Trato Uveal e Uveítes

O trato uveal - é composto pela íris, corpo ciliar e coróide. É a camada vascular do olho e é
protegida pela córnea e pela esclerótica. Contribui para o fornecimento de sangue para a retina.
 Íris: é uma extensão anterior do cristalino. Apresenta-se como uma superfície
plana, que possui uma abertura central redonda, a pupila. A íris divide a câmara
anterior da posterior, cada uma contendo o humor aquoso. Ela é responsável
pela quantidade de luz que penetra o olho através do controle do tamanho da
pupila (constrição por atividade parassimpática e dilatação por atividade
simpática);
 Corpo Ciliar: aproximadamente triangular num corte transversal, estende-se
para frente do final anterior da coróide até a origem da íris. É composto por uma
zona anterior ondulada - a “pars plicata” (de onde surgem os processos ciliares,
responsáveis pela formação do humor aquoso) - e uma zona posterior plana (a
“pars plana”);
 Coróide: é o segmento posterior do trato uveal (íris + corpo ciliar formam o
segmento anterior) e localiza-se entre a retina e a esclerótica. Ela está
firmemente anexa à margem posterior do nervo óptico e anteriormente, une-se
ao corpo ciliar. A coróide é composta por 3 camadas de vasos sanguíneos:
largos, médios e pequenos e a união delas serve para nutrir a porção externa da
retina adjacente.

Uveítes – inflamação do trato uveal (túnica média do olho) que pode envolver uma ou todas as
três porções simultaneamente, como na sarcoidose. As principais doenças que afetam o trato
uveal consistem em inflamação e tumores.
 Classificação:
Etiologia – Difícil; maioria é inespecífica.
Origem – Endógena
Exógena
Tempo de evolução – Aguda: até 6 semanas;
Subaguda: assintomático ou desconforto visual;
Crônica: maior que 6 semanas;
Recorrente: está sempre recidivando.
Topográfica – Anterior: irite (íris) – é a mais freqüente;
iridociclite (iris e parte do corpo ciliar);
Intermediária: ciclite (corpo ciliar);
parsplanite (pars plana).
Posterior: coroidite (coróide);
corioretinite (coróide e retina);
retinite (retina).
Reação inflamatória – Não granulomatosa;
Granulomatosa.
Obs: O médico examina a doença anterior do trato uveal com lanterna e lupa, ou lâmpada de
fenda, e do trato posterior com o oftalmoscópio.
Sinéquia anterior - íris adere perifericamente à córnea; Sinéquia posterior - íris adere ao
cristalino.

Diferenciação entre uveítes não granulomatosa (1) e granulomatosa (2):

1) Não granulomatosa: Tendo em vista que organismos patogênicos não têm sido
encontrados e que este tipo responde à terapia com corticóide, supõe-se que seja um
fenômeno de hipersensibilidade. Ela ocorre principalmente na úvea anterior; existe
reação inflamatória (muitos linfócitos e células plasmáticas e mononucleares ocasionais);
em casos graves um coágulo fibrinoso e um hipópio podem formar-se na câmara anterior.
O início e curso são geralmente agudos, com dor, fotofobia, injeção ciliar (congestão
dos vasos sg) e rubor circuncorneano marcantes e visão moderadamente turva. Depósitos
 finos brancos (precipitados ceráticos, “PKs”) na superfície posterior da córnea podem ser
vistos com a lâmpada de fenda ou a lupa. Às vezes há nódulos na íris e sinéquia posterior,
acompanhada de pupila pequena e irregular. A recorrência é comum.
2) Granulomatosa: Normalmente segue-se à invasão microbiana ativa dos tecidos (Ex.:
M. tuberculosis ou T. gondii). Contudo, estes patógenos são raramente demonstrados e um
diagnóstico etiológico é difícil. Este tipo pode envolver qualquer porção da úvea, mas a
localização mais comum é a posterior. Nas áreas afetadas há coleções nodulares de
células epitelióides e células gigantes; há depósitos inflamatórios na superfície posterior
da córnea (os PKs grandes e brancos- “gordura de carneiro”) compostos por
macrófagos e células epitelióides. O início geralmente é insidioso, e o curso é crônico; a
visão torna-se gradativamente bastante turva; há fotofobia e rubor circuncorneano
leves. A dor é mínima ou inexistente; pode haver sinéquia posterior com pupila
irregular e nódulos consistentes na íris (nódulos de Koeppe), equivalentes aos PKs em
gordura de carneiro. A recorrência é menos comum.
 Achados laboratoriais: Na persistência de uveítes posteriores ou anteriores
com tratamento não específico, indica-se investigação laboratorial extensiva
para tentar definir a etiologia: testes cutâneos para tuberculose ou
histoplasmose, bem como Ac contra a toxoplasmose.
 Diagnóstico diferencial:
Conjuntivite – a visão não é turva, reação pupilar é normal, a secreção está
presente e normalmente não existe dor, fotofobia ou injeção ciliar.
Ceratite ou ceratoconjuntivite – visão pode ser turva, dor e fotofobia podem
estar presentes. Alguns casos de ceratite por Herpes simplex ou Herpes zoster
podem estar associados a uveíte anterior.
Glaucoma agudo – pupila é dilatada, não existe sinéquia posterior e a córnea
está embaçada.
 Complicações e seqüelas:
Glaucoma – devido as sinéquias anterior (impede que o aquoso flua para o
ângulo da câmara anterior) e posterior (o aquoso se acumula atrás da íris,
abaulando-a).
Catarata – devido à interferência com o metabolismo do cristalino (desenvolve-
se em uveítes crônicas).
Descolamento da retina – devido à tração da retina.
Edema macular cistóide e degeneração – podem resultar de uma uveíte anterior
de longa duração.
 Tratamento:
1) Não granulomatosa – analgésicos sistêmicos (dor); óculos escuros
(fotofobia); conservar a pupila dilatada, usando atropina (alívio imediato)
ou ciclopentolato (prevenção); antiinflamatório esteróide local em gotas e
em casos graves não responsivos, a injeção esteróide periocular e,
raramente os esteróides sistêmicos.
2) Granulomatosa – Se atinge segmento anterior: dilatação pupilar com
atropina 2% e corticosteróides. Uma vez identificada causa provável, uma
experiência com terapia específica é indicada. Tratamento das
complicações.
 Curso e prognóstico: Com tratamento, um ataque de uveíte não granulomatosa
normalmente dura dias ou semanas. Recorrências são comuns. A uveíte
granulomatosa dura de meses até anos, algumas vezes com remissões e
exacerbações, podendo causar uma perda visual marcante, apesar de um bom
tratamento. O prognóstico para a lesão corioretiniana periférica focal é
consideravelmente melhor.
Uveíte Anterior
A uveíte anterior aguda (no caso, a irite) é a forma mais freqüente de uveíte (sobretudo
em jovens e pessoas de meia idade), geralmente é unilateral e caracterizada por dor, fotofobia e
embaçamento da visão (a inflamação da íris, por si só, não embaça a visão, a menos que o
processo seja grave o suficiente para causar turvação do humor aquoso, córnea ou cristalino).
Há rubor circuncorneano (olho vermelho), sem secreção purulenta e a pupila geralmente é
pequena e irregular devido a sinéquia posterior. É importante que se faça o diagnóstico precoce
e se dilate a pupila para prevenir a formação de sinéquia posterior permanente.
Causas:
Autoimune – Artrite reumatóide juvenil (ARJ); Espondilite anquilosante; Síndrome de Reiter;
Colite ulcerativa; Uveítes induzidas pelo cristalino; Sarcoidose; Síndrome de Crohn; Psoríase.
Infecções – Sífilis; Tuberculose; Hanseníase; Hespes zoster; Herpes simplex; Oncocecose.
Malignas – Retinoblastoma; Leucemia; Linfoma; Melanoma maligno.
Outras – Idiopáticas; Traumáticas; Descolamento da retina; Iridociclite heterocrômica de Fuchs;
Gota.
 Uveíte associada à doença das articulações
ARJ: Cerca de 20 % das crianças com ARJ desenvolvem iridociclite (uveíte anterior) não
granulomatosa bilateral.
Meninas/meninos – 4:1.
Média de idade na qual a uveíte é detectada – 5 anos e meio.
Início geralmente insidioso. É descoberta apenas quando se observa na criança a diferença na
cor dos dois olhos, uma diferença no tamanho ou forma da pupila, ou o início de um estrabismo.
Não há relação entre o início da artrite e da uveíte, esta pode preceder a artrite (acomete mais
joelho) em 3 a 10 anos.
Sinais cardinais – células e “Flare” na câmara anterior, PKs brancos de tamanho pequeno a
médio com ou sem partículas de fibrina sobre o endotélio, sinéquia posterior, catarata
complicada, glaucoma secundário variável, edema macular e ceratopatia calcificada (fase
tardia).
Tratamento – corticosteróides tópicos, AINES e agentes midriáticos. Em casos mais resistentes
pode-se fazer imunossupressão sistêmica com metotrexate. O prognóstico para a cirurgia de
catarata é cauteloso.
Obs: Na forma adulta de AR, desenvolve-se bem mais freqüentemente a esclerite e a esclerato-
uveíte. A ocorrência de iridociclite é apenas coincidente.
Espondilite anquilosante: 10 a 60% dos pacientes desenvolvem uveíte anterior, com
predomínio do sexo masculino. Trata-se de uma iridociclite não granulomatosa leve a
razoavelmente grave, com injeção ciliar, dor, visão turva e fotofobia. Sinéquias anteriores e
posteriores, catarata e glaucoma são complicações comuns. A confirmação do diagnóstico se dá
através de Rx das juntas sacroilíacas. A recorrência é comum e eventualmente pode levar a dano
permanente.

 Uveíte heterocrômica de Fuchs

Doença de causa desconhecida que corresponde a 3% dos casos de uveíte. Trata-se de uma
ciclite leve que se associa à despigmentação da íris no olho afetado (iridociclite), geralmente
unilateral.
Início insidioso, 30-50 anos, sem dor, vermelhidão ou fotofobia; o paciente pode não perceber a
doença até que se forme catarata, resultando em visão turva.
Exame com lâmpada de fenda – depósitos finos e brancos na superfície da córnea, PKs em
forma de estrela, atrofia leve de íris e corpo ciliar.
Raramente há sinéquias posteriores. A doença não tem remissão espontânea, porém o
prognóstico visual é bom, pois a catarata pode ser removida com segurança.
 Hanseníase – há grande incidência de compressões oculares (pálpebras, cílios);
atrofia da íris.
 Sífilis – quadro clínico bem variado; sífilis secundária e terciária.

Uveíte Intermediária
Pars planite ou ciclite crônica

Forma de inflamação que não afeta diretamente nem a úvea anterior nem a posterior, mas a zona
intermediária do olho. Normalmente em jovens que se queixam de manchas flutuantes no
campo visual, geralmente bilateralmente. A distribuição por sexo é igual.
Não há dor, rubor ou fotofobia. Muito raramente ocorrem sinéquias; existem poucos sinais de
uveìte anterior. Detectam-se opacidades vítreas com o oftalmoscópio. Catarata subcapsular
posterior é freqüente, além de vasculites.
Em muitos pacientes, a doença permanece estacionada ou melhora gradativamente em 5 a 10
anos. Outros desenvolvem edema macular e cicatriz permanente, bem como catarata. A causa é
desconhecida. Os corticóides constituem o único tratamento útil.
Uveíte Posterior

Na uveíte posterior (coróide) a retina é quase sempre afetada secundariamente

(corioretinite), devido à proximidade entre coróide e retina. O vítreo pode também se tornar
turvo como resultado da infiltração de células das porções inflamadas da coróide e da retina. O
prejuízo da visão é proporcional à densidade da opacidade do vítreo e reversível quando a
inflamação diminui. Lesões ativas novas da coróide e da retina aparecem como uma mancha
branco-amarelada embaçada, vista com o oftalmoscópio através do corpo vítreo turvo. Com o
decorrer da cicatrização, o vítreo diminui o embaçamento e a pigmentação ocorre
gradativamente na margem das manhas branco-amareladas. No estágio de cicatrização,
normalmente existe um depósito considerável de pigmento. Se a área macular da retina não
estiver envolvida, a recuperação da visão central é completa. Usualmente, o paciente não toma
conhecimento do escotoma do campo periférico correspondente à área cicatrizada. A uveíte
posterior geralmente é classificada como um problema granulomatoso, pois este processo tem
uma predileção pela úvea posterior.
 Causas:
Infecciosas – Vírus: CMV; Herpes simplex; Herpes zoster; Rubéola; HIV; EBV; Coxsackie.
Bactérias: M. tuberculosis, Brucelose; Sífilis; Nocardia; N. meningitidis; M.

avium-intracellulare; Yersinia e Borrela.

Fungos: Candida; Histoplasma; Crytococcus e Aspergillus.

Parasitas: Toxoplasmose; Toxocaríase; Cistecercose e Oncocercose.

Não infecciosas – Autoimune: Doença de

Behçet; Doença de Vogt-Koynagi-Harada;
Poliarterite nodosa; Oftalmia simpática; Vasculite
retiniana.
Malignas: Síndrome Mascarada; Sarcoma retiniano reticular; Melanoma
maligno; Leucemia; Lesão metastática.
Etiologia desconhecida: Sarcoidose; Coroidite geográfica, etc.
A causa da uveíte posterior pode ser estabelecida por:
1. Morfologia das lesões
2. Como a doença se inicia e se desenvolve
3. Na associação com doenças sistêmicas
Outras considerações são a idade, envolvimento bilateral ou unilateral. Testes laboratoriais são
úteis. As uveítes posteriores são geralmente de início insidioso, mas podem ser acompanhadas
pelo desenvolvimento abrupto de nebulosidade do vítreo e da perda visual.
 Diagnóstico e características clínicas:
A) Idade do paciente
B) Lateralidade
C) Sintomas e sinais
D) Trauma
E) Aparecimento

Toxoplasmose ocular
Causada pelo T. gondii, um protozoário intracelular obrigatório. As lesões oculares podem
ser contraídas no útero ou após uma infecção sistêmica aguda. Pode ser subclínica ou
doença genaralizada fatal. É a principal causa de retinocoroidite e representa 90% das
uveítes posteriores.
O gato e outras espécies de felino servem de hospedeiro definitivo para o parasita. As fontes
de infecção para o homem incluem o oocisto no solo ou transportado pelo ar na poeira,
carne mal cozida contendo bradizoítos e taquizoítos via transplacentária.
Sinai e sintomas – pacientes com retinocoroidite apresentam história de visão de corpos
flutuantes, visão turva ou fotofobia. A lesão ocular consiste de áreas brancas e fofas de
retinocoroidite focal necrótica que podem ser pequenas ou grandes e simples ou múltiplas.
As lesões ativas podem ser adjacentes a zonas de cicatrizes retinianas (é a lesão padrão
“satélite”). A lesão retiniana desenvolve bordas bem delimitadas com proliferação de
pigmentos. Geralmente é unilateral, não hemorrágica, localizada e multifocal. A inflamação
dá origem a células no vítreo e exsudação. Pode ocorrer edema macular cistóide.
Geralmente está associada com iridociclite. A pressão intraocular (PIO) é variável, mas é
importante observar, pois esta é uma das poucas uveítes que pode apresentar aumento da
PIO.
Achados laboratoriais – Ac antitoxoplasma.
Tratamento – Retinocoroidite: Pirimetamina + Sulfadiazina + leucovorin calcinado
Uveíte anterior: Corticóide tópico + homotropina 5% gotas. Maleato de
timolol se a PIO aumentar.

Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

Uveíte posterior pode ser observada em aidéticos. Trata-se de uma vasculopatia retiniana
não inflamatória, com alteração da microcirculação. Há ainda a retinopatia por CMV, uma
doença que causa cegueira e é a mais comum em pacientes com HIV. Manifesta-se com
exsudação e hemorragia.

Histoplasmose
Sobretudo em algumas áreas endêmicas. O paciente geralmente tem um teste cutâneo
positivo para a histoplasmina e apresenta manchas em saca-bocado na periferia do fundo de
olho. Turvação vítrea não ocorre. O tratamento é muito questionável.

Toxocaríase
É uma infecção por Toxocara cati (um parasita intestinal do gato) ou T. canis (do cão).
Ocorre geralmente em criança. A larva migrans visceral é uma infecção sistêmica. A doença
ocular pode ocorrer sem manifestações sistêmicas. A ingestão do ovo forma larvas que
penetram na mucosa intestinal e ganham a circulação, chegando ao olho. A doença
geralmente é unilateral; a larva toxocara aloja-se na retina e morre, levando a uma reação
inflamatória marcante e produção de Ac no local. Há olho vermelho, visão turva e pupila
esbranquiçada. A apresentação clínica mais comum nos jovens é a endoftalmia crônica
(granuloma). O tratamento deve ser feito com injeções sistêmica ou periocular de
corticóides para diminuir a inflamação; não deve matar o toxocara antes, pois agrava a
inflamação.

Doença de Vogt-Koynagi-Harada
Doença sistêmica mais comum em pacientes pigmentados. Ataca tecidos pigmentados do
olho. Alopecia, zumbido, vitiligo (diagnóstico diferencial com oftalmia simpática pela
história de trauma); edema de papila, descolamento de retina exsudativa.
 Uveíte Difusa
Inflamação mais ou menos uniforme de todos os elementos do trato uveal.
Causas: Sarcoidose; Tuberculose; Sífilis; Oncocercose; Brucelose; Oftalmia simpática; D.
de Behçet; Cisticercose; S. Mascarada (retinoblastoma e leucemia) e Corpo estranho
intraocular.

Oftalmia Simpática
Rara e devastadora uveíte bilateral granulomatosa que leva 10 dias até vários anos, após
trauma perfurante na região do corpo ciliar ou corpo estranho intraocular. Causa
desconhecida, porém provavelmente relacionada com a hipersensibilidade a elementos de
células pigmentares na úvea. O olho traumatizado (simpatizante) torna-se inflamado
primeiramente e o outro olho (simpatizado), posteriormente. Ocorre uma uveíte difusa
granulomatosa. O processo se espalha ao nervo óptico e a pia aracnóide.
O paciente queixa-se de dor, fotofobia, vermelhidão e visão turva. pode ser diferenciada de
outras uveítes granulomatosas pelo histórico de trauma ou cirurgias oculares, e pelo fato de
ser bilateral, difusa e aguda.
Tratamento – Enucleação imediata do olho sem visão, traumatizado para evitar a oftalmia
simpática. Corticosteróide local ou sistêmico e atropina caso a inflamação apareça no olho
simpatizado. Sem tratamento progride para cegueira completa bilateral.

Uveíte tuberculosa
Tipo de uveíte granulomatosa. Diagnosticada mais clinicamente. Rara em pacientes com
tuberculose pulmonar ativa, ainda que seja secundária. Pode ser difusa, porém é
caracteristicamente localizada na forma de uma corioretinite granulomatosa gravemente
necrosada. Há tubérculo com células epitelióides e gigantes e ocorre necrose caseosa.
Paciente queixa-se de visão turva e olho moderadamente injetado.
Tratamento – conservar a pupila dilatada com atropina 1% + drogas antituberculosas.

Sarcoidose
Doença sistêmica crônica granulomatosa de causa desconhecida, caracterizada por nódulos
cutâneos e subcutâneos múltiplos, com invasão similar nas vísceras e ossos, e exacerbações
e remissões periódicas. Início da terceira década. Não há necrose caseosa e 30% dos casos
são complicados por uveíte anterior bilateral crônica; a uveíte posterior é menos comum. O
edema macular cistóide é comum.

Doença de Behçet
Vasculite obliterante, aftas orais e genitais; alopecia, dor articular, lesões de pele, artrite.