Sade & Amb. Rev., Duque de Caxias, v.3, n.2, p.7-19, jul-dez 2008.

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CNCER GSTRICO: A IMPORTNCIA DA TERAPIA NUTRICIONAL

ROBERTA XAVIER MENDONA; LUIZ CLAUDIO GAGLIARDO*; RICARDO LAINO
RIBEIRO

1
Acadmica de Nutrio (Escola de Cincias da Sade, Unigranrio);
2
Docente do Curso de Nutrio (Escola de Cincias da Sade,
Unigranrio);* luiznutrj@yahoo.com.br, Rua Professor Jos de Souza Herdy, 1160. CEP 25071-200, Duque de Caxias, RJ.


RESUMO

Apesar do declnio verificado em algumas regies do pas, o cncer gstrico ainda representa importantes
ndices de morbidade e mortalidade. O surgimento deste tumor pode ser de origem infecciosa, gentica ou
ambiental, sendo a dieta um dos principais fatores de risco para o surgimento do cncer gstrico. Os
tratamentos utilizados nesses pacientes so muitos agressivos, causando um alto efeito colateral, sabe-se que
a desnutrio energtico-protico est presente na grande maioria dos pacientes, tornando importante a
terapia nutricional no pr-operatrio e no ps operatrio a fim de diminuir ou reverter os efeitos colaterais
por conseqncia ao tratamento, diminuindo o tempo de internao e dos riscos de algumas complicaes
ps-operatria.

Palavras-chave: Cncer, estmago, terapia nutricional, desnutrio.

STOMACH CANCER: THE IMPORT OF NUTRITION THERAPY

ABSTRACT

Although the decline verified in some regions of the country, the gastric cancer still represents important
indices of morbidity and mortality. The sprouting of this tumor can be of infectious, genetic or ambient
origin, being diet one of the main factors of risk for the sprouting of the gastric cancer. The treatments used
in these patients are many aggressive ones, causing one high collateral effect, know that the malnutrition
energy-protein is present in the great majority of the patients, becoming important the nutrition therapy in the
daily pay-operation and the one after-operation in order to diminish or to revert the collateral effect for
consequence to the treatment, being diminished the time of internment and the risks of some complications
postoperative.

Keywords: Cancer, stomach, nutrition therapy, malnutrition.


INTRODUO

O cncer de estmago ainda um dos
principais tipos de neoplasias malignas detectada
mundialmente, em termos de incidncia e
mortalidade (WAITZBERG, 2004). Segundo o
Instituto Nacional do Cncer (INCA) em todo o
mundo, o cncer de estmago a quarta causa de
mortalidade. No Brasil, o cncer de estmago,
apesar do declnio verificado em algumas regies,
ainda apresenta ndices importantes como causa
de morbidade e mortalidade (MELLO;
CORREIA, 1999).
medida que o indivduo envelhece,
aumenta a chance de ocorrer e desenvolver algum
tipo de cncer, uma vez que mais da metade de
todos os casos de tumores malignos so
diagnosticados em pessoas com mais de 65 anos.
O adenocarcinoma gstrico principalmente
diagnosticado em indivduos do sexo masculino
maior que 70 anos (TONETO et al., 2004).
Dentre os fatores etiopatognicos de importncia
para o surgimento das neoplasias de estmago,
deve-se ressaltar os infecciosos (Helicobacter
pylori), os genticos e os ambientais
(MISZPUTEN, 2007; CUPPARI, 2005).
A desnutrio no cncer conhecida como
caquexia tem como manifestaes clnicas
anorexia, perda tecidual, atrofia da musculatura
esqueltica, miopatia, perda rpida de tecido
gorduroso, atrofia de rgos viscerais e energia
(WAITZBERG, 2001). A origem da desnutrio
multifatorial, advinda de anorexia decorrente de
fatores anorticos produzido pelo tumor ou
hospedeiro, dor/ou obstruo do trato
gastrointestinal. A prpria agresso da teraputica
anticancerosa: cirurgia, quimioterapia e
radioterapia conduzem anorexia (CUPPARI,
2005).
Diversas modalidades teraputicas so
indicadas para o tratamento do cncer gstrico,
sendo a cirurgia o tratamento base e a radioterapia
e quimioterapia sendo mais utilizadas
principalmente nos casos avanados, como





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tratamentos paliativos. A interveno cirrgica
poder ser de mdio porte (gastrectomia parcial)
ou de grande porte (gastrectomia total)
(WAITZBERG, 2004; PAPINI-BERTO et al.,
2002; SOUZA; FERREIRA, 2004; MISZPUTEN,
2007).
No pr-operatrio, como preparo dos
pacientes desnutridos e candidatos interveno
cirrgica, especialmente a de grande porte,
estudos tm mostrado que os melhores resultados
so atingidos se o suporte nutricional for aplicado
por um perodo mnimo de sete dias. Assim a
utilizao do suporte nutricional no pr-operatrio
no visa, evidentemente a recuperao total do
estado nutricional do paciente, pois se levaria
mais tempo, mas sim o fortalecimento do sistema
imunolgico e a recuperao dos mltiplos
rgos, e isso pode ser conseguido na maioria das
vezes, num perodo compreendido entre 7 e 15
dias (TEIXEIRA- NETO, 2003; NASCIMENTO
et al., 2006; CORREIA; SILVA, 2005).
Ressalta-se que os efeitos clnicos da
desnutrio se manifestam por dificuldade de
cicatrizao, maior risco de infeco e toxicidade
do tratamento, maior demanda de cuidados e
custos hospitalares, diminuio da resposta ao
tratamento, da qualidade de vida e sobrevida,
quando comparados com pacientes com um
adequado estado nutricional (OLIVEIRA, 2007).
Este trabalho tem como objetivo descrever
como so os tratamentos para portadores de
cncer gstrico, demonstrando quais so as vias
para terapia nutricional e a importncia desta
terapia no pr e ps-operatrio.

METODOLOGIA

O trabalho consiste em uma reviso de
literatura, incluindo publicaes nacionais e
internacionais dos ltimos doze anos, em base de
dados (Scielo, Bireme), livros de nutrio clnica
e publicaes de rgos oficiais.

REVISO BIBLIOGRFICA

FISIOPATOLOGIA

O cncer pode ser considerado como uma
doena das clulas corporais. O seu
desenvolvimento envolve o dano ao DNA das
clulas; este dano se acumula com o decorrer do
tempo. Quando essas clulas danificadas escapam
dos mecanismos apropriados para proteger o
organismo do crescimento e disseminao de tais
clulas, a neoplasia se estabelece (MAHAN;
ESCOTT-STUMP, 2005).
As clulas malignas diferenciam-se das
clulas normais, pois sofrem vrios tipos de
alteraes como: o processo de multiplicao
descontroladas; alteraes morfolgicas variveis;
podem ter vida por tempo indeterminada; tm
pouca capacidade de adeso as clulas este
processo conhecido como metstase, que
quando as clulas se desprende do tumor primrio
e atinge outros tecidos atravs da corrente
sangunea ou linfticas, dando origem a novos
tumores (BEVILACQUA, 1998).
O processo de carcinognese envolve
vrias etapas, sendo elas: iniciao, promoo e
progresso do tumor. A etapa de iniciao
corresponde fase inicial de todo o processo de
alterao da estrutura celular; na etapa de
promoo, ocorrem mudanas na expresso do
genoma, aumentando a proliferao celular; j na
fase de progresso do tumor, ocorrem alteraes
genticas multiplicas de formas irreversveis com
proliferao descontroladas, que resultar no
aparecimento de um tumor (GOMES-
CARNEIRO; RIBEIRO-PINTO;
PAUMGARTTEN, 1997).
Segundo Rohde (2005), mais de 95% dos
tumores malignos de estmago so
adenocarcinomas. Os tumores gstricos so difcil
de diagnosticar, por no apresentar sintomas
especficos, sendo que os sintomas normalmente
aparecem quando o tumor j est em um estagio
avanado. Esses sintomas so normalmente perda
de peso rpida, dor epigstrica, anorexia e
vmitos. Existem alguns sinais que indicam
quando o tumor j est avanado como a palpao
de linfonodos supraclavicular, massa palpvel no
exame retal, implantao tumoral na regio
umbilical, ascite, ictercia, massa heptica ou
massa plvica.

FATORES DE RISCO

Atualmente existem inmeros fatores de
risco, que aumentam a probabilidade para o
cncer de estmago. Esses fatores esto divididos
em dois grupos os constitucionais ou intrnsecos e
os ambientais ou extrnsecos. Os fatores
constitucionais esto relacionados aos aspectos
hereditrios e os ambientais esto relacionados a
hbitos de vida, dieta, exposio substncia
txica, drogas, radiao, agentes infecciosos e
parasitrios, sendo a dieta o fator de risco
ambiental mais relevante (BEVILACQUA, 1998;
GOMES-CARNEIRO; RIBEIRO-PINTO;
PAUMGARTTEN, 1997; VASCONCELOS,
2007; TEIXEIRA; NOGUEIRA, 2003;
FIGUEREDO; SILVA, 2001).





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A relao do cncer com dieta est sendo
alvo de vrios estudos, pois a dieta um dos mais
importantes fatores de risco para o cncer
gstrico. Alguns estudos mostram que alimentos
com alta concentrao de nitratos e nitritos como:
alimentos defumados, fritura; alimentos
conservados pelo sal ou em forma de pickles;
cloreto de sdio (sal), e os alimentos mal
conservados possuem um alto poder
carcinognico. Existem alguns autores que esto
correlacionando o potencial carcinognico de
alimentos ricos em carboidratos simples
(ABREU, 1997; VASCONCELOS, 2007;
RESENDE; MATTOS; KOIFMAN, 2006;
TEIXEIRA; NOGUEIRA, 2003).
Com a mucosa gstrica lesionada, o
estmago fica mais suscetvel ao de
carcingenos qumicos e assim, comea-se o
estgio inicial de gastrite crnica, que quando no
tratada, e associada ao alto consumo de nitratos e
nitritos, substncia que dentro do estmago
formam as nitrosaminas, que apresenta potente
atividade carcinognica na mucosa gstrica,
podendo evoluir para a iniciao de um
carcinoma. A m conservao dos alimentos
influncia, de modo que, os alimentos perdem as
sua propriedade protetora para o cncer gstrico
(ABREU, 1997; RESENDE; MATTOS;
KOIFMAN, 2006).
O lcool tambm vem sendo mencionado
por diversos autores como um fator de risco que
contribui diretamente para o cncer gstrico, pois
o lcool lesa a mucosa gstrica e age
potencializando a ao do tabaco (TEIXEIRA;
NOGUEIRA, 2003).
O estado de hipocloridria ou acloridria, por
uso de medicamentos ou por outros motivos, faz
com que o pH do estmago fique propcio a
formao de colnias e sobrevida de
microorganismo, facilitando assim a infeco
pelo Helicobacter pylori, que promove um
processo inflamatrio crnico na mucosa, levando
gastrite atrfica, como conseqncia focos de
metaplasia, evoluindo para displasia, precedendo
o aparecimento das neoplasias. (GOMES-
CARNEIRO; RIBEIRO-PINTO;
PAUMGARTTEN, 1997; MISZPUTEN, 2007).

FATORES PROTETORES

Atualmente existem vrias pesquisas que
correlacionam o papel dos alimentos e o efeito na
etiologia do cncer. Estudos indicam que a dieta
rica em legumes frescos e frutas, principalmente
as fontes de vitamina C, esto relacionadas com a
diminuio do risco de cncer gstrico
(TEIXEIRA; NOGUEIRA, 2003).
Para manter um padro saudvel e prevenir
qualquer tipo de enfermidades necessrio
prtica de exerccios fsicos sob a orientao de
um profissional capacitado, limitar o consumo de
bebidas alcolicas e de alimentos gordurosos, e
preferir alimentos de origem vegetal
(FIGUEREDO; SILVA, 2001).
Os compostos fenlicos e hidroxilados
(fenis, polifenis e flavonas) foram um dos
primeiros a serem reconhecidos como agentes
quimiopreventivos vegetais. A vitamina C e os
polifenis (encontrados em alguns chs) inibiram
a formao de nitrosaminas em estudo com
voluntrios humanos (VASCONCELOS, 2007).
As frutas, verduras e legumes so ricos em
fibras e antioxidantes, onde um bom exemplo e a
vitamina C (um nutriente hidrossolvel envolvido
em mltiplas funes biolgicas em que as fibras
contidas nesses alimentos retardam a fome e de
certa forma diminui a quantidade de gorduras e
carboidratos que poderia ter sido ingerido), sendo
um poderoso antioxidante, reduzindo a carga de
agentes oxidantes associados ao surgimento de
cncer, as funes mais importantes que ela
exerce na proteo contra o cncer gstrico, e que
ela atua ajudando o processo que bloqueia a
formao das nitrosaminas, estimula o sistema
imune e inibe o efeito cancergeno das
aflatoxinas, encontradas em alguns alimentos
contaminados por fungos do gnero aspergillus
(FIGUEREDO; SILVA, 2001; CERQUEIRA;
MEDEIROS; AUGUSTO, 2007)
Os antioxidantes inibem a lipooxigenase
que est envolvida no processo de inflamao do
tumor, sendo importantes inibidores da promoo
do tumor; os constituintes vegetais como:
quercetina, vitamina E, flavonis e curcumina,
suprimem a reao inflamatria; os vegetais
crucferos (couve, repolho e brcolis) e seus
semelhantes tambm possuem compostos
importantes na preveno do cncer, so
compostos por glucosinolatos, que so complexos
de gicose com um isotiocianato aril (ITC),
descobriu-se que vrios ITCs bloqueiam os
efeitos carcinognicos de diferentes tipos
estruturais de carcinognicos; os vegetais allium
(alho, cebola, alho-por, cebolinhas, cebolinhas
verdes e chalotas), so agentes flavorizantes
muito presentes na culinria, o alho parece
proteger contra o cncer de colorretal, mas ainda
est em estudos (VASCONCELOS, 2007).
Uma dieta equilibrada rica em fibras,
vitaminas e protenas, ao longo do tempo vm
favorecendo na preveno ao cncer, auxiliando
juntamente ao tratamento clnico, o retrocesso ou
o estacionamento do estgio carcinognico
(FIGUEREDO; SILVA, 2001).





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TRATAMENTOS

Existem diversas modalidades teraputicas
utilizadas no tratamento do cncer gstrico, mas
quando se pensa em cura, o procedimento
utilizado a cirurgia, a quimioterapia e a
radioterapia que so modalidades utilizadas no
tratamento paliativo, principalmente em casos
avanados (MISZPUTEN, 2007).

QUIMIOTERAPIA

A quimioterapia um tipo de tratamento
que utiliza compostos qumicos, chamados
quimioterpicos, no tratamento de doenas
causadas por agentes biolgicos, sendo que esses
medicamentos tm a finalidade de diminuir ou
impedir o crescimento e a diviso das clulas
cancerosas. Atualmente, com o avano dos
estudos, o uso na prtica clnica dos compostos
qumicos est menos txico e mais ativo. A
finalidade do tratamento quimioterpico atuar
em clulas cancerosas cuja sua principal
caracterstica a rpida diviso, mas durante o
tratamento vrias clulas saudveis,
principalmente as da boca e do trato digestrio
tambm so atingidas, pois tambm apresentam a
mesma caracterstica de diviso rpida das
clulas, mas ao contrrio das clulas neoplsicas
s clulas normais apresentam um tempo de
recuperao previsvel, por isso a quimioterapia
pode ser aplicada repetidamente, respeitando o
intervalo de tempo necessrio para recuperao
das clulas (VASCONCELOS, 2007; CUPPARI,
2005).
Os pacientes submetidos ao tratamento de
quimioterapia podem apresentar graves efeitos
colaterais como: anorexia; nuseas; vmitos;
diarrias ou obstipao; inflamaes e lceras
bucais (mucosite); alteraes no gosto dos
alimentos e infeces. A tabela 1 mostra os
efeitos colaterais mais comuns e a interveno
para diminuio desses efeitos
(VASCONCELOS, 2007; WAITZBERG, 2004).
As drogas mais utilizadas para o tratamento de
quimioterapia gastrintestinal so: cisplatina,
dacarbazina, doxorrubicina, 5-fluorouracil e
irinotecan, que normalmente causam nuseas,
vmitos e diarria, esses so os efeitos colaterais
mais comuns causados por esse tipo de drogas
(CUPPARI, 2005 ).


Tabela 1. Efeitos colaterais do tratamento e problemas comuns ao cncer.
Efeitos Interveno
Perda de dentes, cries Servir os alimentos em temperatura ambiente; preferir
os fludos e fazer higiene oral aps qualquer alimentao.
Xerostomia Aumentar a quantidade de lquidos e usar alimentos macios e
midos, cortar os alimentos em pedaos pequenos, usar cubos de
gelos ou picols, purs e molhos em geral a base de carne.
Sangramentos orais Modificar a textura dos alimentos, usar menor quantidade de
sal e outros condimentos, evitar sucos cidos, aumentar o
fracionamento e diminuir o volume, usar suplementos concentrados
e preferir gelados.
Digeusia Enfatizar aroma e cor dos alimentos, evitar repeties de alimentos,
Alimentos cidos estimulam a capacidade de recuperar a sensibi-
lidade ao sabor (limonada), suplementos com caf e hortel.
Perda de Peso Aumentar o fracionamento e diminuir o volume, usar
suplementos concentrados com alto valor energtico.
Diarria Usar fibras solvel, aumentar lquido, potssio e sdio, usar
Alimentos frios.
Averso carne
Vermelha
Substituir por derivados, ovos, soja, aves e peixes.
Nuseas Pedaos de gelo, bebida carbonatadas, alimentos secos, excluir
Gordura da dieta.
Fonte: WAITZBERG, 2004.



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RADIOTERAPIA

Na radioterapia o procedimento utilizado
a radiao que atua destruindo ou impedindo o
aumento das clulas neoplsicas. Essas radiaes
no so vista e durante a aplicao o paciente no
sente nada, a radioterapia um tratamento que
pode ser usada em combinao com a
quimioterapia ou com outros recursos no
tratamento para o cncer gstrico
(VASCONCELOS, 2007).
Dependendo da dose do tratamento, da
parte do corpo tratado, da extenso da rea
irradiada, do tipo de irradiao e aparelho
utilizado, a reao radioterpica diferente em
cada paciente. Clulas saudveis localizadas
prximas ao tumor tambm so irradiadas,
ocasionando efeitos adversos, que depende da
dose da radiao e da poro do corpo que est
sendo tratada. Os efeitos indesejveis mais
freqentes so o cansao, a perda de apetite e as
reaes da pele, que normalmente aparecem na
terceira semana de aplicao e desaparecem
poucas semanas aps o trmino do tratamento. A
radioterapia aplicada na regio da plvis e
abdmen pode causar diarria, nuseas, vmitos,
inflamao do intestino ou no reto e fstulas no
estmago e intestino. Os efeitos em longo prazo
podem incluir estreitamento intestinal, inflamao
crnica do intestino e dificuldades de absoro
(VASCONCELOS, 2007).

CIRURIGIAS

A cirurgia se faz necessrio para pacientes
com carcinoma gstrico, pois o procedimento
ainda continua sendo o tratamento base. O
procedimento cirrgico realizado a
gastrectomia, que consiste na retirada total ou
parcial do estmago, refazendo o trnsito
gastrointestinal atravs de anastomose com o
duodeno (Billroth I ou gastroduodenostomia),
aps a retirada da poro distal do estmago
conforme mostra a figura 1 ou com o jejuno
(Billroth II ou gastrojejunostomia), ilustrada pela
figura 2, aps a retirada de dois teros ou mais do
estmago (PAPINI-BERTO, et al., 2002;
SOUZA; FERREIRA, 2004; WAITZBERG,
2004).
Realizada a gastrectomia (Billroth I ou
Billroth II), ocorrem alteraes nas funes do
estmago e intestino, prejudicando o processo de
digesto e absoro de nutrientes. Vrios
trabalhos esto questionando a qualidade de vida
em relao ao estado nutricional dos pacientes
gastrectomizados, pois as diversas deficincias
nutricionais como a anemia megaloblstica que
pode variar de cinco a dez anos para aparecer
(SOUZA; FERREIRA, 2004).


Figura 1 - Tcnica de Billroth I
Fonte: www.gastrokir-ullevaal.com



Figura 2 - Tcnica de Billroth II
Fonte: www.hopkins-gi.nts.jhu.edu

Os sinais e sintomas freqentemente
observados em relao ao estado nutricional em
pacientes gastrectomizados so: anemia
megaloblstica, anorexia, desnutrio protico-
energtica (DPE), diarria, perda de peso e
sndrome de dumping (KAMIJI; OLIVEIRA,
2003; SOUZA; FERREIRA, 2004).
Ao longo prazo os pacientes
gastrectomizados podem cursar com anemia,
podendo ser anemia ferropriva e/ou
megaloblstica, sendo a anemia ferropriva
caracterizada pela deficincia de ferro, cursando
com micrositose e hipocromia das clulas
freqentemente encontrada nos pacientes que
passaram por este procedimento, sendo os fatores
conhecidos que resulta este tipo de anemia: m
absoro de ferro devido gastrectomia (ocorre
uma passagem rpida do alimento para o
intestino), ingesto deficiente de ferro e aumento
das necessidades de ferro no organismo, outro
fator que deve ser considerado e que com a
gastrectomia ocorre diminuio (parcial ou
total) na produo de cido clordrico, pois esse
cido que favorece a absoro do ferro mantendo-
o na forma ferrosa, que mais bem absorvido
(PAPINI-BERTO, et al., 2002; SOUZA;
FERREIRA, 2004).
J a anemia megaloblstica, caracterizada
pela deficincia de fator intrnseco, que
produzido na mucosa gstrica fundamental para





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absoro da vitamina B
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no leo terminal,
cursando com macrocitose celular, levando
neuropatia progressiva, afetando nervos sensoriais
a mdio e longo prazo (SOUZA; FERREIRA,
2004).
Vrios autores esto demonstrando que os
pacientes evitam a realimentao no ps-
operatrio, a fim de evitar os sintomas aps a
alimentao, os sintomas normalmente
apresentados so: plenitude e distenso gstrica
(pela diminuio da capacidade de
armazenamento do estmago), diarria, dor
abdominal, sudorese, taquicardia e hipoglicemia.
Com a anorexia os pacientes perdem de 25% a
30% do seu peso corpreo (SOUZA; FERREIRA,
2004).
De acordo com Souza e Ferreira (2004) e
Waitzberg (2004), a sndrome de dumping um
fator muito importante que pode agravar o estado
nutricional dos pacientes gastrectomizados, pois a
presena de sinais e sintomas como: sensao de
desconforto abdominal, fraqueza, tremores,
sudoreses, taquicardia, palidez e vertigem, podem
levar o paciente ao temor de se alimentar. Esta
sndrome ocorre normalmente quando se perde
parte ou todas as funes do estmago, podendo
ser dividida em dois estgio em relao ao tempo
decorrido da alimentao, sendo o primeiro
estgio precoce que ocorre em at 30 minutos
aps ingesto alimentar e o segundo estgio tardio
que ocorre de uma a trs horas aps a ingesto
alimentar. O estgio precoce caracterizado
basicamente como resultado da passagem rpida
do contedo alimentar para o intestino delgado,
acarretando em seqestro do fluido intraluminal,
diminuindo o volume plasmtico, ocasionando
hipotenso, taquicardia e distenso abdominal, e
por conseqncia pode levar a dor e diarria. O
estgio tardio caracterizado pela
hiperinsulinemia e hiperglicemia que
conseqentemente causa um efeito rebote de
hipoglicemia, pois com o rpido esvaziamento
gstrico a glicose rapidamente absorvida e alta
quantidade de insulina liberada, e num intervalo
de at trs horas ocorre a hipoglicemia.
Com o rpido esvaziamento gstrico
comum que os pacientes submetidos cirurgia
gstrica curse com quadros de diarria, pois as
alteraes no funcionamento da vescula biliar
com aumento da excreo de sais biliares, m
absoro de protenas ou lipdeos e o aumento do
crescimento bacteriano como conseqncia da
diminuio da secreo gstrica, so fatores que
contribuem para um quadro de diarria (SOUZA;
FERREIRA, 2004).


SUPORTE NUTRICIONAL

Aps a avaliao nutricional no paciente, o
mesmo deve receber orientaes diettica
individualizada, com o objetivo de estabelecer um
plano teraputico nutricional, visando a
recuperao e reabilitao dos pacientes. A
alimentao deve ser balanceada visando o aporte
de todos os macronutrientes e micronutrientes, a
consistncia, fracionamento e volume devem ser
ajustados conforme a aceitao do paciente
(VASCONCELOS, 2007).
A via oral dever ser sempre estimulada
e preferencialmente utilizada, no entanto em
pacientes cujas necessidades nutricionais no
possam ser alcanadas por esta via deve-se optar
por suplementos nutricionais, que podem ser
ingerido ou administrado por sonda
(WAITZBERG, 2001).
O suporte nutricional pode ser feito por
trs vias, sendo ele por via oral, enteral e
parenteral, cada mtodo tm suas indicaes
precisas e adequadas, optando sempre pela via
fisiolgica (GUIMARES et al., 2002).

SUPLEMENTAO ORAL

A via oral a preferencial para pacientes
que possam utiliz-la, o uso do suplemento
nutricional oral indicado para pacientes
incapazes de suprir as necessidades nutricionais
exclusivamente por alimentos, mesmo seguindo
as orientaes nutricionais. A suplementao oral
o mtodo mais simples e menos invasivo no
aumento do aporte nutricional. Os suplementos
alimentares devem fornecer quantidades
adequadas de todos os nutrientes: protena,
energia, vitaminas e minerais, com a finalidade de
reforar as necessidades nutricionais do paciente.
Os benefcios sugeridos do suplemento oral o
aumento do apetite, ganho de peso, diminuio da
toxicidade gastrointestinal, melhora do estado de
atividade, melhora da resposta imunolgica e
aumento da ingesto de protenas e energia.
Existem no mercado vrios tipos de
suplementao completa, um dos problemas da
suplementao oral e o alto custo e o incomodo
gerado pela monotonia do sabor, que diminui a
aceitao do paciente (SCHUEREN, 2005;
OLIVEIRA, 2007).
Existe hoje no mercado
suplementos alimentares especficos para
pacientes com cncer acrescido de cido
eicosapentaenico (EPA), trata-se de um cido
graxo essencial poliinsaturado de cadeia longa
que pertence a famlia dos cidos graxos mega-
3, alguns estudos sugere que este composto reduz





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o efeito debilitante relacionado ao cncer,
melhora a funo imune, interrompe ou reverte a
perda de peso, modula a resposta na fase aguda
e/ou prolonga a sobrevidade de alguns pacientes.
Para obter os benefcios propostos so necessrio
a ingesto de 2,2g de EPA por dia, as
propriedades antiinflamatrias do EPA foram
correlacionada com a diminuio de produo de
citocinas pr-inflamatria e aos efeitos da
resposta da protena de fase aguda. Porm os
resultados encontrados no so considerados para
toda a populao de pacientes com cncer,
havendo a necessidade de maiores pesquisas para
confirmao desses achados e identificar os
grupos distintos de cncer que podero utilizar o
EPA como um aliado na recuperao e/ou
tratamento desses pacientes (SCHUEREN, 2005;
OLIVEIRA, 2007).

TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL

A terapia nutricional enteral indicada
quando os pacientes no conseguem alcanar o
aporte calrico exclusivamente pela via oral, ou
seja, o paciente no est ingerindo a dois teros da
recomendao nutricional dirias, pelo motivo de
estar incapacitado ou habilidade limitada de
comer, por disfagia, obstruo do trato
gastrintestinal superior, obstruo parcial do trato
gastrintestinal inferior ou patologia do sistema
nervoso central. Preferir sempre a nutrio enteral
para pacientes que esto com o trato
gastrintestinal funcionante (SCHUEREN, 2005;
OLIVEIRA, 2007; VASCONCELOS, 2007).
A nutrio enteral pode ser
parcial ou total, onde parcial utilizada como
suplementao da ingesto insuficiente pela via
oral e a nutrio enteral total utilizada nos casos
em que os pacientes esto impossibilitados de se
alimentar pela via oral. Foi demonstrado que a
nutrio enteral domiciliar um mtodo seguro e
eficaz (SCHUEREN, 2005).
A nutrio enteral promove o aporte
nutricional ao trato gastrointestinal atravs de
sondas em posies pr ou ps- pilrica. As
sondas que podem ser utilizadas so: sondas
nasoentricas onde a sonda inserida pelo nariz e
posicionada posterior ao piloro no intestino
delgado; jejunostomia ou gastrostomia que so
tcnicas no cirrgicas para o posicionamento da
sonda diretamente no estmago ou no jejuno, as
sondas so guiadas endoscpicamente para dentro
do estomago ou jejuno e tragas para fora atravs
da parede abdominal permitindo a via de acesso
para alimentao enteral, dependendo do tipo de
alterao do trato digestivo, com o suporte
nutricional enteral os nutrientes podem ser
administrado em bolo por seringa, gotejamento ou
bombas de forma intermitente (administrao de 4
a 6 refeies ao longo do dia) ou contnua
(administrao da dieta programada normalmente
18 a 24 horas por dia), aumentando o perodo de
absoro mesmo em pacientes com capacidade
absortiva limitada (GUIMARES et al, 2002;
OLIVEIRA, 2007; MAHAN; ESCOTT-STUMP,
2005; VASCONCELOS, 2007).
Estudos tm demonstrado que a nutrio
enteral em pacientes com cncer promove
aumento do apetite, maior ingesto de protenas e
energia, melhora do estado nutricional, reduo
da toxicidade do trato gastrointestinal pela
quimioterapia, melhora da resposta ao tratamento
e da funo imune, melhora da qualidade de vida,
diminuio de custos (SCHUEREN, 2005).
O tipo de dieta a ser administrada depende
das necessidades nutricionais de cada paciente, a
mais indicada a polimrica, pois a maioria dos
pacientes se beneficiam com esse tipo de frmula,
mas para administrar a frmula adequada
necessrio observar o estado funcional do trato
gastrointestinal; caractersticas fsicas das formula
como osmolalidade, teor de fibras, densidade
calrica e viscosidade; propores de
macronutrientes; capacidade de digesto e
absoro; necessidades metablicas especficas;
contribuio da alimentao para necessidades ou
restrio de fluidos e eletrlitos e custo -
benefcios (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005).
Para reduzir os risco de aspirao da dieta
pela vias areas, que principal preocupao nos
pacientes que esto recebendo nutrio enteral,
deve-se posicionar o paciente com a cabea e os
ombros em nvel superior ao trax durante e
imediatamente aps a passagem da dieta. Existem
vrios tipos de complicaes com a nutrio
enteral, podendo ser: problemas no acesso,
problemas de administrao, complicaes
gastrointestinais ou complicaes metablicas
(MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005).

TERAPIANUTRICIONAL PARENTERAL

Deve ser bem avaliada a indicao para
terapia nutricional parenteral e administrada
quando o trato gastrintestinal no est funcionante
no permitindo receber uma dieta oral ou enteral,
tornando a via parenteral nica opo, est via
infunde os nutrientes diretamente na circulao,
evitando problemas como baixa ingesto ou
absoro pelo trato gastrointestinal, e como
inconvenincia necessita de cateterizao de veia
central ou perifricas, trazendo consigo todos os
riscos e complicaes deste procedimento





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(GUIMARES et al., 2002; OLIVEIRA, 2007;
VASCONCELOS, 2007).
Quando se opta em infundir a nutrio
parenteral nos pacientes necessrio escolher os
acessos central ou perifrico. O acesso central
refere-se localizao da ponta do cateter em
uma grande veia com alto fluxo sangneo como,
por exemplo, a veia jugular interna; sendo esta a
nutrio parenteral total (NPT), o acesso
perifrico refere-se localizao da ponta do
cateter em uma pequena veia, sendo geralmente
no brao, a nutrio parenteral perifrica (NPP),
normalmente no utilizada por ser uma terapia
de curta durao, mostrando um impacto mnimo
no estado nutricional dos pacientes (MAHAN;
ESCOTT-STUMP, 2005).
A NPT consegue melhorar ou reverter
medidas nutricionais importantes como peso
corpreo, gordura corporal total e tambm repem
as reservas de minerais especficos, elementos
trao e vitaminas mesmo em pacientes sob o
tratamento de quimioterapia, mas no consegue
reverter a perda de nitrognio corporal ou
alterao no metabolismo protico ou liplise
(GUIMARES et al., 2002)
A transio de nutrio parenteral para
nutrio enteral, depende de cuidados e atenes
especiais, o desmame deve ser gradual, pois a
interrupo imediata leva uma queda acentuada
do peso corpreo, gordura e eletrlitos.
Dependendo do estado geral do paciente a
nutrio parenteral pode ser administrada em
combinao com outros tipos de suporte
nutricional (GUIMARES et al., 2002;
SCHUEREN, 2005).

TERAPIA NUTRICIONAL

Sabe-se que a desnutrio pode afetar
adversamente a evoluo clnica dos pacientes
hospitalizados, aumentando o tempo de
permanncia hospitalar a incidncia de infeces
e complicaes ps-operatrias e a mortalidade. A
detectao da desnutrio protico-energtica
muito importante, pois ela est associada ao
retardo da cicatrizao de feridas (SENA et al.,
1999).
Estudos recentes tm procurado avaliar o
estado nutricional de pacientes cirrgico, para
buscar respaldo cientfico nas condutas adotadas.
Em cirurgia digestiva, os principais pontos a
serem considerados o suporte nutricional pr-
operatrio diminuindo assim o tempo de jejum do
paciente e a liberao precoce da dieta no ps-
operatrio (NASCIMENTO et al., 2006;
CORREIA; SILVA, 2005).

PR-OPERATRIO

Atualmente o procedimento de deixar o
paciente em jejum prolongado desde a noite que
antecede a operao, est sendo questionadas, e
em alguns hospitais novas condutas j esto sendo
adotadas. O jejum prolongado tido como tempo
fundamental para que na aplicao da anestesia o
estmago esteja completamente vazio evitando
assim o risco de aspirao pulmonar, pois quando
o volume gstrico estiver superior a 200 mililitros
podem ocorrer complicaes da anestesia como:
regurgitao passiva e aspirao pulmonar
(NASCIMENTO et al., 2006; CORREIA;
SILVA, 2005).
Entretanto no ponto de vista metablico
esse tempo de jejum utilizado muito longo,
sendo um potencial agravante da resposta
orgnica ao estresse, levando a depleo do
estoque do nitrognio, e causando desconforto a
vrios pacientes. Est resposta orgnica ao
estresse um fenmeno fisiolgico, desencadeado
por mltiplos estmulos que atingem o hipotlamo
e estimulam o sistema nervoso simptico e a
medula supra-renal a liberarem substncias
desencadeadoras da resposta, no intuito de manter
a homeostase corporal, entretanto na presena de
estmulos prolongados e de alta intensidade esta
resposta ao estresse intensificada, aumentando a
morbimortalidade (NASCIMENTO et al., 2006;
CORREIA; SILVA, 2005).
Para os pacientes com cncer, este jejum
prolongado mais agravante, pois a maioria dos
pacientes esto em estado de risco nutricional,
muitos com desnutrio severa e por
conseqncia esto com as reservas metablicas
esgotadas. Estudos mostram que pacientes que
receberam oferta de nutrientes (especificamente
carboidratos) de duas a quatro horas antes da
cirurgia, isto no pr-operatrio imediato, tm
como benefcios: diminuio da resposta
orgnica ao estresse, diminuio das perdas de
nitrognio, diminuio da resistncia insulina
diminuindo assim o tempo de internao,
diminuio da sede e fome, melhora do bem estar,
reduo da ansiedade e estresse, menor nmeros
de vmitos e no causa aumento de estase gstrica
(NASCIMENTO, et al., 2006; CORREIA;
SILVA, 2005).
Para os pacientes desnutridos e que so
candidatos a passar pelo procedimento de cirurgia
necessrio que ocorra uma interveno
nutricional de sete a dez dias antes da operao,
em todos os pacientes que possam esperar esses
dias para operar sem agravar o quadro clinico,
essa interveno deve ser pela via que melhor
adaptao ao paciente, sendo oral, enteral ou





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parenteral. As terapias nutricionais no pr-
operatrio tm como principais objetivos:
minimizar os efeitos do jejum; garantir o
fornecimento de energia; prevenir deficincias
especificas de nutrientes; recuperar ou estabilizar
o estado nutricional; aumentar o potencial da
resposta orgnica favorvel a terapia
antineoplsica; acelerar a recuperao dos efeitos
colaterais da terapia antineoplsica: cirurgica,
quimioterpica e radioterpica; melhorar a
qualidade de vida com a manuteno das
atividades dirias (WAITZBERG, 2004).

PS-OPERATRIO

Atualmente a tcnica ainda muito utilizada
para o retorno da dieta nos pacientes submetidos a
cirurgias gastrointestinais, baseia-se apenas em
um protocolo, o retorno de peristaltismo, que
caracterizada clinicamente pelo aparecimento dos
rudos hidro-areos e eliminao de gases,
prolongando o jejum ps-operatrio de dois a
cinco dias, est prtica mdica baseia-se que o
repouso intestinal importante para garantir a
cicatrizao de anastomose digestiva
(NASCIMENTO et al., 2006; CORREIA;
SILVA, 2005).
Mas esse tipo de conduta est sendo
contrariado pelas novas literaturas, que vm
analisando os estudos que mostram os benefcios
da realimentao precoce num intervalo de no
mximo 48 horas no ps-operatrio para
pacientes que passaram por cirurgias de resseco
gstrica, os benefcios deste procedimento so:
melhora da cicatrizao e do fluxo esplncnico;
estimula a motilidade intestinal, diminuindo a
estase; diminui a incidncia de complicaes
infecciosas; diminuio de custo; diminuio de
tempo de internao e diminuio da
morbimortalidade (NASCIMENTO et al., 2006;
CORREIA; SILVA, 2005).
O suporte nutricional enteral precoce no
ps-operatrio indicada inicialmente por ser
uma via segura e bem tolerada. As dietas devem
ser administrada de acordo com a aceitao de
cada paciente, comeando por volumes pequenos
e fracionamento aumentado, dando preferncia no
incio da terapia as dietas isotnicas, at a
adaptao intestinal, aps tolerado evoluir com
dietas mais concentradas como as elementares
(WAITZBERG, 2004).
Para prevenir algumas complicaes que
podem ocorrer na realimentao por via oral em
pacientes gastrectomizados necessrio sempre
respeitar a tolerncia do paciente e ter alguns
cuidados como: na fase inicial, as refeies
devem ser em volume diminudo e fracionamento
aumentado para melhor tolerncia; evitar
alimentos que fermentam e de altas concentraes
de carboidratos simples; utilizar moderada
quantidade de gordura da dieta, dando sempre
preferncia a monosaturadas ou polinsaturadas;
preferir protenas de alto valor biolgico; em caso
de utilizao de suplementos observar a
osmolaridade da dieta; aps o segundo ou terceiro
ms ps-opertrio iniciar suplementao com
vitamina B12 intramuscular afim de evitar a
anemia perniciosa; se necessrio, prescrever
suplementao de vitaminas do complexo B ou D,
clcio e ferro, para evitar deficincias desses
micronutrientes; ingerir lquidos 30 a 60 minutos
antes ou aps a refeio no exceder de 100 a
200ml de cada vez, evitando a sndrome de
dumping; em casos de diarria ingerir no mnimo
de 1.200ml de lquido por dia; comer devagar e
mastigar bem os alimentos; no fumar e nem
ingerir bebidas alcolicas (WAITZBERG, 2004).

CONSIDERAES FINAIS

Sabe-se que os mecanismos que levam a
desnutrio no paciente com cncer gstrico
multifatorial, e que a taxa de morbimortalidade
com pacientes desnutridos continua muito alta,
por isso a terapia nutricional se faz necessria em
todas as fases do tratamento, a fim de minimizar
os efeitos colaterais causados pelo tratamento no
paciente.
importante fazer uma avaliao no
paciente e detectar a desnutrio protico-
energtica o mais rpido possvel, para iniciar o
tratamento e reverter o quadro desse indivduo
sem causar maiores danos a sua sade. A terapia
nutricional pr-operatria de sete a dez dias antes
da operao e necessria em todos os pacientes
que estiverem num quadro de desnutrio e sero
submetidos cirurgia de grande porte. O suporte
nutricional dever ser por via enteral ou parenteral
quando a via oral no estiver suprindo as
necessidades. A terapia nutricional no ps-
operatrio imediato, administrada no mximo em
48 horas aps a operao e importante para
reduzir o tempo de jejum, pois quanto mais
prolongado for este tempo, mais agrava o estado
nutricional dos pacientes, e conseqentemente
aumenta o tempo de internao.

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Recebido em / Received: 2009-02-10
Aceito em / Accepted: 2009-03-25




























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ANEXO 1

Questionrio aplicado aos nutricionistas responsveis pelas UANs estudadas (Adaptado de SENAC, 2001)

1- As reas sujas e limpas em sua cozinha ocupam diferentes espaos?
Sim No
2- Em sua cozinha h cruzamento de produtos das reas sujas com os das reas limpas?
Sim No
3- Os pisos, as paredes e o teto so de materiais impermeveis, para que possam resistir as repetidas lavagens?
Sim No
4-Os pisos, as paredes e o teto so de cores claras, mantidos em bom estado de conservao e de limpeza?
Sim No
5- Os pisos so antiderrapantes, resistentes a impactos e aos materiais de higienizao?
Sim No
6- As paredes so azuleijadas a altura mnima de 2 metros e protegidas contra impactos de carrinhos por meio de canos
galvanizados e cantoneiras?
Sim No
7- As portas e as janelas so de superfcie lisa, capaz de permitir fcil limpeza, alm de apresentarem bom estado de
conservao e estarem ajustadas aos batentes?
Sim No
8- A cmara ou deposito de lixo permanece fechado, devidamente protegido contra a entrada de insetos, ratos, gatos, etc?
Sim No
9- A iluminao e ventilao nas reas de produo so adequadas?
Sim No
10- As instalaes sanitrias so separadas por sexo?
Sim No
11- A localizao adequada, sem comunicao com as reas de fabricao, de manipulao de estoque?
Sim No
12- As portas possuem sistema de fechamento automtico?
Sim No
13- As aberturas possuem protees que impedem a entrada de insetos?
Sim No
14- Possui pia com sabo bactericida ou sabo liquido e sanificante, papel toalha ou ar quente para a secagem das mos, e
cestas para descarte do papel?
Sim No
15- Os armrios so individuais, mantidos conservados e limpos?
Sim No
16- Os vasos sanitrios e chuveiros atendem proporo mnima de 1 para cada 20 colaboradores?
Sim No
17- A gua proveniente da rede pblica?
Sim No
18- Se procedente de outra fonte, recebe tratamento adequado, ou possui boa qualidade alm de ser atestada?
Sim No
19- Ocorre desperdcio de gua por vazamento em tubulaes ou torneiras?
Sim No
20-O gelo utilizado nos alimentos proveniente de gua potvel?
Sim No
21- As caixas dgua e cisternas so mantidas tampadas adequadamente, sem rachaduras e infiltraes, sem risco de
contaminao por enxurradas ou outras fontes?
Sim No
22- Os reservatrios dgua encontram-se em boas condies de higiene, livres de resduos depositados no interior ou na
superfcie?
Sim No
23- Existe um programa de limpeza dos reservatrios dgua?
Sim No
24- O teor de cloro na gua monitorizado e registrado?
Sim No
25- Ocorrem analises microbiolgicas aps a higienizao dos reservatrios?
Sim No
26- A Planilha de monitorizao e laudos de analises so mantidos arquivados por 2 anos?
Sim No






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27- As aberturas que se comunicam com o exterior das instalaes possuem proteo contra a entrada de pragas?
Sim No
28- Os ralos so sifonados, com fechamento apropriado ou com tela de proteo?
Sim No
29- Existem molas ou outros dispositivos para fechamento automtico das portas em sua cozinha?
Sim No
30- As embalagens externas das mercadorias (caixas de madeira, caixas de papelo) so removidas na recepo?
Sim No
31- O sistema de esgoto est funcionando adequadamente?
Sim No
32- Existe programa de controle qumico de pragas?
Sim No
33- Existe acumulo de resduos de alimentos ou entulhos prximo as reas de produo ou estocagem de alimentos?
Sim No
34- Os produtos qumicos usados no combate s pragas tem registro no Ministrio da Sade?
Sim No
35- Os produtos qumicos so aplicados por pessoa treinada ou por empresa contratada?
Sim No
36- Ocorre troca de funo ou dispensa quando apresenta algum tipo de ferimento ou problema de sade?
Sim No
37- Apresenta-se limpo, com barba feita, cabelos cortados e protegidos?
Sim No
38- As unhas so mantidas curtas, limpas e livres de esmaltes?
Sim No
39- Manipula dinheiro na unidade de produo?
Sim No
40- Fuma durante a manipulao dos alimentos?
Sim No
41- Executa ato fsico que possa contaminar o alimento, como coar-se?
Sim No
42- Realiza a higiene das mos sempre que:
Chega ao trabalho?
Sim No
Inicia um novo servio?
Sim No
Troca de atividade?
Sim No
Utiliza o sanitrio, tosse, espirra, ou assoa o nariz?
Sim No
Recolhe lixo ou outros resduos?
Sim No
Toca em sacarias, caixas, garrafas e sapatos?
Sim No
Manuseia alimentos prontos para o consumo?
Sim No