RBTI 2006:18:3:298-306

Artigo de reviso

Avaliao Nutricional de Paciente Critico*

Nutritional Assessment of the Critical ill Patient
Carmen Slvia Machado Fontoura1, Denise Oliveira Cruz2, Lisiane Guadagnin Londero2, Renata Monteiro Vieira2

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O estado nutricional do paciente hospitalizado influi em sua evoluo clinica e a m nutrio protico-calrica contribui para o aumento da morbidade-mortalidade em terapia intensiva. Apesar dos diversos parmetros de avaliao nutricional (AN) existentes, no h um padro nos centros hospitalares que d segurana aos profissionais em sua prtica diria. O objetivo deste estudo foi buscar um mtodo de avaliao para pacientes crticos que permita uma avaliao mais adequada e contribua para melhorar no seu cuidado. CONTEDO: Foi realizada reviso na literatura existente, tendo com palavras-chave: avaliao nutricional, paciente critico, antropometria, desnutrio hospitalar e terapia intensiva. CONCLUSES: Os diferentes mtodos de avaliao nutricional sofrem restries quando se trata de paciente critico. No h consenso entre os autores sobre o melhor mtodo de AN, no sendo aconselhvel a eleio de apenas um. Sugere-se para a prtica diria, um instrumento que contemple os aspectos subjetivos e objetivos e que identifique pacientes desnutridos ou em risco nutricional (Anexo 1). Unitermos: antropometria, avaliao nutricional, desnutrio hospitalar, paciente critico, terapia intensiva

SUMMARY BACKGROUND AND OBJECTIVES: Nutritional state of patients affects them in their clinical evolution. Protein-caloric malnutrition contributes to the increase of morbidity and mortality in critical care. Regardless all the parameters available to assessment, there is no standard in hospital centers. In this review, we were looking for a method to nutrition assessment (NA) in critical patient that allow more adequate assessment and contribute to improvement in critical care. CONTENTS: In order to compare methods in NA in critical patient, search was performed in scientific papers about this area. The keywords used were nutritional assessment, critical patient, critical care, hospital undernourishment and anthropometry. CONCLUSIONS: There are restrictions to different anthropometric parameters for NA when referring to critical patients. There is no consensus within authors about the best method for these patients and they no advise to choose only one parameter. We suggest for practice clinical in NA, one tool that include objective and subjective aspects in critical patients and identify those that are either undernourishments or in nutritional risks (Appendix 1). Key Words: anthropometry, critical patient, hospital undernourishment, intensive therapy, nutritional assessment INTRODUO O estado nutricional de pacientes hospitalizados influi em sua evoluo clinica. A avaliao nutricional exigida como parte do cuidado integral do paciente, contudo muitas vezes descuidada. No h um padro para sua utilizao nos centros hospitalares1. Estima-se que cerca de 30% dos pacientes so desnutridos. Segundo Logan e Hildebrandt, a desnutrio protica um problema prevalente nos hospitais, afetando entre 30% a 60% dos pacientes. McWhirter e Pennington relataram que 40% dos pacientes so desnutridos quando de seu ingresso no hospital e que

1. Nutricionista Assistencial com Curso de Especialista em Programas de Sade Pblica. 2. Acadmicas do Curso de Nutrio da UFRGS *Recebido do Servio de Nutrio do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS Apresentado em 02 de agosto de 2006. Aceito para publicao em 04 de setembro de 2006 Endereo para correspondncia: Carmen Slvia Machado Fontoura Av. Cavalhada n 4760/B5/217 91740-000 Porto Alegre, RS E-mail: cfontour@terra.com.br Associao de Medicina Intensiva Brasileira, 2006

298

Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 18 N 3, Julho Setembro, 2006

Avaliao Nutricional de Paciente Critico no Hospital de Clinicas de Porto Alegre

75% desses pacientes perdem peso quando internados por mais de uma semana e a taxa de mortalidade maior do que aquela esperada em pacientes adequadamente nutridos. Pacientes em risco nutricional permanecem hospitalizados durante um perodo de tempo 50% maior do que os pacientes saudveis, gerando aumento nos custos hospitalares2. A desnutrio e os desvios nutricionais ocasionam a reduo da imunidade, aumentando, portanto o risco de infeces, hipoproteinemia e edema, bem como a reduo de cicatrizao de feridas aumento do tempo de permanncia e conseqente aumento dos custos hospitalares, entre outras conseqncias3. A m nutrio um problema comum, especialmente em pacientes em ventilao mecnica (VM) e uma das causas da falncia orgnica, contribui para a diminuio da regenerao do epitlio respiratrio e prolonga o tempo de ventilao e a permanncia hospitalar. Por outro lado, hiper-alimentao pode tambm prolongar o tempo de VM com aumento da produo de dixido de carbono4. Ressalta-se que, AN identifica pacientes em risco nutricional e a partir dessa avaliao determina as prioridades da assistncia nutricional como escolha da via de alimentao. Vrios mtodos podem ser utilizados na AN. Os mais efetivos em geral so os mais sofisticados, no aplicveis beira do leito e de alto custo, no fazendo parte da pratica diria em geral, presentes mais freqentemente em centros de estudo e pesquisa5. Os mtodos mostram-se pouco precisos para pacientes crticos, devido s alteraes da distribuio hdrica nos compartimentos extracelulares. Na prtica clnica, a AN do paciente crtico dificultada devido s alteraes na composio corporal. Essas dificuldades motivaram essa busca com objetivo de identificar um melhor mtodo de AN para esse tipo de paciente. Termos chaves como: pacientes crticos, antropometria, avaliao nutricional, desnutrio hospitalar, foram utilizados para busca de dados. Termos estes que pudessem contribuir na definio da AN mais objetiva desses pacientes e que contemplassem antropometria, dados laboratoriais e outros que levem em considerao o grau de hidratao, a dificuldade de comunicao, a mobilidade e a diminuio de sensrio. AVALIAO NUTRICIONAL SUBJETIVA GLOBAL Avaliao Nutricional Subjetiva Global (ANSG), introduzida por Detsky e col. em 1987, consiste unicamente na prtica de anamnese e exame fsico que deve ser

realizado dentro de um perodo de at trs dias aps a internao hospitalar. utilizada para classificar o grau de desnutrio e o risco nutricional, prescinde de exames antropomtricos e laboratoriais objetivos, tornando a avaliao mais rpida e com menor custo. O diagnstico nutricional ser definido atravs da soma de pontos. Atravs dela possvel classificar o paciente de forma subjetiva em bem nutrido, 1 a 17 pontos, desnutrido moderado, 17 a 22 pontos e desnutrido grave, maior que 22 pontos, que interpretado pela graduao adaptada por Garavel6. Considera-se que a ANSG, por no ter classificao para desnutrido leve, pacientes em grau leve de desnutrio sejam classificados como eutrficos, enquanto que aqueles classificados com moderada desnutrio poderiam estar desnutridos. Coppini e col. em estudo prospectivo compararam a ANSG proposta por Destky e a avaliao nutricional objetiva, analisando dados de 100 pacientes. Os resultados foram comparados com as medidas antropomtricas e os dados bioqumicos, e demonstraram que para a ANSG 83% foram normais, 14% desnutridos moderados e 3% desnutridos graves. Foram observadas associaes significativas (p < 0,05) entre albumina < 3, 5, hemoglobina < 13,9 mg/dL, prega cutnea triciptal (PCT) < 10 mm, e circunferncia muscular do brao (CMB) < 23,3 mm com a presena de desnutrio moderada grave. No foi demonstrada correlao significativa entre o percentual de perda de peso (%PP) >10 % e linfocitopenia < 500 cels/mm3 e a presena de desnutrio pela ANSG. A hipoalbuminemia, baixa PCT e presena de desnutrio avaliada pela ANSG estiveram associadas com a maior freqncia de mortalidade. Os autores concluram que a ANSG um mtodo confivel para detectar desnutrio protica calrica (DPC) em pacientes hospitalizados e que possui associao com prognstico e mortalidade6. A ANSG vem ganhando adeptos, pois permite a avaliao dos riscos nutricionais em pacientes de forma no-invasiva7, apresenta-se como um bom ndice prognstico de mortalidade, contudo existe algum questionamento e resistncia por parte de profissionais na utilizao isolada desse ndice para definio do diagnostico nutricional8. Estudo realizado com mdicos membros da European Society for Intensive Care Medicine em 1998, com objetivo de descrever aspectos prticos do manuseio nutricional em unidades de tratamento intensivo, concluiu que 99% das respostas obtidas utilizavam parmetros clnicos e 82% para aspectos bioqumicos, enquanto

Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 18 N 3, Julho Setembro, 2006

299

Fontoura, Cruz, Londero e col.

antropomtricos foi de 23%, funcionais 24% e 18% imunolgicos. Embora o retorno tenha sido apenas de 16,85% dos questionrios distribudos, esse resultado deve ser considerado, visto que reflete a prtica clinica que em geral utilizada. ANTROPOMETRIA As medidas antropomtricas so de grande importncia para a avaliao do estado nutricional dos indivduos. Pode-se obter a composio dos dois compartimentos da massa corporal: a massa magra e o tecido adiposo. As informaes obtidas refletem o passado da histria nutricional do paciente. A avaliao da composio corporal pela antropometria apresenta algumas vantagens como de fcil execuo, baixo custo, no-invasivo, obteno rpida de resultados, factvel a beira do leito e de resultados fidedignos, desde que executados por profissionais capacitados. Como desvantagem incapaz de detectar distrbios recentes no estado nutricional e identificar deficincias nutricionais especificas9. Medidas antropomtricas geralmente mais usadas para avaliao da desnutrio incluem: ndice massa corporal (IMC), espessura de dobras cutneas, circunferncia do brao (CB), circunferncia muscular do brao (CMB), peso corporal (PC) e estatura. (E) ndice de Massa Corporal

pos de acordo com seu IMC: < 18,5; 18,5-24,9; 2529, 9 e > 30 kg/m. Atravs de anlises estatsticas, verificou-se que um baixo IMC (< 18,5 kg/m) estava independentemente associado com maior mortalidade e um alto IMC, com menor mortalidade. Contudo os autores alertam quanto a interpretao dos resultados, lembrando que o peso de pacientes na UTI oscila muito. Os dados deste estudo sugerem que o IMC pode ser um componente til no desenvolvimento de futuros escores preditores de mortalidade. Os autores concluem que, j que o IMC est ausente na maioria dos escores atualmente utilizados, mais estudos so necessrios para determinar se incluir o IMC melhoraria a efetividade destes ou no10,11. Foi realizado estudo pelo American College of Chest Physicians buscando determinar o impacto do IMC nos resultados observados em pacientes crticos seguindo a sua admisso na UTI. Atravs da anlise retrospectiva de um grande banco de dados de UTI de vrias instituies encontrou-se que baixo IMC, mas no alto, estava associado a maior mortalidade e pior estado funcional na alta hospitalar. O tempo de internao foi maior em pacientes com obesidade grave e menor em pacientes de baixo peso. Os autores admitem a necessidade de mais estudos para esclarecer o seu resultado e tambm sugerem que a incluso do IMC no desenvolvimento de escores preditores de mortalidade deveria ser considerada12. Circunferncias e Dobras

O ndice de massa corporal, calculado como IMC (kg/ m) = peso corporal em kg e altura2 em metros, um ndice antropomtrico que est correlacionado com a gordura corporal total10. Em pacientes crticos, o peso pode estar significativamente modificado devido depleo de volume ou de sua sobrecarga, como resultado de grandes alteraes do balano hdrico em um curto perodo de tempo. Dessa forma o IMC desses pacientes estar superestimado. A relao entre peso corporal e mortalidade em pacientes crticos no clara. Poucos estudos do IMC em pacientes crticos esto disponveis. Entretanto, alguns estudos sugerem que a incluso do IMC em escores preditores de mortalidade deveria ser considerada. Na Frana, um estudo prospectivo multicntrico foi realizado com o objetivo de analisar a associao entre o ndice de massa corporal (IMC) e a mortalidade em pacientes crticos, incluindo 1.698 pacientes adultos, conduzido durante dois anos, em seis UTI mdico-cirrgicas. Os pacientes foram divididos em quatro gru-

O mtodo tem sido amplamente utilizado na avaliao nutricional dos pacientes, pois constitui o meio mais conveniente para estabelecer indiretamente a massa corprea de gordura. Estudos existentes com pacientes de terapia intensiva normalmente combinam antropometria com outros mtodos de AN, que essa apresenta. Ravasco e col.1 realizaram estudo prospectivo entre abril e outubro de 1999 com objetivo de identificar possveis parmetros nutricionais em cuidado intensivo para avaliao do estado nutricional e estimular a sua prtica. O estudo coorte incluiu pacientes adultos com tempo de permanncia maior que 48 horas, que apresentassem condio clnica associada insuficincia respiratria dependente ou no de ventilao mecnica. Foram utilizados as medidas antropomtricas e dados laboratoriais. De acordo com o protocolo da unidade foram utilizados escores que classificam o grau de gravidade da doena: Acute Physiological and

300

Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 18 N 3, Julho Setembro, 2006

Avaliao Nutricional de Paciente Critico no Hospital de Clinicas de Porto Alegre

Chronic Health Evaluation II (APACHE II), Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) e Acute Physiological Score (APS). A avaliao clnica incluiu a inspeo de presena de edema no relatado no diagnstico inicial. Os parmetros antropomtricos foram avaliados isoladamente ou associados aos utilizados por Blackburn e McWhirter (Tabela 1).
Tabela 1 - Classificao do Estado Nutricional conforme Blackburn e McWhirter Critrios Categorizao Sobrepeso Normal Subnutrido Desnutrio grave Blackburn McWhirter
2

CMB P5, foi associada com altas taxas de mortalidade. Nenhum outro parmetro antropomtrico isolado ou em grupo foi associado com mortalidade. Huang13 em recentes estudos antropomtricos envolvendo 49 pacientes encontraram que o IMC classificou a maioria dos pacientes como normais, enquanto que CB e CMB classificaram a maioria como desnutrido. No estudo de Ravasco, esse nmero foi de 43% e identificou CB como um teste possvel, ainda que impreciso, sugerindo investigaes adicionais sobre essa prtica para pacientes crticos. AVALIAO LABORATORIAL A utilizao das protenas sricas como instrumento de avaliao de desnutrio em pacientes gravemente enfermos tem sido relatada na literatura como um importante e confivel medidor. Sabe-se que a sntese das protenas hepticas depende de aminocidos disponveis, e o paciente com desnutrio ter essa deficincia em seu organismo2. A albumina srica o indicador bioqumico de desnutrio mais utilizado, sendo considerado tambm um bom preditor de mortalidade e morbidade. Dados laboratoriais alterados como hipoalbuminemia no podem ser considerados isoladamente como um indicador para desnutrio. Na presena de leso, a albumina, uma protena negativa de fase aguda, tende a diminuir sua concentrao, devido inibio de sua sntese pelas citocinas, ao aumento da permeabilidade vascular com extravasamento para o espao extracelular, explica-se dessa forma, ser a albumina um fraco ndice para avaliar o estado nutricional, mas um bom indicador da leso e do estresse metablico. Em paciente crtico, mais comumente um indicador da resposta inflamatria. No entanto, seu uso tem algumas limitaes, principalmente entre os pacientes que utilizam nutrio parenteral, pois a albumina administrada na soluo, podendo, por isso, prejudicar os resultados. Alm disso, ela possui meia-vida longa e grande concentrao, o que tambm dificulta a acurcia da avaliao. Klein e col. 1996 relataram que a albumina srica e a protena ligada ao retinol so os melhores indicadores das protenas viscerais no trauma, no entanto, ressaltaram que os nveis de pr-albumina e transferrina so questionveis em situaes semelhantes. A albumina srica menor que 3,5 g/dL geralmente considerada indicativa de desnutrio. A pr-albumina tem sido considerada por muitos autores, como o melhor indicador de desnutrio protica

% PI - 130 % IMC > 25 kg/m % PI, PCT, CB, CMB 20 - 25 kg/m2 CMB - 90% PCT, CB, CMB > P 15 % PI, PCT, CB, IMC < 20 kg/m2 IMC - < 90% PCT, CB, CMB , PCT < P 15 % PI, PCT, CB, IMC < 16 kg/m2 IMC - < 60% PCT, CB, CMB , PCT < P 5

A Critical Approach to Nutritional Assessment in Critically ill Patients: % PI = % peso ideal; PCT = prega cutnea triciptal; CB = circunferncia do brao; CMB = circunferncia muscular do brao; IMC = ndice de massa corporal; kg/m2 = quilograma por metro quadrado; P = percentil.

Os resultados mostraram que edema esteve relacionado com o aumento do percentual de peso ideal e IMC influenciando na classificao de maior nmero de pacientes bem nutridos e com sobrepeso. Na anlise da CB e CMB foi observada depleo muscular e mostrou que 50% dos pacientes analisados eram desnutridos, o que tem correlao com o critrio de McWhirter. As protenas totais estavam reduzidas em 52% dos pacientes, enquanto albumina foi de 3,5 mg/dL em 86% dos pacientes, e em 82% dos pacientes a contagem total de linfcitos (CTL) foi de 1500 cels/mm3. Na anlise de mltipla correlao entre antropometria e parmetros bioqumicos houve correlao significativa apenas entre o percentual de peso ideal (PI) e IMC (P 0,0001) e, entre nenhum desses e a CB. A anlise da massa muscular mostrou que maior nmero de pacientes apresentou depleo de moderada (55%) a grave (38%), tendo maior prevalncia em idosos (> 65 anos). Apesar de a depleo muscular ser identificada clinicamente mais vezes, houve associao com o resultado determinado pela CB ou CMB se comparados com os critrios de Blackburn e Mcwhirter. A taxa total de mortalidade foi de 51%, baixa albumina foi correlacionada negativamente com o SCORE APACHE II, e esse foi associado com CB e CMB apenas quando utilizado o critrio de McWhirter. A m nutrio, classificada pela

Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 18 N 3, Julho Setembro, 2006

301

Fontoura, Cruz, Londero e col.

devido sua meia-vida curta de ao, e pequeno tamanho, ela capaz de refletir modificaes no estado de nutricional de pacientes graves, num curto espao de tempo, o que no ocorre com a albumina. A transferrina e a protena ligada ao retinol so utilizadas como medidores da capacidade de armazenamento de ferro. Existem ainda poucas pesquisas sobre a utilizao destas na avaliao nutricional de pacientes graves. A protena ligada ao retinol possui meia-vida mais curta, mas sua utilizao ainda muito restrita e a literatura no possui muitas informaes sobre a sua eficcia (Tabela 2).
Tabela 2 - Protenas Sricas Utilizadas na Avaliao Nutricional Protena Albumina Meia-Vida Fatores que Influenciam 20 dias Estado de hidratao do paciente, doenas renais e hepticas, trauma, procedimento cirrgico, sepse, edema, e protena diettica. 8 dias Gravidez, hepatite aguda, utilizao de contraceptivos orais, doenas hepticas terminais, neoplasias, altas doses de antibiticos e protena diettica. 10 horas Doena crnica renal, estado nutricional em relao vitamina A e protena diettica. 48 horas Estresse, hipertiroidismo, doenas crnicas inflamatrias, utilizao de esterides e protena diettica.

bioqumicos devem ser utilizados na avaliao nutricional de pacientes crticos: Balano nitrogenado e o nvel de creatinina; Contagem total de linfcitos cujo montante se inferior a 1500 a 2000 clulas/mm3 indicativo de desnutrio; Nvel de hematcrito e hemoglobina: em mulheres, valor inferior a 37% para hematcrito e menor de 12 mg/dL para hemoglobina, representa desnutrio; em homens, valores abaixo de 31% e 10% mg/dL para hematcrito e hemoglobina, respectivamente. BIOIMPEDNCIA (BIA) O trabalho pioneiro de Thomasett (1962) estabeleceu os princpios bsicos da BIA14. Este mtodo permite a avaliao da composio corporal atravs da estimativa da gua corprea total (ACT) e, a partir desta, da massa livre de gordura (MLG) e da percentagem de gordura corprea. Baseia-se na relao entre o volume do condutor (corpo), o comprimento do mesmo (altura) e sua impedncia14. Evidncias na literatura sugerindo que a BIA pode ser utilizada para avaliar mudanas na composio e volume de gua corprea em indivduos saudveis levou ao estudo de sua utilidade em pacientes crticos. Jacobs (1996) revisou uma srie de estudos tratando do uso da BIA para a avaliao de mudanas na composio corporal nos pacientes crticos. O autor concluiu que mudanas na impedncia refletem proximamente mudanas no volume da gua corprea total e talvez na sua compartimentalizao. Estudos publicados anteriormente, segundo o autor, sugeriam que a BIA no parecia ser uma tcnica til para medir mudanas na composio corporal nos pacientes crticos, pelo menos na forma presente do mtodo que usa tcnicas com um modelo de dois compartimentos. Aceitar, que a relao entre a ACT e a massa corporal magra e estvel, geralmente invlida nos pacientes crticos, mas inerente a todos os modelos de dois compartimentos no quais componentes corporais chaves so derivados secundariamente a partir de medidas da gua corprea. Esta seria, segundo o autor, uma das razes pelas quais a BIA teria srias limitaes como ferramenta para avaliar mudanas nos tecidos corporais. Ainda assim, o autor entende que a simplicidade e natureza no-invasiva das medidas deste mtodo so grandes vantagens operacionais e que com uma melhor apreciao das implicaes das mudanas na resistncia e na reatncia em parte do corpo ou em toda sua extenso, o entendimento dos efeitos de m-nutrio,

Transferrina

Protena

Pr-albumina

Os potenciais benefcios da incluso da pr-albumina so: Identificao precoce de desnutrio protica e de riscos nutricionais; Determinao precoce de suporte nutricional; Em longo prazo: Melhorar a condio de vida de pacientes graves; Contribuir para a reduo da mortalidade, Reduzir o tempo de permanncia hospitalar com diminuio dos custos hospitalares. A avaliao da pr-albumina recomendada para alguns pacientes, em especial: Idade maior que 65 anos; Dificuldade para ingerir ou engolir por mais de 5 dias; Histrico de perda de peso maior que 20% do que o peso usual; Portadores de AIDS; Nvel muito baixo de albumina srica; Pacientes que utilizem nutrio enteral ou parenteral. Ainda segundo Klein e col. outros quatro indicadores

302

Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 18 N 3, Julho Setembro, 2006

Avaliao Nutricional de Paciente Critico no Hospital de Clinicas de Porto Alegre

infeco, choque ou trauma superpostos no paciente poder melhorar sua aplicabilidade. Frankenfield e col. (1998) compararam resultados da anlise da bioimpedncia com a atividade metablica em indivduos saudveis e em pacientes crticos, partindo da hiptese de que se a BIA determinasse com acurcia a composio corporal do paciente em crtico, a relao entre variveis da composio corporal e o consumo de oxignio seria o mesmo em pacientes crticos e nos saudveis15. A relao entre estas variveis foi comparada pelo uso de regresso linear com uma relao similar onde massa livre de gordura foi estabelecida por pesagem hidrosttica em lugar da BIA em um grande grupo controle histrico. A concluso foi de que a anlise da composio corporal atravs de bioimpedncia vlida tanto em pacientes crticos como em indivduos saudveis, o que acorda, segundo os autores, com os resultados de outros estudos que usaram diferentes mtodos de validao. Em pacientes crticos, a massa celular corprea mais apropriada do que a massa livre de gordura como um ndice da massa de tecido metabolicamente ativo, primariamente porque a massa livre de gordura inclui a gua extracelular que freqentemente sofre flutuao no paciente crtico, enquanto a massa celular corprea inclui apenas gua intracelular. Poucos so os estudos que examinaram a BIA como um mtodo de medida da massa livre de gordura e da massa celular corprea em pacientes crticos. Sendo assim, a real possibilidade do uso do mtodo nestes pacientes ainda relativamente controversa. CALORIMETRIA INDIRETA A calorimetria indireta (CI) um mtodo no-invasivo que determina as necessidades nutricionais e a taxa de utilizao dos substratos energticos a partir do consumo de oxignio e da produo de gs carbnico obtidos por anlise do ar inspirado e expirado pelos pulmes. A produo de energia significa a converso da energia qumica armazenada nos nutrientes em energia qumica, armazenados no ATP mais a energia dissipada como calor durante o processo de oxidao. O dispndio energtico dirio compreende o dispndio basal, o dispndio da atividade fsica e o efeito trmico dos alimentos. O dispndio basal representa 60% a 75% do custo energtico dirio e inclui a energia gasta com a bomba sdio-potssio e outros sistemas que mantm o gradiente eletroqumico das membranas celulares, a energia empregada na sntese dos com-

ponentes do organismo, a energia necessria para o funcionamento dos sistemas cardiovascular e respiratrio e a energia despendida pelos mecanismos termo reguladores para manter a temperatura corporal. O gasto energtico despendido em repouso pelo indivduo, em ambiente que no termicamente neutro e enquanto recebendo medicamentos ou tratamento de suporte, incluindo o suporte nutricional, referido como dispndio energtico de repouso e este costuma ser 10% maior do que o dispndio basal16. As doenas clnicas e cirrgicas elevam o dispndio energtico como parte da resposta metablica ao estresse. Em intervenes cirrgicas eletivas, o dispndio de repouso aumenta de 5% a 10%, fraturas mltiplas, leses abdominais extensas, traumatismos do sistema nervoso central e infeces graves elevam o dispndio energtico de repouso 50% a 60% acima do previsto, enquanto que nos grandes queimados, o dispndio pode chegar ao dobro do previsto. Portadores de condies clnicas, como insuficincias cardaca, respiratria, pancreatite aguda, neoplasia e hemorragia subaracnidea, tambm apresentam dispndio elevado, no entanto, alguns pacientes apresentam dispndio menor que o previsto. Esta resposta hipometablica tem sido associada a determinaes na fase inicial da leso, presena de choque ou instabilidade hemodinmica, falncia bioenergtica celular, doena heptica avanada, hipotiroidismo, desnutrio, traumatismo raquimedular, hipotermia e utilizao de analgesia e sedao. Considera-se o paciente hipermetablico quando o dispndio de repouso medido est 10% ou mais acima do valor previsto. Pacientes com dispndios menores do que 90% do previsto so considerados hipometablicos. A melhora do suporte nutricional dos pacientes gravemente enfermos , no momento, a maior indicao de CI. Necessidades nutricionais baseadas em equaes preditivas genricas no so recomendadas, pois podem provocar sobrecarga calrico-protica aumento da produo de CO2 e conseqentemente, a insuficincia respiratria. Recomenda-se utilizar a CI semanalmente, nos pacientes estveis, e 2 a 3 vezes por semana, nos pacientes mais graves. DISCUSSO A avaliao do estado nutricional do paciente hospitalizado parte do cuidado integral ao paciente. Em se tratando de paciente critico especial ateno deve ser dispensada, considerando que a prevalncia de m

Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 18 N 3, Julho Setembro, 2006

303

Fontoura, Cruz, Londero e col.

nutrio um problema comum entre esses12. A literatura nos mostra que existe uma prevalncia em torno de 30% a 50%, Hill declara que 50% dos pacientes submetidos a intervenes cirrgicas de grande porte, aps uma semana de hospitalizao e que de um modo geral pacientes em ventilao mecnica sofrem desnutrio. A importncia da nutrio, no paciente crtico, fundamenta-se no conhecimento das conseqncias fisiolgicas da desnutrio, como possveis alteraes nas funes muscular respiratria e cardaca, no balano da cascata de coagulao, no balano eletroltico e hormonal, e na funo renal. A nutrio afeta as respostas emocional e comportamental, a recuperao funcional e o custo total do tratamento. A necessidade de identificar o paciente desnutrido ou com potencial para desenvolver desnutrio um aspecto crtico do seu manuseio17. Nas unidades de tratamento, a nutrio tem como objetivo a manuteno do peso e a preservao da massa magra. Vrios so os mtodos de AN utilizados na pratica clinica, mas qual ser o mais apropriado quando se trata de paciente grave. Necessrio definir um mtodo que d segurana ao profissional de sade ao definir o diagnstico nutricional e necessidades nutricionais dos pacientes e possa contribuir de forma mais eficaz na recuperao da sade. Dentre os mtodos estudados tem-se a ANSG, visto como um mtodo de fcil aplicao beira do leito, independe de medidas antropomtricas e tem boa associao com prognstico e mortalidade. Os parmetros de AN para pacientes crticos que utilizem antropometria podero estar alterados devido s modificaes do contedo hdrico dos compartimentos intra e extracelulares assim pacientes previamente desnutridos podero ter seu peso superestimado, medidas do IMC, CB, e CMB podero superestimar o estado nutricional de pacientes criticamente doentes. Os estudos realizados apresentaram o IMC como um bom mtodo de avaliao e concluiu que Baixo IMC > 18,5 kg/m2 um preditor de mortalidade e que alto IMC parece estar associado com resultados favorveis, independente dos preditores convencionais. No entanto, a maioria desses estudos salienta as limitaes do mtodo, visto que pacientes crticos tm seu peso alterado devido s alteraes dos compartimentos intra e extracelulares. A edemaciao prejudica o uso de parmetros antropomtricos A CI tem sido indicada como um mtodo mais eficiente para monitorizar pacientes crticos, mas pouco utiliza-

da na rotina hospitalar. O uso da BIA em pacientes crticos necessita de estudos mais especficos para possvel validao de seu uso em Terapia Intensiva. Neste contexto, faz-se necessrio o desenvolvimento de mais estudos para verificao dos mtodos mais prticos e adequados para avaliao nutricional do paciente crtico. Na literatura, o nmero de estudos acerca do uso de diferentes mtodos de avaliao nutricional especificamente no paciente crtico no muito expressivo, no entanto, como demonstrado nesta reviso, existe um nmero razovel de estudos tratando deste assunto. Pingleton e Harmon, em uma reviso sobre o manuseio nutricional na falncia respiratria aguda, sugeriram que a terapia nutricional deveria ser monitorada com ateno atravs do peso corporal e de medidas do balano nitrogenado18. De acordo com Blackburn e col., a avaliao da desnutrio nos pacientes crticos deve iniciar atravs da verificao da existncia ou no de perda de peso involuntria recente (excedendo 5% em um ms ou 10% em seis meses), embora a sobrecarga de lquidos geralmente impea a determinao acurada do peso seco na UTI. Segundo os mesmos autores, o exame fsico deve enfocar sinais de deficincia protico-calrica, como as condies do msculo temporal, sinais especficos de deficincia de micronutrientes, como anemia ou glossite, estado de hidratao e edema. O peso seco e a altura devem ser utilizados no clculo do peso ideal e IMC. Os autores sugerem ainda que dados antropomtricos, assim como o ndice de creatinina por altura so medidas menos acuradas da desnutrio no paciente crtico, particularmente naqueles que apresentam sobrecarga lquida ou disfuno renal. A albumina, medida laboratorial mais utilizada para verificao do estado de protena visceral, segundo estes autores, um ndice fraco para avaliao do estado nutricional, mas ajuda como indicador de leso e de estresse metablico durante a resposta leso19. Avaliando-se aspectos positivos e negativos de cada mtodo de AN para pacientes graves foi visto que no h consenso entre os autores sobre o melhor mtodo de avaliao, no sendo aconselhvel a eleio de uma nica tcnica de avaliao, especialmente quando o foco o paciente em terapia intensiva. Sugere-se para a prtica diria, um instrumento que contemple os aspectos objetivos e subjetivos de avaliao que possibilite um adequado diagnostico nutricional (Anexo 1) com identificao dos pacientes desnutridos e em risco nutricional.

304

Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 18 N 3, Julho Setembro, 2006

Avaliao Nutricional de Paciente Critico no Hospital de Clinicas de Porto Alegre

Anexo 1 Ficha de Avaliao Nutricional (frente) Peso usual: Peso atual: IMC: kg/m2 D. nascimento Data:

Fatores de Risco Perda de peso significativa Idade > 69 anos NPO > 2 dias Ingesto diminuda e ou anorexia Alimentao liquida > 5 dias, enteral ou parenteral. Nuseas, vmitos Diarria Disteno e ou dor abdominal Sonda aberta em frasco Escore Apache > 15 ou risco relacionado ao diagnstico. Ventilao mecnica Edema Anasarca Ascite Ulcera de presso Sinais Fsicos de Desnutrio Fcies (temporal-orbital - Gordura de Bichart) Traco-abdominal anterior (deltide - supra e infraclavicular - frcula esternal) Traco-abdominal posterior (retrao intercostal- paravertebral) Perimetria CB/mm PCT/mm CMB/mm Diagnstico Nutricional: Risco Nutricional: Dados Laboratoriais: Ht. Hg Alb. %CTL. PCO2 HCO3

Hospital de Clnicas de Porto Alegre Ficha de Avaliao Nutricional do Paciente Crtico

Nome: ............................................................. ......................................................................... Leito Reg.:

Ficha de Avaliao Nutricional (Verso) Acompanhamentos:

Conduta e Evoluo Nutricional

Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 18 N 3, Julho Setembro, 2006

305

Fontoura, Cruz, Londero e col.

REFERENCIAS
01. Ravasco P, Camilo ME, Gouveia-Oliveira A et al - A critical approach to nutritional assessment in critically ill patients. Clin Nutr, 2002;21:73-77. 02. Logan S, Hildebrandt LA - The use of prealbumin to enhance nutritionintervention screening and monitoring of the malnourished patient. Nutr Today, 2003;38:134-135. 03. Oliveira Claudia PMS, Pucci N - Avaliao nutricional em gastroenterologia. Rev Gastroenterol da FUGEST, www.fugest.org.br/nutriao e sade. 2002 04. Chen CH, Wong Y et al - Measured versus estimated energy expenditure in mechanically ventilated critically ill patients. Clin Nutr, 2002;21:165-172. 05. Paulo CR - Terapia nutricional na sepse in www.einstein.br/sepse 06. Coppini LZ, Waitzberg DL, Ferrini MT et al. Comparao da avaliao nutricional subjetiva global x avaliao nutricional objetiva. Rev Assoc Med Bras, 1995;41:6-10. 07. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ - Assessing the nutritional status of the elderly: The Mini Nutritional Assessment as part of the geriatric evaluation. Nutr Rev, 1996;54:S59-S65 08. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP et al - What is subjective global assessment of nutritional states? JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1987;11:8-13.

09. Duarte AC, Castellani FR Semiologia. Axcel Books do Brasil Editora, 2002. 10. Forbes G - Composio Corporal, em: Tratado de Nutrio Moderna na Sade e na Doena. 9 Ed, So Paulo, Manole, 2003. 11. Garrouste-Orgeas M, Troche G, Azoulay E et al - Body mass index. An additional prognostic factor in ICU patients. Intensive Care Med, 2004; 30:437-443. 12. Tremblay A, Bandi V - Impact of body mass index on outcomes following critical care, Chest, 2003; 123:1202-1207. 13. Huang YC - Malnutrition in the critically ill. Nutrition, 2001;17:745-746 14. Heyward VH, Stolarczyk LM - Mtodo de Impedncia Bioeltrica - Avaliao da Composio Corporal Aplicada. So Paulo: Manole, 2000. 15. Frankenfield DC, Cooney RN, Smith JS et al - Bioelectrical impedance plethysmographic analysis of body composition in critically injured and healthy subjects. Am J Clin Nutr, 1999; 69:426-431 16. Diener JRC - Calorimetria indireta. Rev Ass Med Brasil, 1997;43:245263. 17. Jacobs DO - Use of bioelectrical impedance analysis measurements in the clinical management of critical illness. Am J Clin Nutr, 1996;64:(Suppl3):498S-502S. 18. Plingleton SK, Harmon GS - Nutritional management in acute respiratory failure. JAMA, 1987; 257:3094-3099. 19. Chan S, McCowen KC, Blackburn GL - Nutrition Management in ICU. Chest, 1999; 115:(Suppl5):145S-148S.

306

Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 18 N 3, Julho Setembro, 2006