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EXTRA Psicanalise e Saude Mental Adriana Cajado Costa
EXTRA Psicanalise e Saude Mental Adriana Cajado Costa
ed. Petrpolis,
Vozes/Abrasco, 1994, p. 148.
Psicanlise na Instituio Psiquitrica 31
aps algum tempo, uma escuta. Escuta de sua dor, da sua
exasperao, do seu delrio... Como salienta Figueiredo (1997):
No hospital psiquitrico, o psicanalista convive com situaes agudas, de
emergncia, que no so as mais favorveis para o trabalho analtico. Para
elaborar preciso um tempo que no o da crise. Seu trabalho, portanto,
de oferta e convvio, tanto com a equipe quanto com o sujeito, num tempo
de espera at que a transferncia lhe possa ser endereada mais
particularmente
.13
No caso especfico desta pesquisa, no que diz respeito ao
lugar dos atendimentos, um fato curioso aconteceu. Inicialmente,
os atendimentos ocorriam na parte do hospital dedicada internao;
aps algumas semanas, houve o convite para que se continuassem
os atendimentos no ambulatrio, tambm localizado no hospital;
atualmente, eu me encontro realizando os atendimentos no
ambulatrio e no CAPS(Centro de Ateno Psicossocial). Todo esse
trajeto vem expressar que identificar o psicanalista como profissional
no parece ser corriqueiro nas instituies pblicas
14
.
Fato que pode ser corroborado com o percurso, acima descrito,
que tive que realizar nesta instituio pblica. No primeiro momento,
o lugar oferecido para a realizao dos atendimentos foi o da
internao. Lugar que concentra pacientes em crise psictica,
alcolica ou de abstinncia devido ao uso de drogas. De acordo com
Figueiredo, para elaborar preciso um tempo que no o da crise,
no entanto, o lugar da internao o lugar do tumulto, da
exasperao e da indignao de pacientes e familiares, o lugar da
crise. De acordo com o que pude observar e escutar, o lugar do
reconhecimento de uma falncia pessoal e familiar.
Os profissionais que atuam na internao so psiquiatras,
enfermeiros e assistentes sociais. Cada um exerce uma funo no
processo de internao. O assistente social recebe o indivduo em
crise, o psiquiatra diagnostica e prescreve o medicamento e o
enfermeiro assegura que o indivduo receber a medicao e
permanecer no hospital no perodo de sua internao.
Durante o tempo em que desenvolvi minhas atividades nesse
espao, escutei familiares e pacientes contando suas histrias.
13
FIGUEIREDO (1997). Op. cit, p. 171.
14
Ibid., p. 57.
Adriana Cajado Costa 30
Aos poucos, o psicanalista vai ocupando seu espao. Suas
aes vo mostrando seu trabalho e as primeiras diferenas entre o
psiclogo e o psicanalista vo sendo percebidas, tanto pelos
funcionrios quanto pelos pacientes.
Tambm comum ver o psiclogo quase assumindo as funes
do assistente social. Esses profissionais, alm de participarem de
praticamente todos os tratamentos oferecidos pela instituio (que
vo desde atendimento individual a oficinas teraputicas), assumem
o trabalho burocrtico da instituio, preenchendo formulrios,
pronturios e uma infinidade de papis, utilizando uma linguagem
eminentemente mdica.
Minha postura foi a de me recusar a proceder dessa forma;
ao ser impelida a preencher os papis burocrticos, o fiz de maneira
direta, utilizando uma linguagem que fala do sofrimento do sujeito e
no de seu diagnstico e prognstico, como se ele fosse objeto
16
de
pura observao. A psicanlise ocupa o lugar daquilo que falta na
instituio e esta a sua melhor prtica.
Aps algum tempo convivendo com o cotidiano institucional
pude perceber a importncia da escrita do mdico, do psiclogo ou
do assistente social a respeito do paciente. O pronturio um
documento institucional que fala de uma histria da doena em
direo ou no cura. Alguns pacientes, devido ao longo tempo de
internao ou de convvio no CAPS, fazem amizade com determinados
profissionais e recebem funes na instituio. Ao serem promovidos
a esse posto, comeam a ter acesso livre aos pronturios e, muitos
deles, se interessam por ler o seu. Uma leitura difcil, se nela o
sujeito no reconhece sua histria, mas gratificante, se aqueles nos
quais ele confiou, e com quem construiu uma relao teraputica,
garantem-lhe uma histria singular e no apenas uma histria
mrbida da doena.
16
Apoiado em Michel Foucault Gorayeb escreve: (...) a psiquiatria nasce quando
inventa para si um objeto de interesse ou objeto de discurso (GORAYEB, Raul.
Op. cit., p. 143). Conclui-se que, ao criar para si um objeto de estudo, a psiquiatria
cria tambm o objeto o louco, adotando um pensamento generalista, biologizante
e prescrevendo receitas idnticas para um nmero estatisticamente controlvel de
pacientes.
Psicanlise na Instituio Psiquitrica 33
Caso o espao da emergncia fosse aquele destinado a
favorecer que uma fala diferente pudesse emergir, despindo-se dos
arsenais de conteno doses macias de psicotrpicos conhecidas
como sossega leo, camisa de fora, conteno fsica (amarrar o
sujeito na cama) entre outros procedimentos que no observei nesta
instituio, mas que ainda hoje so utilizados, como o caso do
eletrochoque.
Diante deste fato, comecei a visitar outras dependncias da
instituio, conversando com uma ou outra pessoa, paciente ou
profissional. A espera foi longa mas, ao me pr em movimento na
instituio, as demandas foram surgindo, sendo construdas tambm
pela oferta do analista, que se traduz na escuta analtica. Cheguei
ao ambulatrio e posteriormente ao CAPS.
Nesse percurso, a psicanlise foi sendo compreendida no que
tange ao tratamento que proporciona ao sujeito. A partir do momento
em que ocorre essa demanda institucional, na qual eu, enquanto
psicanalista, sou solicitada a ocupar o espao do ambulatrio,
inmeras confuses vo sendo desfeitas. verdade que a psicanlise
tem pouco a oferecer a um sujeito excessivamente medicado, no
caso da internao e, nas oficinas teraputicas, no caso do CAPS. O
sistema do ambulatrio acaba por reunir as melhores condies.
Sistema que, a duras penas, permite ao psicanalista construir um
setting capaz de acolher o sujeito. Atualmente, mantenho sesses
com pacientes do ambulatrio e do CAPS; neste ltimo consegui,
aos poucos, ter uma sala disponvel para o atendimento psicolgico,
o que at ento no existia.
Prosseguindo a reflexo, a seguir ser enfocada uma discusso
peculiar, qual seja: o lugar que a psicanlise e o psicanalista podem
ocupar numa instituio psiquitrica.
O Lugar da Psicanlise e do Analista
Ao refletir sobre o lugar que ocupa o pensamento psicanaltico
e o psicanalista na instituio psiquitrica, inmeras questes se
apresentam diante dos nossos olhos e ouvidos. muito comum serem
encontrados psicanalistas trabalhando em hospital psiquitrico na
posio de psiclogo. Quando isso ocorre, o lugar do analista est
atravessado pelos sentidos que esto em torno da atuao de um
psiclogo numa instituio.
Adriana Cajado Costa 32
imprescindvel garantir ao paciente um espao propcio para sua
fala, seu discurso. Acostumado com medidas corretivas e educativas,
e ao interrogatrio a que era submetido por quem o atendia, como
por exemplo: Seu Jos, o senhor sabe que dia hoje? Em que ano
estamos? Voc tem visto coisas e ouvido vozes? O que o senhor
est sentindo com a medicao? H alguma melhora? Como est
seu relacionamento com a famlia? O senhor est mais calmo, parou
de beber? Fez o que lhe recomendei?, minha posio foi estranhada,
recebida como algo diferente.
Note-se que todas as perguntas tentam enquadr-lo, tentam
adequ-lo a uma realidade na qual ele apenas um objeto. A
preocupao reinante se est orientado no tempo, se est mais
contido. Quando finalmente surge o interesse por o que o Seu Jos
est sentindo, esse interesse apenas quanto a sua condio fsica.
Enquanto psicanalista, optei por realizar um primeiro manejo,
colocando-me escuta do sujeito logo no contato inicial. Devo
ressaltar que, no primeiro contato, o anseio de alguns pacientes
quanto ao procedimento do tratamento era tamanho que foi
extremamente difcil sustentar a escuta analtica.
A diferena entre minha prtica e a de outros profissionais
era sentida logo que o paciente entrava na sala. Sempre me posiciono
de maneira a receb-lo cordialmente, indicando-lhe um lugar (do
falante) para se acomodar. Pergunto sobre os motivos que lhe
trouxeram e escuto. Reconheo um estranhamento por parte deles.
Geralmente, os pacientes contam um pouco de sua histria
institucional, ou seja, de suas internaes. Essa a nica histria
que eles reconhecem como sua. Ficam um pouco em silncio e
perguntam: A senhora no vai me perguntar se sei que dia hoje?
(sic) ou o paciente j comea a responder s perguntas que, mesmo
sem que eu as faa, est treinado a oferecer. Dizem: hoje dia tal,
tomei meu remdio direitinho, no estou vendo nada no senhora,
que mais, Ah! estou me comportando bem l em casa, estou at
ajudando na loua e assim por diante. Friso que no lhe fiz essas
perguntas e que podem falar sobre o que quiserem. Quando no h
essa resposta treinada e dirigida instituio, os pacientes pedem
por ela. Certo paciente me diz: eu pensei que eu vinha aqui, sentava
e a senhora ia perguntando e eu ia respondendo, no sabia que eu
tinha que falar de mim, do que eu sinto, do que eu penso, no sei
Psicanlise na Instituio Psiquitrica 35
Aulagnier entende a potencialidade psictica
17
como um
conflito entre a dimenso identificada e a identificante do Eu,
dimenses que deveriam formar uma unidade, contando uma histria
do tempo passado (do beb que ele foi) aliada ao tempo presente.
Identifiquei a escrita de quem atende o sujeito, no pronturio, como
parte de sua histria institucional. Inmeros exemplos podem ser
fornecidos para confirmar essa escuta. Os usurios tm acesso livre
aos seus pronturios. Dependendo da pergunta que lhes faam, o
comportamento o de buscar o pronturio e l-lo junto com o
profissional que o est acompanhando.
Certo dia, escutando Jorge falar sobre sua histria vou
pegar meu pronturio para a senhora ler e saber o que aconteceu
comigo, minha histria est toda l, at o que eu no lembro mais
t l tambm, desde quando eu tive a primeira viso (sic) , enfatizo
que gostaria de ouvi-lo falar sobre sua histria como um todo, alm
da histria de internaes. Ele responde: a minha histria toda t
l, tudo escrito pelo meu mdico e pela psicloga que eu consultava.
Jorge reconhece apenas uma histria como sua, a histria de sua
doena. Depois de muito tempo de sesses, algo muda: Jorge j
no entende sua histria como a histria de uma doena. Ele chega,
senta-se e diz: hoje tenho que te contar tudo desde o comeo,
tenho que te dizer que antes de ter esse nome tive um outro nome,
outros pais...(sic) e assim comeou uma nova etapa na anlise de
Jorge. O tema das internaes e das medicaes desapareceu. Agora
escuto o conflito e o sofrimento de Jorge para dar conta de uma
realidade que ele no compreende, questionamentos quanto s suas
sensaes.
Retomo o livro de Ana Cristina Figueiredo (1997) para pensar
o lugar do psicanalista. Ela expressa:
Uma certa atopia, um estar sombra, pode ser salutar como lugar para o
psicanalista no trabalho institucional
.18
Ao ser aceito numa instituio psiquitrica, o psicanalista deve
assumir sua funo. No caso desta pesquisa, identifiquei como
17
Uma fundamentao mais elaborada pode ser encontrada no captulo III Aspectos
da Psicopatologia.
18
FIGUEIREDO, A. C. (1997). Op. cit., p. 10.
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Vrios aspectos podem ser analisados nessa primeira fala da
diretora do hospital. Primeiro, ressalta-se a profuso de nos que
so pronunciados em to pouco tempo; depois, o carter
desqualificador do saber analtico; por fim, ela aceita e tenta apostar.
Essa fala em muito se assemelha fala de algumas pessoas que nos
procuram no consultrio, munidas de seus escudos de resistncia,
mas almejando um lugar para se fazerem ouvir.
No segundo contato com a instituio, os acontecimentos se
fizeram radicalmente diferentes. Fui levada diretoria do hospital
por um psiquiatra que estava empenhado em fazer com que fosse
desenvolvida a pesquisa na instituio
20
. Ao chegar, a vice-diretora
nos recebe. Explico o propsito de realizar atendimento com sujeitos
psicticos no hospital. A acolhida rpida e, na mesma semana, -
me reservada uma sala. Iniciam-se os atendimentos no hospital e,
aps um pequeno percurso, j descrito, chego ao ambulatrio. H
uma recepcionista que exerce a funo de secretria, marcando e
agendando os pacientes para consulta.
Em relao recepcionista do ambulatrio, h que se fazer
um parntese. O profissional que ocupa este cargo, com apenas o
segundo grau, responsvel por uma certa triagem dos pacientes
no ambulatrio. ela quem decide o encaminhamento dos pacientes.
Pelo que pude observar, essa triagem feita com os seguintes
critrios: o profissional que estiver livre no momento e a solicitao
do paciente; nos casos duvidosos, o paciente dirigido ao servio
social. Geralmente, o servio social encaminha o paciente para o
psiclogo. Aqui comea o trabalho do psicanalista. Feito esse
parntese, retorno aos primeiros contatos com a direo do hospital.
Em relao ao primeiro contato com a diretora, um aspecto
importante quanto noo de demanda na instituio deve ser
esclarecido. Quando a diretora abre um espao e me prope que
convoque os pacientes, h que se fazer uma pontuao. A atitude
tomada a de preferir que os pacientes tomem conhecimento de
20
A partir da reforma psiquitrica, o interesse do hospital psiquitrico em receber
pesquisadores credenciados por alguma instituio oficial tornou-se evidente. Ter
um pesquisador na casa sinal de desenvolvimento, de empenho na melhoria dos
servios oferecidos aos usurios. Prova disto o pedido da vice-diretora do hospital
para que eu assinasse uma declarao de que estou desenvolvendo minha pesquisa
de mestrado na instituio.
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no, no sei falar de mim assim no(sic). Outro paciente chega
sesso, senta-se, grita muito, levanta, ameaa me bater e se cala.
Durante essa cena, permaneo sentada e olhando-o nos olhos. Ele
se senta, fica me olhando por um bom tempo e diz rispidamente:
voc no vai chamar o enfermeiro? No tem medo que te meta a
mo na cara dura? De repente, sorri e diz que est brincando.
Pergunto se sempre brincou assim. Ele responde com um ar
desolador: eu no sei brincar de carrinho, nunca tive um carrinho...
Eu gritei porque vocs no querem me dar o remdio certo, mas a
senhora ficou a me olhando, nem ficou com medo de mim, se eu te
pego eu te acabo, mas fica tranqila que eu gostei da doutora (sic).
A reao esperada por esse sujeito era que eu levantasse,
mandasse ele se acalmar e, como ele no iria se acalmar, eu chamasse
o enfermeiro para lhe acalmar com uma medicao de emergncia.
Procedimento com o qual deve estar acostumado. Quando procedo
de maneira distinta, abre-se um caminho para sua singularidade. O
que pode ser observado quando fala da sua dor por no ter tido um
carrinho na infncia. A partir da ele pode falar. Falar
19
de sua dor, do
seu sofrimento, de suas lembranas e de suas conquistas. Esse
um pequeno exemplo da distncia que separa a prtica psicanaltica
de outras prticas que pude observar nessa instituio. Feito esse
primeiro manejo, outros aspectos devem ser tratados.
No caso da presente pesquisa, fui aceita na instituio como
psicanalista mesmo com a ressalva da diretora do hospital: No sei
se isso serve aqui, no sei se vai ter resultado, mas sei l, vamos
ver, isso no demora muito? Psicanlise no uma coisa longa?
Aqui os pacientes no ficam tanto tempo. , vou arranjar uma sala
e voc faz o seu horrio e chama os pacientes (sic).
Uma descrena logo no incio contorna o lugar a ser ocupado
pela psicanlise e em decorrncia, pelo psicanalista. Figueiredo
(1997) apontou para a fantasia que gira em torno da psicanlise e
da figura do psicanalista; nesse campo que as confuses devem
ser desfeitas.
19
Remeto o leitor ao captulo IV no qual abro a discusso sobre a demanda de
anlise na psicose e como a entrada em anlise dos sujeitos que pude escutar
marcada por uma fala que denuncia uma dor profunda e que raramente pde ser
comunicada pela mediao da linguagem, da palavra.
Adriana Cajado Costa 36
so feitas, mas podem ser consideradas normais ante a complexidade
de uma instituio e dos aspectos transferenciais oriundos desta
relao. Cumpre destacar que, alm da transferncia do paciente
com a instituio e posteriormente comigo, pude perceber uma
transferncia dos profissionais a mim direcionada.
Por vezes, esse tipo de transferncia assumiu dimenses
considerveis, a ponto de um dos profissionais solicitar-me ajuda,
demonstrando com isso uma explcita demanda de anlise; outras
vezes, esse pedido de ajuda no se configurou enquanto demanda
de anlise, sendo apenas um desejo fantasioso de experimentar
isso que chamam de anlise.
Diante disso, no pude vacilar, tive que ficar atenta e impedir
que uma mistura entre demanda de anlise e demanda de apoio me
retirasse do lugar que deveria ocupar na instituio. Minha funo
a de oferecer uma escuta aos pacientes que procuram o servio
pblico. No caso dos profissionais que atuam no hospital, h um
servio psicolgico diferenciado para eles fora da instituio e
oferecido pelo Estado.
certo que a transferncia no obedece s regras
institucionais. Ela ocorre a partir de um movimento singular entre o
sujeito e a figura do analista. Entretanto, o psicanalista que trabalha
numa instituio, mesmo ocupando um lugar sombra tem um
contrato mnimo a seguir. O que se deve fazer quando
expressamente proibido o atendimento a funcionrios? Alguns
manejos podem ser adotados. A cada procura, uma escuta fina,
uma palavra, um encaminhamento. Se esse sujeito procurou-me
para falar de suas questes, foi porque naquele momento ocupo o
lugar de analista; certamente, se sua demanda for de anlise, ser
capaz de transferncia com outro analista. Ressalto que a
transferncia no se d com qualquer analista, mas pode ocorrer
com alguns.
Numa perspectiva de abertura e sem as amarras que afundam
o hospital psiquitrico num fosso rido e burocrtico, uma reforma
psiquitrica deveria privilegiar a singularidade de todos aqueles que
convivem no espao institucional. Usurios, funcionrios, mdicos,
psiclogos, psicanalistas... Um espao que privilegie a vida, Eros, o
investimento nas relaes, os laos. Rotelli prope que no lugar de
ambulatrios, laboratrios de produo de vida; no mais
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que h um psicanalista na instituio. No primeiro momento o
paciente repete o mesmo movimento que est acostumado a realizar
com outros terapeutas. Ele quer conversar. Na maioria dos casos
eles chegam sesso dizendo: doutora, eu vim aqui conversar
com a senhora para ver o que eu tenho que fazer para resolver meu
problema. A senhora precisa me ajudar que a labuta grande(sic).
Figueiredo (1997) chama ateno para essa conversa:
No caso da psicanlise, justamente essa conversa que se deve deslocar
para dar lugar a uma fala mais monolgica, cuja contrapartida a escuta
21
.
No incio do exerccio da psicanlise na instituio psiquitrica
temos que l i dar com uma pequena confuso quanto aos
procedimentos que adotamos e a finalidade da anlise. Os
profissionais e pacientes necessitam, para seu alvio e segurana,
distinguir a funo de cada profissional. Explicar do que trata a
psicanlise logo no incio dar margem para que as confuses se
intensifiquem e, de certa forma, inaugurar uma distncia
intransponvel. Com o tempo e o desenvolvimento da prtica do
psicanalista, seu espao e sua funo vo sendo esclarecidos.
Com o tempo os esclarecimentos so fornecidos, mas de
forma simplificada, pois so pessoas com pouca escolaridade e, como
se encontram num momento difcil de suas vidas (esto internados
ou freqentando semanalmente o hospital), no se deve dar margem
a mal-entendidos.
Na minha experincia, a partir do momento em que esses
sujeitos sabem do que se trata, procuram-me para tentar sondar
minha posio diante deles e da instituio. Apostam num aliado
para alcanar a to almejada alta ou um porto seguro. No incio,
essa expectativa se sustenta por algum tempo; mas to logo as
sesses se intensificam, essa esperana d lugar a outro sentimento.
s vezes, um sentimento de amor; outras, de dio e raiva; mas
sempre h a presena de um estado afetivo que conduz a relao.
Aos poucos, fui conseguindo estabelecer meu lugar de analista
na instituio, saindo do lugar da desconfiana. Os outros
profissionais, exceto os psiquiatras, comearam a solicitar minha
presena em outros espaos da instituio. Algumas confuses ainda
21
FIGUEIREDO, A. C. Op. cit. p. 112.
Adriana Cajado Costa 38
Esse espao da reflexo pouco exercido at mesmo por
quem o preconiza. Figueiredo (1997), em sua pesquisa, apontou
inmeras desculpas dos profissionais para no abrirem esse espao,
mas o psicanalista no pode se omitir quanto a isto. A abertura ao
novo, reflexo, a escuta discreta e atenta que faz calar e falar o
analista faz parte do seu trabalho. O lugar do analista o lugar de
fazer viver o desejo do outro, de fazer com que o outro possa desejar,
de fazer com que o sujeito assuma seu sintoma como uma questo
28
sua, como um mal-estar seu que deve ser falado, escutado, pensado
e elaborado. E questionar a instituio em sua alma burocrtica
tambm faz parte do analtico? Acredito que sim e talvez seja, no
caso daquele psicanalista que est na instituio, o seu trabalho
mais penoso, mais desgastante e cansativo. Questionar uma
instituio que procede arraigada a um paradigma biologizante
29
requer serenidade, muito estudo, investimento na prpria anlise e
supervises, e uma escuta atenta. Na maioria dos casos, o
questionamento deve estar presente nos atos do analista ou no seu
silncio. Buscar o confronto no produz efeitos analticos, apenas
encena os dilemas e contradies entre a psiquiatria e a psicanlise
30
.
Sobre o problema atual da vertente biologizante da psiquiatria,
Violante salienta que o sujeito no se reduz ao seu organismo e ao
seu bem-estar orgnico
31
. V nesse processo algumas divergncias
entre a psicanlise e a ideologia que subjaz prtica psiquitrica
levada a cabo pela psiquiatria dominante, no que diz respeito:
compreenso do que mental; [...] prevalncia do fator
neurolgico; ao encaminhamento teraputico
32
.
Considero que, ao exercer minha funo de analista,
exercitando minha escuta com sujeitos psicticos institucionalizados,
pude acompanhar uma pequena transformao em suas falas. Se
estas falas se configuraram em um discurso sobre si, ainda no
28
TENRIO, Fernando. Desmedicalizar e subjetivar: a especificidade da clnica da
recepo. A Clnica da Recepo nos dispositivos de Sade Mental. Cadernos IPUB.
vol. VI, N 17. Rio de Janeiro, IPUB/UFRJ, 2000, pp, 79-91.
29
ROUDINESCO, Elisabeth. Por que a Psicanlise?. Rio de Janeiro, Zahar, 2000.
30
VIOLANTE, M . Lucia V (org.). O (im)possvel dilogo psicanlise e psiquiatria.
So Paulo, Via Lettera, 2002.
31
VIOLANTE, M . L. V. Psicanlise e psiquiatria: campos convergentes ou divergentes?
In: VIOLANTE, M. Lucia. V. (Org.). op. cit., p. 40.
32
Ibid., p. 42.
Psicanlise na Instituio Psiquitrica 41
profissionais psi, e sim artistas, homens de cultura, poetas, pintores,
homens de cinema, jornalistas, inventores de vida...
22
. Concordo
com ele na proposio, mas acredito que h espao em um
laboratrio de produo de vida para a psicanlise.
Quanto s confuses que podem impregnar o cotidiano do
psicanalista no trato com os outros profissionais e, por que no,
com os pacientes, Leite Netto
23
salienta que se deve ter clara a
distncia epistemolgica que existe entre psiquiatria e psicanlise
e, mais ainda, que tipo de resposta um profissional que nos dirige
determinada demanda espera. Ele assim se expressa
(...) o psicanalista aceito, convidado a se manifestar, mas se espera dele
uma contribuio dentro de um referencial eminentemente mdico...
.24
Leite Netto ainda acrescenta que h espao e necessidade,
numa instituio desse tipo, para os que tm conhecimentos e
experincia em psicanlise
25
. Acredito que esse espao deve ser
ocupado sem desvirtuar a proposta psicanaltica, ou seja: o analista
deve estar atento e investir na transformao e na crtica constante,
favorecendo ao sujeito psictico exercer sua fala e instituio criar
uma espao de transformao para a qualidade de vida e bem-estar
do sujeito que ali se encontra internado
26
, ou fazendo uso dos servios
por ela oferecidos. Nesta direo Tacchinardi comenta:
O lugar de analista s me dado a ocupar a partir do momento em que
posso me afastar do cotidiano totalizador e abrir um espao para a reflexo
.27
22
ROTELLI apud TENRIO, Fernando. Da reforma psiquitrica clnica do sujeito.
Psicanlise e Psiquiatria: controvrsias e convergncias. Rio de Janeiro, Rios
Ambiciosos, 2001, p. 122.
23
LEITE NETTO, Oswaldo Ferreira. Um psicanalista na instituio (nem heri, nem
picareta...). Jornal de Psicanlise. So Paulo. 30 (55/56): 205-212, jun. 1997.
24
Ibid., p. 209.
25
Ibid. p. 210.
26
Apesar das recentes conquistas, no mbito legislativo, a luta antimanicomial ainda
no alcanou seus verdadeiros objetivos. Os hospitais psiquitricos brasileiros ainda
se mantm com caracterstica asilar. Pode-se pensar nas excees, como no caso
de Santos, cidade que eliminou todos os seus hospitais psiquitricos de
enclausuramento, mas no interior e em cidades mais pobres do Brasil, a situao
se mantm. Algumas modificaes so realizadas e se perpetua o tratamento
eminentemente medicamentoso e de conteno.
27
TACCHINARDI, Silvia R. Psicanlise e instituio psiquitrica: o analista dentro do
Juqueri?. So Paulo, Percurso, n. 1. 2 sem. 1988.
Adriana Cajado Costa 40
Afirmou, tambm, na conferncia intitulada Transferncia
(1917), que os pacientes (...) paranicos, melanclicos, sofredores
de demncia precoce, permaneceram, de um modo geral, intocados
e impenetrveis ao tratamento psicanaltico
34
. Freud no percebia
a presena do fenmeno da transferncia agindo na relao analtica
com esses sujeitos, mas deixou em aberto a possibilidade de serem
analisados, ao acreditar nos avanos da pesquisa psicanaltica.
A noo de transferncia em Freud, como considera Maria
Cristiane Nali (2002)
35
, percorre toda sua obra, principalmente nos
casos clnicos, sofrendo uma srie de reformulaes, pois
retroativamente que Freud a descobre
36
. Neste estudo sobre a
transferncia no ambulatrio de um hospital, o conceito esmiuado.
Porm, por no figurar objeto desta pesquisa, recorro ao conceito
de transferncia em sua forma final, apenas para fundamentar minha
argumentao quanto anlise de sujeitos psicticos em instituio
psiquitrica.
Contudo, antes de adentrar no universo da psicose, cabe
distingui-la da neurose, pois a transferncia foi descoberta por Freud
como resultante da relao estabelecida entre o mdico e o(a)
paciente neurtico(a).
Em A Dinmica da Transferncia (1912), Freud vai pontuar
que o que transferido para a situao analtica e para a figura do
analista so impulsos erticos reprimidos que nutrem a resistncia
ao tratamento. O que se apreende da que, para compreender o
fenmeno da transferncia na anlise, deve-se levar em conta a
resistncia, a represso e a repetio.
Em Laplanche & Pontalis (1992), a noo de transferncia
conceituada como o processo pelo qual os desejos inconscientes se
atualizam sobre determinados objetos no quadro de um certo tipo
de relao estabelecida com eles e, eminentemente, no quadro da
relao analtica. Trata-se aqui de uma repetio de prottipos infantis
vivida com um sentimento de atualidade acentuada
37
34
FREUD, Sigmund (1917). Transferncia. Conferncia XXVII. Conferncias
Introdutrias Sobre Psicanlise. ESB, 2
ed., vol.
XIV, 1987, p. 26.
Adriana Cajado Costa 42
3. Do Superego Considerada a mais obscura e menos poderosa por Freud,
a resistncia originada do sentimento de culpa ou da necessidade de
punio, opondo-se a todo movimento no sentido do xito, inclusive, portanto,
recuperao do prprio paciente pela anlise
42
Retomando o verbete transferncia, no Vocabulrio de
Laplanche & Pontalis, esse fenmeno compreendido em quatro
dimenses significativas. Salienta-se aqui, a dimenso acerca da
especificidade da transferncia no tratamento, pois a partir da
que podemos compreender a afirmao de Freud (1914)
43
, na qual
concentra as principais dificuldades da anlise no manejo
transferencial.
O trabalho da anlise com neurticos, no seu plano descritivo,
o de preencher lacunas na memria do paciente sobre sua histria;
j no plano dinmico, configura-se por possibilitar a superao das
resistncias oriundas da represso e, assim, favorecer a que uma
perlaborao
44
acontea. Com esse ltimo processo, que ocorre
inmeras vezes, as lacunas so preenchidas e as lembranas ganham
um novo sentido.
A esse movimento d-se o nome de reconstruo, mas no
caso do sujeito psictico o movimento, segundo interpretao de
Violante a respeito de Aulagnier, de construo de sua histria
identificatria e libidinal, no lugar dos brancos, do vazio
identificatrio
45
.
No registro da psicose, o manejo transferencial ainda mais
complexo, pois o analista pode estar sendo enquadrado pelo sujeito
no centro do seu delrio, por meio de uma projeo macia, ocupando
o lugar do agente perseguidor (dio) fenmeno que, ao ser nico
e exclusivo, inviabiliza a relao analtica
46
- ou no lugar da nica
42
Ibid., p. 185.
43
FREUD, Sigmund (1914). Observaes sobre o amor transferencial. ESB, 2
ed.,
vol. XII, 1987, p. 208.
44
Em Laplanche & Pontalis, no Vocabulrio da psicanlise, esse termo vem substituir
a palavra elaborao e conceituado da seguinte forma: (...) a perlaborao
constitui um fator propulsor do tratamento comparvel rememorao das
recordaes recalcadas e repetio na transferncia
45
VIOLANTE, Maria Lucia V (2001). Op. cit.
46
AULAGNIER, P. (1984). Op. cit., p. 196.
Psicanlise na Instituio Psiquitrica 45
O conceito de resistncia em Freud trabalhado na conferncia
intitulada Resistncia e Represso, na qual ele argumenta:
Uma violenta oposio deve ter-se iniciado contra o acesso conscincia
do processo mental censurvel, e, por este motivo, ele permaneceu
inconsciente. Por constituir algo inconsciente, teve o poder de construir um
sintoma. Esta mesma oposio, durante o tratamento psicanaltico, se insurge,
mais uma vez, contra nosso esforo de tornar consciente aquilo que
inconsciente. isto o que percebemos como resistncia. Propusemos dar ao
processo patognico, que demonstrado pela resistncia, o nome de
represso
.38
Posteriormente, no artigo Inibies, Sintomas e Angstia
(1926), Freud salienta que a represso no ocorre apenas uma vez
e requer um dispndio permanente de energia para assegurar o
no retorno do recalcado, pois as pulses so contnuas em sua
natureza fazendo com que o ego exera constantemente sua ao
defensiva. Acrescenta que essa ao empreendida para proteger a
represso observvel no tratamento analtico como resistncia
39
.
Ainda nesse texto, Freud vai afirmar que a resistncia na
anlise, ao ser removida, pode ativar a compulso repetio,
definida como a atrao exercida pelos prottipos inconscientes
sobre o processo libidinal reprimido
40
, devendo ser superada. A
esse processo, o autor o denominou de resistncia do inconsciente.
Freud complementa sua exposio sobre as resistncias
encontradas na anlise, dividindo-as em cinco tipos, que provm de
trs direes: do ego, do id e do superego:
1. Do ego O ego a fonte de trs, cada uma diferindo em sua natureza
dinmica. So elas: a resistncia da represso, a resistncia da transferncia
que estabelece uma relao com a situao analtica, reanimando assim
uma represso que deve somente ser relembrada e a resistncia originada
do ganho proveniente da doena baseada numa assimilao do sintoma
no ego
41
.
2. Do Id Resistncia que necessita de elaborao.
38
FREUD, Sigmund (1917). Resistncia e represso. Conferncia XIX. Conferncias
Introdutrias Sobre Psicanlise. ESB, 2
ed. So Paulo,
Perspectiva, 1999.
92
MANNONI, Maud. A primeira entrevista em psicanlise. Rio de Janeiro, Campus,
1981.
Adriana Cajado Costa 58
Um exemplo pode ser fornecido a partir da fala de um paciente
que chega para sua primeira consulta. Aps explicar os motivos de
solicitar o atendimento, mostra-me a guia de encaminhamento
ambulatorial e diz: o psiquiatra me disse que meu problema tem
que ser resolvido com a senhora, mas, sabe, eu no agento mais
ficar nisso, nenhum resolve. Ser que a senhora vai ficar comigo ou
vai conversar e me mandar para outro? (sic). Felizmente, o paciente
pde perceber que no ambulatrio era possvel desenvolver um
tratamento com o mesmo psiclogo. Marcou um horrio semanal e
vem comparecendo s sesses.
Nesse sentido, o ambulatrio, paradoxalmente, pelo fato de
proporcionar ao sujeito o movimento, pois ele pode ir e vir quando
quiser, o lugar do hospital onde a transferncia pode ser direcionada
a um nmero menor de profissionais, ou mesmo, a um s, como foi
o caso do exemplo acima. No restante do hospital, existe um nmero
muito grande de funcionrios responsveis pelo paciente, o que o
impede de estabelecer uma relao mais prxima. O CAPS pode ser
um lugar possvel, mas no caso da instituio em que trabalho, a
diversidade de oficinas, profissionais e estagirios abre espao para
uma outra proposta, a de fornecer ao sujeito um tempo para o
trabalho manual.
A partir do momento em que o sujeito atendido no
ambulatrio, assume algum tipo de tratamento. Consultas so
marcadas semanalmente para ele, ou com o psiclogo, ou com o
psiquiatra, ou com o psicanalista.
Figueiredo (1997) define o ambulatrio, no seu plano ideal
de funcionamento, como o lugar fecundo, quando gerido
devidamente, para o psicanalista agir:
O ambulatrio , sem dvida, o local privilegiado para a prtica da psicanlise
porque faculta o ir-e-vir, mantm uma certa regularidade no atendimento
pela marcao das consultas, preserva um certo sigilo e propicia uma certa
autonomia de trabalho para o profissional
98
.
Mesmo possibilitando ao sujeito essa liberdade, o
ambulatrio, em muitos casos, fracassa em seu objetivo. Aulagnier
(1984), no livro O Aprendiz de Historiador e o Mestre-Feiticeiro,
98
FIGUEIREDO, Ana C. (1997). Op. cit., p. 10.
Psicanlise na Instituio Psiquitrica 61
Psicanlise e instituio podem ter uma aproximao frutfera
e duradoura se o analista permanecer no lado da psicanlise e
comprometido com seus princpios e seu mtodo de investigao.
S assim manter uma distncia, essa sim necessria, para sua
anlise e reflexo dos elementos que se interpem quando do
atendimento a sujeitos psicticos institucionalizados.
O Ambulatrio
A palavra ambulatrio vem do latim ambulare, ambulator que
significa caminhar, caminhador. Em seu sentido adjetivado temos:
que impele a andar, a movimentar-se. O exemplo fornecido pelo
dicionrio
96
delrio ambulatrio. Prosseguindo o verbete encontra-
se: Departamento hospitalar para atendimento de enfermos que
se podem locomover.
Recorrer ao dicionrio sempre uma tarefa que ajuda e auxilia
o exerccio do pensamento e, para ns, psicanalistas, ajuda na busca
da significao. Partindo das explicaes fornecidas pelo dicionrio,
pode-se pensar no ambulatrio como um lugar de passagem. Espao
propcio para o deslocamento.
No item sobre a transferncia na instituio, uma das
percepes colhidas foi a de que, no ambulatrio, e at mesmo no
hospital como um todo, devido gama de profissionais e tipos de
tratamento, o paciente encaminhado a diversos profissionais; disso
decorre que ele acaba por travar uma relao dita teraputica
com cada um deles, mas que se sustenta por pouco tempo.
Levando em considerao as palavras de Freud (1917), a
transferncia est presente no paciente desde o comeo do
tratamento
97
. O que pude observar e escutar que o paciente
estabelece transferncia com quase todos os profissionais que o
atendem. Desta forma, quando um deles o indica para o outro, a
carga afetiva estabelecida na transferncia parece se transferir para
o prximo profissional.
96
FERREIRA, Aurlio Buarque de Holanda. Novo Aurlio sculo XXI: o dicionrio da
lngua portuguesa. 3
ed., vol. I,
1987, p. 307.
6
Ibid., p. 316.
7
Ibid., p. 317.
Adriana Cajado Costa 68
do processo pelo qual haver a alterao do ego e seu possvel
distanciamento da realidade. Sintetiza as distines entre neurose e
psicose na seguinte frase: a neurose no repudia a realidade, apenas
a ignora; a psicose a repudia e tenta substitu-la
16
.
O sbio vienense prossegue seus estudos sobre a Verleugnung
e, em 1925, com Algumas Conseqncias Psquicas da Distino
Anatmica Entre Os Sexos, reitera a ocorrncia da recusa na psicose.
Introduz o conceito para falar no processo pelo qual a criana passa
ao se dar conta da genitlia feminina, e afirma:
(...) pode estabelecer-se um processo que eu gostaria de chamar de rejeio,
processo que, na vida mental das crianas, no parece incomum nem muito
perigoso, mas num adulto significaria o comeo de uma psicose
17
.
Contudo s em 1927, com o texto Fetichismo, Freud
apresentar a distino entre os conceitos de Verdrngung e
Verleugnung. Ele expressa:
Se quisermos diferenciar mais nitidamente a vicissitude da idia como
distinta daquela do afeto, e reservar a palavra Verdrngung (recalque) para
o afeto, ento a palavra alem correta para a vicissitude da idia seria
Verleugnung (recusa)
18
.
Entretanto, no Esboo de Psicanlise (1938), especificamente
no captulo VIII, Freud apresenta uma distino diferente entre tais
conceitos. O recalque explicado como defesa contra exigncias
pulsionais e a recusa como defesa contra as reivindicaes da
realidade externa.
Acredito que a preocupao freudiana se concentra no
processo pelo qual o ego alterado, se pela Verdrngung ou pela
Verleugnung, uma questo mais especfica. Para ele, a alterao
se justifica em todo o sujeito em maior ou menor proporo, pois o
aparelho psquico no tolera o desprazer, tem de desvi-lo a todo
custo, e se a percepo da realidade acarreta desprazer, essa
percepo isto , a verdade deve ser sacrificada
19
.
16
Id.
17
FREUD, Sigmund (1925). Algumas Conseqncias Psquicas da Distino Anatmica
Entre Os Sexos. ESB, 2
ed., vol.
XXIII, 1987, p. 309.
23
FREUD, S. (1924). Op. cit.
Adriana Cajado Costa 72
Arthur Bispo do Rosrio parece concordar com o criador da
psicanlise. Sua afirmao a seguinte: Os doentes mentais so
como beija-flores. Nunca pousam. Esto sempre a dois metros do
cho
30
. De que distncia nos fala Bispo do Rosrio? Camille Claudel
tambm fornece uma frase semelhante quando escreve a seu irmo:
H sempre algo de ausente que me perturba
31
. Parece que a
distncia entre eles e a realidade marcada pelo no-sentido. Poder-
se-ia pensar nos ditados e frases populares, como: Ponha os ps
no cho! Essa frase geralmente dita para as pessoas que esto
fantasiando muito, no percebendo o que est acontecendo na
realidade ao seu redor. Ser a essa distncia que Bispo se refere?
Certamente, no. A distncia que aponta Bispo est inserida numa
incapacidade, numa impossibilidade de perceber o diferente, o outro.
Falta-lhe o sentido de exterioridade. Da a percepo de uma
distncia, de uma no-superfcie onde apoiar os ps.
No caso de Camille, apontar para o que falta, reclamar pelo
que est ausente, seria uma busca de sentido contra o vazio, por
uma filiao que a introduzisse numa dimenso histrica, biogrfica.
A realidade criada pelo delrio, alm de ser o que Freud apontou
como arranjo psquico em direo cura, a busca de significar a
vida, a morte, a existncia.
Como j foi salientado, o conceito freudiano Verleugnung
e seus textos de 1924
inauguram e direcionam a pesquisa psicanaltica sobre o
assunto, construindo um terreno frtil para a investigao das
relaes do sujeito com a realidade interna e externa. Considero
que a obra de Piera Aulagnier segue na direo freudiana, ampliando
a discusso sobre a clnica das psicoses e contribuindo para o
desenvolvimento do saber psicanaltico.
30
Frase apresentada na exposio Brasil 500 anos, Bienal, sesso Imagens do
Inconsciente.
31
Exposio Camille Claudel / Curadoria de Reine-Marie Paris de la Chapelle. - So
Paulo, Pinacoteca do Estado, 1997.
Metapsicologia 75
castrao. Aqui o editor faz aluso ao conceito lacaniano de
forcluso
27
. Recorro parte do texto freudiano que Kaufmann utilizou
e recortou para chegar a essa concluso:
Afinal, seriam encontradas nele, lado a lado, duas correntes contrrias, das
quais uma abominava a idia de castrao, ao passo que a outra estava
preparada para aceit-la e consolar-se com a feminilidade, como uma
compensao. Para alm de qualquer dvida, porm, uma terceira corrente,
a mais antiga e profunda, que nem sequer levantaria ainda a questo da
realidade da castrao, era ainda capaz de entrar em atividade
28
.
Apresentei um recorte maior ao exposto por Kaufmann, por
considerar que a citao completa melhor exemplifica a dimenso
do conceito de Verleugnung. Portanto esse conceito remete a um
mecanismo mais arcaico, que estaria ainda ligado s vivncias infantis
de crena na existncia de pnis na menina, ou melhor, que um
pnis h ainda de crescer na mulher. A equao todos tm pnis
ou tero. No caso da criana, essa atitude perfeitamente justificada
e aceitvel mas, como afirmou Freud, na vida adulta preocupante
e denuncia um funcionamento psquico psictico.
Na psicose, a Verleugnung (recusa) em aceitar a castrao
a responsvel por fazer com que o ego recorra criao de uma
nova realidade. Freud acrescenta:
O segundo passo da psicose, verdade, destina-se a reparar a perda da
realidade, contudo, no s expensas de uma restrio do id como acontece
na neurose s expensas da relao com a realidade seno de outra maneira,
mais autocrtica, pela criao de uma nova realidade que no levanta mais
as mesmas objees que a antiga, que foi abandonada
29
.
27
A consulta aos dicionrios se faz necessria para melhor compreenso da traduo
dos conceitos. No que se refere ao conceito lacaniano de forcluso, concordo com
Piera Aulagnier quando diz que a precocidade da entrada em cena do desejo do
pai mostra o erro de muitas teorizaes sobre a psicose (e particularmente sobre
a esquizofrenia), nas quais o nico lugar deixado para este desejo sua forcluso
pela me ou sua ausncia, o que a experincia clnica no cessa de desmentir. O
desejo do pai tem, no destino do sujeito, um papel muito importante AULAGNIER,
Piera. (1975). Op. cit., p. 79.
28
FREUD, Sigmund (1918). Histria de uma neurose infantil. ESB, 2