PROTOCOLO DE TRATAMENTO FISIOTERPICO NA ARTROPLASTIA DO QUADRIL: Antonio Vital Sampol Este estudo pretende descrever um protocolo de tratamento fisioterpico

para a artroplastia do quadril atravs da vivncia do autor em sua residncia de Fisioterapia em Ortopedia no H.U.P. E. e do trabalho voluntrio em vrios hospitais e em conjunto com a reviso da literatura com o objetivo de estabelecer a importncia do tratamento fisioterpico de forma precoce , isto desde a fase pr-operatria com cuidados e orientaes fundamentais para a evoluo satisfatria continuando nas fases de psopertrio e mantendo acompanhamento at s quatro semanas de operado alcanando sua recuperao funcional desejada. This study intends to describe a protocol of treatment physioterapy for the artroplastia of the hip through the author's existence in its residence of Physiotherapy in Orthopedics in H.U.P. E. and of the voluntary work in several hospitals and together with the revision of the literature with the objective of establishing the importance of the treatment physioterapy in a precocious way, that is from the pr-operative phase with cares and fundamental orientations for the satisfactory evolution continuing in the ps-opertrio phases and maintaining accompaniment to ace four weeks of having operated reaching its wanted functional recovery. PALAVRAS CHAVES: FISIOTERAPIA; ARTROPLASTIA; QUADRIL

INTRODUO: O quadril a articulao proximal do membro inferior . ela tem como funo orient-lo em todas as direes no espao , razo pela qual ela possui 03 eixos e trs graus de liberdade . os movimentos do quadril so realizados por uma nica articulao que a coxo femural , a qual uma articulao tipo esferide , bem encaixada . dotada de uma menor amplitude de movimento compensada de uma certa forma pela coluna lombar , mas contrariamente ela mais estvel , a articulao mais difcil de ser luxada em todo o corpo. Essas caractersticas do quadril so condicionadas pela funo de peso do corpo e de locomoo assumida pelo membro inferior . A artroplastia total do quadril em acetbulos deficientes foi sempre considerado problema de difcil soluo, porm grandes reconstrues articulares comearam em 1962, quando John Charnley realizou pela primeira vez uma artroplastia de quadril utilizando um componente femoral metlico e um componente acetabular de polietileno de alta densidade e cimento sseo acrlico auto-secante. Um dos principais objetivos da artroplastia o alvio da dor e a restaurao da funo articular, sendo sua principal indicao o tratamento da coxartrose em pacientes da 3 idade. Em nossa experincia os diagnsticos mais comuns foram: coxartrose primria, necrose da cabea do fmur, artrite reumatide, fratura do colo femoral, espondilite anquilosante entre outros. Porem as prteses tm inmeros problemas : quanto a dimenso da esfera prottica ; natureza das superfcies de contato , ligadas s questes do coeficiente de atrito, resistncia ao uso ; toxidade eventual conseqente ao desgaste normal e sobretudo pelo modo de ligao com o osso vivo , dado pela questo da fixao . por isso as pesquisas sobre as prteses de quadril foram as que mais se desenvolveram e onde o nmero de modelos maior . consequentemente a recuperao funcional objetivo de preocupao pois o tratamento fisioterpico deve iniciar desde a fase pr-operatria que uma fase fundamental para na evoluo do tratamento, nesta fase que o fisioterapeuta iniciar um programa de fortalecimento muscular , orientaes para um bom posicionamento no leito, preveno das complicaes respiratrias e quanto as escaras de decbito, prescries de cadeiras de rodas e andadores, ao passarmos para o ps operatrio continuaremos com todo o protocolo fisioterpico de forma mais intensa e os cuidados nas posies de decbito, ortosttica e sentado durante as quatro primeiras semanas . Avaliao e tratamento fisioterpico na fase pr-operatria da artroplastia do quadril Quando ocorre um trabalho de equipe ns fisioterapeutas iniciamos um tratamento precoce comeando no pr operatrio, desta forma proporcionaremos ao paciente informaes de toda a sua recuperao funcional.

Na avaliao fisioterpica devemos observar o estado emocional e psicolgico do paciente, como se encontra, tenso, deprimido, conformado com a situao, sua orientao quanto ao tempo e espao verificando durante o contato com o paciente seu nvel de conscincia e a velocidade para a obteno da resposta aos estmulos. Continuaremos com o exame cardio-respiratrio para verificarmos a condio pulmonar atravs da ausculta pela presena do murmrio vesicular ou rudos adventcios determinando portanto a qualidade do aparelho respiratrio. O exame motor deve ser iniciado precocemente e ser avaliado sua fora muscular, amplitude de movimento , coordenao e sensibilidade do paciente. O tratamento fisioterpico na fase pr operatria deve ter uma funo preventiva o qual seria prevenir as complicaes respiratrias, motoras e evitar as escaras de decbito, sendo assim iniciaremos da seguinte forma o tratamento: Cinesioterapia motora dos membros inferiores associados a respirao profunda e lenta , procurando expandir o mximo o pulmo e manter as articulaes preservadas , pois no ps operatrio imediato o paciente tende a ficar confinado a leito e ao quadro lgico presente; Posicionamento adequado no leito para os membros inferiores devendo manter as pernas abduzidas, porque os movimentos de flexo, abduo, rotao interna ou externa acentuada podem luxar a prtese, evitando tambm a flexo da articulao coxo-femural acima 45 de como medida preventiva para a luxao; Cinesioterapia motora para os membros inferiores procurando potencializar a musculatura abdutora do segmento a ser operado; Manuteno das articulaes do segmento que vai ser operado evitando assim bloqueio do joelho e tornozelo desnecessariamente; Fortalecer o membro oposto ao que vai ser operado, deve ser bem trabalhado, pois ele quem vai suportar aps a cirurgia , grande parte do peso corporal Orientao para a mudana de decbito, pois o paciente no pode ficar em decbito lateral para o lado da cirurgia, orientar o posicionamento correto na cama e a transferncia para uma mesa ortosttica ou caso no haja a mesa ortosttica, facilitar a mudana de deitado para sentado e posteriormente em p. Orientar sentar em cadeiras e vasos sanitrios, o paciente dever manter a perna que ser operada em extenso, sentado com a regio lombossacral na cadeira evitando assim uma angulao exagerada na cadeira. Orientao e prescrio quanto ao uso de muletas ou andador Orientar como ser a reeducao de marcha, devendo ser iniciado quase sempre um andador, manter as pernas abduzidas, evitando girar o segmento operado em rotao interna ou externa. Iniciar contraes isomtricas de quadrceps e glteos; Flexo e extenso de tibio-trsica com exerccios ativos livres/resistidos , assim como movimentos de inverso e everso; Quanto mais esclarecido o paciente estiver mais fcil ser sua recuperao e desta forma evitaremos uma srie de complicaes.

Fatores que contribuem para luxao e subluxao do quadril: A posio inadequada de um ou ambos os componentes da artroplastia, o encurtamento do fmur, fraqueza dos msculos abdutores , avulso do grande trocanter, aduo excessiva e flexo do quadril no perodo ps operatrio inicial acima dos limites de angulao segura. TIPOS DE PRTESES MAIS USADAS : Charnley e Muller: so prteses utilizadas nas artroplastias totais, onde substituido o componente acetabular e femural. *Thompson e Bipolar: so prteses utlizadas nas artroplastias parciais, onde apenas trocado o componente femoral preservando o acetbulo.

Consideraes sobre a utilizao ou no do cimento sseo: Drumond & Brasil (1990), acredita que h tendncia hoje a utilizar tambm componentes no cimentado em revises, pois o uso do exerto para uso do acetbulo tem sido considerado superior ao cimento, visando preencher a cavidade, como Charnley inicialmente preconiza ou os anis e telas sugeridos por Eichker e Muller. Oliveira & Barros (1992), descrevem que no ps-operatrio imediato, os pacientes que receberam prtese sem utilizao de cimento, permaneceram com coxim abdutor por uma semana. A marcha sem apoio foi liberada to logo o paciente conseguiu auto sustentar-se e a carga total, liberada aps 90 dias.

Nos pacientes que receberam prtese com cimento, foi iniciado exerccios isomtricos no ps-operatrio imediato e carga total permitida aps 10 dias. Segundo a experincia do autor deste trabalho em relao recuperao funcional as prteses cimentadas so melhores pois permitem ao paciente uma carga precoce a partir do 2 ou 3 dia de ps operatrio, j a no cimentada ter que aguardar a consolidao o que pode ocasionar complicaes no ps operatrio que j possui uma alta taxa de mortalidade na 3 idade em decorrncia de complicaes respiratrias, escaras de decbito, contraturas musculares e etc. TRATAMENTO FISIOTERPICO NO PS-OPERATRIO: A) Esta segunda fase inicia-se, no dia seguinte do ps-cirrgico, permitindo assim que o paciente descanse do prprio ato cirrgico e anestesia;

B) Deve ser colocado um coxim triangular, caso no tenha, um travesseiro serviria para manter ambas as pernas em abduo; C) Evitar os movimentos de flexo acima de 45, aduo e rotao interna e tambm a rotao externa, os quais podem luxar o quadril; D) Proporcionar mudana de decbito para prevenir escaras, com o mximo de cuidado para que no haja o deslizamento do lado operado o que ir favorecer a aduo e conseqentemente a luxao da prtese; E) O paciente no deve ser colocado sobre o lado operado; F) A cinesioterapia respiratria deve ser intensificada, pois agora o paciente est mais preso ao leito; E) A patela deve ser mobilizada, assim como o joelho, deslocando o paciente de modo que ele fique em diagonal na cama e com a perna do membro operado para fora, mantendo o quadril imvel; F) Fortalecimento muscular: no caso dos abdutores, podem ser usados patins para diminuir o atrito no leito, isometria de quadrceps e glteos. Colocaremos o paciente em diagonal no leito mantendo a coxo femoral em posio neutra permitindo que o joelho operado fique pendente e realizaremos exerccios isotonicos para flexo e extenso de joelho passiva, assistida, livre ou resistida depender apenas das condies do paciente; G) Nos primeiros dias o paciente colocado na posio ortosttica atravs de uma mesa ortosttica, duas vezes ao dia; H) No terceiro dia ele colocado de p com ajuda de um andador e progressivamente deambula com uma marcha de carga parcial onde o paciente divide o peso de seu membro operado com as muletas ou andador, lembrando que o membro operado deve ser mantido em abduo e o p em posio neutra;

I) No quarto dia o paciente poder sentar em uma cadeira na posio semi-ereta, porm o quadril no deve ser fletido mais do que 45 graus, ele sentar mais propriamente sobre o sacro e a regio lombar; J) Do quarto dia at a alta hospitalar manteremos esta atividade com aumento gradativo sendo mais intensos em relao amplitude e incentivados e realizar com mais freqncia aumentando sua resistncia e fora muscular. CUIDADOS A SEREM PRIMEIRAS 04 SEMANAS: 1 ) PACIENTE DEITADO : Manter as pernas abertas, no dormir sobre o lado operado, colocar dois travesseiros entre os joelhos ou coxim triangular feito de espuma quando for virar para o lado no operado, pode se utilizado uma tipia para manter tracionado em abduo. TOMADOS APS A ALTA HOSPITALAR DURANTE AS

2) PACIENTE SENTADO : No sentar reto na cadeira, pode sentar somente inclinando o tronco para trs com a regio lombo-sacra, evitar cruzar o membro afetado sobre o lado no operado, no sentar em cadeiras baixas, no cortas as unhas. 3) PACIENTE EM P : Evitar girar o membro operado sobre ele mesmo, pode dobrar o joelho operado quando andar pois no vai alterar no aumento da flexo do quadril, utilizar muletas ou andador , colocando carga progressiva sobre a extremidade operada, andar com as pernas abertas 4) PACIENTE NO BANHEIRO No tomar banho de banheira , no pegar objetos no cho, s tomar banho no chuveiro em p, evitar o uso de tapetes e a presena de animais que possam escorregar, tropear e provocar tombos 5) ORIENTAO AVDs : Abster-se do trabalho e das atividades sexuais, no dirigir veculos, qualquer alterao no quadril, dor torcica , edema nas pernas , drenagem sangnea ou purulenta no quadril deve ser notificada; Normalmente os pacientes podem voltar as atividades sedentrias aps 4 a 6 semanas e aps 3 meses podero retornar as atividades que exigem em pouco de flexo lombar e dos joelhos CONCLUSO necessrio compreender bem o mecanismo das artroplastias de quadril, pois nem sempre os tratamentos seguem a mesma linha de conduta, o que implicar em modificaes e adaptaes de acordo com cada paciente e complicao que por ventura tenha apresentado. Quanto ao tratamento fisioterpico quanto mais precoce for a atuao do fisioterapeuta mais rpido ser a recuperao funcional do paciente sem complicaes para os componentes cirrgicos, motores e respiratorios para uma adequada reabilitao as atividade de vida diria e profissionais. Bibliografia: 1- Defino, Helton L. A. et alii (1991 ). Tratamento da necrose avascular da cabea do fmur pela tcnica de Descompresso. Revista Brasileira de Ortopedia. Vol 26, Ns , p. 395 a 402, Nov/Dez. 2 - Drumond, Srgio Nogueira & Brasil, Nelson Alexandre (1990 ). O uso do enxerto sseo em deficincias acetabulares na artroplastia total do quadril. Revista Brasileira de Ortopedia. Vol 25, N 5, Maio. 3 - Elias, nelson et alii (1990 ). Afrouxamento assptico em artroplastia total de quadril. Revista Brasileira De Ortopedia. Vol 25, n5, p. 137 a 142, Maio. 4 - Oliveira, E.F. & Barros, J.W. ( 1992 ), Tratamento das Fraturas do colo do fmur com Prtese Bipolar. Revista Brasileira de Ortopedia. Vol 27, N s, p. 873 a 876 5 - Wachelke, Adriana Gutierrez & Matschinske, Cesar Ricardo ( ). Fisioterapia no ps-operatrio de artroplastia de quadril ( fase hospitalar ). Revista Fisioterapia em Movimento. Vol p. 81 a 87, Autor: Antonio Vital Sampol Disponvel em: http://www.foa.org.br/vitalsampol/Artigos/Artigo02/artigo02.html Acesso em 11/04/2005

Residente de Fisioterapia no Servio de Ortopedia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto (H.U.P.E.) Professor da Universidade Unigranrio e SUAM Presidente da Sociedade de Fisioterapia em Traumato Ortopedia do Estado do Rio de Janeiro (SOFITOERJ)

Endereo: Rua Ivinheima , 186 Bento Ribeiro RJ BR Cep: 21.550.390 Tel: ( 021) 9688-1168 Artigo publicado na Revista Fisio & terapia de 1999

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