ARTIGO ARTICLE 469

Modelos tecno-assistenciais em sade:

da pirmide ao crculo, uma possibilidade
a ser explorada
Technical health care models:
from the pyramid to the circle, a possibility
to be explored

Luiz Carlos de Oliveira Cecilio 1

1 Departamento de Medicina
Preventiva e Social,
Faculdade de Cincias
Mdicas, Universidade
Estadual de Campinas.
Cidade Universitria
Zeferino Vaz, Campinas, SP
13084-100, Brasil.

Abstract The technical health care model that portrays the health system as a pyramid with ascending and descending flows of users obtaining access to differentiated levels of technological
complexity within articulated reference and counter-reference processes has been conceived as a
rationalizing perspective, the merit of which would be to provide greater efficiency in the use of
resources, in addition to universal, equitable access. In practical terms, by assuming that facts
occur differently than intended under a certain technocratic rationality, the author provides
some explanations for this distortion. He also defends the idea that the health system would be
more adequately thought of as a circle, containing multiple portals of entry located at several
points in the system rather than at a presupposed base. The author also questions the sense of a
top level, a kind of expression related to a certain technological hierarchy with the hospital
occupying the apex. At the same time he highlights the health system as an entity to be organized
focusing on what is most relevant to each user, offering the most adequate technology in the right
place and at the most appropriate time.
Key words Techno-assistance Model; Health Services Accessibility; Health Planning; Public
Health

Resumo O modelo tecno-assistencial que pensa o sistema de sade como uma pirmide, com
fluxos ascendentes e descendentes de usurios acessando nveis diferenciados de complexidade
tecnolgica, em processos articulados de referncia e contra-referncia, tem se apresentado como
uma perspectiva racionalizadora, cujo maior mrito seria o de garantir a maior eficincia na
utilizao dos recursos e a universalizao do acesso e a eqidade. Reconhecendo que, na prtica, os fatos se do de maneira muito diferente da pretendida por uma certa racionalidade tecnocrtica, o autor aponta algumas explicaes para esta distoro. Defende, ainda, a idia de que
o sistema de sade seria mais adequadamente pensado como um crculo, com mltiplas portas
de entrada localizadas em vrios pontos do sistema e no mais em uma suposta base. Questiona a idia de um topo, expresso topogrfica de uma certa hierarquia tecnolgica que teria o
hospital no seu vrtice, e aponta a necessidade do sistema de sade ser organizado a partir da
lgica do que seria mais importante para cada usurio, no sentido de oferecer a tecnologia certa,
no espao certo e na ocasio mais adequada.
Palavras-chave Modelo Tecno-Assistencial; Acesso aos Servios de Sade; Planejamento em
Sade; Sade Pblica

Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 13(3):469-478, jul-set, 1997

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CECILIO, L. C. O.

Uma breve contextualizao das idias

apresentadas a seguir
Boa parte da literatura sobre modelos assistenciais em sade tem uma certa postura de exterioridade em relao ao objeto trabalhado, um
olhar desde fora, quase sempre com a inteno de uma abordagem mais estrutural, no
sentido de totalizador, como apresentado em
documento do MPAS (1983). Observa-se assim
uma viso que se poderia denominar de racionalizadora e tcnica, na medida em que as
pessoas reais, com suas angstias e sofrimentos passam a ser vistas, no jargo tecnocrtico
presente nesta literatura, como usurios do
sistema, espcie de agentes dotados de comportamentos previsveis, que devero ser enquadrados a partir desta racionalidade exterior.
As observaes que so feitas a seguir no
pretendem pensar o modelo assistencial do
sistema de sade de uma forma fechada e
acabada, mas iluminar certas dificuldades vividas, no cotidiano, por quem procura os servios do SUS. Nesta medida, o autor coloca-se
no interior do objeto trabalhado, abandonando qualquer inteno de distanciamento e
compromisso com idias racionalizadoras de
carter globalizante. Mais especificamente,
olha-se o hospital como espao privilegiado
para entender fluxos e demandas do cidado
comum, com seus desejos e necessidades; um
olhar compartilhado com trabalhadores de
sade, gerentes de nvel intermedirio e superior e usurios, valendo-se de prticas institucionais desenvolvidas nos ltimos anos como
relatado por Cecilio (1994).
H, ento, no texto, uma inteno explcita
de abandonar qualquer concepo apriorstica
do hospital, com base em uma certa racionalidade que o coloque no topo de uma pirmide
hierarquizada de servios e tentar, sim, explorar novas alternativas, novos circuitos de integrao entre os servios, sem nunca perder de
vista os usurios reais. A referncia passa a
ser as pessoas e suas necessidades e no qualquer tipo de modelo assistencial que possa
ser previamente definido, conforme j apontado anteriormente por Campos (1994).
Sem desconhecer a discusso colocada por
autores como Mendes (1996), no sentido da
necessidade de uma crtica mais estrutural
prpria concepo de modelos de assistncia
sade, o artigo tem como objetivo apenas
apontar algumas possibilidades de interveno
no movimento real da assistncia sade, nos
moldes em que a mesma se d nos dias que
correm em nosso pas, quem sabe testando, na

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prtica, novas possibilidades de construo do

SUS que queremos.

A pirmide que traduzia nosso projeto

de ateno sade
Por tantos anos, temos utilizado a figura clssica de uma pirmide para representar o modelo
tecno-assistencial que gostaramos de construir com a implantao plena do SUS. Na sua
ampla base, estaria localizado um conjunto de
unidades de sade, responsveis pela ateno
primria a grupos populacionais situados em
suas reas de cobertura. Para esta extensa rede
de unidades, distribudas de forma a cobrir
grupos populacionais bem definidos (populaes adscritas) seria estabelecida, de uma forma geral, a seguinte misso: oferecer ateno
integral sade das pessoas, dentro das atribuies estabelecidas para o nvel de ateno
primria, na perspectiva da construo de uma
verdadeira porta de entrada para os nveis superiores de maior complexidade tecnolgica
do sistema de sade. Na parte intermediria da
pirmide estariam localizados os servios ditos
de ateno secundria, basicamente os servios ambulatoriais com suas especialidades clnicas e cirrgicas, o conjunto de servios de
apoio diagnstico e teraputico, alguns servios de atendimento de urgncia e emergncia e
os hospitais gerais, normalmente pensados como sendo hospitais distritais. O topo da pirmide, finalmente, estaria ocupado pelos servios hospitalares de maior complexidade, tendo
no seu vrtice os hospitais tercirios ou quaternrios, de carter regional, estadual ou, at
mesmo, nacional. O que a pirmide quereria
afinal representar seria a possibilidade de uma
racionalizao do atendimento, de forma que
haveria um fluxo ordenado de pacientes tanto
de baixo para cima como de cima para baixo,
realizado atravs dos mecanismos de referncia e contra-referncia, de forma que as necessidades de assistncia das pessoas fossem trabalhadas nos espaos tecnolgicos adequados.

As vantagens de se pensar o sistema

de sade como uma pirmide
A proposta de regionalizao e hierarquizao
dos servios, traduzida na pirmide descrita
no item anterior, foi incorporada ao iderio
dos que lutam pela construo do SUS no nosso pas e tornou-se uma espcie de bandeira
de luta consensual do movimento sanitrio
pelas seguintes razes:

MODELOS TECNO-ASSISTENCIAIS EM SADE

est indissociavelmente ligada idia de

expanso da cobertura e democratizao do
acesso aos servios de sade para todos os brasileiros. A formulao de uma porta de entrada para garantir acesso universal ao sistema
pode ser vista como a expresso semitica desta diretiva poltica do movimento sanitrio;
o espao propiciado por uma ampla rede
bsica de servios de sade, com responsabilidade pela ateno a grupos populacionais bem
definidos (populao adscrita), sempre nos pareceu como o ideal para o exerccio de prticas
e saberes alternativos ao modelo hegemnico
vigente, sabidamente centrado no atendimento mdico, medicamentalizante, com pouca ou
nenhuma prtica de preveno das doenas e
promoo da sade. O espao da rede bsica
seria ento o locus privilegiado para a testagem
e construo de um modelo contra-hegemnico de ateno sade;
a hierarquizao dos servios seria a principal estratgia para a racionalizao no uso
dos parcos recursos existentes no setor sade.
Representaria a utilizao do recurso tecnolgico certo, no espao certo, de acordo com necessidades bem estabelecidas dos usurios. A
hierarquizao garantiria o acesso, para o paciente que entrou pela porta de entrada, a todas as possibilidades tecnolgicas que o sistema de sade dispusesse para enfrentar a dor, a
doena e o risco da morte. A pirmide, nessa
medida, tem o valor quase de um smbolo da
luta em defesa da vida;
a proximidade do servio de sade da residncia do usurio seria um facilitador tanto do
acesso, como possibilitaria a criao de vnculos entre a equipe e a clientela;
a pirmide seria um orientador seguro para
a priorizao de investimentos tanto em recursos humanos, como na construo de novos
equipamentos, na medida em que seria mais
fcil perceber onde estariam localizadas as
reais necessidades da populao.
Podemos dizer que a representao do sistema de sade por uma pirmide adquiriu tanta legitimidade entre todos os que tm lutado
pela construo do SUS porque conseguiu representar, de forma densa e acabada, todo um
iderio de justia social no que ele tem de especfico para o setor sade.

O que tem acontecido, na prtica,

com o nosso desejo de construir
a pirmide do SUS
Todos aqueles que tm atuado no setor sade
ou precisado se utilizar dele nos ltimos anos
podem afirmar, sem muitas dvidas, que anda
bastante difcil visualizar qualquer coisa que,
de fato, se aproxime da imagem projetada da
pirmide. Vamos aos fatos que demonstram esta afirmao:
A rede bsica de servios de sade no tem
conseguido se tornar a porta de entrada mais
importante para o sistema de sade. A porta
de entrada principal continua sendo os hospitais, pblicos ou privados, atravs dos seus servios de urgncia/emergncia e dos seus ambulatrios. Atesta isto o fato de os atendimentos hospitalares serem expressivamente maiores do que o atendimento total feito nas unidades bsicas de sade, na maioria dos municpios nos quais exista a alternativa de acesso ao
hospital. Os pronto-socorros sempre lotados
so a imagem mais expressiva desta situao.
Todos os levantamentos realizados a respeito do perfil de morbidade da clientela atendida
nos pronto-socorros mostram que a maioria
dos atendimentos de patologias consideradas
mais simples, que poderiam ser resolvidas no
nvel das unidades bsicas de sade. Por exemplo, pesquisa realizada pela equipe do Hospital
Municipal de Volta Redonda (RJ), no primeiro
semestre de 1996, revelou que, no ms de fevereiro/96, 66,5% das consultas em Pediatria e
52,5% daquelas em Clnica Mdica realizadas
no Pronto-Socorro no podiam ser consideradas como de urgncia/emergncia. Ou seja, h
uma distoro no atendimento tanto quantitativo, como qualitativo. Tal distoro tambm detectada nos ambulatrios hospitalares
e nos ambulatrios de clnicas especializadas.
O acesso aos servios especializados bastante difcil, mesmo quando so implantadas
medidas mais rigorosas de exigncia da referncia (marcao de consulta) pelas unidades
bsicas. Em geral, as esperas so to demoradas, que resultam em desistncia da consulta
agendada. O nmero de consultas em especialidades insuficiente perante as necessidades
da populao usuria do sistema. Os servios
ambulatoriais especializados mantm certas
clientelas cativas, que poderiam muito bem
estar sendo acompanhadas em nvel de rede
bsica. A contrapartida disto que os mdicos
da rede freqentemente se livramdos pacientes, encaminhando-os para os especialistas,
quando poderiam fazer o seguimento no centro de sade mesmo.

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muito difcil conseguir acesso s cirurgias

eletivas, tanto usando o centro de sade como
porta ou mesmo o atendimento atravs dos
pronto-socorros.
Em resumo e como sntese destas constataes, possvel dizer que a pirmide, a despeito da justeza dos princpios que representa,
tem sido muito mais um desejo dos tcnicos e
gerentes do sistema, do que uma realidade
com a qual a populao usuria possa contar.
Na prtica, aqueles que dependem exclusivamente do SUS algo em torno de 80% da populao tm que montar o seu menu de
servios, por sua conta e risco, buscando onde
for possvel o atendimento de que necessita.
Da ser uma prepotncia tecnocrtica dizer
que o povo deseducado, que vai ao pronto-socorro quando poderia estar indo ao centro de sade. As pessoas acessam o sistema por
onde mais fcil ou possvel. No toa que a
assistncia sade ocupa um lugar central nas
preocupaes do cidado comum. O fato
cruel, mas no por isto menos real, que a
grande maioria da nossa populao sente-se
insegura e abandonada quando necessita de
atendimento mdico-hospitalar. Por isso, necessrio coragem e lucidez para repensar alguns princpios que tm orientado o modelo
assistencial do SUS, por mais que eles nos paream justos e adequados, por mais que seja
difcil rever certos pressupostos que, de tanto
repetirmos, passamos a tom-los como verdadeiros e suficientes para a transformao da
realidade sanitria brasileira.

Algumas explicaes para o fracasso

do to decantado modelo da pirmide
Para entendermos as dificuldades listadas no
item anterior possvel trabalharmos com dois
blocos principais de explicaes. O primeiro
deles diz respeito a causas mais gerais, ligadas
prpria configurao do SUS nos seus aspectos de financiamento, relao pblico e privado, como feita sua gesto e como realizado
o controle por parte dos usurios. O segundo
aponta, diretamente, para a questo de como
temos pensado o modelo tecno-assistencial,
ou seja, coloca-nos a necessidade de questionarmos a idia da organizao do SUS nos
moldes de uma pirmide hierarquizada de servios.
No primeiro bloco de explicaes para as
dificuldades de construo do SUS, possvel
apontar, resumidamente, os seguintes pontos:
os recursos destinados ao setor sade tm
sido insuficientes. Segundo Levcovitz (1995) a

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adoo de polticas econmicas de ajuste estrutural tem conduzido restrio do volume

de recursos financeiros para a Sade na ordem
de um tero do montante disponvel h cerca
de cinco anos, ao passo em que se elevou de
um tero a demanda pelos servios pblicos;
a atuao do setor privado de forma suplementar ao setor pblico, inclusive como previsto na Constituio de 1988 e na Lei Orgnica
da Sade de 1990, no tem ocorrido na prtica.
Ao contrrio, h um processo de retrao progressiva da oferta de servios para o SUS, na
medida em que um nmero crescente de servios ambulatoriais e hospitalares contratados
buscam garantir sua sobrevivncia financeira
atravs da criao de planos de sade prprios,
oferecidos a grupos populacionais que podem
pagar pelos mesmos. A conseqncia disto a
dificuldade, quando no a impossibilidade, de
acesso das amplas massas de brasileiros aos
cuidados mnimos de sade, mesmo quando
h capacidade instalada ociosa no setor privado;
o prprio setor pblico opera uma rede ambulatorial e hospitalar, que , paradoxalmente,
muitas vezes ociosa. No caso, o paradoxo a
coexistncia da grande dificuldade de acesso
da populao aos servios com a ociosidade na
utilizao dos equipamentos e recursos existentes. De alguma forma seria possvel utilizarmos a imagem de algum morrendo de sede
tendo um copo de gua fresca ao alcance da
mo! Portanto, uma parcela importante de responsabilidade pelas dificuldades de constituio de uma rede pblica de cuidados sade
pode ser creditada ao modo como tem sido gerenciado o setor pblico.
O primeiro bloco de explicaes nos diz,
em resumo, que os recursos para a sade so
escassos, mas que mesmo os poucos recursos
so mal utilizados. Contribui para isto tanto a
existncia de verdadeiros filtros, no setor privado, baseados em critrios econmicos que
discriminam, de forma perversa, quais os brasileiros que podem e quais os que no podem
usar determinados servios, como a ociosidade dos equipamentos pblicos. O que se tenta
demonstrar, na seqncia, que a forma como
temos pensado o modelo tecno-assistencial
tem tido uma responsabilidade muito grande
para o agravamento dos problemas que so vividos pela populao na sua busca de assistncia sade. Vejamos alguns aspectos:
No temos tido clareza suficiente sobre
qual o verdadeiro papel das unidades bsicas
de sade, por mais que tenhamos discutido o
assunto e escrito sobre ele nos ltimos anos.
Na verdade, temos oscilado de uma certa viso

MODELOS TECNO-ASSISTENCIAIS EM SADE

quase purista do centro de sade como local,

quase exclusivamente, de promoo da sade
e preveno das doenas, com suas prticas
orientadas pelo saber que nos vem da Epidemiologia e dedicado a fazer vigilncia sade, at uma viso mais realista de que as unidades bsicas tm que se comprometer com a
necessidade de pronto-atendimento das pessoas, virando-se para organizar seus processos de trabalho de forma a no deixar ningum sem atender. Nossa experincia institucional no Laboratrio de Administrao e Planejamento (LAPA) da Unicamp, nos ltimos 15
anos, j nos mostrou quais so os problemas
oriundos destas duas formas polares de se pensar uma unidade bsica de sade. Na primeira,
acabamos organizando centros de sade bemestruturados, que desenvolvem muitas vezes
um trabalho de tima qualidade, mas que padecem de ser muito fechados s necessidades
mais agudas dos seus usurios. Como estes ltimos costumam dizer: Depois que a gente
consegue entrar nestes servios uma maravilha. O duro conseguir entrar. Por outro lado,
a orientao de escancarar o centro de sade, no sentido de torn-lo a verdadeira porta
de entrada do sistema de sade, por mais que
se amplie e se invista nele, fica sempre aqum
do que desejamos. Seja porque parece no ter
fim a demanda por pronto-atendimento por
parte da populao, seja porque, por mais
equipado que esteja o centro de sade, ele
sempre menos resolutivo do que necessrio
diante das situaes que exijam um atendimento mais gil, dito de urgncia. Pelo menos o que parece estar gravado com muita
fora no imaginrio popular, na medida em
que as pessoas no hesitam em buscar, nos
servios de pronto-socorro, a resposta para
seus problemas agudos de sade. O centro de
sade fica reconhecido como um lugar em que
ele deve buscar atendimento em situaes
bem especficas, com atendimento em geral
agendado, em horrios bastante rgidos e sempre com o risco de ser encaminhado para consulta no pronto-socorro.
Chama nossa ateno, tambm, o fato de
que a orientao de aumentar cada vez mais a
resolutividade do centro de sade para realizar
o pronto-atendimento, tanto por uma maior
complexificao tecnolgica, como por mudanas radicais na organizao de seus processos de trabalho, acaba como que tendendo a
reproduzir um mini-hospital ou um prontosocorro miniaturizado e simplificado (nem
sempre muito resolutivo), de forma que a lgica assistencialista, muito centrada no trabalho
do mdico, acaba colonizando a vida da uni-

dade e comprimindo as atividades de preveno das doenas e promoo da sade, j que

h uma disputa pela utilizao dos recursos
no servio. Como conseqncia, a unidade
acaba no sendo nem um centro de sade nem
um hospital. A populao continua buscando
os pronto-socorros e a unidade se deslegitima
ainda mais, pois deixa de fazer aquilo que era
seu papel mais reconhecido pelos usurios.
Nos hospitais, como no poderia deixar de
ser, tambm so grandes as distores em relao ao que se supe ser sua misso, pelo menos tomando como referncia o modelo da pirmide. O grande volume de atendimento feito
nos seus pronto-socorros e ambulatrios pode
ser considerado como de nvel primrio, para
ser resolvido nos centros de sade. Pelo menos
isto que um modelo pensado como hierarquizado nos leva a crer. Em geral, afirmamos
que a populao est entrando pela porta errada, ou no seria mais correto afirmarmos,
como j lembrado anteriormente, que as pessoas, diante de suas necessidades, acabam
acessando o sistema por onde possvel, contrariando qualquer delrio racionalista que os
tcnicos do setor sade continuam a defender
sob a forma de uma pirmide de servios?
As ms conseqncias desta verdadeira invaso dos servios de urgncia/emergncia
por todo e qualquer tipo de patologia no so
poucas. Alm da tenso sempre presente nos
locais onde feito o atendimento de urgncia e
emergncia, que resulta em grande estresse e
desgaste dos trabalhadores de sade e desconforto para os usurios que acabam sendo atendidos aps longas esperas, de forma impessoal
e corrida, existe um problema que merece ser
especialmente destacado: a inadequao do
atendimento prestado. claro que em algumas
dituaes de sofrimento caracterizadamente
de urgncia/emergncia, em particular aqueles casos de sofrimento agudo (infarto do miocrdio, quadros infecciosos agudos, traumas,
entre outros), o atendimento realizado no
pronto-socorro o ideal. o que se poderia
nomear como a utilizao da tecnologia certa,
no espao certo, no momento certo. A questo
que j temos informaes suficientes para sabermos que tais casos acabam constituindo
um percentual muito pequeno dentro do volume total de atendimentos. Misturados com
estes casos realmente agudos, atendida uma
legio de pessoas cujos problemas deveriam
ser abordados com outras tecnologias e em outros espaos. o caso das queixas relacionadas
com as doenas crnico-degenerativas, tais como diabetes, obesidade, hipertenso arterial,
doenas osteo-articulares, doenas pulmona-

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res crnicas, doenas de fundo emocional, entre outras. O que ocorre ento que um nmero muito grande de pessoas acaba tendo um
atendimento incompleto, descontnuo e, portanto, insuficiente e inadequado para os seus
problemas de sade. como se fosse dispensado um grande esforo e realizassem-se gastos
enormes em atendimentos que poderiam ser
considerados, sem exagero, como atendimentos de mentirinha. Fecha-se um ciclo perverso. Os profissionais de sade sabem que o seu
trabalho inadequado e esta conscincia, de
alguma forma, pesa negativamente em suas
subjetividades. Os usurios, mais do que ningum, sabem que o atendimento recebido
paliativo e insatisfatrio. Os poucos recursos
so mal gastos agravando o quadro crnico de
insuficincia dos mesmos.
Cabem agora algumas perguntas neste roteiro, que tenta debitar concepo do modelo
assistencial parte importante das responsabilidades pelas mazelas na assistncia sade da
populao: que outro ator social, que no os
gerentes e trabalhadores do setor sade, detm
recursos de conhecimento e poder para enfrentamento dos problemas listados no item
anterior? Por que que no temos nos mobilizado para encarar estas questes, tentando
viabilizar alternativas mais adequadas de organizao dos servios?
Os servios ambulatoriais, localizados nos
hospitais ou em unidades de referncia, ficam
como peas soltas dentro do sistema, na medida em que sua articulao tanto com a rede
de servios bsicos, como com o hospital
mal-equacionada. A misso destas unidades
nem sempre trabalhada com clareza. Idealmente deveriam funcionar tanto como suporte
mais especializado, dotadas que so ou deveriam ser de maior complexidade tecnolgica
e capacidade resolutiva, para atendimento de
encaminhamentos feitos pela rede bsica, como deveriam funcionar como espcie de ambulatrio de egressos para dar cobertura aos
pacientes em alta hospitalar e que continuassem necessitando de atendimento mais cuidadoso e diferenciado, mas passvel de ser realizado fora do ambiente hospitalar. Caberia ainda s equipes lotadas nos ambulatrios o papel de capacitao das equipes locais, buscando aumentar sua autonomia e capacidade de
resolver problemas em nvel de ateno primria. A exigncia formal de que a consulta
especializada s seja marcada se referenciada
pela rede bsica, acaba sendo mais um dificultador da vida do usurio do que uma estratgia
potente para o redesenho de novos circuitos e
fluxos no interior do sistema.

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Uma das faces mais prontamente identificveis das distores do atual modelo assistencial, alm de todas as j apontadas, diz respeito
substituio de uma calorosa e humanizada
relao mdico-paciente, por uma excessiva e
desnecessria solicitao de exames complementares.
Como sntese das observaes feitas a respeito das explicaes que podem ser creditadas forma como tem sido pensado o modelo
assistencial, poderia ser dito o seguinte: temos
insistido em defender determinadas misses
para os servios localizados nos vrios nveis
da pirmide (centros de sade, ambulatrio e
hospitais) que no guardam relao com a realidade. Os centros de sade nem bem fazem vigilncia sade, assumindo efetiva responsabilidade pelos grupos de risco nas sua reas de
cobertura, nem conseguem dar resposta para
as demandas por pronto-atendimento da populao de sua rea de cobertura; os ambulatrios no conseguem exercer, em toda a sua
plenitude, o seu papel de referncia tcnica especializada para a rede bsica; os hospitais so
espaos profundamente desumanizados, tanto
para os trabalhadores como para os usurios,
gastando recursos e energias que resultam, na
maioria das vezes, em baixo impacto sobre as
reais condies de sade da populao. Quem
mais sofre com isto a populao dependente
do SUS, que tenta furar os bloqueios de todas
as formas, acessando aos cuidados de que necessita por mltiplas entradas, tentando garantir alguma integralidade de atendimento por
conta prpria, na medida em que o sistema de
sade no se organiza para isto. Nesta medida,
a concepo do sistema como uma pirmide
est muito distante da realidade do usurio
real. A tese que se procura apresentar e discutir
no prximo ponto a seguinte: no adianta
mais insistir na idia de que o modelo da pirmide timo e que s nos falta implant-lo definitivamente para que tudo fique bem para os
usurios. Pelo contrrio, necessrio pensar
novos fluxos e circuitos dentro do sistema, redesenhados a partir dos movimentos reais dos
usurios, dos seus desejos e necessidades e da
incorporao de novas tecnologias de trabalho
e de gesto que consigam viabilizar a construo de um sistema de sade mais humanizado
e comprometido com a vida das pessoas. Da
que se prope um arredondamento da pirmide, num movimento sutil, mas determinado, que, quebrando seus duros ngulos, levenos a conceber o sistema de sade como a
mais perfeita forma geomtrica conhecida pelos homens: o crculo!

MODELOS TECNO-ASSISTENCIAIS EM SADE

O modelo assistencial pensado como

um crculo
Antes de mais nada, necessrio esclarecer
que repensar o modelo assistencial nos moldes
sugeridos no item anterior no significa abandonar nenhum dos iderios da reforma sanitria no que diz respeito ao compromisso inegocivel de lutar por um sistema de sade pblico, voltado para o atendimento universalizado,
com eqidade, organizado de forma a garantir
um atendimento integral, de boa qualidade,
colocando disposio da populao brasileira tudo o que as cincias de sade tm de mais
avanado para defender a vida das pessoas, garantindo a participao dos trabalhadores de
sade e dos usurios, da forma mais radical e
plena possvel, na gesto dos servios. Pelo
contrrio. preciso entender as colocaes,
feitas a seguir, como parte de um esforo imenso de ampliao e reorientao dos gastos em
sade, pari passu com importantes medidas de
reorganizao dos servios, dotando-os de
uma racionalidade mais prxima das necessidades dos usurios do sistema. Discutem-se
aqui quais medidas de reorganizao do sistema podem e devem ser implementadas visando implementao do Sistema nico de Sade
brasileiro.
Pensar o sistema de sade como um crculo
, em primeiro lugar, relativizar a concepo de
hierarquizao dos servios, com fluxos verticais, em ambos os sentidos, nos moldes que a
figura da pirmide induz. A pirmide s faz
sentido, no senso comum, quando vemos sua
base mais larga voltada para baixo e a mais estreita para cima. A sua imagem contrria, apresentada de forma invertida, d idia de instabilidade e transmite a sensao de que algo est
errado. Assim, associar o modelo assistencial
figura da pirmide nos coloca em uma armadilha dos sentidos, que fatalmente nos faz pensar em fluxos hierarquizados de pessoas dentro do sistema. Com tal concepo h de se
romper com radicalidade. O crculo se associa
com a idia de movimento, de mltiplas alternativas de entrada e sada. Ele no hierarquiza.
Abre possibilidades. E assim deve ser o modelo
assistencial que preside o SUS. Trabalhar com
mltiplas possibilidades de entrada. O centro
de sade uma boa entrada para o sistema, assim como tambm o so os pronto-socorros
hospitalares, as unidades especializadas de
pronto-atendimento e tantos outros servios.
A escola pode ser uma boa porta de entrada,
assim como a farmcia do bairro, a creche, o
quartel e qualquer outro equipamento social.
A primeira estratgia nossa h de ser ento a de

qualificar todas estas portas de entrada, no

sentido de serem espaos privilegiados de acolhimento e reconhecimento dos grupos mais
vulnerveis da populao, mais sujeitos a fatores de risco e, portanto, com mais possibilidade de adoecimento e morte, para, a partir deste
reconhecimento, organiz-los no sentido de
garantir o acesso de cada pessoa ao tipo de
atendimento mais adequado para o seu caso.
Comecemos pela porta de entrada mais importante do sistema hoje: os servios de urgncia e emergncia. Por tudo que j foi dito, tais
servios tm, nas condies concretas da sociedade brasileira, uma enorme legitimidade
perante a populao. No ajuda muito dizer
que isto uma distoro. Fazer um juzo de valor deste comportamento dos usurios no leva a lugar nenhum. Com o grau de carncia de
grandes extratos da nossa populao e, principalmente, em funo da ausncia concreta de
alternativas para acessar aos servios de que
necessita, maioria da populao no resta alternativa que no seja a de utilizar dos servios
de urgncia para resolver todo e qualquer problema de sade. O mais complicado que, como j foi referido, tais servios no esto estruturados para oferecer o atendimento adequado
ao grosso de sua demanda. O resultado disto
que os pronto-socorros vivem lotados, com um
nmero crescente de atendimento que podem
dar a impresso de que a populao est sendo
atendida em suas necessidades, mas, de fato,
no est. O tratamento feito, na maioria das vezes, apenas paliativo, do tipo queixa-conduta
ou, para cada sintoma, um medicamento, de
modo que o problema de fundo de quem est
buscando o atendimento no enfrentado.
Afirmar isto no significa desconsiderar que,
como tambm j foi dito, um percentual dos
atendimentos feitos em nvel dos servios de
urgncia perfeitamente adequado para a pessoa naquele momento. Citam-se aqui, s a ttulo de exemplo e sem querer esgotar todas as
possibilidades, as situaes de trauma e os episdios isolados de doenas infecciosas agudas.
Nestes casos, o pronto-socorro ou a unidade de
pronto-atendimento oferecem a tecnologia
certa, no lugar certo, no momento certo, conforme j colocado anteriormente. Porm,
possvel oferecer mais para os usurios, no
sentido de qualificar o atendimento prestado.
Algumas possibilidades que podem ser pensadas:
Trabalhar com protocolos que estabeleam
quais so as patologias que necessitam ter
acompanhamento mais apropriado que no
aquele atendimento que est sendo feito no
pronto-socorro. Com base nestes protocolos,

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as equipes dos servios de emergncia deveriam se responsabilizar pelo encaminhamento

do paciente para o espao tecnolgico adequado dentro do sistema. O paciente hipertenso,
diabtico, asmtico, ansioso, ou portador de
qualquer patologia que necessita de apoio e
acompanhamento mais sistematizado, j sairia
do pronto-socorro com consulta com dia e hora marcados no servio apropriado. A responsabilidade de garantir a integralidade do atendimento do sistema como um todo e no
uma batalha individual e solitria de cada paciente. O destino deste cliente poder ser o
centro de sade mais prximo a sua residncia,
um ambulatrio de especialidades ou qualquer
outra possibilidade existente dentro do sistema. Importa reter que este , tipicamente, um
trabalho de toda a equipe, a fim de proporcionar ao paciente desde o atendimento mdico
inicial at o documento que lhe garante o acesso ao servio do qual necessita.
Criar vnculos provisrios com mdicos
ou equipes dos servios de urgncia, no sentido de tentar aproveitar o atendimento inicial
que o paciente est recebendo, para, em determinados casos estabelecidos tambm em protocolos, avanar na explorao e elucidao do
problema do mesmo, dentro dos limites tecnolgicos e organizacionais do pronto-socorro.
Por exemplo, de um paciente hipertenso jovem, ainda sem vnculo estabelecido com
qualquer servio que lhe garanta o atendimento regular necessrio, devero ser solicitados
os exames complementares considerados como preliminares ou uma outra consulta para
nova avaliao, com agendamento para o mesmo dia em que o mdico que iniciou a explorao esteja de novo de planto. Espera-se, com
este vnculo provisrio ao mdico ou equipe do pronto-socorro, criar o sentido de responsabilidade com o paciente e garantir o seu
adequado encaminhamento ao servio apropriado, aps realizadas as investigaes iniciais.
O modelo assistencial que ser trabalhado
para dentro do hospital, mais especificamente no cuidado ao paciente hospitalizado, dever dar nfase constituio de equipes horizontalizadas, responsveis por grupos de leitos
nas enfermarias, de forma a facilitar a criao
de vnculos entre a equipe e os pacientes. Os
ambulatrios hospitalares devero ser reduzidos ao mnimo necessrio para dar atendimento aos egressos das vrias enfermarias, mas que
ainda estejam necessitando de seguimento
mais prximo da equipe que iniciou o tratamento. Esta uma estratgia importante para
a reduo do tempo de internao hospitalar,

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valorizando novos espaos e tecnologias que

permitam, de alguma forma, esvaziar a centralidade da internao hospitalar no tratamento
dos doentes.
possvel e necessrio explorar estratgias
de desconcentrao do atendimento hospitalar. Os programas de internao domiciliar, de
visita domiciliar ou do mdico de famlia, com
suas abordagens diferenciadas, reforam este
necessrio movimento desconcentrador.
Poder-se- argumentar que o tipo de soluo pensado para o atendimento de urgncia/emergncia no novo, pelo menos como
proposta. A questo que, raras vezes, consegue ser implementado com a radicalidade necessria, porque implica, entre outras coisas,
uma verdadeira revoluo tecnolgica nos processos de trabalho nos servios de urgncia,
uma revoluo cultural na cabea dos tcnicos e, outra vez, uma verdadeira revoluo tecnolgica aliada construo de uma nova tica de trabalho nas unidades que compem a
rede bsica de servios. E esta no uma tarefa
fcil, conquanto no impossvel. No prximo
ponto exploram-se algumas possibilidades de
reorganizao do centro de sade em funo
da lgica circular do sistema.
O centro de sade deve ter, como misso
principal, o reconhecimento dos grupos mais
vulnerveis na sua rea de atuao e a responsabilidade de garantir atendimento adequado
s pessoas sujeitas a maior risco de adoecimento e morte que compem estes grupos. Para cumprir esta misso, o centro dever se estruturar para as seguintes atividades principais: delimitar e conhecer em profundidade o
seu territrio, em todos os aspectos que so
pertinentes aos cuidados de sade; prestar
atendimento direto s pessoas que pertenam
aos grupos mais vulnerveis e funcionar como
articulador competente do acesso destas mesmas pessoas a recursos tecnolgicos mais complexos, em outros pontos do sistema. O centro
de sade deve se qualificar bem para ser uma
das portas de entrada do sistema de sade e,
como parte de uma rede bsica, no deve mais
ser pensado como a porta de entrada do sistema (a porta hegemnica). O centro de sade
tem o papel muito importante de articular o
acesso dos usurios aos outros pontos do sistema, devendo, por outro lado, organizar-se para
dar acolhida a todas as pessoas que, tendo entrado em outros pontos do sistema, necessitam
de atendimento regular e qualificado. E, de fato, todos sabemos que a rede bsica o espao
que dispe de um grande acmulo de experincia e possibilidade para este tipo de atendimento, denominado, de uma forma geral, de

MODELOS TECNO-ASSISTENCIAIS EM SADE

programtico. O grande problema da rede o

acesso. Freqentemente timos programas so
usufrudos por uma parcela muito pequena da
populao adscrita. Aqueles que poderiam estar se utilizando da tecnologia de que o centro
de sade dispe esto perdidos no sistema,
forando portas de entrada no organizadas ou
preparados para fazer o seu acolhimento. As
pessoas, mesmo aquelas consideradas de risco,
entram e saem do sistema repetidas vezes e
no so capturadas. O atual modo de funcionamento do sistema no propicia isto. Ento,
necessrio tanto introduzir novas lgicas de
trabalho nos servios de urgncia e nos hospitais, como pensar o centro de sade de outra
maneira. Uma coisa verdade: se os atuais
centros de sade se propusessem a cumprir as
suas atribuies de fazer vigilncia sade nas
suas reas de cobertura e garantir seguimento
bem qualificado s pessoas que lhe fossem referenciadas pelos outros servios de sade, no
lhes sobraria muitos recursos de espao e pessoal para se organizarem a fim de fazer o pronto-atendimento. claro que o centro de sade
deve trabalhar, na medida de suas possibilidades, com o que se denomina de agenda aberta.
Isto implica organizar o seu processo de trabalho de forma a garantir o mximo de encaixes
de pacientes no agendados previamente. Tal
preocupao deve existir tendo em vista, principalmente, os grupos de risco j matriculados
no servio e que j vm recebendo atendimento regular. Estas pessoas j tm seus pronturios na unidade, j so conhecidas pela equipe
e precisam ser acolhidas da melhor forma possvel, pela unidade, nos momentos de suas intercorrncias. Esta , alis, uma das melhores
formas de legitimar a unidade perante os olhos
da populao que a primeira se prope a atender: estar aberta para receber as pessoas quando elas se sentem doentes e necessitando de
atendimento. Porm, sem dvida, considerando-se as atuais reas fsicas e equipamentos
existentes nas nossas unidades bsicas, ser
preciso fazer uma clara opo sobre qual modelo ser priorizado: insistir que o centro de
sade deve se responsabilizar por toda a demanda que bate sua porta, reproduzindo de
certa forma a misso que est colocada para os
servios de urgncia, ou reorganiz-lo de forma a ser responsvel pela vigilncia sade na
sua rea de cobertura e uma boa referncia para pacientes que necessitam de atendimento
continuado e vnculo com equipes?
necessrio, no entanto, dizer que o autor
no desconsidera a possibilidade de ser contra-argumentado com a idia de que, se toda a
rede bsica j existente nos municpios rece-

besse investimentos macios para que se alcanasse um padro mdio de centros de sade com rea fsica em torno de 400 m2, equipe
de, no mnimo, 15 mdicos (pediatras, clnicos
e toco-ginecologistas), funcionando das 7h s
22 h, inclusive aos sbados, com gesto de tima qualidade, responsvel por uma cobertura
de, no mximo, vinte mil pessoas (70% dependentes do SUS), alm de ter toda a sua lgica
de trabalho orientada para a integralidade da
ateno (da vigilncia sade aos primeiros
socorros em situaes de urgncia/emergncia), poderia talvez validar a concepo do sistema de sade como uma pirmide, em particular a proposta da rede bsica, pensada como
uma grande porta de entrada do sistema (estes dados foram obtidos valendo-se da experincia concreta do Centro de Sade da Vila
Ip, da Secretaria Municipal de Sade de Campinas/SP, considerado como modelo de um
centro de sade atuando em sua potencialidade mxima). Este , com certeza, um caminho
possvel de construir o SUS e poder ser experimentado em determinados contextos municipais muito particulares e favorveis, mas no
exclui a necessidade de se repensarem os fluxos de usurios de forma muito mais flexvel,
bem como toda uma reorganizao do modelo
de assistncia hospitalar e ambulatorial especializada, hoje hegemnico. A descentralizao
da poltica de sade propiciada pelo SUS favorecedora da experimentao de mais de um
modelo assistencial em nvel municipal. A implantao do programa de sade da famlia
um bom exemplo disto.
Repensar o sistema de sade como crculo
tira o hospital do topo, da posio de estar
em cima, como a pirmide induz na nossa
imaginao, e recoloca a relao entre os servios de forma mais horizontal. E que no se veja aqui apenas um jogo de palavras. A lgica
horizontal dos vrios servios de sade colocados na superfcie plana do crculo mais coerente com a idia de que todo e qualquer servio de sade espao de alta densidade tecnolgica, que deve ser colocada a servio da vida
dos cidados. Por esta concepo, o que importa mais a garantia de acesso ao servio
adequado, tecnologia adequada, no momento apropriado e como responsabilidade intransfervel do sistema de sade. Trabalhando
assim, o centro de nossas preocupaes o
usurio e no a construo de modelos assistenciais apriorsticos, aparentemente capazes
de introduzir uma racionalidade que se supe
ser a melhor para as pessoas. Ter acesso aos
servios de um centro de sade , em incontveis situaes, mais importante do que ter aces-

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so a qualquer servio oferecido pelos hospitais

hoje. Nestas situaes, o centro de sade o
topo para um nmero imenso de usurios.
Repensar o sistema de sade como crculo pode ser uma tima estratgia, afinal, para se
quebrar a dura hegemonia do hospital e recolocar a rede ambulatorial de servios em outro
patamar de reconhecimento pelos usurios.

Referncias
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