Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
0063 - Saúde Suplementar
0063 - Saúde Suplementar
9 788589 545723
Beatriz dobashi
Vice-PreSidenteS
Regio Centro-Oeste
irani ribeiro de Moura
Regio Nordeste
Herbert Motta de almeida
Regio Norte
osvaldo Leal
Regio Sudeste
antnio Jorge de Souza Marques
Regio Sul
roberto eduardo Hess de Souza
coMiSSo FiScaL
Jurandi Frutuoso
coordenadora de ncLeoS
ricardo F. Scotti
Apresentao 7
Introduo
145
139
ApresentAo
O CONASS, dentro de sua filosofia institucional, vem, desde sua constituio, construindo conhecimentos na rea do saber da sade, que envolve no s o Sistema nico
de Sade, mas a sade como um todo, e, entre outras realizaes, continua formando
ideias, criando conceitos, elaborando e desenvolvendo generalizaes, alm de buscar a
construo de modelos ancorados na realidade das polticas pblicas de sade.
J na rea do fazer, vem organizando, propagando e divulgando informaes e dados
de processos relacionados sade universal, que servem de referncia anlise, ao controle e aos estudos dos gestores estaduais.
Assim, o volume sobre Sade Suplementar vem agora revisado, ampliado e atualizado nesta edio da Coleo Para Entender a Gesto do SUS 2011.
Com redao essencialmente equivalente primeira publicao, nesta edio optou-se pela atualizao dos dados e informaes relativos aos mecanismos financeiros e no
financeiros para a produo de custos da sade suplementar; das caractersticas gerais do
sistema de sade brasileiro; mercado de sade suplementar; da dimenso, fiscalizao e
informao; da rede prestadora e estabelecimentos de sade; do ressarcimento ao SUS,
introduzindo ainda dados e informaes sobre a portabilidade e da reviso do rol de
procedimentos e a aproximao e a interao de sistemas de informao.
Por todo o exposto, reafirmo que o CONASS e os gestores estaduais, juntamente com
o Ministrio da Sade e ANS, tm muito ainda que debater e estudar sobre a sade
suplementar, no s pelos processos, projetos ou programas ligados ao Sistema nico
de Sade, mas pela a vinculao que este segmento tem em nosso cotidiano, enquanto
gestores de sade.
Boa leitura.
Beatriz Dobashi - Presidente do CONASS
Sade Suplementar
Introduo
Faz 12 anos que a Lei n. 9.656/98 e sua regulao continuam a despertar interesse dos
estudiosos, tcnicos e profissionais do SUS, e foram necessrios anos, desde a promulgao da Constituio Federal at a aprovao da Lei, para iniciar-se a regulamentao
deste setor que passou a fazer parte da pauta de discusses do CONASS e dos gestores
do Sistema nico de Sade (SUS). Por isso, a Coleo Para Entender a Gesto do SUS
apresenta este livro revisado, ampliado e atualizado.
primordial, para a reflexo dos leitores, que sejam relembrados alguns aspectos
constitucionais que possibilitaram a manuteno da participao do setor privado na
assistncia e no desenvolvimento da sade suplementar no Brasil.
A sade direito de todos e dever do Estado, diz a Constituio Cidad, em seu
artigo 196, do Captulo da Seguridade Social, caracterizando a primeira experincia brasileira de uma poltica social de carter universal.
No artigo 197 da Constituio Federal de 1988, so consideradas de relevncia pblica as aes e servios de sade, (...) devendo sua execuo ser feita diretamente ou
atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito privado. Esse
mesmo artigo define que compete ao Poder Pblico a regulamentao, fiscalizao e
controle da execuo dos servios de sade prestados, a despeito da natureza jurdica
do prestador. O Artigo 199 refora a ideia de que a assistncia sade livre iniciativa
privada, ficando definida a forma como essa participao dever ocorrer as instituies privadas podero participar de forma complementar do Sistema nico de Sade.
A anlise do texto constitucional permite entender algumas importantes caractersticas
observadas no Sistema nico de Sade, na sade suplementar e nas suas redes de servios:
a rede de servios de sade do SUS resulta da incorporao das redes estaduais e
municipais rede do extinto Inamps, com uma distribuio geogrfica de origem,
definida pelo poder poltico de estados e municpios. O texto constitucional, ao
facultar a execuo dos servios de sade em unidades pblicas ou privadas, possibilitou a manuteno dos contratos e convnios com a rede privada do extinto
Inamps, tal qual o perodo anterior promulgao da Constituio, ou mesmo a sua
ampliao;
Sade Suplementar
vez, nesses dez anos de criao da Agncia Nacional de Sade (ANS), uma das maiores
conquistas tenha sido a sistematizao das informaes do setor, que permitiu e ainda
permite atuar de forma mais prxima do real. Se para qualquer mercado regulado a estabilidade jurdica pr-requisito, para o mercado de planos e seguros de sade que
cresceu margem de qualquer regra por mais de 40 anos a clareza e a segurana jurdica so fundamentais. Se h muito que avanar e consolidar, no h dvida que muito
j se percorreu.
Este livro um convite para que os gestores do SUS, a partir dos subsdios aqui apresentados, possam refletir sobre as questes inerentes ao setor e participar de futuros
debates acerca da sade suplementar, pois nenhum sistema ou organizao de forma isolada tem foras para fazer as transformaes necessrias s polticas pblicas de sade,
sociais e econmicas.
Os captulos desta edio mantm os temas centrais: a regulamentao do setor privado de planos de sade no Brasil; o estado da arte do mercado de sade suplementar, e
interfaces do setor de sade suplementar com o SUS.
10
1.1
1.2
1.3
Marco legal
1.4
12
SERVIOS PBICO
SEGURO SOCIAL
PRIVADO
Forma de Financiamento
Seguro
Proviso
Pases
Tributos
Universal
Pblica
Pases Escandinavos, Reino
Unido, Irlanda, Itlia,
Espanha
Folhas de Pagamento
Mltiplo
Privada
Alemanha, Frana,
Blgica, Holanda, ustria,
Japo
Privada
Privado
Privada
EUA
No entanto, deve ser ressaltado que essas formas de organizao podem apresentar algumas variaes. Nos EUA, por exemplo, cujo sistema de sade tem carter predominantemente privado, podemos encontrar segmentos populacionais atendidos pelo Estado, a partir
de medidas focalizadoras financiadas por meio de tributos, voltadas para a parcela pobre da
populao Medicaid e para a de idosos Medicare. No Japo, desde 1973, h um sistema
pblico voltado para pessoas com mais de 70 anos. Na Espanha, onde predomina o sistema
pblico, h um sistema privado de carter suplementar, tal como no Brasil.
No caso brasileiro, desde a estruturao da sade previdenciria, prevalecia o modelo
do seguro social organizado em torno dos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs).
Esses institutos, representantes de diversas categorias de trabalhadores urbanos, para
a organizao da oferta de sade, em sua grande maioria, compravam a prestao de
servios de consultrios mdicos ou de estabelecimentos hospitalares. Paralelamente aos
IAPs, surgiram, nos anos 1940, as caixas de assistncia, que beneficiavam os empregados
de algumas empresas por meio de emprstimos ou reembolso pela utilizao de servios
de sade externos Previdncia Social, ainda que esses servios pudessem ser prestados
por ela. Foi nessa poca, por exemplo, que ocorreu a criao da Caixa de Assistncia de
Funcionrios do Banco do Brasil (Cassi).
Na dcada de 1950, com a instalao no pas de empresas estatais e multinacionais,
surgem os sistemas assistenciais prprios, isto , que prestam assistncia mdica de forma
direta a seus funcionrios. A assistncia patronal denominada atualmente como Grupo
Executivo de Assistncia Patronal (Geap) foi estruturada nesse perodo pelos funcionrios do instituto de aposentadorias e penses dos industririos. A unificao dos IAPs1
desagradou muitos beneficirios, principalmente aqueles representantes de categorias
com maior poder econmico, sob a alegao de dificuldades de acesso aos servios mdicos, decorrentes da expanso da cobertura e uniformizao de benefcios. A Previdncia
Sade Suplementar
13
2_ com a ampliao dos credenciamentos, os grupos mdicos foram gradativamente transformando-se em empresas mdicas.
14
1.1.1
1.1.1.1
A gesto dos planos feita por uma empresa privada criada historicamente (mas no
exclusivamente) por proprietrios ou scios de unidades hospitalares.
Os servios podem ser prestados por unidades prprias, em que os profissionais de
sade so empregados da empresa de medicina de grupo, ou atravs de unidades credenciadas por esta.
As operadoras de medicina de grupo tm como clientes indivduos e empresas, para
os quais comercializam planos de sade.
A principal organizao que as representa a Associao Brasileira de Medicina de
Grupo (Abramge).
1.1.1.2
SEGURO DE SADE
Sade Suplementar
15
1.1.1.3
A gesto do plano feita de forma semelhante das medicinas de grupo, ou seja, existe uma organizao que administra os planos4. A diferena encontra-se no fato de que
estas organizaes so formadas por profissionais mdicos vinculados s cooperativas,
denominados cooperados.
Sendo as cooperativas sociedades de pessoas, constitudas para prestar servios, diferencia-se das demais empresas pelas seguintes caractersticas: (i) sociedade de pessoas e
no de capital; (ii) nmero ilimitado de scios; (iii) no produz lucros; (iv) no sujeita a
falncia; e (v) adeso voluntria.
A cooperativa mdica classificada em singular, central ou federao e confederao.
As cooperativas singulares tm rea de atuao em municpios, sendo que algumas
possuem hospitais prprios, onde os mdicos so cooperados, e a sua clientela composta por pessoas fsicas e jurdicas.
A principal organizao representativa das cooperativas de trabalho mdico a Unimed do Brasil. Essas cooperativas organizaram-se em bases distintas, com atuao em
municpios de seu estado. Dessa forma, ocorre grande variao do padro dos servios
prestados, dos preos cobrados e dos instrumentos de gesto utilizados pelas Unimeds
em todo o pas.
1.1.1.4
AUTOGESTO
3_ no se pode desconhecer a cooperativa odontolgica sociedade sem fins lucrativos, constituda conforme o
disposto na Lei n. 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que opera exclusivamente planos odontolgicos.
4_ art. 4 da Lei 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que define a poltica nacional de cooperativismo.
5_ a possibilidade de planos para familiares restrita at o terceiro grau de parentesco, consanguneo ou afim,
conforme disposto na rn/anS n. 137/2006 (art. 2, inciso ii, alnea j).
16
todas as despesas da assistncia sade desse grupo. Qualquer autogesto est vinculada
a um grupo predeterminado de associados, ou beneficirios, no sendo organizaes que
atuam no mercado, no comercializam planos para empresas, nem vendem planos individuais ou familiares. Os provedores dos servios assistenciais so mdicos, os hospitais e
as unidades de apoio diagnstico e teraputico, geralmente credenciados.
As principais organizaes que representavam as autogestes eram o Ciefas e Abraspe. Atualmente, aps a fuso dessas entidades, todo o segmento representado pela
Unidas Unio Nacional de Autogesto em Sade.
Se essas so as quatro principais operadoras de sade, no se pode deixar de registrar
que h uma modalidade no citada acima. Trata-se da administradora de benefcios
que pela regulamentao da ANS aquela empresa que administra planos coletivos de
assistncia sade, na condio de estipulante, ou que presta servios para pessoa jurdica contratante de plano de sade financiado por outra operadora. A administradora
no assume o risco decorrente da operacionalidade desses planos, porque no financia
os custos, no possui rede prpria, credenciada ou referenciada de servios mdico-hospitalares, ou odontolgicos.
O mercado de sade suplementar foi estruturado, em linhas gerais, a partir dos quatro
segmentos descritos anteriormente, cada um com suas caractersticas e formas de organizao, inclusive, com rgos de representao social diferentes. No entanto, a natureza
da atividade por elas desenvolvida basicamente a mesma.
Independentemente da modalidade, todas as organizaes do setor administram peclios, formados pelas contribuies diretas dos indivduos ou dos seus empregadores,
ou por ambos, cujo objetivo garantir assistncia sade. Com o advento da Lei n.
9.656/98 e as regulamentaes da ANS, as comerciais medicinas de grupo, cooperativas e seguradoras de sade passam a ter tratamento semelhante s empresas do sistema financeiro nacional. Para funcionar tm de ter autorizao especial (capital mnimo
e reservas financeiras), so monitoradas e tm de publicar seus balanos, podem sofrer
interveno (os regimes especiais) e so passveis de liquidao extrajudicial.
1.2
1.2.1
Sade Suplementar
17
18
7_ BaHia, L. a regulamentao dos planos e seguros de sade: avanos e lacunas na legislao. rio de Janeiro,
uFrJ, 2003.
8_ noronHa, J. c., LiMa, L. d., MacHado, c. V. a gesto do Sistema nico de Sade: caractersticas e tendncias.
Sade Suplementar
19
1.2.2
De maneira clara, apontamos trs fases distintas de modelagem no processo de regulao do setor nos anos 1990, vejamos:
Fase I at a aprovao do substitutivo do deputado Pinheiro Landim, em outubro
de 1997.
Fase II da promulgao da Lei n. 9.656, em junho de 1998, alterada pela Medida
Provisria 1.665, at a Lei n. 9.961/2000.
Fase III aps a criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar pela Lei
9961/2000.
Abaixo, temos a Figura 1, que representa, de forma esquemtica, a evoluo do processo de regulao a partir da Constituio Federal de 1988.
Figura 1 eVoLuo do ProceSSo de reGuLao
At 1997
20
Debates no Congresso
1997
Aprovao na Cmara
Foco: Atividade econmica
1998
MP negociada
Aprovao no Senado
e assistncia sade
Foco: Atividade econmica
1999
DESAS
MS/SAS/MF/SUSEP
Incio da Vigncia
2000
ANS
A primeira fase corresponde definio do setor de sade privado como setor regulado na Constituio Federal e a sano, em 1990, da Lei n. 8.078, denominada Cdigo
de Defesa do Consumidor, que regula as relaes entre consumidores e fornecedores
de servios. Embora no se trate de uma lei especfica para as relaes de consumo no
campo da sade suplementar, o Cdigo de Defesa do Consumidor , at hoje, um poderoso instrumento legal na defesa dos direitos dos beneficirios em demandas contra as
operadoras de planos de sade, principalmente no que se refere queles planos assinados
antes da vigncia da Lei n. 9.656/98.
Aps intensas discusses polticas, em outubro de 1997 foi aprovado, na Cmara dos
Deputados, o Projeto 4.425/94, substitutivo do deputado Pinheiro Landim ao Projeto n.
93/93, do senador Iram Saraiva, que regulamentava os planos e seguros de sade. Esse
projeto, como veremos adiante, centra a regulao no Conselho Nacional de Seguros
Privados, cria a Cmara de Sade Suplementar e d amplos poderes de regulamentao
e fiscalizao Superintendncia de Seguros Privados, do Ministrio da Fazenda.
Essa proposta, no entanto, encontrou resistncias tanto da sociedade organizada
quando de outros integrantes da base governista. A Revista do Conselho Nacional de
Sade destacava na poca: Em meados de 1998, atos pblicos em diversas capitais do
pas, caravanas a Braslia em momentos estratgicos precedentes s votaes, a criao
em So Paulo do Frum Permanente pela Regulamentao dos Planos de Sade foram
exemplos de manifestaes organizadas. Alm disso, o lanamento do manifesto Sade
no mercadoria, assinado por mais de 300 entidades representativas e reproduzido
por veculos de comunicao nacional, na poca da votao da lei, no Senado, foi considerado um dos atos mais articulados e significativos.
A posio do Ministrio Pblico tambm merece destaque, por manifestar sua discordncia, por meio dos procuradores gerais de justia de 20 estados, em um parecer que
criticava o texto aprovado pela Cmara e enviado ao Senado Federal. A posio do governo sofre, j em 1998, uma importante inflexo, com a indicao do ento senador Jos
Serra para o Ministrio da Sade. A indicao de um ministro que se ocupava do tema
planos e seguros de sade enquanto congressista, desde o incio alimentou novas discusses e reabriu a agenda. O debate deu-se em diversas audincias na Comisso de Assuntos Sociais do Senado Federal para onde o projeto havia retornado e, diretamente,
com a participao das entidades de defesa do consumidor, as entidades representantes
dos diversos segmentos das operadoras e entidades profissionais.
De todo esse debate resulta um acordo para o texto final, consagrado pela aprovao,
no Senado Federal, do substitutivo com emendas (supressivas) feitas pelo senador Se-
Sade Suplementar
21
bastio Rocha e, no dia seguinte promulgao da Lei n. 9.656, com a edio da Medida
Provisria 1.665/98, que a alterava, dando forma aos entendimentos possveis feitos at
ento.
1.2.2.1
22
prazo mximo era de 30 dias) para as matrias relacionadas no Art. 3, o CNSP poderia
avocar para si independentemente de posicionamento da CSS a deliberao final. O
Art. 6 do projeto traz algumas das competncias dessa nova cmara do CNSP.
primeira vista, havendo ou no predominncia de membros do governo, tal instituto parece conferir maior grau de legitimidade e participao social regulamentao.
No entanto, em pargrafo no artigo seguinte, v-se a previso de que, aps 30 dias de
discusso e votao na Cmara de Sade Suplementar, podero as matrias ser avocadas
pelo CNSP para deliberao final.
Na prtica, bastava haver um impasse nas reunies da Cmara que teria, no momento inaugural, pauta extensssima de discusses que toda a agenda poderia ser avocada
para o Conselho Nacional de Seguros Privados, sem sequer um parecer pela Cmara.
O 1 do Art. 7 previa que: As deliberaes da Cmara dar-se-o por maioria de votos, presente a maioria absoluta de seus membros, e as proposies aprovadas por dois
teros de seus integrantes exigiro igual quorum para serem reformadas, no todo ou em
parte, pelo CNSP.
Se as proposies aprovadas por dois teros dos membros da Cmara exigiam igual
quorum para serem reformadas no CNSP, as que no tinham sido aprovadas por tal quorum
poderiam ser reformadas por maioria simples no CNSP. E este, lembrando sempre, havia sido
reformulado apenas com um novo integrante: o ministro da Sade. De toda a forma, o que
interessa ressaltar que as proposies deviam ainda ser aprovadas pelo CNSP, tendo ento
carter muito mais prximo a de um parecer, independente de qualquer quorum.
b. Fase II Lei n. 9.656/98, alterada pela MP n. 1.665/98
A CSS passa a ser rgo do Consu, que tem sua composio ampliada, deixa de ter
carter deliberativo (passando a consultivo), mas se mantm permanente12. Com a reforma do carter de instncia deliberativa e a vinculao da CSS ao Consu (posteriormente
vinculada ANS, a cmara passa a funcionar j em 1998, com a discusso prvia de todas
as primeiras Resolues Consu; tem sua composio mais equilibrada), os prestadores de
servio tambm passam a ter representao. Atualmente visitando o link13 ANS | Cmara
de Sade Suplementar, pode-se observar que a CSS uma instncia consagrada de participao e debate dos temas e das questes da sade suplementar.
Na Normatizao e Monitoramento do Setor:
12_ o Quadro ii, do anexo i, traz a comparao entre o Projeto de Lei de 1997 e a Lei 9.656/98, alterada pela MP
1.665/98, nos artigos que dizem respeito cmara de Sade Suplementar.
13_ http://www.ans.gov.br/portal/site/instanciaparticipacao/camara_saude_suplementar.asp
Sade Suplementar
23
14_ decreto Pr n. 2.477, de 28 de janeiro de 1998 cria o departamento de Sade Suplementar da Secretaria
de assistncia Sade, com duas coordenaes gerais: coordenao Geral de regulao de Planos e Seguros e
coordenao Geral de informao e anlise.
24
1.3
1.3.1
Marco legal
a competncia do Conselho de sade suplementar (Consu)
15_ integrantes do consu esto dispostos no art 35-B, em texto anexo referente Lei n. 9.656, acrescida das alteraes emitidas pela MP n. 1.665.
Sade Suplementar
25
da atividade de produo dos servios de assistncia sade nos seus aspectos mdico,
sanitrio e epidemiolgico, incluindo a autorizao para comercializao de produtos e
a fiscalizao pertinente a esse campo de ao.
Durante o perodo de junho de 1998 a setembro de 1999, vigorou esse modelo bipartite. Todavia, o CNSP distribuiu somente uma minuta de resoluo, em 15/3/99, que regulamentava aspectos econmicos das operadoras de seguros e planos privados. Essa minuta de
resoluo no foi oficializada. A Susep, por sua vez, pouco normatizou no campo da sade
suplementar. J o Ministrio da Sade emitiu vrias portarias16, e o Consu, 22 resolues.
A Lei n. 9.656 continha diversos dispositivos a serem regulamentados pelo Consu e,
para tal, foram aprovadas resolues normativas que contemplaram as normas regulamentares assistenciais, no que tange ao produto oferecido, prestao de servios de
sade suplementar nos seus aspectos mdico, sanitrio e epidemiolgico e sobre o ressarcimento ao SUS. Devido necessidade de regular o mercado para que fosse possvel a comercializao de novos planos e seguros definidos na lei, em 2 de janeiro de 1999, num
primeiro ciclo de regulamentao, o Consu aprovou em um primeiro momento um bloco
de 14 resolues, em que foram contempladas as normas regulamentares assistenciais.
A regulamentao prev as aes de sade, nas dimenses de promoo de sade, preveno de doenas e reabilitao, bem como as relaes contratuais entre operadoras/
beneficirios e operadoras/prestadores de servio. Representa, entre outros, grande avano
no sentido de dar parmetros dimenso assistencial desse mercado, at ento sublevada.
Em consonncia com a normatizao estabelecida, podem ser apontados alguns avanos relevantes, como:
16_ Portaria n. 233, de 8/12/98, da Secretaria de assistncia Sade, dispondo sobre o registro provisrio dos
produtos das operadoras de planos e seguros; Portaria n. 245, de 17/12/98, da Secretaria de assistncia Sade,
dispondo sobre a rotina de entrega de requerimento para o registro provisrio dos produtos; Portaria n. 114, de
31/3/99, da Secretaria de assistncia Sade, estabelecendo novos prazos e novas informaes Portaria n.
49; Portaria n. 221, de 24/3/99, que determina que os hospitais informem ao Ministrio da Sade a ocorrncia e
todos os eventos de internao hospitalar; Portaria n. 260, de 18/6/99, da Secretaria de assistncia Sade, estabelecendo o cancelamento do registro provisrio dos planos e seguros privados; Portaria n. 261, de 18/6/99, da
Secretaria de assistncia Sade, tratando da aplicao de multas, apresentao de defesa e perodo de incidncia, por infrao ao artigo 19 da Lei n. 9.656/98; Portaria n. 261, de 18/6/99, da Secretaria de assistncia Sade,
tratando da aplicao de multas, apresentao de defesa e perodo de incidncia, por infrao ao artigo 19 da Lei
n. 9.656/98; Portaria n. 262, de 18/6/99, da Secretaria de assistncia Sade, estabelecendo procedimentos para
a requisio de novo registro dos produtos que se encontram cancelados; Portaria n. 271, de 24/6/99, da Secretaria de assistncia Sade, estabelecendo procedimentos e critrios para o fornecimento dos dados cadastrais
das empresas operadoras de planos e seguros de sade, conforme artigos 20 e Lei n. 9.656/98 republicada em
5/7/99; Portaria n. 391, de 29/7/99, da Secretaria de assistncia Sade, estabelecendo a prorrogao da entrega
dos dados dos documentos de comunicao de internao Hospitalar (ciH), de que trata a Portaria n. 221, de
24/3/99.
26
1.3.2
as atividades da ans
A ANS foi criada em novembro de 1999, pela MP n. 1.928, aprovada pelo Congresso
Sade Suplementar
27
28
A ANS tem como instncia mxima de deciso a Diretoria Colegiada, contando tambm com a Procuradoria, Corregedoria e Ouvidoria, alm de unidades especializadas,
incumbidas de diferentes funes, de acordo com o regimento interno18.
Para termos uma viso dos rgos de apoio, escolhemos citar as principais atribuies sob
a responsabilidade da Ouvidoria, que recebe, registra e responde as demandas que lhe so
dirigidas, cujo objetivo maior aprimorar e corrigir os servios prestados pela ANS.
As principais atribuies sob responsabilidade da Ouvidoria so:
Receber demandas (reclamaes, consultas, sugestes e elogios) relativas ao desempenho
das diversas reas que compem a ANS, relacionadas aos servios por elas prestados.
Realizar aes que promovam a qualidade e a eficincia da ANS para melhorar a
gesto e alcanar o equilbrio na atuao regulatria.
Exercer o acompanhamento das aes e da atuao da ANS, como meio de colaborar para o fortalecimento e o desenvolvimento da instituio.
De acordo com o Contrato de Gesto de 2009, a Ouvidoria, no ano 2009, teve significativo aumento de atendimentos de reclamaes, consultas, sugestes e elogios em
relao aos ltimos anos vide Tabela 1 abaixo.
Tabela 1 nMero de deMandaS receBidaS entre 2005 e 2009
ano
reCLaMaes
ConsULtas
sUGestes
eLoGios
totaL
2005
648 (48,0%)
520 (40,0%)
153 (11%)
9 (1,0%)
1330
2006
925 (63,0%)
411 (28,0%)
126 (8,6%)
6 (0,4%)
1468
2007
694 (61,4%)
412 (36,4%)
21 (1,9%)
4 (0,4%)
1131
2008
1338 (63,4%)
711 (33,7%)
17 (0,8%)
43 (2,0%)
2109
2009
2.923 (66,1%)
1253 (28,3%)
39 (0,9%)
206 (4,7%)
4421
Sade Suplementar
29
30
por meio de Resolues Normativas da Diretoria Colegiada. Assim, pode-se dizer que um
diretor tem funo executiva (na sua diretoria), funo legislativa (enquanto membro
da Diretoria Colegiada), exercendo, ainda, funo judicante, pois julga eventuais recursos das operadoras em processos de fiscalizao ou quaisquer outros processos administrativos.
Os atos normativos principais so as resolues da Diretoria Colegiada. Num primeiro
momento, tais atos foram denominados Resolues de Diretoria Colegiada ou RDCs.
Posteriormente, os atos normativos para o setor para separ-las das resolues administrativas tambm exaradas da Diretoria Colegiada passaram a ter o nome de Resolues
Normativas.
A partir da criao da Agncia, em 2000, a lacuna de normas econmico-financeiras,
por exemplo, para registro, provises tcnicas, capital mnimo e normas de contabilidade, passaram a constituir a pauta mais urgente da Diretoria Colegiada. Vivia-se, naquela
poca, uma situao de pouca informao sistematizada sobre o mercado de sade suplementar o que existia foi incorporado do Ministrio da Sade e Susep. Nenhum regime
especial havia sido decretado. As normas para reajuste de planos individuais no haviam
sido consagradas no Dirio Oficial. Nenhuma liquidao extrajudicial fora efetuada.
Enfim, a recm-criada autarquia estava diante de um mercado pouco conhecido e que
naquele momento necessitava da ao direta de regulamentao governamental. Como
em relao s normas assistenciais j se havia caminhado um pouco, era natural que as
normas de estrutura e operao e econmico-financeiras (como mostrado abaixo) preponderassem sobre normas com outros objetos. Foram criadas Cmaras Tcnicas para
dar suporte s discusses na Cmara de Sade Suplementar e um grande nmero de
resolues normativas da Diretoria Colegiada da ANS foi publicado, em resposta a essas
necessidades urgentes de regulao. Para melhor visualizao, as normas19 foram reunidas em blocos de assuntos, como veremos a seguir:
Quadro 2 reSoLuo da anS, SeGundo GruPo de teMaS, 2000 a 2010
GrUPo De teMas
resoLUes Da ans
20
Cobertura Assistencial
15
Econmico-Financeiro21
48
Sade Suplementar
31
(continuao - Quadro 2)
GrUPo De teMas
resoLUes Da ans
79
55
57
Regimes Especiais25
35
Ressarcimento26
24
totaL
258
24
1.3.3
22_ normatizao para estrutura e Funcionamento do Mercado tem relao com a estrutura necessria para
operacionalizao dos produtos, registro, normas de funcionamento, de acompanhamento e fiscalizao de operadoras e planos de assistncia sade.
23_ Sistemas de informaes e Monitoramento do Mercado tm relao com as informaes necessrias para
alimentar o sistema de informaes sobre os beneficirios; assistncia prestada; sade da operadora.
24_ agncia Funcionamento e Financiamento tem relao com todas as normas necessrias para o funcionamento e operao da anS, desde recursos humanos at financiamento, como taxa de sade suplementar e
cmaras tcnicas.
25_ regimes especiais tm relao com a interveno da anS na operadora com intuito de garantir assistncia
aos beneficirios: trata da alienao de carteiras; direo fiscal; liquidao extrajudicial.
26_ ressarcimento todas as normas voltadas para o sistema de ressarcimento ao SuS.
32
De fato, na verso inicial, tanto a lei quanto a medida provisria, para ajustar a situao de funcionamento das operadoras de planos de sade, modificaram regras contidas
no Decreto-Lei n. 73, de 21 de novembro de 1996, que dispe sobre o Sistema Nacional de Seguros Privados, Regula as Operaes de Seguros e Resseguros e d outras
Providncias. A meu juzo, este decreto-lei foi recepcionado como lei complementar e,
assim, somente por essa modalidade legislativa poderia ser alterado. Por lei e medida
provisria, por exemplo, alterou-se a estrutura de funcionamento do Conselho Nacional de Seguros Privados, que, entre vrias novidades, ampliou o nmero de seus integrantes, nele instituindo como rgo interno a Cmara de Sade Suplementar. A partir
da, diversos requisitos passaram a serem exigidos, os quais, em princpio, reclamavam
lei complementar. Com o advento da ltima Medida Provisria 1908-18/99, contudo,
as operadoras de planos de sade no guardam mais mnima semelhana jurdica com
os seguros de sade, dado que instituiu regras que submetem ao Ministrio da Sade,
particularmente ao recriado Conselho de Sade Suplementar a ele hierarquizado, a
autorizao, funcionamento e controle dessas empresas. Essa modificao radical no
sistema dos planos de medicina de grupo, desligando-os geneticamente da definio de
seguro, f-los perder a pretendia identificao, pela mesma natureza jurdica, porque o
novo conceito harmoniza-se com o disposto no artigo 197 da Carta Federal, mediante o
qual so de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao poder pblico
dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle, devendo
sua execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica
ou jurdica de direito privado.
Com essa inovao no h mais como buscar fundamento no pressuposto de lei complementar, visto que as normas objeto desta parte do pedido, em face da ltima edio
da medida provisria, encontram pleno respaldo no artigo 197 da Constituio, que
autoriza a edio de lei regulamentadora, como se deu na espcie. 18. Assim sendo,
no conheo da ao quanto aos vcios de inconstitucionalidade formais pertinentes
autorizao, funcionamento e fiscalizao dos agentes da requerente (grifos nossos).
Mas, afinal, o que foi alterado no marco legal? A alterao fez-se pela retirada de
qualquer referncia a seguros, sendo redefinido o plano de assistncia sade, e feita
meno, como veremos, aos produtos que contivessem tais caractersticas.
O Artigo 1 da lei passa a ter a seguinte redao:
Art. 1 Submetem-se s disposies desta Lei as pessoas jurdicas de direito privado
que operam planos de assistncia sade, sem prejuzo do cumprimento da legislao
especfica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicao das normas
aqui estabelecidas, as seguintes definies:
I - Plano Privado de Assistncia Sade: prestao continuada de servios a preo
pr ou ps-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem
limite financeiro, assistncia sade, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou servios de sade, livremente escolhidos, e/ou integrantes ou no de rede
Sade Suplementar
33
Desta forma, o seguro de assistncia sade, sem limite financeiro e com rede referenciada, mesmo sendo comercializado por seguradora, passa a estar includo na abrangncia legal. Seu objeto no a simples indenizao, como seu nome diz. O seguro de
assistncia sade, desde sua constituio, garante o acesso aos servios de sade e, de
certa forma, interfere e participa da assistncia sade de seu segurado. Mesmo sendo
34
comercializado por uma seguradora, este contrato foi definido sob o ponto de vista desta
Lei, como um contrato diferente de uma aplice tradicional financeira de seguros.
Trata-se, portanto, de cuidar de todos os contratos de assistncia sade da mesma forma, sem, no entanto, impedir que as seguradoras continuassem a vender seus contratos.
Mesmo assim, pode restar a questo de estranhamento da pea jurdica da CNS levantar a inconstitucionalidade formal por meio das questes vinculadas s seguradoras.
Tal surpresa pode ser explicada na medida em que este segmento (o de maior nmero e
diversidade de empresas) seria afetado por algumas normas a que o mercado segurador
j estava submetido por meio de regulao da Susep, como, por exemplo, as normas de
constituio, autorizao, balanos, reservas tcnicas. possvel que a no-conformidade
com as novas regras para operao e constituio tenha movido, em especial, as empresas desse segmento. Tratava-se de tentar derrubar o marco legal e disciplinador do setor.
Na verdade, a questo ainda atual, j que o julgamento realizado foi apenas da liminar
da Ao Direta de Inconstitucionalidade. As mudanas estruturais do setor foram significativas. Como podemos ver na Figura 2, a seguir:
Figura 2 MudanaS eStruturaiS do Setor
MUDanas
anteS da reGuLaMentao
dePoiS da reGuLaMentao
Operadoras
(empresarial)
Livre atuao
Legislativo do tipo
societrio
Controle deficiente
Atuao controlada
Autorizao de funcionamento
Regra de operao sujeitas interveno
e liquidao
Exigncia de garantias financeiras
Profissionalizao da Gesto
Assistncia
sade e acesso
(produto)
Livre Atuao
Livre definio da
cobertura assistencial
Seleo de risco
Excluso de usurios
Livre definio de
carncias
Livre definio de
reajustes
Modelos centrado na
doena
Ausncia de sistema
de informaes
Contratos nebulosos
Atuao controlada
Qualificao da ateno integral sade
Proibio da selao de risco
Proibio da resciso unilateral dos
contratos
Definio e limitao de carncias
Reajustes controlados
Internao sem l imites
Modelo de ateno com nfase nas aes
de promoo sade e preveno de
doenas
Sistema de informaes como insumo
estratgico
Contratos mais transparentes
Como a Figura acima mostra, podemos dividir as grandes mudanas em dois grupos:
na dimenso de atuao das empresas operadoras e na dimenso produtos planos e
seguros.
Na primeira dimenso, a alterao foi importante, pois todas as operadoras passaram
Sade Suplementar
35
36
Sade Suplementar
37
tem informao suficiente para essa escolha, ou melhor, o mercado de planos e seguros
de sade, como ser visto no item Bases Econmicas, no pode ser regulado desta forma. Mesmo que um consumidor fosse possuidor de informao especializada na rea de
sade, a zona de sombra contratual continuaria a permitir que as operadoras exclussem
procedimentos e aes em sade exclusivamente a seu critrio. Na leitura conjunta dos
novos Arts. 10 e 12, a assistncia passa a ter mnimos, que so partes do plano referncia, como j visto. Assim, fica, na prtica, vedada a comercializao de contratos em que
apenas um tipo de procedimento ou procedimentos de uma especialidade estivesse
coberto. Ficam vedados tambm os bnus assistenciais, por exemplo: um plano ambulatorial integral com bnus de internaes para cirurgias.
A verdadeira transmutao que o Art. 12 sofre na Lei n. 9.656, aps a primeira Medida Provisria n. 1.665 pedra angular em todo o processo de regulao do setor.
Sua conformao e seu entendimento, em conjunto com o art. 10, mais do que garantir
a totalidade de procedimentos do rol para qualquer doena, imprime uma lgica de
mercado totalmente diversa da que vinha sendo praticado, ou mesmo que estava disponvel no substitutivo do deputado Pinheiro Landim, aprovado em 1997, na Cmara
dos Deputados. Vale recordar que a lgica era, at ento, garantir a cobertura integral
por meio do oferecimento obrigatrio ao consumidor de um plano-referncia, em sua
concepo semelhante ao seguro compreensivo, e deixar que o mercado operador de
planos e seguros ofertasse outros tipos de planos, com coberturas totalmente distintas.
Vamos comparar alguns itens do Art. 12, antes e depois da primeira Medida Provisria, e
coment-los sucintamente, no Quadro 3, a seguir:
Quadro 3 - coMParatiVo do artiGo 12 - Pr e PS Medida ProViSria
38
II
(continuao - Quadro 3)
reLatrio aProVaDo na CMara Dos
DePUtaDos - artiGo 12
III
IV
VI
Destacamos, por partes, estas alteraes, por terem impacto direto ou indireto na
formatao dos planos ou seguros que no fossem os chamados planos ou seguros
referncia.
Item I: Enquanto o texto original permitia a reduo ou extenso da cobertura assis-
Sade Suplementar
39
Item II: A diferena, entre as duas redaes, visou deixar claro que os tratamentos
ambulatoriais tambm estavam cobertos. Na redao original, a inteno era de restringir os SADTs, isto , servios de apoio diagnose e terapia, o que no inclui ou
deixa explcito ao incluir os tratamentos ambulatoriais
Item III: Em relao cobertura hospitalar tem-se a redao original: vedada li-
mitao de prazo deixava claro que no era mais possvel a interrupo de cobertura por dias de internao sequenciais, isto , estava garantido ao consumidor que,
apenas ao fim de um prazo determinado, ele no tivesse sua internao interrompida. A nova redao, assim consignou: vedada limitao de prazo, valor mximo
e quantidades visou garantir que outros limites, possveis na redao original,
comprometessem a assistncia (o valor mximo para a cobertura de uma internao
e o nmero de internaes necessrias para cada paciente).
Item IV: A substituio de oxignio pela expresso genrica gases medicinais
teve como inteno garantir ao consumidor a cobertura de outros avanos tecnolgicos na rea de gasoterapia.
Item V: Em relao s taxas a redao original circunscrevia a cobertura taxa de
lgica, o Art. 10 (plano referncia) era composto pelas partes descritas no Art. 12.
Portanto, no caberia dispor sobre as doenas cobertas o caput tambm alterado,
j que no era mais permitido o oferecimento ou a comercializao de planos ou
seguros que fugissem aos segmentos explicitados no Art. 12.
Para complementar essa nova lgica de mercado, os padres mnimos para serem
ofertados ou comercializados, a Medida Provisria traz um dispositivo inovador, quando
cria o Consu, em seu Art. 35-A, estabelece no Inciso II uma de suas competncias:
Art. 35-A. Fica criado o Conselho Nacional de Sade Suplementar Consu, rgo colegiado integrante da estrutura regimental do Ministrio da Sade, com competncia
para deliberar sobre questes relacionadas prestao de servios de sade suplementar nos seus aspectos mdico, sanitrio e epidemiolgico e, em especial:
40
......................................................................................................
II elaborar o rol de procedimentos e eventos em sade, que constituiro referncia
bsica para os fins do disposto nesta Lei.
Sade Suplementar
41
sumidor, com menor poder de exercer qualquer modulao em uma oferta de contrato.
Para os contratos coletivos, permanece a possibilidade da operadora ofertar ou no um
contrato, tal como renov-lo ou no, em seu vencimento. Os reajustes so apenas monitorados pela ANS. Tal fato se d pela diferena de poder de barganha entre um contrato
coletivo e um contrato individual. Para o primeiro, normalmente, a concorrncia muito
grande e permite ao grupo ou empresa escolher e barganhar melhores preos e melhores condies contratuais. No caso de consumidores de planos individuais, isso no acontece. Devido a isto, a proteo ao consumidor de planos individuais maior. Mas que isso
no obscurea os avanos na formatao de planos de todos os tipos. Alm das clusulas
de cobertura, essncia da lei, at dispositivos, como variao mxima entre faixas etrias,
todos so vlidos tanto para planos individuais quanto coletivos.
42
Podemos, ento, admitir que exista esse mercado especfico, quer na acepo clssica , quer na neoclssica, com a introduo de modelos tericos e matemticos.
27
Sade Suplementar
43
que, mesmo em mercados intensamente competitivos, uma eventual situao de desequilbrio possa perdurar algum tempo, o que no modelo perfeito no ocorreria.
Tal situao perfeita e terica se desdobraria em uma prola de ascetismo, descrita
por Srgio Varella Bruna em O processo de formao de preos no mercado, que vale a
pena transpor:
No modelo de concorrncia perfeita, o produtor , por assim dizer, um escravo do
mercado: incapaz de nele influir, mas por ele absolutamente controlado; forado a produzir, em conjunto com seus concorrentes, tanto quanto seja possvel, a fim de reduzir a
escassez ao mnimo, segundo as possibilidades materiais existentes. Sua remunerao
a menor possvel, o mnimo necessrio para que ele se mantenha em atividade. Ganancioso, porque procura elevar seu lucro ao mximo, uma fera enjaulada, enclausurada
pelas barreiras instransponveis impostas inexoravelmente pelo mercado.
Antes de serem examinados outros paradigmas dos mercados perfeitos, importante ressaltar que nenhuma das condies citadas est presente no mercado de servios de
sade, devido s situaes, a seguir:
Enorme complexidade na indstria de servios de sade, tanto em sua conformao consultrios, ambulatrios, policlnicas, clnicas com suporte para pequenas
intervenes cirrgicas, consultrios com aparelhagem de exames especializados,
hospitais especializados, gerais, com ou sem pronto-socorro quanto nas suas teias
de suprimentos e insumos; com diferentes capacidades de produo e controle de
uma parcela significativa de determinado mercado relevante no setor de servios
de sade, no contexto do territrio nacional etc., tanto pelo lado da oferta, como j
visto, quanto pelo lado da demanda; a primeira premissa j no tem fundamento.
Com a crescente e desordenada incorporao de tecnologia em sade, no Brasil, a
possibilidade de produtos homogneos, se j era difcil de ser vislumbrada, passa a
ser virtualmente impossvel. Exames cada vez mais complexos e de difcil compreenso, em qualquer processo de cuidado, se superpem em acelerada velocidade.
Vale ressaltar que a prpria classe mdica se torna progressivamente (e geometricamente) aprisionada em procedimentos de alta tecnologia, custo altssimo e pouca
efetividade.
O mercado de servios de sade tem como caracterstica a produo e a difuso sistemtica de informao confivel. Muito ao contrrio, todos os compradores e produtores so permanentemente bombardeados por presses de consumo descasadas,
muitas vezes, de processos racionais. Tanto na indstria de medicamentos quanto
materiais ou equipamentos, a opacidade da informao se mantm.
44
Curiosamente, a economia de escala encontrada da linha de produo, por exemplo: materiais ou equipamentos no se desdobram no preo final da assistncia,
no mais das vezes. Independentemente disto, as barreiras entrada permanecem.
Vamos lembrar que a prestao de servios de sade vedada constitucionalmente
a investidores estrangeiros. Por bvio, no se trata de questionar o dispositivo da Lei
Maior, apenas se constatando o fenmeno para este aspecto.
Os chamados ajustes instantneos no so encontrados em nenhum elemento da
cadeia produtiva, ou mesmo na formao da linha do cuidado. H pouca capacidade de adaptao dos servios de sade s situaes de necessidade emergente,
demandando do Estado, ou de empresas privadas, grande esforo de mobilizao,
ou realocao de recursos financeiros, por exemplo. Para ir um pouco mais adiante,
considerando a formao mdica como insumo de um tipo de servio em sade
(tecnologia leve30 ou de conhecimento), observa-se a imensa dificuldade de ajuste
nos currculos universitrios, em que continua se privilegiando a formao tecnolgica e segmentada da assistncia, em um claro descasamento com a demanda tanto
para os compradores pblicos, quanto para os privados, profissionais com formao
generalista ou mesmo especialista em medicina da famlia, segundo o modelo
canadense.
O setor de bens e servios de sade apresenta pelo menos quatro caractersticas que o
diferenciam da maioria dos demais setores econmicos e que podem resultar em perda
de bem-estar social na ausncia de regulao. (Andrade, M & Lisboa, M, 2001).
O texto acima demarca que esse setor da economia, em particular, necessita, em grau
maior ou menor, de regulao governamental. Entre os diversos pontos (caractersticas)
abordados pelos autores, destacam-se os seguintes:
O setor de bens e servios de sade so bens credenciais, isto , necessitam de certificao pblica reconhecida, ou na ausncia desta, a reputao do provedor do bem,
ou servio passa a ser relevante, tanto nas decises de consumo quanto na prescrio feita pelos profissionais de sade. De certa forma, este ponto corresponde falta
de circulao e suficincia de informao no mercado.
Existe uma dissociao entre consumidor final e o agente responsvel pela indicao teraputica. De forma geral, o consumidor no tem capacidade de reconhecer
30_ termo tomado de Merhy, e. e. (2003). tecnologia dura: equipamentos e mquinas; tecnologia leve-dura:
saberes tecnolgicos clnicos e epidemiolgicos; e tecnologias leves, os modos relacionais de agir na produo
dos atos de sade.
Sade Suplementar
45
sua necessidade e o prescritor pode ser influenciado pela preocupao que o paciente utilize seus servios.
Os elevados gastos (para alguns produtos) em pesquisa e desenvolvimento de novos
produtos so elevados. Confirmada mais uma barreira entrada.
Gerao de externalidades difusas, em consequncia do consumo de diversos produtos de sade, sobre o resto da sociedade31. No caso dos servios e bens de sade,
a externalidade difusa faz-se presente quando o consumo de servios tem impacto
no resto da sociedade. Um exemplo de externalidade difusa a taxa de vacinao
mdia da sociedade contra determinadas doenas afetar a probabilidade de um
agente no vacinado contrair a doena.
Outra caracterstica levantada por Andrade & Lisboa o fato dos bens e servios de
sade, em muitos pases, serem bens classificados como meritrios, isto , direitos de cidadania, devendo as polticas pblicas tratar da garantia de acesso universal. Os modelos
(financiadores pblicos ou privados e provedores pblicos ou privados) perseguem melhor alocao de recursos para garantia do bem-estar social. Os bens e servios de sade
no so os nicos bens que podem ser considerados meritrios, j que a educao, por
exemplo, tambm se coloca nesse mesmo patamar.
No entanto, para alm de outras distines entre sade e educao, para a finalidade
deste Captulo, destacamos a estrutura do mercado do setor sade (em especial no setor
de seguros e planos de sade no mundo), em formas muito especficas da assimetria de
informao e a incerteza dos indivduos sobre seu estado de sade. O mal-estar de um
indivduo, que o leva a um servio de sade, impulsiona-o para consumir o qu? A compra que se d de conhecimento e confiana, ou melhor, deveria ser. Com a crescente
confuso, calcada nos ditames que afirmam que melhor cuidado est no indivduo com
um nmero maior de mdicos e acesso a todas as tecnologias, como bens de consumo
compartimentados em unidades estanques; adicionada ao fato do setor sade ser um setor em que h um terceiro vrtice financiador pblico ou privado, temos um exemplo em
que muito h de ser construdo na regulao do Estado, pois, como vimos, esse mercado
est muito distante da chamada perfeio.
Se j foi visto que esse mercado, sob o ponto de vista econmico, necessita de regulao, a questo que se coloca : qual regulao seria mais apropriada? Melhor dizendo: a
31_ Para o conceito de externalidade, recorremos ao livro-texto Microeconomia, de Pindyck, robert & rubinfeld, daniel, 2002, p.632: ao pela qual um produtor ou um consumidor influencia outros produtores ou consumidores, mas no sofre a consequncia disso sobre o preo do mercado.
46
que poltica pblica o mercado de sade suplementar deve estar vinculado? Como vimos,
a contenda entre produto financeiro e produto de servios, para caracterizar um contrato
de plano ou seguro de sade, no simples, nem est totalmente ultrapassada. Essa discusso, inclusive, contempla uma falsa premissa, a de que a regulao do mercado sob
o ponto de vista econmico-financeiro mutuamente excludente da regulao chamada
assistencial pois esta implicaria privilegiar coberturas e atendimentos, em detrimento
da viabilidade econmico-financeira das empresas.
A necessidade de interveno do Estado na regulao setorial foi vista, at o momento, de forma mais ampla. Existem outras caractersticas que devem ser ressaltadas, alm
das j citadas, que demandaram ateno, sob o ponto de vista da necessidade da regulao. Algumas esto vinculadas, de forma muito mais intensa, mas no exclusiva, ao
segmento de planos individuais ou familiares. Destacamos algumas.
Por parte do contratante:
o risco moral (moral hazard);
a seleo adversa.
Por parte da operadora:
a seleo de risco.
1.4.1
muito difundida a ideia de que instrumentos como carncias, assim como coparticipaes, tm como objetivo primordial o financiamento dos custos de procedimentos. O
principal objetivo de tais instrumentos, na verdade, o de reduzir dois elementos presentes na maior parte dos contratos celebrados de planos de sade, seguro sade e demais
seguros: seleo adversa (adverse selection) e risco moral (moral hazard).
Segundo Borch32 (1990), a seleo adversa e o risco moral so dois elementos que
podem fazer com que um risco no seja segurvel. Isso quer dizer que, caso esses elementos no possam ser eliminados, no haver interesse de oferecimento de cobertura
do risco por parte dos seguradores, ou das operadoras de planos de sade, pois haveria
sempre prejuzo para eles. No caso dos planos de sade, no havendo a possibilidade da
imposio de carncias em alguns planos, vrios riscos passariam a ser no segurveis
pelas operadoras, o que implicaria a cessao da oferta desses produtos no mercado e no
aumento dos preos dos demais planos.
32_ Borch, K. the economics of insurance advanced textbooks. in economics. north-Holland, 1990, p.317.
Stover, c.; Quigley, K.; and Kraushaar, d. L. Guidelines for Setting up a Managed Health care Plan. Health Financing
and Management Guidelines n. 2. Management Sciences for Health, Boston, uSa, 1996.
Sade Suplementar
47
importante que se apresente, mesmo que brevemente, as definies de seleo adversa e risco moral, para melhor entendimento desses elementos sobre os contratos de
planos de sade. A seleo adversa ocorre no caso de planos de sade, quando h uma
entrada de beneficirios no plano, por saberem que tem uma chance alta de virem a
precisar da prestao de assistncia sade, a curto e mdio prazo. O risco moral ocorre
quando os beneficirios de um plano de sade passam a ter uma conduta de utilizao
dos servios de sade muito diferente daquela que teriam caso no estivessem coberto.
Arrow (1963) comenta risco moral, afirmando que o contrato de seguro pode alterar
incentivos e desta forma afetar as probabilidades com que a companhia seguradora contou, ou seja, o indivduo pode passar a utilizar em excesso os servios de assistncia
sade, aps contar com a cobertura de um plano.
As tabelas abaixo demonstram a frequncia media de consultas e taxa de internaes
por beneficirios, segundo tipo de contratao de plano, em que comparam o nmero de
eventos por exposto, isto , beneficirios que tm direito s referidas coberturas e que j
cumpriram carncia, caso haja.
Tabela 2 internaeS e conSuLtaS de BeneFicirioS, 2007 a 2009
2007
2008
2009
Eventos
4.447.483
4.819.183
4.786.736
Beneficirios
33.515.991
36.052.380
36.841.365
13,3
13,4
13,0
3.219,56
3.480,42
3.844,43
Eventos
192.676.148
211.943.120
223.017.577
Beneficirios
36.664.067
39.352.499
40.509.773
5,3
5,4
5,5
36,91
40,30
40,26
tiPo De eVento
internaeS
conSuLtaS
Fontes: sIB/Ans/ms 03/2010 e sIp/Ans/ms 10/05/2010 Caderno de Informao da sade suplementar junho/2010
Tabela 3 conSuLtaS MdicaS Por BeneFicirio, Por tiPo de contratao, 2007 a 2009
ano
totaL
CoLetiVo
inDiViDUaL
2007
5,3
5,4
6,6
2008
5,4
5,5
6,6
2009
5,5
5,7
6,7
48
33_ Stover, c.; Quigley, K.; and Kraushaar, d. L., Guidelines for Setting up a Managed Health care Plan. Health
Financing and Management Guidelines n. 2. Management Sciences for Health, Boston, uSa, 1996.
Sade Suplementar
49
50
1.4.2
Na teoria, os tcnicos em sade vm conceituando o rol de procedimentos das segmentaes assistenciais previstos na Lei n. 9.656/98, como uma listagem dos procedimentos
em sade cuja cobertura garantida a todos os beneficirios dos planos contratados a
partir de 2 de janeiro de 1999.
De acordo com a lei de criao da Agncia, a ANS tem, entre outras atribuies, a
elaborao de uma lista contendo os procedimentos de cobertura obrigatria para os
planos de sade, comercializados na vigncia da Lei n. 9.656/98, desde que celebrado
o contrato a partir de janeiro/99. Essa lista passou a ser denominada pela ANS como
Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, onde ficam designadas as coberturas mnimas obrigatrias, para as segmentaes ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrcia,
odontolgico, inclusive o Referncia.
Vale lembrar que o primeiro Rol de Procedimentos e Eventos Mdicos foi institudo pela
RDC Consu n.10/1998, cuja reviso foi em 2000 (RDC n. 41), seguida nos anos de 2001(RDC
n. 67), 2004 (RN n. 82), 2008 (RN n. 167) e 2010 (RN n. 211). Como visto, o Rol revisado periodicamente por cmaras tcnicas, indicadas especialmente para esse fim, que tm
a participao de representantes dos diversos segmentos desse mercado, em obedincia s
exigncias legais e tecnolgicas, esta ltima, pela transformao da prtica mdica34.
O Rol de Procedimentos e Eventos Mdicos, verso 2008, tem 2.900 itens, sendo 100
procedimentos novos e 126 excludos (por serem obsoletos, ou sem evidncia cientifica). Na cobertura ambulatorial, foram includos os atendimentos de terapia ocupacional,
fonoaudiologia, nutrio e psicoterapia, com acesso a tratamento multiprofissional de
acordo com a filosofia da integralidade da ateno sade preconizada pela ANS.
Nessa verso, foram ainda includos procedimentos de videolaparoscopia e anticoncepo (vasectomia, ligadura tubria, colocao de DIU dispositivo intrauterino); mamografia digital, novas tcnicas para cirurgia de catarata). Alm disso, o Rol apresenta
diretrizes de utilizao para alguns procedimentos, que devem ser observados nos pedidos encaminhados operadora.
Rol de Procedimentos e Eventos Mdicos 2010
Em 2009 a ANS iniciou o processo de reviso do Rol vigente, na inteno de aplic34_ a necessidade de atualizaes peridicas no rol de Procedimentos se d em funo da evoluo da prtica
mdica, o que exige um processo permanente de incorporao de novas tecnologias com segurana e eficcia
comprovadas e de excluso de outras, tornadas obsoletas (Martha oliveira gerente geral tcnico-assistencial
da anS).
Sade Suplementar
51
-lo em meados de 2010, o que veio acontecer conforme planejado. Assim, em 7 de julho
deste ano, entrou em vigor, atravs da RN n. 211/2009, o novo rol de procedimentos.
Para que a reviso acontecesse de forma clara e transparente, foi constitudo um grupo tcnico, formado pelas instncias que compem a Cmara de Sade Suplementar e
convidados, de forma a qualificar e democratizar o processo de alterao do Rol. Fora
isso, manteve-se a consulta pblica, onde os consumidores tiveram 50% de participao,
seguido dos prestadores de servios e operadoras. Mais da metade das contribuies
recebidas referiam-se a incluses de procedimentos, com 4.535 solicitaes, seguida de
964 pedidos de alterao de diretrizes de utilizao (vide Grfico).
Grfico 1 conSuLta PBLica diStriBuio doS deMandanteS Por tiPo
Outros
8%
Gestor
1%
Operadora
13%
Consumidor
50,0%
Prestador de
Servio
28%
Fonte: Ans
52
35_ art. 3 esta instruo normativa composta por dois anexos: i o anexo i lista as diretrizes de utilizao
(dut); e ii o anexo ii contm as diretrizes clnicas (dc) para assistncia ao trabalho de Parto e Sepse: Protena
c ativada. art. 4 as dc contidas no anexo ii tambm podem ser encontradas na publicao Primeiras diretrizes
clnicas na Sade Suplementar, 2009, e no stio da anS www.ans.gov.br.
Sade Suplementar
53
54
o estAdo dA Arte:
o merCAdo de sAde suplementAr
2.1
2.2
2.3
a interveno da ans
2
2.1
O sistema de sade brasileiro composto por dois subsistemas: o pblico, que o Sistema nico de Sade (SUS) e o privado, constitudo por dois subsetores: o da sade suplementar, que o predominante nesse subsistema, composto pelos servios financiados
pelos planos e seguros de sade, e o liberal clssico, composto pelos servios particulares
autnomos.
Num pas em que constitucionalmente a sade um direito e o sistema pblico de
sade, o SUS, um sistema universal, observar alguns dados sobre esses diferentes subsistemas pode subsidiar a definio de estratgias para garantir os preceitos constitucionais que informam os princpios desse Sistema nico de Sade. A magnitude do setor
privado, e em particular do mercado de sade suplementar, sem dvida, torna-o um
importante setor do sistema de sade brasileiro.
No Quadro 4, so apresentadas, de forma sistematizada, algumas caractersticas dos
subsistemas do sistema de sade brasileiro:
Quadro 4 caracterSticaS do SiSteMa de Sade BraSiLeiro
sUBsisteMa PBLiCo
sUBsisteMa PriVaDo
Fonte: Ans
56
Pas
Gastos eM
saDe (% PiB)
Gastos
PBLiCos
eM saDe
eM reLao
ao totaL De
Gastos (%)
Gastos
PriVaDos
eM saDe
eM reLao
ao totaL De
Gastos eM
saDe (%)
Gastos
Diretos De
FaMiLias (oUtoF-PoCKet) eM
reLao aos
Gastos eM
saDe (%)
Gastos
PriVaDos
CoM PLanos
De saDe
eM reLao
aos Gastos
PriVaDos CoM
saDe (%)
Argentina
8,9
48,6
51,4
55,6
38,2
Austrlia
9,5
67,5
32,5
67,8
23,9
Bolivia
6,7
64,0
36,0
79,3
10,6
Brasil
7,6
45,3
54,7
64,2
35,8
Canad
9,9
69,9
30,1
49,6
42,3
Chile
6,1
48,8
51,2
46,2
53,3
Colmbia
7,6
84,1
15,9
47,2
0,9
Alemanha
11,1
78,2
21,8
47,9
40,2
Espanha
7,7
71,3
28,7
82,0
14,9
EUA
15,2
44,6
56,4
24,3
65,9
Observa-se ainda, com base nesses dados, que o Brasil, que tem um sistema universal
pblico, possui uma composio de gastos em sade na relao pblico/privado semelhante dos Estados Unidos, que tem um sistema que podemos caracterizar como liberal.
Uma possvel explicao para esse fato reside na concentrao de renda no Brasil, assim
como no alto grau de incorporao tecnolgica na sade que disponibilizada, principalmente, pelo setor privado.
O Canad, que tambm tem um sistema pblico universal, apresenta uma participao dos gastos pblicos significativamente maiores do que o caso brasileiro. Nos pases
europeus relacionados, que representam, de forma geral, as composies de gastos nos
demais pases da Europa, existe uma participao mais intensa do setor pblico em relao ao setor privado.
Em relao a pases da Amrica Latina, observa-se que a participao do setor pblico
nos gastos em sade comparvel de pases como a Argentina e o Chile. Na Bolvia,
entretanto, a participao maior que a dos j mencionados, mas na Colmbia que
verificamos um expressivo gasto em sade no setor pblico.
Sade Suplementar
57
PoPULao
reCUrsos
FinanCeiros (r$)
SUS (1)
142.054.213
68,8
484,32
42.130.051
36,2
859,72
totaL
184.184.264
105,0
570,08
Fonte: Adaptao da Apresentao de Fausto pereira dos santos; o pblico e o privado no sistema de sade Brasileiro:
11 Congresso mundial de sade pblica/8 Congresso Brasileiro de sade Coletiva, agosto 2006
(1) stn/ministrio da Fazenda. In: AFonso (2006).
(2) os recursos financeiros da sade suplementar, neste quadro, referem-se s despesas das operadoras de plano de
sade no ano de 2005. Fonte: diops/FIp, 22/11/2006.
58
Quadro 7 diStriBuio daS deSPeSaS de conSuMo PeLa Mdia MenSaL FaMiLiar (BraSiL
2009)
tiPos De DesPesa
seLeCionaDa
MaiS de 10.375
Despesa Total
100,00
100,00
100,00
Despesas Correntes
92,1
92,9
87,1
Despesas de Consumo
81,3
93,9
67,2
Alimentao
15,1
27,8
8,5
Habitao
29,2
37,2
22,8
Aluguel
12,8
17,5
8,8
Servios e Taxas
7,0
8,9
4,5
1,8
2,5
1,4
Eletrodomstico
2,1
3,2
1,3
Transporte
15,0
9,7
17,7
Urbano
2,2
3,8
0,6
Aquisio de Veculos
6,9
2,4
9,4
Assistncia Sade
5,9
5,5
5,6
Remdio
2,8
4,2
1,9
Plano de Sade
1,7
0,3
2,4
Educao
2,5
0,9
2,9
11,7
12,8
9,7
10,9
3,1
19,9
Aumento do Ativo
5,8
2,2
10,5
Diminuio do Passivo
2,1
0,9
2,4
2.2
Sade Suplementar
59
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Total de vnculos
Vnculos a planos de assistncia mdica com ou sem odontologia
Vnculos a planos exclusivamente odontolgicos
Fonte: Caderno de Informao da sade suplementar Ans, junho 2010
60
2001
Total
2002
2003
Antigos
2004
2005
Coletivos
2006
2007
2008
2009
Individuais
Sade Suplementar
61
10.000.000
5.000.000
2000
2001
2002
Total
2003
2004
Antigos
2005
2006
Coletivos
2007
2008
2009
Individuais
Neste segmento do mercado, diferentemente do que foi visto acima, a reduo nos
chamados planos antigos nfima, mas o incremento nos novos planos, significando
exclusivamente que se agregaram novos beneficirios, bastante importante.
Para visualizao de todo o mercado, tem-se:
Grfico 5 BeneFicirioS de PLano de Sade, Por ViGncia e tiPo de contratao do
2001
Total
2002
2003
Antigos
2004
2005
Coletivos
2006
2007
2008
2009
Individuais
Outra maneira de se observar a variao ocorrida ao longo dos ltimos anos acompanhar anualmente, de forma independente, os percentuais de distribuio de planos
mdico-hospitalares ou exclusivamente odontolgicos.
62
Sade Suplementar
63
33.466.942
34.3666.725
34.893.955
36.218.571
39.130.203
41.477.483
44.458.154
47.903.511
51.736.897
56.070.666
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
45.939.144
40.837.927
36.068.483
31.945.816
28.256.279
24.621.950
20.234.296
16.492.226
13.702.381
10.621.970
81,9%
78,9%
75,3%
71,9%
68,1%
62,9%
55,9%
47,3%
39,9%
31,7%
36.500.092
32.543.442
28.229.020
24.675.491
21.520.394
18.478.905
14.911.840
11.829.867
9.654.042
7.431.686
aBSoLuto
aBSoLuto
reLatiVo
coLetiVoS
totaL
noVos
totaL
ano
65,1%
62,9%
58,9%
55,5%
51,9%
47,2%
41,2%
33,9%
28,1%
22,2%
reLatiVo
9.439.052
8.294.485
7.839.463
7.270.325
6.735.885
6.143.045
5.322.456
4.662.359
4.048.339
3.190.284
aBSoLuto
indiViduaiS
16,8%
16,0%
16,4%
16,4%
16,2%
15,7%
14,7%
13,4%
11,8%
9,5%
reLatiVo
10.131.522
10.898.970
11.835.028
12.512.338
13.221.204
14.508.253
15.984.275
18.401.729
20.664.344
22.844.972
aBSoLuto
antiGoS
Quadro 8 BeneFicirioS de PLano de Sade, Por ViGncia e tiPo de contratao do PLano, BraSiL, 2000-2009
18,1%
21,1%
24,7%
28,1%
31,9%
37,1%
44,1%
52,7%
60,1%
68,3%
reLatiVo
PoPULao
resiDente
BeneFiCirios De
PLanos De saDe
tX CresCiMento
Da PoPULao
BeneFiCirios
2000
171.279.882
33.466.942
2001
173.821.934
34.366.725
1,48%
2,69%
2002
176.391.015
34.893.955
1,48%
1,53%
2003
178.985.306
36.218.571
1,47%
3,80%
2004
181.586.030
39.130.203
1,45%
8,04%
2005
184.184.264
41.477.483
1,43%
6,00%
2006
186.770.613
44.458.154
1,40%
7,19%
2007
189.335.191
47.903.511
1,37%
7,75%
2008
189.612.814
51.736.897
0,15%
8,00%
2009
191.481.045
56.070.666
0,99%
8,38%
Lembramos que na primeira edio deste livro, h uma nota do incremento de 7,21%
64
CoLetiVos
inDiViDUais
totaL
2000
3,67%
1,69%
5,37%
2001
4,72%
2,11%
6,84%
2002
5,62%
2,37%
8,00%
2003
6,86%
2,67%
9,53%
2004
8,26%
3,01%
11,28%
2005
9,31%
3,24%
12,55%
2006
10,28%
3,42%
13,70%
2007
11,27%
3,58%
14,85%
2008
12,61%
3,68%
16,29%
2009
13,62%
3,88%
17,50%
Fontes: IBge/datasus/2009 e
Caderno de Informao da sade suplementar, junho 2010
Outro ponto que merece destaque diz respeito faixa etria dos beneficirios de planos e seguros de sade. Como j foi dito no Captulo 1, as operadoras no podem fazer
seleo de risco, ou seja, no podem escolher seus clientes. Com a norma que regula a
variao entre as faixas etrias, um plano que est sendo vendido por R$ 112,00 (cento
e doze reais) para os mais jovens ter de ser oferecido, obrigatoriamente, por no mximo
R$ 672,00 (seiscentos e setenta e dois reais), para os proponentes com 60 anos ou mais.
Mas, mesmo assim, a prtica poderia estar apontando para um quadro de beneficirios
por faixa etria que demonstrasse que vendedores, mesmo que irregularmente, estariam
selecionando a clientela por idade.
Sade Suplementar
65
Populao Feminina
Beneficirios Masculino
Populao Masculina
Fontes: IBge/datasus/2009 e
Caderno de Informao da sade suplementar, junho 2010
66
Grfico 6 taxa de coBertura doS PLanoS de Sade, Por Sexo e Faixa etria, BraSiL, 2009
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
15,00%
5,00%
0,00%
0a9
anos
10 a 19
anos
Masculino
20a 29
anos
30a 39
anos
40a 49
anos
50a 59
anos
60a 69
anos
70a 79
anos
80 anos
ou mais
Feminino
As informaes mostram que, na faixa etria acima de 80 anos, mais de 32% das mulheres brasileiras esto, de alguma forma, vinculadas a um plano ou seguro de sade. As faixas
etrias entre 20 e 69 anos mostram pouca variao entre os gneros. As menores coberturas
esto nas primeiras faixas etrias. Tal constatao, sem estudos complementares, diz pouco
sobre a real situao atual. Outros estudos definindo a pirmide etria para contratos novos
e antigos e ainda em planos individuais ou coletivos so importantes. Esses desdobramentos
tm sentido, se lembrarmos que a base econmica de sustentao dos planos individuais ou
familiares o regime de partio simples e que sua sustentao depende de um adequado
equilbrio no pacto intergeracional38, em que parte da receita das primeiras faixas etrias
deve ser utilizada exatamente para recompor as despesas das ltimas faixas etrias. Tal lgica est apenas relacionada aos planos individuais e/ou familiares, razo pela qual o estudo
diferenciando planos individuais e coletivos importante.
No entanto, se houver desequilbrio na adeso de usurios mais novos nas carteiras,
todo o clculo de financiamento pode necessitar de reviso. Estabelecer diretrizes e parmetros claros para a precificao dos produtos um dos desafios do rgo regulador,
alm de acompanhar, por meio das notas tcnicas atuariais de registro, das pesquisas de
38_ importante ter patente que a regulamentao do consu, que estabeleceu a variao mxima entre as faixas
etrias, uma forma vlida e importante de proteo ao idoso. o que se preconiza o contnuo acompanhamento desse subsdio cruzado, de forma a que ele se mantenha adequado ao funcionamento do setor como um todo,
em particular para o segmento de planos individuais.
Sade Suplementar
67
preo e custo, o comportamento desse mercado. Mas no resta dvida de que, somente
agora, com o incio da consolidao sistemtica de informaes, tais questes podem ser
levantadas.
No possvel falar em precificao sem abordar o problema da evoluo da despesa
assistencial, em especial no caso dos planos mdico-hospitalares. Ao menos uma vez
por ano, ocorre reajuste de planos individuais. Em sntese, para se abrir uma pequena
explicao sobre os modelos, em geral, de reajustes de preos dos planos e seguros de
sade, pode-se adaptar parte da palestra de Maurcio Lopes no 4 Ciclo de Oficinas da
ANS, realizado em 19 de junho de 2002, em que o tema era Regulao da Assistncia
Suplementar e Preos.
Quadro 11 controLe de reaJuSteS doS PLanoS e SeGuroS de Sade
ControLe De reaJUstes
BaseaDo eM CUsto
Sub-modelos
ControLe De reaJUstes
BaseaDo eM Preo
ControLe De reaJUstes
Por inCentiVos
4. Price Cap.
5. Benchmark;
1. Custo marginal;
2. Taxa de retorno;
3. Margem de lucro.
6. Yardstick
68
Seleo e comparao de medidas quantitativas do desempenho das firmas reguladas com as apresentadas por uma referncia mdia proveniente do desempenho de
empresas semelhantes.
Enquanto todos os modelos de regulao de preos baseados em custo tm como
ponto em comum a transferncia de custos para o contratante, os modelos por incentivos tm como ponto fraco a possibilidade, a ser monitorada, de reduo na qualidade
dos servios40 prestados. No caso do mercado brasileiro de sade suplementar, a atual
metodologia de reajuste aproxima-se muito da regulao de preos conhecida como yardstick. E a referncia mdia utilizada a mdia do aumento dos contratos coletivos,
monitorado pela ANS. O mercado de contratos coletivos excepcionalmente interessante
para servir como uma referncia, pois, como muito competitivo, a margem, possvel
de repasse nos reajustes desses contratos, bastante estreita, sendo que a possibilidade
de repassar aumentos por conta de incremento no custo administrativo praticamente
nula. Isto , a eficincia alocativa maximizada, na medida em que a operadora dever
gerenciar com muita ateno seus custos, pela possibilidade de perder esses contratos
para outra operadora. O mercado de planos coletivos, em especial os com patrocinador
(antigos planos empresariais), ainda conta com o departamento de recursos humanos da
prpria empresa, que muitas vezes colabora com campanhas de preveno de doenas e
melhoria das condies de trabalho. Esses contratos tm outra caracterstica importante,
para servir de proxy para os planos individuais. Como existe maior liberdade de ajustes
de preos durante o contrato, no h necessidade de estipular preos defensivos ou
com margem predeterminada, para absorver eventuais aumentos de custos durante sua
vigncia. Isso aproxima ainda mais a variao, comunicada por contrato ANS, da realidade do aumento do custo assistencial.
Como foi visto no Captulo 1, existe variao na frequncia de utilizao entre planos
coletivos e individuais, resultado da antisseleo e moral hazard. No entanto, o comportamento, na linha do tempo, desses dois grupos de contratos bastante similar. Pode-se,
ento, afirmar que, sendo o custo unitrio dos procedimentos em sade essencialmente
o mesmo e a variao de frequncia tambm muito semelhante, a variao total obtida pela mdia dos reajustes auferida nos contratos coletivos espelhar a variao dos
contratos de planos individuais. Essa uma eficiente aproximao da variao do custo
assistencial, pois, como j foi dito, muito difcil uma empresa compradora de planos
40_ esta necessidade de monitoramento da qualidade dos servios, resultado da implantao deste modelo de
reajuste de preos, mais uma justificativa da importncia do Programa de Qualificao, a ser discutido adiante
ainda neste captulo.
Sade Suplementar
69
Mai/00 a
Abr/01
Mai/01 a
Abr/02
Mai/02 a
Abr/03
Mai/03 a
Abr/04
Mai/04 a
Abr/05
Mai/05 a
Abr/06
Mai/06 a
Abr/07
Mai/07 a
Abr/08
Mai/08 a
Abr/09
Mai/09a
Abr/10
5.42%
8,71%
7,69%
9,67%
11,75%
11.69%
8,89%
5,76%
5,48%
6,76%
IGP-M
10,43%
8,91%
32,96%
5,37%
10,75%
-0,92%
4,76%
9,80%
5,38%
2,89%
IPCA
6,61%
7,98%
16,77%
5,26%
8,07%
4,63%
3,00%
5,04%
5,53%
5,26%
IPC-FIPE
5,36%
6,44%
14,45%
4,18%
7,94%
2,55%
3,37%
4,51%
6,05%
5,07%
DIESSE
7,09%
9,68%
18,13%
4,37%
8,50%
3,25%
3,10%
4,69%
5,79%
5,68%
IGP-M
IPCA
Reajuste ANS
Reajustes ANS
IPC-FIPE
DIEESE
41_ a reduo ocorreu em funo das medidas agressivas de controle/reduo dos custos por parte das empresas norte-americanas. Fonte: Health care cost Survey, elaborado pela towers Perrin Hr Services, 2006. extrado
da nota tcnica da Gerncia Geral econmico-Financeira dos Produtos/dipro/anS.
70
Mai/00 a
Abr/01
Mai/01 a
Abr/02
Mai/02 a
Abr/03
Reajustes ANS
Mai/03 a
Abr/04
IGP-M
Mai/04 a
Abr/05
Mai/05 a
Abr/06
IPCA
Mai/06 a
Abr/07
IPC-FIPE
Mai/07 a
Abr/08
Mai/08 a
Abr/09
Mai/09 a
Abr/10
DIEESE
Sade Suplementar
71
Hospitalar
1,6%
No informado
5,6%
Referncia
14,3%
Hospitalar e
ambulatorial
73,4%
Ressalte-se que os no identificados (que correspondem a 5,6%) do mercado, provavelmente so planos antigos, cuja classificao difcil. Mas, do total de planos mdico-hospitalares, 87,7% so planos que contm assistncia mdica e ambulatorial. Em
relao aos necessrios aperfeioamentos, deve-se considerar o seguinte:
em tese, um modelo de regulao de preos do tipo por incentivo, ou yardstick,
deve ter, de tempos em tempos, em lugar do reajuste anual pelo indicador de referncia, uma anlise pormenorizada da evoluo real da estrutura de custos para
cada firma operadora de planos ou seguros, no caso. Tal avaliao dever comparar a evoluo real dos custos com os reajustes j autorizados, sendo, ento, feitas
correes no mesmo ano. Se a empresa teve um ajuste maior que a evoluo real
de seus custos, o ajuste dever ser menor nesse ano, de forma a dividir com o consumidor o resultado por sua eficincia. Se, por outro lado, a evoluo de custos for
maior que a evoluo do percentual autorizado, dever ser feita a compensao.
Tal medio, que talvez possa representar a reviso tcnica que a Lei n. 9.961/00
dispe, tem elevado o custo de transao, pois requer grande esforo de auditoria,
preparao e depurao de informaes, tambm por parte do rgo regulador;
a atual metodologia no leva em considerao o tipo de plano contratado dentro
do mesmo segmento ambulatorial ou hospitalar, por exemplo. necessrio que
72
se firme uma tipologia para classificao dos planos ou seguros de sade. Estudos
preliminares tm apontado que os grandes fatores para a diferenciao de preos
entre os planos parecem ser a rede de prestadores e a regulao de acesso de cada
plano. Quanto maior for a regulao de acesso, desde franquias ou coparticipaes
em eventos at direcionamento a certos prestadores e rotinas de pr-autorizao,
menor tende a ser o preo final do plano. Da mesma forma, quanto menor for o
padro de conforto e complexidade de certos hospitais em um plano, menor tende a
ser seu preo. ainda algo a ser investigado se a variao de custos efetiva em um
plano, digamos, de livre escolha e com todos os hospitais ditos de primeira linha em
So Paulo, tem a mesma variao de preos de outro plano que opere com menor
rede de hospitais e intensiva regulao no acesso.
Outra dimenso importante na avaliao de um mercado de concorrncia imperfeita
e que demanda contnua avaliao so as questes relacionadas a mercado relevante,
poder de mercado e grau de concentrao de empresas. Essas importantes questes tm
sido objeto de intensivo trabalho por parte do rgo regulador, mas sua discusso
complexa. Inicia-se pela definio do que seriam produtos concorrentes e chega rea
geogrfica a ser definida para o estudo concorrencial. Os exemplos dados dos planos
individuais em So Paulo ilustram o que estamos afirmando: o plano com livre escolha e
rede com hospitais de primeira linha no concorrente direto do plano com menor rede
e maior regulao de acesso. Portanto, h de se definir com maior preciso os mercados
relevantes, isto , que tm produtos equivalentes.
No entanto, oportuno que dois dados sejam descritos: a diviso dos segmentos no
setor e a curva ABC das mais de 1.658 operadoras42 ativas, em relao ao nmero de
beneficirios.
Sade Suplementar
73
Administradora(1)
1,6%
Cooperativa
Odontolgica
8,0%
Seguradora
especializada em
Sade
0,8%
Medicina de
Grupo
28,8%
Autogesto
14,7%
Odontologia de
Grupo
19,9%
74
Cooperativa
Mdica
20,4%
100,0%
1.082
Percentural de beneficirios
90,0%
362
80,0%
202
70,1%
71
25.912.486
50,3%
39
21.742.596
40,5%
22
17.479.176
30,8%
12
13.293.033
20,8%
8.963.367
10,4%
4.496.120
34.548.713
30.265.088
118
60,0%
43.196.168
38.869.920
200
400
600
800
1000
1200
Nmero de operadoras
Fontes: Caderno de Informao sade suplementar, junho 2010 (sIB/Ans/ms 03/2010 e Cadop/Ans/ms 03/2010)
Sade Suplementar
75
519
Percentural de beneficirios
100,0%
90,0%
88
80,3%
40
70,3%
13.377.424
12.035.530
10.740.159
9.398.157
20
60,9%
50,0%
43,6%
34,8%
17,3%
12
8.141.921
6.687.084
5.831.535
4.660.494
2.311.547
20
40
60
80
100
Nmero de operadoras
Fontes: Caderno de Informao sade suplementar, junho 2010 (sIB/Ans/ms 03/2010 e Cadop/Ans/ms 03/2010)
Tais nmeros so ainda insuficientes, enquanto no forem feitos estudos mais detalhados, envolvendo mercados relevantes e reas geogrficas de comercializao dos produtos. Mas, mesmo que no conclusiva, a observao do grfico traz tona a complexidade
da questo: no o fato de existirem 1.658 operadoras ativas (com beneficirios) que
torna, por si s, o mercado concorrencial.
Finalizando este panorama setorial, til apresentar a disperso de beneficirios de
planos de sade pelos diversos estados.
A seguir so apresentados dois mapas distintos: um, para planos com assistncia mdico-hospitalar; outro, para os planos exclusivamente odontolgicos, alm de grficos
ilustrando a distribuio percentual beneficirios nas grandes regies do pas e da anlise
financeira realizada pela ANS, o que nos d, visualmente, uma ideia do que est ocorrendo.
76
Figura 4 taxa de coBertura doS PLanoS PriVadoS de aSSiStncia Mdica Por unidadeS
da Federao, BraSiL, Maro 2010
Roraima
Amap
Amazonas
Par
Cear
Rio Grande
Norte
Paraba
Pernambuco
Maranho
Piau
Acre
Rondnia
Alogoas
Sergipe
Tocantis
Bahia
Mato Grosso
Gois
Distrito Federal
At 5%
Mais de 5% a 10%
Minas Gerais
Mato Grosso do Sul
Rio de Janeiro
Esprito Santo
Paran
So Paulo
Santa Catarina
Rio Grande do Sul
Norte
3,3%
Nordeste
12,1%
Sul
14,1%
Sudeste
65,7%
Sade Suplementar
77
Roraima
Amap
Cear
Amazonas
Par
Rio Grande
Norte
Paraba
Pernambuco
Maranho
Piau
Acre
Rondnia
Alogoas
Sergipe
Tocantis
Bahia
Mato Grosso
Gois
Distrito Federal
At 5%
Mais de 5% a 10%
Minas Gerais
Mato Grosso do Sul
Rio de Janeiro
Esprito Santo
Paran
So Paulo
Santa Catarina
Rio Grande do Sul
Norte
3,5%
Sul
9,2%
Nordeste
16,7%
78
Sudeste
64,9%
70
(R$ Bilhes)
64,0
59,2
60
50,8
50
41,2
53,1
36,4
40
28,0
47,5
31,6
40,9
30
32,8
29,6
20
22,8
25,8
10
0
(Ano)
2003
2004
Receita
2005
2006
2007
2008
2009
Despesa assistencial
64,0
1,4
59,2
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
(Ano)
2003
2004
Receita
2005
2006
2007
2008
2009
Despesa assistencial
Sade Suplementar
79
124
121
109
120
93
86
100
78
73
103
97
80
88
60
74
70
64
60
40
20
(Ano)
2003
2004
2005
Receita
2006
2007
2008
2009
Despesa assistencial
10
10
10
10
9
8
2008
2009
2003
2004
2005
Receita
2006
Despesa assistencial
80
2007
2003
2005
2004
2006
2007
2009
2008
Autogesto
Cooperativa mdica
Filantropia
Medicina de grupo
Cooperativa odontolgica
Odontologia de grupo
Fonte: Caderno de Informao da sade suplementar, junho 2010
Grfico 20 receita de contraPreStaeS e deSPeSaS daS oPeradoraS de PLanoS MdicoHoSPitaLareS, SeGundo Porte da oPeradora, BraSiL, 2009
85%
70.000.000.000
84%
60.000.000.000
50.000.000.000
84%
83%
83%
83%
82%
40.000.000.000
81%
30.000.000.000
80%
80%
20.000.000.000
79%
10.000.000.000
78%
MdicoHospitalares
Pequeno
porte
Receita (R$)
Despesa administrativa (R$)
Mdico
porte
Grande
porte
Sade Suplementar
81
1.400.000.000
1.200.000.000
55%
52%
49%
50%
45%
1.000.000.000
800.000.000
30%
600.000.000
20%
400.000.000
200.000.000
0
40%
10%
80%
0%
Pequeno
porte
Exclusivamente
odontolgicas
Receita (R$)
Despesa administrativa (R$)
Grande
porte
Mdico
porte
Despesa assistencial (R$)
Taxa de sinistralidade (%)
Grfico 22 diStriBuio PercentuaL da deSPeSa aSSiStenciaL daS oPeradoraS MdicoHoSPitaLareS, Por itenS de deSPeSa, BraSiL, 2009
Terapias
4,4%
Outros atendimentos
ambulatoriais
6,6%
Demais despesas
mdico-hospitalares
9,8%
Despesas
Odontolgicas
0,7%
|Internaes e outros
atendimentos
hospitalares
38,2%
Consultas
mdicas
15,1%
Exames
25,3%
82
Consultas
Odontolgicas
iniciais
18,3%
Outros
procedimentos
odontolgicos
69,1%
2.3
2.3.1
a interveno da ans
Dimenso, fiscalizao e informao
A ANS vem desenvolvendo e aprimorando inmeros mecanismos voltados para a gerao e a difuso de informaes relativas ao setor de sade suplementar, com a finalidade de estabelecer canais de comunicao com os atores do mercado.
A constituio de cmaras tcnicas e a prtica de consultas pblicas acerca dos mais
variados temas tm representado importantes instrumentos para aprofundamento e validao de questes relacionadas regulamentao.
Para o esclarecimento de dvidas especficas ou para o recebimento de denncias dos
beneficirios, foram criados o disque ANS central de atendimento 0800, o portal da
ANS na Internet e o correio eletrnico institucional, alm dos mecanismos de comunicao tradicionalmente utilizados, como cartas, telefones, fax e atendimentos pessoais,
tanto na sede da instituio quanto em seus ncleos regionais de fiscalizao (Nurafs).
Existem, no pas, 12 ncleos regionais, localizados nas cidades de Belm (PA), Recife
(PE), Salvador (BA), Fortaleza (CE), Braslia (DF), Belo Horizonte (MG), Curitiba (PR),
So Paulo (SP), Porto Alegre (RS), Rio de Janeiro (RJ), Ribeiro Preto (SP) e Cuiab
(MT). A ANS tem sua sede localizada no Rio de Janeiro e conta, ainda, com um gabinete
da presidncia no DF.
Sade Suplementar
83
Das ligaes recebidas em 2008 pelo Disque ANS43, 9% diziam respeito a 7.191 reclamaes e, no ano de 2009, as reclamaes aumentaram para 12% das consultas recebidas
pela Agncia, atingindo 12.861, elevando, portanto, o nmero de reclamaes de planos
de sade, entre 2008 e 2009, em 78,85%44. Esses atendimentos so classificados como:
consultas representam os atendimentos finalizados no prprio Disque ANS e que
representam atendimentos com resoluo em at cinco dias45;
denncias representam os atendimentos no solucionados de forma imediata pela
Central de Atendimentos e que so encaminhados aos Nurafs para apurao.
Mais de 90% do total de atendimentos verificados so consultas, conforme o Quadro 12.
Quadro 12 totaL de atendiMentoS da centraL de reLacionaMentoS (cr) no Perodo de
2007 a 2008
MDia
2007
2008
conSuLta %)
denncia (%)
conSuLta (%)
denncia (%)
CR
50.335
4.623
302.518
11.261
SuBtotaL
50.335(91,6)
4.623 (8,4)
302.518 (96,4)
11.261 (3,6)
totaL
54.958
313.779
84
Quadro 13 deMandaS receBidaS no diSQue anS Por tiPoS (conSuLtaS e dennciaS) e ano
2006
DeManDas
ConsULtas
DennCias
Quantidade
Quantidade
dennciaS
116.358
23
108.698
25
7.660
12
2007
59.227
12
52.201
12
7.026
11
2008
116.099
23
100.431
23
15.668
25
2009
122.058
24
101.335
23
20.723
34
2010
89.874
18
79.511
18
10.363
17
totaL
503.616
100
442.176
100
61.440
100
O ltimo Relatrio de Gesto da ANS, relativo ao ano de 2009, informa que 137.027
beneficirios acessaram o Disque ANS. Isto significa que o nmero de atendimentos representa quase o total de atendimentos referente aos anos de 2001, 2002 e 2003, que
juntos somaram 160.000 atendimentos.
De acordo com o consolidado de 1/1/2006 a 09/07/2010, apresentado pela Diretoria de Fiscalizao, do total de 503.616 demandas acolhidas pelo Disque ANS, 442.176
so relativas a consultas distribudas em diversos temas, e 61.440 so referentes a denncias recebidas. Vide Quadro 14.
Quadro 14 deMandaS receBidaS no diSQue anS Por teMaS e tiPoS (conSuLtaS e
ConsULtas
DennCias
totaL
Quantidade
Quantidade
Quantidade
Cobertura Assistencial
125.883
28,47
25.671
41,78
151.554
30,09
62.907
14,23
3.451
5,62
66.358
13,18
Contrato e Regulamento
55.629
12,58
9.694
15,78
65.323
12,97
Aumento de Mensalidade
44.111
9,98
7.054
11,48
51.165
10,16
Outros
44.966
10,17
1.355
2,2
46.301
9,19
ANS
26.452
5,98
93
0,15
26.545
5,27
Rede Prestadora
12.432
2,81
6.764
11,01
19.196
3,81
Carncia
16.822
3,8
409
0,67
17.231
3,42
10.948
2,48
508
0,83
11.476
2,28
Mecanismo de Regulao
8.179
1,85
2.159
3,51
10.338
2,05
Sade Suplementar
85
8.809
1,99
1.474
2,4
10.283
2,04
Reembolso
6.747
1,52
1.859
3,03
8.606
1,71
Portabilidade
8.264
1,87
199
0,32
8.463
1,68
Urgncia e emergncia
3.446
0,78
454
0,74
3.900
0,77
Internao
2.116
0,48
178
0,29
2.294
0,46
Tipo de Abrangncia
2.194
0,5
85
0,14
2.279
0,45
Sugesto e crticas
1.762
0,4
1.762
0,35
SUS
509
0,12
33
0,05
542
0,12
totaL
442.176
100
61.440
100
503.616
100
notA: o tema portabilidade foi includo no disque Ans em 2009. no tema outros so consideradas majoritariamente
as categorias tema no informado, temtica nova e consultas a processos.
Fonte: sistema Integrado de Fiscalizao, julho 2010
nDiCe De reCLaMaes
aBr/10
Mar/10
FeV/10
Jan/10
dez/09
noV/09
0,29
0,35
0,23
0,31
0,24
0,29
0,31
0,37
0,24
0,32
0,26
0,29
0,26
0,3
0,2
0,29
0,21
0,31
0,26
0,3
0,23
0,3
0,2
0,27
Fonte: Ans/difis
Foi criado, no ano de 2004, um grupo tcnico especfico voltado para agilizar as anlises
de denncias recebidas, com indcios de infrao legislao, seja via Disque ANS, seja
via Ministrio Pblico, Ministrio da Sade, Poder Judicirio e rgos de defesa do consumidor. E, a partir de 2008, a ANS firmou vrios convnios e fez reunies com os Procons.
86
Existe, tambm, a rea de atendimento telefnico especfico para operadoras de planos de assistncia, a Central de Atendimento de Operadoras ou Disque Operadoras, que
recebe uma mdia mensal de 3.000 demandas.
2.3.1.1
Para desenvolver a fiscalizao econmico-financeira e mdico-assistencial das operadoras, apoiar os beneficirios de planos de sade e desenvolver parcerias com os rgos
de defesa do consumidor, a ANS utiliza inmeras estratgias voltadas para agilizao e
controle de todo o processo de fiscalizao componente fundamental da regulao do
setor.
A ANS, para desempenhar essas aes de fiscalizao, vem elaborando, desde sua
criao, uma srie de resolues e instrues normativas a serem praticadas pelo mercado. Grosso modo, existem dois grandes blocos de medidas estratgicas: o primeiro,
constitudo por medidas de cunho preventivo: so os processos de ajuste acordados entre
a ANS e as operadoras de planos de sade. O segundo, constitudo pelos regimes especiais: direo tcnica e fiscal. So medidas de cunho preventivo: onde entra o plano de
recuperao. Pela expresso tcnica do glossrio temtico utilizado pela Agncia, estes
so identificados como:
Plano de recuperao instrumento que a operadora submete anlise da ANS, em
que se compromete a implementar atividades voltadas a sua recuperao econmico-financeira, com prazos e metas pactuados.
Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta (TCAC) um acordo celebrado
entre a ANS e as operadoras, em que estas se comprometem a corrigir ou cessar prticas consideradas irregulares, que contrariem a legislao vigente ou que possam
comprometer o mercado de sade suplementar.
Direo Fiscal processo instaurado pela ANS quando as empresas descumprem algum dos processos de ajuste ou sempre que so detectadas insuficincias das garantias do equilbrio financeiro, anormalidades econmico-financeiras ou administrativas graves que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento
sade.
Direo Tcnica processo de monitoramento das anormalidades administrativas
detectadas nas operadoras em face da qualidade do atendimento aos consumidores
e de outros aspectos assistenciais.
O nmero de instaurao de Direo Fiscal e Direo Tcnica no ano de 2004 foi de
Sade Suplementar
87
20, e no ano de 2005, foram instauradas 30; j em 2009 tinha-se o seguinte panorama
para os Regimes Especiais:
Direes Fiscais
instauraes no ano: 99
em andamento no incio do ano: 52
em andamento no fim do ano: 130
encerrados com cancelamento do registro da operadora: 06
encerrados com a decretao da liquidao extrajudicial: 12
Direes Tcnicas
instauraes no ano: 2, concomitantemente com Direo Fiscal
em andamento no incio do ano: 6
encerrados com a decretao da liquidao extrajudicial: 1
Liquidao Extrajudicial
liquidaes em andamento no ano: 77
liquidaes iniciadas no ano: 14
liquidaes revogadas no ano: 3
falncias decretadas no ano: 14
Segundo informao da ANS, o ano de 2009 apresentou um nmero significativamente
maior de instaurao de direes fiscais, demonstrando um rigor cada vez maior em relao
aos atos normativos publicados e seu respectivo acompanhamento. Portanto, quando nenhuma das medidas para saneamento surte efeito, decretada a liquidao da empresa. Nos
casos das liquidaes extrajudiciais decretadas, a ANS orienta a absoro da carteira pelo
mercado, a fim de evitar prejuzo continuidade da assistncia aos beneficirios afetados.
A ANS desenvolve, ainda, dois projetos voltados para a fiscalizao das operadoras de
planos de sade, denominados Cidadania Ativa e Olho Vivo, respectivamente. Esses
programas no se restringem somente fiscalizao de carter punitivo, na medida em
que atuam tambm como instrumento de transformao de comportamento do mercado, pretendendo estabelecer novos padres de conduta das operadoras, tanto no que diz
respeito ao cumprimento das normas de regulao do setor quanto ao desenvolvimento
de aes que priorizem e respeitem os beneficirios/consumidores.
As fiscalizaes realizadas pela ANS podem ser ainda reativas ou descentralizadas
88
2003
2004
2005
Quant.
Quant.
Quant.
Disque ANS
7.853
72,59
11.126
64,13
2.085
78,38
Atendimento pessoal
2.965
27,41
5.790
33,37
553
20,79
Outros
0,00
433
2,50
22
0,83
totaL
10.818
100,00
17.349
100,00
2.660
100,00
importante ressaltar que muitas outras fiscalizaes podem ser realizadas para apurao de denncias recebidas por meio das demais diretorias que compem a ANS.
Outra medida desenvolvida pela ANS, voltada para o monitoramento de operadoras,
o ndice mdio de reclamaes do setor de sade suplementar, que calculado a partir da
relao entre o total de reclamaes com indcio de irregularidade registrada no Disque
ANS para uma determinada operadora e o total de beneficirios cadastrados na operadora, em um determinado perodo. O ndice obtido a partir do cruzamento da listagem
das operadoras que enviaram dados cadastrais de beneficirios com os quantitativos de
reclamaes de beneficirios por operadora. Os ndices so divulgados por meio do site
da ANS, agrupadas da seguinte forma:
operadoras com ndice de reclamaes acima da mdia do setor;
operadoras com ndice de reclamaes abaixo da mdia do setor;
operadoras sem reclamaes no perodo analisado.
Alm das informaes do ms de referncia, so exibidos, ainda, os ndices e as mdias acumuladas durante o ano e no ano anterior.
Da divulgao feita no primeiro semestre pela ANS, num total de 295 operadoras, que
tiveram reclamaes de beneficirios analisadas, 40,34% das reclamaes so relativas
s operadoras de mdio porte, contra 30,17% das de grande porte, e 29,49% para as
operadoras de pequeno porte. Vide Tabela abaixo, referente ao nmero de operadoras
analisadas e beneficirios:
Sade Suplementar
89
oPeraDoras
BeneFiCirios
295
20,91
42.069.429
74.39
89
30,17
35.540.296
84.48
119
40,34
5.680.739
13,50
87
29,49
848.394
2,02
1.116
79,09
14.485.096
25,61
Fonte: Ans/difis
2.3.1.2
O projeto foi elaborado no ano de 2003 e tem como objetivo promover o aperfeioamento e a racionalizao das atividades dos rgos que compem o Sistema Nacional de
Defesa do Consumidor, no que diz respeito ao atendimento dos consumidores de planos
de sade.
90
da cidadania, 2007-2009
aCorDo De
CooPerao
snDC
Centrais
sinDiCais
DeFensorias
PBLiCas
totaL
2007
2008
12
2009
totaL
16
23
2.3.2
A publicao dos dispositivos legais que instituram a regulao por parte do Estado
do setor de sade suplementar e a criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar
possibilitaram maior conhecimento do setor com definio dos critrios de entrada das
operadoras no mercado de planos e seguros sade. Neste contexto, apesar da existncia
Sade Suplementar
91
de inmeros conflitos de interesses entre os diversos atores sociais envolvidos operadoras, prestadores, beneficirios e a prpria ANS em dezembro de 2004 foi apresentado
o projeto de qualificao da sade suplementar, cujo objetivo principal tornar o setor
mais competitivo e transformar operadoras de plano e seguros de sade em gestores de
sade; prestadores de servios, em produtores de cuidados sade; e beneficirios, em
usurios com conscincia sanitria.
A proposta de avaliao da qualidade da sade suplementar tem como eixos norteadores:
a avaliao da estrutura e do processo de produo das aes de sade, assim como
o impacto dessas aes na populao beneficiria;
a perspectiva de sistema;
a avaliao sistemtica e progressiva de indicadores, com explicitao dos critrios
utilizados para sua construo.
O programa foi estruturado a partir de dois componentes: um de avaliao da qualidade das operadoras e outro de avaliao da qualidade institucional. O componente de
qualificao das operadoras pretende induzir que o setor de sade suplementar opere de
forma equilibrada e gil, com informaes consistentes e oferta de servios adequada aos
seus beneficirios.
A nfase na qualidade da ateno sade adotada pela ANS representa uma iniciativa
do rgo regulador de integrao de aes com o Ministrio da Sade, caracterizando
uma estratgia para a modificao do modelo de sade vigente, visando organizao
da rede de sade suplementar a partir do dimensionamento das necessidades de sade
dos beneficirios dos planos de sade, pautada nos princpios do acesso, da integralidade
e da resolubilidade.
Este caminho pode contribuir para o estabelecimento de novos processos e novas
prticas de micro e macrorregulao. A avaliao dos resultados obtidos possibilita que
a ANS monitore o desempenho de cada uma das operadoras que comercializam planos
e seguros de sade e do setor como um todo. Alm disso, a divulgao e a publicao
peridica dos resultados tornam mais transparente o processo de prestao de servios,
como estimulam a melhoria da qualidade e do desempenho da sade suplementar.
J no componente de qualidade institucional, a ANS definiu a necessidade do aprimoramento contnuo do processo de trabalho, comprometendo-se com a eficincia e a
efetividade da regulao desenvolvida e responsabilizando-se pelo cumprimento de sua
finalidade institucional de promover a defesa do interesse pblico na ateno suplementar sade. Neste sentido, torna-se imprescindvel, para a qualificao institucional o
92
A avaliao da qualidade das operadoras feita por meio de quatro dimenses, que
so de avaliadas por meio de indicadores46 que devem guardar caractersticas referentes
sensibilidade, objetividade e confiabilidade, constituindo-se em indicadores de monitoramento: (i) dos aspectos de ateno sade dos planos de sade; (ii) do desempenho
econmico-financeiro dos planos de sade; (iii) de aspectos de estrutura e operao dos
planos de sade; e (iv) da satisfao dos beneficirios quanto aos servios prestados.
I. Qualidade da ateno sade dimenso que deve avaliar a qualidade da assistncia
sade prestada aos beneficirios de planos privados de sade, buscando identificar o
impacto das aes de sade em suas condies de vida.
II. Qualidade econmico-financeira dimenso que deve identificar a situao econmico-financeira da operadora frente manuteno dos contratos assumidos, em acordo
com a legislao vigente.
III. Qualidade de estrutura e operao dimenso que deve identificar o modus operandi
das operadoras.
IV. Satisfao dos beneficirios dimenso que deve identificar a viso dos usurios quanto ao cumprimento do estabelecido nos contratos com a operadora.
Para finalizar, registramos que o componente de Qualificao das Operadoras avalia
o seu desempenho, por meio do ndice de Desempenho da Sade Suplementar (IDSS).
Este ndice varia de zero a um, sendo que 50% dado pelo ndice de Desempenho da
Ateno Sade (Idas); 30% pelo ndice de Desempenho Econmico-Financeiro (Idef);
10% pelo ndice de Desempenho de Estrutura e Operao (Ideo) e 10% pelo ndice
de Desempenho da Satisfao dos Beneficirios (IDSB), conforme demonstrado abaixo.
Cada um desses ndices medido por um grupo de indicadores. O resultado do ndice de
desempenho de cada dimenso dado pelo quociente entre a soma dos pontos obtidos
pela operadora, em cada indicador, e a soma do mximo de pontos possveis de todos os
indicadores especficos daquele ndice que foram aplicados operadora avaliada.
46_ a dimenso assistencial avaliada como indicador composto, contendo indicadores da qualidade dos servios prestados, como materno-infantil, oncologia, odontologia, ateno a doenas crnicas, entre outros. Fonte
de dados: Sistema de informao de Produtos (SiP).
Sade Suplementar
93
Dimenso
EconmicoFinanceiro
0,30%
REGULAMENTAO
OPS COLETA
DADOS
OPS ENVIA
DADOS
ANS RECEBE E
ANALISA DADOS
DADOS
INCONSISTENTES
ANS
- DEFINE INDICADORES
- REVISA LITERATURA
- DEFINE META E PONTUAO
DADOS
CONSISTENTES
1- DADOS
CONSISTENTES
LIBERADOS
+
2 - FICHA
TCNICA DO
INDICADOR
VALORES DO
SETOR
94
IDSS
Sade Suplementar
95
A avaliao de desempenho da ANS est sendo feita de forma global a partir da aferio do conjunto de indicadores propostos para cada fase, considerando que os mesmos
tm governabilidade interna que refletem diferentes dimenses do projeto implementado pela ANS.
As dimenses utilizadas na avaliao so: (i) Implementao de processos regulatrios PR; (ii) Desenvolvimento institucional DI; e (iii) Imagem institucional II.
A pertinncia das trs dimenses foi analisada a partir da articulao e compatibilizao de outros indicadores, relativos ao contrato de gesto, firmado com o Ministrio
da Sade para o ano de 2005, ao planejamento estratgico da agncia, aos acordos de
cooperao tcnica firmados com organismos internacionais, como PNUD e Unesco, e
ao prprio projeto de qualificao institucional, de tal forma que os indicadores no se
superpusessem e pudessem refletir diferentes momentos do processo organizativo da
instituio.
O ndice de desempenho institucional calculado a partir do somatrio dos valores
obtidos nas trs dimenses de anlise do componente de qualificao institucional, ponderadas da seguinte forma: 45% PR; 35% DI e 20% II, variando de zero a um.
A Diges apresentou em 2008 Diretoria Colegiada, considerando o valor do componente Qualificao Institucional na perspectiva de melhoria da capacidade regulatria,
um projeto de reformulao da avaliao institucional, a fim de fortalecer o Programa
de Qualificao.
Quadro18 oPeradoraS atiVaS eM 2008 e 2009 e Quantidade de BeneFicirioS, Por
FaiXa iDss
oP
PerC.
BeneFiCirios
PerC.
Mdico-Hospitalar
0,00 a 0,19
0,20 a 0,39
0,40 a 0,59
0,60 a 0,79
0,80 a 1,00
274
270
332
194
8
25,4%
25,0%
30,8%
18%
0,7%
1.805.244
7.3873.812
12.891.109
17.544.506
104.087
4,5%
18.6%
32,4%
44,2%
0,3%
1,078
100%
39.732.758
100%
144
101
90
60
7
35,8%
25,1%
22,4%
14,9%
1,7%
330.215
1.054.239
1.721.831
4.417.790
272.049
4,2%
13,5%
22,1%
56,7%
3,5%
402
100%
7.796.124
100
totaL GeraL
1.480
Mdico-HoSPitaLar totaL
Exclusivamente Odontolgico
Fonte: Ans
96
0,00 a 0,19
0,20 a 0,39
0,40 a 0,59
0,60 a 0,79
0,80 a 1,00
47.528.882
2.3.2.3
AVANOS
Sade Suplementar
97
98
3.1
3.2
3.3
ressarcimento ao sUs
Existem inmeras interfaces entre o Sistema nico de Sade e o setor de sade suplementar, sendo a mais visvel o ressarcimento ao SUS. No entanto, outras conexes, to
ou mais importantes, sero exploradas ao longo deste captulo.
importante compreender, inicialmente, por que o setor de planos de sade no Brasil
denominado suplementar.
Essa denominao integra a classificao utilizada pelas seguradoras e significa a opo de pagar um seguro privado para ter acesso assistncia mdica, a despeito da manuteno da contribuio compulsria para a seguridade social, que inclui o direito ao
acesso ao servio pblico por meio de um sistema nacional de sade. Bahia, 1997.
Para a OECD47 existem quatro categorias de assistncia: suplementar, complementar,
duplicada e principal. Cabe observar que, de acordo com essa classificao, uma categoria no exclui outra, podendo o setor de planos e seguros de sade ter caractersticas de
mais de uma categoria no mesmo pas, dependendo do desenvolvimento do setor pblico de sade e da poltica governamental para o setor em cada pas. Nessa classificao,
os planos e seguros privados de sade que oferecem cobertura no ofertada pelo setor
pblico desempenham um papel de suplementaridade em relao ao setor pblico. No
caso brasileiro, que possui um sistema universal e que garante o atendimento integral,
como incluir, na tica da OECD, o setor suplementar? Poder-se-ia dizer, por exemplo, que
seriam suplementares os servios de hotelaria oferecidos por unidades hospitalares que
no so oferecidos pelo SUS?
Com base nesta classificao, o chamado Sistema de Sade Suplementar no Brasil
estaria mais de acordo com um sistema duplicado ou paralelo, quando oferece s pessoas
que j esto cobertas pelo sistema pblico de sade uma cobertura privada alternativa
com o mesmo cardpio de servios, oferecido por diferentes prestadores ou no.
Uma vez que temos sistemas paralelos, pblico e privado, seria um sistema de duas
camadas (two-tiers), em que a diferenciao do acesso aos servios dada pela existn47_ a oecd foi criada em 1961, com sede em Paris. uma organizao de 30 pases desenvolvidos, que seguem
os princpios da democracia representativa e da economia de livre mercado.
100
cia ou no do vnculo com o seguro privado, no qual as pessoas que tm planos privados
de sade podem ir aos servios pblicos, uma vez que a filosofia constitucional de nosso
pas define que os cuidados de sade devem ser alocados com base na necessidade e no
na capacidade de pagar48 (OCK-REIS, traduo livre).
Two-tiers um sistema que diferencia o acesso aos servios pela existncia ou no do
vnculo seguro privado.
Porm, mais importante do que classificar o setor, a compreenso da conformao
que a sade suplementar tem no Brasil hoje e qual a sua insero dentro do sistema de
sade brasileiro. Uma das caractersticas apontadas no estudo da OECD sobre os sistemas duplicados refere-se ao fato de que, nesses, o setor privado pode representar uma
diminuio da presso dos custos sobre o setor pblico, transferidos, em ltima instncia,
para os beneficirios dos planos e seguros de sade. Considerando-se os princpios constitucionais do SUS, que estratgias devem ser desenvolvidas para que essa situao no
agrave ainda mais a iniquidade no acesso assistncia mdica e sade em nosso pas?
A ANS, como rgo regulador, tem desenvolvido diferentes estratgias e aes visando integrao desse setor com o SUS, conforme veremos a seguir.
3.1
A realizao sistemtica de encontros entre tcnicos e gerentes da Agncia com gestores do SUS tem sido uma oportuna ao de integrao. Outra importante iniciativa
situa-se na rea de incorporao de tecnologias em sade, onde a ANS vem buscando
articular parceria para a construo de uma poltica de gesto destas tecnologias no setor.
3.1.1
O objetivo desses encontros a construo de uma agenda comum voltada ao aperfeioamento do sistema nacional de sade.
Os eventos so desenvolvidos regionalmente, contando com a participao de representantes da ANS, do Ministrio da Sade, dos governos estaduais e municipais, do Ministrio Pblico, dos conselhos de sade e do setor de sade suplementar.
O I Encontro de Integrao com o SUS foi promovido em novembro de 2004, no Rio
de Janeiro, reunindo a regio Sudeste. Aps, seguiram os Encontros de Belm, Recife,
Curitiba e Braslia, cada qual reunindo suas respectivas regies.
48_ ocK-reiS. challenges to the Private Health Plans regulation in Brazil. texto para discusso n. 1.013, rio de Janeiro,
ipea, maro de 2004, disponvel em: http://www.ans.gov.br/portal/upload/biblioteca/artigo_challenges.pdf.
Sade Suplementar
101
102
Segundo a Agncia, a portabilidade de carncia um instrumento de estmulo concorrncia no mercado de sade suplementar, permitindo que o consumidor tenha maior
autonomia de escolha, ou seja, mudar de plano de sade, levando consigo as carncias
j cumpridas essa a origem.
Anterior edio da resoluo normativa da ANS, o beneficirio de plano de sade
individual tinha direito de sair de uma operadora e contratar um plano de outra, a qualquer poca, mas no estava isento do cumprimento das carncias impostas ao novo plano. Hoje, com a portabilidade, tornou-se mais fcil o beneficirio de contrato individual
trocar de plano e de operadora, desde que cumpra algumas condies impostas pela RN
186/2009.
As regras da portabilidade de carncia
Em abril de 2009, aqueles beneficirios de planos individuais, ao a exercer a mobilidade com portabilidade de carncias, tinham que cumprir o seguinte:
estar em dia com a mensalidade;
estar h pelo menos dois anos na operadora de origem ou trs anos, caso tenha
cumprido a cobertura parcial temporria ou nos casos de doenas e leses preexistentes (a partir da segunda portabilidade, prazo de permanncia passa a ser de dois
anos para todos os beneficirios);
que o pedido da mobilidade seja feito entre o ms do aniversrio do contrato e o
ms seguinte;
a portabilidade de carncias no poder ser exercida para planos de destino que
estejam cancelados ou com comercializao suspensa;
a portabilidade de carncia no poder ser pedida a operadora em processo de alienao compulsria de sua carteira, ou em processo de oferta pblica do cadastro de
beneficirios, ou ainda em liquidao extrajudicial.
De acordo com o levantamento da Agncia de Sade Suplementar, o quantitativo
impactado atinge mais de seis milhes de beneficirios de planos individuais/familiares,
contratados a partir de janeiro de 1999, em todo o territrio brasileiro. Veja no mapa a
distribuio por UF:
Hoje a portabilidade de carncias est em fase inicial, mas segundo a ANS j tinham
sido computadas, at 9 de julho de 2010, 199 denncias e 8.264 consultas sobre portabilidade. Vide Quadro 14.
Sade Suplementar
103
RR
AP
40.216
28.299
25.162
222.067
PA
AM
MA
CE
PI
6.209
AC
PE
AL
SE
TO
RO
17.433
BA
MT
MS
SP
exclusivamente odontolgicos
353.683
7.594.466
Perodo: Dez/2008
227.980
RJ
144.356
928.696
2.577.296
PR
125.974
42.002
526.402
ES
34.628
81.038
96.359
MG
66.067
357.634
46.791
GO
TOTAL BRASIL
6.442.741(*)
108.023
154.923
DF
28.228
RN
PB
SC
RS
Fonte: Ans
104
3.1.1.2
INFORMAO EM SADE
A informao foi considerada fundamental para o conhecimento e para o planejamento do setor, configurando-se como ferramenta estratgica de integrao ao SUS.
A compatibilidade dos bancos de dados e a divulgao de informaes surgem como
Sade Suplementar
105
instrumentos de gesto que ampliam a capacidade de regulao, permitindo a construo de indicadores de qualidade para o sistema nacional de sade. Mostrou-se necessrio
o desenvolvimento de um sistema de informaes que viabilizasse a troca de informaes
entre a Agncia, operadoras de planos e prestadores.
A Agncia, com o objetivo de levar ao conhecimento dos gestores pblicos e privados
de sade, de estudiosos e pesquisadores as informaes em sade, criou o Caderno de
Informao da Sade Suplementar, com publicao trimestral, em duas verses: uma
impressa e outra digital.
3.1.1.4
INCORPORAO TECNOLGICA
Segundo o diagnstico elaborado nos Encontros de Integrao, o pas possui uma incorporao acrtica de novas tecnologias. Isso tem concorrido para o aumento crescente
nos gastos com assistncia mdica, com um desperdcio de recursos ainda no totalmente
dimensionado.
Ficou evidenciada a necessidade da construo conjunta de um novo modelo de incorporao e avaliao tecnolgica, em que todos os atores possam contribuir para uma melhor
utilizao dos recursos disponveis. Quando da realizao dos Encontros de Integrao, o
processo de incluso de procedimentos na tabela do SUS ou no rol da ANS no utilizava critrios ou metodologias preestabelecidas de avaliao de tecnologias de sade.
Houve o entendimento de que a incorporao tecnolgica configura-se como uma
funo macropoltica que envolve, necessariamente, o Ministrio da Sade, a ANS e a
Anvisa. Cabe a esta ltima avaliar, sob o ponto de vista econmico, o lanamento de novos produtos e emitir pareceres acerca do impacto econmico decorrente da introduo
de novos produtos no mercado, inclusive, sobre os reflexos no acesso da populao a
esses produtos.
O ressarcimento ao SUS foi um dos temas que mais suscitou debates e discusses,
dada a sua especificidade e interesse, tanto pelo setor pblico quanto pelo setor suplementar. Discutiremos o tema em item especfico.
3.1.2
As diversas modificaes ocorridas, ao longo do tempo, nos conceitos de sade e doena encontram-se relacionadas, principalmente, evoluo da medicina e s transformaes da sociedade.
O diagnstico, resultante anteriormente da conjugao das percepes de mdicos e
106
doentes, cedeu lugar a critrios e evidncias cada vez mais objetivos. Os novos mtodos
diagnsticos, surgidos a partir da segunda metade do sculo XIX, relacionavam-se a quatro grandes conjuntos de tcnicas:
visualizao de leses de estruturas anatmicas;
visualizao de microorganismos;
anlise bioqumica para identificao de alteraes funcionais;
identificao de alteraes fisiopatolgicas49.
Essa evoluo dos mtodos determinou, principalmente aps a Segunda Guerra Mundial, o desenvolvimento das indstrias de equipamentos, materiais mdicos e medicamentos.
Os sistemas nacionais de sade dos pases em desenvolvimento vm apresentando
graves problemas relacionados escassez de recursos financeiros, decorrentes da vertiginosa ampliao de tecnologias na rea da sade. O mesmo vem ocorrendo tambm em
sistemas de sade de alguns pases desenvolvidos. Desta forma, torna-se cada vez mais
urgente o desenvolvimento de estratgias para enfrentamento das questes relativas
incorporao tecnolgica desordenada.
No Brasil, o Ministrio da Sade criou, em julho de 2003, por meio da Portaria n.
1.418, o Conselho de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade, cujo objetivo subsidiar
a avaliao de tecnologias j incorporadas ao SUS, quanto a sua efetividade, eficcia e
custo, com vistas tomada de deciso quanto incorporao de novas tecnologias no sistema de sade. Em novembro do mesmo ano foi criado, no mbito do referido conselho,
o grupo permanente de trabalho de avaliao de tecnologias em sade (ATS), que definiu
os seguintes critrios de priorizao para estudos nessa rea:
Tecnologias em desenvolvimento ou na fase de pr-registro na Anvisa.
Tecnologias ainda no incorporadas pelo Ministrio da Sade, com presso de demanda para serem incorporadas.
Tecnologias j incorporadas, com necessidade de avaliao de custo e efetividade.
O panorama nacional de incorporao tecnolgica demonstra a ocorrncia de um
processo de absoro passivo, desordenado e acrtico, tanto de equipamentos quanto
de tecnologias, alm de apresentar uma grande irregularidade na distribuio regional
dessas tecnologias.
49_ caetano, r. inovaes e trajetrias tecnolgicas no territrio das imagens mdicas. tese (doutorado) instituto de Medicina Social da uerJ. rio de Janeiro, 2002.
Sade Suplementar
107
A incorporao de tecnologias em sade, como foi visto, vem pressionando os gestores do sistema de sade quanto ao aumento dos custos, formao e capacitao de
recursos humanos, s necessidades de regulamentao e certificao e aos investimentos
na infraestrutura fsica, influenciando a aplicao de recursos financeiros, materiais e
humanos no setor.
inegvel a necessidade de conter a evoluo dos gastos em sade, por isso, a seleo
de intervenes, baseada em sua efetividade, deve ser tambm um meio de obter eficincia na alocao de recursos financeiros para a sade. Para o gestor, que precisa decidir
sobre a alocao de recursos frente a uma demanda cada vez maior de intervenes, o
problema no se resolve apenas com a identificao da eficcia clnica, mas necessita
tambm da identificao do que, pelo menos, efetivo quanto ao custo.
As discusses sobre o processo de adoo e incorporao de tecnologias so fundamentais para o estabelecimento de polticas relacionadas aquisio, financiamento e
ampliao do acesso aos recursos tecnolgicos. necessrio que a ATS se constitua em
um programa integrante das polticas do setor sade.
Em fevereiro de 2006, a ANS realizou, no Rio de Janeiro, um encontro entre representantes de operadoras, tcnicos e gerentes da ANS, da Anvisa e do Ministrio da Sade,
voltado para a construo de uma poltica de gesto de tecnologias no setor de sade suplementar. Foram compartilhadas experincias e estratgias, adotadas pelas operadoras
no processo de incorporao tecnolgica, e identificadas s possibilidades de parcerias
com outros rgos de governo.
A ANS apresentou algumas de suas iniciativas para a efetivao do processo de gesto
e incorporao tecnolgica, ou seja:
Reviso do rol de procedimentos para a possvel incluso de procedimentos com
comprovada eficcia.
Articulao com a Anvisa para aprimoramento dos processos afins.
Participao em cmaras tcnicas da Anvisa e da Associao Mdica Brasileira
(AMB).
Participao em comisses e grupo de trabalho do Ministrio da Sade: (1) grupo
permanente de avaliao de tecnologias em sade, em que vm sendo apresentadas
as demandas do setor de sade suplementar no processo de avaliao de novas tecnologias; (2) comisso para elaborao da poltica de gesto tecnolgica no mbito
do SUS; e (3) comisso para incorporao de tecnologias em sade.
108
Desse encontro, foram tiradas algumas propostas de ao que passam desde a identificao de outras experincias de gesto de tecnologia em sade, visando o uso racional de
recursos, at a elaborao de uma proposta baseada nas experincias identificadas. Para
tanto, ficou acertada a formao de um grupo tcnico de trabalho com representantes de
operadoras, prestadores, AMB, Conselho Federal de Medicina, gestores do SUS e do Ministrio Pblico. A ANS concretizou os itens acima, instituiu o grupo tcnico de trabalho.
O Informe ATS e o Brats so produtos da gesto tecnolgica.
Informe ATS
Este boletim uma publicao digital com disseminao trimestral que contribui para
a tomada de deciso quanto ao uso e/ou incorporao de tecnologias no mbito do SUS
e da sade suplementar.
O Brats resultado de um trabalho conjunto da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e da Secretaria de
Cincia e Tecnologia e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade, que identificaram a
necessidade de divulgar informaes responsveis sobre as tecnologias para todos aqueles envolvidos na ateno sade no Brasil. A metodologia aplicada na busca e na avalia-
Sade Suplementar
109
3.1.3
110
sistemas de informao das operadoras de plano privado de assistncia sade e os sistemas de informao dos prestadores de servios de sade e as transaes eletrnicas.
Para a implantao do padro Tiss, a ANS estabeleceu prazos diferenciados, iniciando pela implantao das guias padro em papel e, a seguir, a implantao do padro de
troca eletrnica, com prazos diferentes, de acordo com a complexidade do prestador de
servio. Por fim, para aperfeioar o sistema de identificao de procedimentos e unificao da linguagem utilizada no mercado de sade suplementar, a ANS implantou o Tuss
Terminologia Unificada em Sade Suplementar, com o objetivo de padronizar e igualar
a terminologia empregada pelos prestadores de servios.
O programa de padronizao Tiss teve os seguintes resultados, no ano de 2009: (i)
uniformizao da representao dos conceitos para procedimentos mdicos e odontolgicos; (ii) uniformizao dos processos de elegibilidade, autorizao e faturamento; (iii)
maior integrao com o sistema pblico; (iv) estmulo para o uso da tecnologia da infor51_ resoluo cFM n. 1.639; rn n. 21 e rdc n. 64 da anS.
Sade Suplementar
111
mao em sade que se aproxima aos padres internacionais; (v) reduo da assimetria
da informao em sade suplementar.
3.2
112
mas tambm as enormes disparidades regionais em relao dependncia dos prestadores do SUS e/ou de planos e seguros privados.
Apesar da riqueza do debate, no objetivo deste livro aprofund-lo, uma vez que
se encontra muito bem documentado na literatura. O que nos interessa, no momento,
apontar, para os gestores estaduais, a distribuio de algumas unidades que compe a
sua rede, considerando tanto as que prestam servios de sade para o setor pblico quanto para os planos e seguros de sade, por meio das informaes do CNES. Acredita-se que
esse seja um passo importante para a construo de um modelo de gesto que identifique
os recursos mobilizados pela Sade Suplementar e pelo sistema pblico.
Por outro lado, importante ressaltar que, sendo o CNES um instrumento potencialmente til no planejamento, apontaremos algumas aes que a ANS vem implantando de
modo a privilegiar a utilizao desse cadastro.
Como de conhecimento dos gestores, o CNES foi institudo pela Portaria SAS/MS
n. 376, de 3/10/2000, publicada no Dirio Oficial da Unio, de 4 de outubro de 2000.
Em 29/12/2000 foi editada a Portaria SAS/MS n. 511/2000, que normalizou o processo
de cadastramento em todo o territrio nacional. De acordo com essas portarias, todos
os estabelecimentos de sade existentes no Brasil, sejam eles prestadores de servios de
sade ao SUS ou no, devem estar cadastrados.
Esses estabelecimentos de sade se caracterizam por possuir endereo prprio, cadastro nacional de pessoa jurdica (CNPJ), estrutura fsica especfica para a assistncia
sade, equipamentos e profissionais de sade.
O CNES contm todas as informaes sobre a base instalada para atendimento a populao, equipamentos, leitos e profissionais, por especialidade, vinculados a um determinado estabelecimento. Essas informaes so utilizadas pelos gestores de sade para
identificar o potencial de oferta de servios em seu territrio. Esse instrumento (CNES)
um orientador do processo de contratao de servios de sade, e tem sido fator nuclear
de mudana do sistema de sade, em que a lgica de disponibilizao de servios ainda
orientada pela oferta. Nesse sentido, a identificao dos prestadores que executam servios para as operadoras e para o SUS essencial para o gestor.
A ANS, ao publicar as resolues normativas para a contratualizao56 entre prestado-
56_ rn/42 estabelece os requisitos para a celebrao dos instrumentos jurdicos firmados entre as operadoras
de planos de assistncia sade e prestadores de servios hospitalares, entre eles o registro da entidade hospitalar no cneS cadastro nacional de estabelecimentos de Sade, institudo pela Portaria SaS n. 376, de 3 de
outubro de 2000, e pela Portaria SaS n. 511, de 2000.
Sade Suplementar
113
rn/49 acrescenta pargrafo nico no art. 3 da resoluo rn n. 42, de 4 de julho de 2003, estabelecendo que
a informao sobre o cdigo do cneS da entidade dever ser incorporada em aditivo contratual especfico a ser
firmado no prazo mximo de 30 dias, contados da data da sua divulgao no stio www.datasus.gov.br.
rn/54 estabelece os requisitos para a celebrao dos instrumentos jurdicos firmados entre as operadoras de
planos privados de assistncia sade e prestadores de servios auxiliares de diagnstico e terapia e clnicas
ambulatoriais vinculadas aos planos privados de assistncia sade que operam, mediante instrumentos formais
jurdicos a serem firmados nos termos e condies estabelecidos por esta resoluo normativa, com exigncia
do registro da entidade no cneS cadastro nacional de estabelecimentos de Sade, institudo pela Portaria SaS
n. 376, de 3 de outubro de 2000, e pela Portaria SaS n. 511, de 2000.
rn n. 71/2004 estabelece os requisitos dos instrumentos jurdicos a serem firmados entre as operadoras de planos privados de assistncia sade ou seguradoras especializadas em sade e profissionais de sade ou pessoas
jurdicas que prestam servios em consultrios.
114
CLassiFiCao UtiLizaDa
SUS
apenas SUS
Particular
exceto SUS
Plano/Seguro prprio
exceto SUS
Plano/Seguro terceiro
exceto SUS
exceto SUS
exceto SUS
Comparando o nmero de estabelecimentos, segundo o tipo de convnio com a natureza da organizao, encontram-se variaes, conforme o quadro proposto. Optou-se
por utilizar os dados segundo a natureza da organizao, entendendo ser esse o parque
tecnolgico que o gestor precisa identificar como aquele em que h potencialmente uma
competio na utilizao pelos convnios da sade suplementar e os usurios do SUS.
Completando os dados, temos a Tabela 5, a seguir, que registra o tipo de atendimento
(SUS, particular, plano de sade pblico e plano de sade privado).
Tabela 5 eStaBeLeciMentoS de Sade Por tiPoS de conVnio, SeGundo tiPo de
atendiMento, BraSiL, Maro 2010
tiPo De atenDiMento
sUs
PartiCULar
PLano De saDe
PBLiCo
PLano De saDe
PriVaDo
Ambulatoriais
63.829
134.008
4.987
74.871
Para internao
5.962
4.107
352
1.738
21.490
28.352
1.289
12.398
Urgncia
7.122
3.652
274
1.437
natUreza
tiPo
Pblico
Pblico
Pblico
Pblico
Sade Suplementar
115
natUreza
tiPo
Pblico
Pblico
Empresa Privada
Privado
Fundao Privada
Privado
Cooperativa
Privado
10
Privado
11
Privado
12
Economia Mista
Privado
13
Sindicato
Privado
Atualmente, o CNES j tem cadastrado pouco mais de 212 mil estabelecimentos, sendo 29% pblicos e 71% privados.
Grfico 24 nMero de eStaBeLeciMentoS de Sade reGiStradoS no cneS SeGundo a
natureza da orGanizao
Privado
61.028
Pblico
151.043
Existem 5.292 hospitais (hospital geral, especializado e hospital-dia isolado) cadastrados no CNES, sendo que 2.075 (39%) so de natureza pblica e 3.217 (61%) privados.
Observa-se que a rede hospitalar privada est fortemente vinculada ao gestor municipal (70%), cabendo ao gestor estadual 15% e estando em gesto dupla os outros 15%
dessa rede.
116
No Quadro 21, pode-se observar que servios bsicos (unidades bsicas, postos de
sade, unidades mistas, hospital-dia, pronto-socorro geral, unidades de vigilncia em
sade e centrais de regulao) encontram-se, fundamentalmente, sob gesto pblica.
Esses servios representam mais de 28% do total de estabelecimentos do CNES.
Quadro 21 PercentuaL de SerVioS PreStadoS PeLa adMiniStrao PBLica,
SeGundo o cneS
tiPo De estaBeLeCiMento
PBLiCo
PriVaDo
100%
0%
68%
31%
99%
1%
100%
0%
80%
5%
99%
1%
11%
87%
Consultrio Isolado
2%
98%
Cooperativa
0%
100%
74%
24%
Hospital Dia
11%
87%
Hospital Especializado
22%
66%
Hospital Geral
34%
41%
99%
1%
Policlnica
26%
71%
Posto de Sade
99%
1%
37%
63%
88%
12%
Secretaria de Sade
100%
0%
90%
7%
100%
0%
6%
93%
100%
0%
96%
4%
74%
26%
91%
8%
Sade Suplementar
117
PBLiCo
PriVaDo
549
80
37
1.684
11
226
16
29.772
286
3.147
25.476
Consultrio Isolado
1.864
102.928
Cooperativa
259
448
144
Hospital Dia
41
321
Hospital Especializado
261
787
Hospital Geral
1.773
2.109
66
Policlnica
1.171
3.175
Posto de Sade
11.353
62
56
95
565
75
Secretaria de Sade
2.771
801
63
60
1.038
15.040
2.277
22
312
107
675
60
118
3.2.1
registro de planos
57_rn n. 100/05
58_ art. 7 - informaes referentes rede assistencial com respectivo nmero de registro no cneS
Sade Suplementar
119
3.2.2
De acordo com a Lei n. 9.656, o redimensionamento significa a supresso de uma unidade da rede, cabendo s unidades restantes a absoro do atendimento, e a substituio
a troca de uma unidade por uma ou mais que no se encontravam originalmente na
rede da operadora ou do plano de sade.
A alterao na rede deve ser solicitada ANS, quer seja a relao contratual direta ou
indireta, e passvel de pagamento de taxa, exceto nas situaes previstas na RN 100/05.
A operadora deve enviar informaes Agncia, na forma dos Anexos III, III-a e III-b da
IN/Dipro n.11/2005 e IN/Dipro n. 12/2005. A alterao da rede s aprovada quando
comprovada a equivalncia59 entre as unidades a serem excludas e as que passam a
absorver a demanda. Para atendimento a esse critrio, so analisados aspectos de disponibilidade, no que tange a servios de urgncia/emergncia e de diagnstico e terapia,
previstos na IN 11/05 e IN 12/06. So considerados tambm aspectos quantitativos, no
120
que dizem respeito a leitos em geral e especficos das UTIs, similaridade de perfil assistencial e/ou complexidade das unidades e proximidade geogrfica.
Para ser analisada uma solicitao de alterao de rede, a operadora dever informar
entidade que absorver a demanda e a que ser excluda. Alm dos servios dispostos
nas instrues normativas mencionadas, so necessrios os seguintes dados:
justificativa para deciso;
CNPJ e razo social das entidades hospitalares envolvidas;
tipo de contratao (total ou parcial);
nmero de internaes realizadas pela operadora em cada uma das entidades hospitalares envolvidas nos ltimos 12 meses;
total de internaes realizadas pela operadora na sua rede hospitalar, vinculada aos
registros de planos de sade a serem alterados, nos ltimos 12 meses;
total de leitos (geral e UTI) contratados pela operadora na rea de abrangncia dos
produtos envolvidos;
perfil assistencial com as principais caractersticas da cobertura contratada s entidades hospitalares envolvidas;
nmero dos registros de planos de sade a serem alterados, nos casos especficos;
documento que comprove o encerramento das atividades do estabelecimento, caso
as atividades sejam canceladas.
Dessa forma, comparado o percentual de internaes da operadora no estado, em
relao ao hospital a ser excludo e (s) entidade(s) apresentada(s) para absorver a
demanda. Alm disso, analisada a variao da utilizao da capacidade de internao
anual desse conjunto em relao capacidade total de internaes. Os recursos de atendimento de urgncias/emergncias 24 horas e SADT tm a sua equivalncia analisada
de tal forma que a demanda do hospital excludo possa ser absorvida pelos prestadores
indicados para absoro e isso caracterizado quando os servios disponibilizados na
unidade a ser excluda esto em quantitativo menor do que nas unidades a serem consideradas para absoro. Outro ponto importante se o prestador indicado localiza-se a
uma distncia e tempo de deslocamento que no prejudique o paciente.
3.2.3
Contratualizao
A RN n. 42/2003 da ANS, que estabelece os requisitos para a celebrao dos instrumentos jurdicos firmados entre as operadoras de planos de assistncia sade e pres-
Sade Suplementar
121
tadores de servios hospitalares, e a RN n. 54/2003, que determina os quesitos da contratualizao entre as operadoras e os prestadores de servios de diagnstico e terapia e
clnicas ambulatoriais incluem, como clusulas obrigatrias nos contratos, no item qualificao especfica, o registro da operadora na ANS e o registro do prestador no CNES.
Alm disso, a RN n. 95/2004 define que, para cada entidade hospitalar da rede de
atendimento do plano, devem ser informados no contrato os seguintes dados: razo social, registro no CNPJ, Unidade da Federao (UF), municpio, registro no CNES, tipo
de vnculo (prprio ou contratado), tipo do contrato (direta, com instrumento jurdico
assinado pelas partes, ou indireta, intermediada por outra operadora, convnio de reciprocidade ou intercmbio operacional, entre outros
3.3
3.3.1
o ressarcimento ao sUs
aspectos jurdicos: o art. 32 e o questionamento de sua constitucionalidade: a
A Lei n. 9.656/98, que dispe sobre os planos e seguros privados de sade, estabelece, em seu art. 3260, a obrigatoriedade do ressarcimento dos servios de atendimento
sade, previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos
60_ art. 32 Sero ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso i e o 1 do art. 1 desta
Lei, de acordo com normas a serem definidas pela anS, os servios de atendimento sade previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituies pblicas ou privadas,
conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema nico de Sade SuS.
1 o ressarcimento a que se refere o caput ser efetuado pelas operadoras entidade prestadora de servios,
quando esta possuir personalidade jurdica prpria, e ao SuS, mediante tabela de procedimentos a ser aprovada
pela anS.
2 Para a efetivao do ressarcimento, a anS disponibilizar s operadoras a discriminao dos procedimentos realizados para cada consumidor.
3 a operadora efetuar o ressarcimento at o dcimo-quinto dia aps a apresentao da cobrana pela anS,
creditando os valores correspondentes entidade prestadora ou ao respectivo fundo de sade, conforme o caso.
4 o ressarcimento no efetuado no prazo previsto no 3 ser cobrado com os seguintes acrscimos:
i juros de mora contados do ms seguinte ao do vencimento, razo de um por cento ao ms ou frao;
ii multa de mora de dez por cento.
5 os valores no recolhidos no prazo previsto no 3 sero inscritos em dvida ativa da anS, qual compete
a cobrana judicial dos respectivos crditos.
6 o produto da arrecadao dos juros e da multa de mora sero revertidos ao Fundo nacional de Sade.
7 a anS fixar normas aplicveis ao processo de glosa ou impugnao dos procedimentos encaminhados,
conforme previsto no 2 deste artigo.
8 os valores a serem ressarcidos no sero inferiores e nem superiores aos praticados pelo SuS e nem superiores aos praticados pelas operadoras de produtos de que tratam o inciso i do 1 e o art. 1 desta Lei.
122
Sade Suplementar
123
Alm das demandas judiciais, observa-se que o ressarcimento ao SUS encontra ainda
questionamentos na prpria literatura. Para Bahia e Viana63, existem indcios, porm, da
ineficcia de medidas eminentemente tecnocrticas para regular os tradicionais mecanismos de transferncia de clientes entre os setores pblico e privado.
3.3.2
3.3.2.1
A partir da Resoluo Consu n. 9, de 4 de novembro de 1998, o Consu e, posteriormente, a ANS publicaram uma srie de normas e resolues com o objetivo de regulamentar e aperfeioar os procedimentos para o ressarcimento dos servios de atendimento
sade, prestados a usurios de plano ou seguros de sade, por instituies pblicas ou
privadas, integrantes do SUS.
Inicialmente, de acordo com a Resoluo Consu n. 9, a administrao dos procedimentos
relativos ao ressarcimento era de competncia dos gestores do SUS a saber: o Ministrio
da Sade, os estados, o Distrito Federal e os municpios (estes ltimos quando habilitados
para a gesto plena do sistema, conforme normas operacionais do Ministrio da Sade redao dada pela Resoluo Consu n. 22, de 21 de outubro de 1999). Tal norma foi mantida
pela ANS, por meio da resoluo de Diretoria Colegiada (RDC) n. 18, de 30 de maro de
2000, permanecendo at a RDC n. 62, de 20 de maro de 2001, que altera a sistemtica do
ressarcimento, centralizando os procedimentos na ANS. Posteriormente, a Resoluo Normativa (RN) n. 5, de 19 de abril de 2002, determinou que os processos do ressarcimento
referentes ao sistema anterior RDC n. 62 e que estivessem aguardando deciso da cmara
de julgamento, ou com recurso de deciso da mesma cmara, deveriam ser encaminhados,
em determinado prazo, para a ANS dar continuidade ao processo. Alm disso, deveriam ser
informados ANS, em prazo determinado, os processos que sofreram ou no, impugnao e
que foram ou no encaminhados para a cobrana.
Com a publicao dessas normas, a ANS passou a ser responsvel tambm pela anlise
das impugnaes e dos recursos da cobrana, num movimento de centralizao desses
procedimentos. Considerando-se o princpio constitucional da descentralizao do SUS
e a importncia da integrao do SUS com a sade suplementar, deve-se definir uma
estratgia a ser desenvolvida, de forma articulada pela ANS e pelos gestores do SUS,
para capacitar esses mesmos gestores a retomarem essa atividade, aps identificao
e superao dos entraves e das dificuldades enfrentadas anteriormente pelos gestores
63_ BaHia, L. & Viana, a. L. introduo. in: regulao & sade: estrutura, evoluo e perspectivas da assistncia
mdica suplementar. Ministrio da Sade, agncia nacional de Sade Suplementar. rio de Janeiro, anS, 2002, p.9.
124
Sade Suplementar
125
126
(Art. 4) ou na Tabela do SUS (se a Tunep no estiver atualizada), no podendo ser inferior aos praticados pelo SUS e nem superiores aos praticados pelas operadoras.
Para os procedimentos que no constarem da Tunep, considerar-se-o os valores da
tabela de procedimentos unificada do Sistema de Informaes Ambulatoriais e Hospitalares SIA/SIH-SUS do ms de competncia do atendimento. Caso o valor do procedimento
na Tabela SIA/SIH-SUS venha ser superior ao constante na Tunep, o valor devido ser o
da tabela de procedimentos do SIA/SIH at que seja atualizada a Tunep.
3.3.2.4
Sade Suplementar
127
Quanto identificao dos beneficirios, possvel verificar no Grfico abaixo a evoluo dos beneficirios cadastrados, dos beneficirios identificados, dos beneficirios que
tm plano hospitalar e aqueles atendimentos que esto aptos cobrana. Pode-se ver no
grfico que o nmero de beneficirios identificados constante, sem variaes importantes ao longo do tempo, sendo relativamente baixo o percentual de beneficirios de planos
de sade com cobertura hospitalar que utilizam o atendimento ao SUS.
Grfico 25 BeneFicirioS cadaStradoS, identiFicadoS, coM PLano HoSPitaLar e
10
11
12
13
14
15
16
Beneficirios Identificados
17
18
19
O Quadro 23 mostra o nmero de AIHs de beneficirios de planos de sade, entre setembro de 1999 e dezembro de 2005, cujo cruzamento das informaes de morbidade do
SIH/Datasus/MS com o cadastro de beneficirios do SIB/ANS permitiu ANS identificar
um total de 914.297 AIHs de beneficirios de planos de sade.
66_ na 9 nBi o cruzamento corresponde a somente um ms e na 4 e 17 h dois meses. o nmero de beneficirios refere-se a vnculos contratuais. as 18 e a 19 nBis ainda no possuem atendimentos aptos para cobrana,
pois esto em fase de anlise.
128
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
totaL
Clnica mdica
11.592
37.945
38.693
43.312
47.148
54.729
45.371
278.790
30,4
Crnico e FPT*
159
536
398
474
739
746
882
3.934
0,4
No identificada
10
63
32
251
1.241
31
1.628
0,2
Obstetrcia
7,212
27.226
22.750
30.178
34.564
38.627
34.054
194.611
21,0
Pediatria
3.077
11.369
12.236
13.493
15.589
16.882
15.835
88.481
9,6
Psiquiatria
2.552
8.302
3.196
2.311
9.141
9.523
11.022
46.047
5,1
Psi-hosp/dia
139
620
664
745
942
931
1.394
5.435
0,6
Reabilitao
25
13
13
149
98
254
559
0,1
Tisiologia
31
98
89
69
117
121
173
698
0,1
totaL
35.291
122.897
111.691
129.098
162.312
179.679
173.329
914.297
100,0
3.3.2.5
AS IMPUGNAES E OS RECURSOS
Sade Suplementar
129
vos, com exposio dos fatos e dos fundamentos individualizados para cada atendimento
impugnado;
III. a formulao dos pedidos, conforme a ser disposto exemplificativamente por Instruo Normativa n. 37/2009 da Dides;
IV. a indicao das provas documentais das alegaes (vide IN n. 37); e
V. outras informaes essenciais para anlise, conforme exigncias especificadas na IN n. 37.
Tanto a RN n. 185, que institui o Sisrel, como a IN-Dides n. 37/2009, que dispe sobre
o sistema informatizado do ressarcimento ao SUS, para o armazenamento, tramitao
e visualizao de processos, notificaes, intimaes e transmisso de peas processuais
(peties, impugnaes, recursos e documentos), preveem que toda a comunicao da
Dides aos representantes da operadora, credenciados como usurios do Sisrel, ser feita
por meio de publicao eletrnica, no portal na Internet. Portanto, cada usurio est
obrigado a ter cadastro de assinatura eletrnica, com certificao digital emitida por
autoridade certificadora credenciada pela Infraestrutura de Chaves Pblicas Brasileira
ICP-Brasil.
A Figura abaixo representa a hierarquia de credenciamento de usurios certificados
para a operao no sistema eletrnico de ressarcimento ao SUS.
Figura 9 HierarQuia de credenciaMento do uSurio do SiSreL
Representante Legal
Gesto de contas
Processo administrativo
Auditoria tcnica
Recolhimento
Fonte: Ans/dides
O prazo para a operadora apresentar impugnaes foi reduzido para 15 dias corridos, iniciando-se aps o dcimo dia da fase de notificao. Observa-se pela norma que
a ANS/Dides colocar no portal as informaes para que a operadora tome cincia do
aviso, e a partir dos dez dias desta cincia o prazo para impugnao comear a correr,
independentemente da data em que o usurio tenha acessado o portal.
130
Pela norma as operadoras devem apresentar, junto ao diretor da Dides, por meio de
formulrio eletrnico, a impugnao das cobranas, conforme dispe a IN/Dides n. 37,
de 9 de junho de 2009, quando caber ao seu diretor o respectivo julgamento. As alegaes da operadora sero inicialmente acolhidas como verdadeiras, sendo desnecessrio
o envio de prova, to-somente exigida nos processos escolhidos pela Dides, por amostragem, ou na fase de recurso aquela que agir de m-f ser punida com multa processual
e obrigada a comprovar as suas alegaes. As impugnaes de natureza tcnica devero
ser assinadas eletronicamente pelo auditor de sade da operadora, devidamente cadastrado na Secretaria de Ateno Sade (SAS) do Ministrio da Sade e credenciado
junto ANS. Caso seja necessria a auditoria antes da deciso, a impugnao tcnica ser
encaminha Secretaria de Ateno Sade ou ao gestor do SUS, em especial se houver
indcio de fraude ao Sistema nico de Sade.
O recurso da operadora dever ser dirigido ao Diretor da Dides, que se manifestar
preliminarmente sobre sua admissibilidade, podendo, inclusive, reconsiderar sua deciso
em despacho fundamentado. J em reconsiderando sua deciso, o diretor notificar a
operadora da deciso. No reconsiderando sua deciso, ou reconsiderando apenas parcialmente, a Dides encaminhar o processo devidamente instrudo Diretoria Colegiada.
Apreciado o recurso, a deciso da Diretoria Colegiada ser publicada, em extrato, no Dirio Oficial da Unio e o processo ser encaminhado Dides, que notificar a operadora
da deciso.
Os procedimentos no impugnados no prazo legal sero encaminhados para cobrana, como aqueles considerados improcedentes.
A norma prev, ainda, os prazos para o pagamento do ressarcimento pelas operadoras
(Art. 49), os juros e multas, no caso de atraso do pagamento, a inscrio no Cadin e na
dvida ativa, com a consequente cobrana judicial ( nico do Art. 49). A inscrio do
inadimplente no Cadastro de Inadimplentes (Cadin) est prevista na Lei n. 10.522, de 19
de julho de 2002.
3.3.2.6
O Artigo 32 da Lei n. 9.656/98 prev que sero ressarcidos pelas operadoras os atendimentos de sade, previstos nos contratos das operadoras, realizados em seus beneficirios e dependentes, em instituies integrantes do SUS, no havendo, hoje, distino entre os variados tipos de atendimento (hospitalar, ambulatorial, hospital-dia, atendimento
domiciliar). Todos so passveis de cobrana do ressarcimento.
Na regulamentao do ressarcimento, at a RDC n. 62, de 20 de maro de 2001, eram
Sade Suplementar
131
3.3.3
132
Notificao de
Cobrana
OP Impugna
c/ declarao
No
OP Paga
Sim
Anlise
Sumria
Sim
Processo
Arquivado
No
Indeferimento
Inscrio no CADIN,
Dvida Ativa e
execuo judicial
DIDES requer
comprovao
de amostra
OP envia
prova
Sim
DIDES
decide
Indeferimento
Processo
Arquivado
Indeferimento
No
Validao
da amostra
Fase
Recursal
DIDES indefere
impugnao
Sim
Deferimento
das demais
impugnaes e
arquivamento
do processo
No
DIDES requer
comprovao
das demais AIH
OP junta
prova
No
DIDES indefere
impugnao
Sim
DIDES
decide
Indeferimento
Processo
Arquivado
Indeferimento
Fase
Recursal
Sade Suplementar
133
3.3.4
No Impugnados
271.672
R$ 363.669.682,45
Impugnados
720.438
R$ 1.058.802.398,09
Em Anlise
231.294
R$ 337.353.342,94
Deferidos
287.276
R$ 433.263.929,51
Indeferidos
201.868
R$ 288.185.125,64
Passveis de
ressarcimento ao SUS
473.540
R$ 651.854.808,09
nota: os nmeros apresentados representam a fotografia de um determinado momento no sistema. Incluses ou cancelamentos modificam os nmeros em perodos diferentes.
Fonte: sistema de Controle de Impugnaes sCI-Ans
68_ os valores ressarcidos pelas operadoras ao SuS foram recolhidos pela anS e repassados ao Fundo nacional
de Sade e unidade prestadora do servio (art. 14 da resoluo anS n. 6 (re n. 6/2001) e art. 7 da Portaria SaS
n. 168, de 21/05/2001).
atualmente, a resoluo normativa anS n. 185/2008 estabelece a nova normatizao relativa ao repasse, que
ser feito ao Fundo nacional de Sade e ao fundo de sade a que o prestador do atendimento estiver vinculado.
134
Passvel de
ressarcimento ao SUS
473.540
R$ 651.854.808
Em Processo de
cobrana
20.217
R$ 28.400.591
Cobrados
361.800
R$ 497.521.131
Pagos
76.675
R$ 97.290.934
Em Fase de
Parcelamento
7.596
R$ 10.333.953
Cobrados em
Processo Judicial
35.962
R$ 50.036.167
Vencidos e no
Pagas
241.292
R$ 339.493.025
Suspensos por
Liminar
9.507
R$ 13.079.645
Em liquidao
Extrajudicial
26.455
R$ 36.956.522
A Vencer
275
R$ 367.050
nota: os nmeros apresentados representam a fotografia de um determinado momento no sistema. Incluses ou cancelamentos modificam os nmeros em perodos diferentes.
Fonte: sistema de Controle de Impugnaes sCI-Ans
Sade Suplementar
135
coBrado
PaGo
ParceLado
SuSPenSo
JudiciaLMente
LiQuidao
extraJudiciaL
Vencido
2007
64.466.756.82
7.275.108,08
1.109.239,49
2.149,73
2.591.182.16
53.489.077,36
2008
28.626.020,49
5.875.242,47
340.887,36
18.894,08
1.362.038,92
20.964.482,15
2009
12.883.663,19
1.011.270,33
209.028,94
215.672,97
11.447.690,95
totaL
GLoBaL
105.976.440,50
14.161.620,88
1.659.155,79
4.168.894,05
85.901,250,46
21.043,81
observaes:
1 - para as informaes da tabela acima, considera-se a data de vencimento da gru para classific-la. Isso significa que
o valor pago em determinado ano no representa o total recebido naquele ano. o mesmo raciocnio vale para as outras
situaes.
2 - os valores das colunas: pago e parcelado no consideram os juros e as multas pagos, apenas os valores das AIH.
3 - excludas as cobranas canceladas.
Fonte: sistema de Controle de Impugnaes sCI/Ans 2010
VaLor reCeBiDo eM r$
2007
R$ 8.230.636,92
2008
R$ 11.829.562,28
2009
R$ 5.621.433,05
Pelo exposto nas tabelas acima, vale registrar que a ANS, no Relatrio de Gesto de
2009, esclareceu os motivos da reduo do valor recolhido em 2009 com os demais exerccios, fazendo uma comparao detalhada, que reproduzimos abaixo:
Conforme a Tabela 6, na comparao com os demais exerccios, o valor recolhido de
dbitos vencidos em 2009 (R$ 1.011.270,33) foi inferior aos de anos anteriores tanto
em nmeros absolutos, como em relativos. O valor recebido de 2009 representa 7,85%
do valor cobrado no ano, percentual inferior ao de 2008 (10,56%) e de 2007 (11,29%).
Mesmo considerando os valores recebidos de dbitos vencidos nos demais exerccios,
verifica-se queda na arrecadao. De acordo com a Tabela 7, os recursos recebidos em
2009 totalizaram R$ 5.621.433,05, dos quais R$ 2.380.591,51 (42,35%) originaram-se de parcelamentos de dbitos em andamento em 2009. Dos R$ 3.240.841,54 restantes, R$ 2.402.248,08 correspondem a recebimentos de valores da Tunep, enquanto
R$ 838.593,46 so pagamentos de eventuais juros e multas. Houve, portanto, uma
136
Atualmente, segundo registro da ANS, em seu Caderno de Informao de Ressarcimento e Integrao ao SUS (junho/2009), entre janeiro de 2000 e junho de 2009,
o repasse aos fundos de sade foi no valor de R$ 93.496.008,95, sendo que, destes,
R$41.232.129,07 foram transferidos para o Fundo Nacional de Sade, o que vale dizer
44% do total ressarcido.
No Mapa abaixo fica demonstrado o valor total partilhado por UF.
Figura 14 o VaLor totaL PartiLHado Por uF no Perodo de 2000 a 2009
39.255,72
102.956,21
731.839,87
223.386,34
RR
AP
578.307,14
480.407,61
468.933,66
1.116.563,87
PA
AM
MA
CE
PI
114.748,55
AC
92.572,91
PE
AL
SE
TO
RO
RN
PB
BA
MT
294.249,01
GO
2.842.214,69
RJ
799.770,17
6.054.217,29
17.061.972,41
PR
2.682.426,63
335.056,73
4.795.684,04
MS
2.904.319,69
407.914,09
1.031.754,61
ES
SP
583.307,46
1.298.699,61
4.072.290,64
MG
274.429,82
398.946,78
SC
RS
TOTAL BRASIL
at 1.000.000,00
4.000.000,00 | 6.000.000,00
1.000.000,00 | 2.000.000,00
6.000.000,00 | 8.000.000,00
2.000.000,00 | 4.000.000,00
Mais de 8.000.000,00
Sade Suplementar
137
138
reFernCIAs BIBlIogrFICAs
AGUILAR, M. J.; ANDER-EGG, E. Avaliao de servios e programas sociais. Petrpolis/RJ: Vozes, 1994.
ALMEIDA, C. O mercado privado de servios de sade no Brasil: panorama atual e tendncias da
assistncia mdica suplementar. Braslia: Ipea/PNUD.
ANDRADE, M. V. Ensaios em economia da sade. Tese de Doutoramento. Rio de Janeiro: Escola de
Ps-Graduao em Economia da Fundao Getlio Vargas, 2000.
ANDRADE, L. O. M. SUS passo a passo normas, gesto e financiamento. So Paulo: Hucitec;
Sobral, UVA, 2001.
AROUCA, A. S. S. O dilema preventivista: contribuio para a compreenso e crtica da medicina
preventiva. Tese de Doutorado. Campinas, SP: Unicamp, Faculdade de Cincias Mdicas, 1975.
ARROW, K. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care, American Economic Review,
1963, 53: 941-73.
BAHIA, L.; VIANA, A. L. Introduo. In: Regulao & Sade: estrutura, evoluo e perspectivas da
assistncia mdica suplementar. Ministrio da Sade/ANS, Rio de Janeiro, 2002.
BAHIA, L. O mercado de planos e seguros de sade no Brasil: tendncias ps-regulamentao. In:
Oficina Dipro/GGTAP. Imaginando e operando a gesto da ateno no mbito da sade suplementar (Textos de Apoio). ANS Dir. Norm Hab Prod. Rio de Janeiro, 2002.
______. A regulamentao dos planos e seguros de sade: avanos e lacunas na legislao. Rio de
Janeiro: UFRJ, 2003.
______. Mudanas e padres das relaes pblico-privado: seguros e planos de sade no Brasil. Tese de
Doutoramento. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, 1999.
BARBOSA, L. Igualdade e meritocracia. Rio de Janeiro: Fundao Getlio Vargas, 1999.
BERWICK, D. M.; GODFREY, A. B; ROESSNER, J. Curing health care, new strategies for quality
improvement, a report on the national demonstration project on quality improvement in health
care. San Francisco,CA: Jossey-Bass, 1991.
BODSTERN, R. Ateno bsica na agenda da sade. In: Cincia & Sade Coletiva, 2002, 7 (3):
401-237.
BOLETIM DE SADE DE FORTALEZA. Sl Sit. 1: ano 4, 2000.
Sade Suplementar
139
140
DENIS & CHAMPAGNE, F. Anlise da implantao. In: Hartz Z (Org.). Avaliao em sade: dos modelos conceituais prtica na anlise da implantao de programas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2000.
DONABEDIAN, A. The definition of quality and approaches to its assessment. In: Explorations in
quality assessment and monitoring. H A P (1). Ann Arbor, Michigan, 1980.
______. Explorations in quality assesment and monitoring. In: Health administration press, Ann
Arbor, Michigan, 1982.
______. La investigacin sobre la calidad de la atencin mdica. In: Salud Pblica de Mxico. Ciudad de Mxico, 1986.
______. Quality assurance in health care: consumers role quality. Health care, 1992.
DONNANGELO, M. C. Sade e sociedade. So Paulo: Duas Cidades, 1976.
DRUMOND, JR., M. Epidemiologia nos municpios muito alm das normas. In: Col. Sade em
Debate. So Paulo: Hucitec, 152, 2003 .
DUARTE, M. C. R. Modelo organizacional da Unimed: estudo de caso sobre medicina suplementar.
Tese de Doutorado. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica/Fundao Oswaldo Cruz,
2003.
FLEURY, S. (Org). Sade coletiva? Questionando a onipotncia social. Rio de Janeiro: Relume-Dumar, 1992.
FLEXNER, A. Medical Education in the United States and Canada: a report to the Carnegie Foundation for the advancement of teaching. In: The Carnegie Foundation: (4), 1910.
GERSCHMAN, S; VIANNA, M. L. W. (Orgs.). A miragem da ps-modernidade: democracia e polticas sociais no contexto da globalizao. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003.
______. Anlise e relatrio final contendo os modelos assistenciais existentes para os componentes de
autogesto e seguros-sade. Agncia Nacional de Sade/Dipro/GEPEQ: Pesquisa, Estudo e Desenvolvimento de Modelo de Garantias Assistenciais para a ANS, 2004.
JNIOR, H. M. M. O desafio de construir e regular redes pblicas de sade, com integralidade, em
sistemas privado-dependentes: a experincia de Belo Horizonte. Dissertao de Doutorado, 2006.
KEESSNER, E.; KALK, C.; Y SINGER, J. Assessing health quality. The case for tracers. The New
England Journal of Medicine, 1973, p.1888-194 (v.2888).
LEE, R. I.; JONES, L. W. The fundamentals of good medical care. In: Commitee on the Costs on
Medical Care. Chicago: University of Chicago Press (22), 1993.
MATUS, C. Estratgias polticas. So Paulo: Fundap, 1996.
Sade Suplementar
141
______. 1993. Poltica, planejamento e governo. Braslia: Ipea. Disponvel em: <http://saudepublica.bvs.br>. Acesso em abril 2004.
MALTA, D. C. Buscando novas modelagens em sade, as contribuies do Projeto Vida e acolhimento para a mudana do processo de trabalho na rede pblica de Belo Horizonte. Tese de Doutorado. Campinas, SP: Unicamp, Faculdade de Cincias Mdicas, 2001.
MALTA, D. C.; MERHY, E. A micropoltica do processo de trabalho em sade, revendo alguns conceitos. In: Revista Mineira de Enfermagem. Belo Horizonte: jan.-jun. 2003; 3; (7):61-6.
MATTOS, R. A. Integralidade e a formulao de polticas especficas em sade. In: Mattos, R. A.;
PINHEIRO, R. (Orgs.). Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. IMS/
Uerj. Rio de Janeiro: Abrasco, 2003, p.45-59.
MELLO, C. A. B. de. Curso de direito administrativo. 11 ed. Malheiros Editores, 1999, p.629-30.
MENDES, E. V. Os grandes dilemas do SUS I. Salvador: ISC/UFBA; Casa da Qualidade Editora.
______. Os grandes dilemas do SUS II. Salvador: ISC/UFBA; Casa da Qualidade Editora.
______. Uma agenda para a sade. 2 ed. So Paulo: Hucitec, 2006.
MERHY, E. E. A sade pblica como poltica: um estudo de formuladores de polticas. 2 ed.So
Paulo: Hucitec, 2006.
______. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do trabalho vivo em sade. In: MERHY, E. E.;
ONOCKO, R. (Orgs.). Agir em sade. Um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec; Buenos Aires:
Lugar Editorial, 1997.
MERHY, E. E.; CECLIO, L. C. O.; NOGUEIRA, R. C. Por um modelo tecnoassistencial da poltica de
sade em defesa da vida: contribuio para as Conferncias de Sade. In: Cadernos da 9 Conferncia Nacional de Sade, Descentralizando e Democratizando o Conhecimento. Braslia: (1), 1992.
MERHY, E. E. et al. Em busca de ferramentas analisadoras das tecnologias em sade: a informao e
o dia a dia de um servio, interrogando e gerindo o trabalho em sade. In: MERHY, E. E. & ONOCKO, R. (Orgs.). Agir em sade. Um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997, p.113-50.
MERHY, E. E. Sade: a cartografia do trabalho vivo. In: Sade em debate. So Paulo: Hucitec
(145), 2002.
MONTONE, J. Coletnea de artigos e palestras sobre o setor da sade suplementar no Brasil. In:
Ministrio da Sade/ANS: 2000-2003. Rio de Janeiro, 2004 .
NORONHA, J. C.; LIMA, L. D.; MACHADO, C. V. A Gesto do Sistema nico de Sade: caracters-
142
ticas e tendncias. In: Sade no Brasil: contribuies para a agenda de prioridades de pesquisa.
Braslia: Ministrio da Sade, 2004, p.45-94.
OCK, R. Challenges to the private health plans regulation in Brazil. In: Texto para discusso. Rio
de Janeiro: Ipea, 2004.
OLIVEIRA, L. C. M. de B. As agncias reguladoras e a terceirizao do governo. Folha do Estado de
So Paulo, 14 mar. 2003.
O que o planejamento estratgico situacional? In: Revista Espao Acadmico, janeiro de 2004.
Disponvel em: <http://www.espacoacademico.com.br/032/32ctoni.htm>.
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE, OMS. A sade no Brasil. Braslia, 1998.
OMS. Evaluacin de los programas de la salud, normas fundamentales. In: Serie Salud para todos,
1981.
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE. Salud para todos en ano 2000. Estratgias. Documento oficial n. 173, 1980.
PEREIRA, M. G. Epidemiologia: teoria e prtica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995.
PAIM, J. S. Sade: poltica e reforma sanitria. Salvador: ISC/Ceps, 2002. 447 p.
PIOLA, S. F; VIANNA, S. M. Economia da sade: conceitos e contribuio para a gesto da sade.
3 ed. Braslia: Ipea, 2002.
PUTNAM, R. Comunidade e democracia. (A experincia da Itlia moderna). Rio de Janeiro: FGV, 1996.
SANTOS, L. A. Agencificao, publicizao, contratualizao e controle social possibilidade no
mbito da reforma do aparelho do Estado. Braslia: Departamento Intersindical de Assessoria
Parlamentar Diap, 2000.
SANTOS, I. S. O setor de planos e seguros de sade e a sade do trabalhador: que rumo devemos seguir? 2003. Disponvel em: <http://www.ans.gov.br/portal/upload/forum_saude/forum_bibliografias/documentostecnicos/EAabrangenciadaregulacao/3_ISoaresSantos_SetorPlanosSeguros.
pdf>.
SANTOS, F. P. A regulao pblica da sade pblica no Brasil: caso da sade suplementar. Dissertao de Doutorado, 2006.
SCATENA, M. A. N. O ressarcimento ao SUS: anlise do perfil de utilizao do Sistema nico de
Sade segundo perodo da contratao dos planos. Dissertao de Mestrado. Rio de Janeiro:
ENSP/Fiocruz, 2004.
Sade Suplementar
143
STOVER, C.; QUIGLEY, K.; KRAUSHAAR, D. L. Guidelines for setting up a managed health care
plan, health financing and management guidelines. In: Management Sciences for Health. Boston,
1996.
TEIXEIRA, A. Mercado e imperfeies de mercado: o caso da sade suplementar. In: Cadernos de
Sade Suplementar. Segundo Ciclo de Oficinas. Agncia Nacional de Sade Suplementar, 2000.
TEIXEIRA, A.; BAHIA, L.; VIANNA, M. L. W. Nota sobre a regulao dos planos de sade de empresas
no Brasil. In: TEIXEIRA, A. (Org.). Regulao e Sade: estrutura, evoluo e perspectivas da assistncia mdica suplementar. Rio de Janeiro: Ministrio da Sade/ANS, 2002, p.19-35.
THOMPSON, J. W. et al. The NCQAs Quality Compass: evaluating managed care in the United
States. In: Health Affairs. New York: 1998, p.152-8 (17).
UG, M. A. D. et al. A regulao da ateno sade nos EUA. In: TEIXEIRA, A. (Org.). Regulao &
Sade: estrutura, evoluo e perspectivas da Ateno Mdica Suplementar. Rio de Janeiro: ANS,
2002, p.264.
VICTORIA, C. G. Intervenes para reduzir a mortalidade infantil pr-escolar e materna no Brasil.
In: Revista Brasileira de Epidemiologia. Rio de Janeiro, 2001 (4).
VILAA, E. Atuar em sade. So Paulo: Hucitec, 2000.
TESTA, M. Planejamento em sade: as determinaes sociais. Opas, 2001.
WALKER, G. J. A.; WINT, B. Evaluacin de la calidad de la atencin mdica en Jamaica. In: Frum
Mundial de la Salud, 1987 (8), p.568-73.
WANICK, A. T. de S. Risco moral, seleo adversa e regulao no mercado de sade suplementar.
Dissertao de Mestrado, 2002.
144
Anexos
II
III
IV
Sade Suplementar
145
VI
146
MoDeLo i
ProJeto aProVaDo PeLa CMara Dos
DePUtaDos eM oUt. De 97
MoDeLo ii
Lei n. 9.656/98 aLteraDa PeLa MeDiDa ProVisria
1665
Sade Suplementar
147
148