Manual Do Atendimento Pre Hospitalar SIATE

MANUAL DE ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR DO CORPO DE BOMBEIROS DO PARAN
CURITIBA - 2006
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR
Copyright (c) 2006 - CORPO DE BOMBEIROS DO PARAN. dada permisso para copiar, distribuir e/ou modificar este documento sob os termos da Licena de Documentao Livre GNU, Verso 1.1 ou qualquer verso posterior pblicada pela Free Software Foundation; sem Sees Invariantes, com os Textos da Capa da Frente sendo MANUAL DE ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR DO CORPO DE BOMBEIROS DO PARAN, e sem Textos da Quarta-Capa. Uma cpia da licena em est inclusa na seo intitulada Licena de Documentao Livre GNU (pag. 373).
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APRESENTAO
Com o objetivo maior da contnua capacitao visando ampliar os conhecimentos tcnicos dos Bombeiros Militares que atuam como socorristas no atendimento prhospitalar ao trauma no Estado do Paran. Esperamos que estes conhecimentos sejam de extrema valia para o resgate e salvamentos de vidas. Este manual resultado da reviso do Manual de Atendimento Pr-Hospitalar do SIATE/PR de autoria da Dr. Vera Lcia de Oliveira e Silva e colaboradores, editado em 1995 pela Imprensa Oficial do Estado do Paran, este baseado na traduo do conjunto de apostilas produzido pela Division of Vocational Educations, State Department of Education, Columbus, Ohio, USA. Esta reviso foi iniciada no Centro de Ensino e Instruo e concluda como resultado dos trabalhos do curso do Curso de Socorrista 2006 Categoria Oficiais do Corpo de Bombeiros do Paran. Alm da reviso foram acrescentados e excludos contedos o que caracteriza ela como sendo uma obra coletiva de compilao e adaptao, segundo o prescrito nos incisos XI e XIII, e 2 do art. 7. da Lei Autoral (9.610/98). O manual de livre uso, sendo permitido copiar, distribuir e/ou modificar, sob os termos da Licena de Documentao Livre GNU, devendo permanecer em constante evoluo, para isso contamos com a colaborao de todos que enviem sugestes de alterao e/ou correo para o socorristas_parana@yahoo.com.br, lembrando sempre de citar eventuais fontes bibliogrficas originrias destas alteraes.
Por Uma Vida Todo Sacrifcio Dever
Curitiba, 04 de Agosto de 2006.
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CRDITOS
Autor Nomeado:
Porcides; Almir Jnior
Colaboradores:
Aguiar; Eduardo Jos Slomp Alves; Nilson Figueiredo Jnior Arajo; Wagner Lcio de Barros; Edmilson Becker; Claudicir Borba; Dorico Gabriel Costa; Laor Donati; Vladimir Gross; Gerson Konflanz; Douglas Martins Manasss; Edson Mocelin; Gabriel Junior Mota; Cristiano Carrijo G. Oliveira; Charles Elias de Sales; Arlisson Sanches Schreiber; Rogrio Corts Silva; Paulo Roberto da Sokolowski; Rivelto Spak; Jos Adriano P. Almeida; Geferson Correa de Araujo; Rogrio Lima de Barbosa; Adriano Baumel; Luiz Fernando Silva Bezerra; Marcos Rogrio Bortolini; Osni Jos Daverson ; Kleber Ferreira; Alexandre Dupas Kapp; Norton Alexandre Machado; Fernando Ferreira Menegatti; Dimas Clodomiro Moreira; Paulo Cezar Mota; Sandro Marcos Rodrigues; Altemistocley Diogo Santos; Hamilton dos Schwambach; Ricardo Silva; Romero Nunes da Soster; Heitor Teixeira; Hudson Lencio
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Sumrio
Captulo 1 - tica e Humanizao.............................................................................1 Captulo 2 - Anatomia e Fisiologia............................................................................5 Captulo 3 - Direo Defensiva...............................................................................47 Captulo 4 - Cinemtica do Trauma........................................................................60 Captulo 5 - Equipamentos Usados no Atendimento Pr-Hospitalar......................74 Captulo 6 - Sinais Vitais.........................................................................................82 Captulo 7 - Atendimento Inicial..............................................................................92 Captulo 8 - Vias Areas........................................................................................105 Captulo 9 - Ressuscitao Cardiopulmonar.........................................................119 Captulo 10 - Hemorragia e Choque.....................................................................142 Captulo 11 - Ferimentos, Curativos e Bandagens................................................154 Captulo 12 - Fraturas e Luxaes........................................................................167 Captulo 13 - Trauma Cranioenceflico (TCE) e Raquimedular (TRM)................177 Captulo 14 - Imobilizao e Remoo.................................................................189 Captulo 15 - Trauma de Trax.............................................................................216 Captulo 16 - Trauma de Abdome.........................................................................230 Captulo 17 - Trauma de Face...............................................................................237 Captulo 18 - Emergncias Peditricas.................................................................248 Captulo 19 - Emergncias Obsttricas e Trauma na Gestante............................253 Captulo 20 - Afogamento.....................................................................................266 Captulo 21 - Queimaduras e Emergncias por Frio Ambiental............................280 Captulo 22 - Eletricidade e Radiao Ionizante...................................................291 Captulo 23 - Intoxicaes Exgenas....................................................................297 Captulo 24 - Emergncias Psiquitricas..............................................................307 Captulo 25 - Emergncias Clnicas......................................................................311 Captulo 26 - Rotinas Operacionais......................................................................323 Captulo 27 - Preparo de Medicamentos e Biossegurana...................................338 Captulo 28 - Catstrofes e Atendimento a Mltiplas Vtimas...............................354 Captulo 29 - Produtos Perigosos.........................................................................364 Captulo 30 - Emergncias Geritricas.................................................................369 Referncias Bibliogrficas....................................................................................380 Apendice I - Licena de Documentao Livre GNU.............................................383
CAPTULO 1
A TICA E HUMANIZAO NO ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR
1. tica Toda pessoa dotada de uma conscincia moral que a faz distinguir entre o certo e o errado, entre o bem e o mal, capacitando-a a avaliar suas aes no contexto a que solicitado, ou seja, capaz de nortear suas atitudes pela tica, a qual pode-se dizer um conjunto de valores, que se tornam deveres em determinadas culturas ou grupos, sendo expressos em aes. A tica , normalmente, uma norma de cunho moral que obriga a conduta de uma determinada pessoa, sob pena de sano especfica, mas pode tambm regulamentar o comportamento de um grupo particular de pessoas, como, por exemplo, bombeiros, policiais, mdicos, enfermeiros, etc. A partir deste momento, estamos nos referindo tica profissional, mais conhecida como deontologia, que caracteriza-se como conjunto de normas ou princpios que tm por fim orientar as relaes profissionais entre pares, destes com os cidados, com sua guarnio de servio, com as instituies a que servem, entre outros. Como a sua margem de aplicao limitada ao crculo profissional, faz com que estas normas sejam mais especficas e objetivas, gerando o advento dos Cdigos de tica elaborados por associaes de classe, como, por exemplo, o Cdigo de tica Mdica Brasileiro. No caso do Corpo de Bombeiros do Paran, o Decreto Estadual n 5.075/98 (Regulamento de tica Profissional dos Militares Estaduais do Paran), prescreve em seu artigo 5, que a ... deontologia militar constituda pelo elenco de valores e deveres ticos, traduzidos em normas de conduta, que se impem para que o exerccio da profisso militar atinja plenamente os ideais de realizao do bem comum, atravs da preservao da ordem pblica. Assim como a atividade do mdico e do enfermeiro possuem codificaes prprias, o bombeiro militar tambm tem sua conduta pesada em Cdigo prprio, que o obriga a prestar seu servio de atendimento pr-hospitalar calcado em valores e deveres militares, no menos importantes, que o dos cdigos dos profissionais de sade. Ao longo do Curso de Socorristas, so ensinadas normas tcnicas que indicam frmulas do fazer, que so apenas meios de capacitao, levando o homem a atingir resultados. Todavia a tcnica no deve perder sua correlao natural com as normas ticas, que atenuam o sofrimento da vtima e humanizam o atendimento. O socorrista deve saber equilibrar os dois pratos da balana que formam seu carter profissional: o lado tcnico e o lado emocional. Caso haja uma prevalncia de qualquer um dos lados, o atendimento pode ser comprometido tanto pelo lado humano, quan-
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tica e Humanizao to pelo lado cientfico. O bombeiro militar que tenha completo domnio do atendimento pr-hospitalar, mas que no tenha o discernimento necessrio para atuar com ateno especial nos casos que assim requeiram, no possui o carter tico-profissional para ser socorrista. O mesmo se aplica quele que possua um equilbrio emocional e no saiba as tcnicas pr-hospitalares. Para um atendimento pr-hospitalar satisfatrio o socorrista deve possuir, alm do equilbrio emocional e da competncia tcnico-cientfica, uma competncia tica, fundamental para a humanizao do servio. A competncia tica no atendimento pr-hospitalar formada por quatro vertentes de relacionamento, sendo elas:

Socorrista e outros militares; Socorrista e profissionais de sade; Socorrista e vtima; Socorrista e parentes/conhecidos/outros envolvidos.
As relaes dos socorristas com outros militares e profissionais de sade no trazem muitos problemas, pois a formao militar facilita o relacionamento. Resta-nos analisar e fundamentar os princpios para um relacionamento tico entre bombeiros e vtimas, e bombeiros e parentes/conhecidos/outros envolvidos no trauma. Estes dois tipos de relacionamentos esto baseados em trs princpios fundamentais:

Respeito pessoa; Solidariedade; Sentimento do dever cumprido.
Tendo por base estas trs premissas, o socorrista saber pautar suas atitudes e considerar as alteraes emocionais decorrentes do trauma. No se deixar influenciar pela conduta social da vtima incorrendo num julgamento errneo (far um atendimento imparcial), atentar para os cuidados com a exposio da vtima, ter ateno especial com crianas, e ter a seriedade como base para uma postura profissional que se espera. Um atendimento perfeito ocorre quando, mesmo com o sucesso do emprego de todas as tcnicas dominadas pelo socorrista, atende-se a dignidade da pessoa humana em todo seu alcance, angariando o respeito e a admirao da vtima e outras pessoas envolvidas, pelo elevado grau de profissionalismo existente na corporao. 2. Humanizao: Um Abrandamento do Carter Tcnico da Medicina A Portaria GM/MS n. 1.863, de 29 de setembro de 2003, trata da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias trazendo novos elementos conceituais, como o princpio da humanizao. Parece estranho falar de humanizao num campo em que deveria ser implcito o amor ao prximo, como o caso da medicina. Todavia, com o advento da vida moderna, -2-
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR a exploso demogrfica e os parcos e poucos recursos e investimentos na rea da sade, fazem com que o profissional, muitas vezes, tenha uma sensao de impotncia frente ao sofrimento de milhares de pessoas, e, com isso faz crescer no seu ntimo, mesmo que de modo imperceptvel, mecanismos de defesa em que cria uma verdadeira casca, no vendo na vtima uma pessoa, mas um objeto que necessita de seus cuidados profissionais, visto que no tem a soluo para todas as mazelas criadas por falta de polticas pblicas de sade. Necessrio foi ao Ministrio da Sade humanizar o servio, atravs de um programa prprio, visando atenuar os efeitos desumanizantes, que retira da pessoa humana seu mais importante valor: a dignidade. No caso do atendimento pr-hospitalar, o conhecimento cientifico deveria ser, por si s, motivo de sucesso para um resultado positivo quando no socorro vtima. O que se tem observado recentemente que este fator, somado estressante rotina dos numerosos atendimentos dirios nos grandes centros, bem como a fragilidade do ser humano, tanto do paciente como do socorrista (ambos envolvidos com sentimentos de respeito, simpatia, empatia, angstia, raiva, medo, compaixo), o que tem gerado problemas no atendimento vtima. Deixamos de ver nele muitas vezes o ser humano que est necessitado, hora pelo enfoque direto no trauma, hora pela banalizao do acidente. Necessrio, ento, falar em humanizao no atendimento pr-hospitalar. Ento: o que humanizao ? Podemos entende-la como valor, na medida em que resgata o respeito vida humana, levando-se em conta as circunstncias sociais, ticas, educacionais e psquicas presentes em todo relacionamento humano. Humanizar o atendimento no apenas chamar a vtima pelo nome, nem ter um sorriso nos lbios constantemente, mas tambm compreender seus medos, angstias e incertezas, dando-lhe apoio e ateno permanente. O profissional humanizado deve apresentar algumas caractersticas que tornam o atendimento a um traumatizado mais digno:
Focalizar no somente o objeto traumtico, mas tambm os aspectos globais que envolvem o paciente, no se limitando apenas s questes fsicas, mas tambm aos aspectos emocionais; Manter sempre contato com a vitima, buscando uma empatia por parte da mesma; Prestar ateno nas queixas do paciente, tentando sempre que possvel aliviar a dor do paciente; Manter a vitima, sempre que possvel, informada quanto aos procedimentos a serem adotados; Respeitar o modo e a qualidade de vida do traumatizado; Respeitar a privacidade e dignidade do paciente, evitando expor o mesmo sem necessidade.
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tica e Humanizao Os profissionais da rea da sade e no oriundos da rea da sade, como os bombeiros militares, por sua formao, dedicam-se ao atendimento humanitrio. E, assim sendo devem ter sempre uma conduta humanista, no entender de Pablo Gonzlez Blasco1: "humanista o homem que define atitudes concretas diante da vida, fruto da sua reflexo e como conseqncia de uma filosofia que norteia sua existncia. Se este homem humanista mdico, essas atitudes que envolvem a sua prpria vida atingiro as outras vidas, aquelas que ele tem que cuidar, e portanto implicaro uma postura concreta diante da vida humana, da vida doente, do sofrimento e da dor, da vida que se acaba". Humanizar tambm , alm do atendimento fraterno e humano, procurar aperfeioar os conhecimentos continuadamente; valorizar, no sentido antropolgico e emocional, todos os elementos implicados no evento assistencial. Na realidade, a humanizao do atendimento, seja em sade ou no, deve valorizar o amor ao prximo, prestigiando a melhoria nos relacionamentos entre pessoas em geral.
Diretor Cientfico da SOBRAMFA- Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia. Coordenador do Programa Eletivo em Medicina de Famlia do Centro de Histria e Filosofia das Cincias da Sade- EPM, UNIFESP. Membro Internacional da Society of Teachers of Family Medicine (STFM).
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CAPTULO 3
DIREO DEFENSIVA
1. Introduo Como motorista de uma ambulncia, alm de dominar todas as habilidades indispensveis prtica da direo segura de veculos em geral, voc dever estar familiarizado com conceitos prprios da conduo de uma vtima e da equipe que lhe oferece atendimento, pois na qualidade de motorista voc responsvel pela sua prpria vida e das outras pessoas presentes no trnsito. Alm disso, voc responsvel pela segurana da sua equipe de socorristas e pelo bem estar da vtima conduzida no interior da ambulncia.
2. Direo e Segurana A maioria dos acidentes de trnsito, decorrem em sua maioria de erros humanos, pelos seguintes motivos:

Desrespeito as Leis, Normas e regulamentos de trnsito; Abuso dos limites operacionais de segurana do veculo; Pressa excessiva em querer chegar no local da ocorrncia, e posteriormente ao hospital; Descortesia no trnsito: ser corts alivia o stress do trnsito, demonstra alto nvel de educao e elevao social. Irresponsabilidade agindo com negligncia, imprudncia ou impercia; Condio fsica do condutor, como cansao, sonolento e sob efeito de drogas em geral (lcool, medicamentos, etc.)
3. Elementos de Direo Defensiva Direo defensiva dirigir de modo a evitar acidentes, apesar das aes incorretas (erradas) dos outros e das condies adversas (contrrias), que encontramos nas vias de trnsito. Existem alguns elementos fundamentais para a boa prtica da direo defensiva, com a observao dos mesmos o risco diminudo, so eles.
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Direo Defensiva 3.1. Conhecimento o ato de estar sempre consciente das noes exigidas para a habilitao, os contedos do CTB (Cdigo de Trnsito Brasileiro) e as informaes sobre os riscos e a melhor forma de evit-los. Embora a experincia seja uma fonte importantssima de conhecimento, demonstra-se que, o programa de treinamento aumenta em muito a capacidade defensiva do motorista. 3.2. Ateno Enquanto dirige, o motorista tem que estar alerta o tempo todo, zelando pela sua prpria segurana, dos passageiros e da vtima que est transportando, bem como pelos demais presentes no trnsito. Estar alerta significa estar com a ateno concentrada todo o tempo no ato de dirigir, sem distraes, vendo tudo o que se passa adiante, atrs (espelhos retrovisores) e nas laterais do veculo. O pensamento deve ocupar-se exclusivamente do ato de dirigir e no de outros assuntos. Atento, o motorista pode reconhecer situaes de perigo potencial, reagir em tempo e agir de modo a prevenir acidentes. 3.3. Previso a capacidade de antecipar ou antever situaes e eventos, so muitas vezes fraes de segundos, porm, tendo em mente uma atitude de previsibilidade, ser suficiente, para tentar uma reao positiva, evitando um acontecimento. Se o motorista, vistoria o veculo antes de assumir o servio, programa o itinerrio, reduz a velocidade prximo a reas de risco como cruzamentos, escolas, hospitais, etc., se o motorista, ao ver uma criana brincando na calada, antev a possibilidade de que ela possa atravessar a rua repentinamente e diminu a velocidade, ter melhores condies de frenagem ou desvio do veculo caso o inesperado acontea. 3.4. Deciso a possibilidade da ao de decidir, diante de uma situao de risco. saber escolher dentre as opes possveis a de maior segurana naquele momento especfico. 3.5. Habilidade o requisito desenvolvido atravs do aprendizado e do treinamento. Conduzir um veculo de socorro, um ato de muita responsabilidade, muitas vezes a emergncia, a adrenalina, o stress, tendem a dominar a situao, porm o bom motorista, se mantm paciente e calmo, no deixando-se dominar por sensaes que tendem a alterar seu estado psicolgico e as funes mecnicas do corpo fsico. Necessitando o motorista, desenvolver a habilidade de realizar manobras entre veculos, ultrapassagens, cruzamentos, canaletas de expresso, entre outros. Mas, com condies, fundamental demonstrar as suas aes para os outros motoristas, o que pretende fazer, qual a atitude que pretende tomar, lembre-se as outras pessoas no so obrigadas a adivinhar seu pensamento.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 4. Direo em Condies Adversas Algumas condies climticas e naturais afetam as condies de trnsito. Sendo fatores ou combinaes de fatores que contribuem para aumentar as situaes de risco no trnsito, podendo comprometer a segurana. Sob estas condies, o motorista da ambulncia, dever adotar atitudes preventivas que garantam, como j foi visto, a segurana da equipe, da vtima e dos demais usurios das vias pblicas. 4.1. Chuva Reduz a possibilidade de ver e ser visto de todos os condutores, pelo acmulo de gua nos para-brisas e pelo embaamento dos vidros no carro fechado, causado pela respirao de seus ocupantes. Alm disso, deposita uma lmina de gua sobre a pista, o que modifica a aderncia dos pneus, dificultando a frenagem e favorecendo derrapagens, proporcionando a ocorrncia de hidro ou aquaplanagem. 4.1.1. Atitudes defensivas do motorista:
Conserve e revise constantemente os limpadores de pra-brisas e seu sistema de acionamento e fusveis; Ao dirigir redobre os cuidados e a ateno; Reduza a velocidade para aumentar a aderncia dos pneus ao solo, evitando derrapagens e favorecendo as aes dos freios; Aumente a distncia com o veculo frente, e evite ficar ao lado de outros veculos; Se possvel, deixe dois centmetros das janelas abertas, para evitar o embaamento e acione os dispositivos desembaadores disponveis; Acenda os faris baixos; No freie bruscamente, acione o freio suave e gradativamente; Em caso de chuva torrencial ou chuva de granizo, que impeam a direo com segurana e a perda de visibilidade, estacione em local seguro, acione as luzes de alerta, e aguarde que o tempo melhore.
4.2. Aquaplanagem quando o veculo flutua na gua, perdendo a aderncia do pneu com o solo, o motorista perde totalmente o controle do veculo, podendo ocorrer em qualquer tipo de piso. 4.2.1. Atitudes defensivas do motorista:
Observar com ateno presena de poas de gua sobre a pista, mesmo no havendo chuva; Reduzir a velocidade antes de entrar na rea empoada;
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Direo Defensiva
Quando o veculo estiver na poa, no utilize os freios, segure firmemente o volante, procurando mant-lo reto com a pista, at conseguir novamente a aderncia do veculo; Sempre verifique a profundidade dos sulcos dos pneus da ambulncia;
4.3. Vento Produzido por condies climticas ou pela passagem de outros veculos, pode deslocar o seu veculo, reduzindo e ocasionando a perda de estabilidade e o descontrole do veculo. 4.3.1. Atitudes defensivas do motorista:
Acostume-se a olhar a vegetao ao redor da pista, um bom indicativo da velocidade dos ventos e sua direo; Ao perceber um grande veculo em sentido contrrio ou ultrapassando-o, reduza a velocidade; Tome o controle firme do volante, afaste-se um pouco para a direita; Cuidado especial com pontes e viadutos.
4.4. Neblina ou Cerrao 4.4.1. Atitudes defensivas do motorista:
Ligue os faris baixos (a luz alta causa o fenmeno da reflexo, causando ainda menos visibilidade), ou a luz de neblina se tiver; Redobre a ateno e o cuidado, diminuindo a velocidade; Evite realizar ultrapassagens; Caso no haja condies mnimas de segurana e visibilidade, estacione, e aguarde melhores condies de dirigibilidade; Caso seja absolutamente necessrio dirigir, procure seguir um veculo maior como caminho ou nibus, com certa distncia segura; Ateno com frenagens bruscas ou at mesmo paradas repentinas dos veculos frente.
4.5. Iluminao A intensidade da luz modifica a possibilidade de ver e ser visto. A luz em excesso ofusca a viso e a penumbra oculta as pessoas e outros veculos. 4.5.1. Atitudes defensivas do motorista:

Em condies de iluminao inadequada reduza a velocidade; Havendo excesso de luz, abaixe o papa sol, em certos casos use culos escuros (crepsculo matutino ou vespertino); Desvie o olhar da fonte luminosa e busque referncias, como o meio fio ou o traado lateral da via; - 50 -
noite, use faris baixos ao cruzar veculos e desvie o olhar do foco dos faris que cruzam com voc; Em condies de penumbra deixe as luzes do veculo acessas, facilitando ser visto.
4.6. Condies Adversas da Via O motorista da ambulncia deve estar, atento as inmeras alteraes das condies das vias, que so muito variveis nos atendimentos das ocorrncias, como:

Largura insuficiente; Ponte estreita; Trechos escorregadios; M conservao da pista; Falta de acostamento; Curvas mal dimensionadas; Fora centrfuga; Falta de placas de sinalizao; Vegetao muito alta e muito prxima da pista; Drenagem insuficiente.
5. Orientaes Para Evitar o Desgaste Fsico ao Dirigir
Dirija com os braos e pernas ligeiramente flexionados e relaxados, evitando tenses; Apie o corpo junto ao banco o mais prximo de um ngulo de 90; Procure manter a cabea junto ao encosto, sem forar a musculatura do pescoo; A posio das mos sobre o volante, deve estar na posio do relgio, s 09 horas e 15 minutos; Procure manter os calcanhares apoiados sobre o assoalho, evite manter os ps sobre os pedais quando no estiver usando-os; Nunca dirigir ao fazer uso de bebidas alcolica ou drogas; Nunca dirigir fumando ou ao telefone celular; Nunca dirigir se estiver utilizando remdios que modifiquem o comportamento psicofsico, de acordo com o seu mdico; Evite dirigir aps ter participado de discusses com seus familiares ou no trabalho; Evite dirigir sob forte tenso, ou acometido de forte emoo;
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Direo Defensiva
Evite dirigir quando estiver com sono, os ficar muito tempo sem dormir, dormir pouco ou dormir mal; Evite dirigir logo aps realizar refeies muito pesadas, que induzem ao sono; Certificar-se que no h nenhum objeto que possa ser deslocado quando em movimento; Dirigir com roupas confortveis, e adequadas a temperatura ambiente, para no sentir muito frio e nem muito calor; Sempre faa check-up completo para constatar problemas, como histrico de problemas cardio-vasculares, presso arterial fora dos padres normais, com suspeita de epilepsia, ou qualquer outro que possa colocar em risco as seguras condies de direo. Ao constatar, solicite imediatamente afastamento das funes de motorista, desde que comprovadamente orientado por mdico responsvel; Esteja sempre em dia com os exames oftalmolgicos, para uso de culos ou lentes corretivas; Enquanto dirige converse apenas o indispensvel com a equipe de servio; Quando a ambulncia em movimento, o rdio dever ser acionado por outro integrante da equipe;
6. Inspeo Veicular Todo veculo, inclusive a ambulncia, dispe de equipamentos e sistemas importantes para evitar situaes de perigo que possam levar a acidentes, como pneus, sistema de freios, iluminao, suspenso, direo, etc. Todos os componentes e equipamentos do veculo, se desgastam com o uso; o desgaste de um componente pode prejudicar o funcionamento de outros e comprometer a segurana. Isso deve ser evitado, observando-se a vida til e a durabilidade definida pelos fabricantes dos componentes, dentro de condies especficas de uso. de responsabilidade do motorista, em toda passagem de servio, ao assumir a ambulncia, realizar a manuteno preventiva e verificar o funcionamento de itens obrigatrios. A observao simples seja pela inspeo do painel ou inspeo visual/manual. Realizar uma ficha de vistoria da ambulncia, para facilitar o acompanhamento das manutenes e as condies gerais da ambulncia, onde dever conter: Identificao da ambulncia, kilometragem, data, nome do motorista e deixar um espao para anotar observaes apontadas pelo motoristas que est saindo de servio. Dever ainda verificar obrigatoriamente:
Indicador do nvel de combustvel;
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Observar os reservatrios do nvel de leo do motor, do sistema de freio, direo hidralica e sistema de transmisso (cmbio); Certifique-se que no h vazamentos presentes, ou sinais de consumo excessivo; Aferir as condies dos filtros de ar e leo; marcar na ficha de apontamentos a quilometragem para a troca destes itens; Nvel do reservatrio da gua do radiador e do reservatrio do limpador do pra-brisa; Palhetas do limpador do pra-brisa, se estiverem danificadas ou ressecadas, solicite a substituio; Funcionamentos das luzes dos faris, luzes baixa, mdia e alta; Funcionamento dos piscas, da luzes traseira, luz de r e de freio; Verificar sirene,luzes de emergncia; Pneus : verifique as condies gerais, desgastes, profundidade dos sulcos, existncia de deformidades; Calibragem: deve ser feita para as ambulncias, pelo menos uma vez a cada trs dias, siga as recomendaes do fabricante para as libras de presso necessrias (no esquea do estepe); Verifique, os cintos de segurana, freio de mo, espelhos retrovisores, extintor de incndio; Verificar as mangueiras (combustvel, leo e gua), procurando por vazamentos, ressecamentos e encaixes, os quais podem romper as mesmas; Verificar visualmente as correias, ateno para a kilometragem recomendada para troca pelo fabricante.
Importante, anotar todas as alteraes encontradas, repassar imediatamente ao responsvel para que providencie a imediata substituio, avise sempre durante a passagem de servio, mostrando a ficha de apontamentos para o motorista que estar assumindo a ambulncia; quando houver qualquer alterao das peas acima, bem como a troca ou complemento do leo da e gua, tambm dever ser anotado para controle. Percebendo qualquer tipo de situao anormal com a ambulncia, barulhos que no so normais, falhas de acionamento eltrico ou do motor, sons estranhos, etc., comunicar imediatamente, para evitar que o problema se agrave. No se esquea a vtima pode ser voc. Assim voc estar fazendo a sua parte, cuidando do bem pblico, aumentando a vida til do veculo.
7. Velocidade e Tempo de Reao Do ponto de vista da segurana devemos estar sempre muito atentos na conduo de um veculo, pois a qualquer momento pode ser necessrio tomar uma ao rpida para evitar se envolver em um acidente de trnsito. Quando um motorista precisar frear - 53 -
Direo Defensiva bruscamente, o seu automvel deve ter uma distncia mnima do veculo que segue frente para garantir a sua segurana e a dos outros. Mesmo que as condies do motorista, do automvel, dos freios, dos pneus e do asfalto sejam as melhores possveis, existe um determinado tempo para que o motorista possa reagir a uma situao de risco. Esse tempo denominado TEMPO DE REAO que varia de pessoa para pessoa (+ ou de 0,75 a 1,5 segundo) e decorrente de um estmulo e uma reao efetiva do condutor (resposta). J a DISTNCIA DE REAO o espao percorrido pelo veculo no instante em que o motorista percebeu uma situao de risco potencial a sua frente, at o momento em que ele acionou o sistema de freios do seu veculo. Do momento em que o motorista acionou o pedal de freios at o ponto em que o veculo parou nesse segmento, que varia segundo o estado dos freios, dos pneus, das condies da via pblica (seca, rugosa, lisa, molhada, aclive, declive) essa distncia percorrida pelo veculo chamada de DISTNCIA DE FRENAGEM. Para sabermos qual o espao necessrio para parar o veculo, deve-se somar a distncia de reao distncia de frenagem. Quando estamos logo atrs de outro veculo indispensvel que exista uma distncia de segurana que nos permita imobilizar o automvel sem colidir com o veculo da frente, em caso de uma freada ou manobra brusca. Essa distncia varia de acordo com a velocidade desenvolvida e a permitida para o local. A tabela 3.1 nos proporcionar uma idia dos tempos de reao, distncia de reao e de velocidade, necessrios para um veculo parar em diferentes velocidades: Tabela 3.1 Tabela comparativa entre velocidade e distncia de parada para automveis Velocidade Km/h 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 Distncia de reao 3/4s.(m) 8,33 10,41 12,50 14,58 16,67 18,75 20,83 22,91 25,00 27,08 29,16 31,24 33,32 35,41 37,48 Distncia de frenagem (m) 7 13 18 25 33 41 51 62 74 87 100 115 131 149 167 Distncia de parada (m) 15,33 23,41 30,5 39,58 49,67 59,71 71,83 84,91 99 114,08 129,16 146,24 164,32 184,41 204,48
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR Existem vrios tipos de coliso que podem acontecer com o seu veculo, e os comportamentos perigosos dos condutores nas vias tambm so bem variados, mas o fator mais comum nos acidentes no ter conseguido desviar ou parar a tempo o seu veculo, evitando a coliso. 8. Como Parar Voc, condutor defensivo, deve conhecer os tipos de paradas do veculo, tempo e distncia necessrios para cada uma delas.
Fig 3.1 Esquema de distancias para parar
Distncia de seguimento aquela que voc deve manter entre o seu veculo e o que vai frente, de forma que voc possa parar, mesmo numa emergncia, sem colidir com a traseira do outro. O ideal manter a distncia de aproximadamente dois segundos em relao a um ponto fixo. Distncia de reao aquela que seu veculo percorre, desde o momento que voc v a situao de perigo, at o momento em que pisa no freio. Ou seja, desde o momento em que o condutor tira o p do acelerador at coloc-lo no freio. Varia de pessoa para pessoa, mas no geral est entre 0,75 e 1,5 segundos. Distncia de frenagem aquela que o veculo percorre depois de voc pisar no freio at o momento total da parada. Voc sabe que o seu veculo no pra imediatamente, no mesmo? Distncia de parada aquela que o seu veculo percorre desde o momento em que voc v o perigo e decide parar at a parada total do seu veculo, ficando a uma distncia segura do outro veculo, pedestre ou qualquer objeto na via. Ou seja, a soma da distncia da reao com a distncia da frenagem.
9. Distncia Segura Para voc saber se est a uma distncia segura dos outros veculos, vai depender das condies climticas (sol ou chuva), da velocidade, das condies da via, dos pneus e do freio do carro, da visibilidade e da sua capacidade de reagir rapidamente.
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Direo Defensiva Existem tabelas e frmulas para voc calcular esta distncia, principalmente nas rodovias, mas como elas variam muito, e dependem alm do tipo e peso do veculo, de outros fatores que tambm variam muito, o melhor manter-se o Fig 3.1 Esquema de distancia segura mais longe possvel (dentro de um juzo de bom senso), para garantir a sua segurana. Porm, para manter uma distncia segura entre os veculos nas rodovias, sem a utilizao de clculos, frmulas ou tabelas, vamos lhe ensinar a usar "o ponto de referncia fixo":
Observe a estrada sua frente e escolha um ponto fixo de referncia ( margem) como uma rvore, placa, poste, casa, etc. Quando o veculo que est sua frente passar por este ponto, comece a contar pausadamente: mil e um, mil e dois. (mais ou menos dois segundos). Se o seu veculo passar pelo ponto de referncia antes de contar (mil e um e mil e dois), deve aumentar a distncia, diminuindo a velocidade, para ficar em segurana. Se o seu veculo passar pelo ponto de referncia aps voc ter falado as seis palavras, significa que a sua distncia, segura. Este procedimento ajuda voc a manter-se longe o suficiente dos outros veculos em trnsito, possibilitando fazer manobras de emergncia ou paradas bruscas necessrias, sem o perigo de uma coliso.
10. Dirigindo uma Ambulncia 10.1. Responsabilidade do Motorista de uma Ambulncia No atendimento pr-hospitalar a vtimas de emergncias, o papel do motorista da equipe reveste-se especial importncia, sem ele a unidade de atendimento no se desloca e dele depende a segurana do conjunto socorrista-vtima, adotado em sua cidade: Para desempenhar bem o seu papel o motorista da unidade de emergncia deve:
Ser habilitado, atualmente o CTB, exige a categoria D, para ser motorista de ambulncia; Ter feito pelo menos um curso de direo defensiva; Conhecer a cidade e dominar seu sistema virio, conhecendo as principais referncias para se situar em qualquer bairro; Saber situar com rapidez o destino para o qual despachado e saber obter informaes adicionais da central de operaes, via rdio, para melhor localizar o destino exato;
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Decidir-se pelo caminho mais rpido e seguro e dirigir-se diretamente para o local; Dirigir com a rapidez possvel, dando prioridade total segurana da ambulncia e sua equipe, dos demais veculos e seus ocupantes e dos pedestres; Estacionar a ambulncia cuidadosamente e em segurana; Participar do atendimento da vtima (o ideal que o motorista tambm seja socorrista); Conhecer as leses apresentadas pela vtima e o tipo de atendimento que dever receber em rota, dirigindo de modo compatvel com a segurana; Cuidados com freadas bruscas, lombadas, deformaes na pista, evitando agravar as leses; Usar o caminho menos acidentado e mais direto para o hospital destinado a receber vtima; Usar de modo apropriado a sinalizao da ambulncia; Administrar seu tempo de folga garantindo repouso pessoal adequado a um desempenho seguro.
10.2. Sinalizao da Ambulncia A sinalizao da ambulncia tem por finalidade assinalar aos demais motoristas e pedestres a presena de um veculo deslocando-se em regime de urgncia, seja para chegar a um local onde um atendimento foi requisitado, seja por estar transportando uma pessoa em estado crtico, necessitando chegar a um hospital ao menor tempo possvel, com segurana mxima. Somente nestes casos est indicado e justificado o uso da sinalizao especial do veculo. A sinalizao tem limitaes no seu alcance, no garante que todos iro percebela, nem tampouco garante que aqueles que perceberam vo colaborar e lhe dar passagem. Ou seja, embora usando toda a sinalizao disponvel, ainda assim o condutor da ambulncia deve tomar todos os cuidados prescritos pela prtica da direo defensiva. A luz vermelha mais eficaz como sinalizao dirigida para os veculos que transitam em sentido oposto. A sirene mais efetiva para alertar os motoristas dos veculos frente da ambulncia, devendo ser ligada com antecedncia, para ser ouvida de longe (acionar a sirene logo atrs do veculo da frente pode assustar o motorista, fazendo-o frear bruscamente, com risco de coliso). O comportamento desejado (e nem sempre produzido) de que o condutor do veculo frente libere a passagem, retirando seu veculo o mais o para a direita possvel e parando at que o veculo de emergncia ultrapasse. Quando mais de um veculo de emergncia est em deslocamento, a distncia mnima entre eles deve ser de 150 metros. Veculos de emergncia no devem se ultrapassar.
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Direo Defensiva 10.3. Transportando uma Vtima Poucas emergncias exigem o deslocamento urgente para o hospital. Entre elas destaca-se a hemorragia incontrolvel e os casos de nvel 3. Mesmo neste caso, entretanto, a segurana continua tendo prioridade sobre a urgncia, uma vez que um acidente envolvendo a ambulncia produzir considervel atraso na chegada da vtima ao seu destino. Nas emergncias em que o diagnstico pr-hospitalar da vtima no seja muito grave (nvel 1 e 2), portanto, em que a urgncia seja relativa, o deslocamento suave impede que as leses apresentadas pela vtima sofram agravos secundrios, decorrentes de solavancos, deslizamentos e deslocamentos, sendo de todo desejvel. Isto particularmente verdadeiro se a vtima apresenta fraturas, especialmente aquelas com leso associada de vasos sangneos e nervos. Nos pacientes com problemas cardiolgicos, o tranporte deve ser o menos turbulento possvel. So pacientes que experimentam uma aguda sensao de morte iminente, que pode ser acentuada pela remoo tumultuada. Em princpio est contra indicado o uso da sinalizao da ambulncia, especialmente a sirene. Se o paciente encontra-se em parada cardio-respiratria, claro que h urgncia em se chegar ao hospital. Entretanto, a equipe no pode manter uma RCP adequada se a ambulncia estiver se deslocando em alta velocidade, o que impede manobras efetivas. Pacientes psiquitricos tambm se sentem melhor e mais cooperativos se transportados sem a sinalizao sonora. Nas emergncias obsttricas, o transporte tambm deve ser calmo e cuidadoso. Se o parto se desencadeia, o melhor a fazer estacionar a ambulncia em segurana e ajudar na realizao do mesmo e no cuidado do recm-nato, aps o que pode-se prosseguir at o hospital. 10.4. Seqncia de Procedimentos ao Estacionar a Ambulncia

Aproximar-se do local da emergncia com cautela; Avaliar a rea de estacionamento a ser utilizada; Observar as condies de risco do local para pessoas e coisas; Decidir sobre o local de estacionamento com base no emprego da ambulncia, facilitando o embarque da vtima; Avisar o COBOM de sua chegada e das condies encontradas; Estacionar de forma que se permita , se possvel, a fluidez do trnsito, deixando espao para outras viaturas; Posicionar as viaturas de forma a proteger as guarnies; Calar a viatura e estabiliz-la quando for o caso; Sinalizar a viatura e o local escolhido;
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Isolar a rea; Informar o COBOM sobre as reas de estacionamento, e qualquer informao que auxilie as outras viaturas que podero ser deslocadas ao sinistro.
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Cinemtica do Trauma
CAPTULO 4
CINEMTICA DO TRAUMA
1. Introduo Trauma uma leso caracterizada por uma alterao estrutural ou fisiolgica resultante da ao de um agente externo que resulta na exposio a uma energia (mecnica, trmica, eltrica), esta energia pode ter origens bio-fsico-qumicas. As mortes ocasionadas por traumas ocupam entre a segunda ou terceira posio geral na morbidade dos pases, (perdendo apenas para as doenas cardiovasculares e neoplasias). Porm entre os indivduos das faixas etrias inferiores a 40 anos a principal causa de morte. Cada vtima de trauma aparenta ter suas prprias apresentaes de leses, mas na verdade muitos pacientes possuem mtodos similares de traumatismos. O conhecimento destes mecanismos de leses permitiro ao mdico e socorrista um rpido diagnstico ou pelo menos a suspeita das leses atravs de mtodos usuais. No atendimento inicial do traumatizado devemos apreciar criteriosamente os mecanismos que produziram os ferimentos. Entendendo os mecanismos de trauma e mantendo um alto grau de suspeita, o socorrista ganha em aptido para diagnosticar os ferimentos ocultos e um precioso tempo na instituio do tratamento. Todo ferimento potencialmente presente deve ser investigado, tendo em vista o mecanismo de trauma em questo. Saber onde procurar leses e to importante quanto saber o que fazer aps encontra-las Embora existam vrios mecanismos de trauma os mais comuns relacionam-se com o movimento, respondendo pela maioria das mortes por trauma. Cinemtica do Trauma portanto o processo de anlise e avaliao da cena do acidente, com o escopo de se estabelecer um diagnstico o mais precoce possvel das leses resultantes da energia, fora e movimentos envolvidos. Atravs da cinemtica do trauma o socorrista pode informar ao mdico intervencionista e/ou regulador dados de suma importncia para o tratamento mais adequado a ser dispensado na fase hospitalar, e tambm guiar seu prprio atendimento pr-hospitalar. Esta cincia baseada em princpios fundamentais da fsica: - Primeira Lei de Newton -"Todo corpo permanece em seu estado de repouso ou de movimento uniforme em linha reta, a menos que seja obrigado a mudar seu estado por foras impressas a ele." - Princpio da Inrcia. (Mesmo que um carro colida e pare, as
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR pessoas no seu interior continuam em movimento at colidirem com o painel, direo, pararias etc.) Mas, por que este repentino incio ou parada de movimento resulta em trauma ou leses? Esta questo respondida por um segundo princpio da Fsica: A energia pode ser transformada de uma forma em outra em um sistema isolado, mas no pode ser criada ou destruda; a energia total do sistema sempre permanece constante. Considerando-se o movimento de um carro como uma forma de energia (energia cintica), quando o carro colide, esta forma de energia transformada em outras (mecnica, trmica, eltrica, qumica). Considerando que E = m. V , 2 sendo E = energia cintica (movimento) m = massa (peso) V = velocidade
Conclui-se que quanto maior a velocidade, maior a troca de energia resultando assim em maiores danos aos organismos envolvidos. Para que um objeto em movimento perca velocidade necessrio que sua energia de movimento seja transmitida a outro objeto. Esta transferncia de energia ocorre quando, por exemplo um objeto em movimento colide contra o corpo humano ou quando o corpo humano em movimento lanado contra um objeto parado, os tecidos do corpo humano so deslocados violentamente para longe do local do impacto pela transmisso de energia, criando uma cavidade, este fenmeno chama-se cavitao. A avaliao da extenso da leso tecidual mais difcil quando no existe penetrao cutnea do que quando h uma leso aberta. Por exemplo, um soco desferido no abdome pode deformar
Fig 4.1 Fenmeno da cavitao gerando cavidade temporria e definitiva nos ferimentos por projtil de arma de fogo
profundamente a parede abdominal sem deixar marcas visveis externamente, mas com leso de rgos abdominais internos. Por isso obrigatrio pesquisar a histria do evento traumtico. Uma cavidade com deformao visvel aps um impacto definida como permanente. J uma cavidade (ou deformidade) no visualizada quando o socorrista ou mdico examina a vtima definida como temporria, na qual o tecido retorna para a sua posio normal. A diferena entre as duas est relacionada a elasticidade dos tecidos.
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Cinemtica do Trauma Analisando o mecanismo de trauma possvel ao socorrista estimar o tamanho da cavidade no momento do impacto, assim como as demais leses decorrentes do mesmo. 2. Fases da Cinemtica do Trauma Na avaliao da cinemtica do evento que possa causar traumatismos em um indivduo podemos dividir sua evoluo em 3 fases: Pr-coliso, Coliso e Ps-coliso. (Consideremos a coliso no apenas como acidente automobilstico mas tambm coliso de qualquer objeto, corpo ou forma de energia contra o corpo humano). 2.1. Pr-coliso: A histria do incidente traumatizante comea com a pr-coliso com dados como ingesto de lcool ou drogas, doenas preexistentes, condies climticas e ainda tamanho, peso, idade e sexo da vtima e/ou agressor. 2.2. Coliso: A segunda e talvez a mais importante fase na anamnese do trauma a fase da coliso propriamente dita, fase esta que comea quando um objeto colide com outro e ocorre uma transmisso de energia entre eles. Os objetos podem estar em movimento ou um deles estacionado, e qualquer um dos objetos ou ambos, podem ser um corpo humano. Esta fase comea pelo incio das trocas e transformaes energticas entre os corpos e termina quando a ao energtica se extingue ou deixa de atuar sobre o organismo da vtima. So consideraes importantes para o atendimento:

A direo na qual a variao de energia ocorreu. Quantidade de energia transmitida. Forma com que estas foras afetaram o paciente. (Exemplo: altura da queda, calibre da arma, tamanho da lmina).
2.3. Ps-coliso: As informaes conseguidas nas fases anteriores so usadas para melhor abordagem da vtima na fase ps-coliso, fase esta que inicia to logo a energia se extingua ou deixe de atuar sobre o organismo da vtima.
3. Trauma Contuso x Trauma Penetrante Est diretamente relacionado ao tamanho da superfcie de contato do objeto contra o corpo no momento do impacto. Se toda a energia do objeto est concentrada numa pequena rea de contato com a superfcie do corpo, se espera que a pele se rompa e o objeto penetre no corpo (trauma penetrante). Por outro
Fig 4.2 Trauma contuso - Apenas cavidade temporria
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR lado, um objeto grande, a energia vai se espalhar por uma grande rea da superfcie corporal e a pele pode no ser rompida (trauma contuso). Da mesma forma podemos concluir que o trauma contuso cria uma cavidade temporria, j no trauma penetrante a cavidade pode ser temporria ou definitiva. Por exemplo: um projtil de arma de fogo, rompe e penetra na pele cavidade definitiva e no seu trajeto pelo corpo pode provocar deslocamento de tecidos no sentido frontal e lateral cavidade temporria. De acordo com o exposto, podemos deduzir que o efeito do conjunto de foras que resulta em leses corporais est diretamente relacionado ao conhecimento da anatomia do corpo humano e das diversas formas de energia. Considerando-se portanto, a relevncia do movimento nos mecanismos de trauma, obrigatria a anlise clnica da vtima focada nos aspectos relacionados a cinemtica dos corpos envolvidos na cena do acidente. O conhecimento da ocorrncia de permuta de energia e de suas variveis pela equipe de resgate, tem grande importncia prtica. Isto pode ser evidenciado quando se compara duas equipes que atendem um motorista que se chocou violentamente contra o volante. A que conhece cinemtica do trauma, mesmo no reconhecendo leses externas, saber que ocorreu uma cavitao temporria e uma grande desacelerao suspeitando de leses de rgos intratorcicos. Com isso, a conduta ser mais agressiva, minimizando a morbi-mortalidade dos pacientes. J a que no tem estes conhecimentos, no suspeitar de leses de rgos intratorcicos, retardando o diagnstico e Fig 4.3 Trauma penetrante conduta das mesmas, influenciando diretamente na sobrevida cavidade temporria e dos pacientes. definitiva
4. Mecanismos de Leso 4.1. Acidente Automobilstico Coliso Frontal
4.1.1. Cabea e Pescoo: Quando a cabea

colide contra o para-brisa geralmente ocorrem ferimentos corto-contusos em crnio e face, com possveis leses nos olhos, o crnio pode ser ainda comprimido e fraturado ocorrendo a penetrao de fragmentos sseos no crebro. A coluna cervical sofre uma violenta compresso podendo ser angulada alm de seus limites anatmicos, podendo sofrer luxaes e/ou rupturas de vrtebras com consequentes leses aos tecidos moles do pescoo e medula espinhal.
Fig 4.4 Coliso frontal em crnio
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Cinemtica do Trauma 4.1.2. Trax e Abdmen: Durante uma coliso, o movimento do corpo suspenso, mas os rgos da cavidade torcica e abdominal tendem a continuar o movimento para frente, estando sujeitos a se romperem no ponto onde esto ligados
Fig 4.5 Aes em crnio e pescoo
parede torcica e abdominal, como no pedculo vascular de rgos (aorta ascendente, rins, bao, intestino delgado e grosso). Outra situao em conseqncia da desacelerao a lacerao do fgado, geralmente pela compresso do abdmen contra o volante. Com o aumento de presso no abdmen, pode haver ruptura do diafragma.
Fig 4.6 Coliso frontal em trax
Fig 4.7 Leses produzidas pelo impacto de trax em coliso frontal
4.1.3. Joelho: Quando o ocupante do veculo continua o movimento para a frente e para baixo depois que o carro para, o impacto do joelho contra o painel do veculo resulta em sua fratura ou luxao, com leso de vasos Fig 4.8 Aes em abdome e membros inferiores - 64 -
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR que, se no detectada, pode levar at amputao da perna. A energia do impacto do joelho contra o painel, se transmitida, causa fratura de fmur e/ou fratura e luxao de quadril. Esse tipo de fratura costuma provocar forte hemorragia, pondo em risco a vida da vtima. 4.2. Acidente Automobilstico Coliso Traseira
Se o veculo parado ou que se desloca lentamente sofre coliso na parte traseira, a energia do impacto provoca acelerao rpida e o lana frente, assim como tudo o que est em contato com ela. Se no houver apoio para a cabea, pode acontecer a hiperextenso do pescoo e o risco de leso na medula espinhal. Geralmente, aps a acelerao rpida, o veculo obrigado a parar subitamente e seus ocupantes lanados para a frente, como no mecanismo de coliso frontal. Como o veculo sofre dois tipos de impacto (frontal e traseiro), o socorrista ficar atento a essa possibilidade e, na cena do acidente, buscar as leses relacionadas aos dois tipos de Fig 4.9 Coliso traseira - risco de trauma cervical situao.
4.3. Acidente Automobilstico Coliso Lateral O veculo sofre coliso na sua lateral, causando deslocamento no sentido do impacto. Toda a lataria do veculo lanada sobre o lado do ocupante, que sofrer leses por duas maneiras: Pelo movimento do carro - leso bem-discreta se o passageiro estiver com o cinto de segurana. Pela projeo da porta para o interior, comprimindo o passageiro.
Fig 4.10 Coliso lateral
Recebendo o impacto no trax, haveria fratura de costelas pelo lado da coliso, alm de contuso pulmonar, trax instvel, ruptura de fgado ou bao. A compresso
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Cinemtica do Trauma do ombro contra a clavcula causaria fratura desse osso. A fora lateral aplicada pela porta do veculo sobre a cabea do fmur, forando-o medialmente, resultaria em sua fratura e em fratura da pelve. A coluna cervical est sujeita a flexo lateral e rotao pelo impacto lateral, e a combinao desses dois movimentos responsvel por leses graves de coluna cervical. O socorrista tambm deve estar atento possibilidade de coliso dos ocupantes do veculo entre si, principalmente entre cabeas e ombros. 4.4. Acidente Automobilstico Capotamento Num capotamento, o carro sofre uma srie de impactos em diferentes ngulos, assim como os ocupantes do veculo e seus rgos internos. Assim, todos os tipos de ferimentos mencionados anteriormente podem ser esperados, alm da probabilidade de trauma de coluna vertebral. Se as vtimas forem ejetadas do veculo (por estarem sem cinto de segurana), a situao geralmente grave. Fig 4.10 Capotamento 4.5. Cinto de Segurana A maior parte das vtimas com as leses descritas anteriormente no estava utilizando o cinto de segurana. Vinte e sete por cento (27%) das mortes que ocorrem nos acidentes de trnsito se devem ao fato de as vtimas serem ejetadas do veculo. Estas tm seis vezes mais chances de morrer. Entre as vtimas que no vo a bito, grande parte sofre trauma de coluna e fica com seqelas graves. As estatsticas comprovam que o cinto de segurana realmente salva vidas, considerando-se mais adequado aquele que cruza trax e abdmen e atravessa a pelve (cinto de 3 pontos). Nos acidentes automobilsticos cujas vtimas utilizam o cinto de segurana, as leses geralmente so poucas e de menor gravidade.
Fig 4.11 Uso do cinto de 3 pontos
Quando o cinto utilizado apia somente a pelve, a energia do impacto absorvida pelos tecidos moles da cavidade abdominal, em retroperitnio, predispondo a leses de rgos abdominais internos. - 66 -
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR Ainda assim, seguramente, as leses so menos graves do que as de quem no usa qualquer cinto de segurana. Para crianas at 10 anos de idade obrigatria a permanncia no banco traseiro do veculo, e ainda existem cuidados especiais conforme a tabela abaixo: Tabela 4.1 Tabela de fixao de segurana em veculos para bebs e crianas Peso & Idade Posio Equipamento
Beb conforto
At 13 Kg ou 1 ano Voltada para a traseira do veculo, de idade com leve inclinao das costas
Fig 4.12 Beb conforto
Cadeirinha de segurana
De 13 a 18 Kg ou Voltada para frente na posio at 4 anos de idade. vertical
Fig 4.13 Cadeirinha de segurana
Assento de elevao
De 18 a 36 Kg ou at 10 anos de idade No banco traseiro com cinto de 3 se altura inferior a pontos 1,45 m
Fig 4.14 Assento de elevao Obs: Para garantir a segurana a cadeirinha deve estar corretamente instalada. O cinto de segurana do carro deve passar pelos locais indicados no equipamento, e no deve mover mais que 2 cm para os lados aps a fixao. Leia atentamente as instrues do equipamento e o manual do veculo. S compre cadeirinha que tenha o selo de certificao do INMETRO
Fonte: DETRAN-PR
4.6. "Airbag" Bastante til na coliso frontal, o air bag absorve a energia lentamente, aumentando a distncia de parada do corpo na desacelerao rpida, o que amortece o impacto do corpo contra o interior do veculo.
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Cinemtica do Trauma No registra grande benefcio na coliso lateral, na coliso traseira, no capotamento e tampouco numa segunda coliso, visto que ele desinsufla rapidamente aps o impacto.
Fig 4.15 Ao do Airbag
Fig 4.16 Cinto de trs pontos e Airbag
O air bag deve associar-se ao uso do cinto de segurana. 4.7. Acidente Automobilstico Acidente de Motocicleta Os acidentes de motocicleta so responsveis por grande nmero de mortes todos os anos. O mecanismo de trauma o mesmo da coliso de veculo e segue as leis da Fsica. O uso do capacete previne leses de face e crnio. Numa coliso frontal contra um objeto, a moto inclina-se para a frente e o motociclista jogado contra o guidom, esperando-se trauma de cabea, trax e abdmen. Caso ps e pernas permaneam fixos no pedal e a coxa colida contra o guidom, pode ocorrer fratura bilateral de fmur. Na coliso lateral do motociclista, geralmente h compresso de membros inferiores provocando fraturas de tbia e fbula.
Fig 4.17 Acidentes com motocicletas.
Nos casos de coliso com ejeo do motociclista, o ponto de impacto determina - 68 -
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR a leso, irradiando-se a energia para o resto do corpo. Como nos automobilsticos, geralmente as leses so muito graves nesse tipo de acidente. 4.8. Acidente Automobilstico Atropelamento Na abordagem de vtima de atropelamento, importante conhecer sua idade, pois existem mecanismos distintos de trauma entre adultos e crianas. Quando o adulto percebe estar prestes a ser atropelado, ele se vira de costas para o veculo, na tentativa de se proteger; logo, as leses se localizam nas regies posterior e lateral do corpo. Por outro lado, as crianas encaram o veculo atropelador de frente. Existem trs fases no atropelamento:

Impacto inicial nas pernas, s vezes atingindo coxa e quadril; Tronco lanado contra o cap do veculo; Vtima cada no asfalto geralmente o primeiro impacto na cabea, com possibilidade de trauma de coluna cervical.
Conclumos que se espera grande nmero de leses em vtima de atropelamento, conforme anlise de cada fase: fraturas de tbia e fbula, de pelve e tero superior de fmur, trauma de trax, abdmen e coluna vertebral, traumatismo craniano. Na avaliao da cena do acidente, o socorrista deve determinar se, aps o atropelamento a vtima no foi atropelada uma segunda vez por veculo que trafegava prximo. Na criana, pelo fato de ser menor em altura, o fmur ou pelve pode sofrer o primeiro impacto e fraturar j na primeira fase. Seguem trauma de trax, cabea e face. Leses intratorcicas em crianas inicialmente seriam assintomticas, devendo o socorrista estar atento a essa possibilidade.
Fig 4.18 Atropelamento.
4.9. Quedas A queda se caracteriza por uma desacelerao vertical rpida. No atendimento s vtimas de queda, o socorrista deve conhecer:

altura da queda; tipo de superfcie com que a vtima colidiu. Exemplos: gramado, concreto etc.; parte do corpo que sofreu o primeiro impacto.
Como a velocidade na queda aumenta com a altura, grandes alturas
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Cinemtica do Trauma predispem a leses mais graves. Como referncia, considera-se grave a queda de altura trs vezes maior que a altura da vtima. Chamamos de "sndrome de Don Juan" a queda de altura com aterrissagem pelos ps. Conforme a altura, acontece fratura bilateral de calcneos. Aps os ps, as pernas so as prximas partes a absorver a energia - fratura de tornozelos, ossos longos e quadril. No terceiro momento, verificar fratura com compresso de coluna torcica e lombar. Se a vtima apia as mos na queda, espera-se fratura de punho. Assim, cabe-nos determinar a parte do corpo que sofreu o primeiro impacto e, conseqentemente, deduzir as leses relacionadas. 4.10. LESES POR EXPLOSO Essas leses, antes relacionadas somente aos perodos de guerra, esto tornando-se cada vez mais comuns no mundo civilizado, visto acontecerem em refinarias, lojas de fogos de artifcio, estaleiros, indstrias, minas e tambm em domiclios, pela exploso de botijes de gs. A exploso tem trs fases:
Causada pela onda de presso proveniente da exploso, atinge particularmente rgos ocos ou contendo ar, como pulmes e aparelho gastrointestinal. Podem ocorrer sangramento pulmonar, pneumotrax, perfurao de rgos do aparelho digestivo. A onda de presso rompe a parede de pequenos vasos sangneos e tambm lesa o sistema nervoso central. A vtima morre sem que se observem leses externas. O socorrista, sempre atento a essas possibilidades, pesquisa sinais de queimadura nas reas descobertas do corpo. Em vtima atingida por estilhaos e outros materiais provenientes da exploso, possvel encontrar lace raes, fraturas, queimaduras e perfuraes. Se a vtima lanada contra um objeto, haver leses no ponto do impacto e a fora da exploso se transfere a rgos do corpo. Elas so aparentes e muito similares quelas das vtimas ejetadas de veculos ou que sofrem queda de grandes alturas.
5. Traumas Penetrantes 5.1. Ferimentos Por Arma Branca A gravidade dos ferimentos por arma branca depende das regies anatmicas atingidas, da extenso da lmina e do ngulo de penetrao, lembrando que o ferimento no abdmen superior pode atingir o trax, e ferimentos abaixo do quarto espao intercostal, podem penetrar o abdmen. - 70 -
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR fundamental, no atendimento prhospitalar de ferimentos por arma branca, cuja lmina ainda se encontre alojada no corpo, no remover o objeto e, sim, imobilirio junto ao corpo e transportar rapidamente a vtima ao hospital. A lmina pode estar promovendo compresso das extremidades vasculares, o que contm hemorragias, s devendo ser removida em ambiente hospitalar.
Fig 4.19 Leso por arma branca.
5.2. Ferimentos Por Arma de Fogo No atendimento a vtimas de acidentes por arma de fogo, o sococorrista tenta informar-se sobre o tipo da arma, seu calibre e a distncia de onde foi disparada. Calibre - dimetro interno do tambor, que corresponde ao calibre da munio usada por aquela arma em particular. Munio - usualmente projteis construdos em liga de chumbo slido que apresentam ou no uma jaqueta parcial de ao ou cobre; formato arredondado, chato, cnico ou pontiagudo; extremidade anterior do projtil macio ou cncavo para favorecer expanso e fragmentao.
Fig 4.20 Revolver calibre .38.
Armas de alta e de baixa velocidade - as que aceleram os projteis a velocidades mais baixas so menos letais, incluindo-se aqui todas as armas de mo e alguns rifles. Ferimentos com essas armas so menos destrutivos que os produzidos por projteis que alcanam altas velocidades, embora tambm causem ferimentos letais, dependendo da rea de impacto.
Fig 4.21 Rifles altamente letais que disparam projteis em alta velocidade.
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Cinemtica do Trauma
Fatores que contribuem para o dano tecidual. Tamanho do projtil - quanto maior o projtil, maior a resistncia oferecida pelos tecidos e maior a leso produzida por sua penetrao. Deformidade do projtil - projteis de "extremidade anterior macia" achatam-se na ocasio do impacto, resultando no comprometimento de superfcie maior. Projtil com jaqueta - a jaqueta se expande e amplia a superfcie do projtil. Giro - o giro do projtil amplia seu poder de destruio. Desvio - o projtil pode oscilar vertical e horizontalmente ao redor do seu eixo, ampliando a rea de destruio. Distncia do tiro - quanto mais prximo o disparo, maior a leso produzida. Densidade dos tecidos atingidos - o dano produzido proporcional densidade do tecido. rgos altamente densos, como ossos, msculos e fgado, sofrem mais danos do que os menos densos, lembrando que, ao percorrer o corpo, a trajetria da bala nem sempre ser retilnea, sofrendo desvios e atingindo rgos insuspeitados, considerando os orifcios de entrada e sada. Ferida de entrada;
Geralmente bvia, pode no ser identificada se a vtima no for completamente examinada. Ferida de sada; Nem sempre existe (se o projtil no abandonar o corpo) e pode ser mltipla para um nico projtil, ou devido de sua ossos. Fig 4.22 FAF em trax com orifcio de entrada
anterior e orifcio de sada posterior.
despida
fragmentao
Geralmente a ferida de sada mais
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR larga que a de entrada e apresenta bordos lacerados. Feridas internas; Projteis em baixa velocidade danificam principalmente os tecidos com os quais entram em contato. A alta velocidade produz prejuzos a distncia, lesando tanto os tecidos com que o projtil faz contato, como transferindo energia cintica aos tecidos em redor. Nesse caso, a leso produzida por ondas de choque e pela formao de uma cavidade temporria ao redor da bala, com dimetro trinta a quarenta vezes maior que o dela prpria, criando imensa presso nos tecidos. Com relao ao atendimento de paciente com ferimento por arma de fogo, transport-Io rapidamente ao hospital, principalmente se o ferimento atingir cabea, trax e abdmen. Mesmo pessoas atingidas enquanto usavam coletes prova de bala podem apresentar contuses orgnicas graves, sendo mais srias a miocardaca e a pulmonar.
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Equipamentos Utilizados no Atendimento Pr-Hospitalar
CAPTULO 5
EQUIPAMENTOS UTILIZADOS NO ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR
1. Introduo No atendimento a uma situao de emergncia essencial que a viatura destinada a atender estes tipos de ocorrncia, esteja equipada com todo o equipamento e material indispensvel a oferecer assistncia pr-hospitalar a vtima traumatizada. Alm disso, a guarnio escalada na viatura deve estar perfeitamente treinada, com conhecimento profundo quanto identificao rpida dos equipamentos e materiais, bem como, das tcnicas de utilizao dos mesmos, tornando assim o atendimento gil e eficiente.
2. Classificao dos Equipamentos e Materiais Para fins didticos, estaremos classificando os equipamentos e materiais da seguinte forma:

Equipamentos de comunicao mvel e porttil; Equipamentos para segurana no local do acidente; Equipamentos de reanimao e administrao de oxignio; Equipamentos de imobilizao e fixao de curativos; Materiais utilizados em curativos; Materiais de uso obsttrico; Equipamentos para verificao de sinais vitais; Macas e acessrios; Equipamentos de uso exclusivo do mdico.
3. Definio dos Equipamentos e Materiais 3.1. Equipamentos de Comunicao Mvel e Porttil:
Equipamentos de comunicao mvel, - rdios VHF/FM: so os mais utilizados no Corpo de Bombeiros, so capazes de identificar chamadas possuindo no mnimo 16 canais 64 canais. Possuem scan com prioridade dupla e grande visor alfanumrico de 14 caracteres.
Fig 5.1 Rdio mvel
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Equipamentos de comunicao porttil - rdios VHF/FM: O rdio Porttil possui vrias opes e caractersticas que destacam seu desempenho sendo utilizados no Corpo de Bombeiros modelos que possuem desde 16 canais 64 canais, sem visor ou com visor alfanumrico de 8 caracteres, vrias faixas de freqncia PL/DPL, VOX integrada e mltiplas opes de baterias.
Fig 5.2 Rdio porttil
3.2. Equipamentos para Segurana no Local do Acidente
Equipamento de proteo individual este conjunto de equipamentos destinam-se a proteo do socorrista e da vtima, objetivando evitar a transmisso de doenas, seja pelo contato com a pele ou atravs da contaminao das mucosas; materiais de uso obrigatrio no atendimento no interior das viaturas do Corpo de Bombeiros: luvas descartveis, mscara de proteo facial, culos de proteo, Fig 5.3 EPI aventais e capacetes (em locais de risco iminente de acidentes)
Equipamento de segurana no local este conjunto de equipamentos destinam-se a garantir a segurana das guarnies no local do acidente, bem como, das vtimas envolvidas e da populao em geral; destacam-se entre esses materiais os cones de sinalizao, lanternas, fitas para isolamento e extintores de incndios.
Fig 5.4 Equip. Segurana
3.3. Equipamentos de Reanimao e Administrao de Oxignio
Cnula orofarngea ou Cnula de Guedel equipamento destinado a garantir a permeabilidade das vias reas em vtimas inconscientes devido a queda da lngua contra as estruturas do palato, promovendo a passagem de ar atravs Fig 5.5 Cnula orofarngea da orofaringe. Possui vrios tamanhos
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Reanimador ventilatrio manual ou Ambu equipamento destinado a estabelecer ventilao artificial manual. Composto de bolsa, valva ou vlvula e mscara, garantindo assim eficiente insuflao de ar e maior concentrao de oxignio para a vtima. Equipamento disponvel nos tamanhos adulto e infantil.
Fig 5.6 Ambu
Equipamento de administrao de oxignio porttil unidade porttil destinada a dar suporte de oxignio a vtima acidentada no local da ocorrncia inicial, com capacidade de 300 litros e fluxmetro a fim de dosar a administrao de pelo menos 12 litros de oxignio por minuto. Toda a ambulncia possui uma segunda unidade fixa com capacidade de armazenamento maior, possibilitando a continuao da administrao de oxignio durante o deslocamento at o pronto socorro.
Fig 5.7 Oxignio porttil
Equipamento para aspirao destinado a aspirao de secrees da cavidade oral, as quais obstruem a passagem de oxignio sendo indispensvel uma unidade porttil e uma unidade fixa na ambulncia.
Fig 5.8 Aspirador
3.4. Equipamentos de Imobilizao e Fixao de Curativos
Tala articulada de madeira e tala de papelo so equipamentos indispensveis na imobilizao de fraturas e luxaes.
Bandagens triangulares e ataduras de crepom destinam-se fixao de talas e curativos.
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Cintos de fixao cintos flexveis e resistentes que destinam-se a prender a vtima junto a tbua de imobilizao.
Fig 5.9 Talas e bandagens e cintos de fixao
Trao de fmur equipamento destinado imobilizao de membros inferiores, com fraturas fechadas. Confeccionado em alumnio ou ao inox, possuindo regulagem de comprimento com fixao atravs de tirantes e sistema de Fig 5.10 Trao de fmur catraca. Colete de imobilizao dorsal (ked)- equipamento destinado a retirada de vtimas do interior de veculos que estiverem sentadas, objetivando a imobilizao da coluna cervical, torcica e lombar superior. Sua fixao d-se atravs de tirantes flexveis fixos e mveis.
Fig 5.11 Colete de imobilizao dorsal (ked)
Colar cervical equipamento destinado a imobilizao da coluna cervical quanto movimentos axiais, confeccionado em polietileno, dobrvel e de vrios tamanhos e modelos.
Fig 5.12 Colar cervical
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Tabua de imobilizao equipamento destinado imobilizao da vtima deitada, de vrios modelos e tamanhos, possuindo aberturas para fixao de cintos e imobilizadores de cabea. Imobilizadores de cabea equipamento destinado imobilizao total da cabea da vtima acidentada. Confeccionado em espuma revestida de um material impermevel e lavvel.
Fig 5.13 Tabua de imobilizao com cintos e imobilizador lateral de cabea
3.5. Materiais Utilizados em Curativos
Gaze, ataduras de crepom, bandagem, fita adesiva material indispensvel na limpeza superficial de ferimentos e conteno de hemorragias em vtimas.
Fig 5.14 Curativos
3.6. Materiais de Uso Obsttrico
Material de assistncia ao parto material esterilizado, normalmente colocado em pacotes hermeticamente fechados, contendo campos duplos e simples, clamps para laqueadura umbilical, lenis e tesoura.
Fig 5.15 Kit obsttrico
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 3.7. Equipamentos para Verificao de Sinais Vitais
Esfigmomanmetro equipamento destinado aferio da presso arterial. Estetoscpio - aparelho destinado a ausculta cardaca e pulmonar.
Fig 5.16 Esfigmomanmetro e estetoscpio
Oxmetro de pulso porttil - aparelho eletrnico destinado a medio da saturao perifrica de oxignio.
Desfibriladores automticos externos (DEA) equipamento destinado a verificao de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilao), que se confirmadas atravs da obedincia aos comandos emanados, resultar na aplicao de choques buscando a reverso do quadro apresentado. OBS: a Classificao do DEA, neste grupo deve-se ao mesmo atuar tambm como monitor cardaco, identificando o padro de atividade eltrica do corao, um material de uso de pessoal treinado, mas no necessariamente de profissional de sade, o que o diferencia do cardioversor.
Fig 5.17 Oxmetro de pulso
Fig 5.18 DEA
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Equipamentos Utilizados no Atendimento Pr-Hospitalar 3.8. Macas e Acessrios
Maca equipamento destinado ao transporte de vtima, sendo confeccionado em alumnio, com mecanismo de travamento, possibilitando que a maca aumente ou diminua a altura.
Fig 5.19 Maca retrtil
Cobertor e manta aluminizada material destinado ao conforto trmico da vtima.
Fig 5.20 Cobertor e manta trmica
3.9. Equipamentos de Uso Exclusivo do Mdico Pode estar disponvel no prprio veculo de emergncia ou em uma maleta mdica que transportado pelo mdico quando se dirige cena. Inclui:
Laringoscpio - material de uso exclusivo do mdico, destinado a visualizao da laringe a fim de realizar o procedimento de colocao de cnulas de entubao endotraqueal.
Fig 5.21 Laringoscpio
Cnulas de entubao endotraqueal equipamento que garante a ventilao manual ou mecnica, garantindo a permeabilidade das vias areas devido ao um balonete que sela a traquia.
Fig 5.22 Cnulas de entubao
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Monitor cardaco equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardacas da vtima, objetivando o acompanhamento da melhora ou no do quadro clnico do paciente.
Fig 5.23 Monitor cardaco
Medicamentos so drogas utilizadas no atendimento que aplicadas pelo mdico buscam estabilizar o quadro geral do paciente at a chegada ao pronto socorro
Fig 5.23 Medicamentos
Cardioversor equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardacas, conjugado com a verificao de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilao), que se confirmadas resultaro na aplicao de choque, a fim de restabelecer os batimentos cardacos do paciente. Este equipamento s operado pelo mdico de servio.
Fig 5.24 Cardioversor
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Sinais Vitais
CAPTULO 6
SINAIS VITAIS
Os sinais vitais so indicadores das funes vitais e podem orientar o diagnstico inicial e o acompanhamento da evoluo do quadro clnico da vtima. So eles:

Pulso; Respirao; Presso arterial; Temperatura.
Sua verificao essencial na avaliao da vtima, devendo ser realizada simultaneamente histria e ao exame fsico. So mais significativos quando obtidos em srie, possibilitando o acompanhamento de suas variaes, e seus valores devem ser analisados conforme a situao clnica. Na obteno dos sinais vitais devemos considerar as seguintes condies: Condies ambientais, tais como temperatura e umidade no local, que podem causar variaes nos valores;
Condies pessoais, como exerccio fsico recente, tenso emocional e alimentao, que tambm podem causar variaes nos valores;
Condies do equipamento, que devem ser apropriados e calibrados regularmente. O socorrista deve estar atento, pois o uso de equipamentos inapropriados ou descalibrados podem resultar em valores falsos.
1. Pulso Pulso a onda provocada pela presso do sangue contra a parede arterial cada vez que o ventrculo esquerdo se contrai. Em locais onde as artrias de grosso calibre se encontram prximas superfcie cutnea, pode ser sentido palpao. Cada onda de pulso sentida um reflexo do dbito cardaco, pois a freqncia de pulso equivale freqncia cardaca. Dbito cardaco o volume de sangue bombeado por cada um dos lados do corao em um minuto. A determinao do pulso parte integrante de uma avaliao cardiovascular. Alm da freqncia cardaca (nmero de batimentos cardacos por minuto), os pulsos tambm devem ser avaliados em relao ao ritmo (regularidade dos intervalos - regular ou irregular) e ao volume (intensidade com que o sangue bate nas paredes arteriais - forte e cheio
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR ou fraco e fino). O pulso fraco e fino, tambm chamado filiforme, geralmente est associado diminuio do volume sangneo (hipovolemia). Sob circunstncias normais, existe um relacionamento compensatrio entre a freqncia cardaca e o volume sistlico. Esta compensao vista claramente no choque hipovolmico, no qual um volume sistlico diminudo equilibrado por uma freqncia cardaca aumentada e o dbito cardaco tende a permanecer constante. Podem ser considerados normais os seguintes ndices de freqncia cardaca:

Fig. 6.1 - Palpao do pulso radial.
Adultos 60 a 100 bpm; Crianas 80 a 120 bpm; Bebs 100 a 160 bpm.
1.1. Taquicardia Taquicardia o aumento da freqncia cardaca (acima de 100 bpm nos adultos). Em vtimas de trauma pode ocorrer por hipxia ou Fig. 6.2 - Palpao do pulso carotdeo. hipovolemia. Pode estar associada tambm a derrame pericrdico ou a outras causas, como por exemplo, febre, medo, sepse e exerccios fsicos. A taquicardia sem uma causa bvia pode indicar um evento cardaco primrio. Embora a ansiedade e a dor possam causar taquicardia, em vtimas de trauma, at prova em contrrio, devemos julgar que ela seja decorrente de hipxia ou choque hipovolmico ou cardiognico. 1.2. Bradicardia Bradicardia a diminuio da freqncia cardaca (abaixo de 60 bpm nos adultos). Nas vtimas de trauma pode estar associada a choque neurognico. Pode estar associada tambm a doenas primrias do corao ou doenas da tireide. 1.3. Locais para Obteno do Pulso Os melhores locais para se palpar o pulso so onde artrias de grosso calibre se encontram prximas superfcie cutnea e Fig. 6.3 - Ventilao. - 83 -
Sinais Vitais possam ser comprimidas contra uma superfcie firme (normalmente um osso). As artrias radiais, ao nvel dos punhos, so mais comumente usadas na checagem do pulso em vtimas conscientes. As artrias cartidas, ao nvel do pescoo, so normalmente usadas para palpao do pulso em vtimas inconscientes. Pode-se tambm sentir o pulso palpando as seguintes artrias: femoral na raiz da coxa, braquial no brao, axilar na axila e pedioso no dorso do p. Tambm podermos medir o pulso pela ausculta cardaca, no pice ou Fig. 6.4 - Hematose. ponta do corao, no lado esquerdo do trax, levemente abaixo do mamilo (pulso apical). 1.4. Procedimentos para Palpao do Pulso 1) Relaxe a vtima. Para palpar o pulso radial, mantenha o brao da vtima descansando confortavelmente, preferencialmente cruzando a parte inferior do trax. Para o pulso carotdeo, palpe a cartilagem tireide no pescoo (pomo de Ado) e deslize os dedos lateralmente at sentir o pulso. 2) Use dois ou trs dedos para encontrar e sentir o pulso. Use somente a ponta dos dedos e nunca o polegar (usando o polegar o examinador poder sentir seu prprio pulso digital). 3) Evite muita presso. Pressionando forte poder interromper o pulso da vtima. 4) Sinta e conte o pulso durante 30 ou 60 segundos (se contar por 30 segundos, multiplique por dois). Use relgio que marque os segundos. 5) Anote a freqncia, o ritmo e o volume do pulso, bem como a hora da medio. Exemplo: Pulso - 72, regular, cheio, 10h50min. Em vtima com doena cardaca, o ideal medir o pulso durante um minuto. Sentir o pulso de uma criana muito pequena difcil: o pescoo de comprimento curto e, algumas vezes, rico em gordura, torna difcil localizar o pulso carotdeo, sendo recomendvel que seja pesquisado o pulso braquial. Com o crescimento torna-se possvel a palpao dos vasos perifricos. Ao atender uma criana pesquise os diversos locais de pulso at encontrar aquele mais acessvel. 2. Respirao Respirao o processo atravs do qual ocorre troca gasosa entre a atmosfera e as clulas do organismo. composta pela ventilao e pela hematose. Na ventilao
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR ocorre a entrada de ar rico em oxignio para os pulmes (inspirao) e a eliminao de ar rico em dixido de carbono para o meio ambiente (expirao). A hematose consiste na liberao de dixido de carbono e captao de oxignio feita pelas hemcias durante a perfuso pulmonar. Perfuso pulmonar a passagem do sangue pelos capilares pulmonares, que por sua vez esto em ntimo contato com os alvolos pulmonares. A avaliao da respirao inclui: freqncia respiratria (movimentos respiratrios por minuto mrpm), carter (superficial e profunda) e ritmo (regular e irregular). Deve ser avaliada sem que a vtima perceba, preferencialmente enquanto se palpa o pulso radial, para evitar que a vtima tente conscientemente controlar a respirao. Avalie a freqncia respiratria tendo em vista os sinais e sintomas de comprometimento respiratrio: cianose, inquietao, dispnia, sons respiratrios anormais. A freqncia respiratria pode variar com a idade: Adultos 12 a 20 movimentos respiratrios por minuto (mrpm);

Fig. 6.5 - Vtima consciente. Socorrista simula estar palpando o pulso radial enquanto conta os movimentos respiratrios, para evitar que o vtima controle a respirao.
Crianas 20 a 30 mrpm; Bebs 30 a 60 mrpm.
Outros fatores podem alterar a respirao como exerccios fsicos, hbito de fumar, Fig. 6.6 - Anlise da respirao Ver, ouvir e sentir. uso de medicamentos e fatores emocionais. Em um adulto em repouso a profundidade da respirao ou o volume de ar inalado aproximadamente 500 ml por inspirao. Uma freqncia respiratria rpida no significa, necessariamente, que a vtima est movimentando maior quantidade de ar. Por exemplo: um adulto em condies normais, com 16 mrpm, mobilizaria 08 litros de ar por minuto, enquanto uma vtima de trauma apresentando vrias fraturas de costela, com 40 mrpm, mobilizando 100 ml de ar em cada movimento respiratrio, mobilizaria 04 litros de ar por minuto. Podem ser encontradas as seguintes alteraes nos padres respiratrios: Apnia Cessao intermitente (10 a 60 segundos) ou persistente (parada respiratria) das respiraes;

Bradipnia Respirao lenta e regular; - 85 -
Sinais Vitais

Taquipnia Respirao rpida e regular;
Dispnia Respirao difcil que exige esforo aumentado e uso de msculos acessrios. 2.1. Procedimentos para Analise da Respirao 1) Se possvel, estando a vtima consciente, coloque o brao da mesma cruzando a parte inferior do trax. Segure o pulso da mesma enquanto estiver observando a respirao, como se estivesse palpando o pulso radial. 2) Aproxime sua face do rosto da vtima, olhando para o seu trax. Com o tato da pele do seu rosto e com a sua audio voc vai perceber o movimento da corrente de ar mobilizada pela respirao e com a viso voc ir observar os movimentos de subida e descida do trax e/ou do abdome. 3) Conte com os movimentos respiratrios durante um minuto (use relgio com marcao de segundos). Ao mesmo tempo observe o carter e o ritmo da respirao. 4) Anote a freqncia respiratria, o carter, o ritmo e a hora. Exemplo: Respirao normal, 16 mrpm, 10h50min. Em crianas muito pequenas o movimento torcico menos evidente que nos adultos e, usualmente, ocorre prximo ao abdome. A mo colocada levemente sobre a parte inferior do trax e superior do abdome pode facilitar a contagem da atividade respiratria. Por causa do pequeno volume e da reduzida fora do fluxo de ar, em crianas tambm quase impossvel ouvir a respirao normal ou sentir a movimentao do ar atravs da boca e do nariz. 3. Presso Arterial A presso arterial (PA) a presso exercida pelo sangue no interior das artrias. Depende da fora desenvolvida pela sstole ventricular, do volume sangneo e da resistncia oferecida pelas paredes das artrias. O sangue sempre est sob presso no interior das artrias. Durante a contrao do ventrculo esquerdo (sstole) a presso est no seu valor mximo, sendo chamada presso sistlica ou mxima. Durante o relaxamento do ventrculo esquerdo (distole) a presso est no seu valor mnimo ou basal, sendo chaFig. 6.7 - Esfigmomanmetro e o estetoscpio mada presso diastlica ou mnima.
equipamentos utilizados para medir a presso arterial.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR A presso arterial medida em milmetros de mercrio (mmHg). O primeiro nmero, de maior valor, corresponde presso sistlica, enquanto o segundo, de menor valor, corresponde presso diastlica. No h um valor preciso de presso normal, mas, em termos gerais, diz-se que o valor de 120/80 mmHg o valor considerado ideal para um adulto jovem, entretanto, medidas at 140 mmHg para a presso sistlica e 90 mmHg para a diastlica tambm podem ser aceitas como normais. Valores mdios de presso arterial considerados ideais de acordo com a idade:

04 anos 85/60 mmHg; 06 anos 95/62 mmHg; 10 anos 100/65 mmHg; 12 anos 108/67 mmHg; 16 anos 118/75 mmHg; Adultos 120/80 mmHg; Idosos 140 a 160/90 a 100 mmHg.
A posio em que a vtima se encontra (em p, sentado ou deitado), atividade fsica recente e manguito inapropriado tambm podem alterar os nveis da presso. Vtimas particularmente sob o risco de alterao dos nveis tencionais so aqueles com doena cardaca, doena renal, diabetes, hipovolemia ou com leso craniana ou coluna espinhal. O local mais comum de verificao da Fig. 6.8 - Mtodo auscultatrio para medir a presso arterial no brao, usando como presso arterial. ponto de ausculta a artria braquial. Os equipamentos usados so o esfigmomanmetro e o estetoscpio. Uma presso sangnea normal no deve ser considerada como uma clara indicao de estabilidade. Os pacientes saudveis e jovens so particularmente propensos a compensar o dficit de volume. 3.1. Procedimentos para Medir a Presso Arterial Em casos de longa durao do atendimento pr-hospitalar (resgates em locais de difcil acesso e remoo), medir a PA a cada 5 minutos, anotando cada horrio de tomada e respectivos valores.
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Sinais Vitais Deve-se explicar para a pessoa o que ser realizado. comum entre profissionais de sade ocultar da vtima o valor medido. Isto costuma resultar em grande ansiedade para a vtima e, algumas vezes, em desconforto afetivo para ambos. O mais correto , se a vtima perguntar o valor da presso, inform-lo de forma neutra e imparcial. A presso sangnea difcil de ser obtida em crianas. O manguito deve ter largura de dois teros em relao ao comprimento da poro da extremidade onde ser medida a PA (manguitos maiores do leituras falsamente baixas e manguitos menores do leituras falsamente elevadas). Os dois mtodos a seguir descritos (palpatrio e auscultatrio) so usados para obter a PA em crianas. O estetoscpio deve ter um diafragma pequeno o suficiente para cobrir apenas a rea sobre o ponto do pulso (estetoscpios peditricos so teis). 3.1.1. Mtodo Auscultatrio 1) Posicione a vtima com o brao apoiado a nvel do corao. Use, sempre que possvel, o brao no traumatizado. 2) Localize o manmetro de modo a visualizar claramente os valores da medida. 3) Selecione o tamanho da braa- terial mtodo auscultatrio. deira para adultos ou crianas. A largura do manguito deve corresponder a 40% da circunferncia braquial e seu comprimento a 80%. 4) Localize a artria braquial ao longo da face interna superior do brao palpando-a. 5) Envolva a braadeira, suave e confortavelmente, em torno do brao, centralizando o manguito sobre a artria braquial. Mantenha a margem inferior da braadeira 2,5cm acima da dobra do cotovelo. Encontre o centro do manguito dobrandoo ao meio. - 88 Fig. 6.9 - Procedimento para medir a presso ar-
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 6) Determine o nvel mximo de insuflao palpando o pulso radial at seu desaparecimento, registrando o valor (presso sistlica palpada) e aumentando mais 30 mmHg. 7) Desinsufle rapidamente o manguito e espere de 15 a 30 segundos antes de insufl-lo novamente. 8) Posicione o estetoscpio sobre a artria braquial palpada abaixo do Fig. 6.10 - Mtodo palpatrio para medir a presso arterial. manguito na fossa antecubital. Deve ser aplicado com leve presso assegurando o contato com a pele em todos os pontos. 9) Feche a vlvula da pera e insufle o manguito rapidamente at 30 mmHg acima da presso sistlica palpada registrada. 10) Desinsufle o manguito de modo que a presso caia de 2 a 3 mmHg por segundo. 11) Identifique a presso sistlica (mxima) observando no manmetro o ponto correspondente ao primeiro batimento regular audvel. 12) Identifique a presso diastlica (mnima) observando no manmetro o ponto correspondente ao ltimo batimento regular audvel. 13) Desinsufle totalmente o aparelho com ateno voltada ao completo desaparecimento dos batimentos. 14) Retire o aparelho do brao e guarda-lo cuidadosamente afim de evitar danos. 15) Anote a PA e a hora. Exemplo PA. 126X84, 10h55min. 3.1.2. Mtodo Palpatrio Este mtodo de medir a PA aplica-se somente presso sistlica e no muito preciso. Em um veculo em movimento, toda via, ele poder ser o nico mtodo vivel, permitindo observar a tendncia geral da presso sistlica que, a rigor, a que realmente importa no atendimento pr-hospitalar do traumatizado. 1) Coloque as pontas dos dedos no pulso radial. Sinta o pulso. 2) Infle o manguito at ultrapassar um valor em que cesse o pulso. 3) Vagarosamente esvazie o manguito, olhando o mostrador ou a coluna de mercrio. - 89 -
Sinais Vitais 4) Quando perceber o retomo do pulso, leia a presso sistlica aproximada. 5) Anote a PA, hora e mtodo usado. Exemplo: PA 120 (palpao), 10h55min. 3.2. Causas de Resultados Incorretos na Medida da Presso Arterial 3.2.1. Causas Relacionadas ao Equipamento

Aparelhos descalibrados ou inadequadamente calibrados ou testados.
Defeitos do esfigmomanmetro: orifcio de ar obstrudo, manguito incompletamente vazio, tubulao defeituosa, sistema de inflao ou vlvula de escape, mercrio insuficiente no reservatrio ou indicador zero errado.

Estetoscpio danificado.
Tamanho da braadeira em desacordo com o do brao. Circunferncia do membro em relao variao da largura da braadeira maior ou menor que 2,5 produz leituras de presso indireta falsamente altas ou baixas respectivamente. 3.2.2. Causas Relacionadas ao Examinador

Brao da vtima sem apoio do presses falsamente altas.
O examinador posiciona o instrumento ao nvel acima ou abaixo do corao ou comprime o estetoscpio demasiadamente firme sobre o vaso. Mos do examinador e equipamento frios provocam aumento da presso sangnea.

Interao entre examinado e examinador pode afetar a leitura da presso ar-
terial. 4. Temperatura Existem vrios fatores que influenciam no controle da temperatura corporal, sendo influenciada por meios fsicos e qumicos e o controle feito atravs de estimulao do sistema nervoso. A temperatura reflete o balanceamento entre o calor produzido e o calor perdido pelo corpo. A temperatura do corpo registrada em graus clsius (centgrados). O termmetro clnico de vidro, mais usado, tem duas partes: o bulbo e o pednculo. O bulbo contm mercrio; um metal liquido, o qual se expande sob a ao do calor e sobre pelo interior do pednculo, indicando a temperatura em graus e dcimos de graus. Normalmente os termmetros clnicos so calibrados em graus e dcimos de graus, na faixa de temperatura de 35C a 42C. No necessria uma faixa de tempera-
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR tura mais ampla, pois raramente o ser humano sobrevive com temperatura corporal fora desta faixa. O ndice normal de temperatura de 37C, admitindo-se variaes de at 0,6C para mais ou para menos. As crianas tm temperaturas mais altas que os adultos, porque seu metabolismo mais rpido. Tem-se observado que a temperatura do corpo mais baixa nas primeiras horas da manh, e mais alta no final da tarde ou no incio da noite. A temperatura corporal pode se elevar em situaes de infeco, trauma, medo, ansiedade, etc. Exposio ao frio e choque so causas freqentes de temperatura abaixo do normal. 4.1. Procedimentos e Locais para Verificao da Temperatura O termmetro deve estar seco (se necessrio enxugue com algodo ou gaze) e marcando temperatura inferior a 35C (se necessrio sacudi-lo cuidadosamente at que a coluna de mercrio desa). A temperatura corporal pode ser medida nos seguintes locais: Boca Temperatura Oral: Colocar o termmetro de vidro sob a lngua da vtima, na bolsa sublingual posterior. Fazer com que a vtima mantenha o termmetro no local por 3 a 8 minutos com lbios fechados. O mtodo oferece temperatura central e indicado para aqueles que respiram pela boca com suspeita de infeco grave.
Canal anal Temperatura Retal: Para o adulto, inserir 03 centmetros do termmetro lubrificado no nus. No forar o termmetro. Mant-lo no local por 2 a 4 minutos. contra-indicado aps cirurgia do reto ou ferimento no reto e em pacientes com hemorridas.
Axila Temperatura axilar: Mais utilizado, tendo em vista a facilidade. Colocar o termmetro no centro da axila, mantendo o brao da vtima de encontro ao corpo, e mant-lo ali por 3 a 8 minutos. O mtodo conveniente, mas contra-indicado para crianas pequenas; em pacientes com estado mental alterado, trauma facial ou distrbio convulsivo; aps fumar ou beber liquidos quentes ou frios; durante administrao de oxignio por cnula ou mscara; e na presena de sofrimento respiratrio.
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Atendimento Inicial
CAPTULO 7
ATENDIMENTO INICIAL
O objetivo do atendimento inicial vtima de trauma identificar rapidamente situaes que coloquem a vida em risco e que demandem ateno imediata pela equipe de socorro. Deve ser rpido, organizado e eficiente de forma que permita decises quanto ao atendimento e ao transporte adequados, assegurando vtima maiores chances de sobrevida. O atendimento inicial vtima de trauma se divide em quatro etapas seqenciais: 1) Controle de cena; 2) Abordagem primria; 3) Abordagem secundria; 4) Sinais vitais e escalas de coma e trauma. 1. Controle de Cena 1.1. Segurana do Local Antes de iniciar o atendimento propriamente dito, a equipe de socorro deve garantir sua prpria condio de segurana, a das vtimas e a dos demais presentes. De nenhuma forma qualquer membro da equipe deve se expor a um risco com chance de se transformar em vtima, o que levaria a deslocar ou dividir recursos de salvamento disponveis para aquela ocorrncia. 1.2. Mecanismo de Trauma Enquanto se aproxima da cena do acidente, o socorrista examina o mecanismo de trauma (ver captulo 4), observando e colhendo informaes pertinentes. Em uma coliso entre dois veculos, por exemplo, avaliar o tipo Fig. 7.2 - Abordagem inicial de vtima em decde coliso (frontal, lateral, traseira), veculos bito ventral. Mesmo procedimento utilizado para
abordagem de vtima em decbito dorsal. Fig. 7.1 - Abordagem inicial de vtima em decbito dorsal. Socorrista aproxima-se da vtima pelo lado para o qual a face da mesma est volta, garantindo-lhe o controle cervical sem mobiliza-la da posio inicial e, tocando-lhe o ombro do lado oposto, diz: Eu sou o... (nome), do Corpo de Bombeiros, e estou aqui para te ajudar. O que aconteceu contigo?
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR envolvidos, danos nos veculos, nmero de vtimas, posio dos veculos e das vtimas, etc. 2. Abordagem Primria Visa identificar e manejar situaes de ameaa vida, A abordagem inicial realizada sem mobilizar a vtima de sua posio inicial, salvo em situaes especiais que possam comprometer a segurana ou agravar o quadro da vtima, tais como: Situaes climticas extremas: Geada, chuva, frio, calor, etc.;

Risco de exploso ou incndio; Risco de choque eltrico; Risco de desabamento.
Obs.: S se justifica mobilizar a vtima de sua posio inicial na abordagem primria quando a situao de risco no possa ser afastada. Por exemplo: Havendo risco de choque eltrico e sendo possvel a interrupo da passagem de energia, no h necessidade de mobilizar a vtima.
Na abordagem primria, havendo mais de uma vtima, o atendimento deve ser priorizado conforme o risco, ou seja, primeiro as que apresentem risco de morte, em seguida as que apresentem risco de perda de membros e, por ltimo todas as demais. Esta recomendao no se aplica no caso de acidente com mltiplas vtimas (ver captulo 28), onde os recursos para o atendimento so insuficientes em relao ao nmero de vtimas e, por tanto, o objetivo identificar as vtimas com maiores chances de sobrevida. A abordagem primria realizada em duas fases: 1) Abordagem primria rpida; 2) Abordagem primria completa. 2.1. Abordagem Primria Rpida a avaliao sucinta da respirao, circulao e nvel de conscincia. Deve ser completada em no mximo 30 segundos. Tem por finalidade a rpida identificao de condies de risco de morte, o incio precoce do suporte bsico de vida (SBV) e o desencadeamento de recursos de apoio, tais como mdico no local e aeronave para o transporte. - 93 -
Fig. 7.3 - Enchimento capilar tcnica utilizada para avaliao da perfuso dos tecidos perifricos. realizada fazendo-se uma presso na base da unha ou nos lbios, passando a colorao de rosada para plida. Retirando a presso, a colorao rosada deve retomar num tempo inferior a dois segundos. Se o tempo ultrapassar dois segundos sinal de que a circulao perifrica est comprometida (oxigenao/perfuso inadequadas). Lembre-se que noite e com frio essa avaliao prejudicada.
Atendimento Inicial Na abordagem primria rpida devem ser seguidos os seguintes passos: 1) Aproximar-se da vtima pelo lado para o qual a face da mesma est volta, garantindo-lhe o controle cervical. 2) Observar se a vtima est consciente e respirando. Tocando o ombro da vtima do lado oposto ao da abordagem, apresente-se, acalme-a e pergunte o que aconteceu com ela: Eu sou o... (nome do socorrista), do Corpo de Bombeiros, e estou aqui para te ajudar. O que aconteceu contigo?. Uma resposta adequada permite esclarecer que a vtima est consciente, que as vias areas esto permeveis e que respira. Caso no haja resposta, examinar a respirao. Se ausente a respirao, iniciar as manobras de controle de vias areas e a ventilao artificial. 3) Simultaneamente palpar pulso radial (em vtima inconsciente palpar direto o pulso carotdeo) e definir se est presente, muito rpido ou lento. Se ausente, palpar pulso de artria cartida ou femoral (maior calibre) e, caso confirmado que a vtima est sem pulso, iniciar manobras de reanimao cardiopulmonar (ver captulo 9). 4) Verificar temperatura, umidade e colorao da pele e enchimento capilar. Palidez, pele fria e mida e tempo de Fig. 7.4 - Avaliao de vias areas. Socorrista enchimento capilar acima de dois se- verifica se h corpos estranhos na cavidade oral gundos so sinais de comprometimento da vtima. da perfuso oxigenao dos tecidos (choque hipovolmico por hemorragia interna ou externa, por exemplo), que exigem interveno imediata. 5) Observar rapidamente da cabea aos ps procurando por hemorragias ou grandes deformidades. 6) Repassar as informaes para a Central de Emergncia. 2.2. Abordagem Primria Completa
Fig. 7.5 - Avaliao da respirao ver, ouvir e sentir.
Na abordagem primria completa segue-se uma seqncia fixa de passos estabelecida cientificamente. Para facilitar a memorizao, convencionou-se o ABCD do trauma para designar essa seqncia fica de passos, utilizando-se as primeiras letras das palavras (do ingls) que definem cada um dos passos: 1) Passo A (Airway) Vias areas com controle cervical; - 94 -
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 2) Passo B (Breathing) Respirao (existente e qualidade); 3) Passo C (Circulation) Circulao com controle de hemorragias; 4) Passo D (Disability) Estado neurolgico; 5) Passo E (Exposure) Exposio da vtima (para abordagem secundria). Lembre-se de somente passar para prximo passo aps ter completado o passo imediatamente anterior. Durante toda a abordagem da vtima o controle cervical deve ser mantido. Suspeitar de leso de coluna cervical em toda vtima de trauma. 2.2.1. Passo A Vias Areas com Controle Cervical Aps o controle cervical e a identificao, pergunte vtima o que aconteceu. Uma pessoa s consegue falar se tiver ar nos pulmes e se ele passar pelas cordas vocais. Portanto, se a vtima responder normalmente, porque as vias areas esto permeveis (passo "A" resolvido) e respirao espontnea (passo "B" resolvido). Seguir para o passo "C". Se a vtima no responder normalmente, examinar as vias areas. Desobstruir vias areas de sangue, vmito, corpos estranhos Fig. 7.6 - Avaliao do pulso palpao do pulou queda da lngua, garantindo imobilizao so carotdeo. da coluna cervical. Para a manuteno da abertura das vias areas pode ser utilizada cnula orofarngea ou nasofarngea (ver captulo 8). Estando as vias areas desobstrudas, passar para o exame da respirao (passo "B"). 2.2.2. Passo B Respirao Checar se a respirao est presente e efetiva (ver, ouvir e sentir). Se a respirao estiver ausente, iniciar respirao artificial (passo "B" resolvido temporariamente). Estando presente a respirao, analisar sua qualidade: lenta ou rpida, superficial ou profunda, de ritmo regular ou irregular, silenciosa ou ruidosa. Se observar sinais de respirao difcil (rpida, profunda, ruidosa), reavaliar vias areas (passo "A") e solicitar a presena do mdico no local. A necessidade de interveno mdica muito provvel. Se observar sinais que antecedam parada respiratria (respirao superficial, lenta ou irregular), ficar atento para iniciar respirao artificial. Iniciar a administrao de oxignio a 12 litros por minuto, sob mscara de contorno facial bem-ajustado. Garantir que os passos "A" e "B" no sejam interrompidos antes de passar ao exame da circulao ("C"). - 95 -
Atendimento Inicial 2.2.3. Passo C Circulao com Controle de Hemorragias O objetivo principal do passo "C" estimar as condies do sistema circulatrio e controlar grandes hemorragias. Para tanto devem ser avaliados: pulso; perfuso perifrica; colorao, temperatura e umidade da pele. Neste passo tambm devem ser controladas as hemorragias que levem a risco de vida eminente. 2.2.3.1. Pulso Em vtima consciente, verificar inicialmente o pulso radial; se este no for percebido, tentar palpar o pulso carotdeo ou o femoral; em vtima inconsciente, examinar o pulso carotdeo do lado em que voc se encontre. A avaliao do pulso d uma estimativa da presso arterial. Se o pulso radial no estiver palpvel, possivelmente a vtima apresenta um estado de choque hipovolmico descompensado, situao grave que demanda interveno imediata. Se o pulso femoral ou carotdeo estiver ausente, iniciar manobras de reanimao cardiopulmonar. Estando presente o pulso, analisar sua qualidade: lento ou rpido, forte ou fraco, regular ou irregular. 2.2.3.2. Perfuso Perifrica A perfuso perifrica avaliada atravs da tcnica do enchimento capilar. realizada fazendo-se uma presso na base da unha ou nos lbios, de modo que a colorao passe de rosada para plida. Retirando-se a presso a colorao rosada deve retomar num tempo inferior a dois segundos. Se o tempo ultrapassar dois segundos sinal de que a perfuso perifrica est comprometida (oxigenao/perfuso inadequadas). Lembre-se que noite e com frio essa avaliao prejudicada. 2.2.3.3. Colorao, Umidade da Pele Temperatura e
Fig. 7.7 - Avaliao do nvel de conscincia estmulo doloroso aplicado comprimindo-se a borda do msculo trapzio.
Cianose e palidez so sinais de comprometimento da oxigenao/perfuso dos tecidos. Pele fria e mida indica choque hipovolmico (hemorrgico). 2.2.3.4. Controle de Hemorragias Se o socorrista verificar hemorragia externa, deve utilizar mtodos de controle (ver captulo 10). Observando sinais que sugerem hemorragia interna, deve agilizar o atendi-
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR mento e transportar a vtima o mais brevemente possvel ao hospital, seguindo sempre as orientaes da Central de Emergncias. 2.2.4. Passo D Estado Neurolgico Tomadas as medidas possveis para garantir o ABC, importa conhecer o estado neurolgico da vtima (passo "D"), para melhor avaliar a gravidade e a estabilidade do quadro. O registro evolutivo do estado neurolgico tem grande valor. A vtima que no apresente alteraes neurolgicas num dado momento, mas passe a apresent-las progressivamente, seguramente est em situao mais grave que outra cujo exame inicial tenha mostrado algumas alteraes que permaneam estveis no tempo. Na avaliao do estado neurolgico o socorrista deve realizar a avaliao do nvel de conscincia e o exame das pupilas. 2.2.4.1. Avaliao do Nvel de ConsFig. 7.8 - Pupilas de tamanhos desiguais (anicincia Deve sempre ser avaliado o nvel de conscincia porque, se alterado, indica maior necessidade de vigilncia da vtima no que se refere s funes vitais, principalmente respirao. A anlise do nvel de conscincia feita pelo mtodo AVDI, de acordo com o nvel de resposta que a vtima tem d aos estmulos: A Vtima acordada com resposta adequada ao ambiente.
socricas) olho direito apresentando midrase e esquerdo miose.
V Vtima adormecida. Os olhos Fig. 7.9 - Avaliao das pupilas quanto reao luz. se abrem mediante estmulo verbal.
D Vtima com os olhos fechados que s se abrem mediante estmulo doloroso. O estmulo doloroso deve ser aplicado sob a forma de compresso intensa na borda do msculo trapzio, na regio pstero-lateral do pescoo.

I Vtima no reage a qualquer estmulo.
A alterao do nvel de conscincia pode ocorrer pelos seguintes motivos:

Diminuio da oxigenao cerebral (hipxia ou hipoperfuso); Traumatismo cranioenceflico (hipertenso intracraniana); - 97 -
Atendimento Inicial

Intoxicao por lcool ou droga; Problema clnico metablico.
2.2.4.2. Exame das Pupilas Em condies normais as pupilas reagem luz, aumentando ou diminuindo seu dimetro conforme a intensidade da iluminao do ambiente. O aumento do dimetro, ou midrase, ocorre na presena de pouca luz, enquanto a diminuio, ou miose, ocorre em presena de luz intensa. Quanto simetria, as pupilas so classificadas em isocricas (pupilas normais ou simtricas), que possuem dimetros iguais, e anisocricas (pupilas anormais ou assimtricas), de dimetros desiguais. O socorrista deve avaliar as pupilas da vtima em relao ao tamanho, simetria e reao luz. Pupilas anisocricas sugerem traumatismo ocular ou cranioenceflico. Neste caso a midrase em uma das pupilas pode ser conseqncia da compresso do nervo oculomotor no nvel do tronco enceflico, sugerindo um quadro de gravidade. Pupilas normais se contraem quando submetidas luz, diminuindo seu dimetro. Se Fig. 7.10 - Exame segmentar da cabea. Socora pupila permanece dilatada quando submeti- rista verifica se h hematoma retroauricular. da luz, encontra-se em midrase paraltica, normalmente observada em pessoas inconscientes ou em bito. Pupilas contradas (miose) em presena de pouca luz podem indicar intoxicao por drogas ou doena do sistema nervoso central. Se houver depresso do nvel de conscincia e anisocoria, ficar alerta, pois existe o risco de parada respiratria. Manter-se atento para o ABC.
Fig. 7.11 - Exame segmentar do pescoo.
3. Abordagem Secundria Finalmente, no passo "E", expor a vtima, procura de leses. Entretanto, em nvel pr-hospitalar, as roupas da vtima s sero removidas para expor leses sugeridas por suas queixas ou reveladas pelo exame segmentar, respeitando seu pudor no ambiente pblico. No hospital, ao contrrio, imperdovel deixar de despir completamente a vtima antes de iniciar a abordagem secundria. - 98 -
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR S iniciar a abordagem secundria depois de completada a abordagem primria. Examinar todos os segmentos do corpo, sempre na mesma ordem (exame segmentar): crnio, face, pescoo, trax, abdmen, quadril, membros inferiores, membros superiores e dorso. Nesta fase, realizar: Inspeo: cor da pele, sudorese, simetria, alinhamento, deformidade e ferimento; Fig. 7.12 - Exame segmentar do trax.
Palpao: deformidade, crepitao, rigidez, flacidez, temperatura e sudorese;
Ausculta: trax (campos pleuropulmonares e precordial) - procedimento exclusivo do mdico.
Durante todo o exame segmentar, manter-se atento a sinais de dor ou a modificaes das condies constatadas na abordagem pri- Fig. 7.13 - Exame segmentar do abdmen. mria da vtima. Exame segmentar: 1) Cabea: palpar o crnio com os polegares fixos na regio frontal, mantendo o controle cervical. Palpar as rbitas. Simultaneamente, inspecionar cor e integridade da pele da face, hemorragia e liqorragia pelo nariz e ouvidos, hematoma retroauricular (sugestivo de fratura de coluna cervical alta ou base de crnio), simetria da face, heFig. 7.14 - Exame segmentar do quadril. morragia e lacerao dos olhos e fotorreatividade pupilar (no a valorize em olho traumatizado). Retirar corpos estranhos (lentes de contato e prteses dentrias mveis) eventualmente remanescentes. 2) Pescoo: inspecionar o alinhamento da traquia e a simetria do pescoo. Palpar a cartilagem tireide e a musculatura bilateral. Inspecionar as veias jugulares: se ingurgitadas, princi- Fig. 7.15 - Palpao dos membros inferiores. - 99 -
Atendimento Inicial palmente com piora na inspirao, preocupar-se com leso intratorcica grave (derrame de sangue no pericrdio, impedindo os movimentos normais do corao:
Fig. 7.16 - Avaliao do enchimento capilar dos membros inferiores.
Fig. 7.17 - Teste de mobilidade passiva.
hemopericrdio com tamponamento cardaco). Palpar as artrias cartidas separadamente e a coluna cervical, verificando alinhamento, aumento de volume, crepitao e rigidez muscular. Completado o exame, colocar o colar cervical. 3) Trax: inspecionar a caixa torcica (face anterior), buscando simetria anatmica e funcional, respirao paradoxal, reas de palidez, eritema ou he- Fig. 7.18 - Exame segmentar dos membros superiores. matoma (sinais de contuso) e ferimentos. Palpar as clavculas separadamente, buscando dor e crepitao. Palpar os arcos costais e esterno em busca de rigidez muscular, flacidez e crepitao. Examinar at a linha axilar posterior. Realizar ausculta pulmonar e cardaca (procedimento mdico). 4) Abdmen: inspecionar sinais de contuso, distenso e mobilidade. Palpar delicadamente, analisando sensibiFig. 7.19 - Exame segmentar do dorso. Vtima lidade e rigidez de parede (abdmen sofre rolamento de 90 lateralmente. Ao retornar a vtima j depositada sobre a tbua de imobiem tbua).
lizao dorsal.
5) Quadril: afastar e aproximar as asas ilacas em relao linha mdia, analisando mobilidade anormal e produo de dor. Palpar o pbis no sentido antero-posterior. A regio genital tambm deve - 100 -
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR ser avaliada, sugerindo haver leso conforme as queixas da vtima ou o mecanismo de trauma. 6) Membros inferiores: inspecionar e palpar da raiz das coxas at os ps. Observar ferimento, alinhamento, deformidade, flacidez, rigidez e crepitao. Cortar a roupa onde suspeitar de ferimento ou fratura. Retirar calados e meias. Examinar a mobilidade articular ativa e passiva. Executar movimentos suaves e firmes de flexo, extenso e rotao de todas as articulaes. Palpar pulsos em tornozelos e ps. Testar sensibilidade, motricidade e enchimento capilar. 7) Membros superiores: inspecionar e palpar dos ombros s mos. Observar ferimento, alinhamento, deformidade, flacidez, rigidez e crepitao. Cortar a roupa onde suspeitar de ferimento ou fratura. Palpar os pulsos radiais. Testar a mobilidade ativa e passiva. Executar movimentos suaves e firmes de flexo, extenso e rotao de todas as articulaes. Testar a simetria da fora muscular nas mos. Verificar sensibilidade, motricidade e enchimento capilar. 8) Dorso: realizar a manobra de rolamento a noventa graus para examinar o dorso. Inspecionar alinhamento da coluna vertebral e simetria das duas metades do dorso. Palpar a coluna vertebral em toda a extenso, procura de edema, hematoma e crepitao. Terminado o exame do dorso, rolar a vtima sobre a tbua de imobilizao dorsal. Aps completar o exame segmentar, fazer curativos, imobilizaes e outros procedimentos necessrios. Fazem tambm parte da abordagem secundria os seguintes procedimentos, que so realizados por mdicos no ambiente hospitalar: radiografias, sonda gstrica, toque retal, cateterismo vesical e lavagem peritonial. Durante a abordagem secundria, o socorrista deva reavaliar o ABCD quantas vezes forem necessrias, principalmente em vtimas inconscientes. Aps a abordagem secundria, realizar a verificao de dados vitais (ver captulo 6) e escalas de coma e trauma. 4. Sinais Vitais e Escalas de Coma e Trauma 4.1. Sinais Vitais Avaliar pulso, respirao, presso arterial e temperatura (ver captulo 6). 4.2. Escala de Coma A Escala de Coma de Glasgow, baseada na avaliao da abertura dos olhos (AO), da melhor resposta motora (MRM) e da melhor resposta verbal (MRV). uma escala prtica para se avaliar a evoluo do nvel de conscincia da vtima. Para cada um dos - 101 -
Atendimento Inicial trs itens avaliados atribudo um nmero, conforme a resposta da vtima, que somados iro nos mostrar o nvel de conscincia da vtima no momento da avaliao. Abertura dos Olhos
Espontnea Voz Dor Ausente 04 pontos 03 pontos 02 pontos 01 ponto Olhos abertos espontaneamente, com movimentos normais. Olhos fechados que s se abrem mediante um estmulo verbal (no necessariamente ordem de "abra os olhos"). Olhos fechados que s se abrem mediante estmulo doloroso. No abre os olhos
Melhor Resposta Verbal

Orientada Confusa Palavras Desconexas Sons Ininteligveis Ausente 05 pontos 04 pontos 03 pontos 02 pontos 01 ponto Consegue descrever quem , o que aconteceu etc. Responde s perguntas, mas no sabe descrever quem , onde est ou o que aconteceu. Diz palavras isoladas e desconexas, no conseguindo formar frases completas. No consegue sequer articular palavras, emitindo apenas murmrios ou grunhidos. No emite qualquer som vocal.
Obs.: Impossvel avaliar resposta verbal de vtima que no possa falar (trauma de face ou intubao oro traqueal). Nesse caso, registrar a impossibilidade no formulrio prprio (RAS). Melhor Resposta Motora
Obedece a Comandos Movimento Apropriado Dor 06 pontos capaz de executar movimentos mediante solicitao verbal, do tipo "mova a mo", "levante a perna". Consegue localizar a regio onde est sendo estimulado dolorosamente e tenta remover a mo do examinador para impedi-lo. Localiza o estmulo doloroso e tenta escapar dele, retraindo a regio estimulada. Ao ser estimulado, flexiona as extremidades superiores (e estende as extremidades inferiores), assumindo a chamada "atitude de decorticao." Ao ser estimulado, estende as extremidades superiores e inferiores, assumindo a chamada "atitude de descerebrao". No apresenta qualquer resposta motora.
05 pontos
Retirada Dor Flexo mal Extenso Anormal Ausncia Resposta de Anor-
04 pontos
03 pontos
02 pontos 01 ponto
Obs.: Considerar sempre a melhor resposta motora observada, embora ela possa ser isolada (em apenas uma extremidade).
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR A avaliao da gravidade do comprometimento neurolgico ser feita com base no resultado da escala de coma de Glasgow:
Fig. 7.20 - Flexo anormal atitude de decorticao.

Fig. 7.21 - Extenso anormal atitude de descerebrao.
TCE grave: 03 a 08; TCE moderado: 09 a 12; TCE leve: 13 a 15.
Sempre que na avaliao da Escala de Coma de Glasgow, o estado neurolgico for avaliado como igual ou menor que 9 (nove), torna-se necessrio o acionamento de apoio mdico no local da ocorrncia. 4.3. Escala de Trauma A escala de trauma leva em considerao os seguintes itens: freqncia respiratria, presso sistlica e escala de coma. Com base no valor de cada tem, a cada um deles atribuda pontuao de zero a quatro, cuja soma ser o resultado da escala de trauma, que pode variar de zero a doze. Pontuao 04 03 02 01 0 Freqncia respiratria 10 a 29 >29 06 a 09 01 a 05 0 Presso sistlica >89 76 a 89 50 a 75 01 a 49 0 Escala de coma 13 a 15 09 a 12 06 a 08 04 a 05 03
Interpretao do resultado da escala de trauma:

Trauma grave: 0 a 06; Trauma moderado: 07 a 10; - 103 -
Atendimento Inicial
Trauma mnimo: 11 a 12.
Sempre que na avaliao da Escala de Trauma, for obtido resultado menor que 9 (nove), torna-se necessrio o acionamento de apoio mdico no local da ocorrncia.
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CAPTULO 8
VIAS AREAS
1. Aspectos Anatmicos e Funcionais As vias areas tm como funo principal conduzir o ar entre o meio ambiente e os pulmes (alvolos pulmonares), proporcionando a entrada de ar filtrado, aquecido e rico em oxignio, assim como a sada de ar rico em dixido de carbono do aparelho respiratrio, participando assim do processo da respirao. Dividem-se em vias areas superiores e vias areas inferiores: 1.1. Vias Areas Superiores:

Cavidade nasal (nariz); Cavidade oral (boca);
Faringe (Nasofaringe, orofaringe e laringofaringe ou hipofaringe. Destas trs, a nasofaringe exclusivamente via area, a laringofaringe exclusivamente via digestiva e a orofaringe um caminho comum ao ar e aos alimentos.); 1.2. Vias Areas Inferiores:

Fig. 8.1 - Vias areas.
Laringe. Traquia; Brnquios/bronquolos; Pulmes/alvolos pulmonares.
O acesso s vias areas superiores direto e sua visualizao quase completa, exceto pela nasofaringe (regio posterior cavidade nasal e pstero-superior vula "campainha).
Fig. 8.2 - Vias areas superiores.
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Vias Areas As vias areas superiores terminam e as inferiores tm incio na laringe, com a epiglote, estrutura que protege a abertura das vias areas inferiores, obstruindo-a durante o reflexo de deglutio e abrindo-a para a passagem do ar. Seu acesso e visualizao dependem de procedimento mdico denominado laringoscopia. 2. Obstruo de Vias Areas O atendimento pr-hospitalar da vtima de trauma tem por objetivo, aps rpida verificao do mecanismo de trauma e das condies de segurana no local, prestar suporte Fig. 8.3 - Vias areas inferiores. bsico e avanado de vida, iniciando-se com a avaliao de vias areas (A). Esse processo denominado avaliao primria ou ABCD prioriza a abordagem das vias areas que, se estiverem comprometidas, de imediato afetam as funes vitais respirao (B) e circulao (C). Um processo de pensamento organizado e condicionado referente aos passos da avaliao primria, impedir o socorrista de ter sua ateno voltada para alteraes mais evidentes e menos urgentes, como ferimentos e fraturas, despercebendo-se de alteraes nas vias areas, principalmente em se tratando de vtima inconsciente. A avaliao e o controle das vias areas se fazem mediante condutas rpidas e simples, no exigindo inicialmente qualquer equipamento, bastando a aplicao de tcnicas manuais de controle e desobstruo, sem a necessidade de aguardar equipamentos ou pessoal. Entende-se por obstruo de vias areas toda situao que impea total ou parcialmente o trnsito do ar ambiente at os alvolos pulmonares. A restaurao e manuteno da permeabilidade das vias areas nas vtimas de trauma so essenciais e devem ser feitas de maneira rpida e prioritria. A vtima de trauma pode ter as vias areas comprometidas direta ou indiretamente por mecanismos distintos, sendo os principais os enumerados a seguir: 2.1. Inconscincia A causa mais freqente de obstruo de vias areas em vtimas de trauma a inconscincia, provocando o relaxamento da lngua que se projeta contra a orofaringe (fundo da garganta) da vtima em decbito dorsal, impedindo a passagem de ar das vias areas superiores para as inferiores. Geralmente causada por trauma cranioenceflico, choque ou situaes clnicas. A inconscincia tambm favorece o refluxo do contedo gstrico seguido de broncoaspirao. - 106 -
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 2.2. Trauma Direto Sobre Vias Areas Trauma direto sobre as vias areas, causando sangramento em seu interior, compresso externa por edema e/ou hematomas e fraturas da rvore laringotraqueobrnquica, e/ou broncoaspirao de dentes fraturados. 2.3. Queimaduras em Vias Areas Queimaduras em vias areas podem produzir inflamao e edema de glote e de vias areas inferiores. 2.4. Corpo Estranho em Vias Areas Fragmentos de prteses dentrias, alimentos, balas, chicletes e pequenos objetos podem causar obstruo de vias areas em diferentes nveis. 3. Obstruo de Vias Areas por Corpo Estranho (OVACE) 3.1. Causas 3.1.1. Causas de OVACE em Adultos Embora a perda de conscincia seja a causa mais freqente de obstruo de vias areas, a obstruo por corpos estranhos pode ser causa de perda de conscincia e parada cardiopulmonar. A eventualidade de corpos estranhos obstrurem vias areas em pessoas conscientes ocorre mais freqentemente durante as refeies, sendo a carne a causa mais comum. Outras causas de obstruo: prteses dentrias deslocadas, fragmentos dentrios, chicletes e balas. A obstruo de vias areas pelo contedo regurgitado do estmago pode ocorrer durante a parada cardiopulmonar ou nas manobras de reanimao cardiopulmonar. Pessoas com nvel de conscincia alterado tambm correm risco de obstruo de vias areas pela aspirao de material vomitado. 3.1.2. Causas de OVACE em Crianas Em crianas a principal causas de obstruo de vias areas a aspirao de leite regurgitado ou de pequenos objetos. Outras causas freqentes so alimentos (balas, chicletes, etc.) e causas infecciosas (epiglotite). Neste ltimo caso, a presena do mdico ou o transporte imediato para o hospital se fazem imperiosos. Os lactentes (at 1 ano de idade) so as principais vtimas de morte por aspirao de corpo estranho na faixa etria peditrica.
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Vias Areas 3.2. Reconhecimento O reconhecimento precoce da obstruo de vias areas indispensvel para o sucesso no atendimento. O socorrista deve estar atento, pois a obstruo de vias areas e conseqente parada respiratria rapidamente evolui para parada cardiopulmonar. A obstruo das vias areas pode ser parcial (leve) ou total (grave). Na parcial, a vtima pode ser capaz de manter boa troca gasosa, caso em que poder tossir fortemente, apesar dos sibilos entre as tossidas. Enquanto permanecer uma troca gasosa satisfatria, encorajar a vtima a persistir na tosse espontnea e nos esforos respiratrios, sem interferir nas tentativas para expelir o corpo estranho. A troca insuficiente de ar indicada pela presena de tosse ineficaz e fraca, rudos respiratrios estridentes ou gementes, dificuldade respiratria acentuada e, possivelmente, cianose. Neste ponto, iniciar o manejo da obstruo parcial como se houvesse obstruo total. Em adultos, a obstruo por corpo estranho deve ser suspeitada em toda vtima que subitamente pare de respirar, tornando-se ciantica e inconsciente, sem razo aparente. Deve-se tomar cuidado na diferenciao de OVACE e parada cardiorespiratria (ver captulo especfico Ressuscitao Cardiopulmonar). Em crianas a OVACE deve ser suspeitada nos seguintes casos: dificuldade respiratria de incio sbito acompanhada de tosse, respirao ruidosa, chiado e nusea. Se essa obstruo se tornar completa, ocorre agravamento da dificuldade respiratria, cianose e perda de conscincia. 3.2.1. Reconhecimento em Vtima Consciente de OVACE
A obstruo total das vias areas reconhecida quando a vtima est se alimentan- Fig. 8.4 - Vtima agarrando o pescoo. Sinal de do ou acabou de comer e, repentinamente, asfixia por obstruo de vias areas. fica incapaz de falar ou tossir. Pode demonstrar sinais de asfixia, agarrando o pescoo, apresentando cianose e esforo respiratrio exagerado. O movimento de ar pode estar ausente ou no ser detectvel. A pronta ao urgente, preferencialmente enquanto a vtima ainda est consciente.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR Em pouco tempo o oxignio disponvel nos pulmes ser utilizado e, como a obstruo de vias areas impede a renovao de ar, ocorrer a perda de conscincia e, rapidamente, a morte. 3.2.2. Reconhecimento de OVACE em Vtima Inconsciente Quando um adulto for encontrado inconsciente por causa desconhecida, suspeitar de parada cardiopulmonar por infarto, acidente vascular ou hipxia secundria obstruo de via area. Ele ser avaliado pensando-se em parada cardiopulmonar, deixando para fazer o manejo de desobstruo de vias areas apenas se o fato se evidenciar. Tratando-se de criana, devemos suspeitar imediatamente de OVACE. 4. Desobstruo de Vias Areas Os mtodos de desobstruo de vias areas dividem-se em dois tipos, conforme a natureza da obstruo: obstruo por lquido (rolamento de 90 e aspirao) ou obstruo por slido (remoo manual e manobras de desobstruo). 4.1. Obstruo por Lquido 4.1.1. Rolamento de 90 Esta manobra consiste em lateralizar a vtima em monobloco, trazendo-a do decbito dorsal para o lateral, com o intuito de remover secrees e sangue das vias areas superiores. Estando a vtima na cena do acidente, ainda sem interveno do socorrista, ou seja, sem qualquer imobilizao (colar cervical e tbua), havendo a necessidade da manobra, esta dever ser realizada com controle cerviFig. 8.5 - Rolamento de 90 com um socorrista. cal manual. Manobra de emergncia para remoo de lquiEstando a vtima j imobilizada em tbua, proceder a manobra mediante a lateralizao da prpria tbua. 4.1.2. Aspirao A aspirao de secrees e sangue pode ser realizada ainda na cena do acidente, mediante uso de aspiradores portteis, ou no interior da ambulncia, pelo uso de aspiradores fixos. Os aspiradores devem promover vcuo e fluxo adequado para suco efetiva da faringe, atravs de sondas de aspirao de vrios dimetros.
dos de de vias areas.
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Vias Areas A unidade de suco fixa instalada deve ter potncia suficiente para um fluxo de 30 litros por minuto na extremidade final do tubo de entrada e um vcuo acima de 300 mm de mercrio quando o tubo fechado. Controlar a presso de suco em crianas e vtimas intubadas. Para a suco traqueal, utilizar um tubo em "V" ou ''T', com abertura lateral para controlar a aspirao intermitente. Quando aspirando a boca ou a faringe, mover o cateter de suco de tal modo que atinja todas as reas acessveis, evitando que se fixe na mucosa e perca sua eficcia. A insero pode ser continuada lentamente, com movimentos rotatrios do cateter, enquanto houver material a ser aspirado. Cuidado ao utilizar cateteres duros, para evitar trauma da laringe. Aplicar a suco por perodos de no mximo 05 segundos de cada vez, alternando-a com o suporte ventilatrio. 4.2. Obstruo por Slido 4.2.1. Remoo Manual Durante a avaliao das vias areas, o socorrista pode visualizar corpos estranhos, passveis de remoo digital. Somente remover o material que cause obstruo se for visvel. difcil o uso dos dedos para remover corpos estranhos das vias areas. Em muitos casos impossvel abrir a boca da vtima e inserir os dedos para esse propsito, a menos que a vtima esteja inconsciente. Em alguns casos, especialmente envolvendo crianas e Fig. 8.6 - Avaliao de vias areas. Socorrista lactentes, um dedo adulto pode aprofundar o verifica se h corpos estranhos na cavidade oral da vtima. corpo estranho, causando a obstruo completa. A tcnica de remoo manual consiste em abrir a boca da vtima utilizando a manobra de trao da mandbula ou a de elevao do mento (abordadas frente) e retirar o corpo estranho com o indicador em gancho, deslocar e retirar o corpo estranho. Estando o corpo estranho mais aprofundado, existe a alternativa de utilizar os dedos indicador e mdio em pina. Em recm-nato e lactente, utilizar o dedo mnimo em virtude das dimenses reduzidas das vias areas. Somente tentar a remoo se o corpo estranho estiver visvel; se no, est contra-indicada a procura do material com os dedos. 4.2.2. Manobras de Desobstruo de Vias Areas em Adultos So manobras realizadas manualmente para desobstruir vias areas de slidos que lhe ficarem entalados. - 110 -
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR Para vtimas inconscientes deve ser aplicada a manobra de ressuscitao cardiopulmonar, pois as compresses torcicas foram a expelio do corpo estranho e mantm a circulao sangnea, aproveitando o oxignio ainda presente no ar dos pulmes. Para vtimas conscientes usa-se uma das seguintes tcnicas: 4.2.2.1. Compresso Abdominal Tambm chamada manobra de Heimlich, consiste numa srie de quatro compresses sobre a regio superior do abdmen, entre o apndice xifide e a cicatriz umbilical.
Vtima em p ou sentada:
1) Posicionar-se atrs da vtima, abraando-a em torno do abdmen; 2) Segurar o punho da sua outra mo e aplicar compresso contra o abdmen, entre o apndice xifide e a cicatriz umbilical no sentido superior (trax), por quatro vezes; Fig. 8.7 - Manobra de Heimlich para desobstru3) Estando a vtima em p, ampliar Vtima consciente e em p. sua base de sustentao, afastando as pernas, e posicionar uma entre as pernas da vtima, para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente.
o de vias areas (obstruo por corpo slido).
Vtima deitada:
1) Posicionar a vtima em decbito dorsal; 2) Ajoelhar-se ao lado da vtima, ou a cavaleiro sobre ela no nvel de suas coxas, com seus joelhos tocando-lhe lateralmente o corpo; 3) Posicionar a palma da mo (regio tenar) sobre o abdmen da vtima, entre o apndice xifide e a cicatriz Fig. 8.8 - Vtima torna-se inconsciente durante a manobra. Socorrista evita-lhe a queda. umbilical, mantendo as mos sobrepostas; 4) Aplicar quatro compresses abdominais no sentido do trax.
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Vias Areas 4.2.2.2. Compresso Torcica A compresso torcica utilizada quando a compresso abdominal invivel ou contra-indicada, como nos casos de obesidade com circunferncia abdominal muito larga e gestao prxima do termo. Consciente em uma srie de quatro compresses torcicas sobre o tero inferior do esterno, logo acima do apndice xifide.
Vtima em p ou sentada:
1) Posicionar-se atrs da vtima, abraando-a em torno do trax; 2) Segurar o punho da sua outra mo e aplicar compresso contra o esterno, acima do apndice xifide, por quatro vezes; 3) Estando a vtima em p, ampliar sua base de sustentao, afastando as pernas, e posicionar uma entre as pernas da vtima, para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente.
Fig. 8.9 - Aps a vtima ter ficado inconsciente durante a manobra de Heimlich, rapidamente o socorrista a deposita sobre o solo para, caso no tenha ocorrido a desobstruo das vias areas, dar incio s compresses torcicas.
Vtima deitada:
1) Posicionar a vtima em decbito dorsal; 2) Ajoelhar-se ao lado da vtima; 3) Aplicar quatro compresses torcicas como na manobra de ressuscitao cardiopulmonar - RCP;
Fig. 8.10 - O socorrista, aps constatar que as vias areas continuam obstrudas, d incio s compresses torcicas.
4.2.3. Manobras de Desobstruo de Vias Areas em Crianas A remoo manual de material que provoque obstruo sem ser visualizado no recomendada. Para crianas maiores de um ano, aplicar a manobra de Heimlich, de forma semelhante do adulto; nos lactentes, uma combinao de palmada nas costas (face da criana voltada para baixo) e compresses torcicas (face voltada para cima), sempre apoiando a vtima no seu antebrao; mantenha-o com a cabea mais baixa que o tronco, prximo a seu corpo. - 112 -
Tcnica:
1) Utilizar a regio hipotenar das mos para aplicar at 05 palmadas no dorso do lactente (entre as escpulas); 2) Virar o lactente segurando firmemente entre suas mos e braos (em bloco); 3) Aplicar 05 compresses torcicas, como na tcnica de reanimao cardiopulmonar (comprima o trax com Fig. 8.11 - Inspeo visual das vias areas (VA) 02 dedos sobre o esterno, logo abaixo de lactente, a procura de corpos estranhos. da linha mamilar). Os passos da manobra de Heimlich para crianas maiores e os da combinao de palmada nas costas com compresses torcicas para lactentes devem ser repetidos at que o corpo estranho seja expelido ou a vtima fique inconsciente. Neste caso, proceder as manobras de abertura de vias areas, repetir os passos de desobstruo iniciar manobras de RCP. 5. Mtodos de Controle de Vias Areas Os mtodos de controle de vias areas so de trs tipos: manual , mecnico e cirrgico, sendo que o mtodo mecnico se subdivide em bsicos, avanados e alternativos. A causa mais comum de obstruo de vias areas a inconscincia de qualquer natureza e, na grande maioria dos casos, os mtodos manuais conseguem promover e manter a permeabilidade das vias areas. 5.1. Mtodos Manuais
Fig. 8.12 - Desobstruo de VA de lactente 05 palmadas no dorso, entre as escpulas.
Fig. 8.13 - Desobstruo de VA de lactente 05 compresses torcicas.
5.1.1. Manobra de Trao de Mandbula (Jaw-Thrust) Essa tcnica tem como vantagem o fato de no mobilizar a coluna cervical, visto que promove a desobstruo das vias areas por projetar a mandbula anteriormente, deslocando tambm a lngua. - 113 -
Vias Areas Como desvantagem, tecnicamente mais difcil de executar, se comparada manobra de inclinao da cabea e elevao do mento, alm de no permitir que o socorrista (estando sozinho) continue a avaliao da vtima, visto que estar com as duas mos envolvidas na manuteno da manobra. Executar da seguinte forma: 1) Apoiar a regio tenar da mo sobre a regio zigomtica da vtima, Fig. 8.14 - Manobra de trao de mandbula. bilateralmente, estando posicionado na sua "cabeceira"; 2) Colocar a ponta dos dedos indicador e mdio atrs do ngulo da mandbula, bilateralmente, exercendo fora suficiente para desloc-Ia anteriormente; 3) Apoiar os polegares na regio mentoniana, imediatamente abaixo do lbio inferior, e promover a abertura da boca. 5.1.2. Manobra de Inclinao da Cabea e Elevao do Mento (Chin Lift) Essa tcnica tem como vantagens ser tecnicamente mais fcil de executar se comparada manobra de trao de mandbula e o Fig. 8.15 - Obstruo de vias areas por relaxasocorrista, mesmo sozinho, consegue manter mento da lngua que se projeta contra a orofarina manobra sem perder o controle cervical. ge (fundo da garganta). Executar da seguinte forma: 1) Manter o controle cervical com uma das mos posicionada sobre a regio frontal da vtima; 2) Posicionar o polegar da outra mo no queixo e o indicador na face inferior do corpo da mandbula; 3) Pinar e tracionar anteriormente Fig. 8.16 - Desobstruo de vias areas utilizana mandbula, promovendo movimento do a manobra de inclinao da cabea e elevadiscreto de extenso da cabea, o sufi- o do mento. ciente para liberar as vias areas.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR Aps a realizao de qualquer das manobras manuais, o socorrista deve observar a cavidade oral e, somente caso visualize qualquer corpo estranho este deve ser removido. Em caso de corpos lquidos deve ser executado o rolamento de 90 ou a aspirao. 5.2. Mtodos Mecnicos 5.2.1. Bsicos 5.2.1.1. Cnula Orofarngea Tambm conhecida como cnula de Guedel, um dispositivo destinado a manter prvia a via area superior em vtimas inconsFig 8.17 Cnulas orofarngeas, tambm conhecientes. Introduzida em vtima consciente ou cidas como cnulas de Guedel. em estupor, pode produzir vmito ou laringoespasmo. necessrio cuidado na colocao da cnula, porque a insero incorreta pode empurrar a lngua para trs, na faringe, e produzir obstruo de via area, manifestada por troca insuficiente de ar, indicada por tosse ineficaz e fraca, rudos respiratrios estridentes, dificuldade respiratria acentuada e at mesmo cianose (cor azulada de pele, unhas e lbios). A cnula orofarngea est disponvel Fig 8.18 Identificao do tamanho adequado em medidas para recm-natos, crianas e da cnula orofarngea. adultos. O melhor modo de identificar o tamanho adequado da cnula segur-Ia ao lado da face da vtima, com a extremidade inferior tocando o ngulo da mandbula, logo abaixo do lbulo da orelha e estender a outra extremidade at a comissura labial. Inserir a cnula com a concavidade para cima, dirigindo sua extremidade para o palato duro ("cu da boca"), logo atrs dos dentes incisivos superiores. No permitir que a cnula toque o palato, aplicando um movimento de rotao helicoidal de 180 (em pa- Fig 8.19 Manobra de trao de mandbula. rafuso) sobre ela mesma, posicionando-a sobre a lngua. Um abaixador de lngua pode ser til para impedir que a cnula empurre a lngua para trs durante sua insero.
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Vias Areas Em crianas pequenas, a cnula de Guedel inserida diretamente sobre a lngua, com a concavidade para baixo, sem a rotao de 180. Dessa forma evitam-se traumatizar dentes e palato. 5.2.1.2. Cnula Nasofarngea um dispositivo confeccionado em ltex, mais flexvel e de menor dimetro que a cnula orofarngea, em virtude de sua insero atravs da cavidade nasal. Bem lubrificada, introduzi-Ia numa das narinas (naquela que aparentemente no esteja obstruda) e, delicadamente, introduzi-la at a orofaringe. A cnula nasofarngea prefervel orofarngea na vtima consciente, por ser melhor tolerada e menos propensa a induzir vmitos. Durante a insero, encontrando obstculo na progresso da cnula, interromper imediatamente o procedimento, tentando a seguir introduzi-la atravs da outra narina.
Fig 8.20 Cnulas nasofarngeas.
Fig 8.21 Cnula nasofarngea inserida.
5.2.2. Avanado 5.2.2.1. Intubao Endotraqueal Procedimento mdico que se define como via area definitiva, atravs da insero de cnula endotraqueal por via oral ou nasal. o meio mais efetivo de proteo de vias areas contra aspirao e permite uma ventilao pulmonar adequada. Esse procedimento est indicado quando no se consegue manter via area permevel por outros mtodos ou se pretendem proteger as vias areas inferiores contra a aspirao de sangue ou vmito.
Fig 8.22 Intubao endotraqueal.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR Dessa forma consegue-se manter uma melhor ventilao da vtima utilizando balo auto-inflvel (ambu) ou respirador para manter ventilao artificial enriquecida com oxignio. O socorrista deve conhecer o material necessrio para a intubao traqueal, objetivando auxiliar o mdico nesse procedimento:

Cnulas endotraqueais (nos 2,5 a 9,0); Laringoscpio (cabo e lminas de nos 0 a 4) Pinas de Magill (adulto e infantil); Guia; Cadaro (para fixao da cnula); Seringa (para insuflar o ".cuff').
5.2.3. Alternativos 5.2.3.1. Obturador Esofgico um dispositivo composto de uma mscara facial que cobre boca e nariz, adaptada a um tubo com balonete na extremidade oposta. O tubo passado por via oral e se localizar no esfago, o qual ser obliterado pela insuflao do balonete. A vitima ser ventilada atravs da mscara que deve estar bem adaptada sua face. 5.2.3.2. Combitube O Combitube um tubo de duplo lmem com 02 balonetes (proximal orofarngeo e distal). Um lmem se assemelha ao obturador esofgico, com fundo cego e perfuraes laterais na altura da faringe. O outro lmem apresenta a extremidade distal aberta similar ao um tubo traqueal convencional. O Combitube introduzido s cegas e permite adequada ventilao independentemente de sua posio ser Fig 8.23 Viso lateral do combitube. esofgica ou traqueal. 5.2.3.3. Mscara Larngea A Mscara Larngea um tubo semicurvo, que se inicia em um conector padro e termina em uma pequena mscara com um suporte perifrico inflvel, que forma uma ve-
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Vias Areas dao volta da entrada da laringe. Sua insero muito rpida e dispensa a laringoscopia.
5.3. Mtodo Cirrgico 5.3.1. Cricotireoidostomia Procedimento mdico que se define como via area definitiva cirrgica, por meio de insero de agulha ou cnula traqueal atravs da membrana cricotireoidea (primeiro sulco transversal abaixo do "pomo de Ado", Fig 8.24 Mscara larngea posicionada. na face anterior do pescoo). Esse procedimento est indicado quando no factvel a intubao traqueal, como, por exemplo, nos casos de edema de glote, fratura de laringe, ferimentos faciais graves ou grande hemorragia orofarngea. 5.3.2. Traqueostomia Procedimento mdico atravs do qual se estabelece um orifcio artificial na traquia, abaixo da laringe, indicado em emergncias. Trata-se de um procedimento simples. O pescoo do paciente limpo e coberto e logo so feitas incises para expor os anis cartilaginosos que formam a parede externa da traquia. Posteriormente so cortados dois desses anis, resultando num orifcio, atravs do qual inserida uma cnula.
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CAPTULO 9
RESSUSCITAO CARDIOPULMONAR
1. Histrico A reanimao tem sido uma aspirao humana h sculos. No sculo passado a reanimao foi uma prtica comum na Europa, pela tcnica de rolar vtimas inconscientes sobre barris, na tentativa de mover o ar para dentro e para fora dos pulmes. Foles tambm foram usados com o mesmo intuito. No incio do sculo XX, a tcnica mais usada era o mtodo de presso prona de Schafer, segundo a qual se pressionava clinicamente a regio lombar para movimentar o ar entre os pulmes e o ambiente. Essa tcnica permitia a manuteno das vias areas abertas pela ao da gravidade na base da lngua. No entanto, essas e outras tcnicas no eram eficientes pela baixa ventilao alveolar que ofereciam. Apesar da ventilao boca-a-boca estar descrita na Bblia (usada em recm-nascidos por parteiras) somente no incio dos anos 50 ela foi redescoberta pelos Dr James Elam e Peter Safar nos Estados Unidos. Nos anos 60 Kouwenhoven, Jude e Knickerbocker desenvolveram e apresentaram a tcnica de compresso torcica externa. O acoplamento dessa tcnica com a ventilao artificial boca-a-boca , hoje, largamente utilizada na reanimao cardiorrespiratria como suporte bsico de vida. A simplicidade dessa tcnica, que requer apenas duas mos e ventilaes na boca, tornou-a altamente popular. Em 1993 foi formada uma Aliana Internacional dos Comits em Ressuscitao (ILCOR) pelas Sociedade de Cardiologia Americana (AHA), pelo Conselho Europeu em Ressuscitao (ERC), e pelo Comit Australiano em Ressuscitao com o intuito de realizar estudos a partir de evidncias cientificas. No ano de 2000, o ILCOR realizou a primeira Conferncia para um Consenso em RCP e em conjunto com a AHA lanou uma nova diretriz para RCP. Em 2005, aps uma nova Conferncia de Consenso, a AHA lanou outra diretriz com diversas mudanas para RCP baseadas em evidncias cientficas, dentre as quais a principal a mudana da taxa de compresso-ventilao de 30:2, sendo que anteriormente era de 15:2.
2. Morte Clnica e Biolgica Ressuscitao cardiopulmonar o conjunto de manobras realizadas para restabelecer a ventilao pulmonar e a circulao sangnea, tais como, respirao artificial e
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Ressuscitao Cardiopulmonar massagem cardaca externa, manobras essas utilizadas nas vtimas em parada cardiopulmonar (morte clnica). A ressuscitao cardiopulmonar (RCP) tambm uma aspirao mdica, porque a morte clnica no seguida instantaneamente da morte biolgica. Ou seja, no momento em que um paciente apresenta sinais de morte clnica (inconscincia sem resposta a qualquer estmulo e ausncia de movimentos respiratrios e de pulso), h ainda viabilidade biolgica dos rgos internos. Dessa forma, se for possvel manter a oferta de oxignio aos tecidos e recuperar a respirao e a circulao espontneas, antes da morte biolgica dos tecidos, a reanimao conseguida com sucesso (grfico 1). Esta tabela mostra a evoluo da morte clnica at a morte biolgica e os vrios cenrios possveis aps a RCP, segundo o tempo decorrido entre a parada circulatria e a restaurao do fluxo sangneo espontneo. Tabela 9.1 Evoluo da RCP pelo tempo decorrido TEMPO 5 MIN 10 MIN Sonolento Reanimao espontnea Dficit neurolgico 15 MIN Inconsciente Respirao espontnea Estado Vegetativo 20 MIN Inconsciente Apnia Morte enceflica Consciente Respirao Conseqncias espontnea Neurolgico normal
Fig 9.1 Leso cerebral x tempo em parada
A viabilidade do crebro que define a vida humana. Na ausncia de interveno teraputica, a morte clnica rapidamente seguida de leso biolgica tecidual irreversvel. Essa seqncia um processo que se estende de 5 a 20 minutos no crebro, de 20 a 30 minutos no corao e por horas na pele. Devido variao na longevidade dos diferentes tecidos corporais, a morte enceflica tem sido considerada o indicador da morte biolgica (Fig 9.1).
Para alguns pacientes com parada cardiopulmonar e com funes neurolgica e cardiorrespiratria previamente preservadas, a utilizao rpida das tcnicas de RCP, seguidas de cuidados mdicos definitivos, pode ser salvadora. O tempo disponvel de viabilidade dos tecidos antes da morte biolgica curto e o principal determinante do sucesso da RCP.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 3. Parada Respiratria A parada respiratria evolui em alguns minutos para uma parada cardiopulmonar e apesar de ser a menor causa de paradas, possui resultados positivos quando aplicado RCP logo no incio da parada, principalmente em obstruo de vias areas ou afogamento. So causas de parada respiratria por ordem de incidncia:

Doenas do pulmo; Trauma;
Obstruo de Vias Areas por inconscincia (queda da lngua em contato com as partes moles da boca);

Obstruo de Vias Areas por Corpo Estranho (OVACE); Acidente Cardiovascular (AVC); Overdose por drogas; Afogamento; Inalao de fumaa; Epiglotite e laringite; Choque eltrico;
4. Parada Cardaca Doenas cardacas so a principal causa de morte em todo o mundo e em cerca de 60% destas mortes ocorre uma Parada Cardaca Sbita (PCS). A parada cardaca sbita corresponde a 80% das paradas cardiopulmonares. Estas paradas cardacas sbitas tem como principal causa o Infarto Agudo do Miocrdio (IAM) e durante o infarto a grande maioria das vtimas apresenta algum tipo de fibrilao ventricular (FV) durante a parada. Nenhum tipo de RCP consegue reverter este quadro, mas garante a oxigenao dos tecidos at a chegada de um desfibrilador. Um RCP aplicado com alta qualidade pode dobrar ou triplicar as taxas de sobrevivncia de PCS. Outras causas de Parada Cardaca so:

Trauma direto no corao; Uso de Drogas.
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Ressuscitao Cardiopulmonar 5. Sinais de Parada Cardiopulmonar So trs os sinais que demonstram que uma vtima est em parada cardiopulmonar:

Inconscincia sem resposta a estmulo; Ausncia de movimentos respiratrios; Ausncia de Pulso.
6. Delineao da idade Crianas no devem ser vistas como pequenos adultos, nem to pouco podemos afirmar que uma criana de 8 anos igual fisiologicamente a um bebe de menos de 1 ano. Com o objetivo de aplicar as tcnicas conforme a idade da vtima necessrio definir tal situao: Adultos: vtimas que apresentem caracteres sexuais secundrios (pr-adolescentes);
Crianas: a partir de 1 (um) ano de idade at a presena de caracteres sexuais secundrios;

Bebs ou lactentes: at 1 (um) ano de idade;
Neonatos ou recm-nascidos: das primeiras horas do parto at a sada do hospital;
7. Corrente da Sobrevivncia para Adultos Como parte de um processo para diminuir as mortes por parada cardiopulmonar, tendo em vista que algumas pessoas so muito jovens para morrer apesar de alguma falha no corao, a American Heart Association (AHA) criou um fluxograma simples baseada em uma corrente com 4 (quatro) elos: a Corrente da Sobrevivncia (Fig 9.2).
Fig 9.2 Corrente da sobrevivncia para adultos
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Cada elo da corrente de Sobrevivncia significa: 1 - Reconhecimento imediato da emergncia e acionamento do Sistema Mdico de Emergncia: ligue 192 ou 193;

2 - Aplicao de RCP desde logo; 3 - Aplicao imediata de choque com um desfibrilador assim que dispon4 - Suporte Avanado de Vida seguido de tratamento ps-ressuscitao.
vel;
Quem presencia uma parada cardiopulmonar pode prover 3 dos 4 elos se houver um desfibrilador disponvel. Como esta ainda no a realidade no Brasil, o ensino da corrente da sobrevivncia restrito aqueles que possam ter acesso a um desfibrilador, normalmente profissionais da rea de sade. Caso a causa da parada cardiopulmonar derive de uma parada respiratria conhecida, a aplicao de 2 (dois) minutos ou 5 (cinco) ciclos de RCP desde logo precede ao acionamento do SME, se o socorrista estiver sozinho, pois este procedimento pode retomar rapidamente a respirao e circulao quando feito sem demora.
8. Procedimentos para Ressuscitao Cardiopulmonar Ressuscitao cardiopulmonar o conjunto de manobras realizadas para restabelecer a ventilao pulmonar e a circulao sangnea, tais como, respirao artificial e massagem cardaca externa, manobras essas utilizadas nas vtimas em parada cardiopulmonar. A ressuscitao cardiopulmonar requer uma seqncia de procedimentos parecido com o ABCD da avaliao inicial com a diferena que o D do RCP se refere a desfibrilao:
A Vias Areas: manter as vias areas permeveis para a passagem do
ar; B Respirao: ventilar os pulmes da vtima para garantir um mnimo de troca de ar;
C Circulao: comprimir o trax de forma a realizar uma presso intratorcica que faa o corao bombear sangue para os rgo vitais;
D Desfibrilao: aplicao de um choque no corao para normalizar os batimentos cardacos que entram em movimentos descompassados como a fibrilao ventricular e a taquicardia ventricular.
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Ressuscitao Cardiopulmonar
9. RCP em Adultos A grande maioria das mortes em adulto causada pela PCS e por mais bem feita que seja, a RCP no consegue reverter este quadro. Caso o socorrista esteja sozinho no local da ocorrncia o acionamento ao SME, para a aplicao do desfibrilador, prioritrio para ento na seqncia iniciar o RCP. A exceo fica para os casos de parada respiratria (OVACE, afogamento, etc) em que o emprego imediato de ventilaes tem prioridade sobre o acionamento do SME. O socorrista se estiver sozinho deve ento executar o RCP por pelos menos 2 (dois) minutos antes de acionar o SME. A seguir verificamos a seqncia do RCP conforme descrito de forma sucinta acima. 9.1. Abertura de Vias Areas Estabelecida que a vtima apresenta os sinais caractersticos de parada cardiopulmonar voc deve iniciar os procedimentos de RCP. Para tanto o primeiro passo garantir que a vtima esteja em decbito dorsal (costas no cho). Estando a vtima em decbito dorsal efetue a abertura das vias areas, o que muitas vezes pode garantir o retorno da respirao se a vtima estava somente em parada respiratria. Se ao verificar as VVAA voc encontrar qualquer objeto (chicletes, prteses) ou lqido (vomito, sangue), retire com uma pina, ou os dedos, ou aspirador, ou ainda atravs do rolamento 90. No retire dentaduras bem fixas da vitima, pois ela ajudam a manter os contornos da boca, auxiliando em uma boa vedao para a ventilao. 9.1.1. Trao de Mandbula Est a tcnica recomendada para abertura de VVAA em vtimas com suspeita de leso na coluna cervical ou TCE. Para a trao da mandbula siga os seguintes passos:
Fig 9.3 Trao da mandbula
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR Deslize suas mos para cada lado da cabea e apie as pontas dos dedos nos ngulos da mandbula (Fig 9.3).
Coloque os polegares sobre a parte anterior da mandbula e tracione deslocando o mento para a frente sem movimentar a cabea.

Em caso dos lbios se fecharem afaste-os com os dedos.
9.1.2. Inclinao da Cabea e Elevao do Mento A inclinao da cabea e elevao do mento (Fig 9.4) a tcnica mais recomendada para abertura de VVAA sem instrumentos e pode ser usada em situaes de trauma aps 3 (trs) tentativas sem sucesso com a trao da mandbula:
Com uma das mos apie na testa da vtima e exera uma pequena trao para trs, fazendo uma pequena extenso do pescoo;
Ao mesmo tempo que voc apia a mo na testa com a outra mo faa uma pina com os dedos elevando o queixo e abrindo-o;
Caso o ar no passe tente estender um pouco mais o pescoo e procure por OVACE a cada procedimento.
Fig 9.4 Inclinao da cabea e elevao do mento.
9.1.3. Cnula Orofarngea A cnula orofarngea ou cnula de Guedes disponvel em vrios tamanhos e o procedimento padro para o socorrista bombeiro estando na ambulncia. A cnula s recomendada para pacientes inconscientes em comatose, pois caso o paciente ainda tenha reflexos glossofaringeal a cnula pode provocar vomito ou espasmos na laringe. Para a colocao da cnula (Fig 9.5):
Mea o tamanho da cnula verificando desde o ngulo da mandbula at a
boca; Insera a cnula com a curva voltada para baixo e gire-a na posio correta aps verificar que a ponta j est na base da lngua.
Em crianas coloque a cnula diretamente na sua posio normal, auxilie com uma puxador de lngua se necessrio.
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Fig 9.5 Colocao da cnula orofarngea
possvel que a cnula fique obstruda por 03 (trs) situaes: parte da lngua pode obstruir a ponta da cnula, a cnula pode se alojar na vallecula, e as VVAA podem ficar obstrudas com a ocluso da epiglote pela cnula. 9.1.4. Vias Areas Avanadas VVAA avanadas so equipamentos que garantem uma maior ventilao ao pulmo, pois elas conseguem direcionar o ar diretamente para a traquia. A colocao destes equipamentos so procedimentos exclusivos do profissional mdico.
Intubao Endotraqueal Intubao endotraqueal o mtodo preferido para estabelecer uma via area permevel durante a RCP. Ela permite bom volume corrente, ventilao com altas fraes de O e aspirao das vias areas inferiores, alm de proteger a via area de aspirao de contedo gstrico. A RCP no deve ser suspensa por mais de 30 segundos para tentar a intubao (Fig 9.6).
Fig 9.6 Intubao endotraqueal
Combitubo O combitubo uma VVAA avanada com um tubo de sada de ar e dois de entrada. Sua grande vantagem a de que no importa em qual canal o tubo entra , se a traquia ou o esfago, sempre possvel efetuar a ventilao, pois a ventilao pode ser direcionada pelos tubos de entrada. indicada em casos de trauma onde a colocao de difcil acesso (Fig 9.7).
Fig 9.7 Combitubo
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Mscara Larngea A mscara larngea como o prprio nome diz uma mscara conectada em um tubo, mas diferentemente do obturador esofgico, a mscara introduzida na laringe vedando a entrada para a traquia (Fig 9.8).
Fig 9.8 Mscara larngea
Cricotireoidostomia e traqueostomia Se uma via area no-cirrgica no for possvel, a cricotireoidostomia de emergncia est indicada. A realizao da traqueostomia durante as manobras de RCP um procedimento difcil e seguido de vrias complicaes. Nesta fase, a cricotireoidostomia o mtodo cirrgico de eleio (Fig 9.9).
Fig 9.9 Cricotireoidostomia
Presso Cricide A presso cricide ou manobra de Sellick realizada com o objetivo de evitar que o ar enviado por uma ventilao v para o estmago, prevenindo a distenso gstrica, diminuindo o risco de regurgitao e aspirao e evitando que o estmago pressione a veia cava e venha a diminuir o retorno venoso. A presso cricide s recomendada para vtimas inconscientes e por um terceiro socorrista Fig 9.10 Presso cricide que no participa das manobras de RCP. Caso a passagem de ar esteja difcil ou a vtima vomite retire a presso na cricide. Para aplicar a presso cricide realize os seguintes passos (Fig 9.10):

Localize a cartilagem tireide (pomo-de-ado) com o dedo indicador.
Deslize o dedo at a base da cartilagem e apalpe o anel horizontal logo abaixo desta (cartilagem cricide).
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Ressuscitao Cardiopulmonar Com o dedo indicador e a ponta do polegar pressione para baixo a cartilagem cricide.
9.2. Ventilao Aps a abertura das VVAA, analise a respirao da vtima usando o mtodo do Ver-Ouvir-Sentir. Este exame no deve demorar mais do que dez segundos, se constatar que no h respirao, ou a respirao inadequada (respiraes agnicas), ou ainda, voc no tem certeza se a respirao adequada; inicie as ventilaes artificiais. 9.2.1. Ventilao Boca-a-boca Para realizar a ventilao boca-a-boca (Fig 9.11): Pince o nariz da vtima usando o polegar e dedo indicador da mo que est na testa da vtima;
Respire normalmente e coloque seus lbios na boca da vtima, vedando-a completamente, impedindo vazamento de ar;
Ventile 2 (duas) vezes (cerca de 1 segundo para cada ventilao) a cada 30 (trinta) compresses torcicas;
A ventilao deve provocar elevao visvel do trax;
Observar o trax subindo e descendo, ouvir e sentir o fluxo de ar;

Fig 9.11 Ventilao boca-a-boca
Manter as vias areas abertas para a expirao; No demore mais do que 10 (dez) segundos na aplicao das ventilaes;
Se a ventilao no elevar o trax aps algumas tentativas, inicie a compresso torcica; Havendo pulso, efetue de 10 a 12 ventilaes por minuto sem compresses torcicas;
Evite a hiperventilao, pois isto pode causar uma distenso gstrica reduzindo o dbito cardaco.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 9.2.2. Ventilao Boca-nariz Recomendada quando no possvel ventilar boca a boca, como: trauma de face, boca disforme, ou boca-boca/nariz em lactentes: Com a mo que est no queixo da vtima, feche a boca da vtima;
Respire normalmente, coloque os lbios ao redor do nariz da vtima e ventile (Fig 9.12);
Deixe a vtima expirar passivamente, pode ser necessrio abrir a boca;
Fig 9.12 Ventilao boca-a-nariz
Manter a mesma recomendao de ritmo anterior (boca-a-boca).
9.2.3. Ventilao Boca-estoma Estoma traqueal uma abertura permanente na parte da frente do pescoo em pessoas que tiveram sua laringe removida por cirurgia. A ventilao nestes casos feita diretamente no estoma da mesma maneira do boca-a-boca (Fig 9.13). Aps a ventilao no esquea de permitir a sada de ar aps cada ventilao.
Fig 9.13 Ventilao boca-estoma
9.2.4. Ventilao Bolsa-Vlvula-Mascara A ventilao bolsa-vlvula-mscara o procedimento padro para SME na aplicao da ventilao no RCP. A maioria destes equipamentos constituda por uma mscara que garante a vedao da boca e nariz, uma vlvula que impede a reinalao e uma bolsa com um volume aproximado de 1.600 ml. Assim que possvel conecte tambm o reservatrio com O para garantir a entrega de 100% de oxignio a vtima, sem este equipamento a entrega de O fica em apenas 70%.
Fig 9.14 Ventil. bolsa-vlvula-mscara
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Ressuscitao Cardiopulmonar Para a ventilao bolsa-vlvula-mscara, segure firmemente com uma das mos a mscara e o um dos ngulos da mandbula da vtima, com a outra mo comprima lentamente a bolsa at verificar elevao visvel do trax. A ventilao com 2 (dois) socorristas garante uma maior efetividade, pois enquanto um comprime a bolsa, o outro veda a mscara com as duas mos, uma em cada ngulo da mandbula. 9.2.5. Ventilao VVAA Avanadas Para a ventilao com VVAA avanadas conecte o ambu e assim que possvel fornea a bolsa e reservatrio com O para a vtima. Na ventilao com VVAA avanadas estas devem ser aplicadas de 8 (oito) a 10 (dez) ventilaes por minuto sem pausa nas compresses torcicas. 9.3. Compresso Torcica Conforme a diretriz de 2005 da AHA as compresses torcicas so enfatizadas. A compresso torcica consegue criar um pequeno fluxo de sangue para os rgos vitais, como crebro e miocrdio. A cada interrupo este fluxo para e durante as primeiras compresses ele no se estabelece de forma efetiva, por isto as compresses tm maior importncia. Durante a PCS a necessidade de ventilao menor do que o normal, pois durante os procedimentos de RCP o fluxo sangneo que vai para os pulmes muito menor que o normal, no havendo necessidade de uma grande troca de ar. 9.3.1. Verificao do Pulso A verificao do pulso em vtimas inconscientes sempre realizada pela palpao da cartida (Fig 9.15). Em cerca de 10% dos casos de vtimas sem pulso os socorristas no so capazes de identific-lo e acabam atrasando o incio das compresses torcicas. Caso voc no tenha certeza de que a vtima tem pulso, mas sabe que esta no respira, inicie as manobras de RCP com compresso torcica. Para verificar o pulso carotdeo localize a traquia com dois dedos e deslize-os suavemente entre a traquia e os msculos laterais do pescoo, exercendo uma leve compresso sem obstruir a artria. Esta operao no deve demorar mais do que 10 (dez) segundos. O socorrista pode tambm procurar por pulso Fig 9.15 Palpao da caritida na artria femural da vtima inconsciente.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 9.3.2. Posio do Corpo e das Mos Verificado que a vtima no possui pulso, o socorrista deve iniciar as compresses torcicas: Certifique-se de que a vtima esteja em decbito dorsal sobre uma superfcie rgida;

Ajoelhe-se ao lado do peito da vtima;
Exponha o peito da vtima e coloque uma das mos no centro do peito na altura da linha mamilar (Fig 9.16); Coloque a outra mo sobre a primeira e entrelace os dedos com esta, no aplique nenhuma presso sobre as costelas, o trmino do esterno, ou o abdmen;
Fig 9.16 Posio das mos para compresso
verticalmente sobre a vtima com os braos retos e seus ombros sobre o peito da vtima e comprima o trax de forma que o peso de seu corpo auxilie na compresso (Fig 9.17).
Posicione-se
9.3.3. Tcnica da Compresso Para efetuar as compresses importante lembras destes detalhes:
Fig 9.17 Braos retos e ombros sobre a vtima
30 (trinta) vezes o peito para cada 02 (duas) ventilaes na vtima adulta, independente de estar em 1 ou 2 socorristas;
Comprima
A taxa de compresso deve ser de 100 (cem) compresses por minuto; Comprima rpido, comprima forte e permita o retorno completo do trax;
Execute a compresso com uma profundidade de 4 (quatro) a 5 (cinco) centmetros;
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Tempo de compresso e descompresso devem ser iguais;
Limite as interrupes, a compresso torcica o procedimento mais importante para garantir uma sobre vida a vtima; Aps 2 (dois) minutos ou 5 (cinco) ciclos de RCP reavalie a vtima, no demore mais do que dez segundos nesta avaliao.
A cada 2 (dois) minutos troque, se possvel, o socorrista que comprime o trax; estudos comprovaram que mesmo sem referir cansao o socorrista perde eficincia em apenas dois minutos de compresso.
10. RCP em Crianas O RCP em crianas quase o mesmo para adultos com algumas diferenas devido as diferenas anatmicas e fisiolgicas. 10.1. Corrente da Sobrevivncia A corrente da sobrevivncia para crianas e mesmo para jovens adultos (at 21 anos) apresenta uma diferena em relao corrente para o adultos. Como as mortes nesta faixa etria so mais comuns devido ao trauma (acidentes de trnsito, afogamento, queimadura, FAB, FAF), a preveno ganha em importncia para estes casos, pois uma parada nestas situaes s revertida de 2 a 5% dos casos e a sua maioria desenvolve alguma complicao neurolgica (Fig 9.18).
Fig 9.18 Corrente da Sobrevivncia para Crianas
Os elos da Corrente da Sobrevivncia para crianas so:

1 Preveno nas causas de parada cardiorrespiratria; 2 - Aplicao de 2 (dois) minutos ou 5 (cinco) ciclos de RCP desde logo; 3 - Acionamento rpido do Sistema Mdico de Emergncia: ligue 192 ou
193; 4 - Suporte Avanado de Vida em Pediatria seguido de tratamento ps-ressuscitao.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR Caso voc tenha conhecimento de que a criana sofra de alguma doena cardaca, o acionamento do SME prioritrio aplicao de RCP. 10.2. Abertura de Vias Areas O procedimento o mesmo realizado para adultos. 10.3. Ventilao Aps a abertura das VVAA aplique 2 (duas) ventilaes efetivas na criana. Devido ao tamanho da caixa torcica da criana ser menor do que do adulto menos ar necessrio na respirao, ao ventilar fornea apenas ar suficiente para elevar o trax da criana (Fig 9.19). Se houver pulso aplique de 12 (doze) a 20 (vinte) ventilaes por minuto, pois a criana normalmente possui uma freqncia respiratria mais elevada que o adulto. Com VVAA avanadas efetue de 8 (oito) a 10 (dez) ventilaes por minuto sem interrupo nas compresses. 10.4. Compresso Torcica Para a compresso torcica em crianas siga os seguintes passos : Apalpe o pulso carotdeo em no mximo 10 (dez) segundos, se no estiver presente prepare-se para iniciar as compresses.
Fig 9.19 Ventilao em criana
Certifique-se de que a vtima esteja em decbito dorsal sobre uma superfcie rgida;

Ajoelhe-se ao lado do peito da vtima;
Exponha o peito da vtima e coloque uma das mos com o brao reto sobre o centro do Fig 9.20 Compresso com 1 mo peito na altura da linha mamilar (Fig 9.20), se achar necessrio possvel colocar as duas mos; Se estiver sozinho, comprima 30 (trinta) vezes o peito para cada 02 (duas) ventilaes;

Em 2 socorristas, comprima 15 (quinze) vezes para cada 02 (duas) ventilaes; A taxa de compresso deve ser de 100 (cem) compresses por minuto; Comprima rpido, comprima forte e permita o retorno completo do trax; Execute a compresso com uma profundidade de a do tamanho do trax;
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Tempo de compresso e descompresso devem ser iguais;
Aps 2 (dois) minutos ou 5 (cinco) ciclos de RCP reavalie a vtima, no demore mais do que dez segundos nesta avaliao. 11. RCP em Bebs Em bebs, menos de 1 (um) ano de idade, as causas mais comuns de parada cardiorrespiratria so: sndrome da morte sbita em lactentes, doenas respiratrias, OVACE, afogamento e doenas neurolgicas. A ressuscitao nestes casos extremamente difcil e resultam muitas vezes em complicaes neurolgicas. A corrente de sobrevivncia para bebs a mesma aplicada as crianas com a diferena de que a preveno deve atuar mais nas doenas acima. Em bebs o uso do desfibrilador externo automtico, DEA, no recomendado.
11.1. Abertura de Vias Areas O procedimento praticamente idntico ao do adulto com a diferena de que em bebs indicada a colocao de uma pequena toalha sobre os ombros da criana para manter as VVAA abertas devido a relao da cabea da criana com o trax .
11.2. Ventilao A ventilao recomendada para bebes sem o uso de equipamentos a boca-boca e nariz (Fig 9.21), devido as diferenas anatmicas entre adulto e o beb. Assim como para crianas a ventilao fornecida para bebs menor do que a para adultos, ao ventilar fornea apenas ar suficiente para elevar o trax do beb.
Fig 9.21 Ventilao boca-a-boca-nariz
11.3. Compresso Torcica Principais diferenas na aplicao de compresses torcicas em relao criana: Apalpe o pulso braquial em bebs (Fig 9.22), se estiver ausente inicie o RCP;
Se estiver sozinho o socorrista pode executar o RCP sentado com o beb em seu brao, apoiado em uma das pernas, porm a superfcie rgida mais apropriada; Fig 9.22 Palapao braquial
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR aplicao da compresso realizada logo abaixo da linha mamilar; o trax com 2 (dois) dedos sobre o esterno (Fig 9.23), ou se possvel, com os dois polegares, abraando o peito da vtima com as mos.
Comprima A
Fig 9.23 Compresso com 2 dedos
12. RCP em Neonatos Como o RCP em Neonatos somente aplicvel na primeiras horas aps o parto, dificilmente uma equipe de socorristas ir us-lo, mas como pode haver a ocorrncia de um parto de emergncia na ambulncia, o socorrista deve saber aplic-lo. 12.1. Abertura de Vias Areas Procedimento igual ao da criana com a diferena de que logo aps o parto se faz necessrio aspirar as VVAA por completo para retirar qualquer possibilidade de obstruo pelo lqido amnitico. 12.2. Ventilao Mesma ventilao recomendada para crianas deve ser aplicada aos neonatos com a diferena de que neste caso somente deve ser aplicada 1 (uma) ventilao antes de iniciar as compresses. 12.3. Compresso Torcica Principais diferenas na aplicao de compresses torcicas em relao criana: o pulso braquial em neonatos, se estiver ausente inicie o RCP; A aplicao da compresso realizada logo abaixo da linha mamilar;
Apalpe
Comprima o trax com os 2 (dois) polegares, abraando o peito da vtima com as mos (Fig 9.24);
Fig 9.24 Compresso com polegares
Comprima 3 (trs) vezes o trax para cada 1 (uma) ventilao;

Comprima
a uma taxa de 90 (noventa) com-
presses por minuto.
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Ressuscitao Cardiopulmonar 13. Complicaes na RCP Algumas complicaes so encontradas na aplicao da RCP para vtimas em parada. Comea muitas vezes pela demora no incio da RCP, cerca de 10% dos socorristas profissionais ao verificar o pulso pensam que este est presente quando no est, atrasando a RCP. Alguns socorristas podem ficar relutantes na entrega de ventilaes sem equipamentos. A possibilidade de contrair uma doena pequena e somente alguns casos de tuberculose foram verificados na ventilao boca-a-boca. Se mesmo assim o socorrista relutar em ventilar a vtima, este no deve atrasar o emprego das compresses torcicas que tem se mostrado mais importante do que as ventilaes em um curto prazo. A interrupo das compresses deve ser evitada ao mximo, procedimentos como intubao, aplicao de drogas no devem demorar mais do que 30 (trinta) segundos. Estudos tm mostrado que mesmo mantendo as compresses a um ritmo de 100/min, devido as interrupes esta taxa cai para 60/min prejudicando as chances da vtima. A hiperventilao j no mais recomendada, sendo at mesmo prejudicial. A maior parte do ar entregue na ventilao acaba indo para o estmago, ocorrendo uma distenso gstrica que prejudica a presso intratorcica aplicada pelas compresses e principalmente o retorno venoso para o corao. Algumas complicaes podem surgir com a execuo das compresses: fratura de costelas, pneumotrax, leses na regio abdominal. Apesar destas complicaes a compresso torcica no deve ser interrompida at que a vtima retorne. 14. Desfibrilador Externo Automtico O uso do desfibrilador externo automtico, DEA, tem se difundido no Brasil, principalmente aps a morte de Serginho, jogador do So Caetano, que faleceu em campo devido uma PCS. O uso do DEA grande nos Estados Unidos e tem demonstrado uma maior eficincia quando empregados por socorristas leigos em locais de grande pblico como aeroportos, shoppings, estdios, do que quando empregado somente pelo sistema mdico de emergncia. O DEA um aparelho capaz de analisar o ritmo cardaco e aplicar o choque quando necessrio. Para isso o ritmo cardaco apresentado pela vtima deve ser chocvel, o que ocorre somente com a Fibrilao Ventricular (FV) e a Taquicardia Ventricular sem perfuso (TV). Cerca de 70 % das PCS apresentam FV em algum momento da parada. Vtimas com parada devido a um trauma normalmente apresentam assistolia (sem ritmo). 14.1. Aplicao do Choque Para a aplicao do choque o socorrista deve observar os mesmo sinais de parada citados acima: inconscincia sem resposta a estmulos, ausncia de movimentos respi-
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR ratrios e ausncia de pulso. Verificado que a vtima est em parada o socorrista deve seguir os seguintes passos:
Ligue o DEA, se estiver na ambulncia em movimento, pare-a para evitar interferncias na anlise (Fig 9.25);
Fig 9.25 Ligue o DEA
Exponha o peito da vtima e fixe as ps auto-adesivas no trax conforme o desenho indicativo que se encontra nas prprias ps (Fig 9.26);
Fig 9.26 Coloque as ps
Afaste-se da vtima e aguarde o DEA analisar o ritmo cardaco, alguns aparelhos requerem que o operador aperte um boto para realizar a anlise (Fig 9.27);
Fig 9.27 Afaste-se
a anlise o DEA indicar o choque ou no, se no for indicado avalie a vtima e inicie o RCP; o choque indicado afaste todos da vtima e aplique o choque (Fig 9.28);
Fig 9.28 Aplique o choque
Com
Aps
Aps o choque reinicie o RCP imediatamente com compresses torcicas, sem reavaliar o pulso e sem retirar as ps. Aps o primeiro choque com o DEA, mais de 90% dos coraes em FV respondem, retornando a um ritmo normal. Porm, muitas vezes o corao no consegue estabelecer este ritmo por mais de um minuto e precisa da aplicao de compresses torcicas para restabelecer o ritmo.
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Ressuscitao Cardiopulmonar Quando a PCS aconteceu a mais de 4 (quatro) a 5 (cinco) minutos, o msculo cardaco permanece por muito tempo em hipxia no reagindo bem ao choque. Para isso a aplicao de 2 (dois) minutos ou 5 (cinco) ciclos de RCP garante um mnimo de oxigenao ao msculo cardaco para responder de forma mais efetiva ao choque. Como normalmente esta a condio em que a equipe do SME vai encontrar no local da ocorrncia. Nos casos em que o choque no indicado reinicie com compresses e realize 2 (dois) minutos ou 5 (cinco) ciclos de RCP. Aps isto reative o DEA para analisar novamente o ritmo cardaco. No necessrio retirar as ps durante o RCP. O uso do DEA tambm indicado em crianas, preferencialmente com ps menores adaptadas para a proporo das crianas. Caso no haja ps para crianas use as ps para adultos. O DEA ainda no recomendado para bebs (menores de 1 ano). Algumas complicaes podem surgir devido ao excesso de pelos ou a presena de gua no peito da vtima. Se o DEA no conseguir analisar arranque as ps com os pelos e coloque outras no lugar, se no funcionar corte os plos com uma tesoura. Nunca aplique o DEA se a vtima estiver submersa, retire-a da gua e seque o peito da vtima para conectar as ps.
15. Tratamento Ps-ressuscitao Em caso de sucesso nas manobras de ressuscitao deve seguir um tratamento para restabelecer os sinais vitais da vtima as condies normais. Investigue as causas que levaram a parada para melhor trat-la. O primeiro passo garantir as VVAA e a ventilao adequada da vtima, de preferencia com oxignio e ventilao positiva, pois a maioria das vtimas que retornam aps RCP precisam de auxlio na respirao.
(a)
(b)
(c)
Fig 9.29 Posio de recuperao
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR Em caso de trauma os procedimentos para controle de hemorragias e imobilizao da vtima vem na seqncia. Se o caso for clnico a vtima deve ser colocada na posio de recuperao conforme a seqncia (Fig 9.29). Evite a hipertermia (aquecimento) da vtima no ambiente pr-hospitalar tratando a febre de maneira intensiva aps a ressuscitao.
16. Quando Interromper RCP? A grande maioria dos procedimentos para ressuscitao no so bem-sucedidas e falham neste processo, principalmente quando o trauma a causa. Muitos fatores influenciam a deciso de interromper a RCP. Acredita-se que se o corao persiste em FV, a RCP no deve ser interrompida e se o corao j est em mais de 20 minutos em assistolia, a RCP pode ser interrompida. No SIATE, porm, a interrupo do RCP por irreversibilidade do quadro de competncia mdica.
17. Quando No Iniciar o RCP? A equipe de socorrista no inicia a RCP se as seguintes situaes estiverem presentes:

Rigidez cadavrica; Decapitao; Decomposio Esmagamento do trax; A execuo do RCP pode colocar o socorrista sob risco.
18. RCP para Leigos Os bombeiros socorristas so atualmente os maiores difusores de informaes populao de procedimentos para o suporte bsico de vida (SBV). Aps uma avaliao sobre os mtodos de ensino para leigos, a AHA decidiu diferenciar o ensino do RCP para leigos. 18.1. Sinais de Parada Cardiopulmonar Leigos no conseguem identificar pulso e podem atrasar a aplicao da RCP por este motivo, por isso somente estes dois sinais devem ser verificados:
Inconscincia sem resposta a estmulo; - 139 -
Ausncia de movimentos respiratrios;
18.2. Delineao da Idade A delineao da idade tambm difere, pois leigos normalmente no sabem identificar caracteres sexuais secundrios:

Adultos: a partir 8 (oito) anos de idade; Crianas: a partir de 1 (um) ano de idade at 8 (oito) anos de idade; Bebs ou lactentes: at 1 (um) ano de idade; Neonatos ou recm-nascidos: no h diferena de bebes para leigos.
18.3. Abertura de Vias Areas Ensine apenas a inclinao da cabea e elevao do mento para leigos. A trao da mandbula realizada por leigos no to eficiente e dificilmente consegue-se evitar a movimentao da cabea e pescoo com esta manobra. 18.4. Ventilao Diferenas entre RCP para profissionais de sade e socorristas leigos: Como os socorristas leigos no verificam o pulso, eles no devem aplicar a ventilao artificial sem compresses torcicas;
Caso o leigo fique relutante em efetuar ventilaes, este deve pelo menos efetuar compresses torcicas.
18.5. Compresso Torcica Leigos tem dificuldade de guardar vrias taxas, por isso uma nica taxa de compresso-ventilao de 30:2 para todas as faixas etrias deve ser ensinada aos leigos. 18.6. Corrente da Sobrevivncia para Leigos A corrente da sobrevivncia no um mtodo de ensino que deve ser aplicado no Brasil, pois no encontram-se muitos DEAs disponveis em locais pblicos. Aplique esta metodologia somente se houver DEA no local do ensino. Prefira o mtodo: ligue por primeiro, RCP desde logo para adultos, e RCP por 2 minutos e ligue para o SME para crianas e bebes.
Reconhea imediatamente a emergncia, ligue para o servio de emergncia mdica: 193 ou 192;
Fig 9.30 ligue 192 ou 193
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Verifique a respirao (Ver Ouvir Sentir), faa a abertura das vias areas e efetue duas ventilaes;
Fig 9.31 ventile
Localize o centro do peito e posicione a mo sobre a linha mamilar;
Fig 9.32 centro do peito
Comprima o peito por 30 vezes, comprima forte, comprima rpido e permita o retorno do trax.
Fig 9.33 aplique a compresso
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Hemorragia e Choque
CAPTULO 10
HEMORRAGIA E CHOQUE
1. Introduo Para um melhor entendimento dos mecanismos (da hemorragia e do choque) fazse necessrio uma pequena reviso de alguns aspectos conceituais de anatomia e fisiologia do sistema cardiovascular. Vejamos: 1.1. Corao um rgo muscular oco que se contrai ritmicamente, impulsionando o sangue atravs de toda a rede vascular. Est situado no centro do trax, num espao denominado mediastino, que fica entre os dois pulmes (limites laterais), por cima do diafragma (limite inferior), por diante da poro torcica da coluna vertebral (limite posterior) e por trs do osso esterno (limite anterior). como uma bomba que impulsiona o sangue. Para que trabalhe de forma apropriada, necessita fundamentalmente de dois fatores: primeiro de volume de sangue suficiente circulando dentro dos vasos, dependendo tambm da presso sistlica para impulsion-lo. Divide-se interiormente em quatro cavidades, sendo duas superiores e duas inferiores. As cavidades superiores denominam-se trios e as cavidades inferiores denominamse ventrculos. Os trios (direito e esquerdo), no se comunicam entre si. Da mesma forma os ventrculos (direito e esquerdo). Entretanto os trios comunicam-se amplamente com os ventrculos correspondentes, comunicao esta que permite a diviso do corao em duas partes completamente distintas; a esquerda por onde circula o sangue arterial (oxigenado) e a direita por onde transita o sangue venoso (rico em gs carbnico). 1.2. Vasos Sanguineos 1.2.1. Artrias So os vasos que se afastam do corao levando o sangue arterial para distribu-lo a todos os rgos do corpo. Desde a sua origem, no corao, as artrias ramificam-se de modo sucessivo ficando progressivamente mais finas, isto , diminuem de tamanho medida que se afastam do corao. As artrias se distribuem em dois circuitos, o primeiro, de menor tamanho, que leva o sangue aos pulmes atravs do tronco pulmonar (tambm chamado de pequena circulao); e o outro, de tamanho maior, que conduz o sangue oxigenado a todas as clulas do organismo (tambm chamado de grande circulao). As principais artrias do corpo - 142 -
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR humano so: tronco pulmonar (pequena circulao) e a artria aorta (grande circulao) responsvel pela irrigao de todo o corpo. As paredes das artrias so grossas para melhor suportarem a presso arterial; pulsam conforme a sstole cardaca. Quando lesadas, a hemorragia se faz por jatos intermitentes. 1.2.2. Veias O sangue que sai do corao, por intermdio das artrias, retorna ao mesmo pelas veias. Portanto, veias so os vasos sangneos que trazem o sangue venoso dos Fig 10.1 O corao e sua vascularizao diversos rgos de volta ao corao. Como as veias convergem, so mais finas quanto mais distantes e mais calibrosas conforme se aproximam do corao. As paredes das veias, finas e delgadas, no pulsam. 1.2.3. Capilares So vasos muito finos que representam a transio entre artrias e veias. nos capilares que se d a troca de oxignio e nutrientes por gs carbnico e detritos, para serem eliminados pelo sistema venoso. Ao fluxo constante de sangue pelos capilares chamamos de perfuso, sendo ele essencial manuFig 10.2 Perfuso celular teno de vida nos tecidos.
A diminuio do volume sangneo afeta a perfuso. Uma falha na perfuso leva os tecidos morte.
1.3. Sangue O sangue constitudo por uma parte lquida (plasma) e por elementos figurados (glbulos vermelhos, glbulos brancos e plaquetas). O sangue corresponde de 7 a 8% do peso corporal de uma pessoa. Seu volume varia de uma pessoa para outra, conforme a massa corporal. Por exemplo: uma pessoa de 75 kg tem um volume de 5 a 6 litros de sangue. A perda de volume sangneo impor- 143 -
Hemorragia e Choque tante, principalmente pela perda de plasma. Todas as pessoas necessitam de um volume de sangue mnimo para manter o aparelho cardiovascular trabalhando de modo eficiente vida.
2. Hemorragia o extravasamento de sangue dos vasos sangneos atravs de ruptura nas suas paredes. 2.1. Classificao A hemorragia pode ser classificada em: 2.1.1. Hemorragia externa visvel porque extravasa para o meio ambiente. Exemplos: ferimentos em geral, hemorragia das fraturas expostas, epistaxe (hemorragia nasal). 2.1.2. Hemorragia interna o sangue extravasa para o interior do prprio corpo, dentro dos tecidos ou cavidades naturais. Exemplos: trauma contuso, ruptura ou lacerao de rgos de trax e abdmen, hemorragia de msculo ao redor de partes moles. 2.2. Tipos de hemorragia 2.2.1. Arterial Ocorre quando h perda de sangue de uma artria. O sangue tem colorao viva, vermelho claro, derramado em jato, conforme o batimento cardaco, geralmente rpido e de difcil controle. 2.2.2. Venosa Ocorre quando h perda de sangue por uma veia. Sangramento de colorao vermelho escuro, em fluxo contnuo, sob baixa presso. Pode ser considerada grave se a veia comprometida for de grosso calibre. 2.2.3. Capilar Ocorre quando h sangramento por um leito capilar. Flui de diminutos vasos da ferida. Possui colorao avermelhada, menos viva que a arterial, e facilmente controlada. 2.3. Fatores determinantes da gravidade da hemorragia 2.3.1. Volume de sangue perdido A perda de pequeno volume em geral no produz efeitos evidentes; j a perda de 1,5 litro em adulto ou 200 ml em criana pode ser extremamente grave, inclusive colocando a vida em risco. - 144 -
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 2.3.2. Calibre do vaso rompido O rompimento de vasos principais de pescoo, trax, abdmen e coxa provoca hemorragias severas, e a morte pode sobrevir em 1 a 3 minutos. 2.3.3. Tipo do vaso lesado O sangramento arterial considerado de maior gravidade. As veias geralmente esto mais prximas da superfcie do corpo do que as artrias, sendo de mais fcil acesso. O sangramento capilar lento e, via de regra, coagula espontaneamente em 6 a 8 minutos. O processo de coagulao desencadeado em boa parte dos pequenos e mdios sangramentos pode ser suficiente para controlar a hemorragia, e o cogulo formado age como uma rolha, impedindo a sada de sangue. 2.3.4. Velocidade da perda de sangue A perda rpida de 1 litro de sangue pode colocar o indivduo em risco de vida. Quando a perda de sangue lenta, o organismo desenvolve mecanismos de compensao, suportando melhor a situao. 2.4. Sinais e sintomas da hemorragia A hemorragia externa, por ser visualizada, facilmente reconhecida. A hemorragia interna pode desencadear choque hipovolmico, sem que o socorrista identifique o local da perda de sangue. As evidncias mais comuns de sangramento interno so reas extensas de contuso na superfcie corprea. Algum com fratura de fmur perde facilmente at um litro de sangue, que fica confinado nos tecidos moles da coxa, ao redor da fratura. Outros sinais que sugerem hemorragia severa:

Pulso fraco e rpido; Pele fria e mida (pegajosa); Pupilas dilatadas com reao lenta luz; Queda da presso arterial; Paciente ansioso, inquieto e com sede; Nusea e vmito; Respirao rpida e profunda; Perda de conscincia e parada respiratria; e Choque
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Hemorragia e Choque 2.5. Mtodos de controle da hemorragia externa 2.5.1. Presso Direta Quase todos os casos de hemorragia externa so controlados pela aplicao de presso direta na ferida, o que permite a interrupo do fluxo de sangue e favorece a formao de cogulo. Preferencialmente, utilizar uma compressa estril, pressionando-a firmemente por 10 a 30 minutos; a seguir, promover a fixao da compressa com bandagem. Em sangramento profuso, no perder tempo em localizar a compressa (pressionar diretamente com a prpria mo enluvada). Aps controlar um sangramento de extremidade, certifique-se de que existe pulso distal; em caso negativo, reajuste a presso da bandagem para restabelecer a circulao. Presso direta o mtodo mais rpido e eficiente para o controle da hemorragia externa
Fig 10.3 Presso direta com compressa na ferida
2.5.2. Elevao da rea traumatizada Quando uma extremidade elevada, de forma que a rea lesionada fique acima do nvel do corao, a gravidade Fig 10.4 Presso direta com ajuda a diminuir o fluxo de sangue. Aplicar este mtodo simula mo enluvada na ferida taneamente ao da presso direta. No o utilizar, porm, em casos de fraturas, luxaes ou de objetos empalados na extremidade. 2.5.3. Presso digital sobre o ponto de pulso Utilizar a presso sobre pulso de artria quando os dois mtodos anteriores falharem ou no tiver acesso ao local do sangramento (esmagamento, extremidades presas em ferragens). a presso aplicada com os dedos sobre os pontos de pulso de uma artria contra uma superfcie ssea. necessria habilidade do socorrista e conhecimento dos pontos exatos de presso das artrias. Principais pontos: - artria braquial - para sangramento de membros superiores (Fig 10.5) - artria femoral - para sangramento de membros inferiores (Fig 10.6) - artria
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR temporal- para sangramento de couro cabeludo(Fig 10.7) - artria radial - sangramento da mo(Fig 10.5)
Fig 10.6 Artrias do memFig 10.5 Artrias do membro superior bro inferior Fig 10.7 Artrias da cabea
2.5.4. Aplicao de gelo O uso de compressas de gelo diminui o sangramento interno ou mesmo interrompe sangramento venosos e capilares. Nas contuses, a aplicao de gelo previne a equimose (mancha arroxeada). Deve-se observar o tempo de uso, evitando-se uso demasiadamente prolongados, pois diminui a circulao, podendo causar leses de tecidos. 2.5.5. Torniquete Deve ser considerado como o ltimo recurso (praticamente em desuso), o torniquete s ser utilizado se todos os outros mtodos falharem, devendo ser considerado apenas nos casos de destruio completa ou amputao de extremidades, com sangramento severo. Consiste numa bandagem constritora colocada em torno de uma extremidade at que o fluxo sangneo pare por completo. Podem ser utilizados tubos de borracha, gravatas, etc. Apertado demais pode lesar tecidos, msculos, nervos e vasos. Deve ser colocado entre a ferida e o corao, observado explicitamente o horrio de aplicao. O membro abaixo do torniquete deve tornar-se plido, e o pulso arterial, abaixo do torniquete, desa-
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Hemorragia e Choque parecer. Caso no esteja apertado o suficiente pode interromper o fluxo venoso sem interromper o fluxo arterial, dando como resultado maior sangramento pela ferida. 2.6. Mtodos de controle da hemorragia interna Para suspeitar que a vtima esteja com hemorragia interna, fundamental conhecer o mecanismo de leso. Os traumas contusos so as principais causas de hemorragias internas (acidentes de trnsito, quedas, chutes e exploses). Alguns sinais de alerta para suspeitar de hemorragia interna: fratura da pelve ou ossos longos (braos ou coxa), rigidez abdominal, rea de equimose em trax e abdmen, ferida penetrante em crnio, trax ou abdmen. O tratamento de hemorragia interna cirrgico. O atendimento pr-hospitalar consiste em instalar duas vias venosas aps garantir a respirao da vtima e transport-la a um centro mdico. Administrar oxignio em altas concentraes durante o transporte. Para detectar hemorragia interna, conhecer o mecanismo de leso, observar leses que possam provocar sangramento interno e estar permanentemente atento aos sinais e sintomas que a vtima apresentar.
3. Choque Choque a situao de falncia do sistema cardiocirculatrio em manter suficiente sangue circulando para todos os rgos do corpo. Trata-se de uma condio de extrema gravidade, cuja identificao e atendimento fazem parte da abordagem primria da vtima. Uma vez que o estado de choque atinja certo nvel de severidade, o paciente no ser salvo. Todo esforo dever ser feito pela equipe de socorro para identificar o choque, tomando-se as medidas necessrias e transportando a vtima rapidamente ao tratamento definitivo no hospital. Vtima de trauma que recebe o tratamento definitivo no hospital at uma hora aps sofrer a leso tem maior chance de sobrevida.
3.1. Mecanismo do choque Como j visto, o aparelho cardiovascular responsvel por transportar oxignio e nutrientes para todos os tecidos do corpo e eliminar gs carbnico e resduos resultantes do processo de nutrio celular. Para realizar adequadamente esse trabalho, o sistema circulatrio retira oxignio dos pulmes, nutrientes do intestino e fgado e leva-os para todas as clulas do organismo. Depois disso, retira o gs carbnico e detritos celulares da intimidade dos tecidos, levando-os para os rgos responsveis pela excreo (pulmes, rins, fgado etc.). A esse processo, que ocorre em nvel de capilares, d-se o nome de perfuso tecidual.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR Para que esse sistema funcione de forma eficiente e adequada, necessrio que o corao se mantenha bombeando o sangue, que o volume de sangue circulante seja suficiente para encher os vasos e que o calibre dos vasos se ajuste s condies normais. Uma falha em qualquer desses fatores ir provocar falha na perfuso tecidual, levando a vtima a desenvolver o estado de choque. O CHOQUE PODE ESTAR RELACIONADO A: 1) CORAO - falha de bomba 2) SANGUE - perda de sangue ou plasma 3) DILATAO DOS VASOS SANGUINEOS - capacidade do sistema circulatrio muito maior que o volume de sangue disponvel para ench-lo. Com a diminuio de perfuso tecidual, os rgos tero sua funo prejudicada basicamente pela falta de oxignio, nutrientes e acmulo de resduos. A falha na circulao cerebral leva diminuio do nvel de conscincia da vtima, os rins diminuem o dbito urinrio e o corao aumenta a freqncia de batimentos, num esforo para manter o fluxo de sangue para rgos vitais; com o agravamento do choque, o msculo cardaco comprometido desenvolve bradicardia e parada cardaca. 3.2. Tipos de Choque 3.2.1. Choque hipovolmico Tipo mais comum de choque que o socorrista vai encontrar no atendimento prhospitalar. Sua caracterstica bsica a diminuio acentuada do volume de sangue. Pode ser causado pelos seguintes fatores:

Perda direta de sangue: hemorragia interna e externa; Perda de plasma: em caso de queimaduras, contuses e leses traumticas;
Perda de lquido pelo trato gastrointestinal: provoca desidratao (vmito ou diarria). No caso de fratura de fmur, estima-se a perda de aproximadamente 1 litro de sangue circulante, parte devido ao sangramento e parte transudao (perda de plasma e outros fluidos nos tecidos moles danificados pela fratura). Nas queimaduras, quantidade considervel de plasma deixa a circulao em direo aos tecidos adjacentes area queimada. A reduo no volume de sangue circulante causa diminuio no dbito cardaco e reduz toda a circulao (perfuso tecidual comprometida). O reconhecimento precoce e o cuidado efetivo no atendimento do choque hipovolmico podem salvar a vida do paciente. O tratamento definitivo do choque hipovolmico a reposio de lquidos (solues salinas ou sangue).
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Hemorragia e Choque
3.2.1.1. Sinais e sintomas Sinais e sintomas do choque hipovolmico podem variar e no aparecer em todas as vtimas. O mais importante suspeitar e estabelecer os cuidados antes que se desenvolvam. A vtima apresentaria os seguintes sinais e sintomas:

Ansiedade e inquietao; Nusea e vmito; Sede, secura na boca, lngua e lbios; Fraqueza, tontura e frio; Queda acentuada de presso arterial (PA menor que 90mm/Hg);
Respirao rpida e profunda - no agravamento do quadro, a respirao torna-se superficial e irregular; Pulso rpido e fraco em casos graves; quando h grande perda de sangue, pulso difcil de sentir ou at ausente;

Enchimento capilar acima de 2 segundos; Inconscincia parcial ou total; Pele fria e mida (pegajosa); Palidez ou cianose (pele e mucosas acinzentadas); e
Olhos vitrificados, sem brilho, e pupilas dilatadas (sugerindo apreenso e medo). casos graves; quando h grande perda de sangue, pulso difcil de sentir ou at ausente;

Enchimento capilar acima de 2 segundos; Inconscincia parcial ou total; Pele fria e mida (pegajosa); Palidez ou cianose (pele e mucosas acinzentadas); e
Olhos vitrificados, sem brilho, e pupilas dilatadas (sugerindo apreenso e medo). 3.2.1.2. Cuidados de emergncia O tratamento definitivo do choque hipovolmico a reposio de lquidos (solues salinas ou sangue)
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR O socorrista deve providenciar a chegada do profissional mdico cena do atendimento ou o transporte rpido para o hospital. Aplicar as seguintes medidas s vtimas em choque: Tratar a causa: interromper sangramento quando acessvel (usar o mtodo da presso direta, elevao do membro);

Assegurar via area permevel e manuteno da respirao;
Administrar oxignio em alta concentrao (12 litros por minuto sob mscara facial perfeitamente ajustada);

Imobilizar e alinhar fraturas - diminui a dor e o sangramento;
Confortar o paciente - quanto mais calmo e colaborativo, melhores chances de sobrevida; Colocar a vtima em posio de choque: a melhor em decbito dorsal, com as pernas elevadas mais ou menos 25 cm. O objetivo concentrar o volume sangneo na cabea, no trax e na parte alta do abdmen. Caso essa posio no seja possvel, isto , se causar dor ou desconforto ao paciente, mantenha-o no plano. Se esti- Fig 10.8 Elevao membros inferiores ver vomitando e no houver qualquer contra-indicao, transporte-o em decbito lateral;

No dar nenhum lquido ou alimento;
Monitorar o paciente durante o transporte; conferir os sinais vitais a cada 5 minutos e comunicar qualquer alterao; e Manter o paciente aquecido; certificar-se de que esteja coberto sob e sobre o corpo, remover a roupa mida, considerando a temperatura do meio ambiente para no provocar sudorese.
Em resumo, a vtima de trauma em choque hipovolmico deve ter a via area permevel, oxigenao restaurada, ser rpida e eficientemente imobilizada e transportada imediatamente ao hospital para receber tratamento definitivo. 3.2.1.3. Choque hipovolmico na criana O trauma na infncia geralmente resulta em perda significativa de sangue. No entanto, as caractersticas fisiolgicas prprias da criana fazem com que, muitas vezes, as alteraes dos sinais vitais sejam pequenas e o choque hipovolmico em fase inicial passe despercebido. Da resulta a indicao para monitorar cuidadosamente a evoluo dos sinais vitais em crianas traumatizadas. - 151 -
Hemorragia e Choque A primeira alterao perceptvel a taquicardia que, entretanto, pode ocorrer tambm como resposta ao estresse psicolgico, dor e ao medo. Considere que a freqncia cardaca varia em funo da idade da criana (ver captulo 18). De modo geral, taquicardia com extremidades frias e PA sistlica menor que 70 mmHg so indicadores de choque na criana. Os cuidados de emergncia a serem dispensados pelo socorrista so os mesmos descritos para adultos, ressaltando-se que a perda de calor corporal numa criana hipotensa pode ser letal. 3.2.2. Choque cardiognico Decorre de uma incapacidade do corao bombear o sangue de forma efetiva. Este enfraquecimento do msculo cardaco pode ser conseqncia de infarto agudo do miocrdio, situao freqente, sendo que a vtima, normalmente, apresenta dor torcica antes de entrar em choque. Outras situaes que podem gerar choque cardiognico:

Arritmias cardacas (prejuzo da eficcia de contrao); e Tamponamento pericrdico (por restrio de expanso do corao).
Os sinais e sintomas so semelhantes aos do choque hipovolmico e o pulso pode estar irregular. J com relao aos cuidados de emergncia, a vtima no necessita de reposio de lquidos ou elevao de membros inferiores; freqentemente respira melhor semi-sentada. Administrar oxignio e, se necessrio, manobras de reanimao. 3.2.3. Choque neurognico Causado por falha no sistema nervoso em controlar o dimetro dos vasos, em conseqncia de leso na medula espinhal, interrompendo a comunicao entre o crebro e os vasos sangneos. O resultado a perda da resistncia perifrica e a dilatao da rede vascular. Se o leito vascular estiver dilatado, no existir sangue suficiente para preencher a circulao, havendo perfuso inadequada de rgos. Com exceo do pulso, os sinais e sintomas do choque neurognico so os mesmos do choque hipovolmico. O paciente apresenta bradicardia (pulso lento). 3.2.4. Choque psicognico De mecanismo semelhante ao choque neurognico, aparece em condies de dor intensa, desencadeado por estmulo do nervo vago e tem como caracterstica principal braquicardia inicial seguida de taquicardia na fase de recuperao. O paciente se recupera espontaneamente se colocado em decbito dorsal. 3.2.5. Choque anafiltico Resulta de uma reao de sensibilidade a algo a que o paciente extremamente alrgico; como picada de inseto (abelhas, vespas), medicao, alimentos, inalantes ambientais, etc. - 152 -
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR A reao anafiltica ocorre em questo de segundos ou minutos aps o contato com a substncia a que o paciente alrgico. Alguns sinais e sintomas so caractersticos:

Pele avermelhada, com coceira ou queimao; Edema de face e lngua; Respirao ruidosa e difcil devido ao edema de cordas vocais; e
Finalmente queda da presso arterial, pulso fraco, tontura, palidez e cianose; - coma. O paciente em choque anafiltico necessita de medicao de urgncia para combater a reao, administrada por mdico. Ao socorrista cabe:

Dar suporte bsico de vida vtima (manter vias areas e oxigenao); e
Providenciar o transporte rpido ao hospital que dever ser comunicado antecipadamente. 3.2.6. Choque sptico Numa infeco severa, toxinas so liberadas na circulao, provocando dilatao dos vasos sangneos e conseqente aumento da capacidade do sistema circulatrio. Alm disso, ocorre perda de plasma pela parede dos vasos, diminuindo o volume sangneo. Esse tipo de choque ocorre em pacientes hospitalizados, sendo excepcionalmente visto por socorrista no atendimento pr-hospitalar.
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CAPTULO 12
FRATURAS E LUXAES 1. Fraturas Fratura a leso ssea de origem traumtica, produzida por trauma direto ou indireto. O conjunto de fragmentos sseos produzidos pela fratura e os tecidos lesados em torno da leso denominado foco de fratura. O osso o nico tecido do nosso organismo que cicatriza com o mesmo tecido anterior leso. O processo de cicatrizao ssea denomina-se consolidao. O risco de surgir uma fratura ssea nas mulheres maior devido a osteoporose, so fraturas resultantes de quedas de baixo impacto, portanto no resultantes de acidentes graves. A massa ssea, principalmente das mulheres, comea a diminuir depois da menopausa por influncia dos Fig 12.1 Exemplo de fratura. hormnios. Os homens tambm podem sofrer de osteoporose, depois dos 65 anos de idade, mas a relao com os hormnios no to evidente. A qualidade de vida das pessoas idosas, que sofrem fraturas, geralmente, piora muito, pois, a cicatrizaro mais lenta e a recuperao muscular mais difcil. Uma das fraturas mais grave no idoso a do fmur e para sua imobilizao no est indicado a utilizao aparelho de trao de fmur, assim como em fraturas expostas. 1.1. Classificao 1.1.1. Quanto ao trao de fratura Incompleta: ocorre a leso ssea, mas no rompe a continuidade ssea; tipo de ocorrncia comum em crianas. Completa: os fragmentos sseos perdem Fig 12.2 Tipos de fratura a continuidade, ficando desviados ou no. O - 167 -
Fraturas e Luxaes manuseio destas fraturas deve ser cuidadoso e tcnico, para evitar leso nos tecidos vizinhos 1.1.2. Quanto exposio do foco de fratura Fechada: o foco de fratura est protegido por partes moles e com pele ntegra. Aberta ou exposta: o foco de fratura est em contato com o meio externo, com o osso exteriorizado ou no. A pele, nestes casos, est sempre lesada. O grau de leso dessas partes moles permite classificar as fraturas expostas. A leso da pele pode ocorrer pelo Fig 12.3 Fratura exposta trauma, pelos fragmentos sseos e pelo manuseio intempestivo da vtima, tornando uma fratura fechada em aberta. Devido comunicao do foco de fratura com o meio externo, as fraturas expostas so sempre contaminadas, variando apenas o grau de contaminao, podendo causar osteomielite (infeco ssea), que retarda ou impede a consolidao ssea; em casos extremos, causa a perda do membro lesado. Em casos mais graves, a infeco dissemina-se pelo organismo (septicemia) e, em pacientes debilitados, leva a bito. A fratura exposta uma situao de urgncia se no for acompanhada de Fig 12.4 Fratura fechada choque. 1.1.3. Quanto presena de leses associadas 1.1.3.1. simples: A fratura uma leso nica, sem evidncia de leso associada. 1.1.3.2 complicada Est acompanhada de leses associadas. O trauma causador de fratura exposta de alta energia e velocidade, podendo ocorrer leses associadas locais, como as musculares, tendinosas, nervosas, vasculares, bem como leses sistmicas associadas (trauma abdominal, torcico e craniano).
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 1.2. Sintomas e Sinais 1.2.1. Dor Devido ao trauma localizado, sempre haver dor no local da fratura, que varia muito de um paciente para outro, sendo aliviada por manobras de trao, alinhamento e imobilizao. 1.2.2. Aumento de volume Devido ao trauma, ocorre uma leso dos tecidos vizinhos fratura, produzindo sangramento local, detectado como um aumento de volume, produzindo, com o passar do tempo, edema localizado. Em algumas fraturas, de fmur e plvis, por exemplo, o sangramento pode causar choque hipovolmico. 1.2.3. Deformidade O segmento fraturado apresenta angulaes, rotaes e encurtamentos evidentes simples observao da vtima, comparando-se o membro lesado com o no afetado. 1.2.4. Impotncia funcional A fratura impede ou dificulta os movimentos, devido dor e alterao msculoesqueltica, no que diz respeito anatomia. 1.2.5. Crepitao ssea Sensao audvel e palpvel causada pelo atrito entre os fragmentos sseos. No deve ser reproduzida intencionalmente, porque provoca dor e aumenta a leso entre os tecidos vizinhos fratura. 1.3. Atendimento 1.3.1. No movimente vtima com fraturas antes de imobiliz-Ia adequadamente. Se h risco real de incndio, desabamento ou exploso, arraste-a por meio do maior eixo do corpo. Se h necessidade de posicionar a vtima para instituir RCP, proceda de modo a manter em alinhamento os segmentos fraturados. 1.3.2. Nas fraturas expostas Controle o sangramento e proteja o ferimento, ocluindo-o com curativos estreis e bandagens.
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Fraturas e Luxaes 1.3.3. Em fratura dos ossos longos Execute manobras de alinhamento e trao antes de imobiliza-los. Examine a sensibilidade e os pulsos perifricos antes e depois de tracionar e alinhar. Reveja seu procedimento se esses parmetros mostrarem sinais de piora. Mantenha a trao e o alinhamento at que tala de imobilizao esteja posicionada e fixa. Imobilize deformidades situadas prximas a articulaes que no se corrijam com trao suave na posio em que se encontram. Fig 12.5 Forrao de talas 1.3.4. Quando imobilizar uma fratura Inclua na tala a articulao proximal e distal leso. 1.3.5. As talas Devem ser ajustadas e no apertadas, de maneira a no interromper a circulao local. Forre toda a tala. Nos pontos de deformidade e nas salincias sseas, coloque estofa- Fig 12.6 Imobilizao distal e proximal mento extra. 1.3.6. Transporte da vtima De modo confortvel e seguro; o principal objetivo do resgate no agravar as leses preexistentes. O atendimento correto evita o agravamento das leses, reduz a dor e o sangramento. 2. Luxaes Deslocamento de superfcies articulares, modificando as relaes naturais de uma articulao. Nas articulaes existe uma congruncia articular entre as superfcies sseas em contato. Estas so recobertas por cartilagem - 170 -
Fig 12.7 luxao.
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR articular e mantidas por uma cpsula articular reforada por ligamentos. Os traumas indiretos, normalmente produzidos por quedas com apoio nas extremidades, fazem com que essas superfcies articulares saiam de sua posio, produzindo perda da congruncia articular da funo da articulao correspondente. As luxaes ocorrem mais comumente em articulaes mveis (ombro, quadril, dedos da mo). 2.1. Sinais e sintomas 2.1.1. Dor Geralmente intensa devido compresso de estruturas locais; pode levar ao choque neurognico. 2.1.2. Deformidade Sinal evidente simples inspeo da vtima; deve ser comparada com o lado oposto. 2.1.3. Impotncia funcional Devido perda da congruncia articular, existe perda completa da funo articular, e qualquer tentativa de mobilidade extremamente dolorosa. 2.1.4. Palidez Localizada, causada pela compresso do osso luxado sob a pele. 2.1.5. Edema Tardio varia com o grau de deformidade e a articulao luxada. 2.1.6. Encurtamento ou alongamento Podem ocorrer devido deformidade da articulao luxada. 2.2. Cuidados de emergncia A manipulao das luxaes cabe exclusivamente ao mdico. Manobras inadequadas e intempestivas podem agravar a leso j existente e produzir dano adicional aos tecidos vizinhos, inclusive fraturas. No atendimento pr-hospitalar, a imobilizao deve ser na posio de deformidade, buscando oferecer o mximo de conforto vtima. Ficar atento a sinais e sintomas de choque, informando se ocorrerem.
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Fraturas e Luxaes 2.2.1. Luxao Acrmio Clavicular Causada por queda sobre ombro, sendo freqentes principalmente em jovens desportistas. O acrmio se desloca para baixo e a clavcula para cima, principalmente pela ao dos msculos do trapzio e esternocledomastideo. 2.2.2. Luxao de cotovelo
Fig 12.8 Incio da imobilizao de cotovelo
Fig 12.9 Final da imobilizao de cotovelo
Ocorre por trauma indireto causado por queda com apoio sobre a mo. A vtima tem dor intensa, com deformidade visvel no nvel da articulao do cotovelo e impotncia funcional. Sempre examinar o vsculo nervoso para detectar qualquer leso dessas estruturas. 2.2.3. Luxao do punho Rara e normalmente associada ou confundida com fraturas do radiodistal; tanto a fratura como a luxao so causadas por trauma com apoio sobre a mo. Imobilizar na posio de deformidade e sempre examinar a sensibilidade e motricidade da mo. 2.2.4. Luxao dos dedos dos ps e das mos Causada na maioria das vezes durante a prtica esportiva, manifesta-se por dor, deformidade, encurtamento e impotncia para fletir o dedo. O segmento deve ser protegido, apoiado e imobilizado em posio de deformidade. 2.2.5. Luxao do quadril Ocorre em traumas de alta energia e velo- Fig 12.10 Verificando pulso cidade em pacientes que sofreram quedas ou acidentes de trnsito, muitos casos associados a fraturas. A vtima tem dor intensa, impotncia funcional e grande deformidade de todo o membro inferior lesado. A deformidade caracteriza-se por rotao e encurtamento de todo o segmento. - 172 -
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR Deve ser cuidadosamente rolada sobre uma tbua longa. Se necessrio ergu-Ia apenas o necessrio para deslizar a tbua sob ela. Use almofadas e cobertores para acolchoar e apoiar o membro lesado na posio de deformidade. Fixe a vtima tbua com cintos e bandagens. No esquea de examinar o vsculo nervoso do segmento lesado. Esteja atento a sinais de choque neurognico e, s vezes, a choque hipovolmico. 2.2.6. Luxao de joelho Causada por trauma indireto. A vtima apresenta grande deformidade, com dor intensa e impotncia funcional do segmento. Examinar o vsculo nervoso, pois existe grande incidncia de leso arterial associada luxao de joelho. Imobilizar a articulao na posiFig 12.11 Imobilizao de tornozelo e verifio de deformidade, usando tala que se es- cao de sensibilidade,pulso e enchimento catenda do quadril ao tornozelo e acolchoando o pilar joelho de forma a proteger a angulao local. A imobilizao de joelho semelhante a de cotovelo. 2.2.7. Luxao de tornozelo Causada por trauma indireto, apresenta deformidade caracterstica, s vezes associada a grande aumento de volume, tambm com dor intensa, impotncia funcional, geralmente associada fratura. Imobilizar na posio de deformidade.
3. Imobilizao de Membro Inferior com Aparelho de Trao Porttil- Vtimas com Fratura de Fmur 3.1. Procedimento deve ser realizado por dois Socorristas Um examina o membro, ficando responsvel pela trao e alinhamento manuais da fratura; o outro se responsabiliza pelo preparo adequado do aparelho de trao. 3.2. Passo 1 O socorrista 1 prepara-se para realizar a trao e o alinhamento; o socorrista 2 usa o membro inferior no-traumatizado como referncia para estabelecer o comprimento da trao.
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Fraturas e Luxaes
Fig 12.12 Passo 1
3.3. Passo 2 Alinhamento e trao do membro pelo socorrista 1. Preparo da trao com fixao dos fechos de comprimento, abertura de todas as faixas e liberao da faixa de trao, pelo socorrista 2. 3.4. Passo 3 O posicionamento do socorrista 2 fixando inicialmente a cinta prxima a raz da coxa. 3.5. Passo 4
Fig 12.13 Passo 2,3 e 4
Fixao da tornozeleira com a cinta de velcro que substituir a trao na instalao da tala. 3.6. Passo 5 O socorrista 1 somente soltar a trao aps o socorrista 2 instalar e fixar a trao pela catraca do equipamento. 3.7. Passo 6 Fixar as demais fitas da coxa ao tornozelo.
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Fig 12.14 Passo 5,6 e 7.
3.8. Passo 7 Terminar a instalao da trao com avaliao do pulso, sensibilidade e motricidade distal. 4. Fixao da Vitima com Trao de Fmur na Tbua de Remoo Quando a vtima foi imobilizada com equipamento de trao porttil de fmur e necessita ser colocada em tbua dorsal, o procedimento de rolamento deve ser feito pelo lado sem leso. 4.1. Passo 1 Os trs socorrista posicionados em linha, fazem o rolamento de 90 para posicionamento da tbua.
Fig 12.15 Passo 1 e 2
4.2. Passo 2 Um socorrista ficar responsvel exclusivamente do apoio da trao de fmur, acompanhando o giro dos demais. 4.3. Passo 3 Centralizar a vtima na tbua.
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Fraturas e Luxaes 4.4. Passo 4 Fixar o suporte elevado da trao com faixa ou bandagem, para que no transporte, no haja movimentao.
Fig 12.16 Passo 3 e 4
4.5. Passo 5 No apoiar os cintos de fixao por cima do membro afetado.
Fig 12.17 Passo 5
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CAPTULO 13
TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO (TCE) E TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (TRM)
Traumatismo Cranioenceflico TCE TCE o principal motivo de morte na populao jovem, cujas causas mais freqentes compreendem acidentes automobilsticos e agresses interpessoais. Estima-se que ocorra um TCE a cada 15 segundos e que um paciente morra devido ao TCE a cada doze minutos. Aproximadamente 50% das mortes de causa traumtica esto associadas a TCE e mais de 60% de mortes por acidente automobilstico se devem ao TCE. 1. Avaliao de Trauma Cranioencefllco Cinemtica possvel relacionar o mecanismo de trauma com determinados tipos de TCE. Esta informao ajuda no diagnstico e na terapia corretos. As informaes sobre a cena do acidente e o mecanismo de trauma devem ser passadas ao mdico da sala de emergncias. 1.1. Avaliao Inicial muitos fatores influenciam na avaliao neurolgica inicial; por isso, a avaliao cardiopulmonar deve acompanhar o exame neurolgico. O controle e a manipulao das vias areas, respirao e circulao so prioritrios. O uso de lcool ou drogas que deprimam o sistema nervoso ou ainda fatores txicos podem influenciar na avaliao inicial do paciente. 1.2. Avaliao dos Sinais Vitais o TCE pode alterar os dados vitais, sendo muitas vezes difcil saber se essas alteraes se devem ao TCE ou a outros fatores. Nunca atribuir a hipotenso ao TCE, embora, eventualmente, lacerao de escalpo leve ao choque hipovolmico, principalmente em crianas. O sangramento intracraniano no produz choque. Hipertenso, bradicardia e diminuio da freqncia respiratria (trade cushing) so uma resposta especfica ao aumento agudo e potencialmente fatal hipertenso intracraniana, indicando necessidade de interveno imediata.
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Traumatismo Cranioenceflico (TCE) e Traumatismo Raquimedular (TRM) 1.3. AVDI e Avaliao Neurolgica o mtodo mnemnico AVDI, conforme j explicado no Captulo 7, ser realizado rapidamente na abordagem primria passo D (nvel de conscincia), posteriormente mensurado na abordagem secundria com a avaliao neurolgica (funo pupilar e alterao de fora muscular nas extremidades) determinam a presena ou severidade da leso neurolgica. 1.4. Avaliao da Reao Pupilar - Avaliada por sua simetria e resposta igual luz. A diferena de mais de 1 mm no dimetro das pupilas j considerada anormal; uma resposta lenta ao estmulo luminoso pode indicar leso intracraniana. 1.5. Avaliao de Fora Muscular - pesquisa de diminuio de fora muscular. A vtima com paresia ou paralisia de uma das extremidades, isto , com resposta motora no-simtrica, indica leso intracraniana. O objetivo do exame neurolgico determinar a presena de leso cerebral, sua severidade e uma deteriorao neurolgica. Lembrando-se que para avaliaes da Escala de Coma de Glasgow com ndice igual ou inferior a 9 deve-se solicitar a presena de mdico no local da ocorrncia. Independente da escala de coma de Glasgow, o paciente considerado com TCE grave se apresentar qualquer das situaes seguintes:

Assimetria de pupilas Assimetria motora Fratura de crnio com perda de Fig 13.1 Assimetria de pupilas (anisocoria) liquor ou exposio do tecido cerebral Deteriorao neurolgica (queda de 2 ou mais pontos na escala de Glasgow ou cefalia intensa ou aumento do dimetro de uma pupila ou desenvolvimento de paresia assimtrica) Fratura com afundamento craniano
2. Tipos Especficos de Trauma Craniano Aps avaliao inicial e reanimao, estabelecer o diagnstico anatmico da leso cerebral, assegurar suplemento metablico ao crebro e prevenir leso cerebral secundria devida hipxia, isquemia e hipertemia. As leses cerebrais so divididas em:

Fratura de crnio Leso cerebral difusa Leso focal Ferimento de couro cabeludo
A severidade diferente em cada grupo. - 178 -
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 2.1. Fratura de Crnio As fraturas so comuns, mas nem sempre associadas leso cerebral, apesar de muitas leses cerebrais graves ocorrerem sem fratura craniana. A identificao da fratura de crnio muito importante, pela possibilidade da presena ou do desenvolvimento de hemorragia intracraniana, devendo esse paciente ficar sob observao. Fratura linear sem afundamento No requer tratamento especfico, somente observao se houver suspeita de leso cerebral. Ateno s fraturas que cruzem leito vascular ou suturas cranianas, em virtude da possibilidade de hematoma epidural. Afundamento craniano - Pode no ser uma emergncia cirrgica, dependenFig 13.2 Fraturas de Cranio do da leso cerebral, mas devido ao risco de seqelas graves e crises convulsivas de difcil controle. Geralmente o tratamento cirrgico, com retirada e elevao do fragmento sseo. Fratura de crnio aberta - Havendo comunicao direta entre o escalpe lacerado e a substncia cerebral, essa condio diagnosticada por tecido cerebral visvel ou perda de LCR (lquido cefaloraquidiano), exigindo tratamento cirrgico.
Fratura de base de crnio - O diagnstico clnico se baseia na perda de LCR pelo ouvido (otoliquorria) ou pelo nariz (rinoliquorria), equimose na regio da mastide (sinal de Battle), sangue na membrana timpnica (hemotmpano) e equimose periorbitria (olhos de guaxinim). Esse tipo de fratura muitas vezes no aparece na radiografia convencional; indiretamente, a suspeita surge devido presena de ar intracraniano e opacificao do seio esfenide. Fig 13.3 Equimose retroauricular, Sinal de Batle O sinal de Battle e a equimose periorbitria so sinais tardios de fratura de base de crnio. - 179 -
Fig 13.4 Equimose periorbitria, Olhos de guaxinim
Traumatismo Cranioenceflico (TCE) e Traumatismo Raquimedular (TRM) 2.2. Leso Cerebral Difusa Geralmente produzida por rpidos movimentos da cabea (acelerao e desacelerao), leva interrupo das funes cerebrais. importante tentar distinguir leso cerebral difusa da leso focal, pois esta, via de regra, necessita de cirurgia de emergncia. Concusso Distrbio que no se associa leso anatomopatolgica; caracteriza-se por perda rpida das funes neurolgicas, com possvel confuso ou amnsia temporria. Geralmente a concusso causa perda temporria ou prolongada de conscincia. O paciente pode apresentar cefalia, nusea e vmitos, mas sem sinais de localizao, devendo ficar em observao at cessar a sintomatologia. Leso Axonal Difusa caracterizada por coma prolongado, uma leso de alta velocidade com estiramento ou chacoalhamento do tecido cerebral, com mortalidade de 33% e, nos casos mais severos, de 50%, geralmente causada por aumento da presso intracraniana secundria ao edema cerebral, causado por mini hemorragias (petequias) em substancia branca. O diagnstico realizado em pacientes em coma, com posturas de descerebrao ou decorticao. 2.3. Leso Focal As leses focais consistem em contuses, hemorragias e hematomas, normalmente exigindo tratamento cirrgico.
Fig 13.5 Contuso cerebral causada por golpe e contragolpe (coliso traseira)
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR Contuso nica ou mltipla, geralmente associada a uma concusso, caracteriza-se por longo perodo de coma e confuso mental. A contuso pode ocorrer na rea de impacto ou em reas remotas (contragolpe). Lobos frontais e temporais revelam-se os locais mais comuns desse tipo de leso. Se a contuso for grande e apresentar edema perilesional, pode ocorrer compresso de tronco cerebral devida herniao causada pelo efeito massa da leso. Somente nesta situao indicado o tratamento cirrgico. Hemorragia Intracraniana Classifica-se em menngea e cerebral. Devido grande variao de local, tamanho e rapidez de sangramento, o quadro clnico tambm varivel. - Hemorragia menngea, se subdivide conforme sua localizao Hematoma epidural agudo O sangramento epidural ocorre geralmente por leso de uma artria dural, principalmente da artria menngea mdia, e uma pequena porcentagem devido leso de seios da dura. Sua evoluo rapidamente fatal e, em geral, essa leso est associada a fraturas lineares temporais ou parietais.
Subdural Fig 13.5 Hematomas
Epidural
Intracerebral
Ocasiona geralmente perda de conscincia seguida de perodos de lucidez, de depresso no nvel de conscincia e hemiparesia do lado oposto. Podese encontrar uma pupila fixa e dilatada no mesmo lado da leso ou, s vezes, alterao pupilar contralateral ao hematoma. O prognstico bom com interveno imediata. Hematoma subdural agudo Muito mais comum que os hematomas epidurais, ocorre geralmente por rotura de veias entre crtex e dura; a fratura de crnio est ou no presente, e o prognstico melhora quanto mais precoce a interveno cirrgica.
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Traumatismo Cranioenceflico (TCE) e Traumatismo Raquimedular (TRM) A compresso cerebral lenta pela expanso do hematoma causar sintomas dentro de poucas horas ou dias, como cefalia, irritabilidade, vmitos, alterao do nvel de conscincia, anisocoria e alteraes sensitivas e motoras. Hemorragia subaracnide Esse tipo de hemorragia leva a um quadro de irritao menngea, e o paciente queixa-se de cefalia e/ou fotofobia; tratamento clnico.
- Hemorragias e laceraes cerebrais Hematomas intracerebrais As hemorragias intraparenquimatosas podem ter qualquer localizao; o dficit neurolgico depende da rea afetada e do tamanho da hemorragia. As hemorragias intraventricular e cerebral esto associadas a altas taxas de mortalidade.
Ferimentos penetrantes Todo corpo intracraniano estranho s deve ser retirado em centro cirrgico. Fix-Io se for o caso, para que ele no produza leses secundrias no transporte.
Ferimento por arma de fogo Quanto maior o calibre e a velocidade do projtil, maior a probalidade de leses graves e at letais. Cobrir a entrada e sada do projtil com compressa esterilizada at o tratamento neurocirrgico ser providenciado.
2.4. Ferimento de Couro Cabeludo Apesar da aparncia dramtica, o escalpe geralmente causa poucas complicaes. A localizao e o tipo de leso nos do a noo de fora e direo da energia transmitida. Perda sangnea o sangramento por leso de couro cabeludo pode ser extenso e, especialmente em crianas, levar ao choque hipovolmico; em adultos, sempre procurar outra causa para o choque. Localizar a leso e parar o sangramento por compresso; a grande maioria dos sangramentos controlada com aplicao de curativo compressivo. Inspeo da leso avaliar a leso para detectar fratura de crnio, presena de material estranho abaixo da leso de couro cabeludo e perda de lquor.
3. Avaliao de Emergncia No atendimento a vtimas de TCE, permanecem vlidas todas as recomendaes da abordagem primria, com nfase especial para a proteo da coluna cervical, pela possibilidade de leso cervical associada, e para a vigilncia da respirao, que pode ficar irregular e deficitria, pela compresso de centros vitais. Se houver parada respiratria, iniciar imediatamente manobras de RCR. - 182 -
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR Realizar avaliaes neurolgicas sucessivas, pois podem demonstrar tendncia estabilidade do quadro ou ao agravamento (TCE em evoluo). prioridade determinar o nvel de conscincia baseado na escala de coma de Glasgow. Se estiver igual ou menor que 8, determinar imediatamente se as pupilas so simtricas ou no e se h dficit motor localizado. LEMBRAR QUE O EXAME NEUROLGICO NORMAL INCLUI ESTADO MENTAL NORMAL e no deve presumir que a alterao de conscincia seja por intoxicao alcolica. Tabela 13.2 Tabela de riscos relativos em leses intracranianas Assintomtico Pequeno risco Cefalia e/ou tonturas Hematoma, lacerao, contuso, abraso de couro cabeludo Alterao de conscincia Cefalia progressiva Intoxicao alcolica ou por outras drogas Menor de 2 anos Crise convulsiva Moderado risco Vmitos Amnsia Politraumatizado Trauma de face Sinais de fratura de base de crnio Possvel afundamento ou leso penetrante em crnio Suspeita de abuso em criana Depresso do nvel de conscincia Risco acentuado Sinais focais Aprofundamento da depresso do nvel de conscincia Leso penetrante ou afundamento craniano
4. Tratamento de Emergncia As vtimas de TCE devem ser transportadas recebendo oxignio (a hipxia agrava o edema cerebral) e com a cabea elevada em 30 graus, o que facilita o retorno venoso, atenuando o edema. Havendo ferimento, enfaixe a cabea, porm sem exercer presso
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Traumatismo Cranioenceflico (TCE) e Traumatismo Raquimedular (TRM) no curativo, pois em caso de fratura de crnio, a compresso poderia lesar o crebro com fragmentos sseos, agravando o quadro. vtima desorientada e agitada, garanta-lhe proteo. Seja gentil, porm firme.
5. Protocolo de Atendimento da Vtima com TCE 5.1. Avaliao Primria ABC Vias areas, respirao e circulao Imobilizao da coluna cervical;

Realizao de exame neurolgico rpido.

AVDI: Alerta, resposta verbal, resposta dor, sem resposta Avaliao pupilar: simetria e reao luz
Avaliao senso-motora: Simetria motora e sensitiva das extremidades 5.2. Avaliao Secundria
Inspeo

Laceraes Sada de LCR pelo nariz ou ouvido
Palpao

Fraturas Laceraes com fraturas
Inspeo das laceraes do couro cabeludo

Presena de tecido cerebral Afundamento craniano Perda de substncia Perda de lquor
Determinao da escala de coma de Glasgow

Resposta ocular Resposta verbal Resposta motora - 184 -

Palpao da coluna cervical para descartar possibilidade de fraturas Determinao de extenso das leses Reavaliao contnua, observando sinais de deteriorao

Freqncia Parmetros usados
Traumatismo Raquimedular - TRM
O traumatismo da medula espinhal tambm chamado de traumatismo raquimedular TRM. A maioria dessas leses causada por acidentes automobilsticos, quedas, acidentes desportivos (principalmente mergulhos em guas rasas) e ferimentos por arma de fogo. Leses sseas vertebrais podem estar presentes sem que haja leses de medula espinhal; por isso, mobilizar a vtima quando h qualquer suspeita de leso medular, mantendo-a assim at ser radiologicamente afastada qualquer suspeita de fraturas ou luxaes. O socorrista e o mdico devem estar conscientes de que manipulao, movimentos e imobilizao inadequados podem causar dano adicional ao traumatismo de coluna vertebral e piorar o prognstico da leso Suspeitar sempre de traumatismo raquimedular nas seguintes situaes:

TRM Cervical Leso supraclavicular qualquer vtima de trauma que apresente leses acima das clavculas TCE Qualquer vtima de traumatismo cranioenceflico TRM Cervical, Torcica e Lombar Mltiplos politraumatizada Acidente automobilstico traumas vtima
Localizaes mais freqentes de TRM:

cervical Entre a quinta vrtebra cervical (C5) e a primeira torcica (T1), geralmente associado a TCE; transio toracolombar Entre a dcima primeira ou dcima segunda vrtebra torcica (T11) (T12) e primeira lombar (L 1).
Sinais e sintomas do TRM dependem do nvel da leso, com comprometimento neurolgico abaixo desse nvel, geralmente com alteraes motoras (paralisias ou apenas diminuio de fora muscular - paresia) e sensitivas (anestesia, diminuio da sensibilidade e parestesias - formigamento, amortecimento etc.).
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Traumatismo Cranioenceflico (TCE) e Traumatismo Raquimedular (TRM) So trs os principais objetivos no tratamento de paciente com TRM:
Imobilizao de coluna para prevenir leses neurolgicas adicionais. Nesta etapa, essencial o atendimento pr-hospitalar adequado s vtimas, incluindo avaliao clnica e imobilizao. As duas outras etapas esto relacionadas ao tratamento hospitalar definitivo. Cirurgia para reduo de fraturas com descompresso medular de razes. Realinhamento de coluna com fixao externa ou interna.
Para o diagnstico de TRM, examinar a coluna vertebral cuidadosamente, com a vtima em posio neutra; em hiptese alguma fletir qualquer segmento da coluna, verificando deformidades, dor, limitao de movimentos e queixa de amortecimento de extremidades ou impossibilidade de movimentao. Na avaliao clnica de vtima com suspeita de TRM, realizar avaliao da estrutura ssea e de leses medulares. 1. Avaliao Vertebral Examinar toda a coluna vertebral procura de:

Dor localizada Deformidades sseas Dor palpao Edemas e equimoses Espasmo muscular Posio da cabea e dificuldade ou dor ao tentar coloc-Ia na posio neutra Desvio de traquia
2. Avaliao Medular Pesquisar alteraes neurolgicas, sempre comparando um lado com o outro, avaliando:

Dficit de fora muscular, ou seja, diminuio de fora ou paralisia uni ou bilateral abaixo da leso medular Dficit de sensibilidade, ou seja, alterao sensitiva abaixo do nvel da leso Diminuio ou ausncia de reflexos tendinosos. Disfuno autonmica em que o paciente perde a capacidade de controlar esfncteres
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 3. Avaliao do TRM 3.1. Vtimas conscientes Solicitar que a vtima movimente suas extremidades-e testar sua fora muscular sempre comparando um lado com o outro. Evitar movimento de membros fraturados. Testar a sensibilidade sempre em sentido ascendente e comparando um lado com o outro. Para o teste pode-se usar objeto pontiagudo ou mesmo gaze, perguntando se a vtima est sentindo o objeto; caso contrrio, subir pelo corpo at o momento em que ela comece a perceber o toque; dessa forma se localiza o nvel da leso.
3.2. Vtimas inconscientes Suspeitar sempre de traumatismo de coluna cervical se a vtima estiver inconsciente devido a TCE por acidente automobilstico, sendo essencial a imobilizao cervical. Principais sinais clnicos que sugerem TRM cervical em vtima inconsciente:

Ausncia de reflexos Respirao diafragmtica Flexo apenas de membros superiores Resposta a estmulo doloroso somente acima da clavcula Hipotenso com bradicardia, sem sinais de hopovolemia
Parada Cardiorespiratria Leses de coluna cervical alta (C1 a C4) podem levar parada respiratria devido paralisia de musculatura respiratria diafragma. Cuidados importantes na avaliao de vtimas com TRM:
Hipoventilao Leses de coluna cervical de C5 a T1 podem levar paralisia de musculatura intercostal, causando dificuldade respiratria e hipoventilao. Leses Mascaradas Leses medulares costumam mascarar outras leses, pois a ausncia de sensibilidade deixaria passar um abdmen agudo por inabilidade de sentir dor. Luxaes cervicais altas podem ocasionar desvio cervical com torcicolo, NO SE DEVENDO TENTAR CORRIGIR A ROTAO.
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Traumatismo Cranioenceflico (TCE) e Traumatismo Raquimedular (TRM) 4. Tratamento O principal objetivo no atendimento vtima com traumatismo raquimedular prevenir agravamento de leses preexistentes, por manuseio inadequado, na imobilizao de toda a coluna vertebral. IMOBILIZAO COM COLAR CERVICAL (vide captulo 14) IMOBILIZADOR LATERAL DE CABEA (vide captulo 14) COLETE DORSAL (se necessrio) (vide captulo 14) IMOBILIZAO EM TBUA LONGA. (vide captulo 14) ENCAMINHAMENTO AO HOSPITAL DE REFERNCIA
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Trauma de Trax
CAPTULO 15
TRAUMA DE TRAX
1. Introduo O traumatismo torcico nos dias atuais assume grande importncia devido, em parte, sua incidncia e, por outro lado, pelo aumento da gravidade e da mortalidade das leses. Isto se deve pelo aumento do nmero, poder energtico e variedade dos mecanismos lesivos, como por exemplo, a maior velocidade dos automveis, a violncia urbana, e dentro desta, o maior poder lesivo dos armamentos, alm de outros fatores. As leses de trax so divididas naquelas que implicam em risco imediato vida e que, portanto, devem ser pesquisadas no exame primrio e naquelas que implicam em risco potencial vida e que, portanto, so observadas durante o exame secundrio. Os mtodos diagnsticos e teraputicos devem ser precoces e constar do conhecimento de qualquer mdico, seja ele clnico ou cirurgio, pois, na maioria das vezes, para salvar a vida de um traumatizado torcico, no se necessita de grandes cirurgias, mas sim de um efetivo controle das vias areas, manuteno da ventilao, da volemia e da circulao. 2. Classificao 2.1. Quanto ao Tipo de Leso:
Aberto: So, grosso modo, os ferimentos. Os mais comuns so os causados por arma branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF). Fechado: So as contuses. O tipo mais comum dessa categoria de trauma representado pelos acidentes automobilsticos.
2.2. Quanto ao Agente Causal

FAF FAB Acidentes Automobilsticos Outros
2.3. Quanto Manifestao Clnica

Pneumotrax (hipertensivo ou no) Hemotrax Tamponamento Cardaco Contuso Pulmonar Leso de Grandes Vasos (aorta, artria pulmonar, veias cavas) Outros - 216 -
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 2.4. Quanto ao rgo atingido
3. Mecanismos de leso Trauma direto Neste mecanismo, a caixa torcica golpeada por um objeto em movimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa. Nesse caso, a parede torcica absorve o impacto e o transmite vscera. Alm disso, nesse tipo de trauma freqente que o indivduo, ao perceber que o trauma ir ocorrer, involuntariamente, inspire e feche a glote, o que poder causar um pneumotrax no paciente. No trauma direto, geralmente, ocorrem leses bem delimitadas de costelas e mais raramente de esterno, corao e vasos, apresentando um bom prognstico. Trauma por compresso Muito comum em desmoronamentos, construo civil, escavaes, etc. Apresenta leses mais difusas na caixa torcica, mal delimitadas e, se a compresso for prolongada, pode causar asfixia traumtica, apresentando cianose crvico-facial e hemorragia subconjuntival. Em crianas, este mecanismo de primordial importncia, visto que a caixa torcica mais flexvel, podendo causar leses extensas de vsceras torcicas (Sndrome do esmagamento) com o mnimo de leso aparente. Em determinadas situaes, a leso do parnquima pulmonar facilitada pelo prprio paciente, como j visto anteriormente (O acidentado, na eminncia do trauma, prende a respirao, fechando a glote e contraindo os msculos torcicos, com o intuito de se proteger, mas aumenta demasiadamente a presso pulmonar. No momento do choque, a energia de compresso faz com que aumente ainda mais essa presso, provocando o rompimento do parnquima pulmonar e at de brnquios). Trauma por desacelerao (ou contuso) Caracterizado por processo inflamatrio em pulmo e/ou corao no local do impacto, causando edema e presena de infiltrado linfomonocitrio o que caracterizar a contuso. Nesse tipo de trauma, o paciente ter dor local, porm sem alteraes no momento do trauma. Aps cerca de 24h, no entanto, o paciente apresentar atelectasia ou quadro semelhante pneumonia. No corao ocorre, geralmente, diminuio da frao de ejeo e alterao da funo cardaca (insuficincia cardaca, arritmias graves, etc.). Esse tipo de trauma muito comum em acidentes automobilsticos e quedas de grandes alturas. O choque frontal (horizontal) contra um obstculo rgido, como, por exemplo, o volante de um automvel, causa desacelerao rpida da caixa torcica com a continuao do movimento dos rgos intratorcicos, pela lei da inrcia. Isto leva a uma fora de cisalhamento em pontos de fixao do rgo, causando ruptura da aorta logo aps a emergncia da artria subclvia esquerda e do ligamento arterioso, que so seus pontos de fixao. Na desacelerao brusca, o corao e a aorta descendente bscula para frente rompendo a aorta no seu ponto fixo. J em quedas de grandes alturas, quando o indivduo cai sentado ou em p, podem ocorrer leses da valva artica. Traumas penetrantes o mecanismo mais comum de traumas abertos. Pode ser causado criminalmente ou acidentalmente por armas brancas, objetos pontiagudos, estilhaos de exploses, projteis de arma de fogo etc. As armas brancas provocam leses mais retilneas e previsveis, pela baixa energia cintica. J as armas de fogo causam leses mais tortuosas, irregulares, sendo por isso mais graves e de mais difcil tratamento. - 217 -
Trauma de Trax
4. Avaliao Inicial das Leses Traumticas Torcicas O atendimento do paciente deve ser orientado inicialmente segundo os critrios de prioridade, comuns aos vrios tipos de traumas (ABCD do trauma, que tem por objetivo manter a ventilao e perfuso adequados, evitando, assim, as deficincias respiratrias e circulatrias, respectivamente, pelo mecanismo de parada cardaca anxica.). Vias areas Aqui se deve certificar a permeabilidade das vias areas (a sensao ttil e ruidosa pelo nariz e boca do paciente nos orienta sobre ela e tambm sobre distrbios na troca gasosa). Tambm pode ser notado sinais de insuficincia respiratria, como tiragem de frcula, batimento da asa do nariz, etc. A orofaringe sempre deve ser examinada procura de obstruo por corpos estranhos, particularmente em pacientes com alteraes da conscincia. Respirao Fazer uma rpida propedutica do trax, avaliando o padro respiratrio, atravs da amplitude dos movimentos torcicos, presena de movimentos paradoxais (afundamento torcico), simetria da expansibilidade, fraturas no gradeado costal, enfisema de subcutneo, etc. Circulao Para sua avaliao faz-se a monitorizao da presso arterial, do pulso (qualidade, freqncia, regularidade, etc. Ex: os pacientes hipovolmicos podem apresentar ausncia de pulsos radiais e pediosos), bem como de estase jugular e perfuso tecidual. Estes parmetros so muito teis para uma avaliao geral do sistema crdio-circulatrio. 4.1. Fraturas So as leses mais comuns do trax e assumem fundamental importncia, pois a dor causada por elas dificulta a respirao e levam ao acmulo de secreo. As etiologias mais comuns das fraturas so o trauma direto e a compresso do trax. Geralmente as leses por trauma direto formam espculas que se direcionam para o interior do trax, logo com maior potencialidade de lesar a cavidade pleural. Nas leses por compresso, as espculas se direcionam para fora, diminuindo a potencialidade de acometimento da cavidade pleural, porm, com maior chance de levar a um trax instvel e leses de rgos internos. As fraturas da caixa torcica dividem-se didaticamente em trs tipos principais: fraturas simples de costelas, afundamentos e fraturas de esterno.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 4.1.1. Fraturas de costelas a mais comum das leses sseas da parede torcica, podendo ocorrer isoladamente ou associada a pneumotrax ou hemotrax. Lembramos que as fraturas dos ltimos arcos costais podem se associar leso de fgado ou bao e a leso dos primeiros arcos se associam a traumas graves com possveis leses vasculares. Uma particularidade do trauma peditrico que as crianas apresentam muito menos fraturas costais pela maior elasticidade dos ossos, fazendo com que leses internas por compresso possam ocorrer sem o aparecimento de fraturas. 4.1.1.1. Diagnstico Dor e possvel crepitao palpao de ponto localizado (fraturado).
Obs. Nem sempre na radiografia simples conseguimos ver a fratura. Ela deve ser avaliada com bastante ateno, procurando-se bem a fratura e, nos casos de dvida, repetir a radiografia em outras incidncias. Lembramos que a poro anterior e cartilaginosa pode apresentar leso Fig 16.1 Radiografia de trax mostrando soluo de continuidade na costela no visvel na radiografia.
4.1.1.2. Conduta Na fratura simples, no complicada, indicamos a sedao eficaz da dor com analgsicos. Se insuficiente, faz-se anestesia local no foco de fratura ou nos espaos intercostais adjacentes na poro mais posterior do trax. Medidas como enfaixamento torcico devem ser evitadas, por serem pouco eficientes e por restringirem a mobilizao torcica, dificultando a fisioterapia e predispondo a infeces pulmonares. 4.1.2. Afundamentos (fraturas mltiplas de costelas) Esto associadas aos traumatismos mais graves do trax e freqentemente tambm de outros rgos. Define-se como fraturas mltiplas fratura de dois ou mais arcos costais em mais de um local diferente, determinando perda da rigidez de parte ou de todo o envoltrio sseo torcico, fazendo com que essa parte do trax possa se movimentar de uma maneira diferente do restante (movimento paradoxal do trax). Durante muitos anos julgou-se que o movimento paradoxal fosse a causa da insuficincia respiratria desses doentes. Atualmente j foi provado que o grande problema no
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Trauma de Trax o movimento paradoxal e sim a contuso pulmonar conseqente ao trauma torcico grave. 4.1.2.1. Diagnstico inspeo, presena de movimento paradoxal do trax, isto , depresso da regio fraturada inspirao e abaulamento expirao.
palpao nota-se crepitao nos arcos costais respirao, com intensa dor.
Radiografia de trax mostra os Fig 16.2 Deformao evidente de torax arcos fraturados (mltiplas solues de continuidade), podendo-se ver a sua mudana de posio, da rea flcida, conforme a radiografia for inspirada ou expirada.
4.1.2.2. Conduta O tratamento feito pelo controle da dor e fisioterapia respiratria, sendo que nos casos mais graves indicada a entubao orotraqueal com ventilao mecnica assistida, alm de reposio volmica. importante, ento, frisar que a teraputica inicial inclui a correo da hipoventilao, a administrao de oxignio e a reposio volmica e a terapia definitiva consiste em reexpandir o pulmo, garantir a oxigenao mais completa possvel, administrar lquidos judiciosamente e fornecer analgesia para melhorar a ventilao. Deve-se lembrar que est Fig 16.3 Tomografia do trax revelando a totalmente contra-indicada a imobilizao da presena de intercorrncias pleurais, lacerao caixa torcica, pois esta, alm de no proporciopulmonar e pneumomediastino nar melhor prognstico, ainda diminui a amplitude respiratria e favorece o acmulo de secrees. 4.1.3. Fraturas do Esterno So leses raras, mas de alta mortalidade, devido ocorrncia de leses associadas (contuso cardaca, ruptura traqueobrnquica, ferimentos musculares) que devem ser pesquisadas concomitantemente. Deve-se seguir a mesma orientao teraputica do afundamento torcico, com a diferena de que a indicao de fixao cirrgica com fios de ao mais freqente devido ao movimento paradoxal intenso e doloroso que pode ocorrer. A infiltrao do foco de fratura esternal conduta auxiliar de grande valor para o controle da dor.
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5. Alteraes da Cavidade Pleural 5.1. Pneumotrax (PTX) a presena de ar na cavidade pleural, podendo levar compresso do parnquima pulmonar e insuficincia respiratria. Nas contuses, dois mecanismos podem ser responsveis pela leso pulmonar com extravasamento de ar para a pleura, uma lacerao do pulmo pela compresso aguda do trax, ou uma espcula ssea, de uma costela fraturada, perfurando o pulmo. Se houver fstula de parnquima pulmonar com mecanismo valvulado o pneumotrax pode se tornar hipertensivo com desvio do mediastino para o lado contralateral, com toro das veias cavas e choque e se no for rapidamente tratado pode levar morte. 5.1.1. Diagnstico Dispnia (relacionada ao grau compresso do parnquima pulmonar).

de
Abaulamento do hemitrax afetado (mais ntido em crianas).

Hipertimpanismo percusso.
Ausncia ou diminuio do murmrio vesicular. Nos casos de pneumotrax hipertensivo, aparecem sinais de choque com presso venosa alta (estase jugular).
Radiografia de trax revela a linha de Fig 16.4 Radiograma de pneumotrax hipertensivo pleura visceral afastada do gradeado costal. Julgamos importante lembrar que quando o paciente estiver com condio clnica desfavorvel (principalmente se com sinais de pneumotrax hipertensivo), deve-se instituir a teraputica sem os exames radiolgicos, apenas com os dados do exame fsico.
Pode-se seguir duas classificaes para pneumotrax:

Aberto x Fechado; Simples x Hipertensivo.
5.1.2. Pneumotrax Aberto caracterizado pelo contato do espao pleural com o meio ambiente (soluo de continuidade entre a cavidade e o meio externo), le- Fig 16.4 Pneumotorax aberto - 221 -
Trauma de Trax vando a uma equivalncia entre as presses atmosfrica e intratorcica, o que ocasionar, em ltima instncia, o colapso pulmonar, queda da hematose e uma hipxia aguda. Esse tipo de pneumotrax geralmente no causado por ferimentos por arma de fogo ou arma branca, j que, nesses casos, os msculos da parede torcica tamponam a leso. Pode ser causado, no entanto, por, por exemplo, acidentes virios, devido "arrancamentos" de caixa torcica, o que incomum. Seu tratamento baseia-se no tamponamento imediato da leso atravs de curativo quadrangular feito com gazes esterilizadas (vaselinada ou outro curativo pouco permevel ao ar) de tamanho suficiente para encobrir todas as bordas do ferimento, e fixado com fita adesiva (esparadrapo, etc) em trs de seus lados. A fixao do curativo oclusivo em apenas trs lados produz um efeito de vlvula; desse modo, na expirao, tem-se a sada de ar que impedido de retornar na inspirao, evitando, assim, formar um pneumotrax hipertensivo.
Fig 16.5 Curativo de 3 pontas
5.1.3. Pneumotrax Simples O pneumotrax simples tem sua etiologia baseada, principalmente, no trauma penetrante e na contuso torcica. Seu diagnstico dado pela hipersonoridade percusso e diminuio ou ausncia de murmrio vesicular e complementado pelo Rx de trax, onde h uma maior radiotransparncia do pulmo acometido, devido ao acmulo de ar no local que era para ser ocupado pelo parnquima pulmonar.
Fig 16.6 Esquema de colocao de dreno em pneumotorax hipertensivo
O tratamento preconizado para ele (ATLS) a drenagem pleural feita no quinto ou sexto espao intercostal (EIC), na linha axilar mdia (LAM), a fim de se evitar complica-
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR es como leso de diafragma, fgado ou outros rgos. Em casos onde h borbulhamento persistente do selo d'gua indicado uma aspirao contnua com -20 a -30 cm de gua de presso. 5.1.4. Pneumotrax Hipertensivo O pneumotrax hipertensivo ocorre quando h um vazamento de ar para o espao pleural por um sistema de "vlvula unidirecional" (geralmente por fratura do arco costal). O sistema de vlvula faz com que o ar entre para a cavidade torcica sem a possibilidade de sair, colapsando completamente o pulmo do lado afetado. O mediastino e a traquia so deslocados para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmo oposto. Pode ocorrer bito rpido do paciente devido compresso do parnquima pulmonar contralateral (e no pela compresso de veias cavas), que leva a hipxia. Ocasionalmente, leses traumticas da parede torcica podem causar PTX hipertensivo. Uma incidncia significante de PTX decorre dos procedimentos de insero de cateteres em veia subclvia ou jugular interna. caracterizado por dispnia intensa, taquicardia, hipotenso, desvio da traquia, ausncia de murmrio vesicular unilateral, distenso das veias do pescoo (estase jugular), hipersonoridade, desvio do ictus e cianose como uma manifestao tardia. Pela semelhana dos sintomas, o PTX hipertensivo pode, inicialmente, ser confundido com tamponamento cardaco. 5.2. Hemotrax (HTX) a presena de sangue na cavidade pleural resultante de leses do parnquima pulmonar, de vasos da parede torcica ou de grandes vasos como aorta, artria subclvia, artria pulmonar ou mesmo do corao. Apesar de na maioria dos doentes a presena do hemotrax no significar uma leso extremamente grave, todo doente traumatizado com derrame pleural supostamente hemorrgico, deve ser encarado e acompanhado como um doente potencialmente de risco, at o total esclarecimento da sua leso e do volume do sangue retido na cavidade pleural. 5.2.1. Diagnstico Choque hipovolmico na dependncia do volume retido ou da intensidade da leso
Dispnia decorrente da compresso do pulmo pela massa lquida nos casos volumosos

Propedutica de derrame pleural.
Radiografia de trax revelando linha de derrame ou apenas velamento difuso do hemitrax quando a radiografia realizada com o doente deitado (o que normalmente acontece no trauma). A toracotomia est indicada quando houver sada imediata na drenagem pleural de mais de 1.500 ml de sangue (ou de mais de 20ml/kg de peso) ou, se na evoluo, o sangramento horrio for maior de 300ml por hora no perodo de duas horas consecutivas. A outra indicao nos casos em que, apesar da drenagem, mantm-se imagem radiolgica de velamento com possveis cogulos no trax. - 223 -
Trauma de Trax Alm disso, a infuso de cristalide para repor o volume sanguneo perdido, deve ser feita simultaneamente descompresso da cavidade torcica e assim que possvel administra-se o sangue autotransfundido ou outro tipo-especfico. Alguns autores alertam que, na presena de sangramento persistente, caracterizado por esses por drenagem inicial de 1.000 a 1.500 ml, seguido de sangramento contnuo de 200 a 300 ml/h, durante 4 horas consecutivas e em casos de HTX coagulado (ambas complicaes do HTX), devese fazer toracotomia de urgncia (lembrando sempre que esta deve ser feita por um cirurgio ou por um outro mdico devidamente treinado e qualificado).
Fig 16.7 Esquema de colocao de dreno em trax
5.3. Quilotrax O quilotrax o acmulo de lquido linftico na cavidade pleural. Sua etiologia geralmente devido a um ferimento transfixante do trax que acomete o ducto torcico. O diagnstico semelhante ao HTX, porm quando se drena um lquido vertente, de aspecto leitoso e rico em clulas linfides, caracterizado o quilotrax. Seu tratamento feito pela drenagem pleural ou por toracocentese e, complementado por uma dieta rica em triglicrides, que aceleram a cicatrizao da leso do ducto. 6. Traumatismo Cardaco Os traumatismos cardacos podem ser divididos em duas condies bsicas, que so o tamponamento cardaco e a contuso cardaca. 6.1. Tamponamento Cardaco Presena de lquido na cavidade pericrdica, comprimindo as cmaras cardacas, promovendo restrio diastlica e colapso circulatrio, nas contuses a sua origem pode ser a ruptura cardaca ou a leso de vasos sangneos cardacos ou pericrdicos.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 6.1.1. Diagnstico

Trauma sobre a regio torcica anterior. Fcies pletrica. Estase jugular e hipotenso arterial (choque com presso venosa alta). Bulhas cardacas abafadas.
Pulso paradoxal de Kussmaul (diminuio da amplitude do pulso inspirao profunda).

Eletrocardiograma com complexos de baixa voltagem.
Radiografia de trax com aumento de rea cardaca (freqentemente no um grande aumento). O tamponamento cardaco resulta, mais comumente, de ferimentos penetrantes, principalmente aqueles que incidem na perigosa rea de Ziedler. Sua fisiopatologia funciona como a de um choque hipovolmico, no qual ocorre restrio de enchimento das cmaras cardacas direitas, levando restrio diastlica pela diminuio do retorno venoso, que diminui a pr-carga.O trauma contuso tambm pode causar um derrame pericrdico de sangue proveniente do corao, dos grandes vasos, ou dos vasos pericrdicos. No caso dos esmagamentos ou perfuraes por pontas sseas, o quadro mais grave e esses pacientes raramente chegam vivos ao hospital. Nessas situaes ocorre um derramamento de sangue no saco pericrdico e, como este muito pouco distensvel, faz com que ocorra uma limitao da distole ventricular, causando um grande dficit da "bomba" cardaca, mesmo quando a quantidade de sangue derramado for pequena. A suspeita clnica caracterizada pela trade de Beck, que consiste na elevao da presso venosa central (PVC), diminuio da presso arterial e abafamento das bulhas cardacas (este ltimo item, no entanto, no est presente no TC agudo porque o pericrdio inelstico; no TC "crnico", ao contrrio, o pericrdio vai se acomodando e chega a suportar at dois litros de sangue). Pode ocorrer tambm estase jugular, pulso paradoxal, dispnia, taquicardia e cianose de extremidades, sendo que os dois primeiros sinais, em alguns casos, podem estar ausentes ou serem confundidos com pneumotrax hipertensivo. A dissociao eletromecnica, na ausncia de hipovolemia e de pneumotrax hipertensivo, sugere TC. A toracotomia exploradora somente est indicada em sangramento contnuo, ausncia de resposta aps aspirao, recorrncia aps aspirao ou a presena de projtil de arma de fogo no espao pericrdico. O diagnstico diferencial do tamponamento cardaco deve ser feito com o pneumotrax hipertensivo, j citado anteriormente. 6.2. Contuso Cardaca Este tipo de leso ocorre em traumatismos fechados, pelos quais se procede compresso do corao entre o esterno e a coluna. Em grandes afundamentos frontais do trax deve-se sempre suspeitar de contuso cardaca. As queixas de desconforto referidas pelo paciente geralmente so interpretadas como sendo devidas contuso da parede torcica e a fraturas do esterno e/ou de costelas. - 225 -
Trauma de Trax
7. Contuso Pulmonar (com ou sem trax instvel) A contuso pulmonar a leso torcica potencialmente letal. A insuficincia respiratria pode ser sutil e, inicialmente, passar despercebida e desenvolver-se depois de algum tempo. O tratamento definitivo pode exigir alteraes medida que o tempo passa, com base na cuidadosa monitorizao e reavaliao do paciente. Alguns pacientes em condies estveis podem ser tratados seletivamente, sem entubao endotraqueal ou ventilao mecnica. Os pacientes com hipxia significante devem ser intubados e ventilados j na primeira hora aps a leso ou at mesmo traqueostomizados, se necessrio. Enfermidades associadas, tais como doena pulmonar crnica e insuficincia renal, predispem necessidade de entubao precoce e de ventilao mecnica. A entubao e a ventilao mecnica devem ser consideradas sempre que o paciente no conseguir manter uma oxigenao satisfa- Fig 16.8 trax (contuso pulmonar) tria ou apresentar uma das complicaes descritas acima.
8. Leso de Grandes Vasos Ocorre em acidentes envolvendo altas velocidades ou quedas de grandes alturas, em que h o mecanismo de desacelerao sbita. Aproximadamente 90% das vtimas de ruptura de aorta morrem no local do acidente, apenas 10% chegam vivas ao hospital e, destas, 50% falecem nas primeiras 2h aps a admisso se a conduta correta no for tomada. A ruptura incide mais na regio do istmo artico, ou seja, logo aps a emergncia da artria subclvia esquerda e ocasiona enorme hemotrax. Os sobreviventes se mantm vivos por um perodo, pois, h formao de grande hematoma periartico, tamponado temporariamente pela pleura mediastinal e pulmo. O diagnstico e a conduta cirrgica devem ser feitos rapidamente. 8.1. Diagnstico

Histria do trauma (desacelerao sbita).
Sinais de grande hemotrax esquerdo e choque nos casos de ruptura para a cavidade pleural. Nos doentes em que a leso est tamponada, o exame fsico no mostra alteraes significativas.
Radiografia de trax de frente mostra alargamento mediastinal superior.
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9. Lacerao traqueobrnquica A ruptura traqueobrnquica pode ser dividida em leses de traquia cervical e de traquia torcica ou brnquios principais. 9.1. Traquia cervical O mecanismo mais freqente o trauma direto com contuso traqueal e ruptura, tambm a hiperextenso do pescoo nos impactos frontais pode lesar esta regio. 9.1.1. Diagnstico

Sinais externos de trauma cervical (escoriaes e hematomas no pescoo). Carnagem ou voz rouca. Crepitao dos anis traqueais palpao cervical. Enfisema subcutneo cervical. Broncoscopia confirma o diagnstico (se houver condies respiratrias).
9.1.2. Conduta Emergncia: restabelecer a perviabilidade das vias areas com entubao traqueal ou traqueostomia, fazendo a cnula ultrapassar o local de ruptura.
Aps a recuperao da ventilao: abordagem cirrgica com sutura da leso ou dependendo do grau de destruio traqueal resseco segmentar e anastomose trmino-terminal.
9.2. Traquia torcica ou brnquios principais Pode resultar de compresso antero-posterior violenta do trax ou de desacelerao sbita como nos impactos frontais ou nas quedas de grandes alturas. O local mais comum de leso na Carina ou no brnquio principal direito. 9.2.1. Diagnstico

Histria do trauma com possvel desacelerao sbita. Desconforto respiratrio. Escarro com sangue ou mais raramente hemoptise moderada. Enfisema subcutneo grande e logo disseminado.
Radiografia de trax com presena de pneumomediastino, pneumotrax ou atelectasia total do pulmo.
Grande perda de ar pelo dreno aps a drenagem pleural sob selo dgua
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Trauma de Trax (pode no haver, caso a leso esteja bloqueada pela pleura).
Fig 16.9 Enfisema subcutneo em trax disseminado para a face
Fibrobroncoscopia que ir confirmar o diagnstico e mostrar o local da leso.
9.2.2. Conduta Emergncia: Se houver insuficincia respiratria ou perda area intensa pelo dreno pleural, realizar entubao seletiva contralateral.
Aps a recuperao da ventilao - toracotomia rapidamente para sutura da leso, broncoplastia ou traqueoplastia.
As principais etiologias que levam a esse tipo de leso so a desacelerao horizontal (fora tipo momento), O diagnstico dado, principalmente, pela histria clnica, pelo tipo de trauma, pelo borbulhamento contnuo do selo d'gua, por um enfisema subcutneo evidente e por episdios de hemoptise no incio do quadro clnico. Se as bordas da leso estiverem alinhadas e tamponadas, o tratamento se d espontaneamente, porm, caso isso no ocorra, haver a necessidade de uma toracotomia pstero-lateral direita. A mais freqente e grave complicao desta leso o PTX hipertensivo. 10. Leso Esofgica O esfago torcico pode ser traumatizado por dois mecanismos: em primeiro lugar de uma maneira interna, na maioria das vezes iatrognica pela passagem de sondas enterais ou instrumentos para dilatao ou cauterizao de varizes e, em segundo lugar, menos freqente, mas no menos importante, nos ferimentos externos torcicos, principalmente por arma de fogo e transfixante latero-laterais no trax. Na maior parte da vezes, ao contrrio de outras leses graves, a leso do esfago silenciosa na sua fase inicial demonstrando muito poucos sintomas, muitas vezes nenhum, quando a leso exclusiva do esfago. Assim, no devemos aguardar os sintomas para o diagnstico do ferimento do esfago torcico, pois quando os sintomas, j tardios aparecem, manifestam-se por mediastinite, possivelmente acompanhada de empiema pleural. Quadro infeccioso grave, de difcil controle e soluo. - 228 -
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR Conforme a progresso da infeco, isto , a fase evolutiva da doena, iremos decidir sobre o tratamento definitivo: fechamento da fstula esofgica ou esofagectomia com reconstruo futura. 10.1. Diagnstico O diagnstico deve ser um tanto quanto rpido, pois as leses esofgicas podem ser devastadoras se no tratadas rapidamente.

Ferimento transfixante latero-lateral do mediastino. Dor aps manipulao no lmen do esfago (por sondas, cateteres, etc.).
Em todo ferimento transfixante do mediastino obrigatrio se descartar leso de esfago, mesmo sem sintomas, devendo-se realizar: radiografia contrastada do esfago, de preferncia com contraste no baritado e esofagoscopia para o diagnstico precoce da leso esofgica. Na fase tardia (aps 12 a 24 horas), quando no diagnosticado precocemente inicia-se a seqncia sintomtica da leso do esfago, com mediastinite representada por dor e febre, progredindo o quadro para possvel empiema pleural e septicemia.
10.2. Conduta Na fase aguda deve ser abordado o esfago por toracotomia e a leso ser suturada, mantendo-se o doente em jejum oral por, no mnimo sete dias (mantendo-se a alimentao por sonda enteral).
Na fase tardia, com mediastinite, deve-se instituir a antibiticoterapia e realizar-se uma toracotomia para desbridamento amplo da regio lesada e drenagem, para em um segundo tempo realizar-se o tratamento definitivo.
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Trauma de Abdome
CAPTULO 16
TRAUMA DE ABDOME
1. Introduo A gravidade dos traumatismos abdominais baseia-se especialmente na possvel existncia de uma leso visceral, capaz de produzir alteraes gerais graves como so as peritonites ou as hemorragias. O abdmen uma cavidade que contm rgos slidos, tais como, fgado, bao, pncreas, rins, e rgos ocos (esfago, estmago, intestino delgado, intestino grosso, Fig 16.1 Tratamento cirurgico de abdome reto, bexiga) e ainda outras estruturas, como diafragma, pelve, coluna e alguns vasos calibrosos - aorta, artrias ilacas, vasos mesentricos, veia cava. As leses traumticas desses rgos e estruturas podem levar morte imediata por hemorragias e choque ou, tardiamente, por infeco. As leses abdominais ocorrem muitas vezes em associao com outras, principalmente do trax. Isso significa que contuso no abdmen pode estar acompanhada de leso do trax, bem como leses penetrantes do abdmen podem levar a leses tambm da cavidade torcica.
2. Classificao O trauma abdominal pode ser fechado ou aberto. 2.1. Trauma Abdominal Fechado Diretos: Por exemplo, s leses por impacto contra o cinto de segurana nos acidentes.
Indiretos: So de especial conseqncia s leses por mecanismo de acelerao/ desacelerao tambm nos acidentes de trnsito. Este tipo de trauma, tambm conhecido como contuso do abdFig 16.2 Abdome com leses provocas pelo Cinto men, ocorre quando h transfern- de segurana cia de energia cintica, atravs da
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR parede do abdmen, para os rgos internos, lesando-os. Isso ocorre em colises do abdmen contra anteparos, como painel, cinto de segurana abdominal, volante de veculos, choque de objetos contra o abdmen em atividades
Fig 16.4 Trauma perfurante por FAF em abdome
esportivas, agresses, ondas de choque provocadas por exploses em acidentes de trabalho, choque contra equipamentos de recreao infantil (balanas, gangorras). Outro mecanismo que leva a leses de estruturas abdominais a desacelerao sbita que ocorre em quedas de desnveis, como muros, telhados e andaimes, levando ruptura das estruturas abdominais slidas ou ocas, nos seus pontos de fixao. Enfim, qualquer trauma contra a regio abdominal que no leve soluo de continuidade da parede abdominal e que transfira energia, lesando rgos intra-abdominais. O trauma abdominal fechado pode ser associado fratura da pelve, que leva perda adicional de grande quantidade de sangue par a cavidade abdominal ou retroperitnio, sem sinais externos de hemorragia. O diafragma, msculo que separa o trax do abdmen, pode romper-se em contuses abdominais de vsceras, fazendo migrar o abdmen para o trax, comprometendo a expanso dos pulmes e a ventilao. 2.2. Trauma Abdominal Aberto Penetrantes: Afetam o peritnio, comunicando a cavidade abdominal com o exterior. quando ocorre soluo de continuidade, ou seja, a penetrao da parede abdominal por objetos, projteis, armas brancas, ou a ruptura da parede abdominal provocada por esmagamentos. A penetrao limita-se parede do abdmen sem provocar leses internas.
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Trauma de Abdome Perfurantes: Quando h envolvimento visceral (de vscera oca ou macia). quando o objeto que penetrar na cavidade abdominal atingir alguma vscera , lesando rgos e estruturas. Lembrar sempre que o projtil de arma de fogo ou a arma branca podem lesar estruturas do trax associadas ao abdmen. O ponto de penetrao referese no somente parede an- Fig 16.3 Trauma abdominal aberto com exposio de terior do abdmen como tam- visceral bm parede lateral e regio dorsal ou lombar. Objetos introduzidos na vagina ou no reto (situaes conhecidas como empalamento) podem penetrar a cavidade abdominal, pela leso dessas estruturas, com grave repercusso. As leses abdominais compreendem ruptura ou lacerao dos rgos ocos, fazendo extravasar contedo das vsceras (fezes, alimentos, bile, suco gstrico e pancretico e urina), o que provoca a infeco conhecida por peritonite, assim como de estruturas slidas (fgado, bao, pncreas e rins), causando hemorragias internas, muitas vezes despercebidas logo aps o trauma.
3. Sinais e Sintomas do Trauma Abdominal Nem todo trauma do abdmen, seja ele aberto ou fechado, leva a leses internas. Mas se estas ocorrem, pem em risco a vida do paciente, pela perda de sangue em quantidade e velocidade variveis ou por infeco em conseqncia do extravasamento de contedo das vsceras ocas. Tanto a presena de sangue como de outras secrees (fezes, suco gstrico, bile ou urina) provocam sintomas abdominais mais ou menos intensos. O grande problema que esses sintomas podem ser leves, outras vezes progressivos; em outras situaes, como em vtimas inconscientes devido a traumatismo do crnio ou a intoxicao por lcool ou drogas, ou em vtimas com leso da coluna e da medula espinhal, cuja sensibilidade esteja alterada, esses sintomas estariam diminudos, alterados ou ausentes. Isso faz com que o trauma do abdmen leve freqentemente a leses que passem despercebidas numa avaliao inicial, agravando as condies da vtima ou at contribuindo para a sua morte, em razo de hemorragias ocultas, no-controladas, com perda contnua de sangue, ou por infeco. Em algumas circunstncias, a hemorragia inicial aps o trauma estaria contida por uma carapaa, limitando o sangramento. Aps algum tempo, que varia desde alguns minutos at algumas horas, essa carapaa rompe-se permitindo uma segunda hemorragia, desta vez no-limitada pela carapaa, levando morte rpida, se no for controlada. Este - 232 -
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR mecanismo, conhecido como ruptura em dois tempos, aparece mais freqentemente nos traumatismos do bao. Exemplificando: uma vtima que esteja bem na primeira avaliao no local do acidente desenvolve, durante o transporte ou na chegada ao hospital, hemorragia abdominal interna sbita, sem sinais ou sintomas prvios. A dor abdominal, sintoma mais evidente e freqente nas vtimas deste trauma, causada tanto pelo trauma direto na parede abdominal, como pela irritao na membrana que recobre a cavidade abdominal e suas estruturas (peritnio), em virtude da presena de sangue ou contedo das vsceras ocas que extravasam ao se romperem. A dor da irritao peritonial difusa, no corresponde o local do trauma ou estrutura intra-abdominal lesada. Exemplificando: uma leso de bao, causada por coliso de veculo, provoca sangramento intra-abdominal; a vtima manifesta no somente dor o local do trauma, como tambm em todo o abdmen, devido irritao que esse sangue extravasado provoca no peritnio. A dor geralmente se faz acompanhar de rigidez da parede abdominal, chamada de "abdmen em tbua", sintoma involuntrio presente mesmo nas vtimas inconscientes. O choque hipovolmico desencadeado pela perda de sangue geralmente acompaFig 16.5 Trauma de abdome causando rigidez e aumento de volume nha o trauma abdominal em vrios graus de intensidade, dependendo da quantidade de sangue perdida e da rapidez da perda. Muitas vezes, os sinais e sintomas do choque, como palidez, sudorese fria, pulso rpido e fino ou ausente, cianose de extremidades, hipotenso arterial, so os nicos sinais do trauma abdominal, visto muitas vtimas estarem inconscientes, com sangramento invisvel. Devemos sempre ter alta suspeita quanto presena de leso abdominal em vtimas com choque hipovolmico, mesmo que no apresentem dor ou rigidez do abdmen. Para que o mdico estabelea um diagnstico de leso abdominal, o socorrista deve inform-lo sobre o mecanismo da leso do abdmen, tal como invaso do habitculo do veculo em coliso lateral, deformao do volante, cinto de segurana abdominal mal-posicionado, pressionando o abdmen sem estar apoiado na pelve, desacelerao sbita por colises em alta velocidade ou contra anteparos fixos, como postes, muros ou queda de alturas. Essas informaes devem ser anotadas na ficha de atendimento pr-hospitalar e repassadas ao pessoal responsvel pelo atendimento hospitalar.
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Trauma de Abdome Sinais indicativos de leso abdominal: fratura de costelas inferiores, equimoses, hematomas, ferimentos na parede do abdmen. A mesma energia que provoca fratura de costela, pelve, coluna faz leso interna do abdmen. O abdmen escavado, como se estivesse vazio, sinal de leso do diafragma, com migrao das vsceras do abdmen para o trax. As leses penetrantes so mais evidentes; logo, facilmente identificveis. Em alguns casos, essas leses esto em locais menos visveis, como no dorso, nas ndegas ou na transio do trax com o abdmen. As leses penetrantes, principalmente as produziFig 16.6 Trauma fechado causado por cinto das por arma branca, s vezes causam a sada de vsceras abdominais, como o intestino, fenmeno conhecido por eviscerao. Alguns outros sinais indicativos de leso intra-abdominal: arroxeamento da bolsa escrotal (equimose escrotal), sangramento pela uretra, reto ou vagina, associada a fraturas da pelve, geralmente com leso em estruturas do abdmen.
4. Tratamento Pr-hospitalar do Traumatismo Abdominal No trauma abdominal, a hemorragia constitui prioridade de tratamento, por ser causa de morte nas primeiras horas. Nenhum tratamento institudo na fase pr-hospitalar do atendimento vai conter a hemorragia de rgos e estruturas abdominais. Em algumas vtimas, essa hemorragia mais lenta e d certa estabilidade inicial, mas, se no controlada, agrava as condies da vtima. Devemos nos preocupar em transport-la o mais rapidamente possvel ao hospital de referncia, sem demora com medidas muitas vezes ineficazes, como acesso venoso e infuso de soro. O soro infundido na vtima sem prvio controle da hemorragia muitas vezes aumenta a perda de sangue. As medidas de acesso venoso e infuso de soro no devem retardar o encaminhamento da vtima, mas so teis em casos de transporte a longa distncia, que ultrapassem 10 minutos, e quando no retardem o atendimento definitivo. Comunicar rapidamente o mdico coordenador quanto natureza do trauma e ao estado hemodinmico, pela medida da presso arterial e do pulso. Caso o mdico de rea no esteja no local do acidente ou prximo a ele, deslocar-se ao hospital de referncia aps autorizao do mdico coordenador sem maior demora. A ambulncia pode ser interceptada no seu percurso ao hospital pelo mdico de rea, para medidas de suporte avanado.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR Aguardar o mdico no local do acidente para proceder ao acesso venoso e infuso de soro retarda o tratamento cirrgico e o controle da hemorragia, agravando as condies da vtima. Medidas a serem tomadas pelos socorristas para minimizar os danos do estado de choque em decorrncia do trauma abdominal:

Desobstruir as vias areas permitindo boa ventilao. Ministrar oxignio a 12 ou 15 litros por minuto. Elevar os membros inferiores (posio de choque). Aquecer a vtima evitando a hipotermia, que agrava o estado de choque. Controlar hemorragias externas de ferimentos ou imobilizar fraturas de ossos longos, como fmur e mero, da maneira mais rpida possvel, sem retardar o transporte, para minimizar perdas adicionais de sangue. A cala antichoque, se disponvel e com autorizao do mdico regulador e superviso do mdico de intervencionista, pode, em algumas situaes, minimizar o estado de choque.
Em caso de eviscerao (sada de vsceras por ferimentos abdominais), limpar essas vsceras de detritos grosseiros com soro fisiolgico e cobri-Ias com plstico esterilizado prprio para esse fim ou com compressas midas a fim de isol-las do meio ambiente. Em hiptese alguma, tentar reintroduzir as vsceras no abdmen, porque o sangramento se agrava ou propicia o extravasamento de fezes.
Fig 16.7 Procedimentos em casos de eviscerao
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Trauma de Abdome Em casos de objetos que penetrem no abdmen, como pedaos de ferro, madeira ou outros, nunca retir-los. Corte-os, se necessrio, e proteja-os para que no se movam durante o transporte. Esses corpos estranhos s podem ser retirados em centro cirrgico, onde haja condies de controlar o sangramento.
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CAPTULO 17
TRAUMA DE FACE
1. Introduo O trauma facial pode ser considerado uma das agresses mais devastadoras encontradas em centros de trauma devido s conseqncias emocionais e possibilidade de deformidade e tambm ao impacto econmico que tais traumas causam em um sistema de sade. O diagnstico e tratamento de leses faciais obtiveram grande progresso nas ltimas d- Fig 17.1 Trauma de face cadas. Uma agresso localizada na face no envolve apenas tecido mole e ossos, mas tambm, por extenso, pode acometer o crebro, olhos, seios e dentio. Quando o trauma ocorre por impacto de grande velocidade e energia cintica, leses concomitantes, que podem ser mais letais do que o trauma facial por si s. Estudos revelaram que os dois principais mecanismos de trauma facial so violncia interpessoal e queda.Trs dcadas atrs, apontaram acidentes por veculos automotores como a principal causa de fratura facial (65%). Estudos subseqentes apoiaram esta informao, mas a tendncia dos estudos mais atuais mostrar um aumento na incidncia de violncia interpessoal e sugerem que esta seja a principal etiologia nos traumas de face. Leis rigorosas de controle de velocidade, uso obrigatrio de capacete, cinto de segurana e uso de air bag, quando disponvel, so fatores que contribuem para o decrscimo do nmero de fraturas faciais decorrentes acidentes por veculos automotores. 1.1. Traumas dos 0 aos 19 anos A principal causa de trauma facial a queda. Nesta faixa etria: a locomoo e equilbrio so diretamente proporcionais idade; a conscincia da aparncia da face e sua importncia social aumentam com a idade (durante uma queda, crianas maiores e adultos consideram proteger a face); crianas com idade inferior aos 10 anos desconhecem o perigo e conseqncias de seus atos. Estudos evidenciaram que quedas dos 0 aos 14 anos resultaram na maioria das vezes em fraturas isoladas, principalmente de dentes (45%) e nasal (25%), na faixa etria dos 15 aos 19 anos, os padres ficam semelhantes aos adultos, com aproximadamente metade dos traumas resultando em algum tipo de fratura. Este padro tem sido atribudo ao consumo precoce de lcool e envolvimento em violncia interpessoal. 1.2. Traumas dos 20 aos 39 anos - 237 -
Trauma de Face Nesta faixa etria a principal causa a violncia interpessoal (55,5%). Seguida de quedas em razo do uso de lcool e drogas. Traumas decorrentes violncia domstica (vtima sexo feminino), de acidente de carro, motocicleta, esporte e ferimento de arma de fogo tem maior incidncia nesta faixa etria. Isto representa um problema scio econmico pois se trata de uma populao predominantemente produtiva. 1.3. Traumas dos 40 anos ou mais Esta a faixa etria menos acometida pelo trauma geral e de face, mas sua recuperao mais demorada e eventuais complicaes so mais freqentes. Queda o principal mecanismo de trauma nesta faixa etria e geralmente resulta de mltiplas causas patolgicas (por exemplo, osteoporose). Os idosos acima de 70 anos so mais propensos a se envolver em atropelamento. 1.4. Concluso O trauma facial uma realidade presente no servio de emergncia de um grande centro de referncia de trauma, e acomete todas as idades. As causas so diretamente relacionadas com idade e tipo do trauma. A incidncia de trauma facial pode ser reduzida nos adultos jovens por educao escolar, com nfase no uso moderado de lcool e orientao para lidar com situaes hostis, evitando-se a violncia interpessoal. A otimizao do design interno dos domiclios e uma assistncia constante de familiares ou responsvel so vlidos principalmente para os idosos, cujo principal mecanismo de trauma a queda. Uma maior utilizao de cinto de segurana e uso de air bags por motoristas e capacetes que cubram toda a face de motociclistas e ciclistas so condutas de grande importncia que devem ser sempre seguidas para se evitar conseqncias graves dos acidentes de trnsito. Alm de serem dramticos pela sua aparncia, no podemos nos esquecer de que os traumas que atingem a face tambm podem apresentar situaes com risco de vida para as vtimas, alm de freqentemente apresentarem outras leses importantes associadas. comum a presena concomitante de obstruo das vias areas, de hemorragia severa e de leses intracranianas e da coluna cervical. Todas as vtimas de trauma severo de face devem ser consideradas como tendo leso de coluna cervical at realizarem exames radiolgicos que eliminem esta hiptese. Saber o mecanismo de injria muito importante para a equipe que vai atender a vtima. A anamnese deve focar dados que facilitem o diagnstico e a ao das equipes de emergncia, como queixas visuais, parestesia ou anestesia facial e a capacidade para morder.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 2. Cuidados de Emergncia Realizar a abordagem primria (ABC) e a abordagem secundria, identificando e intervindo nas situaes com risco de vida para a vtima, liberando suas vias areas e fazendo o controle das hemorragias. Pacientes com fraturas mandibulares apresentam um alto risco de evoluir com obstruo das vias areas,pois sem o suporte sseo a lngua tende a se deslocar ocluindo a passagem do ar. Tendo sido liberadas as vias areas, a prxima prioridade passa a ser o controle da hemorragia.
3. Traumatismo Ocular Os traumas oculares acontecem no ambiente familiar, na atividade profissional e no lazer. No ambiente domstico, so mais comuns os traumas em crianas e provocados por objetos pontiagudos (faca, tesoura, flecha, prego, etc.), substncias qumicas, brinquedos, etc. Na atividade profissional, traumas mais comuns em jovens e adultos ocorrem na indstria qumica, na construo civil, na inds- Fig 17.2 Anatomia do olho tria de vidro, no trnsito, etc. Estudos mostram que mais de 50% dos traumas oculares acontecem com pessoas abaixo de 25 anos, e que, nas crianas, so mais freqentes entre os meninos e, na maioria das vezes, provocados por eles prprios. Entre os agentes causadores, os objetos pontiagudos, as contuses e as substncias custicas so as causas mais comuns, em crianas.Nos adultos temos traumas perfurantes bilaterais que ocorrem, principalmente, nos acidentes automobilsticos. Em oftalmologia, pequeno o nmero de emergncias que necessita tratamento imediato. Aquele que d o primeiro socorro, entretanto, precisa conduzir o caso adequadamente, minimizando os danos e agilizando para que o especialista encontre o paciente em condies de prestar mais rpido seu atendimento.
Fig 17.3 Trauma de olho
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Trauma de Face Durante o exame, no fazer qualquer presso sobre o globo ocular, lembrando-se de que at a mais suave presso pode causar perda de lquidos vitais ao olho traumatizado. 3.1. Diagnstico externo observar as condies da rbita, plpebras e do globo ocular. Pai par o rebordo orbitrio procura de fraturas e verificar a presena de corpos estranhos e objetos empalados, perfuraes, hiperemia, perda de lquidos oculares etc. visual verificar a viso de cada olho, ocluindo o outro, sem apert-lo; mesmo de modo rudimentar, um dado importante a investigar.
Acuidade Exame
Fig 17.4 Trauma de olho
Mobilidade ocular avaliar os movimentos oculares, procura de paralisia dos msculos locais. A viso dupla uma queixa caracterstica nesse caso.
Reao pupilar a pesquisa dos reflexos foto motores das pupilas importantssima nos traumatismos cranianos.
3.2. Atendimento de Emergncia
Fig 17.5 Trauma de face
Costumeiramente os traumatismos so divididos em:

Mecnicos: (perfurantes e no-perfurantes);
No mecnicos: como as queimaduras trmicas, eltricas, qumicas por, irradiao e ultra-som. Das queimaduras, as mais freqentes so as qumicas, produzidas pelos cidos e pelas bases que provocam leses de intensidade varivel, inclusive podendo causar a necrose ocular. Alm dos problemas imediatos, so freqentes seqelas como: simblfaro, lcera de crnea, cicatrizes e retraes com graves aspectos estticos, glaucomas, cataratas, etc. O melhor tratamento a profilaxia, porm a lavagem imediata e abundante do globo ocular pode minorar as conseqncias do trauma. 3.2.1. Trauma Ocular Perfurante Os traumatismos mecnicos perfurantes podem acometer as regies perioculares ou o globo ocular, causando comprometimento de intensidade varivel; devemos sempre, na presena de perfurao, pensar na presena de um corpo estranho intra-ocular e exigir exames complementares.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR No caso de perfurao ocular, proteger o olho, evitando manipulao excessiva. Havendo objeto penetrante no olho, no remov-la. Se o corpo estranho estiver protuberante, usar bandagens para apoi-la cuidadosamente. Mantenha a vtima em decbito dorsal, o que ajuda a manter as estruturas vitais do olho lesado. 3.2.2. Traumas do Olho e dos Tecidos Fig 17.6 Trauma ocular perfurante Vizinhos 3.2.2.1. Lacerao das plpebras - as plpebras sofrem laceraes nos traumas contusos ou cortocontusos. 3.2.2.2. Olho roxo - traumas sobre o rebordo orbitrio causam ruptura de vasos, com equimoses no tecido subcutneo, de colorao avermelhada, sem limites ntidos. Colocar tampo metlico sobre o olho lesado e cobrir o olho so, visando a imobilizar o atingido. 3.2.3. Corpos Estranhos 3.2.3.1. Corpo estranho alojado no globo ocular Corpos estranhos em crnea so facilmente observveis, porm, s vezes, difceis de serem retirados. No mobilizar o corpo estranho, com risco de agravar a leso. Ocluir o olho com tampo e transportar o paciente. 3.2.3.2. Corpo estranho sob plpebra Expor a superfcie interna da plpebra superior, puxando os clios superiores entre o polegar e o indicador e invertendo a plpebra superior; dobr-la contra a haste de cotonete, posicionada com a outra mo; ento remover cuidadosamente a partcula com a ponta de gaze estril ou cotonete mido.
Fig 17.7 Remoo de corpo estranho sobre plpebra
3.2.4. Queimaduras Qumicas Os acidentes de trabalho revelam-se causas constantes de queimaduras oculares. Dependendo do agente qumico, a queimadura ocular leva at cegueira. Por isso, im- 241 -
Trauma de Face portante administrar tratamento o mais rpido possvel. Geralmente, as queimaduras com cidos so instantneas, cuja extenso depende da potncia do cido e da durao do contato com os tecidos do olho. As queimaduras por lcalis (bases fortes, como amnia, cal etc.) tendem a ser mais profunda, penetrando nos tecidos dos olhos e levando necrose da crnea e conjuntiva. O tratamento consiste em iniciar a lavagem do olho imediatamente, de preferncia ainda no local onde se deu o acidente, com fino jato de gua da torneira ou, se possvel, gua estril. A rapidez de grande importncia. Enxaguar os olhos durante pelo menos 15 a 30 minutos, prestando ateno especial parte interna das plpebras. Enxagu-los durante o transporte inclusive. 3.2.5. Queimaduras Trmicas Os traumas trmicos (hipertermia ou hipotermia) eltricos, baromtricos e ultra-snicos podem provocar perturbaes agudas e variveis. Os traumas provocados por radiaes, como o infravermelho, podem provocar queimaduras graves com opacificaes da crnea e do cristalino. O raio ultravioleta, comum nos aparelhos de solda, leva a eroses corneanas extremamente dolorosas, porm sem seqelas graves. Devido ao reflexo de piscar, as queimaduras trmicas do olho geralmente se limitam s plpebras. As leves so tratadas com o fechamento dos olhos e a colocao de curativo frouxo sobre eles; as queimaduras graves provavelmente tambm atingiro face, corpo e as vias respiratrias. Nesse caso, acionar o mdico supervisar, pois essa vtima candidata a entubao de vias areas. Aps prevenir ou tratar as complicaes citadas, enxaguar os olhos para remover qualquer material estranho incrustado. Curativos por tempo prolongado aumentam a possibilidade de infeco e impedem a drenagem de secrees. Transportar a vtima ao hospital de referncia.
4. Traumatismo do Ouvido O ouvido externo consiste da orelha e um canal de aproximadamente 2 cm. A orelha serve para proteger o ouvido mdio e prevenir danos ao tmpano. A orelha tambm canaliza as ondas que alcanam o ouvido para o canal e o tmpano no meio do ouvido. Somente quando o som alcana o tmpano, na separao do ouvido externo e mdio, a energia da onda convertida em vibraes na estrutura ssea do ouvido. O ouvido mdio uma cavidade cheia de ar, consistindo na bigorna e 3 pequenos ossos interconectados - o martelo, a bigorna e o estribo. O tmpano uma membrana muito durvel e bem esticada que vibra quando a onda a alcana. Logo, o tmpano vibra com a mesma freqncia da onda. Como ela est conectada ao martelo, os movimento do tmpano coloca o martelo, a bigorna, e o estribo em movimento com a mesma freqn- 242 -
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR cia da onda. O estribo conectado ao ouvido interno. Assim, as vibraes do estribo so transmitidas ao fluido do ouvido mdio e criam uma onda de compresso dentro do fluido. O ouvido interno consiste de uma cclea, canais semicirculares, e do nervo auditivo. A cclea e os canais semicirculares so cheios de um lquido. O lquido e as clulas nervosas dos canais semicirculares no tm funo na audio; eles simplesmente servem como acelermetros para detectar movimentos acelerados e na manuteno do equilbrio do corpo. Quando a freqncia da onda de compresso casa com a freqncia natural da clula nervosa, a clula ir ressoar com uma grande amplitude de vibrao. Esta vibrao ressonante induz a clula a liberar um impulso eltrico que passa ao longo do nervo auditivo para o crebro. Fig 17.8 Anatomia do ouvido 4.1. Trauma do Ouvido Mdio e Osso Temporal O ouvido mdio e osso temporal so freqentemente envolvidos em acidentes envolvendo trauma da cabea. Os acidentes mais freqentes so aqueles envolvendo veculos motorizados; entretanto, acidentes industriais e de esporte podem tambm causar leses potenciais no osso temporal e ouvido mdio. O tipo de injria visto com trauma na cabea pode ser classificado em duas categorias maiores: trauma fechado do crnio e trauma penetrante do crnio. 4.1.1. Trauma Fechado de Cranio Trauma fechado do crnio muito freqentemente ocorre como resultado de um objeto slido ou semi-slido arremessado contra a cabea. A fratura mais comum do osso temporal que ocorre em trauma fechado, a fratura longitudinal do osso temporal. 4.1.1.1. Fraturas longitudinais Fraturas longitudinais mais freqentemente atravessam algum ponto atravs do ouvido mdio e comumente pode ocorrer desarticulao dos ossculos, criando uma perda auditiva condutiva. Sangramento no ouvido mdio apresenta sangramento do canal auditivo externo em fratura longitudinal em oposio ao sangue contido atrs do tmpano como freqentemente visto em fraturas transversas. Otoliquorria pode ocorrer em uma fratura longitudinal mas menos comum que na fratura transversa.
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Trauma de Face 4.1.1.2. Fraturas transversas Estas fraturas mais freqentemente ocorrem por um trauma severo da poro occipital da calota; entretanto, elas podem tambm ocorrer de um trauma frontal direto. A fratura transversa requer um trauma muito mais intenso do crnio. Otoliquorria comum nesta fratura e muito freqente detectada por fludo claro drenando da trompa de Eustquio para a nasofaringe.
4.1.2. Trauma Penetrante Trauma penetrante do ouvido mdio e osso temporal pode ser relativamente menor, tal como uma lacerao do conduto auditivo devido ao uso de cotonetes, ou severo, incluindo FAF do ouvido e osso temporal. Se o tiro no causa morte instantnea, pode haver comprometimento neurovascular significativo do osso temporal e base do crnio. Leses do ouvido externo (orelhas) geralmente apresentam-se como contuses, abrases e lace raes, causadas por raspes ou traumas diretos. As leses do ouvido mdio e interno so freqentemente causados por exploses ou fraturas da base do crnio. Costuma haver sada de lquor pelo conduto, junto com sangue.
4.2. Atendimento de Emergncia As laceraes e abrases do ouvido externo podem ser tratadas com curativos compressivos de gaze estril, destinados a controlar o sangramento e a prevenir infeco. Em orelha seriamente mutilada, aplicar curativo espesso, sem compresso, entre a orelha e o crnio e sobre a prpria orelha, e transportar a vtima. Havendo ferimentos no conduto auditivo externo, posicionar cuidadosamente uma bolinha de Fig 17.9 Trauma de orelha algodo estril sobre o ferimento e a orelha com gaze estril, antes de transportar a vtima. As leses do ouvido interno causadas por exploses ou rajadas so em geral muito dolorosas e sangram bastante. No fazer qualquer tentativa de limpar o conduto auditivo, retirar cogulos ou ocluir o conduto. Colocar o curativo bem-frouxo, apenas para absorver os fluidos, mas no para control-los.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 5. Traumatismo do Nariz A parte superior do nariz constituda por osso e a inferior por cartilagem. Em seu interior, existe uma cavidade oca (cavidade nasal) dividida em duas passagens pelo septo nasal. Os ossos da face contm seios, os quais so cavidades ocas que se abrem na cavidade nasal. Devido a sua posio proe- Fig 17.10 Anatomia do nariz minente, o nariz particularmente vulnervel a traumatismos. Alm disso, distrbios como infeces, epistaxes e plipos afetam o nariz. Os seios podem infectar-se e causar uma inflamao (sinusite). 5.1. Fraturas do Nariz Os ossos do nariz quebram (fraturam) mais freqentemente que os demais ossos na face. Quando isto ocorre, a membrana mucosa que reveste o nariz comumente lacerada, acarretando sangramento nasal. Como a membrana mucosa e outros tecidos moles inflamam rapidamente, o diagnstico da fratura pode ser difcil. Mais comumente, a ponte nasal deslocada para um lado e os ossos nasais o so para o outro lado.
Fig 17.11 Trauma de nariz e lbio
5.2. Epistaxes
A epistaxes (sangramento nasal) tem diversas causas. Mais freqentemente, o sangue provm da rea de Kiesselbach, localizada na parte anterior do septo nasal e que contm muitos vasos sangneos.Habitualmente, a epistaxes pode ser controlada com a compresso de ambos os lados do nariz. Quando esta tcnica no consegue interromper o sangramento, o mdico busca a sua origem. A epistaxes pode ser interrompida temporariamente com a aplicao de presso no interior do nariz com um chumao de algodo embebido com um medicamento que provoca a constrio dos vasos (p.ex., fenilefrina) e um anestsico local (p.ex., lidocana). Quando o indivduo apresenta um distrbio que causa tendncia ao sangramento, a fonte do sangramento no cauterizada porque ela pode voltar a sangrar. A epistaxes geralmente bvia e varia de moderada a severa, dependendo do tipo e local da leso. Sintomas de fratura de ossos do nariz incluem epistaxes, dor, edema e, geralmente, algum grau de deformidade, mobilidade de ossos nasais e equimoses de face.
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Trauma de Face 5.3. Atendimento de Emergncia Nos cuidados com a epistaxes resultante de trauma, examinar cuidadosamente o lquido eliminado para ter certeza de que no haja lquor (fluido crebro-espinhal) misturado ao sangue. Caso haja lquor, suspeitar de fratura da base do crnio e colocar a vtima em decbito lateral para permitir a drenagem. No fazer qualquer tentativa de parar o sangramento. No havendo lquor misturado ao sangue, tentar conter o sangramento. A epistaxes geralmente cessa quando se forma um cogulo contra o ponto de sangramento. Para ajudar na coagulao, fazer compresso sobre as narinas com o polegar e indicador por 4 ou 5 minutos. O frio tambm provoca vasoconstrio dos tecidos no local de sangramento. Por isso, a aplicao de panos frios molhados no nariz, face e pescoo costuma ser efetiva. Posicionar a vtima sentada, com a cabea levemente fletida para trs. O tamponamento nasal com gaze procedimento mdico. Havendo fratura, realizar curativos para conter o sangramento e prevenir infeces e encaminhar ou transportar a vtima ao hospital. 6. Traumatismo na Boca 6.1. Feridas "Cortocontusas" na Cavidade Bucal Aspirar secrees e, se necessrio, fazer compresso com gaze. 6.2. Fratura do Maxilar A fratura do maxilar causa dor e, geralmente, altera a forma com que os dentes se encaixam entre si. Freqentemente, a boca no pode ser totalmente aberta ou ela apresenta um desvio lateral durante a abertura ou Fig 17.12 Trauma de boca o fechamento. A maioria das fraturas do maxilar se produzem no maxilar inferior (mandbula). As fraturas do maxilar superior podem causar viso dupla (porque os msculos do olho inserem-se nas proximidades), dormncia abaixo do olho (devido a leses nervosas) ou uma irregularidade no osso da bochecha (malar), que pode ser sentida ao se passar o dedo sobre a bochecha. Qualquer traumatismo suficientemente forte para produzir uma fratura do maxilar tambm pode produzir uma leso da coluna cervical. Por essa razo, antes do tratamento de uma fratura de maxilar, freqentemente so realizadas radiografias para se descartar a possibilidade de uma leso medular. Um golpe suficientemente forte para causar uma fratura do maxilar tambm pode causar uma concusso cerebral ou um sangramento intracraniano. No caso de suspeita de fratura do maxilar, a mandbula deve ser mantida no lugar, com os dentes cerrados e imveis.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR A mandbula pode ser sustentada com a mo ou, de preferncia, com uma faixa passada vrias vezes sob o queixo e sobre o pice da cabea. Quem realizar o enfaixamento, deve realiz-lo com cuidado, evitando cortar a respirao do paciente. Os cuidados mdicos devem ser institudos o mais breve possvel, pois as fraturas podem causar hemorragia interna e obstruo das vias areas.
Fig 17.13 Trauma de mandbula
6.3. Fraturas do Alvolo Dentrio com Avulso (arrancamento do dente)

Recuperar o dente o mais rpido possvel e limp-lo com soro fisiolgico; Limpar o alvolo dentrio com soro fisiolgico; Recolocar o dente no alvolo, na posio mais correta possvel;
Levar o paciente ao hospital e explicitar a informao de dente reposicionado, a fim de ser feito atendimento especializado com imobilizao do dente; 6.4. Fratura do Alvolo Dentrio com Instruo (penetrao) do Dente na Arca da ssea: Limpeza, curativo e encaminhamento ou transparente para atendimento odontolgico. 6.5. Fratura da coroa do dente: Encaminhar com a coroa para atendimento odontolgico
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Emergncias Peditricas
CAPTULO 18
EMERGNCIAS PEDITRICAS
1. Introduo Na maior parte do mundo, o trauma ocupa a primeira causa de morte na infncia; da sua grande importncia. Consideramos criana traumatizada aquela na faixa etria compreendida entre O e 13 anos completos. Vrias caractersticas psicofisiolgicas a diferenciam da populao adulta. Ter em mente que "criana no um adulto pequeno", no devendo ser tratada como tal. Psicologicamente, as crianas em geral temem pessoas estranhas e situaes novas e desconhecidas. No atendimento criana consciente que sofreu algum tipo de trauma, o profissional deve ser gentil, paciente e carinhoso, procurando transmitir-lhe confiana e tranqilidade. Dessa forma, o socorrista pode estabelecer vnculo com a criana, que se torna colaborativa, diminuindo a tenso e favorecendo o atendimento. Imobilizaes, curativos e tratamentos a serem ministrados, quando possvel, devem ser explicados previamente e feitos com o mximo cuidado, utilizando materiais de tamanho adequado. Pais ou conhecidos da criana devem permanecer junto, exceto quando, por desconforto emocional, atrapalhem a conduo do atendimento.
2. Diferenas entre Criana e Adulto Temperatura corporal: a criana tem, proporcionalmente ao adulto, maior rea de superfcie corporal; logo, maior probabilidade de troca de calor. Em funo disso, revela maior tendncia hipotermia, situao que lhe poder agravar o estado geral.
Maior risco de leses sistmicas: por causa da menor massa corporal, a energia aplicada pelo trauma parcialmente absorvida mais intensamente pelo corpo, resultando em leses de mltiplos rgos com mais freqncia.
Vas areas: no atendimento criana traumatizada, as prioridades so as mesmas do atendimento vtima adulta. Portanto, manter em mente a
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR seqncia ASC. Para a abertura e manuteno de vias areas, a posio ideal a extenso moderada do pescoo, mantendo a coluna cervical alinhada, com uso de coxim posterior na regio interescapular (2 a 3 cm), deixando-a em "posio de cheirar". A hiperextenso ocasionar compresso das vias areas, que so mais flexveis na criana. Quanto menor a criana, menor deve ser a extenso.Na utilizao de cnula orofaringeana, introduzi-Ia j na posio correta, sem fazer a rotao. Pode utilizar uma esptula como auxlio. importante que a cnula seja de tamanho adequado e usada apenas em crianas inconscientes. Para definir o tamanho, medir a distncia da comissura labial ao lbulo da orelha. Ventilao: a regio axilar tima rea de ausculta para verificar a ventilao pulmonar na criana. Lembrar que a freqncia respiratria nela maior que no adulto.
Tabela 18.1 Freqncia respiratria Recm-nato Pr-escolar Adolescente

40 movimentos respiratrios por minuto 30 movimentos respiratrios por minuto 20 movimentos respiratrios por minuto
Ofertar oxignio suplementar sob mscara - 10 a 12 litros/minuto
Usar ressuscitador infantil para prevenir barotrauma (os pulmes so pequenos, sensveis e sujeitos a leses se insuflados demais). A quantidade de ar a ser insuflada a suficiente para demonstrar expansibilidade pulmonar bilateral. Circulao: como a criana tem maior reserva fisiolgica, poder manifestar sinais de choque mais tardiamente. Esteja atento a eles:

Pulso fraco e enchimento capilar lento Taquicardia Palidez, cianose Hipotermia Hipoatividade Gemidos Dificuldade respiratria.
A quantidade aproximada total de sangue na criana 80 ml/kg; portanto, uma perda de 160 ml em criana de 10 kg representa perda de 20% da volemia.
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Emergncias Peditricas Medir PA com manguito adequado, para evitar resultados alterados. Esqueleto: em fase de crescimento, seu esqueleto no est totalmente calcificado, tendo, portanto, maior elasticidade que o do adulto. So comuns as leses de rgos internos sem fraturas associadas. Fraturas de costelas raramente acontecem na criana traumatizada, porm a contuso pulmonar freqente.
3. Traumas especficos 3.1. Traumatismo Crnioenceflico (TCE) Traumatismo cranioenceflico freqente em criana, dado que sua cabea pesa mais que o restante do corpo, sendo projetada como a "ponta de uma lana" em situaes diversas. Cuidar com hemorragia de vasos do couro cabeludo em crianas pequenas, que pode levar perda sangnea importante e ao choque. Crianas menores de 3 anos so mais sensveis a TCE, apresentando, em funo disso, pior prognstico. Aps TCE, manifestaes de vmito na criana no indicam, necessariamente, hipertenso intracraniana . Convulso ps-TCE tambm no sinaliza gravidade (exceto se for de repetio). Nas crianas abaixo de 4 anos de idade, a escala de Glasgow dos adultos dever ser substituda.
Tabela 18.2 Escala de Glasgow Modificada Resposta Verbal Responde com palavras apropriadas; apresenta sorriso facial; fixa e segue objetos Chora, mas controla-se Apresenta-se irritada; chora sem consolo Apresenta-se agitada ou inquieta No apresenta resposta Tratamento correto: ABCD. Escala 5 pontos 4 pontos 3 pontos 2 pontos 1 ponto
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 3.2. Trauma Torcico Sendo a parede torcica bastante flexvel, as fraturas de costelas so raras, mas quando presentes indicam trauma violento. Leses internas (pulmes, corao, grandes vasos) so freqentes, mesmo na ausncia de fraturas. Fazer a abordagem de forma semelhante do adulto, munido de materiais em tamanho adequado. '
3.3. Trauma Abdominal As leses contusas so mais comuns. Pai par delicadamente o abdmen, acalmando a criana para conseguir boa avaliao. Pod e haver distenso abdominal (gstrica), com comprometimento da dinmica respiratria. Nesse caso, o mdico dever realizar sondagem nasogstrica.
3.4. Choque Manifesta-se mais tardiamente na criana, pois sua reserva fisiolgica maior que a do adulto. M perfuso perifrica, enchimento capilar maior que 25 e taquicardia so sinais que devem ser detectados precocemente. Na evoluo, desenvolve palidez, hipotermia e cianose. A hipotenso arterial s se manifesta aps perda de pelo menos 30% do volume de sangue. Consideramos hipotenso quando:

PA do Recm-nato ou pr- escolar est abaixo de70 mmhg; PA da criana em idade escolar ou adolescente est abaixo de 80 mmhg;
No atendimento de criana em choque, os cuidados so os mesmos do adulto, com ateno especial para evitar hipotermia. Em resumo, o atendimento da criana traumatizada feito pela seqncia ABC, com adaptao de tcnica e equipamentos.
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Emergncias Peditricas Lembre-se:
Manifestaes do choque so tardias e, se no tratadas precocemente, Leses internas (rgos ou vasos) ocorrem sem sinais externos eviden-
letais.
tes.
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CAPTULO 19
EMERGNCIAS OBSTTRICAS E TRAUMA NA GESTANTE
1. Emergncia Obsttrica No decurso da gravidez, algumas intercorrncias podem ameaar a vida da me e/ou da criana, configurando situaes de emergncia que exijam a interveno do socorrista. Alm disso, socorristas podem ser acionados para assistir ao trabalho de parto normal, desencadeado na via pblica. Isso justifica prepar-Ios para atuar nas emergncias obsttricas: parto normal, parto prematuro e abortamento. 2. Definies
Obstetrcia a especialidade mdica que cuida da gestante desde a fecundao at o puerprio (ps-parto). Envolve trs fases:
Gravidez: da concepo ao trabalho de parto Parto: perodo durante o qual a criana e a placenta so expelidos do corpo da me para o mundo exterior.
Ps-parto (puerprio): perodo no qual os rgos de reproduo restauram suas condies e tamanhos primitivos, durando aproximadamente seis semanas.
3. Estruturas Prprias da Gravidez So formadas somente na gestao, juntamente com o feto. 3.1. mnio (Bolsa D'gua): Saco fino e transparente que mantm o feto suspenso no lquido amnitico. Este saco limitado por uma membrana macia, escorregadia e brilhante. O espao preenchido pelo lquido amnitico (bolsa amnitica) freqentemente chamado de bolsa d'gua. Nela que a criana fica, movendo-se e flutuando.
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Emergncias Obsttricas e Trauma na Gestante 3.1.1. Funes mais Importantes do Lquido Amnitico:

Proteger o feto contra pancadas; Permitir liberdade de movimentos ao feto; Manter a temperatura fetal (isolante trmico); Ajudar a alargar o canal vaginal no trabalho de parto, de modo a faciliar o nascimento;
Limpar o canal do parto (quando as membranas se rompem), lavando-o e lubrificando-o. 3.2. Placenta
No terceiro ms de gestao, outra im- Fig 19.1 Feto no tero portante estrutura estar formada: a placenta, que uma estrutura carnosa, em forma de prato. No final da gravidez, ela mede cerca de 20 cm de dimetro e 2,5 cm de espessura. Assim como uma rvore emite razes que agregam entre si certa poro de terra, assim tambm os ramos projetados pela estrutura destinada a nutrir o feto se apropriam de fina camada do leito uterino, formando a placenta, rgo que supre o feto de alimentos e oxignio, como as razes e a terra nutrem a planta. A placenta a termo pesa cerca de meio quilo. De superfcie macia e brilhante, deixa ver grande nmero de vasos sanguneos. 3.3. Cordo Umbilical A placenta e a criana esto conectadas por meio do cordo umbilical. Ligado ao centro da placenta, o cordo vai at a parede abdominal da criana, onde penetra (umbigo). Ele tem mais ou menos 50 cm de comprimento e 2 cm de dimetro. Contm duas artrias e uma veia de grosso calibre, enroladas uma sobre a outra e protegidas contra a presso por uma substncia transparente, azul-esbranquiada, gelatinosa, denominada gelia de Wartton.Fig. 1 - tero gravdico 4. Parto Normal O processo pelo qual a criana expelida do tero, compreendendo trs perodos: dilatao, expulso e dequitao da placenta. - 254 -
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 4.1. Perodo de Dilatao Primeiro perodo do trabalho de parto, que comea com os primeiros sintomas e termina coma completa dilatao do canal vaginal. O sinal mais importante neste perodo de dilatao so as contraes do tero, que fazem com que o colo se dilate de O (zero) a 10 (dez) centmetros. As contraes uterinas so reconhecidas pela dor tipo clica referida pela gestante e pelo endurecimento do tero, perceptvel palpao do abdmen.
5. Cuidados de Emergncia Tranqilize a gestante. Demonstre uma atitude alegre, simptica e encorajadora para com ela. Observe e anote as caractersticas das contraes: freqncia, durao e intensidade. A presena do "sinal" (tampo mucossanguinolento, sem sangramento vivo em quantidade substancial) sugere estar havendo rpido desenvolvimento para o parto, particularmente se associado a freqentes e fortes contraes. Insista para que a paciente no faa fora e, em vez disso, encoraje-a para que respire ofegantemente durante as contraes (respirao de "cachorrinho cansado"). Durante o primeiro perodo do trabalho, as contraes uterinas so involuntrias e destinamse a dilatar o colo uterino e no a expulsar o feto. Fazer fora, alm de ser intil, leva exausto e pode rasgar (dilacerar) partes do canal do parto. Se voc reconhecer que a me est no primeiro perodo do trabalho de parto, prepare-a para transporte ao hospital. 5.1. Perodo de Expulso

A paciente comea a fazer fora espontaneamente. H repentino aumento nas descargas vaginais. Algumas vezes os lquidos so claros, com leve sangramento. Isso indica que a cabea da criana est passando atravs do canal do parto, j completamente dilatado.
A paciente tem a sensao de necessidade de evacuar, sintoma decorrente da presso exercida pela cabea do feto no perneo e, conseqentemente, contra o reto.
As membranas rompem-se e extravasam lquido amnitico. Embora a "bolsa" possa romper se a qualquer hora, mais freqente seu rompimento no comeo do segundo perodo.
A abertura vaginal comea a abaular-se e o orifcio anal a dilatar-se (fig. 2.a). Es- 255 -
Emergncias Obsttricas e Trauma na Gestante ses so sinais tardios e anunciam que o aparecimento da criana poder ser observado a qualquer nova contrao. Episdios de vmito a essa altura so freqentes. Caso haja vmito, cuide para no ocorrer aspirao e obstruo da via area.
Coroamento: a abertura vaginal ficar abaulada e o plo ceflico da criana poder ser visto. Isso o coroamento, o ltimo sintoma antes que a cabea e o resto da criana nasam. (fig. 2.b e 3.c).
Fig 19.2 Cabea coroando
Deixe o beb sobre o abdmen da me, em decbito lateral, com a cabea rebaixada, para drenar fluidos contidos na via area.
Limpeza das vias areas: limpe a boca por fora, com compressas de gaze; enrole a gaze no dedo indicador para limpar por dentro a boca do recm-nascido (RN), sempre delicadamente, tentando retirar corpos estranhos e muco. Para aspirar lquidos, utilizar uma seringa (sem agulha). Certifique-se de retirar previamente todo o ar da seringa a ser introduzida na boca ou no nariz do RN. Observe que o RN respira primeiramente pelo nariz, da ser sua desobstruo to importante quanto a da boca. As manobras de desobstruo da via area devem ser feitas sempre, independentemente de o RN conseguir respirar de imediato ou no.
Estimule a criana, friccionando-a com a mo. No bata na criana. Pode fazer ccegas nas plantas dos ps, com o dedo indicador. Manter a criana em decbito lateral esquerdo para as manobras de estimulao.
Quando a criana comear a respirar, volte sua ateno para a me e o cordo umbilical. Caso as vias areas tenham sido desobstrudas e o RN no tenha comeado a respirar, inicie manobras de ressuscitao.
Faa respirao artificial sem equipamentos: respirao boca-a-boca ou boca-nariz-boca. Faa uma ou duas aeraes. Caso a criana consiga respirar sozinha, - 256 -
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR deixe que o faa. Caso contrrio, institua RCP. Continuar at que a criana comece a respirar ou que um mdico ateste o bito. Transporte a criana a um hospital o quanto antes. 10. Depois que a criana estiver respirando, concentre sua ateno no cordo umbilical.
Amarre (clampeie) o cordo com cadaro (fio) estril ou pina hemosttica, a aproximadamente 15 a 20 cm do abdmen do RN. Os cordes para a ligadura devem ser feitos de algodo. A aproximadamente 2,5 cm do primeiro cordo, amarre o segundo. Use ns de marinheiro (antideslizantes) e ponha no final trs ns de segurana.
Corte o cordo umbilical entre os dois clamps, usando material estril (tesoura ou bisturi). Envolva a criana em lenol limpo e cobertores e passe-a ao cuidado de um colega. A criana deve ser mantida em decbito lateral, com a cabea levemente mais baixa que o resto do corpo.
6. Dequitao Placentria O terceiro perodo estende-se desde a hora em que a criana nasce at a eliminao da placenta, que normalmente acontece em at 30 minutos. Junto com ela vem uma a duas xcaras de sangue. No se alarme, porque normal. No puxe a placenta: aguarde sua expulso natural. Retirada, guardar a placenta numa cuba ou envolta em papel ou compressa, e lev-Ia ao hospital, juntamente com a me e a criana, para ser examinada quanto possibilidade de algum pedao ter ficado na cavidade uterina. Uma compressa estril pode ser colocada na abertura vaginal aps a sada da placenta. Depois da dequitao placentria, palpe o tero pela parede abdominal. Se ele estiver muito frouxo e relaxado e houver sangramento vaginal, massageie suavemente o abdmen da parturiente, comprimindo-lhe o tero. Isso ocasionar sua contrao e retardar a sada de sangue. Continue a massagear o tero at senti-Io firme como uma bola de futebol.
7. Passos Finais no Parto de Emergncia Leve a me a um hospital pelas seguintes razes:

A criana deve passar por exame mdico geral. A me tambm deve ser examinada por mdico, que se encarregar de verificar
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Emergncias Obsttricas e Trauma na Gestante possveis lace raes no canal do parto.
Os olhos do RN devem ser bem cuidados para prevenir infeco. Colrio de nitrato de prata aplicado pelo mdico costumeiramente.
O cordo umbilical deve ser examinado por especialista.
Me e filho devem ser observados Fig 19.1 Clampagem do cordo umbilical por um perodo de tempo.
8. Partos com Dificuldades 8.1. Criana invertida (sentada) diagnstico A criana apresenta-se "invertida", surgindo as ndegas antes da cabea. Em parto normal, a criana comea a respirar to logo o trax nasa ou dentro de breve espao de tempo. No parto de ndegas, o trax sai primeiro que a cabea, sendo impossvel a inspirao, pois as vias areas esto bloqueadas dentro do canal vaginal. 8.1.1. Cuidados de emergncia Imediatamente aps perceber que se trata de parto em posio "invertida", prepare-se para segurar a criana, deixando-a descansar sobre sua mo e antebrao, de barriga para baixo. Em determinado momento, pernas, quadril, abdmen e trax estaro fora da vagina, faltando apenas a exteriorizao da cabea, o que pode ser, s vezes, demorado. Se isso acontecer, no puxe a cabea da criana. Para evitar que ela seja asfixiada no canal do parto, crie passagem de ar segurando o corpo do RN com uma das mos e inserindo os dedos indicador e mdio da outra mo no canal vaginal da me, de tal maneira que a palma da mo fique virada para a criana. Corra os dedos indicador e mdio ao redor do pescoo da criana at encontrar o queixo. Introduza os dois dedos abrindo espao entre o queixo e a parede do canal vaginal. Quando encontrar o nariz, separe os dedos suficientemente para coloc-Ios um a cada lado do nariz e empurre a face, criando espao pelo qual o ar possa penetrar. Mantenha os dedos nessa posio at a sada total da cabea. Essa a nica ocasio em que o socorrista dever tocar a rea vaginal, naturalmente calando luvas estreis.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 9. Apresentao Inicial de P ou Mo ou Cordo Umbilical Cordo umbilical ou um p ou uma mo saindo primeiro do canal de parto. 9.1. Cuidados de Emergncia Transporte rapidamente a me para um servio de emergncia, tomando especial cuidado para no machucar a parte exteriorizada (em prolapso). No tente repor a parte em prolapso para dentro do canal. Se um p, ou mo, ou o cordo estiver para fora, cubra com material estril (gaze, compressa ou toalha). No caso do cordo fora, seja gil: a criana pode estar em perigo, causado pela compresso do cordo entre a cabea e o canal de parto. Enquanto o cordo estiver comprimido, a criana no receber quantidades adequadas de sangue e oxignio. No caso de prolapso do cordo, transporte a me em decbito dorsal, com os quadris elevados sobre dois ou trs travesseiros ou cobertores dobrados, e administre oxignio. Isso far com que a criana escorregue um pouco para dentro do tero e receba mais oxignio. Se a me puder manter a posio genupeitoral (ajudada pelo socorrista), o resultado ser ainda melhor. Essa posio difcil de ser mantida durante o transporte, porm.
10. Asfixia pela Bolsa D'gua Esta outra condio incomum de que o socorrista deve ter conhecimento: a criana pode ficar presa na bolsa d'gua quando comea o trabalho de parto. Romper a bolsa d'agua e retir-Ia da frente da boca e do nariz. Cuidado ao romper a bolsa para no machucar o beb. Puxe a superfcie da bolsa antes de fur-Ia.
11. Trabalho de Parto com Cesariana Anterior Ao interrogar a me, se descobrir que o parto anterior foi cesariana, prepare-se para a possibilidade de se romper a cicatriz da parede do tero, ocasionando hemorragia interna, que poder ser grave. Transporte a me imediatamente ao hospital, fazendo antes o parto se o coroamento estiver presente.
12. Partos Mltiplos O parto de gmeos (dois ou mais bebs) no deve ser considerado, em princpio, uma complicao; em partos normais, ser como fazer o de uma s criana a cada vez. Os partos sucessivos podem ocorrer com alguns ou muitos minutos de diferena. Depois - 259 -
Emergncias Obsttricas e Trauma na Gestante que a primeira criana nasceu, amarre o cordo como faria no parto simples. Faa o mesmo na(s) outra(s) criana(s). Nascimentos mltiplos acontecem freqentemente antes de a gestao ir a termo. Por isso, gmeos devem ser considerados prematuros; lembre-se de mant-Ios aquecidos.
13. Recm-nascidos Prematuros Considerar a criana prematura se nascer antes de 7 meses de gestao ou com peso inferior a 2,5 Kg. No perca tempo tentando pesar a criana; baseie o julgamento no aspecto e na histria contada pela me. A criana prematura bem menor e mais magra do que a levada a termo. A cabea maior comparada ao resto do corpo, mais avermelhada e recoberta por uma "pasta" branca.
13.1. Cuidados de Emergncia Necessitam de cuidados especiais; mesmo pesando prximo de um quilo tm maior chance de sobrevida se receberem cuidados apropriados. O parto normal prematuro conduzido como outro qualquer, mas os seguintes pontos so importantes nos cuidados com o beb. 13.1.1. Temperatura Corporal Agasalhar em cobertor e mant-Ia em ambiente temperatura de 37 graus centgrados. Uma incubadora pode ser improvisada, enrolando a criana em cobertor ou manta envolto(a) em uma folha de papel alumnio. Mantenha a face da criana descoberta at chegar ao hospital. Se o tempo estiver frio, ligue o aquecimento antes de introduzir o nen na ambulncia. 13.1.2. Vias Areas Livres Mantenha suas vias areas sem muco ou lquidos. Use gaze esterilizada para limpar nariz e boca. Se usar seringa ou bulbo, certifique-se de esvaziar todo o ar antes de introduzi-Ios na boca ou nariz e aspire vagarosamente. 13.1.3. Hemorragias Examine cuidadosamente o final do cordo umbilical, certificando-se de que no h sangramento (mesmo discreto). Caso haja, clampeie ou ligue novamente.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 13.1.4. Oxigenao Administre oxignio, cuidadosamente. Uma ''tenda'' pode ser improvisada sobre a cabea da criana com o fluxo de oxignio dirigido para o topo da tenda e no diretamente para sua face. Oxignio pode ser perigoso para prematuros. Usado dosadamente (15 a 20 minutos) trar mais benefcios que prejuzos. 13.1.5. Contaminao A criana prematura muito suscetvel a infeces. No tussa, espirre, fale ou respire diretamente sobre sua face e mantenha afastadas as demais pessoas. Incubadoras especiais para transporte de crianas prematuras esto disponveis em algumas reas. O servio de emergncia mdica deve saber se esse equipamento est disponvel, onde obt-Io e como us-Io.
14. Abortamento O abortamento a expulso das membranas e do feto antes que ele tenha condies de sobrevivncia por si s. Geralmente isso ocorre antes de 28 semanas de gestao. A gestao normal (ou a termo) dura 38 a 40 semanas. 14.1. Sinais e Sintomas

Pulso rpido (taquiesfigmia) Transpirao (sudorese) Palidez Fraqueza Clicas abdominais Sangramento vaginal moderado ou abundante Sada de partculas de pequeno ou grande tamanho pelo canal vaginal.
Em outras palavras, podero estar presentes todos os sintomas de choque somados ao sangramento vaginal ou, o que mais comum, somados a clicas abdominais com sangramento vaginal.
15. Cuidados de Emergncia
Coloque a paciente em posio de choque; - 261 -
Emergncias Obsttricas e Trauma na Gestante

Conserve o corpo aquecido; Molhe seus lbios se ela tiver sede, no permitindo que tome gua, pois poder necessitar
De anestesia no hospital; No toque no conduto vaginal da paciente, para no propiciar infeco; Coloque compressas ou toalhas esterilizadas na abertura vaginal; Remova a parturiente para um hospital.
16. Trauma na Gestao 16.1. Introduo A gestao apresenta modificaes fisiolgicas e anatmicas, que podem interferir na avaliao da paciente acidentada, necessitando os socorristas desse conhecimento para que realizem avaliao e diagnstico corretos. As prioridades do tratamento da gestante traumatizada so as mesmas que a da no-gestante. Entretanto, a ressuscitao e estabilizao com algumas modificaes so adaptadas s caractersticas anatmicas e funcionais das pacientes grvidas. Os socorristas devem lembrar que esto diante de duas vtimas, devendo dispensar o melhor tratamento me.
16.2. Alteraes Anatmicas At a 12 semana de gestao (3 ms), o tero encontra-se confinado na bacia, estrutura ssea que protege o feto nesse perodo. A partir da 13 semana, o tero comea a ficar palpvel no abdmen e, por volta de 20 (vinte) semanas (5Q ms), est ao nvel da cicatriz umbilical. medida que a gestao vai chegando ao final, o tero vai ocupando praticamente todo o abdmen, chegando ao nvel dos arcos costais a pela 36 semana (9 ms). O tero crescido fica mais evidente no abdmen e, conseqentemente, ele e o feto, mais expostos a traumas diretos e possveis leses.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 16.3. Alteraes Hemodinmicas
Dbito cardaco a partir da 10 semana de gestao, h aumento do dbito cardaco (quantidade de sangue bombeada pelo corao) de 1,0 a 1 ,5 litro por minuto.
Batimentos cardacos durante o 3 trimestre, h aumento de 15 a 20 batimentos por minuto.
Presso arterial no 2 trimestre da gestao, h diminuio de 5 a 15 mmHg, voltando aos nveis normais no final da gravidez.
OBS.: A maioria das alteraes causada pela compresso do tero sobre a veia cava inferior, deixando parte do sangue da gestante "represada" na poro inferior do abdmen e membros inferiores. 16.4. Volume Sanguneo O volume de sangue aumenta de 40 a 50% do normal no ltimo trimestre de gestao. Em funo desse aumento, a gestante manifesta sinais de choque mais tardiamente, podendo, porm, o feto estar recebendo pouco sangue ("choque fetal"). 16.5. Aparelho Gastrointestinal No final da gestao, a mulher apresenta um retardo de esvaziamento gstrico, considerada sempre com "estmago cheio". Poder ser necessrio SNG (sonda nasogstrica) precoce. As vsceras abdominais no 3 trimestre da gestao ficam deslocadas e comprimidas, estando "parcialmente" protegidas pelo tero, que toma praticamente toda a cavidade abdominal. 16.6. Aparelho Respiratrio Freqncia e dinmica respiratrias no se alteram.
17. Diagnstico e Conduta 17.1. Posio Como no final da gestao o peso que o tero exerce sobre a veia cava inferior promove reduo de 30 a 40% do dbito cardaco, a grvida dever ser transportada em decbito lateral esquerdo sempre que possvel, a menos que tenha alguma contra-indica-
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Emergncias Obsttricas e Trauma na Gestante o, como, por exemplo, suspeita de fratura de coluna ou bacia. Transport-Ia, ento, em decbito dorsal, mas empurrar manualmente o tero para o lado esquerdo. Esse cuidado no transporte um dos detalhes mais importantes no atendimento gestante traumatizada. 17.2. Avaliao e Tratamento Sempre oferecer oxignio suplementar com mscara a 12 litros/min. Cuidar com choque fetal, elevando os membros inferiores maternos, se necessrio. A reposio de volume (soro e sangue) deve ser precoce.
17.3. Situao de tero e Feto Avaliar sempre a sensibilidade uterina (dor), a altura e o tnus (se est contrado ou no). OBS.: Normalmente o tero no di palpao e est sem contrao (relaxado). Verificar a presena de movimentos fetais, que indicam feto vivo. A ausncia pode significar comprometimento da sade do feto. Identificar sangramento ou perda de lquido vaginal, que indicam descolamento da placenta (sangue vivo) ou rotura de bolsa amnitica (lquido claro). Nas roturas uterinas, temos verificado tero com deformidade ou at palpao de silhueta fetal (feto solto na cavidade abdominal). Hemorragia e choque so freqentes nesses casos, sempre indicando grande trauma gestante. Descolamento prematuro de placenta - hemorragia via vaginal, com dor e contrao uterina, pode ser desencadeada pelo trauma. OBS.: Em funo da dilatao dos vasos plvicos h maior chance de sangramento e hemorragia retroperitonial. ABCD o tratamento indicado.
18. Cesariana no Pr-hospitalar Realiz-Ia nos casos de me moribunda ou em bito. O feto deve ser vivel (aps a 26" semana), estando o tero entre a metade da distncia da cicatriz umbilical e o rebordo costa I. Com a me mantida em RCP, realizar a inciso mediana, retirar o feto o mais rpido possvel, reanim-Io e transport-Io a hospital que tenha UTI neonatal.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR O fator mais importante de sobrevida fetal o tempo entre o bito materno e a cesariana.

De 0 a 5 minutos excelente. De 5 a 10 minutos razovel. De 10 a 15 minutos ruim. Acima de 15 minutos pssimo.
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Queimaduras e Emergncias Produzidas por Frio Ambiental
CAPTULO 21
QUEIMADURAS E EMERGNCIAS PRODUZIDAS POR FRIO AMBIENTAL
1. Anatomia e Fisiologia da Pele A pele no simplesmente um tecido; vem a ser o maior rgo do corpo humano, possuindo vrias funes. Compe-se de duas camadas: epiderme e derme. Abaixo da pele situa-se o tecido subcutneo. A pele reveste toda a superfcie externa do organismo. Os orifcios corporais (boca, narinas, nus, uretra e vagina) so revestidos por membranas mucosas, semelhantes pele, que produzem uma secreo aquosa chamada muco. As membranas mucosas tambm revestem internamente as vias areas e o tubo digestivo.
Fig. 21.1 - Camadas da pele e suas estruturas.
1.1. Epiderme Camada mais externa, composta de vrias camadas de clulas destitudas de vasos sangneos. Sua espessura varia de acordo com a regio do corpo, sendo mais espessa em reas sujeitas a presso ou atrito, como a planta dos ps e palma das mos. Impermevel gua, funciona como uma barreira protetora contra o meio ambiente. Esta camada constantemente renovada pela descamao das clulas mais superficiais e gerao de novas na sua camada mais profunda.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 1.2. Derme Camada mais interna, contm os vasos sangneos, os folculos pilosos, as glndulas sudorparas, as glndulas sebceas e as terminaes nervosas especializadas. 1.3. Tecido Subcutneo Camada situada logo abaixo da derme, uma combinao de tecido fibroso, elstico e gorduroso. Sua espessura varia de acordo com a regio do corpo e de indivduo para indivduo. 1.4. Principais Funes da Pele Proteo contra elementos ambientais: funciona como barreira protetora contra agentes fsicos (calor, frio, radiaes), qumicos (gua e vrias outras substncias) e biolgicos (microorganismos).
Regulao da temperatura corporal pela vasodiltao ou vasoconstrio dos vasos da derme. Em ambientes frios, os vasos se contraem para diminuir o fluxo sangneo cutneo e, conseqentemente, a perda de calor, deixando a pele plida e fria; em ambientes quentes, os vasos se dilatam para aumentar o fluxo cutneo e a perda de calor - a pele se torna avermelhada (corada) e quente. A sudorese auxilia a dissipao da temperatura corporal por meio da evaporao.
Funo sensitiva: as terminaes nervosas especializadas da derme captam e transmitem ao sistema nervoso central informaes, como a temperatura ambiental, as sensaes tteis e os estmulos dolorosos.
2. Queimaduras As queimaduras so leses freqentes e a quarta causa de morte por trauma. Mesmo quando no levam a bito, as queimaduras severas produzem grande sofrimento fsico e requerem tratamento que dura meses, at anos. Seqelas fsicas e psicolgicas so comuns. Pessoas de todas as faixas etrias esto sujeitas a queimaduras, mas as crianas so vtimas freqentes, muitas vezes por descuido dos pais ou responsveis. O atendimento definitivo aos grandes queimados deve ser feito preferencialmente em centros especializados. 2.1. Classificao das Queimaduras As queimaduras se classificam de acordo com a causa, profundidade, extenso, localizao e gravidade.
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Queimaduras e Emergncias Produzidas por Frio Ambiental 2.1.1. Quanto s Causas Trmicas: causadas por gases, lquidos ou slidos quentes, revelam-se as queimaduras mais comuns.
Qumicas: causadas por cidos ou lcalis, podem ser graves; necessitam de um correto atendimento pr-hospitalar, pois o manejo inadequado pode agravar as leses.
Por eletricidade: geralmente as leses internas, no trajeto da corrente eltrica atravs do organismo, so extensas, enquanto as leses das reas de entrada e sada da corrente eltrica na superfcie cutnea, pequenas. Essa particularidade pode levar a erros na avaliao da queimadura, que costuma ser grave.
Por radiao: causadas por raios ultravioleta (UV), por raios-X ou por radiaes ionizantes. As leses por raios UV so as bem-conhecidas queimaduras solares, geralmente superficiais e de pouca gravidade. As queimaduras por radiaes ionizantes, como os raios gama, so leses raras. Nesta situao, importante saber que a segurana da equipe pode estar em risco se houver exposio a substncias radioativas presentes no ambiente ou na vtima. Atender s ocorrncias que envolvam substncias radioativas sempre sob orientao adequada e com a devida proteo; no hesitar em pedir informaes e apoio Central.
2.1.2. Quanto Profundidade As queimaduras, principalmente as trmicas, classificam-se de acordo com a profundidade da leso: de primeiro, segundo e terceiro graus. Essa classificao importante porque direciona desde o atendimento pr-hospitalar at o definitivo no centro de queimados. Trata-se de conhecimento importante para a atividade do socorrista. A avaliao da profundidade da leso se faz apenas por estimativa; muitas vezes, a real profundidade da leso s se revela depois de alguns dias. 1) Primeiro grau (espessura superficial): queimaduras que atingem apenas a epiderme. 2) Segundo grau (espessura parcial): queimaduras que atingem a epiderme e a derme, produzindo dor severa. A pele se apresenta avermelhada e com bolhas; as leses que atingem a derme mais profunda revelam-se midas. So as queimaduras que mais se beneficiam do curativo efetuado corretamente. 3) Terceiro grau (espessura total): atingem toda a espessura da pele e chegam ao tecido subcutneo. As leses so secas, de cor esbranquiada, com aspecto de couro, ou ento pretas, de aspecto carbonizado. Geralmente no so dolorosas, porque destroem as terminaes nervosas; as reas nos bordos das leses de terceiro grau podem apresentar queimaduras menos profundas, de segundo grau, portanto bastante dolorosas.
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Fig. 21.2 - Queimadura de primeiro grau ou superficial atingindo a epiderme
Fig. 21.3 - Queimadura de segundo grau ou de espessura parcial atingindo a derme.
Fig. 21.4 - Queimadura de terceiro grau ou de espessura total estendendo-se alm da derme.
Fig. 21.5 - Queimadura de segundo grau.
Fig. 21.6 - Queimadura de segundo grau.
Fig. 21.7 - Segundo e terceiro graus.
Fig. 21.8 - Queimadura de terceiro grau.
2.1.3. Quanto Extenso A extenso da queimadura, ou a porcentagem da rea da superfcie corporal queimada, um dado importante para determinar a gravidade da leso e o tratamento a ser - 283 -
Queimaduras e Emergncias Produzidas por Frio Ambiental institudo, tanto no local do acidente quanto no hospital. Utiliza-se para esse clculo a "regra dos nove". O resultado obtido aproximado, mas suficiente para uso prtico. No adulto, cada membro superior corresponde a 9% da superfcie corporal; as partes ventral e dorsal do tronco correspondem a 18% cada; cada membro inferior a 18%, a cabea a 9% e a rea genital a 1 %. As crianas pequenas apresentam, proporcionalmente, cabea maior que a dos adultos, assim correspondendo a 18% da superfcie corporal; cada membro inferior a 13,5%. Para avaliar a extenso de queimaduras menores, utilizar como medida a mo da vtima, que corresponde a aproximadamente 1 % da rea da superfcie corporal.
Fig. 21.9 - Porcentagem corporal conforme a regra dos nove, adulto e criana.
2.1.4. Quanto Localizao Queimaduras variam de gravidade de acordo com a localizao. Certas reas, como mos, face, ps e genitais, so consideradas crticas. Queimaduras que envolvam as vias areas so tambm bastante graves.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 2.1.5. Quanto Gravidade Sete fatores so usados para determinar a gravidade da queimadura:

Profundidade; Extenso (pela regra dos nove); Envolvimento de reas crticas (mos, ps, face e genitlia); Idade da vtima (crianas e idosos tm maior risco); Presena de leso pulmonar por inalao; Presena de leses associadas (outros traumatismos); Doenas preexistentes (Diabetes mellitus, insuficincia renal etc.).
2.1.5.1. Queimaduras Crticas

Primeiro grau maiores que 75% da superfcie corporal; Segundo grau maiores que 25% da superfcie corporal; Terceiro grau maiores que 10% da superfcie corporal; Terceiro grau envolvendo face, mos, ps ou genitais;
Queimaduras associadas a fraturas ou outras leses de partes moles Queimaduras das vias areas ou leso respiratria por inalao;

Queimaduras eltricas; Vtimas idosas ou com doenas graves preexistentes.
2.1.5.2. Queimaduras Moderadas

Primeiro grau de 50 a 75% da superfcie corporal; Segundo grau de 15 a 25% da superfcie corporal; Terceiro grau de 2 a 10% da superfcie corporal.
2.1.5.3. Queimaduras Leves

Primeiro grau menores que 50 da superfcie corporal; Segundo grau menores que 15% da superfcie corporal; Terceiro grau com menos que 2% da superfcie corporal.
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Queimaduras e Emergncias Produzidas por Frio Ambiental 2.2. Atendimento ao Queimado O atendimento inicial de queimados segue a mesma seqncia do atendimento a vtima de outras formas de trauma. Considerar o grande queimado como um politraumatizado, inclusive porque, freqentemente, existem outras leses associadas. 2.2.1. Particularidades no Atendimento A primeira preocupao da equipe com a sua prpria segurana, que se aplica a qualquer situao, mas devendo ser reforada ao atender vtimas de queimaduras em ambientes hostis. Cuidar com as chamas, os gases txicos, a fumaa e o risco de exploses e desabamentos. O segundo passo no atendimento vtima a interrupo do processo de queimadura, na seguinte seqncia: 1) Extinguir as chamas sobre a vtima ou suas roupas; 2) Remover a vtima do ambiente hostil; 3) Remover roupas que no estejam aderidas a seu corpo; 4) Promover o resfriamento da leso e de fragmentos de roupas ou substncias, como asfalto, aderidos ao corpo do queimado. Aps interromper o processo de queimadura, proceder ao atendimento segundo o A-B-C-D-E. 2.2.1.1. Passo A Queimaduras que envolvam vias areas so graves, podendo levar obstruo das vias areas superiores. Queimaduras por vapores aquecidos podem atingir vias areas inferiores, enquanto as produzidas por calor seco normalmente atingem apenas as vias areas superiores, porque o ar no bom condutor de calor. A extenso e gravidade da queimadura das vias areas podem ser subestimadas na avaliao inicial, porque a obstruo das vias areas no se manifesta no momento, mas se desenvolve gradualmente medida que aumenta o edema dos tecidos lesados. As vtimas podem necessitar de entubao endotraqueal antes que uma obstruo severa a impea. Por isso, importante identificar os sinais de queimadura das vias areas antes que se desenvolva a obstruo. Sinais de alerta:

Queimaduras faciais; Queimadura das sobrancelhas e vibrissas nasais; Depsito de fuligem na orofaringe; Faringe avermelhada e edemaciada; Escarro com resduos carbonceos; Histria de confinamento em ambiente incendirio ou explosivo. - 286 -
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 2.2.1.2. Passo B Alm da queimadura das vias areas, outras leses potencialmente graves so as causadas por inalao de fumaa e a intoxicao por monxido de carbono. Suspeite sempre que isso possa ter ocorrido se h histria de confinamento em ambientes incendirios, explosivos ou se a vtima apresenta alterao do nvel de conscincia. 1) Inalao de fumaa e subprodutos da combusto: Partculas inaladas com a fumaa e certos subprodutos resultantes da combusto incompleta de combustveis atingem as vias areas inferiores e os pulmes, podendo causar leso qumica dos brnquios e alvolos pulmonares. Os sintomas dessas leses muitas vezes s aparecem algumas horas aps a inalao, ao se desenvolver a inflamao dos brnquios ou do pulmo. Leses por inalao so responsveis por significativa parcela das mortes por queimaduras. O tratamento no ambiente pr-hospitalar consiste em afastar a vtima do local enfumaado e administrar oxignio. 2) Intoxicao por monxido de carbono: O monxido de carbono um gs incolor, inodoro. Ele no causa leso direta s vias areas ou ao pulmo, mas possui afinidade com a hemoglobina 200 vezes maior que a do oxignio. Isso significa que ele se liga mais fcil e firmemente hemoglobina que o oxignio. Quanto maior a quantidade de monxido de carbono inalada, maior a quantidade de hemoglobina ligada ao monxido(carboxiemoglobina) e, portanto, menor a quantidade de hemoglobina ligada ao oxignio(oxiemoglobina). A diminuio da oxiemoglobina leva hipxia tecidual que, severa, causa a morte. Os sintomas variam de acordo com o grau da intoxicao, indo desde nuseas e cefalia intensa at confuso, inconscincia e, finalmente, bito. A pele se apresenta em tom vermelho cereja, sinal nem sempre presente. importante saber que a oximetria de pulso nessa situao pode levar a concluses falsas. O oxmetro de pulso mede a porcentagem de hemoglobina saturada, mas no diferencia a hemoglobina saturada com oxignio da saturada com monxido de carbono; conseqentemente, o resultado obtido deve ser encarado com reservas. Assim, o indivduo pode estar com uma intoxicao severa por monxido de carbono, inconsciente, e a leitura da saturao marcar 100% por causa da grande quantidade de carboxiemoglobina. O tratamento consiste na administrao de oxignio na maior concentrao possvel, de preferncia a 100%, em vtimas inconscientes, o que s se obtm com a entubao endotraqueal. 2.2.1.3. Passo C O grande queimado perde fluidos atravs das reas queimadas, devido formao de edema. lsso pode levar a choque hipovolmico (no-hemorrgico), que se desenvolve gradualmente. O quadro de choque precoce, logo aps a queimadura, normalmente se deve a outras leses associadas com hemorragia, levando hipovolemia. No esquecer o - 287 -
Queimaduras e Emergncias Produzidas por Frio Ambiental princpio de que o queimado um politraumatizado e, portanto, pode ter outras leses alm da queimadura, considerando sempre o mecanismo do trauma. Os queimados graves necessitam de reposio de fluidos intravenosos, feita de acordo com o clculo da extenso da queimadura. Um detalhe importante retirar anis, pulseiras, relgios ou quaisquer outros objetos da regio atingida, porque o desenvolvimento do edema traz risco de estrangulamento do membro e conseqente isquemia. 2.2.1.4. Passo D No se esquecer de que alteraes da conscincia podem ser devidas hipxia ou intoxicao por monxido de carbono, alm, claro, de leses associadas. 2.2.2. Cuidados com a Queimadura - Curativos Somente realizar os curativos aps completar a abordagem inicial da vtima pelo AB-C-D-E. Funes dos curativos nas queimaduras:

Diminuir a dor; Diminuir a contaminao; Evitar a perda de calor.
Freqentemente a dor causada pelas queimaduras severa e requer administrao de analgsicos endovenosos para seu alvio. Uma medida simples para o combate dor, entretanto, um curativo corretamente realizado. Nas queimaduras de pequena extenso, podem ser utilizados curativos midos, frios, com soro fisiolgico, para alvio da dor. O uso do soro fisiolgico recomendado para evitar a contaminao da ferida; na sua ausncia, usar gua limpa. Nas queimaduras extensas, o uso de curativos midos, frios, pode levar a hipotermia, porque a pele queimada perde a capacidade de auxiliar na regulao da temperatura corporal, ficando a vtima suscetvel perda de calor; quando usados, no devem cobrir mais que 10% da superfcie corporal. Quando a extenso da queimadura for muito grande, prefervel envolver ou cobrir a vtima com lenis limpos, secos, em vez de tentar aplicar grandes curativos. Quando houver hemorragia associada, usar curativos compressivos habituais. No remover roupas firmemente aderidas nem romper bolhas. Os curativos devem ser espessos e firmes, mas no apertados. 3. Queimaduras Qumicas As queimaduras qumicas ocorrem por contato da pele com substncias custicas. Normalmente, as queimaduras por lcalis so mais graves que as causadas por cidos, porque aqueles penetram mais profundamente nos tecidos. O princpio bsico do tratamento consiste em irrigar a rea queimada para retirada de toda substncia custica, que continua a reagir enquanto permanecer em contato com
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR os tecidos. Iniciar a irrigao copiosa imediatamente, somente com gua corrente ou soro fisiolgico; no usar substncias neutralizantes. A simples utilizao de compressas midas pode agravar a leso, porque a gua em pequena quantidade reage com certas substncias e produz calor, o que aumenta a severidade da leso. Retirar roupas e sapatos da vtima enquanto proceder irrigao, porque pode haver acmulo de lquido com uma concentrao de substncia custica suficiente para produzir queimaduras. Sempre que possvel, evitar que o lquido da irrigao escorra por reas no-queimadas. Proteja-se tambm durante o procedimento. As substncias custicas na forma de p, como soda custica, por exemplo, devem ser retiradas por escovao. S irrigar as queimaduras produzidas por p se as leses j estiverem midas. 4. Emergncias Produzidas pelo Frio Ambiental 4.1. Leses Localizadas Temperaturas prximas ou abaixo do ponto de congelamento podem produzir isquemia tecidual, congelamento e, assim, leses teciduais. reas mais comumente afetadas: dedos, mos, ps, face e orelhas. A pele se apresenta acinzentada ou amarelada e fria; a vtima se queixa de dor ou amortecimento local; as leses mais profundas deixam a pele com aspecto de cera; dor e amortecimento desaparecem, porque as terminaes nervosas estaro lesadas. Leses superficiais podem ser tratadas por reaquecimento, colocando a regio atingida em contato com superfcie corporal aquecida. Leses profundas s devem ser reaquecidas em ambiente hospitalar. Estas so raras em nosso meio. 4.2. Hipotermia Hipotermia o resfriamento generalizado do organismo, que ocorre pela exposio a temperaturas baixas mas acima do ponto de congelamento. Ocorre rapidamente, sendo mais comum seu desenvolvimento gradual. A transferncia de calor corporal 25 vezes mais rpida em meio lquido que no ar; da a hipotermia se desenvolver mais rapidamente em vtimas imersas em ambiente lquido, como um rio de gua fria, por exemplo. A severidade da hipotermia proporcional ao tempo de exposio ao frio. Crianas, principalmente recm-nascidas, e idosos so mais propensos a apresentar hipotermia. Outras vtimas com facilidade de apresentar hipotermia so as alcoolizadas, as desagasalhadas, as desnutridas, as queimadas e as com alteraes da conscincia. 4.2.1. Avaliao Para fazer o diagnstico de hipotermia, sempre ter em mente essa possibilidade, mesmo que as condies ambientais no sejam altamente propcias. Os sinais e sintomas se tornam mais severos com a progresso da hipotermia. No esquecer que os termmetros comuns de mercrio s marcam a temperatura at 35 graus centgrados e, portanto, - 289 -
Queimaduras e Emergncias Produzidas por Frio Ambiental abaixo dessa temperatura no funcionam. Se o termmetro estiver marcando 35 graus, significa que a temperatura pode estar abaixo desse valor. 35 a 32 graus centgrados: vtima apresenta tremores (calafrios), inicialmente discretos, depois violentos; isso ocorre porque os msculos tremem para produzir calor e tentar elevar a temperatura corporal. A vtima queixa-se de frio e tenta combat-lo com movimentos corporais; pode apresentar respostas verbais e motoras lentas, falta de coordenao motora e confuso mental quando a temperatura se aproxima dos 32 graus; a pele fica plida e fria.
32 a 28 graus centgrados: cessam os tremores e diminui o nvel de conscincia; a vtima deixa de "lutar" contra o frio. H queda da presso arterial. O pulso lento, e freqentemente, irregular, devendo ser palpados os pulsos centrais, porque os perifricos podem estar ausentes, devido vasoconstrio perifrica. Diminui a freqncia respiratria; as pupilas se dilatam, podendo ficar midriticas e fixas.
28 a 25 graus centgrados: queda ainda maior dos dados vitais; presso arterial bastante diminuda ou nem mensurvel, freqncia respiratria diminuda para at um ou dois movimentos por minuto. A vtima pode estar em coma. Nessa fase, movimentaes bruscas da vtima pela equipe de socorristas podem desencadear fibrilao ventricular e morte. A vtima pode estar "aparentemente morta" .

Abaixo de 25 graus: geralmente sobrevm a morte.
4.2.2. Tratamento Segue o A-B-C-D-E. O princpio do tratamento consiste em prevenir perdas adicionais de calor, manusear cuidadosamente a vtima e transport-Ia sem demora ao hospital. 1) Manusear a vtima delicadamente devido ao risco de desencadear fibrilao ventricular; 2) Colocar a vtima em ambiente aquecido; 3) Retirar roupas molhadas e agasalh-Ia com roupas secas ou cobertores; 4) Coloc-Ia em posio de choque se estiver hipotensa; 5) Infundir endovenosamente solues aquecidas a 39 graus centgrados e evitar solues frias; No dar bebidas alcolicas vtima; 6) Em caso de parada cardiopulmonar, manter a RCP por tempo prolongado. A vtima hipotrmica suporta tempos maiores em parada cardiorrespiratria, s devendo ser declarada morta aps reaquecida, principalmente a criana.
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CAPTULO 22
LESES PRODUZIDAS POR ELETRICIDADE E RADIACO IONIZANTE 1. Conceitos Bsicos A eletricidade uma forma de energia (corrente eltrica) que pode fluir entre dois pontos, desde que entre eles exista uma diferena de potencial eltrico (voltagem ou tenso), ou seja, desde que um deles esteja mais carregado de energia eltrica que o outro. A corrente eltrica flui com maior facilidade atravs de materiais especficos (condutores), se houver um caminho completo para que se processe o fluxo (circuito). Se este interrompido em qualquer ponto por um material no-condutor (isolante), o fluxo da eletricidade no se processa. Por exemplo: o fluxo de eletricidade que alimenta um aparelho eletrodomstico s se processa quando o aparelho ligado, com o que se completa o circuito. Se entre os dois pontos considerados no existir um condutor adequado, a corrente eltrica ainda assim poder fluir, desde que a tenso ou voltagem entre os dois pontos seja muito grande. Por exemplo: o raio uma descarga eltrica que cruza o ar (embora este seja um isolante), quando se estabelece grande diferena de carga eltrica entre duas nuvens ou entre uma nuvem e a terra. So condutores a gua, a maioria dos metais e os seres vivos. Nestes, a condutividade varia de tecido para tecido, sendo to maior quanto maior o teor de gua tecidual. Em outras palavras, maior no sangue, nos msculos e nos nervos que nos ossos e na pele. Entretanto, a pele mida torna-se boa condutora. So isolantes o ar seco, a madeira seca, os plsticos. A terra tem sempre carga eltrica nula em relao a qualquer fonte de energia eltrica e, por isso, ela sempre funciona como um enorme receptor de corrente eltrica. Qualquer fonte de eletricidade tende a se descarregar na terra, desde que com esta se estabelea um circuito. Exemplo: uma pessoa pode tocar um cabo energizado, sem sofrer qualquer descarga eltrica, se estiver de p sobre uma superfcie isolante. Se tocar o solo com o p, estabelecer com seu prprio corpo um circuito entre a fonte de eletricidade e a terra e sofrer a corrente eltrica atravs de seu corpo. A "afinidade" que a eletricidade tem pela terra explica o efeito protetor do aterramento de fontes de eletricidade: o fluxo de energia tende a se estabelecer pelo aterramento, poupando a pessoa de uma descarga s vezes fatal. A terra molhada funciona como um condutor. Assim, quando vrias pessoas esto trabalhando com uma fonte de energia eltrica em regio molhada pela chuva, um acidente envolvendo uma delas pode transferir a corrente eltrica s demais.
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Leses Produzidas pela Eletricidade e Radiao Ionizante Eletroplesso o termo tcnico apropriado para designar a morte ocorrida em conseqncia de descarga eltrica acidental. A palavra eletrocuo refere-se ao ato de matar algum, intencionalmente, por meio de choque eltrico, geralmente como penalidade judiciria. Alta tenso e baixa tenso so expresses usadas para designar, respectivamente, voltagens acima de 220 V (alta tenso) e igualou abaixo de 220 V (baixa tenso). Na produo da corrente eltrica h dispositivos que geram correntes que sempre fluem num mesmo sentido (corrente contnua) e outros que produzem correntes que alternam seu sentido (corrente alternada). No existe fonte de eletricidade absolutamente incua. Mesmo a baixa voltagem que alimenta as residncias pode provocar um acidente fatal numa pessoa cuja resistncia eletricidade esteja diminuda, por exemplo, por estar com o corpo molhado.
2. Efeitos da Corrente Eltrica Sobre o Organismo Os efeitos produzidos dependem de vrios fatores: 2.1. Condutividade Dos tecidos corporais. Exemplo: uma pessoa molhada est sujeita a um acidente mais grave e at fatal, mesmo num acidente com baixa voltagem, porque a resistncia de seu corpo diminui, o que permite a uma corrente mais intensa circular por ela. 2.2. Intensidade da corrente Diretamente proporcional voltagem ou tenso (quanto maior a tenso, maior a corrente que circula no circuito) e inversamente proporcional resistncia oferecida pelo circuito (quanto maior a resistncia, menor a corrente). 2.3. Circuito percorrido no corpo Exemplo: no circuito de um a outro dedo da mesma mo, a leso limitada aos dedos envolvidos, embora possa chegar amputao. No circuito entre a mo esquerda e os ps, a passagem da mesma corrente pelo corao pode determinar gravssima fibrilao ventricular. 2.4. Durao da corrente Quanto maior a durao, maior o efeito, ou seja, maior a leso. Natureza da corrente: a corrente alternada mais danosa que uma contnua de mesma intensidade, porque produz contraes musculares tetnicas que impedem a vti-
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR ma de escapar do circuito e provocam sudorese; esta diminui a resistncia da pele e aumenta o fluxo da corrente pelo corpo. 2.5. Efeitos da corrente eltrica sobre o organismo:

Queimaduras Fibrilao ventricular (choque de baixa voltagem) Parada cardiopulmonar Fraturas
2.5.1. Queimaduras 2.5.1.1. Por arco voltaico Podem ser observadas na superfcie corporal exposta a um arco voltaico (quando um acidente estabelece uma voltagem to intensa que a corrente eltrica flui pelo prprio ar, aquecendo-o e produzindo temperaturas de at dez mil graus centgrados). Ocorre carbonizao da pele e dos tecidos subjacentes. 2.5.1.2. Por chama O aquecimento produzido pelo arco voltaico chega a incendiar as roupas da vtima. 2.5.1.3. Por carbonizao direta A corrente percorrendo os tecidos corporais promove seu aquecimento ao ponto de coagulao e necrose. Observam-se reas de queimadura nos pontos de entrada e sada da corrente eltrica, que podem ser pouco impressionantes. Entretanto, ao longo de todo o trajeto da corrente, encontram-se tecidos necrosados, especialmente msculos e vasos sangneos. A necrose de vasos leva a fenmenos trombticos nas reas irrigadas pelos vasos necrosados (necroses a distncia do trajeto). 2.5.2. Fibrilao ventricular Por leso cardaca direta. 2.5.3. Parada cardiopulmonar Por leso dos centros vitais do bulbo do tronco enceflico. 2.5.4. Fraturas Produzidas por espasmos musculares severos, quedas e colises da vtima arremessada contra anteparos rgidos. - 293 -
Leses Produzidas pela Eletricidade e Radiao Ionizante
3. Atendimento Garantir a prpria segurana e dos demais presentes na cena: no tocar na vtima antes de se certificar de que o circuito j tenha sido interrompido. Desligar a chave geral nos ambientes domiciliares e industriais. Chamar a companhia de energia eltrica nos acidentes em via pblica. Se as vtimas estiverem dentro de veculo em contato com um cabo energizado, orient-Ias para que l permaneam at a chegada dos tcnicos da companhia de energia eltrica. Se h risco real de incndio, desabamento ou exploso, orient-Ias para saltar do veculo sem estabelecer contato simultneo com a terra. Abordagem primria: garantir via area com controle cervical, porque pode haver fratura de coluna. Iniciar e manter a RCP se forem constatadas parada cardaca ou fibrilao ventricular (os sinais so os mesmos: ausncia de pulso arterial). Instituir duas vias venosas, porque a vtima pode evoluir para choque hipovolmico decorrente da perda rpida de lquidos para as reas de necrose tecidual e pelas superfcies queimadas. Abordagem secundria: curativos estreis nas queimaduras, imobilizao dos membros com fraturas suspeitas ou diagnosticadas. Remoo para o hospital apropriado: este, conforme o caso, dever dispor de Unidade de Queimados e Unidade de Terapia Intensiva. A fibrilao ventricular tem que ser tratada com desfibrilao, e a RCP prolongada, porque, embora a recuperao ocorra em 30 minutos na maioria dos casos, h registros de recuperao bem mais tardia, justificando a manuteno da RCP por pelo menos quatro horas. A reposio volmica com plasma dever ser iniciada precocemente, como preveno da insuficincia renal aguda, que tende a se estabelecer secundariamente leso do prprio rim pela corrente eltrica, pela hipotenso e pela eliminao urinria de substncias produzidas pela destruio de msculos (mioglobinria) e sangue (hemoglobinria). Os tecidos necrosados podero demandar debridamento cirrgico e as infeces diagnosticadas sero alvo de antibioticoterapia.
4. Atendimento de Vtimas Expostas Radiao Ionizante A radiao ionizante uma forma de energia existente na natureza e produzida pelo homem com finalidades diversas, especialmente industrial e blica, em artefatos cuja segurana, uma vez comprometida, permite seu acmulo em grande quantidade no ambiente. Dependendo da dose de radiao a que fica exposto um ser vivo, leses definitivas de seus tecidos podem lev-Io morte a curto ou mdio prazo. Os tecidos do organismo mais sujeitos s alteraes produzidas a curto prazo pela radiao ionizante so a mucosa digestiva e a medula ssea (produtora dos elementos do sangue). A longo prazo, a radiao eleva a incidncia de neoplasia (cncer).
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR A Radiao Ionizante Tem as Seguintes Medidas Principais: 4.1. Roentgen Unidade de medida de acordo com a ionizao produzida num volume padro de ar pela fonte radioativa em estudo 4.2. Rad (radiation absorbeb dose) Unidade de medida da dose de radiao absorvida pelos tecidos (1 rad = 100 erg de energia, que correlaciona a radiao absorvida em 1 g de tecido) 4.3. Rem (roentgen equivalent man) Unidade de medida que correlaciona a radiao absorvida com um ndice que traduz o efeito biolgico daquela forma especial de radiao Gray (Gy) = 100 rad Sievert (Sv ) = 100 rem
5. Tipos de Vtimas de Radiao Ionizante 5.1. Vtima Irradiada Recebeu radiaes ionizantes sem entrar em contato direto com a fonte de radiao. Sofre seus efeitos, mas no emite radiaes ionizantes nem contamina o ambiente ou aqueles com quem entra em contato. 5.2. Vtima Contaminada Entrou em contato direto com a fonte de radiao e carrega consigo material irradiante, seja na superfcie corporal (contaminao externa em cabelos, pele e unhas), seja na intimidade do organismo (contaminao interna por ingesto ou inalao). Sofre os efeitos da irradiao, irradia doses adicionais de radiao, que atingem o seu prprio organismo e dos que a cercam, contaminando o ambiente e os demais, comunicando-Ihes material radioativo depositado na superfcie cutnea ou eliminado por suor, saliva, fezes, urina e secrees. A diferenciao entre um e outro tipo de vtima se faz pela histria da exposio e pela deteco de radiao ionizante feita com detector.
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Leses Produzidas pela Eletricidade e Radiao Ionizante 6. Atendimento 6.1. Vtima irradiada Prestar o atendimento sem maiores precaues de proteo ambiental e pessoal, guardando distncia segura da fonte de radiao. 6.2. Vtima contaminada Usar equipamento de proteo individual. Na falta deste, usar vrias camadas de roupas, esparadrapo fechando os punhos e tornozelos, luvas e sacos plsticos sobre os calados. Remover a vtima em carter emergencial para longe da fonte de radiao (trao pelo eixo). Realizar abordagem primria. Agir com a maior rapidez e em sistema de rodzio com seus colegas, para diminuir e fracionar ao mximo seu ponto de exposio. To logo seja possvel, cobrir a vtima com plstico. Se possvel, cobrir a fonte de radiao com chumbo, tijolos ou terra. Se a vtima no apresentar risco imediato de vida, aguardar equipamento de proteo especializada (manta, avental, luvas e botas forrados de chumbo e mscara com filtro). Acondicionar em sacos de lixo e em recipientes metlicos todo o equipamento de proteo individual e as prprias vestimentas, alm de providenciar para que sejam examinados por tcnicos especializados. Submeter-se descontaminao e descontaminar a ambulncia sob superviso tcnica.
7. Prognstico Depende da dose, do tempo de exposio, da superfcie corporal irradiada, da idade da vtima, de caractersticas biolgicas individuais e outros fatores desconhecidos. Em linhas gerais:

Dose menor que 1 Gy : no produz mortalidade detectvel.
Dose maior que 10 Gy: morte em 100% dos casos, mesmo sob condies teraputicas excelentes. Dose maior que 2 e menor que 4 Gy: 50% das vtimas sobrevivem mesmo sem tratamento; a maior parte sobrevive sob tratamento adequado.
Dose maior que 5 e menor que 10 Gy: alta mortalidade, mas muitos sobrevivem com terapia suportiva e transplante de medula ssea.
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CAPTULO 23
INTOXICAES EXGENAS, ENVENENAMENTOS E ACIDENTES COM ANIMAIS PEONENTOS
1. Intoxicaes Exgenas Venenos so substncias qumicas que podem causar dano ao organismo. Os envenenamentos so, na sua maioria, acidentais, mas resultam tambm de tentativas de suicdio e, mais raramente, de homicdio. No existem muitos antdotos (antagonistas especficos dos venenos) eficazes, sendo muito importante identificar a substncia responsvel pelo envenenamento o mais breve possvel. Caso isso no seja possvel no incio, posteriormente devem ser feitas tentativas de obter informaes (e/ou amostras) da substncia e das circunstncias em que ocorreu o envenenamento. Um veneno pode penetrar no organismo por diversos meios ou vias de administrao, a saber:
Ingerido - Ex.: medicamentos, substncias qumicas industriais, derivados de petrleo, agrotxicos, raticidas, formicidas, plantas, alimentos contaminados (toxinas). Inalado - gases e poeiras txicas. Ex.: monxido de carbono, amnia, agrotxicos, cola base de tolueno (cola de sapateiro), acetona, benzina, ter, GLP (gs de cozinha), fluido de isqueiro e outras substncias volteis, gases liberados durante a queima de diversos materiais (plsticos, tintas, componentes eletrnicos) etc. Absorvido - inseticidas, agrotxicos e outras substncias qumicas que penetrem no organismo pela pele ou mucosas. Injetado - toxinas de diversas fontes, como aranhas, escorpies, ou drogas injetadas com seringa e agulha.
1.1. Abordagem e Primeiro Atendimento Vtima de Envenenamento Verifique inicialmente se o local seguro, procure identificar a via de administrao e o veneno em questo. Aborde a vtima como de costume, identifique-se e faa o exame primrio; esteja preparado para intervir com manobras para liberao das vias areas e de RCP, caso necessrio. Proceda o exame secundrio e remova a vtima do local. H situaes em que a vtima deva ser removida imediatamente, para diminuir a exposio ao veneno e preservar a segurana da equipe.
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Intoxicaes Exgenas Se o veneno for ingerido e a vtima estiver consciente e alerta, d-lhe dois ou trs copos de gua para beber, com a finalidade de diluir o veneno. Se a ingesto ocorreu h menos de quatro horas, induza o vmito. Cuidado: em alguns casos, isso no deve ser feito, como na ingesto de derivados de petrleo (gasolina, querosene etc.), de corrosivos, como soda custica, e quando a vtima est sonolenta ou comatosa. Nos casos indicados, a mese (vmito) pode ser obtida pela estimulao cuidadosa da retrofaringe com o dedo ou cabo rombo de colher, aps ingesto de um ou dois copos de gua. Existem medicamentos emetizantes, entre os quais o mais comum o Xarope de Ipeca, eficaz e praticamente atxico, embora no deva ser utilizado em crianas menores de 2 anos, em gestantes e cardiopatas.
Posologia para o Xarope de Ipeca:

Adultos - 30 ml; Crianas de 2 a 12 anos 15 ml.
Caso o vmito no ocorra em 30 minutos, repetir a dose; se em duas horas no acontecer, realizar lavagem gstrica. Comunique os dados Central. Administre oxignio e transporte a vtima em decbito lateral, para prevenir a aspirao no caso de vmitos. Leve para o hospital qualquer objeto que possa conter amostra do veneno (frasco, roupas, vmito). Esteja certo de que a vtima que voc est atendendo a nica intoxicada; no caso de crianas, verificar se estava s ou brincava com outras, que tambm devem ser avaliadas.
1.2. Sinais e Sintomas mais Comuns

Queimaduras ou manchas ao redor da boca; Odores caractersticos (respirao, roupa, ambiente); Respirao anormal ( rpida, lenta ou com dificuldade); Sudorese, salivao e lacrimejamento; Alteraes pupilares ( midrase ou miose); Pulso (lento, rpido ou irregular); Pele (plida, "vermelha", ou ciantica); Alteraes da conscincia; Convulses; Choque; Distenso abdominal; - 298 -

Vmitos; Cefalia (dor de cabea); Dor abdominal; Queimao nos olhos e mucosas; Dificuldade para engolir.
Existe em Curitiba o CENTRO DE INFORMAES TOXICOlOGICAS - CIT -, que fornece informaes 24 horas/dia, pelo telefone 148.
2. Monxido de Carbono (CO) Gs incolor, sem cheiro e potencialmente perigoso. Liga-se fortemente hemoglobina,(protena que transporta O2 no sangue para os tecidos), competindo com o oxignio e provocando HIPOXIA, podendo ocasionar leso cerebral e morte. O monxido de carbono pode ser emitido por diversas fontes, como escapamento de veculos (perigo em lugares fechados, como garagens), aquecedores a gs, foges, aquecedores e queima de praticamente qualquer substncia em locais fechados.
2.1. Sintomas Inicialmente, dor de cabea, nusea, vmitos, coriza. Posteriormente, distrbios visuais, confuso mental, sncope (desmaio), tremores, coma, disfuno cardiopulmonar e morte.
2.2. Tratamento Medidas de suporte e oxignio a 100%, iniciados mesmo que haja apenas suspeita de intoxicao por CO.
3. Depressores do Sistema Nervoso Central
lcool - o mais comum, freqentemente associado a intoxicaes por outras drogas. Barbitricos - Gardenal, Luminal, Nembutal, etc. Sedativos - Dormonid, Rohipnol, Halcion, etc. Tranqilizantes menores - Valium e Diempax (diazepan), Librium, Lorax, Lexotan, etc.
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Intoxicaes Exgenas 3.1. Sinais e sintomas A intoxicao por esse grupo de drogas revela sintomatologia semelhante. A vtima apresenta-se sonolenta, confusa e desorientada, agressiva ou comatosa; pulso lento, presso arterial baixa, reflexos diminudos ou ausentes, pele em geral plida e seca e pupilas reagindo lentamente luz. Durante o atendimento, fale com a vtima, procure mant-Ia acordada, reavalie-a com freqncia e esteja atento para a hipoventilao e os vmitos, pois ela, por ter os reflexos diminudos, est mais propensa a fazer broncoaspirao.
4. Estimulantes do Sistema Nervoso Central Anfetaminas, cafena e cocana. Anfetaminas so utilizadas como anorexgenos (para diminuio do apetite). As mais comuns so: fenfluramina (MINIFAGE AP, MODEREX AP), femproporex (DESOBESI M, LlPOMAX AP), Mazindol (ABSTEN PLUS, DASTEN AFINAN, FAGOLlPO, MODERAMINA).
4.1. Sinais e sintomas Distrbios digestivos (nusea, dor abdominal e diarria), sudorese, hipertermia, rubor facial e taquipnia. Seguem-se distrbios cardiovasculares, como palpitaes, taquicardia, hipertenso arterial e arritmias. As manifestaes neurolgicas compreendem cefalia, tontura, nistagmo (movimentos oculares anormais), midrase, tremores, rigidez muscular, hiper-reflexia, convulses e coma.
5. Acidente com Animais Peonhentos Animais peonhentos so aqueles que possuem glndula de veneno que se comunicam com dentes ocos, ferres ou aguilhes, por onde o veneno passa ativamente. Ex.: serpentes, aranhas, escorpies e arraias. Animais venenosos so aqueles que produzem veneno, mas no possuem um aparelho inoculador (dentes, ferres), provocando envenenamento por contato (lagartas), por compresso (sapo) ou por ingesto (peixe-baiacu).
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 5.1. Ofdios (serpentes) Para sabermos se uma serpente peonhenta, observam-se trs caractersticas fundamentais:

presena de fosseta loreal; presena de guizo ou chocalho no final da cauda; presena de anis coloridos (vermelho, preto, branco ou amarelo). Fig 23.1 Serpente peonhenta.
A fosseta loreal um rgo termossensorial situado entre o olho e a narina, que permite serpente detectar variaes mnimas de temperatura no ambiente. No Estado do Paran existem trs gneros de importncia toxicolgica:

Bothrops; Crotalus; e Micrurus.
5.1.1. Gnero Bothrops Jararaca, urutu, cruzeira, cotiara, jararacuu etc. Possuem fosseta loreal ou lacrimal e escamas na extremidade da cauda; de cor geralmente parda, vivem em locais midos, atingindo na idade adulta o tamanho de 40 cm a 2 m. Agressivas so responsveis por 70% dos acidentes ofdicos no estado.Seu veneno tem ao proteoltica, coagulante e hemoragicas. Pode haver manifestaes locais (edema, eritema, dor) de instalao precoce e carter evolutivo, com aparecimento de equimose, bolhas, sangramento no local da picada e necrose. Nos acidentes causados por filhotes, as manifestaes locais podem estar ausentes. Como manifestaes sistmicas (gerais) pode-se observar: nuseas, vmitos, sudorese, hipotermia, hipotenso arterial, choque, hemorragias a distncia (epistaxes, sangramento gengival, digestivo, hematria) e insuficincia renal aguda.
Medidas gerais:
Fig 23.2 Jararaca.
Lave o local da picada com gua e sabo;
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Intoxicaes Exgenas
No faa cortes, perfuraes, torniquetes, nem coloque outros produtos sobre a leso; Mantenha o acidentado calmo e imvel; Oferea gua ou ch vtima; Transporte a vtima levando, se possvel, o animal agressor, mesmo morto, para facilitar o diagnstico e a escolha do soro mais adequado.
O nico tratamento especfico a administrao do soro, o que deve acontecer com a maior brevidade, via endovenosa, em dose nica.
5.1.2. Gnero Crotalus Refere-se ao grupo das cascavis. Sua caracterstica mais importante a presena de guizo ou chocalho na ponta da cauda. Possuem fosseta loreal, atingem na idade adulta 1,6 m de comprimento, vivem em lugares secos, regies pedregosas e pastos, no sendo encontradas nas regies litorneas. Menos agressivas que as jararacas, no responsveis por 11 % dos acidentes ofdicos no Estado, que costumam ser de maior Fig 23.3 Cascavel. gravidade. Seu veneno possui ao neurotxica, miotxica (leso da musculatura esqueltica) e coagulante, causando manifestaes muitas vezes pouco intensas: edema e parestesias (formigamentos) discretas, pouca dor. Manifestaes sistmicas: cefalia, nusea, prostrao, sonolncia; DIPLOPIA (viso dupla), viso turva, MIDRASE, PTOSE PALPEBRAL ("queda da plpebra"), dificuldade para deglutir, MIALGIAS (dores musculares) e urina escura. O tratamento consiste nas medidas gerais j citadas e na soroterapia especfica precoce com soro anticrotlico (SAC). Em caso de dvidas quanto ao agente agressor, pode ser utilizado o soro antibotrpico-crotlico (SABC).
5.1.3. Gnero Micrurus Refere-se ao grupo das corais verdadeiras. So serpentes peonhentas que no possuem fosseta loreal (isto uma exceo) nem um aparelho inoculador de veneno to eficiente quanto o de jararacas e cascavis. O veneno inoculado atravs de dentes pequenos e fixos.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR Padro de cor: vermelho (ou alaranjado), branco (ou amarelo) e preto. Habitam preferencialmente buracos, tornando os acidentes raros, mas muito graves, pela caracterstica de seu veneno de provocar parada respiratria. O veneno deste gnero possui elevada toxicidade neurotxica e miotxica. Os acidentes com este gnero de ofdios geralmente no causam manifestaes locais sigFig 23.4 Coral verdadeira. nificativas, porm so graves as sistmicas: vmitos, salivao, ptose palpebral, sonolncia, perda de equilbrio, fraqueza muscular, midrase, paralisia fi cida que pode evoluir, comprometendo a musculatura respiratria, com apnia e insuficincia respiratria aguda. Todos os casos devem ser considerados graves. O tratamento, alm das medidas gerais j citadas, inclui o soro antielapdeo via endovenosa. 6. Aranhas 6.1. Aranha Marrom (Loxosceles) Pequena (4 cm), pouco agressiva, de hbitos noturnos; encontrada em pilhas de tijolos, telhas e no interior das residncias, atrs de mveis, cortinas e eventualmente nas roupas. A picada ocorre em geral quando a aranha comprimida contra o corpo (ao vestir-se ou ao deitar-se), no produzindo dor imediata. A evoluo mais freqente para a Fig 23.5 Aranha Marrom. forma "cutnea", evoluindo para eritema (vermelhido), edema duro e dor local (6 a12 h); entre 24 h e 36 h aparece um ponto de necrose central (escuro) circundado por um halo isqumico (claro) Leso em lvo;; at 72 h, febre, mal-estar e ulcerao local. Na forma "cutneo-visceral" (mais grave), alm do quadro acima, entre 12h e 24h aps a picada, surgem febre, cefalia, nuseas, vmitos, urina escura (cor de lavado de carne), anria e isuficincia renal aguda. O tratamento consiste em anti-sepsia, curativo local, compressas frias; medidas de suporte e soroterapia especfica.
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Intoxicaes Exgenas 6.2. Aranha Armadeira (Phoneutria) Muito agressiva, encontrada em bananeiras, folhagens, entre madeiras e pedras empilhadas e no interior das residncias. Tem colorao marrom escura com manchas claras e atingem 12 cm de dimetro. Nos acidentes com as armadeiras, predominam as manifestaes locais. A dor imediata e em geral intensa, podendo irradiar para a raiz do membro acometido. Ocorrem edema, eritema, parestesia e sudorese no lo- Fig 23.6 Armadeira.. cal da picada, onde podem ser encontradas duas marcas em forma de pontos. Especialmente em crianas, registram-se sudorese, nuseas, vmitos, hipotenso e choque. Tratamento suportivo e sintomtico; nos casos mais graves, est indicada a soroterapia especfica.
6.3. Tarntula (Scaptocosa Iycosa) Causa acidentes leves sem necessidade de tratamento especfico. Aranha pouco agressiva, com hbitos diurnos, encontrada beira de barrancos, em gramados Uardins) e residncias. No faz teia.
Sintomas: geralmente sem sintomas; pode haver pequena dor local, com possibilidade de Fig 23.7 Tarntula. evoluir para necrose. Tratamento: analgsico. Tratamento especfico: nenhum.
6.4. Caranguejeira (Mygalomorphae) Aranha grande, peluda, agressiva e de hbitos noturnos; encontrada em quintais, terrenos baldios e residncias. Quando ameaada ou manipulada, esfrega suas patas posteriores no abdmen e lana plos com farpas em grande quantidade ao seu redor, provocando irritao da pele e alergia. No h tratamento especfico.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR Acidentes pouco freqentes. As aranhas atingem grandes dimenses e algumas so muito agressivas; possuem ferres grandes, responsveis por ferroadas dolorosas.
Tratamento: anti-histamnico via oral, se necessrio. Tratamento nenhum. especfico:

Fig 23.8 Caranguejeira.
7. Escorpies Pouco agressivos, os escorpies tm hbitos noturnos. Encontram-se em pilhas de madeira, cercas, sob pedras e nas residncias. Existem diversas espcies, mas somente o gnero Tityus tem interesse mdico. Os escorpies picam com a cauda, medem de 6 a 8 em, tm hbitos noturnos, escondendose durante o dia sob cascas de rvores, pedras, troncos, dentro de residncias etc. Fig. 9 Escorpio amarelo (Tityus serrulatus). A vtima apresenta dor local de intensidade varivel (pode chegar a insuportvel), em queimao ou agulhada e com irradiao; pode ocorrer sudorese e piloereo no local. Fig 23.9 Escorpio Amarelo. Manifestaes sistmicas: lacrimejamento, sudorese, tremores, espasmos musculares, priapismo, pulso lento e hipotenso. Podem ocorrer arritmias cardacas, edema agudo de pulmo e choque. O tratamento inclui medidas gerais e soroterapia especfica. 8. Insetos As lagartas (Lonomia), tambm chamadas de taturanas, so larvas de mariposas, medem de 6 a 7 em e possuem o corpo revestido de espinhos urticantes que contm poderosa toxina. Sua cor marrom-esverdeada ou marrom-amarelada, com listras longitudinais castanho-escuras. Tambm conhecidas como lagartas de fogo e oruga, vivem durante o dia agrupadas nos troncos de rvores, onde causam acidentes pelo contato com seus espinhos. A vtima pode apresentar dor local em queimao, seguida de vermelhido e edema. - 305 -
Intoxicaes Exgenas A seguir surgem, cefalia, nuseas e vmitos, artralgias. Aps 8 a 72 horas, podem surgir manifestaes hemorrgicas, como manchas pelo corpo, sangramentos gengivais, pelo nariz, pela urina e por ferimentos recentes; os casos mais graves podem evoluir para insuficincia renal e morte. O soro especfico ainda no est disponvel. Tratamento suportivo e sintomtico; no local, aplique compressas frias de soluo fisiolgica.
Fig 23.10 Taturana.
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CAPTULO 24
EMERGNCIAS PISIQUITRICAS
1. Introduo Freqentemente, o socorrista enfrenta situaes em que, alm da responsabilidade de aplicar as tcnicas de abordagem e atendimento corretas vtima, se v forado a restabelecer o equilbrio emocional e social das pessoas envolvidas no incidente. Denominamos interveno em crises a ateno especial dispensada pela equipe de socorro vtima, a familiares, amigos ou outros espectadores na cena da ocorrncia, que se encontrem em estado de crise. Definimos crise como a incapacidade do indivduo em lidar com o estresse por meio de mecanismos habituais. Quando se defronta com um problema novo ou insuportavelmente angustiante, responde com um temporrio estado de desequilbrio emocional. As reaes aos diversos agentes estressores dependem da capacidade emocional e fsica, varivel em cada indivduo. Assim definido, considera-se a crise uma situao de emergncia, em que a pessoa pe em risco sua prpria vida, a de outras pessoas e at a da equipe de socorro, em funo da desorganizao sbita ou rpida da capacidade de controlar seu prprio comportamento.
2. Situaes mais Freqentes Responsabilizadas por Provocarem Crises 2.1. Emergncias Mdicas em Geral Geralmente quando doenas ou acidentes acometem algum que apresente risco de vida aos olhos dos familiares. O medo e a incapacidade de enfrentar equilibradamente a situao por parte da vtima e familiares desencadeiam um estado de crise, que vai de simples alteraes de comportamento, como quadros de ansiedade, agitao, apatia, at a estados mais complexos de depresso e agresso. 2.2. Emergncias Psiquitricas Pessoas com doenas mentais estabelecidas, que apresentam atitudes extremas, como agressividade, riscos de suicdio e homicdio. importante saber que este quadro
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Emergncias Psiquitricas psiquitrico pode estar associado a reaes txicas medicamentosas, a uso ou abuso de drogas e lcool e a doenas orgnicas.
2.3. Conflitos Emocionais O paciente se apresenta ansioso, confuso e amedrontado, expressando dificuldade de enfrentar situaes interpessoais (conflitos familiares como divrcios, brigas conjugais, perda de ente querido, perda de emprego). Com freqncia uma crise de ansiedade leva o paciente a buscar atendimento de emergncia, muitas vezes desejando apenas ser ouvido atentamente para acalmar-se;
2.4. Catstrofes, Acidentes com Mltiplas Vtimas: Dependendo da magnitude do evento, h prejuzos no controle emocional da prpria equipe que est prestando socorro. So situaes de estresse acentuado que exigem auto grau de iniciativa e discernimento dos socorristas durante o atendimento. Como podemos observar, as crises variam quanto ao grau de urgncia e gravidade, indo desde um quadro de ansiedade at estados de violncia capazes de provocar uma reao defensiva ou atitude negativa por parte de socorristas no preparados, dificultando ou impedindo a resoluo do caso. Este texto no tem a pretenso de esgotar o assunto, mas de repassar orientaes bsicas que incentivem na busca de novos conhecimentos e informaes. Devemos lembrar que, normalmente, a crise e pessoa anteriormente sadia tende a seguir fases sucessivas, que voltam ao normal, dependendo da abordagem externa que, se adequada, pode abreviar sua durao.
3. Fases da Crise Nas trs primeiras fases, o indviduo perde o contato com a parte adulta da sua personalidade, com tendncia a apresentar um comportamento imprevisvel. Com abordagem conveniente, pode-se conseguir a reverso da crise. Retomando a realidade, a vergonha e o constrangimento exigem das equipes de apoio e socorro capacidade para tranqilizar a vitima de modo a que ela se recupere de forma mais rpida e segura.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR A interveno adequada em estados de crise exige maturidade e controle emocional por parte dos socorristas. Se estes no se sentem capazes para agir, devem solicitar substituio por outros colegas, atitude que demonstra maturidade emocional.
3.1. Princpios Gerais do Manejo de Crises Quando a avaliao e a abordagem da vtima em crise so feitas de modo habilidoso, estabelecem-se os alicerces para o xito no manejo do caso. Ao aproximar-se, observar o paciente e aqueles que estiverem com ele. Alguns sinais (linguagem corporal, por exemplo) esclarecem certos fatos. Observar tambm o ambiente e certificar-se de que a vtima e outros presentes estejam protegidos, assim como a equipe de socorro. Exemplo: objeto ao alcance da vitima que possa ser utilizado como arma. Em nenhum momento a equipe de socorro deve colocar-se em perigo. Se necessrio solicite apoio policial, mdico, etc. Coletar dados: o que aconteceu? se portador de doena mental, se j teve crises anteriores etc. Lembrar sempre que a aproximao deve ser calma, porm firme, com um nico socorrista servindo de interlocutor, identificando-se de forma clara, simples e declarando sua inteno de ajuda- primeiro passo para estabelecer vnculo com a vtima. Mantenha-se a uma distncia confortvel e segura durante a abordagem. Separar a vitima de outras pessoas com o objetivo de tranqilizar o ambiente. Muitas vezes a ansiedade dos presentes dificulta a abordagem e o manejo do caso. indispensvel que o interventor tenha atitudes firmes, ordens claras e objetivas, mas no arrogantes. Permitir a vtima que fale, ouvindo-a com cuidado. Isso fundamental para consolidar o vnculo. Mantenha contato visual enquanto o paciente fala; preste ateno e mostrese interessado; cuidado em no emitir opinies precipitadas; no julgue e no critique qualquer atitude dela; mantenha-se neutro. Comporte-se como um profissional em atendimento e no em conversa informal. Dessa forma, voc reassegura o paciente, fazendo-o ver que lhe est proporcionando ajuda e que, mesmo o problema sendo difcil, poucos so os realmente insolveis. - 309 -
Emergncias Psiquitricas Conforme orientaes mdicas, informe claramente a vtima sobre o que ser feito para ajud-la a sair da crise; assim ela se torna mais cooperativa. Mantenha contato verbal continuamente. Caso tenha que se afastar por algum momento, solicite a algum colega que permanea junto a ela. Como regra geral, no a deixe sozinha nem por um instante. No caso em que no obtiver o controle da situao pela interveno verbal, pode ser necessria a conteno fsica. Para isso, solicitar o apoio de outras pessoas da equipe ou espectadores que demonstrem preparo para colaborar. Se possvel, promova a conteno conhecida por grupo de oito , isto , oito pessoas imobilizam suavemente o paciente, contendo-o dois a dois em nvel de cabea, ombro, quadril e pernas. Lembre-se de manter contato verbal contnuo com a vtima durante a conteno, tentando acalm-la, informando que a medida tomada se destina a proteg-la. Transporte a vtima para o tratamento definitivo, conforme orientao mdica, e forma mais tranqila possvel. No ligar a sirene, pois pode aumentar-lhe a ansiedade e o medo. Todos os pacientes violentos e os suicidas devem ser hospitalizados, mesmo que a crise parea ter sido controlada. Avaliar o risco de suicido de vtima numa emergncia tarefa difcil. Toda tentativa de suicdio deve ser tratada com seriedade.
4. Sinais de Alto Risco de Suicdio

Histria de tentativa anterior; Controle deficiente de impulsos; Uso de drogas e ou lcool; Ausncia de sistemas de apoio social; Recente perturbao familiar
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CAPTULO 25
EMERGNCIAS CLNICAS
1. Introduo Este captulo expe noes bsicas sobre algumas situaes clnicas que mais freqentemente podem ser encontradas na prtica dos socorristas.
2. Doenas Cardiovasculares As doenas cardiovasculares ocupam a primeira causa geral de mortalidade em nosso meio. Mais de 250.000 brasileiros morrem por ano em decorrncia principalmente do infarto agudo do miocrdio (IAM). Cinqenta por cento das vtimas morrem antes de chegar ao hospital, nas primeiras duas horas aps o incio dos sintomas. Assim, a morte sbita por ataque cardaco (PCR parada cardiorrespiratria) a emergncia clnica mais importante nos dias de hoje. No raro, o socorrista se depara com vtima de trauma que desencadeou quadro de insuficincia coronariana (angina ou IAM) durante o atendimento, ou atende caso de PCR de causa clnica. fundamental saber identificar sinais e sintomas que possa, sugerir uma situao de emergncia clnica e as medidas a serem tomadas. 2.1. Doena Coronariana O corao tem seus prprios vasos sangneos para suprir a intimidade do msculo cardaco de O2 e nutrientes e remover CO2 e outros detritos. o sistema coronariano (artrias e veias coronrias). Denominamos o msculo cardaco de miocrdio. Para que o miocrdio desempenhe de forma eficiente sua funo de bomba, fundamental que o sangue oxigenado alcance a intimidade do seu tecido. Quando as artrias coronarianas esto prejudicadas na sua funo de transportar sangue, o suprimento de O2 para o miocrdio reduzido; como conseqncia, sua funo de bomba estar comprometida. Ao processo lento e gradual de ocluso dos vasos sangneos chamamos aterosclerose (causa mais freqente de angina). Na fase inicial da aterosclerose, ocorre deposio de gordura na parede dos vasos, estreitando sua luz. Conforme o tempo passa, um depsito de clcio vai endurecendo a parede do vaso, e o fluxo de sangue no vaso fica reduzido. A irregularidade da superfcie provoca adeso de plaquetas circulantes formando um trombo. Este pode alcanar tamanho tal que oclui completamente a luz do vaso, ou quebrar-se e transformar-se em mbolo (trombo circulante), que causa a obstruo do
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Emergncias Clnicas vaso mais frente. Quando isso ocorre, os tecidos que dependem desse fluxo de sangue, privados de oxignio, acabam morrendo. Quando esse processo ocorre nas artrias coronrias, chamamos de doena coronria, que se resume no baixo suprimento de sangue ao miocrdio. Inclui a angina de peito e o infarto agudo do miocrdio. 2.2. Angina de Peito Situaes de estresse emocional ou esforo fsico fazem com que o corao trabalhe mais, exigindo maior fluxo de sangue pelas artrias coronrias para suprir o msculo cardaco. Quando as artrias coronrias se estreitam pela aterosclerose, no so capazes de suprir o aumento da demanda de sangue pelo msculo cardaco. O miocrdio, privado de oxignio, faz o paciente sentir dor. a angina pectoris ou dor no peito. 2.3. Sinais e Sintomas Dor torcica retroesternal ou precordial (s vezes, desconforto), desencadeada por esforo fsico, estresse, refeio volumosa ou exposio a temperaturas muito frias.
A dor pode irradiar-se para membros superiores, ombros, mandbula e poro superior do abdome. Raramente ultrapassa dois a cinco minutos, desaparecendo com repouso e uso de vasodilatador sublingual.
2.4. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar

Confortar e acalmar o paciente; Mant-lo em repouso, em posio confortvel; Informar-se sobre o uso do vasodilatador sublingual e se o tem; Passar os dados clnicos para o mdico e aguardar instrues;
Se houver necessidade de transporta-lo, faze-lo sem sirene, devagar e monitorando sinais vitais e se possvel monitorizao cardaca.
3. Infarto Agudo do Miocrdio Condio em que ocorre necrose (morte) de parte do miocrdio como resultado da falta de oxignio. Isso acontece por estreitamento ou ocluso da artria coronria que supre de sangue a regio. O infarto agudo do miocrdio (IAM) a causa mais freqente de morte sbita (50% das mortes ocorrem nas primeiras horas); muitas dessas vtimas poderiam ser salvas com medidas prontas e relativamente fceis (manobras de RCP). Da a importncia de identificar precocemente o infarto agudo do miocrdio. A causa principal do IAM a aterosclerose das coronrias, que pode ser desencadeada por esforo fsico, situao de estresse, fadiga, mas tambm no repouso. A princi-
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR pal complicao do IAM a alterao do ritmo cardaco. Drogas, como a cocana, podem provocar IAM por espasmo do vaso. 3.1. Sinais e Sintomas Dor torcica de forte intensidade, prolongada (30 minutos a vrias horas), que localiza atrs do esterno e irradia-se para o membro superior, ombro, pescoo, mandbula, etc. Geralmente o repouso no alivia a dor;

Falta de ar; Nusea, vmitos, sudorese fria; Vtima ansiosa, inquieta, com sensao de morte iminente;
Alterao do ritmo cardaco bradicardia, taquicardia, assistolia, fibrilao ventricular;
Na evoluo, a vtima perde a conscincia e desenvolve choque cardiogni-
co. 3.2. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar

Assegurar vias areas;
Tranqilizar a vtima abordagem calma e segura (objetiva diminuir o trabalho do corao);

Mant-la confortvel, em repouso absoluto. No permitir seu deslocamento; Administrar oxignio; Examinar sinais vitais com freqncia; Monitorizao cardaca; Saturao de oxignio (oxmetro de pulso); Conservar o calor corporal;
Se o mdico no estiver presente, reporte ao mdico coordenador a histria com os dados vitais da vtima e aguarde instrues; Transporte imediatamente, de forma cuidadosa, calma, sem sirene, com o objetivo de no aumentar sua ansiedade, para hospital equipado com servio coronariano previamente avisado da chegada da vtima;
Em vtima inconsciente por parada cardiopulmonar, iniciar manobras de RCP e comunicar imediatamente o mdico coordenador. Se desenvolver choque (hipotenso), aplicar os cuidados de emergncia para choque cardiognico (ver captulo especfico).
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Emergncias Clnicas
4. Dispinia O termo dispinia significa respirao difcil. No uma doena primria, mas surge como conseqncia de condies ambientais, trauma e doenas clnicas, como, por exemplo, obstruo das vias areas por corpo estranho, doenas pulmonares (bronquite crnica e enfisema), condies cardacas, reaes alrgicas, pneumotrax, asma brnquica, etc. Em qualquer das situaes em que algo impea o fluxo de ar pelas vias areas, o paciente aumenta a freqncia e a profundidade da respirao. A dificuldade em suprir de oxignio a circulao pulmonar desencadeia hipxia. Logo, o paciente pode estar ciantico, forando os msculos de pescoo, trax e abdome (em criana observa-se batimento da asa do nariz). Conforme haja agravamento do quadro, o paciente desenvolve parada respiratria ou apnia, inconscincia e parada cardaca. 4.1. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar Quando no se trata de trauma, pode ser difcil para o socorrista identificar a causa exata do problema. Informe-se junto ao paciente, famlia e observe o ambiente ao redor. Medicamentos utilizados so bons indcios para definir a causa. Repassar de imediato as informaes ao mdico.

Mantenha a abertura das vias areas;
Administre oxignio com autorizao mdica, obedecendo concentrao indicada (oxignio em alta concentrao prejudicial em doenas pulmonares crnicas); Transporte o paciente em posio confortvel (preferencialmente cabeceira elevada 45) ao hospital.
5. Sncope ou Desmaio Caracteriza-se por qualquer tipo de perda de conscincia de curta durao que no necessite manobras especficas para a recuperao. O termo lipotimia tem sido utilizado para designar episdio de perda incompleta de conscincia. A causa fundamental da sncope a diminuio da atividade cerebral, podendo ser classificada em : 5.1. Sncope Vasognica Mais freqente, acontece devido queda sbita da PA, por causa emocional, dor sbita, esforo fsico, ambiente lotado, cena de sangue, calor excessivo, etc.
O episdio sincopal surge geralmente quando a vtima est em p.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR O paciente pode apresentar-se plido, frio, com respirao suspirosa; aps alguns minutos, ocorre tontura, viso embaraada e sbita perda de conscincia.
5.2. Sncope Metablica Quando a causa por alterao metablica, como diabete ou hipoglicemia. 5.3. Sncope Neurogncia Agresso direta ao encfalo, como em trauma, intoxicaes exgenas, hipertenso intracraniana, etc. 5.4. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar Mant-lo deitado, preferencialmente com a cabea abaixo do corpo; se estiver deitado, elevar-lhe os membros inferiores mais ou menos 20 cm; mant-lo deitado por alguns minutos aps recuperar-se.
Se estiver em local mal ventilado ou ambientes lotados, providenciar a remoo para outro mais apropriado.

Liberar vestimentas apertadas; No dar nada para o paciente comer ou beber.
Informar-se sobre a histria da vtima (doenas, medicamentos utilizados, etc.), reporta-la ao mdico e aguardar instrues.
6. Coma As alteraes do nvel de conscincia variam de uma confuso mental at coma profundo. Na prtica, til classificar em subcategorias pacientes com alterao do nvel de conscincia de acordo com o estgio em que ele se encontre, sendo importante registrar as respostas do paciente aos vrios estmulos realizados. As subcategorias de alterao do nvel de conscincia so: Confuso incapacidade de manter uma linha de pensamento ou ao coerente com desorientao no tempo e no espao.

Sonolncia dificuldade de se manter em alerta.
Estupor dificuldade de despertar, resposta incompleta aos estmulos dolorosos e verbais. Com respostas motoras adequadas. Coma superficial respostas motoras desorganizadas aos estmulos dolorosos, no apresenta resposta de despertar.

Coma profundo completa falta de resposta a quaisquer estmulo.
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Emergncias Clnicas As principais causas de alterao de conscincia so divididas em :
Primrias do crebro

Trauma; Doena cerebrovascular AVC; Infeces (meningites, encefalites, etc.); Neoplasias; Convulses.
Sistmicas ou secundrias
Metablicas (hipoglicemia, cetoacidose diabtica, distrbio do clcio,
etc.); Encefalopatias hipxicas (insuficincia cardaca congestiva, doena pulmonar obstrutiva, etc.);

Intoxicaes (drogas, lcool, monxido de carbono, etc.); Causas fsicas (insolao, hipotermia); Estados carenciais.
No atendimento a uma vtima inconsciente o socorrista deve proceder de forma ordenada e sistemtica monitorando os sinais vitais no sentido de impedir a progresso da leso neurolgica. Colher uma histria rpida doenas prvias, medicaes, alcoolismo, uso de drogas, trauma, etc.

Realizar exame fsico com ateno especial aos seguintes aspectos: Sinais vitais:

pele sinais de trauma, de picadas de agulha, insuficincia vascular cabea sinais de trauma craniano, rigidez de nuca hlito alcolico, diabtico, etc.
Exame neurolgico avaliar nvel de conscincia, pupilas, escala de coma de Glasgow.
6.1. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar
Manter vias areas prvias cnula de guedel;
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Mant-la confortvel, em repouso absoluto; Conservar o calor corporal;
Se o mdico no estiver presente, reporte ao mdico coordenador a histria com os dados vitais da vtima e aguarde instrues; Trasporte imediatamente, de forma cuidadosa, ao hospital previamente avisado da chegada da vtima. Se no houver evidncia de trauma, transportar a vtima em decbito lateral.
7. Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC) AVC uma desordem do sistema cardiovascular, causada por ocluso ou ruptura de um dos vasos que suprem o crebro de sangue. Embora ocorram predominantemente nas pessoas mais idosas, freqentemente surpreendem jovens, comprometendo sua capacidade laborativa. 7.1. Acidente Vascular Isqumico O vaso pode ser obstrudo por trombo ou mbolo, ou sua luz comprimida por tumor ou trauma. Como resultado, a funo de parte do crebro que depende do sangue oxigenado ser afetada. A causa mais freqente a aterosclerose cerebral. 7.2. Acidente Vascular Hemorrgico Ruptura da parede de um vaso sangneo provocando hemorragia cerebral. Parte do crebro ficar comprometida pela falta de oxignio e poder haver aumento da presso intracraniana. Essa situao de maior gravidade pelo risco de compresso de reas cerebrais responsveis pelas funes vitais. 7.3. Sinais e Sintomas Dependem do vaso lesado e da importncia funcional da rea cerebral envolvida. Podem surgir:

cefalia, tontura, confuso mental;
perda de funo ou paralisia de extremidades (geralmente de um lado do corpo); paralisia facial (perda de expresso, geralmente de um lado da face, com defeito na fala);

anisocoria, pulso rpido, respirao difcil, convulso, coma.
Os casos podem ser sbitos e fugazes (recuperao espontnea) ou mais graves, confirmando a extenso do comprometimento cerebral.
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Emergncias Clnicas 7.4. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar

Assegurar abertura e manuteno de vias areas; Tranqilizar o paciente e mant-lo em repouso; Monitorar sinais vitais; Reavaliar nvel de conscincia e escala de Glasgow; No administrar nada via oral; Mant-lo aquecido; Administrar O2; Aguardar orientaes mdicas; Transportar ao hospital.
8. Crise Convulsiva A convulso uma desordem cerebral. Durante breve perodo de tempo, o crebro deixa de funcionar normalmente e passa a enviar estmulos desordenados ao resto do corpo, iniciando as crises convulsivas, tambm conhecidas por ataques. A convulso um sintoma comum em uma populao em geral e em pases em desenvolvimento pode chegar a 50 casos a cada 1.000 habitantes. Ela mais comum na infncia, quando maior a vulnerabilidade a infeces do sistema nervoso central (meningite), acidentes (traumatismos do crnio) e doenas como sarampo, varicela e caxumba, cujas complicaes podem causar crises epilticas. Traumatismo cranioenceflico, infeces, parasitoses (principalmente neurocisticercose), mal formaes e tumores cerebrais e abuso de drogas e lcool so as causas mais comuns de convulso em adultos. Quando a vtima apresenta crises convulsivas repetidas ao longo de sua vida caracteriza-se ento uma doena denominada epilepsia, que no contagiosa. s vezes, a pessoa com epilepsia perde a conscincia, mas outras experimenta apenas pequenos movimentos corporais ou sentimentos estranhos. Se as alteraes epilticas ficam restritas a uma parte do crebro, a crise chama-se parcial; se o crebro inteiro est envolvido, chama-se generalizada. 8.1. Manifestaes Clnicas Existem vrias formas de manifestaes clnicas das crises convulsivas e a mais importante no aspecto de atendimento de emergncia so as crises generalizadas tnicoclnicas. - 318 -
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR A convulso pode ou no ser precedida de algum sintoma que avisa que ela est se iniciando. Logo a seguir, a crise se inicia com um grito que precede a perda sbita de conscincia e enrijecimento (fase tnica) do corpo seguido por movimentos tipo abalos (fase clnica) das quatro extremidades, face e cabea. Durante a crise a vtima pode apresentar queda e se ferir, morder a lngua ou ter perda de urina. A convulso demora em mdia trs a cinco minutos e seguida por um perodo de inconscincia. A conscincia recuperada aos poucos e o paciente pode apresentar dor de cabea, vmitos e confuso mental. Outro tipo comum de epilepsia o pequeno mal ou crise de ausncia, quando a pessoa fica com o olhar fixo por alguns instantes, sem se lembrar depois daquele desligamento. Existem vrios outros tipos de crise mas sem importncia no atendimento pr-hospitalar. Se as crises duram muito tempo (crises prolongadas, ou crises seguidas sem recuperao de conscincia) com durao igual ou superior a 30 minutos, se caracterizam uma emergncia clnica podendo nesse caso haver risco de morte e a vtima dever ser encaminhada ao hospital pois poder ocorrer dano ao crebro; so as chamadas crises subentrantes ou estado de mal epilptico. Porm, a maioria das crises no provoca dano algum, pois so de curta durao e autolimitadas. 8.2. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar

Manter-se calmo e procurar acalmar os demais; Colocar algo macio sob a cabea da vtima protegendo-a; Remover da rea objetos que possam causar-lhe ferimento;
Afrouxar gravata ou colarinho de camisa, deixando o pescoo livre de qualquer coisa que o incomode; Girar-lhe a cabea para o lado. Visando a que a saliva no dificulte sua respirao desde que no haja qualquer suspeita de trauma raquimedylar;
No introduzir nada pela boca, no prender sua lngua com colher ou outro objeto (no existe perigo algum de o paciente engolir a prpria lngua);

No tentar faze-lo voltar a si, lanando-lhe gua ou obrigando-o a tom-la;
No o agarre na tentativa de mant-lo quieto. No se oponha aos seus movimentos apenas o proteja de traumatismos.

Ficar ao seu lado at que a respirao volte ao normal ele se levante;
Se a pessoa for diabtica, estiver grvida, machucar-se ou estiver doente durante o ataque, transporte ao hospital.
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Emergncias Clnicas 8.3. Falsas Crises e Crises Provocadas por Modificaes Fisiolgias Todas as pessoas podem apresentar crises que se assemelham s descritas anteriormente mas que no tm nada a ver com convulses. O socorrista deve estar atento a essas pseudocrises que tm uma origem em alteraes emocionais e so desencadeadas por um desejo consciente ou inconsciente de mais ateno e cuidados. Quando se analisa com cuidado o passado recente e remoto dessas pessoas (incluindo crianas), freqentemente existe histria de abuso, negligncia ou conflitos muito intensos nas relaes interpessoais. Muitas vezes, essas falsas crises so muito parecidas com crises verdadeiramente epilpticas e necessrio o atendimento por um especialista para fazer um diagnstico certeiro.
9. Diabetes Mellitus Todas as clulas do organismo necessitam de glicose (acar) para a produo de energia. A circulao sangnea distribui esse acar para as clulas, entretanto, para que possa entrar no interior da clula necessria a presena de insulina. A insulina um hormnio produzido pelo pncreas cuja principal funo permitir a entrada de glicose na clula. Caso este hormnio esteja ausente, a glicose se acumula na circulao e a clula sem seu combustvel, rapidamente sofre danos irreversveis. As clulas do sistema nervoso (neurnios) so muito sensveis falta de glicose e as primeiras a sofrer danos com sua ausncia. 9.1. Definio Diabete uma doena de evoluo crnica em que o organismo incapaz de utilizar a glicose para produo de energia por diminuio ou ausncia de insulina. Sem a insulina, a glicose no entra na clula, se acumulando na circulao e, como conseqncia, ocorre um aumento do volume urinrio na tentativa de eliminar o excesso de acar da corrente sangnea. Esta reao a principal responsvel pelos sintomas principais do diabete, a saber: polidipsia (sede intensa), poliria (aumento do volume de urina) e fadiga facial com diminuio de capacidade de trabalho. Entre as complicaes do diabete, a acidose, o coma diabtico e a hipoglicemiachoque insulnico constituem as mais graves, requerendo tratamento imediato e geralmente caracterizam o descontrole da doena em sua expresso mxima. 9.2. Acidose e Coma Diabtico Uma vs que a clula no pode utilizar a glicose para produo de energia, ela busca outra fonte de energia a gordura. Entretanto, esta no to eficiente quanto a glicose, alm de produzir resduos cidos. Essa situao de acidose orgnica, caso no corrigida de imediato, leva ao coma diabtico situao grave que necessita de atendimento de emergncia.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 9.3. Sinais e Sintomas Geralmente de evoluo lenta (at dias), iniciando por polidipsia, poliria, vmito, dor abdominal, respirao rpida e profunda, pulso rpido e fraco, alterao da conscincia iniciando por confuso, estupor at coma. 9.4. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar Obter informaes da histria clnica da vtima e repassar informaes ao mdico:

se portador de diabete; se usa insulina e se o faz corretamente; condies alimentares; uso de lcool; infeco recente, etc.
Administrar oxignio em altas concentraes. No caso de vmitos, transportar a vtima em decbito lateral esquerdo. Transporte imediato ao hospital.
9.5. Hipoglicemia Choque Insulnico Ocorre quando o nvel de glicose no sangue est muito baixo. Rapidamente o acar circulante entra nas clulas e no existe glicose suficiente para manter o suprimento constante das clulas cerebrais. Sobrevm a inconscincia em questo de minutos. Entre as causas principais, o paciente diabtico que usou a insulina em dose maior do que a desejada ou que no se alimentou adequadamente ou aquele que praticou exerccio fsico em excesso. 9.6. Sinais e Sintomas So de incio rpido (minutos), com tontura,cefalia, confuso mental e evoluindo para convulso e coma, 9.7. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar

Obter informaes da histria clnica da vtima. Vtimas conscientes administrar acar (suco ou gua com acar).
Vtimas com alterao da conscincia ou inconscientes no fornecer nada via oral.
Administrar oxignio.
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Emergncias Clnicas

Decbito lateral no caso de vmito. Transporte imediato para o hospital.
10. Abdome Agudo Doena de elevada incidncia que, s vezes, acarreta problemas e dificuldades srios com relao ao diagnstico e ao tratamento, pondo em risco a vida do doente. Isso ocorre porque as causas so mltiplas, muitas at graves. Entre elas, apendicite, obstruo intestinal, hrnia estrangulada, lcera perfurada, gravidez ectpica, inflamao da membrana da cavidade abdominal (peritonite). Pode ser acompanhada de nuseas, vmitos, diarria, pulso rpido, febre, distenso abdominal, rigidez palpao do abdome, sinais de choque, etc. 10.1. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar Colha informaes sobre as caractersticas da dor (tipo, intensidade, localizao, tempo de incio) e dos sintomas associados (febre, vmito, diarria, etc.), repassando ao mdico;

Mantenha a abertura das vias areas e esteja alerta para vmitos; Administre oxignio; Se necessrio, aplique medidas anti-choque; No administre nada via oral; Transporte ao hospital conforme orientao mdica.
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CAPTULO 26
ROTINAS OPERACIONAIS
1. Introduo De acordo com a Resoluo nmero 1451/95 do Conselho Federal de Medicina, de 10/03/95, publicada no D.O.U. de 17/03/95, conceitua-se emergncia como a constatao mdica de condies de agravo sade que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento mdico imediato. O risco iminente de vida na vtima de trauma representa a prioridade mxima de atendimento pelo SIATE. Subsidiado pelos elementos da triagem, desta forma o COBOM deve identificar a presena desse risco, decidindo quais recursos sero necessrios e adequados ao seu atendimento. Existem casos, no mbito do trauma, em que a vida no est imediatamente ameaada, porm a vtima apresenta leses ou situaes que, se deixadas sem tratamento ou forem manejadas de forma inadequada, podem redundar em agravamento e estabelecimento de seqelas definitivas, ou mesmo resultar em morte.
2. Eventos Mdicos Afetos ao SIATE O SIATE tem como misso prestar assistncia mdica de emergncia populao, no que diz respeito aos agravos por causas externas, exclusivamente s vtimas de trauma, garantindo-lhes o suporte bsico de vida no local da ocorrncia, sua estabilizao e transporte adequado ao hospital mais apropriado ao seu cuidado definitivo. As situaes abaixo arroladas determinam a necessidade de atendimento pelo SIATE, desde que impliquem em situaes de risco imediato vida, possibilidade de agravamento das leses, caso a vtima seja mobilizada ou transportada de forma inadequada, sofrimento intenso, ou quando a anlise do mecanismo de produo da leso assim o indicar: Acidentes de trnsito: Acidentes envolvendo um ou mais veculos, atropelamentos, acidentes ferrovirios e outros de similar natureza.
Quedas: Precipitaes ao solo, no importando em que altura se encontrava a vtima.
Leses por arma de fogo: Leses provocadas por projteis de arma de fogo - revlver, fuzil, espingarda ou similares.
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Rotinas Operacionais Leses por arma branca: Leses provocadas por objetos cortantes e/ou perfurantes - faca, navalha, punhal ou similares.
Agresses: Ferimentos causados pela ao de animal ou pessoa sobre outrem, neste ltimo caso, com objeto contundente ou a prpria fora fsica.

Queimaduras: Agravos por calor, chamas, eletricidade ou substncias qu-
micas. Soterramento / desabamento: Acidente causado por deslizamento de terra ou desabamento de materiais sobre a vtima.
Outros traumatismos: Situaes de traumatismos fsicos no contempladas nos itens acima.
A Rotina Operacional iniciar com a primeira fase da ocorrncia que o aviso onde se desencadear inmeras situaes pertinentes ao atendimento pr-hospitalar desde o sinistro ocorrido at o desfecho com a entrega da vitima no ambiente hospitalar para os cuidados que se fizerem necessrios para a manuteno da vida do paciente em questo e regresso ao Posto de Bombeiros de origem. Desta forma a Rotina Operacional desencadear da seguinte forma: 1) Aviso da Ocorrncia; 2) Triagem Mdica; 3) Acionamento da Viatura; 4) Deslocamento da Guarnio de Socorro; 5) Chegada ao Local do Acidente; 6) Repasse de Informaes da Ocorrncia; 7) Atendimento; 8) Encaminhamento ao Hospital; 9) Retorno ao Quartel.
3. Procedimentos e Funes 3.1. Aviso da Ocorrncia A solicitao se d atravs de uma das fases do atendimento de ocorrncia que o aviso da ocorrncia. Tal solicitao efetuada atravs do telefone de emergncia 193, para a Central de Emergncia do Corpo de Bombeiros, onde a ocorrncia inserida no
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR contexto da Rotina Operacional e a partir deste momento que h a mobilizao dos meios para que seja atendida a ocorrncia propriamente dita. 3.1.1. Atendente da Central de Operaes BM (COBOM/CIOSP) Cabe ao Atendente 193 de servio na Central de Operaes BM - COBOM: 1) Atender aos chamados telefnicos respeitando as Orientaes Gerais do COBOM/CIOSP; 2) Determinar rapidamente:

A natureza da ocorrncia; A presena de vtimas na cena do acidente;
A localizao da ocorrncia, anotando o endereo preciso, pontos de referncia, sentido da pista se a ocorrncia for em rodovia, presena de fogo, vazamento de combustvel ou indcios de crime.
O nome e telefone do solicitante.
3) Passar imediatamente a ligao para o Mdico Regulador do SIATE, para que este proceda Triagem Mdica do chamado. 4) Enquanto aguarda a Triagem Mdica, dar cincia das informaes j obtidas ao Despachante BM e posterior ao Chefe de Operaes BM. 5) Obter informaes adicionais do solicitante, de acordo com a demanda do Mdico Regulador do SIATE ou Chefe de Operaes BM. 3.2. Triagem Mdica O Mdico Regulador do SIATE dever colher dados no processo de triagem, determinar a presena desse tipo de risco, e, em caso afirmativo, providenciar o atendimento necessrio com os recursos disponveis no sistema. Desta forma cabe ao Mdico Regulador do SIATE, no processo de Triagem dos chamados: 1) Atender aos chamados telefnicos respeitando as Orientaes Gerais acima relacionadas. 2) Informar-se acerca da natureza da ocorrncia, perguntando ao solicitante dados da ocorrncia a fim de identificar o evento afeto ao SIATE e a necessidade de despacho de socorro. 3) Procurar obter do solicitante as informaes pertinentes a cada tipo de agravo, utilizando-se dos questionrios prprios, e anot-las em campo especfico do RMO. - 325 -
Rotinas Operacionais 4) De acordo com as respostas obtidas do solicitante, solicitar o tipo de socorro a ser despachado pelo Chefe de Operaes BM. 5) Identificar, em cada tipo de ocorrncia, as situaes que possam demandar interveno mdica in loco (mdico de rea). 6) Orientar o solicitante quanto s aes simples que possam ser tomadas enquanto aguarda a chegada de socorro, em relao ao isolamento do local, mobilizao ou no da vtima e procedimentos bsicos para liberao de vias areas e controle de hemorragias. 7) Caso a ocorrncia no se configure como evento afeto ao SIATE, orientar adequadamente o solicitante, sugerindo alternativas que possam suprir sua demanda de atendimento mdico. 3.2.1. Quesitos para Triagem Mdica Durante a Triagem Mdica o Mdico Regulador do SIATE dever considerar os tipos de ocorrncias e suas caractersticas, conforme abaixo relacionadas: 3.2.1.1. Acidente de Trnsito 1) Tipo de acidente? (coliso, atropelamento, capotamento). 2) Nmero de vtimas? Sexo? Idade aproximada? 3) Vtima acordada ou no? 4) Vtima falando? Se no, como est a respirao? 5) Vtima presa nas ferragens? 6) Vtima ejetada do veculo? 7) Morte de algum dos ocupantes do veculo? 8) Leses aparentes? Regio do corpo? Presena de hemorragia? 9) Tempo decorrido entre o acidente e o chamado? 3.2.1.2. Quedas 1) Tipo de queda? (do mesmo nvel, de nvel diferente, altura da queda, superfcie sobra a qual caiu) 2) Nmero de vtimas? Sexo? Idade aproximada? 3) Vtima acordada ou no? 4) Vtima falando? Se no, como est a respirao
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 5) Leses aparentes? Regio do corpo? Presena de hemorragia? 6) Tempo decorrido entre o acidente e o chamado? 3.2.1.3. Ferimentos por Arma Branca e Arma de Fogo 1) Nmero de vtimas? Sexo? Idade aproximada? 2) Vtima consciente ou no? 3) Vtima falando? Se no, como est a respirao? 4) Regio do corpo atingida? Presena de mais de um ferimento? Orifcio de entrada e sada de projtil? Presena de hemorragia? 5) Tempo decorrido entre o acidente e o chamado? 6) Motivo aparente para este tipo de leso? 7) Agresso? Agressor ainda no local da ocorrncia? 3.2.1.4. Agresso 1) Nmero de vtimas? Sexo? Idade aproximada? 2) Vtima consciente ou no? 3) Vtima falando? Se no, como est a respirao? 4) Leses aparentes? Regies do corpo atingidas? Presena de hemorragia? 5) Tempo decorrido entre o acidente e o chamado? 6) Motivo aparente para a agresso? 7) Agressor ainda no local da ocorrncia? 3.2.1.5. Queimaduras 1) Tipo de agente causador da queimadura? (calor, eletricidade, substncias qumicas). 2) Nmero de vtimas? Sexo? Idade aproximada? 3) Vtima acordada ou no? 4) Vtima falando? Se no, como est a respirao? 5) Regies do corpo atingidas? Atingiu a face? 6) Tempo decorrido entre o acidente e o chamado?
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Rotinas Operacionais 3.2.1.6. Desabamento / Soterramento 1) Tipo de material precipitado sobre a vtima? Quantidade aproximada? 2) Nmero de vtimas? Sexo? Idade aproximada? 3) Vtima consciente ou no? 4) Vtima falando? Se no, como est a respirao? 5) Leses aparentes? Regies do corpo atingidas? Presena de hemorragia? 6) Tempo decorrido entre o acidente e o chamado? 3.2.1.7. Outros Traumatismos 1) Tipo de traumatismo? 2) Nmero de vtimas? Sexo? Idade aproximada? 3) Vtima acordada ou no? 4) Vtima falando? Se no, como est a respirao? 5) Leses aparentes? Regies do corpo atingidas? Presena de hemorragia? 6) Tempo decorrido entre o acidente e o chamado? 3.2.2. Triagem Mdica na Cena do Acidente Na cena do acidente, a prioridade de atendimento s vtimas se estabelece de acordo com os seguintes critrios: Quando o nmero de vtimas e a gravidade de suas leses NO EXCEDEREM a capacidade tcnica de atendimento do Mdico de rea, a prioridade de atendimento ser daquelas vtimas que estiverem sob risco imediato de vida ou politraumatizadas.
Quando o nmero de vtimas e a gravidade de suas leses EXCEDEREM a capacidade tcnica de atendimento do Mdico de rea, a prioridade de atendimento ser daquelas vtimas que apresentarem maiores chances de sobrevivncia; nesta situao, o Mdico de rea dever reportar-se Central de Operaes e solicitar o apoio operacional ou assistencial necessrios.
3.3. Acionamento da Viatura de Socorro Imediatamente aps os registros e a coleta dos dados efetuados pelo Medico regulador do SIATE atinentes ocorrncia inicia-se o acionamento da viatura de socorro com a cincia do Chefe de Operaes BM do COBOM/CIOSP, que obedecer sempre que
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR possvel uma questo lgica de estratgia em relao ao Posto de Bombeiros que melhor estiver posicionado em relao ocorrncia. Caso durante a triagem verificar da necessidade de apoio de outros meios caber ao COBOM efetuar tal solicitao para que possa dar suporte as guarnies de socorro que estiverem no local. 3.3.1. Critrios para Acionamento do Mdico de rea do SIATE O mdico de rea do SIATE poder ser acionado nas seguintes condies: 1) Durante o processo de Triagem dos Chamados Telefnicos, ser deslocado conforme a preconizao da Norma Tcnica, imediatamente o Mdico de rea do SIATE juntamente com a Guarnio que prestar o atendimento ocorrncia, que caracterizam a necessidade urgente de atendimento no local, mesmo antes da solicitao do Medico Regulador por determinao do Chefe de Operaes BM e posteriormente durante uma melhor analise na triagem note-se pelo Medico Regulador que no necessria presena do Medico de rea poder ser determinado o regresso do mesmo. As ocorrncias que determinam tal atitude do Chefe de Operaes BM esto inclusas nas seguintes situaes:

Vtima inconsciente; Vtima com insuficincia respiratria grave; Suspeita de parada cardiorrespiratria;
Ferimento por arma branca ou de fogo atingindo cabea, pescoo, face, trax, abdome, ou com sangramento importante;

Vtima com grande rea corporal queimada ou queimadura de vias areas; Eventos com mais de trs vtimas, no mnimo em cdigo 2; Coliso de veculos com vtima presa em ferragens; Coliso de veculos com vtima ejetada; Coliso de veculos com morte de um dos ocupantes; Acidente com veculo em alta velocidade rodovia; Queda de altura de mais de cinco metros.
2) Aps a chegada dos Socorristas ao local da ocorrncia, e recebidas s primeiras informaes sobre a situao, os achados a seguir determinam a necessidade de atendimento mdico no local da ocorrncia: Solicitao do Socorrista, em virtude de suas dificuldades tcnicas no atendimento vtima;
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Rotinas Operacionais Vtima com presso sistlica abaixo de 100 mmHg., com evidncias de hipoperfuso perifrica;.
Vtima com freqncia respiratria inferior a 10 ou superior a 40 movimentos por minuto;

Escala de Coma com resultado igual ou menor que 8; Escala de Trauma com resultado inferior a 9;
Comprometimento de vias areas e ventilao: trauma de face, pescoo, traumatismos severos do trax;

Ferimentos penetrantes da cabea, pescoo, trax, abdome, regio inguinal; Evidncia de trauma raquimedular; Amputao parcial ou completa de membros; Trauma de extremidade com comprometimento vsculo-nervoso;
Queimaduras com acometimento extenso da superfcie corporal ou das vias areas. 3.4. Deslocamento de Viaturas de Socorro O deslocamento dar-se- imediatamente aps as viaturas tomarem posio na rampa do Posto de Bombeiro acionado. A guarnio de ambulncia do SIATE, ao tomar conhecimento da ordem para deslocamento, deve: 1) Determinar o melhor trajeto e rotas alternativas, se no houver orientao expressa da Central de Operaes. 2) Informar-se sobre a natureza da ocorrncia, nmero de vtimas e dados disponveis acerca do estado das mesmas. O deslocamento ser efetuado seguindo todas as normas de segurana e trnsitos vigentes no pas bem como o que preconiza a Direo Defensiva e tambm conforme o Cdigo de deslocamento do Corpo de Bombeiros da PMPR, que esto determinados da seguinte forma: Cdigo 01 O deslocamento ser efetuado em emergncias com todos os sinais luminosos acessos (giroflex) e seguidos de sinais sonoros (sirenes);

Cdigo 02 Apenas os sinais luminosos acessos;
Cdigo 03 Deslocamento Administrativo com sinais luminosos e sem sonoros, mas em prontido para qualquer acionamento pelo COBOM.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR Aps o despacho do socorro adequado a cada tipo de ocorrncia, cabe ao Despachante BM, ainda enquanto a ambulncia est em deslocamento, comunicar-se com a guarnio via rdio, oferecendo os seguintes dados, colhidos do processo de Triagem:

A natureza da ocorrncia; O nmero de vtimas; As leses aparentes da vtima; As primeiras orientaes em relao ao atendimento.
3.5. Chegada no Local do Acidente Na chegada da Viatura no local do acidente o Chefe da Guarnio dever ficar atento as seguintes alteraes: Local seguro para estacionamento da Viatura a fim de proporcionar segurana Guarnio e a vitima durante o atendimento da ocorrncia.
Os Socorristas, antes de prestar o atendimento vtima, deve atentar para as condies de segurana no local, para garantir a sua prpria segurana, a segurana da guarnio, da vtima e de terceiros. Solicitar o apoio da PM no local para garantir a integridade da Guarnio e da vitima na cena do acidente caso note-se que esta em risco a segurana da Guarnio durante o atendimento da ocorrncia.
Em ocorrncias envolvendo equipes de salvamento e de apoio, Cabe ao Oficial de Socorro ou o Militar de Maior Posto (Chefe de Guarnio) o controle operacional das aes no local do sinistro. O Mdico de rea deve reportar-se ao Oficial ou Chefe de Guarnio e seguir suas orientaes no que diz respeito s formas de acesso vtima, sua segurana e a dos Socorristas.
O Mdico Regulador do SIATE dever cientificar-se dos seguintes dados, no tempo mximo de 05 (cinco) minutos aps a chegada da ambulncia ao local, atravs da Avaliao Primaria Rpida: 1) Confirmao da natureza da ocorrncia; 2) Nmero de vtimas; 3) Vtima presa em ferragens ou no. 4) O estado de cada uma das vtimas, conforme o seguinte cdigo: Cdigo 1:
Vtima consciente, sem leses aparentes ou leses mnimas;
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Rotinas Operacionais Cdigo 2: Vtima consciente, com fratura, aberta ou fechada, exceto fratura de fmur, quadril ou coluna associada a outra leso; ou
Vtima consciente, com ferimento em crnio, face, trax, abdome ou extremidades, exceto coxa.
Cdigo 3:

Vtima inconsciente; e/ou Vtima com dificuldade respiratria, parada cardiorrespiratria; Vtima com ferimento penetrante em cabea, pescoo, trax e abdome;
Vtima com fratura de fmur, quadril e coluna, aberta ou fechada, associada a outras leses;
Vtima com queimaduras de face; queimaduras graves.
Cdigo 4:
Vtima em bito.
3.6. Repasse de Informaes da Ocorrncia Dever ser repassado ao Mdico regulador do SIATE os seguintes dados, no menor tempo possvel, aps a chegada da ambulncia ao local: 1) Sexo e idade aproximada de cada uma das vtimas; 2) Principais leses, evidentes ou suspeitas, de cada uma das vtimas; 3) Sinais vitais de cada uma das vtimas: presso arterial, freqncia de pulso, freqncia respiratria, oximetria; 4) Escala de coma e trauma de cada uma das vtimas. 5) Necessidade de apoio operacional - outras viaturas do Bombeiro, Polcia Militar, BPTran, IML, apoio do Mdico de rea, etc. Desta forma posteriormente o socorrista iniciar o atendimento propriamente dito.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 3.7. Atendimento No atendimento propriamente dito o Socorrista dever iniciar os procedimentos conforme as normas tcnicas vigentes do SIATE, observando os seguintes tpicos: 1) Procurar identificar o mecanismo de leso e situaes concorrentes, como, por exemplo:
Acidentes automobilsticos:

Uso do cinto de segurana; Deformidade do volante; Direo do impacto; Deformidades do veculo; Ejeo de ocupantes.
Quedas:

Altura da queda; Superfcie sobre a qual caiu.
Ferimentos penetrantes:

Localizao anatmica da leso; Tipo de agente agressor; Calibre/velocidade do projtil.
Queimaduras:

Ambiente aberto/confinado; Substncias/materiais queimados; Leses associadas.
Condies ambientais:

Exposio a substncias qumicas/txicas; Exposio contaminao potencial.
2) Se possvel, investigar:

Histria pregressa; Medicamentos em uso; Alergias;
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Rotinas Operacionais

ltima refeio; Uso de lcool/drogas.
O Mdico regulador do SIATE dever orientar os Socorristas quanto aos procedimentos assistenciais adequados para cada vtima. Quando a comunicao via rdio estiver impossibilitada, os Socorristas obedecero fielmente ao protocolo assistencial estabelecido. O Mdico regulador do SIATE dever informar aos Socorristas o hospital para o qual dever ser transportada a vtima. 3.7.1. Presena de Mdicos No Pertencentes ao Sistema A presena de mdicos que no os plantonistas do SIATE interessados em intervir no atendimento vtima ser imediatamente comunicada pelos Socorristas ao Mdico regulador do SIATE. Ambos os mdicos devem manter contato via rdio para a troca de informaes relativas situao da vtima. O Coordenador Mdico deve orientar o colega quanto aos procedimentos operacionais e assistenciais previstos neste Protocolo. O mdico presente no local deve observar as Orientaes do Mdico regulador do SIATE quanto aos procedimentos assistenciais e o destino a ser dado vtima. O Socorrista dever solicitar para que o mdico presente no local poder registrar sua interveno no verso da RAS, identificando-se adequadamente e assinando o documento. 3.7.2. Ocorrncias Envolvendo Equipes de Salvamento do CB As ocorrncias que suscitarem o despacho de equipes de salvamento do Corpo de Bombeiros, como retirada de vtima presa em ferragem, ocorrncia em local de difcil acesso, salvamentos em altura, incndios e salvamento aquticos sero acompanhados por Guarnies de Salvamentos comandadas por um Oficial ou Praa chefe de Guarnio do Corpo de Bombeiros. Cabe ao Oficial ou o Chefe de Guarnio o controle operacional das aes de salvamento. O Mdico do SIATE deve reportar-se ao Comandante do Socorro e seguir suas orientaes no que diz respeito s formas de acesso vtima, sua segurana e a dos Socorristas. Cabe ao Mdico de rea o controle assistencial das aes de salvamento. O Oficial deve reportar-se ao Mdico do SIATE e seguir suas orientaes no que diz respeito forma de abordagem da vtima a aos procedimentos assistenciais a serem adotados. Os Socorristas devero comunicar ao Mdico regulador do SIATE as condies da vtima no local da ocorrncia, conforme os procedimentos de comunicao vigentes.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 3.7.3. Vtima em bito no Local da Ocorrncia Havendo suspeita de bito da vtima no local da ocorrncia. Os socorristas devem contatar com o Mdico regulador do SIATE que deve providenciar avaliao mdica in loco para confirmar tal situao, salvo se a realidade da morte for inconteste. Em havendo suspeita de crime, o Socorrista deve orientar a guarnio para a preservao das evidncias, no removendo o corpo e mantendo intacta a cena. A Guarnio deve cientificar a Central de Operaes BM da ocorrncia de vtima em bito, para que se providencie a presena no local de autoridade policial competente. A guarnio dever permanecer no local da ocorrncia at a chegada de autoridade policial competente, salvo orientao contrria da Central de Operaes. O Mdico regulador do SIATE registrar o fato em campo especfico do RMO. 3.7.4. Vtima que Recusa Atendimento Caso a vtima recuse atendimento, o Coordenador Mdico dever solicitar aos Socorristas que investiguem na vtima: Situaes de risco de vida imediato: comprometimento de vias areas e respirao, sangramento abundante.
Alteraes de comportamento que indiquem que a vtima se encontra prejudicada em sua capacidade de deciso: alteraes do nvel de conscincia, intoxicao etlica ou por droga.
Mdico regulador do SIATE, de acordo com a magnitude das leses apresentadas pela vtima e sua evoluo, solicita aos Socorristas nova abordagem da vtima. Na persistncia da recusa, o Mdico regulador do SIATE solicita aos Socorristas que registrem apropriadamente o fato, com a assinatura da vtima ou testemunha no campo do RAS especfico para esse fim, j o Mdico regulador do SIATE registrar o fato em campo especfico do RMO. 3.7.5. Liberao de Vtima no Local da Ocorrncia A liberao das vtimas no prprio local da ocorrncia de competncia exclusiva do Mdico regulador do SIATE, aps tomar conhecimento do mecanismo de leso, principais leses e sinais vitais, ou do Mdico do SIATE presente no local, deste modo cabe a Guarnio de Socorristas efetuar o contato com a Central de Regulao informando da situao. O Mdico regulador do SIATE e o Mdico de rea registraro o fato em campo especfico do RMO e RAM.
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Rotinas Operacionais 3.7.6. Estabilizao A estabilizao uma das fases do Atendimento em que o Socorrista j efetuou o servio pr-hospitalar, comunicou repassando os dados da vitima ao Mdico regulador do SIATE o qual j determinou o hospital apropriado e a vtima esta pronta para transporte. Considera-se estabilizada e pronta para transporte vtima que: Segundo critrio de suporte bsico de vida, j tiver recebido os cuidados providos pelos Socorristas, em relao permeabilidade das vias areas, controle de hemorragias e imobilizao de fraturas. Segundo critrio de suporte avanado de vida, j tiver recebido os cuidados avanados providos pelo Mdico de rea, em relao permeabilidade das vias areas, assistncia ventilatria, reposio inicial de fluidos e administrao de medicao de urgncia, alm do controle de hemorragias e imobilizao de fraturas. 3.8. Encaminhamento ao Hospital Depois do atendimento no local da ocorrncia, j com a vitima estabilizada a Guarnio de Socorristas dever entrar em contato com a Central de Regulao para solicitar o Hospital a ser encaminhado a vitima e aps ser dado esta informao avisar o deslocamento a Central de Operaes BM da viatura ao hospital de referncia. O Mdico regulador do SIATE, provido das informaes acerca da vtima e das condies de atendimento dos hospitais de referncia, dever determinar aos Socorristas o destino da vtima. Todas as vitimas devero ser encaminhados aos Prontos Socorros Pblicos conveniados com o SUS. O transporte somente ter incio aps a estabilizao da vtima e sua fixao adequada na ambulncia, salvo se houver orientao contrria do Mdico regulador do SIATE ou do Mdico de rea do SIATE presente no local. Durante o deslocamento, o Coordenador Mdico poder solicitar aos Socorristas dados adicionais sobre a estabilidade da vtima. Na chegada ao hospital a Guarnio deve conduzir a vitima at a entrada do PS, repassar esta vtima ao Mdico Emergencista do PS, colocando o mesmo a par de todos os procedimentos estabelecidos para manuteno desta vitima apresentar os sintomas e leses apresentadas durante o atendimento, citar a cinemtica do trauma e repassar os pertences recolhidos na cena do acidente bem como solicitar ao Mdico a assinatura com o CRM da RAS, a partir de ento a guarnio esta liberada para atendimento de outra ocorrncia caso isto seja possvel em condies de higiene aceitveis. 3.8.1. Vtima em bito Durante o Transporte O Mdico regulador do SIATE dever ser cientificado se houver bito da vtima durante o transporte. O destino do corpo ser determinado pelo Coordenado Mdico. - 336 -
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR O Mdico regulador do SIATE e o Mdico de rea registraro o fato em campo especfico do RMO e RAM. 3.9. Retorno ao Quartel Aps a vitima ser entregue ao Pronto Socorro a viatura esta pronta para mais um acionamento para atender uma ocorrncia, mas tal acionamento s poder ser efetuado caso a Viatura AA esteja realmente pronta para atender esta ocorrncia. Muitos so os motivos para que a viatura no esteja apta a atender novas solicitaes, entre elas destacamos os mais comuns: Falhas mecnicas que impossibilitam o deslocamento e a segurana da Guarnio em futuros atendimentos;

Necessidade de limpeza, Assepsia e desinfeco da Auto Ambulncia; Reposio de material no Almoxarifado; Abastecimento.
dever do Chefe da Guarnio da viatura Auto Ambulncia avisar a Central de Operaes BM qualquer novidade que a referida viatura possa apresentar aps a sada do hospital. Cabe salientar que o retorno ao Quartel de origem o deslocamento ser efetuado em Cdigo 03, obedecendo todos as normas vigentes do Cdigo Nacional de Transito e tambm dever ser observado durante este deslocamento que sempre a viatura dever estar em prontido para qualquer chamado da central de operaes BM.
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Preparo de Medicamentos e Biossegurana
CAPTULO 27
PREPARO DE MEDICAMENTOS E BIOSSEGURANA
1. Preparo de Medicamentos e Solues Parenterais Todo medicamento a ser administrado em paciente deve ser obrigatoriamente prescrito por um mdico e constar de sua ficha, no campo especfico, todas as aplicaes. 1.1. Vias de Administrao Existem vrias vias para a administrao de medicamentos, porm a parenteral (endovenosa e intramuscular) a de escolha no atendimento pr-hospitalar do traumatizado, por oferecer absoro mais rpida. 1.2. Preparo de Solues Parenterais 1) Ao retirar o medicamento do local apropriado, certifique-se de que exatamente o prescrito. 2) Monte a seringa e a agulha apropriadas, atento para no contamin-Ias; mantenha a agulha protegida. 3) Quebre a ampola no local indicado, cuidando para no se ferir. 4) Segure a ampola aberta na mo esquerda e introduza com a mo direita a agulha j montada na seringa. 5) Mantenha acopladas a seringa (com os dedos anular e polegar) e a ampola (dedos mdio e indicador da mesma mo) e aspire o medicamento puxando o mbolo com a outra mo. 6) Mantenha a agulha protegida pela ampola vazia. 7) Use um recipiente prprio para descartar agulhas e frascos partidos, evitando o risco de ferimentos. 8) Descarte o material utilizado em lugares apropriados. 1.3. Tipos de Solues Parenterais As mais utilizadas so: soluo salina isotnica (ou soro fisiolgico) e soluo de ringer lactato.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 1.4. Locais de Aplicao D preferncia s veias localizadas fora das articulaes, garantindo assim maior conforto para o paciente e favorecendo a fixao da via venosa; no traumatizado, indicam-se dois acessos venosos com dispositivo para infuso de grosso calibre. 1.5. Materiais

Frasco com a soluo solicitada; Dispositivo para puno venosa e infuso parenteral; Equipo para soro; Esparadrapo; Material para anti-sepsia da pele do paciente.
1.6. Mtodo 1) Abrir o equipo e o frasco de soluo, que dever ser sempre lmpida. - Introduzir o equipo no frasco, cuidando sempre para no contamin-los; 2) Retirar o ar, deixando o lquido escorrer pelo equipo at que todas as bolhas tenham sido eliminadas, e pinar o equipo com um dispositivo apropriado. 3) Abrir o dispositivo de puno venosa (agulha, "abocath" etc.) e fornec-lo pessoa que vai punar a veia, sem contamin-lo. 4) Fornecer esparadrapo para fixar o dispositivo de puno. 5) Conectar o equipo no dispositivo de infuso, retirando as tampas protetoras de ambos. 6) Pendurar o frasco de soluo. 7) Graduar o nmero de gotas, conforme orientao mdica. 8) Registrar o nmero de frascos e o tipo de soluo administrada. 9) Em caso de crianas ou vtimas inconscientes ou agitadas, imobilizar o membro para garantir a manuteno da via venosa. 10) Se algum medicamento deve ser acrescido soluo, prepar-lo em seringa com agulha e, atravs desta, injet-lo no prprio frasco. 2. Controle de Infeco Infeco hospitalar um dos maiores problemas de sade pblica em todo o mundo; de importncia humana, social e econmica, est relacionada morbidade e mortalidade em geral. - 339 -
Preparo de Medicamentos e Biossegurana Aparece com a internao e se manifesta durante ou aps a sada do paciente do hospital. Pode ter origem endgena ou exgena. A infeco de origem endgena, causada por microorganismo da prpria flora do paciente, est associada doena de base ou a intercorrncias, sendo responsvel pela maioria dos casos de infeco hospitalar; nessa situao, a preveno limitada. As exgenas esto relacionadas aos procedimentos mdicos e instalao e manuteno de prteses temporrias ou permanentes para acesso vascular, respiratrio ou urinrio, considerados mtodos invasivos; podem ser prevenidas. Reduzir a contaminao por microorganismos uma necessidade imperiosa; da a necessidade de medidas destinadas preveno e ao controle de infeces. Antes precisamos entender o que infeco. Infeco: estado patolgico determinado pela ao de agentes patognicos microscpicos, que liberam no organismo do hospedeiro toxinas capazes de desencadear processos infecciosos Os microorganismos capazes de provocar doena recebem o nome de germes ou micrbios patognicos; existem tambm os germes no-patognicos encontrados no organismo, mas que no provocam doena. Para sabermos se determinada doena causada por um germe especfico, existe a necessidade de isol-lo do organismo do hospedeiro e cultiv-lo em laboratrio; aps o cultivo, ser inoculado num animal sadio e este dever desenvolver a mesma doena. Os microorganismos penetram no organismo pelas chamadas portas de entrada: nasofaringe, pulmes, uretra, intestino ou outra. Por isso se fazem necessrios a preveno e o controle de infeces por meio de medidas como conscientizao da equipe de trabalho, inspeo peridica e rigorosa dos locais de tratamento dos materiais e equipamentos utilizados, "desgermao" das mos antes e aps o atendimento de vtimas e controle de produtos utilizados. As exigncias de descontaminao diferem significativamente conforme a rea e os artigos mdicos e de enfermagem considerados. 2.1. Classificao das reas 2.1.1. reas Crticas So aquelas que renem mais pacientes graves, mais procedimentos invasivos e, portanto, maior nmero de infeces, a saber: salas de cirurgia e parto, Unidade de Terapia Intensiva, isolamentos, salas de pequenas cirurgias, laboratrios (ambulncias algumas vezes).
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 2.1.2. reas Semi-crticas So aquelas onde se encontram internados pacientes cujo risco de transmisso de infeco menor, ou seja: enfermarias em geral, ambulatrios, unidades de emergncia, pronto atendimento, banheiros, ambulncias, expurgo. 2.1.3. reas No-crticas So todas as reas hospitalares onde no h risco de infeco: almoxarifado, escritrios, sala de aula, secretarias. As reas crticas requerem limpeza e desinfeco dirias, enquanto as reas semicrticas e no-crticas, apenas limpeza. A desinfeco nestas duas ltimas s recomendada quando houver contaminao com sangue, pus, vmito, urina, fezes ou secrees orgnicas. 2.2. Classificao dos Artigos 2.2.1. Artigos Crticos So todos os objetos, instrumentos ou equipamentos que entram em contato com tecidos estreis, ou seja, tecido subepitelial, sistema vascular e outros isentos de flora microbiana prpria. Estes artigos devero estar totalmente livres de microorganismos, necessitando esterilizao. 2.2.2. Artigos Semi-crticos So todos os objetos, instrumentos ou equipamentos que entram em contato apenas com mucosa ntegra e requerem somente desinfeco para ficarem isentos de microorganismos. Consideram-se exceo os cateteres traqueais e vesicais, porque, embora entrem em contato com mucosa ntegra, devem ser esterilizados, devido alta incidncia de infeces urinrias e respiratrias associadas ao uso de cateter. 2.2.3. Artigos No-crticos So todos aqueles que no entram em contato direto com o paciente ou os que apenas entram em contato com pele ntegra, considerada uma barreira para a maioria dos organismos virulentos. Estes artigos necessitam apenas de limpeza com gua e sabo, admitindo-se a presena de microorganismos em nmero baixo. Entretanto, artigos nocrticos contaminados com agentes de doenas infecto-contagiosas requerem desinfeco, mesmo que seu uso determine apenas limpeza.
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Preparo de Medicamentos e Biossegurana 2.3. Classificao dos Meios Meio sptico aquele onde podem estar presentes microorganismos patognicos.

Meio assptico aquele onde os microorganismos esto ausentes.
Para tornar o meio sptico em meio assptico so necessrias a limpeza, a desinfeco ou a esterilizao dos artigos. Assepsia: consiste na utilizao de procedimentos para impedir a chegada de microorganismos patognicos a um meio assptico. Limpeza: consiste na remoo de sujidade visvel nos artigos por ao mecnica e conseqente retirada de carga microbiana. Estudos comprovam que a matria orgnica capaz de diminuir a atividade dos desinfetantes; assim, os artigos devem estar limpos e secos antes de submetidos aos desinfetantes ou ao processo de esterilizao. Desinfeco: processo de destruio de microorganismos patognicos ou no, na forma vegetativa (no-esporulada), de artigos semi-crticos, pelo uso de meios fsicos e qumicos. Esterilizao: completa eliminao ou destruio de todas as formas de vida microbiana, por processos fsicos ou qumicos. Detergentes: considerados agentes tensoativos, so produtos qumicos utilizados na limpeza. Germicidas: substncias ou produtos capazes de destruir indiscriminada ou seletivamente microorganismos temperatura ambiente. Desinfetantes: substncias qumicas capazes de destruir todas as formas vegetativas de bactrias, fungos e vrus. Anti-spticos: germicidas qumicos formulados para a utilizao em pele e tecidos. 2.4. Processamento dos Artigos Recomenda-se que todo processamento de artigos seja centralizado por motivos de custo, eficincia de operacionalizao, facilidade de manuteno do padro de qualidade e aumento do tempo de vida til. O manuseio de artigos requer que cada procedimento seja acompanhado da indicao do equipamento de proteo individual (EPI) especfico, em relao natureza do risco a que o pessoal se expe. Independentemente do processo a ser submetido, considera-se todo artigo "contaminado", sem levar em conta o grau de sujidade presente.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR Passos seqenciais: limpeza, descontaminao, enxge, desinfeco e/ou esterilizao e estocagem. necessrio classificar o artigo de acordo com o risco potencial de infeco envolvido em seu uso e definir o tipo de processamento a que ser submetido (desinfeco e/ou esterilizao). 2.4.1. Limpeza A limpeza de artigos poder ser feita por qualquer das alternativas:

Frico mecnica com gua, sabo, com auxlio de escova, pano, esponja; Mquina de limpeza com jatos de gua quente ou detergente; Mquinas de ultra-som com detergentes/"desencrostantes".
2.4.2. Descontaminao A descontaminao de artigos (diminuio de carga bacteriana) poder ser feita por meio de uma das seguintes alternativas: Frico com esponja, pano, escova etc. embebidos com produto para esta finalidade;
Imerso completa do artigo em soluo desinfetante, acompanhada ou no de frico com escova/esponja.
2.4.3. Enxge Para o enxge aps a limpeza e/ou descontaminao, a gua deve ser potvel e corrente. 2.4.4. Secagem Objetiva evitar a interferncia da umidade nos processos e produtos posteriores, feita por uma das seguintes alternativas:

Pano limpo ou seco; Secadora de ar a quente/frio; Estufa.
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Preparo de Medicamentos e Biossegurana 2.4.5. Esterilizao 2.4.5.1. Por Meio Fsico 1) Acondicionar os artigos em invlucros de grau cirrgico e outros para este fim, adequados ao tipo de processamento escolhido; 2) Submeter os artigos mquina esterilizadora; 3) validar e monitorar o processo. A esterilizao por meio fsico se realiza por: Autoclave - equipamento que se utiliza de vapor saturado para realizar o processo de esterilizao; meio mais econmico para materiais termorresistentes.
Estufa - forno de Pasteur - recomendado somente para esterilizao de leos e caixas de instrumental.
2.4.5.2. Por Meio Qumico 1) Solues adequadas imerso do artigo a ser descontaminado; 2) Utilizar EPI e garantir farta ventilao do local; 3) Com auxlio de seringa, evitar a formao de bolhas de ar no interior das tubulaes; 4) Observar e respeitar o tempo de exposio indicado, mantendo o recipiente tampado; 5) Enxaguar artigos submetidos, inclusive o interior das tubulaes, com gua esterilizada e tcnica assptica; 6) Secar os artigos, acondicionar em recipiente ou invlucro adequado e estril e destinar ao uso imediato. Os produtos qumicos utilizados so os que seguem: 2.4.5.2.1. Glutaraldedo Para esterilizao de artigos termorresistentes como segunda opo, sendo a primeira por meio fsico. Artigos a serem submetidos: instrumentos metlicos, tubos de borracha, silicone, nilon ou PVC; componentes metlicos de endoscpios de alto risco. Materiais porosos, como os de ltex, podem reter o glutaraldedo, caso no haja bom enxge; no misturar artigos de metais diferentes, pois pode haver corroso no caso de contato entre eles. Observar a validade da soluo.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 2.4.5.2.2. Formaldedo A esterilizao feita conforme o tempo de exposio, orientada pelo fabricante. Artigos a serem submetidos: enxertos de acrlico, cateteres, drenos, tubos de poliestireno, instrumentos. Usar a soluo em recipiente de vidro ou plstico, proteger o fundo com compressa, manter os recipientes tampados; no deixar a soluo em temperaturas superiores a 25C e descartar a soluo ao final do dia, ou antes, se ela sofrer alterao em seu aspecto. Quanto toxicidade, embora considerado desinfetante/esterilizante, seu uso limitado pelos vapores irritantes, odor desagradvel e comprovado potencial carcinognico. A esterilizao por meio qumico pode ser feita por processo gasoso, que utiliza o xido de etileno, meio bastante caro. 2.4.6. Desinfeco 2.4.6.1. Por Meio Fsico Lquido Mquina prpria com monitorao da temperatura e tempo de exposio dos artigos; secar os artigos caso a mquina no o faa, acondicion-los em invlucro adequado, isto , em recipientes limpos e desinfetados, secos e fechados. necessria validao dos processos.
gua em ebulio - ferver gua durante 10 minutos, sem os artigos; imergir o artigo quando a gua estiver em ebulio, de modo a cobri-lo cerca de 2,5 cm por 30 minutos.
Os artigos submetidos descontaminao devero ser retirados da gua aps o trmino do tempo, com auxlio de pina, secos e guardados em recipiente limpo, desinfetado e seco.
2.4.6.2. Por Meio Qumico Imergir o artigo em soluo desinfetante ou friccion-lo com pano embebido. Na impossibilidade de imerso, utilizar EPI, preencher o interior de tubos e reentrncias, evitando formao de bolhas de ar; observar e respeitar tempo de exposio ao produto, enxaguar vrias vezes o artigo, inclusive o interior das tubulaes com gua potvel, secar e acondicion-lo em invlucro adequado. Os produtos so:

Glutaraldedo; Formaldedo; lcool etlico; - 345 -
Preparo de Medicamentos e Biossegurana

Soluo de iodo; Fenol sinttico; Outros compostos (hipoclorito de sdio/clcio/ltio; quaternrio de amnia).
2.4.6.2.1. Hipoclorito de Sdio/Clcio/Ltio Indicado para descontam inao de superfcies e desinfeco de nvel mdio de artigos e superfcies. O uso limitado pela presena de matria orgnica, capacidade corrosiva e descolorante. Os artigos submetidos concentrao de at 0,02% no necessitam de enxge. No utiliz-lo em metais e mrmore, pela ao corrosiva. 2.4.6.2.2. Quaternrio de Amnia Para desinfeco de baixo nvel, indicado para superfcies e equipamentos em reas de alimentao. 2.4.7. Estocagem Aps submeter os artigos ao processamento mais adequado, estoc-los em rea separada, limpa, em armrios fechados, livres de poeira. 2.5. Processamento de Superfcies As superfcies fixas (pisos, paredes, tetos, portas, mobilirios) no representam risco significativo de transmisso de infeco. A desinfeco localizada indicada quando h presena de respingo ou deposio de matria orgnica, secreo, descarga de excreta ou exsudao. Nessas condies, os locais necessitam de descontaminao antes ou concomitante limpeza. A descontaminao pode ser feita das seguintes formas: (hipoclorito de sdio 1%, 1 minutos). 2.5.1. Primeiro Processo 1) - com uso de luvas, retirar o excesso da carga contaminante com papel absorvente; desprezar o papel em saco plstico de lixo; 2) - aplicar sobre a rea atingida o desinfetante e deix-lo pelo tempo necessrio; 3) - remover o desinfetante com pano molhado; 4) - proceder a limpeza.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 2.5.2. Segundo Processo - aplicar o produto sobre a matria orgnica e esperar o tempo de ao; remover o contedo descontaminado com auxlio de papel absorvente; desprez-lo no lixo; - proceder a limpeza com gua e sabo no restante da superfcie. reas que permaneam midas ou molhadas albergam e reproduzem germes gram-negativos e fungos; reas empoeiradas podem albergar gram-positivos, microbactrias e outros. Da a necessidade de secar muito bem as superfcies e os artigos e de proibir a VARREDURA SECA nas reas de atendimento. Panos de limpeza e de cho, escovas e baldes devero ser sempre lavados aps o uso. 2.6. Descontaminao de Tecidos Vivos A descontaminao dos tecidos vivos depende de dois processos: "desgermao" e anti-sepsia. Desgermao a remoo de detritos e impurezas depositados sobre a pele. Sabes e detergentes sintticos, graas s suas propriedades de umidificao, penetrao, emulsificao e disperso, removem mecanicamente a maior parte da flora microbiana existente nas camadas superficiais da pele, mas no conseguem remover aquela que coloniza as camadas mais profundas. Anti-sepsia a destruio de microorganismos existentes nas camadas superficiais ou profundas da pele, mediante a aplicao de um agente germicida. Esses agentes so classificados como anti-spticos. Os anti-spticos devem exercer atividade germicida sobre a flora cutneo-mucosa em presena de sangue, soro, muco ou pus, sem irritar a pele ou as mucosas. Atualmente, os antispticos mais utilizados so aqueles base de iodo, lcool ou hexaclorofeno. lcool 70% - anti-sptico e desinfetante com ao bactericida, tuberculicida, fungicida e viruscida. Indicado para a desinfeco concorrente de superfcies e/ou materiais (olivas de estetoscpio, termmetro). Usado tambm para anti-sepsia da pele de uma puno venosa. Rotina para uso: lavar a superfcie com gua e sabo antes de usar o lcool, quando houver presena de sangue, fezes ou pus. Friccionar com lcool o local por 30 segundos. lcool 70% glicerinado - anti-sptico e desinfetante com ao bactericida tuberculicida, fungicida e viruscida. Propriedade umectante para a pele, devido adio de 1 a 2% de glicerol. Indicado para a anti-sepsia das mos. Rotina para uso: lavar as mos com gua e sabo, enxaguar em gua corrente, enxugar e friccionar as mos com lcool glicerinado por 30 segundos.
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Preparo de Medicamentos e Biossegurana 2.6.1. Higiene e Anti-sepsia das Mos O ato de lavar as mos essencial para a preveno e o controle de doenas, devendo ser praticado regularmente por todos os profissionais de sade. Em sua forma mais simples, essa higiene consiste em abrir a torneira e friccionar toda a superfcie das mos, inclusive entre os dedos, por 30 segundos; remover os detritos depositados sob as unhas; enxaguar em gua corrente; enxugar em toalha limpa de papel; fechar a torneira com o papel toalha. Na higiene das mos, podemos utilizar solues detergentes. Sabo em pedra deve ser conservado seco. Realizar a higiene das mos antes e aps o atendimento de cada vtima, antes do manuseio de material esterilizado, antes de alimentar-se, aps defecar, urinar ou assoar o nariz. Faz-se anti-sepsia aps o ato de lavar e secar as mos, friccionando lcool 70% glicerinado por 30 segundos. 2.6.2. Anti-sepsia de Feridas, Queimaduras e Mucosas Um dos itens importantes na anti-sepsia so as medidas usadas para a preveno e combate das infeces. Essas medidas reduzem a incidncia de contaminao e o risco de complicaes na evoluo de estado da vtima. Mesmo na emergncia, conduzir o atendimento tendo em vista a preveno de infeces. Dessa forma, estar atento s feridas, s leses de mucosa e s queimaduras. A aplicao de anti-sptico em ferimentos est contra-indicada, pois os germicidas lesam tanto os microorganismos quanto as clulas de defesa do indivduo, comprometendo o processo de cicatrizao. A remoo de corpos estranhos e tecidos necrosados, a manuteno da circulao local e a irrigao com soluo fisiolgica (soro fisiolgico) so mais importantes do que o uso de anti-spticos para a profilaxia de infeces. 3. Doenas Infecciosas As doenas contagiosas representam grande problema de sade pblica para a maior parte do mundo. Nos pases industrializados, cerca de 70% das mortes decorrem de doenas degenerativas e acidentes. No entanto, nos pases em desenvolvimento, as doenas infecciosas e parasitrias figuram como as principais causas de morte. 3.1. Processos Infecciosos A epidemiologia a cincia que estuda a histria e a ocorrncia das doenas. A continuao de uma doena infecciosa exige certa seqncia de acontecimentos, que se assemelha a elos de uma cadeia: - 348 -
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 1) Agente causal ou etiolgico: microorganismos capazes de produzir uma infeco ou doena infecciosa: vrus, bactrias, fungos, protozorios, helmintos. 2) Fonte de infeco ou portador: pessoa ou animal infectado que alberga agente especfico de uma doena sem apresentar sinais ou sintomas clnicos referentes a ela. 3) Os organismos invasores necessitam de um reservatrio, que o depsito natural de determinado agente infeccioso. Pode ser humano, animal ou no-animal; o elo seguinte o modo de sada do agente desse reservatrio. 4) Vias de eliminao: vias por onde os reservatrios eliminam os agentes infecciosos, como aparelho respiratrio (tosse), aparelho digestivo (fezes), trato genitourinrio (urina) e sangue. 5) Aps a sada do microorganismo de seu reservatrio, ele s ser perigoso caso encontre um meio de atingir o hospedeiro; este o modo de transmisso, ou seja, a forma de transferncia direta ou indireta de um agente etiolgico da fonte primria para outro ser (pessoa ou animal). Outro elo o modo de entrada e inclui o aparelho respiratrio, digestivo, infeco direta de mucosas ou infeco por feridas na pele. 6) O sexto elo da cadeia o hospedeiro suscetvel - indivduo de resistncia orgnica insuficiente para deter o avano do agente infeccioso, tornando-se sujeito infeco e doena e constituindo o propsito de todas as medidas de sade pblica. 3.2. Precauo com Secrees - Leses Observar o uso de tcnicas adequadas ao manusear leso com secrees, bem como de material de curativos (pinas) e luvas. Proceder a lavagem das mos antes e depois de lidar com o paciente. 3.2.1. Precauo com Secrees Orais Acondicionar os artigos utilizados em sacos impermeveis fechados e identificados antes de serem levados para limpeza ou colocados no lixo. 3.2.2. Precauo com Excretas No caso das hepatites por vrus A e B. 3.2.3. Precauo com Pele e Feridas Preferencialmente em quarto individual; uso de mscaras, luvas, aventais e culos de proteo so indicados.
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Preparo de Medicamentos e Biossegurana As consideraes seguintes so aplicveis nos cuidados de todos os pacientes com infeces transmissveis ou suspeitos delas:

Lavar as mos; Aventais; Mscaras; Luvas; culos de proteo; Instrumental e equipamento submetidos desinfeco e esterilizao; Controle do ambiente - limpeza/desinfeco de superfcies.
3.3. Principais Doenas 3.3.1. Hepatite Causada por vrus. Embora com baixo ndice de mortalidade, sua importncia se deve fcil transmisso, morbidade e ao prolongado afastamento de escola e trabalho. 3.3.1.1. Hepatite A

Agente: vrus da hepatite A (VHA); Perodo de incubao: de 15 a 50 dias aps a infeco; Modo de transmisso: de pessoa a pessoa por via fecal-oral; Perodo de transmisso: de 15 a 21 dias;
Medidas de preveno: medidas universais (uso de luvas, cuidados com material perfurocortante, lavagem e desinfeco de mobilirio e equipamentos da ambulncia). 3.3.1.2. Hepatite B

Agente: vrus da hepatite B (VHB); Perodo de incubao: de 40 a 180 dias;
Modo de transmisso: sangue e hemoderivados, smen, secreo vaginal, leite materno e saliva; Perodo de transmisso: enquanto o paciente for portador do vrus (HBsAg positivo) Medidas de preveno: iguais s da hepatite A.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 3.3.2. Meningite A meningite uma inflamao das meninges (membranas que recobrem o crebro e a coluna espinhal). A infeco meningeal vista com maior freqncia em pacientes com bacteremia sistmica ou infeco respiratria superior, ou em pacientes que sofreram trauma craniano invasivo, tendo passado por cirurgia. Perodo de incubao: de 01 a 10 dias. Sinais/Sintomas:

Geralmente febre e dor de cabea ou alterao no estado mental.
Os pacientes com meningite bacteriana freqentemente apresentam uma histria de infeco recente do trato respiratrio superior, pneumonia ou otite. Os sintomas incluem febre, dor de cabea, rigidez na nuca, vmitos e mialgias. O paciente pode evoluir at a confuso mental e, finalmente, o coma. Os sintomas da meningite viral geralmente tm incio sbito: febre alta, rigidez na nuca, mialgias e artralgia. Dura cerca de 3 a 5 dias, com seqelas neurolgicas graves, duradouras e incomuns.
A meningite por tuberculose pode apresentar-se com sintomas que evoluem por vrias semanas, como dor de cabea, febre, rigidez na nuca.
Cuidados: uso de EPI (equipamentos de proteo individual) e desinfeco de materiais, equipamentos e ambulncias. 3.3.2.1. Meningite Meningoccica Causa mais comum de meningite bacteriana em adultos. Pacientes imunocomprometidos so responsveis por 10 a 25% dos casos (anemia falciforme, alcoolismo e ausncia de bao). 3.3.2.2. Meningite Viral Ocorre habitualmente durante a primavera ou vero, em forma de epidemia, geralmente com prognstico muito melhor do que o da meningite bacteriana. 3.3.2.3. Meningite Tuberculosa Tipicamente menos abrupta em seu aparecimento do que a meningite bacteriana ou virtica; os pacientes tm apenas manifestaes gerais de infeco por 2 a 3 semanas antes do desenvolvimento de irritao meningeal. A meningite tuberculosa e a fngica so vistas nos hospedeiros imunodeprimidos (AIDS, por exemplo) e podem desenvolverse como resultado de infeco disseminada, de semanas a meses aps a infeco inicial.
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Preparo de Medicamentos e Biossegurana 3.3.3. Sndrome da Imunodeficincia Adquirida O vrus da imunodeficincia humana (HIV) foi identificado como o agente responsvel pela AIDS ou SIDA. Interfere com a resposta imunolgica do organismo e deixa a vtima indefesa contra infeces. O HIV penetra no corpo atravs de vias de acesso bem-definidas; dentro, infecta algumas clulas importantes do sangue, sistema nervoso etc., principalmente os linfcitos - clulas brancas constituintes do sistema imunolgico. Aos poucos vai destruindo a capacidade de o organismo responder s agresses de alguns agentes (vrus, bactrias, fungos etc) que provocam doenas, desenvolvendo uma imunodeficincia. A pessoa fica sujeita a adquirir doenas graves, chamadas oportunistas, porque se aproveitam da fraqueza imunolgica ao ser infectada pelo vrus. Doenas oportunistas so infeces causadas por vrios tipos de microorganismos (pneumonias, meningites, infeces intestinais etc.) ou neoplasias. A infeco pelo HIV evolui lentamente, durante anos, perodo que varia de uma pessoa para outra. O infectado pode viver assintomtico por muitos anos. S saber se portador do vrus pela realizao de testes que indicam a presena de anticorpo contra o vrus no sangue. Por isso diz-se que ele soropositivo. 3.3.3.1. Transmisso por Vrus HIV

Contato sexual penetrante (vaginal, anal ou oral);
Uso comum de agulhas contaminadas (usadas por viciados em drogas intravenosas); Sangue e hemoderivados do indivduo contaminado, em contato com feridas ou cortes em outros indivduos;

Sangue e produtos de sangue contaminados em transfuso; Me para filho antes, durante ou logo aps o nascimento; Leite materno.
3.3.3.2. Principais Sintomas

Cansao persistente no-relacionado a esforo fsico; Grande perda de peso sem motivo aparente;
Febre persistente acompanhada por calafrios e suores noturnos que se prolongam por vrias semanas;
Diarria freqente; - 352 -

gnglios linfticos aumentados por todo o corpo;
Tosse seca, com durao maior do que aquela que acompanha resfriados e diferente da provocada pelo hbito do cigarro; Ferimentos ou leses esbranquiadas causadas por fungos, em grande quantidade.
3.3.3.3. Meios de Proteo At agora a educao e a conscientizao so as medidas mais efetivas de preveno. Algumas aes, contudo, devem ser tomadas pelas autoridades governamentais ou de sade, como, por exemplo, triagem adequada do sangue doado para detectar sangue contaminado pelo vrus HIV, que previne sua disseminao. A mais importante ao preventiva depende do indivduo, pela adoo de prticas sexuais seguras, devendo ainda evitar outras atividades que possam transmitir a doena. At o momento no h tratamento definitivo para a AIDS. Apenas as infeces oportunistas contradas pelo doente que recebem cuidados.
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Catstrofes e Atendimento a Mltiplas Vtimas
CAPTULO 28
CATSTROFES OU ACIDENTES COM MULTIPLAS VTIMAS
1. Introduo Pela Organizao Mundial de Sade, catstrofe um fenmeno ecolgico sbito de magnitude suficiente para necessitar de ajuda externa. No atendimento pr-hospitalar, catstrofe aquela situao em que as necessidades de atendimento, excedem os recursos materiais e humanos imediatamente disponveis, havendo necessidade de medidas extraordinrias e coordenadas para se manter a qualidade bsica ou mnima de atendimento. um desequilbrio entre os recursos disponveis e os prescindveis para o atendimento, de modo que quanto maior for esse desequilbrio, mais srias sero as conseqncias s vtimas do evento. Normalmente as catstrofes exigem ajuda externa.
Fig 28.1
Fig 28.2
Os acidentes com mltiplas vtimas so aqueles que apresentam desequilbrio entre os recursos disponveis e as necessidades, e que, apesar disso, podem ser atendidos com eficincia desde que se adote a doutrina operacional protocolada. fcil concluir que um acidente pode ser uma catstrofe ou um evento normal, dependendo da capacidade de resposta dos rgos atuantes. As enchentes so as principais causas de catstrofes naturais no mundo. Os afogamentos, hipotermia, os traumas diversos por escombros so as principais causas de morte. Entre os sobreviventes a minoria necessita de atendimento mdico de urgncia e so ferimentos leves. O grande problema so as doenas infecto-contagiosas, que necessitam de cuidados de sade pblica. Nos casos de terremotos, o nmero de vtimas pode - 354 -
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR ser enorme, com quebra de toda a estrutura da comunidade, a ajuda muitas vezes demorada, h um nmero grande de vtimas com leses por esmagamento, presas em escombros que necessitam de atendimento pr-hospitalar e hospitalar de urgncia. As catstrofes provocadas pelo homem so os acidentes com trens, exploses, incndios, acidentes com materiais txicos ou radioativos, guerras, entre outros. No nosso pas, onde temos como principais catstrofes naturais as enchentes, normalmente no se faz necessrio o atendimento pr-hospitalar devido aos danos serem basicamente materiais, os servios de atendimento pr-hospitalares atuam, na grande maioria das vezes, em catstrofes provocadas pelo homem e acidentes com mltiplas vtimas. Como parmetro de magnitude, consideramos acidente com mltiplas vtimas aqueles eventos sbitos com mais de 5 (cinco) vtimas graves.
2. Acidentes com Mltiplas Vtimas O atendimento a acidentes com mltiplas vtimas um desafio no qual os servios de atendimentos pr-hospitalares e os hospitais se deparam com freqncia. Diariamente temos em nosso pas acidentes dos mais variados tipos com nmero de vtimas superiores a cinco. Diante dessas situaes ocorre uma incapacidade dos servios de lidarem com esse problema, havendo, desta forma, necessidade de se estar preparado e treinado para atender esses acidentes. O conceito do melhor esforo, ou seja, o melhor atendimento para a vtima mais grave deve dar lugar ao conceito de o melhor atendimento para o maior nmero possvel de vtimas, no momento que elas mais precisam e no menor tempo possvel. Assim 3 princpios bsicos no atendimento dessas situaes so fundamentais: triagem, tratamento e transporte. Para que estes trs princpios bsicos sejam plenamente atendidos necessrio que haja comando, comunicao e controle, que so pontos capitais, indispensveis para o sucesso do atendimento. preciso que haja um comandante da rea no local, junto a um Posto de Comando, identificvel por todos e que todos obedeam a suas ordens e orientaes; um coordenador mdico para chefiar as atividades mdicas locais e um coordenador operacional (Oficial de Socorro) para as atividades de salvamento, todos trabalhando conjuntamente. necessrio que haja comunicao entre as equipes de atendimento, bem como comunicao com a central de operaes. Tal comunicao no deve interferir na rede de comunicaes da unidade, para evitar congestionamento.
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Catstrofes e Atendimento a Mltiplas Vtimas Congelar a rea mediante o controle total do local do acidente o primeiro objetivo do comandante da rea. Este objetivo visa limitar a extenso do acidente, organizar aes e medidas efetivas de segurana proteo e atendimento pr-hospitalar a todas as vtimas envolvidas, no menor tempo possvel. A funo de comando tem por objetivo evitar trs grandes transtornos:

Ocorrncia de novos acidentes; Tratamento e transporte inadequado das vtimas aos hospitais; Que o caos local seja transferido ao hospital mais prximo.
Para exemplificar podemos citar um acidente com nibus na BR-116, prximo Curitiba: 140 passageiros; 36 mortos no local e mais de 50 feridos. Um s hospital recebeu 40 vtimas de uma s vez, enquanto outros dois receberam 12 e 08 vtimas respectivamente.
3. Triagem A doutrina do atendimento a acidentes com mltiplas vtimas (AMUV), diante do desequilbrio momentneo dos recursos disponveis em relao ao grande nmero de vtimas, preconiza: empregar todos os esforos para o maior nmero de vtimas. Assim sendo, no atendimento a mltiplas vtimas, triagem significa atend-las, classificando-as em graus de prioridades para que resulte no salvamento do maior nmero de vtimas, empregando o critrio do melhor atendimento para o maior nmero de vtimas. A triagem consiste numa avaliao rpida das condies clinicas das vtimas para estabelecer prioridades de tratamento mdico. uma ttica que determina prioridades de ao que, quando bem utilizada, determina sucesso na diminuio da mortalidade e morbidade das vtimas de acidentes coletivos. Cabe primeira guarnio que chega no local do acidente, procurar congelar a rea e iniciar a triagem preliminar, enquanto solicita apoio, visando salvar o maior nmero de vtimas de bito iminente. A triagem dinmica e repetida, pois as vtimas podem evoluir para melhor ou pior estado de sade. A triagem consiste de aes simples e rpidas, gastando no mximo de 60 a 90 segundos por vtima. Com a chegada do mdico do SIATE ao local, o profissional socorrista ou bombeiro repassa todo o histrico do atendimento a ele, que assumir a coordenao mdica da situao, dando continuidade triagem e organizao das demais aes de natureza mdica no local do sinistro, simultaneamente o Comandante da rea desenvolver as atividades gerenciais e o Coordenador Operacional desenvolver as atividades de salvamento.
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR A ttica de triagem deve ser utilizada quando os recursos de pessoal e de material forem insuficientes frente a um acidente que envolve vrias vtimas. Por exemplo, num acidente com nibus, com vrias vtimas, onde os recursos imediatamente disponveis so insuficientes, a triagem necessria. Diferentemente, num desabamento de prdio, onde h varias vtimas presas nos escombros, o resgate lento e cada vtima pode receber atendimento mdico pleno e ser transportada adequadamente ao hospital, no sendo necessrio procedimento urgente de triagem. A ttica de triagem adotada pelo SIATE, obedece a tcnica denominado START (simples triagem e rpido tratamento) por ser um mtodo simples, que se baseia na avaliao da respirao, circulao e nvel de conscincia, dividindo as vtimas em quatro prioridades e utiliza cartes coloridos para definir cada uma das prioridades. A Prioridade de Atendimento s Vtimas obedece a seguinte ordem: 3.1. Carto Vermelho Vtimas que apresentam risco imediato de vida; apresentam respirao somente aps manobras de abertura de vias areas ou a respirao est maior que 30 movimentos respiratrios por minuto; necessitam de algum tratamento mdico antes de um transporte rpido ao hospital; necessitam ser transportadas rapidamente ao hospital para cirurgia. 3.2. Carto Amarelo Vtimas que no apresentam risco de vida imediato; necessitam de algum tipo de tratamento no local enquanto aguardam transporte ao hospital. 3.3. Carto Verde Vtimas com capacidade para andar; no necessitam de tratamento mdico ou transporte imediato, possuem leses sem risco de vida. 3.4. Prioridade Preto Vtimas em bito ou que no tenham chance de sobreviver; no respiram, mesmo aps manobras simples de abertura da via area.
4. Detalhamento das reas de Prioridade Na rea destinada s vtimas com Carto Vermelho vo todos os pacientes com risco de vida imediato e que tero uma evoluo favorvel se os cuidados mdicos forem iniciados imediatamente. Aqui tambm iro os pacientes que necessitam de um transporte rpido at o hospital para serem estabilizados no centro cirrgico. So os pacientes com:
Choque;
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Amputaes. Leses arteriais; Hemorragia Severa; Leses por inalao; Queimaduras em face; Leso de face e olhos; Leses intra-abdominais; Insuficincia Respiratria; Pneumotrax Hipertensivo Leses extensas de partes moles;
Queimaduras de 2 grau maior que 20% a 40%,ou de 3 grau maior que 10 a 30%; Na rea destinada s vtimas com Carto Amarelo vo aquelas vtimas que necessitam de algum atendimento mdico no local e posterior transporte hospitalar, porm que no possuem risco de vida imediato. So os pacientes com:

Fraturas; TCE leve, moderado; Queimaduras menores; Traumatismos abdominais e torcicos; Ferimentos com sangramento que necessitam suturas.
Na rea destinada s vtimas com Carto Verde vo as vtimas que apresentam pequenas leses, geralmente esto sentadas ou andando, sem risco de vida e que podem ser avaliadas ambulatorialmente. So os pacientes que causam mais problemas na cena do acidente, geralmente esto com dor e em estado de choque e tendem a ser pouco cooperativos. No entendem o fato de estarem agrupados numa certa rea recebendo cuidados mnimos. extremamente importante um apoio psicolgico para manter essas vtimas nessas reas, pois do contrrio elas tendem a deixar o local, indo sobrecarregar o hospital mais prximo. So os pacientes com:

contuses; hematomas; - 358 -

escoriaes; pequenos ferimentos.
Na rea destinada s vtimas com Carto Preto vo as vtimas em bito. Naquelas situaes em que h um desequilbrio entre os recursos mdicos e o nmero de vtimas, todos os pacientes com traumatismos severos, com poucas chances de sobrevida, tambm vo para essa rea de prioridade. So os pacientes:

em bito; mltiplos traumas graves; queimaduras de 2 e 3 grau extensas.
5. Tcnica START Nesta tcnica, como acima descrito, cabe primeira guarnio que chega no local do acidente, procurar congelar a rea e iniciar a triagem preliminar, enquanto solicita apoio, visando salvar o maior nmero de vtimas de bito iminente. Assim os socorristas devero realizara a triagem observando a RESPIRAO, PERFUSO e NVEL DE CONSCINCIA. 5.1. Respirao Avaliar a freqncia respiratria e a qualidade da respirao das vtimas. Se a vtima no respira, checar presena de corpos estranhos causando obstruo da via area. Remova dentadura e dentes soltos. Alinhe a cabea cuidando da coluna cervical. Se aps esse procedimento no iniciar esforos respiratrios, carto PRETO. Se iniciar respirao, carto VERMELHO. Se a vtima respira numa freqncia maior do que 30 movimentos respiratrios por minuto, carto VERMELHO. Vtimas com menos de 30 movimentos respiratrios por minuto no so classificadas nesse momento, deve-se avaliar a perfuso. 5.2. Perfuso O enchimento capilar o melhor mtodo para se avaliar a perfuso. Pressione o leito ungueal ou os lbios e solte. A cor deve retornar dentro de 2 segundos. Se demorar mais de 2 segundos, um sinal de perfuso inadequada, carto VERMELHO. Se a cor retornar dentro de 2 segundos a vtima no classificada at que se avalie o nvel de conscincia.
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Catstrofes e Atendimento a Mltiplas Vtimas 5.3. Nvel de Conscincia utilizado para as vtimas que estejam com a respirao e perfuso adequadas. O socorrista solicita comandos simples do tipo Feche os olhos; Aperte minha mo; Ponha a lngua para fora. Se a vtima no obedece a esses comandos, carto VERMELHO. Se a vtima obedece a esses comandos, carto AMARELO. O carto VERDE usado para os pacientes que estejam andando, ou que no se enquadre em numa das situaes acima.
RESPIRA
S
POSICIONAR VIA AREA >30 <30
RESPIRA? N BITO S VERMELHO
VERMELHO >2
ENCHIMENTO CAPILAR <2
VERMELHO
RESPONDE ORDENS SIMPLES N S
VERMELHO PEQUENAS LESES DEAMBULAM VERDE
AMARELO
5.4. O Coordenador Operacional Define uma rea segura de coleta das vtimas e as quatro reas de prioridades, prximas ao local do acidente, designando responsveis para cada rea. Em cada uma das reas de prioridades, equipes de mdicos, enfermeiros e socorristas atuam realizando os procedimentos necessrios para estabilizao e imobilizao. Alm dessas tarefas, essas equipes fazem a identificao, com anotao de dados em carto que fica preso a cada uma das vtimas, preparando-as para o transporte. O encaminhamento das vtimas a rede hospitalar dever ser coordenado pelo mdico local, que de acordo com as necessidades da vtima e a orientao de um mdico coordenador na Central de Operaes, em contato com a rede hospitalar, define o hospital mais adequado. Desta forma so funes do Coordenador Mdico:
assumir a coordenao das atividades mdicas; - 360 -

identificar-se como mdico coordenar; gerenciar a triagem das vtimas; definir prioridades mdicas; definir e estabelecer reas de prioridade; organizar e distribuir recursos; comandar atividades mdicas.
Deve haver um Bombeiro Militar responsvel pela chegada e organizao das ambulncias que devem ficar distncia do ponto de triagem e atendimento, de modo a receber somente vtimas por ordem do Coordenador Mdico. Este Bombeiro Militar controlar o fluxo de entrada e sada dos veculos sem que haja congestionamento, garantindo que nenhuma ambulncia deixe o local sem a liberao da Coordenao Operacional, promovendo a aproximao das ambulncias somente quando forem solicitadas para realizar o transporte, alm de impedir que vtimas que estejam andando sejam atendidas no interior das ambulncias sem passar pela triagem. Alm dessas aes os Bombeiros Militares devero realizar o isolamento, o provimento de recursos materiais e o relacionamento com as demais autoridades e rgos presentes no local do acidente. Assim sendo, so funes do Coordenador Operacional:

assumir a comando, coordenao e controle da cena do acidente; identificar-se como Coordenador Operacional; congelar a rea; definir e estabelecer reas de prioridade mdica, em local seguro; dar prioridade e apoio s atividades mdicas;
coordenar isolamento , combate a incndio, proteo s vtimas, transporte e apoio logstico;
organizar e distribuir o meios disponveis para ateno s vtimas.
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ESTRUTURA ORGANIZACIONAL PARA ATENDIMENTO A CATSTROFES COM MLTIPLAS VTIMAS
CENTRAL DE OPERAES
Hospitais Defesa Civil Outros Servios de Emergncia Secretarias de Sade
COMANDANTE DA REA DO ACIDENTE
COMUNICA
COORDENADOR MDICO
- Ch rea Triagem - Mdicos - Socorristas
COORDENADOR OPERACIONAL
- Ch. rea Resgate - Bombeiros - Voluntrios
- Ch rea Tratamento - Mdicos - Socorristas - Enfermeiros - Voluntrios CHEFE DA REA CHEFE DA REA CHEFE DA REA CHEFE DA REA
- Ch. Isolamento - Policiais
- Ch. Logstica - Bombeiros - Socorristas - Enfermeiros - Voluntrios
- Ch. Transporte - Ambulncias - Helicpteros - Outros
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CAPTULO 29
PRODUTOS PERIGOSOS 1. Introduo Produtos perigosos so substncias que podem vir a causar dano sade humana, um bem material ou ao meio ambiente. Podem ser do tipo radioativa, qumica ou biolgica. Apesar do nome, produto perigoso, eles so amplamente usados para facilitar a vida moderna com usos to antagnicos quanto a medicina e a construo de armas nucleares. Para o socorrista importante ter uma noo geral dos riscos envolvendo produtos perigosos, procedendo de maneira a garantir a sua segurana e a da vtima e no conduzir o resduo para dentro da ambulncia e do hospital, aumentando o nmero potencial de vtimas. 2. Classificao O sistema de classificao dos produtos perigosos so estabelecidos pela Organizao das Naes Unidas (ONU) e so divididos em classes e subclasses. Cada produto recebe tambm uma codificao em 04 (quatro) nmeros facilmente visualizados em placas laranjas que tamFig 29.1 Placa com n ONU bm contm a classe e subclasse. Classe 1 Explosivos Substncias e artefatos com risco de exploso em massa Substncias e artefatos com risco de projeo Substncias e artefatos com risco predominante de fogo Substncias e artefatos que no apresentam risco significante Substncias pouco sensveis Substncias extremamente insensveis
Subclasse 1.1 Subclasse 1.2 Subclasse 1.3 Subclasse 1.4 Subclasse 1.5 Subclasse 1.6
Fig 29.2 Identificao de substncias explosivas
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Produtos Perigosos Classe 2 Gases Gases inflamveis Gases comprimidos no txicos e no inflamveis Gases txicos por inalao
Subclasse 2.1 Subclasse 2.2 Subclasse 2.3
Fig 29.3 Identificao de gases
Classe 3
Lqidos Inflamveis Lqidos inflamveis (ignio abaixo de 40) Lqidos combustveis (ignio entre 40 e 80)
Subclasse 3.1 Subclasse 3.2
Fig 29.4 Identificao de lqidos inflamveis
Classe 4 Slidos Inflamveis, Substncias Passveis de Combusto Espontnea, Substncias que, em contato com a gua, emitem gases inflamveis Subclasse 4.1 Subclasse 4.2 Subclasse 4.3 mveis Slidos inflamveis Substncias Passveis de Combusto Espontnea Substncias que, em contato com a gua, emitem gases infla-
Fig 29.5 Identificao de slidos inflamveis
Classe 5
Substncias Oxidantes, Perxidos Orgncios Substncias Oxidantes Perxidos Orgncios
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Fig 29.6 Identificao de oxidantes e perxidos orgnicos
Classe 6
Substncias Txicas, Substncias Infectantes Substncias Txicas Substncias Infectantes
Fig 29.7 Identificao de substncias txicas e infectantes
Classe 7
Substncias Radioativas
Fig 29.8 Identificao de substncias radioativas
Classe 8
Substncias Corrosivas
Fig 29.9 Identificao de substncias corrosivas
Classe 9
Substncias Perigosas Diversas
Fig 29.10 Identificao de substncias perigosas diversas
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Produtos Perigosos 3. Tipos de Leso Ocasionadas por Produtos Perigosos Basicamente os produtos perigosos podem lesionar o organismo humano das seguintes formas: absoro da pele ou olhos; por inalao do produto; pela ingesto e por injeo ou inoculao. Este contato pode ocasionar os seguintes tipos de leso:

Leso Trmica: pelo calor ou frio; Leso mecnica: por ondas de choque, fora de impacto ou exploso; Asfixia: causando complicaes respiratrias; Leso qumica: alterando estrutura e funo celular, tecidos ou rgos; Leso etiolgicas ou contaminao por microorganismos; Leso radiolgica.
4. Seqncia do Atendimento Ao ser notificado de uma ocorrncia envolvendo produtos perigosos importante seguir uma seqncia para o atendimento para evitar atropelos e principalmente garantir a segurana da equipe e das vtimas. 4.1. Identificao Para identificar o produto necessrio aproximar-se do local da ocorrncia. O ideal realizar a identificao com uma distncia segura (01 km) atravs de um binculo, se for necessria a aproximao, faa com os ventos na costa. Tendo que entrar em contato com o produto para identific-lo, use a vestimenta de maior proteo (nvel A). Toda viatura de emergncia deve possuir um manual para atendimento de emergncias com produtos perigosos da ABIQUIM que lista todos os produtos perigosos com orientaes conforme o risco. Tambm pode ser acionado o servio Pr-Qumica atravs do telefone: 0800-11-8270.
Fig 29.11 Localizao das placas de identificao de produtos perigosos
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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 4.2. Isolamento e Proteo Identificado o produto o primeiro passo realizar o isolamento do local, definindo as zona quente, morna e fria. A zona quente o foco onde est localizado o produto at onde no seja possvel mais ser contaminado por este. A zona morna o local de apoio direto ao pessoal operacional, na transio entre a zona quente e morna que se monta o corredor para a descontaminao. Na zona fria ficam todas as viaturas envolvidas na ocorrncia, o posto de comando e deve haver um isolamento para evitar que o pblico em geral se contamine. 4.3. Equipamentos de Proteo Individual e Coletivo Todos os produtos perigosos exigem uma certa proteo para se entrar em contato. No sendo possvel identificar o produto use sempre o equipamento de proteo mxima. Os EPIs para proteo contra produtos perigosos dividida da seguinte forma: Nvel A: proteo mxima para vias areas, olhos e peles, ou seja nenhum contato com a substncia, e o que se chama de vestimenta encapsulada.
Nvel B: proteo mxima para vias areas e olhos, mas menor proteo para a pele.
Nvel C: proteo para pele e olhos com menor exigncia para proteo de vias areas.
Nvel D: praticamente o uniforme de trabalho da equipe com proteo superficial dos olhos e vias areas.
Nvel A Fig 29.12 Vestimentas de proteo por nveis
Nvel B
Nvel C
Alguns equipamentos de proteo coletiva tambm podem ser usados, desde que compatveis, como ventiladores, exaustores, jato neblinado de gua, etc. 4.4. Conteno e Controle O processo de conteno e controle dos produtos perigosos deve ser realizado assim que estabelecido a zona quente e a equipe estiver equipada. Isto se faz necessrio para evitar que a situao piore a partir da chegada do servio de emergncia e venha a atingir um maior nmero de vtimas ou uma rea maior. - 367 -
Produtos Perigosos 4.5. Descontaminao A descontaminao uma das etapas mais importantes do atendimento com produtos perigosos, pois evita que o produto saia da rea da ocorrncia para outros locais. A descontaminao um procedimento que no deve ser rpido, mas minucioso. O tipo de descontaminao depende muito do produto perigoso.
Emulsificao: detergentes, sabes que tm a capacidade de produzir suspenso em Lqidos no polares ou slidos insolveis. Degradao ou neutralizao: uso de outro produto qumico que combinado neutraliza o produto perigoso. No deve ser usado em tecidos vivos. Desinfeco: eliminao dos microorganismos, toxinas por processos de limpeza. Diluio: diminuio da concentrao do produto em substncia solvel, normalmente gua. Tomar cuidado com o escoamento da soluo. Absoro ou penetrao: realizado com o auxlio de absorventes. Remoo: com aspirao, jato d'gua, escovas, etc. Eliminao: jogando fora os materiais em contato com o produto em local apropriado.
4.6. Atendimento s vtimas O atendimento s vtimas contaminadas por produtos perigosos ocorre simultaneamente com o resto da operao, devendo-se seguir estes dois princpios: 1 - Ningum entra em contato com a vtima sem a proteo necessria. 2 - A vtima no sai do local sem antes passar pelo processo de descontaminao. 4.7. SICOE Sistema Integrado de Comando em Operaes de Emergncia Em operaes envolvendo produtos perigosos normal a presena de vrios rgos: corpo de bombeiros, polcia, rgos ambientais e servios mdicos de emergncias. Para coordenar todos envolvidos na operao se faz necessria a formao de um comando integrado da operao. O SICOE um mtodo para esta coordenao e deve ser implementada em todos os rgos de atendimento s emergncias. Neste sistema as decises so tomadas por um colegiado das instituies envolvidas, porm a ltima palavra sempre fica a cargo do rgo que pode garantir a segurana no local da ocorrncia.
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CAPTULO 30
EMERGNCIAS GERITRICAS 1. Introduo Considera-se idoso a pessoa maior de sessenta anos de idade. No Brasil, apenas a partir da dcada de 80 houve a preocupao com a pessoa idosa, coincidindo com processo de intensificao das desigualdades sociais. O envelhecimento, processo normal de mudana relacionada com o tempo, comea ao nascimento e continua ao longo de toda a vida. A idade avanada a fase final do ciclo da vida. Com uma crescente populao idosa, mais pessoas esto vivendo at uma idade muito senil, desafiando os profissionais de sade a lidar com uma prevalncia mais alta de doenas que Fig 30.1 ocorrem nessa populao. De acordo com Brasil (1999) na Portaria n. 1.395/GM, as projees estatsticas da Organizao Mundial da Sade (OMS), referem que o grupo de idosos no Brasil dever ter aumentado em 15 vezes, enquanto a populao total em 5. O pas ocupar assim, o sexto lugar quando contingente de idosos, alcanando 32 milhes de pessoas com 60 anos ou mais de idade at o ano de 2025. O atendimento pr-hospitalar do idoso apresenta desafios, suplantados apenas pela ateno destinada s crianas. As manifestaes sbitas de doena e o trauma apresentam dimenses diferentes do cuidado pr-hospitalar do idoso em comparao com o atendimento s pessoas mais jovens. Comparados ao restante da populao, os idosos so mais suscetveis a doenas graves e ao trauma. Em razo disso, o socorrista deve atentar para uma gama maior de complicaes, durante a avaliao e atendimento iniciais desse doente. Em se tratando de vtima idosa, a avaliao na cena do incidente pode levar mais tempo do que em vtimas jovens, na medida em que o idoso apresenta uma grande variedade de incapacidades. Alm disso, dficits auditivos e visuais, alteraes de conduta devido senilidade e as modificaes fisiolgicas prprias da idade so fatores que dificultam sua avaliao. - 369 -
Emergncias Geritricas Em conseqncia dos avanos na cincia mdica e da adoo de estilos de vida mais saudveis, ocorreu um aumento da populao acima de 65 anos nas ltimas dcadas. Embora o trauma encontre sua maior freqncia em pessoas jovens e as emergncias geritricas serem em geral clnicas, crescente o nmero de idosos traumatizados. Recentes progressos no apenas aumentam a expectativa de vida, mas tambm melhoram sua qualidade, ampliando o tipo de atividades fsicas praticadas nas idades mais avanadas. Na medida em que a populao vive mais e com boa sade, atividades como dirigir, viajar e se exercitar aumentam a possibilidade do trauma. Alm disso, as decorrentes mudanas de ordem social o nmero de idosos que vivem sozinhos e de forma independente ou mesmo em comunidades de aposentados, asilos ou em ambientes mais controlados e limitados, sugere um provvel aumento da incidncia de trauma domstico simples, como por exemplo, as quedas. Ao longo dos ltimos anos tem-se ainda observado um aumento no nmero de idosos vtimas de crimes, que ocorrem tanto em casa como nas ruas. evidente que os idosos, alm de comporem uma grande parte da populao, constituem uma parcela de risco, razo pela qual o socorrista deve atender as necessidades especficas do doente idoso traumatizado.
2. Anatomia e Fisiologia do Envelhecimento O processo do envelhecimento determina alteraes na estrutura fsica, na composio corporal e no funcionamento orgnico, as quais podem determinar dificuldades para o atendimento pr-hospitalar. O envelhecimento influencia diretamente o aumento das taxas de morbimortalidade. O envelhecimento um processo biolgico natural, algumas vezes chamado de reverso biolgica, comea durante os primeiros anos sucedem o incio da vida adulta. Neste perodo, os rgos e sistemas alcanam a maturao e funcionam completamente. A partir de ento gradativamente o corpo vai perdendo a capacidade de manter o estado de constncia relativa de equilbrio interno (homeostase), com declnio da viabilidade por anos at a morte. A idade avanada geralmente caracterizada por fragilidade, processo mental mais lento, alteraes de funes psicolgicas, diminuio de energia, surgimento de doenas crnicas e degenerativas, alm da diminuio da acuidade sensorial. Habilidades funcionais encontram-se diminudas e surgem os conhecidos sinais e sintomas superficiais da velhice, que so: 2.1. Envelhecimento Intrnseco (dentro da pessoa) Refere-se s alteraes causadas pelo processo normal de envelhecimento programadas geneticamente. o principal critrio na distino entre o envelhecimento normal do anormal. - 370 -
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 2.2. Alteraes Extrnsecas Resultantes de influncias externas pessoa, tais como poluio do ar e luz solar, os quais podem acelerar o processo de envelhecimento. 2.3. Pele e Tegumentos Perda da gordura subcutnea principalmente nas extremidades e na elasticidade (enrugamento); as glndulas sudorparas e sebceas diminuem de atividade e nmero, tornando-se mais frgeis devido perda de capilares; clulas pigmentares se hipertrofiam causando manchas do fgado (hiperpigmentao); o cabelo torna-se ralo e as razes se atrofiam; as unhas ficam mais espessas, mais quebradias e com o crescimento retar- Fig 30.2 Alteraes visveis dado. 2.4. rgos dos Sentidos 2.4.1. Viso Diminuio da capacidade de focalizar objetos prximos; sensibilidade aos reflexos luminosos; dificuldade de ajustamento a alteraes de intensidade luminosa; diminuio da capacidade de distinguir cores. 2.4.2. Audio Diminuio da capacidade de ouvir sons de alta freqncia (presbicusia), consoantes de alta freqncia (letras f, s, ch, b, t, p) soam iguais; capacidade auditiva diminuda. 2.4.3. Paladar e olfato Diminuio da capacidade do paladar; paladar obnubilado (preferncia pelos salgados fortemente temperados). 2.5. Aparelho Respiratrio o que sofre mais mudanas com a diminuio da funo. Caixa torcica diminui, assim como todos os msculos ligados respirao. As costelas ficam menos mveis e as articulaes costais se calcificam. Menor ao dos clios, dilatao dos bronquolos e diminuio do nmero de alvolos. Reflexo da tosse e sua eficincia diminui. Essas mudanas resultam em:

Menor profundidade da respirao; Menor ventilao; Menor capacidade vital; Menor oxigenao de todos os tecidos do corpo. - 371 -
Emergncias Geritricas 2.6. Aparelho Cardiovascular O aparelho respiratrio e o cardiovascular esto intimamente ligados, qualquer alterao em um deles, influi diretamente sobre o outro. O msculo cardaco torna-se mais espesso e com menor complacncia (elasticidade). H maior rigidez e espessamento das vlvulas cardacas e diminuio do retorno venoso do corao. A artria aorta torna-se menos elstica, alarga-se e alonga-se. A circulao coronria diminui. A presso sistlica geralmente aumenta at 64 anos e aps diminui. No idoso traumatizado, a diminuio da circulao contribui para a hipxia celular, resultando em arritmias cardacas, insuficincia cardaca aguda e at mesmo morte sbita. A capacidade do corpo de compensar perdas sanguneas ou outras causas de choque significativamente diminuda no idoso, devido a diminuio da resposta de contrao cardaca. A circulao e as respostas circulatrias reduzidas, associadas a insuficincia cardaca crescente, representa um grande problema no tratamento do choque no idoso. A ressuscitao com fludos deve ser cuidadosamente vigiada, devido a reduo da complacncia do sistema cardiovascular e ventrculo direito enrijecido. Deve se tomar cuidado no tratamento da hipotenso e do choque, para no causar sobrecarga de volume na ressuscitao agressiva. 2.7. Aparelho Gastrointestinal As principais alteraes no estmago relacionadas com a idade, bem como no intestino delgado e clon, so uma menor motilidade e peristaltismo. Diminuio na produo de secrees gastrointestinais. Esvaziamento esofgico e gstrico retardado. Diminuio no nmero de clulas na superfcie de absoro do intestino delgado. O fgado tornase menor, com diminuio no peso e no fluxo sanguneo heptico, a funo declina com a idade. A vescula biliar fica com o tempo de esvaziamento maior e a bile torna-se mais espessa e com menos volume. 2.8. Aparelho Msculoesqueltico O nmero de clulas musculares e tecidos elsticos diminuem. A musculatura esqueltica se atrofia e diminui em fora e tamanho. Os tecidos cartilaginosos se atrofiam e tendem a ficar amarelos. As articulaes tornam-se menos mveis. A massa dos ossos diminui e desmineraliza, resultando em ossos Fig 30.3 Osteoartrite que se tornam quebradios.
- 372 -
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR A coluna vertebral muda por inteiro com a idade pelos efeitos da osteoporose (perda ssea) e da calcificao dos ligamentos de suporte. Esta calcificao causa reduo da amplitude de movimentos e estreitamento do canal medular, o que coloca estes doentes em alto risco para leses medulares, mesmo nos traumas menos complexos. A coluna traco-lombar tambm degenera progressivamente e a combinao da osteoporose e alteraes da postura leva ao aumento das quedas. O socorrista deve ter alto nvel de suspeita para leses raquimedulares durante a avaliao do doente, pois mais de 50% das fraturas por compresso vertebral so assintomticas.
Fig 30.4 Curvatura da coluna
2.9. Sistema Nervoso O crebro diminui de tamanho e peso. Ocorre uma diminuio de neurotransmissores, resultando na lentido dos reflexos. Menor capacidade para reagir a estmulos mltiplos. Funes intelectuais que envolvem compreenso verbal, raciocnio matemtico, fluncia de idias, avaliao de experincias e conhecimento geral tendem a aumentar depois de 60 anos nas pessoas que mantm atividades de aprendizagem. So excees aqueles que desenvolvem demncia senil e outras doenas, como o mal de Alzheimer. O envelhecimento biolgico normal do crebro no indicador de doena cerebral. Entretanto, as redues estruturais do crtex cerebral podem estar relacionadas com disfunes mentais. medida que ocorrem alteraes estruturais no crebro, pode ocorrer comprometimento da memria, mudana na personalidade e outros dficits funcionais. Ao avaliar um doente idoso traumatizado, qualquer alterao da atividade mental deve ser considerada como decorrente de insulto traumtico agudo, como choque, hipxia ou leso cerebral. 2.10. Sistema Renal Reduo dos nveis de filtrao pelos rins (os rins diminuem de tamanho e perdem a capacidade de concentrar urina, especialmente noite) e reduo da capacidade de excreo. Estas alteraes devem ser consideradas quando se administra drogas depuradas pelos rins. A perda crnica da funo renal, que habitualmente encontrada no idoso, contribui para a deteriorao da sade geral do doente e sua capacidade de resistir ao trauma.
- 373 -
Emergncias Geritricas 2.11. Sistema Imunolgico O sistema imune diminui sua habilidade de funcionar com o envelhecimento. Com isso, ocorre a reduo das respostas celulares. Associada a quaisquer outros problemas nutricionais preexistentes comuns no idoso, isto leva ao aumento da suscetibilidade a infeces. A sepse (infeco generalizada) causa comum de morte tardia aps trauma grave ou mesmo insignificantes nos idosos. 3. Avaliao A avaliao pr-hospitalar do idoso traumatizado baseada no mesmo mtodo utilizado para os demais traumatizados. 4. Mecanismo do Trauma 4.1. Quedas De acordo com Brunner; Suddarth (2000) os acidentes esto em stimo lugar como causa de bito entre as pessoas idosas. As quedas ameaam a sade e a qualidade de vida. As conseqncias normais e patolgicas do envelhecimento contribuem para a maior incidncia de quedas. As alteraes visuais, como perda de percepo de profundidade, suscetibilidade a maior intensidade da luz, perda de acuidade visual e dificuldades de acomodao luz, os dficits neurolgicos incluindo a perda do equilbrio, do sentido de posio e tempo maior de reao aos problemas cardiovasculares decorrentes de hipxia cerebral e hipotenso postural, as alteraes cognitivas e muscoloesquelticas. Muitos medicamentos e lcool podem causar tonteiras e falta de coordenao. Em relao s fraturas, os fatores de risco mais importantes so as quedas e a reduo de massa ssea. A diminuio da massa ssea deve-se a trs causas: baixo pico de massa ssea na idade adulta, resultante de fatores genticos, ingesto insuficiente de clcio e falta de exerccios. As fraturas em ossos longos so responsveis pela maior parte das leses, como fraturas no quadril, determinando as maiores taxas de morbimortalidade. A taxa de mortalidade por fraturas de quadril alcana 20% no primeiro ano aps o evento traumtico e se eleva para 33% no segundo ano aps o trauma. A mortalidade frequentemente secundria embolia pulmonar e aos efeitos de diminuio Fig 30.5 Idosos Atletas de mobilidade (PHTLS, 2004). As circunstncias que determinam maior mortalidade devido s quedas esto associadas idade avanada, permanecer muito tempo cados, sexo feminino, alm de ocorrncia de quedas anteriores. - 374 -
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR As conseqncias dividem-se em:

Fraturas (as mais freqentes so de rdio, mero, pelve e as de quadril devido s complicaes que geram); Contuses e feridas: so freqentes, dores que produzem e podem desencadear uma situao de imobilidade; Leses neurolgicas: hematomas subdural, comoo e contuso cerebral; Leses associadas a longa permanncia no cho: fator de mal prognstico, devido a complicaes graves como a hipotermia; Seqelas de imobilizao: perda de movimento acamados.
4.2. Trauma por Veculos Automotores As colises envolvendo veculos automotores so as principais causas de morte na populao geritrica entre os 65 e 74 anos. Em colises automobilsticas a intoxicao por lcool raramente envolvida em comparao com pessoas mais jovens. Somente 6% dos idosos com leses fatais esto alcoolizados, comparados com 23% nas demais faixas etrias (PHTLS, 2004). 4.3. Agresso e Abuso Domstico O idoso altamente vulnervel ao crime, estima-se que 2 a 4% dos idosos sofram maus tratos. Das agresses denunciadas, as mais freqentes so os maus tratos fsicos, seguidos pelas agresses verbais e pela negligncia. De acordo com PHTLS (2004) as agresses violentas so responsveis por 10% das admisses de idosos traumatizados. A necessidade de cuidado contnuo pode predispor uma pessoa idosa ao abuso por parte do cuidador. 4.4. Queimaduras As mortes por queimaduras decorrem nos idosos, mais frequentemente, de leses de tamanho e gravidade menores, comparadas com as de outras faixas etrias. A taxa de morte sete vezes maior do que em vtimas de queimaduras mais jovens. A presena de doenas pr-existentes como as doenas cardiovasculares e diabetes, resulta em pouca tolerncia ao tratamento. Colapso vascular e infeco so as causas mais comuns de morte por queimadura. 4.5. Leso Cerebral Traumtica Em funo da atrofia cerebral, uma hemorragia subdural pode existir com achados clnicos mnimos. O trauma cranioenceflico associado ao choque hipovolmico resulta em taxa de mortalidade mais alta.
- 375 -
Emergncias Geritricas 5. Tratamento 5.1. Vias Areas A avaliao do idoso comea com o exame da via area. Alteraes na atividade mental podem estar associadas com obstruo da via area pela lngua. A cavidade oral deve ser examinada buscando-se corpos estranhos como dentaduras que foram deslocadas. Geralmente as dentaduras devem ser mantidas no local para garantir uma melhor vedao ao redor da boca com a mscara. Contudo, prteses dentrias parciais (pontes) ou quebradas devem ser removidas, pois durante uma emergncia podem ser deslocadas e causar obstruo total ou parcial das vias areas. A colocao de dispositivos para manter a via area desobstruda (cnulas), pode ser complicada por sangramento significativo, se o paciente estiver tomando anticoagulantes, como aspirina. 5.2. Respirao Doentes idosos com freqncia respiratria abaixo de 10 rpm ou acima de 30 rpm tero volume minuto (quantidade de ar trocado nos pulmes em um minuto. calculado multiplicando-se o volume de ar em cada respirao (volume corrente) pelo nmero de respiraes por minuto (freqncia respiratria)) inadequado, necessitando de ventilao com presso positiva. Para a maioria dos adultos, uma freqncia ventilatria entre 12 e 20 rpm normal. Entretanto, num idoso doente, a capacidade e funo pulmonares reduzidos podem resultar em volume minuto inadequado, mesmo com freqncia entre 12 e 20 rpm. A populao idosa tem alta prevalncia de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). Na presena desta doena o estimulo ventilatrio de alguns pacientes no depende do nvel de dixido de carbono (CO2) no sangue, mas de nveis sanguneos de oxignio diminudos. Nunca se deve deixar de oferecer oxignio a um doente que necessite dele. A saturao de oxignio no sangue (SaO2) deve ser mantida acima de 95%. Os idosos apresentam enrijecimento aumentado da caixa torcica. Alm disso, a reduo de fora da musculatura da parede torcica e o enrijecimento da cartilagem a tornam menos flexvel. Estas e outras alteraes so responsveis por reduo dos volumes pulmonares. O paciente pode necessitar de suporte ventilatrio, por meio de ventilao assistida com mscara associada a balo dotado de vlvula unidirecional. 5.3. Circulao O tempo de enchimento capilar retardado comum no doente idoso em razo da circulao menos eficiente; portanto no bom indicador de alteraes circulatrias agudas nestes pacientes. Algum grau de reduo da sensibilidade distal, motricidade e da circulao das extremidades achado comum normal nos pacientes idosos.
- 376 -
Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR A freqncia cardaca no bom indicador de trauma no idoso em funo dos efeitos de medicamentos e da inadequada resposta do corao s catecolaminas circulantes (epinefrina). Informaes quantitativas ou sinais clnicos no devem ser usados de forma isolada de outros achados. A hemorragia nos idosos controlada de maneira um pouco diferente do que em outras vtimas. Os idosos tm pouca reserva cardiovascular e os sinais vitais no so um bom indicador de choque no idoso, pois normalmente a vtima hipertensa pode estar em choque com presso sistlica de 110 mmHg. O tratamento com medicamentos deve ser orientado pelo grau de suspeita de grave sangramento, baseado no mecanismo de trauma e nas manifestaes que em geral se associam ao choque. 5.4. Avaliao Neurolgica O socorrista deve analisar todos os achados em conjunto e ter um alto nvel de suspeita do idoso. Grandes diferenas na atividade mental, memria e orientao podem existir no idoso. Leso cerebral traumtica significante deve ser identificada, levando em conta o status normal prvio do indivduo. A menos que algum no local do trauma possa descrever este estado, deve-se presumir que a vtima tem danos neurolgicos, hipxia ou ambos. O socorrista deve selecionar cuidadosamente as perguntas para determinar a orientao de tempo e lugar do doente idoso. Caso a vtima no consiga realiza-lo, pode-se presumir que tenha algum nvel de desorientao. Embora normalmente as vtimas orientadas, podem no ser capazes de identificar o local onde se encontra atualmente. Confuso ou incapacidade de lembrar de fatos e de longa data pode ser um melhor indicador de quanto tempo atrs os eventos aconteceram, em vez de quanto o indivduo esquecido. As repetidas narraes de eventos de longa data, aparentando dar mais importncia a fatos passados que aos fatos recentes, apenas representam nostalgia prolongada pelos anos e pelos fatos. Tais compensaes sociais e psicolgicas no devem ser consideradas sinais de senilidade ou de capacidade mental diminuda. 5.5. Exposio & Ambiente Os idosos so mais suscetveis a mudanas ambientais. Tm capacidade reduzida de responder a sbitas alteraes, produzem menos calor, capacidade reduzida de livrar o corpo de calor excessivo. Problemas de regulao trmica esto relacionados com desequilbrio eletroltico, por exemplo: diabetes mellitus. Outros fatores incluem diminuio do metabolismo basal, capacidade reduzida de arrepiar, arterioeclerose e efeitos de drogas e do lcool. A hipertermia influenciada por acidente vascular cerebral (AVC), diurticos anti-histamnicos e drogas anti-parkinsonianas. A hipotermia influenciada pela diminuio do metabolismo, obesidade, vasoconstrio perifrica menos eficiente e nutrio deficiente. A retirada das ferragens por tempo prolongado em dias de temperatura extrema pode colocar o idoso em risco, devendo ser resolvida rapidamente.
- 377 -
Emergncias Geritricas 5.6. Imobilizao A proteo da coluna cervical, especialmente em vtima politraumatizadas, o padro do atendimento esperado. Nos idosos este padro deve ser aplicado no somente em situaes de trauma, mas tambm durante problemas clnicos nos quais a manuteno de vias areas prvias prioridade. A artrite degenerativa da coluna cervical pode ocasionar leses raquimedulares por mobilizao do pescoo, mesmo que a vtima no tenha sofrido trauma de coluna. Outra considerao na inadequada mobilizao da coluna cervical a possibilidade de ocluso de artrias que irrigam o crebro, que pode ocasionar inconscincia e at mesmo AVC. Ao colocar o colar cervical em uma vtima idosa com cifose grave, o socorrista deve assegurar que o colar no comprima as vias areas ou as artrias cartidas. Meios menos tradicionais de imobilizao, como uma toalha enrolada e coxins para a cabea, podem ser cogitados, se os colares cervicais padro forem inapropriados. Pode ser necessrio acolchoamento sob a cabea e entre os ombros ao imobilizar o idoso em posio supina, devido falta de tecido adiposo. O socorrista deve procurar pontos de presso onde o doente est apoiado na prancha e acolcho-los adequadamente. Ao aplicar tirantes de conteno para imobilizao nestas vtimas possvel que no possam ser capazes de estender completamente suas pernas, em vista da reduo da amplitude de movimentos do quadril e dos joelhos. Assim pode ser necessrio acolchoamento sob as pernas, para maior conforto e segurana do paciente durante o transporte. 5.7. Exame Secundrio Aps o tratamento de condies urgentes que ameaam a vida, na avaliao da doena aguda importante considerar os seguintes fatores:
O corpo pode no responder de maneira similar aos pacientes jovens. Achados tpicos de doena grave, como febre, dor ou sensibilidade, pode demorar mais para se desenvolver e tornam a avaliao da vtima mais difcil e longa. Alm disso, muitos medicamentos modificaro a resposta corprea. Com freqncia, o socorrista depender do histrico do paciente; necessrio ter pacincia adicional, em razo dos dficits auditivos e visuais da vtima; A avaliao das vtimas idosas requer questionamento diferenciado. Durante a avaliao inicial devem ser formuladas questes especficas com informaes gerais, pois a vtima idosa tende a responder sim a todas as questes; - Pode ser necessrio o envolvimento de uma terceira pessoa (cuidador, familiares, etc.); Alteraes de compreenso ou distrbios neurolgicos so problemas significativos para muitas vtimas. Esses doentes no somente tm dificuldade de comunicao, mas tambm podem ser incapazes de compreender ou ajudar na avaliao, podem estar inquietos e s vezes agressivos; - 378 -

Firmeza, confiana, e questionamento claro e simples podem ser teis. Um familiar ou amigo pode ajudar; D um aperto de mo no doente para avaliar a fora da mo, turgor de pele e a temperatura corprea; Fique atento para problemas comportamentais ou manifestaes que no se ajustem cena. Observe a aparncia. As vestes e apresentao da vtima esto adequadas ao local e como foi encontrado? A facilidade de levantar ou sentar deve ser observada; Atente para o estado nutricional do doente; As vtimas idosas tm reduo de peso dos msculos esquelticos, alargamento e enfraquecimento dos ossos, degenerao das articulaes e osteoporose. Tm maior probabilidade de fraturas com traumas leves e risco acentuadamente maior de fratura das vrtebras, do quadril, das costelas; Degenerao de clulas do msculo cardaco e menos clulas no sistema de conduo (marcapasso cardaco). O idoso propenso a arritmias, como resultado da perda de elasticidade do corao e das principais artrias. Ataque cardaco e diminuies do volume e da freqncia cardaca bem como da reserva cardaca, todos levam a morbidade e mortalidade do doente traumtico idoso. Uma vtima idosa com PA sistlica de 120 mmHg deve ser considerado como estando em choque hipovolmico, at provem o contrario; A capacidade vital de um doente idoso est diminuda em 50%. A hipxia no idoso tem mais probabilidade de ser conseqncia de choque quando comparado com o que acontece em vtimas mais jovens.
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MANUAL DE ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR DO CORPO DE BOMBEIROS DO PARAN

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Por Uma Vida Todo Sacrifcio Dever

Curitiba, 04 de Agosto de 2006.

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Respeito pessoa; Solidariedade; Sentimento do dever cumprido.

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4.4. Neblina ou Cerrao 4.4.1. Atitudes defensivas do motorista:

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5. Orientaes Para Evitar o Desgaste Fsico ao Dirigir

Indicador do nvel de combustvel;

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Fig 3.1 Esquema de distancias para parar

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Fig 4.2 Trauma contuso - Apenas cavidade temporria

4. Mecanismos de Leso 4.1. Acidente Automobilstico Coliso Frontal

4.1.1. Cabea e Pescoo: Quando a cabea

Fig 4.5 Aes em crnio e pescoo

Fig 4.6 Coliso frontal em trax

Fig 4.7 Leses produzidas pelo impacto de trax em coliso frontal

Fig 4.12 Beb conforto

De 13 a 18 Kg ou Voltada para frente na posio at 4 anos de idade. vertical

Fig 4.13 Cadeirinha de segurana

Fig 4.15 Ao do Airbag

Fig 4.16 Cinto de trs pontos e Airbag

Fig 4.17 Acidentes com motocicletas.

Nos casos de coliso com ejeo do motociclista, o ponto de impacto determina - 68 -

Como a velocidade na queda aumenta com a altura, grandes alturas

Fig 4.19 Leso por arma branca.

Geralmente a ferida de sada mais

Equipamentos Utilizados no Atendimento Pr-Hospitalar

3. Definio dos Equipamentos e Materiais 3.1. Equipamentos de Comunicao Mvel e Porttil:

Fig 5.1 Rdio mvel

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3.2. Equipamentos para Segurana no Local do Acidente

Fig 5.4 Equip. Segurana

3.3. Equipamentos de Reanimao e Administrao de Oxignio

Equipamentos Utilizados no Atendimento Pr-Hospitalar

Fig 5.6 Ambu

Fig 5.7 Oxignio porttil

Fig 5.8 Aspirador

3.4. Equipamentos de Imobilizao e Fixao de Curativos

Bandagens triangulares e ataduras de crepom destinam-se fixao de talas e curativos.

Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR

Fig 5.9 Talas e bandagens e cintos de fixao

Fig 5.11 Colete de imobilizao dorsal (ked)

Equipamentos Utilizados no Atendimento Pr-Hospitalar

Fig 5.13 Tabua de imobilizao com cintos e imobilizador lateral de cabea

3.5. Materiais Utilizados em Curativos

3.6. Materiais de Uso Obsttrico

Fig 5.16 Esfigmomanmetro e estetoscpio

Fig 5.17 Oxmetro de pulso

Fig 5.18 DEA

Equipamentos Utilizados no Atendimento Pr-Hospitalar 3.8. Macas e Acessrios

Cobertor e manta aluminizada material destinado ao conforto trmico da vtima.

Fig 5.20 Cobertor e manta trmica

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Pulso; Respirao; Presso arterial; Temperatura.

Fig. 6.1 - Palpao do pulso radial.