Acreditação Hospitalar PDF

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Assistncia Sade
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 117 3. Edio Revista e Atualizada
Braslia DF 2002
1998. Ministrio da Sade.
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 117 Tiragem: 1. Edio 1998 5.000 exemplares 2. Edio 1999 30.000 exemplares 3. Edio revista e atualizada 2002 10.000 exemplares Barjas Negri Ministro de Estado da Sade Renilson Rehem de Souza Secretrio de Assistncia Sade Alberto Beltrame Diretor do Departamento de Sistemas de Redes Assistenciais Elaborao, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Assistncia Sade Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais Esplanada do Minsitrios, bloco G, 9.o andar, sala 915 CEP: 70058-900, BrasliaDF Tel.: (61) 315-2596 Colaborao: Luiz Plnio Moraes de Toledo Presidente do Conselho de Administrao da Organizao Nacional de Acreditao - ONA Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Catalogao na fonte Editora MS Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar / Secretaria de Assistncia Sade. 3. ed. rev. e atual. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. 108 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 117) ISBN 85-334-0401-8 1. Acreditao Hospitalar. 2. Indicadores de qualidade em assistncia sade. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria de Assistncia Sade. III. Ttulo. IV. Srie. NLM WX 153 DB8
EDITORA MS Documentao e Informao SIA Trecho 4, Lotes 540/610 71200-040, Braslia DF Fones: (61) 233 1774/2020 Fax: (61) 233 9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br
SUMRIO
PORTARIA n. 1.970/GM, EM 25 DE OUTUBRO DE 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 APRESENTAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 INTRODUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 PARTE I PRINCPIOS E DIRETRIZES GERAIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Princpios Gerais do Processo de Acreditao Hospitalar . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Diretrizes Gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Inscrio no Processo de Avaliao e Contratao da Instituio Acreditadora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Avaliador, Avaliador-Lder e Equipe de Avaliadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Preparao da Avaliao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Visita. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Trmino do Processo de Avaliao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Recurso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7 Cdigo de tica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PARTE II INSTRUMENTO DE AVALIAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 As Sees e seus Fundamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Orientaes Especficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Sees e subsees . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Lideranas e Administrao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1 Direo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Direo - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Direo - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Direo - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.2 Administrao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Administrao - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Administrao - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Administrao - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.3 Garantia da Qualidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Garantia da Qualidade - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Garantia da Qualidade - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Garantia da Qualidade - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 25 28 32 32 32 32 32 33 34 34 34 34 36 36 36 36 17 17 17 17 18 18 20 21 21 21
3.2 Servios Profissionais e Organizao da Assistncia . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Corpo Clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corpo Clnico - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corpo Clnico - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corpo Clnico - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 Enfermagem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfermagem - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfermagem - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfermagem - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Servio de Ateno ao Paciente/Cliente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.1 Internao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internao - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internao - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internao - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.2 Referncia e Contra-Referncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referncia e Contra-Referncia - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referncia e Contra-Referncia - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referncia e Contra-Referncia - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atendimento Ambulatorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atendimento Ambulatorial - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atendimento Ambulatorial - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atendimento Ambulatorial - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Emergncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Emergncia - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Emergncia - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Emergncia - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Centro Cirrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Centro Cirrgico - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Centro Cirrgico - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Centro Cirrgico - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anestesiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anestesiologia - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anestesiologia - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anestesiologia - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obstetrcia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obstetrcia - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obstetrcia - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obstetrcia - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
38 38 38 38 39 40 40 40 41 42 42 42 43 43 44 44 44 45 46 46 46 47 48 48 49 49 50 50 50 51 52 52 52 53 54 54 54 55
3.3.3
3.3.4
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3.3.6
3.3.7
3.3.8 Neonatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neonatologia - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neonatologia - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neonatologia - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.9 Tratamento Intensivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento Intensivo - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento Intensivo - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento Intensivo - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.10 Hemoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hemoterapia - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hemoterapia - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hemoterapia - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.11 Reabilitao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reabilitao - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reabilitao - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reabilitao - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.12 Medicina Nuclear . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medicina Nuclear - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medicina Nuclear - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medicina Nuclear - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.13 Radioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radioterapia - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radioterapia - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radioterapia - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4 Servios de Apoio ao Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.1 Laboratrio Clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laboratrio Clnico - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laboratrio Clnico - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laboratrio Clnico - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.2 Diagnstico por Imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnstico por Imagem - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnstico por Imagem - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnstico por Imagem - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.3 Mtodos Grficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mtodos Grficos - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mtodos Grficos - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mtodos Grficos - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.4 Anatomia Patolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomia Patolgica - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomia Patolgica - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomia Patolgica - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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3.5 Servios de Apoio Tcnico e Abastecimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.1 Arquivo Mdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arquivo Mdico - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arquivo Mdico - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arquivo Mdico - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.2 Controle de Infeces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Controle de Infeces - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Controle de Infeces - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Controle de Infeces - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.3 Estatsticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estatsticas - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estatsticas - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estatsticas - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.4 Farmcia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Farmcia - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Farmcia - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Farmcia - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.5 Nutrio e Diettica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nutrio e Diettica - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nutrio e Diettica - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nutrio e Diettica - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.6 Central de Processamento de Roupas - Lavanderia . . . . . . . . . . . . Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nvel 1 . . . . . . Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nvel 2 . . . . . . Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nvel 3 . . . . . . 3.5.7 Processamento de Materiais e Esterilizao . . . . . . . . . . . . . . . . . . Processamento de Materiais e Esterilizao - Nvel 1 . . . . . . . . . . . Processamento de Materiais e Esterilizao - Nvel 2 . . . . . . . . . . . Processamento de Materiais e Esterilizao - Nvel 3 . . . . . . . . . . . 3.5.8 Higiene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Higiene - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Higiene - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Higiene - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.9 Segurana e Sade Ocupacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Segurana e Sade Ocupacional - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Segurana e Sade Ocupacional - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Segurana e Sade Ocupacional - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.10 Servio Social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Servio Social - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Servio Social - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Servio Social - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
76 76 76 77 77 78 78 78 79 80 80 80 80 82 82 82 83 84 84 84 85 86 86 86 87 88 88 88 89 90 90 90 91 92 92 92 93 94 94 94 95
3.6 Servios de Apoio Administrativo e Infra-estrutura . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 3.6.1 Documentao da Planta Fsica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Documentao da Planta Fsica - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Documentao da Planta Fsica - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Documentao da Planta Fsica - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 3.6.2 Estrutura Fsico-funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Estrutura Fsico-funcional - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Estrutura Fsico-funcional - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Estrutura Fsico-funcional - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 3.6.3 Sistema Eltrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Sistema Eltrico - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Sistema Eltrico - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Sistema Eltrico - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 3.6.4 Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da gua 102 Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da gua - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da gua - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da gua - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.5 Segurana Geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Segurana Geral - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Segurana Geral - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Segurana Geral - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7 Ensino e Pesquisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.1 Biblioteca/Informao Cientfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biblioteca/Informao Cientfica - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biblioteca/Informao Cientfica - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biblioteca/Informao Cientfica - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 103 103 104 104 104 105 106 106 106 106 107 108

PORTARIA N. 1.970/GM, EM 25 DE OUTUBRO DE 2001
O Ministro de Estado da Sade, no uso de suas atribuies legais; Considerando o Programa Brasileiro de Acreditao Hospitalar que vem sendo desenvolvido pelo Ministrio da Sade, dentro do Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Sade, criado pela Portaria GM/MS n. 1.107, de 14 de junho de 1995; Considerando a Portaria GM/MS n. 538, de 17 de abril de 2001, que reconhece a Organizao Nacional de Acreditao como instituio competente e autorizada a operacionalizar o desenvolvimento do Processo de Acreditao Hospitalar; Considerando a necessidade de adotar medidas que apontem para a melhoria contnua da qualidade da assistncia prestada pelos hospitais brasileiros, independente de seu porte, complexidade e vinculao institucional; Considerando que o processo de acreditao hospitalar um mtodo de consenso, racionalizao e ordenao das instituies hospitalares e, principalmente, de educao permanente dos seus profissionais e que se expressa pela realizao de um procedimento de avaliao dos recursos institucionais, voluntrio, peridico e reservado, que tende a garantir a qualidade da assistncia por meio de padres previamente estabelecidos; Considerando que o estabelecimento prvio de padres a serem atingidos pelos hospitais condio indispensvel para o desenvolvimento de programas de acreditao e que o Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar um instrumento especfico para avaliar a qualidade assistencial destas instituies de forma sistmica e global; Considerando que o Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar, cuja aprovao de competncia do Ministrio da Sade, precisa ser periodicamente revisado e adequado realidade dos hospitais brasileiros de forma a aperfeioar o processo de acreditao hospitalar em nosso Pas, resolve: Art. 1. Aprovar o Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar 3. Edio. 1. O Manual ora aprovado encontra-se disponvel no site http://www.saude.gov.br/sas e em publicao impressa editada pelo Ministrio da Sade. 2. A reproduo do manual que trata este artigo permitida, desde que adequadamente identificada a fonte e autoria.

Art. 2. Determinar que a Organizao Nacional de Acreditao ONA e as Instituies Acreditadoras por ela credenciadas utilizem, no desenvolvimento do processo de Acreditao Hospitalar no Brasil, exclusivamente, os padres e nveis definidos pelo Manual aprovado por esta Portaria. Art. 3. Delegar competncia Secretaria de Assistncia Sade para avaliar, aprovar e promover toda e qualquer alterao julgada pertinente no Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar ora aprovado. Art. 4. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.
JOS SERRA
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APRESENTAO
A misso essencial das instituies hospitalares atender a seus pacientes da forma mais adequada. Por isso, todo hospital deve preocupar-se com a melhoria permanente da qualidade de sua gesto e assistncia, buscando uma integrao harmnica das reas mdica, tecnolgica, administrativa, econmica, assistencial e, se for o caso, de docncia e pesquisa. O incremento de eficincia e eficcia nos processos de gesto necessrio para assegurar uma assistncia melhor e mais humanizada sade dos seres humanos que procuram os hospitais, necessitados de cuidados e apoio. O Ministrio da Sade tem desenvolvido grandes esforos para incentivar o aprimoramento da assistncia hospitalar populao e a melhoria na gesto das instituies hospitalares. Com esse objetivo, tem implementado programas como o de Centros Colaboradores para a Qualidade da Gesto e Assistncia Hospitalar, o de Humanizao da Assistncia, o de Modernizao Gerencial dos Grandes Estabelecimentos e o de Acreditao Hospitalar. Tem realizado tambm significativos investimentos no reequipamento e na reforma de inmeros hospitais em todo o Pas. O Programa de Acreditao Hospitalar parte importante desse esforo para melhorar a qualidade da assistncia prestada pelos hospitais brasileiros. Desde 1997, o Ministrio da Sade vem persistentemente investindo em palestras de sensibilizao, na criao e consensualizao de padres e nveis de qualidade, e na sistematizao de mecanismos que garantam a credibilidade de todo o processo de maneira sustentvel. O desenvolvimento do Programa de Acreditao Hospitalar uma necessidade em termos de eficincia e uma obrigao do ponto de vista tico. Esta nova edio do Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar publicada no momento em que se completou a definio do formato que o processo de acreditao tomar no Brasil. O Ministrio da Sade e a Organizao Nacional de Acreditao (ONA), reconhecida formalmente como entidade competente para o desenvolvimento do processo de acreditao hospitalar, tiveram suas relaes reguladas por convnio, definindo-se suas obrigaes e direitos. O Ministrio da Sade e a ONA tornaram-se, assim, parceiros em todas as fases do processo, desde a habilitao de empresas acreditadoras at a certificao dos hospitais. Ao optar por este formato, o Ministrio da Sade utiliza a competncia acumulada por empresas privadas, sem eximir-se da regulao de todo o processo. O Manual passa a incorporar a experincia acumulada durante a avaliao de dezenas de hospitais brasileiros. Foram promovidos os ajustes necessrios nos padres exigidos, de maneira a compatibiliz-los com o princpio orientador de cada nvel: segurana e estrutura (nvel 1), organizao (nvel 2), prticas de gesto de qualidade (nvel 3).
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Ao colocar esta terceira edio disposio das instituies hospitalares nacionais, confiamos que os ajustes realizados, acrescidos de uma melhor discriminao de atribuies entre o Ministrio da Sade e as empresas acreditadoras, possam auxiliar a preparao dos hospitais brasileiros para sua avaliao e acreditao. Como seus pacientes esperam, para que recebam o atendimento adequado a que tm direito. BARJAS NEGRI MINISTRO DA SADE
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INTRODUO
Desde 1995, quando da criao do Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Sade, o Ministrio da Sade vem investindo no desenvolvimento do Programa Brasileiro de Acreditao Hospitalar. Vrias etapas deste Programa foram cumpridas exitosamente, desde as de sensibilizao e divulgao at as de definio das caractersticas especficas que este processo tomaria no Brasil, haja vista a enorme diversidade dos nossos hospitais e a pouca tradio de busca contnua da qualidade. Todo o acmulo conseguido nos primeiros anos foi constitudo a partir do Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar do Ministrio da Sade, que a partir de sua primeira edio em 1998 vem se constituindo em um marco orientador para vrios programas de incremento da eficincia, eficcia e efetividade dos nossos hospitais. Esta edio, incorpora as experincias com o uso cotidiano do Manual nos processos de avaliao feitos pelas empresas credenciadas pela ONA. As principais inovaes so as de adequao dos princpios orientadores aos nveis, a transformao dos itens de verificao em itens de orientao e a supresso da Folha de Avaliao do Servio/Unidade, que no se mostrou til para o desenvolvimento do processo. Esta edio, preserva o binmio avaliao educao. No plo avaliao, como instrumento orientador para as equipes de avaliadores, assim como para a auto-avaliao das unidades na fase pr-acreditao. Na vertente educao, quando utilizado como instrumento provocador para os questionamentos sobre prticas e padres aceitveis nos servios prestados, e contribudo para o aperfeioamento do perfil assistencial, atravs da adoo de novos hbitos e postura dos profissionais de todos os nveis e servios. Determina, tambm, atravs da descrio do padro, o nvel mnimo aceitvel para o processo de acreditao, estabelecido em consonncia com o seu princpio orientador definido, vindo assegurar a qualidade da assistncia pretendida pelo Programa Brasileiro de Acreditao Hospitalar. A presente publicao, na Parte I, apresenta os Princpios Gerais e as Diretrizes orientadoras do processo de Acreditao, buscando dar conhecimento s Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares, candidatas ao processo, e pautar as aes dos Avaliadores/Instituies Acreditadoras. A Parte II, apresenta o Instrumento de Avaliao, que objetiva sistematizar a metodologia de Avaliao das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares definindo nveis, padres, sees e subsees. Esta definio torna-se necessria para garantir a padronizao do processo de avaliao desenvolvido pelas Instituies Acreditadoras, independente da complexidade ou especialidade do Hospital.
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Nas Orientaes Especficas so previstas as condutas a serem adotadas pelos Avaliadores, diante de possveis situaes peculiares. Agrega, ainda, Bibliografia, que permitir um melhor entendimento do processo de acreditao.
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PARTE I
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PRINCPIOS E DIRETRIZES GERAIS

1 PRINCPIOS GERAIS DO PROCESSO DE ACREDITAO HOSPITALAR
PARTE
A organizao hospitalar considerada um sistema complexo, onde as estruturas e os processos so de tal forma interligados, que o funcionamento de um componente interfere em todo o conjunto e no resultado final, sendo assim, neste processo, no se avalia um setor ou departamento isoladamente. O Processo de Acreditao um mtodo de consenso, racionalizao e ordenao das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares e, principalmente de educao permanente dos seus profissionais. Para avaliar a qualidade assistencial da Organizao Prestadora de Servios Hospitalares utilizado um instrumento de avaliao especfico Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar, 3. Edio assegurando o enfoque sistmico e a avaliao global da Organizao.
DIRETRIZES GERAIS
2.1 INSCRIO NO PROCESSO DE AVALIAO E CONTRATAO DA INSTITUIO ACREDITADORA
Solicitao de informaes para o processo de avaliao A Organizao Prestadora de Servios de Sade manifesta interesse para ser avaliada junto Instituio Acreditadora; A Instituio Acreditadora coleta as informaes necessrias da Organizao Prestadora de Servios de Sade para formular a proposta; A Instituio Acreditadora encaminha proposta Organizao Prestadora de Servios de Sade; A Organizao Prestadora de Servios de Sade analisa as propostas recebidas. Contratao da Instituio Acreditadora A Organizao Prestadora de Servios de Sade seleciona uma Instituio Acreditadora. A Instituio Acreditadora envia um questionrio preliminar (definido pela Instituio) Organizao Prestadora de Servios de Sade e solicita os seguintes documentos: alvar de funcionamento da Organizao Prestadora de Servios de Sade; licena sanitria; registro do responsvel tcnico no Conselho Regional de Medicina (CRM).
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PARTE

A Organizao Prestadora de Servios de Sade encaminha o questionrio preliminar e os documentos Instituio Acreditadora. A Instituio Acreditadora analisa a documentao e encaminha o contrato para a Organizao Prestadora de Servios de Sade. A Instituio Acreditadora encaminha ONA a cpia de contrato assinado. A Organizao Prestadora de Servios de Sade efetua recolhimento de taxa de inscrio junto Organizao Nacional de Acreditao que, corresponde a 10% do valor do contrato firmado com Instituio Acreditadora contratada. A Instituio Acreditadora contratada aguardar a confirmao por parte da ONA do recolhimento da taxa de inscrio para efetuar a confirmao da visita e a visita propriamente dita. Os custos totais da visita para a Acreditao sero integralmente pagos pela Organizao Prestadora de Servios de Sade Instituio Acreditadora.
2.2
AVALIADOR, AVALIADOR-LDER E EQUIPE DE AVALIADORES
AVALIADOR Profissional qualificado para efetuar as avaliaes do Processo de Acreditao; capacitado conforme as normas para capacitao, definidas em normas especficas da ONA. AVALIADOR-LDER O avaliador-lder o responsvel, perante a Instituio Acreditadora, por todas as fases do processo de avaliao. Deve ter capacidade gerencial, experincia e deve lhe ser conferida autoridade para tomar decises relativas coordenao do processo de avaliao em que estiver envolvido. EQUIPE DE AVALIADORES A equipe de avaliadores deve ser composta por, no mnimo, trs membros, ou seja, um mdico, um enfermeiro e um administrador. Cada equipe de avaliadores deve ter um avaliador-lder responsvel pela coordenao do processo de avaliao. Caso necessrio, a equipe de avaliadores poder incluir especialistas, avaliadores em treinamento, observadores, com a cincia prvia do avaliado.
2.3
PREPARAO DA AVALIAO
CONFIRMAO DA VISITA A Instituio Acreditadora, diante da inscrio, prepara o processo para a realizao da visita. A Instituio Acreditadora indica a equipe de avaliadores que entrar em contato com a direo da Organizao Prestadora de Servios de Sade, para a aprovao.
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PLANO DE VISITA a) Cabe ao avaliador-lder e sua equipe de avaliadores entrar em contato com a direo da Organizao Prestadora de Servios de Sade, para a montagem do plano de visita. Aps a aprovao deste pela Instituio Acreditadora, a visita ser agendada com a organizao a ser avaliada. b) O plano de visita deve ser elaborado com flexibilidade para permitir eventuais mudanas, dando nfase obteno de informaes, durante a avaliao. O plano deve incluir: os objetivos e propsitos da avaliao; data da execuo da avaliao; identificao e apresentao dos membros da equipe de avaliadores; identificao dos responsveis de cada servio da Organizao Prestadora de Servios de Sade; identificao dos documentos de referncia, tais como: normas, procedimentos, rotinas, atas de reunies, etc.; definio de sala exclusiva para as reunies dos avaliadores; programao de cada etapa da visita; programao das reunies com a alta administrao da Organizao Prestadora de Servios de Sade; tempo previsto e durao de cada atividade da avaliao; previso de entrega do Relatrio de Avaliao para a Instituio Acreditadora. Se a organizao avaliada estiver em desacordo com quaisquer disposies do plano de visita, a objeo deve ser comunicada imediatamente ao avaliador-lider e a Instituio Acreditadora resolver este problema antes de executar a visita.
PARTE
c)
d)
PREPARAO DA ORGANIZAO PRESTADORA DE SERVIOS DE SADE PARA A VISITA DOS AVALIADORES Cabe Organizao Prestadora de Servios de Sade: informar aos funcionrios envolvidos os objetivos e propsitos da avaliao; apontar os membros responsveis para acompanhar a equipe de avaliadores; prover o acesso s instalaes e documentos, conforme solicitao pelos avaliadores; cooperar com os avaliadores para permitir que os objetivos da avaliao sejam atingidos; divulgar amplamente o Processo de Acreditao na Unidade a ser avaliada.
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PARTE

2.4 VISITA
PROCESSO DE VISITA Firmado o contrato entre a Instituio Acreditadora e a Organizao Prestadora de Servios de Sade e confirmado por parte da ONA o recolhimento da taxa de inscrio, a equipe de avaliadores iniciar o processo de visita. A Instituio Acreditadora ter um prazo de 30 dias, no mximo, (a contar da data de recolhimento da taxa de inscrio) para iniciar o processo de avaliao. Terminada a avaliao, a equipe de avaliadores emitir o Relatrio de Avaliao com os resultados da visita, que ser apresentado Organizao Prestadora de Servios de Sade. Esta dever registrar a sua cincia no Relatrio de Avaliao. A Organizao Prestadora de Servios de Sade avaliada ter um prazo de 90 dias, a contar da data de assinatura de cincia, para ajustar as no conformidades menores, se for o caso, e solicitar nova visita Instituio Acreditadora. A Instituio Acreditadora ter 30 dias para retornar Organizao Prestadora de Servios de Sade e verificar as no conformidades menores pendentes. Ao final da visita, a equipe de avaliadores entregar o Relatrio de Avaliao Organizao Prestadora de Servios de Sade, que registrar a sua cincia no mesmo. COLETA DE EVIDNCIAS OBJETIVAS As evidncias objetivas devem ser coletadas atravs de entrevistas, exame de documentos, observao das atividades e condies nas reas de interesse. A equipe de avaliadores deve registrar todas as evidncias objetivas. As informaes obtidas em entrevistas devem ser comprovadas atravs de outras fontes independentes tais como: observao fsica, entrevista com profissionais operacionais dos servios, medies e registros.
NO CONFORMIDADE
As no conformidades encontradas durante o processo de avaliao podem ser classificadas em no conformidade maior e no conformidade menor. A no conformidade maior consiste na ausncia ou na incapacidade total da Organizao Prestadora de Servios de Sade em atender ao requisito do padro ou norma como um todo, pode ser gerada tambm por um grande nmero de no conformidades menores, constatadas durante a avaliao em um nico item do padro ou distribudas de tal forma que afetem a coerncia e funcionamento do sistema, bem como por uma situao que possa, baseada em evidncias objetivas disponveis, gerar dvidas significativas quanto qualidade que est sendo fornecida.
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A no conformidade menor consiste na falta de cumprimento de requisitos do sistema da qualidade que o julgamento e/ou experincia da equipe de avaliadores indiquem que provavelmente no implicar em uma quebra do sistema de qualidade, ou a uma adequao ou no implantao de parte de um requisito da norma de referncia, que evidenciada pela equipe auditora. OBSERVAES Uma observao pode ser originada: pela identificao da equipe de avaliadores de uma falha localizada, comprovadamente no generalizada, falha esta que no possui uma relevncia sobre a atividade avaliada, por um desconforto da equipe de avaliadores ou pela identificao de uma falha potencial, ou seja, que no evidenciada pelos avaliadores, mas que a intuio e/ou experincia do avaliador leva a crer como uma provvel no conformidade futura. Durante a visita, se necessrio, o avaliador-lder poder fazer alteraes relativas s atividades dos avaliadores e ao plano de visita, com a concordncia da Organizao Avaliada. Caso ocorram obstculos durante o processo de avaliao, o avaliador-lder dever informar as razes organizao avaliada e Instituio Acreditadora.
PARTE
2.5 TRMINO DO PROCESSO DE AVALIAO

O processo de avaliao considerado terminado aps aprovao de Relatrio de Avaliao pela Instituio Acreditadora, emisso do seu Parecer Final sobre o processo de avaliao, entrega deste organizao avaliada e dos documentos correspondentes Organizao Nacional de Acreditao. O certificado, juntamente com a documentao relativa ao Relatrio de Avaliao (folha de Resumo da Avaliao e Parecer Final da Instituio Acreditadora), ser encaminhado ONA para fins de homologao. No caso de divergncias entre os resultados (Resumo da Avaliao e Parecer Final da Instituio Acreditadora) a Instituio Acreditadora dever justificar o seu parecer ONA.
2.6 RECURSO
A organizao avaliada poder interpor recurso junto Instituio Acreditadora caso no concorde com o resultado do processo de avaliao, no prazo de 45 dias do recebimento do Parecer Final da Instituio Acreditadora (ser utilizada como referncia para controle do tempo de recurso, a data de postagem mais dois dias).
2.7 CDIGO DE TICA

Para que o processo de avaliao seja operacionalizado dentro dos padres da mais alta qualidade, so necessrios critrios que contenham um conjunto de normas
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PARTE

ticas, a que esto sujeitos todos os envolvidos no Processo de Acreditao. Estas normas ticas devero ser seguidas pela Organizao Nacional de Acreditao, pelas Instituies Acreditadoras e pelos Avaliadores. A Comisso de tica da Organizao Nacional de Acreditao a responsvel pela fiscalizao do cumprimento deste Cdigo de tica, considerando-o como um conjunto de valores individuais, de atitudes e de posturas profissionais, bem como um compromisso com a verdade, gerando respeito e confiana mtua. A comunidade deve ser informada sobre os aspectos relevantes para a sade, a segurana e o meio ambiente. O comportamento tico est diretamente relacionado com o respeito e confiana mtuos. O relacionamento da Organizao Nacional de Acreditrao com todas as partes interessadas deve se desenvolver de forma tica para que resulte em reciprocidade no tratamento. A linguagem do Cdigo de tica simples e acessvel, evitando-se termos jurdicos excessivamente tcnicos. O objetivo assegurar o mximo de transparncia regras de conduta da Organizao Nacional de Acreditao, da Instituio Acreditadora e do Avaliador, de forma que a sociedade possa sobre eles exercer o controle que inerente ao regime democrtico. Os Cdigos de tica referentes Organizao Nacional de Acreditao, Instituio Acreditadora e ao Avaliador, podero ser acessados na ntegra, atravs do endereo eletrnico da ONA.
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PARTE II

INSTRUMENTO DE AVALIAO
Instrumento de Avaliao desenvolvido para apreciar a qualidade da assistncia sade em todas as Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares. referencial nacional para ser utilizado pelas Instituies Acreditadoras, credenciadas pela Organizao Nacional de Acreditao. O Instrumento de Avaliao composto de sete sees, com seus fundamentos. A lgica que as sees interagem entre si, permitindo com que a organizao de sade seja avaliada com uma consistncia sistmica. As sees apresentam subsees, que tratam do escopo especfico de cada servio, setor ou unidade. A lgica que todas possuem o mesmo grau de importncia dentro do processo de avaliao. Para cada subseo existem padres interdependentes que devem ser integralmente atendidos. Os padres procuram avaliar estrutura, processo e resultado dentro de um nico servio, setor ou unidade. Cada padro apresenta uma definio e uma lista de itens de orientao alinhados com os itens considerados pertinentes aos princpios. Os itens apontam as fontes onde os avaliadores podem procurar as evidncias ou o que a organizao de sade pode apresentar para indicar como cumpre com os requisitos de um determinado padro. Os itens norteiam o processo de visita e a preparao da Organizao Prestadora de Servios Hospitalares para a Acreditao. Os padres so definidos em trs nveis de complexidade crescente, e estes com princpios especficos, cuja constatao baseada em itens considerados pertinentes a eles.
PARTE
II
AS SEES E SEUS FUNDAMENTOS
LIDERANA E ADMINISTRAO Esta seo apresenta as subsees relacionadas ao sistema de governo da organizao. Nela esto presentes subsees ligadas aos aspectos de liderana, diretrizes administrativas, planejamento institucional e relacionamento com o cliente. SERVIOS PROFISSIONAIS E ORGANIZAO DE ASSISTNCIA Esta seo dedica-se organizao dos servios profissionais que prestam assistncia direta ao cliente/paciente e perpassam todos os servios de ateno aos clientes: de apoio ao diagnstico, de apoio tcnico, de apoio administrativo e de ensino e pesquisa, configurando assim, o modelo e a filosofia assistencial e institucional.
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SERVIOS DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE Esta seo agrupa as unidades e servios tipicamente assistenciais, ou seja, todos aqueles em que existe o contato direto com o usurio, um processo ou servio mdico assistencial desenvolvido, uma equipe mdica e multiprofissional envolvida, um conjunto de insumos tecnolgicos especficos e um(ns) espao(s) institucional(is) especificamente reservado(s). SERVIOS DE APOIO AO DIAGNSTICO Esta seo rene os servios voltados para o apoio ao diagnstico. SERVIOS DE APOIO TCNICO E ABASTECIMENTO Esta seo visa a agrupar todos aqueles servios que envolvem uma ao tcnica especializada, mas que tambm se caracterizam por envolver processos de abastecimento, fornecimento, estocagem, produo e/ou servios tcnicos especializados de apoio a ao assistencial e as equipes profissionais que realizam a teraputica. SERVIOS DE APOIO ADMINISTRATIVO E INFRA-ESTRUTURA Nesta seo encontram-se os servios que se relacionam aos processos de apoio e ao tcnico-profissional, a infra-estrutura fsico-funcional e ao apoio aos processos da organizao (planejamento predial, financeiro, segurana geral, etc.). ENSINO E PESQUISA Esta seo objetiva integrar todos os componentes que se relacionem s funes educativas e de investigao da organizao, de tal forma que permita realizar um diagnstico da estrutura disponibilizada para o treinamento funcional, para a educao permanente, para o processo de formao de recursos humanos e para a gerao de novos conhecimentos. OS NVEIS, PRINCPIOS ESPECFICOS E ITENS PERTINENTES: NVEL 1 As exigncias deste nvel contemplam o atendimento aos requisitos bsicos da qualidade na assistncia prestada ao cliente, nas especialidades e nos servios da organizao de sade a ser avaliada, com recursos humanos compatveis com a complexidade, qualificao adequada (habilitao) dos profissionais e responsvel tcnico com habilitao correspondente para as reas de atuao institucional. Princpio: SEGURANA habilitao do corpo funcional; atendimento aos requisitos fundamentais de segurana para o cliente nas aes assistenciais e procedimentos mdico-sanitrios; estrutura bsica (recursos) capaz de garantir assistncia para a execuo coerente de suas tarefas.
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NVEL 2 As exigncias deste nvel contemplam evidncias de adoo do planejamento na organizao da assistncia, referentes documentao, corpo funcional (fora de trabalho), treinamento, controle, estatsticas bsicas para a tomada de deciso clnica e gerencial, e prticas de auditoria interna. Princpio: SEGURANA e ORGANIZAO existncia de normas, rotinas e procedimentos documentados, atualizados e disponveis e, aplicados; evidncias da introduo e utilizao de uma lgica de melhoria de processos nas aes assistenciais e nos procedimentos mdicos-sanitrios; evidncias de atuao focalizada no cliente/paciente. NVEL 3 As exigncias deste nvel contm evidncias de polticas institucionais de melhoria contnua em termos de: estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos mdico-sanitrios. Evidncias objetivas de utilizao da tecnologia da informao, disseminao global e sistmica de rotinas padronizadas e avaliadas com foco na busca da excelncia. Princpio: SEGURANA, ORGANIZAO E PRTICAS DE GESTO E QUALIDADE evidncias de vrios ciclos de melhoria em todas as reas, atingindo a organizao de modo global e sistmico; utilizao de sistema de informao institucional consistente, baseado em taxas e indicadores, que permitam anlises comparativas com referenciais adequados e a obteno de informao estatstica e sustentao de resultados; utilizao de sistemas de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos) e existncia de um programa institucional da qualidade e produtividade implantado, com evidncias de impacto sistmico. As Instituies Acreditadoras, em qualquer momento durante o processo de preparao da visita ou durante o processo de avaliao/visita da Organizao Prestadora de Servio Hospitalar, poder recorrer ao frum de jurisprudncia, a fim de esclarecer aspectos omissos neste Manual ou nas Normas Tcnicas que do suporte ao modelo do processo e que podero ser acessadas pelo site www.ona.org.br.
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2 ORIENTAES ESPECFICAS
O Processo de avaliao e visita dever ser orientado pela busca da aplicao do Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar em sua totalidade (sees e subsees). Contudo, podero surgir algumas peculiaridades a serem consideradas: PRESENA NA ORGANIZAO PRESTADORA DE SERVIOS HOSPITALARES DE SETORES, UNIDADES OU SERVIOS NO INCLUDOS NO INSTRUMENTO DE AVALIAO Caso a Organizao Prestadora de Servios Hospitalares possua setores, unidades ou servios que no estejam includos no instrumento de avaliao especfico, o processo de avaliao para a Acreditao ser conduzido da seguinte forma: a equipe de avaliadores realizar o processo de visita/avaliao aos setores, unidades ou servios da Organizao Prestadora de Servios Hospitalares no presentes no instrumento de avaliao, levando em considerao os princpios orientadores dos padres de cada nvel, ou seja, Nvel 1 Segurana; Nvel 2 Segurana e Organizao; e, Nvel 3 Segurana, Organizao e Prticas de Gesto e Qualidade, e o Guia de Referncia para Avaliao de Servios, Setores ou Unidades sem Seo ou Subseo Especfica; caso o conjunto de servios existentes na Organizao Prestadora de Servios Hospitalares e no includos no instrumento de avaliao representem uma parcela muito significativa dos servios prestados comunidade/clientela ou caso estes servios se configurem na especialidade da referida organizao, a Instituio Acreditadora incluir na equipe avaliadora especialistas da rea em tela, para atender aos requisitos tcnicos e ticos do processo de acreditao. AUSNCIA NA ORGANIZAO PRESTADORA DE SERVIOS HOSPITALARES DE SETORES, UNIDADES OU SERVIOS INCLUDOS NO INSTRUMENTO DE AVALIAO Se a Organizao Prestadora de Servios Hospitalares no possuir setores, unidades ou servios includos no instrumento de avaliao especfico, o processo de avaliao para a Acreditao ser conduzido da seguinte forma: a equipe de avaliadores no processo de preparao da visita verificar de modo antecipado, o adequado atendimento aos princpios gerais da avaliao para Acreditao (enfoque sistmico e avaliao global da organizao); em caso dos referidos setores, servios ou unidades no existirem em funo da especialidade ou vocao especfica da organizao e estando assegurados os princpios gerais do processo de avaliao, a equipe de avaliadores dever ter a incluso de especialistas para verificar e assegurar o atendimento aos requisitos tcnicos e ticos do processo de acreditao.
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PRESENA DE SETORES, SERVIOS OU UNIDADES CONSTANTES NO INSTRUMENTO DE AVALIAO E TERCEIRIZADOS PELA ORGANIZAO PRESTADORA DE SERVIOS HOSPITALARES Caso a Organizao Prestadora de Servios Hospitalares possua setores, unidades ou servios constantes no instrumento de avaliao e se estes forem terceirizados pela organizao, o processo de avaliao para a Acreditao ser conduzido da seguinte forma: a equipe de avaliadores no processo de preparao da visita verificar de modo antecipado, os servios terceirizados existentes na Organizao Prestadora de Servios Hospitalares, sua importncia no conjunto de servios prestados no modelo assistencial adotado e o possvel impacto em termos dos princpios orientadores do processo de avaliao para a Acreditao, de modo a segurar o atendimento aos requisitos tcnicos e ticos do processo de acreditao; coerentemente com o modelo adotado pelo Sistema Brasileiro de Acreditao (Acreditao da organizao de modo global e sistmico) sempre se buscar junto organizao avaliada, a possibilidade de verificao in loco, inclusive dos servios terceirizados, do atendimento aos requisitos do processo de avaliao (manual, padres e nveis), mesmo que isto possa repercutir nos custos do processo; podero ser dispensados do processo de avaliao in loco, aqueles setores, servios ou unidades de baixo volume (baixo nmero de procedimentos, pequena expresso no perfil epidemiolgico da organizao etc.) ou de baixo impacto em termos de riscos para os usurios da organizao, mediante apresentao de evidncias objetivas destes aspectos e da existncia de um gerenciamento satisfatrio da relao com estes terceiros em caso de realizao dos processos ou procedimentos em questo. As Instituies Acreditadoras, em qualquer momento durante o processo de preparao da visita ou durante o processo de avaliao/visita da Organizao Prestadora de Servios Hospitalares, poder recorrer ao frum de jurisprudncia, a fim de esclarecer aspectos omissos nas Normas Tcnicas ou no Manual Brasileiro de Acreditao. GUIA DE REFERNCIA PARA AVALIAO DE SERVIOS, SETORES OU UNIDADES SEM SEO OU SUBSEO ESPECFICA Os padres e itens de orientao a seguir apresentados foram estruturados de forma genrica de acordo com cada nvel, de modo a servir de guia bsico para os especialistas que devero atuar conforme o disposto nesta Norma.
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NVEL 1
PADRO
O(s) servio(s), unidade(s) ou setor(es) dispe(m) de O(s) servio(s), unidade(s) ou setor(es) dispe(m) de Responsvel Tcnico habilitado, atende(m) aos requisitos formais e tcnicos de segurana para sua atividade e dispe(m) de estrutura adequada para tal fim, de acordo com as normas e regulamentos correspondentes. Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Corpo funcional habilitado e dimensionado adequadamente s necessidades do servio. Condies estruturais e operacionais, que atendam aos requisitos de segurana para o cliente (interno e externo). NVEL 2
PADRO
O(s) servio(s), unidade(s) ou setor(es) dispe(m) de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui(em) programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes: evidncias de integrao com os outros servios da Organizao. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos do(s) servio(s), unidade(s) ou setor(es), documento(s), atualizado(s) e disponvel(is). Profissionais do servio capacitados. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional; Sistema de anlise crtica dos casos atendidos, visando a melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos, minimizao de riscos e efeitos colaterais, etc. Procedimento(s) de orientao ao cliente/paciente. Procedimento(s) voltado(s) para a continuidade de cuidados ao cliente e seguimento de casos.
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NVEL 3
PARTE
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PADRO
O(s) servio(s), unidade(s) ou setor(es) dispe(m) de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra(m) o programa institucional da qualidade e produtividade: com evidncias de ciclos de melhoria; dispe(m) de sistemas de aferio de informao da Organizao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio, a comparao com referenciais adequados e o impacto gerado junto comunidade. Itens de Orientao Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
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3 SEES E SUBSEES
3.1 LIDERANAS E ADMINISTRAO
A presente seo tem por finalidade apresentar as subsees relacionadas ao sistema de governo da Organizao, aos aspectos de liderana, diretrizes administrativas, planejamento institucional e relacionamento com o cliente. Subsees atuais: Direo, Administrao e Garantia da Qualidade.
3.1.1 DIREO
Administrao de profissionais que desenvolvem as polticas da Instituio e coordenam a sua execuo. Direo - Nvel 1
PADRO
A Instituio conduzida por Diretoria que assegura a continuidade das aes administrativas e assistenciais. Itens de Orientao Responsveis habilitados da rea mdica e administrativa (habilitao especfica em administrao de servios de sade ou experincia profissional especfica, baseada em evidncias, tais como: tempo de servio, experincia prvia, formao prtica supervisionada, residncia mdica, etc.). Permanncia de um dos membros da Diretoria, por, no mnimo, seis horas na Instituio em dias teis, na coordenao das atividades institucionais.
Direo - Nvel 2
PADRO
A Direo dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is) para sua atuao, bem como contribui e orienta o processo de planejamento e avaliao organizacional. O planejamento formulado pela Diretoria apresenta aspectos orientados para o atendimento e cuidados ao cliente. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Procedimentos de acompanhamento e avaliao do desempenho organizacional e econmico-financeiro. Registros que evidenciem a memria dos processos administrativos, gerenciais e de tomada de deciso institucional (atas de diretoria, registros de reunies ou outros procedimentos de documentao).
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Direo - Nvel 3
PARTE
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PADRO
A Direo planeja, desenvolve, coordena a execuo e avalia os resultados baseados nos indicadores de desempenho, taxas e informaes comparativas. Sua ao apoia o desenvolvimento de um sistema de informao consistente, o qual permite a avaliao da atividade administrativa, dos nveis de satisfao dos clientes internos e externos, alm de apresentar vrios ciclos de melhorias j realizados neste processo. Itens de Orientao Plano de metas, indicadores de desempenho, taxas e informaes para a tomada de deciso, bem como sua abrangncia para toda a Instituio e comunidade. Sistema de avaliao da Direo no cumprimento de suas atribuies. Ciclos de melhoria nos processos administrativos e gerenciais da Instituio.
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II

3.1.2 ADMINISTRAO
rea ou unidade que responde pelo gerenciamento dos recursos financeiros, materiais e humanos da Instituio.
Administrao - Nvel 1
PADRO
A Instituio dispe de responsvel habilitado ou capacitado para a administrao e gerncia dos processos de armazenamento, de pessoal e financeiro. As reas e infraestrutura disponveis so compatveis com a misso e com os servios oferecidos. Itens de Orientao Profissional habilitado ou com capacitao compatvel. Servio de pessoal com todos os registros dos funcionrios e suas habilitaes especficas. Processos de aquisio, distribuio e controle dos insumos e recursos materiais durveis, bem como registros, manejo e gerenciamento de bens. Processos de administrao dos recursos financeiros, cobrana e controle oramentrio geral. Instalaes fsicas e processos compatveis com a capacidade instalada e os servios oferecidos.
PADRO
Apresenta manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). A rea de administrao integra o oramento, plano de metas e esforos de melhoria dos processos organizacionais. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Procedimentos de avaliao, controle e melhoria dos sistemas de aquisio (insumos, etc.). Procedimentos de avaliao e melhoria dos processos organizacionais.
PADRO
A administrao dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos; integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; e dispe de sistema de informao com dados, taxas e indicadores, que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados.
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Itens de Orientao Ciclos de melhoria do sistema de gesto com impacto sistmico. Sistema de informao institucional com indicadores, taxas e informaes comparativas. Sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.
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3.1.3 GARANTIA DA QUALIDADE
Corresponde s atividades destinadas a avaliar e garantir a qualidade dos servios oferecidos internamente e externamente.
Garantia da Qualidade - Nvel 1
PADRO
A Organizao desenvolve atividades destinadas a avaliar a qualidade do atendimento, contando com grupo multiprofissional, destinado promoo e incorporao da qualidade nos processos institucionais. Itens de Orientao Profissional capacitado em mtodos de gesto, para desempenhar as atividades de promoo e incorporao da qualidade nos processos organizacionais. Comisso, grupo ou secretaria executiva do programa de qualidade, com atuao no ambiente institucional.
Garantia da Qualidade - Nvel 2
PADRO
Dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); possui programa de educao e treinamento voltado para a melhoria de processos; dispe de estatsticas bsicas e de evidncias da integrao dos outros servios da Organizao. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Grupo de trabalho capacitado para a melhoria de processos e integrao institucional, com evidncias de sua atuao. Anlise crtica dos processos, procedimentos e resultados organizacionais. Garantia da Qualidade - Nvel 3
PADRO
A Organizao conta com comisso, grupo de trabalho ou secretaria executiva do programa de qualidade implantada, normatizada e com aes evidentes em todo o sistema assistencial; conta com sistema de avaliao e garantia da qualidade, baseado em indicadores, implantados e consolidados, que gera informaes que permitem a tomada de decises corretivas, melhoria de processos e comparaes com referenciais adequados.
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Itens de Orientao Comprometimento dos dirigentes da Instituio com o processo de implantao e garantia da qualidade, atravs de sua participao nos grupos de trabalho e comisses. Processo consistente de educao e capacitao geral para a qualidade. Aes corretivas e planos de melhoria, baseados em contribuies originadas do sistema de indicadores e informao institucional. Sistema de informao abrangente, que atinge na coleta de dados, todos os servios, setores e unidades da Instituio. Comparaes de resultados com referenciais adequados e anlise do impacto gerado junto comunidade. Sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.
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3.2 SERVIOS PROFISSIONAIS E ORGANIZAO DA ASSISTNCIA
Esta seo dedicada a apresentao das subsees relacionadas organizao de servios profissionais que prestam assistncia direta ao cliente/paciente e perpassam todos os servios de ateno aos clientes: de apoio ao diagnstico, de apoio tcnico, de apoio administrativo, e de ensino e pesquisa, configurando assim, o modelo e a filosofia assistencial e institucional.
SUBSEES ATUAIS: CORPO CLNICO E ENFERMAGEM
3.2.1 CORPO CLNICO

Equipe mdica responsvel pela internao do paciente e pela assistncia contnua nas 24 horas, at a sua alta.
Corpo Clnico - Nvel 1
PADRO
O Corpo Clnico conta com uma direo mdica que supervisiona as aes assistenciais prestadas pela equipe mdica, que atua em tempo parcial ou integral em acompanhamento contnuo dos pacientes internados, nas 24 horas. Itens de Orientao Corpo Clnico e organizado. Responsvel Tcnico pela assistncia mdica, que supervisiona as decises sobre diagnstico e tratamento, e assume a responsabilidade final pela conduta adotada. Mdico assistente designado para cada grupo de pacientes. Relao dos mdicos contratados e credenciados. Escala de mdicos de planto ativo ou a distncia. Pacientes com conhecimento do nome do mdico que lhes assiste e informados sobre o seu diagnstico e procedimentos a realizar ou realizados. Continuidade do atendimento ao paciente (visita, prescries e evolues mdicas). Registros no pronturio do paciente de todos os atendimentos realizados. Pronturios completos, legveis e assinados com a respectiva identificao. Corpo Clnico - Nvel 2
PADRO
O mdico atua de acordo com as normas definidas no regimento do Corpo Clnico; desenvolve suas aes baseadas em protocolos clnicos; dispe de um programa de educao e treinamento continuado e melhoria de processos; e as aes mdicas so auditadas atravs de registros no pronturio.
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Itens de Orientao Regimento do Corpo Clnico ou manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos, integrao institucional, anlise crtica dos casos atendidos, melhoria da tcnica, controle de problemas, minimizao de riscos e efeitos colaterais. Mecanismos de auditoria mdica (sistemas internos e/ou externos) e seus resultados. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/ paciente e seguimento de casos. Corpo Clnico - Nvel 3
PARTE
II
PADRO
O modelo assistencial baseia-se no enfoque multiprofissional e interdisciplinar; integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos e de avaliao do servio, em comparao com referenciais adequados e de impacto junto comunidade. Itens de Orientao A assistncia ao cliente/paciente segue um planejamento em nveis de complexidade com enfoque multiprofissional e interdisciplinar. Avaliao dos protocolos clnicos e de seus resultados. Reunies clnicas peridicas para discutir casos selecionados. Indicadores epidemiolgicos utilizados no planejamento e na definio do modelo assistencial. Registros, atas, relatrios e estatsticas referentes s atividades de avaliao da qualidade da assistncia. Comparaes de resultados com referenciais adequados e anlise do impacto gerado junto comunidade. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
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3.2.2 ENFERMAGEM
O servio de Enfermagem compreende: previso, organizao e administrao de recursos para prestao de cuidados aos pacientes, de modo sistematizado, respeitando os preceitos ticos e legais da profisso.
Enfermagem - Nvel 1
PADRO
O servio possui Responsvel Tcnico habilitado; os procedimentos e controles dos pacientes internados so registrados no pronturio; a distribuio da equipe consta de escala de acordo com a habilitao requerida, ajustada s necessidades do servio. Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Superviso contnua e sistematizada por profissional habilitado, nas diferentes reas. A chefia do servio coordena a seleo e dimensionamento da equipe de Enfermagem. Nmero de enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem adequado s necessidades de servio. A escala assegura a cobertura da assistncia prestada e a disponibilidade de pessoal nas 24 horas em atividades descontinuadas. Registro em pronturio dos procedimentos relativos prescrio mdica, aos enfermagem e controles pertinentes. Registros de Enfermagem no pronturio do cliente/paciente completos, legveis e assinados. Enfermagem - Nvel 2
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); desenvolve as suas aes baseadas em protocolos clnicos; dispe de um programa de educao e treinamento continuado e melhoria de processos; as aes so auditadas atravs de registros no pronturio. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos, integrao institucional, anlise crtica dos casos atendidos, melhoria da tcnica, controle de problemas, minimizao de riscos e efeitos indesejveis.
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PARTE
II
Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/ paciente e seguimento de casos.
Enfermagem - Nvel 3
PADRO
O modelo assistencial baseia-se no enfoque multiprofissional e interdisciplinar; integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos e de avaliao do servio, em comparao com referenciais adequados e de impacto junto comunidade. Itens de Orientao Avaliao de procedimentos de Enfermagem e de seus resultados. Indicadores epidemiolgicos utilizados no planejamento e na definio do modelo assistencial. Comparao de resultados com referenciais adequados e anlise do impacto gerado junto comunidade. Sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.
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PARTE
II

3.3 SERVIO DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE
A Seo denominada de Servios de Ateno ao Paciente/Cliente, tem por finalidade agrupar todas as unidades e servios tipicamente assistenciais, com caractersticas de contato direto com o usurio, processo ou servio mdico assistencial desenvolvido, equipe multiprofissional e interdisciplinar envolvida, conjunto de insumos e espao(s) institucional especfico(s) a seus respectivos processos. Subsees atuais: Internao; Referncia e Contra-Referncia; Atendimento Ambulatorial; Emergncia; Centro Cirrgico; Anestesiologia; Obstetrcia; Neonatologia; Tratamento Intensivo; Hemoterapia; Reabilitao; Medicina Nuclear; e Radioterapia.
3.3.1 INTERNAO
Prestao de atendimento a pacientes que necessitam de assistncia direta programada ou no, por perodo superior a 24 horas.
Internao - Nvel 1
PADRO
A Instituio conta com instalaes adequadas para a ateno e cuidados aos clientes/ pacientes, dispondo de Responsvel Tcnico habilitado para a conduo do servio. As reas apresentam condies de conforto e segurana que contribuem para a boa assistncia prestada por profissionais habilitados. Itens de Orientao Habilitao do Responsvel Tcnico. O responsvel Tcnico coordena equipe de profissionais com habilitao adequada ou com capacitao especfica. Os pacientes dispem de um profissional mdico responsvel pela assistncia, desde a internao at a alta. Os pacientes dispem de algum sistema de comunicao prximo ao leito para chamar a equipe de Enfermagem. Precaues padronizadas e rotina para isolamento do cliente/paciente. Pontos de oxignio, ar comprimido e vcuo prximo ao leito. Materiais e equipamentos bsicos para o atendimento em situaes de emergncia e em local de fcil acesso. As portas dos banheiros permitem a passagem de cadeiras de banho ou de rodas. As portas dos banheiros se abrem para o interior do quarto ou so escamoteveis. Os banheiros possuem barras de apoio para os pacientes e meios para a comunicao com a Enfermagem. Quartos e enfermarias com iluminao e ventilao natural adequada.
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PARTE
II
Armrios, similares ou sistema de guarda de pertences para uso do cliente/ paciente. Respeito privacidade do paciente. Condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos nos quartos, enfermarias e/ou corredores. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Sistema de referncia (interno ou externo) para o encaminhamento dos casos de alto risco e/ou que superem a capacidade resolutiva do servio.
Internao - Nvel 2
PADRO
A Internao dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); realiza programa de educao e treinamento continuado; dispe de um sistema de coleta de dados e indicadores que permitem a avaliao para a melhoria dos procedimentos e rotinas. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Profissionais capacitados e realizao de instrues em servio registradas. Grupos de trabalho para melhoria do processo e integrao institucional. Mecanismo de orientao ao cliente/paciente e familiares.
Internao - Nvel 3
PADRO
A Internao dispe de sistemas de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); participa ativamente do programa institucional da qualidade e produtividade; seus servios esto integrados ao sistema de informao da Instituio, dispondo de dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e comparaes com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistema de indicadores para a melhoria de processos gerenciais da unidade. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de aferio da satisfao de clientes (internos e externos).
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PARTE
II

3.3.2 REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA
Processo de articulao com outras Instituies de Sade para o encaminhamento, transferncia e recepo (contra-referncia) de clientes/pacientes.
Referncia e Contra-Referncia - Nvel 1
PADRO
A Instituio dispe de uma lista de servios para os quais pode transferir os casos que superam a capacidade resolutiva da unidade, dispondo dos meios de transporte adequados, conforme o risco clnico dos clientes/pacientes. Itens de Orientao Equipe habilitada para acompanhar o cliente/paciente, quando necessrio. Meios de transporte (prprio ou contratado) para a realizao de transferncias. Meios de transporte equipados adequadamente para a realizao de transferncias. Relao de servios e/ou centros de referncia em especialidades, para os quais devem ser transferidos os casos em que a Instituio no tenha capacidade resolutiva. Sistema de comunicao que assegure as transferncias e agilidade dos mecanismos utilizados nos contatos entre os mdicos e servios. Informaes sobre os clientes/pacientes na ficha de atendimento mdico que oriente a continuidade do tratamento, tais como: resumo clnico, diagnstico, resultado dos exames realizados, condutas executadas e o motivo da transferncia. Programa de manuteno preventiva para meio de transporte e equipamentos.
PADRO
A Instituio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizados(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e critrios para a transferncia e admisso de clientes/pacientes encaminhados por outros servios; dispe de estatsticas bsicas. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos de referncia e contrareferncia documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Protocolos clnicos para atendimento ao cliente/paciente, na fase inicial e durante as transferncias.
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PARTE
II
Procedimentos de controle da adequao dos meios de transporte, aos requisitos e critrios clnicos de transferncia. Sistema de anlise crtica dos critrios clnicos relativos s transferncias e as admisses por contra-referncia de clientes/pacientes. Pacientes e/ou acompanhantes informados sobre o motivo da transferncia.
PADRO
Dispe de sistema de aferio da satisfao dos pacientes (internos e externos); participa ativamente do programa de qualidade e produtividade institucional; est integrado ao sistema de informao da Instituio, dispondo de dados, taxas e indicadores que permitem a sua avaliao e o impacto junto comunidade. Itens de Orientao O protocolo contempla as condutas e a avaliao de resultados dos procedimentos. Acompanhamento do paciente aps as transferncias e avaliao dos servios de referncia. Sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.
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PARTE
II

3.3.3 ATENDIMENTO AMBULATORIAL
Prestao de atendimento eletivo e de assistncia a clientes/pacientes externos, programado e continuado.
Atendimento Ambulatorial - Nvel 1
PADRO
A Instituio oferece assistncia ambulatorial; conta com rea fsica prpria para a atividade; tem processo de agendamento definido e recursos humanos e materiais adequados para o modelo de assistncia proposto. Itens de Orientao Habilitao da equipe de assistncia ambulatorial. Mdico no local durante o horrio de funcionamento para atendimento de consultas novas e subseqentes. Sistema de agendamento por especialidade constando: freqncia, durao e distribuio das consultas. Material, instrumental e equipes para a execuo dos procedimentos, de acordo com o perfil de demanda e o modelo assistencial. Consultrios e horrios disponveis, adequados ao perfil de demanda. rea de cirurgia ambulatorial de circulao restrita. Consultrios com condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos, ventilao e iluminao adequadas. Precaues padronizadas e rotina para isolamento do cliente/paciente. Condies tcnicas para atendimento s emergncias (materiais e medicamentos). Condies de internao hospitalar em situaes de emergncia. Estrutura para atendimento a grupos especiais (casos de agresso fsica, moral, psicolgica, etc.). Orientaes ao cliente/paciente sobre os procedimentos a que ser submetido. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos.
PADRO
O Ambulatrio conta com manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); conta com equipe multiprofissional capacitada para atender ao servio; est integrado com os outros servios da Instituio.
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Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Sistema de anlise crtica dos casos atendidos, visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos, minimizao de riscos e efeitos colaterais. Programas multiprofissionais para atendimento de clientes/pacientes com doenas crnicas. Procedimentos de orientao ao paciente e atividades de educao em sade. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/ paciente e seguimento de casos.
PARTE
II
PADRO
O modelo assistencial contempla aes preventivas, de diagnose, teraputicas e de reabilitao; so realizados levantamentos de indicadores para a avaliao da qualidade e produtividade da assistncia oferecida e impacto junto comunidade; existe sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos). Itens de Orientao Programas assistenciais abrangentes (educao em sade, imunizao, procedimentos de diagnose e teraputicos). Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos de assistncia ambulatorial que permitem anlise e comparaes. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
47
PARTE
II

3.3.4 EMERGNCIA
Prestao de atendimento imediato a clientes/pacientes externos em situao de sofrimento, sem risco de perda da vida (urgncia) ou com risco de perda da vida (emergncia), durante 24 horas.
Emergncia - Nvel 1
PADRO
O servio conta com equipe multiprofissional habilitada de planto ativo, para o atendimento das emergncias, funcionando em um local de uso exclusivo, dispondo de elementos de rea fsica para as diferentes atividades de apoio diagnstico e teraputico, incluindo radiologia, laboratrio, hemoterapia e outras especialidades, conforme o modelo assistencial e o perfil de demanda do servio. Itens de Orientao Equipe multiprofissional habilitada. Equipe treinada para atendimento em urgncia/emergncia. Escala de planto de mdicos e equipe de enfermagem destinados ao atendimento de emergncia e sua distribuio nas 24 horas. Escala dos profissionais das especialidades, com cobertura para todos os dias da semana. Pacientes com acesso garantido ao centro cirrgico, nas primeiras 24 horas. Registro das aes assistenciais dos pacientes em observao. Equipamentos, medicamentos e materiais compatveis com a estrutura do servio de emergncia. Local exclusivo, com acesso independente, espaos diferenciados para consultas, procedimentos e rea de observao individualizada, com fonte de oxignio, ar comprimido e vcuo. Locais de atendimento com condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos, ventilao e iluminao adequadas. Precaues padronizadas e rotina para isolamento do cliente/paciente. Acompanhantes ou responsveis so informados sobre a situao e estado geral do cliente/paciente assistido. Local para descanso noturno dos plantonistas. Sistema de comunicao e articulao com a autoridade judiciria para casos especficos. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos.
48

Emergncia - Nvel 2
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); conta com equipe multiprofissional capacitada para atender ao servio; est integrado com os outros servios da Instituio. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Procedimentos adotados nos casos de atendimento a agresso fsica, moral e psicolgica. Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Sistema de anlise crtica dos casos atendidos, visando melhoria de processos e procedimentos, minimizao de riscos e efeitos colaterais. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/ paciente e seguimento de casos. Emergncia - Nvel 3
PADRO
O servio possui sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); participa ativamente do programa de qualidade e produtividade institucional; dispe de dados, taxas e indicadores que permitem a sua avaliao, comparao com referencial adequado e o impacto junto comunidade. Itens de Orientao Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos do atendimento de emergncia que permitem anlises e comparaes. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
49
PARTE
II

3.3.5 CENTRO CIRRGICO
Unidade destinada ao desenvolvimento de atividades cirrgicas, bem como a recuperao ps-anestsica e recuperao ps-operatria imediata. Centro Cirrgico - Nvel 1
PADRO
O servio dispe de rea adequada com circulao restrita, destinada ao atendimento cirrgico eletivo e de emergncia; dispe de equipamentos e instalaes adequados; conta com equipe multiprofissional completa e habilitada. Itens de Orientao Equipe multiprofissional habilitada. Programa dirio de cirurgias e definio dos critrios para atendimento de emergncia cirrgica homologados pelo Mdico Responsvel. Enfermeiro responsvel elabora o programa de cirurgias, prev recursos, acompanha e registra os procedimentos. Escala de profissionais adequada programao cirrgica e recuperao ps-anestsica, e que contemple as emergncias. Medicamentos e correlatos, equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos cirrgicos. Estrutura adequada para a recuperao ps-anestsica. Normas de limpeza e desinfeco do Centro Cirrgico. Procedimentos de anti-sepsia do paciente no Centro Cirrgico. Acionamento das torneiras sem o uso das mos. Local especfico para a guarda de equipamentos. Vestirios, paramentao e uso de EPIs apropriados para o servio. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos do Centro Cirrgico. Cumprimento das normas da Comisso de Controle de Infeco. Centro Cirrgico - Nvel 2
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); conta com equipe multiprofissional capacitada para a assistncia cirrgica; est integrado aos outros servios da Instituio.
50

Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Registros e protocolos do servio. Conhecimento da programao cirrgica diria pelas reas de apoio e unidades de internao. Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Sistema de anlise crtica dos procedimentos cirrgicos, visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimizao de riscos e efeitos colaterais. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/ paciente e seguimento de casos. Centro Cirrgico - Nvel 3
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); participa ativamente do programa de qualidade e produtividade institucional; dispe de dados, taxas e indicadores que permitem sua avaliao e impacto junto comunidade. Itens de Orientao Integrao ao programa de qualidade da organizao. Sistema de planejamento e melhoria contnua tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos do Centro Cirrgico que permitem a anlise e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
51
PARTE
II
T

3.3.6 ANESTESIOLOGIA
Servio que atua junto ao centro cirrgico, unidades de obstetrcia, servios de apoio ao diagnstico e tratamento especializado.
Anestesiologia - Nvel 1
PADRO
O servio possui profissionais habilitados para executar procedimentos anestsicos com segurana; a infra-estrutura do Centro Cirrgico garante os equipamentos bsicos necessrios para o desenvolvimento desta tarefa; o profissional anestesista registra todas as fases do ato anestsico. Itens de Orientao Profissionais habilitados. Consulta pr-anestsica registrada. Ficha anestsica preenchida. Escala de anestesistas para atender a programao cirrgica. Relao de anestesistas, organizados por plantes ativos ou a distncia, para cada dia da semana e mecanismos de contato e localizao. Equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos do servio. rea destinada recuperao ps-anestsica do paciente, com infraestrutura adequada e equipe multiprofissional. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Cumprimento das normas de controle de infeco.
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos; possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e a preveno de seqelas e acidentes. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Registros e protocolos do servio. Programa de educao e treinamento continuado. Procedimentos de orientao ao cliente/paciente. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/ paciente e seguimentos de casos. Sistema de anlise crtica dos procedimentos anestsicos, visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimizao de riscos e efeitos colaterais.
52

PARTE
II
Procedimentos de orientao ao cliente/paciente. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/ paciente e seguimentos de casos.
PADRO
O servio coordena regularmente atividades de avaliao do desempenho da equipe e trabalha com o objetivo de melhoria contnua, integrado ao programa de qualidade e produtividade da Instituio; a incorporao tecnolgica do servio planejada de acordo com o perfil da Instituio e dos indicadores monitorados; possui sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos). Itens de Orientao Integrao ao programa de qualidade institucional. Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio. Avaliao de desempenho do servio de anestesiologia e resultados. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos do servio de anestesiologia que permitem anlise e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
53
PARTE
II

3.3.7 OBSTETRCIA
Servio destinado ao controle do trabalho de parto, parto, primeiros cuidados com os recm-nascidos, e puerprio. Obstetrcia - Nvel 1
PADRO
O servio dispe de equipe multiprofissional habilitada para o atendimento ao parto; dispe de locais diferenciados e equipados para os procedimentos relacionados gestante, purpera e recm-nascido. Itens de Orientao Equipe multiprofissional habilitada. Equipe multiprofissional treinada para a reanimao neonatal. Instruo e orientao me do recm-nascido e estmulo ao aleitamento materno. Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos da assistncia obsttrica e ao recm-nascido. Relao de obstetras organizados por plantes, ativos ou distncia, para cada dia da semana e mecanismos de contato e localizao. Relao de profissionais disponveis, para os casos de intercorrncias no obsttricas, e os meios pelos quais podem ser contactados. Equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos de assistncia obsttrica e ao recm-nascido. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos em consultrios, enfermarias e/ou corredores. Precaues padronizadas e rotina para isolamento do cliente/paciente. Participa de um sistema de referncia para encaminhamento dos casos de alto risco e/ou que superem a capacidade resolutiva do servio. Obstetrcia - Nvel 2
PADRO
O modelo assistencial est definido em procedimentos que garantem o controle do trabalho de parto e assistncia perinatal, at a alta; dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes.
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Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Participa de um sistema regionalizado de atendimento perinatal, procedendo transferncias ou recebendo gestantes de alto risco. Programa de educao e treinamento continuado. Sistema de anlise crtica dos procedimentos de obstetrcia e perinatologia, visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimizao de riscos e efeitos colaterais. Procedimentos de orientao ao cliente/paciente. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/paciente e seguimento de casos. Obstetrcia - Nvel 3
PARTE
II
PADRO
O servio possui poltica de melhoria da qualidade; mantm um programa de avaliao que permite conhecer o grau de satisfao dos clientes (internos e externos) e utilizar tais informaes para correes e planejamento. Itens de Orientao Participa de programas estruturados para melhoria da qualidade da assistncia (p. ex. Os Oito Passos da Maternidade Segura). Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos da assistncia obsttrica e perinatal, que permitem a anlise e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos). Ciclos de melhoria com impacto sistmico.
55
PARTE
II

3.3.8 NEONATOLOGIA
Servio destinado ateno aos recm-nascidos normais e patolgicos, assim como s unidades de terapia intensiva neonatal para recm-nascidos de mdio e alto risco. Neonatologia - Nvel 1
PADRO
O servio dispe de estrutura adequada para a ateno aos recm-nascidos normais e patolgicos em funo do modelo assistencial; conta com Responsvel Tcnico habilitado para a conduo do servio. Itens de Orientao Equipe multiprofissional habilitada. Escala de profissionais, adequada ao modelo assistencial do servio e que contemple as emergncias. Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos da assistncia neonatal. Ambiente climatizado, com temperatura controlada e adequada para o atendimento ao recm-nascido normal e ao patolgico (UTI neonatal). Materiais e medicamentos apropriados para o atendimento ao recm-nato de alto risco. Equipamentos e instalaes adequadas aos procedimentos neonatolgicos. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos em consultrios, enfermarias e/ou corredores. Precaues padronizadas e rotina para isolamento do cliente/paciente. Cumprimento das normas de controle de infeco. Sistema de informao aos familiares. Neonatologia - Nvel 2
PADRO
O servio conta com manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Profissionais capacitados e realizao de instrues em servio com registros.
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PARTE
II
Sistema de anlise crtica dos procedimentos de neonatologia, visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimizao de riscos e efeitos colaterais. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados aos clientes/ paciente e seguimento de casos.
Neonatologia - Nvel 3
PADRO
O servio possui sistemas de aferio do grau de satisfao dos clientes (internos e externos) e se integra ativamente ao programa institucional da qualidade e produtividade; seus servios esto integrados ao sistema de informao da organizao, dispondo de dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do setor e comparaes com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnica-profissional, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio.
Sistema de indicadores que permite a obteno de informao para a melhoria de processos, protocolos clnicos e gerenciais da unidade.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
57
PARTE
II

3.3.9 TRATAMENTO INTENSIVO
o conjunto de elementos destinados ao atendimento de clientes/pacientes com risco iminente de morte, com possibilidade de recuperao, que requerem servios de assistncia mdica e de enfermagem nas 24 horas. Tratamento Intensivo - Nvel 1
PADRO
O servio possui coordenao mdica que articula as diferentes especialidades, com base no plano teraputico e na atuao da equipe multiprofissional; dispe de recursos humanos e materiais, equipamentos e medicamentos necessrios aos procedimentos de diagnose e teraputica. Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Equipe multiprofissional habilitada. Equipe mdica da UTI conta com quadro de especialistas dimensionados conforme o modelo assistencial e o perfil de demanda. Equipe mdica e de enfermagem exclusiva nas 24h e distribuio em escalas de planto de acordo com o perfil de demanda e modelo assistencial. Equipe de enfermagem sob superviso sistemtica. Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos da assistncia realizada na UTI. Distribuio dos leitos com condies de visualizao constante dos clientes/pacientes. Sistemtica para preservar o ciclo dia/noite dos clientes/pacientes internados. Respeito privacidade do paciente. Procedimentos para garantir informaes aos familiares e aos responsveis pelo cliente/paciente. Horrio ou poltica definida para as visitas externas aos pacientes. Material, instrumental, medicamentos e correlatos para a execuo dos procedimentos, de acordo com o perfil de demanda e o modelo assistencial. Condies tcnicas para o atendimento s emergncias (materiais, medicamentos e equipamentos). Oxignio, ar comprimido e aspirao com sadas individuais para cada leito. Disponibilidade imediata e nas 24 horas de recursos relacionados diagnose e teraputica, de acordo com o modelo assistencial e o perfil de demanda. Estrutura da UTI intermediria e unidade ps-operatria, se houver, similar ao da UTI principal. Servios de apoio disponveis nas 24 horas.
58

PARTE
II
Condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos, acessvel inclusive aos visitantes externos (na entrada e sada). Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Precaues padronizadas e rotina para isolamento do cliente/paciente. Cumprimento das normas de controle de infeco.
Tratamento Intensivo - Nvel 2
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; o registro de atividades e controles peridicos consta do pronturio e subsidia a avaliao da assistncia e as prticas de auditoria interna; a equipe recebe treinamento peridico e sistemtico. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado. Processo de assistncia contempla medidas especficas de preveno de infeces hospitalares, supervisionada pela Comisso de Controle de Infeco. Sistema de anlise crtica dos procedimentos da UTI, visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimizao de riscos e efeitos colaterais. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/paciente e seguimento de casos. Tratamento Intensivo - Nvel 3
PADRO
O servio realiza avaliaes peridicas da sua eficcia; dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); dispe de um sistema de informao e indicadores que permitem a avaliao do setor e comparaes com referenciais adequados e integrados ao programa institucional. Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos do servio que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
59
PARTE
II

3.3.10 HEMOTERAPIA
Servio onde se realizam atividades que envolvem prticas relacionadas a transfuso de sangue e hemocomponentes.
Hemoterapia - Nvel 1
PADRO
O servio de Hemoterapia possui instalaes adequadas ao modelo assistencial e ao nvel de complexidade da Instituio; dispe de equipe habilitada para atividades de Hemoterapia; o funcionamento deste servio est de acordo com as normas e regulamentos correspondentes; existe um relacionamento formal entre o servio e a Instituio. Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Equipe multiprofissional habilitada. Servio de Hemoterapia habilitado de acordo com as normas e regulamentos vigentes. Condies estruturais e operacionais que atendam aos requisitos de segurana para o cliente interno e externo. Sistema de documentao e registros de todas as fases do processo hemoterpico. Controle de qualidade de produo hemoterpica. Condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos. Precaues padronizadas e rotina de controle de infeco. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Hemoterapia - Nvel 2
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); possui programa de educao e treinamento voltado para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is).
Programa de educao e treinamento continuado.
60

PARTE
II
Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Sistema de anlise crtica dos procedimentos hemoterpicos, visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimizao de riscos e efeitos colaterais. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/paciente e seguimento de casos.
Hemoterapia - Nvel 3
PADRO
O servio dispe de um sistema de informao e indicadores integrado ao programa de qualidade da Instituio, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos). Itens de Orientao Sistema de controle de qualidade interno e participao em programa de controle de qualidade externo. Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos do servio que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
61
PARTE
II

3.3.11 REABILITAO
O servio de Reabilitao responsvel pela assistncia em fisiatria, fisioterapia, terapia ocupacional e outras aes para a reintegrao do cliente/paciente comunidade, com o objetivo de torn-lo apto a executar atividades bsicas para sua subsistncia. Reabilitao - Nvel 1
PADRO
O servio possui equipe habilitada, prpria ou distncia, para tratamentos de reabilitao de acordo com o indicado pelo corpo mdico da Instituio e conforme o modelo assistencial e complexidade. Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Equipe multiprofissional habilitada. Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos do servio de reabilitao. Equipamentos e instalaes adequadas aos procedimentos de reabilitao, conforme o modelo assistencial, complexidade e o perfil de demanda. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos. Precaues padronizadas e rotinas de controle de infeco. Reabilitao - Nvel 2
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; os registros subsidiam a avaliao e as prticas de auditoria interna; a equipe recebe treinamento peridico e sistemtico. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Sistema de anlise crtica dos procedimentos de reabilitao, visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimizao de riscos e efeitos colaterais. Procedimentos de orientao aos clientes/pacientes. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/ paciente e seguimento de casos.
62

Reabilitao - Nvel 3
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de um sistema de informao e indicadores integrado ao programa institucional da qualidade com evidncias de impacto sistmico; realiza avaliaes peridicas dos procedimentos; dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos). Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos do servio que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
63
PARTE
II

3.3.12 MEDICINA NUCLEAR
Corresponde ao servio que desenvolve suas aes de diagnstico in vivo e terapias utilizando recursos tecnolgicos baseados em radioistopos.
Medicina Nuclear - Nvel 1
PADRO
O servio conta com infra-estrutura necessria para as diversas aplicaes diagnsticas in vivo dos radioistopos; conta com profissionais habilitados para a atividade; est de acordo com as normas e regulamentos correspondentes. Itens de Orientao Responsveis Tcnicos habilitados na rea mdica e em radioproteo. Equipe multiprofissional habilitada. Obedece s normas de proteo estabelecidas para o trabalho com substncias radioativas. Relatrio de avaliao peridica da Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN). Registros dos procedimentos com radioistopos. Condies estruturais e operacionais que atendam aos requisitos de segurana para o cliente interno e externo, conforme normas e regulamentos do servio. Plano de radioproteo com responsabilidade tcnica, aprovado pela autoridade competente. Treinamento da equipe para o manejo dos equipamentos e manipulao dos materiais radioativos. Sistema de medio de radiao ambiental e pessoal. Traadores radioativos acondicionados em local especfico, em conformidade com as normas vigentes. Local para gerenciamento dos rejeitos radioativos que assegure a no contaminao e a no exposio. Equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos de Medicina Nuclear e radioproteo. Precaues padronizadas e rotinas de controle de infeco. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos.
PADRO
O servio conta com manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui
64

programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes; evidncias de integrao com os outros servios da Instituio. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado na rea mdica e de radioproteo. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Sistema de anlise crtica dos procedimentos de Medicina Nuclear, visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimizao de riscos e efeitos colaterais. Procedimentos de orientao aos clientes/pacientes. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/ paciente e seguimento de casos teraputicos.
PARTE
II
PADRO
O servio de Medicina Nuclear dispe de sistemas de aferio da satisfao dos clientes internos e externos e participa ativamente do programa institucional da qualidade e produtividade; seus servios esto integrados ao sistema de informao da organizao, dispondo de dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do setor e comparaes com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos do servio que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
65
PARTE
II

3.3.13 RADIOTERAPIA
Unidade destinada ao emprego de raios X e radiaes ionizantes com fins teraputicos. Desenvolve aes teraputicas atravs de: teleterapia, braquiterapia, contatoterapia.
Radioterapia - Nvel 1
PADRO
O servio de Radioterapia dispe de Responsvel Tcnico habilitado, atende aos requisitos legais de segurana para sua atividade e dispe de estrutura adequada especialmente construda para tal fim, de acordo com as normas correspondentes. Itens de Orientao Responsveis Tcnicos habilitados na rea mdica radioteraputica e em superviso de proteo radiolgica. Equipe multiprofissional habilitada. Sistema de controle de qualidade de acordo com legislao vigente. Treinamento sistemtico da equipe em radioproteo e segurana ambiental. Equipamentos e instalaes adequadas aos procedimentos de radioterapia atendendo s condies estruturais e operacionais dentro dos requisitos de segurana para o cliente interno e externo, conforme normas e regulamentos vigentes. Uso de dosmetros pessoais. Monitorizao ambiental. Controle de aferio dos equipamentos. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Condies para lavagem simples e anti-sepsia das mos. Atendimentos s normas de controle de infeco.
Radioterapia - Nvel 2
PADRO
O servio de Radioterapia dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos, documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; dispe de programa de educao e treinamento voltados para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes; existem esforos para uma adequada integrao com outros servios.
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Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado. Sistema de anlise crtica dos procedimentos de Radioterapia, visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimizao de riscos e efeitos colaterais. Grupos de trabalho de abordagem integral do cncer e intercmbio com outros servios. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/ paciente e seguimento dos casos atendidos, visando melhoria da tcnica e companhamento dos efeitos colaterais da Radioterapia. Procedimentos de orientao ao cliente/paciente. Radioterapia - Nvel 3
PARTE
II
PADRO
O servio de Radioterapia dispe de sistema de aferio do grau de satisfao dos clientes internos e externos e participa ativamente do programa institucional da qualidade e produtividade; desenvolve aes planejadas que permitem uma personalizao do tratamento; seus servios esto integrados ao sistema de informao da organizao, dispondo de dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do setor e comparaes com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos do servio que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
67
PARTE
II

3.4 SERVIOS DE APOIO AO DIAGNSTICO
Esta seo, tem por finalidade, agrupar todos os servios voltados para o apoio ao diagnstico. Subsees atuais: Laboratrio Clnico, Diagnstico por Imagem, Mtodos Grficos e Anatomia Patolgica.
3.4.1 LABORATRIO CLNICO

Servio responsvel pela coleta, processamento e resultados de exames complementares, de acordo com o grau de complexidade da Instituio, para fins de diagnstico e tratamento.
Laboratrio Clnico - Nvel 1
PADRO
O Responsvel Tcnico do Laboratrio tem habilitao especfica e supervisiona a execuo das atividades; conta com profissionais habilitados de planto, ativo ou a distncia, nas 24 horas; tem estrutura para processar as anlises conforme modelo assistencial e complexidade do servio. Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Equipe multiprofissional habilitada. Servio habilitado de acordo com as normas e regulamentos vigentes. Sistema de coleta, identificao da amostra e acompanhamento de todas as fases do processo at a emisso do laudo. Sistema adequado para o transporte de amostras. Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos do Laboratrio. Condies estruturais e operacionais que atendam aos requisitos de segurana para o cliente interno e externo. Escala de planto, ativo ou a distncia, bem como sistema de comunicao que assegure resultado em tempo hbil. Equipamentos e instalaes adequadas aos procedimentos laboratoriais. Manuteno preventiva de equipamentos. Condies para lavagem simples e anti-sepsia das mos, ventilao e iluminao adequadas. Precaues padronizadas e rotinas de controle de infeco. Controle de qualidade do processo de anlise laboratorial.
68

PARTE
II
PADRO
O Laboratrio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para a preveno de acidentes; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado. Controle interno de qualidade. Controle estatstico de processos. Grupo de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Sistema de anlise crtica dos procedimentos laboratoriais, visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e minimizao de riscos.
PADRO
O servio possui sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade com evidncias de ciclos de melhoria e est vinculado a um programa externo de controle da qualidade; dispe de sistema de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. Itens de Orientao Controle de qualidade externo. Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos tcnico-profissional e procedimentos especficos do servio. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem a anlise e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
69
PARTE
II

3.4.2 DIAGNSTICO POR IMAGEM
Neste servio esto includos os seguintes procedimentos: radiodiagnstico, angiografias (inclusive por subtrao digital de imagens), mamografia, tomografia computadorizada (TC), ressonncia magntica e ultra-sonografia.
Diagnstico por imagem - Nvel 1
PADRO
O servio dispe de Responsvel Tcnico habilitado; conta com estrutura adequada com o modelo assistencial e complexidade da Instituio, de acordo com as normas e regulamentos correspondentes. Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Equipe multiprofissional habilitada. Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos do servio. Esclarecimentos aos clientes/paciente sobre as condies de realizao dos exames. Escala de planto, ativo ou a distncia, bem como sistema de comunicao que assegure resultado em tempo hbil. Condies estruturais e operacionais que atendam a todos os registros de segurana para o cliente interno e externo, conforme normas e regulamentos do servio. Equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos do servio de Diagnstico por Imagem. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Condies para lavagem simples e anti-sepsia das mos. Atendimento s normas de controle de infeco. Escala com cobertura nas 24 horas. Material, medicamentos e equipamentos para emergncia.
PADRO
O servio possui manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao.
70

Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Protocolos de procedimentos. Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Sistema de anlise crtica dos procedimentos de Diagnstico por Imagem, visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimizao de riscos e efeitos colaterais. Procedimentos existentes para a orientao dos clientes/pacientes. Planejamento das atividades do servio.
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Melhorias de desempenho do servio, implementadas atravs da coleta e anlise de dados. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
71
PARTE
II

3.4.3 MTODOS GRFICOS
Servio responsvel pela elaborao de exames complementares, de acordo com o grau de complexidade da Instituio, no qual esto includos os seguintes procedimentos: eletrocardiograma, eletrocardiograma de esforo, eletroencefalograma e ecocardiograma.
Mtodos Grficos - Nvel 1
PADRO
O servio constitudo por profissionais habilitados; conta com equipamentos compatveis com o modelo assistencial e a complexidade da Instituio. Itens de Orientao Equipe habilitada e dimensionada adequadamente s necessidades do servio. Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos do servio. Equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos do servio. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos. Material, medicamento e equipamento para emergncia.
PADRO
O servio possui manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Protocolos de procedimentos. Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Sistema de anlise crtica dos procedimentos de Mtodos Grficos, visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e minimizao de riscos. Procedimentos para a orientao dos clientes/pacientes.
72

PARTE
II
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
73
PARTE
II

3.4.4 ANATOMIA PATOLGICA
Servio para confirmao de diagnsticos pr, ps-cirrgicos e ambulatoriais de peas de bipsias e de diagnsticos de necrpsias, atravs de exames histolgicos.
Anatomia Patolgica - Nvel 1
PADRO
O servio de Anatomia Patolgica est estruturado de maneira a garantir a execuo de exames de acordo com o perfil assistencial; as atividades so executadas por profissionais habilitados e conta com infra-estrutura adequada para a tarefa; h possibilidade de resgate do material analisado e dos laudos. Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Equipe habilitada e dimensionada s necessidades do servio. Sistema seguro de identificao do material a ser analisado. Define e acompanha as tcnicas para o acondicionamento e transporte das peas cirrgicas. Arquivos de lminas e laudos. Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos do servio. Infra-estrutura, materiais e equipamentos adequados para a execuo das tarefas e de acordo com as necessidades do servio. Infra-estrutura que permita a realizao de exames solicitados durante o ato operatrio. Programa de manuteno preventiva de equipamentos. Local adequado para a guarda de cadveres.
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui programa de educao e treinamento voltado para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Prticas internas de controle de qualidade, nas diferentes fases do processo. Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional.
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PARTE
II
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos tcnicoprofissional, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
75
PARTE
II

3.5 SERVIOS DE APOIO TCNICO E ABASTECIMENTO
A presente seo denominada Servios de Apoio Tcnico e Abastecimento, visa a agrupar todos aqueles servios que envolvem uma ao tcnica especializada mas que tambm se caracterizam por envolver processos de abastecimento, fornecimento, estocagem, produo e/ou servios tcnicos especializados de apoio e ao assistencial e as equipes profissionais que realizam a teraputica. Subsees atuais: Arquivo Mdico, Controle de Infeces, Estatsticas, Farmcia, Nutrio e Diettica, Central de Processamento de Roupas Lavanderia, Central de Processamento de Materiais e Esterilizao, Higiene, Segurana e Sade Ocupacional, e Servio Social.
3.5.1 ARQUIVO MDICO

Local exclusivo para guarda, arquivamento e manuteno do pronturio clnico do cliente/paciente.
Arquivo Mdico - Nvel 1
PADRO
A Organizao dispe de local(is) especfico(s) para a guarda, arquivamento e manuteno do pronturio clnico dos clientes/pacientes assistidos pelos servios (ambulatrio, internao e especialidades); o pronturio legvel, assinado pelo mdico assistente e tem uma seqncia lgica e contnua com: registro de admisso, histria clnica, evoluo, informaes complementares (exames, pareceres, etc.) e condies de alta; sua atividade coordenada por um Responsvel Tcnico com capacitao especfica. Itens de Orientao Responsvel Tcnico com capacitao especfica. Sistemtica de organizao do arquivo e do pronturio, tcnicas, impressos e mtodos utilizados para a composio do pronturio. Sistemtica de controle de entrada e sada dos pronturios do arquivo, circulao dos mesmos nas Unidades de Internao e mecanismos que garantam a sua rpida localizao. Pronturios completos, legveis e assinados com a respectiva identificao. Registros no pronturio do cliente/paciente de todos os atendimentos realizados. Condies de segurana ambiental e dos profissionais no setor de arquivo.
76

PARTE
II
PADRO
O servio dispe de manual(is) normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas; o processo assegura a existncia de pronturio individual, que permite a recuperao de informaes sobre o atendimento clnico e apresenta um sistema de avaliao de rea, voltado para a melhoria dos cuidados ao cliente/paciente e do desempenho da unidade. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Inter-relacionamento do setor de Arquivo Mdico com a rea de estatstica e os demais servios. Sistemas de avaliao do desempenho.
PADRO
O servio dispe de um sistema de anlise crtica e reviso de pronturios para melhorar a qualidade dos registros; o arquivo integra-se ao sistema de informao e ao programa de qualidade e produtividade institucional, apresentando vrios ciclos de melhoria e aperfeioamento, com evidncias nos resultados da avaliao da rea. Itens de Orientao Reunies peridicas de carter multiprofissional para a reviso e discusso dos pronturios e dos resultados obtidos, retroalimentao do processo de melhoria da qualidade e ciclos de melhoria j realizados. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem a anlise e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
77
PARTE
II

3.5.2 CONTROLE DE INFECES
Ao que visa preveno e Controle das Infeces Hospitalares de seus clientes (internos e externos).
Controle de Infeces - Nvel 1
PADRO
A Organizao conta com equipe multiprofissional habilitada; o servio possui capacidade de isolamento para clientes/pacientes portadores de doenas infectocontagiosas; realiza vigilncia epidemiolgica dos clientes/pacientes internados nas reas crticas. Itens de Orientao Equipe multiprofissional habilitada e dimensionada adequadamente s necessidades do servio. Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos de Controle de Infeces, conforme legislao vigente. Atuao da Comisso de Servio de Controle de Infeco (CCI) na Organizao. Normas e procedimentos especficos para as reas crticas. Precaues padro e rotinas de isolamento. Interao com o Laboratrio de Microbiologia e condutas para microorganismos multiresistentes. Padronizao e uso racional de antimicrobianos, conforme perfil da Organizao. Procedimentos de lavagem simples e anti-sepsia das mos, e de biossegurana. Procedimentos de limpeza e desinfeco institucional. Vigilncia epidemiolgica em clientes/pacientes internados em reas crticas.
PADRO
A Organizao dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), referente ao Controle de Infeces; o servio realiza aes sistemticas e contnuas de vigilncia epidemiolgica e de monitorizao; dispe de programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para a preveno de acidentes e seqelas; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao.
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Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Aes sistemticas e contnuas de busca ativa, bem como monitorizao atravs de sistema de registro dos resultados. Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Sistema de anlise crtica dos casos atendidos, visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos, minimizao de riscos e efeitos colaterais. Registro do perfil de sensibilidade ou resistncia a antimicrobianos. Procedimentos de orientao aos clientes/pacientes.
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistema de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos. Fluxo do programa destinado a controlar as infeces, processo de vigilncia epidemiolgica e processamento de resultados. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
79
PARTE
II

3.5.3 ESTATSTICAS
Registro estatstico, levantamento de indicadores de qualidade e produtividade e sua utilizao.
Estatsticas - Nvel 1
PADRO
A Organizao dispe de estatstica de dados bsicos, a cargo de um responsvel ou grupo de trabalho com condies tcnicas (capacitao) de transformar dados em informaes estatsticas que apoiem a gesto e o atendimento clnico. Itens de Orientao Responsvel ou grupo de trabalho capacitado para o servio. Sistemtica de coleta, anlise e utilizao das informaes. Sistema de documentao e registros estatsticos correspondentes.
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), voltados para a orientao do processo de coleta, anlise e utilizao das informaes para a gesto e atendimento clnico; apresenta um sistema de avaliao de rea (setor, grupo de trabalho ou responsvel pelas estatsticas) e de informaes voltadas para a melhoria dos cuidados ao cliente/paciente. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Utilizao de informaes voltadas para a melhoria de cuidados ao cliente/ paciente. Avaliao de desempenho da rea.
PADRO
As estatsticas so divulgadas e utilizadas sistematicamente como instrumento para a gesto e melhoria da qualidade; o sistema de informao abrangente, atingindo todas as reas; apresenta vrios ciclos de melhoria e aperfeioamento, com evidncias nos resultados de avaliao da rea.
80

Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos. Reunies peridicas de carter multiprofissional para discusso dos resultados obtidos, utilizao das informaes para retroalimentar o processo de melhoria da qualidade, com vrios ciclos de melhoria j realizados. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem anlises e comparaes; Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
PARTE
II
81
PARTE
II

3.5.4 FARMCIA
Farmcia a unidade de apoio de assistncia tcnico-administrativa, dirigida por profissional habilitado, integrada funcional e hierarquicamente s atividades da Organizao.
Farmcia - Nvel 1
PADRO
O servio de Farmcia administrado por profissional habilitado; possui um sistema de armazenamento em condies adequadas e faz controle de estoque; possui um sistema de dispensao de medicamentos aos clientes/pacientes. Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Corpo funcional habilitado, dimensionado s necessidades do servio. Controle de medicamentos e correlatos quanto ao armazenamento, estoques satlites e distribuio para as unidades de internao. Condies estruturais e operacionais que atendam a todos os requisitos de segurana para o cliente interno e externo, conforme normas e regulamentos vigentes. Equipamentos e instalaes adequadas aos procedimentos de Farmcia. Condies especficas de armazenamento, de acordo com as caractersticas fsico-qumicas dos medicamentos e correlatos. rea de dispensao interna para anlise das prescries e guarda dos produtos. rea adequada para separao e preparao das doses. Locais adequados com cmaras de fluxo laminar para preparao de nutrio parenteral e de drogas citotxicas (se for o caso). Programa de manuteno preventiva de equipamentos. Condies para lavagem e anti-sepsia das mos. Precaues padro e rotinas de controle de infeco.
Farmcia - Nvel 2
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao.
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Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Trabalha em consonncia com a CCI na normatizao e dispensao do uso teraputico e profiltico de antibiticos. Participao (formal e informal) na aquisio e distribuio de medicamentos, materiais mdico-hospitalares, germicidas e correlatos. Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Sistema de anlise crtica dos casos atendidos, visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos, minimizao de riscos e efeitos colaterais. Procedimentos de orientao ao cliente/paciente. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente e seguimento de casos. Farmcia - Nvel 3
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
83
PARTE
II

3.5.5 NUTRIO E DIETTICA
Corresponde a oferta de alimentos nutricionalmente balanceados e dietas adequadas s necessidades especficas do cliente/paciente, bem como educao nutricional.
Nutrio e Diettica - Nvel 1
PADRO
O servio conta com profissionais habilitados para o desenvolvimento das atividades de Nutrio e Diettica; dispe de estrutura que permite a execuo das tarefas especficas, relacionadas com o servio. Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Relao de dietas bsicas para as patologias de maior prevalncia na Organizao, com prescries dietticas e cardpios dirios. Sistema de controle de recebimento e manuteno dos alimentos perecveis ou no. Local especial para o preparo de frmulas lcteas e normas especficas sobre o modo de preparao das diferentes frmulas. rea fsica dividida em rea de pr-preparo (rea fria) e rea de preparo e coco (rea quente). Equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos de Nutrio e Diettica. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Condies de higiene e manuteno do ambiente. Sistematizao e controle das atividades de higienizao, desratizao e dedetizao do setor. Precaues padro e rotinas de controle de infeco. Condies de lavagem simples e antisepsia das mos.
PADRO
Existe manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); dispe de estatsticas bsicas; possui programa de educao e treinamento voltado para a melhoria de processo e para a preveno de acidentes; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao.
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Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Sistemtica de visita da Nutricionista aos clientes/pacientes, quando de sua internao. Acompanhamento da evoluo nutricional do cliente/paciente comprometido. Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos de Nutrio e Diettica. Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Procedimentos de orientao ao cliente/paciente. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/ paciente e seguimento de casos.
PARTE
II
PADRO
85
PARTE
II

3.5.6 CENTRAL DE PROCESSAMENTO DE ROUPAS - LAVANDERIA
A Lavanderia responsvel pela proviso de roupas limpas a todos os setores da Organizao. Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nvel 1
PADRO
O processamento das roupas utiliza o sistema de barreira de contaminao; o pessoal do servio devidamente habilitado ou capacitado; dispe de controles que asseguram o funcionamento e fornecimento adequado. Itens de Orientao Corpo funcional habilitado ou capacitado e dimensionado s necessidades do servio. Condies estruturais e operacionais que atendam a todos os requisitos de segurana para o cliente interno e externo, conforme normas vigentes. Sistemtica de coleta, fornecimento e distribuio de roupas, atendendo ao perfil e demanda da Organizao. Estrutura que permita pequenos reparos nas roupas. Barreira fsica e controle da circulao de pessoas entre as reas. Condies adequadas de iluminao, ventilao, temperatura e rudo. Equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos de Lavanderia. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Precaues padro e rotinas de controle de infeco.
Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nvel 2
PADRO
O servio dispe de um manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas e controle dos processos; realiza aes sistemticas e contnuas de treinamento do corpo funcional. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Padronizao de insumos.
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Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nvel 3
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade; com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao da organizao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos. Atividades de controle de qualidade em todas as fases do processo. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
87
PARTE
II

3.5.7 PROCESSAMENTO DE MATERIAIS E
ESTERILIZAO
o setor, unidade ou servio destinado limpeza, desinfeco, esterilizao, armazenamento, guarda e distribuio dos materiais desinfetados e esterilizados.
Processamento de Materiais e Esterilizao - Nvel 1
PADRO
O servio dispe de rea de circulao restrita, onde se realiza o preparo e a esterilizao de todos os materiais, sob superviso de pessoal habilitado; conta com equipamentos adequados ao modelo assistencial e a complexidade da Organizao; realiza controle biolgico dos processos. Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Fluxo do processo de limpeza, desinfeco e esterilizao de materiais. Monitoramento e registros de controle do ciclo de esterilizao por lotes. Sistema de controle de estoque ou inventrio de materiais atualizado. Condies operacionais e estruturais que atendam a todos os requisitos de segurana para o cliente interno e externo, conforme normas e regulamentos do servio. Funcionrios trabalham devidamente uniformizados. reas diferenciadas e separadas por barreira fsica e mecanismos adequados de comunicao entre as reas e com o exterior. Equipamentos e instalaes adequados s necessidades do servio. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos. Precaues padro e rotinas de controle de infeco.
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas; possui programa de educao e treinamento voltado para a melhoria de processos e para a preveno de acidentes; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao.
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Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Planejamento, controle dos ciclos de esterilizao e rastreabilidade do processo. Sistema de anlise crtica, visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos e minimizao de riscos. Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados e seguimento de casos.
PARTE
II
PADRO
Est integrado ou dispe de programa institucional da qualidade e produtividade; dispe de indicadores operacionais e de servio que permitem aferio de resultados e melhoria de processos; existe um sistema de anlise crtica para a incorporao de novas tecnologias. Itens de Orientao Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
89
PARTE
II

3.5.8 HIGIENE
Remoo de sujeiras, detritos indesejveis e microorganismos presentes no ambiente organizacional, mediante a utilizao de processo mecnico e qumico.
Higiene - Nvel 1
PADRO
A Organizao apresenta estrutura fsica conservada e com materiais que facilitam o processo de limpeza dos ambientes; h pessoal capacitado para o desenvolvimento das tarefas de limpeza nos diversos ambientes. Itens de Orientao Pessoal capacitado e dimensionado s necessidades do servio. Condies estruturais e operacionais que atendam a todos os requisitos de segurana para o cliente interno e externo, conforme normas vigentes. Condies de higiene e manuteno do ambiente. Sistemtica geral de coleta, acondicionamento, armazenamento (interno e/ou externo) e guarda do lixo conforme normas vigentes. Normas tcnicas para o tratamento de resduos de alto risco. Atuao conjunta com a Comisso de Controle de Infeco (CCI) na elaborao e superviso de normas e rotinas de limpeza e desinfeco. Equipamentos adequados aos procedimentos de Higiene. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Precaues padro e rotinas de controle de infeco.
Higiene - Nvel 2
PADRO
Existe manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); h planejamento quanto s atividades dirias de higienizao de todas as reas da Organizao, alm de treinamento peridico do corpo funcional para essas atividades. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Procedimentos de orientao ao cliente interno e externo.
90

Higiene - Nvel 3
PARTE
II
PADRO
91
PARTE
II

3.5.9 SEGURANA E SADE OCUPACIONAL
Atividades destinadas a prevenir acidentes de trabalho e promover a sade ocupacional.
Segurana e Sade Ocupacional - Nvel 1
PADRO
O servio dispe de Responsvel Tcnico habilitado, de modo a atender aos requisitos formais e tcnicos de Segurana e Sade Ocupacional; dispe de estrutura adequada para tal fim, de acordo com as normas e regulamentos correspondentes. Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Sistema de acompanhamento, documentao e registros correspondentes aos procedimentos de Segurana e Sade Ocupacional. CIPA em funo do porte e da capacidade instalada da Organizao. Mapas de risco e colocao em locais de fcil acesso e visualizao pelo corpo funcional. Aes de imunizao ativa em profissionais de sade que exeram atividades de risco. Programas preventivos para hepatite B, tuberculose e outras doenas infecciosas (p. ex.: HIV), acidentes eltricos, radiaes e exploses. Uso sistemtico de equipamentos de proteo individual (EPIs) e coletivos (EPCs) para a preveno de acidentes. Cuidados com equipamentos e uniformes quanto sua descontaminao e lavagem. Precaues padro e rotinas de controle de infeco.
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas; possui um programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e preveno de acidentes e seqelas; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao.
92

Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Sistema de divulgao das instrues para a preveno de acidentes de trabalho e para preservao da sade. Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados e seguimento de casos.
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade; com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao da organizao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos. Sistema de informao com indicadores para o acompanhamento dos ciclos de planejamento e melhoria quanto sade ocupacional e acidentes de trabalho. Resultados dos programas desenvolvidos para Segurana e Sade Ocupacional. Sistema de aferio da satisfao dos clientes.
93
PARTE
II

3.5.10 SERVIO SOCIAL
Atendimento prestado ao paciente e aos seus familiares quanto s questes socioeconmicas, e reintegrao social. Servio Social - Nvel 1
PADRO
O servio dispe de Responsvel Tcnico habilitado, com equipe adequada s necessidades da demanda; existe local e ambiente em condies para realizar entrevistas e reunies que preserve a dignidade do cliente/paciente. Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Equipe habilitada e dimensionada adequadamente demanda do servio. Sistema de documentao e registros das atividades desenvolvidas pelo servio. Sistemtica de atendimento ao cliente/paciente, respeitando a sua necessidade individual. Atendimento s necessidades do cliente interno da Organizao. Instalaes adequadas que garantam a privacidade do atendimento. Precaues padro e rotinas de controle de infeco. Servio Social - Nvel 2
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is) possui equipe capacitada e treinada sistematicamente; mantm controle estatstico bsico dos casos atendidos e dos resultados alcanados. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Sistemtica de anlise crtica dos casos atendidos, visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos e minimizao de riscos. Procedimentos de orientao ao cliente (interno e externo). Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/ paciente e seguimento de casos.
94

Servio Social - Nvel 3
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores que avaliam o servio e os comparam com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
95
PARTE
II

3.6 SERVIOS DE APOIO ADMINISTRATIVO E INFRA-ESTRUTURA
Nesta seo, esto agrupados os servios de Apoio Administrativo e Infra-estrutura institucional. Subsees atuais: Documentao da Planta Fsica; Estrutura Fsica; Estrutura FsicoFuncional; Sistema Eltrico; Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da gua; e Segurana Geral.
3.6.1 DOCUMENTAO DA PLANTA FSICA

Documentao e registro referentes estrutura fsica da Organizao, aprovada pelos rgos competentes.
Documentao da Planta Fsica - Nvel 1
PADRO
A Organizao possui todos os documentos e registros legais e sanitrios para funcionamento, atualizados e aprovados pelas autoridades competentes.
Itens de Orientao Sistema de documentao e registros correspondentes ao projeto arquitetnico da Instituio e complementares: estrutural, eltrico, hidrulico, de preveno de incndio e de ar condicionado, com as devidas anotaes de Responsabilidade Tcnica. Alvar de funcionamento e licena sanitria concedidos pelas autoridades competentes. Projetos de obras da Instituio, atualizados conforme execuo do plano de ampliao e reforma, com plantas e estrutura aprovadas pelo rgo competente. Sistema de ar condicionado das reas crticas com planta correspondente. Planejamento de obras, visando a assegurar aos clientes conforto, condies de habitabilidade e segurana. Condies estruturais e operacionais que atendam a todos os requisitos de segurana para o cliente interno e externo, conforme normas e regulamentos correspondentes, inclusive normas de controle de infeco. Programa de manuteno preventiva das condies estruturais.
96

PARTE
II
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); o sistema de documentao da planta fsica da Organizao est integrado ao sistema de planejamento institucional e incorpora uma lgica voltada para a melhoria da qualidade, ergonomia e segurana. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado. Integrao do projeto arquitetnico de obras s comisses tcnicas e setores de planejamento institucional. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Sistema de anlise crtica visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos, minimizao de riscos, etc.
PADRO
A Organizao possui um plano diretor ou um sistema de planejamento de obras e melhorias que est incorporado ao seu processo global de planejamento, bem como integrado ao programa institucional de qualidade e produtividade. Itens de Orientao Projeto arquitetnico mestre ou programa de objetivos do desenvolvimento funcional a curto, mdio ou longo prazo, que respondam s polticas definidas pela Instituio. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Indicadores de avaliao e acompanhamento das equipes relacionadas rea de desenvolvimento fsico e estrutural da Instituio. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (interno e externo).
97
PARTE
II

3.6.2 ESTRUTURA FSICO-FUNCIONAL
Consiste nas vias de acesso Instituio, circulao interna e externa, sinalizao e fluxos. Estrutura Fsico-Funcional - Nvel 1
PADRO
A Organizao possui fcil acesso para entrada e sada de pacientes, com barreiras arquitetnicas e orientao da circulao interna, com condies de segurana e proteo. Itens de Orientao Pessoal treinado para orientao e controle do acesso Instituio nas 24 horas. Sinalizao externa para orientar o acesso Instituio. Sinalizao de fcil entendimento e visualizao em todas as reas de circulao. Controle da circulao em reas restritas. Segurana e proteo contra intempries. Disponibilidade e condies de circulao interna e vertical na utilizao de macas e cadeiras de rodas. Condies de segurana, proteo e conforto na entrada e sada de clientes/ pacientes. Corrimo em todas as escadas. Barras de apoio nos sanitrios para o pblico e clientes/pacientes. Acessos diferenciados para veculos e pedestres. rea de estacionamento e manobras para veculos de servios, de provisionamento diferenciada do pblico ou dos funcionrios. rea de acesso independente ao servio de emergncia. Estrutura Fsico-Funcional - Nvel 2
PADRO
A Organizao dispe de um sistema de planejamento, organizao e manuteno dos acessos e da circulao, bem como dispe de um sistema de padronizao de sinais, smbolos e sinalizao (externa e interna). Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Sistema e documentao do processo de planejamento de acessos e circulao.
98

PARTE
II
Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Procedimentos de orientao aos clientes
Estrutura Fsico-Funcional - Nvel 3
PADRO
A Organizao apresenta um sistema de acesso, fluxo e circulao com evidncias de vrios ciclos de melhoria, de modo a atender aos resultados definidos em pesquisas de satisfao dos clientes (internos e externos) e atualizao normativa. Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional e procedimentos correspondentes. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Grau de integrao do setor responsvel pelo programa institucional de qualidade e produtividade e os indicadores utilizados. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
99
PARTE
II

3.6.3 SISTEMA ELTRICO
Sistema de segurana e manuteno de rede eltrica e suprimento alternativo de energia e iluminao. Sitema Eltrico - Nvel 1
PADRO
A Organizao obedece aos padres de segurana para os clientes interno e externo; existem sistemas alternativos de iluminao para todas as reas crticas da Organizao. Itens de Orientao Corpo funcional habilitado e dimensionado adequadamente s necessidades do servio. Sistema eltrico distribudo atravs de um quadro central ou quadros setoriais. Sistema de gerao de energia de acordo com o porte, dimensionado adequadamente s necessidades do servio. Iluminao de emergncia nas reas crticas e nas sadas de emergncia. Sistemas alternativos de suprimento de energia eltrica em condies adequadas para sua operao imediata. Manuteno peridica e sistemtica do sistema eltrico e dos sistemas alternativos. Sistemas de aterramento com manuteno adequada, em todas as reas crticas da Instituio. Sitema Eltrico - Nvel 2
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), com as tcnicas de segurana e procedimentos padronizados, relativos ao sistema de fornecimento e distribuio de energia; enfoque institucional que prioriza a segurana, a educao e os processos de melhorias. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Procedimentos de orientao ao cliente (interno e externo).
100

Sitema Eltrico - Nvel 3
PARTE
II
PADRO
O servio est integrado s equipes no programa institucional da qualidade, contribuindo para as polticas de segurana ambiental e de trabalho; dispe de sistema de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional e procedimentos. Programa de controle de desperdcio e otimizao de energia eltrica. Sistemas de informao institucional e de indicadores contemplam elementos que integram os aspectos relativos ao sistema eltrico. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (interno e externo).
101
PARTE
II

3.6.4 MANUTENO GERAL, CONTROLE DE RESDUOS E POTABILIDADE DA GUA
Servios de manuteno de toda a infra-estrutura fsica, de equipamentos da Instituio e controle de qualidade da gua e do sistema de gerenciamento de resduos. Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da gua - Nvel 1
PADRO
O servio possui estrutura bsica e equipe de manuteno com capacitao especfica para o suprimento das demandas da Organizao; sistema para o gerenciamento dos resduos e potabilidade da gua. Itens de Orientao Corpo funcional habilitado e dimensionado adequadamente s necessidades do servio. Servio de manuteno predial estruturado e organizado. Escala de planto, ativo ou a distncia, para pequenos reparos de emergncia, de manuteno predial e dos equipamentos mdico-hospitalares nas 24 horas. Desratizao e desinsetizao da Instituio, com periodicidade anual. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Limpeza e desinfeco dos reservatrios de gua, anlise e controle da potabilidade da gua, com periodicidade conforme legislao vigente. Reservatrios de gua com capacidade suficiente para atender demanda do estabelecimento, cobertos permanentemente e com acesso restrito. Rede de esgoto ou fossa sptica com tratamento adequado. Segregao, acondicionamento, manuseio, coleta, transporte, armazenamento interno e externo dos resduos, conforme legislao vigente. Caractersticas e higienizao das salas e abrigo central de resduos, conforme normas e legislao vigente. Destino final adequado, conforme o risco estabelecido, para todos os tipos de resduos. Uso e higienizao adequados dos EPIs. Normas de biossegurana e rotinas de controle de infeco. Fluxo adequado de resduos e com sada independente da circulao do pblico.
102

Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da gua - Nvel 2
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is) para o atendimento e cuidados quanto manuteno geral, potabilidade da gua e gerenciamento de resduos; existe a integrao destes servios ao sistema de planejamento geral, buscando assegurar os nveis de segurana e qualidade. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Procedimentos de orientao ao cliente (interno e externo). Relao dos servios especializados, para atendimento s demandas em que o servio no possua resolubilidade. Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da gua - Nvel 3
PADRO
103
PARTE
II \

3.6.5 SEGURANA GERAL
Servio existente para garantir a integridade dos clientes internos e externos, atravs de infra-estrutura adequada, e procedimentos de preveno de acidentes, sinistros, violncia e riscos para a clientela e circundantes. Segurana Geral - Nvel 1
PADRO
A Organizao dispe de sistema de segurana geral, abrangendo segurana predial e para equipamentos, preveno de riscos de violncia e incndios; dispe de sistema de guarda e armazenamento de gases e combustveis. Itens de Orientao Treinamento para situaes de emergncia. Sadas de emergncia claramente sinalizadas e de fcil compreenso. Sistema de segurana social, predial e tecnolgica da Instituio e para os clientes interno e externo. Situao dos extintores de incndio quanto localizao adequada, a validade de suas cargas e manuteno. Sinalizao de segurana clara e de fcil compreenso para obras, atividades de manuteno e situaes de emergncia. Segurana Geral - Nvel 2
PADRO
A Organizao dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos de segurana documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas; possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e preveno de acidentes; evidncias de integrao com outros servios da Organizao. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Procedimentos de orientao ao cliente (interno e externo).
104

Segurana Geral - Nvel 3
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade; com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistema de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos. Indicadores relacionados segurana, com evidncias de ciclos de melhoria. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (interno e externo).
105
PARTE
II

3.7 ENSINO E PESQUISA
Esta seo, tem por finalidade integrar todos os componentes que se relacionem s funes educativas e de pesquisa da Instituio, de tal forma que permita realizar um diagnstico da estrutura disponibilizada para o treinamento funcional, para a educao permanente, para o processo de formao de recursos humanos e para a gerao de novos conhecimentos. Subseo atual: Biblioteca/Informao Cientfica
3.7.1 BIBLIOTECA/INFORMAO CIENTFICA

Organizao, controle de informaes cientficas atualizadas, disponveis e acessveis. Biblioteca/Informao Cientfica - Nvel 1
PADRO
O servio dispe de responsvel habilitado ou capacitado e condies estruturais e operacionais adequadas s necessidades do servio. Itens de Orientao Responsvel habilitado ou capacitado para o servio. Acervo de publicaes atualizado e de acordo com as especialidades dos servios da Instituio. Sistemtica para a guarda, controle da utilizao, documentao e registros do acervo. Instalaes e equipamentos adequados s necessidades do servio. Biblioteca/Informao Cientfica - Nvel 2
PADRO
Existe manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponveis(is), bem como estatsticas bsicas; possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e preveno de acidentes; evidncias de integrao com outros servios da Organizao. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Sistemtica de atualizao do acervo. Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Procedimentos de orientao ao cliente (interno/externo).
106

Biblioteca/Informao Cientfica - Nvel 3
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional e procedimentos. Ciclos de melhoria com impacto sistmico (sistema de aprendizado). Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
107
BIBLIOGRAFIA
1. ONA (Organizao Nacional de Acreditao). Diretrizes do Sistema e do Processo de Acreditao; Normas Tcnicas, Norma Orientadora, NO1; Manual da Organizao Nacional de Acreditao. Braslia: ONA; 2001. Disponvel em: URL: http://www.ona.org.br/ 2. ONA (Organizao Nacional de Acreditao). Cdigo de tica; Normas Tcnicas, Norma Orientadora, NO7; Manual da Organizao Nacional de Acreditao. Braslia: ONA; 2001. Disponvel em: URL: http: //www.ona.org.br/ 3. ONA (Organizao Nacional de Acreditao). Avaliao de Organizaes Prestadoras de Servios de Sade; Normas Tcnicas, Normas para o Processo de Avaliao, NA1; Manual da Organizao Nacional de Acreditao. Braslia: ONA; 2001. Disponvel em: URL: http://www.ona.org.br/ 4. ONA (Organizao Nacional de Acreditao). Avaliao de Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares; Normas Tcnicas, Normas para o Processo de Avaliao, NA2; Manual da Organizao Nacional de Acreditao. Braslia: ONA; 2001. Disponvel em: URL: http://www.ona.org.br/ 5. ONA (Organizao Nacional de Acreditao). Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares, MH1-MH7, Verso 2001; Manual Brasileiro de Acreditao. Manual da Organizao Nacional de Acreditao. Braslia: ONA; 2001. Disponvel em: URL: http://www.ona.org.br/ 6. ONA (Organizao Nacional de Acreditao). Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares, Verso 2001. Manual Brasileiro de Acreditao ONA, Volume 1. Braslia: ONA/Educat; 2001. Obs.: O modelo de construo da lista de referncias segue o padro da ABNT adaptado segundo os Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos. Comit Internacional de Editores de Peridicos Mdicos. New Engl J. Med. 1997; 336(4):309-315.
Normalizao, reviso, editorao e impresso EDITORA MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE MINISTRIO DA SADE SIA, trecho 4, Lotes 540/610 CEP 71200-040 Telefones: (61) 233-2020 fax: (61) 233-9558 E-mail-editora.ms@saude.gov.br Braslia-DF, maio de 2002 OS 0060/2002

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2.5 TRMINO DO PROCESSO DE AVALIAO

2.7 CDIGO DE TICA

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AS SEES E SEUS FUNDAMENTOS

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Garantia da Qualidade - Nvel 1

Garantia da Qualidade - Nvel 2

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SUBSEES ATUAIS: CORPO CLNICO E ENFERMAGEM

3.2.1 CORPO CLNICO

Corpo Clnico - Nvel 1

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Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/ paciente e seguimento de casos.

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Referncia e Contra-Referncia - Nvel 1

Referncia e Contra-Referncia - Nvel 2

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Referncia e Contra-Referncia - Nvel 3

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Atendimento Ambulatorial - Nvel 1

Atendimento Ambulatorial - Nvel 2

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