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PRINCPIOS FUNDAMENTAIS DA TERAPIA COGNITIVA

Neste captulo abordamos os princpios tericos e prticos essenciais da Terapia


Cognitiva, os fundamentos da conceitualizao cognitiva, a incorporao dos princpios
cognitivos na estrutura da sesso, e a utilizao adequada dos mtodos de
interveno; terminamos relacionando alguns dos mitos e concepes equivocadas
acerca da Terapia Cognitiva.

Introduo

O modelo que adotamos neste captulo o de Aaron Beck, um psiquiatra com


formao psicanaltica tradicional, que desenvolveu e cunhou o termo Terapia
Cognitiva no incio dos anos 60, na Filadlfia, onde ainda trabalha. A abordagem de
Beck ser referida aqui como Terapia Cognitiva (em maisculas), por ser o nome de
um modelo especfico e caracterstico desta abordagem cognitiva, enquanto as terapias
cognitivas e cognitivo-comportamentais em geral tero grafia em letras minsculas. As
idias e conceitos apresentados neste captulo derivam de textos encontrados na
literatura de autores como Aaron e Judith Beck, Leahy, Dobson, Neenan & Dryden,
Freeman e vrios outros. Apesar da tentativa de ser fiel aos textos originais, neste
captulo muitas vezes transparece uma forma individual e especfica de pensar e agir
no processo teraputico, advinda da prtica clnica do autor.

Terapia cognitivo-comportamental um termo genrico que abrange uma


variedade de mais de 20 abordagens dentro do modelo cognitivo e cognitivo-
comportamental (Mahoney e Lyddon, 1988). Os primeiros escritos importantes e as
primeiras abordagens cognitivo-comportamentais para o tratamento de transtornos
emocionais comearam a surgir nos anos 60 e 70 com autores como Aaron Beck
(1963,1967; Beck et al.1979), Albert Ellis (1962), Lazarus (1966), Meichenbaum (1973),
e Mahoney (1974), entre outros.

Todas terapias cognitivo-comportamentais derivam de um modelo cognitivo


prototpico, e compartilham alguns pressupostos bsicos, mesmo quando apresentam
diferentes abordagens conceituais e estratgicas nos diferentes transtornos. Trs
proposies fundamentais definem as caractersticas que esto no ncleo das terapias
cognitivo-comportamentais (Dobson, 2001):

1. A atividade cognitiva influencia o comportamento

2. A atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada


O desenvolvimento da Terapia Cognitiva (TC) se deu em um momento histrico
em que3.asOabordagens dominantes
comportamento eram
desejado podea ser
psicanlise, o behaviorismo,
influenciado e, em menor
mediante a mudana
escala, o cognitiva
humanismo (Dobson et al., 2000). Algumas caractersticas diferenciam a
escola cognitiva e seu mtodo teraputico. Contrariamente escola psicanaltica, por

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exemplo, o material trazido consulta no interpretado pelo terapeuta, mas
elaborado em conjunto com o paciente num trabalho de identificar, examinar e corrigir
as distores do pensamento que causam sofrimento emocional ao indivduo. A TC
focaliza seu trabalho em identificar e corrigir padres de pensamento conscientes e
inconscientes (que no esto imediatamente acessveis conscincia). O
levantamento das diferentes possveis hipteses de porque as coisas na vida do
paciente so como so e a testagem emprica quanto acurcia e/ou validade de cada
uma destas hipteses fazem parte do processo teraputico. Diferente do
comportamentalismo, que enfatiza o determinismo ambiental, a TC prope que a
testagem da realidade seja dirigida ao pensamento do paciente e no a seu
comportamento encoberto.

A abordagem beckiana, originalmente desenvolvida para o tratamento da


depresso unipolar (Beck et al., 1967), aplicada hoje em uma grande variedade de
transtornos e populaes, incluindo os transtornos de ansiedade (Beck, Emery e
Greenberg, 1985; Clark, 1989; Salkovskis e Kirk, 1989), dependncias qumicas (Beck
et al. 1993), transtornos de personalidade (Beck et al. 1990), transtornos alimentares
(Fairburn, 1997), transtorno bipolar (Basco e Rush, 1996; Newman et al., 2002), casais
(Dattilio e Padesky, 1990) e famlias (Dattilio, 1998), crianas e adolescentes (Reinecke
et al. 1996) entre outros.

PRINCPIOS TERICOS

O modelo cognitivo de psicopatologia

A Terapia Cognitiva baseia-se na premissa de que a inter-relao entre


cognio, emoo e comportamento est implicada no funcionamento normal do ser
humano e em especial na psicopatologia. Um evento comum do nosso cotidiano pode
gerar diferentes formas de sentir e agir em diferentes pessoas, mas no o evento em
si que gera nossas emoes e comportamentos, mas sim o que ns pensamos sobre o
evento; nossas emoes e comportamentos esto influenciadas pelo que pensamos.
Ns sentimos o que ns pensamos (Burns, 1989). Os eventos ativam os pensamentos,
que geram como consequncia as emoes e os comportamentos. Segundo Beck
(1976), quando o indivduo capaz de preencher o espao faltante entre um evento
ativador e as consequncias emocionais e comportamentais, ento suas reaes se
tornam compreensveis. Exemplificando, se um fbico social interpreta uma situao
qualquer (um evento social, digamos) como sendo uma possvel ameaa (no saberei
o que falar e serei humilhado), consequentemente ir sentir emoes (ansiedade,
medo) e ter um comportamento (escapar do evento) alm de possveis reaes
fsicas, como aumento do batimento cardaco.

Na figura abaixo, o modelo cognitivo de forma esquemtica:

Crenas nucleares
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Pressupostos subjacentes

Situao Pensamentos automticos Reaes

Emocional

Comportamental

Fsica

Outra premissa baseada na observao de que as distores do pensamento,


isto , as distores cognitivas so bastante prevalentes nos diferentes transtornos.
Distores cognitivas so vises sistemticos na forma como indivduos interpretam
suas experincias. Se a situao avaliada erroneamente, estas distores podem
amplificar o impacto das percepes falhas das situaes. Estas distores cognitivas
podem levar o indivduo a concluses equivocadas mesmo quando sua percepo da
situao esteja acurada. O objetivo da Terapia Cognitiva corrigir as distores do
pensamento.

Mas a TC no um modelo linear em que as situaes ativam pensamentos


que geram uma consequencia com resposta emocional, comportamental e fsica. A
interao recproca de pensamentos, sentimentos, comportamentos, fisiologia e
ambiente influenciam um ao outro. reconhecido que as emoes podem influenciar
os processos cognitivos, e que comportamentos tambm podem influenciar a avaliao
de uma situao, pela modificao da prpria situao ou por evocar respostas de
outras pessoas (Freeman et al., 1990).

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A mudana em qualquer um destes componentes, pode iniciar mudanas nos
outros quatro componentes. Usualmente o trabalho da TC inicia com uma avaliao e
modificao dos pensamentos, porque a modificao destes pode gerar um impacto
em todos outros componentes, mas h situaes, como na depresso severa, em que
a primeira abordagem comea com a ativao comportamental, enquanto que o
trabalho cognitivo fica para mais adiante no processo teraputico.

O processamento de informaes, tanto consciente quanto inconsciente, refere-


se transformao, governada por regras, de representaes mentais. Fundamentada
no modelo de processamento de informaes, a abordagem beckiana prope que nos
problemas psicolgicos o pensamento do indivduo torna-se no somente mais
distorcido mas tambm mais rgido, os julgamentos tornam-se absolutos e
generalizados, e suas crenas fundamentais tornam-se mais inflexveis (Weishaar,
1993). Por conseguinte, um dos trabalhos bsicos da TC no s ensinar o paciente a
identificar, examinar e modificar as distores do pensamento para retomar um
processamento de informaes mais preciso, mas torn-lo mais flexvel e no-absoluto
na avaliao dos eventos (Neenan e Dryden, 2000).

Na hiptese da especificidade de contedo, Beck (1987) propem que os


transtornos emocionais tm um contedo cognitivo especfico, ou seja, uma temtica
comum que perpassa cada um dos transtornos. Por exemplo, a temtica em torno de
desvalorizao e perda seria prpria da depresso, perigo e ameaa seria a temtica
encontrada na ansiedade, perigos especficos situacionais nas fobias, intruso de
pensamentos involuntria e ameaadora na parania, e assim por diante (veja quadro
abaixo).

PERFIL COGNITIVO DE TRANSTORNOS PSIQUITRICOS

Depresso Viso negativa de si, dos outros e do futuro.


Hipomania ou episdios manacos Viso inflada de si, dos outros e do futuro.
Comportamento suicida Desesperana e conceito auto-desqualificador.
Ansiedade Generalizada Medo de perigos fsicos ou psicolgicos.
Fobia Medo de perigos em situaes especficas, evitveis.
Pnico Medo de um perigo fsico ou mental iminente.
Estado paranoide Viso dos outros como manipulativos e mal-intencionados.
Transtorno conversivo Idia de anormalidade motora ou sensria.
Obsessivo-compulsivo Pensamentos continuados sobre segurana; atos
repetitivos para precaver-se de ameaas.
Anorexia ou bulimia Medo de ser gordo e no-atraente.
Hipocondria Preocupao com doena insidiosa.

O interjogo de vrios fatores predispe o indivduo vulnerabilidade cognitiva,


incluindo fatores genticos, ambientais, culturais, fsicos, familiares, de
desenvolvimento e personalidade. As interaes e interfaces de todos estes fatores
entram em jogo na formao das crenas e pressupostos idiossincrticos de si mesmo,

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das pessoas e do mundo, determinando quais eventos de vida iro acionar reaes
maladaptativas.

Beck (1987) descreveu dois tipos de personalidades, a personalidade do tipo


sociotrpico e a personalidade do tipo autnomo, que so influenciadas de formas
diferentes no surgimento dos transtornos emocionais. A orientao de personalidade
sociotrpica valoriza relaes interpessoais ntimas, e dependente de gratificaes
sociais, com nfase em ser aceito e amado pelos outros. J a orientao de
personalidade autnoma reflete um alto investimento em independncia pessoal,
obtendo sua satisfao na liberdade de escolha, conquistas e aquisio pessoal
(Blackburn e Twaddle, 1996).

Um indivduo com boa sade mental refletiria uma combinao equilibrada dos
dois tipos de personalidade, pois tanto os altamente sociotrpicos quanto os
exageradamente autnomos tem maior vulnerabilidade para problemas emocionais,
por razes diferentes. As pessoas sociotrpicas esto mais propensas a desenvolver
depresso, por exemplo, quando percebem uma perda na interao social, enquanto
que o indivduo autnomo pode ficar deprimido numa situao de perda de
independncia pessoal, controle ou mobilidade (Beck, 1987).

Beck tambm sugere que h um continuum entre as reaes emocionais/


comportamentais normais e as reaes emocionais/comportamentais exageradas,
encontradas nos transtornos emocionais (Weishaar, 1993). Reaes emocionais
normais e exageradas foram classificadas por Beck (1979) de, respectivamente,
pensamento maduro (flexvel) e pensamento primitivo (absoluto). Explicar ao paciente o
continuum das reaes cognitivo-emotivo-comportamentais aos eventos de vida,
ajud-lo a normalizar o que ele sente (Padesky e Greenberger, 1995).

A ESTRUTURA ORGANIZACIONAL DO PENSAMENTO

A TC identifica e trabalha trs nveis de cognio (Figura 1): pensamentos


automticos (PA), pressupostos subjacentes e crenas nucleares. Todos temos
crenas, pressupostos e PA tanto positivos quanto negativos, mas normalmente
quando falamos nestes conceitos estamos nos referindo queles disfuncionais.

Pensamentos automticos

Crenas subjacentes
[Pressupostos e regras]

Crenas nucleares
[Esquemas]
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Fazer a figura acima em crculos, no retngulos como est.
Figura 1 Nveis de cognio

Crenas nucleares

Crenas nucleares (core beliefs) so as nossas idias e conceitos mais


enraizados e fundamentais acerca de ns mesmos, das pessoas e do mundo. As
crenas so incondicionais, isto , independente da situao que se apresente ao
indivduo, ele ir pensar do mesmo modo consoante com suas crenas.

As crenas nucleares vo-se construindo e formando desde as experincias de


aprendizado mais primevas e vo se fortalecendo ao longo da vida, moldando a
percepo e interpretao dos eventos, modelando o nosso jeito de ser psicolgico.
Em no havendo aes corretivas destas crenas nucleares disfuncionais, o indivduo
ir cristaliza-las como verdades absolutas e imutveis. Para alcanar mudanas
duradouras na psicopatologia do indivduo, as crenas nucleares disfuncionais devem
ser modificadas, e este o objetivo ltimo da Terapia Cognitiva.

Judith Beck (1995) props que as crenas nucleares disfuncionais podem ser
colocadas em dois grandes agrupamentos, expandido agora para trs. Exemplos
incluem os abaixo:

1. Crenas Nucleares de Desamparo (Helplessness):


Crenas acerca de ser impotente, frgil, vulnervel, carente,
desamparado, necessitado.

2. Crenas Nucleares de Desamor (Unlovability):


Crenas acerca de ser indesejvel, incapaz de ser gostado, incapaz de
ser amado, sem atrativos, imperfeito, rejeitado, abandonado, ficar sozinho.

3 Crenas Nucleares de Desvalor (Unworthiness)


Crenas acerca de ser incapaz, incompetente, inadequado, ineficiente,
falho, defeituoso, enganador, fracassado, sem valor.

Os indivduos tm tambm crenas nucleares disfuncionais acerca dos outros


(por ex., as pessoas so ms, desleais, traioeiras, s querem se aproveitar, tirar
vantagens, etc.), e a respeito do mundo (por ex., o mundo injusto, ameaador,
perigoso, etc.; J. Beck, 1995). As crenas nucleares so mais abstratas, gerais e so
um nvel mais fundo de representao dos pensamentos.

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As crenas nucleares disfuncionais so absolutistas, generalizadas e
cristalizadas podendo permanecer latentes todo tempo, sendo ativadas nos transtornos
emocionais. Com a ativao, o processamento de informao torna-se tendencioso no
sentido de extrair da realidade apenas as informaes que confirmam a crena
disfuncional, negligenciando ou minimizando as informaes que possam desconfirmar
as evidncias contrrias. Uma vez passado o desequilbrio emocional pela correo
das crenas disfuncionais, ou porque os fatores precipitantes foram suprimidos (por
ex., o indivduo que fora despedido do emprego, foi convidado para trabalhar em outra
empresa) -, as crenas podem retornar ao seu estado de latncia e somente ressurgir
quando e se ocorrerem situaes semelhantes no futuro. Nos traos e transtornos de
personalidade, no entanto, os indivduos tm suas crenas disfuncionais ativadas na
maior parte do tempo.

Esquemas

Na literatura, os conceitos de crenas nucleares e esquemas frequentemente


so usados indistintamente, mas aqui, pelo propsito clnico, optamos pela
diferenciao: esquemas so estruturas, crenas so o contedo dos esquemas.

A idia de esquema foi introduzida por Bartlett h cerca de 80 anos, expandida


por Piaget nos anos 30, e foi usada extensivamente pela psicologia cognitiva e social
nos anos 70 (Leahy, 1997). Beck (1964, 1967) utilizou no apenas o termo esquema,
mas tambm o conceito que fora desenvolvido, definindo:

Esquemas so estruturas internas de relativa durabilidade que armazenam aspectos


genricos ou prototpicos de estmulos, idias ou experincias, e tambm organizam
informaes novas para que tenham significado, determinando como os fenmenos so
percebidos e conceitualizados.

Esquemas so estruturas cognitivas com contedos (crenas). Como estruturas


mentais que contm armazenadas as representaes de significados, esquemas so
fundamentais para orientar a seleo, codificao, organizao, armazenamento e
recuperao de informaes de dentro do aparato cognitivo. Alem do mais, esquemas
tem uma estrutura interna consistente que ordena novas informaes que entram no
sistema cognitivo (Williams, 1997). Portanto, o contedo dos esquemas so as
representaes internas (crenas) que so abstradas dos dados recebidos do sistema
de processamento de informaes, provendo, assim, a base para a interpretao das
experincias de vida. O esquema d experincia sua forma e significado. E tambm
prov a estabilidade (estrutura) dos sistemas cognitivo, afetivo e comportamental ao
longo do tempo e dos eventos (Clark, Beck e Alford, 1999).
Correlacionados com os esquemas cognitivos, temos os esquemas afetivo,
fisiolgico, comportamental e motivacional, que correspondem a diferentes funes ou
aspectos do sistema biopsicosocial do organismo, que tambm esto em constante
operao na estrutura mental do indivduo (Beck, 1996; 1990; Clark, Beck e Alford,
1999). Alm do contedo, todos esquemas tm uma variedade de propriedades ou

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caractersticas: carga (valncia afetiva) maior ou menor, tamanho (mais amplo ou mais
estreito), flexibilidade ou rigidez. Portanto, ns temos esquemas com contedos acerca
de todas as coisas, nossas e das outras pessoas, de todas emoes (se apaixonar
bom ou ao contrrio paixo traz sofrimento), da realidade fsica (gosto quando faz
frio ou detesto frio), de cadeiras e sapatos, de comidas e viagens (adoro conhecer
lugares exticos ou em viagem no gosto de passar trabalho), enfim, de tudo.
Descritos de forma simples, esquemas so padres ordenadores da experincia que
ajudam os indivduos explic-la, mediar sua percepo e guiar suas respostas (Young
et al., 2003). A arquitetura dos esquemas faz o indivduo ser como .

Young (2003) desenvolveu o conceito que denomina esquemas primitivos mal-


adaptativos, definidos como um padro abrangente e pervasivo, composto de
cognies, emoes, memrias e sensaes corporais, em relao a si mesmo ou na
relao com os outros, desenvolvido durante a infncia ou adolescncia, elaborado ao
longo do curso da vida, e disfuncional em um grau significativo. Segundo Young,
esquemas mal-adaptativos so:

1. Verdades a priori acerca de si mesmo e/ou do ambiente


2. Resistentes mudana, pois h uma crena associada de que est impedido
de mudar
3. Ligados a altos nveis de afeto, quando ativados
4. Frequentemente desencadeados por alguma mudana ambiental, como
perda de um emprego ou o fim de um relacionamento.
5. Geralmente resultam de uma interao do temperamento inato da criana
com experincias de desenvolvimento disfuncionais com pessoas
significativas.
6. So autoperpetuveis.

Os esquemas primitivos maladaptativos perpetuam-se por trs formas principais


(Young et al., 2003):
- Manuteno do esquema: pensar e se comportar de maneiras que reforam o
esquema. Acontece nos casos de profecia autoconfirmatria: a pessoa tem um
esquema relacionado com, digamos, ser abandonado, acaba agindo de uma forma
que provoca as pessoas a abandonarem-no, confirmando, assim, sua profecia de
que seria abandonado.

- Evitao do esquema: procurar maneiras de evitar a ativao dos esquemas e o


sofrimento associado. Exemplo: Com o esquema de ser vulnervel, indivduo tenta
manter controle obsessivo sobre as coisas.

- Compensao do esquema: agir de maneira que aparenta contradizer o esquema.


Exemplo: Com o esquema de ser inadequado (e portanto incapaz de ser amado), o
indivduo acaba se relacionando com muitas mulheres (mas com nenhuma
integralmente).

Pressupostos subjacentes

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So construes cognitivas disfuncionais, subjacentes s crenas nucleares.
So as regras, padres, normas, premissas e atitudes que adotamos e que guiam a
nossa conduta. Pressupostos subjacentes - tambm chamados pressupostos
condicionais, crenas subjacentes, ou crenas intermedirias (J. Beck, 1995) - so
trans-situacionais, encontram-se presentes em inmeras, seno todas, situaes
existenciais.

Os pressupostos so crenas normalmente identificadas quando na forma


condicional (Se..., ento...). Estas crenas pressupe que, desde que determinadas
regras, normas e atitudes sejam cumpridas (por ex., Se eu fizer o que os outros
esperam de mim, ento iro gostar de mim), no haver problemas, e o indivduo se
mantm relativamente estvel e produtivo (Fennell, 1997). No entanto, se, por alguma
circunstncia (por ex., perda de um emprego), os pressupostos (por ex., devo sempre
sacrificar-me pelo bem estar dos outros) no estejam sendo cumpridos, o indivduo
torna-se vulnervel ao transtorno emocional quando as crenas nucleares negativas
(por ex., sou um fracassado, incapaz de ser amado) so ativadas.

As regras so usualmente expressas na forma de afirmaes do tipo tenho


que, devo : Tenho que ser perfeito em tudo que fao. No devo me mostrar como
sou, pois vero que eu sou incompetente. Embora o indivduo construa e mantenha os
pressupostos subjacentes como tentativa de lidar com suas crenas nucleares
disfuncionais, eles acabam confirmando e reforando as crenas nucleares.

Estratgias de enfrentamento ou estratgias compensatrias (J. Beck, 1995) so


os comportamentos que o indivduo utiliza na tentativa de lidar com suas crenas.
Estes comportamentos de enfrentamento tm correlao direta com as regras e
pressupostos disfuncionais, e tambm acabam por reforar ainda mais as crenas. Os
pressupostos condicionais modelam a relao entre as estratgias comportamentais e
as crenas nucleares.

Para exemplificar, podemos imaginar que um indivduo fbico social com a


crena nuclear Sou incapaz de ser amado pode ter o pressuposto muito perigoso
interagir com as pessoas, pois elas no iro gostar de mim, e a regra Para no ter
problemas, eu no devo interagir com as pessoas. Sua provvel estratgia de
enfrentamento ser no se expor a alguma situao onde a interao social seja
necessria. Falando com a terminologia cognitiva, o paciente diria algo como: Se eu
me engajo em minha estratgia compensatria, estarei bem; se no, minha crena
nuclear ficar evidente ou se mostrar verdadeira. Portanto, se eu me afastar dos
outros eles ficaro longe e no tentaro me fazer mal, caso contrrio eles iro me
machucar.

Pensamentos automticos

A todos ns ocorrem milhares de pensamentos diariamente, a grande maioria


dos quais no so percebidos conscientemente, pois acontecem de forma rpida,

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involuntria e automtica (da o nome). Pensamentos automticos que so
exagerados, distorcidos, equivocados, irrealistas ou disfuncionais tem um papel
importante na psicopatologia, porque moldam tanto as emoes como as aes do
indivduo em resposta aos eventos de vida.

Pensamentos automticos so situao-especficos, podendo ser ativados por


eventos externos (por exemplo, estar esperando um telefonema) ou eventos internos
(por exemplo, lembrar-se de algo). PA so as cognies mais fceis de acessar e
modificar, porem eles podem no ocorrer em forma de pensamento, mas em forma de
imagens. Quando o paciente encontra dificuldades de identificar seus PA, a forma de
evoc-los atravs daquilo que pode estar imaginando (isto , pensando em imagens);
por exemplo, um indivduo, ao ser convidado para dar uma palestra, tem a imagem de
estar encolhido num canto, com o rosto vermelho, enquanto toda a platia est rindo de
alguma bobagem que ele imagina ter falado na palestra. A modificao de PA melhora
o humor do paciente, a modificao da crena nuclear melhora o transtorno.

Em relao validade e utilidade dos pensamentos automticos, eles podem ser


de 3 tipos (Beck, J., 1995):

1. Distorcidos, e que ocorrem apesar das evidncias em contrrio.


Ex.: Se me separar, nunca mais serei feliz.

2. Acurados, mas a concluso distorcida.


Ex.: Meu filho no me telefonou at agora, deve estar incomodado comigo.

3. Acurados, mas totalmente disfuncionais.


Ex.: Com esta leso articular, a vida perdeu a graa pois nunca mais poderei
jogar tnis .

CARACTERSTICAS DOS PENSAMENTOS AUTOMTICOS

- Coexistem com o fluxo de pensamentos manifestos


- Aparecem espontaneamente, e no como resultado de reflexo ou vontade
- Usualmente aceitos como verdadeiros, sem avaliao crtica
- Se no monitorados, passam completamente desapercebidos; a emoo associada
mais frequentemente reconhecida
- Esto associados com emoes especficas, consoante seu contedo e significado
- So, usualmente, breves, rpidos e fugazes, de forma telegrfica
- Podem ocorrer em forma verbal ou como imagens
- Pode-se aprender a identificar pensamentos automticos e avali-los quanto sua
validade e/ou utilidade

PRINCPIOS PRTICOS

Afeto, comportamento, pensamento

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Embora a TC seja fortemente identificada com intervenes desenhadas para
modificar pensamentos, esta apenas uma de muitas formas de interveno. Se as
emoes no forem trabalhadas, o tratamento cognitivo pode tornar-se apenas uma
troca intelectual, o que no teria sentido teraputico. Sem a presena do afeto, a
reestruturao cognitiva do paciente no acontece. Alm disso, temos que considerar
que os padres de comportamento tambm retro-alimentam a disfuno emocional e
cognitiva, e portanto tambm precisam ser trabalhados. O fbico social, por exemplo,
cada vez que utiliza o comportamento de fuga de situaes sociais (interpretadas
equivocadamente como ameaadoras sua integridade moral), retro-alimenta sua
convico distorcida (no passei vergonha porque sa antes que algo acontecesse) e
cultiva o alvio das emoes provocada pelo escape das situaes temidas. Toda vez
que o indivduo foge de uma situao temida (para aliviar suas emoes), o temor
quela situao aumenta.

Pensamentos automticos, pressupostos subjacentes, crenas nucleares, e o


impacto do humor na cognio combinam para configurar um ciclo auto-perpetuador
observvel em todos transtornos. Como foi dito, um indivduo pode ter crenas
disfuncionais que o predispem para a psicopatologia sem ter algum efeito perceptvel
at que surja uma situao relevante que ativa estas crenas. Estas, por sua vez,
ativam os PA, evocando um humor correspondente, cuja natureza depende dos PA.
Este humor, ento, leva a tendenciar as memrias de tal forma que leva o indivduo a
experienciar mais PA disfuncionais, intensificando seu humor disfuncional. Com a
intensificao do humor, mais tendncia a recordaes e percepes distorcidas num
ciclo auto-perpetuador (Freeman et al., 1990). Na depresso, por exemplo, o paciente
v a si mesmo, s pessoas sua volta, e o futuro de uma forma distorcidamente
negativa, que, por sua vez, o faz recordar viciadamente apenas as vivncias que
corroboram com seu estado de humor depressivo, mantendo e magnificando sua
sintomatologia depressiva.

Se os PA disfuncionais foram evocados por eventos externos ou internos


negativos ou se o humor foi desencadeado por mudanas bioqumicas, no importa, o
mesmo ciclo estar presente. De qualquer forma, independente do ponto onde o ciclo
comeou, a cognio tem papel importante no ciclo e um ponto importante para a
interveno.

A viso cognitiva de psicopatologia, incluindo o modelo de interaes entre


cognio, humor e comportamento sugere uma variedade de possveis pontos de
interveno, envolvendo intervenes desenhadas para a modificao do afeto, para
alcanar mudana comportamental bem como intervenes focadas primariamente em
cognies. Comumente, o objetivo inicial da TC ser quebrar o ciclo que perpetua e
amplifica os problemas do indivduo. Isto pode ser feito atravs de tcnicas para a
modificao dos PA, para a melhora no seu humor, para eliminar o impacto da
tendenciosidade no seu humor (trabalhando suas memrias e percepes), ou
modificando os comportamentos do paciente. Uma combinao destas intervenes
pode quebrar o ciclo que perpetua os problemas e, assim, aliviar os sintomas mais
imediatos do paciente.

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No entanto, se o terapeuta trabalhar apenas as cognies no nvel mais
superfcie (PA), o paciente pode estar em risco para uma recada quando experienciar
eventos similares aos que precipitaram o episdio em curso. Para adquirir resultados
duradouros, tambm importante modificar as crenas e os pressupostos que o
predispem aos problemas, e ajud-lo a planejar estratgias eficazes para lidar com
situaes futuras que podem precipitar uma recada.

Na Terapia Cognitiva, o paciente aprende a:

- Identificar e modificar sua forma distorcida de pensar


- Identificar e modificar as emoes que estes pensamentos provocam
- Identificar e modificar os comportamentos que so tomados como consequencia
destes pensamentos e emoes
- Utilizar formas alternativas, mais funcionais de pensar e se comportar frente s
situaes
- Reestruturar crenas nucleares
- Solucionar problemas
- Construir estratgias de enfrentamento
- Construir habilidades necessrias ao enfrentamento
- Prevenir a recada

CONCEITUALIZAO COGNITIVA

a formulao do caso, baseada na concepo cognitiva dos transtornos


emocionais do paciente. O foco primrio nos fatores cognitivo-comportamentais que
mantm as dificuldades emocionais, e nas crenas e pressupostos, vulnerabilidades da
personalidade, traumas e as amplas experincias de vida que predispuseram o
indivduo a vivenciar seus problemas atuais. Passado e presente interagem na
produo do quadro clnico idiossincrtico dos problemas em curso (Neenan e Dryden,
2000).

A conceitualizao cognitiva a habilidade clnica mais importante que o


terapeuta cognitivo precisa dominar, pois, para um planejamento adequado e eficaz da
terapia, um bom entendimento das distores cognitivas e dos consequentes
comportamentos maladapatativos do paciente crucial (Persons, 1989). Sem o
entendimento cognitivo do paciente todo tratamento ser apenas a aplicao de um
punhado de tcnicas cognitivas e comportamentais, cujo resultado ser pobre, quando
no ineficaz (Knapp e Rocha, 2003).

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Portanto, o objetivo principal da formulao cognitiva melhorar o resultado do
tratamento, auxiliando o terapeuta e o paciente na obteno de uma concepo mais
ampla e profunda dos mecanismos cognitivos e comportamentais do paciente, ao invs
de simplesmente ver o paciente como uma coleo de sintomas e diagnsticos
psiquitricos (Persons, 1989). Alm disto, auxilia o terapeuta na escolha de
intervenes teraputicas e das tarefas a serem realizadas. E mais, refora o
entendimento e o trabalho produtivo da prpria relao teraputica, bem como ajuda a
entender e lidar com potenciais problemas e fracassos do tratamento.

Para uma boa concepo cognitiva do caso, o terapeuta deve questionar e


investigar no seu paciente as seguintes questes:

CONCEITUALIZAO COGNITIVA

1. o diagnstico clnico;
2. os problemas atuais e os fatores estressores precipitantes que contriburam
para seus problemas psicolgicos ou interferiram em sua habilidade para
resolver esses problemas;
3. as aprendizagens e experincias antigas que contribuem para seus problemas
atuais;
4. as predisposies genticas e familiares
5. seus pensamentos automticos;
6. suas crenas subjacentes (incluindo atitudes, expectativas, regras e
pressupostos);
7. suas crenas nucleares;
8. os mecanismos cognitivos, afetivos e comportamentais ele desenvolveu para
enfrentar suas crenas disfuncionais;
9. como ele percebe a si mesmo, os outros e o mundo.

Aps mapear esses primeiros aspectos, o terapeuta levanta hipteses sobre


como o paciente desenvolveu o transtorno que o motivou a buscar tratamento (Beck, J
1995). O terapeuta inicia a construo da conceitualizao cognitiva desde seu
primeiro contato com o paciente e continua complementando esse processo at a
ltima sesso. O terapeuta deve ir formulando o caso na sua cabea (pensar
cognitivamente o paciente) desde a primeira entrevista, at o final, na preparao para
o trmino do tratamento num processo continuado de conceber o caso. Como foi dito, a
conceitualizao uma hiptese de trabalho, no a verdade absoluta, portanto,

13
medida que aparecem novos dados, terapeuta e paciente colaborativamente modificam
e refinam sua formulao confirmando algumas hipteses e abandonando outras.

Neste processo continuado de conceitualizao, no incio do tratamento o


terapeuta dirige mais esta tarefa, enquanto o paciente ainda est aprendendo a se
perceber cognitivamente. Mais adiante no tratamento, quando novos dados
importantes vo sendo descobertos, e vai-se refinando a concepo cognitiva, ento o
paciente tem participao fundamental. Como com qualquer outra interveno
teraputica produzida no modelo da abordagem colaborativa, quando da construo e
apresentao da conceitualizao cognitiva o terapeuta deve estar aberto ao fato de
que suas hipteses conceptuais podem estar sujeitas modificao e rejeio pelo
paciente.

Um sinal importante de que a conceitualizao do caso necessita ser revisada


o resultado pobre do tratamento; um sinal de que a dupla teraputica pode estar
trabalhando com hipteses equivocadas (Persons,1989). Alis, na TC quaisquer
possveis erros do terapeuta, em qualquer ponto do todo processo teraputico, podem
e devem ser sempre admitidos abertamente, o que s ajudar a reforar a relao
teraputica. A solicitao peridica de feedback do paciente como rotina no tratamento
facilita que estas avaliaes crticas e necessrias correes de rumo possam ser
efetuadas o mais precocemente possvel.

Dada a abrangncia de intervenes possveis e a complexidade dos casos


clnicos, a TC mais eficaz quando o terapeuta pensa estrategicamente cada caso
especfico e as intervenes especficas para cada caso. Este processo envolve
formular a equao cognitiva especfica do indivduo, que ser a fundao do plano
teraputico e a base para selecionar os alvos de interveno mais produtivos e as
intervenes tcnicas mais apropriadas. O terapeuta cognitivo busca sempre o
desenvolvimento de uma estratgia de tratamento individualizado para cada caso,
baseado no entendimento cognitivo do paciente.

A sntese da configurao afetivo-cognitivo-comportamental do paciente pode


ser resumida no Diagrama de Conceitualizao Cognitiva, segundo o modelo de Judith
Beck (1995) E Robert Leahy (2000), conforme poder ser visto no Anexo 1.

MTODOS TERAPUTICOS

Embora o modelo cognitivo utilize uma ampla variedade de intervenes, muitas


das quais desenvolvidas por clnicos e pesquisadores de outras orientaes
teraputicas, a TC no uma abordagem ecltica. TC no um punhado de tcnicas
usadas aleatoriamente. O processo teraputico est embebido em vrios mtodos
teraputicos prprios da abordagem cognitiva, e alguns princpios da prtica clnica so
fundamentais, como os abaixo.

14
Empirismo colaborativo

Na TC, terapeuta e paciente trabalham em conjunto no empreendimento


teraputico, como uma equipe de trabalho. O terapeuta tem um papel ativo e diretivo
no tratamento, da mesma forma que o paciente tambm se envolve de forma pr-ativa
no processo de soluo de problemas. Ambos, buscam empricamente, atravs de
experimentos, as evidncias necessrias para confirmar ou refutar as hipteses
levantadas colaborativamente. Para Beck (1979), terapeuta e paciente trabalham como
dois cientistas levantando hipteses e testando empiricamente cada uma delas.

Este modelo pretende ser mais efetivo no objetivo das mudanas do que um
estilo mais passivo e no diretivo de interveno, mas para que a dupla teraputica
trabalhe afinada, uma boa relao teraputica de fundamental importncia. Como em
todas escolas teraputicas, o objetivo primeiro estabelecer uma fundao slida para
a relao teraputica, e isto depende de uma srie de fatores tais como empatia,
interesse, confiana, genuinidade e todas variveis no-especficas. Pelo trabalho
colaborativo que o terapeuta desenvolve desde o incio do tratamento, ele tambm
constri ativamente a relao teraputica, ao invs de esperar que a relao se
desenvolva ao longo do tempo. A prpria relao teraputica pode e deve ser usada
como laboratrio para construir experimentos visando a mudana interpessoal, pois
um excelente veculo de mudanas. Alm disso, e como consequencia, a ocorrncia de
resistncia fica minimizada.

Desde o primeiro contato com o paciente na elaborao da lista de problemas e


metas de tratamento, na elaborao da agenda, na prescrio das tarefas, na feitura
dos resumos da sesso, enfim, em todo processo teraputico perpassa o conceito de
um trabalho colaborativo. Alguns mtodos para a melhora do empirismo colaborativo
esto no quadro abaixo.

EMPIRISMO COLABORATIVO

- Trabalhar conjuntamente como uma equipe investigativa


- Promover variveis essenciais e no-especficas do terapeuta
(por ex. empatia, gentileza, genuinidade, atitude otimista)
- Ajustar nvel de atividade teraputica consoante a severidade da doena e fase do
tratamento
- Adaptar individualmente as intervenes teraputicas
- Estimular no paciente o automonitoramento e a auto-eficcia
- Desenvolver estratgias para lidar com perdas e dficits reais
- Reconhecer e manejar a transferncia e contra-transferncia
- Solicitar e oferecer
Descoberta feedback
guiada regularmente socrtico
e questionamento
- Utilizar humor gentil

15
Na TC, o terapeuta no prov as solues nem persuade o paciente da
incorreo dos pensamentos. Ao invs de qualquer debate ou confronto direto para
desfazer as cognies distorcidas (como usual na terapia racional-emotiva-
comportamental de Ellis) na TC o terapeuta vai guiando o paciente para a descoberta.
Atravs de simples questionamentos - perguntas com respostas abertas, como era o
mtodo de ensino do filsofo Scrates - o terapeuta vai orientando o paciente de forma
a ele entender seu problema, explorar possveis solues e desenvolver um plano para
lidar com os problemas. Beck (1979) afirma: A maior premissa na TC conversar
sobre os dados objetivos, e no convencer o paciente atravs da fora dos
argumentos.

Exemplos de questionamento socrtico:


Durante a sesso, a paciente diz Sinto que no sou uma boa me, pois gritei
com meu filho quando ele no estava se comportando bem. Escolhendo uma ou mais
das formulaes abaixo, o terapeuta pode questionar socraticamente, para guiar a
paciente descoberta de evidncias que comprovam se esta afirmao verdadeira
ou no:
- O que mesmo ser uma boa me? Destas caractersticas enumeradas por
voc do que ser uma boa me, quais caractersticas voc possui?
- Quem voc considera uma boa me? Por que [esta pessoa] considerada
uma boa me?
- O que uma boa me faz aps ter gritado com o filho e se sentido mal com
isso?
- O que voc acha que estava sentindo antes de gritar com seu filho? O que
voc acha que estava pensando antes de gritar com seu filho?
- As habilidades que uma pessoa necessita para ser uma boa me j nascem
com ela, ou a pessoa pode aprender a ser uma boa me?

Abaixo, exemplos de questionamento no-socrtico, na mesma situao:


- E da, se voc grita com seus filhos? Todo mundo faz isso.
- Por que voc est sendo to dura consigo mesma?
- Seus pais nunca gritaram com voc?

A descoberta guiada maximiza o envolvimento do paciente nas sesses e no


processo teraputico, e minimiza a possibilidade de o terapeuta impor suas prprias
idias e conceitos. Alm disso, esta formulao socrtica torna possvel ao paciente
aprender o mtodo de entendimento e soluo de seus problemas, equipando-se com
as habilidades necessrias para lidar com problemas no futuro.

Com o aumento por parte do paciente das habilidades de soluo de problemas,


o terapeuta fica cada vez menos ativo em guiar o tratamento. Um bom tratamento
prov que o paciente possa ser seu prprio terapeuta. Com o processo colaborativo da
descoberta guiada, o paciente sai da posio passiva e adota uma postura pr-ativa,
desenvolvendo o papel de ser seu prprio terapeuta.

16
QUESTIONAMENTO SOCRTICO

- Questionamento sistemtico, orientado para a descoberta


- Estimula o exame, ponderao, avaliao e sntese de diversas fontes de informao
- Objetivo a avaliao independente e racional dos problemas e de suas solues
(raciocnio autnomo)
- Utilizado para trazer informaes conscincia do paciente (insight)
- No corrige respostas, pois no h certo ou errado
- Realizado corretamente, tem forte impacto sobre a organizao cognitiva do paciente
- Toma tempo e pacincia
- Ensina o paciente sobre como aprender a aprender
- Converte o sofrimento psquico do paciente em auto-explorao inquisitiva
- Progride do questionamento orientado para o insight para um questionamento orientado
para a mudana

Lista de problemas e metas do tratamento

Para trabalhar colaborativamente de forma efetiva, terapeuta e paciente


necessitam concordar em metas de tratamento. Assim, concomitantemente avaliao
inicial e formulao de uma primeira conceitualizao cognitiva, o profissional trabalha
com seu paciente para especificar metas para a terapia e a prioridade de cada uma
delas. Estes objetivos incluem listar cada um dos problemas que o paciente espera
superar e as mudanas positivas que quer fazer prosperar. Problemas podem ser
vistos como desafios.

A lista de problemas deve ser o mais objetiva e clara possvel. Grandes


problemas devem ser divididos em partes menores. Cada um dos problemas deve ser
explicitado de forma especfica, de tal maneira que objetivos vagos e abstratos como
Quero ser feliz com a minha mulher possam ser detalhados objetivamente at que o
paciente possa formular um plano concreto do que significa ser feliz para ele. Com
uma lista de problemas bem objetiva, torna-se muito mais fcil a seleo de
intervenes mais adequadas, e permitir tambm que se possa monitorar, a qualquer
momento, os progressos do tratamento.

Uma vez que as metas estejam claras, necessrio que a dupla teraputica
decida quais metas focar primeiro. A priorizao das metas deve levar em
considerao vrios fatores, entre os quais as preferncias do paciente acerca de quais
problemas trabalhar primeiro, a conceitualizao cognitiva do caso, os problemas que

17
parecem ser mais passveis de responder s primeiras intervenes e quaisquer
consideraes de ordem prtica que possam ser relevantes. H considervel vantagem
em trabalhar inicialmente em um problema que parea ser bem manejvel, mesmo que
no seja o problema mais importante do paciente (Freeman et al., 1990). Se for
possvel demonstrar o progresso num objetivo previamente determinado, o paciente se
sentir motivado, aumentando as chances de um engajamento ainda maior na busca
de solues de seus problemas mais difceis.

Familiarizao com o modelo cognitivo

Uma das primeiras intervenes usadas na TC ensinar o paciente a identificar


os pensamentos automticos que ocorrem em situaes problemticas, a reconhecer
os efeitos que estes pensamentos produzem em suas emoes e comportamentos, e a
responder de forma eficaz a estes pensamentos que causam dificuldade. Os
pensamentos negativos, autodepreciativos, exagerados, errneos so parte habitual da
vida do paciente, e aparecem e voltam a aparecer constantemente sem que o paciente
tenha cincia de sua presena e da relao destes com o seu problema.

Embora a apresentao do modelo cognitivo possa ser feita como uma


explicao didtica ao paciente, geralmente mais fcil e mais eficaz usar a
descoberta guiada e basear a explicao dos pensamentos, sentimentos e
comportamentos e suas correlaes, a partir de uma situao vivenciada pelo paciente.
Quando o paciente no tem uma clara memria de seus pensamentos e sentimentos
em uma situao qualquer, possvel usar os pensamentos e sentimentos que o
paciente est tendo durante a sesso ou quando estava na sala de espera antes da
sesso.

Quando necessrio uma explanao mais didtica, a melhor opo usar


exemplos de situaes presenciadas pelo terapeuta durante a sesso. Como no
exemplo abaixo (Freeman et al. 1990), em que o terapeuta pode falar o seguinte:

Ns temos milhares de pensamentos diariamente, muitos dos quais passam


totalmente desapercebidos, porque no estamos conscientes deles. Ns estamos
constantemente interpretando e avaliando as situaes que ocorrem conosco. Quando
as pessoas tem problemas, algumas vezes porque elas interpretam os eventos
inadequadamente e consequentemente reagem de uma forma inadequada. Outras
vezes, a pessoa enxerga a situao de uma forma acertada, mas no sabe lidar com a
situao de uma forma adequada. Na Terapia Cognitiva, nosso trabalho
principalmente identificar os pensamentos que passam na cabea das pessoas e
descobrir se as avaliaes e interpretaes que as pessoas do para as situaes
esto acertadas e se til pensar e olhar para as coisas da forma como a pessoa olha.
Se a pessoa est interpretando incorretamente as situaes, um objetivo teraputico
ela aprender a reconhecer quando a interpretao est equivocada e olhar para a
situao de uma forma mais acertada. Se a pessoa est vendo a situao de forma
clara e de fato aquilo que ela est interpretando est correto, ento o objetivo

18
teraputico a pessoa aprender formas mais adequadas de lidar com a situao que
se apresenta.
Por exemplo, Dona Maria, eu notei aqui na sesso que quando a senhora falou
sobre as dificuldades que estava tendo com seu marido, a senhora se emocionou e
chorou. A senhora lembra o que estava passando no seu pensamento, no momento
que se emocionou?

O trabalho psico-educativo tambm pode ser feito atravs do Modelo A-B-C, de


Ellis (1962), ou usando o Registro de Pensamentos Disfuncionais de Beck (1979; J.
Beck, 1995) ou mesmo o Registro de Pensamentos de Greenberger e Padesky
(1995).O uso destes instrumentos est detalhado no captulo Principais Tcnicas .

Avaliar criticamente as distores cognitivas

O prximo passo leva naturalmente idia de corrigir os PA e crenas, e


construir pensamentos alternativos mais funcionais, capazes de gerar uma melhora no
estado de humor do paciente. Nos estgios iniciais da terapia, pode-se usar os
pensamentos e sentimentos que ocorrem na sesso, ao vivo ou evocados a partir de
tcnicas como a dramatizao (role-play).

No quadro a seguir, listamos as distores cognitivas mais comumente


observadas, modificadas a partir de outros autores (Beck et al., 1979; Beck , 1995;
Leahy, 1996; Neenan e Dryden, 2000, Freeman et al., 1990). Normalmente as
distores cognitivas tem interseces e sobreposies, por isso o indivduo
provavelmente ir apresentar concomitantemente mais de uma distoro numa mesma
situao.

DISTORES COGNITIVAS

1. Catastrofizao - Pensar que o pior de uma situao ir acontecer, sem levar em


considerao a possibilidade de outros desfechos. Acreditar que o que aconteceu ou ir
acontecer ser terrvel e insuportvel. Eventos negativos que podem ocorrer so tratados
como catstrofes intolerveis, ao invs de serem vistos em perspectiva. Fazer tempestade
em copo dgua.
Exemplos: Perder o emprego ser o fim da minha carreira. Eu no suportarei a
separao da minha mulher. Se eu perder o controle ser meu fim.

2. Raciocnio emocional (emocionalizao) Presumir que sentimentos so fatos.


Sinto, logo existe. Pensar que algo verdadeiro porque tem um sentimento (na verdade
um pensamento) muito forte a respeito. Deixar os sentimentos guiarem a interpretao da
realidade. Presumir que as reaes emocionais necessariamente refletem a situao19
verdadeira.
Exemplos: Eu sinto que minha mulher no gosta mais de mim. Eu sinto que meus
20
DISTORES COGNITIVAS (continuao)

8. Desqualificao do positivo Experincias positivas e qualidades que conflituam com


a viso negativa so desvalorizadas porque no contam ou so triviais.
Exemplos: O sucesso obtido naquela tarefa no importa, porque foi fcil. Isso o
que esposas devem fazer, portanto ela ser legal comigo no conta. Eles s esto
elogiando meu trabalho porque esto com pena.

9. Minimizao e Maximizao Caractersticas e experincias positivas em si mesmo,


no outro ou nas situaes so minimizadas enquanto o negativo magnificado.
Exemplos: Eu tenho um timo emprego, mas todo mundo tem. Obter notas boas no
quer dizer que eu sou inteligente, os outros obtm notas melhores do que eu.

10. Personalizao Assumir a culpa ou responsabilidade por acontecimentos negativos,


falhando em ver que outras pessoas e fatores tambm esto envolvidos nos
acontecimentos.
Exemplos: O chefe estava com a cara amarrada, devo ter feito algo errado. minha
culpa. No consegui manter meu casamento, ele acabou por minha causa.

11. Hipergeneralizao Perceber num evento especfico um padro universal. Uma


caracterstica especfica numa situao especfica avaliada como acontecendo em
todas situaes.
Exemplos: Eu sempre estrago tudo. Eu no me dou bem com mulheres.

12. Imperativos (Deveria e Tenho-que) Interpretar eventos em termos de como as


coisas deveriam ser, ao invs de simplesmente focar em como as coisas so.
Afirmaes absolutistas na tentativa de prover motivao ou modificar um
comportamento. Demandas feitas a si mesmo, aos outros e ao mundo para evitar as
consequencias do no cumprimento destas demandas.
Exemplos: Eu tenho que ter controle sobre todas as coisas. Eu devo ser perfeito em
tudo que fao. Eu no deveria ficar incomodado com minha esposa.

13. Vitimizao Pensar-se em termos de ser injustiado ou no ser entendido. A fonte


dos sentimentos negativos algo ou algum, e a recusa ou dificuldade de se
responsabilizar pelos prprios sentimentos ou comportamentos.
Exemplos: Minha esposa no entende meus sentimentos. Fao tudo pelos meus
filhos e eles no me agradecem.

14. Questionalizao (E se?) - Focar os eventos naquilo que poderia ter sido e no foi.
Culpar-se pelas escolhas do passado e questionar-se por escolhas futuras.
Exemplos: Se eu tivesse aceitado o outro emprego, estaria melhor agora. E se o
novo emprego no der certo? Se eu no tivesse viajado, isto no teria acontecido.

21
medida que o paciente aprende a identificar e nomear as distores
cognitivas, a dupla teraputica ir trabalhar no desenvolvimento de respostas
alternativas para contrapor o impacto negativo destas interpretaes disfuncionais.
Aps aprender a modificar os pensamentos dentro da sesso, o paciente comea a
desenvolver e incrementar esta habilidade entre as sesses, atravs dos exerccios de
automonitoramento e outras tarefas prescritas. Uma Planilha de Atividades, bem como
o Registro de Pensamento Disfuncionais (RPD , Beck, 1979) so algumas das
possveis tcnicas de automonitoramento.

Exerccios, experimentos e tarefas

A forma mais efetiva de promover mudanas atravs da experimentao. A TC


um tratamento pr-ativo em que a consolidao das mudanas se d pelo constante
monitoramento dos pensamentos, emoes e comportamentos, e consequente
modificao. Durante todo curso do tratamento, o paciente exercita seus aprendizados
nas sesses e, principalmente, entre as sesses, na vida real. evidente que o
paciente que pem em prtica o que foi trabalhado da terapia ir atingir resultados
melhores e mais rpidos do que se esperar para trabalhar apenas durante as sesses.
Alm disso, um paciente no curso da sua vida est em melhor posio para coletar
dados e testar os efeitos de mudanas na cognio e no comportamento de uma forma
que seria difcil dentro das sesses.

S se aprende a fazer, fazendo. A maior parte das tarefas objetiva o


aprendizado das estratgias e habilidades necessrias para o enfrentamento das
situaes disfuncionais, para que o indivduo saia de sua posio de vtima passiva de
seu comportamento, e torne-se o agente ativo de seu crescimento. Para isso, ele
necessita aumentar sua auto-eficcia, isto , sua percepo de sua habilidade de
desempenhar, de forma eficaz e com sucesso, uma tarefa especfica (Bandura, 1977).
Toda vez que o indivduo evita lidar com uma situao temida, aumenta seu temor
daquela situao. S h um jeito de enfrentar os temores: expondo-se a eles, e, com
planos estratgicos estabelecidos e habilidades adequadas, super-los.

As tarefas no so prescritas apenas pelo terapeuta, devem ser uma prescrio


colaborativa. A dupla teraputica no decorrer da sesso vai, de forma natural e
consoante o que est sendo trabalhado na sesso, construindo exerccios e tarefas
que so percebidas pela dupla como uma possibilidade de aprendizado. A no-
aderncia tarefa, mesmo com todos cuidados de uma prescrio conjunta,
frequentemente acontece. E isto acontece especialmente quando o terapeuta na
sesso seguinte no solicita a reviso da tarefa prescrita, fazendo o paciente acreditar
que a tarefa de somenos importncia no tratamento. No entanto, mais do que um
problema, a no-aderncia tarefa pode se constituir numa possibilidade de
aprendizado, quando se busca colaborativamente as possveis razes embutidas no
comportamento de no-aderncia, especialmente as que esto relacionadas com a
relao teraputica e/ou com possveis bloqueios do paciente por aquilo tudo que uma
tarefa de casa pode conter de pressupostos subjacentes (Neenan e Dryden, 2000).

22
Preveno da Recada

Mesmo com a modificao efetiva de PA e de suas fontes (os esquemas), o


paciente no fica imune a futuras dificuldades. Por isso a TC na fase final de
tratamento trabalha explicitamente na preparao do paciente para possveis
problemas. Este trabalho, baseado muito na pesquisa em preveno da recada de
Marlatt e Gordon (1985), consiste em ajudar o paciente a tornar-se ciente de situaes
de risco, a identificar sinais prodrmicos de recada, e a desenvolver planos explcitos
para lidar com as situaes de risco.

especialmente importante explorar com o paciente as expectativas


relacionadas com futuros problemas e trabalhar quaisquer expectativas irrealistas.
Frequentemente pacientes que superaram seus problemas atravs de terapia tem
expectativas de nunca mais encontrarem dificuldades. Se o paciente tem alta do
tratamento sem que estas expectativas de imunidade existencial tenham sido
abordadas, ele interpretar equivocadamente futuras dificuldades, e poder reagir com
idias de que o tratamento foi um fracasso por culpa dele e/ou do terapeuta. O
paciente deve adotar a viso mais realista de que todos encontramos problemas de
tempos em tempos, e que a TC equipou-o com as habilidades necessrias para lidar
eficazmente com os problemas, mas que isto no significa imunidade.

Trmino do tratamento

A deciso de dar por encerrado o tratamento se d quando o paciente atingiu


seus objetivos da lista de problemas montada colaborativamente no incio do
tratamento, e foi verificado o progresso do paciente em diversas situaes de vida e
por tempo suficiente. Feito o trabalho de preveno da recada, a dupla teraputica
decide por ir diminuindo o nmero de sesses da periodicidade semanal para bimensal,
depois mensal, e assim por diante. Assim, o final do tratamento no to abrupto, bem
como permite dupla uma oportunidade de descobrirem quo bem o paciente lida com
os problemas sem a ajuda direta do terapeuta, alm de permitir a reviso de alguma
questo adicional que ainda ficou por ser trabalhada.

Se o paciente desejar, pode retornar ocasionalmente para sesses de reforo. E


em qualquer momento, o paciente pode retornar ao tratamento para mais um conjunto
de sesses para abordar novas questes e aprofundar seu entendimento cognitivo-
comportamental.

A ESTRUTURA DA SESSO

Cada elemento da estrutura da sesso de TC desenhado para maximizar a


colaborao entre paciente e terapeuta enquanto trabalham eficientemente na

23
resoluo dos problemas listados. Alguns autores preferem fazer a reviso do humor e
a reviso de como foi a semana, como parte da agenda. Ns preferimos seguir o
modelo de Beck (1979) abaixo.

1. Reviso do humor [e da medicao, quando


aplicvel] e reviso da semana
2. Ponte com a ltima sesso
3. Reviso das tarefas
4. Fazer a agenda
5. Trabalhar itens da agenda
6. Resumos peridicos e resumo final
7. Feedback da sesso

Reviso do humor e reviso da semana

Tanto na prtica clnica como em ambientes de pesquisa, se faz necessrio


monitorar regularmente o humor do paciente, atravs de medidas objetivas como o
Inventrio de Depresso Beck e o Inventrio de Ansiedade Beck, validados para a
lngua portuguesa (Cunha, 2001). Mas na prtica clnica diria, pode-se registrar as
evolues do paciente fazendo uma rpida reviso do humor, atribuindo uma nota em
cada dia de sesso, com a pergunta De 0 a 10, sendo 0 o equivalente a nenhuma
depresso [ou ansiedade] e 10 muita depresso [ou ansiedade], qual nota voc d para
o seu humor hoje? Tambm a simples pergunta Em relao semana passada, voc
est se sentindo: melhor, pior ou na mesma? Ou ainda apenas Como voc est se
sentindo esta semana? j dar alguma estimativa da evoluo do estado de humor do
paciente.

Vinculado a isto, a reviso dos acontecimentos, bons e ruins, no perodo de


tempo desde a ltima sesso possibilita ao terapeuta o monitoramento do progresso
teraputico, e identificar alguma questo mais prioritria a ser trabalhada na agenda.
Desnecessrio dizer que questes mais urgentes (por exemplo, perda de um emprego,
morte de um familiar) que podem surgir no decorrer de um tratamento, mesmo que no
estivessem previamente contempladas na lista de problemas inicial, tomam
precedncia sobre todas as outras.

Ponte com a sesso anterior

Cada sesso est associada e interligada com as outras, dando um sentido de


continuidade ao trabalho. O que voc lembra de importante da nossa ltima sesso?
ou Fazendo uma reviso da nossa ltima sesso, o que voc levou de mais

24
importante? so perguntas que auxiliam esta noo, e do seguimento a um plano de
trabalho teraputico continuado.

estimulado que o paciente traga sempre consigo material de escrita (caderno,


pasta, folhas em branco) para anotar o que de mais importante foi trabalhado e
descoberto durante a sesso. Muitas vezes a tarefa de casa pode ser a leitura das
anotaes da sesso. Pacientes que costumam trazer seu prprio caderno de terapia
tero mais facilidade em fazer a ponte com a sesso precedente.

Reviso da Tarefa

A consolidao do aprendizado se d atravs das tarefas e exerccios extra-


sesso. A reviso da tarefa permite a confirmao de que a direo e a marcha do
trabalho teraputico esto adequadas, ou se, ao contrrio, ainda se faz necessrio
incrementar as habilidades e auto-eficcia do paciente. Uma tarefa que no deu o
resultado esperado uma excelente fonte de informaes.
O paciente somente colocar em prtica uma nova tarefa prescrita se for dada
importncia tarefa anterior. Quando o terapeuta no revisa a tarefa e no extrai dela
todo o aprendizado possvel, tenha a tarefa dado certo ou no, estar reforando no
paciente a idia de que tarefa no importante e, portanto, desnecessrio e intil
faz-la. A no-aderncia tarefa pode ser um importante item a ser trabalhado na
agenda.

Agenda

A TC tem uma sesso estruturada estabelecendo uma agenda ao incio de cada


sesso como numa reunio de trabalho. O objetivo maior da agenda o foco nos
problemas a serem trabalhados e nas suas possveis soluo, ao invs de permitir a
tergiversao.

A prtica de fazer conjuntamente uma agenda no incio da cada sesso com o(s)
tpico(s) que ambos consideram mais importantes para serem trabalhados naquela
sesso especfica, possibilita extrair o mximo proveito de cada sesso. Uma agenda
de comum acordo, no entanto, no previne que o paciente tente adotar mecanismos de
resistncia ao trabalho teraputico, como fazer digresses inteis e despropositadas ao
objetivo do tratamento e ao foco da sesso. O terapeuta deve, de forma gentil mas
firme, ajudar o paciente a retornar ao foco da pauta proposta no incio da sesso.
Quando um tpico importante, que no seja emergencial, aparece apenas no final da
sesso quando no h mais tempo (uma forma de resistncia) o assunto anotado
para ser lembrado na elaborao da agenda na prxima sesso.

A pergunta explcita no comeo da sesso, O que voc [ou ns] gostaramos de


trabalhar na sesso de hoje? cria o hbito no paciente de j pensar antecipadamente
naquilo que ir tratar naquela sesso.

25
Para estimular que a sesso seja produtiva como uma boa reunio de trabalho
tambm possvel usar uma planilha, como a abaixo, modificada de McMullin (2000) e
J. Beck (1995). Pea ao paciente que a preencha por escrito (ou mentalmente depois
de escrito algumas vezes) antes da sesso de terapia. Esta planilha particularmente
til para pacientes que evitam pensar sobre a terapia entre as sesses, ou que tm
dificuldade em retomar a temtica da semana.

PREPARANDO-SE PARA UMA SESSO DE TERAPIA COGNITIVA


1.

1. Em qual problema eu quero trabalhar hoje?

2. Como estou me sentindo nesta semana em comparao com as outras semanas?

3. que aconteceu esta semana que meu terapeuta deveria saber?

4. que trabalhamos na ltima sesso? O que eu aprendi?

5. Alguma questo ficou em aberto?

6. Alguma coisa me incomodou na ltima sesso?

7. Alguma coisa que eu estou com dificuldade de contar ao terapeuta?

8. O que eu fiz como tarefa/ exerccio? O que eu aprendi com a tarefa?

26
Resumos

A cada item abordado ou a cada descoberta (insight) importante na sesso, o


paciente estimulado a fazer um resumo do que foi trabalhado, ajudado eventualmente
pelo terapeuta. Os resumos tem o intuito de entender o que foi descoberto e fortalecer
a memria do que foi aprendido.

Alm dos resumos capsulares realizados ao longo da sesso, ao final de cada


sesso, feito o resumo das principais descobertas. Uma pergunta regularmente feita
para ajudar no resumo seria O que voc est levando da sesso de hoje? O resumo
final no uma simples repetio dos itens que foram trabalhados durante as sesses,
mas das descobertas e aprendizados que ocorreram, com concluses e possveis
experimentos que iro confirmar e fortalecer tais aprendizados

Feedback

Ao solicitar regularmente o feedback do paciente de como foi para ele a sesso,


o terapeuta aumenta as chances de identificar algum problema em curso na relao
teraputica. Mesmo que no haja aparente dificuldade, as expectativas, contrariedades
ou insatisfaes do paciente com o terapeuta ou com a sesso so solicitadas
explicitamente: Alguma coisa que eu disse ou fiz na sesso de hoje que voc no
gostou?. Alguma questo da sesso no est bem entendida?

O feedback no deve ser obtido apenas ao final da sesso, mas a qualquer


momento durante a sesso. Alm disso, regularmente deve-se obter o feedback de
como est o tratamento, o que o paciente est sentindo e pensando acerca do
processo e do progresso teraputico. Estas informaes pontuais e em todo o percurso
teraputico podem corrigir o rumo da terapia.

MITOS E CONCEPES EQUIVOCADAS SOBRE A TERAPIA COGNITIVA

Para finalizar o captulo, relacionamos uma srie de mitos e concepes acerca


da TC encontrados frequentemente, incluindo as abaixo:

1. Terapia Cognitiva baseada no poder do pensamento positivo. TC


baseada no poder do pensamento realista (Beck et al., 1979). Um viso
irrealistamente otimista pode ser to prejudicial e maladaptativa quanto uma viso
irrealistamente negativa. Uma abordagem Poliana, de que tudo pode ser cor-de-rosa
no mnimo enganador, e no auxilia o paciente a lidar de forma eficaz com os

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problemas reais encontrados na vida. O objetivo da TC no o pensamento positivo,
mas corrigir os pensamentos distorcidos ou disfuncionais, promovendo formas mais
adaptativas de lidar com os problemas reais.

2. A teoria cognitiva de psicopatologia prope que os pensamentos negativos


distorcidos causam a psicopatologia. Embora os pensamentos distorcidos faam parte
do ciclo vicioso da psicopatologia, eles no so o nico fator importante. Os
desequilbrios bioqumicos, os eventos de vida, as relaes interpessoais todos so
elementos que interagem conjugadamente formando a psicopatologia. Os ciclos que
perpetuam os transtornos podem iniciar-se em qualquer ponto do ciclo, mas uma vez
iniciados, as cognies tem um papel importante e provem uma possibilidade de
interveno valiosa.

3. Terapia Cognitiva simples e apenas utiliza o senso comum. Embora a teoria


que embasa a TC parea bastante simples e fcil de entender, a prtica da TC tudo,
menos fcil (Freeman, 1990). As pessoas so complexas e intervenes efetivas
podem ser bem complicadas, apesar da relativa simplicidade da teoria. Embora o
senso comum possa ser utilizado, na maior parte do tempo a dupla teraputica tem
muito trabalho em desvendar as complexas interaes cognitivo-afetivo-
comportamentais do paciente. Alm do mais, o terapeuta cognitivo precisa ser um bom
estrategista.

4. TC convence as pessoas a sair dos seus problemas. A TC no comunga do


estilo argumentativo utilizado no modelo racional-emotivo-comportamental de Albert
Ellis, em que as crenas irracionais dos pacientes so debatidas e contestadas. Apesar
das similaridades tericas entre os dois modelos, a TC aplica a descoberta guiada e
no o debate. Na TC o terapeuta guia o paciente para que ele prprio se d conta ao
observar criticamente suas distores, diminuindo, assim suas resistncias e
estimulando o desenvolvimento de habilidades necessrias para futuramente analisar
por si mesmo seus problemas.

5. A TC ignora as emoes. Embora as cognies sejam o alvo principal na TC,


o sucesso teraputico medido pela correspondente melhora na emoo e no
comportamento. Por vezes, a forma mais adequada de examinar os pensamentos
atravs das emoes. Como apontou Freeman (1990), a TC poderia se chamar
Terapia Cognitivo-Comportamental-Emocional.

6. A meta da TC eliminar as emoes. A meta da TC ajustar a emoo


situao, e ajudar o paciente a ser capaz de lidar adaptativamente com a emoo. Nos
transtornos emocionais, o indivduo geralmente est inundado de emoes, razo
mesma pela qual ele apresenta o transtorno; fica to engolfado pela emoo, que no
consegue pensar sem distoro. Na TC, o objetivo o equilbrio emocional, no a
supresso da emoo. Em muitas situaes o objetivo regular as reaes
emocionais exageradas; por outro lado em pessoas rgidas, supercontroladas, que no
expressam emoes, o produto final ser a capacidade da pessoa de entrar em contato
com suas emoes, mesmo que tal problema no fosse reconhecido e no estivesse
na lista de problemas original.

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7. A TC a aplicao de uma variedade de tcnicas. A Terapaia Cognitiva
desenvolveu uma ampla variedade de tcnicas especficas e tambm emprestou
livremente tcnicas de outras terapias. No entanto, o profissional que foca apenas na
aplicao de tcnicas como se fosse um livro de receitas no estar sendo eficaz. O
uso estratgico das intervenes teraputicas devem estar embasadas na
conceitualizao do caso, isto , no entendimento cognitivo do paciente e da sua
problemtica especfica.

8. A Terapia Cognitiva ignora o passado e se interessa apenas pelo presente.


mais adequado dizer que a TC apenas presta ateno no passado tanto quanto o
necessrio. Sempre se investiga na histria do sujeito onde se estabeleceu, a partir de
que experincias, a forma de interpretar os eventos atuais. As experincias prvias
formam a fundao dos problemas do paciente, mas possvel resolver a fonte dos
problemas focando primriamente o presente. O foco no tanto no que foi, mas no
que e no que mantm ou refora o comportamento disfuncional (Dattilio e Freeman,
1992).

9. A TC superficial. A afirmao pressupe que a TC se ocupa apenas das


cognies que esto na superfcie, os pensamentos automticos, negligenciando o
tratamento das crenas subjacentes aos PA e as crenas nucleares. A TC no se
prope a trabalhar automticamente mudanas maiores de personalidade, a no ser
que esta seja ou venha a ser a meta de quem busca tratamento. A TC pode trabalhar
mais na superfcie ou mais fundo, dependendo dos objetivos do indivduo e dos
problemas a serem trabalhados, e o paciente quem toma a deciso final sobre o grau
de mudana que ele quer atingir. verdadeiro que a TC foca na aquisio de metas
especficas do paciente, e o que pode parecer uma mudana superficial para quem v
de fora, pode significar grandes mudanas para o paciente.

10. A relao teraputica no importante na TC. Uma boa relao teraputica


essencial para o trabalho colaborativo na TC, sem a qual o tratamento no acontece.
Embora a relao transferencial no seja estimulada como em outras abordagens, a
relao interpessoal da dupla teraputica (com a presena de transferncia e contra-
transferncia) usada como um poderoso instrumento de identificao e resoluo de
problemas interpessoais do paciente.

11. A TC tem um limite de 15 a 25 sesses ou menos. Por razes


metodolgicas, algumas pesquisas de resultados com TC limitaram a durao do
tratamento a 12 a 25 sesses. A TC tende a obter resultados teraputicos
relativamente rpidos, mas a durao do tratamento depende da natureza dos
problemas do paciente (traos e transtornos de personalidade, por exemplo) e seu
nvel de motivao para aprofundar o entendimento de suas questes. A TC pode
variar de algumas sesses at vrios anos.

12. Fazer TC significa no usar medicao. A TC totalmente compatvel com o


uso de psicofrmacos. Em algumas situaes o paciente s estar disponvel para um
tratamento cognitivo quando estiver compensado bioquimicamente (via medicao),

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especialmente nas depresses severas, transtorno bipolar, psicoses, e mesmo nos
transtornos de ansiedade mais debilitantes. A TC pode ser um complemento
psicofarmacoterapia e vice-versa.

13. TC apropriada apenas para pessoas articuladas com boa capacidade


intelectual. O benefcio de intervenes baseadas em olhar criticamente os
pensamentos disfuncionais no privilgio apenas de pessoas inteligentes. evidente
que mais fcil trabalhar com pessoas com boa capacidade de raciocnio, cultas, com
slida formao educacional, algum conhecimento psicolgico e bem motivados para
tratamento, mas isto verdade para qualquer abordagem teraputica. J. Beck (1995)
relata pesquisas que demostram que TC efetiva para pacientes com diferentes
nveis de escolaridade, renda e cultura. A TC precisa ser desenhada para as
necessidades das pessoas, e no as pessoas serem encaixadas no modelo. Com
pessoas no alfabetizadas, com dificuldades de raciocnio abstrato, e mesmo com
disfunes cognitivas, a TC trabalha menos com intervenes puramente verbais e
usa, ao invs, mais intervenes comportamentais para atingir as mudanas
desejadas.

14. A TC no eficaz em pacientes com transtornos mentais severos. Embora


originalmente a TC tenha sido desenvolvida com pacientes ambulatoriais, pode ser
usada de forma eficaz para pacientes com transtornos mentais severos mesmo
hospitalizados. O maior interesse de Aaron Beck no momento estudar o modelo
cognitivo e a eficcia de intervenes cognitivas em pacientes psicticos (vide captulo
8 neste volume).

Resumo
Os princpios terico-prticos fundamentais da TC, abordados neste captulo,
esto resumidos abaixo (modificado de J. Beck, 1995).

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TERAPIA COGNITIVA

1. um modelo de psicoterapia que requer uma boa relao teraputica.

2. uma psicoterapia focal fundamentada no modelo terico que estipula que


nos transtornos psicolgicos esto envolvidos cognies disfuncionais.

3. Focaliza seu trabalho no exame e correo de distores nos 3 nveis de


cognio: pensamentos automticos, pressupostos subjacentes e crenas
nucleares (esquemas).

4. O tratamento envolve a conceitualizao especfica de cada caso.

5. colaborativa: terapeuta e paciente formam uma dupla teraputica ativa.

6. Utiliza a descoberta guiada: terapeuta guia o paciente para as descobertas


atravs do questionamento socrtico.

7. Usa o mtodo emprico para examinar e testar a veracidade e utilidade das


cognies.

8. psico-educativa: o paciente aprende a ser seu prprio terapeuta.

9. A sesso estruturada, com metas teraputicas claras e objetivas, e focada


na soluo de problemas

10. Utiliza uma variedade de tcnicas cognitivas e comportamentais para


modificar pensamentos, humor e comportamentos.

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