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Assistencia Ao Parto de Baixo Risco
Assistencia Ao Parto de Baixo Risco
FILOSOFIA DE CUIDADOS
A assistncia ao parto e nascimento vem sofrendo profundas modificaes em
vrios pases do mundo. Com o surgimento de novas evidncias cientficas e o
envolvimento dos consumidores na questo da sade, algumas prticas mdicas e
hospitalares vm sendo questionadas, principalmente quando se v o nascimento
como um processo normal e fisiolgico. Em consonncia com estas mudanas, o
Hospital Sofia Feldman baseia as suas prticas nos seguintes pilares: a) a
valorizao da experincia humana; b) a mulher e a famlia como centros do
processo de ateno; c) o fortalecimento da mulher como cidad, respeitando a sua
dignidade; d) o resgate das caractersticas fisiolgicas e naturais do nascimento; e)
prticas baseadas em evidncias cientficas; d) trabalho em equipe multidisciplinar;
e) custo-eficcia.
A experincia humana
A gravidez e o nascimento so eventos nicos na vida da mulher e, deste modo,
responsabilidade de todos aqueles envolvidos na assistncia proporcionarem-lhe
uma atmosfera de carinho e humanismo que a apie neste momento to importante.
O local do nascimento no pode ser um ambiente hostil, com rotinas rgidas e
imutveis, onde a mulher no possa expressar livremente seus sentimentos e
necessidades. O tratamento dado a ela deve ser individualizado e flexvel.
necessrio que a mesma se sinta segura e protegida por todos aqueles que a
cercam. A presena de uma pessoa ao seu lado (marido, familiar, amiga, doula, etc.)
deve ser encorajada e deve-se evitar a separao me-filho por qualquer momento
desde o nascimento at a alta. Tanto os fatores cientficos e humanos devem ser
considerados para assegurar uma experincia bem sucedida e gratificante para
todos os envolvidos. Alm do mais, para a mulher, a sensao de estar sendo
compreendida e em controle de si mesma pode resultar em uma experincia de
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Custo-eficcia
Num ambiente de poucos recursos para a aplicao na assistncia sade como o
Brasil, principalmente no mbito do SUS, necessrio que a assistncia ao parto e
nascimento seja fundamentada em bases que garantam os melhores resultados
possveis com o menor custo. A assistncia deve-se organizar segundo o enfoque
de risco, propiciando o uso racional dos recursos disponveis, alocando mais para
quem mais necessita. O uso de tecnologias, simples, baratas e baseadas em
evidncias cientficas, pode significar em uma melhoria substancial nos indicadores
de sade materna e perinatal.
de
medo,
incerteza,
excitao
Avaliao inicial
A mulher que se apresenta com suspeita de estar em trabalho de parto deve ser
avaliada inicialmente na sala de admisso principalmente para diagnstico de
trabalho de parto. Devero ser realizadas tambm as leituras do carto de pr-natal,
uma anamnese breve e exame clnico geral, alm do exame obsttrico, para
avaliao do risco obsttrico-neonatal.
Anamnese
Como complemento do carto de pr-natal e naquelas pacientes que no possuam
outra fonte de informao deve-se proceder a um interrogatrio para a avaliao dos
fatores j relacionados alm de se obter informaes referentes a:
Sintomas de parto
Antecedentes ou dados omitidos no controle pr-natal
Novas circunstncias desde a ltima consulta
Devem-se interrogar dirigidamente os seguintes contedos:
Identificao
Antecedentes familiares e pessoais
Antecedentes obsttricos e gravidez atual
Riscos para no amamentar ou de faz-lo num prazo insuficiente
Identificao
A identificao da mulher deve comear no primeiro contato com a mesma,
devendo-se ser cordial e trat-la sempre pelo primeiro nome. Apresentar-se se
identificando pelo nome e profisso. Nesse momento tambm se deve procurar
compreender as angstias e expectativas dela e do seu acompanhante que deve ser
estimulado a participar da consulta.
Antecedentes familiares e pessoais
No quadro se analisam provveis riscos de algumas patologias que podem se
associar a riscos materno e feto-neonatal.
Patologia
Diabetes
Risco materno Traumatismo
no parto
obsttrico.
Descompensao
metablica
Risco fetoneonatal
Malformaes
Macrossomia
Infeco neonatal
Hipoglicemia
Hipertenso
DPP
Acidente
vascular
cerebral.
Eclmpsia
sobreposta
CIUR
Sofrimento fetal
agudo
Cirurgia Uterina
Ruptura uterina
Maior freqncia
de intervenes
obsttricas
Cardiopatia
Insuficincia
cardaca
Edema agudo de
pulmo
Endocardite
bacteriana
Derivado do risco CIUR
materno
Prematuridade
Traumatismo
Sofrimento fetal
obsttrico
agudo
Depresso neonatal
Presso arterial
As sndromes hipertensivas detectadas podem corresponder hipertenso arterial
crnica e/ou induzida pela gravidez (hipertenso gestacional transitria, preclmpsia/eclmpsia). Na presena de hipertenso, deve investigar-se:
Cefalia
Enjo ou vertigem
Perda da conscincia
Convulses
Transtornos visuais (escotomas, amaurose)
Transtornos auditivos
Oligria
Dor abdominal
Examinar diretamente:
Reflexos tendinosos (patelar)
Bradicardia
Taquicardia
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Exame obsttrico
O exame obsttrico parte essencial da avaliao da gestante em suspeita de estar
em trabalho de parto e dever sempre ser realizado para tambm se confirmar
diagnstico de trabalho de parto e avaliar o risco materno-fetal para o parto e o
recm-nascido.
Palpao abdominal:
Determinar:
Volume uterino
Nmero de fetos
Situao
Apresentao
Posio e tamanho fetal
Quantidade de lquido amnitico
Encaixe da apresentao
A palpao abdominal deve ser realizada atravs das manobras de Leopold:
Primeira manobra: Palpa-se o fundo uterino procurando identificar o plo fetal
que o ocupa. Normalmente encontram-se as ndegas. O rebote ceflico nesse
nvel indica apresentao plvica que deve ser confirmada atravs do exame
genital.
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Manobras de Leopold
A suspeita de desproporo feto-plvica deve ser confirmada pela pelvimetria
interna atravs do exame genital.
Altura uterina (ver manual tcnico de assistncia pr-natal do Ministrio da Sade
para tcnica de medida da altura uterina)
Avaliar:
Idade gestacional
Peso fetal
Tamanho e crescimento fetal
Conduta: A suspeita de baixo peso fetal, prematuridade, gestao mltipla,
apresentao anmala e polihidrmnios determina ateno segundo normas de alto
risco.
Ausculta da freqncia cardaca fetal
Determinar vitalidade fetal
12
bat/min
mmHg
Freqncia
cardaca fetal
160
140
120
100
40
20
Contrao uterina
15 seg.
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Anormal (hipxia)
Alerta
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Freqncia
Durao
Intensidade
15
Tonos
MTODO
Presso
intrauterina
normal
anormal
Clnico
normal
anormal
8 - 12 mmHg
Freqncia
Durao
Intensidade
(Contra./10min.) (Segundos)
2a5
(alerta 6 - 7)
30 - 60
30 -70 mmHg
<2
>7
< 30
> 60
2a5
20 -50
> 70 mmHg
(hipersistolia)
O tero no se
deprime no
acme da
contrao.
> 12 mmHg
Palpam-se
partes fetais.
tero se
deprime entre
contraes.
Hipertonia.
>7
Impossvel
palpar partes
fetais.
Dor.
> 50
Hipersistolia.
tero no se
deprime em
momento
algum da
contrao
16
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longitude
do
canal
cervical.
Ao
19
21
22
23
24
25
Bregma
Fronte
Face
Posio fetal
Percepo ao
toque vaginal
Grau de
deflexo da
cabea fetal
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ou
dimetro
promonto-
ou
promonto-retropbico.
Posto que o dimetro biparietal (D.B.P.) fetal ao termo de 9,5 cm. se compreende
que se esta conjugada obsttrica supera os 9,5 cm., faz possvel o parto vaginal a
termo. Em pelves normais, no se toca ou se toca com grande dificuldade o
promontrio.
Devem ser considerados no exame:
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Educao da parturiente
Esta deve iniciar-se desde o controle pr-natal e deve ser reforada em cada contato
do pessoal com a me que, alm do mais deve receber uma ateno
tranqilizadora, sem estridncia nem ansiedade. Inclui a promoo da participao
do cnjuge ou outro membro do grupo familiar no parto. Uma vez iniciado este
processo, deve incluir os seguintes contedos:
Informao sobre o trabalho de parto
Recomendaes sobre sua participao ativa e a do familiar
Importncia da posio vertical e deambulao para o perodo de dilatao
Importncia da hidratao oral durante o trabalho de parto
Importncia do aleitamento materno e cuidados com as mamas
A informao que se d me deve ser verdica e deve contribuir para que se
espere um trabalho de parto que se desenvolva sem ansiedade. A linguagem
utilizada deve ser apropriada ao seu nvel cultural.
Deve recomendar-se me a sua participao ativa, fazendo-a consciente das
modificaes que vo ocorrendo e instando o seu familiar e/ou doula a fornecer-lhe
o adequado apoio psquico-fsico que a situao requeira.
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Cuidados de rotina
Sinais vitais maternos
Para evitar-se a apario de situaes de desequilbrio, devero controlar-se:
O pulso materno
A presso arterial
A temperatura
Estes controles se efetuaro entre contraes, segundo o descrito na norma de
recepo, a cada 4 horas. Devero ser repetidos se aparecerem sintomas de sua
provvel alterao, por exemplo:
Dispnia
Lipotmias
Cefalias
Escotomas visuais
Zumbidos
Calafrios
Sudorese
Se nos controles se constata a existncia de alteraes, devero investigar-se
dirigidamente a presena de sintomas ou sinais acompanhantes. Na ausncia
destes:
Colocar a parturiente em decbito lateral esquerdo.
Vigiar estritamente a FCF.
Repetir o controle a cada 30 minutos.
Se houver hipotenso pode-se considerar a administrao de uma soluo salina
por via endovenosa.
Se houver sintomas ou sinais sugestivos de pr-eclmpsia grave, choque, transtorno
cardiovascular ou febre alta, deve-se considerar esta situao como de alto risco.
Neste caso avaliar o progresso do trabalho de parto para decidir o tipo de
assistncia adequada. A mesma conduta se dever adotar se as manobras
indicadas no corrigem a situao, se associam a transtornos da FCF ou a
hipertonia uterina.
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aucarados
para
diminuir
risco
de
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Apoio Psquico-Fsico
O apoio psquico-fsico pode ser oferecido mulher tanto pelo seu acompanhante ou
doula, assim como pelos profissionais que participam da assistncia (auxiliares e
tcnicos de enfermagem, psiclogos, enfermeiras e mdicos). O apoio psquicofsico mais eficaz quando se pratica uma filosofia de cuidados que enfatiza:
1. O respeito pelas escolhas da mulher e sua famlia e suas necessidades
individuais;
2. A liberdade para as mulheres decidirem o que elas consideram famlia e
quem elas gostariam que participasse dos seus cuidados.
3. A colaborao entre a equipe assistencial e a mulher/famlia na
implementao da assistncia;
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tambm pode
ser incorporada ao
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Monitorao materno/fetal
Contratilidade uterina
As contraes uterinas devem ser avaliadas a cada 120 minutos em perodos de 10
minutos, de acordo com os critrios enunciados na norma de recepo.
Durao do parto
No quadro se mostra a durao do trabalho de parto de 4-5 cm. segundo a paridade,
o estado das membranas ovulares e a posio materna adotada no perodo de
dilatao.
Nulparas
Membranas ntegras at os 10 cm
Posio horizontal
Posio vertical
P2,5
P50
P97,5 P2,5
P50
P97,5
60
225
600
40
147
468
Todas as paridades 25
130
520
45
180
540
25
135
435
Durao em minutos do perodo de dilatao cervical desde os 4-5 cm. at 10 cm em uma populao
de mes de baixo risco, com gestaes nicas, sem patologia conhecida, de termo, em apresentao
ceflica, sem desproporo cfalo-plvica, de incio e terminao espontnea e sem medicao.
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Amniotomia
A amniotomia encurta a durao do trabalho de parto, porm se associa a uma srie
de riscos possveis para a me e seu filho. Conservando a posio vertical sem
outras manobras, pode evitar-se o prolongamento do trabalho de parto. A
amniotomia no tem indicao como manobra rotineira no trabalho de parto normal.
A amniotomia s deve ser realizada ante a apario de complicaes:
Trabalho
de
desproporo feto-plvica e
hipodinamia)
Necessidade de encurtar o trabalho de parto por patologia materno-fetal
Polihidrmnios
Hemorragia por placenta prvia marginal
Descolamento prematuro da placenta
Feto morto ou malformao fetal
Se as membranas se rompem espontaneamente ou a amniotomia efetuada
artificialmente, deve-se assinalar o aspecto do lquido amnitico na histria e no
partograma.
A presena de mecnio no sinal de sofrimento fetal, porm se associa a maior
risco de morbimortalidade neonatal. Ver normas para conduta adequada na
presena de lquido meconial moderado a espesso.
A apario de hemorragia genital durante o perodo de dilatao, deve ser manejada
segundo as normas enunciadas na Recepo da Gestante.
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Curvas de alerta segundo posio, paridade e estado das membranas (Schwarcz et al., 1996)
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Conduta
Evoluo normal
Hiperdinamia
Hipodinamia
Taquicardia fetal
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Bradicardia persistente
Desaceleraes tardias
Hemorragia genital
Lquido amnitico meconial
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Preparao
Seguir estritamente as normas de anti-sepsia:
Uso de roupa limpa
Instrumental estril para assistncia ao parto
Lavagem cirrgica das mos
Uso de luvas estreis
Uso de equipamento de proteo individual (avental de plstico, culos e
mscara)
Assepsia perineal com gua e sabo. Usar PVP-I tpico se for realizar
episiotomia
Campos estreis
devem ser
eleitas
para
durante
posio,
deve-se
os
puxos.
alternar
Nesta
para
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FCF
A cada 5 minutos entre as contraes. Em pacientes de risco a freqncia da
ausculta fetal deve ser aps cada contrao. normal a presena de quedas na
FCF at 100-110 bat./min. devido compresso ceflica. Uma FCF < de 100
bat./min., mantida entre os puxos, sugere sofrimento fetal, o que dever ser
imediatamente comunicado ao obstetra responsvel que dever assumir a conduo
do caso.
Contratilidade
Avaliar em conjunto com a eficcia do puxo materno. A presena de avano da
apresentao e da rotao sugere normalidade.
Episiotomia
Proceder a episiotomia quando houver indicao para tal. A episiotomia no deve
ser realizada de rotina, devendo limitar-se queles casos onde h claras indicaes
para o seu uso tais como:
distcia de ombro
parto plvico
frceps
situaes onde a no realizao pode significar laceraes importantes do canal
de parto (3o e 4o graus).
Deve ser realizada no momento da distenso perineal por um puxo, quando a
cabea fetal visvel com um dimetro de 3 a 4 cm.
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sobrepasse
pbis
imediatamente
para
cima
permitindo
Assistncia ao recm-nascido
No momento do nascimento diminuir a intensidade de luz na sala de parto
(penumbra), desde que no interfira com os procedimentos habituais de
assistncia.
Evitar conversas em tom de voz muito alto devendo-se permitir que a me veja o
nascimento do filho e que a sua voz se sobreponha s demais.
Logo aps o parto, o recm-nascido deve ficar a um nvel mais baixo que o
materno, devendo-se secar a boca, face e fossas nasais.
Aspirar a orofaringe se o lquido for meconial ou se o recm-nascido estiver
deprimido.
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Traumatismo obsttrico
No perodo expulsivo podem surgir traumatismos tanto para a me como para o
recm-nascido que podem ser evitados mediante a adoo de medidas preventivas
corretas.
Traumatismo materno: Laceraes do canal de parto (vagina, perneo e colo
uterino); ruptura uterina.
Traumatismo fetal: Desalinhamento sseo ceflico parieto-fronto-occipital;
cavalgamento
sseo
ceflico;
bossa
serosangunea
exagerada;
cfalo-
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Distcia de ombro
Definio: A distcia de ombro definida quando ocorre impactao do ombro
anterior atrs da snfise pbica ou incapacidade de liberao dos ombros pelos
mtodos usuais.
Diagnstico: Deve-se considerar a presena de distcia de ombro quando no
ocorre a liberao dos ombros cerca de 60 segundos aps o desprendimento
ceflico, diante da realizao de manobras usuais. Esta uma situao de risco
extremo que requer a adoo de medidas rpida e seguras e da presena de outros
profissionais para auxiliar nos procedimentos. Qualquer profissional que assiste ao
parto deve estar ciente dos procedimentos a serem executados e inici-los
imediatamente, transferindo o caso para o profissional mais capacitado assim que o
mesmo estiver presente.
O seguintes passos devem ser seguidos
diante da presena de distcia de ombro:
No entre em pnico;
Pea ajuda (me, acompanhante,
doula,
circulante,
pediatra,
mesma
deve
ser
aplicada
gradualmente;
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at
que
este
seja
liberado.
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Sinfisiotomia
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Ocitocina
Dentro de 1 minuto do desprendimento fetal palpe o abdome para afastar a
possibilidade da presena de outro feto e d 10 UI de ocitocina IM.
A ocitocina prefervel porque efetiva 2 a 3 minutos aps a injeo, tem efeitos
colaterais mnimos e pode ser utilizada em todas as mulheres. Na indisponibilidade
de ocitocina, utilize ergometrina 0,2 mg IM ou prostaglandinas (misoprostol). Tenha
certeza de que no existe nenhum feto adicional antes de utilizar tais medicamentos.
No d ergometrina a mulheres com pr-eclmpsia, eclmpsia ou presso alta
porque ela aumenta o risco de convulses e acidentes cerebrovasculares.
Massagem uterina
Imediatamente massageie o fundo uterino atravs do abdomen at o tero
estiver contrado.
Repita a massagem uterina a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas.
Assegure-se que o tero no se torne relaxado (amolecido) aps terminar a
massagem.
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Alteraes da dequitao
A extrao manual da placenta pode ser necessria, caso a mesma no se separe
com as manobras do manejo ativo ou ocorra rompimento do cordo durante as
manobras de trao. Tal procedimento s deve ser realizado pleo mdico obstetra
responsvel.
Providenciar acesso venoso de grosso calibre e infundir 500 mL de soluo
fisiolgica de forma rpida. Se possvel, efetuar a extrao sob anestesia geral. Na
impossibilidade de anestesia geral:
Administrar:
Meperidina 50 mg
Diazepam 10 mg
Atropina 0,5 mg
Sustentar o fundo uterino com uma das mos
Introduzir a mo mais hbil na vagina e tero, at alcanar a borda placentria.
Deslizar os dedos entre a placenta e as paredes uterinas, liberando as
aderncias.
Uma vez liberada completamente, retirar a mo com a placenta.
Administrar 5 U.I. de ocitocina endovenosa lenta (diluir em 10 mL).
Proceder a curetagem uterina com cureta romba.
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Sutura da episiotomia
Caso a episiotomia tenha sido realizada, deve-se proceder sua sutura, aps a
dequitao, ou antes dela, nos casos em que h demora para a expulso da
placenta. Neste momento tambm proceder sutura de eventuais laceraes
perineais que possam ter ocorrido.
Tcnica: Se houver necessidade, infiltrar mais anestsico local nos tecidos. Alinhar
tecidos iguais de ambos os lados da inciso, isto , mucosa com mucosa vaginal e
pele com pele do perneo. Primeiro procede-se sutura da mucosa e submucosa
vaginal com pontos em chuleio cruzado com catgut 0 cromado, tendo-se o cuidado
de unir, no mesmo nvel, a superfcie de corte das carnculas himenais e das
junes cutneo-mucosas de ambos os lados. Terminar a sutura da mucosa ao nvel
da juno cutneo-mucosa. Proceder sutura da musculatura com pontos
separados com catgut 0 cromado, evitando deixar espaos mortos. Se houver
necessidade, suturar a fscia muscular antes de suturar a pele. Por fim sutura-se a
pele com pontos subcuticulares, com catgut 0 cromado ou, de preferncia, cido
poligliclico ou poligalactina.
Ps-dequitao
As hemorragias ps-parto aparecem, na maioria das vezes, nas primeiras duas
horas aps o parto, perodo em que os controles maternos devem ser mais
freqentes.
As principais causas de hemorragia so:
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ASSISTNCIA AO PUERPRIO
Educao da purpera
A purpera deve receber orientaes sobre:
Nutrio, higiene corporal e cuidados para a sade, demistificando-se
preconceitos e tabus (ex.: lavagem dos cabelos, banho corporal, etc.);
Cuidados com o recm-nascido;
Aleitamento materno;
Planejamento familiar.
Por ocasio da alta orient-la sobre:
Importncia da hipertermia;
Caractersticas fisiolgicas e patolgicas dos lquios;
Estado da episiorrafia e outras suturas;
Fisiologia e patologia da mama;
Higiene;
Nutrio;
Repouso;
Atividade sexual;
Planejamento familiar;
Consulta puerperal;
Consulta do recm-nascido
Certificar-se de que:
O carto da gestante e da criana estejam devidamente preenchidos;
A consulta puerperal esteja agendada para da a 7-10 dias;
A purpera tenha entendido a importncia de comparecer consulta, com o
neonato, portando o carto da gestante e da criana.
Monitorao materna
A avaliao rotineira da purpera durante a internao permite detectar e intervir
oportunamente quando ocorrer desvios dos limites fisiolgicos do puerprio. As
seguintes atividades devem ser desenvolvidas:
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Anormalidades do puerprio
As principais anormalidades que podem surgir no perodo puerperal so:
hemorragia, hematomas de perneo, vulva, vagina e incises cirrgicas, infeco
puerperal, problemas com as mamas.
Hemorragia
As hemorragias puerperais constituem a complicao mais freqente neste perodo,
aparecendo, na maioria das vezes, nas primeiras horas aps o parto. Quando
surgem precocemente podem estar associadas a hipotonia uterina ou presena de
restos placentrios. Tardiamente esto associadas, mais comumente, com a
reteno de restos placentrios e/ou infeco. Devem ser manejadas segundo as
normas preconizadas na seo de assistncia a dequitao e ps-dequitao.
Infeco puerperal
A infeco puerperal pode se manifestar na forma de endometrite, miometrite,
endomiometrite, anexite, pelviperitonite, peritonite generalizada e infeces de
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