Protocolo Rotinas e Normas de Terapia Nutricional Parenteral e Enteral No Adulto e No Idoso

PROTOCOLO CLNICO
EQUIPE
MULTIPROFISSIONAL
NUTRICIONAL
(EMTN)
DO
DE
TERAPIA
HOSPITAL
UNIVERSITRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO

MARANHO (HUUFMA)
ROTINAS
NORMAS
DE
TERAPIA
NUTRICIONAL
PARENTERAL E ENTERAL NO ADULTO E NO IDOSO
Data de Emisso: junho/2010

N da Reviso: verso original
Data da Reviso: sem reviso
Elaborao
EMTN DO HUPD
Aprovao
Visto CCIH
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PROTOCOLO CLNICO
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL
ROTINAS E NORMAS DE TERAPIA DE NUTRIO PARENTERAL E ENTERAL
INTRODUO
A desnutrio hospitalar responsvel por grande aumento da morbimortalidade. No Brasil foi realizado um inqurito sobre desnutrio hospitalar,
envolvendo 12 Estados e o Distrito Federal, desenhado para obter uma amostragem
representativa da populao de pacientes hospitalizados atendidos pelo Sistema nico
de Sade, utilizando como mtodo de avaliao a Avaliao Subjetiva Global, ASG
(Correia et al., 1998). Foi denominado Inqurito Brasileiro de Avaliao Nutricional
Hospitalar (IBRANUTRI) (Waitzberg et al., 1999; Waitzberg et al., 2001). Este estudo
revelou que quase a metade (48,1%) dos doentes internados encontrava-se desnutrida; a
desnutrio grave estava presente em 12,5% dos pacientes; a desnutrio hospitalar
progrediu na medida em que aumentou o perodo de internao, chegando a alcanar um
aumento em trs vezes da chance de desnutrio; em apenas 18,8% dos pronturios
havia algum registro sobre o estado nutricional dos pacientes e somente 7,3% deles
receberam terapia nutricional (6,1% nutrio enteral e 1,2% nutrio parenteral). A
prevalncia de desnutrio alcanou os valores mais altos nas regies Norte/Nordeste
(43,8% de desnutridos moderados e 20,1% de desnutridos graves). A prevalncia de
desnutrio hospitalar aumenta em funo do tempo de internao afetando 61% dos
pacientes internados h mais de 15 dias (Waitzberg et al., 2001). Diversos autores
chamaram ateno para a desnutrio de causa iatrognica devido negligncia em
instituir suporte nutricional (Weinsier et al., 1979).
Entende-se por Terapia Nutricional (TN) o conjunto de procedimentos
teraputicos que visam a manuteno ou recuperao do estado nutricional por meio da
Nutrio Parenteral ou Enteral, realizados nos pacientes incapazes de satisfazer
adequadamente suas necessidades nutricionais e metablicas por via oral.
A manuteno ou a restaurao de um estado nutricional adequado um aspecto
importante para o restabelecimento da sade. No doente hospitalizado a desnutrio
pode se instalar rapidamente devido ao estado de hipercatabolismo que acompanha as
enfermidades, traumatismos e infeces, em resposta ao estresse metablico que ocorre
nestas condies, principalmente quando a ingesto nutricional insuficiente.
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PROTOCOLO CLNICO
Embora a TN no reverta o hipercatabolismo, ela permite manter o doente em

melhores condies e por mais tempo, enquanto se corrige o hipercatabolismo atuando
na doena bsica, com medidas especficas. Os objetivos da TN incluem a correo da
desnutrio prvia, a preveno ou atenuao da deficincia calrico-proteca que
costuma acontecer durante a evoluo da enfermidade que motivou a hospitalizao,
equilibrando o estado metablico com a administrao de lquidos, nutrientes e
eletrlitos com diminuio da morbidade com a conseqente reduo do perodo de
recuperao.
As normas e rotinas contm o resumo da padronizao dos procedimentos
especficos das vrias etapas da Terapia Nutricional Enteral e Parenteral a serem
utilizados em adultos e idosos. Todos os profissionais envolvidos na assistncia aos
pacientes internados no HOSPITAL UNIVERSITRIO DA UNIVERSIDADE
FEDERAL DO MARANHO (HUUFMA) devem observar a padronizao de
procedimentos descritos independente de pertencerem ou no EMTN.
ATUAO DA EMTN
O propsito da atuao da EMTN auxiliar os profissionais responsveis pela
assistncia aos pacientes internados no HUUFMA na avaliao e administrao da
terapia de nutrio parenteral e enteral. A EMTN est disponvel para consultoria e
assessoria e tambm realiza visitas peridicas de avaliao aos pacientes em terapia
nutricional.
Realiza Triagem Nutricional com instrumentos preconizados (ver protocolo de
triagem nutricional) detectando os pacientes desnutridos ou em risco nutricional, que
so submetidos avaliao nutricional mais aprofundada (ver protocolo de avaliao
nutricional) com instituio de uma adequada assistncia nutricional conforme as
indicaes abaixo relacionadas. Os pacientes so acompanhados com indicadores
subjetivos e objetivos de recuperao nutricional.
A TN e a atuao da ENTM esto regulamentadas pela Portaria SAS/MS n.
224, de 23 de maro de 2006.
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PROTOCOLO CLNICO
INDICAES DA TERAPIA NUTRICIONAL

So candidatos a TN os pacientes que no podem ou no devem se alimentar ou
que no ingerem quantidade adequada de nutrientes. Em geral estes doentes apresentam
sinais evidentes de desnutrio ou esto ou ficaro sem ingesto oral por mais de cinco
dias. Tambm se recomenda TN precoce nos doentes criticamente enfermos, como
medida para manter a integridade funcional do trato gastrintestinal e reduzir a incidncia
de complicaes infecciosas.
A TN s est indicada se for possvel melhorar o desfecho clnico ou a qualidade
de vida. A deciso para iniciar TN tomada com base no grau de comprometimento
nutricional, funcional e metablico e na estimativa do nmero de dias que o doente
permanecer sem se alimentar adequadamente por via oral. Sempre que possvel optar
pela nutrio enteral (NE) reservando a nutrio parenteral (NP) para as situaes onde
a via enteral est contra-indicada ou insuficiente para suprir todas as necessidades.
No encarar a NE e a NP como teraputicas antagnicas, pois dependendo do caso est
indicada uma ou outra modalidade, a transio entre elas ou a utilizao conjunta de
ambas.
REGRA GERAL: SE O INTESTINO FUNCIONAR, USE-O!.
PRESCRIO DA TERAPIA NUTRICIONAL
Para cumprir as exigncias da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria e as
rotinas administrativas e operacionais do HUUFMA, a nutrio parenteral deve ser
prescrita em formulrio prprio, em duas vias, a primeira deve ser encaminhada
para a farmcia at s 12h (ver Procedimento Operacional Padro POP TNP) e a
segunda anexada ao plano teraputico do dia. O mdico responsvel pelo
acompanhamento do paciente deve indicar a formulao e a velocidade de
administrao da NP, seguindo as orientaes da EMTN.
A NE deve ser prescrita pelo mdico no plano teraputico. As adequaes sero
efetuadas pelo nutricionista em acompanhamento dirio.
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PROTOCOLO CLNICO
AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL

O estado nutricional expressa o grau que as necessidades fisiolgicas por
nutrientes esto sendo alcanadas, para manter a composio e funes adequadas do
organismo, resultando do equilbrio entre ingesto e necessidade de nutrientes. As
alteraes do estado nutricional contribuem para aumento da morbi-mortalidade. Assim
sendo, a desnutrio predispe a uma srie de complicaes graves, incluindo tendncia
infeco, deficincia de cicatrizao de feridas, falncia respiratria, insuficincia
cardaca, diminuio da sntese de protenas a nvel heptico com produo de
metablitos anormais, diminuio da filtrao glomerular e da produo de suco
gstrico.
Os objetivos da avaliao do estado nutricional so: a) identificar os pacientes
com risco aumentado de apresentar complicaes associadas ao estado nutricional
(CAN), para que possam receber terapia nutricional adequada; b) monitorizar a eficcia
da interveno dietoterpica. Para aprofundamento ver protocolo de avaliao
nutricional.
TRIAGEM NUTRICIONAL
A instituio de terapia nutricional precoce poder reduzir complicaes,
mortalidade e custos melhorando a sobrevida, porm freqentemente deficincias
nutricionais permanecem sem tratamento durante a hospitalizao, por no ser dado
importncia ao estado nutricional do paciente imediatamente no ato da sua internao.
Desta forma, a triagem nutricional dever ser feita o mais precoce possvel no sentido
de detectar pacientes desnutridos ou em risco nutricional no momento da admisso no
hospital (ver protocolo de triagem nutricional).
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PROTOCOLO CLNICO
INSTITUIO DE TERAPIA NUTRICIONAL
NUTRIO PARENTERAL
A NP deve ser empregada quando o paciente necessitar de terapia
nutricional e existir contra-indicao ao uso da via enteral ou esta for insuficiente
para suprir todas as necessidades calculadas. Dependendo da formulao prescrita a
NP pode ser administrada por veia profunda ou por veia perifrica, sendo a escolha
definida pela durao prevista da NP, estado das veias perifricas, necessidades
nutricionais e osmolaridade no final da soluo.
Indicaes absolutas para nutrio parenteral

1. Impossibilidade de absorver nutrientes pelo trato GI por uma das
condies:
- resseco intestinal macia (> 70% delgado);
- sndrome do intestino curto por doena prvia;
- doena inflamatria intestinal ativa com necessidade de repouso intestinal por
pelo menos 5-7 dias: enterite actnica, enterite isqumica, doena de Crohn.
2. Fstula ntero-cutnea:
- com indicao de repouso por mais de 5-7 dias;
- dbito elevado (> 500 ml);
- fstula colo-cutnea necessitando repouso trato GI por mais de 5-7 dias.
3. Impossibilidade de acesso enteral por obstruo intestinal ou leo
prolongado.
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PROTOCOLO CLNICO
4. Pr-operatrio de cirurgias do trato GI, na impossibilidade de utilizao

de nutrio via oral ou enteral. Ex.: Neoplasia de esfago ou estmago com
obstruo, impedindo sondagem.
Indicaes relativas para nutrio parenteral

1. Diarria severa por m-absoro;
2. Cirurgias extensas com previso de leo prolongado por mais de 5-7 dias.
Contra-indicaes
A NP no deve ser iniciada ou mantida em pacientes em condies terminais ou
quando a expectativa de vida de menos de 3 meses. No existe comprovao que a NP
aumente a expectativa de vida ou melhore a qualidade de vida destes pacientes.
Como calcular as necessidades nutricionais em nutrio parenteral

1. Usar o peso atual. Se o paciente estiver edemaciado estimar o peso seco.
Se for obeso usar o peso ajustado. Se peso atual no disponvel usar o peso estimado.
2. Estimar a necessidade de protenas: em geral 1,5 g/kg/dia, variando de 1,0 a

2,0 g/kg/dia, dependendo do grau de estresse metablico.
gramas de protenas x 4 = calorias proticas
Necessidades Proticas
As necessidades proticas variam de acordo o com o stressmetablico, sendo
mais altas quanto maior for o grau de stress:
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PROTOCOLO CLNICO
Sem estresse: 0,5 a 1 g/kg/dia

Estresse moderado (ps-operatrio com SIRS leve): 1 a 1,5g/kg/dia
Estresse grave (politraumatizado, sepse grave): 1,5 a 2 g/kg/dia
Estresse severo (grande queimado): 2g/kg/dia
Ateno especial para a glutamina, que o mais abundante aminocido do
plasma e constitui aproximadamente 20% do total de aminocidos livres circulantes.
classificada com um aminocido no-essencial, exceto em situaes como trauma e
infeces graves sendo classificada como um aminocido condicionalmente essencial.
considerado um imunonutriente (melhora a resposta imunolgica) e suas funes so:
Importante substrato para a gliconeognese;
Transporte inter-orgos de carbono e nitrognio;
Precursor de nucleotdeos;
Essencial para a sntese protica;
Regulador de sntese e hidrlise protica;
Manter a integridade da barreira intestinal evitando translocao bacteriana;
Importante combustvel metablico para a rpida replicao celular.
Possivelmente, a deficincia de glutamina pode limitar, tanto a produo de
protenas na resposta inflamatria, como a sntese da gluta-tiona, comprometendo as
defesas antioxidantes do organismo. A suplementao deste aminocido promoveu
reduo das infeces e do tempo de internao no grupo de pacientes cirrgicos, sendo
verificada diminuio da mortalidade em pacientes crticos. Os resultados mais
expressivos e animadores foram obtidos com altas doses do aminocido endovenoso.
A recomendao clnica para pacientes adultos, internados, de 30g/dia de
glutamina, tanto por via enteral quanto parenteral.
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PROTOCOLO CLNICO
3. Estimar a necessidade calrica total: a maioria dos pacientes necessita

25-30 cal/kg/dia. Pacientes com maior estresse metablico estimar 30-35 cal/kg/dia.
4. Calcular a quantidade de carboidratos e de lipdios a ser administrada:

calorias no-proticas = calorias totais calorias proticas
*gramas de glicose = (0,7 x calorias no proticas)/ 3,4
gramas de lipdio = (0,3 x calorias no proticas)/ 9
30% do Valor Calrico Total (VCT) so fornecidos como lipdeos, nmero que
pode chegar a at 50% do VCT em situaes especiais. No se deve fornecer mais
de 2g/kg/dia ou mais que 60% do VCT na forma de lipdeos.
A taxa de oxidao da glicose estimada em 4 a 5 mg/kg/min. A
administrao de glicose em valores prximos ou maiores que este, predispe
ocorrncia de hiperglicemia e seus efeitos metablicos indesejveis, necessitando
vigilncia cuidadosa.
5. Calcular as necessidades dirias de lquidos e eletrlitos
gua: 30-40 ml/kg/dia
Sdio: 1-2 mEq/kg/dia ou 40-60 mEq/l
Potssio: 1-2 mEq/kg/dia ou 40-60 mEq/l
Cloreto: 30-60 mEq/l
Clcio: 10-15 mEq/dia
Fsforo: 10-15 mMol/l
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PROTOCOLO CLNICO
Magnsio: 10-30 mEq/dia

6. Repor as necessidades dirias das vitaminas e oligoelementos com soluo
de multivitaminas (MVI) e soluo de oligoelementos. Nos pacientes com perdas
intestinais elevadas (ex.: fstulas de alto dbito), repor 12 mg de zinco por litro de
lquido perdido mais o requerimento bsico.
Recomendaes para a prescrio de nutrio parenteral

1. A NP s deve ser iniciada em pacientes com estabilidade hemodinmica.
Indivduos em uso de drogas vasoativas podem receber NP se o lactato srico estiver
dentro da faixa de normalidade.
2. As solues para NP perifrica devem ter osmolaridade calculada igual
ou menor a 900-1000 mOsm/kg para evitar flebite. A concentrao final de glicose
deve ser no mximo 10%. Limitar o acesso venoso a 72 horas em cada local para
preservar as veias.
3. Antes de iniciar a NP central estabelecer acesso venoso central adequado,
comprovado radiologicamente. recomendvel cateter exclusivo para a NP de lmen
nico. Porm, se as condies do paciente exigirem utilizar cateter com dois lumens e
reservar uma via exclusiva para a NP, de preferncia a via distal. O acesso venoso
central ser estabelecido com tcnicas asspticas pelo Servio responsvel pelo
paciente.
4. Solicitar a seguinte rotina laboratorial antes de iniciar NP: hemograma,
glicose, uria, creatinina, sdio, potssio, clcio, fsforo, magnsio, albumina,
colesterol, triglicerdeos, transaminases e fosfatase alcalina.
5. No primeiro dia prescrever 50% das necessidades calculadas. Administrar
a soluo numa velocidade constante com bomba de infuso. Se bem tolerada
progredir para 100% do calculado no dia seguinte.
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PROTOCOLO CLNICO
6. Realizar controle de glicemia capilar de 6/6 horas e administrar insulina

regular subcutnea para manter nveis glicmicos abaixo de 150 mg/dl. Em pacientes
estveis com a funo renal normal, se os nveis se mantiverem constantemente abaixo
de 150 mg/dl, poder utilizar glicossria com monitorao da glicemia de 24/24 horas.
Nos ltimos anos, o controle glicmico intensivo (CGI), ou seja, controle rigoroso da
glicemia entre 80 e 110 mg/dL, utilizando infuso venosa contnua de insulina passou a
ocupar lugar de destaque no manuseio dos pacientes crticos. Para sua implementao
recomendvel que se disponha de um protocolo com estratgias definidas para manter a
glicemia na faixa escolhida e para prevenir e tratar as complicaes, principalmente a
hipoglicemia, devendo ser utilizado em ambiente de Terapia Intensiva, por exigir
monitorizao e controle cuidadoso.
7. As emulses de lipdios so utilizadas para prevenir deficincia de cidos
graxos (sinais clnicos: descamao da pele; queda de cabelo; dificuldade de
cicatrizao; suscetibilidade a infeces; transtornos visuais e do SNC) e como fonte
calrica. Limitar a oferta a 20% a 30% das calorias no proticas.
8. As emulses lipdicas podem ser administradas isoladamente ou misturadas s
solues de glicose e aminocidos (mistura 3 em 1). Na administrao conjunta na
soluo 3 em 1 o tempo mximo de infuso de 24 horas. A velocidade mxima de
infuso da soluo isolada de 10 g/hora (100 ml/hora da soluo 10% e 50 ml/hora da
soluo 20%). No HUUFMA, sempre se utiliza a formulao 3 em 1.
9. Suspender a administrao da emulso lipdica se os nveis sricos de
triglicerdeos estiverem acima de 400 mg/dl.
No paciente crtico, 15% a 30% das calorias devem ser oferecidas na forma de
lipdeos. A quantidade mnima a oferecer de 1g/kg/dia, sem exceder a 1,5 g/kg/dia.
Deve-se evitar o aporte excessivo de lipdeos, pois est relacionado a efeitos
imunossupressivos, com aumento na incidncia de infeces. O balanceamento dos
vrios tipos de cidos graxos tambm importante, pois pode influenciar vias de sntese
de eicosanides. Atualmente so utilizados no suporte nutricional, triglicerdeos de
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PROTOCOLO CLNICO
cadeia longa (TCL) pertencentes s sries n-3, n-6 e n-9, individualmente ou em

combinao com triglicerdeos de cadeia mdia (TCM).
Administrao
Ver POP de administrao de Nutrio Parenteral e Cuidados com Acesso
Venoso no Paciente com NP.
Estabilidade das solues 3 em 1

Reconhecidamente, a maior preocupao das nutries parenterais do tipo 3 em
1 a instabilidade da emulso lipdica frente ao uso de altas concentraes de eletrlitos
e oligoelementos.
As emulses lipdicas so formadas por duas substncias imiscveis; uma oleosa
na forma de gotculas e outra aquosa, onde esto dispersas as gotculas de leo. Para que
este sistema torne-se estvel, acrescenta-se um agente emulsionante (as apresentaes
comercialmente disponveis apresentam a lecitina do ovo nesta funo), que funciona
atravs de dois mecanismos: 1) barreira mecnica; ocorre a formao de um filme ao
redor de cada glbulo oleoso, que funciona como uma interface entre as duas fases; 2)
barreira eletrosttica; onde os grupos fosfato presentes na lecitina de ovo so ionizados
e apresentam cargas negativas. Estas cargas ficam ao redor de cada gotcula, garantindo
a repulso entre elas.
O pH determina o estado e o grau de ionizao do emulsificante, sendo que a
mxima estabilidade da emulso atingida numa faixa de pH entre 5 e 10. A medida
que se diminui o pH, as cargas eltricas do emulsificante se neutralizam, desaparecendo
as foras repulsivas e favorecendo a quebra da emulso lipdica.
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PROTOCOLO CLNICO
A desestabilizao ocorre principalmente pela neutralizao das cargas eltricas

do emulsificante, que perde seu poder de repulso eletrosttica e favorece o
agrupamento das gotculas oleosas, levando coalescncia e consequentemente quebra
da emulso. Assim, todo o contedo eletroltico presente em uma nutrio parenteral do
tipo 3 em 1 potencialmente perigoso para a estabilidade da emulso lipdica do
sistema. Cabe assinalar que quanto maior a valncia de um ction livre em soluo,
maior seu potencial de neutralizar a ao do emulsificante, o que faz dos ctions
divalentes (como o clcio e o magnsio) e dos oligoelementos as substncias que
apresentam perigo real.
Sendo a instabilidade multifatorial, h poucas referncias bibliogrficas quanto
concentrao mxima de clcio que assegure a estabilidade da emulso lipdica. O
fabricante do Intralip 10% e 20% (Kabi-Fresenius) preconiza o uso de at 8 mEq/L de
clcio enquanto outros estudos apontam formao de precipitao em concentrao de
7,2 mEq/L de clcio.
Outro problema farmacotcnico da adio de grandes doses de clcio em
nutries parenterais sua reao com fosfato, formando sais insolveis.
Do ponto de vista fsico-qumico, so observadas duas situaes de precipitao:
1) precipitao imediata, claramente visvel durante a manipulao da NPT, forma um
precipitado amorfo branco, em flocos, cuja estrutura corresponde ao fosfato clcico Ca3(PO4)2; 2)precipitao mediada pelo tempo, que pode ou no ser visvel, e ocorre
pela cristalizao do fosfato clcico dibsico - CaHPO4, que se apresenta como cristais
semitransparentes e bem definidos, normalmente aderidos s paredes da bolsa de NPT,
mas que tambm podem se formar na linha de infuso do catter, obstruindo-o.
A precipitao de clcio e fsforo nas misturas de nutrio parenteral
apresenta conseqncias clnicas importantes para o paciente (como embolia
pulmonar) e no previsvel apenas por simples clculos, dependendo de mltiplos
fatores. Tais fatores podem estar ligados direta ou indiretamente incorporao destes
ons nutrio parenteral, conforme a tabela:
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PROTOCOLO CLNICO
Fatores diretos
Fatores indiretos
Fonte de Clcio
Fonte de Fsforo
Concentrao de Magnsio
Concentrao final de Aminocidos
Ordem de adio
Temperatura e tempo de conservao
Temperatura de administrao
pH
Concentrao de Clcio
Concentrao de Fsforo
Destes, o pH o fator mais importante, regulando de forma determinante a

compatibilidade de qualquer sistema Ca-P. Assim, todos os fatores que alteram o pH
final da mistura influem na precipitao.
O pH cido favorece a forma monobsica do fosfato (diidrogeno fosfato), mais
solvel, diminuindo o risco da precipitao, enquanto que em pH = 7,4 predomina a
forma dibsica, aumentando o risco.
O segundo fator de maior importncia para a precipitao destes ons a
concentrao final de clcio inico livre, que depende do grau de dissociao do sal de
clcio empregado. Os sais inorgnicos (como o cloreto de clcio - CaCl2) esto mais
dissociados que os sais orgnicos (como o gluconato de clcio).
Desta maneira, observa-se que o risco de precipitao est intrinsecamente
relacionado ao grau de dissociao dos sais de clcio e fosfato.
PORTANTO
EMTN
DO
HUUFMA
RECOMENDA
QUE
REPOSIO DE CLCIO SEJA FEITA EM OUTRA VIA, SEPARADA DA NP.
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PROTOCOLO CLNICO
Reposies complementares
Ferro - fornecido por via endovenosa em pacientes que permanecero em NPT

por tempo prolongado necessitam de fornecimento parenteral de ferro ou na presena de
sinais de deficincia desse mineral (anemia ferropriva). O montante de ferro coloidal a
ser reposto calculado atravs da frmula:
Fe (g) = [Hb desejada - Hb do paciente] x 0,225
A dose total calculada diluda em 500 ml de soluo salina a 0,9% e
administrada de uma nica vez em veia perifrica. Iniciar com gotejamento lento (20
gotas/min) nos primeiros cinco minutos de infuso, sob superviso, observando o
aparecimento de reao anafiltica. Afastada a ocorrncia de anafilaxia, o gotejamento
pode ser aumentado para 40 a 60 gotas/min.
As vitaminas hidro e lipossolveis so componentes reconhecidamente
essenciais no metabolismo e manuteno da funo e integridade celular. Estresse,
cargas elevadas de carboidrato e protena e balano nitrogenado positivo aumentam as
necessidades normais de vitaminas. So adicionadas na soluo nutritiva sob a forma de
polivitamnicos (ver quadro abaixo), exceto o cido flico, vitamina B12, biotina e
vitamina K. cido flico, vitamina B12 e biotina so fornecidos em frasco separado
das outras vitaminas, pois podem sofrer degradao quando misturadas a elas. cido
flico pode ser administrado semanalmente (3 mg) e vitamina B12 mensalmente (100
mcg), por via intramuscular. Vitamina K - reposta uma vez por semana, em veia
perifrica (diluda em 18 mL de gua bidestilada) ou intramuscular, a depender da
preparao disponvel, na dose de 10 mg.
.
16
PROTOCOLO CLNICO
Controle clnico e laboratorial em TN

A monitorao clnica e laboratorial fundamental para ajustar a TN,
tanto enteral quanto parenteral, e principalmente para prevenir e corrigir
precocemente possveis complicaes.
Realizar avaliao nutricional sistematizada no incio da TN e depois da
estabilizao a cada semana. O controle clnico realizado diariamente e deve incluir
registros dos sinais vitais, exame fsico e pesagem. Na tabela 1, so apresentados os
parmetros a serem avaliados e sua periodicidade.
Tabela 1. Parmetros a serem avaliados em Terapia Nutricional Enteral e

Parenteral e sua periodicidade.
Frequncia dos controles
Parmetros
Inicial
Dirio
Avaliao nutricional
Peso
Balano hdrico
Glicemia capilar
6/6h
6/6h, aps
estabilizao 12/12h
Glicemia. Na, K, Ca, P, Mg, uria,

creatinina, hemograma, triglicrides
At estabilizao
Albumina, ALT, AST. Bilirrubinas,

fosfatase alcalina e Gama GT
Semanal
Quinzenal
Sndrome de Realimentao (SR)

Em pacientes gravemente desnutridos, pode ocorrer a sndrome de
realimentao, definida como um conjunto de transtornos clnicos secundrios
17
PROTOCOLO CLNICO
depleo de nutrientes, especialmente fsforo, magnsio, potssio, tiamina, e

alterao da homeostasia dos lquidos e do metabolismo da glicose.
O tratamento consiste em reduo inicial da oferta de nutrientes via parenteral e
sua evoluo gradativa com substituio, assim que possvel, da parenteral por enteral.
A SR enfatiza a importncia da prescrio adequada com administrao gradativa da NP,
respeitando as limitaes metablicas, e do acompanhamento clnico-laboratorial dos
pacientes em TN, como forma de monitorar o tratamento e suas complicaes
metablicas.
Complicaes da nutrio parenteral

As complicaes da NP ocorrem em aproximadamente 5% dos pacientes e so
classificadas em mecnicas, metablicas e infecciosas.
1. Mecnicas
Pneumotrax; hemotrax; embolia gasosa; trombose venosa; ruptura do cateter.
2. Metablicas
Hiperglicemia; hipopotassemia, hipomagnesemia; hipofosfatemia; esteatose
heptica; produo excessiva de CO2; deficincia de cidos graxos.
3. Infecciosas
Sepse relacionada ao cateter venoso central (CVC); tromboflebite sptica;
predisposio s infeces em geral.
NUTRIO ENTERAL
Segundo a Resoluo n 63 de 6/7/00 da ANVISA/MS a Terapia de Nutrio
Enteral (TNE) representa o conjunto de procedimentos teraputicos para manuteno ou
recuperao do estado nutricional do paciente por meio da nutrio enteral (NE).
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PROTOCOLO CLNICO
A NE a primeira opo para nutrir os pacientes com trato gastrintestinal

funcionante ou pouco comprometido. A NE preserva a integridade da mucosa
intestinal, a funo imune, atenua a resposta inflamatria sistmica e reduz a
incidncia de complicaes infecciosas no paciente gravemente enfermo, quando
iniciada precocemente. Comparada com a nutrio parenteral, a NE mais
econmica, mais fisiolgica e est associada com taxas menores de complicaes
infecciosas e metablicas.
A NE precoce (24h a 72h aps a admisso) est indicada nos pacientes
hipermetablicos com sepse, politrauma, TCE, AVC, queimaduras extensas e SIRS
que apresentem trato gastrintestinal funcionante, mas incapacidade de ingerir
alimentos. Pacientes submetidos ventilao mecnica prolongada e demais
pacientes que estejam em jejum por mais de cinco dias tambm so candidatos
terapia nutricional enteral. A NE ser iniciada com a sonda em posio gstrica, a
no ser que exista contra-indicao especfica (risco elevado de aspirao,
gastroparesia ou pancreatite aguda).
A NE est contra-indicada na presena de obstruo intestinal, leo severo,
anastomose gastrintestinal distal recente, diarria severa e vmitos incontrolveis.
Indicaes
Desnutridos: jejum > 3 dias; Bem nutridos: jejum > 5 dias;
Hipermetablicos: precoce.
Contra-indicaes
Instabilidade hemodinmica; Obstruo intestinal; Peritonite severa;
Anastomose gastrintestinal recente; Sangramento digestivo macio.
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PROTOCOLO CLNICO
Condies onde a nutrio enteral comumente empregada

Sepse; Cirurgias de cabea e pescoo; Politrauma; Desnutrio grave;
Queimaduras extensas; Doena inflamatria intestinal; Coma prolongado; Fstula
ntero-cutnea de baixo dbito; Insuficincia respiratria; Obstruo de esfago.
Prescrio mdica da nutrio enteral

A prescrio mdica da NE compreende a determinao das diretrizes,
prescrio e conduta necessrias para a prtica da TNE, baseadas no estado clnico
nutricional do paciente. Deve especificar o volume total dirio, a necessidade
calrica e protica, a posio da sonda (gstrica, jejunal ou jejunostomia) e a
maneira de administrao (contnua ou intermitente). Especificar tambm a
necessidade suplementar de lquidos e recomendaes especficas pertinentes s
doenas presentes (diabetes mellitus, etc).
Prescrio diettica da nutrio enteral

A prescrio diettica da NE inclui a determinao de nutrientes ou da
composio de nutrientes da NE, mais adequada s necessidades especficas do
paciente, de acordo com a prescrio mdica.
A prescrio diettica deve especificar o tipo de formulao utilizada
(polimrica padro, polimrica especializada ou oligomrica), o volume e o valor
calrico a serem administrado em 24 horas, a densidade calrica, o teor de
protenas/dia, a velocidade de infuso, alm de especificar alteraes na
composio qumica por restrio ou acrscimo de nutrientes.
20
PROTOCOLO CLNICO
Seleo e caractersticas das formulaes enterais

A seleo de uma dieta enteral deve considerar o estado nutricional do paciente
suas necessidades de calorias, protenas, lquidos e eletrlitos e as restries causadas
pela doena de base. Deve-se analisar a densidade calrica, a osmolaridade, o contedo
dos macronutrientes, vitaminas e eletrlitos (ver POP TNE).
Evoluo do Aporte Calrico da Nutrio Enteral

No HUUFMA, a nutrio enteral por sonda administrada em infuso contnua com o
auxlio de bomba de infuso, com pausa noturna de 6 horas.
A evoluo do aporte calrico e protico segue conforme a tolerncia e necessidade
nutricional calculada para cada paciente.
A progresso do aporte calrico deve ser prescrita diariamente pelo mdico no
formulrio prescrio mdica.
A evoluo do aporte calrico e protico fundamental para garantir que o paciente
receba todo o aporte que foi prescrito. O nutricionista deve acompanhar o volume de dieta
enteral que foi infundido, atravs das fichas de controle e de evoluo de enfermagem e, de
posse dessa informao, calcular a quantidade de calorias e de protenas ofertadas nas 24 horas,
comparando-as com as calorias e as protenas prescritas e com as necessidades do paciente.
Horrio de administrao
O suporte oral distribudo nas enfermarias, conforme prescrio mdica ou diettica,
em horrios padronizados ou individualizados.
O suporte enteral distribudo em frascos de nutrio enteral e encaminhados aos
postos de enfermagem pelo Setor de Nutrio nos seguintes horrios: 9h, 13h, 15h, 17h e 21h.
21
PROTOCOLO CLNICO
Complicaes da nutrio enteral

Cerca de 10% a 15% dos doentes em terapia nutricional enteral desenvolvem
complicaes relacionadas ao mtodo. Dentre as complicaes, a aspirao
broncopulmonar uma das mais graves e temidas, ocorrendo principalmente nos
doentes com comprometimento do nvel de conscincia. Ela pode ocorrer de forma
assintomtica, ou desencadear quadros de pneumonia aspirativa ou insuficincia
respiratria aguda por aspirao macia. No est provado que o posicionamento jejunal
da sonda reduza significativamente o risco da aspirao. A elevao da cabeceira a 45
graus e a verificao peridica do resduo gstrico so os meios recomendados para
prevenir ou minimizar esta complicao (ver POP resduo gstrico). A diarria uma
ocorrncia comum em doentes recebendo NE e freqentemente atribuda dieta,
porm, apenas em 20% das vezes a dieta a responsvel. As medicaes administradas
pela sonda respondem por 61% dos casos e as infeces por Clostridium difficile por
17%. A diarria associada dieta, na maioria das vezes, de origem osmtica devido
m-absoro
dos
nutrientes
causada
por
desnutrio,
antibioticoterapia
ou
hipoalbuminemia. Outra causa potencial de diarria a contaminao bacteriana devido

ao preparo ou manipulao inadequada da dieta (ver Protocolo Clnico de Diarria
associada TNE).
As complicaes associadas com a NE (QUADRO 1) podem ser prevenidas e
minimizadas pela monitorao preferencialmente obedecendo a um protocolo rgido de
controle que inclua a administrao da dieta, a avaliao da tolerncia gastrintestinal e o
balano hidroeletroltico.
22
PROTOCOLO CLNICO
QUADRO 1. As complicaes associadas com a Nutrio Enteral.
Condutas em caso de distrbios gastrointestinais

Problemas
Possveis causas
Demora
no
Preveno e Terapia
esvaziamento -
gstrico
Aumento do resduo gstrico
Cabea
no
elevada
30
durante
30minutos
aps
administrao da dieta.
Checar distenso abdominal

Posicionamento
ps-pilrico
usar
administrao contnua
-
Considerar administrao procintica,

manter at tolerncia nutrio enteral.
Manter decbito elevado, quando

possvel.
Uso prolongado de sondas e materiais no biocompatveis.
Uso de sondas macias, de materiais

biocompatveis (silicone, poliuretano),
Irritao Nasofaringea
<10F.
Considerar
gastrostomia,
gastrostomia-jejunal ou jejunostomia.
Sonda
nasoenteral
ocluindo -
trato sinusal, e ou presso

Otite/ Sinusite Aguda
sonda ao tubo de eustquio;
biocompatveis (silicone, poliuretano),

<10F.
Prolongado uso de SNE, de materiais no biocompatveis.

Vazamento
de
Irritao da pele e escoriao da gstrica ou intestinal.

ostomia
Considerar
gastrostomia,
secreo -
Uso
de
terapia
enterostomal
apropriada
Assegurar que o catter da insero

da ostomia, no foi deslocado.
23
PROTOCOLO CLNICO

Presso da sonda rea.
Ulcerao e estenose esofageal e Prolongado uso de SNE, de

materiais no biocompatveis.
larngea

biocompatveis silicone, poliuretano),
<10F.
Considerar
gastrostomia,
Inadequada irrigao da sonda

Componentes
insolveis
interao droga-nutriente, que
Troca de narina.
Lavar sonda com bolus de gua 20

30ml antes e depois de medicaes
lavagem da sonda com 20-30ml de gua
altera a estabilidade da nutrio
a cada 6 horas
enteral
Obstruo da sonda
Consulte
farmacutico
sobre
interaes, diluies
Frmulas no homogeneizadas
adequadamente
Na infuso contnua, proceder a
Homogeneizar adequadamente a cada

6 horas o frasco de dieta enteral
Precipitao do caseinato da
frmula causada pela alterao
pH das solues injetadas na
sonda (sucos de frutas e bebidas
carbonatadas)
Injetar
1ml
de
gua
destilada
utilizando seringa de 1 ml
ATENO: No utilizar fio guia
para
desobstruo
perfurao de esfago.
risco
de
24
PROTOCOLO CLNICO

Reteno Gstrica
Usar frmulas isotnicas, quando

possvel.
Manter decbito elevado 45.
Considerar
uso
de
drogas
pr-
cinticas (Metoclopramida)
-
Iniciar com menor infuso de dieta

28ml/h, e aumentar gradativamente a
cada 24 horas, aumentando at atingir
necessidades, conforme tolerncia;
Considerar posio alternativa de

alimentao sondas em duodeno e
jejuno.
Nuseas e Vmitos
Infuso
rpida
de
dietas -
Administrar
contnua,
hiperosmolares
dieta
com
em
evoluo
infuso
gradativa,
observando a tolerncia.
-
Usar baixas concentraes de lpides

nas dietas, <30% -40%, do total de
calorias.
Intolerncia
dietas
hiperlipdicas
Intolerncia lactose
Utilizar
dietas
sem
lactose
na
composio.
Utilizar
dietas
flavorizadas
preferencialmente, porm pode afetar

osmolaridade da dieta. Evitar dietas
aromticas excessivamente.
25
PROTOCOLO CLNICO
Aporte calrico protico abaixo das necessidades do paciente

Este problema, freqente com a NE, , em alguns casos, relacionado
intolerncia do paciente que pode apresentar gastroparesia, diarria, distenso
abdominal. No entanto, verificamos que, em muitos casos, as causas no so
diretamente ligadas ao quadro clnico do paciente, mas a problemas operacionais
evitveis.
Jejum para procedimentos;
Comunicao inadequada;
Progresso muito lenta do aporte calrico.
Interrupes desnecessrias
A Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) deve avaliar o
paciente antes da interrupo da TNE e da TNP em relao :
a.
Capacidade de atender s suas necessidades nutricionais por alimentao
por VO convencional;
b.
Presena de complicaes que ponham o paciente em risco nutricional e
ou de vida e possibilidade de alcanar os objetivos propostos, conforme normas mdicas

e legais.
c.
Aps a avaliao EMTN deve-se iniciar o desmame.
Desmame da Terapia Nutricional

O desmame da terapia nutricional deve ser feito em consenso com a EMTN
avaliando a funo gastrointestinal e determinando as necessidades nutricionais do
paciente.
26
PROTOCOLO CLNICO
O desmame prescrito obedecendo aos seguintes critrios:

Desmame de NE para Oral
a.
Incio:
Dieta lquida
Progresso conforme tolerncia
Controlar a ingesto para monitorar a aceitao VO.
b.
Suspenso:
Com 75% de aceitao da ingesto VO

Desmame de NPT para Enteral
a.
Incio NE:
Com 28 ml/h
Aumentar a frmula a cada 24h conforme tolerncia do paciente.
b.
Suspenso:
50% - Quando o paciente tolerar 50% da NE;

Total - quando o paciente tolerar 75% da necessidade nutricional sob formulao
enteral;
Manter infuso de Soro Glicosado a 10% 1ml/kg/h nas primeiras 24h aps
interrupo da NPT.
Desmame de NPT para Oral
a.
Incio:
Deve ser avaliada pela fonoaudiologia, a capacidade de deglutio do paciente e

excluir risco de aspirao.
Dieta lquida em pequenos volumes;
Progresso da dieta conforme tolerncia (pastosa, branda, normal);
27
PROTOCOLO CLNICO
Ingesto oral de 500kcal/dia.

50% NPT quando o paciente demonstrar 50% de tolerncia da dieta oral.
b.
Suspender NP:
Quando o paciente tolerar 75% das necessidades por VO.

Manter infuso de Soro Glicosado a 10% 1ml/kg/h nas primeiras 24h aps
interrupo da NPT.
OBS: Se o paciente no for capaz de ingerir 75% das necessidades nutricionais
por via oral, pode ser necessria alimentao enteral.
Competncia da equipe de enfermagem na terapia nutricional

A competncia do enfermeiro est relacionada com as funes administrativas,
assistenciais, educativas e de pesquisa, assumindo junto a equipe de enfermagem,
privativamente, o acesso intestinal (sonda com fio guia introdutor e transpilrica) e/ou
venoso pelo cateter central de insero perifrica (PICC) ao tcnico de enfermagem
poder ser delegado a introduo de sonda nasogstrica sem introdutor, administrao e
monitorizao de infuso, sob orientao e superviso do enfermeiro (Resoluo
COFEN n277/2003).
Os cuidados de enfermagem devem ser padronizados e conhecidos por toda
equipe de enfermagem envolvida no cuidado dos pacientes que esto sob terapia, e este
controle deve ser realizado mediante auditorias freqentes da EMTN, alm do
estabelecimento de indicadores de qualidades ou desempenho que facilitem a melhoria
contnua do processo.
28
PROTOCOLO CLNICO
MEMBROS DA EMTN DO HUPD

Coordenadora Clnica: Profa. Dra. Ktia Lima Andrade (Mdica
Nutrloga e especialista em Nutrio Enteral e Parenteral)
Mdicas:
Maria das Graas Azevedo Soares (Mdica especialista em Nutrio
Enteral e Parenteral)
Silvia Helena C. de Sousa Godoy
Nutricionista: Maria Leide Martins Viana
Enfermeira: Smara P. Costa
Farmacutica: Lcia Danielly Gomes Lopes
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. ASPEN Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral and Enteral nutrition
in adult and pediatric patients. JPEN 1993; 17: 1SA-51SA
2. Diener JRC, Quint ML, Beltro BD, Honrio TH, Brito F. Suporte nutricional no
doente adulto hospitalizado. Arq Cat Med 1996; 25: 347-62.
3. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition support in clinical practice: review
of published data and recommendations for future research directions. JPEN 1997; 21:
133-56.
4. Cerra FB, Benitez MR, Blackburn GL et al. Applied nutrition in ICU patients. A
Concensus Statement of the American College of Chest Physicians. Chest 1997; 111:
769-78
29
PROTOCOLO CLNICO
5. FELANPE. Terapia Nutricional Total: Uma Parte Integral do Cuidado ao Paciente.

Manual do Programa 1998.
6. National Advisory Group on Standards and Practice Guidelines for Parenteral
Nutrition. Safe practices for parenteral nutrition formulations.
JPEN 1998; 22: 49-66.
7. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sanitria. Portaria 272, de 8
de abril de 1998. Regulamento Tcnico para Terapia de Nutrio Parenteral.
8. Ghanbari C. Protocols for nutrition support of neuro intensive care unit patients; a
guide for residents. The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine
1999; 3: N1.
9. Chan S, McCowen KC, Blackburn GL. Nutrition management in the ICU. Chest
1999; 115: 145S-8S.
10. Martins C, Cardoso SP. Terapia nutricional enteral e parenteral. Manual de rotina
tcnica. Nutroclnica, Curitiba Paran Ed. 2000.
11. Ochoa JB, Magnuson B, Swintosky M, Nave B. Housestaff Handbook for Adult
Nutrition Support. University of Kentucky Hospital. Ed. Revised 5/2000.
12. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sanitria. Resoluo RCD
63, de 6 de julho de 2000. Regulamento Tcnico para Terapia de Nutrio Enteral.

Protocolo Rotinas e Normas de Terapia Nutricional Parenteral e Enteral No Adulto e No Idoso

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PROTOCOLO CLNICO

UNIVERSITRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO

PARENTERAL E ENTERAL NO ADULTO E NO IDOSO

Data de Emisso: junho/2010

Embora a TN no reverta o hipercatabolismo, ela permite manter o doente em

INDICAES DA TERAPIA NUTRICIONAL

AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL

INSTITUIO DE TERAPIA NUTRICIONAL

Indicaes absolutas para nutrio parenteral

4. Pr-operatrio de cirurgias do trato GI, na impossibilidade de utilizao

Indicaes relativas para nutrio parenteral

Como calcular as necessidades nutricionais em nutrio parenteral

2. Estimar a necessidade de protenas: em geral 1,5 g/kg/dia, variando de 1,0 a

Sem estresse: 0,5 a 1 g/kg/dia

3. Estimar a necessidade calrica total: a maioria dos pacientes necessita

4. Calcular a quantidade de carboidratos e de lipdios a ser administrada:

Magnsio: 10-30 mEq/dia

Recomendaes para a prescrio de nutrio parenteral

6. Realizar controle de glicemia capilar de 6/6 horas e administrar insulina

cadeia longa (TCL) pertencentes s sries n-3, n-6 e n-9, individualmente ou em

Estabilidade das solues 3 em 1

A desestabilizao ocorre principalmente pela neutralizao das cargas eltricas

Destes, o pH o fator mais importante, regulando de forma determinante a

REPOSIO DE CLCIO SEJA FEITA EM OUTRA VIA, SEPARADA DA NP.

Ferro - fornecido por via endovenosa em pacientes que permanecero em NPT

Controle clnico e laboratorial em TN

Tabela 1. Parmetros a serem avaliados em Terapia Nutricional Enteral e

Glicemia. Na, K, Ca, P, Mg, uria,

Albumina, ALT, AST. Bilirrubinas,

Sndrome de Realimentao (SR)

depleo de nutrientes, especialmente fsforo, magnsio, potssio, tiamina, e

Complicaes da nutrio parenteral

A NE a primeira opo para nutrir os pacientes com trato gastrintestinal

Condies onde a nutrio enteral comumente empregada

Prescrio mdica da nutrio enteral

Prescrio diettica da nutrio enteral

Seleo e caractersticas das formulaes enterais

Evoluo do Aporte Calrico da Nutrio Enteral

Complicaes da nutrio enteral

hipoalbuminemia. Outra causa potencial de diarria a contaminao bacteriana devido

QUADRO 1. As complicaes associadas com a Nutrio Enteral.

Condutas em caso de distrbios gastrointestinais

Aumento do resduo gstrico

Checar distenso abdominal

Considerar administrao procintica,

Manter decbito elevado, quando

Uso prolongado de sondas e materiais no biocompatveis.

Uso de sondas macias, de materiais

trato sinusal, e ou presso

sonda ao tubo de eustquio;

biocompatveis (silicone, poliuretano),

Prolongado uso de SNE, de materiais no biocompatveis.

Irritao da pele e escoriao da gstrica ou intestinal.

Uso de sondas macias, de materiais

Assegurar que o catter da insero

Condutas em caso de distrbios gastrointestinais

Ulcerao e estenose esofageal e Prolongado uso de SNE, de

Uso de sondas macias, de materiais

Inadequada irrigao da sonda

interao droga-nutriente, que

Lavar sonda com bolus de gua 20

lavagem da sonda com 20-30ml de gua

altera a estabilidade da nutrio

Na infuso contnua, proceder a