Seção II B
Capítulo 25
Trauma renal – classificação
Aday Coutinho
Aday Silva Coutinho
Tipos – penetrante e
não-penetrante
O desenvolvimento industrial e a violência urbana
trouxeram uma contribuição muito importante para
o capítulo do trauma em geral e, em particular, para
os rins. Na etiologia, os traumatismos do rim são
classificados em abertos e fechados ou penetrantes e
não-penetrantes. Não se deve esquecer que o médico
também participa dessa etiologia com algum grau
de iatrogenia nos tratamentos por ondas de choque,
cirurgias percutâneas e laparoscópicas.
Conforme estatística de 1996, realizada no Hospital
Municipal Souza Aguiar do Rio de Janeiro, o trauma
penetrante é causado por arma branca em 30% dos
casos observados. Essa estatística deve ter sido alterada
nos últimos anos em função do crescimento da vio-
lência urbana e do uso de armas de grande poder de
destruição. A ferida penetrante tem um grau muito
elevado de lesões associadas, o que ocorre em cerca
de 70% dos casos. A confirmação diagnóstica deve
incluir também a avaliação visceral, o que, às vezes,
torna a cirurgia mandatória, sem possibilidades de
avaliação das lesões por meio de imagens.
A ultra-sonografia pode auxiliar o diagnóstico,
mostrando hematomas do retroperitônio e sangue
dentro da cavidade abdominal. A urografia venosa,
que é um exame habitual do urologista, traz poucas
informações. O que nos informa efetivamente sobre
o estado do rim traumatizado é a tomografia compu-
tadorizada, principalmente se existem sintomas
Untitled-1 89
fortemente sugestivos de trauma renal, como hema-
túria macroscópica. Além da tomografia, pode-se
usar o recurso da arteriografia renal. O paciente com
ferida penetrante de rim raramente pode ser tratado
de maneira conservadora.
Embora os rins estejam protegidos na sua posição
retroperitoneal pela sua massa muscular lombar e
longe da parede abdominal anterior, o trauma
fechado é relativamente comum, pois os rins podem
ser esmagados contra a massa muscular lombar, bem
como o agente agressor atuar pelo dorso ou lateral-
mente, fraturando os últimos arcos costais.
O trauma fechado corresponde, no levantamento
estatístico citado anteriormente, a 66% dos casos. A
justificativa para esse elevado índice de acidentes pode
ser explicada pelo grande volume de sangue que circula
nos rins, com o aumento do seu peso, tornando-o
um órgão frágil nos acidentes. Nas crianças, os rins
estão mais expostos aos agentes traumáticos, devido
à menor quantidade de massa muscular e ao menor
volume de gordura perirrenal que protege os rins.
Os rins podem ser traumatizados por aplicação
direta de forças nos flancos – na parte inferior do
tórax ou quadrante súpero-lateral do abdome –
associadas ou não à desaceleração súbita do corpo.
O rim, por ser um órgão muito móvel, poderá ser
atirado contra o arco costal, ou até projetado para a
cavidade pélvica, nas quedas de pé ou sentado. Nestes
casos, o pedículo poderá ser arrancado provocando
morte imediata. O traumatismo arterial pode pro-
vocar lesão grave da íntima e evoluir para a trom-
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 Guia Prático de Urologia
bose. Na investigação diagnóstica, pode-se começar
com raios X simples de abdome e ultra-sonografia,
mas o exame mais recomendado é a tomografia
computadorizada, que é capaz de nos informar sobre
a presença de tecido necrótico, do parênquima renal,
a extensão do hematoma e sobre a função renal. Em
princípio, o trauma renal fechado deve receber
tratamento conservador.
Classificação
Há muito tempo que se tenta padronizar a classi-
ficação dos traumas renais. No início, os traumas eram
classificados como lesão simples e lesão grave. Depois
se passou a classificá-los como lesão mínima, maior
Tabela 1: Escala de gravidade da associação americana para a cirurgia do trauma (lesões de rim)
* Suba um grau para danos bilaterais, até o grau III
Leitura recomendada
1. Bendhack DA, Damião R. Guia prático de urologia. Rio de Janeiro:
SBU – Sociedade Brasileira de Urologia; São Paulo: BG Cultural, 1999.
Untitled-1 90
e grave. A Sociedade Americana da Cirurgia do
Trauma classifica os traumatismos de rins em cinco
graus, conforme a Tabela 1.
O grau I, em que pode haver contusão ou
hematoma com pouca manifestação clínica; o grau
II, que inclui hematoma perirrenal e laceração com
profundidade de menos de 1 cm; o grau III, lace-
ração com profundidade de mais de 1 cm sem rup-
tura do sistema excretor; o grau IV, com laceração
e lesão vascular de artérias e veias, hemorragia con-
tida, trombose de artéria e lesão de ramos segmen-
tares; e finalmente grau V, que compreende rim
esfacelado e avulsão do hilo renal. Como raramente
o médico tem oportunidade de tratar os pacientes
do grupo V, na prática clínica os traumas são
classificados de I a IV.
2. MacDougal, WS. Traumatic injuries of the genitourinary
system. Baltimore: Williams & Wilkins, 1981.
90
11/03/04, 10:45
 Seção II B

Capítulo 26
Trauma renal – conduta

Marcelo Vieira

O rim é o terceiro órgão parenquimatoso intra- das porções do rim lesado, a classificação da lesão e
abdominal mais freqüentemente lesado no trauma o diagnóstico do envolvimento de outros órgãos
abdominal fechado. A grande maioria das lesões intraperitoneais (Bretan Jr e colegas., 1986; Mee e
renais (90%) é causada pelo trauma fechado e aproxi- colegas., 1989; Nash e Carrol, 1996).
madamente 10% por ferimentos penetrantes
(Coimbra et al., 1998; Nash e Carrol, 1996).
Aproximadamente, em 10% dos traumatismos
abdominais, o rim será lesado. A manifestação clínica
desse envolvimento é a hematúria. A presença de
hematúria macroscópica, ou hematúria microscópica
associada à pressão arterial sistólica menor ou igual a
90 mm de Hg, na admissão, torna obrigatória a
investigação diagnóstica da lesão renal no trauma
abdominal fechado. Nos ferimentos penetrantes,
quando da ausência de irritação peritoneal associada
à estabilidade hemodinâmica e hematúria, está indi-
cada a investigação da presença de lesão renal, situa- Extravasamento
ção de exceção encontrada particularmente nos feri- de controle
mentos da parede abdominal posterior (Nash e
Carrol, 1996).
O diagnóstico das lesões é realizado com base
nos exames radiológicos. O exame de triagem destes
pacientes é a urografia excretora (UGE), que ideal-
mente deve ser realizada na sala de emergência du-
rante a fase de reposição volêmica, situação inco-
mum em nosso meio, devido à ausência de raios X
na sala de urgência. Na presença de qualquer alteração
no resultado da UGE, deve-se indicar uma tomo-
grafia axial computadorizada (TAC) do abdome,
para completo diagnóstico e estadiamento do acome-
timento renal. A TAC permite a avaliação correta Urografia excretora no trauma

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 Guia Prático de Urologia
Existe uma diversidade de classificações para as
lesões do rim e todas se baseiam na gravidade das
mesmas. A classificação mais aceita e utilizada
atualmente é a estabelecida em 1989 pela comissão
de trauma do Colégio Americano de Cirurgiões
(Tabela 1) (Moore e colegas, 1989).
Tabela 1: Classificação das lesões renais
Moore e colegas., 1989
O rim permite duas formas de tratamento. Em
decorrência do estado hemodinâmico do trauma-
tizado, do correto diagnóstico e da classificação das
lesões, o cirurgião pode optar por tratamento opera-
tório ou não-operatório. A maioria das lesões renais
é tratada de forma não-operatória e aproximada-
mente 10% das vítimas de trauma fechado com
envolvimento renal têm indicação de cirurgia. Situa-
ção inversa acontece nos ferimentos penetrantes em
que a maioria dos pacientes é operada, principalmente
pela presença de lesões associadas na cavidade
Lesão renal grau III
92
Untitled-1 92
(McAninch e Carrol, 1996).
As indicações de cirurgia podem ser divididas em
absolutas e relativas segundo McAninch et al. (1991).
A instabilidade hemodinâmica e/ou sangramento
persistente são indicações absolutas. O extravasamento
de contraste, a presença de seguimento desvitalizado,
a avaliação incompleta e a trombose de artéria renal
são indicações relativas (McAninch e colegas., 1991).
O tratamento não-operatório consiste basicamente
em repouso, manutenção da volemia, correção do
hematócrito e monitorização clínica e radiológica
(Valor e colegas., 1991).
O tratamento cirúrgico é realizado através de
laparotomia mediana xifopúbica, dissecção e isola-
mento do pedículo renal com controle da artéria e
veia renal previamente à abertura e exploração do
hematoma do retroperitôneo. O controle dos vasos
Lesão renal grau III – ferimento por arma branca lombar a direita
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 Guia Prático de Urologia

Rim de contornos normais sem captar contraste

Lesão renal grau V – trombose de artéria renal

para evitar a ocorrência de complicações associadas ao

tratamento não-operatório. Em contrapartida, autores
como Hussmann, em 1993, demonstram que, apesar
de presentes, as complicações têm formas simples de
tratamento e evolução satisfatória.
Classificamos as complicações do tratamento
clínico das lesões renais como imediatas àquelas que
ocorrem até quatro a seis semanas após o trauma, e
Extravasamento de contraste
como tardias às superiores a esse tempo (Gomez e
McAninch, 1996).
As complicações imediatas mais descritas na litera-
tura, decorrentes do tratamento não-operatório das

Segmento desvitalizado

Lesão renal grau IV

Veia renal E Artéria renal E

do hilo renais permite ao cirurgião uma avaliação

precisa do parênquima renal e seu reparo em con-
dições exangues (McAninch e colegas., 1991).
Em 10% dos doentes, encontramos lesões graves
(Grau IV), porém com estabilidade dos parâmetros
hemodinâmicos e, para esses doentes, a melhor forma
Aorta Hematoma da
de tratamento continua controversa (Kristjansson e Lesão renal
Pedersen, 1993). Autores como Cass e Luxenberg, em
1983, preconizaram o tratamento cirúrgico dessas lesões,
justificando sua escolha nos menores índices de
nefrectomia, quando da exploração imediata e também Tratamento operatório – controle vascular

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 Guia Prático de Urologia
Algoritmo diagnóstico politraumatizado das lesões renais
lesões Grau IV, são a coleção de urina e o abscesso
no retroperitôneo (Gomez e McAninch, 1996). Cass
e Luxenberg indicam tratamento operatório para as
lesões com ruptura do parênquima renal com taxa
de nefrectomia igual a 100%. Kristjánsson e Pedersen,
em 1993, descreveram a conversão do tratamento
clínico em cirúrgico em 38% dessas lesões com índice
de nefrectomia de 8%. Mathews e cols., em 1997,
mostraram 100% dos pacientes tratados com
colocação de duplo J e nenhuma nefrectomia.
O sangramento tardio do parênquima acontece mais
freqüentemente entre a segunda e a terceira semanas
seguidas ao trauma, incide em menos de 1% e é mais
freqüente no tratamento não-operatório de lesões
penetrantes, quando sua incidência chega a 10%
(Wessells e colegas., 1997). O sangramento pode ser
tratado com embolização seletiva, que tem índices de
resolução de 82% (Heyns e Van Vollenhoven, 1992),
94
Untitled-1 94
porém resultados desfavoráveis são citados por
autores como Wessells e colegas. em 1997, quando a
cirurgia foi necessária em mais de 70%.
A hipertensão arterial pode ser explicada pela estenose
cicatricial de lesões arteriais ou pela compressão do
parênquima renal por hematomas e coleções, resultando
em ativação do sistema renina-angiotensina. Sua inci-
dência é muito variável bem como a fase de mani-
festação, sendo que, na maioria dos casos, tem resolução
espontânea ou por meio da drenagem de coleções ou
hematomas (Gomez e McAninch, 1996).
Leitura recomendada
1. Cooper CS. Antenatal hydronephrosis: evaluation and outcome.
Curr Urol Rep, 01-Apr-2002; 3 (2): 131-8.
2. Elder JS. Antenatal hydronephrosis. Fetal and neonatal management.
Pediatr Clin North Am, 01-Oct-1997; 44 (5): 1299-321.
11/03/04, 10:46
 Seção II B
Capítulo 27
Trauma renal na criança
Beatriz Helena de Paula Cabral
Introdução
A principal causa de morte em crianças, nos EUA, é o
trauma por acidentes. Entretanto, apenas 1% a 2% dos
traumas abdominais fechados na criança acometem o
rim. O trauma renal pode ser fechado (contundente) ou
penetrante, sendo o último mais raro na infância (5% dos
traumas renais).
Etiologia
As causas mais comuns de ferimentos fechados renais
são: quedas, acidentes com veículos de recreação, acidentes
com veículos motorizados.
Fatores associados predisponentes: deve-se suspeitar
de anomalia congênita do trato urinário quando houver
hematúria após traumas abdominais leves ou simples
quedas. Várias anomalias congênitas já foram descritas
associadas a traumas: hidronefrose por estenose da junção
ureteropiélica, por megaureter ou por refluxo vesicureteral,
pelve extra-renal sem obstrução, rim policístico, rim em
ferradura, rim multicístico, refluxo vesicureteral associado
à pielonefrite crônica, cálculo renal, cisto renal, entre outros.
As anomalias congênitas estão presentes em aproximada-
mente 36% dos traumas renais.
Classificação
A Associação Americana para Cirurgia do Trauma
tem a classificação mais utilizada em todo mundo para
Untitled-1 95
graduar a gravidade das lesões renais. Alguns pontos
dessa classificação são controversos, principalmente
quanto a lesões vasculares.
A tomografia computadorizada tem sido o meio
mais confiável para determinar o grau de lesão renal. O
ultra-som de vias urinárias e o exame de urina são bons
para seleção de casos suspeitos de trauma renal e para
seguimento do paciente.
Quadro clínico
Na história, deve-se identificar qual a intensidade do
trauma e se houve lesão de desaceleração. A intensidade
da dor abdominal ou dos hematomas não tem
correlação com a gravidade da lesão renal. Hematúria
macro ou microscópica é o melhor indicador de lesão
do aparelho urinário. A demora do seu desaparecimento
está relacionada com a gravidade da lesão. Entretanto, a
ausência de hematúria não afasta lesão renal grave.
Outros órgãos mais freqüentemente associados ao
trauma renal são: fraturas ósseas, lesões intra-abdominais
de outros órgãos sólidos e lesões encefalocranianas.
Diagnóstico
Crianças com trauma abdominal fechado podem
ter múltiplas lesões intra-abdominais e sua avaliação
global nunca deve ser postergada. Estudo prospectivo
de observação demonstrou que seis são os achados
mais importantes relacionados com lesões intra-
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 Guia Prático de Urologia

abdominais: dor abdominal, pressão arterial sistólica
baixa, fratura do fêmur, aspartato aminotransferase >
200 U/L, alanina aminotransferase > 125 U/L,
glóbulos vermelhos > 5 p/c no exame de urina e
hematócrito inicial menor que 30%.
A tomografia computadorizada tem sido o meio
mais confiável para determinar o grau de lesão renal.
O ultra-som de vias urinárias e o exame de urina são
bons para seleção de casos suspeitos de trauma renal
e para seguimento do paciente.
A tomografia computadorizada deve ser efetuada
em todos os casos de hematúria e as imagens renais
devem ser feitas dez minutos após a injeção de
contraste, para não haver resultados falso-negativos
de lesão renal. Este método é limitado para
diagnóstico de lesão da veia renal. A presença de
hematoma medial deve alertar o médico para esta
suspeita. Nos casos de lesão por desaceleração, em
que a camada íntima da artéria renal pode ser
parcialmente acometida, a trombose da mesma pode
se instalar tardiamente e levar à perda deste rim.
A ultra-sonografia pode ser utilizada para avaliação
rápida inicial, evidenciando presença renal bilateral e
hematomas retroperitoneais.
Nos casos em que não foi possível avaliação por
imagem, devido à urgência da laparotomia explo-
radora, e na presença de hematoma retroperito-
neal, poderá ser feita urografia transoperatória com
administração de contraste iodado apropriado EV
(2 mg/kg), efetuando-se radiografia renal após dez
minutos ou radioscopia.
Tratamento
O tratamento conservador tem se mostrado a
primeira escolha em crianças com trauma renal e
hemodinamicamente estáveis. Pacientes com lesão
grau IV podem ser tratados com observação clínica
em 60% das vezes e, quando há extravasamento de
urina persistente, a drenagem percutânea ou por
cateter ureteral resolve 25% destes casos.

Tabela 1 - Classificação das Lesões Traumáticas Renais - Associação Americana para Cirurgia do Trauma

(American Association for the Surgery of Trauma - Organ Injury Scale - OIS for the kidney)

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 Guia Prático de Urologia
A transfusão de sangue só deve ser indicada em
pacientes que estejam hemodinamicamente instáveis.
A observação clínica apropriada dos pacientes reduz
o risco de transfusões de sangue desnecessárias e
diminui o período de estadia hospitalar.
Quando a cirurgia se fizer indicada, as formas
de correção dependerão da localização das lesões
encontradas. Poderá estar indicado desde
pielografia, nefrectomia parcial, até nefrectomia total
ou autotransplante renal.
Seguimento tardio
Os pacientes devem ser acompanhados em longo
prazo, no período de um ano, para verificação da
pressão arterial. Uma rara complicação tardia descrita
é o pseudoaneurisma (19 casos na literatura).
Tradicionalmente, o médico vem aconselhando
seus pacientes com rim ou testículo únicos a não
praticarem esportes de contato corpo a corpo. Até
o presente momento estudos mostraram que esta
recomendação parece não ser necessária.
Untitled-1 97
Acidentes ao andar de bicicleta são a causa espor-
tiva mais freqüentemente associada à lesão renal, não
raro grave.
Leitura recomendada
1. Baeza-Herrera C, Dominguez-Perez ST, Gonzalez-Zarate
EF et al: Renal trauma in childhood. Second level hospital
experience. Gac Med Mex. 2002;138(4):313-8.
2. Gerstenbluth RE, Spir nak JP, Elder JS. Spor ts
participation and high-grade renal injuries in children. J
Urol. 2002; 168 (6): 2575-8.
3. Holmes JF, Sokolove PE, Brant WE, Palchak MJ, Vance
CW, Owings JT, Kuppermann N. Identification of
children with intra abdominal injuries after blunt trauma.
Ann Emerg Med. 2002; 39 (5): 537-40.
4. MacAller IM, Kaplan GW, LoSasso BE, Congenital
urinary tract anomalies in pediatric renal trauma patients.
J Urol. 2002; 168 (4Pt2): 1808-10.
5. Margenthaler JA, Weber TR, Keller MS. Blunt renal
trauma in children: experience with conservative
management at a pediatric trauma center. J trauma. 2002;
52 (5): 928-32.
97
11/03/04, 10:46
 Seção II B
Capítulo 28
Trauma uretral iatrogênico
Nelson Gattás
Paulo Bruna
As lesões ureterais iatrogênicas podem ocorrer em
cirurgias convencionais, laparoscópicas ou em urete-
roscopia.
Nas cirurgias convencionais, os procedimentos
pélvicos e retroperitoniais são os principais respon-
sáveis por lesões ureterais. A histerectomia representa
54% dos casos das lesões ureterais, enquanto a cirurgia
colorretal está presente em 14%; outros procedi-
mentos pélvicos, incluindo os urológicos, em 8%, e
cirurgia vascular em 6%.
A incidência global de lesão ureteral em cirurgia
ginecológica oscila entre 0,5% a 1,5%. A presença de
processos inflamatórios, cirurgias prévias, ou tumor
envolvendo o retroperitônio são fatores que aumen-
tam o risco de uma lesão ureteral.
As cirurgias vasculares, como enxertos aorto-
ilíacos, podem cursar com 12% a 20% de hidro-
nefrose no pós-operatório, geralmente com evolução
benigna, sem necessidade de intervenção.
Em laparoscopia, os procedimentos na região
pélvica apresentam os maiores índices de lesão ureteral.
Nas cirurgias para lise de endometriose e histerectomia,
o índice de lesão ureteral varia de 1% a 3,5%. A maior
experiência do cirurgião é fator importante para uma
menor incidência de complicações. O reconhecimento
intra-operatório de uma lesão ureteral em laparoscopia
ocorre menos freqüentemente do que em cirurgia
aberta, devendo-se estar atento para um diagnóstico
pós-operatório precoce.
Em ureteroscopia, as lesões mais freqüentes são:
perfuração, ruptura e avulsão ureteral. Os pontos de
Untitled-1 99
estreitamentos naturais do ureter, como cruzamento
dos vasos ilíacos e junção ureterovesical, são os locais
mais freqüentemente envolvidos por lesões.
O uso de ureteroscópios menores e flexíveis associado
a uma maior experiência com o método vem
diminuindo a incidência de complicações. A manutenção
de fio guia durante todo o procedimento facilita a mani-
pulação do aparelho, permite a passagem de cateter,
quando há necessidade, diminuindo as complicações.
O reconhecimento precoce da lesão ureteral é
ponto chave para uma evolução livre de compli-
cações. Quando a lesão passa desapercebida no intra-
operatório, deve-se atentar aos sinais de febre, peri-
tonite, leucocitose, hematúria e massa palpável. O
diagnóstico pode ser realizado por urografia excre-
tora, que demonstra retardo na eliminação do con-
traste, exclusão renal ou dilatação ureteral nos casos
obstrutivos, e extravasamento nos casos de perfu-
ração. A tomografia helicoidal e pielografia ascen-
dente são outras opções diagnósticas.
As lesões ureterais devem ser tratadas de acordo
com a localização, extensão e o mecanismo da lesão.
O tratamento definitivo visa preservar a função renal
no lado acometido e restaurar a continuidade anatô-
mica do trato urinário.
Nos procedimentos ureteroscópicos, as lesões do
ureter geralmente são tratadas endourologicamente,
sem necessidade de cirurgia aberta. A indicação para a
colocação de cateter ureteral após ureteroscopia baseia-
se nos critérios operatórios, como: presença de cálculo
impactado aderido à mucosa, realização de dilatação
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 Guia Prático de Urologia
intramural, perfuração ureteral ou manipulação
prolongada; e critérios pós-operatórios, tais como:
facilitar eliminação de fragmentos residuais, garantir a
drenagem ureteral e prevenir cólicas ureterais.
Os casos em que não houve grande manipulação
do ureter, sem dilatação intramural e sem compli-
cações relativas ao procedimento, não requerem
cateter pós-operatório.
O tempo de permanência dos cateteres ureterais
depende do motivo de sua colocação. Quando a
indicação for prevenção de cólicas secundária ao edema
pós-operatório, a remoção pode ocorrer num período
de três a cinco dias. Em pacientes com cálculos
residuais, a retirada do cateter deve aguardar a saída
desses fragmentos. Exames subsidiários como
radiografias simples do abdome, ultra-sonografia e
CT helicoidal podem orientar a evolução do quadro.
Os cateteres colocados para tratamento de perfuração
ureteral devem ser mantidos por duas a quatro semanas
de acordo com a gravidade da lesão. Os casos de
avulsão ureteral devem ser tratados por cirurgia aberta.
Nas ligaduras do ureter, com manutenção da
viabilidade do mesmo, após remoção de fio ou clipe
laparoscópico, deve-se colocar cateter de duplo J.
Nos casos de secção do ureter ou ressecção de
segmento ureteral por perda da viabilidade, deve-se
também realizar cirurgia aberta. Os princípios
técnicos cirúrgicos mais importantes são a espatulação
do ureter, utilização de fios absorvíveis 5-0 ou 6-0,
transformação de laceração longitudinal em sutura
transversa, ausência de tensão na sutura e colocação
de cateter duplo J.
100
Untitled-1 100
Nas lesões proximais, o ureter deve ser reimplantado
na pélvis renal. As lesões da porção média do ureter
são tratadas por uretero-ureteroanastomose e nos
casos em que não for possível – anastomose com
ureter ipsilateral, pode-se optar por transuretero-
ureteroanastomose, através de sutura término-lateral
com ureter contralateral. Devemos lembrar que este
ureter se torna inacessível para estudo ou manipulação
através da bexiga, e existe a possibilidade de
transformar uma lesão unilateral em bilateral. Este
procedimento deve ser evitado nos portadores de
litíase renal ou com antecedente de tumor urotelial. As
lesões ureterais distais são tratadas através de reimplante
ureteral simples ou, em alguns casos, com a fixação
da bexiga ao músculo psoas associado ou não ao
retalho tubularizado da bexiga, para alcançar o ureter
(técnica de Boari). Nos casos de lesões ureterais mais
extensas, existe também a possibilidade de interpor
segmento de alça intestinal ou autotransplante renal.
Leitura recomendada
1. Chang R, Marshall FF. Management of ureteroscopic injuries. J.
Urol., 137: 1132, 1987.
2. Daly JW, Higgins KA. Injury to the ureter during gynecological
surgical procedures. Surg Gynecol Obstet 1988; 167: 19-22.
3. BrubakerLT, Wilbanks GD. Urinary tract injuries in pelvic surgery.
Surg Clin North Am 1991; 71: 963-76
4. Meirow D, Moriel EZ, Zilberman M, Farkas A. Evaluation and
Treatment of iatrogenic injuries during obstetric and
gynecological operations for non-malignant conditions. J Am
Coll Surg 1994; 178: 144-8.
5. Witters S, Cornelissen M, and Vereecden R.Iatrogenic ureteral
injury: aggressive or conservative treatment. Am. J. Obstet.
Gynecol., 1986, 155: 582-4.
11/03/04, 10:46
 Seção II B
Capítulo 29
Lesão vesicuretral no
traumatismo pélvico
Aday Coutinho
Antônio Henrique Duarte
Traumatismo de Bexiga
Conceito
A bexiga é um órgão muscular oco, que tem a
função de acumular urina e eliminá-la em intervalos
variados. Localizada profundamente na pélvis, o
que lhe confere uma certa proteção contra os agen-
tes traumáticos, está envolvida pela estrutura óssea,
pelo diafragma urogenital e, posteriormente, pelo
reto. A sua forma é ovóide, mas pode variar com a
quantidade de urina no seu interior, com a obstrução
urinária baixa ou doenças que possam interferir
indiretamente no trato urinário inferior, como lesões
do sistema nervoso central e periférico, medi-
camentos etc.
Etiologia
O trauma de bexiga pode ser penetrante ou
fechado. Os mais comuns são os penetrantes. Os trau-
mas fechados causam lesões, que podem ser
classificadas em:
1) contusão;
2) ruptura extraperitoneal;
3) ruptura intrapertonenal;
4) lesão do tipo misto.
Qualquer tipo de ruptura pode estar associada à
hematúria de intensidade variável. A ruptura
extraperitoneal é, geralmente, causada por fragmentos
ósseos de fraturas pélvicas. Nesse caso, o extravasamento
101
Untitled-1 101
de urina é limitado ao espaço perivesical. Raramente há
extravasamento de urina para baixo do diafragma
urogenital. É o trauma mais freqüente da bexiga e quase
sempre está associado a fraturas de bacia. A ruptura
intraperitoneal tem inúmeras causas; a principal delas é
aquela condição em que há aumento súbito de pressão
sobre a região hipogástrica por agente externo, atuando
sobre uma bexiga cheia, e a ruptura se faz na região
mais vulnerável, a cúpula vesical. A urina da bexiga é
“jogada” para dentro da cavidade abdominal e pode
até ser confundida com o diagnóstico de ascite.
Raramente a ruptura pode ser mista, isto é, intra e
extraperitoneal ao mesmo tempo. Isto ocorre quando
o trauma fechado é tão violento que provoca ao mesmo
tempo fraturas de bacia e explosão da bexiga.
Diagnóstico
Pode haver dor suprapúbica, impossibilidade de
urinar e histórico de trauma sobre o abdome inferior,
com ou sem rigidez da musculatura abdominal. O
peristaltismo intestinal pode estar presente. Havendo
choque hipovilêmico, existe a possibilidade de trauma
abdominal associado. Deve-se considerar que o
paciente pode ser incapaz de urinar, pela dor da
micção, por lesão neurológica do trauma ou porque
a bexiga não se distende. A hematúria está sempre
presente. Às vezes, o diagnóstico diferencial com
trauma de uretra é muito difícil. A história do quadro
agudo, associado ao exame físico e à uretrocistografia,
define o quadro.
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 Guia Prático de Urologia
Tratamento
Pode ser cirúrgico ou clínico. Os princípios cirúrgicos
que devem orientar a conduta no trauma vesical são:
1) sutura da parede vesical;
2) drenagem adequada da área do trauma;
3) drenagem urinária por via uretral com ou sem
cistostomia;
4) cistostomia, somente em casos especiais.
Nos ferimentos penetrantes, a exploração cirúrgica
deverá ser imediata, para uma avaliação das lesões das
vísceras abdominais e, em particular, as vasculares. A
incisão mediana com acesso amplo à cavidade abdominal
deve ser indicada. É necessário o inventário de toda a
cavidade abdominal e a exploração da bexiga e do terço
inferior dos ureteres. Depois de aberta a bexiga, deve-se
observar a ejaculação pelos meatos ureterais, podendo-
se injetar azul de metileno intravenoso com a finalidade
de afastar a possibilidade de trauma de ureter. Se a lesão
é do tipo intraperitoneal, devemos liberar o peritônio da
cúpula vesical e tentar suturar a bexiga em três planos,
usando sempre fio absorvível. Se a lesão é inacessível, ela
poderá cicatrizar-se espontaneamente, desde que haja
drenagem adequada. A cistostomia é um tipo de
derivação muito confortável para o paciente.
A conduta conservadora, advogada por alguns
autores – apenas drenagem com sonda uretral sem
intervenção sobre a bexiga –, não tem muita aceitação
no nosso meio. Entretanto, naqueles casos, onde a
cirurgia é absolutamente contra-indicada e o diagnóstico,
feito com segurança, podemos drenar apenas a bexiga
com sonda de calibre razoável, e a cavidade abdominal
deve ser drenada com tubo de diálise peritoneal para
evitarmos complicações mais sérias.
Complicações
As infecções no espaço perivesical, conseqüência
de hematoma de focos de fraturas, são relativamente
freqüentes. Essas infeções se comportam como se
fossem celulite, com perda de substâncias e exposição
de focos de fraturas. Para prevenir essas complicações,
a administração de antibióticos no pós-operatório
deverá ser uma rotina.
Traumatismo de uretra
O trauma de uretra é uma condição relativamente
rara nos hospitais; sendo mais rara ainda a sua ocorrência
no sexo feminino.
102
Untitled-1 102
Considerações anatômicas
O conhecimento das relações anatômicas da
uretra é importante na compreensão dos meca-
nismos de traumas, que nos diversos segmentos
assumem significados clínicos, terapêuticos e
prognósticos diferentes.
A uretra masculina divide-se em prostática, mem-
branosa, bulbar e peniana. Quando se considera a
classificação de lesões traumáticas, ela é dividida em
posterior, acima do diafragma urogenital, e anterior,
abaixo do mesmo. Na compreensão dos meca-
nismos de traumas da uretra posterior, é importante
o conhecimento dos ligamentos puboprostáticos, que
fixam a próstata aos ossos pubianos. A próstata
também é fixada ao diafragma urogenital através de
ligamentos fibromusculares.
Epidemiologia
O trauma de uretra, como os traumas em geral, é
mais freqüente no adulto jovem do sexo masculino,
que está mais exposto a acidentes. A maior incidência
sobre o sexo masculino é explicada por duas dife-
renças anatômicas: comprimento da uretra e liga-
mento puboprostático. A uretra feminina assemelha-
se à uretra posterior masculina, porém sem o liga-
mento puboprostático, o que diminui a chance de
trauma. O ligamento puboprostático fixa a próstata
à estrutura óssea, o que, em casos de fratura de bacia,
“arrasta” ou “empurra” a próstata, fazendo que a
uretra seja “guilhotinada” pelo diafragma urogenital.
Os raríssimos casos de trauma de uretra feminina
são causados pela ação direta de fragmentos ósseos,
decorrentes de fratura de bacia.
Etiologia
Acidentes automobilísticos e atropelamentos e
quedas podem causar fraturas de bacia, que por sua
vez podem provocar lesão da uretra posterior. O
mecanismo de fratura mais comum é decorrente de
uma força que atua na extremidade inferior do fêmur
e que desloca a hemipelvis ipsilateral para cima. Este
deslocamento provoca a ruptura do ligamento pubo-
prostático deste lado, que pode romper a uretra
posterior. Situação semelhante pode ocorrer quando
existe fratura do arco anterior da bacia com ou sem
fratura do arco posterior, ao longo da articulação
sacro-ilíaca. Chamamos a atenção para o fato de que
a fratura do arco posterior da bacia pode lesar os
vasos hipogástricos, com sangramento tamponado,
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 Guia Prático de Urologia
formando hematoma. A tentativa cirúrgica para
correção poderá agravar a hemorragia. A fratura bila-
teral dos ramos pubianos, decorrente de uma força
atuando sobre o púbis, produz um segmento fratu-
rado, deslocado-o para baixo e para trás, fazendo
com que o diafragma urogenital atue como uma gui-
lhotina, secionando a uretra posterior. Na diástase
da sínfese pubiana, isto é, o deslocamento de um
dos seus ramos para um lado, a uretra membranosa
é “puxada” em direção oposta até a ruptura. Outro
mecanismo de trauma, em fratura da bacia, é a ação
direta de fragmentos ósseos sobre a uretra. Os
acidentes com armas de fogo podem provocar lesão
de uretra em 6,5% dos casos.
Clínica
Uretrorragia ocorre em 80% dos pacientes com
traumatismo de uretra. A severidade do sangramento
pelo meato não tem nenhuma relação com o grau
da lesão, podendo indicar uma lesão parcial ou
ruptura total completa. Uma lesão parcial ou total
da uretra acima do diafragma urogenital pode evoluir
sem uretrorragia, devido a espasmo do esfíncter
estriado, abaixo da ruptura. A dor no baixo ventre
e/ou no períneo ocorre em 72% dos casos. A
impossibilidade de urinar, em 25% dos pacientes,
pode indicar: uma ruptura total e completa da uretra
posterior ou espasmo do esfíncter estriado, ou ainda
que o paciente estava com a bexiga vazia no momento
do trauma, ou que o enchimento vesical pode ser
103
Untitled-1 103
demorado devido à perfusão renal insuficiente
(choque hipovolêmico), ou que a bexiga pode ter
explodido. O hematoma perineal e/ou escrotal
ocorre em pacientes com história de queda à cavaleiro,
nestes casos, supõe-se lesão uretral, com comprome-
timento das estruturas perineais.
Conduta inicial
Na suspeita de lesão uretral, a melhor conduta é
uretrocistografia, pois o cateterismo uretral, além da
possibilidade de levar infecção ao local da lesão, pode
agravar a extensão do trauma. A urina clara, obtida
por cateterismo, não afasta diagnóstico de lesão
uretral, pois o cateter pode ultrapassar a área lesada.
Urina com sangue, obtida pelo cateterismo, pode
ser decorrente de lesão vesical. Mesmo que a urina
com sangue seja da lesão uretral, não é suficiente para
avaliarmos a sua localização e a extensão. No paciente
politraumatizado, os órgãos vitais têm prioridade no
tratamento, para mantê-lo vivo e, nestas circunstâncias,
a conduta inicial deverá ser a cistostomia.
Leitura recomendada
1. Bonelli JC. “Traumatismos vesicais”. In: A folha médica, n.
59, 1969, pp. 1.
2. Bright T, Petters P. Injuries to bladder and uretra Urology.
Campbell. v I, 3. WB Sanders. Company Philadelphia,
1978, pp. 906.
3. Mc Aninch. Injuries of the Genitourinary tract. General Urology.
10 ed, Donald Smith, California, Lange, 1981, pp. 224.
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 Seção II B
Capítulo 30
Trauma de genitália externa
Roni de Carvalho Fernandes
Luis Gustavo Morato de Toledo
Introdução
O traumatismo genital possui várias classificações,
a mais didática é a que o divide em trauma fechado
(contuso) e penetrante (perfuro-cortante), podendo
atingir desde os tecidos que recobrem a genitália (lesões
superficiais) até o corpo cavernoso e o parênquima
testicular (lesões profundas), violando a integridade da
túnica albugínea que protege estes dois tecidos.
Estas lesões podem fazer parte de um politrau-
matismo ou estarem no trajeto de outros órgãos e
tecidos, portanto sempre deve ser considerada a pos-
sibilidade de lesões associadas, incluindo as de reto,
bexiga, uretra e cordão espermático. Os exames
subsidiários serão solicitados de acordo com a sus-
peita de lesões nestes órgãos.
O atendimento ao paciente politraumatizado deve
Tabela 1: Agentes causadores de lesão genital
105
Untitled-1 105
seguir os passos padronizados no curso do ATLS
(Advanced trauma life support), sendo que as lesões
genitais começam a ser identificadas na fase C (Circu-
lação) do ABC do trauma com o controle de hemor-
ragias, freqüentemente encontradas em lesões destes
órgãos. A introdução de sonda urinária deve ser consi-
derada como parte da fase de reanimação, estando
contra-indicada nos casos em que há suspeita de lesão
de uretra, através da presença: sangue no meato
uretral; hematoma no escroto; ou a próstata alta e
não palpável ao toque retal.
Uma história dos mecanismos do trauma deve ser
feita com o próprio paciente ou, na impossibilidade
deste, devem ser consultados acompanhantes,
familiares e o pessoal do atendimento pré-hospitalar.
Vários são os agentes descritos como causadores
de lesão genital (Tabela 1).
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 Guia Prático de Urologia
O objetivo básico da reparação genital segue o
conceito de preservação das funções do pênis e testí-
culo, que são a de procriação e ereção, evitando com
isto as seqüelas físicas e psicológicas. Os princípios gerais
do tratamento consistem em analgesia, sedação,
antibioticoterapia, limpeza e desbridamento da lesão.
A integridade da túnica albugínea deve ser restituída
para manter as funções peniana e testicular.
Lesões Específicas
Pênis
Contusão
A contusão peniana depende do tipo de agente
causador, da intensidade de energia cinética do
trauma e do estado de tumescência peniana.
Em estado flácido, a contusão pode produzir
lesões superficiais com formação de hematomas,
estes devem ser tratados com analgesia e gelo local.
Porém outras mais graves podem levar à avulsão de
parte ou toda a pele do pênis, requerendo para a sua
reconstrução fundamentos de cirurgia plástica como
enxertos e retalhos, muitas vezes realizados
tardiamente, mas que necessitam de cuidados prévios
para manter uma boa área receptora.
O principal mecanismo de trauma contuso com
o pênis em ereção é durante o intercurso sexual,
podendo apresentar-se também após masturbações,
práticas bizarras ou devido a credos religiosos.
A túnica albugínea que recobre os corpos cavernosos
tem uma espessura de 2 mm, com o enchimento
destes corpos, ela adelgaça-se para 0,25 mm, predis-
Foto 1: Fratura de pênis: aspecto do hematoma restrito ao pênis
e o desvio lateral.
106
Untitled-1 106
pondo a ruptura quando submetida a forças que
estiram lateralmente o pênis (fratura de pênis).
O quadro clínico característico começa com o
relato da posição da relação sexual, a sensação de
um estalo “clic”, seguido de dor, detumescência
imediata e desvio do pênis causado por um grande
hematoma restrito ao pênis.
O diagnóstico é clínico, porém, em alguns casos
de história duvidosa e pequenos hematomas,
podemos utilizar a cavernosografia e a ressonância
para diferenciar de uma lesão vascular superficial, que
pode ser tratada de forma não-operatória. A veia
dorsal é a mais freqüentemente lesada.
A lesão uretral é relatada em 23% dos casos,
somando-se ao quadro clínico a presença de
uretrorragia ou hematúria. A uretrografia retrograda
tem uma aplicação seletiva, principalmente nos casos
com indicação de sondagem e que há dúvida
diagnóstica.
O tratamento cirúrgico deve ser indicado, pois
abrevia a convalescença e evita as seqüelas como
angulação do pênis, persistência de dor durante as
ereções e disfunção erétil.
A abordagem cirúrgica deve ser imediata e a via
de acesso pode ser feita por uma incisão circunferente
no sulco coronal com desluvamento do pênis, ou
longitudinal na rafe mediana o mais próximo do
hematoma. O hematoma deve ser evacuado, a uretra
adjacente isolada e os dois corpos cavernosos
expostos para identificação das lesões, que serão
reparadas com sutura contínua com fios absorvíveis.
No pós-operatório, as ereções devem ser inibidas
com colocação de bolsas de gelo ou a administração
de dietilbestrol 3 mg/dia.
Foto 2: Ruptura da veia dorsal superficial: aspecto de um he-
matoma menor.
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 Guia Prático de Urologia
Penetrante
As lesões causadas por agentes perfuro-cortantes
apresentam-se com grandes hematomas e sangra-
mento ativo pelos orifícios. A trajetória do objeto
ou projétil pode determinar quais são as estruturas
lesadas e a associação com outros órgãos. O trata-
mento é cirúrgico, quase na totalidade dos casos, e
consiste na limpeza, desbridamento das áreas e sutura
da túnica albugínea.
A amputação do pênis é a lesão genital cortante
mais grave pela sua complexa resolução e seqüelas.
Felizmente não é uma das lesões mais freqüentes do
trauma genital. O coto peniano deve ser mantido
em solução salina com heparina e antibióticos até o
início de sua reconstrução, que deverá ser o mais
precoce possível, requerendo micro-anastomoses do
nervo e vasos dorsais e anastomose da uretra.
Foto 3: Fratura de pênis: aspecto intra-operatório da lesão transversa
posterior do corpo cavernoso.
Foto 4: Fratura de pênis: aspecto final da sutura da túnica albugínea
do corpo cavernoso, por abordagem longitudinal na rafe mediana.
107
Untitled-1 107
Testículos
O trauma testicular fechado pode ter como
conseqüência o hematoma das fáscias pré-testiculares
(contusão), a torção, o deslocamento, a ruptura testicular
e pode ainda estar associado a lesões do epidídimo,
escroto e uretra. O diagnóstico e conduta terapêutica
devem se basear principalmente na história e achados
do exame físico, já que os métodos diagnósticos
complementares (cintilografia e ultra-sonografia) têm
acurácia muito variável. O trauma de alta energia cinética
associado a hematoma, dor e impossibilidade de
distinguir o testículo do epidídimo à palpação é dado
suficiente para indicar o tratamento cirúrgico. A cintilo-
grafia e a ultra-sonografia podem ser utilizadas na
suspeita de torção e quando o exame físico for
inconclusivo para auxiliar na decisão terapêutica.
Foto 5: Trauma fechado de testículo: aspecto intra-operatório da
lesão da albugínea e exposição do parênquima testicular.
Foto 6: Ferimento por arma de fogo transfixante de coxa esquerda
e pênis.
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 Guia Prático de Urologia
Algoritmo do trauma testicular
O tratamento cirúrgico se dá pela exploração escro-
tal, drenagem do hematoma e hematocele, lavagem
copiosa, desbridamento do tecido e túbulos seminí-
feros necróticos, síntese da albugínea com sutura absor-
vível, drenopenrose de 24 a 36 horas e antibiotico-
terapia de largo espectro por sete dias. Nos casos de
amputação testicular, o reimplante deve ser considerado
até oito horas após o trauma. Nos casos de avulsão,
deve-se questionar o reimplante devido à extensa lesão
vascular (endotelial) geralmente associada.
O tratamento conservador é feito com analgé-
sicos, antiinflamatórios, compressa com gelo e sus-
pensório escrotal.
O trauma penetrante de escroto é de tratamento
cirúrgico, com raras exceções como no ferimento
superficial (arma branca) ou tangencial (arma de fogo).
Escroto
O escroto tem grande elasticidade, sendo que, na
maioria das vezes, as lesões podem ser corrigidas
com sutura primária. Nos casos em que não há pele
para cobrir os testículos, deve-se lavar exaustivamente
a lesão, e as gônadas podem ser posicionadas no
subcutâneo da raiz das coxas, nas regiões inguinais,
ou podem ser mantidas expostas com cuidados locais
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(curativo estéril) até a granulação e posterior enxerto
de pele parcial.
Ducto deferente e epidídimo
O tratamento das lesões de ducto deferente e
epidídimo é semelhante ao da infertilidade masculina
obstrutiva. Em virtude da indeterminação da viabi-
lidade dos tecidos, da contaminação e de outras
prioridades no tratamento inicial, o ducto deferente
pode ser ligado, o epidídimo fechado e a anastomose
realizada em segundo tempo.
Leitura recomendada
1. Aguiar W, Cury J. Trauma Genital. In: Cury J, Simonetti R, Srougi
M. Urgência em Urologia, 1a. ed. Sarvier, 1999 p.104-10.
2. Mulhall JP, Gabram SG, Jacobs LM. Emergency
management of blunt testicular trauma. Acad Emerg
Med 1995; 2 (7): 639-43.
3. Jordan GH. Scrotal Trauma and Reconstruction. In: Graham
Jr., SD. Glenn’s Urologic Surgery, 5th ed. Philadelphia:
Wolters Kluwer Company, 1998 pp. 539-50.
4. Peterson NE. Genitourinary Trauma. In: Mattox KL,
Feliciano DV, Moore E. 4th ed. New York, McGraw-Hill:
2000 pp. 839-77.
5. Sagalowsky AI, Peters PC. Genitourinary trauma. In: Walsh,
PC. Campbell’s Urology, 7th ed. Philadelphia: WB Saunders
Company; 1998 pp. 3085-120.
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