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Termo Consentimento Pronto
Termo Consentimento Pronto
Sexo do paciente: (
) Masculino (
) Feminino
Idade do
Endereo do paciente:__________________________________________________________________________________________
Complemento:___________________________ Cidade: ________________________________ CEP: ________________________
Telefone: (_____) ______________
Responsvel legal:
_____________________________________________________________________________________
R.G. do responsvel legal: _______________________
_________________________________________
Assinatura do paciente ou responsvel legal
Profissional responsvel:
_____________________________________________________________________
N credencial: ___________________________________
Endereo da clinica:
___________________________________________________________________________________
Cidade: _____________________________________ CEP: ______________________ Telefone: (_____) __________________
_________________________________________
Assinatura e carimbo do profissional
Data: ____/____/____