M

A
N
U
A
L:
A S S I S T N C I A

I N T E G R A L

S P E S S O A S

C O M F E R I D A S

C R N I C A S


R I B E I R O P R E T O - 2.004
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COORDENAO:
Servio de Assistncia Domiciliar da Secretaria Municipal da Sade de
Ribeiro Preto
Diviso de Enfermagem da Secretaria Municipal da Sade de Ribeiro Preto
Programa de Educao Continuada da Secretaria Municipal da Sade de
Ribeiro Preto

ELABORAO:
Aparecida Mabtum Enfermeira da SMS-RP
Carmem Slvia Cascaldi Garcia Farmacutica da SMS-RP
Cinira Magali Fortuna Enfermeira da SMS-RP
Daniela Soares da Silva Enfermeira da FAEPA C.S.E - Sumarezinho
Emlia Maria Paulina Campos Chayamiti Enfermeira da SMS-RP
Dulce Helena Pereira do Carmo Enfermeira da SMS-RP
Mara Lgia Casadio Henriques Enfermeira da SMS-RP
Mrcia Ferreira Frederico Chefe da Diviso de Enfermagem da SMS-RP
Maria Luiza Belloni Garcia Enfermeira da SMS-RP
Maria Lcia Brondi Fernandes Enfermeira da SMS-RP
Maria Lcia Rmoli Kemura Enfermeira Coordenadora do SAD-SMSRP
Maristela Coffacci de Lima Viliod Enfermeira da SMS-RP
Rita de Cssia Canesin Dourado Costa Enfermeira da SMS-RP
Roberta Zucoloto Fisioterapeuta da SMS-RP
Sheila Valado Carvalheiro Russo Enfermeira da SMS-RP
Terezinha Kinue Yano Enfermeira da SMS-RP
Valria Aparecida Marson Sanches Simes Enfermeira da SMS-RP

Assessoria
Prof. Dr Maria Helena Larcher Caliri Docente da Escola de Enfermagem de
Ribeiro Preto Universidade de So Paulo

Prof Eline Lima Borges, Enfermeira Estomaterapeuta, Docente da
Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Doutoranda EERP.

Reviso de Portugus - Maria Neide Morgado Borges


2004

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3

MANUAL: ASSISTNCIA INTEGRAL S PESSOAS COM FERIDAS CRNICAS
COORDENAO, ELABORAO, ASSESSORIA 02
0 NDICE 03
1 APRESENTAO 04
2 REVISO TERICA 06
2.1 Reviso da Anatomia e Fisiologia do Tecido
Tegumentar.

06
2.2 Reviso da Fisiologia da Cicatrizao 07
2.3 Tipos de Cicatrizao 09
2.4 - Fatores que Interferem na Cicatrizao das Feridas. 10
2.5 Classificao das Feridas 12
2.6 - Tipos Mais Comuns de Feridas Crnicas 13
2.6.1 lceras de Presso 13
2.6.2 lceras Vasculares 19
2.6.3 lceras Neuropticas 21
3 CURATIVO 25
3.1 Conceito 25
3.2 Finalidades 25
3.3 Normas Bsicas 26
3.3.1 Normas de Assepsia 26
3.3.2 Normas Tcnicas 26
3.3.3 Normas de Biossegurana e Precaues Padro 27
3.4 Procedimentos 29
3.4.1 Remoo do Curativo Anterior 29
3.4.2 Limpeza das Adjacncias da Ferida 29
3.4.3 Limpeza da Ferida 29
3.4.4 Avaliao da Ferida 30
3.4.5 Desbridamento 32
3.4.6 Tratamento e Cobertura da Ferida 33
3.4.7 Tratamentos e Coberturas Citados no Protocolo 34
4 FORMULRIOS 41
4.1 Escala de Braden and Nancy Bergstrom
1998 (Anexo 1)

41
4.2 Avaliao e Acompanhamento de Pessoas com Feridas
Crnicas (Anexo 2)

41
4.3 Tratamento Tpico de Tecidos
Danificados (exceto queimaduras) (Anexo 3)

44
4.4 Fluxo do Controle de Materiais
Planilha de Controle de Materiais para Curativos
(Anexo 4)
46
5 CONSIDERAES FINAIS 48
6 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS. 49


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1 APRESENTAO
Os profissionais da Sade, e particularmente os da enfermagem, se deparam
cotidianamente com agravos e limitaes que colocam as pessoas na complexa situao de
no conseguirem levar suas vidas com autonomia e condies bsicas de existncia
(trabalho, lazer, segurana, locomoo, dentre outras.).
Possuindo experincias, conhecimentos e concepes diferentes, cada profissional
acaba por tomar condutas prprias, muitas vezes se pautando no acerto e erro para
prosseguir ou interromper determinado tratamento.
Alm disso, a atuao profissional vai alm do fazer tcnico, pois traduz uma
concepo poltica e a adeso ainda que no explcita a um determinado projeto. O fazer do
profissional da sade traduz concepes sobre o processo de sade e doena, sobre o
trabalho e sobre a vida.
Acreditamos na possibilidade de repensar esse saber/fazer atravs do dilogo entre
trabalhadores de uma equipe multiprofissional. Assim, a partir de relatos de experincias
ocorridos durante as reunies mensais envolvendo os profissionais que executam atividades
no Servio de Assistncia Domiciliar da Secretaria Municipal da Sade de Ribeiro Preto
(SAD-SMSRP), estabeleceu-se a necessidade de sistematizar condutas para nortear a
atuao dos profissionais da referida Instituio, particularmente no que se refere ao
cuidado com pessoas portando feridas crnicas.
As feridas, que rompem a integridade cutneo-mucosa, requerem no apenas
cuidados especficos de tratamento da leso, mas tambm a identificao e interveno nas
possveis e mltiplas dimenses desse agravo, incluindo medidas de preveno e de
reabilitao.
Este manual vem ao encontro da necessidade apontada, sendo que iremos nos ater
aos cuidados com feridas crnicas, as quais sero tratadas como agravos que requerem um
olhar amplo, uma vez que podem ser uma das manifestaes fsicas resultantes do
desequilbrio bio-psico-social ao qual a populao que atendemos pode estar submetida. Ele
o resultado de uma intensa prtica dos profissionais na Assistncia de Enfermagem no
Domiclio e nas Unidades de Sade do Municpio de Ribeiro Preto. tambm fruto do
pensar e pesquisar de uma equipe multiprofissional, em um esforo que reuniu os
profissionais da Secretaria de Sade que atuam no Servio de Assistncia Domiciliar, dos
enfermeiros, dos Fisioterapeutas, da Diviso de Farmcia e Apoio Diagnstico, da Diviso
de Enfermagem, do Programa de Ateno s Pessoas Portadoras de Deficincia e do
Programa de Educao Continuada. Para o desenvolvimento deste Projeto contamos com a
assessoria da Prof Dr Maria Helena Larcher Caliri do Departamento de Enfermagem
Geral e especializada da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto USP e da doutoranda
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da referida escola Profa. Eline Lima Borges, Enfermeira Estomaterapeuta e Docente da
Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte.
So considerados parceiros e co-autores, todos os profissionais que participaram
das discusses referentes ao embasamento terico cientfico da assistncia s pessoas
com feridas crnicas, leram e opinaram sobre os escritos na verso preliminar. Para o
desenvolvimento deste trabalho, a equipe citada procurou unir conhecimentos cientficos
com experincias prticas e recursos disponveis na rede bsica de Sade. importante
lembrar que os cuidados com queimaduras sero tratados em manual especfico, a ser
desenvolvido futuramente. Com este trabalho acreditamos estar contribuindo para uma
ateno sade mais humana, fraterna, solidria e competente.
Estabeleceu-se que para a operacionalizao dos protocolos apresentados no
Manual, os pacientes a serem atendidos pelo servio, sero os usurios das Unidades de
Sade (U.S.) do Municpio de Ribeiro Preto, incluindo tanto os encaminhados sala de
curativos, quanto os inscritos no Servio de Assistncia Domiciliar da SMS-RP. Estes sero
avaliados pelo enfermeiro da U.S. responsvel pela sala de curativos e/ou pelo SAD, que
prescrever os cuidados de enfermagem necessrios e estabelecer um plano de cuidados
(a ser desenvolvido pelos tcnicos e/ou auxiliares de enfermagem), para o tratamento. Esta
avaliao, cujo registro ser efetuado em instrumento apropriado Avaliao e
Acompanhamento de Pessoas com Feridas Crnicas (Anexo 2), inclui desde a observao
do estado geral do paciente e dos fatores que possam estar interferindo na evoluo das
feridas, sua mensurao e at a prescrio de tratamento tpico ou coberturas. A previso
de consumo ser feita pelo enfermeiro da Unidade, atravs da Planilha de Controle Mensal
de Materiais para Curativos (Anexo 4) e encaminhada Diviso de Enfermagem da SMS-
RP que responsvel pela proviso e controle dos produtos utilizados pela equipe de
enfermagem.
Para as feridas onde se estejam utilizando coberturas industrializadas, o enfermeiro
dever fazer a avaliao sempre no momento da troca da mesma e, para as feridas que
necessitam troca diria de curativo, a avaliao dever ser efetuada pelo menos uma vez
por semana, com a respectiva prescrio e anotao no Anexo 2. Caso sejam necessrias
avaliaes extras, o auxiliar/tcnico de enfermagem dever solicitar a presena do
enfermeiro.
Desde que seja constatada a necessidade de avaliao mdica, o enfermeiro
acionar o mdico clnico da unidade, sendo este o responsvel pela solicitao de exames
e prescrio de medicamentos, inclusive os de uso tpico. Quando houver a necessidade de
desbridamento instrumental das feridas, este procedimento poder ser executado na U.S.
apenas pelo mdico (uma vez que a SMS-RP ainda no conta com enfermeiros
estomaterapeutas em seu quadro profissional desempenhando esta funo especializada),
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desde que o estado geral do paciente permita e que haja condies locais para tal. Em caso
contrrio, o mdico far o encaminhamento do paciente pelo servio de regulao para um
dos hospitais SUS do municpio, afim de que o procedimento seja efetuado. Aps a alta
hospitalar, o paciente continuar sendo atendido pela equipe da U.S.. Havendo a
possibilidade de desbridamento qumico ou enzimtico, o enfermeiro responsvel pelo caso
poder prescrever os produtos constantes no manual.
O objetivo desse manual direcionar o trabalho de todos os profissionais da SMS-
RP envolvidos no cuidado s feridas crnicas. Os produtos e coberturas apresentados so
os escolhidos para a interveno adequada dependendo da avaliao das caractersticas da
ferida e condies do paciente, mesmo que em algum momento, alguns deles possam no
estar disponveis na Instituio. Quando isto ocorrer, o protocolo atuar como indicador de
possibilidades, instrumentalizando a ao dos profissionais envolvidos no cuidado.
Esperamos que este protocolo possa ajudar os profissionais a desempenharem as
suas competncias, buscando sempre trabalhar em equipe e voltados para um objetivo
comum, que o da Assistncia Integral s Pessoas com Feridas Crnicas.
Importante lembrar que este apenas um trabalho inicial, aberto para revises e
atualizaes, pois tanto o conhecimento tcnico cientfico quanto a prtica profissional so
processos em constante modificao.

2- REVISO TERICA
2.1 REVISO DA ANATOMIA E FISIOLOGIA DO TECIDO
TEGUMENTAR
A pele uma estrutura indispensvel vida humana. Formando uma barreira entre
os rgos internos e o meio externo, ela participa de muitas funes vitais. o maior rgo
do corpo humano e representa 15% do peso corpreo (TIAGO, 1995).
A pele possui as funes de: proteo imunolgica, termo-regulao, rgo sensorial
e sntese de substncias qumicas (secreo sebcea, vitamina D e sntese de melanina).
Fornece ainda uma cobertura cosmtica, que est intimamente envolvida no conceito sobre
ns mesmos e no modo como interagimos com outras pessoas (TIAGO, 1995).
Ela formada por trs camadas:- epiderme, derme e hipoderme ou subcutneo
(POTTER & PERRY, 1999).
A epiderme a camada mais externa, no vascularizada e, consequentemente,
deve ser nutrida pelo lquido tissular originrio da derme. composta por vrios estratos
escamosos do epitlio, organizados em quatro camadas: estrato crneo, granuloso,
espinhoso e basal.
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O estrato basal (em contato com a derme) contm melancitos, que so os
produtores da melanina, pigmento que d cor pele. O perodo de regenerao do estrato
basal para o crneo de aproximadamente quatro semanas.
O estrato crneo, o mais superficial, formado por um acmulo de clulas mortas,
ceratinizadas, que so constantemente descamadas e substitudas por intermdio das
camadas mais profundas. Apesar de sua pequena dimenso, o estrato crneo a barreira
efetiva contra a desidratao das clulas e tecidos subjacentes, e barreira seletiva contra a
passagem indiscriminada de substncias qumicas para dentro do organismo. Sendo
seletiva, permite a evaporao de gua (suor) e tratamento com drogas (aplicao tpica).
A derme ou creo, ou pele verdadeira composta pelo estrato papilar e o reticular.
Est localizada entre a epiderme e o tecido subcutneo. Ela contm as fibras nervosas,
vasos e apndices epiteliais (plos, glndulas sudorparas e sebceas). Seus componentes
so as clulas do tecido conjuntivo como os histicitos, fibroblastos, mastcitos, fibras
colgenas reticulares e elsticas que servem de suporte para a epiderme.. Enquanto a
epiderme muito importante para o recobrimento das feridas, a derme a responsvel pela
integridade estrutural e propriedades fsicas da pele.
Abaixo da derme est o tecido subcutneo ou hipoderme (ou subderme). Consiste
de tecido adiposo que mantido por fibras de tecido conjuntivo e atravessada por vasos
maiores. A subderme responsvel pela produo e estocagem de gordura, com funo de
isolante trmico. Reveste os msculos, rgos e ossos e proporciona apoio s camadas
superiores da pele permitindo maior resistncia s foras externas e presso.

2.2 REVISO DA FISIOLOGIA DA CICATRIZAO
A pele a primeira linha de defesa contra patgenos. Quando esta barreira
rompida, seja por trauma, cirurgia, ou outros procedimentos invasivos, o corpo se torna
vulnervel invaso microbiana.
No momento em que ocorre a quebra da integridade da pele inicia-se o processo de
cicatrizao para restaurar o tecido lesado.
O processo de cicatrizao acontece atravs de uma srie de estgios ou fases
sobrepostas.
Fase Defensiva, Exsudativa ou Inflamatria
As principais funes desta fase so: - ativar o sistema de coagulao, defender a
leso de infeces, promover o desbridamento autoltico da leso, e o controle central da
cicatrizao.
Assim que os vasos sangneos so rompidos, o sangue preenche a rea da leso.
Ocorre ento a agregao plaquetria e deposio de fibrina para a formao do trombo
(cogulo sangneo). Durante esse processo, a cascata da coagulao induzida pelos
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fatores plaquetrios e por substncias que se originam do tecido conjuntivo danificado.
Como resultado, enzimas transformam o fibrinognio solvel em fibrina insolvel, formando
uma rede, cujas principais funes so a formao do cogulo e do trilho, por onde as
clulas se deslocam para o ponto ideal. Este processo auxiliado pela vasoconstrico
local imediata (5 a 10 minutos aps a leso).
medida que as protenas secam forma-se uma crosta que permite uma vedao
natural.
Aps este perodo, os mastcitos secretam histamina causando vasodilatao dos
capilares adjacentes. Isso leva a exsudao do plasma e leuccitos (principalmente os
neutrfilos) para a rea danificada.
Os neutrfilos possuem atividade fagocitria e comeam a ingerir bactrias e
pequenos restos celulares no local da ferida (cerca de 6 horas). Os neutrfilos liberam
diversas enzimas proteolticas (colagenases, elastases e hidrolases) que decompem o
tecido necrtico e as substncias bsicas (colgeno e proteoglicans) levando ao
desbridamento autoltico da ferida. Eles morrem em poucos dias e liberam seu contedo no
leito da ferida que adicionado ao exsudato. Em seguida, macrfagos fagocitam corpos
estranhos, clulas mortas e bactrias (3 a 4 dias ps leso).
Em um segundo estgio, os macrfagos secretam substncias biologicamente
ativas, que continuam a fagocitose (desbridamento) e regulam as outras fases da
cicatrizao. Inicia-se a formao de novos vasos sangneos e multiplicao dos
fibroblastos, comeando a nova fase.
A fase inflamatria ou exsudativa geralmente dura de 4 a 5 dias, podendo ser
aumentada se houver o aparecimento de infeco, corpo estranho ou leso causada pelo
curativo, ou caso haja inadequado aporte energtico e nutricional.Este fato poder debilitar o
paciente e aumentar o tempo de cicatrizao (DEALEY, 1996; POLETTI, 2000).
Fase Proliferativa
Esta fase do processo de cicatrizao pode durar de 3 a 24 dias, os capilares
comeam a crescer no interior da rea lesada atingindo seu auge por volta do oitavo dia.
Este processo conhecido como neovascularizao sendo importante para suprir com
oxignio e nutrientes a intensa atividade celular. A abundncia destes novos capilares d a
cor vermelha s feridas em cicatrizao, diminuda aps 6 a 8 semanas.
Concomitantemente, ocorre a proliferao de fibroblastos que se originam do tecido
conjuntivo, juntamente com os novos vasos iro formar o tecido de granulao, que uma
forma precoce de tecido cicatricial. O local est pronto para a biossntese do colgeno,
sendo este uma protena fibrosa, a mais importante do tecido conjuntivo e o principal
componente do tecido cicatricial fornecendo fora para a cicatriz. A sntese de colgeno
acontece em ambiente cido, devido a presena do lactato, sendo necessrio a vitamina C,
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o zinco, magnsio e aminocidos. O pico da sntese ocorre do quinto ao stimo dia em
cicatrizao por primeira inteno.
Depois de trs semanas, a ferida deve resistir a tenso tissular normal. A
epitelizao comea ao mesmo tempo em que se inicia a neovascularizao e formao do
tecido de granulao. As clulas epiteliais migram sob a crosta, vindas das bordas em
direo ao centro at se encontrarem formando uma ponte epitelial. Aps as clulas
epiteliais se proliferarem (at 72 horas aps a leso). Em seguida o epitlio se diferencia
para formar vrios estratos da epiderme.
Alguns fatores sistmicos que podem influenciar nesta fase so a idade do paciente,
perfuso local, estado nutricional, com relao sntese de protenas e vitaminas e zinco.
Embora os sinais da inflamao diminuam durante essa fase, a ferida permanece vermelha,
e coa freqentemente (TIAGO, 1995; DEALEY, 1996; POLETTI, 2000).
Fase de Maturao
As prioridades nesta fase so a formao de um novo tecido conjuntivo e a
epitelizao do tecido, ocorrendo em conseqncia, uma diminuio da capilarizao e
aumento de colgeno .
O tecido cicatricial passa por um processo de remodelagem com objetivo de
reorganizar a arquitetura para aumentar a resistncia e reduzir a espessura da cicatriz,
diminuindo a deformidade. A enzima colagenase responsvel pela lise do colgeno.
Simultaneamente os fibroblastos secretam novo colgeno mais espesso e compacto. Esta
remodelao do colgeno acontece na ltima fase da cicatrizao, e pode durar de 24 dias
a 1ano. Ocorre tambm um decrscimo progressivo da vascularizao na cicatriz. A
aparncia avermelhada do tecido de granulao vascular, muda para a aparncia de um
tecido cicatricial avascular, branco plido (TIAGO, 1995; DEALEY, 1996; POLETTI, 2000).

2.3 - TIPOS DE CICATRIZAO:
Quando falamos nos tipos de cicatrizao nos referimos maneira pela qual a ferida
fechada ou deixada fechar que essencial para o processo de cicatrizao.
Existem trs formas pelas quais uma ferida pode cicatrizar, as quais dependem da
quantidade de tecido perdido ou danificado e da presena ou no de infeco.
So elas:
Cicatrizao por primeira inteno:
Este tipo de cicatrizao acontece na maioria das feridas com perda mnima de
tecido, o que permite que as bordas sejam aproximadas por sutura. Neste caso, o curativo
passa a ter utilidade somente como proteo, o que dispensa o uso de meio mido, e pode
ser retirado aps 24-48 horas (UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS, 1999).
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Para que este tipo de cicatrizao ocorra, preciso alm da perda mnima de tecido,
a ausncia de sinais de infeco, drenagem mnima e pouco edema. Geralmente resulta em
leso cicatricial quase imperceptvel (TIAGO, 1995).
O perodo de tempo necessrio para a reconstruo do tecido depende do tipo e do
tamanho da ferida, sendo que nas feridas fechadas por primeira inteno pode ser de mais
ou menos 24 dias (DEALEY, 1996).

Cicatrizao por Segunda inteno:
Ela ocorre quando h: perda e ou dano excessivo de tecidos, como queimaduras, ou
infeco da leso. Nestes casos, as bordas da ferida no podem ser aproximadas, e o
curativo utilizado para tratamento da leso, sendo indispensvel a manuteno do leito da
ferida mido. A cicatrizao por segunda inteno leva mais tempo do que a anterior e
inevitavelmente resulta em maior quantidade de tecido cicatricial. Quando a perda tecidual
muito grande, ela pode resultar em deformidade ou disfuno (TIAGO, 1995).

Cicatrizao por terceira inteno ou primeira inteno retardada
Acontece quando qualquer fator retarda o processo de cicatrizao, e passa a ser
necessrio deixar a leso aberta para drenagem ou para debelar possvel infeco. Uma
vez tratada, a ferida poder ser fechada por primeira inteno.
Em uma ferida abdominal, isso significa o fechamento do peritnio e fscia, deixando
as camadas subcutneas da pele aberta, sem aproximao ou a deiscncia de sutura. .
Material absorvente deve ser utilizado entre as duas margens da ferida para evitar que a
pele se feche prematuramente, retendo a drenagem do exsudato purulento. Uma vez
reduzida a chance de infeco, o cirurgio poder fechar a ferida atravs de sutura ou
outros meios ((TIAGO, 1995; UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS, 1999; POLETTI,
2000).

2.4 - FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAO:
A cicatrizao lenta caracterizada quando o fechamento da ferida lento,
insuficiente ou inexistente, excedendo o perodo fisiolgico da cicatrizao de 2 a 3
semanas. As razes para esta alterao so os distrbios locais ou sistmicos.
Os distrbios locais so:
- Presena de detritos: tipo de resduo tissular composto de restos celulares e
massas granulares desintegradas; consistem de crosta, tecido necrtico ou desvitalizado
com fibrina.
- Vasculite/angete: reao inflamatria que se origina na parede dos vasos
sangneos; como regra a inflamao est restrita parede vascular.
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- Fatores vasculares: so entre outros, a congesto venosa e a isquemia arterial;
isso leva a um suprimento insuficiente de oxignio e a deteriorao do metabolismo dos
carboidratos, lipdeos e protenas na rea da leso.
- Infeco da ferida: a contaminao por bactrias usualmente ocorre em todas as
feridas, principalmente as abertas, mas isto no chega a interferir no processo de
cicatrizao. O mesmo no acontece com a infeco clnica, que prolonga o estgio
inflamatrio da cicatrizao e deve ser tratada em todos os casos. Os agentes etiolgicos da
infeco so bactrias, fungos e vrus. Aparentemente, ela tambm inibe a capacidade de
produo do colgeno pelos fibroblastos (DEALEY, 1996).
Os distrbios sistmicos so:
- Referentes ao estado nutricional (DUTRA DE OLIVEIRA & MARCHINI, 1999):
Deficincia protica: que produz como efeito uma reduo da resposta
imunolgica humoral e celular, reduo da fagocitose e da sntese de colgeno; entre os
alimentos ricos em protenas esto os peixes, ovos, carnes, e leite.
Deficincia de vitamina A: apresenta os seguintes efeitos: retardo da
epitelizao, sntese lenta do colgeno e infeces graves e freqentes. Dentre os alimentos
ricos em vitamina A, esto: gema de ovo, leite, produtos lcteos diversos, leo de fgado de
peixes, hortalias e frutas.
Deficincia de Vitamina C: o principal efeito da vitamina C a hidroxilao
do colgeno. Sua falta provoca: distrbio da migrao de macrfagos, disfuno dos
granulcitos e neutrfilos e defeito na sntese dos fatores do complemento e
imunoglobulinas, alm de: escorbuto, doena de manifestaes sistmicas e drmicas. Os
alimentos ricos em vitamina C: tomate, acerola, goiaba, kiwi, limo, ma, pimento, laranja
e etc.
Deficincia de vitamina K: a vitamina K necessria para sntese dos
fatores de coagulao (protrombina, fatores Vll, lX e X); consequentemente a sua deficincia
indiretamente inibe a cicatrizao promovendo sangramento e infeces bacterianas. Entre
os alimentos ricos em vitamina K, esto: alface, espinafre, brcolis, couve e hortalias com
folhas de cor verde escuro, em geral.
Idade: Influencia todos os estgios da cicatrizao, pois com o avano da
idade, a velocidade metablica da clula fica mais lenta. Entre as causas que levam uma
pessoa idosa a ter uma cicatrizao mais lenta, podemos apontar como primrias: condio
scio-econmica, ignorncia, isolamento social, distrbios mentais, iatrogenia, incapacidade
fsica; e como secundrias: necessidades aumentadas de nutrientes, alcoolismo, drogas,
inapetncia, dificuldade de mastigao, m absoro (DEALEY, 1996).
Na idade avanada, a contrao da ferida e a proliferao celular esto reduzidas; a
neoformao capilar est impedida, e os mastcitos esto reduzidos; a epitelizao est
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prejudicada e a proliferao dos ceratincitos depois da estimulao mitognica menos
pronunciada (YOSHITOME, 1999).
- Oxigenao: O fornecimento adequado de oxignio atravs de uma boa irrigao
sangunea da ferida, proporciona condies favorveis cicatrizao. Vrios fatores
podero interferir neste suprimento, tais como: idade, doenas vasculares, presso no local
ou ao redor da ferida e o fumo que acarreta vasoconstrio e afeta a atividade dos
macrfagos, diminuindo a epitelizao e contrao da ferida (DEALEY, 1996).
- Drogas sistmicas que inibem a cicatrizao: Algumas drogas possuem efeitos
colaterais catablicos, como por exemplo: os corticosterides. Geralmente elas so
utilizadas em poliartrite, doena reumtica, alergia.
- Agentes txicos: geralmente medicamentos utilizados em tumores; a ciclosporina,
em doenas auto-imunes; a colchicina na gota; a penicilina em infeces; e a calcitocina em
hipoparatireoidismo.
- Doenas em geral, principalmente as metablicas: so processos complexos
com diversos efeitos adversos sobre a cicatrizao. Exemplos: diabetes mellitus,
hiperbilirrubinemia, deficincia do fator Xlll, hemofilia, desnutrio, colite ulcerativa, doenas
renais, hepticas e pancreticas, artrite, trauma/ doena crebro-vascular, queimaduras,
leses, sepsis, carcinomas, dor aguda e crnica, doenas respiratrias, depresso, aflio,
obesidade (DEALEY, 1996).
- Tabagismo: prejudica a oxigenao dos tecidos, diminui a resistncia do
organismo, deixando-o mais susceptvel a infeces, e retarda a cicatrizao (j descrito no
tpico sobre oxigenao).
- Estresse e Ansiedade: Eles provocam reaes bioqumicas no organismo, levando
a uma reduo na mobilidade dos granulcitos e dos macrfagos, impedindo sua migrao
para a ferida. Isto acaba diminuindo a resposta inflamatria. Tambm so retardadas a
sntese do colgeno e a regenerao das clulas endoteliais (DEALEY, 1996).
- Dor: A dor e a ansiedade esto intimamente relacionadas. O medo da dor pode
provocar ansiedade no paciente. Estudos mostram que a dor crnica mais comum em
pacientes diabticos do que nos no diabticos. importante para uma boa cicatrizao das
feridas, o monitoramento e tratamento adequado da dor (DEALEY, 1996).

2.5 CLASSIFICAO DAS FERIDAS:
As feridas so interrupes da integridade cutneo-mucosa e resultam dos
desequilbrios e agravos da sade das pessoas. Elas podem impedir ou dificultar aspectos
bsicos da vida como a locomoo, a convivncia e as relaes interpessoais, entre outros.
Podem ser classificadas da seguinte forma (UNIVERSIDADE ESTADUAL DE
CAMPINAS, 1999):
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A) Quanto ao agente causador:
Incisa ou cortante: produzida por um instrumento afiado, resultando um corte limpo
(bisturi, navalha, vidro).
Contusa: produzida por fora irregular, que no rompe a pele, mas causa dano
considervel aos tecidos moles, por exemplo, martelo.
Lacerada: produzida por um objeto que rasga os tecidos, originando bordas
irregulares, como: faca cega, arame farpado, vidro, etc.
Perfurante: produzida por um instrumento pontiagudo, resultando em pequenas
aberturas na pele, como: furador de gelo, projtil, punhal, prego.
Penetrante: produzida normalmente por armas de fogo, e cujas leses variam de
acordo com o tipo de arma, munio utilizada, velocidade e trajeto produzido.
Escoriao: atrito com superfcie spera, como por exemplo: o solo ou parede.
Trmica ou queimadura: exposio a temperaturas extremas de calor ou de frio.
Patolgica: causadas por fatores intrnsecos do paciente (lceras venosas e
arteriais, lceras de presso, lceras crnicas por defeitos metablicos ou neoplasias).
Iatrognica: secundrias a procedimentos ou tratamentos como radioterapia.
Amputao: produzida atravs da lacerao ou separao forada dos tecidos,
afetando com maior freqncia as extremidades.

B) Quanto etiologia:
Ferida Aguda: Quando h ruptura da vascularizao, a reao inflamatria aguda se
caracteriza por modificaes anatmicas predominantemente vasculares e exsudativas.
Ferida Crnica: Quando o processo de cicatrizao se caracteriza por uma resposta
mais proliferativa (fibroblstica), do que exsudativa.
Segundo Dealey (1996), as feridas agudas geralmente respondem de maneira rpida
ao tratamento e cicatrizam sem maiores complicaes, enquanto que as feridas crnicas
so de longa durao e podem reincidir freqentemente. So exemplos as lceras de
presso e as de perna. O paciente pode apresentar diversos problemas que podem interferir
no processo de cicatrizao, como por exemplo: algumas doenas crnicas, o estado
nutricional, entre outros.

2.6 - TIPOS MAIS COMUNS DE FERIDAS CRNICAS
2.6.1- lceras de Presso:
Definio:
A lcera de presso uma rea localizada de necrose celular, que resulta da
compresso do tecido mole entre uma proeminncia ssea e uma superfcie dura por um
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perodo prolongado de tempo (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2001). Outros termos
tambm so usados com freqncia como lcera de decbito, escara, escara de decbito,
porm, por ser a presso o agente principal para a sua formao, o termo recomendado
lcera de presso.
O termo escara no deve ser utilizado para a definio, porque ele usado para
designar apenas a parte necrtica ou crosta da ferida.
A regio sacral e os calcneos so os locais mais freqentes de aparecimento da
lcera de presso.
Os indivduos mais propensos formao desse tipo de ferida so aqueles:
- Com alteraes da mobilidade;
- Com alteraes da percepo sensorial;
- Com alteraes da circulao perifrica;
- Com alteraes do nvel de conscincia;
- Incontinentes;
- Mal nutridos;
- Imunodeprimidos.

Mecanismo de formao:
Os tecidos recebem oxignio e nutrientes, eliminando os produtos txicos por via
sangnea. Qualquer fator que interfira neste mecanismo afeta o metabolismo celular e a
funo ou vida da clula.










O dano no tecido ocorre quando a presso exercida contra o mesmo suficiente
para fechar os capilares (> 32 mmHg) e permanece por tempo prolongado at provocar a
leso isqumica. Quando a presso retirada a tempo (alvio antes do ponto crtico), a
circulao restaurada atravs de um mecanismo fisiolgico compensatrio chamado
hiperemia reativa.
Presso no tecido

Diminuio ou bloqueio da circulao

Isquemia tecidual

lcera de presso.

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Os locais mais comuns de aparecimento dessa ferida so: regio sacral,
calcanhares, cotovelos, malolos laterais, trocnter maior e regio isquitica (Figura 1).

Figura 1-Locais das lceras de presso considerando a posio do paciente
(UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2001).
Classificao das lceras de presso (UNIVERSIDADE DE SO PAULO,
2001):
Pode-se classificar uma lcera de presso, baseando-se na profundidade do tecido
destrudo:
Estgio l: A pele intacta j apresenta alterao relacionada presso, indicada por
mudana da temperatura local (calor ou frio), mudana na consistncia do tecido (edema,
endurecimento ou amolecimento), ou sensao de coceira ou queimao. Nas pessoas de
pele clara, pode se apresentar como um eritema que no embranquece aps a remoo da
presso. Em indivduos de pele escura, pode se apresentar como descolorao, manchas
roxas ou azuladas. Pode haver tambm, endurao e calor local.
Estgio ll: Perda da epiderme e/ou derme; a lcera superficial, apresentando-se
como abraso, bolha ou cratera rasa.
Estgio lll: perda da espessura total da pele (de tecido subcutneo) com ou sem
necrose; a lcera pode apresentar-se como uma cratera profunda, embora no atinja a
fascia muscular.
Estgio lV: Destruio total da pele (epiderme, derme e subcutneo), com dano
muscular, sseo ou de estruturas de apoio (tendes, articulaes, etc), com ou sem
necrose. Neste estgio, como tambm no III, pode haver o aparecimento de cavernas,
tneis ou trajetos sinuosos.
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Em qualquer dos casos, deve-se retirar o tecido necrtico antes de se determinar o
estgio da lcera (GNEAUPP, 2000).
Preveno de lceras de Presso (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2001):

A preveno das lceras de decbito uma prioridade no cuidado de pacientes
acamados, sendo imprescindvel em primeira instncia que se avalie os fatores de risco
para o desenvolvimento das mesmas, utilizando a escala de BRADEN (Anexo 2) criada por
Braden & Bergstrom .
1) Cuidados com a pele:
As avaliaes da pele, quanto aos sinais de desenvolvimento de lceras, como a
hiperemia reativa, devem ser peridicas.
A - A higiene:
Enfatizamos o cuidado com a exposio da pele umidade, devido a incontinncia
urinria e perspirao. Agentes tpicos que agem como barreira para a umidade como
cremes, pelculas protetoras ou leos tambm podem ser usados.
A freqncia da limpeza individualizada de acordo com a necessidade do paciente.
B - Hidratao:
A pele seca deve ser tratada com cremes hidratantes devendo ser evitada a frico,
principalmente em proeminncias sseas em regies com hiperemia.

2) Posicionamento:
Ressaltamos ateno especial aos pontos de presso citados anteriormente.
A mobilidade deve ser avaliada. Caso o paciente possua algum grau de
independncia deve-se reforar a freqncia na mudana de decbitos; no havendo, esta
tarefa deve ser executada pelo cuidador a cada duas horas no mnimo.
As intervenes de posicionamento so elaboradas para reduzir a presso e a fora
de cisalhamento na pele.
O primeiro passo manter a cabeceira da cama com angulao igual ou inferior a 30.
Durante as mudanas de decbito a frico deve ser evitada, portanto, o paciente
deve ser "levantado" ao invs de "arrastado". Pode-se utilizar o recurso de um trapzio
preso no teto ou em armao acoplada cabeceira da cama, quando o paciente possui
mobilidade em membros superiores ou uso do lenol mvel.
Alm disso, os danos causados pela frico podem ser reduzidos com o uso de
pelculas protetoras (curativos transparentes ou hidrocolides extra-finos).
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recomendada a posio lateral de 30 para que sejam evitados pontos de presso,
utilizando-se apoio de travesseiros entre os joelhos e para manter a lateralizao do tronco,
assim evitamos o apoio direto no trocnter do fmur.


Figura 2-Posicionamento correto na posio lateral e elevao de calcneos
(CALIRI, 2000).
necessrio observar o cuidado de nunca colocar apoio nos calcanhares (como
luvas de gua ou almofadas) devido presso exercida, bem como na fossa popltea, pois
pode comprimir a circulao. Neste caso, para darmos alvio nos calcanhares, utilizamos
almofadas ou travesseiros debaixo das pernas nos nvel das panturrilhas (Figura 2).
Quando sentado, o tempo no deve exceder a 2 horas, pois a presso nas
tuberosidades isquiticas maior; sendo recomendado o uso de uma almofada de espuma
"caixa de ovo", gel ou ar, redistribuindo-se assim o peso de forma a aliviar a presso no
squio.
As almofadas de orifcio no centro esto contra-indicadas, por reduzirem o
suprimento sanguneo para a rea interna, resultando em reas maiores de isquemia
(UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2001).
Para pacientes que so capazes, recomendamos alvio da presso levantando-se na
cadeira, apoiando-se com os braos e mos, ou transferindo o peso de um lado para o outro
a cada 15 minutos.
Ressaltamos a importncia do posicionamento correto dos pacientes em cadeiras,
incluindo: o alinhamento postural, a distribuio do peso, a estabilidade, bem como o apoio
dos ps a 90 (feito com almofadas ou travesseiros em flocos, colocados na base dos
artelhos).

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3) Superfcies de apoio
Vrios fatores devem ser considerados para a seleo de uma superfcie de apoio;
incluindo-se as condies clnicas do paciente, facilitao da evaporao da umidade, fcil
manuseio e custo benefcio.

Dispomos de recursos como camas e colches na preveno das lceras de
presso, entretanto, nenhum deles elimina a necessidade de um cuidado de enfermagem
meticuloso, ou seja, nenhum equipamento sozinho elimina os efeitos da presso na pele.
A - Colcho de espuma piramidal (caixa de ovos): com picos de espuma que
devem ficar direcionados para cima, colocado sobre o colcho de espuma convencional,
recoberto com um lenol, havendo o cuidado para que pregas no sejam formadas.
indicado a pacientes com certo grau de mobilidade ou de baixo peso, devendo-se optar
sempre pelo de maior espessura.
B - Colcho dgua (cama dgua): o colcho dgua pode ser utilizado em camas
regulares no domiclio. de fcil limpeza e deve ser colocado sobre um colcho de espuma
convencional. utilizado para pacientes com risco elevado para lcera ou que j tenham a
lcera. Tem a desvantagem de dificultar a realizao de certos procedimentos, pois
aumenta a altura da cama; necessrio cuidado e ateno, a perfurao por objetos
comum; esse colcho mais pesado tornando o manuseio do paciente ou a arrumao
mais difcil. A temperatura da gua pode esfriar o paciente, sendo necessrio um aquecedor
com termostato para o controle ou proteo do colcho com cobertores antes de colocar os
lenis. A cabeceira da cama no pode ser elevada e deve ser mantido o preenchimento
adequado para obter o efeito desejado.
C - Colchonete de ar: de fcil limpeza, de baixa manuteno, de boa durabilidade,
e fcil de ser inflado com bomba de ar. No entanto, o leito fica mais elevado, no tem
firmeza nas bordas, e pode ser perfurado por objetos perfurantes, muito embora possa ser
remendado. necessrio avaliao diria para verificao de vazamentos e se est
funcionando de forma adequada no alvio da presso. Esta monitorao deve ser feita com
o paciente sobre o colcho na posio dorsal e a cabeceira da cama abaixada. A mo do
avaliador colocada aberta sob o paciente na regio sacral, entre o colchonete de ar e o
colcho comum. Se o peso do paciente impedir a passagem da mo do avaliador entre os
dois colches, a presso exercida naquela regio pelo peso do corpo est prejudicando a
circulao sangunea local e o colcho no est permitindo o efeito desejado, ou seja, a
reduo de presso (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2001).
.D - Outros equipamentos: colcho alternante de ar, colcho alternante de ar com
baixo fluxo de ar, camas eltricas para reposicionamento lateral, camas fluidizadas a ar,
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camas baritricas. Estes so alguns outros equipamentos disponveis no mercado
internacional para o alvio de presso, e podem ser de fibra, ltex, gel, entre outros.

2.6.2 lceras Vasculares
As lceras vasculares, mais conhecidas como lceras de perna, podem ser
definidas como sendo a perda da continuidade da pele nos membros inferiores, abaixo dos
joelhos, e cujo processo de cicatrizao se prolonga por mais de seis semanas.
Elas so altamente recidivantes, acometem principalmente pessoas idosas e esto
freqentemente associadas a outras doenas, tais como: diabetes mellitus, artrite,
hipertenso arterial, hansenase, entre outras.
Estas feridas so uma das principais causas pelas quais as pessoas procuram as
unidades de sade, pois cerca de 80% delas podem ser tratadas ambulatorialmente.
Elas podem causar dor, depresso, reduo da movimentao, incapacidade para o
trabalho, perda da auto-estima e isolamento social, ou seja, graves transtornos tanto
individuais quanto coletivos.
As lceras vasculares apresentam etiologia de origem venosa, arterial ou mista.
As lceras de origem venosa (maioria) so basicamente resultantes da hipertenso
venosa crnica, que produz a estase venosa e edema.
As lceras de origem arterial so produzidas quando o fluxo sanguneo para os
membros inferiores est diminudo, resultando em isquemia e necrose.
As lceras de origem mista resultam da combinao da hipertenso venosa crnica
com patologias arteriais perifricas.
TABELA 1- Comparao entre lceras venosas e arteriais
INDCIO/SINTOMA LCERA VENOSA LCERA ARTERIAL
Local No/prximo ao malolo medial Nos dedos do p, no calcanhar ou na
regio lateral da perna.
Evoluo Evolui lentamente Evolui rapidamente
Aparncia
da lcera
Margem superficial, os tecidos
profundos no so afetados, bordas
difusas.
Geralmente profundas, envolvendo
msculos e tendes, bordas definidas.
Aparncia da
Perna
Hiperpigmentada marrom, com
manchas varicosas e eczema, quente
ao toque.
Plida pele brilhante, fria ao toque,
descorada quando elevada. Pode ficar
azulada quando abaixada.
Edema Presente normalmente piora no final
do dia
S est presente se o paciente estiver
imvel. Edema de estase
Dor A dor varia, mas na maioria das vezes
est associada ao edema e infeco.
Muito dolorosa. Pode provocar o
despertar noite: alivia colocando a
perna para baixo
Pulsos pediais Presentes Ausentes
Avaliao
Doppler
Maior que 0,8 Menor que 0,6
Histria
Mdica
Flebite, veias varicosas, embolia
pulmonar, DVT endurao, cirurgia
anterior.
Doena vascular perifrica, doenas
cardacas isqumicas, diabetes
mellitus, angina, claudicao, pobre
perfuso de pele.
Fonte: DEALEY (1996)
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Observao: Para se determinar o tratamento mais adequado, fundamental que
haja prvio diagnstico mdico diferencial auxiliado pela avaliao Doppler.

Cuidados Preventivos:
- Abolio total do tabagismo.
- Proteo contra traumas trmicos, mecnicos e qumicos.
- Avaliao e tratamento para os ps, se possvel com um fisioterapeuta.
- Evitar ou recuperar atrofias musculares.
- Cuidados com as unhas, evitando unhas encravadas.
- Tratar micoses.
- Controlar diabetes mellitus e hipertenso arterial.
- Reduzir hiperlipidemia.
- Uso de meias elsticas nos casos de patologias venosas.

Tratamento:
Aps a instalao de uma lcera vascular, se adotarmos o tratamento adequado, a
mdia de cura em torno de 12 semanas, quando ela venosa.
A meta para o cuidado deve ser de ajudar os pacientes e os cuidadores obterem o
mximo de independncia possvel em cada caso.
Os fatores predisponentes s lceras vasculares, tanto os externos, quanto os
internos devero ser controlados.
O tratamento tpico das leses deve seguir o protocolo de Avaliao e
Acompanhamento de Pessoas com Feridas Crnicas (anexo 2). No se esquecer,
entretanto, que o paciente necessita de repouso, com postura adequada das pernas e
principalmente, no caso das lceras venosas, usar a compresso do membro abaixo do
joelho.
Neste caso, pode-se optar pelo uso de Bota de Unna ou pelo uso de bandagens
compressivas colocadas sobre o curativo secundrio.
Existem no mercado bandagens de:-
- leve compresso 14-16mmHg no tornozelo
- moderada compresso 18-24mmHg no tornozelo
- alta compresso 23-35mmHg no tornozelo
- extra-alta compresso 60mmHg no tornozelo.
As bandagens devem ser preferencialmente colocadas pela manh, antes do
paciente se levantar, quando o membro inferior ainda est sem edema.
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Caso isto seja impossvel, e o paciente j tenha deambulado, ele dever manter-se
deitado por pelo menos 20 minutos antes da colocao da bandagem.
Segundo Stemmer apud Dealey (1996), o grau de compresso necessrio no caso
das lceras venosas cerca de 40 mmHg, o que torna as bandagens de alta compresso as
mais indicadas.
Mas deve-se observar, durante a bandagem, as condies do membro:-
- Em um membro grande, com edema, mais indicado o uso de bandagem de
compresso mais alta.
- Em um membro fino, indica-se uma bandagem com compresso mais baixa.
muito importante que as orientaes indicadas pelo fabricante sejam observadas.
Aplicao de uma bandagem de presso (Figura 3)
Figura 3-Aplicao de uma bandagem de presso (reproduzido de DEALEY, 1996)

O uso de meias elsticas (compressoras) abaixo do joelho ou meias-calas tambm
eficaz, principalmente nas fases finais de cicatrizao e aps ela se efetivar. Mas
importante lembrar que sua colocao deve ser adequada, obedecendo as mesmas
orientaes da bandagem. Pode-se encontrar no mercado as seguintes meias:
- classe I 14 18 mmHg
- classe II 18 24 mmHg
- classe III 25 35 mmHg.
Quando uma meia compressora classe III for a mais adequada para determinado
paciente, mas ele no suportar o seu uso, poder usar duas meias classe I, para que a
compresso seja a mais adequada possvel (DEALEY, 1996).
A elevao dos membros inferiores deve ser um ponto importante na ajuda ao
tratamento, pois esta posio possibilita que a gravidade ajude o retorno venoso.
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Uma maneira fcil de proceder a elevao dos membros, sem dobrar a perna na
altura da cabea do fmur, colocando tijolos ou blocos de madeira sob os ps da cama.
Segundo Mayberry et al. Apud Dealey (1996), importante a continuidade do uso
das meias compressoras aps a cicatrizao da lcera venosa, para evitar as recidivas. Os
exerccios tambm so indicados, com a finalidade de melhorar o retorno venoso, que est
prejudicado na presena de patologias vasculares venosas. Importante lembrar que usar
adequadamente meias e bandagens, aliando-se esta prtica ao tratamento tpico
adequado, existe a possibilidade de 97% de cicatrizao nas lceras venosas.
Mesmo aps a cicatrizao, as orientaes quanto preveno de recidivas devem
ser meticulosas e o acompanhamento do paciente dever ser constante.

2.6.3 - lceras Neuropticas
lcera Plantar na Hansenase
Uma das caractersticas da Hansenase o comprometimento dos nervos perifricos,
com diminuio ou perda da sensibilidade nos membros. Tambm ocorre o
comprometimento dos filetes nervosos, com a infiltrao nos folculos pilosos, glndulas
sudorparas e glndulas sebceas localizadas na derme, fazendo com que a pele fique sem
umidade (anidrose).
Assim sendo, a hidratao e a lubrificao da pele so cuidados que devem ser
ensinados ao paciente, para que o mesmo os realize no domiclio, pois so indispensveis
ao cuidado preventivo.

Leso dos Nervos Perifricos e Filetes Nervosos

Diminuio ou Perda Destruio das Glndulas
Da Sensibilidade da Derme

Perda das Sensaes Anidrose
Tcteis (dor, calor, etc) (Pele Ressecada)

Traumas

lcera Plantar


Preveno de lceras Plantares:
1)Controle adequado da doena de base (Hansenase).
2)Exame dirio dos ps.
3)Higiene diria e cuidadosa com gua em temperatura ambiente e sabonete neutro,
secando muito bem, especialmente entre os dedos.
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4)Massagem com loo umectante (vaselina ou glicerina) ou hidratante
(preferencialmente cremes contendo uria), exceto entre os dedos.
5)Corte reto das unhas, sempre que necessrio.
6)No usar objetos pontiagudos, no manipular calos e nem usar produtos calicidas.
Se necessrio, procurar um pedlogo ou pedicuro especializado.
7)No andar descalo.
8)Usar meias de algodo sempre limpas (troca diria).
9)Usar calados confortveis (fechados, solado grosso, maleveis, bicos
arredondados, sem pregos ou costuras, material no sinttico, que no apertem os ps),
inspecionando-os cuidadosamente antes de cal-los.
10)Em caso de traumatismos, procurar logo a Unidade de Sade.

lcera Diabtica: (MINISTRIO DA SADE, 1999; POTTER & PERRY,
1999).
A lcera diabtica uma ferida que pode acometer pessoas com Diabetes Mellitus.
Seu surgimento pode ocorrer por dois mecanismos:
A) Perda da sensibilidade:
O aumento do acar no sangue (hiperglicemia) pode afetar os nervos perifricos
das pernas e ps, levando diminuio ou perda da sensibilidade trmica, tctil e dolorosa.
A pessoa diabtica pode no perceber um sapato apertado, um objeto quente ou a dor aps
um corte inadequado das unhas.
Esta deficincia de sensao denominada neuropatia diabtica.
Caractersticas do p neuroptico:
- Pontos de presso anormais (calos);
- Dedos deformados em garra;
- P quente, rosado, com veias dilatadas;
- Peito do p saliente - p encurvado;
- Pele seca rachaduras.
B) Doena vascular:
A hiperglicemia tambm pode acarretar um endurecimento e estreitamento das
artrias e consequentemente uma diminuio do fluxo sanguneo para os membros
inferiores.

Caractersticas do p com alteraes nos vasos:
- P frio, ciantico e pele fina;
- Ausncia ou diminuio das pulsaes nas pernas e ps;
- Unhas que crescem pouco;
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- Ausncia de plos nos dedos;
- Pigmentao;
- Dor na panturrilha que aparece ao caminhar e melhora quando para.
Em alguns diabticos podem aparecer leses nos nervos associadas a leses nos
vasos. Esta condio denominada p neuroisqumico e pode levar ao aparecimento de
infeces na pele, ou seja, um simples calo, uma rachadura, uma ferida, transforma-se em
um srio problema, que no tratado adequadamente, pode causar: gangrena, com risco de
amputao e at mesmo com risco de vida.
Situaes que predispem ao aparecimento de feridas (lceras) nos ps dos
diabticos:
- calados inadequados: apertados, de bico fino, sandlias de borracha (ou de
plstico) abertas e com tiras entre os dedos;
- calos;
- andar descalo;
- frieiras;
- unhas encravadas.
Como os calados inadequados so uma das causas mais freqentes de feridas
(lceras) nos ps dos diabticos, alguns cuidados devem ser tomados na escolha dos
mesmos.
Sapatos adequados para pessoas com diabetes:
- de pano ou de couro macio com forro e poucas costuras;
- a ponta deve ser arredondada, larga e os dedos devem estar folgados;
- os saltos devem ser baixos (aproximadamente 2 cm) e o apoio do calcanhar no
pode ser duro;
- sapatos novos devem ser usados por pouco tempo a cada dia, at que eles estejam
amaciados;
- as palmilhas s devem ser usadas quando feitas sob medida, isto , por profissional
competente.
Com o objetivo de evitar o "p diabtico", a pessoa deve:
- avaliar seus ps diariamente procura de frieiras, calos ou feridas;
- trocar o calado todos os dias para que haja ventilao, evitando o aparecimento de
micoses.
- lixar ou cortar as unhas em linha reta;
- usar pedra-pomes para os calos;
- deixar de fumar;
- usar diariamente creme hidratante, principalmente aqueles com uria, ou os
umectantes (vaselina slida ou glicerina) em todo o p, menos entre os dedos;
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- lavar os ps com gua morna e enxugar sempre entre os dedos;
- nunca cortar calos, com Lminas "gilete", canivete ou usar lixa metlica e "remdio
anti-calos". No usar esparadrapo, emplastro ou "band-aid";
- evitar deixar os ps de "molho" (escalda-ps). A pele amolecida facilita o
surgimento de feridas;
- evitar o uso de bolsas de gua quente nas pernas e ps, tomar cuidado com
aquecedores e fogueiras, para prevenir as queimaduras;
- evitar caminhadas com o tempo frio ou nadar em gua muito fria. A temperatura
baixa tambm prejudica a circulao.
OBS: o tratamento tpico para as lceras neuropticas segue a normatizao
para a teraputica das lceras crnicas.

3 - CURATIVO
3.1- CONCEITO:
Historicamente o tratamento de feridas tem como objetivo a proteo das leses
contra a ao de agentes externos fsicos, mecnicos ou biolgicos. um meio teraputico
que consiste na aplicao de uma cobertura sobre uma ferida limpa.

3.2- FINALIDADES:
um procedimento tcnico realizado pela equipe de enfermagem, mdica ou ambos,
e tem por finalidades:
- Limpar a ferida.
- Proteger a ferida de traumatismo mecnico.
- Prevenir contaminao exgena.
- Absorver secrees.
- Imobilizar o membro afetado.
- Promover o conforto fsico e psicolgico do paciente.
- Realizar o desbridamento da ferida.
- Promover o isolamento trmico.
- Facilitar a cicatrizao trabalhando a favor da natureza (UNIVERSIDADE
ESTADUAL DE CAMPINAS, 1999).
Segundo Dealey (1996), alm das finalidades acima descritas, o curativo ideal deve
tambm: manter alta umidade no leito da ferida, permitir a troca gasosa, ser impermevel s
bactrias, ser isento de partculas e de txicos contaminadores das feridas e permitir sua
remoo sem causar traumas na ferida e pele ao redor.

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3.3 - NORMAS BSICAS:
3.3.1 - Normas de Assepsia:
A qualidade da limpeza da ferida e das adjacncias interferir no processo de
cicatrizao e na reabilitao de uma forma geral; deve obedecer aos princpios bsicos de
assepsia em que se preconiza:
- Lavar as mos antes e aps a realizao do curativo.
- Obedecer aos princpios de assepsia.
- Lavar a ferida com Cloreto de Sdio 0,9% (Soro Fisiolgico) ou gua
fervida/tratada.
- A adjacncia de algumas feridas, dependendo de sua localizao, dever ser limpa
com gua e sabonete, tanto para realizar remoo de patgenos como para melhorar a
fixao do curativo.
- A limpeza atravs da frico com gaze j no recomendada para as feridas
crnicas. Jatos de soro fisiolgico, aps perfurao do frasco com agulha calibre 25x8
(disponveis nas Unidades de Sade) e a uma distncia de cerca de 20 cm, aproximam-se
da presso recomendada.
- Remover tecidos desvitalizados ou necrosados.
- Utilizar luvas no estreis (de procedimentos) na possibilidade do contato com
sangue ou demais tecidos corporais.
- Utilizar luvas estreis em substituio ao material instrumental de curativo estril
(no domiclio) ou em procedimentos cirrgicos (por exemplo: desbridamento).
- Curativos removidos para inspeo da leso devem ser trocados imediatamente.

3.3.2 - Normas tcnicas:
Na realizao de curativos possvel fazermos uso de duas tcnicas distintas:
tcnica assptica ou estril e tcnica limpa. Para as feridas limpas obrigatrio usar tcnica
assptica; para as demais feridas no h definio da tcnica estril ou limpa (vide a
classificao das feridas apresentada anteriormente ).
Tcnica estril:
- As mos devem ser lavadas com soluo anti-sptica (ex: PVPI degermante) antes
e aps o curativo.
- Deve ser utilizado material estril ou luvas estreis para manipular a leso.
- A limpeza deve ser feita com Soro Fisiolgico e utilizar cobertura estril.
- Recomendamos a utilizao exclusiva da tcnica estril para o tratamento
hospitalar de feridas, devido aos riscos aumentados de colonizao das leses.

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Tcnica Limpa:
As mos devem ser lavadas com gua e sabo antes e aps o curativo.
Pode ser utilizado material limpo para manipulao da leso.
A limpeza da leso poder ser feita com Soro Fisiolgico ou com gua limpa e
tratada, porm a cobertura da leso deve ser preferencialmente estril.
Esta tcnica pode ser utilizada no tratamento domiciliar e criteriosamente nos
tratamentos ambulatoriais.
A escolha da tcnica deve considerar os riscos de contaminao das leses, as
caractersticas da ferida e as caractersticas individuais do paciente.

3.3.3 - Normas de biossegurana e precaues padro:
Em nossa prtica profissional nem sempre dispomos de condies ideais para o
desenvolvimento de nossas aes, mas aqui partimos da considerao de que essas
condies podero ser mais facilmente atingidas se soubermos o que precisamos e o
porqu, para juntos reivindicarmos.
No podemos esquecer que a tcnica muito importante, e a lavagem das mos o
procedimento mais eficiente para o controle de infeco.
Curativos so procedimentos que requerem cuidados de assepsia tanto para
prevenir infees como para evitar que essa se espalhe, aumente, ou agrave.
Nem todas as Unidades de Sade dispem de salas com caractersticas exigidas
pelos servios de vigilncia sanitria: ser azulejada, ventilada, com janelas amplas e altas,
iluminadas, protegidas por telas, etc.
No domiclio ainda mais difcil dispormos de locais adequados para a realizao
deste procedimento. Muitas vezes este procedimento realizado com o paciente na cama e
os cuidados nesse caso devem se voltar orientao quanto limpeza do ambiente, cho,
cama, troca de roupas, e o descarte e destino do lixo contaminado.
Nas Unidades de Sade da SMS-RP, os procedimentos para limpeza e desinfeo
da sala de curativos j esto padronizados pela Comisso de Controle de Infeco - CCI ,
em manual existente nos servios (RIBEIRO PRETO, 2002).
Cada conjunto de materiais de curativo deve conter uma pina hemosttica, uma
pina dente de rato e uma anatmica, sendo que para o uso, os instrumentais precisam
estar estreis, e ser observada a data de validade do material (RIBEIRO PRETO, 2002).
Os carrinhos de materiais devem ser submetidos a limpeza conforme a indicao do
manual de padronizao.
As almotolias quando necessrias devem ser de vidro com troca dos lquidos,
limpeza e esterilizao semanal, conforme o manual.
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A lixeira dever possuir tampa e pedal. Os resduos devem ser acondicionados em
saco branco, especfico para armazenar o lixo hospitalar e desprezado diariamente ou a
cada planto, conforme a demanda da Unidade de Sade, e ser encaminhado ao local para
o acondicionamento, aguardando o dia da coleta especial - coleta especfica para
incinerao (SO PAULO, 1989).
Os materiais perfuro-cortantes ou objetos afiados (lminas (gilete), lminas de
bisturis, agulhas e outros) devem ser desprezados imediatamente aps o uso em recipientes
rgidos e resistentes; tem-se disponvel a caixa apropriada.
No caso do domiclio a famlia precisa ser orientada quanto importncia dessas
medidas e pode ser orientada a levar o lixo farmcia ou estabelecimento de sade mais
prximo.
Os lquidos como sangue, podem ser descartados na rede de esgoto sanitrio ou
numa fossa sanitria (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 1997).
As superfcies que estiverem com a presena de salpicos de sangue ou outra
matria orgnica devero sofrer processo de desinfeco ou descontaminao localizada e
posteriormente, realizar a limpeza com gua e sabo em toda a superfcie, com ou sem
auxlio de mquinas. Nesses procedimentos usar os equipamentos de proteo individual
(EPIs) necessrios de acordo com a legislao (BRASIL, 1997).
A limpeza diria da sala de curativos dever ser realizada no trmino de cada
planto, aps o uso da mesma (manh-tarde-vespertino-noite) Esta limpeza dever
contemplar pia, piso, div e qualquer rea na presena de secreo ou sangue.
A limpeza geral e completa dever ser realizada uma vez por semana, contemplando
teto, parede, portas, piso e etc.
Cabe-nos ressaltar aqui as Precaues-Padro(P) ou Universais que so as
seguintes (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 1997):
Indicao: a qualquer paciente.
Lavagem das mos com gua e sabo, antes, durante (entre
diferentes procedimentos) e aps atender o paciente; depois de tocar
superfcies contaminadas, e contato com sangue e outros fluidos
corpreos; aps remoo de luvas.
Luvas (limpas so suficientes): uso indicado quando executar
procedimentos que envolvam sangue e outros fluidos corpreos,
mucosas, pele no-ntegra, e quaisquer itens que esto ou possam
estar contaminados.
Mscaras, respiradores (mscaras) e protetor ocular: uso indicado
quando houver possibilidade de respingos de material suspeito de
estar contaminado, ou aerossolizao de agente infeccioso.
Recipiente de paredes rgidas: para descartar agulhas e materiais
cortantes.
Equipamentos: limpeza e desinfeco (orientao com a
enfermagem).
Alojamento de pacientes: privativo ou comum se for uma mesma
patologia.
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Avental de contgio: indicao quando h possibilidade das vestes
se contaminarem.

Todas essas medidas precisam ser implementadas visando sade dos
trabalhadores, mas tambm levando em considerao a sade daqueles que cuidamos ou
daqueles que orientamos a cuidar (no caso, os cuidadores de pacientes acamados nos
domiclios).

3.4 - PROCEDIMENTOS:
3.4.1- Remoo do curativo anterior:
O profissional dever usar a pina dente de rato do pacote de curativo para auxili-lo
nesse procedimento, ou utilizar a luva de procedimentos que aps, ser desprezada.
Devem-se remover cuidadosamente as fitas adesivas evitando o uso de solventes
como ter e benzina, por serem substncias lesivas ao tecido adjacente e seu uso freqente
poderia danificar a pele, tornando-a extremamente sensvel.
Este procedimento deixa de ser agressivo quando se utiliza um adesivo apropriado.
Antes de remover o curativo anterior preciso certificar-se de que no houve aderncia aos
tecidos recm-formados na ferida; caso isso tenha ocorrido, umedea-o com Soro
Fisiolgico at que se desprenda. Este cuidado reduz as chances de traumatizar o tecido de
granulao.

3.4.2 - Limpeza das adjacncias da ferida:
Se houver necessidade, pode ser realizada a limpeza da pele, atravs de gua
corrente (encanada e tratada pelo servio de abastecimento, ou ento fervida) e sabo
neutro. Havendo disponibilidade de recursos, deve ser hidratada com um produto adequado.

3.4.3 - Limpeza da Ferida:
A maioria dos anti-spticos contra indicada para feridas crnicas. Isto se d por
serem txicos ao tecido de granulao, e retardarem o processo cicatricial, ficando seu uso
restrito a feridas agudas e superficiais e outras indicaes especficas, como por exemplo: a
anti-sepsia da pele ntegra ao redor da rea de implante de drenos, catteres, fixadores,
entre outros (UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS, 1999; POLETTI, 2000).
Ao utilizar anti-spticos, lembrar que os padronizados pela Portaria 196 de 1983 do
Ministrio da Sade, so o Polivinilpirrolidona-Iodo (PVPI), o Iodo e a Cloro-Hexidina.
Um dos componentes antimicrobianos utilizados, inclusive na rede da SMS o Iodo,
que pode se constituir em irritante, alm de inibir a produo de fibroblastos.
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A normatizao do Ministrio da Sade sobre Comisso de Controle de Infeco
Hospitalar, Portaria n 2616, refere sobre o uso de produtos anti-spticos.
A limpeza das feridas crnicas tem por finalidade a remoo total de resduos da
cobertura anterior, bactrias, exsudato, tecidos desvitalizados soltos, corpos estranhos, e
deve ser feita sem produzir traumatismos no tecido saudvel. A limpeza mais eficaz obtida
por jatos de Soro Fisiolgico. No Brasil, realizada utilizando uma seringa de 20mL, com
agulha 25x8mm ou 40x12mm que projeta o Cloreto de Sdio 0,9% (Soro Fisiolgico) sobre
a ferida dentro do limite de presso recomendada internacionalmente (GNEAUPP, 2000;
MARTINS, 2000).
Se possvel, o Soro Fisiolgico deve ser aquecido temperatura corporal. Na
impossibilidade de us-lo morno, mant-lo em temperatura ambiente, mas deve-se evitar o
seu uso estando frio ou gelado. No caso de no se ter o material acima descrito disponvel
no momento da realizao do curativo, a limpeza poder ser efetuada com os jatos de Soro
Fisiolgico, mediante uma perfurao no frasco com uma agulha de calibre 8mm, material
este disponvel na rede de Unidades de Sade de Ribeiro Preto.
Havendo tecido desvitalizado solto, sua remoo pode ser auxiliada suavemente
com a pina hemosttica do pacote de curativo, com gaze embebida em Soro Fisiolgico,
sem esfregao e com cuidado para no provocar sangramento.

3.4.4 - Avaliao da ferida:
A avaliao da ferida um passo importante no tratamento, pois, com base nesta
observao que o enfermeiro far a prescrio do curativo.
Para as feridas onde se est utilizando coberturas industrializadas, o enfermeiro
dever fazer a avaliao no momento da troca. Para aquelas que necessitam a troca diria
do curativo, a avaliao pelo enfermeiro para a confirmao da prescrio dever ser
efetuada no mximo a cada semana.
Sendo o tcnico/auxiliar de enfermagem o profissional responsvel pela troca e
acompanhamento cotidiano do paciente, dever fazer a avaliao da ferida a cada troca do
curativo, solicitando a presena do enfermeiro fora das situaes acima descritas, sempre
que observar necessidade para tal.

A) Quanto presena de transudato e exsudato:
O transudato uma substncia altamente fluida, que extravasa dos vasos
sanguneos e possue pouco contedo de protenas, clulas e derivados celulares.
O exsudato um material fluido, formado por clulas e/ou debrs celulares, que
escapam de um vaso sanguneo e se depositam nos tecidos ou superfcies, normalmente
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como resultado de um processo inflamatrio. Eles variam no contedo de lquido, protenas
plasmticas e clulas (UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS, 1999).
Segundo Dealey (1996), a quantidade de exsudato varivel durante o processo de
cicatrizao, sendo que no estgio inflamatrio da ferida ela abundante, e na epitelizao,
muito pequena. Portanto, uma quantidade abundante de exsudato, pode indicar um
prolongamento da fase inflamatria, ou mesmo infeco.
Quanto s caractersticas do exsudato, podemos classific-lo da seguinte forma:
Exsudato seroso: caracterizado por uma extensa liberao de lquido, com baixo
contedo protico. Esse tipo de exsudato inflamatrio observado precocemente nas fases
de desenvolvimento da maioria das reaes inflamatrias agudas e encontrado nos
estgios precoces das infeces bacterianas.
Exsudato hemorrgico (sanguinolento): decorrente de leses com ruptura de
vasos ou diapedese de hemcias. quase sempre, um exsudato fibrinoso ou purulento,
acompanhado pelo extravasamento de grande quantidade de hemcias.
Exsudato supurativo ou purulento: um lquido composto por clulas (leuccitos)
e protenas, produzido por um processo inflamatrio assptico ou sptico.
Este tipo de exsudato pode difundir-se entre os tecidos ou localizar-se por exemplo
em um foco de infeco, ou disseminar-se sobre a superfcie de rgos ou estruturas.
Exsudato fibrinoso; o extravasamento de grande quantidade de protenas
plasmticas, incluindo o fibrinognio e a precipitao de grandes massas de fibrina.
Diversos padres mistos de reaes exsudativas ocorrem em muitas inflamaes e
so denominadas: serosanguinolento, seropurulento, serofibrinoso ou fibrinopurulento.

B) A cor na avaliao das feridas:

Ao se avaliar uma pessoa com ferida crnica, alm dos aspectos relativos ferida
propriamente dita (localizao, comprimento, largura, profundidade, quantidade e tipo do
exsudato), necessrio observar-se tambm os aspectos sistmicos (patologias de base,
estado geral de nutrio, hidratao, higiene, perfuso sangunea), enfim, todos os aspectos
j citados como importantes e intervenientes no processo cicatricial. Uma das formas de
avaliao atravs da observao da cor ou das cores predominantes na ferida (STOTTS,
1999; POLETTI, 2000).
Potter & Perry (1999), afirmam que a avaliao da cor um mtodo importante e fcil
de classificar uma ferida, com vistas prescrio do tratamento adequado. Classificam as
feridas necrosadas como pretas; as feridas com exsudato e fragmentos fibrosos amarelos
como feridas amarelas; e as feridas que esto em fase ativa de cicatrizao e limpas com
granulao rosa e vermelha, de feridas vermelhas. Mas as feridas podem apresentar uma
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mistura de cores, com percentuais diferentes para as vrias coloraes; por exemplo: 50%
amarela, 20% preta, e 30% vermelha.
Dessa forma, podemos dizer que a ferida avermelhada pode indicar a
predominncia da fase inflamatria ou se rosada, presena de tecido de granulao.
A ferida acinzentada indica presena de tecido necrosado.
A ferida de cor preta indica necrose de tecido.
A cor esbranquiada, assim como a presena de pontos amarelos, pode indicar
presena de infeco.
A ferida pode ter cor amarela devido presena de fibrina que faz parte da
composio dos tecidos desvitalizados.
Fibrina uma protena formada pela ao proteoltica da trombina durante a
coagulao normal do sangue. Porm, na leso, quando se consegue visualiz-la
macroscopicamente, no faz parte do processo fisiolgico, sendo aderente aos tecidos e
apresentando colorao esbranquiada ou amarelada, retardando a cicatrizao. Portanto,
necessrio ser removida, por desbridamento autoltico, qumico ou cirrgico, conforme a
avaliao efetuada.

C) O odor na avaliao das feridas:

A identificao e o registro do odor so importantes para se detectar possvel
presena de infeco ou de necrose que podem determinar a mudana da conduta do
profissional. Para tanto, ele vai desenvolvendo a capacidade de avaliao olfativa, sendo
necessrio articul-la a outros aspectos e sinais (cor, temperatura da ferida e pele ao redor,
aspecto geral do paciente, entre outros).
Lembramos ainda que um dos fatores limitantes para a vida social de uma pessoa
com ferida crnica a questo do odor e do volume de exsudato. Esses aspectos devem
ser objetos de ateno e alvo de constantes reavaliaes.
Hoje existem produtos no mercado capazes de controlar odor e exsudato, como por
exemplo, o carvo ativado com prata.
Produtos de secreo ou excreo tambm devem ser diferenciados em uma leso e
normalmente so caractersticos de fstulas (bilioso, entrico, urinrio, fecalide).

3.4.5 - Desbridamento ou debridamento:
um processo pelo qual o tecido desvitalizado ou necrtico retirado, e o local
limpo com Soro Fisiolgico. Podem ser intervenes cirrgicas, realizadas em qualquer
tecido ou rgo, em presena de processo infeccioso (supurao local) e/ou tecido
necrtico.
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O desbridamento fundamental para diversos tipos de tratamento de feridas.
Ele consiste na remoo de tecidos desvitalizados ou necrosados, e pode ser:
a) Desbridamento autoltico:
Faz parte do processo natural de cicatrizao e pode ser favorecido com a
manuteno de um curativo primrio que propicie ambiente mido ferida. Por exemplo:
com gaze embebida em Soro Fisiolgico, uso de hidrocolide em placas, grnulos
(associados placa) ou gel, alginato de clcio, hidrogel ou almofadas de hidropolmero.
Importante lembrar que, quando se optar pelo uso da gaze embebida em Soro Fisiolgico,
ou o gel, deve-se cobrir a leso com filme plstico (PVC) e fix-lo. A ao mais lenta,
porm, seletiva e no traumtica. geralmente bem aceito pelos pacientes, porm
contra-indicado naqueles com comprometimento na imunidade (GNEAUPP, 2000; POLETTI,
2000).
b) Desbridamento enzimtico:
Tambm faz parte do processo natural de cicatrizao e pode ser favorecido com o
uso de produtos naturais ou industrializados compostos de enzimas como a papana, a
colagenase e a fibrinolisina.
Pode se utilizar a papana em p ou gel e as pomadas enzimticas, sendo que essas
ltimas necessitam de prescrio mdica.
c) Desbridamento mecnico:
Quando a remoo dos tecidos desvitalizados ou necrosados realizada atravs de
esfregao ou instrumento de corte. O esfregao, realizado com auxlio da pina hemosttica
e gaze embebida em Soro Fisiolgico, uma prtica em desuso, por causar muita dor.
Quando necessrio o uso de instrumentos de corte, como tesouras e bisturi, a
remoo mecnica assume caractersticas de desbridamento instrumental, tornando-se
um procedimento especializado cabvel ao enfermeiro com treinamento especfico (COREN,
1999) e aos mdicos. Nesse caso deve ser realizado em condies adequadas de assepsia
e analgesia.

3.4.6 Tratamento e Cobertura da Ferida:
Como citado anteriormente, a realizao do curativo com embasamento cientfico
requer conhecimento da anatomia, da fisiologia, da pele e do processo de cicatrizao,
lembrando que este ltimo complexo e afetado por inmeros fatores. O tratamento local
da ferida deve acompanhar e favorecer o processo cicatricial, oferecendo, portanto, timas
condies de temperatura, hidratao e oxigenao. A cobertura a ser utilizada deve ser
biocompatvel, proteger a ferida das leses externas fsicas, qumicas e bacterianas, manter
o leito da ferida continuamente mido e a pele ao redor seca, eliminar e controlar exsudatos
e tecido necrtico mediante sua absoro, deixar uma mnima quantidade de resduos na
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leso, ser adaptvel a difceis localizaes e ser de fcil aplicao e retirada (GNEAUPP,
2000).
Existem atualmente no mercado inmeras coberturas industrializadas, que se
propem a atingir estes objetivos. Mas antes de optar por uma delas preciso avaliar a
ferida cuidadosamente aps a sua limpeza, para identificar corretamente a sua localizao,
dimenso, profundidade, presena de tecido de granulao, fibrina, necrose, tneis, estado
da pele ao redor, sinais de infeco, volume e caractersticas do exsudato.
Alm disso, indispensvel considerar:
- Fatores individuais do paciente.
- Indicao e contra-indicaes de cada cobertura.
- Custo x eficcia do tratamento.
- Nvel de assistncia e recursos disponveis no servio ou no domiclio.
O tratamento da ferida deve ser iniciado pela avaliao da mesma. A avaliao deve
ser realizada conforme o instrumento padronizado no servio, que permite identificar os
fatores locais e sistmicos que interferem no processo de cicatrizao, caracterizar a ferida,
alm de acompanhar a evoluo da mesma.
A avaliao permite que a equipe de profissionais trabalhe favorecendo o processo
de cicatrizao, reabilitao e preveno de agravos.

3.4.7 - Tratamentos e coberturas citados no protocolo:
Antes de abordar cada uma das coberturas e tratamentos locais da ferida citados no
protocolo, vamos reforar que cobertura no sinnimo de curativo.
O curativo compreende todo o processo de limpeza, desbridamento e tambm a
seleo da cobertura e/ou tratamento tpico do local.
Cobertura todo material, substncia ou produto que se aplica sobre a ferida, como
finalizao do curativo que, aps os procedimentos anteriores descritos, forma uma barreira
fsica capaz de, pelo menos, cobrir e proteger o seu leito (BORGES et al., 2001).
O uso de coberturas oclusivas, interativas e impermeveis ao meio externo
necessrio para promover um ambiente local favorvel ao processo de cicatrizao. O
ambiente adequado propicia a diviso e migrao celular e a formao de colgeno,
estimula a angiognese e a epitelizao, impedindo a formao de crostas (BORGES et al.,
2001).
No existe o melhor produto, ou aquele que possa ser utilizado durante todo o
processo cicatricial; a avaliao precisa ser contnua e fazer parte da realizao de cada
troca do curativo. Cada produto apresenta indicaes e contra-indicaes, vantagens e
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desvantagens, que necessitam de ponderao e bom senso no momento da escolha
(CANDIDO, 2001).

CURATIVO COM GAZE UMEDECIDA EM SORO FISIOLGICO:
O Soro Fisiolgico (Cloreto de Sdio 0,9 %) pode ser utilizado tanto na limpeza
quanto na cobertura da ferida, com a finalidade de manuteno do meio mido, acelerando
a granulao e estimulando o processo de autlise do tecido desvitalizado. Tm ainda como
vantagens: ser facilmente encontrado, ter a mesma osmolaridade do plasma, baixa
ocorrncia de reaes alrgicas e baixo custo (CANDIDO, 2001).
Gaze mida embebida em Soro Fisiolgico pode ser usada como cobertura primria
da ferida, com o cuidado de efetuar a troca, em mdia, a cada 4 horas, para evitar a
desidratao local. Como Ribeiro Preto uma cidade de clima quente a maior parte do
ano, uma alternativa para reduzir a possibilidade de ressecamento da gaze, envolver o
local do curativo com filme PVC transparente (de uso culinrio residencial) antes de aplicar a
cobertura secundria.
Uma desvantagem da cobertura de gaze embebida em Soro Fisiolgico a
possibilidade de macerao da pele ntegra ao redor da ferida, cujo risco pode ser atenuado
com a aplicao de fina camada de vaselina slida para proteo da mesma.
Est indicado nas feridas com cicatrizao por 2 e 3 inteno. Mantm o meio
mido, favorecendo a cicatrizao; permite o desbridamento autoltico, amolecendo tecidos
desvitalizados e absorvendo exsudatos. Para a umidade no macerar a pele ntegra, a gaze
mida deve ficar em contato com o leito da ferida e coberta por um curativo secundrio de
gaze seca, que ir prevenir a contaminao. A periodicidade de trocas depender da
quantidade de exsudato e manuteno do leito mido. O Soro Fisiolgico pode ser
substitudo por soluo de Ringer simples, que apresenta composio eletroltica
semelhante ao plasma (inclusive potssio e clcio) (UNIVERSIDADE ESTADUAL DE
CAMPINAS, 1999).
OBS.: O curativo mido com Soro Fisiolgico est contra-indicado nas feridas com
cicatrizao por 1 inteno e locais de insero de catteres, introdutores, fixadores
externos e drenos.

HIDROCOLIDE:
As coberturas de hidrocolide so estreis e encontradas em quatro apresentaes:
placa, grnulo, pasta e fibra.
A placa possui duas camadas: externa e interna.
- a externa composta por filme ou espuma de poliuretano, flexvel e impermevel.
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-a interna, composta por partculas hidroativas base de hidrocolides, que
interagem com o exsudato da ferida formando um gel amarelado, viscoso e de odor
acentuado.
A manuteno do meio mido promove o desbridamento autoltico e o alvio da dor; a
hipxia no leito da ferida estimular a angiognese e a manuteno da temperatura em
torno de 37C ser ideal para o crescimento celular. Esta cobertura nica (no requer a
secundria), e deve ser aplicada diretamente sobre a ferida, com uma margem de 2 cm para
assegurar perfeita aderncia pele ntegra. encontrada em vrios tamanhos, podendo ser
recortada. Sua indicao para feridas com mnima a moderada quantidade de exsudato,
com ou sem tecido necrtico. contra-indicada para feridas infectadas e altamente
exsudativas. No havendo deslocamento da placa, e nem extravasamento do gel, o
hidrocolide pode permanecer na ferida por vrios dias, a troca do curativo poder ser
semanal (BORGES et al., 2001).
A apresentao do hidrocolide em grnulos ou pasta pode ser utilizada como
coadjuvante da placa, preenchendo cavidades em feridas profundas, respeitando-se as
mesmas contra-indicaes.
OBS.: Apesar das inmeras vantagens, o curativo de hidrocolide tambm tem suas
contra-indicaes tais como: feridas infectadas, muito exsudativas, com exposio de
msculos, ossos ou tendes. Alm disso, o curativo opaco, no permitindo a visualizao
do leito da ferida; o gel formado pela interao do exsudato com a placa libera odor
desagradvel sendo que o aspecto pode ser confundido com secreo purulenta e a pele
ntegra ao redor da ferida pode ser sensibilizada pelo contato prolongado.

ALGINATO DE CLCIO:
um tipo de cobertura fibrosa contendo cido algnico extrado de algas marinhas
marrons. encontrado na forma de gel, placa e fita ou cordo, ou associada a outros
produtos. A placa adequada s feridas rasas, e o cordo s feridas profundas e cavitrias;
ambos apresentam alto poder de absoro, sendo indicados para feridas altamente
exsudativas e sanguinolentas, com ou sem infeco. A troca inica entre alginato, sangue e
exsudato, propicia a coagulao; alm disso, a interao desta cobertura com o exsudato da
ferida forma um gel que mantm o meio mido, auxilia o desbridamento autoltico e acelera
a cicatrizao.
considerada uma cobertura primria e pode ser recortada, necessitando outra
secundria, por exemplo: gaze estril e atadura. Embora possa permanecer sobre a ferida
por at 5 dias, o que definir o momento da troca ser a sua saturao pelo exsudato, o que
acontece em mdia a cada 12 a 24 horas.
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O alginato de clcio contra-indicado para feridas pouco exsudativas, superficiais e
recobertas por escara. Dependendo do tipo de alginato utilizado poder ocorrer macerao
da pele ntegra ao redor da ferida (CANDIDO, 2001; BORGES et al., 2001).

CARVO ATIVADO COM PRATA:
Esta uma cobertura composta de carvo ativado, e impregnado com prata a 0,15%,
envolto externamente por uma pelcula de nylon pouco aderente e selada em toda a sua
extenso. Est indicada para feridas com ou sem infeco, com odor acentuado e com
drenagem de exsudato de moderado a abundante. O carvo ativado absorve o exsudato e
retm as bactrias, que so inativadas pela ao bactericida da prata. Alm disso, o carvo
tambm filtra e elimina odores desagradveis, melhorando a qualidade de vida dos
pacientes. Por ser oclusiva, mantm a umidade e a temperatura no leito da ferida,
respeitando os princpios adequados ao processo de cicatrizao.
Esta cobertura primria, e no pode ser recortada em hiptese alguma, pois com a
liberao da prata, haveria risco de queimadura e absoro local, pode permanecer de trs
a sete dias no leito da ferida, fazendo-se a troca da cobertura secundria conforme
necessrio nesse perodo possvel que no incio seja preciso troc-la de 48 a 72 horas. A
cobertura secundria pode ser de gaze e atadura.
Embora a cobertura de carvo ativado com prata possa permanecer no leito da ferida
por at sete dias, o momento da troca vai depender da saturao do exsudato.
Est contra-indicada para feridas no muito exsudativas superficiais, recobertas por
escaras, com sangramento, com exposio ssea e tendinosa, e nas queimaduras.
(CANDIDO, 2001; BORGES et al, 2001).

HIDROPOLMERO OU ESPUMA DE POLIURETANO NO ADERENTE:
Esta cobertura encontrada na forma de placa estril ou como um envoltrio
perfurado, repleto de grnulos de poliuretano hidroflico. A placa apresenta as bordas
adesivas, impermevel gua e bactrias e no necessita de cobertura secundria de
gaze e atadura. No pode ser recortada.
Auxilia o processo de cicatrizao por manter a umidade fisiolgica do leito da ferida,
sem aderir a ele; tem tambm alto poder de absoro e reteno do exsudato evitando a
macerao. Est indicada para feridas profundas, onde no haja predomnio de tecido
necrtico, com pequena a mdia exsudao; pode ser usada tambm em feridas limpas, na
fase de granulao. contra-indicada para feridas infectadas, necrticas e com grande
quantidade de exsudato. BORGES et al (2001) afirma que a cobertura pode permanecer por
at cinco dias, dependendo da saturao; CANDIDO (2001) recomenda a troca a cada 48
horas, e alerta para a possibilidade de hipersensibilidade.
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HIDROGEL:
Esta cobertura composta de um polmero hidroflico com alto contedo de gua (90
a 95%); encontrada no mercado na forma de gel amorfo (placas ou bisnagas), para ser
utilizado como adjuvante de outras coberturas, preenchendo espaos, hidratando o leito da
ferida e controlando a dor.
A placa de hidrogel deve ser recortada no tamanho exato da leso, para no ocorrer
macerao da pele ntegra ao redor da ferida. Est indicada para auxiliar a remoo do
tecido necrtico por desbridamento autoltico em feridas com pequena a mdia exsudao,
pois no tem capacidade de absoro; para reas doadoras de pele, queimaduras de 1 e 2
graus e dermoabrases. Requer a utilizao de cobertura secundria, e a freqncia de
troca depender do volume de exsudato. (POLETTI, 2000; BORGES et al, 2001).
OBS: Apesar das vantagens do produto, preciso saber que no serve de barreira
para contaminao da ferida, perde gua e desidrata com facilidade e pode macerar a pele
ao redor.

CIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGE):
Consiste em um leo vegetal composto por cido linolico, caprlico, cprico,
caprico, vitaminas A, E, e lecitina de soja. O cido linolico importante no transporte de
gorduras, na manuteno da funo e integridade das membranas celulares. A lecitina de
soja protege, hidrata e auxilia a restaurao da pele. A vitamina A favorece a integridade da
pele e sua cicatrizao, enquanto a vitamina E antioxidante, protegendo a membrana
celular dos radicais livres (CANDIDO, 2001).
O AGE indicado tanto na proteo da pele ntegra quanto no tratamento das
lceras de presso e de membros inferiores (CANDIDO, 2001; POLETTI, 2000); mantm o
meio mido e acelera o processo de granulao. A substituio do curativo recomendada
de 12 a 24 horas e o uso deve ser suspenso se ocorrer hipergranulao ou
hipersensibilidade; pode ser associado a diversos tipos de coberturas (CANDIDO, 2001).

PAPANA:
A papana uma enzima proteoltica presente no ltex do vegetal Carica papaya
(mamo papaia), no caule, folha e frutos, que alm de promover o desbridamento
enzimtico do tecido necrtico, tem ao bactericida, bacteriosttica e antiinflamatria
(POLETTI, 2000; CANDIDO, 2001).
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Proporciona o alinhamento das fibras de colgeno, promovendo o crescimento
tecidual uniforme; aumenta a fora tnsil da cicatriz e diminui a formao de quelides
(CANDIDO, 2001).
comercializada na forma de p, pasta, creme e gel, sendo que o p deve ser
diludo no momento do uso, em concentraes que iro variar conforme as caractersticas
da ferida (quantidade de tecido necrtico, presena de infeco, presena de tecido de
granulao, etc). (POLETTI, 2000; BORGES et al 2001; CANDIDO, 2001).
A enzima instvel, fotossensvel e no deve entrar em contato com metais, para
evitar a oxidao; as condies de armazenamento e manipulao do produto devem
respeitar estas caractersticas e seguir as instrues necessrias.
Os autores divergem quanto seletividade pelo tecido necrtico; referem ainda a
possibilidade de provocar dor e hipersensibilidade. A troca do curativo deve ocorrer a cada
12 ou 24 horas (CANDIDO, 2001).

SULFADIAZINA DE PRATA:
O creme de Sulfadiazina de Prata a 1% um produto hidroflico, com ao
bactericida imediata e ao bacteriosttica residual; indicado para preveno da
contaminao das leses, no tratamento de queimaduras (UNIVERSIDADE ESTADUAL DE
CAMPINAS, 1999). Na SMS-RP, sua prescrio dever ser feita por mdico e/ou
enfermeiro, para uso tambm em feridas crnicas com extenso de 240 cm2 ou mais. Esta
prtica no nvel de ambulatrio ou de domiclio dever ser observada com critrio,
lembrando-se que, o prazo mximo de uso para lcera de presso de 15 dias
(UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2001). Para substituio, o produto deve ser trocado,
escolhendo-se um dos demais apontados no protocolo, que seja eficaz para a fase em que
a ferida se encontra. Deve-se observar tambm que, em presena de infeco, deve ser
efetuado o tratamento sistmico concomitante, tratamento este prescrito pelo profissional
mdico. A troca do curativo deve ocorrer no mximo a cada 12 horas, ou quando a
cobertura de gaze estiver saturada. Este produto fica contra-indicado nos casos de
hipersensibilidade, devendo lembrar-se tambm, que, para evitar a macerao da pele ao
redor, nela deve ser aplicada leve camada de vaselina slida como proteo.

POMADAS ENZIMTICAS:
As pomadas enzimticas atuam como desbridantes qumicos, acelerando a
degradao e digesto enzimtica da rede de fibrina, facilitando a proliferao e
regenerao celular. No devem ser utilizadas em associao com antibiticos, devido a
pouca eficincia dos mesmos para uso tpico, alm do risco de induzir resistncia
bacteriana e hipersensibilidade (CANDIDO, 2001).
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H discordncia entre os autores consultados com relao seletividade quando
empregada a pomada de colagenase (CANDIDO, 2001; BORGES et al, 2001). Pode
desencadear efeitos colaterais como reaes de hipersensibilidade, queimadura, eritema e
dor (BORGES et al, 2001), e nessas situaes o uso deve ser imediatamente suspenso.
Tem pouca efetividade em grandes reas necrticas e a troca do curativo aconselhada a
cada 12 ou 24 horas (CANDIDO, 2001).

POMADA DE CALNDULA (Calendula officinalis):
Planta originria da Europa Meridional adaptou-se bem ao Brasil, onde cultivada
como planta ornamental e medicinal, pelo alto ndice de princpios ativos que apresenta.
Com as flores secas so feitos: tintura, ungento, pomada e gel. Dentre os inmeros
mecanismos de ao, citada como antialrgica, antiinflamatria, antissptica e
cicatrizante. As indicaes tambm so vrias, e dentre elas podemos encontrar ferimentos
abertos com ou sem infeco, lceras de presso e de estase, feridas purulentas e de difcil
cicatrizao (TESKE; TRENTINI 1995).

TERAPIA POR COMPRESSO - BOTA DE UNNA:
A compresso um mtodo aceito universalmente e recomendado para o
tratamento da hipertenso venosa, contribuindo assim para a preveno ou tratamento da
ulcerao venosa nos membros inferiores. Esta compresso pode ser obtida com o uso de
meias compressivas, bandagens elsticas flexveis, bandagem rgida, entre outros. A
compresso obtida pela aplicao de bandagem rgida, feita de pasta de zinco, tambm
chamada de Bota de Unna, utilizada h mais de 100 anos e considerada eficiente para a
melhoria do retorno venoso. Durante a deambulao, ela aumenta a presso contra os
msculos da panturrilha, auxiliando o retorno venoso. No deve, portanto, ser indicada para
pacientes que no deambulam (TIAGO, 1995).
Este tratamento absolutamente contra-indicado nas patologias arteriais, onde a
compresso agravaria o quadro de isquemia. Necessita prescrio mdica, de preferncia
aps criteriosa avaliao, seja de um cirurgio vascular, ortopedista ou dermatologista,
cabendo ao enfermeiro a responsabilidade da execuo e acompanhamento de todo o
tratamento.
A frmula manipulada da pasta contm 10% de xido de zinco, glicerina, gelatina e
gua, na qual o zinco tem por funo auxiliar o processo de cicatrizao, aumentando a
proliferao celular e inibindo o crescimento bacteriano. Pode ser utilizada diretamente na
gaze que cobre a ferida ou combinada com outras coberturas indicadas para o momento.
Desde que no haja soluo de continuidade, pode permanecer de 7 a 15 dias, dependendo
das condies da leso. Em caso de exsudao intensa, ou se o paciente referir sensao
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tanto de garroteamento do membro, quanto de afrouxamento da bota a troca deve ser
imediata. Algumas pesquisas apontam que, quando a Bota de Unna associada a
coberturas, o tempo da cicatrizao menor.

Na SMS-RP, atualmente os tratamentos e coberturas padronizados so: curativo
com gaze umedecida em soro fisiolgico; carvo ativado com prata; hidrocolides em
placas; alginato de clcio em fita; alginato de clcio em gel (hidrogel com clcio);
sulfadiazina de prata a 1%; vaselina slida; pomadas enzimticas (colagenase); pomada de
calndula; bota de Unna. Os farmacuticos da SMS-RP esto desenvolvendo estudos para
a estabilizao da papana.

4 FORMULRIOS
4.1 ESCALA DE BRADEN VERSO TRANSCULTURAL PARA O
PORTUGUS (ANEXO 1).
Este instrumento poder ser utilizado para a avaliao das condies gerais do
cliente (subsidiando as aes preventivas e curativas para as lceras de presso), sendo
que cada um dos tpicos tem uma especificao quantitativa padronizada, com variaes de
1 a 4, que o profissional deve anotar nas colunas direita (referente ao dia de observao),
dependendo do que foi detectado na avaliao atual.
A somatria da pontuao anotada deve ser avaliada da seguinte maneira:
de 6 a 11 pontos o paciente tem risco elevado de desenvolver lceras
de 12 a 16 pontos o paciente apresenta risco moderado
de 17 pontos ou mais o paciente apresenta menor risco (com exceo de
idosos com problemas crnicos que podem ter risco maior).
O item sobre a avaliao nutricional o parmetro que devemos utilizar para
anotaes no instrumento (Avaliao e Acompanhamento de Pessoas com Feridas
Crnicas) Anexo 2 deste manual.
A escala foi idealizada por Barbara Braden and Nancy Bergstrom em 1988, e teve
sua verso autorizada pelas autoras e desenvolvida por Prof. Dr. Maria Helena Larcher
Caliri, em 1996 (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2001).

4.2 - AVALIAO E ACOMPANHAMENTO DE PESSOAS COM
FERIDAS CRNICAS (ANEXO 2)

Para sistematizar o acompanhamento s pessoas portadoras de feridas crnicas,
alguns aspectos so relevantes e devem ser registrados com a finalidade de subsidiar o
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diagnstico e as aes a serem desenvolvidas. Para tanto, foi desenvolvido o instrumento
2 (anexos).
Este instrumento dispe sobre os dados de identificao da pessoa, e outros
tpicos importantes como:- doenas e seus antecedentes, ndice de massa corporal (IMC),
tipos e causas de feridas, estgios da lcera de presso, descrio da ferida no momento da
observao, e a prescrio.
No quadrante superior direito do instrumento, encontram-se figuras humanas em
diversas posies, onde o profissional dever sinalizar a localizao de cada uma das
feridas existentes, com a finalidade de estabelecer condutas adequadas. Exemplificando: 1-
ferida sacral; 2- ferida no calcneo direito; 3- ferida no cotovelo direito, e assim por diante.
Esta identificao das feridas por nmeros, facilitar a anotao nas linhas abaixo, onde o
profissional registrar o referente a cada ferida em uma linha, sinalizando o seu nmero.
No campo: doenas e antecedentes esto apresentadas algumas patologias e
antecedentes que implicam direta ou indiretamente no aparecimento ou evoluo da
cicatrizao de feridas. Seu registro tem a finalidade de subsidiar as aes dos profissionais
no tocante a preveno e tratamento das doenas de base, bem como as orientaes
famlia e usurio, quanto importncia das mesmas no aparecimento e/ou progresso das
feridas crnicas.
O grau de mobilidade deve ser registrado por se tratar de um possvel fator
desencadeante ou agravante das feridas, principalmente as lceras de presso.
Dependendo dele, aes de: alvio da presso no local, preveno de excesso de umidade
na pele e posies de conforto devem ser imediatamente adotadas.
O peso corporal um padro antropomtrico global, que juntamente com outros
parmetros, pode identificar deficincias nutricionais significativas, tendo em vista que as
perdas ponderais graves esto associadas com o aumento das taxas de morbidade e
mortalidade. Como j vimos anteriormente, o estado nutricional da pessoa influi diretamente
na capacidade de regenerao dos tecidos (cicatrizao).
O ndice de massa corporal (IMC) um parmetro importante para se avaliar o
estado nutricional da pessoa, uma vez que, atravs dele possvel se determinar o peso
ideal e as condies nutricionais da pessoa.
O IMC dado pela diviso do peso do indivduo por sua altura elevada ao quadrado,
isto :
2
Altura
Peso
ICM = ,

onde as unidades de peso e altura so o Quilograma (Kg) e o metro (m), respectivamente.



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Segundo a OMS (WHO, 1997), a classificao dos valores de IMC a seguinte:
CLASSIFICAO IMC (Kg / m
2
)
Baixo Peso < 18,5
Normal 18,5 a 24,9
Pr-obeso
Obeso Classe I
Obeso Classe II
Obeso Classe III
25 a 29,9
30 a 34,9
35 a 39,9
> 40,0

O IMC normal para homens de 20 a 25 (mdia 22,5), para mulheres de 19 a 24 (mdia
21,5).
No anexo que estamos descrevendo, no campo referente a IMC, existe ainda um
espao para a anotao da ingesta alimentar de um dia (dia anterior), classificando-a de
muito pobre, pobre (provavelmente inadequada), boa, adequada e excelente, segundo a
escala de Braden (anexo2), no tem referente nutrio, padro usual de ingesto
alimentar.
Quanto aos tipos e causas das feridas e estgios da lcera de presso, j foram
descritos neste manual no tpico 2, referente Reviso Terica. Ressaltamos a importncia
desta identificao para a conduta especfica para cada caso.
Para sistematizar a descrio da ferida, devem-se registrar aspectos como: cor,
odor, tipo e quantidade de exsudato, bem como a observao das condies da pele ao
redor da ferida.
Para a definio do tamanho da ferida, utilizaremos as medidas de comprimento,
largura e profundidade, que podero ser mensuradas com a rgua de papel descartvel.
Outra alternativa para se registrar o contorno da ferida o de se utilizar um saco plstico
duplo, que colocado sobre a ferida, permitir o desenho com caneta hidrocor e/ou
esferogrfica. Aps o desenho, descartar-se- a parte do saco que entrou em contato com a
ferida. O arquivamento destas medidas, permitir aos profissionais o acompanhamento da
evoluo da cicatrizao de maneira muito prtica.
A rea de extenso da ferida, ns obtemos multiplicando o comprimento X largura X
profundidade.
Na presena de lojas, a medida poder ser feita com o auxlio de um cotonete,
inserido na cavidade. Para o registro da posio das lojas, e locais de necrose, nos
auxiliamos da comparao com os ponteiros de um relgio imaginrio, estando as 12 horas
no sentido da cabea da pessoa, e as 6 horas no sentido dos ps (direo cfalo-caudal).
Exemplificando: lcera sacral, com 2 cm de dimetro, com loja s 6 horas, com
profundidade de 2cm e outra s 3 horas, com profundidade de 3,5cm.
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No caso da loja estar situada ao redor de todo o orifcio, necessrio que tomemos
as diversas profundidades pelo menos s 12, 3, 6 e 9 horas.
Ressaltamos ainda que uma ferida com a presena de loja no pode ser tratada
apenas no seu orifcio aparente, uma vez que a cicatrizao deve ocorrer de dentro para
fora. Para tanto, deve-se inserir a gaze umidificada com Soro Fisiolgico, ou outro produto
indicado (dependendo da fase da ferida) que esteja disponvel, cuidando para que no haja
o fechamento das bordas da ferida, antes da cicatrizao das lojas.
A descrio dever ser feita, respeitando-se o sentido horrio, exemplo:- lcera com
6,5 cm de largura, 8 cm de comprimento, 1cm de profundidade, apresentando bordas
irregulares e tecido necrtico preto com 3cm de comprimento por 2cm de largura 1 hora;
tecido amarelo esverdeado com 2,5 cm comprimento por 2cm de largura das 5 s 7 horas e
tecido avermelhado no restante da ferida, com alguns pontos de amarelo.
Com relao pele ao redor da ferida e as condies gerais da pele da pessoa,
ressaltamos que devem ser mantidas limpas e hidratadas, evitando-se o contato com
umidade constante, com produtos que possam produzir escoriaes e macerao da
mesma, tais como: esparadrapo e fita crepe, entre outros.
A hidratao da pele deve ser auxiliada com aumento da ingesto hdrica, utilizao
de cremes hidratantes, principalmente os que possuem uria. Evitar friccionar o local da
aplicao.
Com a finalidade de evitar o contato do exsudato com a pele ntegra ao redor do leito
da ferida, recomenda-se a utilizao de vaselina na pele ao redor da mesma,
proporcionando certa impermeabilidade ao local.
No campo referente prescrio/conduta, o profissional responsvel dever anotar
os produtos de eleio para proceder ao curativo, segundo a avaliao da ferida e protocolo
de tratamento (Anexo 3).
necessrio agendar o retorno e anotar de forma legvel, o nome do profissional
responsvel pelo curativo do dia.
A cada retorno, as feridas devem ser novamente reavaliadas (vide item sobre
avaliao de feridas), sendo este registro um instrumento permanente e importante no
cuidado dos clientes, e na verificao do prognstico.

4.3 TRATAMENTO TPICO DE TECIDOS DANIFICADOS (EXCETO
QUEIMADURAS) (ANEXO 3).
Este instrumento foi desenvolvido pelos profissionais do Grupo de Estudos,
Assessoria e Assistncia s Pessoas Portadoras de Feridas da SMS-RP, com base nas
recomendaes das Diretrizes norte-americanas para preveno e tratamento de lcera de
presso (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2001), no instrumento criado pela enfermeira
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Katleen Liebel da Vancouver Health Unit, Vancouver, Canad (comunicao pessoal
Profa. Maria Helena Caliri em 1997) e no Protocolo de Tratamento de Feridas do Hospital
das Clnicas da UNICAMP-1999 (UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS, 1999).
O instrumento visa subsidiar os profissionais para, com base na observao
meticulosa das condies do paciente, do leito da ferida e pele adjacente, organizarem seu
plano teraputico, e procederem aos cuidados necessrios para a preveno, o cuidado em
si e acompanhamento da evoluo das feridas.
A apresentao do instrumento oferece aos profissionais, a oportunidade de escolha
da terapia mais adequada segundo a fase em que se encontra a ferida, e segundo a
disponibilidade dos produtos (pela Instituio ou mesmo pela famlia).
importante lembrar que as aes de preveno para cada uma das diversas
feridas crnicas, j descritas neste manual, devem sempre ser priorizadas.
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4.4 FLUXO DE CONTROLE DE MATERIAIS E PLANILHA (ANEXO 4)


Materiais que esto acondicionados na Diviso de Enfermagem:
Carvo Ativado com Prata Placa
Hidrogel com Alginato de Clcio Tubo
Alginato de Clcio Fita/cordo
Hidrocolide Placa
Estes Materiais devero ser solicitados atravs do PIM (Pedido Interno de
Materiais) da Unidade, juntamente com os demais materiais de enfermagem,
seguindo as datas estabelecidas pelo Departamento Administrativo e Financeiro.
A Planilha de Controle de Materiais de Curativo (anexo 4), obrigatoriamente
dever ser encaminhada com o PIM Diviso de Enfermagem, que far a avaliao
e dispensao do material solicitado.
Existe a proposta que futuramente estes materiais sejam acondicionados e
dispensados pelo Almoxarifado, com avaliao da Diviso de Enfermagem e a
Comisso de Curativos se necessrio. Este processo importante para o controle,
para avaliao quantitativa e qualitativa do uso e nmero de pacientes seguidos.
Este fluxo entrar em vigor a partir de 01/06/2003.

PLANILHA DE CONTROLE MENSAL DE MATERIAIS PARA CURATIVO

UNIDADE: _______________________________ MS: ______________ ANO: ______


PRODUTOS
ESTOQUE
ANTERIOR

ENTRADA
SADA/
USADOS
ESTOQUE
ATUAL
N DE PACIENTES
SEGUIDOS
Carvo Ativado c/ Prata - placa
Alginato fita
Hidrogel c/ Alginato de Clcio tubo ___g
Hidrocolde placa 10x10
Hidrocolde placa 15x15

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OBS: A reposio destes materiais ser autorizada pela Diviso de
Enfermagem mediante a avaliao deste relatrio.
A solicitao dever ser encaminhada atravs de Pedido Mensal de
Materiais.




Enfermeiro responsvel: ____________________________ Data ____/ ____/ ____.
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5 CONSIDERAES FINAIS
Entendemos estas consideraes finais como ponto de chegada de um intenso
trabalho, mas j ao mesmo tempo ponto de partida. Vamos em direo reflexo e ao
refazer/repensar de nossa prtica, agora ampliando ainda mais nosso grupo de trabalho,
que nesse momento tambm j o envolve.
Finalizamos com um fragmento de um texto do CARLOS DRUMOND ANDRADE,
que se denomina: O avesso das coisas. No nosso caso: andamos reunindo (reunindo
experincias, saberes, fazeres, motivaes) e pretendemos sim, que voc leitor, repense
suas idias sobre cuidados e sobre sade, mas considerando seus avessos, nossos
avessos, os avessos das coisas.

Andei reunindo pedacinhos de papel onde estas anotaes vadias foram
feitas e ofereo-as ao leitor, sem que pretenda convenc-lo do que penso nem
convid-lo a repensar suas idias. So palavras que, de modo canhestro, aspiram
enveredar pelo avesso das coisas, admitindo-se que elas tenham um avesso, nem
sempre perceptvel, mas s vezes curioso e surpreendente.
CARLOS DRUMOND ANDRADE.
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6 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
BORGES, E.L.; SAAR, S.R.C.; LIMA, V.L.A.N.; GOMES, F.S.L.; MAGALHES,M.B.B.
Feridas: Como tratar. Coopmed. Ed.Mdica, 144p. Belo Horizonte, 2001.

BRASIL. Lei n 9.431 de 06 de janeiro de 1997. Dispe sobre a obrigatoriedade da
manuteno de programa de controle de infeces hospitalares pelos hospitais do Pas.
Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 07 jan. 1997.

BRASIL. Ministrio do Trabalho. S.S.N.T. Segurana e medicina do trabalho. 36. ed. So
Paulo: Atlas, 1997. (Equipamento de Proteo Individual, N.R. n 6).

CALIRI, M. H. L. Guia para preveno de lcera de presso ou escara. Ribeiro Preto:
Seo de Documentao Cientfica/EERP-USP, 2000.

CANDIDO, L.C. Nova abordagem no tratamento de feridas. Editora SENAC So Paulo,
2001.

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Assistncia Sade - Programa Nacional de DST
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assistncia a pessoas portadoras de HIV e Aids. Braslia, 1995.

COREN SO PAULO, Coletneas e pareceres, vol. 1, Cmara Tcnica Assistencial.
Parecer 100, pp.81-82, 11 de abril de 1999.

DEALEY, C. Cuidando de feridas: um guia para enfermeiras. Coordenao e reviso de
Rbia Aparecida Lacerda; traduo Eliane Kanner. So Paulo: Atheneu, 1996.

DUTRA DE OLIVEIRA, J. E.; MARCHINI, S. J. Cincias nutricionais. So Paulo: Sarvier,
1999.

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