SRIE RADIOLOGIA E SABER

MANUAL BSICO DE POSICIONAMENTO EM EXAMES ESPECIALIZADOS (CONTRASTADO)

Andr F. Siqueira Marcondes Bernardo

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Sumrio
Sialografia de Submandibular e Partida ....................................05 Esofagograma ...............................................................................06 Trnsito Intestinal..........................................................................07 Enema Opaco.................................................................................09 Colecistograma Oral .....................................................................13 Colangiografia Venosa...................................................................15 Colangiografia Via Dreno .............................................................16 Colangiografia Retrograda Endoscpica......................................17 Urografia Excretora.......................................................................18 Fotos Ilustrativas com Planigrafia na fase Nefrograma..............19 Uretrocistografia Miccional..........................................................20 Uretrocistografia Retrgrada........................................................21 Uretrocistografia com Correntinha...............................................22 Pielografia Ascendente Retrgrada.............................................23

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Sialografia de Submandibular e Partida

Os mtodos de Rabinov e Weber nos orientam das seguintes formas: A ponta de um cateter fino (21 a 25), ou ainda um tubo de teflon fino e malevel (gelco) com paredes delgadas e extremidade afilada, pode ser usado ainda agulhas longas de infuso com extremidade achatada e lisa e borboletas, podendo ser mantida entre os dentes e mucosa oral, todos os meios deve progredir cerca de 01 a 03cm atravs do ducto da glndula a ser examinada, neste caso deve ser introduzida no canal (ducto) submandibular. Posteriormente injeta-se cerca de 03ml de um meio de contraste iodado diludo em gua. Realizando-se incidncias radiogrficas localizadas da regio examinada em projees de: Mandbula oblqua Mandbula perfil Mandbula frente AP Nota: Habitualmente, aps a injeo de contraste e a realizao das incidncias, o paciente deve ingerir limo (prova de estmulo) para ento se executarem novas incidncias.

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Esofagograma
O paciente ir ingerir uma substncia radiopaca positiva, no hidrossolvel (sulfato de brio), em pequenos goles, durante a deglutio, sero obtidas aquisies de imagens atravs de exposies radiogrficas, ou ainda um sistema de vdeo cassete interligado no aparelho de raios-X, junto monitorao (TV), gravar os momentos de deglutes pela TV do aparelho. Devero ser realizadas aquisies de imagens nas projees: Frente, Perfil e Oblquas.

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Trnsito Intestinal
Realizar a radiografia piloto (simples de abdmen), e posteriormente o paciente ir ingerir aproximadamente 350 ml de uma substncia radiopaca positiva no hidrossolvel (sulfato de brio), realizando em seguida radiografias do estmago (localizadas), e radiografias de abdmen de preferncia com o paciente em decbito ventral, obedecendo aos seguintes intervalos de tempos: 15 minutos (AP) 30 minutos (PA) 45 minutos (PA) 60 minutos (PA) 90 minutos (PA) 02 horas 03 horas 04 horas, etc. O trnsito completo poder durar at 24 horas. Os tempos de intervalos das radiografias podero ser alternados por convenincia mdica e normalmente a fase considerada final, o estudo da vlvula leo-cecal, a qual dever ser estudada com e sem compresso local, nos tempos enchendo, cheio, esvaziando e vazia.

POSICIONAMENTO DO ABDMEM SIMPLES

RAIOS - X PILOTO

LOCALIZADA - ESTMAGO EM AP (ESTMAGO E DUODENO DESCENDENTE)

15 MINUTOS EM AP (ESTMADO, DUODENO E JEJUNO - INCIO)

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POSICIONAMENTO EM PA

30 MINUTOS EM PA (DUODENO E JEJUNO COMPLETO)

45 MINUTOS EM PA (JEJUNO E LEO - INICIAL)

60, 90, 120 E 150 MINUTOS EM PA (LEO TERMINAL E CECO - INCIO)

POSICIONAMENTO LOCALIZADO (VLVULA LEO-CECA)

POSICIONAMENTO LOCALIZADO (VLVULA LEO-CECA)

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Enema Opaco
o estudo radiolgico contrastado do intestino grosso e requer um preparo intestinal prvio sob critrio mdico, variando de paciente para paciente (de acordo com a funo intestinal de cada indivduo). Realiza-se uma radiografia piloto (Simples de Abdmen), caso o preparo no seja satisfatrio, aconselhvel suspender a realizao do exame, exceto a critrio mdico. Sendo o preparo intestinal adequado: Deve-se realizar a passagem de sonda retal, atravs da qual ser njetada uma substncia radiopaca positiva, no hidrossolvel (sulfato de brio), diluda em gua ou soro fisiolgico na proporo aproximada de 80% de brio e 20% de gua: O meio de contraste, injetado via retrgrada no intestino grosso, deve atingir at a regio do ceco (acompanhar atravs de escopia, ou monitorao TV) Retira-se o excesso de contraste positivo e injetam-se aproximadamente 200cc de ar , (contraste negativo - duplo contraste) at causar um enchimento das alas intestinais (distenso). Este duplo contraste conhecido como prova de Fischer. Ao retirar a sonda reta, radiograva-se o paciente em: - Decbito ventral (abdmen panormico); - Decbito dorsal (abdmen panormico); - Oblqua anterior esquerda (flexura esplnica); - Oblqua anterior direita (flexura heptica); - Perfil de reto; Projees axiais de snfise pbica, chassard-Iapn e decbitos com raios horizontais, so realizados a critrio mdico. Pacientes em casos ps-operatro e com bolsas de colostomia, podem se submeter ao exame, sendo realizado via fstula da colostomia, este tipo de exame denomina-se Fistulografia Intestinal. Enema em crianas no se insufla ar, o contraste progride at onde for possvel, a medida em que progride vai-se radiografando.

POSICIONAMENTO DO ABDMEM SIMPLES

RAIOS - X PILOTO

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ENEMA BARITADO SIMPLES

ENEMA DUPLO CONTRASTE

OBLQUA ANTERIOR DIREITA (ORTOSTTICO) PARA NGULO HEPTICO

NGULO HEPTICO (OAD)

OBLQUA ANTERIOR ESQUERDA (ORTOSTTICA) PARA NGULO ESPLNICO

NGULO ESPLNICO (OAE)

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ENEMA AXAL CAUDAL 30 - PA PARA RETO -SIGMIDE

AXAL CAUDAL 30 - PA PARA RETO -SIGMIDE

ENEMA AXAL CRANIAL 30 - PA PARA RETO -SIGMIDE

AXAL CRANIAL 30 - PA PARA RETO -SIGMIDE

POSIO PERFIL DO RETO (VISTA AREA)

PERFIL DO RETO (BARITADO)

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PERFIL DO RETO PARA DUPLO CONTRASTE (MESA EM TREM DE LEMBURG)

PERFIL DO RETO PARA (DUPLO CONTRASTE)

POSIO CHASSARD-LAPN

ESQUEMA CHASSARD-LAPN

RADIOGRAFIA DA POSIO CHASSARDLAPN RETO-SIGMIDE VISTA SUPERIOR)

OBLQUA ANTERIOR DIREITA-POSTERIOR ESQUERDA (POSIO DE NADADOR PARA CLON-SIGMIDE)

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Colecistograma Oral
E o estudo radiolgico contrastado da vescula biliar por via oral, a qual veio a ser realizada a primeira vez em 1924, e requer um preparo intestinal e jejum absoluto ,antecedendo-o, a critrio mdico. O meio de contraste utilizado dever ser positivo, hidrossolvel, hepatotrpico oral (cido iopanico ou cido iocetmico), que equivalem a 06 comprimidos tomados no almoo e 06 no jantar, de aproximadamente 15 a 20 horas antes do exame. Paciente Ictrico (taxa de bilirrubina inferior a 20mg e taxa de reteno da BSP inferior a 45% em 45 minutos). No devem tomar o meio de contraste positivo hepatotrpico (telepaque I colebrina), nem por via venosa (ioglicamato de meglumina). Aproximadamente 15 horas aps o paciente ter ingerido o meio de contraste/ser submetido a uma radiografia simples localizada da loja biliar, ou deve-se realizar simples de abdmen quando a vescula no for visualizada nos raios X localizada. A radiografia inicial poder ser realizada em decbito dorsal, ou em oblqua posterior direita (posio Manoel de Abreu, que serve para dissociar loja biliar de loja renal). Caso a vescula no tenha sido contrastada a algum fator qualquer, tais como: obstruo do canal cstico, diarria, lceras estomacais, etc. Poder recorrer ao mtodo de TWISS, que consiste em manter jejum slido no paciente, dobrar a dose de meio contraste ingerida, fazendo radiografias com 24hs aps a primeira dosagem. Sendo observado ntida imagem da vescula biliar e ducto cstico, solicita-se ao paciente deglutir uma substncia gordurosa (ovo, iogurte, etc) conhecida como prova de Boyden, provocando um esvaziamento da vescula, sendo que sempre bom atentarmos para o risco de se executar tal prova em pacientes portadores de clculos biliares multiformes, o que no aconselhvel. A prova de Boyden nunca deve ser realizada com apenas uma s radiografia, mas tambm com 10, 20, 30, 40, 50 e 60 minutos aps a ingesto da substncia gordurosa, pesquisando assim uma possvel adenomiose e colesteterose, alm da chamada vescula preguiosa e at mesmo um possvel esvaziamento exagerado da vescula biliar correlacionada com uma colecistose (alterao da parede). Para o estudo de clculo que no sejam do tipo porcelana, aconselha-se realizar a manobra de AKERLUND KIRKLIN, que consiste em examinar o paciente em decbito lateral direito com raios horizontais, e a manobra de AKERLUND, onde o paciente ser examinado em posio ortosttica e se possvel recebendo uma leve compresso localizada na loja biliar, caso o paciente no fique ortosttico, podendo recorrer manobra de Kirklin. Este exame considerado um mtodo em desuso, pois se consegue um bom diagnstico da vescula bliar atravs do ultra-som.

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FASE INICIAL

PROVA DE ESTMULO

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Colangiografia Venosa
Embora sendo um exame ultrapassado e de alto risco, consiste em um estudo radiolgicos das vias biliares via venosa, por um agente de contraste positivo hepatotrpico (ioglicamato de meglumina), normalmente realizado posteriormente a um colecistograma oral negativo (no contrastou a vescula). Exame por infuso contnua: Consiste em injetar 30g do meio de contraste via endovenosa lentamente, utilizando um buterfly, de modo que a injeo demore cerca de 10 minutos durante a administrao (aproximadamente 20ml). Exame Gota/Gota: Consiste em diluir 02 (duas) ampolas de contraste 60g em aproximadamente 200ml de soro fisiolgico, corridos endovenosamente durante 0 mnimo 60 minutos e no mximo 120 minutos, onde sero obtidas aquisies de imagens em ambos os casos com: 30, 60, 120, 150, 180, 240 e 300 minutos, o encerramento fica sob o critrio mdico. O exame realizado em pacientes colecistectomizados recomendase a manipulao do paciente apenas em decbito durante todo o exame (mtodo Robert Wiser - no colocar o paciente em posio ortosttica) . Em pesquisas recentes os pacientes que tenham uma taxa de biliirrubina menor que 03mg e maior que 05mg no devem submeter-se a este tipo de exame, do mesmo modo os pacientes que fazem o uso de anticoncepcionais e antibiticos.

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Colangiografia Via Dreno

o estudo radiolgico contrastado das vias biliares, principalmente em casos ps-operatrio. Os exames contratados intra e ps-operatrios de vias biliares devem ser realizados aps uma boa assepsia do orifcio externo do dreno ou fstula, e a completa retirada de ar do trajeto, para tanto; devemos entre outros cuidados observar o refluxo da bile (suco biliar) atravs do dreno (ps-operatrio). Em seguida conectar uma seringa com aproximadamente 15ml de contraste radiolgico positivo Hidrossolvel no cateter (dreno). Existem maneiras diferentes referentes aquisio de imagens nestes exames. Exemplos: 1- Quando realizados em aparelhos de raios-x convencionais sem TV (escopia) a procedncia dever ser a seguinte: -Injetar de 03 a 05ml do meio de contraste e radiografar as vias biliares (pequeno enchimento)-Aguardar de aproximadamente 03 minutos e efetuar nova radiografia da regio biliar (esvaziamento). -Injetar o restante do contraste, de aproximadamente 10ml, e novamente radiografar as vias biliares, obtendo imagem panormica de enchimento, com extravasamento pela papila de valer para o duodeno 2- Quando realizados em aparelhos de raios-X telecomandados ou com dispositivos de imagem digital (subtrao de imagem) a procedncia ser a seguinte: -Aquisies de imagens 1 por segundo durante 20 segundos, documentado e tomando visvel todo o trajeto.

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Colangiografia Retrgrada Endoscpica

o exame contrastado das vias biliares realizados via fibroduodenoscpio, indicado aos pacientes ictricos. Do ponto de vista anatmico a bile produzida no fgado, alcana os detulos bilferos intra-hepticos os quais, aps confluncias sucessivas, terminam por formar os ductos heptico, direito e esquerdo; esta ao nvel da veia porta do fgado se une para formar o ducto heptico comum, um dos elementos do pedculo heptico. O dueto heptico comum conflui com o ducto coldoco (biliar principal), este ltimo se abre no duodeno, quase sempre juntamente com o ducto pancretico principal, atravs do msculo esfncter coldoco (papila duodenal). A bile no flui diretamente do fgado para o duodeno. Isto possvel porque na desembocadura do coldoco h um dispositivo muscular (papila de Oddi) que controla a abertura e o fechamento deste dueto. Quando fechado, a bile reflui para a vescula biliar, onde armazenada e concentrada. A contrao da vescula biliar eliminando o seu contedo no coldoco atravs do dueto cstico coincide com a abertura da papila. A extirpao da vescula biliar (colecistectomia) afeta pouco a excreo biliar, porque ela se regulariza rapidamente. Este exame realizado por um mdico gastroendoscopista, o qual introduzindo fibroscpio (fibroduodenoscpio) na boca do paciente, passa pelo esfago, atravessa todo o estmago, at o duodeno localizando a papila duodenal (Vater-oddi) onde ser injetado um meio de contraste positivo hidrossolvel diretamente dentro das vias biliares via retrgrada. Este exame deve ser realizado em aparelhos de raios-x com intensificador de imagem (TV). Obs. : Atravs do fibroduodenoscpio. podero ser realizados vrios exames de vias hepticas.

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Urografia Excretora
o estudo radiolgico contrastado dos rins, ureteres e bexiga e tornou-se possvel de ser realizado a partir de 1930, necessita de um timo preparo intestinal, na vspera do exame. 1- Solicitar ao paciente que esvazie a bexiga (miccione) e realizar uma radiografia piloto (simples de abdmen). 2- O exame ser cancelado a critrio mdico, devido s condies do preparo. 3- O meio de contraste positivo hidrossolvel ser injetado via endovenosa de acordo com o peso e idade do paciente (aproximadamente 01 a 1,5ml p/kg) Sero realizadas radiografias aps o inicio da administrao do meio de contrastes com os seguintes tempos de intervalos; Fase nefrogrfica -Tcnica de Poutasse: -1 minuto (localizado das lojas renais, aconselhvel realizar est radiografia com corte medial dos rins utilizando um planigrfo) -2 minutos (localizado das lojas renais, aconselhvel realizar est radiografia com corte medial dos rins utilizando um planigrfo ). -3 minutos (localizado das lojas renais, aconselhvel realizar est radiografia com corte medial dos rins utilizando um planigrfo). Fase estudo aparelho urinrio panormico: -5 minutos (visualizando todo o abdmen panormico) -10 minutos (localizada das lojas renais e se possivel com compresso na regio distal dos ureteres-compresso das lojas renais). -15 minutos (abdmen panormico e com descompresso das lojas renais). -20 minutos (abdmen panormico) radiografia ps miccional (residual), tambm conhecida como prova de Brasch. A prova de Brasch especialmente recomendada em pacientes do sexo masculino, com idade superior a 40 anos. Obs.: Para visualizar melhor os ureteres poderemos realizar a radiografia de 20 minutos em decbito ventral ou solicitar ao paciente, tossir antes da exposio radiogrfica. A prova de Wast-out consiste em administrar um agente diurtico durante a realizao da Urografia Excretora, a injeo deve ser aplicada em tomo de 10 minutos, aps o meio de constrate ter percorrido pelo sistema urinrio do paciente, efetuando as demais exposies radiogrficas descritas acima.

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Fotos Ilustrativas de Urografia Excretora com Planigrafia na fase Nefrograma

SIMPLES

NEFROGRAMA

15 MINUTOS

PS MICCIONAL

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Uretrocistografia Miccional
o estudo radiolgico contrastados da uretra, bexiga e refluxo vsico ureteral, realizado em pacientes de ambos os sexos. Caso seja solicitada a fase miccional e retrgrada, a fase retrgrada dever sempre anteceder a fase miccional nos pacientes do sexo masculino, sendo que somente estes se submetem fase retrgrada. Realizar radiografia piloto, com bexiga vazia (abdmen simples). Aps a passagem de uma sonda vesical (uretral), o meio de contraste positivo hidrossolvel ser diludo (aproximadamente 60 ml) em um frasco de soro fisiolgico (aproximadamente 250ml) conectada a sonda vesical, deixar fluir at obter o pequeno, mdio e grande enchimento da bexiga, documentando radiograficamente todos esses enchimentos. Estas radiografias proporcionaro estudos de possveis refluxos vsico ureterais e estudo da parede da bexiga. Principalmente as radiografias de grande enchimento devem conter todo o trato urinrio (abdmen panormico).

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Uretrocistografia Retrgrada
o estudo radiolgico contrastado da extenso da uretra masculina e pesquisa de clculos, estenoses, etc. Fazer radiografia piloto da regio plvica (bexiga vazia). Tomar os devidos cuidados asspticos da regio genital principalmente ao redor da glande e meato urinrio. Usar o meio de contraste positivo hidrossolvel, diludo em soro fisiolgico na cuba, rim em proporo aproximada de 60% contraste e 40% soro, obtendo um total de aproximadamente 100ml. Conectar o equipamento no meato urinrio (garra metlica), estendendo a uretra o rnxirno possvel e no permitir a entrada de ar na uretra e tambm no embolo da seringa (risco de causar pseudo-imagem). O paciente ser submetido s exposies radiogrficas em O.A.D. e O.A.E. Exposies Radiogrficas: -Injetando-se aproximadamente 50ml do meio de contraste, ao se aproximar dos 30ml, efetua-se a exposio de raios-X em oblqua, em filme 24x30 ou 35x35, contendo a uretra e bexiga. -Injetando-se aproximadamente 50ml do meio de contraste, ao se aproximar dos 20ml, efetua-se, em filme 24x30 ou 35x35, contendo a uretra e bexiga. Neste exame obteremos o pequeno enchimento da bexiga (aproximadamente 80 a 100ml). Em certos casos poder ser realizada a radiografia ps-miccional, sob acompanhamento mdico.

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Uretrocistografia com Correntinha

o estudo radiolgico contrastado da incontinncia de esforo urinrio feminino, prolapso na base bexiga e tem tambm o objetivo de rnensurar o ngulo entre a uretra e a bexiga. Aps preparo intestinal, jejum slido de 12 horas e boa restrio lquida, e se possvel tricotomia da regio genital antes da realizao do exame, procedncia est que fica a critrio mdico. Em seguida: - Realizar a passagem da correntinha pela uretra e posteriormente da sonda vesical. - Encher a bexiga na proporo aproximada de 40% com um meio de contraste positivo hidrossolvel e 60% de soro fisiolgico (fazendo um total aproximado de 250/300ml). - Conectar o equipo de soro diludo com constrate, na sonda vesical. - Deixar fluir o soro e observar que cesse o gotejarnento no equipo, para que se obtenha o enchimento normal da bexiga. - Retira-se a sonda com cuidado, ficando somente a correntinha. - Realizar radiografias com a paciente em AP e Perfil absoluto. Radiografias: - Frente AP e Perfil absoluto da bexiga em repouso (relaxada) - Frente APe Perfil absoluto da bexiga com esforo simulando a sada da urina - Radiografias miccionando e ps-miccional fica a critrio mdico. Obs.: Na falta da correntinha, poder como recurso: Aps a introduo do meio de contraste na bexiga utilizar uma sonda uretral com constrate no Hidrossolvel (sulfato de brio) dentro dela (na quantidade suficiente apenas para enche-Ia) mantendo-a na uretra.

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Pielografia Ascendente ou Retrgrada

o estudo radiolgico contrastado do sistema urinrio em pacientes onde no se obteve uma boa visualizao renal e ureteral em exames anteriores (normalmente urografia excretora insatisfatria). O preparo intestinal fica a critrio mdico. Exame: Um Cateter retrgrado introduzido via uretra, durante cistoscopia, sob efeito anestsico no paciente. O mdico urologista injetar o meio de contraste positivo hidrossolvel nefrotrpico atravs do cateter, na quantidade apropriada ao paciente diretamente no lado da via urinria a ser estudada.

NDICE