TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA TRATAMENTOS

CORPORAIS PARA FLACIDEZ

Eu, _____________________________________________________________________________,
de nacionalidade ___________________________________, estado civil
______________________________, portador(a) da cédula de idenditade RG nº
_________________________________, inscrito no CPF nº _______________________________,
residente em _____________________________________________________________________.
Declaro que fui informado(a) pela(o) profissional esteticista nome do profissional esteticista,
nacionalidade, inscrito(a) no CPF nº informar o número do CPF.

E estou ciente sobre os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais
e reações adversas gerais, relacionados ao tratamento estético de INTRADERMOTERAPIA PARA
TRATAMENTO DE FLACIDEZ CORPORAL, este tratamento consiste na associação de protocolos
específicos de acordo com a avaliação inicial. Pode fazer parte deste tratamento:
● Intradermoterapia, que consiste num procedimento estético injetável de fármacos através da
via subcutânea;
● Radiofrequência, que é um procedimento estético não invasivo onde, um equipamento atua
por conversão de radiações eletromagnéticas de quilohertz (kHz) a mega-hertz (mHz), em
energia térmica, que tem como função fisiológica de estímulo de colágeno e fortalecimento
das fibras musculares, e aporte circulatório local;
● Corrente Russa, que é um procedimento não invasivo de eletroestimulação que tem como
função fisiológica melhorar o tônus muscular.
Este tratamento, quando associado aos procedimentos citados, poderá melhorar as disfunções
estéticas de gordura localizada, celulite e flacidez no tecido e região alvo do tratamento.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por Dr(a).
__________________________________________________________, que é o profissional que
conduzirá todo o tratamento estético.

Comprometo-me a seguir todas as orientações profissionais acerca deste procedimento, o qual me

explicou todos os cuidados para o sucesso e evitar complicações.

Entendi que este procedimento é contraindicado em gestantes e lactantes e ressalto que no

momento do tratamento, não possuo marcapasso cardíaco, não tenho implante de metal no local de
tratamento ou nas proximidades, não estou em tratamento médico, não estou em uso de ácidos,
isotretinoína, roacutan ou qualquer outra substância de uso oral ou tópico, e nunca apresentei
quadros alérgicos. Não possuo histórico de insuficiência respiratória, doenças auto-imunes, câncer e
metástases, ou outras doenças ou infecções de pele.
Entendo que em caso de alergias ou outra complicação inesperada, o profissional dará assistência
necessária, e por entender que ações alergênicas inesperadas podem ocorrer, fica o profissional
isento neste ato estético de qualquer culpa.

Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade

e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes do procedimento, de indisciplina ou
omissão de intolerância particular de minha pele às substâncias contidas nos produtos e que neste
momento me foram informadas tais como: hiperpigmentação pós inflamatória, neste caso o
profissional me dará suporte para um tratamento tópico.

Entendi que a duração dos resultados dos procedimentos é variável, dependendo do metabolismo e
hábitos de cada paciente.

Entendi que para se alcançar os objetivos destes tratamento se faz necessário associação de uma
rotina de vida saudável com uma alimentação balanceada e a prática de atividades físicas.

O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e que foram me
informadas no momento da consulta tais como: ardor no momento da aplicação, surgimento de
edema, eritema e coceira, que são reações transitórias.

Comprometo-me em reportar ao profissional qualquer reação não prevista que ocorra na área tratada
durante o tratamento.

Estou ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de
o profissional ter me informado adequadamente sobre as possibilidades de atingir os objetivos do
procedimento, não se pode afirmar que os resultados são garantidos.

Entendo que em caso de desistência deste tratamento, poderei optar por outro procedimento, sem
qualquer ônus ao profissional e clínica e que este termo de consentimento faz parte do contrato de
prestação de serviços estéticos.

Dou o meu consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante e depois do procedimento,
autorizando o profissional a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita.

Local:_____________________________________________ Data: _____/_____/_____

_________________________________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito.

__________________________________________________________________________

Profissional responsável
 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA TRATAMENTO
DE LIPO ENZIMÁTICA

Eu, _____________________________________________________________________________,
de nacionalidade ___________________________________, estado civil
______________________________, portador(a) da cédula de idenditade RG nº
_________________________________, inscrito no CPF nº _______________________________,
residente em _____________________________________________________________________.
Declaro que fui informado(a) pela(o) profissional esteticista nome do profissional esteticista,
nacionalidade, inscrito(a) no CPF nº informar o número do CPF.

E estou ciente sobre os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais
e reações adversas gerais, relacionados ao tratamento estético de INTRADERMOTERAPIA PARA
TRATAMENTO DE LIPO ENZIMÁTICA, este tratamento consiste na associação de protocolos
específicos de acordo com a avaliação inicial. Pode fazer parte deste tratamento:
● Aplicação de intradermoterapia, que consiste num procedimento estético injetável de
fármacos através da via subcutânea.

Este tratamento, poderá melhorar as disfunções estéticas de gordura localizada, celulite e flacidez no
tecido e região alvo do tratamento.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por Dr(a).
__________________________________________________________, que é o profissional que
conduzirá todo o tratamento estético.

Comprometo-me a seguir todas as orientações profissionais acerca deste procedimento, o qual me

explicou todos os cuidados para o sucesso e evitar complicações.

Entendi que este procedimento é contraindicado em gestantes e lactantes e ressalto que no

momento do tratamento, não possuo marcapasso cardíaco, não tenho implante de metal no local de
tratamento ou nas proximidades, não estou em tratamento médico, não estou em uso de ácidos,
isotretinoína, roacutan ou qualquer outra substância de uso oral ou tópico, e nunca apresentei
quadros alérgicos. Não possuo histórico de insuficiência respiratória, doenças auto-imunes, câncer e
metástases, ou outras doenças ou infecções de pele.

Entendo que em caso de alergias ou outra complicação inesperada, o profissional dará assistência
necessária, e por entender que ações alergênicas inesperadas podem ocorrer, fica o profissional
isento neste ato estético de qualquer culpa.

Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade

e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes do procedimento, de indisciplina ou
omissão de intolerância particular de minha pele às substâncias contidas nos produtos e que neste
momento me foram informadas tais como: hiperpigmentação pós inflamatória, neste caso o
profissional me dará suporte para um tratamento tópico.

Entendi que a duração dos resultados dos procedimentos é variável, dependendo do metabolismo e
hábitos de cada paciente.

Entendi que para se alcançar os objetivos destes tratamento se faz necessário associação de uma
rotina de vida saudável com uma alimentação balanceada e a prática de atividades físicas.

O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e que foram me
informadas no momento da consulta tais como: ardor no momento da aplicação, surgimento de
edema, eritema e coceira, que são reações transitórias.

Comprometo-me em reportar ao profissional qualquer reação não prevista que ocorra na área tratada
durante o tratamento.

Estou ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de
o profissional ter me informado adequadamente sobre as possibilidades de atingir os objetivos do
procedimento, não se pode afirmar que os resultados são garantidos.

Entendo que em caso de desistência deste tratamento, poderei optar por outro procedimento, sem
qualquer ônus ao profissional e clínica e que este termo de consentimento faz parte do contrato de
prestação de serviços estéticos.

Dou o meu consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante e depois do procedimento,
autorizando o profissional a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita.

Local:_____________________________________________ Data: _____/_____/_____

_________________________________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito.

__________________________________________________________________________

Profissional responsável
 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA TRATAMENTO
DE INTRADERMOTERAPIA CAPILAR

Eu, _____________________________________________________________________________,
de nacionalidade ___________________________________, estado civil
______________________________, portador(a) da cédula de idenditade RG nº
_________________________________, inscrito no CPF nº _______________________________,
residente em _____________________________________________________________________.
Declaro que fui informado(a) pela(o) profissional esteticista nome do profissional esteticista,
nacionalidade, inscrito(a) no CPF nº informar o número do CPF.

E estou ciente sobre os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais
e reações adversas gerais, relacionados ao tratamento estético de INTRADERMOTERAPIA PARA
TRATAMENTO DE QUEDA CAPILAR, este tratamento consiste na associação de protocolos
específicos de acordo com a avaliação inicial. Pode fazer parte deste tratamento:
● Intradermoterapia, que consiste num procedimento estético injetável de fármacos através da
via subcutânea;
● Alta frequência, que é indicada para ativação da circulação sanguínea do couro cabeludo,
para finalizar a limpeza do couro como recurso bactericida e para cauterizar pequenas lesões
no couro cabeludo.Além disso, auxilia na absorção de produtos e atua no combate à caspa.

Este tratamento, quando associado ao procedimento citado, poderá melhorar as disfunções

estéticas de queda capilar acentuada e calvície.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por Dr(a).
__________________________________________________________, que é o profissional que
conduzirá todo o tratamento estético.

Comprometo-me a seguir todas as orientações profissionais acerca deste procedimento, o qual me

explicou todos os cuidados para o sucesso e evitar complicações.

Entendi que este procedimento é contraindicado em gestantes e lactantes e ressalto que no

momento do tratamento, não possuo marcapasso cardíaco, não tenho implante de metal no local de
tratamento ou nas proximidades, não estou em tratamento médico, não estou em uso de ácidos,
isotretinoína, roacutan ou qualquer outra substância de uso oral ou tópico, e nunca apresentei
quadros alérgicos. Não possuo histórico de insuficiência respiratória, doenças autoimunes, câncer
em metástase, ou outras doenças ou infecções de pele.

Entendo que em caso de alergias ou outra complicação inesperada, o profissional dará assistência
necessária, e por entender que ações alergênicas inesperadas podem ocorrer, fica o profissional
isento neste ato estético de qualquer culpa.
Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade
e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes do procedimento, de indisciplina ou
omissão de intolerância particular de minha pele às substâncias contidas nos produtos e que neste
momento me foram informadas tais como: hiperpigmentação pós inflamatória e/ou alergias aos
componentes da fórmula, neste caso o profissional me dará suporte para um tratamento tópico.

Entendi que a duração dos resultados dos procedimentos é variável, dependendo do metabolismo e
hábitos de cada paciente.

O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e que foram me
informadas no momento da consulta tais como: ardor no momento da aplicação, surgimento de
edema, eritema e/ou coceira, que são reações transitórias.

Comprometo-me em reportar ao profissional qualquer reação não prevista que ocorra na área tratada
durante o tratamento.

Estou ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de
o profissional ter me informado adequadamente sobre as possibilidades de atingir os objetivos do
procedimento, não se pode afirmar que os resultados são garantidos.

Entendo que em caso de desistência deste tratamento, poderei optar por outro procedimento, sem
qualquer ônus ao profissional e clínica e que este termo de consentimento faz parte do contrato de
prestação de serviços estéticos.

Dou o meu consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante e depois do procedimento,
autorizando o profissional a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita.

Local: _____________________________________________ Data: _____/_____/_____.

_________________________________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito

__________________________________________________________________________

Profissional responsável
 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE
TOXINA BOTULÍNICA
Eu, _____________________________________________________________________________,
nacionalidade: ____________________________, estado civil:______________________________,
potador(a) da cédula de idenditade RG nº: _________________________________, inccrito no CPF
nº: _______________________________, residente em: ___________________________________
_________________________________________________________________________________
Declaro que fui informado(a) pela(o) profissional esteticista nome do profissional esteticista,
nacionalidade, inscrito(a) no CPF/CNPJ nº informar o número do CPF ou CNPJ.

E estou ciente sobre os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais
e advertências gerais, relacionados ao tratamento estético de TOXINA BOTULÍNICA TIPO A, que
atua na inibição de acetilcolina nos terminais motores, levando a uma diminuição da contração
muscular local, tendo como efeito, a redução das rugas dinâmicas.

Entendo que este procedimento não tem efeito preenchedor de rugas e que ele não trata rugas
estáticas. Foi esclarecido que o início dos resultados não é imediato, e podem ocorrer entre 03 á 15
dias da aplicação.

Estou ciente de que o procedimento é realizado em uma única sessão com direito ao retorno. E que
o retorno será realizado entre 15 e 21 dias após a aplicação para avaliação dos resultados obtidos e
averiguação da necessidade em reforçar a dose nas regiões alvo do tratamento.

Compreendo que a durabilidade dos resultados da toxina botulínica é limitada, e depende, sobretudo,
da resposta fisiológica do organismo, de fatores externos e do tamanho do músculo do paciente.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pelo profissional:
Dr.(a) __________________________________________________________, que é o profissional
que conduzirá todo o tratamento estético.

Comprometo-me a seguir todas as orientações profissionais acerca deste procedimento, o qual o

profissional responsável me explicou todos os cuidados para o sucesso e evitar complicações. E me
entregou uma cartilha de recomendações pós procedimento.

Entendo que em caso de alergias ou outra complicação inesperada, o profissional dará assistência
necessária, e por entender que ações alergênicas inesperadas podem ocorrer, fica o profissional
isento neste ato estético de qualquer culpa.

Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade

e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes do procedimento, de indisciplina ou
omissão de intolerância particular de minha pele às substâncias contidas nos produtos e que neste
momento me foram informadas tais como: o risco de ptose palpebral, assimetria de sorriso e diplopia.

Entendi que a duração dos resultados dos procedimentos é variável, dependendo do metabolismo e
hábitos de cada paciente.

O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e que foram
informadas no momento da consulta tais como: Dor no momento da aplicação, surgimento de
hematomas, edema e eritema, que são reações transitórias.

Comprometo-me em reportar ao profissional qualquer reação não prevista que ocorra na área tratada
durante o tratamento.

Estou ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de
o profissional ter me informado adequadamente sobre as possibilidades de atingir os objetivos do
procedimento, não se pode afirmar que os resultados são garantidos.

Entendo que em caso de desistência deste tratamento, poderei optar por outro procedimento, sem
qualquer ônus ao profissional e clínica e que este termo de consentimento faz parte do contrato de
prestação de serviços estéticos.

Dou o meu consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante e depois do procedimento,
autorizando o profissional a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita.

Local:_____________________________________________ Data: _____/_____/_____

_________________________________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito

__________________________________________________________________________

Profissional responsável
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA TRATAMENTOS
LIPODISTROFIA GINÓIDE (CELULITE ESTÉTICA)

Eu, _____________________________________________________________________________,
de nacionalidade ___________________________________, estado civil
______________________________, portador(a) da cédula de idenditade RG nº
_________________________________, inscrito no CPF nº _______________________________,
residente em _____________________________________________________________________.
Declaro que fui informado(a) pela(o) profissional esteticista nome do profissional esteticista,
nacionalidade, inscrito(a) no CPF nº informar o número do CPF.

E estou ciente sobre os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais
e advertências gerais, relacionados ao tratamento estético de INTRADERMOTERAPIA PARA
TRATAMENTO DE LIPODISTROFIA GINÓIDE, este tratamento consiste na associação de
protocolos específicos de acordo com a avaliação inicial. Pode fazer parte deste tratamento:
● Aplicação de intradermoterapia, que consiste num procedimento estético injetável de
fármacos através da via subcutânea;
● Radiofrequência, que é um procedimento estético não invasivo onde, um equipamento atua
por conversão de radiações eletromagnéticas de quilohertz (kHz) a mega-hertz (mHz), em
energia térmica, que tem como função fisiológica de estímulo de colágeno e fortalecimento
das fibras musculares, e aporte circulatório local;
● Corrente Russa, é um procedimento não invasivo de eletroestimulação que tem como função
fisiológica melhorar o tônus muscular;
● Endermologia é um procedimento estético não invasivo que através de uma leve sucção da
pele para dentro de um dispositivo que promove gradualmente o rompimento das fibroses
que levam a depressão da pele.
Este tratamento, quando associado aos procedimentos citados, poderá melhorar as disfunções
estéticas de gordura localizada, celulite e flacidez no tecido e região alvo do tratamento.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por Dr(a).
__________________________________________________________, que é o profissional que
conduzirá todo o tratamento estético.

Comprometo-me a seguir todas as orientações profissionais acerca deste procedimento, o qual me

explicou todos os cuidados para o sucesso e evitar complicações.

Entendi que este procedimento é contraindicado em gestantes e lactantes e ressalto que no

momento do tratamento, não possuo marcapasso cardíaco, não tenho implante de metal no local de
tratamento ou nas proximidades, não estou em tratamento médico, não estou em uso de ácidos,
isotretinoína, roacutan ou qualquer outra substância de uso oral ou tópico, e nunca apresentei
quadros alérgicos. Não possuo histórico de insuficiência respiratória, doenças auto-imunes, câncer e
metástases, ou outras doenças ou infecções de pele.

Entendo que em caso de alergias ou outra complicação inesperada, o profissional dará assistência
necessária, e por entender que ações alergênicas inesperadas podem ocorrer, fica o profissional
isento neste ato estético de qualquer culpa.

Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade

e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes do procedimento, de indisciplina ou
omissão de intolerância particular de minha pele às substâncias contidas nos produtos e que neste
momento me foram informadas tais como: hiperpigmentação pós inflamatória, neste caso o
profissional me dará suporte para um tratamento tópico, edema e hematomas.

Entendi que a duração dos resultados dos procedimentos é variável, dependendo do metabolismo e
hábitos de cada paciente. E que para se alcançar os objetivos destes tratamento se faz necessário
associação de uma rotina de vida saudável com uma alimentação balanceada e a prática de
atividades físicas.

O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e que foram me
informadas no momento da consulta tais como: ardor no momento da aplicação, surgimento de
edema, eritema e coceira, que são reações transitórias. Dessa forma comprometo-me em reportar ao
profissional qualquer reação não prevista que ocorra na área tratada durante o tratamento.

Estou ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de
o profissional ter me informado adequadamente sobre as possibilidades de atingir os objetivos do
procedimento, não se pode afirmar que os resultados são garantidos.

Entendo que em caso de desistência deste tratamento, poderei optar por outro procedimento, sem
qualquer ônus ao profissional e clínica e que este termo de consentimento faz parte do contrato de
prestação de serviços estéticos.

Dou o meu consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante e depois do procedimento,
autorizando o profissional a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita.

Local:_____________________________________________ Data: _____/_____/_____

_________________________________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito.

__________________________________________________________________________
Profissional responsável
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO PARA TRATAMENTO DE
INTRADERMOTERAPIA INTRAMUSCULAR

Eu, _____________________________________________________________________________,
de nacionalidade ___________________________________, estado civil
______________________________, portador(a) da cédula de idenditade RG nº
_________________________________, inscrito no CPF nº _______________________________,
residente em _____________________________________________________________________.
Declaro que fui informado(a) pela(o) profissional esteticista nome do profissional esteticista,
nacionalidade, inscrito(a) no CPF nº informar o número do CPF.

E estou ciente sobre os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais
e advertências gerais, relacionados ao tratamento estético de INTRADERMOTERAPIA
INTRAMUSCULAR, este tratamento consiste na associação de protocolos específicos de acordo
com a avaliação inicial. Pode fazer parte deste tratamento:
● Aplicação de injeções de fármacos com ativos para acelerar metabolismo ou reduzir apetite,
através da via intramuscular;

Este tratamento poderá auxiliar na redução do percentual de gordura corporal.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por Dr(a).
__________________________________________________________, que é o profissional que
conduzirá todo o tratamento estético.

Comprometo-me a seguir todas as orientações profissionais acerca deste procedimento, o qual me

explicou todos os cuidados para o sucesso e evitar complicações.

Entendi que este procedimento é contraindicado em gestantes e lactantes e ressalto que no

momento do tratamento, não possuo marcapasso cardíaco, não possuo alterações cardíacas, não
possuo distúrbios metabólicos, não tenho implante de metal no local de tratamento ou nas
proximidades, não estou em tratamento médico, não estou em uso de ácidos, isotretinoína, roacutan
ou qualquer outra substância de uso oral ou tópico, e nunca apresentei quadros alérgicos. Não
possuo histórico de insuficiência respiratória, doenças auto-imunes, câncer e metástases, ou outras
doenças ou infecções de pele.

Entendo que em caso de alergias ou outra complicação inesperada, o profissional dará assistência
necessária, e por entender que ações alergênicas inesperadas podem ocorrer, fica o profissional
isento neste ato estético de qualquer culpa.
Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade
e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes do procedimento, de indisciplina ou
omissão de intolerância particular de minha pele às substâncias contidas nos produtos e que neste
momento me foram informadas tais como: hiperpigmentação pós inflamatória, neste caso o
profissional me dará suporte para um tratamento tópico, edema e hematomas.

Entendi que a duração dos resultados dos procedimentos é variável, dependendo do metabolismo e
hábitos de cada paciente. E que para se alcançar os objetivos destes tratamento se faz necessário
associação de uma rotina de vida saudável com uma alimentação balanceada e a prática de
atividades físicas.

O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e que foram me
informadas no momento da consulta tais como: ardor no momento da aplicação, surgimento de
edema, eritema e coceira, que são reações transitórias. Dessa forma comprometo-me em reportar ao
profissional qualquer reação não prevista que ocorra na área tratada durante o tratamento.

Estou ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de
o profissional ter me informado adequadamente sobre as possibilidades de atingir os objetivos do
procedimento, não se pode afirmar que os resultados são garantidos.

Entendo que em caso de desistência deste tratamento, poderei optar por outro procedimento, sem
qualquer ônus ao profissional e clínica e que este termo de consentimento faz parte do contrato de
prestação de serviços estéticos.

Dou o meu consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante e depois do procedimento,
autorizando o profissional a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita.

Local:_____________________________________________ Data: _____/_____/_____

_________________________________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito

__________________________________________________________________________
Profissional responsável
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA TRATAMENTOS
DE BIOESTIMULADORES DE COLÁGENO.

Eu, _____________________________________________________________________________,
de nacionalidade ___________________________________, estado civil
______________________________, portador(a) da cédula de idenditade RG nº
_________________________________, inscrito no CPF nº _______________________________,
residente em _____________________________________________________________________.
Declaro que fui informado(a) pela(o) profissional esteticista nome do profissional esteticista,
nacionalidade, inscrito(a) no CPF nº informar o número do CPF.

E estou ciente sobre os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais
e advertências gerais, relacionados ao tratamento estético de INTRADERMOTERAPIA PARA
TRATAMENTO DE BIO ESTIMULADORES DE COLÁGENO, este tratamento consiste na associação
de protocolos específicos de acordo com a avaliação inicial. Pode fazer parte deste tratamento a
aplicação de hidroxiapatita de cálcio ou ácido político diluídos com a finalidade de estimular a
produção natural de colágeno abaixo do tecido cutâneo, hidratar e devolver a elasticidade e volume
do local tratado. Este tratamento poderá melhorar as disfunções estéticas de flacidez facial, linhas de
expressão e rugas finas.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por Dr(a).
__________________________________________________________, que é o profissional que
conduzirá todo o tratamento estético.

Comprometo-me a seguir todas as orientações profissionais acerca deste procedimento, o qual me

explicou todos os cuidados para o sucesso e evitar complicações.

Entendi que este procedimento é contraindicado em gestantes e lactantes e ressalto que no

momento do tratamento, não possuo marcapasso cardíaco, não tenho implante de metal no local de
tratamento ou nas proximidades, não estou em tratamento médico, não estou em uso de ácidos,
isotretinoína, roacutan ou qualquer outra substância de uso oral ou tópico, e nunca apresentei
quadros alérgicos. Não possuo histórico de insuficiência respiratória, doenças auto-imunes, câncer e
metástases, ou outras doenças ou infecções de pele.

Entendo que em caso de alergias ou outra complicação inesperada, o profissional dará assistência
necessária, e por entender que ações alergênicas inesperadas podem ocorrer, fica o profissional
isento neste ato estético de qualquer culpa.

Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade

e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes do procedimento, de indisciplina ou
omissão de intolerância particular de minha pele às substâncias contidas nos produtos e que neste
momento me foram informadas tais como: hiperpigmentação pós inflamatória, neste caso o
profissional me dará suporte para um tratamento tópico.

Entendi que a duração dos resultados dos procedimentos é variável, dependendo do metabolismo e
hábitos de cada paciente, pois a função do produto aplicado é estimular a produção natural de
colágeno no paciente.

Entendi que para se alcançar os objetivos destes tratamento se faz necessário massagear o local
tratado conforme orientação do profissional.

O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e que foram me
informadas no momento da consulta tais como: Ardor no momento da aplicação, surgimento de
edema, eritema e coceira, que são reações transitórias.

Comprometo-me em reportar ao profissional qualquer reação não prevista que ocorra na área tratada
durante o tratamento.

Estou ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de
o profissional ter me informado adequadamente sobre as possibilidades de atingir os objetivos do
procedimento, não se pode afirmar que os resultados são garantidos.

Entendo que em caso de desistência deste tratamento, poderei optar por outro procedimento, sem
qualquer ônus ao profissional e clínica e que este termo de consentimento faz parte do contrato de
prestação de serviços estéticos.

Dou o meu consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante e depois do procedimento,
autorizando o profissional a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita.

Local:_____________________________________________ Data: _____/_____/_____

_________________________________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito.

__________________________________________________________________________
Profissional responsável
 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA TRATAMENTO
DE LIPO ENZIMÁTICA

Eu, _____________________________________________________________________________,
de nacionalidade ___________________________________, estado civil
______________________________, portador(a) da cédula de idenditade RG nº
_________________________________, inscrito no CPF nº _______________________________,
residente em _____________________________________________________________________.
Declaro que fui informado(a) pela(o) profissional esteticista nome do profissional esteticista,
nacionalidade, inscrito(a) no CPF nº informar o número do CPF.

E estou ciente sobre os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais
e reações adversas gerais, relacionados ao tratamento estético de INTRADERMOTERAPIA PARA
TRATAMENTO DE LIPO ENZIMÁTICA, este tratamento consiste na associação de protocolos
específicos de acordo com a avaliação inicial. Pode fazer parte deste tratamento:
● Aplicação de intradermoterapia, que consiste num procedimento estético injetável de
fármacos através da via subcutânea.

Este tratamento, poderá melhorar as disfunções estéticas de gordura localizada, celulite e flacidez no
tecido e região alvo do tratamento.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por Dr(a).
__________________________________________________________, que é o profissional que
conduzirá todo o tratamento estético.

Comprometo-me a seguir todas as orientações profissionais acerca deste procedimento, o qual me

explicou todos os cuidados para o sucesso e evitar complicações.

Entendi que este procedimento é contraindicado em gestantes e lactantes e ressalto que no

momento do tratamento, não possuo marcapasso cardíaco, não tenho implante de metal no local de
tratamento ou nas proximidades, não estou em tratamento médico, não estou em uso de ácidos,
isotretinoína, roacutan ou qualquer outra substância de uso oral ou tópico, e nunca apresentei
quadros alérgicos. Não possuo histórico de insuficiência respiratória, doenças auto-imunes, câncer e
metástases, ou outras doenças ou infecções de pele.

Entendo que em caso de alergias ou outra complicação inesperada, o profissional dará assistência
necessária, e por entender que ações alergênicas inesperadas podem ocorrer, fica o profissional
isento neste ato estético de qualquer culpa.

Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade

e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes do procedimento, de indisciplina ou
omissão de intolerância particular de minha pele às substâncias contidas nos produtos e que neste
momento me foram informadas tais como: hiperpigmentação pós inflamatória, neste caso o
profissional me dará suporte para um tratamento tópico.

Entendi que a duração dos resultados dos procedimentos é variável, dependendo do metabolismo e
hábitos de cada paciente.

Entendi que para se alcançar os objetivos destes tratamento se faz necessário associação de uma
rotina de vida saudável com uma alimentação balanceada e a prática de atividades físicas.

O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e que foram me
informadas no momento da consulta tais como: ardor no momento da aplicação, surgimento de
edema, eritema e coceira, que são reações transitórias.

Comprometo-me em reportar ao profissional qualquer reação não prevista que ocorra na área tratada
durante o tratamento.

Estou ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de
o profissional ter me informado adequadamente sobre as possibilidades de atingir os objetivos do
procedimento, não se pode afirmar que os resultados são garantidos.

Entendo que em caso de desistência deste tratamento, poderei optar por outro procedimento, sem
qualquer ônus ao profissional e clínica e que este termo de consentimento faz parte do contrato de
prestação de serviços estéticos.

Dou o meu consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante e depois do procedimento,
autorizando o profissional a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita.

Local:_____________________________________________ Data: _____/_____/_____

_________________________________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito.

__________________________________________________________________________

Profissional responsável
 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA TRATAMENTO
DE HIDROLIPOCLASIA

Eu, _____________________________________________________________________________,
de nacionalidade ___________________________________, estado civil
______________________________, portador(a) da cédula de idenditade RG nº
_________________________________, inscrito no CPF nº _______________________________,
residente em _____________________________________________________________________.
Declaro que fui informado(a) pela(o) profissional esteticista nome do profissional esteticista,
nacionalidade, inscrito(a) no CPF nº informar o número do CPF.

E estou ciente sobre os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais
e reações adversas gerais, relacionados ao tratamento estético de INTRADERMOTERAPIA PARA
TRATAMENTO DE HIDROLIPOCLASIA, este tratamento consiste na associação de protocolos
específicos de acordo com a avaliação inicial. Pode fazer parte deste tratamento:
● Aplicação subcutânea de até 500 ml de soro fisiológico (solução isotônico 0,9%) com ou sem
ativos lipolíticos com o objetivo de expandir o volume do adipócito e assim, facilitar a sua
implosão quando submetido às vibrações do ultrassom.
● Aplicação de ultrassom com frequência de 3Mhz, 3,5Mhz, 5 Mhz para fins terapêuticos e
estéticos.
Este tratamento, poderá melhorar as disfunções estéticas de gordura localizada e celulite no tecido e
região alvo do tratamento.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por Dr(a).
__________________________________________________________, que é o profissional que
conduzirá todo o tratamento estético.

Comprometo-me a seguir todas as orientações profissionais acerca deste procedimento, o qual me

explicou todos os cuidados para o sucesso e evitar complicações.

Entendi que este procedimento é contraindicado em gestantes e lactantes e ressalto que no

momento do tratamento, não possuo marcapasso cardíaco, não tenho implante de metal no local de
tratamento ou nas proximidades, não estou em tratamento médico, não estou em uso de ácidos,
isotretinoína, roacutan ou qualquer outra substância de uso oral ou tópico, e nunca apresentei
quadros alérgicos. Não possuo histórico de insuficiência respiratória, doenças auto-imunes, câncer e
metástases, ou outras doenças ou infecções de pele.

Entendo que em caso de alergias ou outra complicação inesperada, o profissional dará assistência
necessária, e por entender que ações alergênicas inesperadas podem ocorrer, fica o profissional
isento neste ato estético de qualquer culpa.
Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade
e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes do procedimento, de indisciplina ou
omissão de intolerância particular de minha pele às substâncias contidas nos produtos e que neste
momento me foram informadas tais como: hiperpigmentação pós inflamatória, neste caso o
profissional me dará suporte para um tratamento tópico.

Entendi que a duração dos resultados dos procedimentos é variável, dependendo do metabolismo e
hábitos de cada paciente.

Entendi que para se alcançar os objetivos destes tratamento se faz necessário associação de uma
rotina de vida saudável com uma alimentação balanceada e a prática de atividades físicas.

O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e que foram me
informadas no momento da consulta tais como: ardor no momento da aplicação, surgimento de
edema, eritema e coceira, que são reações transitórias.

Comprometo-me em reportar ao profissional qualquer reação não prevista que ocorra na área tratada
durante o tratamento.

Estou ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de
o profissional ter me informado adequadamente sobre as possibilidades de atingir os objetivos do
procedimento, não se pode afirmar que os resultados são garantidos.

Entendo que em caso de desistência deste tratamento, poderei optar por outro procedimento, sem
qualquer ônus ao profissional e clínica e que este termo de consentimento faz parte do contrato de
prestação de serviços estéticos.

Dou o meu consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante e depois do procedimento,
autorizando o profissional a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita.

Local:_____________________________________________ Data: _____/_____/_____

_________________________________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito

__________________________________________________________________________
Profissional responsável
 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE
INTRADERMOTERAPIA PARA TRATAMENTO DE GORDURA
SUBMENTONIANA

Eu, _____________________________________________________________________________,
de nacionalidade ___________________________________, estado civil
______________________________, portador(a) da cédula de idenditade RG nº
_________________________________, inscrito no CPF nº _______________________________,
residente em _____________________________________________________________________.
Declaro que fui informado(a) pela(o) profissional esteticista nome do profissional esteticista,
nacionalidade, inscrito(a) no CPF nº informar o número do CPF.

E estou ciente sobre os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais
e reações adversas gerais, relacionados ao tratamento estético de INTRADERMOTERAPIA PARA
TRATAMENTO DE GORDURA SUBMENTONIANA, este tratamento consiste na associação de
protocolos específicos de acordo com a avaliação inicial. Pode fazer parte deste tratamento:
● Aplicação de intradermoterapia, que consiste num procedimento estético injetável de
fármacos através da via subcutânea.

Este tratamento, poderá melhorar as disfunções estéticas de gordura submentoniana também

conhecida como papada.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por Dr(a).
__________________________________________________________, que é o profissional que
conduzirá todo o tratamento estético.

Comprometo-me a seguir todas as orientações profissionais acerca deste procedimento, o qual me

explicou todos os cuidados para o sucesso e evitar complicações.

Entendi que este procedimento é contraindicado em gestantes e lactantes e ressalto que no

momento do tratamento, não possuo marcapasso cardíaco, não tenho implante de metal no local de
tratamento ou nas proximidades, não estou em tratamento médico, não estou em uso de ácidos,
isotretinoína, roacutan ou qualquer outra substância de uso oral ou tópico, e nunca apresentei
quadros alérgicos. Não possuo histórico de insuficiência respiratória, doenças auto-imunes, câncer e
metástases, ou outras doenças ou infecções de pele.

Entendo que em caso de alergias ou outra complicação inesperada, o profissional dará assistência
necessária, e por entender que ações alergênicas inesperadas podem ocorrer, fica o profissional
isento neste ato estético de qualquer culpa.
Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade
e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes do procedimento, de indisciplina ou
omissão de intolerância particular de minha pele às substâncias contidas nos produtos e que neste
momento me foram informadas tais como: hiperpigmentação pós inflamatória, neste caso o
profissional me dará suporte para um tratamento tópico.

Entendi que a duração dos resultados dos procedimentos é variável, dependendo do metabolismo e
hábitos de cada paciente.

Entendi que para se alcançar os objetivos destes tratamento se faz necessário associação de uma
rotina de vida saudável com uma alimentação balanceada e a prática de atividades físicas.

O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e que foram me
informadas no momento da consulta tais como: ardor no momento da aplicação, surgimento de
edema, eritema e coceira, que são reações transitórias.

Comprometo-me em reportar ao profissional qualquer reação não prevista que ocorra na área tratada
durante o tratamento.

Estou ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de
o profissional ter me informado adequadamente sobre as possibilidades de atingir os objetivos do
procedimento, não se pode afirmar que os resultados são garantidos.

Entendo que em caso de desistência deste tratamento, poderei optar por outro procedimento, sem
qualquer ônus ao profissional e clínica e que este termo de consentimento faz parte do contrato de
prestação de serviços estéticos.

Dou o meu consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante e depois do procedimento,
autorizando o profissional a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita.

Local:_____________________________________________ Data: _____/_____/_____

_________________________________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito.

__________________________________________________________________________

Profissional responsável
 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA TRATAMENTO
DE CARBOXITERAPIA

Eu, _____________________________________________________________________________,
de nacionalidade ___________________________________, estado civil
______________________________, portador(a) da cédula de idenditade RG nº
_________________________________, inscrito no CPF nº _______________________________,
residente em _____________________________________________________________________.
Declaro que fui informado(a) pela(o) profissional esteticista nome do profissional esteticista,
nacionalidade, inscrito(a) no CPF nº informar o número do CPF.

E estou ciente sobre os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais
e reações adversas gerais, relacionados ao tratamento estético de CARBOXITERAPIA, este
tratamento consiste na associação de protocolos específicos de acordo com a avaliação inicial. Pode
fazer parte deste tratamento:
● Aplicação através de injeções, gás anidro medicinal ou também chamado de gás carbônico
CO2 com 99,9% de pureza pela via subcutânea.
Este tratamento, poderá melhorar as disfunções estéticas de queda capilar, gordura localizada,
celulite e flacidez no tecido e região alvo do tratamento e inflamações da pele como a acne.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por Dr(a).
__________________________________________________________, que é o profissional que
conduzirá todo o tratamento estético.

Comprometo-me a seguir todas as orientações profissionais acerca deste procedimento, o qual me

explicou todos os cuidados para o sucesso e evitar complicações.

Entendi que este procedimento é contraindicado em gestantes e lactantes e ressalto que no

momento do tratamento, não possuo marcapasso cardíaco, não tenho implante de metal no local de
tratamento ou nas proximidades, não sou diabético, não faço uso de anticoagulantes, não tenho
problemas com hipertensão, não possuo nenhuma cardiopatia, não estou em tratamento médico, não
estou em uso de ácidos, isotretinoína, roacutan ou qualquer outra substância de uso oral ou tópico, e
nunca apresentei quadros alérgicos. Não possuo histórico de insuficiência respiratória, doenças auto-
imunes, câncer e metástases, ou outras doenças ou infecções de pele.

Entendo que em caso de alergias ou outra complicação inesperada, o profissional dará assistência
necessária, e por entender que ações alergênicas inesperadas podem ocorrer, fica o profissional
isento neste ato estético de qualquer culpa.
Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade
e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes do procedimento, de indisciplina ou
omissão de intolerância particular de minha pele às substâncias contidas nos produtos e que neste
momento me foram informadas tais como: hiperpigmentação pós inflamatória, neste caso o
profissional me dará suporte para um tratamento tópico.

Entendi que a duração dos resultados dos procedimentos é variável, dependendo do metabolismo e
hábitos de cada paciente.

Entendi que para se alcançar os objetivos destes tratamento se faz necessário associação de uma
rotina de vida saudável com uma alimentação balanceada e a prática de atividades físicas.

O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e que foram me
informadas no momento da consulta tais como: ardor no momento da aplicação, surgimento de
edema, eritema e coceira, que são reações transitórias.

Comprometo-me em reportar ao profissional qualquer reação não prevista que ocorra na área tratada
durante o tratamento.

Estou ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de
o profissional ter me informado adequadamente sobre as possibilidades de atingir os objetivos do
procedimento, não se pode afirmar que os resultados são garantidos.

Entendo que em caso de desistência deste tratamento, poderei optar por outro procedimento, sem
qualquer ônus ao profissional e clínica e que este termo de consentimento faz parte do contrato de
prestação de serviços estéticos.

Dou o meu consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante e depois do procedimento,
autorizando o profissional a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita.

Local:_____________________________________________ Data: _____/_____/_____

_________________________________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito

__________________________________________________________________________

Profissional responsável
 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE TRATAMENTO
COM PREENCHEDORES DE ÁCIDO HIALURÔNICO
Eu, _____________________________________________________________________________,
de nacionalidade ___________________________________, estado civil
______________________________, portador(a) da cédula de idenditade RG nº
_________________________________, inscrito no CPF nº _______________________________,
residente em _____________________________________________________________________.
Declaro que fui informado(a) pela(o) profissional esteticista nome do profissional esteticista,
nacionalidade, inscrito(a) no CPF nº informar o número do CPF.

Declaro ter sido informado claramente e estar ciente sobre os benefícios, riscos, indicações,
contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento
estético de PREENCHIMENTO COM ÁCIDO HIALURÔNICO.

Este procedimento está indicado para redução de rugas profundas através da restauração de volume
com o gel de ácido hialurônico. Pode ser aplicado em regiões como mandíbula, olheiras, sulco
nasogeniano, nariz e também, para projeção do lábio e mento, ou outros pontos em que se deseja
um efeito lifting.

Compreendo que para alcançar os efeitos desejados, pode ser necessário o uso de uma quantidade
maior de ácido hialurônico.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por Dr (a).
__________________________________________________________, que é o profissional que
conduzirá todo o tratamento estético.

Comprometo-me a seguir todas as orientações profissionais acerca deste procedimento, o qual me

explicou todos os cuidados para o sucesso e evitar complicações.

Entendo que em caso de alergias ou outra complicação inesperada, o profissional dará assistência
necessária, e por entender que ações alergênicas inesperadas podem ocorrer, fica o profissional
isento neste ato estético de qualquer culpa.

Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, e entendi que posso optar em

utilizar ou não o método com anestesia a base de lidocaína 2%, assumindo a responsabilidade e os
riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes do procedimento, de indisciplina ou omissão
de intolerância particular de minha pele às substâncias contidas nos produtos e que neste momento
me foram informadas.

Estou ciente que serei acompanhado após procedimento como conduta de prevenção a
complicações que este procedimento pode causar sendo o mais sério, o risco de supressão de vasos
sanguíneos que podem evoluir para perda de tecido, em razão disso, entendo a necessidade de
enviar 3 fotos após o procedimento: após 4 horas, 8 horas e 12 horas do procedimento, para
acompanhamento do profissional averiguar riscos de complicações do procedimento como qualquer
outro método minimamente invasivo.

Entendi que em caso de dor, clareamento, azulamento, aspecto rendilhado na região, entrar em
contato imediatamente para avaliação do profissional que poderá intervir neste procedimento com o
uso de hialuronidase, um tipo de antídoto injetável com poder de degradar as moléculas do ácido
hialurônico em casos especiais.

Entendi que a duração dos resultados dos procedimentos é variável, dependendo do metabolismo e
hábitos de cada paciente.

O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e que foram me
informadas no momento da consulta tais como: dor no momento da aplicação, surgimento de
hematomas, edema e eritema, que são reações transitórias.

Comprometo-me em reportar ao profissional qualquer reação não prevista que ocorra na área tratada
durante o tratamento.

Estou ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de
o profissional ter me informado adequadamente sobre as possibilidades de atingir os objetivos do
procedimento, não se pode afirmar que os resultados são garantidos.

Entendo que em caso de desistência deste tratamento, poderei optar por outro procedimento, sem
qualquer ônus ao profissional e clínica e que este termo de consentimento faz parte do contrato de
prestação de serviços estéticos.

Dou o meu consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante e depois do procedimento,
autorizando o profissional a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita.

Local:_____________________________________________ Data: _____/_____/_____

_________________________________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito
 __________________________________________________________________________
Profissional responsável

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE

TRATAMENTO COM FIOS DE PDO
Eu, _____________________________________________________________________________,
de nacionalidade ___________________________________, estado civil
______________________________, portador(a) da cédula de idenditade RG nº
_________________________________, inscrito no CPF nº _______________________________,
residente em _____________________________________________________________________.
Declaro que fui informado(a) pela(o) profissional esteticista nome do profissional esteticista,
nacionalidade, inscrito(a) no CPF nº informar o número do CPF.

Declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os benefícios, riscos, indicações,
contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento
estético de FIOS DE PDO, onde a polidioxanona (PDO) são fios de PDO, um polímero sintético,
biodegradável e não alergênico. Quando aplicado na pele, dentro de 180 dias o fio de PDO sofre
hidrólise, e no seu lugar, forma-se um tecido cicatricial composto de fibras proteicas.

Existe uma variedade de fios e a sua aplicabilidade irá depender do objetivo de tratamento tais como:
flacidez facial e corporal, cicatriz de acne, rugas periorbiculares, sulco nasogeniano, linhas de
marionete, flacidez das sobrancelhas., melhoramento de textura e luminosidade da pele.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por Dr(a).
__________________________________________________________, que é o profissional que
conduzirá todo o tratamento estético. Comprometo-me a seguir todas as orientações profissionais
acerca deste procedimento, o qual me explicou todos os cuidados para o sucesso e evitar
complicações.

Entendo que em caso de alergias ou outra complicação inesperada, o profissional dará assistência
necessária, e por entender que ações alergênicas inesperadas podem ocorrer, fica o profissional
isento neste ato estético de qualquer culpa.

Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade

e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes do procedimento, de indisciplina ou
omissão de intolerância particular de minha pele às substâncias contidas nos produtos e que neste
momento me foram informadas tais como: infecções no local e expulsão do fio pela minha pele.

Entendi que a duração dos resultados dos procedimentos é variável, dependendo do metabolismo e
hábitos de cada paciente.
O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e que foram me
informadas no momento da consulta tais como: Dor no momento da aplicação, surgimento de
hematomas, edema e eritema, que são reações transitórias.
Comprometo-me em reportar ao profissional qualquer reação não prevista que ocorra na área tratada
durante o tratamento.

Estou ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de
o profissional ter me informado adequadamente sobre as possibilidades de atingir os objetivos do
procedimento, não se pode afirmar que os resultados são garantidos.

Entendo que em caso de desistência deste tratamento, poderei optar por outro procedimento, sem
qualquer ônus ao profissional e clínica e que este termo de consentimento faz parte do contrato de
prestação de serviços estéticos.

Dou o meu consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante e depois do procedimento,
autorizando o profissional a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita.

Local:_____________________________________________ Data: _____/_____/_____

_________________________________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito.

__________________________________________________________________________
Profissional responsável