Avaliao do Paciente em Psiquiatria: a Entrevista Psiquitrica Texto atualizado em 31/08/2005 ARISTIDES V.

CORDIOLI INTRODUO Apesar de terem ocorrido muitas mudanas nos sistemas classificatrios e avanos nos mtodos diagnsticos, a entrevista continua sendo o principal recurso de que se dispe para a obteno de dados e avaliao do paciente em psiquiatria. atravs dela que o mdico observa o seu funcionamento mental e obtm os dados dque lhe permitem concluir se ou no portador de algum transtorno, avalia o grau de comprometimento que a doena acarreta, bem como os aspectos sadios da sua personalidade. A entrevista um instrumento essencial para a realizao dos tratamentos psiquitricos, particularmente as psicoterapias. atravs dela que o mdico estabelece uma relao profissional com o paciente, criando o necessrio clima para que possa haver um sentimento de confiana, expectativas positivas de ajuda, e se estabelea um vnculo afetivo que dissipem os medos, e se criem as condies para que o tratamento tenha sucesso. Por essas razes saber entrevistar uma habilidade essencial para a prtica da medicina em geral e da psiquiatria em particular, constituindo-se numa verdadeira arte, adquirida e aperfeioada com o exerccio e a superviso de professores ou colegas mais experientes. O presente texto destina-se particularmente a estudantes de medicina, alunos de cursos de especializao ou residentes em psiquiatria que esto iniciando sua formao. Sero apresentados os objetivos da entrevista psiquitrica e discutidas algumas regras e princpios para a sua adequada realizao. Os objetivos da entrevista psiquitrica A entrevista psiquitrica pode ter vrias finalidades: a) avaliao psiquitrica do paciente mediante: - a realizao da anamnese psiquitrica; - a realizao do exame do estado mental; - o estabelecimento do diagnstico (ou de hipteses diagnsticas);

b) indicao ou no de tratamento; c) como recurso teraputico (psicoterapia); d) realizao de percias; e) obteno de dados para pesquisa; f) ensino. Quanto sua forma, a entrevista pode ser inteiramente estruturada ou padronizada, semi-estruturada, ou minimamente estruturada. Entretanto, todas tm alguma estrutura (no mnimo um tempo limitado e um determinado objetivo). O entrevistador pode ser totalmente diretivo quando aplica um questionrio padronizado, ou com um mnimo de direcionamento em entrevistas cuja regra a livre associao. A entrevistas de avaliao costuma ser mais aberta e menos estruturadas no incio da avaliao e mais dirigidas ao final. Entretanto importante destacar que jamais a aplicao de algumas perguntas contendo os critrios diagnsticos do DSM IV ou CID -10, substituiro e entrevista clnica como ser descrita a seguir. a)AVALIAO PSIQUITRICA DO PACIENTE Um dos principais objetivos da entrevista psiquitrica o estabelecimento do diagnstico (ou de hipteses diagnsticas) do paciente, passo essencial para o planejamento da terapia. Para tal fim so realizados a anamnese ( histrico dos antecedentes da doena do paciente) e o exame do estado mental, aos quais posteriormente so acrescidos os resultados do exame fsico e neurolgico, dos exames complementares,exames de imagens, da avaliao psicolgica mediante testagens, aplicao de escalas ou instrumentos diagnsticos estruturados e outros que se fizerem necessrios. A anamnese psiquitrica A anamnese ou histria da doena do paciente psiquitrico tem algumas caractersticas que a distinguem da anamnese mdica em geral: Preocupa-se estabelecer um contato emocional e criar um clima favorvel para a comunicao de emoes perturbadoras ;

Procura ouvi-lo e compreend-lo em sua relao com o meio ambiente(famlia) no qual cresceu e se desenvolveu e com as pessoas significativas de sua vida; Tem um interesse preferencial por suas emoes e sentimentos; Valoriza a histria pregressa procurando identificar perodos crticos, vivncias, vulnerabilidades que possam ter contribudo para sua sade, sua doena; Procura identificar vulnerabilidades biolgicas: antecedentes familiares. Preocupa-se em definir as caractersticas pessoais do paciente como temperamento, carter, traos predominanter de personalidade suas foras e fraquezas, formas de reagir diante de estresses ou perodos crticos da vida. Tem em comum o objetivo de obter dados e informaes do paciente, de realizar o levantamento dos sintomas, sua descrio objetiva detalhada, tanto os que apresentam no momento presente, como os que surgiram ou se manifestaram em algum momento do passado. Ela se inicia, como na anamnese mdica, pelo esclarecimento dos sintomas atuais que motivaram a busca de tratamento: quais so, como se manifestam, seu incio e seu curso; o grau de interferncia na vida pessoal, profissional e pessoal; sua relao com eventos desencadeantes, ou outros fatores com os quais possam estar associados: (por exemplo interrupo de medicamento em uso, presena de estressores); existncia de episdios semelhantes em outros perodos da vida, tratamentos realizados e resultados obtidos. dada uma nfase especial histria pregressa do paciente: seu desenvolvimento neuropsicomotor, seu histrico escolar e desempenho acadmico, seus relacionamentos interpessoais, particularmente com as pessoas mais significativas de sua vida como os pais e irmos; eventos vitais de grande impacto ao longo da vida particularmente na infncia (perdas, abuso); seus envolvimentos afetivos, sexualidade, amizades e lazer; aptides, habilidades, deficincias ou limitaes; influncias culturais, sociais e familiares; suas formas predominantes de se relacionar com as pessoas e que caracterizam sua personalidade - traos ou padres adaptativos ou desadaptados. importante ainda, investigar se existem outros membros da famlia com problemas semelhantes ou com outros problemas psiquitricos,

para se inferir se existe ou no algum grau de vulnerabilidade biolgica e consequentemente de predisposio doena. Estas informaes permitem compreender o paciente como pessoa, e formular hipteses sobre as foras que eventualmente influenciaram na formao de sua personalidade, seu psiquismo e determinam seu funcionamento mental atual: genticas, ambientais, psicodinmicas, crenas disfuncionais, de eventuais estressores atuais, bem como dos suportes sociais com os quais se pode contar. O exame do estado mental e o estabelecimento do diagnstico A entrevista destina-se ainda realizao do exame do estado mental que na verdade um sumrio transversal das alteraes observadas diretamente, relatadas pelo paciente ou informadas pelos familiares, ou ainda obtidas mediante testes, envolvendo a aparncia, conduta, e diversas reas do funcionamento mental: conscincia, ateno, sensopercepo, memria, pensamento, afetividade, julgamento, etc. Tais alteraes quando agrupadas podem se constituir em sndromes que juntamente com os dados da anamnese permitem ao clnico formular hipteses diagnsticas as quais posteriormente podero ser confirmadas com a realizao de exames complementares ou obteno de outras informaes que se fizerem necessrias. Estabelecido o diagnstico, associado aos dados obtidos da histria do paciente (fatores de risco, estressores ambientais, predisposio doena, estruturao da personalidade, suportes sociais) permitem ainda prever um curso (prognstico), e com base nos conhecimentos de que se dispe sobre fatores de risco e com base nas evidncias que se tem, de resposta aos diferentes tratamentos disponveis, indicar os mais adequado. b) Indicao do tratamento importante destacar que os dados obtidos na entrevista de avaliao so essenciais para a tomada de decises imediatas envolvendo o paciente e muitas vezes sua famlia. Alm de estabelecer um diagnstico e definir a necessidade ou no de tratamento importante saber se o paciente oferece risco para si ou para seus familiares, para o seu patrimnio ou da famlia; se apresenta risco moral e, sobretudo, se tem ou no risco de suicdio. Tais informaes so necessrias para se decidir sobre a necessidade de internao hospitalar ou no, ou se o tratamento pode ser feito a nvel ambulatorial. Mas, acima de tudo, o paciente espera ( e muitas vezes a famlia) que ao final da avaliao o profissional informe sobre

a natureza do problema que motivou a consulta, sobre a necessidade ou no de tratamento, sobre qual o mais adequado, em que contexto poder ser realizado (internao, ambulatrio, hospital dia, domiclio), com que freqncia (nmero de sesses semanais), durao, e se for um paciente privado ou com convnio parcial com que custos ter que arcar. c) A entrevista como recurso teraputico A entrevista tambm um importante recurso teraputico. Por si s, ela possibilita o compartilhamento e a ventilao de emoes muitas vezes perturbadoras e, consequentemente, o alvio da angstia. Se o paciente estabeleceu um vnculo de confiana no mdico, o simples fato de com ele compartilhar seu sofrimento, suas emoes mais intensas, sua desesperana em consequncia dos sintomas que apresenta, suas fantasias (muitas vezes catastrficas sobre a doena) e corrigi-las, tem um efeito teraputico de alvio momentneo da angstia. Oferecer tal conforto ao paciente possibilita que ele se vincule pessoa do mdico, fortalea sua confiana e sua disposio para colaborar no plano teraputico que for proposto (aliana teraputica). A entrevista ainda o principal recurso teraputico de que dispem as diferentes formas de psicoterapias, desde a psicanlise, a terapia comportamental, at a psicosocial. Neste contexto seu objetivo pode ser a busca de compreenso psicolgica de conflitos inconscientes, atravs da livre associao e da anlise dos fenmenos transferenciais; a correo de pensamentos disfuncionais, a discusso de tarefas comportamentais , a psicoeducao ou a proposio de tarefas a serem cumpridas a domiclio, ou a reviso da medicao em uso. Dependendo da tcnica ela pode ser inteiramente estruturada como nas terapias cognitivo-comportamentais ou praticamente sem estruturao como na psicanlise, que utiliza a livre associao. d) Realizao de percias A entrevista psiquitrica pode ter ainda por finalidade verificar se o paciente est apto a exercer uma determinada atividade profissional, dirigir automveis, ou se est temporariamente ou definitivamente incapacitado para o trabalho em funo de doena mental, ou se est apto a administrar seus bens, etc. Na maioria das vezes tais avaliaes exigem do profissional vrias entrevistas alm da realizao de exames complementares.

e) Obteno de dados em pesquisa A entrevista pode ter por objetivo a coleta de dados para pesquisa. O paciente deve ser previamente consultado sobre sua concordncia em compor uma determinada amostra, e o pesquisador deve solicitar o seu consentimento informado. Geralmente a entrevista de pesquisa estruturada, com roteiros e questionrios a serem preenchidos. Exemplos de tais roteiros ou instrumentos so o SADS - Schedule for affective disorders and schizophrenia, o DIS - Diagnostic Interview Schedule, ou o SCID - Strutured clinical interview for the DSM III-R ou o M.I.N.I.. f) A entrevista destinada ao ensino muito comum, em ambientes de ensino, como num hospital universitrio, a realizao de entrevistas diante de grupos de alunos. Mesmo nestas condies o paciente deve ser informado da finalidade da entrevista ou de que ser entrevistado diante dos alunos, de quem o entrevistar, concordando explicitamente com este tipo de colaborao, devendo-se evitar constrang-lo a participar de tais atividades. importante que no exista abuso de tais exposies, sendo o mesmo paciente, eventualmente entrevistado ou examinado vrias vezes. importante que os alunos tenham clara a noo de que da mesma forma que os profissionais, esto participando de um ato mdico, compartilhando de inofrmaes sigilosas, estando obrigados guarda do sigilo profissional. A ENTREVISTA INICIAL A primeira preocupao do mdico, na entrevista inicial, estabelecer contato com o paciente e criar um vnculo de confiana, para que ele possa efetivamente expor seus problemas, aceitar sua ajuda e eventualmente colaborar com o tratamento que ser proposto. importante observar se foi ou no o prprio paciente quem tomou a iniciativa de marcar a consulta, ou se foi algum familiar (esposo, pai ou me) - o que pode indicar um grau maior ou menor de dependncia e um importante indicador de motivao para o tratamento, especialmente em pacientes candidatos psicoterapia. Os pacientes de uma maneira geral resistem a buscar ajuda do psiquiatra. Particularmente os mais comprometidos eventualmente recusam tal tipo de assistncia ou at mesmo de comparecerem a

uma entrevista de avaliao. Independentemente das finalidades da entrevista, o paciente deve sempre ser informado previamente do motivo pelo qual estar sendo entrevistado: avaliao do estado mental e diagnstico psiquitrico, realizao de percia, avaliao da necessidade de hospitalizao num servio de emergncia, participao numa pesquisa etc. Como regra o paciente deve ser informado previamente de que ser visto por um psiquiatra, devendo, sempre que possvel, dar seu consentimento explcito (muitas vezes informado por escrito), e jamais ser levado consulta mediante subterfgio ou qualquer outra forma de engodo. Transferncia e contra- transferncia Muitas vezes j houve um contato preliminar por telefone, no qual tanto o paciente como o mdico, fizeram fantasias ou estabeleceram expectativas um em relao ao outro. O mdico representa para o paciente, sem que ele muitas vezes se d conta, alguma das pessoas importantes de sua vida passada (pai, me, ou outras pessoas significativas ) em relao s quais teve e, eventualmente mantm no presente, relaes marcadas por afeio, ou eventualmente por ressentimentos, dependncia, ambivalncia, etc. e, sem se dar conta desloca para a pessoa do profissional sentimentos, fantasias, desejos, expectativas ou impulsos originalmente voltados para tais pessoas, e que podem ser adequados ou inteiramente distorcidos (transferncia) como o medo, desconfiana, apreenso, otimismo exagerados, idealizao ou indiferena e descrdito. Da mesma forma o mdico, no contato com o paciente, pode ter despertados na sua pessoa, sentimentos - alguns adequados, como desejo de ajudar, simpatia, afeio, ou outros inteiramente imprprios, como rejeio, indiferena, medo, antipatia, atrao sexual (contra-transferncia). importante que o profissional perceba tais reaes, particularmente quando distorcidas, procurando compreend-las no contexto de sua histria. E, sobretudo, fundamental que se d conta de suas prprias reaes e fantasias, controlando as que so imprprias e que eventualmente tem razes em sua prpria histria pessoal. ATITUDES DO MDICO Como o primeiro objetivo estabelecer um contato com o paciente importante demonstrar cordialidade, autenticidade, sensibilidade, interesse, calor humano, proximidade, espontaneidade e empatia, com o objetivo de criar um clima favorvel para a difcil tarefa de

expor seus problemas diante de uma pessoa desconhecida, e reviver as emoes que em geral acompanham tais exposies, o que deixar de ocorrer caso as condies no forem propcias. O que o mdico deve fazer O mdico deve ser pontual, evitar atrasos, avisando com antecedncia caso isto venha a ocorrer. Caso no tenha podido avisar, desculpar-se, avisando que ir prolongar o tempo da entrevista se isto for possvel, ou oferecendo uma outra oportunidade para compensar o atraso, caso o paciente no possa aguard-lo. fundamental que seja honesto e sincero e que saiba guardar sigilo de tudo o que o paciente lhe comunicar, inclusive com seus colegas e familiares. Deve usar uma linguagem a mais simples possvel, adequada ao nvel social e cultural do paciente. Como regra deve evitar o uso de jarges sejam eles mdicos, psiquitricos ou psicolgicos. Caso o paciente os utilize, solicitar que esclarea, com exemplos, se possvel o que est desejando informar. Iniciando a entrevista Sem demonstrar pressa deixar que o paciente comece espontaneamente a falar. Caso isso no ocorra, poder iniciar a entrevista com uma pergunta aberta: "Porque motivo veio consulta...." ou "Porque motivo necessitou baixar no hospital...", procurando ouvir com um mnimo de diretividade e interrupes. Pode ser uma pergunta ainda mais geral como: "Por onde vamos comear...". Caso o paciente tenha sido encaminhado por outro profissional que lhe tenha antecipado algumas informaes, comum que o paciente queira saber o que o mdico j sabe a seu respeito. Neste caso pode fazer um comentrio do seguinte tipo: "De fato ele me deu algumas informaes a seu respeito, mas eu gostaria de ouvi-las diretamente de voc...". Assim que o paciente inicia a falar, ouvi-lo com ateno, com um mnimo de interrupes, especialmente nos primeiros 5-10 minutos iniciais. No incio fazer perguntas apenas para clarificar algo que tenha ficado obscuro, evitando que mude de assunto enquanto o que est sendo explorado no foi inteiramente esclarecido. Se o relato

est confuso no fazer de conta que est compreendendo. Neste caso interromper, solicitando que o paciente esclarea os detalhes que faltam. Fingir que est compreendendo compromete a sinceridade e a autenticidade da entrevista. Na entrevista inicial importante identificar e explorar as reas de interesse do paciente e emocionalmente carregadas, pois certamente sobre elas que ele deve estar mais aflito para falar. Tais reas constituiro o foco pelo menos da primeira parte da entrevista ou de toda. Pode-se comear esclarecendo a natureza dos sintomas atuais, seu incio, o grau de interferncia nas atividades dirias e de desconforto que provocam. Se algum tpico no ficou bem claro solicitar ao paciente que fale um pouco mais sobre o tema com um comentrio do tipo: "Fale-me mais sobre isso...". Dentro do possvel, ainda no primeiro contato, se possvel o entrevistador far perguntas sobre a histria pregressa: episdios anteriores, internaes hospitalares, etc.. Caso no tenha sido possvel obter todas estas informaes poder comentar com o paciente que faltam dados relevantes e que necessitar marcar mais uma entrevista para completar sua avaliao. Como regra usualmente a avaliao no completada no primeiro encontro podendo tomar de uma a trs ou mais entrevistas. A segunda entrevista poder comear com um comentrio do tipo: "o que pensou sobre o que falamos no nosso primeiro contato..."ou "Hoje por onde gostaria de comear...", para mais adiante fazer uma transio com um comentrio do tipo: "No nosso primeiro encontro no conversamos sobre alguns pontos sobre os quais eu gostaria que me desse algumas informaes...". O ambiente O ambiente da entrevista deve ser tranqilo e silencioso para que os rudos no interfiram na comunicao. Dentro do possvel deve ser confortvel, com cadeiras da mesma altura (para que um no fique mais alto que o outro), bem iluminado, e de preferncia sem nenhuma barreira entre o mdico e o paciente (vidro, mesa). importante que no ocorram interrupes para atender chamadas ao telefone, celular, ou por recepcionistas, pessoal para-mdico, ou mesmo por colegas. Deve haver um sistema eficiente de sinalizao de que est em curso uma entrevista para que seja interrompida. O tempo destinado ao paciente sagrado, e um direito seu ter toda a ateno do mdico s para si. Diante de uma interrupo inevitvel

(algum batendo na porta, celular tocando), que seja a mais breve possvel, desculpando-se pelo ocorrido. A entrevista deve ocorrer num ambiente que propicie total privacidade, e que impea que o que est sendo falado seja ouvido por outras pessoas. Se a entrevista ir ocorrer numa enfermaria tentar realiz-la numa sala onde possa estar a ss com o paciente. Se for beira do leito, isolar o ambiente com cortinas. Nesta circunstncia usualmente a entrevista mais curta. Tempo de durao Em situaes excepcionais, como j foi comentado, com pacientes beira do leito, agitados, psicticos, deprimidos graves, no cooperativos ou em servios de emergncia, a entrevista pode ser curta (10-20 minutos). Entretanto o usual que dure em mdia de 45 a 90 minutos, tempo suficiente para o paciente vencer suas resistncias e poder falar de temas sobre os quais tem constrangimento. interessante marcar a primeira entrevista num horrio, no qual, se houver necessidade, o mdico possa ter alguma elasticidade e prolong-la um pouco mais se houver necessidade. Entretanto, como regra, depois de uma hora e meia a entrevista passa a se tornar cansativa e consequentemente improdutiva, sendo prefervel marcar um novo encontro. Anotaes Deve-se evitar ao mximo tomar notas durante a entrevista, pois elas impedem o entrevistador de observar as expresses faciais do paciente, ou outras expresses de sentimentos como o choro, alegria ou irritao. Alm disso, quebram um importante canal de comunicao que o contato visual, fundamental na comunicao, particularmente de emoes, alm de inibirem o fluxo de idias entre o paciente e o mdico. O ideal tomar notas imediatamente depois da entrevista, e da forma a mais sinttica possvel. Entretanto tem sido usual, cada vez mais, em psiquiatria, e at mesmo em determinadas psicoterapias, o uso de instrumentos (escalas) para quantificar a intensidade dos sintomas ou mesmo para finalidades diagnsticas. Tais escalas devem ser aplicadas depois que foi dada oportunidade ao paciente de falar espontaneamente e de forma menos dirigida. DANDO PROSSEGUIMENTO ENTREVISTA

Aps o estabelecimento do contato inicial, de esclarecidos os motivos que determinaram a busca do atendimento, bem como os sintomas que o paciente apresenta, caber ao mdico dar prosseguimento entrevista, fazendo as perguntas que considera relevantes para obter as informaes que necessita e que ficaram faltando, para poder ter uma viso mais abrangente e completa no s da doena atual, mas do prprio paciente como pessoa. Alm dos sintomas que apresenta, de episdios anteriores da mesma ou de outras doenas so reas importantes a serem exploradas: As relaes interpessoais mais significativas (pais, irmos, namorada(o), cnjuge); As formas predominantes e mais tpicas de relacionamentos com as pessoas; A vida afetiva e sexual; A vida escolar e profissional; Eventos vitais significativos na infncia e ao longo da vida; Amizades e lazer; Doenas mentais na famlia.

O que se deve fazer

algumas dicas

Alguns destes tpicos podem deixar o paciente constrangido, devendo o psiquiatra ter sensibilidade para tal fato e iniciar a explorao por temas mais neutros. Como regra comear por reas mais positivas, indo depois para reas neutras e finalmente para aquelas mais carregadas emocionalmente ou que provocam maior constrangimento. Se perceber que o paciente est indo bem e eventualmente interrompe na expectativa de alguma pergunta, pode simplesmente comentar: "Est indo bem, continue, por favor...". Na avaliao de aspectos positivos da personalidade do paciente poder perguntar: "Fale-me do que aprecia na sua pessoa...". A maioria dos pacientes pode ter dificuldades de falar sobre de determinados tpicos como, por exemplo, sobre a sexualidade, com algum com quem no tem maior intimidade. Pode-se iniciar a abordagem deste tema, depois que foi estabelecido um clima de coinfiana, perguntando se j teve namorada, se tem no momento, para depois perguntar como so as relaes sexuais, e finalmente se

consegue ter orgasmo. Ficar atento, reconhecendo mudanas bruscas de humor que porventura ocorram durante a entrevista: elas podem indicar questes importantes, e emocionalmente carregadas. Se eventualmente ao relatar um fato o paciente mareja os olhos com lgrimas (por exemplo, ao relembrar a morte da me ocorrida a vrios anos), pode empatizar com um comentrio do tipo: "Percebo que est evitando de chorar..." ou "Noto que relembrar este fato ainda o entristece muito...". Da mesma forma se o paciente deixa transparecer uma sbita irritao ao abordar um tema definido. Com tais comentrios o mdico demonstra empatia para com o paciente e sinaliza que gostaria de compreender melhor tais reaes. Procurar ampliar os temas abordados usando, se possvel, as prprias palavras do paciente, evitando transies bruscas com a introduo de temas que ele no abordou, pelo menos na primeira parte da entrevista. Eventualmente possvel conduzi-la do incio at ao final, fazendo perguntas a partir das palavras e afirmaes do prprio paciente. Se o paciente faz afirmativas muito gerais, usando termos abstratos ou tericos (por exemplo: "meu ego, meu narcisismo..." ) Perguntar o que ele est querendo dizer com tal termo ou solicitar que d exemplos do dia a dia e se possvel, recentes. Por exemplo: "Sou muito severo com meus filhos...." ou "Nossas relaes sexuais so muito raras...". Neste ltimo caso, interessante solicitar a freqncia com que o casal mantm relaes sexuais e a qualidade das mesmas. Algumas questes como as que se destinam a esclarecer sentimentos ou cognies exigem perguntas diretas tais como: " O que sentiu naquele momento..." ou "o que lhe passou pela cabea..." Questes fechadas (com resposta do tipo "sim" ou "no"), tambm podem ser utilizadas, mesmo no incio da entrevista, como por exemplo para avaliar a extenso dos sintomas, embora, como regra devam ser evitadas. Por exemplo: "quantos quilos de peso perdeu neste ltimo ms..."ou "est com falta de apetite..". Como regra, entretanto, no incio da entrevista em geral as questes abertas com esclarecimentos so as mais utilizadas. Com pacientes muito prolixos ou vagos, as perguntas diretas e fechadas podem ser necessrias para tornar a entrevista mais produtiva e ser obtida a informao que se necessita no tempo disponvel.

Em raras ocasies o entrevistador dever ser um pouco mais incisivo, como, por exemplo, quando nota que o paciente est sendo demasiadamente reticente para dar informaes sobre seus planos de suicdio, ou sobre suas alucinaes, delrios, falhas de memrias ou rituais. Se a situao atual foi amplamente esclarecida e o mdico tem pouco tempo para obter informaes fundamentais como, por exemplo, sobre tratamentos j realizados, poder interromper o paciente que est se estendendo demasiadamente com um comentrio do tipo : "Nosso tempo est terminando e ainda no falamos sobre....". O que no se deve fazer - dicas Particularmente o principiante pode por inexperincia cometer certas falhas na conduo da entrevista, podendo ser teis as regras a seguir: Permitir ao paciente expresso de emoes dolorosas sem se perturbar, evitando demonstrar surpresa, espanto ou interromp-lo;; Evitar ao mximo, questes que sejam respondidas somente com "sim" ou "no", preferindo perguntas abertas; Evitar interromper bruscamente o relato do paciente para solicitar informaes sobre algum tpico que ficou faltando. Tal informao pode ser obtida em entrevistas subseqentes; No pr em dvida os sintomas referidos, ou os fatos relatados. No questionar as opinies ou sentimentos do paciente; No expor de forma direta suas contradies; Evitar fazer julgamentos morais ou opinar sobre convices religiosas morais ou polticas; Evitar explicaes, interpretaes ou concluses apressadas; Evitar discusses, mostrar-se ansioso, impaciente ou irritado; Ser sincero e direto esclarecendo dvidas, evitando ser demasidadamente otimista ou deixando deliberadamente de falar de tpicos sobre os quais o paciente necessita opinar ou decidir; Evitar firmar diagnsticos ou propor condutas sem ter os elementos necessrios; Evitar perguntas que envolvam mais de um tema simultaneamente.

Manejo do silncio Momentos de silncio passageiro durante a entrevista, mesmo sendo geradores de ansiedade tanto no mdico quanto no paciente, so importantes, pois permitem uma reflexo, por parte de ambos, sobre o que foi falado. So importantes tambm, para avaliar o grau de ansiedade que, em geral, proporcional ao fluxo da fala. Por outro lado, o silncio pode ser um indcio de que o paciente esteja com dificuldades de abordar algum tema que lhe difcil, por culpa ou medo ou simplesmente resistncia. Pode significar ainda: uma quebra na comunicao com o terapeuta. dificuldade em confiar no terapeuta e em estabelecer um vnculo; ressentimento por alguma atitude ou interveno do terapeuta; manifestao transferencial negativa.

Silncios prolongados devem ser evitados pois podem determinar um aumento ainda maior do grau dificuldade, e provocar mais ressentimento, caso esteja existindo. Mant-lo pode representar alguma forma de expressar hostilidade no s por parte do paciente, mas tambm do terapeuta, que dever abordar francamente o fato. Deve tentar empatizar com o paciente questionando ou sugerindo, o que deve estar ocorrendo na comunicao, com um comentrio do tipo: "Percebo que est difcil falar...". Poder usar como pista para uma interveno inicial seus prprios sentimentos contratransferenciais. importante salientar que em algumas patologias (por exemplo: esquizofrenia, depresso, transtornos mentais orgnicos) o paciente pode apresentar-se estuporoso, ou at mesmo, em mutismo absoluto. Nestes casos o silncio pode representar um sintoma do prprio quadro psicopatolgico que o paciente apresenta. SITUAES CLNICAS O paciente deprimido Com pacientes deprimidos, particularmente se a depresso for grave, em razo da baixa capacidade de concentrao, da falta de energia, prostrao, informando muito pouco a seu respeito, a entrevista em geral curta. Com tais pacientes fazer perguntas especficas e

diretas. Procurar fazer intervenes com a finalidade de empatizar com os sentimentos de desvalia, desesperana, de baixa autoestima, com a viso pessimista e distorcida de si mesmo, das pessoas e da realidade sua volta e em relao ao futuro. Um dos pontos mais importantes a avaliao do risco de suicdio com perguntas diretas sobre ideao, tentativas prvias, e eventuais planos para tal fim. O paciente violento Se o paciente est francamente agitado, importante que na sala de entrevista no existam objetos que possam ser removidos, ou que exista acesso direto para a porta de sada. Em pacientes com risco de agresso, o mdico deve se fazer acompanhar de pessoal paramdico ou de colegas, mantendo a porta aberta. Evitar confrontos diretos e de reagir com raiva s provocaes ou desafios. Tambm nestas condies usualmente a entrevista mais curta. Pacientes armados com facas, porretes ou armas de fogo devem inicialmente ser desarmados pelo pessoal de segurana ou dependendo das circunstancias, pela polcia. No tentar abord-los nestas situaes. Se o paciente est sob conteno mecnica, procurar primeiramente fazer contato com ele, avaliando as possibilidades de remov-la. Caso perceba que isto ainda no seguro, avis-lo de que a conteno ser mantida, pois h o risco de novamente agitar-se. Nestas circunstancias fazer a entrevista mesmo com o paciente contido. O paciente delirante O primeiro passo conquistar a confiana do paciente no pondo em dvidas suas convices por mais irracionais e absurdas que possam parecer. Evitar fazer confrontaes com base em argumentos lgicos, embora o entrevistados possa inquirir sobre as eventuais evidncias ou fatos que poderiam fundament-las. Evitar fit-lo diretamente nos olhos por perodos prolongados, o que pode aumentar a desconfiana. O paciente com queixas somticas As queixas fsicas devem ser ouvidas com ateno e avaliando-se detalhadamente suas caractersticas clnicas, as circunstncias em

que surgem e desaparecem, a relao com estressores ou conflitos de natureza emocional, ou com ganho secundrio, sempre com a preocupao de descartar algum problema fsico real. Pacientes com transtornos somatoformes ou hipocondracos tambm podem ter problemas fsicos reais, que devem ser cuidadosamente descartados. Uma vez realizados os exames necessrios e descartada a existncia de algum problema fsico, o paciente deve ser reassegurado, no sentido de que no portador de nenhum problema grave, reasseguramento que deve ser refeito sempre que venha a ter novas crises, no sendo adequado afirmar que no tem problema nenhum. Deve ser informado que portador de um transtorno caracterizado pelo temor de doena grave, ou por perceber de forma exagerada ou distorcida, sintomas fsicos, etc. indicando os tratamentos disponveis para este tipo de transtorno (p. ex. terapia copgnitivocomportamental). Caso existam conflitos de natureza psicodinmica subjacentes importante identific-los, demonstrar ao paciente a conexo (se de fato existe) entre seus sintomas e os referidos conflitos, para que possa dar-se conta da referida conexo, e de que necessrio tratlos, removendo as causas. Completando o exame do estado mental A maior parte do exame do estado mental feito durante a prpria entrevista atravs da observao direta da atitude, comportamento, aparncia, contato com o examinador, ateno, conscincia, pensamento, linguagem etc. do paciente. Algumas funes, entretanto, podero exigir perguntas especficas (por exemplo para avaliar sensopercepo, presena de delrios, obsesses, compulses, uso de lcool ou drogas, etc.) e eventualmente testes, como por exemplo para avaliar memria, nvel intelectual, etc.. Neste ltimo caso pode-se fazer uma transio na entrevista com um comentrio do tipo: "Vou lhe fazer algumas perguntas que podem parecer bvias, mas que so importantes...". Em pacientes mais graves importante interrogar tambm os familiares sobre a presena de tais alteraes. ENTREVISTAS COM FAMILIARES Em vrias situaes a entrevista com os familiares necessria e eventualmente indispensvel: pacientes psicticos, agitados, deficientes mentais, em mutismo que em razo do quadro

psicopatolgico no tm condies de informar adequadamente. Tambm necessria a entrevista com familiares quando se trata de uma criana ou eventualmente um adolescente na fase inicial da adolescncia, ou uma pessoa idosa com sintomas demenciais. Como regra geral o mdico deve sempre entrevistar primeiro o paciente, para depois inform-lo de que ouvir tambm os familiares. Com pacientes psicticos ou agitados usual que a entrevista seja feita em separado. Com pacientes portadores de outros transtornos (por exemplo: bipolares no psicticos) a entrevista pode ser assistida pelo paciente se ele assim o desejar. Nenhuma informao obtida do paciente ser repassada aos familiares sem o seu conhecimento. A exceo desta regra a circunstancia em que o mdico toma conhecimento de um plano suicida ou de que o paciente apresenta perigo para si ou para terceiros. Se no curso de um tratamento os familiares solicitam para ter uma entrevista com o mdico, este deve solicitar sua permisso para realizar tal entrevista. Se os familiares fizeram algum contato telefnico no intervalo entre as entrevistas, inform-lo na primeira oportunidade, e aos familiares de que ser feita tal comunicao. Nas entrevistas com o paciente evitar usar informaes obtidas atravs dos familiares. Entretanto com pacientes que no cooperam de forma alguma, ou que mentem ou omitem dados, eventualmente o mdico, com a devida permisso dos informantes, poder us-las como um ltimo recurso, com um comentrio do tipo: " Seu familiar informou que..... gostaria que me falasse sobre isso". Este tipo de interveno, sem a presena do informante, poder eventualmente acarretar ressentimentos e dificuldades nas relaes familiares, que posteriormente podero ser compreendidas e sanadas, caso tenha sido feita com o objetivo de auxiliar o paciente. De qualquer forma deve-se sempre pesar a relao entre os riscos e os benefcios. ENCERRANDO A ENTREVISTA O paciente que vem consulta est apreensivo para saber a opinio do mdico sobre a natureza do seu problema, se vai ser necessrio ou no algum tipo de tratamento como internao hospitalar, uso de medicao, psicoterapia etc. conveniente inform-lo do tempo disponvel aproximadamente 10 ou 15 minutos antes do trmino da entrevista com um comentrio do tipo: "Temos mais 10 (ou 15) minutos e eu gostaria de reservar algum tempo para lhe transmitir a minha impresso inicial....".

Ao final da entrevista o mdico deve fazer uma sntese do que observou, de sua impresso inicial sobre o que se trata, se so ou no necessrios exames complementares ou se necessita de entrevistas adicionais para completar a avaliao. Se j possui os dados suficientes para um diagnstico, poder inform-lo em termos simples e em linguagem compreensvel, ao prprio paciente, quando ele tem condies de receber este tipo de informao, evitando o uso do jargo dos sistemas classificatrios. Dependendo das circunstancias tal informao dever ser transmitida aos familiares (pacientes psicticos, demenciados), e mais tarde, ao paciente se ele demonstrar alguma capacidade de insight. Dever informar ainda sobre as alternativas teraputicas disponveis, custos, necessidade ou no de internao, uso de medicamentos, efeitos colaterais, prognstico, etc. reservando os minutos finais para que o paciente possa dirimir suas dvidas, expressar sua concordncia ou no com as medidas propostas, seu desejo de voltar para completar a avaliao ou de seguir o tratamento proposto. Referncias bibliogrficas CORDIOLI, A..V. Qual a psicoterapia mais adequada ao paciente. In: Cordioli, A..V. Psicoterapias: abordagens atuais. Artmed: Porto Alegre, 1998, segunda edio, captulo 6, pp.77-98. COX, A.; RUTTER ,M.; HOLBROOK, D. Psychiatric interviewing tehniques V - Experimental study: eliciting factual information . Brit. J Psychiatry, v.139, pp.29-37, 1981. COX, A.; RUTTER, M.; HOLBROOK ,D. Psychiatric interviewing tehniques- A second experimental study: eliciting feelings. Brit. J Psychiatry, v.152, pp.64-72, 1988. SCHEIBER, C.S. The psychiatric interview, psychiatric history, and mental status examination. In: HALES R.R.; YUDOFSKY S.C.; TALBOTT J.A.. The American Psychiatric Press textbook of psychiatry. American Psychiatric Press Inc.:Washington, DC: 1994, Chapter 6, pp.187-220. MACKINNON, R.A. & MICHELS ,R. A entrevista psiquitrica na prtica diria. Editora Artes Mdicas: Porto Alegre, segunda edio, 1992. STRAUSS G.D. A entrevista psiquitrica, a histria psiquitrica e o exame do estado mental. In: Kaplan H.I. & Sadock B.J. Tratado de

Psiquiatria. Sexta edio. Cap. 9.1, Artmed: Porto Alegre, 1999, pp.570-583.

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