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Manual Urgencia Ao Trauma (ATLS)
Manual Urgencia Ao Trauma (ATLS)
Reanimao
deve levar o paciente, no para o hospital mais prximo, mas para aquela que tem condies de
atender suas necessidades.
A fase hospitalar tem que ter planejamento para o atendimento do paciente, bem com
os recursos necessrios para suprir as necessidades do paciente. A equipe de sade deve ter
treinamento adequado e ter rotinas de atendimento para pacientes politraumatizados. No se deve
esquecer das medidas de proteo individual padro.
II Triagem:
A triagem tem como objetivo principal avaliar e identificar os pacientes que podem
ser atendidos na Instituio e verificar os recursos disponveis para esse atendimento.
Principalmente em condies de vitimas mltiplas e situaes de desastre e catstrofes.
III Exame Primrio:
Em pacientes politraumatizados deve-se estabelecer uma seqncia para o atendimento
e tratamento. Deve-se fazer o exame primrio rpido, reanimao das funes vitais, o exame
secundrio e o inicio do tratamento definitivo. Este processo constitui-se o ABC do trauma.
A Vias Areas com cuidados da coluna cervical
B Respirao e ventilao
C Circulao com controle da hemorragia
D Incapacidade, estado neurolgico
E Exposio e controle da hipotermia
Durante o exame primrio as situaes de risco de vida devem ter sua identificao e o
tratamento iniciados, simultaneamente.
As prioridades so aqui apresentadas em seqncia didtica, porm na prtica estas
etapas so simultneas. Nos pacientes peditricos as prioridades so as mesmas do paciente adulto.
A Vias Areas com controle da Coluna Cervical:
O primeiro passo no exame primrio a avaliao das vias areas para garantir-se sua
permeabilidade. Durante a rpida avaliao deve-se identificar sinais de obstruo das vias areas,
diagnosticar a presena de corpos estranhos e fraturas de face, mandbula, traquia, laringes e
demais condies que podem levar a obstruo.
As manobras para assegurar a permeabilidade das vias areas devem ser feitas com
proteo da coluna cervical. Para isto so recomendadas as manobras de levantamento do queixo
(Chin Lift) e de anteriorizao da mandbula (Jaw Thrust). Ao lado disto deve-se tomar grande
cuidado com a movimentao excessiva da coluna cervical. Com base na histria deve-se suspeitar
da perda da integridade da coluna cervical, lembrando sempre que um exame neurolgico isolado
no exclui leso cervical. Deve-se obter uma radiografia lateral da coluna cervical por inteiro.
Mesmo esta radiografia no exclui providenciar imobilizao da coluna cervical com colar semirgido. Caso seja necessria a retirada do colar cervical, um dos membros da equipe deve
providenciar a imobilizao manual, mantendo alinhada a cabea e pescoo. O colar cervical deve
ser mantido at que se possa excluir leso cervical.
Importante: Todo paciente politraumatizado, principalmente aqueles que apresentam nvel de
conscincia alterada ou em trauma fechado acima da clavcula, deve-se suspeitar da existncia de
leso cervical.
Ciladas: 1 Corpo estranho
2 Fraturas
3 Leso cervical
B Respirao:
Para uma boa ventilao precisa-se, alm da patncia das vias areas, de uma adequada
troca de gases em nvel alveolar. Uma boa ventilao est na dependncia dos pulmes, parede
torcica e diafragma. Estes componentes devem ser examinados rapidamente.
O trax deve ser exposto e inspecionado quanto a expanso, deformidades, ferimentos,
escape anormal de gs. Ausculta para verificar chegada de ar aos pulmes. A percusso pode
revelar presena de ar ou sangue no trax.
As leses que podem de imediato alterar a respirao so: pneumotrax hipertensivo,
trax instvel com contuso pulmonar e pneumotrax aberto. Leses menos graves, hemotrax,
pneumotrax simples, fraturas de costelas e contuses pulmonares podem comprometer a
ventilao de forma mais leve.
Ciladas: 1 Pneumotrax hipertensivo
2 Trax instvel com contuso pulmonar
3 Pneumotrax aberto
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Toda
monitorizao
eletrocardiogrfica
mandatria.
Arritmias
taquicardias
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VI Exame Secundrio:
S deve-se iniciar o exame secundrio quando estiver completado o exame primrio
(ABCDE), iniciado a reanimao e revisto o ABCDE.
O exame secundrio realizado no sentido cabea ao dedo do p. Neste exame deve
estar includo a escala de Glasgow. O resumo do exame secundrio tubos e dedos em todos
os orifcios.
A Histria:
Breve histria com dados importantes deve ser pesquisado em pacientes traumatizados
para memorizar utilizamos a sigla AMPLA.
A Alergia
M Medicamentos de uso habitual
P Passado mdico
L Lquidos e alimentos ingeridos
A Ambiente relacionado ao trauma
O trauma classificado em dois grupos fechado e penetrante.
1 Trauma fechado ou contuso colises, quedas, relacionados ao trabalho.
Nos acidentes automobilsticos informaes sobre: uso de cinto de segurana,
deformao do volante, ejeo da vtima do veculo o que aumenta as leses graves.
2 Trauma penetrante armas de fogo, arma branca, objetos perfurantes esto
aumentando. Informaes sobre tipo de projtil, calibre, distncia do disparo so dados
importantes.
3 Queimaduras isoladas ou acompanhadas por trauma fechado ou penetrante, a
presena de leses por inalao so todos dados importantes para o tratamento destes pacientes.
B Exame Fsico:
1 Cabea toda a cabea e couro cabeludo devem ser palpados para descobrir
laceraes, fraturas ou contuses.
Cuidado com os olhos, presena de lentes, leses penetrantes, exame de acuidade
visual e tamanho da pupila deve ser realizado.
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Resumo:
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Se for necessrio, nos casos que o paciente no consiga manter espontaneamente uma via
area ou ventilao adequadas, executar os procedimentos para abordagem da via area e
ventilao, que so:
A.
B.
C.
D.
Intubao Orotraqueal.
E.
Intubao Nasotraqueal.
F.
Instalao
de
Via
Area
Cirrgica
Cricotiroidostomia
por
Puno,
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Durante a avaliao das vias areas deve-se proceder a um rpido exame do paciente
chamado de Avaliao em 10 segundos.
Essa avaliao realizada da seguinte forma: o mdico se apresenta para o paciente,
pergunta pelo seu nome e o que ocorreu.
Caso o paciente tenha condies de responder a sua interpelao e prestar ateno a
suas perguntas significa que: via area encontra-se pervea, h o mnimo de reserva respiratria e
hemodinmica para a resposta, e h o mnimo de nvel de conscincia.
Defini-se via area definitiva como sendo um tubo na traquia com cuff insuflado,
conectado a um fonte de oxignio. Essa via area definitiva pode ser: intubao orotraqueal,
intubao nasotraqueal, cricotireoidostomia cirrgica e traqueostomia.
Em caso de necessidade de intubao, se o paciente encontra-se agitado e h
dificuldade para realizar a intubao, pode-se lanar mo de um procedimento chamada de
seqncia de intubao rpida.
Esse procedimento realizado com uso de succnil colina na dose de 1 a 2 mg/kg,
associado a um benzodiazepnico. Esta manobra permite o relaxamento da musculatura do
paciente, facilitando a intubao. Porm, necessrio que quem realizar o procedimento tenha
habilidade em realizar a cricotireoidostomia.
Descrio dos procedimentos para se manter uma via area patente:
Insero de Cnula Orofarngea:
1. Medir o tamanho da cnula adequada, que corresponde distncia que vai do centro da boca
at o ngulo da mandbula.
2. Abrir a boca do paciente pela elevao do mento.
3. Inserir um abaixador de lngua o mais posterior possvel, com cuidado para no provocar
engasgo.
4. Inserir a cnula posteriormente, deslizando-a delicadamente sobre a lngua, at que a aba da
cnula fique sobre os lbios do paciente. Aps isto retirar o abaixador de lngua.
5.
Pode-se inserir a cnula sem abaixador, em adultos, preferencialmente nos casos em que no
haja fratura dos ossos da face ou suspeita de fratura do palato, introduzindo-se a cnula em
direo a este, girando em sentido posterior a 180 aps a introduo, deslizando-a.
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introduzir a cnula na traquia. Pode-se associar uma leve presso sobre a cartilagem tireide.
Insuflar o cuff.
5. Se no obtiver sucesso em alguns segundos, reiniciar o procedimento.
6. Fixar em seguida a sonda e se estiverem disponveis conectar capngrafo e oxmetro de pulso e
providenciar a radiografia do trax.
Complicaes das Intubaes
1. Insucesso do procedimento ou intubao esofgica, levando a morte.
2. Intubao seletiva.
3. Aspirao de vmitos.
4. Pneumotrax.
5. Luxao ou fratura da mandbula, leso de partes moles ou arrancamento de dentes.
6. Lacerao e/ou hemorragia de vias areas.
7. Agravamento de leses cervicais.
8. Ruptura do cuff.
Observao: na criana executa-se somente intubao orotraqueal, observando-se os mesmos
cuidados e tcnicas na intubao do adulto. Nas crianas menores, onde no houve ainda completo
desenvolvimento das cartilagens traqueais, utiliza-se cnulas sem cuff.
Cricotireoidostomia por Puno
1. Prepara um tubo de oxignio com duas sadas ou intermediar um Y de plstico ou de vidro,
conectando a uma fonte de oxignio.
2. Preparar um jelco 12 ou 14 para puno conectado a uma seringa de 5 ou 10cc.
3. Fazer assepsia da face anterior do pescoo, palpar a membrana cricotireidea, estabilizar a
traquia com o polegar e indicador de uma das mos.
4. Puncionar na linha mdia, fazendo um ngulo de 45 com a pele caudalmente, aspirando
medida que a agulha avana, at que se aspire ar.
5. Recuar a seringa com a agulha do jelco, introduzindo sua parte plstica (cateter), tomando
cuidado para no penetrar na parede posterior.
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Resumo:.
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TRAUMA ABDOMINAL
Objetivos:
Revisar a anatomia do abdome.
Avaliar o trauma abdominal.
Demonstrar os procedimentos para avaliar o trauma abdominal.
Avaliar as indicaes de laparotomia.
Introduo:
O advento da arma de fogo e o transito automobilstico elevaram o nmero de
pacientes politraumatizados exigindo, pela equipe de sade, um amplo e eficaz atendimento do
paciente. Porm, a leso intra-abdominal no diagnosticada continua sendo causa freqente de
morte evitvel em trauma no tronco. Logo, qualquer doente com trauma contuso ou penetrante em
tronco deve ser considerado como portador em potencial de leso abdominal.
Anatomia do Abdome:
Externa:
Abdome Anterior: rea delimitada superiormente pela linha transmamilar, inferiormente
pelos ligamentos inquinais e snfise pbica e lateralmente pelas linhas axilares anteriores.
Flancos: compreendido pelas linhas axilares anteriores e posteriores, desde o 6 espao
intercostal at as cristas ilacas.
Dorso: delimitado pelas linhas axilares posteriores, ponta das escapulas e cristas ilacas.
Interna:
Cavidade Peritoneal: podendo ser dividida em superior, contendo a regio tracoabdominal com o diafragma, estmago bao, fgado e clon transverso e inferior com o delgado e
sigmide.
Cavidade Plvica: contem reto, bexiga, vasos ilacos e genitlia interna
Espao Retroperitoneal: tendo a aorta abdominal, cava inferior, duodeno, pncreas, rins,
ureteres, clon ascendente e descendente. Leses nesta rea so de difcil diagnstico e escapam
ao LPD.
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Mecanismo de Trauma:
Trauma Contuso:
Causados por impacto direto, levando a compresso ou esmagamento, podendo
ocasionar ruturas com posterior hemorragia ou peritonite. Outro tipo de leso so as causadas por
desacelerao com deslocamento desigual de orgos +/- fixos, onde podem ocorrer laceraes dos
ligamentos de suporte (fgado e bao).
Trauma Penetrante:
Causam leses por corte ou lacerao, onde os projeteis de alta velocidade transferem
energia cintica s vsceras provocando efeito de cavitao temporria podendo causar leses mais
graves.
Avaliao:
Diante de um trauma abdominal, h necessidade de se identificar se a causa da
hipotenso abdominal. Em pacientes estveis, a observao com reavaliaes freqentes ajudar
a determinar a provvel leso.
Histria:
Em trauma fechado fundamental a obteno de informaes. Em acidentes
automobilsticos de como ocorreu, velocidade, condies do automvel, estado do paciente ao ser
resgatado, tipo de coliso, uso de medidas de segurana.
No trauma penetrante, informaes como tipo de arma, distncia, nmero de facadas
ou tiros, a quantidade de sangue no local e as condies do doente no local so muito importantes.
Exame Fsico:
Deve ser meticuloso e sistemtico com registro de todos os dados.
Inspeo: ver todo o abdome anterior, posterior e perneo, observando a presena de
abrases, ferimentos, contuses, corpos estranhos, eviscerao.
Ausculta: pesquisar rudos hidroereos.
Percusso: pesquisar timpanismo, macicez ou dor.
Palpao: pesquisar irritao peritoneal.
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Em ferimentos penetrantes pode ser optar pela explorao digital local do ferimento,
porm, em ferimentos acima do rebordo costal contra-indicada a explorao devido ao risco de
pneumotrax.
Deve ainda ser testada a estabilidade plvica na suspeita de fratura de bacia.
tempo importante e fundamental no exame do abdome a avaliao do pnis, perneo
e reto. Deve-se pesquisar sangue no meato urinrio, hematomas no perneo, sangue ou prstata
elevada ao toque retal, alm de avaliar o tnus do esfncter. Em mulheres, o toque vaginal
importante para avaliao de ferimentos ou fraturas. A avaliao da regio gltea deve ser
realizada pela possibilidade de leso do reto em sua poro plvica.
Sondagens:
Faz parte do exame como meios adjuvantes de diagnstico e monitorizao. A
sondagem gstrica tem a finalidade de descomprimir o estmago e remover seu contedo, alm de
diminuir o risco de aspirao. No esquecer que em suspeita de fratura de face contra-indicada a
sondagem naso-gstrica e que a mesma deve ser feita por via oro-gstrica.
O cateterismo vesical tem a finalidade de aliviar a reteno urinria, bem como servir
de parmetro de reposio volmica adequada como ndice de perfuso renal. No esquecer de
avaliar pnis, perneo e reto antes da sondagem vesical.
Coleta de sangue e urina:
Deve ser solicitado laboratrio e tipagem com prova cruzada e -hcg nas mulheres. A
urina deve ser encaminhada para determinao de drogas e teste de gravidez.
Exames Complementares:
Radiolgicos:
No trauma contuso a rotina radiolgica (coluna cervical, trax e bacia). Em pacientes
estveis pode-se lanar mo do raio-x de abdome em p e deitado.
No trauma penetrante, paciente instvel, no h necessidade de raio-x. Em pacientes
estveis, com leses em transio traco-abdominal est indicado exames radiolgicos de acordo
com a leso possvel.
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Indicaes de Laparotomia:
Eviscerao.
Pneumoperitonio ao raio-x.
Instabilidade hemodinmica.
LPD ou US fast positivos.
Peritonite.
Evidencia de leso abdominal em exames complementares.
Resumo:
Trauma abdominal, a consulta com o cirurgio deve ser precoce.
No trauma fechado pode-se lanar mo do LPD, US e TC conforme necessidade.
Avaliar a necessidade de exames complementares.
Identificar as indicaes de laparotomia.
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TRAUMA TORCICO
Objetivos:
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Pneumotorax Hipertensivo:
Leso que ocorre devido a entrada de ar para o espao pleural sem a sada do mesmo
(sistema unidirecional). Esse mecanismo unidirecional leva a um colapso do pulmo afetado e
desvio do mediastino, levando a uma diminuio do retorno venoso e comprimindo o pulmo
contra-lateral, levando ao quadro de insuficincia respiratria, que se no tratada de maneira
eficaz, pode levar a morte do paciente.
A causa mais freqente de pneumotrax hipertensivo a ventilao mecnica com
presso positiva quando de leso em parnquima pulmonar no diagnosticado precocemente.
O diagnostico do pneumotrax hipertensivo de carter clnico e no radiolgico.
Sinais e sintomas presentes so: insuficincia respiratria, enfisema subcutneo, desvio de
traquia, turgescncia jugular, hipertimpanismo percusso, murmrio vesicular ausente a
ausculta torcica, hipotenso, taquicardia.
O tratamento imediato do pneumotrax hipertensivo exige descompresso imediata
com insero de um cateter calibroso a nvel do 2 espao intercostal na direo da linha
hemiclavicular do lado afetado. Aps o alivio do pneumotrax pode-se proceder a drenagem
torcica e/ou radiografia.
Pneumotorax Aberto:
Trata-se de um ferimento na parede torcica que tenha, no mnimo, 2/3 do dimetro da
traquia. Essa leso leva a um estado de hipoxia devido ao ar sair pelo local do ferimento, no
chegando oxignio em quantidade suficiente ao lado so.
O tratamento do pneumotrax aberto deve ser iniciado com a ocluso do ferimento
com um curativo em C, ou seja, fechado em trs pontas afim de que, durante a inspirao no haja
entrada de ar pelo ferimento, e durante a expirao, o ar presente no espao pleural saia para o
meio ambiente.
Aps esse procedimento realiza-se a drenagem torcica e em seguida o fechamento do
ferimento da parede torcica.
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Pneumotorax simples: cujo o diagnstico pode ser confirmado pelo raio-x e o tratamento
realizado a qualquer momento do atendimento do paciente, porm se no tratado, pode evoluir
par pneumotrax hipertensivo.
2.
Hemotorax: onde a causa mais comum a lacerao pulmonar ou ruptura de vaso intercostal.
Seu diagnostico confirmado pelo raio-x e o tratamento realizado pela drenagem torcica.
3.
Contuso Pulmonar: leso de padro pneumnico ao raio-x, que deve ser monitorizada atravs
de radiografias.
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5.
6.
Hrnia diafragmtica: ocorre quando da rutura do diafragma. Em casos duvidosos pode lanar
mo de contraste ou sonda gstrica com radiografia posterior para confirmao da leso.
7.
Resumo:
Identificar leses com risco de vida.
Realizar os procedimentos de estabilizao do paciente.
Identificar leses com potencial de risco de vida.
Realizar as radiografias necessrias.
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CHOQUE
Objetivos:
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Fisiologia Cardica:
Existem trs componentes da fisiologia cardaca importante para a compreenso do
choque: Pr-carga, Bomba, Ps-carga.
A pr-carga est representada pela capacitncia venosa, pelo estado da volemia e pela
diferena entre a presso venosa sistmica mdia e pela presso do trio direito.
A bomba est representada pela contratilidade miocrdica para manter o sistema em
atividade.
A ps-carga a resistncia vascular sistmica (perifrica)
As respostas circulatrias precoces perda sangunea constituem-se em mecanismos
de compensao e dependem de progressiva vasoconstrio cutnea, muscular e visceral para
preservar o fluxo para os rins, corao e crebro. Na maioria das vezes a taquicardia representa o
mais precoce sinal circulatrio mensurvel no choque, como resposta compensatria para
preservar o dbito cardaco. A liberao de catecolaminas endgenas aumenta a resistncia
vascular perifrica. Outros hormnios com propriedades vasoativas tambm so liberados
(histamina, bradicinina, betaendorfinas). Os mecanismos de compensao tm ao por perodo
limitado, atuando mais ativamente na fase inicial do choque.
O tratamento inicial do choque dirigido no sentido de restabelecer a perfuso
orgnica e celular com sangue adequadamente oxigenado. No choque hemorrgico significa
aumentar a pr-carga ou restabelecer o volume sangneo adequado, mais do que restabelecer a
presso arterial ou a freqncia cardaca do paciente. Os vasopressores esto contra-indicados no
tratamento inicial do choque hemorrgico. A presena de choque num paciente traumatizado exige
a participao imediata de um cirurgio qualificado.
Avaliao Inicial:
O colapso circulatrio estabelecido caracterizado por perfuso inadequada da pele, dos
rins e do sistema nervoso central, facilmente reconhecido. Aps avaliao e tratamento das vias
areas e respirao, fundamental a avaliao cuidadosa das condies circulatrias para
identificar precocemente o choque. Confiar exclusivamente na presso sistlica como indicador de
choque, resultar no reconhecimento tardio do estado de choque, pois os mecanismos
compensatrios mantm a presso sistlica at uma perda de 30% da volemia. Tem-se que dirigir a
ateno para a freqncia cardaca, freqncia respiratria, perfuso cutnea e a presso de pulso
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Choque no-hemorrgico:
Choque Cardiognico:
A disfuno miocrdica pode ocorrer por contuso miocrdica, tamponamento
cardaco, por embolia gasosa, ou, mais raramente por infarto agudo do miocrdio associado ao
trauma. A contuso miocrdica no incomum no trauma fechado do trax com desacelerao
brusca. Todo paciente com trauma fechado do trax necessita de monitorao eletrocardiogrfica
contnua para determinar a presena de arritmias ou de traados sugestivos de leso. Os nveis de
CPK e os istopos especficos raramente tm algum valor no diagnstico ou tratamento do
paciente na sala de emergncia. O ultra-som pode ser utilizado no diagnstico de tamponamento
ou de ruptura valvular, mas freqentemente no prtico ou acessvel de imediato no servio de
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emergncia. A contuso miocrdica pode constituir-se uma indicao para monitorizao precoce
da presso venosa central durante a reposio volmica.
O tamponamento cardaco mais comum no ferimento penetrante de trax. Ocorre
raramente no trauma fechado. Taquicardia, bulhas abafadas, veias do pescoo dilatadas e
ingurgitadas com hipotenso que no responde reposio volmica sugerem tamponamento
cardaco. O pneumotrax hipertensivo pode simular o tamponamento cardaco. A insero correta
de uma agulha alivia temporariamente essas duas condies que ameaam a vida.
Pneumotrax Hipertensivo:
O pneumotrax hipertensivo ocorre quando se forma um mecanismo valvular que
permite a entrada de ar no espao pleural, mas no ocorre sua sada. A presso intrapleural
aumenta progressivamente, causando colapso total do pulmo e desvio do mediastino para o lado
oposto com subsequente diminuio do retorno venoso e reduo do dbito cardaco. O
pneumotrax hipertensivo uma verdadeira emergncia cirrgica e requer diagnstico e
tratamentos imediatos. A presena de enfisema subcutneo, a ausncia de murmrio vesicular, o
som hiper-timpnico percusso, o desvio da traquia e a insuficincia respiratria aguda fazem o
diagnstico e autorizam a descompresso torcica sem esperar a confirmao radiolgica.
Choque Neurognico:
Leses cranianas isoladas no causam choque. A presena de choque num paciente
com trauma de crnio indica a necessidade de pesquisar outra causa de choque. Uma leso
medular pode provocar hipotenso por perda do tnus simptico, que acentua o efeito
fisiopatolgico da hipovolemia que por sua vez acentua o efeito fisiopatolgico da denervao
simptica. O quadro clssico do choque neurognico caracteriza-se por apresentar hipotenso sem
taquicardia e sem vasoconstrio cutnea. Pulso fino no visto no choque neurognico Os
pacientes portadores de trauma medular freqentemente tm trauma concomitante no tronco. O
paciente com suspeita de choque neurognico deve ser tratado inicialmente como se estivesse
hipovolmico.
O insucesso no restabelecimento da perfuso ou da presso com a reposio volmica
podem indicar a presena de hemorragia contnua ou de choque neurognico. A monitorao da
presso venosa central pode auxiliar no tratamento desse problema.
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Choque Sptico:
Choque por infeco imediatamente aps o trauma incomum. Esse problema pode
ocorrer se a chegada do paciente ao servio de emergncia demorar vrias horas. O choque sptico
ocorre particularmente nos pacientes com ferimentos penetrantes de abdome com contaminao
peritonial por contedo intestinal. Os pacientes spticos que esto hipovolmicos so de difcil
diferenciao daqueles em choque hipovolmico (taquicardia, vasoconstrio cutnea, diminuio
do dbito urinrio, diminuio da presso sistlica e pulso fino). Pacientes spticos com volume
normal tem discreta taquicardia, pele rsea e quente, presso sistlica prxima do normal e pulso
cheio.
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CLASSE I
que podem alterar profundamente a dinmica vascular clssica que so:- idade do paciente,
gravidade do trauma, intervalo de tempo entre a leso e o incio do tratamento, reposio volmica
pr-hospitalar.
perigoso aguardar que o paciente traumatizado se enquadre em uma classificao
fisiolgica precisa antes de iniciar uma terapia agressiva. A reposio volmica agressiva deve ser
iniciada precocemente, to logo se tornem suspeitos ou aparentes sinais e sintomas de perda
sangnea, sempre que possvel antes que a presso arterial se reduza ou no possa ser medida.
sintomas clnicos incluem taquicardia (FC acima de 100 bat/min), taquipnia e diminuio da
presso ou amplitude de pulso (diferena entre presso sistlica e diastlica), que est relacionado
com o aumento do componente diastlico que devida a elevao das catecolaminas que
produzem elevao da resistncia perifrica. Como a presso sistlica muda pouco no incio do
choque hemorrgico, mais importante avaliar a presso de pulso do que a presso sistlica. Pode
ocorrer alteraes sutis a nvel do sistema nervoso central ( ansiedade, a qual pode ser expressa por
medo ou hostilidade). A diurese est pouco afetada (dbito urinrio de 20 a 30 ml/h). A maioria
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desses pacientes acaba necessitando de transfuso sangnea, mas pode ser estabilizado
inicialmente com a reposio de outros tipos de fludos.
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Diagnstico e Tratamento:
Exame Neurolgico:
Um breve exame neurolgico dever ser realizado para determinar o nvel de
conscincia, a movimentao ocular e a resposta da pupila, a funo motora e a sensibilidade.
Esses dados so teis na avaliao da perfuso cerebral, no acompanhamento da evoluo de
distrbios neurolgicos e na avaliao da futura recuperao.
Exposio:
Depois de realizadas as manobras prioritrias de reanimao, o paciente deve ser
completamente despido e cuidadosamente examinado, como parte da pesquisa de leses
associadas. Ao despir o doente essencial a preveno de hipotermia iatrognica.
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Dilatao Gstrica:
A dilatao gstrica ocorre freqentemente no trauma e pode ser causa de hipotenso
inexplicada. Essa entidade torna o choque de difcil tratamento e, no paciente inconsciente,
acarreta um significativo risco de aspirao complicao potencialmente fatal. A sonda deve ser
bem posicionada, e conectada a um sistema de aspirao para funcionar adequadamente.
Sonda Urinria:
A descompresso vesical permite avaliar presena de hematria e tambm realizar
monitorao da perfuso renal, atravs do dbito urinrio. Sangue no meato uretral, hematoma de
perneo ou prstata no palpvel no homem so contra indicaes insero de sonda transuretral.
Acesso Vascular:
O acesso vascular deve ser obtido imediatamente. A melhor forma atravs da
colocao de dois catteres intravenosos perifricos (calibre mnimo #16 gauge) antes de se
considerar qualquer possibilidade de insero de uma via central. A Lei de Poiseuille estabelece
que o fluxo proporcional a quatro vezes o raio do cateter e inversamente proporcional ao seu
cumprimento. Portanto, para infuso volmica grande e rpida devemos usar catteres
intravenosos perifricos curtos e calibrosos.
Os locais mais adequados para acesso venoso perifrico em um adulto so:
a)
b)
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Dbito Urinrio:
Pode ser utilizado como monitor do fluxo renal. A reposio adequada de volume deve
restabelecer o dbito urinrio no paciente adulto em 50 ml/hora. Para pacientes peditricos o
dbito urinrio adequado de 1 ml/Kg/h, e para as crianas menores de um ano de idade devem
ser mantidos 2 ml/Kg/h.
A incapacidade de manter o dbito urinrio sugere reanimao inadequada. Nesta
situao, torna-se necessria uma reposio volmica adicional e, devem-se tomar ulteriores
medidas diagnsticas.
Equilbrio cido-bsico:
Pacientes com choque hipovolmico precoce tem alcalose respiratria devido a
taquipnia. A alcalose respiratria d lugar acidose metablica leve nas fases precoces do choque
e no necessita de tratamento. A acidose metablica grave pode surgir quando o choque
prolongado ou profundo.
A acidose metablica decorre do metabolismo anaerbio, devido perfuso tecidual
inadequada, e a sua persistncia reflete habitualmente a reposio volmica inadequada. A acidose
persistente, em paciente normotrmico em choque, deve ser tratada com aumento da infuso
lquida e no por bicarbonato de sdio intravenoso, exceto se o pH estiver abaixo de 7,2.
Decises baseadas na resposta do doente a reposio volmica:
A resposta do doente reposio volmica inicial a chave para determinar a
teraputica subsequente. Observando-se a resposta reposio volmica inicial podemos
identificar os pacientes cuja a perda de sangue foi maior do que a estimada, e aqueles com
sangramento persistente. Alm do que, tal observao limita a probabilidade de transfuso
excessiva ou desnecessria naqueles pacientes nos quais o estado circulatrio inicial no refletia a
perda real de sangue. importante distinguir o paciente que est hemodinamicamente estvel
daquele que est hemodinamicamente normal. O doente hemodinamicamente estvel pode
apresentar taquicardia, taquipnia e oligria persistentes que claramente demonstram estar ele
hipoperfundido e insuficientemente expandido. Em contraste, o doente hemodinamicamente
normal aquele que no exibe nenhum sinal de perfuso tecidual inadequada. O padro de
resposta pode ser dividido em trs categorias:
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Resumo:
Choque hemorrgico principal causa de choque no paciente traumatizado.
Reconhecimento precoce do estado de choque.
Tratamento baseado na reposio volmica agressiva.
No havendo resposta a reposio volmica, pesquisar outras causas.
A resposta do paciente reposio volmica inicial define o tratamento.
46
47
ACESSO VENOSO
Objetivos:
Descrever as tcnicas de acesso venoso perifrico.
Descrever as tcnicas de acesso venoso profundo.
Introduo:
A venopunco um dos procedimentos mais importantes durante a assistncia ao
paciente vtima de choque ou qualquer ocorrncia que requeira reposio rpida de lquido.
A venopuno necessria para:
1.
2.
3.
Para estabelecer uma via para anestesia intravenosa e para monitorizao da presso
6.
Para alimentao artificial de nutrientes por via intravenosa, quando a via oral no
for vivel.
A infuso intravenosa substitui quase que por completo as outras vias de administrao
para tratamento de lquidos e eletrolticos. Sua popularidade se deve ao autodesenvolvimento da
manipulao e ao desenvolvimento de tcnicas altamente sofisticadas para sua realizao.
Cateterismo Venoso Perifrico:
Escolha do local do cateterismo:
a-
Condies das veias superficiais: Elas podem ser tortuosas, retas, endurecidas pela
idade ou com cicatrizes devido ou uso anterior, ferimento ou inflamao devido a recente
48
venopuno. Uma veia no usada, facilmente visvel que esteja relativamente reta
geralmente preferida.
b-
c-
qualquer outro contendo elementos qumicos ou drogas que sejam altamente irritantes para
as veias, o tamanho da veia para o tratamento com a venopuno torna-se importante.
Veias dos MMSS (veia baslica, veia ceflica, veia mediana, veia cubital mediana,
49
A veia subclvia repousa logo abaixo da veia superior da clavcula em seu tero
mediano logo acima da pleura. Posteriormente separado da artria subclvia pelo msculo
escaleno anterior e plexo braquial se encontra ainda mais posteriormente, paralelo aos dois vasos.
A veia subclvia deixa a axila para cruzar por cima da primeira costela e a baixo da clavcula no
tringulo prontamente palpvel, onde estes dois ossos anteriormente se encontram e, neste ponto,
assume o curso de certa forma arqueado, cuja elevao esta na direo geral da cartilagem
cricide.
Tcnica Para Puno da V.S.C:
a.
Limpar bem a pele ao redor do local de puno e colocar campos. Luvas estreis
d.
Introduzir uma agulha de grande calibre, encaixada a uma seringa de 10 ml com 0,5
Aps puncionar a pele, e com o bisel da agulha voltada para cima, expulsar o
g.
da seringa.
i.
Quando o sangue fluir livremente para dentro da seringa, girar o bisel da agulha
caudalmente, remover a seringa, e ocluir a agulha com o dedo para evitar embolia gasosa.
j.
l.
m.
50
um possvel pneumotrax.
distender as veias do pescoo e evitar embolia gasosa. A cabea do paciente pode ser
rodada para o lado oposto ao local da puno somente depois que a coluna cervical tiver
sido radiografada e tiverem sido afastadas as leses.
b.
Limpar bem a pele ao redor do local da puno e colocar campos. Luvas estreis
d.
0,5 a 1 ml de soluo salina, no centro do tringulo formado pelos dois feixes de msculo
esternocleidomastideo e pela clavcula.
e.
Aps puncionar a pele, com bisel da agulha voltado para cima, expulsar os
h.
Quando o sangue fluir para dentro da seringa, remover a seringa e ocluir a agulha
com o dedo para evitar embolia gasosa. Se no se conseguir puncionar a veia, retroceder a
seringa e redirecionar a puno lateralmente em um ngulo de 5 a 10.
i.
j.
k.
l.
51
um possvel pneumotrax.
52
Limpar bem a pele do local da puno e colocar campos. Durante a realizao deste
procedimento, devem ser utilizadas luvas estreis.
Avanar a agulha atravs do crtex e para dentro da medula ssea, fazendo movimento de
rotao ou pressionando-a firme, mas delicadamente.
g.
h. Injetar soluo salina na agulha para expelir qualquer cogulo que a esteja obstruindo. Se a
soluo salina fluir suavemente atravs da agulha e no surgir evidncia de edema
considerar-se que a agulha esteja bem posicionada. Se no se conseguir aspirar medula
ssea como mencionado em G, mas soluo salina fluir facilmente sem evidncia de
edema, considerar-se tambm que a agulha esteja bem posicionada. Outras evidncias de
um bom posicionamento da agulha so as seguintes: a agulha permanece na posio
vertical sem apoio, e a soluo salina flui livremente sem sinais de infiltrao em
subcutneo.
i. Conectar a agulha em um equipo e iniciar a infuso de fluidos. A agulha ento
cuidadosamente introduzida um pouco mais na cavidade medutar at que seu encaixe se
apie pele. Quando se utiliza uma agulha lisa, ela deve ser fixada superfcie nteromedial da perna da criana, fazendo um ngulo de 45 a 60 graus.
j.
2 Ostemielite
3 Sepse
4 Transfixao do osso
5 Infiltrao subcutnea ou subperiostal
6 Necrose por presso da pele
7 Hipocelularidade transitria da medula ssea.
8 Leso da placa epifisria
9 Hematoma
Resumo:
A escolha do acesso venoso fundamental durante o atendimento.
Lembrar das complicaes de cada tcnica.
53
54
manuteno
dos
compensatrios
ocorre
sbita
55
56
As faturas de base do crnio devem merecer ateno especial e diante de sinais clnicos
desta ocorrncia como equimose peri-orbital ou retroauricular (sinal de Battle), perda de LCR,
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ou hemotmpano , a
57
Ao estimulo:
Ao estimulo doloroso:
4
3
2
No abre:
58
Resposta Verbal:
Orientado:
Confuso:
Palavras inapropriadas:
Gemente:
No fala:
Resposta Motora:
Obedece comandos:
Localiza a dor:
Reflexo normal:
Reflexo anormal:
Extenso:
No mexe:
59
60
Manter euvolemia.
Realizar exames neurolgicos freqentes.
Usar a tomografia computadorizada de forma liberal.
Identificar sinais de herniao
Consultar precocemente o neurocirurgio.
TRAUMA RAQUIMEDULAR
Objetivos:
Documentao necessria.
Introduo:
No paciente politraumatizado, sempre que houver manipulao ou movimentos
intempestivos e imobilizao inadequada, a coluna pode sofrer leses adicionais e piorar o
prognstico do paciente.
A existncia de uma leso da coluna vertebral no pode ser excluda, at que seja
realizado o estudo radiolgico adequado, portanto, o paciente deve ser mantido em imobilizao
total.
Todo paciente com traumatismo acima da clavcula ou que esteja inconsciente devido
o TCE considerado como tendo trauma associado da coluna cervical, bem como, acidentes
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61
posterior. A irradiao da dor tambm deve ser pesquisada, edema, equimoses, espasmos
musculares e inclinao da cabea tambm.
O paciente rodado para o lado somente o mnimo necessrio para permitir o exame,
sempre com auxlio de pelo menos mais quatro pessoas.
62
Observar:
* Contrao muscular voluntria
* Resposta involuntria a estmulos dolorosos.
b)
Observar:
* Estmulo com objeto pontiagudo na pele.
c)
Observar:
* Percepo da posio dos dedos da mo ou do p
* Percepo da vibrao de um diaposo.
d)
Disfuno Autonmica
Observar:
* Perda do controle esfincteriano bexiga e do reto
* Priapismo.
Quando a leso completa ocorre perda da funo motora ou da sensibilidade, situao
muito desfavorvel porque a possibilidade de recuperao mnima, diferente das leses
incompletas.
Choque Associado ao Trauma Raquimedular:
Neurognico:
Resulta da leso das vias aferentes do sistema simptico da medula espinhal levando a
Medular:
Condio que ocorre imediatamente aps o trauma (leso medula espinhal), fazendo
com que o paciente se apresente sem nenhuma funo motora e sensitiva, produzindo flacidez e
perda dos reflexos ao invs da espasticidade, hiperreflexia e sinal de Babinski como seria
63
esperado. Mais tarde, quando o choque desaparece, a espasticidade substitui a flacidez nas reas
nas quais no houve recuperao de funo.
Efeitos sobre outros rgos e sistemas:
A leso da medula ao nvel cervical baixo ou torcico alto pode levar a hipoventilao
por paralisia dos msculos intercostais. Se a leso for a nvel de cervical alto ou mdio, pode
tambm paralisar o diafragma.
Leses intra-abdominais podem passar desapercebidas, pela incapacidade de sentir
dor.
Radiografias:
Coluna Cervical:
A radiografia da coluna cervical em posio lateral deve ser realizada em todo paciente
Imobilizao:
A leso da coluna cervical requer que o paciente seja imobilizado continuamente por
inteiro, com colar semi-rgido, prancha longa, faixas e cintos antes e durante o transporte para o
hospital de referncia, principalmente para aqueles que no querem deitar-se, esto agitados ou so
violentos.
64
Lquidos Intravenosos:
Limitado manuteno. Deve-se manter a euvolemia do paciente. A infuso de
lquidos deve ser realizada a fim de manter a presso sangnea dentro dos parmetros normais.
Medicao:
Determinado de comum acordo com o neurocirurgio. O uso de corticides est
Resumo:
Avaliar e tratar as leses com risco iminente de vida.
Realizar a imobilizao adequada do paciente.
Realizar as radiografias necessrias para a avaliao do trauma.
Iniciar o tratamento e providenciar sua transferncia.
65
CINEMTICA DO TRAUMA
O Trauma uma entidade nosolgica que necessita de uma histria clnica completa,
precisa e objetiva, e que, se for corretamente interpretada poder nos levar a 90% do diagnstico
das leses traumticas.
A histria clnica dever ser dividida em 2 fases. A primeira fase chamada de fase
pr-impacto, a segunda fase chama-se fase de impacto. Da fase pr-impacto importante que a
histria clnica nos fornea dados que aconteceram antes do impacto, tais como uso de drogas e/ou
lcool, se houveram sinais clnicos de doenas neurolgicas, cardacas, etc...
Na fase impacto, a histria deve nos fornecer o tipo de evento traumtico, por
exemplo: ferimento penetrante, acidente automobilstico ou com motocicleta.
Estimativa de quantidade da transferncia de energia, por exemplo altura da queda, a
velocidade no momento do impacto e finalmente tipo de coliso ou impacto do paciente com
objeto.
66
Para melhor
entendimento exemplificamos da seguinte maneira: bata com uma barra de ferro sobre uma lata de
metal e sobre uma espuma com as mesmas dimenses da lata, a lata demonstra claramente o local
e a profundidade do impacto, o que j no acontece com a espuma.
O conceito aplica-se ao paciente com trauma. Como exemplo do trauma abdominal
fechado que pode deformar profundamente a parede abdominal, porm no deixar marcas visveis.
Quando existem fraturas o significado do impacto se torna visvel. O tamanho da cavitao est
diretamente ligado pela quantidade de energia transferida. A transferncia de energia
determinada por sua vez pelo nmero de partculas dos tecidos que so impactados pelo objeto em
movimento.
1.
2.
Atropelamento;
3.
4.
Agresses;
5.
Quedas
6.
Exploses
67
68
leses de vsceras que topograficamente se localizam na metade esquerda como o bao, fratura de
arcos costais esquerda.
As leses que ocorrem na cabea tem os mesmos princpios para o mecanismo do
impacto frontal.
Impacto Traseiro:
O impacto traseiro tem conotao biomecnicas diferentes, tal impacto ocorre quando
o veculo est totalmente parado. O veculo e seus ocupantes so jogados para frente medida que
absorve energia. Devido a proteo dos bancos todo tronco costuma sofrer acelerao para frente
juntamente com o carro. J a cabea do ocupante no acompanha esta acelerao devido o encosto
estar mal posicionado e com isso a cabea jogada para trs fazendo a hiperextenso do pescoo
estirando os mecanismos de sustentao produzindo uma leso em chicote.
Impacto Angular:
Obedece variante dos padres observados nas colises frontais e laterais ou poterior e
laterais.
Capotamento:
dos mais graves, pois se deve ao fato de mltiplos deslocamentos violentos que
ocorrem durante a capotagem.
Ejeo:
Leses decorrentes da ejeo de dentro do veculo podem ser em si maiores do que
aquelas ocasionadas pelo trauma em contato com o solo.
Leses Orgnicas:
Por compresso:
Ocorrem quando a parte anterior do tronco deslocar-se para frente enquanto que a
parte posterior continua a mover-se em direo anterior. Sendo assim as vsceras ficam
aprisionadas entre a parede traco-abdominal posterior coluna vertebral que continuam seu
deslocamento anterior e a parede traco-abdominal anterior que est impactada. Leso miocrdica
tpica deste tipo de ocorrncia.
69
Por desacelerao:
As leses por desacelerao ocorrem quando os ligamentos de sustentao das vsceras
passam a se deslocar juntamente com o corpo, com a parada brusca parte mvel do corpo continua
o movimento. Exemplo: rim, bao e fgado.
Devido aos meios de conteno:
A disponibilidade do Air Bag vem diminuindo em muito as leses orgnicas por
coliso, no entanto vale chamar ateno que no oferece nenhuma proteo para os choques
subseqentes, pois desacelera rapidamente isto quer dizer que no se pode prescindir do cinto de
trs pontas.
O cinto quando usado corretamente evita uma srie de leses, no entanto quando
sua posio est incorreta poder causar leses, porm os danos globais sero menores. Para
cumprir sua finalidade ele dever estar posicionado abaixo da espinha ilaca antero superior e
acima do fmur, tem que ficar apertado o suficiente para evitar deslocamentos que dependem de
sua utilizao correta.
Leses de Pedestre:
Ocorrem 03 fases do impacto:
1) Impacto com pra-choque dianteiro
2) Impacto com pra-brisa ou cap
3) Impacto com o solo
Colises de motocicletas:
O motociclista pode sofrer leses por compresso, acelerao, desacelerao e
cisalhamento.
Impacto Frontal / Ejeo:
No impacto frontal o motociclista ejetado para frente podendo ocorrer trauma tracoabdominal ou de membros inferiores quando sofrem o impacto com o guidom da moto alm do
trauma quando choca-se contra outro objeto ou solo.
Impacto Lateral:
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Ocorrem leses de fratura de membros inferiores e se este impacto for contra um carro
ou caminho existem leses semelhantes.
Derrapada Lateral:
Encontra-se leses graves de abrases ou avulses extensas.
Quedas:
Nos EUA as quedas representam a causa mais freqente de trauma no fatal e a
segunda causa de leso da coluna vertebral e TCE.
Se o corpo est caindo e colide com uma superfcie rgida, a gravidade da leso
depende da capacidade do objeto estacionrio tem para interromper o movimento do corpo.
Certas caractersticas do corpo so levadas em considerao especialmente a
capacidade coesiva de elasticidade e viscosidade dos tecidos.
Leso Primria: resultam dos efeitos diretos da onda de presso e so mais nocivos aos rgos
que contem gs. Leses mais comuns: ruptura do tmpano, contuso pulmonar, leso veia
pulmonar e desmembramento de retina.
Leso Secundria: resulta de objetos lanados a distncia que atinge indivduos que se
encontram na rea.
Leso Terciria: quando o indivduo se transforma num verdadeiro mssil e lanado contra
um objeto slido ou mesmo o solo.
Trauma Penetrante:
A cavitao, j descrita previamente o resultado do formato de energia entre o
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1 - Formato do projtil
2 - Relao e posio do local do impacto
3 - Fragmentao do projtil
Ferimentos de entrada e sada:
Deve-se ter muito cuidado com a caracterizao do orifcio de entrada ou sada sob
o ponto de vista mdico legal muito importante.
Em virtude dos mais variados tipos de projteis de arma de fogo fica difcil a
caracterizao dos orifcios. Um orifcio de entrada por arma de fogo s pode ser confirmado com
certeza quando: s tem um orifcio (ferimento) e quando h vestgio de plvora em torno do
ferimento comprovado histologicamente.
Dois orifcios podem significar dois ferimentos produzidos por projteis diferentes
ou mesmo por um s projtil quando isto ocorre de grande ajuda, pois podemos imaginar sua
trajetria e com isto termos idia topogrfica das vsceras que por ventura tenham sido lesadas.
TRAUMA DE EXTREMIDADES
Objetivos:
Identificar as leses com risco iminente de vida.
Identificar as leses com risco de perda do membro.
Demonstrar os procedimentos de estabilizao das fraturas.
Consulta com o ortopedista.
Introduo:
O traumatismo de extremidades o principal motivo de admisso em qualquer hospital
que se dispe a tratar urgncias e emergncias traumticas. Corresponde cerca de 42% das
vtimas de trauma atendidas no Hospital de Pronto Socorro Municipal de Belm (Normando e
cols, 1997), porm so poucos os pacientes graves com risco de vida. De uma maneira geral o que
oferece risco de vida so as leses associadas, quando fazem parte de um paciente
72
politraumatizado. A maior ateno deve ser dada s leses esquelticas, que podem levar invalidez
definitiva se no forem atendidas corretamente.
Leses com hemorragia intensa e incontrolvel so as leses que oferecem risco de
vida, por isso, a identificao exata da estrutura anatmica lesada quem vai definir o tipo de
tratamento. As leses mais graves so as ocasionadas por fraturas de bacia plvica e bilateral de
fmur, que embora possa no apresentar nenhuma aparncia durante a inspeo, podem levar ao
choque hipovolmico.
O esmagamento de extremidades com fraturas abertas e contaminadas apresentam
srios riscos pelo acmulo de tecido necrtico podendo levar a insuficincia renal ou infeco
secundria incontrolvel (gangrena). Isto tambm verdade para as amputaes traumticas
proximais, que podem ser completas ou incompletas. A presena de grandes fraturas aumenta o
risco de ocorrencia da sindrome de insuficiencia de multiplos orgos e sistemas. Tal risco pode ser
reduzido por um planejamento abrangente de tratamento precoce, incluindo intervenes para a
estabilizao de fraturas.
As leses de extremidade com risco de perda do membro incluem leses vasculares
com isquemia distal, sndrome compartimental com isquemia neurovascular localizada, fraturas
abertas, leses por esmagamento e luxaes de grandes articulaes.
As leses de extremidades usualmente envolvem mais do que um elemento tecidual. A
gravidade refletida pela extenso da leso de cada um destes elementos. Assim, uma fratura
fechada grave pode resultar em contuso significativa de pele e de msculos, possvel leso de
nervos e/ou vasos, marcada fragmentao e desalinhamento de ossos, com grande risco de
ocorrncia de uma sndrome compartimental. Neste capitulo, as fraturas so discutidas depois de
outras leses de extremidades como lembrete para evitar que a presena de uma fratura de
diagnstico obvio atraia a ateno do mdico, prejudicando uma avaliao completa do membro
lesado como um todo.
Exame Primrio e Reanimao:
Durante o exame primrio, as extremidades so avaliadas rapidamente para controlar
possvel hemorragia profusa e avaliar a perfuso. Pacientes com uma leso aparentemente isolada
da extremidade sero avaliados e tratados como qualquer paciente com traumas potencialmente
mltiplos. De fato, podem estar presentes leses ocultas e a avaliao e os cuidados precoces das
leses de extremidades devem ser parte integrante de uma abordagem abrangente do paciente.
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74
Radiografias:
Uma vez realizado o exame primrio, reanimao e reavaliao do paciente e iniciado o
exame secundrio, deve-se realizar as radiografias que forem julgadas necessrias a fim de no
deixar que leses possam passar despercebidas.
Leses de Extremidade com risco de vida:
Fratura plvica:
Leso Plvica:
As fraturas plvicas geralmente so acompanhadas de hemorragia devido a rutura do
complexo steo-ligamentar posterior em decorrncia de fratura, luxao sacro-ilaca ou fratura
sacral.
Avaliao:
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75
76
77
Uma vez reconhecida a leso procede-se um curativo local com remoo de corpos
estranhos no local, imobilizao adequada, profilaxia contra o ttano. O uso de antibiticos deve
ficar a cargo do cirurgio.
Leso Vascular e Amputao Traumtica:
Histria e avaliao:
A suspeita de leso vascular baseada na insuficincia vascular do membro. A
amputao avaliada pelas condies do membro e sempre que possvel com o acompanhamento
da parte amputada.
Tratamento:
Deve ser diagnosticado e acionado o cirurgio para tomar as condutas devidas ao caso,
a fim de se restabelecer o fluxo em at 6 horas antes que se inicie o processo de necrose.
A amputao o parecer e a interveno cirrgica. A possibilidade de reimplante deve
ser considerada. A parte amputada deve ser lavada com soluo isotnica e deve ser transportada
de maneira adequada para que possa se pensar no reimplante.
Sndrome Compartimental:
Ser discutida a parte no final deste captulo.
Outras Leses dos Membros:
Leses como contuses, laceraes, leses em articulaes menores e demais fraturas
devem ter pronto reconhecimento e tratamento adequados para evitar seqelas para o membro.
Princpios da Imobilizao:
As leses de extremidade devem ser imobilizadas aps a avaliao do paciente quanto
a leses com risco de vida. Devem ser sempre imobilizadas antes do transporte. O uso do PASG
fica restrito quando da presena de hemorragia.
O paciente deve ser imobilizado em prancha longa, principalmente quando h suspeita
de leso de coluna.
A imobilizao tem por funo realinhar a fratura diminuir a dor local.
78
Controle da Dor:
O controle da dor em trauma de extremidade pode ser feita atravs da imobilizao do
membro e o uso de opiceos em doses para controlar a dor.
SNDROME COMPARTIMENTAL
o aumento da presso intersticial de um tecido acima do normal. Presses
intersticiais acima de 35-45 mmHg sugerem comprometimento do fluxo sangneo capilar,
levando a isquemia local de nervos e msculos. Isso pode resultar em paralisia permanente e/ou
necrose.
Esse aumento na presso intersticial se d por derramamento de lquido no interstcio e
conseqente compresso de msculos e nervos dificultando o retorno venoso. Quando a presso
intersticial atinge nveis mais elevados ainda, compromete o suprimento arterial para nervos e
msculos resultando em isquemia celular, dano tecidual e necrose. Esse derrame ocorre em um ou
mais compartimentos aponeurticos da perna, antebrao, coxa, p, mo, etc.
O imediato reconhecimento da sndrome compartimental essencial para que se possa
fazer a fasciotomia, com objetivo de liberar os compartimentos musculares, diminudo a presso
intersticial e restaurando a perfuso antes que ocorra a necrose.
A sndrome compartimental desenvolve-se em vrias horas e pode estar oculta quando
o paciente chega ao atendimento mdico. Ocorre em funo da interrupo do suprimento arterial
para os msculos e nervos devido a ligadura venosa proximal, trauma direto sobre os msculos
com conseqente edema, infeco, injeo intra-arterial de drogas; queimaduras; compresso
imediata mantida em paciente comatoso ou aps restaurao sbita de um membro previamente
isqumico. O uso de dispositivo pneumtico anti-choque PASG por tempo prolongado em
membros traumatizados, assim como a aplicao em extremidade s.
Os sinais e sintomas da sndrome compartimental so:
Dor, que aumenta quando se estira os msculos envolvidos.
Diminuio da sensibilidade dos nervos que atravessam os compartimentos envolvidos.
Edema e endurecimento regional
Fraqueza ou paralisia dos msculos envolvidos.
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Resumo:
Identificar as leses com risco de vida.
Identificar as leses com risco para o membro.
Imobilizao adequada das leses
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TRAUMA NA GRAVIDEZ
Objetivos:
Identificar as alteraes da gravidez.
Identificar as prioridades no atendimento da gestante.
Identificar a necessidade de Isoimunizao.
Consulta precoce com o obstetra.
Introduo:
As prioridades no tratamento da gestante traumatizada so os mesmos de uma paciente
no grvida, porem deve-se levar em considerao as grandes mudanas fisiolgicas e as
modificaes anatmicas. Um perfeito entendimento da relao me e feto so fundamentais para
o bom atendimento de ambos, onde o melhor tratamento para o feto o tratamento adequado da
me. Um cirurgio experiente e um obstetra devem ser consultados para avaliao inicial da
gestante vtima de trauma.
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Hemodinmicas:
1 - Dbito Cardaco. Aps a dcima semana o dbito cardaco aumenta em 1,5 litros por
minuto, na posio supina, e pode o mesmo dbito diminuir de 30% a 40%
por
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Albumina srica cai entre 2,2 e 2,8gr/100 ml, reduzindo a albumina srica
Alteraes Respiratrias:
O aumento da progesterona, que um estimulante respiratrio, induz o aumento do
volume corrente, que por sua vez eleva o volume minuto respiratrio
induzindo a uma
Alteraes Gastrointestinais:
As alas intestinais ficam protegidas pelo tero gravdico, o tempo de esvaziamento
gstrico aumenta, em vigncia de trauma o estmago deve ser considerar como cheio, o uso de
sonda nasogsrica descompressiva importante no sentido de evitar aspirao para a rvore
traqueobrnquica
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Alteraes Urinrias:
Aumento da filtrao glomerular com queda pela metade dos nveis de uria e
creatinina, se comparado a valores antes da gravidez, a glicosria comum e a urografia excretora
quando realizada revela dilatao fisiolgica dos clices e plvis renal.
Alteraes Endcrinas:
A hipfise cresce de 30% a 50% durante a gravidez, no choque hipovolmico pode
ocorrer necrose da supra renal.
Alteraes Msculo-Esqueltica:
O espao da articulao sacro-ilaca aumenta, a snfise pbica alarga de 4 a 8 mm
no 7 ms, o que deve ser considerado como normal no RX de bacia.
Alteraes Neurolgicas:
A eclmpsia no final da gravidez pode simular traumatismo crnio enceflico, o que
nos leva a estudar a ocorrncia de convulso com ou sem hipertenso arterial e se cursa ou no
com hiperreflexia.
Mecanismo do Trauma:
O atendimento deve ser feito semelhante ao da no grvida, reconhecendo-se as
diferenas da mulher gestante.
Trauma Penetrante:
A dura musculatura uterina absorve e diminui a velocidade do projtil, protegendo
as alas intestinais, o feto e o lquido amnitico tambm contribuem para a reduo da velocidade
e a baixa incidncia de leses associadas, mantendo os resultados satisfatrios para a me em
ferimentos penetrantes do tero gravdico.
Trauma Fechado:
No trauma abdominal direto o liquido amnitico atua como um protetor fetal, no
trauma indireto o feto pode sofrer por compresso sbita, por desacelerao por contragolpe ou
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cisalhamento., todos podem levar a ruptura uterina e morte fetal ( ateno para o tipo de cinto de
segurana ).
Gravidade das Leses:
A complexidade e a gravidade das leses, so fatores determinantes na resultante do
trauma materno e fetal, serve como orientao para o tratamento adequado. Todas as gestantes
devem ser internadas em hospital com suporte cirrgico e obsttrico. O ndice de mortalidade
materna e fetal gira em torno de 24% e 61% respectivamente.
Das gestantes que chegam na unidade de emergncia em choque hemorrgico 80%
dos fetos evoluem para bito, onde a causa mais comum a fratura de crnio e a hemorragia intra
craniana.
Diagnstico e Tratamento:
Avaliao Inicial:
A gestante traumatizada deve ser avaliada e transportada em decbito lateral
esquerdo, o que deve ser evitado em caso de suspeita de trauma de coluna, se for possvel elevar o
quadril direito e deslocar manualmente o tero para a esquerda.
Exame Primrio:
A, B, C, D e oxignio, caso necessrio suporte ventilatrio com hiperventilao. O
aumento fisiolgico do volume intravascular (48%) e a sbita reduo do aporte sangneo para o
feto, permite a gestante perder at 35% de seu volume circulante antes de apresentar sinais clnicos
de hipovolemia, enquanto o feto esta chocado e privado de sua perfuso vital.
Reposio volmica com ringer lactato
Repor sangue especfico
Avaliao Secundria:
Deve seguir os mesmos padres de atendimento para a paciente no grvida onde o
exame deve incluir:
Sinais de hipovolmia
85
86
TRAUMA PEDITRICO
Objetivos:
Identificar as peculiaridades da infncia.
Discutir as prioridades no atendimento peditrico.
Avaliar o controle da via area.
Demonstrar os procedimentos de estabilizao na infncia.
Introduo:
O trauma peditrico supera todas as doenas da infncia e adolescncia, se tornando a
primeira causa de bito na pediatria, onde a queda e colises automobilsticas so responsveis por
mais de 80% de todos os traumas na criana. As leses multissistmicas so freqentes e pode
levar a uma deteriorao rpida da homeostase com complicaes graves e seqelas irreversveis.
O rpido e adequado atendimento e a transferencia imediata para um hospital de
referencia no tratamento de crianas vtimas de trauma, de fundamental importncia para
reduo do ndice de morbi-mortalidade.
Alteraes Anatmicas, Fisiolgicas e Psicolgicas:
A criana possui menor massa corprea, com possibilidade de maior impacto por
unidade de superfcie.
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87
flexvel.
residuais de personalidade .
Avaliao Inicial:
Via area:
A disponibilidade de material no tamanho adequado e para uso imediato fundamental
para a reanimao, onde a via area a prioridade na avaliao, e a oferta de oxignio essencial
para o sucesso do procedimento.
A laringe da criana tem ngulo antero-caudal mais pronunciado e as partes moles do
orofaringe da criana (lngua, amgdala) so grandes, o que dificulta a intubao orotraqueal onde
a traquia do beb tem 5 cm e aumenta para 7 cm aos 18 meses, o que aumenta a possibilidade de
intubao seletiva. Antes da tentativa de obter-se mecanicamente a via area, a criana deve ser
oxigenada.
88
Choque:
Toda criana traumatizada com evidncia de hipotenso ou perfuso orgnica
Reanimao Volmica:
Na suspeita de choque, a administrao de um volume de 20 ml/Kg de peso de soluo
cristalide aquecida, que representa 25% da volemia, e monitorizao da resposta reposio
inicial instituda.
Aps a primeira infuso de volume, se as alteraes hemodinmicas no melhoram,
aumenta a suspeita de hemorragia contnua com necessidade de um segundo volume de 20 ml/Kg
de soluo cristalide. Caso haja estabilidade hemodinmica, manter o paciente em observao,
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89
caso no estabilize, faz-se uma nova reposio volmica de cristalide com 20 ml/kg e considerase a possibilidade de transfuso. Se o paciente estabilizar, observao, caso contrrio, indicar a
transfuso e avaliao de um cirurgio. Considerar a transfuso sangnea imediata de 10 ml/Kg
de hemcias tipo especfico ou O negativo. A avaliao imediata de um cirurgio de fundamental
importancia para se estabelecer a conduta emergncial salvadora.
Lembrar que quando no se consegue acesso venoso perifrico, pode-se lanar mo da
puno intra-ssea, para reposio volmica em crianas. Atentar tambm para o debito urinrio
onde em crianas menores de 1 ano o debito de 2 l/kg/h e em crianas maiores o debito de 2
ml/kg/h.
Trauma Torcico:
Devido ao fato da parede torcica de uma criana no ser totalmente calcificada,
permite a ela suporta traumas torcicos sem apresentar fraturas de costela. A criana pode sofrer
graves leses no parnquima pulmonar sem apresentar fratura de costela. Quando
fratura,
90
Escore
5
4
3
2
1
Trauma Raquimedular:
A avaliao e o tratamento do trauma raquimedular na criana segue os mesmo
parmetros da avaliao e tratamento do paciente adulto. As prioridades no atendimento so
semelhantes ao adulto.
Trauma Msculo-Esqueltico:
A avaliao e tratamento do trauma msculo-esqueltico na criana seguem os
mesmo parmetros do paciente adulto. As prioridades so as mesmas.
Resumo:
As prioridades do atendimento so os mesmos.
Necessidade do conhecimento das peculiaridades da pediatria.
Necessidade da consulta precoce com o cirurgio.
Avaliar os efeitos a longo prazo e seqelas.
91
92
Via Area:
A rea supra-gltica extremamente suscetvel obstruo como resultado de
leses trmicas, o envolvimento das vias areas apresenta sinais clnicos indicadores como:
1)
Queimaduras faciais
2)
3)
Escarro carbonado
4)
Deposito de Carbono
5)
6)
7)
8)
Histria de exploso
A presena de um ou mais achados sugere inalao aguda. Deve-se adotar medidas
imediatas que incluem suporte ventilatrio com intubao traqueal e transferncia precoce para um
Centro de Tratamento de queimados (CTQ).
Cessamento do Processo de Queimadura:
A roupa deve ser removida com todo cuidado, ps qumicos devem ser espanados
da ferida, a superfcie comprometida deve ser enxaguada com grande quantidade de gua, e
lembrar que os tecidos sintticos queimam rapidamente em altas temperaturas.
Acesso Venoso:
Estabelecido a permeabilidade das vias areas deve-se identificar e tratar as leses
com risco iminente de vida, estabelecer acesso venoso em pacientes com superfcie corporal
queimada, para suporte hdrico, (cateter no mnimo 16G) em veia perifrica preferencialmente nos
membros superiores pela menor incidncia de complicaes, como: - flebite e flebite sptica
comum na veia safena. Iniciar com infuso de ringer lactato.
Avaliao do Paciente Queimado:
Histria:
Uma breve histria da natureza da leso valiosa para avaliao de leses associadas
provocadas por exploses que podem arremessar o paciente distncia, essencial que se
determine o momento da queimadura.
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1)
2)
3)
4)
93
Profundidade da Queimadura:
A profundidade fundamental na avaliao da gravidade da queimadura para se
definir o tratamento das leses e estimar os resultados funcionais e estticos.
Queimadura de 3 grau- espessura total: leso de cor escura com aspecto de couro
ou translcida como cera branca, indolor e geralmente seca.
produzir edema das vias areas superiores, que geralmente no produzem sintomas clnicos nas
primeiras 24 h. Se o mdico esperar por sinais radiolgicos de leso pulmonar ou alteraes na
gasometria arterial o edema poder impedir a intubao orotraqueal necessitando de uma via area
cirrgica.
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94
Volume Circulante:
Em paciente gravemente queimado a avaliao do volume e da presso sangnea
circulante de difcil obteno e no so confiveis, monitorizar o dbito urinrio a forma mais
confivel de se obter e avaliar o volume sangneo circulante.
Passar sonda vesical.
Infundir volume em criana com peso no superior a 30 kg, at conseguir diurese horria
de 1.0 ml/h (se necessrio adicionar soro glicosado frmula).
Reposio:
Para se manter o volume circulante e um debito renal satisfatrio o paciente adulto
queimado necessita nas primeiras 24h de 2 a 4 ml de ringer lactato por kg de peso corporal por
porcentagem de superfcie corporal queimada, e uma diurese de 30 a 50 ml/h.
Volume Estimado:
Deve ser oferecido a metade do volume total estimado nas primeiras 8h aps a
queimadura e o restante do volume nas 16h seguintes. A frmula de reposio volmica apenas
estimativa, e o clculo de infuso baseado no tempo decorrido aps a leso e no aps o incio da
infuso. O volume deve ser ajustado resposta individual com base no debito urinrio, sinais
vitais e condies gerais do paciente.
95
Exame Fsico:
1)
2)
3)
Exames Bsicos:
Sangue venoso para realizao de hemograma, tipagem sangnea com prova
cruzada, dosagem de glicemia, eletrlitos carboxihemoglobina e BHCG em mulheres frteis.
Sangue arterial para gasometria. Radiografia de trax aps acesso venoso central ou intubao
orotraquial se necessrio e raio-x para avaliar leses associadas.
remover jias .
2)
3)
4)
5)
96
Queimaduras Especiais:
Queimadura Qumica:
A resultante da exposio de substncias alcalinas, produzem leses mais graves
por penetrarem mais profundamente que as provocadas pelos cidos, as lees derivadas de
produtos do petrleo so influenciadas pela durao, concentrao e quantidade do
agente
qumico, que deve ser removido e lavar o paciente com gua em grande quantidade por 30 min
caso atinja os olhos, fazer irrigao contnua por 8hs.
Queimadura Eltrica:
O corpo pode servir como um condutor de energia eltrica, e o calor produzir leses
trmicas nos tecidos. A rabdomilise libera mioglobinas que podem levar a insuficincia renal
aguda, o atendimento do paciente com queimadura eltrica grave inclui especial ateno com:
Vias areas.
Reposio volmica.
Acesso venoso.
Exame gasomtrico.
97
Sondagem vesical.
Na vigncia de urina escura aumentar o aporte de lquidos para garantir uma diurese
mnima de 100 ml/hora no adulto, no clareando, administrar 25gr de manitol
endovenoso e adicionar na hidratao restante 12,5gr de manitol por litro, afim de
manter a diurese.
(SCQ), ou com menos de 10% e mais de 50 anos de idade ou mais de 20% SCQ em
qualquer faixa etria, ou ainda em queimaduras de 3 grau de mais de 5% SCQ, em qual
quer idade.
articulaes.
recuperao prolongada.
Procedimentos de Transferncia:
Contato prvio com o centro de queimados, informando sobre o paciente que ser
transferido.
Resumo:
Diagnstico da leso por inalao
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98
99
Crestadura:
a forma mais leve de leso pelo frio, tambm denominada de frostnip. Caracterizada
por dor, palidez e diminuio da sensibilidade da parte afetada. O quadro reversvel com o
aquecimento.
Congelamento:
Leso devida a formao de cristais de gelo nas clulas e por ocluso microvascular, o
que leva anoxia. Pode ser classificado em:
Quarto Grau: necrose de espessura total da pele com necrose muscular e ssea, com
gangrena.
Leso no Congelante:
devida ao comprometimento do endotlio microvascular, com estase e ocluso
vascular.o quadro evolui com alternncias de vaso-espasmo e vasodilatao. O local afetado
apresenta-se frio e anestesiado.
Tratamento:
Iniciado imediatamente a fim de reduzir a durao do congelamento. Devem-se retirar
as roupas, usar cobertores, solues aquecidas.
Devem-se prevenir infeces nos tecidos danificados, profilaxia do ttano.
Em caso de congelamento pode-se iniciar o reaquecimento passivo, atravs de um
ambiente aquecido com roupas e cobertores, infuso de lquidos aquecidos. H tambm o mtodo
de reaquecimento ativo com uso de tcnicas cirrgicas como lavado peritoneal, lavado torcico e
at bypass cardiopulmonar.
100
ACIDENTE OFDICO
Objetivos:
101
Introduo:
Os acidentes ofdicos apresentam grande relevncia na prtica mdica, sendo
considerados problema de sade pblica nos pases em desenvolvimento por sua incidncia,
mesmo nas reas metropolitanas, pela gravidade e as seqelas deixadas.
Da a importncia do conhecimento dos procedimentos preconizados pelo Ministrio
da Sade, em especial no que se refere ao primeiro atendimento e principalmente o manuseio do
soro anti-ofdico.
Embora seja obrigatria desde 1966 a notificao dos acidentes, os nmeros
apresentados certamente no correspondem realidade, devido subnotificao, principalmente
nas localidades distantes dos grandes centros, onde estes casos continuam a ser tratados por
mtodos caseiros, apoiado em crendices e simpatias, permitindo que muitos acidentes evoluam
para bito quando no se institui uma teraputica precoce e adequada.
Acrescente-se o ensino inadequado sobre o assunto, por parte das escolas mdicas
brasileiras.
Apesar da dificuldade de atendimento a esses pacientes, seguindo um raciocnio
objetivo, com ateno especial anamnese, ao quadro clnico e ao laboratorial, pode-se quase
sempre chegar classificao do ofdico, dispensando o uso de soro polivalente e fazendo uso do
especfico, da maneira obviamente mais vantajosa.
Tanto as serpentes peonhentas como as no-peonhentas causam acidentes.
As primeiras provocam danos importantes pela ao do veneno, enquanto que as
outras somente causam leso pela mordida, o que, em geral, traduz-se apenas por escoriaes ou
feridas puntiformes e delicadas.
Epidemiologia:
No Brasil, as serpentes peonhentas so observadas em todas as regies, variando
apenas suas espcies.
Estima-se em cerca de 50 mil mortes por ano em todo o mundo devido picada de
cobra. Entre julho de 1986 e dezembro de 1989 foram notificados ao Ministrio da Sade 70.600
casos de acidentes, com 428 bitos.
A regio sudeste foi responsvel por quase 43% desses casos, com a regio norte
contribuindo com 6.625 casos.
102
A freqncia maior nos meses de novembro a maio, acometendo mais o homem que
a mulher, na faixa etria de 15 a 49 anos, sendo os ps e as pernas as reas corporais mais
atingidas, com 65% dos casos, sendo a populao das reas agrcolas no-mecanizadas a mais
atingida.
No Brasil so conhecidas 280 espcies de serpentes, das quais apenas 18% so
venenosas. Entre as vtimas de ofidismo no Brasil, a taxa de mortalidade menos de 1%, sendo a
maioria dos bitos (65%) quando o atendimento mdico ocorreu aps 6 horas do acidente.
Serpentes:
Caractersticas:
Na distino entre acidente por serpente peonhenta e no-peonhenta, utiliza-se como
dados do animal agressor aqueles relacionados com aspectos anatmicos e biolgicos das
serpentes.
Como dados relativos ao paciente, a observao da presena ou ausncia de
manifestaes txicas locais e sistmicas provocadas pela ao do veneno.
A serpente peonhenta tem a cabea triangular e recoberta por escamas speras e
pequenas, como as do resto do corpo; ausncia de placas grandes na cabea; pupila em fenda;
presena de fosseta loreal ou lacrimal (orifcio situado entre o olho e a narina, em cada lado da
cabea cobra-de-quatro-ventas); grande dentes inoculadores de veneno, pontiagudos, mveis e
ocos, situados na parte da frente da boca; parte superior do corpo recoberta por escamas sem
brilho, forma de quilha.
As serpentes no-peonhentas tm a cabea arredondada recoberta por escamas
grandes; pupilas arredondadas; ausncia de fosseta loreal e de presas anteriores.
As serpentes peonhentas no Brasil podem ser agrupadas em quatro gneros,
identificadas pelo tipo de cauda: a) Bothropus ( jararaca); b) Lachesis ( surucucu); c) Crotalus
( cascavel); d) Micrurus ( coral)
103
Micrurus: possui anis coloridos e presa anterior. Esse grupo no apresenta fosseta loreal.
O olho tem dimetro igual ou menor que a distncia entre o olho e a abertura bucal. So as
corais verdadeiras, tambm conhecidas como coral, boi-cor, ibiboboca, ibiboca e
104
Felippe Jr.
Proximidades
Gnero
Ao do veneno
Bothrops
Proteoltico
jararacas
coagulante
hemorrgico
da picada
Incio
(primeiras 6 a 8h)
(aps 6 a 8h)
a 8h)
Sinais flogsticos de Bolha, necrose , Aumento do tempo de
e extenso
varivel, abscesso.
(aps 6 a 8h)
Oligria ou anria
coagulao,
sufuso hemorrgica
sangramento(geralmente
(por
sangramento
eventual
pelos
orifcios da picada
graves,
choque.
insuficincia
generalizada
105
e Urina
urina avermelhada
de
cor
acastanhada e, nos
casos
Miotxica
graves,oligria ou
anria
Crotalus
Edema discreto
cascavel
insuficincia renal
parestesia
Coagulante
aguda)
Aumento do tempo de
coagulao-sangramento
Ptose palpebral,
Neurotxica
oftalmoplegia.
diplopia, diminuio
Micrurus
Neurotxica
Parestesia
coral
da acuidade visual.
Ptose palpebral, diplopia,
sialorria, disfagia,
verdadeira
mialgia generalizada
e insuficincia respiratria
aguda.
Lachesis
Proteoltico
surucucu
coagulante
hemorrgico
neurot-xico.
Quadro Clnico:
O veneno botrpico coagulante e proteoltico. Os acidentes causados por esse
gnero causam leses locais importantes, alm das sistmicas, variando com a quantidade de
veneno injetado. Animais mais jovens, de menor tamanho, produzem peonha com menor
atividade vasculotxica-necrosante local. Penetrando na corrente sangnea, atua sobre o
fibrinognio convertendo-o em fibrina; por depleo do fibrinognio o sangue torna-se
incoagulvel. Age tambm sobre outros fatores da coagulao e tem ao lesiva sobre as paredes
dos vasos. Quando a dose elevada e introduzida diretamente na corrente sangnea pode ocorrer
coagulao intravascular disseminada, levando morte. Acidentes por filhotes acarreta
incoagulabilidade mais freqentemente do que por serpente adulta. Este, por sua vez, acompanhase de alteraes locais mais exuberantes e tende a ser mais grave. Em virtude de sua ao
proteoltica, o veneno provoca reao no local da picada que pode variar desde edema e dor at
bolhas e necrose de partes moles. O edema pode ser volumoso ao ponto de provocar aumento da
presso no compartimento muscular e diminuio do fluxo sangneo, quadro conhecido como
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(por
106
107
Bothops:
Grave: sintomas do moderado, acrescido de: edema local e ascendente intenso, bolhas,
necroses, sangramento sistmico abundante, choque, oligria, anria, IRA, TC normal
ou alterado.
Lachesis:
108
Moderado: dor local, edema local e ascendente. Hemorragia local e sistmica, sintomas
vagais (diarria, clicas, bradicardia), TC normal ou alterado.
Grave: dor local, edema local e ascendente intenso, hemorragia local, bolhas, necrose
local, hemorragia sistmica intensa, choque hipovolmico, sintomas vagais, TC
alterado.
Crotalus:
Moderado: sem dor local, sem edema, parestesia local, fscies miastnica (ptose
bipalpebral), mialgia discreta ou ausente, urina pode apresentar cor escura, ausncia de
oligria ou anria.
Micrurus:
Grave: sem dor local, sem edema local, parestesia local, vmitos, fraqueza muscular
progressiva dificuldade de deambular, mialgia, fscies miastnicas, dificuldade de
deglutir, insuficincia respiratria de instalao precoce, apnia.
Tratamento
Cuidados iniciais:
Os cuidados imediatos aps o acidente so:
Tranqilizar a vtima e mant-la em repouso evitando deambular ou correr, o que est
associado com maior destruio local pela absoro local veneno, nos casos de picada
por surucucu, e principalmente jararaca, por sua maior incidncia;
Evitar uso de fumo e lcool;
Remover a vtima para uma unidade de sade o mais breve possvel, se possvel com a
serpente causadora do acidente, para que sua identificao facilite o tratamento;
Durante o transporte procurar no movimentar a vtima, especialmente o membro
afetado, o qual deve ser mantido elevado sobre uma almofada ou travesseiro;
No realizar inciso para suco ou injetar soro no local da picada. Tais medidas
tendem a agravar as reaes locais e aumentar o risco de infeco da ferida;
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109
110
111
112
OBS: a prometazina previniu, tanto quanto o placebo, o aparecimento de reaes imediatas (Wen,
F.H. 1996).
Exames laboratoriais: hemograma, TC (tempo de coagulao), plaquetas ceratinina,
uria, EAS.
Lachesis:
Idem a anterior.
Crotalus:
Hidratao adequada para previnir a IRA, manter fluxo de 1-2 mg/kg/h em crianas e
30-40 ml/h para adultos. O pH urinrio deve ser mantido acima de 6,5.
Diurticos: manitol a 25%, caso persista a oligria, administrar furosemida. Dilise
peritoneal quando as medidas acima no responderem.
Exames laboratoriais: hemograma, EAS, TGO, CPK, DHL, TC, Ur e Cr, K e
gasometria.
Micrurus:
Internar em UTI, mant-lo adequadamente ventilado, Teste de neostigmine: aplicar
0,05 mg/kg (crianas) ou 1 ampola (adulto), EV, se houver melhora imediata do quadro
neurolgico, continuar aplicando-o, sempre precedido da administrao de atropina.
No so necessrios exames laboratoriais
Ciladas:
No garrotear
Resumo:
Identificar as prioridades do atendimento.
Identificar o acidente por animal peonhento.
Iniciar o tratamento com soroterapia especifica.
No esquecer da pr-medicao.
AFOGAMENTO
Objetivos:
Definir afogamento.
113
114
seco: quando ocorre asfixia por laringoespasmo, sem aspirao, com pouca
ou nenhuma gua sendo encontrada nos pulmes. menos comum e menos natural em
sua etiologia, que inclui enforcamento, estrangulamento e presena de corpos estranhos
levando obstruo das vias areas superiores.
Afogamento
115
(provocada por uma arritmia do tipo bradi ou taquiarritmia) desencadeada pela sbita
exposio a gua com uma temperatura 5C abaixo da corporal, provocando afogamento
secundrio.
Ciladas:
Outras causas de acidentes aquticos como o embolismo gorduroso e a
sndrome de descompresso.
Afogamento acompanhado de traumatismo
Epidemiologia:
Estima-se uma taxa anual de 3,5 mortes por afogamento para cada 100 mil habitantes
da populao mundial. Nos Estados Unidos, o afogamento a terceira causa de morte acidental,
em todas as faixas etrias, com mais de 8.000 mortes/ano. Entre as crianas a segunda causa,
perdendo apenas para os acidentes com
veculos automotores.
Aproximadamente 50.000
pessoas/ano so vtimas de quase-afogamento, que sobrevivem a um evento de imerso. Acreditase que o Japo, por suas numerosas ilhas e tendo a pesca como atividade importante, detenha o a
maior incidncia mundial em afogamentos.
Em crianas de 1-4 anos, o afogamento a 2 causa externa de morte no Brasil, EUA e
frica do Sul e a 1 na Austrlia. No Brasil o afogamento a 3 causa de morte por causas
externas em todas as idades, a faixa etria de maior ocorrncia de 20-29 anos e a proporo a
5:1 para o sexo masculino.
O Brasil, por seu extenso litoral, coadjuvado pelo clima tropical, com o sol a se fazer
presente ao longo praticamente do ano todo, certamente detm um grande nmero de acidentes por
afogamento, estimado por alguns em torno de 7.111/ano. Na Amaznia, por sua rica rede
hidrogrfica, constituindo-se num dos principais meios de transporte da regio, leva a uma
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116
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Hidrocusso
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Sndrome
Morte
imerso
Sbita
de
Hipotermia
Morte
por
temp. retal
<35,5C
hipotermia
gua fria
118
Fisiopatologia cardiopulmonar:
O evento principal a hipxia devido ao laringoespasmo e asfixia. Ocorre
diminuio da PO2, aumento da PCO2, com estmulo do centro respiratrio at determinar um
movimento respiratrio obrigatrio e aspirao, levando acidose respiratria e metablica
combinada. Se a reanimao for bem sucedida, a fase posterior, em geral, complicada por
aspirao de gua ou vmito. A aspirao pode causar obstruo das vias areas por partculas,
broncoespasmo por irritao direta, edema pulmonar por dano ao parnquima, atelectasia por
perda de surfactante e infeco bacteriana pulmonar. Alguns pacientes, tardiamente, desenvolvem
abscessos ou empiema. Descompensao cardaca e arritmias ocorrem em funo da hipoxemia e
so complicados pelo incio da acidose. O corao relativamente resistente hipxia e a
119
recuperao bem sucedida da atividade cardaca comum, embora freqentemente ocorre dano ao
SNC. A resposta cardaca aos antiarrtmicos pode ser limitada pela hipxia, acidose e hipotermia.
A FV nos seres humanos est relacionada hipoxemia e a acidose, e no a
hemodiluio, hemlise ou hiperpotassemia, porque no h aspirao de gua em quantidade
suficiente para provocar distrbios eletrolticos importantes.
Alteraes do SNC:
A anxia cerebral leva morte no afogamento. Numa 1 fase, existe a possibilidade de
reverso do metabolismo neuronal antes que a hipxia intracelular e a acidose tornem-se
definitivas. Os neurnios relacionadas com as formas mais refinadas de atividade intelectual so os
primeiros a serem afetados.
Atendimento do Afogado:
O atendimento do afogado compreende um grupo de aes interligadas envolvendo o
resgate, retirada da gua, manobras de reanimao no local do acidente, transporte, cuidados em
servio de emergncia, tratamento em unidade de terapia intensiva, e orientao dos familiares
sobre o prognstico e avaliao das seqelas.
A parte mais importante a fase pr-hospitalar, sendo o primeiro passo a imediata
instituio das medidas de reanimao. Um manejo adequado das vias areas, com o rpido
restabelecimento da ventilao evita a anxia cerebral propiciando uma recuperao completa. O
tratamento deve corrigir a hipxia, a acidose associada e a hipotenso. Na manipulao para o
estabelecimento das vias areas, no descuidar da coluna cervical. No perder tempo tentando
drenar lquidos dos pulmes, porque a natureza espumosa do lquido inalado, particularmente nas
pequenas vias areas impede que isso ocorra. A ressuscitao deve ser iniciada, se possvel, ainda
durante a retirada da vtima da gua, embora a massagem cardaca nessas condies seja ineficaz.
Com a vtima em terra, deve-se iniciar a reanimao cardiorespiratria cerebral.
Vias Areas com controle da coluna cervical:
As vias areas devem ser avaliadas para verificar sinais de obstruo, presena de
prteses, corpos estranhos, fraturas, que podem resultar em obstruo das vias areas. Todas as
manobras devem ser feitas com proteo da coluna cervical. So recomendadas as manobras de
elevao do queixo e de anteriorizao da mandbula, deslocando a base da lngua e mantendo
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120
121
As vias areas definitivas so de trs tipos: sonda orotraqueal, sonda nasotraqueal e via
area cirrgica (cricotiroidotomia ou traqueostomia). A deciso de instalar uma via area
definitiva fundamenta-se em:
a) A apnia contra-indica a sonda nasotraqueal
b) impossibilidade de manter uma via area permevel por outros mtodos
c) proteo das vias areas inferiores contra a aspirao de sangue ou de vmitos
d) comprometimento, iminente ou potencial, das vias areas, como por exemplo, em leso
por inalao, fraturas faciais, convulses persistentes
e) trauma crnio enceflico necessitando de hiperventilao
f) incapacidade de manter oxigenao adequada com uso de mscara de oxignio.
No paciente inicialmente estvel, o aumento do PCO2 ou a diminuio do PO2, com
oxigenoterapia indica que possa existir extenso comprometimento pulmonar, sendo apropriado
iniciar o manejo precoce das vias areas com instituio de ventilao mecnica com presso
positiva, ou presso positiva expiratria final. Importante determinar se o evento do afogamento
pode no foi conseqncia de um salto dentro dgua com possvel injria da coluna cervical,
sendo necessrio observar a imobilizao do pescoo antes de entubar.
Ciladas:
- corpos estranhos no orofaringe
- traumatismo raquimedular
- traumatismo pulmonar
Circulao:
Providenciar acesso venoso no mnimo atravs de duas veias calibrosas,
preferencialmente nos membros superiores, com a infuso de Ringer Lactato aquecido. Se os
batimentos cardacos no so audveis ou se o pulso carotdeo no percebido, a massagem
cardaca externa logo iniciada numa freqncia de 60 a 100 compresses por minuto. Nas
manobras realizadas por dois adultos a freqncia deve ser de uma respirao para cinco
compresses esternais; com um operador, a freqncia ser de duas a trs respiraes para quinze
compresses esternais.
Por ser impossvel determinar o grau de hipxia tissular e cerebral, mesmo aps longo
tempo de submerso, as medidas de ressuscitao, especialmente em crianas, devem ser mantidas
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122
importante Ter sempre em mente que, em geral, a maioria das vtimas de afogamento gozavam de
boa sade, e que por mecanismos reflexos, crebro e corao podem ter sidos protegidos dos
efeitos da hipxia prolongada. A hipxia leva ao edema cerebral, com aumento da presso
intracraniana. A reanimao cerebral dirigida para a reduo da presso intracraniana para
garantir liberao de oxignio suficiente. O tratamento de urgncia inclui a hiperventilao
controlada.
Escala de prognstico neurolgico: classificao prognstica para o ps-PCR por
afogamento utilizando a escala de Glasgow:
A) Primeira hora:
-
Alerta: 10
Desorientado: 9
Torpor: 7
Alerta: 9,5
Desorientado: 8
Torpor: 6
123
> = 95%
75-85%
Bom (8)
40-60%
Regular (5)
10-30%
Ruim (3)
< =5%
Ciladas:
- trauma raquimedular
- uso de lcool e/ou drogas
Exposio:
Para o atendimento o paciente deve inicialmente ser totalmente despido, devendo estas
serem cortadas a fim de evitar a perda de tempo, facilitar o acesso adequado, o exame completo
e as manobras de ressuscitao. Entretanto, o paciente deve ser protegido contra hipotermia com
cobertores aquecidos, administrao de fluidos intravenosos tambm aquecidos, bem como o
ambiente do atendimento deve ser mantido aquecido.
Classificao do Afogamento e Tratamento:
(CHEST, 1831 casos ACLS)
Grau 1 (0%):
O paciente est consciente, apresenta ausculta pulmonar normal, porm apresenta
tosse. A conduta nestes casos manter o paciente em repouso, aquecido e tranqilizado. No h
necessidade de O2 suplementar ou hospitalizao.
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Grau 2 (0,6%):
A vtima encontra-se consciente, a ausculta pulmonar evidencia estertores de leve a
moderada intensidade. Deve-se manter )2 suplementar nasofarngeo a 5l/min por cnula, repouso,
aquecimento e tranquilizao, observao hospitalar por 6-48h. Deve-se solicitar Rx trax e
gasometria arterial.
Grau 3 (5,2%):
O afogado est consciente, porm, geralmente h grande quantidade de espuma rsea
na boca e nariz (Edema agudo de pulmo), porm com pulso radial palpvel. Deve-se:
- Implementar O2 por mscara facial ou TOT a 15 l/min no local do acidente;
- Internao em CTI por 48-96 h com ventilao mecnica de 5-10 cm/H2O de PEEP pelo
TOT, sedao por 48 h (midazolam), corrigir acidose metablica, Rx trax, gasometria
arterial, eletrlitos, Ur e Cr, glicose, EAS.
Grau 4 (19,4%):
O paciente encontra-se ainda consciente, em edema agudo de pulmo, porm
observa-se ausncia de pulso radial. A assistncia a esse paciente idntica a conduta do
afogamento grau 3.
Grau 5 (44%):
Neste caso o paciente est inconsciente, com respirao ausente, porm aps duas
ventilaes (boca-a-boca ou mscara facial) o pulso carotdeo est presente.
Deve-se continuar a ventilao artificial de 12-20 l/min at retorno espontneo da
respirao. Aps retorno da respirao, tratar como grau 4. Se no houver retorno da respirao
espontnea, provavelmente o afogamento ir evoluir para grau 6.
Grau 6 (93%):
As caractersticas desta fase so: inconscincia, respirao ausente, ausncia de pulso
carotdeo aps duas ventilaes artificiais.
Iniciar RCP. O limite de tempo para iniciar a RCP no bem definido. Inicie a RCP
em: tempo de submesso inferior a 1 hora ou sem histria fidedigna do tempo do acidente e PCR
que no apresente: rigidez cadavrica, decomposio corporal e/ou livores.
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Reavaliao do Paciente:
Todas as vtimas de afogamento necessitam de avaliao atenta. Aps os
procedimentos de reanimao, o paciente deve ser reavaliado registrando-se quaisquer alteraes
ocorridas, bem como suas respostas s manobras.
Cuidados Definitivos:
Todos as vtimas de afogamento merecem ressuscitao agressiva em nvel hospitalar,
devendo portanto ser removidas o mais rpido possvel do local da reanimao inicial, com o
mximo de suporte ventilatrio e oxigenao, para um hospital mais prximo e devidamente
equipado para a continuao do atendimento, at que todos os esforos razoveis tenham sido
inteis e o paciente esteja quase normotrmico. Durante o trajeto at o hospital, as medidas de
reanimao devem continuar a ser realizadas, com o intuito de melhorar as condies de
recuperao do paciente. Pacientes com qualquer queixa ou sintoma respiratrio, alteraes na
radiografia do trax, com relato de perda de conscincia, cianose, apnia, submerso por um
perodo acima de 1-2 minutos, que necessitem da administrao contnua de oxignio, devem ser
monitorizados no hospital, no mnimo, 24 horas, inclusive mantidos em UTI. Pacientes sem
quaisquer sintomas e com avaliao completamente normal podem ter alta com orientao de
retorno imediato, no caso de aparecimento de alteraes respiratrias.
Indicadores prognsticos graves incluem parada cardaca ou respiratria, ou coma.
Indicadores favorveis incluem casos em que no houve necessidade de medidas de reanimao
crdiopulmonar, ausncia de queixas pulmonares iniciais ou tosse, e afogamento em gua limpa
( no contaminada) e fria.
Preveno:
As medidas poderiam ser divididas em trs fases: pr-imerso, imerso e ps-imerso.
A primeira consiste na instituio de programas educacionais e de treinamento de natao,
principalmente em escolas e clubes. Por ser o afogamento uma das grandes causas de morte entre
os epilpticos, estes dever receber orientao especial, evitando principalmente banheiras, onde o
perigo mostra-se menos evidente, sendo, entretanto a exposio mais freqente. Alertar a
populao sobre os riscos da prtica de esportes aquticos e de natao aps a ingesto de bebidas
alcolicas ou consumo de drogas. Outras medidas sugeridas e nem sempre passveis de realizao,
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