| | ARTIGODO DEPLEXO REVISO LESES BRAQUIAL Silva et al.

ARTIGO DE REVISO

Leses do plexo braquial

Brachial plexus injury
Jefferson Luiz Braga da Silva1, Pedro Guarise da Silva2, Anajara Gazzalle3

RESUMO A leso do plexo braquial acarreta grave disfuno no membro superior. Pode ser resultante de qualquer trauma com energia suficiente para tracionar, romper ou at avulsionar as razes nervosas diretamente da coluna cervical. Os mecanismos mais comuns so os acidentes de motocicletas em homens jovens. A abordagem inclui minuciosa anamnese, com identificao do mecanismo e energia do trauma, exames eletrofisiolgicos e de imagem. O tratamento especializado e precoce vai oferecer as melhores chances de recuperao. Recentemente, a contribuio da microcirurgia e as tcnicas de neurotizao (transferncia de um nervo funcionante oriundo de uma raiz nervosa sadia e anastomosada com o coto distal do nervo lesado) tm demonstrado resultados satisfatrios. O artigo revisa a etiopatogenia das leses de plexo braquial, o diagnstico e as condutas atuais no tema. UNITERMOS: Plexo Braquial, Nervo Perifrico, Membro Superior. ABSTRACT Brachial plexus injury causes severe upper limb dysfunction. It may result from any trauma that is strong enough to pull, break up or even avulse nerve roots directly from the cervical spine. The most common mechanisms are motorcycle accidents in young men. The approach includes thorough history taking, identifying the mechanism and energy of trauma, and electrophysiological and imaging examinations. Early specialized treatment will offer the best chances of recovery. Recently, the contribution of microsurgery and the techniques of neurotization (transfer of a functioning nerve from a healthy nervous root that is anastomosed with the distal stump of the injured nerve) have shown satisfactory results. The article reviews the etiopathogeny, diagnosis and current approaches to brachial plexus injuries. KEYWORDS: Brachial Plexus, Peripheral Nerve, Upper Limb.

INTRODUO A leso nervosa mais grave que acomete o membro superior a leso do plexo braquial. Ocorre, na sua grande maioria, por leso de alta energia durante uma trao considervel aplicada ao ombro, levando a perdas temporrias ou permanentes dos movimentos e sensibilidade do membro superior. Com o aprimoramento tcnico das ltimas dcadas, a forma como esta patologia tratada modificou consideravelmente, contrapondo as condutas puramente expectantes do passado, especialmente a microcirurgia que proporcionou avanos na disseco, alinhamento e enxertia dos nervos perifricos (1). O objetivo deste trabalho apresentar uma reviso sobre a abordagem inicial, o diagnstico e a conduta para pacientes com leso do plexo braquial adulto e perinatal.

REVISO DA LITERATURA Anatomopatogenia Os nervos perifricos apresentam a capacidade da conduo nervosa que, quando lesados, passam a no mais transmitir o estmulo nervoso. Quando ocorre a recuperao do transporte axonal acontece a regenerao. Os nervos que respondem pela sensibilidade e motricidade do membro superior emergem da coluna cervical entre C5 e T1, formando aps os msculos escalenos os troncos superior (C5 e C6), mdio (C7) e inferior (C8 e T1). Distalmente artria axilar formam-se os nervos musculocutneo, mediano, radial, axilar e ulnar. Eventualmente ocorre contribuio do nervo frnico, oriundo das razes de C3 e C4 (Figuras 1 e 2). Para fins didticos, o tronco superior movimenta o ombro e o cotovelo, o tronco mdio os msculos extensores e

1 Professor Livre-Docente em Cirurgia da Mo UNIFESP. Professor do Departamento de Cirurgia da PUCRS. Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de

Microcirurgia Reconstrutiva. Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia da Mo. Acadmico de Medicina. 3 Cincias Mdicas, Cirurgia da Mo.
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FIGURA 1 C5, C6, C7, C8 e T1 e o Nervo frnico (seta).

o tronco inferior responsvel pela inervao dos flexores de punho e principalmente pela capacidade de preenso. Os sintomas de uma leso nervosa vo desde a parestesia at atrofia muscular, com perda permanente da sensibilidade. Seddon classificou as leses nervosas em trs nveis. Na neuropraxia h preservao da estrutura do nervo, pode haver paralisia com perda temporria da funo motora e preservao da sensibilidade. A axonotmese apresenta degenerao walleriana com ruptura axonal; pode haver recuperao conforme o nvel da leso. A terceira e mais grave situao a neurotmese, onde ocorre a descontinuidade da estrutura nervosa (1). LESO TRAUMTICA EM ADULTOS Histria, exame fsico e exames complementares Devido sua localizao anatmica, o plexo braquial pode sofrer diversos mecanismos de trauma, especialmente trao e compresso em acidentes motorizados. Traumas com

ombro para baixo agravam-se quando a cabea forada na direo oposta. Traumas em abduo exagerada lesam os troncos inferiores. Quanto mais energia tiver o trauma maiores sero as leses e estruturas anatmicas envolvidas como vasos, tendes e ossos. Acomete mais comumente homens jovens, em acidentes de alta energia (1). As leses podem ser parciais, como a paralisia de Erb em recm-nascidos, onde ocorre perda de movimento do ombro, cotovelo e extensores por leso alta do tronco, entre C5, C6 e C7 (Figura 3). O sinal de Horner identificado por miose, enoftalmia e ptose palpebral ipsilateral, por avulso de C8-T1. Essas razes se comunicam com o gnglio estrelado (simptico). Dor incontrolvel de difcil manejo sinal de avulso radicular, o que denota pior prognstico (Figura 4). Por outro lado, a presena de choque percusso digital sobre o trajeto anatmico do nervo (sinal de Tinel) evidencia uma leso mais perifrica com melhor prognstico. O desuso modifica o trofismo de unha, pregas e textura da pele. Deve-se, sempre, avaliar a motricidade, sensibilidade e alteraes vasomotoras (1). Exames de imagem como o raio-X de trax incluindo diafragma (funcionalidade do nervo frnico) e a ressonncia magntica nuclear (RMN). O estudo eletroneuromiogrfico (ENMG) auxiliar a localizar topograficamente as leses dos nervos perifricos aps 3 semanas do trauma, quando terminaria o processo de degenerao waleriana (1). Classificao e indicao cirrgica As leses do plexo braquial podem ser divididas em aberta, fechada (trao), aps radiao e paralisia perinatal. As leses fechadas podem ser supra, infra e subclaviculares (1, 2). Todas as leses podem apresentar mais de uma classificao simultaneamente. As de pior prognstico so as supraclaviculares proximais ao gnglio, com avulso radicular da medula. Mais distalmente, nas leses dos ramos termi-

FIGURA 2 (a) C4, C5 e C6 com anastomoses intraplexuais e seus ramos terminais. (b) Disseco anatmica completa do plexo braquial (C5 a T1).

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truturas vitais, pode-se aguardar at seis meses pela melhora espontnea. Aps esse perodo ou por sintomas como sinal de Tinel ou dor, indica-se tratamento cirrgico (1, 3). Tratamento Existem prioridades funcionais no tratamento da leso completa: flexo do cotovelo, estabilizao do ombro, sensibilidade da mo, extenso do punho e flexo dos dedos, pois os msculos mais proximais tm maior capacidade de reinervao em comparao com os mais distais. Em leses mais simples, em que h continuidade do nervo, pode-se realizar a neurlise, com a liberao das aderncias ao redor do nervo. Enxertos de nervo so utilizados quando h perda de substncia e descontinuidade anatmica. Nesses casos os cotos nervosos devem ser sadios para correto alinhamento dos fascculos com fio mononylon 9.0 / 10.0 ou cola biolgica. Utiliza-se geralmente o nervo sural do membro inferior (4), mas tambm o nervo cutneo medial do antebrao, o ramo sensitivo do radial ipsilateral, entre outros. A neurotizao como cirurgia secundria modificou os resultados ps-operatrios em leses graves e at nas avulses de razes nervosas. A neurotizao a transferncia de um nervo funcionante oriundo de uma raiz nervosa sadia e anastomosada com o coto distal do nervo lesado, reativando a funo

FIGURA 3 Visualizao clnica das razes C5 e C6.

nais nervosos, importante classificar o grau de leso nervosa em neuropraxia, axonotmese e neurotmese. Em traumas fechados, a cirurgia est indicada entre o terceiro e o sexto ms aps o trauma. No h evidncia de vantagens em casos operados antes do terceiro ms, exceto em casos de leses abertas ou leses vasculares (Figura 5). Leses por arma de fogo em geral causam leso incompleta, apenas no trajeto, mas com efeitos temporrios no plexo pela dissipao da energia, onda de calor, do projtil. Nesses pacientes, quando no houver leso vascular ou de outras es-

FIGURA 4 Avulso radicular (seta) com pseudomeningocele, bolsa formada pela trao da duta mter com preenchimento por lquido cefalorraquidiano.

FIGURA 5 Leso aberta do plexo braquial por leso corto-contusa, com exposio das razes nervosas.

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muscular. Esta tcnica utiliza desde transferncia simples de nervos de fora do plexo (extraplexuais), originrios dentro do plexo a at interposio de enxertos. Utilizam-se para neurotizao mais comumente o nervo acessrio e nervos intercostais para recuperao da flexo do cotovelo (1, 3, 5-7). Leses abaixo do cotovelo permanecem de difcil tratamento, dificilmente respondem neurotizao para funo do punho e dedos. Uma alternativa cirrgica a neurotizao do nervo mediano para almejar a recuperao da sensibilidade protetora (8). Oberlin, em 1994, publicou uma tcnica de neurotizao que mudou de maneira positiva o resultado funcional do traumatizado de plexo braquial (9, 10). Essa tcnica consiste na disseco de dois fascculos do nervo ulnar que so anastomosados no nervo motor do bceps, ramo do nervo musculocutneo lesado, para restaurao da flexo do cotovelo (Figura 6). Apresenta resultado satisfatrio no ps-operatrio quanto recuperao de flexo do cotovelo, sem dficit funcional da mo pela disseco do nervo ulnar. A tcnica conhecida como Oberlin II disseca fascculos dos nervos ulnar e mediano e os transfere aos ramos motores do msculo bceps e braquial (11, 12). A flexo do cotovelo potencializada pela recuperao do msculo braquial, o que no ocorre nas transferncias simples de nervo ulnar. Mais uma vez, no se observou dficits sensitivos ou motores da mo nos territrios dos nervos ulnar e mediano. Os autores propem essa tcnica como procedimento padro nas leses altas do plexo braquial (C5, C6 e C5-C7) em adultos com at seis meses de leso. Para cada tipo de leso alta (C5, C6 e C7), seja ela avulso ou ruptura, existem opes como transferncias duplas de nervo para flexo do cotovelo, podendo ser associadas a transferncias tendneas (11). A utilizao dos nervos intercostais (3o ao 5o), nervo acessrio e ramos colaterais do plexo braquial (intraplexuais) promovem a reinervao dos troncos C5 e C6, responsveis pela abduo (musculocutneo, axilar e supraescapular) (13).

A estabilizao do ombro muito importante na reabilitao do membro superior, que pode ser obtida atravs da neurotizao dos nervos supraescapular e axilar pelo nervo acessrio (14). A transferncia da insero do trapzio ao mero proximal pode produzir uma abduo satisfatria do membro superior nos casos mais graves. Estudos preliminares com novas tcnicas utilizam o primeiro ramo intercostal (15) e transferncia de ramo dos nervos radial e acessrio para abduo do ombro (16) tambm com resultados positivos. O perodo ideal para a cirurgia funcional de seis meses. Aps um ano utilizam-se transferncias musculares para restaurar funes bsicas do movimento do membro superior. Para tanto, fundamental que a fisioterapia previna o edema e as contraturas articulares. Com relao ao msculo a ser transferido, deve ser avaliado no pr-operatrio sua fora, amplitude, posio, integridade e sinergismo do movimento, e no transoperatrio suturado com tenso adequada. Os msculos mais utilizados so o peitoral, grcil, reto femoral, grande dorsal e musculatura do antebrao, invariavelmente necessitar de anastomose microcirrgica. A transferncia da poro inferior do msculo peitoral maior (procedimento de Clark) para o tendo do bceps apresenta resultados funcionais geralmente muito bons (17). Para restaurar alguma capacidade de extenso dos dedos e punho, utilizam-se mltiplas transferncias da musculatura do antebrao. Uma das opes a transferncia do flexor ulnar do carpo para os extensores dos dedos; transferncia do palmar longo para o abdutor longo do polegar e transferncia do flexor superficial do terceiro dedo para o extensor radial do carpo (1, 11). Em casos crnicos h necessidade, alm das transferncias tendneas, da estabilizao articular para complementar a funo do membro. Na avulso radicular, a dor pode ser incontrolvel e uma das opes a neurlise, revascularizao ou eletrocoagulao do corno posterior da medula.

Nervo musculocutneo Ramos motores do nervo musculocutneo (seccionado)

Nervo mediano (seccionado) Nervo ulnar

Fascculos dissecados do nervo ulnar

FIGURA 6 Cirurgia de Oberlin. (a) Fascculos do nervo ulnar dissecados (seta) e anastomosados com o nervo musculocutneo. (b) Ilustrao evidenciando a topografia do nervo ulnar e sua anastomose com ramos musculares do nervo musculocutneo.

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PARALISIA PERINATAL DO PLEXO BRAQUIAL (PPPB) O trauma perinatal definido como a leso do plexo braquial em torno do nascimento. Similarmente ao adulto, o mecanismo a aduo do brao com extenso oposta do pescoo ou hiperabduo do membro. Felizmente a maioria das leses parciais tem recuperao espontnea. Podemos utilizar a mesma classificao do adulto; a leso mais comum a paralisia de Erb (vide anteriormente). Da mesma forma que em adultos, sinais de avulso baixa (sndrome de Horner) significam mau prognstico. Crianas com paralisia de Erb apresentam ao exame fsico postura de garom (Figura 7), devido ao desequilbrio muscular causado pelo dficit de C5 /C6 (abduo e rotao externa, flexo do cotovelo) e permanncia das foras promovidas por C7 rotao interna, aduo e extenso do cotovelo (1, 18). Na cirurgia em crianas, muitas vezes d-se preferncia reconstruo dos segmentos do plexo, utilizando-se enxertos nervosos, usualmente o nervo sural (1, 19, 20). Entretanto, as indicaes para abordagem cirrgica e o momento ideal baseiam-se na evoluo ao longo dos meses seguintes, e a indicao cirrgica dar-se- em torno do sexto ms ou a recuperao da contrao do bceps (21). A fisioterapia deve mobilizar articulaes, incluindo o ombro. Leses completas podem ser tratadas cirurgicamente entre o quarto e o sexto ms de leso. Hierner e cols., com experincia em mais de 1.700 pacientes, sugerem procedimento microcirrgico do plexo aps seleo adequada, com resultados favorveis na maioria dos casos (Figura 8) (22). Crianas que persistem com sintomas apresentam dficit rotao interna do brao, contraturas e dficit de crescimento em todo o membro (Figura 8). Estes pacientes podem se beneficiar de transferncias musculares e neurotizao, mesmo em um segundo tempo cirrgico (23, 24). Procedimentos secundrios, incluindo transferncias musculares/tendneas, liberao de tecidos moles e osteotomia do mero podem ser utilizados melhorando significativamente a funo do ombro (25). DISCUSSO As leses do plexo braquial podem resultar dos mais diversos mecanismos de trauma, principalmente acidentes motorizados em homens jovens e paralisia perinatal. O exame fsico pode evidenciar desde leses parciais at leses completas de todo o plexo, resultando em flacidez generalizada do membro. O atendimento inicial visa a identificar a presena de paralisia, mas o manejo completo deve ser precoce e realizado por equipe especializada com exames eletrodiagnsticos e de imagem adequados. Leses completas, principalmente com avulso de razes, so de pior prognstico no s pela leso em si, mas tambm pelo atraso no tratamento. H consenso de que passado 1 ano da leso completa (neurotmese), a placa motora j apresenta degenerao e no tem mais capacidade de conduzir o impulso nervoso para contrao muscular. Alm disso, nas leses
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FIGURA 7 Posio tpica de leso por avulso da PPPB em criana com dois meses de idade (vide texto).

no tratadas, com o tempo ocorrem contraturas musculares, rigidez articular, distrbios vasomotores e simpticos, tornando o membro cada vez mais disfuncional. Felizmente, com o desenvolvimento de novas tcnicas cirrgicas, em especial a microcirurgia e as neurotizaes, os resultados tm sido mais satisfatrios sob o ponto de vista funcional. A microcirurgia aprimorou a tcnica de sutura do nervo utilizada nas neurotizaes, muitas vezes conseguindo individualizar e alinhar fascculos motores e sensitivos. As neurotizaes promovem a reinervao de um msculo que perdeu seu comando nervoso original. COMENTRIOS FINAIS A melhor abordagem para o paciente com leso do plexo braquial o atendimento precoce e especializado. Esta
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FIGURA 8 (a) Resultado funcional com sete anos de ps-operatrio de cirurgia de PPPB; extenso digital. (b) Flexo digital. Observa-se diminuio do tamanho do membro superior esquerdo com PPPB.

uma das piores patologias que pode acometer o membro superior, deixando sequelas por vezes irreparveis. O desfecho dos resultados mudou de forma considervel aps a introduo das transferncias de nervo por microcirurgia, hoje considerada o melhor tratamento nos casos graves. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Endereo para correspondncia: Jefferson Braga Silva Av. Ipiranga 6690, Centro Clnico PUCRS, s/216 90610-000 Porto Alegre, RS Brasil (51) 3320-5040 jeffmao@terra.com.br Recebido: 22/11/2009 Aprovado: 1/12/2009

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