MULHER, SIDA E O ACESSO SADE NA FRICA SUBSAHARIANA,

SOB A PERSPECTIVA DAS CINCIAS SOCIAIS

Organizao de Medicus Mundi Catalunya C/Elisa 14, bajos 08023 Barcelona Telf. + 34 93 418 47 62. Fax. + 34 93 418 48 66 E-mail: catalunya@medicusmundi.es http://www.medicusmundi.es/catalunya/ Coordenao cientfica e tcnica Maria Cristina lvarez Degregori, Direco cientfica do Projecto, Medicus Mundi Catalunya Esther Leandro Reguillo, Directora do Dto de Projectos, Medicus Mundi Catalunya Susan DiGiacomo, Coordenao cientfica do Grupo de Trabalho Interdisciplinar, Medicus Mundi Catalunya Grupo de Trabalho Interdisciplinar Elizabeth Madraa, Ministrio da Sade, Uganda Cristiano Matsinhe, Universidade Eduardo Mondlane, Maputo - Moambique Ana Maria Loforte, Universidade Eduardo Mondlane, Maputo - Moambique Harriet Birungi, Population Council, Nairobi- Kenia Ezekiel Kalipeni, Universidade de Illinois em Urbana-Champaign - Estados Unidos Elsa Jacinto, Ministrio da Sade - Moambique Noerine Kaleeba, TASO - Uganda Susan Levine, Universidade da Cidade do Cabo - frica do Sul Arachu Castro, Universidade de Harvard - Estados Unidos Joanne Wreford, Universidade da Cidade do Cabo - frica do Sul Joan Muela Ribera, Pass-International e Universidade Autnoma de Barcelona- Espanha Iqbal Hussain Shah, Organizao Mundial da Sade (OMS) Maria Cristina lvarez Degregori, Grupo Interdisciplinar de Investigao sobre Cultura e Sade (Grupo ICS), Medicus Mundi Catalunya Colaborao Joan Muela Ribera, Pass-International e Universidade Autonoma de Barcelona- Espanha Mara Fernndez Hontan, Membro da junta directiva, Medicus Mundi Catalunya Amalia Fernndez, Departamento de Comunicao, Medicus Mundi Catalunya Margarida Garca, Departamento de Comunicao, Medicus Mundi Catalunya Xavier Gabarr Diaz, Voluntrio, Medicus Mundi Catalunya Com o financiamento da Agncia Espanhola de Cooperao (AECI), no mbito do Programa VITA O Programa VITA, Programa de Cooperao para o Desenvolvimento em Sade para frica, nasce em Janeiro de 2004, impulsionado pela Agncia Espanhola de Cooperao Internacional, do Ministrio de Assuntos Externos y de Cooperao e constitui um esforo para obter a mxima coordenao e complementaridade espanhola para o desenvolvimento do sector da sade em frica. O Programa VITA conta com a participao dos Ministerios de Sanidad y Consumo, de Economa y Hacienda, de Educacin y Ciencia y de Industria, Comercio y Turismo; e das seguintes Comunidades Autnomas: Generalitat de Catalunya, Xunta de Galicia, Junta de Andaluca, Gobierno de Cantabria, Regin de Murcia, Gobierno de La Rioja, Generalitat Valenciana, Gobierno de Aragn, Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha, Gobierno de Canarias, Junta de Extremadura, Gobierno de Navarra, Gobierno de Illes Balears, Comunidad de Madrid y Junta de Castilla-Len. www.aeci.es/vita Traduo Armando Jorge Lopes ; Faculdade de Cincias Sociais UEM. Ana Edite Mendona ; Faculdade de Medicina UEM. UEM: Universidade Eduardo Mondlane, Maputo - Moambique Medicus Mundi Catalunya Reserva de todos os direitos. Medicus Mundi Catalunya C/Elisa 14, bajos 08023 Barcelona Desenho e Maquetizao Joan Luzzatti Ilustrao: TEMBE (Moambique) Depsito legal: B-26611-2007 Impresso: Grficas Lluis S.L., Fevereiro de 2007 Pode fazer o download gratuito deste livro, em formato pdf, em www.aeci.es/vita e www.medicusmundi.es/catalunya

Mulher, SIDA e o Acesso Sade na frica Subsahariana, sob a perspectiva das Cincias Sociais

PREFCIO
Leire Pajn Iraola
Secretaria de Estado para Cooperao Internacional

Por ocasio do Dia Internacional da Mulher do ano de 2006 celebrou-se em Maputo (Moambique) o I Encontro de Mulheres por um Mundo Melhor no qual participaram representantes de diferentes organizaes e dos governos de Espanha e de vrios pases africanos. Por iniciativa do nosso governo e do pas anfitrio, e pela primeira vez na cooperao espanhola, tivemos a oportunidade de assentar as bases de um trabalho eficaz para o desenvolvimento de frica com a premissa da perspectiva de gnero. Um dos frutos do encontro de Maputo foi a Declarao de Moambique, onde podemos ler, entre outros compromissos, o de melhorar o acesso das mulheres aos recursos e servios de sade para promover maiores nveis de sade e bemestar e adoptar medidas destinadas a mitigar o impacto do HIV/SIDA. O Plano Director 2005-2008 da Cooperao Espanhola destaca o compromisso de trabalhar sob esta perspectiva ao definir a equidade de gnero como uma das suas prioridades horizontais, considerando o aumento das capacidades e a autonomia das mulheres como uma dimenso imprescindvel em todas as aces de cooperao. H que destacar, tambm, como mecanismo de coordenao de actores o Programa VITA1, que conta nas suas linhas de trabalho com a luta contra as doenas transmissveis com especial ateno ao HIV/SIDA. Assim, a secretaria executiva apoiou esta publicao, que pressupe o comeo do cumprimento do compromisso assumido na reunio de Maputo. Por outro lado, o Plano frica 2006-2008 destaca a relevncia poltica que se quer dar ao continente mais prximo do nosso pas. Com a redaco e colocao em marcha deste plano, assentam-se as bases de um compromisso real com o continente e com a regio da frica Subsahariana em concreto. Devemos ter em conta a proximidade em todos os sentidos dos cidados e cidads africanas e como a globalizao, apesar de ter acentuado em parte as desigualdades internacionais, aproximou tambm a realidade dos pases mais empobrecidos dos pases mais enriquecidos.
1 Ver www.aeci.es/vita

Com estes pontos de partida refora-se o compromisso d0 Governo espanhol de trabalhar pela promoo e pela igualdade de homens e mulheres com especial nfase na autonomia, no acesso aos recursos e na tomada de deciso destas. A primeira etapa na materializao deste compromisso desenvolveu-se durante as jornadas realizadas em Novembro de 2006 em Barcelona sob o tema As cincias sociais e o acesso das mulheres africanas aos servios de sade sexual e reprodutiva / HIV/SIDA. Nestas jornadas participaram especialistas internacionais, homens e mulheres, destacando-se o envolvimento de africanas e africanos que apresentaram temas relativos ao trabalho que est sendo desenvolvido em frica para reduzir o impacto da doena e sobretudo que abordagens de carcter social e comunitrio so necessrias para que esse trabalho seja efectivo. necessrio reconhecer a relevncia dos condicionantes estruturais que fazem com que determinadas populaes tenham um risco muito maior de sofrer determinadas doenas. A qualidade dos servios de sade e os servios pblicos em general, as comunicaes e os transportes, a defesa dos direitos humanos, a qualidade dos sistemas educativos, o conceito de sexualidade e a feminizao da pobreza, entre outros, so factores directamente relacionados com as probabilidades de contrair a doena do SIDA ou de aceder ao tratamento. Tambm necessrio ter em conta a importncia da construo social da doena e a condio imprescindvel de enfrentar o problema sob uma perspectiva multidisciplinar e ampla. O fruto do trabalho iniciado em Maputo e posto em marcha em Barcelona, as experincias dos seus participantes, os consensos e as concluses a que se chegou so os resultados que se publicam neste guia. Esperamos que este documento chegue s instituies pblicas e privadas, espanholas e africanas que trabalham na luta contra a doena e enriquea o seu trabalho. Pretendemos assim aumentar a qualidade das aces de desenvolvimento dirigidas para a diminuio do impacto do SIDA para que juntos lutemos pelo alcance da meta nmero 7 dos Objectivos de Desenvolvimento do Milnio, horizonte da cooperao espanhola.

Agradecimentos: A todos os colegas com quem compartilhmos as Jornadas Contribucin de las Ciencias Sociales en la Salud Pblica y los Programas de VIH/ sida en el frica Subsahariana, realizadas em Barcelona em Abril de 2006, e que no participaram neste grupo de trabalho por se tratar de um tema mais especfico, mas que sem dvida nos transmitiram a confiana e o entusiasmo que nos animou a avanar um passo mais na experincia: Anna Cirera, Josep Maria Comelles, Manuel Corachn, Helena Drobna, Silvia Ferazzi, Juan Garay, Asuncin Garca, Emidio Gune, Sara MacKian, ngel Martnez, Alphonse McDonald, Clment Mufuzi, Michael Muyonga, Jos-Antonio Nieto Pieroba, Marga Pla, Claudia Quiceno, Izabella Rohlfs, Oriol Roman e Gustavo Wilches-Chaux. E tambm aos convidados e convidadas, Nee Mensah Afiavi, Ngary Sylla Ba, Assumpta Lucienne Franoise Bella, Atte Diop, Joyce Dodoo, Margaret Kimoli, Gebre-Egzbiabher Kiros, Damen-Haile Mariam, Muluken Melese Aseresa, Marina Margarida Montenegro Agorostos Karagianis, Chiratidzo Ellen Ndhlovu, Elizabeth Mwikali Ngala, Etienne Nnomzoo, Samson Hezron Winani, Tsegay Legesse Woldeyohannes e Justine Zue Essono. A Laura Mascarella, que contribuiu com sugestes especialmente teis para a concepo da metodologia com que trabalhmos nos dias em que estivemos reunidos partilhando ideias, discutindo contedos e elaborando este livro. equipa do Programa VITA, aos Escritrios Tcnicos de Cooperao da AECI e s embaixadas espanholas nos pases de origem dos participantes, que facilitaram a tramitao de vistos e outros procedimentos administrativos. E por ltimo, a todos os membros do Grupo de Especialistas, participantes na elaborao deste livro, que responderam positivamente nossa primeira chamada, apesar do curto tempo disponvel e do esforo que significava cumprir com os prazos que tnhamos.

NDICE

Introduo Prembulo Acesso aos Servios de Sade Sexual e Reprodutiva em Moambique: Uma anlise sobre a cultura organizacional e os obstculos institucionais Cristiano Matsinhe Inequidades e Valores em Sade Reprodutiva: Vulnerabilidade das Mulheres num Contexto de Feminizao da SIDA Ana Maria Loforte Noes de Sexualidade: Respondendo aos Sonhos e Desejos de Jovens com Infeco Perinatal por HIV no Uganda Harriet Birungi As Mltiplas Dimenses da Vulnerabilidade ao HIV/SIDA em frica: Uma Perspectiva das Cincias Sociais Ezekiel Kalipeni A Experincia da Participao Comunitria em Moambique no Acesso aos Servios de Sade Sexual e Reprodutiva Elsa Jacinto Vencendo Obstculos na Prestao de Cuidados de Sade, Apoio e Tratamento do HIV/SIDA atravs de uma Parceria entre Sector Pblico, Sector Privado e Sociedade Civil: A Experincia da TASO no Uganda Noerine Kaleeba Os Media como meios de Interveno Mdica: O HIV/SIDA e a Luta pelos Cuidados de Sade Reprodutiva da Mulher na frica do Sul Susan Levine Sexualidade e Relaes de Gnero na Transmisso do HIV: Propostas de Investigao na rea da Preveno Arachu Castro Aproximao ou Resistncia? Utilizando Princpios e Prticas da Cura Tradicional para Intensificar o Tratamento contra o HIV/SIDA na frica do Sul. Joanne Wreford Pluralismo Mdico em frica Joan Muela Falando das Necessidades em Sade Sexual e Reprodutiva: A Utilizao Apropriada e Oportuna dos Mtodos de Pesquisa Qualitativa Iqbal H. Shah Perspectivas da Antropologia Mdica Crtica sobre a circunciso masculina para prevenir o HIV Mara Cristina lvarez Degregori Concluses Gerais

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INTRODUO
Mara Cristina lvarez Degregori
Direco Cientfica do Projecto Medicus Mundi Catalunya

No ms seguinte ao I Encuentro de Mujeres por un Mundo Mejor, Medicus Mundi Catalunya1 realizaram-se em Barcelona as Jornadas sobre a Contribucin de las Ciencias Sociales a la Salud Pblica y los Programas de VIH/sida en el frica subsahariana2 no mbito dos projectos VITA 3. Estas jornadas foram concebidas sob o prisma de que muitos dos indicadores chave para medir o avano dos Objectivos de Desenvolvimento do Milnio esto relacionados com o estado de sade da populao, sendo evidente que, em grande parte, estes dependem de um importante conjunto de factores relacionados com as desigualdades e inequidades existentes entre o norte,e o sul, com debilidades estruturais dos prprios pases e seus sistemas de sade, ou com factores scioculturais cuja interaco com os determinantes biolgicos da doena definem um cenrio complexo no qual determinantes sociais jogam um papel importante, por vezes definitivo, no sucesso ou no insucesso dos programas. As jornadas tiveram como objectivo sensibilizar os participantes sobre a contribuio e o potencial das cincias sociais para um abordagem holstica, interdisciplinar e multisectorial da pandemia HIV/SIDA, dirigida para a sade pblica em geral e neste caso em especial, sob uma perspectiva ampla onde as cincias sociais podem contribuir com quadros conceptuais e instrumentos teis para a planificao, anlise, implementao e avaliao de projectos ou polticas de sade. Decorrente da oportunidade criada, reunimos especialistas em cincias sociais, locais e estrangeiros, muitos provenientes de frica e representantes da OMS, UNESCO e Fundo Mundial para apresentar um itinerrio conceptual e aplicado dos principais objectivos da abordagem dos programas de sade pblica sob o ponto de vista das cincias sociais. Tambm convidmos catorze profissionais quadros tcnicos de instituies de sade da frica Subsahariana envolvidos nos programas locais de combate ao HIV/SIDA , e convocmos para a participao no encontro as ONGs, agncias de cooperao, instituies internacionais, entidades financiadoras e outros actores interessados na anlise, investigao ou
1 http://www.medicusmundi.es/catalunya 2 http://www.jornadaSidafrica.org 3 http://www.aeci.es/vita/

implementao de programas de sade, com especial interesse naqueles destinados luta contra o SIDA em frica; isto , actores que interagem no mbito espanhol com os pases africanos. A ideia deste livro foi concebida no mbito daquelas jornadas quando, nos trabalhos de grupo, para elaborar de forma conjunta as concluses do evento, os prprios participantes manifestaram interesse de aprofundar os temas abordados, com a mesma perspectiva mas concentrando-se em temas chave para a sade pblica, e ao mesmo tempo mantendo o esprito de intercmbio de conhecimentos, a nvel interdisciplinar, interterritorial, intercontinental, interinstitucional e inclusivamente interpessoal, que resultou to rico naqueles dois dias intensamente partilhados. Um intercmbio de conhecimentos e experincias capaz de transcender o mbito do encontro e ser de utilidade para todos aqueles que lidam com problemas de sade pblica, atravessados por realidades sociais e culturais para cuja abordagem e melhor compreenso podem contribuir as cincias sociais. O tema deste livro surge da prpria Declarao de Moambique na qual se concordou melhorar o acesso das mulheres aos servios e s aces de sade e lutar contra as doenas transmissveis e tropicais, especialmente contra o HIV/SIDA (Declarao de Moambique sobre a Mulher e o Desenvolvimento 2006). Tambm se inspira na experincia de Medicus Mundi Catalunya em Moambique, uma vez que concebemos precisamente uma abordagem scio-sanitria para trabalhar sobre o acesso das mulheres aos servios de sade, abordagem de que estamos a obter resultados muito enriquecedores atravs de um projecto de investigao aplicada sob o ponto de vista das cincias sociais com uma equipa formada por mdicos, antroplogos, educadores sociais e um gegrafo social. Neste contexto, a mulher e o acesso aos servios de sade sexual e reprodutiva configuram as primeiras ideias chave, que se equilibram entre duas realidades coexistentes; uma relacionada directamente com os indicadores sanitrios que expem a vulnerabilidade das mulheres nos pases de mais baixo rendimento aos quais compete a sua sade sexual e reprodutiva, e outra relacionada com o desequilbrio estrutural dos direitos

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fundamentais no qual a mulher representa a componente mais frgil. Portanto, nenhuma doena como o SIDA e a sua evoluo na frica Subsahariana ps mais em evidncia que a sade pblica um prisma de muitos lados no qual, na hora de planificar intervenes destinadas preveno, ao tratamento e aos cuidados de sade ou a avaliar os seus resultados, devem ser considerados elementos tanto mdicos como no mdicos. Com esta perspectiva, foi desenhado um projecto para a construo deste livro, baseado num fio condutor que aborda temas chave na perspectiva das Cincias Sociais no acesso das mulheres aos servios de sade, no contexto do SIDA e da frica Subsahariana, e que foram a pedra basilar para definir o perfil dos especialistas que convocmos para participar no trabalho, a maior parte participantes tambm das jornadas anteriores. Cada participante encarregou-se pela elaborao de um captulo centrado num tema de seu domnio e experincia profissional, atendendo s orientaes que apresentmos para a sua contribuio no conjunto do programa. O ncleo operativo do projecto foi um workshop, onde os especialistas se reuniram durante cinco dias. Todos se apresentaram no encontro com o primeiro esboo escrito do seu captulo. Durante os dois primeiros dias do encontro cada autor apresentou o seu captulo, seguido de debate com os restantes membros do grupo de trabalho. Durante o tempo todo, para facilitar a comunicao, houve traduo simultnea em trs lnguas: ingls, portugus e castelhano. O terceiro dia destinou-se ao trabalho individual de cada participante, aps a reflexo e o intercmbio de opinies sob perspectivas disciplinares diferentes dos dias anteriores. Finalmente, nos ltimos dois dias apresentou-se e debateu-se novamente cada captulo, desta vez na verso final, e tambm as concluses gerais do trabalho conjunto durante uma semana. Elizabeth Madraa, autora do prefcio, no pde participar fisicamente no workshop, mas em alternativa, graas comunicao por Internet, acompanhou todo o processo e disps de toda a informao produzida. Este livro produto de oito meses de trabalho intenso constitudo por vrias etapas: concepo do projecto e desenho da sua

base conceptual, seleco dos especialistas, definio da metodologia de trabalho, preparao e realizao do workshop e finalmente a elaborao editorial. A seguir comentamos os contedos por captulos e autor: No Captulo I, Acesso aos servios de sade sexual e reprodutiva em Moambique. Uma anlise sobre a cultura organizacional e os obstculos institucionais, Cristiano Matsinhe questiona as anlises sobre a acessibilidade dos servios de sade sexual e reprodutiva, incluindo os de preveno e ateno ao HIV/SIDA, destacando os aspectos socioculturais e a escassez de recursos humanos e materiais. Na sua anlise incorpora a dimenso institucional e formal dos servios de sade no campo da cultura. Neste contexto indica que as reflexes sobre o acesso e a qualidade dos servios de sade prestados devem considerar que o funcionamento do sistema de sade tambm constitudo por aspectos sociais, e que se caracteriza por um conjunto de prticas, valores e hbitos cultural e contextualmente estabelecidos, que necessitam de ser constantemente reavaliados, independentemente da escassez quantitativa de recursos materiais, financeiros e humanos. No Captulo II, Inequidades e valores em sade reprodutiva. A vulnerabilidade das mulheres num contexto de feminizao do SIDA, Ana Mara Loforte destaca que as escolhas reprodutivas e o acesso aos servios de sade sexual e reprodutiva esto condicionados pelas desigualdades de gnero, pelo estigma e pela discriminao num contexto de alta prevalncia do HIV/SIDA. O centro de interesse da anlise de Loforte o conceito de gnero entendido como relacional e transversal, interactivo com o capital cultural, como consequncia e no como condio, que determina por si s diferentes nveis de vulnerabilidade. Esta anlise situa trs dimenses: comportamental, cognitiva e programtica, que enquadram as dificuldades das mulheres de acesso aos servios e adequada ateno e preveno do HIV/SIDA. No Captulo III, Noes de sexualidade: respondendo aos sonhos e desejos dos jovens com infeco perinatal por HIV no Uganda, Harriet Birungi, argumenta que a programao de tudo

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INTRODUO

o que relativo ao HIV/SIDA deve ter em conta a sexualidade, sonhos e desejos dos jovens HIV+, e deve tambm oferecer uma orientao efectiva sobre a sexualidade, de maneira a que possam tomar decises informadas e sejam capazes de equilibrar a sua responsabilidade com seus direitos tanto sexuais como reprodutivos. A autora refere a necessidade de potenciar a vinculao entre a investigao e as intervenes junto dos gestores de programas, dos polticos e dos beneficirios, j que o interesse quase exclusivo pelas implicaes negativas da sexualidade tem dificultado uma abordagem mais ampla da prpria sexualidade e da sua aplicao nos programas perante o HIV/SIDA. No Captulo IV, As mltiplas dimenses da vulnerabilidade ao HIV/SIDA em frica: uma perspectiva das cincias sociais, Ezequiel Kalipeni e colaboradores desenvolvem um quadro conceptual para a identificao das causas principais da vulnerabilidade perante a epidemia do HIV/SIDA em frica. Tambm destacam mltiplas dimenses da vulnerabilidade que constituem um intrincado conjunto de obstculos que limitam o acesso assistncia mdica das pessoas (especialmente, das mulheres e das crianas). O argumento central do captulo a convico dos autores de que a anlise das mltiplas dimenses da vulnerabilidade perante a epidemia do HIV/SIDA na frica Subsahariana pode oferecer informao til para a aplicao de intervenes sobre os objectivos concretos que permitam reduzir a gravidade e o impacto da doena. No Captulo V, A experincia da participao comunitria no acesso aos servios de sade sexual e reprodutiva em Moambique, Elsa Jacinto apresenta a experincia aplicada do Ministrio de Sade, que adoptou a estratgia de integrar a oferta de servios no mbito da Ateno Primria da Sade. Isso permitiu a optimizao dos recursos escassos, a atribuio de poder mulher e a participao das comunidades nas actividades de sade, para melhorar o acesso aos servios de sade sexual e reprodutiva e controlo do HIV/SIDA. No Captulo VI, Vencendo os obstculos na prestao de cuidados de sade,, apoio e tratamento do HIV/SIDA atravs de uma parceria entre o sector pblico, privado e sociedade civil: a experincia da TASO no Uganda, Noerine Ka-

leeba analisa o sucesso do Uganda ao reduzir a prevalncia do HIV de 22% para 6% em menos de 10 anos. Um sucesso que atribui em grande parte associao que se iniciou desde o primeiro momento entre os sectores pblico e privado, e sociedade civil, sob a liderana do presidente do pas. Esta associao permitiu uma extraordinria atitude de franqueza em relao pandemia entre os diferentes nveis sociais, e que outro factor chave nos resultados obtidos. Neste contexto e atravs da experincia da TASO, uma organizao de apoio a pessoas com HIV/SIDA, a autora aborda os pilares de uma abordagem integral de resposta social epidemia, com especial ateno populao mais vulnervel, as mulheres, as crianas e os mais pobres. No Captulo VII, Os mdia como meios de interveno mdica: o HIV/SIDA e a luta pelos cuidados de sade reprodutiva da mulher na frica do Sul, Susan Levine relata a sua experincia com as mulheres atravs da investigao levada a cabo com um cinema mvel e documentrios no prescritivos em comunidades nas quais o silncio e o medo dominam a pandemia do HIV/SIDA. Este artigo indica o estigma e a desigualdade estrutural como sendo os principais obstculos para que as mulheres acedam a servios de sade adequados. O estudo demonstra como se pode reduzir ou mesmo eliminar este obstculo atravs do apoio da mdia, cujo objectivo iniciar o debate sobre o HIV/SIDA e romper os silncios que intensificam o sentimento de isolamento das mulheres e que as impede de procurar assistncia sanitria em zonas rurais e urbanas da frica Meridional. No Captulo VIII, Sexualidade e Relaes de Gnero na Transmisso do HIV: Propostas de Investigao na rea da Preveno, Arachu Castro prope a investigao como forma de antecipar os obstculos que possam encontrar-se na distribuio e utilizao de mtodos de barreira, como os microbicidas para prevenir o HIV; um estudo sobre a economia do sexo, que se refere ao espao complexo pessoal e social no qual ocorrem as relaes sexuais. A ideia principal do captulo de Castro que o estudo da funo social do sexo resulta crucial para prevenir a transmisso do HIV e antecipar obstculos na distribuio e usode microbicidas. No Captulo IX, Aproximao ou resistncia? Utilizando os princpios e prticas da cura tra-

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dicional para intensificar o tratamento contra o HIV/SIDA na frica do Sul, Joanne Wreford refere as dificuldades de relao da biomedicina com os sistemas de cura tradicionais africanos, o que limita os benefcios de um aliado potencial perante a epidemia do SIDA na frica do Sul. Em contrapartida, uma combinao de factores sociais, econmicos e culturais concorrem para que os curandeiros tradicionais sejam uma alternativa, e muitas vezes a primeira escolha de consulta, na opo de uso dos servios por parte da populao. Joanne questiona a abordagem educativa e unidireccional adoptada normalmente nos esforos colaborativos e prope uma abordagem ampliada com vista cooperao mdica intersectorial e, com esse fim, prope uma participao adequada da farmacopeia tradicional e da prtica ritual dos amagqirha/izangoma na planificao e implementao das intervenes biomdicas para o HIV/SIDA. No Captulo X, Pluralismo Mdico em frica, Joan Muela apresenta um quadro conceptual para investigar o pluralismo mdico, centrado na sua dimenso etnogrfica, isto , na anlise de como distintas representaes, prticas e instituies mdicas coexistem e so utilizadas numa determinada comunidade ou regio. A partir de uma perspectiva aplicada aos programas de sade pblica o autor apresenta uma srie de temas que devem ser estudados para compreender o uso e o acesso s medicinas por parte da populao, desde as caractersticas das diferentes medicinas que coexistem, s representaes da doena, ou outros factores como a proximidade social na relao terapeuta-doente, a proximidade cultural ou o carisma dos especialistas. No Captulo XI, Falando das necessidades em sade sexual e reprodutiva: a utilizao apropriada e oportuna dos mtodos de pesquisa qualitativa, Iqbal H. Shah descreve o potencial cientfico nico que oferece a metodologia de investigao qualitativa para o conhecimento e a anlise dos factores socioculturais e do comportamento que fazem com que homens e mulheres fiquem expostos ao risco de infeco pelo vrus de imunodeficincia humana (HIV) ou ao sofrimento por infeces de transmisso sexual (ITS), e que limitam o seu recurso aos servios assistenciais. Ao mesmo tempo, rev de maneira crtica a aplicao dos mtodos de investigao qualitativos na

sade pblica e define os factores que impedem ou facilitam o seu uso e o seu impacto programtico. Tambm refere a triangulao de um ou mais mtodos qualitativos e de um mtodo quantitativo como uma abordagem ptima para a fundamentao das decises polticas. No Captulo XII, Perspectivas da antropologia mdica crtica sobre a circunciso masculina para prevenir o HIV, M Cristina lvarez Degregori faz uma reflexo sobre o impacto das circuncises masculinas, na frica Subsahariana, como estratgia preventiva na transmisso mulherhomem do HIV. Neste captulo so apresentados uma srie de co-factores, que por causa de uma falta notria de anlise etnogrfica, so omitidos na maioria dos estudos que orientam as polticas procircuncidadoras. Estes co-factores esto relacionados com processos, dinmicas e resignificaes culturais que podem gerar a interveno na construo social da masculinidade, nas desigualdades de poder, nas relaes de gnero, nas prticas sexuais e na vulnerabilidade das mulheres e raparigas perante o contgio do HIV. Em todos os captulos se incorporou, de forma muito simplificada e maneira de apontamentos, uma seleco dos temas mais relevantes discutidos pelo grupo aps as apresentaes nos ltimos dois dias do workshop. Indubitavelmente no reflecte a riqueza do intercmbio de ideias e experincias que teve lugar. Para isso precisaramos elaborar outro livro, mas considermos importante deixar um registo impresso, ainda que sucinto, do exerccio interdisciplinar que nutriu sem dvida os contedos finais de cada captulo. Este livro no pretende ser nem um manual nem uma guia, mas uma abordagem na perspectiva das cincias sociais a uma problemtica da sade pblica, objectivo do milnio e direito fundamental, como o acesso aos servios de sade sexual e reprodutiva dos sectores da populao mais vulnerveis; as mulheres no contexto do SIDA na frica Subsahariana. Uma aproximao que permita ao leitor e leitora reconhecer problemas comuns na sua prtica quotidiana com uma abordagem diferente da biomdica, uma abordagem que contribua para identificar com mais clareza factores muitas vezes esquecidos, no entanto decisivos para o resultado final das polticas, dos programas ou dos projectos de sade.

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INTRODUO

um livro que mantm a vocao de dilogo e intercmbio com que nasceu. Para isso esto disponveis no fim do livro as direces electrnicas dos autores e de Medicus Mundi Catalunya, onde estamos abertos ao contacto com os leitores. Para todos aqueles implicados no desenho de polticas, de programas e de projectos de sade, destinados a facilitar o acesso das mulheres aos servios de sade sexual e reprodutiva, a sua implementao ou a sua avaliao, este livro uma mensagem colectiva, unnime e solidria dos autores e de Medicus Mundi Catalunya, para os animar a incorporar as cincias sociais com a finalidade de ampliar o quadro de conhecimentos e o prisma de observao para, em ltima instncia, melhorar os resultados.

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O elo ausente na abordagem dos desafios relacionados com a epidemia do HIV/ SIDA em pases da frica Subsahariana
Dr. Elizabeth Madraa
emadraa@yahoo.com Programa Nacional de Controlo das DTS/SIDA Ministrio da Sade, Uganda

H evidncia suficiente que prova que as infeces de transmisso sexual, incluindo o HIV, continuam a no receber ateno nos servios de sade reprodutiva; no entanto, as infeces por HIV, na sua maior parte, so transmitidas sexualmente e esto intimamente associadas gravidez, parto e aleitamento materno. Para alm disso, as causas principais dos problemas de sade reprodutiva e do HIV/SIDA so semelhantes porque esto relacionadas com factores sociais e culturais, a pobreza, o gnero, a desigualdade e a marginalizao das populaes mais vulnerveis, particularmente as mulheres. Por isso, ao forjarem-se elos mais prximos entre a sade reprodutiva e sexual e o HIV/SIDA obtm-se benefcios significativos conseguindo-se assim reduzir as infeces por HIV/SIDA transmitidas da me para o filho. Isto poderia, por sua vez, permitir que se chegasse at 2015 ao acesso universal aos servios de sade reprodutiva, invertendo a epidemia do SIDA e mitigando o seu impacto nestes grupos vulnerveis. Passam agora duas dcadas desde a altura em que a epidemia do HIV/SIDA devastou o mundo pela primeira vez. Embora a situao na Europa e na Amrica do Norte parea estar controlada, o continente asitico, a Europa do Leste e a frica a sul do Sahara continuam a lutar contra o impacto mais severo da epidemia. A frica a sul do Sahara alberga agora mais de 60 por cento da populao mundial infectada pelo HIV/ SIDA. As estratgias inicialmente delineadas para a preveno, cuidados de sade e tratamento do HIV parecem no ter tido impacto na reduo de novas infeces por HIV na regio porque essas estratgias nunca incluiram o elo necessrio para completar a abordagem ao problema: os factores culturais e sociais. Adoptmos e implementmos estratgias sem ter em conta o enquadramento social e cultural em que vivem as pessoas infectadas e afectadas pelo HIV/SIDA. As desigualdades de gnero e as vulnerabilidades especiais da mulher e da rapariga nunca foram tomadas em conta em programas de preveno contra a infeco por HIV neste sector da populao. Embora se saiba que a infeco por HIV na frica Subsahariana transmitida heterosexualmente numa percentagem de 80 por cento, no se tem articulado este dado com a sade sexual e reprodutiva no seio das raparigas e mulheres em idade reprodutiva. , por isso, que mais crianas continuam a nas-

cer com a infeco do HIV adquirida atravs de mes infectadas, e mais raparigas e mulheres continuam a ser infectadas pelo HIV. Elaboraram-se e foram postas em prtica estratgias visando mudanas de comportamento sem recurso a conhecimentos da antropologia e outras cincias sociais, os quais teriam contribuido para uma maior aceitao de meios to manifestamente importantes para a preveno contra o HIV como o preservativo. Para alm disso, a sociedade civil e as organizaes comunitrias ficaram de fora do quadro. A aceitabilidade de servios como o aconselhamento e testagem do HIV, cuidados de sade e apoio social, e o uso de ARVs negociada num contexto social e cultural mais amplo a que no nos podemos dar ao luxo de ignorar. Se frica est determinada a controlar a epidemia do HIV/SIDA nos prximos 10 anos, temos de abandonar estas abordagens falhadas e desenvolver novas estratgias que tratem das foras condutoras da epidemia no continente. Devemos fazer incidir a ateno sobre grupos nucleares, tais como trabalhadoras de sexo, fora de trabalho migratria, pessoas deslocadas no interior do pas e refugiados, e considerar questes como a integrao de gnero no HIV/SIDA, assegurar a disponibilidade de mtodos de defesa que a mulher pode ter ao seu alcance e pode controlar, direitos humanos, pobreza, guerra, insegurana, migrao e emigrao, e outras foras que tm impacto significativo no sucesso de qualquer poltica de preveno do HIV. Por fim, a pesquisa sobre o HIV/SIDA no deve constituir campo exclusivo da bio-cincia. Registar-se-o avanos se os pesquisadores das cincias do comportamento e da biologia elaborarem projectos de investigao conjuntos, que reconheam que todas as doenas, incluindo as doenas epidmicas, fazem parte de processos sociais e culturais mais amplos e que no podem ser tratadas independentemente desses processos. A introduo de novas prticas susceptvel de ser melhor sucedida se for associada a prticas culturais existentes. altura de frica elaborar as suas prprias estratgias para controlar a pandemia do HIV/SIDA e diminuir o seu impacto, especialmente, nos grupos vulnerveis. O presente livro constitui um primeiro passo nesta direco.

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Acesso aos Servios de Sade Sexual e Reprodutiva em Moambique: Uma anlise sobre a cultura organizacional e os obstculos institucionais
Ana Maria Cristiano Matsinhe, Loforte,
Faculdade de Letras Departamento de Arqueologia e Cincias eSociais Antropologia Faculdade de Letras Departamento de Arquelogia e Cincias e Antropologia Sociais Universidade Eduardo EduardoMondlane Mondlane Maputo

A questo certamente no saber se o vrus existe l antes de qualquer olhar curioso, mas se, a partir do momento em que ele se transforma em smbolo da doena com a qual ele foi construdo, ele tem poder explicativo e eficiente para orientar uma interveno eficaz. Ele um artefacto biolgico, foi feito pelos cientistas como todos os outros artefactos humanos, da roda ao computador.
Srgio Carrara, 1994

prestao de assistncia de sade, embora a nfase tenha sido posta, nessa altura, nas instituies de sade mental (White, 1990). Outros cientistas sociais e antroplogos, sobretudo os de tradio americana investiram na compreenso do fenmeno doena, com distines entre a manifestao patolgica ou a ordem biolgica da doena, a percepo individual e subjectiva da doena e a ordem cultural. Paralelamente, as etnografias clssicas de origem inglesa enfocaram na necessidade de compreender as prticas de cura, teorias da doena, especialmente as noes de demncia e corpo, as acusaes de feitiaria, os cultos de possesso, os rituais de cura. Em todo esse nterim, como bem apontou White (1990: 2) vrios elos foram estabelecidos entre o pensamento mdico e o antropolgico na constituio de prticas cientificas e institucionais, realando-se duas premissas: 1) A bio-medicina no uma cincia natural, mas actos que visam transformar um leque de dados e valores afirmativos em presunes factuais; 2) As profisses e as instituies so resultados de lutas polticas e sociais, no so formataes de objectos naturais passveis de serem cientificamente aprendidos. Resgatar estas duas premissas e o facto de que distintos construtos representacionais sobre a doena e sistemas mdicos coexistem num determinado contexto, como demonstra a comunicao de Joan Muela (includa nesta colectnea), visa incentivar manuteno de uma vigilncia heurstica sobre as nossas prprias crenas, sobre os sistemas de sade e seus aparatos institucionais, que muitas vezes os assumimos como dados, como naturais e, ao procedermos assim, obliteramos o facto de que eles tambm, podem/devem ser objectos de anlises para enquadramentos em objectivos programticos. Pois, afinal, o sucesso de um projecto, sistema ou mecanismos de cura dependem, em larga medida, da existncia de redes de relaes sociais que o sustentam enquanto discurso dotado de autoridade, forma e aparatos operativos.

Medical belief systems are specific to society which produces them

K. White, 1991

Sistemas de sade e biomedicina como construtos sociais As noes sobre os servios de sade, sistemas de sade e prticas de busca e prestao de cuidados de sade no so necessariamente percebidas e operacionalizadas de formas semelhantes em todos os contextos, mesmo quando, em alguns casos, o ponto central da questo possa ter uma mesma base biolgica, fisiolgica ou orgnica, se quisermos deixar de lado, outras dimenses de doena, como a dimenso espiritual, por exemplo. Este pressuposto instiga-nos a ter que pensar os sistemas e instituies de sade numa perspectiva relativista, contextualizada, mesmo tendo em mente a dimenso globalizante do discurso e representaes hegemnicas da bio-medicina moderna que , ela tambm, socialmente construda e, portanto, passvel de ser assim apreendida. Proceder dessa forma significa manter uma constante abertura para analisar as formas de actuao dos sistemas de prestao de servios de sade e compreender as mutaes que constantemente lhes (re)configuram e suas implicaes na ampliao do acesso, relevncia e qualidade dos servios prestados. Manter um permanente dilogo (auto)reflexivo e analtico em relao aos aspectos de sade e doena no uma proposta nova. A antropologia mdica dos anos 60, e mesmo muito antes disso, apontou nessa direco, realando a importncia de, entre outros assuntos, estudar-se a gnese e as dinmicas estruturantes das instituies de

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Inquirir sobre os aparatos institucionais dos sistemas de sade , no apenas procurar compreender a dinmica interna dos rituais de prestao de servios de sade (da medicina moderna e tradicional), mas , tambm ampliar o enquadramento do contexto mais amplo onde se desenvolve a experincia da doena e da cura. Como diria Foucault (1979: 83), o processo de normatizao da prtica e do saber mdico d-se num contexto social e relacional. Assim sendo, indagar sobre as prticas institucionais de proviso de servios de sade, implica ento em analisar os processos de interaco, nas suas dimenses ideolgicas, polticas e processuais que conferem caractersticas peculiares na forma de actuao de servios e sistemas de sade especficos, aqui tomados como constitudos pela e constitutivos da realidade cultural.

formas culturalmente padronizadas de interpretao. Nesse aspecto, as estruturas cognitivas devem ser analisadas, enquanto resultados de condies sociais da produo de conhecimento. Assim, os modelos cognitivos devem ser analisados na sua plasticidade, em sua capacidade de responder ao desafios circunstanciais. A instituio reflexo da sociedade, no sendo possvel conceber processos exclusivamente biolgicos, instrumentais ou estticos no comportamento humano. O corpo emblemtico dos processos sociais.

Qualquer agncia teraputica, ao definir reas institucionalizadas de conduta designa as situaes que se localizam dentro destas reas. Logo, de se esperar que nas instituies de cura as imagens convencionais que os agentes teraputicos tem do paciente reflictam apenas Trazer o domnio institucional a experincia da enfermidaao territrio da cultura tem a Sistema formal de sade de que possa se adequar s vantagem heurstica de relati- pensado como uma estrutura estruturas cognitivas (estevizar, de no endossar a priori retipos) pertinentes a estas mecnica passvel de ser as representaes modernas instituies. Isso significa dique sustentam nosso senso transposta de um contexto a zer que qualquer agncia tecomum sobre as prticas m- outro e funcionar do mesmo raputica reduz a diversidade dicas. A noo de medicina modo se estiverem criadas de experincias sociais a um formal moderna no deve as condies materiais e dado conjunto ou modelo ser tomada como imanente, de prticas e rotinas. Essas os recursos humanos(em autnoma e universalmente prticas e rotinas tambm idntica. Ao falarmos da me- termos numricos). Esta podem mascarar os obstdicina institucional moderna, percepo perde o carcter culos que limitam o acesso estamos a falar de diferentes dialgico dinmico dos e relevncia dos servios a formas e mecanismos de ins- valores sociais e culturais serem prestados aos potentitucionalizao e tipificao ciais beneficirios e clientes, de prticas associadas a essa noo de medicina como veremos com o exemplo trazido da realimoderna, que variam em funo de contexto e dade moambicana. de uma sries de outros elementos conjunturais e contextuais. Estas questes so especialmente relevantes num contexto onde uma ampla gama de serEnquanto tipificaes, as agncias teraputicas vios de cura esto disponveis e so usados ou os sistemas de sade no s implicam na pelos indivduos e colectividades, durante os gesto de um corpus de conhecimento vlido, complexos ciclos de estabelecimento de signiconstitudo em cdigos ou jogos de linguagem ficado e busca de mecanismos de cura ou alvio sobre os processos de definio da doena, face enfermidade. diagnstico e tratamento, como tambm definem Instituies de sade como e estabelecem, consciente ou inconscientemensujeitos e objectos da culturate, os mecanismos de acesso e/ou restrio aos o caso de Moambique servios por eles providenciados. Para a anlise do vasto e complexo aparato preciso compreendermos as instituies como institucional armado em torno das teraputicas resultantes de processos interactivos e comunicaclnicas aplicadas nos servios de sade em Motivos, atravs dos quais os indivduos constroem ambique, irei comear por trazer tona as peruma rede de significados para a sua experincias cepes que o sistema em si e as instituies de aflitivas. Na construo de sentidos, factores insade tem sobre o seu desempenho e eventuais ter subjectivos e existenciais se mesclam com lacunas na sua performance.

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Acesso aos Servios de Sade Sexual e Reprodutiva em Moambique: Uma anlise sobre a cultura organizacional e os obstculos institucionais

Nas anlises geralmente realizadas sobre as questes relativas acessibilidade dos servios de sade sexual e reprodutiva, incluindo os de preveno e cuidados em relao ao HIV/SIDA em Moambique, a nfase tem sido posta nos aspectos scio culturais e na escassez de recursos humanos e materiais. O Plano Estratgico de Combate s ITS/ HIV-SIDA (MISAU, 2004); O plano Estratgico de Desenvolvimento dos Recursos Humanos do MISAU (2005); O Plano Nacional de Combate ao HIV/ SIDA (Conselho Nacional de Combate ao HIV/ SIDA (2005) e O Plano de Reduo da Pobreza Absoluta (Ministrio do Plano 2006) so dos principais instrumentos programticos e estratgicos do pas que indicam veemente a existncia de lacunas funcionais no sistema nacional de sade, em decorrncia da escassez de recursos humanos e materiais.

6) Baixa rcio mdico por habitante; 7) Evaso dos funcionrios da rede de sade para trabalharem em organizaes no governamentais, com remunerao mais aliciante e competitiva do que a disponvel na rede oficial de sade. No topo da longa lista de coisas e servios que o sistema nacional de sade moambicano no tem destaca-se a questo da inexistncia ou das condies de degradao das infra estruturas.

Assim sendo, o foco dos planos para a melhoria da prestao do sistema nacional de sade e, consequentemente, ampliao do acesso aos servios de sade, esta ltima definida como uma meta associada qualidade dos servios prestados, est centrada na melhoria, construo, implantao de infra-estruturas do sistema de sade, reduo dos desequilbrios regionais em Vrios outros documentos programticos, como termos de distribuio das unidades sanitrias os relatrios de avaliao das iniciativas de proe colocao de mais quadros qualificados nas gramas de sade sexual unidades sanitrias, pasA forma de funcionamento que e reprodutiva, como os sando pela capacitao e relatrios do Programa adopta cada sistema de sade reciclagem dos profissioGerao Biz (2006) tam- em particular um processo nais de sade existentes. bm apontam nessa di- de inscrio, codificao e reco. Os indicadores normatizao hegemnica de Alm deste auto diagnsestatsticos, como os que tico realizado pelo sistediscursos e representaes que compem o Inqurito ma nacional de sade, Demogrfico e de Sade ganham fora de coercitividade leituras e interpretaes (IDS, 2003), onde so pela prtica do seu uso. relativamente similares apresentados os princiso recorrentes de outras pais dados relativos aos aspectos comportamenanlises indirectas de programas especficos, cotais e ao desempenho da rede nacional de sade mo o de sade sexual e reprodutiva para adolesindicam, em termos quantitativos, ligeiros crescicentes e jovens, com o nome Gerao Biz. Este mentos anuais do nmero de pessoas que se beprograma implementado com o apoio do Fundo neficiam, em termos de acesso, aos servios de das Naes Unidas para a Populao e a Pathfinsade, incluindo, sade materno infantil e sade der Internacional, em parceria com o Ministrio sexual e reprodutiva para adolescentes e jovens. da Sade, Juventude e Desportos e Educao, desde 1999. O que estes documentos realam a existncia de lacunas operacionais no sistema nacional de As aces deste programa esto voltadas para, sade, em decorrncia de limitaes ditas estruentre outros, responder s necessidades dos turais na: adolescentes e jovens, na rea de sade sexual e reprodutiva, tendo uma forte componente 1) Distribuio geogrfica da rede de sade, clnica associada rede nacional de sade, que 2) Grau de precariedade das infra-estruturas sani a componente conhecida como SAAJ (Servitrias disponveis no pas; os Amigos dos Adolescentes e Jovens), alm das componentes escolar e comunitria. Essa 3) Indisponibilidade de recursos materiais e medicomponente materializada pela parceria do camentosos nas unidades sanitrias; Programa com os Servios de Sade, onde se 4) Ruptura de stock de medicamentos e/ou falta inscreve um espao e um nmero de profissiode reagentes; nais de sade especfico, que so treinados em 5) Escassez de recursos humanos qualificados um atendimento que seja acolhedor para os no sistema de sade; adolescentes e jovens.

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Geralmente, a componente dos SAAJ implementada por provedoras de sade de sexo feminino, que so expostas a sesses de treinamento de cerca de 80 horas, pelo PGB, e so incentivadas a trabalhar, numa instalao anexa ou prxima do local onde funcionam as unidades sanitrias. nesses espaos anexos, que funcionam os SAAJ, que so entidades vocacionadas prestao de servios de aconselhamento para adolescentes e jovens.

dos seus clientes, mas que procura prestar a assistncia apropriada e acolhimento necessrio, conforme os casos. Apesar de todos os elogios que acompanham as avaliaes de performance do programa, aspectos importantes dessas avaliaes recaiem sobre a questo da disparidade do tempo em que as provedores de sade esto disponveis para prestar assistncia aos jovens, considerado muito escasso; e o facto de estes servios serem considerados pelos demais funcionrios da sade, como um projecto parte, com alguns recursos financeiros, e que podem ser atractivos para albergar um reduzidos nmero de provedores escolhidos, que so vistos como beneficirios de eventuais estmulos adicionais decorrentes do programa, (ainda que esses estmulos possam compreender sesses de formao ou viagens de troca de experincias).

Os indicadores quantitativos do programa Gerao Biz em relao aos SAAJ apontam para o facto de que apesar de os servios de oferecidos nessas clnicas serem definidos como sendo para rapazes e raparigas, a maioria das pessoas que procuram esses servios so raparigas e fazem-no, no exactamente em busca de aconselhamento para outros aspectos da sade sexual e reprodutiva, mas para buscar assistncia pr natal, quando detectam o incio de uma Insistir numa anlise do sistema gravidez. de sade e seu funcionamento com

Apesar dos esforos para a integrao e absoro do conceito do programa o nfase posto somente Com este programa, dois pelo sistema nacional de nas questes materiais principais elementos salsade e, apesar de vir tam vista: o primeiro, e no nos contedos semnticos inscrito, em vrios doque nas instalaes onde como ocorre no caso de cumentos estratgicos, opera um SAAJ existe Moambique- significaria como uma referncia a um esforo de melhorar talvez, que o sistema continua seguir, no processo de as condies materiais proviso de servios de arraigado a uma perspectiva e disponibilizar recursos sade, os SAAJ so relaque tornem o ambiente que esquece que a medicina tivamente marginalizados acolhedor, provido de formal no se realiza somente na e ainda no incorporarecursos medicamen- pura codificao do orgnico dos como parte do fazer tosos e, um ambiente rotineiro do sistema de que favorea a promoo de palestras, com o sade. Um exemplo dramtico desse processo aproveitamento de recursos audiovisuais, e que de apropriao parcial e sazonal do programa, tambm disponham de espao para o aconselharegistou-se na provncia da Zambzia, distrito mento, com privacidade necessria para os cliende Nicoadala, onde o SAAJ funcionava numa tes. Esta primeira parte refere-se aos aspectos instalao anexa unidade sanitria principal. materiais concebidos como requisitos mnimos, Mas quando o Programa de Preveno da Transe com direito a certificao, com selo prprio, demisso Vertical foi institudo, com o a poio da senvolvido para o efeito, como sendo instalaes USAID, na altura com mais recursos financeiros, apropriadas para a prestao de assistncia digeste foi o primeiro a ser fechado, para dar lugar a na e atractiva para os jovens. um novo programa. Uma segunda parte refere-se ao investimento que deve ser feito na capacitao dos provedores de servios de sade que vo assistir aos jovens que recorrem aos SAAJ. A nfase dos pacotes de treinamento a que estes profissionais da sade so expostos vai para os aspectos da cordialidade, amabilidade e respeito pelas posies ou idiossincrasias dos adolescentes e jovens, para que se sintam acolhidos por um profissional que no emite juzos de valor em relao sexualidade Os provedores de sade entrevistados em relao interrupo do programa realaram o facto de que como j no havia clareza sobre a continuidade do programa apoiado pelo Geraao Biz, e como tambm as duas nicas pessoas que teriam sido directamente expostas ao projecto j no estavam disponveis, teria sido julgado conveniente prosseguir com as mudanas de aproveitamento de espao efectuadas.

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O dramtico, nessa mudana, que os adolescentes e jovens que frequentavam o programa, como activistas comunitrios que complementam e apoiam os provedores especializados dos servios de sade no foram devidamente informados sobre as mudanas em curso. E, a ironia em tudo isso, est na noo de Servios Amigos de Adolescentes e Jovens, que se pretendia instituir, e generalizar dentro da rede sanitria: a idia de que possvel prestar assistncia de forma mais atractiva e acolhedora para os utentes dos servios de sade1. Esta vertente, associada com a qualidade dos servios prestados, a forma como so prestados, a disposio do aparato institucional para responder ou dialogar com os utentes de sade no costuma aparecer nas anlises globais anuais sobre a performance do sector de sade.

o com uma srie de valores ditos tradicionais que estariam em permanente embate com os valores da modernidade, associados medicina formal ocidental. Aqui, o cliente ou utente dos servios de sade visto como um actor carregado de valores socioculturais que no estariam a favorecer a progresso da medicina formal. ao utente dos servios que se atribui a responsabilidade por no procurar as unidades sanitarias, ou pela falncia da medicao prescrita, assumindo-se que este, motivado por vrias razes, no estaria seguir as recomendaes avanadas pelos profissionais da sade.

O lado oposto da dade estaria composto pelo prprio sistema formal de sade, pensado como uma estrutura mecnica, passvel de ser transposta, de um contexto para o outro e funcionar da mesma maneira, se as condies materiais O que geralmente dese de recursos humanos tacado nas avaliaes Mas alm das normas, alm dos (pensados em termos de de desempenho uma regulamentos de funcionamento e nmeros) estiverem reulonga lista de coisas ma- alm do conhecimento cientfico nidas. Esta percepo teriais em falta, tais como perde de vista o carcter ou juntamente com ele, existe viaturas, laboratrios, redialgico e dinmico dos agentes, equipamento, e a subverso de valores, a valores sociais e culturais outros. Nenhuma men- improvisao, o jogo do poder no e centra-se num sistema o feita a cultura ins- exerccio da profisso mdica, que de acusao e de negatitucional, s formas de se manifestam de diferentes formas o, que olha para a ponfuncionamento, excepto, e tendo efeitos no equacionamento ta do iceberg (os usurios pelas ressalvas aplicados servios de sade e das numa locuo que dos aspectos relativos ao acesso e os recursos materiais) cofaz aluso funcionrios qualidade dos servios prestados. mo a principal causa do corruptos que estariam a limitado acesso e baixa exigir ao clientes, ilicitamente, pagamentos por qualidade dos servios prestados nas unidades servios que deveriam ser prestados de forma sanitrias. gratuita. Outros casos referidos esto associados violao do cdigo de tica profissional por falta A perspectiva construtivista permite-nos lembrar de confidencialidade de alguns funcionrios que que as representaes sociais sobre sade/doestariam a revelar o sero-status de pessoas que ena abarcam mltiplas dimenses, que constibuscam o teste de HIV. tuem expresses social e individual, envolvendo significaes culturais e relaes sociais, e como Este tipo de abordagem altamente reducionista, manifestao das contradies sociais e da luta unidirecional e pensado numa perspectiva dipoltica. A forma de funcionamento de um sistetica e de oposio, na medida em que, a dimenma particular de sade um processo de inscriso dos aspectos socioculturais atribuda ou o, codificao e normatizao hegemnica de associada, somente aos potenciais beneficirios discursos e representaes que ganham fora e utentes do sistema nacional de sade, que so de coercitividade pela prtica do seu uso, como vistos como actores em permanente confrontapermitiria interpretar a noo de Bourdieu sobre o hbitus (1992).
1 A comunicao de Elsa Jacinto, tambm incluida nesta coletnea, reala um outro aspecto que tem uma correlao com esta noo de SAAJ, que a noo de Humanizao dos Partos institucionais, que tem implicaes na forma de concepo da relao entre as gestantes e os provedores de servios de sade.

Invocando Foucault (1979), podemos depreender que a dimenso institucional do sistema de sade um corpo de idias, prticas e representaes permanentemente criadas, recriadas e reelabora-

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das. As concepes dominantes sobre o corpo, sade e doena se constroem na prtica mdica oficial dominante, representado o plo dominado pela cultura somtica que retraduz, reordena na sua lgica, os efeitos da medicina cientfica. Visto por outro ngulo, o sistema formal de sade representa um aparato institucional composto por uma srie de prticas, rotinas, prescries, estruturas de hierarquia discursiva, de autoridade, simblicas emblemticas que compe um todo, de um corpus operativo complexo que, apesar de aparentemente estar j formatado, altamente dinmico, contextual condicionado e condicionante de uma cultura institucional que lhe constituinte. Este aparato a que me refiro aqui, geralmente tomado ou mascarado pelos profissionais da sade sob a prerrogativa da objectividade e universalidade que se outorga medicina cientfica moderna e pelo reconhecimento social que lhe acompanha. Com estas premissas em mente, insistir em analisar o sistema de sade e seu desempenho com uma nfase orientada somente para as questes de formas materiais e no de contedos semnticos, como acontece com o caso de Moambique, significa, talvez que o sistema est arraigado numa perspectiva que no toma em conta o facto de que a medicina formal no se realiza somente na pura codificao do orgnico. O desafio que ainda se est por vencer ao analisar o desempenho do sistema de sade passa por desmistificar o organicismo passivo que se atribui prtica da medicina formal, e traz-la para o domnio da cultura, realando-se, com isso, que apesar da forma, as estruturas institucionais de sade encerram um conjunto de ambiguidades, que reflectem tenso entre o positivismo da maioria das prticas e medidas adoptadas com as dimenses ideolgicas e polticas que competem entre si. O exemplo da substituio acrtica do SAAJ pelo PTV indica existncia de um esforo institucional interno para uma melhor gesto e aproveitamento dos espaos de funcionamento do sistema formal de sade, mas tambm denuncia um processo de hierarquizao valorativa de servios, que muitas vezes condicionado, no por anlises sistemticas de custos, eficcia social, econmica e simblica dos servios prestados, mas pelo peso, da comunidade internacional doadora, que atrela o seu apoio, a requisitos imediatistas de

desempenho, com enfoques exclusivistas para os programas por eles apoiados. acompanhar os apoios fornecidos pela iniciativa presidencial americana (PEPFAR) na rea do HIV/SIDA e sade sexual, por exemplo, as vrias organizaes beneficirias so bimensalmente convidadas a apresentar as famosas histrias de sucesso (sucess stories), muitas das quais so forjadas de forma grosseira pelos implementadores e difcies de serem comprovadas, sob o risco de perderem o apoio fornecido. Aqui, uma vez mais, o pressuposto de que uma outra forma valorativa de materializar a arte do fazer mdico est em cosntituio, no aparece tona. A celeridade com que novas abordagens e formas de proviso de servios de sade so introduzidos ou substitudos, com exemplos que se enquadram num horizonte temporal de pouco menos de cinco anos, pode chegar a confundir os potenciais benficirios ou destinatrios dos servios que so introduzidos e/ou retirados. Em pouco menos de cinco anos, Moambique j introduziu sistemas de administrao da Terapia Antiretroviral, o Programa de Preveno da Transmisso Vertical, os Servios Amigos de adolescentes e Jovens, acima referidos, e os Gabinetes de Aconselhamento e Testagem Voluntria, esta ltima, recentemente renomeada para Aconselhamento e Testagem de Sade. Todas estas transformaes so pensadas em termos positivistas e quase mecnicos, em que a dimenso das relaes sociais, sistemas de significao e resignificao dos pressupostos e prticas que so introduzidas no so tomadas em conta. O que acontece na complexa cadeia de redes estruturais de pessoas envolvidas na operacionalizao do sistema de sade e a sua relao com os potenciais beneficirios, tambm precisa ser constantemente equacionado, de modo a que se possa perceber quais so os outros pontos de estrangulamento do acesso e qualidade dos servios prestados, ou a serem prestados, muito alm dos aspectos puramente materiais que so tambm, e sem dvida importantes. A introduo de novos programas ou novas componentes de programas e servios de sade, a renomeao de outros, e as prprias rotinas de funcionamento dos servios de sade nos diferentes cantos do pas, reconhem domnios de especialidade que so, na verdade, territrios de ocupao e presena do aparato institucional de sade, cuja apropriao, interiorizao e opera-

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cionalizao feita, pelos provedores dos servios de sade, mas tambm pelos seus potenciais clientes, de uma forma sincrtica e de agregao de mltiplos conhecimentos e expriencias. Alm das normas, alm dos regulamentos de funcionamento e alm do conhecimento cientifico, ou juntamente com ele, existe a subverso de valores, a improvisao, o jogo de poder no exerccio da profisso mdica, e que se manfesta de diferentes formas, tendo efeitos no equacionamento dos aspectos relativos ao acesso e qualidade dos servios prestados. preciso compreendermos as instituies como resultantes de processos interactivos e comunicativos atravs dos quais os indivduos e colectividades consomem uma rede de significados para a sua experincias aflitivas. Na construo de sentidos, factores intersubjectivos e existenciais se mesclam com formas culturalmente padronizadas de intrpretaom e actuao. O reconhecimento dessa dimenso sociocultural que caraceriza as prticas de proviso de servios de sade e a enumerao serial dos elementos constitutivos, bem como reavaliar a historicidade que tambm prpria das condutas institucionais, pode representar uma contribuio para a ampliao do horizonte de enquadramento dos diferentes tipos de obstculos que limitam a ampliao do acesso e qualidade dos servios de sade prestados. Ao procurarmos analisar os problemas e obstculos que condicionam a ampliao do acesso aos servios de sade devemos procurar considerar avaliaes e abordagens analticas holsticas, que no excluem o sistema de prticas, rotinas, relaes de foras interpessoais e poltico-ideolgico que constituem e formatam o quadro institucional de operao dos servios de sade. Alm dos obstcluos materiais, obstculos associados s culturas institucionais de proviso de servios, a todos os nveis, precisam ser evidenciados nas reflexes estratgicas e programticas.

Reflexes, comentrios e contribuies exposio de C. Matsinhe vivel actuar sobre as instituies biomdicas e as medicinas tradicionais para conseguir mudanas que melhorem o acesso aos servios, dado que as instituies e a cultura institucional construdos histrica e socialmente so de carcter dinmico e, portanto, no so imutveis. Os sistemas mdicos coexistentes e os caminhos teraputicos mltiplos no so exclusivos dos sistemas mdicos africanos. So universais. Deve-se consolidar a ideia de que uma boa interveno requer necessariamente uma boa teoria, contra a ideia de que teoria e aplicao prtica so mundos separados.

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Mulher, SIDA e o Acesso Sade na frica Subsahariana, sob a perspectiva das Cincias Sociais

Referncias
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Inequidades E Valores Em Sade Reprodutiva: Vulnerabilidade Das Mulheres Num Contexto De Feminizao Da SIDA
Ana Maria Loforte,
Departamento de Arqueologia e Antropologia Faculdade de Letras e Cincias Sociais Universidade EduardoMondlane Maputo

1. Introduo Em muitas sociedades, a experincia de viver com HIV/SIDA marcada pelas desigualdades de gnero, pela discriminao e estigma levam negao do tratamento e cuidados de sade reprodutiva. O receio de ostracismo acentua a relutncia de homens e mulheres confiarem nos outros e revelar o seu estado de sade. Esta situao tem como corolrio o facto de que os que tm mais necessidade de informao, educao e aconselhamento no beneficiem dos servios de sade ainda que os mesmos estejam disponveis.

seja vivido, e as transformaes tenham lugar muitos processos sociais e econmicos precisam de ser identificados e equacionados requerendo, a longo prazo, um consenso cultural. Torna-se igualmente imperioso a observncia de princpios democrticos, que se materializem; (i) na legislao adoptada, (ii) nos compromissos polticos assumidos, (iii) na concepo, implementao de programas e no funcionamento dos servios que integrem as questes de equidade, o respeito pelos direitos humanos, a aceitao da diferena e participao dos cidados.

Crucial para as mudanas requeridas ainda a Por outro lado, os programas de sade partem do promoo e adopo de prticas e valores de pressuposto de que a informao fornecida gera sade sexual e reprodutiva mais consentneos uma transformao automtica no comportamencom a realidade social em toda a sua diversidato das populaes frente as doenas, no evide e dinmica, com a definio de papis de gdenciando os diferentes nero mais justos, e com factores scio-culturais, Crucial para as mudanas a intensificao de camsempre em mutao, que requeridas ainda a promoo e panhas de informao e intervm na adopo de educao. adopo de prticas e valores de certas prticas. sade sexual e reprodutiva mais Todavia, o conhecimento A mudana de compor- consentneos com a realidade destes valores e prticas tamento no resultante, social em toda a sua diversidade requer um maior invesnecessariamente, da von- e dinmica, com a definio de timento e promoo de tade individual mas passa pesquisas em cincias papis de gnero mais justos, e por recursos, coeres, e sociais em distintas reresistncias. Na mudan- com a intensificao de campanhas gies dos pases, para a de prticas mdicas de informao e educao. avaliar programas e sernecessrio ter presente, vios, influenciar no diem primeiro lugar, que a difuso de informao logo sobre polticas, para documentar realidades deve ocorrer em simultneo com a reduo dos ignoradas particularmente as que se referem a problemas que afectam os servios de sade e representaes, prticas e discursos em torno da em segundo, que o promotor da mudana deve sexualidade e reproduo. Na verdade, no h alterar tambm os seus comportamentos de mocomo estabelecer, partida, como esta ou aquela do a que a sua performance e atitudes constituam sociedade vivencia, pensa e simboliza o procesexemplos a serem seguidos. so de sade/doena, aspectos que o inqurito etnogrfico pode elucidar, visto que vinculam-se Intervenes baseadas na transformao so a estruturas de significados histrica e culturalnecessrias para melhorar a acessibilidade aos mente constitudos. servios de sade sexual e reprodutiva definida 2. Metodologia esta como um estado abrangente de bem-estar fsico, mental e social em relao sexualidade e Na recolha de dados empricos, junto de mureproduo e implicando o respeito pelos direitos lheres e raparigas vivendo com HIV/SIDA e que dos clientes. constituem o suporte para anlise que realizamos nesta comunicao, privilegimos as questes Esta comunicao, baseados em estudos rearelativas gravidez, maternidade, ao planealizados em zonas rurais do centro e sul de Momento familiar no contexto dos direitos sexuais e ambique, argumenta que para que este ideal reprodutivos, na medida em que esta experincia

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confere maioria das mulheres no s uma histria sanitria prpria, como tambm uma vivncia mais ou menos assdua dos servios de sade e dos cuidados mdicos. Contudo, no descuramos os contactos com informadores chave de ambos os sexos, com o pessoal da sade baseado nas unidades sanitrias e com os praticantes de medicina tradicional bem como com as estruturas polticas e administrativas locais. Esta estratgia teve em vista recolher dados que permitissem identificar a cobertura, eficcia das intervenes de gnero e sade baseadas na comunidade.

menor acesso aos cuidados necessrio verificar como a sua posio na famlia poder afectar o seu potencial de procura dos servios. No que diz respeito especificamente equidade de gnero em sade, pressupe ainda explorar como os papis de gnero, a diviso de trabalho (construdos no seio da famlia e sociedade) podem influenciar na habilidade de homens e mulheres participarem nas actividades que promovam a sua sade e o identificar de constrangimentos de ordem cultural ou material que constituem barreira no acesso aos servios sanitrios.

No aparelho conceptual tivemos tambm em mente 3. Quadro terico o poder. Poder como aco, como forma de domiO quadro terico que orientou a reflexo a abornao de um grupo sobre o outro (Foucault, 1978) dagem de gnero da realidade social, na sua perspara invocar sobretudo as formas como se edifipectiva relacional e transversal, interativo com o cam as hierarquias entre os diferentes membros capital cultural, gerao e no como condio que das famlias no controlo e acesso aos beneficios e determina, por si s, diferenciais de vulnerabilidarecursos; mas tambm relaes de poder no panode (Cf. Oakley, 1972 e Scott,1982). Entendemos rama dos servios entre o provedor dos mesmos, assim o gnero como o profissional da sade, espao de significado de Os factores culturais, em constante (mdico, enfermeiro, deculturas, processo de intentor dos conhecimentos) mutao, tm um peso enorme na terpretao dentro de um e a paciente; situao de quadro complexo e din- estruturao e nos comportamentos poder numa relao de mico de valores enraiza- familiares. Homens e mulheres gnero, provedor homemdos na sociedade. paciente mulher. actuam no seio de uma cultura O modelo terico selecpapis e formas de comportamento Pertinente ainda foi o conceicionado orientou-nos ainto de excluso social na sua da para uma perspectiva marcadas pela desigualidade. acepo de falta de acesso que procura ter em conta s oportunidades oferecia construo social da desigualdade. Assim, uma das pela sociedade, negao aos direitos e benefcios ateno especial dada a situaes de diferenas sociais prestados pelo Estado ou instituies pblicas construdas entre homens e mulheres no acesso e que implica privao e ausncia de cidadania. e controlo dos recursos de sade, mas tambm em termos de desigualdades entre as prprias A operacionalizao dos conceitos de gnero mulheres. No realista falar em mulher no gee poder aliados ao de direitos humanos permiral, uma vez que a idade, posio e o estatuto no tiu constatar que a vulnerabilidade (que limita o agregado familiar vai afectar, por exemplo, a sua acesso das mulheres aos servios) se situa numa habilidade em decidir sobre o seu corpo. dimenso comportamental ditada pelas representaes e pelos discursos hegemnicos que conA situao social das mulheres mais fortemente figuram a percepo sobre a maternidade ainda afectada e determinada pela estrutura do agregaque no contexto do risco do HIV/SIDA; numa dido familiar que a dos homens, diversidade que menso cognitiva ditada pela negao do direito ocorre nos distintos estgios do seu ciclo de vi informao, educao relacionada com a seda. Isto significa que uma apreciao cuidada xualidade e numa dimenso programtica focadas diferenas na situao familiar crucial. As lizada nos servios que deveriam proporcionar mulheres no so apenas mulheres: so filhas, cuidados numa situao de equidade e melhoria noras, casadas, vivas, mes, esposas de mida qualidade dos mesmos (UNFPA,2002) grantes, sogras etc A autoridade, autonomia, 4. A vulnerabilidade na responsabilidade, obrigaes e sobrecarga de dimenso comportamental trabalho varia com estes estatutos. Deste modo, ao equacionar a possibilidade das mulheres e Os factores culturais, em constante mutao, tm raparigas vivendo com HIV/SIDA terem maior ou um peso enorme na estruturao e nos compor-

que determina relaes de gnero,

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tamentos familiares. Homens e mulheres actuam no seio de uma cultura que determina relaes de gnero, papis e formas de comportamento marcadas pela desigualidade. As normas confrontam as raparigas com desafios que se materializam nas presses para que casem e tenham filhos muito cedo e em nmero considervel. O corpo da mulher ao ter capacidade de gerar vida, recebe um valor especial em sociedades de cariz agrcola onde a fora de trabalho fundamental, a existncia de uma prole numerosa garantia da reproduo das unidades de produo ao longo dos diferentes ciclos agrcolas.

preocupaes em relao reproduo, deve considerar o facto de como estas se percebem e se colocam no contexto da reproduo em geral, e no exerccio dos seus direitos reprodutivos, em particular. Por exemplo, a resistncia ao uso de anti-conceptivos estar ligada a uma vontade de ter filhos configurada por imperativos culturais, econmicos ou emocionais previamente assumidos? O que impele uma me seropositiva de levar a seu termo uma gravidez, ainda que tenha conhecimento que o seu filho possa igualmente vir a ser seropositivo? Em muitas regies do pas predominam proibies em relao interupo de uma gravidez pois, os filhos so concebidos como sendo uma ddiva dos antepassados.

Quando contrai matrimnio, a mulher deve reproduzir-se como me. por estas competnNo tocante ao direito de decidir sobre o nmero cias que ela socialmente aceite, reconhecida e de filhos dentro de um agregado, na pesquisa sancionada(Cf.PNUD, 2001). A capacidade biolrealizada 53.3% dos homens entrevistados e 46, gica de ter um filho interpretado culturalmente 7% das mulheres afirmou que este direito cabe como uma funo naao homem. Assim, os tural da mulher e que A pesquisa demonstrou haver pouca valores definidos culturaldefine a feminilidade(Cf. comunicao e discusso entre os mente nas comunidades Ortner, Rosaldo, 1976 e cnjuges em questes reprodutivas em funo do sexo limiLamphere, 1974). Esta tam as capacidades de e suas implicaes para a sade explicao, que d enfaescolha em sade reprose capacidade repro- familiar, designadamente no que diz dutiva. Os homens so os dutiva da mulher e v a respeito ao planeamento familiar. As principais responsveis maternidade como a prin- normas e as regras entrincheiradas pela tomada de decises cipal meta na vida, define na tradio e que se traduzem no contexto das relaes como detentora de um familiares, nomeadamenno facto da sexualidade ser comportamento desviante no uso de anti-conte a que no tem filhos ou considerada tab, so obstculos ceptivos e tamanho das estril. Deste modo, a a uma efectiva troca de informao famlias. As decises sodeciso da mulher para e conhecimentos no casal. bre a fecundidade, so limitar a sua fecundidade assim determinadas por contrariada pela centralidade da maternidade quem controla e aloca os recursos econmicos e pelo desejo de perpetuar a famlia dando luz na famlia. uma criana, independentemente do risco que a sua vida possa ter. alta ainda a taxa total de feA pesquisa demonstrou haver pouca comunicacundidade no pas tendo se situado em 6.7% em o e discusso entre os cnjuges em questes 1980. Mas tende a declinar, passando para 5.6 reprodutivas e suas implicaes para a sade faem 1997 e 5.50 em 2003. A taxa de prevalncia miliar, designadamente no que diz respeito ao no uso de anticonceptivos aumentou de 6% em planeamento familiar. As normas e as regras en1997 para 17% em 2003 (Cf.INE,2003). Na verdatrincheiradas na tradio e que se traduzem no de, tirando vantagens da degradao do lugar da facto da sexualidade ser considerada tab, so linhagem em certas zonas; das novas dinmicas obstculos a uma efectiva troca de informao e scio econmicas; das novas configuraes culconhecimentos no casal. turais; orientadas pelo desejo de querer controlar o seu prprio corpo e contestar as estruturas de A comunicao melhorada entre os parceiros condominao, algumas entrevistadas procuram rejugais e a exposio dos homens informao duzir o nmero de filhos e espaar os seus nassobre planeamento familiar teria o potencial de cimentos (44% das entrevistadas considerou um contribuir para a melhoria da sade sexual e resespaamento de, pelo menos, 2 anos. peito pelos direitos reprodutivos a nvel familiar. Assim, qualquer tentativa de dar voz s mulheres infectadas ou prestar a ateno devida s suas No tocante as concepes sobre sade e doena, constatamos que nas famlias de orien-

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tao (na qual os indivduos nasceram e foram criados) adoptam-se mecanismos de luta contra as enfermidades dentro de um conjunto de crenas e prticas desenvolvidas no contexto da cultura local. As mulheres so vistas como o repositrio da infeces e doenas, reponsveis por trazer doenas para casa, o que conduz a que elas ocultem os sintomas e reforcem a cultura de silncio. Assim, um conjunto de doenas que elas transportam so tidas como espirituais, resultando da agresso dos ancestrais pelo no cumprimento das regras de funcionamento do grupo. Embora reconhecendo a importncia do recurso s unidades sanitrias e seus servios, a procura do nyanga1 para a cura de algumas doenas, surge da crena de que o hospital se se ocupa apenas dos aspectos sintomticos da doena, no desvenda as suas causas. Uma vez que algumas destas so provenientes da punio dos espritos dos antepassados, a medicina moderna no tem qualquer eficcia. As doenas graves, incluindo a SIDA, e outras ITS so consideradas como um sinal de insatisfao por parte dos ancestrais. , portanto, conveniente interpretar e buscar as causas ltimas de tal situao por intermdio do adivinho. O adivinho o intrprete entre dois mundos, e deve tornar claro e compreensvel o que parece obscuro e ininteligvel aos seres comuns. Ele cria uma configurao de smbolos cuja ordem deve ser revelada. Lidando com acontecimentos que vo para alm da percepo e do conhecimento humano, a adivinhao fornece legitimao e cria consensos, no s nos momentos crticos de crise moral e social, mas em muitas outras situaes. A existncia de doenas motivadas quer por causas naturais ou sobrenaturais determina as lgicas de diagnstico e tratamento e a prticas de rituais que propiciam a cura. Os rituais e fornecimento de medicamentos sobretudo base de plantas e razes constituem o mecanismo principal do tratamento. Contudo, a eficcia da fitoterapia no se limita apenas s suas virtudes farmacolgicas. Todos os nossos interlocutores foram unnimes em afirmar que o poder curativo
1 Nyanga: designao dada ao curandeiro(a) na lngua tsonga subdivide-se em nhyangarume e nyamussoro. O primeiro opera com plantas medicinais e no tem o poder de actuar sobre os espritos possessores. O segundo o especialista dos espritos possessores.

das plantas provem, tambm, das palavras do terapeuta ao se dirigir aos antepassados que lhe transmitiram este saber. 5. A vulnerabilidade na dimenso cognitiva O acesso educao e informao factor chave na preveno das ITS, pois a instruo cria uma afinidade com o discurso mdico e potencia uma abertura s mensagens. A necessidade de disseminar informao e promover o acesso aos servios de sade reprodutiva compreensivos e de qualidade so factores de proteco que assumem o papel transformador que o indivduo desempenha no seu contexto, revitalizando o seu papel na mudana que caracteriza a cultura. Mais informadas, as utentes sentir-se-iam mais fortalecidas e confiantes para tomar decises e fazer escolhas em relao a sua prpria sade e auto- cuidado. Mas mais de 70% das meninas esto fora da escola a partir dos 13 anos e as razes incluem os casamentos prematuros, a pobreza e o pouco valor atribuido escola pelos pais e educadores. A escolaridade confere ainda uma certa capacidade na explicao das desigualdades de morbilidade e mortalidade pois medida que ela sobe, menor a incidncia de doenas crnicas e a sade auto-avaliada (Cf. Cabral, 2002). Por outro lado, a escolaridade das mulheres crucial, num pas onde as condies materiais de vida no so das melhores, devido ao seu papel reprodutivo a nvel domstico. Quanto mais elevada a instruo maior o conhecimento da proteo da sua prpria sade e da criana, reduzindo o risco de contrair certas doenas. Todavia, a noo espalhada de que as jovens no tem direito informao sobre a sexualidade, contraceptivos e outros servios porque no so ainda tidos como seres sexuais. Esforos para torn-los acessveis poder conduzir promiscuidade e aumentar a vulnerabilidades deste. Lderes de opinio, parentes no se sentem vontade para discutir questes de sexualidade. Os pais no so as pessoas com quem se discute normalmente os assuntos relacionados com o comportamento sexual, embora os mesmos estejam ostensivamente no mbito das preocupaes familiares: os implicados sentem-se mais

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vontade para procurar confidentes fora do grupo familiar (Agadjanian, 2001:299). Mas denotando a dinmica dos processos de socializao e novos fundamentos normativos no comportamento dos jovens, pesquisas desenvolvida com jovens indicam que a informao sobre a sexualidade hoje mais obtida junto dos amigos e de pessoas com mais idade, pois conversar sobre o sexo com pessoas idosas ou simplesmente mais velhas considerado falta de respeito.

homem e que a impedem de negociar a preveno da relao sexual.(Cf Osrio et Arthur,2002).

Mas os provedores de sade, imbuidos igualmente de certos traos culturais e simblicos, necessitam igualmente de informao e desenvolver as suas habilidades de comunicao e aconselhamento para lidar com os pacientes. Verificamos que a debilidade dos servios residia, tambm, na falta de conhecimentos por parte dos provedores sobre os comportamentos e atitudes das mulheres perante aos mtodos anti-conceptivos, sobre o ambiente social que afecta o seu Como estes sistemas de comunicao so reguuso, face a uma informao bsica sobre a prelados reflectem, primeiramente, o grau em que a veno da transmisso perinatal do HIV. Pouca individualidade e autonomia de cada membro informao detinham sobre as reais causas da tolerada no sistema familiar. Quanto as fronteiras descontinuidade no uso do preservativo, sobre a so estreitas, as estratgias observadas no sistepercepes culturais das mulheres sobre os efeima limitam a expresso da autonomia. tos colaterais dos mesmos, sobre as causas que conduziam procura dos Mas as estratgias po- Sentimos que o trabalho dos servios pr-natais(em dem ser ajustadas e a provedores deveria ir muito alm da caso 85% das mulheres) autonomia conquistada transmisso de informaes sobre mas ausncia das gesde acordo com as neces- a SIDA e a prescrio do uso do tantes no momento do sidades de desenvolviparto, o que conduzia preservativo, pois os efeitos das mento e capacidades de a uma taxa de absentiscada membro da famlia. representaes e prticas culturais mo na ordem dos 37% 2. Por exemplo, na defesa estavam presentes no quotidiano Sentimos que o trabalho de interesses comuns li- de ambos o que demandava dos provedores deveria ir gados maternidade e transformaes profundas nas muito alm da transmisreproduo, as mulheres so de informaes sobre suas posturas. Demandava ao partilharem espaos a SIDA e a prescrio do comuns (fontanrio, mer- ainda, uma melhor interaco uso do preservativo, pois cado, centros de sade) com o conjunto de conceitos os efeitos das representatrocam confidncias e e percepes que constituem es e prticas culturais conselhos sobre mto- a cosmologia dos utentes. estavam presentes no dos caseiros para a cura quotidiano de ambos o de doenas, mtodos que demandava transforanticonceptivos mais adequados e formas de maes profundas nas suas posturas. Demandater acesso aos mesmos. Para as que migram do va ainda, uma melhor interaco com o conjunto campo para a cidade, onde o conhecimento sode conceitos e percepes que constituem a cosbre os meios de controle reprodutivo escasso, mologia dos utentes. as redes informais so determinantes no acesso informao. (Cf Loforte, 2000) Neste contexto, a pesquisa antropolgica poderia fornecer importantes contributos ao pessoal Todavia, a ruptura na educao sexual no atindas unidades sanitrias, visando aprofundar a giu a construo de uma identidade sexual dos reflexo sobre estas problemticas, aprimorar as jovens. Permanecem as representaes que coiaces educativas tanto no atendimento, quansificam a rapariga como objecto de desejo e que to nas palestras realizadas durante o perodo de a legitimam socialmente como dependente do gravidez e puerprio. Poderiam ser abordadas de forma clara e directa as diferenas e desigualdades de gnero, sua influncia na construo da 2 Vrios motivos esto por detrs deste absentismo e prendem-se com a vontade de dar o parto num ambiente mais identidade e sexualidade feminina, as relaes de familiar e acolhedor; necessidade da presena da sogra no poder entre os parceiros sexuais, questes a ter momento do parto a fim de detectar se as complicaes podero estar ligadas a actos de infedilidade; distncia para em ateno na preveno e tratamento das doenatingir a unidade sanitria, sem transporte e j em trabalhos as. Tentar, enfim, romper o limite da informao, de parto. tocar na mscara que os impede de ver que o

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risco das mulheres contrarem o vrus pode, muitas vezes, estar na base da construo da prpria condio feminina. 6. A vulnerabilidade programtica O Quadro Continental de Polticas para a Sade Reprodutiva3 advoga um reforo na componente do sector de sade atravs da alocao de recursos, a fim de melhorar o acesso universal aos servios, incluindo a sade reprodutiva e a integrao de gnero nos programas de desenvolvimento. Assim, a dimenso programtica conduziu-nos anlise da contribuio dos programas a nvel institucional na reduo da vulnerabilidade de homens e mulheres aos problemas de sade reprodutiva. Procuramos analisar as questes de acessibilidade geogrfica, ou seja a localizao fsica dos servios, os transportes disponveis, a distncia que mulheres e raparigas tm de percorrer para chegar os mesmos: como os servios esto providos de infraestruturas e medicamentos que facilitam a acessibilidade e por ltimo a identificao de factores sociais que persuadem um potencial paciente de procurar os servios, tais como as etiquetas ou rtulos associados aos mesmos. Verificamos que nas comunidades estudadas, a localizao do Posto de Sade em lugares distantes conduzia a que as utentes tivessem que percorrer longas distncias: 44% das mulheres entrevistadas afirmou ter de caminhar cerca de 1 e 30 minutos a 2 horas para atingir a unidade sanitria mais prxima que funciona em condies deficientes por falta de medicamentos essenciais; falta de camas; falta de pessoal sobretudo do sexo feminino na triagem4, marcada ainda por relaes de poder desigualitrias entre o pessoal e os doentes que se manifestam na impacincia e demora no atendimento, na preferncia de familiares e amigos na prestao de cuidados. Todos estes factores criam uma desmotivao na procura dos servios. No tocante aos jovens e adolescentes constatamos que devido a falta de pessoal, ou ausncia de conhecimentos sobre as necessidades especficas dos mesmos em sade reprodutiva verifica-se: Pouca informao e servios acessveis aos mesmos,
3 Cf. Documento da Comisso da Unio Africana, Maputo, 2006. 4 Segundo as mulheres entrevistadas enfermeiras fariam diferenas no atendimento pois as mulheres sentir-se-iam mais vontade para falar das suas doenas e preocupaes; a observao das suas partes mais ntimas far-se-ia sem os constrangimentos e pudor que normalmente manifestam.

Pouco ou nenhum envolvimento na planificao, implementao e monitoria dos programas de sade reprodutiva, Servios pouco atrativos dadas as atitudes negativas dos provedores e ausncia de polticas para garantir o seu acesso. Na sede dos distritos procuramos avaliar a procura dos servios dos Gabinetes de Atendimento e Testagem Voluntria(GATV). Constatamos que uso destes constitui problema, pois a questo da confidencialidade considerada crtica pelos potenciais utentes. As pessoas tm receio, vergonha de frequentar estes servios, aspectos ligados de certo modo ao estigma associado doena. Estas constataes levam-nos a equacionar a relao entre a aco individual orientada pela cultura com o peso destas estruturas imbuidas igualmente de smbolos e marcadas pelas actuaes dos seus funcionrios? Como responder difcil mediao entre o indivduos e estas organizaes? Questo privilegiada em algumas tradies ou secundrias noutras, o reconhecimento de que essas mediaes existem e so fundamentais para a comprenso do social foi sempre uma certeza caracterstica da abordagem antropolgica. Geertz(1991) na tentativa de validar as formas de pensamento como objecto etnogrfico argumenta que o acto de classificar o mundo, as suas mediaes, construir e negociar conceitos-passa a ser um acto de traficar com as formas simblicas disponveis numa comunidade ou instituio. E para explicar os usos, as idas e vindas deste trafico preciso analisar as comunidades no interior das quais as formas simblicas esto disponveis. Analisar essas comunidades, ou instituies no caso proposto por Geertz no significa necessariamente descrever uma estrutura social, mas sim, estar atento s normas que as organizam e que as pem em contacto com outras. 7. Recomendaes O acesso aos servios de sade reprodutiva complexo e demanda um investimento na educao e informao, e transformaes profundas na cultura organizacional. Esta complexidade atinge maior magnitude se examinar-mos o funcionamento segundo lentes de gnero(Gupta,2000). Assim, um quadro conceptual que oriente para os diferentes tipos de resposta necessrias para maior eficcia dos servios pode facilitar as intervenes requeridas. Programas de sade reprodutiva que reconheam as diferenas de gnero, que promovam servios que vo de en-

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contro s ncessidades distintas de homens e mulheres e removam as barreiras para o seu acesso so importantes. Todavia, maior destaque deveria ser dado as mudanas institucionais do ponto de vista tcnico e estrutural necessrias para erradicar as desigualdades, a premncia de potenciar as mulheres e homens para um crescente acesso e participao nos programas de sade, ajudar as mulheres a superar os obstculos que enfrentam para obter servios ou obteno de anticonceptivos de modo a trazer alteraes fundamentais na dinmica das relaes de gnero. No aspectos estruturais referimo-nos aos sistemas institucionais, processos e estruturas que de forma rotineira, contnua e compreensiva identificam e respondem de forma apropriada s diferentes maneiras em que o gnero afecta a programao. O atendimento das necessidades das clientes exige aprender a observar o que as mesmas desejam, quais as suas prioridades e preferncias. O diagnstico e o conhecimento do seropositividade poderia desencadear respostas apropriadas dos servios que atenuassem auto- culpabilizao por parte das mulheres. Uma variedade de abordagens podem ser usadas num contexto de programas de comunicao seguindo: A observao das interaes clienteprovedor identificando pontos de contacto e atritos, O levantamento do fluxo de pacientes para determinar quanto tempo esperam pelo pessoal das unidades sanitrias, A realizao de inquritos e entrevistas as clientes depois do uso dos servios O envolvimento das mulheres e raparigas na criao de programas adequados s suas necessidades. A discusso aberta na comunidade sobre a possibilidade de criao de grupos de defesa da sade. Produo de materiais educacionais em linguagem simples para mulheres no letradas A maior interveno das mulheres nos programas no deve implicar a excluso dos homens, pois ambos compartilham a responsabilidade pela sade reprodutiva. Os programas tero maior eficcia se forem planificados para homens e mulheres.

No que respeita aos jovens a ideia prevalecente de que importante envolv-los pois esto desenvolver a sua identidade, construindo atitudes, crenas e opes cerca da sexualidade. Assim, imperativo promover aces que contribuam para a equidade de gnero e evitem comportamentos que os colocam em perigo e tambm os seus parceiros assim como as crianas que tero no futuro. As percepes sobre papis de gnero iniciam muito cedo, mais as noes dominantes de masculinidade s mudam com o decorrer do tempo. Comportamentos de risco podem ser evitados se se oferecerem a homens e mulheres modelos alternativos de masculinidade que no sejam baseados em relaes de poder desiguais. O Estado cria condies para que um grupo possa estar livre de certas enfermidades. Do mesmo modo, deve oferecer os meios para que outros possam atingir essa mesma perfomance positiva (Cabral 2002), ou seja colocar disposio dos vrios segmentos da populao os cuidados mdicos e medicamentos, reduzindo as assimetrias sociais ou geogrficas no acesso sade.

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Reflexes, comentrios e contribuies exposio de A. M. Loforte H consenso sobre a necessidade de desfazer e desmantelar, atravs da anlise antropolgica, as imagens genricas da mulher africana (como mulher e como africana) e do homem africano, fontes inesgotveis de esteretipos. As mulheres no so vtimas passivas, mas sim actores sociais que interagem com outros actores sociais, se bem que em situao de vulnerabilidade estrutural. As desigualdades entre geraes afectam o acesso das mulheres, em especial das adolescentes e idosas consideradas como indivduos assexuados, aos servios de sade, e em particular informao sobre a sexualidade. Salienta-se a violncia sexual a que esto submetidas as adolescentes e a sua vulnerabilidade aos abusos dos adultos, incluindo, s vezes, dos seus professores.

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Noes de Sexualidade: Respondendo aos Sonhos e Desejos de Jovens com Infeco Perinatal por HIV no Uganda
Harriet Birungi
Conselho da Populao, Nairobi

Quadro conceptual Na programao sobre o HIV/SIDA, a preocupao sobre a vulnerabilidade das populaes africanas infeco pelo HIV domina por completo as realidades mais positivas da sexualidade, que uma parte igualmente importante da experincia africana (Undie e Benya 2006; Spronk 2006). A investigao que tem surgido pe em causa a falta de equilbrio e pauta-se por esforos crescentes encetados por pesquisadores, responsveis pela definio de polticas e gestores de programas no sentido de desenvolver um quadro amplo de sexualidade e sade sexual para orientar a concepo de programas que vo ao encontro das realidades e necessidades sexuais no terreno (APHRC 2005). Como resposta a isso, o quadro desenvolvido pela WHO (OMS)/Global (2002) constitui um instrumento til para envolver, de forma ampla, as realidades negativa e positiva da sexualidade. O quadro contm os conceitos de sexo, de gnero, identidades e papis, orientao sexual, prazer, intimidade e reproduo. A sexualidade descrita como algo que experimentado e expresso em pensamentos, fantasias, desejos, crenas, valores, comportamento, prticas, papis e relaes. Com respeito sexualidade, a OMS tem tambm enfatizado que a sade sexual no meramente a ausncia de doena, disfuno ou enfermidade, mas sim um estado de bem-estar fsico, emocional, mental e social. Por isso, tratar da sade sexual requer uma abordagem positiva e respeitosa sexualidade e s relaes sexuais. At recentemente, contudo, a sexualidade no contexto de programas do HIV/SIDA tem sido conceptualizada como um problema de doena e, portanto, tende a abraar um nmero limitado de temas, incluindo a doena (risco) e a reproduo. Consequentemente, os programas do HIV/SIDA tm sido predominantemente esboados de modo a responder a constituies negativas da sexualidade. Lacunas Existentes na Programao do HIV/SIDA O quase exclusivo enfoque nas implicaoes negativas da sexualidade tem constituido limitao no sentido de uma maior compreenso da sexualidade e da sua aplicao na programao sobre o HIV/SIDA, um problema composto por restries quanto aos fundos, assim como a relutncia em reconhecer que bastante natural que

as Pessoas que Vivem com o HIV/SIDA (PVCHS) tenham necessidades e desejos sexuais e que actuem sobre os mesmos (Berger 2005). Pior ainda, os estudos sobre a sexualidade das PVCHS tm sido definidos em termos afunilados e tendem a no colocar perguntas sobre os desejos ou sobre como a sexualidade pode ser uma fonte de felicidade, realizao pessoal e bem-estar. Muitas vezes, estes estudos foram conceptualizados no quadro da doena, respondendo principalmente a questes relacionadas com comportamento sexual de risco, com o esquecimento de outros elementos da sexualidade (Spronk 2006). Por exemplo, estudos recentes sobre PVCHS recebendo terapia antiretroviral (TARV) estabeleceram como premissa a hiptese de que o sucesso da TARV pode estar intimamente associado reduo nos comportamentos protector e preventivo. Consequentemente, estes estudos tendem a explorar o comportamento sexual de alto risco dos doentes que seguem a TARV. As perguntas que normalmente se fazem relacionam-se com as relaes sexuais nos ltimos seis meses, nmero e tipo de parceiros sexuais, conhecimento do estado HIV do parceiro sexual, divulgao do estado HIV ao parceiro, utilizao do preservativo durante a ltima relao sexual e experincia sobre as doenas de transmisso sexual. Para alm disso, se a sexualidade for debatida durante o perodo de aconselhamento ao doente, tende a ser sobre a avaliao do risco, comportamento, prticas e utilizao do preservativo. A tendncia tem consistido em des-sexualizar as PVCHS, situao esta exacerbada pelo facto dos provedores de servios no parecerem interessados nem motivados e nem mesmo preparados para se informarem sobre os desejos de sexualidade do doente. Embora os programas sobre o HIV/SIDA promovam o conceito do viver positivo, o enfoque do contedo tem sido na nutrio adequada, exerccio e controlo do stress sobre o indivduo. No prestada a devida ateno s questes relacionadas com os desejos sexuais, ameaando assim o prprio direito de existncia da PVCHS, para no falar mesmo do direito de amar e ser amado. Falar de uma vivncia positiva sem tocar em questes de sexualidade tem, por vezes, deixado muitos doentes sem preparao no que diz respeito satisfao das suas vidas

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sexuais; e pior ainda, encoraja a no revelao do seu estado HIV a parceiros potenciais e a parceiros existentes. O maior acesso TARV permitiu s pessoas que vivem com o HIV viverem positivamente e resultou em melhoria da qualidade de vida. A maior parte dos jovens que vive com o HIV descreve a qualidade de vida como o desejo de ser como qualquer outro rapaz ou rapariga, uma aspirao com conotaes de sexualidade. Por isso, s se pode esperar que os jovens infectados com o HIV desejem, cada vez mais, dispr da sua sexualidade e que agradeam a oportunidade de falar e fazer perguntas sobre a sua sexualidade. Tm certamente o direito de gozar da sua sexualidade e, na verdade, estudos que esto a surgir defendem a re-sexualizao da programao sobre o HIV/SIDA (Berger 2005). Igualmente, um estudo recente no Canad reala a importncia do desenvolvimento sexual saudvel para o caso dos jovens com infeco perinatal por HIV e agora a chegarem adolescncia e ao estado adulto (Fielden et al. 2006). Embora alguns centros de tratamento do HIV/SIDA no Uganda estejam a comear a fazer um esforo para re-sexualizar os programas sobre HIV/SIDA, estes esforos tm essencialmente sido dirigidos a adultos a viverem com o HIV e tendem a enfatizar a reproduo e a integrao do planeamento familiar na programao sobre o HIV/SIDA. Praticamente ainda no foi dada nenhuma ateno sexualidade dos jovens com infeco perinatal por HIV. Jovens a Viverem com o HIV: Experincias, Sonhos e Desejos a nvel da Sexualidade O nmero de crianas africanas com o HIV continua a subir gradualmente apesar dos progressos feitos na preveno da transmisso me-filho. Noventa por cento das estimadas trs milhes de crianas a viverem com o HIV situam-se na frica Subsahariana (ANECCA 2003). Enquanto anteriormente nunca se previu que as crianas nascidas com o HIV teriam a oportunidade de viverem at ao estado adulto e a oportunidade do desenvolvimento sexual, a disponibilizao de programas para tratamento tornou essse cenrio possvel, embora para uma percentagem de pessoas pequena, mas crescente. quase impossvel conhecer os verdadeiros nmeros de crianas e jovens com idade entre 10 e 19 anos nascidas com HIV positivo, mas existem algumas indicaes. Por exemplo, o doente mais velho da TASO no Uganda a sobreviver infeco perinatal do HIV fez 23 anos no ano corrente. A TASO tem tambm o registo de 4.696 jovens vivendo com o

HIV desde a sua infncia. A Enfermaria Peditrica de Doenas Infecciosas (EPDI) no Hospital de Mulago aloja mais de 500 jovens de 10 a 19 anos de idade que vivem com o HIV. Estes jovens comeam agora a explorar a sua sexualidade; namoram e alguns deles comeam a partilhar a intimidade. S durante este ano, a TASO reportou 184 casos de gravidez e a EPDI reportou 7 casos de gravidez entre jovens recebendo tratamento contra o HIV/SIDA, cuidados de sade e apoio atravs destas organizaes e o pessoal de sade destes centros suspeita que provavelmente mais jovens ficaro grvidas. No est claro se estas gravidezes foram desejadas ou indesejadas. Sabemos, contudo, que a infeco pelo HIV no alterou significativamente as atitudes em relao ao nascimento de uma criana no Uganda (Kirumira 1996). O desejo de se ter filhos cedo quando adulto muito grande, incluindo no caso das PVCHS, e uma relao romntica no habitualmente considerada legtima se no produzir um bb. Em geral, os ugandeses tm a sua primeira experincia sexual muito cedo nas suas vidas. Segundo o levantamento sero-comportamental HIV/SIDA de 2004-2005, 14 por cento das jovens e dos jovens fazem sexo antes dos 15 anos e 63 por cento das mulheres e 47 por cento dos jovens fazem sexo antes dos 18 anos de idade (Ministrio da Sade e ORC Macro 2006). Assim, neste contexto, os jovens vivendo com o HIV podem desejar e/ou ceder a presses familiares e sociais no sentido de terem filhos cedo para que no morram sem deixar descendentes, mas os programas HIV sobre os cuidados de sade e apoio no parecem tratar das aspiraes ou desejos de fertilidade desta pequena mas rapidamente crescente populao de jovens. As dificuldades de trabalhar com os jovens em geral sobre as questes de sexualidade tornamse ainda mais complexas no caso de jovens vivendo com o HIV. No momento presente, as intervenes-chave para alterar a transmisso da doena e prevenir a gravidez no seio dos jovens tm enfatizado o adiamento do incio das relaes sexuais, a reduo do nmero dos parceiros sexuais e o aumento no uso correcto e consistente do preservativo. Contudo, constitui forte limitante o facto destas intervenes tenderem a direccionar-se para a populao geral, que se assume ser HIV negativo ou que no sabe qual o seu estado HIV. A ausncia de investigao direccionada para a sexualidade dos jovens com infeco perinatal por HIV tornou essa situao impossvel. Na melhor das hipteses, os programas de tratamento, cuidados e apoio tm pro-

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curado encorajar os jovens vivendo com o HIV a adiar a iniciao sexual. Porm, nem sempre isto possvel, porque alguns jovens vo sempre fazer sexo, independentemente de serem ou no desencorajados de o fazer. Alguns estudos realizados em outros pases mostram que pelo menos 27 por cento dos jovens com infeco perinatal por HIV so sexualmente activos (Fielden et al. 2006). Evidncia caricata da TASO da Uganda e da frica do Sul (http://www.irinnews.org) tambm sugere que a maior parte dos indivduos com o HIV positivo tende a procurar relaes entre si. Esta evidncia emergente refora a necessidade de se compreenderem as relaes entre os jovens vivendo com o HIV e as suas implicaes para a programao do HIV/SIDA. Direitos sexuais de jovens vivendo com o HIV A OMS (2005) enfatiza que para se alcanar e manter a sade sexual, se devem respeitar, proteger e satisfazer os direitos sexuais de todas as pessoas. No entanto, o direito informao sobre a sexualidade e aos servios para os jovens vivendo com o HIV continua a ser descurado. A Conveno das Naes Unidas sobre os Direitos da Criana (Assembleia Geral Comentrio NO 3 de Janeiro de 2003) reala a necessidade de prestar uma ateno particular sexualidade da criana. A conveno sublinha o facto das crianas precisarem de informao relevante, apropriada e oportuna que seja adaptada a diferentes faixas etrias e capacidades e que lhes permita lidar com a sua sexualidade positivamente e com responsabilidade. A conveno enfatiza tambm que uma preveno eficaz em relao ao HIV/ SIDA deve evitar a censura, evitar a reteno da informao relacionada com a sade ou intencionalmente desvirtu-la, incluindo a educao sexual e a informao. Em conformidade com as suas obrigaes de assegurar a sobrevivncia e o desenvolvimento da criana, os signatrios da conveno devem garantir que as crianas tm a capacidade de adquirir conhecimento e habilidades que as protejam, a elas e s outras, medida que comeam a expressar a sua sexualidade. Orientaes recentes da OMS/FNUAP sobre os cuidados de sade, tratamento e apoio s mulheres vivendo com HIV/SIDA e seus filhos em contexto de limitados recursos sublinharam a importncia de se tratarem as necessidades particulares de sade sexual e reprodutiva das raparigas adolescentes com HIV, garantindo uma informao apropriada para a idade e aconselhamento sobre a sexualidade e prticas sexuais mais seguras, e prestando aconselhamentos e servios no domnio do planeamento familiar,

adequados para os adolescentes (Organizao Mundial de Sade 2006). Solues Possveis: Investigando a Sexualidade de Jovens Vivendo com o HIV Em geral, os sonhos e desejos sobre a sexualidade de jovens vivendo com o HIV no Uganda e em outros pases em frica no so conhecidos. Os investigadores precisam de produzir prova suficiente capaz de provocar consciencializao no seio dos gestores de programas e responsveis pela definio de polticas. Deste modo, so precisos estudos exploratrios e descritivos no quadro amplo da sexualidade para orientar a estrutura e o desenvolvimento das intervenes que respondam s presentes realidades sexuais dos jovens vivendo com o HIV. Estes estudos devero tratar as seguintes questes: Antecedentes familiares, reflexes sobre a infncia, puberdade e o estado adulto, estilo de vida e amizades Aceitao emocional do HIV e da vida em geral: perspectivas sobre o crescimento, sentimentos e pensamentos sobre a vida pessoal, metas na vida e o que desejam que estas sejam Perspectivas sobre a maternidade e paternidade: atitudes, experincias e percepes sobre a paternidade prematura (no caso dos rapazes terem engravidado as suas parceiras), respostas a gravidezes indesejadas; disposio para se tornar pai ou me Auto-estima: ansiedades, sonhos e esperanas sobre o prprio e sobre relaes Amor e amar: namoro, justificaes em relao ao amor, sexo e namoro, razes para a existncia das relaes Histrias sexuais: desejos e intenes/experincias/explorao/expresso sexuais; preocupaes, emoes e excitao em torno do sexo; pontos de vista gerais sobre o sexo Experincias sexuais: identificao do momento mais oportuno para as raparigas e os rapazes comearem a fazer sexo, expresso dos sentimentos, se j alguma vez fizeram sexo, tanto de vontade prpria como de forma indesejada (abuso sexual e coero) Puberdade e desenvolvimento: percepes sobre a masculinidade e feminilidade, negociao

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da puberdade, cuidar de si prprio, tomada de decises e comunicao entre parceiros, a parte mais difcil e confusa do desenvolvimento Ter e no ter filhos: atitudes, desejos, presses, expectativas, conhecimento das formas de prevenir a gravidez Servios e informao: fontes, necessidades e procura, utilizao dos servios de sade sexual e reprodutiva; opinies e preferncias em relao aos servios existentes e que tipo de servios gostariam de ter. Do ponto de vista metodolgico, a natureza destes estudos deve ser tanto quantitativa como qualitativa. So precisas etnografias sobre os jovens vivendo com o HIV para fornecerem dados sobre as suas vidas e para indicarem como esses jovens devem orientar a sua transio para a maturidade sexual. Ser necessrio operar distines entre os jovens vivendo com o HIV em termos das suas caractersticas sociais: jovens que esto na escola e fora dela, casados, grvidas, pais, solteiros, jovens em relaes afectivas, jovens envolvidos em grupos de apoio, etc. Atravs do registo de narrativas de histrias de vida e histrias de caso, devero ser reunidos dados aprofundados sobre as vidas de pessoas, sentimentos, desejos, dinmica social e interpessoal que influenciam a sexualidade desses jovens. A nfase aqui deve ser na abordagem mica; isto , a nfase deve ser na tentativa de compreender como que os jovens vivendo com HIV constroem a sua sexualidade enquanto vivem com o HIV e descobrem como vem a sua prpria situao e como tratam da sua vida, em geral. Devero ser recolhidas histrias de caso que ilustrem acontecimentos em torno da sexualidade e dever-se-, tanto quanto possvel, encorajar os jovens vivendo com HIV a relacionar acontecimentos particulares de relevncia nas suas vidas. As discusses em grupo podero tambm proporcionar dados teis sobre as opinies, percepes e atitudes acerca da sexualidade, assim como sobre a educao e necessidades de servios em sade sexual e reprodutiva. Podero ser organizadas discusses em grupo envolvendo: 1) mulheres jovens vivendo com o HIV que sejam solteiras; 2) homens jovens vivendo com o HIV que sejam solteiros; 3) mulheres jovens vivendo com o HIV que estejam grvidas; 4) homens jovens vivendo com o HIV que sejam pais; 5) homens e mulheres jovens vivendo com o HIV que esto na escola; e 6)

mulheres jovens vivendo com o HIV que so casadas. So tambm necessrios levantamentos sobre jovens com infeco perinatal por HIV que forneam dados quantitativos de modo a serem usados como evidncia para persuadir profissionais responsveis pela definio de polticas e gestores de programas a considerar a incluso de diferentes perspectivas sobre a sexualidade na programao do HIV/SIDA. Para alm disso, ser necessrio rever os actuais programas de tratamento e apoio ao HIV/SIDA no quadro da OMS com vista a identificar lacunas de interveno existentes nos servios relacionados com a sexualidade e na informao destinada aos jovens vivendo com o HIV. A reviso deve incluir uma avaliao da documentao existente e uma avaliao junto dos promotores. Uma avaliao dos documentos programticos sobre o actual tratamento, cuidados e apoio no mbito do HIV/ SIDA necessria para determinar o contedo e at que ponto facilitam ou influenciam a prestao de informao e servios que apoiam as aces relacionadas com a sexualidade aos jovens vivendo com o HIV. A anlise junto dos promotores deve incluir informantes-chave de instituies governamentais, organizaes privadas, organizaes no-governamentais, organizaes que tm por base a f, parceiros para o desenvolvimento da sade e agncias tcnicas de assistncia. As possveis reas de enfoque para as discusses com os promotores incluem o seguinte: Factores que influenciam a prestao do aconselhamento sobre a sexualidade a jovens com HIV positivo; examinar a ideologia de financiamento, as deficincias tcnicas, etc. Compreenso e/ou interpretao, por parte dos provedores de servios, do aconselhamento sobre sexualidade destinado a jovens com HIV positivo e nvel de apoio existente para o aconselhamento Verificao sobre a integrao da sexualidade e do aconselhamento em sade reprodutiva nos servios relacionados Contedo da formao e servios sobre aconselhamento: questes reconhecidas/ recebendo ateno e que aspectos no esto a receber ateno e razes para tal Como que as preocupaes principais em sade sexual e reprodutiva de jovens com HIV

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positivo esto a ser tratadas nos servios existentes? Capacidade dos programas existentes para o tratamento, cuidados e apoio ao HIV/SIDA em tratarem as preocupaes sobre sexualidade de jovens com HIV positivo: pessoal habilitado (composio e formao de provedores de servios), existncia de infra-estrutura necessria, protocolos e orientaes, avaliao de necessidades em formao e outros recursos Articulando a investigao com as intervenes crucial que a investigao sobre jovens vivendo com o HIV esteja ligada s intervenes. Os investigadores devem agilizar este elo atravs do processo de interpretao de dados e atravs da identificao de possveis intervenes junto de profissionais responsveis pela definio de polticas, gestores de programas, doadores e beneficirios. Em geral, as prprias intervenes que adoptam uma perspectiva ampla sobre a sexualidade s se tornam aparentes aps a recolha de informao pormenorizada sobre a noo de sexualidade no seio de jovens vivendo com o HIV. Contudo, estratgias ou intervenes possveis podero incluir o seguinte: Integrar as preocupaes sobre a sexualidade nos programas de tratamento, cuidados e apoio a jovens vivendo com o HIV Criar orientaes para aconselhamento sobre sexualidade e um instrumento para a avaliao do desejo sexual por parte de jovens vivendo com o HIV. O instrumento para a avaliao do desejo sexual poderia ser utilizado no rastreio de clientes, de forma sistemtica, para melhor identificar os seus desejos e necessidades, de modo a que os provedores de servios possam oferecer informao ou servios apropriados ou transferir clientes adequadamente Elaborar um currculo no domnio do aconselhamento de jovens vivendo com o HIV destinado a conselheiros Elaborar um currculo em competncias para a vida destinado a jovens vivendo com o HIV Actualmente, os cuidados de sade em relao ao HIV/SIDA no Uganda e em outros pases africanos esto organizados em cuidados peditricos e cuidados para adultos. A maior parte dos jovens vivendo com o HIV recebe o seu tratamento, cuidados e apoio em unidades de cuidados

peditricos e poucos recebem servios em unidades de cuidados para adultos. De uma maneira ou de outra, a tendncia tem sido a de tratar os jovens vivendo com HIV como se fossem crianas pequenas. Enquanto alguns provedores de servios integraram o aconselhamento a crianas no seu pacote de tratamento, cuidados e apoio, este no chega a referir questes de sexualidade, j para no falar da possibilidade de dotar jovens vivendo com o HIV da informao necessria que lhes permita equilibrar direitos e responsabilidades, tomar decises informadas sobre as suas vidas e contribuir para a qualidade das suas vidas, em geral. Os pacotes de aconselhamento e apoio existentes tero de ser actualizados, reorganizados e/ou concebidos de novo para 1) resolver a separao entre os cuidados peditricos e os cuidados para adultos; e 2) abranger elementos vitais de sexualidade destinados a jovens vivendo com o HIV. Para serem eficazes, as intervenes devem tratar dos desejos e sonhos da sexualidade de jovens vivendo com o HIV e envolver diferentes organismos e grupos que trabalhem com este tipo de jovens. Para facilitar esta articulao, os pesquisadores tero de estabelecer ligaes fortes com as comunidades financiadoras e tambm com os grupos de apoio a jovens vivendo com o HIV de modo a reforar o consenso sobre possveis intervenes e sua concepo, assim como estimular a troca entre as equipas de pesquisa e os actores envolvidos na programao. A nfase dever ser no sentido de assegurar que os adolescentes vivendo com o HIV, os programas e as organizaes estejam todos envolvidos na concepo das intervenes. Uma questo analtica importante a tratar a negociao do hiato entre os programas de tratamento, cuidados e apoio e as prprias necessidades de sexualidade dos jovens vivendo com o HIV. Os pesquisadores devem utilizar dados dos estudos exploratrios visando consciencializar os gestores de programas sobre os desejos e sonhos da sexualidade dos jovens vivendo com o HIV que precisam de receber ateno. At ao presente, os programas de tratamento, cuidados e apoio tm colocado o enfoque na mudana de comportamento das pessoas. Prevejo que os dados destes estudos possam, alternativamente, servir de base concreta para gerar discusses sobre como os actuais programas do HIV/SIDA tero de mudar. A possibilidade dos programas oferecerem informao valiosa grtis sobre a sexualidade a jovens vivendo com o HIV tambm ter de ser debatida.

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Recomendaes Os sonhos e desejos da sexualidade dos jovens vivendo com o HIV continuam a ser negligenciados na programao sobre o HIV/SIDA. H necessidade de repensar a sexualidade na programao do HIV/SIDA e o quadro da OMS proporciona o ponto de partida e a oportunidade para tal aco. A pesquisa nas cincias sociais deve ajustar-se apropriadamente ao discurso da OMS e criar um volume de conhecimento que equilibre a preocupao pela doena com questes de sexualidade positiva, tais como o amor, o namoro, os desejos, a felicidade e o crescimento dos jovens vivendo com o HIV, de modo a orientar adequadamente a programao sobre o HIV/SIDA. Adoptando este modelo de sexualidade, os programas de tratamento, cuidados e apoio tero de fornecer a esses jovens informao e apoio prtico para os ajudar a compreender a sua sexualidade medida que vo crescendo para que possam negociar aspectos vitais da sua sexualidade, desfrutar de estilos de vida positivos e evitar consequncias indesejadas como gravidezes inoportunas, infeco de outros e auto-reinfeco. Dever tambm proporcionar-se o aconselhamento eficaz sobre a sexualidade para que os jovens vivendo com o HIV possam fazer escolhas informadas e serem capazes de equilibrar a responsabilidade e os direitos sexuais e reprodutivos.

Reflexes, comentrios e contribuies exposio de H. Birungi A sexualidade, tema central nas campanhas de preveno contra o SIDA, deveria ser encarada de maneira positiva, realando a sensualidade, as fantasias e o prazer. Em termos da aplicao, esta proposta suporia uma mudana radical na abordagem das mensagens de preveno do HIV/SIDA, que no deveriam basear-se no medo e no risco, mas sim na satisfao dos desejos de uma maneira saudvel e responsvel.

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As Mltiplas Dimenses da Vulnerabilidade ao HIV/SIDA em frica: Uma Perspectiva das Cincias Sociais
Ezekiel Kalipeni, Jayati Ghosh,
Departamento de Geografia, Universidade de Illinois em Urbana-Champaign Universidade Dominicana da Califrnia

Lucy Mkandawire-Valhmu,

Universidade de Wisconsin em Milwaukee

Introduo Como referem Schneider e Moodie (2002), os impactos do HIV/SIDA nas infraestruturas bsicas que sustentam a segurana, a estabilidade e a viabilidade das modernas naes-estado so mltiplos. Embora o HIV/SIDA esteja esmagadoramente concentrado na frica Subsahariana com epicentros na frica Oriental e Austral, o futuro epicentro da pandemia parece ser o continente asitico, particularmente a ndia, a China e a Rssia. Caso a epidemia se expanda para a ndia e China como na frica Oriental e Austral, as ramificaes podem ser trgicas para a regio e para o mundo, em geral. Por conseguinte, estudar as mltiplas dimenses da vulnerabilidade ao HIV/SIDA na frica Subsahariana pode fornecer elementos para uma interveno dirigida.

ser exposto a perigo ou ataque, estar desprotegidoser vulnervel no contexto do HIV/SIDA significa ter controlo limitado ou no ter nenhum controlo sobre o risco de adquirir infeco por HIV ou, para aqueles j infectados ou afectados por HIV, ter pouco ou nenhum acesso aos cuidados apropriados e a apoio. Vulnerabilidade o resultado ltimo da interaco de muitos factores, quer pessoais (incluindo biolgicos) quer societais, pode ser acrescido por uma variao de factores culturais, educacionais, demogrficos, legais, econmicos e polticos (Conselho Mundial das Igrejas 1999:11).

Durante os ltimos 20 anos foram realizados muitos estudos e recolhida informao na tentativa de compreender esta complexa epidemia. Embora no haja falta de estudos sobre o SIDA Este artigo tem trs objectivos principais. O priem frica, os modelos de inqurito biomdico e meiro objectivo visa o desenvolvimento de um epidemiolgico continuam a dominar a agenda quadro terico assente nas de investigao. Os estudos contribuies das cincias Caso a epidemia se expanda biomdicos desenvolveram sociais a ser utilizado pela a nossa compreenso dos para a ndia e China como medicina e pela sade pmecanismos fisiolgicos do blica de modo a obter-se na frica Oriental e Austral, HIV estudando a associao uma melhor compreenso as ramificaes podem ser da infeco com a carga viral das mltiplas dimenses da trgicas para a regio e (Quinn et al. 2000), as prevulnerabilidade ao HIV/SIDA para o mundo, em geral. venes quimioteraputicas em frica. Desenvolve-se um da transmisso vertical (Wiquadro conceptual para identificar as principais ktor et al. 1999, Connor et al. 1994) e a interaco foras condutoras da vulnerabilidade ao HIV/SIda infeco por HIV com as doenas de transmisDA em frica. O segundo objectivo fornecer um so sexual que acontecem com frequncia e as estudo de caso analtico, utilizando os resultados infeces urinrias (Wasserheit 1992, Grosskurth de um estudo realizado em zonas de rendimento et al. 1995, Diallo et al. 1997). Os resultados desscio-econmico baixo na cidade de Lilongwe no tes estudos tm sido valiosos contribuindo para Malawi, que reala em termos concretos algumas fornecer uma melhor compreenso sobre quem das mltiplas dimenses da vulnerabilidade no pode estar em maior risco devido presena de seio de homens e mulheres em relao ao HIV/ infeces agravadas, at que ponto aqueles que SIDA. Por fim, fazem-se algumas recomendaes j esto infectados por HIV correm maior risco de sobre como alguns dos factores que pem as infectar outros, e como que a transmisso do pessoas em risco de infeco por HIV podem ser HIV de me para filho pode ser potencialmente reduzidos ou mesmo eliminados. reduzida. O Quadro Conceptual da Vulnerabilidade Neste artigo define-se vulnerabilidade de forma ampla. Como refere o Conselho Mundial das Igrejas (1999): Vulnerabilidade significa que alguma coisa ou algum pode ser magoado ou ferido; quer dizer Por outro lado, os estudos epidemiolgicos concentraram a sua ateno nos padres de comportamento sexual de indivduos no seio de determinadas categorias de risco, designadamente, trabalhadoras de sexo transaccional, militares, e camionistas (Kreiss et al. 1986, Bwayo 1994, Ndinya-Achola et al. 1997, Pickering et al. 1997). Grande parte destas investigaes come-

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ou por estudar os diferentes tipos de contactos tendo em conta este contexto que apresentasexuais que aconteciam entre e no seio destas mos neste artigo uma perspectiva diferente em populaes para explicar os elevados ndices relao ao estudo do HIV/SIDA na frica Subsahade transmisso do HIV. Quantos parceiros, por riana, isto , um quadro conceptual das principais exemplo, os trabalhadores de sexo transaccional foras condutoras do HIV na frica Subsahariana, tinham, ou quando, onde, e com que frequncia em particular no que se refere s mltiplas dimenos camionistas, em determinadas rotas, se envolses da vulnerabilidade. As amplas e mltiplas viam em contactos sexuais transaccionais e se dimenses ou factores incluem: padres coloestes locais eram centros caractersticos. Porm, niais de trabalho migratrio, variveis de empocomo contribuio mais importante, os estudos deramento do gnero, variveis de medio da epidemiolgicos realaram o grau de utilizao pobreza, imperativos do desenvolvimento e fardo de preservativos por parte dos trabalhadores de da doena e variveis de medio das atitudes sexo transaccional e outros nos seus contactos e empenho na luta contra o HIV/SIDA por parte sexuais. Os estudos baseados em comportamendo governo. O quadro conceptual inclui tambm tos tm produzido elementos teis sobre padres uma discusso de outras foras condutoras, tais de comportamento sexual no seio de determinacomo as foras globais e o papel da cultura na dos grupos em regies especficas de frica e proliferao ou reduo da epidemia. tm contribudo, algumas vezes, para esclarecer os tragicamente elevados ndices de HIV em cerUm nmero crescente de cientistas sociais trabatas regies e ocupaes. Tm lhando em geografia crtica, igualmente contribudo para Um nmero crescente antropologia e outros camos programas de preveno pos afasta-se do paradigma de cientistas sociais que dependem de campadominante da investigao nhas de educao e da exis- trabalhando em geografia comportamental atravs da crtica, antropologia e tncia de preservativos. realizao de investigao baseada nas estruturas insoutros campos afasta-se do Os estudos biomdicos e epi- paradigma dominante da titucionais, ideolgicas e demiolgicos tm, contudo, histricas da desigualdade investigao comportamental promotora da expanso do provado ser pouco adequados a vrios nveis. Primeiro, o atravs da realizao de HIV. Cada vez mais investiacento predominante nos cha- investigao baseada nas gadores se interrogam sobre mados grupos de risco con- estruturas institucionais, que factores e de que maneicentra erradamente a ateno ideolgicas e histricas da ra estes criam condies de na categoria ocupacional em risco para determinados indivez de o fazer na prtica so- desigualdade promotora vduos ou grupos ao nvel da cial. A partir da presume-se da expanso do HIV. frica Subsahariana. Em vez que todos os indivduos no de se concentrar nos padres seio de cada categoria esto em risco de infeco de comportamento sexual per se, a investigao por HIV ou j esto infectados e reciprocamente realizada pela cincia social crtica procura as racria-se a impresso de que ningum fora das cazes mltiplas e inter-relacionadas que fazem com tegorias em questo vulnervel. Estes estudos que mulheres e homens experimentem situaes no tm conseguido dar resposta questo de que aumentam a sua predisposio de envolvisaber porque que os indivduos tm determinamento em comportamentos de risco e, por esse dos comportamentos e, como consequncia, tm motivo, alargam a sua vulnerabilidade em relao deixado de lado os factores sociais, polticos, culao HIV. Um dos principais factores causadores do turais e econmicos que geram as condies de aumento de transmisso do HIV na frica Austral, vulnerabilidade ao HIV. Como sugere o antroplopor exemplo, o padro de trabalho migratrio go Waterston (1997:1383), as solues dominanmasculino provocado pelas economias nacionais tes em relao ao SIDA, ao realarem o indivduo debilitadas e pelas indstrias mineiras de foracomo sendo a fonte da doena e da preveno, de-trabalho intensiva na frica do Sul (Adepoju so as que menos ameaam o status quo. As cam2003, Girdler-Brown 1998, Decosas et al. 1995, panhas de educao e o acesso aos preservativos Brockerhoff e Biddlecom 1999, Haour Knipe e Recno s no atacam as causas profundas do HIV, tor 1996, Upton 2003). Como resultado h trabacomo se baseiam na suposio de que os indilhadores homens afastados das suas famlias por vduos podem mudar automaticamente os seus longos perodos de tempo e mulheres com dificulcomportamentos a partir da consciencializao e dades crescentes em garantir a sua subsistncia da posse de preservativos. enquanto os maridos esto ausentes (Chirwa1998,

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Campbell 1997, Zuma et al. 2003). Em outras zonas, a guerra prolongada causou a destruio das economias locais, o deslocamento de populaes e tornou insustentveis antigas prticas sociais. (Bond e Vincent 1997, Kalipeni e Oppong 1998, Lyons 2004). Em muitas reas da frica Subsahariana, as economias atravessam dificuldades e a pobreza galopante, tornando difcil que as famlias permaneam juntas num nico local ou que as pessoas adquiram os proventos necessrios sem recorrer a economias sexuais potencialmente de risco (Akeroyd 1997, Addai 1999, Becker et al. 1999, Decosas1996, Fourn e Ducic 1996, Rugalema 2004, Lurie et al. 2004). Nesta mesma tendncia, o trabalho de Eileen Stillwaggon sobre as determinantes da expanso do HIV considera que o africano super-sexualizado um mito, sugerindo, em vez disso, que a variao no espao de outras determinantes sociais, econmicas e de sade pode explicar a distribuio da prevalncia do HIV atravs da frica Subsahariana (veja-se Stillwaggon 2000, 2001,
* Figura 1: Quadro Conceptual da Vulnerabilidade ao HIV/SIDA em frica

2002, 2003). luz da breve reviso da literatura feita, h vrias reas de pesquisa que precisam de ser abordadas de maneira exaustiva de modo a compreender as complexas foras condutoras do HIV a nvel macro e micro. Ao desenvolver um quadro conceptual para este estudo identificmos seis das reas que acreditamos constiturem as dimenses mltiplas mais importantes e mais amplas da vulnerabilidade. So elas o contexto histrico do colonialismo e do trabalho migratrio, o gnero, o fardo da pobreza e da doena, as foras globais, a cultura e as atitudes dos governos (ver a Figura 1). Como se referiu anteriormente, o propsito central deste artigo visa realar estas foras condutoras e apresentar alguns estudos de casos especficos que exemplificam os cenrios da vulnerabilidade sublinhados no modelo O Contexto Histrico da Economia Colonial A elevada prevalncia do HIV/SIDA na cintura do SIDA ( frica B Austral e Oriental ver Figura 2 sobre a progresso do HIV no espao e ao longo do tempo) est fortemente relacionada com a interligao do ambiente fsico, a histria, a migrao internacional e as vises eurocntricas sobre a regio (Yeboah 2004). Por causa do excelente clima da frica Oriental e Austral favorvel fixao eu-

Dimenses da Vulnerabilidade
Contexto histrico do Colonialismo Geografia Fsica Explorao de Recursos Naturais

Variveis Especficas
Densidade Populacional Doao de Recursos Fluxos de Trabalho Migratrio Estradas e Caminhos de Ferro Taxas de Alfabetizao Feminina ndice do Desenvolvimento do Gnero (IDG) Fora de Trabalho Feminina ndice do Desenvolvimento Humano (IDH) Outras ITS p.ex. Sfilis Outras Infeces (p.ex.Tuberculose) Medicamentos Doaes de Preservativos Doaes Monetrias Liderana Circunciso Herana da Viva Costume da Hiena Poligamia Proporo da populao deslocada internamente Proporo de Refugiados

Propagao Espacial do HIV e Vulnerabilidade

Consequncias

Gnero

Epidemiolgicas: Doenas Crnicas Tuberculose, Malria Pneumonia Demogrficas: Aumento da mortalidade infantil e nos adultos Declnio da fertilidade Sociais: Pobreza entre os Membros Familiares Afectados Orfandade Colapso da Famlia Alargada Econmicas: Segurana Alimentar Declnio na qualidade da Fora de Trabalho da Nao

Pobreza e Fardo da Doen

VIH/SIDA

Factores Globais e Comisso Governamental

Cultura

Instabilidade Poltica

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ropeia, os solos ricos, a existncia de numerosos minerais (ouro e diamantes, entre eles) e outros recursos, os europeus ocuparam esta parte de frica em vez da frica Ocidental tropical. Ao proceder desta maneira, os europeus deram origem a ilhas de desenvolvimento econmico, pondo em marcha movimentos massivos de trabalhadores vindos das zonas rurais para alimentar as reas ricas da frica Oriental e Austral. A mistura de povos em grande escala significou tambm a expanso de vrias doenas de umas zonas para outras, em particular de doenas de transmisso sexual.

mionistas, mulheres jovens e mineiros. Por causa da falta de oportunidades de emprego e dos rendimentos muito baixos nas reas rurais, muitos chefes de agregados familiares, principalmente homens jovens, so forados a emigrar para as reas urbanas procura de emprego. Assume-se, em geral, que quando os homens jovens deixam a sua casa no campo procura de trabalho nas reas urbanas, se envolvem sexualmente com outras mulheres nas reas de destino, colocando as mulheres ou eles prprios em risco de infeco. A separao prolongada das suas mulheres encoraja os mineiros a ter relaes sexuais com outras mulheres e, tambm, outros homens. Quando reA frica do Sul constitui um excelente exemplo gressam s suas casas no campo, os infectados do que acabamos de dizer. A elevada prevalncia por HIV infectam as suas parceiras tambm. Esta e incidncia de ndices do HIV/SIDA na frica do migrao circular tpica dos padres de circuSul so ilustrativos do impacto prolongado da lao dos homens e mulheres jovens em toda dominao colonial e da sua economia. A frica a frica Austral (Horwitz 2001, Campbell 1997). do Sul tem uma longa histria de instabilidade Uma quantidade substancial de investigao poltica e de tenses raciais tem incidido no papel dos e sociais. A herana da cocamionistas na frica Austral A elevada prevalncia do lonizao e do apartheid ine Oriental como sendo um clui um avultado nmero de HIV/SIDA na cintura do elemento fundamental na expopulao economicamente SIDA ( frica Austral e panso rpida do HIV/SIDA desprovida. Durante o apar- Oriental ver Figura 2 sobre a (Gilgen et al. 2001, Gould theid a populao negra, que progresso do HIV no espao 1993, Bwayo 1994, Mbugua compreendia 80 por cento da et al. 1995, Lankoande et al. e ao longo do tempo) est populao total, era forada a 1998, Laukamm Josten et al. viver em apenas 13 por cento fortemente relacionada com 2000, Marcus 2001). Em redo total da terra disponvel na a interligao do ambiente sumo, a economia colonial frica do Sul. Grande parte fsico, a histria, a migrao que foi introduzida na frica desta terra era marginal do internacional e as vises Austral e Oriental durante o ponto de vista ambiental, de perodo de dominao coloeurocntricas sobre a regio. nial criou o ambiente frtil no baixa qualidade para a agricultura e no dispunha de qual homens e mulheres se recursos significativos para garantir os meios de encontram vulnerveis rpida expanso do HIV. subsistncia necessrios populao negra da Gnero e Vulnerabilidade ao HIV/SIDA frica do Sul (Desmond 2001, van Niekerk 2001). Esta falta de perspectivas do ponto de vista ecoNum estudo recente, Duffy (2005) considera nmico forou muitos negros a migrar numa base que no Zimbabwe a vida das mulheres difcil e sazonal para as vilas, cidades e zonas mineiras. opressiva e a sua socializao para se tornarem Com o fim do apartheid h mais de uma dcada, trabalhadoras e mes acontece num contexto a frica do Sul emergiu como uma importante de expresso limitada, subservincia, violncia potncia econmica, mas continua a debater-se e pouca capacidade econmica, todas eles faccom a marginalizao econmica de determitores constituindo barreiras preveno do HIV. nados grupos populacionais. Esta situao tem Atravs da anlise de factores scio-culturais e contribudo indirectamente no s para o rpido econmicos, sugere-se que as crenas e prtiaumento dos casos de HIV/SIDA na frica do Sul, cas culturais, juntamente com foras nacionais e mas tambm para os desafios que o pas enfrenta internacionais, sustentam e mantm a desigualno combate epidemia. dade de gnero. (Duffy 2005). A autora do estudo defende que para haver uma mudana na crise O principal factor econmico que tem contribudo do SIDA, as estratgias de preveno precisam para a expanso rpida do HIV/SIDA na frica de ser multifacetadas, de considerar o contexto do Sul o trabalho migratrio. Na frica do Sul, e a cultura das pessoas e de incluir uma anlise os trabalhadores migrantes incluem migrantes de gnero. De facto, quando examinamos as esrurais e urbanos, trabalhadores estrangeiros, catatsticas sobre a prevalncia e a incidncia do

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Taxas de prevalncia da infeco por HIV/SIDA para anos seleccionados

Taxas de prevalncia da infeco por HIV/SIDA.

Percentagens de pessoas com seropositividade. 0-5,00 5,01-10,00 10,01-15,00 15,01-20,00 20,01-30,00 Superior a 30 Linha de fronteira do pas

HIV/SIDA na frica Subsahariana particularmente vulnerveis devido sua baixa claro que a pandemia tem afectado condio social, o que por sua vez influencia a de modo crescente as mulheres. Como observa sua condio econmica. Factores sociais inDelay (2004), a condio biolgica, cultural, ecocluindo o acesso desigual educao, formanmica e social das mulheres pode aumentar a o, e papis atribudos na sociedade contribuem sua probabilidade de ser infectada por HIV. Por para a vulnerabilidade (Travers e Bennett 1996, isso, importante examinar variveis que possam Akeroyd 1997, Lamptey et al. 2002, Kalipeni et al. medir cuidadosamente o empoderamento do g2004, Campbell e Mzaidume 2001). nero de modo a compreender a variao desta Pobreza e Fardo da Doena pandemia, quer no tempo quer no espao. Como refere Stillwaggon A elevada prevalncia e (2001), at mesmo um simincidncia de ndices do De facto, o que necessrio ples inqurito s condies HIV/SIDA na frica do Sul enfatizar aqui a hiptese de econmicas prevalecentes que a igualdade de gnero so ilustrativos do impacto na frica Subsahariana nos crucial para parar a doena. prolongado da dominao anos em que a epidemia da A autonomia feminina im- colonial e da sua economia. SIDA comeou revela um portante no sentido em que ambiente de sade extremamuito pouco provvel que uma me solteira com mente comprometedor. A autora refere que entre filhos e que tenha um emprego que lhe garanta 1970 e 1997, a frica Subsahariana era a nica a subsistncia, se torne, por exemplo, uma traregio do mundo a conhecer uma diminuio na balhadora de sexo transaccional (Kalipeni 2000). produo alimentar e no suprimento de calorias Estudos, uns a seguir aos outros, concluram que e protenas per capita. Num outro longo artigo, a vulnerabilidade das mulheres em relao ao Stillwaggon (2002) discute os principais factores, HIV est directamente relacionada com as relatodos relacionados com a pobreza, que tornaram es de gnero, a dependncia econmica e os frica terreno frtil para a expanso da epidemia. factores culturais. As mulheres e as raparigas so Estes factores incluem o atraso econmico da
* Figura 2

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sade em frica, as doenas parasitrias como a malria, a tripanossomase, a oncocercose e numerosas outras doenas incluindo as doenas de transmisso sexual e a tuberculose como co-factores para a transmisso do HIV e a baixa nutrio que compromete o sistema imunitrio. Dentro da mesma tendncia, Lau e Muula (2004) enumeram diversos factores condutores do HIV incluindo o agravamento das condies econmicas, as carncias alimentares e a urbanizao. Na realidade, muitos estudos tm defendido a reduo da pobreza como sendo a chave para travar o HIV/SIDA.

Foras Globais e Empenhamento do Governo No que se refere a esta dimenso da vulnerabilidade, se houvesse dados disponveis, podia estudar-se a ajuda dos pases desenvolvidos em termos de medicamentos, vacinas, doaes de preservativos e doaes financeiras. Kalipeni e Mbugua (2005), num artigo recentemente publicado, fazem uma reviso crtica da resposta A Dimenso Cultural internacional epidemia do HIV/SIDA em frica e lamen- Em resumo, a economia A cultura talvez o factor contam as oportunidades per- colonial que foi introduzida dutor mais complexo da vadidas nos ltimos 20 anos. riao do HIV/SIDA na frica na frica Austral e Oriental Contudo, estes dois autores Subsahariana. Yeboah (2004) referem tambm os muitos durante o perodo de considera que escrever soesforos que tm sido empre- dominao colonial criou bre a(s) cultura(s) africana(s) endidos por parte do mundo o ambiente frtil no qual a propsito do HIV/SIDA desenvolvido para aliviar o homens e mulheres se dos assuntos mais difceis sofrimento causado por esporque se pode ser vtima encontram vulnerveis ta epidemia no mundo em da falcia de retratar a culdesenvolvimento, particular- rpida expanso do HIV. tura africana como inferior, mente em frica. Lurie et al. infelizmente uma armadilha (2004) mostram como as polticas de ajustamento em que muitos autores que escreveram sobre o estrutural e de reestruturao econmica introduassunto j caram. J se disse, por exemplo, que zidas pelo Banco Mundial e pelo Fundo Monetrio os africanos so sexo positivos (por exemplo, Internacional podem ter contribuido para a expanso super-sexualizados), promscuos, imorais, so do HIV nos pases em desenvolvimento. que praticam costumes perversos como a poligamia, a herana da viva e a desflorao imoral Nos poucos casos de sucesso no combate a de meninas (o costume da hiena) e por a adiante esta doena, o empenhamento do governo, (veja-se, por exemplo, Rushing 1995, Shannon no em termos de dinheiro, mas sim atravs et al. 1991, Oppong e Kalipeni 1999). De facto, o das qualidades idiossincrticas de liderana, paradigma cultural no que se refere expanso demonstrou ser de extrema utilidade quer para do HIV/SIDA pressupe como um facto que as travar a epidemia no seu incio (por exemplo, prticas tradicionais, muitas vezes conduzidas Senegal) quer para reduzir as altas taxas do em segredo, podem aumentar o risco de infecHIV/SIDA (por exemplo, Uganda). Para maior es de transmisso sexual e que as relaes aprofundamento destes dois estudos de camltiplas so socialmente mais aceitveis do que so, aconselham-se os estudos de Hogle et al. em outras culturas. Para alm disso, notou-se 2002, UNICEF 1999, Uganda AIDS Commission que neste paradigma as mulheres tm pouco 2002, Oppong e Agyei Mensah 2004, Meda et al. controlo sobre a sua vida sexual e, por isso, so 1999). Com base nos dois exemplos acima refevulnerveis ao HIV (MacDonald 1996). Todavia, ridos, concluimos que embora seja verdade que em termos da poligamia, outros estudos identia frica Subsahariana continua a ser de longe a ficaram um desencontro total entre os nveis de regio do mundo mais afectada, h sinais encoprevalncia do HIV/SIDA e os nveis de poligamia.

rajadores da possibilidade de travar a epidemia se a comunidade internacional, os governos e as respectivas comunidades trabalharem em conjunto. Um exame minucioso dos casos do Uganda e do Senegal mostra que a introduo do modelo de preveno ABC (Abstain, Be faithful, Condomize/Abstm-te, S fiel, Usa o preservativo) no foi feita passando por cima das prticas culturais. Na realidade, as relaes polgamas no Senegal (uma sociedade islmica em larga medida) no foram eliminadas, mas pelo contrrio foram respeitadas como um meio tradicional e efectivo de proibio da promiscuidade e, por isso, capaz de evitar ITS [na religio Islmica, a promiscuidade punvel com a morte; contudo, a poligamia uma norma aceite e numa unio poligmica espera-se que o marido seja fiel s suas mulheres e as mulheres fiis ao seu marido, o que explica a poligamia como sendo um meio efectivo de proibio da promiscuidade e de preveno da expanso rpida das ITS].

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A poligamia mais comum na frica do Norte onde uma instituio perfeitamente enrazada nas sociedades islmicas e todavia esta mesma regio a que tem os nveis de prevalncia mais baixos de HIV/SIDA no continente (Tastemain e Coles 1993, Oppong 1998). Contrariando estas vises estereotipadas e esta investigao, outros estudiosos consideraram que algumas das prticas seguidas no continente podem ajudar a parar a rpida expanso da epidemia. Por exemplo, num artigo de Caldwell e Caldwell (1994) apresenta-se um mapa comparativo das taxas de prevalncia de HIV/SIDA em 1989. Trata-se de um mapa das sociedades que tradicionalmente no praticavam a circunciso masculina. A hiptese a de que existe uma forte relao positiva entre o facto de no se ser circuncisado e os nveis de HIV/SIDA.

no seguros e outros riscos, tais como doenas de transmisso sexual. Vulnerabilidade ao HIV: O Caso de uma de Zona de Rendimento Econmico Baixo de Lilongwe no Malawi Utilizando o quadro especfico discutido acima possvel prever cenrios especficos de vulnerabilidade antes e depois da infeco. O quadro permite estudar os factores sociais, polticos, econmicos e culturais que aumentam a vulnerabilidade das pessoas ao HIV/SIDA. Estes factores resultam em situaes de fragilidade de indivduos e comunidades, de uma maneira geral. A seguir, apresentamos casos especficos que tornam as pessoas vulnerveis.

Plano do Estudo e Limitaes Em 2003 Kalipeni e Ghosh desenvolveram traInstabilidade Poltica balho de campo sobre a percepo do risco ao HIV no seio de/entre homens e mulheres em A ltima dimenso identificada no quadro conChinsapo, uma rea peri urbana no extremo sul ceptual na Figura 1 responsvel por pr muita gente em risco de infeco ocidental da cidade de Lilongwe. Chinsapo uma rea a instabilidade poltica. Como Estudos, uns a seguir aos se sublinhou em Kalipeni e residencial de rendimento outros, concluram que a scio-econmico baixo nos Oppong (1998), frica teve arredores da cidade de Lia sua fatia de conflito polti- vulnerabilidade das mulheres co que provocou milhes de em relao ao HIV est longwe. Apresenta caractersticas tanto rurais como refugiados e movimentos in- directamente relacionada ternos de pessoas deslocaurbanas e os seus residentes com as relaes de gnero, deslocam-se predominantedas. As consequncias e o potencial para a expanso da a dependncia econmica mente para o centro da cidadoena tm sido trgicos. O e os factores culturais. de de Lilongwe para trabalhar no sector informal, vendendo SIDA um incmodo particularmente assustador entre as populaes refugiaartesanato e artigos domsticos nos passeios e beira das estradas. Muitos dos residentes das, principalmente crianas pobres, raparigas nesta zona so emigrantes recentes do Malawi jovens e mulheres (Kalipeni e Oppong 1998). A rural. Estvamos interessados em saber como violncia sexual e a explorao so uma experique as mulheres da zona estavam a responder ncia chocantemente frequente para as mulheres refugiadas antes ou depois dos vos e mesmo epidemia do HIV/SIDA. Chinsapo, como rea residencial, caracteriza-se por uma alta densinos campos de refugiados. Um escndalo recendade populacional e pela ausncia de regras de te na Repblica Democrtica do Congo revelou que as raparigas mais jovens, mesmo as de 10 construo. Os novos imigrantes pobres preferem viver a porque gastam menos dinheiro na anos de idade, no estavam imunes violao renda. Como sociedade resultante da imigrao, mesmo por soldados das Naes Unidas, supostamente posicionados nos campos para as muitas das pessoas que ali vivem pertencem ao grupo etrio entre 15-44 anos. proteger de rebeldes saqueadores (Holt 2004). Onde a instabilidade poltica corrente, a violnNeste estudo, utilizmos na recolha de dados cia sexual com frequncia um elemento que uma abordagem tpica das cincias sociais, recorpersegue as mulheres. Infelizmente, um alto risco de infeco por doenas de transmisso sexual, rendo a duas bem conhecidas e testadas metodologias, isto , um questionrio estruturado que incluindo o HIV/SIDA acompanha toda a violncia sexual contra mulheres e raparigas (UNICEF foi administrado individualmente a 60 mulheres seleccionadas ao acaso e entrevistas em grupo 2001). Contudo, as mulheres refugiadas no tm com 20 mulheres realizadas em dois grupos, 10 geralmente acesso aos elementos mais bsicos dos cuidados de sade reprodutiva quando tm mulheres por cada grupo. No princpio de 2003 desenvolvemos uma proposta para este estudo de enfrentar gravidezes no desejadas, abortos

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HIV/SIDA no Malawi: Uma Perspectiva de Gnero e de Vulnerabilidade. A proposta foi apresentada ao Conselho de Avaliao da Universidade de Illinois e ao Conselho de Avaliao para a Proteco dos Seres Humanos da Universidade Dominicana da Califrnia para aprovao tica da investigao no Malawi, uma vez que estvamos a envolver seres humanos. A apresentao da proposta inclua protocolos de consentimento para as entrevistas individuais e de grupo, que eram ambas em Chichewa, a lngua local, e em Ingls. Todos os participantes sabiam ler e escrever, pelo menos em Chichewa. Foi tambm obtida autorizao para realizar as entrevistas estruturadas e as entrevistas em grupo junto do conselheiro ou do chefe do bairro onde foram seleccionados os participantes.

cusses em grupo foram um grande sucesso uma vez que as mulheres estavam mais abertas a essas discusses do que a falar dos mesmos assuntos em entrevistas individuais.

Na verdade, os resultados das entrevistas individuais confirmaram os nossos receios. Por exemplo, um certo nmero de mulheres respondentes no estava vontade para dar a informao pedida sobre o conhecimento que tinham e sobre as suas prticas no que se referia SIDA, nem sobre eventuais conversas tidas com amigas sobre o planeamento familiar e SIDA. Outras mulheres tinham receio ou vergonha de dar informaes sobre as suas relaes extra-maritais porque receavam que esta informao fosse dada aos seus maridos, apesar do facto do formulrio de consentimento enfatizar As entrevistas em grupo foram separadas de a confidencialidade. Algumas mulheres recuacordo com o gnero, o que saram ser entrevistadas se tornou necessrio pelo Nos poucos casos de porque, como disseram, o facto da sociedade malaquestionrio tinha demasucesso no combate a esta wiana ser dominada pelos siadas perguntas e elas homens. As mulheres ge- doena, o empenhamento do tinham receio que os seus ralmente no falam quando governo, no em termos de maridos soubessem que os homens esto presentes; dinheiro, mas sim atravs das tinham sido entrevistadas contudo, em grupos constitu- qualidades idiossincrticas dada a durao das entredos apenas por mulheres, vistas (cerca de uma hora de liderana, demonstrou frequente elas falarem muito e meia). Algumas mulhe vontade. No que diz respei- ser de extrema utilidade res recusaram-se a ouvir to s entrevistas estruturadas quer para travar a epidemia mencionar determinadas individuais com mulheres, no seu incio (por exemplo, palavras tais como preserescolhemos entrevistadoras vativos por causa das suas Senegal) quer para reduzir mulheres considerando que crenas religiosas que as as perguntas no questionrio as altas taxas do HIV/SIDA proibiam de pronunciar tais eram perguntas sensveis e (por exemplo, Uganda). palavras. As mulheres que sobre assuntos privados e se recusaram a ser entreque as mulheres estariam mais abertas para vistadas ou a continuar a entrevista depois de discutir estes assuntos com entrevistadores ela ter comeado foram retiradas da amostra. mulheres do que com homens. Nestas entreExemplo 1: Gnero e Pobreza vistas, eram feitas perguntas sobre religio, histria da famlia, condies econmicas das Neste estudo, uma jovem mulher de 17 anos, pessoas, histria dos casamentos, planeamenque tinha emigrado de uma rea rural do Distrito to familiar e redes sociais, fertilidade, parcerias de Mchinji, 54 milhas a oeste da cidade de Lisexuais e HIV/SIDA. As duas entrevistadoras longwe, contou-nos a seguinte histria (veja-se mulheres estavam familiarizadas com a zona Ghosh e Kalipeni 2005): uma vez que tambm a viviam e falavam a lngua local, Chichewa, compreendida por todos Eu estava na 6 classe na Escola Primria Caos residentes. No caso das entrevistas em grutlica Guillimme quando o meu pai morreu po, as discusses eram de natureza informal. em 2002. Ele cultivava tabaco para pagar as Perguntvamos sobre as percepes e a compropinas da escola. Sem ele, e dado que eu preenso que as pessoas tinham sobre o HIV, o pertencia a uma famlia com 6 crianas, quatro que as pessoas pensavam sobre a preveno rapazes e duas raparigas, fui forada a abandas infeces e sobre a mudana das prticas donar a escola. A minha me agora s podia sociais e culturais. Surpreendentemente, as dismandar dois rapazes escola. Pediu-me se

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podia vir para Lilongwe procurar trabalho. Vim O meu marido morreu h 6 meses. Ficou muimorar com a minha tia que vive na rea 10. Seis to magro, comeou a tossir, apareceu-lhe uma meses mais tarde eu ainda no tinha enconmancha na pele, do tipo das manchas que trado trabalho e fui obrigada a sair da casa da afectam as pessoas que tm aquela doena minha tia porque eles tm as suas crianas para a que chamam SIDA. Eu sei que ele morreu cuidar. Uma amiga trouxe-me aqui para Chinde SIDA porque eu tambm estou a perder sapo. Ela tambm no tem nenhum emprego. peso e a comear a tossir. Eu sei que tenho a Durante o dia vamos para o Mercado de Lilondoena e que em breve vou morrer. Tenho trs gwe vender coisas em segunda mo, mas h crianas e estou preocupada sem saber quem muita concorrncia l. noite tentamos fazer vai tomar conta delas quando eu j no estiver tudo o que podemos para obter algum dinheic! muito desesperante. Eu sabia que o meu ro. s vezes, ficamos beira da estrada para marido andava por a com essas raparigas de ver se algum nos escolhe, outras vezes vamos baixa moral mas tinha medo de lhe dizer para para o Hotel Lilongwe, para o Lingadzi Inn e tomar precaues. Tenho pena de no o ter outros lugares do mesmo tipo onde decorre deixado imediatamente. Sabia que me engaalguma conferncia. Se tivermos sorte nessa nava, mas eu no tenho autoridade, porque noite podemos regressar a casa com cerca de sou de uma famlia pobre. O gado que ele K200 (US$1.50). Alguns homens usam-nos sem pagou por mim j foi todo morto ou vendido nos pagar e ns temos medo que nos batam pelos meus pais. se pedirmos o pagamento. A vida dura aqui na cidade, mas ainda mais dura na aldeia de Esta mulher originria do norte do Malawi ononde vim. De tempos a tempos consigo mande os grupos patrilineares, como o grupo tnico dar algum dinheiro para a Tumbuka, so predominanminha me, mas no revelo Onde a instabilidade poltica tes. Seguem o sistema patricomo e onde o consigo. linear no qual o noivo paga o corrente, a violncia preo da noiva (lobolo) antes fcil ver que a pobreza e a sexual com frequncia um do casamento. Quando uma posio/condio inferior das elemento que persegue as mulher est casada, o divrmulheres provocaram a pre- mulheres. Infelizmente, um cio quase impossvel uma cria situao em que se envez que teria de pagar de alto risco de infeco por contra esta jovem. Em outras volta aos familiares do marientrevistas com ela revelou doenas de transmisso do o preo pago por ela. Esta ter medo de se infectar com sexual, incluindo o HIV/SIDA. situao coloca as mulheres o HIV. Referiu que alguns hocompletamente dependentes mens gostam de usar preservativos e outros no dos homens. Deste modo, as mulheres casadas, gostam de preservativos e que ela tem de lhes mesmo que sejam fiis aos seus maridos, correm fazer a vontade em ambos os casos pois precisa o risco de ser infectadas pelos maridos infiis. desesperadamente de dinheiro. A prevalncia de Exemplo 3: Trabalho Migratrio infeco por HIV entre as trabalhadoras de sexo e Vulnerabilidade ao HIV transaccional no Malawi muito alta (nvel de infeco B calculada em 70%, veja-se Cole e De Blij Kalipeni e Ghosh (no prelo) tambm entrevis2007), uma vez que a maioria dos clientes est taram homens na zona de Chinsapo. Um dos infectada por HIV e passa o vrus para as raparihomens entrevistados o tpico homem jovem gas e estas, por sua vez, passam-no para outros malawiano que emigra para a frica do Sul para clientes. Mas como esta rapariga frisou, elas so trabalhar nas minas. Tinha concluido a 8 classe foradas a estes actos pelas circunstncias insusque constitui o nvel mais alto da escola primria tentveis em que se encontram. ou elementar. Depois da concluso da 8 classe, no continuou a estudar na escola secundria, Exemplo 2: Gnero e Condio mas preferiu emigrar para a frica do Sul para da Mulher Casada trabalhar nas minas. Este homem, agora no fim No mesmo estudo realizado por Ghosh e Kalipeni da casa dos 30 anos, disse o seguinte: em 2003, uma mulher casada explicou claramente a sua posio no casamento, especialmente Conclu a escola elementar terminando a 8 os factores que tornam difcil que as mulheres se classe h muito tempo, no incio dos anos 80 protejam (veja-se Ghosh e Kalipeni 2005). Esta em Ntakataka no Distrito de Dedza. Assim que mulher explicou o seguinte: terminei a minha 8 classe, fui para a frica do Sul atravs da WENELA naquele tempo, agora

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chamam-lhe THEBA. Trabalhei numa mina de ouro em Joburg. Sabe, com a WENELA, costumvamos l ficar durante trs anos seguidos sem voltar a casa. Mas eu tinha que ir para ganhar dinheiro porque queria casar com esta rapariga. Regressei ao fim de trs anos, casei com a minha mulher e voltei novamente para l. Sabe, a WENELA no permitia que levssemos as mulheres connosco. Na frica do Sul eu tinha uma kazintombi [rapariga] que costumava visitar de tempos a tempos. Acho que a engravidei mas no tenho a certeza porque ela tinha outros homens mas ela apontou-me a mim. Voltei definitivamente ao Malawi em 1995. Desde ento tenho estado muito doente, a minha mulher morreu o ano passado e agora estou a tomar conta dos meus filhos szinho. Um est na escola secundria e os outros dois esto aqui comigo. Acho que esta doena kachilombo. [Kachilombo um dos vrios nomes para o HIV/SIDA na lingual local Chichewa para os vrios nomes locais usados para referir o HIV/SIDA veja-se Muula 2005].

Do-se a seguir quatro importantes recomendaes gerais para remover alguns dos obstculos que pem mulheres e crianas em posies vulnerveis na frica Subsahariana. 1. Resolvendo a desigualdade de gnero Um aspecto que se adapta muito bem luta contra a proliferao de doenas, incluindo o HIV, a autonomia feminina, mediao e empoderamento. tambm o aspecto mais fcil de enfrentar mas muitos pases africanos esto atrasados. Tem sido demonstrado em todo o mundo que a educao das mulheres traz grandes benefcios para toda a sociedade em mais do que um aspecto. Recomendamos que investigadores, responsveis pela definio de polticas, doadores internacionais e governos africanos assumam cada vez maior responsabilidade pelo custo total da educao, principalmente das raparigas que perderam os pais e, que por essa razo, no podem custear a sua educao. O acesso igual educao para rapazes e raparigas deve ser considerado como fazendo parte de uma estratgia de longo alcance para principal combater esta doena.

Mas a conversa com este ho- Pensa-se que o mem revelou que no tinha condutor da pandemia do sido apenas na frica do Sul HIV/SIDA na frica Austral O pensamento aqui subjacenque ele se tinha envolvido com te o de que uma educao seja o sistema colonial de outras mulheres, mas tambm limitada das raparigas auem Chinsapo. provvel que trabalho migratrio, como menta a sua vulnerabilidade tenha contrado a doena na foi amplamente discutido porque limita as suas opes frica do Sul, a tenha trazido no nosso quadro. sobre o conhecimento para para o Malawi e tenha infectase protegerem das doenas do a sua mulher e outras em Chinsapo. De facto, de transmisso sexual e limita as suas opes de pensa-se que o principal condutor da pandemia do emprego, fazendo com que tenham de recorrer HIV/SIDA na frica Austral seja o sistema colonial ao emprego informal que, na melhor das hiptede trabalho migratrio, como foi amplamente discuses, pode ser o trabalho domstico e, na pior, a tido no nosso quadro. venda de sexo. Qualquer tipo de emprego, quer envolva abertamente a venda de sexo ou no, Enfrentando e Diminuindo a coloca a mulher em risco de abuso sexual por Vulnerabilidade ao HIV/SIDA causa do limitado poder fsico e social que as Como indica Stock (2004), frica um dos mais immulheres tm na arena do emprego e da falta de portantes produtores de minerais que simbolizam monitoramento e de regulamentao do empreopulncia e riqueza slida, prova de inflao. go. Assegurar que as mulheres tenham acesso Cerca de 25% do ouro e mais de 50% dos diamaneducao e tenham a oportunidade de completes no mundo vm de frica. Contudo, como latar a sua educao , por isso, uma maneira de menta Stock (2004), o continente conhecido pela reduzir a sua vulnerabilidade. A educao para sua pobreza em vez de pela sua prosperidade. Na as mulheres significa com frequncia indepenrealidade, quando se examinam as dimenses da dncia econmica e a possibilidade de escolher vulnerabilidade no modelo conceptual, muitas delivremente entre as diversas oportunidades de las esto profundamente enraizadas e esto aqui emprego disponveis, muitas das quais no as para durar. O contexto histrico do colonialismo e expem infeco por HIV. Resumindo, deve coos seus efeitos duradouros no podem eliminarlocar-se nfase especial na proteco e educase da noite para o dia. Contudo, para alguns dos o de gupos vulnerveis, em particular crianas, factores, h certas aces que podem ser implemulheres e os que so muito pobres. Devem ser mentadas a nvel local com empenho genuno do feitos todos os esforos para garantir os cuidados governo e apoio internacional bem intencionado. aos orfos, principalmente s raparigas que so

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vulnerveis ao abuso sexual, de modo a reduzir o risco que estas correm de infeco por HIV. Uma outra recomendao nesta direco relaciona-se com o aumento da disponibilidade de emprstimos de micro-crdito s mulheres. Muitas mulheres mantm relaes em que correm altos riscos de infeco por HIV porque so economicamente dependentes dos seus parceiros promscuos. Tendo uma fonte alternativa de rendimento que permita s mulheres ser economicamente independentes d-lhes a liberdade de se desembaraarem de uma relao pouco saudvel se estiverem conscientes de que a relao as coloca em risco de infeco por HIV.

Onde a violncia contra a mulher est profundamente enrazada, os governos devem aprovar leis apropriadas e fazer cumpri-las para a tornar ilegal. Devem ser aplicadas pesadas penas para crimes desta natureza. Uma das 3. Cultura maneiras em que a informao no Malawi est a ajudar nesta direco Recomendamos investigao atravs da publicao nos A educao para as mulheres extensiva mas culturalmenseus jornais das terrveis significa com frequncia te apropriada neste tpico. h i s t r i a s d e a c t o s d e s t a independncia econmica Ouvimos com frequncia natureza com a esperana falar dos efeitos prejudiciais e a possibilidade de de que a divulgao enque os costumes arcaicos e vergonhe os seus autores escolher livremente entre tradies dos africanos tm e outros possveis autores as diversas oportunidades na expanso da epidemia do no futuro. Histrias horrveis de emprego disponveis. HIV/SIDA. Contudo, ningum de homens desonrando os parece ter quaisquer dados seus bbs do sexo feminino e filhas adolessobre a prevalncia desses costumes. At que centes, homens mutilando ou cortando os ponto esto amplamente propagados e praticamembros das suas mulheres, homens regando dos costumes como a herana da viva, o desas suas mulheres com gasolina e pegandofloramento de raparigas (costume da hiena) e a lhes fogo, agresses graves e violao e por a poligamia? Que outros costumes culturais exisadiante so abertamente contadas nos jornais. tem susceptveis de ajudar a expanso da doenA publicao destas histrias e a identificao a? Como podem estes costumes ser abolidos de dos seus autores nas notcias teve o efeito de maneira culturalmente aceitvel? H actualmente nomear e envergonhar os autores, mas ceruma grande necessidade de realizar investigao tamente mais precisa de ser feito. a nvel micro nesta rea pela via do paradigma das cincias sociais. 2. Pobreza, fardo da doena e assistncia global 4. Instabilidade poltica Como j se disse anteriormente, frica um A instabilidade poltica um problema que teima continente rico mas tristemente continua a ser em existir em muitos pases africanos que expeum caso de dependncia extrema. Anos de exrimentam ou experimentaram um conflito civil. plorao e abandono durante a era colonial e Contudo, o maior empenho politico e econmico o perodo ps-independncia conheceram um e maior aco por parte dos intervenientes locais, incalculvel sofrimento no continente. Recomenregionais e internacionais pode certamente ajudar damos a continuao da ajuda da comunidade a alcanar solues duradouras. A este respeito internacional de uma forma ou de outra. Exemrecomendamos a continuao das reformas poplos de ajuda podem incluir formas apropriadas lticas e dos acordos de paz, o envolvimento e o de apoio e tecnologia, fornecimento de medicaempoderamento das organizaes pan-africanas, mentos a preos razoveis para tratar todas as mudanas na poltica externa por parte dos gover-

formas de doenas, no apenas o HIV, garantia de apoio para educar a populao sobre como evitar a infeco por HIV e assim por diante. Como j defendemos em outro momento, a nica maneira dos pases africanos passarem pelos vrios estdios de transio epidemiolgica atravs da erradicao das doenas contagiosas numa base sustentvel. Na realidade, os avanos verificados no desenvolvimento de vacinas e agentes quimioteraputicos puseram muitas doenas contagiosas sob controlo (veja-se Kalipeni 2000). Mas preciso que sejam amplamente disponibilizados aos que deles necessitam, em particular os atormentados com o HIV/SIDA. Em relao pobreza, as naes que emprestam ou so doadoras devem continuar os seus programas conduzindo ao perdo da dvida, de modo a que os pases africanos possam comear a concentrar-se no investimento na educao, sade e verdadeiro desenvolvimento para acabar com a pobreza e com a fome.

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nos ocidentais e maior fiscalizao por parte das organizaes no-governamentais (ONGs), tais como a Medicus Mundi Catalunya na vigilncia de surtos da doena e na atribuio e distribuio de ajuda de emergncia nos campos de refugiados. Organizaes Pan Africanas, como a Unio Africana a nvel continental, a ECOWAS, a Comunidade do Desenvolvimento da frica Austral (SADC), a Liga rabe, etc. a nvel regional devem ser empoderadas no apenas para garantir a paz a nvel continental e nas suas respectivas regies, mas tambm para prevenir a intensificao da violncia poltica e do conflito. Recomendamos vigorosamente que se chame responsabilidade os soldados da paz que guardam campos de refugiados para garantir que no haja abuso de grupos vulnerveis como mulheres e crianas (como aconteceu recentemente na RDC). 5. Trabalho Migratrio O contexto histrico do trabalho migratrio permanece e vai continuar no futuro imprevisvel. Contudo, as consequncias da emigrao sobre a famlia e a proliferao do HIV e outras doenas podem ser aliviadas atravs de uma responsabilidade social colectiva. Por exemplo, no caso da indstria mineira na frica do Sul, as companhias podem divulgar informao junto dos camionistas e dos trabalhadores emigrados sobre os factores de risco aumentando assim o seu nvel de consciencializao. Isto ajudaria a reduzir os casos do HIV/SIDA, os custos mdicos e aumentaria a produtividade. Para alm disso, os alojamentos dos mineiros podiam ser radicalmente melhorados. Os melhoramentos podiam incluir, por exemplo, a construo de blocos de apartamentos para permitir a vinda das famlias juntamente com os homens dos seus pases de origem. Concluso Neste artigo sublinhmos algumas dimenses da vulnerabilidade ao HIV desenvolvendo um modelo conceptual sobre como as macro-e micro-condies podem conduzir as pessoas a desenvolver comportamentos que as podem pr em risco. Estas dimenses tm razes profundas na histria do continente, principalmente no perodo colonial. O contexto histrico do colonialismo e a sua economia assente no trabalho migratrio, assuntos de gnero contemporneos, a pobreza e o fardo da doena, as foras globais e o empenho do governo e o contexto cultural todos eles se entrelaaram de formas complexas para pr os povos da frica Subsahariana em risco de contrair o HIV. Este quadro visando compreender a vulnerabilidade argumenta que, embora o comportamento e as aces sejam inerentemente importantes na

vulnerabilidade ao HIV, o contexto ainda mais crtico. Tais comportamentos individuais e aces ocorrem num contexto social e espacial e habitualmente em resposta a fenmenos sociais e culturais de larga escala e outros ditames e presses. Assim, qualquer avaliao da vulnerabilidade ao HIV ou investigao sobre esta tem de incluir factores globais, nacionais, regionais e comunitrios que influenciam ou exacerbam a vulnerabilidade pessoal. Resumindo, a vulnerabilidade multidimensional e resulta de mltiplas conbinaes de factores.

Reflexes, comentrios e contribuies exposio de E. Kalipeni O papel da educao na luta contra o HIV/ SIDA chave, podendo contribuir para melhorar as competncias das mulheres e, com isso, reduzir a sua vulnerabilidade. A partir da problemtica descrita por Kalipeni homens que trabalham em pases vizinhos e tm esposas no lugar de trabalho e no de procedncia levanta-se a questo de que tanto a estrutura como o conceito de famlia parecem estar a mudar, o que pode afectar a epidemiologia do SIDA.

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A Experincia Da Participao Comunitria Em Moambique No Acesso Aos Servios De Sade Sexual E Reprodutiva
Elsa Jacinto,
Ministrio da Sade Moambique Area de Sade Reprodutiva

1. Introduo A reduo da taxa de novas infeces pelo VIH/ SIDA, bem como a mortalidade materna e perinatal, passa necessariamente pelo acesso universal aos servios integrados e de qualidade de sade sexual e reprodutiva, particularmente em frica, onde os recursos quer humanos quer materiais so escassos.

a comunidade, pessoas colectivas e singulares, reforcem as parcerias, para em conjunto salvar a vida de milhes de mulheres que morrem anualmente, devendo para tal, delinear estratgias a baixo custo mas efectivas. 2. Marco Conceptual No mundo, at finais de 2005, o nmero de pessoas vivendo com o HIVSIDA (PVHS) foi estimado em 38.6 milhes, dos quais 25.4 milhes na frica Sub Sahariana. A anlise das causas de morte materna em frica, realizada pela OMS em 2005, revelou que das 9 principais causas de mortes maternas, a infeco pelo VIH/SIDA ocupa o 4 lugar com 6.2%, sendo a primeira causa Hemorragia, seguida por Sepsis e Doenas Hipertensivas em 3 lugar (WHO 2005).

Parar a transmisso do VIH/ SIDA, comear a reverter a propagao, e melhorar a sade materna, reduzindo-a em 75 por cento at 2015, afigura-se como um enorme desafio, devido a situao A reduo da taxa de novas de pobreza e concomitan- infeces pelo VIH/SIDA, temente, a razo de mor- bem como a mortalidade talidade materna elevada materna e perinatal, passa particularmente na frica Sub- Sahariana. Com efei- necessariamente pelo to, esta oscila entre 124 a acesso universal aos 1300/100,000 nados vivos servios integrados e de nos pases da frica Austral qualidade de sade sexual e com um ndice de prevalnreprodutiva, particularmente cia do VIH variando entre 2% em Madagscar e 38% na em frica, onde os recursos Suazilndia (African Union quer humanos quer Commission 2006). materiais so escassos.

A reviso da literatura revela que na maioria dos pases onde os servios de cuidados pr-natais, de ateno Apenas 11% dos doentes de Urge que a comunidade, ao parto e ps-natal so parSIDA em frica, tem acesso a pessoas colectivas e singulares, te essencial dos cuidados terapia anti-retroviral, contra reforcem as parcerias, para de sade primrios, estes 14% na sia e 62% na Amrioferecem uma oportunidade em conjunto salvar a vida ca Latina . O nmero de muchave de acesso s mulhelheres jovens infectadas pelo de milhes de mulheres que res aos servios relacionados VIH quase o dobro do n- morrem anualmente, devendo com a preveno, cuidados e mero de homens infectados para tal, delinear estratgias tratamento do VIH/SIDA, esna frica Sub-Sahariana. Es- a baixo custo mas efectivas. pecialmente os servios de timou-se que em 2001 entre preveno da transmisso 6 e 11% de mulheres jovens viviam com o VIH/SIvertical do HIV e tratamento anti-retroviral. DA, comparados com 3 a 6% de homens jovens. Estudos recentes vm demonstrando que, nos A morte de uma mulher repercute negativamente servios onde as actividades de sade so intena economia do pas, como tambm na famlia. gradas e baseadas nos Cuidados de sade priA amamentao reduz as despesas da famlia, mrios, h pacientes suficientes para obter uma sobretudo nas mais pobres, para alm de que cobertura ptima (Unger et al. 2006). sendo as mulheres na sua maioria domsticas, cuidam das crianas, educando-as e alimentanO acesso aos servios de sade um factor imdo-as. portante nos sistemas de sade e tem um impacto directo no controle da sade da populao. Face ao panorama acima descrito, esta comuA sua medio favorece o desenvolvimento de nicao procura referenciar que urge que toda polticas baseadas na evidncia.Para um acesso

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universal ateno institucionalizada, necessrio um sistema de sade bem articulado, onde a comunidade tem um papel fundamental e indispensvel. Para fornecer uma melhor compreenso do texto, apresento alguns conceitos que sero operacionalizados no presente trabalho: Comunidade conjunto de pessoas que partilham mesma linguagem, rituais e cerimnias similares, mesmos valores e normas, tm histria comum, influenciam-se uns aos outros com suporte mtuo (Israel 1994).

O Sistema Nacional de Sade no implementa cuidados domiciliarios, mas desempenha um papel regulador que inclui coordenao, aplicao das normas, monitoria e avaliao, superviso tcnica pelos HDD e Hospitais de Dia US aos profissionais treinados para o efeito. Tendo como grandes determinantes da alta morbilidade e mortalidade materna, atrasos na recepo de cuidados de sade geral e obsttricos atempados e apropriados, estes foram agrupados em 3 blocos, denominados de 3 atrasos7 (Maine 1997):

1 Atraso atraso na deciso de procura de cuiEmpoderamento comunitrio um estado dados sanitrios vivencial onde os memContribuem: o analfabetismo, a bros tm um dilogo par- A anlise das causas de ticipativo, identificam suas morte materna em frica, baixa escolaridade, a pobreza, semelhanas, solucionam realizada pela OMS em 2005, a falta de informao adequaconflitos na comunidade, da, estatuto da mulher e factorevelou que das 9 principais tomam decises e consres culturais. trem novas estratgias causas de mortes maternas, 2 Atraso atraso em chegar para a mudana, ganhan- a infeco pelo VIH/SIDA do influncia e controle da ocupa o 4 lugar com 6.2% Unidade Sanitria adequada qualidade de vida das suas com cuidados de sade e obscomunidades. Isto implica Na maioria dos pases onde ttricos apropriados que os indivduos e orga- os servios de cuidados Contribuem: a rede e distribuinizaes utilizem suas ha- pr-natais, de ateno ao bilidades, competncias o das Unidades Sanitrias, as parto e ps-natal so parte e recursos num esforo distncias a percorrerem da recolectivo, para satisfao essencial dos cuidados sidncia US, a disponibilidade das suas necessidades e de sade primrios, estes de transporte. influenciem decises e mu- oferecem uma oportunidade danas num amplo sistema chave de acesso s mulheres 3 Atraso atraso em receber social. O empoderamento os cuidados necessrios e adecomunitrio, est interliga- aos servios relacionados quados a nvel da US do com o empoderamento com a preveno, cuidados Contribuem: o sistema de reindividual e organizacional6 e tratamento do VIH/SIDA. (Ibidem). ferncia, ruptura de stock de medicamentos essenciais, escassez ou falta Cuidados Domicilirios / CD - O MISAU distinde material, falta ou insuficincia de pessoal gue cuidados de visitas domicilirias. treinado para emergncias obsttricas Cuidados - so definidos como o atendimento prestado em casa s PVHS e sua famlia, os quais incluem: educao para sade, preveno e aconselhamento sobre HIV/SIDA, avaliao e cuidados dos sintomas, aderncia aos medicamentos e um sistema de referncia entre o SNS e a comunidade e outros sectores sociais, com vista reduo de transmisso do VIH e ao atendimento integral das PVHS. Visitas domicilirias so contactos feitos pessoas ou famlias que tm, em geral, como objectivo, o apoio social, emocional e espiritual. 3. A Experincia De Moambique Moambique considerado um dos pases mais pobres do mundo, situado no continente africano, com uma populao actual estimada a partir do censo populacional realizada em 1997 de cerca de 19.980.935 habitantes, dos quais 23% so mulheres em idade reprodutiva e 30.7% so crianas dos 0 aos 9 anos. No continente africano, a esperana mdia de vida nascena actual de 47 anos, comparado com a estimativa de 62 anos se no houvesse SIDA. Em Moambique a esperana de vida a

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nascena antes do SIDA era estimada em 42,5 anos, contra 27.1 anos previstos para 2010 (African Union Commission). A prevalncia no pas do VIH de 16.2%. Das pessoas vivendo com o VIH, 80,000 so crianas, 570,000 homens e 800,000 mulheres com uma tendncia crescente da prevalncia do VIH na populao dos 14 aos 24 anos (MISAU 2005).

e ruptura uterina e dentro das causas indirectas foram identificadas a malria, anemia e SIDA. Entre as entrevistas realizadas s 90 famlias, 74% demonstrou que houve demora na deciso de procura de cuidados. De entre estes, 66% levaram mais de 1 dia a decidir levar a doente Unidade Sanitria.

O Inqurito Demogrfico e de Sade (IDS) realiQuanto utilizao dos servios de sade: 46% zado em 1997, mostrou uma taxa de fertilidade das mulheres no frequentaram nenhuma consulde 5.7% por mulher, cobertura pr-natal de 71.4 ta pr-natal, 34% fizeram entre 1 e 3 consultas e %, mas apenas 30% dos partos ocorrendo em 19% fizeram 4 ou mais consultas. instituies de sade; 40% das adolescentes j tinham iniciado a maternidade e a idade mdia da Uma das lies importantes aprendidas durante primeira relao sexual nas raparigas era aos 16 este estudo foi que os factores relacionados com anos. O conhecimento da existncia do SIDA ena comunidade: deciso atempada de procura dos tre as mulheres era de 80.20% contra 93.75% dos cuidados mdicos e alcance da unidade sanihomens. 66.26% das mulheres no conheciam tria, tem um peso significativo na mortalidade nenhuma forma de evitar o SIDA contra 47.45% de materna. homens. O uso de preservativo entre as mulheres era de O empoderamento A maioria das mortes ocor1.5% e 3.2% nos homens. re nas 1as 24 horas, mesmo comunitrio, est interligado em unidades sanitrias com As coberturas discordantes, com o empoderamento recursos humanos, medicaconsulta pr-natal elevada e individual e organizacional. mentosos e materiais adebaixa de partos institucionais, quados, o que evidencia a o baixo uso de preservativos Das pessoas vivendo com chegada tardia unidade sacom alto conhecimento do o VIH, 80,000 so crianas, nitria (experincia pessoal). SIDA, orientou-nos para a ne- 570,000 homens e 800,000 cessidade de uma pesquisa mulheres com uma tendncia As concluses do estudo fooperacional direccionada param sistematizadas e feitas crescente da prevalncia ra as cincias sociais. recomendaes, com aces do VIH na populao especificas que serviram de E, por considerar a mortalida- dos 14 aos 24 anos. suporte para a elaborao de materna um problema de da Estratgia Nacional para a grande importncia para Moambique, o MinistReduo da Mortalidade Materna e Perinatal, que rio da Sade conduziu, em simultneo, um estuest baseada no modelo dos 3 atrasos, e seu Plano do de reviso de 90 mortes maternas em 7 das 11 Operacional de 5 anos, visando entre outros objecprovncias entre 1998 e 1999 (Ministerio de Sade tivos, o aumento do acesso aos servios de sa1999) para identificao dos principais determide sexual e reprodutiva., implementada a partir de nantes da morbilidade e mortalidade materna, 2001 (Ministerio da Sade 2000). assim como uma avaliao de necessidades em maternidade segura. A metodologia utilizada para O Inqurito Demogrfico e de Sade (IDS) reo estudo, baseou-se no Mdulo VI Reviso alizado em 2003, revelou uma melhoria nos inda Mortes Maternas que parte da Avaliao dicadores de sade materna e infantil quando de Necessidades em Maternidade Segura (OMS comparado com o IDS de 1997. Entre eles, a Safe Motherhood Needs Assesment). cobertura de partos institucionais que melhorou de 30% para 47.7 %; a taxa de mortalidade maO estudo de mortes maternas incluiu os diversos terna de 692 para 408 mortes maternas por cada factores que influenciam as mortes, desde a estru100.000 nados vivos e a taxa de mortalidade intura dos servios de sade comunidade, e teve fantil de 219 para 178 por 1000 nascimentos. O como objectivo desenhar estratgias aos vrios conhecimento do SIDA entre as mulheres aumennveis para a melhoria da sade da me e da criantou de 82.20% para 95.66%, e de 93.75% para a. Dentre as principais causas de mortes mater97.88% nos homens. A percentagem de mulheres nas identificadas constaram as relacionadas com que no sabiam nenhuma forma de evitar o SIDA a gravidez/parto: a sepsis puerperal, hemorragia reduziu de 66.26% para 36.24%, enquanto que

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nos homens a reduo foi menor de 47.45% para 39.06%. Houve melhoria significativa no uso de preservativo em ambos os sexos: 1.5% para 20.4% entre as mulheres e 3.2% para 33.8% entre os homens.

tricional com enfoque para a mulher grvida e criana e promoo de boas prticas de amamentao.

Formao de activistas comunitrios para: oferta dos cuidados domicilirios para as pessoas Os avanos alcanados em 2003 resultaram da vivendo com VIH/SIDA, distribuio comunitria implementao concomitante das actividades de anticonceptivos de reposio, mobilizao definidas para os 3 atrasos, tendo o envolvimendas grvidas para assistncia pr-natal, parto to comunitrio contribudo institucional, consulta ps-nade modo significativo para Os factores relacionados tal, de planeamento familiar e o aumento do acesso aos com a comunidade: deciso AIDI (ateno integrada s doservios de sade sexual enas de infncia). atempada de procura dos e reprodutiva, apesar das Formao de jovens activiscondies de degradao cuidados mdicos e alcance das infra-estruturas, falta da unidade sanitria, tem tas na comunidade direccionade equipamento e medi- um peso significativo na dos para a comunicao com o camento, gua, energia e mortalidade materna. adolescente e jovem Gerao escassez e iniquidade na BIZ, que um programa condistribuio dos recursos Tendo o envolvimento junto dos Ministrios da Sade, humanos, com maior con- comunitrio contribudo Educao e Cultura; e Juvencentrao de quadros quatude e Desportos , com vista a de modo significativo para lificados a nvel das capitais abranger jovens dentro e fora provinciais e distritais, em o aumento do acesso da escola. detrimento das unidades aos servios de sade Criao de sistemas de sanitrias perifricas. sexual e reprodutiva. transportes comunitrios, com Actividades relacionadas ao 1atraso: Promoo apoio de parceiros bicicleta e motorizada amdo aumento do conhecimento, envolvimento e bulncias e de trao animal. empoderamento da comunidade em assuntos re Capacitao,sensibilizao e mobilizao das lacionados com a sade reprodutiva atravs de: Parteiras Tradicionais para incentivar as mu Capacitao dos lideres e organizaes de lheres para frequncia aos servios de sade base comunitria em questes de sade, simaterna e infantil e utilizao das casas de esnais de alarme e perigo na gravidez, parto, pera para a mulher grvida que mora longe da puerprio e no recm-nascido; educao nuunidade sanitria.

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Envolvimento do homem nas questes relacionadas com a sade da mulher e da criana. Construo conjunta comunidade/ONGs de casas de espera para mulheres grvidas que moram longe das maternidades. Actividades relacionadas ao 2 e 3atraso: Procedeu-se ao aumento da disponibilidade de transporte, sistema de referncia de doentes, apetrechamento e equipamento das unidades sanitarias, capacitao dos provedores em Cuidados Obsttricos de Emergncia e aumento do nmero de unidades sanitrias oferecendo os cuidados obstetricos bsicos e completos.

Sade e a Comunidade, prestando essencialmente servios de carcter promotivo nss suas prprias comunidades, no fazendo parte do quadro de pessoal do SNS. Eles so seleccionados e capacitados por iniciativas vindas da prpria comunidade ou por iniciativas entre a Comunidade e a Unidade Sanitria (Ministerio da Sade 2001), sem carcter remunerativo; recebem como incentivo camisetes e outros materiais promotivos. 4.Reviso De Literatura A reviso bibliogrfica realizada indica que certos factores no facilitam a adeso da Comunidade aos Servios de Sade Sexual e Reprodutiva (Edmuns 1987)

Longas horas de espera para tratamento/aconDevido ao aumento crescente na prevalncia do HIV/SIDA entre os jovens, foselhamento; ram definidas intervenes Foram definidas intervenes Indisposio demonstrada especficas para informar, especficas para informar, educar e sensibilizar os jo- educar e sensibilizar os pelo pessoal de sade. vens e adolescentes. Foi criajovens e adolescentes. Distncia e tempo de viado o SAAJ, que representa a unidade de implementao Os Agentes Comunitrios gem at a unidade sanitria do programa multissectorial de Sade so elementos Localizao dos servios de SSRAJ/VIH/SIDA nos cuidados bsicos de sade com importantes de ligao entre as Unidades de Sade e Horrio de funcionamento satlites comunitrios; Cobranas dos servios Para prevenir a transmisso essencialmente servios de do HIV da me para filho, carcter promotivo nas suas Falta de informao e clareforam adoptadas estratgias desde o perodo pr-natal prprias comunidades, no za sobre os procedimentos at ao ps-natal integradas fazendo parte do quadro nos servios de Cuidados de pessoal do SNS. Um estudo no Per (Proyecde Sade Primrios (Sade to 2000) revelou que um Materno Infantil), que incluem assegurar a indos determinantes da utilizao dos servios formao acerca da transmisso das ITS e VIH, de sade materna o grau de conhecimento promover sexo seguro assegurando a disponibidas mulheres nos aspectos bsicos de sade lidade do preservativo, promover o teste voluntmaterna. No estudo, ao grupo de investigao rio na opo opt-out, diagnstico e tratamento era proporcionado durante a consulta pr-natal das ITS e outras infeces/doenas, promover e visitas domiciliares orientaes s grvidas uma dieta saudvel, desencorajar o consumo de sobre auto-cuidado de sade, reconhecimento lcool, tabaco e drogas, e referncia dos casos dos sinais de alarme, conselhos nutricionais, HIV positivo para tratamento anti-retroviral, (Miorientaes psico- afectivas, cuidados ao renisterio da Sade 2004). cm-nascido, entre outros e nenhuma orientao ao grupo de controle. Os resultados A capacitao de membros da comunidade em obtidos, mostraram maior aderncia e coberactividades promotoras de sade, realizado tura no grupo de estudo, em relao ao grupo pelos profissionais de Sade em parceria com controle. Agncia das Naes Unidas e ONGs, obedecendo a um programa estruturado e bem definido Bloom et al., (1999) num estudo realizado na ncom meios audiovisuais. dia, concluram que as barreiras socioculturais devem ser consideradas nas definies de serOs Agentes Comunitrios de Sade so elemenvios obsttricos, especialmente o parto, para tos importantes de ligao entre as Unidades de favorecer a sua aceitao e uso .

a Comunidade, prestando

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5. Recomendaes 1. Assegurar servios integrados e de qualidade com vista a rentabilizar os recursos humanos, potencializar os recursos existentes e diminuir a estigmatizao dos doentes crnicos, particularmente os que vivem com VIH/SIDA. 2. Realizar formaes contnuas e em servio, para actualizar e habilitar os profissionais para atendimento imediato a emergncias mdicas, incluindo as relacionadas com complicaes de tratamento anti-retroviral. 3 Reforar a ligao com a comunidade, atravs da anlise e planificao conjunta no local, entre o pessoal das unidades sanitrias e lderes comunitrios dos problemas que afligem a comunidade 4. Analisar o papel da Parteira Tradicional e definir linhas claras do seu papel na reduo da mortalidade materna, com base em evidncias no s a nvel do continente, como tambm nos outros locais do mundo. 5.Promover pesquisas operacionais sobre determinantes culturais e scioeconmicos no processo de tomada de decises em relao utilizao dos servios de sade 6 Reforar a rede social para apoio das comunidades em pequenos projectos que respondam as suas necessidades, melhorando a sua condio vida. 6. Perspectivas Desenvolvimento de pesquisas operacionais , que constituam a base de evidncia cientifica a questes pontuais e especificas para elaborao de mensagens apropriadas que no entrem em conflito com os aspectos culturais das comunidades, e produzindo politicas e estratgias harmoniosas e factiveis de serem entendidas e implementadas: Quais as barreiras culturais e antropolgicos nas comunidades que impedem o acesso aos servios de sade ? Reflexes, comentrios e contribuies exposio de E. Jacinto necessrio ter em conta a estrutura social como recurso chave para o acesso aos servios de sade (fornece informao, apoio; pressiona para que a mulher v ou no v , etc.). Em sade pblica, as cincias sociais devem trabalhar a partir de problemas bem apresentados pelos profissionais da sade, ou de preferncia a partir do trabalho conjunto da equipa interdisciplinar. Parteiras tradicionais: se a funo que lhes atribuda a de referir as mulheres ao hospital para o parto, dever-se-ia ter em conta que: (1) Elas continuaro a assistir os partos, uma vez que, por diferentes razes (rituais de parto, confiana, etc.), so muito valorizadas na comunidade; (2) O sistema mdico tem que dispor de recursos adequados para atender os partos.

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Referncias Bibliogrficas
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Vencendo Obstculos na Prestao de Cuidados de Sade, Apoio e Tratamento do HIV/SIDA atravs de uma Parceria entre Sector Pblico, Sector Privado e Sociedade Civil: A Experincia da TASO no Uganda
Noerine Kaleeba,
Co-fundadora, TASO Uganda

INTRODUO O mundo reconhece agora que os cuidados, apoio e tratamento so factores-chave para prevenir uma propagao maior do HIV. Dar esperana s pessoas que vivem com o HIV/SIDA e que estejam afectadas por esta doena reduz o estigma, encorajando os que so HIV positivos a apresentarem-se de forma aberta e a darem um rosto humano pandemia e, em ltima instncia, permite uma preveno mais efectiva. Uma comunidade sem esperana no consegue dar os passos necessrios para prevenir a propagao do HIV. O mundo tambm vem reconhecendo que medida que os cuidados, apoio e tratamento comeam a estar mais disponveis, as mulheres e raparigas que so a camada mais vulnervel e que mais sofre o impacto da pandemia do SIDA vo ficando para trs. O estigma e o medo do estigma so agora reconhecidos como as razeschave por que muitas mulheres esto impossibilitadas de ter acesso ao tratamento e a outros servios relacionados com o HIV. Um exemplo claro relaciona-se com os esforos feitos para disponibilizar servios de preveno da transmisso me-filho do HIV. Muitas mulheres em pases africanos no procuram estes servios por receio do estigma. Uma jovem me receia que se no for vista a alimentar o bb ao peito, tal facto leve imediatamente os outros a concluirem que ela HIV positivo. Se a mulher no tiver partilhado essa informao com as outras pessoas mais prximas na sua famlia e comunidade porque receia ser estigmatizada, poder optar pelo aleitamento materno mesmo sabendo que tal acto aumenta as hipteses de exposio do bb ao HIV. Os servios que prestam cuidados e aconselhamento alargados famlia e a educao e sensibilizao na comunidade envolvendo de forma significativa pessoas com o HIV positivo em programas comunitrios contribuem muito para abordar a questo do estigma e melhorar o acesso aos servios por parte das pessoas mais marginalizadas. Este captulo destaca os traos singulares da fundao da TASO (The AIDS Support Organisation/ Organizao de Apoio no Combate ao SIDA), o seu conjunto de servios para cuidados de sade

e de apoio e o papel essencial que tem desempenhado no relativo sucesso do Uganda em responder aos desafios colocados pela pandemia do HIV/SIDA. Recorre-se ao exemplo da TASO para ilustrar o facto de que a parceria pblica com a sociedade civil pode ser usada para tratar de questes de acesso aos servios HIV para as pessoas mais marginalizadas, incluindo a mulher e a rapariga. A MISSO DA TASO O Uganda teve a imensa sorte de bastante cedo, logo em 1987, ter assistido fundao da TASO, uma organizao visando a prestao de cuidados de sade e a criao de um contexto de apoio s pessoas que vivem com o HIV e o SIDA (PVCHS), permitindo-lhes que procurassem as unidades sanitrias e falassem abertamente sobre o seu estado, mesmo antes da introduo do tratamento antiretroviral. Como o enfoque da TASO era nas pessoas pobres, a maior parte das quais eram mulheres, a TASO apercebeu-se, logo partida, de que o seu parceiro natural era o Ministrio da Sade e as suas unidades de sade pblica. Ao longo dos anos, a existncia de uma parceria notvel entre a TASO e o Ministrio da Sade permitiu a criao de excelentes servios para as PVCHS nesses hospitais em que a TASO funcionava. Para alm disto, e atravs dos seus programas de formao, a TASO conseguiu ir ao encontro de bastantes pessoas e formar centenas de trabalhadores da sade no Uganda com habilidades no mbito da prestao de cuidados e apoio. A TASO e o Ministrio da Sade acordaram um memorando de entendimento que reconhece o trabalho desenvolvido pela TASO tanto nas unidades sanitrias do governo como na comunidade que serve. A organizao TASO no Uganda uma das primeiras respostas comunitrias de base pandemia do HIV/SIDA em frica. A TASO foi fundada em 1987 como um grupo de apoio para pessoas vivendo com HIV/SIDA ou por esta afectadas e foi formada por pessoas igualmente infectadas ou afectadas pela doena. Um dos membros fundadores, o meu marido Christopher Kaleeba, foi diagnosticado com SIDA em Junho de 1986 e morreu no espao de um ano aps o diagnstico, em Janeiro de 1987. Contudo, altura da sua morte, o movimento de viver positivamente j

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tinha pegado e eu ajudei na conduo do processo de transformao do grupo de apoio inicial numa organizao de servios contra o SIDA muito capaz e que agora reconhecida como um dos pilares-chave em que assenta o sucesso da resposta nacional ao HIV/SIDA no Uganda. Doze dos membros fundadores originais da TASO eram HIV positivo, enquanto que outros eram membros prximos das famlias e um era mdico. Os membros fundadores adoptaram a expresso viver positivamente como seu slogan para contra-atacar mensagens predominantemente negativas que davam a impresso de que um diagnstico positivo era sinnimo de sentena de morte. Na altura, o pblico, os profissionais da sade e os lderes nacionais envolveram-se num debate sobre os mritos de se gastarem os magros recursos do sistema de sade para cuidar de pessoas que estavam a morrer. Atravs de demonstraes prticas do que poderia ser feito, os fundadores da TASO persuadiram as autoridades de que as pessoas com SIDA, se fossem submetidas a cuidados de sade, poderiam ter uma boa qualidade de vida e poderiam contribuir muito para a preveno. Os fundadores da TASO eram realistas e reconheciam que estavam a lidar com uma doena fatal, mas mostravam-se muito preocupados com o facto das pessoas que estavam a morrer com SIDA serem desprezadas pela famlia e amigos e pelo facto de no lhes estava a ser dada a oportunidade de morrerem com dignidade. As famlias que eram vistas a cuidar dos seus entes queridos que tinham SIDA eram isoladas, estigmatizadas e no recebiam qualquer apoio das suas comunidades, nem mesmo das suas comunidades da f. Os fundadores da TASO tambm acreditavam que a preveno do HIV no seria possvel sem o restabelecimento da esperana nas comunidades e que enquanto persistissem o estigma e o preconceito contra as pessoas com o HIV a pandemia continuaria a propagar-se. Estavam convencidos de que uma comunidade sem esperana no consegueria proteger-se de uma infeco como o HIV. A TASO alargou o seu slogan viver positivamente com a expresso adicional morrer com dignidade e medida que o grupo comeava a evoluir para uma organizao, os fundadores criaram a seguinte filosofia claramente articulada: A misso da TASO era contribuir para um processo de restabelecimento da esperana e de melhoria da qualidade de vida das pessoas e comunidades afectadas pela infeco e doena do HIV. A TASO criou um conjunto de servios na

sequncia directa do que a misso previa e os quais foram evoluindo em termos de contedo e esfera de aco: Prestao de servios de aconselhamento sobre o HIV/SIDA Pessoal de sade capacitado presta servios de aconselhamento a pessoas infectadas com HIV e s suas famlias em centros da TASO, em enfermarias do hospital e no domiclio. Embora a nfase seja no aconselhamento sobre HIV/SIDA, a TASO tambm proporciona informao, orientao e transferncias no contexto de doenas de transmisso sexual e de planeamento familiar, particularmente a mulheres. O pacote de aconselhamento inclui um pr-teste, um ps-teste e aconselhamento sobre preveno e tambm apoio contnuo. Visto que a maioria dos utentes que procuram os servios da TASO so mulheres, do-se passos cuidadosos no sentido de trazer o esposo e outras pessoas relevantes para o crculo de aconselhamento, porque o seu no envolvimento pode levar culpabilizao e rejeio da mulher, particularmente por parte do esposo. Ela torna-se, pois, no ponto de entrada para a famlia e comunidade, comeando pelas pessoas que ela escolhe para divulgar a informao. Com o seu consentimento e utilizando o processo com que ela se sente mais vontade, prestam-se conselhos e orientaes aos membros da famlia sobre como a apoiar e ajudar a ser capaz de viver positivamente. O aconselhamento familiar visa afastar receios de que a infeco pode ser contraida atravs do contacto dirio normal com a pessoa infectada, visa educar em tcnicas simples de enfermagem e cuidados de sade e visa ainda a deteco no incio de infeces oportunistas, como a tuberculose. H tambm oportunidade para a realizao de testes do HIV e para reforar as mensagens sobre a preveno. A nfase colocada nos cuidados administrados pelo prprio, na mudana de estilo de vida, na boa nutrio, na adeso ao tratamento, na adopo de uma vida sexual positiva e na planificao da sucesso. O aconselhamento incorpora tambm elementos de cuidados paliativos, reflexo espiritual e conselhos famlia em torno do falecimento. Prestao de servios mdicos Desde o seu incio, a TASO tem prestado cuidados clnicos, apoio mdico e paliativos complementares s PVCHS nos centros de aconselhamento, duas a trs vezes por semana. Um centro TASO em Entebe oferece cuidados

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Vencendo Obstculos na Prestao de Cuidados de Sade, Apoio e Tratamento do HIV/SIDA atravs de uma Parceria entre Sector Pblico, Sector Privado e Sociedade Civil: A Experincia da TASO no Uganda

clnicos mdicos no ambulatrio cinco dias por semana para dar resposta grande procura. Criaram-se os servios principalmente para tratar de situaes mdicas associadas infeco por HIV, gesto de doenas de transmisso sexual e planeamento familiar. Os servios da TASO foram planificados de molde a complementar os servios oferecidos pelas unidades sanitrias nacionais, j sobrecarregadas. Criaram-se, tambm, mais postos de sade comunitrios de extenso para funcionarem uma vez por ms como forma de prestar servios a utentes que no podem utilizar os servios localizados nos centros devido ao elevado custo do transporte e ao estado frgil de sade. Estes postos de sade de extenso esto associados a voluntrios comunitrios que mobilizam os utentes locais para utilizarem o servio e os pem em contacto com os servios voluntrios de aconselhamento e testagem. Este amplo conjunto de cuidados de sade constituiu os alicerces nos quais a TASO construiu um programa crescente de tratamento antiretroviral. Com 7000 pessoas a receberem terapia antiretroviral (TARV) em finais de 2006, a TASO presentemente um dos provedores-chave de TARV no Uganda. Formao e capacitao intitucional A TASO encarrega-se da formao de conselheiros, gestores clnicos e formadores comunitrios no domnio do HIV/SIDA para o seu prprio trabalho, para o Ministrio da Sade e para outros parceiros no interior e exterior do Uganda. Formao e capacitao institucional em desenvolvimento organizacional so tambm oferecidas a organizaes de base comunitria atravs das quais servios do tipo TASO fazem a cobertura da populao nessas reas geogrficas em que a TASO no opera directamente (veja-se a Figura 2 para um mapa com os centros da TASO). Isso permite que este conjunto de cuidados de sade atinja mais pessoas e torna o trabalho mais sustentvel. Por ser a primeira instituio a formar conselheiros para o HIV/SIDA no s no Uganda mas tambm em toda a frica, a TASO tem registado uma crescente demanda na rea da formao por parte de outras organizaes com actividades semelhantes. Por sua vez, tem feito crescer e expandir a sua capacidade, graas, em parte, ao interesse e empenhamento constante por parte dos seus parceiros doadores, que incluem o governo do Uganda. A maior fatia do apoio financeiro TASO provm de fundos internacionais, o que torna a TASO vulnervel.

Tambm foram elaborados currculos para formao dos vrios tipos de trabalhadores comunitrios do HIV/SIDA, incluindo educadores de pares e outras pessoas facilitadoras na comunidade, formadores comunitrios, conselheiros e formadores de conselheiros. A nvel internacional, a TASO tem partilhado a sua experincia e fornecido formao a outros participantes de muitas iniciativas em cuidados sanitrios e preveno contra o SIDA de vrios pases africanos. A TASO tem continuado a reforar a sua capacidade na prestao de formao com vista a enfrentar com xito a crescente demanda. Os conselheiros da TASO mobilizam, apoiam e formam as comunidades no sentido de realizarem actividades efectivas no mbito dos cuidados de sade e preveno do SIDA. Nos distritos do Uganda em que a TASO no tem centros, ela presta apoio s organizaes de nvel distrital e s organizaes de base comunitria (OBC) com vista a integrar os servios de cuidados sanitrios e de preveno do HIV/SIDA nas suas operaes. A formao prestada s OBC inclui habilidades no aconselhamento, contabilidade bsica, noes de organizao de contas, angariao de recursos e gesto de projectos. A TASO mantm uma biblioteca localizada no centro de formao, que complementa a formao prestada. Est disponvel para os seus utentes uma coleco de materiais de leitura e cassetes de vdeo sobre as respostas nacionais e internacionais dadas pandemia do SIDA. Aconselhamento de pares e apoio nos centros de dia A TASO possui centros de cuidados de sade de dia em todos os seus centros de aconselhamento para onde se dirigem periodicamente pessoas com HIV positivo em busca de apoio por parte de pares e aconselhamento para os ajudar a fazer face com xito s exigncias dirias do viver positivamente. Os utentes registados junto da TASO so capacitados no sentido de aumentarem ao mximo a sua independncia e qualidade de vida atravs da sua participao em diferentes actividades como a costura e a tecelagem. Estas actividades ajudam os utentes a desenvolver e a praticar habilidades que podem usar mais tarde em projectos individuais de auto-sustento. Este espao partilhado no centro de cuidados de dia tambm contribui para quebrar o isolamento que as pessoas com HIV positivo sentem, particularmente nos primeiros dias, semanas e meses aps o diagnstico.

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Mulher, SIDA e o Acesso Sade na frica Subsahariana, sob a perspectiva das Cincias Sociais

As pessoas com HIV positivo aderem a grupos de teatro nos centros. Os membros destes grupos tm desempenhado um papel importante em sensibilizar e disseminar junto das comunidades atitudes de consciencializao sobre o SIDA atravs de palestras pblicas, peas de teatro e testemunhos pessoais sobre a sua experincia com o HIV/SIDA. Os grupos de teatro tm um impacto eficaz na audincia, conferindo-lhe um rosto humano e aumentando o potencial para a mudana de comportamento e atitude no seio do pblico. Clubes de Jovens que desafiam o SIDA Estes clubes so formados sob os auspcios de todos os centros da TASO e so constituidos principalmente por jovens que so filhos de utentes da TASO de forma a utilizarem a sua experincia colectiva de vida junto dos pais com HIV e com vista a lidarem com esta realidade e evitarem contrair o HIV. Os grupos divulgam informao sobre o HIV/SIDA e habilidades para a vida aos jovens que procuram atingir tanto na escola como fora desta. A sua voz e as suas preocupaes so uma fonte de reflexo para a TASO no que diz respeito a intervenes apropriadas para os jovens. A TASO proporciona a formao e a logstica que permitem que os clubes funcionem. Assistncia material A TASO solicita aos seus parceiros assistncia material sob a forma de alimentos e estojos sanitrios (kits) para tratamento dos seus utentes e doentes. Isto significa que estes materiais so fornecidos medida que forem sendo disponibilizados. Em anos recentes, a TASO renovou um acordo com o Programa Mundial de Alimentao (PMA), assim como tem recebido fornecimentos permanentes de outras organizaes (International Care Relief, CAFOD). A TASO coloca depois os alimentos disposio dos lderes comunitrios que avaliam as necessidades e os distribuem aos que deles mais necessitam nas suas comunidades. Apoio s crianas afectadas pelo SIDA As crianas constituem a prioridade entre os utentes da TASO. Por isso, oferece aconselhamento e orientao regulares s crianas de todos os utentes da TASO com vista a assegurar a existncia de um ambiente psicolgico que lhes permita enfrentar com sucesso a presso de viver com o SIDA nas suas famlias e prepar-los para um possvel futuro sem um dos pais ou ambos. Aconselha-se e orienta-se os pais no sentido destes divulgarem o seu estado aos filhos, utilizando mtodos interactivos como um livro/caixa de memrias e a preparao de um testamento.

Isto ajuda a evitar disputas relacionadas com a herana de propriedade e impede que os filhos fiquem desamparados quando os pais morrem. Para alm disso, a TASO proporciona apoio financeiro e material a um nmero limitado de rfos e a crianas vulnerveis que tenham sido seleccionadas de famlas de utentes mais necessitadas. A assistncia financeira toma, por vezes, a forma de pagamento das propinas da escola e compra de materiais didcticos e uniformes escolares. Mesmo no seio das famlias mais necessitadas, apenas duas crianas, uma rapariga e um rapaz, podem ser apoiadas financeiramente. Aps a morte dos pais, as crianas so acompanhadas por famlias-substitutas (guardis) que recebem ajuda atravs de aconselhamento com vista a proporcionarem um ambiente de apoio ao desenvolvimento social e psicolgico das crianas. Desenvolvimento de trabalho de mobilizao em prol de uma causa e envolvimento de pessoas com HIV positivo A TASO mostrou, desde o incio, exemplos do envolvimento de pessoas a viverem com o SIDA ou por esta afectadas. As pessoas com HIV positivo so encorajadas a reunirem-se e a partilharem a sua experincia de vida com o SIDA, a proporcionarem e a receberem apoio por parte dos pares e a desenvolverem o seu potencial de liderana. As pessoas que optam pela abertura em relao ao seu estado e se envolvem em trabalho em prol da causa recebem formao e apoio e tornam-se nos alicerces do trabalho de apoio s causas da TASO no seio das comunidades. Recorrem muitas vezes msica, dana e ao teatro para a transmisso de mensagens credveis sobre vidas positivas e, ao procederem assim, conferem pandemia um rosto humano e voz na comunidade. Adicionalmente a TASO desenvolveu uma estrutura de governao que conta com o envolvimento e participao activa das pessoas com HIV positivo a todos os nveis, da base ao conselho de administrao. Atravs do trabalho em prol da causa aos nveis internacional, nacional e local, a TASO aumenta a sensibilidade e influencia os que ocupam posies de responsabilidade na sociedade visando contribuir com algo positivo para o bem-estar das pessoas infectadas e afectadas e para erradicar os efeitos negativos da epidemia, especialmente o estigma. Mobilizao comunitria e educao sobre o SIDA A TASO mobiliza as comunidades no sentido de tomarem conta das questes que influenciam

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as suas capacidades para evitar o HIV, cuidar dos membros comunitrios afectados e mitigar o impacto da doena na sua comunidade. Utiliza as estruturas de governao existentes na comunidade, grupos com base na f e grupos culturais para identificar voluntrios que depois recebem formao e que, por sua vez, lhes permite mobilizar recursos comunitrios e agilizar os cuidados de sade. As pessoas que vivem com o SIDA ou as pessoas afectadas pelo HIV desempenham um papel determinante na partilha das suas experincias. Este envolvimento de pessoas com o HIV positivo introduz e mantm a abertura em relao ao SIDA nas comunidades, criando assim um ambiente que permite que pessoas com HIV positivo vivam com dignidade. Em consequncia, as pessoas com HIV positivo, particularmente as mulheres, tm assumido posies de liderana em assuntos que vo para alm do HIV/SIDA. O PODER DA ABERTURA NA ABORDAGEM DO SIDA Desde o incio da sua criao, a TASO reconhece o poder que a abertura pode ter. Os fundadores da TASO chegaram concluso de que enquanto o estigma em torno do SIDA florescer e as pessoas vivendo com SIDA forem ostracizadas e morrerem sem dignidade a doena permanecer no domnio do oculto e continuar a propagar-se. Os primeiros voluntrios da TASO que vieram a pblico falar abertamene sobre o seu estado foram os pioneiros da resposta que o Uganda deu doena. Eles constituiram um elemento essencial de abertura ao nvel pessoal e familiar que facilitou o processo de avaliao do auto-risco, um passo determinante para desencadear as aces que ajudam os indivduos a protegerem-se e a proteger os que esto prximos de si. A abertura que fez a diferena no Uganda tinha de acontecer a nveis diferentes mas interligados da sociedade. O fluxograma (veja-se a Figura 1) pode ser muito til para ilustrar como os nveis se interligam e conduziu j a mudanas visveis na pandemia no Uganda, tanto na diminuio da taxa de infeco como na mudana de atitudes em relao s pessoas que vivem com o HIV/SIDA e em relao prpria doena. FACTORES-CHAVE DE SUCESSO DA TASO (extrados do esboo do plano estratgico da TASO para 2008-2012) O actual director executivo da TASO, Dr. Alex Coutinho, sumariza os seis Ps do sucesso da TASO do seguinte modo:

P para Propsito A TASO articulou o seu propsito muito no incio dos seus esforos e aproveita todas as oportunidades para consciencializar os contribuintes financeiros sobre o propsito da organizao e para lhes mostrar a necessidade de contribuirem para esse fim. Este propsito est reflectido na passagem que define a misso: A TASO existe para contribuir para o processo de preveno da infeco pelo HIV, restabelecimento da esperana e melhoramento da qualidade de vida das pessoas, famlias e comunidades afectadas pela infeco do HIV e doena. Este propsito faculta a todos os planificadores e implementadores da TASO um roteiro visando fazer alinhar a programao em funo da misso, o que, por sua fez, garante um enfoque mais dirigido, tendo como resultado um desempenho mais eficaz. P para Princpios (valores da TASO) Os valores seguidos pela TASO criaram uma cultura emblemtica para os utentes, profissionais, voluntrios e todos os investidores que interagem com a TASO no sentido de se unirem para a causa comum da resposta epidemia do HIV. A famlia da TASO rene em si um rico conjunto de diferentes pessoas, carreiras, vivncias, experincias e capacidades. A promoo do esprito familiar torna possvel uma combinao e um compromisso social que so necessrios para os tipos de desafios enfrentados no processo de disponibilizao directa de servios s pessoas infectadas com o HIV num contexto de fracos recursos. A TASO guia-se pelos seguintes princpios, habitualmente referidos como os valores da TASO: 1. Direitos iguais, oportunidades iguais, responsabilidade partilhada 2. Obrigaes para com as pessoas afectadas pela infeco por HIV 3. Dignidade humana 4. Esprito de famlia 5. Integridade. P para Produto Durante mais de 18 anos, a TASO tem prestado cuidados de sade a mais de 150.000 pessoas infectadas com o HIV, recuperando muitas pessoas beira do desespero e sem esperana. Tornouse, consequentemente, num nome de marca que sinnimo de uma ampla srie de opes em

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Mulher, SIDA e o Acesso Sade na frica Subsahariana, sob a perspectiva das Cincias Sociais

O PODER DA ABERTURA NO DESAFIO AO HIV/SIDA

Abertura sobre o HIV/SIDA a nvel individual, familiar, comunitrio comunitria e nacional

Empenhamento Poltico

Iniciativa comunitria

Ajuda externa (fundos, equipamento, abastecimento, assistncia tcnica)

Envolvimento dos media e dos meios tradicionais de comunicao na cobertura de assuntos relacionados com o HIV/SIDA

Mobilizao de organizaes da sociedade civil, sector privado e comunidades

Envolvimento de todos os departamentos e agncias governamentais (incluindo fundos)

Actividades e programas de prestao de cuidados de sade, apoio e preveno em relao ao HIV/SIDA

Mudanas no conhecimento, atitudes e comportamento

Prevalncia reduzida do HIV

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cuidados de sade a que preside a compaixo e habitualmente apresentados como a filosofia do Viver Positivo com o HIV. Com o decorrer do tempo, o Viver Positivo foi-se enriquecendo atravs do advento da TARV, o pacote de cuidados bsico e tcnicas profilcticas. Os servios de apoio social da TASO (apoio educao da criana, ajuda alimentar e meios de vida sustentveis) aos utentes mais necessitados tm tido um impacto adicional no melhoramento da sua qualidade de vida. Os servios da TASO formam um pacote holstico de cuidados de sade. P para Parcerias A parceria tem funcionado como uma determinante nuclear do crescimento e sustentabilidade organizacional e programtica da TASO. Os parceiros e beneficirios da TASO incluem as pessoas que vivem com o HIV; as comunidades afectadas pelo HIV; o governo do Uganda e, em particular, o Ministrio da Sade e a Comisso Nacional do Uganda para o SIDA; agncias doadoras e parceiros para o apoio tcnico; vrias entidades da sociedade civil; e pessoal e voluntrios da TASO. P para Prova A TASO compreendeu desde muito cedo a necessidade de desenvolver e manter a capacidade de prestar contas a todos os que contribuem financeiramente para o seu trabalho. A TASO consistentemente presta contas (prova) aos seguintes nveis: 1. Prestao de contas programtica (fazemos o que nos comprometemos a fazer e acordmos com os investidores tanto quantitativa como qualitativamente). 2. Prestao de contas financeira (gastamos no que nos comprometemos e acordmos com os investidores gastar e esforamo-nos no sentido de gastar e reportar da forma mais verdadeira e justa possvel). 3. Prestao de contas sobre a eficincia de custos (esforamo-nos, com a melhor das nossas capacidades, a gerar os mximos benefcios dos servios acordados, a partir dos recursos disponveis). 4. Prestao de contas a nvel da governao (de forma regular e consistente apresentamos todas as formas mencionadas de prestao de contas a todas as estruturas investidoras necessrias).

P para Posteridade A TASO conscientemente realiza actividades que visam assegurar a sustentabilidade do esprito, carcter e determinao da programao da TASO, atravs do seguinte: 1. Marca do empreendimento 2. Concesso do uso comercial (franchising) do conceito da TASO 3. Capacitao institucional aos nveis comunitrio e nacional 4. Sintonia com polticas e estratgias nacionais.

Reflexes, comentrios e contribuies exposio de N. Kaleeba Existem diversos tipos de estigma: 1) em relao s pessoas HIV positivas, 2) o auto-estigma, 3) o que sofrem os profissionais da sade que trabalham no mbito do SIDA, 4) e o estigma em relao aos pases onde se estigmatizam os doentes de HIV/SIDA (so considerados responsveis pela situao em que vivem os doentes). Em relao ao papel da Igreja Catlica quanto ao uso de preservativos, destacam-se as diferentes posies coexistentes dentro da hierarquia eclesistica em frica: condenao, tolerncia (predominante) e defesa. Ideia chave: abertura. importante o papel das abordagens participativas (por exemplo, as projeces de filmes) facilitando a dita abertura. No entanto, a abertura no uma opo vlida para todo o mundo nem para qualquer circunstncia.

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Apndice Cronologia da Epidemia do HIV/SIDA no Uganda

Cronologia da Epidemia do HIV/SIDA no Uganda (Principais Destaques) 1982 1986 1987 1988 1990 1991 1992 1994 Primeiro caso de SIDA diagnosticado no Uganda; resposta baseada em grande medida no nvel comunitrio O Presidente Museveni lana uma campanha nacional anti-SIDA O Ministro da Sade do Uganda anuncia assembleia da OMS a existncia do SIDA no Uganda Dezasseis voluntrios afectados pelo HIV/SIDA formam a TASO Realizado o primeiro levantamento nacional; a prevalncia mdia situava-se em 9% Formado o Centro de Informao sobre o SIDA para prestar servios de aconselhamento voluntrio e testagem Prevalncia entre as mulheres grvidas entre 15-24 anos atinge 21% A UNAIDS estima que a prevalncia nacional atingiu 15% O Governo adopta uma abordagem multi-sectorial para tratar da epidemia A prevalncia do HIV em mulheres grvidas jovens comea a decrescer entre 1991 e 93 Vrios departamentos do governo criam unidades singulares de controlo do SIDA O Governo contrai um emprstimo de $50 milhes do Banco Mundial para tratar da epidemia Outros doadores aumentam este montante para $75 milhes para criar o Projecto ITS sob a tutela do Ministrio da Sade O Uganda anuncia tendncias de declnio na prevalncia do HIV Os ugandeses participam num estudo em que se usam medicamentos antiretrovirais para a Preveno da Transmisso Me-Filho (PTMF) A prevalncia entre as mulheres grvidas entre 15-24 anos reduz para 9.7% Criada a Iniciativa de Acesso a Medicamentos visando garantir preos baixos para a medicao com ARVs; criao da infra-estrutura necessria para o acesso TARV O Ministrio da Sade do Uganda comea a dirigir a testagem voluntria do HIV utilizando testes rpidos O Governo comea a destacar as questes do HIV/SIDA no PEAP O Banco Mundial acorda em dispender $47.5 milhes para os 5 anos seguintes em programas de preveno e tratamento do HIV no Uganda A UNAIDS calcula que a prevalncia nacional desceu para cerca de 5% em 2001 O Uganda includo entre os pases beneficirios do PEPFAR (Plano de Emergncia do Presidente Bush para Alvio do SIDA) O Uganda comea a beneficiar do Fundo Global As Pessoas Vivendo Com HIV/SIDA (PVCHS) comeam a ter acesso medicao ARV financiada pelo Fundo Global e pelo PEPFAR A testagem do HIV no Uganda aumentada O Fundo Global suspende o financiamento ao Uganda Anuncia-se que a prevalncia do HIV est novamente a subir (a UHSBS indica uma prevalncia de 6% de adultos com HIV)

1995 1997 1998

1999 2000 2001

2003

2004

2005

Fonte: Esboo do Plano Estratgico da TASO para 2008-2012

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Vencendo Obstculos na Prestao de Cuidados de Sade, Apoio e Tratamento do HIV/SIDA atravs de uma Parceria entre Sector Pblico, Sector Privado e Sociedade Civil: A Experincia da TASO no Uganda

Pilares da Resposta Nacional ao HIV no Uganda Abordagem multi-sectorial preveno e controlo do HIV, incluindo servios de cuidados de sade e apoio; adoptada j em 1990. Envolvimento da liderana poltica. Abertura em relao epidemia, que vital para combater o estigma e a discriminao. Apoio e envolvimento por parte de parceiros para o desenvolvimento a todos os nveis do governo e da sociedade civil.
Fonte: Esboo do Plano Estratgico da TASO para 2008-2012

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Os Media como meios de Interveno Mdica: O HIV/SIDA e a Luta pelos Cuidados de Sade Reprodutiva da Mulher na frica do Sul
Susan Levine,
Departmento de Antropologia Social Universidade da Cidade do Cabo

Passam 50 anos desde que ocorreu a marcha das mulheres [para protestar contra o sistema de passe], mas as mulheres da frica do Sul lutam contra o HIV, a pobreza e o patriarcado. Contudo, vivemos num pas que tem uma constituio que garante a igualdade entre todos os cidados.

no seio das mulheres que se dirigem a unidades sanitrias pblicas cresceu de 0.7 % em 1990 para 30.2% em 2005. Existem algumas comunidades em que a prevalncia do HIV no seio das mulheres est acima dos 60% (Mthathi 2006:1). Em 2005, a Sociedade de Acturios da frica do Sul estimava que existiam +/- 5.2 milhes de pessoSipho Mthathi, 2006 as infectadas com o HIV e que as mulheres eram 5% mais susceptveis de se infectarem do que os A poltica econmica do sub-desenvolvimento, homens (Mthathi 2006: 3). O Secretrio Geral da mais do que as relaes sexuais, est a matar Campanha de Aco para o Tratamento (CAT), os africanos. As fracas colheitas, a pobreza nas Sipho Mthathi, escreveu, Vencemos a guerra zonas rurais, os sistemas de trabalho migratrio, contra o apartheid mas no temos igualdade para a concentrao das pestodos. Temos uma ConsO Inqurito Confidencial sobre a soas no meio urbano, a tituio que proclama a degradao ecolgica, Mortalidade Materna demostra que proteco dos direitos da e a violncia sdica das a infeco no obsttrica (HIV/SIDA) mulher, mas certamente guerras civis constituem constitui a maior causa de morte ainda no vencemos a as principais ameaas guerra contra o patriarcade mulheres grvidas na frica vida dos africanos. Quando. (2006:3) do os servios essenciais do Sul. A prevalncia no seio das de gua, electricidade mulheres que se dirigem a unidades A partir de uma pesquisa e transporte deixam de sanitrias pblicas cresceu de 0.7 etnogrfica realizada dufuncionar, a sanidade p- % em 1990 para 30.2% em 2005. rante a viagem com uma blica deteriora-se e os risunidade de cinema mvel Existem algumas comunidades cos de ecloso da clera no Cabo Ocidental, este e disenteria aumentam. A em que a prevalncia do HIV no captulo apresenta uma pobreza em frica, e no seio das mulheres est acima dos interveno eficiente paum comportamento se- 60% (Mthathi 2006:1). Em 2005, a ra romper os silncios xual anormal, a maior Sociedade de Acturios da frica do que impedem o acesso anunciadora das doenas das mulheres aos cuiSul estimava que existiam +/- 5.2 relacionadas com o SIDA dados de sade sexual milhes de pessoas infectadas com e reprodutiva. Devido a Charles L. Geshekter, o HIV e que as mulheres eram 5% factores sociais mltiplos, 1995 incluindo a fraca govermais susceptveis de se infectarem do que os homens (Mthathi 2006: 3). nao, disponibilidade Introduo insuficiente do tratamento Nas paredes do edifcio do novo tribunal constitudo HIV, estigma, a culpabilizao do gnero e a cional na frica do Sul, e em exposies em mudependncia econmica, as mulheres so, com seus de todo o pas, as mulheres so celebradas frequncia, incapazes de falar abertamente sobre pelo papel que desempenharam na luta contra o a testagem, a revelao dos resultados, a transapartheid. Contudo, a pandemia do HIV/SIDA asmisso me-filho do HIV/SIDA, a sexualidade e o sinala a continuao da opresso racial, de classe tratamento. Usando mtodos de campo qualitatie de gnero no perodo ps-apartheid com doenvos como instrumento de diagnstico para identias infecciosas, violncia sexual e culpabilizao ficar os obstculos que impedem as mulheres de do gnero impedindo que as mulheres procurem procurar cuidados de sade sexual e reprodutiva, cuidados adequados de sade sexual e reproduconstatmos que os documentrios para fins de tiva. O Inqurito Confidencial sobre a Mortalidade entretenimento, no didcticos, sobre o HIV/SIDA Materna demonstra que a infeco no obsttrica promovem discusses abertas entre as mulheres (HIV/SIDA) constitui a maior causa de morte de e mobilizam as estruturas de apoio comunitrias mulheres grvidas na frica do Sul. A prevalncia em relao s pessoas que vivem com o HIV.

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Mulher, SIDA e o Acesso Sade na frica Subsahariana, sob a perspectiva das Cincias Sociais

Passos para o Futuro ou Steps Projectos de Transformao Social e de Empoderamento -- uma campanha de mobilizao sobre o HIV/SIDA que estimula discusses abertas sobre a doena atravs da projeco animada de documentrios localmente produzidos sobre como viver positivamente com o vrus. O projecto Steps foi concebido por Ikka Vehkalahti, editora da YLE Finnish Broadcasting Company, e Don Edkins, um produtor de documentrios sul-africano. A iniciativa de colaborao o maior projecto de documentrios realizado em frica, com trinta e sete filmes, que duram entre quatro e setenta e quatro minutos. Os documentrios foram produzidos para canais de televiso nacionais e internacionais e para distribuio no televisiva. Embora este captulo destaque apenas a distribuio no televisiva dos documentrios na provncia sulafricana do Cabo Ocidental, a divulgao dos documentrios na frica Austral bastante elevada. Os filmes foram dobrados em quinze lnguas e so exibidos por unidades de cinema mvel em toda a frica Austral. O projecto est virado para a eficcia da projeco de filmes em cinema mvel, e em diferentes lugares, e produz resultados de diagnstico e de interveno significativos. Abordagem Analtica: Para uma Antropologia Visual Aplicada Os quadros interpretativos em estudos sobre os media visuais sugerem que as audincias constituem agentes activos na construo do signi-

ficado (Abu Lughod 1999, Askew 2002, Collier 1986). Como disciplina que enfatiza o valor de uma abordagem interpretativa, a antropologia visual tem muito a oferecer atravs de programas informativos capazes de mobilizar para a educao sobre o HIV/SIDA. Constatamos que a apresentao da informao factual sobre o HIV/SIDA no eficiente como interveno e que o conhecimento sobre o HIV/SIDA no leva necessariamente prtica em contextos em que as barreiras sociais e econmicas impedem a apropriao da informao. As estratgias de comunicao que conduzem as audincias ao debate sobre estes obstculos so, pois, mais susceptveis de transmitir ideias e sugestes para resolver problemas. As audincias interpretam os documentrios e o seu papel a este respeito coloca um desafio aos trabalhadores de sade cujo imperativo mdico o de enviar mensagens claras sobre a transmisso e preveno do HIV/SIDA. Contudo, as minhas observaes sobre as audincias na frica Austral sugerem que, embora as abordagens interpretativas paream estar em desacordo com a necessidade de formadores sobre o HIV/SIDA, o uso de documentrios no didcticos ou no prescritivos permite que as audincias enfrentem a complexidade e se empenhem na procura de solues para a situao de viver com o HIV/SIDA. Os documentrios que correspondam s capacidades interpretativas da audincias podem romper o silncio e pression-las para alm
Fotografia obtida por cortesia da Day Zero Productions Foto 1. Projeco do filme A Red Ribbon Around My House (Uma Fita Vermelha volta da Minha Casa) feita pelos Projectos Steps numa comunidade. Produzido por Portia Rankoane, 2001.

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Os Media como meios de Interveno Mdica: O HIV/SIDA e a Luta pelos Cuidados de Sade Reprodutiva da Mulher na frica do Sul

das actuais tendncias de rejeio e de negao por parte das pessoas. A abordagem didctica nas campanhas dos media que promovem prticas sexuais mais seguras como soluo para o problema do HIV no aborda os obstculos econmicos, polticos e sociais que impedem a apropriao fcil das mensagens dos media. neste contexto de constrangimentos que os documentrios da coleco Steps for the Future fazem parte de uma campanha de mobilizao dos media com o objectivo de corrigir as falhas dos media dominantes, ao mesmo tempo que se reconhecem as limitaes de tal interveno.

que as mulheres fazem relativamente sade sexual e reprodutiva e em que os animadores dos documentrios, tal como os narradores de histrias, conduzem as audincias a uma nova forma de compreenso atravs do dilogo.

Estudo de Caso: Rompendo o silncio entre as mulheres do Cabo Ocidental A incapacidade de Manto Tshababala-Msimang em gerir o assunto do tratamento do HIV/SIDA na frica do Sul bem conhecida; todavia, as inciativas dirias por parte dos cidados comuns que resistem resposta pseudo-cientfica da Ministra da Sade pandemia do HIV/SIDA e as iniciativas Os documentrios da coleco Steps baseiamdos que pedem fundos para manter cuidados de se na sabedoria do conto-dilema africano e vo sade primrios so menos conhecidas. As uniao encontro das capacidades interpretativas das dades sanitrias que tratam o HIV/SIDA, hospitais audincias. Os contos- dilema so uma forma de pblicos, consultrios de advogados, escolas, contos tradicionais africanos e semelhana de igrejas, grupos activistas e os media so apenas muitas outros contos populares, o seu contedo , algumas instituies que chamam a ateno para em muitos casos, didctico, mas a sua qualidade as formas em que a violncia sexual, a dependnespecial reside no facto de formarem as pessoas cia econmica, o estigma e a fraca governao que participam nestas discusses em habilidades impedem o acesso da mulher sade sexual e de argumentao e debareprodutiva. A intervente (Bascom 1975:1). Os Se houvesse disponibilidade de o dos Steps visa contrinarradores de contos- di- transporte para se deslocarem buir para este esforo. lema envolvem as audins unidades sanitrias fora das cias numa forma dialgica O estudo de caso aqui de comunicao e so suas comunidades, as mulheres apresentado tem por base desta forma mais efecti- disseram que estariam mais a reaco das mulheres vos no romper dos siln- predispostas para fazer o teste. do township de Masipucios do que as estratgias melela ao documentrio de comunicao didctica. No prefcio do livro de Mother to Child (Me-Filho). O documentrio trata William Bascom sobre os contos-dilema africanos, de duas mulheres que frequentavam a unidade Sol Tax escreve, pr-natal do Hospital de Baragwanath no Soweto. So parte de uma experincia clnica, na qual No so apenas os enigmas intelectuais que mulheres com HIV positivo recebem Nevirapina. aguam a inteligncia e promovem discusso; No nosso estudo de impacto dos projectos Steps, destacam tambm que, nas relaes humanas, Alosha Ray Ray Ntsane, que animou a sesso no h respostas mas apenas escolhas difceis escreveu, que fazem apelo aos valores morais em conflito. Que tudo isto j era conhecido pelo povo A projeco termina e ao princpio as mulheres desde tempos imemoriais e esquecido por mantm-se em silncio. O silncio seguido por cada nova gerao em culturas que no tm uma vaga repentina de perguntas sobre a testaestes mtodos de contar histrias uma lio gem, confidencialidade, tratamento e revelao para os educadores modernos (1975). dos resultados. A discusso que se segue sobre a partilha de experincias pessoais. Histrias Bascom defende que os contos-dilema colocam de famlias e amigos doentes, dificuldades enas audincias perante escolhas difceis que em frentadas na negociao do uso do preservativo geral envolvem a discriminao com base tica, e a falta de confidencialidade nas unidades sanimoral ou legal (1975:1). Diz, Por vezes o diletrias locais dominam a discusso. ma resolvido pelo narrador logo que os seus ouvintes tenham apresentado os seus diferentes O espao preenchido por um murmrio medipontos de vista mas, na maior parte dos casos, da que as mulheres elaboram os primeiros planos no tem acontecido assim (1975:1). O estudo de de aco para abordar os problemas da sua cocaso aqui apresentado reflecte a eficcia desta munidade. Uma mulher, quase na casa dos trinta abordagem para lidar com as difceis escolhas anos de idade, a fora-motriz. Concordam una-

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nimemente em escrever um artigo para o jornal local criticando a falta de profissionalismo por parte dos conselheiros de sade na sua rea. As mulheres pedem para sair do centro mais cedo nesse dia. Dirigem-se unidade sanitria para fazer o teste. Espanto-me com o impacto que a projeco do documentrio teve, mas tenho talvez uma certa apreenso em relao perspectiva de algumas mulheres poderem descobrir que so HIV positivo. A principal pergunta que se coloca : Estaro preparadas e tero o apoio necessrio caso o seu teste seja positivo? A preocupao de Ntsane provm da discusso que o documentrio Mother to Child (Me-Filho) levantou durante a a animao da sesso. As mulheres explicaram que os conselheiros locais sobre o HIV/SIDA no mantm as consultas confidenciais, da resultando que as mulheres que fazem o teste, muitas vezes, regressam a casa para descobrir que no so a mais desejadas. Receavam ser espancadas pelos seus parceiros por terem feito o teste, abandonadas pelos seus parceiros e familiares ou culpadas por levarem o HIV para casa. Se houvesse disponibilidade de transporte para se deslocarem s unidades sanitrias fora das suas comunidades, as mulheres disseram que estariam mais predispostas para fazer o teste.

depois das aulas. Gritam connosco quando queremos preservativos e contraceptivos(Mthathi 2006:1). O estigma praticado pelos trabalhadores de sade tornou-se um grande obstculo aos cuidados de sade sexual da mulher. Uma possvel soluo para o problema seria a promoo dos documentrios que na srie abordam o estigma nas unidades sanitrias e em que o pessoal de sade e os doentes pudessem partilhar o que estava a ser visto. A projeco dos documentrios nas unidades sanitrias teria tambm a vantagem de proporcionar uma forma de entretenimento aos doentes forados a esperar por atendimento mdico. Os documentrios criam uma atmosfera de diverso que, em muitos casos, est ausente das mensagens dos media sobre o HIV/SIDA e o elemento de entretenimento e a natureza no prescriptiva dos documentrios Steps que os tornam estratgias de comunicao efectivas. Precisamente porque os documentrios na srie provocam discusses abertas e perguntas sobre o HIV/SIDA, esta interveno dos media pode ser usada para veicular informao detalhada sobre a sade sexual e reprodutiva da mulher. As perguntas mais frequentes depois da projeco dos documentrios incluiam saber se o uso de dois preservativos era mais seguro do que um, se era necessrio usar preservativo se os parceiros fossem seropositivos, se o sexo anal mais seguro, se o controlo da natalidade previne a transmisso do HIV e se os homens podem curar o HIV mantendo relaes sexuais com virgens. Estas questes realam a ausncia de informao adequada sobre a transmisso e podem fornecer elementos teis para os profissionais de sade ao discutirem os modos de transmisso com os doentes. Mother to Child (Me-Filho) um documentrio emotivo que proporciona o tipo de informao detalhada que as mulheres grvidas necessitam e tambm uma histria forte sobre a revelao dos resultados que apoia a testagem. Todas as mulheres grvidas em cuidados pr-natais recebem AZT s 32 semanas, e 3TC e nevirapina durante o parto. Quando a criana nasce, as mes recebem aconselhamento sobre o aleitamento materno. So aconselhadas a dar leite artificial em vez de leite materno, devido ao elevado risco de transmisso. As orientaes do Departamento de Sade para a amamentao por parte de mes seropositivas sublinham que h risco de transmisso atravs do aleitamento materno. Marc Colvin escreve que O risco de transmisso do HIV para o bb atravs do aleitamento materno, no seio das mes seropositivas na fri-

Foto 2. Pinky com o seu beb e parceiro no filme Mother to Child (Me-Filho) produzido por Lipman, 2001. Fotografia por cortesia da Day Zero Productions

Asanda Mofu, uma estudante do ensino mdio de Queenstown, refora a preocupao das mulheres sobre a testagem e a revelao dos resultados. Disse, Como estudante a viver com o HIV, passo malNo recebemos informao (suficiente) sobre o HIV/SIDA e os enfermeiros discriminam-nos quando vamos unidade sanitria

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ca do Sul, situa-se entre os 7% e os 20% com ses para comprar leite artificial, tambm tm de cerca de 25.000 bebs a serem infectados todos depender exclusivamente do aleitamento materos anos atravs do leite materno. Acredita-se no. Contudo, a alternncia entre o leite materno que em frica cerca e o leite artificial constitui o de 4% dos casos de Marc Colvin escreve que O risco maior risco para os bebs transmisso me-filho de transmisso do HIV para o bb (McKerrow 2001). Coutsoudo HIV se devem ao atravs do aleitamento materno, dis et al., que estudaram aleitamento materno mulheres que nunca deram no seio das mes seropositivas (2006:14). Colvin recoleite materno, mulheres que menda o uso do leite na frica do Sul, situa-se entre deram exclusivamente leiartificial se as mulheres os 7% e os 20% com cerca de te materno e mulheres que tiverem acesso gua 25.000 bebs a serem infectados usaram as duas formas de potvel, mas muitas, todos os anos atravs do leite alimentao, constataram principalmente muque o grupo que nunca timaterno. Acredita-se que em lheres negras, tm de nha dado leite materno e o amamentar ao peito os frica cerca de 4% dos casos de grupo que tinha dado exseus bebs e correm o transmisso me-filho do HIV se clusivamente leite materno risco de infectarem as devem ao aleitamento materno. apresentavam o mesmo nsuas crianas com o dice de transmisso do HIV HIV. Esta situao injusta. Em vez de aceitarem aos trs meses de idade. Entre as mulheres que este status quo estilo apartheid, organizaes alimentavam os bebs com leite materno, o vrus como a CAT devem lutar para que haja condies podia ser neutralizado por factores imunes espepara que todas as mulheres seropositivas poscficos nele contidos, enquanto que o leite artificial sam dar leite artificial aos seus bebs (2006:14). impede totalmente a transmisso do HIV, excepto em casos em que as condies sanitrias so ms. As mulheres em Masipumelela tambm no sabiam do crescente risco de transmisso devido ao contacto directo com o sangue provocado por gretas nos mamilos e mastite. Depois da projeco, a equipa dos projectos Steps sentiu que tinham sido identificados os lderes comunitrios capazes de conduzir o processo de partilha de informao. As mulheres sugeriram que os doentes tivessem oportunidade de ver os documentrios, enquanto aguardavam atendimento nas unidades sanitrias. Como foi identificado, as projeces feitas nas unidades sanitrias seriam vantajosas para os trabalhadores de sade discutirem com os doentes os obstculos que as mulheres enfrentam quando procuram cuidados de sade sexual e reprodutiva e para encorajar as pessoas nas unidades sanitrias que l estejam por razes diferentes a fazer o teste do HIV. Um outro documentrio que faz parte da coleco Steps e que inspirou as mulheres durante as projeces na frica Austral foi A Red Ribbon Around My House (Uma Fita Vermelha volta da Minha Casa). O documentrio explora o conflito entre Pinky, uma mulher que revela publicamente o seu estadio, e a sua filha Nthombi que se sente envergonhada pelo estadio da sua me. Nthombi dizia que se ela fosse seropositiva, levaria o segredo com ela at ao tmulo.. Pinky resiste vontade expressa por Nthombi para que ela no revelasse

Foto 3. O beb de Pinky a receber nevirapina aps o nascimento no filme Mother to Child (Me-Filho). Fotografia por cortesia da Day Zero Production

Depois de ver o documentrio Mother to Child, muitas mulheres expressaram relutncia em alimentar com leite artificial na presena de familiares e amigos. Disseram que alimentar com leite artificial o mesmo que revelar o estado do HIV positivo e que elas s alimentariam com leite artificial quando estivessem sozinhas. Se as fontes de gua locais no forem limpas ou se as mulheres no tiverem acesso agua, no tm outra sada que no seja depender exclusivamente do leite materno. Se as mulheres no tiverem pos-

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o seu estado na igreja. Acreditava que a igreja no devia promover o uso do preservativo porque as pessoas podiam interpretar o gesto como sendo um fechar de olhos prtica de sexo antes do casamento. Contudo, os lderes religiosos esto divididos em relao forma de abordar a doena. O Reverendo Teboho Klaas do Conselho das Igrejas da frica do Sul (CIAS) fala com toda a franqueza sobre os limites da abordagem ABC (Abstain, Be faithful and Condomize/Abstm-te, S fiel e Usa o Preservativo). Escreve, A abstinncia existe como opo para um nmero reduzido de pessoas e deve ser encorajada para aqueles que fazem essa escolha. Contudo, muitas mulheres no tm opo quando se trata da sua prpria proteco O CIAS pediu s igrejas para definir a abstinncia e p-la em contexto. Gostaramos de ver este assunto a ser discutido abertamente, em vez de simplesmente prescrever o que se deve e o que no se deve fazer (2006:12).

A organizao Human Rights Watch no Uganda argumenta que os programas virados apenas para a abstinncia no adiam a idade em que os jovens iniciam a vida sexual No existe prova de que a educao baseada apenas na abstinncia eficaz na prevenco do HIV, infeces de transmisso sexual e gravidez (2006:4). Apesar da evidncia etnogrfica que apoia esta anlise, o teste da virgindade, mais o aparecimento de um partido poltico de direita promovem a abstinncia a favor de prticas sexuais mais seguras. O mais preocupante para as mulheres no apenas o risco de infeco pelo HIV, mas tambm a exposio ao herpes genital, candidase vaginais e PVH (papilloma vrus humano) que produz clulas anormais no cervix e que, quando no tratado, provoca cancro no colo do tero. As mulheres na frica do Sul tm apenas garantia de trs colheitas gratuitas de esfregao vaginal (Papanicolau) para exame citolgico aos 35, 45 e 55 anos de idade. Os mdicos esto preocupados com o facto de as trs colheitas (Papanicolau) no serem suficientes para a promoo da sade ginecolgica. O uso do preservativo essencial no apenas como barreira para o vrus HIV, mas tambm para outras infeces de transmisso sexual. Aps todas as projeces dos documentrios na frica Austral frica do Sul, Moambique, Lesoto, Nambia e Zmbia as mulheres queixaram-se que os homens resistem ao uso do preservativo e que gostariam de ter mais acesso ao preservativo feminino. Os profissionais de sade preferiam tambm que o preservativo feminino se tornasse acessvel de forma mais livre e mais ampla nas casas de banho pblicas e nas unidades sanitrias, embora o seu tamanho e visibilidade no resolvam o problema da resistncia por parte dos homens. A antropologia mdica crtica aponta para as desigualdades estruturais que sustentam a epidemiologia de doenas infecciosas (Farmer 1992, Geshekter 1995, Nattrass 2001). Em The Moral Economy of AIDS, Nicoli Nattrass escreve, A frica do Sul est cada vez mais dividida em termos de classe com uma enorme separao entre empregados e desempregados O terrvel elemento que o SIDA trouxe situao que a linha divisria significa a diferena entre a vida e a morte para muitas pessoas. Os que no tm acesso ao emprego (especialmente bons empregos) tm suportado o maior peso da pandemia do SIDA e continuaro a suport-lo at que um plano nacional de tratamento tenha sido definido (2004:170).

Fotografia por cortesia da Day Zero Productions Foto 4. Pinky e Nthombi no filme A Red Ribbon Around My House (Uma Fita Vermelha volta da Minha Casa).

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como sugiro mais adiante, seria o de estabelecer relaes entre o cinema mvel, os conselheiros sobre o HIV/SIDA e as unidades sanitrias. Concluso: Os Media como meios de Interveno Mdica Os documentrios, quando no so prescritivos e quando tocam nas preocupaes das comunidades nas lnguas locais, podem dar um contributo significativo na identificao de obstculos que minam a capacidade dss mulheres fazerem uso dos servios de sade na frica Subsahariana. Os documentrios tm tambm a vantagem de entreterem as audincias e de as mobilizar para encontrar solues dentro das redes de cuidados de sade. Argumentei que os documentrios no didcticos permitem que as audincias lidem com a complexidade e se empenhem em processos de procura de diversas solues para a pandemia do HIV/SIDA. Os documentrios que se baseiam na sabedoria do conto-dilema africano respeitam as capacidades interpretativas das audincias e rompem os silncios que preenchem o isolamento do sofrimento fsico e o receio do HIV/SIDA. Usando os media visuais como um instrumento de diagnstico, fui capaz de identificar a pobreza, o estigma, a violncia sexual e a culpabilizao do gnero como obstculos-chave que impedem o acesso das mulheres aos cuidados de sade sexual e reprodutiva na frica do Sul. A mobilidade das unidades de cinema mvel significa que este mtodo pode ser usado em contextos urbanos e rurais em que operam as instituies mdicas e em que a informao etnogrfica especfica pode muito bem apoiar na prestao de servios e cuidados aos doentes. Para terminar com um tom positivo, a Vice-Ministra da Sade da frica do Sul Nozizwe MadlalaRoutledge comeou a falar sem rodeios sobre as fragilidades do programa do governo sobre o SIDA. Est a agir como forma de corrigir os erros do governo e a concordar com as mulheres neste estudo que o estigma deve ser enfrentado. Numa entrevista com Kerry Culligan no The Sunday Times, Madlala-Routledge defendeu que quando as pessoas se apresentam nas condies actuais de estigma, chocante que tenham que ficar espera numa longa bicha. Por isso, este o desafio mais imediato (Culligan 2006). Sugiro que o estabelecimento de relaes entre as unidades de cinema mvel e as unidades sanitrias mveis ou fixas apoie na prestao de cuidados de sade sexual e reprodutiva s mulheres na frica Austral. Os documentrios podiam ser projectados enquanto os doentes aguardam a sua vez de atendimento e os participantes s projeces podiam ser testados e aconselhados ao mesmo tempo.

Fotografia por cortesia da Day Zero Productions Foto 5. Zachie Achmat da Campanha de Aco para o Tratamento a apelar ao tratamento antiretroviral na frica do Sul em Its My Life (Trata-se da Minha Vida) produzido por Brian Tilly, 2001.

Associado feminizao da pobreza, as mulheres durante as projeces dos documentrios feitas em toda a frica Austral, explicaram a sua difcil situao em relao negociao do uso do preservativo. As mulheres concordaram que a sua dependncia financeira dos homens, acrescida da ameaa de violncia fsica, eram os principais obstculos sempre que se falava do uso do preservativo. Disseram que o uso do preservativo no apenas uma questo de escolha, mas um processo arriscado que podia levar a uma crise econmica e expulso social. As mensagens nos media sobre sexo mais seguro e que promovem o uso do preservativo no so sensveis s relaes de poder e dominao que minam a capacidade da mulher de escolher prticas sexuais seguras. Ao exprimir estas preocupaes, as mulheres do township de Masipumelela criaram uma rede de apoio e partilha que no existia antes nas suas instituies, e estabeleceram tambm ligaes importantes com os conselheiros sobre o HIV/SIDA da equipa dos Steps. O passo seguinte,

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Reflexes, comentrios e contribuies exposio de S. Levine As metodologias inovadoras, que integram os meios audiovisuais e favorecem a reflexo individual e colectiva, revelam grande capacidade para a mudana de atitudes perante a doena e o estigma do SIDA. Os filmes no deveriam ser vistos apenas nas comunidades mas tambm nos parlamentos e nos lugares onde se tomam as decises em polticas de sade.

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Os Media como meios de Interveno Mdica: O HIV/SIDA e a Luta pelos Cuidados de Sade Reprodutiva da Mulher na frica do Sul

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Filmografia
Lipman, Jane Thandi, dir. 2001 Mother to Child. 44 minutes. California Newsreel. San Francisco. Rankoane, Portia, dir. 2001 A Red Ribbon Around My House. 26 minutes. California Newsreel. San Francisco. Tilley, Brian, dir. 2001 Its My Life. 74 minutes. California Newsreel. San Francisco. Steps for the Future films are distributed by California Newsreel, P .O. Box 2284, South Burlington, VT 05407

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Sexualidade e Relaes de Gnero na Transmisso do HIV: Propostas de Investigao na rea da Preveno

Arachu Castro,
Departamento de Medicina Social Faculdade de Medicina - Universidade de Harvard

O problema da preveno centraram-se na distribuio de informao sobre do HIV nas mulheres o contgio (por via sexual, intravenosa ou materNa maior parte do mundo, mais de metade dos no-infantil), baseando-se na ideia de que o acesnovos casos de infeco por HIV so diagnostiso informao o primeiro passo para mudar o cados em mulheres (ONUSIDA 2006). As grandes comportamento individual. No caso da preveno discrepncias nas taxas de infeco por HIV reda transmisso do HIV por via sexual, as mudanflectem a maior vulnerabilidade da mulher, tanas individuais podem incluir a abstinncia sexuto biolgica como em termos de falta de poder al, o adiar da primeira relaos sexual, a reduo (Farmer et al., 1996), o que dificulta a capacidade do nmero de parceiros sexuais ou a utilizao para negociar com quem, quando e como, tm de mtodos de barreira (preservativo masculino e as suas relaes sexuais. Na maioria de casos, feminino) e, no futuro, de microbicidas. as mulheres so infectadas atravs dos seus parceiros estveis, de quem dependem para a sua Ainda que dispor de informao sobre estas essobrevivncia e a dos seus tratgias possa constituir o filhos e filhas. Nos pases em Os resultados escassos dos primeiro passo para a prevenguerra, muitas mulheres so esforos levados a cabo o da infeco por HIV, pr infectadas durante actos de em prtica algumas destas nas ltimas duas dcadas violao sexual (Cohen et estratgias requer mudanal., 2005). Mesmo quando as para prevenir a transmisso as adicionais que no demulheres conhecem mtodos do HIV mostram que, em pendem da autonomia e da para fazer frente infeco, sade pblica, existe um vontade individual. Primeiro, as relaes desiguais entre conhecimento limitado sobre a pela razo bvia de que as homens e mulheres impedem relaes sexuais envolvem que estas possam negociar complexidade da sexualidade, mais do que uma pessoa. Secom sucesso a utilizao do das relaes de gnero e gundo, porque pr em prtica preservativo. Todas estas si- dos direitos da mulher nos a informao em matria de tuaes so mais frequentes diferentes contextos sociais, preveno do HIV pode reem pases com grandes proreas nas quais a antropologia querer o acesso a dinheiro ou pores de populao a viver a outros bens materiais (hana extrema pobreza e envol- social adquiriu uma trajectria bitao) ou a oportunidades vida pela violncia estrutural, de conhecimento que de desenvolvimento pessoal como o caso de muitos se remonta ao trabalho (educao, emprego). Por pases de frica, ou no Haiti etnogrfico pioneiro de exemplo, uma pessoa cujo (Castro e Farmer 2003; Farnico acesso habitao ou Bronislaw Malinowski e de mer e Castro 2004). a outros bens materiais seja a Margaret Mead nos anos vinte. troco de manter uma relao Os resultados escassos dos que inclua a prtica sexual, esforos levados a cabo nas ltimas duas dcamuito provavelmente encontra-se numa posio das para prevenir a transmisso do HIV mostram mais vulnervel para decidir sobre o quando e que, em sade pblica, existe um conhecimento o como das suas relaes sexuais do que oulimitado sobre a complexidade da sexualidade, tra pessoa que tenha independncia econmica. das relaes de gnero e dos direitos da mulher Terceiro, as campanhas de informao em muitas nos diferentes contextos sociais, reas nas quais ocasies partem do princpio de que uma mua antropologia social adquiriu uma trajectria de dana de comportamento que traga benefcios conhecimento que se remonta ao trabalho etnopara a sade suficientemente aliciante para que grfico pioneiro de Bronislaw Malinowski e de seja adoptada sem hesitaes. No entanto, poMargaret Mead nos anos vinte (Malinowski 1987 dem entrar em jogo muitos outros factores que [1929]; Malinowski 2001 [1927]; Mead 1928). colocam essas vantagens em matria de sade abaixo de outras prioridades, vistas como mais Desde que se conhece a etiologia do SIDA, as imediatas ou necessrias. Por exemplo, uma muestratgias de preveno da transmisso do HIV lher que saiba como prevenir o HIV pode arriscar-

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Mulher, SIDA e o Acesso Sade na frica Subsahariana, sob a perspectiva das Cincias Sociais

se a vender relaes sexuais sem preservativo pela premente necessidade de ter de alimentar os seus filhos e filhas ou de lhes poder pagar os custos da escola pblica. Por este tipo de razes, pr em prtica a informao em matria de preveno do HIV requer, em muitas ocasies, a criao de oportunidades para que as pessoas que vivem em condies de vulnerabilidade possam desenvolver as suas capacidades atravs do acesso sade, alimentao, educao e ao trabalho remunerado. neste contexto de apatia e de urgncia que os avanos no desenvolvimento de microbicidas adquirem uma relevncia fundamental na resposta pandemia do SIDA. Os microbicidas so cremes ou geles que actuam como uma barreira qumica. A mulher aplica-os na sua vagina e durante vrias horas ou dias previnem a infeco por HIV ao inactivar o vrus, ou bloquear a sua entrada, ou impedir a sua replicao (Coplan et al.. 2004); podem aplicar-se tambm no recto. Os microbicidas tm a vantagem de que so de fcil aplicao e podem ser utilizados de forma discreta e desvinculada das relaes sexuais. Como no so contraceptivos, no interferem com as tentativas de gravidez, embora haja a possibilidade de se desenvolver microbicidas que tambm possam ser contraceptivos (Doncel 2006). Existem mais de quinze tipos de microbicidas que esto a ser estudados em ensaios clnicos (Dhawan e Mayer 2006), alguns dos quais incluem anti-retrovirais. Quadro terico para o estudo da preveno do HIV nas relaes sexuais Antecipar obstculos na distribuio e utilizao de mtodos de barreira, como os microbicidas, para prevenir o HIV requer o estudo da economia do sexo, isto , o complexo contexto pessoal e social em que ocorrem as relaes sexuais e, nalguns casos, a deciso sobre preveno da gravidez ou de doenas de transmisso sexual, e que deve incluir a anlise em profundidade da sexualidade, das relaes de gnero e dos direitos da mulher. O estudo da funo social do sexo crucial para prevenir a transmisso do HIV, e comporta trs reas principais: a sexualidade, as relaes de gnero e os direitos da mulher. Primeiro, fundamenta-se a ideia de que as relaes sexuais so uma resposta a preocupaes complexas de ordem social e poltica que frequentemente esto relacionadas com o papel da fertilidade e da reproduo. Tanto as relaes sexuais como o seu significado so dinmicas e variam em funo da posio social, definida em termos de gnero, idade, nvel de estudos,

estatuto social, religio, cor da pele e etnicidade. Como se transmitem os conhecimentos sobre sexualidade? Quem transmite que conhecimentos a quem? o risco de transmisso do HIV uma prioridade nas mulheres e nos homens de diferentes contextos sociais? A preveno da transmisso do HIV compete com outras necessidades e preocupaes (alimentao, habitao, sade, trabalho, famlia)? Qual o impacto da presso social nas relaes sexuais? Qual a experincia vivida pelas mulheres e pelos homens em matria de sexualidade? Que podemos aprender para a preveno do HIV, de outras experincias relacionadas com a distribuio e utilizao de mtodos contraceptivos em cada contexto social? Segundo, as relaes sexuais reflectem as relaes de poder entre gneros e dentro de cada gnero a relao com outros indicadores de posio social. Como se reflecte nas relaes de gnero, a distribuio das relaes sexuais consensuais, por questo de sobrevivncia, quer sejam comerciais ou foradas? Como se envolvem as mulheres e os homens nos processos de tomada de decises relacionados com as relaes sexuais? Qual o impacto da presso social nas relaes de gnero? Terceiro, o estatuto legal da mulher em cada sociedade tem um papel essencial na capacidade das mulheres de negociar a sua sexualidade. Qual o estatuto legal e a autonomia das mulheres em cada contexto social? As mulheres tm acesso igual ao dos homens habitao, terra, aos cuidados de sade, ao emprego ou herana? Existem leis para condenar certas prticas sexuais (violao, homossexualidade, poligamia, abuso infantil, violncia domstica, relaes extraconjugais, mudana de sexo) e algumas das suas consequncias (contracepo, aborto)? Estas leis so aplicadas e isso tem algum impacto nas prticas sexuais? O objectivo final compreender porque que as pessoas tm relaes sexuais (para alm do desejo e do prazer) e quais as suas implicaes nos diferentes estratos sociais e econmicos e atravs dos diferentes gradientes de desigualdade social. Estudo de caso: Sexualidade e HIV na mulher cubana A epidemia do HIV em Cuba mostra que as transformaes sociais que favorecem o acesso s oportunidades e que contribuem para diminuir a desigualdade social e a pobreza extrema podem constituir ferramentas fundamentais na preven-

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o da transmisso do HIV. Sugere que, para prevenir a transmisso em frica e noutras regies do mundo, seja indispensvel desenvolver polticas sociais que vo para alm das mudanas de comportamento nas prticas sexuais. A perspectiva comparativa e transcultural essencial na antropologia social, e constitui uma das contribuies mais importantes das cincias sociais para a sade pblica.

Desde que em Cuba se detectou pela primeira vez o HIV no final de 1985 (Prez vila, 2006b), a infeco afectou em maior extenso a populao masculina. As primeiras pessoas diagnosticadas foram homens que tinham trabalhado em frica em misses internacionais. Ao regressar a Cuba, alguns deles infectaram os seus parceiros, em grande parte mulheres. Em pouco tempo o HIV comeou a predominar em homens que tinham relaes sexuais com homens, quer de forma exclusiva ou em relaes paralelas ou alternadas com mulheres. Das 972 pessoas a quem foi diagnosticado HIV em 2005, 71,3 % eram homens que tinham declarado ter relaes com outros hoA situao do HIV, como em outras reas da samens, 16,5% eram mulheres de pblica em Cuba (Cooper e 12,2% eram homens que se A perspectiva comparativa e et al., 2006; Farmer e Castro identificaram como heteros- transcultural essencial na 2004), contra-exemplo do sexuais (Ministrio de Sade antropologia social, e constitui que ocorre no resto do munPblica 2006c). do. Em Cuba, a distribuio uma das contribuies mais do HIV reflecte a ausncia de A explicao mais rpida pa- importantes das cincias pobreza extrema e a ausnra dar conta da distribuio sociais para a sade pblica. cia relativa de marginalidade. do HIV em Cuba seria que o Mas, como noutros pases, vrus est cada vez mais contido na populao de em situaes extremas de disfuno familiar homens que praticam sexo entre eles prprios. que o HIV se revela. Tal o caso de Marimar 1, Embora essa explicao seja vlida, o conheciuma mulher de 29 anos de idade, entrevistada em mento sobre a distribuio do HIV requer uma 2005 durante um estudo realizado com o fim de anlise mais profunda sobre a complexidade e compreender o aumento recente de gravidezes o dinamismo da sexualidade humana, das relevadas a termo por mulheres cubanas que viaces que geram as relaes e manifestaes vem com HIV (Castro et al., 2007). Ao contrrio da sexuais na sociedade, da evoluo da estrutura sua irm, Marimar conseguiu evitar as numerosas social e da posio da mulher nessa estrutura tentativas de violao pelo padrasto. A sua resis(Castro 2007). importante comear a levantar tncia irritou a me, que acabou por expuls-la de estas questes para promover o seu estudo na casa. Marimar, ento uma menina, andou deriva populao cubana, permitir um maior conhecidurante um tempo. Quando tinha 13 anos, depois mento sobre os factores sociais que intervm na de lhe ser diagnosticado o HIV foi viver numa das transmisso do HIV e esclarecer porque que clnicas criadas em Cuba, que eram de carcem Cuba as mulheres beneficiam de uma certa ter obrigatrio at 1993, para prestar ateno s proteco contra a infeco por HIV, em compapessoas que vivem com o HIV. Isto aconteceu rao com as mulheres de outros pases do resto em1991 e j no pde completar o oitavo ano de do mundo. escolaridade. De vez em quando, Marimar visitava os seus avs, apesar destes a fazerem dormir Uma das caractersticas mais singulares da no cho, de lhe atirarem objectos da casa e de distribuio do HIV em Cuba que, apesar do lhe chamarem A Morte. Enquanto viveu na clnica Marimar teve trs abortos, uma vez que, como explicou, nessa altura no existia tratamento para 1 Nome falso para proteger a identidade. os meninos e meninas nascidos de mes que vi-

nmero de mulheres a quem diagnosticado o HIV ter vindo a aumentar quase todos os anos, a proporo de mulheres em relao aos homens com novos diagnsticos est em decrscimo: em 2005, s 16,5 % de todos os novos casos de HIV ocorreram em mulheres, muito abaixo do mximo de 37,6 % em 1988 (Ministrio de Sade Pblica 2006c). Do total de 7639 pessoas diagnosticadas com HIV em Cuba at ao final de Agosto de 2006 (Ministrio de Sade Pblica 2006a), 1488 (19,5 %) so mulheres. A prevalncia estimada de HIV em Cuba de 0,1 % (ONUSIDA 2006), a mais baixa da Amrica e uma das mais baixas do mundo, enquanto que a prevalncia em mulheres grvidas de 0,01 % (Ministrio de Sade Pblica 2006b). Estima-se que em Cuba 99,4 % das infeces so por contacto sexual (Ministrio para o Investimento Estrangeiro e a Colaborao Econmica 2002) e que 75 % das mulheres so infectadas por relaes sexuais com homens que tambm tm sexo com homens (Prez vila 2006a).

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vem com o HIV. Quando morreram os seus avs, ela herdou a casa deles e foi para l viver com o seu marido que tinha conhecido em 2001 na clnica. Quatro anos mais tarde teve o seu nico filho, livre de HIV graas s medidas profilcticas j existentes para evitar a transmisso maternoinfantil. Inserida completamente na sociedade atravs das polticas pblicas de resposta ao HIV, Marimar deseja agora prosseguir a sua educao e tornar-se advogada. A anlise preliminar dos resultados de um estudo representativo da populao cubana que recebe tratamento anti-retroviral indica que a maioria das mulheres de diferentes idades que vivem com SIDA no recebeu dos seus familiares nenhum tipo de informao sobre sexualidade durante a sua infncia ou adolescncia (Castro e Aragons, 2006), em grande parte por se considerar um tema inapropriado para a conversa familiar. possvel pensar que o maior espao ocupado pela sexualidade no debate familiar e pblico nos anos recentes e o subsequente maior uso do preservativo estejam relacionados com a diminuio da transmisso do HIV em Cuba. Alm da ausncia de pobreza extrema e da abertura no tema da sexualidade, a distribuio do HIV em Cuba indica que as mulheres esto numa boa posio para negociar as suas relaes sexuais. Duas hipteses apontam para esta afirmao. Por um lado, as mulheres cubanas gozam de um acesso equitativo s oportunidades para se desenvolverem atravs do estudo e do trabalho, graas aos esforos do governo cubano na sua luta contra a desigualdade social, includa a de gnero. Em 2003, por exemplo, mais de 60 % da fora de trabalho profissional e tcnica era representada por mulheres (Alfonso Fraga, 2006). Por outro lado, as necessidades bsicas tais como a alimentao, a habitao, a educao ou os cuidados de sade so garantidas pelo governo, gratuitamente ou a preos subsidiados, se bem que, desde meados dos anos noventa, a desigualdade social tenha aumentado (Domnguez et al., 2004; Espinha Prieto e Rodrguez Ruiz, 2006). A combinao destes dois factores permite que as mulheres no tenham uma grande dependncia econmica dos homens, o que aumenta o seu poder para negociar as relaes sexuais. possvel que a elevao do estatuto da mulher em Cuba esteja relacionada com a diminuio da homofobia ou da heteronormatividade (Sierra Madero, 2006). O desprezo em relao aos homens que mantm relaes sexuais com outros homens indica geralmente o domnio do homem

viril e a desvalorizao do papel da mulher na sociedade. A maior abertura na esfera pblica em questes de sexualidade poder ser resultado de esforos, tanto para normalizar as diferentes expresses da sexualidade, como para melhorar a posio da mulher na estrutura social cubana. Seria de interesse compreender se, na origem destas mudanas, existem menos homens em Cuba que se vem forados por presso social a manter relaes sexuais com mulheres para ocultar o seu desejo por outros homens e assim evitar a rejeio da sociedade, e se os homens que tm relaes sexuais tanto com homens como com mulheres, mantm essas prticas mais por desejo que por presso social e ainda se o fazem com o conhecimento das mulheres. Nesse caso, seria importante analisar se a maior ligao entre o desejo e a prtica sexual est relacionada com a diminuio de casos de transmisso do HIV de homem para mulher. Recomendaes A cobertura de necessidades tais como os cuidados de sade, a alimentao, a educao e o emprego, proporciona que as mulheres disponham das ferramentas que permitam a sua autonomia e que ajudem a pr em prtica a informao recebida para negociar as suas relaes sexuais, como mostra o caso cubano. No entanto, as mudanas estruturais que se devem desenvolver em grande escala para travar a transmisso do HIV requerem apoios polticos que em muitos outros lugares podem levar mais tempo do que o necessrio para se obter a vacina contra o SIDA. Entretanto, a introduo de microbicidas pode representar uma contribuio fundamental para a reduo da transmisso do HIV s mulheres. Alm dos avanos na composio qumica dos microbicidas e dos resultados dos ensaios clnicos que esto em curso, o sucesso da utilizao em massa dos microbicidas requer, em primeiro lugar, o entendimento da complexidade da sexualidade, das relaes de gnero e dos direitos da mulher e, em segundo lugar, a aplicao desse conhecimento no desenvolvimento de estratgias concretas no terreno para a sua utilizao. Agradecimentos A autora agradece a colaborao de Jorge Prez, Ida Gonzlez, Carlos Aragons e Jorge Campos, do Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour em Havana, e de Yasmin Khawja, Hanna Garth e Cate Oswald da Universidade de Harvard, bem como a generosidade de Atlantic Philanthropies (contrato de investigao nmero 14217) e da Fundao Ford (contrato de investigao nmero 1055-0735, outorgado ao Centro de Estudos Latino-americanos David Rockefeller da Universidade de Harvard).

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Reflexes, comentrios e contribuies exposio de A. Castro A introduo de microbicidas onde se pratica o sexo seco pode revelar-se difcil, j que entre outras razes os fluxos vaginais so considerados impuros e a vagina hmida levanta suspeitas de infidelidade. Nos programas de introduo de microbicidas, necessrio explicar muito bem para que servem e o seu modo de utilizao, uma vez que em experincias realizadas em frica detectaram-se erros de utilizao. Os programas de sade destinados especificamente s mulheres devem ter em conta as diferenas sociais e de classe entre as mesmas.

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Aproximao ou Resistncia? Utilizando Princpios e Prticas da Cura Tradicional para Intensificar o Tratamento contra o HIV/SIDA na frica do Sul
Joanne Wreford,
Unidade de Pesquisa sobre o SIDA e Sociedade, Centro de Pesquisa em Cincias Sociais, Universidade de Cape Town, frica do Sul.

Introduo: Compreendendo os obstculos ao tratamento do HIV/SIDA As estatsticas sobre a infeco do HIV na frica do Sul indicam que h 5.2 milhes de pessoas vivendo com o vrus. Os ndices de infeco mais elevados registam-se nos townships (subrbios geralmente grandes e pobres prximos das cidades) e em assentamentos populacionais informais onde vive a maioria da populao negra1. Estes valores pem a n a realidade sombria de que, apesar dos melhoramentos introduzidos nos servios de sade pblica do pas, o acesso ao tratamento continua a ser muito problemtico. Quais so os obstculos ao tratamento na frica do Sul e como se explicam? Podem-se caracterizar as barreiras como sendo barreiras impostas estruturalmente e barreiras impostas socialmente ou auto-impostas. Quanto primeira categoria, o obstculo principal tem residido no posicionamento ambguo do governo sobre a doena, e no tratamento antiretroviral. Os pronunciamentos de certa recusa por parte do Presidente Mbeki esto bem documentados; por seu turno, a ministra da sade aumenta a confuso quando apoia qualificativos feitos aos ARVs como envenenados (um termo com particular carga emotiva no imaginrio da medicina tradicional africana, que geralmente utilizado no contexto da feitiaria). Esta ofuscao responsvel, pelo menos em parte, pela resposta retardada epidemia por parte da administraoum programa persistentemente esbatido, lento e inconsistente que tem sido alvo de intenso debate pblico e crtica acadmica (por exemplo, Ashforth 2005: 107-8; Benatar 2001: 364; Nattrass 2004a: cap. 2). Mas este enquadramento no conta a histria toda, porque o programa sofre tambm constrangimentos pelo facto de ser implementado no contexto de um Servio de Sade Pblica j de si sobrecarregado e com falta de recursos que actualmente dificilmente consegue fazer face a tal fardo (Letsoalo 2006). A fraqueza infraestrutural aumenta a dificuldade. Nas reas rurais, as unidades pblicas de sade localizam-se sistematicamente longe
1 A Provncia de Cabo Ocidental, onde decorreu esta investigao, orgulha-se de ter a prevalncia mais baixa de HIV no pas, um reconhecimento que se deve ao facto de ter adoptado desde o incio o tratamento antiretroviral. Veja-se Naimak 2006.

de quaisquer formas de transporte pblico, mas mesmo nos townships em expanso os doentes tm de se resignar a passar um dia inteiro a viajar e depois esperar pelo tratamento. Este cenrio tem como pano de fundo o desemprego crnico, e embora a falta de emprego resulte obviamente num estado de empobrecimento geral, a persistncia da desigualdade de gnero na frica do Sul faz, certamente, com que o fardo de lidar com as consequncias da situao recaia desproporcionadamente sobre a mulher. Na realidade, a pobreza e o desemprego exacerbam os efeitos corrosivos no s em termos de suportar a desigualdade de gnero [por vezes justificada atravs de asseres dbias com referncia s tradies culturais (Mthati 2006)], mas tambm em termos da violncia com base no gnero. As mulheres mais jovens, as raparigas e os rapazes so especialmente vulnerveis explorao sexual (Mthathi 2006; Susser e Stein 2000), frequentemente acompanhada pelo tipo de coero violenta que, tal como demonstram Dunkle et al., representa um risco acrescido de infeco por HIV (2004). O desemprego e o desespero associado privao encorajam a insidiosa mercantilizao do sexo. No havendo bem-estar bsico, por exemplo, as mulheres e raparigas podero ser mais facilmente persuadidas a trocar o sexo (frequentemente no seguro) por favores materiais (Dunkle et al. 2004: 1417; Preston-Whyte 1994: 248-250) ou a engravidar para terem acesso a um Subsdio de Apoio Criana. No entanto, o elo entre um diagnstico do SIDA, os ARVs e o acesso determinado por razes de sade a um Subsdio de Incapacidade tem-se revelado potencialmente prejudicial a regimes de tratamento (Nattrass 2004b). Para as mulheres, a pobreza tem outras consequncias, bem mais prosaicas. Para irem a uma unidade sanitria local, por exemplo, as mulheres so foradas a procurar cuidados mdicos infantis, para alm do facto de terem de carregar as crianas pequenas, intensificando assim a sua ansiedade. Uma vez que as mulheres raramente tm dinheiro prprio, a procura de dinheiro para pagar a viagem representa uma barreira adicional para acederem ao tratamento. Quando a deslocao unidade sanitria inclui tratamento ou testagem, o assunto torna-se ainda mais complicado, porque at mesmo os parceiros mais compreensivos questionam o objectivo da deslocao.

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Tudo isto faz projectar a anlise dos obstculos ao tratamento do HIV/SIDA para o domnio do social ou do que auto-imposto, e assim para consideraes da forte combinao representada pelo estigma, medo e negao, que continua a envolver o campo da doena na frica do Sul. A negao, seja da doena ela prpria ou do estatuto da pessoa, e pese o facto de ser encorajada por pronunciamentos do governo, tambm alimentada por uma habitual relutncia de se discutir a sexualidade. Acrescente-se a estigmatizao, e no difcil perceber porque que as campanhas visando a testagem do HIV/SIDA e a mudana de comportamento se tm provado ineficazes2. Os indivduos do sexo masculino tm particular relutncia em fazer o teste (Beck 2004) e, em geral, opem-se ao uso do preservativo, especialmente em termos de relaes no mbito do casamento, agravando-se os riscos de infeco das mulheres e das crianas que resultam de ligaes no protegidas. Por outro lado, a mulher injustamente vulnervel sexualizao da culpa (Leclerc-Madlala 2001), e as esposas e mes que defendem o uso do preservativo so, elas prprias, acusadas de serem porcas (outro eufemismo para feitiaria), ou terem algo a esconder. Lamentavelmente, as inequidades de gnero subjacentes a estas atitudes tm-se revelado persistentes ao longo das geraes. Por exemplo, estudos realizados no Kwazulu-Natal demonstraram haver um nvel perturbante de comportamentos sexualmente coercivos e quase inconscientes por parte de uma camada jovem (Leclerc-Madlala 2001; Tillotson & Maharaj 2001). Nestas circunstncias, dificilmente surpreende que o nmero de

infeces continue a subir, especialmente no seio de mulheres mais jovens (OMS 2006a). Fazendo frente ao HIV/SIDA poltica de sade e curandeiros tradicionais na frica do Sul Como que a administrao tem lidado com a questo do pluralismo mdico no contexto da disponibilidade de tratamento? A existncia de ideologias de cura concorrentes no quadro da sade pblica da frica do Sul no melhorou o acesso ao tratamento, uma situao um tanto ou quanto paradoxal que est, pelo menos em parte,e uma vez mais, associada a ambiguidades por parte do governo. Tomemos, por exemplo, o caso da Ampla Estratgia contra o HIV e SIDA (Departmento de Sade 2006). Neste documento, a administrao exprime respeito simblico para com os curandeiros, descrevendo-os como pilares da estratgia. Contudo, o texto no desenvolve, de nenhum modo, esta funo aparentemente central, uma omisso que, sem dvida, ajuda a explicar (e fornece uma desculpa conveniente para) a continuada excluso dos curandeiros das intervenes do HIV/SIDA. Entretanto, reforado pela ambiguidade em torno dos ARVs, o apoio prestado pela ministra de sade causa da opo no tratamento do HIV/SIDA tem erradamente convencido alguns doentes de que os remdios naturais curam a doena. O estmulo que d s (muitas vezes incorrectamente rotuladas) terapias tradicionais apenas acrescenta achas fogueira, promovendo reivindicaes oportunistas no tocante s curas3 (Beresford 2006; Geffen 2005; Herman 2006). Tal evidncia de charlatanismo (tenha este origem ou no nos praticantes tradicionais) valida a caracterizao habitual feita pelos profissionais mdicos de que todos os curandeiros tradicionais so intrujes incompetentes ou perigosos 4, ou feiticeiros 5. Frustrados por uma disponibilidade inadequada de ARVs, os mdicos chegam concluso de que o governo est a forar os doentes no sentido de fazerem escolhas de tratamento no cientficas (Lederer 2006; Nattrass 2005). Em termos globais, pois, e embora a administrao reivindique a adopo de polticas holsticas em relao ao HIV/SIDA com o objectivo discutvel de encorajar escolhas de tratamento e a aproximao entre paradigmas mdicos, o certo que essas polticas perpetuaram a alienao. Assim, perderam-se os potenciais benefcios que poderiam resultar do pluralismo mdico; em vez de se envolverem reciprocamente em intervenes contra a epidemia, as duas ideologias continuam a operar separadamente, por vezes acrimoniosamente.

2 A Provncia de Cabo Ocidental, onde decorreu esta investigao, orgulha-se de ter a prevalncia mais baixa de HIV no pas, um reconhecimento que se deve ao facto de ter adoptado desde o incio o tratamento antiretroviral. Veja-se Naimak 2006. 3 As actividades da Fundao Rath so conhecidas a este respeito, sem excluir o township de Khayelitsha no Cabo Ocidental (Geffen 2005: 187-194). Alguns curandeiros, que aceitaram o rtulo tradicional associado aos regimes de vitamina da Fundao Rath, tm apoiado a sua distribuio. 4 Alguns antroplogos tambm envolveram curandeiros na criao de crenas ou prticas perigosas. Mas embora a propagao do famoso mito de purificao da virgem, por exemplo, seja atribuido a curandeiros tradicionais (Leclerc-Madlala 2002b: 92; Schoepf 2004: 23), h insuficiente evidncia a esse respeito (Matthews 2005: 149). De modo semelhante, as alegadas associaes entre a reutilizao de lminas de barba e a propagao da doena no foram provadas. Neste contexto, a propagao iatrognica da doena por meio de injeces mdicas no contestada (Moore et al. 2001; OMS 2006b). 5 A existncia de charlates indiscutvel. Legislao governamental, destinada em parte a refrear as suas actividades, foi recentemente aprovada, mas precisa de ser testada (THPB 2004).

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Colaborao ou incorporao? A noo terica de colaborao entre paradigmas em intervenes ao HIV/SIDA no verdadeiramente nova (Organizao Mundial de Sade 1978). Tendo entendido que h vantagens em atrair para os sobrecarregados servios de sade um aliado na medicina que influente e culturalmente apropriado, muitos praticantes tradicionais apoiaram a ideia, e pesem embora diferenas histricas existentes, desenvolveram-se vrios esforos no sentido de se criar interaco na frica do Sul6. Mas os projectos cooperativos tendem a ser uni-direccionais e educativos, e os curandeiros participantes tm muitas vezes expressado desapontamento em relao persistente indiferena por parte de praticantes biomdicos em relao ao potencial de aprendizagem da medicina tradicional africana (Leclerc-Madlala 2002a: 9).7 Antes de deixar estas breves consideraes sobre a cooperao, importante chamar a ateno para algumas dvidas sobre as consequncias da colaborao que actuam para dissuadir alguns praticantes tradicionais de cooperarem com a biomedicina. Em primeiro lugar, o curandeiro corre o risco da sua colaborao junto dos servios de sade pblicos locais ser criticada como traio etiologia e prticas tradicionais por parte de clientes e outros curandeiros. Aqueles que se opem cooperao com, por exemplo, vrios sectores mdicos alegam que a colaborao realmente representa (ou inevitavelmente resulta em) incorporao e a consequente subjugao da compreenso tradicional da sade e da doena pela hegemonia do discurso biomdico. Outros esto preocupados com a relao simbitica da biomedicina com interesses de motivao comercial por parte de empresas farmacuticas. Receiam o potencial de explorao que possa ocorrer nas relaes de colaborao mdica, no menos importante em relao aos benefcios comerciais que da resultam para o desenvolvimento do conhecimento indgena8. Contudo, a longevidade da medicina tradicional em frica e o apoio activo de muitos curandeiros sugerem que a disciplina suficientemente flexvel para poder florescer no quadro de uma cooperao mutuamente receptiva. Fazendo uso de um estudo de caso da Provncia do Cabo Ocidental, a restante parte do presente captulo analisa as limitaes da abordagem educativa em relao aos esforos de colaborao e, embora reconhecendo as dificuldades, apresenta algumas sugestes para a concepo de intervenes de colaborao relativamente ao

HIV/SIDA, organizadas num quadro metodolgico simultneamente mais amplo e mutuamente respeitoso. O caso do projecto HOPE (Programa de Extenso e Educao no mbito do HIV) no Cabo Ocidental O projecto HOPE9 da Cidade do Cabo, em que o presente estudo se inspira, comeou em Outubro de 2005 com trs objectivos especficos10: Encorajar a cooperao na transferncia entre o pessoal biomdico e os amagqirha/izangoma; evitar possveis rupturas nos regimes dos ARV atravs de contra-indicaes com remdios tradicionais; e persuadir mais homens a realizarem o teste11. Participaram nove amagqirha do sexo feminino, falantes de Xhosa, e cinco Trabalhadores de Sade Comunitria (TSC) do projecto HOPE, todos a viverem e a trabalharem em cinco townships em redor da Cidade do Cabo. O projecto arrancou com um curso de seis semanas, que teve lugar no Hospital Acadmico Tygerberg na Cidade do Cabo, e que abrangeu reas educativas conhecidas: compreenso biomdica do HIV/SIDA, ITS, infeces oportunistas e a aco, prescrio e administrao de antiretrovirais, preveno da transmisso me-filho (PTMF), estratgias de sexo mais seguras e assim por diante. A adeso ao tratamento e os riscos de contra-indicao em relao eficcia dos ARV foram realados. O curso foi inovador ao incorporar um mdulo de aconselhamento e testagem voluntria com a durao de quatro semanas12. O efeito desta fase inicial pode ser sumarizada atravs das palavras
6 Veja-se Wreford 2005b para uma reviso exaustiva de formas de colaborao na frica Austral. 7 No sem ironia que antroplogos interessados em etnografias de sistemas mdicos tradicionais descobrem, por vezes, que a sua investigao tem sido marginalizada ou ignorada por profissionais biomdicos e por autores de programas de sade pblica. 8 O Conselho de Pesquisa Mdica (CPM/Medical Research Council no original) na frica do Sul uma das vrias instituies que realiza investigao in vitro sobre a eficcia de alguns remdios tradicionais no tratamento do sistema imunolgico. Contudo, o CPM admite que o seu trabalho quase no recebe financiamento e admite ainda que a questo da propriedade do conhecimento indgena no contexto dos direitos da propriedade intelectual permanece bastante problemtica (Dr. Matsabila, CPM: comunicao pessoal, Nov. 2005). 9 HOPE (HIV Outreach Program and Education) realiza projectos de formao, educao e de extenso em unidades sanitrias e hospitais de dia na Provncia Ocidental. 10 O projecto o primeiro do gnero no Cabo Ocidental. Para uma descrio completa do plano e objectivos do curso, veja-se Hippler et al. 2005. Wreford 2006 apresenta uma anlise da eficincia das fases iniciais da implementao do projecto. 11 Um quarto objectivo que permitar aos curandeiros efectuar testes de expectorao aguarda pelo protocolo da Direco Provincial de Sade.

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de um igqirha: tudo ficou mais claro para mim. Isto o que eu andava procura. preciso saber o que se quer fazer pelo povo. A evidncia investigativa que serve de suporte a este captulo baseia-se na pa rticipao e observao directas do curso do projecto HOPE e pauta-se pela experincia do seu primeiro ano de implementao. As fontes incluem notas de campo, complementadas por entrevistas aprofundadas em que participaram amagqirha, e entrevistas em grupo com a participao de trabalhores de sade comunitria (TSC). Quando necessrio, tambm utilizada evidncia recolhida no mbito do trabalho de campo que decorreu ao longo de vrios anos e em que estiveram envolvidos curandeiros da regio austral do Cabo13. Curandeiros tradicionais e o tratamento de mulheres e crianas So bvias as vantagens de se envolverem curandeiros tradicionais nas intervenes do HIV/SIDA. So acessveis, habitualmente no muito caros14, e disponveis fora de horas; a marcao das
12 O mdulo de aconselhamento foi concebido e coordenado pelo Centro de Informao sobre Formao e Aconselhamento do SIDA (ATC/AIDS Training Information and Counselling Center), Cabo Ocidental. 13 A autora uma isangoma praticante e antroploga social. 14 A questo dos custos pagos pelos servios dos amagqirha/izangoma complexa. Para algumas consideraes sobre a questo a partir do projecto HOPE, veja-se Wreford 2006: 26-28. 15 claro que isto no de modo algum universal. Reconhecendo a importncia da crena, um igqirha no mbito do projecto HOPE comentou humildemente: Depende da crena e f de cada pessoa, seja essa crena na medicina tradicional ou na medicina ocidental. 16 A relao dos curandeiros com as mulheres, em particular, muitas vezes comea durante a gravidez. Por exemplo, as mulheres grvidas aproximam-se do amagqirha para obterem um remdio que lhes facilite o parto (isicakathi), e para que, aps o parto, se possam colocar amuletos (amatatyisi) em torno da cintura e pescoo da criana para ajudar a estimular o crescimento. 17 Pressionados pela falta de rendimento adequado, vrios profissionais do projecto HOPE passaram a ter segundos empregos para reforar o rendimento do primeiro. 18 Os charlates que procuram passar por curandeiros fazem promessas de falsas curas para tratar a doena. Pedem considerveis somas de dinheiro. Dois TSC do projecto HOPE contaram casos de curandeiros tradicionais nas suas reas pedindo at 3.000 Randes pelo medicamento para o HIV. Tangwa observa que o prprio acto de pedir somas exorbitantes sinal de fraude (2005): Os curandeiros verdadeiros, como salienta o instrutor da autora, nunca devem exagerar no preo que pedem, arriscando-se a perder os seus poderes de cura se assim o fizerem. 19 A questo da cura na medicina africana tradicional significa a ausncia de sintomas, com implicaes bvias e srias para os estdios assintomticos do HIV. Veja-se Wreford 2005a: 64-66. 20 Os amagqirha do projecto HOPE contam que os jovens, em particular, os consultam para obterem preservativos.

consultas totamente aberta, e esto culturalmente sintonizados com os seus clientes15. Como curandeiros, os amagqirha/izangoma podem contar com o respeito tradicional e com as ligaes habituais: so popularmente conhecidos como indivduos sbios em relao ao conhecimento local16. Ao partilharem as vidas do township dos seus clientes, os profissionais envolvidos no projecto HOPE conhecem bem os riscos (e as tentaes) que as mulheres e as crianas correm vivendo na pobreza17. Pelo menos duas pessoas tm experincia pessoal de viver com o HIV/SIDA e a maior parte tem histrias comuns de parceiros infiis. Desenvolvendo o trabalho com base nestas relaes e munidos de habilidades no domnio do aconselhamento, os curandeiros do projecto HOPE esto idealmente posicionados para encetar o dilogo sobre o HIV/SIDA. No contexto do plano HOPE podem-se identificar benefcios gerais adicionais. Em primeiro lugar, a aceitao por parte dos curandeiros das interpretaes biomdicas do HIV como (at ao momento) no tendo cura e o seu apoio ao tratamento com ARVs asseguram que estes amagqirha no oferecem tratamentos falsos ou perigosos18. Em segundo lugar, e porque os amagqirha do projecto HOPE so capazes de reconhecer diferenas biomdicas entre os sintomas das ITS e do HIV/ SIDA, improvvel que receitem remdios para tratar as ITS, deixando o vrus intocvel 19; nem vo utilizar remdios que possam debilitar um sistema imuno deprimido. Em terceiro lugar, funcionam como canais para a transmisso destes novos conhecimentos comunidade e podem encorajar outros curandeiros nos seus bairros a realizar aces de cooperao. Em quarto lugar, o seu conhecimento dos meios de transmisso faz deles promotores teis da mudana nos comportamentos, incluindo o uso e distribuio de preservativos20. Por fim, e visto que os homens tendem a consultar os amagqirha/izangoma antes dos mdicos (em particular no que diz respeito aos sintomas das ITS), os benefcios j descritos devem apoiar a mulher na sua luta pelo acesso testagem e tratamento. Este potencial remete a discusso para a questo do sigilo, da estigmatizao e a questo da recusa do HIV/SIDA j tratada anteriormente neste captulo. Os receios conjuntos da descoberta e da estigmatizao aps a revelao continuam a reforar a necessidade de haver confiana, sigilo e confidencialidade nos programas de tratamento (Almeleh 2006). No sector de sade pblica, isto um campo particular de disputas. Muitos doentes recusam-se a ir s unidades sanitrias dos seus

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bairros porque as pessoas ficam curiosas o simples facto de serem vistas nesse local basta para se porem a circular boatos desagradveis. Para alm disso, os trabalhadores do hospital so conhecidos pela sua indiscrio, sendo vistos como pessoas que de nimo demasiado leve divulgam as situaes, tal como afirmou sem papas na lngua um TSC do projecto HOPE. Mas a censura popular e as atitudes pessoais tambm operam como poderosos impedimentos para a deslocao s unidades sanitrias. Em particular, os adolescentes que procuram preservativos ficam vulnerveis a admoestaes pblicas, relativamente ao seu comportamento considerado sujo, especialmente feitas por trabalhadores de sade mais velhos. Em contraste com a fama que as unidades sanitrias tm para esta tendncia, os amagqirha/ izangoma so obrigados a manter confidenciais os seus diagnsticos e toda a informao sobre o cliente. Um igqirha sublinhou a importncia do sigilo: O que quer que seja que se descubra em algum, quando se procede a um diagnstico, deve ser mantido para si prprio, porque se trata de um segredo. Essa pessoa poder depois dizer que est bem, e eu sou capaz de tornar a ver essa pessoa porque ela sabe realmente guardar para si a informao confidencial. O ambiente que envolve os igqirha/isangoma , pois, considerado seguro para a partilha de segredos pessoais. Os amagqirha do projecto HOPE vo amplificando esta responsabilidade reconhecida, prestando apoio activo e alvio at que os clientes vivendo com o vrus estejam preparados para fazerem a revelao. Um curandeiro acolheu na sua casa uma mulher seropositiva e encorajou-a a falar at ela ganhar mais fora e aprender a viver com o problema. Outros curandeiros voluntariamente aceitam consultas de clientes que vo ao seu encontro para falar (como popularmente se designa o aconselhamento) e comer. Como incentivo pela colaborao, o papel de defender o novo tratamento por parte do curandeiro apresenta outras potenciais vantagens importantes para o desenvolvimento da sua prpria prtica. Por exemplo, oferece a oportunidade de reabrir o dilogo com jovens desiludidos, cuja atitude exterior de desrespeito esconde, por vezes, uma verdadeira apreenso sobre as tradies da medicina africana (para no falar da sua relao ambgua com o discurso da feitiaria). Fazendo uso do seu acesso ao preservativo, por exemplo, os amagqirha/izangoma so capazes de envolver os jovens em conversas que no s reforam uma prtica sexual mais segura em tempos do

HIV/SIDA, mas tambm afastam imaginveis receios sobre a prtica tradicional e proporcionam interesse e respeito renovados pelo paradigma. Na senda deste tema alterativo, existe tambm um outro papel transformador e potencialmente dinmico para os curandeiros, desta vez no domnio das relaes de gnero. Assim, os amagqirha j reconhecidos como conselheiros comunitrios e confidentes podem concebivelmente assumir esta responsabilidade de aconselhamento, de modo a incluir uma subtil interveno no domnio do gnero com vista a fazer face ao comportamento habitualmente dominante (e muitas vezes violento) do homem, especialmente nas relaes ntimas (Dunkle et al.. 2004; Moffett 2006). Nas suas interaces, estas mulheres mais velhas, mais sbias e em grande medida independentes podero ser influentes na mobilizao dos seus clientes do sexo masculino e feminino bem como jovens e clientes mais velhos para reflectirem sobre os novos valores das relaes sexuais ntimas e sobre a distribuio do poder neste mbito. Construindo a reciprocidade, ampliando o enfoque da colaborao O projecto HOPE tem adoptado at data um padro educativo familiar. Embora os benefcios do tratamento nesta abordagem sejam atestados pelos nmeros crescentes de pessoas que so enviadas pelos curandeiros para fazerem o teste, o mtodo como instrumento genuinamente colaborativo tem a limitao de tender para o modelo biomdico. A restante parte do presente captulo trata de duas verses do projecto-piloto HOPE, agora encarado como um acto mais amplo e recproco de colaborao. A primeira sugere a incorporao de elementos da farmacopeia tradicional no esquema, enquanto que a segunda visualiza que o projecto incorpore um compromisso directo com a etiologia e a prtica ritual dos amagqirha/izangoma. Aumentando a eficcia terapuica 1: A farmacopeia tradicional e o intervalo sem tratamento O curso no mbito do projecto HOPE destacou que se deve assegurar que os amagqirha trabalhem de acordo com os conhecimentos biomdicos em relao ao HIV/SIDA e seu tratamento. Para este fim, foram realados os riscos de possveis contra-indicaes entre os ARVs e os tratamentos tradicionais. Contudo, no contexto da concorrncia entre as ideologias teraputicas tratadas anteriormente no captulo, e em termos da nfase que o presente captulo coloca na cola-

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borao mdica recproca, foi notria a ausncia de qualquer debate sobre os remdios usados pelos curandeiros (para, por exemplo, o sistema imunolgico e ITS), no mnimo porque os clientes que consultam um igqirha andam procura de um remdio em termos do paradigma amagqirha/ izangoma. Mesmo depois de testarem positivo, alguns vo recusar a via biomdica. Ao reconhecer esta realidade, o cenrio que em baixo se esboa procura demonstrar como que as colaboraes como a do projecto HOPE se poderiam desenvolver de modo a fornecerem contextos para a investigao activa da eficcia dos remdios dos amagqirha/izangoma no tratamento do HIV/SIDA. Na frica do Sul, os doentes de sade pblica que conseguem ter acesso aos ARVs apenas o fazem com contagens CD4 de 200 ou menos. O tempo que vai do diagnstico HIV positivo a este ponto pode durar vrios anos: um perodo a que chamarei de intervalo sem tratamento. Durante esta fase, a biomedicina oferece cuidados paliativos, antibioterapia para as ITS e infeces oportunistas (com o potencial de poderem debilitar ainda mais o sistema imunolgico) e conselhos sobre a nutrio e estilo de vida. No entanto, os amagqirha/izangoma insistem que existem remdios tradicionais que podem ser utilizados de forma segura e efectiva para reforar o sistema imunolgico e tratar as ITS, especialmente durante este perodo. Uma vez que no h evidncia de contra-indicao entre os remdios tradicionais e a antibioterapia, no poderiam os amagqirha tais como os participantes do projecto HOPE ser encorajados a utilizar ervas para reforar a imunidade e tratamentos contra as ITS durante o perodo de hiato no tratamento? Esta abordagem (mesmo que seja para doentes que preferem a via tradicional) teria a vantagem adicional de proporcionar um espao exequvel para a investigao cientfica no domnio da eficcia dos remdios usados pelos curandeiros.
21 Como se salientou na nota de rodap no. 18, a definio de cura no mbito do HIV/SIDA contestada, e as atitudes dos trabalhadores de sade podem ser tambm influenciadas por alegaes de charlatanismo. Contudo, do mesmo modo que os ARVs (embora no estdio mais avanado da doena) actuam para retardar ou inibir a progresso do vrus, tambm as terapias tradicionais podem reforar o sistema imunolgico. Ambos os paradigmas reforam, com sucesso, a imunidade em diferentes estdios da doena. Ambos os paradigmas podem proporcionar o restabelecimento de uma melhor sade por parte do doente, mas nenhum pode curar. Sugeri algures que a subtituio de cura pela expresso restabelecer a sade evita a confrontao neste campo, contribuindo assim para a cooperao mdica (Wreford 2005a: 66). 22 Wreford 2005c: O cap. 2 faz uma explorao exaustiva da questo dos antepassados na prtica dos amagqirha/izangoma.

Infelizmente no caso do projecto HOPE, a persistncia do preconceito biomdico ameaa j sabotar esta possibilidade. Um igqirha relata que o pessoal de sade tem estado activamente a dissuadir as pessoas de voltarem a consultar os curandeiros, dizendo-lhes que s devem ir unidade sanitria. Em relao aos doentes a quem foram receitados ARVs, esta posio poder parecer explicvel, mas para aqueles que no se qualificaram para receber ARVs injustificada e enfraquece a confiana dos amagqirha no que diz respeito realidade da colaborao21. Aumentando a eficcia teraputica 2: Utilizando a etiologia tradicional para reforar o tratamento O HIV/SIDA encerra em si, e de forma condensada, as qualidades simblicas mgicas, impenetrveis, incontrolveis [e] sombriamente perigosas que definem as consequncias globais da modernidade, tais como as encaram os Comaroffs (1993). Se se aceitar a sua hiptese, julgo que o HIV/SIDA tambm especialmente susceptvel ao poder alterativo do ritual. Depois de ter desenvolvido o tema da reciprocidade mdica que foi tratado anteriormente, a seco seguinte pe em destaque a etiologia e a prtica ritual dos amagqirha/izangoma e sugere que uma incorporao apropriada de ambas poderia ter um impacto significativo nas percepes populares do HIV/SIDA e, por esta razo, no sucesso nas intervenes ao nvel do tratamento biomdico. Apesar do facto das interpretaes das doenas conterem uma grande dose de mediao nas estratgias de cura, o projecto HOPE omitiu, em particular, consideraes de etiologia por parte dos amagqirha/izangoma. Por exemplo, os amagqirha/ izangoma e os seus clientes servem-se habitualmente da autoridade dos espritos ancestrais para buscarem respostas para as perguntas porqu eu?, porqu agora que normalmente acompanham o aparecimento da doena em frica. Esta posio no tem menos efeito no contexto do HIV/SIDA22. Contudo, os amagqirha/izangoma esto equivocados no que diz respeito ao papel dos antepassados na identificao do HIV/SIDA. Um praticante do projecto HOPE confirmou que sim, os antepassados realmente reconhecem o SIDA, mas imediatamente moderou o que acabara de dizer, acrescentando que as pessoas mais velhas no tinham esta SIDA Outro exclamou: [os antepassados] eles morreram muito antes! uma doena nova! Eles s conheceram outras doenas. Esta ambivalncia etiolgica particularmente significativa quando se descobre o aparecimento

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das ITS e do HIV/SIDA, porque a ambiguidade cria o tipo de lacunas interpretativas popularmente preenchidas pelas noes de poluio, contaminao e do discurso sobre a feitiaria23. A infidelidade sexual, por exemplo, pode provocar sentimentos de culpa, mas quando aparecem sintomas24, so tambm evocados receios de poluio e ameaas de feitiaria. Tendo estabelecido a ligao entre (m)conduta sexual, poluio e possvel feitiaria, as pessoas, tanto do sexo masculino como feminino, consultam o curandeiro para a contaminao e feitiaria - o igqirha/isangoma. Embora seja inegvel que alguns clientes utilizam a feitiaria simplesmente como uma mscara atrs da qual escondem o seu estado relativamente ao HIV (Ashforth 2005), no contexto de aceder ao tratamento que a base do presente livro, as minhas pesquisas propem uma outra lgica, mais convincente para as reivindicaes sobre o que causa o uso da feitiaria no HIV/SIDA (Wreford 2005a: 72-77). O que est em jogo a questo da mediao pessoal perante uma doena que transporta consigo a morte. Podero existir ARVs na frica do Sul, mas o diagnstico do HIV muitas vezes recebido como uma sentena de morte: Na ausncia de cura, o doente sente-se impotente. Por outro lado, recorrer feitiaria envolve mediao, porque oferece a possibilidade de mediao visando a cura, a oportunidade de uma aco de empoderamento. Por exemplo, independentemente da origem da poluio, o primeiro passo essencial para a recuperao da sade assenta na utilizao ritualizada de um remdio para limpar e purificar o corpo (e o esprito) de influncias corruptveis25. No caso de alegada feitiaria, tm habitualmente lugar purgas severas que naturalmente colocam desafios aos amagqirha do projecto HOPE. Acham que se devem evitar os enemas e os emticos num doente imuno deprimido26. Por outro lado, o cliente a quem se deu um medicamento menos laxativo (amayeza) pode-se sentir enganado em relao ao tratamento em que confiava para resolver o problema e, assim, passar a duvidar sobre a sua eficcia. Sugiro, agora, uma forma para resolver este aparente beco sem sada. Com base na autoridade dos amagqirha/izangoma como intervenientes na cura da poluio e feitiaria, proponho que a construo etiolgica da feitiaria como agente causador do HIV/SIDA e os rituais de limpeza como agente da sua transformao possam ser energicamente empregues no contexto da prtica dos amagqirha/izangoma. Estou convencida relativamente a trs potenciais desfechos que podem ocorrer em termos da participao voluntria dos que vivem com o

HIV em cerimnias de limpeza adequadamente concebidas: Em primeiro lugar, os indivduos e famlias vivendo com o HIV poderiam, assim, ser motivados no para uma recuperao fsica falsa, mas sim em direco a uma vigorosa cura da angstia emocional provocada pela doena. Em segundo lugar, tais rituais, cuidadosamente executados, contribuiriam imenso para reduzir ao mximo o negativismo pessoal e colectivo do estigma associado ao HIV/SIDA. Finalmente, e se forem tomados em conjunto, estes desfechos reforariam as possibilidades de um envolvimento mais pr-activo com a doena e o seu tratamento na frica do Sul. Concluses e Recomendaes Neste captulo, comecei por sugerir, um tanto ou quanto controversamente, que pouco razovel que os mdicos biomdicos continuem a culpar os amagqirha/izangoma pela sua ignorncia mdica ou a acus-los de sabotarem os cuidados de sade ocidentais, a menos que os prprios mdicos estejam dispostos a envolver os curandeiros em aces acordadas de colaborao recproca. Os profissionais biomdicos tero, sem dvida, considerado til o contedo educativo do curso HOPE que aqui foi descrito, muito embora as explicaes sobre a mediao curadora que se atribui aos antepassados ou as noes de poluio e discurso sobre a feitiaria tenham sido mais problemticas. Contudo, espero que no geral o captulo tenha realado a urgncia em se estabelecer o contacto recproco entre os curandeiros e a biomedicina nas intervenes do HIV/SIDA.
23 Embora as ideias como a mediao dos antepassados ou o poder da feitiaria possam parecer anacrnicas aos olhos dos praticantes da medicina ocidental, mergulhados na certeza cientfica (e na verdade em outros pases africanos como o Uganda: Noerine Kaleeba, comunicao pessoal, Nov. 2006), a etiologia da beneficincia e da malevolncia dos seres vivos ou outros seres terrenos continua a gozar de enorme autoridade nas vidas de muitos sul-africanos. Para a discusso da relao umbilical entre os amagqirha/ izangoma e a feitiaria, veja-se Wreford 2005c: Cap. 3 e 8. Quanto s implicaes para o HIV/SIDA, veja-se Wreford 2005a: 68-77. 24 Os sintomas da feitiaria e a sua etiologia so extraordinariamente semelhantes aos do HIV/SIDA. Para uma maior cobertura das ligaes, veja-se Wreford 2005a: 68-74. 25 A aco irritante de algumas substncias purgativas pomo de discrdia entre os amagqirha/izangoma e os mdicos de formao ocidental, especialmente quando so utilizadas em pessoas com HIV/SIDA. As aplicaes agressivas so geralmente administradas por enema ou emtico, mas h tambm mtodos mais suaves como os vapores, os fumos, os unguentos e os banhos com mistura de ervas. 26 Olhando para esta questo de uma perspectiva tradicional, alguns curandeiros utilizam a mesma lgica para questionar a eficcia dos ARVs para os clientes imuno deprimidos.

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Sou favorvel a um compromisso mais respeitoso para com os princpios dos amagqirha/izangoma, na esperana de que este envolvimento contribua para melhores resultados, no futuro, em termos de uma maior disponibilidade de ARVs na frica do Sul. Obviamente, os mdicos biomdicos podero beneficiar do recurso humano que os curandeiros representam. Mas argumento que apoi-los simplesmente em termos dos programas existentes apenas prolonga a comunicao unidireccional que apangio das experincias de cooperao educativa e, potencialmente, aliena um poderoso aliado na cura. Sugiro que mais produtivo e mutuamente benfico fazer intervir os amagqirha/ izangoma no plano e na implementao do tratamento. Contudo, para atingir este objectivo, preciso que os mdicos desenvolvam relaes profissionais com os curandeiros e compreendam melhor a complexidade das escolhas teraputicas com que os doentes se confrontam. Atravs destas descobertas recprocas, os mdicos devem comear a compreender que, para muitos dos seus doentes, os mtodos e prtica tradicionais funcionam realmente e podem ser efectivamente incorporados nas intervenes mdicas ocidentais. Para facilitar tal dilogo, recomendo que os profissionais que definem polticas e os planificadores de projectos prestem ateno ao seguinte: 1 Que se definam orientaes para intervenes como as do projecto HOPE de modo a facilitar a sua introduo em articulao com as unidades sanitrias pblicas nas reas urbanas e rurais da frica do Sul. 2 Que se encoraje o pessoal do sector de sade pblica a desenvolver relaes profissionais com os amagqirha/izangoma com base na familiaridade recproca dos conhecimentos que detm sobre a sade e a doena27. 3 Que a educao mdica promova estas iniciativas atravs da incorporao de mdulos que activamente envolvem os amagqirha/izangoma e as suas etiologias 28. (Para facilitar esta educao, e sempre que necessrio, os alunos devero familiarizar-se com, pelo menos, uma lngua africana da frica do Sul).
27 Anderson and Kaleeba 2002 descrevem exemplos bemsucedidos de tais parcerias no Uganda e Qunia. 28 A autora encontra-se presentemente envolvida nesta iniciativa juntamente com a Unidade de Cuidados de Sade Primrios, Faculdade de Medicina, Hospital Groote Schuur, Universidade de Cape Town.

4 Que, em cooperao com os curandeiros, se invistam recursos adicionais na investigao cientfica sobre a eficcia dos remdios utilizados pelos amagqirha/izangoma, com particular nfase no intervalo sem tratamento. 5 Que, com base na dinmica de cura das noes de contaminao e do poder da limpeza ritual na prtica dos amagqirha/izangoma, os curandeiros, trabalhando em parceria com as unidades de sade pblica, sejam encorajados a desenvolver rituais para contra-atacar a angstia emocional e o estigma associado ao HIV/SIDA. Estou ciente que seriam necessrios recursos considerveis para a implementao bem-sucedida destas propostas. Contudo, luz do compromisso assumido pelo Governo relativamente cura tradicional como vem expresso na Estratgia Ampla de Combate ao HIV/SIDA, e ao apoio dado possibilidade de escolha no mbito dos regimes de tratamento do HIV/SIDA na frica do Sul, proponho que a assistncia poltica e financeira prestada s recomendaes proporcione administrao a oportunidade de demonstrar que genuinamente apoia e encoraja estes propsitos.

Reflexes, comentrios e contribuies exposio de J. Wreford O papel da educao na luta contra o HIV/ Capacidade da medicina tradicional africana de integrar aspectos da biomedicina sem ser absorvida (ou apropriada) por esta. Debate sobre se devem ser as instituies mdicas a promover a integrao ou a colaborao entre as medicinas, ou se isto deve ser deixado nas mos das pessoas que, alis, nas suas prticas quotidianas j integram diferentes medicinas. Se bem que as medicinas tradicionais possam ser analisadas como sistemas mdicos, tambm tm uma componente mstico-religiosa importante, inseparvel da sua parte mdica.

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Pluralismo Mdico em frica

Joan Muela Ribera,

PASS-International Departamento de Antropologia Social e Cultural Universitat Autnoma de Barcelona

Introduo Quando se nos coloca o problema do acesso aos centros de sade no nosso caso, o acesso das mulheres com HIV/SIDA ou em situao de risco aos centros de ateno pr-natal e a outros servios biomdicos, imediatamente surge a pergunta: at que ponto as representaes da doena (as crenas) e a medicina tradicional inibem ou limitam o acesso s instituies biomdicas? Pensa-se que, se as mulheres no vo aos servios mdicos porque recorrem medicina tradicional, mas isto, alis, no explica absolutamente nada. A questo compreender quando, porqu e para qu que as mulheres utilizam os servios biomdicos ou os tradicionais; quando, porqu e para qu que os no utilizam; e quando, porqu e para qu que utilizam ambos. Para responder a estas questes, em vez de analisar com detalhe os pontos fracos da medicina tradicional e nos perdermos nela, deveramos, por exemplo, comparar as caractersticas de uma e outra medicina, os seus especialistas e as suas prticas: esta a perspectiva do pluralismo mdico. No sentido mais amplo, pluralismo mdico significa no s que distintas representaes de sade e de doena mas tambm distintas formas de entender e praticar as artes teraputicas coexistem num mesmo espao geogrfico. Em frica, como em qualquer outro lugar, o pluralismo mdico uma constante mais que uma excepo, e as pessoas tendem a utilizar de maneira exclusiva, sequencial ou complementar as distintas medicinas a que tm acesso. Por este motivo qualquer estudo que contemple as medicinas em si prprias como se as suas histrias, desenvolvimentos e qualidades fossem independentes, alheias s interaces com outros recursos teraputicos ser necessariamente incompleto. O pluralismo mdico abarca um amplo e variado campo temtico que inclui, por exemplo, as relaes formais e informais entre instituies biomdicas e medicinas tradicionais, as representaes da doena entendidas como conglomerados de elementos de diferente procedncia, ou os critrios que entram em jogo quando se trata de escolher uma medicina ou outra.

O objectivo deste captulo desenvolver um quadro conceptual para a investigao do pluralismo mdico aplicada aos programas de sade pblica. Os exemplos provm da literatura sobre o acesso aos servios pr-natais em frica e da nossa prpria investigao. O quadro conceptual do pluralismo mdico O pluralismo mdico um campo de investigao muito amplo e com mltiplos aspectos relevantes, mas preciso frisar, antes de entrar no quadro conceptual que guia este artigo, que o pluralismo mdico no deve confundir-se com o pluralismo cultural, embora possa compartilhar alguns aspectos com ele. A biomedicina que se pratica em qualquer lugar de frica no pode j ser considerada uma medicina vinda de fora ou estrangeira; de facto, tem tantos elementos globais como locais. Do mesmo modo, a medicina tradicional tem vindo a incorporar novos elementos de diferente procedncia e tem-se transformado ao longo de sua histria, quer seja graas aos terapeutas viajantes, quer por influncia da presena de outras medicinas, como a islmica ou a biomedicina, mas tambm pela medicina tradicional chinesa ou pela ayurvdica na frica Oriental. Contra a afirmao de que as pessoas preferem as suas medicinas locais, diversos autores, como Rekdal (1999) e Katz (1982), mostram precisamente o contrrio, isto , a difundida convico de que as medicinas dos outros ou as de certos grupos com prestgio de bons terapeutas so mais eficazes que as prprias. Em todo o caso, determinar se as diferentes medicinas se correspondem com diferentes universos culturais, e se isto razo para escolher umas ou outras, deveria ser motivo de investigao, no uma hiptese de partida. Como quadro conceptual, o pluralismo mdico tem duas dimenses bem diferenciadas, embora de modo algum devam ser considerados independentemente (Fig. 1): 1 A primeira dimenso poltica. So as opinies elaboradas em termos ideolgicos e/ou pragmticos sobre como as medicinas deveriam coexistir. O discurso poltico do pluralis-

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Dimenso poltica

Pluralismo mdico

Sistemas mdicos plurais

Dimenso etnogrfica

Modelos locais de sade e doena

* Fig. 1. Quadro conceptual do pluralismo mdico

Processos assistenciais (HSB)

mo mdico versa sobre quais deveriam ser as medicinas presentes numa determinada comunidade ou pas, qual deveria ser o seu estatuto legal quais deveriam ser excludas ou proibidas e como deveriam interagir entre si. Na sade internacional, a proposta mais influente e melhor elaborada sobre a coexistncia e integrao de medicinas o Programa para a Medicina Tradicional (PMT) da Organizao Mundial da Sade (WHO, 1978; 2002)1. 2. A segunda dimenso etnogrfica. Nesta perspectiva, estuda-se como diferentes modelos de sade e doena, prticas mdicas e medicinas coexistem de facto, numa determinada rea
1 As estratgias promovidas pela OMS so de trs tipos: (1) a integrao que poderamos denominar sincrtica, que supe a formao de um novo sistema de sade, sntese entre biomedicina e as medicinas tradicionais, organizado com critrios cientficos (este o sentido de integrao no texto de 1978); (2) a colaborao ou cooperao, em que as medicinas coexistentes permanecem autnomas mas remetem-se doentes mutuamente quando consideram que a outra medicina os pode tratar melhor; e (3) a participao de mdicos tradicionais no sistema de sade pblica como agentes comunitrios de sade. 2 O conceito de sistema interessante porque se refere s interaces entre medicinas e as posiciona no seu contexto ecolgico, social e poltico. De modo algum deve ser entendido no sentido de sistema fechado, auto-regulado, esttico, com limites bem estabelecidos, etc., deve antes ser interpretado como sistema aberto e em constante redefinio como consequncia dos processos histricos.

geogrfica. Engloba o sistema mdico plural, as representaes da doena e os modelos de terapia, bem como o uso das diferentes medicinas por parte da populao. Estes trs campos de estudo etnogrfico (sistemas mdicos plurais, modelos locais de sade e doena e processos assistenciais) so indissociavelmente interdependentes. Se o problema o uso das medicinas e o acesso aos recursos biomdicos questes clssicas dos processos assistenciais, este ser o ponto de partida: sob esta perspectiva analisaremos os sistemas mdicos plurais, as caractersticas das medicinas que os configuram e as representaes da doena. Sistemas mdicos plurais H alguns anos atrs, Dunn (1976:134) definia sistema mdico2 como o conjunto organizado de instituies sociais e tradies culturais que se foram constituindo a partir de condutas preventivas ou teraputicas deliberadamente dirigidas para manter ou alcanar a sade. Instituies no mdicas, como as igrejas, fazem parte dos sistemas mdicos se, por exemplo, praticam exorcismos para expulsar demnios que causam doena ou loucura; ao contrrio, proibies ou prescries dietticas ou hbitos de comportamento, embora sejam saudveis, permanecem excludos do campo mdico se a sua finalidade for s religiosa ou esttica.

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Hospital Distrital Pblicas Centro de Sade

Institucions biomdicas

Dispensrio da Misso Catlica Pessoas que do injeces Privadas Clnica Islmica

Clnica Privada

Farmcias

Barracas

SECTOR FORMAL

SECTOR INFORMAL

Ancestrais Mdiums Outros espritos Igreja Pentecostal

Terapeutas tradicionais

Cornicos Herbanrios

Empricos

Ancis doenas de crianas

Medicina Ayurvdica

* Fig. 2. Exemplo de sistema mdico plural: uma comunidade semi-urbana da frica Oriental

Parteiras tradicionais

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Todos os sistemas mdicos ou medicinas coe1 As medicinas que o constituem e a sua distrixistentes numa determinada sociedade constibuio geogrfica tuem o sistema mdico dessa sociedade (Field, 2 As relaes histricas entre as medicinas 1976). Este sistema inclui as ideias, as prticas, as instituies e os diversos especialistas das di3 Que medicinas se consideram teis ou eficazes versas tradies mdicas, e tambm o sacerdote exorcista, o vendedor da barraca que fornece para tratar determinadas doenas ou aspectos medicao junto com produtos de cosmtica e de uma doena outros bens de consumo ou o adivinho ambulan4 A aceitabilidade e legitimidade (social e oficial) te que, entre outros augrios, vaticina o estado de sade de seus clientes. A este todo mdico das medicinas, incluindo o estado legal da meplural, vinculado a uma sociedade ou territrio, dicina tradicional e o papel das associaes de Leslie (1976) denominou-o sistema mdico plumedicina tradicional, se as houver3 ral; Kleinman (1980), Health 5 A estrutura e a cultura insCare System, e Press (1980), No entanto, embora o configurao mdica multi- uso de plantas medicinais titucional das medicinas, sistmica ou configurao incluindo as instituies biodurante a gravidez seja muito mdicas4, bem como as camdica plural. frequente (Varga et al., 1997) ractersticas das medicinas A estrutura interna dos siste- e as parteiras tradicionais que constituem o sistema mas mdicos plurais varia de (traditional birth attendant, mdico plural. sociedade para sociedade, TBA) desempenhem um Caractersticas no s pelas medicinas que importante papel tanto das medicinas os integram, mas tambm pelas diferenas entre, por nas fases de gestao O conjunto do sistema mdiexemplo, a biomedicina em como no parto e no psco plural constitui, em termos diferentes pases em termos parto (Helman, 2001), isto de mercado, a oferta mdica de organizao, cobertura, existente na comunidade esno se deve unicamente custos (gratuidade ou comtudada, mas o estudo dos participao), protocolos, etc. escassa disponibilidade processos assistenciais conA constituio ou a estrutura- de recursos biomdicos centra-se na procura. Um erro o do sistema mdico plu- (Varga et al., 1997) nem inibe muito comum entre os promoral um processo histrico a utilizao dos servios tores de sade consiste em e scio-poltico determinado achar que a oferta biomdica pr-natais. A tendncia pelas alianas e conflitos en, por definio, superior tre medicinas, as polticas de compartilhar biomedicina da medicina tradicional, sem sade e as estratgias para e medicina tradicional; at ter em conta nem os critrios atrair clientes, tanto da bio- porque, onde as mulheres locais de aceitao e eficcia medicina como da medicina preferem o parto tradicional, nem as condies reais da tradicional. Neste processo prtica biomdica, incluindo o nem por isso dispensam foram-se configurando a pocontexto estrutural, poltico e sio social das medicinas os cuidados pr-natais se econmico que a condiciona. em termos, sobretudo, de lhes forem acessveis. prestgio , suas caracterstiAs caractersticas das medicas distintivas, seu estatuto legal e seus espaos cinas jogam um papel primordial para compreteraputicos quer dizer, para que doenas se ender tanto a aceitao de cada uma delas por consideram eficazes. Quando analisamos o sisteparte da comunidade como o seu uso real. Conma mdico plural de uma comunidade considerasideraremos, por exemplo, os custos compararemos as seguintes questes: dos dos tratamentos, incluindo custos directos (mdicos e no mdicos) e indirectos; a forma de pagamento (em dinheiro, em espcie ou com 3 A diferena entre a legitimidade social e a oficial importantrabalho); o tempo de espera; a distncia e outros te, porque alguns mdicos tradicionais podem procurar a colaborao com instituies biomdicas para ganhar um factores relacionados com a acessibilidade fsica; prestgio social que no tm (Fassin & Fassin, 1998). o carisma dos especialistas; e a confiana, a efi4 Veja-se o captulo de Cristiano Matsinhe sobre a cultura insccia percebida e a satisfao com as diferentes titucional da biomedicina em Moambique e os presumveis medicinas na comunidade, para citar apenas alobstculos para o acesso sade. gumas caractersticas relevantes.

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Uma ideia muito frequente que as medicinas tradicionais, em contraste com as instituies biomdicas, tm caractersticas que as tornam especialmente atraentes para a populao. A imagem estereotipada a de uma medicina tradicional que compartilha valores sociais, crenas e a maneira de ver o mundo com seus doentes, que considera o ser humano sob uma perspectiva holstica, que se preocupa e trata a doenaexperincia (illness) ou componente emocional da doena e que conhece o contexto social do doente, em contraste com os profissionais biomdicos, social e culturalmente distantes dos seus doentes e centrados na patologia orgnica (disease)5. H de tudo e no deveramos generalizar, mas nos cuidados pr-natais e, sobretudo, no parto, onde estes esteretipos se aproximam mais da realidade. No entanto, embora o uso de plantas medicinais durante a gravidez seja muito frequente (Varga et al., 1997) e as parteiras tradicionais (traditional birth attendant, TBA) desempenhem um importante papel tanto nas fases de gestao como no parto e no ps-parto (Helman, 2001), isto no se deve unicamente escassa disponibilidade de recursos biomdicos (Varga et al., 1997) nem inibe a utilizao dos servios prnatais. A tendncia compartilhar biomedicina e medicina tradicional; at porque, onde as mulheres preferem o parto tradicional, nem por isso dispensam os cuidados pr-natais se lhes forem acessveis. Quais so, ento, os obstculos? Na literatura sobre acesso aos servios pr-natais em frica mencionam-se a distncia, a falta de transporte, a ausncia de privacidade e os custos (ainda que a ateno mdica seja gratuita, h que ter em conta o transporte)6. A prpria estrutura dos servios pr-natais pode inibir o seu uso. Por exemplo, num estudo realizado em Burkina Faso, Peeters et al. (2006, relatrio interno) verificaram que, sendo as unidades de cuidados pr-natais espaos pblicos lugares de encontro onde os rumores circulam com uma certa facilidade, as mulheres com gravidezes no desejadas ou no aceites socialmente entre elas, as portadoras do HIV evitavam ir aos controlos de gravidez. Outro factor chave a conduta dos profissionais da sade; as queixas mais frequentes neste sentido incluem negligncia, maus tratos verbais, e s vezes fsicos, e a humilhao da doente (Pires et al., 2002). O estigma do SIDA pode aumentar o medo das mulheres de serem humilhadas e maltratadas (um risco muito real) e, em consequncia, pode

afast-las dos servios pr-natais. muito importante, portanto, conhecer a sua percepo dos servios oferecidos nas clnicas pr-natais, em particular os relacionados com o controle de doenas infecciosas (HIV/SIDA e doenas de transmisso sexual), porque em funo de como estejam desenhados e de como funcionam podem inibir ou facilitar o acesso aos cuidados pr-natais. Representaes da doena e pluralismo mdico Junto com as caractersticas das medicinas, as representaes da doena em contextos de pluralismo mdico so um elemento chave para compreender o uso dos diferentes recursos teraputicos por parte da populao. As representaes da doena incluem os modelos de causalidade, de transmisso ou contgio, de risco, de susceptibilidade perante a doena (quem a contrai com mais facilidade e quando), de proteco, de gravidade, os esquemas de sintomas7, etc. Esto em relao com as representaes do corpo, com os modelos de terapia e, em ltima instncia, com as ideias de normalidade e anormalidade, com certos valores morais e com o conjunto da cosmoviso. Uma questo j clssica como se integram nos modelos locais as mensagens de sade e como isto afecta as prticas. As possibilidades lgicas so vrias: a gente pode simplesmente conhecer os conceitos biomdicos mas no acreditar neles8, ou pode interpret-los mal ou reinterpretlos; os conceitos biomdicos podem substituir termos e conceitos locais, coexistir em paralelo9 com eles ou mesmo articular-se sincreticamente com saberes prvios. Em qualquer comunidade encontraremos diferentes formas sob as quais se manifesta o pluralismo das ideias.
5 Diferentes autores, como Velimirovic (1990) e Waxler-Morrison (1988), criticaram este esteretipo com bons contraexemplos. 6 Ndyomugyenyi et al. (1998); Schultz et al. (1994); Magadi et al. (2000); Matria et al. (1993); Okonofua et al. (1992); Telfer et al. (2002); WHO, (1998). Veja-se tambm o captulo de Elsa Jacinto, em particular a parte dedicada a as trs demoras e o papel das parteiras tradicionais na sade reprodutiva. 7 Veja-se tambm os modelos explicativos de Kleinman (1980). 8 Sabe-se que os entrevistados muitas vezes repetem nos questionrios as mensagens de sade e respondem, assim, o que supem que o entrevistador espera escutar. Por isso os questionrios no reflectem necessariamente o conhecimento nem as convices da populao (Yoder, 1997). 9 Diferentes explicaes da doena, mesmo que paream contraditrias, podem utilizar-se para dar-lhes sentido em contextos diferentes (Staiton Rogers, 1991).

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Uma questo muito importante, mas que com frequncia passa despercebida, que os profissionais da sade tambm reinterpretam a informao biomdica (obviamente, mais profunda e completa que a dos seus concidados no especializados) a partir dos seus modelos culturais e dos seus sistemas de valores sociais. Por exemplo, a teoria biomdica da infeco com frequncia se impregna de ideias relativas poluio ou contaminao mstica, muito estigmatizante, o que tem efeitos negativos tanto para a relao com os doentes e muito em particular com aqueles afectados pelo HIV/SIDA10 como para as mensagens de sade que se difundem 11. Quando estudamos as representaes locais da doena, deveramos incluir sempre uma amostra dos profissionais de sade. Possivelmente a forma mais interessante de pluralismo das ideias seja o sincretismo. Sincretismo um termo tcnico largamente utilizado no estudo das religies para definir a mudana nos modelos populares c o m o r e s u l t a d o d a c o mbinao ou articulao de elementos procedentes de diferentes tradies religiosas, mas que resulta muito til para analisar os efeitos das mensagens de sade nos modelos locais de doena e terapia (HausmannMuela et al., 1998; 2002). A ideia bsica que as pessoas absorvem e reinterpretam dinamicamente a informao biomdica emitida nos meios de comunicao, nas escolas, nas consultas, etc., sempre a partir de seus esquemas culturais de representao e prtica. O produto uma nova sntese 12 que lhes permite interpretar a doena e a enfrentar com mais sentido que os modelos exclusivamente biomdicos.
10 Manifesta-se, por exemplo, com a averso a dar a mo a uma pessoa seropositiva, pela ideia de conspurcao, ou com o trato discriminatrio causado pelo nus moral da doena. 11 Em particular, a informao errnea sobre as formas de contgio e o uso de medidas preventivas. 12 Os modelos sincrticos so abertos e esto em constante transformao. De facto, toda a cultura sincrtica ou mestia, como apresenta Amslle (1990): misturas de misturas precedentes que se perdem na histria.

Obviamente, os sincretismos afectam uma ampla variedade de temticas e de uma maneira muito diferente. A susceptibilidade percebida perante a infeco, por exemplo, costuma explicar-se pelos comportamentos (no utilizar preservativo ou ser promscuo), mas tambm em termos de fora ou debilidade do sangue incluindo todos aqueles factores que contribuem para fortalecer ou debilitar, tais como a alimentao, o estado emocional, etc. (Hausmann-Muela et al., 2002). Contudo, as formas sincrticas mais relevantes porque determinam percursos teraputicos claramente duais so as que articulam conceitos biomdicos com bruxaria ou espritos: aqui a ponte que permite o sincretismo a lgica do duplo nvel de causalidade. Numa obra clssica em antropologia, Evans-Pritchard (1976 [1937]) dizia, por exemplo, que os Azande sabem perfeitamente que as trmitas podem carcomir os suportes de madeira de um celeiro at o fazer cair, mas se algum morre esmagado por esse celeiro quando est a descansar sua sombra, atribuiro a sua morte bruxaria. A aco das trmitas explica o como, enquanto a bruxaria explica o porqu de sua morte. Um exemplo similar, mas que integra conceitos procedentes da biomedicina com a lgica da bruxaria, nos apresentado por Gluckman (1976), que conta que o filho de um professor africano um homem instrudo morreu de tifo; o professor afirmava que era bruxaria, e quando uma sociloga lhe replicou argumentando que se tratava de uma morte natural, o professor respondeu: J sei que foi um piolho procedente de uma pessoa doente de tifo o que transmitiu o tifo ao meu filho, e que ele morreu da dita doena. Mas por que foi o piolho saltar para o meu filho e no para os outros meninos com quem estava a brincar?. De acordo com o princpio da dupla causalidade, as trmitas e o tifo so a causa natural mas secundria; a bruxaria a causa primeira e a socialmente relevante. Nas representaes locais da doena, os modos de interaco entre os conceitos (etiologias e mecanismos de contgio) procedentes da biomedicina e da bruxaria so variados. Da literatura

Quando trabalhamos com modelos de processos assistenciais muito importante ter em conta que o acesso dificilmente se explica por um nico factor. O peso, bem como o impacto dos factores, devem ser entendidos em relao uns com os outros e num determinado contexto. Assim, por exemplo, embora uma doena se considere grave, a aco ser muito diferente se se souber que h recursos teraputicos no centro de sade ou que no os h.

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e do nosso prprio trabalho de campo recolhetras explicaes, como a busca desesperada mos os seguintes: (1) Os bruxos podem enviar de uma soluo13, o pragmatismo14 ou a falta de os vectores que transmitem a doena (piolhos, meios nos centros de sade. Em relao a este mosquitos, etc.), contaminar a gua ou a comida, ltimo cabe sublinhar que no so s as crenas etc.; (2) os bruxos podem induzir a suas vtimas a nem os benefcios das terapias tradicionais, mas adoptar comportamentos de risco (estas esquetambm as carncias da biomedicina e a falta de cem-se de pr o preservativo, dormir com rede vontade poltica para alcanar melhorias subsmosquiteira, etc.); (3) os bruxos podem ocultar ou tanciais no acesso global aos medicamentos, camuflar a doena, fazendo com que as provas que conduzem, sem possibilidade de escolha, mdicas apaream normais apesar da pessoa esmedicina tradicional. tar doente, ou mesmo impedir que o tratamento funcione; (4) os bruxos podem provocar doenas As representaes da doena permitem-nos falsas, que imitam exactamente a sintomatologia compreender para que doenas se recorre a uma do paludismo, do cancro, do medicina ou a outra, ou por SIDA, etc., mas que no se O pluralismo mdico que que muita gente recorpodem tratar com frmacos. um quadro conceptual re a ambas. Determinadas caractersticas das medicique permite ir para alm Isto no simples curiosidanas podem explicar que a de etnogrfica, e tem impor- das crenas e das populao no nosso caso, tantes envolvimentos para a medicinas tradicionais as mulheres grvidas contaepidemiologia e a sade p- descontextualizadas: giadas pelo HIV ou que susblica: peitam que o possam estar convida a pensar em seja reticente a utiliz-las 1. Um bom conhecimento da termos de relaes e inclui como sucede, por exemplo, doena no incompat- como objecto de estudo com o trato dos profissionais vel nem contraditrio com os recursos mdicos da sade ou o medo dos ruuma cosmoviso que inclui presentes na comunidade, as mores; outras podem limitar o a bruxaria e o mundo dos acesso aos servios, mesmo representaes da doena espritos que os doentes desejem ir a e o uso que a populao eles como sucede, por exem2. As lgicas da imitao e do faz desses recursos. plo, por causa da distncia ou duplo nvel da causalidade Como quadro conceptual, dos custos. As caractersticas explicam em boa medida o permite sistematizar e das medicinas e a interpretauso sequencial ou compleo da doena fazem parte ordenar uma ampla gama mentar da biomedicina e de todos os modelos de prode factores, o que favorece da medicina tradicional cessos assistenciais 15, mas a anlise de problemas e h outros factores em jogo. Processos de realidades complexas assistenciais Os modelos de processos asnum perodo de tempo O campo de estudo dos prosistenciais provm da psicorelativamente curto, adaptado logia social, da geografia, da cessos assistenciais so os comportamentos perante a durao do projecto. sociologia e da antropologia doena, seja para preveni-la mdica. Normalmente, trabaou para trat-la no mbito domstico ou no eslhamos com adaptaes que incluem e juntam pecializado e considera tanto os factores que inelementos de diferentes modelos. importancidem nos comportamentos de sade como os te ter em conta que, sendo modelos centrados processos e contextos (ecolgico, scio-cultural e poltico) em que esto inseridos. A lgica do duplo nvel da causalidade permite explicar, em boa medida, os itinerrios teraputicos mltiplos e, em particular, por que que os pacientes vo medicina tradicional aps terem sido diagnosticados e/ou tratados num centro mdico, uma prtica nada excepcional, tambm entre os doentes diagnosticados de HIV/SIDA. De todos os modos, esta lgica no exclui ou13 Perante problemas sem soluo, perante a dor que no cessa, perante a dvida, o pluralismo mdico oferece sempre uma esperana aps cada insucesso (Benoist, 1996). 14 O pragmatismo pode ser de dois tipos: (1) quando a biomedicina e as medicinas tradicionais se utilizam para tratar aspectos diferentes da doena porque funcionam; e (2) quando a mudana de uma medicina para outra se deve a razes prticas materiais (por exemplo, os custos) ou emocionais (por exemplo, o trato). 15 Veja-se Conner & Norman (1995) e Hausmann-Muela, Muela & Nyamongo (2003).

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Mulher, SIDA e o Acesso Sade na frica Subsahariana, sob a perspectiva das Cincias Sociais

Gravidade percebida

Benefcios, obstculos eficcia percebidos Acessibilidade Aceitabilidade

Caractersticas das medicinas: trato, distncia, custos, etc.

Susceptibilidade e riscos percebidos

Interpretao

Tomada de decises

Tratamento domstico Biomedicina Medicina tradicional

Representaes e conhecimento da doena

Presso social Valores sociais Redes sociais

Avaliao

* Fig. 3. Factores que incidem nos processos assistenciais. Em cor salmo, os processos.

Procura de recursos

na aco e nos factores que a condicionam, uns autores pem nfase na agentividade a capacidade das pessoas de decidir sobre as suas aces e outros nos contextos estruturais da aco tendo em conta a estrutura ideolgicocultural16 e sociopoltica, e no apenas a material. Seria errado pensar numa determinao estrutural absoluta para acreditar que a fora de vontade e o saber fazer permitem ultrapassar qualquer obstculo. O que precisamos compreender (1) tanto os obstculos estruturais aco17 como as estratgias activadas, com ou sem sucesso, para os superar; e (2) os grupos particularmente vulnerveis. Um destes grupos constitudo pelas adolescentes grvidas; uma srie de estudos realizados na Nigria (Okonofua et al.,1992), Kenia (Magadi et al., 2000) e Uganda (Mbonye et al., 2005) mostram que as adolescentes e as mulheres grvidas solteiras so as que menos procuram os servios pr-natais. O modelo que apresento a seguir inclui factores do Health Belief Model, do modelo processual de Good, do modelo socio-comportamental de Andersen e da teoria do comportamento planificado de Ajzen:
16 Por exemplo, a capacidade de agir (agentividade) depende, entre muitos outros factores, da percepo que de si prprias tm as mulheres (Ana Loforte). 17 O captulo de Kalipeni, Ghosh & Valhmu apresenta um quadro conceptual complexo mas claro que permite organizar os factores que contribuem para a vulnerabilidade ao HIV/SIDA, incluindo os limites estruturais dos cuidados de sade.

Quando trabalhamos com modelos de processos assistenciais muito importante ter em conta que o acesso dificilmente se explica por um nico factor. O peso, bem como o impacto dos factores, devem ser entendidos em relao uns com os outros e num determinado contexto. Assim, por exemplo, embora uma doena se considere grave, a aco ser muito diferente se se souber que h recursos teraputicos no centro de sade ou que no os h; a distncia um obstculo maior em pocas de mximo trabalho; os benefcios percebidos devem entender-se em relao com os obstculos percebidos os custos do tratamento ou o estigma do diagnstico se o resultado for HIV, etc. Devemos ter em conta tambm que a percepo da eficcia dos medicamentos, por exemplo, em princpio no exclui a convico de que outras aces teraputicas sejam tradicionais, neotradicionais ou novas modas so igualmente eficazes, como mostra (dramaticamente) a prtica de manter relaes sexuais com virgens. No nos podemos deter em todos os factores em jogo, mas as redes sociais, os valores e a presso social merecem que lhes dediquemos umas linhas. O estigma que sofrem as pessoas afectadas com HIV e as ideologias de gnero, que impregnam tanto a tomada de decises como o acesso desigual aos recursos econmicos e teraputicos, fazem parte dos valores sociais. O apoio da rede social fundamental para o acesso aos servios pr-natais. Distinguiremos (1) as

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pessoas que aconselham, participam em rituais onde os h, acompanham as mulheres aos servios pr-natais, etc. (costumam ser mulheres); (2) as que pagam os custos directos e indirectos dos servios biomdicos; e (3) a presso dos pares, por exemplo no caso de adolescentes que solicitam aos outros adolescentes para ir a clnicas de doenas de transmisso sexual. Uma vez que a gravidez um assunto familiar, os processos assistenciais devem entender-se no contexto da organizao social da procriao e das ideologias de gnero e de parentesco18: importante saber quem decide onde ir quando a mulher est grvida e quando se suspeita que pode estar contagiada pelo HIV, saber como se tomam as decises, conhecer os mecanismos que se utilizam para forar as mulheres a que os sigam e saber se elas activam estratgias para resistir presso social. Tambm importante conhecer as razes da falta de apoio social, como a existncia de unidades domsticas pequenas e pobres, a ausncia de pessoas relevantes, o desinteresse dos maridos, o estigma, etc.19 Recomendaes O pluralismo mdico um quadro conceptual que permite ir para alm das crenas e das medicinas tradicionais descontextualizadas: convida a pensar em termos de relaes e inclui como objecto de estudo os recursos mdicos presentes na comunidade, as representaes da doena e o uso que a populao faz desses recursos. Como quadro conceptual, permite sistematizar e ordenar uma ampla gama de factores, o que favorece a anlise20 de problemas e de realidades complexas num perodo de tempo relativamente curto, adaptado durao do projecto. Ainda que neste captulo me tenha centrado nas medicinas tradicionais, os programas que incluem a perspectiva do pluralismo mdico no s devem ter em conta possveis colaboraes com a medicina tradicional,21 mas tambm a participao comunitria na gesto da sade.22
18 Veja-se o captulo de Ana Loforte. 19 Telfer et al. (2002). 20 Objectivos claros, quadro conceptual slido e desenho metodolgico adequado problemtica que estudamos so as chaves para uma boa investigao. Veja-se o captulo sobre metodologia da investigao de Iqbal Shah. 21 Veja-se o captulo de Jo Wreford sobre a colaborao entre medicina tradicional e instituies biomdicas. 22 O caso da organizao TASO do Uganda um bom exemplo deste tipo de participao e de protagonismo comunitrio a que me refiro (veja-se o captulo de Noerine Kaleeba).

Reflexes, comentrios e contribuies exposio de J. Muela necessrio exercer um controlo sobre a qualidade das medicinas tradicionais e o papel que as associaes de curandeiros podem ter na regulao da medicina tradicional, com critrios que no venham apenas da cincia. Questo: os curandeiros tradicionais deveriam estar qualificados para administrar medicamentos em situaes de emergncia e perante a impossibilidade de transferir os seus doentes para um centro de sade?

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Mulher, SIDA e o Acesso Sade na frica Subsahariana, sob a perspectiva das Cincias Sociais

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Pluralismo Mdico em frica

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Falando das Necessidades em Sade Sexual e Reprodutiva: A Utilizao Apropriada e Oportuna dos Mtodos de Pesquisa Qualitativa
Iqbal H. Shah,
Departamento de Sade Reprodutiva e Investigao Organizao Mundial de Sade

Nota: Os pontos de vista expressos neste captulo so os

do autor e podero no reflectir necessariamente os pontos de vista da Organizao Mundial de Sade (OMS).

Introduo (antropologia, demografia, economia, psicologia, Desde o incio dos anos 80, a pandemia do HIV sociologia), epidemiologia, sade pblica e citem causado uma grande percentagem de mortes ncias biomdicas para encontrar solues para e sofrimento. A frica Subsahariana continua a carvrios assuntos renitentes, incluindo a mudana regar o fardo da epidemia global. Em 2006, 63 por de comportamento, condescendncia e outros, cento (24.7 milhes) dos 39.5 milhes de pessoas que tradicionalmente tm dominado as cincias infectadas pelo HIV a nvel global viviam na frica sociais. O advento da pandemia do HIV trouxe Subsahariana (UNAIDS e OMS, 2006). Dos 4.3 mitambm para o discurso pblico o at agora tab e lhes de pessoas recentemente infectadas pelo assunto sensvel da sexualidade e comportamenHIV em 2006, 2.8 milhes viviam na frica Subto sexual. Com vrios programas e intervenes sahariana: mais do que a soma de todas as outras a conhecerem resultados abaixo do projectado regies do mundo. Em 2006, 72 por cento (2.1 mie com o acesso aos servios sobre o HIV ainda lhes) do total das mortes por SIDA (2.9 milhes) com grandes constrangimentos, apesar de serem ocorreram na frica Subsahariana. As mulheres relativamente bem financiados e melhor equipadesta regio carregam o maior fardo do HIV/SIDA; dos em termos de pessoal, a ateno tem estado so mais susceptveis de serem infectadas pelo virada para encontrar respostas ao porqu da falta HIV do que os homens e so de sucesso e ao como melhor No que diz respeito criao ultrapassar as barreiras no autambm mais susceptveis de serem quem cuida dos que da Comisso da OMS sobre mento do acesso a esses servivem com o HIV. Em todas os Determinantes Sociais para vios. Por que razo alguns as idades, 59 por cento (17.7 a Sade, o falecido antigo programas so bem sucedimilhes) das pessoas vivendo dos e outros fracassam? Por Director Geral da OMS, com o HIV na frica Sub-sahaque razo as pessoas conriana em 2006 so mulheres, o Dr. J.W. Lee disse: tinuam a ter comportamenum aumento de mais de um A Sade Pblica uma tos sexuais de risco, mesmo milho desde 2004. Para cada questo social... as sabendo como se proteger? 10 adultos do sexo masculino intervenes visando reduzir a Especialistas em sade pvivendo com o HIV na regio, doena e salvar vidas so bem blica esto cada vez mais a existem cerca de 14 adultos transformar-se em cientistas do sexo feminino com o HIV sucedidas apenas quando sociais ou tentam usar mtotomam em considerao os positivo. dos de pesquisa qualitativa para preencher lacunas no determinantes sociais de Apesar dos esforos empre- forma adequada (Lee 2005). conhecimento como forma de endidos para conter a situamelhorar a prestao de servio, o nmero de pessoas infectadas pelo HIV, o os para os que destes mais necessitam. No que nmero de novas infeces e o nmero anual de diz respeito criao da Comisso da OMS sobre mortes por SIDA continua a crescer. A resposta os Determinantes Sociais para a Sade, o falecido global pandemia em termos de apoio financeiro antigo Director Geral da OMS, o Dr. J.W. Lee disse: e profissional tem sido impressionante. CumuA Sade Pblica uma questo social...as interlativamente, recursos significativos tm sido cavenes visando reduzir a doena e salvar vidas nalizados para programas e intervenes para so bem sucedidas apenas quando tomam em a preveno e tratamento da infeco por HIV e considerao os determinantes sociais de forma para cuidar dos que vivem com o HIV/SIDA. Uladequada (Lee 2005). timamente os governos locais e a comunidade internacional tm-se concentrado em disponibiEste captulo coloca o enfoque no papel dos mlizar a terapia antiretroviral e at Junho de 2006 todos qualitativos das cincias sociais para forestimava-se que um milho de pessoas estava a necer informao prtica muito necessria para receber tratamento antiretroviral. os especialistas em sade pblica e gestores de programas para melhorar a qualidade e acessibiliA pandemia do HIV reuniu tambm cientistas de dade aos servios de sade sexual e reprodutiva. disciplinas to variadas como as cincias sociais A pesquisa qualitativa justifica-se por si mesma

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Mulher, SIDA e o Acesso Sade na frica Subsahariana, sob a perspectiva das Cincias Sociais

para produzir e avanar conhecimento, construingarantem opes de investigao adequadas pado teorias ou explorando crenas ou prticas das ra preencher lacunas no conhecimento. As caracpessoas vivendo em contextos culturais diferentersticas da investigao qualitativa referidas por tes. O enfoque deste captulo reside, contudo, Ulin et al. (2002) so: na sua relevncia do ponto de vista da sade p Pergunta porqu, como e em que circunstnblica. Em primeiro lugar, definem-se os mtodos qualitativos, destaca-se a sua importncia para cias as coisas ocorrem Procura aprofundar a compreenso a sade pblica e exploram-se as razes para a Aborda o fenmeno social de forma holstica sua relativa rejeio por parte dos especialistas Explora e descobre em sade pblica ou gestores de programas. A Proporciona reflexes sobre os significados seguir, descreve-se e ilustra-se com um exemplo o potencial dos mtodos qualitativos. O captulo das decises e aces Usa mtodos interpretativos e outros mtodos conclui com a recomendao de uma estratgia de triangulao dos mtodos de pesquisa coabertos Tem carcter interativo em vez de fixo mo a melhor abordagem para medir e explicar emergente mais do que pr-estruturada o acesso aos servios de sade informao Envolve respondentes coque importante para a implementao de intervenes Os mtodos de pesquisa mo participantes activos, em culturalmente adequadas, vez de como sujeitos qualitativa representam Define o investigador como localmente aceites e bem suum esforo cientfico nico cedidas. um instrumento no processo e muito vlido para a de pesquisa. Objectivo compreenso e explicao O objectivo principal des- de factores contextuais e H trs pressupostos subjate captulo o de analisar o comportamentais subjacentes centes pesquisa qualitativa. potencial dos mtodos qualiEm primeiro lugar, os dados tativos de pesquisa na abor- que facilitam ou impedem sobre os significados cultudagem das necessidades de o acesso aos servios de rais, os valores e padres de sade sexual e reprodutiva sade sexual e reprodutiva. comportamento culturalmente das pessoas atravs de um Todavia, a sua implementao prescritos requerem explicaestudo aprofundado dos faces culturais aprofundadas tem sido fragmentada e o tores contextuais e individuque no podem ser numeriregisto de sucesso desigual. ais subjacentes. camente averiguadas. Em Este captulo explora as segundo lugar, os padres Apresentao do problema razes de tal situao e culturais de comportamenOs mtodos de pesquisa sugere uma estratgia de to devem ser estudados de qualitativa representam um forma holstica. Em terceiro combinao de mtodos esforo cientfico nico e muilugar, um dado grupo social to vlido para a compreen- qualitativos e quantitativos. ou comunidade manifesta um so e explicao de factores grau de uniformidade ou hocontextuais e comportamentais subjacentes que mogeneidade de padres culturais e, portanto, a facilitam ou impedem o acesso aos servios de informao dada por poucos respondentes pode sade sexual e reprodutiva. Todavia, a sua impleser generalizada para todo o grupo ou comunimentao tem sido fragmentada e o registo de dade. sucesso desigual. Este captulo explora as razes de tal situao e sugere uma estratgia de combiUma srie de tcnicas qualitativas foi aplicada na nao de mtodos qualitativos e quantitativos. pesquisa sobre sade sexual e reprodutiva. Uma discusso mtodo a mtodo sobre a sua ampliMtodos qualitativos de pesquisa: tude, pontos fortes e limitaes est para alm definio e finalidade do mbito deste captulo. As principais abordaA pesquisa qualitativa define-se mais pela sua figens podem ser agrupadas em trs partes: (1) nalidade do que pelos mtodos usados. Quando entrevistas individuais aprofundadas (a parceria a finalidade principal explorar e explicar o comconversacional), que incluem entrevistas com portamento mais do que o medir e o descrever, informantes-chave e estudos de caso; (2) entreou quando os assuntos no so do conhecimento vistas em grupo, que incluem discusses com comum ou o vocabulrio localmente utilizado no grupos especficos (DGEs), entrevistas informais conhecido, os mtodos de pesquisa qualitativa em grupo e tcnicas de investigao participativa;

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Falando das Necessidades em Sade Sexual e Reprodutiva: A Utilizao Apropriada e Oportuna dos Mtodos de Pesquisa Qualitativa

tabela 1: principais tcnicas de pesquisa qualitativa, atravs de pergunta e abordagem

PergunTA AborDAgeM TcnIcA De PeSquISA

como que as pessoas se comportam em pblico?

observe-as

observao participante

como que as pessoas se comportam em privado?

Pea-lhes que faam dirios

Documentos pessoais

o que que as pessoas pensam ou como que elas se comportam em privado?

Pergunte-lhes

entrevistas aprofundadas

quais so os movimentos das pessoas?

faa um grfico dos seus movimentos

fazer o mapeamento do seu comportamento

quais so os comportamentos normativos (aceites ou esperados)?

organize discusses em grupo

Discusses em grupos especficos

qual o vocabulrio local (para doenas ou comportamentos ou outros assuntos)?

Pergunte-lhes

listagem livre

como organizar e procurar padres comportamentais?

Agrupe sistematicamente os itens a partir de listagens livres

organizao e seleco de informao em bruto

e (3) tcnicas de observao participante, obsernhecida por Avaliao Rural Participativa (ARP). vao de acontecimentos especficos, observaA ARP um conjunto de mtodos para conduzir o de interaces e observaes informais e no pesquisa participante e qualitativa com o objectiestruturadas. A Tabela 1 aprofunda as tcnicas vo de permitir que as pessoas descrevam e analihabitualmente mais utilizadas sem a sua prpria situao e em termos dos objectivos da A pesquisa qualitativa defineavaliem constrangimentos e pesquisa ou da questo e se mais pela sua finalidade oportunidades. A ARP mais abordagem da mesma. uma abordagem e um instrudo que pelos mtodos mento para o desenvolvimenusados. Quando a finalidade Vrias abordagens na pesto da comunidade do que quisa aplicada combinam principal explorar e explicar uma estratgia de pesquisa. tcnicas qualitativas e quan- o comportamento mais do A prioridade reside mais na titativas de recolha de dados. que o medir e o descrever, produo de informao para Algumas destas tcnicas uma aco do que na promoou quando os assuntos colocam o enfoque nas coo do conhecimento com munidades, enquanto outras no so do conhecimento uma aplicao mais ampla. colocam o enfoque nos servi- comum ou o vocabulrio os e prestao de servios. localmente utilizado no Os Procedimentos de AvaliaOs Procedimentos de Ava- conhecido, os mtodos de o Rpida (PAR) adaptam liao Rpida (PAR) tiveram pesquisa qualitativa garantem os mtodos etnogrficos para incio com a avaliao rural recolher informao qualitatirpida (ARR), usada por equi- opes de investigao va sobre os pontos de vista e pas multidisciplinares visan- adequadas para preencher crenas das pessoas sobre a do a recolha de dados a partir lacunas no conhecimento sade, o tratamento e prevendas pessoas da comunidade. o da doena. Proporcionam A expanso deste mtodo atravs do envolvimentambm dados sobre factores sociais e culturais to dos membros da comunidade como parceiros que influenciam o comportamento. Os estudos na recolha de dados, anlise e processos de toetnogrficos focalizados (EEF) constituem ainda mada de deciso resultou numa abordagem coum outro tipo de procedimento de avaliao r-

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pida que aplica tcnicas de pesquisa etnogrfica para tratar de assuntos relevantes para a planificao das intervenes. Esta abordagem tem sido usada para estudar o comportamento sexual e ITS/HIV e, em geral, envolve a entrevista com informantes-chave, visitas comunidade e unidades sanitrias e mapeamento social. Esta abordagem fornece dados sobre os factores contextuais que podem limitar o acesso aos servios por parte dos que deles necessitam. A contribuio da pesquisa qualitativa na sade pblica A pesquisa qualitativa tem contribuido para a sade pblica de diferentes maneiras. Em alguns casos tem conduzido a descobertas e noutros tem identificado os padres que reforam ou compensam a susceptibilidade de indivduos e comunidades no que se refere a maus resultados em termos de sade. Um exemplo do primeiro tipo a descoberta feita pelo Dr. John Snow (18131858) de que a clera era transmitida no atravs da inalao de ar poludo teoria prevalecente na altura mas sim por gua contaminada pelos dejectos de outras pessoas padecendo da doena. Falando com os residentes locais, identificou a causa da ecloso da clera em Soho, na Inglaterra, em 1854. Numa carta dirigida ao Editor do Medical Times and Gazette, o Dr. Snow escreveu o seguinte: Deslocando-me ao local, constatei que quase todas as mortes tinham ocorrido a uma distncia curta da bomba de gua [localizada na Broad Street]. Registaram-se apenas dez mortes em residncias, sem sombra de dvida, localizadas mais prximo de outra bomba. Em cinco destes casos, as famlias das pessoas mortas informaram-me que se dirigiam sempre bomba localizada na Broad Street, porque preferiam a gua desta em vez da gua das bombas que se localizavam mais prximo. Em trs outros casos, os mortos eram crianas que frequentavam a escola localizada prximo da bomba da Broad Street . Um exemplo recente o desenvolvimento de uma interveno participativa sustentvel de baixo custo junto de grupos de mulheres nas zonas rurais do Nepal que reduziu a mortalidade neonatal em 30 porcento e teve muitos outros resultados positivos na sade pblica (Manandhar et al. 2004). Enquanto os mtodos de pesquisa quantitativa, tais como levantamentos sobre conhecimento, atitudes e prticas (CAP) ou ensaios clnicos aleatrios (ECAs) descrevem relaes de causa-efeito, os mtodos qualitativos forne-

cem explicaes sobre tais relaes e contribuem para o desenvolvimento de intervenes para a preveno e tratamento. Barreiras ao uso bem sucedido dos mtodos de pesquisa qualitativa O mbito e finalidade dos mtodos de pesquisa qualitativa devem ser o mais atraentes possvel aos olhos dos planificadores de desenvolvimento, profissionais de sade pblica e pesquisadores afins. Mas, o que se sabe sobre a sua aceitao e utilizao fornece, na melhor das hipteses, uma imagem dupla. As razes para esta situao vo desde a falta de reconhecimento e incompreenso em relao finalidade dos mtodos qualitativos sua m aplicao ou m interpretao dos resultados. Falta de reconhecimento e de compreenso A maior parte dos planificadores de desenvolvimento e profissionais de sade pblica continua a confiar principalmente na informao quantitativa expressa numericamente para a tomada de decises sobre a definio e implementao de programas. Chambers (1997) e Bleek (1987), entre outros, fazem referncia ao paradigma quantitativo que rejeita completamente ou desvaloriza os mtodos e resultados da pesquisa qualitativa. Chambers (1997: 39) sublinha que: No seio das profisses e entre elas busca-se o estatuto e a respeitabilidade e estes podem ser alcanados atravs da quantificao, tcnicas matemticas e preciso. As profisses ou disciplinas que desenvolvem ou adoptam tcnicas que treinam habilidades avanam no sentido ascendente: no Reino Unido, a Psicologia Clnica surgiu com a testagem psicolgica e com as teorias comportamentais mecanicistas; os socilogos procuravam respeitabilidade cientfica atravs de levantamentos-questionrios que geram nmeros para anlises estatsticas; e os investigadores sobre os sistemas de agricultura procederam igualmente a levantamentos para produzir nmeros para anlises multivariadas que impressionam ou espantam os colegas. Alguns antroplogos e socilogos tm adoptado estudos quantitativos para ganharem respeitabilidade cientfica. Bleek (1987: 317) explica assim esta difcil situao: Fui muitas vezes criticado por colegas por causa da fraqueza estatstica da minha investigao. Porque a minha amostra era composta por 42 adultos, a sua representatividade foi posta em causa. De facto, em muitos crculos da sade pblica continua a ser questionado o rigor cientfico, a

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possibilidade de generalizar e confiar nos daM aplicao dos qualitativos. Dada a exiguidade do tempo Tanto os materiais publicados como os no pue a falta de familiaridade com os mtodos quablicados contm exemplos de m aplicao, tais litativos, os gestores de programas e os profiscomo o recurso s discusses em grupos espesionais de sade pblica continuaram a confiar cficos (DGEs) para elicitar informao pessoal ou principalmente na informao quantitativa, que aplicar tcnicas estatsticas a dados das DGEs. considerada precisa. habitual deparar com De igual modo, os levantamentos CAP tm sido profissionais de medicina que, muitas vezes, usados para produzir informao sobre atitudes, no compreendem os mtodos qualitativos, crenas, percepes e causas que so muidesvalorizando esses mtodos como no ciento melhor tratados recorrendo aos mtodos de tficos e os seus resultados pesquisa qualitativa. Esta m como sendo caricatos. Bastantes vezes centracombinao entre os objectiPa r a a l m d i s s o , a l g u n s se a ateno nos mtodos vos e os mtodos do estudo defendem o ponto de vista tem enfraquecido a utilizao qualitativos quando as coisas dos resultados da pesquisa errado de que os mtodos qualitativos no so com- no acontecem de acordo em cincias sociais para a patveis com a tomada de com o planificado. Muitos sade pblica. decises baseadas na evi- programas de interveno dncia, porque no forneM aplicao do modelo com recursos financeiros e biomdico: O caso das cem informao a partir de avaliaes ticas grandes levantamentos ou humanos substanciais so ensaios clnicos controladas concebidos com pouca ou Os princpios ticos do cone aleatrios com grupos de nenhuma informao sobre sentimento informado para interveno e de controlo, a perspectiva das pessoas a participao num estudo, acompanhados ao longo do a privacidade e a confidenque deles mais necessitam. tempo em busca de relaes cialidade da informao so especficas de causa-efeito. Quando as intervenes aplicveis a nvel universal. no produzem os resultados Contudo, ao contrrio das M compreenso intervenes biomdicas, os desejados, os planificadores da finalidade dos mtodos de pesquisa qualide polticas de sade virammtodos qualitativos tativa para falar com pessose para a investigao A m compreenso em relaas ou observar pessoas no o aos mtodos qualitativos, qualitativa para procurar colocam quaisquer riscos de especialmente entre os que as razes do insucesso. sade. Contudo, a maior partm poucos ou nenhuns an- Claro que se pode adquirir te dos conselhos de avaliao tecedentes de investigao conhecimento recorrendo ao tica aplica o modelo biomem cincias sociais e famidico pesquisa em cincias uso de mtodos qualitativos, liaridade com apresentaes sociais na sua avaliao dos numricas levaram alguns mas muitos desses programas procedimentos ticos. Na investigadores a usar aborda- poderiam ser recuperados por verdade, a maior parte desgens qualitativas para medir meio da pesquisa qualitativa tes conselhos constituida e descrever numericamente por pessoas familiarizadas antes da implementao da comportamentos como a inapenas com mtodos de cidncia do aborto, a percen- interveno, em vez de tal pesquisa e intervenes biotagem de pessoas que usa acontecer posteriormente. mdicas, no dispondo de o preservativo, etc. Alguns conhecimento bsico sobre profissionais de sade pblica e gestores de promtodos e procedimentos da pesquisa qualitagramas limitaram o seu interesse nos mtodos tiva. Alguns destes conselhos argumentam que qualitativos para conhecer as caractersticas soas entrevistas ou observaes pessoais so to cio-econmicas e demogrficas das pessoas que incertas e colocam tanto risco ao indivduo como tm acesso aos servios de sade. Os mtodos as experincias clnicas de utilizao de medicaqualitativos so assim vistos, de forma errada, mentos ou procedimentos de tratamento. habicomo um substituto barato para grandes levantual que tais conselhos solicitem que seja obtido tamentos quantitativos CAP . Esta expectativa lium consentimento informado de cada pessoa mitada em relao aos mtodos qualitativos para presente, por exemplo, numa cerimnia de cura descrever o comportamento tem conduzido a ou numa celebrao ritual antes da observao concluses erradas e tem sido ftil. antropolgica participante. A avaliao de pro-

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postas de investigao em cincias sociais atravs de uma perspectiva biomdica resultou, no poucas vezes, na distoro do objectivo, plano e implementao dessa pesquisa. M planificao do tempo Bastantes vezes centra-se a ateno nos mtodos qualitativos quando as coisas no acontecem de acordo com o planificado. Muitos programas de interveno com recursos financeiros e humanos substanciais so concebidos com pouca ou nenhuma informao sobre a perspectiva das pessoas que deles mais necessitam. Quando as intervenes no produzem os resultados desejados, os planificadores de polticas de sade viram-se para a investigao qualitativa para procurar as razes do insucesso. Claro que se pode adquirir conhecimento recorrendo ao uso de mtodos qualitativos, mas muitos desses programas poderiam ser recuperados por meio da pesquisa qualitativa antes da implementao da interveno, em vez de tal acontecer posteriormente. Ulin et al. (2002) relatam um caso em que um programa de fornecimento de preservativos femininos e informao relacionada foi suspenso devido sua aparente falta de sucesso. O estudo qualitativo aprofundado que se seguiu sobre as razes do fracasso revelou muitos dados que poderiam ter ajudado a conceber a interveno de modo mais efectivo desde o incio. Por exemplo, o estudo demonstrou que os mdicos se mostravam relutantes em distribuir preservativos femininos porque receavam ser acusados de terem infectado os preservativos com o vrus HIV, um boato que circulava na comunidade. As entrevistas com mulheres revelaram que a maior parte tinha conhecimento sobre o mtodo mas no o usavam porque pensavam que os fornecedores no o tinham ou porque achavam que o mtodo no era eficaz, ou mesmo porque achavam que era perigoso. As discusses com grupos especficos forneceram mais informaes sobre as relaes de poder e questes de gnero no seio da comunidade, da resultando maior aceitabilidade do preservativo feminino. Toda esta informao foi importante para o tratamento de questes sociais e culturais, mas aconteceu demasiado tarde para o programa, que j tinha sido cancelado com o argumento de que a pesquisa quantitativa fracassara. A aprendizagem da pesquisa qualitativa pode ser decisiva para a concepo de intervenes apropriadas que vo ao encontro das necessidades e preferncia das pessoas.

Caminhar em frente: Triangulao Muita energia intelectual tem sido utilizada no debate sobre a superioridade de um tipo de mtodo de pesquisa em relao ao outro. Contudo, a combinao e integrao de mtodos e dados sobre o mesmo assunto, proporciona um quadro mais completo e holstico, til para conceber programas apropriados. Um bom projecto de pesquisa em cincias sociais descreve e explica. H cada vez mais provas de que um mtodo sem o outro no s incompleto e menos til, como tambm , por vezes, potencialmente enganador. Em conjunto, ambas as abordagens fornecem elementos que descrevem, exploram e explicam o comportamento, tomando em total considerao factores contextuais e a forma como estes moldam o comportamento individual e as respostas. H cada vez mais estudos com o objectivo de combinar componentes qualitativos e quantitativos. A Organizao Mundial de Sade patrocinou um estudo dessa natureza no Qunia, frica do Sul, Tanzania, Uganda, Zmbia e Zimbabwe. Os objectivos eram: (a) avaliar os pontos de vista dos indivduos sexualmente activos sobre os riscos do HIV/SIDA e da gravidez indesejada; (b) investigar as estratgias consideradas pelos indivduos sexualmente activos como sendo apropriadas, prticas e eficzes para enfrentar com sucesso esses riscos; (c) investigar as oportunidades sobre a mudana de comportamento e os constrangimentos encontrados, com nfase particular na comunicao entre os parceiros. O plano de pesquisa incluia discusses com grupos especficos (DGEs), seguia-se um levantamento e terminava com entrevistas aprofundadas com homens e mulheres apresentando comportamentos de alto risco sexual e reprodutivo. Os respondentes elegveis eram mulheres sexualmente activas com idades compreendidas entre os 18 e os 39 anos e os respectivos esposos ou parceiros com quem viviam. Os locais escolhidos pelo estudo incluiam uma rea urbana e uma rea rural em cada pas. As DGEs, em geral, produziram informao que mostrava grandes barreiras no uso do preservativo no casamento. Revelaram tambm respostas normativas e diferenciais em termos de gnero. Por exemplo, Ele [o preservativo] bom mas no aplicvel nossa cultura. [Homem de meio urbano, Uganda] Os homens no usam o preservativo no casamento porque as suas esposas no so prostitutas. [ Mulher de meio rural, Qunia]

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Preservativo no casamento, impossivel. [Mulher de meio urbano, Uganda] Se te virem com um preservativo, s estigmatizado... por isso, trazer um preservativo consigo um problema. [Homem de meio rural, Qunia] Com base apenas nos resultados das DGEs, conclui-se que se usa muito pouco ou nem se chega a usar o preservativo no casamento nestas sociedades. Contudo, o levantamento quantitativo de 6,140 homens e mulheres nos locais em que se efectuou o estudo mostrou que uma percentagem considervel de mulheres casadas ou vivendo maritalmente disseram que usavam o preservativo ( Tabela 2).

contrair o HIV mostraram-se capazes de negociar o uso do preservativo. Tomados em conjunto, os mtodos usados neste estudo produziram vrios novos elementos, incluindo o potencial uso do preservativo no casamento, o poder das mulheres decidirem sobre o uso do contraceptivo e do preservativo e as implicaes-chave para programas e polticas. A triangulao dos mtodos de pesquisa foi bem sucedida no questionamento dos mitos de que os preservativos no podiam ser usados no casamento em frica e que as mulheres no tm poder de deciso. Os resultados do estudo proporcionaram aos profissionais de sade oportunidades de promover o uso do preservativo no casamento e reforar o papel e o empoderamento da mulher na promoo do uso do preservativo. Os resultados demonstraram tambm como que cada mtodo

tabela 2: percentagem de Mulheres Casadas ou Vivendo Maritalmente que dizem usar o preservativo no Casamento
uSo Do PreSerVATIVo frIcA Do Sul uso corrente no planeamento familiar uso consistente/ocasional com o parceiro qunIA uso corrente no planeamento familiar uso consistente/ocasional com o parceiro ugAnDA uso corrente no planeamento familiar uso consistente/ocasional com o parceiro 5,6 3,1 2,2 1,7 MeIo urbAno % 8,7 MeIo rurAl % 5,2

31,3

11,1

14,5

11,6

21,8

11,0

Os participantes s entrevistas detalhadas e aprofundadas foram identificados atravs das respostas que deram ao questionrio realizado no mbito do levantamento. Estas entrevistas aprofundadas demonstraram os mecanismos e as estratgias de adaptao pessoal utilizadas para lidar com o duplo risco de infeco por HIV e gravidez indesejada. As mulheres que estavam conscientes do risco de

pode complementar outros ao fornecer elementos para compreender um comportamento pessoal sensvel e o papel dos factores contextuais. Os mtodos qualitativos podem revelar-se especialmente importantes na investigao do processo atravs do qual os preservativos podem ser inseridos na vida conjugal, e a anlise integrada dos dados gerados pelos diferentes mtodos pode conduzir a

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programas informados e eficientes de promoo do uso do preservativo, melhor adequados s necessidades das pessoas casadas ou vivendo maritalmente na frica Subsahariana. Concluses Para alargar os servios s pessoas que destes mais necessitam, muito pode ser feito aplicando os mtodos qualitativos adequadamente e em combinao com os mtodos quantitativos. Os profissionais de sade pblica devem evitar o risco de confiar inteiramente na informao quantitativa para a compreenso do comportamento humano e para a tomada de decises. melhor medir o comportamento quantitativamente e explic-lo qualitativamente. Os mtodos de pesquisa qualitativa seguem princpios e procedimentos cientficos para fornecer informao objectiva sobre os factores que impedem ou facilitam o uso dos servios de sade. O uso apropriado e bem sucedido de tais abordagens requer percia, conhecimento e experincia para evitar imprevistos e pesquisa redundante (por exemplo, os levantamentos CAP so muitas vezes levados a cabo por profissionais de sade que no esto familiarizados com a informao fornecida pelo levantamento). A utilizao oportuna dos metdos qualitativos pode fornecer informao para as polticas e programas e assegurar a sua utilidade e eficincia em termos de custos. Quer o objectivo seja o de elaborar um programa, quer o objectivo seja o de conceber um levantamento quantitativo para medir a incidncia de resultados na sade, os mtodos qualitativos so muito importantes. O uso destes mtodos deve preceder (e no aparecer posteriormente) a implementao do programa. O seu uso deve tambm preceder qualquer elaborao de levantamentos ou questionrios com vista a incorporar preocupaes e terminologias locais. Aplicados oportuna e apropriadamente, os estudos qualitativos podem gerar elementos que tm impacto importante na preveno da morbidade e mortalidade, e podem tambm evitar custos financeiros desnecessrios, como evidenciaram as experincias de Moambique, Nepal e outros pases (Grypdonck 2006). O dilogo entre pesquisadores que adoptam os mtodos qualitativos e profissionais de sade pblica melhora quando os pesquisadores tratam de questes que interessam aos profissionais de sade ou quando a pesquisa qualitativa identifica claramente implicaes em termos de polticas, especialmente para aces a curto prazo.

Os responsveis pela definio de polticas tm horizontes relativamente a curto prazo e esto interessados em resultados que possam ser alcanados rapidamente. As anlises oportunas, a disseminao e o fornecimento de informao podem tambm facilitar uma maior compreenso e apreciao dos resultados da pesquisa qualitativa. Finalmente, as equipas multidisciplinares envolvendo pesquisadores, que adoptam o mtodo qualitativo, e profissionais de sade pblica so muito teis para uma pesquisa conducente a polticas relevantes que visem satisfazer as necessidades das pessoas de modo mais efectivo e desenvolver intervenes que sejam ao mesmo tempo aceitveis e possveis de custear.

Reflexes, comentrios e contribuies exposio de I. Shah preciso levar a cabo investigaes sociais de qualidade e que respondam a problemticas relevantes para a sade pblica. necessrio aumentar a receptividade e abertura para as contribuies das cincias sociais por parte dos planificadores de sade e dos profissionais mdicos. A sensao geral que existe um aumento do interesse em conjugar a investigao quantitativa com a qualitativa, ainda que no mbito da sade pblica continue a predominar uma maior valorizao da primeira.

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Falando das Necessidades em Sade Sexual e Reprodutiva: A Utilizao Apropriada e Oportuna dos Mtodos de Pesquisa Qualitativa

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Perspectivas da Antropologia Mdica Crtica sobre a circunciso masculina para prevenir o HIV
Mara Cristina lvarez Degregori,
Grupo Interdisciplinar de Investigao sobre Cultura e Sade (Grupo ICS) Medicus Mundi Catalunya

Nota: Os pontos de vista expressos neste captulo pertencem

exclusivamente autora do mesmo e no reflectem necessariamente os das instituies com as quais est vinculada.

Introduo Nos pases da frica Subsahariana vivem cerca de 25 milhes de pessoas HIV positivas, aproximadamente dois teros de todos os afectados do mundo (ONUSIDA 2006), e a evoluo da pandemia nesta regio mostra que afectada por uma diversidade de factores culturais, sociais, econmicos, polticos e comportamentais que permitem, e inclusivamente facilitam, a expanso do HIV na populao, com efeitos devastadores. Neste contexto, a contribuio da antropologia seria especialmente valiosa para compreender os fundamentos sobre os quais se constri a estrutura social da doena, em que se definem alguns dos seus comportamentos epidemiolgicos ou aonde se traam perfis de comportamentos que contribuem para o sucesso ou insucesso dos programas de sade pblica. De facto, desde o aparecimento do SIDA no cenrio sanitrio e social, as cincias sociais em geral e a antropologia em particular contriburam de forma significativa para o estudo do perfil multifactorial da epidemia. Tambm nalguns mbitos institucionais criaram-se progressivamente espaos que interligam as cincias sociais com a epidemiologia ou a bioestatstica, consideradas ncleos duros da sade pblica. A OMS tanto na sua constituio como em vrias declaraes (Lee 2001) reconhece a importncia das comunidades, culturas, valores e factores sociais para a sade. E a UNESCO trabalha desde 1998 num projecto conjunto com a ONUSIDA destinado preveno e ao cuidado do HIV/SIDA sob o ponto de vista cultural. A interdisciplinaridade entre a sade pblica e as cincias sociais aumentou tambm a agenda dos direitos humanos devido presena catalizadora do SIDA que ps em evidncia a inevitvel ligao entre a sade e os direitos humanos. Portanto, d a impresso que h um clima apropriado para que a antropologia, tenha uma palavra autorizada, da mesma forma que outras disciplinas, na hora de desenhar ou avaliar polticas e programas destinados ao HIV/SIDA. No entanto, quando se analisam muitos dos programas destinados ao HIV/SIDA na frica Subsahariana, parece que toda aquela diversidade factorial da epidemia, que constituiriam o objecto de estudo da antropologia e outras cincias so-

ciais, reduz-se no contexto da sade pblica a uns poucos factores de confuso. Estes factores seriam regulveis dentro dos processos de controlo de desenho ou de ajuste estatstico, na hora de confirmar a validade dos estudos biomdicos, estudos nos quais frequentemente se fundamentam os dados cientficos usados para o desenho de polticas de sade que podem revelar-se cruciais para o controlo da epidemia. A propsito destas ausncias, neste captulo abordarei o caso da circunciso masculina, uma interveno que gerou grandes expectativas na preveno da transmisso heterossexual do HIV na frica Subsahariana. Sob a perspectiva da antropologia mdica crtica, analisarei uma srie de factores que poderiam influenciar significativamente o impacto de uma poltica de expanso em grande escala das circuncises masculinas. Os Factores de confuso que tm sido subestimados e outros factores nunca sequer considerados na maioria de ndole sociocultural e que muito bem poder-se-iam chamar no seu conjunto factores de co-fuso, uma vez que se inserem no tecido social interagem entre si de forma transversal no espao e longitudinal no tempo e podem ter efeitos decisivos a mdio e longo prazo particularmente no que se refere situao das mulheres no cenrio da epidemia, um dado a destacar quando a progressiva feminizao do SIDA uma realidade. O caso da circunciso masculina A circunciso masculina (CM) a remoo do prepcio, quer de forma cirrgica no mbito sanitrio, ou, tal como se pratica em muitos povos do mundo, com instrumentos utilizados por praticantes tradicionais no contexto de um processo geralmente ritual, de ndole religiosa, social ou identitria. Em frica, a circunciso masculina ritual uma prtica amplamente espalhada em todos os pases habitados por povos semitas muulmanos da frica Setentrional, em todas as regies islamizadas da frica Meridional e noutros povos que praticam tradicionalmente a circunciso como parte dos seus rituais de passagem. A associao entre a circunciso masculina e o HIV no contexto da frica Subsahariana, e o interesse

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Mulher, SIDA e o Acesso Sade na frica Subsahariana, sob a perspectiva das Cincias Sociais

dos epidemiologistas por esta, data dos finais dos anos 80, quando se observou que as zonas geogrficas com maior prevalncia de HIV coincidem com uma menor prescrio cultural para as circuncises masculinas (Bongaarts et al. 1989, Moses et al. 1990, Caldwell e Caldwell 1996). Mais tarde Weiss (2000), numa reviso sistemtica e meta analise da bibliografia mdica, encontra entre os homens africanos circuncidados menos possibilidades de contrair o HIV na transmisso mulher-homem do vrus. Ambas constataes motivaram um amplo debate cientfico e outros autores como De Vicenzi e Mertens (1994), Ntozi (1995), Van Howe (1999), Siegfried et al. (2003), Way et al. (2005) contribuem com dados que discordam com as publicaes anteriores remetendo-as aos factores de confuso e a outras limitaes metodolgicas. A trade destinada a sustentar a plausibilidade biolgica dos efeitos preventivos da circunciso masculina na transmisso heterossexual do HIV consistiria em: Maior densidade de clulas do sistema imunoprotector no tecido sub mucoso do prepcio incluindo clulas de Langerhans, que se apresentam como alvos do HIV-1 e como transmissoras dos vrus aos linfocitos T. A fragilidade da mucosa do prepcio para sofrer eroses durante a relao sexual. O efeito preventivo contra outras infeces de transmisso sexual (ITS) com lceras genitais que facilitariam a entrada do vrus. Da anlise desta trade, que se repete como afirmao cientfica em grande parte da bibliografia revista sobre o tema, pelo menos surpreendente que o argumento mais consistente da plausibilidade biolgica esteja centrado na patologizao da anatomia, histologia e fisiologia normais do prepcio, ainda insuficientemente estudadas. De facto, as clulas de Langerhans que so uma primeira linha de controlo e espionagem imunolgica, esto onde devem estar, quer dizer onde existe maior risco de entrada de agentes patognicos e fazem o que devem, quer dizer interceptar o invasor e activar os mecanismos de defesa atravs dos linfcitos T. Sobre as clulas de Langerhans, circunciso e HIV, j se haviam pronunciado Cold e Taylor (1999). Estes autores, que fazem uma exaustiva reviso da embriologia, anatomia, histologia e funo do prepcio, assinalam que mesmo de-

pois da circunciso persiste mucosa residual na glande e que h clulas de Langerhans em toda a epiderme do corpo do pnis, razo pela qual a extirpao cirrgica das clulas de Langerhans no s no possvel como tambm no racional, concluindo que se trata de clulas imunolgicas normais da mucosa e no de entidades patolgicas que necessitam de exciso. Seis anos mais tarde um grupo de cientistas holandeses (de Witte et al. 2007) refora o fundamento emprico de Cold e Taylor quando descobrem que a langerina (lecitina tipo-C) contida nas clulas de Langerhans, a quem se atribua a transmisso do HIV aos linfcitos T, pelo contrrio intercepta-os facilitando a sua degradao. Os resultados do estudo indicam que os mtodos para combater a doena devero promover, preservar, ou pelo menos no interferir com o funcionamento desta protena. Com outra abordagem e uma perspectiva tambm crtica esta trade foi questionada por Atashili (2006), que, apoiado num amplo suporte bibliogrfico, alega a falta de evidncia cientfica no primeiro e segundo argumentos e evidncias contraditrias na literatura mdica respeitante ao efeito protector da circunciso para as doenas genitais, ulcerosas no terceiro. Durante a XVI International AIDS Conference (2006), outros autores apresentaram trabalhos discordantes com a lgica geral sobre o efeito protector das circuncises masculinas. Ao contrrio dos autores que sustentam uma relao ecolgica entre HIV e a circunciso masculina, Way et al. (2006) confirmam esta relao unicamente apenas num dos oito pases africanos que estudam (Burkina Faso, Camares, Gana, Qunia, Lesoto, Malawi, Uganda e Tanznia.). Num estudo de caso-controlo em militares da Marinha Americana, Thomas et al. (2006) no identificam um maior risco de contrair o HIV nos homens no circuncidados que nos homens circuncidados. Castilho et al. (2006) tambm no encontram um maior risco, na transmisso do vrus dos homens no circuncidados s mulheres, em comparao com os circuncidados, sendo at data o nico autor que inclui as mulheres como populao de estudo.

Entre o ano 2005 e finais de 2006 foram apresentados os resultados de trs ensaios clnicos controlados, realizados na frica do Sul (Orange Farm) (Auvert et al. 2005), no Qunia (Kisumu) e no Uganda (Rakai) (OMS.2006) que demonstra-

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ram uma reduo no risco de contrair o HIV de 50% entre os homens circuncidados. Em funo dos resultados dos trs estudos, a OMS e o Secretariado da ONUSIDA realizaram uma consulta internacional entre especialistas que recomendaram que a CM fosse reconhecida como uma interveno importante para reduzir o risco de contraco heterossexual da infeco pelo HIV nos homens.

como de preservativo e portanto intercambiveis ou substituveis. No comunicado da conferncia pode ver-se uma projeco a mdio prazo do projecto CM e uma preparao primorosa de todas as variveis para uma rpida implantao, prevendo resultados favorveis dos trs ensaios clnicos de Uganda, Qunia e frica do Sul. Na lista de recomendaes do documento havia uma que resultava apelativa, tratando-se de um projecto cientfico:

Contudo, no mesmo documento (WHO e UNAIDS 2007) a recomendao est complementada Work with the media, i.e., be more proactive in por uma advertncia. Catherine Hankins, Direcproviding balanced and accurate information to tora Associada do Departamento de Controlo, the press and possibly in responding to internet Evidncia e Parceria da ONUSIDA sublinha: No websites that may spread misinformation (such obstante, ns temos que ser claros: a circunciso as materials posted by the more extremist anti-MC masculina no d proteco completa contra o groups) (ver pg 136-137) HIV. Homens e mulheres que considerem a circunciso masculina como mtodo preventivo deDe facto poderia dizer-se que efectivamente vem continuar a usar outras formas de proteco houve uma ampla divulgao meditica dos escomo preservativos femininos tudos clnicos que criaram e masculinos, adiar o incio Perigoso e intil, constituem uma forte expectativa local e da primeira relao sexual e as bases do iderio racional que pode em parte ter sido reduzir o nmero de parceiresponsvel pela presso na que parte dos demnios ros sexuais. procura prevista de CM mese acaba nas clulas de mo antes de se ter resultados Entretanto adiantando-se Langerhans, para converter de outros estudos. Divulgaaos resultados dos trs es- o prepcio num erro da o que se constata tambm tudos, OMS (2006) j prede forma muito consistente natureza um sobrevivente via um aumento importante na imprensa internacional e dramtico, segundo al- ontognico susceptvel de que converte a circunciso guns autores envolvidos no ser corrigido pela cirurgia para masculina, para alm de um processo (Groeneveld et al. pr as coisas em ordem. projecto cientfico, num fen2006) de procura espontmeno meditico, algo pouco nea de circuncises masculinas cirrgicas nos habitual inclusivamente quando de Sida e frica pases africanos mais afectados pela pandemia se trata. do SIDA, particularmente no Botswana, Lesoto, Suazilndia, Tanznia e Zmbia e a International Neste cenrio compartilhado entre cincia e AIDS Society (IAS) reclamava uma implementameios de comunicao, tem-se criado por um o das circuncises masculinas cuidadosa mas lado, e divulgado por outro, o conceito de vacina rpida. cirrgica (Groenveld et al. 2006), aludindo ao efeito da circunciso masculina perante o HIV. Na realidade este tem sido um processo com poucas surpresas. Em Setembro de 2002 a AgnMC provides a degree of protection against acquicia dos Estados Unidos para o Desenvolvimento ring HIV infection equivalent to what a vaccine of Internacional (USAID) realizou uma conferncia high efficacy would have achieved (Auvert et al., (USAID 2002) no mbito do projecto AIDSMark 2005:1120). para tratar as implicaes programticas da CM para a preveno do HIV. Muitos dos especialisEsta distoro semntica que se baseia em contas que participaram no evento tinham participaceitos fortemente enraizados no imaginrio popudo noutro encontro em dias anteriores tambm lar mas fora de seu contexto original, no parece promovido pela USAID, sobre o programa ABC1, contribuir para identificar a circunciso como um com que j na altura se podia claramente perceber que as CM tiveram uma relao ainda mais 1 ABC (Abstinence, Be faithful, Condomise) of The Presidents prxima da contiguidade dos eventos, comeanBush Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR) do com um C, letra inicial tanto de circunciso

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recurso cujo efeito preventivo do risco em 50% equilibrado pelos outros 50% simplesmente em risco. To pouco parece contribuir para o uso consistente do preservativo feminino e masculino pelos homens e mulheres como faz notar a Dra. Hankins que considerarama CM como mtodo de preveno. Comportamento que de incio pareceria pouco provvel, porque, como assinalou mais adiante as mulheres tem pouco acesso nestes nveis de deciso.

for men in Africa who are in risk of dying of AIDS, keeping the foreskin is the last thing in the world that they are worried about Embora caberia matizar que no se trata s de frica, nem do SIDA. A desconstruco formal do perpcio um processo que data dos finais do sc. XIX, prova disso a referncia num alegado circuncidador que faz o Dr. Ramondino, um reconhecido mdico da poca, sobre os poderes demonacos desta parte da anatomia genital masculina com uma alta especificidade ergena (citado por Gollaher 2000).

Por outro lado, como do conhecimento pblico o preservativo tem sido, durante estes anos Aps um sculo, Halperin, outra figura relevante sistematicamente submetido a uma campanha no paradigma circuncidador em tempos do SIDA, de penalizao e descrdito, explicava sobre uma persa favor da abstinncia, tanto Neste contexto, o desafio para pectiva evolucionista, quando no caso da Igreja Catlica, os desenhadores de polticas e como as condies meiocomo dos sectores religiosos ambientais dos nossos anteconservadores que susten- de sade, no passaria passados davam sentido tam PEPFAR (e o programa apenas por definir normas circunciso (Halperin 2001). ABC)(Girard 2004; GAO 2006; tcnicas para o procedimento The Lancet 2006) Dos secto- cirrgico, criar brigadas de Perigoso e intil, constituem res chave para o controlo da as bases do iderio racional circuncidadores formados pandemia no mundo, mas que parte dos demnios e muito especialmente na fri- ou montar servios especiais acaba nas clulas de Lanca Subsahariana, um porque aos fins de semana, mas gerhans, para converter o utiliza o maior aporte econ- tambm por resolver diversas prepcio num erro da natumico para o combate contra falhas estruturais crnicas reza um sobrevivente onHIV/SIDA, o outro porque tognico susceptvel de ser nos sistemas sanitrios dispe de uma ampla rede corrigido pela cirurgia para de recursos sanitrios, muitas locais, cuja responsabilidade pr as coisas em ordem. vezes os nicos acessveis na evoluo da pandemia nas zonas mais desfavore- na frica Subsahariana Mas mesmo nesse caso, ser cidas, pelo qual, sem contar em troca de expectativas que provavelmente tenham maior a base social de seus fiis, dependero grande parte das ambos tm uma importante peso do que as injustiadas mensagens recebidas, o que capacidade de presso nas clulas de Langerhans. nos coloca directamente pepolticas de sade locais, que rante no campo da tica. recebem ou utilizam os seus recursos. E, na constelao de paradoxos que parecem Portanto, o uso sistemtico e correcto do preserdifceis de encaixar na lgica cultural, agora, pevativo, um mtodo incuo, econmico e reversvel rante a expanso das circuncises masculinas que por si s poderia alcanar um nvel de efecmedicalizadas e promovidas em regies da fritividade proximo do 100% (Chaya e Amen 2002) ca Subsahariana, cabe perguntar que recomenpode somente resultar uma recomendao testedaes sero propostas em relao a todas as munhal, quando se prope para dar cobertura circuncises que se realizam em mbitos no CM, com apenas 50% de proteco, irreversvel, sanitrios, ou seja, a maioria das circuncises com mais riscos e mais dificil de operacionalizar, rituais ou religiosas que se realizam em frica, mas que conta com a bno dos sectores mais sia, Mdio Oriente, Ocenia, Amrica e Euroconservadores, talvez porque tenha uma consopa. Que recomendaes relacionadas com as nncia com a abstinncia e no interfere com a circuncises que se realizam em menores de idaconcepo. de, com ou sem anestesia no mbito sanitrio, sem possibilidades de consentimento prprio e Por outro lado, possivelmente Halperin (2000) no sem indicao teraputica? Circuncises que no se enganava quando avanava numa entrevista: seu conjunto configuram a actual estatstica de

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aproximadamente 30% na populao masculina em todo o mundo. Quais sero as legitimadas e quais no? Como se operacionalizaro nas ideologias dominantes e nos iderios dependentes tais legitimaes e deslegitimaes?... Sem dvida a argamassa desta construo, criada entre cultura, cincia e natureza, dar para muito.

Um dos riscos muito provvel como consequncia do aumento espontneo da procura de circuncises cirrgicas nos pases africanos com maior prevalncia de HIV, que se a capacidade dos servios de sade se mostra insuficiente ou inadequada, os requerentes possam procurar resposta nos servios privados de sade, ou nos circuncidadores tradicionais de outros grupos tnicos regionais, para os quais abrir-se-ia Neste contexto, o desafio para os desenhadores uma oportunidade de mercado inesperado. Esta de polticas de sade, no passaria apenas por opo, alis pouco controlvel, completaria de definir normas tcnicas para o procedimento cirruma forma natural o circuito que parte da cultura gico, criar brigadas de circuncidadores formados e volta sua origem (cultura-medicina-cultura) e ou montar servios especiais aos fins de semana, poderia representar um promas tambm por resolver diblema sanitrio, inclusive um Perante uma escalada das versas falhas estruturais crproblema para o controle da circuncises masculinas na nicas nos sistemas sanitrios transmisso HIV. frica Subsahariana, fica claro locais, cuja responsabilidade na evoluo da pandemia na na perspectiva da antropologia frica Subsahariana provavelA partir de uma perspectiva que uma interveno mente tenham maior peso do centrada nos recursos de sobre o pnis, legitimada, que as injustiadas clulas de sade, um aumento signifi- promovida, valorizada e Langerhans. cativo na procura de circun- institucionalizada ter outras cises masculinas implicaria consequncias para alm das Perante uma escalada das ciruma sobrecarga dos servios de sade locais em termos relacionadas com a sade. cuncises masculinas na frifinanceiros, operacionais e ca Subsahariana, fica claro na humanos. Sistemas sanitrios estes que geralperspectiva da antropologia que uma interveno mente apresentam fragilidades estruturais, relasobre o pnis, legitimada, promovida, valorizada cionadas, segundo o caso, com as sequelas de e institucionalizada ter outras consequncias conflitos armados ou dos programas de ajustapara alm das relacionadas com a sade. mento estrutural, com o efeito nocivo dos programas verticais, ou simplesmente com a pobreza. Nesta situaao entra em jogo a construo social Neste cenrio, uma poltica de expanso de cirda masculinidade e com ela o processo de sociacuncises cirrgicas nos servios pblicos locais lizao de gnero. Gnero que por sua prpria aumentaria a dependncia de recursos externos razo de existir no se limita a um compartimento e provavelmente uma reorientao na distribuiestanque para o masculino ou o feminino, mas o desses recursos pelos doadores, sobre o tambm a ser relativo de, ou comparado com. que vale a pena perguntar custa de qu ou em E precisamente nas relaes de gnero onde troca de qu. Talvez sob a perspectiva integral de aparece novamente a nossa personagem, aquela abordagem da epidemia, seja pertinente propor qual est especialmente destinado este livro: estratgias para reforar os sistemas de sade, a mulher no contexto africano, no contexto do incluindo os servios de sade sexual e reproSIDA, no contexto da sade sexual e reprodutiva, dutiva que atendem as mulheres e que esto estodos transversalmente influenciados pela forma treitamente ligados aos programas de controlo como a sociedade contextualiza e constri o bido HIV/SIDA. nmio homem/mulher. Porque neste mbito, a mortalidade materna, que um indicador especialmente sensvel para Barker e Ricardo (2005) especificam que em qualquer anlise de gnero entre homens deve ter-se

medir o acesso e disponibilidade dos servios de sade, apresenta segundo a OMS, na frica Subsahariana, as taxas mais elevadas do mundo com nmeros estimados para o ano 2000 de 830/100.000 nados vivos, e um risco de mortalidade materna durante toda a vida reprodutiva de 1/16, comparado com 1/2800 nos pases ricos. Na mesma direco, e apesar de ter tido um aumento muito importante, a cobertura de TARV (Tratamento Anti Retroviral) no conseguiu superar 23% das necessidades reais (OMS 2006). E calcula-se que na frica Subsahariana apenas 9% das mulheres grvidas HIV positivas conseguem beneficiar dos programas de preveno da transmisso HIV me-filho.

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em conta que as diversas verses da masculinidade que se do em frica so: Socialmente construdas Fluidas no decurso do tempo e em diferentes ambientes Numerosas. No existe um prottipo masculino nem uma nica verso africana de ser homem.

modo que o processo de se fazer homem em qualquer sociedade do mundo. As mulheres interagem de diferentes posies, mes, noivas, esposas, sogras, parceiras sexuais, amigas, irms, filhas... e no so irrelevantes, mesmo nos patriarcados mais slidos. Na literatura revista existem poucos estudos sobre a aceitabilidade pelas mulheres em relao circunciso masculina na preveno do HIV (Mattson et al. 2005 e Scout et al. 2005). Tendo em conta que a aceitabilidade um atributo condicionado pela informao que recebe o informante sobre o objecto ou tema em questo, pode resultar especialmente varivel e instvel. A fiabilidade dos resultados, ento, depender, para citar algumas condicionantes, da qualidade da informao que o informante utiliza, da forma como lhe foi apresentada, do nmero de respondentes, da metodologia com que se investiga e da forma como se inquietante conduz ou do contexto em circuncises que se realiza o estudo.

Isto remete-nos novamente aos estudos que demonstraram o efeito protector da CM na contraco da infeco pelo HIV, e que serviram de plataforma para calcular, mediante modelos matemticos e simulaes, o impacto da interveno em grande escala, a relao custo-eficcia a longo prazo ou prognsticos sobre comportamentos, o que sugere priori um homem africano genrico, situado em realidades homogneas e estveis, Nesta situao com comportamento sexual o efeito que as previsvel, neutro, interaginmasculinas podem ter sobre do com figuras femininas ou masculinas irrelevantes, tanto a j limitada capacidade das no Botswana como em Mo- mulheres nessa negociao, ambique, quer se trate de quando a circunciso apenas um Zulu ou de um Masai.

Na frica Subsahariana, onde a principal via de transmisso do HIV a heterossexual por via do coito, as mulheres proporciona uma proteco constituem 59% dos adultos Alguns dos factores, detalha- limitada e outros mtodos infectados (ONUSIDA 2006). dos por Barker e Ricardo, que complementares de preveno Aprofundando mais a inforintervm na socializao dos como o uso do preservativo, mao, a regio do mundo homens na frica Subsaharia- ou mesmo a abstinncia e onde vivem quase trs quarna so a autonomia econmitos de todos os jovens seroa fidelidade, tambm ficam ca, a formao de uma famlia positivos, aproximadamente prpria, o papel dos idosos sob o controlo masculino. 6,2 milhes de pessoas cuja do grupo, os ritos de passaidade oscila entre 15 e 24 gem, a experincia sexual legitimada, a violncia anos, das quais 75% so mulheres. A crescente associada sexualidade relativamente comum feminizao da epidemia HIV, no s se reflecte nos mais jovens e o contexto de mudana social, no nmero cada vez maior de mulheres infectade urbanizao, de insegurana poltica inclusive das, mas tambm na inter-relao do SIDA com o de conflito armado. Numa perspectiva de conjunestatuto da mulher no grupo familiar e social. to possvel inferir que a circunciso masculina como poltica sanitria, possa gerar um processo Existe o consenso geral em assinalar que algude resignificaes simblicas que sem dvida mas inequidades fundamentais de gnero facilienvolver mais actores do que os directamente tam a expanso da epidemia ou agravam-se por submetidos interveno, e cuja dinmica e efeisua causa, tornando as mulheres mais vulnertos seriam imprevisveis a longo prazo. veis, pelo que remeto para o captulo de Loforte neste mesmo livro. Aqui s tentarei dar algumas A fim de reforar esta ideia refiro uma reflexo pinceladas no que se refere ao impacto nas deside Richard Parker (2001) num debate sobre o gualdades de gnero que uma poltica destinada poder nas relaes sexuais, onde assinala que implantao das circuncises masculinas, coo indivduo nunca deveria ser visto como uma mo recurso preventivo da transmisso do vrus unidade isolada de investigao e anlise, mas HIV, poderia gerar. sim integrado com os parceiros e as comunidades. Resumindo, o prepcio no uma questo A dificuldade das mulheres em negociar relaes que diga respeito apenas aos homens do mesmo sexuais sem risco consequncia das desigual-

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dades de poder nas relaes entre homens e mulheres. Nesta situao inquietante o efeito que as circuncises masculinas podem ter sobre a j limitada capacidade das mulheres nessa negociao, quando a circunciso apenas proporciona uma proteco limitada e outros mtodos complementares de preveno como o uso do preservativo, ou mesmo a abstinncia e a fidelidade, tambm ficam sob o controlo masculino. Alguns estudos valorizaram o efeito desinibidor das circuncises masculinas em relao s condutas sexuais de risco. Agot et al. (2006) concluem que durante o primeiro ano aps a cirurgia os homens circuncidados no tiveram mais comportamentos de risco do que os no circuncidados. No obstante, considerando que a circunciso providencia efeito protector parcial, adquire especial interesse o estudo da contraparte feminina, com a qual os insucessos da circunciso puderam manter relaes sexuais aps ter adquirido o HIV, e a influncia que teve a circunciso na negociao do sexo seguro, se que a houve. Voltando a um tema j discutido, mas oportuno neste contexto, talvez esta seja uma das grandes diferenas de facto que existe em relao s vacinas. O pnis circuncidado pode operar como certificado corporal e pessoal de pertena ao grupo dos que tm menor risco de adquirir o HIV, ou inclusivamente ao grupo dos vacinados entre os quais 50% tm probabilidades no apenas de adquirir o HIV, mas tambm de o transmitir. A apropriao social do efeito vacina poderia ter consequncias na feminizao do SIDA, aumentando a vulnerabilidade das mulheres e o estigma. Em numerosas sociedades africanas diversas doenas so atribudas mulher, sua famlia de origem ou aos seus antepassados. Neste contexto o estigma e a culpabilizao esto estritamente relacionados e costumam afectar os sectores mais frgeis da sociedade, geralmente a mulher jovem que ainda no consolidou o seu estatuto social no grupo (75% dos afectados pelo HIV na frica Subsahariana). Assim, a generizao da culpa (atribuio da culpa ao gnero feminino), fenmeno que desde h vrios anos forma parte do debate sobre gnero e HIV (Leclerk Madlala 2001), pode ver-se negativamente influenciada. A Comunidade Internacional de Mulheres Vivendo com HIV/SIDA (ICW) comunicou a partir da Suazilndia a sua consternao perante uma campanha oficial para a preveno do SIDA.

The campaign is enforcing that women are responsible for the high incidence of HIV in the country as they are the ones spreading it (ICW 2006). Relativamente a esta campanha a ICW alega que se culpabiliza a mulher porque, a quem, costuma ser a primeira a conhecer a sua situao, geralmente nos controlos pr-natais, e qualifica a campanha de sexista e de promover a feminizao da pandemia. No mesmo documento destacam-se diversas carncias no plano estratgico para o HIV/SIDA, aprovado pelo governo da Suazilndia em 2006, referentes s pessoas que vivem com o vrus ou com a doena, tais como a falta de acesso universal e equitativo aos cuidados e tratamento, a falta de compromisso para que participem no desenho, planificao e implementao de aces dirigidas ao HIV/SIDA a nvel nacional, a ausncia de medidas legislativas para proteger as mulheres e as crianas da sua vulnerabilidade infeco, e a ausncia de legislao que reconhea e proteja o direito dos afectados pela pandemia. A Suazilndia um dos pases com a maior prevalncia de HIV do mundo, 33,4% nos adultos, e 39% nas mulheres jovens dos 15-24 anos, atendidas nas consultas pr-natais (UNUSIDA 2006). o primeiro pas que incluiu a circunciso masculina no novo Plano Estratgico Nacional HIV/SIDA, com a perspectiva de apoiar uma escalada dos servios a nvel nacional porque se espera um aumento muito significativo da procura desta interveno (Simelane e Halperin 2006, Tsela e Halperin 2006). A Nambia, tal como a Suazilndia, outro dos pases com uma das mais altas prevalncias de HIV, 19,6 % nos adultos, chegando a 43% nas mulheres grvidas em algumas regies do pas (ONUSIDA 2006). Na Nambia, existe uma iniciativa Parlamentarians for Women Health destinada a melhorar o acesso das mulheres e raparigas aos servios de sade, especialmente ao tratamento para o HIV/SIDA, preveno, aos cuidados e ao aconselhamento. Tambm existe uma delegao regional do ICW. Jennifer Gatsi, membro de ambas entidades, manifesta a sua preocupao (e-mail autora, 10 de Janeiro de 2007) sobre as circuncises masculinas como medida de preveno para o HIV. Ela explica que se esta poltica no for conduzida cuidadosamente, e com a informao correcta, de forma a que os benefcios sejam aceitveis tanto para homens como para mulheres, uma boa parte do progresso atingido em temas que afectam

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as mulheres e as raparigas pode retroceder ao ponto de partida. Entretanto, alguns costumes antigos e perigosos podem encontrar vias para a sua reintroduo, o jogo da culpa pode intensificar-se, as relaes de gnero podem sofrer uma deteriorao, e a tomada de decises pelas mulheres sobre o sexo seguro pode ver-se seriamente afectada. Estes so, provavelmente, exemplos paradigmticos para se perguntar sobre as consequncias directas e indirectas, entre as mulheres, de um programa de expanso das circuncises e, muito especialmente, apresentar-se um plano de controlo amplo e crtico das mensagens destinadas a promov-lo.

comunicao pessoal), o qual sem dvida requer um desempenho que no encaixa na teoria de Hodgins. O Estados Unidos o nico pas do mundo que realizou durante dcadas a circunciso masculina como prtica rotineira para os recm nascidos em ambiente sanitrio, razo pela qual aproximadamente 80% dos homens adultos esto circuncidados. Neste cenrio, que seria especialmente propcio para analisar a influncia da circunciso na sexualidade masculina, existem no entanto poucas publicaes sobre o tema. No obstante, aproveitando os casos em que a circunciso foi realizada em adultos que podem comparar as alteraes percebidas na sexualidade, Fink et al. (2002) estudaram 123 homens e identificaram uma pioria na funo erctil e uma diminuio na sensibilidade peniana aps o procedimento. Laumann et al. (1997) analisaram informao do Nacional Health and Social Life Survey e detectaram que os homens circuncidados apresentavam uma maior tendncia para as prticas sexuais mais elaboradas, como sexo anal, oral e para a masturbao que os homens no circuncidados. Esta observao leva a pensar que se tratam de recursos sexuais para compensar, com o aumento da frico, a diminuio da sensibilidade peniana. Em alguns pases africanos como na frica do Sul, Senegal, Zaire, Camares, Malawi, Zmbia, Qunia, Moambique, Zimbabwe e Nigria (Orubuloyea 1995, Kun 1998, Baleta 1998) foi relatada uma prtica sexual denominada sexo seco que consiste em secar, estreitar e/ou aumentar a temperatura vaginal antes da relao sexual mediante a aplicao de duches ou de preparaes adstringentes, limpeza com panos ou outros agentes fsicos. Algumas etnografias referem que os fluidos vaginais so considerados promscuos, impuros (sujos) e que a sua remoo facilita a fecundao, ou que alguns produtos so utilizados para prevenir infeces. Bagnol e Mariano (2006), num estudo realizado no centro de Moambique, apresentam uma perspectiva reveladora da prpria concepo do corpo feminino, sobre o significado de ser mulher e do que se entende como relaes sexuais satisfatrias para mulheres e homens. Geralmente, as prticas de sexo seco que aumentam a frico do pnis durante o coito e facilitam a capacidade orgsmica-, ainda que decididas, aceites e geridas pelas mulheres, tanto no mbito domstico como no sexo comercial podem ser condicionadas pela sua vulnerabi-

Um dos factores que dificulta a entrada do HIV, para alm da exciso do prepcio e em consequncia disso, a queratinizao secundria da glande devido exposio e ao atrito. Esta modificao histolgica que engrossa o epitlio afastando da superfcie os terminais sensoriais, e a remoo do tecido ergeno especializado do prepcio, diminuem a sensibilidade peniana e podem modificar a fisiologia do orgasmo atrasando a ejaculao. Neste sentido e analisando a aceitabilidade da circunciso masculina em reas rurais e urbanas da Zmbia, Hodgins (2002:9) assume este efeito secundrio como um benefcio marginal que prolongaria o prazer sexual da mulher, as circuncised men are thought to be able to perform longer, valorizao que parece estar mais influenciada por meio sculo de feminismo activo no ocidente do que pela realidade africana. De facto, as expectativas sobre o desempenho sexual masculino so, em qualquer parte do mundo, uma construo social e, como tal, so compartilhadas entre homens e mulheres, esto sujeitas a um vasto leque de condicionantes e estritamente vinculada com a reafirmao da masculinidade e as relaes de gnero. Os autores que trabalharam na frica Subsahariana como Barker e Ricardo (2006), confirmam que entre os homens jovens as relaes sexuais so influenciadas por fortes presses sociais e so um meio importante para conquistar respeito e estatuto social. Neste contexto, a prova de competncia sexual e masculinidade poderia estar relacionada com um maior nmero de parceiras sexuais e vrios orgasmos por relao, como referem estes autores e como indicam os dados preliminares de um estudo etnogrfico em Moambique (Aboobakar

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lidade social e econmica no que respeita aos homens, so geralmente dolorosas, produzem leses na vagina, podem lesar o pnis e constituem um risco potencial na transmisso do HIV e na sade sexual e reprodutiva. Nos estudos revistos no existem referncias sobre uma possvel correlao ente sexo seco e circunciso, mas sabemos que nas regies onde se pratica o sexo seco tambm se pratica a circunciso masculina. Alm dos pases africanos que referimos, esta prtica estende-se Arbia Saudita, Indonsia, Malsia, Filipinas e Costa Rica.

Na mesma zona de Meru, no Qunia, habita o grupo tnico do mesmo nome que tradicionalmente pratica a circunciso ritual aos homens por volta dos 15 anos de idade e s mulheres a partir dos 14 anos. No Htal de Chogoria, situado nesta regio, tem-se institucionalizado o ritual de passagem dos Meru (Brown e al. 2001). A circunciso cirrgica realizada em meio hospitalar completase com o perodo de isolamento, tambm institucional, cujos ensinamentos foram adaptados ao programa ABC para a preveno do HIV/SIDA.

A medicalizao da cultura, ou seja, a extenso da norma mdica s dimenses colectivas e inEm conjunto, a ttulo informativo e comparando dividuais da existncia humana, um fenmeno com a prevalncia de circunciso masculina por que se gerou formalmente com a chegada da distribuio geogrfica (Drain et al. 2006) 60% dos teoria bacteriana e se consolidou durante mais pases onde se descrevem prticas de sexo seco de um sculo de racionalismo mdico. A consepertence ao grupo dos pases com taxa de circunquncia evolutiva do processo conduz de forma ciso alta (> 80%), 20% ao grupo com taxa mdia inexorvel culturalizao da medicina, da qual (entre 20 e 80%), e o resto ao grupo que tem taxas a experincia do Htal Chogoria um exemplo. baixas de circunciso (< 20%). Hull e Budiharsana Sob a perspectiva antropolgica, tratar-se-ia (2001) descrevem em detalhe apenas de uma expresso a prtica de sexo seco no su- Somente um processo sintomtica da medicina modeste asitico, onde a taxa de racional voluntarioso que derna como sistema cultural, circuncises masculinas tam- transforme em higiene do mesmo modo que so bm ultrapassa os 80%. sistemas culturais as outras ou limpeza o conceito medicinas com as quais comCabe destacar que um dos de pureza concebido no partilha espao no pluralismo estudos sobre esta prti- mbito ritual, poderia explicar mdico africano. ca vaginal foi realizado em a inexplicvel amnsia dos Orange Farm (Beksinska et 3900 anos que medeiam De facto a circunciso mascual. 1999), lugar onde 5 anos lina tem um amplo curriculum entre Moiss e Pasteur. mais tarde se levou a cabo o nas arenas da medicalizao primeiro ensaio controlado sobre a circunciso da cultura, que comea na prpria concepo masculina. Os resultados do estudo revelam que e legitimao sanitria do conceito de higiene 60% dos homens e 46% das mulheres entrevistacirrgica. das referem sexo seco nas suas prticas sexuais, nmeros que sobem para 87% quando se trata Somente um processo racional voluntarioso que de jovens entre os 15 e os 24 anos. transforme em higiene ou limpeza o conceito de pureza concebido no mbito ritual, poderia Noutro estudo, realizado em Meru, Qunia, explicar a inexplicvel amnsia dos 3900 anos Schwand et al. (2006) constatam que as prticas que medeiam entre Moiss e Pasteur. de sexo seco e sexo anal so frequentes entre as trabalhadoras do sexo, que raramente utilizam o Mas ignorando estas questes epistemolgicas, o preservativo como medida de proteco, que amconceito de higiene cirrgica procura espao h bas prticas esto associadas com doenas de mais de um sculo como membro legtimo da cotransmisso sexual e que no caso do sexo anal munidade cientfica, para que a circunciso mascuso mais frequentes as relaes foradas. lina passe da prescrio ritual prescrio mdica razo pela qual se consolidou como a cirurgia mais Em conjunto, a informao disponvel sugere que frequente e controversa dos Estados Unidos. a relao entre circuncises masculinas e a prtica de sexo seco, que convivem em estreita proEsta histria2 que data dos finais do sculo XIX foi deximidade, deveria ser tema de estudo e anlise talhadamente pesquisada por Gollaher (2000) num para contextualizar as circuncises masculinas livro cujo titulo: Circumcision: A history of the worlds em relao sade das mulheres e sua vulneramost controversial surgery, expressa claramente que bilidade ao HIV nas relaes sexuais. no se trata de um tema completamente inovador.

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Voltando aos Meru, e tal como se referiu, este povo circuncida as raparigas com o mesmo propsito ritual e de socializao que para os rapazes.

circuncidadas entre um total de 5297 mulheres participantes num estudo na Tanznia. Este resultado, que os autores qualificam como um enigma, talvez pela cautela que o caso impe, no Se bem que nem todos os povos que praticam a especialmente surpreendente quando em muitos circunciso masculina intervm nos genitais feminidaqueles territrios com uma menor prevalnnos, pode dizer-se que todos os povos que realizam cia de HIV, que foi relacionada com a circunciso a exciso feminina em qualquer de seus tipos, como masculina, tambm se pratica a exciso feminina. no caso dos Meru, praticam a circunciso masculiSeguramente ningum se atreveria a especular na como contraparte (Alvarez Degregori 2001). Dito que a MGF poderia prevenir a transmisso hoisto, quando se fala de circuncises masculinas ritumem-mulher do HIV, nem que se trate de uma ais, chama a ateno uma constante significativa: a prtica que poderia reforar o ponto de vista da omisso da sua contraparte feminina, uma omisso abstinncia especialmente valorizada em alguns contextual que no um facto isolado. programas. Precisamente por isso, deveria ter a capacidade de chamar reflexo crtica e reNo quadro das polticas destinadas erradicao da forar a necessidade de se aprofundar em estuMutilao Genital Feminina (MGF), tambm chama a dos comparativos, sistemticos, e cientificamente ateno a omisso sistemtica de qualquer meno consistentes em ambas prticas para superar o s circuncises masculinas que escasso nvel de conhecias acompanham e a ausncia Existe uma preocupao mento e a falta de perspectiva de relatrios etnogrficos que justificada nos policy makers contextual que nem se quesdem razes para a dualidade de que a promoo tiona em no poucos programasculino/feminina da interven- e a medicalizao da mas de sade. o genital. circunciso masculina Existe uma preocupao jusPelo contrrio, e seguramen- complique as campanhas tificada nos policy makers de te causa das omisses existe de erradicao da MGF que a promoo e medicalium interesse manifesto em nos lugares onde se zao da circunciso mascudissociar ambas as prticas. realizam ambas as prticas. lina complique as campanhas Durante um seminrio em de erradicao da MGF nos Preocupao justificada , Burkina-Faso (United Nations lugares onde se realizam am1991) denominado Prticas porque sob a perspectiva bas as prticas. Preocupao Tradicionais que Afectam Mu- mica, seguramente seja aceitvel, porque sob a perslheres e Raparigas recomen- muito mais complexo pectiva mica, seguramente dou-se: seja muito mais complexo dissociar as duas tradies, dissociar as duas prticas to ...ensuring that, in mind of pe- to prximas, do que numa prximas do que numa reuople, male circumcision and reunio de peritos. nio de especialistas. female circumcision be dissociated, the former as procedure for hygienic purposes, the latter, excision, as a serious form of Paradoxalmente as campanhas de direitos humaassault on the womens physical integrity. nos destinadas erradicao da MGF e sensibilizao da opinio pblica em todo o mundo, A partir desta clara vontade que omite a perspecpuseram em dificuldades as circuncises mastiva etnogrfica com uma deciso quase prescriticulinas no teraputicas que se realizam aos va, qualquer meno que questione a sua lgica rapazes nos pases mais ricos, sejam de ndole ou que vincule ambas as prticas, femininas e religiosa, ritual, cultural, ou como se pratica nos masculinas, resulta no mnimo incmoda. Estados Unidos e noutros pases, como prtica de sade rotineira nos recm nascidos. Stallings e Karugendo (2006), no entanto entram tangencialmente no tema ao detectar uma dimiUm nmero muito significativo de organizaes nuio do risco de infeco por HIV nas mulheres civis (ver Internacional Coalition for Genital Integrity) nas quais participam mdicos, enfermeiras, juristas, afectados, grupos religiosos crticos e 2 Tambm se pode encontrar uma cronologia histrica deoutros actores sociais, incluindo tanto homens talhada da circunciso masculina em http://www.circinfo. org/chronology.html. como mulheres mobilizaram-se a partir dos Estados Unidos e de outros pases ricos do mun-

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do para incluir aquelas circuncises masculinas realizadas a menores de idade e sem indicao teraputica dentro da mesma agenda de direitos humanos que para a MGF. A finalidade consiste em reclamar para os rapazes de qualquer parte do mundo as mesmas garantias fsicas e psicolgicas reconhecidas para as raparigas. Nesta linha apresentaram-se numerosas propostas em diversas instncias legislativas e normativas (MGMbill. org). Paralelamente e no final de 2001, a Sucia foi o primeiro pas que legislou as circuncises masculinas no teraputicas, e no seguimento da morte de um menor devido s complicaes de uma circunciso religiosa.

O discurso circuncidador, escudado num perfil claramente biomdico, para alm de evidenciar uma ausncia notvel de abordagem de gnero, omite outras realidades como a construo social da masculinidade, que incide decisivamente no binmio homem/mulher ou na maneira de relacionar-se sexualmente, e por conseguinte nos comportamentos que favorecem ou inibem a expanso da doena.

Com o fim de gerar uma mudana da maneira de olhar e dado o mbito idneo em que se apresenta este livro, considero especialmente recomendvel e urgente promover estudos sobre as circuncises masculinas sob uma perspectiva Neste contexto poder-se-ia dizer que a recomendainterdisciplinar no mbito das cincias sociais, o da circunciso masculina envolvendo as mulheres actipara a preveno do HIV na O discurso circuncidador, vistas dos pases mais afectafrica Subsahariana, parece escudado num perfil dos pela pandemia. tangencialmente oportuna para claramente biomdico, contrariar os efeitos na opinio Estudos que analisem aqueles para alm de evidenciar pblica dos pases mais ricos, factores esquecidos, omitidos de um debate especialmente uma ausncia notvel de ou delocados na abordagem delicado. Uma circunstncia abordagem de gnero, biomdica e que foram salienque no se deveria omitir na omite outras realidades tados neste captulo, e que anlise global das circunci- como a construo social da analisem muito especialmenses masculinas na frica te, o impacto que uma poltimasculinidade, que incide Subsahariana, porque amplia ca orientada para a expanso necessariamente o ngulo de decisivamente no binmio das circuncises masculinas, observao tambm ao terreno homem/mulher ou na maneira possa ter na condio social ideolgico e poltico e s rela- de relacionar-se sexualmente, das mulheres e das raparigas es norte/sul. e na sua vulnerabilidade pee por conseguinte nos rante o contgio do vrus. comportamentos que Concluses e favorecem ou inibem a recomendaes A implementao das circun- expanso da doena. cises masculinas como estratgia de preveno do HIV no lugar do mundo mais castigado pela pandemia, apresenta uma alternativa possvel e pela mesma razo um enor7. Reflexes, comentrios me desafio tico para os responsveis de prograe contribuies mas destinados ao controlo da pandemia. exposio de C. lvarez A falta de perspectiva contextual e de participa O objecto de estudo so as polticas e as o interdisciplinar que dominam a plataforma estratgias para a preveno do SIDA, de lanamento de polticas de sade destinadas escalada das circuncises masculinas, permitiuma abordagem pouco frequente em antropologia mdica. ram omisses substanciais que podem ter consequncias particularmente desfavorveis para Debate sobre o papel da moda e a poas mulheres e raparigas e influncias negativas litizao do prepcio no aumento da com um efeito bumerangue nos resultados esperados; consequncias essas relacionadas com o procura das circuncises masculinas em acesso aos servios de sade, com as relaes reas onde no era tradicional. de gnero, com a capacidade e necessidade das Debate sobre a relao cincia / ideologia mulheres de decidir a favor de relaes sexuais nos programas de sade. seguras, com a feminizao da culpa e com o estigma.

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Concluses Gerais
Susan M. DiGiacomo
Universitat Rovira i Virgili University of Massachusetts at Amherst

Este livro foi construdo atravs de um processo de dilogo extraordinariamente intenso e produtivo ao longo de uma semana, que tive o privilgio de moderar e registar em finais de Novembro de 2006. No decurso dos dois primeiros dias dessa semana, os autores apresentaram os seus captulos em esboo aos colegas, tendo-os discutido entre si, formulando perguntas, dando sugestes e fazendo comentrios. Na quarta-feira dessa mesma semana, os autores trabalharam sozinhos nos seus captulos, modificando-os luz das perguntas e comentrios que os colegas tinham feito. Os ltimos dois dias da semana foram dedicados a uma segunda ronda de apresentaes, em que os autores falaram das mudanas que introduziram nos seus captulos, como resultado da discusso havida nos dois primeiros dias e em que os colegas tiveram a oportunidade de reagir s mudanas feitas. Na sexta-feira tarde, aps a apresentao e discusso de cada captulo revisto, o grupo dedicou a ltima hora elaborao de algumas concluses gerais resultantes da semana de trabalho. As concluses que se apresentam em seguida constituem a sntese que fiz das ideias surgidas.

mento do acesso aos servios de sade sexual e reprodutiva. Como a contribuio de Cristiano Matsinhe para este livro demonstra, o valor das cincias sociais no reside apenas no estudo das crenas e percepes daqueles que so Outros culturais, do ponto de vista da biomedicina e da sade pblica ocidentais. As instituies de medicina e do governo em que se concebem as polticas e intervenes para a sade e as estruturas burocrticas atravs das quais essas polticas e intervenes so implementadas podero beneficiar da anlise antropolgica. Os resultados de tais estudos contm o potencial para clarificar os processos atravs dos quais as instituies geram obstculos ao acesso. Como mostra o captulo de Cristina Alvarez sobre a circunciso masculina como meio de impedir a infeco pelo HIV, tanto os profissionais de sade pblica como os profissionais das cincias sociais devem aprender a questionar as polticas de preveno das agncias doadoras internacionais, que podem, no intencionalmente, ter consequncias negativas para a sade da mulher.

1.

O dilogo interdisciplinar possvel e produz novas reflexes. O grupo de trabalho integrava diversos cientistas sociais, uns de natureza mais acadmica, outros de natureza mais aplicada; mdicos com experincia significativa em medicina social, sade pblica e cooperao internacional; e activistas. Na construo do presente livro o dilogo esteve presente, quer atravessando fronteiras disciplinares quer no seio destas: entre a medicina, as cincias sociais e o activismo; entre diversas disciplinas das cincias sociais (antropologia, sociologia e geografia); e entre diferentes sub-disciplinas no mbito de apenas uma nica disciplina das cincias sociais. Como Elsa Jacinto, uma das mdicas participantes no grupo de trabalho avanado, expressou, os mdicos j no precisam de se sentir ss na luta contra o HIV/SIDA; tm um aliado nas cincias sociais e no seio de activistas que partilham o seu objectivo de tornar o tratamento e a preveno acessveis a todos. Com uma aliana deste tipo assim mais provvel que os projectos de investigao formulem os tipos adequados de perguntas, como mostra o captulo de Arachu Castro.

3.

2.

O estudo de factores polticos e institucionais de primordial importncia para o melhora-

Nem sempre fcil aos antroplogos e outros cientistas sociais fazerem ouvir a sua voz junto de responsveis pela definio e implementao de polticas de sade, mas tal facto no resulta necessariamente de uma excluso deliberada. Os profissionais que definem as polticas para a sade esto sujeitos a muitas e variadas solicitaes que reclamam a sua ateno, especialmente quando, como no caso do HIV/SIDA, as apostas so to elevadas. As fronteiras disciplinares so reforadas pela estrutura burocrtica das universidades e pelas estratgias de publicao necessrias ao desenvolvimento das carreiras profissionais no seu seio, tornando-se neste contexto pouco provvel que profissionais das vrias disciplinas leiam peridicos fora das suas prprias disciplinas. Se assim acontece com as cincias sociais intimamente aliadas (antropologia e sociologia, por exemplo), as barreiras circulao regular do conhecimento entre as cincias sociais e as cincias naturais podem ser quase intransponveis. Como Iqbal Shah exorta, os cientistas sociais deveriam repensar as suas estratgias de publicao e comear a tentar incluir parte do seu trabalho em peridicos que sejam lidos pelos destinatrios mdicos e da sade pblica que pretendem atingir. Nas palavras de Harriet Birungi, os cientistas sociais precisam

141

de se tornar positivamente agressivos isto , agressivos mas de uma forma positiva, no negativa com o objectivo de serem ouvidos junto dos responsveis pela definio de polticas.

4.

Existem mais pontos de convergncia entre a sade pblica e as cincias sociais do que primeira vista pode parecer. Um destes pontos tem a ver com os constrangimentos institucionais relativamente investigao sobre a sade com orientao social. O modelo de avaliao dos projectos de investigao envolvendo sujeitos humanos extrado directamente das cincias experimentais e completamente inapropriado, tanto para as cincias sociais como para a sade pblica. Este facto cria obstculos ao desenvolvimento do conhecimento sobre as realidades sociais que tm importncia central no desenvolvimento de estratgias para travar a pandemia do HIV/SIDA. Como Ezekiel Kalipeni relatou a outros participantes do grupo de trabalho, o processo de avaliao da investigao envolvendo sujeitos humanos ocorrido na sua universidade forou a uma mudana no seu plano de investigao. O projecto deveria ter incluido adolescentes, mas os investigadores foram informados que a universidade no concederia fundos para a pesquisa se a idade mnima dos respondentes no subisse para 18 anos. Se no nos informarmos tambm sobre a experincia de crianas e adolescentes como agentes sociais, ficaremos privados de conhecimento que necessrio para a criao de intervenes mais eficazes. O desenvolvimento de um conjunto de critrios apropriados para a investigao social, envolvendo sujeitos humanos, constitui uma plataforma potencial de cooperao entre a sade pblica e as cincias sociais.

no apenas para as pessoas individualmente mas tambm para as famlias e comunidades inteiras tm efeitos prticos no aumento da acessibilidade ao tratamento do HIV/SIDA e na preveno atravs das unidades de sade sexual e reprodutiva, especialmente para os sectores mais vulnerveis da sociedade. O holismo na abordagem da TASO deve constituir estmulo para se repensarem as abordagens seguidas pelos servios de sade sexual e reprodutiva. Como o captulo de Harriet Birungi demonstra, a abordagem reprodutiva sexualidade, entendida como um problema de doena ou como uma questo reprodutiva, deixa de lado, e de maneira irrealista, a necessidade e o desejo sexual. O desafio do futuro ser o de ajudar os adolescentes que vivem com o HIV a equilibrar a responsabilidade e o desejo de estabelecerem relaes ntimas e de constituirem famlias.

6.

Como as contribuies de Joanne Wreford e Susan Levine mostram, o activismo e a investigao so actividades compatveis e as intervenes mdicas no se limitam s que existem atravs das instituies da biomedicina ocidental. O pluralismo mdico, como Joan Muela argumenta no seu captulo, a regra e no a excepo; e a explorao das intercepes e interaces entre diferentes tradies de cura e representaes da doena convida-nos a pensar de modo diferente: examinar a lgica cultural que articula elementos num processo complexo de procura de sade, em vez de rejeitar, de forma simplista, a cura tradicional como obstculo a cuidados mdicos efectivos ou a realar estritamente um conjunto de factores causais que se combinam para produzir um determinado desfecho.

5.

As formas abertas e holsticas de activismo podem produzir mudanas reais. A organizao TASO no Uganda um excelente exemplo de como os recursos da sociedade civil podem ser, imaginativa e eficazmente, mobilizados para parcerias com o sector privado e com o governo. Como a contribuio de Noerine Kaleeba mostra, os valores em que a TASO se alicera dignidade humana; transparncia e prestao de contas a todos os contribuintes financeiros; eliminao da personalizao em funes de chefia; obrigao da sociedade em preocupar-se com as pessoas que tm HIV/SIDA; nfase na restituio da esperana e no melhoramento da qualidade de vida,

7.

O poder e o gnero esto intimamente associados na transmisso da infeco por HIV, como manifesta o captulo de Arachu Castro. O reconhecimento de vulnerabilidades especiais na mulher africana no deve, contudo, fazer com que as imaginemos como vtimas passivas, negando-lhes a mediao e voz , representando-as de modo homogneo como mulheres africanas Outras. So actores sociais interagindo com outros actores sociais, como argumenta Ana Loforte. Este reconhecimento ajuda a abrir espaos de dilogo que rompem silncios, desmantelam o estigma associado ao HIV/SIDA e facilitam o acesso preveno e tratamento.

142

Contactos dos Membros do Grupo de Trabalho Interdisciplinar

8.

A biomedicina (incluindo as intervenes de sade pblica e educao sanitria) tende a abordar a doena como problema individual a ser tratado numa base individual. O que os captulos deste livro mostram que tal abordagem nunca servir para ajudar a travar a pandemia do HIV/SIDA na frica Subsahariana. Somente uma abordagem multifacetada, que tome em considerao o contexto social e cultural da doena e das intervenes que a criam podem trav-la. O contexto amplo e, como o captulo de Ezekiel Kalipeni demonstra, inclui no s prticas culturais locais mas tambm processos a nvel macro tais como a histria da explorao colonial em frica e as consequncias que dela resultam a longo-prazo: a pobreza, a instabilidade poltica, a migrao da fora-de-trabalho e a deslocao das populaes.

Elizabeth Madraa, emadraa@yahoo.com Cristiano Matsinhe, cmatsinhe@kula.co.mz Ana Maria Loforte, analoforte@yahoo.com Harriet Birungi, hbirungi@pcnairobi.org Ezekiel Kalipeni, kalipeni@uiuc.edu Jayati Ghosh, Jghosh@dominican.edu Lucy Mkandawire-Valhmu, mkandawi@uwm.edu Elsa Jacinto, ejacinto@dnsdee.misau.gov.mz Noerine Kaleeba, nkaleeba@yahoo.com Susan Levine, slevine@humanities.uct.ac.za Arachu Castro, Arachu_Castro@hms.harvard.edu Joanne Wreford, jow@unwembi.co.za Joan Muela Ribera, juan.muela@uab.es Iqbal Hussain Shah, shahi@who.int Mara Cristina lvarez Degregori, cristinalvarez_projectes@yahoo.es Susan M. DiGiacomo, susan@anthro.umass.edu

9.

Uma perspectiva combinada em termos de sade pblica-cincias sociais deve tornarse a regra e no a excepo. Este grupo de trabalho tenciona ser um modelo nesta direco e contribuir para o desenvolvimento e explorao permanentes de um espao partilhado de pesquisa e interveno. A maior parte dos participantes do grupo de trabalho j se tinha encontrado anteriormente em Abril de 2006 em Barcelona na conferncia VITA sobre o HIV/SIDA na frica Subsahariana. No final desta conferncia os participantes acordaram espontaneamente que se deveriam manter em contacto e deveriam buscar novas oportunidades para continuarem a trabalhar em conjunto. Alguns meses mais tarde, os participantes do grupo trabalharam em conjunto durante uma semana neste livro, igualmente convencidos de que era necessrio continuar e com uma agenda que, embora em estdio inicial, est aberta a futuros projectos colectivos.

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144

realizado por

com o apoio de