Alcool

lcool e problemas ligados ao lcool em Portugal
lcool
e problemas ligados ao lcool
Mais do que uma cincia nova, a Alcoologia, tal como foi apontado por Fouquet, uma nova forma de perspectivar um problema complexo e vasto, uma forma diferente, actual 120 e mais adequada de abordagem: Alcoologia Disciplina consagrada a tudo aquilo que diz respeito ao lcool etlico, 100 quanto a: produo, distribuio, consumo normal e 80 patolgico e implicaes deste, suas causas e consequncias, quer a nvel individual (orgnico, psicolgico 60 e espiritual) quer a nvel colectivo (nacional e internacional, social, econmico e jurdico). 40
em
Portugal
| Jos Barrias | Joo Breda
M Luclia Mercs de Mello
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Sade XXI
Programa Operacional Sade
Unio Europeia Fundos Estruturais
Direco-Geral de Sade
Mello, Maria Luclia Mercs de lcool e Problemas Ligados ao lcool em Portugal / Maria Luclia Mercs de Mello; Jos Carvalho Barrias; Joo Joaquim Breda Lisboa: Direco-Geral da Sade, 2001 - 120 p. ISBN 972-9425-93-0 Alcoolismo-compilaes / Alcoolismo-epidemiologia / Alcoolismo-mortalidade / Alcoolismo-diagnstico / Alcoolismopreveno e controlo / Problemas Sociais / Consumo de bebidas alcolicas / Gravidez / Famlia / Trabalho / Transtornos mentais e comportamentais / Portugal
lcool e Problemas Ligados ao lcool em Portugal

Autores Maria Luclia Mercs de Mello Jos Carvalho Barrias Joo Joaquim Breda Edio Direco-Geral da Sade Alameda D. Afonso Henriques, 45, 1049-005 Lisboa Grafismo Ideias Virtuais ideiasvirtuais@mail.telepac.pt Produo Grfica Europress Tiragem 30 000 exemplares ISBN 972-9425-93-0 Depsito Legal 175530/02 Lisboa, Novembro de 2001
Direco-Geral da Sade Reservados todos os direitos
* Esta publicao reflecte a viso dos autores sobre o assunto e no obrigatoriamente a da D.G.S.
lcool
e problemas ligados ao lcool
em
Portugal
| Jos Barrias | Joo Breda
M Luclia Mercs de Mello
Direco-Geral de Sade
Maria Luclia Mercs de Mello Mdica Psiquiatra Ex-Directora e fundadora do Centro Regional de Alcoologia do Centro Maria Luclia Mercs de Mello
Jos Carvalho Barrias Mdico Psiquiatra Ex-Director e fundador do Centro Regional de Alcoologia do Norte
Joo Joaquim Breda Nutricionista Mestre em Sade Comunitria Tcnico Superior de Sade da Direco Geral da Sade Diviso de Promoo e Educao para a Sade
Este trabalho foi elaborado a partir do captulo intitulado Alcoolismo que integra o Manual de Psiquiatria Clnica de J. C. Dias Cordeiro, Ed. Fundao Calouste Gulbenkian, 1986.
Os autores agradecem a anuncia do Professor Dias Cordeiro e o apoio da Direco-Geral da Sade, que tornaram possvel esta publicao.
Agradecimentos a todas as pessoas que positivamente contribuiram com as suas crticas para a elaborao deste manual, em particular s Dras. Emlia Nunes, Maria Joo Heitor dos Santos, Isabel Evangelista e ao Prof. Dr. Domingos Neto.
Gratos por fim ao Dr. lvaro de Carvalho, presidente da Comisso Interministerial para o Plano Aco contra o Alcoolismo que no poupou esforos nos apoios execuo deste trabalho.
ndice
Introduo 1. Conceito e Definio. Etiopatogenia. Tipos de PLA 1.1 Conceito e Definio 1.2 Etiopatogenia 1.3 Tipos de PLA (Problemas Ligados ao lcool) 2. Alguns Aspectos Epidemiolgicos dos PLA 2.1 Aspectos gerais 2.2 O consumo de bebidas alcolicas. Modelos de ingesto 2.3 Prevalncia de bebedores excessivos/doentes alcolicos 2.4 Morbimortalidade ligada ao lcool 2.5 Outros aspectos da dimenso e distribuio do risco lcool 3. Repercusses Individuais dos PLA 3.1 Bases Fisiopatognicas 3.2 Aspectos Clnicos 3.3 Efeitos do lcool durante a Gravidez 4. Repercusses Sociais dos PLA 4.1 Consequncias na Famlia 4.2 Consequncias no Trabalho 4.3 Consequncias na Sociedade 5. Diagnstico 5.1 Critrios de Diagnstico 5.2 Entrevista Histria Clnica 5.3 Meios Complementares de Diagnstico 6. Tratamento 6.1 Tratamento da intoxicao aguda 6.2 Tratamento compreensivo do SDA 7. Preveno 7.1 Aspectos gerais 7.2 Preveno Primria dos PLA 7.3 Respostas Comunitrias aos PLA e Organizaes Nacionais e Internacionais 8. Bibliografia
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Introduo
Portugal, pas situado entre os pases-membros da Unio Europeia com um dos maiores consumos de bebidas alcolicas e de prevalncia de Problemas Ligados ao lcool (PLA), tem vindo a integrar-se, nos ltimos anos, na poltica geral europeia de controle dos PLA para uma melhor Sade do indivduo e da comunidade. Na prossecuo deste objectivo, Portugal comeou por aderir, em 1984, a Programas de Cooperao Tcnica Europeia para a Preveno dos PLA, o ltimo dos quais em curso (European Alcohol Action Plan 2000-2005) e adopta a Carta Europeia sobre o Consumo de lcool, aprovada na Conferncia de Paris em 1995, valiosa cartilha de princpios ticos, objectivos e estratgias de aco, cuja divulgao Portugal veio a integrar no Programa de Promoo e Educao para a Sade enquadrado no Plano Nacional Contra o Alcoolismo, de aprovao recente. Neste contexto, temo-nos empenhado na formulao alcoolgica de quantos trabalham na Sade, aos diferentes nveis e graus da sua formao escolar e post-graduada, condio que consideramos fundamental para que a sua interveno seja geradora de conceitos, de atitudes e de comportamentos compatveis com uma Qualidade de Vida desejvel. E com esta finalidade se organizou este manual destinado a estudantes e profissionais da Sade, e a todos que, de uma ou outra maneira com ela estejam relacionados, quer por vinculao oficial de trabalho, quer por voluntariado.
Conceito e definio. Etiopatogenia. Tipos de PLA
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1.1
> Conceito e Definio

Desde os mais remotos tempos que so conhecidos os efeitos patolgicos causados pelo uso de bebidas fermentadas. Elementos arqueolgicos e bibliogrficos, entre outros, permitem-nos pensar que a utilizao das bebidas alcolicas pelo Homem e o conhecimento dos seus efeitos no Indivduo remontam a algumas dezenas de milhar de anos antes da era Crist. Uma das mais antigas referncias diz respeito a um baixo-relevo feito, muito provavelmente, 30 000 AC. Admite-se que, no perodo paleoltico, o Homem tomou conhecimento, de forma acidental, dos efeitos da ingesto do produto fermentado a que o mel, recolhido e armazenado em recipientes artesanais, dera origem. No perodo neoltico, a cerveja e o seu fabrico eram j do conhecimento do Homem.
Fermentao
Egpcios, gregos e romanos so exemplo de povos que conheceram e desenvolveram as artes do fabrico de bebidas alcolicas, assim como os efeitos do seu uso pelo Homem. Referncias mais ou menos ricas e completas povoam as obras artsticas e literrias que estes povos nos legaram. A destilao do vinho, dando origem a bebidas mais alcoolizadas, parece ter-se generalizado na Europa a partir do sculo XI, tomando em Frana, por exemplo, extraordinrio vulto com as facilidades concedidas pelo Estado aos destiladores.
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Destilao
Embora os efeitos do lcool sejam conhecidos desde a Antiguidade, em cujas obras literrias se encontram mesmo numerosas referncias necessidade de os evitar, os fenmenos do alcoolismo crnico eram, ento, mais ou menos ignorados. S a embriaguez era referida entre as perturbaes ligadas ao uso de bebidas alcolicas. O conceito de Alcoolismo como doena, e no apenas vcio, desenvolve-se s na segunda metade do sculo XIX. A Frana foi dos pases que mais cedo comeou a valorizar o crescente consumo mdio anual de lcool, encarando com certa preocupao a capitao anual superior a trs litros de lcool e a elevada proporo do nmero de tabernas por habitante. A consciencializao do perigo que tais factos representam para a Sade Pblica, os progressos no conhecimento da fisiologia da clula nervosa e dos efeitos do lcool sobre o sistema nervoso estiveram certamente na base de uma abordagem cientfica dos problemas ligados ao consumo de lcool. O estudo e primorosa descrio do quadro clnico de Delirium Tremens, por Thomas Sutton, autor que pela primeira vez valorizou, na compreenso patognica do mal, os hbitos alcolicos excessivos e continuados do doente, constituiu o incio da abordagem mdica doena alcolica e sua patogenia. A Cuming, Magnan e outros se ficam a dever descries importantes de alguns aspectos da patologia do alcoolismo. Contudo, como o doente alcolico crnico s tardiamente, em avanadas fases da sua morbilidade mental, daria entrada nas
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instituies psiquitricas, os dados relativos aos internamentos e tratamento destes doentes s surgem referidos em obras de psiquiatras do sculo XIX, poca em que os alcolicos representavam j uma considervel proporo da populao de manicmios e estabelecimentos afins, sendo o abuso de bebida alcolica considerado mais como causa de loucura do que doena em si mesmo. O tratado sobre Alcoolismo Crnico, publicado em 1851, por Magnus Huss, mdico sueco, refere o alcoolismo crnico como uma sndrome autnoma, definindo-a como forma de doena correspondendo a uma intoxicao crnica, e descrevendo quadros patolgicos desenvolvidos em pessoas com hbitos excessivos e prolongados de bebidas alcolicas. Constatando este autor que numerosas situaes mrbidas do Homem (doenas do fgado e de outros orgos digestivos, doenas do sistema nervoso, doenas do miocrdio, entre outras) estavam relacionadas com o consumo exagerado de bebidas alcolicas, designou-as de alcoolismo, apontando o lcool etlico como agente patognico comum. A partir de ento, vrias definies tm surgido, vrios autores tm tentado definir o Alcoolismo, dezenas e dezenas de definies tm sido elaboradas, sem que nenhuma satisfaa inteiramente. Pierre Fouquet, em 1955, ao fazer uma reviso de trabalhos sobre o assunto, conclua: ...O conceito de alcoolismo, a sua patogenia, classificao nosogrfica, seus fundamentos, sua realidade... continuam a ser noes muito pouco claras. Em muitos casos, as tentativas de definio seguem caminhos mais propriamente de classificaes e tipos de alcoolismo: Alcoolites, alcooloses e somalcooloses (Fouquet); Alcoolomania primria, secundria e mista (Perrin); Alcoolismo de tipo alfa, beta, gama, delta e epsilon (Jellinek). Quase meio sculo volvido sobre estas consideraes, as mesmas dificuldades persistem, embora nos ltimos anos a investigao, quer clnica e laboratorial, quer epidemiolgica, tenha vindo a propiciar uma renovada compreenso etiopatognica do fenmeno de alcoolizao e doena do consumidor de lcool.
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J em 1940, a escola americana de Jellinek, atenta extenso dos problemas relacionados com o lcool, complexidade dos seus efeitos, multiplicidade e interaco de foras e vectores na sua origem, deu passos neste sentido, fazendo colaborar pela primeira vez, em estudos sobre Alcoolismo, mdicos, socilogos, psiclogos, juristas, economistas. Nas primeiras comunicaes cientficas internacionais da escola de Jellinek surgiu um novo conceito, alargado, de Alcoolismo e apontam-se vantagens de uma colaborao interdisciplinar. Em 1945, este movimento cientfico sobre Alcoolismo estende-se Europa, surgindo em Frana o CNDCA (Comit National de Dfense Contre lAlcoolisme) e na Sua o ICAA (International Council on Alcohol and Addictions). Mas Organizao Mundial de Sade que se deve o grande empenhamento na definio da problemtica ligada ao lcool. Na realidade, definir a situao que vulgarmente designada por Alcoolismo, limitando-se aos efeitos do consumo excessivo e prolongado de bebidas alcolicas, que acaba por determinar um estado de dependncia ao lcool, responsvel por doena fsica, psquica e social do indivduo, no tem satisfeito aqueles que encaram o lcool como causa, associada ou no, de outro tipo de patologia, no s individual mas tambm colectiva, e dizendo respeito Sade Pblica. o caso, por exemplo, das relaes do lcool com a conduo rodoviria, a criminalidade, a patologia laboral, as perturbaes familiares e os seus efeitos sobre a criana - concepo, gestao, aleitamento, desenvolvimento e rendimento escolar. O risco que o lcool representa para a boa sade infantil e escolar; o risco para a sade e segurana do trabalhador, da mulher, do jovem, etc. so exemplos que apontam para as vantagens de envolver na designao comum de Problemas Ligados ao lcool (OMS-1980) este vasto e multiforme leque de situaes relacionadas com o lcool; vantagens tanto mais intensamente sentidas quanto
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mais a abordagem diga respeito a aces preventivas. Ultrapassando largamente o simples modelo mdico e mdico-social de doena alcolica/alcoolismo, esta perspectiva vem permitir alargar o espao focado, tomar em ateno tudo o que disser respeito a produo-distribuio-consumo-publicidade-legislao de lcool e bebidas alcolicas e, consequentemente, multiplicar as estratgias da interveno, exigindo a multidisciplinaridade na mesma. Entre as numerosas definies que se ficaram a dever OMS, destaca-se a que considera o alcoolismo como doena e o alcolico como doente, fazendo referncia a extensas repercusses do mal, para alm das respeitantes directamente ao indivduo e possibilidade de tratamento. Pela sua importncia e significado, faz-se a sua transcrio: Alcoolismo no constitui uma entidade nosolgica definida, mas a totalidade dos problemas motivados pelo lcool, no indivduo, estendendo-se em vrios planos e causando perturbaes orgnicas e psquicas, perturbaes da vida familiar, profissional e social, com as suas repercusses econmicas, legais e morais; Alcolicos so bebedores excessivos, cuja dependncia em relao ao lcool se acompanha de perturbaes mentais, da sade fsica, da relao com os outros e do seu comportamento social e econmico. Devem submeter-se a tratamento. Em 1982, ainda a Organizao Mundial de Sade que, num documento de trabalho preparado para as Discusses Tcnicas sobre Alcoolismo, que tiveram lugar no mbito da 35. Assembleia Mundial de Sade, em Genebra, refere: Problemas ligados ao lcool, ou simplesmente problemas de lcool, uma expresso imprecisa mas cada vez mais usada nestes ltimos anos para designar as consequncias nocivas do consumo de lcool. Estas consequncias atingem no s o bebedor, mas tambm a famlia e a colectividade em geral. As
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perturbaes causadas podem ser fsicas, mentais ou sociais e resultam de episdios agudos, de um consumo excessivo ou inoportuno, ou de um consumo prolongado. Esta perspectiva alargada ultrapassa j o simples conceito de Alcoolismo como doena, alvo de cuidados mdicos. Os problemas ligados dependncia alcolica, se bem que extensos e graves, no representam seno uma pequena parte de todos os problemas ligados ao lcool. Mais do que uma cincia nova, a Alcoologia, tal como foi apontado por Fouquet, uma nova forma de perspectivar um problema complexo e vasto, uma forma de abordagem diferente, mais actual e mais adequada. Como definir, ento, a Alcoologia? Alcoologia Disciplina consagrada a tudo aquilo que diz respeito ao lcool etlico, quanto a: produo, distribuio, consumo normal e patolgico e implicaes deste, suas causas e consequncias, quer a nvel individual (orgnico, psicolgico e espiritual), quer a nvel colectivo (nacional e internacional, social, econmico e jurdico). Esta disciplina, autnoma, serve-se, para instrumento de conhecimento, das principais cincias humanas, econmicas, jurdicas e mdicas, encontrando na sua evoluo dinmica as suas prprias leis. (P. Fouquet)
1.2
> Etiopatogenia
O aparecimento de dependncia ao lcool exige, evidentemente, um contacto inicial entre o txico (o lcool da bebida alcolica) e o organismo vulnervel. O lcool etlico ou etanol o agente da doena alcolica. Sans alcool, pas
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dalcoolisme (Legrain), mas so os factores individuais e do meio que condicionam o consumo excessivo de lcool, favorecendo a aco patognica do factor txico e a criao da dependncia ao fim de um tempo, em geral prolongado, mas sempre varivel de indivduo para indivduo. O lcool , pois, o primeiro elemento causal, o Agente, parecendo-nos oportuno apresentar, antes de mais, alguma informao elementar sobre este agente patognico.
lcool e Bebidas Alcolicas

Bebidas alcolicas so bebidas que, como o seu nome indica, contm lcool. O lcool etlico ou etanol, molcula de frmula qumica CH3 CH2 OH o principal lcool destas bebidas, que o contm em diferentes concentraes. O etanol um lquido incolor, voltil, de cheiro caracterstico, de sabor queimoso e densidade 0,8. miscvel com a gua, ferve a 78,5 o e pode separar-se da gua, por destilao. A graduao alcolica de uma bebida definida pela percentagem volumtrica de lcool puro nela contido. Assim, por exemplo: um vinho de 10 o significa que 1 L contm 10% de lcool, isto , 100 ml ou 80 gramas de lcool. O lcool um produto da fermentao de acares de numerosos produtos de origem vegetal (frutos, mel, tubrculos, cereais) sob a influncia de microrganismos, nomeadamente leveduras. Quanto sua origem, as bebidas alcolicas podem ser: bebidas fermentadas, que se obtm por fermentao alcolica dos sumos aucarados, pela aco das leveduras; bebidas destiladas, que resultam da destilao (por meio dum alambique) do lcool produzido no decurso da fermentao. Atravs de um processo de evaporao (seguida de conden-
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sao pelo frio) das bebidas fermentadas, podem obter-se bebidas mais graduadas. So bebidas alcolicas fermentadas: o vinho > obtido por fermentao do sumo da uva. Tem graduao que vai de 8 a 13 graus. Um litro de vinho de 12 graus contm 120 ml de lcool puro, ou seja, 96 gramas de lcool; a cerveja > obtida por fermentao de cereais (cevada) e aromatizada pelo lpulo. A sua graduao varia entre 4 a 8 graus; a gua-p > obtida da mistura de gua e mosto j espremido. A sua graduao de aproximadamente 2 a 3 graus; a cidra > obtida por fermentao do sumo de ma, raramente ultrapassa os 4 a 5 graus; outras bebidas provenientes da fermentao do sumo de outros frutos. So bebidas alcolicas destiladas: aguardentes/lcoois > bebidas com uma graduao volta de 45 graus. Resultam da destilao de: vinhos (cognac, por ex.) frutos (aguardente de figo, por ex.) sementes (whisky, vodka, gin, por ex.) melao de cana sacarina (rum). aperitivos/licores > bebidas base de vinhos, com maior graduao que estes (ex.: Madeira e Porto) ou de misturas de vinhos com lcool, acar e aromas (aniz, licores diversos), vinhos generosos ou vinhos licorosos, geralmente tm graduaes que vo de 15 a 20 graus. Dado que as vrias bebidas alcolicas vulgarmente usadas tm diferentes graduaes, obviamente que elas podem fornecer ao organismo idnticas quantidades de lcool, se ingeridas em volumes diferentes.
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Bebidas Fermentadas
1 2 3 4
Bebidas Destiladas
5 6
% lcool
Destinados a bebidas alcolicas de diversas graduaes, os copos habitualmente usados para as diferentes bebidas tm idntica quantidade de lcool, isto , 12 a 16 gramas de lcool puro, aproximadamente.
cerveja 60 vinho 120 aperitivo 200 aguardente 400
lcool
C APACIDADE C ONTEDO
DO COPO
3 dl 12 g
1,65 dl 12 a 13 g
0,5 dl 10 a 12 g
0,5 dl 14 a 16 g
DE LCOOL PURO
H, por outro lado, um certo nmero de factores de alcoolizao que podem estar mais intimamente radicados no Indivduo, isto , factores psicolgicos, fisiolgicos, genticos, entre outros. Embora esteja hoje j afastada, pela maioria dos autores, a hiptese de uma personalidade pr-alcolica tpica, determinante do aparecimento do
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Alcoolismo, admite-se que certas caractersticas da personalidade podem estar na base da procura do efeito psicofarmacolgico do lcool. Por outro lado, admite-se hoje, j, que o equipamento gentico, que cada indivduo tem para fazer face ao risco que o lcool constitui, varia de indivduo para indivduo, por vezes de famlia para famlia, e pode traduzir-se por variaes na actividade enzimtica interveniente no sistema de oxidao heptica do etanol e em outros aspectos do metabolismo. A continuao das investigaes neste campo vir esclarecer, por exemplo, as diferenas de reaco fisiolgica ao consumo de lcool apresentadas por certas raas orientais e caucasianas, explicando nestas a eventual proteco alcoolizao da populao, ou, pelo contrrio, o aumento de uma morbilidade alcolica em ascendentes e descendentes de alcolicos graves. As tentativas para compreender a criao e desenvolvimentos da dependncia (dupla habituao fisiolgica e psicolgica ao lcool) vo, cada vez mais, situando os seus alicerces em conhecimentos neurobiolgicos e bioqumicos (efeitos do lcool sobre metabolismos, interaco do lcool com os neurotransmissores cerebrais, efeito sobre as membranas e receptores, alterao das respectivas composio e funcionalidade). A sintomatologia da sndrome de abstinncia ou privao pe em relevo modificaes bruscas induzidas nos sistemas vrios de compensao cerebral criados pelo consumo continuado. Entre as correntes psicolgicas explicativas da criao da dependncia no indivduo, destacamos duas. A primeira fundamenta na organizao e funcionamento do indivduo a procura do lcool. Este desempenha para o indivduo o objecto substituto privilegiado, num histrico evolutivo de uma personalidade pr-mrbida oral e narcsica. O alcoolismo , assim, para os psicanalistas, um sintoma, manifestao de um conflito no resolvido. A segunda, de natureza comportamental (Watson, Skiner, Miller), defende que o alcoolismo deixa de ter o significado de sintoma para constituir ele prprio a doena, sinnimo de comportamento inadaptado e mal aprendido e, por conseguinte,
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patolgico. Pela sua aco ansioltica, o lcool, tornado agente habitual de reduo de tenso e ansiedade, de produo de alvio e bem-estar, constitui reforo para a persistncia e repetio do comportamento alcolico. Relativamente a factores ligados ao Meio, assumem uma indiscutvel importncia os fenmenos socioculturais e econmicos, imprimindo caractersticas na prpria intoxicao (alcoolizao contnua dos pases vitivincolas; alcoolizao intermitente dos pases anglo-saxnicos, por exemplo) e no seu quadro clnico os hbitos, tradies, mitos, falsos conceitos (por exemplo: beber para aquecer, para ter mais fora, para abrir o apetite, para fazer a digesto, para matar a sede, etc.); as diferenas culturais e religiosas (por exemplo, entre religies islmicas e crists); as normas socioculturais rgidas influenciando hbitos e controlo da alcoolizao em grupos tnicos transplantados, por exemplo, os grupos chineses nos EUA, que vo de culturas onde a presena e tolerncia ao lcool reduzida, para locais de maior consumo e permissividade substncia - etanol; o papel exercido pelo tipo de profisso, pela publicidade, pelas polticas de oferta e disponibilidade de lcool, etc.. Em suma, tem faltado ao estudo do Alcoolismo e seus problemas uma teoria etiolgica geral que permita ajuizar, com o grau de preciso desejvel, da importncia relativa das suas possveis e diversas causas, empolando alguns autores a importncia dos factores individuais, empolando outros a dos socio-ecolgicos e culturais. Sem menosprezar a contribuio de umas e outras correntes, Cartwrigt e Shaw, em 1978, salientam a importncia fundamental de uma interinfluncia de todos esses factores sociais, econmicos, psicolgicos, fisiolgicos - sendo nesta interinfluncia e interaco que se criam e desenvolvem as duas grandes e fundamentais determinantes da prevalncia do Alcoolismo: os modelos de consumo e a vulnerabilidade ou proteco de cada indivduo. um modelo multifactorial de extrema utilidade na abordagem dos Problemas Ligados ao lcool. Em contraste com modelos tradicionais e unitrios do Alcoolismo,
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esta abordagem reconhece distintas etiologias: as influncias socioculturais, os fenmenos psicolgicos, os efeitos dos mecanismos de aprendizagem social. Contribuindo para um melhor conhecimento da gnese biopsicossocial que a alcoolizao constitui, abre novas expectativas, que vo assentar em novas dimenses e implicar, obviamente, reas e pessoas at h pouco mantidas fora das estratgias e aces preventivas do Alcoolismo. Uma adaptao feita por ns do esquema de Cartwright e Shaw permite-nos situar a multiplicidade de factores que, em permanente interaco, determinam a incidncia e prevalncia dos Problemas Ligados ao lcool, a construo da definio de Histria Natural da doena e alvos e estratgias de preveno:
Factores Determinantes de PLA

Factores Individuais
fisiolgicos bioqumicos genticos psicolgicos espirituais
Factores Socioeconmicos e Culturais

vitivincolas antropolgicos e culturais econmicos jurdicos polticos
Caractersticas individuais de maior ou menor vulnerabilidade versus proteco especfica do Indivduo e grupos
hbitos usos comportamentos modelos de beber
Incidncia/Prevalncia dos Problemas Ligados ao lcool

no Indivduo na Famlia no Trabalho na Sociedade em Geral nos Grupos em Alto Risco
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1.3
> Tipos de Problemas Ligados ao lcool

Uma perspectiva alargada do risco do lcool e da doena alcolica, nas suas mltiplas repercusses e incapacidades, atingindo diferentes grupos e estendendo-se aos mais variados campos e sectores, tem obviamente vindo a engrossar o vasto leque dos PLA, cuja tipologia poder ser esquematizada: Problemas ligados ao lcool, no Indivduo Efeitos episdicos agudos de um forte consumo de lcool; consequncias de um consumo excessivo e prolongado de lcool; efeitos de um consumo de lcool em determinadas circunstncias (ex.: gravidez, aleitamento e menoridade). Problemas ligados ao lcool, na Famlia do Bebedor Perturbao da Famlia e do Lar do Alcolico; a descendncia do alcolico crianas filhas de alcolicos e suas perturbaes. Problemas ligados ao lcool, no Trabalho Diminuio de rendimento laboral; aumento do absentismo e acidentabilidade; reformas prematuras. Problemas ligados ao lcool, na Comunidade Perturbaes nas relaes sociais e da ordem pblica; delitos, actos violentos, criminalidade; desemprego, vagabundagem; degradao da sade e do nvel de vida e bem-estar da Comunidade; acidentes de viao.
Alguns aspectos epidemiolgicos dos PLA
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2.1
> Aspectos Gerais

Situa-se a abordagem epidemiolgica do alcoolismo e problemas com ele ligados, no reconhecimento de uma interaco dinmica dos vrios factores que, mais ou menos directamente, os condicionam. Assim, o estudo dos aspectos epidemiolgicos desta problemtica no poder desligar-se dos factores que determinam, favorecem e agravam a alcoolizao geral da populao e do risco que o lcool constitui para os grupos mais vulnerveis. A fora patognica, assente, por um lado, nos factores socioculturais, envolvendo costumes, tradies e falsos conceitos transmitidos ao longo de geraes e determinando os hbitos, atitudes e comportamentos e, por outro, nas particularidades de um meio caracterizado por uma produo frtil e uma desmesurada e cega oferta de bebidas alcolicas, est, compreensivelmente, na origem da elevada alcoolizao geral da populao do nosso pas. neste contexto que o indivduo estabelece o seu encontro precoce com o lcool, encontro que, muitas vezes, se d mesmo antes do nascimento. frequente referir-se que cerca de 10% da populao do pas apresenta graves incapacidades ligadas ao lcool. Mas para alm deste grupo de doentes alcolicos, que constituem, digamos, o vrtice da parte visvel do iceberg a que o fenmeno tem sido comparado, sabendo-se que apenas 15 a 25% de indivduos se abstm ou consomem esporadicamente bebidas alcolicas, a parte restante, isto , cerca de 60% da populao adulta, corresponde ao grupo dos bebedores regulares de lcool, enquadrados no fenmeno social da alcoolizao geral. precisamente neste grupo maior da populao que se encontram os bebedores excessivos, muitas vezes no identificados como tal. Por efeito do lcool, neste grupo h uma elevada morbilidade e co-morbilidade, quasi sempre ignorada ou no valorizada que importa identificar e nelas intervir a bem da qualidade de vida dos indivduos. So estes quadros de uma patologia situada no foro digestivo, cardiovascular e cerebral, neuromuscular, comportamental e social, laboral, econmico, jurdico,
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etc. que fogem leitura epidemiolgica dos Problemas Ligados ao lcool, tornando incorrecta, por aprecivel defeito, a avaliao dos reais efeitos dos Problemas Ligados ao lcool na populao. Contudo, to extensos, graves e variados se tm feito sentir, to significativamente pesam na mortalidade da populao, que j ningum lhes nega, hoje, o epteto de ... um dos mais graves problemas de sade pblica em Portugal.... , pois, numa perspectiva de Sade Pblica, assente no reconhecimento de uma larga interaco de factores, que deve ser desenvolvida a abordagem dos Problemas Ligados ao lcool, nos quais o alcoolismo se inclui. na anlise desta inter-relao dinmica, na procura dos elos mais significativos do processo de desenvolvimento que, necessariamente, assenta a elaborao da histria natural do alcoolismo. O mtodo epidemiolgico tem a vantagem de reconhecer uma multicausalidade na doena e, deste modo, permitir um alargamento de alvos e reas de interveno preventiva. Na abordagem epidemiolgica, como abordagem de ocorrncias (que alteram a sade), de factores (intervenientes na perturbao de um equilbrio instvel) e de uma populao (atingida ou em risco), esto sempre, por conseguinte, envolvidos estes trs aspectos seguintes: 1. A doena alcolica, caracterizada na sua incidncia, prevalncia, morbilidade e mortalidade, quadro clnico, etc.. 2. Os factores sendo o lcool factor essencial na doena, no , por si s, suficiente, dependendo, como j se disse, da interaco de outros factores, de que so exemplo os socioculturais e os constitucionais, entre outros. 3. A populao, na qual interessa definir: quantas e quem so as pessoas que adoecem devido ingesto de lcool? Que idades e que sexo? Que profisso? Donde vm? Quando e como adoecem? Que grupos mais vulnerveis? etc.
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Alguns investigadores tm procurado contornar estas dificuldades, estudando indirectamente o fenmeno atravs, por exemplo, da morbilidade e mortalidade associadas ao consumo de lcool. o caso de Pquignot, autor que estudou a relao entre consumos de lcool e riscos de cirrose, de cancro do esfago e de Delirium Tremens, em ambos os sexos; e de Sully Ledermann que encontrou uma relao entre consumo mdio de lcool e prevalncia de consumidores excessivos, potenciais alcolicos.
2.2
> O Consumo de Bebidas Alcolicas. Modelos de Ingesto

Produo, distribuio e consumo so aspectos que andam intimamente ligados, influenciando-se reciprocamente. Portugal situa-se entre os pases de maior produo e consumo vincolas. E embora se tenham verificado nos ltimos anos, aumentos de consumo em alguns pases da Europa, Portugal e Frana continuam a ocupar posies cimeiras entre os maiores produtores/consumidores de lcool. O elevado consumo relaciona-se claramente com a forte produo, que em 1999 foi de 7,8 milhes de Hl de vinho, ocupando deste modo o 9. lugar como produtor mundial; a produo de cerveja, em cerca de 6,8 milhes de Hl, enquanto a estatstica de produo de bebidas destiladas apresenta uma fiabilidade muito sofrivel. Cada portugus gasta, em mdia, 150 euros por ano em bebidas alcolicas, mais do que na maior parte dos produtos alimentares considerados isoladamente; de frisar que este montante sobe para 1500 euros no caso dos doentes alcolicos (1995).
28
Produo de Vinho - 1999 vinho (000s Hl)

70
60,9
fonte: World Drink Trends 2002
vinho (000s Hl)

14 12 10
60 50 40 30 20 10 0
58,1
36,8
8
6,1
7,8
6
20,7 15,9 7,8 9
4 2 0
3,6
Argentina
Espanha
Portugal
Frana
Itlia
EUA
1997
1998 Portugal
1999
Produo de Cerveja - 1999 (000s Hl)

300 250 200 150
113 237 185 6,6
(000s Hl)
12
6,8
6,8
100 50
80
72
6,8
EUA
Alemanha
Brasil
China
Japo
Portugal
1997
1998 Portugal
1999
29
Consumo de bebidas alcolicas e etanol em Portugal > 1961 a 2000
120 100 80 60 40 20 0 (L) 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93
cerveja vinho lcool puro
95
97
99 2000
O Consumo per capita

O consumo de lcool e de bebidas alcolicas medido, ao nvel populacional, em termos de consumo per capita. O seu clculo baseado na totalidade de bebidas alcolicas consumidas em Portugal, que estimado com base nas estatsticas de produo e nas vendas de diferentes bebidas alcolicas, tendo em conta as exportaes e importaes. Este clculo no inclui a produo domstica de bebidas alcolicas que, como se sabe, muito elevada no nosso pas, nem tampouco toma em conta produtores de vinho existentes e no declarados, a produo ilegal de outras bebidas que no o vinho, as bebidas trazidas pelos turistas, as bebidas consumidas por turistas principalmente no Algarve e zonas de maior afluxo turstico, como tambm no entra em linha de conta com as bebidas alcolicas que so compradas, armazenadas e no consumidas. Por isso, o consumo per capita fornece-nos uma estimativa do consumo e no o consumo exacto actual. O consumo per capita aparente resulta da diviso da quantidade total de lcool etlico consumido por estimativa pela totalidade da populao com mais de 15 anos. Este clculo atribui, assim, um consumo mdio a cada portugus,
30
independentemente do seu consumo actual de bebidas alcolicas e, por consequncia, de lcool puro. Apesar de o consumo per capita oferecer uma estimativa aproximada da quantidade total de lcool consumido, so necessrios novos dados, resultantes, principalmente, de inquritos, que permitam ligar dados de consumo a outros de ordem sciodemogrfica e de consumo, ao nvel individual. O consumo per capita de 12 pases, membros da UE, situa-se acima dos oito litros de lcool puro por ano. Em Portugal, o consumo per capita dos mais elevados do mundo, tendo-se situado, em 2000, em 10,8 L de lcool puro, sendo assim o terceiro consumidor mundial.
Consumo de lcool na Unio Europeia > 2000
ustria Finlndia Sucia Reino Unido Holanda Itlia Grcia Blgica Rep. Irlanda Alemanha Dinamarca Espanha Portugal Frana Luxemburgo
0 2 4 6 8
7,5 8,0 8,4 4,9 8,4 8,2 7,1
9,4
10,7 10,5 9,5 10,0 10,8 10,5 12,1
10
12
14
litros per capita
31
Citamos alguns aspectos desta evoluo. Desde 1970 registou-se um aumento de 10% no consumo de etanol. Atingiu-se o quarto lugar mundial, com 50 L por habitante, em 2000, no que diz respeito ao consumo de vinho, quando por exemplo, em 1970, o consumo era de 72,5 L. O consumo de cerveja tem vindo a aumentar vertiginosamente, com incremento superior a 390% entre 1970 e 2000; cada portugus consumiu, neste ltimo ano, 65,3 L de cerveja. O consumo de bebidas destiladas situou-se, neste mesmo ano, acima de 1 L de etanol, tendo aumentado cerca de 180%, entre 1970 e 2000. Ressalte-se que a capitao de vinho e bebidas destiladas se encontra subestimada em virtude de existir grande produo no declarada destas bebidas e, portanto, sem integrao nas estatsticas oficiais. Finalmente, embora o consumo de vinho tenha diminudo nas ltimas dcadas, de forma aprecivel, vem-se registando, no entanto, um aumento marcado do consumo de cerveja e de bebidas destiladas.
Consumo de Vinho > 2000 10 maiores consumidores mundiais
70
61
60
56
50 40 30 20 10 0
50
51 44 37 35 34 33 33
Luxemburgo
Romnia
Frana
Rep. Irlanda
Grcia
Itlia
Argentina
Portugal
(L)
Espanha
Suia
32
fonte: World Drink Trends 2002 Consumo de Cerveja > 2000 4 maiores consumidores mundiais e Portugal (18)
180 160 140

126 160 153
120
108
100 80
65
60 40 20 0
(L)
Rep. Checa
Rep. Irlanda
Alemanha
ustria
Portugal
semelhana do que vem acontecendo em outros pases, tambm em Portugal os hbitos tradicionais de consumo de bebidas alcolicas parece terem sofrido, nos ltimos anos, alteraes, destacando-se as seguintes tendncias: marcado aumento de consumo de cerveja; crescente consumo de bebidas alcolicas pela mulher; crescente consumo de bebidas alcolicas pelos jovens, por vezes integrado em quadros de politoxicomania; crescente consumo de bebidas destiladas, mais fortemente alcoolizadas (aperitivos, whisky, licores, cocktails); internacionalizao e uniformizao dos hbitos de beber; consumo de novas bebidas (sumos com lcool - alcopops, Redbull com vodka, shots, ...).
33
Hbitos e Modelos de Ingesto em Jovens

Em amostras universitrias e do ensino politcnico, de Coimbra, cerca de 10 a 20% dos indivduos apresentavam problemas ligados ao lcool (Breda e col. 1998), sendo, no ensino secundrio, digno de registo o elevado nmero de embriaguezes referidas no ltimo ano (18% dos rapazes e 10% de jovens, com idade mdia de 16 anos, dizem ter-se embriagado mais de vinte vezes) (Breda e col. 1998). Mais de 60% dos jovens com idades compreendidas entre 12 e 16 anos e mais de 70% acima dos 16 anos consomem regularmente bebidas alcolicas. Em Portugal, nas dcadas de 60 e 70 tiveram incio as primeiras abordagens epidemiolgicas, atravs de estudos e inquritos em escolas e grupos de jovens. Citamos alguns, efectuados no perodo de tempo relativo aos primeiros vinte anos (1968-87) e entre 1993 e 1998, que consideramos importantes exemplos e indicadores do conhecimento deste problema:
Alguns estudos sobre consumos em jovens (Portugal)

Autor Ano Populao Grupo etrio
Infncia Pop. escolar 6-13 anos Pop. escolar Pop. rural V. Castelo Ens. Primrio (6 a 13 anos) Pop. rural <15 anos Pop. escolar <13 anos Esc. Prim V. Castelo 9, 6, 11 anos Jovens estudantes 13,8 2,4 anos Jovens estudantes 16 anos Jovens estudantes 15-20 anos Jovens estudantes 16 anos que deixaram a escola Jovens estudantes 15-25 anos do ens. secundrio e universitrio Jovens estudantes 17-24 anos universitrios
Consumo %
55% pai bebe mod. 74% pai alcolico 60% 70% (cons. vinho) 54% 92% 50% (cerveja, vinho) 22,3% (cons. regular) 77% cons. no ltimo ano 74% cons. no ltimo ano 76% das raparigas e 87,5% dos rapazes 82,6% dos que abandonaram a escola e 63,3% dos estudantes 80% das raparigas e 80% dos rapazes (alcopops) 20% dos estudantes com P.L.A.
Manuela Mendona e col. 68/72 M. Luclia de Mello e col. 1972 Cidrais Rodrigues 1979 Fernanda Navarro e col. 1981 Patrcia Alves Barrias, JC Anbal Fonte e col. Barbosa e col. ESPAD > Viva a escola Breda J. Morais C.
1981 1983 1987 1993 1994 1996 1997
Breda J., Pinto A., Frazo H. Breda J., Pinto A., Frazo H. e col.
1998
1998
34
2.3
> Prevalncia de Bebedores Excessivos/ Doentes Alcolicos

A alcoolizao geral da populao uma realidade. Cerca de um milho e setecentos mil portugueses so bebedores excessivos e doentes alcolicos crnicos (estudos de Aires Gameiro em amostras representativas do todo nacional, 1987). De acordo com um estudo no mbito do Programa CINDI, Setbal 1987, cerca de 12% dos indivduos inquiridos (amostra representativa 1.612) apresentavam CAGE positivo, sinnimo de dependncia alcolica e/ou graves problemas com o lcool, e 13% tinham pelo menos um problema com o lcool. Alm disso, cerca de 10,7% manifestavam importante elevao de GT (gamaglutamiltranspeptidase).
Bebedores Excessivos e Doentes Alcolicos em Portugal

Distrito
Aveiro Beja Braga Bragana Castelo-Branco Coimbra vora Faro Guarda Leiria Lisboa Portalegre Porto Santarm Setbal Viana do Castelo Vila Real Viseu Total
Doentes alcolicos
59760 13460 65380 17470 24550 41970 14170 27760 21120 39780 128130 11100 95300 36860 47040 23020 25420 43190 735470
Bebedores excessivos
80390 7700 87920 19900 30940 55630 7870 15420 26370 53520 217490 6170 179020 32810 71910 30960 31730 53910 1009660
Fonte: Boletim do Centro Regional de Alcoologia de Coimbra. Janeiro 1997.
35
Da informao epidemiolgica comum s trs zonas do pas, destaca-se: mais de 80% dos homens e 50% das mulheres consomem bebidas alcolicas o vinho a bebida habitualmente mais consumida o consumo feito diariamente, ao longo do dia, dentro e fora das refeies 80% das mulheres mantm os seus hbitos de ingesto durante a gravidez e a amamentao o incio dos hbitos de consumo precoce; mais de 60% dos jovens com idades compreendidas entre os 12 e os 16 anos, e mais de 70% acima dos 16 anos, consomem regularmente bebidas alcolicas. (M. L. M. Mello e col.)
2.4
> Morbi-Mortalidade Ligada ao lcool

O lcool est interligado com as principais causas de morte, nomeadamente com as doenas cardiovasculares e oncolgicas, os acidentes, os suicdios, a cirrose heptica, etc. Estima-se que, em Portugal, em 1996, 8758 portugueses morreram por este motivo (Pinto A e col). Um estudo sobre as relaes entre Alcoolismo e Suicdio em Portugal, considerando um intervalo de anos, desde 1931 a 1989, concluiu que 20% dos suicdios masculinos em Portugal, podem ser atribudos ao abuso de lcool. Nesta base, o aumento de 1 litro, no consumo per capita, produz um aumento de 1.9%, na taxa de suicdio masculino. Para as mulheres no h uma coorrelao significativa. A sobremortalidade ligada ao lcool muito evidenciada na diminuio da esperana de vida do bebedor excessivo, quando comparada com a do bebedor normal. Por exemplo, um indivduo de 20 anos v a sua esperana de vida encurtada em 65%, se for um bebedor excessivo; um de 40 anos ter um encurtamento de 60% e um de mais de 60 anos ter uma reduo de 3% (Nelson).
36
O lcool uma importante causa de morte em acidentes de estrada, sendo a causa directa e principal, em 40 a 50% dos acidentes mortais, e uma das causas associada, em 25 a 30% dos outros acidentes, com feridos. A incidncia do alcoolismo, na morbilidade que leva o homem aos Hospitais Gerais, ronda os 90% nas hepatopatias e cirrose e os 60% nas pancreopatias. tambm elevada na doena cardiovascular, nos acidentes vasculares cerebrais e na doena oncolgica, entre outras, em que o lcool desempenha papel causal, co-causal ou de agravamento da doena. Nos ltimos anos, tem-se vindo a pr em relevo a relao dose-resposta entre consumo de lcool e risco de morbilidade, em especial na cirrose heptica e no cancro da boca, faringe, laringe e esfago, fgado e mama. De igual modo, pe-se a questo relativamente doena cardiovascular, excepo do efeito presumivelmente protector que pequenas doses consumos inferiores a 10 gr. por dia podem constituir para a doena coronria e que parece estar ligado elevao do colesterol HDL srico e sua interferncia com o mecanismo da coagulao ou ainda com os flavonides sobretudo do vinho tinto e jovem. Isto verifica-se somente em indivduos saudveis acima dos 40 anos.
fonte: INSERM 93 Distribuio das diferentes categorias de mortes ligadas ao lcool (70 000 mortes/ano em Frana)
Cancros 33% Cirrose 25% Tuberculose 1% Suicdio 9% alcoolismo 8%
Acidentes viao No especfico 9% 8% Outros acidentes 7%
37
Mortalidade por Cirrose Heptica (n/100000)

Pas
Hungria Romnia Alemanha (ex RDA) ustria Portugal Itlia Checoslovquia Alemanha Espanha Luxemburgo ex-Jugoslvia Frana Bulgria Polnia Blgica Finlndia Sua Malta Grcia Israel Sucia Reino Unido Holanda Noruega Irlanda
Ano
1991 1991 1991 1992 1993 1990 1991 1991 1989 1991 1990 1991 1991 1991 1987 1992 1991 1991 1990 1989 1990 1991 1991 1991 1990
Total
54,8 38,1 33,7 28,2 26,9 26,8 25,1 22,2 21,0 18,7 18,4 17,0 15,0 13,9 11,9 10,7 9,5 9,0 8,9 8,7 6,8 6,1 5,1 4,4 2,9
Homens
79,7 47,5 47,9 41,2 39,3 31,7 38,1 30,4 30,0 21,9 27,7 23,3 22,0 19,1 14,4 15,3 12,9 14,0 12,1 10,3 8,8 6,9 6,3 5,4 3,1
Mulheres
32,6 28,8 19,4 16,4 15,1 18,0 13,4 14,6 12,9 15,4 10,2 10,6 7,8 9,2 9,5 4,2 6,1 3,9 5,8 7,0 4,7 5,3 3,9 3,3 2,7
M/F
0,4 1,6 2,5 2,5 2,5 1,8 2,8 2,1 2,3 1,4 2,7 2,2 2,8 2,1 1,5 3,6 2,1 3,6 2,1 2,5 1,9 1,3 1,6 1,6 1,1
Fonte: OMS, Genebra
A mortalidade por cirrose heptica pode ser um indicador do consumo excessivo de bebidas alcolicas numa populao, mas no deve ser vista como um espelho fiel do que se passa ao nvel populacional. importante sublinhar que a percentagem de mortes por cirrose heptica, atribuveis ao lcool, varia de acordo com o pas. No entanto, este um tipo de dado estatstico muito difundido e que permite comparar, embora com imensas cautelas, o grau de va-
38
riao nos nveis de problemas ligados ao lcool, entre pases. Existem tambm muitos problemas em termos de fiabilidade das estatsticas indicadas para muitos pases, nomeadamente por diferenas na certificao da morte.
2.5
> Outros Aspectos da Dimenso e Distribuio do Risco lcool

Dimenso do risco
Existe uma relao dose-resposta para um nmero de condies, de tal forma que, para um consumo de 20 g por dia, comparativamente com o no-consumo, o risco relativo aumenta 100% para a cirrose heptica, 20-30% para os cancros da cavidade oral, faringe e laringe, 10% para os cancros do esfago, 14% para os cancros do fgado, 10-20% para o cancro da mama na mulher e, provavelmente, 20% para os acidentes vasculares cerebrais.
Distribuio do risco
A distribuio do risco faz prever a existncia de grupos mais vulnerveis (grupos de risco) ligados, por exemplo a: estado civil (solteiros, divorciados, vivos), certas ocupaes profissionais (restaurao, indstrias de bebidas alcolicas e de pescas, agricultura, construo, etc.); desemprego, gnero (mulheres) e idade (jovens) em que parece haver associao com um aumento de consumo.
lcool e sade da populao

A anlise da relao entre o consumo individual e o risco individual constitui a base da relao entre o nvel de consumo na populao e o conjunto de problemas experimentados pela populao. Esta relao pode ser entendida, atravs da interaco entre funes de risco individual e distribuio do consumo entre a populao. Existe uma relao significativa entre o nvel populacional de con-
39
sumo e a mortalidade por cirrose heptica, a psicose alcolica, o alcoolismo, a pancreatite, certos tipos de cancro e a mortalidade por todas as causas. Existe uma correlao positiva entre o consumo global e o suicdio, os acidentes de viao e a violncia em relao a outros. O nvel global de consumo de lcool na populao est relacionado com a prevalncia de problemas ligados ao lcool, de tal forma que um decrscimo de, aproximadamente, 10% no consumo per capita, significaria uma reduo de aproximadamente 20% na mortalidade ligada ao lcool, nos homens, e reduo de 5% nos acidentes de viao fatais, suicdios e homicdios, em toda a populao.
Nveis de consumo de lcool e mortalidade

Grandes mudanas no consumo de lcool, por exemplo durante o perodo das guerras, conduziram a grandes mudanas na mortalidade. Em Frana, durante o racionamento da Segunda Guerra Mundial, verificaram-se efeitos importantssimos na mortalidade por cirrose heptica. Ainda durante a Segunda Grande Guerra, o racionamento conduziu a um decrscimo de 80% no consumo de lcool. Um ano aps a introduo do racionamento, a mortalidade por cirrose reduziu-se 50% e, cinco anos mais tarde, j ia em mais de 80%. Na Dinamarca durante a Primeira Grande Guerra, os preos da aguardente subiram para dez vezes mais, enquanto o preo da cerveja subiu para o dobro. Estas medidas drsticas tiveram como resultado uma reduo de 3/4 do consumo, que passou de 6,7 para 1,6 litros, em apenas dois anos. O nmero de casos de delirium tremens registados desceu para 1/13 e o nmero de mortes por alcoholismus chronicus para 1/6 do registado anteriormente. O consumo de lcool reduziu-se consideravelmente em Inglaterra durante a Primeira Guerra Mundial, com diminuio de 52% no consumo de cerveja, entre 1914 e 1918. Durante este mesmo perodo, as condenaes por embriaguez desceram 79% e as mortes por cirrose heptica 64%.
40
A campanha anti-alcolica desenvolvida na antiga Unio Sovitica, entre 1985 e 1987, e a subsequente liberalizao, em termos polticos e scio-econmicos, ilustra bem como grandes mudanas no consumo de lcool se encontram associadas s mudanas sociais.
Causas de morte especficas e consumo.

Quando se analisa a mortalidade ligada ao lcool para causas especficas, existe uma relao muito mais forte sempre que existe uma mudana no consumo per capita. Por exemplo, um incremento de 1 litro no consumo associase com um aumento na mortalidade por cirrose heptica, psicose alcolica, alcoolismo, pancreatites e cancros das vias aero-digestivas superiores e do pncreas, em cerca de 20%, na Noruega e de 40%, na Sucia. Dados da Dinamarca, Sucia, Finlndia, Frana, Hungria, Noruega e Portugal mostram que o aumento de um litro no consumo per capita est associado a um aumento de 10% no suicdio nos homens, nos pases habitualmente consumidores, e de 3 a 4% nos outros.
Na criminalidade e violncia
Para a maioria dos pases existe tambm associao entre o consumo de lcool e a prevalncia de assaltos e homicdios.
Estudo da incidncia do lcool na criminalidade

Tipo de Crime
Violncia Falsificao Acidentes Alc. sup. 1,2 Furto Incendirio Crimes Sexuais
Populao Criminal
11% 11% 3% 49% 2% 0.4%
Doentes Alcolicos envolvidos em crimes

43% 4% 38% 7% 4% 4%
Fonte: Pinto A, Frazo H, Breda J, CRAC97
41
Em suma, no mbito da Sade Pblica, o consumo abusivo de lcool constitui:

causa importante de perda de sade, contribuindo significativamente para a taxa de mortalidade e colocando um peso bastante grande sobre os sistemas de sade. 8 a 10% das mortes de indivduos com idades compreendidas entre 16 e 74 anos e 6 a 20% de todas as admisses agudas em hospitais esto relacionadas com o lcool. E do mesmo modo, importantes problemas de sade, desde hipertenso arterial, doena cerebrovascular, cancros, incluindo os cancros da mama, na mulher, das vias aero-digestivas superiores e do tracto digestivo, no homem, cirrose heptica, desequilbrio psicolgico e dependncia. factor interveniente em mais de um, em cada trs, acidentes de viao. tambm um factor importante nos acidentes domsticos, nos dos tempos livres e fundamentalmente nos relacionados com o trabalho. elemento implicado em muitos problemas na ordem pblica incluindo crime, homicdio e violncia. factor importante de ruptura familiar, violncia domstica e maus tratos sobre crianas; constitui tambm um importante acrscimo nos encargos para as estruturas e sistemas de apoio social. factor de reduo da produtividade, principalmente atravs do absentismo, acidentes, reduzido e desadequado desempenho no posto de trabalho. factor desencadeador de perda da sade e do aumento dos nveis de morbi-mortalidade, quando associado ao uso de tabaco, benzodiazepinas, drogas e outros factores, nomeadamente nutricionais. causa de considerveis despesas atravs de perdas de produtividade e de custos com a sade, bem-estar social, transportes e sistema judicial-criminal. O fardo econmico situa-se em cerca de 2 a 6% do Produto Nacional Bruto.
Repercusses Individuais dos Problemas Ligados ao lcool
43
3.1
> Bases Fisiopatognicas

O lcool no organismo humano. Ingerido atravs da boca, o lcool inteiramente absorvido pelo tubo digestivo: 30% no estmago, cerca de 65% no duodeno, imediatamente aps a sua passagem pelo piloro, e o restante no clon. Nos indivduos em jejum a absoro faz-se em 15-20 minutos, havendo factores que podem alterar a velocidade dessa absoro, por exemplo: a concentrao de lcool e a composio da bebida, o estado da mucosa gstrica e duodenal, a ingesto simultnea de alimentos, nomeadamente acares e leite, que podem alongar o perodo de absoro at trs horas, etc... . O lcool absorvido atravessando a mucosa digestiva sem sofrer prvia digesto, ao contrrio do que sucede com os alimentos. Passando para a circulao sangunea difunde-se facilmente, atravs dela, a todo o organismo, em funo do contedo hdrico dos diferentes rgos ou tecidos. Assim, pode encontrar-se, principalmente, na saliva, no sangue, no lquido cfalo-raquidiano, no leite da mulher, no feto, no suor e na urina. Compreensivelmente, atinge em especial os rgos mais ricamente vascularizados, nomeadamente o fgado, o crebro, os rins, o corao, os msculos e distribui-se em menor quantidade nos ossos e tecido adiposo. A alcoolmia, taxa de lcool no sangue, traduz a impregnao alcolica do indivduo, em determinado momento. Aps a absoro de uma bebida alcolica, a concentrao de lcool no sangue eleva-se, atingindo valores mximos at cerca de uma hora e meia aps a ingesto, mais rapidamente em jejum e mais lentamente no decurso de uma refeio. Seguidamente, os valores comeam a decrescer em funo do tempo, com uma velocidade que depende de factores individuais e metablicos.
44
A curva de alcoolmia graficamente construda pelo registo desses sucessivos valores.
Curva de alcoolmia
consecutiva absoro de 3/4 litro de vinho de 10 graus
1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

lcool (g/l)
5 em jejum
7 durante a refeio
tempo (horas a partir da absoro)
H vrios mtodos laboratoriais e prticos para a determinao da taxa de alcoolmia. De uma forma prtica, podem calcular-se os valores aproximados da taxa de alcoolmia relativa a determinadas quantidades de bebidas alcolicas ingeridas, atravs da frmula:
Taxa de Alcoolmia =
Peso do lcool puro consumido (em gramas) Peso corporal (em Kg) x Coeficiente (0,7 nos homens) (0,6 nas mulheres) (1,1 no curso das refeies)
45
Por exemplo, quando um homem de 70 Kg bebe um copo de vinho de 12 o (1/6 do litro), o que representa 20 ml ou 16 g de lcool puro, a sua alcoolmia atinge: a) Fora das refeies: A
16 70x0,7 = 0,3 g/l
b) Durante as refeies: A
16 70x1,1
= 0,2 g/l
A eliminao do lcool faz-se apenas, em 10% do total ingerido, pelos pulmes (o que permite o doseamento da alcoolmia pela sua pesquisa no ar expirado), pelo suor e pela urina. A transformao dos restantes 90% feita, na sua quase totalidade, a nvel do fgado, no hepatcito. A reduzida transformao extra-heptica tem lugar no crebro, pulmo, rim, tubo digestivo. Degradao do lcool no Fgado. No indivduo normal, o etanol oxidado, numa primeira fase, em acetaldedo e, em seguida, em acetato. Esta primeira reaco catalizada por um enzima, a lcooldesidrogenase (sistema ADH). No indivduo bebedor excessivo / alcolico crnico, em que a actividade ADH se pode encontrar j bloqueada, duas outras vias vias de recurso so tambm chamadas a intervir: a via do sistema MEOS e a via da CATALASE. Estas reaces podero ser esquematizadas do seguinte modo:
1. Fase > Formao de Acetaldedo, atravs de: 1) Via Sistema lcooldesidrogenase (ADH) > atravs do enzima intracitoplasmtico lcooldesidrogenase e seu coenzima, o NAD, que se transforma em NADH (esta reaco exige energia, formada na degradao dos alimentos, por exemplo, do acar). A actividade da ADH est limitada pela quantidade de NAD disponvel, e pela re-transformao de NADH em NAD utilizvel para uma
46
nova reaco. No deve esquecer-se que o NAD necessrio em outras reaces metablicas dos alimentos, no fgado, sendo o seu gasto, pelo lcool, fonte de perturbao do restante metabolismo. Alm disso, a capacidade que o fgado tem para a produo deste enzima e para a sua regenerao, limitada... Reaco esquemtica:
NAD > NADH ADH
CH3CH2OH (etanol)
CH3CHO (acetaldedo)
2) Via suplementar ou de recurso > Sistema Microssmico de Oxidao do

Etanol (Sistema MEOS). Foi Lieber que demonstrou a sua existncia e a sua participao na destruio de 20% do lcool ingerido, num modelo de consumo excessivo. um enzima intra-mitocondrial, em que o co-factor da reaco a Nicotinamida Adenina Dinucletido Fosfato Hidrogenado (NADPH). Reaco esquemtica:
CH3CH2OH NADPH > NADP M.E.O.S.
CH3CHO + 2H2O
As interaces metablicas entre o lcool e certos medicamentos, em cuja oxidao intervm tambm os sistemas microssmicos, so compreendidas nesta perspectiva de co-interveno de sistemas enzimticos, no alcoolismo crnico.
3) Via Catalase > enzima presente em numerosos tecidos, abundante no

fgado. uma via de recurso e, atravs dela, catalisada a transformao do lcool em acetaldedo, na presena de gua oxigenada.
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Reaco esquemtica:
CH3CH2OH CATALASE CH3CHO + 2H2O2
Esta uma via de recurso txica, sendo a formao de gua oxigenada responsvel pela destruio de cidos nucleicos, constituintes dos cromossomas indispensveis multiplicao celular.
2. Fase > Formao de Acetato

Esta reaco vai incidir sobre o acetaldedo, primeiro produto da degradao do etanol e muito txico para o organismo, transformando-o em acetato. Trata-se de uma reaco essencialmente heptica (90 a 95%), catalizada pelo enzima Acetaldedo-Desidrogenase (ALDH). Existem vrias frmulas moleculares de ALDH que intervm em diferentes metabolismos, nomeadamente nos dos aldedos derivados de aminas biogneas. Ele pode condensar-se quer com as catecolaminas, quer com as indolaminas, para formar compostos de estrutura muito semelhante de certos produtos psicoactivos e alucinogneos. Da o papel que ultimamente tem sido atribudo ao acetaldedo na formao da dependncia alcolica. Reaco esquemtica:
NAD > NADH A.L.D.H.
CH3CHO (acetaldeico)
CH3COO (acetato)
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Destino do Acetato > o acetato proveniente do metabolismo do etanol passa,

na sua maior parte, para a circulao, onde a sua oxidao efectuada pelos tecidos perifricos. O conhecimento dos processos bioqumicos descritos constitui a base para a compreenso dos mecanismos fisiopatolgicos das perturbaes do alcolico. Na ingesto abusiva de lcool, a oxidao do etanol acelerada, exigindo uma contnua reduo do NAD, com formao de NADH2. A reoxidao de NADH2 processa-se de vrios modos, tendo como consequncia um excesso de ies de hidrognio intra-hepatocitrio, que est na base de muitas perturbaes metablicas comuns a estas situaes de alcoolismo crnico. Referem-se algumas dessas situaes, relacionadas com o aumento da relao NADH2/NAD:
O aumento da sntese de cidos gordos e a acumulao de

colesterol, responsveis pela hiperlipidmia e esteatose heptica;
O aumento da reduo de piruvato a lactato, aumento que, no

hepatcito, se associa a uma diminuio da neoglicognese e, no sangue, hiperlactacidmia, responsvel pela hiperuricmia do alcolico (hiperuricmia secundria diminuio da clearance renal do cido rico) e certo grau de acidose. Esta mesma perturbao do potencial redox (aumento da relao lactato/piruvato) a causa, no alcoolismo crnico, de uma inibio da sntese de protenas e de cidos nucleicos, o que maior gravidade vem dar situao. Alm das perturbaes do metabolismo proteico e lipdico, o alcoolismo provoca tambm alterao a nvel dos glcidos. Mais de 50% dos doentes alcolicos tm intolerncia glicose, perturbao que s desaparece aps
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abstinncia total de lcool. No entanto, deve dizer-se que a fisiopatogenia destas perturbaes, excepo das complicaes pancreticas crnicas, mal conhecida, ainda. Sabe-se que o etanol pode produzir uma diminuio de 20 a 30% da actividade global do ciclo de Krebs. Finalmente, as perturbaes relativas ao metabolismo dos sais minerais e das vitaminas e ao equilbrio hidro-electroltico devem ser tambm consideradas na patologia do alcoolismo crnico e no seu tratamento.
3.2
> Aspectos Clnicos

Introduo
O lcool est na base de mltiplas situaes de doena do indivduo quer predispondo, associando-se e agravando outras doenas (por exemplo, tuberculose, doenas cardiovasculares, doenas digestivas, cancro), quer sendo directamente responsvel por uma morbilidade de expresso multiforme. J, alis, foram focados alguns aspectos desta morbilidade, que frequente e grave em Portugal. Em 1974, Pquignot considerava os consumos de etanol superiores a 60 gramas por dia, para os homens, e a 20 gramas por dia, para as mulheres, susceptveis de provocar leso heptica. Mas os progressos da investigao neste campo tm chamado a ateno para a noo de risco. Por exemplo, as taxas de mortalidade mnima, por cirrose, so observadas para os consumos de 0 a 5 litros de lcool por ano e por indivduo; paralelamente o estudo da relao dose-efeito mostra uma incidncia mnima para o consumo mdio individual de 10 gramas de lcool por dia - o que corresponde a uma dose diria inferior a um copo de vinho de 10 graus (Pquignot 1986).
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O conhecimento das manifestaes clnicas ligadas ao consumo de lcool foi durante muito tempo prejudicado pela ausncia de conceitos (de doena, de alcoologia, de sade pblica, etc.) e pelo desconhecimento dos efeitos txicos do lcool, no indivduo. O diagnstico, sempre tardio, do Alcoolismo era feito quer no foro neuropsiquitrico, quer no digestivo, em face de quadros de Encefalopatia e Demncia ou de Cirrose Heptica, situaes todas elas j de longa evoluo com leses irreversveis. O estudo da cronologia do aparecimento de sintomas na populao doente alcolica do Centro de Recuperao de Alcolicos de Coimbra (M. L. Mercs de Mello, 1980) revelou que a idade mdia do aparecimento das primeiras queixas digestivas e neurolgicas (epigastralgia, azia, parestesias, caimbras) correspondia aos 25 anos, antecedendo largamente a do aparecimento dos quadros psiquitricos do alcolico crnico. Foram, contudo, estes que, durante muitos anos, determinaram o diagnstico e tratamento do seu Alcoolismo Crnico, no tendo sido as primeiras queixas devidamente valorizadas como manifestaes clnicas da sua Doena Alcolica. H, pois, necessidade de conhecer as formas por que se exprime a morbilidade alcolica, que to pouca especificidade tem, mas que to precocemente surge na vida do indivduo. Toda a morbilidade alcolica est directa ou indirectamente ligada aos efeitos txicos do etanol. Efeitos Txicos do lcool, no Indivduo:
Aco Txica Aguda > Alcoolismo Agudo (Embriaguez) Aco Txica Crnica > Alcoolismo Crnico Aco Txica durante a Gravidez, (podendo ir desde efeitos
mnimos sobre o desenvolvimento, Sndrome Fetal Alcolica) ser objecto da parte 3.3.
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Alcoolismo Agudo Embriaguez (Intoxicao Alcolica Aguda)

As manifestaes agudas da intoxicao alcolica esto relacionadas com a aco directa do lcool sobre o sistema nervoso central. Os efeitos imediatos do lcool absorvido so facilmente evidenciados atravs da sua aco depressora que atinge, primeiramente, as formaes corticais com maior grau de integrao e de diferenciao e, medida que os valores de alcoolmia vo aumentando, acabam por atingir, tambm, as funes vegetativas. As manifestaes de uma intoxicao aguda alcolica so variveis, dependem da quantidade e qualidade da bebida alcolica e da tolerncia do indivduo. Estes quadros clnicos so designados de embriaguez, podendo distinguir-se o de embriaguez simples e o de embriaguez complicada ou patolgica. Nas sucessivas fases clnicas da sndrome de embriaguez, a primeira caracteriza-se por um breve estado de excitao psquica, com euforia, diminuio da tenso e ansiedade e anulao de inibies. Estes sintomas, ainda pouco marcados para alcoolmias at 0,5-0,8 gramas/litro, podem acentuar-se, medida que os valores da taxa de alcoolmia sobem. Contudo, mesmo para valores ainda relativamente baixos, os testes pem j em evidncia perda de capacidades intelectuais, inibio da ateno e alteraes a nvel dos movimentos. Para valores de 1 a 2 gramas/litro, acentua-se a sndrome expansiva, a falta de crtica, podendo surgir uma ligeira agressividade. A segunda fase j caracterizada por alteraes muito marcadas a nvel do pensamento, da ateno, da esfera sensorial, da sensibilidade, da coordenao motora e do equilbrio, podendo surgir sintomas vegetativos do tipo nuseas e vmitos, midrase, taquicardia. A alcoolmia , ento, superior a 2 gramas/litro. Segue-se uma terceira fase, caracterizada por confuso, sono profundo, podendo retroceder, ao fim de algumas horas, para o despertar, ou, quando a alcoolmia atinge valores elevados (de 5-6 e mais gramas/litro), progredir para o coma ou mesmo morte, passando por uma hipoglicmia secundria e alteraes neurovegetativas como depresso respiratria, cardiocirculatria, hipotermia.
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De notar que, nomeadamente na conduo, antes do 0,5 g/l instituido legalmente muitos indivduos podem apresentar j: reduo da concentrao e da capacidade de efectuar manobras simples e de mudanas de direco; tendncia a uma conduta mais arriscada e de maior velocidade bem como um risco de ligeira perturbao das capacidades de reaco simultnea; problemas da viso lateral, dificuldade em distinguir sinalizao e erros na apreciao da distncia e finalmente reduo da assimilao das percepes. Estes quadros de embriaguez podem complicar-se por crises convulsivas, e por outros sintomas que agravam extraordinariamente a situao, tomando tonalidades bem diferentes da vulgar embriaguez. So chamados quadros de embriaguez patolgica, que apresentam sintomas de excitao e delrio, nos quais tradicional distinguir trs formas diferentes:
forma alucinatria, caracterizada pelo aparecimento, durante a

embriaguez, de alucinaes visuais e auditivas. Existe, por vezes, um verdadeiro onirismo. O carcter ameaador dos temas leva o indivduo a reagir, por vezes, com violncia;
forma delirante, em que ideias de perseguio, megalomanias,

e, muito frequentemente, de cime, tornam o quadro de embriaguez muito grave, com perigosidade no que respeita ao comportamento para com o cnjuge;
forma excito-motora, caracterizada por excitao verbal e de

movimentos, atitudes furiosas e agressivas, conduta por vezes com perigosidade, na base de situaes mdico-legais.
Morbilidade do Alcoolismo Crnico

A > Manifestaes de ordem mdica. Se bem que alguns dos problemas
mdicos do Alcoolismo Crnico correspondam a situaes causadas por deficiente nutrio e carncia de vitaminas, na sua maior parte correspondem aos efeitos de uma aco txica directa do lcool, nomeadamente do acetaldedo, seu primeiro metablito.
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As perturbaes manifestam-se sobre os vrios rgos e sistemas do indivduo. Em geral, so os Clnicos Gerais os tcnicos de sade que primeiro entram em contacto com estas perturbaes. Muitos doentes alcolicos do entrada nos Hospitais Gerais, por doena directa ou indirectamente ligada ao abuso do lcool, problema bsico nem sempre valorizado suficientemente. No caber, neste mbito, desenvolver Quadros Clnicos que pouco ou nada tm de especfico no Alcoolismo, a no ser a frequncia com que fazem parte da morbilidade mdica do alcolico crnico. Por isso, para o seu estudo, aconselha-se a consulta de obras de Patologia, correspondente ao Sistema/rgo afectado, sendo aqui referidos apenas resumidamente. Tero abordagem mais longa aqueles que constituem a morbilidade psiquitrica do Alcoolismo Crnico.
Aparelho Digestivo > , incontestavelmente, um dos alvos privilegiados da

intoxicao crnica pelo lcool. Os efeitos correspondem sua aco txica, directa ou indirecta, so determinantes de perturbaes metablicas mltiplas e, inclusive, de alteraes estruturais em todo o aparelho digestivo. O lcool pode ser a causa principal de glossites, esofagites, gastrites, da sndrome de mal-absoro intestinal, de hepatopatia (hepatite, esteatose, cirrose), de leses pancreticas agudas ou crnicas. E pode constituir tambm um factor quer de agravamento de certas leses digestivas no directamente ligadas a ele, quer de predisposio para o aparecimento de outras.
Hepatite Alcolica > das perturbaes mais importantes, podendo apresentar todas as formas de transio entre uma forma clnica aparatosa ou uma outra praticamente assintomtica, com evoluo varivel e muitas vezes imprevisvel. A abstinncia total do lcool uma condio sine-qua-non para a regresso total de leses, embora esta nem sempre se d e, em muitos casos, se observe uma evoluo para a cirrose. Esta evoluo depende, como sabido, de numerosos factores, de que sobressaem os de natureza individual, determinantes de uma maior ou menor vulnerabilidade. de referir ainda a frequente associao do alcoolismo com os cancros bucofarngeo e heptico.
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Sistema Cardiovascular > frequentemente atingido. O efeito vasodilatador

do lcool sobre os pequenos vasos perifricos determina o aparecimento da colorao tpica da face do alcolico e sintomas vasculares locais.
Miocrdio > Sofre, como msculo que , os efeitos do abuso alcolico,

atravs de alteraes metablicas e leses celulares. So frequentes hipertrofias e dilatao com insuficincia cardaca, quadros de miocardiopatia, perturbaes arteriais, fragilidade das paredes vasculares e hemorragias, hipertenso arterial.
Sistema Hemtico > So frequentes as alteraes de tipo anemia, diminuio

de plaquetas, alteraes da srie branca e da coagulao do sangue.
Aparelho Locomotor > As perturbaes msculo-esquelticas so muito frequentes, sendo vrios os factores que contribuem para o seu aparecimento: maior frequncia de pequenos traumatismos a que o alcolico crnico est sujeito; carncias alimentares, atrofia ssea. Osteopenia, osteomalcia, osteoporose tm sido descritas, com certa frequncia, nestes doentes.
Miopatia alcolica > Est sempre presente nos quadros de alcoolismo

crnico. Por um lado, por deficincia de fsforo, de magnsio, de potssio, por interferncia no transporte do clcio, por alterao dos enzimas musculares, por alteraes vasculares, por carncias de nutrio, etc., e, por outro, pela aco directa do lcool sobre a clula muscular (Robin). Alis, esta multiplicidade de factores explica a frequncia e gravidade com que o msculo afectado na intoxicao crnica, sendo frequentes e precoces as queixas de cansao muscular, mialgia, caimbras, atrofias, etc. (alteraes susceptveis de confirmao em exames electromiogrficos e bipsia).
B > Manifestaes Neuropsiquitricas do Alcoolismo Crnico.

Correspondem a quadros de aparecimento a mdio e longo prazos, encontrando-se ligados quer aco txica do lcool, ou de outras substncias
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qumicas com ele relacionadas, sobre o Sistema Nervoso Central, quer ao efeito de carncias vrias e fenmenos metablicos complexos, como o caso da carncia de vitaminas de tipo B1, B6, B12 e das consequncias de uma insuficincia heptica. As primeiras manifestaes da intoxicao alcolica crnica podem ser constitudas por simples alteraes de carcter, tornando-se o indivduo facilmente irritvel, impulsivo, ansioso, com dificuldades intelectuais vrias, por exemplo, com fatigabilidade de pensar, empobrecimento do contedo do pensamento, falhas na memria e alteraes do sono (insnia, onirismo, episdios confuso-onricos nocturnos, com actividade ocupacional). As crises de ansiedade matinais, com tremores das extremidades dos membros superiores, tremor lingual e vmitos matinais so, muito frequentemente, sintomas relacionados com perodos de privao, s vezes relativos s ao perodo da noite, e que, no alcolico crnico, podem apresentar-se isolados durante alguns anos. Deliberadamente se foge a citar aqui vrias classificaes dos quadros neuropsiquitricos que tradicionalmente vm referidos nos tratados de Psiquiatria. Descrevem-se, a seguir, os quadros que mais habitualmente podem ser encontrados hoje nos servios onde a morbilidade neuropsiquitrica do doente alcolico pode determinar o seu internamento.
Quadros de Delrio Alcolico surgem em intoxicaes alcolicas avanadas,

desencadeados mais vulgarmente pela supresso do lcool (sevrage), mas tambm por um aumento brusco de consumo, ou por um traumatismo, uma interveno cirrgica, uma infeco aguda ou mesmo um traumatismo psquico. Os fenmenos de adaptao, responsveis pelo desenvolvimento da tolerncia aco contnua do lcool, so alterados pela sua supresso brusca. O sndrome de sevrage traduz a rotura de um equilbrio, e vai manter-se at que os processos psicolgicos sejam restabelecidos.
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1) Delrio Alcolico Subagudo > A intensificao dos sistemas de privao e o aparecimento de um estado confuso-oniride, com certo grau de agitao, so aspectos habitualmente presentes no quadro. As alucinaes visuais so frequentemente zopsicas, ou de contedo profissional, em redor do qual a actividade do doente vai desenvolver-se, com falsos reconhecimentos em relao queles que o rodeiam.
As alucinaes podem apresentar um carcter terrorfico. O estado fsico geral do doente geralmente poupado. Contudo, este quadro pode agravar-se, evoluindo para um Delirium Tremens ou Delrio Alcolico Agudo.
2) Delrio Alcolico Agudo ou Delirium Tremens > um delrio confuso-onrico com intensa agitao, sendo precedido, como no anterior delrio (sub-agudo), de acentuao dos tremores e dos episdios confuso-onricos ou subitamente instalado, aps uma ou mais crises convulsivas.
um quadro psictico grave, associando sintomas psquicos, neurolgicos, e mau estado geral do doente. Entre os primeiros destacam-se: confuso, alucinaes visuais, auditivas, cinestsicas, delrio ocupacional e intensa agitao com insnia total. Entre os segundos, tremor generalizado e contnuo, movimentos masticatrios, disartria.
O estado geral do doente tpico, com suores profusos, palidez, hipertermia, taquicardia. Rapidamente pode evoluir
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para um quadro de desidratao intensa, hipotenso arterial, com colapso cardiocirculatrio e morte. Laboratorialmente, pode constatar-se um aumento de Na com baixa do K, hiperazotmia secundria ao catabolismo azotado e acidose. Se uma interveno teraputica eficaz for urgentemente instituda, o quadro poder evoluir favoravelmente, em quatro a cinco dias, podendo no entanto observar-se a persistncia de sequelas, do tipo alucinose ps-onrica, delrio crnico, delrio de cime.
Polinevrite, ou melhor, Polineuromiopatia Alcolica > Situao determinada

por carncias vitamnicas e minerais, e pela aco txica directa do prprio lcool, um quadro que pode ter incio com queixas, do tipo de parestesias dos membros inferiores, caimbras, dor muscular palpao e alteraes sensitivas. Trata-se, em geral, de uma polinevrite de tipo misto, sensitivo-motora, predominando a sua localizao nas extremidades inferiores, podendo evoluir para um quadro com alteraes trficas, retraces tendinosas, atrofias graves e dificuldade na marcha.
Nevrite ptica Retro-bulbar > um quadro com acentuada baixa da acuidade

visual e escotoma central da retina. Se a vitaminoterapia no for instituda macia e precocemente, pode evoluir para uma atrofia ptica e cegueira.
Sndrome de Korsakoff > ou Encfalo-polinevrite de Korsakoff um quadro

frequente em doentes com uma intoxicao alcolica crnica grave, com carncia de vitamina B1 entre outras. Fazem parte do quadro perturbaes mnsicas, alterao do humor, cefaleias, insnia e sintomatologia de polinevrite sensitivo-motora dos membros inferiores. A amnsia, de incio antergrada, podendo tornar-se, no curso da doena, tambm retrgrada, acompanhada de uma desorientao tmporo-espacial, falsos reconhecimentos e confabulaes. Este quadro evolui, em geral, de uma forma progressiva, para um
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estado de deteriorao mental ou, em certos casos, de forma rpida, para uma psicose confusional grave ou Encefalopatia de Gayet-Wernicke.
Encefalopatia de Gayet-Wernicke > caracterizada por confuso mental,

acentuada lentificao do pensamento, perturbaes mnsicas do tipo Sndrome de Korsakoff, a que se associam sintomas correspondentes a leses localizadas nas regies peri-ventriculares, talmica e hipotalmica, sobrevindo nistagmus e paralisias culo-motoras por leses dos ncleos, ptose palpebral, hipertonia, sintomas cerebelosos com ataxia, alterao do equilbrio, alteraes vegetativas, taquicardia, suores. Este quadro evolui, com frequncia, para o coma e para a morte. Classicamente estas duas encefalopatias eram descritas como entidades distintas, com quadros clnicos bem demarcados. Ultimamente, segundo recentes trabalhos de Victor e Adams, elas correspondem a estdios diversos da mesma doena, hoje designada por Sndrome de Wernicke- Korsakoff (WKS) em que poder incluir-se, ainda, a atrofia cerebelosa, mais rara.
Outros Quadros Encefalopticos > Relacionados com carncias graves de

vitamina B1 e com a aco txica do lcool, so, por exemplo: a Encefalopatia de Marchiafava Bignami (desmielinizao intensa, com necrose do corpo caloso e hemisfrios cerebrais, levando rapidamente a demncia, convulses, disartria e hipertonia, tambm chamada Polio-Encefalite Superior Hemorrgica); a Atrofia Cerebelosa de Alajouanine (com leses degenerativas localizadas predominantemente no vermis e hemisfrios cerebelosos, responsveis pelos sintomas de perturbaes de equilbrio e da coordenao motora); a Mielinolise Centropntica (com desmielinizao e necrose na zona central do p da protuberncia).
Demncia Alcolica > Provm, com frequncia, da evoluo dos quadros

anteriormente descritos, mas pode instalar-se na impregnao crnica, atravs de um progressivo declnio das funes mentais, ao longo de vrios anos, com
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evoluo para a demncia. A possibilidade de uma reversibilidade de sintomas hoje aceite, ao contrrio do que habitualmente se admitia. Estudos efectuados por meio de tomografia computorizada pem em relevo processos de regenerao neuronal e retrocesso de atrofia cerebral (Carlen, P. e cols.). Assim, a deteriorao mental alcolica poder ser detida e retroceder, com uma abstinncia total e continuada de lcool.
Encefalopatia Porto-Cava > consequncia metablica de doena heptica

e no rara na cirrose do fgado. Tem sintomas tpicos, como o flapping tremor das mos, a rigidez de tipo extra-piramidal, a confuso e a sonolncia, e a evoluo pode dar-se para o coma heptico com o caracterstico ftor hepaticus, e morte. O mecanismo fisiopatolgico deste estado mal conhecido, relacionando-o uns autores com a hiperamonimia outros com o dfice de metabolitos, indispensveis actividade cerebral, por insuficincia da clula heptica, e outros ainda, com a isqumia cerebral, devida a uma reduo do dbito sanguneo cerebral.
Alcoolismo e Epilepsia
O doente alcolico pode sofrer crises convulsivas no decurso da sua intoxicao alcolica aguda ou crnica, sem que necessariamente tenha de ser considerado um doente epilptico ou com Epilepsia Alcolica. Segundo os diferentes autores, a frequncia de crises epilpticas no alcoolismo varia entre 5 e 35%, sendo as crises de grande mal as mais frequentes, relativamente s de pequeno mal e psicomotoras, que so raras. A epilepsia alcolica foi, at h poucos anos, considerada como uma entidade nosolgica. Actualmente tal no sucede, mas conhecem-se as relaes
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entre a epilepsia e o lcool, funcionando este como factor de agravamento de uma epilepsia pr-existente, de desencadeamento das crises em terreno predisposto e causa txica de leses orgnicas, que podero ser a base da sintomatologia epilptica (focal ou generalizada). Sistematizando as possibilidades do alcoolismo se acompanhar de crises convulsivas: 1) Doena epilptica j existente, em que o lcool funciona como desencadeador da crise e factor de agravamento. 2) Indivduo com predisposio epilptica, terreno favorvel, embora sem crises at ao momento em que o lcool vai facilitar a sua ecloso. 3) Crise convulsiva, na privao alcolica, com o significado de um primeiro sintoma de Delrio Agudo ou Sub-agudo. 4) Crise convulsiva em indivduo com alcoolismo agudo, sem antecedentes epilpticos, onde a crise apenas um sintoma de ingesto macia de lcool ou da hipoglicmia presente na embriaguez. 5) Crises epilpticas desencadeadas por leses cerebrais aparentes, causadas pelo lcool na intoxicao crnica. 6) Crises epilpticas em alcolico crnico sem antecedentes de epilepsia ou predisposio e sem leses cerebrais aparentes. Seria esta a nica situao que poderia manter a antiga designao de epilepsia alcolica. O electroencefalograma, excepo das situaes de prvia doena epilptica e dos quadros de alcoolismo crnico com leses cerebrais e orgnicas (degenerescncias, atrofias), no revela sinais especficos de comicidade, no se observando actividades bio-elctricas paroxsticas. A intoxicao crnica prolongada, pode traduzir-se por alteraes de dessincronizao, frequentes na encefalose, e as provas de activao podem pr em relevo um abaixamento do limiar epileptogneo.
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3.3
> Efeitos do lcool durante a Gravidez

O modo despreocupado, permissivo e at encorajante ao consumo, com que a populao em geral encara a ingesto de lcool, pela mulher, durante a concepo e gravidez, francamente contrastante com alguns conceitos e at medidas com significado preventivo, que desde tempos imemoriais j associavam o lcool a efeitos nocivos sobre a criana que est para nascer. Desde Cartago e Esparta onde leis proibiam o uso de lcool aos jovens casais, passando por referncias, no Antigo Testamento, abstinncia de bebidas alcolicas durante a gravidez, at definio de Sndrome Fetal Alcolico por Lemoine (1968) Jones e Smith (1973), longo tem sido o caminho percorrido por esta problemtica, que se encontra actualmente a ser objecto de estudo e a ser tema fundamental de programas de Preveno de P.L.A. e Promoo da Sade. Os mecanismos patognicos, pelos quais o lcool actua a nvel do feto, esto a ser objecto de investigao; mas conhece-se j, no entanto, o modo como o etanol alcana os tecidos fetais e a dinmica das trocas sanguneas entre a me e o feto, relativamente s concentraes de lcool.
lcool e Circulao Fetal

O etanol, tal como o acetaldedo, atravessam livremente a membrana placentar, uma vez que as suas molculas so pequenas e rapidamente solveis na gua e nos lpidos. Sendo a barreira placentria permevel a essas molculas, a difuso do lcool vai fazer-se facilmente e em dependncia, somente, do fluxo sanguneo placentar, segundo um gradiente de concentrao. Assim, seguindo a dinmica relativa ingesto de uma nica dose de lcool, verificamos que a concentrao do etanol no sangue da me subir rapidamente, enquanto no feto a concentrao mxima ter lugar algum tempo mais tarde, nunca atingindo valores to elevados.
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Como a me metaboliza o lcool, a concentrao deste no sangue ir descendo, mas, em virtude de o feto no ter a possibilidade de metabolizar o etanol (j que as suas clulas hepticas no fabricam ainda ADH), a concentrao do lcool no sangue fetal manter-se- elevada durante mais tempo, at que a concentrao do etanol no sangue da me seja inferior. Ento, o lcool difundir-se- em sentido inverso, ou seja, da circulao fetal para a circulao materna. Compreende-se, assim, a dinmica das trocas sanguneas entre a me e o feto, relativamente s concentraes do lcool, e o modo como este alcana e impregna os tecidos fetais, sobre os quais pode exercer um efeito teratognico.
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Aco Txica do lcool na Gravidez

A toxicidade do lcool e dos produtos seus derivados faz-se sentir ao longo de todo o perodo de gestao, mas os mecanismos dessa aco patognica do lcool so ainda mal conhecidos. Centenas de trabalhos de natureza epidemiolgica, de que destacamos os de Streissgutt e seus colaboradores, tm vindo a acumular-se nos ltimos 15 anos. Desenvolvendo estudos prospectivos e longitudinais, alguns ainda em curso, Streissgutt tem procurado um melhor conhecimento dos efeitos de uma exposio do embrio e do feto ao lcool, verificando que:
Os efeitos da alcoolizao pr-natal podem revelar-se em todas

as idades;
Uma alcoolizao aguda e transitria constitui maior risco no

incio da gravidez do que no 5. ms;
A incidncia de perturbaes de aprendizagem e de adaptao

de crianas, filhas de consumidoras habituais, superior dos outros filhos de mes no bebedoras;
No h comprovao estatstica da existncia de um limiar

de alcoolizao, abaixo do qual o consumo deixar de constituir um risco durante a gravidez. Segundo Roseth, H. L. e Quellette, E. M., o aumento do consumo de lcool responsvel por um aumento na incidncia de malformaes, em percentagens que podem ultrapassar os 30% nas bebedoras excessivas, podendo as mesmas encontrar-se j, significativamente, em mulheres que consomem doses superiores a 30 cl. de lcool por semana, o que equivale a um consumo dirio de 4 dl. de vinho, de 11o. O lcool tem efeitos txicos directos no processo de diviso celular, sendo, portanto, o risco de malformaes tanto mais elevado, quanto a alcoolizao da grvida se fizer por episdios agudos, nos primeiros meses de gravidez, provocando alcoolmias elevadas durante o perodo embrionrio.
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Esquematizando: O ovo pode ser atingido nos diferentes perodos do seu desenvolvimento:
embrio (at ao 3. ms) feto (do 4. ms ao 9. ms).

Assim, os efeitos do lcool podero manifestar-se durante o perodo pr-natal, (embriopatia, fetopatia, embriofetopatia) ou s depois do nascimento.
Efeito do lcool no decurso da gravidez

Estado embrionrio
Estdios de Organognese
Estado fetal
lcool
lcool
Embriopatias Malformaes no
Fetopatias Alteraes de crescimento Atrasos de crescimento (ex.: um nanismo intra-uterino)
Estado Embrionrio
Perodo crtico para a formao de anomalias e de malformaes
meses
O Sndrome Fetal Alcolico uma Embrio-Fetopatia

Importncia do Timing > F. Leclercq
Os efeitos indirectos do lcool durante a gravidez tm sido tambm apontados por alguns autores, face a alteraes verificadas no recm-nascido relacionadas, em geral, com aspectos vrios do metabolismo da me alcolica crnica (por exemplo: m nutrio, carncia de folatos, diminuio de reserva
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em glicognio, carncia na circulao placentria, de oligo-elementos, em especial o zinco, elemento indispensvel ao crescimento celular). A associao de tabagismo ao alcoolismo crnico, na presena de uma sndrome alcolica fetal, constitui um factor de agravamento deste quadro mrbido.
Sndrome Alcolico Fetal e Quadros Afins

A Sndrome Alcolica Fetal (SAF) ou embriofetopatia alcolica uma entidade clnica do recm-nascido submetido a uma alcoolizao pr-natal, cuja patologia se caracteriza por perturbaes do recm nascido (prematuridade e hipotrofia, dismorfia craneo-facial, malformaes associadas e perturbaes de adaptao neo-natal) e por alteraes do desenvolvimento ps-natal. Esta sndrome pode apresentar-se com maior ou menor nmero de anomalias que a caracterizam, algumas das quais, logo aps o nascimento, chamam a ateno clnica: - as caractersticas faciais, a reduo do peso, as malformaes dos dedos das mos ou dos ps. Os atrasos de desenvolvimento e outros componentes da sndrome so com frequncia s postos em evidncia ao longo da infncia e adolescncia, como sequelas a mdio e a longo prazo, da alcoolizao fetal. Em resumo: A SFA surge com a ingesto de lcool nos primeiros meses de gravidez. uma embriofetopatia caracterizada por:
atraso de crescimento global anomalias morfolgicas como microcefalia, fendas palpebrais

diminudas, epicanto e ptose, nariz curto e de base larga, lbio superior quase inaparente, assimetria facial, testa curta e abaulada, alterao das articulaes, ...
malformaes cardacas; renais, com rim em ferradura; anomalias uretrais; hemangiomas e outras.
66
Correntemente, h grande discrdia acerca da dose segura de lcool no nociva durante a gravidez, o que no impede a maioria dos autores de relacionar, muito concretamente, o aumento do risco de desenvolvimento fetal anormal com o consumo crescente de lcool.
Relao consumo de lcool/EAF
Mortalidade perinatal
SFA
Scores de Q.I. Desenvolvimento psicomotor Malformaes major e minor Scores de APGAR
Efeitos no comportamento neonatal

Mortes fetais Peso, comprimento e per. ceflico Abortos espontneos
Perturbao de Adaptao Neo-Natal

A diminuio dos ndices de APGAR, com torpor e depresso respiratria consequentes impregnao pelo lcool, so circunstncias que, com frequncia, pem em perigo a sobrevivncia do nascituro. Verdadeiros quadros de privao alcolica, consecutivos seco do cordo umbilical que mantinha a alcoolmia na circulao fetal, podem ocorrer nas 12 horas aps o parto. Trata-se de um quadro constitudo por agitao, tremores, perturbaes do sono, hipertonia muscular e, no raras vezes, convulses.
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Perturbaes do Desenvolvimento Ps-Natal

Ao longo do desenvolvimento da criana podem surgir vrias perturbaes neuro-comportamentais: criana com diminuio do desenvolvimento estaturoponderal, com dfice de desenvolvimento afectivo e intelectual, com quocientes intelectuais baixos que, com frequncia, se encontram associados a microcefalia. Lemoine, em Frana, no seu primeiro estudo sobre filhos de alcolicas, menciona quocientes intelectuais nos valores mdios de 70. Outros autores (Shurygin na Rssia; Mejewskina na Alemanha; Olegard na Sucia; Streissguth e coll. nos EUA) so concordantes com estes resultados, encontrando nas populaes que estudaram (descendncia de mulheres que abusaram do lcool durante a gravidez) QI com valores mdios entre 65 e 80 e descreveram ainda outras perturbaes associadas: atrasos de linguagem, instabilidade com dificuldade de fixao da ateno, apatia, desinteresse pelas actividades e dificuldades de aprendizagem escolar. Estudos longitudinais, que abrangeram a infncia, a adolescncia e a idade adulta, puseram sempre em evidncia, comparativamente com grupos testemunha (Spohr, Willms e Streissguth) uma perfomance diminuda, perturbaes do comportamento, com tendncia para o isolamento social, irritabilidade e no raramente agressividade. Trata-se de indivduos que, com muita frequncia, tm dificuldade de subsistirem autonomamente. Evidentemente que a avaliao de consequncias, a longo prazo, da alcoolizao embriofetal, sempre difcil. Por um lado, no existem traos comportamentais especficos devidos a este ou aquele factor teratognico e, por outro, no pode ignorar-se a influncia que um meio familiar com as caractersticas dos lares destes indivduos (alta permissividade de hbitos e elevados consumos, carncia de afecto, carncias materiais, maus tratos, etc.) exerce no equilbrio bio-psicolgico dos seus componentes, reforando directa ou indirectamente o potencial patognico do lcool.
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No entanto, feitas estas reservas, a maioria dos autores unnime em considerar que certos comportamentos desviantes do adolescente, do jovem e do adulto tm uma ligao directa com os efeitos que o lcool exerceu sobre o sistema nervoso central durante a vida intra-uterina (desde leses cerebrais mnimas s mais graves malformaes j referidas).
Incidncia/Prevalncia da SFA e Quadros Afins

A investigao epidemolgica, da ltima dcada, pe em evidncia a incidncia da sndrome alcolica fetal em mulheres grvidas consumidoras de lcool, sem contudo poder atribu-la a consumos excessivamente elevados. Num grupo de mulheres cujo consumo dirio no ultrapassava os 5-6 copos de bebida alcolica, isto , 40 a 60 gr. de lcool por dia, Majewski descreveu, em um tero dessas mulheres, a incidncia de um filho com malformaes e, na descendncia das restantes, uma maior incidncia de perturbaes neurolgicas e do comportamento. Na sucesso dos filhos, se a me bebedora excessiva mantm esses hbitos de ingesto, os efeitos fetais alcolicos so sucessivamente mais graves e traduzidos nos valores do peso nascena, de atrasos no desenvolvimento, de dificuldades intelectuais, podendo os ltimos apresentar uma SAF completa. O tratamento destas mulheres produz, com frequncia, alteraes surpreendentes nas caractersticas dos seus descendentes. Os Alcolicos Annimos tiveram ocasio de tratar mulheres alcolicas cuja descendncia apresentava marca da toxicidade do lcool e que, aps a abstinncia alcolica, tiveram novas gravidezes com filhos saudveis, bem desenvolvidos e aprendizagem escolar fcil e com sucesso. Existem, na literatura mundial sobre o assunto, algumas estimativas sobre a incidncia e prevalncia destes efeitos do lcool na gravidez. Parafraseando Dehaene: A imagem do iceberg muitas vezes utilizada para ilustrar a frequncia das consequncias da ingesto do lcool durante a gravidez ... a parte superior, a emergente, bem visvel, representa a sndrome alcolica fetal, isto , a embriofetopatia alcolica confirmada e cujas manifestaes patolgicas so
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hoje bem conhecidas e fceis de evidenciar. A parte imergente, a mais vasta e de dimenses incertas e ocultas, evoca os efeitos alcolicos fetais que so sobretudo de natureza neurocomportamental, muitas vezes s detectados vinte e mais anos aps o nascimento. Dehaene, em Frana, indicava, em 1977, a proporo de 1 caso de SAF em 312 nascimentos. Abel e Sokol (E.U.A.) defendem que 5% de todas as anomalias congnitas so devidas ao lcool e P. Lemoine, em 1992, avana com percentagens da ordem de 14 a 20% de adultos deficientes por uma alcoolizao fetal (estudo efectuado em instituies de reeducao). Brandt, em 1982, nos EUA, estima em 1.800 a 2.400 novos casos de SAF, e em 36.000 casos de estados menores por ano. Em Portugal, como se disse atrs, no existem estatsticas neste campo. Sabe-se que o consumo da mulher muito elevado, fazendo-se tambm durante a gravidez e a amamentao. Tem-se verificado uma tendncia para uma crescente incidncia em mulheres e jovens do sexo feminino consumidoras de bebidas alcolicas, designadamente de cerveja e destilados. Baseados nas estimativas de outros pases, e em relao ao ano de 1982, foi calculado para Portugal 150 a 450 novos casos de SAF e 3.000 casos de estados alcolicos fetais (A. Pinto e col.).
Repercusses Sociais dos PLA
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Embora nem sempre seja muito claro o mecanismo de aco do lcool e do alcolico sobre determinadas reas, pessoas e grupos consigo relacionados, j tradicional apontar-se uma relao recproca de causa-efeito entre alcoolismo e perturbaes no Lar e Famlia, no Trabalho e na Sociedade em geral.
4.1
> Consequncias na Famlia

As perturbaes apresentadas pela famlia do indivduo, para quem o lcool se tornou agente patognico, podem ser encaradas sob diversos ngulos, de acordo com a natureza txica do agente, e com a forma de adoecer do Homem, criao da sua dependncia e gradual perturbao da dinmica relacional, prpria dum grupo primrio que a Famlia. Esta adoece; o Lar do doente alcolico , simultaneamente, um lar patolgico e um lar patognico, com inevitveis repercusses sobre os restantes elementos, nomeadamente sobre os Filhos. Assim, a aco do lcool e do alcoolismo sobre a Famlia faz-se sentir, fundamentalmente, a dois nveis: Vida familiar:
dificuldades e carncias materiais perturbaes relacionais deteriorao progressiva do lar desagregao familiar
Descendncia:
efeito indirecto aco psicolgica efeito directo aco txica

Para alm das mltiplas dificuldades materiais prprias destes lares, situaes de despromoo profissional e financeira, de desemprego, que tm as suas graves repercusses na vida da Famlia, podem tambm ser observadas per-
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turbaes de carcter relacional e dinmico. Estas foram bem descritas por J. K. Jackson, socilogo americano que estudou a evoluo da perturbao na dinmica familiar do alcolico, distinguindo diferentes estdios nessa perturbao (desde uma primeira fase de minimizao do problema, at de desorganizao total da famlia e sua reorganizao, de recurso, margem do elemento doente, que segrega mais ou menos completamente). Nesta evoluo, a famlia passa por estdios intermdios, carregados de conflito, agressividade, dramatizao. As relaes entre cnjuges podem ir desde a dependncia, agressiva rivalidade e ambivalncia, sendo a relao tipo sado-masoquista posta em relevo por vrios autores. A desintegrao deste grupo primrio , por vezes, acompanhada de transformao e troca de papis o que, em certos aspectos, pode levar a um reequilbrio na sua dinmica... mas no ser, contudo, de estranhar que a maior percentagem de separaes e divrcios recaia, precisamente, em lares de alcolicos. O lar do alcolico , como j foi designado, uma fonte de patogenia para a sua descendncia, quer atravs de factores de ordem psicolgica, quer txica. Constituem factores de natureza psicolgica determinadas caractersticas to frequentes no lar alcolico: a instabilidade e insegurana, o ambiente tenso e conflituoso, frio, que no podem deixar de exercer os seus efeitos prejudiciais no desenvolvimento da criana que nele vive. Quando o pai o alcolico, esto em jogo dificuldades de identificao, (ausncia de imagem paterna e de autoridade); quando a me, so frequentes as situaes de carncia de afecto e de cuidados, maus tratos fsicos, abandono. Estes so, entre outros, alguns exemplos que esto na base de sintomas de crise ou neurose infantil e de outras perturbaes, por vezes graves, que apresentam uma muito maior incidncia na descendncia de alcolicos do que na de outros lares. (Mendona, M., 1977)
73
Consequentemente, tambm essas crianas sofrem, com muito mais frequncia do que as outras, de atrasos no desenvolvimento, dificuldades e insucesso escolares. Entre as aces directamente txicas do lcool sobre a descendncia, podem distinguir-se as pr-natais (que podem ser progenticas ou com aco durante a gestao) e as ps-nascimento (ingesto precoce de lcool durante a amamentao e durante a primeira infncia). O contacto dos filhos com o lcool muito mais frequente e mais precoce em lares de alcolicos, pela maior liberdade de consumo e maior oferta, no sendo raro observar-se a existncia de alcoolismo infantil. O lcool consumido durante a gravidez constitui, como j vimos atrs, alto risco para um normal desenvolvimento embrio-fetal e ulterior desenvolvimento infantil (vd. 3.3.). de salientar, ainda, o papel destas famlias na resistncia a uma mudana de costumes e na transmisso de falsos conceitos e modelos culturais de utilizao do lcool, razo por que deve constituir um alvo fundamental e prioritrio na aco da Promoo e Educao para a Sade.
4.2
> Consequncias no Trabalho

Se o homem adulto passa um tero das horas do seu dia no trabalho, no de surpreender que seja tambm no meio laboral que se faam sentir os efeitos dos seus hbitos alcolicos, quer excessivos e fazendo parte de um quadro de intoxicao crnica, quer ocasionais, mas perturbadores do trabalho a realizar, pelos efeitos dos valores da alcoolmia.
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As consequncias resultantes do consumo de bebidas alcolicas constituem nas sociedades industriais um dos mais importantes problemas mdico-sociais, traduzindo-se de diferentes formas na empresa, no local de trabalho, na estrada, onde quer que um consumo indevido de lcool, ocasional ou habitualmente repetido e excessivo, v tendo cada vez mais graves repercusses, em face das exigncias impostas ao indivduo, pelas modernas tcnicas e novos processos e instrumentos de trabalho. Assim, perante as modernas caractersticas laborais, a no integridade das funes intelectuais e neuro-motoras constitui factor responsvel por um crescente nmero de acidentes, baixas de performance e rendimento profissional, como compreensvel tambm o crescente interesse por um melhor conhecimento da natureza e amplitude dos Problemas Ligados ao Consumo de lcool e de meios de interveno preventiva, no descurando os de diagnstico precoce e tratamento do trabalhador com doena alcolica. A necessidade de conservar o trabalhador no seu posto de trabalho, os elevados investimentos financeiros implicados na sua formao e qualificao so para a empresa e entidade patronal uma motivao particularmente importante para a organizao de programas de preveno de alcoolismo e de apoio aos trabalhadores alcolicos candidatos habituais s reformas antecipadas, por invalidez precoce. Considerando a problemtica inter-relacional: indivduo > mquina > meio, numa perspectiva de preveno, devemos admitir que, se os factores materiais tm, sem dvida, a sua importncia (o estado da mquina, as circunstncias ambientais de calor, frio, poeira, chuva...), incontestavelmente o factor humano que constitui o elemento dominante nesse equilbrio, que exige uma integridade de funcionamento fsico e psquico, de modo algum compatvel com a ingesto de lcool.
75
muito evidente o papel do lcool como causa de perda de aptido do trabalhador, por interveno directa nas reas em jogo na performance do indivduo, isto :
na rea das atitudes na rea da percepo na rea da motricidade na rea do raciocnio, imaginao e criatividade
Alis, os exames psicotcnicos e laboratoriais pem em evidncia este efeito do lcool, sobre:
atraso no tempo de reaco simples (alongamento de 15%

com alcoolmias de 0,15 a 0,35 g/l)
atraso no tempo de reaco a estmulos visuais e sonoros atraso na velocidade de percepo perturbaes na acuidade visual perturbaes do limiar de fuso de imagens intermitentes perturbaes da acomodao perturbaes do campo visual (ngulo de viso alterado a partir de 0,2 g/l)
perturbaes da viso estereoscpica (a partir de 0,3 g/l) perturbaes do equilbrio culo-motor

As funes psquicas como:
a ateno a vigilidade a capacidade de recolha das informaes a velocidade de tratamento das mesmas a capacidade de raciocnio a capacidade de fixao e de evocao mnsicas a falta de crtica e o gosto de correr riscos...
76
so outros tantos factores em causa e que esto sempre associados ingesto de lcool. Quando se analisam causas, na base de acidentes de trabalho e de viao ligados ao lcool, encontram-se em percentagens mais elevadas:
os erros de percepo os erros de deciso (por mau tratamento da informao) as perturbaes do controlo motor.
lcool e Conduo
atribudo ao lcool das bebidas alcolicas o papel de causa directa de uma elevada percentagem de mortes por acidentes de viao e, em menor percentagem, o de causa de acidentes de que apenas resultam feridos e outras incapacidades. A anlise destas situaes vem reforar a relao existente entre os nveis de lcool no sangue do condutor e a frequncia de acidentes, a sua maior incidncia em determinados dias (fins de semana, festas e feriados) e at em determinadas horas do dia. Mas o lcool desempenha um papel no somente como factor de risco de acidente, mas tambm da gravidade do mesmo.
Multiplicao do risco de acidentes

Alcoolmia (g/l)
0,0 0,4 0,5 0,6 0,8 1,3
Mortes
1,0 2,1 2,53 2,05 4,42 11,18
Feridos
1,0 1,83 2,12 2,47 3,33 7,07
Danos materiais
1,0 1,33 1,43 1,53 1,77 2,52
Freudenberg, 1966
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De acordo com o fenmeno da multiplicao de risco, de Freudenberg, verifica-se que este no cresce proporcionalmente com os valores de alcoolmia. Assim, em relao a um condutor abstinente, um outro com uma alcoolmia de 0,5 gramas/litro est sujeito ao dobro do risco; um segundo, com 0,8 gramas/litro, tem o qudruplo do risco do primeiro, e um terceiro, com 1,5 gramas/litro, passa a estar sujeito a um risco dezasseis vezes maior. O lcool um dos factores que pem em risco a aptido do condutor, atravs das perturbaes que causa a nvel das trs reas intervenientes na aptido para conduzir (atitudes, percepo e motricidade). Na prtica corrente da conduo, estes efeitos traduzem-se em atitudes erradas e perigosas, na euforia da velocidade, da ultrapassagem, da sobrestima da mquina e das capacidades do eu, por interpretaes erradas de uma informao sensorial alterada (diminuio do campo visual, da viso estereoscpica, da cor ...), por deficiente coordenao de movimentos, atraso dos tempos de reflexos, etc...
O lcool - um risco na conduo e no trabalho

Ingesto alcolica vinho 1h depois h por litro de sangue
1l
0,5 a 0,8 gr de lcool
Efeitos no muito aparentes, mas... Os tempos de reaco esto aumentados; as reaces motoras alteradas: euforia do indivduo.
1,5l
0,8 a 1,5 gr de lcool
Reflexos cada vez mais alterados. Embriaguez mais ou menos ligeira; conduo e trabalho perigosos.
2l
1,5 a 3 gr de lcool
Pertubao da marcha, diplopia, embriaguez ntida. Conduo e trabalho muito perigosos.
3l
3 a 5 gr de lcool
Embriaguez profunda. Conduo impossvel.
mais de
3l
mais de 5 gr de lcool
Coma podendo levar MORTE
Perturbaes Mudanas de Conduta
Zona de Alarme
Zona Txica
Zona Mortal
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A legislao relativa conduo sob a influncia do lcool, que teve a sua primeira formulao em 1982, fixando em 0,5 gramas/litro o valor limite da taxa de alcoolmia na conduo automvel, tem de ser encarada nos seus aspectos positivos de verdadeira preveno do acidente e no apenas como um instrumento de controlo de infraco e aplicao de pena.
4.3
> Consequncias na Sociedade

No mbito do alcoolismo, a maioria dos comportamentos que infringem a ordem pblica, a segurana e a lei diz respeito a indivduos em estado de embriaguez, sendo os delitos praticados com maior violncia, e mais frequentes na embriaguez atpica, dita patolgica. Os delitos e crimes do alcolico crnico tomam aspectos diferentes, encontrando-se, segundo alguns autores, mais directamente relacionados com o tipo de personalidade e de sintomatologia psquica de doena alcolica. o caso dos delitos e crimes sexuais, de homicdios cometidos por alcolicos com delrio de cime ou com um ncleo paranide. A ingesto imoderada pode alterar o comportamento humano e transformar o homem num potencial agressor, para si, para a famlia e para a sociedade. Refere P. Fouquet que, em Frana, a percentagem da influncia alcolica nas infraces em geral, de 19%, com valores mximos nos homicdios voluntrios (69%) e incendirios (53%) e com valores mnimos nos homicdios e ferimentos involuntrios e roubos (14%). Em Portugal, um estudo realizado em estabelecimentos prisionais (Castelo, O. e Canha, C. 1985), mostra que cerca de 40% da populao reclusa estava ligada directa ou indirectamente ao consumo de lcool (homicdio, em 44%; furto, em 27%; fogo posto, em 5% e violao, em 1,5%).
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Mais recentemente (1997), Frazo, H., Breda, J. e Pinto, A. referem que 16,5% da populao doente alcolica, inscrita no Centro Regional de Alcoologia de Coimbra, tinha problemas com a justia, sendo a sua idade mdia de 35 anos, com hbitos muito precoces de ingesto de bebidas alcolicas (na infncia, em 66%) e com incidncia de bebidas destiladas, em 80% dos casos. Comparativamente com a frequncia crime/delito na populao geral, estes apontam uma frequncia dez vezes superior, na populao alcolica, no que respeita a crimes sexuais, quatro vezes para as ofensas corporais e duas vezes para o fogo posto. No respeitante relao entre abuso de lcool e crime de incesto, um estudo efectuado em 1990 (Mercs de Mello, M. L. e colab.) concordante com a opinio de Ajuriaguerra, quando diz ... o acto incestuoso ocorre com frequncia sob a influncia do lcool, embora as tendncias incestuosas existam fora das embriaguezes que, em certas ocasies, iro favorecer a passagem ao acto delituoso. A tentativa de compreenso psicodinmica das situaes de pedofilia e incesto pe em evidncia comportamentos sexuais regressivos e imaturidade psicosexual que remete o agente do delito a estdios muito precoces da organizao libidinal. Em todos os autores verifica-se uma tendncia comum de no perspectivar as anomalias de comportamentos sexuais nem como causas, nem como consequncias do alcoolismo do indivduo. As caractersticas psicofarmacolgicas do lcool e de imaturao do indivduo podem propiciar esta coexistncia, numa ligao cuja histria se mistura com lendas, tabus, carncias, ignorncia e preconceitos.
Diagnstico
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O Diagnstico um dos aspectos menos contemplados na literatura alcoolgica, facto compreensvel face s dificuldades ligadas prpria definio e evoluo do conceito de doena alcolica, procura de uma identidade num leque de problemas que abrange, simultaneamente, consumos alcolicos aparentemente inofensivos mas inoportunos, consumos nocivos, excessivos, dependncia, morbilidade individual, social, co-causalidade, numa extensa e multiforme patologia, etc. etc. ... A abordagem psiquitrica, durante tantas dezenas de anos a nica desenvolvida nas situaes de doena neste sector, imprimiu uma marca indelvel nas tentativas de diagnstico e classificao nosolgica dos problemas ligados ao lcool. neste contexto que as perturbaes no homem, devidas ao consumo do lcool, so includas nas classificaes e diagnstico das doenas mentais da Organizao Mundial de Sade (CID) e da Associao Psiquitrica Americana (DSM), onde, por certo, permanecero por longo tempo. Diagnstico, significando etimologicamente conhecimento atravs de ... (dia+gnosis), constitui um primeiro passo para avaliar uma situao de risco e detectar, o mais precocemente possvel, a presena de sintomas ou sinais que traduzam os efeitos nocivos do lcool das bebidas alcolicas no indivduo, grupo ou colectividade. Quando a maioria dos doentes alcolicos inicia o seu processo de tratamento, o seu estado , em geral, j demasiadamente precrio para se conseguir uma reversibilidade total de perturbaes e leses apresentadas. Mas, se em estdios avanados das complicaes somticas e psquicas da intoxicao alcolica, a medicina pode, infelizmente, fazer j muito pouco ... a sua interveno , pelo contrrio, altamente favorvel quer nos primeiros passos de um consumo tornado excessivo, quer no perodo inicial de uma doena alcolica crnica, onde um Clnico Geral, devidamente informado e consciencializado do seu lugar de eleio para um diagnstico precoce da doena, valorizar os sintomas iniciais, atravs de uma entrevista clnica e de um interrogatrio bem orientado.
82
5.1
> Critrios de Diagnstico

A CID-10 veio trazer alguns benefcios (relativamente CID-9) no que respeita a perturbaes directa ou indirectamente provocadas pelo lcool, imprimindo uma qualidade multiaxial ao diagnstico e substituindo a designao de doena mental pela de perturbao, ligada a sintomas e comportamentos, clinicamente reconhecveis e associados a consumos nocivos sade e a disfuncionamento pessoal e relacional. Entre outros aspectos que fazem desta CID actualizada um instrumento com afinao e sensibilidade para a alcoologia, permite associar diagnsticos em registos que invadem os outros captulos do prprio sistema CID (ex.: o das neoplasias-C; da neurologia-G; do sistema digestivo-K; do sistema circulatrio-I; e ainda a problemtica do comportamento por alcoolismo, isto , agresses, desmandos Y-90 e 91, e problemas relativos ao estilo de vida Z-72.1). Este sistema permite diagnsticos alargados e globalizantes, que valorizam e se socorrem da histria clnica, de questionrios, de dados laboratoriais. Pode, assim, estabelecer-se claramente o que se entende por intoxicao aguda/uso nocivo/sndrome de dependncia/estado de abstinncia simples e com Delirium/ perturbaes psicticas, etc. Do mesmo modo a DSM IV conciliatria com os novos figurinos e conceptualizao da Alcoologia. Ela valoriza, no processo diagnstico, o rigor da descrio e da terminologia. Os outros meios (questionrios, exames laboratoriais, etc.) so meios complementares que no substituem a investigao clnica no seu esforo descritivo-sintomatolgico, perfil de consumos, dados de observao. No diferindo muito da CID-10, tambm um sistema multi-axial de diagnstico. Vm a propsito algumas consideraes, no plano da comorbilidade psiquitrica, convm ter em ateno que, as perturbaes causadas pelo lcool, podem simular problemas do foro psiquitrico e provocar resistncia ao tratamento. Podem passar a coexistir com outro problema psiquitrico independente, mascarar outros problemas mentais subjacentes, complicando o tratamento de perturbaes psiquitricas e exacerbar os sintomas. Se um doente tem uma perturbao alcolica e uma perturbao psiquitrica, procurar esclarecer se os sintomas psiquitricos so independentes ou
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causados pela bebida. Se depois da desintoxicao, os sintomas persistem, aguardar at ter a certeza, que os sintomas no esto relacionados com o lcool. Quando a perturbao psiquitrica independente do abuso de lcool, justifica-se um duplo diagnstico. Regista-se o aparecimento de sintomas, independentes do consumo de lcool, possivelmente durante um perodo de sobriedade. Os sintomas persistem depois da desintoxicao. No caso de uma perturbao psiquitrica, dependente do abuso de lcool, o incio dos sintomas, coincide com a intoxicao por lcool, ou aquando da sua retirada. possvel a remisso dos sintomas, aps vrias semanas de abstinncia. alguns doentes tentam explicar o mal estar e mesmo abuso de bebida, como sendo causados, por problemas mentais, preferindo o diagnstico de depresso, ao de alcooldependncia! Um diagnstico dual, justifica um tratamento dual.
Nota Prvia a classificao oficial de referncia em Portugal (a CID-10, da OMS) no utiliza a perspectiva de repercusses agudas ou crnicas do uso de substncias psicotrpicas, quer sejam lcitas ou ilcitas. O mesmo alis se verifica com a actual reviso da classificao da Associao Americana de Psiquiatria (APA) a DSM-IV. A CID-10 Agrupa as Perturbaes mentais e comportamentais decorrentes do uso de substncias psicoactivas de F10 a F19; As relativas ao lcool so integradas em F10, indicando um terceiro dgito a situao particular em causa:
F10.0 intoxicao aguda; F10.1 abuso; F10.2 sndroma de dependncia; F10.3 estado de privao; F10.4 estado de privao com delrium (estado confusional); F10.5 perturbao psictica; F10.6 sndroma amnstico; F10.7 perturbao psictica residual e de incio tardio; F10.8 outras perturbaes mentais e comportamentais; F10.9 perturbaes mentais e comportamentais inespecficas. Embora cada autor seja livre de utilizar, obviamente, o referencial que considere mais adequado para o objectivo em vista, julga-se conveniente registar esta discriminao, por ser a oficial Portuguesa e a internacionalmente mais comum.
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5.2
> Entrevista Histria Clnica

O diagnstico da situao do doente alcolico tem, em geral, lugar na consulta que o doente procura por queixas directa ou indirectamente relacionadas com o consumo, acompanhado ou muitas vezes trazido por um familiar, um colega de trabalho, um alcolico tratado ou referenciado por tcnicos de outros servios de sade, ou entidades ligadas a Famlia, Trabalho, Polcia, Justia, etc. ... . atravs de uma entrevista clnica e de um interrogatrio bem orientado que so colhidos e valorizados os sintomas que permitem um diagnstico. A recolha de dados sobre hbitos de ingesto de bebidas alcolicas, incio dos mesmos, sua evoluo, curva de consumo, qualidade e quantidade dirias de ingesto, ritmo e circunstncias do seu uso, consumos em jejum, preocupao constante de aquisio de bebidas alcolicas, irritabilidade e nervosismo quando no bebe, etc. ... so elementos considerados essenciais e sobre os quais o diagnstico vai fundamentar-se. deste modo que, numa entrevista bem orientada, na elaborao de uma Histria Clnica assente numa boa relao teraputica mdico-doente, na valorizao de todo e qualquer sintoma incipiente ou queixa isolada (sensao de formigueiros e adormecimento das extremidades, cansao muscular e caimbras, queixas de vmitos matinais, sono agitado e sobrepovoado de sonhos e terrores, dificuldade de concentrao da ateno, lapsos de memria, baixa de rendimento no trabalho...), se vo construindo as linhas condutoras at ao diagnstico de doena alcolica. Este processo, nem sempre fcil, ainda dificultado pelas inmeras defesas de um indivduo altamente culpabilizado, que minimiza ou racionaliza as suas queixas, nega sintomas e oculta a todo o custo os seus hbitos excessivos de bebida, sem a qual j no pode passar.
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S em clima de compreenso, de aceitao do doente e de ajuda, despido de qualquer crtica e julgamento, ser possvel criar uma relao teraputica, condio essencial de um tratamento favorvel. A observao somtica e psquica do doente, a pesquisa e valorizao de sinais objectivos, muitas vezes quantificveis, por exemplo atravs de certas escalas, grelha de Le G e congneres, so outros passos importantes do diagnstico.
5.3
> Meios Complementares de Diagnstico

Laboratoriais
1) Na intoxicao alcolica aguda, a determinao da taxa de alcoolmia pode ser efectuada directamente no sangue (mtodo da cromatografia gasosa, de reduo do dicromato de potssio, de doseamentos enzimticos); na respirao onde a concentrao do lcool no ar expirado cerca de 2000 vezes inferior da circulao sangunea (mtodo do dicromato, base do Alcootest de Draeger; de galvanometria, de cromatografia,...) e ainda na urina. 2) Na intoxicao alcolica crnica habitual incluir nos meios de diagnstico laboratorial os exames que apresentam maior capacidade de traduzir a situao biolgica do bebedor (marcadores bioqumicos). Como se sabe, a intoxicao alcolica crnica pode estar na base da alterao de diversas funes biolgicas e bioqumicas, algumas das quais susceptveis de fornecer informao laboratorial sobre estados actuais do consumo/ abstinncia.
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Embora nenhum desses exames seja especfico da intoxicao alcolica crnica, podendo surgir tambm em outras patologias, so, no entanto, preciosos meios complementares de diagnstico, por vezes bastante eloquentes, em combinao com outros instrumentos e com o interrogatrio e exame clnico. Alguns exames laboratoriais podem ser considerados importantes no diagnstico laboratorial da impregnao alcolica crnica, pela relativa especificidade que apresentam:
A gamaglutamiltranspeptidase (-GT), enzima de induo

microssmica, que cataliza a transferncia do grupo gamaglutamil a partir dos gama-glutamil-peptdeos e aminocidos. uma enzima que intervm na sntese proteica, de processo de doseamento fcil, podendo o seu valor normal variar com as tcnicas usadas. No mtodo habitual, esse valor situa-se entre 6-28 U.I. no Homem, e entre os 4-18 U.I. na Mulher. Consideram-se indicativos de consumo excessivo de lcool, valores superiores a 40 U.I.. Contudo, o aumento dos valores na -GT no especfico do alcoolismo crnico, podendo verificar-se tambm em situaes de pneumopatia, enfarte do miocrdio, hepatites vricas, carcinoma heptico (primitivo e, sobretudo, em metstases hepticas de outras neoplasias), pancreatites e durante a administrao de certos medicamentos (barbitricos, fenil-hidantona, contraceptivos orais, por exemplo). Conhecida a cintica da diminuio da -GT, segundo uma curva exponencial, o reforo da especificidade da -GT pode ser feito atravs da abstinncia alcolica do doente durante um mnimo de cinco dias.
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O volume globular mdio (VGM) um exame laboratorial tambm usado, uma vez que 70% dos alcolicos crnicos apresentam significativos aumentos. Pensa-se que a macrocitose poder ser devida a carncia de folatos, a bloqueio metablico da utilizao de folatos, por aco do etanol, ou a ambos os mecanismos, simultaneamente. uma determinao pouco onerosa, rpida e fcil. Os seu valores normais variam entre 85 a 98 3.
A relao entre a concentrao srica de IgA e a concentrao srica de transferrina (IgA/Tf.) , para muitos autores, o nico meio de diagnosticar precocemente uma cirrose heptica na sua fase pr-clnica. A cirrose heptica provoca um aumento de IgA, o que est em relao com a inflamao do mesnquima, infiltrao linfoplasmocitria, com fabrico de IgA pelos linfcitos, e uma diminuio da transferrina, protena sintetizada no fgado. Assim, a elevao de IgA sinal de uma infiltrao linfoplasmocitria e, sobretudo, de um processo em evoluo. IgA/Tf, com valores entre 1,8 e 3, aponta para provvel hepatite alcolica e, com valores superiores a 3, para uma cirrose alcolica, nomeadamente numa fase pr-clnica. O valor desta relao ainda um meio de prognosticar a sobrevivncia do alcolico.
Transaminases (TGO e TGP). Em situaes de leso heptica,

a elevao das taxas da segunda superior da primeira, excepo de hepatite alcolica, situao em que se d precisamente o inverso.
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A aspartato-amino-tranferase (ASAT) e a alanina-aminotransferase (ALAT) podem ter os seus nveis sricos elevados, em consequncia da lise celular heptica. Encontram-se elevados em cerca de 50% dos doentes alcolicos.
O Colesterol Total pode estar aumentado, por estimulao da

gnese do colesterol, e diminudo, por carncia proteica; o esterificado pode estar diminudo por insuficincia heptica adiantada.
HDL (Lipoprotenas de Alta Densidade) esto, frequentemente,

aumentadas no Alcoolismo Crnico. O seu aumento persiste, habitualmente, por mais de uma semana. O uso combinado de HDL e de -GT parece tornar possvel a deteco do Alcoolismo Crnico em 95% dos casos.
Hiperuricmia em cerca de 10% de alcolicos. Hiperlipidmia (a Alfa-l-lipoprotena encontra-se aumentada

em 80% dos alcolicos e, tal como sucede com a -GT, esse valor baixar no decurso da supresso do lcool). A actividade citotxica do etanol responsvel pela perturbao metablica da Alfa-l-lipoprotena (sendo o mecanismo do seu aumento diferente do da pr-beta-lipoprotena, cuja sntese induzida pelo etanol). Valores normais situam-se entre 8 e 25%.
A determinao de Ies (magnsio, potssio, zinco, cobre,

sdio, clcio e fsforo) mostra valores diminutos.
Mais recentemente tem-se valorizado a CDT (Transferrina-Deficiente em Carbohidratos), glicoprotena envolvida no transporte de ferro. O contedo em carbohidratos de transferrina
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parece ser menor nos alcolicos. A CDT aumenta em 80% de bebedores que bebam excessivamente durante mais de uma semana. Aps abstinncia, normaliza os seus valores em cerca de duas semanas. A sensibilidade e especificidade deste marcador superior s dos outros. de ressaltar a sua alta especificidade para o consumo excessivo de lcool (doses superiores a 60 gramas/dia). A associao, aos resultados do interrogatrio e exame clnico, de duas ou trs destas provas alteradas pode fazer aumentar consideravelmente (em 95% dos casos) as possibilidades de detectar o alcoolismo crnico. So disto exemplo as associaes de provas laboratoriais, adoptadas por quatro equipas de alcoologistas de renome, na prtica diria de diagnstico do Alcoolismo, nos respectivos Servios:
-GT + VGM + IgA/Tf + Haptoglobulina Weil, Tours. -GT + VGM + IgA/Tf + Alfa-Lipoprotena Fontan, Lille. -GT + TGO + Uratos + Triglicridos Whitehead, Londres. -GT + VGM + TGO + ALAD Barrucand, Nancy.
Poynard (1991) construiu um ndice biolgico simples que designou de PGA, resultante da combinao do teste especfico da doena heptica grave (tempo de protombina), um teste sensvel de doena heptica alcolica (g-GT) e um teste de fibrose heptica (apolipoprotena A1) e aplicou-o, com bons resultados, na identificao de bebedores com alto risco de doena heptica.
Data de 1984 o primeiro estudo efectuado neste campo de associaes de

provas laboratoriais pelo CRAC. Pinto, A. e colaboradores associaram a -GT com o VGM numa srie contnua de 120 doentes internados, pondo em relevo o valor diagnstico desta associao, em 91,6% dos casos. Ulterior estudo, efectuado no mesmo servio, por Almeida, A. e Breda, J. (1998) veio salientar o valor da anlise de diferentes parmetros analticos e do clculo do ndice da doena heptica alcolica (P.G.A.).
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Outras abordagens prometedoras assentam na combinao de testes laboratoriais com instrumentos psicomtricos (MAST, CAGE e outros) a que a seguir se faz referncia.
Escalas e Questionrios de Diagnstico

A maior parte das escalas de diagnstico e rastreio foi elaborada a partir de questionrios de personalidade, dos quais o exemplo mais significativo o MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) com os seus 125 itens. Dele nasceram vrios. Por exemplo: MAS (Mac Andrew Scale) com 49 itens Escalas comportamentais e/ou clnicas:
MAST (Michigan Screening Test), que permite um diagnstico

biopsicossocial e a distino de bebedores-alcolicos, bebedores-limite e bebedores bem ajustados.
CAGE, de Ewing e Rose, caracterizado pela sua brevidade e

simplicidade: quatro questes que visam os sintomas nucleares da dependncia alcolica (Cut, Annoyed, Guilty e Eye-opener). A sua associao com os marcadores biolgicos tem-se revelado de grande utilidade.
O AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) um

mtodo de deteco precoce de transtornos por consumo, desenvolvido e recomendado pela OMS a partir de 1989. um instrumento para uso nos Cuidados de Sade Primrios e os seus autores so Babor Saunders e Marcus Grant. O seu ques-
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tionrio composto por dez perguntas, das quais trs so dirigidas ao consumo (frequncia e quantidade), trs dependncia e quatro a problemas causados pelo consumo.
Um segundo instrumento Processo de Rastreio Clnico ou

AUDIT CLINICAL pode aplicar-se ao rastreio do grau de alcoolizao de uma populao, indicando a prevalncia de bebedores simples, de bebedores-problema e grupos de risco dessa populao. Este instrumento, em conjunto com a grelha de Le G, constitui valioso meio de investigao epidemiolgica. Finalmente deve ser referida a recente validao em lngua portuguesa de um questionrio (SADQ C Severity of Alcohol Dependence Questionnaire) para avaliao do grau de dependncia alcolica entre doentes internados no C. R. A. M. L. M. M. - Centro Regional de Alcoologia Maria Luclia Mercs de Mello Coimbra - 1999.
Tratamento
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6.1
> Tratamento da Intoxicao AgudA

As formas comuns de intoxicao aguda pelo etanol no necessitam, em geral, de interveno teraputica, em especial se se situam nos primeiros estdios (embriaguez ligeira e moderada, acompanhando alcoolmias de valores inferiores a 2,5-3 gramas por litro), cujos sintomas so, de uma maneira geral, espontaneamente reversveis. Deve ter-se em ateno que as formas mais graves de intoxicao so, em geral, determinadas por factores individuais, que actuam como agravantes daquelas (por exemplo: baixa idade, gastrectomia, estado de jejum, insuficincia renal e heptica, intoxicao associada designadamente tabgica e medicamentosa). O tratamento das formas mais graves da intoxicao alcolica aguda segue os princpios bsicos dos de qualquer urgncia toxicolgica. So dois os objectivos do tratamento: Acelerar a destruio do lcool. Neutralizar os seu efeitos depressores sobre o sistema nervoso central. Estes so os cuidados a prestar que, em geral, so suficientes, enquanto a alcoolmia vai descendo por destruio (e eliminao) do lcool.
A lavagem gstrica, excepo das primeiras fases da intoxicao, em geral intil, dada a rpida absoro digestiva do etanol. Repouso e ventilao do alcolico agudo. Mas a depresso cardio-respiratria uma situao que poder ocorrer e exigir cuidados urgentes.
Em graves intoxicaes, pode administrar-se: soluo glucosada (1g/Kg/hora) a 30-50%, com vitamina B6 (250 a 500 mg e mais);
uma soluo de magnsio, por exemplo um lactato;
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estimulantes dos centros nervosos, substncias com

efeito analptico (aco do amonaco, antigamente to usado): B6 e B12, cafena, piracetam (grau modesto de melhoria das perturbaes cognitivas relacionadas com o lcool), piritinol. Em estados de agitao psicomotora da embriaguez pode ocorrer a necessidade de sedar o doente com: benzodiazepinicos (por exemplo o diazepan, embora pelo risco de agravamento da depresso do centro respiratrio provocada pelo lcool, h autores que a desaconselham nas intoxicaes agudas graves); pelo risco de dependncia no devem ser utilizadas fora de contextos agudos ou, na altura da desintoxicao, num perodo muito curto que no deve ultrapassar os 10 dias, incluindo nesse tempo 3 ou 4 dias de descontinuao lenta; pelo risco de agravamento da aco depressora central do lcool, s podem ser administradas em situaes de intoxicao quando aquele risco estiver monitorizado; no h benzodiazepinas especficas para o controle de problemticas alcolicas, sendo de considerar no entanto que algumas tm um incio de aco mais rpido por via oral, que alis em todas as comercializadas em Portugal mais significativo do que por via intramuscular, sendo de indicar o haloperidol (que pela menor aco anticolinrgica no induz nem interfere to significativamente nos estados confusionais) para os sndromes de privao com actividade delirante e alucinatria francas, bem como o tiapride para as situaes mais comuns. As formas comatosas, graves, necessitam de tratamento de reanimao, em servios de urgncias. Face frequncia e aos riscos cerebrais, ateno especial s intoxicaes em crianas, sobretudo pelo risco de hipoglicmia grave, particularmente pela frequncia destes quadros em sequncia de refeies festivas, em particular com muita animao e vontade. Finalmente, deve ter-se sempre em considerao que muitas destas situaes agudas, em que requerida a interveno do clnico geral, de outros tcnicos de sade e de servios de urgncia, no so mais do que manifestaes episdicas ou habituais de um bebedor excessivo/alcolico crnico, que deve ser depois orientado para um tratamento da sua doena alcolica.
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6.2
> Tratamento Compreensivo do Sndroma Dependncia Alcolica

A multiplicidade dos quadros clnicos do Alcoolismo Crnico e das suas vastas repercusses e determinantes etiopatognicas exige uma interveno teraputica multidisciplinar, em mltiplas direces. O seu resultado vai depender sempre de numerosos factores de que sobressaem a motivao e o envolvimento do seu ambiente prximo no tratamento e reintegrao scio-familiar, laboral e comunitria. Mdicos generalistas, psiquiatras, neurologistas, gastroenterologistas, psiclogos, nutricionistas, tcnicos de servio social e terapeutas ocupacionais so exemplo de agentes teraputicos implicados no tratamento do alcolico, sendo factor de bom prognstico a articulao entre os vrios tcnicos intervenientes. Envolvidos no tratamento do doente e na sua longa recuperao devem ser, tambm, os seus familiares, muito particularmente o seu cnjuge, as pessoas mais directamente consigo relacionadas, os alcolicos tratados e toda a comunidade onde vive e a que pertence. o que designamos por tratamento compreensivo biopsicossocial, dirigido ao indivduo-doente (abordagem teraputica biofarmacolgica e psicolgica) e, simultaneamente, ao seu universo sociofamiliar, laboral e comunitrio (abordagem familiar e social). O tratamento do alcoolismo crnico inicia-se, em geral, por um perodo de hospitalizao extremamente curto, em relao durao do tratamento de recuperao. O tratamento do alcolico, iniciado ambulatoriamente, sem internamento em estabelecimento hospitalar, difcil, embora existam exemplos de sucesso. As caractersticas do alcolico crnico em Portugal, as circunstncias e ambiente sociocultural, o grau geralmente avanado da sua impregnao crnica so, entre outros, aspectos que tornam difcil um tratamento exclusivamente ambulatrio do doente. Os sistemas e mtodos de tratamento podem variar consoante a preparao do tcnico, as condies locais de tratamento e os recursos materiais e humanos disponveis, alm de outros aspectos. Mas, quaisquer que sejam as circunstncias, todo o programa de tratamento do alcolico crnico deve visar, de uma forma mais simples ou mais estruturada, os seguintes objectivos: cuidar de uma intoxicao alcolica e das sua complicaes;
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proporcionar ao doente os meios para uma reconstruo ou

reorganizao de vida;
restabelecer capacidades relacionais com o seu meio, estabilizar num novo estilo de vida de abstinncia alcolica, autodeterminadamente adoptado, mantido e valorizado pelos aspectos gratificantes que lhe so inerentes. Onde quer que o tratamento possa decorrer, em consultas ou em meio hospitalar (servios de medicina geral, de tratamento especializado para alcolicos ou de psiquiatria...), estes aspectos devem ser tomados em considerao como objectivos de tratamento. Saliente-se a necessidade de uma formao alcoolgica na preparao do Clnico Geral (atravs de Cursos de Formao e Aperfeioamento que, regularmente, tm ou devem ter lugar nos Centros Regionais de Alcoologia). O tratamento do doente alcolico crnico desenrola-se em vrias etapas, que podem ser concebidas da seguinte forma: 1. o primeiro contacto, o reconhecimento e a avaliao da situao; 2. a desintoxicao, isto , o tratamento dos efeitos txicos e metablicos causados pelo lcool, nomeadamente nos sintomas e quadros de privao alcolica, e ainda a correco das complicaes fsicas e psquicas; 3. outros tratamentos farmacolgicos; 4. desenvolvimento de um programa psicoteraputico de apoio e recuperao do indivduo, de reinsero sociofamiliar e laboral e de motivao para a opo de um novo estilo de vida, assente numa total abstinncia alcolica futura. Pormenorizando um pouco cada uma das etapas referidas:
1. Primeiro Contacto
Raras vezes o doente alcolico vem consulta verdadeiramente sensibilizado para o tratamento. H que ter sempre em considerao, neste primeiro contacto, a necessidade de um trabalho do tcnico de sade, nesse sentido. Os clnicos gerais, os Mdicos de Famlia, no seu trabalho na comunidade, so os tcnicos melhor situados para efectuarem um diagnstico precoce e uma correcta motivao do doente para o tratamento, conhecedores que so das suas perturbaes familiares, da sua situao social e profissional e da sua desinsero da comunidade.
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Muito precocemente, um clnico geral pode tratar, localmente, o alcolico, ou, se necessrio, encaminh-lo para um servio adequado. E, de igual modo, ele continua a ocupar uma posio privilegiada para acompanhar o tratamento do seu doente durante o internamento num servio especializado, a fim de, aps a sua alta, lhe poder dispensar o apoio necessrio durante o perodo de ps-cura, sempre atento ao processo de uma recuperao, necessariamente longa quer do ponto de vista orgnico, quer psquico, quer sociofamiliar e laboral. O Clnico Geral deve articular-se tambm, quando carecer de apoio especfico, com o respectivo Servio Local de Sade Mental. O papel que este primeiro contacto vai desempenhar no tratamento e respectiva evoluo de fundamental importncia. como que a alavanca que pe em marcha o processo de tratamento, a estruturao de uma relao teraputica, a profunda implicao do doente, principal agente da sua recuperao. Quando o doente sente que realmente aceite pelo terapeuta, numa aceitao despida de atitude punitiva, de julgamento e crtica, rapidamente abandona as suas defesas, erguidas sobre um fundo de ansiedade e de culpabilizao. Sentindo-se compreendido e aceite tal como doente sentindo, na relao, a ajuda que lhe oferecida, muito raramente o doente alcolico recusa o tratamento. ainda nesta primeira etapa, ao iniciar-se o tratamento de desintoxicao, que um balano clnico e laboratorial deve tambm ter lugar. oportuna uma referncia aos Estdios de Mudana, considerados, em Incio consultas sucessivas, no plano da motivao e intervenes breves, 1 por Prochaska e DiClemente. Baseando as nossas consideraes, 6 2 num trabalho elaborado pela Plinius Mayor Society, diremos que, 5 3 se se suspeita que um doente tem um problema com o consumo 4 (Sada?) Sada de lcool, deve ser convidado a discutir a questo, propondo-lhe a possibilidade de mudana. Nesta perspectiva, considera-se esquematicamente: 1. Pr-contemplao: O doente comea a querer discutir o problema, devendo ser colocadas questes e sem julgamento. 2. Contemplao: Avaliao dos problemas ligados ao lcool. Deve ser feito o rastreio e o diagnstico (fsico, psicolgico e testes laboratoriais). 3. Deciso e 4 Aco: Procurar parar, reduzir ou estabilizar o consumo de lcool. Dar informao ao doente, usando uma atitude emptica e calorosa. Tentar reforar a autoconfiana do doente e a sua expectativa de que a mudana possvel. O doente responsabilizado por ele prprio, recebendo informaes detalhadas sobre, por exemplo, as condies
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fsicas, psicolgicas e sociais e ainda sobre as consequncias do abuso do lcool. A sada dever ser considerada se o doente no est preparado para a mudana. Em algumas situaes, estabelecer acordos concretos com os doentes, como, por exemplo, fixar uma data para parar, reduzir ou estabilizar o consumo de lcool. 5 Manuteno: o objectivo est a ser atingido. Dar documentao ao doente. 6 Recada: voltar ao incio. Este esquema, de algumas consultas, para uma interveno breve, em doentes com problemas relacionados com o lcool, aconselha a manuteno do contacto e a reapreciao passado um ano.
2. Desintoxicao e tratamento da privao

A supresso do lcool (sevrage), estabelecida logo no incio do internamento, total. O tratamento da sndrome de privao varia conforme a sua gravidade. Em geral, o tratamento intensivo de desintoxicao, iniciado precocemente, logo aps o internamento do doente, concomitante, pois, com a supresso do lcool, impede-se o aparecimento de quadros graves de privao. Contudo, nem sempre assim, surgindo, j em pleno tratamento, sintomatologia de privao, com maior ou menor grau de intensidade, que exige uma interveno teraputica, medicamentosa, apropriada. Pela frequncia com que ainda surgem alguns destes quadros e pela gravidade de que por vezes se revestem, ser til distinguirem-se trs graus diferentes nesta sndrome de privao cujas riqueza e gravidade de sintomas vo determinando, na sucesso do seu aparecimento, esquemas teraputicos e prescries medicamentosas ajustadas ao quadro. Assim, todos os graus podem surgir no doente alcolico crnico: desde os sintomas de abstinncia mais frequentes no alcolico crnico, bebedor excessivo de longa data, de que so exemplo os tremores, suores, ansiedade, insnia, necessidade imperiosa de beber, dificuldade de coordenao motora, que desaparecem facilmente com o tratamento de desintoxicao, aos quadros de agitao psicomotora, taquicardia, suores profusos, episdios confusionais (de pr-Delrio e Delrio sub-agudo), acompanhados, mais tarde, de importantes perturbaes somticas e hidro-electrolticas, que caracterizam j o Delrio Agudo alcolico ou Delirium Tremens, acompanhado ou no de convulses. A evoluo favorvel destes quadros depende, em grande parte, da rapidez e adequao com que a teraputica for instituda.
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O Tratamento de Desintoxicao compreende, resumidamente:
Fase de Desintoxicao propriamente dita, com supresso

total do lcool - administrao de soros e vitaminas. Ressalta-se o papel de corrector hdrico e electroltico dos soros; o palpel desintoxicante e protector da clula heptica e nervosa, da glucose, e seu aporte calrico; o papel das Vitaminas do complexo B na constituio das enzimas intervenientes na oxidao do etanol, e, por conseguinte, a administrao de soro glucosado hipertnico e das vitaminas B1, B2, B3, B4, B5, B6, B12, PP e ainda da C, que desempenha um papel de extrema importncia. (vd. Esquema) Correco da acidose e equilbrio Na/K. Sedao com tranquilizantes, por exemplo benzodiazepnicos.
lcool Etlico
Sistema Enzimtico
(alcooldesidrogenase e outros): Vit.
B4
B6
ATP - adenina-piridina-nucletido DNP - disfosfopiridina-nucletido NAD - nicotinamida-adenina-nucletido B1 B2
Aldedo Actico
Sistema Enzimtico
(desidrogenases - CODEIDRASE I e II com adenina e nicotinamida flavoprotena - contendo riboflavina, adenina, etc.)
B3 B4 B4 Coenzima A
(contendo Adenina e cido pantotnico)
cido Actico
na presena de co-carboxilase (fosforiltiamina)
B4
Acetil-coenzima A
80 a 90%
B3
10 a 20%
Entram no ciclo de Krebs (cido actico, fumrico, mlico, oxlico)
cidos gordos e colesterol
CO2 + H2O Uma desintoxicao baseada no metabolismo do lcool (M.L. Mello)
100
O tratamento do Delrio Sub-agudo e Delrio alcolico, quadros psicticos do alcoolismo crnico, compreende, em linhas gerais:
Sedao: atravs do uso de tranquilizantes ou de psicofrmacos de tipo neurolptico, consegue-se, em geral, obter uma sedao rpida e eficaz. Assim, por exemplo:
Quadro clnico de mdia e grave agitao, ansiedade e tremor: benzodiazepinas / diazepan / oxazepan, por via oral,
doses repetidas;
Muito acentuada agitao: benzodiazepinas / diazepan, por via intramuscular ou

endovenosa, em doses ajustadas ao caso, at ao doente estar calmo;
Os quadros anteriores, com prdromos de convulses ou

histria de convulses:
combinao de difenilhidantona, oral ou endovenosa,

na dose de 10 mg/Kg e/ou Valproato de Sdio.
Quadros de agitao e intensa actividade alucinatria e confuso: um neurolptico, por exemplo o haloperidol, injectvel,
em doses at 2 mg., com intervalos de 2 a 4 horas; podendo alternar-se com Diazepan, injectvel. (Vem-se usando, tambm, outros neurolpticos, por exemplo, Tiapride injectvel e outros). Refere-se ainda a importncia do ambiente calmo, sem rudos, iluminado e sem risco do doente sofrer traumatismos (colcho de espuma no cho, entre outros cuidados).
Re-hidratao, atravs de lquidos, administrados em quantidades variveis, mas sempre importantes (doses por vezes superiores a 3 litros nas primeiras vinte e quatro horas do Delirium Tremens) e de preferncia por via oral (gua, sumos de fruta frescos e aucarados).
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Compensao de perda de electrlitos e correco de

alteraes qualitativas e quantitativas nutricionais, com administrao de soros (fisiolgico, ou levulosado ou glucosado, conforme os casos, por vezes associados) em perfuso lenta e combinados com Vitaminas do Complexo B, em doses elevadas. Eventualmente: CLK, corticosterides, glutamatos (se houver hepatalgia).
Proteco cardiocirculatria, com analpticos, medicao

cardiovascular, tratamento da descompensao pela cirrose, por exemplo.
Antibioticoterapia, com finalidade profiltica ou teraputica,

tendo em ateno, neste caso, a doena que pode estar na origem da sndrome aguda ou sub-aguda alcolica. A interveno teraputica da sndrome de abstinncia alcolica, que ocorre to frequentemente nos Servios de Medicina Geral, de Cirurgia, de Ortopedia e Traumatologia, onde o alcolico crnico internado, uma interveno necessria e urgente, mas no suficiente como tratamento. Ela deve constituir um ponto de partida para um tratamento muito mais longo, onde outros aspectos, nomeadamente a psicoterapia e o apoio em ps-cura tm uma importncia fundamental.
3. Outros tratamentos farmacolgicos

A utilizao de quimioterapia, fundamentada no melhor conhecimento das interaces do lcool com o sistema nervoso, tem vindo a ser nos ltimos anos uma prtica clnica frequente. E se ela por si prpria no pode constituir teraputica nica do alcolico crnico, uma vez que a interveno psicoteraputica tem o seu lugar em todas as fases de um tratamento sempre longo, ela pode, contudo, reforar mutuamente as respectivas aces teraputicas. O principal objectivo da utilizao destes frmacos o de reduzir e controlar o desejo irresistvel de beber (apetncia), suprimindo a sndrome de abstinncia, aps supresso de lcool e desintoxicao. Referem-se alguns dos frmacos que nos ltimos anos tm vindo a ser utilizados:
naltrexona (antagonista opiceo) na dose diria de 50 mg.

Regista-se alguma evidncia de eficcia.
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inibidores de recaptao da serotina tem sido usada a fluoxetina, em dose at 60 mg, durante um ms. Alguma evidncia.
buspirona (ansioltico no-benzodiazepnico que interage com

os sistemas serotoninrgicos e catecolaminrgicos cerebrais) na dose diria de 35 a 40 mg.
tiapride (neurolptico antagonista dos receptores D2), em

doses dirias at 300 mg. durante vrios meses.
acamprosato (derivado acetilado da homotaurina) com posologia de 2 gr. dirios durante vrios meses, at um ano. O seu papel tem vindo a ser estabelecido mas necessria mais experincia; regista-se boa evidncia de eficcia.
dissulfiram pode ter um papel interessante em mos experientes e em doentes seleccionados, sendo a dose indicada volta de 200 mg/dia.
So desaconselhveis benzodiazepinas em dose de manuteno, ou como hipnticas, podendo ser substitudas por ansiolticos simples do tipo buspirona, por antidepressivos de perfil ansioltico, e hipnticos, com as devidas precaues.
4. Tratamentos psicolgicos
No mbito do tratamento do alcolico crnico, a interveno psicoteraputica, alicerando os seus fundamentos no conceito geral do processo psicoteraputico, isto , na utilizao de processos relacionais verbais ou no verbais, com a finalidade de obter uma modificao na organizao e funcionamento psquico do doente, no se sistematiza rigidamente sobre ele. O objecto lcool, mesmo naqueles casos em que o recurso a ele assenta em fortes determinismos psicolgicos, sempre algo que, causando ou agravando o sofrimento do indivduo, tem de ser suprimido. Este facto, se outros aspectos no existissem tambm, conferiria algo de especfico s intervenes psicoteraputicas em alcoologia. Por isso, o lugar das psicoterapias no tratamento do alcolico crnico
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fundamental. Elas podem assentar as suas bases numa inspirao mais psicanaltica, ou nas no-directivas de Carl Rogers, ou nas cognitivo-comportamentais, nas familiares, nas corporais ou de relaxao, ou podem situar-se, mais fortemente, no mbito das psicoterapias de grupo, com maior ou menor estruturao. Nenhuma, como se disse, por si s eficaz. Elas so, contudo, indispensveis, no leque de terapias usadas no tratamento do alcolico crnico. A sua escolha depender, em grande medida, do tipo de doente alcolico a tratar, do tipo de apoio a dar e da formao e experincia do terapeuta e da instituio. Somos a favor de uma Psicoterapia de Grupo no tratamento do alcolico crnico, reservando a Psicoterapia Individual apenas para casos excepcionais. Nos mltiplos aspectos de um processo de grupo, na sua dinmica, nomeadamente nas projeces recprocas, nos fenmenos de espelho, nas sucessivas identificaes, na diluio da transferncia, no calor humano vivencivel, na sua funo catrtica e contnua da expresso de afectos, na reaprendizagem de relaes, etc. assenta o efeito psicoteraputico do grupo de alcolicos crnicos. Em suma, o grupo no tratamento do Alcolico permite um processo teraputico de relaes, atravs do qual os seu elementos se auto-consciencializam de problemas comuns, de necessidades, de papis e de funes, de capacidades potenciais e de recursos, seus e do seu meio social. Ele permite ao terapeuta uma mobilizao de recursos internos ou externos ao grupo, para atingir objectivos comuns e obter uma mudana resultante de um amadurecimento e autodeterminao. Alis, s deste modo a Abstinncia Alcolica ser gratificante para o Alcolico tratado. As sesses peridicas do grupo, j em ps-cura, so necessrias e verdadeiramente estimulantes para a estabilizao da abstinncia alcolica e valorizao da promoo individual e social dos seus elementos, embora se v gradualmente esbatendo o carcter de grupo ligado Instituio, em favor de um novo esprito de grupo de alcolicos tratados, inserido na sua comunidade, e de associao e clubes de abstinentes.
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Estes Clubes de Abstinentes, alguns com vrias centenas de doentes tratados, encontram-se hoje j disseminados por todo o pas. No devemos esquecer que estes grupos de Alcolicos tratados so incomparveis auxiliares do Tcnico de Sade, para motivar um doente para o tratamento, para dinamizar grupos de tratamento, para apoiar recm tratados, para colaborar em iniciativas de preveno e de informao geral da populao. Um esquema de tratamento deste tipo, orientado com atitude alcoolgica pelo Tcnico de Sade, dirigido ao Homem Doente no seu todo biopsicossocial, com aproveitamento dos recursos locais, melhora substancialmente os resultados to precrios de uma simples desintoxicao. Refere-se por fim que, no que respeita sua aplicao no tratamento do doente alcolico, cuja doena, em Portugal, se alicera to marcada e precocemente como vimos na sua etiopatogenia, no vasto leque dos factores socioculturais e, por conseguinte, num fenmeno de alcoolizao geral da populao, a experincia institucional com mais de trs dezenas de anos (M. L. M. Mello e colab. e J. Barrias e colab.) permite pr em relevo a importncia da associao dos Grupos de Discusso. Estes, com tema prvio (doena alcolica, suas causas, seus efeitos, famlia e sua dinmica, actividade laboral, alimentao e princpios de higiene alimentar, etc.), do ao processo psicoteraputico uma dimenso psico-pedaggica e educativa (reeducativa). Estes aspectos educativos podem e devem ser considerados pelo mdico no alcoologista que, prescrevendo localmente um tratamento de desintoxicao alcolica, orientar a continuao do tratamento do seu doente. Ele pode dispor de alguns meios auxiliares teis (coleces educativas de diapositivos e filmes sobre Higiene Alimentar, Alimentao e lcool, de mapas, brochuras, etc.). Para concluir: Defendemos um tratamento integrado, com a psicoterapia de grupo a ocupar lugar de eleio, tendo em considerao o carcter didctico-informativo, pedaggico-directivo/no-directivo e de dinmica relacional de que um grupo teraputico de doentes alcolicos dever sempre revestir-se. A avaliao peridica de resultados traduzidos pela manuteno de abstinncia alcolica, com durao mnima de trs anos e inserida numa melhoria
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socio-profissional e familiar (a nvel relacional, de sade, econmico e de estatuto social), tem revelado resultados muito favorveis (superiores a 60%). Entre os factores que desfavorecem o prognstico tm sido apontados, entre outros, a idade e grau de deteriorao, o estado civil (solteiro e vivo), o isolamento, o desemprego ou a aposentao, os traos neurticos de personalidade e a psicopatia, a no integrao em grupos de alcolicos aps a alta hospitalar, a insuficincia ou ausncia de motivao inicial para o tratamento e determinadas caractersticas familiares (segregao antiga do doente pela famlia, cnjuge rgido, punitivo, ou com facetas masoquistas, entre outras).
Tratamento compreensivo do abuso do lcool

A abordagem, mesmo breve, desta possibilidade, em particular pelo Clnico Geral/Mdico de Famlia, em consultas de rotina e de modo continuado, est demonstrado que, em percentagem significativa, tem efeitos muito positivos. Complementarmente pode ser necessrio prescrever algum psicofrmaco, em particular antidepressivo, dada a elevada prevalncia de depresso em pessoas com PLA., associando eventual interveno psicoteraputica.
Preveno da recada
Merece ser assinalada, a importncia da recada e factores precipitantes a ela associados, j que se trata de uma questo fundamental, na procura de intervenes eficazes, para o tratamento do alcoolismo, designadamente a mdio e a longo termo. oportuno lembrar que, aps total abstinncia, mais de 50% dos doentes, recai durante os primeiros 6 meses. Os que se mantm abstinentes, durante mais de um ano, tm mais probabilidades de manter a abstinncia. A exposio a situaes de alto risco, pode levar recada, devendo ser valorizadas e treinadas as necessrias percias, para aprender a lidar com os problemas e situaes, como que para imunizar, passe a expresso. Estudos recentes sobre os aspectos compulsivos do craving, tm valorizado os medicamentos para prevenir a recada. H muitos casos em que o medo da dependncia, no basta para suplantar a fora do contexto e a diversidade das presses para consumir. H textos com recomendaes expressas, para ajudar os doentes, e serem capazes de reduzir o perigo de beber, numa situao de alto risco.
Preveno
107
7.1
> Aspectos Gerais

A preocupao do Homem em combater os efeitos indesejveis do uso do lcool, tomando e preconizando medidas de carcter preventivo, tem-se manifestado isoladamente, ao longo dos tempos. Diz a tradio que No, consciente da responsabilidade que lhe cabia na conduo da sua barca, se manteve abstinente e s fez uso do lcool quando passado o perigo de se afundar, conseguiu imobilizar a sua barca em terra firme. E s ento bebeu at se embriagar. No Velho Testamento, podem ler-se sbios conselhos dirigidos mulher, futura me: Daqui em diante, toma cuidado, no bebas vinho nem qualquer outra bebida fermentada pois vais conceber e dar luz um filho! (Bblia, Juges XIII, 4). Em Cartago, como na antiga Grcia, as bebidas alcolicas no eram permitidas aos noivos, na noite do casamento, procurando, assim, fazer-se a preveno dos prejuzos que, por conhecimento emprico, se sabia que o lcool causava na descendncia. Mais recentemente, em perodos crticos de guerra (guerra entre a Frana e a Prssia, em 1870; 1. Guerra Mundial...), as medidas legislativas de proibio, que embora temporariamente, influenciaram beneficamente certos ndices da morbilidade pelo lcool, acabaram por se revelar ineficazes. Todos os movimentos em favor da abstinncia, surgidos no sculo XIX, resultaram tambm ineficazes, porque, para a maior parte dos reformadores, a preveno foi sempre encarada como sinnimo de abstinncia total. Raramente se tomou em considerao que no possvel modificar atitudes culturais com a imposio de leis e que a modificao da opinio pblica se faz atravs de um processo educativo, que necessariamente tem de anteceder e acompanhar a legislao. Recorde-se que Portugal dos pases de mais elevada alcoolizao geral da populao que, com um consumo anual superior a 10 litros de lcool puro por adulto, ocupa um dos primeiros lugares, se no o primeiro, entre os que apresentam mais elevadas taxas de mortalidade por cirrose heptica. Obviamente
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que as indesejveis repercusses desta dramtica situao se fazem sentir intensamente, estendendo-se sobre a sade fsica e mental do indivduo, quer atravs de um nmero incalculvel de mortos na estrada e de doenas que levam a procurar tratamentos em Hospitais Gerais e em Hospitais Psiquitricos, quer ainda atravs de baixas no trabalho, de reformas precoces, de envelhecimento e de morte prematuros. No poupando, to pouco, a vida relacional, estes efeitos projectam-se, tambm, sobre a Famlia, sobre o Trabalho, e, sob variados aspectos, sobre a Comunidade. Objectivo geral da preveno dos Problemas Ligados ao lcool:
Diminuio, quantitativa e qualitativa, destes problemas,

atravs de aces que se lhes antecipem, nos seus desenvolvimento e efeitos. A abordagem na perspectiva da Sade Pblica, assentando nos conhecimentos da interaco entre Agente-Hospedeiro-Meio, distinguindo os trs diferentes nveis de preveno e usando o mtodo epidemiolgico tem, sobre qualquer outra, a vantagem de se organizar sobre o reconhecimento da multicausalidade da doena e, deste modo, alargar os alvos e reas de interveno preventiva e, consequentemente, aumentar as probabilidades de xito de toda a poltica de preveno. Pensar, em Sade Pblica, perspectivar os mltiplos factores que influenciam o seu nvel de vida e o bem-estar social (A. Meira) ...entre estes, o factor-risco lcool que, como ameaa permanente Sade Pblica, justifica e exige uma abordagem prioritria para a sua resoluo. Na interveno preventiva, distinguem-se trs nveis (Leavell e Clark; Caplan, G.):
Preveno Primria > medidas de ordem legislativa e

econmica, que possam limitar o acesso, medidas de ordem informativa e educativa, que limitem a procura, medidas de ordem geral de educao para a sade, que promovam a sade do Homem.
109
Preveno Secundria > medidas de interveno precoce no

diagnstico e tratamento imediato dos indivduos j atingidos.
Preveno Terciria > medidas teraputicas que limitem as

sequelas da doena; medidas relativas reintegrao social do Alcolico Tratado, sua readaptao sociedade e implicao desta no seu processo de reajustamento. Os resultados de uma interveno preventiva tornam-se mais favorveis, atravs da prtica de estratgias e mtodos diversificados, onde a educao geral toma sempre lugar, a par da legislao e das medidas de ordem econmica e social, de diagnstico e tratamento de indivduos doentes e da sua reintegrao social.
Em suma, prevenir problemas ligados ao lcool
pelo conhecimento das suas dimenses e implicaes, pela Educao e Promoo da Sade atravs de medidas de ordem mdica e cientfica, de ordem social, econmica, legislativa, poltica.
por medidas que visem diagnsticos e trata-
por medidas que limitem as incapacidades, que evitem o desenvolvimento da doena para estdios mais graves e irredutveis, que facilitem e promovam a reinsero social dos indivduos
mentos mais precoces, diminuindo assim a
prevalncia da doena e dos seus efeitos.
tratados.
7.2
> Preveno Primria dos PLA

A preveno do Alcoolismo tanto mais difcil, quanto o lcool faz parte integrante da civilizao. Contudo, sendo elevada a percentagem de bebedores de
110
uma populao e generalizado o fenmeno da sua alcoolizao, vrios indicadores apontam que apenas 10% a 15% da populao adulta vem a sofrer, directamente, de Alcoolismo. H, portanto, uma vulnerabilidade especfica por parte desta, perante um conjunto de factores individuais (inatos ou adquiridos, somticos ou psquicos), em jogo com parmetros situacionais e sociais, conferindo ao lcool, qualquer que seja a sua forma, o papel de agente patognico para certos indivduos, grupos e situaes. Esta fronteira invisvel entre consumidor normal, consumidor excessivo e consumidor com dependncia fsica e psquica - doente alcolico - que no se encontra ainda completamente esclarecida, justifica a noo de nocividade potencial do lcool que, assim, constitui um risco para a sade e segurana do Homem. preciso conhecer esse risco para ser evitado, prevenido. E prevenir , como se sabe, ver com antecipao, prever antes de vir. (ter em ateno as directrizes da Conferncia de Paris - OMS 1995). A Preveno Primria, objecto deste captulo, visa a reduo da incidncia dos problemas ligados ao uso do lcool. Muito em especial em pases de elevada produo e de fortes interesses econmicos nacionais, ligados vitivinicultura, o grande objectivo de uma Preveno do Alcoolismo a moderao no uso de bebidas alcolicas, modelo que deve integrar-se no mais amplo projecto de qualidade de vida e educao para a sade. Compreensivelmente, difcil estabelecer linhas gerais de uma Metodologia da Preveno, num domnio to diverso e complexo como o do Alcoolismo. Com frequncia, ela desenvolvida atravs de aces visando objectivos parciais e intermedirios, a que correspondem estratgias e meios diferentes. Por exemplo, a preveno do consumo de lcool durante a gravidez e amamentao; a preveno dos efeitos do lcool no escolar ou no jovem; a preveno dos efeitos do lcool no trabalho e no desportista, ou, ainda, a preveno do uso excessivo de lcool pelo homem. Todas tm objectivos especficos e estratgias e meios educativos adequados.
111
Duas grandes estratgias tm lugar nos programas de aco preventiva geral do alcoolismo:
Medidas que fazem caminho pela limitao da oferta, pondo,

portanto, o acento em intervenes que visam, fundamentalmente, a produo e a venda;
Medidas que visam a reduo da procura, pondo o acento

nas intervenes junto do indivduo, tendo em ateno a aquisio de normas e valores de um comportamento individual e socialmente responsvel. Atravs destas medidas pode obter-se uma reduo do consumo global de lcool, determinante, por sua vez, de uma reduo do nmero de bebedores excessivos e, consequentemente, da prevalncia de alcolicos (Ledermann foi o primeiro autor que ps em evidncia a relao constante entre a ingesto mdia e a prevalncia de bebedores excessivos e alcolicos). Alguns exemplos de medidas preventivas por Limitao da Oferta
controlo na produo e comrcio, incluindo expanso

de mercado e comrcio internacional;
regulamentao da distribuio, incluindo o que diz

respeito a horas e locais de venda;
regulamentao dos preos, da compra e de promoo

e vendas, tendo em ateno uma poltica de tarifas que encare a subida do preo real da bebida alcolica, a criao de taxas especiais, o estabelecimento de idade-limite para a venda e compra. A publicidade e certos meios de promoo de vendas, sendo incompatveis com programas de promoo de sade, devem ser objecto de severa crtica e regulamentao.
112
Reduo da Procura informao, que difunde conhecimentos, ao pblico em

geral, acerca do lcool, seus riscos, consequncias do seu consumo abusivo, etc.;
educao, que influencia normas e valores, visando a

formao de atitudes, comportamentos e responsabilidade de todo o indivduo pela sade;
anlise e mudana de condies de vida que podem

estar na base da busca do lcool pelo indivduo. A reduo da procura faz-se atravs de medidas que diminuem a motivao do indivduo para o uso do lcool, isto , uma interveno que toma em considerao o lugar que o lcool ocupa como ansioltico e como facilitador da relao entre pessoas, como possuidor de qualidades e virtudes que no so mais do que falsos conceitos (alimento, tnico, digestivo, etc.). A pedra angular de toda a aco da Preveno Primria, neste campo, a Educao e Informao do Pblico. Quando esta bem desenvolvida, todas as restantes medidas, encontrando um pblico j sensibilizado para o assunto, so muito mais eficazes. Medidas de reduo de oferta e de procura s podero ser eficazes quando interligadas e integradas num programa completo e coordenado de preveno. Os objectivos, estratgias e meios de um programa informativo-educativo devem ser previamente estudados, as aces planeadas, tendo em considerao a populao ou os grupos a que se destinam, e sempre seguidas de avaliao de resultados. Em programas de preveno numa comunidade, no deve ser esquecido que a participao da populao, e a sua implicao na elaborao e execuo dos programas, constituem uma garantia de sucesso nos resultados.
113
A escola o local de eleio para a preveno do Alcoolismo, feita atravs de programas de educao para a sade. Desde a escola primria universidade, passando pela preparatria e secundria, bem como pelos centros de aprendizagem e formao profissional, cursos de alfabetizao e escola de adultos, deve fazer-se informao e ensino neste campo, de forma a que, conhecedores do risco que o lcool representa para o Homem e das regras de sobriedade na ingesto de bebidas alcolicas, possam construir-se hbitos que no sejam incompatveis com a Sade.
Prioridades de Aces Preventivas

Informao especfica dirigida a grupos em risco (crianas, jovens, mulheres durante a gravidez e amamentao, condutores de veculos profissionais, por ex.: empregados de caf, caixeiros viajantes, trabalhadores de carga e descarga).
Aces de educao permanente dirigida a: meio escolar > organizao das cantinas e postos de distribuio de bebidas; informao integrada na educao para a sade e inserida nos variados programas das disciplinas de biologia, histria, cincias sociais, sade, etc...; jornal escolar e concursos literrios e outros, includos nas actividades de tempos livres, por ex.: Clubes de Sade;
meio laboral > uma informao permanente sobre o lcool e

seus riscos, a organizao da cantina e regulamentao do uso de bebidas alcolicas so medidas que previnem o acidente, a doena e a deteriorao do trabalhador, a qualidade das relaes humanas, a qualidade do trabalho;
profissionais responsveis > pela sade da populao, (pessoal de sade e de educao), atravs de cursos e reciclagens peridicas, que os habilitem, enquanto interventivos na qualidade de vida e bem-estar do indivduo e da comunidade, a
114
desenvolver, de forma permanente e com segurana, programas de profilaxia do alcoolismo e de educao para a sade.
7.3
> Respostas Comunitrias aos PLA Organizaes Nacionais e Internacionais

Em Portugal, todas as Instituies de Sade ligados Alcoologia e profissionais que nelas trabalham vm, desde h anos, tomando conscincia da importncia do papel que lhes cabe, em aces de preveno que possam constituir a resposta mais adequada aos PLA na respectiva comunidade. Contudo, os seus esforos e expectativas (limitados a experincias isoladas e criao da Comisso de Combate ao Alcoolismo 1977) exigiam apoio e recursos por parte dos governos de um pas que s recentemente tomou conscincia da dimenso do flagelo e da necessidade de o combater. Para isto, muito contribuiu o importante passo dado pela Organizao Mundial de Sade, em 1982, quando, dedicando as discusses tcnicas da sua 35. Assembleia Mundial aos Problema de lcool e Polticas de Sade, levou o Bureau Regional da Europa a organizar e apoiar o primeiro estudo internacional europeu Collaborative Study on Community Response to Alcohol - related Problems. Este estudo teve incio em 1984, envolvendo 15 estados-membros, entre os quais Portugal. Ele permitiu a primeira investigao sobre a natureza e extenso do consumo de lcool e PLA no nosso Pas. Neste mesmo ano, entre as 38 metas definidas pela OMS em Sade Para Todos no Ano 2000 incluem-se as que dizem respeito a medidas preventivas de uso nocivo de lcool, necessidade de reduo de 25% do seu consumo global com especial ateno ao consumo de risco. Estes antecedentes conduziram a um plano de aco, para implementao de polticas preventivas nos vrios estados-membros: European Alcohol Action Pan - 1992; trs anos depois, a Conferncia Europeia
115
(Health Society and Alcohol) realizada em Paris (1995) aprovou a Carta Europeia Sobre o Consumo de lcool com as suas dez estratgias de abordagem aos PLA. Estes so apenas alguns exemplos de um gigantesco esforo que a OMS est desenvolvendo com a Unio Europeia e outras organizaes internacionais, para a implementao de polticas adequadas preveno dos Problemas de lcool e grupos em risco (crianas, jovens, grvidas, condutores, etc.). Portugal, que desde 1982 participa directamente nestes programas europeus, vem adoptando algumas medidas tendentes a facilitar uma melhor abordagem aos PLA. Dessas, so exemplo: legislao relativa conduo sob o efeito do lcool (1982-90-98), publicidade, DL 330/90 (cdigo de publicidade), criao de Centros Regionais de Alcoologia (1988), ao Conselho Tcnico de Alcoologia (1993) e, recentemente (Abril de 1999), criao da Comisso Interministerial, para analisar e integrar os mltiplos aspectos associados a uma preveno dos PLA, no quadro de um Plano Nacional de Sade com objectivos e metas bem definidas sobre a matria (1998-2002), e por ltimo ao Plano de Aco contra o Alcoolismo aprovado em 2001 e regulamentado em 2002.
117
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120

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M Luclia Mercs de Mello

Unio Europeia Fundos Estruturais

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Direco-Geral da Sade Reservados todos os direitos

M Luclia Mercs de Mello

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9 10 11 16 23 24 25 27 34 35 38 42 43 49 61 70 71 73 78 80 82 84 85 92 93 95 106 107 109 114 117

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Conceito e definio. Etiopatogenia. Tipos de PLA

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> Conceito e Definio

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lcool e Bebidas Alcolicas

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Factores Determinantes de PLA

Factores Socioeconmicos e Culturais

hbitos usos comportamentos modelos de beber

Incidncia/Prevalncia dos Problemas Ligados ao lcool

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> Tipos de Problemas Ligados ao lcool

Alguns aspectos epidemiolgicos dos PLA

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> Aspectos Gerais

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> O Consumo de Bebidas Alcolicas. Modelos de Ingesto

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Produo de Vinho - 1999 vinho (000s Hl)

fonte: World Drink Trends 2002

vinho (000s Hl)

Produo de Cerveja - 1999 (000s Hl)

fonte: World Drink Trends 2002

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Consumo de bebidas alcolicas e etanol em Portugal > 1961 a 2000

fonte: World Drink Trends 2000

120 100 80 60 40 20 0 (L) 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93

cerveja vinho lcool puro

O Consumo per capita

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Consumo de lcool na Unio Europeia > 2000

fonte: World Drink Trends 2002

10,7 10,5 9,5 10,0 10,8 10,5 12,1

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Consumo de Vinho > 2000 10 maiores consumidores mundiais

fonte: World Drink Trends 2002

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180 160 140

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Hbitos e Modelos de Ingesto em Jovens

Alguns estudos sobre consumos em jovens (Portugal)

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> Prevalncia de Bebedores Excessivos/ Doentes Alcolicos