Guia de Vigilancia Epidemiologica

MINISTRIO DA SADE
FUNDAO NACIONAL DE SADE

CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA
GUIA
DE VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
1998
APRSNTAAO
Esta a 4
a
edio do GUIA DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA, obra de referncia
fundamental para todos aqueles que desenvolvem aes de vigilncia
epidemiolgica e que agora apresentamos em verso revista e ampliada. Esse
trabalho foi iniciado em 1996, durante as gestes do Dr. Cludio Amaral no Centro
Nacional de Epidemiologia/CENEPI e do saudoso Dr. Edmundo Juarez na Fundao
Nacional de Sade/FNS, em memria de quem dedicamos a presente publicao.
O Guia apresenta mudanas de forma e de contedo. A forma est mais apropriada
para uma publicao destinada ao manuseio "em campo" e que traz normatizaes
sempre passveis de modificaes, tendo em vista o desenvolvimento de meios
diagnsticos e teraputicos e a possibilidade de reclassificao ou mesmo
surgimento de novas doenas. Agora o novo Guia possibilitar o manejo de
captulos em separado ou a substituio/incluso de pginas mantendo-se a
possibilidade de sua utilizao por um maior perodo de tempo.
O contedo tambm foi modificado. Novos captulos trazem contedos importantes
da Epidemiologia que enriquecem e ampliam a prtica da Vigilncia Epidemiolgica;
doenas e sndromes que emergiram desde a ltima edio e que apresentam
importncia para serem colocadas sob monitoramento; e novos grupos de doenas
e agravos, como algumas crnico-degenerativas, que, pela sua importncia
crescente na morbi-mortalidade de nosso pas, vm, progressivamente, sendo
acrescentadas ao repertrio tradicional da Vigilncia Epidemiolgica, as doenas
transmissveis.
Todas as definies e informaes sobre as doenas e agravos constantes no Guia
foram revistas, de maneira a atualiz-las do ponto de vista do desenvolvimento
cientfico. Tambm foram adequadas s normas atualmente em vigor, na medida em
que esse instrumento tambm significa a concretizao de uma das mais
importantes atribuies legais do Ministrio da Sade, atravs do CENEPI/FNS, na
rea da Vigilncia Epidemiolgica.
Confiamos que esse Guia ser de bastante utilidade para mdicos, enfermeiros,
auxiliares, laboratoristas, sanitaristas e todos aqueles que nas Unidades Bsicas de
Sade, nos Hospitais de Referncia, nos Laboratrios de Sade Pblica, nas
investigaes em campo, nas instituies de ensino e pesquisa e nas estruturas de
gesto dos sistemas municipais e estaduais de Vigilncia Epidemiolgica estaro
exercendo talvez o mais antigo e difundido dos usos da Epidemiologia e que
constituiu-se entre as primeiras aes estatais na rea da sade.
Numa sociedade em que ocorrem modificaes demogrficas e sociais de forma
acelerada, em que a circulao internacional e intercontinental de pessoas e bens se
d em nveis inimaginveis at recentemente, em que o ambiente constantemente
alterado; e em que novas tecnologias so incorporadas diariamente, uma rede de
vigilncia epidemiolgica amplamente dispersa por todo o territrio nacional e
bastante integrada e articulada, sob coordenao das respectivas instncias
gestoras do SUS - governos municipal, estadual e federal - poder dar inestimvel
contribuio ao desenvolvimento do setor sade, monitorando os perfis
epidemiolgicos e suas alteraes, detectando prontamente, investigando e
adotando medidas eficazes de preveno e controle. Esse novo Guia parte do
esforo para dotar nosso pas de um Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica
- SNVE capaz de responder aos desafios atuais.
Atendendo s novas possibilidades de difuso dos conhecimentos, essa 4 edio
ter tambm uma verso em CD-ROM com a incluso de recursos de sistema de
busca que facilita o processo de consulta. Tambm ser possvel a permanente
atualizao desse Guia atravs do endereo eletrnico do Centro Nacional de
Epidemiologia/FNS, por meio de fac-smile ou correios, de maneira a garantir um
processo de verdadeira conectividade entre o CENEPI e os demais integrantes do
SNVE.
Jarbas Barbosa da Silva Jr.
Diretor do Centro Nacional de Epidemiologia - CENEPI/FNS
INDIC CRAL
Apresentao
Captulo 1 A Vigilncia Epidemiolgica
Captulo 2 O Processo Epidmico
Captulo 3 Sistemas de Informao em Sade e a Vigilncia Epide-
miolgica
Captulo 4 O Laboratrio e a Vigilncia Epidemiolgica
Captulo 5 - Vigilncia Epidemiolgica de Doenas e Agravos Espec-
ficos
Captulo 5.1 - Acidentes por Animais Peonhentos
Captulo 5.2 - Clera
Captulo 5.3 - Coqueluche
Captulo 5.4 - Dengue
Captulo 5.5 - Diabetes Mellitus
Captulo 5.6 - Difteria
Captulo 5.7 - Doena de Chagas
Captulo 5.8 - Doenas Diarricas Agudas
Captulo 5.9 - Doena Meningoccica
Captulo 5.10 - Esquistossomose Mansnica
Captulo 5.11 - Febre Amarela
Captulo 5.12 - Febre Tifide
Captulo 5.13 - Hansenase
Captulo 5.14 - Hepatites Virais
Hepatite A
Hepatite B
Hepatite C
Hepatite D
Hepatite E
Captulo 5.15 - Intoxicaes por Agrotxicos
Captulo 5.16 - Leishmaniose Tegumentar Americana - LTA
Captulo 5.17 - Leishmaniose Visceral
Captulo 5.18 - Leptospirose
Captulo 5.19 - Malria
Captulo 5.20 - Meningites em Geral
Captulo 5.21 - Meningites por Haemophilus influenzae
Captulo 5.22 - Meningite Tuberculosa
Captulo 5.23 - Peste
Captulo 5.24 - Pneumoconioses
Captulo 5.26 - Poliomielite
Captulo 5.27 - Raiva
Captulo 5.28 - Rubola
Captulo 5.29 - Sarampo.
Captulo 5.30 - Sfilis Congnita
Captulo 5.31 - Sndrome da Imunodeficinica Adquirida
Captulo 5.32 - Ttano Acidental
Captulo 5.33 - Ttano Neonatal
Captulo 5.34 - Tenase/Cisticercose
Captulo 5.35 - Tuberculose
Captulo 5.36 - Vigilncia Epidemiolgica dos Fatores de Risco
de Cncer: Utilizando o Tabagismo como Modelo
Captulo 5.37 - Viroses Emergentes
Captulo 6 - Glossrio
Captulo 7 - Colaboradores da 3 e/ou da 4 Edio do Guia de Vigi-
lncia Epidemiolgica
Captulo 8 - Bibliografia Consultada
Captuo 1
A VICILANCIA PIDMIOLCICA
O controle das doenas transmissveis baseia-se em intervenes que, atuando
sobre um ou mais elos conhecidos da cadeia epidemiolgica de transmisso, sejam
capazes de vir a interromp-la. Entretanto, a interao do homem com o meio ambi-
ente muito complexa, envolvendo fatores desconhecidos ou que podem ter se
modificado no momento em que se desencadeia a ao. Assim sendo, os mtodos
de interveno tendem a ser aprimorados ou substitudos, na medida em que novos
conhecimentos so aportados, seja por descobertas cientficas (teraputicas, fisio-
patognicas ou epidemiolgicas), seja pela observao sistemtica do comporta-
mento dos procedimentos de preveno e controle estabelecidos. A evoluo des-
ses conhecimentos contribui, tambm, para a modificao de conceitos e de formas
organizacionais dos servios de sade, na contnua busca do seu aprimoramento.
A conceituao de vigilncia epidemiolgica e a evoluo de sua prtica, ao longo
das ltimas dcadas devem ser entendidas no contexto acima referido. Original-
mente, essa expresso significava "a observao sistemtica e ativa de casos sus-
peitos ou confirmados de doenas transmissveis e de seus contatos". Tratava-se,
portanto, da vigilncia de pessoas, atravs de medidas de isolamento ou de qua-
rentena, aplicadas individualmente, e no de forma coletiva. Posteriormente, na
vigncia de campanhas de erradicao de doenas - como a malria e a varola - a
vigilncia epidemiolgica passou a ser referida como uma das etapas desses pro-
gramas, na qual se buscava detectar, ativamente, a existncia de casos da doena
alvo, com vistas ao desencadeamento de medidas urgentes, destinadas a bloquear
a transmisso. A estrutura operacional de vigilncia, organizada para esse fim espe-
cfico, devia ser desativada aps a comprovao de que o risco de transmisso da
doena havia sido eliminado, como resultado das aes do programa.
Na primeira metade da dcada de 60 consolidou-se, internacionalmente, uma con-
ceituao mais abrangente de vigilncia epidemiolgica, em que eram explicitados
seus propsitos, funes, atividades, sistemas e modalidades operacionais. Vigiln-
cia epidemiolgica foi, ento, definida como "o conjunto de atividades que permite
reunir a informao indispensvel para conhecer, a qualquer momento, o comporta-
mento ou histria natural das doenas, bem como detectar ou prever alteraes de
seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases
firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem preveno e ao controle de
determinadas doenas"
No Brasil, esse conceito foi inicialmente utilizado em alguns programas de controle
de doenas transmissveis coordenados pelo Ministrio da Sade, notadamente a
Campanha de Erradicao da Varola - CEV (1966-73). A experincia da CEV moti-
vou a aplicao dos princpios de vigilncia epidemiolgica a outras doenas evit-
veis por imunizao, de forma que, em 1969, foi organizado um sistema de notifica-
Guia de Vigilncia Epidemiolgica
2
o semanal de doenas, baseado na rede de unidades permanentes de sade e
sob a coordenao das Secretarias Estaduais de Sade. As informaes de interes-
se desse sistema passaram a ser divulgadas regularmente pelo Ministrio da Sade,
atravs de um boletim epidemiolgico de circulao quinzenal. Tal processo propici-
ou o fortalecimento de bases tcnicas que serviram, mais tarde, para a implementa-
o de programas nacionais de grande sucesso na rea de imunizaes, notada-
mente na erradicao da transmisso autctone do poliovrus selvagem na regio
das Amricas.
Em 1975, por recomendao da 5 Conferncia Nacional de Sade foi institudo o
Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica SNVE. Este sistema formalizado
atravs da Lei 6.259, do mesmo ano e decreto 78.231, que a regulamentou, em
1976, incorporou o conjunto de doenas transmissveis ento consideradas de maior
relevncia sanitria no pas. Buscava-se, na ocasio, compatibilizar a operacionali-
zao de estratgias de interveno desenvolvidas para controlar doenas especfi-
cas, atravs de programas nacionais que eram, ento, escassamente interativos.
A promulgao da lei 8.080, que instituiu, em 1990, o Sistema nico de Sade
SUS, teve importante desdobramentos na rea de vigilncia epidemiolgica. O texto
legal manteve o SNVE, oficializando o conceito de vigilncia epidemiolgico como
um conjunto de aes que proporciona o conhecimento, a deteco ou preveno
de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade indivi-
dual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno
e controle das doenas ou agravos". Embora essa definio no modifique a essn-
cia da concepo at ento adotada pelo SNVE, ela faz parte de um contexto de
profunda reorganizao do sistema de sade brasileiro, que prev a integralidade
preventivo-assistncial das aes de sade, e a conseqente eliminao da dico-
tomia tradicional entre essas duas reas que tanto dificultava as aes de vigilncia.
Alm disso, um dos pilares do novo sistema de sade passou a ser a descentraliza-
o de funes, sob comando nico em cada esfera de governo - federal, estadual,
municipal o que implica no direcionamento da ateno para as bases locais de
operacionalizao das atividades de vigilncia epidemiolgica no pas.
Dessa forma, a orientao atual para o desenvolvimento do SNVE estabelece, como
prioridade, o fortalecimento de sistemas municipais de vigilncia epidemiolgica
dotados de autonomia tcnico-gerencial para enfocar os problemas de sade prpri-
os de suas respectivas reas de abrangncia. Espera-se, assim, que os recursos
locais sejam direcionados para atender, prioritariamente, s aes demandadas
pelas necessidades da rea, em termos de doenas e agravos que l sejam mais
prevalentes. Nessa perspectiva, a reorganizao do SNVE deve pautar-se nos se-
guintes pressupostos, que resultaram de amplo debate nacional entre os tcnicos da
rea, com base nos preceitos da reforma sanitria instituda e implementao no
pas:
heterogeneidade do rol de doenas e agravos sob vigilncia no nvel mu-
nicipal, embora apresentando, em comum, aquelas que tenham sido defini-
das como de interesse do sistema nacional e do estadual correspondente;
A Vigilncia Epidemiolgica
3
distintos graus de desenvolvimento tcnico, administrativo e operacional
dos sistemas locais, segundo o estgio de organizao da rede de servios
em cada municpio;
incorporao gradativa de novas doenas e agravos - inclusive doenas
no transmissveis - aos diferentes nveis do sistema;
fluxos de informaes baseados no atendimento s necessidades do siste-
ma local de sade, sem prejuzo da transferncia, em tempo hbil, de in-
formaes para outros nveis do sistema;
construo de programas de controle localmente diferenciados, respeita-
das as bases tcnico-cientficas de referncia nacional.
A relao de doenas de notificao nacional tem sofrido revises durante as lti-
mas dcadas, em funo de novas aes programticas institudas para controlar
problemas especficos de sade. Em 1998 foi procedida, pelo Centro Nacional de
Epidemiologia - CENEPI, ampla reviso do assunto, que resultou na explicitao de
conceitos tcnicos sobre o processo de notificao, bem como dos critrios utiliza-
dos para a seleo de doenas e agravos notificveis. Essa orientao servir de
base para a atualizao da relao de doenas de notificao compulsria em m-
bito nacional.
As atividades e atribuies dos trs nveis de atuao do sistema de sade no que
se refere a vigilncia epidemiolgica so descritas no item 10 e Quadro 1.
O Propsitos e Funes
A vigilncia epidemiolgica tem como propsito fornecer orientao tcnica perma-
nente para os que tm a responsabilidade de decidir sobre a execuo de aes de
controle de doenas e agravos, tornando disponveis, para esse fim, informaes
atualizadas sobre a ocorrncia dessas doenas ou agravos, bem como dos seus
fatores condicionantes em uma rea geogrfica ou populao determinada. Subsi-
diariamente, a vigilncia epidemiolgica constitui-se em importante instrumento para
o planejamento, a organizao e a operacionalizao dos servios de sade, como
tambm para a normatizao de atividades tcnicas correlatas.
Sua operacionalizao compreende um ciclo completo de funes especficas e
intercomplementares que devem ser, necessariamente, desenvolvidas de modo
contnuo, permitindo conhecer, a cada momento, o comportamento epidemiolgico
da doena ou agravo escolhido como alvo das aes, para que as medidas de inter-
veno pertinentes possam ser desencadeadas com oportunidade e eficcia.
So funes da vigilncia epidemiolgica:
coleta de dados;
processamento de dados coletados;
anlise e interpretao dos dados processados;
recomendao das medidas de controle apropriadas;
promoo das aes de controle indicadas;
avaliao da eficcia e efetividade das medidas adotadas;
divulgao de informaes pertinentes.
4
Todos os nveis do sistema de sade tm atribuies de vigilncia epidemiolgica
compreendendo o conjunto das funes mencionadas. Quanto mais eficientemente
essas funes forem realizadas no nvel local, maior ser a oportunidade com que
as aes de controle tendero a ser desencadeadas. Alm disso, a atuao com-
petente no nvel local estimular maior viso do conjunto nos nveis estadual e naci-
onal, abarcando o amplo espectro dos problemas prioritrios a serem enfrentados
em diferentes situaes operacionais. Ao mesmo tempo, os responsveis tcnicos
no mbito estadual, e, com maior razo, no federal, podero dedicar-se seletiva-
mente, a questes mais complexas, emergnciais ou de maior extenso, que de-
mandem a participao de especialistas e centros de referncia, inclusive de nvel
internacional.
Dessa forma, no mais se admite que a atuao no mbito local esteja restrita
realizao de coleta de dados e sua transmisso a outros nveis. O fortalecimento
de sistemas municipais de sade, tendo a vigilncia epidemiolgica como um de
seus instrumentos mais importantes de atuao, deve constituir-se na estratgia
principal de institucionalizao.
A Norma Operacional Bsica do SUS - NOB-SUS/96, no seu item 14 j prev a
transferncia de recursos financeiros fundo a fundo para estados e municpios para
custeio das aes de epidemiologia e de controle de doenas/agravos formalizando
a criao e operao de sistemas locais de vigilncia epidemiolgica com aporte de
recursos diferenciados para cada rea de acordo com o desenvolvimento desses
sistemas, que sero aferidos pelo ndice de Valorizao de Resultados (IVR) (12.1.6
da NOB/SUS/96).
O Coleta de Dados e Informaes
O cumprimento das funes de vigilncia epidemiolgica depende da disponibilidade
de INFORMAES que sirvam para subsidiar o desencadeamento de aes - -
INFORMAO PARA A AO. A qualidade da informao, por sua vez, depende
da adequada coleta de dados, que so gerados no local onde ocorre o evento sani-
trio (dado coletado). Tambm nesse nvel que os dados devem primariamente
ser tratados e estruturados, para se constiturem em um poderoso instrumento. A
INFORMAO - capaz de estabelecer um processo dinmico de planejamento,
avaliao, manuteno e aprimoramento das aes. Por ser de vital importncia
para a estruturao e desempenho da vigilncia epidemiolgica, o Captulo III deste
Guia descreve as bases e os sistemas de informao que esto implantados ou em
via de implantao no pas.
A coleta de dados ocorre em todos os nveis de atuao do sistema de sade. A
fora e valor da informao (que o dado analisado) depende da qualidade e fide-
dignidade com que o mesmo gerado. Para isso, faz-se necessrio que as pessoas
responsveis pela coleta estejam bem preparadas para diagnosticar corretamente o
caso, como tambm para realizar uma boa investigao epidemiolgica, com anota-
es claras e confiveis para que se possa assimil-las com confiabilidade.
Outro aspecto refere-se qualidade do dado gerado, ou seja, sua representatividade
em funo do problema existente. Assim, necessrio que a gerncia local do sis-
tema obtenha, com regularidade e oportunidade, dados do maior nmero possvel
5
de outras fontes geradoras como ambulatrios ou hospitais sentinelas localizados
nesse nvel ou em sua periferia.
A passagem do dado pelos diversos nveis dever ser suficientemente rpida para o
desencadeamento de aes, particularmente quando for necessrio o desenvolvi-
mento dessas por um outro nvel, visando a adoo das medidas em momento
oportuno.
importante salientar que o fluxo, a periodicidade e o tipo de dado que interessa ao
sistema de vigilncia esto relacionados s caractersticas de cada doena ou agra-
vo.
Os fluxos de informaes, dentro dos estados e municpios, esto sendo profunda-
mente alterados em funo da reorganizao do sistema de sade. Entretanto, tem--
se mantido alguns instrumentos e fluxos, visando impedir que haja soluo de conti-
nuidade na coleta, repasse e armazenamento de dados, conforme descrio no
Capitulo III.
E Tipos de Dados
Os dados e informaes que alimentam o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica
so os seguintes:
Dados Demogrficos e Ambientais
Permitem quantificar a populao: nmero de habitantes e caractersticas
de sua distribuio, condies de saneamento, climticas, ecolgicas, ha-
bitacionais e culturais.
Dados de Morbidade
Podem ser obtidos atravs de notificao de casos e surtos, de produo
de servios ambulatoriais e hospitalares, de investigao epidemiolgica,
de busca ativa de casos, de estudos amostrais e de inquritos, entre outras
formas.
Dados de Mortalidade
So obtidos atravs das declaraes de bitos que so processadas pelo
Sistema de Informaes sobre Mortalidade. Mesmo considerando o sub--
registro, que significativo em algumas regies do pas, e a necessidade de
um correto preenchimento das declaraes, trata-se de um dado que assu-
me importncia capital como indicador de sade. Esse sistema est sendo
descentralizado, objetivando o uso imediato dos dados pelo nvel local de
sade.
Notificao de Surtos e Epidemias
A deteco precoce de surtos e epidemias ocorre quando o sistema de vi-
gilncia epidemiolgica local est bem estruturado com acompanhamento
constante da situao geral de sade e da ocorrncia de casos de cada do-
ena e agravo sujeito notificao. Essa prtica possibilita a constatao
de qualquer indcio de elevao do nmero de casos de uma patologia, ou
a introduo de outras doenas no incidentes no local, e, conseqente-
6
mente, o diagnstico de uma situao epidmica inicial para a adoo ime-
diata das medidas de controle. Em geral, deve-se notificar esses fatos aos
nveis superiores do sistema para que sejam alertadas as reas vizinhas
e/ou para solicitar colaborao, quando necessrio.
E Fontes de Dados
A informao para a vigilncia epidemiolgica destina-se tomada de decises -
INFORMAO PARA AO. Este princpio deve reger as relaes entre os res-
ponsveis pela vigilncia e as diversas fontes que podem ser utilizadas para o
fornecimento de dados. As principais so:
Notificao
Notificao a comunicao da ocorrncia de determinada doena ou agra-
vo sade, feita autoridade sanitria por profissionais de sade ou qual-
quer cidado, para fins de adoo de medidas de interveno pertinentes.
Historicamente, a notificao compulsria tem sido a principal fonte da vigi-
lncia epidemiolgica a partir da qual, na maioria das vezes, se desencadeia
o processo informao-deciso-ao. A listagem nacional das doenas de
notificao vigente est restrita a alguns agravos e doenas de interesse
sanitrio para o pais e compe o Sistema de Doenas de Notificao Com-
pulsria. Entretanto, estados e municpios podem incluir novas patologias,
desde que se defina com clareza o motivo e objetivo da notificao, os ins-
trumentos e fluxo que a informao vai seguir e as aes que devem ser
postas em prtica de acordo com as anlises realizadas. Entende-se que s
se deve coletar dados que tenham uma utilizao prtica, para que no se
sobrecarreguem os servios de formulrios que no geram informaes ca-
pazes de aperfeioar as atividades de sade.
Dada a natureza especfica de cada doena ou agravo sade, a notifica-
o deve seguir um processo dinmico, varivel em funo das mudanas
no perfil epidemiolgico, dos resultados obtidos com as aes de controle e
da disponibilidade de novos conhecimentos cientficos e tecnolgicos. As
normas de notificao devem adequar-se no tempo e no espao, s caracte-
rsticas de distribuio das doenas consideradas, ao contedo de informa-
o requerido, aos critrios de definio de casos, periodicidade da trans-
misso dos dados, s modalidades de notificao indicadas e a representa-
tividade das fontes de notificao. Para nortear os parmetros de incluso
de doenas e/ou agravos na lista de notificao compulsria, para as trs
esferas de governo, o CENEPI publicou um documento resultante do pro-
cesso de discusso da reviso desta lista nacional, que deve ser consultada
por estados e municpios que desejam incorporar ou retirar doenas ou
agravos da lista nacional do Informe Epidemiolgico do SUS, VII, n
o
1, Jan a
Mar/98. (e-mail: cenepi@fns.gov.br.)
Os critrios que devem ser aplicados no processo de seleo para notifica-
o de doenas so:
7
- Magnitude - doenas com elevada freqncia que afetam grandes con-
tingentes populacionais, que se traduzem pela incidncia, prevalncia,
mortalidade, anos potenciais de vida perdidos.
- Potencial de disseminao - se expressa pela transmissibilidade da
doena, possibilidade de sua disseminao atravs de vetores e demais
fontes de infeco, colocando sob risco outros indivduos ou coletivida-
des.
- Transcendncia tem-se tem definido como um conjunto de caracte-
rsticas apresentadas por doenas e agravos, de acordo com sua apre-
sentao clnica e epidemiolgica, das quais as mais importantes so: a
severidade medida pelas taxas de letalidade, hospitalizaes e seqe-
las; a relevncia social que subjetivamente significa o valor que a soci-
edade imputa ocorrncia do evento atravs da estigmatizao dos
doentes, medo, indignao quando incide em determinadas classes so-
ciais; e as que podem afetar o desenvolvimento, o que as caracteriza
como de relevncia econmica devido a restries comerciais, perdas
de vidas, absentesmo ao trabalho, custo de diagnstico e tratamento,
etc.
- Vulnerabilidade - doenas para as quais existem instrumentos especfi-
cos de preveno e controle permitindo a atuao concreta e efetiva
dos servios de sade sob indivduos ou coletividades.
- Compromissos Internacionais - o governo brasileiro vem firmando
acordos juntamente com os pases membros da OPAS/OMS, que visam
empreender esforos conjuntos para o alcance de metas continentais ou
at mundiais de controle, eliminao ou erradicao de algumas doen-
as. Exemplo mais expressivo o do Programa de Eliminao do Polio-
vrus Selvagem, que alcanou a meta de erradicao das Amricas.
Desta forma, teoricamente, a poliomielite deveria ser excluda da lista,
no entanto este programa preconiza sua manuteno e sugere ainda
que se acrescente as Paralisias Flcidas Agudas, visando a manuten-
o da vigilncia do vrus, para que se detecte sua introduo em pa-
ses indenes, visto que o mesmo continua circulando em reas fora do
continente americano.
- Regulamento Sanitrio Internacional - as doenas que esto defini-
das como de notificao compulsria internacional, obrigatoriamente,
so includas nas listas de todos os pases membros da OPAS/OMS, e
hoje esto restritas a trs: clera, febre amarela e peste.
- Epidemias, surtos e agravos inusitados - todas as suspeitas de epi-
demias ou de ocorrncia de agravo inusitado devem ser investigados e
imediatamente notificados aos nveis hierrquicos superiores pelo meio
mais rpido de comunicao disponvel. Mecanismos prprios de notifi-
cao devem ser institudos, definidos de acordo com a apresentao
clnica e epidemiolgica do evento.
8
Estes critrios devem ser observados e analisados em conjunto, e, obviamente,
no necessrio para a incluso de uma doena o atendimento de todos eles.
Por outro lado, nem sempre podem ser aplicados de modo linear, desde quando
a lista que vai gerar este sistema de informao ir subsidiar a Vigilncia Epide-
miolgica, e esta tem que se alicerar sob bases factveis e aceitveis por quem
alimenta o sistema, que so especialmente os profissionais de sade da rede de
servios.
Mesmo sendo compulsria - o que significa ser dever de todo cidado notificar a
ocorrncia de algum caso suspeito de doena que esteja na relao de notifica-
o compulsria, e uma obrigao inerente profisso mdica e outras profis-
ses da rea de sade - a notificao habitualmente realizada de modo prec-
rio, pelo desconhecimento de sua importncia, descrdito nos servios de sade,
falta de acompanhamento e superviso da rede de servios e, tambm, pela falta
de retorno dos dados coletados e das aes que foram geradas pela anlise.
Neste sentido, fundamental que trabalhos de sensibilizao dos profissionais e
das comunidades sejam sistematicamente realizados, visando a melhoria da
obteno dos dados no que diz respeito sua quantidade e qualidade, fortale-
cendo e ampliando a rede de notificao, pois, idealmente, o sistema deve cobrir
toda a populao. Dessa forma, considera-se que todas as unidades de sade
devem compor a rede de notificao (pblica, privada e filantrpica), como tam-
bm, todos os profissionais de sade e mesmo a populao em geral.
Aspectos que devem ser considerados na notificao:
- Notificar a simples suspeita da doena. No se deve aguardar a confir-
mao do caso para se efetuar a notificao, pois isto pode significar perda
da oportunidade de adoo das medidas de preveno e controle indicadas;
- A notificao tem que ser sigilosa, s podendo ser divulgada fora do mbito
mdico sanitrio em caso de risco para a comunidade, respeitando-se o di-
reito de anonimato dos cidados;
- O envio dos instrumentos de coleta de notificao deve ser feito mesmo na
ausncia de casos, configurando-se o que se denomina notificao negati-
va, que funciona como um indicador de eficincia do sistema de in-
formaes.
Alm da notificao compulsria, o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica pode
definir doenas e agravos como de simples notificao. Este manual contm ca-
ptulos especficos de todas as doenas que compem a lista brasileira de doen-
as de notificao compulsria, e muitos outros que so importantes problemas
sanitrios para o pas. Observe-se que algumas destas patologias esto indica-
das nos captulos especficos como de notificao (Leptospirose, Tena-
se/Cisticercose, etc.) enquanto em outras sugere-se a realizao de inquritos
peridicos (Diabetes).
O Sistema Nacional de Agravos Notificveis (SINAN), detalhado no capitulo III
deste Guia, o principal instrumento de coleta dos dados das doenas de notifi-
cao compulsria e de outros agravos.
9
Laboratrios
O resultado de exames laboratoriais na rotina da Vigilncia Epidemiolgica um
dado que rotineiramente complementa o diagnstico de confirmao da investi-
gao epidemiolgica. Entretanto, o uso do laboratrio como fonte de deteco
de casos tem sido restrito a algumas doenas em situaes especiais. Na reali-
dade, no existe ainda um sistema integrado e sistemtico de todas as doenas
que fazem parte do sistema de vigilncia com os resultados dos exames que so
processados nos Laboratrios Centrais (LACEN), nem com os de triagem soro-
lgica de doadores de sangue dos hemocentros. A Coordenao da Rede Naci-
onal de Laboratrios de Sade Pblica (COLAB) e as Secretarias de Sade Es-
taduais (SES) esto discutindo esta articulao, o que viabilizar tornar o labo-
ratrio fonte rotineira de informao da vigilncia. Por outro lado, os LACENs de-
vero desenvolver junto com a vigilncia estudos epidemiolgicos especiais, no
devendo ficar limitados a simples demanda espontnea.
Entretanto, faz-se necessrio o engajamento dos laboratrios pblicos e privados
no sistema que est sendo organizado, para ser de uso rotineiro da vigilncia
epidemiolgica pois, muitas vezes, atravs deles se diagnosticam enfermidades
que no foram detectadas pelo sistema formal de notificao.
Bases de Dados dos Sistemas Nacionais de Informao
O registro rotineiro de dados sobre sade, derivados da produo de servios ou
de sistemas de informao especficos, constituem-se valiosas fontes de infor-
mao sobre a ocorrncia de doenas e agravos sob vigilncia epidemiolgica.
Com a progressiva implementao de recursos informacionais no setor sade,
esses dados tendem a tomar-se cada vez mais acessveis por meios eletrnicos,
sendo de primordial importncia para os agentes responsveis pelas aes de
vigilncia, em todos os nveis. Em mbito nacional, alm do SINAN anterior-
mente referido, h quatro grandes sistemas de informao cujo interesse prio-
ritrio e esto descritos no Capitulo III deste Guia.
- Sistema de Informao de Mortalidade - SIM
- Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos - SINASC
- Sistema de Informaes Hospitalares - SIH
- Sistema de Informaes Ambulatoriais - SIA
Os dados derivados desses sistemas complementam os de notificao, tanto
com relao a casos que deixaram de ser notificados, quanto por aportarem ou-
tras variveis de anlise. Seu uso para a vigilncia epidemiolgica deve ser esti-
mulado, objetivando aprimorar a qualidade do registro e compatibilizar as infor-
maes oriundas de diferentes fontes.
Investigao Epidemiolgica
Procedimento que no s complementa as informaes da notificao sobre a
fonte de infeco, mecanismos de transmisso, dentre outras, como tambm
pode possibilitar a descoberta de novos casos que no foram notificados. Por ser
a etapa mais nobre da metodologia de vigilncia epidemiolgica, ser melhor
detalhada no item 4 deste captulo.
10
Imprensa e Populao
Muitas vezes, informaes oriundas da populao e da imprensa so fontes efi-
cientes de dados, devendo ser sempre consideradas, desde quando se proceda
a investigao pertinente, para confirmao ou descarte de casos. Quando a vi-
gilncia de uma rea no est organizada ou ineficiente, o primeiro alerta da
ocorrncia de um agravo, principalmente quando se trata de uma epidemia, pode
ser a imprensa ou a comunidade. A organizao de boletins que contenham in-
formaes oriundas de jornais e de outros meios de comunicao e seu envio
aos dirigentes com poder de deciso, so importantes auxiliares da vigilncia
epidemiolgica, no sentido de que se defina o aporte de recursos necessrios
investigao e controle dos eventos sanitrios
E Fontes Especiais de Dados
Estudos Epidemiolgicos
Vrias so as fontes que podem fornecer dados, quando se deseja analisar a
ocorrncia de um fenmeno do ponto de vista epidemiolgico. Os registros de
dados e as investigaes epidemiolgicas constituem-se fontes regulares de
coleta. No entanto, sempre que as condies exigirem, deve-se recorrer di-
retamente populao ou aos servios, em determinado momento ou pero-
do, para obter dados adicionais ou mais representativos. Esses dados podem
ser obtidos atravs de inqurito, investigao ou levantamento epidemiolgi-
co.
- Inquritos Epidemiolgicos
O inqurito epidemiolgico um estudo seccional, geralmente do tipo
amostral, levado a efeito quando as informaes existentes so inade-
quadas ou insuficientes, em virtude de diversos fatores, dentre os quais
pode-se destacar: notificao imprpria ou deficiente; mudana no com-
portamento epidemiolgico de uma determinada doena; dificuldade em
se avaliar coberturas vacinais ou eficcia de vacinas, necessidade de se
avaliar eficcia das medidas de controle de um programa; descoberta de
agravos inusitados.
- Levantamento Epidemiolgico
um estudo realizado com base nos dados existentes nos registros dos
servios de sade ou de outras instituies. No um estudo amostral e
destina-se a coletar dados para complementar informaes j existentes.
A recuperao de sries histricas, para anlises de tendncias, e a bus-
ca ativa de casos, para aferir a eficincia do sistema de notificao, so
exemplos de levantamentos epidemiolgicos.
Sistemas Sentinela
Uma importante estratgia de informao para vigilncia a organizao de
redes constitudas de fontes de notificao especializadas, suficientemente
motivadas para participar de esforos colaborativos comuns, voltados ao es-
tudo de problemas de sade ou de doenas especficas. As chamadas fon-
11
tes sentinelas, quando bem selecionadas, so capazes de assegurar re-
presentatividade e qualidade as informaes produzidas, ainda que no
se pretenda conhecer o universo de ocorrncias.
Esta estratgia de formao de Sistemas de Vigilncia Sentinela tem como
objetivo monitorar indicadores chaves na populao geral ou em grupos es-
peciais, que sirvam como alerta precoce para o sistema, no tendo a preocu-
pao com estimativas precisas de incidncia ou prevalncia da populao
geral. Apesar de alguns autores entenderem que vigilncia sentinela seria
uma tentativa de se conhecer algumas medidas de incidncia de doena em
pases que no dispem de bons sistemas de vigilncia, sem ter que se re-
correr a levantamentos dispendiosos, outros colocam que esta estratgia no
est limitada a pases em desenvolvimento, e vem sendo utilizada freqen-
temente em pases da Europa e nos EUA. Entende-se que Vigilncia Senti-
nela um modo de se utilizar modernas tcnicas da epidemiologia aliada a
formas de simplificar a operacionalidade de coleta de dados.
Existem vrias tcnicas de monitoramento para esta forma complementar de
informaes vigilncia tradicional, e uma delas est baseada na ocorrncia
de evento sentinela. De acordo com Rutstein et cols (1983), evento senti-
nela a deteco de doena prevenvel, incapacidade, ou morte inesperada
cuja ocorrncia serve como um sinal de alerta de que a qualidade da tera-
putica ou preveno deve ser questionada. Assim, toda vez que se detecta
evento desta natureza o sistema de vigilncia deve ser acionado para que as
medidas indicadas possam ser rapidamente acionadas.
No Brasil, tem-se utilizado com freqncia a tcnica de se eleger unidades
de sade sentinelas, que na grande maioria so os hospitais que internam
doenas infecciosas e parasitrias, que informam diariamente aos rgos de
vigilncia os seus internamentos e atendimentos ambulatoriais. Desse modo,
detecta-se com rapidez as doenas que necessitam de ateno hospitalar e
esto sob vigilncia epidemiolgica. Outra importante aplicao desta meto-
dologia no monitoramento e deteco precoce de surtos de diarrias.
A instituio de redes de profissionais sentinelas tem sido muito utilizada
no estudo e acompanhamento da ocorrncia de cncer, pois grande parte
dos casos buscam ateno mdica especializada. O monitoramento de
grupos alvos, atravs de exames clnicos e laboratoriais peridicos de
grande valor na rea de preveno das doenas ocupacionais.
A delimitao de reas geogrficas especficas para se monitorar a ocorrn-
cia de doenas especficas ou alteraes na situao de sade uma meto-
dologia que vem sendo desenvolvida e tem sido denominada vigilncia de
reas sentinelas.
Ainda que no momento atual no se disponha de manuais prticos com ori-
entaes tcnicas e operacionais para estas alternativas metodolgicas, tor-
na-se importante que sejam estimuladas e apoiadas, particularmente para se-
rem desenvolvidas nos Sistemas Locais de Sade, visando se obter informa-
12
es que atendam ao principal objetivo da Vigilncia Epidemiolgica, que o
pronto desencadeamento de aes preventivas.
Apesar de se considerar importante, e talvez seja uma tendncia natural a
prtica de se desenvolver diferentes sistemas de Vigilncia Epidemiolgica,
cada um com distintos objetivos e aplicao de metodologias diferenciadas,
todos buscando oferecer subsdios tcnicos e operacionais para desencade-
amento de aes, planejamento, implementao e avaliao de programa,
tem-se que alertar que a proliferao de sistemas acarreta crescentes dificul-
dades logsticas aos servios, impondo-se a necessidade de certo grau de
racionalizao ao processo.
O Diagnstico de Casos
A confiabilidade do sistema de notificao depende, em grande parte, da capacidade
dos servios locais de sade - que so responsveis pelo atendimento dos casos - -
diagnosticarem, corretamente, as doenas e agravos. Para isso, os profissionais
devero estar tecnicamente capacitados e dispor de recursos complementares para
a confirmao da suspeita clnica. Diagnstico e tratamento feitos correta e oportu-
namente asseguram a credibilidade dos servios junto populao, contribuindo
para a eficincia do sistema de vigilncia.
O Investigao Epidemiolgica de Casos
A investigao epidemiolgica um mtodo de trabalho utilizado com muita fre-
qncia em casos de doenas transmissveis, mas que se aplica a outros grupos de
agravos. Consiste em um estudo de campo realizado a partir de casos (clinicamente
declarados ou suspeitos) e de portadores. Tem como objetivo avaliar a ocorrncia,
do ponto de vista de suas implicaes para a sade coletiva. Sempre que possvel,
deve conduzir confirmao do diagnstico, a determinao das caractersticas
epidemiolgicas da doena, identificao das causas do fenmeno e orientao
sobre as medidas de controle adequadas. utilizada na ocorrncia de casos isola-
dos e tambm em epidemias. O mtodo de investigao de epidemias, por ter gran-
de relevncia, est descrito detalhadamente no Captulo II deste Guia.
a) Roteiro de Investigao
Todo novo caso de doena transmissvel um problema epidemiolgico no re-
solvido e, de algum modo, relacionado a sade de outros indivduos da comuni-
dade. Isso significa que, diante da ocorrncia de casos ou bitos por causa inse-
rida no sistema de vigilncia, ou de agravo inusitado, a equipe ou profissional
responsvel pela vigilncia deve estudar o caso, investigando e estabelecendo o
significado real do mesmo para a populao e rea em que foi encontrado.
Vrias indagaes devem ser levantadas:
De quem foi contrada a infeco? (fonte de contgio)
Qual a via de disseminao da infeco, da fonte ao doente?
Que outras pessoas podem ter sido infectadas pela mesma fonte de cont-
gio?
13
Quais as pessoas a quem o caso pode haver transmitido a doena?
A quem o caso ainda pode transmitir a doena? Como evit-lo?
b) Andamento da Investigao
Incio - a finalidade da investigao a adoo de medidas de controle em
tempo hbil. Nesse sentido, faz-se necessrio que seja iniciada imediata-
mente aps a ocorrncia do evento, visando obedecer o perodo de tempo
tecnicamente adequado, para que as medidas profilticas sejam adotadas em
tempo til e oportuno.
Entrevista - em geral, as unidades de sade dispem de formulrios espec-
ficos para as doenas includas no sistema de vigilncia, denominados Ficha
de Investigao Epidemiolgica. Esses formulrios, importantes por facilitar a
consolidao de dados, devem ser preenchidos cuidadosamente, registran-
do-se todas as informaes indicadas, para permitir a anlise e a compara-
o de dados. O investigador poder acrescentar novos itens que considere
relevantes para a investigao. Um espao para observaes deve sempre
ser reservado, visando a anotao de informaes que possam ajudar o pro-
cesso de investigao e que no constam da ficha e tambm no foram pr--
definidas pelo investigador. Os dados para preenchimento dessa ficha so
coletados a partir de informaes obtidas do mdico e/ou profissionais de sa-
de assistentes, de pronturios, de resultados de exames laboratoriais, de
perguntas dirigidas ao prprio paciente, e, dependendo do agravo, de indiv-
duos da comunidade.
Em virtude da diversidade de caractersticas clnico-epidemiolgicas, as fichas de
investigao devem ser especficas para cada tipo de doena ou agravo. O de-
talhamento das informaes previstas depende do estgio do programa de con-
trole. Por isso deve ser atualizada, mas garantindo a base de dados para o
acompanhamento de tendncias. A investigao epidemiolgica de epidemias
pode exigir um formulrio desenhado para a ocorrncia especfica. As fichas epi-
demiolgicas devem conter as seguintes informaes:
Dados de identificao - nome do paciente, idade, sexo, estado civil, nacio-
nalidade, profisso, local de trabalho ou escola, residncia (como ponto de
referncia para localizao) etc.
Dados de anamnese e exame fsico - queixa principal, data de incio dos
sintomas, histria da molstia atual, antecedentes mrbidos, contatos ante-
riores, viagens realizadas, lugares que costuma freqentar, mudanas de
hbitos alimentares nos dias que antecederam os sintomas e outros dados
que possam contribuir para completar a histria epidemiolgica. Exame fsi-
co completo, repetido periodicamente quando indicado, objetivando acom-
panhar a evoluo ou para esclarecimento diagnstico.
Suspeita diagnstica - logo aps o exame clnico deve ver o diagnstico do
paciente, caso j se tenha elementos (clnicos e epidemiolgicos) para fir-
m-lo, ou se formula as principais suspeitas para orientar a conduo tera-
putica, as medidas de controle e a solicitao de exames laboratoriais.
14
Informaes sobre o meio ambiente - se for doena presumivelmente de
veiculao hdrica, averiguar aspectos referentes ao sistema de abasteci-
mento de gua, disposio de dejetos e ao destino do lixo, historia mi-
gratria da comunidade, obras que provocaram transformaes no meio
ambiente, chuvas, secas, alagamentos, instalao ou existncia de indstria,
colheitas temporrias com utilizao de mo-de-obra local ou aliengena,
uso de pesticidas, existncia de insetos vetores etc.
Exames complementares - de acordo com o(s) agravo(s) suspeitado(s), a
equipe de investigao dever elaborar, com a equipe de assistncia, um
plano diagnstico para o paciente Em caso de epidemia, este plano vai alem
dos pacientes, pois deve-se coletar exames para diagnstico das fontes de
contaminao, veculo de infeco, pesquisa e exame de vetores, etc de
acordo com cada situao. Este plano visa agilizar o diagnstico, otimizar o
gasto de recursos e, conseqentemente, a adoo precoce das medidas de
controle.
O laboratrio um meio importante de apoio para a concluso diagnstica. En-
tretanto, em muitas situaes no se faz necessrio aguardar resultados labora-
toriais para se iniciar as medidas de controle, que podem ser adotadas com base
em suspeitas, corroboradas ou no pelos resultados dos exames. fundamental
se observar rigorosamente as normas tcnicas para colheita e transporte de
material, para que no se percam as amostras coletadas e as oportunidades dia-
gnsticas.
c) Busca ativa de casos
Quando se suspeita que outros casos possam ter ocorrido, sem conhecimento
dos servios de vigilncia epidemiolgica, a busca ativa de casos se impe, vi-
sando ao conhecimento da magnitude do evento, ao tratamento adequado dos
acometidos e ampliao do espectro das medidas de controle. Essa busca,
parte integrante da investigao e casos, ser realizada no espao geogrfico
em que se suspeite a existncia de fonte de contgio ativa. Assim, a busca pode
ser restrita a um domiclio, rua ou bairro, como pode ultrapassar barreiras geo-
grficas de municpios ou estados, de acordo com correntes migratrias ou ve-
culos de transmisso. Quando isso ocorrer, as equipes das outras reas devem
ser acionadas, e se viabilizar a troca de informaes, que comporo as anota-
es da investigao e se prestaro para a anlise do evento.
d) Busca de pistas
Para estabelecer a origem da transmisso e, conseqentemente, classificar o
caso, faz-se necessrio articular as informaes coligidas e ter certeza de que as
mesmas so suficientes. A partir da, passa-se para o que se pode denominar
"busca de pistas" .
Cabe ao investigador optar por aquelas pistas que sejam mais produtivas para a
classificao do caso. Algumas informaes passam, ento, a ser mais relevan-
tes, tais como:
Perodo de incubao;
15
Presena de outros casos na localidade;
Existncia ou no de vetores ligados transmissibilidade da doena;
Grupo etrio mais atingido;
Fonte de contgio comum (gua, alimentos);
Modos de transmisso (respiratria, contato direto); e
poca em que ocorre (estao).
A avaliao dessas variveis e de outras, em seu conjunto, fornecer as pistas
para a identificao do problema e a tomada de medidas necessrias ao seu
controle.
Por ser um mtodo que exige pessoal preparado, recursos financeiros e um bom
sistema de notificao, no se realiza investigao epidemiolgica em todas as
doenas. Em geral, os seguintes critrios so utilizados para se definir quais as
doenas que sero investigadas:
A doena considerada prioritria pelo sistema de vigilncia de acordo com
os critrios de seleo;
A doena est excedendo a freqncia usual;
H suspeita de que os casos sejam devidos a uma fonte comum de infec-
o;
A doena se apresenta com gravidade clnica maior que a habitual;
A doena desconhecida na rea.
O Processamento e Anlise de Dados
Os dados colhidos so consolidados (ordenados de acordo com as caractersticas
das pessoas, lugar, tempo etc.) em tabelas, grficos, mapas da rea em estudo,
fluxos de pacientes e outros. Essa disposio fornecer uma viso global do evento,
permitindo a avaliao de acordo com as variveis de tempo, espao e pessoas
(quando? onde? quem?) e de associao causal (por que?) e dever ser compara-
do com perodos semelhantes de anos anteriores.
importante lembrar que, alm das freqncias absolutas, o clculo de indicadores
epidemiolgicos (coeficientes de incidncia, prevalncia, letalidade e mortalidade)
deve ser realizado para efeito de comparao.
A partir do processamento dos dados, dever ser realizada a anlise criteriosa dos
mesmos, em maior ou menor complexidade, dependendo dos dados disponveis e
da formao profissional da equipe transformando-os em INFORMAO capaz de
orientar a adoo das medidas de controle. Quanto mais oportuna for a anlise,
mais eficiente ser o sistema de vigilncia epidemiolgica.
O Deciso-Ao
Todo o sistema de vigilncia montado tendo como objetivo o controle, a eliminao
ou a erradicao de doenas, o impedimento de bitos e seqelas etc., Ou seja, a
vigilncia epidemiolgica s tem sua razo de ser se for capaz de servir para a ado-
o de medidas que impactem as doenas no sentido da reduo da morbi-mortali-
dade. Dessa forma, aps a anlise dos dados, devero ser definidas imediatamente
as medidas de preveno e controle mais pertinentes situao. Isso deve ocorrer
16
no nvel mais prximo da ocorrncia do problema, para que a interveno seja mais
oportuna e, conseqentemente, mais eficaz..
O Vigilncia Epidemiolgica de Doenas e Agravos no
Transmissveis
Apesar da Lei N
o
6.259 que instituiu o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgi-
ca no Brasil no restringir sua atuao s doenas transmissveis, este vem se limi-
tando ao longo destas ltimas dcadas a estas enfermidades. Entretanto, desde
1968, a 21
a
Assemblia Mundial de Sade promoveu uma ampla discusso tcnica
a respeito da VE, destacando-se que a abrangncia do seu conceito permitia a sua
aplicao a outros problemas de sade pblica que no as doenas transmissveis,
a exemplo das mal-formaes congnitas, envenenamentos na infncia, leucemia,
abortos, acidentes, doenas profissionais, comportamentos como fatores de risco,
riscos ambientais, utilizao de aditivos, dentre outras.
Hoje, com as profundas mudanas no perfil epidemiolgico da populao, no qual se
observa o declnio das taxas de mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias e
o crescente aumento das mortes por causas externas e doenas crnicas degenera-
tivas, tem-se considerado que muitas enfermidades no transmissveis so resul-
tantes do processo de transformao das sociedades modernas, e que colocam em
risco importantes grupos populacionais impondo enfrentamentos coletivos. Deste
modo, tem-se discutido a imperiosa necessidade da sistemtica incorporao de
doenas e agravos no transmissveis ao escopo de atividades da Vigilncia Epide-
miolgica, abrindo-se a perspectiva de se ampliar o leque das doenas de notifica-
o. Algumas secretarias municipais e estaduais j vm tomando iniciativas nesta
direo a exemplo da Bahia e So Paulo.
Cabe destacar que ao estudar a possibilidade de incluso de novos agravos ao
sistema de VE seja infeccioso ou no, deve ser verificada qual a melhor estratgia
para a coleta de dados, a forma de insero, os objetivos da iniciativa e a capaci-
dade operacional da rede de servios de sade. Os objetivos podem ser alcanados
atravs de uma, ou mais das sugestes apontadas no item deste captulo que se
refere s fontes de dados. Entretanto, se houver a necessidade do conhecimento
caso a caso do agravo, deve-se incorporar lista de notificao.
Dependendo do grau de desenvolvimento do sistema local, pode-se ir mais alm do
atual escopo da vigilncia epidemiolgica, incorporando-se gradativamente outras
informaes que contemplem o monitoramento e anlise da situao de sade das
populaes visando o enfrentamento mais global dos seus problemas. O progressivo
avano de organizao e capacitao dos municpios possibilitar o desenho de
novos modelos assistenciais que atendam proposta de transformao dos atuais
sistemas de vigilncia de doenas na vigilncia em sade.
O Normatizao
Para que um sistema de vigilncia epidemiolgica funcione com eficincia e eficcia,
faz-se necessrio que se estabeleam normas tcnicas capazes de uniformizar
procedimentos e viabilizar a comparabilidade de dados e informaes. Essas nor-
17
mas tm que ser claras e serem repassadas para os diversos nveis do sistema
atravs de manuais, cursos, ordens de servio etc.
Na padronizao, especial destaque deve ser dado definio de caso de cada
doena ou agravo, visando tornar comparveis os critrios diagnsticos que regu-
lam a entrada dos casos no sistema seja como suspeito, compatvel ou mesmo
confirmado por diagnstico laboratorial ainda de acordo com a situao epidemiol-
gica especfica de cada doena.
A definio de caso de uma doena ou agravo, do ponto de vista da vigilncia, pode-
se modificar ao longo de um perodo em conseqncia das alteraes na epidemio-
logia da doena, da inteno de ampliar ou reduzir os parmetros de ingresso de
casos no sistema, aumentando ou diminuindo a sua sensibilidade e especificidade
para atender s necessidades de vigilncia, etapas e metas de um programa espe-
cial de interveno. Exemplo claro deste fato encontra-se no Programa de Erradica-
o do Poliovrus Selvagem, que adotou diferentes critrios nas suas definies de
caso suspeito, compatvel, provvel ou confirmado ao longo da sua trajetria. Esta
edio do Guia de Vigilncia Epidemiolgica do Ministrio da Sade, atualiza nor-
mas, procedimentos tcnicos e definies de caso da maioria das doenas que
esto sob vigilncia no pas.
As normas sobre as doenas e agravos de interesse epidemiolgico tm que estar
compatibilizadas em todos os nveis do sistema de vigilncia, para possibilitar a
realizao de anlises e de avaliaes coerentes, qualitativa e quantitativamente.
Nesse sentido, as orientaes tcnicas e operacionais emanadas dos rgos cen-
trais do sistema devem ser consideradas e adaptadas realidade de cada rea
mantendo-se a coerncia e obedecendo as definies de caso. Da mesma forma se
procede com as doenas e agravos de interesse estadual. Aquelas patologias de
notificao compulsria exclusiva no mbito municipal, tambm devem ter seus
contedos de aes normatizado, nesse nvel do sistema.
O Retroalimentao do Sistema
A funo de retroalimentao do sistema fundamental para mant-lo funcionando.
A devoluo de informaes aos nveis de menor complexidade, desde uma anlise
mais especfica ao notificante at a mais complexa da situao epidemiolgica de
uma determinada regio, fundamental para assegurar a credibilidade do sistema,
uma vez que os profissionais e pessoas da comunidade que o alimentam, devem ser
mantidos informados. Alm disso, a retroalimentao pea importante na coleta de
subsdios para reformular os programas nos seus diversos nveis. Ser tanto mais
til quanto melhor for a qualidade da informao gerada, pois a continuidade da
poltica e do programa de controle, ou as propostas de modificaes, esto na de-
pendncia desse mecanismo.
A retroalimentao ter por base os resultados de investigao e a anlise de da-
dos, e se efetivar atravs de informes e anlises epidemiolgicas locais, regionais,
estaduais, macrorregionais e nacionais. Essa funo deve ser estimulada em todos
os nveis, para que a devoluo da informao seja til e tenha a oportunidade de-
sejada. A periodicidade e os instrumentos de retroalimentao dependem da poltica
de informao de cada nvel institucional.
18
G Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica
O Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE) compreende o conjunto
interarticulado de instituies do setor pblico e privado componentes do Sistema
nico de Sade (SUS) que, direta ou indiretamente, notificam doenas e agravos,
prestam servios a grupos populacionais ou orientam a conduta a ser tomada no
controle das mesmas.
Pelas razes expostas na primeira parte deste Captulo, o SNVE est passando por
profunda reorganizao operacional, tendo em vista adequ-lo aos princpios de
descentralizao e de integralidade das aes, definidas no SUS. A transferncia de
aes e atividades para os nveis descentralizados deve ser gradual, de acordo com
o desenvolvimento dos sistemas locais de sade, de forma a evitar a descontinuida-
de programtica. A implantao da NOB/SUS/96 significa um grande avano para a
descentralizao das aes de vigilncia epidemiolgica no se por prever o aporte
contnuo de recursos financeiros especficos para esta rea, transferindo-os fundo
a fundo, como tambm por definir requisitos e atividades mnimas a serem desen-
volvidas pelos municpios, dependendo do nvel de gesto em que estiverem habili-
tados.
Assim, se estabeleceu um processo concreto de descentralizao das esferas de
poder no sistema de sade e o rol de agravos sob vigilncia poder variar nos dife-
rentes nveis o que requer o cuidado de garantir o fluxo de informaes pertinentes a
cada um deles, bem como o apoio tcnico e logstico para o desenvolvimento do
conjunto do sistema.
Nessa nova organizao, as atribuies correspondentes aos trs nveis do sistema
de sade, resumidas no Quadro 1, so as seguintes:
a) Atribuies do Nvel Municipal
Anlise e acompanhamento do comportamento epidemiolgico das do-
enas e agravos de interesse neste mbito.
Anlise e acompanhamento epidemiolgico de doenas e agravos de in-
teresse dos mbitos estadual e federal, em articulao com os rgos
correspondentes, respeitada a hierarquia entre eles.
Participao na formulao de polticas, planos e programas de sade e
na organizao da prestao de servios, no mbito municipal.
Implantao, gerenciamento e operacionalizao dos sistemas de infor-
maes de base epidemiolgica visando a coleta dos dados necessrios
s anlises da situao de sade municipal e o cumprimento dos requi-
sitos tcnicos para habilitao na NOB/SUS/96 e nos ndices de Valori-
zao de Resultados (IVR).
Realizao das investigaes epidemiolgicas de casos e surtos.
Execuo de medidas de controle de doenas e agravos sob vigilncia de
interesse municipal e colaborao na execuo de aes relativas a situ-
aes epidemiolgicas de interesse estadual e federal.
19
Estabelecimento de diretrizes operacionais, normas tcnicas e padres
de procedimento no campo da vigilncia epidemiolgica.
Programao, coordenao, acompanhamento e superviso das ativi-
dades no mbito municipal e solicitao de apoio ao nvel estadual do
sistema, nos casos de impedimento tcnico ou administrativo.
Estabelecimento, junto s instncias pertinentes da administrao muni-
cipal, dos instrumentos de coleta e anlise de dados, fluxos, periodicida-
de, variveis e indicadores necessrios ao sistema no mbito municipal.
Identificao de novos agravos prioritrios para a vigilncia epidemiol-
gica, em articulao com outros nveis do sistema. Apoio tcnico-
cientfico para os nveis distritais e locais.
Implementao de programas especiais formulados no mbito estadual.
Participao, junto s instncias responsveis pela gesto municipal da
rede assistencial, na definio de padres de qualidade de assistncia.
Promoo de educao continuada dos recursos humanos e o inter-
cmbio tcnico-cientfico com instituies de ensino, pesquisa e asses-
soria.
Elaborao e difuso de boletins epidemiolgicos (retro-alimentao) e
participao em estratgias de comunicao social no mbito municipal.
Acesso permanente e comunicao com Centros de Informao de Sa-
de ou assemelhados das administraes municipal e estadual, visando
o acompanhamento da situao epidemiolgica, a adoo de medidas
de controle e a retroalimentao do sistema de informaes.
b) Atribuies do Nvel Estadual
Promoo de anlises, estudos e pesquisas epidemiolgicas para iden-
tificao dos determinantes, condicionantes, grupos e fatores de risco
populacionais, neste mbito.
Participao na formulao de polticas, planos e programas de sade e
na organizao da prestao de servios estaduais.
Assessoramento e orientao tcnica aos nveis regional e municipal
para o controle de doenas e agravos sade.
enas e agravos sade sob vigilncia, de interesse especfico do m-
bito municipal, nas situaes em que os municpios apresentarem difi-
culdades para faz-lo.
enas e agravos sade sob vigilncia, de interesse do mbito federal,
em articulao com o Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI/MS).
20
Promoo de medidas de controle de doenas e agravos junto aos mu-
nicpios e execuo das mesmas, em forma supletiva aes munici-
pais, nas situaes epidemiolgicas de interesse estadual.
Estabelecimento de diretrizes operacionais, normas tcnicas e padres
de procedimento no campo da vigilncia epidemiolgica, ressalvadas as
situaes em que os municpios disponham de capacidade para efetuar
a normatizao.
Programao, coordenao e superviso das atividades de vigilncia
epidemiolgica no mbito estadual.
Coordenao e execuo de atividades de vigilncia em cooperao
com os municpios, nas situaes em que os agravos ultrapassem o
mbito de ao estritamente municipal.
Superviso, acompanhamento e avaliao dos programas executados
no nvel municipal.
Elaborao de planos de atuao e cadastramento de pessoal capacita-
do para agir em situaes emergenciais.
Identificao de novos agravos prioritrios para a vigilncia epidemiol-
gica, em articulao com as outras instncias do SUS e com os nveis
municipais.
Coletas e anlises de informaes epidemiolgicas no nvel estadual.
Cooperao tcnico-cientfica para os nveis regionais e municipais.
Participao na definio do controle de qualidade do modelo assisten-
cial e das aes de sade junto com as demais instancias do SUS.
Elaborao e difuso de Boletins Epidemiolgicos (Retroalimentao,
participao em outras estratgias de comunicao social.
Estabelecimento de mecanismos de apoio e estmulo aos municpios
para que desenvolvam os sistemas locais de vigilncia epidemiolgica,
obedecendo as diretrizes e disposies da NOB/SUS/96 e IVR.
Relao permanente com os Centros de Informao em Sade ou com
rgos assemelhados para o acompanhamento da situao epidemio-
lgica, a adoo de medidas de controle e a retroalimentao do siste-
ma de informaes.
c) Atribuies do Nvel Federal
Assessoramento, acompanhamento e avaliao dos problemas de sa-
de considerados de relevncia nacional, seja por envolverem doenas
ou agravos sob responsabilidade do nvel federal, seja por representa-
rem situaes inusitadas ou epidmicas impossveis de serem enfrenta-
das de forma isolada pelos estados.
21
Atuao em situaes especiais, como na ocorrncia de agravos inusi-
tados ou epidemias, que possam escapar do controle estadual ou que
representem risco de disseminao nacional.
Cooperao tcnico-cientfica com estados e municpios, tendo em vista
o aperfeioamento permanente da capacidade de realizao de investi-
gaes epidemiolgicas e de adoo de medidas de controle de agra-
vos.
Definio de diretrizes e bases tcnicas para o Sistema Nacional de Vi-
gilncia Epidemiolgica.
Normatizao de aes e atividades de vigilncia e controle dos progra-
mas de interesse nacional.
Elaborao de instrumentos e indicadores adequados para a superviso
e avaliao visando a comparabilidade do sistema nos seus diversos n-
veis.
Coleta e anlise de dados necessrios ao acompanhamento das condi-
es de sade da populao em mbito nacional.
Promoo de aes de comunicao social, visando a ampliao da
conscincia sanitria e da participao da populao nas atividades de
vigilncia e controle de doenas e agravos.
Promoo de capacitao de recursos humanos, em articulao com
instituies de ensino, visando aprimorar a capacidade de utilizao dos
recursos tcnico-cientficos disponveis para as aes de vigilncia e
controle de doenas e agravos.
Oferecer instrumentos de anlises epidemiolgicas visando estimular a
capacidade de trabalho de estados e municpios.
Promoo de intercmbio de conhecimentos tcnico-cientficos entre os
diversos nveis do sistema, visando a troca de experincias, a padroni-
zao de procedimentos e a atualizao do contedo das aes.
Elaborao e divulgao de boletins, informes e outros instrumentos
para garantir a retroalimentao do sistema.
Estabelecimento de mecanismos para o aperfeioamento dos instru-
mentos tcnicos, operacionais e de financiamento dos sistemas locais e
estaduais de vigilncia epidemiolgica.
22
Quadro 1
Sistema de Vigilncia e Controle de Doenas e Agravos
Esquema Bsico
NVEIS NACIONAL CENTRAL
ESTADUAL
MUNICIPAL LOCAL
rgo Respons-
vel
Ministrio da Sade
Conselho Nacional de
Sade
Secretaria Estadual
de Sade
Conselho Estadual
de Sade
Secretaria Municipal
de Sade
Conselho Municipal
de Sade
Centro de Sade,
Unidade Mista,
Posto de Sade,
Hospital, Ambu-
latrio, Consult-
rio Mdico, Labo-
ratrio
Escola, extenso
rural, agremiao,
igrejas
Localizao Braslia/DF Capitais das UFs Sedes Municipais Bairros, Vilas e
Povoados
Funo Coordenao Nacional
Normatizao
Coleta de dados e
informaes
Anlise de dados
Investigaes especiais
Assessoria tcnica no
nvel estadual
Superviso
Produo de informes
epidemiolgicos
Apoio referencial
(nacional e internacio-
nal)
Retroalimentao
Treinamento
Coordenao
estadual
Normatizao
segundo diretrizes
nacional
Coleta de dados e
informaes
Anlise de dados
Apoio operacional
Investigao em
apoio aos nveis
regional e local
Assessoria tcnica
Superviso
Produo de
informes epidemio-
lgicos
Retroalimentao
Treinamento
Informao ao nvel
local
Coordenao local
(municipal)
Normatizao de
novos agravos in-
cludos no Sistema
Municipal
Produo de dados
Coleta de dados
Anlise de dados
Aes de controle
Investigao de
casos e surtos
Coleta de material
para diagnstico
Treinamento
Retroalimentao
aos notificantes
Informao aos
nveis estadual e
regional
Educao em
sade
Diagnstico e
tratamento
Notificao de
casos e resulta-
dos de exames
Anlise de dados
Orientao
comunidade
Aes de controle
Investigao de
casos e surtos
Captuo 2
O PROCSSO PIDMICO
Conceitos
O estudo dos fenmenos envolvidos no processo epidmico pressupe a
compreenso dos conceitos de estrutura e caracteres epidemiolgicos e do que
venha a ser o comportamento endmico de uma doena transmissvel.
Entende-se por estrutura epidemiolgica de uma doena a forma de interao dos
diferentes fatores relativos ao meio ambiente, hospedeiro e ao agente - seja ele
qumico, fsico ou biolgico -, que determina o comportamento desse agravo no
mbito de uma populao delimitada e num perodo de tempo estabelecido.
Os caracteres epidemiolgicos constituem a resultante da estrutura epidemiolgica
em cada momento e se expressa pela freqncia e distribuio da doena na
populao em determinado instante, segundo as variveis tempo, espao e pessoa.
A estrutura epidemiolgica se apresenta de forma dinmica, modificando-se em
cada ponto no tempo e no espao, definido e redefinido continuamente, o que pode
ser entendido como comportamento normal ou anormal de uma doena numa
comunidade, fixado um ponto no tempo e no espao.
Pode-se portanto, conceituar o comportamento normal ou endmico de um agravo
sua ocorrncia dentro de padres regulares em agrupamentos humanos distribudos
em espaos delimitados e caracterizados, num determinado perodo de tempo,
permitidas flutuaes cclicas ou sazonais.
Por outro lado, define-se o comportamento epidmico de um agravo sade como a
elevao brusca do nmero de casos caracterizando, de forma clara, um excesso
em relao ao normal esperado. O nmero de casos que indicam a presena de
uma epidemia variar de acordo com o agente, tipo e tamanho da populao
exposta, experincia prvia ou ausncia de exposio.
A epidemia no apresenta obrigatoriamente um grande nmero de casos, mas um
claro excesso de casos quando comparada freqncia habitual de uma doena em
uma localidade.
Por exemplo, h muitos anos no ocorre um nico caso humano de peste bubnica
no Municpio de Santos, pela ausncia de roedores infectados. Desse modo, o
aparecimento de um caso autctone representaria uma situao epidmica
decorrente de uma alterao substancial na estrutura epidemiolgica do municpio,
no que concerne peste.
Algumas Caractersticas do Comportamento Epidmico
a) Aumento brusco, pois um aumento gradual representa uma alterao do nvel
endmico da doena e no uma epidemia.
2
Como exemplo podemos citar a elevao da incidncia de sfilis, em todos os seus
estgios, nos Estados Unidos da Amrica, a partir de 1987 (Grfico 1).
1
10
100
1000
100000
COEF/ 100.000
1951 1955 1959 1963 1967 1971 1975 1990 1979 1983 1987
ANO
GONORREIA SIFILIS 1a E 2a
GRFICO 1
GONORRIA E SIFILIS 1a E 2a. ESTADOS UNIDOS, 1951-90
Fonte: MMWR - Summary of Notifiable Diseases, United States, 1990. 39:53,1990
b) aumento temporrio, havendo um retorno da incidncia aos nveis endmicos
previamente observados.
O surto uma forma particular de epidemia em que todos os casos esto
relacionados entre si, no ocorrendo, obrigatoriamente, numa nica rea geogrfica
pequena e delimitada ou populao institucionalizada.
Existem ainda outras formas particulares de epidemia, entre elas podemos citar a
pandemia, que se caracteriza por atingir mais de um continente, e a onda epidmica,
que se prolonga por vrios anos. Exemplos: pandemia de gripe e clera e onda
epidmica de doena meningoccica.
Para doenas imunoprevenveis e para aquelas objeto de um programa especial de
controle, eliminao ou erradicao, este limiar de normalidade deve estar em
consonncia com os objetivos do programa. Assim, a presena de um nico caso
confirmado de poliomielite decorrente da circulao do poliovrus selvagem no Brasil
j representaria uma situao epidmica.
Clculo do Nvel Endmico
Vrias distribuies estatsticas podem ser utilizadas na construo de "diagramas
de controle", que serviro, freqentemente, de critrio na determinao do nvel
endmico de um determinado agravo, numa determinada populao. Apresentamos
como exemplo a construo de diagramas de controle segundo a distribuio normal
e por quartis.
O Processo Epidmico
3
Na construo de um diagrama segundo a distribuio normal, procedemos da
seguinte maneira:
a) calculamos a incidncia mdia mensal referente a anos anteriores ao que
se quer analisar, abrangendo um intervalo de tempo, em geral 10 anos, que
apresentam comportamento regular, ou cuja incidncia semelhante, entre
si, no apresentando grandes flutuaes;
b) calculamos, ano a ano, o desvio padro mensal para levarmos em conta a
disperso dos valores observados em relao incidncia mdia obtida;
c) com esses valores, incidncias mdias mensais e respectivos desvios
padro, vamos estabelecer um intervalo de variao que ser considerada
normal.
Quando se utiliza a distribuio normal, temos que 95% das ocorrncias se
encontram entre a mdia mensal mais ou menos 1,96 desvios-padro. Estes sero
os limites endmicos.
O diagrama de controle ser construdo ento com os valores das incidncias
mdias mensais, acrescidos de um limite superior constitudo pelos valores obtidos a
partir da soma de 1,96 desvios-padro ao valor mdio mensal e de um limite inferior
constitudo pelos valores obtidos subtraindo-se 1,96 desvios-padro ao valor mdio
mensal.
Para exemplificar, apresentaremos os clculos necessrios construo do
diagrama de controle. A tabela 1 apresenta a incidncia mensal por 100.000
habitantes de doena meningoccica no perodo de 1977-86 na Grande So Paulo.
Tabela 1
Incidncia Mensal por 100.000 Habitantes de Doena Meningoccica segundo
Ano e Ms, Grande So Paulo, 1977-86
MS 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 MDIA DESVIO
JAN. 0,39 0,19 0,19 0,17 0,13 0,07 0,06 0,11 0,13 0,2 0,14 0,05
FEV. 0,22 0,15 0,18 0,09 0,09 0,07 0,08 0,08 0,13 0,1 0,11 0,04
MAR 0,34 0,25 0,15 0,15 0,12 0,08 0,13 0,15 0,11 0,13 0,14 0,04
ABR. 0,28 0,17 0,21 0,15 0,16 0,12 0,13 0,13 0,08 0,08 0,14 0,04
MAI. 0,26 0,4 0,21 0,2 0,09 0,08 0,16 0,14 0,1 0,14 0,17 0,09
JUN. 0,41 0,31 0,15 0,21 0,14 0,12 0,13 0,15 0,16 0,21 0,18 0,06
JUL. 0,6 0,23 0,23 0,2 0,17 0,14 0,21 0,18 0,22 0,21 0,20 0,03
AGO. 0,43 0,18 0,24 0,17 0,14 0,08 0,14 0,17 0,12 0,21 0,16 0,05
SET. 0,3 0,24 0,22 0,07 0,13 0,04 0,18 0,11 0,15 0,19 0,15 0,06
OUT. 0,26 0,29 0,17 0,13 0,13 0,1 0,19 0,17 0,09 0,14 0,16 0,06
NOV. 0,22 0,23 0,12 0,08 0,08 0,07 0,15 0,17 0,07 0,22 0,13 0,06
DEZ 0,2 0,17 0,21 0,09 0,12 0,09 0,09 0,08 0,15 0,17 0,13 0,04
Fonte: Centro de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria de Sade de So Paulo
4
A mdia aritmtica calculada pela seguinte frmula:
media
x
n

O desvio padro calculado pela seguinte frmula:
desvio
x media
n
( )2
A Tabela 2 apresenta a incidncia mdia mensal, os limites superiores do diagrama
de controle e a incidncia mensal observada para a doena na Grande So Paulo
para o ano de 1989.
Tabela 2
Doena Meningoccica - Incidncia Mdia Mensal (1977-86), Limite Superior e
Incidncia para 1989, Grande So Paulo.
MS MDIA DESVIO L.SUP 1989
JAN. 0,14 0,05 0,17 0,22
FEV. 0,11 0,04 0,13 0,28
MAR 0,14 0,04 0,17 0,30
ABR. 0,14 0,04 0,16 0,30
MAIO 0,17 0,09 0,23 0,44
JUN. 0,18 0,06 0,21 0,47
JUL. 0,20 0,03 0,22 0,59
AGO. 0,16 0,05 0,19 0,46
SET. 0,15 0,06 0,19 0,44
OUT. 0,16 0,06 0,19 0,52
NOV. 0,13 0,06 0,17 0,44
DEZ 0,13 0,04 0,16 0,28
Fonte: Centro de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria de Sade de So Paulo
O Processo Epidmico
5
O Grfico 2 mostra o diagrama de controle e a incidncia para o ano de 1989.
Podemos notar que no ano de 1989 a incidncia foi epidmica, ou seja ultrapassou
os limites da variao normal.
Outra distribuio estatstica utilizada na construo de diagramas de controle a
distribuio por quartis.
A incidncia mensal dos anos endmicos apresentada em ordem crescente.
Identifica-se o valor mediano, ou seja, aquele que divide a srie em duas partes
iguais. Posteriormente, identifica-se o valor que corresponde ao primeiro quartil (
primeira quarta parte da distribuio) e ao terceiro quartil (terceira quarta parte da
distribuio).
As ocorrncias que caem entre o 1. e 3. quartis so consideradas normais e
aquelas que ultrapassam o 3. quartil so consideradas epidmicas.
A Tabela 3 mostra a mediana da incidncia e o primeiro e o terceiro quartis da
doena meningoccica para o perodo de 1977-86 e a incidncia mensal para o ano
de 1989 para a Regio da Grande So Paulo. Estes valores so mostrados no
Grfico 3.
GRFICO 2
DOENA MENINGOCCICA-DIAGRAMA DE CONTROLE 1977-86
E INCIDNCIA DE 1989. GRANDE SO PAULO
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV
ANO
C
O
E
F
.

P
/
1
0
0
0
0
MEDIA L. SUPERIOR 1989
6
Tabela 3
Doena Meningoccica - Mediana da Incidncia Mensal (1977-86), 3. Quartil e
Incidncia para 1989. Grande So Paulo.
MS MEDIANA 3 QUARTIL 1989
JAN. 0,15 0,19 0,22
FEV. 0,10 0,15 0,28
MAR 0,14 0,15 0,30
ABR. 0,14 0,17 0,30
MAIO 0,15 0,21 0,44
JUN. 0,16 0,21 0,47
JUL. 0,21 0,23 0,59
AGO. 0,17 0,20 0,46
SET. 0,17 0,21 0,44
OUT. 0,16 0,19 0,52
NOV. 0,14 0,21 0,44
DEZ 0,14 0,17 0,28
FONTE: Fonte: Centro de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria Estadual de Sade de So Paulo.
semelhana do que vimos no exemplo anterior, a doena meningoccica
apresentou-se em nveis epidmicos na Regio da Grande So Paulo durante todo o
ano de 1989.
Tipos de Epidemias
De acordo com sua progresso no tempo, as epidemias podem ser classificadas em
explosivas ou macias e progressivas ou propagadas.
Nas epidemias macias, os casos aparecem em rpida sucesso e num curto
perodo de tempo, a epidemia surge, aumenta de intensidade e declina, sugerindo a
existncia de um veculo comum de transmisso e uma exposio simultnea de
vrios suscetveis.
Como exemplo temos a epidemia de clera ocorrida em uma cidade do Estado de
Alagoas no ano de 1992.
O Processo Epidmico
7
FONTE : Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Secretaria Estadual de Sade de So Paulo.
FONTE: Ministrio da Sade.
GRFICO 3
DOENA MENINGOCCICA. INCIDNCIA MEDIANA E 3
QUARTIL (1977-86) E INCIDNCIA MENSAL PARA O ANO DE
1971. GRANDE SO PAULO.
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
ANO
C
O
E
F
.

P
/
1
0
0
.
0
0
0
MEDIANA 3o QUARTIL 1989
GRFICO 4
CASOS DE COLRA SEGUNDO SEMANA EPIDEMIOLGICA EM
UMA CIDADE DO ESTADO DE ALAGOAS, 1992
0
50
100
150
200
250
300
1
0
1
2
1
4
1
6
1
8
2
0
2
2
2
4
2
6
2
8
3
0
3
2
3
4
3
6
SEMANA
C
A
S
O
S
8
Nas epidemias progressivas, ou propagadas, a progresso mais lenta, sugerindo
uma exposio simultnea ao agente etiolgico, denotando em geral uma
transmisso pessoa a pessoa ou por vetor.
Como exemplo desse tipo de epidemia, temos a epidemia de doena meningoccica
na Regio da Grande So Paulo, que se iniciou em 1987 (Grfico 5).
Investigao Epidemiolgica de Campo
At recentemente utilizava-se o termo investigao epidemiolgica no sentido
exclusivo de investigao de epidemias e/ou investigaes visando a identificao
de contatos de casos de doenas geralmente infecciosas, com o objetivo de definir a
cadeia de transmisso. No entanto, este passou a ser aplicado, nos ltimos anos,
com um significado mais amplo, ou seja, de pesquisa epidemiolgica.
A denominao investigao epidemiolgica de campo substitui recentemente, com
pequenas modificaes, o significado conferido, at cerca de duas dcadas atrs,
investigao epidemiolgica.
As investigaes epidemiolgicas de campo constituem uma das mais importantes
prticas de sade pblica, so comumente utilizadas na investigao de surtos e
epidemias. Tais eventos, freqentes em qualquer comunidade, obrigam as
autoridades sanitrias a identificar com urgncia suas causas, fontes e modos de
transmisso, com vistas ao estabelecimento de medidas de controle.
Essa necessidade de resposta rpida muitas vezes determina que alguns
procedimentos utilizados no apresentem o rigor cientfico necessrio para
estabelecer uma relao causal.
GRFICO 5
DOENA MENINGOCCICA INCIDNCIA POR 100.000 HAB.
GRANDE SO PAULO, 1980-93
0
1
2
3
4
5
6
1
9
8
0
1
9
8
1
1
9
8
2
1
9
8
3
1
9
8
4
1
9
8
5
1
9
8
6
1
9
8
7
1
9
8
8
1
9
8
9
1
9
9
0
1
9
9
1
1
9
9
2
1
9
9
3
ANO
C
O
E
F
.

/
1
0
0
0
0
O Processo Epidmico
9
Embora a investigao epidemiolgica de campo possa apresentar diversas
caratersticas semelhantes s da pesquisa epidemiolgica, cabe salientar duas
diferenas importantes:
a) As investigaes epidemiolgicas de campo iniciam-se, com freqncia,
sem hiptese clara. Geralmente requerem o uso de estudos descritivos
para a formulao de hipteses que posteriormente sero testadas por
meios de estudos analticos, na maior parte das vezes, de caso-controle.
b) Quando ocorrem problemas agudos que implicam em medidas imediatas
de proteo sade da comunidade, a investigao de campo deve
restringir a coleta dos dados e agilizar sua anlise, com vistas a
desencadear rapidamente as aes de controle.
Os conceitos e tcnicas aplicadas nas investigaes epidemiolgicas de campo tm
por base a clnica mdica, a epidemiologia e as cincias de laboratrio.
Sua amplitude e grau de aprofundamento, em casos de epidemia de doenas
agudas, vo depender do nvel de conhecimento disponvel a respeito da etiologia,
da fonte e modos de transmisso e das medidas de controle.
A gravidade do evento constitui fator que condiciona a urgncia no curso da
investigao e na implementao de medidas de controle. Em determinadas
situaes, especialmente quando evidenciamos a fonte e os modos de transmisso,
as aes de controle podem ser tomadas empiricamente, mesmo durante o
desenvolvimento da investigao.
As epidemias devem ser encaradas como experimentos naturais que, por
decorrncia, podem permitir a identificao de novos pontos a serem objeto de
pesquisas que, por sua vez, podero resultar no aprimoramento dos servios de
sade.
A investigao epidemiolgica de campo constitui atividade indispensvel aos
sistemas de vigilncia epidemiolgica, no s de eventos adversos sade pouco
conhecidos, mas tambm de doenas em relao s quais os conhecimentos esto
bem estabelecidos.
Operacionalizao de uma Investigao Epidemiolgica de Campo
O primeiro objetivo da investigao de uma epidemia ou surto de determinada
doena infecciosa , geralmente, identificar formas de interromper a transmisso
e prevenir a ocorrncia de novos casos. Para atingi-lo necessrio cumprir as
seguintes etapas:
1) Estabelecer ou verificar o diagnstico dos casos notificados e identificar o
agente etiolgico responsvel.
2) Confirmar a ocorrncia de um surto ou epidemia.
3) Descrever os casos da epidemia ou surto segundo as variveis do tempo
espao e pessoa.
4) Identificar a fonte de infeco e os modos de transmisso.
5) Identificar a populao suscetvel que est exposta a um maior risco de
contato com o agente.
10
Obs.: Todas essas medidas, com exceo da n 2, so igualmente relevantes
para o estudo de situaes endmicas.
Uma investigao epidemiolgica de campo consiste da repetio da seguinte
seqncia de procedimentos at que o objetivo e etapas acima tenham sido
alcanadas:
1) Consolidao e organizao das informaes disponveis de forma que
possam ser analisadas.
2) Concluses preliminares a respeito dessas informaes.
3) Apresentao das concluses preliminares e formulao de hipteses.
4) Identificao de informaes especficas necessrias comprovao da
hiptese.
5) Obteno das informaes necessrias e testar da(s) hiptese(s).
6) Retorno ao procedimento n 1, caso necessrio.
O estudo da distribuio das doenas e agravos sade da populao, se faz de
acordo com as caractersticas ligadas ao tempo, ao lugar e s pessoas. Para
estes estudos, o epidemiologista lana mo principalmente de dados j
existentes, freqentemente dados do Registro Civil como nascimento e bitos,
dados gerados por Sistemas de Vigilncia Epidemiolgica, registros especiais de
morbidade, etc.
A investigao epidemiolgica o procedimento por meio do qual se obtm
informaes complementares sobre um ou mais casos de determinadas
doenas, com a finalidade de estabelecer (nas doenas transmissveis) as fontes
e mecanismos de transmisso, identificar os grupos de maior risco e, em
qualquer doena, as medidas de controle.
A investigao implica no exame do doente e de seus contatos, com
detalhamento da histria clnica e de dados epidemiolgicos, coleta de amostras
para laboratrio, busca de casos adicionais, identificao do(s) agente(s)
infecciosos(s), determinao de seu modo de transmisso ou de ao, busca de
locais contaminados ou de vetores e reconhecimento de fatores que tenham
contribudo para a ocorrncia do(s) casos(s).
O exame cuidadoso do caso e de seus comunicantes fundamental, pois,
dependendo da molstia, podemos encontrar pessoas com formas iniciais da
mesma e instituir rapidamente o tratamento (com maior probabilidade de
sucesso) ou proceder ao isolamento, evitando a progresso da doena na
comunidade.
A investigao deve iniciar o mais precocemente possvel, a partir da notificao
de um caso ou a partir dos dados de vigilncia, com intuito de verificar e aplicar
oportunamente as medidas de controle e/ou preveno.
O objetivo primrio da investigao epidemiolgica de casos identificar a
maneira de prevenir e/ou controlar a transmisso ou ao do agente causal da
doena na populao suscetvel (ou exposta).
O Processo Epidmico
11
1a. Etapa: Estabelecer ou Verificar o Diagnstico
Importncia desse procedimento:
a) A medicina no uma cincia exata, portanto, as doenas podem ser
incorretamente diagnosticadas.
b) As notificaes coletadas podem ser de casos suspeitos e no de casos
confirmados.
c) As informaes relativas a casos no confirmados devem ser excludas de
forma a permitir ou no a confirmao de epidemia ou surto.
d) Nesta etapa indispensvel estabelecer critrios objetivos para a
confirmao dos casos, ou seja, estabelecer a definio de caso.
e) Em determinadas situaes os casos notificados que se enquadram nos
critrios de confirmao podem ser categorizados em: a) confirmados, b)
provveis, c) suspeitos.
Essa categorizao deve ser feita com base em diagnstico clnico, apoiado, ou
no, em testes laboratoriais e ainda, no nmero, natureza e severidade de sinais
e sintomas.
No estudo do processo epidmico, assim como na descrio do comportamento
endmico de uma doena, necessitamos de informaes bsicas, sem as quais
nada podemos fazer.
Estas informaes dizem respeito fundamentalmente aos casos e bitos da
doena em questo e populao da localidade onde o processo epidmico est
ocorrendo.
So ainda importantes as informaes destinadas identificao do caso e
tambm o rigor com que se faa sua apurao e classificao para que no
sejam includos indevidamente, por exemplo, casos no pertencentes rea
geogrfica do grupo etrio estudado.
Alm dessas informaes, preciso conhecer detalhadamente as manifestaes
clnicas da doena, os mecanismos de defesa do hospedeiro e os caracteres
epidemiolgicos da doena nos perodos endmicos.
Para obtermos informaes sobre os "casos" que sejam fidedignas e
comparveis, necessrio estabelecermos de incio uma definio de caso
confirmado. Ao lado dessa providncia, devemos contar com um sistema
eficiente de notificao dos casos suspeitos para que nossa informao seja
quantitativamente boa, ou seja, suficiente para expressar o real comportamento
da doena.
O estudo sobre a ocorrncia de casos de qualquer doena apresenta em nosso
meio uma srie de dificuldades face precariedade das informaes disponveis.
Um esquema elaborado por Moraes et al. (1985) ilustra as dificuldades que se
tem para obter uma notificao que reflita a ocorrncia da doena.
12
individuos com
sintomatologia
clinica
a sintomatologia
molesta o
individuo
solicita
ateno
mdica
estabelece-se
a suspeita
caso notificado
individuos sem
sintomatologia
clnica
a sintomatologia
no molesta o
individuo
no solicita
ou no consegue
assistncia mdica
no se establece
a suspeita
caso no notificado
populao
infectada
Um dos motivos que levam no notificao ou ao atraso da mesma o
desconhecimento pelos mdicos do que seja um "caso suspeito". Para tentar
corrigir esta deficincia, necessrio que se estabeleam e divulguem tais
definies.
A definio de caso suspeito deve incluir os sinais e sintomas clnicos
sugestivos da doena em questo, de tal forma a abranger a maioria dos casos,
mas no deve ser excessivamente amplo a ponto de incluir muitos casos de
outras entidades clnicas.
Como exemplo temos a definio de um caso suspeito ou provavelmente de
poliomielite: paciente com menos de 15 anos de idade com quadro de paralisia
flcida aguda assimtrica.
A definio de caso confirmado pode basear-se apenas em critrios clnicos
como, por exemplo, no ttano, onde o aspecto clnico suficiente para firmar o
diagnstico; em critrios laboratoriais, como por exemplo, na febre tifide; ou
ainda, em critrios epidemiolgicos que reforcem o diagnstico formulado,
fornecendo evidncias relativas, por exemplo, exposio ao possvel agente
etiolgico.
Estes critrios de confirmao dependem das caractersticas epidemiolgicas da
doena ou dos objetivos do programa de controle. Assim, para se confirmar a
existncia de casos autctones de clera, em uma rea sem transmisso,
O Processo Epidmico
13
necessrio que haja uma confirmao laboratorial. Para situaes epidmicas ou
endmicas, os critrios podem ser laboratoriais ou clnico-epidemiolgico.
Eles dependem tambm da fase de um programa de eliminao ou de
erradicao. No incio do programa de eliminao da transmisso autctone do
poliovrus selvagem nas Amricas, se confirmou qualquer caso de paralisia
flcida aguda em que no fosse possvel confirmar um outro diagnstico.
Atualmente, como a ocorrncia de casos praticamente nula somente se aceita
como caso confirmado aquele do qual se isola um poliovirus "selvagem" nas
fezes.
As informaes referentes aos bitos envolvem a verificao da qualidade do
preenchimento dos atestados e da realizao de necropsia em casos no
devidamente esclarecidos.
indispensvel dispormos de dados populacionais, para calcularmos as taxas o
que nos permite avaliar o risco de se adquirir a doena ou morrer em decorrncia
dela, em diferentes momentos, grupos etrios, locais, etc.
As informaes detalhadas sobre a populao tais como a distribuio segundo
local de residncia, sexo, grupo etrio, s so disponveis para os anos
censitrios. Nos perodos intercensitrios e ps censitrios, precisamos lanar
mo de estimativas, o que pode representar uma dificuldade adicional no estudo
de um processo epidmico. Se o processo for localizado geograficamente,
acometendo apenas uma parcela da populao, freqentemente no ser
possvel obter informaes relativas populao exposta, a no ser por meio de
levantamento de campo
2a. Etapa: Confirmar a Existncia de Epidemia ou Surto.
A confirmao da ocorrncia de uma epidemia ou surto se faz com base na
comparao dos dados de incidncia de uma doena, no momento do evento
investigado, com aqueles usualmente verificados na mesma populao. Se a
incidncia atual estiver marcadamente em excesso, podemos confirmar a
ocorrncia da epidemia ou surto.
O termo excesso no preciso, o que no constitui problema para a
caracterizao de epidemias por veculo comum, mas pode ser um obstculo
para a identificao de epidemias causadas por transmisso direta ou por vetor.
A investigao de casos numa epidemia uma importante fonte adicional de
informao relativa aos no diagnosticados ou no notificados. Permite tambm
a identificao de casos sub-clnicos entre os contatos intra e extra domiciliares;
assim como, muitas vezes, da fonte de infeco.
3a. Etapa: Caracterizao da Epidemia.
A caracterizao deve ser efetuada de maneira que possam ser desenvolvidas
hipteses com vistas identificao das fontes e modos de transmisso, assim
como permita a determinao da durao da epidemia.
Com esse objetivo, as informaes coletadas devem ser organizadas de forma a
responder s seguintes questes:
14
a) Relativa ao tempo:
1. Qual o perodo exato de durao da epidemia?
2. Conhecido o diagnstico, qual foi o perodo provvel de exposio?
3. A transmisso durante a epidemia se deu por veculo comum ou pessoa a
pessoa (propagada) ou ambas as formas?
b) Relativas ao lugar:
1. Qual a distribuio geogrfica predominante? Por local de residncia,
trabalho ou outra?
2. Quais as taxas de ataque?
c) Segundo os atributos das pessoas:
1. Quais so as taxas de ataques especficas por sexo e grupo etrio?
2. Quais so os grupos, segundo sexo e idade, expostos ao maior risco de
adoecer?
3. Quais outras caractersticas distinguem os indivduos da populao geral?
- Caractersticas relativas ao tempo
A variao sazonal e a variao cclica so informaes importantes a serem
levadas em considerao na confirmao ou rejeio da hiptese de epidemia.
Outro lado importante a ser considerado na anlise de uma epidemia a
denominada curva epidmica, cuja construo deve ser feita principalmente com
vistas a:
a) Determinar se a disseminao da epidemia se deu por veculo comum ou por
transmisso pessoa a pessoa ou ambas.
c) Identificar o perodo de tempo provvel de exposio dos casos s fontes de
infeco.
Com esses propsitos a curva epidmica definida como o grfico no qual os
casos da doena ocorridos durante o perodo epidmico so registrados de
acordo com a data do incio da doena.
Um aspecto importante a ser considerado na construo desta curva a escolha
do intervalo de tempo adequado para o registro dos casos. Um critrio til na
escolha desse intervalo que o mesmo se situe entre 1/8 e 1/4 do perodo de
incubao da doena em questo.
O perodo de durao de uma epidemia influenciado por:
1) Nmero de pessoas suscetveis expostas fonte de infeco (ou veculo) que
tornaram-se infectadas.
2) Perodo de tempo durante o qual os suscetveis estiveram expostos fonte
de infeco (ou veculo).
3) Perodo mximo e mnimo de incubao da doena.
O Processo Epidmico
15
4) Perodo de gerao definido como o intervalo de tempo entre a infeco e o
incio da eliminao do agente pelo novo hospedeiro, sendo geralmente,
pouco inferior ao perodo de incubao.
- Determinao do Perodo Provvel de Exposio dos Casos em Surto
por Veculo Comum
a) Mtodo do Perodo Mdio de Incubao: identifica-se a data do pico da
epidemia e calcula-se retrospectivamente, a partir desta data, com base
no perodo mdio de incubao, o dia provvel de exposio (Grfico 6).
b) Mtodo do Perodo Mximo e Mnimo de Incubao: identificam-se as
datas do primeiro e ltimo caso da epidemia e calcula-se
retrospectivamente a partir das mesmas com base, respectivamente, no
perodo mnimo e mximo de incubao, o perodo provvel de exposio
(Grfico 7).
GRFICO 6
37 CASOS DE RUBELA, CIDADE DE PALMA,
21-29 DE JUNHO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 3 5 7 9
1
1
1
3
1
5
1
7
1
9
2
1
2
3
2
5
2
7
2
9
DATA DE INICO
N
M
E
R
O

D
E

C
A
S
O
S
data provvel de exposio
PICO
16
Esse mtodo pode ser aplicado somente quando a durao da epidemia for,
aproximadamente, igual ou menor que a diferena entre o perodo mximo e
mnimo de incubao.
- Identificao de casos secundrios (ex.: entre contatos familiares)
Procedimentos:
a) Distribuio dos casos no tempo segundo data do incio dos sintomas.
b) Para casos sucessivos na mesma famlia, comparar os intervalos entre casos
e a durao do perodo de incubao mais o perodo de transmissibilidade
prvio ao incio dos sintomas.
GRFICO 7
37 CASOS DE RUBOLA, CIDADE DE PALMA, 21-29 DE JUNHO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 3 5 7 9
1
1
1
3
1
5
1
7
1
9
2
1
2
3
2
5
2
7
2
9
DATA DE INCIO
N
M
E
R
O

D
E

C
A
S
O
S
PICO
21 DIAS PERODO MXIMO DE INCUBAO
14 DIAS PERODO MNIMO DE
PERODO
PROVVEL DE
EXPOSIO
9 DIAS DURAO DO
O Processo Epidmico
17
Tabela 4
Casos da Doena X que ocorreram em Trs Famlias, segundo a data de
incio dos Sintomas
dia ms de agosto
Famlias 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 X X X
2 X X X
3 X X
De modo geral, a caracterizao de uma epidemia pela varivel tempo ser
considerada adequadamente feita quando:
1. A distribuio dos casos no tempo for apresentada de forma a permitir a
identificao do perodo provvel de exposio.
2. A distribuio dos casos for apresentada segundo a data de incio dos
sintomas.
3. A curva epidmica for elaborada de forma a permitir sua tipificao, seja por
transmisso propagada ou por veculo comum, ou ainda, pela combinao
das duas formas.
4. No caso de transmisso por veculo comum, devemos identificar os seguintes
perodos ou datas:
a) O pico do surto.
b) O incio, fim e durao da epidemia.
b) O perodo provvel de exposio dos casos s fontes de infeco.
5. Se a transmisso se d por veculo comum ou de forma propagada, os casos
conhecidos e suspeitos de terem adquirido a infeco de forma propagada
devem ser apresentados como tal no grfico.
- Distribuio Geogrfica
As informaes coletadas durante a contagem dos casos deve oferecer pistas
para identificar o grupo populacional exposto ao maior risco por sua distribuio
geogrfica.
Quando a distribuio dos casos num mapa apresenta uma concentrao dos
mesmos num determinado ponto, isso sugere a gua ou alimento como
possveis veculos de transmisso.
A distribuio espacial dos casos deve ser estudada tambm por taxas de
ataque especficas por rea.
Quando o surto ocorre, por exemplo, em hospitais, os dados devem ser
analisados segundo as reas de trabalho ou internao dos pacientes (andar,
enfermaria, quarto ou cama), no caso da instituio atingida ser uma escola,
devemos organizar e analisar os dados por classe de alunos.
18
- Distribuio Segundo Atributos da Pessoa
Nesse caso a descrio deve ser feita segundo caractersticas inerentes ou
adquiridas (sexo, idade, etnia, estado imunitrio, estado civil), atividades
(trabalho, esporte, prticas religiosas, costumes ,etc.), condies de vida (classe
social, condies ambientais, situao econmica).
Informaes Necessrias
Inegavelmente o tipo de informaes necessrias caracterizao de um surto
depende da doena envolvida, das causas do surto e dos objetivos da
investigao. No entanto, existem algumas informaes bsicas, geralmente
necessrias, entre elas, as seguintes:
1. Obter informaes a respeito do caso e dos contatos familiares: nome,
idade, sexo, endereo, telefone, etc.
2. Verificar a presena ou ausncia de sinais e sintomas especficos,
incluindo grau e freqncia da gravidade; data e hora do incio dos
sintomas; durao da doena; necessidade de hospitalizao, local de
hospitalizao e nome do mdico responsvel.
3. Resultado de qualquer exame laboratorial executado.
4. Dados epidemiolgicos relativos a:
e) Exposio possvel fonte durante o perodo provvel de infeco.
f) Exposio de outros suscetveis durante o perodo de
transmissibilidade do caso.
5. Nome do profissional responsvel pela investigao epidemiolgica de
campo e data da entrevista.
Quando, durante a investigao epidemiolgica de campo, for verificada a
necessidade de coleta e envio, ao laboratrio, de amostras para exames
microbiolgicos necessrio:
1. Coletar somente amostras de material(is) biolgico(s) mais apropriado(s) ao
diagnstico da doena suspeitada.
2. Quando for o caso de exames sorolgicos, colher amostras pareadas, uma
na fase aguda da doena e a outra trs a quatro semanas aps.
3. Identificar adequadamente as amostras.
4. Embalar adequadamente.
5. Garantir a viabilidade do microorganismo durante o transporte.
A caracterizao de uma epidemia, segundo o tempo, espao e pessoa, bem
sucedida quando permite a formulao de hipteses consistentes, com
referncia fonte e formas de transmisso.
4a. Etapa: Identificao da Fonte de Infeco e dos Modos de Transmisso
No contexto de uma investigao de uma epidemia as hipteses so formuladas
com vistas a determinar:
- O agente etiolgico.
O Processo Epidmico
19
- A fonte de infeco.
- O perodo de exposio dos casos fonte de infeco.
- O modo de transmisso.
- A populao exposta a um risco maior de infeco.
De uma maneira geral, a hiptese relativa fonte de infeco e modo de
transmisso pode ser comprovada quando o investigador demonstra que:
1. A diferena entre as taxas de ataque existentes entre aquelas pessoas
expostas e no expostas fonte de infeco suspeita estatisticamente
significante.
2. Nenhum outro modo de transmisso pode determinar a ocorrncia de casos
com a mesma distribuio geogrfica e etria.
5a. Etapa: Identificao da Populao Exposta a Elevado Risco de Infeco
Aps a perfeita identificao da fonte e modo de transmisso, torna-se
indispensvel a caracterizao da populao exposta a elevado risco de infeco
que por sua vez depende do tipo de agente, da natureza da fonte de infeco, da
forma pela qual ocorre a transmisso e de atributos individuais de
suscetibilidade.
6a. Etapa: Recomendaes de Medidas de Controle
Identificados as fontes de infeco, os modos de transmisso e a populao
exposta a elevado risco de infeco, devero ser recomendadas as medidas
adequadas de controle e elaborado um relatrio circunstanciado a ser
amplamente divulgado a todos os profissionais de sade.
Captuo 3
SISTMAS D INIORMAAO M SAD A
VICILANCIA PIDMIOLOCICA
Introduo
Nada pode ser feito em epidemiologia sem o uso da informao. Nenhum dos seus
campos de atuao e entre eles, a vigilncia epidemiolgica, pode ser desenvolvido
sem informao. Por outro lado, deve-se ter claro que a informao uma atividade
meio e no fim.
Assim, para que se possa atuar em vigilncia epidemiolgica necessrio dispor de
informao: j se tornou clssica a expresso do processo informao-deciso-
ao como eixo central da vigilncia epidemiolgica. Essa informao deve ser a
mais atualizada, completa e fidedigna possvel e depende do preenchimento dos
instrumentos (fichas de notificao, declaraes, boletins de atendimento etc), e da
coleta e organizao dos dados, de forma a permitir a anlise dos mesmos, o que
deve ser feito por tcnicos com formao especfica para esse fim. fundamental
tambm que todos os profissionais de sade tenham acesso s informaes de
sade e as tornem disponveis comunidade. A informao, sob este aspecto, deve
ser vista como um importante instrumento de participao da comunidade, uma vez
que possibilita comunidade o acompanhamento e avaliao das atividades dos
servios de sade, a anlise das prioridades polticas a partir da realidade
epidemiolgica de determinado espao geogrfico e, de fundamental importncia, o
acompanhamento da aplicao dos recursos pblicos.
Conceitua-se dado como um valor quantitativo obtido para caracterizar um fato ou
circunstncia ou o nmero bruto que ainda no sofreu qualquer espcie de
tratamento estatstico, ou ainda, a matria-prima da produo de informao.
Por outro lado, entende-se informao como o conhecimento obtido a partir dos
dados e que implica em interpretao por parte do usurio ou informao o dado
trabalhado. o resultado da anlise e combinao de vrios dados.
Um sistema um conjunto de unidades de produo, anlise e divulgao de dados,
atuando articuladamente, com a finalidade de atender necessidade de informao
da instituio que implementa esse sistema.
Um sistema de informao seria uma reunio de pessoas e mquinas que visa a
obteno e processamento de dados que atendam necessidade de informao da
instituio que implementa esse sistema.
Um sistema de informaes se faz necessrio para que o planejamento, as decises
e as aes dos gestores, num determinado nvel decisrio (municipal, estadual e
federal), no sejam baseados em dados subjetivos, em conhecimentos
ultrapassados ou em preconceitos.
2
Um sistema de informao em sade constitui-se, assim, num componente do
sistema de sade e tem como propsito geral facilitar a formulao e avaliao das
polticas, planos e programas de sade, subsidiando o processo de tomada de
decises, com vistas a contribuir para a melhoria da situao de sade da
populao.
So funes do Sistema de Informao em Sade (SIS) o planejamento, a
coordenao e a superviso dos processos de seleo, coleta, aquisio, registro,
armazenamento, processamento, recuperao, anlise e difuso de dados e
gerao de informaes.
Os dados requeridos pelo sistema de sade so coletados e processados
regularmente no setor sade, cabendo ao SIS o planejamento e operao dos
respectivos subsistemas. Tambm so de interesse os dados produzidos extra-
setorialmente, cabendo ao SIS a articulao com os rgos que os produzem, com
vistas a suprir as necessidades do setor sade e estabelecer um fluxo regular de
informao.
Assim sendo, o SIS deve obter e fornecer dados nas seguintes reas:
demografia: incluindo informaes sobre a populao, mortalidade e
natalidade;
morbidade: morbidade hospitalar e ambulatorial, registros especiais, seguro
social, acidentes de trnsito, de trabalhos, etc.;
meio ambiente: saneamento bsico, abastecimento de gua, destino dos
dejetos e lixo, poluio ambiental, condies de habitao, estudo de
vetores;
recursos de sade e produo de servios: recursos fsicos, humanos,
financeiros, produo na rede de servios bsicos de sade e em outras
instituies de sade, vigilncia sanitria; e
documental e administrativa: legislao mdico-sanitria, referncias
bibliogrficas, sistemas administrativos.
Existem tambm dados necessrios ao setor sade que no so coletados
regularmente e que podem ser obtidos atravs de inquritos e estudos especiais, de
forma eventual e localizada, ou mesmo em mbito nacional.
Cabe aqui colocar a importncia dos indicadores em relao aos dados utilizados
num Sistema de Informao de Sade, pois no qualquer dado que tem utilidade
para o sistema de sade. preciso haver alguma racionalidade na definio dos
dados que sero coletados, processados e analisados nos SIS para evitar
desperdcio de tempo, recursos, descrdito no sistema de informao pela
populao e mesmo pelos tcnicos: os dados que devem preferencialmente ser
coletados so os necessrios para a construo de indicadores.
Indicadores so informaes produzidas com periodicidade definida e critrios
constantes e devem apresentar os seguintes requisitos para a sua obteno:
disponibilidade de dados, simplicidade tcnica, uniformidade, sinteticidade e poder
discriminatrio.
Sistemas de Informao em Sade e a Vigilncia Epidemiolgica
3
Indicadores de sade so variveis suscetveis mensurao direta, que refletem o
estado de sade de pessoas numa comunidade. Segundo a Organizao Mundial
de Sade (OMS), os indicadores de sade dividem-se em 5 grandes grupos:
Indicadores de poltica de sade;
Indicadores scio-econmicos;
Indicadores de proviso de servios de sade;
Indicadores de proviso/cobertura de servios de ateno bsica de sade; e
Indicadores bsicos de sade.
Sistemas de Informao em Sade
Historicamente, a construo dos Sistemas de Informao vinha sendo voltada para
uma racionalidade de centralizao e verticalizao, que se demonstrava na
organizao e disponibilidade dos bancos de dados nacionais. O que se verificava, a
partir dessa concepo, era o acmulo de dados, com pequena utilizao para apoio
deciso e poucas informaes integradas para dar conta da complexa situao de
sade nas diferentes regies do pas.
A implantao do SUS requer que o Sistema de Informao em Sade seja
diferente: os indicadores escolhidos devem refletir a concepo de sade que
norteia o Sistema nico e devem subsidiar as anlises necessrias ao seu
desenvolvimento.
Consta da Lei n. 8.080, no captulo II - Dos princpios e diretrizes do SUS, no Art.
7, VII: ... utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a
alocao de recursos e a orientao programtica... e no Captulo IV - Da
competncia e das atribuies do SUS, na Seo I, Art. 15, IV: ...organizao e
coordenao do sistema de informao em sade.
Um dos objetivos bsicos do Sistema de Informao em Sade na concepo do
SUS possibilitar a anlise da situao de sade no nvel local, anlise essa que
tome como referencial microrregies homogneas e, necessariamente, leve em
considerao as condies de vida da populao no processo sade-doena.
Um outro aspecto de fundamental importncia a existncia de um sistema
hierarquizado, no qual o fluxo ascendente de variveis se d de modo inversamente
proporcional agregao geogrfica.
Deve-se ressaltar, ainda, a necessidade de integrao dos bancos de dados e uma
maior dinamizao das aes de vigilncia epidemiolgica, atravs da utilizao dos
sistemas nacionais informaes (Tabela 1) como pr-requisitos para o
desenvolvimento de uma poltica de informao e informtica para o SUS.
Neste sentido, considerveis esforos esto sendo realizados pelo Ministrio da
Sade atravs do DATASUS, SAS e CENEPI para fortalecer as grandes bases de
dados nacionais. No mbito do REFORSUS, vem sendo implantada a Rede
Nacional de Informaes em Sade - RNIS, que busca desenvolver a capacidade
informacional, em todos os nveis, para operao dos cinco maiores sistemas: SIH,
SIA, SIM, SINASC e SINAN. Complementarmente, h a iniciativa da Rede de
4
Informaes para a Sade - RIPSA, que visa articular as principais instituies
responsveis pela produo de indicadores e dados bsicos de interesse para a
sade, objetivando a anlise da situao de sade e suas tendncias.
Entre as atividades em curso, busca-se estabelecer padres para compatibilizar os
diferentes sistemas, possibilitando o uso integrado de dados e transformar aqueles
que anteriormente eram processados de modo centralizado e de utilizao restrita
ao mbito federal, em sistemas de base municipal, atravs da alterao de fluxos e
do uso de recursos de informtica.
Os sistemas de informao apresentados na Tabela I possuem manuais
instrucionais e modelos dos instrumentos de coleta (fichas e declaraes) para
implantao e utilizao no microcomputador. Os programas e seus manuais
encontram-se no CENEPI disposio dos interessados.
Sistema de Informao de Mortalidade - SIM
O SIM foi criado pelo Ministrio da Sade em 1975, como um primeiro
esforo para se trabalhar com eventos vitais no Brasil, e vem sendo
amplamente utilizado com o apoio do Centro Brasileiro de Classificao de
Doenas (CBCD). O SIM foi implantado usando um instrumento de
distribuio nacional - a Declarao de bitos (DO). Esta iniciativa estaria
inserida no conjunto definido como bsico e essencial para a criao do
Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica. Foi informatizado na dcada
de 90 e a quase totalidade das unidades federadas o utiliza.
O SIM foi concebido numa poca em que todo o sistema de sade era muito
centralizado e verticalizado. Um dos principais problemas para descentraliz-
lo residia na dificuldade da codificao das causas bsicas de bito, o que
exige a atuao de profissionais especialmente treinados para isso.
Recentemente foi criado um sistema informatizado de seleo da causa
bsica de bito que, acoplado ao SIM, permite o seu uso em todos os nveis
do sistema de sade, sem os problemas de codificao, e gradativamente
todas Secretarias Municipais de Sade devero implantar e operar este
sistema.
Atualmente o fluxo desses documentos (Figura 1) varia bastante de estado
para estado. A recomendao do MS de que a primeira via seja recolhida
ativamente pelas SES ou SMS para processamento, enquanto a segunda e
terceira vias sejam entregues aos familiares para o seu registro em Cartrios
de Registro Civil. A obrigatoriedade desse registro, inclusive para bitos
fetais, dada pela Lei n 6.015/73, alterada pela Lei n 6.216/75, que
determina que nenhum sepultamento seja feito no territrio nacional sem a
certido correspondente. Sabe-se, apesar disso, que um grande nmero
deles, estimado em torno de 20% do total no registrado, particularmente
nas regies norte, nordeste e centro - oeste, motivo que levou as reas
responsveis pelas estatsticas de mortalidade a essa busca ativa nas
unidades emissoras de DOs e eventualmente, at em cemitrios. A segunda
via deve ficar arquivada no cartrio, enquanto a terceira deve ser remetida
5
por esse SES que, aps complementar a digitao do campo referente ao
cartrio, a remete de volta unidade onde se originou o documento.
Tabela 1
Principais Caractersticas dos Sistemas de Informaes em Sade
SIM, SINASC, SINAN, SIH E SIA/SUS
SIM SINASC SINAN SIH / SUS SIA / SUS
Referncia bitos Nascidos Vivos Agravos Notificveis Internaes
Hospitalares pagas
pelo SUS.
Atendimentos
Ambulatoriais pagos
pelo SUS.
Alimentao Declarao de
bito
Declarao de
Nascidos Vivos
Fichas de Notificao
e Investigao
AIH - Autorizao de
Internao Hospitalar
BPA - Boletim de
Produo de Servios
Ambulatoriais
Utilizao
- Vigilncia X X X X
- Planejamento X X X X X
- Avaliao X X X X X
- Controle X X
- Auditoria X X
ltimo Ano
Disponvel
1995 1995 Varivel de acordo
com o agravo
1997 1997
Nas SES as causas bsicas so codificadas e os dados so criticados e
processados por municpio de residncia do falecido. Embora a legislao
determine que o registro do bito seja feito no e pelo local da ocorrncia do
evento, o dado que mais interessa aos profissionais do setor sade o
relacionado ao local de residncia, com exceo daquelas mortes ocorridas
em razo das denominadas Causas Externas (acidentes, violncias).
Das SES esses dados so enviados para o MS, que procede a novas crticas,
reagrupa-os por estados de residncia e dissemina-os atravs de anurios
estatsticos e, mais recentemente, da Internet e discos laser (CD-ROM ou
Compact Disc Read Only Memory). As crticas do sistema visam a deteco
de possveis erros de preenchimento da declarao de bito, seleo de
causa bsica, codificao ou digitao de dados. Sua validao feita
atravs de cruzamento de variveis para a verificao de consistncia, como,
por exemplo, da causa bsica com idade e sexo.
Entre os indicadores mais difundidos e mais freqentemente utilizados,
elaborados com dados pelo SIM por esse sistema, combinados ou no com
dados populacionais, destacam-se: mortalidade proporcional por grandes
grupos de causas determinadas, mortalidade proporcional por faixa etria,
taxa ou coeficiente de mortalidade por causas especficas, taxa ou coeficiente
de mortalidade infantil, mortalidade proporcional por determinada doena em
determinada faixa etria, taxa ou coeficiente de mortalidade materna.
Embora esses seis indicadores permitam j uma boa avaliao de diferenas
existentes entre territrios selecionados, muitos outros, mais especficos para
o que se queira avaliar, podem ser construdos, utilizando-se esse banco de
dados e a mesma lgica. A Rede Integrada de Informaes para a Sade
(RIPSA) prope, por exemplo, e como forma de avaliao de iniquidade de
acesso aos servios de sade, entre outros indicadores menos comuns, a
6
utilizao da porcentagem de causas mal definidas no total de bitos
registrados e a porcentagem de bitos sem assistncia mdica por causas
mal definidas no total de bitos registrados.
Figura 1
Fluxo das Declaraes de bito
bitos Hospitalares bitos Domiciliares
Fonte: Ministrio da Sade, Manual de Instrues para o Preenchimento da Declarao de bito, 1996
HOSPITAL
1 Via
2 Via
3 Via
Preenche
Encaminha
SECRETARIA
DE SADE
Famlia
CARTRIO DE
REGISTRO
CIVIL
2 Via
Arquiva
3 Via
Encaminha
Devolve
3 Via
Famlia /
Declarante
CARTRIO DE
REGISTRO
CIVIL
Declara
1 Via
2 Via
3 Via
Emite
SECRETARIA
DE SADE
Encaminha
Arquiva
7
Tais indicadores podem se tornar ainda mais expressivos se avaliados por
local de ocorrncia. O coeficiente geral de mortalidade, embora bastante
utilizado, pouco especfico, prestando-se melhor ao clculo de sub-
notificao.
Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos - SINASC
O Sistema de Nascidos Vivos (SINASC), implantado oficialmente em 1990,
foi concebido e montado semelhana do SIM, objetivava partir de um
documento bsico, padronizado para todo o pas, que deveria ser gerado nos
hospitais e em outras instituies de sade onde se realizavam partos (para
os partos hospitalares) e nos Cartrios de Registro Civil (para os partos
ocorridos em domiclio). Seu formulrio de entrada de dados padro, a
Declarao de Nascido Vivo - DN, cuja emisso tambm de competncia
exclusiva do Ministrio da Sade, deve ser preenchida para todos os
nascidos vivos no pas, assim entendido, segundo conceito definido pela
OMS, todo produto da concepo que, independentemente do tempo de
gestao, depois de expulso ou extrado do corpo da me, respire ou
apresente outro sinal de vida, tal como batimento cardaco, pulsao do
cordo umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de contrao
voluntria, estando ou no desprendida a placenta.
Sua implantao foi acontecendo de forma gradual no pas, e hoje, em pelo
menos um estado (Piau), ela no est completamente efetivada. Apesar
disso, vem apresentando em muitos municpios, desde o ano de 1994, um
volume maior de registros do que o publicado em anurios do IBGE com
base nos dados de Cartrios de Registro Civil, e possibilita a construo de
indicadores teis para o planejamento e gesto dos servios de sade.
- Fluxos de documentos e informaes
Da mesma maneira que ocorre com a DO, os formulrios de Declarao
de Nascidos Vivos so pr-numerados, impressos em trs vias e
distribudos s Secretarias Estaduais de Sade pela FNS/MS. As SES se
encarregavam, at bem recentemente, da sua distribuio aos
estabelecimentos de sade e cartrios. Embora isso no tenha ainda
acontecido em todo o territrio nacional, o preconizado que as SMS
assumam esse encargo.
Embora o fluxo desses documentos (Figura 2) tambm varie bastante de
estado para estado, recomendado pelo MS, na mesma lgica que
orienta o fluxo da DO, que a primeira via seja recolhida ativamente pelas
SES ou SMS para processamento, enquanto a segunda e terceira vias
sejam entregues aos familiares.
Tambm aqui a obrigatoriedade desse registro dada pela Lei n
6.015/73. Sabe-se apesar disso que um grande nmero de nascimentos,
estimado em at 60% para algumas localidades, no registrado,
particularmente nas regies norte, nordeste e centro - oeste, motivo que
levou as reas responsveis pelas estatsticas vitais a essa busca ativa
nas unidades emissoras de DNs.
8
Figura 2
Fluxo das Declaraes de Nascidos Vivos
Partos Hospitalares Partos Domiciliares
Fonte: Ministrio da Sade, Manual de Instrues para o Preenchimento da Declarao de Nascido Vivo,
1996
A segunda via, utilizada para o registro, deve ficar guardada no cartrio
at ser coletada pela Secretaria de Sade, enquanto a terceira deve ser
entregue unidade assistencial que acompanhar a criana. Aps a
digitao das DNs, a Secretaria de Sade remete a primeira via de volta
unidade onde se originou o documento. No caso de gravidez mltipla,
deve ser preenchida uma DN para cada beb nascido vivo.
Nas SES os dados so criticados e processados por municpio de
residncia. Embora a legislao determine que o registro do nascimento
seja feito no e pelo local da ocorrncia do evento, tambm aqui, o dado
que mais interessa aos profissionais do setor sade o relacionado ao
local de residncia. Das SES esses dados so enviados para o MS, que
procede a novas crticas e os reagrupa por estados de residncia. Apesar
desses dados ainda no terem sido mais amplamente divulgados,
HSll1Al
1 Via
2 Via
3 Via
lreenche
lncaminha
SlCRl1ARlA
Dl SAUDl
lamlia
CAR1Rl Dl
RlOlS1R
ClVll
2 Via
Ouarda
Devolve
3 Via
UNlDADl
Dl SAUDl
lamlia
lamlia /
Declarante
CAR1Rl Dl
RlOlS1R
ClVll
Declara
1 Via
2 Via
3 Via
lmite
SlCRl1ARlA
Dl SAUDl
lncaminha
Ouarda
UNlDADl Dl
SAUDl
lamlia
9
estando restritos aos rgos gestores (MS, SES e SMS), a FNS tem
planos para dissemin-los em breve atravs de anurios estatsticos, da
Internet e discos laser (CD - ROM).
As crticas do sistema visam a deteco de possveis erros de
preenchimento da declarao de nascido vivo ou digitao de dados. Sua
validao feita atravs de cruzamento de variveis para a verificao de
consistncia, como, por exemplo, do peso do beb com tempo de
gestao ou idade da me com paridade.
- Indicadores
A restrio de acesso aos bancos de dados existentes a principal
responsvel pelo sub-aproveitamento dos dados aportados por esse
sistema. Grosso modo, apenas muito recentemente gestores das trs
esferas de governo passaram a utiliz-lo, ainda de forma incipiente e,
na maioria das vezes como denominador para o clculo de taxas,
como as de mortalidade infantil e mortalidade materna, por exemplo.
Apesar disso, alguns indicadores vm sendo propostos, a grande
maioria voltada avaliao de riscos e da rede de ateno gravidez
e ao parto, carecendo ainda de testes para avaliao de sua
sensibilidade. Entre os indicadores propostos encontram-se:
proporo de nascidos vivos de baixo peso, proporo de
prematuridade, proporo de partos hospitalares, proporo de
nascidos vivos por faixa etria da me.
Outros indicadores para a avaliao da rede de servios de ateno
gravidez e ao parto podem ser formulados, como por exemplo a
proporo de Apgar no primeiro minuto, menor que 7 em nascidos
vivos com mais de 2.500 g, ou o nmero de consultas pr-natal
realizadas para cada nascido vivo, entre outros.
Alm desses, podem ainda ser calculados, aqueles indicadores
clssicos, voltados caracterizao geral de uma populao, como a
taxa bruta de natalidade e a taxa de fecundidade geral.
As possibilidades de utilizao dos dados aportados pelo SINASC, no
entanto, s viro a ser totalmente exploradas quando estiverem mais
amplamente disponibilizadas, inclusive para instituies de ensino e
pesquisa.
Sistema de Informao de Agravos de Notificao - SINAN
Em 1975, a lei que instituiu o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica
tambm criou a obrigatoriedade da notificao compulsria de algumas
doenas, que era feito pelas Unidades de Sade semanalmente atravs do
preenchimento do Boletim Semanal de Doenas. As Secretarias Estaduais
faziam um consolidado mensal e enviavam por aerograma para o Ministrio
da Sade.
Este Sistema de Notificao Compulsria de Doenas (SNCD) sempre
apresentou problemas de sub-notificao e supria limitadamente as
10
necessidades mnimas de informao de morbidade do pas. Alm disso, o
instrumento de coleta sempre foi muito inespecfico, sem o detalhamento de
variveis fundamentais, para estimular a atuao da vigilncia no nvel local.
Como conseqncia disso e visando suprir necessidades de gerao de
informao, diversos sistemas paralelos foram criados nos diferentes nveis,
incluindo o nacional.
O Sistema Nacional de Agravos Notificveis (SINAN) foi criado, em 1990,
para tentar sanar as dificuldades do SNCD tendo em vista o razovel grau de
informatizao j disponvel no pas. Foi concebido e desenvolvido pelo
Centro Nacional de Epidemiologia, com o apoio tcnico do DATASUS e da
PRODABEL (Prefeitura Municipal de Belo Horizonte) com o objetivo de
coletar e processar dados sobre agravos de notificao em todo o territrio
nacional, fornecendo informaes para a anlise do perfil de morbidade e
contribuindo para a tomada de decises nos trs nveis do sistema.
Como foi concebido para ser trabalhado desde o nvel local, o SINAN pode
ser operado a partir das Unidades de Sade. Entretanto, se o municpio no
dispuser de microcomputadores em suas unidades, ele igualmente
operacionalizado no nvel central das secretarias municipais de sade, no
nvel regional ou nas secretarias estaduais.
O Sistema de Informaes de Agravos de Notificao - SINAN foi idealizado
para racionalizar o processo de coleta e transferncia de dados relacionados
s doenas e agravos de notificao compulsria embora o nmero de
doenas e agravos por ele contemplados venha aumentando, sem relao
direta com a compulsoriedade de sua notificao e muitas vezes por
solicitao dos estados, do nvel local at o nacional.
Para que tais objetivos fossem alcanados, o formulrio de entrada de dados
foi elaborado em duas partes, configurando-se a rigor como a composio de
dois documentos distintos. O primeiro, denominado Ficha Individual de
Notificao (FIN), encaminhado aos servios responsveis pela vigilncia
epidemiolgica pelas unidades assistenciais, a partir da suspeita clnica da
ocorrncia de algum dos agravos notificveis. O segundo documento, a Ficha
Individual de Investigao (FII), configura-se na maioria das vezes como um
roteiro de investigao distinto para cada tipo de agravo, sendo utilizado
preferencialmente pelos servios municipais de vigilncia.
Ao contrrio do que acontece com o SIM e o SINASC, a impresso e
distribuio dos formulrios de responsabilidade do estado ou municpio,
bem como sua numerao. O sistema conta ainda, com mdulos para
cadastramento de unidades notificadoras, populao, logradouros, etc.
Embora no esteja ainda implementado de fato em todas as UFs, na medida
em que muito poucas vm enviando os seus dados atravs desse sistema de
forma sistemtica, o potencial do SINAN inquestionvel e cada vez recebe
maior nmero de adeses por parte dos estados e, principalmente, dos
municpios.
11
- Fluxos de documentos e informaes
Ainda mais do que no caso do SIM e do SINASC, no existe na prtica
um fluxo nico para documentos e informaes no SINAN. As diferenas
se apresentam, nesse caso, no apenas entre os diferentes estados
como tambm entre os diversos agravos. Apesar disso, o Ministrio da
Sade vem preconizando um fluxo padro a ser utilizado para qualquer
caso notificado (Figura 3). Prope-se, de maneira geral, que as Fichas
Individuais de Notificao (FIN) sejam preenchidas nas unidades
assistenciais e que essas mantenham uma segunda via arquivada
enquanto remetem a original para os servios de vigilncia epidemiolgica
responsvel por seu recebimento. As Fichas Individuais de Investigao
(FII) devem ser preenchidas pelo responsvel pela investigao, digitadas
na prpria unidade ou secretaria municipal de sade, e seus dados
enviados aos nveis estadual e federal atravs de disquetes. Ao contrrio
dos demais sistemas, em que as crticas de consistncia so realizadas
antes do seu envio a qualquer outra esfera de governo, a necessidade de
desencadeamento imediato de uma ao faz com que, nesse caso, os
dados sejam remetidos o mais rapidamente possvel, ficando a sua crtica
para um segundo momento - o da anlise das informaes para
divulgao.
Preconiza-se que, em todas as instncias, os dados aportados pelo
SINAN sejam consolidados e analisados e que haja uma retroalimentao
dos nveis que o precederam, alm de sua redistribuio para o local de
residncia do paciente, objeto da notificao.
No nvel federal os dados do SINAN so processados, analisados
juntamente com aqueles que chegam por outras vias e divulgados atravs
do Boletim Epidemiolgico do SUS.
- Indicadores
Tomando em considerao o estado atual de implantao do sistema, o
trabalho exclusivo com dados por ele aportados s pode ser realizado
naqueles nveis administrativos e territrios em que sua cobertura bem
conhecida. Presumindo-se no entanto que ele venha a ser utilizado de
fato, em um futuro prximo, em todo o territrio nacional, possvel que
tenhamos ento todos aqueles dados indispensveis ao clculo de
indicadores extremamente teis, tais como a taxa ou coeficiente de
incidncia, taxa ou coeficiente de prevalncia, taxa ou coeficiente de
letalidade, dentre outros.
Sistema de Informaes Hospitalares do SUS - SIH/SUS
O SIH/SUS no foi concebido sob a lgica epidemiolgica, mas sim com o
propsito de operar o sistema de pagamento de internao dos hospitais
contratados pelo Ministrio da Previdncia. Em 1986, foi estendido aos
hospitais filantrpicos, em 1987, aos universitrios e de ensino, e em 1991
aos hospitais pblicos municipais, estaduais e federais, nesse ltimo caso
somente aos da administrao indireta e de outros ministrios.
12
Figura 3
Fluxo de Formulrios e de Informaes do SINAN
Fonte: CENEPI/FNS/MS
Rene em torno de 70% dos internamentos hospitalares realizados no pas,
tratando-se portanto de uma grande fonte de informaes das enfermidades
que requerem internao. Seu formulrio dentre outros dados registra o CID
(Cdigo Internacional de Doenas), o que possibilita a sua utilizao como
dado epidemiolgico e este sistema vem sendo gradativamente incorporado
rotina de anlise e informaes de alguns rgos de vigilncia epidemiolgica
de estados e municpios.
UNIDADE
DE SADE
Emite
FIN
Envia (disquete ou
modem)
Arquiva
SMS
Digita
SES
Envia disquete ou
modem
MS
Investiga e Emite
FII
Envia (disquete ou
modem)
13
- Fluxo de documentos e informaes
As sries numricas de Autorizaes de Internao Hospitalar - AIHs so
fornecidas pelo Ministrio da Sade mensalmente s Secretarias
Estaduais de Sade (Figura 4), de acordo com o quantitativo estipulado
para o estado, que, desde o incio de 1995 equivalente a 9% da
populao residente (estimada pelo IBGE) ao ano, ou seja, 1/12 de 9% da
populao ao ms. O estado responsvel pela sua redistribuio aos
municpios, sendo o quantitativo destinado a cada municpio definido, por
sua vez, em uma programao previamente realizada, a Programao
Pactuada e Integrada - PPI.
Esses nmeros de AIHs tm uma validade de quatro meses, a partir de
quando no so mais aceitos pelo sistema. Isso permite uma certa
compensao temporal, naqueles estados em que a sazonalidade da
ocorrncia de doenas influencia fortemente o nmero de internaes.
O banco de dados gerado por este sistema contm os dados de
atendimento com o diagnstico de internamento e da alta, os valores
pagos e os dados cadastrais das unidades de sade, dentre outros. Vem
sendo amplamente disponibilizado pelo DATASUS pela Internet e pela
BBS (Bulletin Board System) do Ministrio da Sade, alm de CD-ROM
de freqncia mensal (produo mensal) e anual (produo anual
consolidada). Esses arquivos disponibilizados podem ser de dois tipos: o
movimento, em que constam todos os dados, e o reduzido, em que
no aparecem os relativos aos servios profissionais.
- Indicadores
O sistema foi desenvolvido com a finalidade de propiciar a elaborao de
alguns indicadores de avaliao de desempenho de unidades, alm do
acompanhamento dos nmeros absolutos relacionados freqncia de
AIHs e o valor total, entre os quais podem ser citados: tempo mdio de
permanncia geral ou por alguma causa especfica, valor mdio da
internao, geral ou por alguma causa especfica, proporo de
internao por causa ou procedimento selecionado, utilizao de UTI,
mortalidade hospitalar geral, ou por alguma causa, ou procedimento
especfico.
Alm desses, outros indicadores vm sendo cada vez mais utilizados
pelos gestores para uma primeira aproximao da avaliao de cobertura
de sua rede hospitalar e at para priorizao de aes de carter
preventivo. Entre esses se destacam: relao entre as propores de
populao, de AIHs pagas, de valor total de internao e de dias de
internao por faixa etria e/ou sexo, taxa de utilizao por faixa etria
(e/ou sexo, geral ou por causa), ndice de hospitalizao por faixa etria
(e/ou sexo, geral ou por causa), ndice de gasto com hospitalizao por
faixa etria (e/ou sexo, geral ou por causa).
14
Figura 4
Fluxo Bsico de Autorizaes de Internao Hospitalar - AIHs
Fontes: Portarias SAS/MS, 1994 - 1996
A combinao desses ndices e coeficientes, calculados por faixa etria e
causa, podem fornecer importantes subsdios s anlises epidemiolgicas
e tambm aos gestores de sistemas de sade, desde que ponderadas as
distores da rede de servios. Observe-se que, ao contrrio dos bancos
Paciente
examinado
Laudo
encaminhado
RGO
EMISSOR
lmite
AlH
HSll1Al
lncaminha
Digita
lncaminha
SMS
Critica, analisa e glosa
lncaminha
SlS
lncaminha
MS
Critica, analisa e glosa
15
de dados dos sistemas descritos anteriormente, os dados do SIH/SUS
no podem ser corrigidos, mesmo depois de terem sido investigados e
confirmados erros de digitao ou codificao, ou mesmo de diagnstico.
Tambm no identifica reinternaes e transferncias de outros hospitais,
o que leva, eventualmente, a duplas ou triplas contagens de um mesmo
paciente. Alm disso, existe um conjunto de situaes em que mais de um
formulrio do tipo 1 pode ser emitido na vigncia de uma nica
internao: nos casos psiquitricos e fora de possibilidade teraputica,
aps 180 dirias, e no tratamento em reabilitao, aps 45 dirias,
emitida uma nova AIH, alm dos hospitais poderem quebrar uma nica
internao em vrias, de forma fraudulenta.
Apesar de todos esses fatores, essa base de dados cont i nua sendo
de ext rema i mport nci a para o conheci ment o do perf i l dos
atendimentos na rede hospitalar. Adicionalmente, no pode ser
desprezada a extrema agilidade do sistema. Os dados por ele aportados
tornam-se disponveis aos gestores com defasagem menor que a de um
ms e, na I nt ernet, o consol i dado Brasi l nunca apresent a at raso
de mai s que doi s meses. No que se ref ere vigilncia
epidemiolgica e avaliao e controle de aes, essa uma qualidade
que no se pode ignorar.
Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS SIA/SUS
O Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS SIA/SUS foi formalmente
implantado em todo o territrio nacional em 1991, sendo instrumento de
ordenao do pagamento dos servios ambulatoriais (pblicos e
conveniados), viabilizando como informao aos gestores apenas o gasto por
natureza jurdica do prestador. O nmero de consultas e exames realizados
eram aportados por outro sistema de informaes, esse com finalidade
puramente estatstica, cujo documento de entrada era o Boletim de Servios
Produzidos BSP e cujo nico produto era a publicao INAMPS em
Dados.
Embora o sistema venha sofrendo algumas alteraes, particularmente no
que se refere tabela de procedimentos, com incluses freqentes, e s
crticas informatizadas, com vistas a um melhor controle e consistncia de
dados, o SIA/SUS no mudou substancialmente desde sua implantao. Por
obedecer lgica de pagamento por procedimento no registra o CID do
diagnstico (s) dos pacientes e portanto no pode ser utilizado como
informao epidemiolgica. Entretanto, outros indicadores operacionais
podem ser importantes como complemento das anlises epidemiolgicas a
exemplo do: nmero de consultas mdicas por habitante ao ano, nmero de
consultas mdicas por consultrio, nmero de exames/terapias realizados
pelo quantitativo de consultas mdicas.
As informaes relacionadas a esse sistema esto hoje disponveis tanto no
site do DATASUS, pela Internet, quanto por CD-ROM, desde julho de 1994.
16
Obs.: maiores informaes a respeito destes sistemas, inclusive as frmulas
para clculo dos indicadores, esto disponveis no Informe Epidemiolgico do
SUS, ano VI, n 4 - Out/Dez/97.
Outras importantes fontes de dados
Outros sistemas de informao existem, desenvolvidos e implementados pelo
corpo tcnico do Ministrio da Sade, que, apesar disso, no foram aqui
abordados, quer por estarem restritos a uma rea de atuao muito
especfica, quer por no terem uma abrangncia nacional, ou ainda por no
serem utilizados em todos os nveis de gesto. Entre esses, vale citar como
registro: 1) Sistema de Informaes do Programa de Agentes Comunitrios
de Sade SIPACS, que aporta dados relacionados populao coberta por
esse programa nos municpios em que se encontra implantado, bem como
sobre as atividades desenvolvidas pelos agentes; 2) o Sistema de
Informaes de Vigilncia Alimentar e Nutricional - SISVAN, instrumento de
polticas federais focalizadas e compensatrias (Programa Leite Sade),
atualmente implantado em aproximadamente 1.600 municpios brasileiros
considerados de risco para a mortalidade infantil; e 3) Sistema de
Informaes do Programa Nacional de Imunizao SI-PNI, que aporta
dados relativos cobertura vacinal de rotina, atualmente implantado em
todos os municpios brasileiros.
Alm das informaes decorrentes dos sistemas descritos, existem outras
grandes bases de dados de interesse para o setor sade que apresentam
padronizao e abrangncia nacionais. Entre elas devem ser citadas as
disponibilizadas pelo IBGE (particularmente no que se refere ao Censo
Demogrfico, Pesquisa Brasileira por Amostragem de Domiclios PNAD e a
Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria AMS) e pelos Conselhos de
classe (como o Conselho Federal de Medicina CFM, Conselho Federal de
Enfermagem COFEN e Conselho Federal de Odontologia CFO). So
ainda importantes fontes de dados os estudos e pesquisas realizados por
algumas instituies, tais como o IPEA, e relatrios e outras publicaes de
associaes de empresas que atuam no setor mdico supletivo (medicina de
grupo, seguradoras, autogesto e planos de administrao).
A compatibilizao das principais bases de dados, com vistas sua utilizao
conjunta, vem se mostrando, cada vez mais, uma grande preocupao dos
profissionais que trabalham com a informao no setor sade. possvel que
em um futuro prximo essa compatibilizao acontea de forma mais simples
e direta e o uso conjunto de dados e informaes das distintas fontes seja
assim facilitado, sendo, para tanto, de extrema importncia, no apenas o
trabalho dos rgos gestores dos sistemas mas tambm a participao ativa
dos usurios.
Divulgao das Informaes
A retroalimentao dos sistemas deve ser considerada como um dos aspectos
fundamentais para o processo continuado de aperfeioamento, gerncia e controle
17
da qualidade dos dados. Tal prtica deve ocorrer em seus diversos nveis, de modo
sistemtico, com periodicidade previamente definida, de modo a permitir a utilizao
das informaes nas atividades de planejamento, definio de prioridades, alocao
de recursos e avaliao dos programas desenvolvidos. Em adio a isto, a
divulgao das informaes geradas pelos sistemas assume valor inestimvel como
instrumento de suporte ao controle social, prtica que deve ser estimulada e apoiada
em todos os nveis, e que deve definir os instrumentos de informao, tanto para os
profissionais de sade, como para a comunidade.
No mbito federal, a edio do Informe Epidemiolgico do SUS, publicao peridica
do Centro Nacional de Epidemiologia, iniciada em junho de 1992, vem cumprindo a
funo de disponibilizar as informaes essenciais para a formulao de polticas e
a implementao de programas de sade. Este informe, deu seqncia iniciativa
da Fundao Servios de Sade Pblica (FSESP) de editar o Boletim
Epidemiolgico a partir de 1969, o qual foi, ao longo de 20 anos, o principal veculo
de divulgao regular dos dados epidemiolgicos no pas.
Muitos estados e municpios j possuem instrumentos peridicos de divulgao de
informao, e, a imagem - objetivo do SUS a de dispor destes peridicos em todos
os Sistemas Locais de Sade (SILOS).
Perspectiva para o futuro
O CENEPI vem desde 1992 desenvolvendo uma poltica de estmulo ao uso da
informao e da informtica de forma descentralizada, como subsdio implantao
do SUS no pas. Para isso, adotou iniciativas junto aos estados e municpios visando
a descentralizao do uso do SIM, SINAN e SINASC, financiou cursos de
informao, epidemiologia e informtica e divulgou os programas EPI-INFO e EPI-
MAP.
Este processo vem avanando particularmente com a implantao da Norma
Operacional Bsica do Sistema nico de Sade 01/96, que instituiu a
transferncia de recursos fundo a fundo para o desenvolvimento de atividades na
rea de epidemiologia, e, ainda um ndice de Valorizao de Resultados (IVR)
para o aporte de recursos adicionais a estes nveis do sistema, com o objetivo de
incentivar a obteno de impacto positivo sobre as condies de sade da
populao segundo critrios definidos pela Comisso Intergestora Tripartite. Esta
comisso identificou cinco critrios para compor o IVR, e entre eles destaca-se o da
implantao ou implementao dos Sistemas de Informao (SIM, SINASC, SINAN
e SIPNI).
Esta iniciativa estimula as Secretarias Municipais de Sade a se capacitarem,
rapidamente, a gerenciar e operar quatro sistemas de informao nacionais, que
coletam dados essenciais para o processo de deciso/ao, o que coloca uma
melhor perspectiva para o desenvolvimento dos sistemas locais, e
conseqentemente, para o aperfeioamento da vigilncia epidemiolgica do pas.
Pr-Requisitos em Equipamentos
Para a implantao dos sistemas de informao gerenciados pelo CENEPI/FNS/MS
so necessrios alguns pr-requisitos de informtica que podem ser implementados
18
desde a unidade de sade, no nvel local, ou ento a nvel central municipal, regional
ou mesmo estadual, dependendo do grau de desenvolvimento existente na rea de
informtica da regio. A perspectiva de recursos adicionais para o desenvolvimento
dos sistemas de vigilncia epidemiolgica locais, atravs do Projeto VIGISUS, iro
facilitar a aquisio de equipamentos de informtica e capacitao de recursos
humanos para operar os sistemas e realizar as anlises epidemiolgicas
necessrias ao aprimoramento da Vigilncia Epidemiolgica.
Captuo 4
O LABORATORIO A VICILANCIA
PIDMIOLOCICA
Entende-se por Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica (SNLSP) o
conjunto de laboratrios de Sade Pblica pertencentes Unio, aos Estados, aos
Municpios e ao Distrito Federal, organizados conforme seu grau de complexidade e
hierarquizados por agravos e/ou programas, com a finalidade de desenvolver
atividades laboratoriais pertinentes Vigilncia Epidemiolgica, Vigilncia Sanitria,
Sade do Trabalhador e atividades especficas de Controle de Doenas e Agravos
Sade.
O Laboratrio de Sade Pblica (LSP) deve ser entendido como uma unidade
prestadora de servios laboratoriais que tem como finalidade contribuir para a
descoberta, identificao e controle de agentes etiolgicos e de fatores de risco para
a sade da comunidade, para a investigao e/ou pesquisa e aplicao de mtodos
apropriados para a promoo, proteo e recuperao da sade.
O modelo de estrutura do LSP deve ser inerente ao seu grau de complexidade,
s necessidades nosolgicas e ao controle sanitrio de sua rea de abrangncia,
podendo contemplar os seguintes servios: Bacteriologia; Virologia; Imunologia;
Parasitologia; Micologia; Entomologia; Qumica e Toxicologia de Alimentos;
Bioqumica; Qumica Clnica e Hematologia; Histopatologia; Biotrio; Anlise de
guas, Esgotos, Detritos e Higiene Habitacional; Controle de Soros, Vacinas,
Medicamentos, Cosmticos, Saneantes e Correlatos, e outras reas afins.
Organizao do SNLSP
Hierarquizada, segundo nveis crescentes de complexidade das aes
desenvolvidas, em consonncia com os princpios e diretrizes do Sistema nico de
Sade (SUS), e cuja operacionalizao est sob a responsabilidade das direes
nacional, estaduais e municipais do SUS, em suas respectivas reas de
abrangncia.
Coordenao no Nvel Nacional
Coordenao do Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica (COLAB),
rgo do Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI), da Fundao Nacional de
Sade (FNS), do Ministrio da Sade. Dentre suas atribuies podem-se
destacar:
1. Implementar e organizar o SNLSP, estabelecendo redes nacionais de
laboratrios especficas, identificando e credenciando Laboratrios de
Referncia e definindo suas atribuies; promovendo a elaborao e
avaliao de normas, padres e metodologias de diagnstico laboratorial, e o
desenvolvimento e a capacitao de recursos humanos para o SNLSP;
2
2. assessorar, acompanhar e avaliar as aes de diagnstico laboratorial,
respeitadas as competncias estaduais e municipais, apoiando a
descentralizao de acordo com os princpios e diretrizes do SUS;
3. promover a articulao com rgos afins no mbito nacional, visando a
definio de aes conjuntas no controle de agravos e no desenvolvimento
de programas voltados sade coletiva;
4. apoiar o financiamento das aes laboratoriais do SNLSP, identificar as
necessidades de insumos bsicos necessrios ao desenvolvimento do
diagnstico laboratorial e apoiar a sua produo e/ou aquisio; e
5. apoiar a celebrao de convnios, acordos e protocolos relativos s aes de
diagnstico laboratorial e promover o desenvolvimento e o intercmbio
tcnico-cientfico entre as instituies que compem o SNLSP.
Centros de Referncia Nacional (CRN)
So laboratrios altamente especializados, considerados de excelncia para
doenas, agravos ou reas especficas, com abrangncia em todo o territrio
nacional, credenciados pelo Ministrio da Sade, em reas tcnicas especficas,
com as seguintes atribuies bsicas:
1. realizar procedimentos laboratoriais de alta complexidade com vistas
complementao diagnstica e ao controle da qualidade analtica do SNLSP;
2. prestar assessoria tcnica aos laboratrios do SNLSP e COLAB no
planejamento, acompanhamento e avaliao das atividades laboratoriais, e
promover o desenvolvimento cientfico e tecnolgico e de recursos humanos
do Sistema;
3. implantar e promover os mecanismos para o controle de qualidade inter e
intra-laboratorial, e participar de pesquisas, programas de controle de
qualidade, intercmbios e acordos, nacionais e internacionais, em estreita
parceria com a COLAB; e
4. identificar laboratrios, seguindo ou no a distribuio geopoltica,
capacitando-os para a realizao de assessorias, supervises e treinamentos
em tcnicas mais avanadas. So conhecidos como Laboratrios de
Referncias Regionais (LRR) para cada doena ou agravos especficos como
suporte tcnico s Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, trabalhando
em estreita articulao com os CRNs.
Laboratrios de Referncia Macrorregional (LRMR)
So laboratrios credenciados pelo Ministrio da Sade e capacitados a
desenvolver, alm de todas as atividades prprias como Laboratrios Centrais de
Sade Pblica (Referncia Estadual), aes de apoio tcnico-operacional para
uma determinada rea geogrfica como um elo importante entre a COLAB e os
Laboratrios Centrais (LACENs) em cada Unidade Federada (UF). Dentre suas
atribuies principais destacam-se:
1. apoiar as unidades laboratoriais de sua rea de abrangncia atravs de
superviso e assessoria tcnica, complementao de diagnstico laboratorial
O Laboratrio e a Vigilncia Epidemiolgica
3
e controle de qualidade, treinamento de recursos humanos e distribuio de
insumos bsicos;
2. avaliar periodicamente, em consonncia com o CRN e a COLAB, o
desempenho dos laboratrios de sua rea de abrangncia; e
3. implantar ou implementar o sistema de controle de resultados em sua
respectiva rea de abrangncia.
Laboratrios de Referncia Estadual
So os Laboratrios Centrais das UFs (LACENs), vinculados s Secretarias
Estaduais de Sade, que desempenham a funo de coordenao das aes
laboratoriais no mbito do seu Estado, e cujas atribuies principais so:
1. definir, organizar e coordenar a rede de laboratrios de sua UF, incluindo o
credenciamento de instituies que venham a ser integradas rede estadual,
assessorias e supervises tcnicas, e a capacitao de recursos humanos;
2. realizar procedimentos laboratoriais de maior complexidade, com vistas
complementao do diagnstico e ao controle da qualidade analtica da rede
estadual e dos municpios; e
3. implantar e desenvolver procedimentos para o estabelecimento do controle
de qualidade intra e inter-laboratorial, e promover o desenvolvimento
cientfico e tecnolgico na rede.
Laboratrios Locais
So unidades laboratoriais de menor porte, geralmente vinculados s Secretarias
Municipais de Sade, e que executam as aes laboratoriais bsicas
necessrias aos servios e programas de sade locais. As atribuies dos
laboratrios locais, dentro do SNLSP, geralmente so definidas em parceria
envolvendo as Secretarias Municipais de Sade e o Laboratrio de Referncia
Estadual.
A seguir encontram-se quadros com procedimentos e orientaes que visam
facilitar o processo de diagnstico laboratorial de algumas doenas
transmissveis. Se houver necessidade de complementao, esta ser
encontrada no captulo especfico de cada doena ou agravo.
4
Ficha Tcnica de Diagnstico Laboratorial - Doena/Agravo
A - Amostras
AGRAVO TIPO QUANTIDADE
N DE
AMOSTRAS
PERODO
DA COLHEITA
RECIPIENTE
ARMAZENA-
MENTO
CONSERVA-
O
TRANSPORTE OBSERVAES
H
E
P
A
T
I
T
E
A,
B
e
C
Soro
Criana 2 a 5
ml
Adulto 10 ml
1
Aps resultado das
transaminases 3
vezes maior ou igual
ao valor normal.
Frasco estril,
hermeticamente
fechado com
tampa de borra-
cha
- 20c
Em caixa tr-
mica com gelo
reciclvel.
Soro 5 ml nica
Amostra coletada do
1 ao 28 dia do
exantema
Frasco estril,
hermeticamente
fechado com
tampa de borra-
cha
Freezer ou
congelador da
geladeira
Em caixa
trmica com
gelo reciclvel.
As amostras devem
ser testadas somente
para IgM
Em caso de dvida:
Amostra colhida
entre o 1 e 5 dia do
exantema,
recomenda-se uma
2 amostra com
intervalo mnimo de 7
dias entre a 1 e 2
amostras
S
A
R
A
M
P
O
Amostras
Tardias
Aps 28 dia do
exantema
R
A
I
V
A
A
N
I
M
A
L
Qualquer
fragmento
do SNC
(crebro,
bulbo,
medula,
etc.)
1 pea ou
fragmentos de
tecido do
sistema
nervoso
central do SNC
1 POST MORTEM
Frasco com
tampa de rosca
ou qualquer
recipiente, desde
que fique bem
vedado.
Em geladeira,
ou Glicerina +
Soluo salina
a 50%
Gelo ou gelo
seco
Animais de pequeno
porte, enviar inteiro
Animais de mdio
porte, pode-se enviar
a cabea.
Animais de grande
porte, enviar de
preferncia o cre-
bro.
Em curta distncia, a
pea dever ser
transportada a fres-
co, de preferncia.
Para maiores distn-
cias, colocar em
caixa de isopor com
gelo e serragem. Na
impossibilidade de
refrigerao, utilizar
Glicerina + soluo
salina (50%).
Lquor
(LCR)
2 ml 1 ANTE MORTEM Vidro estril
Gelo ou
congelado
Gelo ou gelo
seco
Impresso
da crnea
Fazer, na
mesma lmina
um decalque
do olho D e um
do olho E
1 ANTE MORTEM
Caixa plstica pa-
ra lmina
Gelo ou
congelado
Gelo ou gelo
seco
Soro 2 ml 1 ANTE MORTEM Tubo de ensaio
Gelo ou
congelado
Gelo ou gelo
seco
Paciente no deve
ter histrico vacinal
R
A
I
V
A
H
U
M
A
N
A
Crebro
1 pea ou
fragmento
contendo hipo-
campo, cere-
belo e bulbo
raquidiano
1 POST MORTEM
Frasco com tam-
pa de rosca
Glicerina
soluo salina
a 50%
Retirar material por
trepanao atravs
de janela feita nas
proximidades do lobo
frontal.
(*) O quantitativo de soro depende da idade do paciente.
5
A Amostras
N DE
AMOSTRAS
PERODO
DA COLHEITA
RECIPIENTE
ARMAZENA-
MENTO
CONSERVA-
O
Sangue
Crianas 2 a
5 ml
Adulto 10
ml
1
1 - 6 dia da
doena
Tubo estril de
plstico ou
vidro com
tampa de rosca
com vcuo
- 70
o
c -
freezer ou
nitrognio
lquido
Nitrognio
lquido ou
gelo seco e
menos de
24 horas
Diagnstico
virolgico
Obteno da
amostra:
Puno venosa ou
Puno intracar-
daca (bito)
Sangue
Crianas 2 a
5 ml
Adulto 10
ml
2
S1 = (1 - 7) dias
da doena
S2 = (14 - 21) dias
aps S1
S = amostra nica
aps o 7 dia da
doena
Tubo de
plstico ou
vidro com
tampa de rosca
ou frasco com
vcuo
- 20c - no
freezer
Nitrognio
lquido ou
gelo seco e
menos de
24 horas
Diagnstico so-
rolgico
Obteno da
amostra:
Puno venosa
Puno intracar-
daca (bito)
Tecidos:
(fgado,
bao,
pulmo,
timo,
linfono-
dos) e
Crebro:
(para
outros
Arboviro-
ses que
no
dengue)
Fragmento
de 1 cm
3
2 amostras
N 1
Logo aps o bito.
Menos de 12
horas, mximo 24
horas
Frasco estril
de plstico ou
vidro com
tampa de rosca
- 70
o
c -
freezer ou
nitrognio
lquido
nitrognio
lquido ou
gelo seco (
< 24 horas)
Isolamento viral
Obteno da
amos-tra: Necr-
psia ou
viscerotomia ou
usando agulha de
bipsia.
D
E
N
G
U
E
Amostra N
2
Logo aps o bito.
Menos de 12
horas, mximo 24
horas
Frasco estril
de plstico ou
vidro com
tampa de rosca
Temperatu-
ra ambiente,
em
formalina
tamponada
Temperatu-
ra ambiente
Histopatologia ou
imunohistoqumico
ou tcnicas mole-
culares.
Obteno da
amostra:
Necrpsia ou vis-
cerotomia ou u-
sando agulha de
bipsia.
Fezes
5 a 10
gramas
Fase aguda:
2
Convales-
cente: 2 - 3
Anterior adminis-
trao de anti-
biticos
Boca larga ou
esterilizado
Papel de filtro /
Swab-Cary &
Blair
Suspeito
clera-swab
temperatura
ambiente
Cary & Blair
papel de
filtro
Os reagentes
soros so
fornecidos pelo
CRN/FIOCRUZ
Alimento
s
Mnimo de
100 gramas
De acordo
com a
classe de
alimento
De acordo com
o tipo de
alimento
Temperatu-
ra ambiente
ou
refrigerao
Temperatu-
ra ambiente:
2 hs
Refrigera-
o 12 hs
gua de
consumo
Mnimo de 1
litro
Frascos com
capacidade
para 2 litros
Adicionar 10
g de NaCl ou
0,005 g de
telurito de
potssio ou 2
colheres de
ch de sal
Temperatu-
ra ambiente
gua do
mar ou
esturio
Mnimo 450
ml
2 de igual
volume,
recolhendo
450 ml, para
50 ml APA
10x
concentrada
Frascos previa-
mente esterili-
zados
Temperatu-
ra ambiente
Temperatu-
ra ambiente
Resduos
lquidos
de
origem
humana
1 para cada
ponto
De acordo
com o tipo
de (gua de
lagos, rios,
esgotos
etc).
Varivel
Frascos de
boca larga ou
Swab de Moore
Temperatu-
ra ambiente
Cary & Blair
APA
V
.
C
H
O
L
E
R
A
E
Fmites
e insetos
Swab de
superfcie
de mesas,
talheres etc.
5/10 insetos
Cary & Blair
APA
Cary & Blair
APA
Cary & Blair
APA
6
A - Amostras
N DE
AMOSTRAS
PERODO
DA COLHEITA
RECIPIENTE
ARMAZENA-
MENTO
CONSERVA-
O
Fezes
2 gramas in
natura ou 3
ml de fezes
lquidas
Doente 1
Convalesce
nte 2 a 3
Com intervalos de
3 dias de cada
uma.
Cary & Blair ou
tiras de papel
de filtro
Temperatur
a ambiente:
2 horas
refrigerao
(10c) 6
horas
Teague
Chermon
Cary & Blair
Os soros rea-
gentes para
salmonella so
fornecidos pelo
CRN/FIOCRUZ
Sangue
(cultura)
Criana - 3
a 5 ml
Adulto - 10
a
2
Picos febris (prefe-
renciais)
Frasco com- t-
endo meios de
cultura caldo
biliado simples
ou bile bovina
Caldo
biliado
Tubos ou
frascos sem
anti-
coagulante
ou meio de
cultura
Urina 50 a 100 ml 1
Picos febris fase
de convalescena
Frascos es-
terilizados para
urina
Imediata
Frascos
esterilizados
para urina
S
.
T
Y
P
H
I
Sangue
(soro)
3 ml 2
1
a
coleta de soros
pareados a partir
da 2
a
semana da
doena
Frascos sem
anticoagulante
Geladeira
(4)
4 c Reao de Widal
Cutnea 1 ou 2 Swab 1 Leses existentes
So os
prprios meios
Conserva
o dos
Swabs at 4
horas
Meio de PAI
ou
LOEFFLER
de prefe-
rncia
Todos os tipos de
amostras seguem
a mesma conduta
Nasal 1 ou 2 Swab 1
Exsudato de oro-
faringe e de
nasofaringe
PAI ou
LOEFFLER (24
horas)
Swabs em
gel de slica
Idem
Faringe 1 ou 2 Swab 1 Idem Idem Idem Idem
D
I
F
T
E
R
I
A
E
O
U
T
R
A
S
C
O
R
I
N
E
B
C
T
E
R
I
A
S
Laringe 1 ou 2 Swab 1 Idem Idem Idem Idem
Lquor
(LCR)
2 a 3 ml 1 internao 1 tubo estril
At 3 horas
temperatura
ambiente + 3
horas a 4 C
Temperatur
a ambiente
Refrigera
o
Exame
quimiocitolgico +
bacterioscopia
1 a 2 ml 1 Idem 1 tubo estril
At 3 horas
temperatura
ambiente + 3
horas a 4 C
Vivel de 5 a7
dias a 4C
(no
aconselhvel)
Temperatur
a ambiente
Refrigera
o a 4C
Contraimunoele-
troforese CIE
Aglutinao em
ltex
5 a 10 gotas
(0,5 ml)
1 Idem
Tubo com meio
Mueler-Hinton,
agar chocolate
Semear
imediatamente
e/ou at 3
horas aps
puno
Cultura
Sangue
10 a 20 % a
quantidade
do caldo da
cultura
Idem
Frasco com
meio de cultura
(BHI ou TSB)
Colocar
imediatamente
em estufa a
37 C, fazer
subculturas em
24 e 48 horas
Imediato Cultura
M
E
N
I
N
G
I
T
E
S
B
A
C
T
E
R
I
A
N
A
S
5 ml
(obteno
de soro)
1 Idem
1 tubo estril
sem anticoagu-
lante
Retirar o soro
at 1 hora em
temperatura
ambiente + 1
hora a 4C
(pode congelar
caso o exame
no for reali-
zado nas
primeiras 24
horas)
Contraimunoele-
troforese-CIE e
Ltex
7
A - Amostras
N DE
AMOSTRAS
PERODO
DA COLHEITA
RECIPIENTE
ARMAZENA-
MENTO
CONSERVA-
O
Lquor
(LCR)
Idem 1 Idem Idem Idem Idem Idem
Sangue Idem 1 Idem Idem Idem Idem Idem
D
O
E
N
A
M
E
N
I
N
O
C.
Pele
Material de
petquias
1
Quando houver
petquias
Tubo de ensaio Em placa Imediato Cultura
Raspado
drmico
obtido
atravs de
inciso na
pele com
bisturi de
aproximada
mente 5
mm de
extenso
por 3 mm
de profundi-
dade;
raspagem
(2 a 3
vezes) de
material
das bordas
e do fundo
do corte
realizado e
transporta-
do para as
lminas de
vidro para
microscopia
Esfregaos de
5 a 7 mm de
dimetro
4 amostras:
ausncia de
leso (rea
dormente)
orelha D, E
Cotovelo D e E
Na presena
de leso (rea
com alterao
de sensibili-
dade)
leso
orelha D,E
cotovelo D
Na ocasio do
diagnstico clnico
Lminas de
vidro recipiente
para
microscopia
limpas e
desengor-
duradas, de
preferncia
novas e de
extremidade
fosca.
As lminas
no fixadas,
devem ser
Armazenadas
em recipiente
apropriado pa-
ra evitar
umidade,
poeira, insetos,
luz so-lar e
calor. Caso
no haja este
recipiente, as
lminas
devero ser
envolvidas em
papel poroso
(papel higi-
nico) e depois
no papel da
requisio
As lminas de-
vidamente fi-
xadas, acon-
dicionadas e
identificadas,
devero ser
enviadas ao
laboratrio
Nunca fixar o
esfregao
ainda mido e
nem aps a
secagem dos
esfregaos,
deixar as
lminas sem
fixar.
A colorao
feita pelo
mtodo de
ZIEHL-
NEELSEN
H
A
N
S
N
A
S
E
Fragmento
de pele
obtido por
bipsia
Material obtido
com 3 a 5 mm,
conforme a
rea da leso
suspeita ou
por inciso em
cunha, com
bisturi,
retirando um
fragmento de
pele
aproximada-
mente 4 mm
na maior
extenso e
atingindo a
hipoderme
1 ou mais, de
acordo com a
necessidade
Quando h neces-
sidade para a
elucidao dia-
gnstica e da
classificao
clnica
Frasco
contendo
soluo
fixadora de
formol a 10%
Soluo
fixadora de
formol a
10%, cujo o
volume seja
aproximada
mente 20
vezes o
volume da
pea
Aps armaze-
nado em frasco
com a soluo
fixadora e
hermetica-
mente fecha-
do, transportar
em recipiente
que proteja o
frasco de que-
da e calor
excessivo
A no
confirmao
histopatolgica da
HI no afasta o
diagnstico
clinico, bem
alicerado, pois a
bipsia pode ter
includo um seg-
mento cutneo
sem alterao
inflamatria, ou
trata-se de leso
onde as
alteraes
inflamatrias j
regrediram
R
U
B
O
L
A
Soro 5 a 7 ml 1 Amostra
1 ao 7 dia do
incio do exantema
Frasco
esteriliza-do,
hermetica-
mente fechado
com tampa de
borracha
Freezer ou
congelador
da geladeira
Em caixa tr-
mica com gelo
8
A - Amostras
N DE
AMOSTRAS
PERODO
DA COLHEITA
RECIPIENTE
ARMAZENA-
MENTO
CONSERVA-
O
Sangue
para
sorolo-
gia
5-10 ml
(mnimo 2
ml de soro
centrifu-
gado)
1 para ser
processada no
mnimo por
duas tcnicas
de princpios
deferentes
(Imunofluo-
rescncia
Indireta (IFI),
Hemaglutina-
o Indireta
(HAD ou
ELISA)
Fase aguda (IgM)
Fase crnica (IgG,
Ig total)
Tubo de vidro
ou de plstico
estril e com
tampa (melhor
se Ependorf)
4
o
C
(recomenda
do por
Bioman-
guinhos)
Gelo Seco
ou recicl-
vel.
Nitrognio
Lquido
Nos casos de in-
qurito sorolgico
(humanos e de re-
servatrios)
recomendvel o uso
de papel filtro com
amostras duplicadas,
podendo ser
transportadas em
dispositivo de ma-
deira para estocar
lminas. A sensi-
bilidade depende da
tcnica empregada
oscila entre 90-97%.
Sangue
para
gota
espessa ou
de
preferncia
esfregao
fino
2 gotas 1 fase aguda
Duas lminas pa-
ra esfregao
Exame a
fresco mais
eficiente. Para
secagem
estocar em
suporte de
madeira
Aps seca-
gem, anexar
e embrulhar
a lmina,
junto com
papel
identificat-
rio.
Lmina pode ser
fixada, atravs do
calor (flambagem)
e corada (pela
tino de Giemsa)
para
caracterizao do
Trypanosoma
D
O
E
N
A
D
E
C
H
A
G
A
S
Sangue
Mtodo de
concen-
trao ou
de Strout.
(ou
creme leu-
cocitrio
1- 5 ml 1 Fase aguda
Tubo de vidros
ou plsticos,
sem tampa
(melhor se tubo
de
microhemat-
rito)
No precisa,
pois deve
ser feita
imediatame
nte aps a
coleta.
-
Deve-se deixar
coagular o sangue e
retrair-se o cogulo.
Os flagelados con-
centram no soro, que
pode ser
centrifugado para
obter-se maior
concentrao
Sangue
para
soro-
logia
5-10 ml
(mnimo 2
ml de soro
centrifu-
gado)
1
(se paraedo,
melhor)
Em pacientes sus-
peitos com quadro
clnico
epidemiolgico
compatvel (ane-
mia, febre, esple-
nomegalia e ou-
tros) e
procedentes de
reas endmicas
conhecidas
Tubo de vidro
ou de plstico
estril e com
tampa (melhor
se Ependorf)
4
o
C
(recomenda
do por
Biomangui-
nhos)
Gelo Seco
ou recicl-
vel.
Nos casos de in-
qurito sorolgico
(humano e de re-
servatrios)
recomendvel o uso
de papel filtro com
amostras duplicadas,
podendo ser trans-
portadas em
dispositivo de
madeira para estocar
lminas. A
sensibilidade de-
pende da tcnica
empregada e oscila
entre 90-97
L
E
I
S
H
M
A
N
I
O
S
E
V
I
S
C
E
R
A
L
Aspirado
medular ou
esplnico:
Para iden-
tificao do
agente
etiolgico
O suficiente
para colocar
no meio de
cultura (pe-
quena
quantidade)
1 Idem
Meio de cultura
apropriado para
o transporte
4 C
Gelo seco
ou reciclvel
nitrognio
lquido
L
E
I
S
H
M
A
N
I
O
S
E
T
E
G
U
M
E
N
T
A
R
Aplicao
de Ant-
geno de
Montene-
gro
0,1 ml
Intradrmico
(tipo tuber-
culina).
leitura em 48
ou 72 hs.
1
No dorso do
antebrao
direito (e pre-
ferencialmente
1 controle com
o diluente sem
o antgeno, no
antebrao
esquerdo)
Na presena de
lcera e/ou quadro
clnico suspeito
(forma mucosa
metastsica)
Tubo de vidro
ou de plstico
estril e com
tampa (melhor
se Ependorf)
Preferencial
mente
geladeira
(em curtos
perodos
pode
permanecer
no meio
ambiente)
Pode ser a
temperatura
ambiente, re-
comenda-se
temperatura
no maior de
30
O
C.
Importante nos in-
quritos epidemio-
lgicos humanos.
A sensibilidade do
teste dependo do
antgeno usado, e
oscila entre 80-
90%
9
A - Amostras
N DE
AMOSTRAS
PERODO
DA COLHEITA
RECIPIENTE
ARMAZENA-
MENTO
CONSERVA-
O
Histopa-
tologia
1 fragmento
colhido por
bipsia
1 Na borda da lcera Placa - -
Visualizao do pa-
rasita nos vacolos
intracitoplasmticos
de macrofgos ou
nos espaos intra-
celulares.
L
E
I
S
H
M
A
N
I
O
S
E
T
E
G
U
M
E
N
T
A
R
Secreo
de leso
para a
identifica-
o do
agente
etiolgico
O suficiente
para colocar
no meio de
cultura
(pequena
quantidade)
1
Na presena de
lcera e/ou quadro
clnico suspeito
(forma mucosa
metastsica)
Meio de cultura
apropriado para
o transporte
(NNN e LIT)
4 C
Gelo seco ou
reciclvel.
Nitrognio
Lquido
Sangue
para
sorologia
5-10 ml
(mnimo 1
ml de soro
centrifu-
gado)
2
Na presena de
quadro suspeito
do Sndrome de
Weil ou Doena
ictero-
hemorrgica,
principalmente, ou
por indicao
mdica. Pelo
menos 07 ou 15
dias aps o inicio
da quadro agudo.
Tubo de vidro
ou de plstico
estril e com
tampa (melhor
se Ependorf)
4
o
C
Gelo seco
ou reciclvel
Nunca congelar
URINA
(identific
ao
direta pe-
lo campo
escuro)
Mnimo 10
ml, de Urina
1
Na presena de
quadro suspeito
do Sndrome de
Weil ou Doena
ictero-
hemorrgica,
principalmente, ou
por indicao
mdica. Dentro
dos 07 dias do
incio da quadro
agudo.
Tubo de vidro
ou de plstico
estril e com
tampa (melhor
se Ependorf)
4
o
C, alcali-
nizado com
bicarbonato
oral e com
fotopro-
tector.
Preferencial
mente com
Gelo Seco
ou reci-
clvel
Importante na fase
aguda.
Diagnstico fcil e
rpido
L
E
P
T
O
S
P
I
R
O
S
E
2 Amostra
14 ao 21 dia do
incio do exantema
Escarro
de
expecto-
rao
5 a 10 ml 2
1 no momento da
consulta 2 no dia
seguinte pela
manh ao
despertar
Pote plstico
com tampa, de
rosca boca
larga descart-
vel devida-
mente
identificado no
corpo do pote,
nunca na
tampa
At 7 dias
em
refrigerao;
sem
refrigera-
o dever
ser
agregado o
cloreto de
cetil-piridinio
volume a
volume.
Caixas com
divises,
bem
vedadas,
podendo ser
de isopor ou
en-to de
ao inoxi-
dvel
Quando houver di-
ficuldades em se
obter o escarro
dever ser feito o
lavado gstrico em
criana, lavados
brnquios
(traqueo-
brnquios, branco
alveolar) ou ex-
pectorao
induzida por
inalao de sal
salina hipertnica
Urina
Todo o
volume da
1 mico
da manh
3 a 6
1 mico em dias
consecutivos
Frasco limpo
de boca larga
(de 300 a 500
ml)
Deve ser
entregue ao
laboratrio
para
processa-
mento o
mais rpido
possvel.
Utilizado em
suspeita de TB
renal.
T
U
B
E
R
C
U
L
O
S
E
Lquidos
asspticos
(lquor, l-
quidos
pleural,
asctico,
sinovial
pericrdio,
peritoneal)
Critrio
mdico
Internao Frasco estril
Semeadura
direta em
meio de
cultura
10
A - Amostras
N DE
AMOSTRAS
PERODO
DA COLHEITA
RECIPIENTE
ARMAZENA-
MENTO
CONSERVA-
O
Material
de resse-
o,
bipsia
Critrio
mdico
Frasco com
gua destilada
ou aslina
fisiolgica
estril
Em caso de
Pleuris, o
fragmento de
pleura deve ser
colhido sempre
que possvel, pois
apresenta maior
positividade em
cultura do que o
lquido pleural
Pus
Internao atra-
vs de puno
(cavidade fecha-
da) Swab (cavi-
dade aberta)
Semeadura
direta em
meio de
cultura se
proveniente
de cavidade
fechada
Quando o material
de cavidade
aberta, geralmente
colhido atravs
de Swab e
imerso em gua
destilada ou salina
fisiolgica
Cont.
T
U
B
E
R
C
U
L
O
S
E
Sangue at 05 ml
Indicada em casos
de bacteremia
Frasco com
anti-coagulante
(SPS ou EDTA)
Semeadura
direta no
meio da
cultura
(preferencial
mente meio
bifsico)
Depois da medula
ssea, o material
mais indicado para
o diagnstico de
pacientes com
AIDS.
Sangue
para
sorologia
5 a 10 ml
com
intervalo de
15 a 20 dias
entre a 1 e
a 2 amostra
2 amostras de
soro (para
serem
processadas
em 2 tcnicas
ELISA (IgM
captura e IgG)
2 amostras
colhidas na fase
aguda e de
convalescena
Tubos plsticos
hermeticamente
fechados
(preferencialmen-
te de rosca)
Freezer
20C
Freezer e
isopor com
gelo a
20C
Se o estado do
paciente se
agravar, colher
imediatamente a
2 amostra
Sangue
total
Cogulo
(separados
do sangue
total)
1
Para
deteco de
RNA viral
(PCR)
Mais cedo
possvel (primeiros
7 dias aps o
incio dos
sintomas)
Flaconete plstico
hermeticamente
fechado
Freezer
70C
Gelo seco
ou
nitrognio
lquido
H
A
N
T
A
V
I
R
O
S
E
S
Tecidos
e
fragment
os do
rgo
2 amostras
1 formol
1 em gelo
Autpsias completas
que incluam pulmo,
corao, fgado, rins,
bao e medula ssea
ou bipsias para
coletar fragmento de
pulmo ou fgado
Frasco estril
hermeticamen-
te fechado
Formol
tamponado PH
7.4 ou tecidos
parafinados ou
em gelo seco
ou nitrognio
lquido
TC
ambiente ou
isopor com
gelo seco
ou
nitrognio
lquido
Imunohistoqumica
tem sido til para
confirmao de
antgeno viral,
para realizao
PCR deteco
RNA viral
11
Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica
Centros de Referncia Nacional
REA DE
REFERNCIA
INSTITUIO ENDEREO TELEFONES
Clera e outras
Enterobactrias
Departamento de Bacteriologia
Instituto Oswaldo Cruz / Pavilho
Rocha Lima / FIOCRUZ
Av. Brasil, 4365 - Manguinhos
21.041-220 - Rio de Janeiro/RJ
(021) 270-6565
(021) 568-4277
Controle de
Qualidade em
Sade
Instituto Nacional de Controle de
Qualidade em Sade (INCQS) /
FIOCRUZ
(021) 260-1290
(021) 290-0392
Dengue e Febre
Amarela
Servio de Arboviroses
Instituto Evandro Chagas / FNS
Av. Almirante Barroso, 492
66.090-000 - Belm/PA
(091) 226-6262
(091) 246-1022
Difteria e outras
Corinebactrias
Departamento de Microbiologia
Mdica - Instituto de Microbiologia -
UFRJ
Universidade Federal do Rio de Janeiro
- CQS - Bl. I - Fundo
(021) 260-4193
Doena de Chagas Instituto Octvio Magalhes /
Fundao Ezequiel Dias (FUNED)
Rua Conde Pereira Carneiro, 80
Gameleira
30.510-010 - Belo Horizonte/MG
(031) 332-0738
(031) 371-2077
Filariose Centro de Pesquisas Ageu
Magalhes / FIOCRUZ
Campus da Universidade Federal de
Pernambuco
Av. Moraes Rego, s/n
50.670-420 - Recife/PE
(081) 271-4000
Hansenase Laboratrio de Hansenase /
FIOCRUZ
(021) 598-4297
(021) 598-4289
Hepatites Virais Departamento de Virologia - Instituto
Oswaldo Cruz / FIOCRUZ
(021) 598-4275
Leishmaniose
Tegumentar
Escola Nacional de Sade Pblica Rua Leopoldo Bulhes, 1480
Bonsucesso
(021) 560-3789
Ramal 208
Leishmaniose
Visceral
Instituto Octvio Magalhes / FUNED Rua Conde Pereira Carneiro, 80
Gameleira
30.510-010 - Belo Horizonte/MG
(031) 332-9738
(031) 371-2077
Leptospirose Departamento de Bacteriologia
Instituto Oswaldo Cruz / FIOCRUZ
Pavilho Rocha Lima - 4 Andar
(021) 270-6595
(021) 580-4283
Meningites Laboratrio de Microbiologia -
Instituto Adolfo Lutz (IAL)
Av. Dr. Arnaldo, 355 - Cerqueira Csar
01.246-902 - So Paulo/SP
(011)3011-0111
(011) 853-7022
Peste Centro de Pesquisas Ageu
Magalhes / FIOCRUZ
Campus da Universidade Federal de
Pernambuco
Av. Moraes Rego, s/n
50.670-420 - Recife/PE
(081) 271-4000
Poliomielite Laboratrio de Virologia - Instituto
(021) 230-7638
(021) 598-4189
Sarampo Departamento de Virologia - Instituto
Pavilho Rocha Lima - 4 Andar
(021) 598-4353
(021) 598-4360
Tuberculose Centro de Referncia Prof. Hlio
Fraga / FNS
Estrada de Curicica, 2000
(021) 445-6848
Reativos para
Diagnstico
Laboratorial
Laboratrio de Reativos / Instituto
Bio-Manguinhos / FIOCRUZ
(021) 598-4284
(021) 260-2344
Instituto Adolpho Lutz SP
Servio de Virologia
Av. Dr. Arnaldo, 335, Cerqueira Cesar
So Paulo/SP CEP: 01.246-902
(011) 3061-0111
Hantavrus e
Influenza
Instituto Evandro Chagas
Servio de Arbovrus
Av. Almirante Barroso, 492
Belm/PA CEP: 66.090-000
(091) 211-4433
(091) 226-5262
Fundao Oswaldo Cruz FIOCRUZ
Departamento de Virologia
Av. Brasil, 4365 Manguinhos
Rio de Janeiro RJ
CEP: 21.040-360
(021) 598-4274
Captuo 5.1
ACIDNTS POR ANIMAIS
PONHNTOS
OFIDISMO
Aspectos Epidemiolgicos

Dentre os acidentes por animais peonhentos, o ofidismo o principal deles, pela
sua freqncia e gravidade. Ocorre em todas as regies e estados brasileiros e um
importante problema de sade, quando no se institui a soroterapia de forma
precoce e adequada.
Agentes Causais: so 4 os gneros de serpentes brasileiras de importncia
mdica (Bothrops, Crotalus, Lachesis e Micrurus) compreendendo cerca de
60 espcies. Alguns critrios de identificao permitem reconhecer a maioria das
serpentes peonhentas brasileiras, distinguindo-as das no peonhentas:
a) as serpentes peonhentas possuem dentes inoculadores de veneno,
localizados na regio anterior do maxilar superior. Nas Micrurus (corais),
essas presas so fixas e pequenas, podendo passar despercebidas.
b) presena de fosseta loreal - com exceo das corais, as serpentes
peonhentas tm entre a narina e o olho um orifcio termo receptor,
denominado fosseta loreal. Vista em posio frontal este animal apresentar
4 orifcios na regio anterior da cabea, o que justifica a denominao
popular de cobra de quatro ventas.
c) as corais verdadeiras (Micrurus) so a exceo regra acima referida, pois
apresentam caractersticas externas iguais s das serpentes no
peonhentas (so desprovidas de fosseta loreal, apresentando colorao viva
e brilhante). De modo geral, toda serpente com padro de colorao que
inclua anis coloridos deve ser considerada perigosa.
d) as serpentes no peonhentas tm geralmente hbitos diurnos, vivem em
todos os ambientes, particularmente prximos s colees lquidas, tm
colorao viva, brilhante e escamas lisas. So popularmente conhecidas por
cobras dgua, cobra cip, cobra verde, dentre outras numerosas
denominaes. Esto relacionadas, abaixo, as espcies consideradas de
maior importncia mdico-sanitria, em face do nmero ou da gravidade dos
acidentes que provocam, nas diversas regies do pas.

Grupo Botrpico: apresentam cabea triangular, fosseta loreal, cauda lisa e
presa inoculadora de veneno.
CID-10
X20-X29
2
Serpentes do Grupo Botrpico de importncia mdica
NOME
CIENTFICO
NOMES
POPULARES
DISTRIBUIO
GEOGRFICA
B. alternatus (1) urutu
urutu-cruzeira
cruzeira
RS, SC, PR, SP, MS e MG
B. atrox (2) surucucurana
jararaca-do-norte
combia
jararaca-do-rabo-branco
AC, AM, RR, PA, AP, MA, RO, TO, CE e MT
(reas de floresta)
B. erythromelas (3) jararaca-da-seca PI, CE, RN, PB, PE, AL, SE, BA e MG (reas
xerfitas/caatinga)
B. jararaca (4) jararaca
jararaca-do-rabo-branco
BA, MG, ES, RJ, SP, PR, SC e RS
B. jararacuu (5) jararacuu BA, ES, RJ, SP, PR, MG, MT e SC
B. leucurus (6) BA
B. moojeni (7) jararaco
jararaca
caiaca
PI, TO, DF, GO, MG, SP, MT, MS e PR
B. neuwiedi (8) jararaca-pintada Em todo o pas, exceto Amaznia
1. Poucos relatos de casos. Acidentes graves.
2. At o presente, a espcie responsvel pela maioria dos registros de
acidentes na Amaznia.
3. Os distrbios de coagulao so as manifestaes mais comumente
registradas. Acidentes com poucas alteraes locais, geralmente
benignos.
4. Principal agente causal nos estados de MG, ES, RJ e SP. Casos graves
ou bitos so pouco freqentes.
5. Acidentes relatados, principalmente em SC. Acidentes graves com
casos fatais.
6. Causa freqente de acidentes atendidos na cidade de Salvador, BA.
7. Responsvel pela maioria dos registros de acidentes no oeste de SP,
oeste de MG e dos atendimentos em Goinia/GO
8. Amplamente distribuda pelo territrio nacional, com exceo da
Amaznia. Acidentes geralmente com bom diagnstico.
Grupo Crotlico: cabea triangular, presena de fosseta loreal, cauda com
chocalho (guizo) e presa inoculadora de veneno.
Serpentes do Grupo Crotlico de Importncia Mdica
NOME CIENTFICO NOMES POPULARES DISTRIBUIO GEOGRFICA
Crotalus durissus (1) cascavel
maracambia
boicininga
Em todo o pas, exceto reas florestais e zona
litornea (2)
(1) H 5 subespcies de cascavis no pas. Os acidentes caracterizam-se pela
sintomatologia sistmica exuberante, com poucas manifestaes locais.
(2) Dados recentes relatam C. durissus no litoral da Bahia.
Acidentes por Animais Peonhentos
3
Grupo Laqutico: grande porte, cabea triangular, fosseta loreal e cauda com
escamas arrepiadas e presa inoculadora de veneno.
Serpentes do Grupo Laqutico de Importncia Mdica
Lachesis muta surucucu
surucucutinga
surucucu-pico-de-jaca
malha-de-fogo
Regies Amaznica e da Mata Atlntica
Com duas subespcies, a maior serpente peonhenta das Amricas. Poucos
relatos de acidente onde o animal causador foi trazido para identificao.
Existem semelhanas nos quadros clnicos entre os acidentes laqutico e
botrpico, com possibilidade de confuso diagnstica entre eles. Estudos clnicos
mais detalhados se fazem necessrios para melhor caracterizar o acidente la-
qutico.
Grupo Elapdico: desprovidas de fosseta loreal, com cabea arredondada e
presa inoculadora de veneno. A caracterstica fundamental no reconhecimento
desse grupo o padro de colorao, com combinaes diversas de anis
vermelhos, pretos e brancos. Deve-se considerar que existem serpentes com
desenhos semelhantes aos das corais, mas que no possuem presa inoculadora.
H ainda, na Amaznia, corais verdadeiras com cor marrom escura, quase negra
e ventre avermelhado.
Serpentes do Grupo Elapdico de importncia mdica
M. corallinus coral
boicor
BA, ES, RJ, SP, MS, PR, SC e RS
M. frontalis coral MT, MS, GO, BA, MG, SP, PR, SC, RS, DF
M. ibiboboca coral
ibiboboca
MA, PI, CE, RN, PB, PE, SE, AL, BA e MG
M. lemniscatus coral AM, PA, RR, AP, MA, RN, AL, PE, BA, GO, MG, MT, MS, RJ e
SP
M. surinamensis coral
coral aqutica
AM, PA, RR, AP, MA, AC e RO
M. spixii coral AM, PA, MA, RO, MT e AC
Esse grupo compreende 18 espcies, distribudas amplamente pelas diferentes
regies do pas. A M. corallinus a que tem causado maior nmero de
acidentes, dentre os poucos casos registrados em SC e SP. Na Bahia, a maioria
dos acidentes so devidos a M. ibiboboca.
Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: a distribuio sazonal dos
casos, embora apresente diferenas regionais mostra, para o pas como um
todo, incremento no nmero de casos no perodo de setembro a maro. Sendo a
maioria das notificaes procedentes das regies meridionais do pas, a
tendncia detectada estaria relacionada, nas regies Sul, Sudeste e Centro-
Oeste, ao aumento da atividade humana nos trabalhos do campo (preparo da
terra, plantio e colheita) e da no utilizao de equipamentos mnimos de
proteo individual (calados ou vestimenta adequados). Cerca de 75% dos
4
casos notificados so atribudos s serpentes do gnero Bothrops; 7% ao
gnero Crotalus; 1,5% ao gnero Lachesis; 3% devidos s serpentes no pe-
onhentas e 0,5% provocados por Micrurus. Em aproximadamente 13% das
notificaes, no so especificados os gneros das serpentes envolvidas nos
acidentes. Cerca de 70% dos pacientes so do sexo masculino, o que
justificado pelo fato do homem desempenhar com mais freqncia atividades de
trabalho fora da moradia, onde os acidentes ofdicos habitualmente ocorrem. Em
aproximadamente 53% das notificaes, a faixa etria acometida situou-se entre
15-49 anos, que corresponde ao grupo de idade onde se concentra a fora de
trabalho. O acometimento dos segmentos p/perna em 70%, e mo/antebrao,
em 13% dos casos notificados, decorre da no utilizao de equipamentos m-
nimos de proteo individual, tais como sapatos, botas, calas de uso comum e
luvas. No Brasil so notificados anualmente cerca de 20.000 acidentes, com uma
letalidade em torno de 0,43%. O acidente crotlico tem a pior evoluo,
apresentando o maior ndice de letalidade. Os valores detectados para os diver-
sos tipos de acidentes assim se distriburam: Botrpico, 0,31%; Crotlico, 1,85%;
Laqutico, 0,95% e Elapdico, 0,36%. Em cerca de 19% dos bitos no so
informados os gneros das serpentes envolvidas nos acidentes.
Aspectos Clnicos
As alteraes clnicas mais comumente observadas na fase aguda dos diversos
tipos de envenenamento possibilitam o diagnstico clnico, com boa margem de
acerto.
Acidente Botrpico: no local da picada as manifestaes mais freqentes so
edema, dor, equimose e sangramento. Alteraes sistmicas, como a
incoagulabilidade sangnea (avaliada pela determinao do tempo de
coagulao), pode ser acompanhada de fenmenos hemorrgicos como
gengivorragia, hematria, sangramentos por ferimentos recentes. Oligoanria
e/ou alteraes hemodinmicas, como hipotenso arterial persistente e choque,
definem os casos como graves.
Acidente Laqutico: bastante semelhante ao acidente botrpico. Alm das
alteraes acima referidas, tm sido descritos fenmenos de excitao vagal,
clinicamente traduzidos por bradicardia, hipotenso arterial, diarria e vmitos.

Acidente Crotlico: o quadro local pouco expressivo, no h edema ou dor,
eventualmente sendo referida parestesia local. Das manifestaes sistmicas, o
quadro neuroparaltico de aparecimento precoce caracterizando-se por ptose
palpebral, diplopia e oftalmoplegia. Mialgia generalizada, acompanhada de
mioglobinria, se manifesta cerca de 6 a 12 horas aps o acidente, podendo
haver evoluo para insuficincia renal aguda, causa maior de bito desse
grupo.

Acidente Elapdico: o quadro neuroparaltico se manifesta por ptose palpebral,
diplopia, mialgia e dispnia, podendo evoluir para insuficincia respiratria aguda
e bito.

5
Diagnstico Laboratorial: a determinao do Tempo de Coagulao (TC)
constitui-se em medida auxiliar extremamente til para confirmao de suspeita
diagnstica, pois muitos acidentes apresentam a incoagulabilidade sangnea
como nica alterao detectvel que possibilita o diagnstico do
envenenamento.
ESCORPIONISMO
So acidentes menos notificados que os ofdicos. Sua gravidade est relacionada
proporo entre quantidade de veneno injetado e massa corporal do indivduo pi-
cado.
Agentes Causais: as principais espcies do gnero Tityus responsveis por
acidentes esto relacionadas na tabela abaixo:
NOME
CIENTFICO
NOMES
POPULARES
DISTRIBUIO
GEOGRFICA
T. bahiensis escorpio marrom MG, SP, PR, SC, RS, GO, MS
T. cambridgei escorpio preto AP, PA
T. costatus escorpio MG, ES, RJ, SP, PR, SC, RS
T. fasciolatus escorpio GO, DF
T. metuendus escorpio AC, AM, PA, RO
T. serrulatus (1) escorpio amarelo BA, MG, ES, RJ, SP, DF, GO, PR
T. silvestris escorpio AC, AM, AP, PA
T. stigmurus escorpio BA, SE, AL, PE, PB, RN, CE, PI
(1) Espcie partenogentica, em expanso nas regies Centro-Oeste, Sudeste e
Sul. Responsvel pelos acidentes de maior gravidade registrados no pas,
incluindo bitos.
Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: so notificados anual-
mente, cerca de 8.000 acidentes, com uma letalidade variando em torno de
0,51%. Os acidentes por escorpies so mais freqentes no perodo de
setembro a dezembro. Ocorre uma discreta predominncia no sexo masculino e
a faixa etria de 25 a 49 anos a mais acometida. A maioria das picadas atinge
os membros, havendo predominncia do membro superior (mos e dedos).
Aspectos Clnicos
Nos acidentes escorpinicos, tm sido relatadas manifestaes locais e sistmicas.
Manifestaes Locais: caracterizam-se fundamentalmente por dor no local da
picada, s vezes irradiada, sem alteraes do estado geral. O tratamento
6
sintomtico para o alvio da dor, feito atravs da utilizao de analgsicos ou
bloqueio local com anestsicos, consiste na principal medida teraputica que
corresponde maioria dos acidentes registrados no pas.
Manifestaes Sistmicas: menos freqentes, caracterizam os acidentes como
moderados ou graves. Alm da dor local, alteraes sistmicas como hiper ou
hipotenso arterial, arritmias cardacas, tremores, agitao psicomotora, arritmias
respiratrias, vmitos e diarria. O edema pulmonar agudo a complicao mais
temida. Nesses casos, alm do combate dor e tratamento de suporte, est
indicada a soroterapia. A gravidade no escorpionismo depende de fatores como
a espcie e o tamanho do escorpio causador do acidente, da massa corporal do
acidentado, da sensibilidade do paciente ao veneno, da quantidade de veneno
inoculada e do retardo no atendimento.
ARANESMO
o acidente menos grave e a grande maioria dos casos notificados so
provenientes das regies Sul e Sudeste, o que sugere que nas outras regies
podem ocorrer casos sem que haja registro.
Agentes Causais

Phoneutria nigriventer (aranha-armadeira): responsvel pela maioria dos
acidentes causados por aranhas na cidade de So Paulo.

Phoneutria fera: encontrada na regio Amaznica, mas os dados sobre
acidentes so muito precrios.
Phoneutria keyserling: amplamente distribuda nas regies Sul e Sudeste, com
pequeno nmero de acidentes registrados.
Loxosceles amazonica: relato de acidente no Cear.
Loxosceles gaucho (aranha marrom): causa mais freqente de acidentes em
So Paulo.
Loxosceles intermedia: principal espcie causadora de acidentes no Paran e
Santa Catarina.
Loxosceles laeta: encontrada na regio Sul, possivelmente causa de acidentes.
Latrodectus curacaviensis (viva-negra, flamenguinha): acidentes relatados
na Bahia e no Cear.
Distribuio e Morbidade: so notificados anualmente cerca de 5.000
acidentes. A predominncia destas notificaes so nas regio Sul e Sudeste,
dificultando uma anlise mais abrangente do acidente em todo o pas. Em face
das informaes disponveis pode-se considerar:
Distribuio segundo os meses do ano: observou-se que os acidentes por
Phoneutria aumentam significamente no incio da estao fria (abril/maio),
7
enquanto os casos de loxoscelismo sofrem incremento nos meses quentes do
ano (outubro/maro). Isso pode estar relacionado ao fato de que no Sul e
Sudeste, as estaes do ano so melhor definidas quando comparadas s de-
mais regies do pas.
Distribuio dos casos nos estados: a maioria dos acidentes por Phoneutria
foram notificados pelo estado de So Paulo. Com respeito aos acidentes por
Loxosceles, os registros provm das regies Sudeste e Sul, particularmente no
estado do Paran, onde se concentra a maior casustica de Loxoscelismo do
pas. A partir da dcada de 80, comearam a ser relatados acidentes por viva-
negra (Latrodectus) na Bahia e, mais recentemente, no Cear.
Aspectos Clnicos
So trs gneros de importncia mdica no Brasil: Phoneutria, Loxosceles e
Latrodectus, responsveis por quadros clnicos distintos.
Foneutrismo: os acidentes causados pela Phoneutria sp representam a forma de
aranesmo mais comumente observada no pas.
Loxoscelismo: so descritas duas variedades clnicas:
Forma Cutnea: a mais comum, caracterizando-se pelo aparecimento de leso
inflamatria no ponto da picada, que evolui para necrose e ulcerao.
Forma Cutneo-Visceral: alm da leso cutnea, os pacientes evoluem com anemia,
ictercia cutneo-mucosa, hemoglobinria. A insuficincia renal aguda a
complicao mais temida. O tratamento soroterpico est indicado nas duas formas
clnicas do acidente por Loxosceles. Dependendo da evoluo, outras medidas
teraputicas devero ser tomadas.
Latrodectismo: quadro clnico caracterizado por dor local intensa, eventualmente
irradiada. Alteraes sistmicas como sudorese, contraturas musculares,
hipertenso arterial e choque so registradas.

Diagnstico Clnico: visando facilitar o raciocnio diagnstico dos profissionais,
foram resumidos nos Quadros 5 e 6, os principais sinais e sintomas dos
acidentes por animais peonhentos mais comuns. Observe-se que o diagnstico
clnico o de mais fcil execuo, baseando-se fundamentalmente no achado
das alteraes decorrentes das aes do veneno. Tem-se convencionado
chamar de provvel o acidente cujo diagnstico estabelecido por critrios
clnicos (e eventualmente com algum suporte laboratorial, como a determinao
do Tempo de Coagulao).
8
Resumo dos sinais e sintomas dos acidentes por serpentes
SINAIS E SINTOMAS
Serpentes Peonhentas Precoces Tardios
Bothrops (jararaca, urutu,
jararacuu, cotiara e caiaca)
Dor, edema, equimose,
coagulao normal ou alterada,
sangramento (gengivorragia)
Bolhas, abcesso, necrose,
oligria, insuficincia renal aguda
Lachesis (surucucu, suru-
cucu pico-de-jaca)
Poucos casos estudados:
semelhante ao acidente botr-
pico, acrescido de sinais de
excitao vagal (bradicardia,
hipotenso arterial e diarria)
Crotalus (cascavel) Ptose palpebral, diplopia,
turvao visual, oftalmoplegia,
parestesia no local da picada,
edema discreto, dor muscular
generalizada, coagulao normal
ou alterada
Urina avermelhada ou escura,
oligria, insuficincia renal aguda
Micrurus (coral verdadeira) Acidentes raros, ptose palpebral,
diplopia, oftalmoplegia, dor
muscular generalizada, insuficin-
cia respiratria aguda
Resumo dos Sinais e Sintomas dos Acidentes por
Aranhas e Escorpies
TIPO DE ANIMAL SINAIS E SINTOMAS
ARANHAS
Phoneutria (armadeira) Dor local intensa, freqentemente irradiada, edema discreto,
eritema e sudorese local
Latrodectus (viva-negra,
flamenguinha)
Dor local intensa, irradiando-se para os gnglios regionais,
contraturas musculares, fasciculao, opisttomo, rigidez da parede
abdominal, trisma, sudorese, hipertenso arterial, taquicardia que
evolui para bradicardia, priapismo.
Casos graves: choque
Loxosceles (aranha-marrom) Sinais e sintomas geralmente aps 6-12 horas, cefalia, febre,
equimose no local da picada com eritema e edema duro, que pode
evoluir com bolha e necrose local, deixando lcera de contornos
ntidos
ESCORPIES
Tityus (escorpio amarelo,
escorpio marrom, escorpio
preto)
Dor local intensa, freqentemente irradiada, edema discreto e
sudorese local.
Casos graves: alteraes cardiovasculares e edema agudo de
pulmo
Tratamento Soroterpico: os soros anti-peonhentos so obtidos a partir da
imunizao de cavalos, inoculados com os respectivos venenos dos diferentes
grupos de animais peonhentos de importncia mdico-sanitria. So
9
apresentados na forma lquida, em ampolas de concentraes definidas para
cada um dos tipos. O prazo de validade dos soros de 3 anos, se convenien-
temente armazenados em geladeira, a temperatura de 2 a 8 graus centgrados,
devendo-se evitar seu congelamento.
Via de Administrao: a via preferencial para administrao do soro antiveneno
a endovenosa (EV).
Reaes Adversas: precedendo a infuso do antiveneno, recomenda-se a
utilizao de anti-histamnico do tipo Prometazina, por via intramuscular (IM).
Esse procedimento visa diminuir os riscos de reaes alrgicas do tipo imediato,
das quais a mais temida o choque anafiltico.
NOTA: Pela baixa capacidade em prever reaes alrgicas, a prova
intradrmica foi abolida da rotina, no sendo mais recomendada.
Doses: as quantidades de antiveneno a serem administradas esto na
dependncia da gravidade do envenenamento. No quadro so referidos os
diferentes esquemas de doses recomendadas.
Indicao do Nmero de Ampolas de Soros Antiveneno para Tratamento de
Acidentes por Ofdios e Aracndeos Peonhentos
Acidente
causado por
Classificao e
n de Ampolas
Tipo de Soro
LEVE MODERADO GRAVE
Bothrops
(jararaca)
2- 4 4 - 8 12 SAB/SABL ou SABC
Crotalus
(cascavel)
5 10 20 SAC/SABC
Micrurus
(coral)
* * 10 SAE
Lachesis
(surucucu)
** 10 20 SABL/SAL
Tityus
(escorpio)
*** 2 - 3 4 - 6 SAEEs/SAAr
Phoneutria
(armadeira)
*** 2 - 4 5-10 SAAr
Loxosceles
(aranha marrom)
*** 5 10 SAAr/SALox
Latrodectus
(viva negra)
** 1 2 SALatr
SAC Soro Anticrotlico
SABC Soro Antibotrpico-crotlico
SABL Soro Antibotrbico-laqutico
SAL Soro Antilaqutico
10
SAB Soro Antibotrpico
SAE Soro Antielapdico
SAEEs Soro Antiescorpinico
SAAr Soro Antiaracndico
SALox Soro Antiloxoclico
SALatr Soro Antilatrodetico (importado da Argentina)
*
clinicamente os acidentes so classificados como graves ou
potencialmente graves.
**
clinicamente os acidentes so classificados como moderados ou
graves.
***
dispensa soroterapia, indicando-se tratamento sintomtico e
observao hospitalar.
Se o nmero de ampolas em estoque for inferior ao recomendado, a
soroterapia deve ser iniciada com a dose disponvel enquanto se
providencia o tratamento complementar.
Complicaes
Ofidismo: os dados disponveis revelam que cerca de 10% dos picados por
Bothrops evoluem com necrose e/ou abscesso local. Cerca de 1% dos casos
sofrem algum grau de amputao. A complicao mais temida a insuficincia
renal aguda (IRA), possivelmente causa maior de bito, observada tanto nos aci-
dentes crotlicos como botrpicos, sendo mais graves no segundo grupo.
Ressalte-se que dentre os fatores estudados favorecem as complicaes: a
demora no atendimento; o emprego de torniquetes (ou garrotes); a manipulao
cirrgica precoce das leses; os acidentes em crianas, gestantes e idosos.
Escorpionismo: casos convenientemente tratados so de boa evoluo, em
geral sem complicaes posteriores.
Aranesmo: os acidentes por Loxosceles, com leses necrticas de pele, tm
evoluo longa dada a lentido na cicatrizao da lcera. Alguns estudos tm
demonstrado que a cicatrizao se completa de 4 a 8 semanas aps a picada.
Cicatrizes retrteis ou inestticas podem necessitar de cirurgia reparadora.
Acidentes por Phoneutria ou Latrodectus so de evoluo aguda e, aps o
tratamento, no deixam seqelas.
Vigilncia Epidemiolgica
O propsito do Programa Nacional de Controle de Acidentes por Animais Pe-
onhentos o de diminuir a letalidade dos acidentes ofdicos e escorpinicos,
atravs do uso adequado da soroterapia e de diminuir o nmero de casos atravs da
educao em sade.
11
Notificao: todo acidente por animal peonhento atendido na Unidade de
Sade deve ser notificado, independentemente do paciente ter sido ou no
submetido soroterapia. Existe uma ficha especfica, que se encontra disponvel
nas unidades de sade e que deve ser corretamente preenchida por se constituir
em instrumento fundamental para o conhecimento da abrangncia desse tipo de
agravo em nvel local/regional, possibilitando o estabelecimento de normas de
ateno adequadas realidade local.
Investigao Epidemiolgica: os casos isolados no requerem a investigao
epidemiolgica. Na ocorrncia de vrios casos associados, o servio de
vigilncia deve investigar visando observar se existem reas de desmatamento,
os costumes culturais da comunidade e orientar sobre as medidas de preveno.
Definio de Caso
Suspeito: paciente com queixa de acidente por animal peonhento, podendo
apresentar sinais ou sintomas de envenenamento, tendo trazido ou no o agente
causador do acidente para identificao.
Confirmado: paciente com evidncias clnicas de envenenamento, podendo ou
no ter trazido o animal causador do acidente. A confirmao do acidente pode
ser feita com base em dados clnicos aliados ao reconhecimento do animal que
provocou o acidente ou somente em achados clnicos. O diagnstico de certeza
se d quando, alm das alteraes decorrentes do envenenamento, o animal
causador do acidente foi trazido para reconhecimento. Entretanto, para efeito de
tratamento e de vigilncia epidemiolgica, considera-se confirmado todos os
casos que se enquadrem nas definies acima referidas.
Encerramento do Caso
Ofidismo: na maioria dos casos no complicados, a alta ocorre, em mdia, de 4
a 7 dias aps o acidente e respectivo tratamento. Nos casos complicados, a
evoluo do paciente estabelece a alta definitiva. O paciente deve ser orientado
quanto possibilidade de ocorrncia da doena do soro, de curso geralmente
benigno e que os sintomas (febre, artralgia, adenomegalia, exantema) aparecem
de 7 a 21 dias aps a administrao do soro antiveneno.
Escorpionismo e Aranesmo: a alta pode ser dada aps remisso do quadro
local ou sistmico, exceto nos acidentes necrotizantes pela aranha Loxosceles,
nos quais a evoluo clnica da leso muito lenta, podendo haver necessidade
de procedimentos cirrgicos reparadores.
Medidas de Controle
Ofidismo: as medidas de controle individuais para os trabalhadores so
regulamentadas por lei que obrigam o uso de botas de cano alto, perneiras e
12
luvas. Dentre as medidas de preveno coletiva, deve ser ressaltado que o
peridomiclio e as reas de estocagem de gros devam ser mantidas limpas pois,
havendo facilidade para a proliferao de roedores, atraem serpentes, que os
utilizam como alimento. Deve ser ainda divulgado, junto s populaes de risco,
que animais como gansos, emas, seriemas, dentre outros, so ofifagos e
devem ser protegidos.
Escorpionismo e Aranesmo: limpeza peridica do peridomiclio, evitando-se
acmulo de materiais como lenha, tijolos, pedras para evitar alojamento e
proliferao de escorpies. Cuidados de higiene das residncias, manejo
adequado do lixo, vedao da soleira das portas so medidas gerais auxiliares
importantes na preveno de acidentes por aranhas e escorpies. O uso de inse-
ticidas no controle desses animais muito discutido.
Captuo 5.2
CLRA
At 1991, o Brasil era uma rea indene para clera. A epidemia que atingiu o Pas, a
partir daquela data, faz parte da progresso da stima pandemia iniciada em 1961,
com um foco epidmico em Sulawesi, ex-Clebes (Indonsia), que se espalhou por
pases da sia, Oriente Mdio, frica e regies da Europa, com eventuais achados
nos Estados Unidos desde a dcada de 1970. O biotipo El Tor, isolado por
Gotschlich, em 1906, de peregrinos provenientes de Meca, examinados na estao
de quarentena de El Tor, no Egito, o responsvel pela atual pandemia de clera.
Essa pandemia atingiu o continente sul-americano pelo litoral do Peru, em janeiro de
1991, estendendo-se, logo em seguida, por todo aquele pas, para o Brasil, e
atingindo finalmente 14 pases da Amrica do Sul. A introduo da clera em nosso
pas aconteceu pela selva amaznica, no Alto Solimes. A partir da, alastrou-se
progressivamente pela regio Norte, seguindo o curso do Rio Solimes/Amazonas e
seus afluentes, principal via de deslocamento de pessoas na regio, e no ano
seguinte para as regies Nordeste e Sudeste atravs dos principais eixos
rodovirios. A chegada da clera em reas indenes e com precrias condies de
vida, teve quase sempre caractersticas explosivas. Desde ento, observou-se a
alternncia de perodos de silncio epidemiolgico e de recrudescimento da
epidemia. Atualmente o comportamento da clera sugere um padro endmico,
definido pela ocorrncia regular de casos e flutuaes cclicas de maior ou menor
gravidade, na dependncia de condies locais que favoream a circulao do
Vibrio cholerae.
Agente Etiolgico: Vibrio cholerae O, grupo1, biotipo clssico ou El Tor e
sorotipos Inaba, Ogawa ou Hikojima e Vibrio cholerae O 139, tambm conhecido
como Bengal. Trata-se de um bacilo gram-negativo com flagelo polar, aerbio ou
anaerbio facultativo. At pouco tempo, acreditava-se que entre todos os soro-
grupos conhecidos, apenas o O1 era patognico, mas, em maro de 1993, foi
identificado como responsvel por uma epidemia no sul da sia o Vibrio cholerae
O 139. Sorogrupos no O1 do Vibrio cholerae j foram identificados em todo
mundo, sabendo-se que os mesmos podem ocasionar patologias extra-
intestinais, diarrias com desidratao severa semelhante clera. At aquele
momento, no entanto, esses sorogrupos s estavam associados a casos
isolados ou surtos muito limitados. O Vibrio cholerae O 139 foi o primeiro Vibrio
cholerae no O1 identificado como responsvel por grande epidemia com
considervel mortalidade. As enterotoxinas elaboradas so similares para o
grupo e ocasionam quadros clnicos muito semelhantes. A resistncia do biotipo
El Tor maior, o que lhe d condies de sobreviver por mais tempo no meio
CID-10
A00
2
ambiente, crescer melhor e mais rpido em meios de cultura, alm de lhe conferir
menor suscetibilidade aos agentes qumicos e maior tendncia endemizao.
Reservatrio: o reservatrio o homem. Aps 1970, vrios estudos tm
sugerido a possibilidade de existirem reservatrios ambientais, como plantas
aquticas e frutos do mar. Nos Estados Unidos, Itlia e Austrlia, alguns surtos
isolados foram relacionados ao consumo de frutos do mar crus ou mal cozidos,
sugerindo a existncia de reservatrios ambientais.
Modo de Transmisso: a transmisso ocorre, principalmente, atravs da
ingesto de gua contaminada por fezes e/ou vmitos de doente ou portador. Os
alimentos e utenslios podem ser contaminados pela gua, pelo manuseio ou por
moscas. A elevada ocorrncia de assintomticos em relao aos doentes torna
importante seu papel na cadeia de transmisso da doena. A propagao de
pessoa a pessoa, por contato direto, uma via de transmisso menos
importante, tendo sido relatados, na frica, alguns surtos em crianas internadas
por outras patologias e geralmente desnutridas. Em relao ao inculo, alguns
autores demonstraram a necessidade de 10
3
em alimentos, e maior do que 10
6
na gua, para produzir infeco.
Perodo de Incubao: de algumas horas a 5 dias. Na maioria dos casos, 2 a 3
dias.
Perodo de Transmissibilidade: perdura enquanto h eliminao do vibrio nas
fezes, o que ocorre, geralmente, at poucos dias aps a cura. O perodo aceito
como padro de 20 dias. Vale lembrar a existncia de portadores crnicos que
eliminam o vibrio de forma intermitente por meses e at anos.
Suscetibilidade e Resistncia: a suscetibilidade varivel e aumenta com
fatores que diminuem a acidez gstrica (acloridria, gastrectomia, uso de
alcalinizantes e outros). A infeco produz aumento de anticorpos e confere
imunidade por tempo limitado - ao redor de 6 meses. Em reas endmicas, as
repetidas infeces tendem a incrementar a resposta IgA secretora e produzir
constantes estmulos resposta imunolgica, que capaz de manter a
imunidade local de longa durao. Esse mecanismo pode explicar a resistncia
demonstrada pelos adultos naquelas reas.
Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: o nmero de casos
maior no perodo da seca, quando a baixa do volume de gua nos reservatrios
e mananciais proporciona a maior concentrao de vibries. Em algumas reas,
o conjunto de condies scio-econmicas ou ambientais favorecem a instalao
e rpida disseminao do Vibrio cholerae. Nessas condies figuram entre
outros: deficincia do abastecimento de gua tratada, destino inadequado dos
dejetos, alta densidade populacional, carncias de habitao, higiene,
alimentao, educao, etc. Nas reas epidmicas, o grupo etrio mais atingido
o de maiores de 15 anos. Nas reas endmicas a faixa mais jovem a mais
atingida. O sexo masculino o mais atingido, por sua maior exposio
contaminao. Os indicadores de morbidade, mortalidade e letalidade so
Clera
3
diferenciados de acordo com as condies scio-econmicas, densidade
populacional, meios de transporte, acesso aos servios de sade e outras reas
de risco. Desde a sua introduo no pas, os coeficientes de incidncia de clera
aumentaram progressivamente at 1993. A partir de ento, observou-se uma
sensvel diminuio dos mesmos que se fez mais importante em 1996, sugerindo
a tendncia de endemizao da doena. O coeficiente de letalidade em casos
graves de clera pode atingir 50% quando no h tratamento adequado. Porm,
quando este institudo correta e precocemente, este nmero cai para menos de
2%. No Brasil, de 1991 a 1994, o coeficiente de letalidade oscilou em torno de
1.3%, apresentando maiores percentuais desde ento. Este aumento observado,
no entanto, no parece estar ligado a uma deteriorao do atendimento ao
paciente, mas a uma subnotificao importante de casos. A preciso e a
confiabilidade destes indicadores depende fundamentalmente da sensibilidade,
agilidade e organizao da Vigilncia Epidemiolgica.
Aspectos Clnicos
Descrio: doena infecciosa intestinal aguda, causada pela enterotoxina do
Vibrio cholerae. Manifesta-se de formas variadas, desde infeces inaparentes
at casos graves, com diarria profusa (menos freqente). Alm da diarria,
podem surgir vmitos, dor abdominal e, nas formas graves, cimbras,
desidratao e choque. A febre no uma manifestao comum. Nos casos gra-
ves mais tpicos, embora menos freqentes (menos de 10% do total), o incio
sbito, com diarria aquosa, abundante e incoercvel, com inmeras dejees
dirias. A diarria e os vmitos, nesses casos , determinam uma extraordinria
perda de lquidos, que pode ser da ordem de 1 a 2 litros por hora.
Diagnstico Diferencial: o diagnstico diferencial feito com todas as diarrias
agudas. Ver o captulo de Doenas Diarricas Agudas deste Guia.
Complicaes: as complicaes na clera decorrem fundamentalmente da
depleo hidro-salina imposta pela diarria e pelos vmitos e ocorrem mais
freqentemente nos indivduos idosos, diabticos ou com patologia cardaca
prvia. A desidratao no corrigida levar a uma deteriorao progressiva da
circulao, da funo renal e do balano hidro-eletroltico, produzindo dano a
todos os sistemas do organismo e, conseqentemente, acarretando choque
hipovolmico, necrose tubular renal, leo paraltico, hipocalemia (levando a
arritmias), hipoglicemia (com convulso e coma em crianas). O aborto comum
no 3
o
trimestre de gestao, em casos de choque hipovolmico. As complicaes
podem ser evitadas com adequada hidratao precoce.
Tratamento:
Formas leves e moderadas: hidratao oral com soro de reidratao oral-
SRO.
Formas graves - hidratao venosa + antibioticoterapia.
Drogas de escolha e posologia no quadro abaixo:
4
Quadro 1
Antibioticoterapia
Drogas de Escolha e Posologia
Menores de 8 anos Sulfametoxasol (50 mg/kg/dia)
+ Trimetoprima (10 mg/kg/dia)
12/12h 3 dias
Maiores de 8 anos Tetraciclina 500 mg 6/6h 3 dias
Gestantes e Nutrizes Ampicilina 500mg 6/6h 3 dias
Fonte: Manual de Tratamento da Clera - MS
Diagnstico Laboratorial
O Vibrio cholerae pode ser isolado a partir da cultura de amostras de fezes de
doentes ou portadores assintomticos. O mtodo de coleta de amostras encontra-se
no Quadro 2. O diagnstico laboratorial da clera s deve ser utilizado para investi-
gao de todos os casos suspeitos quando a rea considerada livre de circulao
do Vibrio cholerae. Em outra situao dever ser utilizado em conjunto com o critrio
clnico-epidemiolgico.
No caso especfico da clera, a experincia internacional tem demonstrado que sua
introduo em um pas dificilmente pode ser evitada. Entretanto, sua disseminao
pode ser controlada quando a infra-estrutura de saneamento bsico adequada e
existe um sistema de vigilncia epidemiolgica das diarrias e de monitorizao
ambiental que permitam sua deteco precoce. Como no esse o caso do Brasil,
no se pode pensar na erradicao da doena a curto e mdio prazo. Assim, o
objetivo das medidas de controle da clera so:
diminuir a incidncia;
diminuir a letalidade; e
impedir ou dificultar a propagao da doena.
Para se atingir esses objetivos, faz-se necessrio que a vigilncia epidemiolgica
atue de forma conjunta e coordenada com a vigilncia sanitria, saneamento,
educao em sade, assistncia ao paciente e outras reas afins, orientando as
equipes de trabalho para a utilizao da metodologia epidemiolgica na adoo e
aplicao das medidas pertinentes. Desde antes da ocorrncia do primeiro caso, a
Vigilncia Epidemiolgica deve estar atenta para o comportamento das diarrias na
comunidade - quando e onde esto ocorrendo os casos, se esto aumentando em
relao a perodos anteriores e qual a faixa etria mais atingida. Uma elevao do
nmero de diarrias num determinado local e perodo, numa faixa etria de maiores
de 15 anos, sugestivo de um surto de clera. Tambm importante a realizao
da monitorizao do meio ambiente para a deteco precoce da circulao do Vibrio
cholerae numa comunidade. Esse procedimento consiste na coleta peridica do
material do meio ambiente e a realizao de exame laboratorial. ainda importante
a definio de reas de maior risco para a entrada e disseminao do vibrio. Para
isso chamam ateno localidades ao longo de eixos rodovirios, ferrovirios, rios,
reas porturias; bem como populaes assentadas abaixo de pontos de despejos
Clera
5
de esgotamento sanitrio ou s margens de colees hdricas que recebem esgotos;
com ausncia, deficincia ou intermitncia de gua, etc. A definio de reas de
risco importante para priorizar o desenvolvimento das aes de controle. Estas
reas devem ser redefinidas na medida em que novas reas de circulao sejam
estabelecidas. O uso da vigilncia epidemiolgica de forma correta e coordenada no
nvel local do sistema, proporciona as informaes necessrias para que se otimize
a utilizao dos recursos necessrios para preveno e controle da doena.
Notificao: a clera uma doena de notificao compulsria ao Ministrio da
Sade (Lei n 6.259 de 30/10/75) e Organizao Mundial de Sade
(Regulamento Sanitrio Internacional).
Tipo de Dados:
nmero de casos e bitos suspeitos de clera; e
dados relativos aos casos confirmados: faixa etria, procedncia, data dos
primeiros sintomas, municpio de atendimento, tipo de atendimento, uso de
antibitico, critrio de confirmao e evoluo. Estes dados so obtidos a
partir da ficha de investigao epidemiolgica.
Fontes de Informao de Casos e bitos:
unidades de sade, principalmente unidades de tratamento de diarria
(UTDs), unidades de tratamento de clera (UTCs) e emergncias;
laboratrios pblicos e privados;
cartrios (declaraes de bitos);
servios de controle sanitrio de portos, aeroportos, fronteiras e rodovirios; e
outros.
Outros Tipos de Informao:
pesquisa sistemtica do V. cholerae nos sistemas de esgoto, medida esta
indicada principalmente na fase de alerta quando deve ser realizada a
monitorizao dos efluentes;
monitorizao dos mananciais;
vigilncia da qualidade da gua de abastecimento pblico; e
vigilncia da qualidade de alimentos.
Fluxo: a notificao dever ter o fluxo estabelecido desde o nvel municipal at
os nveis estadual e nacional, de forma a ser gil e eficiente. importante
ressaltar que, na evidncia de uma epidemia no pas, mesmo que no ocorram
casos suspeitos e/ou confirmados, deve ser enviada a notificao negativa
semanal.
Investigao Epidemiolgica: o passo seguinte notificao do caso suspeito
a investigao epidemiolgica, que deve ocorrer o mais rpido possvel e visa
responder s seguintes perguntas: Quem foi afetado? Quando? Onde? De que
maneira foi contaminado? A investigao de todos os casos suspeitos e
confirmados s necessria em reas silenciosas ou por ocasio do incio da
epidemia. Com a progresso do processo epidmico e o aumento do nmero de
casos, a investigao epidemiolgica completa deve ser feita na medida em que
os limites operacionais o permitam, sendo imprescindvel, contudo, a coleta dos
6
dados clnicos e epidemiolgicos para caracterizao do caso. O tempo
decorrido entre a notificao e a investigao deve ser medido para se avaliar a
agilidade do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica.
Roteiro de Investigao Epidemiolgica de Casos no Nvel Local: a
investigao acompanha-se do preenchimento da ficha epidemiolgica dos
casos nas unidades de sade ou por ocasio da visita domiciliar. Para facilitar o
trabalho do investigador, um roteiro simples e objetivo apresentado a seguir:
Caracterizar clinicamente o caso:
evoluo dos sintomas;
caractersticas da diarria e vmito;
grau de desidratao (Quadro 3); e
estimativa do volume de lquido perdido.
Dever ser observado se j foi iniciada a reidratao oral com lquidos
habitualmente disponveis no domiclio do paciente (chs, cozimento de farinha
de arroz, gua de cco, e outras mezinhas) ou com sais de reidratao oral
(SRO).
Verificar, quando indicado, se j foi coletado e encaminhado material para
diagnstico. Caso contrrio, realizar a coleta, que pode ser feita de quatro
formas diferentes: swab retal, preferencialmente; swab fecal; fezes in natura e
papel de filtro (Quadro 2). Preencher a ficha de laboratrio, registrando com
ateno se houve uso de antibitico prvio coleta.
Verificar se as medidas teraputicas esto adequadas ao caso clnico
(antibitico s para casos graves, contra-indicao de antiemticos e
antidiarricos), conforme a padronizao (Quadro 1).
Verificar se a notificao do caso/bito foi feita.
Determinar a fonte de infeco por ocasio da introduo da epidemia em
rea indene ou em rea de circulao com casos autctones espordicos:
reconstituindo as atividades do paciente nos 10 dias que precederam o incio
dos sintomas: histria de deslocamentos (dentro da prpria rea de
ocorrncia, rural ou urbana; de rea urbana para rural e vice-versa; de um
municpio para outro; de um estado para outro; de um pas para outro); tempo
de permanncia; alimentos consumidos;
investigando histria de contato com caso compatvel com clera;
procedendo verificao das fontes de abastecimento de gua, dos
procedimentos de disposio dos dejetos e destino do lixo; e
verificando as condies de preparo e utilizao de alimentos, bem como sua
procedncia.
Proceder a coleta de material da(s) provvel(eis) fonte(s) de infeco,
identificando, se possvel, a provvel fonte de contaminao.
Determinar a extenso do problema levantando os casos de diarria no
local de ocorrncia e nas reas de provvel procedncia atravs de busca
ativa.
Clera
7
Diagnstico Clnico-Epidemiolgico: o critrio utilizado na avaliao de um
caso suspeito no qual so correlacionadas variveis clnicas e epidemiolgicas
capazes de definir o diagnstico sem investigao laboratorial. Deve ser utilizado
frente a pacientes com diarria aquosa, aguda, em maiores de 5 anos, em reas
onde h evidncia de circulao do Vibrio cholerae, ou seja, onde o vibrio foi
isolado em 5 ou mais amostras humanas ou ambientais. O uso do critrio clnico-
epidemiolgico possibilita maior agilidade ao processo de diagnstico, aumenta a
sensibilidade do sistema de deteco de casos, diminui os custos operacionais
do laboratrio, liberando-o para o desempenho de outras atividades. Em reas
onde h evidncia de circulao do V.cholerae, no se faz necessria a coleta de
material para exame de laboratrio de todos os casos suspeitos. Esses exames
so feitos por amostragem (de acordo com a situao epidemiolgica local).
Nessa situao, a funo do laboratrio a monitorizao da circulao do
vibrio, avaliao da resistncia aos antibiticos e deteco da introduo de
novos sorotipos em casos autctones ou importados.
Definio de Caso
Suspeito:
Em reas sem evidncia de circulao do V.cholerae patognico
(sorogrupos O1 e O139):
qualquer indivduo, independente de faixa etria, proveniente de reas onde
estejam ocorrendo casos de clera, que apresente diarria aquosa aguda at
o dcimo dia de sua chegada (tempo correspondente a 2 vezes o perodo
mximo de incubao de clera, a fim de garantir maior segurana da vigiln-
cia);
os comunicantes domiciliares de caso suspeito, de acordo com o item
anterior, que apresentem diarria;
qualquer indivduo com diarria, independente de faixa etria, que cohabite
com pessoas que retornaram de reas endmicas ou epidmicas, h menos
de 30 dias (tempo correspondente ao perodo de transmissibilidade do
portador somado ao dobro do perodo de incubao da doena); e
todo indivduo com mais de 10 anos de idade, que apresente diarria sbita,
lquida e abundante.
A presena de desidratao rpida, acidose e colapso circulatrio refora a
suspeita. Em locais onde a sensibilidade e a capacidade operacional do
Sistema de Vigilncia Epidemiolgica permitam, esse limite dever ser
modificado para maiores de 05 anos (especificamente reas de risco ainda
sem casos).
Em reas com evidncia de circulao do V.cholerae patognico (onde o
V.cholerae O1 j foi isolado em pelo menos 5 amostras de casos
autctones ou no meio ambiente):
qualquer indivduo que apresente diarria aguda, independente de faixa
etria.
Confirmado por Laboratrio: qualquer indivduo com diarria, que apresente
isolamento de Vibrio cholerae nas fezes ou vmitos.
8
Confirmado pelo Critrio Clnico-Epidemiolgico: esse critrio de
confirmao correlaciona variveis clnicas e epidemiolgicas. Nessa situao,
um exame laboratorial com resultado negativo para clera no descarta o caso, a
menos que tenha sido identificado outro agente etiolgico.
Em reas sem evidncia de circulao do Vibrio cholerae:
qualquer indivduo, com 5 ou mais anos de idade, proveniente de rea
com circulao de Vibrio cholerae, que apresente diarria aquosa aguda
at o dcimo dia de sua chegada. Esse caso ser considerado caso
importado para a regio onde foi atendido desde que tenha sido
afastado laboratorialmente outra etiologia e ser considerado autctone
para a regio da qual procedeu.
Em reas com circulao do Vibrio cholerae:
qualquer indivduo, com 5 ou mais anos de idade, que apresente diarria
aguda, desde que no haja diagnstico clnico e/ou laboratorial de outra
etiologia; e
menores de 5 anos de idade que apresentem diarria aguda e histria de
contato com caso de clera, num prazo de dez dias, desde que no haja
diagnstico clnico e/ou laboratorial de outra patologia.
Observao: no caso de paciente adulto proveniente de rea de circulao
do Vibrio cholerae, um exame laboratorial com resultado negativo para Vibrio
cholerae, sem isolamento de outro agente etiolgico, no descarta o caso,
pois deve-se levar em considerao a intermitncia na eliminao do vibrio
e a possibilidade de ocorrer coleta e/ou transporte inadequado da amostra.
Importado: o caso em que se pode identificar que a infeco ocorreu em rea
diferente daquela onde foi diagnosticado ou tratado, ou onde teve a sua
evoluo. Do ponto de vista da vigilncia epidemiolgica, o caso importado
somente merece ser especificado como tal em reas de risco silenciosa ou de
baixa incidncia, pela pouca probabilidade de se contrair a doena nesse local,
ou por se tratar de caso ndice, que exige uma investigao especial para a
adoo das medidas de controle. Nessa situao particular, muda o fluxo da
notificao e essa deve ser feita para o local de procedncia, acompanhada de
ficha de investigao epidemiolgica j iniciada, para ser completada no que se
refere (s) fonte(s) de infeco(es) e de outras informaes epidemiolgicas
relevantes.
Descartado: sero considerados descartados todos os casos que no se
enquadrem nas definies de casos confirmados.
Portador: indivduos que, sem enfermidade clnica ou com enfermidade sub-
clnica, eliminam o vibrio por determinado perodo. So de particular
importncia para a vigilncia epidemiolgica porque, muitas vezes, so os
responsveis pela introduo da epidemia em rea indene e pela manuteno da
endemia.
Clera
9
Busca Ativa de Casos: a maneira de se tomar conhecimento de casos
suspeitos que no foram detectados e/ou notificados pelas unidades de sade. A
busca ativa deve ser realizada nos domiclios (contatos), na comunidade, nos
servios de sade, farmcias, etc.
Busca Ativa em reas Silenciosas: a inexistncia de casos numa determinada
rea nem sempre significa que a doena no esteja ocorrendo. A falta de
conhecimento sobre a doena, a ocorrncia de oligossintomticos e o difcil
acesso da populao aos servios de sade contribuem para a existncia de
reas silenciosas. Nesse sentido, em reas de risco, deve ser feita a busca ativa
com a finalidade da deteco precoce dos casos e tomada das medidas
cabveis.
Monitorizao do Meio Ambiente: uma maneira de se tomar conhecimento da
circulao do Vibrio cholerae em uma rea, antes mesmo de serem detectados
os casos clnicos, atravs da monitorizao do meio ambiente. Essa atividade
reveste-se de grande importncia em reas indenes, sobretudo naquelas consi-
deradas de risco para a clera, com vistas deteco precoce da circulao do
vibrio (Quadro 4).
Anlise dos Dados: os dados devero ser analisados de modo a permitir o
acompanhamento da tendncia da doena. Essa anlise compreende os
seguintes aspectos principais:
distribuio semanal dos casos e bitos, por procedncia;
distribuio dos casos e bitos por faixa etria e sexo;
coeficientes de incidncia e mortalidade;
taxas de letalidade;
distribuio dos casos segundo a evoluo;
distribuio dos casos segundo o critrio de confirmao;
distribuio dos casos segundo o tipo de atendimento, etc.
Medidas de Controle
As principais medidas de controle da clera compreendem:
oferta de gua de boa qualidade e em quantidade suficiente;
destino e tratamento adequado dos dejetos;
destino adequado do lixo;
educao em sade;
controle de portos, aeroportos e rodovirias;
higiene dos alimentos;
disposio e manejo adequado de cadveres.
O controle do movimento de pessoas e do comrcio entre os pases no
justificvel uma vez que no impede a introduo da clera num pas ou rea, a no
ser quando especificamente indicado em bases epidemiolgicas. Esse tipo de
imposio somente dificulta a informao e impede a colaborao bilateral e
internacional e a preparao de esforos no controle da clera. importante
10
ressaltar que as medidas coletivas (clorao da gua, melhorias sanitrias, vigilncia
de transportes, educao em sade etc.) devem ser realizadas sistematicamente,
independente da existncia ou no de casos, particularmente em reas de risco e
em reas onde j existe circulao do Vibrio cholerae. Nesses casos, o rgo de
vigilncia epidemiolgica indica as reas onde essas medidas devem ser
fortalecidas ou demandam aes diferenciadas. Em reas onde no existe cir-
culao de Vibrio cholerae, a introduo de casos importados ou a chegada de
transportes oriundos de reas contaminadas funciona como alerta para o
desencadeamento de aes de controle, de educao em sade e monitoramento
de mananciais.
Quimioprofilaxia: no mais indicada a quimioprofilaxia de contatos
domiciliares, porque a mesma se mostrou ineficaz para conter a propagao da
epidemia pelas seguintes razes:
dificuldade de realizar o tratamento supervisionado de todos os contatos e
mant-los isolados da fonte de infeco; e
pela curta durao do efeito do antibitico.
Alm disso, a administrao de antibiticos pode trazer srias conseqncias,
tais como a alterao da flora intestinal, que modifica a suscetibilidade infeco
colrica nos indivduos sos e pode provocar o aparecimento de cepas
resistentes de vibries e outras bactrias. tambm importante ressaltar que a
quimioprofilaxia desvia ateno e recursos que deveriam estar voltados para
outras medidas de vigilncia e controle, realmente eficazes.
Vacinao: no indicada como medida preventiva porque as vacinas
disponveis apresentam baixa eficcia (menor de 50%) e curta durao da
imunidade (em torno de 3 meses). A vacina tambm no altera a severidade da
doena nem reduz a taxa de infeces assintomticas. Alm disso, d a falsa
impresso de segurana s pessoas vacinadas e sentimento de realizao e sa-
tisfao s autoridades de sade, que conseqentemente podem negligenciar as
precaues mais efetivas.
Isolamento e Desinfeco
Hospitalizao com as precaues para casos entricos, lavagem rigorosa
das mos e procedimentos bsicos de higiene. Importante pr em prtica
medidas de controle das moscas.
Desinfeco concorrente de fezes, vmitos, vesturio e roupa de cama dos
pacientes, por meio de desinfetantes (soluo clorada).
Onde houver comisso local de controle de Infeco Hospitalar (CCIH), esta
deve ser comunicada.
Clera
11
Quadro 2
Clera - Coleta de Amostras de Material Clnico
Instrumento Mtodo Transporte e Viabilidade Da
Amostra
SWAB
RETAL
Introduzir o swab na ampola retal comprimindo-
o, em movimentos rotatrios suaves, em toda a
extenso da ampola.
Inocular no meio de transporte Cary-Blair ou
em 10-20 ml de gua peptonada alcalina (ph
entre 8.4 - 8.6).
Processar as amostras acondicionadas
em meio de Cary-Blair de 24 a 72 horas
aps a coleta, se mantida a temperatura
ambiente (no caso de temperatura ambi-
ente acima de 30 graus, colocar o meio
de Cary-Blair em recipiente com gua
temperatura natural) ou at 7 dias se
mantido sob refrigerao (entre 4-8
graus).
SWAB
FECAL
Recolher parte das fezes com auxlio de um
swab.
Introduzir o swab no meio de transporte Cary-
Blair ou gua peptonada alcalina.
Processar as amostras acondicionadas
em tubos de gua peptonada alcalina
at 12 horas aps a coleta, se mantidas
a temperatura ambiente e por 7 dias se
mantidas sob refrigerao.
As amostras coletadas por swab devem
ser semeadas de imediato se no forem
acondicionadas em meio de transporte.
FEZES IN
NATURA
Recolher entre 3 a 5 gramas de fezes,
diarricas ou no, em recipiente de boca larga,
limpos e/ou esterilizados (no utilizar substn-
cias qumicas).
Evitar recolher amostras fecais contidas nas
roupas, superfcies de camas ou cho.
A semeadura deve ser realizada
imediatamente aps a coleta.
PAPEL DE
FILTRO
Utilizar tiras de papel de filtro, tipo xarope ou de
mata-borro (2.5 cm de largura por 6.5 cm de
comprimento).
Espalhar em fezes diarricas ou emulsionadas
em gua em 2/3 de uma das superfcies do
papel, com auxlio de um fragmento de madeira
ou outro material disponvel.
Acondicionar as tiras de papel de filtro em
invlucros plsticos, perfeitamente vedados.
Colher a amostra, tampar e observar a
umidade (a amostra s vlida
enquanto o papel filtro se mantiver
mido).
Observaes:
As amostras devem ser colhidas antes da administrao de antibiticos ao paciente.
Qualquer amostra enviada ao laboratrio deve ser previamente rotulada e
acompanhada da Ficha de Encaminhamento de Amostras para Anlise, devidamente
preenchida.
12
Quadro 3
Como Avaliar o Estado de Hidratao do Paciente
1. CONDIO
Bem, alerta
Irritado
Intranqilo
Comatoso
Hipotnico*
OLHOS normais fundos muito fundos
LGRIMAS presentes ausentes ausentes
BOCA E LNGUA midas secas muito secas
SEDE bebe normal-
mente
sedento, bebe r-
pido e avida-
mente
bebe com dificuldade ou incapaz
de beber*
2. EXPLORE
SINAL DE PREGA desaparece rapi-
damente
desaparece len-
tamente
muito lentamente (mais de 2
segundos)
PULSO cheio rpido, dbil muito dbil ou ausente*
ENCHIMENTO
CAPILAR (1)
normal
(at 3 seg.)
prejudicado
(de 3-5 seg.)
muito prejudicado*
(mais de 5 seg.)
3. DECIDA se no tem sinais
de desidratao
se apresentou
dois ou mais
sinais acima tem
desidratao
se apresenta com 2 ou mais sinais
incluindo pelo menos 1 sinal * tem
desidratao grave.
(1) O examinador comprime com a prpria mo, a mo fechada da criana, durante 15 segundos. O
examinador retira sua mo e observa o tempo para a volta da colorao normal da palma da mo da
criana.
A avaliao perifrica muito importante para as crianas, principalmente as desnutridas, nas quais os
outros sinais de desidratao (elasticidade da pele, olhos, etc.) so de difcil apreciao.
Quadro 4
Clera - Monitorizao do Meio Ambiente
Roteiro para Coleta de Material do Ambiente
Instrumento Mtodo da Coleta Procedimento
MECHA - SWAB DE
MOORE
Resduos lquidos:
Manter a mecha submersa no
local por 48 horas.
Retirar com cuidado e
introduzir em frasco com
boca larga, estril, com
tampa e contendo 300 ml de
APA 3 vezes concentrada
Enviar logo ao laboratrio (o
ideal entre 2 a 6 horas).
Resiste no mximo at 24
horas sob refrigerao.
OBS.: Os pontos de coleta so definidos pelo nvel local, enquanto o nmero de amostras e a
periodicidade dependem da capacidade operacional do laboratrio.
Captuo 5.3
COQULUCH
A Coqueluche modernamente considerada uma sndrome (sndrome pertussis),
podendo ser causada por vrios agentes (Bordetella pertussis, Bordetella parapertu-
sis, Bordetella brocheseptica e adenovrus 1, 2, 3 e 5), entretanto, apenas a Borde-
tella pertussis est associada com as coqueluches endmica e epidmica e com o
cortejo de complicaes e de mortes.
Agente Etiolgico: a Bordetella pertussis um bacilo gram-negativo, aerbio,
no esporulado, imvel e pequeno, provido de cpsula (formas patognicas) e de
fmbrias.
Reservatrio: o homem o nico reservatrio natural de Bordetella pertussis,
no tendo sido demonstrada a existncia de portadores assintomticos crnicos.

Modo de Transmisso: a transmisso se d, principalmente, pelo contato direto
de pessoa doente com pessoa suscetvel, atravs de gotculas de secreo da
orofaringe, eliminadas por tosse, espirro ou ao falar. Tambm pode ocorrer
transmisso por objetos recentemente contaminados com secrees do doente.

Perodo de Incubao: de sete dias, em mdia, podendo variar entre 7 e 14
dias.

Perodo de Transmissibilidade: a maior transmissibilidade da doena ocor-
re na fase catarral. Para efeito de controle, considera-se que o perodo de
transmisso se estende de sete dias aps o contato com um doente - final do pe-
rodo de incubao - at trs semanas aps o incio dos acessos de tosse tpicos
da doena (fase paroxstica).

Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade geral. O indivduo torna-se
resistente doena nas seguintes eventualidades:
aps adquirir a doena - imunidade duradoura; e
aps receber imunizao bsica com DPT - mnimo de trs doses de vacina.

Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: entre populaes aglome-
radas, a incidncia pode ser maior em fins de inverno e comeo da primavera,
porm em populaes dispersas a incidncia estacional varivel. No existe
uma distribuio geogrfica preferencial. A aglomerao populacional facilita a
transmisso. No existe caracterstica individual que predisponha doena a
no ser presena ou ausncia de imunidade especfica. A morbidade da coque-
luche no pas muito elevada, com mdia de 36.173 casos notificados por ano,
no perodo 1981 - 1991; a partir de ento vem decrescendo paulatinamente. A
CID-10
A37
2
mortalidade tem estado em torno de 0.3 por 100.000 habitantes. A letalidade da
doena tem importncia mais acentuada no grupo das crianas menores de seis
meses, onde se concentram cerca de 50% dos bitos por coqueluche.
Aspectos Clnicos
Descrio: a coqueluche uma doena de distribuio universal. A incidncia
independe da raa, clima e situao geogrfica: ocorre em todo o mundo. uma
doena infecciosa aguda e transmissvel que compromete especificamente
o aparelho respiratrio (traquia e brnquios) e se caracteriza por paroxis-
mos de tosse seca. A coqueluche evolui em trs fases sucessivas:
Fase catarral: Com durao de uma ou duas semanas, inicia-se com manifesta-
es respiratrias e sintomas leves (febre um pouco intensa, mal-estar geral, co-
riza e tosse seca), seguidos pela instalao gradual de surtos de tosse, cada vez
mais intensos e freqentes, at que passam a ocorrer as crises de tosses paro-
xsticas.
Fase Paroxstica: Com durao de duas a seis semanas, apresenta como ma-
nifestao tpica os paroxismos de tosse seca, (durante os quais o paciente no
consegue inspirar e apresenta protuso da lngua, congesto facial e, eventual-
mente, cianose com sensao de asfixia), finalizados por inspirao forada, s-
bita e prolongada, acompanhada de um rudo caracterstico, o guincho, seguidos
de vmitos. Os episdios de tosse paroxstica aumentam a freqncia e intensi-
dade nas duas primeiras semanas e, depois, diminuem paulatinamente. Nos in-
tervalos dos paroxismos a criana passa bem.
Fase de Convalescena: Os paroxismos de tosse desaparecem e do lugar a
episdios de tosse comum; essa fase pode persistir durante mais algumas se-
manas. Infeces respiratrias de outra natureza, que se instalam durante a con-
valescena da coqueluche, podem provocar reaparecimento transitrio dos paro-
xismos.
Coqueluche em indivduos no adequadamente vacinados: a Coqueluche
nem sempre se manifesta sob a forma clssica acima descrita. Alguns indivduos
podem apresentar formas atpicas da doena, por no estarem adequadamente
imunizados (3 doses de DPT + 1 dose de reforo).
Coqueluche em menores de 6 meses: lactentes jovens (< de 6 meses) cons-
tituem o grupo de indivduos particularmente propensos a apresentar for-
mas graves, muitas vezes letais, de coqueluche. Nessas crianas, a doena
manifesta-se atravs de paroxismos clssicos, associados, s vezes, com
episdios de parada respiratria (asfixia), cianose, sudorese, convulses e
vmitos intensos, exigindo hospitalizao, vigilncia permanente e cuida-
dos especializados. Pode haver importante perda de peso e desidratao.

Diagnstico Diferencial: com as infeces respiratrias agudas: traqueobron-
quites, bronqueolites, adenoviroses, laringites, etc.
Complicaes: as principais complicaes da doena so:
Coqueluche
3
Respiratrias: pneumonia B. pertussis, pneumonia por outras etiologias, ativa-
o de tuberculose latente, atelectasia, broquietasia, enfisema, pneumotrax,
ruptura de diafragma, otite mdia e apnia.
Neurolgicas: encefalopatia aguda, convulses, coma, hemorragias intra-
cerebrais, hemorragia sub-dural, estrabismo e surdez.
Outras: hemorragias sub-conjuntivais, epistaxe, edema da face, lcera do fr-
nulo lingual, hrnias (umbilicais, inginais e diafragmticas), conjuntivite, desi-
dratao e/ou desnutrio (devido a vmitos freqentes ps-crise).
Tratamento: o uso de medicamentos sintomticos tem sido utilizado. A eritromi-
cina pode ser administrada para promover a diminuio do perodo de transmis-
sibilidade da doena.
Especficos: em situaes de surto, recomendvel, sempre que possvel, a
identificao do agente infeccioso, atravs de cultura, pelo menos numa amostra
dos casos, para que se possa conhecer a incidncia da Bordetella pertussis.
Cultura: o mtodo de excelncia para identificar o agente etiolgico da coque-
luche. Para melhorar a probabilidade de sucesso, diferentemente dos procedi-
mentos utilizados para coleta de material por swab (cotonete com algodo) a
amostra deve ser colhida com basto especial, cuja ponta coberta por dcron
ou de alginato de clcio, isto porque o algodo interfere no crescimento da Bor-
detella pertussis. A seguir deve ser transportada para meios de cultura especiais.
(Regan-Lowe ou Bordet-Gengou). Observe-se que o crescimento, em condies
ideiais, para essa bactria consegue-se em torno de 60 a 76% das vezes. Inter-
ferem no crescimento bacteriano nas culturas: uso de antimicrobianos ou de va-
cina especfica, momento da coleta (quando passada a fase aguda da doena).
Sorologia: seria o mtodo ideal para confirmar o diagnstico de coqueluche,
desde que, existisse comercialmente em larga escala, pudesse ser rpido, facil-
mente reprodutvel e de baixo custo. Por essas caractersticas, at o momento
no se dispe de testes adequados nem padronizados. Os novos mtodos em
investigao apresentam limitaes na interpretao, sensibilidade, especificida-
de e reprodutibilidade, alm de necessitarem de laboratrios especializados.
Dessa forma, a confirmao diagnstica continua sendo o isolamento da bactria
de secrees de nasofaringe semeadas em meio de cultura.
Outros Mtodos Laboratoriais que podem ser utilizados: neutralizao da
toxina, deteco do antgeno pelo mtodo com anticorpos monoclonais e mtodo
da adenilatociclase: tm alta sensibilidade e especificidade, porm no foram
padronizados. importante salientar que o isolamento e deteco de antgenos,
produtos bacterianos, ou seqncia genmicas de Bordetella pertussis so apli-
cveis ao diagnstico de fase aguda. A sorologia deve ser reservada para
diagnsticos mais tardios ou levantamentos epidemiolgicos.
4
Inespecficos: para auxiliar na confirmao e/ou descarte dos casos pode-se
realizar exames complementares: no perodo catarral, pode existir uma leucoci-
tose relativa (de 10.000 leuccitos) que, no final dessa fase, j atinge um nme-
ro, em geral, superior a 20.000 leuccitos/mm
3
. No perodo paroxstico, o nmero
de leuccitos pode elevar-se para 30.000 ou 40.000, associado a uma linfocitose
de 60 a 80%.
Velocidade de Hemossedimentao (VHS): a coqueluche oferece uma condi-
o singular, apresenta VHS normal ou diminuda (geralmente inferior a 3), em-
bora seja de origem infecciosa, o que permite distingu-la dos demais processos
catarrais das vias respiratrias, nos quais a VHS se encontra, em geral, acelera-
da.
Exames Radiolgicos: recomenda-se a realizao de RX de trax em menores
de 4 anos, para auxiliar no diagnstico diferencial e/ou presena de complica-
es.
O propsito da vigilncia epidemiolgica da coqueluche de conhecer cerca
de 80% dos casos esperados, a partir de estudos com sries histricas, visan-
do a adoo de medidas de controle pertinente.
Notificao: Tipos de dados: notificao de casos e bitos por grupo etrio e
situao vacinal; e dados relativos utilizao da vacina DPT (cobertura vacinal,
estado de conservao da vacina, estratgia de vacinao, etc.). Fontes: Os da-
dos de morbidade da coqueluche so gerados pelas seguintes fontes: unidades
sanitrias e outros servios de assistncia mdica; e acompanhamento de bitos
por coqueluche includos no Subsistema de Informaes sobre Mortalidade.

Investigao Epidemiolgica: Casos: busca ativa de mais casos na comuni-
dade; identificao de contatos; investigao do estado vacinal dos contatos e
administrao de doses necessrias; avaliao da cobertura vacinal com 3 doses
de DPT; e coleta de material para exame (leucograma e outros).
Surto: considera-se surto a ocorrncia de casos, restrita a uma rea geo-
grfica, com incidncia maior do que a observada nas semanas epidemio-
lgicas anteriores.
A investigao epidemiolgica de um surto tem por finalidade: determinar a mag-
nitude do problema; identificar as reas de ocorrncia; identificar os grupos po-
pulacionais mais atingidos; mensurar a cobertura vacinal da rea; identificar os
susceptveis e desencadear as medidas de controle. Em determinadas circuns-
tncias, principalmente em grandes reas urbanas, quando a doena estiver am-
plamente disseminada, necessria a realizao de inqurito epidemiolgico
atravs de estudo amostral. A amostra deve ser adequadamente dimensionada,
independente da localizao dos casos da doena.
Definio de Caso

Coqueluche
5
Suspeito: todo indivduo que apresenta tosse seca com durao de 14 dias
ou mais, e que tem histria de contato com paciente de coqueluche.

Confirmado: caso suspeito acrescido de um ou mais dos fatores abaixo:
isolamento da Bordetella pertussis;
sorologia positiva;
leucograma(s) sugestivo(s);
tosse paroxstica seguida de vmitos;
tosse com guincho inspiratrio; e
contato com outro caso confirmado.
Definio de Contato: qualquer pessoa exposta a um caso de coqueluche,
entre o incio do perodo catarral e at trs semanas aps o incio do perodo de
tosse tpico da doena (perodo de transmissibilidade).

Conduta Frente a um Caso: para cada caso de coqueluche conhecido pela
unidade de sade devem ser feitos a investigao, o registro e a notificao mu-
nicipal e/ou estadual, de acordo com a semana de ocorrncia, idade do paciente,
municpio de residncia e estado vacinal (nmero de doses recebidas), para
acompanhamento e anlise.
Conduta Frente a um Surto: quando houver um surto da doena, ou a anlise
da tendncia sugerir esse fato, recomendvel proceder investigao epide-
miolgica, visando obter informaes mais detalhadas para a aplicao das me-
didas de controle.
Anlise dos Dados: a vigilncia epidemiolgica da coqueluche tem como objeti-
vo proporcionar conhecimentos atualizados sobre caractersticas epidemiolgi-
cas, no que diz respeito, principalmente, distribuio de sua incidncia por re-
as geogrficas e grupos etrios, taxas de letalidade e mortalidade, eficcia dos
programas de vacinao, bem como a deteco de possveis falhas operacionais
da atividade de controle da doena na rea, sendo, portanto, necessrias aes
visando obteno de dados sobre confirmao do diagnstico; proporo de
casos em vacinados; determinao de coeficientes de ataque; aos padres de
distribuio e programao da doena; cobertura vacinal e, tambm; s condi-
es de conservao e de aplicao da vacina utilizada.
Medidas de Controle
Vacinao Sistemtica: a medida de controle da coqueluche que tem interesse
prtico em sade pblica a vacinao dos suscetveis na rotina da rede bsica
de sade.
Mesmo em crianas que j tiveram coqueluche, a vacinao DPT (trplice)
recomendada at a idade de 06 (seis) anos.
Vacinao de Bloqueio: em situao de surto da doena, poder ser indicada a
vacinao seletiva da populao suscetvel, visando melhorar a cobertura vaci-
nal.
6
Definio de Pessoa Adequadamente Vacinada: criana que tenha recebido
trs doses de vacina DPT (trplice), a partir de dois meses de vida, com intervalo
de, pelo menos, 30 dias entre as doses (seria o ideal o intervalo de dois meses)
e reforo aplicado no prazo de 6 a 12 meses da 3 dose.
Controle de Comunicantes: a taxa de ataque secundrio de crianas suscet-
veis bastante elevada nos contatos domiciliares do doente, podendo ser igual
ou superior a 90%.
Crianas expostas, principalmente as que esto com o esquema de vacina-
o incompleto, devem ser observadas cuidadosamente quanto a sintomas
respiratrios durante 14 dias (o perodo mximo de incubao) a partir do
contato. As crianas j vacinadas, menores de seis anos, que no recebe-
rem o reforo aps um ano da ltima dose do esquema bsico, devero re-
ceb-lo o mais breve possvel aps a exposio. A quimioprofilaxia com
eritromicina nos contatos menores de 06 anos (40mg/Kg/dia), durante 10
dias, pode ser indicada, j que nem sempre o isolamento domiciliar vivel
e a imunidade conferida pela vacina no absoluta.
Isolamento e Desinfeco Concorrente e Terminal: recomendada a desin-
feco concorrente e terminal dos objetos contaminados com as secrees na-
sofarngeas.
O isolamento durante o perodo de transmissibilidade reduz o risco da
transmisso para outras crianas expostas. Especial ateno deve ser dada
aos lactentes, a fim de evitar o contgio.
Captuo 5.4
DNCU
O Dengue uma doena febril aguda, de etiologia viral e de evoluo bengna na
forma clssica, e grave quando se apresenta na forma hemorrgica.
O dengue hoje a mais importante arbovirose que afeta o homem e constitui-
se em srio problema de sade pblica no mundo, especialmente nos pases
tropicais, onde as condies do meio ambiente favorecem o desenvolvimento
e a proliferao do Aedes aegypti, principal mosquito vetor.
Agente Etiolgico: o vrus do Dengue um arbovrus do gnero Flavivrus,
pertencente famlia Flaviviridae. So conhecidos quatro sorotipos: 1, 2, 3 e 4.
Vetores Hospedeiros: os vetores so mosquitos do gnero Aedes. Nas
Amricas, o vrus do Dengue persiste na natureza mediante o ciclo de
transmisso homem - Aedes aegypti - homem. O Aedes albopictus, j presente
nas Amricas e com ampla disperso na Regio Sudeste do Brasil, o vetor de
manuteno do Dengue na sia, mas at o momento no foi associado trans-
misso do vrus do Dengue nas Amricas. A fonte da infeco e hospedeiro
vertebrado o homem. Foi descrito na sia e na frica um ciclo selvagem
envolvendo o macaco.
Modo de Transmisso: a transmisso se faz pela picada dos mosquitos Aedes
aegypti, no ciclo homem - Aedes aegypti - homem. Aps um repasto de sangue
infectado, o mosquito est apto a transmitir o vrus, depois de 8 a 12 dias de
incubao extrnseca. A transmisso mecnica tambm possvel, quando o
repasto interrompido e o mosquito, imediatamente, se alimenta num
hospedeiro susceptvel prximo. No h transmisso por contato direto de um
doente ou de suas secrees com uma pessoa sadia, nem de fontes de gua ou
alimento.
Perodo de Incubao: varia de 3 a 15 dias, sendo em mdia de 5 a 6 dias.
Perodo de Transmissibilidade: a transmisso ocorre enquanto houver
presena de vrus no sangue do homem (perodo de viremia). Este perodo
comea um dia antes do aparecimento da febre e vai at o 6 dia da doena.

Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade ao vrus do Dengue universal.
A imunidade permanente para um mesmo sorotipo (homloga). Entretanto, a
imunidade cruzada (heterloga) existe temporariamente. A fisiopatogenia da
resposta imunolgica infeco aguda por Dengue pode ser: primria e
secundria. A resposta primria se d em pessoas no expostas anteriormente
CID-10
A90
2
ao flavivrus e o ttulo de anticorpos se eleva lentamente. A resposta secundria
se d em pessoas com infeco aguda por dengue, mas que tiverem infeco
prvia por flavivrus e o ttulo de anticorpos se eleva rapidamente em nveis
bastante altos. A suscetibilidade em relao FHD no est totalmente es-
clarecida. Trs teorias mais conhecidas tentam explicar sua ocorrncia:
1. relaciona o aparecimento de FHD virulncia da cepa infectante, de modo
que as formas mais graves sejam resultantes de cepas extremamente
virulentas;

2. na teoria de Halstead, a FHD se relaciona com infeces seqenciais por
diferentes sorotipos do vrus do Dengue, num perodo de 3 meses a 5 anos.
Nessa teoria, a resposta imunolgica na segunda infeco exacerbada, o
que resulta numa forma mais grave da doena;

3. uma hiptese integral de multicausalidade tem sido proposta por autores
cubanos, segundo a qual se aliam vrios fatores de risco s teorias de
Halstead e da virulncia da cepa. A interao desses fatores de risco
promoveria condies para a ocorrncia da FHD:
a) Fatores individuais: menores de 15 anos e lactentes, adultos do sexo
feminino, raa branca, bom estado nutricional, presena de doenas
crnicas (diabetes, asma brnquica, anemia falciforme), preexistncia de
anticorpos, intensidade da resposta imune anterior.
b) Fatores virais: virulncia da cepa circulante, sorotipo viral que esteja
circulando no momento.
c) Fatores epidemiolgicos: existncia de populao suscetvel, presena de
vetor eficiente, alta densidade vetorial, intervalo de tempo calculado entre
3 meses e 5 anos entre duas infeces por sorotipos diferentes,
seqncia das infeces (Den 2 secundrio aos outros sorotipos), ampla
circulao de vrus.
Embora no se saiba qual o sorotipo mais patognico, tem-se observado que as
manifestaes hemorrgicas mais graves esto associadas ao sorotipo 2. A
suscetibilidade individual parece influenciar a ocorrncia de FHD. Alm disso, a
intensidade da transmisso do vrus do Dengue e a circulao simultnea de
vrios sorotipos tambm tm sido considerados fatores de risco.
Distribuio
Nas Amricas: o Dengue tem sido relatado nas Amricas h mais de 200 anos.
Na dcada de 50, a Febre Hemorrgica do Dengue - FHD foi descrita, pela
primeira vez, nas Filipinas e Tailndia. Aps a dcada de 60, a circulao do
vrus do Dengue intensificou-se nas Amricas. A partir de 1963, houve circulao
comprovada dos sorotipos 2 e 3 em vrios pases. Em 1977, o sorotipo 1 foi
introduzido nas Amricas, inicialmente pela Jamaica. A partir de 1980, foram
notificadas epidemias em vrios pases, aumentando consideravelmente a
magnitude do problema. Cabe citar: Brasil (1982/1986-1996), Bolvia (1987),
Paraguai (1988), Equador (1988), Peru (1990) e Cuba (1977/1981). A FHD
Dengue
3
afetou Cuba em 1981 e foi um evento de extrema importncia na histria do
Dengue nas Amricas. Essa epidemia foi causada pelo sorotipo 2, tendo sido o
primeiro relato de Febre Hemorrgica do Dengue ocorrido fora do Sudoeste
Asitico e Pacfico Ocidental. O segundo surto ocorreu na Venezuela, em 1989,
e, em 1990/1991, alguns casos foram notificados no Brasil (Rio de Janeiro), bem
como em 1994 (Fortaleza - Cear).

No Brasil: h referncias de epidemias em 1916, em So Paulo, e em 1923, em
Niteri, sem diagnstico laboratorial. A primeira epidemia documentada clnica e
laboratorialmente ocorreu em 1981-1982, em Boa Vista - Roraima, causada
pelos sorotipos 1 e 4. A partir de 1986, foram registradas epidemias em diversos
estados. A mais importante ocorreu no Rio de Janeiro onde, pelo inqurito
sorolgico realizado, estima-se que pelo menos 1 milho de pessoas foram
afetadas pelo sorotipo DEN 1, nos anos 1986/1987. Outros estados (Cear,
Alagoas, Pernambuco, Bahia, Minas Gerais, Tocantins, So Paulo, Mato Grosso
e Mato Grosso do Sul) notificaram surtos no perodo de 1986/1993.
A introduo do sorotipo 2 foi detectada em 1990, no estado do Rio de
Janeiro. Posteriormente, foi identificado tambm em Tocantins, Alagoas e
Cear. Atualmente existe transmisso de dengue em 20 Estados, com
circulao simultnea dos sorotipos Den 1 e Den 2 em 14 deles.
Os casos de FHD registrados no estado do Rio de Janeiro aps a introduo do
sorotipo 2 (foram confirmados 462 casos e 8 bitos em 1990/91), de uma forma
geral, no apresentaram manifestaes hemorrgicas graves, no necessitando
portanto de internao hospitalar. O atendimento ambulatorial permitiu
acompanhar os pacientes e orient-los em relao procura de assistncia
mdica. A faixa etria mais atingida foi a de maiores de 14 anos.
Aspectos Clnicos
Descrio: a infeco por dengue causa uma doena cujo espectro inclui desde
infeces inaparentes at quadros de hemorragia e choque, podendo evoluir
para o xito letal.

Dengue Clssico: o quadro clnico muito varivel. A primeira manifestao a
febre alta (39a 40), de incio abrupto, seguida de cefalia, mialgia, prostrao,
artralgia, anorexia, astenia, dor retroorbital, nuseas, vmitos, exantema, prurido
cutneo. Hepatomegalia dolorosa pode ocorrer, ocasionalmente, desde o
aparecimento da febre. Alguns aspectos clnicos dependem, com freqncia, da
idade do paciente. A dor abdominal generalizada pode ocorrer principalmente,
nas crianas. Os adultos podem apresentar pequenas manifestaes
hemorrgicas, como petquias, epistaxe, gengivorragia, sangramento
gastrointestinal, hematria e metrorragia. A doena tem uma durao de 5 a 7
dias. Com o desaparecimento da febre, h regresso dos sinais e sintomas,
podendo ainda persistir a fadiga.

Febre Hemorrgica do Dengue (FHD): os sintomas iniciais so semelhantes
aos do Dengue Clssico, porm evoluem rapidamente para manifestaes
4
hemorrgicas. Os casos tpicos da FHD so caracterizados por febre alta, fen-
menos hemorrgicos, hepatomegalia e insuficincia circulatria. Um achado
laboratorial importante a trombocitopenia com hemoconcentrao
concomitante. A principal caracterstica fisiopatolgica associada ao grau de
severidade da FHD a efuso do plasma, que se manifesta atravs de valores
crescentes do hematcrito e da hemoconcentrao.
Entre as manifestaes hemorrgicas, a mais comumente encontrada a
prova do lao positiva. A prova do lao consiste em se obter, atravs do
esfigmomanmetro, o ponto mdio entre a presso arterial mxima e
mnima do paciente, mantendo-se esta presso por 5 minutos; quando
positiva aparecem petquias sob o aparelho ou abaixo do mesmo. Se o
nmero de petquias for de 20 ou mais por polegada (2,3 cm
2
), essa prova
considerada fortemente positiva.
Nos casos graves de FHD, o choque geralmente ocorre entre o 3 e 7 dia de
doena, geralmente precedido por dores abdominais. O choque decorrente do
aumento de permeabilidade vascular seguida de hemoconcentrao e falncia
circulatria. de curta durao e pode levar ao bito em 12 a 24 horas ou
recuperao rpida aps terapia anti-choque apropriada.
Diagnstico Diferencial:
Dengue Clssico: considerando que o Dengue tem um amplo espectro clnico,
as principais doenas a serem consideradas no diagnstico diferencial so:
gripe, rubola, sarampo e outras infeces virais, bacterianas e exantemticas.
Febre Hemorrgica do Dengue - FHD: no incio da fase febril, o diagnstico di-
ferencial deve ser feito com outras infeces virais e bacterianas e, a partir do 3
ou 4 dia, com choque endotxico decorrente de infeco bacteriana ou
meningococcemia. As doenas a serem consideradas so: leptospirose, febre
amarela, malria, hepatite infecciosa, influenza, bem como outras febres
hemorrgicas transmitidas por mosquitos ou carrapatos.
Tratamento
Dengue Clssico: no h tratamento especfico. A medicao apenas
sintomtica, com analgsicos e antitrmicos (paracetamol e dipirona). Devem ser
evitados os salicilatos, j que seu uso pode favorecer o aparecimento de
manifestaes hemorrgicas e acidose.
Febre Hemorrgica do Dengue - FHD: os pacientes devem ser observados
cuidadosamente para identificao dos primeiros sinais de choque. O perodo
crtico ser durante a transio da fase febril para a afebril, que geralmente
ocorre aps o terceiro dia da doena. Em casos menos graves, quando os
vmitos ameaarem causar desidratao ou acidose, ou houver sinais de
hemoconcentrao, a reidratao pode ser feita em nvel ambulatorial.
Alguns sinais de alerta precisam ser observados: dor abdominal intensa e
contnua, vmitos persistentes, hepatomegalia dolorosa, derrames
cavitrios, sangramentos importantes, hipotenso arterial (PA sistlica 80
Dengue
5
mm Hg em 5 anos; PA sistlica 90 mm Hg em 5 anos), diminuio da
presso diferencial (PA sistlica - PA diastlica 20 mm Hg), hipotenso
postural (PA sistlica sentado - PA sistlica em p 10 mm Hg), diminuio
da diurese, agitao, letargia, pulso rpido e fraco, extremidades frias,
cianose, diminuio brusca da temperatura corprea associada sudorese
profusa, taquicardia, lipotmia e aumento repentino do hematcrito. Aos
primeiros sinais de choque, o paciente deve ser internado imediatamente
para correo rpida de volume de lquidos perdidos e da acidose. Durante
uma administrao rpida de fluidos particularmente importante estar
atento a sinais de insuficincia cardaca.
Exames Especficos: a comprovao laboratorial das infeces pelo vrus do
Dengue faz-se pelo isolamento do agente ou pelo emprego de mtodos
sorolgicos - demonstrao da presena de anticorpos da classe IgM em nica
amostra de soro, ou aumento do ttulo de anticorpos IgG em amostras pareadas
(converso sorolgica).
Isolamento: o mtodo mais especfico para determinao do arbovrus
responsvel pela infeco. A coleta de amostra dever ser feita em condies de
assepsia, de preferncia na primeira semana da doena. Vale salientar que o
perodo de viremia de 6 dias.
Sorologia: os testes sorolgicos complementam o isolamento do vrus ou,
quando isto no possvel, servem como meio alternativo de diagnstico.
Existem vrias tcnicas que podem ser utilizadas no diagnstico sorolgico do
vrus do Dengue, incluindo os de inibio de hemaglutinao (HI), fixao de
complemento (FC), neutralizao (N) e ELISA de captura de IgM (MAC-ELISA).
Os trs primeiros exigem amostras pareadas de soro de casos suspeitos, e a
confirmao demorada. O MAC-ELISA o exame mais til para vigilncia,
porque requer somente uma amostra de soro na maioria dos casos, e o exame
simples e rpido. Baseia-se na deteco de anticorpos IgM especficos aos 4
sorotipos do vrus do Dengue. O anticorpo IgM anti-Dengue se desenvolve
rapidamente; aps o quinto dia do incio da doena, a maioria dos casos, tanto
nas primoinfeces quanto nas reinfeces, apresenta anticorpos IgM
detectveis. A confiabilidade dos resultados dos testes laboratoriais depende do
cuidado durante a coleta, manuseio, acondicionamento e envio de amostras.
Durante a coleta, devem ser retirados 10 ml (mnimo 6 a 8 ml) de sangue (sem
anticoagulante) e colocados em tubo estril e fechar. Depois da retrao do
cogulo, centrifugar a 1.500 rpm por 10 minutos, para separar o soro. O soro
dever ser conservado a temperaturas mximas de -70C (para isolamento do
vrus) e -20 C (para deteco de anticorpos). Caso no haja condies de
separar o soro, o sangue total dever ser conservado a 4C e transportado no
prazo de 24 horas para o laboratrio que processar a amostra. O transporte da
amostra para o laboratrio deve ser feito em isopor com gelo. Quando o tempo
de transporte for maior que 24 horas, enviar a amostra congelada em isopor bem
fechado e com gelo reciclvel.
6
Obs: no congelar o sangue total, nem encostar o frasco diretamente no
gelo para evitar hemlise. Os tubos ou frascos encaminhados ao
laboratrio devero ter rtulo com nome completo do paciente e data da
coleta da amostra, preenchido a lpis para evitar que se torne ilegvel ao
contato com a gua.
Exames Inespecficos:
Dengue Clssico:
Hemograma: a leucopenia achado usual, embora possa ocorrer leucocitose.
Pode estar presente linfocitose com atipia linfocitria. A trombocitopenia
observada ocasionalmente.
Febre Hemorrgica do Dengue - FHD:
Hemograma: a contagem de leuccitos varivel, podendo ocorrer desde
leucopenia at leucocitose leve. A linfocitose com atipia linfocitria um achado
comum. Destacam-se a concentrao de hematcrito e a trombocitopenia
(contagem de plaquetas abaixo de 100.000/mm
3
).
Coagulograma: aumento nos tempos de protrombina, tromboplastina parcial e
trombina. Diminuio de fibrinognio, protrombina, fator VIII, fator XII,
antitrombina e antiplasmina.
Bioqumica: diminuio da albumina no sangue, albuminria e discreto aumento
dos testes de funo heptica: aminotransferase aspartato srica (conhecida
anteriormente por transaminase glutmico-oxalactica - TGO) e
aminotransferase alanina srica (conhecida anteriormente por transaminase
glutmico pirvica - TGP).
Notificao: por ser uma doena de notificao compulsria, todo caso suspeito
deve ser comunicado, pela via mais rpida, ao Servio de Vigilncia
Epidemiolgica mais prximo.
Definio de Caso
Caso Suspeito de Dengue Clssico: paciente que tenha doena febril aguda
com durao mxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes
sintomas: cefalia, dor retroorbital, mialgia, artralgia, prostrao, exantema. Alm
desses sintomas, deve ter estado, nos ltimos quinze dias, em rea onde esteja
ocorrendo transmisso de Dengue ou tenha a presena de Aedes aegypti.
Caso suspeito de FHD: todo caso suspeito de Dengue Clssico que
apresente tambm manifestaes hemorrgicas, variando desde prova do lao
positiva at fenmenos mais graves como hematmese, melena e outros. A
ocorrncia de pacientes com manifestaes hemorrgicas, acrescidas de sinais
e sintomas de choque cardiovascular (pulso arterial fino e rpido ou ausente,
diminuio ou ausncia de presso arterial, pele fria e mida, agitao), levam
suspeita de sndrome de choque.
Dengue
7
Caso Confirmado de Dengue Clssico: o caso confirmado laboratorialmente.
Em curso de uma epidemia, a confirmao pode ser feita atravs de critrios
clnico-epidemiolgicos, exceto nos primeiros casos da rea, que devero ter
confirmao laboratorial.
Caso Confirmado de FHD: o caso em que todos os critrios abaixo esto
presentes:
febre ou histria de febre recente de 7 dias ou menos;
trombocitopenia ( 100.000/mm
3
ou menos);
tendncias hemorrgicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais:
- prova do lao positiva, petquias, equimoses ou prpuras, e
- sangramentos de mucosas, do trato gastrointestinal e outros;
extravasamento de plasma devido ao aumento de permeabilidade capilar,
manifestado por:
- hematcrito apresentando um aumento de 20% sobre o basal na
admisso ou queda do hematcrito em 20%, aps o tratamento; ou
presena de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia.
Caso Confirmado de Sndrome de Choque do Dengue: o caso que
apresenta todos os critrios de FHD mais evidncias de choque.
Investigao Epidemiolgica: envolve uma seqncia de aes diferenciadas
de acordo com a situao epidemiolgica do municpio:
Municpio no infestado por Aedes aegypti ou Aedes albopictus: o objetivo
da vigilncia epidemiolgica (VE) impedir a introduo do Aedes, procurando
detectar precocemente os focos, debel-los em tempo hbil e fazer a vigilncia
ativa dos casos suspeitos.

Diante do caso suspeito: notificar, de acordo com o fluxo estabelecido para o
Estado; examinar o paciente, solicitar a coleta de sangue e encaminhar ao
laboratrio de referncia para exames; investigar o caso para detectar o local
provvel de infeco; no caso de suspeita de autoctonia, solicitar equipe de
controle vetorial para fazer a pesquisa de Aedes aegypti na rea; preencher a
Ficha de Investigao de Dengue e envi-la ao nvel hierrquico superior e
encerrar o caso.

Municpio infestado porm sem transmisso de dengue: o objetivo da VE
monitorar os ndices de infestao predial, acompanhando as atividades das
equipes de controle, visando conhecer a distribuio geogrfica do vetor, seus
ndices de infestao, identificando as reas de maior risco para a introduo do
vrus e acionando as medidas pertinentes.
Nesta situao, deve-se implementar a vigilncia das febres agudas
exantemticas e a vigilncia sorolgica (realizar sorologia de dengue em
pacientes acima de 10 anos de idade com suspeita inicial de rubola e/ou
sarampo, e que tiveram resultado sorolgico negativo para ambos).
Diante de um caso suspeito de dengue:
notificar, de acordo com o fluxo estabelecido para o Estado;
8
examinar o paciente, coletar sangue para exames e encaminhar ao
laboratrio de referncia;
investigar o caso para definir o local provvel de infeco e preencher a Ficha
de Investigao de Dengue;
realizar busca ativa de outros casos no local de residncia, trabalho,
passeio, etc, do paciente suspeito. Se a busca ativa e o resultado do exame
laboratorial forem negativos, encerrar o caso. Se forem positivos, acionar o
alerta de epidemia: incrementar as atividades de Educao em Sade
(informar a populao, mobilizando-a para intensificar a destruio dos
criadouros do Aedes; reunir com os servios de sade para discutir a
estratgia de enfrentamento do problema);
intensificar as aes de combate ao vetor e alertar as autoridades locais de
sade para mobilizao dos recursos necessrios ao controle da situao.
Municpio com epidemia de dengue: o objetivo da VE o de intensificar as
medidas de combate ao vetor e desenvolver atividades educativas, visando
diminuir o nmero de casos e o tempo de durao da epidemia. Nesta situao
h possibilidade de surgimento das formas graves da doena, sobretudo se
existir circulao simultnea de um ou mais sorotipos e/ou se a populao estiver
previamente sensibilizada aps infeco primria por um ou mais sorotipos do
vrus dengue.
Diante de uma epidemia, adotar concomitantemente as seguintes medidas:
organizar imediatamente a ateno mdica pela Rede Bsica de Sade e
divulgar as Unidades de Referncia para casos graves; reorganizar o fluxo
de informao para garantir o acompanhamento da curva epidmica; anali-
sar a distribuio espacial dos casos para orientar as medidas de controle;
acompanhar os indicadores epidemiolgicos (taxa de ataque, ndices de
mortalidade e letalidade) para conhecer a magnitude da epidemia e a
qualidade da assistncia mdica. Aps identificao do sorotipo circulante,
usar o critrio clnico-epidemiolgico para a notificao de novos casos
suspeitos; intensificar o combate ao Aedes; incrementar as atividades de
educao em sade.
Municpio com transmisso endmica de dengue: o objetivo da VE
interromper a transmisso viral, atravs da diminuio da infestao e/ou
eliminao do Aedes aegypti , visando impedir o aparecimento da FHD, j que
nessa rea a populao est sensibilizada por um ou mais sorotipos do vrus.
Diante de um caso suspeito, adotar as seguintes medidas: notificar todo caso
suspeito, de acordo com o fluxo estabelecido para o Estado; examinar o
paciente, coletar material para exames e enviar ao laboratrio de referncia;
acompanhar a curva endmica, analisar a distribuio espacial dos casos,
acompanhar os ndices de mortalidade e letalidade para orientar as medidas de
controle e aferir a qualidade da assistncia; realizar a vigilncia virolgica
continuamente, de uma parcela das amostras, para detectar precocemente a
introduo de novos sorotipos do vrus; investigar todos os casos supeitos de
FHD; intensificar as medidas de combate ao Aedes; as atividades de Educao
Dengue
9
em Sade devero buscar o apoio da comunidade no sentido de adotar prticas
rotineiras simples de eliminao dos criadouros existentes no domiclio
(saneamento domiciliar).
Municpio infestado e com risco de urbanizao de febre amarela: o objetivo
da VE o de impedir a reurbanizao da febre amarela. A conduta a ser adotada
difere se for rea indene de Febre Amarela Silvestre e se for rea onde existe
circulao endmica do vrus amarlico:

rea indene de febre amarela silvestre: implantar a vacinao de rotina
contra a febre amarela na Rede Bsica de Sade; as aes de Educao em
Sade devem estar voltadas para a destruio dos criadouros potenciais e
devem informar sobre a situao de dengue e do risco de urbanizao da
febre amarela; intensificar as medidas de combate ao vetor urbano.
rea endmica de febre amarela silvestre: acompanhar as atividades de
imunizao contra febre amarela, buscando atingir 100% de cobertura
vacinal. Manter a vacina de rotina nas salas de vacinao para as crianas a
partir de 1 ano de idade; notificar, imediatamente, todo caso suspeito de febre
amarela, lembrando que uma doena de notificao compulsria
internacional; investigar o caso para detectar o local de infeco e preencher
a Ficha de Investigao Epidemiolgica; atender o paciente imediatamente;
realizar busca ativa de outros casos humanos, investigar a existncia de
epizootias na regio, coletar material para exames laboratoriais nas duas
situaes e encaminhar ao laboratrio de referncia (Instituto Evandro
Chagas, FIOCRUZ, Instituto Adolfo Lutz); realizar um bloqueio vacinal em
tempo hbil para interromper a transmisso; alertar as autoridades para o
risco de epidemia e informar populao as formas de proteo individual e
coletiva, atravs dos meios disponveis na comunidade; manter permanentes
atividades de Educao em Sade; coletar espcimes do vetor silvestre para
exames virolgicos, de modo a obter informaes concretas sobre a
circulao viral.
Anlise de Dados: deve ser feita sistematicamente em todos os nveis do
sistema e sua periodicidade depender da situao epidemiolgica e da
organizao do fluxo de informaes. preciso levar em considerao os dados
referentes distribuio e densidade do vetor e ocorrncia de casos para que
as informaes possam subsidiar a anlise da situao epidemiolgica e orientar
a otimizao do uso dos recursos de controle disponveis. Os dados referentes
aos casos devem ser consolidados, agrupados e ordenados segundo
caractersticas de pessoa, tempo, lugar, etc. As tabelas elaboradas devem ser
atualizadas periodicamente, bem como as curvas endmica e epidmica, para
que forneam uma viso global do evento e permitam o acompanhamento sis-
temtico da situao. As anlises escritas devem ser feitas em linguagem clara e
acessvel, visando a sua divulgao para a populao, imprensa e dirigentes dos
rgos de sade.
Medidas de Controle
10
A notificao dos casos suspeitos, a investigao do local provvel de infeco, bem
como a busca ativa de casos, so medidas importantes. A nica garantia para que
no exista o dengue a ausncia do vetor. A OMS preconiza que h maior
probabilidade de ser deflagrada uma epidemia quando os ndices de infestao
predial (nmero de imveis com focos positivos de Aedes aegypti sobre o total de
imveis inspecionados vezes 100) esto acima de 5%. No entanto, no existe nvel
limite abaixo do qual se possa ter certeza de que no ocorrero surtos de dengue.
Em reas com Aedes, o monitoramento do vetor deve ser realizado constantemente,
para conhecer as reas infestadas e desencadear as medidas de combate. Entre as
medidas de combate constam:
manejo ambiental: mudanas no meio ambiente que impeam ou minimizem a
propagao do vetor, evitando ou destruindo os criadouros potenciais do Aedes;
controle qumico: consiste em tratamento focal (elimina larvas), peri-focal (em
pontos estratgicos de difcil acesso) e por ultra baixo volume (elimina alados).
Este ltimo deve ter uso restrito em epidemias, como forma complementar de
interromper a transmisso de dengue, ou quando houver infestao predial
acima de 5% em reas com circulao comprovada de vrus;
melhoria de saneamento bsico;
participao comunitria no sentido de evitar a infestao domiciliar do Aedes,
atravs da reduo de criadouros potenciais do vetor (saneamento domiciliar).
Educao em Sade e Participao Comunitria: necessrio promover,
exaustivamente, a Educao em Sade at que a comunidade adquira
conhecimentos e conscincia do problema para que possa participar
efetivamente. A populao deve ser informada sobre a doena (modo de
transmisso, quadro clnico, tratamento etc.), sobre o vetor (seus hbitos,
criadouros domiciliares e naturais) e sobre as medidas de preveno e controle.
Devem ser utilizados os meios de comunicao de massa pelo seu grande
alcance e penetrao social. Para fortalecer a conscincia individual e coletiva,
devero ser desenvolvidas estratgias de alcance nacional para sensibilizar os
formadores de opinio para a importncia da comunicao/educao no combate
ao dengue; sensibilizar o pblico em geral sobre a necessidade de uma parceria
governo/sociedade com vistas ao controle do dengue no pas; enfatizar a
responsabilidade social no resgate da cidadania numa perspectiva de que cada
cidado responsvel por si e pela sua comunidade.
Captuo 5.5
DIABTS
O Diabetes Mellitus/DM vem sendo reconhecido como um srio problema de sade
pblica em praticamente todos os pases, independente do seu grau de
desenvolvimento scio-econmico, levando-se em considerao os seguintes
aspectos:
DM uma patologia que necessita controle metablico por toda a vida;
est freqentemente associado ao surgimento de complicaes agudas e
crnicas, sobretudo quando no feito o controle clnico adequado;
tem elevada prevalncia e atinge todas as faixas etrias;
modifica a qualidade e expectativa de vida;
pode levar a incapacidade fsica permanente por cegueira e amputao de
membros inferiores;
causa freqente de mortes prematuras por: insuficincia renal, doenas crdio
e crebro-vasculares, entre outras;
afeta tambm o sistema nervoso, causando neuropatias perifrica e autonmica;
o diabetes na gestao tem alta morbidade e mortalidade materno-fetal.
Tem grande impacto econmico no s pelos elevados custos envolvidos no seu
controle e no tratamento de suas complicaes, como tambm pela reduo da
produtividade e dos anos de vida perdidos
O Preveno
Para o diabetes insulino-dependentes, no se dispe de medidas que previnam
sua incidncia, no momento;
para o diabetes no insulino-dependente, metade dos casos novos poderiam ser
prevenidos evitando-se o excesso de peso, e outros 30% com combate ao
sedentarismo;
nos diabticos, o controle da presso arterial previne 80% dos acidentes
vasculares cerebrais, 60% das amputaes de membros inferiores, 50% das
doenas renais terminais e 40% das doenas coronarianas;
programas educativos podem reduzir pela metade o nmero de hospitalizaes
por diabetes.
O Aspectos Epidemiolgicos do Diabetes
A incidncia do Diabetes Mellitus varia em diferentes populaes como pode ser
observado na Figura 1.
CID-10
E10-E14
2
At o final da dcada de 80 desconhecia-se a prevalncia desta doena, baseada
em estudos populacionais no nosso meio, quando foi, ento, realizado o Estudo
Multicntrico sobre Prevalncia de Diabetes Mellitus no Brasil, em nove capitais
brasileiras.
Os resultados deste estudo, realizado na dcada de 80, esto resumidos a seguir:
o coeficiente de prevalncia (nmero de casos existentes, em determinado
momento, em relao populao focalizada) traduz a magnitude do problema e
fornece subsdios para o planejamento das aes de sade. No Brasil, a
prevalncia do diabetes, na populao urbana de 30 a 69 anos, era de 7,6%,
magnitude semelhante de pases desenvolvidos (Figura1).
A intolerncia glicose, condio de maior risco tanto de evoluir para o diabetes
como de desenvolver doena aterosclertica, tinha prevalncia de 7,8%
(semelhante do diabetes). Representando uma situao onde as medidas de
interveno podem apresentar grande impacto, modificando sua evoluo
(Figura 2).
Considerando todas as faixas etrias estima-se que no Brasil existam 5
milhes de diabticos, dos quais metade desconhece o diagnstico. O
nmero de intolerantes estimado em 3.5 milhes.
Do total de casos de diabetes, 90% so do tipo no-insulino-dependente (Tipo 2),
5 a 10% do tipo insulino-dependente (Tipo 1) e 2% do tipo secundrio ou
associado a outras sndromes.
A prevalncia do diabetes semelhante para homens e mulheres. Aumenta
consideravelmente com o progredir da idade. Dados brasileiros mostram que a
prevalncia varia de 2,7% para o grupo etrio 30-39 at 17,4% para o grupo de
60 a 69 anos (Figura 3).
O Tratamento do Diabetes
Todos os diabticos insulino-dependentes (Tipo 1) usam insulina. Quanto aos
diabticos no-insulino-dependentes, um consenso internacional que,
aproximadamente, 25% dos casos requerem utilizao de insulina para o seu
controle metablico. No Brasil, essa proporo da ordem de 8%, provavelmente
evidenciando pouco preparo dos profissionais mdicos na indicao do uso da
insulina no diabetes tipo 2.
A utilizao de hipoglicemiantes orais feita por 40% dos diabticos adultos
brasileiros, cifra ligeiramente inferior observada em pases desenvolvidos.
Estima-se que 40% dos diabticos no-insulino-dependentes (Tipo 2) podem
conseguir o controle metablico apenas com dieta apropriada.
Diabetes Mellituss
3
Tipo I ou Diabetes Mellitus Insulino-Dependente
Dieta
Exerccios
Fsicos
Educao em
Diabetes
Insulina
+
Tipo II ou Diabetes Mellitus no Insulino Dependente
Dieta
Exerccios
Fsicos
Educao em
Diabetes
e, se
necessrio
Comprimidos ou
Insulina
Diabetes Gestacional
Insulina Dieta
Exerccios
Fsicos
Educao em
Diabetes
e, se
necessrio
O Roteiro para clculo do nmero de diabticos e das
necessidades mensais de medicamentos
Clculo do nmero de diabticos adultos existentes em determinado
municpio ou regio, que utilizam servios de sade (diabticos j
diagnosticados).
P = Populao total do municpio ou regio
p = Proporo de indivduos adultos = 0,60
d = Prevalncia de casos conhecidos de diabetes (nmero de casos de
diabetes j diagnosticados em relao populao adulta) = 0,041
N. de Diabticos = P x p x d
Clculo do nmero de adultos usurios de unidade de sade, supondo-se
que 0,8 ou 80% dos diabticos adultos possam ser atendidos em unidades
bsicas de sade
N. de Usurios = N. de Diabticos x 0,8
Clculo da necessidade de hipoglicemiantes orais. No caso da glibenclamida,
por exemplo, estima-se que 0,3 ou 30% dos diabticos adultos faam uso desse
medicamento, em dose mdia diria de 2 comprimidos. Estimando-se uma
cobertura de 0,8 ou 80%, a necessidade mensal ser:
Necessidade mensal = N. de Usurios x 0,3 x 2 x 30 x 0,8 de comprimidos
4
Clculo de necessidade de insulina.
Considerando que 0,2 ou 20% dos diabticos adultos deveriam estar utilizando
insulina de ao intermediria (NPH ou lenta), em mdia 40 unidades por dia,
cada paciente necessitaria em torno de 1,5 frascos por ms. A necessidade
mensal de frascos de insulina, para uma cobertura de 1,0 ou 100% ser:
Necessidade mdia mensal de insulina = N. de Usurios x 0,2 x 1,5 x 1,0
Nota: Clculo semelhante deve ser feito para outros medicamentos, adoantes
artificiais ou material de apoio para o Programa de Diabetes, levando em
considerao o consumo mdio e a proporo da cobertura proposta.
O Estudos Epidemiolgicos
E Estudo Brasileiro de Incidncia de Diabetes/EBID: o diabetes mellitus insulino-
dependente/DMID uma das mais freqentes doenas crnicas da infncia e
adolescncia. Sua incidncia mostra uma grande variao geogrfica, o que tem
sido interpretado como evidncia, tanto de fatores genticos como ambientais
em sua etiologia. Na Figura 4 so apresentados alguns coeficientes de incidncia
do diabetes insulino-dependente, na populao com menos de 15 anos de idade,
em alguns pases, em anos recentes. Os dados para o Brasil so derivados de
estudo em andamento, desde 1987, em trs cidades do Estado de So Paulo,
(Bauru, Botucatu e Rio Claro).
A partir de 1990, o Ministrio da Sade vem desenvolvendo o Estudo Brasileiro
de Incidncia de Diabetes, ampliando o registro que vinha sendo desenvolvido
no Estado de So Paulo, agora como parte de estudo multinacional, envolvendo
mais de 55 pases, e coordenado pela ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE,
denominado de DIAMOND (Diabetes Mondiale). Este estudo foi implantado em
vrias cidades brasileiras, pertencentes s cinco macrorregies geogrficas do
pas, e tem como objetivos:
investigar e monitorar os padres de incidncia do diabetes insulino-
dependente e mortalidade associada com sua presena, e tentar detectar
fatores de risco;
avaliar a efetividade e eficcia dos servios de sade, bem como aspectos
econmicos relativos ao diabetes insulino-dependente;
desenvolver programas de treinamento na rea de epidemiologia do
diabetes.
O Estudo Brasileiro de Incidncia de DMID - EBID tem sede no Ministrio da
Sade/Coordenao de Doenas Crnico-Degenerativas/Programa de Diabetes,
em Braslia, DF, onde todos os dados coletados pelos centros participantes de
todo pas sero centralizados.
Um arquivo dos dados foi criado usando o programa Dbase II plus com entradas
na tela semelhantes quelas contidas no prprio formulrio-padro. O arquivo
elaborado compatvel com o programa utilizado pelo DIAMOND, de modo a
facilitar a transferncia de nossos dados quando desejvel.
Diabetes Mellituss
5
Os dados dos registros tm sido guardados em disco rgido e cpias em
disquetes. Este arquivamento dos dados tambm tem a finalidade de ser fonte
de referncia.
Uma vez coletados os dados, estes so analisados na Universidade Federal de
So Paulo (antiga Escola Paulista de Medicina) e a taxa de incidncia
determinada. Outras anlises epidemiolgicas podero ser feitas incluindo
avaliao de tendncias temporais e variaes na incidncia com a idade, sexo,
grupo tnico e regionais dentro do pas.
Os dados do EBID sero oportunamente transferidos da sede nacional do estudo
para a central do DIAMOND, seguindo as normas previamente estabelecidas.
Esta transferncia dever ocorrer por meio de disquetes, contendo os dados de
incidncia e os denominadores populacionais, a fim de que os resultados
mundiais possam ser analisados em conjunto.
E Dados a Serem Coletados: o formulrio-padro do registro brasileiro de
DMID inclui os seguintes itens:
1. Nome do indivduo identificado
2. Sexo
3. Endereo completo (na ocasio do diagnstico)
4. Tempo de moradia na cidade
5. Data de nascimento
6. Naturalidade
7. Cor
8. Data de diagnstico (correspondente a da primeira injeo de insulina)
9. Local de diagnstico
10. Sintomas por ocasio do diagnstico
11. Histria familiar de diabticos em uso de insulina
12. Fonte de informao: primria ou secundria
13. Identificao de quem realiza a notificao
14. Data da notificao
O dado " tempo de moradia na cidade " colhido no sentido de se certificar de
que o indivduo no se encontrava apenas de passagem pela cidade quando
notificado, cuja situao no o incluiria no denominador populacional local.
E Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional/EBDG
Existe muita controvrsia em relao ao diagnstico e significado clnico das
alteraes na tolerncia glicose durante a gravidez, e em particular do diabetes
gestacional.
A grande variabilidade nos critrios diagnsticos e na definio do que seja um
controle glicmico adequado tem resultado em dificuldades para se estabelecer
rotinas de pr-natal, de esquemas teraputicos, e mesmo para o conhecimento
da freqncia do diabetes gestacional.
Visando um melhor atendimento obsttrico na rede do Sistema nico de Sade,
o MINISTRIO DA SADE est desenvolvendo o Estudo Brasileiro de Diabetes-
Gestacional - EBDG, que tem por principais objetivos:
6
Avaliar a prevalncia do diabetes gestacional e fatores de risco associados;
Comparar as taxas de complicaes obsttricas e neonatais em mulheres
com alteraes na tolerncia glicose, em relao quelas sem essas
alteraes;
Validar clinicamente critrios diagnsticos para diabetes gestacional e
intolerncia glicose, de modo a sugerir o mais eficiente para normatizao
na rede pblica de sade;
Analisar os benefcios e custos do diagnstico precoce do diabetes
gestacional;
Estabelecer uma linha de base para avaliao de programas especficos no
futuro.
A divulgao dos resultados finais do EBDG dever ocorrer em 1997.
O Projeto Salvando o P Diabtico
Rastreamento do P em Risco
P Diabtico uma temvel complicao crnica do Diabetes Mellitus, : mutilante;
recorrente; onerosa para o indivduo e para o sistema de sade e tambm de
manuseio clnico-cirrgico complexo. estimado que, 10% a 25% dos diabticos
desenvolvero leses nos membros inferiores/MMII, em algum momento de suas
vidas. Estas leses podero evoluir para ulceraes, acarretando freqentemente
infeces que podem causar amputaes, e s vezes, at levar a morte se no
forem tratadas adequadamente e em tempo hbil. Outro aspecto crucial o fato de
que, em nosso pas, os problemas das pernas e dos ps em diabticos so
desconhecidos e, muitas vezes, at negligenciados tanto pelos pacientes como
pelos profissionais de sade.
O P Diabtico, portanto, contribui em muito para a elevada morbimortalidade do
Diabetes Mellitus.
Na maioria dos casos, as leses dos MMII em diabticos podem ser evitadas, e 50%
das amputaes podem ser prevenidas atravs da implementao de aes
educativas para profissionais, para os diabticos e familiares, um efetivo controle
metablico e cessao do hbito de fumar.
O Monitorizao das Amputaes de Membros Inferiores
Amputao de membro inferior (AMI) um grande problema de sade na populao
diabtica e est associada com significativa morbidade, mortalidade e incapacidade.
Das vrias complicaes devastadoras que afetam o diabtico, nenhuma mais
debilitante do que uma amputao.
Amputaes no significam somente a perda de membros; freqentemente
significam a perda do emprego, e da qualidade de vida. Nos Estados Unidos, 50%
de todas as amputaes no traumticas ocorrem em diabticos. Em um recente
estudo realizado na Sucia, 32% das amputaes so realizadas em pessoas que
tm diabetes.
Em 1987, 56.000 amputaes de membros inferiores no traumticas foram
realizadas entre pessoas com diabetes nos Estados Unidos. As taxas aumentam
Diabetes Mellituss
7
com a idade e so 1,4 vezes mais altas em homens que em mulheres e 2,7 vezes
mais altas em negros do que em brancos.
O Mortalidade e Complicaes Evitveis do Diabetes
Mellitus: Necessidade de Vigilncia Epidemiolgica
Figura 1
Incidncia de DMID (por 100 mil) em diferentes populaes - 1991
29
22 ,6
18 ,2
17 ,6
13 ,8
13 ,2
10 ,4
9 ,4
8 ,8
7 ,8
7 ,7
3 ,7
0 ,8
0 5 10 15 20 25 30 35
Fi nl nd i a
Su ci a
EUA (br)
No ru eg a
Es cci a
Di na m arca
No va
Ze l nd i a
EUA (nb )
Ca n a d
BRASIL
Ingl aterra
Fra na
Japo
Figura 4
Prevalncia de diabetes na populao brasileira de 30 a 69 anos,
segundo grupos etrios
2,7
5,52
12,66
17,43
7,6
0
5
10
15
20
%
30-39 40-49 50-59 60-69 TOTAL(*)
Grupos Etrios (anos)
(*) ajuste por idade
8
Captuo 5.6
DIFTRIA
A difteria uma doena transmissvel aguda, toxi-infecciosa, causada por bacilo
toxicognico que se aloja freqentemente nas amgdalas, na faringe, na laringe, no
nariz e, ocasionalmente, em outras mucosas e na pele. caracterizada por placas
pseudomembranosas. Tambm conhecida pela denominao de CRUPE. Embora
seja uma patologia passvel de controle, ainda constitui-se problema de sade pbli-
ca no Brasil em virtude das baixas coberturas vacinais. Apesar disso, observa-se um
decrscimo do nmero de casos, em funo do uso da vacinao antidiftrica.
Agente Etiolgico: o agente etiolgico da difteria um bacilo gram-positivo,
denominado Corynebacterium diphtheriae, produtor da toxina diftrica.
Reservatrio: o prprio doente ou portador, sendo esse ltimo mais impor-
tante na disseminao do bacilo, pela sua maior freqncia na comunidade e por
ser assintomtico.
Modo de Transmisso: o Corynebacterium diphtheriae um bacilo que se
transmite por contgio direto com doentes ou portadores atravs das secrees
de rinofaringe. A transmisso indireta, atravs de objetos recentemente contami-
nados pelas secrees de orofaringe ou de leses em outras localizaes, tam-
bm pode ocorrer, embora menos freqentemente.
Perodo de Incubao: em geral de 1 a 6 dias, podendo ser mais longo.
Perodo de Transmissibilidade: em mdia at 2 semanas aps o incio da
doena. A antibioticoterapia adequada erradica o bacilo diftrico da orofaringe,
24-48 horas aps a sua introduo na maioria dos casos.
O portador extremamente importante na disseminao da difteria e pode
eliminar o bacilo por 6 meses ou mais.
Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade geral. A imunidade pode ser
naturalmente adquirida pela passagem de anticorpos maternos via transplacent-
ria nos primeiros meses de vida do beb, ou tambm atravs de infeces inapa-
rentes atpicas que conferem em diferentes graus, dependendo da maior ou me-
nor exposio dos indivduos. A imunidade tambm pode ser ativa, adquirida
atravs da vacinao com toxide diftrico.
A proteo conferida pelo Soro Anti-Diftrico (SAD) temporria e de curta
durao (em mdia duas semanas).A doena normalmente no confere
imunidade permanente, devendo o doente continuar seu esquema de vaci-
nao aps alta hospitalar.
CID-10
A36
2
Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: a difteria ocorre durante o
ano todo, observando-se um aumento da sua incidncia nos meses frios (outono
e inverno), devido principalmente aglomerao em ambientes fechados que fa-
cilitam a transmisso do bacilo e quando so mais comuns as infeces respira-
trias. Contudo, essa diferena no significativa para as regies que no apre-
sentam grandes oscilaes sazonais de temperatura ou onde a populao man-
tm alto ndice de aglomerao durante todo o ano. Ela pode afetar todas as
pessoas no imunizadas, de qualquer idade, raa ou sexo.
O grupo etrio que apresenta maior coeficiente de incidncia o das crian-
as na idade pr-escolar, quando no imunizadas previamente com esque-
ma bsico da vacina DPT. Em situaes nas quais as coberturas vacinais
com DPT so acima de 80% em crianas, pode haver deslocamento da inci-
dncia para outras faixas etrias em pessoas no vacinadas.
A difteria continua sendo uma doena infecciosa de importncia nos pases do
Terceiro Mundo. Porm, onde a imunizao antidiftrica feita de maneira sis-
temtica, atingindo mais de 80% da populao suscetvel, rara. No existe um
ntido padro de distribuio espacial, sendo mais freqente em reas com bai-
xas condies scio-econmicas e sanitrias, onde a promiscuidade maior e a
cobertura vacinal baixa, no promovendo impacto na doena. O nmero de ca-
sos de difteria notificados, no Brasil, vem decrescendo progressivamente desde
1977, certamente em decorrncia do aumento da utilizao da vacina DPT. A in-
cidncia ainda , contudo, elevada, com cerca de 300 casos confirmados por
ano. Apresenta surtos epidmicos de graus e durao variveis. Em relao
letalidade, vem variando desde 1980, com elevaes e diminuies no decorrer
dos anos. Atualmente a taxa de letalidade se encontra, no Brasil, em torno de
8,4%.
A letalidade esperada varia de 5 a 10%, atingindo 20% em certas situaes.
Taxas fora desses limites indicam a necessidade de reavaliar a notificao
e subnotificao de casos, critrios diagnsticos e condies de tratamen-
to.
Aspectos Clnicos
Descrio: a manifestao clnica tpica a presena de placas pseudomem-
branosas branco-acinzentadas, que se instalam nas amgdalas e invadem es-
truturas vizinhas. Essas placas podem se localizar na faringe, laringe e fossas
nasais, sendo menos freqentemente observada na conjuntiva, na pele, no con-
duto auditivo, na vulva, no pnis (ps-circunciso) e no cordo umbilical. Clini-
camente a doena se manifesta por comprometimento do estado geral do paci-
ente, que pode apresentar-se prostrado e plido; a dor de garganta discreta,
independentemente da localizao ou quantidade de placas existentes, e a febre
normalmente no muito elevada, variando entre 37,5 a 38,5Celsius, embora
temperaturas mais altas no afastem o diagnstico. Nos casos mais graves, h
intenso edema do pescoo, com grande aumento dos gnglios linfticos dessa
rea (pescoo taurino) e edema periganglionar nas cadeias cervicais e subman-
Difteria
3
dibulares. Dependendo do tamanho e localizao da placa pseudomembranosa,
pode ocorrer asfixia mecnica aguda no paciente, o que muitas vezes exige ime-
diata traqueostomia para evitar a morte. O quadro clnico produzido pelo bacilo
no-toxignico tambm determina a formao de placas caractersticas, embora
no se observe sinais de toxemia ou a ocorrncia de complicaes, como na
difteria. No entanto, as infeces causadas pelos bacilos no-toxignicos tm
importncia epidemiolgica por disseminar o Corynebacterium diphtheriae.
Formas Clnicas: Angina Diftrica: a forma clnica mais comum. Inicial-
mente se observa um discreto aumento de volume das amgdalas, alm da hipe-
remia de toda a faringe. Em seguida ocorre a formao das pseudomembranas
aderentes e invasivas. Essas placas se estendem pelas amgdalas recobrindo-
as, e freqentemente invadem as estruturas vizinhas, podendo ser observadas
nos pilares anteriores, vula, palato mole e retrofaringe. O estado geral do paci-
ente agrava-se com a evoluo da doena, em virtude da progresso das pseu-
domembranas e da absoro cada vez maior de toxina.
Rinite Diftrica: mais freqente em lactentes, sendo, na maioria das vezes,
concomitante angina diftrica. Desde o incio observa-se secreo nasal seros-
sanguinolenta, geralmente unilateral ou bilateral, que provoca leses nas bordas
do nariz e do lbio superior.
Laringite Diftrica: na maioria dos casos a doena se inicia na regio da orofa-
ringe, progredindo at a laringe. uma forma bastante comum no Brasil. Os
sintomas iniciais, alm dos que so vistos na faringe diftrica, so: tosse, rouqui-
do, disfonia, dificuldade respiratria progressiva, podendo evoluir para insufici-
ncia respiratria aguda. Em casos raros pode haver comprometimento isolado
da laringe, o que dificulta o diagnstico.
Difteria Hipertxica (Difteria Maligna):assim so denominados os casos gra-
ves, intensamente txicos que, desde o incio, apresentam importante compro-
metimento do estado geral. Observa-se a presena de placas de aspecto necr-
tico que ultrapassam os limites das amgdalas, comprometendo as estruturas vi-
zinhas. H um aumento importante do volume dos gnglios da cadeia cervical e
edema periganglionar pouco doloroso palpao, caracterizando o pescoo tau-
rino.
Outras Localizaes (mais raras): conjuntiva ocular, pele, ouvidos, vulvovagi-
nal.
Diagnstico Diferencial: o diagnstico diferencial da difteria dever ser feito
com as patologias descritas a seguir: difteria cutnea: impetigo, ectima, eczema,
lceras; difteria nasal: rinite estreptoccica, sifiltica, corpo estranho nasal; difteria
amigdaliana ou farngea: amigdalite estreptoccica, angina monoctica, angina de
Paul Vicent, agranulocitose; e difteria larngea: crupe viral, laringite estridulosa,
epiglotite aguda, corpo estranho.
Complicaes: as complicaes podem ocorrer desde o incio da doena at,
na maioria dos casos, a sexta ou oitava semana, quando os sintomas iniciais j
desapareceram. Seu estabelecimento pode estar relacionado com: localizao e
4
extenso da membrana; quantidade de toxina absorvida; estado imunitrio do
paciente; demora no diagnstico e incio do tratamento.
Complicaes Miocrdicas: a complicao responsvel pelo maior nmero
de bitos a partir da 2 semana da doena. decorrente da ao direta da toxina
no miocrdio, ou ainda, por intoxicao do sistema de conduo cardaco. Os si-
nais e sintomas mais freqentemente encontrados so: alterao de freqncia e
ritmo, hipofonese de bulhas, hepatomegalia dolorosa, aparecimento de sopro e
sinais de I.C.C. As alteraes eletrocardiogrficas mais encontradas so: altera-
o de repolarizao, extrasistolias, taquicardia ou bradicardia, distrbio de con-
duo A-V e corrente de leso.
Complicaes Neurolgicas: so alteraes transitrias, decorrentes da ao
da exotoxina no sistema nervoso perifrico, ocasionando as neurites perifricas.
A forma mais comum e mais caracterstica a paralisia do vu do palato, ocasi-
onando voz analasada, engasgos, regurgitao de alimentos pelo nariz e desvio
unilateral da vula. Pode ocorrer bronco-aspirao. Pode-se observar paresia ou
paralisia bilateral e simtrica das extremidades, com hiporreflexia. Geralmente
so tardias, ocorrendo entre a segunda e a sexta semana de evoluo, mas po-
dem aparecer alguns meses depois. Tambm pode ocorrer paralisia do diafrag-
ma, geralmente tardia, causando insuficincia respiratria. A paralisia dos ms-
culos oculares determinando diplopia, estrabismo, etc, tambm pode ser obser-
vada.
Complicaes Renais: pode-se detectar a presena de albuminria em dife-
rentes propores, de acordo com a gravidade do caso. Na difteria grave, pode
se instalar uma nefropatia txica com importantes alteraes metablicas e, mais
raramente, insuficincia renal aguda. Geralmente, quando h miocardite, pode
ocorrer tambm insuficincia renal grave.
Prognstico: o prognstico depende do estado imunitrio do paciente, da pre-
cocidade do diagnstico e da instituio do tratamento.
Em geral, a difteria uma doena grave que necessita de assistncia mdi-
co-hospitalar imediata.
Os fatores associados ao mau prognstico so: tempo da doena sem instituio
de tratamento (pior se acima de trs dias); presena de edema periganglionar;
presena de manifestaes hemorrgicas; placas extensas na orofaringe; mio-
cardite precoce; e presena de insuficincia renal.
Tratamento: Tratamento Especfico: Soro Antidiftrico (SAD): A medida
teraputica de grande valor na difteria a administrao do soro antidiftrico
(SAD), cuja finalidade inativar a toxina circulante o mais rapidamente possvel e
permitir excesso de anticorpos circulantes, suficientes para neutralizar toxina
subseqentemente produzida pelos bacilos.
O Soro Antidiftrico (SAD) no tem ao sobre a toxina j impregnada no
tecido. Para isso, sua administrao deve ser feita o mais precocemente
possvel, frente a uma suspeita clnica bem fundamentada. Como o soro an-
tidiftrico tem origem heterloga (soro heterlogo de cavalo), sua adminis-
Difteria
5
trao pode causar reaes alrgicas, desse modo, necessrio a realiza-
o de provas de sensibilidade antes do seu emprego.
Caso a prova seja positiva, dever ser feita a dessensibilizao. As doses de
SAD no dependem do peso e da idade do paciente e sim da gravidade e do
tempo da doena. O SAD deve ser feito preferencialmente por via endovenosa
(ED), diludo em soluo fisiolgica ou, nos casos mais benignos, pela via intra-
muscular (IM), sempre em dose nica.
Nunca dever ser administrado por via subcutnea, pois o que se pretende
uma concentrao srica elevada e rpida, suficiente para neutralizar a
toxina circulante. As doses de SAD devero ser administradas conforme
esquema:
Formas leves (nasal, cutnea, amigdaliana): 40.000 U, IM
Formas Laringoamigdalianas ou mistas: 60.000 a 80.000 U, EV
Formas graves ou tardias (4 dias de doena) : 80.000 U, EV
Administrao de SAD: a administrao do soro anti-diftrico deve ser sempre
precedida da prova intradrmica de sensibilidade, da seguinte forma:
Diluir 0,1 ml do SAD a 1:1.000 de soro glicosado (SG), 5%, ou soro fisi-
olgico (SF), e fazer a injeo intradrmica (com agulha de insulina) na
regio interna do antebrao; aps 20 minutos, realizar a leitura;
Reao (+) = ndulo eritematoso maior ou igual a 1 cm de dimetro.
Caso a prova intradrmica seja positiva, o soro dever ser administrado
com as seguintes precaues:
Injetar um anti-histamnico 15 minutos antes da aplicao do soro: Pro-
metazina/Fenergan - 1 ampola de 2 ml = 50 mg: crianas: 0,5 -
mg/Kg/dose/I.M.; adultos: 100 - 1.000 mg/dia/I.M.;
A aplicao do soro dever ser feita segundo esquema de dessensibili-
zao, usando-se injees em sries de anti-toxina, em diluies de-
crescentes (SG-5% ou SF), com intervalos de 15 minutos de acordo com
o seguinte esquema : a) 0,05 ml/diluio de 1:20/SC; b) 0,05 ml/diluio
de 1:10/SC; c) 0,1 ml/anti-toxina pura/SC; d) 0,2 ml/anti-toxina pura/SC;
e) 0,5 ml/anti-toxina pura/IM; f) 1,0 ml/anti-toxina pura/IM; g) o restante
da dose indicada deve ser feita por via IM. Alguns autores recomendam
a via endovenosa nos itens f e g. Se houver reao, por exemplo, a 0,1
ml de anti-toxina pura, deve-se aplicar na injeo seguinte, 0,05 ml da
diluio a 1:10, via SC, na seqncia reaplica-se a dose de 0,1 ml da an-
ti-toxina pura. Somente se passa injeo seguinte se a anterior no ti-
ver determinado nenhuma reao.
Manter sempre mo adrenalina milesimal, injetando 1 ml/IM caso so-
brevenham sintomas de choque anafiltico (palidez, dispnia intensa,
hipotenso, edema de glote, convulses, etc). conveniente ressaltar
que, mesmo ante o risco indicado por uma prova de sensibilidade posi-
tiva, no se deve hesitar na administrao do soro especfico, conside-
rando-se as medidas de precauo acima explicadas.
6
Antibioticoterapia: o uso de antibitico deve ser considerado como uma medida
auxiliar da terapia especfica, objetivando interromper a produo de exotoxina
pela destruio dos bacilos diftricos e sua disseminao. Pode-se empregar
tanto a Penicilina como a Eritromicina, com a mesma eficcia, por um perodo de
10 dias, nas seguintes dosagens:
ERITROMICINA: 30 a 40 mg/Kg/dia em 4 doses, VO;
PENICILINA CRISTALINA: 100.000 a 200.000 U/Kg/dia em 6 doses, EV;
PENICILINA PROCANA: 50.000 U/Kg/dia em 2 doses, IM.
Tratamento Sintomtico: o tratamento geral ou de suporte consiste em repouso
no leito, manuteno do equilbrio hidroeletroltico, dieta lquido-pastosa, nebuli-
zao ou vaporizao.No Brasil j se comprovou que a CARNITINA na dose de
100 mg/Kg/dia (mximo de 3g/dia), por via oral de 8/8 horas, nos primeiros qua-
tro dias de internao, propicia reduo na incidncia de formas graves de mio-
cardite, estando portanto seu uso indicado como coadjuvante no tratamento da
difteria. Tratamento das complicaes diftricas:
INSUFICINCIA RESPIRATRIA: nebulizao, traqueostomia alta;
MIOCARDITE: diurticos, digitlicos, antiarrtmicos, marcapasso;
POLINEURITE: sintomticos, prtese respiratria;
INSUFICINCIA RENAL AGUDA: tratamento conservador, dilise peritoneal.
Quando houver compromentimento respiratrio alto, nos casos leves e
moderados de laringite, pode ser tentada a dexametasona como medida an-
tidematosa; porm, caso o paciente continue com sinais progressivos de
obstruo alta, ou se j se apresentar ao mdico com quadro de insuficin-
cia respiratria alta estabelecida, a traqueostomia deve ser feita sem demo-
ra, evitando-se que a criana apresente hipoxia severa.
Na miocardite usa-se, de preferncia, diurtico (furosemida), dieta hipossdica,
restrio hdrica, repouso digital (quando no h sinais de bloqueio AV) e antiar-
rtmicos. Nos casos que apresentarem BAV total ou bloqueios de ramos associa-
dos a distrbio de conduo AV, utiliza-se a implantao de marcapasso carda-
co. Deve-se lembrar, porm, que sendo a difteria uma doena multissistmica, o
marcapasso somente restaurar a freqncia cardaca nos casos de bradiarrit-
mia, sendo que, se houver dano miocrdio grave e/ou renal, o resultado no ser
to promissor quanto se poderia esperar. Na polineurite, mantm-se o paciente
internado e em observao constante. Nos casos de paralisia de msculos inter-
costais e/ou diafragma, a intubao em prtese respiratria dever ser utilizada
quando houver hipoventilao e hipoxia.
Tipos de Exames: a bacterioscopia no tem valor no diagnstico da difteria,
devido baixa especificidade do mtodo. Isolamento e identificao do bacilo,
mesmo sem as provas de toxigenicidade, associados ao quadro clnico e epide-
miolgico, confirmam o diagnstico.
Difteria
7
Coleta, Conservao e Transporte de Material: retirar material das leses
existentes (ulceraes, criptas das amgdalas), exsudatos de orofaringe e de na-
sofaringe, que so as localizaes mais comuns, ou de outras leses cutneas,
conjuntivas, genitlia externa, etc, por meio de swab estril, antes da administra-
o de qualquer teraputica antimicrobiana.
recomendada uma cultura separada do material de nasofaringe ou da via
oral.
Introduzir o swab suavemente pelo nariz, profundamente, at a nasofaringe, e gi-
r-lo. Este procedimento particularmente satisfatrio no caso do enfermo con-
valescente ou de portador assintomtico, uma vez que o material de orofaringe
pode dar resultado negativo. O material de nasofaringe tambm pode ser colhido
introduzindo-se um swab genocurvado via oral, passando suavemente na naso-
faringe. Na coleta do material da orofaringe, no remover a pseudomembrana,
mas levantar a sua borda, a fim de retirar o material por baixo, j que a remoo
da pseudomembrana acelera a absoro da toxina e leva a sangramento. Ob-
servar que, se o material for colhido do centro da leso ou sem os cuidados ne-
cessrios, sero obtidos, provavelmente, bacilos inviveis e um grande nmero
de bactrias da microbiota da orofaringe.
A coleta deve ser efetuada antes da administrao de antibiticos, contudo
deve ser sempre feita.
O material deve ser semeado imediatamente, em meio de PAI ou Loeffler. Seu
transporte ao laboratrio deve ser feito em temperatura ambiente e preferencial-
mente no mesmo dia. O material deve ser devidamente identificado com o nome
do paciente, idade, local da coleta (nariz, garganta, etc), data e hora da coleta.
Caso o laboratrio seja distante, pode-se manter o material no meio de cultura,
em temperatura ambiente por, no mximo, 24 horas.
O Quadro 1 destaca os principais procedimentos para o diagnstico labora-
torial da difteria.
Interpretao de Resultados: isolamento e identificao de bacilo diftrico,
toxignico ou no, confirmam o diagnstico laboratorial.
Deve-se ressaltar que a bacterioscopia direta do material de orofaringe no
permite a confirmao laboratorial, j que a visualizao do C. diphtheriae
dificultada pela presena de diversos agentes prprios da flora natural ou
patognica; alm disso, o bacilo diftrico pode apresentar-se com morfolo-
gia alterada, dificultando a sua caracterizao.
O propsito da vigilncia epidemiolgica da difteria orientar as aes de
controle da doena de forma que a sua taxa de coeficiente seja mantida abaixo
de 0,1 caso em cada 100.000 habitantes.
Notificao: todo caso suspeito deve ser notificado obedecendo o fluxo normati-
zado em cada estado unidade de sade mais prxima e esta repassar a infor-
8
mao responsvel pela Vigilncia Epidemiolgica do nvel municipal ou regio-
nal. Sendo uma doena que exige medidas de controle imediatas, as notificaes
devem ser feitas rapidamente (por telefone, por exemplo), assim que o servio
mdico tiver conhecimento de casos suspeitos; ou, na medida das possibilidades
e em situaes epidemiolgicas especiais, as autoridades de sade, diariamente,
devem buscar informaes nos hospitais que atendam casos suspeitos de difte-
ria.

Devido ao curto perodo de incubao e a alta transmissibilidade, a investi-
gao dos casos e dos comunicantes dever ter incio imediatamente aps
a notificao do caso suspeito de difteria.
Do Caso e dos Comunicantes: comunicantes so aquelas pessoas que tiveram
contato ntimo com o caso suspeito de difteria, estando, portanto, sob o risco de
adquirir a doena, quer sejam moradores do mesmo domiclio ou no. Assim,
alm dos comunicantes familiares, devem ser considerados, por exemplo, em
escolas, os colegas da mesma classe ou colegas que usam o mesmo meio de
transporte; ou aqueles que brincam juntos e/ou utilizam o mesmo quintal. Se o
paciente residir em orfanatos ou passar a maior parte do tempo em creches ou
similares, as outras crianas do mesmo ambiente devem ser consideradas como
comunicantes ntimos. A investigao epidemiolgica visar, alm da aplicao
das medidas de controle, a descoberta de casos entre os comunicantes.
A deteco precoce dos casos importante, uma vez que a instituio da
teraputica especfica (SAD - Soro Anti-Diftrico e antibitico), o mais pre-
cocemente possvel, diminui de maneira significante a letalidade dessa do-
ena. Da a importncia de o mdico proceder a um exame clnico dos co-
municantes, que devem ser mantidos sob vigilncia por 7 dias.
A investigao dos casos e comunicantes deve ser feita atravs de:
notificao de casos suspeitos;
preenchimento da ficha epidemiolgica de difteria;
confirmao laboratorial ou clnica dos casos;
identificao dos comunicantes ntimos;
investigao da situao vacinal desses comunicantes;
pesquisa de casos secundrios atravs do exame clnico e vigilncia (7 dias)
de todos os comunicantes; e
pesquisa do estado de portador em todos os comunicantes ntimos (ver co-
leta de material).
Todos os comunicantes de um caso de difteria devero ficar sob vigilncia por
um perodo mnimo de 7 dias.
De Surtos e Epidemias: a ocorrncia de uma situao caracterizada como surto
ou epidemia requer, como nos casos isolados, uma investigao imediata dos
comunicantes, com o adequado preenchimento da ficha epidemiolgica de difte-
Difteria
9
ria. Isso possibilitar a obteno de informaes clnico-epidemiolgicas que
nortearo as aes de controle indicadas.
Nas epidemias, devero ser avaliadas detalhadamente a cobertura vacinal e
a faixa etria da populao residente na rea atingida.
A investigao tem a finalidade de determinar a magnitude do problema, identifi-
car a rea geogrfica de ocorrncia e os grupos populacionais mais atingidos,
alm de avaliar a suscetibilidade da populao da rea envolvida e desencadear
as medidas de controle pertinentes.
Definio de Caso
Suspeito: deve ser considerado caso suspeito toda pessoa que, indepen-
dente do estado vacinal, apresentar quadro agudo de infeco da orofarin-
ge, com presena de placa branco-acizentada ocupando as amgdalas e
podendo invadir outras reas da faringe ou outras localizaes (ocular, na-
sal, vaginal, pele, etc), com comprometimento do estado geral e febre mo-
derada.
Confirmado:
Laboratorialmente:
todo caso com manifestaes clnicas, isolamento de bacilo diftrico e provas
de toxigenicidade positiva;
todo caso com quadro clnico compatvel com difteria e cultura positiva para
bacilo diftrico, mesmo que sem provas toxignicas positivas.
Clnico-epidemiologicamente: confirma-se um caso de difteria clnico-
epidemiologicamente quando:
os exames laboratoriais forem negativos, ou no realizados, mas o caso
apresentar suspeita clnica de difteria e for comunicante de um outro caso
confirmado laboratorial ou clinicamente;
os exames laboratoriais forem negativos ou no realizados, o caso apresen-
tar suspeita clnica de difteria e se isolar o Corynebacterium diphtheriae de
um comunicante ntimo, mesmo que assintomtico.
Clnica e anatomopatologicamente: aceita-se a confirmao clnica de difteria
se houver:
placas comprometendo pilares ou vula alm das amgdalas;
placas suspeitas na traquia ou laringe;
simultaneamente, placas em amgdalas, toxemia importante, febre baixa des-
de o incio do quadro e evoluo, em geral arrastada;
miocardite ou paralisia de nervos perifricos, que pode aparecer desde o in-
cio dos sintomas sugestivos de difteria (miocardite) ou at semanas aps;
bito do paciente que apresenta grande comprometimento do estado geral,
em curso de tratamento de amigdalite aguda e no qual se constata miocardi-
te.
Tambm pode-se confirmar um caso quando a necrpsia comprovar:
placas comprometendo pilares ou vula, alm das amgdalas;
10
placas na traquia e/ou laringe.
Anlise dos Dados: os dados relativos doena devem ser analisados por
todos os nveis do sistema, com o objetivo de se conhecer a tendncia da doen-
a e suas caractersticas epidemiolgicas. Portanto:
inicialmente os casos suspeitos e, posteriormente, os casos confirmados, de-
vem ser analisados semanal, mensal e anualmente, visando determinar a
tendncia da doena e detectar aumento da incidncia acima dos nveis en-
dmicos. Essa avaliao deve ser feita em relao rea geogrfica: por
municpio, subdistrito e, se necessrio, e possvel, segundo reas menores
como bairros, setores censitrios, favelas, etc.
deve ser observado como a difteria vem se comportando em relao inci-
dncia e distribuio percentual nas diferentes faixas etrias, com o objetivo
de se avaliar e, se necessrio, reorientar a vacinao anti-diftrica. Lembrar
que, como a difteria uma doena que incide mais em crianas, os grupos a
serem analisados devem ser detalhados nas idades menores, portanto re-
comendvel que, pelo menos, seja analisada a ocorrncia de difteria nas se-
guintes faixas etrias: menores de 1 ano, 1-4 anos, 5-6 anos, 7-9 anos, 10-14
anos e 15 anos e mais;
os dados dos itens acima devem ser analisados em conjunto com a cobertura
vacinal da trplice, tanto na faixa de menores de 1 ano como na de 1-4 anos,
segundo as diferentes reas geogrficas;
a letalidade deve ser analisada visando avaliar a precocidade ou no do di-
agnstico, a disponibilidade dos servios de sade e a virulncia do agente
etiolgico.
Os instrumentos disponveis tambm permitem avaliar o sistema de vigilncia
epidemiolgica. Assim, deve ser observado, por exemplo, o percentual de con-
firmao laboratorial, e que exames tm sido normalmente realizados. Tambm
importante avaliar se as medidas de controle indicadas em relao aos comu-
nicantes (exame clnico, vacinao dos suscetveis, colheita de secreo de
orofaringe, etc) esto sendo realizadas; caso contrrio, o porqu da sua no re-
alizao e se h necessidade de treinamento nesta rea. A anlise global de to-
dos esse dados dever orientar as medidas necessrias para que se alcancem
melhores condies de atendimento dos casos e o controle da doena.
Medidas de Controle
Vacinao
A medida de controle mais segura e efetiva a imunizao adequada da
populao com toxide diftrico.
Podem adquirir a infeco tanto os indivduos com imunizao completa, como
aqueles com imunizao inadequada ou que no receberam nenhuma dose,
visto que, estatisticamente, no h diferena de risco entre eles. Entretanto, os
indivduos adequadamente imunizados neutralizaro a toxina produzida
pelo bacilo diftrico, que responsvel pelas manifestaes clnicas da do-
ena. A vacinao normalmente feita de forma sistemtica, com aplicao de
Difteria
11
rotina do imunobiolgico pelos servios de sade, ou em forma de campanhas
de vacinao, ou ainda, de bloqueio, realizada diante da ocorrncia de um caso
suspeito de doena.
Sistemtica: consiste na vacinao bsica de crianas de 2 meses a 4 anos e
onze meses, com DPT (vacina trplice), em trs doses e um reforo.
ROTINA PARA VACINAO
Com DPT - menores de 7 anos
DOSE IDADE INTERVALO
1 dose 2 meses 4-8 semanas
4 dose 18 meses 6 a 12 meses aps a 3 dose
VACINA DE ROTINA PARA TTANO E DIFTERIA > 7 ANOS
DOSE IDADE
1 dose em qualquer idade dT
2 dose 4-8 semanas aps dT
3 dose 6-12 meses aps dT
Reforo a cada 10 anos dT
Vacinao de Bloqueio
Logo aps a descoberta de um caso suspeito de difteria, deve ser feita a vi-
sita domiciliar e na escola (quando for o caso) para vacinao de todos os
contatos no-vacinados, inadequadamente vacinados ou com estado vaci-
nal desconhecido.
Devero receber uma dose da vacina trplice ou dupla tipo adulto, conforme a
idade e a orientao de como completar seu esquema de vacinao. As crianas
e adultos que estiverem com esquema de vacinao em dia, s devero receber
uma dose de reforo se receberam a ltima dose de vacina h mais de 5 anos. A
ocorrncia de um surto exige, alm da vacinao imediata dos comunicantes
com situao vacinal inadequada (medida que procura diminuir o nmero de
suscetveis), uma investigao da ocorrncia e situao vacinal da populao
atingida, com conseqente extenso da vacinao a todos os expostos ao risco
de adoecer.
O objetivo imunizar prioritariamente as reas e as faixas etrias de maior
risco ou com taxas de cobertura vacinal mais baixas.
Definio de Pessoa Adequadamente Vacinada: criana que tenha recebido
trs doses de vacina DPT (trplice), a partir dos dois meses de vida, com inter-
valo de pelo menos 30 dias entre as doses (sendo ideal o intervalo de dois me-
ses) e reforo num prazo de 6 a 12 meses depois da 3 dose, de preferncia aos
15 meses de idade.
Controle dos Comunicantes: devido ao curto perodo de incubao e fcil
transmisso, a investigao de um caso conhecido deve ter incio imediato, vi-
12
sando, principalmente, descoberta e ao tratamento precoce de casos entre
comunicantes e a vacinao de bloqueio.
Comunicantes Familiares:
Crianas com vacinao bsica completa:

sete anos ou mais: aplicar dose de reforo com vacina dupla (dT);

menor de sete anos: aplicar dose de reforo com vacina trplice (DPT).

Crianas com vacinao bsica incompleta ou no vacinadas:

sete anos ou mais: iniciar ou completar a vacinao com vacina dupla (dT);

menor de sete anos: iniciar ou completar a vacinao com vacina trplice
(DPT).
Os comunicantes familiares devem ser submetidos a exame clnico e mantidos
sob vigilncia por uma semana.
Orfanatos e creches: quando as crianas passarem a maior parte do tempo em
instituies, todas as pessoas que ali trabalham devem ser tratadas como comu-
nicantes familiares.
Escolas e pr-escolares: deve-se realizar contatos com a direo visando des-
cobrir faltosos e solicitar comunicao imediata de novos casos nos prximos 15
dias. Os contatos mais prximos criana, colegas de classe, professores e
amigos, devem ser vacinados conforme o indicado para os comunicantes domici-
liares. Orientar o diretor para transmitir aos alunos e pais a necessidade de con-
sultar um mdico frente a qualquer sintoma suspeito (febre, placa na garganta,
etc).
Deteco de Portadores: a identificao dos portadores de difteria extrema-
mente importante para o controle da disseminao da doena, uma vez que es-
ses casos so mais freqentes do que os casos de difteria clnica e responsveis
pela transmisso da maioria dos casos de difteria na comunidade. So portado-
res de difteria aqueles que alojam o Corynebacterium diphtheriae na nasofaringe
ou na pele (no caso da difteria cutnea), sem apresentarem sintomatologia. Des-
se modo, para controle dessa doena fundamental um adequado controle
dos portadores. Para que se diagnostique o estado do portador nos comuni-
cantes de um paciente com difteria necessrio que sejam coletadas amos-
tras das secrees nasais e de orofaringe de todos comunicantes, para re-
alizao do exame laboratorial indicado (cultura). Caso o resultado do exame
seja positivo, fica caracterizado o estado de portador, que pode ou no evoluir
para difteria.

Quimioprofilaxia dos Portadores
Uma vez identificados, os portadores devem receber antibioticoterapia, in-
dependente da sua situao vacinal, para erradicao do bacilo no orga-
nismo, evitando-se a sua disseminao e a instalao da doena.
O antibitico de preferncia a penicilina benzatina, em dose nica de 600.000
UI para os menores de 30 Kg, e 1.200.000 UI para os maiores de 30 Kg, via in-
tramuscular. tambm indicada, como outra opo, a penicilina procana ou a
Difteria
13
eritromicina, nas dosagens referidas no item de tratamento. Prefere-se a penicili-
na benzatina eritromicina por assegurar a administrao do antibitico, j que
somente uma dose suficiente.
Isolamento e Desinfeco Concorrente e Terminal:
Isolamento: deve persistir at que duas culturas de exsudato de naso e orofa-
ringe e duas de secreo nasal, colhidas aps 24 horas de suspenso do trata-
mento, no revelem bacilos diftricos. Os casos suspeitos de difteria devem ser
hospitalizados em face da gravidade da doena e das complicaes que eventu-
almente possam apresentar.
Desinfeco: de todos os objetos que tenham sido usados pelo paciente ou que
tenham sido contaminados por suas secrees.
Imunizao do Caso Aps Alta
Como a difteria nem sempre confere imunidade e a reincidncia no in-
comum, os doentes sero considerados suscetveis e, portanto, devem ser
imunizados logo aps a alta.
MENORES DE 7 ANOS MAIORES DE 7 ANOS
No vacinados Iniciar o esquema com trplice Iniciar o esquema com dupla
adulto
Vacinao Incompleta Completar a vacinao iniciada
anteriormente com trplice
Completar o esquema com
dT
Vacinao Completa Dose de reforo com DPT Dose de reforo com dT.
Quadro 1
Diagnstico Laboratorial da Difteria: Resumo
Tipo de
Material
poca da
Coleta Indicao
Coleta e
Transporte
Tipo de
Exame
Exsudatos
de oro e
nasofarin-
ge (mais
dos co-
munican-
tes)
To logo se
suspeite de
difteria,
antes da
administra-
o de
antibiticos
Confirmao
do diagnsti-
co ou pes-
quisa de
portadores.
Na coleta de material orofarin-
ge levantar a borda da pseudo-
membrana, retirando o material
por baixo desta, com swab.
Na coleta de material da naso-
faringe introduzir o swab e gir-
lo, retirando-o.
O material deve ser semeado
de imediato; na impossibilida-
de, o transporte em meio PAI
ou Loeffler o prefervel,
permanecendo o swab no
interior do tubo. O transporte do
material semeado ao laborat-
rio deve ser feito em temperatu-
ra ambiente.
Cultura para isola-
mento e identificao
do Corynebacterium
diphtheriae.
Captulo 5.7
DONA D CHACAS
A Doena de Chagas era, primitivamente, uma enzootia que afetava exclusiva-
mente animais silvestres, transmitida por triatomneos tambm silvestres. O homem,
ao invadir estes ectopos naturais, possibilitou que os triatomneos se instalassem
em seus domiclios, transformando a tripanosossomase americana em uma an-
tropozoonose. uma parasitose exclusiva do continente americano. No Brasil, o
risco da transmisso correspondia a 36% do territrio do pas, atingindo mais de
2.450 municpios, que se estendiam do Maranho ao Rio Grande do Sul, incluindo
grande parte das regies Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste. O inqurito soro-
lgico nacional, realizado no final da dcada de 70, estimou a existncia de 5 mi-
lhes de brasileiros infectados pelo Trypanosoma cruzi. Grande parte dessas in-
feces se deram na rea rural, em virtude do contato dos indivduos com fezes de
triatomneos domiciliados. At recentemente, esta era a principal forma de transmis-
so da infeco. As medidas de controle adotadas, centradas no combate dos veto-
res domiciliados com inseticidas, proporcionou a virtual eliminao da principal es-
pcie vetora no pas, o Triatoma infestans, em parte desta rea modificando consi-
deravelmente a epidemiologia da doena, no que diz respeito sua incidncia e
formas de transmisso. Casos autctones, que at recentemente vinham sendo
detectados de maneira isolada na Amaznia, vm aumentando gradativamente nos
ltimos anos, ao mesmo tempo que espcies de triatomneos silvestres aproximam-
se perigosamente do domiclio humano, o que significa que a endemia pode se ex-
pandir geograficamente.
Agente Etiolgico: o Trypanosoma cruzi, protozorio flagelado da ordem
Kinetoplastida, famlia Trypanosomatidae, caracterizado pela presena de um
flagelo e uma nica mitocndria. No sangue dos vertebrados, o Trypanosoma
cruzi se apresenta sob a forma de trypomastigota e, nos tecidos, como amasti-
gotas. Nos invertebrados (insetos vetores), ocorre um ciclo com a transformao
dos tripomastigotas sangneos em epimastigotas que depois se diferenciam em
trypomastigotas metacclicos, que so as formas infectantes acumuladas nas fe-
zes do inseto.
Reservatrios
Alm do homem, mamferos domsticos e silvestres tm sido naturalmente
encontrados infectados pelo Trypanosoma cruzi, tais como: gato, co, por-
co domstico, rato de esgoto, rato domstico, macaco de cheiro, sagi,
tatu, gamb, cuca, morcego, dentre outros. Os mais importantes epidemi-
ologicamente so aqueles que coabitam ou esto muito prximos do ho-
mem como o co, o rato, o gamb, o tatu, e at mesmo o porco domstico,
CID-10
B57
2
encontrado associado com espcies silvestres na Amaznia. As aves e
animais de sangue frio (lagartos, sapos, outros) so refratrios infec-
o.
Modo de Transmisso: a transmisso natural ou primria da Doena de Cha-
gas a vetorial, que se d atravs das fezes dos triatomneos, tambm conheci-
dos como barbeiros ou chupes. Esses, ao picar os vertebrados, em geral de-
fecam aps o repasto eliminando formas infectantes de trypomastigotas metac-
clicos presentes em suas fezes e que penetram pelo orifcio da picada ou por
soluo de continuidade deixada pelo ato de coar. Com a diminuio da densi-
dade triatomnica domiciliar ou mesmo com a eliminao daquela espcie estri-
tamente domiciliar (Triatoma infestans), reduziu-se significativamente a trans-
misso vetorial que, na dcada de 70, se estimava ser responsvel por 80%
das infeces humanas. A transmisso transfusional ganhou grande importn-
cia epidemiolgica nas duas ltimas dcadas em funo da migrao de indiv-
duos infectados para os centros urbanos e da ineficincia no controle das trans-
fuses nos bancos de sangue. A transmisso congnita ocorre, mas muitos
dos conceptos tm morte prematura, no se sabendo com preciso qual a influ-
ncia dessa forma de transmisso na manuteno da endemia. Existe ainda a
transmisso acidental em laboratrio e a transmisso pelo leite materno, am-
bas de pouca significncia epidemiolgica. Sugere-se a hiptese de transmis-
so por via oral em alguns surtos episdicos.
Perodo de Incubao
Quando existe sintomatologia na fase aguda, esta costuma aparecer 5 a 14
dias aps a picada do inseto vetor. Quando adquirida por transfuso de
sangue, o perodo de incubao varia de 30 a 40 dias. As formas crnicas
da doena se manifestam mais de 10 anos aps a infeco inicial.
Perodo de Transmissibilidade: a infeco s passa de pessoa a pessoa atra-
vs do sangue, ou de modo congnito atravs da placenta. A maioria dos porta-
dores da infeco chagsica tem o parasito no sangue circulante ou nos tecidos
durante toda a vida, sendo que a parasitemia maior durante a fase aguda da
doena. Isto significa que os indivduos infectados potencialmente so transmis-
sores da doena, caso doem sangue ou rgos, em qualquer poca de suas vi-
das.
Susceptibilidade e Imunidade: todos os indivduos so suscetveis infec-
o. A imunidade humoral demonstrada pela deteco de anticorpos circulan-
tes nas fases aguda e crnica da infeco. A imunidade celular tem sido imputa-
da como importante no desencadeamento das leses teciduais das formas crni-
cas da doena, por se tratar de fenmenos desencadeados por auto-imunidade.
Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: uma doena endmica
que no apresenta variaes cclicas ou sazonais de importncia epidemiolgica.
Antes de se iniciar o programa de controle da doena, a maioria dos casos ocor-
riam na rea rural, nos domiclios infestados por triatomneos. Com a migrao,
estima-se que, hoje, muitos dos infectados residem em rea urbana. A maioria
Doena de Chagas
3
dos indivduos infectados so oriundos da rea rural, pertencem aos extratos so-
ciais menos favorecidos e foram contaminados no interior de habitaes infesta-
das pelos insetos vetores. Na dcada de 70 estimou-se que o nmero de casos
novos, a cada ano, era em torno de 100.000 e a prevalncia de 4,2%, sendo as
mais altas as dos estados de Minas Gerais, Rio Grande do Sul, Gois, Sergipe e
Bahia. O coeficiente de mortalidade foi, em 1980, de 5,2/100.000 habitantes e,
em 1990, 4,1/100.000 habitantes, o que correspondia a uma mdia de 6.000
bitos por esta causa, a cada ano. Por ser uma doena crnica, cuja sintomato-
logia s se manifesta dcadas depois da infeco inicial, no se dispe de dados
sobre a letalidade.
Insetos Vetores: das 118 espcies conhecidas, 42 foram identificadas at agora
no pas, das quais 30 j capturadas no ambiente domiciliar. Dessas, cinco tm
especial importncia na transmisso da doena ao homem. Por ordem de im-
portncia: Triatoma brasiliensis, Triatoma infestans, Panstrongylus megistus, Tri-
atoma pseudomaculata e Triatoma sordida. Outros, como Triatoma rubrovaria,
no Rio Grande do Sul, e Rhodinus neglectus, em Gois, com a eliminao do
Triatoma infestans, vm colonizando a habitao e tendem a assumir tambm
algum papel na transmisso domiciliar da Doena de Chagas. Outras espcies,
por razes diversas, devem ser consideradas. Entre essas, deve-se fazer refe-
rncia ao Triatoma vitticeps, pelas altas taxas de infeco natural (Esprito Santo,
Rio de Janeiro e Minas Gerais); Rhodinus nasatus, pela freqncia com que
capturado, em reas localizadas (CE e RN); e Rhodinus prolixus, pelo fato de ser
a principal espcie em alguns pases (Colmbia, Venezuela) e por ter sido identi-
ficado em focos naturais (macaubeiras), no estado do Tocantins. Na Amaznia,
as espcies mais importantes so: Rhodinus pictipes, Rhodinus robustus, Pans-
trongylus geniculatus e Pastrongylus lignarius.
Aspectos Clnicos
Descrio: dentre essas formas, destacam-se por sua importncia epidemiolgi-
ca as formas agudas (indcio de transmisso ativa), indeterminadas (mais fre-
qentes), cardacas e digestiva (gravidade clnica). Estima-se que as formas
agudas aparentes se manifestam em 3% dos casos em rea endmica; as for-
mas indeterminadas em 50%; as formas cardacas em 30%; e as digestivas em 7
a 8%.
Fase Aguda: quando aparente, corresponde aos fenmenos clnicos que se es-
tabelecem nos primeiros dias ou meses da infeco inicial, sendo diagnosticada
pelo encontro do parasito no sangue perifrico. caracterizada por uma miocar-
dite, na maioria das vezes, s traduzvel eletrocardiograficamente. As manifesta-
es gerais so de febre (pouco elevada), mal-estar geral, cefalia, astenia, hi-
porexia, edema, hipertrofia de linfonodos. Freqentemente ocorre hepato-
esplenomegalia. s vezes se agrava numa forma meningoenceflica, principal-
mente nos primeiros meses ou anos de vida. Quando existe porta de entrada
aparente, ela pode ser ocular (Sinal de Romaa) ou cutnea (Chagoma de Ino-
culao). O Sinal de Romaa um edema bipalpebral (que, s vezes, se expan-
4
de face), elstico indolor, de incio geralmente brusco, colorao rseo violceo
das plpebras, congesto conjuntival, enfartamento dos linfonodos satlites (pr-
auriculares, parotdeos ou submaxilares), e com menos freqncia secreo
conjuntival e dacrioadenite. O Chagoma de Inoculao uma formao cutnea
ligeiramente saliente, arredondada, eritematosa, dura, incolor, quente e circun-
dada por edema elstico, assemelhando-se a um furnculo que no supura,
mas que s vezes pode exulcerar. acompanhado de linfonodos satlites. As
alteraes eletrocardiogrficas esto na dependncia do maior ou menor acome-
timento do corao, as principais so: alargamento do espao PR, alteraes
primrias de onda T (baixa voltagem, bifasismo ou inverso), extrassstoles ven-
triculares. Em casos muito graves: bloqueio intra-ventriculares (BRD), desnive-
lamento de S-T com alteraes de T. Em geral, as alteraes eletrocardiogrfi-
cas so reversveis passada essa fase da doena. O Rx de trax pode mostrar
imagem cardaca discretamente aumentada, logo no incio do diagnstico; como
tambm esse achado pode ser observado apenas passado alguns dias de doen-
a.
Fase Crnica:
Forma Indeterminada: passada a fase aguda aparente ou inaparente, o in-
divduo alberga uma infeco assintomtica, que pode nunca se manifestar
ou se manifestar anos ou dcadas mais tarde, em uma das formas crnicas.
Forma Cardaca: a mais importante forma de limitao ao doente chagsi-
co e a principal causa de morte. Pode apresentar-se sem sintomatologia, mas
com alteraes eletrocardiogrficas (principalmente bloqueio completo de
ramo direito), como uma sndrome de insuficincia cardaca progressiva, in-
suficincia cardaca fulminante, ou com arritmias graves e morte sbita. Seus
sinais e sintomas so: palpitao, dispnia, edema, dor precordial, dispnia
paroxstica noturna, tosse, tonturas, desmaios, acidentes emblicos, extras-
sistolias, desdobramento de segunda bulha, sopro sistlico, hipofonese de
segunda bulha. As principais alteraes eletrocardiogrficas so: bloqueio
completo do ramo direito (BCRD), hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE),
bloqueio AV do primeiro, segundo a terceiro graus, extrassstoles ventricula-
res, sobrecarga de cavidades cardacas, alteraes da repolarizao ventri-
cular, dentre outras. O Rx de trax revela cardiomegalia global discreta, mo-
derada ou acentuada, aumento isolado de ventrculo esquerdo, aumento bi-
ventricular, congesto vascular pulmonar, etc.
Forma Digestiva: caracteriza-se por alteraes ao longo do trato digestivo,
ocasionadas por leses dos plexos nervosos (destruio neuronal simptica),
com conseqentes alteraes da motilidade e morfologia ao nvel do trato di-
gestivo, sendo o megaesfago e o megaclon as manifestaes mais co-
muns. So sinais e sintomas do megaesfago: disfagia (sintoma mais fre-
qente e dominante), regurgitao, epigastralgia ou dor retroesternal, odino-
fagia (dor deglutio), soluo, ptialismo (excesso de salivao), emagreci-
mento (podendo chegar a caquexia), hipertrofia das partidas. O megaclon
se caracteriza por: constirpao intestinal (instalao lenta e insidiosa), mete-
Doena de Chagas
5
orismo, distenso abdominal, fecaloma. Os exames radiolgicos so impor-
tantes no diagnstico da forma digestiva. No caso de megaesfago, h 4 gru-
pos de alteraes que vo desde uma simples dificuldade de seu esvazia-
mento at ao dolicomegaesfago, que corresponde queles com grande vo-
lume, alongado, atnico, dobrando-se sobre a cpula diafragmtica, produ-
zindo sombra paracardaca direita ao simples exame de trax. O megaclon
classificado em trs grupos, de acordo com a capacidade de exonerao do
meio de contraste, quando se realiza o enema opaco.
Forma Mista: o paciente pode ter associao da forma cardaca com a di-
gestiva e tambm apresentar mais de um mega.
Forma Nervosa e de outros megas: apesar de aventadas no parecem ser
manifestaes importantes destas infeces.
Forma Congnita: sobressaem, dentre os sinais clnicos, a hepatomegalia e
esplenomegalia, presente em todos os casos, ictercia, equimoses, convul-
ses decorrentes da hipoglicemia. No h relato de ocorrncia de febre.
Diagnstico Diferencial
Fase Aguda: no que diz respeito s manifestaes gerais deve-se fazer
diagnstico diferencial com a febre tifide, leishmaniose visceral, es-
quistossomose mansnica aguda, mononucleose infecciosa, toxoplas-
mose, dentre outras enfermidades febris. O sinal de Romaa deve ser
diferenciado de mltiplas manifestaes oculares, a exemplo das con-
juntivites, edema de Quincke, celulite orbitria, etc.; o chagoma de ino-
culao da furunculose. A forma meningoenceflica comporta diagns-
tico diferencial com as determinadas por outras etiologias.
Fase Crnica: a miocardiopatia chagsica tem que ser diferenciada de
muitas outras cardiopatias. Os dados epidemiolgicos, a idade do paci-
ente, os exames sorolgicos, eletrocardiogrficos e radiolgicos, em
geral, permitem a perfeita caracterizao dessa entidade clnica.
Forma Digestiva: diferenciar de megas causados por outras etiologias.
Forma Congnita: diferenciar da Sfilis e da Toxoplasmose.
Complicaes
Fase Aguda: a cardiopatia chagsica aguda se manifesta como em outras
miocardites. Nos casos mais graves, h cardiomegalia acentuada que se
deve a miocardite e derrame pericrdico com insuficincia cardaca congesti-
va. algumas vezes sbita e de curso letal. Esses casos com maior expres-
so clnica ocorrem, via de regra, em crianas abaixo de trs anos de idade,
com parasitemia elevada e comprometimento do corao e do sistema ner-
voso central. A letalidade em torno de 2 a 7%.
Fase Crnica: a doena de Chagas crnica apresenta trs formas: indeter-
minada, cardaca e digestiva. As formas prevalentes, em nosso meio, so a
cardiopatia, a esofagopatia e colopatias chagsicas, sendo a primeira, a for-
6
ma mais importante de limitao, dano e morte. Os casos mais severos de
cardiopatia chagsica crnica (CCC), ocorrem mais freqentemente nas 3 e
4 dcadas de vida, sendo importante causa de morte em reas endmicas.
As complicaes so: insuficincia cardaca congestiva (com predominncia
do tipo direto), derrame pericrdico e arritmias (extra-sstoles ventriculares,
bloqueios completos de ramo direito associados ou no a um hemi-bloqueio
anterior esquerdo e, especialmente grave e com pior prognstico, os bloquei-
os aurculo-ventriculares completos de ramo esquerdo e extra sstoles ventri-
culares multifocais). Alm das arritmias, outras manifestaes correspondem
a aneurisma de ponta e fenmenos trombo-emblicos. As complicaes di-
gestivas do esfago mais freqentes so: esofagite por estase, desnutrio,
neoplasias, rompimento do esfago, fstula e alteraes pulmonares devidas
regurgitao. As complicaes ligadas ao colo so: volvos e tores do
mega e fecalomas com obstrues agudas.
Tratamento: todo indivduo com infeco chagsica deve ter acesso a um servi-
o mdico capaz de fazer os diagnsticos clnico, laboratorial e epidemiolgico e
identificar a fase da doena para definio do tratamento adequado, quando ne-
cessrio. O manejo clnico do paciente chagsico, particularmente das formas
cardacas, importante, pois quando bem conduzido e iniciado precocemente
pode resultar na elevao da expectativa de sobrevivncia.
Tratamento Especfico: o objetivo o de suprimir a parasitemia e, conseqen-
temente, seus efeitos patognicos ao organismo. Esse tratamento est indicado
na fase aguda da doena em casos congnitos, na reativao da parasitemia por
imunossupresso (AIDS e outras doenas imunossupressoras), transplantado
que recebeu rgo de doador infectado, quando a supresso da parasitemia ou a
preveno do seu aparecimento tem ao benfica para os pacientes. Recente-
mente, reuniu-se no IOC/FIOCRUZ, um Comit Internacional composto de espe-
cialistas de todos os pases do continente sul americano, sob o patrocnio da
OMS e OPS, o qual fez recomendaes especficas para o tratamento da doena
de Chagas crnica, baseado em dezenas de experincias envolvendo centenas
de casos da forma crnica. Est contra-indicado para gestantes, porque alm de
no impedir a infeco congnita, as drogas podem causar danos ao concepto.
Esquemas Teraputicos:
1. Benzonidazol: adultos: 5 mg/Kg/dia, durante 60 dias. Crianas: 5-10
mg/Kg/dia, durante 60 dias. A quantidade diria deve ser tomada em duas ou
trs ocasies, com intervalos de oito ou doze horas.
Efeitos colaterais: cefalias, tonturas, anorexia, perda de peso, dermatites,
lassido, depleo das clulas da srie vermelha.
2. Nifurtimox: adultos: 8-10 mg/Kg/dia, durante 60 a 90 dias. Crianas: 15
mg/Kg/dia, durante 60 a 90 dias. A quantidade diria deve ser tomada em
trs ocasies, com intervalos de oito horas (no momento est fora do merca-
do).
Doena de Chagas
7
Efeitos colaterais: anorexia, emagrecimento, parestesias, polineuropatias
perifricas, depleo medular.
Tratamento Sintomtico:
Formas cardacas: o manejo da cardiopatia chagsica exige um conhecimento
especfico das respostas que as drogas utilizadas na prtica cardiolgica apre-
sentam neste tipo de doente. Vale ressaltar que o incio precoce e um tratamento
bem conduzido beneficiam significativamente o prognstico de grandes parcelas
de pacientes, que podem no s aumentar sua sobrevivncia como ter uma me-
lhor qualidade de vida, desenvolvendo suas atividades habituais desde que no
redundem em grandes esforos fsicos. As drogas utilizadas so as mesmas que
se usam em outras cardiopatias: cardiotnicos, diurticos, antiarrtmicos, vaso-
dilatadores, etc. Em alguns casos, indica-se a implantao de marcapasso, com
resultados bastante satisfatrios, na preveno da morte sbita.
Formas Digestivas: dependendo do estgio em que a doena diagnosticada,
indica-se medidas mais conservadoras (uso de dietas, laxativos ou lavagens).
Em estgios mais avanados, impe-se a dilatao ou correo cirrgica do r-
go afetado.
Parasitolgico:
Exame a fresco
Gota espessa
Esfregao corado
Creme leucocitrio
Xenodiagnstico
Mtodos Imunolgicos:
Hemaglutinao indireta
Imunofluorescncia
ELISA
Os mtodos parasitolgicos na prtica so utilizados para diagnstico da fase
aguda, quando a parasitemia intensa. As sorologias que detectam IgM (imuno-
fluorescncia e hemaglutinao) tambm so utilizadas para diagnstico da fase
aguda, entretanto s deve firmar diagnstico de forma aguda com o encon-
tro de parasito no sangue perifrico. Na fase crnica, utiliza-se mais freqen-
temente os mtodos de deteco de anticorpos circulantes (IgG) e dentre os ci-
tados, os mais utilizados so o ELISA, a imunofluorescncia e a hemaglutinao
indireta. A fixao de complemento, que no passado era o exame de escolha,
hoje no deve ser executada pelas dificuldades inerentes sua tcnica.
8
A Doena de Chagas no Brasil, durante muitos anos, teve como principal forma de
transmisso a vetorial e incidia em grande extenso territorial de forma endmica,
com milhares de indivduos se infectando anualmente, atingindo uma magnitude que
inviabilizava a vigilncia sistemtica de casos. Naquela poca, a interveno do
Ministrio da Sade ficou centrada no combate ao vetor e no estmulo ao controle
das transfuses de sangue, visando diminuir drasticamente os coeficientes de morbi-
mortalidade por essa infeco. Por outro lado, como as formas crnicas da doena,
particularmente as formas cardacas (mais graves e mais freqentes da infeco),
no dispem de tratamento especfico, limitam a atuao dos rgos de Vigilncia
Epidemiolgica. Com o avano do conhecimento, no que diz respeito ao manejo da
cardiopatia chagsica e os bons resultados obtidos pelo Programa de Controle da
Doena de Chagas, incluiu-se essa doena no Sistema Nacional de Vigilncia Epi-
demiolgica (Portaria do MS n 1.100 de 23 de maio de 1996), respeitando-se as
caractersticas clnicas e epidemiolgicas que lhes so prprias e que impem m-
todos e tcnicas diferenciadas de vigilncia. Os objetivos da vigilncia epidemiolgi-
ca da Doena de Chagas so:
detectar todos os casos agudos (por transmisso vetorial, transfusional
ou outra(s) forma(s)) para a adoo das medidas de controle adequa-
das;
realizar inquritos escolares visando o conhecimento de reas onde continua
ocorrendo a transmisso vetorial. Os mtodos, tcnicas e organizao opera-
cional destes inquritos esto sistematizados no Manual de Normas Tcnicas
para Inqurito Sorolgico para Avaliao do Programa de Controle da Doen-
a de Chagas, da Fundao Nacional de Sade/MS;
dar continuidade ao programa de controle de vetores domiciliares, que deve
priorizar a vigilncia entomolgica exercida pela prpria populao, de forma
contnua, e controlada pela rede de servios de sade. A metodologia est
contida no Manual de Controle da Doena de Chagas, da FNS/MS.
impedir a transmisso transfusional; e
impedir a expanso da doena na Amaznia, rea considerada indene ou de
baixssima endemicidade.
Notificao
Tipos de Dados:
Todos os casos agudos (principalmente por transmisso vetorial ou transfu-
sional) devem ser notificados equipe de vigilncia mais prxima do local
de ocorrncia da transmisso, objetivando uma investigao pronta e a ado-
o de medidas de controle.
Os casos crnicos no so de notificao compulsria. Para se ter co-
nhecimento da magnitude da doena e das reas de transmisso ativa, in-
quritos amostrais devem ser realizados.
Os bitos devem ser analisados pela vigilncia epidemiolgica.
Resultados de exames laboratoriais.
Fontes:
Doena de Chagas
9
Unidades de sade: particularmente os hospitais que internam os casos agu-
dos.
Estatsticas de internaes por doena de Chagas.
Laboratrios: hemocentros, servios de hemoterapia (que devem fornecer
sistematicamente os resultados das sorologias vigilncia epidemiolgica),
LACENS e outros laboratrios da rede de sade.
Declaraes de bitos.
Resultados de inquritos sorolgicos.
Resultados dos inquritos entomolgicos.
Fluxos: os fluxos de informaes devem ser desenhados de acordo com os sis-
temas locais e estaduais de sade, em articulao com as Coordenaes Regio-
nais da FNS. Os casos agudos tm que ser notificados ao Ministrio da Sa-
de/FNS/Coordenao Controle de Doenas Transmitidas por Vetores.
Definio de Caso
1. Forma aguda: indivduos em perodo inicial da doena, sintomtico, com pa-
rasitemia e porta de entrada demonstrvel ou no.
2. Forma indeterminada: indivduo infectado sem manifestaes clnicas, ele-
trocardiogrficas ou radiolgicas do trax e aparelho digestivo, diagnosticado
atravs de dois exames sorolgicos com tcnicas diferentes ou um exame
parasitolgico positivo (xenodiagnstico, creme leucocitrio, exame direto,
etc.)
3. Forma cardaca: indivduo com miocardiopatia e dois ou mais exames dife-
rentes, positivos ou um exame parasitolgico.
4. Forma digestiva: paciente com algum tipo de mega e dois exames sorolgi-
cos ou um exame parasitolgico positivo.
5. Forma mista: paciente com miocradiopatia e algum tipo de mega e dois
exames sorolgicos ou um exame parasitolgico positivo.
6. Forma congnita: recm-nascido, filho de me chagsica, com hepatoes-
plenomegalia, parasito no sangue perifrico e/ou reaes sorolgicas que
detectam IgM positivas.
De Casos: a investigao epidemiolgica se impe, no atual estgio de desen-
volvimento do Programa de Controle da Doena de Chagas, em todos os casos
agudos, seja de transmisso vetorial, seja de transmisso transfusional. No caso
de transmisso vetorial, a investigao deve localizar o domiclio, anexos (gali-
nheiros, chiqueiros, paiis, etc) ou mata prxima onde ocorreu a infeco e, ime-
diatamente, proporcionar a realizao de um inqurito entomolgico da rea, vi-
sando definir qual a populao de triatomneos e a adoo das medidas de con-
trole pertinentes. Em situaes de transmisso transfusional, localizar a unidade
de hemoterapia responsvel pela ocorrncia e, em articulao com a Vigilncia
Sanitria da rea, adotar as medidas adequadas para preveno de outros ca-
sos. No existe indicao, no momento, para investigao de casos crnicos,
em virtude da infeco inicial ter ocorrido anos ou dcadas antes do diagnstico,
10
o que inviabiliza a adoo de qualquer medida de vigilncia, preveno ou con-
trole que venha beneficiar o paciente ou a comunidade.
De Surtos: dificilmente ocorrem surtos agudos de Doena de Chagas no atual
estgio de atuao do programa, a no ser em situaes especialssimas como
as registradas em Belm e a que houve em uma fazenda na Paraba, quando du-
rante uma festa, houve ingesto coletiva de caldo de cana contaminado por fe-
zes de triatomneo. Em situaes de ocorrncia de mais de um caso de forma
aguda, o nvel nacional deve ser imediatamente comunicado, a investigao
deve ser realizada para imediata determinao da fonte de infeco e pronta
adoo das medidas de controle e ateno sade dos pacientes.
Inquritos Sorolgicos: inquritos sorolgicos em escolares devem ser realiza-
dos nas reas endmicas por ser uma forma de investigao epidemiolgica im-
portante para avaliar os resultados da ao antivetorial e orientar quanto ne-
cessidade ou no de intensificao das aes de controle dos triatomneos do-
miciliares (vide manual j citado).
Vigilncia Entomolgica: a vigilncia entomolgica de fundamental importn-
cia para se obter o controle da transmisso vetorial da Doena de Chagas e deve
ser contnua, permanente, com mobilizao comunitria em toda a rea endmi-
ca e naquelas regies onde espcies secundrias ensaiam um processo de do-
miciliao. Deve-se utilizar biossensores em todas as casas sob risco de domici-
liao de triatomneos.
Inquritos Entomolgicos: de acordo com a situao epidemiolgica da rea,
inquritos entomolgicos podem ser realizados como parte da investigao de
casos ou surtos, visando elucidar a ocorrncia de transmisso ativa e orientar as
medidas de controle.
Conduta Frente aos Casos
Forma Aguda:
confirmar o diagnstico de acordo com a definio de caso;
notificao imediata ao servio de vigilncia mais prximo;
proceder investigao epidemiolgica de acordo com roteiro do item anterior;
adoo de medidas de controle; e
assistncia mdica adequada ao paciente.
Formas Crnicas:
Informao do Diagnstico ao Paciente: em virtude do prognstico reser-
vado de uma boa parte das formas crnicas, particularmente das formas car-
dacas, faz-se necessrio diagnosticar criteriosamente a doena e sua forma
clnica, objetivando informar corretamente o paciente, visto que os residentes
de rea endmica conhecem perfeitamente o prognstico da doena. O dia-
gnstico deve ser comunicado por profissional treinado que tenha condies
de conversar com o paciente e orient-lo a respeito dos cuidados a serem
tomados de acordo com as manifestaes clnicas de cada um.
Doena de Chagas
11
Ateno Mdica: o paciente deve ser encaminhado a um servio de sade
com profissional capacitado e infra-estrutura de atendimento adequada para
dar assistncia ao caso, de acordo com a complexidade da forma de apre-
sentao clnica, e manter acompanhamento peridico, adequado gravida-
de de cada paciente.
Forma Congnita: fazer tratamento especfico e acompanhamento mdico da
evoluo clnica do caso periodicamente para verificar se ir ou no desenvolver
alguma das formas clnicas da doena.
Conduta Frente a um Surto: a ocorrncia de surtos da doena de Chagas
rara. As referncias existentes esto associadas a formas agudas da doena,
com transmisso por via oral pela ingesto de alimentos contaminados, contami-
nao acidental ou por via transfusional. Deve-se proceder investigao epi-
demiolgica abordando levantamento do nmero de casos, fonte de infeco,
grupo etrio, pesquisa entomolgica nas unidades domiciliares (intra e peridomi-
clio) e arredores (incluindo identificao do tipo de tripanossoma e teste de pre-
cipitina), sorologia e exame parasitolgico do(s) caso(s) e familiares, transfuses
sangneas e internaes hospitalares. Na ocasio importante o suporte de la-
boratrio para confirmao, tanto do diagnstico etiolgico quanto entomolgico,
para estabelecer medidas quanto possibilidade de tratamento e acompanha-
mento dos casos alm das aes de controle apropriadas.
Anlise dos Dados: os dados coletados, particularmente aqueles provenientes
dos inquritos sorolgicos e entomolgicos, devem ser prontamente analisados
de acordo com a metodologia proposta nos protocolos de investigao. Os dados
coletados nas investigaes epidemiolgicas de casos agudos devem ser anali-
sados para orientar a adoo das medidas de controle. Os casos crnicos en-
contrados nas reas so de difcil anlise, em decorrncia da migrao, o que si-
gnifica que certamente no refletem a realidade da transmisso da doena no lo-
cal e, conseqentemente, no servem de parmetro para a adoo de medidas
de vigilncia e controle.
Medidas de Controle
Devido ao ciclo de transmisso da infeco, as medidas de controle so dirigidas ao
combate do vetor e ao controle de qualidade do sangue transfundido.
Controle da Transmisso Vetorial
Melhoria ou Substituio de Habitaes: a transmisso vetorial pode ser con-
trolada atravs da melhoria ou substituio de habitaes de m qualidade que
propiciam a domiciliao e permanncia dos triatomneos no habitat humano
(casas de pau a pique, de sopapo, de adobe sem reboco, etc), por casas de pa-
redes rebocadas, sem frestas, que dificultem a colonizao dos vetores. Prioriza-
se a melhoria de habitaes onde se encontram espcies nativas, presentes, em
alta densidade, em ectopos naturais, em especial o Triatoma brasiliensis e o
Triatoma pseudomaculata.
12
Controle Qumico: pelo emprego regular e sistematizado de inseticidas de ao
residual nas habitaes, sabidamente infestadas por triatomneos. Portanto, faz-
se necessria a realizao de pesquisa entomolgica antes de se iniciar o rocia-
mento das habitaes. Os objetivos do controle qumico variam de acordo com
as espcies e o estgio de domiciliao do vetor. Se a espcie estritamente
domiciliar, o objetivo o da sua completa eliminao, como o caso do Triatoma
infestans, cuja proposta hoje a de elimin-lo em todos os pases que compem
o Cone Sul. No caso do Pastrongylus megistus, Triatoma brasiliensis, Triatoma
pseudomaculata, e Triatoma sordida, o controle a ser alcanado a manuteno
dos intradomiclios livres de colnias, visto que a existncia de focos silvestres
possibilitam a reinfestao das habitaes. Com relao s outras espcies
existentes, o objetivo o de prevenir a colonizao dos domiclios atravs de ri-
gorosa vigilncia entomolgica.
Controle Biolgico: o uso de inibidores do crescimento, feromnios, microorga-
nismos patgenos e esterilizao induzida esto sendo estudados, mas a utiliza-
o sistemtica desses mtodos ainda no , at aqui, aplicvel na prtica.
Controle da Transmisso Transfusional: basicamente consiste na fiscalizao
das unidades de hemoterapia para que se faa o controle de qualidade do san-
gue a ser transfundido, atravs da triagem sorolgica de todos os doadores de
sangue, com, pelo menos, duas tcnicas de sensibilidade. Esta triagem deve ser
feita no s para Doena de Chagas, como para todas as outras doenas trans-
mitidas pelo sangue (AIDS, Sfilis, Malria em reas endmicas, e Hepatites Vi-
rais etc). Outra forma indicada, mas que no tem tido boa aceitao por modificar
a colorao do sangue, a de se adicionar Violeta de Genciana, na concentra-
o de 1:4.000, no sangue, 24 horas antes desse ser transfundido, visto que este
produto elimina os parasitos.
Controle de Outras Formas de Transmisso: o controle da transmisso em la-
boratrio deve ser feito atravs de rigoroso uso das normas de biossegurana. A
transmisso pelo leite materno, apesar de descrita na dcada de 30, no tem
sido diagnosticada e, possivelmente, no tem muito significado epidemiolgico.
No existe forma de preveno da forma congnita.
Captuo 5.8
DONAS DIARRICAS ACUDAS
A diarria, embora reconhecida como importante causa no quadro da morbi-
mortalidade do pas, at o presente no teve sua incluso consolidada com sucesso
no Sistema de Vigilncia Epidemiolgica. As tentativas realizadas tm sido pontuais,
decorrendo do interesse de analisar algumas caractersticas ou ocorrncias isola-
das. As dificuldades em vigiar as doenas diarricas decorrem, fundamentalmente,
de sua elevada incidncia, da inobservncia da obrigatoriedade de notificao de
surtos e da aceitao tanto de parte da populao leiga, quanto da maioria dos tc-
nicos de que o problema da diarria normal no Brasil. Os dados disponveis per-
mitem a afirmativa de que a diarria responsvel por uma elevada proporo de
bitos em menores de 5 anos, e que sua maior prevalncia se registra nas reas
carentes de saneamento e onde h maior concentrao de populaes de reduzida
condio scio-econmica. Essas constataes no se aliam, porm, a um conhe-
cimento da dinmica dessas doenas e no tm resultado em aes objetivas para a
preveno ou controle. premente a necessidade de se organizar um sistema ca-
paz de colher, registrar e analisar com suficiente agilidade os dados referentes s
doenas diarricas. Para que isto se torne vivel em futuro prximo, estas aes
devero ser simplificadas e descentralizadas, atendendo aos interesses atuais de
municipalizao da Vigilncia Epidemiolgica.
A diarria uma sndrome clnica de etiologia diversificada, caracterizada por eva-
cuaes numerosas de fezes pastosas ou aquosas. Com freqncia, acompanha-
da de febre e vmitos.
Agente Etiolgico: h uma grande diversidade de agentes que podem provocar
a sndrome diarrica. Os Quadros 1, 2 e 3 resumem as principais informaes
sobre os vrios grupos de potenciais agentes etiolgicos.
Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade geral, sendo maior em crian-
as com menos de 5 anos. A infeco no confere imunidade.
Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: mesmo nas reas conside-
radas endmicas, em certas pocas do ano ocorre tendncia de elevao da in-
cidncia das diarrias. Esse fato vincula-se principalmente elevao da tempe-
ratura mdia ambiental e ao regime das chuvas, cuja conjugao favorece a pro-
liferao e transmisso de alguns agentes. Alm desses, outros fatores particula-
res regio devem ser considerados e pesquisados quanto possibilidade de
modificar o comportamento das diarrias, tais como: turismo, migraes, colhei-
tas agrcolas, etc. A distribuio da doena diarrica universal. No entanto,
existe uma relao inversa entre sua incidncia e boas condies de sanea-
mento e hbitos de higiene pessoal e alimentar. Tal relao pode determinar di-
CID-10
A09
2
ferentes comportamentos da doena numa mesma rea geogrfica, explicando
incidncias diferenciadas em populaes situadas muito proximamente no espa-
o, mas beneficiadas por diferentes nveis de melhorias sanitrias ou de servios
promotores de desenvolvimento social. Os indivduos mais afetados so os me-
nores de 5 anos, com maior incidncia nos menores de 24 meses, nas reas
mais carentes, e entre os de 24 a 48 meses, nas reas mais desenvolvidas.
Dentre os fatores predisponentes citam-se o desmame precoce e a desnutrio,
sendo que essa ltima mantm uma relao de causa e efeito recproca com a
diarria. Nos adultos, costuma ocorrer em surtos, geralmente por fonte comum.
Por tratar-se de uma doena que costuma ter sua importncia subestimada pela
populao, apenas parte dos casos, geralmente os mais graves, busca atendi-
mento nos servios de sade. Por outro lado, no sendo obrigatria a notificao
de casos isolados, o conhecimento restringe-se ao nmero de casos internados
nos hospitais pblicos e conveniados. A mortalidade infantil no Brasil, embora
apresentando-se em declnio, ainda tem nas doenas diarricas uma importante
causa. Excetuando-se as causas mal definidas, as diarrias ocupam sistemati-
camente o segundo ou terceiro lugar, superadas pelas afeces do perodo peri-
natal e infeces respiratrias. Considerando a qualidade do preenchimento das
declaraes de bito quanto causa bsica, e o sub-registro de nascimentos e
dos bitos precoces, supe-se que os valores estejam ainda subestimados. A
letalidade tem seu clculo prejudicado pela falta de um denominador exato. Esse
indicador, no entanto, precisa ser analisado com cuidado, pois uma elevada inci-
dncia pode diluir a letalidade levando concluso equivocada de uma situao
controlada. evidente que esses indicadores devem ser analisados em conjunto
e calculados para grupos populacionais reduzidos (regio, cidade, bairro, distri-
to).
Aspectos Clnicos
Descrio: trata-se de uma sndrome de etiologia diversificada, que tem como
manifestao mais evidente aumento de nmero de evacuaes, com fezes
aquosas ou de pouca consistncia. Com freqncia acompanhada de vmito,
febre e dor abdominal. Em alguns casos h presena de muco e sangue. No ge-
ral, auto-limitada, com durao entre 2 e 14 dias. As formas variam desde le-
ves at graves. Nessas, a desidratao e os distrbios eletrolticos determinam a
maior letalidade, principalmente quando associados desnutrio prvia. De
acordo com o agente etiolgico envolvido, algumas observaes podem ser fei-
tas.
Bactrias: as bactrias causadoras de doena diarrica aguda se utilizam de
dois mecanismos principais: o secretrio, desencadeado por toxinas, ou o inva-
sivo, atravs da colonizao e de sua multiplicao na parede intestinal, provo-
cando leso epitelial. Neste caso, pode ocorrer bacteremia ou septicemia. Alguns
agentes, como a Yersinia enterocolitica, podem produzir toxinas e, ao mesmo
tempo, produzir invaso e ulcerao do epitlio. As bactrias que mais comu-
mente causam diarrias em crianas so a Shigella, Salmonella e E. coli entero-
patognica.
Doenas Diarricas Agudas
3
Vrus: produzem diarria auto-limitada. As complicaes decorrem normalmente
de um estado nutricional j comprometido. So mais comuns como agentes em
crianas desmamadas. Os rotavrus esto em terceiro lugar em freqncia como
causa de diarria na populao brasileira.
Parasitas: so habitantes comuns do intestino de grande parte da populao,
em especial da que vive em precrias condies higinico-sanitrias. Pode-se
encontrar infeco por agentes isolados ou associados, e a manifestao diarri-
ca pode ser aguda, intermitente, ou at no ocorrer.
Diagnstico Diferencial: a anlise de casos isolados de diarria, no geral, no
faculta o diagnstico clnico conclusivo do agente causal. A definio da etiolo-
gia, a rigor, s feita atravs de anlises laboratoriais. Deve-se ressaltar que
grande nmero de casos de diarria ocorre por causas bacterianas, cujo isola-
mento do agente nem sempre fcil. O xito maior quando o material colhi-
do, precocemente, dos casos mais graves, que se encontram hospitalizados e
que , via de regra, apresentam quadros clnicos mais explcitos e caractersticos.
Por outro lado, em surtos, aps a descoberta da via de transmisso e das fontes
de contaminao, alm da caracterizao clnica e identificao do agente eti-
olgico nos casos iniciais, pode-se fazer o diagnstico pelo critrio clnico-
epidemiolgico. Esse critrio evita a repetio de exames laboratoriais excessi-
vos, apenas confirmadores do diagnstico. No entanto, essa prtica requer uma
maior ateno a todos os elementos clnicos e epidemiolgicos relevantes para a
caracterizao do caso.
Complicaes: as complicaes mais freqentes decorrem da desidratao e
do desequilbrio eletroltico, em conseqncia de uma diarria no tratada ade-
quada e precocemente podendo, inclusive, levar ao bito. A mdio e longo pra-
zos, os episdios repetidos podem decretar uma desnutrio crnica, com retar-
do do desenvolvimento estato-ponderal e, at mesmo, da evoluo intelectual.
Tratamento: aps a introduo do tratamento e preveno da desidratao com
o uso dos Sais de Reidratao Oral (SRO), em 1984, a teraputica tornou-se
bastante simplificada propiciando resultados amplamente satisfatrios. Essa pr-
tica seguramente foi definitiva para o declnio observado na mortalidade por diar-
ria/desidratao. A determinao do esquema de tratamento adequado inde-
pende do isolamento do agente etiolgico, j que o objetivo da teraputica rei-
dratar ou evitar a desidratao. Para prevenir a desidratao no necessrio
utilizar o esquema teraputico rgido. Aps a avaliao, a conduta indicada (Ma-
nual de Assistncia e Controle das Doenas Diarricas/MS) a seguinte:
aumento da ingesto de lquidos como soro caseiro, sopas, cozimentos e su-
cos;
aps cada evacuao, a criana de at 12 meses deve receber de 50 a 100
ml; e 100 a 200 ml para aquelas acima de 12 meses;
manter a alimentao habitual, em especial o leite materno, e corrigir eventu-
ais erros alimentares;
4
orientar a famlia no reconhecimento de sinais de desidratao, que implica-
ro na procura de servio de sade.
Quando houver sinais de desidratao, indicado:
administrar Soro de Reidratao Oral - SRO de acordo com a sede. Inicial-
mente a criana deve receber de 50 a 100 ml/Kg, no perodo de 4 a 6 horas;
as crianas amamentadas devem continuar recebendo leite materno, junto
com SRO. Outro tipo de alimentao deve ser suspenso enquanto perdura-
rem os sinais de desidratao;
se o paciente vomitar, deve-se reduzir o volume e aumentar a freqncia da
administrao;
manter a criana na unidade de sade at a reidratao;
o uso de sonda nasogstrica-SNG indicado apenas em casos de perda de
peso aps as 2 primeiras horas de tratamento oral, vmitos persistentes,
distenso abdominal com rudos hidroareos presentes ou dificuldade de in-
gesto. Nesses casos, administrar 20 a 30 ml/Kg/hora de SRO.
A hidratao parenteral est indicada nos casos de:
alterao da conscincia;
vmitos persistentes, mesmo com uso de sonda nasogstrica;
a criana no ganha ou perde peso com a hidratao por SNG;
leo paraltico.
A soluo recomendada na hidratao parenteral para desidratao grave :
a) em menores de 5 anos: soluo 1:1 de soro glicosado 5% e soro fisiolgico
0,9%, 100 ml/Kg em 2 horas, seguido de soluo 4:1 (100ml/Kg/24h) + sol.
1:1 (50ml/Kg/24h + Kcl 10%, 2 ml/100 ml de soluo); e
b) em maiores de 5 anos: soro fisiolgico 0,9%, 30 ml/Kg em 30 minutos, se-
guido de Ringer Lactato ou Soluo Polieletroltica, 70 ml/Kg em 2 horas e 30
minutos.
Os antimicrobianos devem ser utilizados apenas na disenteria e nos casos gra-
ves de clera. Recomenda-se utilizar Sulfametoxazol + Trimetoprima
50mg/Kg/dia, em 2 tomadas, por 5 dias, nos casos de disenteria. Na clera grave
a indicao de Tetraciclina para maiores de 8 anos, 50 mg/Kg/dia divididos em
4 tomadas, por 3 dias. Para os menores de 8 anos, usar Sulfametoxazol + Tri-
metoprima 50mg/Kg/dia, divididos em 2 tomadas, por 3 dias. Quando h identifi-
cao de trofozotos de Giardia lamblia ou Entamoeba hystolitica, recomenda-
do o Metronidazol, 15 e 30 mg/Kg/dia, respectivamente, dividido em 3 doses du-
rante 5 dias.
Embora no seja necessrio na rotina do tratamento das diarrias, em situaes
especiais de surtos ou epidemias deve-se proceder identificao do agente etiol-
gico objetivando no o tratamento individual, mais sim o da fonte de infeco. Esse
procedimento baseia-se em exames parasitolgicos de fezes, culturas, bacteriologia
e provas sorolgicas. Muitas vezes, como parte da investigao, na tentativa de
5
identificar o agente e a fonte de contaminao, necessrio o exame da gua e de
alimentos suspeitos.
Notificao: considerada a magnitude das diarrias, evidencia-se improdutiva a
tentativa de manter sobre elas uma vigilncia que envolva a notificao de casos
isolados e a investigao constante de casos. A estratgia que se apresenta
mais vivel a de efetuar a medio contnua da ocorrncia das diarrias, em
termos numricos. Essa atividade dever ser desenvolvida em nvel local, na
rea de abrangncia de cada unidade de sade, ou daquelas eleitas como sen-
tinelas, e corresponde monitorizao.
Investigao Epidemiolgica: a investigao implica no levantamento de todas
as variveis capazes de conduzir deteco da fonte de contaminao. Deve
ser colhido material para exame laboratorial, conforme citado anteriormente, para
que se isole o agente etiolgico responsvel pelo episdio. Essa amostra deve
ser colhida preferencialmente dos casos mais graves e mais caractersticos, se-
guindo as tcnicas preconizadas. Da mesma forma, deve-se tentar delimitar a
rea de ocorrncia dos casos e a distribuio temporal segundo o incio dos sin-
tomas. No meio ambiente sero pesquisadas as possveis fontes de contamina-
o, coerentes com o agente etiolgico isolado ou suspeito. Individualmente, os
ambientes domsticos devem ser analisados tanto sob o ponto de vista fsico
(condies de saneamento, limpeza e acesso a melhorias de servio pblico),
como em relao aos hbitos e costumes de seus ocupantes quanto higiene e
alimentao, principalmente. A reunio destas informaes e sua anlise deve-
ro ser capazes de indicar a fonte de infeco que pode ser variada como pes-
soas, alimentos, fontes de abastecimento de gua, utenslios, animais domsti-
cos, entre outros.
Monitorizao: uma expresso que corresponde palavra monitoring, origi-
nria da lngua inglesa. O significado que lhe foi dado de acompanhamento e
avaliao. Na rea da sade, os textos tcnicos usam esta palavra com o signifi-
cado de controlar e, s vezes, ajustar programas e tambm observar atenta-
mente ou controlar com propsito especial. A monitorizao das doenas diarri-
cas deve ser entendida como um processo de elaborao e anlise de mensura-
es rotineiras capazes de detectar alteraes no ambiente ou na sade da po-
pulao e que se expressem por mudanas na tendncia das diarrias.
Ela pode conferir ao sistema de vigilncia uma maior agilidade quanto tomada
de decises, seja para interveno direta, seja para o desencadeamento de pro-
cessos mais apurados de pesquisa e diagnstico de situao.
Registro dos Casos: de incio, as unidades sentinelas devero contabilizar os
casos de diarria atendidos, por semana epidemiolgica, e registrar algumas in-
formaes, como: iniciais ou nome, data do incio dos sintomas, data do primeiro
atendimento relativo ao episdio atual, idade, procedncia e tipo de encaminha-
mento dado ao paciente em relao ao seu tratamento. Estes dados devem ser
consolidados, semanalmente, pelo nvel local, em formulrios padronizados.
6
Nesse nvel j deve ser feita uma primeira anlise da situao das diarrias. Pa-
ralelamente ao registro numrico dos casos, as unidades de sade sero instru-
das a mape-los e a confeccionar grficos de acompanhamento.
Definio da rea de Abrangncia da Unidade de Sade: por se tratar de uma
tentativa de melhorar a capacidade de anlise e de diagnstico do nvel local,
fundamental que cada unidade tenha noo da sua rea de abrangncia real.
Para tal, dever ser feito um levantamento da procedncia dos pacientes que
compem a demanda costumeira do servio de sade. Aps esta atividade, ser
identificada em um mapa a rea que atendida por cada Unidade de Sade. De
posse desse dado, deve-se buscar junto ao IBGE a populao de cada setor
censitrio contido na rea definida como de abrangncia e estimar a populao
assistida pela unidade em questo. Dessa forma, passa-se a conhecer em que
reas em particular podem estar ocorrendo surtos ou casos repetidos intermi-
tentemente, o que de extrema valia no processo de investigao ou busca ativa
de casos. As Unidades de Sade devem ser estimuladas a manter seu mapa
atualizado quanto localizao dos casos de diarria atendidos. Esse mapa
deve ser trocado ao final de cada ms e guardado para comparao com regis-
tros anteriores e posteriores, na tentativa de definir um padro de doenas diar-
ricas para aquela localidade em funo do tempo e do espao.
Definio de Caso: ser considerado um caso de diarria aguda aquele em que
o indivduo apresentar fezes cuja consistncia revele aumento do contedo lqui-
do (pastosas, aquosas), com aumento do nmero de dejees dirias e durao
inferior a 2 semanas.
Conduta Frente a um Caso:
Incio imediato da reidratao oral aps avaliao inicial do paciente;
Encaminhamento para nvel secundrio ou tercirio se for um caso grave;
Preenchimento das fichas e planilhas padronizadas;
Avaliao da possibilidade de tratar-se de clera (ver captulo sobre Clera);
Coleta de material para exame laboratorial nas situaes indicadas;
Orientaes ao paciente ou familiares sobre a conduta a seguir.
Conduta Frente a um Surto: embora de caractersticas endmicas, a diarria
pode apresentar casos relacionados entre si, seja quanto clnica, distribuio
espao-temporal, ou provvel fonte de infeco, que so capazes de caracteri-
zar um surto. Nessas circunstncias, deve-se desencadear um processo de in-
vestigao que permita colher as informaes necessrias eleio de medidas
de interveno. Nesse processo, o objetivo principal caracterizar o agravo e
definir sua fonte de infeco, de modo a propor-se manobras que interrompam a
cadeia de transmisso. O sucesso dessa tentativa vincula-se, na maioria das ve-
zes, precocidade da deteco dos surtos e agilidade da investigao. A auto-
limitao dos episdios, os curtos perodos de incubao, a auto-medicao, a
indisponibilidade de amostras para exames, ou restries da resolutividade dos
laboratrios so alguns dos fatores que prejudicam as aes pretendidas.
7
Anlise dos Dados: no processo de monitorizao a anlise deve ser feita para
acompanhar a tendncia das diarrias. A consolidao semanal do total de ca-
sos, considerados segundo variveis medidas, deve facultar ao nvel local a de-
teco precoce de alteraes no padro das diarrias para aquela localidade.
desejvel que cada unidade monitorizadora seja capaz de analisar constante-
mente os dados por ela colhidos. As mudanas detectadas devem desencadear
os processos de investigaes, ou estudos que daro subsdios a intervenes
objetivas e eficientes.
No processo de investigao: uma vez desencadeado, o processo passa por
etapas que devero levar descoberta da fonte de infeco, bem como identifi-
car possveis fatores de risco e proteo a serem considerados no aconselha-
mento quanto a medidas de controle. Nesse caso, os dados devem ser analisa-
dos segundo sua distribuio semanal, anual, geogrfica e, tambm, quanto
faixa etria. Da mesma forma a mortalidade e a letalidade devem ser estudadas,
assim como as taxas de internao e os resultados dos exames laboratoriais.
Outras informaes podem ser consideradas no sentido de ampliar a possibilida-
de de sucesso da anlise, tais como: absentesmo escolar, atestados mdicos
pela causa (CID) estudada, nmero de episdios internados/atendidos, reinter-
naes, consumo de SRO e de antidiarricos.
Medidas de Controle
Estas medidas podem ser gerais, e passam pela melhoria da qualidade da gua,
destino adequado de lixo e dejetos, controle de vetores, higiene pessoal e alimentar.
Tais orientaes, no entanto, so muito amplas e impossveis de serem aplicadas
imediatamente em reas extensas. Sabe-se que os processos de implantao do
saneamento bsico e da mudana de algumas condutas populares no parecem
estar prximos de ocorrer satisfatoriamente. Assim sendo, necessrio que os ser-
vios sejam capazes de orientar, em paralelo, algumas aes mais especficas e
menos onerosas, j que os recursos so sabidamente escassos na rea de sade
pblica. Deve ser definida a prioridade tanto em relao aos locais, quanto ao tipo
de atividade a ser desenvolvida. Essas propostas passam pela vigilncia mais apu-
rada dos locais de uso coletivo, tais como colgios, creches, hospitais, penitenciri-
as, que podem apresentar riscos maximizados quando as condies sanitrias no
so adequadas, o que torna suas populaes mais vulnerveis s doenas trans-
missveis. Outras populaes especficas, como os viajantes, tambm se apresen-
tam com suscetibilidade aumentada para a diarria. Esses locais e populaes de-
vem receber ateno especial, envolvendo inspees sanitrias e orientaes sobre
procedimentos de preveno e controle da circulao de enteropatgenos. funda-
mental que se estimule o uso de gua tratada atravs de sistemas coletivos ou do-
miciliares, alm de difundir os procedimentos capazes de melhorar a qualidade dos
alimentos consumidos pela populao. No caso de crianas de creches, deve ser
feito o isolamento daquelas que apresentem diarria, os cuidados entricos devem
ser intensificados, alm de reforadas as orientaes s manipuladoras e s mes.
Considerando a importncia das causas alimentares na diarria das crianas meno-
res, fundamental o incentivo ao prolongamento do tempo de aleitamento materno
8
que comprovadamente uma prtica que confere elevada proteo a este grupo
populacional.
Quadro 1
PARASITAS
CLNICA
AGENTE
GRUPO
ETRIO DOS
CASOS
DIARRIA FEBRE ABDMEN
PERODO
DE
INCUBAO
DURAO
DA
DOENA
MODO DE
TRANSMISSO E
PRINCIPAIS
FONTES
Balantidum coli Ignorado Eventual
com muco
ou sangue
Rara Dor Ignorado Ignorado Fecal-oral,
alimentos, gua
Cryptospori-
dium
Crianas e
adultos com
AIDS
Abundante
e aquosa
Eventual Cimbra
Eventual
1 a 2
semanas
4 dias a 3
semanas
Fecal-oral,
alimentos, gua,
pessoa a pessoa,
animais domsti-
cos
Entamoeba
hisolytica
Todos, princi-
palmente
adultos
Eventual
com muco
ou sangue
Varivel Clica 2 a 4
semanas
Semanas a
meses
Fecal-oral,
alimentos, gua
Giardia lamblia Todos, princi-
palmente
crianas
Incoerc-
vel, fezes
claras e
gorduro-
sas
Rara Cimbras
Distenso
5 a 25 dias Semanas a
anos
Fecal-oral,
alimentos, gua
Isospora bell Adultos com
AIDS
Incoercvel Ignorado Ignorado 2 a 15 dias 2 a 3
semanas
Fecal-oral
9
Quadro 2
BACTRIAS
CLNICA
AGENTE
GRUPO
ETRIO DOS
CASOS
DIARRIA FEBRE ABDMEN
PERODO
DE
INCUBAO
DURAO
DA
DOENA
MODO DE
TRANSMISSO E
PRINCIPAIS
FONTES
Bacillus cereus
e S. aureus
Todos Geral-
mente
pouco
importante
Rara Comum 1 a 6 horas < 24 horas Alimentos
Campylobacter
jejuni
Todos Pode ser
disentrica
Varivel Varivel 1 a 7 dias 1 a 4 dias Fecal-oral,
alimentos, gua,
animais domsti-
cos
E. coli
enterotoxigni-
ca
Todos Aquosa,
pode ser
profusa
Varivel Eventual 12 horas a 3
dias
3 a 5 dias Fecal-oral,
alimentos, gua,
pessoa a pessoa
E. coli
enteropatog-
nica
Crianas Aquosa,
pode ser
profusa
Varivel Varivel 2 a 7 dias 1 a 3
semanas
Fecal-oral,
alimentos, gua,
pessoa a pessoa
E. coli
Enteroinvasiva
Adultos Pode ser
disentrica
Comum Eventual 2 a 3 dias 1 a 2
semanas
Fecal-oral,
alimentos, gua,
pessoa a pessoa
E. coli
Enterohemor-
rgica
Todos Inicia
aquosa
com
sangue a
seguir
Rara Comum 3 a 5 dias 1 a 12 dias Fecal-oral,
alimentos, gua,
pessoa a pessoa
Salmonella no
tifide
Todos, princi-
palmente
crianas
Pastosa,
aquosa, s
vezes com
sangue
Comum Eventual 8 horas a 2
dias
alimentos, gua
Shigella
desinteriae
Todos, princi-
palmente
crianas
Pode ser
disentrica
Comum Eventual 1 a 7 dias 4 a 7 dias Fecal-oral,
alimentos, gua,
pessoa a pessoa
Yersinia
enterocoltica
Todos Mucosa,
s vezes
com
sangue
Comum Eventual 2 a 7 dias 1 dia a 3
semanas
Fecal-oral,
alimentos, gua,
pessoa a pessoa,
animais domsti-
cos
Vibrio cholerae Todos, princi-
palmente
adultos
Pode ser
profusa e
aquosa
Geral-
mente
afebril
Comum 7 horas a 5
dias
alimentos, gua
1
0
Quadro 3
VRUS
CLNICA
AGENTE
GRUPO
ETRIO DOS
CASOS
FEBRE VMITO
PERODO
DE
INCUBAO
DURAO
DA
DOENA
MODO DE
TRANSMISSO E
PRINCIPAIS
FONTES
ASTROVRUS Crianas
pequenas e
idosos
Eventual Eventual 1 a 14 dias 1 a 14 dias Fecal-oral,
alimentos, gua
CALICIVRUS Crianas e
adultos
Eventual Comum em
crianas
1 a 3 dias 1 a 3 dias Fecal-oral,
alimentos, gua,
nosocomial
ADENOVRUS
ENTERIC
Crianas
pequenas
Comum Comum 7 a 8 dias 8 a 12 dias Fecal-oral,
nosocomial
NORWALK Crianas
maiores e
adultos
Rara Comum 18 horas a 2
dias
12 horas a 2
dias
Fecal-oral,
alimentos, gua,
pessoa a pessoa
ROTAVRUS
GRUPO A
Crianas
pequenas
Comum Comum 1 a 3 dias 5 a 7 dias Fecal-oral,
nosocomial,
alimentos, gua,
pessoa a pessoa
ROTAVRUS
GRUPO B
Crianas e
adultos
Rara Varivel 2 a 3 dias 3 a 7 dias Fecal-oral, gua,
pessoa a pessoa
ROTAVRUS
GRUPO C
Crianas e
adultos
Ignorado Ignorado 1 a 2 dias 3 a 7 dias Fecal-oral
Captulo 5.9
DOENA MENINGOCCICA
Agente Etiolgico: Neisseria megitidis (meningococos). So cocos gram-
negativos dispostos em pares. So classificados em 12 sorogrupos de acordo
com o antgenos polissacardeos da capsula, os mais freqentes so os sorogru-
pos A,B,C,W135 e Y. Podem tambm serem classificados em sorotipos e subti-
pos de acordo com os antgenos proticos da parede externa do meningococos
Reservatrio: o homem doente ou portador.
Modo de Transmisso: de pessoa a pessoa, atravs das secrees nasofarn-
geas (mais freqentes a partir de portadores do que de casos clnicos). A trans-
misso indireta questionada, pois o meningococo extremamente sensvel s
variaes de temperatura e dissecao. Para que a transmisso ocorra fun-
damental contato ntimo com o portador ou o doente.
Perodo de Incubao: varia de 2 a 10 dias, geralmente de 3 a 4 dias.
Perodo de Transmissibilidade: persiste at que o meningococo desaparea
das secrees da nasofaringe. Em geral, os meningococos sensveis desapare-
cem da nasofaringe dentro de 24 horas depois de iniciado o tratamento especfi-
co. Verificou-se que o estado de portador pode ser longo (at 10 meses).
Suscetibilidade e Imunidade: elevada a proporo de portadores em relao
ao nmero de casos, entretanto a suscetibilidade doena geral. A imunidade
conferida pela doena especfica para cada sorogrupo de meningococo, des-
conhecendo-se precisamente o grau e durao dessa imunidade. H ausncia
de imunidade cruzada entre os diferentes sorogrupos, o que torna funda-
mental a identificao sorolgica dos meningococos isolados.
Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: ocorrem casos espordi-
cos durante todo o ano, sendo mais freqentes nos meses frios. Em intervalos
regulares, a doena aparece em ondas epidmicas que podem durar de 2 a 5
anos. A distribuio geogrfica da doena universal, ocorrendo casos espor-
dicos tanto em zonas urbanas, como rurais. A aglomerao intradomiciliar favo-
rece a transmisso. primordialmente uma doena de crianas e adultos jovens,
em contato com portadores. Em situaes epidmicas, a doena geralmente
atinge todos os grupos de maior idade. A primeira metade da dcada de 70 foi
marcada por uma grande epidemia causada pelos meningococos dos sorogrupos
A e C, com taxas de incidncia que atingiram at 170/100.000 hab. em determi-
nadas cidades do pas. A partir de 1976, a ocorrncia voltou a valores endmi-
cos. A dcada de 80 iniciou-se com baixa incidncia da doena, alm do predo-
mnio do meningococo sorogrupo B. A partir de 86, nota-se um incremento na
CID-10
A39
2
ocorrncia de casos, com epidemias diagnosticadas em vrios pontos do pas,
provocadas pelo sorogrupo B. A dcada de 90 vem sendo caracterizada por uma
diminuio proporcional da presena do sorogrupo B e aumento progressivo da
doena causada pelo meningococo sorogrupo C. O coeficiente de mortalidade da
Doena Meningoccica (DM) no pas, no perodo de 88/92, foi de 0,6/100.000
hab. A taxa de letalidade foi de 21,5% a 18,3%, naquele perodo.
Aspectos Clnicos
Descrio: o quadro clnico segue aquele descrito no captulo para meningites
em geral. Deve-se acrescentar que a doena meningoccica manifesta-se ge-
ralmente por uma dessas formas clnicas principais: meningite meningoccica e
meningococcemia.
A meningococcemia, algumas vezes, no se propaga s meningites, de-
vendo-se suspeitar da presena dessa forma nos casos de manifestaes
febris no diagnosticadas, especialmente quando acompanhada de erup-
o cutnea (petequial) e elevada leucocitose.
A infeco meningoccica pode ser:
limitada nasofaringe, somente com sintomas locais ou assintomtica;
forma septicmica grave, caracterizada por incio sbito, com calafrios, febre
alta (39C ou mais), dores pelo corpo, prostrao e mal-estar, acompanha-
dos de exantema petequial (meningococcemia).

Complicaes: Geralmente graves, podendo deixar seqelas. As mais fre-
qentes so: necrose profundas com perda de substncia de reas externas;
surdez parcial ou completa, uni ou bilateral; miocardite, pericardite; complicaes
da rea neurolgica: paralisias, paresias, abcesso cerebral, hidrocefalia; artrite
durante a fase aguda, evoluindo para a cura.
Diagnstico Diferencial: Deve ser feito principalmente com as meningites ou
meningoencefalites:
a) Meningites Purulentas Agudas No-Meningoccicas: Do ponto de vista clni-
co, a grande diferena que a meningite meningoccica primria, ou seja, o qua-
dro clnico j desde o incio revela o comprometimento menngeo, ao contrrio das
outras meningites que, em geral, surgem no decorrer de uma infeco paramenn-
gea localizada no nariz, seios nasais, ouvido mdio ou mastides, pulmes (pneu-
monia) e em outros rgos.
A diferenciao deve ser feita por meio de anamnese detalhada e
exames bacteriolgicos e imunolgicos.
b) Meningite Tuberculosa: O quadro clnico, em geral mais arrastado, pode ser
muito semelhante ao das meningites purulentas. A reao de Mantoux no d infor-
maes, salvo quando positiva na criana pequena. Na meningite tuberculosa, em-
bora possa haver de incio pleiocitose neutrfica no lquor, habitualmente existe
aumento de mononucleares; o nmero de clulas est quase sempre abaixo de 500.
Doena Meningoccica
3
As protenas esto bastante aumentadas em relao ao nmero de clulas (dissoci-
ao protenocitolgica). H via de regra, baixa de glicose e cloretos. Clinicamente,
so tambm comuns e precoces sinais de encefalite. A evoluo clnica lenta. Este
tipo de meningite geralmente secundria, sendo a fonte mais comum de infeco,
o adulto com tuberculose pulmonar ativa no meio familiar.
c) Meningites Serosas, Asspticas ou Lquor Claro (vrus, rickettias, leptospi-
ras, brucelas): Alm do quadro clnico e dos dados epidemiolgicos, o diagnstico
diferencial faz-se, bastante, pelo aspecto do lquor, geralmente lmpido; a glicose e
os cloretos normais, com ausncia de bactria. De incio, apresenta pleiocitose no
lquor (geralmente mononucleares, podendo em fase precoces apresentar polimor-
fonucleares). As sndromes clnicas (infecciosa, de hipertenso endocraniana e
radicular) so geralmente menos intensas.
d) Encefalites: Geralmente acompanhadas de febre, mal-estar, alteraes do nvel
de conscincia ou do comportamento; s vezes rigidez na nuca, nuseas, vmitos e
convulses. Raramente progridem para o coma. Pode haver sinais de leso do
neurnio superior (exagero dos reflexos tendinosos profundos, ausncia dos superfi-
ciais, reflexos patolgicos - Babinski e paralisias espsticas). O lquor no necessa-
riamente apresenta aumento das protenas ou pleiocitose linfomonocitria. A glicose
normal.
e) Febre Purprica Brasileira (FPB): Tem caractersticas que podem ser confundi-
das com meningococcemia, pelo desenvolvimento de petquias ou prpuras dentro
de 72 horas aps o incio da febre (maior ou igual a 38,5C). uma doena aguda
descrita em crianas de 3 meses a 10 anos de idade. Do ponto de vista clnico a
grande diferena que a FPB apresenta histria de conjuntivite, usualmente mas
no necessariamente purulenta, dentro dos 15 dias precedentes ao incio da febre;
dor abdominal e/ou vmitos (no caractersticos); e no h evidncia de comprome-
timento menngeo. A evoluo clnica rpida. Tem sido isolado do lquor, sangue e
conjuntiva o Haemophilus aegyptis nos surtos investigados. No lquor, a citometria
apresenta menos de 100 leuccitos; a cultura negativa para bactrias patognicas;
e a imunoeletroforese negativa.
OBS: Em todos os casos mencionados, a diferenciao deve ser feita atravs
de exames laboratoriais do lquor.
Tratamento: Ver Quadro 6 do Captulo Meningites em Geral
Quadro 4
.
Lquido Cfalo-Raquidiano (LCR): O exame de rotina mnimo a ser realizado
para todo LCR colhido : quimiocitolgico com diferencial e bacterioscpico
(GRAM), o aspecto do LCR deve ser sempre anotado. Desde que haja condies
4
locais, incluir cultura, contraimunoeletroforese (CIE) e tste de aglutinao com
particulas de Ltex sensibilizadas. Caso contrrio, remeter o material ao labora-
trio de referncia em Sade Pblica, conforme os cuidados necessrios e fluxo
previamente combinado com a Vigilncia Epidemiolgica, para que se procedam
os exames imprescindveis para o diagnstico etiolgico da doena meningoc-
cica.
Sangue: Importante material para pesquisa do agente etiolgico (isolamento),
principalmente nos casos suspeitos de meningococcemia com ou sem meningite,
realizando-se hemocultura (1 at 3 amostras) e CIE e Latex no soro (pesquisa de
antgeno circulante).
Pele: O raspado da leso em caso de meningococcemia pode evidenciar a pre-
sena do agente.
Vale ressaltar que as amostras biolgicas devem ser encaminhadas para
exames laboratoriais, mesmo quando o paciente venha a bito, pois h interesse do
sistema de vigilncia epidemiolgica em conhecer o agente etiolgico, e, no caso de
meningococo, qual o sorogrupo e sorotipo responsveis pelos casos de doena
meningoccica.
Ver resumo do diagnstico laboratorial da D.M. nos seus principais tipos clnicos
(Quadro 1).
OBS: 1.Exames imunolgicos para diagnstico, no substituem a cultura de LCR
e/ou sangue. A recuperao do agente etiolgico vivel de extrema importncia
para a caracterizao epidemiolgica e monitoramento da resistncia aos diferentes
agentes antibacterianos
2.Sempre colher o lquor em recipiente estril, de preferncia com tampa de
borracha. Pode-se reutilizar frasco vazio estril de penicilina. Se o paciente for
transferido, encaminhar o lquor juntamente com os resultados dos exames. Obtidos
o frasco contendo LCR, o mesmo deve ser rotulado, e identificado (nome completo,
idade, municpio) e com data e hora de coleta.
3. Os meios de cultura devem ser conservados em geladeira, vedados em
saco plstico; porm, na hora da semeadura devem estar temperatura ambiente
(aquecer na mo ou em estufa a 37C).
Agar chocolate (base Mueller Hilton ou similar) dever ser feito de preferncia com
sangue animal (coelho ou carneiro). Sangue humano pode ter anticorpos que inibem
o crescimento de bactrias, por isso no deve ser usado.
4. Neisseria e Haemophilus: crescem melhor em ambiente com CO
2
e umi-
dade. Os tubos com meios de cultura semeados devem ser colocados em p dentro
de uma lata que, ao ser fechada, dever conter uma vela acesa presa parede
interna da lata e uma gaze ou algodo umedecido com gua. Incubar em estufa a
37C, por 18-24 horas.
5. A Neisseria crescida dever ser repicada e encaminhada diretamente, por
intermdio da Vigilncia Epidemiolgica, ao laboratrio de maior complexidade para
Doena Meningoccica
5
determinar o sorogrupo e sorotipo. O mesmo procedimento dever ser adotado no
caso de isolamento de outros agentes no identificados.
6. Se no for possvel encaminhar o lquor e soro at 24 horas para CIE e
ltex, melhor congel-lo.
Os objetivos principais da Vigilncia Epidemiolgica na doena meningoccica
so a descoberta precoce de surtos e o acompanhamento constante do seu
comportamento e tendncia, atravs do conhecimento da distribuio de casos,
de acordo com diferentes variveis: rea de ocorrncia, grupos etrios, distribui-
o dos casos, de acordo com diferentes variveis: rea de ocorrncia, grupos
etrios, distribuio semanal e mensal, determinao dos sorogrupos de menin-
gococos, antecedentes de vacinao, letalidade. Para que os objetivos da Vi-
gilncia Epidemiolgica sejam atingidos, necessria a investigao epi-
demiolgica de todo caso notificado, onde se destacam atividades bsicas:
confirmao do diagnstico laboratorial, tratamento hospitalar imediato,
controle dos comunicantes.
Notificao: No QUADRO 2, apresenta-se um resumo das atividades de vigiln-
cia epidemiolgica das meningites, segundo os diversos nveis de atuao do
sistema de sade.
Definio de Caso:
a)Caso Suspeito:
Todo paciente com sinais e sintomas de meningite (febre, cefalia intensa,
vmitos, rigidez da nuca, sonolncia, convulses, principalmente se forem
acompanhados de manifestaes cutneas).
Crianas abaixo de um ano de idade, principalmente as menores de oito me-
ses, que apresentarem: vmitos, sonolncia, irritabilidade aumentada, con-
vulses e, especificamente, abaulamento de fontanela, acompanhados ou
no de exantema petequial.
b) Caso Confirmado: Ver captulo Meningites em Geral (tem 6.2. Definio de
Caso).

Casos: Consiste na obteno detalhada de dados de cada caso, o que permitir
a anlise e interpretao das caractersticas da doena e o acompanhamento de
sua tendncia. Os dados que compem a ficha epidemiolgica englobam todos
os tipos de meningites. Isto permite que, no acompanhamento global da tendn-
cia das meningites, estude-se o comportamento da doena meningoccica em
relao ao comportamento dos outros tipos.
Os dados so obtidos no hospital onde o doente esteve internado. preciso que
haja entendimento entre o investigador e o mdico assistente. Verificar se foi
colhido material para diagnstico laboratorial. Deve ser feita a identificao dos
comunicantes domiciliares, para a histria de contato com outros casos, visando
interrupo da cadeia epidemiolgica.
6
Surtos: A ocorrncia de surtos da doena meningoccica depende de mltiplos
fatores, dentre os quais se destacam: a virulncia das cepas prevalentes, a pro-
poro de suscetveis na populao e a existncia de condies que favoream
a transmisso dos portadores a outros indivduos da comunidade.
As informaes fundamentais so: o nmero de casos que esto ocorrendo, as
taxas de ataque por rea geogrfica e grupos de idade, assim como a taxa de
letalidade pela doena.
importante comparar a incidncia atual com os perodos similares, dispondo de
informaes relativas a um perodo de trs a cinco anos anteriores. No existe
uma definio precisa quanto magnitude das cifras ou ndices que indicam um
surto. Desse modo, preciso um acompanhamento do comportamento e da ten-
dncia da doena.
indispensvel contar com o apoio do laboratrio para confirmao do diagns-
tico etiolgico, para determinar o sorogrupo causador do surto.
Feita a anlise e interpretao dos dados disponveis, possvel estabelecer que
medidas sero adotadas e decidir quanto possibilidade de vacinao.
Anlise de Dados: Os dados obtidos atravs de acompanhamento epidemiolgico
devem ser analisados considerando dois aspectos principais: aqueles que dizem
respeito tendncia da doena levando uma anlise epidemiolgica e outro que
leva em conta os dados administrativos do programa, propiciando uma anlise ope-
racional.Sugere para acompanhamento epidemiolgico:
distribuio dos casos por rea geogrfica - permite determinar o car-
ter endmico ou epidmico da doena. Distribuio temporal por outras
variveis associando variveis por definio de epidemia ou endemia;
distribuio dos casos por grupos etrios - tambm um indicador para
a deteco de epidemias, pois estas podem estar associadas a um au-
mento da proporo de casos nos grupos de idades maiores;
conhecimento dos sorogrupos prevalentes - dado fundamental para
acompanhamento da tendncia da doena e adoo das medidas de
controle adequadas;
distribuio percentual dos quatro grupos das meningites (meningocci-
ca, tuberculosa, outras etiologias determinadas e no especificadas);
distribuio percentual de meningites no especificadas em relao ao
total de casos de meningites por outras causas - percentuais elevados
podem ser indicadores da no utilizao dos recursos laboratoriais ou
da coleta e/ou envio de lquor para o laboratrio em condies inade-
quadas;
distribuio dos casos confirmados de doena meningoccica, de acor-
do com os critrios de confirmao utilizados;
percentual de casos de doena meningoccica submetidos prova de
determinao de sorogrupos, em relao ao total de casos confirmados.
Medidas de Controle
Doena Meningoccica
7
Alm das medidas de controle especificadas nos itens a seguir, necessrio o
esclarecimento da comunidade quanto a pontos fundamentais de epidemilogia
da doena, cujo desconhecimento, muitas vezes, leva adoo de medidas ina-
dequadas, como o fechamento de escolas, suspenso de aulas ou queima de
colches em estabelecimentos, onde ocorreu um caso de doena meningocci-
ca.
Controle de Contatos: A meno da quimioprofilaxia deve restringir aos conta-
tos de casos confirmados, conforme critrio definido. indicada para contatos
domiciliares e outros contatos ntimos e prolongados que permitam a transmis-
so direta do microorganismo. imprescindvel a vigilncia dos contatos por um
perodo mnimo de 10 dias. A profilaxia antibitica no indicada para pessoal
mdico ou de enfermagem que tenha atendido pacientes com meningites bacte-
rianas, a menos que tenha havido exposio s secrees respiratrias, como
respirao boca a boca e/ou entubao.
Controle de Portadores: na prtica, no realizada a procura de portadores.
No entanto, o controle de contatos visa automaticamente ao controle de portado-
res, pois a transmisso se d, freqentemente, atravs desses, geralmente no
convvio domiciliar.
Quimioprofilaxia: indicada exclusivamente para contatos domiciliares do
doente, inclusive em domiclios coletivos, como internatos, quartis e cre-
ches. Nesses casos, limita-se a pessoas que compartilham o dormitrio
com o doente. Conseqentemente, excluem-se da quimioprofilaxia os colegas
de trabalho, de sala de aula ou outros contatos. A quimioprofilaxia no asse-
gura efeito protetor absoluto e prolongado, mas tem sido adotada na falta
de meios disponveis mais eficazes de proteo. A droga de escolha a Ri-
fampicina. O esquema de Rifampicina recomendado para quimioprofilaxia dos
contatos de doena meningoccica o seguinte:
Adultos: 600 mg de 12/12 horas, em 4 tomadas.
Crianas: de 1 ms at 12 anos de idade: 10mg/Kg/dose de 12/12 horas, em 4
tomadas, na dose mxima de 600 mg por dose. Abaixo de um ms de idade: 5
mg/Kg/dose de 12/12 horas, em 4 tomadas. Deve-se evitar o uso do medica-
mento logo aps as refeies.
Gestantes: recomenda-se o uso de Rifampicina em gestantes, baseado nos se-
guintes itens:
no h provas de que a Rifampicina possa apresentar efeitos teratognicos;
a longa experincia no Brasil, com seu uso, desde 1980, tem trazido contri-
buio em relao a esse aspecto, no havendo qualquer notificao de
efeitos colaterais nas gestantes ou teratognicos, o mesmo acontecendo com
a experincia internacional;
na reviso da literatura nacional e internacional, no se verifica nada de im-
portncia que contra-indique o uso da Rifampicina em gestantes, tanto nos
trabalhos experimentais como nos trabalhos clnicos; e
8
grvidas com outras patologias; hansenase, tomam Rifampicina por at 2
anos sem relatos na literatura de textogenicidade.
A Rifampicina deve ser ministrada precocemente, em dose adequada, simulta-
neamente, a todos os contatos, no prazo mximo de 10 dias aps o incio dos
sintomas do caso. O uso restrito da droga visa evitar a seleo de estirpes re-
sistentes de meningococos e bacilos da tuberculose. A quimioprofilaxia reco-
mendada tambm a pacientes antes da alta no mesmo esquema preconizado
para os contatos. No indicada a administrao profiltica de antibiticos
aos contatos de pacientes com meningite de qualquer outra etiologia.
Vacinas: a presena de atividade bactericida no soro um dos fatores que con-
tribuem para evitar a disseminao da N. meningitidis no hospedeiro, protegen-
do-o contra doena meningoccica. Os anticorpos contra o meningococo so ini-
cialmente transferidos via placentria e, posteriormente, desenvolvidos ativa-
mente atravs do contato com a prpria Neisseria, como, por exemplo, as no ti-
pveis ou Neisseria lactamica, alm de outros agentes etiolgicos, como as ente-
robactrias, cujos antgenos so imunologicamente semelhantes aos do menin-
gococo. Da as reaes cruzadas que podem ocorrer na CIE.
As vacinas contra N. meningitidis normalmente tm por base a reao
imunognica do hospedeiro ao polissacardeo capsular dos meningococos
e, portanto, so sorogrupo especficas. As vacinas disponveis comercial-
mente so contra o sorogrupo A, C (isoladas ou combinadas), e, a tetrava-
lente, contra os meningococos dos sorogrupos A, B, W135, Y.
Vacinas Contra o Meningococo do Sorogrupo A: constituda de polissacar-
deo capsular, purificado. O poder imunognico e a durao da imunidade desta
vacina tem relao com diversos fatores, entre os quais se destacam a idade da
pessoa a ser imunizada e o nmero de doses aplicadas. A resposta imunolgica
normalmente observada cerca de 2 semanas aps a aplicao. Essa vacina
apresenta eficcia em torno de 97%, observada em estudos realizados no Egito,
em crianas de 6 a 15 anos. Pesquisas realizadas na Finlndia, em crianas de 3
meses a 5 anos, mostraram resultados semelhantes, aplicando-se 1 dose de re-
foro naquelas abaixo de 18 meses. A durao da imunidade varia dependendo
da idade em que foi administrada a vacina. Assim, estudos na frica, regio do
Sub-Saara, mostraram uma eficcia de 87%, 1 ano aps a aplicao da vacina:
70% aps 2 anos; e 50% aps 3 anos. Quando utilizada em crianas menores de
2 anos, os resultados obtidos foram: 100% de eficcia no primeiro ano aps a
administrao; 52% aps 2 anos; 8% aps 3 anos.
Vacina Contra Meningococo do Sorogrupo C: Tambm constituda de polis-
sacardeo capsular purificado. A resposta imunognica menor do que a obser-
vada na vacina contra o meningococo sorogrupo A. Em crianas de 2 anos um
produto pouco imunognico e no se observa resposta s doses de reforo. Es-
tudos realizados entre 1969 e 1970, em militares nos EUA, mostraram eficcia
em torno de 87%.
Vacina Tetravalente Contra Meningococos dos Sorogrupos A, C, Y e W135:
Aplicada em crianas de 2 a 12 anos, mostra boa resposta imunolgica aos 4 so-
Doena Meningoccica
9
rogrupos. A resposta foi menor nas crianas abaixo de 2 anos, caindo rapida-
mente o ttulo de anticorpos. No h referncia a estudos de campo utilizando-se
a vacina contra W135 e o Y, devido baixa incidncia da meningite por esses
sorogrupos.
Vacina Contra o Meningococo do Sorogrupo B: A vacina constituda pelo
polissacardeo capsular do meningococo B pouco imunognica em cri-
anas e adultos. Uma das provveis causas dessa tolerncia imunolgi-
ca pode ser a reao cruzada deste antgeno com o polissacardeo con-
tendo cido silico, substncia que existe, naturalmente, nos tecidos
corporais, impedindo assim, que o polissacardeo capsular do meningo-
coco B seja reconhecido como substncia estranha e, consequente-
mente, no induzir produo de anticorpos. As pesquisas visando uma
vacina contra o sorogrupo B tm se concentrado nas protenas da mem-
brana externa da Neisseria meningitidis B e/ou dos lipopolissacardeos,
sendo essas geralmente sorotipo-especficas. Muitos progressos tm
sido observados, pois no existia, at ento, vacina eficaz, comercial-
mente disponvel, contra este sorogrupo.
Recentemente, foi desenvolvida em Cuba uma vacina contra o meningo-
coco B, que vem sendo utilizada naquele pas e, que, tambm, foi apli-
cada em alguns estados do Brasil.
Isolamento e Desinfeco Concorrente e Terminal
Isolamento: at 24 horas depois de iniciada a teraputica especfica adequada.
Desinfeco Concorrente e Terminal: dever ser feita em relao s secre-
es nasofarngeas e aos objetos contaminados pelas mesmas. Faz-se limpeza
terminal sem a utilizao de formol (formoladedo) ou desinfetantes.
10
Quadro 2
DIAGNSTICO LABORATORIAL DA DOENA MENINGOCCICA NOS SEUS PRINCIPAIS
TIPOS CLNICOS
Tipos Clnicos (*) Tipos de
Exames
Material a
ser Colhido
Meningo-
coccemia
Meningite com
manifestao
cutnea
Meningite
sem
manifestao
cutnea
Especificao do
Material
Cuidados no Caso de
Remesas para Outra
Cidade
Sangue +++ ++ + 10 ml de sangue
inoculado em 100
ml de meio lquido
Cultura Lquor ++ ++++ ++++ 5 a 6 gotas por
tubo ou placa de
cultura
Fazer a semeadura logo
aps a colheita, deixar em
estufa durante 18 horas e
depois enviar ao laboratrio
Material das
leses
cutneas
+ + Injetar soluo
salina no centro
da leso, aspirar e
semear em placa.
Bacterioscopia
(**)
Lquor + + 1 a 2 ml De preferncia, preparar o
esfregao, no momento da
coleta
Material das
leses
cutneas
+ +++ ++ Idem, como para
cultura.
Pesquisa de
antgenos
Lquor +++ +++ 1 a 2 ml
(Imunoele-
troforese cruzada
ou ltex)
Soro ++ + + 5 ml de sangue Mandar em caixa de isopor
com gelo
Pesquisa de
anticorpos
(Hemoaglutina-
o)
Sangue ++ ++ ++
(*) O nmero de cruzes indica o grau de importncia da prova.
(**) A confiana depositada no resultado da bacterioscopia varia com o grau de treinamento do pessoal do laboratrio.
Doena Meningoccica
11
Quadro 2
DOENA MENINGOCCICA E TUBERCULOSA: RESUMO DAS ATIVIDADES DE
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
AES NECESSRIAS TIPO DE DADOS
NECESSRIOS
UTILIDADE DOS
DADOS
LOCAL REGIONAL CENTRAL/ESTADUAL
a) Casos e bitos
notificados
b) Vacinaes
a) Acompanhar o
comportamento e
a tendncia da
doena em deter-
minada rea, vi-
sando a desco-
berta precoce de
surtos.
b) Determinao
constante da gra-
vidade da doena.
c) Diagnosticar e
tratar precoce-
mente os casos,
evitando a alta
letalidade.
a) Notificar todos os casos
de meningite e no apenas
os de doena meningo-
ccica e meningite tubercu-
losa.
b) Investigar os casos
notificados de meningite.
c) Preencher a ficha epide-
miolgica de casos, por
ocasio da investigao e,
enviar uma cpia para o
nvel regional.
d) Encaminhar o caso para o
hospital, para diagnstico e
tratamento imediato (caso
ainda no tenha sido feito).
e) Colher amostra de lquor
para enviar ao laboratrio
visando confirmao labo-
ratorial.
f) Orientar sobre as medidas
de controle, visando ao
portador e ao comunicante.
g) Fazer quimioprofilaxia dos
contatos com Rifampicina,
quando se tratar de doena
meningoccica ou por
Haemphilo.
h) Examinar os comunican-
tes buscando a descoberta
da fonte de infeco.
i) Tratar os casos de tuber-
culose pulmonar posi-tivos
baciloscopia.
j) Fazer PPD nos comuni-
cantes menores de 5 anos,
vacinar os negativos e fazer
quimioprofilaxia com isonia-
zida nos PPD positivos.
k) Informar aos notificantes
sobre a concluso dos casos
de medidas adotadas.
a) Receber, consoli-
dar e analisar as
informaes vindas
do nvel local.
b) Facilitar ao nvel
local o apoio tcni-
co-administrativo ne-
cessrio a inves-
tigao de casos.
c) Facilitar o apoio
laboratorial para
confirmao do dia-
gnstico.
d) Avaliar periodica-
mente os dados
fornecidos pelo nvel
local para anlise do
comportamento da
doena
e) Revisar o preen-
chimento das fichas
epidemiolgicas,
visando aprimorar os
dados.
f) Realizar supervi-
so conjunta
(epidemiologia e
laboratrio), visando
ao aprimoramento
do sistema.
g) Enviar aos nveis
local e central o
resultado das an-
lises e avaliaes
sobre a doena.
h) Enviar cpia da
ficha epidemiolgica
e do boletim mensal
das meningites para
o nvel estadual.
i) Informar ao nvel
central/estadual, no
boletim semanal de
notificao, a ocor-
rncia dos casos no
perodo necessrio,
de imediato, por
telex, fax ou telefo-
ne.
a) Receber, consolidar e
analisar as informaes
vindas do nvel regional.
b) Analisar as fichas
epidemiolgicas de casos.
c) Acionar e apoiar a rede
de laboratrios e facilitar o
apoio laboratorial para
confirmao do diagnsti-
co.
d) Facilitar aos nveis
regional e local o apoio
tcnico-administrativo ne-
cessrio investigao de
casos.
e) Avaliar, periodicamen-
te, as atividades do nvel
regional atravs das
informaes recebidas e
supervises realizadas.
f) Realizar treinamento e
reciclagem das equipes
regionais e/ou locais.
g) Enviar ao nvel regional
o resultado das anlises e
avaliaes realizadas.
h) Informar ao nvel
nacional, atravs do
boletim semanal de
notificao (aerograma), o
nmero de casos ocorri-
dos no perodo, enviando
mensalmente boletim
mensal das meningites.
i) Conhecer a rede
hospitalar (estrutura mdi-
co-assistencial) envolvida
no sistema.
j) Entrosar epidemiologia
laboratrios e hospitais,
visando o aperfeioa-
mento do sistema de
Vigilncia Epidemiolgica.
k) Revisar as declaraes
de bitos para conhecer
casos no notificados.
Captuo 5.10
SQUISTOSSOMOS MANSNICA
A Esquistossomose Mansnica uma endemia importante no Brasil, causada por
parasito trematdeo digentico (Schistosoma mansoni), que requer caramujos de
gua doce, parada ou com pouca correnteza, como hospedeiros intermedirios para
completar o seu ciclo de desenvolvimento. A magnitude de sua prevalncia e a se-
veridade das formas clnicas complicadas conferem Esquistossomose uma grande
transcendncia. No entanto, uma endemia de fcil manejo e controlvel, com grau
de vulnerabilidade satisfatrio para as aes de sade pblica.
Agente Etiolgico: o agente etiolgico o Schistosoma mansoni, trematdeo,
da famlia Schistosomatidae, gnero Schistosoma, cuja principal caracterstica
o seu dimorfismo sexual quando adulto.
Reservatrio: o homem o reservatrio principal. Roedores, primatas, marsupi-
ais so experimentalmente infectados pelo S.mansoni, o camundongo e o
hamster so excelentes hospedeiros. No Brasil, foram encontrados naturalmente
infectados alguns roedores, marsupiais, carnvoros silvestres e ruminantes. Ain-
da no est bem definida a participao desses animais na transmisso da do-
ena.
Hospedeiros Intermedirios: a transmisso da doena numa regio depende
da existncia dos hospedeiros intermedirios que, no Brasil, so caramujos do
gnero Biomphalaria. A B. glabrata o vetor mais importante. Sua distribuio
abrange os estados de Alagoas, Bahia, Distrito Federal, Esprito Santo, Gois,
Maranho, Minas Gerais, Par, Paraba, Paran, Pernambuco, Piau, Rio Grande
do Norte, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, So Paulo e Sergipe. A B. tenago-
phila freqentemente sulina, sua distribuio atinge os estados de Alagoas,
Bahia, Distrito Federal, Esprito Santo, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas
Gerais, Paran, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, So Paulo, Santa Catarina e
Sergipe. A B. straminea tem distribuio mais extensa, e est presente em todos
os sistemas de drenagem do territrio brasileiro, sendo a espcie importante na
transmisso da esquistossomose no Nordeste do Brasil. Ocorre nos estads do
Acre, Alagoas, Amazonas, Bahia, Distrito Federal, Cear, Esprito Santo, Gois,
Maranho, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Par, Paraba, Paran, Pernam-
buco, Piau, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, So Paulo,
Santa Catarina, Sergipe e Tocantins.
Modo de Transmisso: os ovos do S. mansoni so eliminados pelas fezes do
hospedeiro infectado (homem). Na gua, estes eclodem, liberando uma larva ci-
liada denominada miracdio, a qual infecta o caramujo. Aps 4 a 6 semanas,
CID-10
B65.1
2
abandonam o caramujo, na forma de cercria que ficam livres nas guas natu-
rais. O contato humano com guas infectadas pelas cercrias a maneira pela
qual o indivduo adquire a esquistossomose.
Perodo de Incubao: em mdia, de 2 a 6 semanas aps a infeco.
Perodo de Transmissibilidade: a partir de 5 semanas, aps a infeco, o ho-
mem pode eliminar ovos de S. mansoni viveis nas fezes, permanecendo assim
por muitos anos.
Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade humana universal. A imunida-
de absoluta desconhecida; no entanto, a diminuio da intensidade e da inci-
dncia observadas em idosos residentes em reas endmicas tem sido atribuda
ao desenvolvimento de resistncia contra o agente. Apesar disto, o desen-
volvimento de imunidade como conseqncia infeco ainda no est bem de-
finida.
Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: no mundo, estima-se a
existncia de 200 milhes de pessoas infectadas, estando 600 milhes sob risco.
O S. mansoni endmico em 52 pases e territrios, distribudos na Amrica do
Sul, Caribe, frica e Leste do Mediterrneo, onde atinge as regies do Delta do
Nilo, alm dos pases do Egito e Sudo. No Brasil, a rea endmica para es-
quistossomose abrange 19 estados com aproximadamente 26 milhes de habi-
tantes expostos ao risco. Ocorre de forma endmica e focal desde o estado do
Maranho at Minas Gerais, com certa penetrao no Estado do Esprito Santo;
alm disso, ocorrem exclusivamente atravs de focos isolados nos estados do
Par, Piau, Rio de Janeiro, So Paulo, Paran, Santa Catarina, Gois, Distrito
Federal e Rio Grande do Sul. Em 1990, aproximadamente 30 milhes de pesso-
as estavam sob o risco de adquirir esquistossomose no pas. O aparecimento de
formas clnicas graves est relacionado intensidade da infeco. Aps o ad-
vento da quimioterapia, e o seu uso na rotina do programa de controle da es-
quistossomose, observou-se a reduo destas formas. As principais causas de
bito por esquistossomose esto relacionadas s formas clnicas graves. A leta-
lidade baixa. Apesar de subestimada, a mortalidade por S. mansoni no Brasil,
em 1995, foi estimada em 0,35 por 100.000 habitantes. Tem sido observado um
declnio nessas taxas, que passaram de 0,67, em 1977, para 0,35, em 1995.
Aspectos Clnicos
Descrio: a maioria das pessoas infectadas podem permanecer assintomticas
dependendo da intensidade da infeco; a sintomatologia clnica corresponde ao
estgio de desenvolvimento do parasito no hospedeiro, podendo ser dividida em:
Dermatite Cercariana: corresponde fase de penetrao das larvas (cercrias)
atravs da pele. Varia desde quadro assintomtico at a apresentao de quadro
clnico de dermatite urticariforme, com erupo papular, eritema, edema e pruri-
do, podendo durar at 05 dias aps a infeco.
Esquistossomose Aguda ou Febre de Katayama: aps 3 a 7 semanas de ex-
posio pode aparecer quadro caracterizado por febre, anorexia, dor abdominal
Esquistossomose Mansnica
3
e cefalia. Com menor freqncia, o paciente pode referir diarria, nuseas, v-
mitos, tosse seca. Ao exame fsico pode ser encontrado hepato-esplenomegalia.
Laboratorialmente, o achado da eosinofilia elevada bastante sugestivo quando
associado a dados epidemiolgicos.
Esquistossomose Crnica: esta fase inicia-se a partir dos 06 meses aps a
infeco, podendo durar vrios anos. Nela, podem surgir os sinais de progresso
da doena para diversos rgos, podendo atingir graus extremos de severidade
como: hipertenso pulmonar e portal, ascite, ruptura de varizes do esfago. As
manifestaes clnicas variam, dependendo da localizao e intensidade do pa-
rasitismo, da capacidade de resposta do indivduo ou do tratamento institudo.
Apresenta-se por qualquer das seguintes formas:
Tipo I ou Forma Intestinal: caracteriza-se por diarrias repetidas que podem
ser muco-sanginolentas, com dor ou desconforto abdominal. Porm, pode
apresentar-se assintomtica.
Tipo II ou Forma Hepatointestinal: caracterizada pela presena de diarrias
e epigastralgia. Ao exame fsico, o paciente apresenta hepatomegalia, po-
dendo-se notar, palpao, nodulaes que correspondem a reas de fibro-
se decorrentes de granulomatose peri-portal ou fibrose de Symmers, nas fa-
ses mais avanadas dessa forma clnica.
Tipo III ou Forma Hepatoesplnica Compensada: caracterizada pela pre-
sena de hepato-esplenomegalia. As leses perivasculares intra-hepticas
so em quantidade suficiente para gerar transtornos na circulao portal, com
certo grau de hipertenso que provoca congesto passiva do bao. Nessa
fase inicia-se a formao de circulao colateral e de varizes do esfago,
com o comprometimento do estado geral do paciente.
Tipo IV ou Forma Hepatoesplnica Descompensada - inclui as formas
mais graves de Esquistossomose mansnica, responsveis pelo obiturio por
essa causa especfica. Caracteriza-se por fgado volumoso ou j contrado
pela fibrose perivascular, esplenomegalia avantajada, ascite, circulao co-
lateral, varizes do esfago, hematmese, anemia acentuada, desnutrio e
quadro de hiperesplenismo.
Podem ser consideradas ainda, como formas particulares, as formas pulmo-
nar e crdio-pulmonar, verificadas em estgios avanados da doena. Pre-
domina uma arteriolite obstrutiva, que ocasiona cor pulmonale crnica, insufi-
cincia cardaca direita e perturbaes respiratrias severas. Outra forma im-
portante a ser considerada a neuroesquistossomose.
Diagnstico Diferencial: a forma intestinal pode ser confundida com amebase,
gastroenterite, ou outras causas de diarria. As formas mais graves devem ser
diferenciadas de:
leishmaniose visceral;
febre tifide;
linfoma; e
4
hepatoma.

Complicaes: a principal complicao da esquistossomose mansnica a
hipertenso portal nos casos avanados que se caracteriza pelas hemorragias,
ascites, edemas e insuficincia heptica severa. Estes casos, a despeito do tra-
tamento, quase sempre evoluem para o bito.
Tratamento: a droga de escolha o Oxamniquine, em cpsulas de 250 mg e
suspenso contendo 50 mg por cada ml. Para adultos, recomenda-se 15mg/kg,
em dose nica. Para crianas at 15 anos, 20 mg/kg, em dose nica.
Efeitos colaterais: podem aparecer tonturas e, com menor freqncia, nu-
seas, vmitos, cefalia, sonolncia, urina alaranjada.
Contra-indicaes: histria prvia de convulses, gravidez, debilidade fsica
grave.
A importncia do tratamento reside no s no fato de diminuir a carga parasitria
dos pacientes, como, principalmente, impedir a evoluo para formas graves.
Existem trabalhos demonstrando que a quimioterapia tambm reduz a hepato-
esplenomegalia previamente instalada. O outro medicamento atualmente em uso
o praziquantel. A apresentao indicada a de comprimidos de 600 mg divis-
vel em duas partes iguais, de modo a facilitar a adequao da dose. A dosagem
recomendada de 60 mg/kg de peso para crianas com at 15 anos e 50mg/kg
de peso para adultos, ambos em dose nica.
O diagnstico laboratorial feito mediante a realizao do exame parasitolgico de
fezes, preferencialmente, atravs do mtodo Kato-Katz. Testes sorolgicos no
possuem sensibilidade ou especificidade suficiente para aplicao, na rotina. A ul-
trassonografia heptica de auxlio no diagnstico da fibrose de Symmers. A bipsia
retal ou heptica, apesar de no estar indicada para utilizao na rotina, pode ser til
em casos suspeitos, na presena de exame parasitolgico de fezes negativo.
Os propsitos do Programa de Controle da Esquistossomose so:
a) prevenir a ocorrncia de formas graves;
b) reduzir a prevalncia da infeco; e
c) impedir a expanso da endemia.
A propagao da esquistossomose numa regio depende da presena de indivduos
eliminando ovos, da existncia de hospedeiros intermedirios e do contato de pes-
soas suscetveis com as guas naturais contendo o caramujo eliminando cercrias.
Notificao: todos os casos de forma grave de esquistossomose em REA
ENDMICA e todos os casos de esquistossomose diagnosticados FORA DA
REA ENDMICA e em REA ENDMICA COM FOCOS ISOLADOS(Par,
Piau, Rio de Janeiro, So Paulo, Paran, Santa Catarina, Gois, Distrito Federal
e Rio Grande do Sul) devem ser notificados.
Esquistossomose Mansnica
5
Investigao epidemiolgica: consiste na obteno detalhada de dados do
caso mediante o preenchimento de uma ficha de investigao de caso com o
objetivo, principalmente, de determinar o local ou locais de riscos e onde possi-
velmente ocorreu a transmisso do caso visando o direcionamento das aes e
controle. A investigao deve ser realizada em todos os casos notificados nas
reas indenes vulnerveis, nas reas focais em vias de eliminao e nas reas
endmicas somente nos casos de forma grave notificados. Uma vez concluda a
investigao, o caso dever ser classificado como autctone se a transmisso
ocorreu no mesmo municpio onde ele foi investigado, importado se a transmis-
so ocorreu em outro municpio daquele em que ele foi investigado ou indeter-
minado se o local da transmisso inconclusivo.

Conduta frente a um caso
Suspeito: todo o indivduo residente e/ou procedente de rea endmica para
esquistossomose, com quadro clnico sugestivo das formas agudas ou crnica,
com histria de exposio a guas onde existe o caramujo eliminando cercrias.
Todo suspeito deve ser submetido a exame parasitolgico de fezes.
Confirmado: todo o indivduo residente e/ou procedente de rea endmica para
esquistossomose, com quadro clnico compatvel, com histria de exposio a
guas onde existe o caramujo eliminando cercrias, e que apresente ovos vi-
veis de S.mansoni nas fezes. A realizao de bipsia retal ou heptica, quando
indicada, pode auxiliar na confirmao diagnstica, embora seja mais indicado,
na rotina, a repetio de vrios exames de fezes. Todo caso confirmado deve ser
tratado, a no ser que haja contra-indicao mdica.
Conduta frente a um surto: a ocorrncia de surtos de esquistossomose rara
e, geralmente, s acontece quando grupo de jovens (escolares, recrutas, turistas
e etc.) residentes em rea indene, viajam para rea endmica e, inadvertida-
mente, entram em contato com colees hdricas contaminadas com cercrias e
desenvolvem a forma aguda da doena. Nestes casos todo o grupo deve ser
examinado parasitologicamente, investigado e os casos positivos tratados.
Anlise de dados: os dados colhidos pela vigilncia epidemiolgica devero ser
estudados para anlise de desempenho das medidas de controle e estudo de
tendncia da doena. A anlise dever levar em considerao, entre outras, as
seguintes variveis: faixa etria, sexo, distribuio geogrfica, nmero de ovos
por lminas e etc.
Medidas de Controle
Controle dos portadores
Identificao e tratamento dos portadores de S.mansoni, atravs de inquri-
tos coproscpicos; e
quimioterapia especfica visando impedir o aparecimento de formas graves,
pela reduo da carga parasitria.
Controle dos hospedeiros intermedirios:
6
- pesquisa de colees hdricas, para determinao do seu potencial de
transmisso; e
- tratamento qumico de criadouros de importncia epidemiolgica.
Modificao permanente das condies de transmisso:
- educao em sade e mobilizao comunitria; e
- saneamento ambiental nos focos de esquistossomose.
A coproscopia para a deteco dos indivduos infectados pelo S.mansoni e o
conseqente tratamento so medidas dirigidas de maneira direta e mais imediata
ao objetivo principal do Programa: controlar a morbidade, especialmente preve-
nindo a evoluo para as formas graves da doena. Essas aes de dia-
gnstico e tratamento podem ser viabilizadas com ampla cobertura, devendo ser
integradas tambm rotina dos servios de ateno primria sade (Rede B-
sica de Sade). As operaes de malacologia so de natureza complementar.
Tm sua indicao nas seguintes situaes: levantamento de reas ainda no
trabalhadas; investigao e controle de focos; reas bem delimitadas de altas
prevalncias. As aes de educao em sade e mobilizao comunitria so
muito importantes no controle da Esquistossomose, basicamente para a efetiva-
o de atitudes e prticas que modifiquem positivamente as condies favorece-
doras e mantenedoras da transmisso. As aes de saneamento ambiental so
reconhecidas como as de maior eficcia para a modificao em carter perma-
nente, das condies de transmisso da Esquistossomose. Incluem: coleta e
tratamento de dejetos; abastecimento de gua potvel; hidrulica sanitria; elimi-
nao de colees hdricas que sejam criadouros de moluscos. Essas aes de
saneamento devero ser, o mais possvel, simplificadas, de baixo custo, a fim de
serem realizadas em todas as reas necessrias.
Captuo 5.11
IBR AMARLA
A Febre Amarela (FA) uma doena infecciosa aguda, febril, de natureza viral, en-
contrada em pases da frica e Amricas Central e do Sul. Caracteriza-se clinica-
mente por manifestaes de insuficincia heptica e renal, que pode levar morte,
em cerca de uma semana.
Agente Etiolgico: o agente causal da Febre Amarela o vrus amarlico, um
arbovrus pertencente ao gnero Flavivirus, famlia Flaviviridae.

Reservatrio: na Febre Amarela Urbana (FAU), o homem o nico reservatrio
hospedeiro vertebrado com importncia epidemiolgica. Na Febre Amarela Sil-
vestre (FAS), os primatas no humanos so os principais reservatrios e hospe-
deiros vertebrados do vrus amarlico, sendo o homem um hospedeiro acidental.

Vetores: o Aedes albopictus se introduziu no Brasil, em 1986, atravs do estado
do Rio de Janeiro, provavelmente importado dos Estados Unidos, tendo rapi-
damente se expandido para os estados do Esprito Santo, Bahia, Minas Gerais,
So Paulo e Paran. Possui este mosquito a capacidade de combinar os ciclos
silvestre e urbano da FA, no continente americano. Sem dvida, ainda no se
comprovou qualquer participao desta espcie na transmisso da doena.

O mosquito da espcie Aedes aegypti o principal transmissor da Febre
Amarela Urbana. Na Febre Amarela Silvestre, os transmissores so mosqui-
tos com hbitos eminentemente silvestres, sendo que os dos gneros Ha-
emagogus e Sabethes so os mais importantes na Amrica Latina. No Bra-
sil, a espcie Haemagogus janthinomys a que mais se destaca na perpe-
tuao do vrus.
Modo de Transmisso: na FAU, pela picada do mosquito Aedes aegypti infec-
tado. Na FAS, pela picada de espcies de mosquitos silvestres do gnero Hae-
magogus.

Perodo de Incubao: de trs a seis dias aps a picada do mosquito infectado.

Perodo de Transmissibilidade: o sangue dos doentes infectante para os
mosquitos cerca de 24-48 hs antes do aparecimento dos sintomas, de trs a cin-
co dias aps o incio da doena. O perodo de incubao extrnseco no Aedes
aegypti, dura, em mdia, de nove a doze dias. Uma vez infectado, o mosquito
pode transmitir o vrus amarlico durante toda sua vida (3 a 4 meses).

Suscetibilidade e Imunidade: o doena confere imunidade por um longo pero-
do, no se conhecendo recidivas. Nas zonas endmicas, so comuns as infec-
CID-10
A95
2
es leves e inaparentes. Os filhos de mes imunes podem apresentar imunida-
de passiva e transitria durante seis meses.

Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: a Febre Amarela pode
apresentar-se sob duas modalidades: Febre Amarela Urbana (FAU) e Febre
Amarela Silvestre (FAS).

Febre Amarela Urbana: nas Amricas, as ltimas notificaes de FAU ocorre-
ram em Trinidad, em 1954. Desde ento, no se tem registrado ocorrncia de
Febre Amarela Urbana, (FAU) transmitida pelo Aedes aegypti no Continente
Americano. No Continente Africano, tm sido registradas epidemias de FAU ao
longo dos ltimos dez anos. Assim, ocorreram epidemias em Burkina-Faso
(1983), onde foram notificados 286 bitos. Na Nigria (1986-1988), surgiram
mais de 30.000 casos, tendo 10.000, desfecho fatal. No Brasil, a FAU est erra-
dicada desde 1942, quando foi registrada pela ltima vez, no municpio de Sena
Madureira, no Acre.

A FAS tem um comportamento cclico e sempre precedida de epizootias.
Na populao humana, as epidemias aparecem de forma irregular, devido a
fatores de interferncia entre a exposio do suscetvel aos vetores sil-
vestres infectados. Isto porque, pessoas no vacinadas, especialmente
imigrantes, instalam-se em rea de mata na zona enzotica, a fim de
desenvolverem atividades especialmente relacionadas com a derrubada de
reas florestais para extrao de madeira, bem como para instalao de
projetos agropecurios.
Febre Amarela Silvestre: a Febre Amarela Silvestre da Amrica Tropical apre-
senta anualmente 100 a 200 casos, na parte setentrional da Amrica do Sul e na
bacia Amaznica, incluindo as grandes plancies da Colmbia e as Regies Ori-
entais do Peru e da Bolvia. Ocasionalmente, a doena tem-se apresentado em
todos os pases do continente americano, desde o Mxico at a Argentina, com
exceo de El Salvador, Uruguai e Chile. A idade, o sexo e a ocupao so fato-
res de risco importantes, uma vez que a grande maioria dos casos ocorre entre
adultos de 16 a 35 anos. A freqncia de casos seis vezes maior no sexo mas-
culino. Migrantes no imunizados, oriundos de reas indenes da doena, que
desenvolvem atividades agrcolas, constituem um dos grupos de alto risco. No
perodo de 1973 a 1992, foram notificados 355 casos, com 252 bitos, corres-
pondendo a uma taxa de letalidade de 71%. Durante o perodo, o maior nmero
de casos ocorreu em Gois, Par, Mato Grosso do Sul e Mato Grosso, estados
que se encontram dentro da extensa rea enzotica (endmica) de FAS, que a
grande Regio Amaznica, rea onde existe circulao do vrus amarlico e onde
a doena se mantm permanentemente, nas matas, entre animais, afetando o
homem de forma acidental.
Quando o vrus circula periodicamente causando uma alta morbi-
mortalidade entre a populao de primatas e alguns casos humanos, estar
considerada epizotica.
Febre Amarela
3
A Febre Amarela Silvestre (FAS) vem ocorrendo no pas desde 1934, nas
regies Norte e Centro-Oeste. Nessas reas de mata, a doena se mantm
de forma endmica, porm sob controle, j que ocorre anualmente um pe-
queno nmero de casos humanos. Entretanto, a distribuio dos casos por
ms tem demonstrado que a maior freqncia da doena ocorre nos meses
de janeiro a abril, perodo com maior ndice pluviomtrico, quando a densi-
dade vetorial elevada, coincidindo com a poca de maior atividade agr-
cola.
Aspectos Clnicos
Descrio: a infeco por vrus amarlico determina no homem, desde quadros
inaparentes e oligossintomticos at formas fulminantes. O quadro tpico da do-
ena se caracteriza por apresentar evoluo bifsica, com um perodo inicial
prodrmico (perodo de infeco) e um perodo de localizao.

Perodo de Infeco: dura cerca de trs dias, com incio sbito e sintomas ge-
rais como febre, calafrios, cefalalgia, lombalgia, mialgias generalizadas, prostra-
o, nuseas e vmitos.

Perodo de Remisso: caracteriza-se pelo declnio da temperatura e diminuio
dos sintomas, provocando uma sensao de melhora no paciente. Dura poucas
horas, no mximo um a dois dias.

Perodo de Intoxicao: caracteriza-se pela predominncia dos sintomas de in-
suficincia hepato-renal, representados por ictercia, hematmese, melena e ou-
tras manifestaes hemorrgicas (epistaxes, otorragias e gengivorragias), olig-
ria e anria, acompanhados de albuminria e prostrao intensa. O pulso se tor-
na mais lento, apesar da temperatura elevada (sinal de Faget).

Diagnstico Diferencial: as formas leve e moderada so de difcil diagnstico
diferencial em relao a outras doenas febris. As formas graves de Febre Ama-
rela com quadro clnico clssico ou fulminante devem ser diferenciadas de mal-
ria por Plasmodium falciparum, leptospirose, alm de formas fulminantes de he-
patite B e hepatite D. Devem ser lembradas as febres hemorrgicas de etiologia
viral, como o dengue hemorrgico e septicemias.


O diagnstico laboratorial feito por isolamento do vrus em amostras de sangue ou
fgado, a partir da inoculao em camundongos recm-nascidos, mosquitos ou culti-
vos celulares. As clulas mais usadas na atualidade so as originrias de artrpo-
des, tais como C/36, AP61 e TRA284, de Aedes albopictus, Aedes pseudoscu-
tellaris e Toxorhynchites amboinensis, respectivamente. A colheita de sangue deve
ser feita em condies de assepsia, de preferncia nos seis primeiros dias da do-
ena. As amostras devem ser conservadas em gelo, ou a 4
o
C em geladeira, se a
inoculao se fizer no mesmo dia. Caso seja necessrio mais tempo para transporte,
os espcimes devero ser identificados e congelados em temperaturas inferiores a -
60
o
C, mantidos em freezer, gelo seco ou nitrognio lquido, devendo ser encaminha-
dos, juntamente com a ficha de investigao epidemiolgica, ao laboratrio. A de-
4
monstrao do antgeno viral no tecido heptico, atravs de tcnicas como a
imunofluorescncia indireta e a imunoperoxidase; testes sorolgicos, complemen-
tares ao isolamento do vrus, podem ser utilizados como alternativos ao diagnstico.
As tcnicas classicamente utilizadas so: Inibio da hemaglutinao (IH), Fixao
de Complemento (FC) e Neutralizao (TN). Independentemente do teste adotado, o
diagnstico est relacionado ao aumento de quatro vezes ou mais no ttulo de anti-
corpos especficos, entre amostras de soro colhidas nas fases aguda e de con-
valescena da enfermidade; as amostras devem ser analisadas simultneamente, e
devem ser colhidas com intervalo de 14 a 21 dias. As principais tcnicas so:
Inibio da Hemaglutinao (IH): indicada para sorologia de rotina sensvel, de
fcil execuo, requer equipamento simples. Ideal para estudos soro-
epidemiolgicos. Detecta anticorpos que aparecem na primeira semana aps o
incio da doena;

Fixao de Complemento (FC): menos sensvel, mais especfica. Detecta anti-
corpos que aparecem mais tardiamente (2
a
semana da doena), ou que podem
persistir em ttulos moderados, por perodos prolongados (pelo menos dois
anos).

Neutralizao (TN): o mais especfico. Detecta anticorpos que aparecem preco-
cemente (1
a
semana) e permanecem por muitos anos (provavelmente toda a
vida). O diagnstico sorolgico sugestivo para FA ao demonstrar a presena de
IgM especfica nos soros iniciais, ou um aumento do ttulo de anticorpos especfi-
cos em pares de soros obtidos na fase aguda da doena e na fase da conva-
lescena. Ocorrem reaes sorolgicas cruzadas com outros flavivrus sendo
impossvel diferenciar os anticorpos provenientes da vacina contra a FA, dos an-
ticorpos produzidos por imunidade natural.

MAC-ELISA: tcnica imunoenzimtica que permite o diagnstico atravs da
deteco de anticorpos da classe IGM; bastante sensvel, dispensando amos-
tragem srica pareada. A presena de anticorpos pode ser detectada atravs da
coleta de uma amostra de soro a partir do 6
o
dia da doena. Esses anticorpos
surgem precocemente (1
a
semana da doena) e perduram por cerca de 90 a 120
dias. Sua deteco indica infeco ativa ou recente, tendo valor diagnstico.
O propsito da vigilncia epidemiolgica da Febre Amarela o de mant-la erradi-
cada dos centros urbanos e sob controle nas reas silvestres.
Notificao: por ser uma doena de notificao compulsria internacional, todo
caso suspeito deve ser comunicado imediatamente por telex, telefone ou fax, ao
Servio de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria Municipal de Sade, que de-
ver transferir a informao Secretaria Estadual. A Secretaria Estadual dever
comunicar Coordenao Regional da FNS, para que, atravs de um trabalho
integrado, realize-se a vigilncia epidemiolgica e entomolgica.

Febre Amarela
5
Investigao Epidemiolgica: a investigao epidemiolgica dos casos regis-
trados so imprescindveis para uma correta avaliao quanto magnitude do
problema, comprovao ou no da existncia de transmisso e incio precoce de
atividades de controle, seja atravs da imunizao de suscetveis ou atravs de
medidas especficas contra o vetor. A ocorrncia na selva de grande mortandade
de macacos sugestiva da circulao do vrus amarlico na rea, devendo este
fato ser imediatamente comunicado s autoridades locais de sade para investi-
gao.

Conduta Frente a Um Caso: a ocorrncia de casos suspeitos de FA requer
imediata notificao e investigao de todos os casos suspeitos, utilizando-se
para isto a ficha de investigao epidemiolgica. Aps a confirmao diagnstica
de um caso de FA, providenciar imediatamente:

visita ao domiclio e peridomiclio dos casos suspeitos, em busca de dados
sobre o vetor e busca ativa de outros casos no domiclio ou arredores;

preenchimento de ficha de investigao e coleta de material de outros casos
suspeitos, para envio imediato ao laboratrio de apoio;

vacinao antiamarlica de bloqueio, na rea; e nas regies onde ocorrem
casos de Febre Amarela, implantao de um servio de diagnstico por vis-
cerotomia, com finalidade de obteno de amostras de tecido heptico de
pessoas, com enfermidades febris, que evoluram para bito, aps, no mxi-
mo, 10 dias de febre. O exame histopatolgico pode confirmar o diagnstico
em amostras hepticas obtidas post-mortem.

Definio de Caso

Suspeito: todo paciente residente e/ou procedente de rea endmica para Febre
Amarela, com quadro clnico sugestivo, e que, comprovadamente, no tenha sido
vacinado contra Febre Amarela. Confirmado: todo paciente residente e/ou pro-
cedente de rea endmica para Febre Amarela, com quadro clnico compatvel,
que apresente diagnstico laboratorial confirmado atravs de:

isolamento do vrus a partir de amostras de sangue ou tecido heptico;
converso sorolgica (aumento de pelo menos 4 vezes no ttulo de anticorpos
entre o soro coletado na fase aguda e na fase de convalescncia); e
achado de IgM especfica em uma amostra sangnea.
Medidas de Controle
Vacinao: utilizada a vacina de vrus atenuado, cepa 17D, cultivada em em-
brio de galinha, aplicada por via subcutnea. Sua eficcia est em torno de
99%, formando anticorpos protetores de 7 a 10 dias aps a vacinao. O Regu-
lamento Sanitrio Internacional exige a revacinao aps dez anos. A vacinao
anti-amarlica pode ser aplicada a partir dos seis meses de idade, devendo estar
includa nos programas de vacinao em crianas residentes na rea endemo-
epidmica. As reaes ps-vacinais mais freqentes so: dor local, cefalia, mal
estar, febre baixa. As contra-indicaes so: crianas menores de seis meses,
6
gestantes, portadores de processos infecciosos agudos, imunodeprimidos, pes-
soas debilitadas, hipersensveis a ovo de galinha e seus derivados. A vacina est
indicada para todas as pessoas, a partir de 6 meses de idade, que residam na
rea endemo-epidmica ou em centros urbanos com presena de Aedes aegypti.
Medidas de Controle do Vetor: em relao ao vetor da FAS, no existem medi-
das especficas para combat-lo; em relao ao Aedes aegypti, transmissor da
FAU, as seguintes medidas so recomendadas:

Medidas de controle mecnico: so aquelas direcionadas aos recipientes
com a eliminao daqueles que podem ser dispensados, evitando-se com
isto a manuteno de criadouros favorveis proliferao do Aedes;
Medidas de controle qumico: so aquelas dirigidas especificamente contra
o vetor, atravs do uso de larvicidas e/ou adulticidas; dividem-se em: trata-
mento focal: tratamento interno de recipientes, utilizando-se o temefs, na
formulao granulado a 1%; e tratamento perifocal: aplicao de inseticida de
ao residual sobre as superfcies internas e externas de recipientes e/ou su-
perfcies verticais imediata aos recipientes, estejam estas dentro ou fora das
habitaes.

Medidas de Controle do Paciente: isolamento: nenhum. Em reas infestadas
com Aedes, deve ser evitado o acesso de mosquitos ao paciente durante os pri-
meiros dias de infeco.

Medidas em Caso de Epidemias: FAU: vacinao em massa, aplicao de
larvicidas e nebulizao espacial, quando indicado. FAS: Vacinao imediata das
pessoas residentes ou que se desloquem para a rea acometida. Contactar o
Instituto Evandro Chagas (Par), que pode desenvolver pesquisas cientficas de
natureza eco-epidemiolgica na vigilncia de epidemias.
Captuo 5.12
FBR TIFID
A febre tifide uma doena bacteriana aguda, de distribuio mundial, associada a
baixos nveis scio-econmicos, relacionando-se, principalmente, com precrias
condies de saneamento, higiene pessoal e ambiental. Foi praticamente eliminada
em pases onde estes problemas foram superados, mas persiste no Brasil de forma
endmica, com superposio de epidemias, especialmente no Norte e Nordeste,
refletindo as condies de vida dessas regies.
Agente Etiolgico: uma bactria gram-negativa: Salmonella typhi, da famlia
Enterobacteriaceae.
Reservatrio: o homem (doente ou portador).
Modo de Transmisso: A transmisso se d principalmente de forma indireta
atravs de gua e alimentos, em especial o leite e derivados, contaminados com
fezes ou urina de paciente ou portador. A contaminao de alimentos verifica-se
geralmente por manipulao de alimentos feita por portadores ou oligossintomticos,
sendo por isso a febre tifide conhecida como a doena das mos sujas.Raramente
as moscas participam da transmisso. O congelamento no destri a bactria, sen-
do que sorvetes, por exemplo, podem ser veculos de transmisso. Todavia, s uma
grande concentrao de bactrias que determinar a possibilidade de infeco.
Por isso no se costuma verificar surtos de febre tifide aps enchentes, quando
provavelmente h maior diluio de bactrias no meio hdrico, com menor possibili-
dade de ingesto de salmonelas em nmero suficiente para causar a doena. A
carga bacteriana infectante, experimentalmente estimada, 10
6
a 10
9
bactrias
ingeridas. Infeces subclnicas podem ocorrer com a ingesto de um nmero bem
menor de bactrias.
Tempo de Sobrevida do Agente nos Diferentes Meios, Particularmente nos
Alimentos:
gua: varia, consideravelmente, com a temperatura (temperaturas mais baixas
levam a uma maior sobrevida), com a quantidade de oxignio disponvel (as sal-
monelas sobrevivem melhor em meio rico em oxignio), e com o material orgni-
co disponvel (guas poludas, mas no tanto a ponto de consumir todo oxignio,
so melhores para a sobrevida do agente). Em condies timas, a sobrevida
nunca ultrapassa de 3 a 4 semanas.
Esgoto: em condies experimentais, quase 40 dias.
gua do Mar: no um bom meio. Para haver o encontro de salmonela na gua
do mar necessrio uma altssima contaminao.
CID-10
A01
2
Ostras, Mariscos e Outros Moluscos: sobrevida demonstrada de at 4 sema-
nas.
Leite, Creme e Outros Laticnios: constituem um excelente meio, chegando a
perdurar at por 2 meses na manteiga, por exemplo.
Carnes e Enlatados: so raros os casos adquiridos atravs destes alimentos,
provavelmente porque o processo de preparo dos mesmos suficiente para eli-
minar a salmonela. Mas, uma vez preparada a carne ou aberta a lata, a sobrevi-
da do agente maior do que a vida til destes alimentos.
Obs.: ostras e outros moluscos, assim como leite e derivados, so os prin-
cipais alimentos responsveis pela transmisso da febre tifide. Pratica-
mente todos os alimentos, quando manipulados por portadores, podem
veicular a Salmonella typhi inclusive havendo registro de transmisso por
suco de laranja.
Perodo de Incubao: depende da dose infectante. comumente de 1 a 3
semanas (2 semanas em mdia).
Perodo de Transmissibilidade: a transmissibilidade se mantm enquanto exis-
tirem bacilos sendo eliminados nas fezes ou urina, o que ocorre geralmente,
desde a primeira semana da doena at o fim da convalescena. A transmisso
aps essa fase d-se por perodos variveis, dependendo de cada situao.
Sabe-se que cerca de 10% dos pacientes continuam eliminando bacilos durante
at 3 meses aps o incio da doena. A existncia de portadores de extrema
importncia na epidemiologia da doena: 2 a 5% dos pacientes aps a cura se
transformam em portadores (geralmente mulheres adultas). Tanto em doentes
quanto em portadores, a eliminao da Salmonella typhi costuma ser inter-
mitente.
Portadores: indivduos que, aps enfermidade clnica ou sub-clnica, continuam
eliminando bacilos por vrios meses. So de particular importncia para a vigi-
lncia epidemiolgica porque mantm a endemia e do origem a surtos epidmi-
cos.
Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade geral, e maior nos indivduos
com acloridria gstrica. A imunidade adquirida aps a infeco ou vacinao no
definitiva.
Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: a doena no apre-
senta alteraes cclicas ou de sazonalidade que tenham importncia prtica.
No existe uma distribuio geogrfica especial. A ocorrncia da doena est di-
retamente relacionada s condies de saneamento bsico existentes e aos h-
bitos individuais. Esto mais sujeitas infeco as pessoas que habitam ou tra-
balham em ambientes com precrias condies de saneamento. A doena aco-
mete com maior freqncia a faixa etria entre 15 e 45 anos de idade em reas
endmicas. A taxa de ataque diminui com a idade. Observando-se o comporta-
mento da febre tifide no Brasil nas ltimas dcadas, constata-se uma tendncia
de declnio nos coeficientes de incidncia, mortalidade e letalidade. Estes indica-
Febre Tifide
3
dores apresentam importantes variaes quando analisados por regies e unida-
des da federao. As regies Norte e Nordeste registram sempre nmeros mais
elevados devido precariedade de suas condies sanitrias, onde menos de
50% de sua populao dispe de algum tipo de abastecimento de gua. Por ou-
tro lado o Nordeste, em 1988, apresentou o menor coeficiente de letalidade
(1,4%), em relao s demais regies (Norte 52%, Sudeste 5,2%, Sul 2,5%,
Centro Oeste 8,3%), reflexo de um importante sub-registro de bitos. Chamamos
a ateno para que os dados de morbi-mortalidade da febre tifide sejam vistos
com cautela quanto sua representatividade e fidedignidade devido s seguintes
razes:
20% do total dos bitos no Brasil tm causa bsica ignorada;
dificuldades quanto ao diagnstico laboratorial necessrio para a identifica-
o do agente etiolgico; e
precariedades do sistema de informao - comparando os dados de febre ti-
fide de fontes distintas, observa-se disparidade entre as mesmas.
Aspectos Clnicos
Descrio: a sintomatologia clnica clssica consiste em febre alta, dores de
cabea, mal-estar geral, falta de apetite, bradicardia relativa (dissociao pulso-
temperatura), esplenomegalia, manchas rosadas no tronco (rosola tfica), obsti-
pao intestinal ou diarria e tosse seca. Atualmente, o quadro clssico completo
de observao rara, sendo mais freqente um quadro em que a febre a ma-
nifestao mais expressiva, acompanhada por alguns dos demais sinais e sinto-
mas citados anteriormente. Nas crianas, o quadro clnico mais benigno do que
nos adultos, e a diarria mais freqente. Como a doena tem uma evoluo
gradual (embora seja uma doena aguda), a pessoa afetada muitas vezes me-
dicada com antimicrobianos, simplesmente por estar apresentando uma febre de
etiologia no conhecida. Dessa forma, o quadro clnico no se apresenta claro e
a doena deixa de ser diagnosticada precocemente. A salmonelose septicmica
uma sndrome em cuja etiologia est implicada a associao de salmonelose
com espcies de Schistosoma (no Brasil o Schistosoma mansoni). Nessa condi-
o, o quadro clnico se caracteriza por febre prolongada (vrios meses), acom-
panhada de sudorese e calafrios. Observa-se ainda anorexia, perda de peso,
palpitaes, epistaxis, episdios freqentes ou espordicos de diarria, aumento
do volume abdominal, edema dos membros inferiores, palidez, manchas hemor-
rgicas, hepatoesplenomegalia. S eventualmente a salmonelose septicmica
prolongada causada pela Salmonella typhi.
Diagnstico Diferencial: uma doena semelhante a vrias outras entricas,
de diversas etiologias, por exemplo, Salmonella paratyphi A, B, C. Tambm a
Yersinia enterocoltica pode produzir uma enterite com febre, diarria, vmito, dor
abdominal e adenite mesentrica. H, tambm, outras doenas que apresentam
febre prolongada e que devem ser consideradas, tais como: pneumonias, tu-
berculoses (pulmonar, miliar, intestinal, meningoencefalite e peritonite) meningo-
encefalites, septicemia por agentes piognicos, colecistite aguda, periotonite
4
bacteriana, forma toxmica de esquistossomose mansnica, mononucleose in-
fecciosa, febre reumtica, doena de Hodgkin, abscesso heptico, abscesso
subfrenico, apendicite aguda, infeco do trato urinrio, leptospirose, malria, to-
xoplasmose, tripanossoniase, endocardite bacteriana.

Salmonelose e infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV): Bac-
teriemia recorrente por Salmonella uma das condies clnicas consideradas
pelo Ministrio da Sade como marcadora de Sndrome da Imunodeficincia Ad-
quirida (AIDS) em indivduos HIV positivos. Em regies onde a Salmonella typhi
endmica, a incidncia de febre tifide pode ser de 25 a 60 vezes maior entre
indivduos HIV positivos que em soronegativos. Indivduos HIV positivos assin-
tomticos podem apresentar doena semelhante ao imunocompetente e boa
resposta ao tratamento usual. Doentes com AIDS (doena definida), podem
apresentar febre tifide particularmente grave e com tendncia a recadas.

Complicaes: a hemorragia intestinal a principal complicao, causada pela
ulcerao das placas de Peyer, que, em condies pouco freqentes, leva
perfurao intestinal. Podem surgir complicaes em qualquer rgo devido
evoluo da febre tifide com bacteremia. Outras complicaes menos freqen-
tes so reteno urinria, pneumonia, colecistite.
Tratamento
Especfico para tratamento dos doentes: O tratamento sempre ambulatorial.
S excepcionalmente, quando o estado do paciente est muito comprometido,
indica-se a internao.
CLORANFENICOL: ainda considerada a droga de primeira escolha.
Dose:
- Adultos: 50mg /kg/dia, dividida em 4 tomadas (6/6 horas) at dose mxi-
ma de 4g/dia.
- Crianas: 50mg/kg/dia, dividida em 4 tomadas (6/6 horas) at dose m-
xima de 3g/dia.
As doses sero administradas preferencialmente por via oral e devero ser
reduzidas para 2g/dia (adultos) e 30mg/Kg/dia (crianas), quando os doentes
se tornam afebris, o que dever ocorrer at o quinto dia de tratamento. O
tratamento mantido por 15 dias aps o ltimo dia de febre, perfazendo um
mximo de 21 dias. Nos doentes com impossibilidade de administrao por
via oral ser utilizada a via parenteral.
H possibilidade de toxicidade medular que pode se manifestar sob a forma
de anemia (dose-dependente) ou mesmo anemia aplstica (reao idiossin-
crsica) a qual, felizmente, rara.
Quanto resistncia ao Cloranfenicol, apesar de amplamente discutida na li-
teratura, no parece ser problema no Brasil at o momento. Os insucessos
teraputicos no devem ser atribudos resistncia bacteriana sem compro-
vao laboratorial e sem antes afastar outras causas.
Febre Tifide
5
Caso o doente mantenha-se febril aps o quinto dia de tratamento, avaliar a
possibilidade de troca do antimicrobiano.
AMPICILINA:
Dose:
- Adultos: 1000 a 1500mg/dose via oral em 4 tomadas (6/6 horas) at dose
mxima de 6 g/dia.
- Crianas: 100mg/Kg/dia via oral dividida em 4 tomadas (6/6 horas).
A administrao oral prefervel parenteral. A durao do tratamento de 14
dias.
SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA:
Dose:
- Adultos: 800 a 1600mg de Sulfametoxazol* via oral dividida em 2 tomadas
(12/12 horas).
- Crianas: 30 a 50 mg/Kg/dia de Sulfametoxazol
*
por via oral dividida em 2
tomadas de 12/12 horas.
A durao do tratamento de 14 dias.
Obs.: Trata-se da associao da Sultametoxazol+Trimetoprima, bastando fazer o
clculo das doses levando-se em conta apenas uma das drogas. Neste caso
Sulfametoxazol.
AMOXICILINA:
Dose:
- Adultos: 3 g/dia via oral dividida em 3 tomadas (8/8 horas), at a dose m-
xima de 4 g.
- Crianas: 100mg/Kg/dia via oral dividida em 3 tomadas (8/8 horas).
A durao do tratamento de 14 dias. Com o uso deste antimicrobiano, poder
haver maior freqncia de intolerncia gastro-intestinal.
QUINOLONAS:
H pelo menos duas quinolonas com eficcia comprovada contra a Salmonella
typhi. A ciprofloxacina e a ofloxacina. So drogas eficazes e pouco txicas, ten-
do como principal desvantagem a contra-indicao de sua utilizao em crianas
e gestantes e como fator limitante do seu uso o preo elevado. Em nosso Pas
esto particularmente indicadas para os casos de resistncia bacteriana compro-
vada aos antimicrobianos tradicionalmente utilizados. Provavelmente so as
melhores opes para os portadores de HIV ou AIDS.
CIPROFLOXACINA:
Dose: 500mg/dose via oral em 2 tomadas (12/12 horas) durante 10 dias. Caso a
via oral seja impossvel, utilizar a via endovenosa na dose de 200mg de 12/12
horas.
OFLOXACINA:
6
Dose: 400mg/dose via oral em 2 tomadas (12/12 horas) ou 200 a 400mg/dose
via oral em 3 tomadas (8/8 horas).
A durao do tratamento de 10 a 14 dias.
CEFTRIAXONA:
Trata-se de droga que tem boa atividade contra Salmonella typhi constitundo-se
outra alternativa ao tratamento.
Especfico para tratamento do estado de portador: AMPICILINA ou
AMOXICILINA nas mesmas doses e freqncia para tratamento. Via oral, du-
rante 4 a 6 semanas. Sete dias aps o trmino do tratamento, iniciar a coleta de
3 coproculturas, com intervalo de 30 dias entre cada uma. Caso uma delas seja
positiva, essa srie pode ser suspensa e o indivduo deve ser novamente tratado
de preferncia com uma QUINOLONA (Ciprofloxacina 500 mg via oral de 12/12
horas durante 4 semanas) e orientado quanto ao risco que representa para os
seus comunicantes ntimos e para a comunidade em geral. O tempo ideal de
tratamento para portadores crnicos ainda no est bem definido. Pacientes com
litase biliar ou anomalias biliares que no respondem ao tratamento com antimi-
crobianos devem ser colecistectomizados. Na salmonelose septicmica prolon-
gada, as salmonelas tm nos helmintos um local favorvel para sua proliferao.
De modo geral, o tratamento antiesquistossomtico, ao erradicar a helmintase,
faz cessar a septicemia e promove a cura da salmonelose.
Tratamento de suporte:
- A febre, a desidratao e o estado geral do doente devem ser observados,
investigados e tratados. No devem ser usados medicamentos obstipantes
ou laxantes.
- So recomendados repouso e dieta conforme aceitao do doente, evitando
os alimentos hiperlipdicos ou hipercalricos;
- Nos casos graves devem haver vigilncia constante e acesso venoso dispo-
nvel visando tratamento adequado de desequilbrios hidrossalinos e calri-
cos;
- Controle da curva trmica (importante parmetro clnico de melhora do do-
ente e referncia para o tempo de tratamento)
- Cuidados de higiene.
Tratamento das complicaes digestivas graves:
Hemorragias:
- Dispor de uma veia calibrosa para reposio rpida de volemia e admi-
nistrao de hemoderivados caso necessrio;
- manter dieta zero at estabilizao do quadro e/ou trmino da hemorra-
gia;
- Reavaliar freqentemente o doente, visando a manuteno da estabilida-
de hemodinmica;
- Caso a enterorragia seja macia e haja dificuldade em control-la clinica-
mente, poder haver necessidade de cirurgia para a resseco do seg-
mento ulcerado.
Febre Tifide
7
Perfurao intestinal:
- Uma vez feito o diagnstico de perfurao, h que se indicar a cirurgia
imediatamente;
- Manter dieta zero;
- Instalar sonda nasogstrica;
- Repor fluidos, corrigir distrbios cido-bsicos e, se necessrio, adminis-
trar hemoderivados.
O diagnstico de laboratrio da febre tifide baseia-se, primordialmente, no isola-
mento e identificao do agente etiolgico, nas diferentes fases clnicas, a partir do
sangue (hemocultura), fezes (coprocultura), aspirado medular (mielocultura) e urina
(urocultura).
Hemocultura: apresenta maior positividade nas duas semanas iniciais da doen-
a (75% aproximadamente), devendo o sangue ser colhido, de preferncia, antes
que o paciente tenha tomado antibitico. Por puno venosa, atravs de seringa,
deve ser colhido 3 a 5ml de sangue (crianas), ou 5 a 10 ml (adultos) e em se-
guida transferido-o para frasco contendo meio de cultura (caldo biliado). Reco-
menda-se a colheita de 2 a 3 amostras, no havendo necessidade de intervalos
maiores que 30 minutos entre as mesmas. No recomendada a refrigerao
aps a introduo do sangue no meio de cultura. O sangue tambm poder ser
colhido e transportado ao laboratrio em tubos ou frascos sem anticoagulante e
temperatura ambiente.
Coprocultura: a pesquisa da Salmonella typhi nas fezes indicada a partir da
segunda at a quinta semana da doena, assim como no estgio de convales-
cena e na pesquisa de portadores. Em princpio, salienta-se que o sucesso do
isolamento de salmonelas est na dependncia direta de uma colheita e da con-
servao correta das fezes at a execuo das atividades laboratoriais. Assim,
quando colhidas in natura, devem ser remetidas ao laboratrio num prazo m-
ximo de 2 horas, em temperatura ambiente, ou 6 horas, sob refrigerao. Nos lo-
cais onde no existem facilidades para remessa imediata, utilizar as solues
preservadoras, como a frmula de Teague-Clurman. Nesse caso, o material
pode ser enviado ao laboratrio at o prazo de 48 horas, quando mantido tem-
peratura ambiente, ou 96 horas, desde que conservado e transportado sob re-
frigerao (4 a 8C) tambm pode ser usado meio de transporte Cary Blair. No
estado de convalescena indicada a coleta de amostras do material com inter-
valos de 24 horas. No caso de portadores assintomticos, particularmente aque-
les envolvidos na manipulao de alimentos, recomenda-se a coleta de 7 amos-
tras seqenciadas.
Mielocultura: trata-se do exame mais sensvel (90% de sensibilidade). Tem
tambm a vantagem de se apresentar positiva mesmo na vigncia de antibioti-
coterapia prvia. As desvantagens so: o desconforto para o doente e a necessi-
dade de pessoal mdico com treinamento especfico para o procedimento de
puno medular. Apesar da sua grande sensibilidade, a dificuldade na operacio-
8
nalizao limita a ampla disseminao de seu uso em nosso pas. O sangue as-
pirado da puno medular, semeado logo em seguida em gar sulfato de bis-
muto (Wilson e Blair ou Hektoen) diretamente na placa de Petri.
Urocultura: valor diagnstico limitado, com positividade mxima na terceira
semana de doena.
Reao de Widal: embora ainda muito utilizada em nosso meio, passvel de
inmeras crticas quanto sua padronizao, cepa de Salmonella envolvida e
possvel interferncia de vacinao prvia. Atualmente no se indica para fins de
vigilncia epidemiolgica j que no suficiente para confirmar ou descartar um
caso.
Obs.. H vrias tcnicas em pesquisa atualmente para tornar o diagnstico mais
rpido, fcil e preciso. A reao de fixao em superfcie, Contraimunoeletroforese
(CIEF) Enzimaimunoensaio (ELISA) e Reao em Cadeia de Polimerase (PCR), so
algumas destas tcnicas. Nenhuma delas encontra-se ainda amplamente disponvel
em nosso meio.
A vigilncia epidemiolgica da febre tifide tem por objetivo proporcionar informa-
es adequadas ao conhecimento das caractersticas epidemiolgicas da doena
para permitir alternativas a sua preveno e controle.
Notificao:
Tipos de Dados:
Notificao de casos e bitos suspeitos de febre tifide.
Dados clnicos e epidemiolgicos dos casos notificados.
Resultado de exames laboratoriais realizados para confirmao do diagnsti-
co.
Fontes:
Unidades de sade e outros servios de assistncia mdica.
Hospitais (identificar hospitais que possuam enfermarias de doenas trans-
missveis que internam casos de febre tifide, para que se possa conhecer a
tendncia da doena e agilizar as medidas de controle).
Declarao de bitos.
Fluxo: a notificao deve ser feita unidade de sade responsvel pela vigiln-
cia epidemiolgica, atravs de instrumentos padronizados e dever ter um curso
estabelecido desde o nvel municipal at o estadual e nacional, de forma a ser
gil e eficiente.
Investigao Epidemiolgica: tem por objetivo obter informaes adequadas
sobre as caractersticas epidemiolgicas da doena para definir as tendncias do
seu comportamento, permitindo a proposio de alternativas para sua preveno
e controle. A investigao epidemiolgica visa responder s seguintes questes
bsicas.
Febre Tifide
9
Quem foi afetado?
Quando?
Onde?
Qual a fonte de infeco?
Quais os fatores do meio que podem ter contribudo para a existncia ou a
transmisso da doena?
O instrumento utilizado para a coleta dos dados a Ficha de Investigao Epi-
demiolgica.
Conduta Frente a um Caso:
Caracterizar clinicamente o caso;
Verificar se j foi coletado e encaminhado material para exame diagnstico
(fezes, sangue, urina), observando se houve uso prvio de antibitico;
Hospitalizar o paciente, se necessrio;
Determinar as provveis fontes de infeco;
Pesquisar a existncia de casos semelhantes, na residncia, no local de tra-
balho, de estudo, etc;
Proceder a busca ativa de casos, na rea;
Identificar os comunicantes e, entre esses, pesquisar portadores atravs da
coprocultura.
Lembrar que, muitas vezes, os portadores trabalham em condies adequadas,
mas a contaminao ocorre por quebra acidental e momentnea das normas de
higiene. A contaminao pode se dar, tambm, atravs de portador que no
manipulador habitual de alimentos. Na evidncia de um caso isolado, ser muito
difcil estabelecer a fonte de contaminao, mas no se deve deixar de examinar
e submeter a testes laboratoriais todos os comunicantes.
Conduta Frente a um Surto: na ocorrncia de um surto, necessrio estabele-
cer, criteriosamente, a cronologia e a distribuio geogrfica dos casos. Pela
cronologia pode-se observar duas situaes:
aglomerado intenso de casos num perodo curto de tempo, sugerindo intensa
contaminao por foco nico, provavelmente por circulao hdrica. Dirigir a
observao para as fontes de abastecimento de gua ou locais disponveis
onde a populao se abastece; e
pequenos aglomerados de casos distribudos ao longo do tempo, sugerindo
contaminao de alimentos por portadores. Voltar a ateno para alimentos e
sua manipulao. No entanto, quando a contaminao atravs de alimentos
manipulados por portadores se faz num nico momento, fica difcil a distino
com a distribuio dos casos por contaminao hdrica.
Pela distribuio geogrfica dos casos, utilizando-se um mapa da localidade, de
acordo com atributos pessoais dos doentes pode-se esclarecer, com maior facili-
dade, a origem da contaminao.
Definio de Caso:
10
O sistema de vigilncia epidemiolgica de qualquer doena deve ter, como ele-
mento essencial, a definio do que ou no caso desta doena. Uma definio
de caso prov os critrios suficientes e necessrios para decidir se um evento
pertence ou no a uma categoria particular. Este um aspecto fundamental
da vigilncia uma vez que s possvel a comparao de situaes epidemiol-
gicas de reas geogrficas diferentes quando so estabelecidos critrios unifor-
mes e de fcil utilizao.
As definies de caso utilizadas na vigilncia epidemiolgica podem variar ao
longo do tempo, segundo os graus de conhecimento da histria natural da doen-
a ou os avanos nas suas tcnicas diagnsticas que, uma vez incorporados
definio, melhoram a sua sensibilidade.
Na febre tifide temos as seguintes definies de caso:
Caso Suspeito: Doente com febre persistente, que pode ou no ser acompa-
nhada de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: cefalia, mal-estar geral,
dor abdominal, anorexia, dissociao pulso temperatura, constipao ou diarria,
tosse seca, rosolas tficas (manchas rosadas no tronco) e esplenomegalia.
Confirmado: Um caso suspeito de febre tifide pode ser confirmado em duas
situaes:
Caso confirmado por critrio laboratorial
Quando os achados clnicos forem compatveis com a doena e houver iso-
lamento da Salmonella tiphy ou deteco pela tcnica de PCR.
Caso confirmado por critrio clnico-epidemiolgico
Caso clinicamente compatvel que est epidemiologicamente associado, ou
seja, manteve contato com um caso confirmado por critrio laboratorial.
Anlise dos Dados: os dados devero ser analisados de modo a permitir o
acompanhamento da tendncia da doena. Essa anlise compreende os se-
guintes aspectos principais:
distribuio semanal e anual de casos e bitos por atributos pessoais (idade,
sexo e outros) e rea geogrfica;
letalidade por grupos etrios e rea geogrfica;
percentual de casos notificados que foram investigados; e
percentual de casos de febre tifide diagnsticados por laboratrio.

Medidas de Controle
A conduta a ser tomada est na dependncia dos resultados da investigao epide-
miolgica no que se refere identificao das provveis fontes de infeco e ao
modo de transmisso da doena.
Medidas referentes aos doentes:
o isolamento no deve ser feito;
destino adequado dos dejetos;
Febre Tifide
11
desinfeco dos objetos que estiveram em contato com excretas: penicos,
vasos com soluo de hipoclorito de sdio a 10%, aps a limpeza dos mes-
mos com gua e sabo, uma vez que a presena de matria orgnica altera a
atividade do desinfetante;
tratamento adequado.
outros cuidados:
o paciente deve afastar-se da manipulao de alimentos;
orientaes sobre medidas de higiene, principalmente em relao limpeza
rigorosa das mos.
Medidas Referentes aos Portadores: na prtica muito difcil a identificao e,
conseqentemente, a sua eliminao na comunidade, apesar de sua reconheci-
da importncia na manuteno do ciclo de transmisso da doena. A pesquisa
de portadores feita atravs da realizao de coproculturas, em nmero de 7,
em dias seqenciais. Essa pesquisa est indicada nas seguintes situaes:
comunicantes que possam constituir perigo para a comunidade (ex. indivdu-
os que manipulam alimentos em creches, hospitais, etc.); e
em coletividades fechadas (asilos, hospitais psiquitricos, presdios) quando
houver casos de febre tifide entre as pessoas que freqentam essas institui-
es.
Quando for identificado um portador, proceder:
ao tratamento (ver item); e
s orientaes quanto ao destino adequado dos dejetos e higiene pessoal.
A busca de portadores somente deve ser feita no caso de surtos ou epidemias
de transmisso por alimentos. Recomenda-se que seja aceita como eliminada a
condio de portador quando resultarem negativos trs coproculturas colhidas
em meses consecutivos.
Medidas de Saneamento: sendo a febre tifide uma doena de veiculao h-
drica, seu controle est intimamente relacionado ao desenvolvimento de ade-
quado sistema de saneamento bsico, principalmente de fornecimento de gua
em quantidade suficiente, de boa qualidade e, a adequada manipulao dos ali-
mentos. No havendo rede pblica de gua e esgoto, a populao deve ser ori-
entada sobre como proceder em relao ao abastecimento de gua e destino de
dejetos.
Sistema Pblico de Abastecimento de gua:
Caso no haja desinfeco do sistema, proceder a sua imediata implantao,
mantendo a dosagem mnima de cloro residual livre nas pontas da rede de
distribuio em 0,2 mg/l;
Realizar a limpeza e desinfeco dos reservatrios de distribuio, sempre
que necessrio;
Manter presso positiva na rede;
Reparar possveis pontos de contaminao (rachaduras, canalizaes aber-
tas, etc);
12
Realizar periodicamente anlise bacteriolgica da gua.
Sistema Individual de Abastecimento de gua (poos, cisternas, minas,
etc.):
Proceder limpeza e desinfeco do sistema, instalando a desinfeco da
gua.
Proteger sanitariamente essas fontes de abastecimento de gua.
Medidas gerais:
Proceder limpeza e desinfeco peridica das caixas de gua de institui-
es pblicas (escolas, creches, hospitais, centros de sade, asilos, pres-
dios, etc), a cada seis meses, ou com intervalo menor, se necessrio.
Orientar a populao para proceder limpeza e desinfeco das caixas de
gua domiciliares, a cada seis meses, ou com intervalo menor, se necessrio.
Em locais onde a gua for considerada suspeita, orientar a populao para
ferver ou clorar a gua.
Medidas referentes aos dejetos:
Proceder limpeza e reparo de fossas, se necessrio.
Orientar a populao quanto ao uso correto de fossas spticas e poos ab-
sorventes, em locais providos de rede de gua.
Medidas referentes aos alimentos:
Os alimentos desempenham papel relevante na qualidade de vida das popula-
es em funo da sua disponibilidade, acessibilidade, qualidade sanitria e nu-
tricional, condies fundamentais para a promoo e proteo da sade.
Os alimentos contaminados por microorganismos patognicos tm se apresenta-
do como fontes importantes de agravos ao organismo humano, tornando-se im-
prescindvel a implantao ou implementao pelas autoridades sanitrias de n-
vel local, das atividades de vigilncia sanitria, em especial aquelas voltadas
para a produo e comrcio de alimentos, de modo que efetive a preveno e o
controle de doenas transmitidas por veiculao alimentar ou hdrica como o
caso da febre tifide.
Integrada ao grupo que desenvolve a vigilncia epidemiolgica e frente de um
caso suspeito ou confirmado de transmisso de febre tifide por alimentos, a
equipe de vigilncia sanitria dever ter como meta prioritria a eliminao ou a
reduo dos riscos sade, intervindo at mesmo se necessrio, nos problemas
sanitrios decorrentes do meio ambiente e da prestao de servios que tenham
interface com a contaminao do alimento causador da doena.
So vrias as possibilidades de um alimento se contaminar com agente etiolgi-
co da febre tifide, uma delas poder ocorrer a partir da prpria origem do ali-
mento ou do seu prprio stio de produo, como o caso de ostras ou mexi-
lhes contaminados com Salmonella typhi em funo de seus habitat aquticos
estarem contaminados. Outras fontes de contaminao que devem ser conside-
radas so aquelas que podero ocorrer a partir da manipulao de alimentos por
Febre Tifide
13
pessoas doentes e com hbitos de higiene deficientes, ou at mesmo do uso de
gua contaminada durante o preparo dos alimentos.
A ocorrncia de febre tifide transmitida por alimentos se manifesta em geral
quando nos mesmos encontramos bactrias em quantidade suficientes para so-
breviverem aos processos a que so submetidos quando de sua produo.
concentrao de bactrias necessrias para causar a doena denominamos de
Dose Infectante Mnima (D.I.M.) e nesse particular a Salmonella typhi inclui-se no
grupo das bactrias que necessitam de D.I.M. considerada baixa para produzir a
doena ou seja 10
2
/ml.
Alguns tipos de alimentos possuem fatores intrnsecos, sejam caractersticas fsi-
cas, qumicas e biolgicas que influenciam de modo significativo na morte, proli-
ferao e at mesmo na sobrevivncia do agente etiolgico da febre tifide.
Podemos citar, como exemplo, que o crescimento bacteriano da Salmonella typhi
acontece na faixa de pH 4,5 a 7,8 e que alguns tipos de alimentos tais como lei-
te, manteiga, queijo e pescado possuem naturalmente pH nas faixas de: 6,5 -
6,7, 6,1 - 6,4, 4,9 - 5,9 e 6,6 - 6,8 respectivamente.
Ressaltamos que fatores extrnsecos aos alimentos com destaque para aqueles
relacionados com o meio ambiente tais como temperatura e umidade existentes
nos stios de conservao, armazenamento, produo, comercializao e con-
sumo dos alimentos tambm interferem de modo significativo no crescimento e
viabilidade das Salmonella typhi.
Alimentos tais como leite e seus derivados, ostras, mariscos e mexilhes rece-
bem destaque da literatura como sendo os principais responsveis pela trans-
misso da doena, entretanto deve ficar claro que outros alimentos desde que
contaminados e possuidores de caractersticas intrnsecas que favoream a so-
brevivncia e proliferao da Salmonella typhi devem ser considerados quando
do desenvolvimento das aes de vigilncia epidemiolgica.
Alimentos segundo risco:
Alimentos de alto risco:
Leite cru, moluscos, mexilhes, ostras, pescados crus, hortalias, legumes e
frutas no lavadas.
Alimentos de mdio risco:
Alimentos intensamente manipulados logo aps o cozimento ou requentados
e massas.
Alimentos de baixo risco:
Alimentos cozidos que so consumidos imediatamente, verduras fervidas,
alimentos secos e carnes cozidas ou assadas.
Alguns procedimentos devem ser adotados de modo a evitar-se a doena a
partir da ingesto de alimentos contaminados, dentre as quais destacamos:
- a origem da matria prima ou do produto alimentar, datas de produo e
validade devem ser conhecidas;
14
- o armazenamento do alimento deve ocorrer em condies que lhe confira
proteo contra a sua contaminao e reduza, ao mnimo, a incidncia de
danos e deteriorizao;
- sua manipulao deve ocorrer em ambientes higienicamente saudveis e
por indivduos possuidores de bons hbitos de higiene e que no estejam
portanto com doena infecto-contagiosa;
- seu preparo dever envolver processos e condies que excluam toda e
qualquer possibilidade da presena de Salmonella typhi no alimento
pronto para consumo. Os utenslios e equipamentos que interagem com o
alimentos devem estar cuidadosamente higienizados de modo a evitar-se
a contaminao do produto acabado;
- a conservao do produto alimentcio acabado e pronto para consumo
deve ocorrer em ambientes especiais (refrigerao) de modo que sejam
mantidas as suas caractersticas e no seja facultada a proliferao de
microorganismos;
- o alimento pronto para consumo dever ser armazenado e transportado
em condies tais que excluam a possibilidade de sua contaminao.
Medidas de Educao em Sade: destacar os hbitos de higiene pessoal,
principalmente a lavagem correta das mos. Este aspecto fundamental entre
pessoas que manipulam alimentos e trabalham na ateno de pacientes e crian-
as. Observar cuidados na preparao, manipulao, armazenamento e distri-
buio de alimentos, na pasteurizao ou ebulio do leite e produtos lcteos. As
moscas podem transportar mecanicamente para os alimentos as bactrias pre-
sentes nas dejees dos doentes e portadores, embora no desempenhem pa-
pel importante na propagao da doena. Faz-se necessrio proteger os ali-
mentos do seu contato, adotar cuidados com relao ao lixo, telar portas e jane-
las, etc.
Vacinao:
Indicao: a vacina contra a febre tifide no a principal arma no controle da
doena, que exige a concentrao de esforos nas medidas de higiene individual
e na melhoria do saneamento bsico. A vacina, portanto, no apresenta valor
prtico para o controle de surtos, no sendo tambm, recomendada em situa-
es de calamidade. A experincia tem demonstrado que, quanto maior a dilui-
o das salmonelas, menor o risco de adquirir a doena. Esse fato parece estar
de acordo com a observao geral de que, embora a febre tifide seja temida
pelas autoridades durante as enchentes, no costuma aparecer surto nessas
ocasies quando, provavelmente, h maior diluio de bactria no meio hdrico.
Alm disso, sabe-se que a vacina atualmente disponvel no possui um alto po-
der imunognico e que esta imunidade de curta durao, sendo indicada:
para pessoas sujeitas a exposies excepcionais como os trabalhadores que
entram em contato com esgotos; para aqueles que ingressem em zonas de
alta endemicidade como por ocasio de viagem; e ainda, para quem vive em
reas onde a incidncia comprovadamente alta. No h indicao para uso
Febre Tifide
15
sistemtico da vacina em populaes circunscritas (ex. recrutas). O esquema
de vacinao, quando indicado, compreende:
2 doses de 0,5 ml cada uma, via subcutnea, com intervalo de 04 semanas
entre as doses.
Em menores de 12 anos aplicar metade da dose. A vacina contra a febre tifide
pode ser administrada a partir dos seis meses completos. A revacinao feita
com dose nica, administrada aps completados 3 anos aps a ltima dose.
Captuo 5.13
HANSNIAS

A hansenase uma doena crnica granulamatosa proveniente de infeco causa-
da pelo Micobacterium leprae. Este bacilo tem a capacidade de infectar grande n-
mero de indivduos, mas poucos adoecem pela sua baixa patogenicidade, proprie-
dade esta que no funo apenas de suas caractersticas intrnsecas, mas que
depende, sobretudo, de sua relao com o hospedeiro e grau de endemicidade do
meio. O domiclio apontado como importante espao de transmisso da doena,
embora ainda existam grandes lacunas de conhecimento quanto aos provveis fato-
res de risco implicados, especialmente aqueles relacionados ao ambiente social.
Apesar de baixa patogenicidade, o poder imunognico do Micobacterium leprae
responsvel pelo alto potencial incapacitante da hansenase, o que permite afirmar
que este bacilo de alta infectividade. A hansenase parece ser uma das mais anti-
gas doenas que acomete o homem. As referncias mais remotas datam de 600 A.C
e procedem da ndia, que juntamente com a frica podem ser consideradas o bero
da doena. A melhoria das condies de vida e o avano do conhecimento cientfico
modificaram significativamente esse quadro e, hoje, a hansenase tem tratamento e
cura.

Agente Etiolgico: bacilo lcool-cido resistente, Mycobacterium leprae. um
parasita intracelular obrigatrio que apresenta afinidade por clulas cutneas e
por clulas dos nervos perifricos.

Reservatrio: o homem reconhecido como a nica fonte de infeco,
embora tenham sido identificados animais naturalmente infectados - o tatu, o
macaco mangabei e o chimpanz. Os doentes multibacilares sem tratamento -
hansenase Virchowiana e hansenase Dimorfa - so capazes de eliminar grande
quantidade de bacilos para o meio exterior (carga bacilar de cerca de 10.000.000
de baar presentes na mucosa nasal).

Modo de Transmisso: a principal via de eliminao dos bacilos a via area
superior sendo o trato respiratrio a mais provvel via de entrada do Myco-
bacterium leprae no corpo. O trato respiratrio superior dos pacientes multibacila-
res (Virchowianos e Dimorfos), a principal fonte de Mycobacterium leprae en-
contrada no meio ambiente. No se pode deixar de mencionar a possibilidade de
penetrao do bacilo pela pele, com soluo de continuidade.
Perodo de Incubao: a hansenase apresenta longo perodo de incubao: de
dois a sete anos. H referncia a perodos mais curtos, de sete meses, como,
tambm, de mais de dez anos.

CID-10
A30
2
Perodo de Transmissibilidade: os doentes paucibacilares no so considera-
dos importantes como fonte de transmisso da doena, devido baixa carga ba-
cilar. Os pacientes multibacilares constituem o grupo contagiante e assim se
mantm enquanto no se iniciar o tratamento especfico.

Suscetibilidade e Imunidade: a exemplo de outras doenas infecciosas, a con-
verso de infeco em doena depende de interaes entre fatores individuais e
ambientais. Devido ao longo perodo de incubao menos freqente na infn-
cia. Contudo, em reas mais endmicas, a exposio precoce em focos domici-
liares aumenta a incidncia de casos nessa faixa etria. Embora acometa ambos
os sexos, observa-se predominncia do sexo masculino (2:1).
Distribuio e Morbidade: a hansenase endmica nos pases subdesenvol-
vidos e em desenvolvimento. O coeficiente de prevalncia da hansenase no pa-
s, em 1997, foi de 5,43 casos por 10.000 habitantes, com 86.741 casos em re-
gistro ativo, colocando o Brasil em 2 lugar no mundo em nmero absoluto
de casos, sendo superado apenas pela ndia. O coeficiente de deteco de ca-
sos novos (incidncia), no ano de 1997, foi de 2,78 casos por 10.000 habitantes.
Vale ressaltar que a meta estabelecida pela Organizao Mundial de Sade
(OMS) eliminar a hansenase como problema de sade pblica at o ano 2000,
isto , atingir uma prevalncia de menos de 1 caso por 10.000 habitantes.

Aspectos Clnicos
Os aspectos morfolgicos das leses cutneas e classificao clnica nas 4 formas
abaixo podem ser utilizados nas reas com profissionais especializados e em inves-
tigao cientfica. Entretanto, a ampliao da cobertura de diagnstico e tratamento
impe a adoo da classificao operacional, baseada no nmero de leses:

Quadro 1
Sinopse para Classificao das Formas Clnicas da Hansenase

CARACTERSTICAS

Clnicas

Bacterioscpicas
Formas
Clnicas
Classificao Operacional
vigente para a rede bsica
reas de hipo ou anestesia, parestesias, manchas
hipocrmicas e/ou eritemo-hipocrmicas, com ou sem
diminuio da sudorese e rarefao de pelos.

Negativa
Indeterminada
(HI)

Paucibacilar (PB)

Placas eritematosas, eritemato-hipocrmicas, bem
delimitadas, hipo ou anestsicas, comprometimento de
nervo.
Negativa
Tuberculide
(HT)
5 leses de pele e/ou
apenas 1 tronco nervoso
acometido
Leses pr-foveolares (eritematosas planas com o centro
claro). Leses foveolares (eritematopigmentares (de
tonalidade ferruginosa ou pardacenta). Apresentando
alteraes de sensibilidade.
Positiva
(Bacilos e globias ou
com raros bacilos) ou
Negativa
Dimorfa (HD)
Eritema e infiltrao difusos, placas eritematosas
infiltradas e de bordas mal definidas, tubrculos e
ndulos, madarose, leses das mucosas, com alterao
de sensibilidade.
Positiva
(Bacilos abundantes
e globias)
Virchoviana
(HV)

Multibacilar (MB)
> de 5 leses de pele e/ou mais
de um tronco nervoso acometi-
do

Notas:
Na hansenase Virchowiana, afora as leses dermatolgicas e das mucosas, ocorrem tambm leses viscerais.
As manifestaes neurolgicas so comuns a todas as formas clnicas. Na hansenase indeterminada no h comprometimento de troncos
nervosos, no ocorrendo por isso, problemas motores. Na hansenase tuberculide o comprometimento dos nervos mais precoce e mais inten-
so.
Os casos no classificados quanto forma clnica sero considerados para fins de tratamento como multibacilares.
Hansenase
3
Diagnstico Diferencial: as seguintes dermatoses podem se assemelhar a
algumas formas e reaes de hansenase, e exigem segura diferenciao: ec-
zemtides, nevo acrmico, pitirase versicolor, vitiligo, pitirase rsea de Gilbert,
eritema solar, eritrodermias e eritemas difusos vrios, psorase, eritema polimor-
fo, eritema nodoso, eritemas anulares, granuloma anular, lpus eritematoso, far-
macodermias, fotodermatites polimorfas, pelagra, sfilis, alopcia areata (pelada),
sarcoidose, tuberculose, xantomas, hemoblastoses, esclerodermias, neurofibro-
matose de Von Recklinghausen.

Tratamento: o tratamento eminentemente ambulatorial. Nos servios bsicos
de sade administra-se uma associao de medicamentos, a POLIQUIMIO-
TERAPIA, padro OMS (PQT/OMS). A regularidade do tratamento funda-
mental para a cura do paciente. A preveno de deformidades atividade pri-
mordial durante o tratamento e, em alguns casos, at mesmo aps a alta, sendo
parte integrante do tratamento do paciente com hansenase. Para o paciente, o
aprendizado do auto-cuidado arma valiosa para evitar seqelas.

Esquemas Teraputicos

Esquema Padro OMS (Poliquimioterapia/OMS)

DROGA PAUCIBACILAR MULTIBACILAR
Rifampicina (RFM)
600 mg uma vez por ms,
supervisionadas
600 mg uma vez por ms, super-
visionadas.
Dapsona (DDS)
100 mg uma vez ao dia,
auto-administradas.
100 mg uma vez ao dia, auto-
administradas.
Clofazimina (CFZ)

-
300 mg uma vez ao ms, super-
visionadas + 100 mg em dias
alternados ou 50mg dirias auto-
administradas.
Seguimento dos casos
Comparecimentos mensais
para a medicao supervisio-
nada, no perodo de trata-
mento de 6 doses mensais
em at 9 meses.
Comparecimentos mensais para
a medicao supervisionada, no
perodo de tratamento de 24
doses mensais, em at 36 me-
ses.
Intolerncias s drogas do esquema padro OMS so raras. Nesses casos devem ser utilizados esquemas alternativos. (Ver
Guia de Controle/Manual de Procedimentos em Hansenase).

Novos Esquemas de Poliquimioterapia/ OMS
A partir de 1998, a OMS recomenda o esquema padro com a reduo do trata-
mento dos casos MB para 12 doses, em at 18 meses, e uma nova associao
de drogas para os casos diagnosticados com leso nica de pele (leso nica
de pele, mancha ou mcula hipocrmica, eritmato-acastanhada ou rea com
alterao de sensibilidade cutnea, sem envolvimento de tronco nervoso): O es-
quema ROM (Rifampicina + Ofloxacina + Minociclina). O Ministrio da Sade
adotou o esquema ROM para todas as Unidades de Sade com diagnstico cl-
nico e tratamento e o esquema de PQT/OMS 12 doses em todas as US de refe-
rncia.
4

CLASSIFICAO OPERACIONAL
DROGA
PAUCIBACILAR MULTIBACILAR
LESO NICA
(ROM)
Rifampicina
(RFM)
600 mg uma vez por ms,
supervisionadas
600 mg uma vez por ms, super-
visionadas num total de 12 doses
mensais em at 18 meses.
600mg dose nica
supervisionada
Dapsona
(DDS)
100 mg uma vez ao dia,
auto-administradas.
100 mg uma vez ao dia, auto-
administradas (12 doses men-
sais).

-
Clofazimina
(CFZ)

-
300 mg uma vez ao ms, super-
visionadas (12 doses mensais) +
100 mg em dias alternados ou
50mg dirias auto-administradas
(12 meses).

-
Minociclina
(MINO)

-

-
100mg administrada
em dose nica super-
visionada
Ofloxacina
(OFLO)

-

-
400mg administrada
em dose nica super-
visionada
Esquema padro (Poliquimioterapia) doses infantis por faixa etria:
Paucibacilares

Idade em Anos Dapsona (DDS) Diria
Auto-Administrada (mg)
Rifampicina (RFM) Mensal Supervi-
sionada (mg)
0-5 25 150-300
6-14 50-100 300-450
>15 100 600

Multibacilares

Idade em Anos
Dapsona (DDS)
Diria Auto-
Administrada
Rifampicina (RFM)
Mensal Supervisio-
nada

Clofazimina (CFZ)
(mg) (mg) auto-administrada (mg) sup. Mensal (mg)
0 - 5 25 150 - 300 100/semana 100
6 - 14 50 - 100 300 - 450 150/semana 150 - 200
> 15 100 600 50/dia 300

Estados Reacionais: estados reacionais so intercorrncias agudas que
podem ocorrer na hansenase, por manifestao do sistema imunolgico
do paciente. Aparecem tanto no tratamento, quanto aps a alta, no exigindo a
suspenso ou reincio da poliquimioterapia. As reaes podem ser de 2 tipos:

Tipo 1: tambm chamada REAO REVERSA. Ocorre mais freqentemente em
pacientes com hansenase tuberculide e dimorfa. Caracteriza-se por ERITEMA
e EDEMA DAS LESES e/ou ESPESSAMENTO DE NERVOS com DOR
PALPAO DOS MESMOS (NEURITE). A neurite pode evoluir sem dor
(NEURITE SILENCIOSA). tratada com Prednisona via oral (VO) 1-2mg/kg/dia,
com reduo a intervalos fixos, conforme avaliao clnica (consultar o Guia para
o Controle da Hansenase CNDS/FNS/MS).

Hansenase
5
Tipo 2: ou ERITEMA NODOSO. Os pacientes com hansenase virchowiana so
os mais acometidos. Caracteriza-se por ndulos eritematosos, dolorosos, em
qualquer parte do corpo. Pode evoluir com neurite. Trata-se com Talidomida
(VO) - 100/400mg/dia, somente em paciente do sexo masculino ( PROIBIDO O
USO EM MULHERES EM IDADE FRTIL DEVIDO A OCORRNCIA DE
TERATOGENICIDADE); ou prednisona (VO) - 1-2mg/kg/dia. Tambm feita em
intervalos fixos, aps avaliao clnica.

Efeitos Colaterais: as medicaes usadas na poliquimioterapia da hansenase
so conhecidas h bastante tempo e tambm usadas em outras doenas, porm,
como em qualquer tratamento medicamentoso, deve-se ter ateno para a pre-
sena de possveis efeitos colaterais.

Critrios para Alta por cura: o paciente obtm alta por cura ao completar as
doses preconizadas, no necessitando ficar sob vigilncia do servio de sade.
Pacientes da forma paucibacilar faro 6 doses de PQT/OMS em at 9 meses
de tratamento e aqueles tratados com esquema ROM faro dose nica, e os
pacientes da forma multibacilar faro 24 doses de PQT/OMS em at 36 me-
ses, ou 12 doses em at 18 meses no caso do esquema de curta durao. A
presena de reaes no impede a alta, o mesmo se aplicando presena de
seqelas. Ao final das 24 doses, o paciente multibacilar pode apresentar bacilos-
copia positiva com bacilos fragmentados, ou seja, sem poder de multiplicao e
de transmisso da doena, o que no impede a alta. A eliminao de restos ba-
cilares deve-se ao sistema imunolgico do indivduo e no administrao de
medicamentos por um tempo mais prolongado. Deve-se ter especial ateno aos
estados reacionais ps alta. Os pacientes devem ser exaustivamente esclareci-
dos sobre estados reacionais que podero ocorrer, o que implicar em retorno
imediato ao Servio de Sade para cuidados exclusivos, sem quimioterapia es-
pecfica (ver tratamento de estados reacionais). O esclarecimento e a coopera-
o do paciente so fatores primordiais para o sucesso do tratamento e preven-
o de incapacidades.

Recidiva
No considerada recidiva a ocorrncia de episdio reacional aps a alta
por cura.
PB-pacientes que aps a alta por cura apresentarem dor em nervo no afetado
anteriormente, novas alteraes de sensibilidade, leses cutneas novas e/ou
exarcebao de leses anteriores que no respondam a corticoterapia, de acor-
do com as doses preconizadas.
MB: pacientes com tpicas leses cutneas virchovianas ou dimorfas, leses re-
acionais aps 3 anos de alta por cura ou que continuam com reaes aps o 5
ano de alta. A confirmao baciloscpica deve considerar a presena de bacilos
ntegros e globias, com reviso de lmina por laboratrio de referncia. Todo
caso suspeito de recidiva deve ser investigado e, se confirmado, reintroduzido o
tratamento e notificado.

6

Tipos de Exames
Exame baciloscpico: a baciloscopia poder ser utilizada como exame com-
plementar para classificao dos casos em MB e PB. Baciloscopia positiva indi-
ca hansenase multibacilar independente do nmero de leses.

Exame Histopatolgico: indicado para elucidao diagnstica e em pesquisas.


O objetivo do Programa de Controle da Hansenase reduzir a morbidade da do-
ena para menos de um (1) doente por 10.000 habitantes at o ano 2000, meta
de eliminao proposta pela OMS. Os casos novos devem ser detectados preco-
cemente e tratados para interromper a cadeia de transmisso da doena e prevenir
as incapacidades fsicas.

Notificao: a hansenase doena epidemiolgica de notificao compulsria
em todo territrio nacional e de investigao obrigatria. Cada caso deve ser no-
tificado atravs da ficha de notificao/investigao do Sistema de Informaes
de Agravo de Notificao (SINAN), enviando-a em papel ou em meio magntico
ao rgo de vigilncia epidemiolgica hierarquicamente superior, segundo fluxo e
periodicidade estabelecidos na UF e em conformidade com o Manual de Proce-
dimentos do SINAN.
Definio de Caso

Um caso de hansenase uma pessoa que apresenta um ou mais dos critrios
listados a seguir, com ou sem histria epidemiolgica e que requer tratamento
especfico para hansenase:

Leso(es) de pele com alterao de sensibilidade;
Espessamento neural acompanhado de alterao de sensibilidade;
Baciloscopia positiva para Micobacterium leprae.
Obs.: a baciloscopia negativa no afasta o diagnstico de hansenase.

Investigao Epidemiolgica do caso: a investigao epidemiolgica inclui o
exame dermatoneurolgico de todas as pessoas que convivem no domic-
lio com o caso novo de hansenase, qualquer que seja a sua forma clnica,
com o intuito de descobrir a fonte de infeco e conhecer outros casos oriundos
dessa mesma fonte.

Anlise de Dados
Alm dos dados referentes notificao/investigao necessrio o registro de
informaes relativas ao acompanhamento dos casos para avaliar a efetividade
do tratamento e monitorar a prevalncia da doena.
Os dados de acompanhamento de casos so registrados nas unidades de sade
(pronturio e ficha de acompanhamento) e enviados ao rgo de vigilncia hie-
rrquicamente superior atravs do SINAN, utilizando o relatrio de acompanha-
Hansenase
7
mento (papel) ou a tela de acompanhamento (meio magntico), segundo fluxo
e periodicidade estabelecidos na UF e em conformidade aos procedimentos pre-
conizados para o referido sistema (ver SINAN: Manual de Procedimentos).
A partir desses dados so construdos indicadores epidemiolgicos e operacio-
nais indispensveis anlise epidemiolgica da doena, ao acompanhamento e
avaliao operacional do Programa de Eliminao da Hansenase e ao planeja-
mento das aes de controle.
A listagem de indicadores, bem como os dados necessrios sua construo,
utilidade, nvel de utilizao e parmetros para avaliao dos resultados encon-
tra-se ao final deste captulo.

Medidas de Controle

Deteco de Casos: atravs do atendimento da demanda espontnea e da
busca ativa, incluindo o exame de contatos. O exame de coletividade indicado
nas reas de alta prevalncia.

Tratamento Especfico: o tratamento da hansenase eminentemente ambula-
torial. O esquema teraputico utilizado a poliquimioterapia padro OMS. Os
medicamentos devem estar disponveis em todas as unidades de sade de mu-
nicpios endmicos. A alta por cura dada aps a administrao do nmero de
doses preconizadas segundo o esquema teraputico administrado.

Preveno e Tratamento de Incapacidades Fsicas: todos os casos de hanse-
nase, independentemente da forma clnica, devero ser avaliados quanto ao
grau de incapacidade no momento do diagnstico e, no mnimo, uma vez por
ano, inclusive na alta por cura. Toda ateno deve ser dada ao diagnstico pre-
coce do comprometimento neural e para tanto os profissionais de sade e paci-
entes devem ser orientados para uma atitude de vigilncia do potencial incapa-
citante da hansenase. Tal procedimento deve ter em vista o tratamento adequa-
do para cada caso e a preveno de futuras deformidades. Essas atividades no
devem ser dissociadas do tratamento quimioterpico, estando integradas na roti-
na dos servios, de acordo com o grau de complexidade dos mesmos.

Vigilncia dos Contatos: para fins operacionais, deve-se considerar como
contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido nos
ltimos 5 anos com o doente. A vigilncia desses contatos consiste em:

exame de todos os contatos intradomiciliares dos casos novos, de todas
as formas clnicas. Aps o exame o contato indene ser liberado com orien-
tao quanto ao perodo de incubao, transmisso, sinais e sintomas da
hansenase e retorno ao servio, se necessrio.
utilizao de BCG - aplicao de duas doses da vacina BCG-ID a todos os
contatos intradomiciliares dos casos novos de hansenase, independente da
forma clnica.

Recomenda-se a aplicao da 2 dose da vacina BCG-ID a partir de 6 meses
aps a 1 dose. Quando existente, a cicatriz por BCG-ID deve ser considerada
como 1 dose, independente da poca em que foi aplicada. Na dvida, aplicar as
duas doses recomendadas.

8
Educao em Sade: a educao em sade uma ao de todos. A ao
educativa est presente nas relaes com o paciente, com os grupos sociais
e movimentos organizados da sociedade e na rede de servios. A equipe de
sade deve estar preparada para manter uma linha de atuao coerente, em que
todos estejam inseridos nos mesmos propsitos.
Discutir:

Como iniciar o trabalho junto ao paciente e populao?
Como garantir a sua participao em todos os momentos e em todas as fases
da ao de controle?
Que caminhos percorrer para viabilizar o trabalho educativo? (Com pacien-
tes? Com grupos sociais? Com instituies?)
Levantar os conceitos e preconceitos existentes na equipe de sade e na
comunidade sobre a hansenase.
Estabelecer a forma de trabalhar o preconceito que cerca a doena a partir
do conhecimento da realidade e do universo conceitual existente na rea.
Levantar o material de apoio s aes de educao e comunicao.
Estabelecer com o paciente a forma de seguimento do tratamento, verifican-
do a necessidade de sua regularidade e os cuidados necessrios a uma cura
sem seqelas.
Aumentar a cobertura no controle de contatos.
Organizar com os pacientes e grupos sociais as atividades a serem desen-
volvidas pelos diferentes segmentos adotando estratgia de reunies para
acompanhamento e avaliao das atividades.

Na relao interna das unidades de sade e com a comunidade:

Discutir o trabalho que est sendo desenvolvido com as demais equipes da
unidade de sade, garantindo o atendimento integral aos pacientes.
Desenvolver estratgias para exame dermatoneurolgico e aplicao de BCG
nos contatos intradomiciliares de todos os doentes de hansenase.
Discutir e analisar os critrios de alta.
Participar das discusses e articulaes no sistema para garantir a referncia
e contra-referncia, nos diversos nveis de complexidade.
Com o paciente e grupos organizados na comunidade, verificar como traba-
lhar a preveno de incapacidades atravs de tcnicas simples, discutindo e
exercitando as tcnicas existentes, descobrindo novas com o paciente e per-
mitindo a troca de experincia naquelas tcnicas descobertas e julgadas de
comprovado efeito.
Articular com as instituies da comunidade que desenvolvem atividades de
reabilitao, como os Centros de Reabilitao Profissional.
Discutir a forma de encaminhamento ao trabalho e a permanncia de paci-
entes em tratamento em suas atividades normais.
Estimular o desenvolvimento de tecnologia simples para adaptao de ins-
trumentos de trabalho com a finalidade de prevenir e tratar casos de incapa-
cidade fsica.
Hansenase
9
Produzir, com a participao do paciente e de grupos locais, materiais que
apoiem o trabalho de educao e de comunicao, de acordo com a cultura
local.
Articular com os meios de comunicao de massa e utiliz-los no desenvol-
vimento de peas de comunicao.
Buscar, junto com os grupos locais, outras formas de desenvolver o trabalho
de educao e comunicao para: diagnstico e tratamento regular de um
nmero maior de casos; controle dos faltosos; exame dermatoneurolgico de
contatos; vacinao de BCG nos contatos intradomiciliares dos doentes; tra-
tamento e controle de estados reacionais ps-cura; auto-cuidado.
10
|nd|cadores para ava||ao - hAN8EN|A8E
NVEL DE UTILIZAO INDICADORES
EPIDEMIOLGICOS CONSTRUO UTILIDADE PARMETROS FEDE-
RAL
ESTA-
DUAL
MUNI-
CIPAL
Casos novos resi-
dentes detectados
no ano
X X 1. Coeficiente de de-
teco anual de
casos novos na po-
pulao, por 10.000
habitantes.
Populao 1 de
julho/ano
X 10.000
Determinar a tendn-
cia secular da endemia
e medir a intensidade
das atividades de
deteco de casos
Hiperendmico 4,0/10.000 hab.
Muito alto 4,0 | 2,0/10.000 hab.
Alto 2,0 | 1,0/10.000 hab.
Mdio 1,0 | 0,2/10.000 hab.
Baixo < 0,2 /10.000 hab.
X
Casos novos resi-
dentes com idade
entre 0 a 14 anos de
idade detectados no
ano
2. Coeficiente de de-
teco anual de
casos novos na
populao de 0 a
14 anos por 10.000
hab.
Populao com ida-
de entre 0 a 14 anos
em 1 de julho/ano
X 10.000
Determinar a tendn-
cia secular da endemia
Muito alto 0,5 | 1,0/10.000 hab.
Alto 0,25 | 0,5/10.000 hab.
Mdio 0,05 | 0,25/10.000 hab.
Baixo < 0,05 /10.000 hab.
X X X
Casos em registro
ativo em 31/12/ano
3. Coeficiente anual
de prevalncia por
10.000 hab.
Populao em
31/12/ano
X 10.000
Medir a magnitude da
doena
Muito alto 10,0 |15,0/10.000 hab.
Alto 5,0 | 10,0/10.000 hab.
Mdio 1,0 | 5,0/10.000 hab.
Baixo < 1,0 /10.000 hab.
X X X
Casos novos detec-
tados no ano com
grau de inca-
pacidade fsica II e
III
4. Percentagem de
casos com deformi-
dades entre os ca-
sos novos detecta-
dos e avaliados no
ano (*)
Casos novos detec-
tados com grau de
incapacidade ava-
liado no ano
X 100
Estimar a efetividade
das atividades para a
deteco precoce de
casos;
Estimar a endemia
oculta
Alto 10%
Mdio 10 | 5%
Baixo < 5%
X X X
Casos paucibacila-
res e multibacilares
detectados nos anos
das coortes e que
curaram com grau
de incapacidade II e
III
X X X
5. Percentagem de
casos paucibacila-
curados com se-
qelas (coorte) (*)
Casos paucibacila-
detectados nos anos
das coortes com
grau de incapacida-
de avaliado por
ocasio da cura
X 100
Avaliar transcendncia
da doena; Progra-
mao de insumos
para preveno e
tratamento de incapa-
cidade ps alta;
Subsidiar poltica de
ao para seqelados
Bom < 5%
Regular 5 | 10%
Precrio 10%
Casos paucibacila-
que receberam alta
por cura no ano da
coorte que recidi-
varam at 31/12/ano
de avaliao
6. Coeficiente de reci-
diva anual em ca-
sos paucibacilares
e multibacilares cu-
rados com PQT/
OMS por 100 cura-
dos (coorte)
Casos paucibacila-
que receberam alta
por cura com PQT
no ano da coorte
X100
Monitorar a ocorrncia
de recidivas entre os
casos paucibacilares e
multibacilares
A ser definido
Centros de Referncia
Nacional e/ou Estadual
Obs.: (*)Indicador s ser construdo se o percentual de casos cujo grau de incapacidade foi avaliado for maior ou igual a 75%

Hansenase
11
|nd|cadores para ava||ao - hAN8EN|A8E
NVEL DE UTILIZAO
INDICADORES
OPERACIONAIS
CONSTRUO UTILIDADE PARMETROS FEDE-
RAL
ESTA-
DUAL
MUNI-
CIPAL
Casos novos detec-
tados no ano com grau
de incapacidade ava-
liado
X 100
Medir a qualidade do
atendimento dos servios
de sade
Bom 90%
Regular 90 | 75%
Precrio < 75%
X X
1. Percentagem de ca-
sos novos detectados
cujo grau de incapa-
cidade fsica
foi avaliado no ano
Total de casos novos
detectados.
sos curados com
aumento do grau de
incapacidade fsica
entre os casos novos
que iniciaram e com-
pletaram PQT/OMS
(coorte) (*)
Casos paucibacilares
e multibacilares detec-
tados no ano das
coortes e que rece-
beram alta por cura
com grau de inca-
pacidade maior do que
aquele registrado por
ocasio do diagnstico
X 100
Indica a qualidade do
tratamento na medida
que estima a capacidade
que os servios de sade
tm de curar os pacientes
com o mnimo de
seqelas fsicas
A definir
X X X
Total de casos PB e
MB detectados nos
anos da coorte que
receberam alta por
cura e cujo grau de
incapacidade foi ava-
liado por ocasio do
diagnstico e da cura
sos paucibacilares e
multibacilares curados
entre os casos novos
que iniciaram PQT/
OMS (coorte)
Casos paucibacilares
e multibacilares
detectados no
ms/ano das coortes e
curados com
PQT/OMS at os
prazos estabelecidos.
X 100
Avaliar a efetividade do
tratamento com poliqui-
mioterapia padro OMS
atravs do percentual de
cura
Bom 90%
Regular 90 | 75%
Precrio < 75%
X X X
Total de casos pauci-
bacilares e multibacila-
res detectados no ano
das coortes e que
iniciaram PQT/OMS
(**)
4. Percentagem de a-
bandono de PQT/
OMS entre os casos
que deveriam ter
completado trata-
mento (coorte)
Casos PB e MB
detectados nos anos
das coortes e que
abandonaram o trata-
mento com PQT ou
sobre os quais no se
tem informao sobre
sua situao X 100
Medir a capacidade dos
servios em assistir aos
casos de hansenase
Bom < 10%
Regular 10 | 25%
Precrio 25% X X X
Total de casos pauci-
bacilares e multibacila-
res detectados no ano
das coortes e que
iniciaram PQT/OMS
(**)
5. Percentagem de exa-
minados entre os
contatos intradomicili-
ares de casos novos
Contatos intradomicili-
ares examinados de
casos novos detecta-
dos no ano X 100
Avaliar a execuo da
atividade de vigilncia de
contatos
a definir
X X
diagnosticados no
ano
Total de contatos intra-
domiciliares de casos
novos diagnosticados
no ano
sos curados no ano
com grau de incapa-
cidade fsica avaliado
Casos curados no ano
com grau de incapa-
cidade fsica avaliado
X 100
Medir a qualidade do
atendimento
Bom 90%
Regular 90 | 75%
Precrio < 75%
X X
Total de casos cura-
dos no ano
sos em registro ativo
no atendidos no ano
(abandono)
Casos em registro
ativo em 31/12/ ano e
que no comparecem
ao servio de sade
h mais de 12 meses
X 100
Medir a capacidade dos
servios em assistir aos
casos de hansenase
Bom 10%
Regular 10 | 25%
Precrio > 25%
X X
Total de casos em
registro ativo em
31/12/ano
Obs.: (*) Indicador s ser construdo se o percentual de casos cujo grau de incapacidade foi avaliado for maior ou igual a
75% (por ocasio do diagnstico e da cura)
(**) Os casos falecidos ou transferidos devem ser subtrados deste total.
Captuo 5.14
HPATITS VIRAIS
O termo hepatites virais refere-se a um grupo de infeces cujos agentes etiolgicos
so vrus que possuem como principal caracterstica o tropismo primrio pelo fgado.
As principais caractersticas destes cinco tipos de vrus que causam hepatites
resumem-se no Quadro 1.
Quadro 1
Principais Caractersticas Epidemiolgicas dos Vrus que Causam a Hepatite
Tipos De
Vrus
Material
Gentico
Perodo de
Incubao Via de Transmisso Risco de Cronificar
A RNA 15-45 dias fecal-oral inexistente
B DNA 30-180 dias sexual, parenteral,
sangue e hemoderi-
vados, procedimento
cirrgico/odontol-
gico, soluo de
continuidade (pele e
mucosas), me-filho
alto
(90% nos neo-natos
e
5-10% nos adultos)
C RNA 15-150 dias parenteral, sangue,
hemoderivados e
sexual
alto (85%)
D RNA 3050 dias (*) idem ao tem b alto
(79% na
superinfeco e
menor que 5% na
co-infeco)
E RNA 28-48 dias fecal-oral inexistente
Mais recentemente, no ano de 1995, foi descrita a descoberta de um novo membro
dos vrus causadores de hepatite, este foi denominado como G. Trata-se de um
vrus RNA da famlia dos Flaviviridae, que pode causar hepatite aguda e crnica em
um pequeno nmero de casos de hepatite no A-E, cuja transmisso tem sido
descrita entre receptores de sangue e hemoderivados, usurios de drogras endove-
nosas e hemodialisados. O seu perodo de incubao ps-transfusional de 2-4
semanas. Atravs de estudos que utilizaram a tcnica de reao de amplificao de
cidos nuclicos, o vrus da hepatite G (VHG) tem sido encontrado nas populaes
dos Estados Unidos, Europa, Austrlia, Japo e Brasil. Este novo agente infeccioso
ainda motivo de estudo. Outros vrus, esporadicamente, podem produzir hepatites
agudas que so clnica e bioquimicamente semelhantes aos tipos acima
CID-10
A-B15, B-B16, C-B17.1, D-B17.8, L-B17.2
2
mencionados; entre eles se destacam o Citomegalovrus, o vrus Epstein-Barr e o
vrus da Febre Amarela.
Hepatite A
Agente Etiolgico: o vrus da hepatite tipo A um hepatovrus (hepa-RNA
vrus), constitudo de cido ribonuclico, pertencente famlia Picornaviridae.

Reservatrio: homem e alguns primatas no humanos, inclusive os chimpanzs.
Questiona-se a possibilidade desses animais funcionarem como reservatrio no
estado silvestre.

Modo de Transmisso: fecal-oral, de uma pessoa a outra (direta e
indiretamente), por veiculao hdrica, alimentos contaminados, etc.

Perodo de Incubao: de 15 a 45 dias (mdia de 30 dias).

Perodo de Transmissibilidade: a partir da segunda semana antes do incio dos
sintomas at o final da segunda semana da doena, na maioria das pessoas.

Suscetibilidade e Imunidade: geral. H imunidade homloga provavelmente
pelo resto da vida.

Distribuio, Mortalidade e Letalidade: mundial. Apresenta-se de forma
espordica e epidmica. freqente nos pases com saneamento bsico
deficiente, em instituies fechadas, como berrios e creches. Dependendo das
condies scio-econmicas do pas, a faixa etria da populao acometida
pode ser diferente. Assim, nos pases subdesenvolvidos, so as crianas e
adultos jovens; j nos pases desenvolvidos, esse vrus infecta preferencialmente
adultos (menos de 10% dos pacientes so crianas). Nos pases muito
desenvolvidos, como os situados no nordeste da Europa, EUA e Japo, a
soroprevalncia positiva para o vrus da hepatite tipo A pequena na populao
com idade inferior aos 40 anos. A letalidade baixa e tende a aumentar com a
idade. A mortalidade tambm baixa.

Aspectos Clnicos
As manifestaes clnicas variam da ausncia ou poucos sintomas a, raramente,
formas fulminantes, como nas outras infeces pelos vrus das hepatites.
Apresentam como aspectos importantes: a manifestao sintomtica,
dependente da idade; o baixo ndice de doena fulminante (0,1 - 0,2% dos
casos); e a ausncia de evidncia de doena crnica.
Descrio: a maior parte dos casos so anictricos (70%), apresentando
sintomas semelhantes a uma sndrome gripal, ou mesmo assintomticos,
principalmente quando ocorrem abaixo dos 6 anos de idade. Observe-se que nos
casos assintomticos e ou anictricos h elevao das transaminases. Nas
hepatites virais sintomticas, independente da etiologia, as manifestaes
clnicas so bastante semelhantes. Didaticamente distingue-se quatro perodos:
Hepatites Virais
3
o de incubao, prodrmico, de hepatite clnica e de convalescncia. O primeiro
depende da etiologia (vide aspectos epidemiolgicos). O segundo perodo, que
em mdia dura sete dias, caracteriza-se pelo surgimento de sintomas sugestivos
de infeco inespecfica, de intensidade varivel (mal-estar, cefalia, febre baixa,
anorexia, astenia, fadigabilidade intensa, artralgia, nuseas e vmitos). A dor
abdominal geralmente constante e discreta, localizada no hipocndrio direito ou
na metade direita do hipogstrio. Um outro achado freqente a averso pela
fumaa de cigarro. O perodo de hepatite clnica, que no adulto dura em mdia
de 4 a 6 semanas, inicia-se com o aparecimento de ictercia. Esta surge quando
a febre desaparece e, geralmente, precedida, 24 a 48 horas, por colria. As
fezes ficam descoradas ou at aclicas. Geralmente h melhoria dos sintomas
do perodo prodrmico. Ao exame fsico, 70% dos pacientes apresentam he-
patomegalia dolorosa, que raramente acentuada, e 20% esplenomegalia. Na
convalescena, observa-se crescente sensao de bem-estar, desaparece
gradativamente a ictercia e a colria, a dor abdominal e a sensao de fadiga, e
o apetite recuperado. Em aproximadamente 5% dos pacientes descrita a
forma colesttica, na qual alm das manifestaes antes referidas, observa-se
prurido cutneo, em conseqncia da ictercia intensa. Quanto a seu
prognstico, este bom. Na hepatite A ainda pode apresentar uma outra forma
mais rara com evoluo prolongada ou recorrente. Nessas formas, os pacientes
podem apresentar persistncia das aminotransferases por vrios meses, ou at
ultrapassar 1 ano. Outras vezes, aps normalizao clnica e laboratorial, em
alguns doentes podem ser observadas alteraes bioqumicas das provas de
funo heptica, como tambm, resurgimento da sintomatologia. Estes pacientes
tendem cura espontnea com bom prognstico. A forma fulminante, que ocorre
em 0,1 - 0,2% dos casos agudos, em conseqncia da necrose macia ou
submacia do fgado, pode tomar um curso rapidamente progressivo, terminando
em menos de 10 dias, embora possa persistir por 30 dias. Essa forma apresenta
uma elevada taxa de letalidade (superior a 80%). A toxemia, sonolncia,
confuso mental (coma heptico), podem ser acompanhadas de manifestaes
hemorrgicas.
Diagnstico Diferencial: o diagnstico diferencial da hepatite viral tipo A, na
forma ictrica, deve ser feito com as hepatites por agentes infecciosos. Em
termos de incidncia tem-se: o vrus da hepatite B, o citomegalovrus, o vrus
Epstein-Barr, o vrus da febre amarela, as leptospiras, os plasmdios, e
septicemias. Dentre as hepatites no-infecciosas, destacam-se as provocadas
por drogas (etanol, halotano, metildopa, isoniazidas, etc), as doenas hemolticas
e as relacionadas com obstruo biliar.
Complicaes: a hepatite pelo vrus A aguda e sintomtica, que no evolui para
a cura completa, pode progredir para formas prolongadas se houver persistncia
do vrus por mais de seis meses. A forma fulminante pode complicar-se com
hemorragia de mltiplos rgos (particularmente crebro e pulmes) e septice-
mia, felizmente ocorre em menos de 1% dos casos.

Tratamento: de modo genrico, o indivduo sintomtico com infeco aguda pelo
vrus da hepatite A no requer medicao especfica, apenas sintomtico
4
quando necessrio. Por esse motivo deve ser acompanhado ambulatorialmente,
na rede de assistncia mdica. Basicamente, o tratamento consiste em manter
repouso domiciliar relativo at que a sensao de bem-estar retorne e os nveis
das transaminases voltem a valores inferiores a duas vezes o normal. Em mdia,
esse perodo dura quatro semanas. No h nenhuma restrio a alimentos no
perodo da doena, apenas desaconselhvel a ingesto de bebidas alcolicas.
De forma prtica, o controle de cura clnica da hepatite pelo vrus A, resume-se
normalizao das aminotransferases e presena do marcador sorolgico Anti-
HAV Ig G.


Didaticamente, o diagnstico laboratorial das hepatites virais pode ser dividido em
quatro grupos de exames:
os inespecficos;
a bioqumica do sangue;
os marcadores sorolgicos das hepatites virais; e
os histolgicos.
Exames Inespecficos: entre os inespecficos, o mais freqentemente solicitado,
embora o de menor valor diagnstico, o hemograma, que relativamente
mostra concentrao de hemoglobina em nveis normais ou levemente
diminuda, o nmero de leuccitos freqentemente normal ou com leucopenia e
linfocitose, e a freqncia de linfcitos atpicos inferior a 10%.

Exames Bioqumicos do Sangue: as provas laboratoriais de maior importncia,
entre as denominadas de bioqumica do sangue, so as que avaliam a funo do
hepatcito. Elas incluem a determinao srica da atividade das
aminotransferases (transaminases) e avaliao da atividade de protrombina. Na
prtica, so sugestivos de hepatite viral os valores de aminotransferases,
principalmente a alanina amino transferase (ALT), antigamente chamada de
transaminase glutmico-pirvica (TGP), maiores ou iguais a trs vezes o valor
normal do mtodo utilizado. O pico de atividade dessas enzimas pode atingir
nveis de at 2000-3000UI/L, e a sua dosagem deve ser um dos parmetros para
acompanhar a sua evoluo, no entanto esses nveis isoladamente no esto
relacionados com a gravidade, nem tm valor preditivo quanto evoluo e
cronicidade do quadro clnico. Essas provas devem ser repetidas mensalmente
at sua normalizao. As bilirrubinas, inicialmente a direta, encontram-se eleva-
das, podendo alcanar nveis de at 20%. As bilirrubinas normalizam-se antes
das transaminases. Quando se observar que est havendo aumento das
bilirrubinas, associado com diminuio da TGP (sinal da cruz), sugestivo de
mau prognstico evolutivo. O tempo de protrombina (TP), quando inferior a 40%,
um indicador de gravidade. Outros indicadores de prognstico ruim so:
hipoglicemia e ou quando h diminuio de albumina e aumento de globulinas
durante os primeiros 15 dias de ictercia. Vale lembrar que esses resultados so
sugestivos de infeco viral do fgado, sendo a confirmao dada pelo conjunto
Hepatites Virais
5
de dados clnicos e de laboratrio. No Quadro 2, aparecem os valores normais
dos testes acima mencionados.
Quadro 2
Valores Normais de Alguns Exames Bioqumicos do Sangue, para Seres
Humanos
Exames Valor Normal
Transaminases AST (TGO) 5-17 UI/L ou at 35 U Cabaud
ALT (TGP) 4-13 UI/L ou at 40 U Cabaud
Bilirrubinas DIRETA 0,1 - 0,4 mg/dl
INDIRETA 0,2 - 0,7 mg/dl
TOTAL at 1,00 mg/dl
Protenas Sricas ALBUMINA 4,5 - 5,5 g%
GLOBULINAS 1,5 - 3,0 g%
Tempo de Protombina 12 segundos
Atividade protombnica 100%
Marcadores Sorolgicos das Hepatites Virais: a definio do agente
infeccioso responsvel pela hepatite (diagnstico etiolgico) dada atravs da
investigao dos marcadores sorolgicos. Existem vrias tcnicas para
investigao desses marcadores sorolgicos, porm a mais utilizada na
atualidade a imunoenzimtica.A infeco aguda pelo vrus tipo A confirma-se
pela presena do marcador anti-HAV IgM, a partir do incio do quadro clnico,
podendo persistir por cerca de 6 meses, sendo mais freqente sua permanncia
por 60 a 90 dias. O marcador sorolgico utilizado para investigar infeco
passada ou imunidade contra o vrus da hepatite A Anti-HAV, detectado uma
semana aps o incio dos sintomas dos casos agudos.
Histolgico:
em relao bipsia heptica, no h indicao para se submeter os
pacientes a esse procedimento invasivo nas hepatites virais agudas,
particularmente na hepatite A, uma vez que a evoluo das mesmas quase
sempre favorvel e seus diagnsticos, na maioria das vezes, so obtidos
atravs de exame clnico-laboratorial.

esse procedimento s deve ser praticado quando indicado por
especialistas, nos centros tercirios de assistncia mdica.
Diante da falta de inquritos soro-epidemiolgicos de abrangncia nacional ou de
outras fontes oficiais de informao que possibilitem a comparao entre dados
necessrios para conhecer a magnitude da infeco pelos diferentes vrus das
hepatites, suas tendncias e problemas decorrentes da existncia dos
disseminadores assintomticos dos diferentes vrus que causam hepatite na
populao, indispensvel a implantao de um sistema de vigilncia
epidemiolgica que contribua efetivamente para a tomada de deciso na rea gover-
namental. Nosso sistema de vigilncia epidemiolgica garante a comparabilidade
dos dados obtidos de diversos grupos, em diferentes momentos, pela utilizao de
6
procedimentos de laboratrio e definies operacionais padronizados, bem como,
recursos humanos qualificados de forma semelhante em todos os servios de
vigilncia epidemiolgica no pas. O propsito inicial conhecer a magnitude e
tendncias das hepatites virais, sua distribuio na populao por faixa etria e
regio geogrfica, fatores de risco associados aos principais vrus relacionados a
este agravo; avaliar o impacto da utilizao de vacina na populao susceptvel;
detectar oportunamente a ocorrncia de surtos das hepatites virais; conhecer melhor
as possveis estratgias de controle e obter experincia operacional para, no futuro
prximo, implementar aes relacionadas vigilncia epidemiolgica.
Notificao: Todos os casos suspeitos e ou confirmados devem ser notificados
pelo nvel local ao rgo responsvel pela vigilncia epidemiolgica
(municipal/estadual) que acionar os servios de vigilncia epidemiolgica e
sanitria, quando couber. Os casos confirmados e bitos por hepatite viral devem
ser informados ao nvel nacional pelos respectivos servios de Vigilncia
Epidemiolgica. O fluxo do sistema de notificao ter origem, destino e
retroalimentao, de forma que a informao possa ser analisada em todos os
nveis de abrangncia, municipal/estadual/nacional, a qualquer momento
desejado. Isso significa que os notificadores devem ser informados dos
resultados e avaliaes. O fluxo desse sistema de notificao dentro do muni-
cpio e estado dever seguir o desenho utilizado para outras doenas de
notificao compulsria. Em casos de surtos, deve-se informar imediatamente ao
nvel estadual, e esse, ao nvel nacional, por telefone, fax ou telex. Todos os
casos notificados que estejam relacionados com o vrus da hepatite tipo A
devero ser investigados para permitir a definio das medidas cabveis.

Investigao Epidemiolgica: consiste na obteno detalhada de dados de
cada caso para anlise e interpretao das caractersticas da doena e o
acompanhamento de sua tendncia. Os dados que compem a ficha de
investigao epidemiolgica englobam os principais tipos virais das hepatites.
Isto permitir que se estude o comportamento desses vrus. Os dados so
obtidos onde o doente procurou assistncia mdica, isto , nos ambulatrios de
clnica mdica, pediatria, doenas sexualmente transmissveis, gastroenterologia
ou hepatologia, prontos socorros, hospitais, bancos de sangue da rede pblica
(hemocentros) e ou conveniados com o Sistema nico de Sade (SUS). Para o
bom funcionamento do sistema de vigilncia epidemiolgica, de suma
importncia que exista um bom entendimento entre o investigador e o mdico
assistente. O sistema prev a verificao, junto ao laboratrio onde atendeu-se o
doente, se foi separado o soro do paciente para proceder a investigao dos
marcadores sorolgicos dos vrus da hepatite. Tambm deve ser feita a
identificao dos comunicantes domiciliares visando a interrupo da cadeia
epidemiolgica. A investigao epidemiolgica dos casos, por etiologia,
envolver os servios de sade das redes pblica (incluem-se tambm aquelas
instituies contratadas e ou conveniadas), e privada. Observe-se que este
procedimento, sempre que possvel, dever fornecer os dados complementares
para esclarecer a fonte e o mecanismo de transmisso do agente etiolgico.
Hepatites Virais
7
Para o sucesso da investigao, fundamental garantir a privacidade e sigilo dos
dados fornecidos.
Definio de Caso:
Suspeito Sintomtico: indivduo com uma ou mais manifestaes clnicas
agudas, isto , paciente com febre, ictercia, mal-estar geral, fadiga intensa,
anorexia, nuseas, vmitos, dor abdominal (predominantemente no hipocndrio
direito), fezes de cor esbranquiada, urina de cor marrom escura. E que,
laboratorialmente, apresente dosagens de transaminases maior ou igual a trs
vezes o valor normal do mtodo utilizado.
Suspeito Assintomtico: indivduo assintomtico e sem histria clnica
sugestiva de hepatite viral, que apresente dosagem de transaminases elevadas,
em qualquer valor.
Agudo Confirmado: paciente que, na investigao sorolgica, apresente o
marcador sorolgico para hepatite A, de fase aguda, isto , Anti- HAV Ig M
positivo.
Contato: pessoas que manipulam e/ou foram acidentadas com material biolgico
contaminado; pessoa que convive no mesmo local ou domiclio de um paciente
diagnosticado.

Portador: esta condio no existe para o vrus da hepatite A.

Suscetvel: indivduo que no possui anticorpos contra o vrus da hepatite do
tipo A capaz de proteg-lo da infeco, caso venha a entrar em contato com o
agente etiolgico.
Nota: a suscetibilidade especfica para cada uma das etiologias, podendo
um indivduo ser suscetvel ao vrus tipo A e no ser para o vrus tipo B.
Fluxograma de Atendimento Mdico: para os casos sintomticos, basicamente
o sistema de notificao vale-se de duas formas de fluxo para atendimento
mdico e definio etiolgica para cada caso: as unidades de assistncia mdica
que no dispem de laboratrio local, e outras que dispem desse recurso. Nas
unidades de assistncia mdica que no dispem de laboratrio local: o
indivduo com sinais e sintomas de hepatite ser atendido pelo mdico, que
preenche a ficha de investigao para hepatites virais, campos 8, 24 e de 34 a
40, em duas vias. Aps a consulta mdica, o pedido de exames laboratoriais
ser encaminhado ao Laboratrio Central de Sade Pblica (LACEN) para
dosagem das aminotransferases e bilirrubinas, sempre com uma via da ficha j
mencionada. O laboratrio fornecer o resultado ao paciente, que, por sua vez,
entrega-lo- ao mdico. Nesse momento, para fins de vigilncia epidemiolgica,
ao confirmar sua suspeita clnica, o mdico preenche os campos 41 e 42 da ficha
individual e notifica ao servio de vigilncia epidemiolgica. Se o paciente
apresentar aminotransferases com valores maiores ou iguais a trs vezes o valor
normal, pelo mtodo utilizado, o LACEN far pesquisa dos marcadores
sorolgicos (HBsAg, Anti-HBc IgM e Anti-HAV IgM) para definir a etiologia da
infeco. Para isso, todos os soros encaminhados sero estocados a -20
o
C, at
8
a realizao dos exames. Os soros devero vir acompanhados de suas
respectivas cpias das fichas de investigao. Naquelas unidades de assistncia
mdica que dispem de laboratrio local, o indivduo com sinais e sintomas
sugestivos de hepatite ser atendido pelo mdico, que preenche a ficha de
investigao para hepatites virais, campos 8, 24 e de 34 a 40, em duas vias.
Aps exame clnico, o paciente encaminhado para o laboratrio de anlises
clnicas da unidade local, de posse de uma via da ficha individual de investi-
gao; o bioqumico ou tcnico responsvel pela unidade local, preenche os
campos 41 e 42 da referida ficha individual e, se o valor das transaminases for
igual ou maior que trs vezes o valor normal do mtodo utilizado, encaminhar o
resultado ao mdico solicitante e o soro, com a respectiva data da coleta
acompanhado da ficha ao LACEN, que definir a etiologia da infeco. O
mdico, de posse dos resultados laboratoriais, encaminha as fichas dos casos
suspeitos de hepatite viral aguda/crnica, via protocolo da unidade, para o
servio de vigilncia epidemiolgica a fim de serem analisadas e classificadas.
Medidas a serem adotadas frente a um caso:
notificar o caso;
realizar a investigao epidemiolgica;
acionar o servio de vigilncia sanitria para realizar o trabalho em conjunto
com o servio de vigilncia epidemiolgica;
aps confirmao diagnstica do caso, aconselhar ao paciente a fazer
acompanhamento ambulatorial na rede de assistncia mdica e realizar as
aes pertinentes sade pblica pelos rgos competentes;
orientar o paciente para evitar disseminao do vrus adotando medidas
simples, tais como: lavar as mos aps o uso do vaso sanitrio, higiene
adequada do vaso sanitrio valendo-se do uso de desinfetante base de
soluo de hipoclorito de sdio (comercial), aps uso de gua e sabo.
Conduta frente a um surto ou epidemia:
notificar imediatamente ao nvel municipal, estadual e nacional.
realizar rapidamente a investigao epidemiolgica, com objetivo de:
identificar o caso ndice, seus contatos e comunicantes, o modo e a fonte de
infeco e transmisso; a populao de maior risco; o nmero de casos, etc.
Dispondo-se de informaes, importante comparar a incidncia atual com a
de perodos similares, uma vez que no existe uma definio precisa quanto
magnitude das cifras ou ndices que indicam um surto;
aconselhar aos pacientes para fazer um acompanhamento ambulatorial na
rede de assistncia mdica;
aplicar medidas de controle: esclarecer a comunidade quanto aos aspectos
epidemiolgicos fundamentais do surto ou epidemia; visitar as residncias
das famlias onde houve casos de doena ou bitos; coletar amostras de
sangue das pessoas de convvio domiciliar, com o objetivo de investigar a
presena de marcadores sorolgicos para hepatites virais;
orientar os pacientes para evitar disseminao do vrus, adotando medidas
simples, tais como: lavar as mos aps o uso do vaso sanitrio, higiene
Hepatites Virais
9
adequada do vaso sanitrio, valendo-se do uso de desinfetantes base de
soluo de hipoclorito de sdio (comercial), aps lavagem com gua e sabo.
Anlise de Dados: uma das etapas mais importantes da vigilncia
epidemiolgica, e diz respeito ao processamento dos dados para transform-los
em informao, de modo a permitir o acompanhamento da tendncia dos
principais vrus que causam hepatite. Os principais aspectos que devem ser
apreciados na anlise dos dados so:
distribuio temporal dos casos e bitos de hepatites virais por grupo
etiolgico, sexo, faixa etria e rea geogrfica;
letalidade por reas geogrficas e grupos etrios;
percentual de casos notificados que foram investigados;
coeficiente de deteco anual de casos novos;
nmero anual de casos;
investigao de comunicantes;
percentual de casos;
percentual de instituies que notificam regularmente (ambulatrios,
hospitais, hemocentros, etc.);
coeficientes de morbimortalidade por reas geogrficas, grupos etrios;
proporo de casos atendidos pelo SUS;
correlao entre o nmero de casos notificados pelo sistema de vigilncia
epidemiolgica, o nmero de atestados de bito e o nmero de internaes
hospitalares (sistema AIH);
tempo de permanncia no hospital; e
custo da permanncia no hospital, do tratamento.
Medidas de Controle
importante ressaltar que, alm das medidas de controle especficas, necessrio
o esclarecimento da comunidade quanto s formas de transmisso, tratamento e
preveno das hepatites virais, cujo desconhecimento, eventualmente, leva
adoo de atitudes extremas e inadequadas, como queima de casas e objetos de
uso pessoal, nos locais onde ocorreram casos de hepatites.
Em Relao Fonte de Infeco:
Fonte de gua para consumo humano: a disponibilidade de gua potvel em
quantidade suficiente nos domiclios a medida mais eficaz para o controle das
doenas de veiculao hdrica, como as hepatites por vrus tipo A. Nos lugares
onde no existe saneamento bsico e sistema pblico de abastecimento de gua
potvel, deve-se procurar, inicialmente, uma soluo junto comunidade para o
uso e o acondicionamento da gua em depsitos limpos e tampados. Deve-se
orientar a populao quanto utilizao de produtos base de cloro, fervura
da gua, s medidas de desinfeco domiciliar, tais como: a limpeza e desinfec-
o da caixa de gua domiciliar, a intervalos de 6 meses, ou de acordo com a
necessidade. Uma vez conseguido o controle sistemtico da qualidade da gua
para consumo humano, uma outra medida importante na preveno depende da
10
existncia de um sistema destinado ao escoamento e depsito de dejetos de ori-
gem humana, atravs da adoo de fossas, adequadamente construdas e
localizadas, ou de enterramento, conforme as instrues contidas no Manual de
Saneamento, da Fundao Nacional de Sade. fundamental que se faa,
concomitantemente, um trabalho educativo na comunidade, no sentido de
valorizar o saneamento bsico e o consumo de gua de boa qualidade para
preveno de doenas de veiculao hdrica.
Indivduos infectados: os profissionais da rea da sade, ao manipular
pacientes infectados, durante exame clnico, procedimentos invasivos, exames
diversos de lquidos e secrees corporais, devem obedecer as
recomendaes universais de biossegurana: lavar as mos aps exame de
cada paciente; usar luvas de ltex e culos de proteo durante procedimentos
em que haja contato com secrees e lquidos corporais de pacientes infectados;
desinfectar/esterilizar, aps uso em pacientes, todo instrumental e mquinas
utilizadas.
Os pacientes com manifestaes clnicas de hepatite viral aguda: devem ser
orientados para fazer acompanhamento na rede de assistncia mdica.
Vacinao: internacionalmente, com o surgimento de uma vacina contra o vrus
da hepatite tipo A, criou-se expectativa concreta para o controle desse vrus
hepatotrfico. A vacina tem indicao nas rea de baixa e mdia endemicidade,
como nos pases desenvolvidos, para proteger os indivduos pertencentes aos
grupos de maior risco a adquirir esse vrus (indivduos jovens e idosos).
Imunoglobulina Humana Anti-Vrus da Hepatite Tipo A: as principais
indicaes so:
os contatos de pessoas sintomticas com infeco aguda;
as pessoas que tiveram acidentes com material biolgico sabidamente
contaminados pelo vrus da hepatite tipo A.
Hepatite B
Agente Etiolgico: vrus da Hepatite B (VHB), constitudo de cido
desoxirribonuclico (DNA). Pertence famlia Hepadnaviridae, na qual tambm
esto includos vrus DNA hepatotrpicos que infectam certos animais silvestres
(esquilo, pato de Pequim). A partcula viral completa, denominada inicialmente de
partcula de Dane, tem uma estrutura complexa, com duplo envoltrio. O
envoltrio externo contm protenas antignicas denominadas de antgeno de
superfcie do vrus da hepatite B (HBsAg); e o interno, junto com o DNA e uma
enzima (DNA-polimerase), constitui o core, que apresenta protena antignica, o
antgeno de centro estrutural (HBcAg) e um antgeno solvel (HBeAg).
Reservatrio: devido a sua alta especificidade, o VHB infecta somente o
homem, que constitui o seu reservatrio natural. Experimentalmente, replica-se
apenas em primatas no humanos mais evoludos, como o chimpanz.
Hepatites Virais
11
Modo de Transmisso: atravs de soluo de continuidade (pele e mucosa);
relaes sexuais; exposio percutnea (parenteral) a agulhas ou outros
instrumentos contaminados (exemplos: tatuagens, perfurao da orelha, etc.);
transfuso de sangue e seus derivados, fora da recomendao tcnica, como,
por exemplo, sem investigao laboratorial para doenas transmissveis; uso de
drogas endovenosas; procedimentos odontolgicos, cirrgicos e de hemodilise,
quando desrespeitam as normas universais de biossegurana; transmisso
perinatal (filho de me portadora de HBsAg positivo); contactos domiciliares
(promiscuidade nos domiclios superlotados).
Perodo de Incubao: de 30 a 180 dias (mdia de 60-90 dias).
Perodo de Transmissibilidade: o sangue de uma pessoa portadora do vrus
infectante de 2 a 3 semanas antes que comecem os primeiros sintomas e
continua assim durante a fase aguda da doena e no estado de portador crnico,
que pode persistir por vrios anos ou pelo resto da vida. Outros lquidos
orgnicos, como o smen, saliva, secreo vaginal e etc, tambm podem conter
o vrus e, portanto, ser infectantes. O estado de portador crnico
arbitrariamente fixado aps 6 meses de persistncia do HBsAg no sangue.
Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade geral. H imunidade homloga
(para o mesmo tipo de vrus), na presena de anticorpos anti-HBs.
Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: na populao geral, esse
vrus acomete prefencialmente indivduos na faixa etria de 20 a 40 anos. A
infeco pelo VHB considerada alta onde a prevalncia do HBsAg superior a
7% ou onde 60% ou mais da populao tm evidncia sorolgica de infeco
prvia. a condio dos pases tropicais (frica Sub-sahariana e parte da
Amrica do Sul, Sudeste da sia, China, partes do Oriente Mdio e Ilhas do
Pacfico), locais em que as infeces me-filho e durante a infncia so comuns.
So consideradas como de endemicidade intermediria as reas onde a
prevalncia do HBsAg vai de 2% a 7% e de 20 a menos de 60% de prevalncia
da infeco. Compreendem a Europa Oriental e Mediterrnea, parte da Amrica
do Sul, Oriente Mdio e Rssia. No restante do mundo, que inclui os pases mais
desenvolvidos (Amrica do Norte, Europa Ocidental e Austrlia), a prevalncia
do HBsAg de menos de 2% e a prevalncia total de infectados previamente
inferior a 10%. Nessas condies, a infeco neonatal e na infncia muito rara.
Nessas reas, contudo, existem grupos de alto risco, que so: os usurios de
drogas endovenosas, homossexuais masculinos, profissionais da rea da sade,
pacientes de hemodilise ou sujeitos a tratamento clnico por hemoderivados. No
Brasil, a literatura mdica refere a Regio Sul como rea de baixa endemicidade.
As regies Centro-Oeste, Nordeste e Sudeste so de intermediria
endemicidade. A regio da Amaznia Legal (mdia de 8% de prevalncia de
HBsAg), o estado do Esprito Santo e a regio oeste do estado de Santa
Catarina so considerados de alta endemicidade). De modo geral, a taxa de
letalidade dos pacientes hospitalizados de 0,8% a 2%, podendo aumentar nos
indivduos com mais de 40 anos de idade e ser maior nos casos associados ao
12
vrus da hepatite D. No Brasil, a taxa de mortalidade de 0,6 por 100.000
habitantes.
Aspectos Clnicos
A infeco pelo vrus da hepatite B pode apresentar formas assintomticas,
sintomticas e formas graves, como as hepatites fulminantes. A probabilidade da
evoluo do quadro para o estado de portador crnico depende da idade em que a
infeco ocorre, sendo maior quanto menor for a idade. Mais da metade (50%)
anictrica, passando despercebida. Sua evoluo clnica semelhante descrita
para o vrus da hepatite A. A forma crnica define-se como um processo inflamatrio
contnuo no fgado, cujo agente etiolgico o vrus da hepatite B, com durao
superior a seis meses. Geralmente, apresenta-se de forma insidiosa, mas, s vezes,
tem incio abrupto, confundindo-se com hepatite aguda (30% dos casos). Na prtica,
deve-se suspeitar de hepatite crnica quando, ao exame fsico, o fgado estiver
aumentado de volume e sua consistncia endurecida. Chama-se de portador ao
indivduo que conserva o vrus B por mais de seis meses. Clinicamente podem ser
sintomticos ou assintomticos. So considerados como mais propensos aqueles do
sexo masculino, com infeco adquirida na infncia e com deficincia imunolgica
especfica (primria ou secundria).
Diagnstico Diferencial: o diagnstico diferencial da hepatite viral B
semelhante ao descrito para o vrus da hepatite A.
Complicaes: as hepatites virais agudas que no evoluem para a cura
completa podem progredir para formas crnicas, se houver persistncia do vrus
por mais de seis meses. Estima-se que 25 % das pessoas que evoluem para
cronicidade podero conseguir o xito letal por cirrose heptica ou carcinoma
hepatocelular aproximadamente na idade de 15 a 59 anos. Dessa forma, o risco
das crianas da Tailndia chega a ser 220 vezes maior. Na Bahia, o risco relativo
de um portador desse vrus chega a ser 33 vezes maior do que o de um no
portador. A forma fulminante pode complicar-se com hemorragia de mltiplos
rgos (particularmente crebro e pulmes) e septicemia.
Tratamento: na forma aguda o tratamento semelhante ao da hepatite A.
Aqueles pacientes com hepatite pelos vrus B que evolurem para estado crnico
devero ser acompanhados atravs de pesquisa de marcadores sorolgicos por
um perodo mnimo de 6 a 12 meses.
Esses casos, pela complexibilidade do tratamento e a no existncia de um
medicamento ideal que oferea cura para a doena, preferencialmente
devem ser encaminhados para servios de atendimento mdico
especializados.
De modo prtico, o controle evolutivo da hepatite B pode ser sumarizado como a
seguir: normalizao das aminotransferases, negativao da presena do
marcador HBsAg e surgimento do anti - HBs.
Hepatites Virais
13
O diagnstico laboratorial das hepatites virais tambm pode ser dividido em quatro
grupos de exames:
os inespecficos;
a bioqumica do sangue;
os marcadores sorolgicos das hepatites virais; e
os histolgicos
Exames Inespecficos: de forma semelhante ao vrus da Hepatite A, o exame
inespecfico mais freqentemente solicitado, embora o de menor valor
diagnstico, o hemograma, que relativamente mostra concentrao de
hemoglobina em nveis normais ou levemente diminuda, o nmero de leuccitos
freqentemente normal ou com leucopenia e linfocitose, e a freqncia de
linfcitos atpicos inferior a 10%.
Exames Bioqumicos do Sangue: ver o mesmo item para o vrus da hepatite A.
infeccioso responsvel pela hepatite (diagnstico etiolgico) dada atravs da
investigao dos marcadores sorolgicos. Existem vrias tcnicas para
investigao dos marcadores sorolgicos, porm a mais utilizada na atualidade
a imunoenzimtica. A infeco aguda pelo vrus tipo B confirma-se quando est
presente o anti-HBc IgM, com ou sem o HBsAg. O HBsAg pode ser detectado 2
a 3 meses aps a infeco, antes mesmo dos sintomas clnicos aparecerem, e
pode persistir por 1 a 2 meses. Quando este persiste por mais de 6 meses,
indica a evoluo da doena crnica. O anti-HBc IgM encontrado nos primeiros
6 meses de ps-infeco, definindo a infeco como recente.
Histolgico: em relao bipsia heptica, de modo geral, no h indicao
para se submeter os pacientes a esse procedimento invasivo, nas formas
agudas, uma vez que a evoluo das mesmas quase sempre favorvel e seus
diagnsticos, na maioria das vezes, so obtidos atravs de exame clnico-
laboratorial. Em relao s hepatites virais, a maior parte dos especialistas
costuma admitir que a bipsia heptica deve ser realizada quando:
no exista diagnstico inicial, ou este no esteja esclarecido por outros
mtodos diagnsticos no invasivos;
na suspeita de evoluo para cronificao, aps seis meses da doena, a
depender da avaliao de cada caso; e
na persistncia do HBsAg e conseqente estado de portador, para fins de
tratamento.
Esse procedimento s deve ser praticado quando indicado por
especialistas, nos centros tercirios de assistncia mdica.
14
Ver o mesmo item para o vrus da hepatite A.
Notificao: todos os casos notificados que estejam relacionados com o vrus
da hepatite tipo B devero ser investigados para permitir a definio das medidas
cabveis. Em funo do potencial de gravidade do vrus da hepatite tipo B, os
casos notificados devero ter prioridade na investigao. Em virtude de
limitaes operacionais, os comunicantes de cada um dos casos devero ser
triados atravs da pesquisa sorolgica do marcador HBsAg (antgeno de
superfcie, antigo antgeno Austrlia). Os comunicantes negativos devero ser
vacinados com produto especfico contra o vrus tipo B. Os indivduos que forem
HBsAg positivo devero ser encaminhados para os servios de atendimento
clnico especializado, que funcionaro como referncia e contra-referncia na
rede do SUS. Nos locais que no existem esses servios tercirios onde haver
um clnico/pediatra capacitado para acompanhamento mdico, tambm
referenciado pelos servios de vigilncia epidemiolgica municipal/estadual,
permitindo, assim, maximizar o aproveitamento dos recursos financeiros e
humanos. Isso se faz necessrio diante da falta de normatizao (consenso)
para o tratamento dos pacientes portadores dos vrus tipos B, B/D e C,
particularmente na tica do SUS, em especial, no tocante ao uso de
medicamentos diferenciados, como o interferon, lamivudine e a realizao de
bipsias hepticas.

Investigao Epidemiolgica: ver o mesmo item para o vrus da hepatite A.
Fluxograma de Atendimento Mdico: ver o mesmo item para o vrus da
hepatite A.

Definio de Caso: ver o mesmo item para o vrus da hepatite A.
Suspeito Sintomtico: indivduo com uma ou mais manifestaes clnicas
agudas, isto , paciente com febre, ictercia, mal-estar geral, fadiga intensa,
anorexia, nuseas, vmitos, dor abdominal (predominantemente no hipocndrio
direito), fezes de cor esbranquiada, urina de cor marrom escura. E que,
laboratorialmente, apresente dosagens de aminotransferases maior ou igual a
trs vezes o valor normal do mtodo utilizado.
sugestiva de hepatite viral, que apresente dosagem de aminotransferases
elevadas, em qualquer valor.
Agudo Confirmado: paciente que, na investigao sorolgica, apresente um ou
mais marcadores sorolgicos para hepatite B, de fase aguda, isto , Anti-HBc
IgM (com ou sem HbsAg).
Contato: parceiro sexual de paciente infectado; pessoa que compartilha seringas
e agulhas contaminadas (usurio de drogas endovenosas); filhos de me HBsAg
positivo; indivduo que manipula e ou fora acidentado com sangue ou material
biolgico contaminado; paciente submetido a procedimentos cirrgicos ou
odontolgicos que tenha compartilhado instrumental contaminado, receptores de
Hepatites Virais
15
sangue e ou hemoderivados contaminados; usurio de hemodilise; e pessoa
que convive no mesmo domiclio de um paciente diagnosticado.
Portador: indivduo que conserva o vrus da hepatite B por mais de 6 meses.
Pode ser clinicamente sintomtico ou assintomtico, com aminotransferases
normais ou aumentadas.
tipo B, capaz de proteg-lo da infeco, caso venha a entrar em contato com o
agente etiolgico.
NOTA: A suscetibilidade especfica para cada uma das etiologias,
podendo um indivduo ser suscetvel ao vrus tipo A e no ser para o vrus
tipo B.
Medidas a serem adotadas frente a um caso ou portador:
notificar o caso;
aps confirmao e diagnstico do caso, aconselhar ao paciente a fazer
acompanhamento ambulatorial na rede de assistncia mdica;
orientar o paciente para evitar a disseminao do vrus, adotando medidas
simples, tais como: usar preservativo de ltex nas relaes sexuais; e evitar
tatuagens;
vacinar os contatos suscetveis para o vrus tipo B em instituio ligada ao
servio de vigilncia epidemiolgica. Na prtica, so considerados
suceptveis os indivduos cujos marcadores virais para o vrus tipo B so
negativos (por motivos operacionais, apenas o HBsAg).
os servios de hemoterapia (hemocentros e bancos de sangue), de doenas
sexualmente transmissveis, e de sade do trabalhador, devem notificar os
portadores por eles diagnosticados e encaminh-los ao servio de Vigilncia
Epidemiolgica municipal ou estadual, para completar a investigao e
receber assistncia mdica.
notificar imediatamente ao nvel municipal, estadual e nacional;
iniciar rapidamente uma investigao epidemiolgica, com objetivo de:
identificar o caso ndice, seus contatos e comunicantes, o modo e a fonte de
aplicar medidas de controle: esclarecer a comunidade quanto aos aspectos
epidemiolgicos da doena; visitar as residncias das famlias onde houve
casos de doena ou bitos; coletar amostras de sangue das pessoas de
convvio domiciliar com o objetivo de investigar a presena de marcadores
sorolgicos para hepatites virais. Em caso de hepatite por vrus tipo B,
16
vacinar os contactantes por instituio ligada ao servio de vigilncia
epidemiolgica. Na prtica, so considerados suscetveis os indivduos cujos
marcadores virais para hepatite por vrus tipo B so negativos (por motivos
operacionais apenas o HBsAg);
orientar o paciente para evitar disseminao do vrus, adotando medidas
simples, tais como: evitar tatuagens, etc.
Anlise de Dados: ver o mesmo item para o vrus da hepatite A.
Medidas de Controle
Em relao fonte de infeco:
Indivduos Infectados: os profissionais da rea da sade, ao manipular
diversos de lquidos e secrees corporais, devem obedecer as normas
universais de biossegurana: lavar as mos aps exame de cada paciente;
estar vacinado contra o vrus da hepatite tipo B; usar luvas de ltex e culos
de proteo, durante procedimentos em que haja contato com secrees e
lquidos corporais de pacientes infectados; no caso de cirurgies (mdicos e
odontlogos), no realizar procedimentos cirrgicos quando tiverem soluo de
continuidade nas mos; aos indivduos que foram expostos contaminao por
instrumentos cortantes recomendado o uso de imunoglobulina contra o vrus da
hepatite tipo B (HBIG) e vacina especfica disponvel no mercado, quando
suscetvel; desinfectar/esterilizar, aps uso em pacientes, todo instrumental e
mquinas utilizadas. Os portadores devem fazer acompanhamento mdico em
centros especializados no tratamento de hepatites virais. Com relao aos
comunicantes, seus parceiros sexuais e contactantes domiciliares susceptveis,
devem ser investigados, atravs de marcadores virais para o vrus da hepatite B
e vacinados (no momento dispe-se apenas da vacina para o vrus da hepatite
tipo B). Indica-se utilizar preservativo de ltex nas relaes sexuais com o
parceiro sexual sabidamente infectado. Aos usurios de drogas endovenosas
deve ser recomendado: procurar servios de assistncia mdica especializada,
no utilizar seringas de forma coletiva, usar preservativo de ltex nas relaes
sexuais. Os filhos de mes HBsAg positivo devem receber a primeira dose da
vacina contra o vrus da hepatite tipo B imediatamente aps o nascimento (de
preferncia at 48 horas depois); a segunda dose, aos trinta dias; e a terceira
dose, aos seis meses de idade. Quando disponvel, recomendvel o uso de
imunoglobulina especfica nas primeiras 12 horas de vida aps nascimento. Os
pacientes com manifestaes clnicas de hepatite viral aguda devem ser
orientados para fazer acompanhamento na rede de assistncia mdica, usar
preservativo de ltex nas relaes sexuais e vacinar seus contactantes
suscetveis aps investigao epidemiolgica.
Vacinao: o Brasil j utiliza na rotina do Programa Nacional de Imunizaes
uma vacina DNA-recombinante contra o vrus tipo B, que est sendo aplicada
universalmente na populao infantil dos menores de 1 ano de idade e, nos
Hepatites Virais
17
locais com maior prevalncia da infeco, isto , estados que compem a
Amaznia Ocidental, Esprito Santo, a regio ocidental de Santa Catarina e
Paran nos indivduos menores de 15 anos de idade. Tambm esto sendo
vacinados os grupos de risco. Observa-se que a vacina contra o vrus da
hepatite tipo B tambm protege contra o vrus da hepatite tipo D.
Vacina contra o Vrus da Hepatite B
Indicao: todos os indivduos suscetveis, independente da idade, que moram,
imigraram ou se deslocaram para as reas hiperendmicas (estados que
compem a Amaznia Legal Brasileira, Esprito Santo e oeste de Santa
Catarina); indivduos que pertenam a grupos de risco (profissionais da rea da
sade; comunicantes domiciliares portadores do HBsAg positivas; pacientes em
uso de hemodilise; politransfundidos; talassmicos; hemoflicos; portadores de
anemia falciforme; usurios de drogas endovenosas; presidirios; pacientes
residentes em hospitais psiquitricos; homossexuais masculinos e profissionais
do sexo.
Composio, via de administrao, conservao, dose e esquemas, efeitos
colaterais e contra-indicaes, devem obedecer as especificaes do Manual de
Normas e Procedimentos do Programa Nacional de Imunizaes (PNI).
Imunoglobulina Humana Anti-Vrus da Hepatite Tipo B: as principais
indicaes so:
os recm-nascidos filhos de mes portadoras HBsAg positivo. A dose a ser
administrada de 0,5 ml at as 12 horas aps parto (idealmente);
os contatos sexuais de pessoas portadoras (HBsAg positivo), ou com
infeco aguda;
os adultos que tiveram acidentes com instrumentos cortantes ou perfurantes,
secrees corporais que eram sabidamente contaminados pelo vrus da
hepatite tipo B deve-se administrar a vacina e a imunoglobulina especfica
(dose a ser administrada 0.06 ml/Kg de peso). Quando desconhecida a
condio do caso ndice, isto , se o mesmo est na condio de infectado ou
portador do vrus da hepatite B), deve-se indicar apenas a vacina contra o
vrus da hepatite B. Recomenda-se a consulta da norma para os Centros de
Referncia para Imunobiolgicos Especiais do Ministrio da Sade, dis-
posio na biblioteca do rgo, ou na Coordenao do Programa Nacional de
Imunizaes, Fundao Nacional de Sade - Ministrio da Sade.
Hepatite C
Agente Etiolgico: o vrus da hepatite C um vrus constitudo por um cido
ribonuclico (RNA), provavelmente pertencendo famlia Flaviridae e mais
prximo do vrus do gnero Pestivirus.
Reservatrio; o homem e, experimentalmente, o chimpanz.
Modo de Transmisso: o vrus da hepatite tipo C o grande responsvel pelas
infeces ps-transfusacionais (90% a 95%), em usurios de drogas
endovenosas e usurios de hemodilise. H outras formas raras de infeco, as
18
chamadas espordicas, que incluem a sexual e a de me-filho. No est definido
o comunicante intradomiciliar (promiscuidade por superlotao da habitao).
Perodo de Incubao: varia entre duas semanas e cinco meses (em mdia de
5 a 10 semanas). O perodo curto de incubao verifica-se quando a
contaminao por sangue e/ou derivados sangneos.
Perodo de Transmissibilidade: desde uma semana anterior ao incio dos
sintomas da doena aguda. O perodo de portador crnico ainda indefinido.
Suscetibilidade e Imunidade: geral. Devido ao fenmeno de formao de
quase-espcies, o organismo no consegue produzir anticorpos protetores e
eficazes com capacidade para evitar infeco.
Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: predomina em adultos
jovens. A letalidade nos Estados Unidos da Amrica do Norte, em estudos
limitados, de 1,3%. A contribuio desta patologia nas taxas de mortalidade
ainda no est estabelecida.
Aspectos Clnicos
Variam desde formas oligossomticas at as sintomticas, com possvel evoluo
para infeco persistente em at 90% dos casos, dos quais, 60% evoluiro para
hepatite crnica em 10-20 anos, e 40% para doena heptica, entre as quais a mais
temida o carcinoma hepatocelular. H relatos da forma fulminante, mas so raras.
Na maioria dos pacientes, a doena progride lentamente; 20% evoluem para a
cirrose em 10 anos e apresentando aumento da mortalidade aps 20 anos de
doena. O risco de cronicidade de 85% aps a infeco aguda ps-transfusional.
Quanto sintomatologia clnica, ver o mesmo item para o vrus da hepatite A.
Ver o mesmo item para o vrus da hepatite A. Quanto aos Exames Bioqumicos do
Sangue na infeco persistente do vrus da hepatite C, em particular sobre o padro
ondulante dos nveis sricos das aminotransferases, especialmente a ALT (TGP),
comportamento diferente do observado para os vrus A e B. A oscilao se d entre
seus valores normais ou prximos a eles e valores altos. Esse comportamento alerta
ao clnico sobre a utilizao desse exame para o controle de cura, bem como sobre
o prognstico de resoluo da infeco.
infeccioso responsvel pela hepatite C (diagnstico etiolgico) dada atravs da
investigao do marcador sorolgico Anti-HCV e o RNA-HCV. Existem vrias
tcnicas para investigao dos marcadores sorolgicos, porm as mais utilizadas
so as imunoenzimticas. Em relao ao vrus tipo C, o marcador anti-HCV,
atualmente disponvel no mercado detecta anticorpos, que surgem, em mdia, de
3 a 4 meses aps a elevao das transaminases com os testes de primeira
gerao e de 18 dias com testes de segunda gerao, o que indica apenas
infeco, sem diferenciar se recente ou no.
Histolgico: ver mesmo item para o vrus da hepatite B.
Hepatites Virais
19
Ver mesmo item para o vrus da hepatite B.
Notificao: ver mesmo item para o vrus da hepatite B.
hepatite A.
Definio de caso:
Suspeito Sintomtico: ver mesmo item para o vrus da hepatite B.
sugestiva de hepatite viral que apresenta dosagem de transaminases elevadas,
em qualquer valor.
Agudo Confirmado: paciente que, na investigao sorolgica, apresente um ou
mais marcadores sorolgicos para hepatite C positivos, isto , Anti-HCV ou RNA-
HCV.
Contato: parceiro sexual de paciente infectado; pessoa que compartilha seringas
e agulhas contaminadas (usurio de drogas endovenosas); indivduo que
manipula e ou fora acidentado com sangue ou material biolgico contaminado;
paciente submetido a procedimentos cirrgicos ou odontolgicos que tenha
compartilhado instrumental contaminado, receptores de sangue e ou he-
moderivados contaminados; usurio de hemodilise; e pessoa que convive no
mesmo domiclio de um paciente diagnosticado.
Portador: indivduo que conserva o vrus da hepatite C por mais de 6 meses.
Pode ser clinicamente sintomtico ou assintomtico, com transaminases
normais ou aumentadas.
tipo C capaz de proteg-lo da infeco, caso venha a entrar em contato com o
agente etiolgico.
tipo B.
Medidas a serem adotadas frente a um caso ou portador:
notificar o caso;
aps confirmao e diagnstico do caso, aconselhar ao paciente a fazer
acompanhamento ambulatorial na rede de assistncia mdica;
orientar o paciente para evitar a disseminao do vrus, adotando medidas
simples, tais como: doar sangue, uso de seringas descartveis sem
compartilhar com outros;
os servios de hemoterapia (hemocentros e bancos de sangue), de doenas
sexualmente transmissveis, e de sade do trabalhador, devem notificar os
portadores por eles diagnosticados e encaminh-los ao servio de Vigilncia
20
Epidemiolgica municipal ou estadual para completar a investigao e
receber assistncia mdica.
notificar imediatamente ao nvel municipal, estadual e nacional;
iniciar rapidamente uma investigao epidemiolgica com objetivo de:
Identificar o caso ndice, seus contatos e comunicantes, o modo e a fonte de
aplicar medidas de controle: esclarecer a comunidade quanto a pontos
fundamentais do surto ou epidemia; visitar as residncias das famlias onde
houve casos de doena ou bitos; coletar amostras de sangue das pessoas
de convvio domiciliar com o objetivo de investigar a presena de marcadores
sorolgicos para hepatites virais;
orientar o paciente para evitar disseminao do vrus adotando medidas
simples tais como: doar sangue, uso de seringas descartveis, etc.
Anlise de Dados: ver o mesmo item para o vrus da hepatite A.
Medidas de Controle
Indivduos Infectados: os profissionais da rea da sade, ao manipular
diversos de lquidos e secrees corporais, devem obedecer s normas
universais de biossegurana: lavar as mos aps exame de cada paciente;
usar luvas de ltex e culos de proteo durante procedimentos em que haja
contato com secrees e lquidos corporais de pacientes infectados; no caso de
cirurgies (mdicos e odontlogos), no realizar procedimentos cirrgicos
quando tiverem soluo de continuidade nas mos; aos indivduos que foram
expostos contaminao por instrumentos perfurocortantes, recomendado o
controle clnico com acompanhamento ambulatorial com especialista; desin-
fectar/esterilizar, aps uso em pacientes, todo instrumental e mquinas
utilizadas. Os portadores devem fazer acompanhamento mdico em centros
especializados no tratamento de hepatites virais. Com relao aos comunicantes,
seus parceiros sexuais e contactantes domiciliares susceptveis. Indica-se utilizar
preservativo de ltex nas relaes sexuais com o parceiro sexual sabidamente
infectado. Aos usurios de drogas endovenosas deve ser recomendado:
procurar servios de assistncia mdica especializada, no utilizar seringas de
forma coletiva, usar preservativo de ltex nas relaes sexuais. Os pacientes
Hepatites Virais
21
com manifestaes clnicas de hepatite viral aguda devem ser orientados
para: fazer acompanhamento na rede de assistncia mdica, usar preservativo
de ltex nas relaes sexuais. Quanto a uso de produto imunolgico capaz de
proteger indivduos susceptveis contra o vrus da hepatite C, no existe
nenhuma vacina ou imunoglobulina no mercado internacional para esse fim.
Hepatite D
Agente Etiolgico: uma partcula viral hbrida com o HBsAg, mas no com
DNA do vrus da Hepatite tipo B. constitudo por cido ribonucleico, que por si
s no consegue infectar o fgado; para replicar-se e expressar-se necessita da
presena do vrus da hepatite do tipo B (VHB). Dependendo da situao do
hospedeiro em relao ao vrus tipo B, pode haver co-infeco (hospedeiro
suscetvel ao VHB) ou super-infeco (hospedeiro portador crnico do VHB).
Reservatrio: o homem. Experimentalmente pode-se transmitir esse vrus a
chimpanzs infectados com o VHB, e marmotas infectadas pelo vrus da hepatite
de marmotas.
Modo de Transmisso: semelhantes ao vrus da hepatite tipo B.
Perodo de Incubao: no est definido para seres humanos.
Experimentalmente, nos chimpanzs, varia de 4 a 15 semanas (mdia de 35
dias).
Perodo de Transmissibilidade: desde uma semana anterior ao incio dos
sintomas da infeco conjunta pelos vrus das hepatites tipos B e D. Na
superinfeco, no se conhece o perodo de transmissibilidade.
Suscetibilidade e Imunidade: todas as pessoas suscetveis infeco pelo
vrus da hepatite tipo B ou que sejam portadoras deste ltimo vrus. O papel do
anticorpo anti-VHD na infeco no conhecido.
Distribuio e Letalidade: mundial, particularmente nas reas onde h alta
prevalncia de infeco do vrus da hepatite tipo B. No Brasil, a regio
Amaznica, principalmente na parte ocidental, que tem reportado o maior
nmero de casos. Os estados de So Paulo e do Rio de Janeiro tambm tm
notificado casos, que, entretanto, no so autctones. Segundo a prevalncia
dos marcadores do VHD em portadores assintomticos ou em casos de hepatite
crnica B, a distribuio mundial ficou dividida em reas de muito baixa, baixa,
mdia e alta endemicidade, do seguinte modo:
22
Quadro 3
Classificao da Prevalncia do Vrus da Hepatite D, Segundo Percentual de
Portadores do Vrus da Hepatite B
Prevalncia do VHB % Portador Crnico Assintomtico
do VHB
% de Caso de Hepatite Crnica
pelo VHB
MUITO BAIXA
BAIXA
MODERADA
ALTA
< 5%
5 - 15%
> 20%
< 10%
10 - 25%
30 - 50 %
> 60%
VHB = Vrus da Hepatite tipo B
VHD = Vrus da Hepatite tipo D
A Amaznia brasileira considerada de alta endemicidade para o VD por ter
mais de 20% de anti-HD nos portadores assintomticos e 90% ou mais nos
casos de hepatite crnica. Mesmo nas reas de alta endemicidade do VHB, a
prevalncia do vrus da hepatite D varivel em diferentes locais. A letalidade
mais elevada na superinfeco do que na co-infeco.
Aspectos Clnicos: desde a infeco assintomtica s formas fulminantes,
observadas principalmente nas superinfeces. Quanto sintomatologia clnica,
semelhante observada na infeco pelo vrus da hepatite A.
Exames Inespecficos: ver o mesmo item para o vrus da hepatite A.
Exames Bioqumicos do Sangue: ver o mesmo item para o vrus da hepatite
A/B.
infeccioso responsvel pela hepatite pelo vrus D dada atravs da investigao
dos marcadores sorolgicos: HBsAg, Anti- HDV IgM e RNA-HDV. Existem vrias
tcnicas para investigao dos marcadores sorolgicos, porm a mais utilizada
a imunoenzimtica. A infeco aguda pelo vrus tipo D (Delta) diagnostica-se
pela presena dos marcadores HBsAg e o Anti-Delta IgM. importante ressaltar
que, com base nas informaes soroepidemiolgicas disponveis, a pesquisa de
infeco pelo vrus tipo D est restrita regio da Amaznia Legal.
Histolgico: em relao bipsia heptica, de modo geral, ver mesmo item
para o vrus da hepatite B.
Ver mesmo item para o vrus da hepatite B.
Notificao: ver mesmo item para o vrus da hepatite B.
Investigao Epidemiolgica: ver o mesmo item para o vrus da hepatite B.
Hepatites Virais
23
hepatite A.

Definio de Caso:
Suspeito Sintomtico: ver o mesmo item para o vrus da hepatite B.
Suspeito Assintomtico: ver o mesmo item para o vrus da hepatite B.
Agudo Confirmado: paciente que, na investigao sorolgica, apresente os
marcadores sorolgicos para hepatite D, isto , HBsAg, Anti-HDV IgM positivos.
Contato: ver o mesmo item para o vrus da hepatite B.
Portador: indivduo que conserva o vrus tipo B/D por mais de 6 meses. Pode
ser clinicamente sintomtico ou assintomtico, com aminotransferases normais
ou aumentadas.
Suscetvel: indivduo que no possui anticorpos contra os vrus da hepatite B e
D, capaz de proteg-lo da infeco, caso venha a entrar em contato com os
agentes etiolgicos.
tipo B.

Medidas a serem adotadas frente a um caso ou portador: ver o mesmo item
para o vrus da hepatite B.

Conduta frente a um surto ou epidemia: ver o mesmo item para o vrus da
hepatite B.
Anlise de dados: ver o mesmo item para o vrus da hepatite A.
Medidas de Controle
Indivduos Infectados: ver o mesmo item para o vrus da hepatite B. Os
profissionais da rea da sade, ver o mesmo item para o vrus da hepatite B.
Os portadores ver o mesmo item para o vrus da hepatite B. Aos usurios de
drogas endovenosas, ver o mesmo item para o vrus da hepatite B. Os filhos
de mes HBsAg positivo, ver o mesmo item para o vrus da hepatite B. Os
pacientes com manifestaes clnicas de hepatite viral aguda do tipo D,
devem ser orientados para fazer acompanhamento na rede de assistncia
mdica, usar preservativo de ltex nas relaes sexuais e vacinar seus
contactantes suscetveis aps investigao epidemiolgica contra o vrus da
hepatite do tipo B.
Vacinao: ver o mesmo item para o vrus da hepatite B.
24
Hepatite E
Agente Etiolgico: o agente da Hepatite E um pequeno vrus constitudo por
cido ribonucleico (RNA), pertencente famlia Calcinavidae.
Reservatrio: o homem. Experimentalmente, transmissvel a macacos
cynomolgus e chimpanzs.
Modo de Transmisso: feco-oral, principalmente por veiculao hdrica.
Perodo de Incubao: de 15 a 64 dias, em mdia de 28-45 dias.
Perodo de transmissibilidade: provavelmente semelhante s do vrus da
hepatite do tipo A.
Suscetibilidade e imunidade: no h dados conclusivos sobre a suscetibilidade
e imunidade.
Distribuio e letalidade: h relatos documentados de surtos epidmicos na
ndia, Myanmar (ex-Birmnia), Nepal, Paquisto, ex-Unio Sovitica, Arglia,
Lbia, Somlia, Mxico e China. Aparece nas reas com deficincia de
saneamento bsico. Acomete mais adultos e adultos jovens e rara em crianas
e idosos. O risco de doena por este agente est limitado a certas regies como:
ndia, frica, Sudeste Asitico e Mxico. No Brasil, alguns inquritos sorolgicos
tm reportado testes reagentes.
Aspectos Clnicos
Na ndia, as formas agudas graves foram observadas em gestantes. At o presente,
no h evidncia de que possa evoluir para a cronicidade. Quanto evoluo clnica
da doena, ver mesmo item para o vrus da hepatite A
Exames inespecficos: ver o mesmo item para o vrus da hepatite A.
Exames bioqumicos do sangue: ver o mesmo item para o vrus da hepatite A.
Marcadores sorolgicos das Hepatites Virais: a definio do agente
infeccioso responsvel pela hepatite E dada atravs da investigao dos
marcadores sorolgicos Anti-HEV ou RNA-HEV. Existem vrias tcnicas para
investigao dos marcadores sorolgicos, porm a mais utilizada a
imunoenzimtica. Finalmente, o vrus tipo E detectado na fase aguda, atravs
da presena do anti-HEV IgM, que geralmente aparece aps 3 ou 4 semanas de
ter surgido a ictercia. Apenas 50% dos indivduos mantm-se detectvel aps 6
a 12 meses. Quanto ao Anti-HEV IgG, pode ser detectado depois da fase aguda
e pode ser encontrado depois de vrios anos.
Histolgico: ver o mesmo item para o vrus da hepatite A.
Hepatites Virais
25
Complicaes: a hepatite viral aguda pelo tipo E pode ser grave entre as
mulheres gestantes, que podem evoluir com formas fulminantes. No h
descrio de casos que evoluem para cronicidade.
Tratamento: ver o mesmo item para o vrus da hepatite A.
Controle de cura: de forma prtica, o controle de cura laboratorial da hepatite
viral tipo E, pode ser resumido assim: Anti-HEV IgG positivo.
Histolgico: ver o mesmo item para o vrus da hepatite A.
Notificao: ver o mesmo item para o vrus da hepatite A.

Fluxograma de atendimento mdico: ver o mesmo item para o vrus da
hepatite A.

Definio de caso:
Suspeito Sintomtico: ver o mesmo item para o vrus da hepatite A.
Suspeito Assintomtico: Ver o mesmo item para o vrus da hepatite A.
Agudo Confirmado: paciente que, na investigao sorolgica, apresente o
marcador sorolgico para hepatite viral tipo E, isto Anti-HEV IgM positivo.
Contato: ver o mesmo item para o vrus da hepatite A.
Suscetvel: indivduo que no possui anticorpos contra o vrus de hepatite E,
capaz de proteg-lo da infeco, caso venha a entrar em contato com o agente
etiolgico.
tipo B.
Medidas a serem adotadas frente a um caso: ver o mesmo item para o vrus
da hepatite A.
Conduta frente a um surto ou epidemia: ver o mesmo item para o vrus da
hepatite A.
Anlise de dados: ver o mesmo item para o vrus da hepatite A.
Medidas de Controle
26
Fonte de gua Para Consumo Humano: ver o mesmo item para o vrus da
hepatite A.
Indivduos Infectados: ver o mesmo item para o vrus da hepatite A.
Vacinao: no existe vacina disponvel contra o vrus da hepatite E.
Outras definies teis:
Marcadores Virais: so os vrios componentes virais (antgenos) e os
respectivos anticorpos (resposta humoral do sistema imunolgico), presentes no
soro de uma pessoa em conseqncia da infeco pelos diversos vrus das
hepatites. Esses anticorpos so especficos para cada componente antignico de
cada tipo de vrus.
Principais Marcadores Virais de Hepatites Pesquisados no Soro de Pessoas
Infectadas por estes Vrus
Tipo Viral Marcadores Sorolgicos Sigla Do Marcador Sorolgico
A
B
C
D
E
Anticorpo contra o vrus A
Antgeno de superfcie
Antgeno e
Anticorpo anti-HBs
Anticorpo anticore
Anticorpo anti-e
DNA viral (genoma)
DNA-polimerase
Anticorpo contra o vrus C
Anticorpo contra o vrus D
Anticorpo contra o vrus E
Anti-HAV
HBs Ag
Hbe Ag
Anti-HBs
Anti-HBc
Anti-Hbe
HBV-DNA
DNA-p
Anti-HCV
Anti-HDV
Anti-HEV
NOTA: Os anticorpos so de dois tipos, o IgM, indicador de fase aguda, e o IgG, indicador
de fase tardia (imunidade).
Para solicitar os marcadores que definiro a etiologia das principais hepatites
virais agudas, ver instrues para o preenchimento da ficha de investigao
epidemiolgica, disponveis nas unidades de sade.
Captuo 5.15
INTOXICAS POR ACROTOXICOS
O Introduo
O Brasil encontra-se entre um dos maiores consumidores de produtos praguicidas
(agrotxicos) do mundo, tanto aqueles de uso agrcola como os domsticos (domis-
sanitrios) e os utilizados em Campanhas de Sade Pblica, perfazendo um total
comercializado de aproximadamente US$ 1.600.000.000 (Um bilho e seiscentos
milhes de dlares), o que representa 7% (sete por cento) do consumo mundial
para o ano de 1995, segundo dados da Secretaria de Poltica Agrcola do Ministrio
da Agricultura e Abastecimento.
Dada a falta de controle no uso destas substncias qumicas txicas e o desconhe-
cimento da populao em geral sobre os riscos e perigos sade dai decorrentes,
estima-se que as taxas de intoxicaes humanas no pas sejam altas. Deve-se levar
em conta que, segundo a Organizao Mundial da Sade para cada caso notifica-
do de intoxicao ter-se-ia 50 outros no notificados.
Segundo a FIOCRUZ/SINITOX foram notificados no pas em 1993 aproximada-
mente 6.000 casos de intoxicaes por praguidas (agrotxicos, domissanitrios
inseticidas e raticidas), que corresponderiam estimativamente a 300.000 casos
de intoxicaes naquele ano. Desta forma, seguro afirmar que o evento intoxi-
cao e as doenas dai decorrentes constituem-se em um grave problema de sade
pblica, caracterizando-se claramente como endemia.
Deve ser levado em conta tambm que para cada caso de intoxicao o Sistema de
Sade dispende, aproximadamente, CR$ 150,00 (Cento e cinquenta reais), o que
significa um total estimado de CR$ 45.000.000 (Quarenta e cinco milhes de reais),
que poderiam ser evitados se as medidas de controle e de vigilncia fossem mais
ativas, com os setores reponsveis cumprindo com suas obrigaes legais.
Somam-se a esses estudos as constantes denncias envolvendo intoxicaes, com
ou sem mortes, tanto em trabalhadores rurais como na populao em geral. Exem-
plos recentes, como o Caso de Suicdios em Venncio Aires/RS, colocam sob sus-
peita alguns produtos do grupo qumico dos organofosforados, utilizados na cultura
agrcola do fumo ou ainda as 30 intoxicaes ocorridas no Municpio de Governador
Mangabeira/BA, com 3 mortes, inclusive de crianas, recaindo a suspeita sobre o
produto Acefato, ou ainda, o Caso dos Macuxis em Roraima, onde ocorreram intoxi-
caes humanas e mortes de milhares de pssaros e contaminaes ambientais
importantes de fontes de abastecimento de gua, por pulverizaes areas de pro-
dutos agrotxicos na cultura do arroz.
Em 1991, o Ministrio da Sade apresenta a Organizao Pan-Americana da Sade
o relatrio final da Reunio Tcnica sobre Agrotxicos, Sade Humana e Ambiental
no Brasil, que como principal concluso, em relao ao tema Proteo Sade do
2
Trabalhador, inclua-se a no existncia de um quadro epidemiolgico suficiente-
mente claro que permitisse definir a situao decorrente da exposio a agrotxicos.
Em 1993, a OPAS estabeleceu um acordo com a agncia estatal alem GTZ
(Gellschaft fr Technische Zusammenarbeit) para o financiamento de uma srie de
projetos de estudos na rea de sade e ambiente, dentre os quais um de Vigilncia
Epidemiolgica de Intoxicaes Agudas por Agrotxicos no Brasil.
O projeto comeou a ser implantado em abril de 1995, pela OPAS e Ministrio da
Sade/Secretaria de Vigilncia Sanitria, sob a denominao de Proposta de
Metodologia para a implantao de um Sistema de Vigilncia Sade de Po-
pulaes Expostas a Agrotxicos em cinco estados brasileiros.
Este projeto merece especial ateno por parte da Secretaria de Vigilncia Sanit-
ria/Diviso de Meio Ambiente e Ecologia Humana, pois com tal metodologia implan-
tada no pas, e o registro de produtos agrotxicos, o Brasil ter uma ferramenta a
mais para anlise do risco advindo destas substncias, o Ministrio da Sade estar
cumprindo mais uma exigncia da Lei 7.802/89 e Decretos 98.816/90 e 991/93.
O Notificao das Intoxicaes
Devero ser notificados todos os casos em que houver suspeita da ocorrncia
de efeitos sade humana relacionados exposio a agrotxicos, sejam
estes efeitos agudos ou crnicos.
E Caso Suspeito: Todo indivduo que tendo sido exposto a produtos agrot-
xicos, apresente sinais e/ou sintomas clnicos de intoxicao. Tambm ser
considerado como suspeito o indivduo que mesmo sem apresentar sinais
e/ou sintomas clnicos de intoxicao, tenha sido exposto a produtos
agrotxicos e apresente alteraes laboratoriais compatveis.
Devero notificar os casos suspeitos todas as unidades de sade (pblicas, pri-
vadas e filantrpicas), assim como quaisquer pessoas que tomarem conheci-
mento de tais casos. Para melhor xito do sistema, sero contatados e includos
em treinamento especfico, para atuarem como notificantes, profissionais da
rea da sade, da rea de agronomia (agrnomos, tcnicos agrcolas), da rea
de educao (professores), agentes comunitrios, trabalhadores e empregadores
rurais (associaes e sindicatos).
A notificao dever ser realizada em formulrio prprio - Ficha Individual de
Notificao - do Sistema de Informaes de Agravos de Notificao
SINAN, em duas vias. Os servios de sade devem encaminhar a primeira via
ao Setor de Vigilncia Sade, permanecendo com a segunda. As outras uni-
dades notificadoras (escola, servio rural, ou outra instituio responsvel pela
notificao) devero encaminhar as duas vias ao servio de sade mais prximo
ou de referncia.
Os estados e/ou municpios se responsabilizaro pela impresso das Fichas de
Notificao, que devero ser numeradas. Devido ao controle da numerao, esta
Ficha no poder, de forma alguma, ser fotocopiada e a distribuio aos notifi-
Intoxicaes por Agrotxicos
3
cantes dever estar a cargo da equipe de vigilncia (Secretaria de Sade do Mu-
nicpio ou do Estado).
Os casos suspeitos que forem identificados fora das unidades de sade, aps o
preenchimento da notificao, devero ser orientados a procurar o servio de
sade definido como referncia no municpio/regio. Neste servio de sade de-
ver ser feita a confirmao do diagnstico, estabelecido o tratamento e a forma
de acompanhamento prospectivo do caso, e o preenchimento da ficha de inves-
tigao epidemiolgica.
Para a confirmao de um caso suspeito sero admitidos os seguintes critrios:
clnico-epidemiolgico: existncia de sinais e/ou sintomas + histria de expo-
sio compatvel;
clnico-laboratorial: existncia de sinais e/ou sintomas + resultados de exa-
mes laboratoriais especficos alterados.
Permanecero como suspeitos os seguintes casos notificados:
aquele que passou por avaliao mdica e este no conseguiu confir-
mar ou descartar;
aquele que no passou por avaliao mdica.
Ser considerado como descartado:
Todo caso suspeito notificado que passou por avaliao mdica, con-
cluindo-se como no sendo intoxicao por agrotxicos.
O Investigao Epidemiolgica
Uma outra fonte de dados importante para esse sistema a investigao epidemio-
lgica dos suspeitos notificados. Todos os casos notificados devero ser investiga-
dos, porm, as situaes descritas abaixo tero prioridade no agendamento da in-
vestigao, dever ser realizada imediatamente aps a notificao.
intoxicao em gestante;
intoxicao em menor de 16 anos;
intoxicaes fatais: considerar os casos de bito imediato e aqueles que
ocorreram no curso da hospitalizao ou tratamento;
intoxicaes por produtos de comercializao proibida no Brasil e por
aqueles de classes toxicolgica I - extremamente txicos (faixa vermelha)
e II - altamente txicos (faixa amarela);
surto: ocorrncia de mais de um caso em um mesmo local, propriedade ou
empresa.
Para que o Setor de Vigilncia Sade possa, a partir da notificao, agendar as
investigaes dos casos segundo as prioridades definidas, dever ser acrescido o
seguinte quadro na Ficha de Notificao:
4
PREENCHER NOS CASOS DE INTOXICAO POR AGROTXICO
GESTANTE:
( 1 ) sim ( 2 ) no
( 3 ) no se aplica
( 9 ) ignorado
BITO:
( 1 ) sim ( 2 ) no
( 9 ) ignorado
INTOXICAO EM MENOR DE 16 ANOS
( 1 ) sim ( 2 ) no
( 9 ) ignorado
NOME DO PRODUTO: COR DA FAIXA DO PRODUTO:
( 1 ) vermelha ( 2 ) amarela
( 3 ) azul ( 4 ) verde
LOCAL DA OCORRNCIA: DATA (ocorrncia): / /
Para essa investigao dever ser utilizada a Ficha Individual de Investigao de
Intoxicao por Agrotxico. A investigao do(s) caso(s) suspeito(s) dever ser
realizada por equipe de vigilncia previamente treinada.
E Outras Fontes de Dados
Declarao de bito;
Comunicao de Acidente do Trabalho - CAT;
Autorizao de Internao Hospitalar - AIH;
Boletim de Ocorrncia Policial (suicdio/homicdio).
O Formas de Entrada no Sistema
As notificaes devero ter fluxo estabelecido desde o nvel municipal at os nveis
estadual e federal, de forma gil e eficiente. O sistema poder ter dois tipos de en-
trada: passiva e ativa.
E Entrada passiva: a entrada passiva pode ocorrer de duas formas:
demanda espontnea de paciente a uma unidade de sade, que aps avalia-
o profissional seja notificado como caso suspeito;
encaminhamento de notificao de suspeito pela rede de unidades notificado-
ras: escolas, instituies relacionadas rea agrcola, membros da comuni-
dade, etc.
E Entrada ativa: esse tipo de entrada se d atravs da busca ativa, que a manei-
ra de se identificar casos que no foram detectados e/ou notificados pela rede de
unidades notificadoras. Nesse tipo de entrada a equipe de vigilncia se desloca
para identificar possveis casos de intoxicao. Isso pode ocorrer em duas cir-
cunstncias: a partir de uma entrada passiva (caso ndice) ou quando se identifi-
ca um grupo de alto risco (trabalhadores de uma rea agrcola, de uma empresa,
etc.). A identificao de um grupo como de alto risco, pode ser feita pela equipe
de vigilncia, pelo centro de referncia ou por outros atores que compem a rede
de notificao (agentes comunitrios, extensionistas rurais, agrnomos, etc.). A
equipe de vigilncia visitar o local onde ser realizada a investigao da situa-
o de risco identificada, preenchendo uma ficha para cada pessoa estudada. A
informao recolhida por essa equipe registrada notificando-se os casos sus-
peitos, os quais devero ser encaminhados aos servios de sade para investi-
gao clnico-laboratorial. Os dados, tanto os que entrarem pela via passiva
5
como pela ativa, uma vez processados e analisados sero enviados ao setor cor-
respondente da Secretaria Estadual de Sade e esta, por sua vez, se encarrega-
r de enviar o consolidado desta informao ao Ministrio da Sade
O Critrio de Seleo de rea
Deve-se buscar priorizar a implantao deste Sistema de Informao em determina-
dos municpios e/ou regies, tendo por base os seguintes critrios:
uso intensivo de agrotxicos;
interesse dos rgos locais de sade para a implantao do sistema: Consr-
cios Intermunicipais de Sade, Secretarias Municipais de Sade, Diretorias
Regionais de Sade, etc;
existncia de uma estrutura administrativa mnima que d suporte ao sistema;
existncia de uma equipe tcnica mnima, que se articule em torno do proble-
ma; e
apoio e comprometimento de instituies afins: rgos das reas ambiental,
agrcola, educao, etc.
O Definio e Classificao dos Agrotxicos
E Definio: a Lei Federal n 7.802
i
de 11/07/89, regulamentada atravs do De-
creto 98.816, no seu Artigo 2, Inciso I, define o termo AGROTXICOS da se-
guinte forma:
"Os produtos e os componentes de processos fsicos, qumicos ou biolgicos
destinados ao uso nos setores de produo, armazenamento e beneficia-
mento de produtos agrcolas, nas pastagens, na proteo de florestas nativas
ou implantadas e de outros ecossistemas e tambm em ambientes urbanos,
hdricos e industriais, cuja finalidade seja alterar a composio da flora e da
fauna, a fim de preserv-la da ao danosa de seres vivos considerados noci-
vos, bem como substncias e produtos empregados como desfolhantes, des-
secantes, estimuladores e inibidores do crescimento."
Essa definio exclui fertilizantes e qumicos administrados a animais para esti-
mular crescimento ou modificar comportamento reprodutivo.
O termo AGROTXICO, ao invs de DEFENSIVO AGRCOLA, passou a ser uti-
lizado, no Brasil, para denominar os venenos agrcolas, aps grande mobilizao
da sociedade civil organizada. Mais do que uma simples mudana da terminolo-
gia, esse termo coloca em evidncia a toxicidade desses produtos ao meio ambi-
ente e sade humana. So ainda genericamente denominados praguicidas ou
pesticidas.
A mesma lei tem ainda como objetos os componentes e afins, tambm de inte-
resse vigilncia, assim definidos:
Componentes: "Os princpios ativos, os produtos tcnicos, suas matrias
primas, os ingredientes inertes e aditivos usados na fabricao de agrotxi-
cos e afins".
6
Afins: "Os produtos e os agentes de processos fsicos e biolgicos que te-
nham a mesma finalidade dos agrotxicos, bem como outros produtos qumi-
cos, fsicos e biolgicos, utilizados na defesa fitossanitria e ambiental, no
enquadrados no Inciso I.
E Classificao dos Agrotxicos: dada a grande diversidade de produtos, cerca
de 300 princpios ativos em 2 mil formulaes comerciais diferentes no Brasil,
importante conhecer a classificao dos agrotxicos quanto sua ao e ao gru-
po qumico a que pertencem. Essa classificao tambm til para o diagnstico
das intoxicaes e instituio de tratamento especfico.
a) Inseticidas: possuem ao de combate a insetos, larvas e formigas. Os in-
seticidas pertencem a quatro grupos qumicos distintos:
Organofosforados: so compostos orgnicos derivados do cido fosfri-
co, do cido tiofosfrico ou do cido ditiofosfrico. Ex.: Folidol, Azodrin,
Malation, Diazinon, Nuvacron, Tamaron, Rhodiatox.
Carbamatos: so derivados do cido carbmico. Ex.: Carbaril, Temik,
Zectram, Furadan.
Organoclorados: so compostos base de carbono, com radicais de clo-
ro. So derivados do clorobenzeno, do ciclo-hexano ou do ciclodieno. Fo-
ram muito utilizados na agricultura, como inseticidas, porm seu emprego
tem sido progressivamente restringido ou mesmo proibido. Ex.: Aldrin,
Endrin, BHC, DDT, Endossulfan, Heptacloro, Lindane, Mirex.
Piretrides: so compostos sintticos que apresentam estruturas seme-
lhantes piretrina, substncia existente nas flores do Chrysanthemum
(Pyrethrun) cinenarialfolium. Alguns desses compostos so: aletrina, res-
metrina, decametrina, cipermetrina e fenpropanato. Ex.: Decis, Protector,
K-Otrine, SBP.
b) Fungicidas: ao de combate a fungos. Existem muitos fungicidas no mer-
cado. Os principais grupos qumicos so:
Etileno-bis-ditiocarbamatos: Maneb, Mancozeb, Dithane, Zineb, Tiram.
Trifenil estnico: Duter e Brestan.
Captan: Ortocide e Merpan.
Hexaclorobenzeno.
c) Herbicidas: combatem ervas daninhas. Nas ltimas duas dcadas, esse
grupo tem tido uma utilizao crescente na agricultura. Seus principais repre-
sentantes so:
Paraquat: comercializado com o nome de Gramoxone.
Glifosato: Round-up.
Pentaclorofenol
Derivados do cido fenoxiactico: 2,4 diclorofenoxiactico (2,4 D) e 2,4,5
triclorofenoxiactico (2,4,5 T). A mistura de 2,4 D com 2,4,5 T representa o
principal componente do agente laranja, utilizado como desfolhante na Guer-
ra do Vietnan. O nome comercial dessa mistura Tordon.
7
Dinitrofenis: Dinoseb, DNOC.
d) Outros grupos importantes compreendem:
Raticidas (Dicumarnicos): utilizados no combate a roedores.
Acaricidas: ao de combate a caros diversos.
Nematicidas: ao de combate a nematides.
Molusquicidas: ao de combate a moluscos, basicamente contra o cara-
mujo da esquistossomose.
Fumigantes: ao de combate a insetos, bactrias: fosfetos metlicos (Fos-
fina) e brometo de metila.
Os agrotxicos so classificados, ainda, segundo seu poder txico. Esta classifi-
cao fundamental para o conhecimento da toxicidade de um produto, do
ponto de vista de seus efeitos agudos. No Brasil, a classificao toxicolgica est
a cargo do Ministrio da Sade.
O Quadro 1 relaciona as classes toxicolgicas com a Dose Letal 50 (DL50),
comparando-a com a quantidade suficiente para matar uma pessoa adulta.
Quadro 1
Classificao toxicolgica dos agrotxicos segundo DL50
GRUPOS DL50 Dose capaz de matar uma pessoa adulta
Extremamente txicos 5mg/Kg 1 pitada - algumas gotas
Altamente txicos 5-50 algumas gotas -1 colher de ch
Medianamente txicos 50-500 1 colher de ch - 2 colheres de sopa
Pouco txicos 500-5000 2 colheres de sopa- 1 copo
Muito pouco txicos 5000 ou + 1 copo - litro
Fonte: extrado de TRAP (1993). op.cit.
Por determinao legal, todos os produtos devem apresentar nos rtulos uma
faixa colorida indicativa de sua classe toxicolgica, conforme mostra o Quadro 2.
Quadro 2
Classe toxicolgica e cor da faixa no rtulo de produto agrotxico
Classe I Extremamente txicos Faixa Vermelha
Classe II Altamente txicos Faixa Amarela
Classe III Medianamente txicos Faixa Azul
Classe IV Pouco ou muito pouco txi-
cos
Faixa Verde
O Aspectos Epidemiolgicos, Toxicolgicos e Clnicos das
E Principais Usos e Populao Exposta: "Calcula-se que atualmente se use
cerca de 1 500 substncias diferentes com ao praguicida (ingredientes ativos)
em todo o mundo. A partir destas, se produzem numerosas misturas (formula-
es) com outros ingredientes ativos ou com dissolventes, emulsificantes, etc, os
quais variam de pas para pas e, tambm, de tempos em tempos".O Brasil est
entre os principais consumidores mundiais de agrotxicos.
8
A maior utilizao dessas substncias na agricultura, especialmente nos siste-
mas de monocultura, em grandes extenses. So tambm utilizados em sade
pblica, na eliminao e controle de vetores transmissores de enfermidades en-
dmicas. E ainda, no tratamento de madeira para construo, no armazena-
mento de gros e sementes, na produo de flores, para combate a piolho e ou-
tros parasitas, na pecuria, etc.
Entre os grupos profissionais que tm contato com os agrotxicos, destacam-se:
Trabalhadores da agropecuria
Trabalhadores de sade pblica
Trabalhadores de firmas desinsetizadoras
Trabalhadores de transporte e comrcio
Trabalhadores nas indstrias de formulao e sntese
Dentre os trabalhadores da agropecuria importante ressaltar aqueles que di-
luem ou preparam as "caldas", os que aplicam os agrotxicos, e aqueles que en-
tram nas lavouras aps a aplicao dos produtos. Outro grupo sob risco aquele
dos pilotos agrcolas e seus auxiliares.
Alm da exposio ocupacional, a contaminao ambiental coloca em risco de
intoxicao outros grupos populacionais. Merecem destaque as famlias dos
agricultores e a exposio decorrente da utilizao de domissanitrios. Final-
mente, bom registrar que toda a populao tem possibilidade de intoxicar-se,
principalmente atravs da ingesto de alimentos contaminados.
Sintetizando, pode-se dizer que os efeitos dos agrotxicos sobre a sade, no
dizem respeito apenas aos trabalhadores expostos, mas populao em geral.
Como diz Berlinguer, apropriadamente, "a unidade produtiva no afeta apenas
ao trabalhador, mas contagia o meio ambiente e repercute sobre o conjunto so-
cial".
O Efeitos sobre a Sade
Os agrotxicos podem determinar trs tipos de intoxicao: aguda, subaguda e
crnica. A intoxicao aguda aquela na qual os sintomas surgem rapidamente,
algumas horas aps a exposio excessiva, por curto perodo, a produtos extrema-
mente ou altamente txicos. Pode ocorrer de forma leve, moderada ou grave, de-
pendero da quantidade de veneno absorvido. Os sinais e sintomas so ntidos e
objetivos.
A intoxicao subaguda ocorre por exposio moderada ou pequena a produtos
altamente txicos ou medianamente txicos e tem aparecimento mais lento. Os
sintomas so subjetivos e vagos, tais como dor de cabea, fraqueza, mal-estar, dor
de estmago e sonolncia, entre outros.
A intoxicao crnica caracteriza-se por surgimento tardio, em meses ou anos, por
exposio pequena ou moderada a produtos txicos ou a mltiplos produtos, acar-
retando danos irreversveis, do tipo paralisias e neoplasias.
Essas intoxicaes no so reflexo de uma relao simples entre o produto e a
pessoa exposta. Vrios fatores participam da determinao das mesmas, dentre
9
eles os fatores relativos s caractersticas qumicas e toxicolgicas do produto, fato-
res relativos ao indivduo exposto, s condies de exposio ou condies gerais
do trabalho.
Caractersticas do produto: caractersticas toxicolgicas, forma de apre-
sentao, estabilidade, solubilidade, presena de contaminantes, presena
de solventes, etc.
Caractersticas do indivduo exposto: idade, sexo, peso, estado nutricional,
escolaridade, conhecimento sobre os efeitos e medidas de segurana, etc.
Condies de exposio: condies gerais do trabalho, freqncia, dose,
formas de exposio, etc.
As caractersticas clnicas das intoxicaes por agrotxicos dependem, alm dos
aspectos supra citados, do fato de ter ocorrido contato/exposio a um nico tipo de
produto ou a vrios deles. Nas intoxicaes agudas decorrentes do conta-
to/exposio a apenas um produto, os sinais e sintomas clnico-laboratoriais so
bem conhecidos, o diagnstico claro e o tratamento definido. Em relao s intoxi-
caes crnicas, o mesmo no pode ser dito. O quadro clnico indefinido e o dia-
gnstico difcil de ser estabelecido. Inicialmente sero descritos os quadros especfi-
cos dos agrotxicos mais utilizados, acrescentando-se ao final uma descrio dos
efeitos resultantes da exposio a mltiplos agrotxicos.
E Inseticidas
Inseticidas Inibidores das colinesterases:
Organofosforados: esse grupo o responsvel pelo maior nmero de into-
xicaes e mortes no pas. Ex. Folidol, Azodrin, Malation, Diazinon, Nuva-
cron, Tamaron, Rhodiatox.
Carbamatos: grupo muito utilizado no pas. Ex. Carbaril, Temik, Zectram, Fu-
radam, Sevin.
Os inseticidas inibidores das colinesterases so absorvidos pela pele, por inges-
to ou por inalao. Sua ao se d pela inibio de enzimas colinesterases, es-
pecialmente a acetilcolinesterase, levando a um acmulo de acetilcolina nas si-
napses nervosas, desencadeando uma srie de efeitos parassimpaticomimti-
cos. Diferentemente dos organofosforados, os carbamatos so inibidores rever-
sveis das colinesterases, porm as intoxicaes podem ser igualmente graves.
Organofosforados e carbamatos - Modo de ao
Inibidores da colinesterase:
no Sistema Nervoso Central
nos glbulos vermelhos
no plasma
em outros rgos.
No se acumulam no organismo. possvel o acmulo de efeitos.
Efeitos neurotxicos retardados ocorrem com certos organofosforados.
10
Sintomas de intoxicao aguda - organofosforados e carbamatos
Inicialmente:
Suor abundante
Salivao intensa
Lacrimejamento
Fraqueza
Tontura
Dores e clicas abdominais
Viso turva e embaada
Depois:
Pupilas contradas - miose
Vmitos
Dificuldade respiratria
Colapso
Tremores musculares
Convulses
Alm das colinesterases, alguns grupos de inseticidas organofosforados podem
alterar outras enzimas (esterases), sendo a principal a neurotoxicoesterase. Esta
enzima, quando inibida pode determinar neuropatia perifrica (membros inferio-
res) por ao neurotxica retardada, com surgimento aps 15 dias da intoxicao
aguda inicial. apesar de ser possvel mensurar a atividade das neurotoxicoeste-
rases por metodologia laboratorial (anlise em linfcitos), esta no est ainda
disponvel no pas.
A atividade da acetilcolinesterase pode ser determinada atravs de teste espec-
fico em sangue total, plasma ou eritrcitos. A acetilcolinesterase eritrocitria
mais especfica, sendo tambm conhecida como acetilcolinesterase verdadeira.
Intoxicaes graves apresentaro nveis muito baixos. Em se tratando de car-
bamatos, esse exame deve ser realizado pouco tempo aps a exposio. No
caso dos organofosforados, a atividade da acetilcolinesterase eritrocitria poder
permanecer diminuda por at noventa dias aps o ltimo contato.
Importante ressaltar que a anlise da atividade daquelas enzimas no deve ser
utilizada de maneira isolada. O exame pode ser bastante til, quando entendido
e usado como instrumento auxiliar, tanto no diagnstico clnico, quanto nas
aes de vigilncia.
Alm das medidas gerais, utiliza-se sulfato de atropina como sintomtico no
tratamento das intoxicaes por inseticidas inibidores das colinesterases. No
caso dos fosforados, indicado o uso de Contrathion como antdoto qumico, es-
tando contra-indicado seu uso nas intoxicaes por carbamatos.
Inseticidas Organoclorados: Ex.: Aldrin, Endrin, BHC, DDT, Endossulfan,
Heptacloro, Lindane, Mirex, Toxafeno.
Os inseticidas organoclorados foram muito utilizados na agricultura, porm seu
emprego tem sido progressivamente restringido ou mesmo proibido, por serem
de lenta degradao, com capacidade de acumulao no meio ambiente (podem
persistir at 30 anos no solo) e em seres vivos, contaminando o homem direta-
mente ou atravs da cadeia alimentar, assim como por apresentarem efeito can-
cergeno em animais de laboratrio. No Brasil, seu uso foi limitado pela Portaria
329 de 02/09/85, permitindo sua utilizao somente no controle a formigas (Al-
drin) e em campanhas de sade pblica (DDT e BHC).
Os organoclorados so produtos derivados do petrleo, sendo pouco solveis
em gua e solveis em solventes orgnicos, o que os torna mais txicos e de
aprecivel absoro cutnea. Alm da via drmica, so tambm absorvidos por
11
via digestiva e respiratria. Devido grande lipossolubilidade e a lenta metaboli-
zao, esses compostos acumulam-se na cadeia alimentar e no tecido adiposo
humano. A eliminao se faz pela urina, cabendo destacar tambm a eliminao
pelo leite materno.
Atuam sobre o sistema nervoso central, resultando em alteraes do comporta-
mento, distrbios sensoriais, do equilbrio, da atividade da musculatura involunt-
ria e depresso dos centros vitais, particularmente da respirao.
Em casos de intoxicaes agudas, aps duas horas aparecem sintomas neuro-
lgicos de inibio, hiperexcitabilidade, parestesia na lngua, nos lbios e nos
membros inferiores, inquietao, desorientao, fotofobia, escotomas, cefalia
persistente (que no cede aos analgsicos comuns), fraqueza, vertigem, altera-
es do equilbrio, tremores, ataxia, convulses tnico-crnicas, depresso cen-
tral severa, coma e morte.
Em casos de inalao ou absoro respiratria, podem ocorrer sintomas espec-
ficos como: tosse, rouquido, edema pulmonar, irritao laringotraqueal, rinor-
ria, broncopneumonia (complicao freqente), bradipnia, hipertenso. Logo
aps a ingesto, nuseas e vmitos so sintomas proeminentes, podendo ocor-
rer tambm diarria e clicas.
Organoclorados - Modo de ao
Estimulantes do SNC (em altas doses so indutores das enzimas microssmicas
hepticas)
So armazenados no tecido adiposo, em equilbrio dinmico com a absoro.
Sintomas de intoxicao aguda - organoclorados
Primeiramente:
Irritabilidade
Dor de cabea
Sensao de cansao
Mal-estar
Depois:
Tonturas
Nuseas
Vmitos
Colapso
Contraes musculares involuntrias
Convulses
Coma
Como manifestaes crnicas salientam-se neuropatias perifricas, inclusive
com paralisias, discrasias sangneas diversas, inclusive aplasia medular, leses
hepticas com alteraes das transaminases e da fosfatase alcalina, leses re-
nais, arritmias cardacas e dermatoses, como cloroacne.
Inseticidas Piretrides: so compostos sintticos que apresentam estruturas
semelhantes piretrina, substncia existente nas flores do Chrysanthemum
(Pyrethrum) cinerariaefolium. Alguns desses compostos so: aletrina, resmetrina,
decametrina, cipermetrina e fenpropanato. Ex.: Decis, Protector, K-Othrine, SBP,
Ambush, Fuminset. A alta atividade inseticida dos piretrides possibilita seu em-
prego em pequenas dosagens, que associada sua seletividade, tem permitido
o aparecimento de novos produtos de origem sinttica, inclusive mais estveis
luz e menos volteis que os de origem natural, propiciando sua grande difuso
como domissanitrios ou para uso na agropecuria.So facilmente absorvidos
12
pelo trato digestivo, pela via respiratria e pela via cutnea.Sendo pouco txicos
do ponto de vista agudo, so porm, irritantes para os olhos e mucosas, e princi-
palmente hipersensibilizantes, causando tanto alergias de pele como asma brn-
quica. Seu uso abusivo nos ambientes domsticos vem causando incremento
dos casos de alergia, tanto em crianas como em adultos. Em doses muito altas
podem determinar neuropatias, por agir na bainha de mielina, desorganizando-a,
alm de promover ruptura de axnios.
Piretrinas e Piretrides - Modo de ao
Estimulantes do SNC.
Em doses altas podem produzir leses duradouras ou permanentes no
Sistema Nervoso Perifrico.
Capacidade de produzir alergias.
Sintomas de Intoxicao - Piretrinas e Piretrides
Primeiramente:
Formigamento nas plpebras
e nos lbios
Irritao das conjuntivas e
mucosas
Espirros
Depois:
Coceira intensa
Mancha na pele
Secreo e obstruo
Reao aguda de hipersensibilidade
Excitao
Convulses
E Fungicidas
Etileno-bis-ditiocarbamatos: Maneb, Mancozeb, Dithane, Zineb, Tiram.
Alguns desses compostos contm mangans na sua composio (Maneb, Ditha-
ne), podendo determinar parkinsonismo pela ao do mangans no sistema ner-
voso central. Outro aspecto importante refere-se presena de etileno-etiluria
(ETU) como impureza de fabricao na formulao desses produtos, j se tendo
observado efeitos carcinognico (adenocarcinoma de tireide), teratognico e
mutagnico em animais de laboratrio .
As intoxicaes por esses compostos freqentemente ocorrem atravs das vias
oral e respiratria, podendo tambm ser absorvidos por via cutnea. Nos casos
de exposio intensa provocam dermatite, faringite, bronquite e conjuntivite.
Trifenil estnico: Duter e Brestan.
Em provas experimentais, esses produtos tm promovido uma reduo dos anti-
corpos circulantes em vrias espcies de animais.
Captan: Ortocide e Merpan.
Este produto considerado muito pouco txico, sendo utilizado para tratamento
de sementes antes do plantio. Foi observado efeito teratognico - m formao
fetal - em animais de laboratrio.
Hexaclorobenzeno.
Pode causar leses de pele tipo acne (cloroacne), alm de uma patologia grave,
a porfiria cutnea tardia.
13
E Herbicidas
Esse grupo de agrotxicos tem tido uma utilizao crescente na agricultura nas
duas ltimas dcadas. Os herbicidas substituem a mo de obra na capina, dimi-
nuindo, conseqentemente, o nvel de emprego na zona rural. Seus principais
representantes e produtos mais utilizados so os seguintes:
Dipiridilos: Paraquat, comercializado com o nome de Gramoxone.
bem absorvido atravs da ingesto e da pele irritada ou lesionada, sendo a
via respiratria a de menor absoro.
Provoca leses hepticas, renais e fibrose pulmonar irreversvel. Em casos
graves, a fibrose pulmonar pode levar morte por insuficincia respiratria
em at duas semanas. No h tratamento para a fibrose pulmonar.
As intoxicaes ocupacionais mais importantes so aquelas relacionadas
absoro por via drmica.
H que fazer referncia ainda aos casos de intoxicaes acidentais em crian-
as, que ingerem o produto pensando ser refrigerante, uma vez que tem cor
de Coca-Cola. Alm disso, tem sido relatados casos de suicdio em adultos.
Modo de ao - Dipiridilos
Entre os herbicidas dipiridilos, o Paraquat altamente txico se ingerido.
Leso inicial: irritao grave das mucosas
Leso tardia: aps 7-14 dias comea a haver alteraes proliferativas e irrever-
sveis no epitlio pulmonar.
Seqelas: insuficincia respiratria, insuficincia renal, leses hepticas.
Sintomas de Intoxicao - Dipiridilos/Paraquat
Causa leses graves nas mucosas (via oral).
Causa leses na pele (via drmica).
Sangramento pelo nariz.
Mal-estar, fraqueza e ulceraes na boca.
Leses hepticas e renais.
Torna as unhas quebradias.
Produz conjuntivite ou opacidade da crnea (contato com os olhos).
Fibrose pulmonar e morte.
Glifosato: Rond-up
Promove problemas dermatolgicos, principalmente dermatite de contato.
Alm disso, irritante de mucosas, principalmente ocular.
Pentaclorofenol: Clorofen, Dowcide-G.
H alguns anos no vem sendo utilizado como herbicida, tendo entretanto
amplo uso como conservante de madeiras e cupinicida.
E bem absorvido pelas vias cutnea , digestiva e respiratria.
Esse composto possui na sua formulao impurezas chamadas dioxinas,
principalmente a hexaclorodibenzodioxina (HCDD), que uma substncia
14
extremamente txica, cancergena e fetotxica. Pode ainda levar ao apareci-
mento de cloroacne.
Os dinitrofenis (Dinoseb, DNOC) so compostos com ao semelhante ao
pentaclorofenol. Pessoas que se expem a esses compostos podem apre-
sentar colorao amarelada da pele.
Pentaclorofenol e Dinitrofenis - Modo de ao
Estimulam fortemente o metabolismo, com hipertermia, que pode se tornar
irreversvel.
No se acumulam no organismo, mas as exposies repetidas podem causar
uma acumulao de efeitos.
Pentaclorofenol e Dinitrofenis - Sintomas de Intoxicao
Primeiramente:
Dificuldade respiratria
Temperatura muito alta (hipertermia)
Fraqueza
Depois:
Convulses
Perda da conscincia
Derivados do cido fenoxiactico: tem dois representantes, o 2,4 diclorofe-
noxiactico (2,4 D) e o 2,4,5 triclorofenociactico (2,4,5 T). O 2,4 diclorofeno-
xiactico (2,4 D) amplamente utilizado no pas, principalmente em pasta-
gens e plantaes de cana acar, para combate a ervas de folhas largas.
bem absorvido pela pele, por ingesto e inalao, podendo produzir neurite
perifrica e diabetes transitria no perodo da exposio.
O 2,4,5 triclorofenoxiactico (2,4,5 T) tem uso semelhante ao anterior, apre-
sentando uma dioxina (tetraclorodibenzodioxina) como impureza, respons-
vel pelo aparecimento de cloroacnes, abortamentos e efeitos teratognico e
carcinognico.
A mistura do 2,4 D com o 2,4,5 T representa o principal componente do
agente laranja, utilizado como agente desfolhante na Guerra do Vietn, res-
ponsvel pelo aparecimento de cnceres, entre eles linfomas, nos veteranos
de guerra, e de mal-formaes congnitas em seus filhos. O nome comercial
dessa mistura Tordon.
Fenxi-acticos - Modo de ao
Baixa ou moderada toxicidade aguda para mamferos.
Leses degenerativas, hepticas e renais (em altas doses).
Leses do Sistema Nervoso Central.
Neurite perifrica retardada.
2,4,5-T apresenta dioxina (TCDD - composto teratognico).
15
Fenxi-actico - Sintomas de Intoxicao
Primeiramente:
Perda de apetite
Irritao da pele exposta
Enjo
Irritao do trato gastrintestinal
Depois:
Esgotamento
Vmitos
Dores torcicas e abdominais
Fasciculao muscular
Fraqueza muscular
Confuso mental
Convulses
Coma
Fumigantes: Brometo de Metila, Fosfina.
Bem absorvidos pela via respiratria e menos pela via drmica. So exce-
lentes irritantes de mucosas.
Brometo de Metila:
Promove edema pulmonar, pneumonite qumica, insuficincia circulatria e
perturbaes neuropsicolgicas, como psicoses e tremores ( sintomas extra-
piramidais ).
Fosfina:
Promove leses herpticas, por alteraes no metabolismo dos carboidratos,
lpides e protenas. Edema pulmonar e arritmia cardaca.
Raticidas:
Derivados da Cumarina e Indantiona. So absorvidos por via oral. So anti-
coagulantes, inibindo a formao da protrombina. Assim, promovem hemor-
ragias em diversos rgos
Outros aspectos clnicos
No Quadro 3, logo a seguir, apresentamos um resumo dos principais sinais e
sintomas agudos e crnicos.
Quadro 3
Sinais e sintomas de intoxicao por agrotxico segundo tipo de exposio.
Exposio
Sinais e
Sintomas
nica ou por curto perodo Continuada por longo perodo
Agudos cefalia, tontura, nusea, vmi-
to, fasciculao muscular,
parestesias, desorientao,
dificuldade respiratria, coma,
morte.
hemorragias, hipersensibilidade, teratogne-
se, morte fetal.
Crnicos paresia e paralisias reversveis,
ao neurotxica retardada
irreversvel, pancitopenia,
distrbios neuro-psicolgicos.
leso cerebral irreversvel, tumores malignos,
atrofia testicular, esterilidade masculina,
alteraes neuro-comportamentais, neurites
perifricas, dermatites de contato, formao
de catarata, atrofia do nervo ptico, leses
hepticas, etc.
Fonte: Adaptado de Plaguicidas, Salud y Ambiente.
16
Outro aspecto a ser ressaltado refere-se exposio a mltiplos agrotxicos. O
trabalhador rural brasileiro freqentemente se expe a diversos produtos, ao lon-
go de muitos anos, resultando em quadros sintomatolgicos combinados, mais
ou menos especficos, que se confundem com outras doenas comuns em nosso
meio, levando a dificuldades e erros diagnsticos, alm de tratamentos equivo-
cados. O Quadro 5, mostra os efeitos da exposio prolongada a vrios produ-
tos agrotxicos. A ocorrncia de efeitos neurotxicos relacionados exposio a
agrotxicos tem sido descrita com maior freqncia nos ltimos anos. o caso
das paralisias causadas pela exposio aos organofosforados, que podem apa-
recer tanto como um efeito crnico como na forma de uma ao neurotxica re-
tardada, aps uma exposio intensa, porm no necessariamente prolongada.
importante realar a ocorrncia dos distrbios comportamentais como efeito da
exposio aos agrotxicos, que aparecem na forma de alteraes diversas como
ansiedade, irritabilidade, distrbios da ateno e do sono. Por ltimo, vale a pena
salientar que sintomas no especficos presentes em diversas patologias, fre-
qentemente so as nicas manifestaes de intoxicao por agrotxicos, razo
pela qual raramente se estabelece esta suspeita diagnstica. Esses sintomas
compreendem principalmente os seguintes:
Dor de cabea
Vertigens
Falta de apetite
Falta de foras
Nervosismo
Dificuldade para dormir
A presena desses sintomas em pessoas com histria de exposio a agrotxi-
cos, deve conduzir investigao diagnstica de intoxicao por esses produtos.
Quadro 4
Efeitos da exposio prolongada a mltiplos agrotxicos.
rgo/sistema Efeito
Sistema nervoso Sndrome asteno-vegetativa, polineurite, radiculite, encefalopatia, distonia
vascular, esclerose cerebral, neurite retrobulbar, angiopatia da retina
Sistema respi-
ratrio
Traquete crnica, pneumofibrose, enfisema pulmonar, asma brnquica
Sistema cardio-
vascular
Miocardite txica crnica, insuficincia coronria crnica, hipertenso, hipoten-
so
Fgado Hepatite crnica, colecistite, insuficincia heptica
Rins Albuminria, nictria, alterao do clearance da uria, nitrognio e creatinina
Trato gastroin-
testinal
Gastrite crnica, duodenite, lcera, colite crnica (hemorrgica, espstica,
formaes polipides), hipersecreo e hiperacidez gstrica, prejuzo da motri-
cidade
Sistema hema-
topotico
Leucopenia, eosinopenia, monocitose, alteraes na hemoglobina
Pele Dermatites, eczemas
Olhos Conjuntivite, blefarite
Fonte: Kaloyanova, Simeonova, 1977.
Por fim, h que se fazer a ressalva de que o objetivo desse Guia nortear as aes
de vigilncia de populaes expostas a agrotxicos. Ou seja, em relao aos as-
17
pectos clnicos, as informaes includas aqui so bsicas, no esgotando em ab-
soluto esse tema. recomendvel, e mesmo imprescindvel para aqueles respons-
veis pela ateno aos suspeitos de intoxicao por agrotxicos, consulta ampla
literatura especializada disponvel.

Captuo 5.16
LISHMANIOS TCUMNTAR
AMRICANA (LTA)


A Leishmaniose Tegumentar Americana uma doena infecciosa causada por
protozorios do gnero Leishmania, que acomete pele e mucosas.
uma zoonose em franca expanso geogrfica no Brasil, sendo uma das infeces
dermatolgicas mais importantes, no s pela freqncia, mas principalmente pelas
dificuldades teraputicas, deformidades e seqelas que pode acarretar. Ela vem
ocorrendo de forma endmico-epidmica apresentando diferentes padres de
transmisso, relacionados no somente penetrao do homem em focos
silvestres, freqentemente em reas de expanso de fronteiras agrcolas. Tem-se
evidenciado a ocorrncia da doena em reas de colonizao antiga. Nestas, tem-se
discutido a possvel adaptao dos vetores e parasitas a ambientes modificados e
reservatrios. importante problema de sade pblica pela sua magnitude,
transcendncia e pouca vulnerabilidade s medidas de controle.

Agente Etiolgico: h diferentes subgneros e espcies de Leishmanias, sendo
as mais importantes no Brasil:

Leishmania (Leishmania) amazonensis: distribuda pelas florestas primrias e
secundrias da Amaznia (Amazonas, Par, Rondnia e sudoeste do
Maranho), particularmente em reas de igap e de floresta tipo vrzea. Sua
presena amplia-se para o Nordeste (Bahia, Cear, Piau), Sudeste (Minas
Gerais) e Centro-Oeste (Gois, Mato Grosso).

Leishmania (Viannia) guyanensis: aparentemente limitada ao norte da Bacia
Amaznica (Amap, Roraima, Amazonas e Par) e estendendo-se pelas
Guianas, encontrada principalmente em florestas de terra firme - reas que no
se alagam no perodo de chuvas.

Leishmania (Viannia) braziliensis: tem ampla distribuio - do sul do Par ao
Nordeste, atingindo tambm o centro-sul do pas e algumas reas da Amaznia
Oriental. Na Amaznia, a infeco usualmente contrada em reas de terra
firme.
Alm destas, existem outras espcies de Leishmania recentemente descritas:
L.(V) lainsoni; L. (V) naiffi, com poucos casos humanos no Par; L.(V) shawi
encontradas nos estados do Par e Maranho.

Reservatrio: varia conforme a espcie da Leishmania:

Leishmania (Leishmania) amazonensis: marsupiais e, principalmente, o roedor
rato-sia (Proechymis), alm do Oryzomys.
CID-10
B55.1
2
Leishmania (Vianna) guyanensis: vrios mamferos foram identificados como
hospedeiros naturais, tais como a preguia (Choloepus didactylus), o tamandu
(Tamandu tetradactyla), marsupiais e roedores.

Leishmania (Viannia) braziliensis: at o momento no se conseguiu identificar
definitivamente nenhum animal silvestre como reservatrio; no entanto,
freqente o encontro de vrias espcies domsticas albergando, em proporo
expressiva, o parasita, como o co (Cear, Bahia, Esprito Santo, Rio de Janeiro
e So Paulo), eqinos e mulas (Cear, Bahia e Rio de Janeiro) e roedores
domsticos ou sinantrpicos (Cear e Minas Gerais).

Modo de Transmisso: o modo de transmisso atravs da picada de vrias
espcies de flebotomneos (mosquito palha, cangalhinha, tatuquira etc),
pertencentes a gneros (Lutzomyia), dependendo da localizao geogrfica.
Assim como os reservatrios, os vetores tambm mudam de acordo com a
espcie de Leishmania:

Leishmania (L) amazonensis: os vetores so Lu. flaviscutellata, Lu.
reducta e Lu. olmeca nociva (Amazonas e Rondnia), que tm hbitos
noturnos, vo baixo e so pouco antropoflicos.
Leishmania (V) guyanensis: os vetores so Lu.anduzei, Lu. whitmani e
Lu. umbratilis que o principal vetor, costumando pousar durante o dia em
troncos de rvores e atacar o homem em grande quantidade quando
perturbado.
Leishmania (Viannia) braziliensis: em rea silvestre o nico vetor
demonstrado transmissor foi o Psychodopigus wellcomei, encontrado na
Serra dos Carajs, altamente antropoflico, picando o homem mesmo durante
o dia e com grande atividade na estao das chuvas. Em ambientes
modificados, rural e peri domiciliar, so mais freqentemente implicadas a Lu.
whitmani, Lu. intermedia, Lu. migonei.

Perodo de Incubao: em mdia, de 1 ms, pode ser mais curto (2 semanas)
ou mais longo (de 6 a 12 meses).

Distribuio: a LTA encontra-se, segundo a Organizao Mundial de Sade
(OMS), entre as seis doenas infecto-parasitrias de maior importncia. Distribui-
se amplamente no continente americano, estendendo-se do sul dos Estados
Unidos at o norte da Argentina. No Brasil, tem sido assinalada em praticamente
todos os estados, constituindo, portanto, uma das afeces dermatolgicas que
merece maior ateno. Na dcada de 50, houve uma diminuio geral da
ocorrncia da LTA, porm o nmero de casos vem crescendo progressivamente
nos ltimos 20 anos, descrevendo-se surtos nas regies Nordeste, Norte,
Centro-Oeste, Sudeste e Sul (estado do Paran), caminhando para ampla
endemicidade. Surtos so associados derrubada de matas para construo de
estradas e criao de povoados em regies pioneiras. Desta forma, a
Leishmaniose Tegumentar , fundamentalmente, uma zoonose de animais
silvestres, que pode atingir o homem ao entrar em contato com os focos
zoonticos. Neste caso o maior nmero de acometidos de adultos jovens, do
Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA)
3
sexo masculino, que desempenham atividades de risco (garimpo, des-
matamento, atividades extrativistas), nas regies Norte e Centro-Oeste. Tambm
ocorre casos de Leishmanioses em outras regies do pas em reas de
colonizao antiga, no associadas derrubada de matas. Neste padro, ces,
eqinos e roedores parecem ter papel importante como reservatrios do parasito.
O perfil dos pacientes apresenta mudanas, atingindo pessoas de todos os
sexos e idades. Em 10 anos - 1987 a 1996, foram notificados em mdia 28.000
casos anuais de Leishmaniose Tegumentar Americana.
(Fonte: FNS:CCZAP/CENEPI; CNDS/CENEPI; CDTV/DEOPE).

Aspectos Clnicos

Diagnstico Clnico

Leses Cutneas: na apresentao cutnea da LTA as leses de pele podem
caracterizar a forma localizada (nica ou mltipla), a forma disseminada (leses
muito numerosas em vrias reas do corpo) e a forma difusa. Na maioria das
vezes a doena apresenta-se como uma leso ulcerada nica. Nas formas
localizada e disseminada, a leso ulcerada franca a mais comum e se ca-
racteriza por lcera com bordas elevadas, em moldura. O fundo granuloso,
com ou sem exsudao. Em geral, as lceras so indolores. Observam-se
tambm outros tipos de leso como lcero-crostosa, impetigide, ectimatide,
lcero-vegetante, verrucosa, tuberosa, linquenide e outras. Nestas formas, na
fase inicial, freqente a linfangite e/ou adenopatia satlite, que poderia prece-
der a leso de pele. s vezes no cordo linftico podem se desenvolver ndulos,
que se ulceram, lembrando a esporotricose. As formas localizada e disseminada
costumam responder bem teraputica tradicional. Na forma difusa, rara, as
leses so papulosas ou nodulares, deformantes e muito graves, distribuindo-se
amplamente na superfcie corporal, podendo assemelhar-se hansenase
Virchowiana. Evolui mal por no responder adequadamente teraputica.

Leses Mucosas: a apresentao mucosa da LTA na maioria das vezes
secundria s leses cutneas, surgindo geralmente meses ou anos aps a
resoluo das leses de pele. s vezes, porm, no se identifica a porta de
entrada supondo-se que as leses sejam originadas de infeco subclnica. So
mais freqentemente acometidas as cavidades nasais, seguidas da faringe, la-
ringe e cavidade oral. Portanto, as queixas mais comuns no acometimento nasal
so obstruo, epistaxes, rinorria e crostas; da faringe, odinofagia; da laringe,
rouquido e tosse; da cavidade oral, ferida na boca. As leses podem ser
discretas com poucos sintomas, da a necessidade de sempre se buscar a
identificao de doena em mucosas. Ao exame clnico, pode-se observar nas
mucosas atingidas infiltrao, ulcerao, perfurao do septo nasal, leses
ulcero vegetantes, ulcero crostosas em cavidades nasal, ulcero destrutivas.
Poder ocorrer destruio parcial ou total da pirmide nasal e outras estruturas
acometidas na boca. Outras mucosas, como lngua e rgos genitais, so
raramente atingidas. A presena de uma ou vrias cicatrizes atrficas em pele ou
histria de lcera cutnea com evoluo prolongada, ao lado das queixas acima
referidas, reforam o diagnstico clnico de leishmaniose mucosa. A ausncia de
4
cicatrizes no afasta a suspeita clnica de acometimento mucoso por
leishmaniose.

A apresentao mucocutnea da LTA em que se verifica a presena de leses
associadas na pele e na mucosa, pode ser concomitante (o acometimento
mucoso distncia da leso ativa em pele), ou contgua (o comprometimento
mucoso ocorre por extenso da leso de pele situada prxima de mucosas).
O diagnstico precoce de leso mucosa essencial para que a resposta
teraputica seja mais efetiva e sejam evitadas as seqelas deformantes e/ou
funcionais.

Comprometimento ganglionar: o comprometimento ganglionar pode ser
primrio (enfartamento de gnglios precedendo a leso de pele) ou secundrio
(enfartamento de cadeia ganglionar na regio da leso de pele, aps a
identificao desta).

Diagnsticos Diferenciais
a) Nas leses cutneas, devem ser excludas as lceras traumticas, as lceras
de estase, a lcera tropical, lceras de membros inferiores por anemia
falciforme, piodermites, paracoccidioidomicose, esporotricose, cromomicose,
neoplasias cutneas, sfilis e tuberculose cutnea. A hansenase virchowiana
dever ser excluda, principalmente no diagnstico diferencial da
leishmaniose cutnea difusa.
b) Nas leses mucosas, o diagnstico diferencial deve ser feito com a
paracoccidioidomicose, hansenase virchowiana, rinoscleroma, bouba, sfilis
terciria, granuloma mdio facial e neoplasias.
Mtodos Auxiliares de Diagnstico: baseiam-se na evidenciao do parasita e
em provas imunolgicas. O material para evidenciao do parasita nos diversos
exames direto ou indiretos pode ser a pele, mucosa ou gnglios acometidos.

Exame parasitolgico: a evidenciao do parasita feita atravs de exames
direto e indireto. Para a pesquisa direta so utilizados os seguintes
procedimentos: escarificao, puno aspirativa e bipsia com impresso
por aposio (
*
). O sucesso no encontro dos parasitas inversamente
proporcional ao tempo de evoluo da leso cutnea, sendo raro aps 1 ano.
A escarificao pode ser realizada na borda da leso ulcerada mais recente
sem secreo purulenta ou na superfcie da leso no ulcerada, utilizando-se um
estilete descartvel, lmina de bisturi estril ou palito de madeira, com
extremidade em bisel, previamente esterilizado. Com o material coletado, realiza-
se um esfregao em lmina. Na medida do possvel coletar material abundante
para aumentar a chance de positividade.
A puno aspirativa pode ser realizada utilizando-se uma seringa de 5 ml e
agulha de 25 x 8, com 3 ml de soluo salina estril. Em centros de referncia

*
Os exames parasitolgicos diretos so os procedimentos de primeira escolha, por serem mais rpidos, de menor custo e de
fcil execuo.
5
este procedimento pode ser realizado na investigao de comprometimento
ganglionar primrio.

A impresso por aposio realizada atravs da compresso do fragmento de
tecido, obtido por bipsia, sobre uma lmina microscpica, aps retirada do
exsudato em uma superfcie absorvente. Tanto o esfregao como a impresso
devem ser realizados sobre lmina de vidro previamente desengordurada e seca.
O material coletado deve ser fixado em metanol durante 3 minutos e corado
pelas tcnicas de Giemsa ou Leishman.

Histopatologia: a bipsia pode ser feita com punch de 4 a 7 mm de dimetro,
ou em cunha, com o uso de bisturi. Nas leses ulceradas deve-se preferir a
borda da leso que, em geral, mostra aspecto tumefeito e hipermico. O local a
ser biopsiado deve ser limpo com gua e sabo, lcool iodado ou lcool a 95%.
Os parasitas, quando presentes, so encontrados em vacolos intracitoplasm-
ticos dos macrfagos ou nos espaos intercelulares, geralmente isolados. O
diagnstico de certeza pela histopatologia somente dado quando se identifica
nos tecidos o parasita. A experincia brasileira, em termos globais, revelou
no ser alta a sensibilidade deste mtodo. Indiscutivelmente a
sensibilidade aumenta quanto mais recente for o caso.

Cultivo: um mtodo de confirmao etiolgica e permite a definio da espcie
de Leishmania envolvida. O parasita cresce relativamente bem em meios de
cultivo, como o NNN e o LIT entre 24a 26C. Aps o quinto dia j podem ser
encontradas formas promastigotas do parasita. Para manter o parasita por longo
tempo, o meio de escolha NNN, enriquecido com uma fase lquida de LIT-BHI.
O material pode ser obtido por puno-aspirativa ou por bipsia. O material
obtido atravs de puno-aspirativa pode ser inoculado diretamente no meio de
cultivo, enquanto que o obtido por bipsia deve ser colocado em soluo salina
com antibiticos (5.000.000UI de Penicilina e 1g de estreptomicina ou garamicina
2g, por ml de soluo salina) durante 24 horas, temperatura de 4C. Aps este
procedimento, coloca-se o material no meio de cultivo.

A Inoculao em animais de laboratrio: o animal de escolha o hamster
(Mesocricetus auratus) e os locais de preferncia so as extremidades,
principalmente as patas posteriores. O inculo deve ser obtido a partir de uma
suspenso homogeneizada do material de bipsia em soluo salina estril. As
leses no hamster desenvolvem-se tardiamente, sendo este mtodo reservado
para pesquisas. A L.(L) amazonensis e a L. (V.) guyanensis so os parasitas
mais fceis de serem detectados pelos mtodos parasitolgicos descritos.

Diagnstico imunolgico: o diagnstico imunolgico pode ser feito atravs da:
a) Reao de Montenegro (IRM), que traduz a resposta alrgica de hi-
persensibilidade celular retardada. A reao de Montenegro realizada
atravs da inoculao intradrmica de 0,1ml do antgeno padronizado em
40ug N/ml, na face anterior do antebrao esquerdo na pele sadia 2 a 3 cm
abaixo da dobra antecubital. A leitura deve ser feita aps 48 a 72 horas. A
reao considerada positiva quando a indurao resultante for igual ou
maior que 5 milmetros. um teste de grande valor preditivo devido sua
6
sensibilidade, sendo positivo em mais de 90% dos casos de LTA exceto
nas reas onde predomina a L.(L) amazonensis onde a positividade pode ser
bem mais baixa. Pode apresentar-se negativa nos seguintes casos:
nos primeiros 30 dias aps incio das leses, excepcionalmente se
prolongando;
nos casos de leishmaniose disseminada pode tambm ser negativa,
positivando-se no decorrer do tratamento;
na Leishmaniose cutneo-difusa;
na Leishmaniose Visceral;
em pacientes imunodeprimidos.
A reao de Montenegro pode ser positiva por exposio prvia ao parasita,
sem aquisio da doena. Em populao de rea endmica, na ausncia de
leso ativa ou cicatriz, a positividade do Montenegro varia ente 20% e 30%. A
positividade ao teste de Montenegro tem maior expresso no diagnstico em
pacientes recentemente introduzidos em reas endmicas. A reao de
Montenegro geralmente permanece positiva aps a cicatrizao da leso
cutnea tratada ou curada espontaneamente. Nas leses mucosas a
positividade ao teste de Montenegro mais intensa, podendo ocorrer at
ulcerao e necrose local.
b) Imunofluorescncia indireta (IFI) e testes imunoenzimticos (ELISA),
expressam os nveis de anticorpos circulantes sendo realizadas em centros
de referncia. A positividade destes exames est associada ao tempo de
evoluo da doena sendo mais freqente em presena de comprometimento
de mucosas.
Tratamento: os antimoniais pentavalentes so indicados para o tratamento de
todas as formas de leishmaniose tegumentar, embora as formas mucosa e
mucocutnea exijam maior cuidado, por apresentarem respostas mais lentas e
maior possibilidade de recidivas. Visando padronizar o esquema teraputico, a
OMS recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg/Sb
V
/Kg/dia,
Sb
V
significando antimmio pentavalente. O antimonial - N- metil glucamina,
apresenta-se, comercialmente, em frasco de 5ml, que contm 1,5g do antimonial
bruto, correspondente a 425mg do antimnio pentavalente (Sb
V
- antimnio
pentavalente). Portanto, 1 ampola com 5ml tem 425mg de Sb
V
, e cada ml contm
85mg de Sb
V
. No havendo resposta satisfatria com o tratamento pelos
antimoniais pentavalente, as drogas de segunda escolha so a Anfotericina B e a
Pentamidina.
Antimoniato de N-metil-glucamina (Glucantime) (droga de 1 escolha):
a) Leses Cutneas: nas formas localizada e disseminada a dose
recomendada varia entre 10mg a 20mg Sb
V
/Kg/dia. Sugere-se 15mg
Sb
V
/Kg/dia, para o adulto e 20 mg Sb
V
/Kg/dia para crianas durante 20 dias
seguidos. Se no houver cicatrizao completa aps trs meses (12
semanas) do trmino do tratamento, o esquema dever ser repetido apenas
uma vez. Em caso de no resposta, utilizar uma das drogas de segunda
escolha. Na forma difusa a dose de 15mg/Sb
V
/Kg/dia, durante 20 dias
7
seguidos. Na fase inicial, pode responder ao antimonial, porm so
freqentes as mltiplas recidivas, sendo necessrio encaminhar o paciente
para servios especializados.

b) Leses Mucosas: em todas as formas de acometimento mucoso a dose
recomendada de 20mg/Sb
V
/Kg/dia, durante 30 dias seguidos, de
preferncia em ambiente hospitalar. Se no houver cicatrizao completa
aps trs meses (12 semanas) do trmino do tratamento, o esquema dever
ser repetido apenas uma vez. Em caso de no resposta, utilizar uma das
drogas de segunda escolha.
Modo de Aplicao: as aplicaes devem ser por via parenteral,
intramuscular ou endovenosa, no final do dia, para possibilitar o repouso
aps a aplicao. Por via intramuscular podem apresentar o
inconveniente da dor local. Sugere-se, ento, alternncia dos locais de
aplicao. Por via endovenosa, no h necessidade de diluio. A
aplicao, com agulha fina, deve ser lenta (durao de 5 minutos).
Contra-indicaes: no deve ser administrado em gestantes e
portadores de tuberculose pulmonar e malria. Nos casos de tuberculose
pulmonar ou malria deve ser efetuado o tratamento destes
primeiramente. H restries para o tratamento de portadores de
cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e Doena de Chagas, havendo
necessidade de avaliao e monitorizao rigorosa para orientao da
conduta teraputica.
Efeitos Colaterais: podem ocorrer um ou mais efeitos colaterais, na
seguinte ordem de freqncia: artralgia, mialgia, inapetncia, nuseas,
vmitos, plenitude gstrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, prurido,
febre, fraqueza, cefalia, tontura, palpitao, insnia, nervosismo, choque
pirognico, edema, insuficincia renal aguda (IRA). Pode ainda ocorrer
erupo de herpes zoster. Essas queixas so, geralmente, discretas ou
moderadas e raramente exigem a suspenso do tratamento. Porm, nas
doses de 20mg/Sb
V
/Kg/dia, o antimonial pode atingir o limiar de
toxicidade, podendo levar a alteraes cardacas e/ou renais que
obriguem a interrupo do tratamento. Por isso deve-se proceder ao
acompanhamento eletrocardiogrfico semanal e avaliao da funo
renal, especialmente em pacientes acima de 50 anos. Algumas vezes, no
incio do tratamento, h uma exacerbao do quadro clnico, com
aumento do infiltrado, eritema das leses, aumento da secreo nasal e
farngea. Presume-se que isto decorra de uma resposta aos antgenos
liberados com a morte do parasita (reao do tipo Jarich-Herxheimer). Em
casos de leses de laringe, pode ocorrer edema e insuficincia
respiratria aguda. Por isso aconselhvel que a medicao seja admi-
nistrada por equipe especializada, em paciente hospitalizado e com
possibilidade de ser traqueostomizado com urgncia.
Recomendaes: necessria a abstinncia de bebidas alcolicas
durante o perodo de tratamento, devido a alteraes hepticas. Tambm
recomendvel o repouso fsico durante o tratamento.
8
Tratamento para crianas: emprega-se o mesmo esquema teraputico
utilizado para o tratamento de pacientes adultos, com a recomendao da
dosagem de 20mg/Sb
V
/Kg/dia devido melhor tolerncia da criana aos
antimoniais. necessrio apenas uma avaliao em cada caso com
vistas a orientar a escolha da melhor via de administrao (intramuscular
ou endovenosa).

Drogas de 2 escolha:

Anfotericina B (Fungizon): a droga de segunda escolha, empregada quando
no se obtm resposta ao tratamento com antimonial pentavalente ou na
impossibilidade de seu uso. a mais eficaz nas manifestaes mucosas da
leishmaniose, sendo as recidivas menos freqentes. importante esclarecer que
a medicao deve ser feita sob vigilncia, em servios especializados, com o
paciente hospitalizado.

Dose: inicia-se com 0,5mg/kg/dia, aumentando gradualmente at 1mg/Kg em
dias alternados, sem contudo ultrapassar a dose total de 50mg em cada
aplicao. Deve ser administrada at atingir as seguintes doses totais:
- na forma cutnea: 1 a 1, 5g; e
- nas formas mucosa e mucocutnea: 2,5 a 3g.

Se necessrio, a dose total poder ser elevada, desde que o paciente esteja
sob vigilncia clnica rigorosa, acompanhada das provas laboratoriais (uria,
creatinina e potssio), que permitam avaliar, principalmente, a funo renal.
O exame ECG tambm dever ser realizado. Realizar avaliao clnica e
laboratorial no incio do tratamento, com exames bioqumicos do sangue para
avaliao das funes renal (uria e creatinina) e heptica (dosagem de
bilirrubinas, transaminases e fosfatase alcalina) e hemograma, seguindo-se
reavaliaes semanais durante o tratamento. Em idosos, a reavaliao da
funo renal e cardaca deve ser feita duas vezes por semana.

Modo de Aplicao: deve ser administrada por via endovenosa, gota a gota,
lentamente (4 horas de infuso), diluda em soro glicosado a 5%, utilizando
equipo em Y, sendo um frasco com anfotericina e outro com 50 a 100mg de
hidrocortisona, para a preveno da flebite.

Contra-indicao: contra-indicada a administrao da anfotericina B em
gestantes, cardiopatas, nefropatas e hepatopatas.

Efeitos Colaterais: so de ocorrncia muito freqente: febre, anorexia,
nuseas, vmitos e flebite, que podem ser atenuados ou evitados usando-se
antipirticos, antiemticos, ou 50 a 100mg de hidrocortisona, acrescentados
ao soro. Outros efeitos colaterais importantes que geralmente surgem no de-
correr do tratamento so: hipopotassemia, insuficincia renal, anemia,
leucopenia, alteraes cardacas.

Pentamidina: usada como medicamento alternativo nos casos que no
respondem aos antimoniais pentavalentes ou na impossibilidade de seu uso.
Tem-se obtido bons resultados, com baixas doses, na L. (V.) guyanensis.

9
Dose e Modo de Aplicao: classicamente a dose recomendada de
4mg/Kg/dia, por via intramuscular profunda, de 2 em 2 dias, recomendando-
se no ultrapassar a dose total de 2g. O paciente dever ficar em repouso 15
minutos antes e aps as injees. Face sua ao hipoglicemiante, a penta-
midina deve ser administrada aps a alimentao. Na Regio Amaznica, em
portadores de L. (V.) guyanensis, tem-se obtido bons resultados teraputicos,
com a dose total de 720mg, cujos efeitos colaterais so mnimos. Cada
frasco/ampola contm 300mg. Apresenta-se sob a forma de dois sais, o me-
silato e o isotionato, dando-se preferncia ao ltimo, pelas vantagens que
possui em relao ao outro, quanto aos efeitos colaterais.

Contra - indicao: gestantes e portadores de diabetes, insuficincia renal,
insuficincia heptica e doenas cardacas; e em crianas com peso inferior a
8 kg.
Efeitos Colaterais: as reaes adversas mais freqentes so: dor, indurao
e abcessos estreis no local da aplicao, alm de nuseas, vmitos,
tonturas, adinamia, mialgias, cefalia, hipotenso, lipotmias, sncope,
hipoglicemia e hiperglicemia. O Diabetis mellitus pode se manifestar a partir
da administrao da dose total de 1 grama. Recomenda-se o acompanha-
mento clnico e a realizao de exame bioqumico do sangue para avaliao
das funes renal (dosagem de uria e creatinina) e heptica (dosagem das
transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina), periodicamente, no curso do
tratamento, bem como a dosagem da glicemia e o acompanhamento ele-
trocardiogrfico antes, durante e no final do tratamento. A glicemia deve ser
acompanhada mensalmente, durante um perodo de seis meses, quando
ultrapassar a dose total de 1g.

Critrios de cura: o critrio de cura clnico e recomenda-se que seja feito o
acompanhamento mensal do paciente.
Forma cutnea: o critrio de cura definido pelo aspecto clnico das leses:
reepitelizao das leses ulceradas, regresso total da infiltrao e eritema, at 3
meses aps a concluso do esquema teraputico.
Forma mucosa: o critrio de cura clnico definido pela regresso de todos os
sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringolgico, at 3 meses aps a
concluso do esquema teraputico. Na ausncia do especialista, o clnico deve
ser treinado para realizar pelo menos rinoscopia anterior. Nos locais onde no h
clnico, o paciente deve ser encaminhado para o servio de referncia, para
avaliao da cura.
Acompanhamento: o paciente deve retornar mensalmente consulta durante
trs meses consecutivos aps o trmino do esquema teraputico para ser
avaliada a cura.
Situaes que podem ser observadas:
Tratamento regular:
forma cutnea - definido como aquele caso que utilizou 10 a 20 mg
Sb
V
/Kg/dia em at 30 dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 h entre
as doses.
10
forma mucosa - definido como aquele caso que utilizou 20 mg
Sb
V
/Kg/dia em at 40 dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 h entre
as doses.
Tratamento irregular:
forma cutnea e mucosa - definido como aquele caso que ultrapassou o
tempo previsto para um tratamento regular ou que tenha ocorrido um
intervalo superior a 72 horas entre as doses.
Falha Teraputica - definida como aquele caso que mesmo tendo
realizado dois esquemas teraputicos regulares no apresentou melhora
clnica.
Recidiva: definida como reaparecimento de leso no mesmo local do
processo anterior, a menos de um ano, aps a cura clnica deste.
Abandono (sem seguimento do caso): paciente que no tendo recebido
alta no compareceu at 30 dias aps o terceiro agendamento para avaliao
da cura. O 3 agendamento se refere ao 3 ms aps o trmino no esquema
teraputico, perodo destinado ao acompanhamento do caso e a avaliao da
cura.
Conduta frente s situaes que podem ser observadas:
Tratamento regular: o paciente deve retornar mensalmente consulta,
durante trs meses aps o trmino do esquema teraputico, para ser
avaliado. Poder receber alta no transcorrer deste perodo ou ser indicado o
retratamento ao final de 3 meses.
Tratamento irregular: caso o paciente tenha utilizado mais de 50% das
doses preconizadas, observa-se as seguintes condutas:
- cura clnica - alta;
- melhora clnica - observao por at 3 meses, quando ser reavaliado
para alta ou, ao final deste perodo, dar reincio ao esquema teraputico
completo;
- sem melhora - iniciar de imediato o esquema teraputico.

Caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, iniciar
de imediato o esquema teraputico completo, a no ser que se apresente
clinicamente curado.

Abandono: incio do esquema teraputico, a no ser que se apresente
clinicamente curado.

As aes devem visar: investigao e controle de focos com o objetivo de diminuir o
nmero de casos; diagnstico e tratamento precoce dos doentes para evitar as
deformidades.

Notificao: a LTA doena de notificao, portanto, todo caso deve ser
notificado pelos servios de sade pblicos, privados ou filantrpicos atravs de
ficha de notificao padronizada. A deteco de casos pode ocorrer atravs de:
11
busca ativa na rea de foco;
aes dos agentes de sade;
demanda espontnea s unidades de sade.

Investigao Epidemiolgica: aps a notificao de casos de LTA, a
investigao epidemiolgica faz-se necessria para identificar:
a) se a rea endmica
1
ou se um novo foco;
b) se o caso autctone ou importado (informar ao servio de sade do local
de origem);
c) caractersticas do caso (forma clnica, sexo, idade e ocupao);
d) necessidade de desencadear medidas de controle quando estiverem
indicadas.
Os dados referentes investigao de cada caso devem ser registrados e
encaminhados aos nveis regionais e/ou central estadual atravs de ficha de
investigao padronizada. As SES devem enviar mensalmente ao nvel nacional
consolidado estadual dos casos diagnosticados.
Definio de caso: considerado caso de LTA todo indivduo com diagnstico
clnico, epidemiolgico e laboratorial. Na falta do diagnstico laboratorial, os
diagnsticos clnico e epidemiolgico so suficientes.

Suspeito: indivduo que apresenta leso(es) cutnea e/ou mucosa
conforme descrito no item Aspectos clnicos.

Confirmado: a confirmao do caso clinicamente suspeito dever preencher
no mnimo um dos seguintes critrios:

I. residncia, procedncia ou deslocamento em rea endmica + encontro
do parasita nos exames parasitolgicos diretos.
II. residncia, procedncia ou deslocamento em rea endmica + IRM
positiva.
III. residncia, procedncia ou deslocamento em rea endmica (sem
acesso a mtodos de diagnstico).
Obs.: Nas formas mucosas e mucocutneas considerar presena de
cicatrizes cutneas anteriores como critrio complementar para
confirmao do diagnstico.

Os casos autctones so definidos como aqueles casos de LTA com provvel
infeco no local de residncia.

Conduta frente a um caso: o caso deve ser submetido investigao clnica e
epidemiolgica e, se disponvel, aos mtodos auxiliares de diagnstico para
confirmao. Inicia-se o tratamento segundo normas tcnicas e acompanha-se
mensalmente (para avaliao da cura) at 3 meses aps concluso do esquema
teraputico.

1
Considera-se municpio endmico aquele que notificou um ou mais casos autctones de LTA nos ltimos 10 anos.
12
Anlise de dados: os dados referentes notificao e investigao dos casos
de LTA devem ser consolidados agregando-se as informaes por localidades,
distritos, municpios, regionais e unidades federadas. Estes dados so
indispensveis para a construo dos indicadores necessrios anlise
epidemiolgica da doena, e ao acompanhamento e avaliao operacional do
Programa de Controle em cada nvel de atuao. Os indicadores
epidemiolgicos devem ser calculados com base em casos autctones.
Recomenda-se o repasse de informao sobre a ocorrncia de casos importados
aos municpios de origem para correo dos coeficientes. O fluxo e periodicidade
do envio dos dados deve ser mensal, consoante com o sistema de informao
da unidade federada e segundo as diretrizes do SUS, sendo imprescindvel o
intercmbio de informaes entre as instituies envolvidas nas aes do
programa de controle.

Dados Bsicos para Notificao, Investigao e Acompanhamento de caso
de LTA:

identificao do municpio e da unidade de sade notificante;
nmero da notificao do caso;
nome, data de nascimento e sexo e grau de instruo do caso;
municpio, distrito, bairro, endereo completo e CEP da residncia atual;
municpio, distrito, bairro, CEP e endereo completo do provvel local de
infeco;
origem do caso (autctone da UF, do municpio de residncia ou importado);
data do diagnstico;
tipo de entrada no sistema de informao (caso novo
2
, recidiva, retorno
3
,
transferncia);
forma clnica (cutnea, cutneo-mucosa, cutneo-difusa);
mtodos auxiliares de diagnstico (parasitolgico direto, IRM, histopatologia);
droga inicial administrada;
nmero de esquemas teraputicos;
outra droga utilizada;
evoluo do caso (cura, sem seguimento, bito, erro diagnstico,
transferncia);
data da alta.

2
Caso confimado que no refere tratamento anterior.
3
Retorno: caso que retorna ao servio de sade aps abandono do tratamento.
13
Indicadores Epidemiolgicos
A - !ndicadores Epidemiolgicos (*)
NVEL DE UTILIZAO
INDICADOR CONSTRUO UTILIDADE PARMETROS FEDE-
RAL
ESTA-
DUAL
MUNI-
CIPAL
FONTE
1. Coeficiente geral de
incidncia de casos
n de casos novos
autctones de LTA da UF
Indica o risco de
adoecer na unidade
Baixo 3,00/10.000 hab.
Mdio 3,0 |11,0/100.000 hab.
Sist.
manual
de LTA na UF _____________________ x 100.000 federada Alto 11,0 | 71,0/100.000 hab. X X SINAN
por 100.000
habitantes
populao total da UF em
01/07/ano
Muito Alto 71,00/100.000 hab.
2. Coeficiente de
incidncia anual de
casos de LTA no
municpio(s)
n casos novos autctones
do (s) municpio(s)
endmico(s)
diagnosticados no ano
Por ser uma doena
focal o coeficiente de
deteco tambm
dever ser construdo
A definir Sist.
manual
por 100.000 _____________________ x 100.000 para municpio (s) X X X SINAN
habitantes endmico
(s) (**)
populao total do(s)
municpio(s) em
01/07/ano avaliao
endmico (s).
Indica o risco de
adoecer no municpio
3. Coeficiente de
deteco anual de
casos de LTA por
n casos novos autctones
de LTA por localidade ou
distrito no ano
Por ser uma doena
focal o coeficiente de
deteco tambm
A definir
Sist.
manual
localidade ou distrito _____________________ x 100.000 dever ser construdo X SINAN
notificante por 100.000
habitantes
populao da localidade
(ou distrito) notificante
em 1/07/do ano de
avaliao
para localidade (s) /
distrito (s).
Indica o risco de
adoecer na localidade
/ distrito
4.Coeficiente
especfico de
incidncia anual de
casos de LTA na
populao de 0 a 4
Casos novos autctones
de LTA na populao
entre 0 a 4 anos,
detectados no ano de
avaliao
Identificar o padro
de transmisso da
LTA na UF,
municpio, distrito ou
localidade
A definir
X X Sist.
manual
anos, por _____________________ x 100.000 SINAN
100.0000 habitantes populao entre 0 a 4
anos em 1 de julho/ano
de avaliao
5. Coeficiente de
incidncia anual de
casos de LTA na
populao de 5 a 9
de LTA na populao de
5 a 9 anos, detectados no
ano de avaliao
Identificar o padro
de transmisso da
LTA na UF,
A definir
X X Sist.
manual
anos, por 100.000
habitantes
_____________________ x 100.000 localidade SINAN
populao entre 5 a 9
anos em 1 julho/ano de
avaliao
6. Coeficiente
especfico de
incidncia de casos de
LTA na populao
de LTA na populao
10 anos detectados no ano
de avaliao
Identificar o padro
de transmisso da
LTA na UF,
A definir
X X Sist.
manual
10 anos por _____________________ x 100.000 localidade SINAN
100.000 habitantes populao 10 anos em
1 julho/ano de avaliao
7. Coeficiente
especfico de
incidncia de casos de
LTA segundo sexo,
de LTA na populao
feminina e(ou) masculina
detectados no ano
Identificar o padro
de transmisso da
LTA na UF,
A definir X X Sist.
manual
SINAN
por 100.000 hab. _____________________ x 100.000 localidade
populao feminina e(ou)
masculina total em
01/97/ano
Notas:
(*) Indicadores propostos na Oficina de Leishmanioses realizada em novembro/96, Braslia-DF. (Em processo de implantao nas Unidades Federadas a partir de
dezembro de 1997) e revisados em 20 e 21/05/98 - reunio OPAS.
(**) Considera-se municpio(s) endmicos(s) aquele(s) que notificou(aram) um (1) ou mais casos autctones de LTA nos ltimos 10 anos.
14
B - !ndicadores Operacionais (*)
NVEL DE UTILIZAO
INDICADOR CONSTRUO UTILIDADE PARMETROS FEDE-
RAL
ESTA-
DUAL
MUNI-
CIPAL
FONTE
1. .Percentual de casos
de LTA diagnosticados
exclusivamente por
n de casos de LTA com
diagnstico clnico-
epidemiolgico
Medir a necessidade
de implementar
mtodos auxiliares de
A definir X X Sist.
manual
critrios clnico-epide- _____________________ x 100 diagnsticos nos SINAN
miolgicos entre os ca-
sos notificados no ano
total de casos notificados servios de sade
2. Percentual de casos
de LTA submetidos a
exame direto parasito-
lgico entre casos no-
n de casos de LTA
submetido a exames
parasitolgicos direto no
ano
Medir a necessidade
de implementar
mtodos auxiliares de
diagnsticos nos ser-
A definir X X Sist.
manual
tificados no ano _____________________ x 100 vios de sade SINAN
n total casos notificados
no ano
de LTA que realizam
n casos de LTA com
IRM realizado
Medir a necessidade
de implementar m-
A definir X X Sist.
manual
(IRM) entre o total de _____________________ x 100 todos auxiliares de SINAN
casos notificados no
ano
total casos de LTA
diagnosticado no ano
diagnsticos nos
servios de sade
de LTA curados entre
os casos diagnstica-
dos no perodo (coorte)
n casos novos
diagnosticados em
determinado perodo e
que receberam alta por
cura com antimonial
pentavalente at a data de
avaliao
Medir a capacidade
dos servios de sade
em dar resolutividade
ao caso
A definir X Sist
manual
.
_____________________ x 100 SINAN
total de casos novos
diagnosticados em
determinado perodo
5. Coeficiente de
recidiva anual entre os
casos de forma cutnea
n de recidivas de forma
cutnea registrados no
ano
Monitorar a ocor-
rncia de recidivas
A definir X X X Sist.
manual
Curados no ano, por _____________________ x 100.000 Indica efetividade do SINAN
100.000 curados total de casos de forma
cutnea que iniciaram
tratamento
tratamento atravs do
monitoramento de
recidiva
Notas:
(*) Indicadores propostos na Oficina de Leishmanioses realizada em novembro/96, Braslia-DF. Revisados em 20 e 21/05/98 - reunio OPAS.
(**) Considera-se municpio(s) endmicos(s) aquele(s) que notificou(aram) um (1) ou mais casos autctones de LTA nos ltimos 10 anos.
Medidas de Controle

Medidas de Atuao na Cadeia de Transmisso: em virtude das caractersticas
epidemiolgicas peculiares da LTA, as estratgias de controle devem ser flexveis e
distintas, adequadas a cada regio ou foco particular. A diversidade de agentes, de
reservatrios, de vetores, de situaes epidemiolgicas, aliada ao conhecimento
ainda insuficiente sobre vrios desses aspectos, evidencia a complexidade do
controle. Para a seleo de estratgias adequadas a cada regio geogrfica dever
ser considerada a anlise epidemiolgica dos dados referentes a:
1) notificao dos casos humanos quanto forma clnica, sexo, idade, ocupao
e procedncia ;
2) estudos entomolgicos para definir as espcies vetoras, sua disperso, graus
de antropofilia e exofilia, infeco natural;
3) estudos parasitolgicos para definir a espcie do agente etiolgico circulante
no foco; e
4) estudos ecolgicos para determinao dos reservatrios animais envolvidos.
As aes resultantes dessa anlise tm como objetivo:
a) diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos humanos cuja
competncia da rede bsica de sade, atravs do atendimento demanda
passiva, notificaes e busca ativa em reas de maior morbidade ou onde o
acesso da populao rede dificultado por diversos fatores; e
15
b) reduo do contato homem-vetor atravs de aplicao do inseticida, medidas
de proteo individual e controle de reservatrios.
Aplicao do Inseticida: o emprego de inseticidas contra os flebtomos
praticvel em situaes de transmisso peridomiciliar, domiciliar caracterizada
por notificao de 1 ou mais casos autctones em crianas menores de 4 anos
residentes em reas urbanas e periurbanas e em certas reas rurais onde haja
concentrao populacional exposta. Nas reas florestais este mtodo
impraticvel. A formulao do inseticida a ser utilizada e a poca mais adequada
para sua aplicao devero ser orientadas pelos estudos entomolgicos,
considerando, ainda, fatores biolgicos, ambientais e climticos.
Medidas de Proteo Individual: meios mecnicos atravs do uso de
mosquiteiros simples ou impregnados com inseticida especfico (em fase de
experincia), telas finas em portas e janelas, uso de repelentes, uso de camisas
de manga comprida, calas compridas, meias e sapatos (de difcil adoo nas
regies de clima quente e mido). Em reas de risco, para assentamento de
populaes humanas, tem sido sugerida uma faixa de segurana de 200 a 300
metros entre as residncias e a floresta. Entretanto, uma faixa dessa natureza
teria que ser muito bem planejada para evitar eroso e outros problemas
decorrentes do desequilbrio ambiental, no caso de desmatamento.

Controle de Reservatrios: h necessidade de realizao de estudos para
melhor evidenciao dos papis dos reservatrios no ambiente peri e intra
domiciliar. A identificao dos provveis reservatrios, quando domsticos (ces
e eqinos), necessria para sua eliminao ou manuteno dos mesmos em
lugares limpos e afastados das habitaes humanas. No se orienta o combate
aos reservatrios silvestres conhecidos.

Medidas Educativas: as atividades de educao em sade devem estar
inseridas em todos os servios que desenvolvem as aes de controle da LTA,
requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multi-
institucionais com vistas ao trabalho articulado nas diferentes unidades de
prestao de servios.

Medidas Administrativas: as aes de controle da Leishmaniose Tegumentar
devem ser alvo de uma programao contnua que tenha como objetivo:

o diagnstico do doente, atravs do atendimento de demanda, fornecimento
de insumos para diagnstico complementar, investigao de focos e
recebimento de notificaes;
orientao teraputica padronizada, com o fornecimento de medicao e
acompanhamento do doente, e
a investigao epidemiolgica dos focos e adoo de medidas profilticas
pertinentes.

No momento atual, o gerenciamento das atividades de controle da LTA
mencionadas deve considerar:

Definio de responsabilidade das instituies de sade nos diferentes
nveis: as aes de controle dirigidas ao doente so desenvolvidas pela rede
16
bsica de sade do SUS, que deve ir incorporando, progressivamente, as
atividades relacionadas a vetores, reservatrios e busca ativa de casos. A
Coordenao Nacional de Dermatologia Sanitria responsvel pela
coordenao das aes do Programa de Controle da Leishmaniose Tegumentar,
tendo em vista que as principais atividades so diagnstico, tratamento,
vigilncia epidemiolgica e promoo em sade. Como o controle da doena
envolve outras reas afins, realiza-se uma articulao com a Coordenao de
Controle de Doenas Transmitidas por Vetores, Coordenao Nacional de Con-
trole de Zoonoses e Acidentes por Animais Peonhentos na implementao das
aes do Programa. A Fundao Nacional de Sade - FNS vem-se
responsabilizando por todas as atividades de vigilncia epidemiolgica no s de
leishmaniose visceral, como tambm da leishmaniose tegumentar, em todos os
nveis. Entretanto, o processo de descentralizao, em andamento no Sistema
nico de Sade (SUS), impe a reviso das atribuies de cada instituio, com
vistas a uma atuao conjunta e hierarquizada. As Secretarias de Sade
Estaduais e Municipais devem assumir suas funes de vigilncia
epidemiolgica dos agravos prevalentes, assim como coordenar, planejar e
programar as aes de assistncia aos portadores de leishmanioses.

Insumos: a aquisio e distribuio de insumos diagnsticos e teraputicos
devem ser descentralizadas para estados e municpios de acordo com as novas
diretrizes do SUS.

Vacina: com relao utilizao da vacina para LTA, quer para imunoprofilaxia,
quer para imunoterapia, em virtude dos resultados apresentados at o momento
no serem conclusivos, sua utilizao no territrio nacional fica condicionada
demonstrao da eficcia pelas pesquisas em andamento.
Captuo 5.17
LISHMANIOS VISCRAL
A Leishmaniose Visceral , primariamente, uma zoonose que afeta outros animais
alm do homem. Sua transmisso, inicialmente silvestre ou concentrada em peque-
nas localidades rurais, j est ocorrendo em centros urbanos de mdio porte, em
rea domiciliar ou peri-domiciliar. um crescente problema de sade pblica no pas
e em outras reas do continente americano, sendo uma endemia em franca expan-
so geogrfica. tambm conhecida como Calazar, Esplenomegalia Tropical, Febre
Dundun, dentre outras denominaes menos conhecidas. uma doena crnica
sistmica, caracterizada por febre de longa durao e outras manifestaes, e,
quando no tratada, evolui para bito, em 1 ou 2 anos aps o aparecimento da sin-
tomatologia.
Agente Etiolgico: no Brasil, causada por um protozorio da famlia tripano-
somatidae, gnero Leishmania, espcie Leishmania chagasi. Seu ciclo evolutivo
caracterizado por apresentar duas formas: a amastigota, que obrigatoria-
mente parasita intracelular em vertebrados, e a forma promastgota, que se des-
envolve no tubo digestivo dos vetores invertebrados e em meios de culturas arti-
ficiais.
Reservatrios: no Brasil, os mais importantes reservatrios so o co (Canis
familiaris), e a raposa (Dusycion vetulus), que agem como mantenedores do ciclo
da doena. O homem tambm pode ser fonte de infeco, principalmente quan-
do o Calazar incide sob a forma de epidemia. Os ces infectados podem ou no
desenvolver quadro clnico da doena, cujos sinais so: emagrecimento, eria-
mento e queda de plos, ndulos ou ulceraes (mais freqentes nos bordos das
orelhas), hemorragias intestinais, paralisia de membros posteriores, ceratite com
cegueira e caquexia. Pode evoluir para morte, nos casos mais graves. O reco-
nhecimento das manifestaes clnicas destes reservatrios importante para
adoo de medidas de controle da doena. Os candeos apresentam intenso pa-
rasitismo cutneo, o que permite uma fcil infeco do mosquito, e, por este fato,
so os mais importantes elos na manuteno da cadeia epidemiolgica.
Modo de Transmisso: a Leishmaniose Visceral uma antropozoonose trans-
mitida pelo inseto hematfago flebtomo Lutzomia longipalpis, mosquito de pe-
queno tamanho, cor de palha, grandes asas pilosas dirigidas para trs e para
cima, cabea fletida para baixo, aspecto giboso do corpo e longos palpos maxila-
res. Seu habitat o domiclio e o peridomiclio humano onde se alimenta de san-
gue do co, do homem, de outros mamferos e aves. As fmeas tm hbitos an-
tropoflicos, pois necessitam de sangue para desenvolvimento dos ovos. Durante
a alimentao, introduzem no hspede, atravs da saliva, um peptdeo que se
CID-10
B55.0
2
considera um dos mais potentes vasodilatadores conhecidos. Aps 8 a 20 dias
do repasto, as leishmanias evoluem no tubo digestivo destes mosquitos, que
estaro aptos a infectar outros indivduos.
Perodo de Incubao: varia de 10 dias a 24 meses, sendo em mdia 2 a 4
meses.
Perodo de Transmissibilidade: no ocorre transmisso direta de pessoa a
pessoa. O homem pode transmitir a doena atravs dos insetos transmissores,
na condio conhecida como Leishmaniose drmica ps-calazar. A principal
transmisso se faz a partir dos reservatrios animais enquanto persistir o parasi-
tismo na pele ou no sangue circulante.
Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade universal, atingindo pessoas
de todas as idades e sexo. Entretanto, a incidncia maior em crianas. Existe
resposta humoral detectada atravs de anticorpos circulantes. O Calazar uma
infeco intracelular, cujo parasitismo se faz presente nas clulas do sistema fa-
gocitrio mononuclear, com supresso especfica da imunidade mediada por c-
lulas, que permite a difuso e a multiplicao incontrolada do parasitismo. S
uma pequena parcela de indivduos infectados desenvolve sintomatologia da do-
ena. A infeco, que regride espontaneamente, seguida de uma imunidade
duradoura que requer a presena de antgenos, de onde se conclui que as
leishmanias ou alguns de seus antgenos esto presentes no organismo infecta-
do durante longo tempo de sua vida, depois da infeco inicial. Esta hiptese
est apoiada no fato de que indivduos imunossuprimidos (AIDS ou uso de dro-
gas imunossupressoras) podem apresentar quadro de Calazar muito alm do pe-
rodo habitual de incubao.
Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: nas Amricas, a Leishma-
nia chagasi encontrada desde os Estados Unidos da Amrica do Norte (s um
foco canino) at o norte da Argentina. Casos humanos ocorrem desde o Mxico
at a Argentina. No Brasil, uma doena endmica, mas ocorrem surtos com al-
guma freqncia. Est distribuda em 17 dos 27 estados da federao, atingindo
quatro das 5 regies brasileiras. Sua maior incidncia encontra-se no Nordeste
com 92% do total de casos, seguido pela regio Sudeste (4%), a regio Norte
(3%), e, finalmente, a regio Centro-Oeste (1%). Doena, inicialmente de distri-
buio rural e em pequenos centros urbanos, encontra-se em franca expanso
para focos urbanos no Brasil. Assim, observou-se no incio da dcada de 80
surto epidmico em Teresina e, de l para c, j se diagnosticou casos autcto-
nes em So Lus do Maranho, Fortaleza, Natal, Aracaju, Belo Horizonte, Santa-
rm e Corumb. Tem-se registrado em mdia cerca de 1.980 casos por ano. O
coeficiente de incidncia da doena tem alcanado 20,4 casos/100.000 habitan-
tes em algumas localidades de estados nordestinos, como Piau, Maranho e
Bahia. As taxas de letalidade, que vm sendo anotadas, chegam a 10% em al-
guns locais.
Leishmaniose Visceral
3
Aspectos Clnicos
Descrio: as manifestaes clnicas da Leishmaniose Visceral refletem o equi-
lbrio entre a multiplicao dos parasitos nas clulas do sistema fagoctico mono-
nuclear (SFM), a resposta imunitria do indivduo e as alteraes degenerativas
resultantes desse processo. Desse modo, observa-se que muitos dos infectados
apresentam forma inaparente ou oligossintomtica da doena, e que o nmero
de casos graves ou com o cortejo de sintomatologia manifesta relativamente
pequeno em relao ao de infectados. Para facilitar o estudo pode-se classificar
o Calazar da seguinte forma:
Inaparente: paciente com sorologia positiva, ou teste de leishmanina (IDRM) po-
sitivo ou encontro de parasito em tecidos, sem sintomatologia clnica manisfesta.
Clssica: cursa com febre, astenia, adinamia, anorexia, perda de peso e caque-
xia. A hepatoesplenomegalia acentuada, micropoliadenopatia generalizada,
intensa palidez de pele e mucosas, conseqncia de severa anemia. Observa-se
queda de cabelos, crescimento e brilho dos clios e edema de membros inferio-
res. Os fenmenos hemorrgicos so de grande monta: gengivorragias, epista-
xes, equimoses e petquias. As mulheres freqentemente apresentam amenor-
ria. A puberdade fica retardada nos adolescentes e o crescimento sofre grande
atraso nas crianas e jovens. Os exames laboratoriais revelam anemia acentua-
da, leucopenia, plaquetopenia (pancitopenia), hiperglobulinemia e hipoalbumi-
nemia.
Oligossintomtica: a febre baixa ou ausente, a hepatomegalia est presente,
esplenomegalia quando detectada discreta. Observa-se adinamia. Ausncia de
hemorragias e caquexia.
Aguda: o incio pode ser abrupto ou insidioso. Na maioria dos casos, a febre o
primeiro sintoma, podendo ser alta e contnua ou intermitente, com remisses de
uma ou duas semanas. Observa-se hepatoesplenomegalia, adinamia, perda de
peso e hemorragias. Ocorre anemia com hiperglobulinemia. Geralmente no se
observa leucopenia ou plaquetopenia.
Refratria: na realidade uma forma evolutiva do Calazar clssico que no res-
pondeu ao tratamento, ou respondeu parcialmente ao tratamento com antimoni-
ais. clinicamente mais grave, devido ao prolongamento da doena sem res-
posta teraputica.
Os pacientes com Calazar, em geral, tm como causa de bito as hemorragias e
as infeces associadas em virtude da debilidade fsica e imunolgica.
Diagnstico Diferencial: muitas entidades clnicas podem ser confundidas com
o Calazar, destacando-se, entre elas, a Salmonelose de curso prolongado (asso-
ciao de esquistossomose com salmonela ou outra enterobacteria), cujas ma-
nifestaes clnicas se superpem perfeitamente ao quadro da Leishmaniose
Visceral. Em muitas situaes, esse diagnstico diferencial s pode ser conclu-
do atravs de provas laboratoriais, j que as reas endmicas se superpem em
grandes faixas do territrio brasileiro. Soma-se a esta entidade outras patologias:
4
malria, brucelose, febre tifide, esquistossomose hepatoesplnica, forma aguda
da doena de Chagas, linfoma, mieloma mltiplo, etc.
Complicaes: vrias complicaes so citadas por autores brasileiros e es-
trangeiros, a seguir apontamos as complicaes mais frequentes quais sejam:
afeces pleuropulmonares, geralmente precedidas de bronquites;
complicaes intestinais;
hemorragias gengivais;
traqueobronquites agudas;
anemia aguda em fase adiantada da doena, podendo levar o doente ao
bito.
Tratamento: os compostos antimoniais pentavalentes so considerados como
primeira escolha no tratamento da leishmaniose visceral. As formulaes de na-
timonial pentavalente (Sbv) disponveis no mercado so base de antimoniato
N-metil-glucamina e estibogluconato de sdio.
Cada ampola de antimoiato N-metil-glucamina tem 5 ml, contendo 425 mg de
Sbv. O estibogluconato de sdio apresenta-se tambm em ampolas de 5 ml, po-
rm contendo 500 mg de Sbv.
O esquema teraputico recomendado neste guia refere-se apenas ao antimoni-
ato N-metil-glucamina, em razo da larga experincia de seu uso no pas.
20 mg de Sbv Kg/dia, por via endovenosa ou intramuscular, com limite
mximo de 4 ampolas/dia, por no mnimo 20 e no mximo 40 dias con-
secutivos.
Deve-se fazer acompanhamento clnico do caso e quando possvel acompanha-
mento laboratorial para deteco de possveis manifestaes de intoxicao
(hemograma e ECG).
Efeitos colaterais: artralgias, mialgia, adinamia, anorexia, nuseas, vmitos,
plenitude gstrica, pirose, dor abdominal, prurido, febre, fraqueza, cefalia, tontu-
ra, palpitao, insnia, nervosismo, choque pirognico, edema, herpes zoster, in-
suficincia renal aguda e arritmias. As manifestaes digestivas de intolerncia
no conduzem suspenso do tratamento e sim ao tratamento sintomtico de-
las. Os pacientes com manifestaes mais graves de intoxicao- arritmias - de-
vem ser conduzidos a um servio capaz de fazer o acompanhamento cardiolgi-
co e dar continuidade ao tratamento. Muitos pacientes so resistentes ao glucan-
time e devem ser tratados com Anfotericina B, sob orientao e acompanha-
mento mdico em hospitais de referncia, em virtude da toxicidade da droga.
Outro medicamento disponvel a pentamidina, porm sua eficcia bastante
varivel e pode causar efeitos colaterais severos. Os casos graves de Calazar
devem ser internados e tratados em hospitais de referncia. Os casos leves ou
intermedirios podem ser tratados em ambulatrio.
Contra-indicaes: no deve ser administrado em gestantes, portadores de
cardiopatias, nefropatias, hepatopatias, doena de Chagas e tuberculose pulmo-
nar.
5
Diagnstico Sorolgico: o exame sorolgico o procedimento de deteco
mais fcil e eficiente para o diagnstico do Calazar. As provas mais sensveis,
confiveis e de fcil execuo so a de imunofluorescncia e a de ELISA, que
podem ser realizadas na rede de laboratrio do SUS.
Diagnstico Parasitolgico: os exames so realizados de material retirado
preferencialmente do bao e da medula ssea. O material deve ser colhido por
puno e exige profissional treinado para pratic-la. O material pode ser exami-
nado em lminas coradas, inoculado em cultura ou em hamster, ou cultivado em
meios apropriados.
Exames Complementares: devido s alteraes que ocorrem nas clulas san-
gneas e no metabolismo das protenas importante que se realize alguns
exames laboratoriais, que servem no s para auxiliar na suspeio diagnstica,
mas tambm como acompanhamento do processo de cura do paciente.
Hemograma: pode evidenciar, dependendo da forma clnica, uma pancitope-
nia: diminuio do nmero total de hemceas, leucopenia com linfocitose re-
lativa e plaquetopenia.
Dosagem de protenas: h uma forte inverso da relao albumi-
na/globulina, com padres to acentuados quanto no mieloma mltiplo.
Reao do formol-gel: positiva.
Os propsitos do Programa de Controle da Leishmaniose Visceral so: reduzir o
risco de transmisso pelo controle das populaes de reservatrios e de insetos
vetores; diagnosticar e tratar precocemente os doentes visando diminuir a letalidade
e o nmero de casos.
Notificao: a Leishmaniose Visceral uma doena de notificao que deve ser
comunicada ao servio de sade mais prximo.
Tipos de dados:
Informaes a respeito de casos ou bitos;
Informaes a respeito da existncia do vetor na rea;
Informaes a respeito da populao de ces infectados.
Fontes:
Hospitais e ambulatrios;
Declaraes de bitos;
rgos que trabalham com controle da doena (Coordenaes Regionais da
FNS, SUCEN, rgos municipais ou estaduais que desenvolvem este traba-
lho).
6
Fluxos: os fluxos devem ser estabelecidos de acordo com a organizao e a de-
finio de cada municpio, diretoria regional, ou estado.
Investigao Epidemiolgica: havendo notificao de casos de Calazar, deve-
se proceder imediatamente investigao epidemiolgica, procurando definir
e/ou viabilizar os seguintes aspectos:
a) Se a rea endmica, procurar verificar se as medidas de controle esto
sendo sistematicamente adotadas. Se for um novo foco, comunicar imedia-
tamente aos nveis superiores do sistema de sade e iniciar as medidas de
controle pertinentes;
b) Iniciar busca ativa de casos visando a delimitao da real magnitude do
evento;
c) Verificar se o caso importado ou autctone. Caso seja importado, informar
ao servio de sade de onde se originou;
d) acompanhar a adoo das medidas de controle seguindo os dados da popu-
lao canina infectada, existncia de reservatrios silvestres, densidade da
populao de vetores, etc.;
e) acompanhar a taxa de letalidade para discusso e melhoria da assistncia
mdica prestada aos pacientes.
Conduta Frente a um Caso
a) Identificao do caso e incio da investigao epidemiolgica;
b) Notificao;
c) Colheita de material para exame laboratorial;
d) Incio do tratamento em unidade de sade, de maior ou menor complexidade,
de acordo com a gravidade das manifestaes clnicas.
Conduta Frente a um Surto
a) Estabelecer a cronologia dos casos e a distribuio geogrfica dos mesmos;
b) Garantir assistncia mdica para a populao acometida;
c) Viabilizar adoo das medidas de controle;
d) Proporcionar campanhas de educao em sade, informaes corretas po-
pulao dos fatos que esto ocorrendo na rea. Articulao com parcelas or-
ganizadas da comunidade visando o estabelecimento de parcerias nas ativi-
dades de educao em sade.
Definio de Caso
Suspeito: considerado caso suspeito todo indivduo proveniente de rea en-
dmica ou reas onde esteja ocorrendo surto, com febre h mais de duas sema-
nas, com ou sem outras manifestaes clnicas da doena.
Confirmado: todo paciente com exame sorolgico ou parasitolgico positivo com
ou sem manifestaes clnicas. De acordo com a sintomatologia, o caso classi-
ficado em uma das formas clnicas.

Anlise de Dados: todos os dados obtidos na rea devem ser sistematicamente
analisados buscando-se definir: coeficiente de incidncia, taxa de letalidade e
7
curva epidmica, quando for o caso. Os dados obtidos com as aes de reco-
nhecimento dos elos de transmisso da infeco e das medidas de controle
adotadas devem ser correlacionados com os dados de incidncia, letalidade e
curva epidmica.
Medidas de Controle
As medidas de controle da leishmaniose visceral visam a eliminao dos ces in-
fectados, a reduo da populao de flebtomos, diagnstico e tratamento precoce
dos casos, objetivando diminuir a letalidade da doena, e educao em sade.
Eliminao dos reservatrios: a eliminao dos ces errantes e domsticos
infectados uma importante medida de preveno da leishmaniose visceral. Os
ces domsticos tm sido eliminados aps o diagnstico em larga escala, nas
reas endmicas, atravs de tcnicas sorolgicas (ELISA e Imunofluorescncia).
Os errantes e aqueles clinicamente suspeitos podem ser eliminados sem realiza-
o prvia de sorologia.
Luta antivetorial: a borrifao com inseticidas qumicos dever ser efetuada em
todas as casas com casos humanos ou caninos autctones. A periodicidade re-
comendada para aplicao do inseticida de 6 em 6 meses, por um perodo m-
nimo de 2 anos. Tem-se observado, em algumas reas, que se diminui a densi-
dade de flebtomos como um efeito lateral da luta contra os insetos transmisso-
res da malria.
Tratamento: o tratamento se constitui em um fator importante na queda da leta-
lidade da doena e, conseqentemente, um importante item na luta contra este
tipo de leishmaniose. Secundariamente, pode haver tambm um efeito controla-
dor de possveis fontes humanas de infeco.
Educao em Sade: de acordo com o conhecimento dos aspectos culturais,
sociais, educacionais, das condies econmicas e da percepo de sade de
cada comunidade, aes educativas devem ser desenvolvidas no sentido de que
as comunidades atingidas aprendam a se proteger e participem ativamente das
aes de controle do Calazar.
Captuo 5.18
LPTOSPIROS
A leptospirose uma doena infecciosa aguda, de carter sistmico, que acomete o
homem e os animais, causada por microorganismos pertencentes ao gnero Lep-
tospira. A distribuio geogrfica da leptospirose cosmopolita, no entanto a sua
ocorrncia favorecida pelas condies ambientais vigentes nas regies de clima
tropical e subtropical, onde a elevada temperatura e os perodos do ano com altos
ndices pluviomtricos favorecem o aparecimento de surtos epidmicos de carter
sazonal. uma zoonose de alta importncia devido aos prejuzos que acarreta, no
s em nvel de sade pblica, face alta incidncia de casos humanos, como tam-
bm econmicos, em virtude do alto custo hospitalar dos pacientes, da perda de
dias de trabalho e das alteraes na esfera reprodutiva dos animais infectados.
Agente Etiolgico: o gnero Leptospira um dos componentes da famlia dos
Espiroquetdeos, onde esto reunidos os microrganismos com morfologia fila-
mentosa, espiralados, visualizados apenas pela microscopia de campo escuro e
de contraste de fase, com afinidade tintorial pelos corantes argnticos. Nesse
gnero aceita-se atualmente a existncia de duas espcies: L.interrogans e
L.biflexa, as quais renem, respectivamente, as estirpes patognicas e aquelas
saprfitas de vida livre, encontradas usualmente em gua doce de superfcie. A
diferenciao em espcie apoia-se nas caractersticas de crescimento em meios
de cultivo enriquecidos; no entanto, do ponto de vista taxonmico, as carac-
tersticas antignicas decorrentes de antgenos de parede, com natureza lipo-
proteica, possibilitam as diferenciaes sorolgicas que superam a cifra de 200
exemplares para a espcies L. interrogans, as quais com base em relaes anti-
gnicas so reagrupadas em sorogrupos. Dentre os fatores ligados ao agente
etiolgico que favorecem a persistncia dos focos de leptospirose, especial des-
taque deve ser dado ao elevado grau de variao antignica; relativo grau de so-
brevivncia em nvel ambiental em ausncia de parasitismo (registros experi-
mentais referem at 180 dias desde que haja alto nvel de umidade, proteo
contra os raios solares e valores de pH neutro ou levemente alcalino); ampla va-
riedade de vertebrados suscetveis, os quais podem hospedar o microorganismo.
Reservatrio e Fonte de Infeco: os roedores desempenham o papel de prin-
cipais reservatrios da doena, pois albergam a leptospira nos rins, eliminando
as vivas no meio ambiente e, contaminando gua, solo e alimentos. Dentre os
roedores domsticos (Rattus norvegicus, Rattus rattus e Mus musculus), grande
importncia deve se dispensar ao R. norvegicus, portador clssico da L. ictero-
haemorraghiae, a mais patognica ao homem.
CID-10
A27
2
Modo de Transmisso: a infeco humana pela leptospira resulta da exposio
direta ou indireta urina de animais infectados. Em reas urbanas, o contato
com guas e lama contaminados demonstram a importncia do elo hdrico na
transmisso da doena ao homem, pois a leptospira dela depende para sobre-
viver e alcanar o hospedeiro. H outras modalidades menos importantes de
transmisso como a manipulao de tecidos animais e a ingesto de gua e ali-
mentos contaminados. A transmisso de pessoa a pessoa muito rara e de pou-
ca importncia prtica. A penetrao do microorganismo se d pela pele lesada
ou mucosas da boca, narinas e olhos, podendo ocorrer atravs da pele ntegra,
quando imersa em gua por longo tempo.
Perodo de Incubao: varia de um a vinte dias, sendo em mdia de sete a
quatorze dias.
Perodo de Transmissibilidade: a infeco inter-humana rara, sem importn-
cia prtica.
Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade no homem geral, porm ocor-
re com maior freqncia em indivduos do sexo masculino na faixa etria de 20 a
35 anos, no devido a uma preferncia do agente a estes indivduos, mas por
estarem mais expostos a situaes de risco. A imunidade adquirida sorotipo
especfica, podendo incidir mais de uma vez no mesmo indivduo, porm, por so-
rovares diferentes. Tradicionalmente, algumas profisses so consideradas de
alto risco, como trabalhadores em esgotos, algumas lavouras e pecuria, maga-
refes, garis e outras. No Brasil, h ntida predominncia de risco em pessoas que
habitam ou trabalham em locais com ms condies de saneamento e expostos
a urina de animais, sobretudo a de ratos, que se instalam e proliferam, contami-
nando, assim, gua, solo e alimentos.
Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: a leptospirose uma do-
ena de carter sazonal, intimamente relacionada aos perodos chuvosos, quan-
do h elevao dos ndices pluviomtricos e um conseqente aumento na inci-
dncia de casos da doena. uma doena endmica, sendo comum o surgi-
mento de casos isolados ou de pequenos grupos de casos, tornando-se epid-
mica sob determinadas condies, tais como umidade e temperaturas elevadas e
alta infestao de roedores contaminados. A doena ocorre tanto em nvel rural
quanto urbano. Na segunda, adquire um carter mais severo, devido grande
aglomerao urbana de baixa renda morando beira de crregos, em locais
desprovidos de saneamento bsico, em condies inadequadas de higiene e ha-
bitao, coabitando com roedores, que a encontram gua, abrigo e alimento ne-
cessrios sua proliferao. A presena de gua, lixo e roedores contaminados
predispe ocorrncia de casos humanos de leptospirose. No Brasil, durante o
perodo de 1985 a 1997, foram notificados 35.403 casos da doena, variando
desde 1.594 casos anuais (mnimo) em 1987, a 5.576 em 1997 (mximo). Nesse
mesmo perodo, houve 3.821 bitos, variando desde 215 em 1993 (mnimo) a
404 bitos em 1988 (mximo). A letalidade da doena nesse perodo variou de
6,5% em 1996, a 20,7% em 1987, numa mdia de 12,5%, dependendo entre ou-
Leptospirose
3
tros fatores, do sorovar infectante, da gravidade, da forma clnica, da precocida-
de do diagnstico, do tratamento e da faixa etria do paciente.
Aspectos Clnicos
Descrio: a infeco humana varia muito em gravidade, desde formas subclni-
cas at as formas graves ou fatais. Qualquer sorovar pode causar a forma grave
ou branda. A doena, na maioria dos casos, se inicia abruptamente com febre,
mal-estar geral e cefalia, descrevendo-se duas formas clnicas, anictrica e ict-
rica.
Forma Anictrica: esta forma acomete 60% a 70% dos casos. A doena pode
ser discreta, de inico sbito com febre, cefalia, dores musculares, anorexia,
nuseas e vmitos. Dura de um a vrios dias, sendo freqentemente rotulada de
"sndrome gripal" ou "virose". Uma infeco mais grave pode ocorrer, apresen-
tando-se classicamente como uma doena febril bifsica. A primeira fase, septi-
cmica ou leptospirmica, inicia-se abruptamente, com febre elevada, calafrios,
cefalia intensa, prostrao, mialgias que envolvem principalmente os msculos
das panturrilhas, coxas, regies paravertebrais e abdmen, resultando em palpa-
o dolorosa, podendo s vezes simular um abdmen agudo cirrgico. Anorexia,
nuseas, vmito, obstipao ou diarria, artralgias, hiperemia ou hemorragia
conjuntival, fotofobia e dor ocular podem ocorrer. Podem surgir hepatomegalia,
hemorragia digestiva e mais raramente esplenomegalia. Epistaxe, dor torcica,
tosse seca ou com expectorao hemoptica podem ser observadas. Recente-
mente, tm sido relatados casos anictricos que evoluem para importante sinto-
matologia respiratria, levando inclusive a quadros de insuficincia respiratria
aguda e bito. Distrbios mentais como confuso, delrio, alucinaes e sinais de
irritao menngea podem estar presentes. As leses cutneas so variadas:
exantemas musculares, mculo-papulares, eritematosos, urticariformes, petequi-
ais ou hemorrgicos. Em geral ocorre hiperemia de mucosas. A fase septicmica
dura de quatro a sete dias, havendo uma melhora acentuada dos sintomas ao
seu trmino. Em seguida, o paciente pode restabelecer-se ou evoluir com recru-
descimento de febre e sintomas gerais e instalao de um quadro de meningite,
caracterizado por cefalia intensa, vmitos e sinais de irritao menngea, asse-
melhando-se clnica e liquoricamente s das meningites virais. H manifestaes
respiratrias, cardacas e oculares (uvetes). As manifestaes clnicas da se-
gunda fase, tambm chamada fase imune, iniciam-se geralmente na segunda
semana da doena e desaparecem de uma a trs semanas. Alguns pacientes
apresentam alteraes de volume e do sedimento urinrio a partir da segunda
semana de doena, porm rara a insuficincia renal aguda na leptospirose
anictrica.
Forma Ictrica: nessa forma, a fase septicmica evolui para uma doena ictrica
grave, com disfuno renal, fenmenos hemorrgicos, alteraes hemodinmi-
cas, cardacas, pulmonares e de conscincia, associadas a taxas de letalidade
que variam de 5 a 20% nas diversas casusticas. Na leptospirose ictrica, o curso
bifsico raro. Os sintomas e sinais que precedem ictercia so mais intensos
e de maior durao do que os relatados na forma anictrica. Destaca-se a pre-
4
sena das mialgias, sobretudo nas panturrilhas, durante as duas semanas inici-
ais. A ictercia tem seu incio entre o terceiro e o stimo dia da doena, apresen-
tando uma tonalidade alaranjada (ictercia rubnica) bastante intensa e caracte-
rstica. Na maioria dos casos, a palidez mascarada pela ictercia. Ao exame do
abdmen, com freqncia, h dor palpao e hepatomegalia em 70% dos ca-
sos. Insuficincia renal aguda e desidratao ocorrem na maioria dos pacientes.
A oligria menos freqente que a poliria, mas est associada a um pior prog-
nstico. Uma caracterstica importante da insuficincia renal na leptospirose
sua associao com alteraes hemodinmicas, geralmente desidratao inten-
sa e hipotenso, que podem agravar o quadro e levar necrose tubular aguda.
Choque circulatrio e insuficincia cardaca podem ser encontrados, porm so
menos freqentes que as alteraes eletrocardiogrficas como alteraes do
ritmo e da repolarizao ventricular e bloqueios diversos. Essas alteraes po-
dem ser agravadas pelos distrbios metablicos, em especial hiperpotassemia e
uremia. Os fenmenos hemorrgicos so freqentes e podem traduzir-se por
petquias, equimoses e sangramento nos locais de venopuno ou hemorragias
gastro-intestinais exteriorizadas por hematmese, melena ou enterorragias. O
comprometimento pulmonar na leptospirose ictrica freqentemente manifes-
tado clinicamente por tosse, dispnia, e hemoptise, associados a alteraes ra-
diolgicas diversas, que variam desde infiltrado intersticial focal at intersticial e
alveolar difuso. Recentemente tm sido observados em nosso meio, quadros
respiratrios mais graves evoluindo para insuficincia respiratria aguda com
hemorragia pulmonar macia ou sndrome de angstia respiratria do adulto.
Nessa segunda fase da doena, que dura em torno de duas semanas, o paciente
apresenta regresso progressiva dos sintomas, evoluindo para cura em uma a
trs semanas. Atrofia muscular e anemia so manifestaes freqentemente ob-
servadas por ocasio da alta do paciente.
Diagnstico Diferencial: as maiores dificuldades diagnsticas so representa-
das pelas formas anictricas, as quais, embora correspondam maioria dos ca-
sos da doena, em geral passam despercebidas e so rotuladas com outros dia-
gnsticos, do ponto de vista clnico. Apesar de usualmente apresentarem evolu-
es benignas, podem tambm levar ao xito letal. Na dependncia dos sinto-
mas e sinais clnicos predominantes, tem sido sugerida a classificao dessas
formas anictricas em: tipo influenza, pulmonar (tosse e hemoptise), febril pura,
hemorrgica, milgica, menngea, etc. Verifica-se, assim, que as possibilidades
de confuso diagnstica so bem maiores que na forma ictrica da leptospirose.
Nesse ltimo caso, o nmero de possveis diagnsticos diferenciais fica mais re-
duzido e, o que mais importante, a presena de febre, mialgia e ictercia, mais
facilmente, traz mente do clnico tal suspeita diagnstica. Segundo o perodo
evolutivo, tm sido considerados os seguintes diagnsticos diferenciais:
Fase sptica (anictrica): "viroses", dengue, influenza, Hantaan vrus, apendi-
cite aguda, bacteremias e septicemias, colagenoses, colecistite aguda, febre ti-
fide, infeco de vias areas superiores e inferiores, malria, pielonefrite aguda,
riquestsioses, toxoplasmose, meningites e outras.
Leptospirose
5
Fase imune (ictrica): colangite, coledocolitase, Doena de Lbrea, febre ama-
rela, hepatite, malria, Sndrome de Zieve, sndrome hepatorrenal, esteatose
aguda da gravidez, septicemias e outras. Nem sempre o mdico relaciona o
quadro clnico com a leptospirose, na fase sptica, pois as manifestaes so
geralmente inespecficas comuns aos processos infecciosos em geral. O dia-
gnstico definitivo depender do encontro de leptospiras ou da presena de anti-
corpos especficos no soro, em amostras pareadas.
Tratamento: o tratamento visa, de um lado, a combater o agente causal (antibio-
ticoterapia) e, de outro, a debelar as principais complicaes, principalmente o
desequilbrio hidro-eletroltico, as hemorragias, as insuficincias respiratrias e
renal agudas e perturbaes cardiovasculares, incluindo arritmias, insuficincia
cardaca, hipotenso e choque. As medidas teraputicas de suporte constituem-
se nos aspectos de maior relevncia e devem ser iniciadas precocemente, na
tentativa de evitar complicaes da doena, principalmente as renais.
Diagnstico Especfico: o mtodo laboratorial de escolha depende da fase
evolutiva em que se encontra o paciente. Na fase aguda, durante o perodo febril,
as leptospiras podem ser visualizadas no sangue atravs de exame direto, de
cultura de meios apropriados ou a partir de inoculao em animais de laboratrio.
O exame direto extremamente falho, devendo ser realizado por observador ex-
periente. A cultura somente se positiva aps algumas semanas, o que garante
sempre diagnstico retrospectivo; finalmente a inoculao, que tcnica muito
trabalhosa, necessitando sempre de laboratrios altamente especializados. As
leptospiras podem ser visualizadas diretamente na urina, cultivadas ou inocula-
das aps a segunda semana de doena. Pelas dificuldades em sua realizao,
estas tcnicas tambm no so adotadas rotineiramente. O exame do lquor e de
tecidos musculares-esquelticos, renais e heptico so raramente utilizados. Os
mtodos consagradamente eleitos para configurao diagnstica da leptospirose
so sorolgicos. A tcnica bsica a aglutinao das leptospiras vivas ou formo-
lizadas pelo soro do homem ou de animais. So de escolha as tcnicas de aglu-
tinao microscpica, que se positivam geralmente a partir da segunda semana
de doena. Recomenda-se a realizao de pelo menos dois exames, um no in-
cio e outro a partir da quarta semana de doena. Na impossibilidade de adoo
desta tcnica, opta-se pela macroaglutinao, de execuo bem mais simples.
Exames Complementares: entre os exames complementares considerados
inespecficos, mas de relevncia para o diagnstico e acompanhamento clnico,
incluem-se os seguintes: hemograma completo, coagulograma, dosagem de
transaminases (TGO e TGP), bilirrubinas, uria, creatinina e eletrlitos, gasome-
tria, elementos anormais e sedimentos (EAS), RX de trax e eletrocadiograma
(ECG). Podem ocorrer alteraes nos exames complementares tais como:
leucocitose, neutrofilia e desvio para a esquerda;
anemia hipocrmica a partir da 2 semana;
aumento da velocidade de hemossedimentao;
6
plaquetopenia;
elevao das bilirrubinas, principalmente da frao direta, que pode ultrapas-
sar a 20 mg/dl;
transaminases normais ou com aumentos que geralmente no ultrapassam a
500/dl, estando a TGO usualmente mais elevada que a TGP;
fosfatase alcalina elevada;
atividade de protrombina diminuda ou tempo de protrombina aumentado;
potssio srico normal ou abaixo do normal, mesmo na vigncia de insufici-
ncia renal aguda;
uria e creatinina elevadas;
lquor com xantocromia (nos casos ictricos) e pleocitose linfocitria so co-
muns na segunda semana da doena, mesmo na ausncia de clnica evi-
dente de envolvimento menngeo;
CPK e frao MB podero estar elevadas; e
gasometria arterial mostrando acidose metablica e hipoxemia.
Leptospirose Animal
A leptospirose uma zoonose na qual os animais so hospedeiros primrios, es-
senciais para a persistncia dos focos da infeco, e os seres humanos so hospe-
deiros acidentais, terminais, pouco eficientes na perpetuao da mesma. Esses fa-
tos ressaltam a importncia do direcionamento das aes preventivas para os ani-
mais vertebrados que se comportam como reservatrios de leptospiras. O impacto
da leptospirose em termos da sade pblica reflete-se no alto custo do tratamento
dos seres humanos acometidos com letalidade da ordem de 5% a 20%. No entanto,
quanto sade animal, as conseqncias dessa infeco so particularmente da
esfera econmica, tendo em vista o envolvimento de bovinos, eqinos, sunos, ca-
prinos e ovinos, espcies animais produtoras de alimentos nobres como a carne, o
leite, e ainda de produtos de interesse industrial, tais como a l e o couro. A leptospi-
rose animal representa, portanto, um ponto de preocupao para os profissionais
envolvidos com a sade animal e sade pblica. A melhoria das aes de controle
voltadas aos animais refletir na diminuio do nvel de contaminao ambiental e,
conseqentemente, na reduo do nmero de casos humanos da doena.
Agente Etiolgico: o agente etiolgico da leptospirose animal o mesmo da
leptospirose humana. Cada sorovar tem o(s) seu(s) hospedeiro(s) preferenci-
al(ais), porm uma espcie animal pode albergar um ou mais sorovares.
Aspectos Epidemiolgicos da Leptospirose Animal: as leptospiras podem
hospedar-se em diversos grupos de animais vertebrados; no entanto, os mamfe-
ros so os que, na atualidade, apresentam maior significado epidemiolgico. In-
quritos conduzidos em ecossistemas silvestres, no modificados pela ao hu-
mana, referem a presena da infeco em roedores, marsupiais, carnvoros e
edentados. No entanto, em ecossistemas rurais e urbanos, o principal reservat-
rio de leptospira constitudo pelos roedores sinantrpicos, entre os quais o
Rattus norvegicus (ratazana ou rato de esgoto), que ocupa no mundo todo uma
posio de destaque. Saliente-se que, neste grupo de animais, a relao hospe-
Leptospirose
7
deiro-parasita revela uma condio de equilbrio na qual os animais acometidos,
usualmente, no exteriorizam nenhum sinal da infeco.
Modo de Transmisso: a penetrao da leptospirose ocorre ativamente atravs
de mucosas (ocular, digestiva, respiratria, genital), da pele escarificada e inclu-
sive da pele ntegra, como ocorre quando da permanncia por tempo prolongado
em colees de gua contaminada. A eliminao da leptospira ocorre atravs da
urina, de forma intermitente, podendo persistir por perodos de tempo de longa
durao, variveis com as espcies animais e a variante sorolgica da leptospira
envolvida; nos roedores, a presena de leptospira pode ser registrada perma-
nentemente na urina. Devido uretra constituir-se na via comum para eliminao
de urina e smen, possvel que este ltimo tambm venha a ser contaminado
por leptospiras o que torna possvel a transmisso venrea por leptospirose ani-
mal, tanto pela monta natural, como atravs da inseminao artificial.
Aspectos Clnicos: dentre os animais de produo, explorados em ecossiste-
mas rurais, as manifestaes clnicas mais freqentes atingem a esfera reprodu-
tiva, incluindo o abortamento, usualmente no tero final da gestao. Em algu-
mas oportunidades, as reprodutoras atingidas podem apresentar infertilidade ou
mesmo esterilidade. O nascimento de produtos a termo debilitados evoluem para
o bito nos primeiros dias de vida, tambm outra manifestao da infeco. Al-
guns sinais em particular podem ser observados de acordo com a espcie animal
e em determinadas faixas etrias. Em sunos jovens, durante a fase de aleita-
mento, podem ocorrer quadros de encefalite por leptospiras, que se manifestam
por incoordenao motora e acessos convulsivos com movimento de pedala-
mento. Em bezerros jovens, pode ser observado um quadro febril com ictercia e
hemoglobinria, o qual solicita o estabelecimento de um diagnstico diferencial
com a tristeza parasitria (infeco por hematozorios). Em vacas adultas das
raas com aptido leiteira, pode haver a infeco da glndula mamria e o qua-
dro clnico o de uma mastite atpica, com sensvel diminuio da secreo lc-
tea, bere flcido e o leite manchado por cogulos de sangue. Nos eqinos as
manifestaes clnicas mais freqentemente associadas leptospirose so o
comprometimento do globo ocular com o aparecimento de uma conjuntivite reci-
divante, que pode evoluir para a cegueira, caso no seja introduzido o tratamento
adequado, abortamento espordico e infertilidade. Dentre os animais de compa-
nhia mantidos nas reas urbanas junto ao domiclio humano, a leptospirose pode
acometer o co domstico, provocando quadros febris com sinais variveis de
hemorragias, ictercia e uremia com alto grau de letalidade e bito decorrente
das insuficincias heptica e renal. As fontes de infeco animal podem ser su-
marizadas em doentes, portadores convalescentes e os portadores sadios. Atra-
vs dos animais portadores, ocorre a persistncia dos focos de leptospirose, de-
vido longa durao desta condio (meses ou anos) e ampla facilidade de
deslocamento que pode ser oferecida a estes animais, uma vez que os mesmos
no revelam nenhum sinal da infeco.
Diagnstico: o diagnstico da leptospirose animal deve apoiar-se na integrao
dos informes clnicos-epidemiolgicos com os dos resultados dos exames labo-
8
ratoriais. A confirmao definitiva da infeco assenta-se na demonstrao da
presena do microrganismo ou dos anticorpos especficos. A soroaglutinao mi-
croscpica o procedimento laboratorial mais amplamente empregado para o
diagnstico etiolgico da infeco animal. Outros mtodos so dispendiosos, de
resultado demorado, aplicando-se apenas a casos individuais e ou animais de
alto valor estimativo ou econmico.
Os objetivos da vigilncia epidemiolgica da leptospirose so:
manter um conhecimento atualizado do comportamento da doena, obtendo
assim um diagnstico da situao epidemiolgica;
selecionar, priorizar e orientar as medidas de controle adequadas a serem
adotadas; e
prever mudanas no comportamento epidemiolgico da doena, face ado-
o de medidas de controle.
Notificao: todos os casos suspeitos devem ser notificados. importante iden-
tificar todas as fontes de informao (hospitais, clnicas, consultrios, laboratri-
os, servio de notificao de bito, escolas e a prpria populao), para coletar
dados de casos e bitos da doena, de forma gil e contnua, levando-se em
considerao as formas oligossintomticas da doena.
Investigao Epidemiolgica: a investigao epidemiolgica dever ser reali-
zada de forma clara e objetiva, incluindo o preenchimento de uma ficha epidemi-
olgica para cada caso suspeito, devendo compreender os seguintes aspectos:
investigao clnica e/ou laboratorial de todos os casos para confirmao dia-
gnstica;
determinao da provvel forma e local de contgio, sendo importante pes-
quisar:
- contato com gua, solo ou alimentos que possam estar contaminados com
a urina de roedores infectados; contato com animais que possam estar in-
fectados; condies propcias proliferao de roedores nos locais de tra-
balho ou moradia; atividades de lazer em reas potencialmente contamina-
das.
Dever ser feito o mapeamento de todos os casos para se precisar a distribuio
espacial e geogrfica da doena (onde est ocorrendo), determinando-se, assim,
reas esparsas ou de aglomerao de casos humanos.
Definio de Caso
Suspeito: toda pessoa que apresente sinais e sintomas sugestivos da doena
como febre, mialgias (principalmente na panturrilha), vmitos, calafrios, altera-
es do volume urinrio, conjuntivite, ictercia, fenmeno hemorrgico e/ou Sn-
drome de Weil (alteraes hepticas, renais e vasculares). Tambm suspeito
de leptospirose toda pessoa que apresente sinais e sintomas de processo infec-
cioso inespecfico, com antecedentes epidemiolgicos, sugestivos. Considera-se
como antecedentes epidemiolgicos:
Leptospirose
9
exposio a enchentes ou outras colees hdricas potencialmente contami-
nadas como crregos, fossas, lagos e rios;
exposio a esgoto, fossa ou manilhas de esgoto contaminadas com urina de
roedores;
atividades que envolvam risco ocupacional como coleta de lixo, limpeza de
crregos, trabalho em gua ou esgoto, tratadores de animais, entre outras;
presena de animais infectados nos locais freqentados pelo paciente.
Confirmado:
Critrio Laboratorial: sempre que possvel, todo caso suspeito ser confirmado
pelo laboratrio. A confirmao laboratorial segue as prioridades a seguir relaci-
onadas:
isolamento da bactria a partir do sangue, urina ou lquor;
microaglutinao com soro-converso, sendo necessrias duas ou trs
amostras com intervalo de quinze dias, evidenciando aumento de ttulos de
quatro vezes ou mais;
quando no houver possibilidade de duas amostras, um ttulo igual ou supe-
rior a 1:800 na microaglutinao confirma o diagnstico. Ttulos menores (en-
tre 1:100 e 1:800) devem ser considerados de acordo com a situao epide-
miolgica local;
Critrio Clnico-Epidemiolgico: todo caso suspeito com clara evidncia de
associao epidemiolgica. Nos casos suspeitos que evolurem para o bito sem
confirmao laboratorial, amostras de tecido podero ser encaminhadas para
exame imuno-histoqumico.
Anlise dos Dados: a associao dos dados dos pacientes em grficos e tabe-
las simples, como faixa etria, sexo, evoluo do caso, forma de contgio, ser
til na determinao do perfil epidemiolgico dos indivduos expostos e em quem
est ocorrendo a doena. O uso do diagrama de controle compara a incidncia
atual da doena com a de anos anteriores e mostrar como ela se encontra no
momento (se endmica ou epidmica), podendo tambm prever o seu compor-
tamento e avaliar a eficcia das medidas de controle adotadas.
Detecco de reas de Risco: as reas de risco sero detectadas aps o mape-
amento dos locais de contgio de cada caso associados a:
reas com aglomerao de casos observada no decorrer do tempo; fonte
comum de contgio, se houver; fatores fsicos/ambientais predisponentes
ocorrncia de casos humanos (topografia, hidrografia da regio, pontos crti-
cos de enchente, temperatura, umidade, precipitaes pluviomtricas, pH do
solo, aglomeraes populacionais, condies de saneamento bsico, dispo-
sio, coleta e destino do lixo); fatores sociais (condies de higiene e habi-
tao da populao, proteo ao trabalhador, hbitos e costumes da popula-
o); e uma alta infestao de roedores no local.
10
Medidas de Controle
Vrios fatores interagem na ocorrncia de um caso de leptospirose, portanto, as
medidas de controle devero ser direcionadas no s ao controle de roedores (me-
didas de anti-ratizao e desratizao), como tambm melhoria das condies
higinico-sanitrias da populao e alteraes do meio ambiente. Entre as principais
medidas de controle da leptospirose destacam-se:
controle da populao de roedores por meio de medidas de anti-ratizao e
desratizao;
reduo do risco de exposio de ferimentos s guas/lama de enchentes ou
situao de risco;
medidas de proteo individual para trabalhadores ou indivduos expostos a
risco, atravs do uso de roupas especiais, luvas e botas;
uso de sacos plsticos duplos amarrados nas mos e nos ps representam
alguma proteo, quando for possvel usar luvas e botas;
limpeza e desinfeco com hipoclorito de sdio de reas fsicas domiciliares
ou que no estejam contaminadas;
utilizao de gua filtrada, fervida ou clorada para ingesto;
vigilncia sanitria dos alimentos, descartando os que entraram em contato
com guas contaminadas;
armazenagem correta dos alimentos em locais livres de roedores;
armazenagem e destino adequado do lixo, principal fonte de alimento e abri-
go do roedor;
eliminar entulho, materiais de construo ou objetos em desuso que possam
oferecer abrigo a roedores;
desassoreamento, limpeza e canalizao de crregos;
construo e manuteno permanente das galerias de guas pluviais e es-
goto em reas urbanas;
emprego de tcnicas de drenagem de guas livres supostamente contamina-
das;
aes permanentes de educao em sade alertando sobre as formas de
transmisso, medidas de preveno, manifestaes clnicas, tratamento e
controle da doena;
em caso de suspeita clnica, procurar orientao mdica, relatando a histria
epidemiolgica nos vinte dias que antecederam os sintomas ;
a critrio mdico, poder ou no ser indicado o uso de antibioticoterapia em
casos de exposio de alto risco;
tratamento de animais doentes, com especial ateno para o uso de proce-
dimentos teraputicos que sustem a eliminao urinria de leptospiras;
vacinao de animais (caninos, bovinos e sunos) atravs do uso de bacteri-
nas preparadas com as variantes sorolgicas prevalentes na regio; e
higiene, remoo e destino adequado de excretas animais e desinfeco
permanentes dos canis ou locais de criao de animais.
Captuo 5.19
MALARIA
A malria ou paludismo, tambm conhecida como impaludismo, febre palustre, febre
intermitente, ou, em suas formas especficas, febre ter benigna, febre ter malig-
na e febre quart, recebe no Brasil outros nomes populares, como maleita, sezo,
tremedeira, batedeira ou, simplesmente febre. Ela continua sendo uma das mais
importantes doenas parasitrias, se bem que as medidas de controle e os medica-
mentos modernos j lhe tenham retirado parte daquele carter de flagelo da huma-
nidade, que antes lhe era atribuda.
Agente Etiolgico: a malria humana, no Brasil, causada por uma das trs
seguintes espcies de plasmdios:
Plasmodium malariae (Laveram, 1881);
Plasmodium vivax (Grassi e Feletti, 1890); e
Plasmodium falciparum (Welch, 1897).
Em reas com elevada transmisso de malria, onde coexistem o Plasmodium
falciparum e o Plasmodium vivax, freqentemente detectada a associao des-
sas espcies no exame de amostra de sangue de um paciente; outro caso que
tambm deve ser considerado como infeco mista aquele identificado atravs
da Lmina de Verificao de Cura - LVC - aps o tratamento radical da es-
pcie diagnosticada inicialmente, outra espcie revelada, sem que o paciente
tenha contrado nova infeco.
Reservatrio: o homem o nico reservatrio importante da malria humana,
embora os macacos das espcies superiores possam albergar o P. malariae. Na
Amaznia, pesquisadores comprovaram a presena de P. brasilianum e P. si-
mium, morfologicamente semelhantes aos P. malariae e P. vivax, em macacos
de grande e pequeno portes, respectivamente, mas a transmisso natural ao
homem no tem sido comprovada.
Vetores: todos os transmissores de malria dos mamferos so insetos da or-
dem dos dpteros, da famlia Culicidae e do gnero Anopheles. Este gnero
compreende cerca de 400 espcies, das quais apenas reduzido nmero tem im-
portncia para a epidemiologia da malria, em cada regio. No Brasil, cinco es-
pcies so consideradas como vetores principais: Anopheles darlingi, Anopheles
aquasalis, Anopheles albitarsis, Anopheles cruzi e Anopheles bellator. Os anofe-
linos so pequenos dpteros, medindo em geral menos de um centmetro de
comprimento ou de envergadura, corpo delgado e longas pernas que lhe valeram
em algumas regies o nome de pernilongo. No Brasil, so conhecidos tambm
por carapan, murioca, sovela, mosquito-prego ou, simplesmente, mos-
CID-10
B50
2
quito. A maioria dos anofelinos tem hbitos crepusculares ou noturnos. Durante o
dia, dirigem-se para lugares onde ficam ao abrigo da luz excessiva, do vento e
dos inimigos naturais. A encontram tambm maior grau de umidade durante as
horas quentes do dia. Nos abrigos situados prximo aos criadouros, o nmero de
machos e o de fmeas costuma ser mais ou menos o mesmo. Em geral, tais am-
bientes so constitudos por arbustos e lugares de vegetao densa, oco ou r-
vores, espaos sob razes e troncos cados, em grutas ou buracos de animais,
etc. Ao crepsculo, movidas pela necessidade de uma refeio sangnea, as
fmeas saem em busca de suas fontes alimentares: animais ou homens. As es-
pcies que procuram principal ou unicamente o sangue de animais (mamferos,
aves, etc) so qualificadas pela maioria dos especialistas como zofilas, en-
quanto as que picam freqente ou preferencialmente o homem so ditas antro-
pfilas. Certo grau de antropofilia condio fundamental para que uma espcie
de anofelino seja boa vetora de malria humana. Anofelinos que costumam pe-
netrar nas habitaes humanas participam mais ativamente da transmisso da
malria do que as espcies que permanecem de preferncia no exterior. Este
trao do comportamento, qualificado como domesticidade ou endofilia da esp-
cie, tomado em considerao nos inquritos epidemiolgicos. Ele fornece um
dos parmetros para medir a eficincia dessa espcie, como vetora da doena, e
ajuda a planejar a luta anti-anoflica pela aplicao de inseticidas no interior das
casas. A caracterstica oposta endofilia denomina-se exofilia. Em certas regi-
es, a malria transmitida por vetores no extra-domiclio, fato esse que requer
outra orientao no planejamento do controle. H mosquitos que penetram nas
casas durante o crepsculo vespertino e s se retiram ao amanhecer. Depois de
picar, as fmeas procuram repousar no interior das casas, nas partes baixas das
paredes, atrs dos mveis, quadros, roupas penduradas ou outros esconderijos.
A durao do contato dos insetos com a superfcie interna das habitaes tem
grande importncia para o efeito dos inseticidas de insetos de ao residual a
aplicados. As espcies ou variedades que tm por hbito abandonar as casas
logo depois de se alimentarem, ou que ficam muito pouco tempo, subtraem-se
mais facilmente intoxicao pelos inseticidas, principalmente quando esses
exercem alguma ao excito-repelente sobre os mosquitos. O principal vetor da
malria no Brasil o An. (N) darlingi. Antes da campanha de erradicao da
malria s estavam livres de sua presena dois estados nordestinos (Rio Grande
do Norte e Paraba) e dois sulinos (Santa Catarina e Rio Grande do Sul). Cria-se
em grandes colees de gua, como represas, lagos, lagoas, remansos de rios.
Encontra-se em guas profundas, lmpidas, pobres de matria orgnica. Na po-
ca das chuvas, forma novos criadouros nos alagadios, escavaes e depres-
ses de terreno. Nos poos ilhas flutuantes, ao longo dos grandes rios, contri-
bui para o transporte e disperso do An. darlingi. Alm de sua domesticidade
(endofilia), notavelmente antropfilo, picando homens de preferncia a outros
animais. Em muitos lugares, pica freqentemente fora das casas, condicionando
uma transmisso extra-domiciliar da malria. Essa espcie muito suscetvel
infeco pelos plasmdios, tendo sido observadas, em condies naturais, taxas
de parasitismo superiores a 20% no estmago (ndice oocstico) e superiores a
5% nas glndulas salivares (ndice esporositico).
Malria
3
Modo de Transmisso: a doena se transmite por uma fmea anofelina infec-
tante. A maioria das espcies se alimenta ao anoitecer ou nas primeiras horas da
noite. Algumas espcies de Anopheles ingerem sangue humano que contm
plasmdios em sua forma de gametcitos. Nas espcies suscetveis infeco,
gametcitos macho e fmea se unem para formar o oocineto que apresenta uma
srie de transformaes no seu interior, no prazo de 8 a 35 dias, segundo a es-
pcie do parasito e a temperatura a que est exposto o vetor, para formar os es-
porozotos. Esses se concentram nas glndulas salivares e so injetados no or-
ganismo humano cada vez que o inseto se alimenta de sangue. A malria pode
transmitir-se por injeo e transfuso de sangue de pessoas infectadas ou por
seringas hipodrmicas contaminadas, como as que usam os toxicmanos. Pode
haver transmisso congnita em casos excepcionais.
Perodo de Incubao: a mdia de 12 dias para o P. falciparum,14 dias para o
P. vivax e 30 dias para o P. malariae. Com algumas cepas de P. vivax, em zonas
temperadas ou subtropicais, pode haver um perodo de incubao prolongado,
de 8 a 10 meses. Nos casos em que a causa de infeco uma transfuso de
sangue, o perodo de incubao geralmente breve, mas varia de acordo com o
nmero de parasitos contidos no sangue.
Perodo de Transmissibilidade: o homem infecta o mosquito enquanto circulem
no sangue gametcitos infectantes, em nmero suficiente para que o mosquito,
ao sug-lo, possa ingerir gametcitos de ambos os sexos. Em casos sem trata-
mento ou insuficientemente tratados, pode ser fonte de infeco para o mosquito
durante mais de 3 anos, na malria quart; de um a 3 anos na malria por vivax;
e, geralmente, no mais de um ano, em malria por falciparum. O mosquito per-
manece infectante durante toda a sua vida. A transmisso por transfuso san-
gnea pode ocorrer enquanto permanecer no sangue circulante formas asse-
xuadas. O sangue armazenado pode continuar infectante durante 16 dias.
Suscetibilidade e Resistncia: de um modo geral, todas as pessoas so sus-
cetveis infeco. Os adultos de uma coletividade altamente endmica, onde a
exposio aos anofelinos infectantes continua por muitos anos, desenvolvem to-
lerncia ou resistncia a infeco.
Distribuio: no Brasil, a distribuio geogrfica extensa. A rea endmica
original, delimitada nos anos 50 atravs de estudos entomolgicos e deteco de
casos, abrangia 6,9 milhes de Km
2
. Ao final de 1997, cerca de 61 milhes de
habitantes viviam nessa imensa rea, dos quais 19 milhes na Amaznia Legal e
41 milhes nas demais regies. Entretanto, a populao mais exposta ao risco
de contrair malria era bem menor: 6 milhes na Amaznia Legal e menos de 1
milho no restante do pas, esses ltimos vivendo em reas residuais de trans-
misso (baixo risco) ou em torno de focos novos resultantes da introduo de
casos importados. Dos 405.051 portadores de plasmdios diagnosticados atra-
vs de exames parasitolgicos, em 1997, 403.108 foram registrados na
Amaznia Legal, ou seja 99,5% daquele total. Considere-se que a maioria dos
pacientes que compe os 0,5% restantes adoeceu na Amaznia, mas a identifi-
4
cao foi feita nas demais regies (casos importados). Na Amaznia, em 1997, a
malria apresenta maior concentrao de casos no Par, Rondnia e Amazonas
- cerca de 76,3% dos registros. No Par, os municpios mais comprometidos es-
to em garimpos (vale do Rio Tapajs/Jamanxym, Xingu e Araguaia/Tocantins) e
nas reas de influncia das rodovias Transamaznica e Cuiab-Santarm). Em
Rondnia, as maiores incidncias esto em Jamari, Campo Novo, Rio Crespo,
Buritis, Alto Paraso e Costa Marques, onde se registraram altas densidades de
Anopheles darlingi. No Amazonas, os municpios que apresentaram maior regis-
tro de casos foram Manaus, Apu, Tef, Humait e Eirunep em conseqncia
dos fluxos populacionais procedentes de zonas rurais e da fixao dessas popu-
laes em reas urbanas perifricas onde existem vetores. Com menor intensi-
dade a transmisso ocorreu em reas dispersas do Estado como Apu e Huamit
(no Madeira), Lbrea e Canutama (no Purus); e Alvares e Tef (no Solimes).
Outras regies menos extensas integram as reas de elevada transmisso, clas-
sificadas como de alto risco, tais como: parte oeste de Roraima (garimpos, rea
Yanomami); Vale do Rio Acre (Plcido de Castro e Senador Guiomard) e trechos
da bacia do Juru (Cruzeiro do Sul e Tarauac); vale do Rio Jari e rea de influ-
ncia da Rodovia Perimetral Norte, no Amap. No Maranho e no Tocantins, a
transmisso menos intensa, mas destacam-se Imperatriz, Aailndia, Pindar,
Santa Luzia e Z Doca, no primeiro, e Xambio, Araguatins e Ilha do Bananal, no
segundo. Em sntese, a vigilncia epidemiolgica deve estar atenta para os paci-
entes febris procedentes das reas relacionadas acima, que abrangem 1,8 mi-
lhes de Km
2
e onde vivem 6 milhes de habitantes, com alto risco de adoecer
por malria.
Aspectos Clnicos
Descrio: em pequeno nmero de pacientes aparecem sintomas prodrmicos
vrios dias antes dos paroxismos da malria. O paciente sente incmodo, cefa-
lia ocasional, nuseas, vmitos, astenia, fadiga, anorexia e febre ligeira. Tais
sintomas so inespecficos, pois podem ser observados em outras doenas
transmissveis. O ataque agudo de malria caracteriza-se por um conjunto de pa-
roxismos febris que apresentam quatro perodos sucessivos: o de frio, calor, de
suor e apirexia. Na maioria dos doentes malricos, a sintomatologia comea re-
pentinamente com o perodo de frio, que dura entre 15 e 60 minutos. Os sinto-
mas se relacionam com o aumento brusco de temperatura do corpo e se caracte-
rizam pela sensao de frio intenso, calafrio com ntido tremor generalizado e
ranger dos dentes. Podem ser acompanhados de cefalia, nuseas e vmitos. O
pulso dbil e rpido; a pele est seca, com rugas. Os lbios ficam cianticos.
Nessa etapa, sobretudo em crianas, podem ocorrer, crises convulsivas. O per-
odo de calor dura de 2 a 6 horas e se inicia quando termina o calafrio. O paciente
comea a sentir-se quente, a face fica hipermica, o pulso forte e a pele seca e
quente. A dor de cabea, que geralmente aparece na etapa anterior, aumenta
em intensidade e as nuseas e vmitos podem continuar. A respirao rpida e
o paciente tem sede. A temperatura pode alcanar 40C ou mais e no responde
aos antibiticos trmicos. Alguns pacientes, podem apresentar delrio. O perodo
Malria
5
de suor dura de 2 a 4 horas. A febre diminui rapidamente e a cefalia, sede e mal
estar cedem. O doente tem a sensao de alvio e de tranqilidade. Quando o
suor termina, o paciente sente-se cansado e dbil; livre dos sintomas pode ter
um sono tranqilo. A durao total do paroxismo varia de 6 a 12 horas. Sem d-
vidas, uma ou todas as fases podem no se manifestar, levando a um possvel
erro de diagnstico. Herpes labial ou nasal pode ocorrer.
Formas Clnicas: podem ser leves, moderadas, graves e de urgncia. Essa
classificao depende de vrios fatores, tais como: a intensidade e durao da
febre e dos sintomas gerais, do nvel da parasitemia e da intensidade da anemia.
A manifestao clnica relaciona-se com a evoluo da malria em indivduos
semi-imunes, que tiveram vrios episdios, ou em pessoas com boa resposta do
sistema imune. Nesses pacientes a febre no alta, os sintomas gerais so dis-
cretos e a parasitemia baixa. Embora possa existir anemia, ela no muito
marcada. A forma moderada tpica de indivduos no imunes, que apresentam
o paroxismo febril nos perodos de frio, calor e suor. A temperatura alta, com
aumentos nas crises, os sintomas gerais so mais intensos, com forte cefalia. A
parasitemia varia de 0,1 a 0,5% e os valores da hemoglobina, o nmero de gl-
bulos vermelhos e o hematcito indicam anemia moderada. As formas grave e
de urgncia, com raras excees, so observadas nas infeces produzidas por
P. falciparum. A forma grave apresenta-se em indivduos no imunes, mulheres
grvidas e crianas. O paroxismo febril no comum. O paciente mantm uma
febre persistente, no muito elevada, e no apresenta calafrios, nem suor. A ce-
falia forte, o vmito freqente e pode apresentar delrio. Podem estar parasi-
tados at 2% dos eritrcitos e a anemia intensa, com ntida reduo da hemo-
globina e do hematcito. Se o paciente no recebe teraputica especfica, ade-
quada e oportuna pode evoluir para a forma de urgncia. Os sinais e sintomas
anteriores so mais graves e aparecem as complicaes. As manifestaes mais
freqentes se relacionam com os rins, pulmes, fgado, crebro e sangue. A fe-
bre varivel, mas com freqncia alta; a cefalia e vmitos so persistentes; a
urina se reduz e concentra. Pode-se notar ictercia, principalmente na conjuntiva
ocular e taquipnia. O paciente sente-se confuso e com o raciocnio lento. A pa-
rasistemia superior a 2% e pode alcanar 30% ou mais. A anemia muito in-
tensa e o paciente pode ter uma reduo de 50% da taxa de hemoglobina na
semana de evoluo.
Diagnstico Clnico: quando o exame de sangue no puder ser feito ou quando
permanecer negativo, apesar das razes que mantm a suspeita, devem ser
considerados como fatos sugestivos e mais freqentemente relacionados com a
malria, os seguintes:
a) febre com carter intermitente, especialmente se ocorre, juntamente aos sin-
tomas que acompanham, com regularidade cada 48 ou 72 horas;
b) anemia do tipo hipocrmica, com taxa de leuccitos normal ou ligeiramente
baixa, alta percentagem de pigmentos; a contagem de hematcrito pode ele-
var-se no incio da febre (fase de calafrios);
c) bao aumentado e doloroso;
6
d) residncia ou procedncia de zona endmica, visita curta ou turismo em zona
endmica, assim como a histria pregressa de exposio provvel picada
de mosquitos anofelinos; e
e) resposta favorvel e rpida aos antimalricos.
Diagnstico Diferencial: o diagnstico diferencial ter que ser feito em certos
casos, com a Febre Tifide, a Febre Amarela, a Hepatite Infecciosa, o Calazar, a
Esquistossomose Mansnica, o Abcesso Amebiano do Fgado, a Leptospirose e
outros processos febris. Em crianas que podem apresentar quadros clnicos
mais variados e menos tpicos, h que excluir as outras causas de doenas fe-
bris prevalentes na rea antes de instituir o tratamento. Na fase inicial, sobretudo
na criana, a malria confunde-se com outras doenas infecciosas dos tratos
respiratrios, urinrio e digestivo, quer de etiologia viral ou bacteriana. No pero-
do de estado, com febre j tendente intermitncia, as principais doenas que
suscitam dvidas so as infeces urinrias, tuberculose miliar, salmoneloses
septicmicas, calazar, endocardite bacteriana e as leucoses, pois todas, a par da
febre, apresentam, em geral, esplenomegalia, algumas delas, anemia, e hepa-
tomegalia.
Tratamento: o tratamento da malria tem como objetivo principal eliminar os
plasmdios do sangue (ciclo eritrcito), que so os que produzem o ataque clni-
co de todas as malrias, assim como as complicaes orgnicas da malria fal-
ciparum. Nas infeces por vivax e malariae, necessrio eliminar os plasm-
dios que se encontram no fgado para evitar as recadas da doena aps a cura
clnica. No tratamento radical da infeco por P. vivax, empregar 25 mg/Kg de
peso de cloroquina-base (at o limite de 1.500 mg), administrados durante trs
dias em dose de 10 e 7,5 mg, acrescentando primaquina na dosagem diria de
0,25mg/Kg de peso, durante 14 dias. Nas infeces por P. malariae, usar o
mesmo esquema anterior menos a primaquina. Para tratamento das infeces
por P. falciparum multirresistentes confirmados (predominantes nas reas de
alto risco), deve-se seguir outros esquemas de tratamento, tais como:
30 mg/Kg de peso de sulfato de quinina, diariamente durante 3 dias, associa-
do a uma dose diria de 4 mg/Kg de peso de dedoxiciclina diariamente du-
rante 5 dias, divididos em 2 doses a serem administradas a cada 12 horas
(este esquema mantm elevado o nvel de curas, porm, a doxiciclina, no
pode ser administrada a menores de 8 anos, gestantes e pacientes alrgicos
s tetraciclinas), mais 0,75 mg/Kg de peso de primaquina administrado em
dose nica no 6 dia (no usar primaquina em gestantes).
30mg/Kg de peso de sulfato de quinina, administrados diariamente, durante 7
dias mais 0,75 mg/Kg de peso de primaquina administrado em dose nica no
8 dia (este esquema vem sendo pouco utilizado, atualmente, pela diminuio
de sua eficcia);
15mg/Kg de peso de Mefloquina, em uma nica dose, especialmente indica-
da para os pacientes que no curaram com os esquemas anteriores poden-
do, contudo, ser empregado em pacientes com P. falciparum, habitante de
Malria
7
rea no endmica, que adoecem de malria ocasionalmente, na Amaznia,
por exemplo.
O tratamento de casos graves e complicados de malria por P. falciparum: so
casos de emergncia mdica que exigem pronto emprego de medicao anti-
malria de ao rpida e eficaz, se possvel em estabelecimento de terceiro nvel
de assistncia. Atualmente, em primeiro plano, esto sendo utilizados os deriva-
dos de Artemisinina, que se mostram superiores s quinolinas antimalricas, no
tratamento tanto da malria sem complicaes, como a malria grave e compli-
cada. Sua rapidez de ao, praticamente desprovida de efeitos colaterais, nova
estrutura molecular e modo de ao, a colocam entre as mais importantes dro-
gas antimalricas da atualidade. Com relao s gestantes, considerando a qua-
se completa inocuidade da cloroquina, essa deve ser a droga de primeira esco-
lha para tratamento de todos os tipos de malria. Caso ela no seja hbil para
curar a malria falciparum, deve-se ento utilizar a quinina por via oral e, na falta
desta, a clindamicina isolada ou associada quinina, tendo em vista ter a clin-
damicina ao lenta. No caso de infeces mistas, deve-se tratar a espcie que
apresentar formas assexuadas e que esteja produzindo o ataque primrio; no
caso de existirem anis de falciparum e formas de vivax, o tratamento inicial
deve ser dirigido ao falciparum. Os manuais Teraputica da Malria e Trata-
mento da Malria Grave e Complicada da FNS/MS/OPS devem ser consultados
quando for necessrio detalhes sobre os esquemas teraputicos por faixa etria
e alternativas para as formas graves e resistentes.
Recrudescncia e Recadas: no caso de infeces por P. falciparum, no ocor-
rem recadas porque, depois da primeira esquizogonia heptica (ciclo exo-
eritroctico), no permanecem plasmdios no fgado, como sucede com o P. vi-
vax. Entretanto, se o tratamento do ataque clnico no suficiente e completo,
podem ficar parasitas na circulao sangnea que, posteriormente, produzem
recidivas e novos ataques clnicos. Tambm algumas cepas de P. falciparum que
so resistentes a medicamentos antimalricos, quando no eliminadas do san-
gue, posteriormente produzem novas manifestaes clnicas. Nas infeces por
P. vivax, os hipnozotos que ficaram no fgado vo acordando periodicamente,
depois da primo-infeco e vo produzindo novos ataques clnicos conhecidos
como recadas. Algumas cepas produzem recadas precoces (entre oito e dez
semanas), outras so responsveis por recadas tardias (30 a 40 semanas).

A confirmao do diagnstico se faz mediante a demonstrao dos parasitos da
malria em amostras de sangue examinadas ao microscpio.
Gota Espessa: o diagnstico laboratorial da malria tem sido tradicionalmente
pelo mtodo da gota espessa. Este um mtodo sensvel e um bom microsco-
pista detecta 0,001% de parasitenia, ou seja 1 parasita/10
6
hemcias. Permite a
identificao da espcie e o estgio de desenvolvimento do plasmdio, fornece
informaes sobre a viabilidade do parasita e quantificvel. Contudo, preciso
ter em conta que o exame de uma amostra de sangue para procurar plasmdios
torna-se pouco sensvel se os parasitas esto presentes em nmero muito redu-
8
zido (menos de 10 por microlitro de sangue). Uma gota espessa de 1,0 a 1,5 cm
3
de superfcie pode ter entre 500 a 800 campos microscpicos satisfatrios (au-
mento total de 700 - 800 dimetros com objetiva de imerso em leo). O exame
de toda a preparao de sangue se realiza somente sob circunstncias muito
especiais, com os estudos de infeces experimentais ou para a avaliao do
efeito do medicamento sobre os plasmdios. Quando os sintomas de um paci-
ente febril se devem a uma infeco malrica, os parasitas so abundantes, tal-
vez um ou mais em cada campo microscpico. Na rotina, adotou-se o exame de,
pelo menos, 100 campos microscpios em gota espessa uniforme, bem dese-
moglobinizada e bem corada. Se existem diferenas na espessura, na desemo-
globinizao ou na colorao, o nmero de campos a ser examinados deve ser
aumentado proporcionalmente qualidade da amostra.
QBC: um novo mtodo foi desenvolvido para a pesquisa de plasmdios no san-
gue - o QBC (Quantitativa Butty Coat), mtodo capilar, desenvolvido por Levine
et al (1988, 1989) para exames hematolgicos. O QBC consiste em um capilar
com resduos de laranja de ecridina e anticoagulante preenchido com cerca de
55-65 ml de sangue, 100 x mais do que a gota espessa. Um cilindro plstico,
com densidade especfica de 1,055, mdia entre a do plasma 1,028 e a das he-
mcias 1,090, inserido e, aps a centrifugao, fica posicionado na parte supe-
rior das hemcias e recoberto pela camada de leuccitos. Observa-se que as
hemcias parasitadas, por serem menos densas, ficam entre a camada de leu-
ccitos e a das hemcias, tornando-se um mtodo muito sensvel, de fcil exe-
cuo e leitura, para a triagem da malria em populaes endmicas. Conveni-
entemente armazenados, os capilares podem ser reexaminados por perodo at
8 meses sem perda significativa da qualidade anterior da leitura. O QBC foi tes-
tado por tcnicos da Fundao Nacional de Sade e introduzido nos laboratrios
de reviso das Coordenaes Regionais da Amaznia Legal, para uso em de-
terminadas situaes, prevalecendo, contudo, no campo, o mtodo da gota es-
pessa.
Imunodiagnstico: o imunodiagnstico da malria abrange mtodos que avali-
am a imunidade humana e a imunidade celular do hospedeiro. Naquelas, onde a
malria endmica ou j foi, eles so teis para medir o grau de endemicidade
da doena; verificar a presena ou ausncia de infeces malricas; delinear as
zonas malricas; detectar as mudanas estacionais de transmisso; investigar a
reintroduo da malria nas zonas com programas de controle; e avaliar as ativi-
dades antimalricas. Nas zonas onde a malria no endmica, os mtodos so-
rolgicos so teis para selecionar doadores de sangue; elucidar casos clnicos
indefinidos; avaliar a teraputica; diagnosticar casos febris com exame parasito-
lgico negativo; detectar malria em pessoas que regressam de zonas endmi-
cas; e detectar indivduos com formas latentes da doena (principalmente os in-
fectados por P. vivax e P. malariae). As provas diagnsticas para o diagnstico
de malria abrangem a de imunofluorescncia indireta (IFI), a de imunoabsoro
enzimtica (ELISA), a de aglutinao, a de precipitao e a de radiodiagnstico.
As mais indicadas na prtica, por serem mais sensveis e operacionalmente fac-
tveis, so IFI e ELISA.
Malria
9
Como fruto do desenvolvimento regular das atividades de combate malria, a
transmisso dessa doena foi interrompida nas Regies Nordeste, Sudeste, Sul e
parte Meridional do Centro-Oeste, onde permaneam reas residuais de transmis-
so que evoluem para a extino. Nessas regies, deve ser mantida eficiente vigi-
lncia epidemiolgica para impedir a reintroduo da endemia, atravs do diagnsti-
co e tratamento dos casos e eliminao dos focos novos. A vigilncia deve ser ativa
para aplicar medidas anti-focais no campo, inclusive medidas anti-vetoriais e busca
de casos. Todos os casos detectados devem ser investigados e classificados (au-
tctones, importados, introduzidos, induzidos e recadas).
Notificao: a malria uma doena de notificao em todo pas, exceto na
regio amaznica, onde o nmero de casos to elevado que impossibilita o de-
sencadeamento de aes de vigilncia epidemiolgica para cada caso. Na rea
extra amaznica, alm de ser uma doena de notificao compulsria de in-
vestigao obrigatria, visando a adoo de medidas de controle para manter
essa parte do territrio brasileiro livre da doena. Na regio Amaznica, o Pro-
grama de Controle da Malria atua e coleta sistematicamente os dados sobre os
exames de gota espessa, que so realizados de rotina na rea. Esses exames,
oriundos de unidades de sade fixas e volantes constituem importante fonte de
dados para o programa.
Investigao Epidemiolgica: as operaes de vigilncia em malria desenvol-
vem-se na seqncia seguinte:
a) busca de casos, diagnstico e tratamento;
b) investigao epidemiolgica para descobrir a origem dos mesmos;
c) como resultado da investigao, identificao dos vetores e, se comprovada
a existncia de foco ativo de malria, borrifao com inseticidas para controle
dos anofelinos, simultaneamente com a eliminao dos portadores de para-
sitas no campo.
A vigilncia deve ser dotada de estrutura capaz de possibilitar a execuo das
aes referidas acima. Na prtica, quase impossvel prevenir a importao de
casos - no se aceitam barreiras sanitrias que impeam o livre deslocamento
dos indivduos - contudo, atravs de medidas dinmicas, pode-se evitar a propa-
gao da doena e eliminar o foco. Aps a chegada de um caso importado, as
possibilidades de transmisso e de difuso da malria dependem do grau de re-
ceptividade da rea, ou seja, a presena e densidade dos mosquitos vetores. A
freqncia de casos importados indicam o grau de vulnerabilidade, de modo que
a interao desses dois fatores - receptividade e vulnerabilidade - constituem o
potencial malargeno, em funo do qual necessrio programar a vigilncia.
Esses fatores devem, ento, ser avaliados regularmente, a fim de se adaptar a
vigilncia ao maior ou menor risco de cada regio e dot-la de recursos que pos-
sam ser mobilizados prontamente, caso seja necessrio prevenir o restabeleci-
mento da transmisso. importante, portanto, observar-se que esses fatores
podem mudar, devendo a vigilncia adaptar-se nova situao. Caso seja dis-
10
ponvel um tcnico com experincia em programa de malria, recomenda-se a
sua participao na equipe de vigilncia, assim como de agentes de sade trei-
nados para desenvolverem atividades de campo.
Definio de Caso
Suspeito: todo o indivduo que, procedendo de rea onde haja transmisso de
malria, ou tendo recebido transfuso sangnea, apresente um quadro febril,
especialmente se for acompanhado por sintomas sugestivos de malria.
Confirmado: para ser considerado como caso de malria necessrio a confir-
mao laboratorial, indicando a presena de parasitos no sangue. importante e
necessria a identificao da espcie parasitria.
Conduta Frente a um Caso: na rea extra-amaznica, todo caso suspeito ou
confirmado de malria deve ser investigado, visando instituio do tratamento e
preveno de um surto, caso haja presena dos insetos transmissores na rea.
A investigao consta dos seguintes itens:
a) confirmao laboratorial do caso, atravs da confeco da gota espessa para
diagnstico parasitolgico da malria;
b) preenchimento de formulrio de Notificao de Caso Febril que contm o
nmero de lminas (lmina de vidro com gota espessa); a data da coleta; o
nome, idade, sexo e endereo do paciente e lugar onde esteve nos ltimos
quinze dias (localidade, municpio, estado). Aps a realizao do exame mi-
croscpico, o resultado ser anotado no mesmo formulrio acima referido:
negativo, F (falciparum), V (vivax), M (malariae) e F+V (associao falciparum
+ vivax). Consta, ainda, o nome e a quantidade do medicamento fornecido.
Esse formulrio um modelo carbonado, com original e duas cpias: uma
entregue ao paciente, outra permanece na Unidade e o original introduzido
no sistema de informao;
c) definio de caso: autctone ou importado;
d) tratamento especfico do caso, de acordo com o diagnstico parasitolgico;
e) pesquisa entomolgica, quando indicada; e
f) adoo das medidas de controle pertinentes.
Nas regies extra-amaznicas, onde a transmisso endmica encontra-se inter-
rompida, todos os casos devem ser tratados radicalmente e investigados, com
vistas sua classificao. A presena de casos importados constitui a situao
mais freqente: indivduos adoecem na Amaznia e so detectados em diferen-
tes locais do pas. Muitas vezes esses casos do origem aos casos introduzi-
dos, uma primeira gerao de doentes que resultam da transmisso por mos-
quitos infectados pelos casos importados. Quando a investigao indica a pre-
sena de casos autctones, significa que se encontra em evoluo um foco de
malria, o que obriga a tomada de providncias, com carter de urgncia, para a
eliminao do foco (medidas anti-focais). O resultado da investigao pode levar
concluso de que se trata de uma recada - habitualmente um paciente com
vivax, com histria anterior de malria que no esteve mais em reas de trans-
misso aps o tratamento da infeco natural. Se o paciente tem antecedentes
de haver compartilhado de agulhas de injeo, deve-se investigar e tratar devi-
Malria
11
damente todas as pessoas que utilizaram o mesmo injetor. Outra forma de mal-
ria induzida a que resulta de transfuso. Nesse caso necessrio localizar os
doadores e submet-los a exame de sangue para determinar a presena de pa-
rasitos e anticorpos contra a malria; os doadores que apresentarem resultado
positivo com respeito aos parasitos devem receber o tratamento. Nas reas en-
dmicas ou hiperendmicas de malria, os casos so notificados, mas no so
sistematicamente investigados. As medidas de controle devem estar rotineira-
mente sendo aplicada.
No caso de confirmao de malria induzida, comunicar a Vigilncia Sanitria,
para adoo das medidas cabveis junto ao banco de sangue.
Conduta Frente a um Surto: na Amaznia, os surtos so freqentes em reas
de alto risco, especialmente em garimpos, novos assentamentos humanos e
reas com extrao madeireira. As medidas aplicadas constituem a essncia do
controle de malria: identificao e tratamento oportuno; controle dos vetores e
desenvolvimento de aes educativas para preveno de novos casos. Nas zo-
nas de mdio risco, ainda na Amaznia Legal, os surtos correspondem eclo-
so de focos novos de malria, estando indicado o uso de medidas anti-focais
para sua eliminao. Fora da Amaznia, preciso determinar a natureza e ex-
tenso do surto que equivale, habitualmente, a um foco novo de malria: devem
ser intensificadas as medidas de luta contra os insetos adultos e formas larvrias
de vetores que podem incluir a eliminao de criadouros. nfase deve ser dada
identificao e tratamento de casos, proteo pessoal e ao emprego de medi-
camentos supressores.
Medidas de Controle
A estratgia mundial de controle da malria (Carta de Amsterd, 1990), tem quatro
elementos tcnicos fundamentais:
diagnstico imediato e tratamento oportuno dos casos;
planejamento e aplicao de medidas anti-vetoriais seletivas;
deteco pronta de epidemias para cont-las;
reavaliao regular da situao da malria no pas, includos os fatores eco-
lgicos, sociais e econmicos que determinam a doena.
Para que esta estratgia seja efetivamente aplicada, necessrio que exista com-
promisso das diferentes esferas governamentais; que a luta contra a malria seja
parte integrante do sistema de sade e que se articule com os programas de des-
envolvimento afins de outros setores; que as comunidades participem plenamente
das atividades de controle; e que se mobilizem os recursos humanos e financeiros
adequados. As atividades antimalricas devem estar adaptadas s condies epi-
demiolgicas locais e seus objetivos devem ser tecnicamente viveis e financeira-
mente sustentveis. Antes de selecion-los, preciso compreender fatores como a
incidncia e a prevalncia da doena, a mortalidade e os grupos de risco locais.
Sempre que possvel, devem ser coletadas informaes sobre os hbitos e reprodu-
o dos mosquitos locais, espcies prevalentes, sua densidade e infectividade, as
condies ecolgicas e sazonais, e a resposta do mosquito e do parasito aos inseti-
12
cidas e medicamentos, respectivamente. As aes de controle da malria esto
concentradas nas reas de alto risco, levando-se em conta dois elementos funda-
mentais - a descentralizao e o controle integrado. As demais reas so conside-
radas em vigilncia epidemiolgica, com intervenes anti-focais, sempre que hou-
ver necessidade. No combate aos vetores, o programa de malria utiliza diferentes
produtos qumicos, como: organofosforados (Malathion e Fenitrothion, grau tcnico)
e piretrides (Detametrina, concentrado emulsonvel, Lambda-cialotrina, p molh-
vel e Cipermetrina, p molhvel). Os fosforados so utilizados em nebulizaes
especiais (ULV, fogging) e os restantes em borrifaes intra-domiciliares. Ativida-
des de saneamento ambiental podero ser empregadas caso haja justificativa e
indicao precisa, visando a eliminao de criadouros de anofelinos (drenagem,
retificao de cursos dgua, pequenos aterros).
Captulo 5.20
MENINGITES EM GERAL
Infeces do Sistema Nervoso Central (SNC), com acometimento das meningites,
causadas por mltiplas etiologias e caracterizadas por: febre, cefalia intensa,
vmitos, sinais de irritao menngea e alteraes do Lquido Cfalo-Raquidiano
(LCR). Seu prognstico depende do diagnstico precoce e do incio imediato do
tratamento. Algumas delas se constituem em problemas relevantes para a sade
pblica.
Etiologia: As meningites so causadas por uma variedade de microorganismos,
cujos principais esto relacionados no quadro 1:
Quadro 1
VRUS BACTRIAS OUTROS
- Da caxumba
- Enterovrus
(picornavrus)
- Coxsakie A e B
- ECHO
- Da poliomielite
- Arbovrus
- Do Sarampo
- Do Herpes simples
- Da varicela
- Adenovirus
- Da Coriomeningite
linfocitria
(Arenavrus)
- Neisseria meningitidis (meningococo)
- Mycobacterium tuberculosis e outras
micobactrias
- Haemophilus influenzae
- Streptococcus pneumoniae e outros
Streptococcus (grupo A e B)
- Staphylococcus aureus
- Escherichia coli
- Klebsiella sp
- Enterobacter sp
- Salmonella sp
- Proteus sp
- Pseudomonas aeruginosa
- Listria monocytogenes
- Leptospira sp
- Ameba de vida livre
. Naegleria
. Aconthamoeba
- Outros Protozorios
. Toxoplasma gondii
. Trypanosoma cruzi
(fase tripanomastigota) -
. Plasmodium sp
- Helmintos:
. infeco larvria da Taenia solium ou
Cisticercose
(Cysticercus cellulosae)
- Fungos:
. Cryptococcus neoformans
. Candida albicans e C. tropicalis
Em sade pblica, duas etiologias so de especial importncia: meningococo
(Neisseria meningitidis) e bacilo da tuberculose (Mycobacterium tuberculosis).
Todavia, para o seu correto acompanhamento, fundamental que todas as
meningites sejam investigadas e tratadas. Deve-se levar em considerao que
outras etiologias podem ter importncia maior em determinados momentos, pelo
aumento do nmero de casos ou pelo aumento da letalidade, por exemplo. As
meningites causadas pelo Haemophilus e pelo Pneumococo tm merecido
ateno especial, devido s suas elevadas incidncias, bem como pela evoluo
no conhecimento sobre mtodos de preven-las.
Aspectos Clnicos
Crianas maiores e adultos: incio geralmente sbito, com febre, cefalia intensa,
nuseas, vmitos e rigidez de nuca, acompanhada, em alguns casos, por exantema
petequial. Associam-se sinais de irritao menngea, conforme a descrio que se
segue:
CID-10
G00-G03
2
Sinal de Kernig: resposta em flexo da articulao do joelho, quando a coxa
colocada em certo grau de flexo relativo ao tronco. H duas formas de se pesquisar
esse sinal:
paciente em decbito dorsal: eleva-se o tronco, fletindo-o sobre a bacia; h
flexo da perna sobre a coxa e dessa sobre a bacia; e
paciente em decbito dorsal: eleva-se o membro inferior em extenso, fletindo-o
sobre a bacia, aps pequena angulao, h flexo de perna sobre a coxa. Essa
variante chama-se, tambm, manobra de Lasgue.
Sinal de Brudzinski: flexo involuntria da perna sobre a coxa e dessa sobre a
bacia ao se tentar ante-fletir a cabea. Delrio e coma podem surgir no incio da
doena ocorrendo, s vezes, casos fulminantes com sinais de choque. Dependendo
do grau de comprometimento enceflico (meningoencefalite), o paciente poder
apresentar tambm convulses, paralisias, tremores, transtornos pupilares,
hipoacusia, ptose palpebral e nistagmo.
Crianas at oito ou nove meses: a meningite em crianas dessa faixa etria
raramente apresenta sinais de irritao menngea. Outros sinais e sintomas
permitem a suspeita diagnstica, tais como: febre, irritabilidade ou agitao, grito
menngeo e recusa alimentar acompanhada ou no de vmitos, convulses e
abaulamento da fontanela.
O diagnstico laboratorial das meningites comumente realizado atravs do estudo
do LCR. A Puno Liqurica freqentemente realizada na regio lombar, entre L1
e S1, sendo mais indicados os espaos L3-L4, L4-L5 ou L5-S1. A nica contra-
indicao formal para a puno lombar (desde que haja suspeita de meningite)
infeco no local da puno (piodermite). Havendo suspeita de hipertenso
endocraniana grave, consultar o especialista para a retirada mais cuidadosa do
lquido cfalo-raquidiano (LCR).
Estudo do LCR: o lquor normal lmpido e incolor como gua de rocha. O
volume normal de 80 a 150 ml. O aumento de elementos figurados (clulas)
causa a turvao no LCR, variando sua intensidade de acordo com a quantidade
e o tipo desses elementos. Os seguintes exames devem ser realizados no lquor:
Quimiocitolgico: deve ser realizado imediatamente aps a puno liqurica
para evitar falsos resultados decorrentes da autlise celular e/ou alteraes
qumicas.
Citolgico ou Contagem de Clulas: Os neutrfilos predominam nos casos
agudos, os linfcitos e eosinfilos nos casos sub-agudos e crnicos. Faz-se a
contagem global (total) de clulas por mm e a contagem especfica
(diferencial) dessas clulas (neutrfilos, eosinfilos, moncitos etc.), atravs de
esfregaos corados.
Bioqumico: utilizam-se tcnicas bioqumicas para dosagem de glicose,
protenas, cloretos, uria etc. O valor da glicose no LCR sempre maior que a
Meningites em Geral
3
do sangue. A quantidade de protenas varia com a idade, sendo maior nas
primeiras semanas de vida e na velhice. Varia, tambm, com o local da puno.
Imunobiolgicos: Aplicados utilizando LCR e/ou soro do paciente na pesquisa
de antgenos solveis (meningite por meningococos, Hemfilos, pneumococos)
ou pesquisa de anticorpos (neurosifilis, neuro-cistocercose e ainda
meningococos e hemfilus). A pesquisa de antgenos bacterianos poder ser
processada pela IEC e LATEX.
Microbiolgicos: exames realizados, sob assepsia, para detectar a presena de
bactrias ou fungos. So de dois tipos: microscpico (com ou sem colorao) e
cultura (para bactrias e fungos). Ver rotina laboratorial para diagnstico das
meningites bacterianas (Quadros 4 e 5). No quadro 2 esto relacionadas as
principais caractersticas e valores normalmente encontrados no LCR.
Observaes:
1. a puno liqurica e a colheita e semeadura do lquor e sangue devem ser
realizadas com todo o rigor de assepsia;
2. os meios de cultura antes da semeadura devem ser conservados em
geladeira e vedados em saco plsticos; porm , na hora de se inocular o
material para cultura, devem estar temperatura ambiente (aquecer na mo
ou em estufa a 37c);
3. os meios de cultura para o lquor devero ser feitos com sangue animal, na
concentrao de 5 a 10%, (coelho ou carneiro). O sangue humano pode ser
anticorpos que inibem o crescimento de bactrias;
4. : N. meningitidis e Haemophilus influenza crescem melhor na cultura em
ambiente mido e com baixa concentrao de O2. Para tal os tubos com o
meio de cultura e j semeados podem ser colocados dentro de uma lata
que, ao se fechada, dever conter uma vela acessa grudada em sua parede
interna, e uma gaze ou algodo embebido em gua. Ou colocado em uma
estufa a 37C, e o crescimento bacteriano deve ser observado em 24 a 48
horas;
5. A Neisseria, o hemfilus e o pneumococo que crescer, tanto em tubo de
cultura ou hemocultura, devero ser repicados e encaminhados conforme
fluxo e contrafluxo combinados previamente com o responsvel pela
Vigilncia Epidemiolgica, ou diretamente ao Laboratrio de Sade Pblica
ou ao Instituto Adolfo Lutz ou atravs da Vigilncia Epidemiolgica da
regional de sade estadual ou da Vigilncia Epidemiolgica municipal, para
identificao e posterior caracterizao do sorogrupo, sorotipo e subtipo,
para determinao geoespacial das cepas. O mesmo procedimento dever
ser adotado no caso de isolamento de outros agentes etiolgicos.
6. As amostras de lquor e soro destinadas CIE e Ltex tambm devem ser
encaminhadas ao Laboratrio Central de Sade Pblica ou ao Instituto
Adolfo Lutz, tambm conforme fluxo e contrafluxo estabelecidos com a
regional. Caso no seja possvel encaminh-las em 24 horas, deve-se
congel-las at o envio. Mesmo que o laboratrio da unidade de sade
tenha como faze-lo.
4
Quadro 2
Principais Caractersticas e Valores Normalmente Encontrados no LCR
CARACTERSTICAS/
ELEMENTOS
RECM-NASCIDOS CRIANA > 3 MESES E ADULTO
Aspecto
Cor
N Cel/mm
Prot. Total (mg%)
Cloretos (mg%)
Glicose (mg%)
Uria (mg%)
Globulinas
lmpido ou ligeiramente turvo
incolor ou xantocrmico
0 - 15
33 - 119
702 - 749
42 - 78
15 - 42
negativo ou positivo
lmpido
incolor
0 -4
13 - 25
680 - 750
50 - 80
15 - 42
negativo
No Quadro 3, que se encontra no final deste captulo, encontram-se as
alteraes do LCR em algumas patologias (Exames Laboratoriais).
Tratamento: A meningite bacteriana aguda (MBA) uma emergncia infecciosa
e como tal deve ser tratada e no deve ter seu tratamento postergado. No
raro no Brasil serem encaminhadas para servios de doenas infecciosas de
isolamento pacientes com MBA ou meningococcemia, sem uma nica dose de
antibitico e/ou hidratao venosa.
A aplicao da dose inicial de antibitico na suspeita da MBA, embora altere
pouco a sensibilidade dos mtodos diagnsticos, diminui enormemente a morbi-
letalidade da doena. Dessa forma, quando houver suspeita de MBA e na
impossibilidade de se realizar puno lombar, por falta de condies tcnicas,
por estar o paciente muito grave ou por presena de contra-indicaes, impe-se
o incio do antibitico, escolhido de acordo com a faixa etria e dados clnicos e
epidemiolgicos (Quadro 6) e o incio da reposio volmica endovenosa.
Posteriormente, o paciente dever ser removido para um servio/hospital onde
possam ser feitos adequadamente o diagnstico e tratamento.
A antibiticoterapia administrada por via venosa, por um perodo de 7 a 14
dias, ou at mais, dependendo da evoluo clnica e etiolgia. No Quadro 7
encontra-se a antibiticoterapia indicada para cada agente especfico.
Nos casos em que haja boa evoluo clnica do paciente, dispensvel a
puno lombar aps 48 horas. A mesma orientao deve ser seguida em relao
alta.
O uso de corticide nas situaes de choque discutvel, existindo controvrsia
sobre a influncia favorvel ao prognstico. H evidncias de que poderia agir
favoravelmente na preveno de seqelas nos casos de meningite causados
pelo Haemophilus; sua influncia para outras bactrias ainda permanece em fase
de estudos. Nos casos em que est indicado, a posologia a que se segue:
dose = 0,15 mg/kg/dia - 6/6 horas por 4 dias;
droga = Dexametazona.
Meningites em Geral
5
Quadro 6
Meningite sem Etiologia Determinada
FAIXA ETRIA ANTIBITICO (1 escolha) ANTIBITICO (2 escolha)
< 2 meses Ampicilina + Aminoglicosdeo
(/gentamicina ou amicacina)
Cefalosporina 3 gerao
(Cefotaxina ou Cefotriaxona)* + Ampicilina
2 meses a
5 anos
Ampicilina ** +
Cloranfenicol
Cefotriaxona
> 5anos Penincilina G. Cristalina + Ampicilina Cloranfenicol ou Cefotriaxona
* Em casos de infeco intra-hospitalar, considera-se este antibitico como 1 opo.
** Sendo isolado germe resistente AMPICILINA, manter apenas o CLORANFENICOL.
Quadro 7
Antibioticoterapia Especfica
AGENTES ANTIBITICOS DOSES (EV) INTERVALOS
N. Meningitidis
(7 dias)
Penicilina G.
cristalina* ou
Ampicilina
300 a 500.000UI/kg/dia
at 24.000.000UI/dia
200 a 400mg/kg/dia
at 15g/dia
3/3h ou 4/4h
4/4h ou 6/6h
Haemophilus
(7 a 10 dias)
Cloranfenicol
ou Cefotriaxona
75 a 100mg/kg/dia
at 6g/dia
100mg/kg/dia
at 4g/dia
6/6h
12/12h ou
24/24h
Pneumococo **
(10 a 14 dias)
Penincilina G.
cristalina*
300 a 500.000UI/kg/dia
at 24.000.000UI/dia
3/3h ou 4/4h
Staphilococcus
(21 dias)
Oxacilina ou
Vancomicina
200mg/kg/dia
at 12g/dia
30 a 40mg/kg/dia
at 2g/dia
4/4h ou 6/6h
6/6h
Enterobactrias
(14 a 21 dias)
Cefotriaxona
ou
Sulfametoxazol + trimetropim
100 mg/kg/dia
at 8g/dia
10mg/kg/dia (trimetropim)
12/12h ou
24/24h
8/8h ou 12/12h
Pseudomonas
(21 dias)
Cefotazidima + Amicacina
Ou Carbenicilina +
Amicacina
100mg/kg/dia
at 8g/dia
20 a 30mg/kg/dia
at 1,5g/dia
400 a 600mg/kg/dia
at 30g/dia
8/8h
3/3h
* Em caso de alergia penincilina, usar CLORANFENICOL.
** Devido existncia de muitos casos de resistncia ao Pneumococo, usar VANCOMICINA.
Diagnstico Diferencial: O diagnstico diferencial da meningite meningoccica
deve ser feito com outras meningites ou meningoencefalites, particularmente as
bacterianas.
Outros agentes podem causar quadro de petequial similar meningococemia,
como o vrus ( principalmente enterovrus), Haemophilus influenzae b, S.
pneumoniae, S aureus, etc., as meningites por estes agentes tambm devem ser
investigadas.
O Diagnstico diferencial da meningococemia deve ser feito tambm com a febre
purprica brasileira (FPB), que apresenta febre elevada, leses hemorrgicas
nas primeiras horas aps a febre, evoluo rpida, ocorrendo em crianas de
grupos etrios menores(foram descritos casos somente em crianas de at 10
anos). Deve ser observados que todos os pacientes com FPB apresentam
histria de conjuntivite nos 15 dias anteriores aos sintomas, e normalmente no
tem evidncias clnicas de alteraes menngeas. Alm disso, os resultados dos
6
exames laboratoriais especficos geralmente so negativos para qualquer agente
etiolgico, ou positivo para Haemophilus influnzae biogrupo aegyptius.
Prognstico: est relacionado a vrios fatores, tais como: agente etiolgico,
condies clnicas do paciente, faixa etria. Entretanto, independentemente
destes fatores, o prognstico ser tanto melhor quanto antes for realizado o
diagnstico e o tratamento precoce e adequadamente institudo.
Notificao: realizada atravs da coleta sistemtica das informaes sobre a
doena, da investigao dos casos e bitos, da anlise dos dados obtidos e da
adoo de medidas de controle oportunas. O conhecimento dos casos dar-se-
dentre outras pelas seguintes fontes:
Hospitais: constituem a fonte principal de notificao de casos de meningites,
uma vez que o tratamento de um doente efetuado em ambiente hospitalar,
geralmente especializado, e que deve estar integrado ao sistema de vigilncia
epidemiolgica. O conhecimento dos casos atravs dos hospitais de atendimento
pode se dar de modo passivo, quando se aguarda as notificaes por eles
enviadas, ou de modo ativo, quando se busca nesses locais os casos que
tiveram diagnstico de meningite.
Laboratrios: so importantes fontes de informao para o sistema.
Declarao de bito: proporcionam o conhecimento dos casos com evoluo
fulminante (meningococcemia), bem como outros que no tenham sido
notificados.
AIH: constitui importante fonte de conhecimento de casos.
Definio de Caso
Suspeito: Todo paciente com sinais e sintomas de meningite (febre, cefalia
intensa, vmitos, rigidez da nuca, sonolncia, convulses, principalmente se
forem acompanhados de manifestaes cutneas). Crianas abaixo de um ano
de idade, principalmente as menores de oito meses, que apresentarem: vmitos,
sonolncia, irritabilidade aumentada, convulses e, especificamente, abaula-
mento de fontanela, acompanhados ou no de exantema petequial.
Confirmado: a confirmao laboratorial de etiologia das meningites
fundamental para a vigilncia epidemiolgica. Mesmo em condies ideais de
laboratrio, no possvel esperar que, em todos os casos, se consiga a
identificao do agente causal. Assim sendo, a confirmao pode ter diferentes
graus de refinamento, dependendo das condies existentes. Esgotar todas as
possibilidades diagnsticas, no caso do lquor, abrange os exames: fsico,
citolgico, bioqumico, microbiolgico (bacteriolgico, mictico e virolgico) e
imunolgico. Quanto ao sangue, soro e outros, essas possibilidades tambm
devem ser esgotadas. A confirmao feita atravs de vrios critrios:
Meningites em Geral
7
Meningites bacterianas (exceto pelo BK e outras micobacterioses)
diagnstico clnico + exame bacteriolgico positivo (cultura e bacte-
rioscopia) + imunolgico/sorolgico positivos (contraimunoeletrofore-
se/aglutinao pelas partculas do ltex);
diagnstico clnico + cultura positiva;
dignstico clnico + contra-imunoeletroforese e/ou ltex positivo;
diagnstico clnico + bacterioscopia positiva;
diagnstico clnico + lquor com neutrocitose, hiperproteinorraquia e
hipoglicorraquia.
meningites serosas, asspticas ou a lquor claro (vrus, rickettsias,
leptospiras, brucelas, fungos e outros)
diagnstico clnico + lquor (geralmente linfomononucleares) + epidemio-
lgico + outros exames pertinentes (pesquisa ao exame direto/
tomgrfico/sorolgico/imunolgico/microscpico);
diagnstico clnico + epidemiolgico;
diagnstico clnico + citoqumico.

Medidas de Controle
As medidas de controle especficas esto relacionadas ao agente etiolgico e sero
discutidas nos captulos correspondentes. Para as meningites de modo geral, sem
se considerar o agente etiolgico, deve-se chamar ateno para as medidas globais
de preveno de doenas infecciosas, tais como aquelas de higiene e alimentao.
importante ressaltar que, excetuando-se alguns agentes especficos, que sero
abordados posteriormente, a meningite uma doena de preveno secundria,
cuja preveno de complicaes est como j referido, na dependncia de um
diagnstico e tratamento precoces.
8
Quadro 3
Alterao do LCR em Algumas Patologias (Exames Laboratoriais)
MENINGITES
EXAMES
LABORA-
TORIAIS PURULENTA TUBERCULOSA ASSPTICA
NEURO-
SFILIS
ENCEFALI-
TES
NEUROCIS-
TICERCOSE
MENINGO-
ENCEFALIA
POR FUNGOS
Aspecto Turvo Lmpido ou
ligeiramente turvo
Lmpido Lmpido Lmpido Lmpido Lmpido ou
ligeiramente
turvo
Cor Branca-leitosa
ou ligeiramente
xantocrmica
Incolor ou
xantocrmica
Incolor ou
opalescente
Incolor Incolor Incolor Incolor
Cogulo Presena Presena
(Fibrina delicada)
Presena ou
ausncia
Ausente Ausente ou
presena de
Fibrina
Ausente Ausente
Cloretos Diminuio Diminuio Normal Normal ou
diminudo
Normal Normal Normal
Glicose Diminuio Diminuio Normal Normal ou
diminudo
Normal Normal
Normal
Protenas
Totais
Aumentadas Levemente
aumentadas
Levemente
aumentadas
Aumento Aumento
discreto
Aumento
discreto
Aumento
discreto
Globulinas Positiva
(Gamaglobulina)
Positiva (alta e
gamaglobulinas)
Negativa ou
positiva
Aumento
(Gamaglobulina)
Aumento discreto
(Gamaglobulina)
Aumento
(Gamaglobulina)
Normal
Leuccitos 200 a milhares
(Neutrfilos)
25 a 500
(Linfcitos)
5 a 500
(Linfcitos)
25 a 1000
(Linfcitos)
1 a 100
(Linfcitos)
1 a 100 (Linfcitos
ou cosinfilos)
1 a 100
(Linfcitos)
VDRL - - - Reagente - - -
Contra-
imunoeletro-
forese (CIE)
Reagente (1) - - - - - -
Elisa e
Imunofluores-
cncia
- - - - - - -
Ltex Reagente (5) - - - - - -
Microscopia Positiva de DGN,
BGN, CGP, BGP
(2)
Negativa Gram e
Baar (4)
Negativa
(Gram)
Negativa
(Gram)
Negativa
(Gram)
Negativa
(Gram)
Positiva (tinta
nanquim p/c
neoforma ns ou
Gram p/
cndidas)
Cultura Crescimento em
Agar chocolate (3)
Crescimento meio
de Lowestein-
Jansen
- - - - Crescimento
em meio
Sabourand e
Agarsangue
OBS: (1) Contraimunoeletroforese (CIE) reagente para N. meningitidis e H. influenzae.
(2) DGN = Diplococo gram-negativo; BGN = Bacilo gram-negativo; CGP = cocos gram-positivo.
(3) BGP = Bacilos gram-negativo.
(4) Quando sem uso prvio de antibiticos e condies adequadas de coletas e semeadura do LCR.
(4) Exame baciloscpico de valor relativo porque a presena de Baar sempre pequena no LCR (Paucibacilar).
(5) Ltex = reagente para S. pneumoniae e H. influenzae.
Meningites em Geral
9
Quadro 4
Rotina Laboratorial para o Diagnstico Etiolgico das Meningites Bacterianas
NVEL DE EXECUO TIPO DE
MATERIAL
EXAMES DE
LABORATRIO
TCNICA DE
COLHEITA
PROCEDIMENTOS
APS A
COLHEITA E
TRANSPORTE
LOCAL REGIONAL CENTRAL
1. Lquor
Bacterioscpico e
quimiocitolgico
Colher em frasco
com tampa de
boracha, estril,
1 a 2 mil de LCR
para os exames
quimiocitolgico
e
bacterioscpico.
Dever ser realizado
imediatamente (at 1
hora aps). Caso no
seja possvel, manter a
4 C. Sendo necessrio
transportar e
acondicionar em caixa
de isopor com gelo. O
tempo mximo entre a
colheita e o exame no
dever exceder a 6
horas.
Bacterioscopia
pela colorao de
Gram e Ziehl-
Nielsen. Enviar ao
nvel superior para
o exame
quimiocitolgico.
Bacterioscopia
pela colorao de
Gram e Ziehl-
Nielsen.
Contagem global e
diferencial de
clulas, dosagem
de protenas,
cloretos e glicose.
Apoio e
superviso aos
nveis local e
regional.
Cultura Colher em frasco
estril, contendo
meio de cultura
adequado (***), 5
a 10 gotas de
LCR, de
preferncia
diretamente da
agulha que se
encontra
introduzida no
espao
subaracnideo.
Dever ser enviada
imediatamente ao
laboratrio. No sendo
possvel, manter em
estufa a 37 C at ser
encaminhada ao
laboratrio (****), o que
dever ocorrer at o
mximo de 12 horas
aps a colheita,
transportada em
temperatura ambiente.
Enviar ao
laboratrio de nvel
superior.
Cultura para
identificao do
agente etiolgico e
envio da amostra
para o nvel
superior.
Cultura para
identificao do
agente etiolgico e
soro-grupagem
quando for o caso.
Contra-
imunoeletrofores
e (CIE)
Colher em frasco
estril simples,
com tampa de
borracha, 1 ml de
LCR.
Manter na temperatura
ambiente se
encaminhado at 1
hora. Aps este prazo
manter a 4C. Em
perodos maiores (1
semana) manter a 20C.
Enviar ao
laboratrio de nvel
superior.
Enviar ao
laboratrio de nvel
superior.
Contraimunoele-
troforese (CIE) (*).
2. Sangue Hemocultura Colher 5 ml de
sangue em 50 ml
de meio de
cultura adequado
(**). Se utilizar
frasco com
tampa de
borracha,
proceder
desinfeco
antes de perfur-
la. Evitar a
introduo de ar
nos frascos.
Dever ser enviada com
a mxima urgncia.
Caso no seja possvel,
mant-la em estufa a
37C at seu
encaminhamento ao
laboratrio, o que
dever ser feito na
temperatura ambiente,
devendo chegar at 12
horas aps a colheita.
Enviar ao
laboratrio de nvel
superior.
Cultura para
identificao do
agente etiolgico e
envio da amostra
ao nvel superior.
Cultura para
identificao do
agente etiolgico e
sorogrupagem.
CIE 1 tubo limpo e
estril sem
anticoagulante
contendo 5ml de
sangue para
obter o soro.
Separado o soro:
Manter na temperatura
ambiente se
encaminhado at 1
hora. Aps este prazo
manter a 4C (pode
congelar).
Enviar ao
laboratrio de nvel
superior.
Enviar ao
laboratrio de nvel
superior.
Contraimunoele-
troforese (CIE) (*).
(*) A sorogrupagem e a contra-imunoeletroforese (CIE) devem ser executadas, exclusivamente, no laboratrio central.
(**) BHI (Brain Heart Infusion).
(***) Mller Hinton, Agar-Chocolate.
(****) Transferncia em atmosfera de CO
2
(mtodo de vela).
10
Quadro 5
Kit para Colheita e Transporte do Lquido Cefalorraquidiano

1. Frasco contendo gar chocolate,
base Mller Hinton
2. Frasco vazio, para inoculao de 2-3
ml de LCR, destinado aos exames
quimiocitolgico, bacterioscpico e
contraimunoforese.
3. Frasco vazio, destinado colheita e
transporte de soro para C.I.E.
4. Duas lminas de microscopia, limpas,
para se proceder dois esfregaos
destinados colorao de Gram.
Foto 1 Exemplos de Kit da Meningite no Brasil com ou sem frasco de Hemocultura
Meningites em Geral
11
Foto 2 - Kit completo da Meningite: 1 frasco de hemocultura, 1 frasco com meio de
cultura agar chocolate (utilizando sangue de carneiro ou de coelho), 1 frasco estril
para colheita do soro para CIEF e Latex, 1 frasco estril para licor para citoqumica,
CIEF e Latex, 2 lminas virgens para bacterioscopia (uma fica na unidade de
Servio e a outra enviada para o LACEN.
Foto 3 Meio de transporte do kit do LACEN para as unidades de sade. Deve ser
mantido refrigerado com gelo reciclado. Na unidade de sade deve ficar na geladeira
at ser retirado para utilizao imediata pelo mdico. IMPORTANTE: no esquecer
de pr-aquecer o meio da cultura antes de colher o licor no frasco e identificar o
frasco corretamente com o nome completo, idade e municpio de origem.
12
Foto 4 Meio de transporte da Unidade de Sade para o LACEN dos frascos de
licor e soro com as lminas (bem acondicionadas para no quebrar) em gelo
reciclado. A hemocultura precisa ser enviada sem gelo. IMPORTANTE. Identificar o
frasco com o nome completo, idade e municpio de origem.
Fotos 5 e 6 Meio de Transporte da Unidade de Sade para o LACEN dos frascos
de cultura do licor. Acondicionar os frascos em uma lata, presos parede, colocar
um algodo mido no fundo e um pedao de vela. A vela deve ser acesa antes de
se fechar a tampa, para que consuma o O
2
aps o lacre, assim teremos ambiente
mido e sem O
2
. IMPORTANTE. Identificar o frasco com o nome completo, idade e
municpio de origem.
Meningites em Geral
13
Recomendaes:
Os meios de cultura devem ser distribudos a quente nos frascos, sendo em
seguida vedados com rolha de borracha estril e tampa de alumnio. Aps
controle de esterilidade, devem ser estocados em geladeira.
Os kits devem ser distribudos aos postos de colheita de LCR,
acondicionados em caixa isotrmica ou em sacos plsticos resistentes e bem
vedados.
Aps a colheita do LCR, seguir as recomendaes tcnicas para
conservao e transporte de material.
Observar os cuidados necessrios na identificao de cada amostra do
material.
Captulo 5.21
MENINGITE POR HAEMOPHILUS
INFLUENZAE
O Haemophilus influenzae pode ser classificado em 6 sorotipos (A, B, C, D, E, F), a
partir da diferena antignica da cpsula polissacardica. O Haemophilus influenzae,
desprovido de cpsula, se encontra nas vias respiratrias de forma saprfita e pode
causar apenas infeces luminares, como bronquite, sinusites e otites, tanto em
crianas como em adultos. A frmula capsulada do Haemophilus influenzae, parti-
cularmente a do tipo B (HIB), a responsvel pela quase totalidade dos casos de
doena invasiva, originando bacteremias com metstases spticas distncia, cau-
sando meningite, septicemia, pneumonia, epiglotite, celulite, artrite sptica, osteomi-
elite e pericardite.
Agente Etiolgico: Haemophilus influenzae sorotipo B; raramente outros soroti-
pos. um bacilo gram-negativo, pleomrfico, imvel, capsulado. Este microorga-
nismo tambm causa epiglotites, pneumonia, artrite sptica, celulites, pericardi-
tes e osteomielites.
Reservatrio: o homem.
Modo de Transmisso: atravs de gotculas e secrees nasofarngeas, du-
rante o perodo infectante. O stio de entrada mais freqente a nasofaringe.
Perodo de Incubao: desconhecido e provavelmente curto, de 2 a 4 dias.
Perodo de Transmissibilidade: todo o tempo em que estejam presentes os
microorganismos. Pode ser duradouro, inclusive, sem secrees nasais. A en-
fermidade deixa de ser transmitida ao trmino de 24 a 48 horas, aps o incio de
tratamento eficaz com antibiticos. Existe risco de infeco nos comunicantes
domiciliares de casos primrios de meningite, no ms que se segue ocorrncia
de doena no caso ndice. de 0,5% a taxa de infeco nos comunicantes aci-
ma de 6 anos de idade; 2%, em menores de 4.
Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade universal. As crianas so
infectadas nos primeiros anos de vida; cerca de 90% dos casos ocorrem entre 3
meses e 4 anos de idade. A proteo conferida pelos anticorpos maternos vai
declinando at os 3 meses de idade, com conseqente aumento de suscetibili-
dade. A imunidade vai aumentando progressivamente. As evidncias so de que
os anticorpos sricos anti-capsulares exeram papel preponderante na proteo
contra as infeces por Haemophilus influenzae B, podendo, inclusive, ser indu-
zida por vrios cocos, o Streptococcus pneumoniae 6, 15, 29 e 35, algumas ce-
pas da Escherichia coli e outras enterobactrias, promovendo imunidade por re-
CID-10
G00
2
ao cruzada. Portanto, a partir dos 3 anos de idade, a suscetibilidade vai dimi-
nuindo.
Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: uma doena geralmente
endmica, com predomnio nos climas temperados e no inverno. de difuso
universal, embora sua incidncia seja varivel. Nos Estados Unidos, 44% das
meningites em menores de 5 anos de idade so causadas por Haemophilus in-
fluenzae b. Em crianas de 0 a 4 anos, a incidncia anual varia de 20 a 400 por
100 mil habitantes, enquanto na Europa a incidncia varia de 20 a 60 por 100 mil
habitantes. No Brasil, de 1987 a 1991, a incidncia em menores de 1 ano foi de
17,7 por 100 mil habitantes e na faixa etria de 1 a 4 anos, foi de 4,8 por 100 mil
habitantes. Essa baixa incidncia em relao aos pases desenvolvidos pode de-
ver-se a reais diferenas epidemiolgicas, entretanto, as subnotificaes e as
conhecidas dificuldades para o cultivo do Haemophilus influenzae podem justifi-
c-la ao menos em parte. Tal fato observado quando se analisa as taxas de in-
cidncia em alguns estados da federao, isoladamente. Tomando-se o Distrito
Federal, Paran e Rio de Janeiro, verifica-se que as taxas de incidncia em me-
nores de 1 ano foram, respectivamente, de 57.4, 46.9 e 44.3 por 100 mil habi-
tantes, no ano de 1991. Existe uma correlao inversa entre idade e meningite
por Haemophilus influenzae. Em menores de 1 ano, ocorrem 50% dos casos; em
menores de 2 anos, 70% dos casos; e 90% dos casos, em menores de 4 anos.
rara em maiores de 5 anos e excepcional em adultos. A meningite causada pelo
Haemophilus influenzae vem sendo acompanhada pelo Ministrio da Sade des-
de 1978 e tem-se observado que sua ocorrncia endmica em todo o pas ha-
vendo, entretanto, variaes importantes de incidncia quando analisada por
unidades federadas, sugerindo diferenas na qualidade de diagnstico dos diver-
sos estudos. A meningite por Haemophilus apresenta taxa de mortalidade mais
elevada na faixa etria de 0 a 4 anos, decaindo a partir da, o que compreens-
vel, j que este agente responsvel por um nmero muito maior de casos em
menores de 4 anos, do que nos demais. Considerando todas as faixas etrias, a
letalidade foi de 8,5% nos ltimos 10 anos.
Aspectos Clnicos
Descrio: a meningite Haemophilus influenzae tipo B no difere, clinicamente,
das outras etiologias. Geralmente, o Haemophilus influenzae penetra pelo trato
respiratrio e produz uma nasofaringite, freqentemente acompanhada de febre.
O germe alcana a corrente sangnea, originando bacteremias com focos spti-
cos para as meningites.
A idade do paciente e a possibilidade de certas manifestaes clnicas as-
sociadas, como celulite (especialmente localizada na face) e epiglotite, po-
dem sugerir o diagnstico por Haemophilus influenzae tipo B.
Complicaes: Entre as complicaes e seqelas comuns a todas as meningi-
tes bacterianas, as colees subdurais ocorrem com maior freqncia na menin-
gite por Haemophilus influenzae b, principalmente em crianas menores de 1
ano. Os critrios clnicos indicativos de coleo subdural so: a persistncia de
febre durante o tratamento, m evoluo clnica, sinais de hipertenso intracrani-
Meningite por Haemophilus Influenzae
3
ana, convulses focais ou generalizadas, embora, em muitos casos, as colees
subdurais sejam assintomticas. A transiluminao do crnio um valioso exa-
me na investigao de coleo subdural. A puno subdural um importante
procedimento para o diagnstico, alm de se constituir em mtodo teraputico. A
puno deve ser efetuada bilateralmente, pois a maioria dos casos bilateral. A
puno poder ser repetida, se necessrio, diariamente.
Diagnstico Diferencial: com todas as outras etiologias das meningites.
Tratamento: ver captulo de Meningites em Geral.
O leucograma pode mostrar uma leucocitose com desvio esquerda. Mas , sem
dvida, o lquor cefalorraquidiano o mais importante. No exame do lquor pode-se
analisar:
Aspecto do Lquor: o lquor, em geral, se encontra hipertenso, com colorao
turva ou francamente purulento.
Citoqumica: a celularidade est geralmente aumentada, com predomnio de
polimorfonucleares neutrfilos. A glicose e os cloretos esto diminudos e as
protenas totais elevadas.
Bacterioscopia: a colorao direta pelo mtodo de Gram do sedimento do LCR,
pode demonstrar a presena de bacilo gram-negativo. Se o LCR estiver turvo,
no necessrio centrifug-lo.
Cultura: Mtodo que define o diagnstico etiolgico. Apresenta fcil cultivo nos
agar-chocolate, caldo de tioglicolato, etc. Antes do incio do tratamento, positiva
em 70% dos casos. A hemocultura indicada como exame complementar da
cultura do LCR.
Contra-imunoeletroforese (CIE)/ Prova do Latex sensibilizado (anti-Hib): A
aglutinao com anticorpo especfico tem a vantagem de ser feita mesmo aps
a administrao de antibitico. Esses exames detectam o antgeno polissacri-
deo do Hib.
Definio de Caso Suspeito: ver captulo Doena Meningoccica.
Definio de Caso Confirmado: o diagnstico pode ser feito atravs do isola-
mento da bactria no sangue ou no lquido cefalorraquidiano com:
diagnstico + exame bacteriolgico positivo (cultura e bacterioscopia) + con-
tra-imunoeletroforese + aglutinao pelo ltex;
diagnstico clnico + cultura positiva;
diagnstico clnico + contra-imunoeletroforese e ou ltex positivo;
diagnstico clnico + constatao de algum caso confirmado por algum dos
critrios anteriores, no mesmo domiclio ou creches.
4
Conduta Frente a um Caso Suspeito: ver captulo Doena Meningoccica.
Conduta Frente a um Surto: ver captulo Doena Meningoccica.
Medidas de Controle
Quimioprofilaxia: indicada para:
todos os contatos domiciliares (incluindo adultos), desde que existam crian-
as menores de 4 anos de idade, alm do caso ndice;
para creches ou escolas onde existam crianas expostas com idade inferior
a 24 meses e diante da ocorrncia de um segundo caso confirmado. Indica-
se, ento, para os contatos ntimos, incluindo os adultos;
por ocasio da alta hospitalar, para aqueles pacientes que possuam, entre
seus contatos domiciliares, crianas menores de 48 meses de idade sem va-
cinao ou com esquema incompleto;.
em criana com esquema vacinal completo - no fazer a quimioprofilaxia.
Conduta frente a crianas vacinadas:
criana com vacinao completa: - no fazer a quimioprofilaxia;
criana com vacinao incompleta: completar
1. < 1 ano - comear e/ou completar a vacinao + a quimioprofilaxia;
2. > 1 ano at 5 anos - 1 dose + quimioprofilaxia
adulto contato domiciliar em ambiente aonde existam as crianas < 4 anos,
alm do caso ndice, vacinadas - no fazer quimioprofilaxia;
adulto contato domiciliar em ambiente aonde existam as crianas < 4 anos,
alm do caso ndice, NO vacinadas - fazer quimioprofilaxia;
para creches ou escolas onde existam crianas expostas com idade inferior a
24 meses e diante da ocorrncia de um segundo caso confirmado. Indica-se,
ento, para os contatos ntimos, incluindo os adultos observando a histria
vacinal. Portanto fazer quimioprofilaxia somente naquelas crianas no vaci-
nadas ou com vacinao incompleta, alm completar a vacinao.
POSOLOGIA: Rifampicina
Adultos: 600 mg/dose uma vez ao dia, durante 4 dias;
Crianas: 20 mg/kg/dia at uma dose mxima de 600 mg, uma vez ao
dia, durante 4 dias (crianas menores de 1 ms de idade a dose ser de
10 mg/kg/dia).
Obs.: deve ser considerado caso de meningite por Haemophilus aquele que tiver
exame laboratorial comprobatrio.
Considera-se contato ntimo aquele contato prximo e prolongado que permita a
transmisso direta do microorganismo, especialmente os indivduos que compar-
tilham o mesmo quarto.
A quimioprofilaxia deve ser instituda o mais precocemente possvel, po-
dendo ser iniciada at 30 dias aps a ocorrncia do caso ndice.
Meningite por Haemophilus Influenzae
5
Vacinao: A vacina contra Hib produzida a partir do componente polissacar-
deo da cpsula da bactria, conjugado a uma protena carreadora. Apresenta
altos nveis de eficcia quando aplicada nas doses recomendadas, conferindo
imunidade duradoura. Atualmente, no est includa na rotina de vacinao. As
reaes adversas relatadas so dor e rubor no local, em 10% dos casos, per-
centual esse que diminui aps a primeira dose.
Esquema nacional:
Criana < 1 ano: trs does 2, 4 e 6 ms de vida
Criana > de 1 ano a 5 anos de idade - 1 dose
Captulo 5.22
MENINGITE TUBERCULOSA
Agente Etiolgico: o complexo Mycobacterium tuberculosis constitudo de
vrias espcies, a saber: M. tuberculosis, M. bovis e M. africanum. O M. tuber-
culosis um bacilo no formador de esporos, sem flagelos e que no produz to-
xinas. uma espcie aerbica estrita, necessitando de oxignio para crescer e
se multiplicar. Tem a forma de bastonete medindo de 1 a 4 micra. Quando cora-
do pelo mtodo de Ziehl-Neelsen, fixa a fucsina, no se descorando aps tratado
pelos lcoois (lcool-cido resistente).
Reservatrio: embora outros animais, em especial o gado bovino, possam ser
reservatrios da doena, o homem, com a forma pulmonar bacilfera, que tem
maior importncia epidemiolgica.
Modo de Transmisso: a transmisso se d principalmente por via area, pela
qual os bacilos penetram com o ar inspirado e vo atingir as pores mais perif-
ricas do pulmo. Os casos de tuberculose pulmonar com escarro positivo ba-
ciloscopia constituem a principal fonte de infeco, pois eliminam grande nmero
de bacilos, podendo provocar uma infeco macia dos contatos, com maior
probabilidade de desenvolvimento de formas graves da doena, como a menin-
gite. Outras vias so excepcionais e qualquer soluo de continuidade da pele e
mucosas pode servir de porta de entrada para o bacilo. A transmisso por con-
tato indireto, atravs de objetos (fmites) ou poeira, no importante. A porta de
entrada preferencial do M. bovis a digestiva.
Perodo de Incubao: aps a infeco pelo M. tuberculosis, ocorrem, em m-
dia, 4 a 12 semanas para a deteco das leses primrias. A meningite tubercu-
losa , em geral , uma complicao precoce da tuberculose primria (primo-
infeco), ocorrendo freqentemente nos primeiros seis meses aps a infeco,
podendo, no entanto, se manifestar aps um perodo de anos.
Perodo de Transmissibilidade
A meningite tuberculosa no transmissvel. Quando for associada tu-
berculose pulmonar bacilfera, a transmissibilidade se mantm enquanto
houver doena pulmonar ativa, na ausncia de tratamento especfico. A
quimioterapia da tuberculose, quando prescrita e seguida corretamente,
anula praticamente a contagiosidade dos doentes bacilferos nos primeiros
quinze dias de tratamento.
Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade geral, sendo maior nos meno-
res de cinco anos. A vacina BCG confere proteo em torno de 80%, evitando a
CID-10
A17.0
2
disseminao hematognica do bacilo e o desenvolvimento de formas mennge-
as.
Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: a meningite tuberculosa
no sofre variaes sazonais. Sua distribuio como a da tuberculose no igual
em todos os continentes. A doena guarda ntima relao com os ndices scio-
econmicos, principalmente naqueles pases onde a populao est sujeita
desnutrio e s condies precrias de habitao. A morbidade e a mortalidade
da tuberculose, de uma forma geral, so maiores no sexo masculino. Com rela-
o faixa etria, o risco de adoecimento elevado nos primeiros anos de vida,
muito baixo na idade escolar, voltando a se elevar na adolescncia e incio da
idade adulta. Os grupos etrios mais avanados e os indivduos HIV(+) tambm
contribuem para um maior adoecimento. A incidncia de meningite tuberculosa
um indicador epidemiolgico importante de uma regio, j que guarda estreita
correlao com a incidncia de casos bacilferos na populao adulta. No Brasil,
em 1992, foram notificados 85.955 casos de tuberculose. Em 1993, excluindo o
Rio de Janeiro, foram notificados 73.577 casos de todas as formas, dos quais
10.663, foram extrapulmonares (14,5%). Do total de casos extrapulmonares, a
meningite tuberculosa foi responsvel por 541 casos, correspondendo a um per-
centual de 5,1%. Quanto distribuio por faixa etria, dos 551 casos de menin-
gite, 140 ocorreram na faixa etria entre 0 a 4 anos (25%), seguidos de 106 ca-
sos (19,1%) entre 30 a 39 anos. Naquele ano, o coeficiente de incidncia de me-
ningite tuberculosa, na faixa etria de 0 a 4 anos foi de 0,75 por 100.000 habi-
tantes. A meningite tuberculosa pode ocorrer em qualquer idade, contudo pou-
co comum nos menores de 6 meses e rara antes dos 3 meses de idade. A maior
incidncia est nos primeiros cinco anos de vida.
Aspectos Clnicos
Descrio
A meningite tuberculosa, decorrente da disseminao hematognica do ba-
cilo, uma das complicaes mais graves da tuberculose.
O quadro clnico da meningite , geralmente, de incio insidioso, embora alguns
casos possam ter um comeo abrupto marcado pelo surgimento de convulses.
Classicamente, o curso dividido em trs estgios:
Estgio I
Em geral, tem durao de 1 a 2 semanas e se caracteriza pela inespecifici-
dade dos sintomas, podendo ocorrer febre, mialgias, sonolncia, apatia,
irritabilidade, cefalia, anorexia, vmitos, dor abdominal e mudanas sbitas
do humor, sintomas comuns a qualquer processo inespecfico. Nessa fase, o
paciente pode encontrar-se lcido e o diagnstico geralmente estabelecido
pelos achados liquricos.
Estgio II
Caracteriza-se pela persistncia dos sintomas sistmicos, mas surgem evi-
dncias de dano cerebral, com sinais de leso de nervos cranianos, exterio-
rizando-se por paresias e plegias, estrabismo, ptose palpebral, irritao
menngea e hipertenso endocraniana. Nessa fase, alguns pacientes apre-
sentam manifestaes de encefalite com tremores perifricos, distrbios da
fala, trejeitos e movimentos atetides das extremidades.
Meningite Tuberculosa
3
Estgio III
Ou perodo terminal, quando surge o dficit neurolgico focal, opisttono,
rigidez de nuca, alteraes do ritmo cardaco e da respirao e graus varia-
dos de perturbao da conscincia, incluindo o coma. Em qualquer estgio
clnico da doena, pode-se observar convulses focais ou generalizadas.
Na maioria dos casos de meningite tuberculosa, h alterao pulmonar observa-
da ao exame radiolgico. O teste tuberculnico pode ou no ser reator. impor-
tante lembrar que o teste tuberculnico somente tem valor nos pacientes no va-
cinados com BCG. Poder apresentar resultados negativos nos indivduos ana-
lrgicos, pacientes na fase terminal, naqueles com tuberculose de disseminao
hematognica, na desnutrio grave e nos pacientes com AIDS (Sndrome da
Imunodeficincia Adquirida).
Diagnstico Diferencial: a meningite tuberculosa deve ser diferenciada de ou-
tras doenas infecciosas que comprometem o sistema nervoso central, determi-
nando manifestaes clnicas e liquricas semelhantes, dentre as quais, desta-
cam-se: meningoencefalites virais, meningites bacterianas no tuberculosa (Ha-
emophylus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Neissria meningitidis) e
meningite fngica (Cryptococcus neoformans).
Complicaes: As dificuldades de se realizar diagnstico precoce da neurotu-
berculose, esto bem ilustradas na literatura e nos casos notificados ano a ano.
Existe uma relao direta entre a precocidade diagnstica e o prognstico, po-
rm, infelizmente, a maioria s diagnosticada nos estgios avanados, justifi-
cando assim, a alta letalidade e as freqentes seqelas. Para se realizar o dia-
gnstico precoce, necessrio valorizar os dados epidemiolgicos e a clnica,
indicando a anlise liqutica nos casos de cefalia e/ou vmitos persistentes,
acompanhados ou no de hipertermia. Sem estes cuidados, no se pode evitar
em um nmero de casos, seqelas importantes como: aumento do permetro en-
ceflico, retardamento, espasticidade e hipertonicidade muscular, conseqncias
estas, drsticas para a vida humana.
Tratamento: o tratamento da meningite tuberculosa feito com o esquema II,
padronizado pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose.
ESQUEMA II - 2 RHZ/7RH* - INDICADO NA MENINGITE TUBERCULOSA
Fases do
tratamento
Drogas Dose para todas as
idades MG/KG de
peso /dia
Dose
Mxima (mg)
1 fase
(2 meses)
RHZ 20
20
35
600
400
2000
2 fase
(7 meses)
RH 10 a 20
10 a 20
600
400
* 2RHZ - 1 fase (2 meses), 7RH (7meses)
Obs: R - Rifampicina H - Isoniazida Z - Pirazinamida.
Siglas utilizadas pela Organizao Mundial de Sade.
4
Nos casos de concomitncia de meningite tuberculosa com qualquer outra lo-
calizao de tuberculose, usar o Esquema II.
Nos casos de meningite tuberculosa, em qualquer idade, recomenda-se o uso
de corticosterides por um prazo de 2 a 4 meses, no incio do tratamento.
Na criana, a predinisona administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso
corporal, at a dose mxima de 30mg/dia. No caso de se utilizar outro corti-
costeride, aplicar a tabela de equivalncia entre eles.
A fisioterapia na meningite tuberculosa dever ser iniciada, com orientao, o
mais precocemente possvel.
essencial para a investigao diagnstica de meningite tuberculosa, a pun-
o lombar, a qual dever ser realizada sempre que houver a hiptese clnica
da doena.
Tipos de Exames
Citometria e Bioqumica do Lquido Cfalo-raquidiano (LCR): o resultado do
exame do lquor pode ser muito sugestivo de meningite tuberculosa, sendo de
grande auxlio para a tomada de decises quanto ao tratamento. Caractersticas
do lquor:
lquor lmpido ou xantocrmico e hipertenso;
celularidade: em geral de 10 a 500 clulas/mm, sendo que na fase inicial ob-
serva-se um predomnio de polimorfonucleares. Esse nmero pode aumentar
nos exames sucessivos, havendo posteriormente um predomnio de linfci-
tos;
concentrao de glicose: poder estar normal nas primeiras dosagens, porm
se observa uma reduo nas punes subseqentes, atingindo valores quase
sempre abaixo de 40 mg%;
concentrao de protenas: aumenta gradativamente medida que a doena
progride, em geral varia de 100 a 500 mg%. Valores iniciais acima de 300
mg% so indicativos de pior prognsticos;
concentrao de cloretos: poder permanecer normal nos dois primeiros es-
tgios da doena e costuma decrescer na fase tardia, podendo sua concen-
trao ser menor que 680 mg%.
Pesquisa de BAAR no Lquor (baciloscopia com colorao de Ziehl-
Neelsen): apesar do lquor conter poucos bacilos, sendo portanto baixa a positi-
vidade a este exame, ele deve ser sempre realizado, devido sua simplicidade e
possibilidade de imediata confirmao do diagnstico. A maioria dos pesquisado-
res refere uma faixa de positividade que varia de 10% a 40%.
Cultura de Lquor no Meio de Lowenstein - Jewsen: o isolamento de mico-
bactrias em meio de cultura o mtodo bacteriolgico mais sensvel e espec-
fico disponvel at o momento para o diagnstico da tuberculose pulmonar e ex-
trapulmonar. O meio mais utilizado para o isolamento do bacilo o de Lowens-
tein-Jewsen. Devido ao tempo de demora de 30 a 60 dias para ser obtido o re-
Meningite Tuberculosa
5
sultado, esse exame til do ponto de vista epidemiolgico e no clnico. O m-
todo radiomtrico (BACTEC) detecta o crescimento de micobactrias atravs da
medida do 14CO
2
liberado. Esse mtodo mais sensvel e permite resultado po-
sitivo da cultura de M. tuberculosis em torno de 14 dias.
Novos Mtodos de Diagnstico: Mtodos que utilizam a biologia molecular
esto sendo desenvolvidos, no entanto ainda no foram aprovados para uso em
diagnstico de rotina por no apresentarem resultados reprodutveis e fidedig-
nos. So mtodos baseados em PCR (Polimerase Chain Reaction) e sondas ge-
nticas, que quando estiverem disponveis iro constituir um importantes instru-
mento para diagnstico precoce da meningite tuberculosa.
Notificao
A meningite tuberculosa uma doena de notificao, sendo de responsa-
bilidade de todo o servio de sade o preenchimento da Ficha de Notifica-
o e Investigao e a Ficha Individual de Notificao de Tuberculose. As
unidades de sade, hospitais, laboratrios e outros servios de assistncia
mdica governamental ou particular, como tambm os atestados de bitos,
so as fontes de notificao da meningite tuberculosa.
Definio de Caso
Suspeito: todo paciente com sinais e sintomas de meningite (ver item 2. As-
pectos Clnicos) e histria de contato com tuberculose pulmonar bacilfera no
domiclio.
Confirmado: paciente que apresente os seguintes critrios:
1. quadro clnico compatvel - incio insidioso, perodo inicial de uma ou duas
semanas com febre, vmitos, cefalia e apatia;
2. quadro liqurico - aumento de clulas s custas de linfcitos, aumento de
protenas e diminuio de glicose;
3. evidncias radiolgicas de tuberculose pulmonar, tuberculose miliar ou tuber-
culose confirmada bacteriologicamente, em outra localizao que no menin-
goenceflica;
4. teste tuberculnico reator em crianas menores de 5 anos, sem cicatriz da va-
cina BCG
5. contato intradomiciliar anterior ou concomitante com um caso de tuberculose
pulmonar bacilfera.
O preenchimento dos critrios 1 e 2 justifica a instituio do tratamento, sendo
necessrio o preenchimento de um dos demais (3, 4 e 5), para ser considerado
caso confirmado.
Descartado: todo caso suspeito de meningite tuberculosa que, durante a in-
vestigao teve seu diagnstico confirmado por outra etiologia.
6
Investigao Epidemiolgica: atravs da investigao epidemiolgica que se
obtm informaes complementares para se estabelecer as possveis fontes e
mecanismos de transmisso da doena.
Pontos relevantes a serem considerados na investigao epidemiolgica:
Caracterizar clinicamente o caso;
Verificar a colheita de lquor para exame laboratorial;
Identificar os comunicantes domiciliares, visando a descoberta da fonte de
infeco, utilizando procedimentos semelhantes queles adotados na tuber-
culose de um modo geral;
Preenchimento completo da ficha epidemiolgica (informao sobre casos e
ou bitos, suspeitos ou confirmados de meningite tuberculosa por grupo et-
rio, situao vacinal e histria de adulto com tuberculose bacilfera).
Conduta Frente a um Caso Suspeito: Ver captulo de Doena Meningoccica.
Anlise dos Dados
incidncia de casos de tuberculose na rea;
mortalidade/letalidade por grupo etrio;
cobertura vacinal com BCG na faixa etria de 0-4 anos;
distribuio dos casos por idade e estado vacinal, para avaliar a eficcia da
vacinao;
distribuio dos casos confirmados de meningite tuberculosa, de acordo com
critrios de confirmao utilizados;
condies de tratamento dos pacientes, acompanhadas atravs dos coefici-
entes de letalidade e do tempo de permanncia no hospital.
Medidas de Controle
As medidas de preveno e controle de comunicantes de casos de meningoencefa-
lite por tuberculose so as mesmas preconizadas no captulo especfico sobre tuber-
culose.
Dentre elas destacam-se: a descoberta precoce e tratamento de casos bacilfe-
ros e a manuteno de altas coberturas vacinais com BCG.
Captuo 5.23
PST
A Peste, apesar de ser uma enzootia de roedores silvestres-campestres, que s
esporadicamente atinge ratos comensais e o homem, tem grande importncia epi-
demiolgica pelo seu potencial epidmico e at mesmo pan-epidmico, sendo por
isso uma doena sujeita ao Regulamento Sanitrio Internacional. A recente epidemia
de Peste Pneumnica, que ocorreu na ndia com altas taxas de letalidade, demons-
tra claramente a necessidade de se manter ou, at mesmo, reforar o controle dos
focos naturais e de se instituir medidas que impeam sua introduo pelos portos e
aeroportos de todos os pases do mundo, o que justifica a manuteno sistemtica
de uma vigilncia internacional. uma doena de cadeia epidemiolgica complexa,
pois envolve roedores, carnvoros domsticos (ces e gatos) e silvestres (pequenos
marsupiais), pulgas e o homem. A sua persistncia em focos naturais, no Brasil e
em outros pases do mundo, uma importante caracterstica ecolgica-
epidemiolgica da doena, que torna difcil sua erradicao e impe a manuteno
da sua vigilncia e controle, mesmo com baixas incidncias.
Agente Etiolgico: a Yersinia pestis, cocobacilo gram-negativo, com colora-
o mais acentuada nos plos (bipolar).
Reservatrios: roedores silvestres-campestres (principalmente cavdeos e cri-
cetdeos, nos focos do Brasil), roedores domsticos (Rattus rattus, Mus muscu-
lus); e os logomorfos (coelhos e lebres).
Vetores: os principais transmissores do bacilo da Peste so as pulgas infecta-
das: Xenopsyla cheops, Ctenocephalides canis (parasito do co), Polygenis bo-
lhsi jordani e Polygenis tripus (do rato silvestre), Leptopsylla segnis (parasito do
Mus musculus), dentre outras.
Modo de Transmisso: o principal modo de transmisso da Yersinia pestis ao
homem a picada de pulgas infectadas. A Peste dos focos naturais transmiti-
da aos seres humanos quando esses se introduzem no ciclo zoontico, ou devi-
do interao de roedores domsticos e silvestres, alimentando o ciclo domsti-
co da Peste. Nesse ltimo caso, a intensa infestao por pulgas pode ocasionar
transmisso persistente e manuteno do ciclo de transmisso. A Peste de re-
servatrios naturais para o homem pode ser resumido da seguinte forma: roedor
silvestre -> homem -> pulga domstica -> homem. As gotculas transportadas
pelo ar e os fmites de pacientes com Peste pneumnica so a forma de trans-
misso mais freqente de pessoa a pessoa. Tecidos de animais infectados, fe-
zes de pulgas, culturas de laboratrio tambm so fontes de contaminao para
quem os manipula sem obedecer as regras de biossegurana.
CID-10
A20
2
Perodo de Incubao: de 2 a 6 dias. Pode ser mais longo em indivduos vaci-
nados, ou de um dia para a Peste Pneumnica primria.
Perodo de Transmissibilidade: as pulgas permanecem infectadas durante
vrios dias e at meses. A Peste Bubnica no transmitida de pessoa a pes-
soa, exceto se houver contato com o pus de bulbo supurante. A Peste Pneu-
mnica altamente transmissvel de pessoa a pessoa e seu perodo de trans-
missibilidade comea com o incio da expectorao, permanecendo enquanto
houver bacilos no trato respiratrio. Este perodo depende tambm do tratamento
da doena.
Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade geral. A infeco confere
imunidade temporria relativa.
Distribuio, Mortalidade, Morbidade e Letalidade: embora tenha sido con-
trolada na maior parte do mundo, a Peste continua sendo uma ameaa no s
devido manuteno de focos naturais, como tambm pela possibilidade de epi-
demia de Peste Pneumnica. Ela vem ocorrendo em vrios pases do continente
africano (Qunia, Madagascar, Zimbawe, Lbia, Tanznia, Zaire), endmica na
Birmnia e o Vietn do Sul registrou epidemias nas dcadas de 60 e 70. Nas
Amricas, existem focos no Brasil, regio dos Andes e EUA. A Peste persiste em
diversos focos naturais do Brasil, abrangendo algumas reas dos estados do
Piau, Cear, Rio Grande do Norte, Paraba, Pernambuco, Alagoas, Bahia, Minas
Gerais e Rio de Janeiro, o que demonstra a atualidade do problema e refora a
necessidade de que os mantenha sob vigilncia e controle adequados. De 1980
a 1993, foram notificados 736 casos humanos no pas. O maior nmero de casos
foi registrado em 1982, com 151, e o de menor incidncia foi de 1991, com 10
casos. Estes registros foram procedentes dos focos do Cear, Rio Grande do
Norte, Paraba, Pernambuco, Bahia e Minas Gerais. A letalidade da Peste bub-
nica, quando no tratada, pode chegar a 50%, e a da pneumnica e septicmica,
prximas de 100%.
Aspectos Clnicos
A Peste se apresenta sob trs formas clnicas: bubnica, septicmica e pneumnica.
Peste Bubnica ou Ganglionar: as manifestaes clnicas podem variar desde
formas ambulatoriais abortivas, com manifestaes leves e discretas, adenopatia
apresentando ou no supurao, at formas graves e letais. Quando grave, o
incio geralmente abrupto, com febre alta, calafrios, cefalia intensa, dores ge-
neralizadas, anorexia, nuseas, vmitos, confuso mental, congesto das con-
juntivas, pulso rpido e irregular, taquicardia, hipotenso arterial, prostrao e
mal-estar geral. No segundo ou terceiro dia de doena, aparecem as manifesta-
es de inflamao aguda e dolorosa dos gnglios linfticos da regio, ponto de
entrada da Yersinia pestis. Este o chamado Bubo Pestoso, formado pela
conglomerao de vrios gnglios inflamados. O tamanho deste bulbo varia
desde uma noz ao de um ovo de galinha. A pele do bubo brilhante, distendida
e de colorao vermelho escura, extremamente doloroso e freqentemente, se
fistuliza com drenagem de material purulento. Podem ocorrer manifestaes he-
Peste
3
morrgicas e necrticas devido ao da endotoxina bacteriana sobre os vasos.
A Peste bubnica pode se complicar com Peste pulmonar secundria, resultando
em agravamento rpido do quadro do paciente. A primeira manifestao dessa
complicao o aparecimento de intensa dor torxica e tosse, expectorao
rsea ou fracamente sanguinolenta.
Peste Septicmica Primria: muito rara, ocorrendo quando o paciente tem
baixa resistncia. caracterizada pela presena permanente do bacilo no san-
gue, desde o incio da doena. O incio fulminante, com febre elevada, hipoten-
so arterial, grande prostrao, dispnia, fcies de estupor, dificuldade de falar,
hemorragias cutneas, s vezes serosas e mucosas e at nos rgos internos.
Quando no tratada precocemente sobrevm o coma e a morte no fim de dois ou
trs dias. De modo geral, a Peste Septicmica aparece na fase terminal da Peste
Bubnica no tratada.
Peste Pneumnica: pode ser primria ou secundria Peste Bubnica ou sep-
ticmica por disseminao hematognica. a forma mais grave e mais perigosa
da doena, pelo seu quadro clnico e pela alta contagiosidade, podendo provocar
epidemias explosivas. O perodo de incubao mais curto (1 a 6 dias, em geral
2 a 3). Inicia-se com quadro infeccioso grave, de evoluo rpida (febre muito
alta, calafrios, arritmia, hipotenso, nuseas, vmitos, astenia, obnubilao). A
princpio, os sinais e sintomas pulmonares so discretos e ausentes. Depois sur-
ge dor no trax, respirao curta e rpida, cianose, expectorao sanguinolenta
ou rsea, fluida, muito rica em germes. Surgem fenmenos de toxemia, delrio,
coma e morte se no houver instituio do tratamento precocemente.
Diagnstico Diferencial: difcil no incio de uma epidemia ou quando igno-
rada a existncia da doena em uma localidade, j que suas primeiras manifes-
taes so semelhantes a muitas infeces bacterianas. Quando h histria epi-
demiolgica compatvel a suspeita diagnstica, fica fcil. O diagnstico diferenci-
al se faz com: adenites regionais supurativas, linfogranuloma venreo, septice-
mias, pneumonias, etc. Em alguns focos brasileiros, a Peste bubnica pode, in-
clusive, ser confundida com a Leishmaniose Tegumentar Americana, na sua for-
ma bubnica.
Tratamento
Especfico: dada a gravidade e rapidez da instalao do quadro clnico, o trata-
mento com antibitico ou quimioterpico deve ser institudo precoce e intensiva-
mente, no se devendo, em hiptese alguma, aguardar os resultados de exames
laboratoriais. Amostras, para exame, devem ser colhidas antes do incio do tra-
tamento. O ideal que se institua a teraputica especfica nas primeiras 15 horas
do incio dos sintomas.
Tetraciclina: o antibitico de eleio para todos os tipos de Peste. A dose
de 2 a 4 gramas por dia, durante 10 dias. Inicialmente, dependendo da gravi-
dade da doena, podem ser usadas doses maiores (4 a 6g), por via venosa e,
depois de 48 horas, pode ser substituda pela via oral, se houver resposta cl-
nica do paciente.

4
Cloranfenicol: a droga de eleio para as complicaes que envolvem es-
paos tissulares, onde outros medicamentos penetram com dificuldade. A via
de administrao pode ser oral ou venosa. A dosagem de 50mg/Kg/dia, di-
vididas em 4 tomadas dirias (6 em 6 horas), durante 10 dias.

Estreptomicina: tem intensa ao contra o bacilo da Peste, mas seu uso
est bastante restrito devido s suas manifestaes txicas. Geralmente
usada associada s tetraciclinas. A dose de 2 gramas ao dia, durante 5 di-
as, dividida em 4 tomadas (6 em 6 horas), nos primeiros dias, e, a seguir, em
duas tomadas (12 em 12 horas).
Tratamento Sintomtico: o paciente que precisa de um suporte teraputico in-
tenso e constante que envolve reidratao conveniente, monitoramento da pres-
so arterial e da funo cardaca, para pronta administrao de medicamentos
que contrabalance os efeitos da endotoxina no corao. Usar anti-hemorrgicos,
quando indicado. Com o uso de antibiticos, em geral ocorre reabsoro dos
bulbes, s havendo indicao de drenar os supurados.
Diagnstico Especfico: compe-se de tcnicas que objetivam o isolamento e
identificao da Yersinia pestis ou a deteco de anticorpos.
Bacteriolgicos: bacterioscopia, culturas, hemoculturas, inoculao em animais,
provas bioqumicas. O material pode ser colhido do bulbo, escarro, exsudato
orofarngeo, sangue (em casos septicmicos), fragmento de vsceras (bao, f-
gado e gnglios linfticos), medula ssea.
Sorolgicos: hemaglutinao passiva (PHA), Dot-ELISA e Imunofluorescncia
direta.
Exames Complementares: o leucograma costuma revelar uma grande leucocitose
com desvio para esquerda, presena de granulaes txicas nos neutrfilos, s
vezes linfocitose. Outros exames complementares para acompanhar os distrbios
metablicos do paciente devem ser realizados, visando se oferecer um bom suporte
teraputico.
Os propsitos da vigilncia epidemiolgica da Peste so:
impedir a transmisso para humanos dos focos naturais (preveno primria);
descobrir precocemente casos humanos (preveno secundria) para diminuir a
letalidade da doena; e
impedir a reintroduo da Peste Urbana atravs de portos e aeroportos.
Notificao: a Peste uma doena de notificao compulsria, sujeita ao Re-
gulamento Sanitrio Internacional. Todos os casos suspeitos devem ser imedia-
tamente notificados ao servio de vigilncia e controle mais prximo do local de
ocorrncia, responsvel pelo programa. As fontes de notificao so hospitais,
Peste
5
ambulatrios, unidades volantes de controle de Peste, em nvel de campo e
atestados de bitos.

Investigao Epidemiolgica: todos os casos de Peste devem ser cuidadosa-
mente investigados, no s para o correto diagnstico dos pacientes, como tam-
bm para orientar as medidas de controle a serem adotadas. Uma das caracte-
rsticas da Peste a sua persistncia em focos naturais de zonas geogrficas
bem delimitadas, onde o agente etiolgico, os vetores o os reservatrios da in-
feco formam uma associao ecolgica que permite a infeco circular indefi-
nidamente. Esses focos naturais, de dimenses considerveis, passam s vezes
por fases de inatividade durante perodos variveis, alternando com epizootias.
So completamente independentes do homem e sua atividade cclica. Os per-
odos de silncio epidemiolgico duram s vezes mais de 10 anos, at que surge
uma epizootia que se revela por mortandade entre os roedores e, freqente-
mente, por casos humanos espordicos. A epizootia pode dar lugar formao
de zonas de Peste temporrias, onde hospedeiros susceptveis e vetores so in-
troduzidos a partir do foco permanente. No se conhece ainda o mecanismo pelo
qual a Peste se mantm nos focos naturais, durante os perodos interepizoticos.
Outra caracterstica epidemiolgica que a Peste pode ser introduzida em uma
rea atravs de aeroportos e portos (principalmente esses ltimos), forma essa
de disseminao responsvel por suas epidemias no passado e que agora volta
a ganhar importncia com o evento da ndia. Nesse sentido, a investigao e o
conhecimento epidemiolgicos da doena de suma importncia para a condu-
o das medidas de controle.
Investigao de Casos e de Epidemias:
preenchimento da ficha de investigao;
confirmao diagnstica e definio da forma da doena;
localizao da rea onde se deu a transmisso (domiclio, anexos, foco sil-
vestre, navio, avio, etc);
definio da fonte de infeco (vetor, reservatrio, pessoa a pessoa); e
em caso de epidemia: verificao do fluxo migratrio, risco de disseminao
pessoa a pessoa, morbidade dos reservatrios e vetores e fazer busca ativa
de casos.
Pesquisa de Reservatrios:
capturar roedores vivos para identificao, coleta e exame de amostras;
localizar e coletar ratos mortos para realizar exames laboratoriais;
verificar os ndices de pulgas ectoparasitas; e
verificar sinais diretos de infestao murina.
Captura e Exame de Vetores: proceder captura e identificao das pulgas
existentes no local, assim como encaminh-las para a realizao de exames la-
boratoriais de pesquisa da Yersinia pestis.
6
Definio de Caso
Suspeito:
todo paciente que apresentar quadro agudo de febre em rea prxima a um
foco natural de Peste, que evolua com adenite (sintomtico ganglionar);
todo paciente proveniente (de 1 a 10 dias) de rea com epidemia de Peste
Pneumnica que apresente febre e ou outras manifestaes clnicas da do-
ena, especialmente sintomatologia respiratria.
Confirmado:
todo paciente com quadro clnico de Peste e diagnstico laboratorial confir-
mado (positivo classe I).
todo paciente com quadro clnico sugestivo de Peste e histria epidemiolgi-
ca compatvel (positivo classe II).
Conduta Frente a um Caso Suspeito
coletar material para diagnstico;
iniciar o tratamento em ambulatrio ou hospital, dependendo da gravidade do
quadro, no aguardando os resultados dos exames;
iniciar a investigao epidemiolgica;
iniciar a quimioprofilaxia dos expostos; e
notificar Organizao Pan-Americana de Sade do caso e da comprovao
da Peste Animal.
Conduta Frente a um Surto
coletar material para diagnstico;
iniciar imediatamente o tratamento de todos os casos. Viabilizar assistncia
mdico hospitalar no s para os pacientes j acometidos, como tambm
prever a possibilidade do surgimento de novos casos;
iniciar a vigilncia e quimioprofilaxia de comunicantes;
adotar as medidas de controle pertinentes (controle de pulgas, controle de
ratos, aes sanitrias);
notificar s autoridades sanitrias do Municpio, Estado e Unio;
notificar Organizao Pan-Americana de Sade; e
promover aes de educao em sade, visando informar acerca das medi-
das de preveno evitando o pnico coletivo.
Vigilncia de Portos, Aeroportos e Fronteiras: em virtude da epidemia de
Peste da ndia, todos os pases esto em estado de alerta visando a adoo de
medidas de vigilncia sanitria e epidemiolgica em portos e aeroportos. O Mi-
nistrio da Sade publicou Portaria instituindo uma comisso para definir quais
as medidas a serem adotadas, dentre outras destacam-se:
Estado de alerta para a possibilidade de importao da Peste;
Vigilncia de casos humanos suspeitos (adoo de todas as medidas indica-
das);
Coleta de espcimes na ocorrncia de casos suspeitos;
Peste
7
Inquritos sorolgicos, quando indicado;
Controle de pulgas e ratos dos portos e aeroportos; e
Medidas ofensivas de controle, na vigncia de situaes de alarme.
Anlise dos Dados: em situaes de casos isolados a anlise dos dados cole-
tados na investigao, orientam as medidas de controle ao serem adotadas ou
intensificadas em reas onde o Programa de Controle da Peste j esteja atuan-
do. Em situaes de ocorrncia de vrios casos epidemiologicamente relaciona-
dos, os dados devem ser analisados buscando-se verificar quais as caractersti-
cas epidemiolgicas que esto favorecendo a disseminao da doena e quais
os elos da cadeia que precisam ser controlados.
Medidas de Controle
As medidas de controle dirigidas aos focos naturais tm como fundamento os se-
guintes pontos:
a Peste est profundamente arraigada nos focos naturais, o que impede sua
erradicao;
os ratos (reservatrios) tm hbitos semi-domsticos;
h diferenas acentuadas quanto resistncia infeco, entre os diversos
roedores;
as pulgas podem conservar o bacilo durante longo tempo;
a forma mais comum de Peste humana no Brasil a bubnica, que no trans-
mitida de pessoa a pessoa;
o bacilo da Peste muito sensvel antibioticoterapia;
recursos tecnolgicos modernos permitem o controle adequado dos roedores e
das pulgas.
Objetivos do Programa de Controle da Peste:
Em relao Peste de Focos Naturais:
descobrir precocemente as manifestaes da Peste;
tratar precoce e adequadamente os casos;
nfase s medidas permanentes de preveno em todas as reas pestge-
nas;
envolver os servios de vigilncia epidemiolgica das Secretarias Municipais
e Estaduais de Sade no controle da Peste.
Em relao Peste Urbana:
Impedir a reintroduo da Peste urbana no Brasil, atravs de medidas de
preveno em portos e aeroportos.
Medidas Gerais de Controle adotadas nos Focos Naturais:
acompanhar a situao da populao de roedores, no ambiente domstico e
peridomstico das habitaes da rea pestgena;
capturar e enviar para exame bacteriolgico as pulgas de roedores, ces e
gatos;
8
evitar que os roedores domsticos e peridomsticos tenham acesso aos ali-
mentos e ao abrigo, mediante o armazenamento e a eliminao adequada
dos mesmos;
evitar picadas de pulgas mediante o uso de inseticidas ou repelentes;
adotar estratgias de educao em sade informando a populao da exis-
tncia de foco na rea, medidas de preveno no domiclio e peridomiclio e
alertando para evitar contato com os focos selvagens;
eliminar a populao de roedores em situaes especiais, antecedido pelo
tratamento contra as pulgas (caso contrrio, as pulgas, sem o seu alimento
habitual, tem como alternativa invadir o ambiente domstico).
Medidas de Preveno em Portos e Aeroportos:
manter os portos e aeroportos livres de pulgas e roedores, atravs do trata-
mento com inseticidas e venenos;
examinar todas as naves e navios oriundos de rea com Peste pneumnica;
examinar os passageiros com sintomatologia e trat-los adequadamente;
colocar passageiros sem sintomatologia sob vigilncia (sete dias), alertando-
os da gravidade da doena e para procurar assistncia mdica imediata-
mente caso venham a apresentar qualquer alterao no seu estado de sa-
de; e
proceder quimioprofilaxia indicada, sempre que houver algum caso de
Peste pneumnica em uma aeronave ou navio. Quando o diagnstico for feito
aps o desembarque, a quimioprofilaxia ter de se estender aos contatos ter-
restres.
Controle do Paciente:
tratar precoce e adequadamente;
notificar imediatamente o caso;
manter em isolamento restrito os casos pneumnicos, com precaues contra
disseminao area;
eliminar as pulgas das roupas e da habitao do paciente;
realizar a desinfeco corrente do escarro, das secrees purulentas, dos
objetos contaminados e a limpeza terminal; e
manipular os cadveres de acordo com as regras de assepsia.
Proteo de Contatos
Quimioprofilaxia - indicada para contatos de pacientes com Peste pneum-
nica para indivduos suspeitos de terem tido contato com pulgas infectadas
nos focos da doena.
Drogas Indicadas:
Sulfadiazina: 2 a 3 gramas por dia (divididas em 4 ou 6 tomadas, durante 6
dias)
Sulfametoxazol + Trimetropim: 400mg e 80mg, respectivamente, de 12 em
12 horas, durante 6 dias.
Tetraciclina: 1 grama ao dia, durante 6 dias.
Peste
9
importante lembrar que crianas menores de 7 anos no podem fazer uso de
tetraciclinas.
Desinfestao: o ambiente onde vivem os contatos deve ser desinfestado
(despulizado) de pulgas atravs do uso de inseticidas. Caso se suspeite que
outras habitaes possam estar com pulgas contaminadas, deve-se estender
essa medida. Se houver indicao de desratizao ou anti-ratizao, a elimi-
nao das pulgas deve anteceder a eliminao dos roedores.
Vigilncia: de acordo com o perodo de incubao da Peste, preconiza-se
que todo contato da Peste pneumnica deve ficar sob vigilncia durante 7 di-
as, visando ao diagnstico precoce e adoo de medidas de preveno.
Os contatos devem ser informados a respeito dos sinais, sintomas e gravida-
de da doena para buscar assistncia mdica imediata, caso haja alterao
no seu estado de sade, informando ao mdico o fato de ter tido contato com
paciente de Peste.
Vacinao: existem vacinas de bacilos mortos e de bacilos atenuados. Ambas
conferem imunidade apenas durante alguns meses aps a administrao de du-
as ou trs doses e mais uma de reforo. uma vacina pouco usada, por ser
pouco eficaz, pouco tolerada e pouco prtica.
Captuo 5.24
PNUMOCONIOSS
As Doenas Pulmonares Ambientais e Ocupacionais - DPAO, especialmente
aquelas relacionadas aos ambientes de trabalho, constituem ainda, entre ns, um
importante e grave problema de sade pblica.
Considerando o atual estgio de desenvolvimento cientfico e tecnolgico do Brasil,
enquanto pas industrializado, so incipientes os conhecimentos e os mecanismos
de controle dessas enfermidades conseqentes da degradao ambiental, que, por
sua vez, tm gerado impacto nas condies de sade e qualidade de vida da popu-
lao.
Essas doenas, em sua maioria, de curso crnico, so irreversveis e sem trata-
mento. Alm de incapacitar os indivduos ainda jovens em plena capacidade labora-
tiva, requer compensao previdenciria, faceta importante de implicao social.
Conforme Portaria n. 2.569, publicada no Dirio Oficial Unio de 20.12.95, o Minis-
trio da Sade, atravs da Coordenao Nacional de Pneumologia Sanitria e da
Coordenao de Sade do Trabalhador constituiu o Comit Assessor em Doenas
Pulmonares Ambientais e Ocupacionais, com o propsito de, juntamente com outros
segmentos, implementar aes para o equacionamento e, se possvel, a reduo
dessas doenas.
Diante da importncia e da abrangncia das doenas relacionadas ao processo de
trabalho, pretende-se abordar nesse manual de normas as Pneumoconioses, tais
como: a Silicose, a Pneumoconiose dos Trabalhadores de Carvo e a Pneumo-
coniose por Poeiras Mistas, em especial aquelas que causam maior impacto social
em nosso meio.
O termo pneumoconiose foi criado por Zenker, em 1866, para designar um grupo de
doenas que se originam de exposio a poeiras fibrosantes. Em 1971, este termo
foi redefinido como sendo o acmulo de poeiras nos pulmes e a reao tecidual
sua presena e define como poeira um aerosol composto de partculas slidas
inanimadas.
As pneumoconioses a serem abordadas neste manual so algumas das mais fre-
qentes encontradas no pas: Silicose, Pneumoconiose dos Trabalhadores de
Carvo e Pneumoconiose por Poeiras Mistas.
Silicose
A silicose uma doena pulmonar causada pela inalao de poeiras com slica-livre
e sua conseqente reao tecidual de carter fibrognica.
CID-10
J60-J65
2
Embora conhecida desde a antigidade, no Brasil, caracteriza-se como a principal
pneumoconiose e as estatsticas fiis so escassas, assim como as estimativas da
populao de risco. Contudo, a ocorrncia de poeiras com slica certamente atinge
alguns milhes de trabalhadores nas mais variadas atividades produtivas.
Agrava-se o quadro quando se considera que a silicose est intimamente relaciona-
da com a tuberculose, alm de outras doenas como artrite reumatide e at mesmo
neoplasia pulmonar.
No Brasil, em 1978, estimou-se a existncia de aproximadamente 30.000 portadores
de silicose. Em Minas Gerais, registrou-se a ocorrncia de 7.416 casos de silicose
na minerao de ouro. Na regio Sudeste de So Paulo foram identificados aproxi-
madamente 1000 casos em trabalhadores das indstrias de cermicas e metalrgi-
cas. No Cear, entre 687 cavadores de poos examinados, a ocorrncia de silicose
e provvel silicose foi de 26,4% (180 casos). No Rio de Janeiro, entre jateadores da
indstria de construo naval, a ocorrncia de silicose foi de 23,6% (138 casos), em
586 trabalhadores radiografados. Na Bahia, relatrio preliminar de avaliao dos
casos atendidos no Centro de Estudo de Sade do Trabalhador (CESAT), no pero-
do de 1988 a 1995, registrou a existncia de 98 casos, sendo encontrada associa-
o de slico-tuberculose em 37 casos (38%).
Pneumoconiose dos Trabalhadores de Carvo (PTC)
Esta enfermidade causada pelo acmulo de partculas de carvo nos pulmes,
com prevalncia e incidncia em diferentes regies carbonferas do mundo. Os da-
dos estatsticos diferem muito devido a existncia de vrios tipos de carvo. O tipo
antracitoso, que possui elevado contedo de carbono, promove maior nmero de
partculas respirveis, quando comparado ao tipo betuminoso que o mais comum
nas minas da regio Sul do Brasil.
Em 1836, a PTC foi descrita na Inglaterra por Thompson. No final do sculo passado
e incio deste, aumentou o nmero de casos com a ecloso da primeira e segunda
Guerra Mundial. Tornou-se um problema epidmico, principalmente no pas de Ga-
les e Inglaterra, razo pela qual em 1945 criou-se uma unidade de pesquisa para as
pneumoconioses.
No Brasil, as PTC ocorrem com maior freqncia nos estados do Paran, Santa
Catarina e Rio Grande do Sul onde esto concentradas as maiores bacias carbonfe-
ras do pas. Somente na regio de Santa Catarina existem mais de 3000 casos de
PTC. A prevalncia que era de 5 a 8%, com a minerao manual ou semimecaniza-
da, passou para 10% com a mecanizao das minas. A partir de 1985, com adoo
de medidas de preveno como uso de gua nas frentes de servios e melhor sis-
tema de ventilao, a prevalncia caiu para 5 a 6%.
A reduo na incidncia das PTC tem sido observada nos pases desenvolvidos,
medidas de higiene, como por exemplo, a Inglaterra, quando os ndices eram de
13,4% na dcada de 50, caram para 5,2% em 1978, e atualmente esto entre 3 e
2,5%. Essa mesma reduo vem ocorrendo na Alemanha, Frana e Estados Unidos
da Amrica. Alm disso, deve-se considerar que os mineiros desses pases traba-
Pneumoconioses
3
lham, em mdia, 30 anos, enquanto que no Brasil o perodo laborativo na minerao
no subsolo de 15 anos.
Pneumoconiose por Poeiras Mistas (PPM)
Define-se PPM como as pneumoconioses causadas pela inalao de poeiras mine-
rais com porcentagem de slica livre cristalina abaixo de 7,5%, ou com alteraes
anatomopatolgicas caractersticas, tais como "leses em cabea de medusa" ou
fibrose intersticial".
So consideradas como mais freqentes:
a antracosilicose em mineiros de carvo expostos a altos teores de Si0
2
;
a silicossiderose em fundidores de ferro;
a doena de Shaver, nos trabalhadores de fabricao da abrasivos de alum-
nio;
a pneumoconiose pelo caulim e a talcose.
Trabalhadores Expostos ao Risco: caracteriza-se como trabalhadores expos-
tos ao risco ocupacional de adoecimento por Silicose, PTC e PPM todo indiv-
duo que trabalha em ambiente onde respira-se essas poeiras.
Slica livre: (slica cristalina ou quartzo) composto unitrio de SiO
2
(dixido de si-
lcio) com um tomo de oxignio nas pontas de um tetraedro. A slica livre crista-
lina extremamente txica para o macrfago alveolar devido s suas proprieda-
des de superfcie que levam lise celular.
Partculas de carvo: poeira proveniente do carvo mineral, desprendida du-
rante a minerao. Existem quatro tipos de carvo: legnito, sub-betuminoso, be-
tuminoso e antracitoso. Os dois ltimos so os maiores responsveis pelo des-
envolvimento da doena.
O risco de silicose existe quando h mais de 7,5% de slica livre cristalina na
frao de poeira respirvel ou quando, mesmo abaixo destes limites, o Limite de
Tolerncia para slica ultrapassado. Abaixo de 7,5 %, as leses anatomopato-
lgicas encontradas so mais caractersticas do restante da frao respirvel do
que a prpria slica, constituindo-se quadro de pneumoconiose por poeira mista.
Frao respirvel a frao de poeira resultante de uma determinada atividade
de trabalho que veiculada pelo ar e tem o potencial de penetrao e de deposi-
o no sistema respiratrio humano. A composio da frao respirvel de um
aerosol pode ser diferente em relao ao mineral bruto a que deu origem.
Atividades de Risco de Silicose, PTC e PPM
indstria extrativa: minerao subterrnea e de superfcie
beneficiamento de minerais: corte de pedras, britagem, moagem e lapidao
indstria de transformao: cermicas, fundies, vidros, abrasivos, marmo-
rarias, cortes e polimento de granito e cosmticos
atividades mistas: protticos, cavadores de poos, artistas plsticos, jateado-
res de areia e borracheiros.
Os Fatores de Risco de Adoecimento podem ser classificados como:
4
dependentes da exposio;
concentrao total de poeira respirvel;
dimenso das partculas;
composio mineralgica da poeira respirvel;
tempo de exposio;
dependentes da resposta orgnica individual;
integridade do sistema de transporte mucociliar e das respostas imunitrias;
concomitncia de outras doenas respiratrias;
hiperreatividade brnquica;
susceptibilidade individual.
Diagnstico
Os diagnsticos das Silicose, PTC e PPM so efetuados especialmente atravs da
anamnese, com nfase na histria ocupacional de exposio a poeiras minerais e
nas alteraes da teleradiografia do trax. Quando a elucidao diagnstica no for
possvel de ser caracterizada, recomenda-se o encaminhamento do trabalhador
para a Unidade Especializada (Ncleo ou Centro de Referncia).
Histria Ocupacional: na anamnese ocupacional, alm da discriminao nomi-
nal da profisso, deve-se ressaltar:
a descrio de todas as funes com risco inalatrio apresentado pelo traba-
lhador;
o detalhamento da participao efetiva do trabalhador nos processos de tra-
balho;
o tipo de exposio e a contagem total de anos de exposio a poeiras mine-
rais;
o consumo tabgico em anos/mao e o tempo que deixou de fumar; e
a histria de atopia, asma, tuberculose.
Histria Clnica: os pacientes nas fases iniciais da doena so oligossintomti-
cos; medida que esta evolui, os sintomas clnicos tornam-se freqentes, pre-
dominando dispnia de esforo, fadiga e tosse seca. Nas fases mais avanadas
da doena pode sobrevir a insuficincia respiratria, com dispnia aos mnimos
esforos ou at em repouso, bem como o cor pulmonale.

Exame Radiolgico: a radiografia do trax o exame mais importante tanto
para o diagnstico como para o controle da evoluo da doena, vez que a visu-
alizao das alteraes radiolgicas pulmonares permite a confirmao do caso
de Silicose, Pneumoconiose dos Trabalhadores de Carvo e Pneumoconio-
se por Poeiras Mistas. As imagens radiolgicas da Silicose, PTC e PPM ca-
racterizam-se pela presena de pequenas opacidades nodulares e/ou lineares.
Estas alteraes devem-se coalescncia de ndulos pneumoconiticos que,
quando alcanam de 1 a 2 milmetros de dimetro, do a expresso de imagem
radiolgica de pequenas opacidades (nodulares e/ou lineares) e ocasionalmente
grandes opacidades em formas avanadas (Organizao Internacional do Tra-
balho - OIT/80).
Pneumoconioses
5
Tomografia Computadorizada de Alta Resoluo (TCAR) do Trax: a TC do
trax ainda no constitui um exame padronizado para o diagnstico das pneu-
moconioses, a indicao da sua realizao dever ser restrita aos Centros de
Referncia.
Outros Exames
Espirometria: a espirometria determina distrbio ventilatrio e deve ser solicita-
da para todos os pacientes com diagnstico de Silicose, PTC e PPM, conforme
a NR-7 de 30.12.94, admissional e bienalmente.
Biopsia Pulmonar: exauridos os mtodos diagnsticos no invasivos, a bipsia
pulmonar poder ser indicada nas seguintes situaes:
alterao radiolgica compatvel com exposio, mas com histria ocupacio-
nal incaracterstica ou ausente (tempo de exposio insuficiente para causar
as alteraes observadas);
com histria de exposio a poeiras ou outros agentes desconhecidos; e
com aspecto radiolgico discordante como do tipo de exposio referida.
quando o trabalhador apresenta histria de exposio, sintomas e sinais cl-
nicos pertinentes, funo pulmonar alterada, porm com radiograma de trax
e tomografia computadorizada normais; e
quando ocorrem casos de disputas judiciais, aps discordncia entre, pelo
menos, dois leitores devidamente capacitados para interpretao radiolgica
da Classificao Internacional de Pneumoconiose da OIT/80.
A bipsia pulmonar dever ser indicada nos Ncleos ou Centros de Refern-
cia, sendo inicialmente recomendada a bipsia transbrnquica e, nos casos
negativos, a bipsia por toracotomia.
Procedimentos Administrativos e Periciais: o diagnstico de Silicose, PTC e
PPM deve ser criterioso, porque estigmatiza o trabalhador e dificulta sua relao
trabalhista. Do ponto de vista legal, o diagnstico destas enfermidades remete o
trabalhador imediatamente ao setor de percia mdica do INSS. Diante de um
caso de pneumoconiose os procedimentos administrativos e periciais devem ser:
Emisso da Comunicao de Acidentes de Trabalho - CAT: todos os casos
de pneumoconiose devem ser objeto de emisso de CAT pelo empregador ou
por pessoas e rgos competentes, nos termos do artigo 22 da Lei n. 8213/91,
at o primeiro dia til aps a data da constatao. De posse da CAT dever pro-
curar o setor de percia mdica do INSS que aps estabelecer o nexo causal
dever conceder o auxlio acidente.
Procedimentos para Atendimento
Identificao do Caso:
Unidades de Sade de menor complexidade: ao identificar o trabalhador que
tem ou tenha desenvolvido atividade de risco, o mesmo ser encaminhado para
Unidade Especializada. A Ficha Individual de Investigao dever ser preenchida
6
com o mximo de informaes de que dispe a unidade e remetida por malote
ou correio para a Unidade Especializada.
Unidades de maior complexidade: caso o trabalhador oriundo de outra unidade
de sade no comparea para a investigao, este Ncleo ou Centro de Refe-
rncia, no prazo de 30 dias, convoca-lo- por meio de carta-convite ou pelos
agentes de sade, caso existam na regio. O no comparecimento do mesmo
ser comunicado unidade de sade de origem.
Investigao diagnstica
Histria Ocupacional: detalhar a anamnese valorizando a ocupao atual e
anterior e o tempo de exposio poeira.
Histria Clnica: definir o incio dos sintomas, quando existentes, e sua evo-
luo, principalmente a dispnia.
Teleradiografia do trax: realizar em todos os casos procedentes de ambi-
ente de risco e sua leitura deve estar de acordo com as recomendaes da
OIT/80. Este o exame mais importante para diagnstico e controle da doen-
a.
Caso confirmado de Pneumoconiose = Histria Ocupacional presente e Ra-
diografia do Trax compatvel com alterao 1/0
Para as unidades onde existam condies para realizao de outros exames, re-
comenda-se:
Espirometria: exame eficaz para realizar o estadiamento do grau de incapa-
cidade respiratria e a sua evoluo.
Biopsia pulmonar: indicada nos casos em que a histria ocupacional e a ra-
diografia do trax no sejam capazes de confirmar o diagnstico, ou tenham
resultados divergentes.
Conduta frente a um Caso confirmado:
notificao do caso ao Centro de Referncia em Doenas Pulmonares Ambi-
entais e Ocupacionais (DPAO) ou ao Centro de Referncia em Sade do
Trabalhador;
todos os casos notificados aos Centros de Referncia devem ser digitados no
SINAN, caso este sistema esteja implantado na regio;
emisso da Comunicao de Acidentes de Trabalho (CAT) para o INSS;
acompanhamento do caso anualmente ou semestralmente, caso apresente a
forma clnica acelerada e aguda da pneumoconiose.
Compete a todos os nveis de governo: local, municipal, estadual e nacional as ativi-
dades de diagnstico e medidas de controle das pneumoconioses.
A capacidade resolutiva nos diferentes nveis mencionados poder ser incrementada
se as Unidades Federadas se comprometerem com a identificao dos trabalhado-
res expostos aos riscos e com a investigao diagnstica, o que requer a necessria
descentralizao de procedimentos como: delegao de funes e de competncia
em nvel do SUS, participao ativa das instituies e das empresas envolvidas.
Pneumoconioses
7
O conhecimento do mapeamento de reas de risco da regio importante para o
desenvolvimento das aes de vigilncia epidemiolgica das pneumoconioses, que
tem como objetivos (Anexo I):
investigar os trabalhadores que executam atividades em ambiente de risco e que
procuram as unidades assistenciais e empresas;
analisar os dados obtidos atravs da demanda espontnea do trabalhador s
unidades assistenciais ou empresas e/ou inquritos epidemiolgicos;
estimar a magnitude do problema das pneumoconioses e recomendar medidas
de controle.
Sistema de Informao: a Ficha Individual de Investigao que j est inclu-
da no Sistema de Informao de Agravos de Notificao-SINAN, ser a base do
sistema de informao das pneumoconioses. Este sistema permite a anlise in-
formatizada desde o nvel local at o nvel central. Contudo, na fase inicial de im-
plantao do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica-SVE, esta ficha poder fazer
parte do sistema de informao de Centro de Referncia em DPAO ou Centro de
Sade do Trabalhador, que por sua vez, enviar ao setor responsvel pela Vigi-
lncia Epidemiolgica ligado ao SUS. A fonte de dados para o preenchimento
desta ficha o pronturio do paciente onde esto registrados: a identificao, o
diagnstico e a evoluo do caso. As fichas individuais dos casos confirmados
pelas unidades assistenciais de nvel local e Unidades Especializadas devero
ser encaminhadas mensalmente para os Centros de Referncia em DPAO ou
Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (caso o SINAN esteja implan-
tado na regio, cpias das fichas ou disquetes devero ser enviadas aos nveis
superiores do SUS). Estes dados sero consolidados trimestralmente pelos
Centros de Referncia e enviados ao nvel central - Coordenao Nacional de
Pneumologia Sanitria - CNPS. Ao nvel central caber a anlise dos dados pro-
venientes das Unidades Federadas e a elaborao de relatrio destinado s uni-
dades de origem, COSAT/MS, SSMT/MTb e ao INSS para conhecimento da si-
tuao e das gestes que se fizerem necessrias.
Atribuies dos Diferentes Nveis de Atuao das Atividades (Anexo I):
Nvel Central - Ministrio da Sade/Fundao Nacional de Sade: a Coorde-
nao Nacional de Pneumologia Sanitria (CNPS) e a Coordenao de Sade
do Trabalhador (COSAT), em conjunto com o Comit Assessor em Doenas
Pulmonares Ambientais e Ocupacionais, definiro as polticas, as normas tcni-
cas, o planejamento de metas para as aes de diagnstico e efetuaro a avalia-
o e o acompanhamento em nvel estadual.
Nvel Intermedirio - Unidades Especializadas: as Unidades Especializadas
podero funcionar em Ncleos de Sade do Trabalhador, Ncleos de Referncia
em Doenas Pulmonares Ambientais e Ocupacionais, e tm como competncia,
alm da execuo das atividades, notificar os casos aos Centros de Referncia
em Doenas Pulmonares Ambientais e Ocupacionais (CRDPAO). Os Centros de
Referncia em Doenas Pulmonares Ambientais e Ocupacionais ou Centros de
Referncia em Sade do Trabalhador coordenam as aes de controle do Esta-
8
do, realizam planejamento de acordo com a natureza do diagnstico, executam
as atividades de maior complexidade, assessoram e acompanham as unidades
especializadas de menor complexidade e, ainda, desenvolvem pesquisas.
Nvel Local - Unidades de Sade: nvel local compreende os ambientes onde
se desenvolvem os servios de sade, seja na rede pblica, nas empresas ou
na rede de medicina de grupo. Devero estar concentrados naquelas reas que
oferecem maiores riscos. So atribuies deste nvel executar as aes de con-
trole, desde que tenha competncia ou encaminhar o caso para a unidade espe-
cializada quando for necessrio.
AVALIAO DO SISTEMA DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DAS DPAO
- SVE - DPAO: o SVE - DPAO, a ser implantado em reas de maior risco, ser
avaliado atravs de levantamentos - inquritos epidemiolgicos, que sero con-
validados como Padro Ouro a ser difundido nas demais reas priorizadas. O
processo de avaliao dever seguir, rigorosamente, a metodologia proposta
pela CNPS.
Pneumoconioses
9
Anexo I
Estrutura do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Ambientais -
Pneumoconioses
NVEIS COMPETNCIA
Nvel Local
Centro de Sade
Ambulatrio de Sade do Trabalhador
Empresas
Hospitais
Rede de Medicina de Grupo
Nvel Local
Identificao trabalhadores procedentes de ambiente de risco do nvel local,
atravs da busca ativa, denncia ou da demanda espontnea e posterior
encaminhamento para os Ncleos de Referncia em Sade do Trabalhador
ou aos Centros de Referncia em Doenas Pulmonares Ambientais e
Ocupacionais (CRDPAO)
Caso o Nvel Local tenha competncia para realizar a investigao diagns-
tica, dever seguir o fluxo dos itens abaixo 2.1 ou 2.2.
Nvel Intermedirio - Unidades Especiali-
zadas
Ncleos de Referncia para Doenas
Pulmonares Ambientais e Ocupacionais
(NRDPAO)
Ncleo de Sade do Trabalhador (NST)
Identificao e recebimento de trabalhadores procedentes de ambiente de
risco do nvel local, NRDPAO ou do NST, para as atividades de investiga-
o diagnstica.
Notificao do caso;
Encaminhamento de notificao do caso confirmado para CRDPAO,
Servios de Vigilncia Sanitria local e para as Delegacias Regionais do
Trabalho;
Encaminhamento do caso para a percia mdica do INSS;
Acompanhamento do caso;
Retroalimentao ao nvel local;
Encaminhamento aos Centros de Referncia quando necessrio;
Educao em Sade.
Centro de Referncia em Doenas Pulmona-
res Ambientais e Ocupacionais (CRDPAO)
Centro de Sade do Trabalhador (CST)
Identificao e recebimento de trabalhadores procedentes de ambiente de
risco de todos os nveis (local, NRDPAO, NST, CRDPAO ou CST) para as
atividades de investigao diagnstica;
Notificao do caso;
Encaminhamento da notificao do caso confirmado para os Servios de
Vigilncia Local e Delegacia Regional do Trabalho;
Encaminhamento do caso para a percia mdica do INSS;
Acompanhamento do caso;
Retroalimentao ao NRDPAO, NST ou local;
Consolidao dos dados provenientes de nvel local e das unidades especi-
alizadas e encaminhamento dos mesmos para o nvel nacional;
Realizar treinamento, superviso e assessoria tcnica aos demais nveis;
Realizar pesquisas;
Educao em Sade;
Realizar em conjunto com a Vigilncia Sanitria local e DRT, investigao
do ambiente nas reas de risco, visando as aes de controle.
Realizar controle de qualidade do diagnstico.
Nvel Nacional
Coordenao Nacional de Pneumologia
Sanitria - CENEPI/FNS/MS
Coordenao de Sade do Trabalhador
SVS/SA/MA.
A Coordenao Nacional de Pneumologia Sanitria e a Coordenao de
Sade do trabalhador em conjunto com o Comit Assessor em Doenas
Pulmonares Ambientais e Ocupacionais definiro as polticas; as diretrizes e
as normas tcnicas de diagnstico e controle das Doenas Pulmonares
Ambientais decorrentes do processo de trabalho - Pneumoconiose.
Coleta e anlise dos dados provenientes dos Centros de Referncia;
Produo de informes epidemiolgicos;
Retroalimentao aos demais nveis;
Treinamentos;
Assessoria tcnica;
Supervises;
Apoiar pesquisas.
Captulo 5.25
m POLIOMIELITE
A poliomielite ou paralisia infantil uma doena infecto-contagiosa viral aguda,
caracterizada por um quadro clssico de paralisia flcida de incio sbito. O dficit
motor instala-se subitamente e a evoluo desta manifestao freqentemente
no ultrapassa trs dias. Acomete em geral os membros inferiores, de forma
assimtrica, tendo como principais caractersticas: flacidez muscular, com sensi-
bilidade conservada e arreflexia no segmento atingido. A doena foi de alta inci-
dncia no pas em anos anteriores, deixando centenas de deficientes fsicos por
ano. Hoje, encontra-se ERRADICADA no Brasil em virtude das aes de imuniza-
o e vigilncia epidemiolgica, desenvolvidas desde 1980 at 1994, quando o
pas recebeu o Certificado de Erradicao da Transmisso Autctone
*
do Poliov-
rus Selvagem nas Amricas.
A partir de ento, o pas assumiu o compromisso de manter altas coberturas
vacinais, de forma homognea e uma vigilncia epidemiolgica ativa, capaz de
identificar imediatamente a reintroduo do poliovrus e adotar medidas de
controle capazes de impedir a sua disseminao.
Agente Etiolgico: os poliovrus pertencem ao gnero Enterovrus da famlia
Picornaviridae e apresentam trs sorotipos: I, II e III.
Modo de Transmisso: a transmisso ocorre principalmente por contato direto
pessoa a pessoa. A boca a porta de entrada do poliovrus, fazendo-se a
transmisso pelas vias fecal-oral ou oral-oral, esta ltima atravs de gotculas
de muco do orofaringe (ao falar, tossir ou espirrar). As ms condies habita-
cionais, higiene pessoal precria e o elevado nmero de crianas numa
mesma habitao constituem fatores que favorecem a transmisso do poliov-
rus.
Perodo de Incubao: o perodo de incubao geralmente de 7 a 12 dias,
podendo variar de 2 a 30 dias.
Perodo de Transmissibilidade: o perodo de transmissibilidade pode iniciar
antes do surgimento das manifestaes clnicas. Em indivduos suscetveis a
eliminao do vrus se faz pelo orofaringe por um perodo de cerca de uma
semana, e pelas fezes por cerca de seis semanas, enquanto que, nos indiv-
duos reinfectados, a eliminao do vrus se faz por perodos mais reduzidos.

*
Autctone: vrus selvagem circulante em determinada regio.
CID-10
A80
2
Suscetibilidade e Imunidade: todas as pessoas no imunizadas so suscet-
veis de contrair a doena. A infeco natural ou a vacinao conferem imunida-
de duradoura ao tipo especfico de poliovrus responsvel pelo estmulo. Em-
bora no desenvolvendo a doena, as pessoas imunes podem reinfectar-se e
eliminar o poliovrus ainda que em menor quantidade e por um perodo menor
de tempo.
Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: em pases de clima tem-
perado, verifica-se maior incidncia no vero e princpio do outono. Nos pases
de clima tropical, a distribuio dos casos uniforme durante todo o ano. A
transmisso potencialmente mais intensa em reas urbanas densamente
povoadas, mas tambm ocorre em reas rurais. O grupo mais atingido em
reas endmicas o de menores de cinco anos. No entanto, o aumento da
idade predispe ao aumento da proporo de casos com forma paraltica. A
partir de 1975, com a sistematizao das aes de vigilncia epidemiolgica,
foi possvel conhecer as caractersticas da poliomielite no Brasil. At 1980 , de-
vido s baixas coberturas vacinais observadas naquele perodo, o pas apre-
sentava alta incidncia da doena (mdia de 2.300 casos por ano). A partir de
1980, com a instituio dos dias nacionais de vacinao e a implementao
de outras aes de controle, mudou o panorama da doena. O nmero de ca-
sos confirmados caiu acentuadamente desde ento, atingindo uma cifra de 45
casos notificados, em 1983. A mortalidade apresentava a mesma tendncia,
enquanto a letalidade mdia, no pas, situava-se em torno de 14%. Em 1986,
ocorreu uma epidemia de poliomielite por poliovrus tipo 3 na Regio Nordes-
te, inicialmente atribuda queda das coberturas vacinais. As investigaes re-
velaram que o principal fator determinante era a baixa imunogenicidade do
componente tipo 3 da vacina oral contra a poliomielite, que era utilizada na-
quela poca. O nmero de partculas virais do plio tipo 3 vacinal foi aumenta-
do, com conseqente elevao da eficcia da vacina. A partir daquele ano, com
o compromisso de erradicar a transmisso autctone do poliovrus selvagem
no pas, foram implementadas medidas que tornaram o sistema de vigilncia
epidemiolgica mais sensvel, permitindo desencadear medidas de controle
mais eficazes. O ltimo isolamento de poliovrus selvagem no pas ocorreu em
maro de 1989.
Aspectos Clnicos
Descrio: a poliomielite ou paralisia infantil uma doena infecto-
contagiosa aguda, cujas manifestaes clnicas devidas infeco pelo polio-
vrus so muito variveis, indo desde infeces inaparentes (90 a 95%) at
quadros de paralisia severa (1 a 1,6%), levando morte. Apenas as formas pa-
ralticas possuem caractersticas tpicas, que permitem sugerir o diagnstico
de poliomielite, quais sejam:
instalao sbita da deficincia motora, acompanhada de febre;
assimetria, acometendo sobretudo a musculatura dos membros, com
mais freqncia os inferiores;
Poliomielite
3
flacidez muscular, com diminuio ou abolio de reflexos profundos na
rea paralisada;
sensibilidade conservada; e
persistncia de alguma paralisia residual (seqela) aps 60 dias do incio
da doena.
Diagnstico Diferencial: o diagnstico diferencial da poliomielite deve ser feito
com polineurite ps-infecciosa e outras infeces que causam paralisia. As
mais freqentes so: Sndrome de Guillain-Barr (SGB), mielite transversa,
meningite viral , meningoencefalite e outros enterovrus (ECHO tipo 71 e co-
xsackie, especialmente do grupo A tipo 7). Os Laboratrios de Referncia es-
to capacitados para realizar exames de fezes de todos os casos de Paralisias
Agudas e Flcidas, com a finalidade de caracterizar o poliovrus e outros ente-
rovrus, contribuindo portanto, para o diagnstico diferencial.
Tratamento: no h tratamento especfico. Todos os casos devem ser hospi-
talizados, fazendo tratamento de suporte.
Exames Especficos
Isolamento do Vrus: feito a partir de amostras de fezes do caso ou de seus
contatos. A coleta de amostras fecais com isolamento de vrus selvagem per-
mite a confirmao diagnstica. O mtodo de hibridizao molecular (DOT
BLOT), que utiliza sondas sintticas de DNA, permite reconhecer todos os en-
terovrus humanos ou apenas seqncias tipo especficas dos poliovrus, se-
jam de origem vacinal ou selvagem. Em 1991, foi introduzido, no Brasil o m-
todo de Polymerase Chain Reaction (PCR), que permite a amplificao da
seqncia alvo do genoma viral em pelo menos cem mil vezes, em poucas ho-
ras, aumentando, consideravelmente, a sensibilidade do diagnstico viral. Os
poliovrus, selvagem e vacinal, tambm podem ser isolados a partir de amos-
tras de gua de esgoto e as mesmas tcnicas descritas acima podem ser uti-
lizadas para a identificao do enterovrus detectado.
Sorologia: no Brasil, a sorologia deixou de ser utilizada, como apoio para o di-
agnstico de poliomielite, a partir de maio de 1990. Essa deciso foi tomada
devido grande quantidade de vacina oral contra a poliomielite (VOP) admi-
nistrada no pas, que levou a maioria da populao a apresentar altos ttulos
de anticorpos para os trs tipos de poliovrus, mesmo na fase aguda da doen-
a, dificultando a interpretao dos resultados.
Exames Inespecficos
Lquor: o exame de lquor permite o diagnstico diferencial com a Sndrome de
Guillain-Barr e com as meningites que evoluem com deficincia motora. Na
poliomielite, observa-se um discreto aumento do nmero de clulas, podendo
haver um discreto aumento de protenas. Na Sndrome de Guillain-Barr ob-
serva-se uma dissociao proteno-citolgica (aumento acentuado de prote-
4
nas) e nas meningites, um aumento do nmero de clulas, com alteraes
bioqumicas.
Eletromiografia: os achados e o padro eletromiogrfico da poliomielite so
comuns a um grupo de doenas, que afetam o neurnio motor inferior. No en-
tanto, este exame pode contribuir para descartar a hiptese diagnstica de
poliomielite.
Antomopatologia: o exame antomo patolgico do sistema nervoso no
permite o diagnstico de certeza, pois no h alteraes patognomnicas. En-
tretanto, dada predileo do parasitismo do poliovrus pelas clulas motoras
do corno anterior da medula e de alguns ncleos motores dos nervos crania-
nos, as alteraes histopatolgicas podem ser extremamente sugestivas e
permitem fechar o diagnstico diante de um quadro clnico suspeito. As altera-
es consistem em atividade inflamatria, peri-vasculite linfocitria, ndulos
ou atividade microglial difusa e figuras de neuronofagia (neurnios sendo fa-
gocitados por clulas da microglia). preciso lembrar que estas alteraes
so comuns a quaisquer encefalomielites virais, mas como citado anterior-
mente, no caso da poliomielite predominam nitidamente no corno anterior da
medula e no tronco cerebral.
Coleta, Conservao e Transporte de Amostras de Fezes
Coleta de Amostras de Fezes dos Casos
Devem ser coletadas duas amostras de fezes at quatorze dias aps o incio
da deficincia motora, com intervalo mnimo de 24 horas entre elas.
As amostras de fezes constituem o material mais adequado para o isolamento
do poliovrus. Embora os pacientes com poliomielite eliminem poliovrus du-
rante semanas, os melhores resultados de isolamento so alcanados com
amostras fecais coletadas na fase aguda da doena. A eliminao de poliov-
rus pelas fezes no sempre contnua, por isso a coleta da 2 amostra deve
ser realizada, pelo menos, 24 horas aps a 1 amostra, este cuidado aumenta
a probabilidade de isolamento do poliovrus selvagem.
Todo caso conhecido tardiamente dever ter duas amostras de fezes cole-
tadas at 60 dias aps o incio da deficincia motora.
O swab retal somente recomendado naqueles casos de Paralisia Flci-
da Aguda (PFA) que foram a bito antes da coleta adequada de fezes. Em
crianas que apresentam obstipao intestinal, dificultando a coleta de
amostras de fezes, pode-se utilizar supositrio de glicerina.
Coleta de Amostras de Fezes de Contatos: no mais necessrio coletar
amostra de fezes de contatos em todos os casos de PFA, devendo as mes-
mas s serem coletadas nas seguintes situaes:
contato de casos que no tiveram coleta adequada de amostras de fezes;
contato de casos com forte suspeita diagnstica de poliomielite, indepen-
dente de ter havido coleta de fezes ou do tempo transcorrido entre o incio
da deficincia motora e conhecimento do caso; e
Poliomielite
5
contato de casos cuja clnica no compatvel com poliomielite, porm h
suspeitas de reintroduo da circulao do poliovrus selvagem.
Observar que os contatos no so necessariamente intradomiciliares, embo-
ra, quando presentes, devam ser priorizados para coleta de amostras de fezes
e que os mesmos no devem ter recebido vacina contra poliomielite (VOP)
nos ltimos 30 dias.
Conservao e transporte de amostras de fezes
Colocar cada amostra em um recipiente limpo e seco (de preferncia nos
coletores distribudos para esse fim), e vedar bem. A quantidade de fezes
recomendada deve equivaler ao tamanho de dois dedos polegares de
adulto.
Os recipientes contendo amostras fecais devem ser conservados em free-
zer a -20C, at o momento do envio. Na impossibilidade da utilizao de
freezer colocar em geladeira comum (4 a 8C) por at no mximo 3 dias,
no devendo jamais ser colocada em congelador comum.
O transporte deve ser feito em caixa trmica com gelo. Os recipientes das
amostras devem estar acondicionados em saco plstico bem vedado, para
que, em caso de descongelamento, no haja risco de molhar o material.
A caixa trmica deve conter uma quantidade de gelo capaz de resistir ao
tempo que vai demorar para chegar ao laboratrio, e deve ser fechada por
fora, com fita adesiva.
Deve ser enviado ao laboratrio, acompanhando as amostras de fezes, o
Formulrio para envio de amostras de fezes ao laboratrio, devidamente
preenchido.
Coleta, conservao e transporte de material de autpsia: alm da possibili-
dade de isolamento do poliovrus em material de autpsia, podem ser identifi-
cadas alteraes sugestivas de poliomielite atravs do exame anatomopatol-
gico.
Coleta: devem ser coletadas, para exame, amostras de:
Crebro (bulbo, ponte, mesencfalo e rea motora do giro pr-central);
Medula espinhal (corno anterior das regies cervical, torxica e lombar); e
Intestino (Placas de Peyer).
Conservao: as amostras coletadas devem ser fracionadas e colocadas em
frascos individuais, identificadas com o nome do caso, tipo de material e data
de coleta, sendo conservadas de acordo com os exames a serem realizados.
Para Isolamento de Poliovrus: colocar em frasco contendo soluo salina
tamponada: fragmentos de crebro, medula e intestino (placas de Peyer).
Conservar de forma idntica utilizada para o material fecal.
Para Exame Anatomopatolgico: o ideal para exame anatomopatolgico
que se envie o encfalo e medula j fixados por pelo menos 2 semanas em
formol a 10%. Na impossibilidade de enviar todo o material, fragmentos repre-
sentativos de crtex cerebral, gnglios de base, tlamo, cerebelo, tronco cere-
6
bral e sobretudo medula espinhal, podem ser enviados, seja no formol, seja j
includos em blocos de parafinas para preparao histolgica. Em ltima an-
lise, lminas em branco ou j coradas pelo mtodo HE (hematoxilina-eosina)
podem ser enviadas.
Transporte: o material para isolamento de poliovrus deve ser acondicionado
em caixa trmica, contendo gelo em quantidade suficiente para garantir sua
adequada conservao, at a chegada ao laboratrio.
Critrios para Incluso de um Caso no Sistema de Vigilncia Epidemiolgica
das PFA: deve ser investigado todo caso de deficincia motora flcida, de incio
sbito:
em pessoas menores de 15 anos, independente da hiptese diagnstica
de poliomielite;
em pessoas de qualquer idade, que apresentam hiptese diagnstica de
poliomielite.
Obs: os casos de paralisia ocular pura e paralisia facial perifrica no devem
ser investigados.
Investigao Epidemiolgica: todo caso de Paralisia Flcida Aguda (PFA) deve
ser investigado at 48 horas aps seu conhecimento.
Roteiro de Investigao:
caracterizar clinicamente o caso, para determinar sua incluso no sistema
de investigao;
colher duas amostras de fezes do caso, a fim de confirmar o diagnstico e
identificar a reintroduo do poliovrus selvagem na regio;
obter informaes detalhadas e uniformes para todos os casos, atravs do
preenchimento da ficha de investigao epidemiolgica de PFA, de modo a
permitir a comparabilidade e anlise dos dados;
visitar imediatamente o domiclio para complementar dados da ficha de in-
vestigao (histria vacinal, fonte de infeco, etc.), buscar outros casos e,
quando necessrio, coletar as amostras de fezes de cinco contatos;
orientar medidas de controle;
realizar a revisita do caso para avaliao de seqela, sessenta dias aps o
incio da deficincia motora;
classificar o caso, conforme os critrios estabelecidos;
revisita: avaliar se h presena de seqela aps 60 dias do incio da defici-
ncia motora. Essa avaliao importante para a classificao definitiva do
caso.
Classificao Final dos Casos
Poliomielite Confirmada: devem ser classificados nessa categoria todos os
casos de PFA em que houve isolamento de poliovrus selvagem na(s) amos-
Poliomielite
7
tra(s) de fezes do caso ou de um de seus comunicantes, independentemente
de haver ou no seqela aps 60 dias do incio da deficincia motora.
Poliomielite Associada Vacina: casos de PFA em que h isolamento de v-
rus vacinal na(s) amostra(s) de fezes e presena de seqela compatvel com
poliomielite, 60 dias aps o incio da deficincia motora. Para que um caso
seja classificado como associado vacina, as amostras de fezes no preci-
sam ser oportunas (coleta nos primeiros quinze dias).
No-Poliomielite: casos de PFA com amostras de fezes adequados (duas
amostras coletadas at quatorze dias do incio da deficincia motora, com in-
tervalo mnimo de 24 horas), nas quais no houve isolamento de poliovrus.
Qualquer paciente que apresente seqela aps 60 dias do incio da deficincia
motora, que evolua para bito ou de forma ignorada, deve ter suas amostras
de fezes originais reexaminadas em outro laboratrio da rede. Se os resulta-
dos forem negativos para poliovrus, o caso deve ser descartado.
Polio-Compatvel: casos de PFA que no tiveram coleta adequada de amos-
tras de fezes e que apresentam seqela aos 60 dias ou evoluram para bito
ou de forma ignorada.
Medidas de Controle
Em virtude das caractersticas de transmisso do poliovrus, silenciosa e rpida, e
da ocorrncia de um grande nmero de infeces sem manifestaes clnicas, a
vigilncia deve ser intensificada com a finalidade de detectar a ocorrncia de ou-
tros casos de PFA. A manuteno dessa vigilncia deve abranger, alm do local
de residncia do doente, as localidades visitadas nos 30 dias anteriores ao incio
da paralisia, em caso de viagem, como tambm os locais de residncia de poss-
veis visitas recebidas no mesmo perodo, onde pode estar a provvel fonte de
infeco. Alm da intensificao da vigilncia, as medidas de controle compreen-
dem: mini-inqurito, inqurito de cobertura vacinal, visita s unidades de sade e
contato com profissionais de sade.
Vacinao: a nica medida eficaz para manter erradicada a circulao do
poliovrus selvagem nas Amricas a vacinao, portanto devero ser manti-
das a vacinao de rotina nos servios de sade, alm das campanhas nacio-
nais de vacinao.
Vacinao de Rotina: compreende as atividades realizadas de forma contnua,
atravs dos servios permanentes de sade e visa assegurar, o mais preco-
cemente possvel, a imunizao das crianas nascidas, para evitar a formao
de bolses populacionais suscetveis doena.
Campanhas de Vacinao: as campanhas se constituem em ao comple-
mentar para a vacinao de rotina quando a rede de servios de sade for in-
suficiente para assegurar uma satisfatria cobertura de vacinao. impor-
tante salientar que a vacina contra poliomielite oral, aplicada em campanhas,
apresenta um mecanismo de ao peculiar. A vacinao em massa produz
extensa disseminao do vrus vacinal, capaz de competir com a circulao do
8
vrus selvagem, interrompendo abruptamente a cadeia de transmisso da do-
ena. Em ambas as atividades, devem ser alcanadas coberturas vacinais al-
tas (90%) e uniformes, nos municpios, at que se certifique que o mundo es-
teja livre da poliomielite.
Definio de Criana Adequadamente Vacinada: aquela que recebeu trs
ou mais doses de vacina oral contra poliomielite, com um intervalo mnimo de
30 dias entre cada dose.
Indicadores de Qualidade da Vigilncia Epidemiolgica Ps-Certificao:
Permanecero sendo utilizados quatro indicadores para avaliar a qualidade da
vigilncia epidemiolgica das PFA, no perodo de ps-certificao:
no mnimo 80% das Unidades de Notificao Negativa implantadas devem
notificar semanalmente;
a taxa de notificao de casos de PFA deve ser de, no mnimo, um caso por
100.000 habitantes menores de 15 anos;
pelo menos 80% dos casos notificados devem ser investigados dentro das
48 horas posteriores notificao;
pelo menos 80% dos casos de PFA notificados devem ter duas amostras
de fezes para cultivo de vrus, coletadas nas duas semanas seguintes ao
incio da deficincia motora.
2
Suscetibilidade e Imunidade: todas as pessoas no imunizadas so suscet-
veis de contrair a doena. A infeco natural ou a vacinao conferem imunidade
duradoura ao tipo especfico de poliovrus responsvel pelo estmulo. Embora
no desenvolvendo a doena, as pessoas imunes podem reinfectar-se e eliminar
o poliovrus ainda que em menor quantidade e por um perodo menor de tempo.
Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: em pases de clima tempe-
rado, verifica-se maior incidncia no vero e princpio do outono. Nos pases de
clima tropical, a distribuio dos casos uniforme durante todo o ano. A trans-
misso potencialmente mais intensa em reas urbanas densamente povoadas,
mas tambm ocorre em reas rurais. O grupo mais atingido em reas endmicas
o de menores de cinco anos. No entanto, o aumento da idade predispe ao
aumento da proporo de casos com forma paraltica. A partir de 1975, com a
sistematizao das aes de vigilncia epidemiolgica, foi possvel conhecer as
caractersticas da poliomielite no Brasil. At 1980 , devido s baixas coberturas
vacinais observadas naquele perodo, o pas apresentava alta incidncia da do-
ena (mdia de 2.300 casos por ano). A partir de 1980, com a instituio dos di-
as nacionais de vacinao e a implementao de outras aes de controle, mu-
dou o panorama da doena. O nmero de casos confirmados caiu acentuada-
mente desde ento, atingindo uma cifra de 45 casos notificados, em 1983. A
mortalidade apresentava a mesma tendncia, enquanto a letalidade mdia, no
pas, situava-se em torno de 14%. Em 1986, ocorreu uma epidemia de poliomie-
lite por poliovrus tipo 3 na Regio Nordeste, inicialmente atribuda queda das
coberturas vacinais. As investigaes revelaram que o principal fator determi-
nante era a baixa imunogenicidade do componente tipo 3 da vacina oral contra a
poliomielite, que era utilizada naquela poca. O nmero de partculas virais do
plio tipo 3 vacinal foi aumentado, com conseqente elevao da eficcia da va-
cina. A partir daquele ano, com o compromisso de erradicar a transmisso au-
tctone do poliovrus selvagem no pas, foram implementadas medidas que tor-
naram o sistema de vigilncia epidemiolgica mais sensvel, permitindo desen-
cadear medidas de controle mais eficazes. O ltimo isolamento de poliovrus sel-
vagem no pas ocorreu em maro de 1989.
Aspectos Clnicos
Descrio: a poliomielite ou paralisia infantil uma doena infecto-contagiosa
aguda, cujas manifestaes clnicas devidas infeco pelo poliovrus so muito
variveis, indo desde infeces inaparentes (90 a 95%) at quadros de paralisia
severa (1 a 1,6%), levando morte. Apenas as formas paralticas possuem ca-
ractersticas tpicas, que permitem sugerir o diagnstico de poliomielite, quais
sejam:
instalao sbita da deficincia motora, acompanhada de febre;
assimetria, acometendo sobretudo a musculatura dos membros, com mais
freqncia os inferiores;
flacidez muscular, com diminuio ou abolio de reflexos profundos na rea
paralisada;
Poliomielitee
3
sensibilidade conservada; e
persistncia de alguma paralisia residual (seqela) aps 60 dias do incio da
doena.

Diagnstico Diferencial: o diagnstico diferencial da poliomielite deve ser feito
com polineurite ps-infecciosa e outras infeces que causam paralisia. As mais
freqentes so: Sndrome de Guillain-Barr (SGB), mielite transversa, meningite
viral , meningoencefalite e outros enterovrus (ECHO tipo 71 e coxsackie, espe-
cialmente do grupo A tipo 7). Os Laboratrios de Referncia esto capacitados
para realizar exames de fezes de todos os casos de Paralisias Agudas e Flci-
das, com a finalidade de caracterizar o poliovrus e outros enterovrus, contribu-
indo portanto, para o diagnstico diferencial.
Tratamento: no h tratamento especfico. Todos os casos devem ser hospitali-
zados, fazendo tratamento de suporte.
Exames Especficos
Isolamento do Vrus: feito a partir de amostras de fezes do caso ou de seus
contatos. A coleta de amostras fecais com isolamento de vrus selvagem permite
a confirmao diagnstica. O mtodo de hibridizao molecular (DOT BLOT),
que utiliza sondas sintticas de DNA, permite reconhecer todos os enterovrus
humanos ou apenas seqncias tipo especficas dos poliovrus, sejam de origem
vacinal ou selvagem. Em 1991, foi introduzido, no Brasil o mtodo de Polyme-
rase Chain Reaction (PCR), que permite a amplificao da seqncia alvo do
genoma viral em pelo menos cem mil vezes, em poucas horas, aumentando,
consideravelmente, a sensibilidade do diagnstico viral. Os poliovrus, selvagem
e vacinal, tambm podem ser isolados a partir de amostras de gua de esgoto e
as mesmas tcnicas descritas acima podem ser utilizadas para a identificao do
enterovrus detectado.
Sorologia: no Brasil, a sorologia deixou de ser utilizada, como apoio para o dia-
gnstico de poliomielite, a partir de maio de 1990. Essa deciso foi tomada devi-
do grande quantidade de vacina oral contra a poliomielite (VOP) administrada
no pas, que levou a maioria da populao a apresentar altos ttulos de anticor-
pos para os trs tipos de poliovrus, mesmo na fase aguda da doena, dificultan-
do a interpretao dos resultados.
Exames Inespecficos
Lquor: o exame de lquor permite o diagnstico diferencial com a Sndrome de
Guillain-Barr e com as meningites que evoluem com deficincia motora. Na po-
liomielite, observa-se um discreto aumento do nmero de clulas, podendo haver
um discreto aumento de protenas. Na Sndrome de Guillain-Barr observa-se
uma dissociao proteno-citolgica (aumento acentuado de protenas) e nas
meningites, um aumento do nmero de clulas, com alteraes bioqumicas.
4
Eletromiografia: os achados e o padro eletromiogrfico da poliomielite so
comuns a um grupo de doenas, que afetam o neurnio motor inferior. No en-
tanto, este exame pode contribuir para descartar a hiptese diagnstica de
poliomielite.
Antomopatologia: o exame antomo patolgico do sistema nervoso no per-
mite o diagnstico de certeza, pois no h alteraes patognomnicas. Entre-
tanto, dada predileo do parasitismo do poliovrus pelas clulas motoras do
corno anterior da medula e de alguns ncleos motores dos nervos cranianos, as
alteraes histopatolgicas podem ser extremamente sugestivas e permitem fe-
char o diagnstico diante de um quadro clnico suspeito. As alteraes consis-
tem em atividade inflamatria, peri-vasculite linfocitria, ndulos ou atividade mi-
croglial difusa e figuras de neuronofagia (neurnios sendo fagocitados por clu-
las da microglia). preciso lembrar que estas alteraes so comuns a quais-
quer encefalomielites virais, mas como citado anteriormente, no caso da poliomi-
elite predominam nitidamente no corno anterior da medula e no tronco cerebral.
Coleta, Conservao e Transporte de Amostras de Fezes
Coleta de Amostras de Fezes dos Casos
Devem ser coletadas duas amostras de fezes at quatorze dias aps o in-
cio da deficincia motora, com intervalo mnimo de 24 horas entre elas.
As amostras de fezes constituem o material mais adequado para o isolamento do
poliovrus. Embora os pacientes com poliomielite eliminem poliovrus durante
semanas, os melhores resultados de isolamento so alcanados com amostras
fecais coletadas na fase aguda da doena. A eliminao de poliovrus pelas fe-
zes no sempre contnua, por isso a coleta da 2 amostra deve ser realizada,
pelo menos, 24 horas aps a 1 amostra, este cuidado aumenta a probabilidade
de isolamento do poliovrus selvagem.
Todo caso conhecido tardiamente dever ter duas amostras de fezes coleta-
das at 60 dias aps o incio da deficincia motora.
O swab retal somente recomendado naqueles casos de Paralisia Flcida
Aguda (PFA) que foram a bito antes da coleta adequada de fezes. Em cri-
anas que apresentam obstipao intestinal, dificultando a coleta de amos-
tras de fezes, pode-se utilizar supositrio de glicerina.
Coleta de Amostras de Fezes de Contatos: no mais necessrio coletar
amostra de fezes de contatos em todos os casos de PFA, devendo as mesmas
s serem coletadas nas seguintes situaes:
contato de casos que no tiveram coleta adequada de amostras de fezes;
contato de casos com forte suspeita diagnstica de poliomielite, independente
de ter havido coleta de fezes ou do tempo transcorrido entre o incio da defi-
cincia motora e conhecimento do caso; e
contato de casos cuja clnica no compatvel com poliomielite, porm h
suspeitas de reintroduo da circulao do poliovrus selvagem.
Poliomielitee
5
Observar que os contatos no so necessariamente intradomiciliares, embora,
quando presentes, devam ser priorizados para coleta de amostras de fezes e
que os mesmos no devem ter recebido vacina contra poliomielite (VOP) nos
ltimos 30 dias.
Conservao e transporte de amostras de fezes
Colocar cada amostra em um recipiente limpo e seco (de preferncia nos co-
letores distribudos para esse fim), e vedar bem. A quantidade de fezes re-
comendada deve equivaler ao tamanho de dois dedos polegares de adulto.
Os recipientes contendo amostras fecais devem ser conservados em freezer
a -20C, at o momento do envio. Na impossibilidade da utilizao de freezer
colocar em geladeira comum (4 a 8C) por at no mximo 3 dias, no deven-
do jamais ser colocada em congelador comum.
O transporte deve ser feito em caixa trmica com gelo. Os recipientes das
amostras devem estar acondicionados em saco plstico bem vedado, para
que, em caso de descongelamento, no haja risco de molhar o material.
A caixa trmica deve conter uma quantidade de gelo capaz de resistir ao
tempo que vai demorar para chegar ao laboratrio, e deve ser fechada por
fora, com fita adesiva.
Deve ser enviado ao laboratrio, acompanhando as amostras de fezes, o
Formulrio para envio de amostras de fezes ao laboratrio, devidamente
preenchido.
Coleta, conservao e transporte de material de autpsia: alm da possibili-
dade de isolamento do poliovrus em material de autpsia, podem ser identifica-
das alteraes sugestivas de poliomielite atravs do exame anatomopatolgico.
Coleta: devem ser coletadas, para exame, amostras de:
Crebro (bulbo, ponte, mesencfalo e rea motora do giro pr-central);
Medula espinhal (corno anterior das regies cervical, torxica e lombar); e
Intestino (Placas de Peyer).
Conservao: as amostras coletadas devem ser fracionadas e colocadas em
frascos individuais, identificadas com o nome do caso, tipo de material e data de
coleta, sendo conservadas de acordo com os exames a serem realizados.
Para Isolamento de Poliovrus: colocar em frasco contendo soluo salina
tamponada: fragmentos de crebro, medula e intestino (placas de Peyer). Con-
servar de forma idntica utilizada para o material fecal.
Para Exame Anatomopatolgico: o ideal para exame anatomopatolgico que
se envie o encfalo e medula j fixados por pelo menos 2 semanas em formol a
10%. Na impossibilidade de enviar todo o material, fragmentos representativos
de crtex cerebral, gnglios de base, tlamo, cerebelo, tronco cerebral e sobre-
tudo medula espinhal, podem ser enviados, seja no formol, seja j includos em
blocos de parafinas para preparao histolgica. Em ltima anlise, lminas em
branco ou j coradas pelo mtodo HE (hematoxilina-eosina) podem ser enviadas.
6
Transporte: o material para isolamento de poliovrus deve ser acondicionado em
caixa trmica, contendo gelo em quantidade suficiente para garantir sua adequa-
da conservao, at a chegada ao laboratrio.
Critrios para Incluso de um Caso no Sistema de Vigilncia Epidemiolgi-
ca das PFA: deve ser investigado todo caso de deficincia motora flcida, de
incio sbito:
em pessoas menores de 15 anos, independente da hiptese diagnstica de
poliomielite;
em pessoas de qualquer idade, que apresentam hiptese diagnstica de po-
liomielite.
Obs: os casos de paralisia ocular pura e paralisia facial perifrica no devem ser
investigados.
Investigao Epidemiolgica: todo caso de Paralisia Flcida Aguda (PFA) deve
ser investigado at 48 horas aps seu conhecimento.
Roteiro de Investigao:
caracterizar clinicamente o caso, para determinar sua incluso no sistema de
investigao;
colher duas amostras de fezes do caso, a fim de confirmar o diagnstico e
identificar a reintroduo do poliovrus selvagem na regio;
preenchimento da ficha de investigao epidemiolgica de PFA, de modo a
permitir a comparabilidade e anlise dos dados;
visitar imediatamente o domiclio para complementar dados da ficha de in-
vestigao (histria vacinal, fonte de infeco, etc.), buscar outros casos e,
quando necessrio, coletar as amostras de fezes de cinco contatos;
orientar medidas de controle;
realizar a revisita do caso para avaliao de seqela, sessenta dias aps o
incio da deficincia motora;
classificar o caso, conforme os critrios estabelecidos;
revisita: avaliar se h presena de seqela aps 60 dias do incio da deficin-
cia motora. Essa avaliao importante para a classificao definitiva do
caso.
Classificao Final dos Casos
Poliomielite Confirmada: devem ser classificados nessa categoria todos os ca-
sos de PFA em que houve isolamento de poliovrus selvagem na(s) amostra(s)
de fezes do caso ou de um de seus comunicantes, independentemente de haver
ou no seqela aps 60 dias do incio da deficincia motora.
Poliomielite Associada Vacina: casos de PFA em que h isolamento de vrus
vacinal na(s) amostra(s) de fezes e presena de seqela compatvel com polio-
mielite, 60 dias aps o incio da deficincia motora. Para que um caso seja clas-
Poliomielitee
7
sificado como associado vacina, as amostras de fezes no precisam ser opor-
tunas (coleta nos primeiros quinze dias).
No-Poliomielite: casos de PFA com amostras de fezes adequados (duas
amostras coletadas at quatorze dias do incio da deficincia motora, com inter-
valo mnimo de 24 horas), nas quais no houve isolamento de poliovrus. Qual-
quer paciente que apresente seqela aps 60 dias do incio da deficincia moto-
ra, que evolua para bito ou de forma ignorada, deve ter suas amostras de fezes
originais reexaminadas em outro laboratrio da rede. Se os resultados forem ne-
gativos para poliovrus, o caso deve ser descartado.
Polio-Compatvel: casos de PFA que no tiveram coleta adequada de amostras
de fezes e que apresentam seqela aos 60 dias ou evoluram para bito ou de
forma ignorada.
Medidas de Controle
Em virtude das caractersticas de transmisso do poliovrus, silenciosa e rpida, e da
ocorrncia de um grande nmero de infeces sem manifestaes clnicas, a vigi-
lncia deve ser intensificada com a finalidade de detectar a ocorrncia de outros
casos de PFA. A manuteno dessa vigilncia deve abranger, alm do local de resi-
dncia do doente, as localidades visitadas nos 30 dias anteriores ao incio da parali-
sia, em caso de viagem, como tambm os locais de residncia de possveis visitas
recebidas no mesmo perodo, onde pode estar a provvel fonte de infeco. Alm da
intensificao da vigilncia, as medidas de controle compreendem: mini-inqurito,
inqurito de cobertura vacinal, visita s unidades de sade e contato com profissio-
nais de sade.
Vacinao: a nica medida eficaz para manter erradicada a circulao do polio-
vrus selvagem nas Amricas a vacinao, portanto devero ser mantidas a
vacinao de rotina nos servios de sade, alm das campanhas nacionais de
vacinao.
atravs dos servios permanentes de sade e visa assegurar, o mais precoce-
mente possvel, a imunizao das crianas nascidas, para evitar a formao de
bolses populacionais suscetveis doena.
Campanhas de Vacinao: as campanhas se constituem em ao comple-
mentar para a vacinao de rotina quando a rede de servios de sade for insufi-
ciente para assegurar uma satisfatria cobertura de vacinao. importante sa-
lientar que a vacina contra poliomielite oral, aplicada em campanhas, apresenta
um mecanismo de ao peculiar. A vacinao em massa produz extensa disse-
minao do vrus vacinal, capaz de competir com a circulao do vrus selvagem,
interrompendo abruptamente a cadeia de transmisso da doena. Em ambas as
atividades, devem ser alcanadas coberturas vacinais altas (90%) e uniformes,
nos municpios, at que se certifique que o mundo esteja livre da poliomielite.
8
Definio de Criana Adequadamente Vacinada: aquela que recebeu trs
ou mais doses de vacina oral contra poliomielite, com um intervalo mnimo de 30
dias entre cada dose.
Indicadores de Qualidade da Vigilncia Epidemiolgica Ps-Certificao:
Permanecero sendo utilizados quatro indicadores para avaliar a qualidade da
vigilncia epidemiolgica das PFA, no perodo de ps-certificao:
no mnimo 80% das Unidades de Notificao Negativa implantadas devem
notificar semanalmente;
a taxa de notificao de casos de PFA deve ser de, no mnimo, um caso por
100.000 habitantes menores de 15 anos;
pelo menos 80% dos casos notificados devem ser investigados dentro das 48
horas posteriores notificao;
pelo menos 80% dos casos de PFA notificados devem ter duas amostras de
fezes para cultivo de vrus, coletadas nas duas semanas seguintes ao incio
da deficincia motora.
Captuo 5.26
RAIVA
A Raiva uma antropozoonose transmitida ao homem pela inoculao do vrus
rbico, contido na saliva do animal infectado, principalmente pela mordedura. Apre-
senta uma letalidade de 100% e alto custo na assistncia preventiva s pessoas
expostas ao risco de adoecer e morrer. Apesar da Raiva ser conhecida desde a
antigidade, continua sendo um problema de sade pblica dos pases em desen-
volvimento, principalmente a transmitida por ces e gatos, em reas urbanas, man-
tendo-se a cadeia de transmisso animal domstico/homem. O vrus rbico neuro-
trpico e sua ao ao nvel do Sistema Nervoso Central, causa um quadro clnico
caracterstico de uma encefalomielite aguda, decorrente da sua multiplicao entre
os neurnios.
Agente Etiolgico: o vrus rbico pertence ao gnero Lyssavirus, da famlia
Rhabdoviridae; possui aspecto de um projtil e seu genoma constitudo por
RNA. Apresenta dois antgenos principais, um de superfcie, constitudo por uma
glicoprotena, responsvel pela formao de anticorpos neutralizantes, e um in-
terno que constitudo por uma nucleoprotena, que grupo especfico.
Reservatrio: no ciclo urbano, a principal fonte de infeco o co e o gato. No
Brasil, o morcego o principal responsvel pela manuteno da cadeia silvestre.
Outros reservatrios silvestres so: raposa, coiote, chacal, gato do mato, jaritata-
ca, guaxinim, mangusto e macacos.
Modo de Transmisso: a transmisso da Raiva se d pela inoculao do vrus
contido na saliva do animal infectado, principalmente pela mordedura e, mais ra-
ramente, pela arranhadura e lambedura de mucosas. Existe o relato de dois ca-
sos de transmisso inter-humana na literatura, que ocorreram atravs de trans-
plante de crnea. A via respiratria tambm aventada, mas com possibilidade
remota.
Ciclos epidemiolgicos de transmisso da raiva
CID-10
A82
Guia de Vigilncia Epidemiolgica 2
Perodo de Incubao: extremamente varivel, desde dias at um ano, com
uma mdia de 45 dias no homem e de 10 dias a 2 meses no co. Em crianas,
existe uma tendncia para um perodo de incubao menor que no indivduo
adulto. O perodo de incubao est intrinsicamente ligado a:
localizao e gravidade da mordedura, arranhadura ou lambedura de animais
infectados;
proximidade de troncos nervosos; e
quantidade de partculas virais inoculadas.
Perodo de Transmissibilidade: nos ces e gatos, a eliminao de vrus pela
saliva se d de 2 a 5 dias antes do aparecimento dos sinais clnicos, persistindo
durante toda evoluo da doena. A morte do animal ocorre, em mdia, entre 5 a
7 dias aps a apresentao dos sintomas. Em relao aos animais silvestres, h
poucos estudos sobre o perodo de transmisso, sabendo-se que varia de esp-
cie para espcie. Por exemplo, especificamente os quirpteros podem albergar o
vrus por longo perodo, sem sintomatologia aparente.
Suscetibilidade e Imunidade: todos os animais de sangue quente so suscet-
veis infeco pelo vrus rbico. No se tem relato de casos de imunidade natu-
ral no homem. A imunidade conferida atravs de vacinao pr e ps exposi-
o.
Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: a Raiva est presente em
todos os continentes, com exceo da Ocenia. Alguns pases das Amricas
(Uruguai, Barbados, Jamaica e Ilhas do Caribe), da Europa (Portugal, Espanha,
Irlanda, Gr-Bretanha, Pases Baixos e Bulgria) e da sia (Japo) encontram-se
livres da infeco no seu Ciclo Urbano. Entretanto, alguns pases da Europa
(Frana, Inglaterra) e da Amrica do Norte (USA e Canad) enfrentam ainda
problemas quanto ao Ciclo Silvestre da doena. A Raiva apresenta dois ciclos
bsicos de transmisso, o Urbano que ocorre principalmente entre ces e gatos
e de grande importncia nos pases do terceiro mundo, e o Silvestre, que ocor-
re principalmente entre morcegos, macacos, raposas e outros. Na zona rural, es-
poradicamente, afeta animais de criao como bovinos, eqinos e outros. A dis-
tribuio da Raiva no obrigatoriamente uniforme, podendo existir reas livres,
e outras de baixa ou alta endemicidade, apresentando, em alguns momentos,
formas epizoticas. No Brasil, a Raiva endmica, em grau diferenciado de
acordo com a regio geopoltica. A regio Nordeste responde com 61,50% dos
casos humanos registrados de 1986 a 1996, seguida da regio Norte com
18,38%, Sudeste com 11,21%, Centro-Oeste 8,71% e Sul 0,20%. Desde 1981,
no h registro de casos nos estados do Sul, com exceo de 1 caso do Paran
cuja fonte de infeco foi um morcego hematfago. Neste mesmo perodo, ces
e gatos foram responsveis por transmitir 77% dos casos humanos de Raiva, os
morcegos por 11%, outros animais (raposas, sagis, gato selvagem, bovinos,
eqinos, caititus, gambs, sunos e caprinos), 5%. Casos, cuja fonte de infeco
desconhecida, representam 7%. O coeficiente de morbi/mortalidade de raiva
humana nos ltimos 5 anos vem diminuindo de forma gradativa, sendo de
Raiva
3
0,05/100.000 habitantes no ano de 1990 e chega aos dias de hoje a
0,01/100.000 habitantes. O coeficiente de letalidade da Raiva de 100%.
Aspectos Clnicos da Raiva Humana
Descrio: os prdromos iniciais que duram de 2 a 4 dias so inespecficos,
com o paciente apresentando mal-estar geral, pequeno aumento de temperatura
corprea, anorexia, cefalia, nuseas, dor de garganta, entorpecimento, irritabili-
dade e inquietude, sensao de angstia. Podem ocorrer hiperestesia e pareste-
sia nos trajetos de nervos perifricos prximos ao local da mordedura, e altera-
es de comportamento. A infeco progride, surgindo manifestaes de ansie-
dade e hiperexcitabilidade crescentes, febre, delrios, espasmos musculares in-
voluntrios generalizados e/ou convulses. Ocorrem espasmos dos msculos da
laringe, faringe e lngua, quando o paciente v ou tenta ingerir lquido, apresen-
tando sialorria intensa. Os espasmos musculares evoluem para um quadro de
paralisia, levando a alteraes crdio-respiratrias, reteno urinria, obstipao
intestinal. O paciente se mantm consciente, com perodo de alucinaes at a
instalao de quadro comatoso e evoluo para bito. ainda observada a pre-
sena de disfagia, aerofobia, hiperacusia, fotofobia. O perodo de evoluo do
quadro clnico, aps instalados os sinais e sintomas at o bito, varia de 5 a 7 di-
as.

Diagnstico Diferencial: no existem dificuldades para estabelecer o diagnsti-
co diferencial, quando o quadro clnico vem acompanhado de sinais e sintomas
caractersticos da raiva, antecedidas por mordedura, arranhadura ou lambedura
de mucosa provocada por animal raivoso, morcego ou outros animais silvestres.
A literatura apresenta alguns agravos que podem ser confundidos com a raiva
humana: ttano; pasteureloses por mordedura de gato e de co; infeco por v-
rus B (Herpesvrus simiae) por mordedura de macaco; botulismo; febre por mor-
dida de rato (SODKU); febre por arranhadura de gato (linforreticulose benigna
de inoculao); quadros psiquitricos; outras encefalites virais, especialmente as
causadas por outros rabdovrus, a exemplo do MOKOLA; Tularemia. Cabe sali-
entar a ocorrncia de outras encefalites por arboviroses existentes no meio bra-
sileiro, principalmente na regio Amaznica, j relatadas e descritas com um
quadro de encefalite compatvel com o da raiva. importante ressaltar que a
anamnese do paciente deve ser feita junto ao acompanhante, anotando a evolu-
o, com destaque para sintomas prodrmicos, antecedentes epidemiolgicos e
vacinais. Ao exame, considerar a suspeita clnica, o fcies, a hiperacusia, a hipe-
rosmia, a fotofobia, a aerofobia, a hidrofobia e as alteraes de comportamento.
Tratamento: o paciente deve ser atendido na unidade de sade mais prxima,
sendo evitada sua remoo. Quando imprescindvel, ela deve ser cuidadosa-
mente planejada. Deve-se mant-lo em isolamento, em quarto com pouca lumi-
nosidade, evitar rudos, proibir visitas e somente permitir a entrada de pessoal da
equipe de atendimento. As equipes de enfermagem e de higiene e limpeza de-
vem estar devidamente capacitadas para lidar com o paciente e o seu ambiente.
Deve ser recomendado o uso de equipamentos de proteo individual. No
existe tratamento especfico. Recomenda-se como tratamento de suporte: dieta
por sonda nasogstrica; hidratao para manuteno do balano hdrico; na me-
dida do possvel, o uso da sonda vesical para reduzir a manipulao do paciente;
controle da febre e do vmito; uso de beta bloqueadores na vigncia de hiperati-
vidade simptica; instalao de PVC e correo da volemia na vigncia de cho-
que; tratamento das arritmias cardacas, conforme o caso; realizar a sedao de
acordo com o quadro clnico, no devendo ser contnua; uso de anticidos, para
prevenir lcera de stress.
A confirmao laboratorial em vida dos casos de raiva humana pode ser realizada
atravs do mtodo Imunofluorescncia direta em amostra de saliva (esfregao),
impresso de crnea (extremamente doloroso para o paciente), raspado de mucosa
lingal, tecido bulbar de folculos pilosos e bipsia de pele da nuca. A sensibilidade
dessas provas limitada, quando negativas no se pode excluir a possibilidade de
infeco. Pode-se realizar a Imunofluorescncia para determinao de IGM especfi-
co no soro, ou a dosagem de IGM em secreo lacrimal ou salivar. A realizao da
necrpsia de extrema importncia para a confirmao diagnstica. O SNC (cre-
bro e cerebelo) dever ser encaminhado para o laboratrio, conservado preferenci-
almente sob refrigerao ou em glicerina misturada em partes iguais de gua desti-
lada ou lquido de Bedson ou Valle, para realizao de exames. No usar formol.
Aspectos Clnicos da Raiva Animal:
No co: os animais mais jovens so mais suscetveis infeco, cujo perodo
de incubao varia de 10 dias a dois meses, em mdia. A fase prodrmica
dura, aproximadamente, 3 dias. O animal demostra alteraes suts de com-
portamento, anorexia, esconde-se, parece desatento e por vezes, nem aten-
de ao prprio dono. Ocorre nessa fase um ligeiro aumento de temperatura,
dilatao das pupilas e reflexos corneanos lentos. H duas apresentaes de
raiva no co:
- Furiosa: angstia, inquietude, excitao, tendncia a agresso (morde
objetos, outros animais e o prprio dono), alteraes do latido (latido rou-
co), dificuldade de deglutio, sialorria, e a tendncia a fugir de casa,
excitao das vias geniturinrias, irritao no local da agresso, incoorde-
nao motora, crise convulsiva, paralisia, coma e morte.
- Muda ou Paraltica: fase de excitao ausente, inaparente ou curta, bus-
ca de lugares escondidos ao abrigo da luz (fotofobia), sintomas predomi-
nantemente paralticos, que se iniciam pelos msculos da cabea e pes-
coo, paralisia dos membros posteriores, estendendo-se por todo corpo
do animal, dificuldade de deglutio, sialorria, coma e morte. Deve se
considerar que os sinais e sintomas das diferentes apresentaes no
seguem necessariamente seqncias obrigatrias ou apresentam-se em
sua totalidade. O curso da doena dura em media 10 dias e o animal
pode estar eliminando vrus na saliva desde o 5 dia antes de apresentar
os primeiros sintomas. Em conseqncia das caractersticas da doena, o
Raiva
5
animal raivoso facilmente atropelado em vias publicas, o que exige
muito cuidado ao socorrer-se um animal.
Diagnstico Diferencial da Raiva Canina: cinomose; encefalites no especifi-
cadas; infestao por helmintos (migrao de larvas para o crebro); intoxicao
por estricnina, atropina; doena de Aujeszky; eclmpsia; ingesto de corpos es-
tranhos.
Raiva no Gato: na grande maioria dos casos, apresenta-se sob a forma furiosa,
com sintomologia similar a do co. A mudana de comportamento, muitas vezes,
no observada, uma vez que os gatos so animais semi-domsticos. Em con-
seqncia das prprias caracterstica dos felinos, o primeiro ataque feito com
as garras e depois com a mordida. Devido ao hbito dos gatos se lamberem
constantemente, as arranhaduras so sempre graves.
Diagnstico Diferencial da Raiva Felina: pode-se fazer o diagnstico diferenci-
al com encefalites, intoxicao e traumatismo crnio-enceflico.
Raiva em Morcego: o comportamento da doena do morcego pouco conheci-
do. O mais importante a considerar o fato de que o morcego pode albergar o
vrus rbico em sua saliva e ser infectante antes de adoecer, por perodos maio-
res que de outras espcies. Algumas apresentaes da doena em morcegos fo-
ram assim registradas:
raiva furiosa tpica, com paralisia e morte.
raiva furiosa e morte sem paralisia; e
raiva paraltica tpica e morte.
Diagnstico Laboratorial Para os diferentes animais: o diagnstico laboratori-
al essencial para a eleio de estratgias e definio de interveno. O materi-
al para exame o encfalo (crebro e cerebelo). Caso no seja possvel realizar
a coleta do material, pode-se usar a cabea ou o animal inteiro, quando de pe-
queno porte. O material pode ser coletado por profissional habilitado, de acordo
com tcnicas de segurana.

Acondicionamento e Transporte: o material deve ser entregue ao laboratrio
at 24 horas aps a coleta, em isopor lacrado, acompanhado de ficha com infor-
mao referente ao caso, com dizeres: URGENTE, MATERIAL PERECVEL. O
material deve ser envolto em saco plstico, esse, em cubos de gelo, igualmente
envoltos em outro saco plstico. Nunca conservar em formol. O laboratrio
deve ser previamente avisado do envio e horrio de chegada do material.
A raiva possui muitas interfaces entre o mundo humano e animal. Portanto, a vigi-
lncia epidemiolgica da doena guarda estreita relao entre o tratamento de pes-
soas expostas e as atividades de controle da Raiva Animal. A nfase unilateral (ou
na rea humana ou animal) leva a que no se perceba os determinantes da doena
e, conseqentemente, perca-se a qualidade das intervenes. Sem dvida, um caso
de raiva humana representa a falncia de um sistema de sade.
Notificao: todo caso humano suspeito de raiva compulsoriamente notific-
vel, imediatamente, por telefone, aos nveis regional, central e federal. Posteri-
ormente, comunicado em instrumento especfico.

Investigao Epidemiolgica: a partir do caso notificado, a investigao epi-
demiolgica permite planejar e adotar, em tempo hbil, medidas operacionais e
administrativas que interrompam a cadeia de transmisso da doena, evitando
novos casos humanos e animais. necessrio prestar atendimento e avaliar o
risco de exposio ao vrus rbico de pessoas envolvidas com acidentes com
animais; orientar e encaminhar o paciente para o tratamento; encaminhar materi-
al para exame laboratorial; notificar os casos positivos ao servio de controle de
raiva, para controle de focos e outras aes pertinentes; analisar a situao epi-
demiolgica da sua rea de abrangncia, visando impedir a ocorrncia de novos
casos; acionar o servio responsvel pela observao do animal para: avaliar o
acidente quanto s causas que o motivaram, mtodos de manuteno para a ob-
servao do animal no domiclio, cuidados e preveno de doenas com o ani-
mal, riscos de contaminao a que foi exposto em perodos de at 180 dias an-
tes; proceder a observao clnica do animal durante 10 dias a contar da data do
acidente, atravs da internao em canis de isolamento, visitas domiciliares ou
outro mtodo apropriado, pesquisando sintomas de raiva; comunicar o diagnsti-
co da observao clnica s Unidades Bsicas de Sade que iniciaram o atendi-
mento das pessoas envolvidas com os animais; encaminhar o animal agressor
para exame de laboratrio, caso ele morra no perodo de 10 dias da observao
clnica; comunicar imediatamente o resultado de laboratrio pessoa envolvida
no acidente, Unidade Bsica de Sade, ao Servio de Vigilncia Epidemiolgi-
ca Regional e Estadual e ao Centro de Controle de Zoonoses, para o desenvol-
vimento de aes especficas para cada caso. Elaborar relatrio mensal com in-
formaes sobre os diagnsticos emitidos, por espcie e procedncia dos ani-
mais;

Definio de Caso de Raiva
Caso suspeito: todo doente que apresenta quadro clnico sugestivo de encefa-
lite rbica, com antecedentes ou no de exposio infeco pelo vrus rbico.
Caso confirmado: todo aquele comprovado laboratorialmente e todo indivduo
com quadro clnico compatvel de encefalite rbica associado a antecedentes de
agresso ou contato com animal suspeito (associao epidemiolgica) com evo-
luo para bito.
Critrios para confirmao diagnstica:
Laboratorial: deteco de anticorpos especficos pela tcnica de soroneutraliza-
o em cultura celular em pacientes sem antecedentes de vacinao contra a
raiva; demonstrao do antgeno pela tcnica de Imunofluorescncia direta, e
isolamento do vrus atravs da prova biolgica.
Raiva
7
Associao Epidemiolgica: paciente com quadro clnico compatvel encefa-
lite rbica, sem possibilidade de diagnstico laboratorial, mas com antecedente
de exposio a uma provvel fonte de infeco, em regio com comprovada cir-
culao de vrus rbico.
Medidas de Controle da Raiva Humana
A profilaxia da raiva humana feita mediante o uso de vacinas e soro, quando os
indivduos so expostos ao vrus rbico atravs de mordedura, lambedura de muco-
sa ou arranhadura, provocada por animais transmissores da raiva.
Bases Gerais do Tratamento
Sobre a Vacinao:
a vacinao no tem contra-indicao (gravidez, doena intercorrente ou ou-
tros tratamentos). Recomenda-se a interrupo de tratamentos com cortici-
des e imunossupressores.
a profilaxia contra a raiva deve ser iniciada o mais rpido possvel. Havendo
interrupo, completar as doses prescritas e no iniciar nova srie.
recomenda-se que o paciente evite esforos fsicos excessivos e bebidas al-
colicas, durante e logo aps o tratamento.
a histria vacinal do animal agressor no constitui elemento suficiente para a
dispensa da indicao do tratamento anti-rbico humano.
se o resultado da Imunofluorescncia direta do animal for negativo, suspen-
der o tratamento.

Sobre o Ferimento:
lavar imediatamente o ferimento com gua corrente e sabo. A seguir, se ne-
cessrio, desinfet-lo com lcool iodado a 1%. A mucosa ocular deve ser la-
vada com soluo fisiolgica ou gua corrente;
o contato indireto aquele que ocorre atravs de objetos contaminados com
secrees de animais suspeitos. Nesses casos, indica-se apenas lavar bem o
local com gua corrente e sabo.
em caso de lambedura em pele ntegra, por animal suspeito, recomenda-se a
lavagem com gua e sabo;
no se recomenda a sutura do(s) ferimento(s). Quando for necessrio, apro-
ximar as bordas com pontos isolados. Havendo sutura, imperiosa a infiltra-
o com soro;
proceder profilaxia do ttano (caso no seja imunizado ou com esquema
vacinal incompleto) e uso de antibiticos nos casos indicados, aps a avalia-
o mdica.
havendo contaminao de mucosa, seguir o tratamento indicado para lambe-
dura em mucosa.
Sobre o Animal:
O perodo de observao de 10 (dez) dias RESTRITO a ces e gatos.
Considera-se suspeito todo animal que apresenta mudana de comporta-
mento e/ou sinais e sintomas compatveis com a raiva. Cuidados devem ser
observados no manuseio do animal, para evitar acidentes.
Sempre que possvel, o animal agressor deve ser observado. Para o caso de,
durante a observao, o animal desenvolver sintomatologia compatvel com
raiva, ele deve ser sacrificado e seu encfalo enviado para laboratrio de re-
ferncia.
Agresso por outros animais domsticos (bovinos, ovinos, caprinos, eq-
deos, e sunos) passvel de tratamento profiltico, uma vez avaliada as
condies da exposio.
indicado tratamento sistemtico para os casos de agresso por animais sil-
vestres, mesmo quando domiciliados.
No indicado tratamento para agresso pelos seguintes roedores e lago-
morfos:
- ratazana de esgoto (Rattus norvegicus);
- rato de telhado (Rattus rattus);
- camundongo (Mus musculus);
- cobaia ou porquinho-da-ndia (Cavea porcellus);
- hamster (Mesocricetus auratus); e
- coelho (oryetolagus cuniculos).
Nas agresses por morcegos, deve se proceder a soro-vacinao, indepen-
dente do tempo decorrido. Em caso de tratamento anterior completo, s in-
dicado o reforo.
Vacinas
Fuenzalida & Palcios:
Composio e Doses: a vacina humana utilizada no Brasil, pela rede oficial, a
de FUENZALIDA & PALCIOS, com vrus inativado (morto), apresentada
como: suspenso de 2% de crebros de camundongos-lactentes, infectados com
vrus rbico fixo (amostras PRODUCTIONS VRUS (P.V.) ou CHALENGE VRUS
STANDARD (CVS), inativadas por raios ultra-violeta ou betapropiolactona) e
com potncia mnima de 0,6UI/ dose. A vacina apresenta aspecto opalescente.
Havendo precipitao, deve ser agitada antes do uso; caso no ocorra desapa-
recimento do precipitado, desprezar o frasco. A vacina deve ser conservada em
geladeira, fora do congelador, com temperatura entre +2C a + 8C at o mo-
mento de sua aplicao, observando-se o prazo de validade do fabricante. A
dose da vacina contra a raiva humana de 1ml, independente da idade ou peso.
A via de aplicao recomendada a intramuscular profunda, na regio do delti-
de. Em crianas de at dois anos de idade, pode ser utilizada a face lateral ex-
terna da coxa. No se recomenda aplicar na regio gltea.
Reaes Adversas: as mais comuns so as reaes locais (dor e eritema), rea-
es alrgicas sistmicas (urticrias) e, mais raramente, reaes neurolgicas
(mielite, polirradiculoneurite e outras). Faz-se necessrio :
Raiva
9
investigar histria de vacinao anterior com FUENZALIDA & PALCIOS,
para verificao da ocorrncia de reao adversa e qual o tipo;
ocorrendo reaes locais e alrgicas leves, recomenda-se o uso de anti-
histamnicos e analgsicos e continuao do esquema com a vacina
FUENZALIDA & PALCIOS;
havendo reao alrgica grave, proceder o tratamento com anti-histamnicos
e continuar o esquema com a VACINA DE CULTIVO CELULAR;
na vigncia de sintomas sugestivos de comprometimento neurolgico (cefa-
lia com dor muscular e articular, diminuio do tnus muscular, parestesia
plantar e outros sintomas e sinais neurolgicos) reavaliar o caso e completar
o esquema com a VACINA DE CULTIVO CELULAR; e
todo o caso de reao adversa deve ser notificado ao sistema de controle de
efeitos adversos das Secretarias Estaduais de Sade.
Vacina de Cultivo Celular; as vacinas so produzidas em cultura de clulas
diplides humanas ou clulas VERO infectadas com amostras de vrus P.V. ou
PITTMAN-MOORE (P.M.) inativas pela betapropiolactona. Elas so apresenta-
das sob a forma liofilizada, acompanhadas de diluente, para aplicao por via in-
tramuscular (1,0ml e 0,5ml por dose, respectivamente, para a de clulas huma-
nas e VERO).
Soros:
Composio e Dosagem: soro heterlogo uma soluo concentrada e purifi-
cada de anticorpos, preparado em eqinos imunizados com antgeno rbico. O
soro deve ser conservado na parte baixa da geladeira, entre +2 a +8C, obser-
vando-se o prazo de validade do fabricante. A administrao do soro por via
intramuscular, podendo ser utilizada a regio gltea. A dose de 40 UI/KG de
peso (dose mxima de 3000 UI), que pode ser dividida e aplicada em diferentes
msculos simultaneamente. Nunca utilizar a mesma seringa e regio anatmica
para aplicao de soro e vacina. Quando no se dispuser do soro ou de sua
dose total, aplicar inicialmente a parte disponvel. Iniciar imediatamente a vacina-
o e administrar o restante do soro, da dose recomendada, at 7 dias do inicio
da vacinao. Caso a regio anatmica permita, deve-se aplicar a maior quanti-
dade possvel da dose de soro recomendada em torno da(s) leso(es) e o res-
tante por via intramuscular. O uso do soro no necessrio quando o paciente
for considerado imunizado anteriormente. A anamnese de fundamental impor-
tncia antes da indicao do soro heterlogo, j que o mesmo pode causar rea-
es adversas. Essas reaes podem ser do tipo anafiltica, anafilactide ou do-
ena do soro. A possibilidade de sua ocorrncia NUNCA contra-indica a prescri-
o do soro. Nos pacientes com histria prvia de reao anafiltica ao soro he-
terlogo, de origem eqina, est indicado o uso do soro homlogo.

Teste de Hipersensibilidade ao Soro: o teste de hipersensibilidade ao soro
heterlogo tem valor preditivo baixo, mais freqentemente utilizado antes da
administrao. O teste cutneo deve ser realizado da seguinte forma:
VIA DE
ADMINISTRAO
MATERIAL
(CONCENTRAO) DOSE
1
a
. Etapa - Puntura Soro ( No diludo) 1 gota
2
a
. Etapa - ID Intradrmica) ID
(Controle )
Soro (1:100)
Soro fisiolgico
0,02ml
0,02ml
OBS: A leitura deve ser realizada 15 minutos aps a aplicao; Caso no ocorra positivi-
dade no teste de puntura, proceder o teste ID; e caso ocorra positividade no teste de puntu-
ra, no proceder o teste ID.
Puntura: Aps assepsia local com lcool, pingar uma gota na superfcie da pele
e realizar a puntura sobre a gota com o bisel da agulha voltado para cima. A
puntura deve ser o mais superficial possvel, evitando sangramento.

Teste intradrmico (I D): Preparo da diluio 1:100 - 0,1 ml do soro heterlogo
em 9,9 ml de soluo fisiolgica (cloreto de sdio 0,9%).
Obs: Utilizar frascos estreis para diluir, seringa de 1 ml e agulha 13x 4,0 (insu-
lina ou tuberculina).
Leitura do Teste de Hipersensibilidade: considera-se positiva a formao de
ppula igual ou maior que 5 mm no local da inoculao do soro diludo. Conside-
ra-se o teste com soro fisiolgico (controle) negativo, quando no ocorrer forma-
o de ppula ou esta for igual ou menor que 3mm. As seguintes alternativas
podem ser observadas:
Diluio
(Soro Heterolgico)
Material
(Concentrao) Dose
+ - Fazer dessensibilizao ou soro homolgo
+ + Fazer dessensibilizao ou soro homolgo
- - Aplicar o soro heterlogo
Soro homlogo (imunoglobulina hiperimune anti-rbica humana) uma soluo
concentrada e purificada de anticorpos, preparada a partir de hemoderivados de
indivduos imunizados com antgenos rbicos. O soro deve ser conservado entre
+2 a +8 C, protegido da luz, observando-se o prazo de validade do fabricante.
Havendo disponibilidade ou indicao de imunoglobulina anti-rbica humana, a
dose de 20 UI/Kg de peso corporal independente da idade (dose mxima de
1500 UI), atravs da via intramuscular. Efeitos colaterais que podem ocorrer so:
dor local e mais raramente febre moderada.
Nota: indispensvel que a dessensibilizao seja realizada sob supervi-
so mdica dispondo-se das condies bsicas de terapia adequada para
qualquer eventualidade (adrenalina, anti-histamnicos, corticide e material
para assistncia ventilatria).
Preparo das solues:
1:10 = 1ml de soro anti-rbico + 9ml de soluo fisiolgica
1:100 = 1ml de soluo 1:10 +9ml de soluo fisiolgica
1:1000 = 1ml da soluo 1:100 + 9ml de soluo fisiolgica
Raiva
11
Dessensibilizao por via subcutnea, observando intervalos de 30 minutos
entre cada aplicao.
N
o
de doses Quantidade de soro (ml) Diluio
1
2
3
4
0,1
0,2
0,4
0,7
1:1000
5
6
7
8
0,1
0,2
0,4
0,7
1:100
9
10
11
12
0,1
0,2
o,4
0,7
1:10
13
14
15
16
17
0,1
0,2
0,4
0,7
1,0
No diludo
Esquema Para Tratamento Anti-rbico Humano com FUENZALIDA &
PALCIOS
Pr-Exposio: indicada para pessoas que, por fora de suas atividades, es-
tejam expostas PERMANENTEMENTE ao risco de infeco pelo vrus rbico,
tais como: mdicos veterinrios; bilogos; profissionais e auxiliares de laboratrio
de virologia e anatomopatologia para raiva; estudantes de medicina; veterinria;
biologia, tcnico agrcola e outros profissionais afins. indicada tambm para
aqueles que atuam no campo, capturando, vacinando, identificando e classifi-
cando animais passveis de portarem vrus.
Esquema: 4 doses
Dias de aplicao: 0, 2, 4, e 28
Via de administrao: intra muscular profunda
Local de aplicao: msculo deltide
Controle sorolgico: 15 a 30 dias aps a ltima dose do esquema
Resultados: < 0,5 UI/ml (insatisfatrio), fazer uma dose de reforo e avaliar
novamente entre 15 a 30 dias aps o reforo; = ou > 0,5 UI/ml (satisfatrio),
reforo anual.
Obs: No passado, os ttulos recprocos iguais ou superiores a 25 (diluio
1:25), pela prova de soroneutralizao, eram considerados como resposta
imune satisfatria. Deve-se fazer o controle sorolgico anual, administran-
do-se uma dose de reforo sempre que os ttulos forem inferiores ao acima
citados. Repetir a sorologia cerca de 15 a 30 dias aps a dose de reforo.
Esquema Para Tratamento Anti-Rbico Humano com FUENZALIDA &
PALCIOS
Ps-Exposio: importante considerar:
a natureza da exposio (local da leso): se prximo do sistema nervoso
central ou em local muito inervado; tipo de leso: se superficial ou profunda;
nmero das leses: nica ou mltiplas;
como ocorreu a agresso: se o animal agrediu espontaneamente ou no;
a observao do animal: (somente se aplica a co e gato), deve ser feita
por dez dias, devendo o animal ficar em local seguro, alimentado e confinado.
Aps dez dias, o animal permanecendo sadio, o esquema vacinal deve ser
suspenso;
as condies do animal agressor: estava previamente sadio ou apresenta-
va sinais de doena.

As caractersticas acima so fundamentais para determinar a indicao ou dis-
pensa da profilaxia anti-rbica. O esquema para tratamento encontra-se resumi-
do no Quadro 1. Vale ressaltar que, nas regies brasileiras com laboratrio de
referncia, quando o resultado da prova de Imunoflorescncia direta (utilizando
crebro do animal agressor) for negativo, a vacinao dever ser suspensa,
sempre levando-se em considerao o histrico clnico do animal agressor. Nos
casos de ps-exposio em que se indicar a substituio da vacina
FUENZALIDA & PALCIOS por vacina de CULTIVO CELULAR, deve-se levar
em considerao as doses de vacina j aplicadas, como indicado no quadro a
seguir:
Esquema para Complementao Vacinal Contra Raiva com a Vacina de
Cultivo Celular no Caso de Reao Adversa Vacina FUENZALIDA &
PALCIOS Modificada
Doses aplicadas de
Fuenzalida & Palcios
N
o
de doses da vacina
de cultivo celular
Dias de administrao
AT 3
DE 4-6
DE 7-9 **
Antes do 1 Reforo
Antes do 2 Reforo
5 doses
4 doses
3 doses
2 doses
1 dose
0*, 3, 7, 14, 28
0*,4, 11, 25
0*, 7, 21
Datas previstas para os reforos da
FUENZALIDA & PALCIOS
Data prevista para o 2 reforo com
FUENZALIDA & PALCIOS
* Dia do incio da administrao da VACINA DE CULTIVO CELULAR.
** Vlido somente para tratamento 10+3.
Nota: Nos casos de reexposio desses pacientes aps 90 dias de conclu-
do o tratamento, administrar duas doses com intervalo de 2 dias. Os casos
que no se enquadram no quadro acima devem ser analisados individual-
mente.
Conduta Frente Reexposio ao Vrus:
a) nos indivduos que receberam srie completa (7+2 ou 10+3, com ou sem
soro), proceder da seguinte maneira:
Perodo aps a ltima dose de vacina Doses a serem administradas
At 90 dias No tratar
Aps 90 dias 3 doses, em dias alternados
Raiva
13
b) nos indivduos que receberam pelo menos 3 doses em dias alternados, 5 do-
ses em dias consecutivos ou tratamento pr-exposio completo, proceder da
seguinte maneira:
Perodo aps a ltima dose da vacina Doses a serem administradas
At 20 dias Completar para 7+2
Aps 20 dias 3 doses, em dias alternados
OBS: Em caso de reexposio, com histria de imunizao anterior, o uso
do soro anti-rbico (homlogo ou heterlogo) desnecessrio. Esta condu-
ta no se aplica aos pacientes imunodeprimidos, que devem receber siste-
maticamente soro e vacina (esquema 10 + 3); recomenda-se ao final, anali-
sar sorologicamente o paciente. Em qualquer tempo, independente do es-
tado imune, no vacinar quando os ttulos de anticorpos neutralizantes
(AcN) for igual ou maior a 0,5UI/ml, em teste realizado a menos de 90 dias.
Importante: os casos no includos nos itens Esquema para Complementa-
o Vacinal Contra Raiva com a Vacina de Cultivo Celular no Caso de Rea-
o Adversa Vacina FUENZALIDA & PALCIOS Modificada e Conduta
Frente Reexposio ao Vrus devem ser considerados como no vacina-
dos.
Profilaxia e Controle da Raiva Animal
Caso Suspeito: todo co ou gato que apresente sintomatologia compatvel com
Raiva e que possua histria de agresso por outro animal suspeito ou raivoso.
Todo co ou gato que apresenta sintomatologia compatvel com a Raiva, mesmo
sem antecedentes de contato ou agresso conhecida, por outro suspeito ou rai-
voso, que resida ou provenha de reas endmicas.
Caso Confirmado: todo co ou gato que tenha sofrido exame laboratorial, cujo
material se revele positivo para Raiva em Laboratrio de Referncia. Todo co
ou gato que tenha sido diagnosticado clinicamente como raivoso, por mdico
veterinrio, e que tenha evoludo para bito, ainda que no se tenha enviado
material para Laboratrio de Referncia. Como proceder diante de 1 ou mais ca-
sos de raiva canina:
notificar, imediatamente, o caso Coordenao Estadual do Programa de
Profilaxia da Raiva das Secretarias Estaduais de Sade e ao Centro de Con-
trole de Zoonoses, quando esse existir;

se o animal estiver vivo, no mat-lo; juntamente com a autoridade sanitria
garantir que seja observado, com segurana e alimentao adequadas, para
o acompanhamento da evoluo do quadro. Se o animal apresentar sinto-
matologia compatvel com a Raiva e no houver possibilidades de observa-
o em local seguro, recomenda-se o sacrifcio do mesmo, por profissional
habilitado. Se o animal morrer, providenciar o envio do encfalo ao laborat-
rio, devidamente conservado em gelo, jamais em formol.

Deciso/Ao: agir at 72 horas aps a notificao:
investigar o caso
diagnosticar a situao; e
definir as intervenes.
Em caso de interveno:
Cabe ao proprietrio: entregar para sacrifcio todo animal que tenha sido
agredido por animal raivoso, e contribuir para execuo do trabalho.
Cabe aos Servios de Sade: diante da recusa do proprietrio, os servios
devem, baseados legalmente nos cdigos sanitrios (federais, estaduais ou
municipais), retirar o animal do domiclio ou via pblica; os animais com vaci-
nao prvia, devem ser sacrificados, podendo-se abrir exceo quando existir
segurana de que o animal agredido tenha sido vacinado com vacina ativa e
esteja dentro do perodo de imunidade previsto para esse imunobiolgico (1
ano). Se no for realizado o sacrifcio, o animal agredido deve ser mantido con-
finado e em observao por pelo menos 3 meses; encaminhar Unidade de
Sade todos os indivduos que tenham sido agredidos ou que tiveram contato
com o animal. Prosseguir a investigao epidemiolgica, a quantificao de ca-
sos em animais e a caracterizao da rea do foco, com vistas a:
informar e envolver a comunidade nas aes de controle;
vacinar os animais suscetveis, sob cadastramento. Essa vacinao dos
suscetveis dentro da rea de foco deve obedecer o tipo casa-a-casa, com
o objetivo de imunizar 100% da populao canina estimada, devendo ser
realizada nas primeiras 72 horas aps a deteco do foco;
apreender ces errantes;
realizar em locais adequados a observao de animais (ces e gatos)
agressores, por um perodo de 10 dias;
estimular e providenciar o envio de amostras para laboratrio;
proceder a revacinao, em um prazo no inferior a 90 dias;
delimitar o foco com base nos critrios estabelecidos pelo rastreamento da
possvel fonte de infeco, barreiras naturais e organizao do espao ur-
bano; e
estimular tanto a notificao negativa como a positiva.
Aspectos Especficos da Epidemiologia e Controle da Raiva Animal:
Casos surgidos aps 90 dias de interveno caracterizam novos focos.
A concomitncia de casos dispersos em um municpio, considerando a baixa
notificao, pode caracterizar uma epizootia.
A persistncia de casos animais, apesar da existncia de intervenes, faz
pensar na falta de qualidade e eficcia das medidas sanitrias, ou ainda de
que se trata de um problema crnico - endemia ou at mesmo em uma exa-
cerbao do comportamento da doena - uma epidemia.
Sobretudo em reas endmicas, impe-se a necessidade da constituio de
servio de apreenso rotineira de ces errantes. estimado que se deva re-
colher anualmente 30% da populao canina estimada aos canis pblicos,
onde devem permanecer por prazo no superior a 72 horas - para serem res-
gatados por seus donos. Passado esse prazo, sero doados instituies de
Raiva
15
ensino biomdico ou sacrificados. O sucesso no controle da raiva canina de-
pende de uma cobertura vacinal de, no mnimo 80%. A estratgia a ser ado-
tada nas campanhas de vacinao em massa podem ser do tipo casa a casa,
postos fixos ou mistos (casa a casa + postos fixos), a critrio de cada munic-
pio.
O controle da Raiva Silvestre, sobretudo no tocante ao morcego hematfago,
exige um modelo de interveno especfica. Em funo da gravidade das
agresses por morcegos, deve-se comunicar, imediatamente, aos servios de
sade e agricultura locais, e reportar-se ao Manual sobre Morcegos em re-
as Urbanas e Rurais: Manual de Manejo e Controle, do Ministrio da Sade.
Quadro 1
Esquema para Tratamento Profiltico Anti-Rbico Humano
Condies do animal
agressor
Natureza da exposio
Clinicamente sadio
(co e gato)
Raivoso, suspeito, desaparecido, silvestre e
outros animais domsticos
Contato Indireto
Manipulao de utenslios
contaminados
Lambedura de pele ntegra
No tratar. Lavar com gua e
sabo.
No tratar. Lavar com gua e sabo.
Acidentes Leves
Arranhadura
Lambedura em pele
Mordedura nica e superficial
em tronco ou membros (Com
exceo das mos)
Observar o animal durante 10
dias aps a exposio: 1. Se o
mesmo permanecer sadio,
encerrar o caso; 2. Se o animal
adoecer, morrer ou desaparecer
durante o perodo de observa-
o, aplicar o tratamento: 1
(uma) dose diria da vacina at
completar 7 (sete), mais 2 (duas)
doses de reforo, sendo a
primeira no 10 e a segunda no
20 dia aps a ltima dose da
srie.
Esquema: 7 + 2
Iniciar, o mais precoce possvel, o tratamento
com 1 (uma) dose diria de vacina at completar
7 (sete) mais 2 (duas) doses de reforo uma no
10 dia e outra no 20 dia aps a ltima dose da
srie.
Esquema: 7 + 2
Acidentes Graves
Lambedura em mucosa
Mordedura em cabea, pescoo
e mos
Mordedura mltipla e/ou profun-
da em qualquer parte do corpo
Arranhadura profunda provocada
por gato
Iniciar o tratamento o mais
precoce possvel com 1 (uma)
dose da vacina nos dias 0, 2 e 4,
contadas a partir do primeiro dia
da vacina. Se o animal estiver
sadio no 5 dia, interromper o
tratamento e continuar a obser-
vao do animal at o 10 dia da
exposio. Permanecendo sa-
dio, encerrar o caso. Se o animal
adoecer, morrer ou desaparecer
durante o perodo de observa-
o, aplicar soro e vacina:
completar a vacinao para 10
(dez) doses e mais 3 (trs)
doses de reforo no 10
o
, 20
o
e
30
o
dia aps a ltima dose da
srie.
Esquema: Soro e 10 + 3
Iniciar o tratamento com soro e 1 (uma) dose
diria de vacina at completar 10 (dez), mais 3
(trs) doses de reforo, sendo a primeira no 10
dia, a segunda no 20 e a terceira no 30 dia
aps a ltima dose da srie.
Esquema: Soro e 10 + 3
Obs: Nas agresses por morcegos deve-se preceder soro-vacinao, salvo nos casos
em que o paciente relate tratamento anterior. Neste ltimo caso no se indicar soro.
Captuo 5.27
RUBOLA
uma doena exantemtica aguda, de etiologia viral, que apresenta alta contagiosi-
dade, acometendo principalmente crianas. Sua importncia epidemiolgica est
representada pela possibilidade de ocorrncia da Sndrome da Rubola Congnita
(SRC), atingindo o feto e recm-nascidos de mes infectadas durante a gestao e
acarretando inmeras complicaes como: abortos, natimortos, surdez, cardiopatias
congnitas. Tal fato acarreta custos sociais ao pas, conseqentes ocorrncia de
bitos e acompanhamento de crianas que apresentam complicaes.
Agente Etiolgico: a rubola transmitida por um vrus, pertencente ao gnero
Rubivrus, famlia Togaviridae.
Modo de Transmisso: atravs de contato com as secrees nasofarngeas de
pessoas infectadas. A infeco se produz por disseminao de gotculas ou atra-
vs de contato direto com os pacientes. pouco freqente a transmisso atravs
do contato indireto com objetos recm contaminados com secrees naso-
cutneas, sangue, urina ou fezes.
Perodo de Incubao: de 14 a 21 dias, durando em mdia 17 dias, podendo
variar de 12 a 23 dias.
Perodo de Transmissibilidade: aproximadamente de 5 a 7 dias antes do incio
do exantema e pelo menos de 5 a 7 dias aps. Lactentes com rubola congnita
podem eliminar grandes quantidades de vrus atravs das secrees farngeas e
urina, por vrios meses. At aos 12 meses de idade, de 2 a 20% dessas crianas
ainda permanecem infectantes.
Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade geral. A imunidade ativa
adquirida atravs da infeco natural ou por vacinao. A imunidade duradoura
aps infeco natural, permanecendo por quase toda a vida aps a vacinao.
Filhos de mes imunes geralmente permanecem protegidos por anticorpos ma-
ternos durante os primeiros 6 a 9 meses. Tem sido relatada a ocorrncia de re-
infeco, em pessoas imunes atravs de vacinao ou infeco natural, reex-
postas ao vrus; essa ocorrncia usualmente assintomtica, sendo detectvel
apenas por mtodos sorolgicos.
Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: o aumento de casos
observado durante a primavera. Epidemias importantes tm sido observadas a
cada 10 a 30 anos, enquanto epidemias menores ocorrem a cada seis a nove
CID-10
B06
2
anos; elas ocorrem de forma cclica, a depender do aumento de indivduos sus-
ceptveis. A rubola de distribuio universal. A sua distribuio geogrfica de-
pende do grau de imunidade e suscetibilidade da populao, alm da circulao
do vrus na rea. A sua ocorrncia maior nas faixas etrias de 5 a 9 anos de
idade. No entanto, com a introduo do uso da vacina, observa-se o desloca-
mento da incidncia para outras faixas etrias, acometendo adolescentes e
adultos. Nos Estados Unidos, em 1964, uma epidemia acometeu cerca de
30.000 crianas. Entre 1969-1979, uma mdia de 39 casos foram comunicados
ao Center for Diseases Control and Prevention (CDC). Atualmente, so notifica-
dos cerca de oito casos por ano naquele pas. No Brasil, em 1986, em 5 (cinco)
capitais brasileiras, foi realizado inqurito sorolgico em mulheres na faixa etria
de 10 a 21 anos. Encontrou-se, em 5.600 amostras coletadas, uma prevalncia
de anticorpos contra a rubola de 70,9%. A incidncia de rubola congnita em
uma populao depende do nmero de susceptveis, da circulao do vrus na
comunidade e do uso da vacina especfica. A rubola ps-natal uma doena
benigna, com baixa letalidade.
Aspectos Clnicos
A rubola uma infeco viral aguda exantemtica caracterizada por exantema
mculo-papular e puntiforme difuso, iniciando-se na face, couro cabeludo e pescoo,
espalhando-se posteriormente para o tronco e membros. Alm disso, apresenta
febre baixa e linfadenopatia ps-auricular, occipital e cervical posterior, geralmente
antecedendo ao exantema no perodo de 5 a 10 dias. Formas inaparentes so fre-
qentes, principalmente em crianas. Adolescentes e adultos podem apresentar um
perodo prodrmico com febre baixa, cefalia, dores generalizadas (artralgias e
mialgias), conjuntivite, coriza e tosse. A leucopenia comum e raramente ocorrem
manifestaes hemorrgicas.
Diagnstico Diferencial: o diagnstico diferencial deve ser feito com as se-
guintes doenas: sarampo, escarlatina, dengue, exantema sbito (crianas at 5
anos), eritema infeccioso, enteroviroses (cosksakie e echo) e tambm com ou-
tras doenas que podem causar sndromes congnitas, como mononucleose in-
fecciosa, toxoplasmose e infeco por citomegolovrus.
Complicaes: a principal complicao da Rubola a Sndrome da Rubola
Congnita (SRC), cujo risco e gravidade esto associados com a precocidade do
seu aparecimento durante a gestao. Nos dois primeiros meses, o risco pode
variar de 40 a 60%; no 3 ms de gestao, de 30 a 35%; durante o 4 ms em
torno de 10%; As complicaes aps a infeco na vigsima semana de gesta-
o no so bem conhecidas, entretanto j foi relatada a ocorrncia de sofri-
mento fetal a partir da 28 semana de gestao. Os principais sinais e sintomas
de infeco intra-uterina so o aborto espontneo, malformao congnita de
grandes rgos e sistemas, isolada ou conjuntamente como: surdez, catarata,
microftalmia, glaucoma congnito, microcefalia, meningoencefalite, retardo
mental, persistncia do ducto arterial, defeitos do tabique interauricular e inter-
ventricular, prpura, hepatoesplenomegalia, ictercia e osteopatia radiolcida, A
Rubola
3
malformao congnita pode aparecer mesmo aps rubola assintomtica em
gestantes.
Tratamento: no h tratamento especfico para a rubola. Os sinais e sintomas
apresentados devem ser tratados de acordo com a sintomatologia e teraputica
adequada, sendo importante o diagnstico precoce das deficincias auditivas e a
interveno atravs de medidas de reabilitao nos casos de SRC.
O diagnstico laboratorial da rubola pode ser realizado atravs do isolamento do
vrus ou por diversos mtodos sorolgicos, que correspondem pesquisa de anti-
corpos especficos produzidos (IgM e IgG). Os anticorpos IgM, em geral, so detec-
tados at 8 a 12 semanas (no mximo de 2 a 3 meses) do incio dos sintomas. A sua
presena indica infeco recente. Os anticorpos da classe IgG aumentam rapida-
mente aps o desaparecimento do exantema (fase aguda da doena), alcanando o
pico mximo de 10 a 20 dias, permanecendo detectveis por toda a vida.
Inibio da Hemaglutinao (HI): mais utilizada por ser de baixo custo e simples
execuo, apresentando tambm boa sensibilidade e especificidade. Devem ser
coletadas duas amostras: a primeira durante o perodo exantemtico quando do
comparecimento do doente ao servio de sade; e a segunda, 14 dias a partir da
data da coleta da primeira amostra.
Ensaio imunoenzimtico (EIE): o ensaio inunoenzimtico de captura para IgM
anti-rubola permite o diagnstico, na maioria dos casos, atravs da realizao
do exame de uma amostra, coletada durante o comparecimento ao servio de
sade.
Outros mtodos podem ser utilizados como: EIE para deteco de IgG, aglutina-
o passiva do ltex, hemlise radial e deteco de IgM por hemoabsoro.
Perodos de colheita das amostras de sangue (exceto de gestantes sinto-
mticas e assintomticas):
S1 - do 1 ao 4 dia do incio do exantema.

S2 - do 14 a 21dia aps a primeira amostra (para os casos que tiveram resul-
tados inconclusivos na primeira amostra).

Amostra nica - do 5 ao 28 dia do incio do exantema (todas as amostras co-
lhidas neste perodo, no necessitam de uma segunda amostra S2, exceto em
casos de gestantes sintomticas e assintomticas, ou seja, mulheres gestantes
que tiveram casos com pessoas com rubola).

Amostras Tardias - aps o 28 dia do incio do exantema (estas amostras de-
vem ser encaminhadas ao laboratrio, no entanto os resultados no reagentes
para IgM no descartam a possibilidade de infeco recente pelo vrus da rub-
ola).

Se o resultado for IgM positivo em qualquer amostra (S1 ou S2 ou amostra ni-
ca), considera-se infeco recente de rubola. Sendo coletada uma nica amos-
4
tra, s poder ser considerado positivo (infeco recente de rubola) o achado
de IgM.
Diagnstico Laboratorial de Rubola na Gestante: na gestante sintomtica,
recomenda-se uma coleta logo aps o incio do exantema, repetindo-se de 14 a
21 dias aps. Na gestante assintomtica e exposta ao contato com caso con-
firmado ou suspeito de rubola, recomenda-se a coleta da primeira amostra ime-
diatamente. A segunda amostra, no entanto, deve ser coletada aps um perodo
de 21 a 28 dias aps a primeira. Se o resultado for IgM positivo em qualquer
amostra (S1 ou S2) ou amostra nica (S), considera-se infeco recente de ru-
bola. O aumento de quatro vezes o ttulo inicial de Anticorpos Totais, atravs da
Inibio da Hemaglutinao, tambm considerada infeco recente para rub-
ola. Sendo coletada uma nica amostra, s poder ser considerado positivo (in-
feco recente por rubola) o achado de IgM.

Diagnstico Laboratorial da Sndrome da Rubola Congnita: o diagnstico
sorolgico da sndrome da rubola congnita pode ser realizado atravs do iso-
lamento do vrus ou pelos seguintes mtodos sorolgicos j mencionados anteri-
ormente.
Ensaio Imunoenzimtico (EIE): realizado para deteco de anticorpos IgM es-
pecficos, em amostra sangnea coletada do recm-nascido. O achado de IgM
positivo confirma infeco congnita no recm-nascido.
Inibio da Hemaglutinao (HI): realizado para deteco de anticorpos IgG
especficos, atravs da coleta de uma amostra sangnea do recm-nascido e
outra do sangue materno. Como esses anticorpos atravessam a placenta, a con-
firmao do diagnstico s ocorre aps a demonstrao de ttulos elevados por
um perodo de tempo maior do que o esperado. O acompanhamento deve ser
feito no 3 e 5 meses de vida, podendo ser estendido at dois anos de idade
caso no se chegue a um diagnstico conclusivo. Na criana, a queda de an-
ticorpos sugere a presena de anticorpos maternos em declnio. O aumento si-
gnifica infeco ativa de rubola.

Notificao: todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente pelo
nvel local Secretaria Municipal de Sade, seguindo o fluxo definido pelo nvel
Estadual.

Investigao Epidemiolgica: todo caso suspeito de rubola ou SRC deve ser
investigado, com objetivo de se coletar as informaes necessrias para o cor-
reto diagnstico final. Alm disso, a possibilidade de deteco de novos casos
deve ser considerada e, nesse momento, devem ser adotadas medidas de con-
trole frente ocorrncia de um ou mais casos.

Definio de Caso
Caso suspeito: toda pessoa com febre e exantema mculo-papular, indepen-
dentemente da situao vacinal.
Rubola
5
Caso confirmado: O caso suspeito ser confirmado quando atender a um dos
seguintes critrios
Laboratorial: quando a interpretao dos resultados dos exames laboratoriais
forem positivos para rubola.
Vnculo epidemiolgico: quando o caso suspeito tiver como vnculo epidemio-
lgico um ou mais casos de rubola, confirmados pelo laboratrio dentro do per-
odo de 23 dias, precedendo o caso atual.
Clnico: todo caso suspeito de rubola que atenda aos seguintes critrios:
Provvel:
- exantema mculo-papular de incio agudo;
- febre, se medida, temperatura maior que 37C;
- um ou mais dos seguintes sintomas: artralgia, artrite ou linfoadenopatia
ou conjuntivite e no colheu sorologia ou os resultados laboratoriais so
inconclusivos.
Falta de acompanhamento (perda): caso que entra no sistema como suspeito
de rubola, porm a investigao epidemiolgica e laboratorial no foram reali-
zadas ou no foram concludas.
Caso descartado: um caso suspeito de rubola ser descartado quando atender
a um dos seguintes critrios:

Laboratorial: quando o caso:

resultado do exame laboratorial for positivo para outra doena.
resultado do exame laboratorial for positivo para rubola, porm a anlise
clnica e epidemiolgica sugerir um evento adverso vacina contra a ru-
bola ou contra a rubola, sarampo e caxumba (trplice viral).

Vnculo Epidemiolgico: quando o caso tiver como fonte de infeco, um ou
mais casos descartados pelo critrio laboratorial ou quando na localidade estiver
ocorrendo outros casos, surtos ou epidemias de outras doenas exantemticas
febris comprovadas pelo diagnstico laboratorial. Nestas situaes, os casos de-
vero ser criteriosamente analisados antes de serem descartados. A provvel
fonte de infeco deve ser especificada.

Definio de Casos de Sndrome de Rubola Congnita (SRC)
Suspeito: deve ser considerado caso suspeito de Sndrome de Rubola Cong-
nita:
todo recm-nascido cuja me foi caso suspeito ou confirmado de rubola,
em qualquer perodo da gestao; ou
todo recm-nascido que tenha apresentado retardo no crescimento intra-
uterino e demonstre sinais clnicos de infeco congnita, independente da
histria materna.
SRC Compatvel: quando os resultados laboratoriais so insuficientes para con-
firmao do diagnstico e o recm-nascido apresentar duas das complicaes
relatadas no item 1 ou uma do item 1, associada a outra do item 2:
6
1. catarata ou glaucoma congnito, cardiopatia congnita, perda auditiva e reti-
nopatia pigmentar;
2. prpura, esplenomegalia, ictercia, alteraes radiolgicas (radioluscncia s-
sea), meningoencefalite, microcefalia e retardo mental.
Possvel: aquele cujos dados clnicos so insuficientes para preencher o crit-
rio de caso compatvel e cujos dados laboratoriais tambm no permitem a con-
firmao.
SRC confirmado: presena de defeitos congnitos e presena de, pelo menos,
uma das seguintes condies:
isolamento do vrus da rubola;
presena de anticorpos IgM especficos;
ttulo de anticorpos de classe IgG, detectados atravs da inibio de hema-
glutinao, mantidos persistentemente elevados e acima do esperado pela
transferncia passiva de anticorpos maternos.
Infeco Congnita Sub-Clnica: recm-nascido com evidncia laboratorial de
infeco pelo vrus da rubola, no qual, aps avaliao minuciosa, no se dia-
gnosticou nenhuma alterao permanente ou progressiva, podendo ou no ter
sido acometido por manifestaes transitrias.
Abortamentos ou Perdas Fetais: so classificados nesse item os abortamentos
e natimortos resultantes de gestao nas quais se comprovou a ocorrncia de
rubola (independentemente da confirmao de afeco no feto).
SRC descartado: quando as seguintes condies esto presentes:
ttulos de IgM e IgG ausentes em crianas menores de 24 meses;
ttulos de IgG ausentes na me;
ttulos de IgG diminudo em velocidade, compatvel com a transferncia de
anticorpos maternos (queda de pelo menos duas diluies dos ttulos de anti-
corpos detectados por HI, a partir do nascimento).

Medidas de Controle

Vacinao: a introduo da vacina trplice viral ou vacina contra rubola em uma
comunidade, municpio ou estado, s deve ser realizada quando se tem certeza
quanto ao alcance de altas coberturas vacinais, alm da introduo concomitante
em mulheres no perodo ps-puberal. Tais recomendaes devem ser levadas
em considerao para evitar a ocorrncia do deslocamento dos casos de rubola
para faixas etrias mais elevadas, acontecimento esse que traria mais prejuzos
que benefcios. As estratgias de vacinao contra rubola usadas em alguns
pases so as seguintes:
Estratgia de vacinao universal: visa interromper a circulao do vrus sel-
vagem atravs da vacinao de crianas pequenas de ambos os sexos, diminu-
indo assim o risco de infeco em gestantes suscetveis.
Estratgia de vacinao seletiva: a populao-alvo constituda de pessoas
de sexo feminino com idade de 10 a 14 anos, grupo de maior risco. Posterior-
Rubola
7
mente foi acrescentado a este modelo o rastreamento de mulheres em idade fr-
til, vacinando-se as suscetveis. Atualmente, a tendncia dos pases que im-
plantaram essas estratgias associar as duas estratgias.
Vacinao de bloqueio: no est assegurado que a vacina aplicada aos comu-
nicantes aps a exposio ao doente protege contra a infeco, no entanto re-
comendvel a vacinao de bloqueio porque a ocorrncia de um ou mais casos
pode indicar a circulao do vrus e existncia de bolses de baixa cobertura. A
vacinao deve ser seletiva aos contatos diretos do caso como: familiares, cole-
gas, contatos no trabalho entre outros, no se esquecendo as mulheres em ida-
de frtil. Nesse caso importante observar previamente o estado gestacional da
mulher e orient-la para que evite a gravidez nos 3 meses aps a vacinao.
Em Relao Fonte de Infeco: crianas e adultos com rubola devem ser
afastados da escola, creche ou local de trabalho, durante o perodo de transmis-
sibilidade. Crianas com rubola congnita devem ser consideradas potencial-
mente infectantes, do nascimento at um ano de idade, devendo os seus genito-
res serem alertados quanto ao risco de transmisso para gestantes e suscet-
veis. Previamente ao ingresso dessas crianas em creches ou escolas (no decor-
rer dos dois primeiros anos de vida), deve ser verificada a existncia de suscet-
veis, particularmente gestantes ou mulheres em idade frtil. As gestantes no
devem manter contato direto com essas crianas. A vacinao est indicada
para todos os suscetveis, exceto as gestantes.

Em Relao aos Comunicantes: a vacinao dos comunicantes aps a expo-
sio ao doente no protege contra a infeco. Gestantes expostas devem ser
avaliadas sorologicamente o mais precocemente possvel, para posterior acom-
panhamento e orientao. As gestantes suscetveis devem ser afastadas do
contato com os casos e comunicantes, durante o perodo de transmissibilidade e
incubao da doena.
Vacina Contra Rubola
Produo e Composio: a vacina contra a rubola preparada a partir de v-
rus vivos atenuados. As vacinas atualmente produzidas so obtidas atravs de
cultura de material humano infectado, em clulas humanas diplides (Cepa RA
27/3) ou atravs de cultura em clulas de rim de coelho (Cendehill). Pode ser
produzida na forma monovalente, ou associada sarampo-rubola e caxumba-
sarampo. A imunidade conferida pela vacinao duradoura, proporcionando a
formao de anticorpos em 95% dos indivduos vacinados.
Apresentao, conservao e Esquema de Vacinao: a vacina apresenta-se
de forma liofilizada, devendo ser reconstituda para o uso. Aps a reconstituio,
deve ser conservada temperatura positiva de 2 a 8C, nos nveis local e regio-
nal. No nvel central, a temperatura recomendada de menos 20C. Deve ser
mantida protegida da luz para no perder sua atividade. A vacina utilizada em
dose nica 0,5 ml, via subcutnea, sendo o seu uso indicado a partir dos 15 me-
ses de idade.
Idade Para Vacinao:
8
Na rotina, a vacina dever ser aplicada a partir dos 12 meses de vida e, pre-
ferencialmente aos 15 meses;
Em campanha de vacinao, dever ser feito um estudo prvio a respeito da
faixa etria mxima que receber a vacina;
Em situaes de surtos ou epidemias, dever ser avaliada a necessidade da
extenso da vacinao para faixas etrias mais elevadas, bem como para
adultos do sexo masculino.
Efeitos Adversos: os efeitos adversos mais freqentes associados vacinao
contra rubola incluem erupo cutnea, febre e linfadenopatia, aps 5 a 12 dias
da aplicao, em uma pequena percentagem de crianas. As complicaes da
vacina so mais comuns em adultos, principalmente mulheres com mais de 25
anos. As mais freqentes conseqncias viremia so: febre, adenopatia, artrite
e artralgia.
Contra-Indicaes: no deve ser utilizada em gestantes. As mulheres vacina-
das em idade frtil devem ser orientadas quanto preveno da gravidez du-
rante o perodo de, no mnimo, trs meses. O uso da vacina tambm est contra-
indicado em: imunodeficincia congnita ou adquirida (exceto as crianas HIV
positivas), neoplasias malignas sob tratamento com drogas imunossupressoras,
histria de reao anafiltica ingesto de ovo (no caso da vacina associada ao
sarampo), histria de reao anafiltica Neomicina ou Kanamicina.
Captuo 5.28
SARAMPO
O sarampo uma doena infecciosa aguda, de natureza viral, grave, transmissvel e
extremamente contagiosa, muito comum na infncia. A viremia, causada pela infec-
o, provoca uma vasculite generalizada, responsvel pelo aparecimento das diver-
sas manifestaes clnicas. Dentre essas, so de importncia as perdas consider-
veis de eletrlitos e protenas, gerando o quadro expoliante caracterstico da infec-
o. Alm disso, as complicaes infecciosas contribuem com a gravidade do sa-
rampo, particularmente em crianas desnutridas e menores de 1 ano de idade.
Agente Etiolgico: o vrus do sarampo pertence ao gnero Morbillivirus, famlia
Paramyxoviridae.
Reservatrio e Fonte de Infeco: o homem.
Modo de Transmisso: transmitido diretamente de pessoa a pessoa, atravs
das secrees nasofarngeas, expelidas ao tossir, espirrar, falar ou respirar. Essa
forma de transmisso responsvel pela elevada contagiosidade da doena.
Tem sido descrito, tambm, o contgio por disperso de gotculas com partculas
virais no ar, em ambientes fechados como, por exemplo, escolas, creches e cl-
nicas.
Perodo de Incubao: geralmente de 10 dias (variando de 7 a 18 dias), desde
a data da exposio at o aparecimento da febre e cerca de 14 dias at o incio
do exantema.
Perodo de Transmissibilidade: de 4 a 6 dias antes do aparecimento do
exantema, at 4 dias aps. O perodo de maior transmissibilidade ocorre 2 dias
antes e 2 dias aps o incio do exantema. O vrus vacinal no transmissvel.
Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade ao vrus do sarampo geral. Os
lactentes cujas mes j tiveram sarampo ou foram vacinadas possuem, tempora-
riamente, anticorpos transmitidos por via placentria, conferindo imunidade, ge-
ralmente, ao longo do primeiro ano de vida, o que interfere na resposta vacina-
o. No Brasil, cerca de 85% das crianas perdem esses anticorpos maternos
por volta dos 9 meses de idade.
Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: uma doena de distribui-
o universal, endmica nos grandes conglomerados urbanos, com epidemias, a
cada 2 ou 4 anos, quando a cobertura vacinal baixa. Em zona rural, a doena
tem aumentos cclicos mais espaados. A distribuio geogrfica do sarampo
depende da relao do grau de imunidade e suscetibilidade da populao e da
CID-10
B05
2
circulao do vrus na rea, variando ciclicamente de um local para outro. Nos
climas temperados, a sazonalidade do sarampo se manifesta pelo aumento da
incidncia no final do inverno e incio da primavera. Nos climas tropicais, o au-
mento do nmero de casos ocorre durante a estao seca. O sarampo impor-
tante causa de morbimortalidade no mundo. No Brasil, em 1991, foram notifica-
dos 42.532 casos, representando um coeficiente de incidncia de 29,1 por 100
mil habitantes. Em 1992, com a implantao do Plano de Controle/Eliminao do
Sarampo, duas estratgias foram priorizadas: a realizao da Campanha Nacio-
nal de Vacinao Contra o Sarampo e a implementao das aes de Vigilncia
Epidemiolgica. Com isso ocorreu significativa reduo do nmero de notifica-
es para 7.934 casos, com coeficiente de incidncia de 5,3 por 100 mil habi-
tantes. No ano de 1993, a doena permaneceu sobre controle, tendo sido notifi-
cados 6.814 casos e confirmados 271 casos com um coeficiente de incidncia de
0,2 por 100 mil habitantes. Em 1994, foram notificados 4.934 casos, tendo sido
confirmados 53 casos. Nos pases pouco desenvolvidos, o sarampo causa de
elevada mortalidade, devido s freqentes complicaes. No Brasil, na dcada
de 80, ocorreu uma diminuio acentuada dos coeficientes de mortalidade por
sarampo em todas as regies do pas, passando de 3,1, em 1980, a 0,5/100.000
hab. em 1994. Nos pases pouco desenvolvidos, a letalidade pode alcanar 5 a
10%. No Brasil, em 1994, essa taxa foi de 0,5 %.
Aspectos Clnicos
Sarampo uma doena infecciosa exantemtica viral aguda, extremamente conta-
giosa, caracterizada por febre alta, acima de 38
o
C, exantema mculo-papular gene-
ralizado, tosse, coriza, conjuntivite e manchas de Koplik (pequenos pontos brancos
que aparecem na mucosa bucal, antecedendo ao exantema, considerada sinal pa-
tognomnico do sarampo). Quadro de sinais e sintomas do sarampo:
E R U P O
M A N C H A D E K O P L I K
C O N J U N T I V I T E
C O R I Z A
T O S S E
T
E
M
P
E
R
A
T
U
R
A
4 1 , 5
3 6 , 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0
D I A S D E D O E N A
F O N T E : E x t r a d o d e K R U G M A N , S A U L I N F E C T I O U S D I S E A S E S O F C H I L D R E N
E D I T I O N T H E C V M O S B Y C O M P A N Y , S A I N T L O U I S , U S A .
Diagnstico Diferencial: o diagnstico diferencial do sarampo deve ser realiza-
do para as doenas exantemticas febris agudas. Dentre essas, destacam-se as
seguintes:
Sarampo
3
Rubola: a rubola uma doena de natureza viral. Em geral, no ocorrem pr-
domos em criana, o exantema rseo, discreto e, excepcionalmente, conflu-
ente, com mxima intensidade no segundo dia, desaparecendo at o sexto dia,
sem descamao. H presena de linfadenopatia, principalmente, retroauricular
e occpital.
Exantema Sbito (Rosola Infantum): o exantema sbito uma doena de
natureza viral, ocorre principalmente em crianas menores de 5 anos, apresenta
3 a 4 dias de febre alta e irritabilidade, podendo provocar convulses. O exante-
ma semelhante ao da rubola e pode durar apenas horas. Inicia-se, caracteris-
ticamente, no tronco, aps o desaparecimento da febre, e no h descamao.
Dengue: caracteriza-se por incio sbito, com febre, cefalia intensa, mialgias,
artralgias, dor retro-orbital, dor abdominal difusa e erupo mculo-papular gene-
ralizada, que aparece freqentemente com o declnio da febre. tambm uma
doena de natureza viral.
Enteroviroses (coxsackioses, echoviroses) e Ricketioses: apresentam 3 a 4
dias de febre, no caso do vrus ECHO. No curso da doena, pode aparecer
exantema de vrios tipos, predominando o mculo-papular discreto. So mais
freqentes em crianas de baixa idade, na maioria dos casos acometendo a re-
gio palmo-plantar e no provocando descamao.
Complicaes: as complicaes podem ocorrer devido ao prprio vrus do sa-
rampo ou a infeces bacterianas secundrias, associadas ou isoladas. Dessas
ltimas, as mais freqentes so otite mdia, laringites, laringotraqueobronquites,
pneumonias, bronquites e diarrias. Mais raramente: bronquiolite, pneumomedi-
astino, enfisema subcutneo, lceras de crnea, piodermite, encefalite, prpura
trombocitopnica, panencefalite esclerosante sub-aguda. Acredita-se que estas
complicaes sejam desencadeadas pelo prprio vrus do sarampo. A maioria,
particularmente, as bacterianas, ocorrem com maior freqncia em pacientes
com comprometimento orgnico ou imunolgico como: desnutrio, cardiopatias,
mucoviscidose, asma brnquica e imunodeprimidos.
Tratamento: at o presente momento no h tratamento especfico para a infec-
o pelo vrus do sarampo. Pode ocorrer, contudo, uma variedade de complica-
es para as quais deve-se providenciar o tratamento apropriado. Para os casos
no complicados o tratamento deve ser sintomtico, podendo ser utilizados anti-
trmicos, hidratao oral, terapia nutricional com incentivo ao aleitamento mater-
no, e higiene adequada dos olhos, da pele e vias areas superiores (mucosa oral
e nasal).
Com a finalidade de padronizar a conduta teraputica nos casos de complica-
es por infeces respiratrias e doenas diarricas, devero ser seguidas as
orientaes contidas nos manuais de normas do Ministrio da Sade para o
controle de infeces respiratrias agudas e das doenas diarricas respectiva-
mente.
Nas populaes onde a deficincia de vitamina A um problema reconhecido, a
Organizao Mundial de Sade (OMS) e o Fundo das Naes Unidas para a In-
fncia (UNICEF) recomendam o uso de uma dose elevada e nica de vitamina
4
A nas pessoas acometidas pelo sarampo e suas complicaes, nos indivduos
com imunodeficincia, com evidncia de xeroftalmia, desnutrio e problemas de
absoro intestinal.
A suplementao de vitamina A indicada na seguinte dosagem:
crianas de 6 a 12 meses: 100.000 UI por via oral em aerossol;
crianas de 1 ano ou mais: 200.000 UI por via oral, em cpsula ou aerossol.
Nas situaes em que a xeroftalmia detectada a dose deve ser repetida no dia
seguinte.
O Ministrio da Sade, atravs do Programa de Controle da Hipovitaminose A,
pode fornecer vitamina A, na posologia recomendada, a partir de solicitao ofi-
cial da instituio de sade.
Todos os casos suspeitos de sarampo devem ser submetidos a exame sorolgico,
atravs da coleta de amostras sangneas, dentro do perodo estabelecido.
Tipos de Exames: na infeco primria, os anticorpos IgM e IgG anti-sarampo
podem ser detectados no sangue, nos primeiros dias aps o incio do exantema.
O IgM pode permanecer elevado por 4 a 6 semanas, aps o aparecimento do
exantema, enquanto o IgG pode ser detectado por toda a vida, aps a infeco.
A deteco de anticorpos do sarampo nos indivduos imunizados ou que tiveram
a doena pode ser feita atravs de exames sorolgicos, utilizando-se as seguin-
tes tcnicas: imunofluorescncia para IgM e IgG; ensaio imunoenzimtico para
IgM e IgG (ELISA); e inibio de hemaglutinao ou soroneutralizao para a
determinao de anticorpos totais. Em inquritos sorolgicos para a determina-
o do estado imunitrio da populao, os testes disponveis so:
ensaio imunoenzimtico ou imunofluorescncia para a deteco de anticor-
pos IgG;
inibio de hemaglutinao e teste de neutralizao por reduo da dose in-
fectante (TCID 50 = dose infecciosa para cultura de tecidos) ou por reduo
de placas para a determinao de anticorpos totais.
Obs.: os testes descritos no primeiro item acima apresentam maior sensi-
bilidade para a determinao de imunidade.
Coleta, Conservao e Transporte de Material: orientaes para a coleta,
conservao e transporte do material (espcime) para a realizao do exame so-
rolgico em soros pareados ou no.
Material: sangue venoso, coletado sem anticoagulante e centrifugado ou de-
cantado, para a separao do soro.
poca da coleta: amostra nica - coletada na fase aguda, do 1 ao 28 dia do
incio do exantema, quando geralmente o caso notificado ao servio de sa-
de.
Amostra tardia - aps o 28 dia do incio do exantema, dever mesmo assim ser
encaminhada para o laboratrio de referncia, para a realizao dos testes.
Sarampo
5
Duas Amostras se forem colhidas duas amostras a primeira dever ser
colhida at 6 dia a partir do incio do exantema e a segunda de 14 a 28 dias
aps a primeira.
Quantidade a ser coletada: 5 a 7 ml.
Obs.: em crianas muito pequenas ou em recm-nascidos, quando no for
possvel coletar o volume acima estabelecido, coletar o mximo possvel.
Separao, Conservao e Transporte: deixar o sangue em repouso, em tem-
peratura ambiente, por at 2 horas para retrao do cogulo. Aps a retrao do
cogulo, retir-lo com o auxlio de um palito de madeira e centrifugar o material
no prprio tubo, com tampa, a 1.500 rpm, durante 5 minutos. Aps a centrifuga-
o, transferir cuidadosamente o sobrenadante, com o auxlio de uma pipeta
Pasteur, para outro frasco estril, que dever ser fechado hermeticamente com
tampa de borracha, identificado com nome, data da coleta e indicao se
amostra nica ou se foi coletada amostra pareada. Se aps o repouso do sangue
no for possvel continuar imediatamente com a separao do soro, colocar o
espcime em geladeira a 4
o
C at que possa ser feita a separao do soro, con-
forme descrito acima. Esse prazo, entretanto, no deve exceder 24 horas. O soro
obtido aps a separao deve ser conservado no freezer ou no congelador da
geladeira e enviado para o local onde ser tratado, em caixa trmica com gelo.
Pensando nos custos das remessas areas, sugere-se separar um pequeno gru-
po de amostras antes de envi-lo ao laboratrio. Se o fluxo de pacientes for
muito pequeno, as amostras devero, mesmo assim, ser enviadas. Nesse caso,
vale a pena uma consulta epidemiologia local para verificar a urgncia da situ-
ao. Os soros encaminhados aos laboratrios devero estar acompanhados
dos respectivos formulrios de controle. Para os exames dos casos suspeitos de
sarampo, ser usado o teste de EIE comercial para a deteco de IgM. Todos os
casos positivos para o sarampo no teste comercial padronizado devero ser re-
testados atravs do teste padro do Center for Disease Control and Prevention
(CDC), pelo mtodo de pesquisa de IgM por captura, no Centro Nacional de
Referncia para o Sarampo - Laboratrio de Virologia da FIOCRUZ/RJ.
Interpretao dos resultados: Amostras Oportunas
a presena de anticorpos IgM no soro indica infeco recente pelo vrus do
sarampo;
os resultados de IgM*, no reagentes em amostras coletadas do 1 ao 28 dia
do incio do exantema, descartam o diagnstico de sarampo.
Interpretao dos resultados: Amostras Oportunas
Quando se dispe de amostra tardia, coletada aps o 28 dia do incio do exan-
tema, os resultados devem ser interpretados da seguinte forma:
no reagentes para IgM, no excluem o diagnstico de sarampo; e
reagentes para IgM, confirmam o diagnstico de sarampo.
Quando so realizados testes para pesquisa de IgG, os resultados devem ser
interpretados da seguinte forma:
6
a presena de soroconverso no ttulo de anticorpos IgG, ttulos de S2 quatro
vezes maior que S1, indica infeco recente pelo vrus do sarampo;
ou ausncia de soroconverso dos anticorpos totais (ttulo de S2 quatro ve-
zes maior que S1), excluem diagnstico de sarampo.
no reagentes para IgG ou anticorpos totais (Ig) indicam que o indivduo
suscetvel ao sarampo, mas no excluem o diagnstico; e
resultados de IgG ou anticorpos totais (Ig) reagentes significam que o paci-
ente possui imunidade para sarampo, embora no seja possvel afirmar se a
infeco tardia ou recente.
Material para isolamento do vrus do sarampo
O isolamento do vrus do sarampo tem o objetivo de diferenciar o vrus selvagem
do vacinal permitindo ainda que se tenha um padro do vrus brasileiro para dife-
renci-lo dos casos de sarampo importados.
Perodo de coleta:
Secreo Nasofarngea (SNF): at 3 dias a partir do incio do exantema.
Urina: at 7 dias a partir o incio do exantema (este o material preferencial para
realizar o isolamento do vrus, pela facilidade de ser coletado).
Sangue total: at 7 dias a partir do incio do exantema.
Quantidade, conservao e transporte:
Secreo Nasofarngea (SNF): guardar no prprio equipo de coleta em refrige-
rador a 4 C com identificao do paciente. O material pode permanecer at no
mximo 72 hs., em refrigerador a 4 C; no congelar. Se no for possvel enviar
ao laboratrio em at 72 hs., colocar em meio de transporte de vrus, e congelar
em freezer a menos 70 e transportar em gelo seco.
Urina: colher de 30 a 100ml em frasco coletor esterilizado. Transportar em gelo
at o laboratrio ou centrifugar a 2500 rpm, a 4 C, ressuspender o sedimento
em 2 a 3ml de meio de transporte de vrus ou soluo salina estril (adicionar
antibiticos); enviar em gelo ou aps a centrifugao congelar o sedimento a
menos 70C e encaminhar em gelo seco.
Sangue total: colher de 5 a 10 ml de sangue venoso em tubo com anti-
coagulante. Manter a 4 C e enviar imediatamente ao laboratrio, em gelo. Evi-
tar hemlise, no congelar e no usar gelo seco.
Plano de Eliminao: a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), levan-
do em considerao as experincias positivas de vrios pases (Cuba e Caribe
de Lngua Inglesa) que utilizaram estratgias agressivas para o controle e elimi-
nao do sarampo e de alguns estados brasileiros como So Paulo e Paran
decidiram recomendar, a implantao em toda a Amrica Latina, do Plano de
Eliminao do Sarampo. Assim, em 1992, foi iniciado o Plano Nacional de Con-
trole e Eliminao do Sarampo no Brasil, atravs das seguintes estratgias:
Sarampo
7
Campanha nacional de vacinao indiscriminada de toda a populao de 9
meses a 14 anos de idade;
investigao de todos os casos suspeitos de sarampo, no prazo mximo de
48 horas com adoo de medidas de controle para cada caso e coleta de
amostras de sangue para sorologia;
implantao da rede de laboratrios de referncia para o processamento das
amostras para sorologia;
capacitao de tcnicos em todo o pas, visando melhorar a qualidade das
informaes e implantao de medidas de controle.
As metas iniciais foram atingidas com sucesso, vacinando 96% da populao-
alvo, significando mais de 48 milhes de crianas vacinadas, implementando as
aes de vigilncia epidemiolgica e implantando a rede de laboratrios de refe-
rncia para sorologia.
Em 1994, na XXIV Conferncia Sanitria Panamericana os Ministros da Sade
dos pases membros da OPAS, firmaram em conjunto o compromisso de elimi-
nar essa doena no hemisfrio ocidental, at o ano 2.000.
Notificao: todos os casos suspeitos devem ser notificados, imediatamente,
pelo nvel local Secretaria Municipal de Sade, obedecendo as normas e fluxos
de notificao de cada estado.
Investigao Epidemiolgica: a investigao dos casos suspeitos de sarampo
tem como objetivo a coleta dos dados que permitiro analisar a situao epide-
miolgica e adotar medidas de controle frente a um ou mais casos, surtos e epi-
demias. As informaes obtidas na investigao epidemiolgica devero respon-
der s perguntas bsicas da anlise epidemiolgica, ou seja: quem foi afetado,
quando ocorreram os casos e onde se localizam. A partir dessas informaes se-
ro tomadas as condutas adequadas situao. Todos os casos suspeitos de
sarampo devem ser investigados no prazo mximo de 48 horas, aps a notifica-
o.
Objetivos da investigao:
preenchimento da ficha epidemiolgica;
visitar imediatamente o domiclio para coleta de sangue, complementar dados
da ficha;
identificar outros possveis casos suspeitos;
aprazar e realizar a revisita para avaliar a evoluo do caso;
classificar o caso conforme os critrios estabelecidos; e
avaliar a cobertura vacinal e desencadear imediatamente medidas de con-
trole.
Definio de Caso: a definio de caso de importncia fundamental para todo
o sistema de vigilncia epidemiolgica. Quando ela muito sensvel, mas pouco
especfica, vo ser notificados e investigados casos que, em sua maioria, no
so de sarampo, desperdiando-se, com isso, tempo e recursos humanos, finan-
ceiros e materiais. Quando, ao contrrio, a especificidade aumentada, s cus-
8
tas da perda de sensibilidade, possvel que todos os casos no sejam notifica-
dos, o que, por sua vez, para um programa de controle/eliminao, significa o
risco de manter a transmisso da doena. As definies de casos apresentadas
a seguir combinam, no momento, uma boa sensibilidade com uma razovel es-
pecificidade.
Casos de Doenas Exantemticas Febris: esses casos devem ser examinados
com o objetivo de se detectar sinais que levam suspeita de caso de sarampo.
importante que o profissional de sade frente a um caso de FEBRE E
EXANTEMA, investigue-o clinicamente at que seja definido um diagnstico dife-
rencial com outras doenas exantemticas febris. Ele deve entrar no sistema de
notificao quando, aps uma discusso clnica, houver suspeita de sarampo.
Caso Suspeito: toda pessoa que apresenta febre, exantema mculo-papular
generalizado, acompanhado de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas:
tosse, coriza e conjuntivite, independentemente da idade e estado vacinal.
Caso Confirmado: um caso suspeito de sarampo classificado como confirma-
do quando atender a um dos seguintes critrios:
Laboratorial: quando a interpretao dos resultados dos exames laboratoriais
realizados, for positiva para sarampo;
Vnculo-epidemiolgico: quando o caso suspeito tiver como vnculo epidemio-
lgico um ou mais casos confirmados pelo laboratrio, dentro do perodo de 21
dias, precedendo o caso atual.
Ou quando o resultado de sorologia for negativo, em amostra colhida do 1 ao 3
dia do incio do exantema, porm, com vnculo-epidemiolgico com um ou mais
casos confirmados por laboratrio.
Clnico: Caso suspeito confirmado pela clnica quando atender a um dos crit-
rios abaixo:
Compatvel: quando o caso apresenta clnica compatvel com o quadro de
sarampo e a investigao foi concluda, porm sem dados laboratoriais ou
com resultados inconclusivos.
Falta de acompanhamento (perda): caso que entra no sistema como sus-
peito de sarampo, porm a investigao epidemiolgica no foi realizada ou
no foi concluda.
Morte aps doena compatvel: casos de bitos que apresentaram clnica
compatvel com sarampo e no colheram nenhum material para exames.
Caso descartado
1
: um caso suspeito s poder ser descartado quando atender
a um dos seguintes critrios:
Laboratorial: quando a interpretao do resultado do exame laboratorial for ne-
gativo para sarampo, em amostras coletadas do 1 ao 28 dia do incio do exan-

1
O critrio clnico no aceito para descartar casos suspeitos de sarampo.
Sarampo
9
tema (observar a classificao de casos com amostras colhidas do 1 ao 3 dia
do incio do exantema);
Obs.: Um resduo de 20%, aproximadamente, de casos que colhem amostras at
o 3dia do incio do exantema, podem apresentar resultados de IgM negativos.
Devido a vrias dificuldades operacionais que envolvem a colheita da 2 amos-
tra, os pases membros da Organizao Pan Americana da Sade, conforme re-
comendao dessa mesma organizao, no esto colhendo rotineiramente a 2
amostra. Os casos com IgM negativo neste perodo (1 ao 3 dia), devem ser
analisados e o tcnico responsvel pela classificao do mesmo, deve observar
para que seu encerramento siga o seguinte critrio de classificao:
Casos com resultados de sorologia negativos em amostras colhidas do 1 ao
3 dia do incio do exantema, porm com vnculo epidemiolgico com um ou
mais casos confirmados por laboratrio devem ser confirmados por vn-
culo epidemiolgico.
Ou quando o resultado do exame laboratorial for positivo para o sarampo (pes-
quisa de IgM), porm a anlise clnica e epidemiolgica sugerir um evento adver-
so vacina contra o sarampo.
Vnculo Epidemiolgico: quando o caso tiver como fonte de infeco conheci-
da, um ou mais casos descartados pelo critrio laboratorial ou, quando na locali-
dade estiver ocorrendo outros casos, surtos ou epidemias de outras doenas
exantemticas febris comprovadas pelo diagnstico laboratorial. Nestas situa-
es, os casos devero ser criteriosamente analisados antes de serem descarta-
dos. A provvel fonte de infeco deve ser especificada seja ela pessoa ou loca-
lidade.
Anlise dos Casos: as vigilncias epidemiolgicas dos nveis municipal, esta-
dual e federal, devem analisar periodicamente (pelo menos a cada trs meses),
os dados coletados, tendo como base os indicadores epidemiolgicos, de co-
bertura vacinal e operacionais (incidncia, cobertura vacinal municipal e por rea,
percentual de casos investigados oportunamente, percentual de casos descarta-
dos com base no diagnstico laboratorial, percentual de municpios que fazem
notificao positiva/negativa semanal oportuna, percentual de casos com amos-
tras colhidas no perodo adequado, etc.). A partir destas anlises, as aes de-
vem ser avaliadas e direcionadas com vistas a dirimir os problemas detectados,
priorizando os recursos a serem investidos de forma que os resultados da inter-
veno sejam positivos em relao a vigilncia epidemiolgica do sarampo, cuja
proposta alcanar a eliminao deste agravo.
Medidas de Controle
A principal medida de controle do sarampo feita atravs da vacinao dos suscet-
veis, que inclui: vacinao na rotina na rede bsica de sade, bloqueio vacinal, in-
tensificao e ou campanhas de vacinao. Ressalta-se que a cada caso suspeito
notificado, a ao de bloqueio vacinal deve ser desencadeada imediatamente. Ex-
tensa busca ativa de novos casos suspeitos e suscetveis deve ser realizada. A faixa
etria prioritria para a realizao do bloqueio vacinal a de 6 meses de vida a 14
10
anos de idade. Porm, a reduo ou aumento da idade para a realizao do blo-
queio vacinal dever ser avaliada de acordo com a situao epidemiolgica apre-
sentada na localidade. A atividade de investigao epidemiolgica, principalmente
quando se faz a busca ativa de casos, leva a um melhor controle da doena.
Medidas em Caso de Surtos: considera-se um surto a ocorrncia de 3 ou mais
casos associados epidemiologicamente num municpio, bairro ou qualquer rea
delimitada (creche/escola, orfanato, alojamento de: construo civil, de sem ter-
ras, quartel, priso, domiclio, fbrica, etc), num perodo de 30 dias. Nesses ca-
sos importante que a tomada de decises sobre a extenso das medidas de
controle se baseiem em discusses com o nvel regional ou estadual, da Secre-
taria de Sade, uma vez que podem estar ocorrendo surtos em outros municpios
prximos e a situao deve ser avaliada de forma mais global. A investigao
das reas de maior freqncia do caso deve ser obrigatria na busca ativa de
novos casos e a vacinao dos suscetveis deve ser implementada. Quando h a
confirmao de surtos de sarampo, uma operao emergencial, envolvendo tc-
nicos dos nveis municipal, estadual e federal, dever ser desencadeada com
vistas a investigar o surto, coletar material clnico para o isolamento do vrus do
sarampo e adotar medidas para conteno do surto.
Isolamento de Casos: no plano individual, o isolamento domiciliar ou hospitalar
dos casos consegue diminuir a intensidade dos contgios. Deve-se evitar, princi-
palmente, a freqncia a escolas ou creches, agrupamentos, ou qualquer contato
com pessoas suscetveis, at 4 dias aps o incio do perodo exantemtico. O
impacto do isolamento de doentes relativo como medida de controle, porque o
perodo prodrmico da doena j apresenta elevada transmissibilidade do vrus
e, em geral, no possvel isolar os doentes a no ser no perodo exantemtico.
Portanto, deve haver a vigilncia dos contatos por um perodo de 21 dias.
Medidas Internacionais: por tratar-se de uma doena de eliminao no Hemis-
frio Ocidental, todo caso suspeito, vindo de outro pas, deve ser notificado ime-
diatamente ao nvel federal para que este notifique imediatamente as autoridades
pertinentes num curto espao de tempo.
Vacinao Contra o Sarampo:
atravs dos servios permanentes de sade, em todo o territrio nacional, objeti-
vando vacinar todas as crianas menores de 5 anos com a finalidade de alcanar
uma cobertura acima de 95%, para interromper a cadeia de transmisso da do-
ena. Para a imunizao ativa contra o sarampo, atualmente so empregadas as
vacinas de vrus vivo atenuado, obtidas atravs de culturas de clulas de embri-
o de galinha.
Vacinao de Bloqueio: a vacinao de bloqueio indicada quando ocorre um
ou mais casos de sarampo numa comunidade. A vacinao dos contatos (blo-
queio dos contatos) fundamenta-se no fato de que a vacina consegue imunizar o
suscetvel em prazo menor que o perodo de incubao da doena, desde que
seja administrada at, no mximo, 72 horas aps o contgio, porm se a vacina-
o de bloqueio no foi realizada dentro das 72 horas, dever ser implementada
Sarampo
11
o quanto antes pois se trata de uma oportunidade de se vacinar suscetveis que
no receberam a vacina em rotina ou campanhas de vacinao. A vacinao de
bloqueio deve ser desencadeada pela notificao de casos suspeitos de saram-
po numa comunidade. feita de forma seletiva e deve ser priorizada a faixa et-
ria indicada para a realizao do mesmo. As crianas que receberam apenas
uma dose da vacina contra o sarampo aos 9 meses de vida, devem ser revaci-
nadas no bloqueio. Para o desenvolvimento adequado do Plano de Eliminao
do Sarampo, a cada caso suspeito notificado e investigado, bem como a cada
surto, deve-se seguir, obrigatoriamente, uma ao de vacinao de bloqueio.
Idade para Vacinao Bsica e Durao da Imunidade:
Esquema bsico: uma dose a partir dos 9 meses. Recomenda-se dose adicio-
nal a partir dos 12 meses, com a finalidade de proteger o percentual de crianas
que no respondem vacinao aos 9 meses, preferencialmente aos 15 meses,
junto com o reforo da trplice e da Sabin. Em geral, de 87% a 99% dos vacina-
dos aps os 12 meses de idade apresentam anticorpos detectveis e a imunida-
de duradoura, acredita-se por toda vida. Em situao com alto risco de infec-
o (suspeita de surtos ou contatos intra-familiares com caso suspeito), a vacina
dever ser administrada em todas as faixas etrias. Quando a vacina for admi-
nistrada antes dos 9 meses de vida, no deve ser considerada a dose vlida, de-
vendo ser agendada a partir dos 9 meses, conforme o calendrio vigente.
Via de Administrao: a vacina contra o sarampo administrada por via sub-
cutnea, de preferncia na face externa da parte superior do brao (regio del-
tide), podendo tambm ser administrada na regio gltea (quadrante superior
externo).
Efeitos Adversos da Vacina Contra o Sarampo: os efeitos adversos so ge-
ralmente benignos e limitados aos indivduos suscetveis vacinados. Aproxima-
damente de 5 a 15% dos primovacinados podem apresentar febre, com tempe-
ratura maior ou igual a 39
o
C, iniciada geralmente no 5
o
dia (podendo ocorrer at
o 12
o
dia) aps a vacinao, e com durao aproximada de 2 a 5 dias. Outros
efeitos adversos relatados com menor freqncia so: exantema e encefalite.
Contra-indicaes Vacina Contra Sarampo:
A vacina contra sarampo no deve ser aplicada em pessoas:
com imunodeficincia congnita ou adquirida (com exceo das pessoas HIV
positivas assintomticas ou sintomticas, que podem ser vacinadas);
com imunodeficincia por neoplasia maligna, sob tratamento com imunode-
pressores (corticoterapia, quimioterapia antineoplsica, radioterapia, etc.);
grvidas;
com histria de reao anafiltica ingesto de ovo;
em uso de imunoglobulinas, sangue total ou plasma nos ltimos 3 meses
prvios vacinao ou nos 15 dias posteriores. Revacinar, se houver aplica-
o nessas condies devido possibilidade de inativao do vrus vacinal.
12
Situaes em que se recomenda o adiamento da vacinao:
Tratamento com imunodepressores (corticoterapia, quimioterapia, radiotera-
pia, etc.). Adiar at 3 meses aps a suspenso de seu uso, pela possvel ina-
dequao da resposta;
vigncia de doena aguda febril grave, atribudas ou confundidas com poss-
veis efeitos adversos da vacina.

Falsas contra-indicaes: no constituem contra-indicaes vacinao de sa-
rampo:

alergia e intolerncia, que no sejam de natureza anafiltica ingesto de
ovo;
contato ntimo com pacientes imunodeprimidos;
vacinao recente com a vacina oral contra a poliomielite;
exposio recente ao sarampo.
Captuo 5.29
SIFILIS CONCNITA
A Sfilis Congnita tem como agente etiolgico o Treponema pallidum que, estando
presente na corrente sangnea da gestante, atravessa a barreira placentria e pe-
netra na corrente sangnea do feto.
A infeco do feto est na dependncia do estado da doena na gestante: quanto
mais recente a infeco materna, mais treponemas estaro circulantes e, portanto,
mais severo ser o comprometimento fetal. Inversamente, a formao progressiva
de anticorpos pela me atenuar a infeco no feto; assim, mes soropositivas para
sfilis podem dar luz crianas saudveis.
A infeco materna nos ltimos meses de gestao dependendo da carga de trepo-
nema recebida e de sua virulncia, poder determinar uma evoluo fulminante, se
o diagnstico no for feito rapidamente. O risco de acometimento fetal varia de 70%
a 100%, dependendo da fase da infeco na gestante e do trimestre da gestao.
Apesar da Sfilis Congnita ser doena de notificao compulsria no pas, no se
conhece a sua exata magnitude, devido subnotificao.
Estudos de prevalncia de soropositividade ao VDRL em gestantes, realizados no
pas entre 1987 e 1992, mostram uma variao entre 2.3 e 11,5%.
A taxa de mortalidade por Sfilis Congnita, no Brasil, variou de 70 a 100 por 1 mi-
lho de nascidos vivos, no perodo de 1979 a 1990, estimando-se em 40% a taxa de
mortalidade fetal e perinatal.
Aspectos Clnicos
A Sfilis Congnita, segundo sua forma de apresentao e o estgio presumido de
evoluo, classificada em duas formas clnicas, que exigem condutas teraputicas
e de acompanhamento particularizadas.
considerada Sfilis Congnita Precoce todo caso diagnosticado em crianas com
menos de 2 anos e, Sfilis Tardia todo caso em crianas com 2 anos ou mais, uma
vez descartada a possibilidade de Sfilis adquirida.
Sfilis Congnita Precoce: os sinais precoces mais caractersticos so rinite
sanguinolenta e persistente, o condiloma plano, osteocondrite e as dermatites.
Podem auxiliar no diagnstico: a hepato-esplenomegalia, o baixo peso, altera-
es respiratrias, a prematuridade, a imobilidade (pseudoparalisia) e o choro ao
manuseio (determinados pela osteocondrite). Na prtica clnica, muitas vezes, o
quadro clnico oligo ou assintomtico, o que refora a necessidade de que os
profissionais de sade realizem a triagem sorolgica, como recomendado no
CID-10
A50
2
item Sorologia no Treponmica. As manifestaes de Sfilis Congnita precoce
mais freqentes, em ordem decrescente, so:
Achados Clnicos (%)
Hepatomegalia 80
Anormalidades sseas 71
Peso ao nascer menor que 2.500 g 44
Leses cutneas 43
Pneumonia 42
Hiperbilirrubinemia 40
Esplenomegalia 36
Anemia severa, Hidropisia, Edema 34
Coriza, Obstruo nasal 25
Paralisia dos membros (Pseudoparalisia de Parrot) 16
Pancreatite 14
Anormalidades do SNC 13
Nefrite 11
Falta de crescimento 10
Fonte: (Miura, 1989, APUD Paulo Naud)
Sfilis Congnita Tardia: os sinais tardios mais sugestivos so: a tbia em lmi-
na de sabre, a fronte olmpica, o nariz em sela e os dentes incisivos medianos
superiores deformados (dentes de Hutchinson). So auxiliares os seguintes si-
nais: ceratite intersticial, a surdez neurolgica e a dificuldade no aprendizado. As
manifestaes de Sfilis Congnita tardia mais freqentes, em ordem de-
crescente, so:
Achados Clnicos (%)
Bossa Frontal de Parrot (fronte olmpica) 87
Mandbula curva 84
Arco palatino elevado 76
Trade de Hutchinson
- dentes de Hutchinson
- ceratite intersticial
- leso do VIII nervo
75
63
09
03
Nariz em sela 73
Molares em amora 65
Tbia em sabre 04
Fonte: (Miura, 1989, APUD Paulo Naud)
Pesquisa Direta Atravs da Microscopia em Campo Escuro: indicado para
material das bolhas das dermatites e do condiloma plano. Permite visualizao
do Treponema pallidum. Um nico teste tem sensibilidade no superior a 50%. A
no deteco do Treponema no exclui o diagnstico de sfilis, pois, mesmo
usando tcnica correta, uma das seguintes situaes pode ocorrer: um nmero
Sfilis Congnita
3
insuficiente de microrganismos estava presente; o paciente j fez uso de antibi-
ticos; ou a leso se encaminhava para a resoluo natural.
Sorologia no Treponmica: VDRL (Veneral Disease Research Laboratory)
e RPR (Rapid Plasma Reagin): ambos detectam anticorpos do paciente dirigi-
dos contra cardiolipina (antgeno), e tm semelhantes especificidade (98%) e
sensibilidade (80% na fase primria, 100% na fase secundria e 80% na fase
latente). Ao contrrio do VDRL, o RPR no necessita de microscpio para leitura
dos resultados. Ambos permitem testes qualitativos (reagente/no reagente) e
quantitativos (titulaes). So importantes para o diagnstico (ttulos a partir de
1:2 devem ser considerados para o diagnstico) e seguimento ps-
teraputico (esses testes, em geral, resultam reagentes por longos perodos,
mesmo aps a cura da infeco, porm apresentam progressiva queda nas titu-
laes, at que se tornem no-reagentes). O VDRL realizado em amostra de
sangue do cordo umbilical do recm-nascido menos especfico que o realiza-
do em amostra de sangue de vaso perifrico, pois, no primeiro, h mistura com o
sangue materno e intensa atividade hemoltica, levando a grande nmero de so-
rorreaes falso-negativas, devendo portanto ser abandonado como prtica de
rotina.

Sorologia Treponmica: FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Ab-
sorption), FTA-Abs/IgM e MATP (Microhaemagglutination Assay for Antibo-
dies to T. pallidum): so testes mais especficos, pois utilizam o T. pallidum
como antgeno. So testes confirmatrios, teis para excluso de falsos positivos
sorologia no treponmica. O MHATP um pouco menos especfico que o
FTA-AbS, porm mais fcil de realizar, pois no necessita de tcnicas e mi-
croscpio para imunofluorescncia. O FTA-AbS/IgM no disponvel como um
exame de rotina. Em geral, os testes treponmicos permanecem reagentes por
toda a vida, mesmo aps a cura da infeco.
Outros Exames
RX de Ossos Longos (teis para demonstrar alteraes sseas nas metfi-
ses e/ou epfises).
Exame do Lquido Cfalo-Raquidiano/LCR (no caso de neurossfilis, detecta-
se alteraes na contagem de linfcitos, na dosagem de protenas e os testes
sorolgicos para Sfilis podem ser reagentes). Recomenda-se realizar LCR
em todos recm-nascidos inclusos na definio de caso, pois a conduta tera-
putica depender da confirmao, ou no, de neurossfilis.
Aspectos Teraputicos: como j mencionado, a conduta teraputica varia de
acordo com a classificao clnica do caso. Apresenta-se, a seguir, as recomen-
daes teraputicas para a Sfilis Congnita.
No Perodo Neonatal: para todos os casos, teremos que ter em mente que: a)
toda gestante ter VDRL admisso hospitalar ou imediatamente aps o
parto; b) todo recm-nascido cuja me tenha sorologia positiva para sfilis, deve-
r ter VDRL de sangue perifrico.
4
A. Nos recm-nascidos de mes com sfilis no tratada ou inadequada-
mente tratada
1
, independentemente do resultado do VDRL do recm-
nascido, realizar: raio X de ossos longos, puno lombar
2
, e outros exames
quando clinicamente indicados.
A1 - Se houver alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou radiolgicas,
o tratamento dever ser feito com Penicilina Cristalina na dose de
100.000 U/Kg/dia E.V. em 2 ou 3 vezes, dependendo da idade
3
, por 7
a 10 dias; ou Penicilina G procana: 50.000 U/Kg I.M. por 10 dias.
A2 - Se houver alterao liqurica: realizar o tratamento com Penicilina G.
Cristalina na dose de 150.000 U/Kg/dia E.V. em 2 ou 3 vezes, depen-
dendo da idade, por 14 dias.
A3 - Se no houver alteraes clnicas, radiolgicas, liquricas e a sorolo-
gia for negativa no recm-nascido, dever-se- proceder ao tratamento
com Penicilina Benzatina, via IM, na dose nica de 50.000 U/Kg. O
acompanhamento ambulatorial desejvel, incluindo o seguimento do
VDRL srico com 1 e 3 meses.
B. Nos recm-nascidos de mes adequadamente tratadas: realizar o VDRL
em amostra de sangue perifrico do recm nascido; se este for reagente ou
na presena de alteraes clnicas, realizar raio X de ossos longos e pun-
o lombar.
B1 - Se houver alteraes clnicas e/ou radiolgicas, tratar como em
A.1.
B2 - Se a sorologia (VDRL) do recm-nascido for 4 vezes maior (ou
seja duas diluies) que a da me, tratar como em A.1.
B3 - Se houver alterao liqurica - tratar como em A.2.
B4 - Se no houver alteraes clnicas, radiolgicas, liquricas e a sorolo-
gia for negativa no recm-nascido, acompanhar o paciente, mas na
impossibilidade, tratar com Penicilina Benzatina, via IM, na dose nica
de 50.000 U/Kg.
Observaes:
a) No caso de interrupo por mais de 1 dia, o tratamento dever ser reiniciado.
b) Em todas as crianas sintomticas dever ser efetuado exame oftalmolgico
(fundo de olho).
Seguimento: ambulatorial mensal:
- realizar VDRL com 1, 3, 6, 12, 18 e 24 meses , interrrompendo quando ne-
gativar;
- diante das elevaes de ttulos sorolgicos ou da no negativao destes
at os 18 meses, reinvestigar o paciente.

1
Tratamento inadequado consiste na aplicao de qualquer terapia no peniclnica ou penicilnica incom-
pleta, ou instituio do tratamento penicilnico dentro dos 30 dias anteriores ao parto.
2
Na impossibilidade de realizar este exame, tratar o caso como neurossfilis.
3
Em duas vezes nos menores de 7 dias de vida e trs vezes para os maiores de 1 semana de vida.
Sfilis Congnita
5
Aps o Perodo Neonatal: em toda criana com suspeita de sfilis congnita
fazer o exame do LCR e iniciar o tratamento com penicilina G. cristalina 100.000
a 150.000 U/Kg/dia, administrada a cada 4 a 6 horas, durante 10 a 14 dias.
A Sfilis Congnita de notificao compulsria em todo o pas.
A meta de Eliminao da Sfilis Congnita at o ano 2.000 requer que o sistema
de vigilncia epidemiolgica tenha elevada sensibilidade para detectar o maior n-
mero possvel de casos. O Comit Assessor para Eliminao da Sfilis Congnita do
Programa Nacional de DST/AIDS elaborou nova definio de caso (ver item defini-
o de caso de sfilis congnita), em 1992, para atender a essa necessidade.
Notificao: a Sfilis Congnita doena de notificao compulsria e as princi-
pais fontes de informao so as unidades de pediatria, maternidades e outros
locais de ateno ao parto. As notificaes devem ser encaminhadas atravs do
Sistema de Notificao de Agravos Notificveis - SINAN - Doenas agudas.
Definio de Caso de Sfilis Congnita: at agora, a vigilncia epidemiolgica
da Sfilis Congnita tem-se baseado em uma definio de caso, que envolve
exame fsico, resultados laboratoriais, radiolgicos e acompanhamento de dados
sorolgicos. Como nem todos os servios esto aparelhados para cumprir esses
critrios, ocorre a subnotificao de casos, alm de tornar difcil a comparabilida-
de dos dados disponveis. Devido necessidade de padronizao e de simplifi-
cao da vigilncia epidemiolgica, visando ELIMINAO DA SFILIS
CONGNITA AT O ANO 2.000, ser considerado como caso de SFILIS
CONGNITA:
1. toda criana cuja ME teve Sfilis NO TRATADA ou INADEQUAMENTE
TRATADA, independentemente da presena de sinais, sintomas e resultados
laboratoriais;
2. toda criana que apresentar um TESTE REAGNICO POSITIVO para Sfilis e
alguma das seguintes condies:
evidncia de sintomatologia sugestiva de Sfilis Congnita ao exame fsi-
co, como: hepatomegalia, erupo cutnea, condiloma lata, ictercia (he-
patite sifiltica), pseudo-paralisias, anemia, trombocitopenia ou edema
(sndrome nefrtica), ceratite intersticial, surdez neurolgica, arqueamento
anterior da tbia, nariz em sela, entre outros;
evidncia de Sfilis Congnita ao exame radiolgico;
evidncia de alteraes no Lquido Cfalo-Raquidiano (LCR): teste para
anticorpos, contagem de linfcitos e dosagem de protenas;
ttulos reagnicos do recm-nato maior ou igual a 4 vezes o ttulo materno,
na ocasio do parto;
evidncia de elevao de ttulos reagnicos em relao a ttulos anterio-
res;
positividade para anticorpos IgM contra Treponema pallidum.
3. toda criana com evidncia laboratorial do Treponema pallidum em material
colhido de leses, placenta, cordo umbilical ou necrpsia, em exame reali-
6
zado ATRAVS DE TCNICAS DE CAMPO ESCURO, IMUNO-
FLUORESCNCIA ou outra colorao especfica;
4. toda criana com teste reagnico positivo aps o sexto ms de idade, exceto
em situao de seguimento ps-teraputico e de Sfilis adquirida; e
5. todo caso de MORTE FETAL ocorrida aps 20 semanas de gestao ou com
peso maior que 500 gramas, cuja me, portadora de sfilis, no foi tratada ou
foi inadequadamente tratada, definido como NATIMORTO SIFILTICO.
Para fins de classificao do caso, considera-se SFILIS CONGNITA
PRECOCE aquela diagnosticada at o segundo ano de vida. Aps essa ida-
de/data ser considerada SFILIS CONGNITA TARDIA, desde que seja des-
cartada a possibilidade de Sfilis adquirida. Pode ser difcil distinguir entre
SFILIS CONGNITA e a ADQUIRIDA em uma criana soropositiva maior de 2
anos de idade. Nem sempre os sintomas so evidentes ou podem, ainda terem
se desenvolvido. Valores anormais no LCR em relao ao nmero de linfcitos e
protenas e presena de anticorpos IgM especficos podem ser encontrados em
ambas as situaes. Achados nos exames radiolgicos de ossos longos podem
ajudar, desde que se considere como clssico para Sfilis Congnita as altera-
es radiolgicas das metfises e/ou epfises. A deciso final deve ser baseada
na histria materna e no julgamento clnico. A possibilidade de ABUSO SEXUAL
no pode ser afastada.
Observao:
1. Tratamento inadequado da gestante consiste na aplicao de qualquer tera-
pia no penicilnica ou penicilnica incompleta, ou instituio de tratamento
penicilnico dentro dos 30 dias anteriores ao parto. O tratamento correto para
Sfilis Adquirida Recente : Penicilina G Benziatina 2.400.000 UI/IM, para
os casos de sfilis primria ( cancro duro ), repetindo a mesma dose uma se-
mana depois nas outras formas clnicas de sfilis recente, totalizando
4.800.000 UI; para a Sfilis Adquirida Tardia acrescenta-se mais uma dose
na terceira semana, chegando a 7.200.000 UI.
2. Essa definio uma adaptao da publicada pelo Center for Diseases Con-
trol and Prevention - CDC, em 1989.
Medidas de Controle
A melhor medida de controle da Sfilis Congnita consiste em conceder a toda ges-
tante um pr-natal adequado.
A Sfilis Congnita uma das enfermidades mais facilmente prevenveis, bastando
que a gestante infectada seja detectada e prontamente tratada juntamente com o(s)
seu(s) parceiro(s).
Quanto mais recente for a Sfilis adquirida pela gestante, maior ser a intensidade e
probabilidade de transmisso vertical do T.Pallidum. A implicao direta desse fato
est em sua relao com os servios de ateno pr-natal, pois nem sempre a ges-
tante inicia o pr-natal durante o primeiro trimestre de gravidez, ou o teste de tria-
gem, com sorologia no treponmica, realizado.
Sfilis Congnita
7
Conforme normatiza as Coordenaes Materno-Infantil e de DST/Aids do Ministrio
da Sade (COMIN-MS e CN-DST/Aids), devero ser realizados pelo menos dois
exames de VDRL durante a gestao: um, no 1 trimestre, ou no primeiro contato
da paciente com o servio de sade, e outro, no incio do 3 trimestre.
A gestante com Sfilis e seus parceiros devero ser tratados e orientados para a
adoo de medidas preventivas para as DST. importante lembrar que a orientao
para preveno deve ser contextualizada s possibilidades e limites de cada pessoa
em atendimento. Neste momento, deve-se oferecer ainda, o teste anti-HIV.
Em maternidades e locais de parto, dever ser feita a triagem de casos de sfilis,
atravs da realizao do VDRL em todas as gestantes, permitindo detectar e
tratar precocemente os casos de Sfilis Congnita que os servios de sade no
conseguiram evitar.
Ao se detectar um caso de Sfilis Congnita (incluindo os natimortos sifilticos),
alm das medidas teraputicas e o seguimento sorolgico, o servio de sade deve-
r notificar o caso, e promover sua investigao epidemiolgica. Essa investigao
tem por objetivo identificar os determinantes da ocorrncia do caso. Dentre esses
deve-se dar nfase aos que:
a) permitiram a infeco materna: dificuldade de acesso aos servios bsicos de
sade, sua resolutividade, informaes errneas ou insuficientes sobre as DST,
fatores econmicos e sociais; e
b) impediram a deteco e cura da infeco materna: na realizao de pr-natal
ou sua realizao incompleta (VDRL no disponvel, no solicitado ou solicitado
tardiamente, infeco detectada, mas tratada inadequadamente, reinfeco da
gestante por parceiro no tratado).
A anlise desses fatores permitir que os servios de sade se aperfeioem para
que novos casos sejam evitados.
Essa investigao se far utilizando formulrios especficos como o roteiro para
investigao de caso.
Captuo 5.30
SINDROM DA IMUNODFICINCIA
ADQUIRIDA (AIDS)
A AIDS tem-se constitudo em um dos mais srios agravos j enfrentados pela hu-
manidade. A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima aproximadamente trinta
milhes de adultos hoje, portadores do HIV e, na sua absoluta maioria, desenvolve-
ro a doena nos prximos anos.
No Brasil, do primeiro caso conhecido em 1980 at hoje, o crescimento do nmero
de casos de AIDS vem ocorrendo em todas as macrorregies. Dos casos registra-
dos, aproximadamente 50% foram a bito. Desse total, a maior parte incidiu no gru-
po etrio de 20 a 39 anos, predominando indivduos do sexo masculino.
Nos ltimos anos, o Brasil vem apresentando mudanas na dinmica da transmisso
do HIV. Aps uma 1
a
fase de concentrao de casos de AIDS entre adultos homos-
sexuais masculinos, tem havido um aumento significativo dos casos associados
transmisso heterossexual. Esse fato se reflete no incremento marcante de casos
entre mulheres, tendncia que tem sido acompanhada pela incidncia crescente de
casos entre crianas que adquirem o vrus atravs da me infectada.
O HIV vem se disseminando em todas as classes scio-econmicas e, de modo
particular, entre os que j tem a sade mais ameaada. Enquanto em 1985, 33%
dos casos de AIDS ocorreram em indivduos com pouca ou nenhuma instruo, em
1997 esse percentual atingiu 72%. Situao reversa foi observada entre os indivdu-
os com segundo grau e de nvel superior, que representaram 67% dos casos, em
1985, e 27% em 1997.
Agente Etiolgico: a AIDS provocada pelo HIV (Vrus da Imunodeficincia
Humana), um retrovrus que ataca o sistema imunolgico do organismo. Existem
2 tipos de HIV, o HIV-1 e o HIV-2. O primeiro, disseminado por todo o mundo
considerado um dos patgenos que apresentam maior variabilidade gentica.
Atualmente foi possvel identificar 10 subtipos do HIV-1 (A-J) compondo o grupo
chamado principal (grupo M)). Um outro grupo, constitudo por isolados alta-
mente divergentes, foi designado de grupo O (outliers). O HIV-2 classificado
em 5 subtipos, predomina no continente africano, mas j foram identificados ca-
sos espordicos de infeco em outros continentes. Todos os subtipos do HIV-1
e o HIV-2 esto presentes no continente africano, enquanto que nas Amricas e
na Europa Ocidental o subtipo B do HIV-1 predominante. Estudos recentes do-
cumentaram a introduo de outros subtipos na Amrica do Norte (A,D e E), do
Sul (F, C e D) e Europa (A,C,D,F,G,I). J na sia e no pacfico circulam os subti-
pos B, E e C.
CID-10
B20-B24
2
Formas de Transmisso do HIV: o vrus da AIDS transmitido por via sexual,
atravs do sangue (via parenteral) e da me para o filho, no curso da gravidez
durante ou logo aps o parto pelo leite materno. So fatores de risco associa-
dos aos mecanismos de transmisso do HIV:
as variaes freqentes de parceiros sexuais sem uso de preservativos;
a utilizao de sangue ou seus derivados, no testados ou tratados inade-
quadamente, em descumprimento s normas de acondicionamento e controle
de qualidade;
o uso de seringas e agulhas no esterilizadas, como acontece no comparti-
lhamento de agulhas e seringas entre os usurios de drogas injetveis;
a gravidez em mulher infectada pelo HIV; e
a recepo de rgos ou smen de doadores no testados.
Estudos epidemiolgicos e laboratoriais evidenciaram que o HIV no transmiti-
do pelo convvio social, abrao ou beijo, alimentos, gua, picadas de mosquitos
ou outros insetos.
Aspectos Clnicos
A evoluo clnica da infeco pelo HIV pode ser dividida em 3 fases: infeco
aguda, infeco assintomtica e doena sintomtica da qual a AIDS sua ex-
panso maior.
Algumas semanas, aps a infeco pelo HIV podem surgir sinais de uma sndrome
viral aguda (infeco aguda), cujos sintomas incluem febre, calafrios, sudorese,
mialgia, cefalia, distrbios gastrointestinais, dor de garganta, linfoadenopatia gene-
ralizada e erupes cutneas. Esses sintomas em geral desaparecem em 2 a 3 se-
manas. Essa sndrome muitas vezes passa despercebida ou diagnosticada como
infeco autolimitada, e tem relao temporal com a soroconverso.
Passada essa fase, o paciente atravessa um perodo varivel durante o qual no
apresenta nenhum sintoma (infeco assintomtica). Esse perodo pode durar de
alguns meses a alguns anos, em mdia, 10 a 15 anos (perodo de incubao).
A progresso para doena sintomtica ocorre a medida em que h queda da imu-
nidade, com sintomas e sinais iniciais como febre prolongada, diarria, perda de
peso importante (superior a 10% do peso anterior do indivduo), sudorese noturna,
astenia e adenomegalia. Doenas que normalmente so controladas pelo sistema
imunolgico comeam a ocorrer ou recidivar, como no caso da tuberculose, da
pneumonia por Pneumocistis carinii, da toxoplasmose cerebral, da candidase e da
meningite por criptococos. Tumores pouco freqentes em indivduos imunocompe-
tentes, como o Sarcoma de Kaposi, podem surgir caracterizando a AIDS. A ocorrn-
cia de formas graves ou atpicas de doenas tropicais como Paracoccidioidomicose,
Leishmaniose e Doena de Chagas tem sido observada no Brasil.
Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS)
3
A deteco laboratorial do HIV pode ser realizada por meio de testes que pesqui-
sem anticorpos, antgenos ou que isolem o vrus. Na prtica, os testes que pes-
quisam anticorpos (sorolgicos) so os mais utilizados. O aparecimento de anticor-
pos detectveis por testes sorolgicos se d aps cerca de 6 a 12 semanas de
infeco. Denomina-se janela imunolgica esse intervalo entre a infeco e a
deteco de anticorpos por tcnicas laboratoriais.
Conforme Portaria Ministerial n. 488, de 17 de junho de 1998, ficou estabelecido
que para a deteco de anticorpos anti-HIV sero adotados obrigatoriamente, os
procedimentos seqenciados estabelecidos nos anexos abaixo, de acordo com a
natureza das situaes nele explicitadas.
Fluxograma para Deteco de Anticorpos Anti-HIV em Indivduos com Idade
acima de 2 anos

Com vistas a maximizar o grau de confiabilidade na emisso de laudos dos testes
para deteco de anticorpos anti-HIV, exigido o cumprimento rigoroso dos proce-
dimentos abaixo seqenciados, agrupados em trs etapas:
Etapa I - Triagem Sorolgica;
Etapa II - Confirmao Sorolgica pelo teste de Imunofluorescncia Indireta para
HIV-1 (IFI/HIV-1);
Etapa III - Confirmao Sorolgica pelo teste de Western Blot para HIV-1 (WB/HIV-
1).
Etapa I
Triagem Sorolgica - Os Laboratrios e Unidades Hemoterpicas Pblicos e
Privados devero adotar, obrigatoriamente, a realizao combinada de dois tes-
tes distintos, nesta primeira etapa da testagem de qualquer amostra de soro ou
plasma. Estes dois testes devem ter princpios metodolgicos e/ou antgenos
distintos (lisado viral, antgenos recombinantes ou peptdeos sintticos). Pelo
menos um dos testes deve ser capaz de detectar anticorpos anti-HIV-1 e anti
HIV-2. Independente da tcnica, dos mtodos e dos custos, todos os conjuntos
diagnsticos (kits) devem estar registrados no Ministrio da Sade.
a) Os dois testes 1 e 2, conforme fluxograma constante do Anexo II, so reali-
zados em paralelo.
b) As amostras reagentes nos testes 1 e 2 devem ser submetidas em seguida a
teste confirmatrio (IFI ou B), de acordo com as etapas II ou III.
c) As amostras com resultados discordantes ou indeterminados nos testes 1 e
2, devem ser retestadas em duplicata, com os mesmos conjuntos diagnsti-
cos.
d) Aps a retestagem em duplicata:
- as amostras reagentes e as amostras com resultados discordantes ou in-
determinados devem ser submetidas a teste confirmatrio (IFI ou WB), de
acordo com as etapas II ou III.
4
- as amostras no reagentes, quando no reagentes nos dois testes aps a
repetio, tero seu resultado definido como "Amostra Negativa para
HIV".
e) As amostras com resultados no reagentes nos testes 1 e 2 tero seu re-
sultado definido como "Amostra Negativa para HIV".
As etapas subseqentes, II e III destinam-se confirmao do diagnstico soro-
lgico.
Etapa II
Confirmao Sorolgica pelo Teste de Imunofluorescncia Indireta-IFI para
HIV-1.
Os laboratrios e Unidades Hemoterpicas Pblicos devero adotar, priorita-
riamente, como teste confirmatrio, o de Imunofluorescncia Indireta, que
lhes fornecido pelo Governo. Os laboratrios que no dispuserem deste
teste devero realizar a etapa III do fluxograma.
a) As amostras reagentes no teste de IFI tero seu resultado definido como
"Amostra Positiva para HIV-1". obrigatria a coleta de uma nova
amostra e a repetio da etapa I do fluxograma para confirmao da po-
sitividade da primeira amostra.
b) As amostras com resultado indeterminado ou negativo no teste de IFI de-
vero ser submetidas ao teste de Western Blot (Etapa III).
Etapa III
Confirmao Sorolgica pelo Teste de Western Blot (WB)
Para interpretao do teste de Western Blot, devero ser observados os se-
guintes critrios:
- Amostra no reagente = ausncia de bandas.
- Amostra reagente = presena de no mnimo, 2 (duas) bandas dentre as:
gp 160/120; gp 41; p24.
- Amostra indeterminada = qualquer outro padro de bandas diferentes dos
descritos anteriormente.
a) As amostras reagentes no teste de WB tero seu resultado definido
como "Amostra Positiva para HIV-1". obrigatria a coleta de uma nova
amostra e a repetio da etapa I do fluxograma para confirmao da po-
sitividade da primeira amostra.
b) As amostras indeterminadas tero seu resultado definido como "Amostra
Indeterminada para HIV-1" e devero ser submetidas investigao de
anticorpos anti-HIV-2. Recomenda-se ainda, a coleta de nova amostra,
aps 30 dias e a repetio do fluxograma. Essa repetio tem o propsito
de verificar a possvel ocorrncia de soroconverso recente.
c) As amostras negativas no teste de WB tero seu resultado definido como
"Amostra Negativa para HIV-1"e devero ser submetidas investigao
5
de anticorpos anti-HIV-2. Recomenda-se ainda, a coleta de nova amostra,
aps 30 dias e a repetio do fluxograma. Essa repetio tem o propsito
de verificar a possvel ocorrncia de soroconverso recente.
Observaes:
obrigatria a coleta de uma segunda amostra e a repetio da etapa I para
confirmao da positividade da primeira amostra. Caso os resultados da testa-
gem dessa segunda amostra, sejam no reagentes ou indeterminados, devero
ser cumpridas todas as etapas do fluxograma.
Sempre que a primeira amostra for positiva, no teste de IFI ou no teste de WB e
a segunda amostra for negativa nos testes de triagem, preciso considerar a
possibilidade de ter havido troca ou contaminao de amostras.
Devido transferncia passiva dos anticorpos anti-HIV atravs da placenta, a
deteco de anticorpos em crianas menores de dois anos, no caracteriza in-
feco pelo HIV, sendo necessria a realizao de outros testes complementa-
res para confirmao do diagnstico.
No contexto de caracterizao do caso de AIDS para fins de vigilncia epidemiol-
gica, uma amostra de soro repetidamente positiva para anticorpos contra HIV (por
exemplo um teste ELISA) suficiente como evidncia laboratorial de infeco pelo
HIV, frente ocorrncia de condies clnicas indicativas de imunodeficincia.
No contexto da segurana das transfuses sangneas, uso de hemoderivados
ou doao de esperma ou rgos, apenas um teste positivo (de screening)
suficiente para o descarte do material.
No contexto da pesquisa epidemiolgica, clnica ou virolgica, o uso de testes
anti-HIV depender dos objetivos propostos.
6
FLUXOGRAMA PARA DETECO DE ANTICORPOS ANTI-HIV
EM INDIVDUOS COM IDADE ACIMA DE 2 ANOS
AMOSTRA
(soro ou plasma)
(+) = RESULTADO REAGENTE
(-) = RESULTADO NO REAGENTE
(-) = RESULTADO INDETERMINADO
(+/-) ou (-/+) ou (-/I) ou
(+/I) ou (I/+) ou (I/I)
(+/-) ou (-/+) ou (-/I) ou
(+/) ou (I/+) ou (I/I)
AMOSTRA NEGATIVA
PARA HIV
IMUNOFLUORESCNCIA INDIRETA
WESTERN BLOT
(+ )
AMOSTRA POSITIVA
PARA HIV-1
COLETAR NOVA
AMOSTRA E REPETIR
ETAPA I
(+ )
AMOSTRA POSITIVA
PARA HIV-1
COLETAR NOVA
AMOSTRA E REPETIR
ETAPA I
( I )
AMOSTRA INDETERMINADA
PARA HIV-1
INVESTIGAR HIV-2
( - )
AMOSTRA NEGATIVA
PARA HIV-1
RECOMENDAR COLETA DE NOVA
AMOSTRA APS 30 DIAS E
A REPETIO DO FLUXOGRAMA
RETESTAR EM DUPLICATA
Teste 1 Teste 2
( - / -) ( + / + )
( + / + ) ( - / -)
( I ) ( - )
E
E
LEGENDA
E
T
A
P
A

I
I
I
E
T
A
P
A

I
I
E
T
A
P
A

I
7
a coleta de dados epidemiolgicos suficientemente exatos (acurados) e completos
sobre a ocorrncia de casos de AIDS, de interesse para o planejamento e o acom-
panhamento das atividades dos programas de combate ao HIV/AIDS.
Em termos gerais, as atividades de vigilncia epidemiolgica dos casos de AIDS no
diferem das preconizadas para outras doenas que estejam sob vigilncia. Porm,
como conseqncia da discriminao e freqentes violaes dos direitos humanos
das pessoas com AIDS, ateno especial deve ser dada a confidencialidade dos
dados obtidos nas investigaes realizadas em todos os nveis. Os servios de sa-
de devem assegurar-se de que a identificao do paciente deve ser preservada e de
que as informaes tero circulao restrita, sendo manipuladas somente por pes-
soal autorizado.
Notificao: entende-se por caso de AIDS o indivduo que se enquadre nas
definies adotadas pelo Ministrio da Sade: infeco avanada pelo HIV com
repercusso no sistema imunitrio com ou sem ocorrncia de sinais e sintomas
causados pelo prprio HIV ou conseqentes a doenas oportunistas (infeces e
neoplasias). Os critrios para caracterizao de casos de AIDS esto descritos
nas publicaes: Reviso da Definio Nacional de Casos de AIDS em indivdu-
os com 13 anos ou mais, para fins de Vigilncia Epidemiolgica(1998) ou AIDS
e infeco pelo HIV na infncia(1992).
Somente os casos confirmados devero ser notificados ao Ministrio da Sade.
Resumo dos Critrios de Definio de Caso
de AIDS em Indivduos com 13 Anos de Idade ou Mais
para Fins de Vigilncia Epidemiolgica
1 - CDC Modificado
Evidncia laboratorial da infeco pelo HIV
+
Diagnstico de determinadas doenas indicativas de AIDS ou evidncia
laboratorial de imunodeficincia
2 - Rio de Janeiro/Caracas
Evidncia laboratorial de infeco pelo HIV
+
Somatrio de pelo menos 10 pontos, de acordo com uma escala
de sinais, sintomas ou doenas
3 - Critrio Expecional CDC
Ausncia de evidncia laboratorial da infeco pelo HIV
+
Diagnstico definitivo de determinadas doenas indicativas de imunodeficincia
4 - Critrio Expecional bito
8
Meno de AIDS em algum campo da Declarao de bito
+
Investigao epidemiolgica inconclusiva
5 - Critrio Expecional ARC + bito
Paciente em acompanhamento, apresentando ARC
+
bito de causa no-externa
Notas explicativas:
ARC: AIDS related complex, ou complexo relacionado AIDS.
Causas externas de bito: homicdio, suicdio e acidente.
- evidncia laboratorial da infeco pelo HIV, para fins de vigilncia epidemio-
lgica.
- em pessoas com 13 anos ou mais, que no preencham nenhum dos critrios
de definio.
- caso de AIDS para esta faixa etria.
Dois testes de triagem reagentes (com antgenos ou princpios metodolgicos
diferentes) + teste confirmatrio reagente, ou um teste confirmatrio reagente
- em pessoas com 13 anos ou mais, que preencham algum dos critrios de
definio de caso de AIDS por esta faixa etria.
Dois testes de triagem reagentes (com antgenos ou princpios metodolgicos
diferentes); ou um teste confirmatrio reagente.
Observao:
So testes de triagem: ELISA (vrias geraes, com diversos antgenos), EIA, MEIA,
quimioluminiscncia, teste rpido e teste simples.
So testes confirmtorios: imunofluorescncia, Western Blot, teste de amplificao
de cidos nucleicos, como por exemplo, o PCR.
Dados clnicos e epidemiolgicos dos casos notificados: os dados bsicos
adotados que so necessrios para a investigao do caso de AIDS esto conti-
dos na Ficha de Notificao/Investigao do Caso de AIDS em Adulto e na Fi-
cha de Notificao/Investigao de Casos de AIDS em Crianas adotadas pelo
Ministrio da Sade. Esses dados podem ser coletados em diferentes fontes: nos
pronturios, com os profissionais de sade responsveis pelo atendimento do
paciente, com o prprio paciente e na declarao de bito.
Especial ateno deve ser dada s categorias de transmisso como fatores de
risco para a infeco pelo HIV. O importante caracterizar qual via de exposio
(sexual, sangnea ou perinatal) levou o indivduo infeco e no a sua orien-
tao sexual. O caso classificado na categoria exposio como heterossexual
deve ter sempre a(s) parceira(s) de risco caracterizada(s).
Atestado Mdico Contido na Declarao de bito: os dados contidos na de-
clarao, item 35 da Declarao de bito, devem ser considerados como impor-
9
tante fonte de diversos nveis do sistema, mesmo quando a sndrome no cita-
da. Especial ateno deve ser dada ao registro de agravos associados.
Casos Suspeitos: a notificao de casos suspeitos de AIDS ocorre no nvel
local, devendo o paciente ser acompanhado at a elucidao diagnstica, quan-
do dever ser preenchida a ficha de notificao/investigao de casos de AIDS.
Fontes de Dados:

servios pblicos ambulatoriais de referncia;
hospitais de referncia nos diversos nveis do sistema;
rede hospitalar privada inserida no atendimento;
clnicas e mdicos privados que atendam doenas infecciosas;
servios de estatsticas de mortalidade;
laboratrios de referncia nacionais, estaduais e regionais;
hemocentros, servios de hemoterapia e bancos de sangue; e
atestados de bito.
Fluxos de Dados: a determinao do fluxo interno dos dados competncia dos
estados e municpios e deve estar inserida na rotina estabelecida para as demais
doenas de notificao compulsria. Porm, qualquer que seja esse fluxo, antes
dos dados serem consolidados, devero ser submetidos anlise prvia pe-
los responsveis pela vigilncia epidemiolgica da AIDS para avaliao de cada
caso e, se necessrio, solicitao de informaes complementares.
Nvel municipal: o responsvel pelo atendimento dos pacientes, gerao dos
dados e realizao da investigao epidemiolgica.
Nvel regional: quando existe na organizao do Estado o nvel intermedirio
entre a Coordenao Estadual e o nvel municipal. Deve estar integrado ao fluxo
das notificaes determinado pelo nvel estadual.
Nvel estadual: todas as Unidades Federadas possuem em sua estrutura admi-
nistrativa a Coordenao estadual de DST/AIDS, responsvel pela reviso final
das investigaes realizadas, organizao das informaes e seu envio Coor-
denao Nacional de DST e AIDS do Ministrio da Sade. Em situaes espec-
ficas ou especiais, realiza a vigilncia epidemiolgica de casos (em geral, por
questes operacionais ou por problemas epidemiolgicos). O envio das notifica-
es ao nvel nacional tem periodicidade mensal e deve ser feito at o dia 5 de
cada ms. As notificaes so enviadas em disquete ou transferidas eletronica-
mente por modem atravs do SINAN (Sistema Nacional de Agravos de Notifica-
o). A notificao negativa deve ser feita quando no houver casos a serem
notificados. As Coordenaes Estaduais tambm so responsveis pela comuni-
cao peridica, ao nvel nacional, dos bitos ocorridos nos casos j notificados.
Nvel nacional: responsvel pela reviso dos registros, processamento e an-
lise dos dados em nvel nacional e elaborao do Boletim Epidemiolgico de
AIDS para retroalimentao do sistema.
Investigao Epidemiolgica: o objetivo da investigao dos casos de AIDS
a gerao e anlise de dados que permitiro o acompanhamento das tendncias
10
da epidemia ao longo do tempo, do planejamento de aes de preveno e con-
trole da doena. A responsabilidade pela sua execuo deve ser bem definida
pelo nvel estadual, evitando-se a duplicidade de aes e diminuindo-se o tempo
entre o diagnstico do caso e a sua investigao. A investigao do caso de
AIDS envolve peculiaridades no que concerne investigao dos contatos, exi-
gindo estratgia especficas para cada caso. Em princpio, no devem ser in-
vestigados contatos sexuais sem prvia aquiescncia do paciente. Situa-
es especiais em que a investigao se dar, independentemente do consenti-
mento do paciente, referem-se s seguintes categorias de transmisso:
perinatal;
sangnea, por transfuso de sangue/componentes/hemoderivados; e
contaminao por transplante de rgos ou inseminao artificial.
Retroalimentao do Sistema: a retroalimentao do sistema fundamental
para a reformulao dos programas e atividades definidas nos diversos nveis.
importante que o sistema seja retroalimentado com regularidade, em todos os
nveis.
O principal veculo de informao, no nvel nacional, o Boletim Epidemiolgico
de AIDS, que tem periodicidade trimestral, feito com base no calendrio de
notificao (semanas epidemiolgicas) e tem distribuio nacional. Essa publica-
o traz informaes em forma de tabelas que abordam a distribuio no tempo
e no espao, bem como outras condies importantes para esboar o quadro da
epidemia no pas e nas unidades federadas. Alm desse enfoque, veicula artigos
tcnicos de interesse, nas reas de epidemiologia, assistncia sade, laborat-
rio e outras. Esta publicao, bem como o banco de dados nacional dos casos
de AIDS podero ser encontrados na seguinte home-page:
http://www.AIDS.gov.br
Medidas de Controle
Os objetivos dos programas de preveno e controle da AIDS so: (a) prevenir a
transmisso e disseminao do HIV e (b) reduzir a morbi-mortalidade associada
infeco pelo HIV.
A preveno , at o momento, a arma mais efetiva na luta contra a AIDS. As estra-
tgias de preveno e controle a serem adotadas devem estar adequadas realida-
de de cada regio.
Preveno da transmisso sexual: a via sexual a forma mais freqente de
transmisso do HIV. A preveno da transmisso sexual se baseia na informao e
educao visando a prtica do sexo seguro, atravs da reduo do nmero de par-
ceiros e do uso de preservativos.
Preveno da transmisso sangnea:
transfuso de sangue: todo o sangue para ser transfundido deve ser obrigatori-
amente testado para deteco de anticorpos anti-HIV. A excluso de doadores
11
em situao de risco aumenta a segurana da transfuso de sangue, principal-
mente por causa da janela imunolgica;
hemoderivados: os produtos derivados de sangue, que podem transmitir o HIV,
devem passar por processo de tratamento que inative o vrus;
injees e instrumentos prfuro-cortantes: seringas, agulhas e outros instru-
mentos prfuro-cortantes utilizado nos procedimentos mdicos ou fora do siste-
ma de sade - por exemplo seringas e agulhas utilizadas por usurios de drogas
injetveis - devem ser desinfetados e esterilizados. Os materiais descartveis,
aps utilizados, devem ser acondicionados em caixas apropriadas com caixas
com paredes duras, para que acidentes sejam evitados. Os instrumentos no
descartveis e as seringas de vidro devem ser meticulosamente limpos antes de
serem esterilizados. O HIV muito sensvel aos mtodos padronizados de este-
rilizao e desinfeo (de alta eficcia). O HIV inativado atravs de produtos
qumicos especficos e do calor, mas no inativado por irradiao ou raios
gama;
doao de smen e rgos: a transmisso do HIV atravs da doao de rgos
ou smen pode ser prevenida pela triagem dos doadores; e
transmisso perinatal: no caso da mulher infectada pelo HIV, h evidncias de
que o parto cesreo oferece menor risco de transmisso perinatal do vrus. O
diagnstico precoce, associado ao uso de zudovidina (AZT) a partir da 14 se-
mana de gestao, no momento do parto e na criana at a 6 semana de vida,
reduz em 70% o risco de transmisso perinatal do HIV. No entanto, a preveno
da infeco na mulher ainda a melhor abordagem para se evitar a transmisso
da me para o filho.
Captulo 5.31
m TTANO ACIDENTAL
Aspectos Epidemiolgicos: o ttano uma doena infecciosa aguda no contagiosa e
que ainda se constitui em grave problema de sade pblica para alguns pases sub-
desenvolvidos.
Agente Etiolgico: bacilo gram-positivo, anaerbico, esporulado: Clostridium tetani.
Reservatrio: o bacilo se encontra no trato intestinal do homem e dos animais, solos
agriculturados, pele e/ou qualquer instrumento perfuro-cortante contendo poeira e/ou ter-
ra.
Modo de Transmisso: a transmisso ocorre pela introduo dos esporos em uma
soluo de continuidade (ferimento), geralmente do tipo perfurante (punctrio), contami-
nado com terra, poeira, fezes de animais ou humanas (pequena proporo dos casos
no refere histria de ferimento interior). Queimaduras podem ser a porta de entrada de-
vido desvitalizao dos tecidos. A presena de tecidos necrosados favorece o desen-
volvimento do agente patognico anaerbico.
Perodo de Incubao: geralmente em torno de 10 dias, podendo variar de 2 a 21 dias.
Quanto menor o perodo de incubao, maior a gravidade.
Perodo de Transmissibilidade: o ttano no doena contagiosa, portanto no trans-
mitida diretamente de um indivduo a outro.

Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade geral, afetando todas as idades e am-
bos os sexos indiscriminadamente. A imunidade conferida pela vacinao apropriada
com 3 (trs) doses de vacina toxide tetnico (DPT, DT, dT ou TT). A doena no confere
imunidade. O soro antitetnico e a imunoglobulina antitetnica (IGAT) propiciam proteo
temporria, sendo de 14 dias para o 1
o
e de 2 a 4 semanas para a 2
a
. Os anticorpos
maternos conferem imunidade temporria em torno de 5 meses, se a me foi vacinada
nos ltimos 5 anos.
Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: a distribuio anual da doena no
apresenta variao sazonal definida. Apesar da incidncia mundial, o ttano relativamente
mais comum em pases subdesenvolvidos, com baixa cobertura vacinal, ocorrendo indis-
tintamente em rea urbana e rural. Ele est bastante relacionado com as atividades profis-
sionais ou de lazer. Entretanto, o ttano acidental pode afetar todos os indivduos no vaci-
nados corretamente. A morbidade do ttano acidental no pas se mantm com uma mdia
de 1.438 casos notificados por ano. A mortalidade tem estado em torno de 1,6 por 100 mil
CID-10
A35
2
habitantes. A letalidade pode variar de 50 a 70%, dependendo da durao do pe-
rodo de incubao e de progresso da doena, da faixa etria (mais elevada nos
dois extremos de idade) e da qualidade de tratamento e da assistncia.
Aspectos Clnicos
O ttano uma toxinfeco causada pela toxina do bacilo tetnico, introduzido no
organismo atravs de ferimentos ou leses de pele. No uma doena contagio-
sa. Clinicamente o ttano acidental se manifesta por:
hipertonia mantida dos msculos masseteres (trismo e riso sardnico) e dos
msculos do pescoo (rigidez de nuca), ocasionando dificuldade de degluti-
o (disfagia), que pode chegar contratura muscular generalizada (opist-
tono);
rigidez muscular progressiva, atingindo os msculos reto-abdominais (ab-
dome em tbua) e o diafragma, levando insuficincia respiratria; e
crises de contraturas geralmente desencadeadas por estmulos luminosos,
sonoros ou manipulao do doente.
Diagnstico
eminentemente clnico-epidemiolgico e no depende de confirmao labo-
ratorial.
Diagnstico Diferencial
Trismo: processos inflamatrios locais: infeces dentrias, amigdalite; artrite
temporomandibular, patologias do ouvido interno, etc.
Tetania por outras causas: hipocalcemia, magnesemia; doena do soro; intoxi-
caes exgenas (metaclopramida, haloperidol, estricnina, etc); histeria; menin-
goencefalite; peritonite; raiva.
Complicaes: parada respiratria e/ou cardaca durante o espasmo muscular;
disfuno respiratria por paroxismos musculares torxicos; infeces secund-
rias: cutneas, em vias respiratria e urinria; disautonomia: crise hipertensiva e
taquicardia; fratura de vrtebras e/ou da coluna vertebral; hemorragia intracrani-
ana; edema cerebral; flebite e embolia pulmonar; desnutrio; seqelas - fraturas
da coluna vertebral.
Tratamento de Casos de Ttano
Internamento em quarto silencioso e em penumbra, reduzindo, ao mni-
mo, os estmulos auditivos, visuais, tteis e outros;
sedativos (benzodiazepnicos) e miorrelaxantes;
soro antitetnico (SAT) ou gamaglobulina (IGAT);
antibioticoterapia;
debridao e limpeza dos focos suspeitos;
cuidados para manuteno da via respiratria;
vacinar sistematicamente o paciente no momento da alta hospitalar.
Ttano Acidental
3
Uso de soro antitetnico: aps teste de sensibilidade, administrar 20.000 UI
por via intramuscular (IM), distribudo em 2 massas musculares ou E.V. di-
ludo para 100 ml de soro fisiolgico, transfundir em 1 hora.
Uso de gamaglobulina humana hiperimune antitetnica: aplicar por via in-
tramuscular (nica via de administrao) de 3.000 a 6.000 UI, distribuda em
2 ou mais massas musculares.
Antibioticoterapia: penicilina cristalina 200.000 UI/kg/dia, de 4 em 4 horas,
por via intravenosa (9 a 12 milhes de UI/dia), durante 10 dias. Nos casos
de alergia penicilina, o clorafenicol 100 mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, por
via intravenosa, mximo de 4 gramas ao dia. No momento da admisso
hospitalar deve ser aplicada a vacina toxide tetnica em massa muscular
diferente do SAT. Manuteno das vias areas devidamente desimpedidas.
Profilaxia Frente a uma Leso Suspeita: em relao necessidade de imuni-
zao ativa e passiva, o Quadro 1 resume os procedimentos recomendados.
So focos em potencial:

ferimentos de quaisquer natureza (superficiais ou profundos) contaminados
por poeira, terra, fezes de animais ou humanas;
fraturas expostas, com tecidos dilacerados e corpos estranhos;
queimaduras;
mordeduras de animais peonhentos; e
abortos infectados.
Todo o ferimento suspeito deve ser limpo com gua e sabo e debridado am-
plamente, a fim de retirar o tecido desvitalizado e corpos estranhos, como terra,
farpas vegetais, cacos de vidro, poeira e fragmentos de metais, etc. Aps a re-
moo de todas as condies suspeitas, fazer limpeza com gua oxigenada ou
soluo de permanganato de potssio a 1:5.000. Ferimentos puntiformes e pro-
fundos devem ser abertos em cruz e lavados generosamente com solues oxi-
dantes. No eficaz o uso da PENICILINA BENZATINA na profilaxia do ttano
acidental, para leses de pele.
Se cabvel o uso de antibitico em leses suspeitas (leses infectadas), optar
por Tetraciclina 20 a 40mg/Kg/dia (mximo de 2 g) via oral de 6/6 horas por 5
dias em pessoas de 8 anos.
Eritromicina 20 a 40 mg/Kg/dia via oral para crianas at oito (8) anos.
O objetivo principal da vigilncia epidemiolgica do ttano consiste no conhecimento
da distribuio de casos, de acordo com diferentes variveis: rea de ocorrncia,
grupos etrios, ocupao, tipo de ferimento que constitui a porta de entrada, condi-
es de atendimento, dentre outras. A vigilncia epidemiolgica visa, alm do acom-
panhamento do comportamento da doena (tendncias de morbidade e mortalidade,
seqelas), avaliao da eficincia e da eficcia das medidas de controle adotadas
(programa de vacinao, tratamento profiltico de pessoas expostas ao risco, aten-
dimento e tratamento de doentes).
4
Notificao: o conhecimento sobre a ocorrncia de casos de ttano deve ser
obtido atravs de morbidade e mortalidade. No primeiro caso, a fonte bsica de
informao o hospital, uma vez que o tratamento da doena impe necessari-
amente a hospitalizao do paciente. O sistema de vigilncia epidemiolgica
deve, portanto, identificar os hospitais onde so internados pacientes com ttano.
Os dados de mortalidade so obtidos das declaraes de bito, sendo, por ve-
zes, a primeira informao conhecida sobre os casos. Todos os casos conheci-
dos devem ser notificados pelo nvel local ao rgo responsvel pela vigilncia
epidemiolgica no nvel municipal e este Secretaria Estadual de Sade. Os ca-
sos de ttano devem ser informados ao nvel nacional por meio de boletim se-
manal de notificaes de doenas. Trimestralmente, dever ser informado ao n-
vel nacional o nmero de casos investigados e confirmados da unidade federada,
por grupo etrio, situao vacinal e semana epidemiolgica de ocorrncia.
Definio de Caso
Todo paciente que apresenta TRISMO e ou contraturas musculares locali-
zadas ou generalizadas, que no se justifiquem por outras etiologias, deve
ser suspeito de ttano, particularmente na ausncia de histria vacinal
adequada. A falta de ferimentos sugestivos de porta de entrada no afasta
a suspeita de ttano, pois os mesmos no so detectados em boa percen-
tagem de casos.
Investigao Epidemiolgica: todo caso ou bito conhecido deve ser investi-
gado, com o preenchimento de uma ficha de caso que contm os dados rele-
vantes para o estudo e anlise a serem feitos posteriormente. Com essa finalida-
de deve ser visitado o hospital que atendeu ao caso, para obteno das informa-
es pertinentes. Se necessrio, ser feita visita domiciliar para a verificao de
dados complementares no conseguidos no hospital. Com relao aos bitos,
para que sejam includos no Subsistema de Informaes sobre Mortalidade, de-
vero ter a confirmao diagnstica da causa bsica do bito pelo Sistema de
Vigilncia Epidemiolgica.
Anlise de Dados: os dados obtidos atravs das diferentes formas de coleta
devem ser consolidados e analisados de modo a permitir o acompanhamento da
tendncia da doena. Sua anlise compreende os seguintes aspectos principais:

a) dados sobre utilizao da vacina trplice (DPT), para estimar a cobertura va-
cinal de crianas menores de um ano de 1 a 4 anos;
b) dados sobre a utilizao do toxide tetnico (TT e dT) em gestantes e em
outros grupos de risco, para estimar as coberturas;
c) distribuio de casos por idade e estado vacinal, para avaliar a eficcia da
vacinao;
d) casos conhecidos atravs das declaraes de bito, para estimar, com base
em um coeficiente mdio de letalidade conhecido, o nmero de casos espe-
rados e, em decorrncia, o ndice sub-registro;
Ttano Acidental
5
e) estudo pormenorizado das fichas de casos que fornecem dados de maior
profundidade sobre situao epidemiolgica do ttano, destacando-se os se-
guintes aspectos:

determinao dos grupos populacionais expostos ao maior risco de
adoecer e de morrer, atravs da distribuio dos casos e bitos, segun-
do sexo, idade, ocupao e municpio de residncia;
caractersticas dos ferimentos mais freqentes responsveis pela insta-
lao do ttano: tipo, regio afetada e circunstncias em que ocorreu o
ferimento (verificar se ocorreu durante o exerccio profissional ou no);
indicao da eficcia dos programas de vacinao com toxide tetnico,
atravs da distribuio dos casos de acordo com a idade e o estado va-
cinal anterior (nmero de doses recebidas, intervalo entre as doses,
tempo decorrido desde a ltima aplicao);
determinao de outros fatores de risco, com lceras de pernas (crni-
cas, varicosas, diabetes); mal perfurante plantar, tratamento dentrio e
pessoas da 3 idade;
indicao da eficincia das medidas de tratamento profiltico, mediante
a anlise da distribuio dos casos, segundo a administrao ou no do
soro antitetnico e o tempo decorrido entre essa e o ferimento;
condies de tratamento proporcionado aos doentes, o que pode ser
estimado atravs do controle eficiente da letalidade, por hospitais.
Medidas de Controle
Vacinao
Manuteno de nveis adequados de cobertura vacinal da populao e, es-
pecificamente, crianas e adultos da 3 idade e/ou pessoas portadoras de
lceras de pernas crnicas, mal perfurante plantar decorrente de Hansen e
os trabalhadores de risco, tais como agricultores e operrios da construo
civil.
Definio de Pessoa Adequadamente Vacinada
Pessoa que tomou trs doses de toxide tetnico (DPT, DT, dT, TT), tendo
sido a ltima dose h menos de 10 anos.
6
Quadro1
Guia para Profilaxia do Ttano em Caso de Ferimentos
Histria de imunizao
com o toxide tetnico
(DPT, dT, DT, TT)
Tipo de ferimento
Menos de 3 doses ou ignorada 3 ou mais doses
FERIMENTO LEVE NO
CONTAMINADO
APLICAR O TOXIDE TETNICO:
Se menor de 7 anos, aplicar DPT,
completando trs doses, com intervalos
de 2 meses;
se tiver 7 anos ou mais, aplicar toxide
tetnico (TT) ou dupla (dT), completan-
do trs doses, com intervalos de 2
meses.
S aplicar o toxide tetnico se
tiverem decorridos mais de 10 anos
da ltima dose.
NO APLICAR O SORO
ANTITETNICO (SAT)
NO APLICAR O SORO
ANTITETNICO (SAT)
TODOS OS OUTROS
FERIMENTOS INCLUSIVE
PUNCTRICOS
APLICAR TOXIDE TETNICO
Se menor de 7 anos, aplicar DPT,
completando 3 doses, com intervalo de
2 meses.
Se tiver 7 anos ou mais, aplicar o
toxide tetnico (TT) ou dupla (dT),
completando 3 doses, com intervalo de
2 meses.
S aplicar o toxide tetnico se
tiverem decorridos mais de 10 anos
da ltima dose.
APLICAR O SORO ANTITETNICO
(SAT) OU, IMUNOGLOBULINA
ANTITETNICA (IGAT)
Administrar 5.000 unidades, por via
intramuscular, aps teste intradrmico
de sensibilidade, ou usar imunoglobulina
antitetnica (IGAT), via intramuscular
250 unidades (com ttulo de 1:400, ou
dosagem equivalente com outro ttulo.
Captulo 5.32
m TTANO NEONATAL
O ttano neonatal uma doena infecciosa aguda, no contagiosa, causada pela
contaminao do coto umbilical por esporos do bacilo tetnico (Clostridium tetani),
presentes em instrumentos sujos, utilizados para seco do cordo umbilical ou em
substncias usadas para cobrir o coto umbilical (teia de aranha, p de caf, fumo,
esterco etc).
O ttano neonatal uma doena praticamente eliminada nos pases desenvolvidos,
mas continua sendo um problema importante de sade pblica na maioria dos
pases em desenvolvimento. Em muitos pases o ttano neonatal responsvel
pela metade de todas as mortes neonatais e por 25 % da mortalidade infantil.
Em 1989 a Assemblia Mundial da Sade (AMS/OMS) aprovou resoluo para eli-
minar o ttano neonatal (TNN) do mundo at o ano de 1995. O Conselho Diretor da
Organizao Pan-Americana da Sade (CD/OPAS) adotou esta resoluo neste
mesmo ano. Para alcanar essa meta a OPAS estabeleceu a estratgia de vacina-
o de 100% de mulheres em idade frtil (MIF) de 15 a 49 anos que vivem em reas
de risco para TNN.
O Brasil assumiu essa resoluo, elaborando um Plano de Eliminao para enca-
minhar a estratgia proposta pela OPAS e desenvolver sua ao no sentido de
eliminao do agravo.
Agente Etiolgico: o Clostridium tetani um bacilo gram-positivo, anaerbico e
esporulado. Os esporos so relativamente resistentes ao lcool e a outros agen-
tes qumicos e podem sobreviver de 10 a 15 minutos em autoclave a 121C. Se
no esto expostos luz solar, podem persistir no solo durante vrios meses e
anos. As formas vegetativas so inativadas pelo calor ou desinfetantes e destru-
das por alguns antibiticos. O bacilo produz vrias toxinas, sendo a tetanopas-
mina responsvel pelo quadro de contraes musculares.

Reservatrio: o bacilo se encontra no trato intestinal dos animais, especialmente
do cavalo e do homem, sem causar doena. Os esporos esto presentes nos
solos contaminados por fezes (ou fertilizados com esterco), na pele, na poeira das
ruas, etc.

Modo de Transmisso e Transmissibilidade: o ttano no uma doena con-
tagiosa, portanto no se transmite de um indivduo a outro. No ttano neonatal,
tambm chamado de Mal de Sete Dias, a infeco se d por contaminao
do coto umbilical, geralmente decorrente de cuidados inadequados, quando se
CID-10
A33
2
utilizam substncias e instrumentos imprprios e contaminados com esporos,
como os j descritos anteriormente.

Perodo de Incubao: o tempo transcorrido entre o comeo da infeco at o
aparecimento do primeiro sintoma, que geralmente o trismo. de aproxima-
damente 7 (sete) dias, podendo variar de 03 a 28 dias. Quanto menor o perodo
de incubao, maior a gravidade.

Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade geral, afetando recm-
nascidos de 03 a 28 dias de ambos os sexos, indiscriminadamente. A imunidade
do recm-nascido conferida pela vacinao adequada da me com trs doses
de vacina com toxide tetnico (DPT, DT, dT ou TT). Os anticorpos maternos
conferem imunidade temporria, em torno de cinco meses, se a me foi vacinada
nos ltimos cinco anos com pelo menos trs doses. O anticorpo da antitoxina
materna circulante uma IgG. A doena no confere imunidade. O soro antitet-
nico (SAT) e a imunoglobulina antitetnica (IGHAT) propiciam imunidade tempo-
rria: sendo de no mximo de 10 (dez) dias com o SAT, at 04 (quatro) semanas
com o IGHAT (100%) entre a quarta e oitava semanas a imunidade cai para
84%.

Distribuio, Morbidade, Letalidade e Mortalidade: ocorre em todo o mundo e
mais freqente em regies altamente povoadas, em clima quente e mido.
raro nos pases desenvolvidos onde so boas as prticas de pr-natal, parto,
puerprio e de imunizao. Nos pases em desenvolvimento ocorre o contrrio,
ou seja, baixa cobertura vacinal e cuidados inadequados gestante, purpera
e aos recm-nascidos. A maior freqncia do TNN nos recm-nascidos de
parto em domiclio e na rea rural. O nmero total de bitos no mundo por TNN
ultrapassa 800 mil por ano. A taxa de incidncia anual de ttano neonatal no
Brasil vem apresentando uma reduo a partir de 1985. A letalidade pode variar
de 50 a 80%, devendo ressaltar que este dado no homogneo para todos os
Estados do Brasil, podendo, em alguns, chegar a 100%, dependendo da quali-
dade da ateno mdica e do perodo de incubao.

Aspectos Clnicos

Descrio: clinicamente o ttano neonatal apresenta o seguinte quadro: o re-
cm-nascido deixa de mamar pela dificuldade de sugar o seio, mamadeira ou bi-
cos e o choro constante. Isto decorre do trismo que a contratura dolorosa da
musculatura da mandbula (massteres). Seguem-se a rigidez dos msculos do
pescoo, do tronco, dos msculos abdominais, aumento da temperatura corporal,
sudorese, hipertenso arterial e taquicardia. A criana adota a posio das per-
nas esticadas, braos fletidos junto ao peito, mantendo as mos fechadas com
dificuldade de abr-las (posio de boxeador). Crises de contraturas e rigidez da
musculatura dorsal causam o opisttono e contraturas da musculatura intercos-
tal, acarretando problemas respiratrios. O bito pode ocorrer principalmente
como conseqncia da anxia ou apnia durante os espasmos musculares ou
devido a pneumonia.

Ttano Neonatal
3
Diagnstico

eminentemente clnico-epidemiolgico e no depende de confirmao labo-
ratorial.

Diagnstico Diferencial: o trismo, a rigidez tnica generalizada e os espasmos
em recm-nascidos so somente sinais sugestivos de ttano. O diagnstico dife-
rencial se faz com:
leso intracraniana secundria ao parto;
meningite bacteriana aguda (rigidez de nuca, trismo ausente - existe rara-
mente);
encefalites;
peritonites;
distrbios metablicos (hipoglicemia, hipocalcemia e alcalose podem causar
convulso);
envenenamento (estricnina);
epilepsia;
septicemia.

Complicaes do Ttano Neonatal:

desidratao;
septicemia;
edema cerebral;
hemorragia subdural;
coma;
retardo mental (complicao rara em sobreviventes);
fratura da coluna vertebral ou de ossos longos;
laringoespasmo;
pneumonia de aspirao e hemorragia pulmonar;
embolia pulmonar;
arritmias cardacas;
hipertenso/hipotenso;
miocardite;
lcera pptica aguda.

Tratamento

Medidas Gerais:
manter o paciente sob vigilncia contnua;
sedar o paciente antes de qualquer outro procedimento;
entubar ou fazer traqueostomia para facilitar a aspirao das secrees das
vias respiratrias, garantindo assim boa assistncia ventilatria;
administrar alimentos, medicamentos e outros lquidos por sonda nasogstri-
ca ou por via intravenosa (a disseco venosa se impe);
suprimir ou limitar, ao mnimo, qualquer tipo de estmulo (luz, rudos, varia-
es de temperatura;
4
tratar o coto ou a cicatriz umbilical com substncias oxidantes como gua
oxigenada a 10%, ou permanganato de potssio a 1/5.000 (um comprimido
diludo em 500 ml de gua) com limpeza prvia do local com gua e sabo e
debridamento, se houver necessidade;
evitar a obstipao intestinal com laxativo suave e administrar antiespasm-
dico para prevenir clicas;
evitar sondagem vesical e manter coletor urinrio para medir diurese;
manter o equilbrio hidroeletroltico;
manter hidratao venosa contnua;
manter o aporte de glicose e aminocidos.

Tratamento Inespecfico

Diazepan: sedativo, ansioltico, miorrelaxante e minimizador da atividade simp-
tica do tetnico (taquicardia, hipertenso arterial, sudorese, hipertemia e hipergli-
cemia); dose: 0,3 a 2 mg/kg/dose, repetida at controlar as contraturas (risco de
depresso respiratria).

Clorpromazina (Amplictil): sedativo e miorrelaxante, dose: 0,5 mg/kg/dose EV
de 6/6 horas, intercalado com o Diazepam.

Fenobarbital (Gardenal): sedativo e miorrelaxante, dose: 10 mg/kg/dia, de 12/12
horas, I.M .
Mefenesina (Tolserol): miorrelaxante, metabolizado em 5 minutos, pode ser feito
em infuso contnua. Dose mxima: 1 ampola com 50 ml (10 ml/kg). Obs.: tolse-
rol 2% (10 ml contm 3,4 meq de sdio).

O Diazepan pode ser associado com amplictil , fenobarbital ou mefenesina,
(no associar mais de 3 drogas).

Curare: como ltimo dos recursos para os casos muito graves, que no respon-
deram ao tratamento anterior (reduz de 100% para 30% o ndice de bito). O pa-
ciente deve estar sedado e em ventilao mecnica sob vigilncia rigorosa. Nvel
srico dura 1 hora. Efeitos colaterais: taquicardia e liberao de histamina. Dose:
0,1 mg/kg/dose, podendo fazer at 1/1 hora, se necessrio. Apresentao: 1
amp. contm 2 ml com 2 mg/ml. Diluir 1 amp. em 8 ml de gua destilada (1 ml da
diluio contm 0,4 mg).

Hidrato de Cloral a 10%: 50 mg/kg/dose em 5ml de soro fisiolgico com seringa
adaptada em sonda retal injetando pequenas e repetidas fraes de 4 em 4 ho-
ras at a cessao dos espasmos ( 01 ml de hidrato de cloral a 10% = a 100
mg).
OBS.: S usar hidrato de cloral na dose acima indicada em caso de no ha-
ver cessao dos espasmos com a administrao de Diazepan e com ou-
tras medidas.

Analgsicos: so teis para quebrar o ciclo: dor-contratura-dor.

Tratamento Especfico: para impedir novas ligaes da toxina circulante ao
sistema nervoso.

Ttano Neonatal
5
Soro Antitetnico (SAT): aplicar 10.000 a 20.000 U.I por via EV, diludo em soro
glicosado a 5% (gotejamento, durante duas a quatro horas) aps teste intradr-
mico de sensibilidade (vide Manual de Normas de Vacinao - PNI).

Imunoglobulina Humana Antitetnica (IGHAT): aplicar 500 a 1000 U.I em
dose nica, por via IM, exclusivamente. Os riscos de sua aplicao so os mes-
mos para os derivados do sangue.

Antibioticoterapia: a indicao de antibiticos controversa, pois estas sub-
stncias no tm efeito sobre a toxina tetnica. Seu uso est restrito aos casos
de onfalite. O antibitico mais usado a Penicilina G Cristalina-200.000
UI/Kg/dia-EV de seis em seis horas, durante 10 dias. O uso de outro antimicrobi-
ano s se justifica na vigncia de infeco secundria causada por outra bactria
instalada no coto umbilical infectado .


A Vigilncia Epidemiolgica abrange o estudo do comportamento epidemiolgico da
doena e da avaliao da eficcia das medidas de controle. Isto pressupe a exis-
tncia de uma rede de assistncia sade estruturada, tanto para as aes preven-
tivas, quanto para as curativas. O objetivo principal da Vigilncia Epidemiolgica do
ttano neonatal, consiste no conhecimento da incidncia da doena em todas reas
geogrficas, particularmente em reas definidas como de risco e reas silenciosas
(municpios), para onde devem se dirigir as atividades e os recursos. A vigilncia
deve ser contnua, com inspeo e superviso freqentes, tendo como instrumentos
normas e indicadores j estabelecidos. Os indicadores podem sofrer modificaes e
constituem um mecanismo importante no acompanhamento quantitativo e qualitativo
do programa de eliminao do TNN.

Notificao: todos os servios de sade, pblicos e privados, devem notificar a
ocorrncia ou suspeita de TNN. Deve-se tambm organizar uma rede de notifi-
cao junto comunidade, como: parteiras, farmcias, lderes comunitrios, ser-
vio social municipal, escolas, igrejas, cartrios, cemitrios, etc.

Investigao Epidemiolgica: todos os casos notificados devem ser investiga-
dos, de preferncia por pessoal capacitado ou treinado. Realizar visita domiciliar
em todos os casos de TNN para verificao de dados complementares e investi-
gao de casos de bitos em menores de 28 dias.

Investigao do Caso: alm da investigao do caso suspeito, deve-se realizar
busca ativa para saber se outros casos ocorreram na rea. O instrumento para
investigao epidemiolgica do TNN a ficha de investigao que permite obter
e registrar informaes, em nvel hospitalar e domiciliar.
Definio de Caso

Suspeito: todo recm-nascido que nasceu bem (sugou normalmente) em domi-
clio sem condies higinicas, cujo parto foi realizado por parteira e/ou outros, e
aps o 3 dia de vida no conseguiu mais mamar (trismo), com irritao, choro
excessivo, crises de contratura, rigidez muscular e opisttono e o coto umbilical
com ou sem sinais inflamatrios; ou recm-nascido de parto hospitalar com alta
6
precoce e sem orientao de como cuidar do coto umbilical e uso de substncia
no recomendada no coto umbilical; ou crianas nascidas com quadro seme-
lhante ao acima descrito, de mes no imunizadas adequadamente com toxide
tetnico.

Confirmado: todo recm-nascido que mamou e chorou normalmente nos primei-
ros dois dias de vida e apresenta: incio da doena entre o 3 e o 28 dia de vida,
incapacidade de sugar (trismo), rigidez da musculatura vertebral (opisttono), ri-
gidez e espasmo muscular generalizado.

Descartado: todo caso suspeito de ttano neonatal, que aps a investigao
no preencheu os critrios de confirmao do caso (se possvel, especificar o di-
agnstico de excluso e anotar na ficha de investigao epidemiolgica).

Busca Ativa: periodicamente deve-se realizar a busca ativa, particularmente na-
quelas reas consideradas de risco e silenciosas, onde a notificao inconsis-
tente e irregular ou que tem notificado zero casos a partir de 1989. Atividades de
busca ativa devem incluir reviso de pronturios de hospitais e clnicas, registros
de igrejas, cemitrios e cartrios, conversas com pediatras, ginecologistas, obs-
tetras, enfermeiros, parteiras e lderes comunitrios. Naquelas reas onde no
h ateno mdica ou quando h rumores de morte neonatal compatvel com
ttano, pode se realizar inquritos casa a casa.

Conduta Frente a um Caso

Encaminhar a me do caso para imunizao ;
Informar aos profissionais de sade e lderes comunitrios da ocorrncia do
caso e envolv-los na vigilncia e preveno permanente da doena;
Levantamento de cobertura vacinal e , se for baixa, promover vacinao em
MIF esquema completo;
Cadastramento e treinamento de parteiras;
Fazer busca ativa de casos;
Expor a existncia do caso s autoridades no sentido de melhorar a assistn-
cia sade da mulher e da criana;
Investigar todos os bitos ocorridos em recm-nascidos menores de 28 dias
de vida.

Identificao de reas de Risco (municpios)

Municpio de Risco para TNN: todo aquele que apresentou caso(s) de TNN
em pelo menos 1 (um) dos ltimos 5 (cinco) anos e/ou aquele que apresentou
caso(s) de TNN em pelo menos 2 (dois) dos ltimos 5 (cinco) anos e apresenta
ICS* < 0,36.

Municpio de Alto Risco para TNN: todo aquele que apresentou casos de
TNN em pelo menos 3 (trs) dos ltimos 5 (cinco) anos ou aquele que apresen-
tou casos de TNN em pelo menos 2 (dois) dos ltimos 5 (cinco) anos e apresenta
ICS * igual ou maior que 0.36.

Municpio Silencioso: aquele que deixou de notificar casos nos ltimos 5 anos
ou aquele que nunca notificou casos. Neste municpio dever ser realizada a
Ttano Neonatal
7
busca ativa de casos. Se o total de municpios silenciosos ultrapassar a capaci-
dade operativa dos servios de sade, a busca ativa dever ser realizada priori-
zando aqueles que deixaram de notificar casos nos ltimos 5 anos. Conforme o
resultado obtido na busca ativa os municpios devero seguir a classificao de
risco, alto risco ou ser excludo.

ndice de Condies de Sobrevivncia (ICS): este ndice retrata as condies
de sobrevivncia das crianas at 06 anos nos municpios brasileiros em 1991,
expressos em variveis que melhor captam ou mais se correlacionam com essas
condies. Estas variveis so expressas em percentuais de crianas de 0 a 06
anos:
com chefe de famlia com renda at 1 (um) salrio mnimo;
com chefe de famlia homem com menos de um ano de estudo;
com chefe de famlia mulher com menos de um ano de estudo;
em domiclio com abastecimento de gua e saneamento bsico inadequa-
dos.
ICS: foi calculado com a mdia das variveis supracitadas e normalizadas numa
escala entre 0 (zero) e 01 (um) para os valores mnimos e mximos de cada va-
rivel. Na sua interpretao, pode-se afirmar que quando o ICS se aproxima do
valor 01, piores so as condies de sobrevivncia, melhorando quando este
valor se aproxima de zero. Assim, com base no ICS, os municpios brasileiros
podem ser hierarquizados em 3 (trs) grupos:
ICS entre 1.00 e 0.50 - CS precria ou baixa;
ICS entre 0.49 e 0.30 - CS intermdia;
ICS entre 0.29 e 0.00 - CS boa ou alta.

Excluso de um Municpio da Relao de Risco: todo municpio que no
apresentou caso de TNN nos ltimos trs anos e que apresenta ICS abaixo de
0.36 e cobertura vacinal acima de 90, deve ser excludo da relao de risco.

NOTA: O ICS igual a 0.36 representa a Mediana Nacional.
Nos municpios que apresentam ICS > 0.36 dever ser realizada busca ativa
de casos e, se for confirmada a no ocorrncia de casos nos ltimos 05
anos, ele poder ser excludo da lista de risco.
*Censo Demogrfico 1991- Municpios Brasileiros - Crianas e Suas Condi-
es de Sobrevivncia

Busca Ativa: periodicamente deve-se realizar a busca ativa, particularmente
naquelas reas consideradas de risco e silenciosas, onde a notificao incon-
sistente e irregular. Atividades de busca ativa devem incluir reviso de pronturi-
os de hospitais e clnicas, registros de igrejas, cemitrios e cartrios, conversas
com pediatras, ginecologistas, obstetras, enfermeiros, parteiras e lderes comu-
nitrios. Naquelas reas onde no h ateno mdica ou quando h rumores
de morte neonatal compatvel com ttano, pode se realizar inquritos casa a
casa.

8
A busca ativa deve ser realizada nas seguintes situaes, pela ordem de priori-
dade:

Municpios que deixaram de notificar casos nos ltimos 5 anos, com ICS <
0,36 e baixa cobertura vacinal (dT ou TT);
Municpios que deixaram de notificar casos nos ltimos 5 anos e com ICS
maior ou igual a 0,36, independente da cobertura vacinal;
Municpios que nunca notificaram casos e com cobertura vacinal (dT ou TT) <
90%, independente do ICS.

Indicadores de Vigilncia Epidemiolgica

1. A taxa de incidncia por municpios deve ser menor que 0,1 para 1.000 nas-
cidos vivos
*
;
2. 100 % dos casos notificados devem ser investigados;.
3. 80% dos casos devem ser notificados at 7 dias aps o incio dos sintomas;
4. 80% dos casos devem ser investigados at 7 dias aps a notificao;
5. 100% dos casos notificados devem ser encerrados at 60 dias, a partir do
conhecimento;
6. 100% dos municpios de risco e de alto risco devem atingir cobertura vacinal
de, no mnimo, 90%;
7. 100% dos casos investigados devem adotar medidas de controle (visita do-
miciliar e vacinao de mulheres em idade frtil) nas reas de risco;
8. 100% dos bitos em menores de 28 dias, sem causa bsica definida, devem
ser investigados.

Medidas de Controle

As estratgias principais para o controle e eliminao do TNN so: em primeiro lu-
gar, a vacinao da rea e intensificao da vigilncia; e em segundo lugar a melho-
ria da ateno ao pr-natal e ao parto que dever ser prestada por pessoal capaci-
tado em vacinao e em procedimentos higinicos adequados ao parto e ao cordo
umbilical.

Atividades de Vacinao

A meta vacinar 100% das mulheres em idade frtil (MIF) (15-49 anos de idade,
gestantes e no gestantes).

Nas reas onde a cobertura de vacinao baixa, deve-se assegurar a vacinao
de todas as mulheres que visitam o servio de sade, por qualquer motivo. Deve ser
feita uma avaliao dos antecedentes vacinais de cada mulher e, quando indicado,
proceder a vacinao do esquema recomendado.

Atividades de investigao e outras estratgias devem ser realizadas para comple-
mentar a rotina da vacinao, especialmente nas reas de baixa cobertura e com
deficientes servios de sade.

*
Quando no houver disponibilidade da populao de nascidos vivos por municpio, utilizar a populao
menor de 1 ano.
Ttano Neonatal
9
Anlise dos Dados: os dados colhidos so consolidados em tabelas, grficos ,
mapas etc. Essa disposio mostra uma viso global do agravo, permitindo a
avaliao de acordo com as variveis de tempo, espao e pessoas ( quando?,
onde? quem?) e de associao causal (por qu?) e dever ser comparado com
perodo semelhantes de anos anteriores. A anlise de dados deve ser criteriosa
e quanto mais oportuna for a anlise, mais eficiente ser o sistema de vigilncia
epidemiolgica.

Retroalimentao do Sistema

necessrio assegurar aos profissionais de sade e s pessoas da comunidade
que alimentam o sistema, o retorno das informaes com resultados da investigao
e a anlise de dados. Esse retorno dever ocorrer aos nveis de menor complexida-
de e dever obedecer uma periodicidade. A retroalimentao permitir a gerao de
informao de melhor qualidade, possibilitando a reformulao de planos e progra-
mas.

Oportunidades Perdidas de Vacinao
Estudos realizados na Regio das Amricas indicam que 78% dos casos de TNN
ocorreram em recm-nascidos cujas mes tiveram pelo menos duas gestaes
anteriores, o que sugere oportunidade perdida de terem sido vacinadas em al-
gum momento quando levaram seus filhos a um servio de sade.
Sugerem-se diferentes formas para reduzir as oportunidades perdidas de vacina-
o e aumentar as coberturas vacinais:
vacinao de mulheres grvidas assistidas nas maternidades;
vacinao de mulheres em idade frtil atravs de servios de sade;
vacinao de mulheres em idade frtil, que chegam, com ou sem crianas
sala de imunizao;
vacinao de mulheres em idade frtil, durante campanhas;
acompanhamento de mulheres em idade frtil para completar o esquema de
vacinao com TT;
acompanhamento de mulheres grvidas para segunda dose de TT.
Vacinao

A vacinao de criana que teve ttano neonatal deve ser iniciada aos 2 meses,
com trplice (DPT) pois, como foi visto, a doena no confere imunidade.

Os recm-nascidos cujas mes foram imunizadas para ttano permanecem imu-
nes at os 5 meses de idade por conta do transporte do anticorpo (IgG) da anti-
toxina materna, atravs da placenta, para a circulao fetal.

A vacinao de gestantes, evita o TNN e protege igualmente a me do ttano
acidental.

Esquema Bsico de Vacinao em MIF

10
A mulher em idade frtil segue o esquema de vacinao do adulto em geral, isto
, dever receber vacina dupla, tipo adulto (dT) ou toxide tetnico (TT). A via de
administrao a intramuscular profunda na regio deltide ou gltea.

Esquema Bsico e Reforos

Toxide Tetnico segue o mesmo esquema bsico e reforos da vacina dupla
tipo adulto (dT).

Vacina dupla tipo adulto (dT)

Indicada a partir de sete anos de idade a pessoas que no receberam nenhuma
dose da vacina trplice (DPT) ou da vacina dupla tipo infantil (DT), ou no com-
pletaram o esquema bsico com uma dessas vacinas, ou cujo estado vacinal no
seja conhecido, ou ainda como reforo da vacinao efetuada com a trplice
(DPT) ou com a dupla tipo infantil (DT).

Esquema bsico: pode ser adotado um dos seguintes esquemas:

trs doses aplicadas com intervalo de dois meses (mnimo de um ms) entre
a primeira e a segunda, e de seis meses entre a segunda e a terceira;
trs doses aplicadas com intervalos de dois meses (mnimo de um ms). Por
motivos de ordem operacional, tem-se optado por um ou outro esquema nas
diferentes regies do pas.
Notas:
1. aumento do intervalo entre as doses no invalida as doses anteriores e, por-
tanto, no exige que se reinicie o esquema.
2. Deve-se considerar vlidas as doses da vacina trplice (DPT) ou da vacina
dupla tipo infantil (DT) aplicadas anteriormente.
Reforos: de dez em dez anos, por toda a vida .
Vacinao da Gestante
realizada para a preveno do ttano no recm-nascido e para a proteo da
mulher, com a vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta desta, com toxide tet-
nico (TT).
Gestante no-vacinada
Esquema bsico: consta de trs doses, podendo ser adotado um dos seguintes
esquemas:
as primeiras duas doses com intervalo de dois meses (mnimo de um ms) -
aplicando-se a primeira o mais precocemente possvel e a terceira seis me-
ses depois da segunda (a segunda dose deve ser aplicada at 20 dias, antes
da data provvel do parto);
trs doses, de dois em dois meses (intervalo mnimo de um ms), aplicando-
se a primeira dose o mais precocemente possvel e a terceira at 20 dias,
antes da data provvel do parto. Por motivos de ordem operacional, tem-se
optado por um ou outro esquema nas diferentes regies do pas.

Ttano Neonatal
11
Reforos: de dez em dez anos. Antecipar a dose de reforo se ocorrer nova gra-
videz em cinco anos, ou mais, depois da aplicao da ltima dose.

Gestante Vacinada

Esquema bsico: na gestante que j recebeu uma ou duas doses da vacina
contra o ttano (DPT, DT, dT ou TT), devero ser aplicadas mais uma ou duas
doses da vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta desta, do toxide tetnico (TT)
para se completar o esquema bsico de trs doses.

Reforos: de dez em dez anos. Antecipar a dose de reforo se ocorrer nova gra-
videz em cinco anos, ou mais, depois da aplicao da ltima dose.

Efeitos adversos mais comuns:

Dor, calor, vermelhido e endurao local, e febre. A ocorrncia de efeitos ad-
versos aumenta com o nmero de doses aplicadas.

Contra Indicaes

A nica contra indicao o relato, muito raro, de reao anafiltica seguindo-se
aplicao de dose anterior.

Coordenao Intra e Interinstitucional e Educao

Recomenda-se a cooperao da sociedade nas aes do Programa de Eliminao
do Ttano: instituies governamentais (Secretarias de Sade), do Trabalho etc);
no governamentais (ONGs, UNICEF, OPAS); sociedades profissionais (pediatria,
gineco-obsttricia); sindicatos; igreja, lderes comunitrios; programas especiais de
sade (PACS, Sade da Famlia, Materno-Infantil, imunizao, erradicao da poli-
omielite ps eliminao do sarampo); projetos especiais de governo (reduo da
mortalidade infantil, comunidade solidria), dentre outras formas da sociedade orga-
nizada.
Devem ser realizadas campanhas educativas na comunidade sobre a preveno do
TNN. Aps essa fase de sensibilizao, deve ser mantida a informao sobre o
assunto e os rgos de sade devero elaborar um programa de educao continu-
ada para a comunidade em geral e especificamente, para os agentes multiplicadores
do conhecimento tais como profissionais de sade, professores e estudantes, sali-
entando a gravidade e a preveno da doena.
Captuo 5.33
TNIAS/CISTICRCOS
O complexo Tenase/Cisticercose constitui-se de duas entidades mrbidas distintas,
causadas pela mesma espcie de cestdio, em fases diferentes do seu ciclo de vida.
A tenase provocada pela presena da forma adulta da Taenia solium ou da
Taenia saginata, no intestino delgado do homem. A cisticercose uma entidade
clnica provocada pela presena da forma larvria nos tecidos de sunos, bovinos ou
do homem.
Agente Etiolgico: Taenia solium e a Taenia saginata pertencem classe
Cestoidea, ordem Cyclophillidea, famlia Taenidae e gnero Taenia. Na forma
larvria (Cysticercus cellulosae _ T. solium e Cysticercus bovis _ T. saginata)
causam a tenase. Na forma de ovo a Taenia saginata desenvolve a cisticercose
no bovino, e a Taenia solium no suno ou no homem.
Reservatrio e Fonte de Infeco: o homem o nico hospedeiro definitivo da
forma adulta da Taenia solium e da Taenia saginata. O suno ou o bovino so os
hospedeiros intermedirios (por apresentarem a forma larvria nos seus tecidos).
Modo de Transmisso: o homem que tem tenase, ao evacuar a cu aberto,
contamina o meio ambiente com ovos eliminados nas fezes, o suno ou o bovino
ao ingerirem fezes humanas (direta ou indiretamente), contendo ovos de Taenia
solium ou Taenia saginata, adquirem a cisticercose. Ao alimentar-se com carne
suna ou bovina, mal cozida, contendo cisticercos, o homem adquire a tenase. A
cisticercose humana transmitida atravs das mos, da gua e de alimentos
contaminados com ovos de Taenia solium.
Perodo de Incubao: o perodo de incubao para a cisticercose humana
pode variar de 15 dias a muitos anos aps a infeco. Para a tenase, aps a
ingesto da larva, em aproximadamente trs meses, j se tem o parasita adulto
no intestino delgado humano.
Perodo de Transmissibilidade: os ovos de Taenia solium e de Taenia saginata
podem permanecer viveis por vrios meses no meio ambiente, principalmente
em presena de umidade.
Susceptibilidade e Imunidade: a susceptibilidade geral. Tem-se observado
que a presena de uma espcie de Taenia garante certa imunidade, pois
dificilmente um indivduo apresenta mais de um exemplar da mesma espcie no
seu intestino; porm no existem muitos estudos abordando este aspecto da
infestao.
CID-10
B68-B69
2
Distribuio, Morbidade , Mortalidade e Letalidade: a Amrica Latina tem sido
apontada por vrios autores como rea de prevalncia elevada. Schenone et al
(1982) relataram a existncia de neurocisticercose em 18 pases latino-
americanos, com uma estimativa de 350.000 pacientes. A situao da
cisticercose suna nas Amricas no est bem documentada. O abate
clandestino de sunos, sem inspeo e controle sanitrio, muito elevado na
maioria dos pases da Amrica Latina e Caribe, sendo a causa fundamental a
falta de notificao (OPS - 1994). No Brasil, a cisticercose tem sido cada vez
mais diagnosticada, principalmente nas regies Sul e Sudeste, tanto em servios
de neurologia e neurocirurgia quanto em estudos anatomopatolgicos (Pupo et al
- 1945/46; Brotto - 1947; Spina-Frana - 1956; Canelas - 1962; Lima - 1966;
Takayanagui - 1980, 1987; Vianna et al - 1986, 1990; Arruda et al - 1990; Silva -
1993; Silva et - 1994; Agapejev - 1994; Tavares - 1994; Costa-Cruz et al - 1995).
A baixa ocorrncia de cisticercose em algumas reas do Brasil, como por
exemplo nas regies Norte e Nordeste, pode ser explicada pela falta de notifi-
cao ou porque o tratamento realizado em grandes centros, como So Paulo,
Curitiba, Braslia e Rio de Janeiro, dificultam a identificao da procedncia do
local da infeco. Segundo dados da Fundao Nacional de Sade/Centro
Nacional de Epidemiologia (FNS/CENEPI 1993), o Brasil registrou um total de
937 bitos por cisticercose no perodo de 1980 a 1989. At o momento no
existem dados disponveis para que se possa definir a letalidade do agravo.
Aspectos Clnicos
Descrio: o complexo tenase/cisticercose uma zoonose e manifesta-se no
homem sob duas formas clnicas:
Parasitose intestinal - Tenase: causa retardo no crescimento e no
desenvolvimento das crianas, e baixa produtividade no adulto. A sintomatologia
mais freqente so dores abdominais, nuseas, debilidade, perda de peso,
flatulncia, diarria ou constipao. O prognstico, bom. Excepcionalmente
causa de complicaes cirrgicas, resultantes do tamanho do parasita ou de sua
penetrao em estruturas do aparelho digestivo tais como apndice, coldoco e
ducto pancretico.
Parasitose extra-intestinal - Cisticercose: infeco causada pela forma
larvria da Taenia solium cujas manifestaes clnicas esto na dependncia da
localizao, tipo morfolgico, nmero e fase de desenvolvimento dos cisticercos
e da resposta imunolgica do hospedeiro. Da conjuno destes fatores resulta
um quadro pleomrfico, com uma multiplicidade de sinais e sintomas
neurolgicos (Trelles & Lazarte - 1940; Pupo et al - 1945/46; Brotto - 1947; De la
Riva - 1957; Canelas - 1962; Lima - 1966; Takayanagui - 1980; 1987),
inexistindo um quadro patognomnico. A localizao no sistema nervoso central
a forma mais grave desta zoonose, podendo existir tambm nas formas of-
tlmica, subcutnea e muscular (como o tecido cardaco). As manifestaes
clnicas variam desde a simples presena de cisticerco subcutneo at graves
distrbios neuropsiquitricos (convulses epileptiformes, hipertenso
Tenase/Cisticercose
3
intracraniana, quadros psiquitricos como demncia ou loucura), com seqelas
graves e bito.
Tratamento: o tratamento da tenase poder ser feito atravs das drogas:
Mebendazol, Niclosamida ou Clorossalicilamida, Praziquantel, Albendazol. Com
relao cisticercose, at h pouco mais de uma dcada e meia, a teraputica
medicamentosa da neurocisticercose era restrita ao tratamento sintomtico.
Atualmente, praziquantel e albendazol tm sido considerados eficazes na
teraputica etiolgica da neurocisticercose. (TAKAYANAGUI - 1987; 1990-b). H
questionamentos sobre a eficcia das drogas parasiticidas na localizao
cisternal ou intraventricular e na forma racemosa, recomendando-se, como
melhor opo, a extirpao cirrgica, quando exeqvel (COLLI - 1996; COLLI et
al - 1994-b; TAKAYANAGUI - 1990-b; 1994). Levando-se em considerao as
incertezas quanto ao benefcio, a falibilidade e os riscos da teraputica
farmacolgica, a verdadeira soluo da neurocisticercose est colocada
primordialmente nas medidas de preveno da infestao (OPS - 1994).
Tenase: geralmente tem ocorrncia sub-clnica, sendo muitas vezes no
diagnosticada atravs de exames coprolgicos, devido forma de eliminao
deste helminto, mais comumente realizado atravs da observao pessoal da
eliminao espontnea de progltides. Os exames parasitolgicos de fezes so
realizados pelos mtodos de Hoffmann, fita gomada e tamizao.
Cisticercose: o diagnstico realizado atravs de bipsia tecidual, cirurgia
cerebral, testes imunolgicos no soro e lquido cefalorraquiano ou exames de
imagem (RX, tomografia computadorizada e ressonncia magntica).
Notificao: a notificao da tenase/cisticercose poder fornecer dados
epidemiolgicos mais precisos sobre a prevalncia populacional e permitir o
mapeamento geogrfico das reas mais afetadas para melhor direcionamento
das medidas de controle.
Medidas de Controle
Trabalho Educativo da Populao: como uma das medidas mais eficazes no
controle da tenase/cisticercose deve ser promovido extenso e permanente
trabalho educativo da populao nas escolas e nas comunidades. A aplicao
prtica dos princpios bsicos de higiene pessoal e o conhecimento dos
principais meios de contaminao constituem medidas importantes de profilaxia.
O trabalho educativo da populao deve visar conscientizao, ou seja, ao
corte dos hbitos e costumes inadequados e adoo de novos, mais
saudveis, por opo pessoal.
Bloqueio de Foco do Complexo Tenase/Cisticercose: o foco do complexo
tenase/cisticercose pode ser definido como sendo a unidade habitacional com
pelo menos:
4
a) nos indivduos com sorologia positiva para cisticercose;
b) um indivduo com tenase;
c) um indidduo eliminando progltides;
d) um indivduo com sintomas neurolgicos suspeitos de cisticercose;
e) nos animais com cisticercose (suna/bivina).
Sero includos no mesmo foco outros ncleos familiares que tenham tido
contato de risco de contaminao. Uma vez identificado o foco, os indivduos
devero receber tratamento com medicamento especfico.
Fiscalizao da Carne: essa medida visa reduzir ao menor nvel possvel a
comercializao ou o consumo de carne contaminada por cisticercos e orientar o
produtor sobre medidas de aproveitamento da carcaa (salga, congelamento,
graxaria, conforme a intensidade da infeco) reduzindo a perda financeira, com
segurana para o consumidor.
Fiscalizao de Produtos de Origem Vegetal: a irrigao de hortas e pomares
com gua de rios e crregos que recebem esgoto deve ser coibida atravs de
rigorosa fiscalizao, evitando a comercializao ou o uso de vegetais
contaminados por ovos de Taenia.
Cuidados na Suinocultura: o acesso do suno s fezes humanas e gua e
alimentos contaminados com material fecal deve ser coibido: esta a forma de
evitar a cisticercose suna.
Isolamento: para os indivduos com cisticercose ou portadores de tenase, no
h necessidade de isolamento. Para os portadores de tenase, entretanto,
recomenda-se medidas para evitar a sua propagao: tratamento especfico,
higiene adequada das mos, deposio dos dejetos garantindo a no
contaminao do meio ambiente.
Desinfeco Concorrente: desnecessria, porm importante, o controle
ambiental atravs da deposio correta dos dejetos (saneamento bsico), e
rigoroso hbito de higiene (lavagem das mos aps evacuaes,
principalmente).
Captulo 5.34
m TUBERCULOSE
A tuberculose continua sendo um importante problema de sade pblica, especialmente
em pases em desenvolvimento. Estima-se que cerca de 1,7 bilhes de indivduos em
todo o mundo estejam infectados pelo M. tuberculosis, correspondendo a 30% da popu-
lao mundial. Nos pases desenvolvidos, cerca de 40.000 mortes so devidas tuber-
culose e mais de 400.000 casos novos so descobertos a cada ano. Nesses pases, a
tuberculose mais freqente entre as pessoas idosas, nas minorias tnicas e imigran-
tes estrangeiros. Nos pases em desenvolvimento, estima-se que ocorreram cerca de
2,8 milhes de mortes por tuberculose e 7,5 milhes de casos novos, atingindo a todos
os grupos etrios, com maior predomnio nos indivduos economicamente ativos. No
Brasil, estima-se que, do total da populao, 35 a 45 milhes de pessoas esto infecta-
das pelo M. tuberculosis, com aproximadamente 100 mil casos novos por ano. O nmero
de mortes pela doena em nosso meio de 4 a 5 mil, anualmente. Com o surgimento,
em 1981, da Sndrome de Imunodeficincia Adquirida (SIDA/AIDS), vem-se observando,
tanto em pases desenvolvidos como nos pases em desenvolvimento, um crescente
nmero de casos notificados de tuberculose em pessoas infectadas pelo vrus da
imunodeficincia humana (HIV). A associao (HIV/TB) constitui, nos dias atuais, um
srio problema de sade pblica, podendo levar ao aumento da morbidade e mortalida-
de pela tuberculose, em muitos pases.
Agente Etiolgico: Mycobacterium tuberculosis.
O complexo Mycobacterium tuberculosis constitudo de vrias espcies: M. tu-
berculosis, M. bovis, M. africanum e M. microti. Outras espcies de micobactrias
podem produzir quadro clnico semelhante tuberculose, sendo necessrio para
diagnstico diferencial a cultura e a identificao das mesmas, pelos laboratrios
de referncia.
Reservatrio e Fonte de Infeco: o reservatrio principal o homem. Em algumas
regies, o gado bovino doente. Em raras ocasies, os primatas e outros mamferos.
Por fonte de infeco entende-se qualquer indivduo capaz de transmitir o bacilo da
tuberculose. Em geral, a fonte de infeco o indivduo com a forma pulmonar da
doena, eliminando bacilos para o exterior. Calcula-se que durante um ano, numa
comunidade, uma fonte de infeco poder infectar, em mdia, de 10 a 15 pessoas
que com ela tenham tido contato.
Modo de Transmisso: a fala, o espirro e, principalmente a tosse de um
doente de tuberculose pulmonar bacilfera lanam no ar gotculas contami-
CID-10
A15-A19
2
nadas de tamanhos variados. As gotculas mais pesadas se depositam rapi-
damente e as mais leves permanecem em suspenso no ar. Somente os ncleos
secos das gotculas (Ncleo de Wells), com dimetro de at 5 e com 1 a 2 ba-
cilos em suspenso, podem atingir os bronquolos e alvolos e a iniciar a multi-
plicao. As gotculas mdias so, na sua maioria, retidas pela mucosa do trato
respiratrio superior e removidas dos brnquios atravs do mecanismo muco-
ciliar. Os bacilos assim removidos so deglutidos, inativados pelo suco gstrico e
eliminados nas fezes. Os bacilos que se depositam nas roupas, lenis, copos e
outros objetos dificilmente se dispersaro em aerosis e, por isso, no desempe-
nham papel importante na transmisso.
Perodo de Incubao: aps a infeco pelo M. tuberculosis, transcorrem, em
mdia, 4 a 12 semanas para deteco das leses primrias. A maioria dos novos
casos de doena pulmonar ocorrem em torno de 12 meses aps a infeco inici-
al. A probabilidade de o indivduo vir a ser infectado e de que essa infeco evo-
lua para a doena depende de mltiplas causas. As condies scio-econmicas
so essenciais para essa multicausalidade. A evoluo depende tambm do in-
divduo estar sendo infectado pela primeira vez (primo-infeco) ou reinfectado
(reinfeco exgena). A probabilidade de adoecer numa primo-infeco depende
da virulncia do bacilo, da fonte infectante e das caractersticas genticas dos in-
divduos infectados. Em novo contato, aps uma infeco natural ou induzida
pela BCG, a resistncia depende da resposta imunolgica.
Perodo de Transmissibilidade: a transmisso plena quando o doente estiver
eliminando bacilos e no tiver iniciado o tratamento. Com o esquema teraputico
recomendado, a transmisso reduzida, gradativamente, a nveis insignificantes
ao fim de poucos dias ou semanas. As crianas com tuberculose pulmonar ge-
ralmente no so infectantes.
Suscetibilidade e Imunidade: o risco de adoecimento maior nos menores de
5 anos, nos adolescentes, adultos jovens e nos idosos. As reativaes de infec-
es antigas e latentes explicam grande parte dos casos de doena em idosos.
Entre os infectados, a probabilidade de adoecer aumenta quando apresentam a
infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) e outras formas de imuno-
depresso. Tambm maior nas pessoas desnutridas, com silicose, diabetes e
usurios de drogas endovenosas. A imunidade natural pode ser explicada por
diferenas fisiolgicas que existem nas vrias espcies. No entanto, no existem
diferenas fisiolgicas que expliquem os diversos graus de imunidade, aparen-
temente natural, que so observados em uma mesma espcie animal. A maior
ou menor imunidade natural parece estar relacionada com a maior ou menor ve-
locidade com que o hospedeiro capaz de adquirir imunidade. Assim, no have-
ria propriamente uma imunidade natural, mas uma imunidade adquirida mais
rpida e eficaz e, portanto, capaz de propiciar o controle da infeco numa fase
precoce. Essa competncia imunolgica controlada geneticamente, embora os
fatores, como a desnutrio, possam suprimi-la. Na imunidade adquirida para a
tuberculose a resposta imunolgica humoral no tem importncia. A imunidade
Tuberculose
3
da tuberculose fundamentalmente mediada pelo sistema imunolgico celular,
timo-dependente, atravs da interao entre linfcitos T ativados e macrfagos.
Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: a tuberculose no apre-
senta variaes cclicas ou sazonais, de importncia prtica. A prevalncia ob-
servada maior em reas de grande concentrao populacional e precrias
condies scio-econmicas e sanitrias. A distribuio da doena mundial,
com tendncia decrescente da morbidade e mortalidade nos pases desenvolvi-
dos. Nas reas com elevada prevalncia de infeco pelo HIV, vem ocorrendo
estabilizao ou aumento do nmero de casos e bitos por tuberculose. Esto
mais sujeitos doena indivduos que convivam (comunicantes) com doente
bacilfero, determinados grupos com reduo da imunidade, como os siliclicos e
pessoas que estejam em uso de corticosterides ou infectados pelo HIV. No Bra-
sil, no ano de 1995, foram notificados 90.978 casos novos de tuberculose (coe-
ficiente de incidncia de 58,6/100 mil hab.), dos quais 45.650 foram formas pul-
monares bacilferas (coeficiente de incidncia de 29,4/100 mil hab.) e 14.119 ex-
trapulmonares (coeficiente de incidncia de 9,1/100 mil hab.). Dadas as desi-
gualdades scio-econmicas existentes, observa-se uma variao dessa taxa
em diferentes regies. Naquele mesmo ano, a taxa de incidncia por todas as
formas variou de 126,8 por 100 mil habitantes (Rio de Janeiro) a 25,1 por 100 mil
(Gois). Antes do advento da moderna quimioterapia, a mortalidade era o indi-
cador utilizado tanto para avaliar a tendncia da endemia, como para fazer esti-
mativas de morbidade - a prevalncia era o dobro da incidncia, que por sua vez
era o dobro da mortalidade. Na era quimioterpica, essas equivalncias rompe-
ram-se, hoje representando a mortalidade muito mais o desempenho do controle
da doena, uma vez que praticamente todos teriam chance de se curar diante de
um diagnstico precoce e tratamento corretamente administrado. A mortalidade
especfica por meningite tuberculosa nos primeiros anos de vida, que poderia ser
um bom indicador da extenso da doena bacilfera na populao adulta, perde
sua importncia nas regies com elevada cobertura da vacina BCG. A anlise da
mortalidade deve considerar a distribuio geogrfica, os grupos etrios e a as-
sociao com o HIV.
Aspectos Clnicos
Descrio: um indivduo que receba uma carga infecciosa de bacilos da tuber-
culose pela primeira vez (primo-infeco) e que, 1 a 2 bacilos alcancem o pul-
mo, vencendo as defesas da rvore respiratria, localizando-se nos alvolos da
periferia pulmonar, apresentar uma reao inflamatria e exudativa do tipo
inespecfica. Aproximadamente em 15 dias, os bacilos podem multiplicar-se li-
vremente, porque ainda no existe imunidade adquirida. Nesse perodo, os ba-
cilos podem alcanar nmero superior a 10
5
e, partindo da leso pulmonar, atin-
gir a via linfo-hematognica, comprometendo os linfonodos e rgos dos diver-
sos sistemas e aparelhos, principalmente o fgado, o bao, a medula ssea, os
rins e o sistema nervoso. Essa disseminao considerada benigna, de pou-
cos bacilos, que ficaro latentes ou sero destrudos pela ao da imunidade que
se instalar. No incio da 3
a
semana, o organismo normal, reconhecendo a pre-
4
sena de elemento estranho, capaz de mobilizar seu sistema de defesa
imunolgico especfico, acontecendo a luta hospedeiro-invasor, visando a des-
truio ou inativao do agente agressor. Passa a haver, ento, no pulmo, no
local da inoculao inicial, um foco pequeno, arredondado, de 1 a 2 mm, esbran-
quiado, de consistncia amolecida e constitudo principalmente por material ca-
seoso. Esse foco circundado por afluxo celular de linfcitos, clulas epiteliides
(macrfagos ativados e modificados) e macrfagos (foco primrio), localizado
principalmente no tero mdio, compreendendo, a parte inferior do lobo superior,
lobo mdio e particularmente o pice do lobo inferior. Normalmente esse ndulo
nico e com as dimenses mencionadas, mas h relatos da existncia de ml-
tiplos focos primrios e de focos de maiores dimenses. associao do foco
primrio aos gnglios satlites da sua regio d-se o nome de
Complexo Primrio de Ranke. O foco pulmonar regressivo, que pode ser visto
nas radiografias, chama-se foco de Gohn. Cerca de 95% da populao infecta-
da consegue bloquear o avano do processo a partir da formao do complexo
primrio de Ranke, permanecendo apenas como infectados.
A tuberculose primria, que ocorre durante uma primo-infeco, pode evoluir
tanto a partir do foco pulmonar quanto do foco ganglionar ou, ento, em conse-
qncia da disseminao hematognica. Isso acontece em 5% dos primo-
infectados.
A tuberculose ps-primria ocorre no organismo que tem sua imunidade des-
envolvida tanto pela infeco natural quanto pelo BCG. Dos primo-infectados, 5%
adoecero tardiamente, em conseqncia do recrudescimento de algum foco j
existente no seu organismo (reativao endgena) ou por receber nova carga
bacilar do exterior (reinfeco exgena). O quadro clnico no apresenta ne-
nhum sinal ou sintoma caracterstico. Observa-se, normalmente, comprometi-
mento do estado geral, febre baixa vespertina com sudorese, inapetncia e ema-
grecimento. Quando a doena atinge os pulmes, o indivduo pode apresentar
dor torcica e tosse produtiva, acompanhada ou no de escarros hemopticos. A
tosse produtiva o sintoma mais freqente. Nas crianas tambm comum o
comprometimento ganglionar mediastnico e cervical (forma primria), que se ca-
racteriza por leses bipolares: parnquima e gnglios. Em cerca de 85% dos ca-
sos, a tuberculose atinge os pulmes, podendo, entretanto, se localizar em ou-
tras partes do organismo: rins, ossos e meninges, dentre outras, em funo das
quais se expressar clinicamente. Uma das formas mais graves a tuberculose
miliar, decorrente de disseminao hematognica com acometimento sistmico,
quadro txico infeccioso importante e grande risco de meningite. Os pulmes se
apresentam difusamente ocupados por pequenas leses. Os demais rgos
tambm podem ser acometidos por leses idnticas.
Diagnstico Diferencial: o diagnstico diferencial feito com muitas outras
patologias, em especial as pneumonias, micoses pulmonares (paracoccidi-
oidomicose, histoplasmose), sarcoidose e carcinoma brnquico.
Complicaes: dependendo da extenso das leses pulmonares, vrias se-
qelas podem permanecer, apesar da cura bacteriolgica, resultantes da destrui-
Tuberculose
5
o do parnquima pulmonar e da arquitetura brnquica. As mais importantes,
clinicamente, so:
distrbio ventilatrio obstrutivo e/ou restritivo;
infeces respiratrias de repetio;
formao de bronquiectasias;
hemoptise;
atelectasias; e
empiemas.
Tratamento: a tuberculose uma doena grave, porm curvel em pratica-
mente 100% dos casos novos, desde que obedecidos os princpios da mo-
derna quimioterapia.

O tratamento da tuberculose deve ser feito em regime ambulatorial, no ser-
vio de sade mais prximo residncia do doente.

A hospitalizao est indicada de acordo com as seguintes prioridades: menin-
gite tuberculosa; indicaes cirrgicas em decorrncia da tuberculose; complica-
es graves de tuberculose; intolerncia medicamentosa incontrolvel em am-
bulatrio; intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas graves; estado geral que no
permita tratamento em ambulatrio; em casos sociais, como ausncia de resi-
dncia fixa ou grupos especiais com maior possibilidade de abandono, especial-
mente se for caso de retratamento ou de falncia. O perodo de internao deve
ser reduzido ao mnimo necessrio, independentemente do resultado do exame
bacteriolgico. As drogas usadas nos esquemas padronizados so as seguintes:

Isoniazida - H
Rifampicina - R
Pirazinamida - Z
Estreptomicina - S
Etambutol - E
Etionamida - Et
Reaes indesejveis:
Isoniazida: sintomas de neuropatia perifrica, nuseas, vmitos, ictercia.
Rifampicina: nuseas, vmitos, ictercia, asma, urticria, manifestaes he-
morrgicas.
Pirazinamida: artralgias, nuseas, vmitos, ictercia.
Estreptomicina: perda de equilbrio, diminuio da audio.
Etambutol: nuseas, vmitos e alteraes visuais (perda de viso perifrica,
perturbao das cores, perda da acuidade visual e at cegueira).
Etionamida: nuseas, vmitos, diarria, ictercia.
6
Esquema I
2RHZ/4RH* - Indicado nos Casos Novos de Todas as Formas de Tuberculose
Pulmonar e Extrapulmonar, Exceto Meningite
Peso do Doente
Fases do Drogas At 20 Kg Mais de 20 Kg Mais de 35 Kg Mais de 45 Kg
Tratamento mg/Kg/dia e At 35 Kg e At 45 Kg mg/Kg/dia
mg/Kg/dia mg/Kg/dia
1 fase
(2 meses)
R
H
Z
10
10
35
300
200
1.000
450
300
1.500
600
400
2.000
2 fase
(4 meses)
R
H
10
10
300
200
450
300
600
400
*2RHZ - 1 fase (2 meses), 4RH - 2 fase (4 meses)
R - Rifampicina H - Isoniazida Z - Pirazinamida
Observaes: a) No tratamento da tuberculose oftlmica e cutnea, a isoniazida poder
ser mantida por mais seis meses, ao critrio mdico (2RHZ/4RH/6H).
b) No tratamento da associao tuberculose e portador de HIV ou paciente
com AIDS, a 2 fase ter a durao de 7 meses (2RHZ/7RH).
Esquema IR*
2RHZE/4RHE** - Indicado nos Casos de Retratamento em Recidivantes e Re-
torno Aps Abandono do Esquema I
Peso do Doente
Fases do Drogas At 20 Kg Mais de 20 Kg Mais de 35 Kg Mais de 45 Kg
Tratamento mg/Kg/dia e At 35 Kg e At 45 Kg mg/Kg/dia
mg/Kg/dia mg/Kg/dia
1 fase
(2 meses)
R
H
Z
E
10
10
35
25
300
200
1.000
600
450
300
1.500
800
600
400
2.000
1.200
2 fase
(4 meses)
R
H
E
10
10
25
300
200
600
450
300
800
600
400
1.200
* Esquema I reforado.
* 2RHZE - 1 fase (2 meses), 4RHE - 2 fase (4 meses)
R - Rifampicina H - Isoniazida Z - Pirazinamida E - Etambutol
Observaes: a) Os recidivantes de esquemas alternativos por toxicidade ao Esquema I
devem ser avaliados para prescrio do esquema individualizado.
b) Havendo alterao visual durante o tratamento, o paciente dever ser
encaminhado para um servio de referncia, com o objetivo de avaliar o
uso do Etambutol.
Tuberculose
7
Esquema II
2RHZ/7RH* - Indicado na Meningite Tuberculosa
Fases Do
Tratamento
Drogas Dose Para Todas As Idades
Mg/Kg De Peso/Dia
Dose Mxima Em Mg
1 fase
(2 meses)
R
H
Z
20
20
35
600
400
2.000
2 fase
(7 meses)
R
H
10 a 20
10 a 20
600
400
*2RHZ - 1 fase (2 meses), 7RH - 2 fase (7 meses)
R - Rifampicina H - Isoniazida Z - Pirazinamida
Observaes: a) Nos casos de concomitncia da meningite tuberculosa com qualquer
outra localizao de tuberculose, usar o Esquema II.
b) Nos casos de meningite tuberculosa, em qualquer idade, recomenda-se
o uso de corticosterides por um prazo de 2 a 4 meses, no incio do
tratamento.
c) Na criana, a Prednisona administrada na dose de 1 a 2 mg/Kg de
peso corporal, at a dose mxima de 30 mg/dia. No caso de se utilizar
outro corticosteride aplicar a tabela de equivalncia entre eles.
d) A fisioterapia na meningite tuberculosa dever ser iniciada, com orien-
tao, o mais precocemente possvel.
Esquema III
3SETEZ/9EtE* - Indicado nos Casos de Falncia do Tratamento com os
Esquemas I, IR E II
Peso do Doente
Fases do
Tratamento
Drogas
At
20 Kg
mg/Kg/dia
Mais de
20 Kg
mg/Kg/dia
Mais de
35 Kg e at 45 Kg
e at mg/Kg/dia
Mais de
45 Kg
mg/Kg/dia
1 fase
(3 meses)
S
Et
E
Z
20
12
25
35
500
250
600
1.000
1.000
500
800
1.500
1.000
750
1.200
2.000
2 fase
(9 meses)
Et
E
12
25
250
600
500
800
750
1.200
*3SEtEZ - 1 fase (3 meses), 9EtE - 2 fase (9 meses)
S - Estreptomicina Et - Etionamida Z - Pirazinamida E - Etambutol
Observaes: a) Em pessoas maiores de 60 anos, a Estreptomicina deve ser adminis-
trada na dose de 500 mg/dia.
b) Havendo alterao visual durante o tratamento, o paciente dever ser
encaminhado para um servio de referncia, com o objetivo de avali-
ar o uso do Etambutol.
8
O diagnstico da tuberculose dever ser fundamentado nos seguintes mtodos:
exame especfico (baciloscopia e cultura);
radiolgico;
prova tuberculnica;
antomo-patolgico (histolgico e citolgico), sorolgico, bioqumico e de biologia
molecular.
Exames Bacteriolgicos
A baciloscopia direta do escarro o mtodo prioritrio, porque permite
descobrir a fonte mais importante de infeco, que o doente bacilfero.
Por ser um mtodo simples e seguro, deve ser praticado em todos os servi-
os de sade que disponham de laboratrio. A baciloscopia direta dever
ser indicada para todos os sintomticos respiratrios (indivduo com
tosse e expectorao por quatro semanas e mais). Tambm utilizada
para acompanhar, mensalmente, a evoluo bacteriolgica do paciente
durante o tratamento. Recomenda-se para o diagnstico, a coleta de duas
amostras de escarro: uma por ocasio da primeira consulta e a segunda na
manh do dia seguinte, ao despertar.
Cultura do Bacilo de Koch: a cultura indicada para suspeitos de tubercu-
lose pulmonar persistentemente negativos ao exame direto, e para o dia-
gnstico de formas extrapulmonares, como menngea, renal, pleural, ssea e
ganglionar. Tambm est indicada a solicitao desse exame nos casos de
suspeita de resistncia bacteriana s drogas, acompanhado do teste de sen-
sibilidade. Nos casos de outras micobactrias que no tuberculose, alm da
cultura, dever ser solicitada a tipificao do bacilo.
Exame Radiolgico de Trax: est indicado nas seguintes situaes:
sintomticos respiratrios negativos baciloscopia direta;
comunicantes de todas as idades sem sintomatologia respiratria;
suspeitos de tuberculose extrapulmonar; e
portadores de HIV ou pacientes com AIDS.
O exame radiolgico desses grupos permite a seleo de portadores de imagens
suspeitas de tuberculose, sendo indispensvel o exame bacteriolgico para o di-
agnstico correto. Tem importante papel na diferenciao das formas de tuber-
culose de apresentao atpica e no diagnstico de outras pneumopatias entre
os pacientes com AIDS. A abreugrafia indiscriminada, em pessoas aparente-
mente sadias, no est indicada por ter baixo rendimento, inclusive por expor a
populao radiao desnecessria.
Prova Tuberculnica: indicada como mtodo auxiliar no diagnstico da tubercu-
lose em pessoas no vacinadas com BCG. A prova tuberculnica positiva, isola-
damente, indica apenas infeco e no necessariamente tuberculose doena.
Nas pessoas vacinadas com BCG, pode-se ter dificuldade na sua interpretao,
Tuberculose
9
uma vez que a vacina pode torn-la positiva. A tuberculina usada no Brasil o
PPD-Rt23, aplicada por via intradrmica, na dose de 0,1 ml. equivalente a 2UT
(unidade tuberculnica), na parte anterior do antebrao esquerdo, com seringa
tipo tuberculina, de 1 ml. Deve-se evitar a aplicao quando houver leses da
pele no local de aplicao. A leitura dever ser realizada de 72 a 96 horas aps a
aplicao, com rgua milimetrada padronizada. O resultado, expresso em mil-
metros, interpretado da seguinte frmula:
0-4 mm - no reator (no infectados ou analrgicos)
5-9 mm - reator fraco (infectados pelo BK, por micobactrias atpicas ou vaci-
nados com BCG)
10 mm e mais - reator forte (infectados pelo BK, doentes ou no, ou vacina-
dos com BCG).
Todos os indivduos infectados pelo HIV devem ser submetidos prova tu-
berculnica. Nesses casos, considera-se reator aquele que apresenta indu-
rao maior ou igual a 5 mm e, no reator, aquele com indurao de 0 a 4
mm.
Exame Antomo-patolgico (histolgico e citolgico): sempre que possvel,
nas formas extrapulmonares, deve-se realizar a bipsia. No material colhido ser
feito o exame direto, a cultura e o exame antomo-patolgico para identificar o
M. tuberculosis ou o processo inflamatrio granulomatoso compatvel com a tu-
berculose.
Exame Bioqumico: os exames bioqumicos so mais utilizados em casos de
tuberculose extra-pulmonar, principalmente no derrame pleural, derrame peri-
crdico e meningoencefalite tuberculosa.
Exame Sorolgico e de Biologia Molecular: esses novos mtodos so teis
para o diagnstico precoce da tuberculose, contudo a sensibilidade, especificida-
de e valores preditivos variveis, aliados ao alto custo e complexidade, os invia-
bilizam como exames de rotina, ficando seu uso restrito a alguns centros de pes-
quisa.
O propsito do Programa de Controle da Tuberculose reduzir a transmisso do
bacilo da tuberculose na populao atravs das aes de diagnstico e tratamento
que so as principais medidas de controle.
Notificao: a Unidade de Sade que descobre e inicia o tratamento dos
casos novos a responsvel pela notificao compulsria dos mesmos.
Tipos de Dados: sero notificados os casos por municpio de atendimento, uni-
dade de sade, sexo, idade, grau de instruo, etnia (no caso de populao ind-
gena), municpio de residncia, critrio diagnstico, forma clnica, resultado do
teste tuberculnico, soropositividade para o HIV/associao com AIDS, histria de
tratamento anterior, esquema teraputico utilizado, motivo da internao e da
alta hospitalar. Atravs dessas informaes, pode-se avaliar a situao e ten-
dncia da doena.
10
Fontes: as fontes de notificao so as unidades de sade, os hospitais, os
laboratrios e outros servios de assistncia mdica governamental e par-
ticular. A base do sistema de informao da tuberculose o pronturio do do-
ente, a partir do qual so colhidos os dados necessrios para o preenchimento
da Ficha Individual de Investigao do Sistema de Informaes de Agravos de
Notificao - SINAN. Para a tuberculose, a notificao mensal, o que se justifi-
ca por sua lenta evoluo. Devem ser notificados os casos novos, os recidivados
e aqueles que reingressam aps abandono. As unidades assistenciais, mensal-
mente, enviaro s Secretarias Estaduais de Sade, atravs dos nveis interme-
dirios (municpios e regionais de sade, entre outros), os dados de descoberta
de casos e do resultado do tratamento, que, depois de consolidados por trimes-
tre, sero enviados ao nvel central nacional.
Objetiva identificar as possveis fontes de infeco. Deve ser feita investi-
gao epidemiolgica entre os comunicantes de todo caso novo de tuber-
culose e, prioritariamente, nos comunicantes que convivam com doentes
bacilferos, devido ao maior risco de infeco e adoecimento que esse gru-
po apresenta. No caso de uma criana doente, a provvel fonte de infeco
ser o adulto que com ela convive. No caso dos comunicantes no compa-
recerem unidade de sade para exame, aps uma semana de aprazamen-
to, recomenda-se que seja feita visita domiciliar.
Definio de Caso: o raciocnio diagnstico desenvolve-se a partir do exame
clnico, dos dados epidemiolgicos e da interpretao dos resultados dos exa-
mes solicitados. A investigao de histria de contato com doentes de tuberculo-
se de importncia primordial para a suspeio diagnstica.
Suspeito de Tuberculose Pulmonar: todo indivduo com sintomatologia clni-
ca sugestiva de tuberculose pulmonar: tosse com expectorao por quatro ou
mais semanas, febre, perda de peso e apetite ou suspeito ao exame radiolgico.
Confirmado:
Pulmonar:
Escarro positivo: paciente com duas baciloscopias diretas positivas, ou uma
baciloscopia direta positiva e cultura positiva ou uma baciloscopia direta posi-
tiva e imagem radiolgica sugestiva de tuberculose, ou duas ou mais bacilos-
copias negativas e cultura positiva.
Escarro negativo: paciente com duas baciloscopias negativas, com imagem
radiolgica sugestiva e achados clnicos ou outros exames complementares
que permitam ao mdico efetuar um diagnstico de tuberculose.
Extrapulmonar:
Paciente com evidncias clnicas, achados laboratoriais, inclusive histopato-
lgicos compatveis com tuberculose extrapulmonar ativa, em que o mdico
toma a deciso de tratar com esquema especfico; ou paciente com pelo me-
nos uma cultura positiva para M. tuberculosis, de material proveniente de
uma localizao extrapulmonar.
Tuberculose
11
Conduta Frente a um Caso Suspeito de Tuberculose Pulmonar:
Identificao do caso;
Baciloscopia direta do escarro no momento da consulta e solicitao de outra
amostra a ser colhida no dia seguinte;
Raio X de trax e realizao de prova tuberculnica nos casos negativos
baciloscopia;
Cultura do escarro nos casos persistentemente negativos baciloscopia.
Anlise dos Dados: os dados devero ser registrados, consolidados e analisa-
dos pela unidade de sade e pelos nveis municipal, estadual e federal do siste-
ma de sade. A anlise dos dados permite a tomada de decises nos diferentes
nveis. A distribuio esperada dos casos, por grupos etrios e formas clnicas
pode ser observada na Figura 1. Aumento importante de uma determinada for-
ma deve ser investigado junto fonte notificadora para avaliar-se a qualidade do
diagnstico. A alterao do perfil epidemiolgico esperado precisa ser analisado
quanto possvel variao da histria natural da doena. As unidades de sade
que tm aes de controle de diagnstico e tratamento devem inscrever o paci-
ente no livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tubercu-
lose, para possibilitar a anlise por coortes da distribuio dos casos por grupo
etrio, forma clnica, qualidade diagnstica e resultado do tratamento. Os regis-
tros de bitos por tuberculose tambm devem ser motivo de anlise, comparan-
do-se esses registros com os de morbidade.
Figura 1
D istribuio da Tuberculo se no Brasil, Segundo I dade e Fo rmas
Clnicas
Baciloscopia
Positiva
Sem Confirmao
Baciloscpica
Formas
Extra-pulmonares
Baciloscopia
Positiva
Doentes
Sem confirmao
Baciloscpica
Formas
Extra-pulmonares
Formas
Pulmonares
Formas
Pulmonares
Maiores de
15 anos
Menores de
15 anos
25%
30%
20%
80%
75%
10%
90%
85%
15%
Fonte: Gerhardt G. 1985.
12
Medidas de Controle
diagnstico e tratamento;
vacinao BCG; e
quimioprofilaxia.
Controle Atravs de Aes de Diagnstico e Tratamento
Exame dos Sintomticos Respiratrios: a procura de casos de tuberculose
deve ser prioritariamente efetuada nos sintomticos respiratrios (indiv-
duos com tosse e expectorao por quatro ou mais semanas).
Controle de Comunicantes: indicado prioritariamente, para comunicantes que
convivam com doentes bacilferos, por apresentarem maior probabilidade de
adoecimento e nos adultos que convivam com doentes menores de 5 anos, para
identificao da possvel fonte de infeco. Providncias a serem tomadas com
relao aos comunicantes, de acordo com o resultado dos exames:
RESULTADO DO EXAME CONDUTA
Positivo baciloscopia Quimioterapia
Negativo baciloscopia ou sem escarro, independente do
resultado do teste tuberculnico, mas portador de imagem
radiolgica sugestiva de tuberculose.
Estudo clnico do caso
Apenas reator forte ou fraco prova tuberculnica, de 0-4
anos, no vacinado com BCG, RX de trax normal e
assintomtico.
Quimioprofilaxia
Apenas reator forte ou fraco, com mais de 5 anos de
idade.
Orientao para procurar o servio de
sade em caso de surgimento de sinto-
matologia respiratria.
No reator ao teste tuberculnico, de 0-4 anos, no vaci-
nado com BCG, RX de trax normal e assintomtico.
BCG
Tratamento dos Doentes: a anulao das fontes de infeco, atravs do tra-
tamento correto dos doentes, um dos aspectos mais importantes no con-
trole da tuberculose. Deve-se avaliar mensalmente o doente e a evoluo do
tratamento, realizando-se, nos casos dos bacilferos, o controle bacteriolgico, de
preferncia mensal e obrigatoriamente ao trmino dos segundo, quarto e sexto
meses de tratamento.
Internao: quando houver indicao de internao de pacientes com tuberculo-
se, deve-se procurar adotar medidas de isolamento respiratrio, especialmente
tratando-se de pacientes bacilferos e crnicos com multidroga resistente. Deve-
se internar o doente em hospitais que tenham poder de resoluo para os moti-
vos que determinaram a sua internao, no sendo obrigatrio que sejam hos-
pitais especializados em pneumologia.
Preveno:
Vacinao BCG: BCG, sigla decorrente da expresso Bacilo de Calmette-
Gurin, o nome da vacina antituberculosa preparada com uma subcepa deriva-
da de uma cepa de Mycobacterium bovis, atenuada por repicagens sucessivas.
Vrios estudos evidenciam que, em crianas, a aplicao da BCG diminui a inci-
dncia de formas graves de tuberculose, como a meningite e a forma miliar. A
vacina BCG administrada sem prova tuberculnica prvia, na dose de 0,1 ml.
indicada para crianas da faixa etria de 0 a 4 anos, sendo obrigatria para as
Tuberculose
13
crianas menores de um ano. Os recm-nascidos e crianas soropositivas
para HIV ou filhos de mes com AIDS, desde que no apresentem os sinto-
mas da doena, devero ser vacinados. Os trabalhadores de sade, no rea-
tores prova tuberculnica, que atendem habitualmente tuberculose e AIDS, de-
vero tambm ser vacinados com BCG. Recomenda-se revacinar todas as crian-
as em idade escolar, por volta dos 6 anos de idade, independente de ter ou no
cicatriz vacinal. Recomenda-se o adiamento da aplicao da vacina nos seguin-
tes casos: peso ao nascer inferior 2 Kg; reaes dermatolgicas na rea de
aplicao; doenas graves; uso de drogas imunossupressoras. H contra-
indicao absoluta para aplicar a vacina BCG nos portadores de imunodeficin-
cias congnitas ou adquiridas.
Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia da tuberculose consiste na administrao de Isoniazida
em pessoas infectadas pelo bacilo (quimioprofilaxia secundria) ou no
(quimioprofilaxia primria) na dosagem de 10mg/Kg/dia (at 400mg), diari-
amente, por um perodo de 6 meses.

Est recomendada nas seguintes situaes:

comunicantes de bacilfero, menores de 5 anos, no vacinados com BCG, re-
atores prova tuberculnica, com exame radiolgico normal e sem sintoma-
tologia clnica compatvel com tuberculose;
recm-nascidos coabitantes de foco bacilfero. Nesse caso administra-se a
quimioprofilaxia por trs meses e, aps esse perodo, faz-se a prova tubercu-
lnica na criana. Se ela for reatora, mantm-se a Isoniazida at completar 6
meses; se no for reatora, suspende-se a droga e aplica-se a vacina BCG;
indivduo recentemente infectado (viragem tuberculnica recente); e
indivduos soropositivos para HIV, nos seguintes casos:
- comunicantes intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilferos,
independentemente de prova tuberculnica;
- reatores ao PPD (5 mm ou mais) e assintomticos;
- no reatores ao PPD (indurao menor de 5 mm), com CD4 menor que
350 clulas/mm
3
ou linfcitos totais menor que 1.000 clulas/mm
3
;
- portadores de leses radiolgicas cicatriciais ou com registro documental
de ter sido reator ao PPD.
comunicantes intradomiciliares de bacilferos e imunodeprimidos por uso de
drogas ou por doenas imunossupressoras, sob criteriosa deciso mdica.
Educao em Sade: alm das medidas descritas acima, necessrio esclare-
cer comunidade quanto aos aspectos importantes da doena, sua transmisso,
preveno e tratamento. O desconhecimento leva discriminao do doente, no
mbito familiar e profissional. O afastamento compulsrio do trabalho contribui
para o agravamento do sofrimento do paciente.
Captulo 5.35
m VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DE FATORES DE
RISCO DE CNCER: UTILIZANDO O TABAGISMO
COMO MODELO
Introduo
O conjunto dos bitos por cncer no Brasil, j se constitui na terceira causa de mortes,
se excluir o grupo de declaraes de bito com sinais e sintomas mal definidos. No ano
de 1994, os bitos comprovados de cncer correspondem a 96.404, o que representa
mais de 10% do total de bitos e em torno de 15% dos bitos com causas identificadas.
Tanto a mortalidade como a morbidade por cnceres so altas, sendo tambm respon-
sveis por um volumoso nmero de anos de vida perdidos, j que atinge tambm aos
jovens e as pessoas em idade mediana.
Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), se medidas para o controle do cncer
no forem tomadas imediatamente, no incio do sculo XXI esta doena passar a ser a
primeira causa de morte nos pases em desenvolvimento como o Brasil. Est sendo
projetado um aumento de 100% da incidncia e mortalidade por cncer nesses pases
onde poucos so os recursos destinados ao seu controle. Isto aponta para a grande
necessidade de um programa sistematizado e abrangente no pas.
Em suma os cnceres se constituem um grave problema de sade pblica e, principal-
mente com os estudos sobre os fatores de risco, em importante conjunto de estados
mrbidos de natureza evitvel.
Por estas razes, a vigilncia epidemiolgica dos fatores de risco de cncer uma das
mais importantes aes de sade do pas e uma das mais estratgicas medidas a se
implementar com vistas diminuio dos ndices de morbidade e mortalidade por esses
agravos.
Nos prximos anos, o pas estar aperfeioando o seu sistema de vigilncia epidemio-
lgica em fatores de risco de cncer, de modo a implementar tanto a preveno primria
como a secundria destas doenas. Portanto, o grande desafio do Instituto Nacional do
Cncer (INCA), atravs da Coordenao Nacional de Controle do Tabagismo e Preven-
o Primria de Cncer, coordenar uma rede nacional de atividades, criar parcerias,
estabelecer modelos, normatizar, e fundamentalmente dar consistncia e conseqncia
s suas atividades e s desenvolvidas em cada setor do pas, atravs do diagnstico,
monitorao e avaliao de um programa estruturado, sistemtico e duradouro. Neste
sentido o INCA j elaborou um Plano Global de Controle de Fatores de Risco do Cncer.
Importante referir que todo e qualquer Plano de controle de fatores de risco ter como
base os seguintes parmetros:
2
1) Os principais fatores de risco de cncer so: o uso do tabaco, do lcool, uma
dieta inadequada, a exposio a irradiaes, entre elas a solar, a agentes biol-
gicos, ocupacionais, medicamentos, fatores sexuais e reprodutivos.
2) Para prevenir os fatores de risco de cncer: preciso que seja realizado um
trabalho baseado fundamentalmente na educao de todos os segmentos soci-
ais, utilizando-se como canais as instituies pblicas e privadas de sade e
educao, as empresas e os meios de comunicao de massa. A busca de uma
legislao ampla que inclua a regulamentao e que preveja o cumprimento da
legislao de drogas, pesticidas, agrotxicos, exposio a agentes cancerge-
nos ocupacionais e da produo, da venda e do consumo dos derivados do ta-
baco no pas, fundamental e complementada pela adoo de medidas eco-
nmicas que inibam o consumo do ltimo. A abordagem do fumante, estimulan-
do-o e ajudando-o a deixar de fumar, completa esta rede de atividades que ob-
jetiva o controle de fatores de risco de cncer e de outras doenas relacionadas
a eles.
3) Para facilitar as aes de controle de fatores de risco: importante ter uma
clara idia da sua magnitude. No entanto, fica patente a necessidade de se ava-
liar de forma sistematizada qual o impacto que este programa tem junto po-
pulao, estabelecendo indicadores e assegurando a coleta sistematizada dos
mesmos. Passa a ter um valor imenso a avaliao de projetos de implementa-
o de atividades, atravs de projetos-piloto, verificando-se se a estratgia utili-
zada adequada e se o instrumento utilizado na interveno se aplica quele
determinado grupo ou no. Evidentemente a monitorao do programa e a ava-
liao da prpria estrutura organizacional que o lidera completam o perfil de um
sistema de vigilncia.
No Brasil, diversas estratgias para difundir informaes e aes preventivas foram
adotadas nos 10 anos de atividades progressivamente sistematizadas de controle do
tabagismo (fator de risco priorizado inicialmente pelo INCA), em nvel federal, a fim
de atingir as 27 unidades federadas, seja em nvel governamental ou no governa-
mental. Alguns passos decisivos foram dados como a estruturao de uma rede
nacional de controle do tabagismo com formao de recursos humanos, investi-
mentos em atividades especficas, junto a grupos escolhidos de profissionais e des-
envolvimento de programas de mdia, atuao na rea legislativa, entre outros.
Avanos foram verificados no controle do tabagismo no pas, assim como o aumento
da legislao municipal e estadual, a diminuio de consumo per capita, entre ou-
tros.
O Tabagismo como Modelo de Vigilncia Epidemiolgica para Outros Fatores
de Risco De Cncer
Caracterizando o Fator de Risco - Tabagismo
a) Conseqncias para a sade individual e coletivo do tabaco: Desde
1950, vem sendo acumulado um grande conjunto de evidncias cientficas
das conseqncias sade oriundas do uso dos derivados do tabaco. Estes
estudos laboratoriais, clnicos e epidemiolgicos demonstraram repetida-
V. E. de Fatores de Risco de Cncer: Utilizando o Tabagismo como Modelo
3
mente que o uso destes, em todas as suas formas aumenta grandemente o
risco de mortes prematuras por diversas doenas crnicas, incluindo a doen-
a coronariana, acidente vascular cerebral, doena pulmonar obstrutiva cr-
nica (bronquite crnica e enfisema) e cnceres de pulmo, laringe, boca,
esfago, faringe, pncreas e bexiga. O uso do tabaco tambm um fator
contribuinte para os cnceres de bexiga e colo de tero. Numerosos outros
agravos sade, entre os quais doenas respiratrias, lcera pptica e com-
plicaes da gravidez so causados ou agravados pelo uso do tabaco. Os
efeitos adversos do tabagismo durante a gravidez variam do baixo peso ao
nascer (um dos maiores indicadores de mortalidade infantil) maior incidn-
cia de abortos espontneos, prematuridade e sndrome de morte infantil. O
uso de tabaco sob a forma mascada ou inalada (rap) constitui-se na maior
causa de cncer da boca. Estas conseqncias sade so piores em pa-
ses em desenvolvimento, devido aos altos custos e aos limitados recursos
para o tratamento das doenas tabaco-relacionadas, bem como a sua asso-
ciao a outros eventos como a desnutrio e as doenas infecto-
contagiosas. A exposio fumaa advinda da combusto do tabaco tam-
bm causa de doenas, incluindo o cncer de pulmo em no-fumantes. Fi-
lhos de pais fumantes tm um risco maior de infeces do trato respiratrio,
como bronquite e pneumonia, quando comparados com os de pais que no
fumam. A incidncia e a severidade da asma infantil muito agravada pelo
tabagismo passivo. Podem haver efeitos cumulativos nas crianas expostas
ao tabagismo materno antes do nascimento e tambm fumaa ambiental
aps o nascimento.
b) A magnitude do problema na sociedade brasileira: a prevalncia de fu-
mantes na populao maior que 5 anos de idade de 23,9%, o que corres-
ponde a 30,6 milhes de fumantes no pas (39,9 % dos homens e 25,4% das
mulheres), segundo levantamento realizado para o Ministrio da Sade pelo
IBGE, em 1989 - Pesquisa Nacional Sobre Sade e Nutrio - RJ. Os efeitos
deste consumo j podem ser detectados em vrios pontos do Brasil, as taxas
de incidncia de cncer de pulmo mostram-se mais elevadas no sexo mas-
culino, entretanto, em Porto Alegre, como resposta ao recente aumento do
consumo de cigarros entre as mulheres brasileiras, j se observa uma ten-
dncia de aumento dessas taxas no sexo feminino. O tabagismo a primeira
causa de morte por cncer entre os homens em Porto Alegre e Goinia, a
segunda em So Paulo e Belm e a terceira em Fortaleza e Recife, mostran-
do a necessidade de preveno deste fator de risco nas diversas regies do
Brasil.
c) Principais caractersticas scio-econmico-culturais do incio, manu-
teno e abandono do uso do tabaco: o tabagismo de certo modo um
comportamento de risco de natureza individual, no qual os mecanismo psi-
colgicos associados ao seu consumo e a sua opo de consumo esto as-
sociados esfera das decises privadas. No entanto, dado que corresponde
a uma enorme atividade econmica (primria, secundria e terciria), h um
estmulo de mercado permanente no sentido de levar o indivduo a ser um
4
consumidor do tabaco. Sendo assim, identificam-se fatores individuais e cole-
tivos de presso sobre o consumo do tabaco, que determinam de modo in-
contestvel a magnitude do tabagismo numa determinada sociedade. Para
efeito de um plano global de controle do fator de risco primrio para o cncer
(tabagismo) os elementos a seguir devero ser considerados:
h uma intensa atividade de plantio do tabaco no pas;
a indstria tabageira intensifica suas atividades no mercado emergente do
terceiro mundo;
as peas de marketing e propaganda (televiso, rdio, novelas, cinema,
revistas, eventos esportivos e culturais e outros) incentivam o uso delibe-
rado do tabaco;
o tabagismo atinge todas as parcelas sociais e todo o territrio nacional;
o incio do consumo do tabaco se faz no princpio da adolescncia;
h intenso consumo de tabaco em ambientes fechados (de trabalho, co-
mrcio e lazer);
o consumo do tabaco leva dependncia qumica da nicotina;
Com base nestas e outras caractersticas do comportamento de risco na
populao brasileira foi adotado um Plano Global que cria infra-estrutura,
levanta recursos e mobiliza a sociedade para o controle deste fator. Vale
salientar que experincias localizadas e oriundas de outros pases apon-
tam para o impacto desta ao de controle.
Elaborando um Plano Global de Controle do Tabagismo
a) Institucionalizao do plano: o organograma abaixo permite a visualizao
das principais aes do Plano Global de Controle de Fatores de Risco de
Cncer. As estratgias e avaliaes utilizadas nos programas de controle do
tabagismo, funcionam como base para polticas de controle de outros fatores
de risco de cncer, bem como de sua vigilncia. Neste contexto, portanto,
descreveremos a avaliao e monitorizao do uso do tabaco, o que poder
servir como base para o trabalho de vigilncia de outros fatores de risco.
Plano Global de Controle do Tabagismo e Preveno Primria de Cncer
Centro de Tratamento da
Dependncia Nicotina
Escolas
Unidades de
Sade
Ambientes de
trabalho
Legislao e
economia
Projetos para o controle
de fatores de risco de cncer
Avaliao e
monitoramento
Contapp
INCA
b) Definindo o Plano Global de Controle do Tabagismo no Brasil: uma sis-
tematizao bastante clara das formas de avaliao e sua insero dentro de
um programa so dadas por Clemenhagen, C, 1986, e serviro de base para
a implantao do sistema de vigilncia em tabagismo: sero descritos os ob-
5
jetivos, metas e estratgias de implantao do programa e construdas tabe-
las de avaliao, indicando extenso, periodicidade e fonte de dados. Estas
informaes apontam para algumas pesquisas consideradas necessrias. A
avaliao ser dividida em trs tpicos: (1) avaliao de estrutura, (2) avalia-
o do processo, (3) avaliao de desfecho, que retroalimentaro o reconhe-
cimento das necessidades diagnosticadas atravs da anlise estratgica (re-
viso racional) e da anlise do programa (reviso do desenho). Veja quadro a
seguir.
Problema
Anlise
estratgica
Reviso
nacional
Reviso da prioridade
Reconhecimento de necessida-
des
Quais os principais grupos a
serem abordados?
Quais as leis existentes?
Qual a melhor estratgia de
sensibilizao dos polticos?
- H dados sobre tabagismo que permita a
identificao do problema?
- O programa necessrio?
- Como e o que vem sendo feito pela sociedade
sobre este tema ou temas relacionados?
- O programa tem condies de ser implantado?
Pr-requisito
Objetivos Anlise de programa
Reviso de desenho
- Quais os objetivos priorizados?
- Quais os indicadores previstos?
- Quais os resultados esperados?
- Quais as metas apontadas?
- Quais as estratgias previstas?
Recursos Avaliao da estrutura - Como se comporta a rede de controle do
tabagismo?
- H adequao de recursos materiais e
humanos?
- H insero oficial nos cronogramas dos
Servios de Sade?
- Como se organizam parcerias?
- Qual a fonte de recursos e qual a avaliao
custo/benefcio?
Implementao
Servios Avaliao do processo - As etapas esto sendo cumpridas de forma
adequada?
- H aceitao do programa?
- H posicionamento favorvel da populao s
mudanas previstas?
- H reviso das estratgias adotadas?
- As aes tem sido desenvolvidas com
organizao e materiais adequados?
Efeitos Avaliao do desfecho - Foram conseguidos os resultados esperados?
- H reduo do tabagismo/mudanas de
comportamento social?
- H impacto do programa no perfil de morbi-
mortalidade?
- H impacto do programa no desenvolvimento
de infraestrutura, descentralizao?
- H indicaes legislativas e econmicas
favorveis?
Efeitos
c) Descrio de Objetivos, Metas e Estratgias do Plano
Objetivo Geral: reduzir a prevalncia de fumantes em todo pas, com con-
seqente diminuio da morbimortalidade por doenas relacionadas ao uso
do tabaco.
Objetivos Especficos:
Organizar uma rede nacional para o controle do tabagismo que inclua o
estabelecimento de uma estrutura nas secretarias estaduais e municipais
de sade, estimulando a implantao de aes educativas sistematizadas
para o controle do tabagismo, atravs das unidades de sade, empresas e
escolas.
6
Informar a comunidade leiga e cientfica sobre os danos do tabagismo
sade e ao meio ambiente, estimulando a discusso crtica e o posiciona-
mento frente ao programa.
Estimular, apoiar e pressionar a criao de legislao especfica para con-
trolar a produo, a venda e o uso do tabaco e seus derivados. Imple-
mentar medidas econmicas que promovam a substituio da produo e
a queda do consumo de tabaco.
Estimular e desenvolver pesquisas de interesse clnico, laboratorial, epi-
demiolgico e poltico. Avaliar o tabagismo como fator de risco sade e
os agravos a ela causados, alm de avaliar os programas desenvolvidos
nas unidades escolares, de sade e ambientes de trabalho.
Metas e Estratgias:
Objetivo especfico n 2.1.
Meta a: implantar, coordenar e avaliar programas de controle do tabagismo em
todas as Secretarias Estaduais de Sade e em 20% das Secretarias Municipais
de Sade do Brasil, at o ano 2000.
Estratgias:
a.1. Contactar permanentemente as secretarias estaduais de sade com o ob-
jetivo de estimular a criao e a manuteno de coordenadorias de progra-
mas de controle do tabagismo.
a.2. Estimular as coordenadorias estaduais de programas de controle do taba-
gismo a descentralizarem suas aes, utilizando-se das regionais de sade
e dos rgos municipais de sade; ampliar a interface com outros progra-
mas afins, governamentais ou no, estimulando a criao de comisses
multidisciplinares e interinstitucionais em todos os nveis.
a.3. Repassar aos coordenadores estaduais de programas de controle do taba-
gismo, por meio de encontros anuais, os modelos de aes educativas pro-
postos pelo INCA, para que junto com autoridades de sade e educao de
sua regio os mesmos sejam adaptados e aplicados.
a.4. Realizar um encontro anual de avaliao do programa de controle do taba-
gismo aplicado nos estados.
Meta b: definir um modelo de implantao de programa para escolas, empresas
e unidades de sade at 1998 e implant-lo nas diferentes regies do Pas em
10% das instituies referidas at 1998.
Estratgias:
b.1. Desenvolver projetos-piloto em escolas, empresas e unidades de sade, vi-
sando obter modelos de aes de controle do tabagismo.
b.2. Repassar os modelos obtidos a cada regio, para que sejam reavaliados e
adaptados.
b.3. Avaliar sua implantao durante os encontros anuais de programas estadu-
ais de controle do tabagismo.
7
Meta c: realizar, para representantes nacionais, um (01) curso anual de gerenci-
amento e apoiar cursos regionais para formao de multiplicadores, atingindo 80
profissionais da rede nacional, anualmente, at o ano 2000.
Estratgias:
c.1. Apoiar e subsidiar tecnicamente cursos de multiplicadores em mbito regio-
nal, visando capacitar representantes das reas de sade e educao para
que intermediem as aes de controle do tabagismo em suas regies.
c.2. Fornecer e subsidiar tecnicamente cursos de gerenciamento em mbito na-
cional, visando capacitar representantes das reas de sade para o geren-
ciamento das aes de controle do tabagismo nos nveis estaduais e muni-
cipais.
c.3. Fornecer aos representantes capacitados modelo de material de apoio e
educativo, especialmente elaborados para estas atividades (manuais, livros,
livretos, folhetos, diapositivos, vdeos e apostilas contendo matrizes organi-
zacionais).
Meta a: Manter atualizados e informados os trs mil ativistas (profissionais de
sade e outros) constantes, atualmente, na mala direta ampliando-a em 100%
at o ano 2000.
Estratgias:
a.1. Manter uma rede de informaes que interligue os ativistas de todo o Brasil
entre si e com organismos internacionais envolvidos no controle do taba-
gismo, atravs do boletim Atualidades em Tabagismo, fornecendo subsdi-
os permanentes s suas atividades.
a.2. Estimular os coordenadores regionais e estaduais de programas de con-
trole do tabagismo a criarem suas prprias malas diretas.
a.3. Atualizar e ampliar a mala direta do Programa no nvel central.
a.4. Estimular o intercmbio de informaes com o nvel central do Programa.
a.5. Verificar anualmente a aceitao e distribuio do boletim Atualidades em
Tabagismo.
a.6. Inserir publicaes do Programa na rede INTERNET.
Meta b: Informar 80% da populao brasileira sobre a relao causal entre o uso
de tabaco e o cncer, doenas pulmonares e doenas cardiovasculares, e sobre
danos ao meio ambiente at 1998.
Estratgias:
b.1. Elaborar e divulgar o material educativo, por ocasio de eventos da rea
de sade e educao (folhetos, cartazes, cartazetes, vdeos, adesivos etc).
Elaborar e publicar livros/livretos e artigos sobre o assunto em peridicos
nacionais e internacionais.
8
b.2. Utilizar os meios de comunicao para divulgao das aes educativas,
utilizando filmes de vdeo, notas nas rdios e jornais, informes e semanri-
os para jornais, cartas para seo de leitores, etc.
b.3. Realizar palestras em empresas, centros de sade e educao (criao e
produo de diapositivos, retrotransparncias e vdeos).
b.4. Inserir aes educativas nas comemoraes das datas referentes aos Dia
Nacional de Combate ao Fumo, Dia Mundial Sem Tabaco e Dia Nacional de
Combate ao Cncer (elaborao/ distribuio de manuais contendo infor-
maes e normas tcnicas, folhetos e cartazes).
Meta c: Atualizar e aperfeioar os tcnicos do Servio de Controle do Tabagismo
na rea de sade pblica (epidemiologia e planejamento), educao, cincia
comportamental (sociologia, psicologia, antropologia), marketing e carcinogne-
se, utilizando no mximo 50% das horas/ano de jornada de trabalho, at 1998.
Estratgias:
c.1. Estimular a participao em cursos de aperfeioamento tcnico e ps-
graduao senso-strictu e senso-lato.
c.2. Estimular a participao em congressos e outros eventos cientficos nacio-
nais e internacionais de atualizao nas reas acima relacionadas.
c.3. Estimular a atualizao profissional, por meio de intercmbios com institui-
es nacionais e internacionais relacionadas com as reas de interesse.
c.4. Fazer a assinatura de revistas e adquirir livros relacionados com as reas
especficas.
Meta a: Estimular uma legislao para o controle do tabagismo sobre produo,
publicidade, venda e consumo do tabaco e seus derivados, ampliando o nmero
de estados e municpios com legislao existente, em 20% at 1998, e em 40%
at o ano 2000.
Criar em mbito federal o Ato do Tabaco - legislao abrangente para o controle
do tabagismo - at o ano 2000.
Estratgias:
a.1. Sensibilizar sobre a necessidade de uma legislao abrangente abordando-
se os legisladores, por meio de cartas e contatos pessoais;
a.2. Fornecer material informativo e apoio tcnico que os subsidie;
a.3. Manter um cadastro atualizado de todos os legisladores do Brasil, visando
comunicao e envio permanente de publicaes;
a.4. Elaborar modelos legislativos aplicveis realidade brasileira;
a.5. Apoiar processos jurdicos favorveis mudana de comportamento social;
a.6. Organizar um encontro nacional com deputados e senadores interessados
no estabelecimento de um amplo projeto de lei - Ato do Tabaco.
9
Meta a: Desenvolver um plano nacional de pesquisa, estimulando a realizao
de estudos prioritrios em todos os estados do pas at o ano 2000.
Estratgias:
a.1. Estimular pesquisas de prevalncia em grupos de risco - gestantes e crian-
as -.
a.2. Criar um centro de referncia nacional para pesquisa na abordagem do fu-
mante.
a.3. Realizar pesquisas qualitativas sobre comportamento, atitudes e hbitos,
bem como pesquisas de opinio da populao sobre medidas legislativas e
econmicas.
a.4. Estimular pesquisas epidemiolgicas que forneam dados necessrios
avaliao ou corroborao de hipteses causais relacionando tabagismo
com agravos sade.
a.5. Estimular trabalhos epidemiolgicos que possibilitem o aprimoramento do
sistema de vigilncia epidemiolgica.
a.6. Estabelecer contato com organizaes de pesquisas, universidades e cur-
sos de ps-graduao para estimular o desenvolvimento de metodologia
bsica de trabalho.
Meta b: Implantar um sistema de vigilncia nas cinco (05) macrorregies do pas
at o ano 2000.
Estratgias:
b.1. Estruturar e implantar um sistema de vigilncia em cinco centros urbanos,
abrangendo as macrorregies.
b.2. Realizar inqurito populacional sistemtico, preferencialmente bianual, para
alimentar o sistema.
b.3. Realizar pesquisas de interveno - Projetos Piloto - para avaliao de pro-
gramas.
b.4. Cadastrar e divulgar as pesquisas nacionais e as colaborativas com outros
pases.
b.5. Estabelecer interface com organizaes governamentais, no governa-
mentais, universidades e organizaes de pesquisas, para realizar traba-
lhos cooperativos.
d) Avaliando o Plano
Alguns indicadores foram escolhidos para a avaliao do Plano Global de Con-
trole do Tabagismo, que feita por seus objetivos especficos. Certamente ou-
tros indicadores sero adicionados no decorrer deste trabalho, substituindo-se ou
acrescentando-se indicadores de avaliao. Pretende-se em um primeiro mo-
mento introduzir indicadores fundamentais, deixando outros indicadores para
cada projeto especfico do Plano.
1. Avaliao da Estrutura
10
1.a. Avaliando a equipe, organizao interna e o local de trabalho:
Itens a serem avaliados:
1. a adequao da composio da equipe;
2. a adequao do nmero de profissionais e carga horria;
3. a adequao da rea fsica e instalaes;
4. a adequao de infra-estrutura e suporte;
5. a atividade e desempenho de consultores;
6. a participao da equipe em eventos, pesquisas, projetos e tra-
balhos cooperativos;
7. a participao pessoal e da equipe em atividades de coordena-
o, tcnicas, burocrticas e de atendimento ao pblico;
8. a organizao interna do servio: fluxo de documentos, arquivos,
almoxarifado, administrao;
9. a integrao interna, intra e interinstitucional da equipe, com n-
fase na satisfao do funcionrio, qualidade de trabalho, produ-
o e relao custo-benefcio das atividades previstas.
10. capacitar e atualizar os recursos humanos do Servio de Con-
trole do Tabagismo - SETAB nas reas de sade pblica, educa-
o e cincia comportamental.
Meios:
Reunies internas do SETAB semanais
Encontro da Cmara Tcnica de Tabagismo do INCA - anual
1.b. Avaliando a rede de controle do tabagismo:
1. o desempenho, dificuldades e necessidades das coordenaes
estaduais;
2. o desempenho das parcerias previstas;
3. as atividades de ONGs;
4. a insero do SETAB e do Brasil dentro da rede mundial de con-
trole do tabagismo.
Meios:
Encontro de Avaliao Coordenadores - anual;
Encontro da Cmara Tcnica de Tabagismo do INCA - anual;
Congresso Brasileiro sobre Tabagismo - bianual;
Congresso Mundial sobre Tabaco ou Sade - trianual;
Reunio do Comit Latino-americano de Controle do Tabagismo -
anual;
Solicitaes de participao em eventos e projetos internacionais,
em especial da Organizao Mundial da Sade e Unio Internaci-
onal contra o Cncer.
1.c. Monitorando o Plano Global de Controle do Tabagismo:
1. acompanhando o cumprimento das etapas previstas no Plano
Global de Controle do Tabagismo e sua reorganizao, assegu-
rando um planejamento anual;
11
2. acompanhando o cronograma das etapas previstas no Plano Global de
Controle do Tabagismo;
3. acompanhando as atividades estabelecidas com parcerias.
2. Avaliao do Processo
2.a. Avaliao do Programa
2.b. Avaliao da opinio pblica sobre polticas e estratgias
INDICADOR CARTER FONTE PERIODICIDADE
(Objetivo 3.1)
Nmero de estados e
municpios com progra-
mas estruturados no
Brasil
Nacional - SES e SMS ANUAL
(Objetivo 3.1)
Efetividade e eficincia -
projetos-piloto em em-
presas, escolas e unida-
des de sade
Local - Pesquisas de Inter-
veno
Mini-inquritos
Estabelecida em
cada projeto
(Objetivo 3.1)
Nmero de municpios e
estados com os projetos-
piloto implanta-
dos/testados
Nacional - Encontros de Avalia-
o
ANUAL
(Objetivo 3.3)
Nmero de leis de con-
trole do tabaco no Brasil:
a) Federais
b) Estaduais
c) Municipais
Nmero de projetos de
lei federal brasileiros
Nacional - Congresso Nacional
- SES
- Assemblia Legisla-
tiva
- Enc. de Avaliao
- Cmara de Vereado-
res
ANUAL
(Objetivo 3.3)
Implementao de medi-
das econmicas no
Brasil
Nacional - M. Economia ANUAL
(Objetivo 3.4)
Nmero de pesquisas
relacionadas sobre o
tema Tabagismo no
Brasil
Nacional - Universidades
- LILACS
- SES e SMS
ANUAL
12
(Objetivo 3.2)
1. Conhecimento da mag-
nitude dos riscos sade
por sexo, faixa etria,
regio e nvel scio-
econmico.
conhecimento das
doenas causadas
pelo tabaco;
conhecimento das
probabilidades de
contrair doenas;
conhecimento do
prognstico; e
conhecimento dos
benefcios de deixar
de fumar.
Nacional Inqurito Populacio-
nal
A cada 3 anos
(Objetivo 3.2)
2. Opinio e conhecimento
de:
reas demarcadas;
proibio de venda a
menores;
proibio de venda
nas ruas;
proibio de distribui-
o de amostras gr-
tis;
maior tributao;
uso de tributao para
promoo de sade e
patrocnio de eventos
esportivos e artsticos;
proibio de publici-
dade/ promoo taba-
co;
advertncia sade
em produtos do taba-
co.
Depende da
Proposta
Pesquisa de Opinio A cada 3 anos
13
3. Avaliao do desfecho
3.a. Avaliao da magnitude e tendncias da epidemia tabagstica e com-
portamento dos fumantes
1. Consumo "per capita"
de cigarros
Nacional Projeo popula-
o:
IBGE/Censo
Consumo de
cigarros:
SRF-Abifumo
ANUAL
2. Prevalncia de fuman-
tes por:
faixa etria;
sexo;
regio;
nvel scio-econmico
Nacional Inqurito Popula-
cional
ANUAL
3. Prevalncia de fuman-
tes em grupos seleciona-
dos por: (faixa etria,
regio e nvel scio-
econmico)
gestantes;
mdicos;
trabalhadores;
por nvel educacional
Estadual
Municipal
Empresas
Inqurito Popula-
cional
A cada 3 anos
4. Comportamento de
fumantes por: (sexo, faixa
etria, regio e nvel
scio-econmico)
quanto fuma e qual o
tipo e marca de cigar-
ro;
idade em que come-
ou a fumar e porque
comeou;
quando parou de
fumar e porque parou;
aconselhamento
mdico para deixar de
fumar;
quantas vezes tentou
deixar de fumar.
Nacional Inqurito Popula-
cional
A cada 3 anos
14
3. Avaliao do desfecho
3.b. Avaliao das mudanas no perfil de adoecimento
Incidncia das principais
doenas do tabaco
relacionadas
Nacional Registro de cncer
de base populacio-
nal
Outros registros de
incidncia
ANUAL
Hospitalizao por
doenas tabaco-
relacionadas
Nacional DATASUS (AIHs) ANUAL
Mortalidade das princi-
pais doenas tabaco
relacionadas (RAP e
MAT)
*
Nacional Sistema de Mortali-
dade do Ministrio
da Sade
ANUAL
Taxa de anos potenciais
de vida perdidos
Nacional Sistema de Mortali-
dade do Ministrio
da Sade
ANUAL
Passam a ser prioritrias, portanto, pesquisas que determinem qual o impacto do
tabagismo no perfil de morbidade e mortalidade no pas, e que subsidiem uma polti-
ca de controle do tabagismo: os dados obtidos alimentaro o Sistema de Vigilncia
da Epidemia Tabgica - SIVET, que responder qual o consumo de derivados do
tabaco no Brasil, alm de avaliar o impacto de programas de interveno realizados
nos diversos nveis do territrio nacional.
As publicaes oficiais brasileiras atribuem 80.000 mortes anuais ao consumo de
cigarros e outros derivados do tabaco. Provavelmente, este nmero no correspon-
de a uma estimativa adequada do impacto da epidemia tabgica na mortalidade do
pas, o que justifica a necessidade da implantao do SIVET.
Apesar de existirem alguns dados no Brasil que mostram a prevalncia do uso do
tabaco, no h dados do risco relativo estimado para as principais doenas tabaco-
relacionadas, devido ao pequeno nmero de estudos longitudinais (coortes ou caso-
controle com casos incidentes), disponveis no pas. Estes estudos tambm precisa-
riam ser realizados periodicamente para se avaliar diferenas temporais de riscos
relativos. Para que se possa fazer uma avaliao mais apropriada dos indicadores
de impacto do tabagismo na mortalidade do pas, torna-se necessrio que se avalie
o risco relativo das principais doenas tabaco-relacionadas.

*
O clculo do risco atribuvel ao consumo de tabaco da populao brasileira (RAP), ou seja, o percentual de doenas da
populao que so causadas pelo tabagismo, parte integrante desta avaliao. De posse deste dado (como por exem-
plo, 90% de todos os cnceres de pulmo desta populao so causados pelo tabagismo), pode-se obter o nmero de
mortes por doena atribuveis ao tabagismo (MAT) (como por exemplo 4.550 pessoas morrem anualmente nesta popula-
o por cncer de pulmo). Para o clculo do risco atribuvel populacional, necessrio conhecer-se o risco relativo e a
prevalncia da exposio. Para o clculo das mortes atribuveis ao tabagismo, precisa-se da RAP e do nmero absoluto
de mortes por cada doena.
Captulo 5.36
m VIROSES EMERGENTES
As viroses emergentes preocupam as autoridades sanitrias de todo o mundo.
Fruto de alteraes no ecossistema e dos comportamentos econmicos, sociais
e culturais do homem, estas viroses surgem como importante problema de sade
pblica tanto nas zonas rurais como nas zonas urbanas. O exemplo mais clssico
de uma virose emergente, j hoje consolidado na humanidade, a infeco hu-
mana pelo vrus HIV(AIDS) que atualmente atinge praticamente todos os territri-
os. Entre as viroses emergentes as que guardam especial preocupao so
aquelas associadas com as febres hemorrgicas dado o seu carter comumente
letal e a capacidade de disseminao.
A seguir so apresentadas duas viroses que causam febres hemorrgicas.
Hantaviroses
Hantaviroses so enfermidades agudas que podem se apresentar sobre as
formas de Febre Hemorrgica com Sndrone Renal (HFRS) e Sndrone Pulmo-
nar por Hantavrus (HPS), sendo a segunda a nica forma encontrada nas
Amricas. A enfermidade no especfica de nenhum grupo tnico, se com-
porta de forma estacional coincidindo com a presena e o maior nmero de
roedores portadores do vrus.
Agente Etiolgio
So designados de hantavrus os agentes etiolgicos do agravo que pen-
tencem a famlia Buyanviridae (Quadro I).
Reservatrios
Os roedores, especialmente os silvestres, so os principais reservatrios
dos Hantavrus e cada espcie parece ter tropismo por determinado tipo.
No roedor, a infeco pelo Hantavrus aparentemente no letal e pode le-
v-lo ao estado de reservatrio do vrus por toda a vida. Nesses animais, os
Hantavrus so isolados principalmente nos pulmes e rins, apesar da
presena de anticorpos sricos, sendo eliminados em grande quantidade
na saliva, urina e fezes durante longo perodo, todavia, a durao e o pero-
do mximo de infectividade so desconhecidos.
CID-10
A98
2
Quadro 1
Espcies de Hantavrus, enfermidades que causam, principais reservatrios e
sua distribuio geogrfica
ESPCIES ENFERMIDADE RESERVATRIO
PRINCIPAL
DISTRIBUIO
DO VRUS
DISTRIBUIO DO
RESERVATRIO
Hantaan (HTN) FHSR* Apodemus agrarius China, Russia,
Coreia
Europa Central, ao sul de
Tracia, e as montanhas Tien
Shan. Do rio Amur atravs da
Coria at a China.
Tailndia (China) FHSR Apodemus flavicollis Balcs Inglaterra e Gales, desde a
Espanha, Frana e sul da
Escandinvia, atravs da
Rssia Europia at os Urais.
Desde Itlia aos Balcs, Sria,
Lbano e Israel.
Seul (SEQ) FHRS Rattus norvegicus Mundial Ao redor do Mundo
Puumala (PUU) FHSR Clethrionomys glareo-
lus
Europa, Rssia,
Escandinvia
Desde a Frana a Escandinvia
at o Lago Baikal. Sul da
Espanha, Itlia, Balcs,
Turquia, at o Saara. Gr-
Bretanha, Irlanda.
Sin Nombre (SN) SPH** Peromyscus manicula-
tus
EUA, Canad,
Mxico
Desde o Alaska ao Canad,
parede continental do EUA,
excluindo o sudoeste e leste da
baixa Califrnia, Oaxaca no
Mxico.
New York (NY) SPH Peromyscus
leucopus
EUA Parte central do EUA, Alberta,
Ontario, Quebec, Nova Esc-
cia, Canad. Do Caribe at a
Pennsula de Yucatn no
Mxico.
Black Creek Canal
(BCC)
SPH Sigmodon hispidus EUA Nebraska, Virgnia, Pennsula
da Flrida, Mxico, Amrica
Central (Panam), Sul da
Amrica, (Norte da Colmbia e
Venezuela).
Bayou (BAY) SPH Oligoryzomys
palustris
EUA Do Kansas ao Texas, New
Jersey a Pennsula da Flrida.
Andes (AND) SPH Oligoryzomys longi-
caudatus Calomys
laucha
Argentina Chile e Argentina at os 50
o
latitude sul.
Por Nombrarlo SPH Calomys laucha Paraguai Argentina, Uruguai, Paraguai,
Brasil.
Rio Mamore
(RIOM)
No reportado em
humanos
Oligoryzomys
Microtis
Bolvia Brasil, entre os rios Solimes e
Amazonas, continuando nas
terras baixas do Peru, Bolvia,
Paraguai e Argentina.
Punchana (1) (2) No reportado em
humanos
Oryzomys sp Per Loretu, Per
Cao Delgativo No reportado em
humanos
Sigmodon alsoni Venezuela Venezuela
* FHSR: Febre hemorrgica com sindrome renal
* SPH: Sindrome pulmonar por hantavirus
Modos de Transmisso
A infeco humana ocorre mais freqentemente pela inalao de aerossis
formados a partir de secrees e excrees dos reservatrios(roedores) de
Hantavrus. Outras formas de transmisso para a espcie humana foram
tambm descritas:
a) ingesto de alimentos e gua contaminados;
Viroses Emergentes
3
b) percutnea, por meio de escoriaes cutneas e mordeduras de roedor;
c) contato do vrus com mucosa, por exemplo, a conjuntival;
d) acidentalmente, em trabalhadores e visitantes de biotrios e laboratrios.
Mais recentemente, h evidncias da possibilidade de transmisso interhu-
mana. Na Argentina, Cantoni e cols.(1997) verificaram durante um surto de
hantavrus, na provncia de rio Negro, que os profissionais da rea de sade
apresentaram risco maior do que o observado na populao em geral. A hi-
ptese de transmisso pessoa a pessoa em casos de sndrome pulmonar por
Hantavrus descritos por Cantoni et cols(1997) direcionam a reviso das me-
didas de precauo e biossegurana no atendimento destes pacientes e ma-
nuseio de espcimes biolgicas.
Perodo de Incubao
O perodo de incubao da doena provocada por Hantavirus varia de 12 a
16 dias com uma variao de 05 a 42 dias.
Perodo de Transmissibilidade
At o momento desconhecido.
Susceptibilidade e Imunidade
Ao que parece, as pessoas sem dados sorolgicos de infeco passada so
uniformemente susceptveis. No existem relatos na literatura de reinfeco
em humanos.
Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade
A Febre Hemorrgica com Sndrome Renal (HFRS) tem a distribuio na Eu-
ropa e sia onde na China ocorrem de 40.000 a 100.000 casos por ano. Na
Coria do Sul tem ocorrido uma mdia de 1.000 casos por ano. Possui uma
letalidade varivel com mdia de 5% na sia e um pouco maior nas Ilhas
Balcs.
A forma respiratria da doena (HPS) com grande letalidade, identificada em
junho de 1993 na regio sudoeste dos Estados Unidos

e, posteriormente, ob-
servada em outros 21 estados daquele pas levou ao isolamento de outros
Hantavrus como o Sin Nombre, Black Creek Canal, Bayou e New York.
Desta forma, a Sndrome Pulmonar por Hantavrus passou a ser reconhecida
em outros pases e possibilitou o isolamento de novas espcies.
No Brasil os 3 primeiros casos clnicos de Sndrome Pulmonar por Hantavrus
foram identificados no Estado de So Paulo, no Municpio de Juquitiba, em
1993. Outros sete casos foram registrados: um no Estado de Mato Grosso na
cidade de Castelo dos Sonhos e outros seis no estado de So Paulo, nas ci-
dades de Araraquara e Franca, ambos em 1996; um em Tupi Paulista e um
em Nova Guataporanga, dois casos em Guariba, em 1998.
4
Tabela 1
Casos de Sndrome Pulmonar por Hantavrus diagnosticados
nas Amricas at abril de 1998.
Pas Casos
Argentina 150 casos
Brasil 10 casos
Chile 27 casos
Canad (at julho de 1997) 13 casos
EUA (at julho de 1997) 162 casos
Uruguai 3 casos
A Letalidade na Argentina gira em torno de 30 % dos casos, enquanto no
Brasil dos 10 casos que ocorreram no perodo, 9 foram a bito.
Aspectos Clnicos
Sndrome Pulmonar por Hantavrus (HPS)
Descrio: febre, mialgias, dor abdominal, vmitos e cefalia; seguidas de
tosse produtiva, dispnia, taquipnia, taquicardia, hipertenso, hipoxemia ar-
terial, acidose metablica e edema pulmonar no cardiognico. O paciente
evolui para insuficincia respiratria aguda e choque circulatrio.
Diagnstico Diferencial: septicemias, leptospirose, viroses respiratrias,
pneumonias atpicas (Legionella, Mycoplasma, Clamydia), histoplasmose
pulmonar e pneumocitose.
Complicaes: insuficincia respiratria aguda e choque circulatrio.
Tratamento: desde o incio do quadro respiratrio, esto indicados medidas
gerais de suporte clnico, inclusive com assistncia em unidade de terapia
intensiva nos casos mais graves.
Febre Hemorrgica com Sndrome Renal (HFRS)
Descrio: febre, cefalia, mialgia, dor abdominal, nuseas, vmitos, rubor
facial, petquias e hemorragia conjuntival, seguida de hipotenso, taquicar-
da, oligria e hemorragias severas, evoluindo para um quadro de poliria
que antecipa o incio da recuperao, na maioria dos casos.
Diagnstico diferencial: importante, em nosso meio, lembrar de doenas
que cursam com febre hemorrgica como malria grave, leptospirose, septi-
cemia (Gram negativo), hepatite B, intoxicaes exgenas, dengue hemorr-
gico e febre amarela.
Tratamento: na HFRS, as medidas de suporte e observao so fundamen-
tais no tratamento dos paciente. Recomenda-se as seguintes medidas: iso-
lamento dos pacientes com proteo de barreiras (avental, luvas e msca-
ras); evitar sobrecarga hdrica nos estgios iniciais, manter o aporte de fluidos
adequado para repor perda na fase de poliria, controle da hipotenso com
expansores de volume e vasopressores nos casos graves, monitorizao do
estado hidroeletroltico e cido-bsico e dilise peritoneal ou hemodilise no
tratamento da insuficincia renal.
Viroses Emergentes
5
Para os dois tipos de Hantaviroses, o diagnstico faz-se atravs de Imunofluo-
rescncia, Elisa e Soroneutralizao. A confirmao se d atravs de PCR e
Imunohistoqumica de rgos positivos.
Vigilncia Epidemiolgica da HPS
Os principais objetivos da Vigilncia Epidemiolgica da HPS so:
a) manter um sistema sentinela que permita atuar no sistema de sade, com
informao sistematizada, gil e nos locais adequados;
b) conhecer os indicadores epidemiolgicos e fatores de risco associados do-
ena, a fim de direcionar aes adequadas de controle;
c) estimular e direcionar aes de investigao epidemiolgica visando um me-
lhor conhecimento epidemiolgico da doena e introduzir medidas de preven-
o.
Notificao
Todos os casos suspeitos devem ser notificados.
Definio de caso de HPS
Caso suspeito: paciente previamente sadio com histrico de sndrome gripal:
febre acima de 38C, mialgias, calafrios, grande astenia, sede e cefalia,
acompanhados de sintomas e sinais de insuficincia respiratria aguda de
etiologia no determinada ou edema pulmonar no cardiognico, na primeira
semana da doena. Na fase cardiopulmonar, os dados clnicos associados a
achados laboratoriais, como leucocitose com desvio esquerda, trombocito-
penia, hematcrito elevado, infiltrados pulmonares intersticiais e aumento de
desidrogenase lctica (DHL) podem levar suspeita de HPS.
Caso confirmado: paciente com as caractersticas clnica do suspeito e labo-
ratrio especfico de confirmao por Elisa (IgM em soro ou soroconverso
por IgG), ou PCR positivo ou Imunohistoqumica de rgos positivo.
Busca de Casos
Passiva: baseando-se na notificao dos casos, necessitando de capacita-
o prvia dos profissionais que atuam na ponta, principalmente em reas ru-
rais, para fins de diagnstico precoce e manejo inicial adequado dos casos.
Ativa: subsequente notificao de casos, dar-se- incio busca ativa de
mais casos junto populao de risco, identificao de reservatrios, identifi-
cao do vrus causal e outros estudos que se fizerem necessrios.
A investigao epidemiolgica dever ser realizada de forma clara e objetiva,
incluindo o preenchimento de uma ficha epidemiolgica para cada caso sus-
peito, devendo compreender os seguintes aspectos:
6
- Investigao clnica e/ou laboratorial de todos os casos, para confirmao
diagnstica;
- Determinao da provvel forma e local de contgio, sendo importante
pesquisar:
os fatores de risco e o provvel reservatrio do vrus;
condies propcias proliferao de roedores nos locais de trabalho
ou moradia;
atividades em reas potencialmente contaminadas.
Dever ser feito o mapeamento de todos os casos para se precisar a distri-
buio espacial e geogrfica da doena (onde est ocorrendo), determinan-
do-se, assim, as reas onde se procedero s aes de controle.
Conduta frente ao caso
- O estudo dos reservatrios se dar a partir da notificao do caso em
uma determinada rea, com amostras de roedores para o estudo de seu
potencial zoontico.
- Limpeza e desinfeco dos locais onde tenham sido diagnosticados casos
de Hantavrus.
As aes de limpeza e desinfeco da casa do paciente devero ser realiza-
das concomitantemente s atividades de captura e desratizao dos locais de
foco.
Ser enviado ao local, uma equipe tcnica operacional do Servio de Con-
trole de Zoonoses do Municpio afetado, formada por um tcnico em epidemi-
ologia e 1 a 3 agentes de sade em controle de roedores treinados para me-
lhor investigar e proceder as devidas aes.
A famlia do paciente dever ser aconselhada a mudar-se temporariamente
para que ocorram as aes necessrias limpeza e desinfeco local.
A equipe tcnica em controle de roedores proceder a inspeo tcnica na
busca de sinais de roedores e captura sistemtica na casa e nos arredores,
registrando na Ficha de Inspeo de Roedores utilizada par tal fim.
Alm de efetuar a investigao epidemiolgica do caso, o tcnico associar a
histria clnica detalhada s informaes obtidas da inspeo tcnica de
campo. Depois da captura em armadilhas, devem-se abrir as portas e janelas
da casa por 30 minutos, antes de entrar. Realizar a limpeza do local e, se ne-
cessrio, aplicar raticidas. Os moradores da regio devero ser informados
quanto s atividades realizadas e sobre a importncia de procederem aes
de antiratizao necessrias para se manter a rea livre da presena de roe-
dores.
Deve-se proceder a desinfeco local utilizando desinfetantes, usando luvas
e botas de borracha, aventais, respirador com filtro. Deve-se, tambm, elimi-
nar todas as fontes de alimento e gua que possam estar contaminadas no
interior da casa.
Viroses Emergentes
7
A equipe dar instrues para que se realize o desmatamento ao redor de
30m do local, assim que as atividades de captura de roedores j tenham sido
finalizadas. Orientar tambm, sobre a plantao e cultivo de hortas e hortali-
as com pelo menos 30 m de distncia da casa.
A desratizao dever ser feita quando houver a confirmao do caso, por
tcnicos capacitados para tal, e deve-se, tambm, colocar raticidas em habi-
taes que iro permanecer fechadas por longo perodo, evitando-se o cres-
cimento de novas colnias de roedores no interior desses locais.
A equipe fornecer orientaes sobre todos os procedimentos de vedao
das habitaes do local, evitando-se o ingresso de roedores para o interior
das mesmas. Essas medidas devero ser periodicamente avaliadas pela
equipe tcnica responsvel.
As reas onde ocorreram captura de roedores, vem como desratizaes e a
limpeza das habitaes devem ser inspecionadas e repassadas periodica-
mente por um perodo de dois anos, no mnimo.
Medidas de Controle
As medidas de preveno e controle devem ser baseadas em manejo ambiental,
atravs principalmente de prticas de higiene e medidas corretivas no meio am-
biente, saneamento, melhorias de condies de vida e moradia, tornando as ha-
bitaes e os campos de trabalhos imprprios instalao e proliferao de roe-
dores (antirratizao) associados a desratizaes focais, quando necessrios.
Controle de Roedores
- Mecnico
Medidas bsicas de controle de roedores podero se obtidas no Manual
de controle de Roedores do Ministrio da Sade, porm essencial:
Eliminar todos os resduos que possam servir para construo de to-
cas e ninhos;
Evitar entulhos e objetos inteis no interior e ao redor do domiclio
atravs de limpeza diria;
Armazenar insumos agrcolas e outros objetos em galpes distantes
pelo menos 30 metros dos domiclios sobre estrados de 40 cm de altu-
ra;
Armazenar produtos agrcolas (gros, hortigranjeiros e frutas) em silos
ou tulhas situadas a uma distncia mnima de 30 metros do domiclio,
sobre estrados com 40 cm de altura do piso. O silo ou tuia dever es-
tar suspenso e a uma altura de 40 cm do solo com escada removvel e
rateiras dispostas em cada suporte;
Os produtos armazenados no interior dos domiclios devem ser con-
servados em recipientes fechados a 40 cm do solo;
Vedar fendas e outras aberturas superiores a 5 cm para evitar ingres-
sos acidentais de roedores no interior dos domiclios;
Remover diariamente as sobras dos alimentos de animais domsticos;
8
Lixos orgnicos e inorgnicos, caso no exista coleta regular, devem
ser enterrados separadamente, respeitando-se uma distncia mnima
de 30 metros do domiclio;
O plantio deve sempre obedecer uma distncia mnima de 30 metros
do domiclio;
O armazenamento em estabelecimentos comerciais deve seguir as
mesmas orientaes para o armazenamento em domiclio e em silos
de maior porte;
Em locais onde haja coleta de lixo rotineira, os lixos orgnicos e inor-
gnicos devem ser acondicionados em lates com tampa ou em sacos
plsticos sobre suporte de aproximadamente 1,5 metros de altura do
solo.
- Controle Qumico
Nas reas rurais no recomendamos o controle qumico de roedores,
tendo em vista que as medidas de antirratizao geralmente so sufi-
cientes. No mbito urbano, entretanto, a desratizao est indicada
sempre que ocorrer alta infestao ou a presena de casos diagnosti-
cados em humanos. Outras consideraes devem respeitar a situao
epidemiolgica da regio, conforme citado no Manual de Controle de
Roedores do Ministrio da Sade.
Precaues com Roedores Silvestres e de Laboratrios
At que se estabelea com certeza as espcies de roedores hospedeiros de
infeces por Hantavrus, todos os roedores silvestres devem ser manejados
como fontes potenciais de infeco. Roedores de laboratrios inoculados ou
expostos a sangue, componentes do sangue, tecidos e excretas de roedores
silvestres devem ser considerados como potencialmente infectados por Han-
tavrus. Sejam animais silvestres ou de laboratrio que estejam infectados
com Hantavrus, h um risco claro de transmisso por aerossol de urina in-
fectada, fezes ou saliva de roedores. Embora no se conhea a participao
de ectoparasitas na cadeia de transmisso da doena, conseqentemente os
animais de laboratrio que somente estejam expostos a ectoparasitas (pul-
gas, carrapatos) no necessitam ser tratados como potencialmente infecta-
dos por Hantavrus.
Medidas de desinfeco nos ambientes de residncias potencialmente
contaminadas.
Considerando-se que os roedores contaminam o ambiente com seus excre-
tas, deve-se tomar precaues quanto a limpeza de ambientes potencial-
mente contaminados e quando na manipulao de roedores mortos. Deve-se
usar desinfetantes como o hipoclorito de sdio a 3%. Na habitaes fechadas
deve-se realizar a limpeza do piso com um pano umedecido em detergente
ou desinfetante, o qual evitar a formao de aerossis. Os mveis devem
ser limpos com pano embebido em detergente ou desinfetante.
Viroses Emergentes
9
Os alimentos e outros materiais com evidncias de contaminao devem ser
eliminados em bolsa dupla plstica, mas previamente molhados com deter-
gentes e finalmente enterrados a mais de 60 cm da superfcie. Durante a ma-
nipulao de roedores mortos e objetos ou alimentos contaminados, deve-se
utilizar luvas de borracha. Ao terminar o trabalho, deve-se lav-las antes de
retir-las em uma soluo desinfetante ou detergente, e aps lavar as mos
com gua e sabo.
Controle em grupos de risco
Os grupos de risco so constitudos por pessoas que por sua atividade esto
expostas ao contato com roedores ou suas excrees, alm dos laboratoris-
tas e bioteristas, os que trabalham em esgoto, os agentes de sade que atu-
am no controle de roedores, os porturios, trabalhadores agrcolas e pessoas
que acampam ao ar livre.
Medidas de preveno devero ser consideradas:
- As habitaes que tenham permanecido fechadas por muito tempo, deve-
ro ser ventiladas por pelo menos uma hora. As pessoas que ingressarem
em locais fechados, potencialmente contaminados com excretas de roe-
dores, devem faze-lo com proteo respiratria com mscara ou equipa-
mentos de presso positiva, com filtros de alta eficincia.
- Os acampamentos; tanto de trabalhadores como de recreao, deve ser
realizados em lugares afastados de potenciais focos de contaminao de
roedores, como ninhos, escombros, lixes, acmulos de lenha, palha ou
outros materiais. Nestes acampamentos deve-se manter a adequada
proteo de alimentos contra roedores, assim como resduos em reci-
pientes fechados e finalmente enterrados a uma distncia maior que
300m do acampamento. A gua deve estar protegida em recipientes fe-
chados e ser fervida ou clorada. Se o acampamento for por longo perodo,
devem-se aplicar raticidas como medida complementar.
Todos os operadores que atuem na limpeza dos locais afetados devem ser
devidamente treinados para desenvolver suas atividades de maneira segura.
Uma amostra de soro destes operadores dever ser colhida antes do incio
das atividades e estocadas a -20C como medida de segurana para garan-
tias trabalhistas.
Lembrar-se que pessoas freqentemente expostas, seja pelo seu local de
moradia como atravs da manipulao ou contato profissional com roedores,
sofrem maior risco de exposio do que a populao em geral, devido ao
maior tempo e freqncia de exposio. Portanto, todas as medidas de pre-
veno e proteo individual devero ser rigorosamente observadas nessas
situaes.
Febre Hemorrgica pelo Vrus EBOLA
O vrus EBOLA foi isolado pela primeira vez em 1976 a partir de casos humanos de
uma epidemia de febre hemorrgica que ocorreu em vilas do Noroeste do Zaire,
10
prximo ao rio Ebola. Ele responsvel por um quadro de febre hemorrgica extre-
mamente letal, pois o vrus apresenta tropismo pelas clulas hepticas e do sistema
retculo-endotelial. At o presente, 4 epidemias de febre hemorrgica produzida pelo
Ebola entre seres humanos so conhecidas: as duas primeiras em 1976, no Zaire e
no Oeste do Sudo, resultando em mais de 550 casos e 340 mortes, a terceira em
1979 no Sudo foi menor com 34 casos e 22 bitos e a quarta em 1996 no Zaire.
Agente etiolgico: o vrus Ebola um vrus RNA, da famlia Filoviridae e do
gnero Filovirus. Este gnero possui quatro virus que acometem o homem: o
Marburg e trs virus Ebola - Ebola Zaires, Ebola Sudo e Ebola Reston. Os trs
vrus ebola possuem pequenas diferenas sorolgicas e diferentes seqncias
de bases nos seus RNAs. Este gnero pertence ordem Mononegavirales, ten-
do conexo filogentica com os paramixovirus (cachumba, sarampo, parainfluen-
za) e rabdovirus (raiva).
Reservatrio: desconhecido at o presente.
Modo de transmisso: as formas principais de transmisso so: seringas e
agulhas reutilizadas, pessoa a pessoa atravs de contato ntimo com doentes
graves, contato sexual e casos secundrios foram observados entre profissionais
de sade e membros da famlia que cuidavam de doentes. Contato com indiv-
duos infectados mas que apresentam poucos ou nenhum sintoma, isto , que
no apresentam a forma hemorrgica, parece no resultar em transmisso. O
mesmo se pode afirmar para pacientes em fase de recuperao, embora nestes
casos tenha possibilidade de transmisso sexual nesta fase. Nos EUA foi obser-
vada uma epizootia entre macacos importados das Filipinas em 1989 (Ebola
Reston), cujo o modo de transmisso foi por via respiratria, ocasio em que al-
guns tratadores dos animais foram infectados de forma assintomtica.
Perodo de incubao: de 5 a 7 dias quando a transmisso foi parenteral e de
6 a 12 dias quando a transmisso foi pessoa a pessoa.
Suscetibilidade e Imunidade: inquritos sorolgicos em homem indicam infec-
tados em vrios pases da frica Central e tambm em Madagascar. Um estudo
na Repblica Centro Africana encontrou 17,6% de infectados na regio de Lo-
baye. Entre os homens de 21 a 40 anos, no grupo Aka Pygmi, que um grupo
caador e coletor, esta prevalncia era de 37,5% e entre os Monzombo e Mbati,
que praticam agricultura de subsistncia na mesma regio era de 13,2%. Con-
cluses: grande atividade viral entre os homens, maior risco para aqueles com
maior contato com a floresta, existncia de formas leves da doena(se a infeco
tivesse 90% de letalidade dificilmente seria encontrada prevalncia de infeco
alta).
Taxa de ataque e letalidade: foi de 81% em pessoas diretamente envolvidas
com cuidados de enfermagem nos pacientes hospitalizados sem os devidos cui-
dados universais de proteo. Foi de 21% entre as pessoas que apenas entra-
ram em contato com pacientes sem nenhuma proteo. Nos perodos epidmi-
cos e de surtos a taxa de letalidade variou de 50 a 90%.
Viroses Emergentes
11
Aspectos Clnicos
O incio sbito com febre alta, calafrios, dor de cabea, anorexia, nusea, dor
abdominal, dor de garganta e prostrao profunda. Em alguns casos entre o
quinto e o stimo dia de doena, aparece exantema de tronco, anunciando ma-
nifestaes hemorrgicas: conjuntivite hemorrgica, lceras sangrentas em lbi-
os e boca, sangramento gengival, hematmase e melena. Nas epidemias obser-
vadas, todos os casos com forma hemorrgica evoluram para morte.
Na epidemia do Sudo 100% teve febre elevada e cefalia intensa, 83% dor to-
rcica, 81% diarria, 59% vmitos, dor de garganta 63%, exantema ou descama-
o 52%, sangramento 71%, sendo melena 59%. Nos pacientes que morreram
foi observado melena em 91% e naqueles que sobreviveram em 48%.
Diagnstico diferencial: sobretudo com doena meningoccica, leptospirose,
malria, febre amarela, outras febres hemorrgicas, hepatites fulminantes, peste
septicmica, septicemia e febre tifide.
Fisiopatologia: a fase inicial de intensa viremia nos rgos alvo, seguida de
manifestaes com reduzida atividade inflamatria. A sndrome hemorrgica
nessa doena permanece ainda no completamente esclarecida. Observa-se no
entanto, aumento da permeabilidade capilar, provavelmente induzida por disfun-
o da clula endotelial levando a efuses que, juntamente com as disfunes
plaquetrias e plaquetopemia, ocasionam o sangramento.

Exames inespecficos: o leucograma revela leucopenia com linfocitopenia nas
fases iniciais e leucocitose com neutrofilia nas fases avanadas. As plaquetas
comumente esto diminudas. Observa-se ainda tempo de protrombina prolon-
gado e aumento de enzimas hepticas. Os nveis da uria esto aumentados. Os
nveis de protenas e potssio encontram-se baixos. Pode ocorrer proteinria.

Patologia: as alteraes patolgicas incluem hemorragias de pele, mucosas
(estmago e intestinos) e vsceras. Observa-se tambm edema em bao, rins,
linfonodos e especialmente no encfalo.

Isolamento viral: feito atravs de cultivos e clulas VERO (clulas de rim de
macaco verde africano). Recomenda-se que deva ser feito apenas em laborat-
rios de referncia internacional, credenciados pela OMS.

Deteco de antgenos e genoma viral: pode ser feito em tecidos formolizados
atravs das provas de hibridizao in situ e imunohistoqumica. O genoma viral
pode ser feito atravs do PCR.

Provas sorolgicas: esto indicadas as provas MAC ELISA, imunofluorescncia
indireta (muitos falsos positivos) e radioimunoensaio, j que no h reatividade
cruzada entre o EBOLA e o Marburg. A confirmao dessas provas, quando ne-
cessria, deve ser feita atravs dos testes de radioimunoprecipitao e Western
blot.
Tratamento
12
O tratamento deve ser feito com paciente internado e em condies de isola-
mento. O desconhecimento da fisiopatogenia inviabiliza a adoo de qualquer
tratamento padronizado. Ademais, no h disponibilidade, at o momento, de
antivirais. H tentativas em andamento. Prostaciclina apresentou ao experi-
mental em macacos mas precisa ser ainda avaliada e a ribaviirna no apresen-
tou nenhuma ao especfica. O plasma hiperimune j foi usado no passado e
se disponvel, pode ser aceitvel. O mesmo se aplica ao interferon. O tratamento,
portanto, fundamenta-se em medidas de sustentao, e reposio que se faam
necessrias de acordo com o quadro clnico. A heparina no deve ser usada na
vigncia de coagulao intravascular disseminada.
Medidas de Controle
Vacinas: no existem vacinas para o Ebola. Em reviso bibliogrfica realiza-
da encontrou-se alguns estudos russos com imunizao de macacos e uso
de soro especfico.

Medidas de vigilncia sanitria: devem ser adotadas medidas rigorosas em
portos e aeroportos de meios de transportes oriundos de regies ou pases
que estiverem sofrendo epidemias ou surtos de Ebola. Na vigncia de epide-
mias numa regio, protocolos sanitrios devem ser adotados no sentido do
exerccio de quarentenas e barreiras sanitrias lgicas e que no afetem
desnecessariamente as atividades sociais e econmicas.

Isolamento do doente: as pessoas doentes devem ser isoladas pela equipe
do hospital atravs de um mtodo chamado barreira tcnica, que inclui as
seguintes medidas:
- mdicos e enfermeiros vestem paramentos, mscaras, luvas e proteo
especial quando cuidam dos pacientes;
- as visitas aos pacientes so restritas;
- matrias descartveis so removidas do quarto e queimados depois do
uso;
- todo material reutilizvel esterilizado antes da reutilizao e uma vez
que o vrus facilmente destrudo por desinfetantes, toda a rea deve ser
limpa com uma soluo desinfetante.
Captuo 6
CLOSSARIO
Este glossrio foi elaborado com o objetivo de esclarecer a terminologia usada pelo
Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica do Brasil. Vale salientar que, embora
alguns dos termos aqui includos possam ser encontrados com significados
diferentes, as definies apresentadas so as mais freqentemente aplicadas no
contexto da vigilncia e controle de doenas transmissveis.
AGENTE: entidade biolgica, fsica ou qumica capaz de causar doena.
AGENTE INFECCIOSO: agente biolgico capaz de produzir infeco ou doena
infecciosa.
ALADO: fase adulta do vetor, presena de asas.
ANATOXINA (toxide): toxina tratada pelo formol ou outras substncias, que perde
sua capacidade toxignica, mas conserva sua imunogenicidade, Os toxides so
usados para induzir imunidade ativa e especfica contra doenas.
ANTICORPO: globulina encontrada em fluidos teciduais e no soro, produzida em
resposta ao estmulo de antgenos especficos, sendo capaz de se combinar com os
mesmos, neutralizando-os ou destruindo-os.
ANTICORPO MONOCLONAL: anticorpo produzido pela prognie de uma nica
clula e que por isso extremamente puro, preciso e homogneo.
ANTIGENICIDADE: capacidade de um agente ou de frao do mesmo estimular a
formao de anticorpos.
ANTGENO: poro ou produto de um agente biolgico capaz de estimular a
formao de anticorpos especficos.
ANTISSEPSIA: conjunto de medidas empregadas para impedir a proliferao
microbiana.
ANTITOXINA: anticorpos protetores que inativam protenas solveis txicas de
bactrias.
ANTRPICO: tudo que pode ser atribudo atividade humana.
ANTROPONOSE: infeco cuja transmisso se restringe aos seres humanos.
ANTROPOZOONOSE: infeco transmitida ao homem, por reservatrio animal.
ARBOVIROSES: viroses transmitidas de um hospedeiro para outro por meio de um
ou mais tipos de artrpodes.
REA ENDMICA: aqui considerada como rea geogrfica reconhecidamente de
transmisso para uma determinada doena.
2
REA DE FOCO: rea de transmisso para uma determinada doena, porm de
localizao bem definida, limitada a uma localidade ou pequeno nmero destas, em
um municpio.
REA INDENE VULNERVEL: rea reconhecidamente sem transmisso de uma
determinada doena, mas cujas condies ambientais favorecem a instalao da
transmisso.
ASCITE: acmulo de lquido seroso na cavidade peritonial, causado pelo aumento
da presso venosa ou queda da albumina no plasma. O exame revela aumento
indolor do abdome, macicez lquida que muda com a postura. responsvel pelo
termo barriga dgua para a esquistossomose.
ASSEPSIA: conjunto de medidas utilizadas para impedir a penetrao de
microorganismos (contaminao) em local que no os contenha.
ASSOCIAO MEDICAMENTOSA: administrao simultnea de dois ou mais
medicamentos, seja em preparao separada, seja em uma mesma preparao.
BACTERIFAGO: vrus que lisa a bactria. Vrus capaz de infectar e destruir
bactrias. So freqentemente usados como vetores pela engenharia gentica.
BIOCENOSE: comunidade resultante da associao de populaes confinadas em
determinados ambientes, no interior de um ecossistema.
BIOGEOCENOSE (ecossistema): sistema dinmico que inclui todas as interaes
entre o ambiente e as populaes ali existentes.
BIOSFERA: conjunto de todos os ecossistemas.
BIOTA: reunio de vrias comunidades.
BUSCA ATIVA: a busca de casos suspeitos, que se d de forma permanente ou
no; visitas peridicas do servio de sade em reas silenciosas e na ocorrncia de
casos em municpios vizinhos.
CADEIA DE TRANSMISSO (epidemiolgica): a caracterizao dos
mecanismos de transmisso de um agente infecioso, envolvendo os suscetveis, os
agentes patognicos e os reservatrios.
CAPACIDADE VETORIAL: propriedade do vetor, mensurada por meio de
parmetros como abundncia, sobrevivncia e grau de domiciliao. relacionada
transmisso do agente infeccioso em condies naturais.
CARACTERES EPIDEMIOLGICOS: modos de ocorrncia natural das doenas em
uma comunidade, em funo da estrutura epidemiolgica da mesma.
CARTER ANTIGNICO: combinao qumica dos componentes antignicos de um
agente, cuja combinao e componentes so nicos, para cada espcie ou cepa do
agente, sendo responsvel pela especificidade da imunidade resultante da infeco.
CASO: pessoa ou animal infectado ou doente apresentando caractersticas clnicas,
laboratoriais e/ou epidemiolgicas especficas.
CASO AUTCTONE: caso contrado pelo enfermo na zona de sua residncia.
CASO CONFIRMADO: pessoa de quem foi isolado e identificado o agente etiolgico
ou de quem foram obtidas outras evidncias epidemiolgicas e/ou laboratoriais da
Glossrio
3
presena do agente etiolgico, como por exemplo, a converso sorolgica em
amostras de sangue colhidas nas fases aguda e de convalescncia. Esse indivduo
pode ou no apresentar a sndrome indicativa da doena causada pelo agente. A
confirmao do caso est sempre condicionada observao dos critrios
estabelecidos pela definio de caso, que, por sua vez, est relacionada ao objetivo
do programa de controle da doena e/ou do sistema de vigilncia.
CASO-CONTROLE, ESTUDOS DE: tipo de estudo epidemiolgico no qual se busca
aferir uma associao entre um determinado fator de risco e a ocorrncia de uma
determinada doena, em grupos selecionados a partir da presena ou ausncia da
doena em questo.
CASO ESPORDICO: caso que, segundo informaes disponveis, no se
apresenta epidemiologicamente relacionado a outros j conhecidos.
CASO NDICE: primeiro entre vrios casos de natureza similar e
epidemiologicamente relacionados. O caso ndice muitas vezes identificado como
fonte de contaminao ou infeco.
CASO IMPORTADO: caso contrado fora da zona onde se fez o diagnstico. O
emprego dessa expresso d a idia de que possvel situar, com certeza, a origem
da infeco numa zona conhecida.
CASO INDUZIDO: caso de uma determinada doena que pode ser atribudo a uma
transfuso de sangue ou a outra forma de inoculao parenteral, porm no
transmisso natural. A inoculao pode ser acidental ou deliberada e, neste caso,
pode ter objetivos teraputicos ou de pesquisa.
CASO INTRODUZIDO: na terminologia comum, esse nome dado aos casos
sintomticos diretos, quando se pode provar que os mesmos constituem o primeiro
elo da transmisso local aps um caso importado conhecido.
CASO PRESUNTIVO: pessoa com sndrome clnica compatvel com a doena,
porm sem confirmao laboratorial do agente etiolgico. A classificao como caso
presuntivo est condicionada definio de caso.
CASO SECUNDRIO: caso novo de uma doena transmissvel, surgido a partir do
contato com um caso-ndice.
CASO SUSPEITO: pessoa cuja histria clnica, sintomas e possvel exposio a
uma fonte de infeco sugerem que possa estar ou vir a desenvolver alguma doena
infecciosa.
CEPA: populao de uma mesma espcie descendente de um nico antepassado
ou que tenha espcie descendente de um nico antepassado ou que tenha a
mesma origem, conservada mediante uma srie de passagens por hospedeiros ou
subculturas adequadas. As cepas de comportamento semelhante chamam-se
homlogas e de comportamento diferente heterlogas. Antigamente empregava-
se o termo cepa de maneira imprecisa, para aludir a um grupo de organismos
estreitamente relacionados entre si, e que perpetuavam suas caractersticas em
geraes sucessivas. Ver tambm CULTURA ISOLADA.
4
CERCRIA: forma do Shistossoma mansoni, infectante para o homem (hospedeiro
definitivo).
CIRCULAO COLATERAL: circulao que se instala em rgos ou parte dele
atravs de anastomose (comunicao) dos vasos, quando o suprimento sangneo
original est obstrudo ou abolido.
CLONE: populao de organismos geneticamente idnticos, descendentes de uma
nica clula por reproduo assexuada. Nos parasitas da malria obtm-se o clone,
em geral, a partir de formas eritrocticas, por meio de uma tcnica de diluio e
cultura in vitro.
COBERTURA VACINAL: indicador que expressa a proporo da populao-alvo
que foi vacinada, medindo a capacidade de alcance das metas estabelecidas
conforme a estratgia de vacinao. Para se obter a cobertura vacinal, so
necessrias as seguintes informaes: populao-alvo, nmero de vacinados por
idade, doses e rea geogrfica. A cobertura pode ser avaliada pelo mtodo
administrativo, analisando as informaes obtidas no sistema de registro dos
servios de sade e pelo mtodo estatstico, que consiste em inquritos ou
levantamentos de campo, realizados atravs de entrevistas em uma adequada
amostra de domiclios.
COEFICIENTE / TAXA : relao entre nmero de eventos reais e os que poderiam
acontecer, multiplicando-se o resultado dessa relao pela base referencial do
denominador, que potncia de 10. Muito utilizado em sade pblica para indicar a
relao (quociente) entre dois valores numricos, no sentido de estimar a
probabilidade da ocorrncia ou no de determinado evento.
COEFICIENTE DE INCIDNCIA: constitui medida de risco de doena ou agravo,
fundamentalmente nos estudos da etiologia de doenas agudas e crnicas. a
razo entre o nmero de casos novos de uma doena que ocorre em uma
coletividade, em um intervalo de tempo determinado, e a populao exposta ao risco
de adquirir referida doena no mesmo perodo multiplicando-se por potncia de 10,
que a base referencial da populao.
nde casos novos de uma doena, ocorrentes em determinada comunidade,
em certo perodo de tempo X 10
CI =
nde pessoas expostas ao risco de adquirir a doena no referido perodo
TAXA DE LETALIDADE: coeficiente resultante da relao entre o nmero de bitos
decorrentes de uma determinada causa e o nmero de pessoas que foram
realmente acometidas pela doena, expressando-se sempre em percentual.
COEFICIENTE DE MORTALIDADE: relao entre a freqncia absoluta de bitos e
o nmero dos expostos ao risco de morrer. Pode ser geral, quando inclui todos os
bitos e toda a populao da rea em estudo, e pode ser especfico por idade, sexo,
ocupao, causa de morte, etc.
n total de bitos em determinada, rea e perodo X 10
CMG =
n total da populao da mesma rea, estimada na metade do perodo
Glossrio
5
COEFICIENTE DE PREVALNCIA: coeficiente que mede a fora com que subsiste
a doena na coletividade. Expressa-se com a relao entre o nmero de casos
conhecidos de uma dada doena e a populao, multiplicando-se o resultado pela
base referencial da populao, que potncia de 10, usualmente 1 000, 10 000 ou
100 000.
n de casos de uma dada doena X 10
CP =
populao
CONSOLIDAO DOS DADOS: consiste no agrupamento e distribuio dos dados
segundo: nmero de casos; perodo de ocorrncia por municpio, localidade, bairro e
rua; faixa etria; semana epidemiolgica; zona urbana/rural; antecedncia vacinal;
cobertura vacinal; hospitalizao; complicaes; coletas para amostras, etc.
COORTE: grupo de indivduos que tm um atributo em comum. Designa tambm um
tipo de estudo epidemiolgico, no qual se busca aferir a incidncia de um
determinado evento entre grupos expostos e no expostos ao fator de risco
estudado.
COLONIZAO: propagao de um microorganismo na superfcie ou no organismo
de um hospedeiro, sem causar agresso celular. Um hospedeiro colonizador pode
atuar como fonte de infeco.
CONGNERE: na terminologia qumica, qualquer substncia de um grupo qumico,
cujos componentes sejam derivados da mesma substncia-me, por exemplo, as 4-
aminoquinalenas so congneres uma das outras.
CONTGIO: sinnimo de transmisso direta.
CONTAMINAO: ato ou momento em que uma pessoa ou um objeto se converte
em veculo mecnico de disseminao de um determinado agente patognico.
CONTATO: pessoa ou animal que teve contato com pessoa ou animal infectado, ou
com ambiente contaminado, criando a oportunidade de adquirir o agente etiolgico.
CONTATO EFICIENTE: contato entre um suscetvel e uma fonte primria de
infeco, em que o agente etiolgico realmente transferido dessa para o primeiro.
CONTROLE: quando aplicado a doenas transmissveis e alguns no
transmissveis, significa operaes ou programas desenvolvidos com o objetivo de
reduzir sua incidncia e/ou prevalncia em nveis muito baixos.
COPROSCOPIA: diagnstico realizado atravs do exame parasitolgico de fezes.
COR-PULMONALE: comprometimento cardaco que decorre do efeito de
hipertenso pulmonar sobre o ventrculo direito.
CULTURA ISOLADA: amostra de parasitas no necessariamente homogneos, sob
a perspectiva gentica, obtidos de um hospedeiro natural e conservados em
laboratrio mediante passagens por outros hospedeiros ou mediante a cultura in
vitro. D-se preferncia a esse termo em lugar de cepa, de uso freqente, mas um
tanto impreciso. Ver tambm CLONE, LINHAGEM E CEPA.
CURA RADICAL: eliminao completa de parasitas que se encontram no
organismo, de tal maneira que fique excluda qualquer possibilidade de recidivas.
6
DENSIDADE LARVRIA: quantidade de larvas para determinado denominador
(recipiente, concha, rea, imvel).
DENOMINAES INTERNACIONAIS COMUNS (DIC): nomes comuns de
medicamentos aceitos pela Organizao Mundial de Sade e includos na lista oficial
rubricada por esse organismo.
DESINFECO: destruio de agentes infecciosos que se encontram fora do corpo,
por meio de exposio direta a agentes qumicos ou fsicos.
DESINFECO CONCORRENTE: a aplicao de medidas desinfetantes o mais
rpido possvel, aps a expulso de material infeccioso do organismo de uma
pessoa infectada, ou depois que a mesma tenha se contaminado com referido
material. Reduz ao mnimo o contato de outros indivduos com esse material ou
objetos.
DESINFECO TERMINAL: desinfeco feita no local em que esteve um caso
clnico ou portador, ocorrendo, portanto, depois que a fonte primria de infeco
deixou de existir (por morte ou por ter se curado) ou depois que ela abandonou o
local. A desinfeco terminal, aplicada raramente, indicada no caso de doenas
transmitidas por contato indireto.
DESINFESTAO: destruio de metazorios, especialmente artrpodes e
roedores, com finalidade profilticas.
DISPONIBILIDADE BIOLGICA: velocidade e grau de absoro de um
medicamento, a partir de um preparado farmacutico, determinados por sua curva
de concentrao/tempo na circulao geral ou por sua excreo na urina.
DISSEMINAO POR FONTE COMUM: disseminao do agente de uma doena a
partir da exposio de um determinado nmero de pessoas, num certo espao de
tempo, a um veculo que comum. Exemplo: gua, alimentos, ar, seringas
contaminadas.
DIMORFISMO: propriedade de existir em duas diferentes formas estruturais.
DOENA TRANSMISSVEL: doena causada por um agente infeccioso especfico,
ou pela toxina por ele produzida, por meio da transmisso desse agente, ou de seu
produto, txico a partir de uma pessoa ou animal infectado, ou ainda, de um
reservatrio para um hospedeiro suscetvel, seja direta ou indiretamente
intermediado por vetor ou ambiente.
DOENAS QUARENTENRIAS: doenas de grande transmissibilidade, em geral
graves, que requerem notificao internacional imediata Organizao Mundial de
Sade, isolamento rigoroso de casos clnicos e quarentena dos comunicantes, alm
de outras medidas de profilaxia, com o intuito de evitar a sua introduo em regies
at ento indenes. Entre as doenas quarentenrias, encontram-se a clera, febre
amarela e tifo exantemtico.
DOSE DE REFORO: quantidade de antgeno que se administra com o fim de
manter ou reavivar a resistncia conferida pela imunizao.
Glossrio
7
ECOLOGIA: estudo das relaes entre seres vivos e seu ambiente. Ecologia
humana diz respeito ao estudo de grupos humanos face influncia de fatores do
ambiente, incluindo muitas vezes fatores sociais e do comportamento.
ECOLGICOS, ESTUDOS: em epidemiologia, tipo de estudo no qual a unidade de
anlise no o indivduo, trabalhando em geral com o levantamento de hipteses a
partir de associaes de dados agregados.
ECOSSISTEMA: o conjunto constitudo pela biota e o ambiente no vivo que
interagem em determinada regio.
EFEITOS DELETRIOS DOS MEDICAMENTOS: incluem todos os efeitos no
desejados que se apresentam nos seres humanos, como resultado da administrao
de um medicamento. Em geral, podem-se classificar esses efeitos em: a) efeitos
txicos: introduzidos por doses excessivas, quer seja por nica dose grande ou pela
acumulao de vrias doses do medicamento; b) efeitos colaterais:
terapeuticamente inconvenientes, mas conseqncia inevitvel da medicao (por
exemplo, nuseas e vmitos, depois de ingerir cloroquina em jejum, ou queda de
presso, depois de uma injeo endovenosa de quinina); c) efeitos secundrios:
surgem indiretamente como resultado da ao de um medicamento (por exemplo, a
monilase em pacientes submetidos a um tratamento prolongado com a tetraciclina);
d) intolerncia: diminuio do limite de sensibilidade ao fisiolgica normal de
um medicamento (por exemplo, enjos, surdez, viso embaraada que alguns
pacientes sofrem ao receberem uma dose normal de quinina); e) idiossincrasia:
reao qualitativamente anormal de um medicamento (por exemplo, a hemlise que
ocorre em alguns pacientes depois da administrao de primaquina); f)
hipersensibilidade por reao alrgica: resposta imunolgica anormal depois da
sensibilizao provocada por um medicamento (por exemplo, a alergia penicilina).
ELIMINAO: a reduo a zero da incidncia de uma doena/agravo, porm com
manuteno indefinidamente no tempo, das medidas de controle.
ENDEMIA: a presena contnua de uma enfermidade ou de um agente infeccioso
em uma zona geogrfica determinada; pode tambm expressar a prevalncia usual
de uma doena particular numa zona geogrfica. O termo hiperendemia significa a
transmisso intensa e persistente atingindo todas as faixas etrias e holoendemia,
um nvel elevado de infeco que comea a partir de uma idade precoce e afeta a
maior parte da populao jovem como, por exemplo, a malria em algumas regies
do globo.
ENDOTOXINA: toxina encontrada no interior da clula bacteriana, mas no em
filtrados livres de clulas de bactria. As endotoxinas so liberadas pela bactrias
quando sua clula se rompe.
ENZOOTIA: presena constante ou prevalncia usual da doena ou agente
infeccioso na populao animal de uma dada rea geogrfica.
EPIDEMIA: a manifestao, em uma coletividade ou regio, de um corpo de casos
de alguma enfermidade que excede claramente a incidncia prevista. O nmero de
casos que indica a existncia de uma epidemia varia com o agente infeccioso, o
tamanho e as caractersticas da populao exposta, sua experincia prvia ou falta
8
de exposio enfermidade e o local e a poca do ano em que ocorre. Por
decorrncia, a epidemia guarda relao com a freqncia comum da enfermidade na
mesma regio, na populao especificada e na mesma estao do ano. O
aparecimento de um nico caso de doena transmissvel que durante um lapso de
tempo prolongado no havia afetado uma populao, ou que invade pela primeira
vez uma regio, requer notificao imediata e uma completa investigao de campo;
dois casos dessa doena associados no tempo ou no espao podem ser evidncia
suficiente de uma epidemia.
EPIDEMIA POR FONTE COMUM (Epidemia Macia ou Epidemia por Veculo
Comum): epidemia em que aparecem muitos casos clnicos dentro de um intervalo
igual ao perodo de incubao clnica da doena, o que sugere a exposio
simultnea (ou quase simultnea) de muitas pessoas ao agente etiolgico. O
exemplo tpico o das epidemias de origem hdrica.
EPIDEMIA PROGRESSIVA (Epidemia por Fonte Propagada): epidemia na qual as
infeces so transmitidas de pessoa a pessoa ou de animal, de modo que os casos
identificados no podem ser atribudos a agentes transmitidos a partir de uma nica
fonte.
EPIGASTRALGIA: dor na regio do epigstrio (abdome), que corresponde
localizao do estmago.
EPIZOOTIA: ocorrncia de casos de natureza similar em populao animal de uma
rea geogrfica particular, que se apresenta claramente em excesso, em relao
incidncia esperada.
EQUIVALNCIA TERAPUTICA: caracterstica de diferentes produtos
farmacuticos que, quando administrados em um mesmo regime, apresentam
resultados com o mesmo grau de eficcia e/ou toxicidade.
ERRADICAO: cessao de toda a transmisso da infeco pela extino artificial
da espcie do agente em questo. A erradicao pressupe a ausncia completa de
risco de reintroduo da doena, de forma a permitir a suspenso de toda e
qualquer medida de preveno ou controle. A erradicao regional ou eliminao a
cessao da transmisso de determinada infeco em ampla regio geogrfica ou
jurisdio poltica.
ESPECIFICIDADE: a capacidade do procedimento de diagnose em diagnosticar
corretamente a ausncia de doena, quando a mesma est ausente. Verdadeiros
negativos.
ESPECIFICIDADE DE UM SISTEMA DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA: a
capacidade que tem o sistema de excluir os no-casos. Quando as taxas de
diagnsticos falso-positivos so altas, ocorre uma baixa especificidade.
ESPLENOMEGALIA: aumento do volume do bao.
ESTRUTURA EPIDEMIOLGICA: conjunto de fatores relativos ao agente etiolgico,
hospedeiro e meio ambiente, que influi sobre a ocorrncia natural de uma doena
em uma comunidade.
Glossrio
9
EXOTOXINA: toxina produzida por uma bactria e por ela liberada no meio de
cultura ou no hospedeiro, conseqentemente encontrada em filtrados livres de clula
e em culturas de bactria intacta.
FAGCITO: uma clula que engloba e destri partculas estranhas ou
microorganismos, por digesto.
FAGOTIPAGEM: caracterizao de uma bactria pela identificao de sua
suscetibilidade a determinados bacterifagos. uma tcnica de caracterizao de
uma cepa.
FARMACOTCNICA: ramo da cincia que estuda a absoro, distribuio,
metabolismo e excreo dos medicamentos.
FEBRE HEMOGLOBINRICA: sndrome caracterizada por hemlise intravascular
aguda e hemoglobinrica, muitas vezes acompanhada de insuficincia renal. A febre
uma das caractersticas do processo que est relacionado infeco por
Plasmodium falciparum.
FENMENO DE INTERFERNCIA: estado de resistncia temporria a infeces
por vrus. Esta resistncia induzida por uma infeco viral existente e atribuda
em parte ao interferon.
FIBROSE HEPTICA: crescimento do tecido conjuntivo em nvel heptico, que pode
estar relacionado ao de agentes qumicos e biolgicos.
FITONOSE: infeco transmissvel ao homem, cujo agente tem vegetais como
reservatrios.
FOCO NATURAL: um pequeno territrio, compreendendo uma ou vrias paisagens,
onde a circulao do agente causal estabeleceu-se numa biogecenose por um
tempo indefinidamente longo, sem sua importao de outra regio. O foco natural
uma entidade natural, seus limites podem ser demarcados em um mapa.
FOCO ARTIFICIAL: doena transmissvel que se instala em condies propiciadas
pela atividade antrpica.
FMITES: objetivos de uso pessoal do caso clnico ou portador, que podem estar
contaminados e transmitir agentes infecciosos e cujo controle feito por meio da
desinfeco.
FONTE DE INFECO: pessoa, animal, objeto ou substncia a partir da qual o
agente transmitido para o hospedeiro.
FONTE NOTIFICADORA: so os servios de sade e outros segmentos formais e
informais da sociedade que notificam as autoridades sanitrias, pelo menos, a
ocorrncia das doenas de notificao compulsria.
FONTE PRIMRIA DE INFECO (Reservatrio): homem ou animal e, raramente,
o solo ou vegetais, responsvel pela sobrevivncia de uma determinada espcie de
agente etiolgico na natureza. No caso dos parasitas heteroxenos, o hospedeiro
mais evoludo (que geralmente tambm o hospedeiro definitivo) denominado
fonte primria de infeco, o hospedeiro menos evoludo (em geral hospedeiro
intermedirio) chamado de vetor biolgico.
10
FONTE SECUNDRIA DE INFECO: ser animado ou inanimado que transporta
um determinado agente etiolgico, no sendo o principal responsvel pela
sobrevivncia desse como espcie. Esta expresso substituda com vantagem
pelo termo veculo.
FREQNCIA (Ocorrncia): um termo genrico utilizado em epidemiologia para
descrever a freqncia de uma doena ou de outro atributo ou evento identificado na
populao, sem fazer distino entre incidncia ou prevalncia.
FREQNCIA ABSOLUTA: o resultado da contagem direta de uma srie de
eventos da mesma natureza.
FREQNCIA RELATIVA: chama-se freqncia relativa de determinado atributo a
relao entre o nmero de indivduos que apresentam esse atributo e total de
indivduos considerados.
FUMIGAO: aplicao de substncias gasosas capazes de destruir a vida animal,
especialmente insetos e roedores.
GAMETFARO: refere-se ao indivduo que portador das formas sexuadas do
parasita (gametas).
GOTCULAS DE FLGGE: secrees oronasais de mais de 100 micra de dimetro,
que transmitem agentes infecciosos de maneira direta mediata.
HEMATMESE: vmito no sangue.
HEPATOMEGALIA: aumento de volume do fgado.
HISTRIA NATURAL DA DOENA: descrio que inclui as caractersticas das
funes de infeco, distribuio da doena segundo os atributos das pessoas,
tempo e espao, distribuio e caractersticas ecolgicas do(s) reservatrio(s) do
agente; mecanismos de transmisso e efeitos da doena sobre o homem.
HOLOMETABLICO: animais que apresentam metamorfose completa (ex: ovo,
larva, pulpa, adulto).
HOSPEDEIRO: organismo simples ou complexo, incluindo o homem, que capaz
de ser infectado por um agente especfico.
HOSPEDEIRO DEFINITIVO: o que apresenta o parasita em fase de maturidade ou
em fase de atividade sexual.
HOSPEDEIRO INTERMEDIRIO: o que apresenta o parasita em fase larvria ou
assexuada.
IMUNIDADE: resistncia usualmente associada presena de anticorpos que tm o
efeito de inibir microorganismos especficos ou suas toxinas responsveis por
doenas infecciosas particulares.
IMUNIDADE ATIVA: imunidade adquirida naturalmente pela infeco, com ou sem
manifestaes clnicas, ou artificialmente pela inoculao de fraes ou produtos de
agentes infecciosos ou do prprio agente morto, modificado ou de uma forma
variante.
IMUNIDADE DE REBANHO: resistncia de um grupo ou populao introduo e
disseminao de um agente infeccioso. Essa resistncia baseada na elevada
Glossrio
11
proporo de indivduos imunes entre os membros desse grupo ou populao e na
uniforme distribuio desses indivduos imunes.
IMUNIDADE PASSIVA: imunidade adquirida naturalmente da me ou artificialmente
pela inoculao de anticorpos protetores especficos (soro imune de convalescentes
ou imunoglobulina srica). A imunidade passiva pouco duradoura.
IMUNOGLOBULINA: soluo estril de globulinas que contm aqueles anticorpos
normalmente presentes no sangue do adulto.
IMUNOPROFILAXIA: preveno da doena atravs da imunidade conferida pela
administrao de vacinas ou soros a uma pessoa ou animal.
INCIDNCIA: nmero de casos novos de uma doena ocorridos em uma populao
particular durante um perodo especfico de tempo.
NDICE DE BRETEAU: nmero de recipientes habitados por formas imaturas de
mosquitos em relao ao nmero de casas examinadas para o encontro de
criadouros.
INFECO: penetrao, alojamento e, em geral, multiplicao de um agente
etiolgico animado no organismo de um hospedeiro, produzindo-lhe danos, com ou
sem aparecimento de sintomas clinicamente reconhecveis. Em essncia, a infeco
uma competio vital entre um agente etiolgico animado (parasita sensu latu) e
um hospedeiro; , portanto, uma luta pela sobrevivncia entre dois seres vivos, que
visam a manuteno de sua espcie.
INFECO APARENTE (Doena): infeco que se desenvolve acompanhada de
sinais e sintomas clnicos.
INFECO HOSPITALAR: infeco que se desenvolve em um paciente
hospitalizado, ou atendido em outro servio de assistncia, que no padecia nem
estava incubando a doena no momento da hospitalizao. Pode manifestar-se,
tambm, como efeito residual de uma infeco adquirida durante hospitalizao
anterior, ou ainda manifestar-se somente aps a alta hospitalar. Abrange igualmente
as infeces adquiridas no ambiente hospitalar, acometendo visitantes ou sua
prpria equipe.
INFECO INAPARENTE: infeco que cursa na ausncia de sinais e sintomas
clnicos perceptveis.
INFECTANTE: aquele que pode causar uma infeco; aplica-se, geralmente, ao
parasita (por exemplo, o gametcito, o esporozoto).
INFECTIVIDADE: capacidade do agente etiolgico se alojar e multiplicar-se no
corpo do hospedeiro.
INFESTAO: entende-se por infestao de pessoas ou animais o alojamento,
desenvolvimento e reproduo de artrpodes na superfcie do corpo ou nas roupas.
Os objetos ou locais infestados so os que albergam ou servem de alojamento a
animais, especialmente artrpodes e roedores.
INFLAMAO: resposta normal do tecido agresso celular por material estranho,
caracteriza-se pela dilatao de capilares e mobilizao de defesas celulares
(leuccitos e fagcitos).
12
INQURITO EPIDEMIOLGICO: levantamento epidemiolgico feito por meio de
coleta ocasional de dados, quase sempre por amostragem, e que fornece dados
sobre a prevalncia de casos clnicos ou portadores, em uma determinada
comunidade.
INTERAO FARMACOLGICA: alterao do efeito farmacolgico de um
medicamento administrado simultaneamente com outro.
INTERFERON: protena de baixo peso molecular produzida por clulas infectadas
por vrus. O interferon tem a propriedade de bloquear as clulas sadias da infeco
viral, suprimindo a multiplicao viral nas clulas j infectadas; o interferon ativo
contra um amplo espectro de vrus.
INVASIBILIDADE: capacidade de um microorganismo de entrar no corpo e de se
disseminar atravs dos tecidos. Essa disseminao no microorganismo pode ou no
resultar em infeco ou doena.
INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA DE CAMPO (classicamente conhecida por
Investigao Epidemiolgica): estudos efetuados a partir de casos clnicos ou de
portadores para a identificao das fontes de infeco e dos modos de transmisso
do agente. Pode ser realizada em face de casos espordicos ou surtos.
ISOLAMENTO: segregao de um caso clnico do convvio das outras pessoas
durante o perodo de transmissibilidade, a fim de evitar que os suscetveis sejam
infectados. Em certos casos, o isolamento pode ser domiciliar ou hospitalar, em
geral, prefervel esse ltimo, por ser mais eficiente.
ISOMERIA: fenmeno presente nos compostos qumicos de idntica frmula
molecular, mas de estrutura molecular diferente. As substncias que compartilham
essas caractersticas chamam-se ismeros. Nos derivados do ncleo benznico, a
isomeria geomtrica e a isomeria tica dependem da distribuio espacial das
quatro ligaes do tomo de carbono.
JANELA IMUNOLGICA: intervalo entre o incio da infeco e a possibilidade de
deteco de anticorpos, atravs de tcnicas laboratoriais.
LATNCIA: perodo, na evoluo clnica de uma doena parasitria, no qual os
sintomas desaparecem apesar de estar o hospedeiro ainda infectado e de j ter
sofrido o ataque primrio, ou uma ou vrias recadas. Terminologia utilizada com
freqncia em relao malria.
LARVITRAMPAS: recipiente com gua onde se observam as larvas dos mosquitos
aps a ecloso.
LINHAGEM: populao de parasitas submetida a determinadas passagens no
laboratrio, em geral de uma seleo especial (seja natural ou experimental), de
acordo com uma caracterstica especfica (por exemplo, farmacorresistncia). Ver
tambm cepa.
MIGRAO: movimento de populao de um local para outro, quer seja por um
tempo determinado quer para uma fixao permanente, que pode ser:
Imigrao : entrada em um novo local, ou em um novo pas, para a se fixar.
Glossrio
13
Emigrao: sada para outro local ou outro pas.
MORBIDADE: como se apresenta o comportamento de uma doena ou de um
agravo sade em uma populao exposta. Sendo calculada pelos coeficientes de
incidncia e prevalncia.
MIRACDIO: forma do Schistosoma mansoni, infectante para o caramujo.
MONITORAMENTO ENTOMOLGICO: acompanhar, analisar e avaliar as
condies entomolgicas de determinada rea.
MONITORIZAO: abrange trs campos de atividade: a) Elaborao e anlise de
mensuraes rotineiras, visando detectar mudanas no ambiente ou no estado de
sade da comunidade. No deve ser confundida com vigilncia. Para alguns
estudiosos, monitorizao implica em interveno luz das mensuraes
observadas. b) Contnua mensurao do desempenho do servio de sade ou de
profissionais de sade, ou do grau com que os pacientes concordam com ou aderem
s suas recomendaes. c) Na tica da administrao, a contnua superviso da
implementao de uma atividade com o objetivo de assegurar que a liberao dos
recursos, os esquemas de trabalho, os objetivos a serem atingidos e as outras
aes necessrias estejam sendo processadas de acordo com o planejado.
NICHO OU FOCO NATURAL: quando o agente patognico, o vetor especfico e o
animal hospedeiro existirem sob condies naturais durante muitas geraes, num
tempo indefinido, independente da existncia do homem.
NOTIFICAO: consiste na informao peridica do registro de doenas de
notificao compulsria, obtidas por meio de todas fontes notificadoras.
NOTIFICAO NEGATIVA: denominao da notificao realizada periodicamente,
mesmo na ausncia de casos. O servio de sade informa por intermdio de um
boletim, telegrama ou at por telefone, que no ocorreram casos de uma
determinada doena. Esse sistema til: (1) sendo a doena objeto de erradicao,
de eliminao ou controle; (2) quando a incidncia da doena baixa, e pode haver
um perodo mais ou menos longo sem que ocorram casos; dessa forma, os servios
de sade obrigando-se a informar que no houve casos, esto sempre vigilantes.
NCLEO DE WELLS: secrees oronasais de menos de 100 micra de dimetro,
que transmitem agentes infecciosos, de maneira indireta por meio do ar, onde
flutuam durante intervalo de tempo mais ou menos longo.
OPORTUNISTA: organismo que, vivendo normalmente como comensal ou de vida
livre, passa a atuar como parasita, geralmente em decorrncia da reduo da
resistncia natural do hospedeiro.
ORGANOFOSFORADO: grupo de produtos qumicos utilizados como inseticida.
OVIPOSIO: ato do inseto fmea por ovos.
OVITRAMPAS: recipiente onde fmeas de mosquitos fazem oviposio sobre a
superfcie do mesmo, onde pode-se observar os ovos.
PANDEMIA: epidemia de uma doena que afeta pessoas em muitos pases e
continentes.
14
PARASITA: organismo, geralmente microorganismo, cuja existncia se d
expensa de um hospedeiro. O parasita no obrigatoriamente nocivo ao seu
hospedeiro. Existem parasitas obrigatrios e facultativos; os primeiros sobrevivem
somente na forma parasitria e os ltimos podem ter uma existncia independente.
PARASITAS HETEROXENOS: parasitas que necessitam de dois tipos diferentes de
hospedeiros para a sua completa evoluo: o hospedeiro definitivo e o intermedirio.
PARASITAS MONOXENOS: parasitas que necessitam de um s hospedeiro para a
sua evoluo completa.
PASTEURIZAO: desinfeco do leite feita pelo aquecimento a 63-65C, durante
30 minutos (ou a 73-75C, durante 15 minutos), baixando a temperatura
imediatamente para 20 a 50C.
PATOGENICIDADE: capacidade de um agente biolgico causar doena em um
hospedeiro suscetvel.
PATGENO: agente biolgico capaz de causar doenas.
PERODO DE INCUBAO: intervalo entre a exposio efetiva do hospedeiro
suscetvel a um agente biolgico e o incio dos sinais e sintomas clnicos da doena
nesse hospedeiro.
PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE: intervalo de tempo durante o qual uma
pessoa ou animal infectado elimina um agente biolgico para o meio ambiente ou
para o organismo de um vetor hematfago, possvel, portanto, a sua transmisso a
outro hospedeiro.
PERODO PRODRMICO: o lapso de tempo entre os primeiros sintomas da
doena e o incio dos sinais ou sintomas com base nos quais o diagnstico pode ser
estabelecido.
PESCA LARVA: coador confeccionado em tecido fil usado para retirar larva dos
depsitos.
PODER IMUNOGNICO (Imunogenicidade): capacidade do agente biolgico
estimular a resposta imune no hospedeiro conforme as caractersticas desse agente,
a imunidade obtida pode ser de curta ou longa durao e de grau elevado ou baixo.
PORTADOR: pessoa ou animal que no apresenta sintomas clinicamente
reconhecveis de uma determinada doena transmissvel ao ser examinado, mas
que est albergando o agente etiolgico respectivo.
PORTADOR ATIVO: portador que teve sintomas, mas que em determinado
momento, no os apresenta.
PORTADOR ATIVO CONVALESCENTE: portador durante e aps a convalescena.
comum esse tipo de portador na febre tifide e na difteria.
PORTADOR ATIVO CRNICO: pessoa ou animal que continua a albergar o agente
etiolgico muito tempo depois de ter tido a doena. O momento em que o portador
ativo convalescente passa a crnico estabelecido arbitrariamente para cada
doena. No caso da febre tifide, por exemplo, o portador considerado como ativo
crnico quando alberga a Salmonella thyphi por mais de um ano aps ter estado
doente.
Glossrio
15
PORTADOR ATIVO INCUBADO OU PRECOCE: portador durante o perodo de
incubao clnica de uma doena.
PORTADOR EFICIENTE: portador que elimina o agente etiolgico para o meio
exterior ou para o organismo de um vetor hematfago, ou que possibilita a infeco
de novos hospedeiros. Essa eliminao pode ser feita de maneira contnua ou de
modo intermitente.
PORTADOR INEFICIENTE: portador que no elimina o agente etiolgico para o
meio exterior, no representando, portanto, um perigo para a comunidade no sentido
de disseminar esse microorganismo.
PORTADOR PASSIVO (portador aparentemente so): portador que nunca
apresentou sintomas de determinada doena transmissvel, no os est
apresentando e no os apresentar no futuro; somente pode ser descoberto por
meio de exames adequados de laboratrio.
PORTADOR PASSIVO CRNICO: portador passivo que alberga um agente
etiolgico por um longo perodo de tempo.
PORTADOR PASSIVO TEMPORRIO: portador passivo que alberga um agente
etiolgico durante pouco tempo; a distino entre o portador passivo crnico e o
temporrio estabelecida arbitrariamente para cada agente etiolgico.
POSTULADOS DE EVANS: a expanso do conhecimento biomdico levou
reviso dos Postulados de Koch. Alfred Evans elaborou, em 1976, os seguintes
postulados com base naqueles postulados por Koch: a prevalncia da doena deve
ser significativamente mais alta entre os expostos causa suspeita do que entre os
controles no expostos.
1. A exposio causa suspeita deve ser mais freqente entre os atingidos pela
doena do que o grupo de controle que no a apresenta, mantendo constante os
demais fatores de risco.
2. A incidncia da doena deve ser significantemente mais elevada entre os
expostos causa suspeita do que entre aqueles no expostos. Tal fato deve ser
demonstrado em estudos prospectivos.
3. a exposio ao agente causal suspeito deve ser seguida de doena, enquanto
que a distribuio do perodo de incubao deve apresentar uma curva normal.
4. Um espectro da resposta do hospedeiro deve seguir a exposio ao provvel
agente, num gradiente biolgico que vai do benigno ao grave.
5. Uma resposta mensurvel do hospedeiro, at ento inexistente, tem alta
probabilidade de aparecer aps a exposio ao provvel agente, ou aumentar
em magnitude se presente anteriormente. Esse padro de resposta deve ocorrer
infreqentemente em pessoas pouco expostas.
6. A reproduo experimental da doena deve ocorrer mais freqentemente em
animais ou no homem adequadamente exposta provvel causa do que
naqueles no expostos. Essa exposio pode ser deliberada em voluntrios;
experimentalmente induzida em laboratrio; ou pode representar um parmetro
da exposio natural.
16
7. A eliminao ou modificao da causa provvel deve diminuir a incidncia da
doena.
8. A preveno ou modificao da resposta do hospedeiro face a exposio
causa provvel deve diminuir a incidncia ou eliminar a doena.
9. Todas as associaes ou achados devem apresentar consistncia com os
conhecimentos no campo da biologia e da epidemiologia.
POSTULADOS DE KOCH: originalmente formulado por Henle e adaptado por
Robert Koch em 1877. Koch afirmava que quatro postulados deveriam ser
previamente observados para que se pudesse aceitar uma relao casual entre um
particular microorganismo ou parasita e uma doena, a saber:
1. O agente biolgico deve ser demonstrado em todos os casos da doena, por
meio de seu isolamento em cultura pura;
2. O agente biolgico no deve ser encontrado em outras doenas;
3. Uma vez isolado, o agente deve ser capaz de reproduzir a doena em animais
de experimento;
4. O agente biolgico deve ser recuperado da doena experimentalmente
produzida.
PREVALNCIA: nmero de casos clnicos ou de portadores existentes em um
determinado momento, em uma comunidade, dando uma idia esttica da
ocorrncia do fenmeno. Pode ser expressa em nmeros absolutos ou em
coeficientes.
PREVENO: termo que, em sade pblica, significa a ao antecipada, tendo por
objetivo interceptar ou anular a ao de uma doena. As aes preventivas tm por
fim eliminar elos da cadeia patognica, ou no ambiente fsico ou social, ou no meio
interno dos seres vivos afetados ou suscetveis.
PRDROMOS: sintomas indicativos do incio de uma doena.
PROFILAXIA: conjunto de medidas que tm por finalidade prevenir ou atenuar as
doenas, suas complicaes e conseqncias. Quando a profilaxia est baseada no
emprego de medicamentos, trata-se da quimioprofilaxia.
PUA DE FIL: instrumento na forma de grande coador utilizado para a captura de
mosquito adulto.
QUARENTENA: isolamento de indivduos ou animais sadios pelo perodo mximo
de incubao da doena, contado a partir da data do ltimo contato com um caso
clnico ou portador, ou da data em que esse comunicante sadio abandonou o local
em que se encontrava a fonte de infeco. Na prtica, a quarentena aplicada no
caso das doenas quarentenrias.
QUIMIOPROFILAXIA: administrao de uma droga, incluindo antibiticos, para
prevenir uma infeco ou a progresso de uma infeco com manifestaes da
doena.
QUIMIOTERAPIA: uso de uma droga com o objetivo de tratar uma doena
clinicamente reconhecvel ou de eliminar seu progresso.
Glossrio
17
RECADA: reaparecimento ou recrudescimento dos sintomas de uma doena, antes
do doente apresentar-se completamente curado.
RECIDIVA: reaparecimento do processo mrbido aps sua cura aparente.
RECORRENTE: estado patolgico que evolui atravs de recadas sucessivas.
RECRUDESCNCIA: exacerbao das manifestaes clnicas ou
anatomopatolgicas de um processo mrbido.
REPASTO: ato do inseto alimentar-se diretamente do animal.
RESERVATRIO DE AGENTES INFECCIOSOS (Fonte Primria de Infeco):
qualquer ser humano, animal, artrpodo, planta, solo, matria ou uma combinao
deles, no qual normalmente vive e se multiplica um agente infeccioso, dela depende
para sua sobrevivncia, reproduzindo-se onde se reproduz de maneira que pode ser
transmitido a um hospedeiro suscetvel.
RESISTNCIA: conjunto de mecanismos especficos e inespecficos do organismo
que servem de defesa contra a invaso ou multiplicao de agentes infecciosos, ou
contra os efeitos nocivos de seus produtos txicos. Os mecanismos especficos
constituem a imunidade e os inespecficos, a resistncia inerente ou natural.
RESISTNCIA INERENTE (Resistncia Natural): a capacidade de resistir a uma
enfermidade, independente de anticorpos ou da resposta especfica dos tecidos.
Geralmente depende das caractersticas anatmicas ou fisiolgicas do hospedeiro,
podendo ser gentica ou adquirida, permanente ou temporria.
RETROALIMENTAO: a devoluo de informao aos nveis de menor
complexidade, desde a mais especfica ao notificante at uma anlise mais
complexa da situao epidemiolgica de determinada regio. A retroalimentao
poder ocorrer como resultado de investigao ou anlise de dados atravs de
informes e anlises epidemiolgicas regionais e estaduais, ou ainda por meio de
informes macrorregionais ou nacionais.
SANEAMENTO DOMICILIAR: conjunto de aes que visa melhoria do
abastecimento dgua, esgotamento sanitrio, manejo e destino adequado dos
resduos slidos no domiclio.
SENSIBILIDADE: a capacidade do procedimento de diagnose de efetuar
diagnsticos corretos de doena quando a mesma est presente, verdadeiros
positivos ou enfermos.
SENSIBILIDADE DE UM SISTEMA DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA: a
capacidade que um sistema de vigilncia tem de detectar os casos verdadeiros do
evento sob vigilncia. Um sistema com 100% de sensibilidade detectar todos os
agravos/doenas que ocorrem na populao. Um sistema que no tenha uma
sensibilidade alta ainda pode ser til para a determinao de tendncias.
SEPTICEMIA: presena de microorganismo patognico ou de suas toxinas no
sangue ou em outros tecidos.
SINAL: evidncia objetiva de doena.
18
SINERGISMO: ao combinada de dois ou mais medicamentos que produzem um
efeito biolgico, cujo resultado pode ser simplesmente a soma dos efeitos de cada
composto ou um efeito total superior a essa soma. Quando um medicamento
aumenta a ao de outro, diz-se que existe potencializao. Esse termo muitas
vezes utilizado de forma pouco precisa para descrever o fenmeno de sinergismo,
quando dois compostos atuam sobre diferentes locais receptores do agente
patognico. O caso oposto representa-se pelo antagonismo, fenmeno pelo qual as
aes conjuntas de dois ou mais compostos resultam em uma diminuio do efeito
farmacolgico.
SINTOMA: evidncia subjetiva de doena.
SOROEPIDEMIOLOGIA: estudo epidemiolgico ou atividade baseada na
identificao, com base em testes sorolgicos, de mudanas nos nveis de
anticorpos especficos de uma populao. Esse mtodo permite, no s, a
identificao de casos clnicos, mas, tambm, os estados de portador e as infeces
latentes ou sub-clnicas.
SOROTIPO: caracterizao de um microorganismo pela identificao de seus
antgenos.
SURTO: epidemia de propores reduzidas, atingindo uma pequena comunidade
humana. Muitos restringem o termo para o caso de instituies fechadas, outros o
usam como sinnimo de epidemia
SUSCETVEL: qualquer pessoa ou animal que supostamente no possui resistncia
suficiente contra um determinado agente patognico, que a proteja da enfermidade
caso venha a entrar em contato com o agente.
TAXA DE ATAQUE: coeficiente ou taxa de incidncia referida a uma populao
especfica ou a um grupo bem definido de pessoas, limitadas a uma rea e tempo
restritos. muito til para investigar surtos epidmicos logo em sua ecloso e
durante a sua vigncia.
TAXA DE ATAQUE SECUNDRIO: a razo entre o nmero de casos novos
surgidos a partir do contato com o caso-ndice e o nmero total de contatos com o
caso-ndice, expressando-se o resultado em percentual.
nde casos novos surgidos a partir de contato com o caso-ndice X 100
TCAS =
ntotal de pessoas que tiveram contato com o caso-ndice
TAXA (OU COEFICIENTE) DE LETALIDADE: a medida de freqncia de bitos
por determinada causa entre membros de uma populao atingida pela doena.
TAXA DE MORBIDADE: medida de freqncia de doena em uma populao.
Existem dois grupos importantes de taxa de morbidade: as de incidncia e as de
prevalncia.
TAXA (OU COEFICIENTE) DE MORTALIDADE: a medida de freqncia de bitos
em uma determinada populao durante um intervalo de tempo especfico. Ao se
incluir os bitos por todas as causas tem-se a taxa de mortalidade geral. Caso se
Glossrio
19
inclua somente bitos por determinada causa, tem-se a taxa de mortalidade
especfica.
TAXA (OU COEFICIENTE) DE NATALIDADE: a medida de freqncia de
nascimentos em uma determinada populao, durante um perodo de tempo
especificado.
TEMPO DE SUPRESSO: tempo que transcorre entre a primeira poro tomada de
um medicamento at o desaparecimento da parasitemia observvel.
TENDNCIA SECULAR: comportamento da incidncia de uma doena, em um
longo intervalo de tempo, geralmente anos ou dcadas.
TOXINA: protenas ou substncias proticas conjugadas, letais para certos
organismos. As toxinas so produzidas por algumas plantas superiores, por
determinados animais e por bactrias patognicas. O alto peso molecular e a
antigenicidade das toxinas as diferenciam de alguns venenos qumicos e alcalides
de origem vegetal.
TRANSMISSO: transferncia de um agente etiolgico animado de uma fonte
primria de infeco para um novo hospedeiro. A transmisso pode ocorrer de forma
direta ou indireta.
TRANSMISSO DIRETA (contgio): transferncia do agente etiolgico, sem a
interferncia de veculos.
TRANSMISSO DIRETA IMEDIATA: transmisso direta em que h um contato
fsico entre a fonte primria de infeco e o novo hospedeiro.
TRANSMISSO DIRETA MEDIATA: transmisso direta em que no h contato
fsico entre a fonte primria de infeco e o novo hospedeiro; a transmisso se faz
por meio das secrees oronasais (gotculas de Flgge).
TRANSMISSO INDIRETA: transferncia do agente etiolgico por meio de veculos
animados ou inanimados. A fim de que a transmisso indireta possa ocorrer, torna-
se essencial que: a) os germes sejam capazes de sobreviver fora do organismo,
durante um certo tempo; b) haja veculo que os leve de um lugar a outro.
TRATAMENTO ANTI-RECIDIVANTE: tratamento destinado a prevenir as recidivas,
particularmente as que incidem a longo prazo. Sinnimo de tratamento radical.
TRATAMENTO PROFILTICO: tratamento de um caso clnico ou de um portador,
com a finalidade de reduzir o perodo de transmissibilidade.
TUBITO: pequeno tubo usado para acondicionamento de larvas na remessa ao
laboratrio.
VACINA: preparao contendo microorganismos vivos ou mortos ou suas fraes,
possuidora de propriedades antignicas. As empregadas para induzir em um
indivduo a imunidade ativa e especfica contra um microorganismo.
VECULO: ser animado ou inanimado que transporta um agente etiolgico. No so
consideradas como veculos as secrees e excrees da fonte primria de
infeco, que so, na realidade, um substrato no qual os microorganismos so
eliminados.
20
VECULO ANIMADO (Vetor): um artrpode que transfere um agente infeccioso da
fonte de infeco para um hospedeiro suscetvel.
VECULO INANIMADO: ser inanimado que transporta um agente etiolgico. Os
veculos inanimados so: gua, ar, alimentos, solo e fmites.
VETOR BIOLGICO: vetor no qual se passa, obrigatoriamente, uma fase do
desenvolvimento de determinado agente etiolgico. Erradicando-se o vetor
biolgico, desaparece a doena que transmite.
VETOR MECNICO: vetor acidental que constitui somente uma das modalidades da
transmisso de um agente etiolgico. Sua erradicao retira apenas um dos
componentes da transmisso da doena.
VIGILNCIA DE DOENA: o levantamento contnuo de todos os aspectos
relacionados com a manifestao e propagao de uma doena, que sejam
importantes para o seu controle eficaz. Inclui a coleta e avaliao sistemtica de:
a) dados de morbidade e mortalidade;
b) dados especiais de investigaes de campo sobre epidemias e casos individuais;
c) dados relativos a isolamento e notificao de agentes infecciosos em laboratrio;
d) dados relativos disponibilidade, uso e efeitos adversos de vacinas, toxides,
imunoglobulinas, inseticidas e outras substncias empregadas no controle de
doenas; e
e) dados sobre nveis de imunidade em certos grupos da populao.
Todos esses dados devem ser reunidos, analisados e apresentados na forma de
informes, que sero distribudos a todas as pessoas que colaboraram na sua
obteno e a outras que necessitem conhecer os resultados das atividades da
vigilncia para fins de preveno e controle de agravos relevantes Sade Pblica.
Esses procedimentos se aplicam a todos os nveis dos servios de Sade Publica,
desde o local at o internacional.
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA (I): , conforme o Art. 2 da Lei n 6 259, de 30 de
outubro de 1975, o conjunto de informaes, investigaes e levantamentos
necessrios a programao e a avaliao de medidas de controle de doenas e
situaes de agravos sade.
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA (II): o conjunto de atividades que proporcionam a
informao indispensvel para conhecer, detectar ou prever qualquer mudana que
possa ocorrer nos fatores condicionantes do processo sade-doena, com o a
finalidade de recomendar, oportunamente, as medidas indicadas que levem
preveno e ao controle das doenas.
VIGILNCIA DE PESSOA: a observao mdica rigorosa ou outro tipo de
superviso de contatos de pacientes com doena infecciosa, para permitir a
identificao rpida da infeco ou doena, porm sem restringir sua liberdade de
movimentos.
VIRULNCIA: grau de patogenicidade de um agente infeccioso.
ZOOANTROPONOSE: infeco transmitida aos animais, a partir de reservatrio
humano.
Glossrio
21
ZOONOSES: infeco ou doena infecciosa transmissvel, sob condies naturais,
de homens a animais e vice-versa.
Captuo 7
COLABORADORS DA 3 DA 4 DIAO DO
CUIA D VICILANCIA PIDMIOLCICA

Accia Rodrigues Lucena
Ademir de Albuquerque Gomes
Aderbal Henry Strugo
Afonso Infurna Jnior
Afrnio Gomes Pinto Jnior
Agostinho Cruz Marques
Albino Jos de Souza Filho
Alexandre Franca Ricciardi
Alessandro da Silva
Alfredo Benatto
Almrio de Castro Gomes
Aluizio F. Falqueto
Ana Maria Johnson de Assis
Ana Rosa dos Santos
Andr Falco
Andra Maria Silveira
Andra Sereno
ngela Maria Silveira Coimbra
ngelo Zanaga Trape
Anilda Cysne
Antonia Lins F. Carlos
Antonio Carlos Rodopiano de Oliveira
Antnio Carlos Silveira
Antnio de Deus Filho
Antnio Ribeiro Franco
Antonio Rufino Neto
Aristides Barbosa Jnior
Brbara Cristina M. Souza
Bernardus Ganter
Carla Magda Allan Domingues
Carlos Alberto Viegas
Carlos Aparcio Clemente
Carlos Jos Mangabeira da Silva
Carlos Nunes Tietboehl
Carmem Dhlia
2
Carmo Elias Andrade Melles
Celso dos Anjos
Cludio do Amaral Jnior
Cludio Lcio Brasil da Cunha
Darci Pinheiro de Oliveira
Darcy de Valadares Rodrigues Ventura
Dea Mara Carvalho Arruda
Delsuc Evangelista Filho
Denise Morais
Diogo Pupo Nogueira
Disney Fabola Antezana Urquide
Dorivalda Pereira Teotonio
Edinaldo dos Santos
Edmar Cabral da Silva
Edmundo Juarez
Edson Batista Lasmar
Eduardo Algranti
Eduardo Bravo
Eduardo Campos de Oliveira
Edwin Antonio Solorzano Castillo
Elaine Cascardo
Eliete dos Santos Dib
Eliseu Waldman
Elizabeth Albuquerque
Elizabeth David
Elza Dias Tosta
Ericson Bagatin
Eronita Carvalho Mariano
Estela Maria Bonini
Ester Aguiar
Eunice Carlos de Brito
Euclides Ayres Castilho
Expedito Jos de Albuquerque Luna
Fbio Gomes
Fbio Moherdaui
Felicidade dos Anjos Cavalcante
Fernanda Giannasi
Fdes Sbardelloto
Flvia Tavares Silva Elias
Flvio Pereira Nunes
Francisco Anilton Alves Arajo
Francisco das Chagas Luz
Francisco Eduardo Ferreira
Colaboradores da 3 e 4 Edio do Guia de Vigilncia Epidemiolgica
3
George Kengi Ishihata
Gerson Fernando Pereira
Gerson Oliveira Penna
Gertrudes Cleide Mendes Rocha
Gilberta Bensabath
Giovanini Evelin Coelho
Gislia Burigo Guimares Rubio
Glauco Correa Leibovich
Helen Freitas
Helenice Alves Teixeira Gonalves
Heleno Rodrigues Corra Filho
Hlio de Oliveira
Heloisa Helena Ramos Fonseca
Hermano Albuquerque de Castro
Hilda Guimares de Freitas
Ima Aparecida Braga
Isabel Stfano
Isablia Mrcia de Souza
Ivanize de Holanda Cunha
Izildinha Pedreira Barros
Jacinta de Ftima Silva
Jacira Azevedo Cancio
Jackson Maurcio Lopes Costa
Jairo Albuquerque
Jandira Maciel da Silva
Jeffrey Shaw
Joo Batista Risi Junior
Joo Batista Vieira
Joo Jos Pereira
Joo Luiz Cardoso
Joaquim Gonalves Valente
Jos Carlos de Souza
Jos Carlos Ferreira
Jos Cssio de Moraes
Jos do Vale Pinheiro Feitosa
Josu Larguardia
Juljan Dieter Czapski
Jurema Malcher Fonseca
Ktia Maria de Azevedo Caldeiras Pires
Keyla Belizia Feldman Marzochi
Lair Guerra de Macedo Rodrigues
Laurenice Pereira Lima
Lenita de Souza Ferreira
4
Lenita Nicoletti
Letcia da Costa Nobre
Lcia Maria Branco Freitas Maia
Lcio Flvio Castro Nasser
Lucola Santos Rabello
Luis Antnio Loures
Lus Jacintho da Silva
Luiz Carlos Corra Alves
Luiz Cludio Meirelles
Luiz Elias Bauchid de Camargo
Luiz Srgio Mamari
Luza de Paiva Silva
Luiza Mercedes da Costa e Silva Valdfarb
Marcelo Santalcia
Mrcia Alcntara Holanda
Mrcio da Costa Vinhaes
Marco Antonio de vila Vitria
Margarida Maria Paes Alves Freire
Maria Aparecida Turci
Maria Carolina Coelho Quixad Pereira
Maria Cludia Camargo
Maria Cristina Pedreira
Maria da Conceio Cavalcante Magalhes
Maria da Glria Teixeira
Maria da Paz Luna Pereira
Maria de Lourdes Martins Valadares
Maria de Lourdes Nobre Simes Arsky
Maria de Lourdes Sousa Maia
Maria do Socorro Lucena
Maria Fernanda Sardella Alvim
Maria Leide Wand-Del-Rey de Oliveira
Maria Letcia Nery
Maria Luclia Nandi Benatto
Maria Luiza de Santana
Maria Regina Fernandes de Oliveira
Maria Rebeca Otero Gomes
Maria Sandra Moura da Silva
Marlia Mattos Bulhes
Mrio Francisco Frana Flores
Maristela dos R. Luz Alves
Marlene Carvalho
Marta Antunes
Maurcio Gomes Pereira
Colaboradores da 3 e 4 Edio do Guia de Vigilncia Epidemiolgica
5
Mauro Clio de Almeida Marzochi
Mauro de Andrade Khouri
Megumi Ishikawa
Megumi Sadahiro
Miguel Aiub Hijjar
Moacyr Gerolomo
Nilce Haida
Obaida Ale Freire
Paulo Eduardo Guedes Sellera
Paulo Hiroshi Kano
Paulo Tavares
Pedro Jos de Novaes Chequer
Pedro Sadi Monteiro
Raimunda Nonato Ribeiro Sampaio
Regina Maria Siqueira Pollastrini Sterse
Regina Coeli Pimenta de Mello
Regina Maria Siqueira P. Sterne
Rejane Maria de Souza Alves
Ren Mendes
Ricardo Martins
Ricardo Arraes de Alencar Ximenes
Rilza Beatriz Gayoso de Azeredo Coutinho
Roberto Men Fernandes
Roberto Soares Dias
Romeo Rodrigues Fialho
Ronaldo Santos Amaral
Rosa Maria Arajo
Rosana Aquino
Rosane Will
Rui Moreira Brz
Ruth Glatt
Sabina Gotlieb
Sandra Regina da Silva
Sara Jane M. da Silva
Srgio de Figueredo
Slvio Vasconcellos
Susan Pereira
Susie Andrews Nogueira
Tnia Maria Cavalcante
Tatiana Marques Portela
Tereza Maria Piccinini Feitosa
Tibrio Csar de Moraes Dantas
Tochie Massuda
6
Valdenir Bandeira Soares
Valria Ges Ferreira Pinheiro
Vera Lcia Andrade Martins
Vera Lcia Gattas
Vera Luiza da Costa e Silva
Vilma Ramos Feitosa
Zouraide Guerra Antunes Costa
Captulo 8
BIBLIOCRAFIA CONSULTADA
ACHA, P. N. & SZYFRES, B. Zoonosis y Enfermidades transmisibles comunes al
hombre y a los animales. Publ. Cient. OPAS, Washington, 503, 1977.
ALBERT, L.A. Repercusiones del uso de plaguicidas sobre ambiente y salud. In:
Centro Panamericano de Ecologia Humana Y Salud. Plaguicidas, salud y am-
biente. Mxico, INIREB, p.49-59, 1982.
ALCALA, H.; OLIVE, J.M.; DE QUADROS, C. Sndrome de Guillain-Barr: O dia-
gnstico da Plio e outras Paralisias Flcidas Agudas. Enfoque Neurolgico. n
o
EPI/TAG/91-10.
ALGRANTI, E.; CAPITANI, E.M. de; BAGATIN, E. Sistema Respiratrio. In: Men-
des, R. Patologia do Trabalho 1 ed. Rio de Janeiro, Ed. Atheneu, 5:89-137,
1995.
ALGRANTI, E.; FILHO, A.J.S.; MENDONA, E.M.C. e cols. Pneumoconiose de
mineiros de carvo: dados epidemiolgicos de minas da bacia carbonfera brasi-
leira. J. Pneumol., 21(1):9-12, 1995.
ALMEIDA FILHO, N. & ROUQUAYROL, M.Z. Introduo epidemiologia moder-
na. Rio de Janeiro, ABRASCO/Apcel, 1990.
ALMEIDA, W.F. Fundamentos toxicolgicos de los plaguicidas. In: Centro Panameri-
cano de Ecologia Humana y Salud. Plaguicidas, salud y ambiente. Mxico,
INIREB, p.65, 1982.
AMANDUS, H.E.; PENDERGRASS, E.P.; DENNIS, J.M.; MORGAN, W.K.C. Pneu-
moconiosis inter-reader variability in the classification of the type of small opaciti-
es in the chest roentgenogram. Am. J. Roentgenol, 122:740-743, 1974.
AMARAL, C.F.S.; BARBOSA, AJA; LEITE, V.H.R.; TAFURI, W.L.; REZENDE, N.A.
Scorpion sting-induced pulmonary oedema: evidence of increased alveolocapilla-
ry membrane permeability. Toxicon, 32: 999-1003, 1994.
AMARAL, C.F.S.; DIAS, M.B.; CAMPOLINA, D.; PROIETTI, F.A. & REZENDE, N.A.
Children with adrenergic manifestations following Tityus serrulatus scorpion sting
are protected from early anaphylactic reactions. Toxicon, 32: 211-215, 1994.
AMARAL, C.F.S.; LOPES, J.A.; MAGALHAES, R.A. & REZENDE, N.A. Electrocardi-
ographic, enzynmatic and echocardiographic evidence of myocardial damage af-
ter Tityus serrulatus scorpion poisoning. Am. J. Cardiol., 67: 655-657, 1991.
AMARAL, C.F.S.; RESENDE, N.A., PEDROSA, T.M.G., DA SILVA, O.A.; PEDRO-
SO, E.R.P. Afibrinogenemia secundria a acidente ofdico crotlico (Crotalus du-
rissus terrificus). Rev. Inst. Med. Trop. S.P. 30: 288, 1988.
2
AMARAL, C.F.S.; REZENDE, N.A., DA SILVA, O.A., RIBEIRO, M.M.F.; MAGA-
LHES, R.A., DOS REIS, R.J.; CARNEIRO, J.G. & CASTRO, J.R.S. Insuficincia
renal aguda secundria a acidentes ofdicos botrpico e crotlico. Anlise de 63
casos. So Paulo, Rev. Inst. Med. Trop., 28(4): 220-227, 1986.
AMARAL, C.F.S.; REZENDE, N.A., FREIRE-MAIA, L. Acute pulmonary edema after
Tityus serrulatus scorpion sting in children. Am. J. Cardiol., 71: 242-245, 1993.
AMATO NETO, V.; MAGALDI, C.; CORREA, MDA.; GOMES, M.C.D & GALIZA, I.
Leptospirose cancola: verificaes em torno de um surto ocorrido em localidade
prxima a So Paulo. Rev. Inst. Med. Trop., 1965.
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Salmonella infections. In: PETER, G. (ed)
- 1994 Red Book: report of the committee on infections diseases. 23rd ed.
Elk Grove Village, American Academy of Pediatrics, p. 412-417, 1994.
AMORIM, M. de F.; MELLO, R.F. Nefrose do nefron intermedirio no envenena-
mento crotlico humano. Estudo antomo-patolgico. Mem. Inst. Butantan, 24:
281, 1952.
ANDRADE, Z.A. Pathology of human Schistosomiasis. Rio de Janeiro, Mem. Inst.
Osvaldo Cruz, 82 (suppl 4): 17, 1987.
ANGEL MEJIA, R. Serpientes de Colombia: su relacion con el hombre. Secreta-
ra de Educacon y Cultura de Antioquia. Medellin, 229 p., 1987.
ANTUANO, F.J.L. Diagnstico Microscpico de los Parasitos de la Malria em la
Sangue. In: Diagnstico de Malria. Publ. Cient. OPAS, Washington, 512, 1988.
ANTUNES, E.; MARANGONI, R.A., BORGES, N.C.C.; HYSLOP, S.; FONTANA,
M.D. & DE-NUCCI, G. Effects of Phoneutria nigriventer venom on rabbit vascular
smooth muscle. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 26: 81-
91, 1993.
ANTUNES, E.; MARANGONI, R.A.; BRAIN, S.D. & DE-NUCCI, G. Phoneutria nigri-
venter (armed spider) venom induces increased vascular permeability in rat and
rabbit skin in vivo. Toxicon 30: 1011-1016, 1992.
ARAJO, C.L. & SOUZA, I.M. Estudo clnico e comparativo do Latrodectismo na
Bahia. Rev. Soc. Bras. de Toxinologia, 1(1/2): 53-55, jan/jul, 1988.
ARNOLD, R.E. Treatment of rattlesnake bites. In: TU, A.T. ed, Rattlesnake venoms,
their actions and treatment, p. 324. New York: Marcel Dekker, 1982.
ASSOCIACO AMERICANA DE SADE PBLICA. Controle das doenas trans-
missveis ao homem. 13a. edico. Washington, OPAS, p.225 (Publicao Cien-
tfica, 442), 1983.
VILA, S.L.M. Diagnstico microscpico da Malria pelo Mtodo QBC. Docu-
mento apresentado em reunio na FNS, em 10/06/94.
AYROSA, P.A.A.G.; SCHEINBERG, M.A.; PEREIRA, J.R.W.; FUCS,M.; SON-
NEWEND, J.P.A.S. & FARHAT, C.K. Leptospirose na infncia. Pediatria Prtica,
39(3): 45-50, 1968.
Bibliografia Consultada
3
AZEVEDO-MARQUES, M.; CUPO, P. & HERING, S.E. Acidente crotlico. In:
SCHVARTSMAN,S. ed. Plantas Venenosas e Animais Peonhentos, 20, So
Paulo, Ed. Rev. Amp. Ed.Savier, p.161-167, 1992.
AZEVEDO-MARQUES, M.; CUPO, P. & HERING, S.E. Acidente pr animais peo-
nhentos. Ribeiro Preto, Medicina, 25(4): 539-554, 1992.
AZEVEDO-MARQUES, M.M.; CUPO, P.; COIMBRA, T.M.; HERING, S.E.; ROSSI,
M.A. & LAURE, C.J. Myonecrosis, myoglobinuria and acute renal failure induced
by South Americam Rattlesnake (Crotalus durissus terrificus) envenomation in
Brazil. Toxicon, 23 (4): 631-636, 1985.
AZEVEDO-MARQUES, M.M.; HERING, S.E.; CUPO, P. Evidence that Crotalus du-
rissus terrificus (South American Rattlesnake) envenomation in humans causes
myolysis rather than hemolysis. Toxicon, 25: 1163, 1987.
BAGATIN, E.; JARDIM, J.R.B.; NERY, L.E. e cols. Ocorrncia de Silicose Pulmonar
na Regio de Campinas-SP. J. Pneumol, 21:17-26, 1995.
BAGATIN, E.; NERY, L.E.; JARDIM, J.R.B. Consideraes crticas da concesso do
benefcio previdencirio. Estudo retrospectivo de trabalhadores expostos slica.
Rev. Bras. Sade Ocup., 17:14-17, 1989.
BAHIA, Secretaria da Sade do Estado da Bahia, Superintendncia de Sade, Ge-
rncia de Vigilncia Epidemiolgica. Manual de normas e procedimentos tc-
nicos para a vigilncia epidemiolgica, 4 ed. ref. CENEPI. Salvador Bahia:
241 p., 1991.
BAHIA. Secretaria da Sade do Estado da Bahia. Departamento de Vigilncia da
Sade. Centro de Estudos da Sade do Trabalhador. Manual de Normas e Pro-
cedimentos Tcnicos para a Vigilncia da Sade do Trabalhador, 1995. (mi-
meo).
BAHIA. Secretaria da Sade do Estado da Bahia. Superintendncia de Sade. Ge-
rncia de Vigilncia Epidemiolgica. Manual de normas e procedimentos tc-
nicos para a vigilncia epidemiolgica. 4 ed., Salvador, SES, 241 p., 1991.
BANERJEE, R.N.; SAHNI, A.L. & CHACKO, K.A. Neostigmine in the treatment of
Elapidae bites. In OHSAKA A, HAYASHI K & SAWAI Y eds Animal, Plant and
Microbial Toxins, 2:475-481. Plenum Press, N.York, 1974.
BASHIR, H. Management of snake bite (editorial comment). Med. J. Aust., 1: 137-
138, 1978.
BENENSON, A.S. Control of communicable disease in man. 15 ed.. American Pu-
blic Health Association, p.497-509, 1990.
BENENSON, A.S. El control de las enfermidades transmisibles en el hombre.
Informe oficial de la Associacin Estadunidense de Salud Pblica/Benenson, A.S.
15 ed., Washington, OPS, 652p., 1992.
BENENSON, Abram S. (ed) Controle das doenas transmissveis no homem. 13
ed. Washington: OMS, 1993. 420 p. (Publicao Cientfica n 442). ISBN.
BENENSON, Abram S. 1. 2d. El control de las enfermidades transmisibles en el
hombre. 16 ed. Washington. OMS/OPAS. 1992. 652p.
4
BENENSON, ABRAM S. El control de las enfermedades transmisibles en el
hombre. 15 ed. Washington, OPS, 1992. 618 p. Publicacin cientifica n. 538.
BERMAN, S.J. Sporadic anicteric leptospirosis. South Viet. Intern. Med., 79:167-
173, 1973.
BLENDEN, D.C. Aspectos epidemiolgicos de la leptospirosis. In: Reunin Interame-
ricana sobre el Controle de la Fiebre Aftosa y otras zoonosis, 8., Guatemala,
1975. Washington, OPAS. (Publ. Cient. n
o
316) p.160-168,1976.
BLOOD, D.C.; HENDERSON, J.A. & RADOSTITIS, O.M. Veterinary Medicine. 5a.
ed. London, Billire Tindall, p. 565-574, 1979.
BOLAOS, R. Aspectos biomdicos de cuatro casos de mordedura de serpiente pr
Lachesis muta (Ophidia: Viperidae) en Costa Rica. Rev. Biol. Trop., 30(1): 53-
58,1982. (rever a citao)
BOULOS, M. Clnica de la infeccion Malarica. In: Diagnstico de Malria. Publ.
Cient OPAS, Washington 512, 1988.
BRASIL, Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade, Comisso Nacional de
Preveno da Clera. Manual Integrado de Preveno e Controle da Clera.
1 ed. Braslia, 110 p.,1994.
BRASIL, Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade. Aranesmo-anlise
epidemiolgica. Braslia, 42p, 1991. (mimeo).
BRASIL, Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade. Escorpionismo-
anlise epidemiolgica. Braslia, 47p, 1991. (mimeo)
BRASIL, Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade. Ofidismo-anlise
epidemiolgica. Braslia, 49 p. (mimeo), 1991.
BRASIL, Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade, Coordenao Nacional
de Dermatologia Sanitria - Relatrio da Reunio Nacional do Programa de
Controle da Leishmaniose Tegumentar Americana no Brasil - julho/1996.
Mimeo.
BRASIL, Ministrio da Sade, SNABS. Manual de diagnstico e tratamento de
acidentes ofdicos. Ed. rev., Braslia, 53p., 1989.
BRASIL. Lei n 7.802, de 11/07/89, Decreto n 98.816, art. 2, inciso I.
BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro Nacional de
Epidemiologia. Seleo das Doenas de Notificao Compulsria: Critrios e
Recomendaes para as Trs Esferas de Governo Documento Final. Bras-
lia, junho de 1998. (mimeo), 1998.
BRASIL. MARANHO, ANA G. K. Situao das Doenas Diarricas no Brasil.
Cosmi/MS. Braslia. 1993.
BRASIL. Ministrio da Sade, FNS, Centro Nacional de Epidemiologia. Coordenao
de Doenas Entricas. Manual de Clera: subsdios para a vigilncia epide-
miolgica. 2
a
ed. Braslia, CENEPI, 35p., 1993.
5
BRASIL. Ministrio da Sade, FNS, Centro Nacional de Epidemiologia. Situao da
Febre Amarela e do Dengue no Brasil. Braslia, 1992.
de Controle de Zoonoses e Animais Peonhentos. Norma Tcnica de Trata-
mento Profiltico Anti-Rbico Humano. Braslia, CENEPI, 1993.
de Doenas Imunoprevenveis. Capacitao de pessoal para vigilncia epi-
demiolgica do Sarampo. Mdulo instrucional I. Braslia, CENEPI, 1992.
BRASIL. Ministrio da Sade, FNS, Coordenao de Imunizao e Auto Suficincia
em Imunobiolgicos. Programa Nacional de Imunizao. Manual de Procedi-
mentos para vacinao, 2 ed. Braslia, 1993.
BRASIL. Ministrio da Sade, FNS, Coordenao de Imunizaes e Auto-suficincia
Imunobiolgicos. Programa Nacional de Imunizaes. Manual de Procedimen-
tos para Vacinao. Braslia, 1993.
BRASIL. Ministrio da Sade, FNS, Coordenao Nacional de Dermatologia Sanit-
ria. Relatrio da X Reunio de Avaliao Nacional de Aes de Dermatolo-
gia Sanitria. 22 A 24 de Maio - 1996, mimeo.
ria. Ata da Reunio do Comit Tcnico Assessor de Dermatologia Sanitria.
25 de maio de 1996, mimeo.
ria. Guia de Controle da Hansenase. 2 ed, 156p. 1994.
ria. Instrumento de Avaliao do Programa Nacional de Controle e Elimina-
o da Hansenase. Dezembro 1995, mimeo.
ria. Programa Nacional de Controle e Eliminao da Hansenase. Informa-
es Epidemiolgicas e Operacionais 1995. Braslia. Junho 1996, mimeo.
ria. Aspectos Sociais nas Aes de Controle e Eliminao de Hansenase -
Proposta para o Plano de Eliminao da Hansenase. Perodo 1995 A 2.000.
Braslia, Julho - 1994, mimeo.
BRASIL. Ministrio da Sade, FNS, Departamento de Operaes. Programa Nacio-
nal de Imunizaes. Coordenao de Imunizao e Auto-Suficincia em Imuno-
biolgicos. Manual de Normas de Vacinao, Braslia, DEOPE, 1994.
BRASIL. Ministrio da Sade, FNS. Cartilha de ofidismo (Cobral). Ed. revisada,
Braslia, 32 p., 1991.
BRASIL. Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade. Centro Nacional de
Epidemiologia. Guia de Vigilncia Epidemiolgica, Braslia, 373p., 1994.
BRASIL. Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade. Manual de teraputica
da malria. 3 ed., Braslia, FNS, 1993.
6
BRASIL. Ministrio da Sade, Fundao Oswaldo Cruz. Sistema Nacional de Infor-
mao Txico-Farmacolgica. Estatstica anual de casos de intoxicao e en-
venenamento. Rio de Janeiro, 74p., 1993.
BRASIL. Ministrio da Sade. Bases Tcnicas para Eliminao da Sfilis Cong-
nita no Brasil. Braslia, PNC-DST/AIDS, 1993.
BRASIL. Ministrio da Sade. Co-infeco TB/HIV/AIDS. Boletim Informativo do
PNDST/AIDS, Braslia, VI(9), 1993.
BRASIL. Ministrio da Sade. Diviso Nacional de Dermatologia Sanitria. Reco-
mendaes para o controle da Sfilis Congnita. Braslia, SNPES-MS, 1986.
BRASIL. Ministrio da Sade. Endemias Rurais. Rio de Janeiro, 274 p., 1968.
BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro Nacional de
Epidemiologia. Coordenao Nacional de Doenas Entricas. Manual Integrado
de Preveno e Controle da Febre Tifide. 1 ed., Braslia, 1998. (mimeo)
BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Departamento de Ope-
raes. Coordenao de Controle de Doenas Transmitidas por Vetores. Con-
trole da Peste Normas Tcnicas. 1 ed. Braslia, 1994.
BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Inqurito sorolgico
para avaliao do programa de controle da doena de Chagas. Braslia, DE-
OPE, 1994.
BRASIL. Ministrio da Sade. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia; Centro
de Documentao do M.S., (Srie A: Normas e manuais tcnicos; n. 21), 130p.,
1985.
BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de controle da leptospirose. Aspectos epide-
miolgicos e de controle. Braslia, Srie Normas e Manuais Tcnicos, 1989.
BRASIL. Ministrio da Sade. Manual do investigador para a erradicao da
transmisso da Poliomielite no Brasil. Braslia, Grupo de Trabalho para a Er-
radicao da Poliomielite, 1988.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. COSMI. Assis-
tncia e Controle das Doenas Diarricas. 3 ed. rev. Braslia, 44p. 1993.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Programa Nacio-
nal de Doenas Sexualmente Transmissveis - AIDS. Reviso da definio naci-
onal dos casos de AIDS em adultos. Boletim Epidemiolgico, Braslia, agosto,
1992.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Programa Nacio-
nal de Doenas Sexualmente Transmissveis - AIDS. Vigilncia Epidemiolgica
- Documento Referencial. Mimeo. Braslia, SAS, agosto, 1993.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Aes Bsicas de Sade.
Diviso Nacional de Epidemiologia. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 2.ed.
rev. Braslia: Centro de Documentao do Ministrio da Sade, 138p., 1986.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Assistncia Sade. Progra-
ma Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis - AIDS. Boletim Epide-
miolgico, Braslia, VI(2):06 a 09, 1993.
7
ma Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis - AIDS. AIDS e DST - Ex-
perincias que funcionam. Boletim Epidemiolgico, Braslia, I (1) 1992.
ma Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis - AIDS. Projeto Sentine-
la: aes laboratoriais do PN-DST/AIDS. Mimeo. Braslia, SAS, julho 1993.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Programas Especiais de Sa-
de. Diviso Nacional de Controle de Doenas Sexualmente Transmissveis -
SIDA/AIDS. Normas tcnicas para preveno da transmisso do HIV nos
servios de sade. Braslia, SNPES, 49p., 1989.
de. Diviso Nacional de Controle de Doenas Sexualmente Transmissveis -
AIDS. Vigilncia Epidemiolgica - abordagem de conceitos bsicos e aspectos
relativos vigilncia de AIDS. Braslia, SNPES, 21p.,1988.
de. Programa Nacional de Controle de Doenas Sexualmente Transmissveis -
AIDS. AIDS e Infeco pelo HIV na Infncia. Braslia, SNPES, 9p.,1988.
de. Programa Nacional de Controle de Doenas Sexualmente Transmissveis e
AIDS. Recomendaes para preveno e controle da infeco pelo vrus
HIV(SIDA/AIDS). Braslia, SNPES, 27p., 1987.
de. Diviso Nacional de Dermatologia Sanitria. Controle de Hansenase. Uma
Proposta de Integrao Ensino-Servio. Convnio MS/SNPES/DNDS -
UFRJ/FUJB/NUTES 1 edio, 120p., 1989.
de. Assistncia pr-natal. Braslia, Srie Normas e Manuais Tcnicos, 1988.
BRASIL. Ministrio da Sade. Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica.
Esquistossomose Mansnica. Braslia, Guia Texto.
BRASIL. Ministrio da Sade. Superintendncia de Campanhas do Departamento de
Controle de Endemias. Diviso Febre Amarela. Manual para diagnstico de fe-
bre amarela e dengue.
BRASIL. Ministrio da Sade. Terminologia bsica em sade. Ministrio da Sade.
Braslia. Textos Bsicos de Sade, 8, 1985.
BRASIL. Ministrio da Sade/Secretaria Nacional de Programas Especiais de Sa-
de/Diviso Nacional de Pneumologia Sanitria/ Programa Nacional de Controle
da Tuberculose. Controle da Tuberculose: uma proposta de integrao ensi-
no-servio. 3. ed. rev. Rio de Janeiro, CNTC/NUTES, 1992.
da Tuberculose. Manual de bacteriologia da tuberculose. Rio de Janeiro, 82
p., 1980.
8
da Tuberculose. Manual de normas para o controle da tuberculose. 2.ed. rev.
Braslia: Centro de Documentao do Ministrio da Sade, 24 p., 1984.
BRASIL. Secretaria da Sade/Fundao Nacional de Sade, Coordenao de Imu-
nizaes e Auto-Suficincia em Imunobiolgicos, Programa Nacional de Imuni-
zaes. Manual de Procedimentos para Vacinao. Braslia, 1993.
BRASIL. Secretaria de Sade da Bahia. Manual de Normas e procedimentos
tcnicos para Vigilncia Epidemiolgica. 4 ed., rev. amp. Salvador, 214 p.,
1991.
BREITHAUP, H. Neurotoxic and myotoxic effects of Crotalus phospholipase A and its
complex with crotapotin Naunyn-Schmiedeberg's Arch. Pharmacol, 292: 271,
1976.
BRENER, Z.; ANDRADE, Z. Trypanosoma cruzy e doena de chagas. Rio de
Janeiro, Ed. Guanabara Koogan, 463p., 1979.
BRIAN, M.J. & VINCE, J.D. Treatment and outcome of venomous snake bite in chil-
dren at Port Moresby General Hospital, Papua New Guinea. Trans. Roy. Soc.
Trop. Med. Hyg., 81:850-852,1987.
BRISCOE, J.; FEACHEM, R.G. Evaluating Health Impact. Unicef, 1986.
BRISCOE, JOHN, FEACHEM, RICHARD G., AND RAHAMAN M. Evaluating Health
Impact. Unicef, 1986.
BROOK, G.A., CRUZ-HOLFING, M.A., LOVE S, DUCHEN LW, BOSTOCK H &
BAKER M. Effects of Phoneutria nigriventer spider venom on nerve and muscle in
the mouse and rat. Toxicon, 31:135, 1993.
BRYAMS, J.T. Studies on equine leptospirosis. Cornell Vet. 45:16-50, 1955.
BUCARETCHI F. Acidentes pr Phoneutria. In: Schvartsman S. (Editor), Plantas
Venenosas e Animais Peonhentos. Editora Sarvier, So Paulo, 196-201,1992.
BUCARETCHI, F. Anlise das principais diferenas clnicas e epidemiolgicas dos
acidentes pr escorpies das espcies T. serrulatus e T. bahiensis, e pr ara-
nhas do gnero Phoneutria, atendidos no CCI-HC-UNICAMP, no perodo de ja-
neiro de 1984 a julho de 1988. Tese de mestrado, UNICAMP, Campinas-SP,
1990.
BUCARETCHI, F.; BARACATT, E.C.; NOGUEIRA, R.J.N.; CHAVES, A.; ZAMBRO-
NE, F.A.D.; FONSECA, M.R.C.C.; TOURINHO, F.S. Severe scorpion envenoma-
tion in children: a comparison study between Tityus serrulatus and Tityus bahi-
ensis. So Paulo, Rev. Inst. Med. Trop., 37:331-336, 1995.
BUCARETCHI, F.; DOUGLAS, J.L.; FONSECA, M.R.C.C.; ZAMBRONE, F.A.D. &
VIEIRA, R.J. Envenenamento ofdico em crianas: frequncia de reaes preco-
ces ao antiveneno em pacientes que receberam pr-tratamento com antagonis-
tas H1 e H2 da histamina e hidrocortisona. So Paulo, Rev. Inst. Med. Trop., 36:
451-457, 1994.
9
BUCARETCHI, F.; ZAMBRONE, F.A.D.; VIEIRA, R.J. & BRITTO, A.V.G. Avaliao
do teste de sensibilidade e das reaes precoces soroterapia no envenena-
mento ofdico em crianas. Rev. Soc. Bras. Toxicol., 2(supl), res. n5.21, 1989.
BCHERL, W. A "armadeira"- a aranha mais perigosa do mundo! In: Bcherl, W.
(Editor), Acleos que matam. Editora Kosmos, Rio de Janeiro, p. 35-45, 1985.
BCHERL, W. Escorpionismo no Brasil. Mem. Inst. Butantan, 34:9-24, 1969.
BCHERL, W.; BUCKLEY, E.E.; DEULOFEW, V. Invertebrados - As Aranhas. Col.
Cientistas de Amanh, EDART Liv. e Edit . 1 ed., So Paulo, 158 p, 1972.
BCHERL, W.; BUCKLEY, E.E.; DEULOFEW, V. Venemous animals and their ve-
noms. Academic Press, Vol. III, 707 p, 1968.
CALDAS, E.M. Leptospirose na cidade de Salvador: estudo epidemiolgico
com alguns aspectos sorolgicos, clnicos e laboratoriais. Tese de Mestra-
do, UFBA, Salvador, 1976.
CALDAS, E.M.; COSTA, E. & SAMPAIO, M.B. Leptospirose na cidade de Salvador:
alguns aspectos clnicos e laboratoriais. Revista do Instituto de Medicina Tro-
pical 20:164-176, 1978.
CALDAS, E.M.; SAMPAIO, M.B.; COSTA, e & MIRANDA, G. Estudo epidemiolgico
de surto de leptospirose ocorridos na cidade de Salvador de maio/julho, 1978.
Revista do Instituto Adolpho Lutz, 39(1): 35-94, 1979.
CALMETTE, A. Les venins les animaux venimeux et la serotherapie antivemi-
neuse, p.253-256. Masson eds., Paris, 1907.
CAMPBELL, J.A. & LAMAR, W.W. The Venomous Reptiles in Latin America.
Cornell University Press, New York, 425p., 1989.
CAMPOS, J.A. et al. Escorpionismo na infncia. Experincia de 17 anos. Anota-
es de protocolos de casos atendidos no Hospital Joo XXIII de 1972 a 1989.
CAMPOS, J.A., ARANTES, A. Jr.; CANABRAVA, L.B. Avaliao laboratorial de cri-
anas picadas pr Tityus serrulatus atendidas no Hospital Joo XXIII, Belo Hori-
zonte, e sua correlao com as formas clnicas de escorpionismo. Anais do XVII
Congresso Brasileiro de Pediatria, Belo Horizonte, 1989.
CAMPOS, J.A., COSTA, D.M.; OLIVEIRA, J.S. Acidentes pr animais peonhentos.
In: MARCONDES, E. Pediatria Bsica, Savier, So Paulo, 1985.
CAMPOS, J.A., COSTA, D.M.; OLIVEIRA, J.S. Acidentes pr animais peonhentos.
In: TONELLI, e. Doenas infeto-contagiosas e parasitrias na infncia. Me-
dsi, Belo Horizonte, 1988.
CAMPOS, J.A., COSTA, D.M.; OLIVEIRA, J.S. Manifestaes neurolgicas pr pica-
da de escorpio na infncia. Minas Gerais, Rev. Ass. Med., 33:8-10, 1982.
CAMPOS, J.A., SILVA, O.A.; LPEZ, M.; FREIRE-MAIA, L. Signs, symptoms and
treatment of severe scorpion poisoning in children. In: Natural Toxins. (EAKER,
D.&WALDSTRON, T. eds) pp.61-68. Pergamon Press, Oxford, 1980.
1
0
CANTONI, G.; LZARO, M.; RESA, A.; ARRIEU, E. Hantavrus pulmonary syndrome
in the province of Rio Negro, Argentina, 1993-1996. Rev. Inst. Med. Trop. So
Paulo, 39:191-196, 1997.
CARDENAS, H. A Malria. Documento interno. Braslia, OMS/OPAS, 1994.
CARDOSO, J.L.C.; FAN, H.W.; FRANA, F.O.S.; JORGE, M.T.; LEITE, R.P.;
NISHIOKA, S.A.; AVILA. A.; SANO-MARTINS, I.S.; TOMY, S.C.; SANTORO,
M.L.; CHUDZINSKI, A.M.; CASTRO, S.B.; KAMIGUTI, A.S.; KELEN, E.M.A.; HI-
RATA, M.H.; MIRANDOLA, R.M.S.; THEAKSTON, R.D.G. & WARRELL, D.A.
Randomized comparative trial of three antivenoms in the treatment of enveno-
ming by lance-headed vipers (Bothrops jararaca) in: So Paulo, Brazil. Q. J.
Med., 86:315-325, 1993.
CARDOSO, J.L.C.; FRANA, F.O.S.; EICKSTEDT, V.R.D.; BORGES, I. & NO-
GUEIRA, M.T. Loxoscelismo: estudo de 242 casos (1980-1984). Rev. Soc. Bras.
Toxicol., 1(1&2):58-60, 1988.
CASTRO, H.A.; BETHLEM, E.P. Comisso Tcnica Estadual de Pneumopatias Ocu-
pacionais do Estado do Rio de Janeiro: A Silicose na indstria naval do Estado
do Rio de Janeiro: anlise parcial. J. Pneumol., 21(1):13-16, 1995.
CASTRO, S.S.; DOS SANTOS, M.C.; ARAKIAN, K.L.; MUNIZ, E.G. & BUHRNHEIM,
P.F. Estudo epidemiolgico dos acidentes ofdicos atendidos no Instituto de Me-
dicina Tropical de Manaus, Amazonas, 1986 a 1991. Resumos do I Simpsio
de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus, p. 37, 1992.
CDC - USDHHS. Smoking in Americas - A Surgeon General Report, 1992.
CDC. Case Definitions for Public Health Surveillance. MMWR, 39 (No.RR-13):17,
1990.
CDC. Department of Health and Human Services. Rabies Prevention. Recommen-
dations of the Immunization Practices Advisory Committee, (ACIP), United Sta-
tes, 1991.
CDC. Epidemiolgy self-study programme . 1 ed. Atlanta, 1989.
CDC. Guidelines for prevention of transmission of human immunoficiency virus and
hepatitis B virus to health-care and public-safety workers. MMWR, 38(No. S-6): 1-
37, 1989.
CDC. Guidelines for the prevention and control of Congenital Syphilis. MMWR-CDC.
January 15, 1988.
CDC. Hantavrus illness in the United States. Hantavrus Report. March 9, 1995.
CDC. MMWR - morbidity and mortality weekly report - july 9, vol. 42 n 26, 1993.
CDC. Morbidity and mortality weekly report. MMWR, 42 (26), july 9, 1993.
CDC. Protection against viral hepatitis. Recommendations of the Immunization prac-
tices advisory commitee (ACIP). MMWR, 39 (No.S-2): 1-26, 1990.
CDC. Recommendations for preventing transmission of human immunodeficiency
virus and hepatitis B virus to patients during exposure-prone invasive procedures.
MMWR, 40(RR-8): 1-9, 1991.
1
1
CDC. Rubella and Congenital Rubella Syndrome, US, 1985-1988. MMWR, 38(11),
173, 1989.
CDC. Rubella Vaccine. Recommendation of the Public Health Service Advisory
Committee on Immunization Practices. MMWR, 27(46), 451-459, novembro de
1978.
CDC. Whats New? Case Update: hantavirus pulmonary syndrome case count
and descriptive statistics. Hantavrus Consumer Information/Whats New. Au-
gust, 1997.
CHAPMAN, D.D. The symptomatology, pathology and treatment of the bites of ve-
nomous snakes of Central and Southern Africa. In: BCHERL, W.; BUCKELEY,
E.E. & DEULOFEU, V. eds, Venomous Animals and their Venoms, 1:463-527.
New York, Academic Press, 1968.
CHEDIACK, R. Salud ocupacional en el campo de los agroquimicos. In: Centro Pa-
namericano de Ecologia Humana Y Salud. Plaguicidas, salud y ambiente. M-
xico, INREB, p.119-39, 1982.
CHIPPAUX, J.P. Les serpents de la Guyane franaise. Collection Faune Tropicale
XXVII, 165 p., 1986.
CHRISTIE, A.B. Typhoid and Paratyphoid fevers. In: Infectiores Diseases Epide-
miology and Clinical Practice.
CLEMENHAGEN, C. & CHAMPAGNE, F. Quality assurance as part of program eva-
luation. Guidelines for managers and Clinical Department Heads. Quality Review
Bulletin, 12(11):383-387, 1986.
COELHO, L.K. SILVA e, ESPOSITTO, C. & ZANIN, M. Clinical Features and Trea-
tment of Elapidae Bites: Report of Three Cases. Human Exp. Toxicol., 11:135-
137, 1992.
CORRA, M.A.; NATALE, V.; SADATSUNE; T. & FLEUPY, G. C. Diagnstico das
leptospiroses humanas. Revista do Instituto de Medicina Tropical, 12( 4): 284-
287, 1970.
CORREA, M.O.A. et. al. Leptospiroses. In: VERONESI, R. Doenas infecciosas e
parasitrias. 7a. ed. Rio de Janeiro, Guanabara- Koogan, p. 573-592, 1982.
COSTA e SILVA, V.L. & GOLDFARB, L.M.C.S. A epidemiologia do tabagismo no
Brasil, (no prelo) 1995.
COSTA, E. O laboratrio clnico em leptospirose humana. In: Encontro Nacional
em Leptospirose, Salvador, Anais, s.n.t. 1v., 1986.
CRUZ-HOFLING, M.A.; LOVE, S,; BROOK, G. & DUCHEN, L.W. Effects of Phoneu-
tria nigriventer spider venom on mouse peripheral nerve. Quarterly Journal of
Experimental Physiology, 70: 623-640, 1985.
CUBA, C.A.C.; MARSDEN, P.D.; BARRETO A.C.; ROCHA, R.; SAMPAIO, R.N. &
PAIZ LAFF, L. Parasitologic and Imunologic Diagnosis of American (mucocuta-
neous) Leishmaniosis. Bull. Pan. Amer. Health Organization., 15, 1981.
CUBA, C.C.; LLANOS-CUENTAS, E.A.; BARRETO A.C.; MAGALHES, A.V.;
LAGO, E.L.; REED, S.G. & MARSDEN, P.D. Human Mucocutaneous Leishmani-
1
2
osis in Trs Braos. Bahia - Brazil. An area of Leishmania braziliensis, Transmis-
sion. 1. Laboratory Diagnosis. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., 17, 1984.
CUPO, P.; AZEVEDO-MARQUES, M.M. & HERING, S.E. Acute myocardial infarcti-
on-like enzyme profile in human victims of C. durissus terrificus envenoming.
Trans. R. Soc. Trop. Med..Hyg., 84: 447-451, 1990.
CUPO, P.; AZEVEDO-MARQUES, M.M. & HERING, S.E. Clinical and laboratory
features of South American rattlesnake (Crotalus durissus terrificus) envenomati-
on in children. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg., 82:924-929, 1988.
CUPO, P.; AZEVEDO-MARQUES, M.M.; MENEZES, J.B. & HERING, S.E. Reaes
de hipersensibilidade imediatas aps uso intravenoso de soros antivenenos: va-
lor prognstico dos testes de sensibilidade intra-drmicos. So Paulo, Rev. Inst.
Med. Trop., 33(2): 115-122, 1991.
CUPO, P.; HERING, S.E.; MENEZES, J.B. & AZEVEDO-MARQUES, M.M. Anlise
das reaes imediatas ao uso endovenoso do soro antiofdico. Anais do V Con-
gresso Brasileiro de Toxicologia, res. n17, Salvador, Bahia, 1987.
CUPO, P.; JURCA, M.; AZEVEDO-MARQUES, M.M. et al. Severe scorpion enveno-
mation in Brazil. Clinical, laboratory and anatomopathological aspects. So Pau-
lo, Rev. Inst. Med. Trop., 36(1): 67-76, 1994.
CUPO, P.; MELLO DE OLIVEIRA, J.A., HERING, S.E. & AZEVEDO-MARQUES,
M.M. Myopathology if human striated muscle in Crotalus envenomation: a clinical
and histoenzymological study. In: (WEGMANN, RJ. & WEGMANN, M.A. eds)
Recent Advances in Cellular and Molecular Biology vol. 5, p. 45-50. Peeters
Press, Leuven, Belgium, 1992.
CURITIBA. Secretaria Municipal da Sade. Loxosceles: A Aranha Marrom. Cader-
nos de Sade, Ano I n 2, 10 p, 1993.
DAHER, R.R. Hepatite por outros vrus hepatotrficos. In: Dani R, Castro LP. Gas-
troenterologia clnica, 3a ed., Rio de Janeiro, Guanabara Koogan S.A., 1993.
DE BIASI, P. Variaes em aranhas do complexo Latrodectus mactans - Latrodectus
curacaviensis (Araneae: Theridiidae) Rev. Bras. Biol., 30(2):233-244, 1970.
DGALLIER, N. et al. A comparative study of yellow fever in frica and South Amri-
ca. Cincia e Cultura, 44(2/3), 1992.
DGALLIER, N. et. al. New entomological and virological data on the vectors of
sylvatic yellow fever in Brazil. Cincia e Cultura, 44(2/3), 1992.
DEINHARDT, F. GUST ID. Viral hepatitis. Bulletin of the World Health Organizati-
on, 60(5): 661-691, 1982.
DIAS DA SILVA, W.; FAN, H.W.; FRANA, F.O.S. et al. Early reactions due injection
of horse antivenoms in victims of Bothrops snake bites in Brazil. Report and Abs-
tracts of IVth Pan American Symposium on Animal, Plant and Microbial toxins.
Toxicon, 31: 122-123, 1993.
DINIZ, E.M.A; RAMOS, J.L.A & VAZ, F.A.S\C. Rubola congnita. In: Infeces
Congnitas e Perinatais. So Paulo, Livraria Atheneu Editora, 1991.
DOLL, R. & HILL, A.B. British Medical Journal paper, 1950.
1
3
DOLL, R. & PETO, R. The causes of cncer. Oxford University Press, 1981.
DOLL, R. et al. 40 anos de seguimento de uma coorte de mdicos britnicos.
British Medical Journal, 1994.
DOUGLAS WW. Histamine and 5-hidroxy-triptamine (serotonin) and their antago-
nists. In: Gilman AG, Goodman LS, Rall TW & Murad F ed. Goodman and Gil-
man's. The Pharmacological Basis of Therapeutics, 7ed., New York, Mcmi-
llan Publishing Company, p. 607-614, 1985.
DOURADO, H.V.; BUHRNHEIM, P.F.; SOUZA, I.S.; ROCHA, A.J.F. & SANTOS, S.
Ofidismo na Amaznia. Resumos do XXIV Cong. Soc. Bras. Med. Trop. Ma-
nus., 21,1988.
DUCHIN, J.S.; KOSTER, F.T.; PETERS, C.J. et alli. Hantavrus pulmonary syndrome
a clinical description of 17 patientes with a newly recognized disease. The New
England Journal of Medicine, 330 (14): 994-995, 1994.
ENSP. Os muitos Brasis, 1995.
ESTESO, S.C. Ofidismo en la republica Argentina. Editorial Arpon, Crdoba-
Argentina, 166 p., 1985.
FACULDADE DE SADE PBLICA DA USP. Projeto Piloto Sfilis Congnita, So
Paulo, 1992.
FAGUNDES, L.J. Contribuio ao Estudo da Sfilis Congnita Recente. So
Paulo, Faculdade de Sade Pblica da USP. Dissertao de Mestrado.
FAINE, S. Guidelines for the control of leptospirosis. Geneva, WHO, p. 171 (Publi-
cao Offset, 67 ), 1982.
FERREIRA, A.W. Imunodiagnstico de la Malria. In: Diagnstico de Malria. Publ.
Cient. OPAS, Washington, 512 P, 1988.
FLEURY, C.T. Anestesia local em picadas pr animais peonhentos. Rev. Bras.
Anestesiol., 14:88-89, 1964.
FONSECA, F. Animais Peonhentos, Instituto Butantan, Empresa Grfica da Re-
vista dos Tribunais, 1 ed., So Paulo, 376 p., 1949.
FONTANA, M.D. & VITAL-BRAZIL, O. Mode of action of Phoneutria nigriventer spi-
der venom at the isolated phrenic nerve-diaphragm of the rat. Brazilian Journal
of Medical and Biological Research, 18:557-565, 1985.
FORATINNI, O.P. Ecologia epidemiologia e sociedade. Edusp/Artes Mdicas, So
Paulo, p.464-509, 1992.
FORATTINI, O.P. Epidemiologia geral. 1ed. So Paulo, EDUSP, 1976.
FRANA, F.O.S. & FAN, H.W. Acidente laqutico. In: Schvartsman ed., Plantas
venenosas e animais peonhentos, 2
a
edio, Ed. Sarvier, 170-171, 1992.
FRANKE, e.D.; LLANOS. CUENTAS, A.; ECHEVARRIA J. CRUZ, M.e.; CAMPOS,
P.; TOVAR, A.A.; LUCAS, C.M.; BERNMAN, J.O. - Efficacy of 28 day and 40 day
regimens of socium stibogluconate (Pentostan) in the treatment of mucosal
Leishmaniasis. Am. J. Trop. Med. Hyg, 51(1), p.77-82, 1994.
1
4
FREIRE-MAIA, L. & CAMPOS, J.A. Patophysiology and treatment of scorpion poiso-
ning. In: Natural Toxins - Proceedings of the 9th World Congres on Animal,
Plant and microbial toxins, Stillwath, Oklahoma, 1988.
FREIRE-MAIA, L. & CAMPOS, J.A. Response to the letter to the editor by GUERON
and OVSYSHCHER. Toxicon, 25:125-130, 1987.
FREIRE-MAIA, L.; CAMPOS, J.A., AMARAL, C.F.S. Approaches to the treatment of
scorpion envenoming. Toxicon, 32:1009-1014, 1994.
FROM THE CDC AND PREVENTION UPDATE. Hantavrus pulmonary syndrome.
USA. JAMA, 270 (19): 2:287-288, 1993.
FUNDAO OSWALDO CRUZ. Sistema Nacional de Informao Txico-
Farmacolgica. Estatstica Anual de Casos de Intoxicao e Envenenamen-
to. Brasil, 1993.
FURTADO, T. Critrios para diagnstico da Leishmaniose Tegumentar Americana.
A. Bras. Dermatol. 65, 1980.
FUTRELL, J.M. Loxoscelism. Am. J. Med. Sci., 304(4):261-267, 1992.
GAJARDO-TOBAR, R. El araneismo en el mundo tropical y subtropical. Mem. Inst.
Butantan, 33(1):45-54, 1966.
GALIZZI FILHO, J.; PAZ, M.O.A. Hepatites crnicas. In: Dani R, Castro LP. Gastro-
enterologia clnica, 3 ed., Rio de Janeiro, Guanabara Koogan S.A., 1993.
GERSCHMAN BS & SCHIAPILLI RD. El genero Latrodectus Walckenaer (1805)
(Araneae: Theridiidae) En la Argentina. Rev. Soc. Ent. Arg., XXVIII (1/4):51-59,
1965.
GERSHON, A.A. Rubella virus (german measles). In: Principles and Practice of
Infectious Diseases. 3 ed., New York, Churchill Livingstone, 1990.
GILMAN, R.W. et.al. Relative efficacy of blood, urine retal swab, bone-marrow, and
rose-spot cultures for recovery of Salmonella Typhi in typhord fever. Lancet,
1:1211-1213, 1975.
GLASS, R. I. New prospects for epidemiologic investigation. Science, 1986.
GODOY, A.M.M. Anlise epidemiolgica da Febre Tifide no Brasil. In: Informe
Epidemiolgico do SUS, I(5), 1992.
GOLDSMITH, R.S. Trematode (Fluke) infections, Schistosomiasis. In: Current Me-
dical Diagnosis & Treatment. Prentice Hall International Inc, 30 th ed., 1991.
GOLDSTEIN, J.C.; CITRON, D.M.; GONZALEZ, H.; RUSSELL, F. & FINEGOLD,
S.M. Bacteriology of Rattlesnake Venom and Implications for Therapy. J. Infect.
Dis., 140(5): 818-821, 1979.
GOMEZ, J. S., FOCACCIA, R. Febre tifide e paratifide. In: VERONESI, R(Org).
Doenas Infecciosas e Parasitrias. Rio de Janeiro. Ed. Guanabara Koogan,
8 ed, 1991, p. 401-411.
GOODMAN, R.A; BUEHLER, J.W. & KOPLAN, J.P. The epidemiologic field investi-
gation: science and judgment in public health practice. Amer. J. Epidemiol, 132,
1990.
1
5
GRIMALDI, J.R.G.; JAFF, C.L.; MACMAHON-PRATT, D.B & FALQUETO, A. A sim-
ples predure for the isolation of leishmanial parasites for the recovery of parasite
virulence in avirulent stocks. Trans. Rev. Soc. Trop. Med. Hyg., 78, 1984.
GUIMARES, M.C.; CRTES, J.A.; VASCONCELLOS, S.A.; ITO, F.H. Epidemiolo-
gia e controle da leptospirose em bovinos. Papel do portador e o seu controle te-
raputico. Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia da Universidade de
So Paulo. Comunicaes Cientficas, 6/7, 1(4), 1982/83.
GUIMARES, M.C.; CRTES, J.A.; VASCONCELLOS, S.A.; ITO, F.H. Epidemiolo-
gia e controle da leptospirose em bovinos. Papel do portador e o seu controle te-
raputico. Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia da Universidade de
So Paulo. Comunicaes Cientficas, v. 6/7, 1/4, p.21-34, 1982/83.
GUTIRREZ, J.M.; ROJAS, G.; DA SILVA, Jr. N.J. & NUNES, J. Experimental myo-
necrosis induced by the venoms of South American Micrurus (coral snakes). To-
xicon, 30(10): 1299-1302, 1992.
HAAD, J.S. Accidentes humanos pr las serpientes de los gneros Bothrops y La-
chesis. Mem. Inst. Butantan, 44/45:403-423, 1980/1981.
HABERMEHL, G.G. Venomous animals and their toxins. Springer Verlag. New
York. 195 p. 1981.
HAGIWARA, M.K. Aspectos clnicos e teraputicos da leptospirose animal. In: En-
contro Nacional em Leptospirose, 1., Salvador, Anais.s.n.t.1v, 1986.
HAGIWARA, M.K. Aspectos clnicos e teraputicos da leptospirose animal. In: En-
contro Nacional em Leptospirose, 1., Salvador. Anais. s.n.t. 1v., 1986
HALL, W.C. et.al. Demonstration of yellow fever and dengue antigens in formalin-
fixed paraffin-embedded human liver by immunohistochemical analysis. Am. J.
Trop. Med. Hyg., 45(4), 1991.
HARBER, P.; SCHENKER, M.B.; BALMES, J.R. Occupational and Environmental
Respiratory Disease. 1st Ed., St. Louis, Ed. Mosby, 1996.
HARKESS, J.R.; GILDON, B.A. et.al. Is Passive Surveillance Always Insensitive? An
Evaluation of Shigellosis Surveillance in Oklahoma. Am. J. Epidemiology., 128,
1988.
HARKESS, JOHN R., GILDON, BARBARA A. et al. Passive Surveillance Always
Insensitive? An Evaluation of Shigellosis Surveillance in Oklahoma. Am. J. Epi-
dem., 128, n 4, 878 - 881. 1988.
HERING, S.E.; JURCA, M.; VICHI, F.L.; AZEVEDO-MARQUES, M.M.; CUPO, P.
Reversible cardiomyopathy in patients with severe scorpion envenoming by Ti-
tyus serrulatus: evolution of enzymatic, electrocardiographic and echocardiogra-
phic alterations. Ann. Trop. Med. Pediatr., 13:173-182, 1993.
HIJJAR, M.A. & COSTA e SILVA, V.L. A epidemiologia do tabagismo no Brasil,
1991.
HIJJAR, M.A. Epidemiologia da Tuberculose no Brasil. Informe Epidemiolgico do
SUS, 1(6), 1992.
1
6
HIRSCHMAN, S.Z. Chronic hepatitis. In: MANDELL, G.L.; DOUGLAS, R.G.; BEN-
NETT, J.E. Principles and practice of infections diseases. 3 ed. USA, Chur-
chill Livingstone Inc., 1990.
HO, M.; WARRELL, M.J.; WARRELL, D.A; BIDWELL, D. & VOLLER, A. A critical
reappraisal of the use of enzyme-linked immnosorbent assays in the study of
snake bite. Toxicon, 24(3):211-221, 1986.
HOLANDA, M.A.; HOLANDA, M.A.; MARTINS, M.P.S. e cols. Silicose em Cavadores
de Poos: histria natural, epidemiologia e medidas de controle. J. Pneumol.,
21(1):27-33, 1995.
HOLMES, D. et al. Serependipity and pseudo science. A look at health - related
Program Evaluation. In: Evaluation & the Health Professions, 16(4), p.363-378,
1993.
HOSPITAL DE CLNICAS DE PORTO ALEGRE. Projeto Piloto Sfilis Congnita,
Porto Alegre, 1991.
HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL. Servio de Patologia Clnica. Estudo de Pla-
centas. Braslia, 1989.
HOWARD, D.B. & GUNDERSEN JR., C.B. Effects and mechanisms polypeptide
neurotoxins that act presynaptically. Ann. Rev. Pharmacol. Toxicol. 20: 307-
336, 1980.
HUGHES, J.M.; PETERS, C.M.; COHEN, M.L.; MAHY, B.W.J. Hantavrus pulmonary
syndrome na emerging infectious disease. Science, 262:850, 1993.
IBGE. Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio, 1991.
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DE PERU. Centro Nacional de Laboratrios en
Salud Publica. Enfermedades Emergentes y Reemergentes. Documento tcni-
co, CNLS/INS. Pp. 10-26, Lima, 1997.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE. Guidelines for use of ILO International Classifi-
cation of Radiographs, of Pneumoconiosis. Geneva: ILO, (Occupational Safety
and Health Series N 22), 1980.
INTERNATIONAL TASK FORCE ON HEPATITIS B IMMUNIZATION. Notes on
Hepatitis B and its Control. International Task Force on Hepatitis B Immuni-
zation. April, 1988.
ISMAIL, M.; FATANY, A.J.Y. & DABEES, T.T. Experimental treatment protocols for
scorpion envenomation: a review of common therapies ans an effect of kallikrein-
kininin inhibibitors. Toxicon, 30(10):1257-1279, 1992.
JAMIESON, R. & PEARN, J. An epidemiological and clinical study of snake bites in
childhood. Med. J. Aust., 150:698-701, 1989.
JEYARATNAM, J. Occupational health issues in developing countries. In: Organiza-
o Mundial da Sade. Public health impact of pesticides used in agriculture. Ge-
neva, p.207-12, 1990.
JILG, W.J.; DEINHARDT, F.; HILLEMAN, M.R. Hepatitis A Vaccines. 2 ed., Phila-
delphia, W B Sauders Company, 1994.
1
7
JORGE, M.T. & RIBEIRO, L.A.R. Acidentes pr Serpentes Peonhentas do Brasil.
Rev. Assoc. Med. Bras., 36(2):66-77, 1990.
KAMIGUTI, A.S. & CARDOSO, J.L.C. Haemostatic Changes Caused by the Venoms
of South American Snakes. Toxicon, 27:955-963, 1989.
KAMIGUTI, A.S.; RUGMAN, F.P.; THEAKSTON, R.D.G.; FRANA, F.O.S.; ISHII, H.;
HAY, C.R.M. & BIASG. The role of venom haemorrhagin in spontaneous bleeding
in Bothrops jararaca envenoming. Thromb and Haemostasis, 67(4):484-488,
1992.
KELLAWAY, C.H. The venom of Latrodectus hasseltii. The medical of Australia,
41-46, january 11, 1930.
KELSEY, J.L.; THOMPSON, W.D. & EVANS, A.S. Methods in observational epi-
demiology. New York, Oxford University Press, 1986.
KERRIGAN, K.R. Venomous snakebite in Eastern Ecuador. Am. J. Trop. Med. Hyg.,
44(1):93-99, 1991.
KEUSCH, G.T. Typhoid fever. In: BRAUDE, A.I.; DAVIS, C.e & ed FIERER, J. Infec-
tions Diseases and Medical Microbiology, 2 ed. Philadelphia, W B Sauders,
1986.
KING, L.E. Spider bites. Arch. Dermatol., 123:41-43, 1987.
KING, L.E.; REES, R.S. Dapsone treatment of a brown recluse bite. JAMA,
250(5):648, 1983.
KOUYOUMDIJAN, J.A.; POLIZELLI, C.; LOBO, S.M.A.; GUIMARES, S.M. Fatal
extradural haematoma after snake bite (Bothrops moojeni). Trans. R. Soc. Trop.
Med. Hyg., 85:552, 1991.
KOYOUMDJIAN, J.A.; POLIZELLI, C.; LOBO, S.M.A. & GUIMARES, S.M. Aciden-
tes ofdicos causados pr Bothrops moojeni na regio de S.J.do Rio Preto-
S.Paulo. Arq. Bras. Med. 64(3):167-171, 1990.
KRUGMAN S.; STEVENS, C.e. Hepatitis B vaccine. In: PLOTKIN, S.A.; MORTIMER,
E.A. Vaccines. 2 ed. Philadelphia, W B Sauders Company, 1994.
KUCHERUK, V.V. & ROSICKY, B. Diseases whith natural foci: basic terms and con-
cepts. Praha, J. Hyg. Epidem., 27(4), 1983.
LAISON, R. The American Leishmanioses: some observation on their ecology and
epidemiology. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and
Hygiene, 77(5), 1983.
LANCINI, A.R. Serpientes de Venezuela. (2 ed), Ernesto Armitano Ed.,Caracas,
262 p., 1986.
LAST, J.M. A dictionary of epidemiology. 2 ed. Oxford University Press. U.S.A.,
1988.
LEAVELL, A. & CLARK, E.G. Medicina Preventiva. So Paulo, McGraw Hill, 744 p.,
1976.
LEDUC, J.M.; SMITH, G.R.; PINHEIRO, F.P.; VASCONCELOS, P.F.C.; TRAVAS-
SOS DA ROSA, E.S.; MAIZTEGUI, J.I. Isolation of a Hantan-related vrus from
1
8
Brazilian rats and serologic evidence of widspread distribution South of America.
Am. J. Trop. Med. Hig., 34: 810-815, 1985.
LEVI, H.W. Number of species of black-widow spiders (Theridiidae: Latrodec-
tus). May, 1958. Sem referncia bibliogrfica.
LEVI, H.W. On the value of genitalic structures and coloration in separating species
of widow spider (Latrodectus sp) (Arachinida: Araneae: Theridiidae). Verh na-
turwies. Ver Hamburg., 26:195-200, 1983.
LEVINE, M.M. Typhoid fever vacines. In: PLOTKIN, S.A & MORTIMER Jr, e. A. Vac-
cines. Philadelphia, W B Sanders, 1988.
LEVIS, S.; MORZUNOV, S.; ROWE, J. ENRIA, D.; PINI, N.; CALDERON, G. SABA-
TINI, M.; ST. JEOR, S. Genetic diversity and epidemiologgy of hantaviroses in
Argentina. J. Infect. Dis., 177:529-538, 1998.
LEVY, H.; SIMPSON, S.Q. Hantavrus pulmonary syndrome. Am. J. Respir. Dis.,
149:1710-1713, 1994.
LLANOS-CUENTAS, E.A. Estudo Clnico evolutivo da Leishmaniose em rea
endmica de Leishmania braziliensis braziliensis. Trs Braos (BA). Tese
Mestrado. Universidade de Braslia, 1984.
LOMAR, A.V. Aspectos clnicos e teraputicos da leptospirose humana. In: Encontro
Nacional em Leptospirose, 1, Salvador, Anais s.n.t. 1v., 1986.
LOPES-MARTINS, R.A.B.; ANTUNES, E.; OLIVA, M.L.V.; SAMPAIO, C.A.M.; BUR-
TON, J. & DE NUCCI, G. Pharmacological characterization of rabbit corpus ca-
vernosum relaxation mediated by the tissue kallikrein-kinin system. British Jour-
nal of Pharmacology, 113: 81-86, 1994.
LOURENO, W.R. La faune des scorpion de Guyane Franaise. Bull. Mus. Nat.
Hist. 4 ser., Paris 5, Section A, nro. 3: 771-808,1993.
LOURENO, W.R.; KNOX, M. & YOSHIZAWA, A.C. L'invasion D'une Communaut
Au Stade Initial D'une Succession Secondaire Par Une Espce Parthnognti-
que de Scorpion. Biogeographica, 70(2):77-91, 1994.
LUCAS, S.; CARDOSO, J.L. & MORAES, A.C. Loxoscelismo: relato de um acidente
humano atribudo a Loxosceles amazonica Gertsch, 1967 (Araneae, Scytodidae,
Loxoscelinae). Mem. Inst. Butantan, 47/48:127-131, 1983/84.
LUCAS, S.M. & SILVA, JR P.I. Aranhas de interesse mdico no Brasil. In:
SCHVARTSMAN, S., editor. Op. cit. pp. 189-196, 1992.
LUCAS, S.M. Spiders in Brazil. Toxicon, 26(9):759-772, 1988.
LUCCIOLA, G.V.; PASSOS V. M.O. de A. e PATRUS, O. A. - Mudana no padro
epdidemiolgico da leishmaniose tegumentar americana. Rio de Janeiro, An.
Bras. Dermatol., 71(2): 99-105 mar/abr, 1996
LYRA, L.G.C. Hepatites a vrus A, B, C, D, E. In: DANI, R., CASTRO, L.P. Gastroen-
terologia clnica, 3 ed., Rio de Janeiro, Guanabara Koogan S.A., p.1251-1287,
1993.
1
9
MACHADO, O. Latrodectus mactans, sua ocorrncia no Brasil. Bol Inst. Vital Brazil,
V(4):153-160, abril 1948.
MACHADO, R. & COSTA, e. Leptospirose em Salvador (1975-1979): Alguns aspec-
tos clnicos e epidemiolgicos. Revista Mdica da Bahia, 23(3), 1977.
MACHADO, R. Estudos clnicos e laboratoriais da leptospirose ictero-
hemorrgica (Doena de Weil).s.n.t. Tese apresentada Faculdade de Medici-
na da UFBA, Salvador, 1966.
MACIEL, T.R.; SILVA, R.M.L. & SILVA, L.L.C. Estudo do comportamento de La-
trodectus curacaviensis (Aracnida: Theridiidae). Resumo do XV Cong. Bras.
Zoologia, Curitiba, PR, 1988.
MAGALHES, A.V.; MORAES, M.A.P.; RAICK, A.N..; LLANOS-CUENTAS, A.;
COSTA, J.M.L.; CUBA, C.C. & MARSDEN, P.D. Histopatologia da Leishmaniose
Tegumentar Americana por Leishmania braziliensis braziliensis. 2. Resposta hu-
moral tissular. So Paulo, Rev. Inst. Med. Trop., 28(5):300-311,1986.
MAGALHES, A.V.; MORAES, M.A.P.; RAICK, A.N..; LLANOS-CUENTAS, A.;
COSTA, J.M.L.; CUBA, C.C. & MARSDEN, P.D. Histopatologia da Leishmaniose
Tegumentar Americana por Leishmania braziliensis braziliensis. 4. Classificao
Histopatolgica. So Paulo, Rev. Inst. Med. Trop., 28(6):421-430,1986.
MAGALHES, A.V.; MORAES, M.A.P.; RAICK, A.N.; LLANOS-CUENTAS, A.; COS-
TA, J.M.L.; CUBA, MAGALHES, H.M.T.V.; COSTA, J.M.L.; COSTA, R.M.;
FRANA,F.; VALE, K.C.; MARSDEN, P.&MAGALHES, A.V. Programa de mu-
dana do componente cognitivo da atividade de uma populao de regio end-
mica do Sul da Bahia diante da Leishmaniose Tegumentar. Rev. Soc. Bras.
Med. Trop., 23(1):49-52, 1990.
MAGALHES, A.V.; MORAES, M.A.P.; RAICK, A.N.; LLANOS-CUENTAS, A.; COS-
TA, J.M.L..; CUBA, C.C. & MARSDEN, P.D. Histopatologia da Leishmaniose Te-
gumentar Americana por Leishmania braziliensis braziliensis. 1. Padres Histo-
patolgicos e estudo evolutivo das leses. So Paulo, Rev. Inst. Med. Trop.,
28(4):253-262,1986.
MAGALHES, R.A.; RIBEIRO, M.M.F.; RESENDE, N.A. & AMARAL, C.F.S. Rabdo-
milise secundria a acidente ofdico crotlico (Crotalus durissus terrificus). So
Paulo, Rev. Inst. Med. Trop., 28:228, 1986.
MAHMOUD, A.A.F. Schistosomiasis. In: Cecil Textbook of Medicine, 18 th ed, WB.
Saunders Company, 1988.
MALASIT, P.; WARRELL, D.A., CHANTHAVANICH, P.; VIRAVAN, C.; MONGKOL-
SAPAYA, J.; SINGHTOHONG, B.; SUPICH, C. Prediction, prevention, and me-
chanism of early (anaphylactic) antivenom reactions in victims of snake bites.
Brit. Med. J., 292:17-20, 1986.
MANAGEMENT OF PATIENTS WITH SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES.
WHO Technical Report Series, Genebra, 810,1991.
2
0
MANDELBAUM, F.R.; ASSAKURA, M.T.; REICHL, A.P. Characterization of two
hemorrhagic factors isolated from the venom of Bothrops neuwiedii (jararaca
pintada). Toxicon, 22:193-206, 1984.
MANDELBAUM, F.R.; REICHL, A.P. & ASSAKURA, M.T. Isolation and characteriza-
tion of a proteolytic enzyme from the venom of the snake Bothrops jararaca (jara-
raca). Toxicon, 20:955, 1982.
MANDELL, G. L. BENNETT, J.E. & DOLIN, R. Salmonella (incuding Salmonella
tiphy). In: Principles and practice of infectious diseases. 4th ed. New York,
Churchill Livingstone, 1995. P. 2013-2032.
MARANGONI, R.A. ANTUNES e; BRAIN, S.D. & DE-NUCCI, G. Activation by Pho-
neutria nigriventer (armed spider) venom of the tissue kallikrein-kininogen-kinin
system in rabbit skin in vivo. British Journal of Pharmacology, 109:539-543,
1993.
MARANGONI, S.; BORGES, N.C.C.; MARANGONI, R.A. ANTUNES e, VIEIRA C.A.;
NOVELLO, J.C.; DOMONT, G.B.; GIGLIO, JR.; OLIVEIRA, B. & DE-NUCCI, G.
Biochemical caracterization of a vascular smooth muscle contracting polypeptide
purified from Phoneutria nigriventer (armed spider) venom. Toxicon, 31:377-384,
1993.
MARETIC, Z.; GONZALES-LOURENZO, D. Carter profesional del Latrodectismo en
Paises Mediterrneos, conm especialo referencia a experincia en Yugoslvia y
Espaa. Rev. Clinica Espaola Tomo, 160(4):225-228. 1981.
MARQUES, A.C. & CARDENAS, H. Situao atual da malria no Brasil. Relatrio
GT-Malria, Braslia, OPS-OMS, 1991.
MARSDEN, P.D. Mucosal leishmaniasis (espundia Escomel, 1911). Trans. Rev.
Soc. Trop. Med. Hyg., 80:859-876, 1985.
MARTINO, O.A.; MATHET, H.; MASINI, R.D.; IBARRA-GRASSO, A.; THOMPSON,
R.; GONDELL, C. & BOSCH, J.E. Emponzoamiento humano provocado pr
venenos de origen animal. Estudo epidemilogico, clnico y experimental. Sec-
tor Education para la Salud, Argentina, Ministerio de Bienestar Social, Buenos Ai-
res, 240 p., 1979.
MARUYAMA, M.; KAMIGUTI, A.S.; CARDOSO, J.L.C.; SANO-MARTINS, I.; CHU-
DZINSKY, A.M.; SANTORO, M.L.; MORENA, P.; TOMY, S.C.; ANTONIO, L.C.;
MIHARA, H. & KELEN, E.M.A. Studies on blood coagulation and fibrinolysis in
patients bitten by Bothrops jararaca. Thromb. Haemost., 63:449-453, 1990.
MARZOCHI, M. C. A. & MARZOCHI, K. B. F. - Tegumentar and Visceral Leishmani-
ases in Brazil - Emerging Anthropozoonosis and Possibilities for Their Control.
Rio de Janeiro, Cad. Sade Pbl., 10 (Supl 2):359-375, 1994.
MARZOCHI, M.C.A.; COUTINHO, S.G.; SABROZA, P.C. $ SOUZA, W.J.S. Reao
de imunofluorescncia indireta e intradermorreao para Leishamaniose Tegu-
mentar Americana em moradores na rea de Jacarpagua(Rio de Janeiro). Es-
tudo comparativo dos resultados observados em 1976 e 1987. So Paulo, Rev.
Inst. Med. Trop., 22:149-155, 1980.
2
1
MARZOCHI, M.C.A.; SOUZA, W.J.S.; COUTINHO, S.G.; TOLLEDO, L.M.; GRIMAL-
DE FILHO, G. & MOMEN, H. Evoluation of diagnostic criteria in human and cani-
ce mucocutaneous Leishmania braziliensis braziliensis occurs. In: Anais da IX
Reunio Anual de Pesquisa Bsica em Doenas de Chagas. Caxambu,
1982.
MCCRONE, J.D. & LEVI, W.D. North American widow spiders of Latrodectus cura-
caviensis group (Araneae: Theridiidae). Psyche., 71(1):12-27. March, 1964.
MENDES, T.F.; PITELLA, A.M. Recentes avanos em hepatites. So Paulo, Fundo
Editorial BYK, 1993.
MENDONA, S.C.F.; SOUZA, W.J.S.; NUNES, M.P.; MARZOCHI, M.C.A. & COU-
TINHO, S.G. Indirect Immunofluorescence test in new world leishmaniasis: So-
rological and clinical relationship. Rio de Janeiro. Mem. Inst. Oswaldo Cruz,
83:347-355, 1988.
MENELAU, G.S.; PINHEIRO, E.A. Foco de Malria na Regio Metropolitana de
Recife. In: Revista Brasileira de Malariologia e Doenas Tropicais, Ministrio
da Sade, Braslia, 33, 1981.
MERCK. Manual de Medicina. 15 ed.. MERCK, 1987.
MILLER, B.R. et.al. Replication tissue tropism and transmission of yellow fever in
Aedes albopictus. Trans. Soc. Trop. Med. Hyg., 83:252-255, 1989.
MINISTRIO DA SADE - Diviso Nacional de Epidemiologia - Guia de Vigilncia
Epidemiolgica. Braslia, Centro de Documentao do Ministrio da Sade,
129p. (srie A: normas e manuais tcnicos), 1985.
MINISTRIO DA SADE, Manual de Controle de Leptospirose. Aspectos epi-
demiolgicos e de controle. Braslia, Normas e Manuais Tcnicos, 1989.
MINISTRIO DA SADE. Instituto Nacional de Cncer. Falando sobre tabagismo,
2 ed. (no prelo) 1996.
MINISTRIO DA SADE. Memento Teraputico CEME, 89/90. Braslia, 2 ed.,
193p., 1989.
MINISTRIO DE SALUD Y ACCIN SOCIAL DE LA NACION. Secretaria de Salud,
Administracin Nacional de Laboratrios e Institutos de Salud (ANLIS) Dr. Car-
los G. Malbrn. Manual de Procedimentos para la atencion y controle de la
transmision de Hantavrus que produce el Sindrome Pulmonar. ANLIS Dr.
Carlos G. Malbrn. Buenos Aires, 1997.
MINISTRIO DE SALUD Y ACCIN SOCIAL DE LA NACION.. Administracin Naci-
onal de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) Dr. Carlos G. Malbrn. Con-
clusiones y Recomendaciones del Primer Taller Interdisciplinario sobre
Hantavirus. ANLIS Dr. Carlos G. Malbrn. Buenos Aires, 1997.
MITRAKUL, C.; DHAMKRONG, A.; FUTRAKUL, P. et al. Clinical features of neuroto-
xic snake bite and response to antivenom in 47 children. Amer. J. Trop. Med.
Hyg., 33:1258-1266, 1984.
2
2
MONATH, T.P. et.al. Limitations of the complement-fixation test for distinguish natu-
rally acquired from vaccine-induced yellow fever infection in flavivirus-
hyperendemic areas. Am. J. Trop. Med. Hyg., 29(4):624-634, 1980.
MONATTII, T.P. Yellow fever: A medically negleeted disease. Report on a seminar.
Reviews of Infectous Diseases, 9(1): 165-175.
MORENA, P.; NONOYAMA, K.; CARDOSO, J.L.C. & BARRETTO, O.C.O. Search of
intravascular hemolysis in patients with the cutaneous form of Loxoscelism. So
Paulo, Rev. Inst. Med. Trop., 36(2):149-151, 1994.
MOUSSATCH, H. & MELENDEZ, T. Some pharmacological observations with
Elapidae and Crotalidae snake venoms in the guinea pig denervated diaphragm.
On the specificity of their choliner gic blocade by their venoms. Rev. Brasil. Biol.,
39(3):605-610, 1979.
NAHAS, L.; DENSON, K.W.E. & MACFARLAINE, R.G. A study of the coagulant
action of eight snake venoms. Thrombosis et Diathesis Haemorrhagica
(Stuttg), 12:355-367, 1964.
NAHAS, L.; KAMIGUTI, A.S. & BARROS, A.R. Trombin-like and factor X-activator
components of Bothrops snake venoms. Thromb Haemostasis, 41:314-328,
1979.
NAUD, P. et al. Doenas Sexualmente Transmissveis. Porto Alegre, Artes Mdi-
cas, 1993.
NEVES, J. & LAMBERTUCCI, J.R. Febre Tifide e Paratifide. In: AMATO NETO, V.
& BALDY, J.L.S. Doenas Transmissveis. So Paulo, SARVIER, cap. 35,
p.439, 1989.
NOSSAL, G.J.V. A engenharia gentica. Lisboa, Portugal, Editorial Presena LDA,
1987.
OCKNER, R.K. Acute Viral hepatitis. In: J.B.WYNGAARDEN, LLOYD H.SMITH JR,
J.C. BENNETT, Cecil Textbook of medicine. edt. Saunders Philadelphia, USA,
19 ed., p.763-771, 1992.
OMS. Avaliao de programas de controle do tabagismo, (no prelo), 1996.
OMS. Comit de Expertos de la OMS sobre Rabia. 7o Informe. Genebra, Srie de
informes tcnicos, 709, 1984.
OMS. Guidelines for the development of a national AIDS prevention and control
programme. WHO AIDS Series 1. Genebra, 27p., 1988.
OMS. Hepatitis B Immunization Strategies. Expanded Programme on Immunization.
WHO/EPI/GEN/88.5.
OMS. Hepatitis B vaccine attacking a pandemic. UPDATE Expanded Programme on
Immunization. World Health Organization, November, 1989.
OMS. Hepatitis virica. In: Las condiciones de la salud en las Amricas. Publ. Cient.,
524(1). pg 177-180, 1990.
OMS. Management of patients with sexually transmitted diseases. WHO Technical
Report Series, 810. Genebra, 103p., 1991.
2
3
OMS. Present status of yellow fever: Memorandum from a PAHO meeting. Bull.
Wrld. Hlth. Org., 64(4):511-524, 1986.
OMS. Prevention and control of yellow fever in Africa. World Health Organization,
Geneva, 1986.
OMS. Programa Mundial de Controle da AIDS: Mdulo de Treinamento Sobre
Vigilncia da Infeco pelo HIV. Mimeo. Genebra, dezembro, 1990.
OMS. The Control of Schistosomiasis. Second report of the WHO Expert Commi-
ttee - 1993.
OMS. Towards the elimination of Hepatitis B: a guide to the implementation of Natio-
nal Immunization programms in the developing world. Newsletter of the Internati-
onal Task Force on Hepatitis B Immunization and the Program for Appropriate
Technology in Health (PATH), 5(1):1-18, 1994.
OMS. Treatment of tuberculosis. Guidelines for national programmes. Geneve,
1993.
OMS. Weekly Epidemilogical Record. 14 may 1993 68 ter year. n 20.
OMS. Who Expert Committee on Rabies: Eight Report. Geneva, WHO technical
report series, 824, 1992.
OPAS. Controle das doenas transmissveis ao homem. 16a. ed. Washington,
OPAS, 1983.
OPAS. Epidemiologia y control de la leptospirose. In: Reunion Interamericana So-
bre el Control de la Fiebre Aftosa y otras Zoonosis. Publ.Cient. 316, OPAS,
Washington, 316, 1976.
OPAS. Epidemiologia y control de la leptospirose. In: Reunion Interamericana So-
bre El Control De La Fiebre Aftosa Y Otras Zoonosis. Washington, p. 125 -
69, (Publ. Cient. 316), 1976.
OPAS. Flebtomos: vetores de Leishmaniasis en las Americas Cuaderno Tecnico,
33, 1992
OPAS. Guia Practica para la Eliminacin del Ttanos Neonatal. Washington, Cua-
derno Tcnico, 35, 1993.
OPAS. Guia Practica para la Erradicacion da Poliomelite, 1987.
OPAS. Hepatitis viricas. In: El control de las enfermedades transmisibles en el hom-
bre. Publication cientfica, 538. Informe oficial de la Association Estaduni-
dense de la Salud. 5 ed., p. 262-281, 1992.
OPAS. In: Programa de Adiestramento en Salud Animal para Amrica Latina. Prin-
cpios de Epidemiologia para el Controle de enfermidades (PNSP/83 - 29).
OPAS. In: Seminrio de Epidemiologia, Buenos Aires, (PNSP - 84 - 47), 1983.
OPAS. Malria grave e complicada. Braslia, (aguardando impresso), 1994.
OPAS. Srie de Diagnstico II. Honduras C.A., noviembre, 1993.
OPAS. Tobacco or Health in Americas, 1993.
2
4
OPAS/OMS. Comunicado de Prensa. Conselho Directivo de la OPS resuelve inten-
sificar lucha contra Hantavirus. Washington, D.C. 26 de septiembre, 1997.
OTERO, R.; VALDERRAMA, R.; OSORIO, R.G. & POSADA, L.E. Programa de aten-
con primaria del accidente ofdico. Iatria 5(2):96-102, 1992.
PARAENSE, W.L. Fauna Planorbdica do Brasil. In: Lacaz, Carlos da Silva. Introdu-
o a Geografia Mdica do Brasil, So Paulo, Edgard Blcher do Brasil, p.213-
239, 568 p., 1972.
PARRA, M.A.A.; LA ROSA, G.C.; CASTILLO, F.E.; ALBERT, S. & CORDERO, O.
Ofidismo en Venezuela. Alpha Impressores, Valencia - Venezuela, 104 p.,
1987.
PETO, R. & LOPEZ, A. Smoking related mortality in developed countries.
Oxford Press, 1994.
PINHEIRO, F.P. & MORAIS, M.A.P. Febre Amarela. In: Diagnstico e tratamento
das doenas infecciosas e Parasitrias. 3 ed. Rio de Janeiro, Editora Guana-
bara Koogan, p.303-314, 1983.
PINTO, J.C.D. Doena de Chagas no Brasil - Situao atual e perspectivas. Informe
Epidemiolgico do SUS, Braslia, I(4), p.17-25, set/1992.
PINTO, R.N.L. Snakebite accidents in Gois. Mem. Inst. Butantan
52(Supl.):47,1990.
PRATA, A. Esquistossomose Mansoni. In: Veronesi, Ricardo. Doenas Infecciosas
e Parasitrias. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, p.838-855, 1239p.,1987.
PUORTO, G. Serpentes brasileiras de importncia mdica. In SCHVARTSMAN,
S., editor. Op. cit. pp. 143-149, 1992.
PURTSCHER, H.; BURGER, M. SAVIO e, JUANIC, L.R.; DOMINGUEZ, B.V. CA-
ORSI e; TAMBLER, M. & LABORDE, A. Ofidismo y Aracnidismo en el Uruguay.
Rev. Med. Uruguay, 7(1):1-37, 1983.
QUEIROZ, L.P. & MORITZ, R.D. Acidente botrpico em Florianpolis. Arquivos
Catarinenses de Medicina, 18(3):163-166,1989.
QUEIROZ, L.S.; SANTO NETO, H.; ASSAKURA, M.T.; REICHL, A.P. & MAN-
DELBAUM, F.R. Pathological changes in muscle caused by haemorrhagic and
proteolytic factors from Bothrops jararaca snake venom. Toxicon, 23:341-345,
1984.
RAW, I.; GUIDOLIN, R.; HIGASHI, H.G. & KELEN, E.M.A. Antivenins in Brazil: pre-
paration. In TU, A.T.T. ed Handbook of natural toxins, vol.5 chapter 18, pp.557-
581. Marcel DekkerInc., N.York, 1991.
RAW, I.; ROCHA, M.C.; ESTEVES, M.I. & KAMIGUTI, A.S. Isolation and characteri-
zation of a thrombin like enzyme from the venom of Crotalus durissus terrificus.
Braz. J. Med. Biol. Res., 19:333, 1986.
REID, A.H. Antivenom reactions and efficacy. Lancet, 1:1024-1025, 1980.
REY, L. Parasitologia. Rio de Janeiro, 2 ed. Editora Guanabara Koogan S/A, 1991.
2
5
REZENDE, N.A., DIAS, M.B.; CAMPOLINA, D.; CHVEZ-OLORTEGUI, C.; DINIZ,
C.R.; AMARAL, C.F.S. Efficacy of antivenom therapy for neutralizing circulating
venom antigens in patients stung by Tityus serrulatus scorpions. Am. J. Trop.
Med. Hyg., 52:277-280, 1995.
RIBEIRO, L.A. & JORGE, M.T. Epidemiologia e quadro clnico dos acidentes pr
serpentes Bothrops jararaca adultas e filhores. So Paulo, Rev. Inst. Med. Trop.,
32(6):436-442, 1990.
RIDLEY, D.S.; MAGALHES, A.V. & MARSDEN, P.D. Histological analysis and the
Pathogenesis of Mucocutaneous Leishmaniasis. Journal of Pathology, 159:293-
299, 1989.
RIZZETO, M. et al. Transmission of the hepatitis B virus - associated delta antigen to
chipanzees. J. Infect. Dis., 141:590-602, 1980.
ROBINSON, W.S. Hepatitis B virus and hepatitis delta virus. In: MANDELL, G, L,
DOUGLAS, R.G. BENNETT, J.e. Principles and practice of infections disea-
ses. Churchill Livingstone Inc., USA, 3 ed., p. 1204-1231, 1990.
RODRIGUES, D.S. & NUNES, T.B. Latrodectismo na Bahia. Rev. Baiana de Sade
Publ., 12:38-43, 1985.
RODRIGUES, J.H.; PERES, M.S.Z.; NOBREGA, M.M. & TORES, J.B. Acidentes
com aracnideos. Rev. HCPA, 6(2):91-96, dez, 1986.
ROSENFELD, G. Animais peonhentos e txicos do Brasil. In: LACAZ CS, BARUZZI
RG & SIQUEIRA Jr W. Introduo Geografia Mdica do Brasil, So Paulo,
EDUSP, 1 edio, 19:430-475, 1972.
ROSENFELD, G. Symptomatology, Pathology and Treatment of Snake Bites in
South America. In: BUCHERL W & BUCKLEY EE eds, Venomous Animal and
Their Venoms, Academic Press, New York, 2(34):345-384, 1971.
ROSENFELD, G.; NAHAS, L.; DE CILLO, D.M. & FLEURY, C.T. Envenenamentos
por serpentes, aranhas e escorpies. In: PRADO FC, RAMOS JA & VALLE JR.
eds Atualizao Teraputica, 931-944. Livraria Luso-Espanhola e Brasileira
Ltda., Rio de Janeiro, 1957.
RUSSELL, F.E.; CARLSON, R.W.; WAINSCHEL, J. & OSBORNE, A.H. Snake ve-
nom poisoning in the United States. Experience with 550 cases. JAMA, 233:341-
4, 1975.
SAMPAIO, R. Latrodectus mactans y Latrodectismo. Tese. Buenos Aires, 1942.
SAMPAIO, R.N.; ROCHA, R.A.A.; MARSDEN, P.D.; CUBA, C.C.; BARRETO, A.C.
Leishmaniose Tegumentar Americana - Casustica do Hospital Escola da UnB.
An. Bras. Dermat., 55:69-70, 1980.
SAMPAIO, R.N.R. Tratamento hospitalar da leishmaniose cutneo-mucosa.
Tese de Mestrado.Belo Horizonte, 1984.
SAMPAIO, R.N.R.; SOARES, S.K.T.; ROSA, A.C.; NETO, e.M.; MAGALHES, A.V.
& MARSDEN, P.D. Tratamento com Pentamidina de seis casos de forma mucosa
de leishmaniose tegumentar. An. Bras. Dermatol., 63(6): 439-442, 1988.
2
6
SANCHEZ, e. F.; MAGALHES, A. & DINIZ, C.S. The purification of a hemorragic
factor (LHF-I) from the venom of the bushmanster snake, Lachesis muta muta.
Toxicon, 25: 611-619, 1987.
SO PAULO, SECRETARIA DO ESTADO DA SADE. Acidentes pr animais
peonhentos-identificao, diagnstico e tratamento. IOESP, S. Paulo, 61p.,
1993.
SO PAULO. Centro de Vigilncia Epidemiolgica "Professor Alexandre Vranjac".
Manual de Vigilncia Epidemiolgica - Febre Tifide - Normas e instrues.
So Paulo. 38p., 1992.
SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia
Epidemiolgica Alexandre Vranjac. Clera, Normas e Instrues. So Paulo,
SES, 64p., 1992.
Epidemiolgica Alexandre Vranjac. Manual de Vigilncia Epidemiolgica. Fe-
bre Tifide, Normas e Instrues. So Paulo, SES, 38 p., 1992.
Epidemiolgica Alexandre Vranjac. Rubola e Sndrome da Rubola Congni-
ta, Normas e Instrues. So Paulo, SES, 1993.
Epidemiolgica. Manual de vigilncia epidemiolgica. So Paulo, 1991.
SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo/SUCEN. Manual de
atividades para controle dos vetores de dengue e febre amarela, controle
mecnico e qumico. So Paulo, SES, 1993.
SO PAULO/Secretaria de Estado da Sade - Centro de Vigilncia Epidemiolgica.
Manual de Vigilncia Epidemiolgica. Leishmaniose Tegumentar America-
na: Normas e instrues, 1995.
SAWAI, Y.; KOBA, K.; OKONOGI, T.; MISHIMA, S.; KAWAMURA, Y.; CHINZEI, H.;
ABU BAKAR binI, DEVARAJ, T.; PHONG-AKSARA, S.; PURANANANDA, C.;
SALAFRANCA, E.S.; SUMPAICO, J.S.; TSENG, C.S.; TAYLOR, J.F.; WU, C.S. &
KUO, T.P. An epidemiological study of snakesbites in the Southeast Asia. Japan
J. Exp. Med., 42(3):283-307, 1972
SCHENONE, H.; SAAVEDRA, T.; ROJAS, A. & VILLAROEL, F. Loxoscelismo en
Chile. Estudios epidemiolgicos, clnicos y experimentales. So Paulo, Rev. Inst.
Med. Trop., 31(6):403-415, 1989.
SCHMALJOHN, C.; HJELLE, B. Hantaviruses: A Global Disease Problem. Emerging
Infectious Diseases, 3(2): 95-103, 1997.
SCHMID, A.W. Glossrio de epidemiologia, Arq. Fac. Hig. So Paulo, 10 (suple-
mento): 1-20, 1956.
SCHVARTSMAN, S. Plantas venenosas e animais peonhentos, 2
a
ed.,
Ed.Savier,S.Paulo, 1992.
SCRIVEN, M. Evaluation consulting - Evaluation practice, 16(1), 1995.
2
7
SECRETARIA ESTADUAL DE SADE DE SO PAULO/CENTRO DE EPIDEMIO-
LOGIA - Manual de Vigilncia Epidemiolgica - Leishmaniose Tegumentar
Americana, SP, 1995.
SEMINRIO NACIONAL DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA, Braslia, 1992. Anais.
Braslia, Fundao Nacional de Sade, Centro Nacional de Epidemiologia, 220
p., 1992.
SEWALL, H. Esperiments on the preventive inoculation of rattlesnake venom. J.
Phisiol., 8:203-210, 1887.
SHAW, J.J. - Taxonomia do gnese Leishmania conceito tradicionalista x conceito
moderno. An. Bras. Dermat., 60(2): 67-72, 1985
SHEFFER, A.L. & PENNOYER, D.S. Management of adverse drug reactions. J.
Allergy Clin. Immunol. , 74: 580-588, 1984.
SHENBERG, S. & PEREIRA-LIMA, F.A. Pharmacology of the polipeptides from the
venom of the spider Phoneutria fera. Mem. Inst. Butantan, 33:627-638, 1966.
SHERLOCK, D.S. Chapters Virus hepatitis and chronic hepatitis. In: Diseases of the
liver and biliary system. Blackwell Scientific Publications, Great Britain, 7 ed.,
1985.
SHEVER, M.W. Ttano Neonatal Aspectos sobre a epidemiologia no Estado do Rio
de Janeiro. ABP, Supl. Arq. Bras. Med., 65(2) III-II3, 1991.
SILVA L.R., MOTA E., SANTANA, C. Diarria aguda na criana. R.J., Medsi, 158 p.
1988.
SILVA, J.J. Las serpientes del gnero Bothrops en la amazonia colombiana. Acta
Medica Colombiana, 14(3):148-165, 1989.
SILVA, L.C. Hepatites agudas e crnicas. Editora Sarvier, So Paulo, Brasil, 1986.
SILVA, M.V.; VASCONCELOS, M.J.; HIDALGO, N.T.R.; VEIGA, R.; CANZAIAN, M.;
MARIOTTO, P.C.F.; LIMA, V.C.P. Hantavrus pulmonary syndrome. Report of thr
first three cases in So Paulo, Brazil. Rev. Inst. Med. Trop. So Paulo, 39(4):
231-234, 1997.
SILVA, N.J.; AIRD, S.D.; SEEBART, C. & KAISER, I.I. A gyrotoxin analog from the
venom of the bushmaster (Lachesis muta muta). Toxicon, 27:763-771, 1990.
SILVA, R.M.L. & SILVA, L.L.C. Levantamento da araneofauna da rea de abrangn-
cia dos municpios de Salvador, Camaari, Simes Filho e Candeias. Resumo
do XII Cong. Bras. Zoologia. Londrina, PR, 1990.
SILVEIRA, P.V.P. & NISHIOKA, S.A. South American rattlesnake bite in a Brazilian
teaching hospital. Clinical and epidemiological study of 87 cases, with analysis of
factors predictive of renal failure. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg., 86:562-564,
1992.
SIM, M. Nota breve sobre la introduccion al Uruguay de la araa del banano Pho-
neutria nigriventer (Keyserling, 1891) y Phoneutria keyserlingi (Pickard-
Cambridge,1987). Aracnol, (Supl) 4:1-4, 1984.
2
8
SIMES, M.L.; TEIXEIRA, M.G.; ARAJO, F.A. Hantavrus. Informe Epidemiolgi-
co do SUS, 3/4:43-47, Braslia, 1994.
SIMES, M.L.N. Investigaco Epidemiolgica de campo de Leptospirose e Modelos
de Transmisso da doenas. In: II Encontro Nacional em Leptospirose, Recife,
1988, Anais, s.n.t.; 1v.
SOUZA, W.J.S.; COUTINHO, S.G.; MARZOCHI, M.C.A.; TOLEDO, L.M.; & GO-
TTLIEB, M.V. Utilizao da reao de imunofluorescncia indireta no acompa-
nhamento da teraputica de leishmaniose tegumentar americana. Med. Inst.
Oswaldo Cruz., 77:247-253, 1982.
STILES AD. Priapism following a black widow spider bites. Clinical pedriatic,
march, 1982.
SUTHERLAND, S.K. & LOVERTING, K.E. Antivenoms: use and adverse reactions
over a 12 month period in Australia and Papua New Guinea. Med. J. Aust.,
2:671-674, 1979.
SUTHERLAND, S.K. Acute untoward reactions to antivenoms. Med. J. Aust., 2:841-
842, 1977.
SUTHERLAND, S.K. Antivenom use in Australia. Premedication, adverse reactions
and the use of venom detection kits. Med. J. Aust., 157(7/21):734-739,1992.
SUTHERLAND, S.K. Serum reactions and analyses of commercial antivenom and
possible role of anticomplementary activity in "de novo" reactions to antivenoms
and antitoxins. Med. J. Aust., 1: 613-615, 1977.
THE STATE OF CALIFORNIA HEALTH AND WELFARE AGENCY PEPARTMENT
OF HEALTH SERVICES. Guidelines for the treatment. Investigation and Con-
trol of Animal Bites, 1992.
THEAKSTON, R.D.G. & WARRELL, D.A. Antivenoms: a list of hyperimmune sera
currently available for the treatment of envenoming by bites and stings. Toxicon,
29(12):1419-1470, 1991.
THOMAS, I. CONLEY E NEUMANN, CHARLOTTE G. Choosing an Appropriate
Measure of Diarrhoea Occurrence: Examples from a Community - Based Study in
Rural Kenya. Int. J. Epidem., 21: 589 - 593, 1992.
THOMAS, I. CONLEY e NEUMANN; CHARLOTTE, G. Choosing an Appropriate
Measure of Diarrhoea Occurence: Examples from a community - Based Study in
Rural Kenya. Int. J. Epiden., 21:589-593, 1992.
TIBBALLS, J. Diagnosis and treatment of confirmed and suspected snake bite. Impli-
cations from an analysis of 46 paediatric cases. Med. J. Aust., 156: 270-274,
1992.
TRAP, A.Z. O Caso dos Agrotxicos. In: ROCHA et al. Isto trabalho de gente?:
vida, doena e trabalho no Brasil. So Paulo: Vozes, 672p. (Cap.27), 1993.
TRAVASSOS DA ROSA, A.P.A. et.al. A febre amarela silvestre no Estado do Par.
Boletim Epidemiolgico (MS), 16(15):97-104, 1984.
TROISE, E. Especificidad del suero contra la araa Latrodectus mactans. Rev. Soc.
Argent. Biol., IV(467):616-620, 1928.
2
9
TUN-PE, TIN-NU-SWE, MYINT-LWIN, WARRELL, D.A. & THAN WIN. The efficay of
tourniquets as a first-aid measure for Russell's viper bites in Burma. Trans. R.
Soc. Trop. Med. Hyg., 81:403-405, 1987.
UNESCO. Directory of scientific and technological research centres in Latin
American and the Caribbean, Spain and Portugal. Montevideo, 238 p., 1991.
VARGAFTIG, B.B.; BHARGAVA, N. & BONTA, I.L. Haemorrhagic and permeability
increasing effects of Bothrops jararaca and other Crotalidae venoms as related to
anime or kinin release. Agents and Actions, 4:163-168, 1974.
VASCONCELLOS, S. A. Diagnstico da Leptospirose em sunos experimental-
mente infectados com Leptospira interrogans sorotipo pomona. Emprego
da reao de soroaglutinaco microscpica, tendo como antgeno a Lep-
tospira biflexa, estirpe Buenos Aires, So Paulo, 55p. Tese (Livre Docncia)
Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia. Universidade de So Paulo,
1986.
VASCONCELLOS, S.A. O papel dos reservatrios na manuteno da Leptospi-
rose na natureza. Comunicaes Cientficas da Faculdade de Medicina Veteri-
nria e Zootecnia. Universidade de So Paulo. v.11, n. 1, p.17-24, 1987.
VASCONCELOS, P.F.C et al. Febre Amarela. In: Doenas Infecciosas e Parasit-
rias: enfoque Amaznico.prelo.
VERONESI, R. Doenas infecciosas e parasitrias. 5.ed. Rio de Janeiro, Guana-
bara-Kogan, 1972.
VIEIRA, R.J.; BUCARETCHI, F. & ZAMBRONE, F.A.D. Acidentes elapdicos: relato
de 7 acidentes e apresentao de "bloqueio farmacolgico" com prostigmine em
1 caso. Tema livre 5.24 - Anais do VI Congresso Brasileiro de Toxicologia,
So Paulo, 1989.
VITAL BRAZIL, O. & EXCELL, B.J. Action of crotoxin and crotactin from the venom of
Crotalus durissus terrificus (South American rattlesnake) on the frog neuromus-
cular junction. J. Physiol., 212: 34-35, 1970.
VITAL BRAZIL, O. & VELLARD, J. Contribuition a l'etude du venin des araignes.
Mem. Inst. Butantan., Tomo II. Fasc. nico, 1925.
VITAL BRAZIL, O. A defesa contra o Ophidismo. So Paulo, Pocai & Weiss, 1911.
VITAL BRAZIL, O. Coral snake venoms: mode of action and pathophysiology of
experimental envenomation. So Paulo, Rev. Inst. Med. Trop., 29(3):119-126,
1987.
VITAL BRAZIL, O. do envenenamento ophidico e seu tratamento. Collectanea de
trabalhos do Instituto Butantan, v.I, p.31-52, 1918.
VITAL BRAZIL, O. History of the primordia of snake-bite accident serotherapy. Mem.
I. Butantan, 49(1):7-20, 1987.
VITAL BRAZIL, O. Mecanismos de ao das toxinas peptdicas em nervos, msculos
e sinapses. Anais do XII simpsio anual da ACIESP sobre toxinas proteicas
vol. II. Campinas, Publicao ACIESP n. 57-II, 1988.
3
0
VITAL BRAZIL, O. Peonhas. In: CORBETT, C.e. (ed) Farmacodinmica, 1044-
1074 p., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1982.
VITAL-BAZIL, O & FONTANA, M.D. Toxins as tools in the study of sodium channel
distribution in the muscle fibre membrane. Toxicon, 31:1085-1093, 1993.
VITAL-BRAZIL, O. Venenos neurotxicos. Rev. Ass. Med. Brasil., 26(6):212-218,
1980.
VITAL-BRAZIL, O.; BERNARDO-LEITE, G.B. & FONTANA, M.D. Modo de ao da
peonha da aranha armadeira, Phoneutria nigriventer (Keiserling, 1891), nas au-
rculas isoladas de cobaia. Cincia e Cultura, 40:181-185, 1988.
WALCE-SORDRAGER, S. Leptospirosis. Bull. Health Organ., 8:143. 1939.
WALDMAN, E..A. Vigilncia Epidemiolgica como Prtica de Sade Pblica.
Tese de Doutorado - Faculdade de Sade Pblica - USP, So Paulo, 1991.
WALDMAN, ELISEU A. Vigilncia Epidemiolgica como Prtica de Sade Pbli-
ca. Tese de Doutorado FSP/USP. S. Paulo, 1991.
WARREL, D.A. Animal poisons. In: Manson's Tropical Diseases, MANSON-
BAHR,PEC & BELL,D R ed., 19th edition, London, Baillire Tindau, 855-898,
1987.
WARRELL, D.A. Injuries, envenoming, poisoning, and allergic reations caused by
animals. In: WEATHERALL DJ, LEDINGHAM JGG & WARRELL DA eds Oxford
Textbook of Medicine 2nd edition. Oxford Medical Publication, p. 6.66-6.77,
1992.
WATT, G.; THEAKSTON, R.D.G.; CURTIS, G. et al. Positive response to edropho-
nium in patients with neurotoxic envenoming by cobras (Naja naja philippinensis).
A placebo controlled study. New England J. Med., 315:1444-48, 1986.
WHO. Public Health Impact of Pesticides Used in Agriculture. Geneva. In: JEYA-
RATNAM J. Occupational Health Issues in Developing Countries. Envi-
ronmental Research, 60, 207-212, 1993.
WOMEN, INFANTS AND STD. Oportunity for Action in Developing Countries,
Rosslyn, Virginia November 7-8, 1991.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Progress in the caracterization of venoms and
standardization of antivenoms. WHO Offset Publication, n58, Geneva 1981.
YAGER, R.H. Epidemiology of the leptospirosis. Bulletin of the New York Academy
of Medicine, 29(8): 650-651, 1953.
YAGER, R.H. Epidemiology of the leptospirosis. Bulletin of the New York Academy
of Medicine, 29(8): 650 -651, 1953.
YANAGUITA, R.M. Diagnstico rpido da leptospirose animal pela soroagluti-
nao macroscpica com antgenos de Leptospira biflexa. Tese de Livre Do-
cncia, Instituto de Cincias Biomdicas. Universidade de So Paulo. So Paulo,
68 p.,1987.
3
1
YASUDA, P.H. Leptospirose em ces errantes da cidade de So Paulo. Tese de
Doutorado, Instituto de Cincias Biomdicas. Universidade de So Paulo, So
Paulo, 92p., 1979.
YIN, R.K. 6. Sage Publications, Chapter 5: Case Study Designs for evaluating higt
risk youth programs: The program dictates the design, p.77-93, 1993.
ZAJTCHUK, J.T.; CASLER, J.D.; NETTO, e. M.; GROGL, M.; NEAFIE, R.C.; HES-
SEL, C.R.; MAGALHES, A.V. & MARSDEN, P.D. Mucosal Leishmaniasis in
Brazil Laryngoscope., 99(9):925-939, 1989.
ZISKING, M.; JONES, R.M.; WEILL, H. Silicosis. Am. Rev. Respir. Dis., 113: 643-
665, 1976.

Guia de Vigilancia Epidemiologica

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Guia de Vigilancia Epidemiologica

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

MINISTRIO DA SADE

FUNDAO NACIONAL DE SADE

Você também pode gostar