O CONCEITO DE SADE E A

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DIFERENA ENTRE PREVENO E PROMOO
Dina Czeresnia
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Esse texto uma verso revisada e atualizada do artigo "The concept of health and
the diference between promotion and prevention", publicado nos Cadernos de Sade
Pblica (Czeresnia, 1999). In: Czeresnia D, Freitas CM (org.). Promoo da Sade:
conceitos, reflexes, tendncias. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2003. p.39-53.

O discurso da sade pblica e as perspectivas de redirecionar as prticas de

sade, a partir das duas ltimas dcadas, vm articulando-se em torno da idia de
promoo da sade. Promoo um conceito tradicional, definido por Leavell &
Clarck (1976) como um dos elementos do nvel primrio de ateno em medicina
preventiva. Este conceito foi retomado e ganhou mais nfase recentemente,
especialmente no Canad, EUA e pases da Europa ocidental. A revalorizao da
promoo da sade resgata, com um novo discurso, o pensamento mdico social do
sculo XIX expresso na obra de autores como Virchow, Villerme, Chadwick e outros,
afirmando as relaes entre sade e condies de vida. Uma das motivaes centrais
dessa retomada foi a necessidade de controlar os custos desmedidamente crescentes
da assistncia mdica, que no correspondem a resultados igualmente significativos.
Tornou-se uma proposta governamenta1, nestes pases, ampliar, para alm de uma
abordagem exclusivamente mdica, o enfrentamento dos problemas de sade
principalmente das doenas crnicas em populaes que tendem a se tornar
proporcionalmente cada vez mais idosas (Buss, 2000).
A configurao do discurso da 'nova sade pblica' ocorreu no contexto de
sociedades capitalistas neoliberais. Um dos eixos bsicos do discurso da promoo
da sade fortalecer a idia de autonomia dos sujeitos e dos grupos sociais. Uma
questo que se apresenta qual concepo de autonomia efetivamente proposta e
construda. A anlise de alguns, autores evidencia como a configurao dos
conhecimentos e das prticas, nestas sociedades, estariam construindo
representaes cientficas e culturais, conformando os sujeitos para exercerem uma
autonomia regulada, estimulando a livre escolha segundo uma lgica de mercado. A
perspectiva conservadora da promoo da sade refora a tendncia de diminuio
das responsabilidades do Estado, delegando, progressivamente, aos sujeitos, a tarefa
de tomarem conta de si mesmos (Lupton, 1995; Petersen, 1997).
Ao mesmo tempo, afirmam-se perspectivas progressistas que enfatizam uma
outra dimenso do discurso da promoo da sade, ressaltando a elaborao de
polticas pblicas intersetoriais, voltadas melhoria da qualidade de vida das
populaes. Promover a sade alcana, dessa maneira, uma abrangncia muito maior

do que a que circunscreve o campo especfico da sade, incluindo o ambiente em

sentido amplo, atravessando a perspectiva local e global, alm de incorporar
elementos fsicos, psicolgicos e sociais.
Independente das diferentes perspectivas filosficas, tericas e polticas
envolvidas, surgem dificuldades na operacionalizao dos projetos em promoo da
sade. Essas dificuldades aparecem como inconsistncias, contradies e pontos
obscuros e, na maioria das vezes, no se distinguem claramente das estratgias de
promoo das prticas preventivas tradicionais.
Este texto tem o objetivo de contribuir para o debate, tematizando a diferena
entre os conceitos de preveno e promoo; defende o ponto de vista de que as
dificuldades em se distinguir essa diferena esto relacionadas a uma questo nuclear
prpria emergncia da medicina moderna e da sade pblica. O desenvolvimento
da racionalidade cientfica, em geral, e da medicina, em particular, exerceu
significativo poder no sentido de construir representaes da realidade,
desconsiderando um aspecto fundamental: o limite dos conceitos na relao com o
real, em particular para a questo da sade, o limite dos conceitos de sade e de
doena referentes experincia concreta da sade e do adoecer.
A construo da conscincia desse limite estaria na base de mudanas mais
radicais nas prticas de sade. Pensar sade em uma perspectiva mais complexa no
diz respeito somente superao de obstculos no interior da produo de
conhecimentos cientficos. No se trata de propor conceitos e modelos cientficos
mais inclusivos e complexos, mas de construir discursos e prticas que estabeleam
uma nova relao com qualquer conhecimento cientfico.
Sade, Cincia e Complexidade
A sade pblica/sade coletiva definida genericamente como campo de
conhecimento e de prticas organizadas institucionalmente e orientadas promoo
da sade das populaes (Sabroza, 1994). O conhecimento e a institucionalizao
das prticas em sade pblica configuraram-se articulados medicina. Apesar de
efetivamente superarem a mera aplicao de conhecimentos cientficos, as prticas
em sade representaram-se como tcnica fundamentalmente cientfica. Essa
representao no pode ser entendida como simples engano, mas aspecto essencial
da conformao dessas prticas, as quais encontram suas razes na efetiva utilizao
do conhecimento cientfico. A medicina estruturou-se com base em cincias positivas
e considerou cientfica a apreenso de seu objeto (Mendes Gonalves, 1994). O
discurso cientfico, a especialidade e a organizao institucional das prticas em
sade circunscreveram-se a partir de conceitos objetivos no de sade, mas de
doena.
O conceito de doena constituiu-se a partir de uma reduo do corpo humano,
pensado a partir de constantes morfolgicas e funcionais, as quais se definem por
intermdio de cincias como a anatomia e a fisiologia. A 'doena' concebida como

dotada de realidade prpria, externa e anterior s alteraes concretas do corpo dos

doentes. O corpo , assim, desconectado de todo o conjunto de relaes que
constituem os significados da vida (Mendes Gonalves, 1994), desconsiderando-se
que a prtica mdica entra em contato com homens e no apenas com seus rgos e
funes Canguilhem (1978).
Uma primeira questo a de a sade pblica se definir como responsvel pela
promoo da sade enquanto suas prticas se organizam em torno de conceitos de
doena. Outra questo que suas prticas tendem a no levar em conta a distncia
entre conceito de doena - construo mental - e o adoecer - experincia da vida -,
produzindo-se a 'substituio' de um pelo outro. O conceito de doena no somente
empregado como se pudesse falar em nome do adoecer concreto, mas,
principalmente, efetivar prticas concretas que se representam como capazes de
responder sua totalidade.
A importncia de adquirir a conscincia de que o conceito no pode ser tomado
como capaz de substituir algo que mais complexo enfocada por Edgar Morin em O
Problema Epistemolgico da Complexidade. Nesse texto, o autor vincula a questo da
complexidade ao problema da "dificuldade de pensar, porque o pensamento um
combate com e contra a lgica, com e contra o conceito", destacando a "dificuldade
da palavra que quer agarrar o inconcebvel e o silncio" (Morin, s.d.: 14). Ou seja, a
palavra, mesmo que seja uma elaborada forma de expresso e comunicao, no
suficiente para apreender a realidade em sua totalidade.
O pensamento humano desenvolve-se em duas direes: por um lado, a
profundidade, a reduo e o estreitamento; por outro, a amplitude, a abrangncia e a
abertura de fronteiras. O pensamento cientfico moderno tendeu reduo, colocando
para si o desafio de alcanar o mximo da preciso e objetividade por meio da
traduo dos acontecimentos em esquemas abstratos, calculveis e demonstrveis.
.A linguagem matemtica seria capaz de expressar as leis universais dos fenmenos.
Os elementos dos acontecimentos que as palavras - ou, mais precisamente, os
conceitos cientficos - no conseguiam alcanar, tenderam a ser vistos como erro ou
anomalia. O significado da palavra objetiva apresentou-se em substituio prpria
coisa, cujo aspecto sensvel no era tido como existente.
Mas a referncia integridade dos acontecimentos que torna evidente o
aspecto mutilante do conhecimento questo que se coloca desde o nascimento
dessa forma de apreender a realidade. Sem dvida que tal problema tomou-se mais
explcito no mundo contemporneo em decorrncia dos impasses gerados pela
progressiva fragmentao do conhecimento. A necessidade de integrar as partes
surgiu no interior da prpria lgica analtica - como integrar as' informaes e saberes
construdos no sentido de uma profundidade crescente?
Apresentou-se, para o pensamento cientfico, o desafio da busca da amplitude,
valorizando a compreenso da interao entre as partes na direo da unidade e da
totalidade. A questo da complexidade surgiu na discusso cientfica como
possibilidade de explicar a realidade ou os sistemas vivos mediante modelos que

buscam no s descrever os elementos dos objetos, mas, principalmente, as relaes

que se estabelecem entre eles. Evidenciaram-se diferentes nveis de organizao da
realidade e qualidades emergentes prprias a cada nvel. Porm, esta tentativa
encontra limite na 'indizibilidade' do real, que sinaliza a construo de qualquer
modelo como inevitavelmente redutora.
A sade e o adoecer so formas pelas quais a vida se manifesta. Correspondem
a experincias singulares e subjetivas, impossveis de serem reconhecidas e
significadas integralmente pela palavra. Contudo, por intermdio da palavra que o
doente expressa seu mal-estar, da mesma forma que o mdico d significao s
queixas de seu paciente. na relao entre a ocorrncia do fenmeno concreto do
adoecer, a palavra do paciente e a do profissional de sade, que ocorre a tenso
remetida questo que se destaca aqui. Esta situa-se entre a subjetividade da
experincia da doena e a objetividade dos conceitos que lhe do sentido e prope
intervenes para lidar com semelhante vivncia.
Carregado de emoo, o relato das queixas e sintomas dos doentes traduzido
para uma linguagem neutra e objetiva. Em troca, as lacunas que o texto mdico
apresenta para dar conta da dimenso mais ampla do sofrimento humano acabaram
por aproximar medicina e literatura. Inmeros mdicos lanaram mo da literatura
como meio de expressar o sofrimento humano para alm dos limites da objetividade
do discurso cientfico. Escritores como Thomas Mann e Tolsti conseguiram exprimir,
como poucos, a condio do homem em sua relao com a doena e a morte. Este
o tema que Moacyr Scliar tambm mdico e escritor desenvolve no livro A Paixo
Transformada, mostrando como a fico reveladora "porque fala sobre a face oculta
da medicina e da doena" (Scliar, 1996: 10).
O discurso mdico cientfico no contempla a significao mais ampla da sade e
do adoecer. A sade no objeto que se possa delimitar; no se traduz em conceito
cientfico, da mesma forma que o sofrimento que caracteriza o adoecer. O prprio
Descartes, considerado o primeiro formulador da concepo mecanicista do corpo,
reconheceu que h partes do corpo humano vivo que so exclusivamente acessveis
a seu titular (Caponi, 1997: 288). Esse aspecto foi analisado com profundidade por
Canguilhem (1978) na obra O Normal e o Patolgico. Em trabalho mais recente, este
autor afirma o conceito de sade tanto como noo vulgar - que diz respeito vida de
cada um - quanto como questo filosfica, diferenciando-o de um conceito de
natureza cientfica (Canguilhem, 1990).
Nietzsche, que adota o vital como ponto de vista bsico, relaciona medicina e
filosofia, mostrando a dimenso de amplitude que o termo sade evoca:
Ainda estou espera de um mdico filosfico, no sentido excepcional da
palavra - um mdico que tenha o problema da sade geral do povo, tempo,
raa, humanidade, para cuidar -, ter uma vez o nimo de levar minha
suspeita ao pice e aventurar a proposio: em todo o filosofar at agora
nunca se tratou de verdade', mas de algo outro, digamos sade, futuro,
crescimento, potncia, vida. (Nietzsche, 1983: 190)

Conforme ressaltou Morin (s.d.), o que a aproximao entre medicina, literatura e

filosofia afirma seno a evidncia de que a objetividade no poderia excluir o esprito
humano, o sujeito individual, a cultura, a sociedade? A medicina foi tambm
considerada arte; porm, em seu desenvolvimento histrico, tendeu
hegemonicamente a identificar-se com a crena da onipotncia de uma tcnica
baseada na cincia. No houve o devido reconhecimento do hiato entre a vivncia
singular da sade e da doena e as possibilidades de seu conhecimento. Isto produziu
um problema importante na forma com que se configurou historicamente a utilizao
dos conceitos cientficos na instrumentalizao das prticas de sade. Atribuiu-se
predominncia quase exclusiva verdade cientfica nas representaes construdas
acerca da realidade e, principalmente, das prticas de sade.
Ao contrrio da literatura, o pensamento cientfico desconfia dos sentidos. No
processo de elaborao do conceito cientfico, o contato imediato com o real
apresenta-se como dado confuso e provisrio que exige esforo racional de
discriminao e classificao (Bachelard, 1983: 15). A explicao cientfica, ao
deslocar-se dos sentidos, constri proposies que se orientam por planos de
referncia, com delimitaes que contornam e enfrentam o indefinido e o inexplicvel
(Deleuze & Guattari, 1993). A circunscrio de um plano de referncia necessidade
que se impe construo cientfica. no interior do limite que se torna possvel a
explicao, criando-se recursos operativos para lidar com a realidade. Assumir o
domnio limitado do pensamento cientfico constitui, portanto, uma qualificao de sua
pertinncia. No entanto, tambm conforma uma definio de restrio, pois o limite
ilusrio e qualquer explicao objetiva no poderia pretender negar a existncia do
misterioso, inexplicvel ou indizvel.
A questo que se apresenta que o discurso da modernidade no levou em conta
essa restrio. Levando-se em considerao o limite da construo cientfica e o seu
inevitvel carter redutor, pode-se afirmar que nenhum conceito - ou sistema
conceitos - poderia se propor a dar conta da unidade que caracteriza a singularidade.
O conceito expressa identidades, j a unidade singular expresso da diferena. Por
mais que o conceito tenha potencial explicativo e possa ser operativo, no capaz de
expressar o fenmeno na sua integridade, ou seja, no capaz de 'representar' a
realidade. Ao se elaborar um sistema lgico e coerente de explicao, assumir essa
construo mental como capaz de substituir a realidade, mutilam-se as possibilidades
de sua apreenso sensvel, por se encerrar a realidade em uma reduo.
No caberia, portanto, questionar o pensamento cientfico por ser limitado e
redutor, mas sim criticar o ponto de vista que nega o limite da construo cientfica.
Essa negao se expressa, por um lado, ao se considerar a verdade cientfica como
dogma, tornando-se insensvel ao inexplicvel, ao que no foi conceituado; por outro
lado, ocorre tambm quando se exige que a cincia responda ao que no lhe
pertinente. Nenhuma cincia seria capaz de dar conta da singularidade, por mais que
se construam novos modelos explicativos - complexos - da realidade. Buscar dar

conta da singularidade estabelecer novas relaes entre qualquer conhecimento

construdo por meio de conceitos e modelos e o acontecimento singular que se
pretende explicar; Enfatiza-se aqui a necessidade de redimensionar os limites da
cincia, revalorizando e ampliando a interao com outras formas legtimas de
apreenso da realidade.
Como foi explicitado acima, a filosofia e a literatura, mesmo que marginalmente,
sempre foram complementares medicina. Ao questionar hoje o primado da
objetividade cientfica, no caberia propor a imploso de fronteiras em direo
construo de um discurso unificador. O que se afirma a exigncia de revalorizar a
aproximao complementar - na ao - entre formas de linguagem essencialmente
diferentes entre si. Trata-se de relativizar o valor de verdade dos conceitos cientficos;
utiliz-los, mas no acreditar totalmente neles, abrindo canais para valorizar a
interao de sensibilidade e pensamento. Sem abrir mo de ter conhecimento de
causa dos saberes cientficos, preciso recolocar a importncia do papel da filosofia,
da arte e da poltica. Trata-se do esforo voltado para a construo de uma nova
relao com a verdade, que permita "encontrar uma sabedoria atravs e para alm do
conhecimento" (Atlan, 1991: 18).
No a descoberta de uma novidade, mas a renovao de questes que a
modernidade e o pensamento iluminista sufocaram. No deixando de empregar os
conhecimentos cientficos e, ao mesmo tempo, buscando ampliar as possibilidades
dos modelos construdos, no se fecham os canais que nos tornam sensveis
realidade. Trata-se da renovao de velhas filosofias que foram esquecidas e
marginalizadas pela crena desmedida na razo e no poder de controle e domnio do
homem. O objetivo no a verdade, mas a felicidade, a sabedoria e a virtude (Atlan,
1991). Tal como a prpria medicina, a sade trata, como afirma a citao de
Nietzsche feita anteriormente, no de 'verdade', mas de "(...) futuro, crescimento,
potncia e vida" (1983: 190).
Essa questo estrutural constituio do campo da sade pblica e est na
origem do que se denomina a sua' crise'. Para compreender o que diferencia
preveno e promoo da sade, do ponto de vista deste trabalho, esse aspecto
fundamental, pois situa o contexto das transformaes contemporneas"do discurso _
sade pblica. As transformaes discursivas envolvidas no so somente internas
lgica do discurso ,cientfico, mas recolocam, em especial, os limites e os sentidos do
conhecimento produzido na configurao das prticas de sade e, por conseqncia,
na elaborao dos programas de formao profissional. Trata-se da proposta de uma
forma inovadora no que se refere a utilizar a racionalidade cientfica para explicar o
real e, em particular, para agir. Esse processo implica _formaes mais radicais do
que a mudana no interior da cincia, pois diz respeito construo de uma
concepo de mundo capaz de interferir no enorme poder de a racionalidade cientfica
construir representaes acerca da realidade.

Sade Pblica: diferena entre preveno e promoo

O termo 'prevenir' tem o significado de "preparar; chegar antes de; dispor de
maneira que evite (dano, mal); impedir que se realize" (Ferreira, 1986). A preveno
em sade "exige uma ao antecipada, baseada no conhecimento da histria natural
a fim de tornar improvvel o progresso posterior da doena" (Leavell & Clarck, 1976:
17). As aes preventivas definem-se como intervenes orientadas a evitar o
surgimento de doenas especficas, reduzindo sua incidncia e prevalncia nas
populaes. A base do discurso preventivo o conhecimento epidemiolgico
moderno; seu objetivo o controle da transmisso de doenas infecciosas e a
reduo do risco de doenas degenerativas ou outros agravos especficos. Os
projetos de preveno e de educao em sade estruturam-se mediante a divulgao
de informao cientfica e de recomendaes normativas de mudanas de hbitos.
'Promover' tem o significado de dar impulso a; fomentar; originar; gerar (Ferreira,
1986). Promoo da sade define-se, tradicionalmente, de maneira bem mais ampla
que preveno, pois refere-se a medidas que "no se dirigem a uma determinada
doena ou desordem, mas servem para aumentar a sade e o bem-estar gerais"
(Leavell & Clarck, 1976: 19). As estratgias de promoo enfatizam a transformao
das condies de vida e de trabalho que conformam a estrutura subjacente aos
problemas de sade, demandando uma abordagem intersetorial (Terris, 1990).
A constatao de que os principais determinantes da sade so exteriores ao
sistema de tratamento no novidade. Oficialmente, contudo, bem recente
formulao de um discurso sanitrio que afirme a sade em sua positividade. A
Conferncia Internacional sobre Promoo de Sade, realizada em Ottawa (1986),
postula a idia da sade como qualidade de vida resultante de complexo processo
condicionado por diversos fatores, tais como, entre outros, alimentao, justia social,
ecossistema, renda e educao.
No Brasil, a conceituao ampla de sade assume destaque nesse mesmo ano,
tendo sido incorporada ao Relatrio Final da VIII Conferncia Nacional de Sade:
Direito sade significa a garantia, pelo Estado, de condies dignas de vida E
acesso universal e igualitrio s aes e servios de promoo, proteo e
recuperao da sade, em todos os seus nveis, a todos os habitantes do
territrio nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua
individualidade. (Brasil/MS, 1986).
Apesar de configurar avano inquestionvel tanto no plano terico quanto no
campo das prticas, a conceituao positiva de sade traz novo problema. Ao se
considerar sade em seu significado pleno, est-se lidando com algo to amplo como
a prpria noo de vida. Promover a vida em suas mltiplas dimenses envolve, por
um lado, aes do mbito global de um Estado e, por outro, a singularidade e
autonomia dos sujeitos, o que no pode ser atribudo a responsabilidade de uma rea
de conhecimento e prticas.
conquista inegvel o reconhecimento oficial dos limites do modelo sanitrio

baseado na medicina, estimando-se que ele deve estar integrado s dimenses

ambiental, social, poltica, econmica, comportamental, alm da biolgica e mdica
(Carvalho, 1996). As aes prprias dos sistemas de sade precisam estar
articuladas, sem dvida, a outros setores disciplinares e de polticas governamentais
responsveis pelos espaos fsico, social e simblico. Essa relao entre
intersetorialidade e especificidade , no obstante, um campo problemtico e deve ser
tratado com cuidado, pois sustenta uma tenso entre a demarcao dos limites da
competncia especfica das aes do campo da sade e a abertura exigida
integrao com outras mltiplas dimenses. Se a especificidade no disciplinar, ela
deve constituir-se a partir da delimitao de problemas, possibilitando a
implementao de prticas efetivas.
No contexto da implementao das prticas de sade mantm-se a tenso entre
duas definies de vida: uma, a de nossa experincia subjetiva; outra, a do objeto das
cincias da vida, do estudo dos mecanismos fsico-qumicos que estruturam o
fundamento cognitivo das intervenes da medicina e da sade pblica.
A partir de concepes e teorias a respeito da especificidade biolgica ou
psquica, foram elaboradas intervenes objetivas e operacionais de assistncia
sade. Qualquer teoria redutora e incapaz de dar conta da totalidade dos
fenmenos de sade e do adoecer. Ao se tentar pensar a unidade do sujeito, o
mximo que se consegue express-la como 'integrao bio-psico-social' que no
deixa de se manifestar de forma fragmentada, mediante conceitos que no dialogam
com facilidade entre si. Se, de um lado, o vital mais complexo do que os conceitos
que tentam explic-lo; de outro, atravs de conceitos que so viabilizadas as
intervenes operativas. No h como produzir formas alternativas de ateno
sade que no busquem operacionalizar conceitos de sade e doena.
Essa demarcao aplica-se no s ao limite da ao especfica da assistncia
sade em relao aos condicionantes sociais envolvidos na dimenso da
intersetorialidade, como tambm aos limites dos conceitos objetivos que configuram a
lgica das intervenes em relao dimenso da singularidade e subjetividade do
adoecer concreto. Nesse ltimo aspecto, a afirmao de Canguilhem manifesta com
propriedade o reconhecimento de que a necessria preocupao com o corpo
subjetivo no deve levar obrigao de uma libertao da tutela, tida como
repressiva, da medicina: o reconhecimento da sade como verdade do corpo, no
sentido ontolgico, no s pode seno como deve admitir a presena, como margem
e como barreira, da verdade em sentido lgico, ou seja, da cincia. Certamente, o
corpo vivido no um objeto, porm para o homem viver tambm conhecer"
(Canguilhem, 1990: 36).
Sem dvida, fundamental valorizar e criar formas de ampliao dos canais de
abertura aos sentidos. O ponto de partida e a referncia da experincia da sade e da
doena a intuio primeira do corpo. Porm, a razo - mediada pelo conhecimento
cientfico e se utilizada sem reificao - permitiria alargar a intuio e principalmente
servir como "instrumento de dilogo e tambm como barreira de proteo" ao

processo de vivncia singular do adoecer (Atlan, 1991: 13). O conhecimento cientfico

e a possibilidade operativa das tcnicas nas prticas de sade deveriam ser
empregados sem provocar a desconexo da sensibilidade em relao aos nossos
prprios corpos. O desafio poder transitar entre razo e intuio, sabendo relativizar
sem desconsiderar a importncia do conhecimento, alargando a possibilidade de
resolver problemas concretos.
justamente a que se afirma a radical e, ao mesmo tempo, pequena diferena
entre 'preveno' e 'promoo' da sade. Radical porque implica mudanas profundas
na forma de articular e utilizar o conhecimento na formulao e operacionalizao das
prticas de sade - e isso s pode ocorrer verdadeiramente por meio da
transformao de concepo de mundo, conforme problematizado anteriormente.
Pequena porque as prticas em promoo, da mesma forma que as de preveno,
fazem uso do conhecimento cientfico. Os projetos de promoo da sade valem-se
igualmente dos conceitos clssicos que orientam a produo do conhecimento
especfico em sade - doena, transmisso e risco - cuja racionalidade a mesma do
discurso preventivo. Isto pode gerar confuso e indiferenciao entre as prticas, em
especial porque a radicalidade da diferena entre preveno e promoo raramente
afirmada e/ou exercida de modo explcito.
A idia de promoo envolve a de fortalecimento da capacidade individual e
coletiva para lidar com a multiplicidade dos condicionantes da sade. Promoo,
nesse sentido, vai alm de uma aplicao tcnica e normativa, aceitando-se que no
basta conhecer o funcionamento das doenas e encontrar mecanismos para seu
controle. Essa concepo diz respeito ao fortalecimento da sade por meio da
construo de capacidade de escolha, bem como utilizao o conhecimento com o
discernimento de atentar para as diferenas e singularidades dos acontecimentos.
No contexto das transformaes das abordagens tradicionais da sade pblica, a
formulao de Castellanos (1997) acerca do conceito de situao de sade permite
ampliar a concepo de promoo da sade.
Uma situao de sade define-se pela considerao das opes dos atores
sociais envolvidos no processo; esta no pode ser compreendida " margem da
intencionalidade do sujeito que a analisa e interpreta" (Castellanos, 1997: 6).
Vinculado ao conceito de situao de sade, estabelece-se a diferena entre
necessidade e problema de sade. As necessidades so elaboradas por intermdio
de anlises e procedimentos objetivos. Os problemas demandam abordagens mais
complexas, configurando-se mediante a escolha de prioridades que envolvem a
subjetividade individual e coletiva dos atores em seus espaos cotidianos
(Castellanos, 1997).
O reconhecimento de valores, tais como subjetividade, autonomia e diferena,
apresentou-se no contexto das transformaes no discurso cientfico, que h cerca de
uma dcada manifestou-se mais explicitamente na sade coletiva. Buscou-se
reinterpretar o significado de conceitos, como, por exemplo, sujeito e natureza, na
compreenso dos processos de sade e doena (Costa & Costa, 1990),

questionando-se abordagens que restringiam os processos ora a uma dimenso

biologista ora a determinantes genricos e estruturais (Fleury, 1992).
O amadurecimento das discusses no interior do campo tomou mais claro que o
fato de se pensar de modo complexo a questo da sade no diz respeito
incorporao de novo discurso que migra do plo da objetividade ao da subjetividade,
do universal ao singular, do quantitativo para o qualitativo etc. No se trata
simplesmente de optar por valores que ficaram subjugados no decorrer do
desenvolvimento da racionalidade cientfica moderna, submetendo-se, agora os que
eram anteriormente hegemnicos. No se trata, portanto, de construir novos
posicionamentos que mantm a reproduo de antigas oposies, mas de saber
transitar entre diferentes nveis e formas de entendimento e de apreenso da
realidade, tendo como referencial no sistemas de pensamento, mas os
acontecimentos que nos mobilizam a elaborar e a intervir.
A compreenso adequada do que diferencia promoo de preveno
justamente a conscincia de que a incerteza do conhecimento cientfico no simples
limitao tcnica passvel de sucessivas superaes. Buscar a sade questo no
s de sobrevivncia, mas de qualificao da existncia (Santos, 1987). algo que
remete dimenso social, existencial e tica, a uma trajetria prpria referida a
situaes concretas, ao engajamento e comprometimento ativo dos sujeitos, os quais
dedicam sua singularidade a colocar o conhecido a servio do que no conhecido
na busca da verdade que emerge na experincia vivida (Badiou, 1995). Pensar,
conseqentemente, em termos de promoo da sade saber que as transformaes
de comportamento so orientadas simultaneamente por aquilo que se conhece acerca
dos determinismos e pela clareza de que no se conhece, nem se chegar a
conhecer, todos eles (Atlan, 1991).
A conscincia prtica cio limite do conhecimento acarreta que no se tenha a
pretenso de encontrar uma nova teoria cientfica que possa formular um discurso
unificador de todas as dimenses que envolvem a sade. Promover sade envolve
escolha e isso no da esfera do conhecimento verdadeiro, mas do valor. Vincula-se
a processos que no se expressam por conceitos precisos e facilmente medidos.
Termos como empowerment (Eakin & Maclean, 1992) ou 'vulnerabilidade' (Ayres et
al., 1997) vm sendo desenvolvidos e utilizados cada vez mais no contexto das
propostas de promoo da sade. Esses 'quase conceitos' no s permitem
abordagens transdisciplinares, articulando-se a conceitos de outras reas, como
abrem-se a mltiplas significaes que emergem da considerao da diferena,
subjetividade e singularidade dos acontecimentos individuais e coletivos de sade.
Essa abertura, contudo, no deixa de ter, como referncia dialgica; os conceitos
que configuram a especificidade do campo da sade pblica. Esse dilogo no se
estabelece sem lacunas e pontos obscuros. Um dos exemplos, nesse sentido, a
marcante vinculao dos projetos em promoo da sade com o conhecimento
elaborado mediante estudos epidemiolgicos de risco. Essa ligao ocorre mesmo
nas pesquisas que alcanam articular mltiplas abordagens, como o caso dos

estudos de vulnerabilidade Aids, que integram as dimenses de comportamento

pessoal, contexto social e de organizao de programas institucionais (Mann;
Tarantola & Netter, 1993; Ayres et al., 1997). Grande parte dos projetos definidos
como promoo tambm aponta exposies ocupacionais e ambientais na origem de
doenas, assim como prope o estmulo a mudanas de comportamento, como, por
exemplo, o incentivo prtica de exerccios, ao uso de cintos de segurana,
reduo do fumo, lcool e outras drogas etc.
Epidemiologia e Promoo da Sade
A integrao entre epidemiologia e promoo da sade situa-se no campo
problemtico analisado neste texto. O que foi discutido acerca da diferena (e
semelhana) entre preveno e promoo diz respeito tambm ao uso dos conceitos
epidemiolgicos, que so ,a base do discurso sanitrio preventivo. No se trata de
'acusar' o aspecto redutor desses conceitos como limite compreenso da
complexidade dos processos de sade e doena em populaes e conformao das
prticas de sade pblica, mas de ter maior clareza dos limites desses conceitos, o
que possibilitaria direcionar melhor as tentativas de aprimorar mtodos, construir
novos conceitos e utiliz-los de modo mais integrado e apropriado aos interesses e
necessidades de estruturao das prticas de sade.
O conhecimento epidemiolgico nuclear na conformao das prticas de sade
pblica. O discurso preventivo tradicional ressentiu-se da pobreza terica e da
hegemonia da lgica mecanicista e linear na elaborao conceitual da epidemiologia.
Problemas desse tipo so manifestos, em especial, nas crticas j feitas ao conceito
epidemiolgico de risco (Goldberg, 1990; Almeida Filho, 1992; Castiel, 1994; Ayres,
1997). Quais valores so produzidos atravs das representaes formadas a partir
desse conceito? Que significados so gerados socialmente ao se estabelecer
determinados hbitos e comportamentos como risco de agravos sade?
O objetivo formal do estudo de risco inferir a causalidade, avaliando a
probabilidade da ocorrncia de eventos de doena em indivduos e/ou populaes
expostos a determinados fatores. No entanto, apesar de se propor a mensurar riscos
individuais e/ou coletivos, o que o mtodo matemtico utilizado estima o 'efeito
causal mdio' - uma reduo tanto do ponto de vista individual quanto do coletivo. As
redues - passagens lgicas necessrias e inevitveis viabilizao do mtodo constroem representaes que no correspondem complexidade dos processos. O
problema que as informaes produzidas por meio dos estudos de risco tendem a
ser empregadas sem se levar em conta as passagens de nvel lgico que efetuam.
No se considera devidamente os limites estritos de aplicao das estimativas de
risco, 'apagando-se' assim aspectos importantes dos fenmenos (Czeresnia &
Albuquerque, 1995).
Esse 'apagamento' no destitudo de valor; pelo contrrio, por meio dele que
proliferam significados culturais. As opes envolvidas no processo em que, por uma

parte, alguma coisa se revela e, por outra, algo se oculta, correspondem a interesses,
valores e necessidades. O conceito de risco e sua enorme importncia na constituio
da cultura moderna tardia (Guiddens; Beck & Lasch, 2000), devido, tambm,
exacerbao da pertinncia do conceito na sua utilizao social. O conceito de risco
contribuiu para a produo de determinadas racionalidades, estratgias e
subjetividades, sendo central na regulao e monitorao de indivduos, grupos
sociais e instituies (Lupton, 1999).
O desenvolvimento dos estudos de risco esteve vinculado a um processo cultural
construtor de um homem individualista, que enfrentou a necessidade de lidar com as
foras desagregadoras da natureza e da sociedade por intermdio da lgica da ordem
e da proteo, ao passo que pouco investiu no amadurecimento das relaes com o
outro mediante o fortalecimento de sua vitalidade e autonomia (Czeresnia, 1997).
Considerando que um dos aspectos fundamentais da idia de promoo da sade o
estmulo autonomia, retoma-se a pergunta: com que concepo de autonomia os
projetos em promoo da sade efetivamente trabalham? Pensar na possibilidade de
estimular uma autonomia que potencialize a vitalidade (sade) dos sujeitos envolveria
transformaes profundas nas formas sociais de lidar com representaes cientficas
e culturais como o risco. No h como propor 'recomendaes objetivas e de
execuo rpida' que capacitem uma apropriao de informaes sem o 'risco' da
incorporao acrtica de valores.
A clareza a respeito dos valores contidos nos diferentes projetos em promoo
um dos principais pontos problemticos da proposta. Qualquer prtica em promoo
da sade apresenta pontos de vista acerca do que 'boa sade'. A idia genrica de
promover sade esconde profundas tenses tericas e filosficas (Seedhouse, 1997).
Promoo da sade contempla um amplo espectro de estratgias tcnicas e polticas
que incluem tanto posturas conservadoras como extremamente radicais (Lupton,
1995).
com esse cuidado que se deve avaliar, por exemplo, propostas como a de
medicina baseada em evidncias, que utiliza fundamentalmente critrios e mtodos
epidemiolgicos para sistematizar resultados de pesquisas aplicadas, experincias
clnicas e de sade pblica (Jenicek, 1997). Como articular um achado de best
evidence, formulado por meio do conhecimento clnico epidemiolgico, com a
experincia clnica e de sade pblica? Quais as mediaes entre critrios
operacionais e decises prticas? Como traduzir 'boas recomendaes' tcnicas em
ao (Jenicek, 1997)? No ser um protocolo tcnico que vai resolver a
implementao de uma 'boa prtica', o que no desqualifica - pelo contrrio - a
pertinncia da construo de protocolos que otimizem a informao acerca de
procedimentos.
No h como trabalhar devidamente e de modo prtico a construo da idia de
promoo da sade sem enfrentar duas questes fundamentais e interligadas: a
necessidade da reflexo filosfica e a conseqente reconfigurao da educao
(comunicao) nas prticas de sade.

A questo filosfica vulgarmente tida como 'diletante', pairando acima da vida e

do mundo real. Mas, sem ela, no h como lidar com pontos obscuros que se
apresentam quando se procura dialogar e fluir entre as diferentes dimenses que
caracterizam a complexidade da sade. Sem a reflexo, no h como dar conta do
desafio que existe em traduzir informaes geradas por meio da produo de
conhecimento cientfico em aes que possam efetivamente promover transformaes
sociais, ambientais e de condutas 'no saudveis' dos sujeitos. Os desafios que se
apresentam, nesse sentido, no se resolvem 'apenas' com a aplicao de novos
modelos, da mesma maneira que a questo da educao no se resolve 'apenas' com
informao e capacitao tcnica.
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