INTERVENO FISIOTERAPUTICA PNEUMOFUNCIONAL NA REEDUCAO DA MECNICA VENTILATRIA DO TRAX ENFISEMATOSO. Anderson da Silva Miranda.1 Thais Caniceiro de Oliveira2 .

Manoel Gionovaldo Loureno.3

RESUMO. Esta reviso bibliogrfica evidencia a atuao da fisioterapia pneumofuncional nas disfunes da mecnica ventilatria em pacientes com enfisema pulmonar. Sendo oportuno, entretanto, considerarse inicialmente, a antomo-fisiologia da mecnica ventilatria e a fisiopatologia do enfisema pulmonar para um melhor entendimento da interveno do fisioterapeuta pneumofuncional na reestruturao da mecnica ventilatria do trax enfisematoso. O enfoque neste tema se torna relevante devido ao fato de que o complexo comprometimento da mecnica ventilatria influenciar no prognstico e na qualidade de vida do paciente enfisematoso.

I ANTOMOFISIOLOGIA DA BIOMECNICA VENTILATRIA.

LOURENO (1999) divide o sistema respiratrio em dois componentes: o pulmo e a parede torcica; como parede torcica subentendem-se todas as estruturas que se movem durante um ciclo ventilatrio (inspirao e expirao), exceo do pulmo, tendo tambm o abdome como parte da
1 2 3 Aluno do 3 de Fisioterapia e Monitor da disciplina de Fisioterapia Humana e do Exerccio. Aluna do 3 de Fisioterapia e Monitora da disciplina de Fisiologia Humana e do Exerccio. Professor Adjunto do Curso de Fisioterapia CCBS/UNAMA.

parede torcica, j que este se movimenta para fora durante a inspirao, retornando ao seu ponto de repouso durante a expirao. Os pulmes so separados da parede torcica pelo espao pleural, sendo cada pulmo acoplado a uma pleura visceral, que ao nvel dos hilos pulmonares, se reflete recobrindo o mediastino, o diafragma e a face interna da caixa torcica (pleura parietal), formando entre estas duas pleuras uma cavidade virtual, chamada cavidade pleural, possuindo alguns milmetros de lquido que permitiro o deslizamento destes durante os movimentos ventilatrios. Relata, ainda, que a decomposio do sistema respiratrio em seus componentes pulmonar e de parede relevante, visto que no s possuem propriedades mecnicas diferentes, mas tambm h doenas com capacidades de comprometer um ou outro, resultando em disfuno do sistema respiratrio (LOURENO, 1999). O campo da mecnica ventilatria inclui as foras que sustentam e movem o pulmo e a parede torcica, em conjunto com as resistncias que precisaro e os fluxos resultantes. A mecnica, s vezes discutida junto com a ventilao, que o processo pelo qual o gs levado at os alvolos e removido deles. As propriedades elsticas do sistema respiratrio que contribuem para a mecnica ventilatria so: a complacncia, que a relao entre a variao do volume pulmonar e a variao da presso necessria para mobiliz-lo; e a elastncia, o inverso da complacncia (WEST,1996). Quanto anatomia do trax, RECIERI (2000) ressalta que este corresponde parte do corpo situada no tronco, entre a abertura torcica superior, que se refere margem superior do manbrio esternal com as primeiras costelas direita e esquerda, e posteriormente, com a primeira vrtebra torcica, e o diafragma que separa as cavidades torcica e abdominal. O limite inferior do trax encontra-se abaixo do limite inferior da cavidade torcica, que corresponde convexidade da cpula diafragmtica, eis assim, a primeira diferena entre trax e a cavidade torcica, pois esta consiste no

espao compreendido entre os limites do trax, abrigando os rgos centrais da circulao e da respirao, o esfago, alm de outras estruturas contnuas com a regio cervical e cavidade abdominal. A mesma explica que, a denominao de caixa torcica advm igualmente da funo de proteo conferida por ela, tanto aos rgos e estruturas torcicas, quanto aos rgos abdominais. E o gradil costal a designao dada ao conjunto formado entre ossos e articulaes do trax, em toda sua extenso, especialmente quando se analisam os movimentos articulares, geradores das variaes adaptativas do arcabouo s mudanas de volume da cavidade torcica, durante a respirao. Quanto s articulaes, RECIERI (2000), que as junturas do trax incluem as articulaes existentes entre as vrtebras da coluna dorsal, snfises intervertebrais e zigapofiseas; entre as vrtebras e as costelas, costovertebrais; e entre as costelas e o esterno, costocondrais, esternocostais e intercondrais. J o abdome, dotado de ampla mobilidade, o maior compartimento visceral do corpo, sendo que sua morfologia e comportamento relacionam-se principalmente com funes estticas e dinmicas, como postura e respirao respectivamente. As paredes do abdome estendem-se do trax pelve e so constitudas principalmente por grupos musculares que se dividem em dorsais e ventrais. Os msculos abdominais formam o eixo de sustentao da cavidade. Esses msculos dividem-se funcional e anatomicamente em dois grupos fundamentais: (1) aqueles que atuam diretamente na desinsuflao do trax abdominal, sendo sua atuao imprescindvel na dinmica do mecanismo ventilatrio, como os msculos oblquos externos; (2) aqueles que no atuam no trax abdominal, mas na esttica da postura, como o msculo transverso do abdome. Os msculos ventilatrios so, em essncia, msculos estriados esquelticos e suas fibras caracterizam-se por maior resistncia fadiga, por apresentar maiores ndices de fluxo sanguneo mximo, pela maior capacidade oxidativa e por maior densidade capilar. Basicamente, os movimentos ventilatrios, que so chamados motores, fazem a bomba ventilatria movimentar-se

ininterruptamente, gerando movimentos que alteram a forma da caixa torcica e abdome, promovendo variaes de volume na cavidade torcica. Apesar das expresses brao de bomba e ala de balde serem amplamente utilizadas para descrever os movimentos das costelas durantes a ventilao, estudos centrados nos movimentos costais esclarecem que tais expresses, escolhidas para definir os componentes de rotao das junes costovertebrais, excluem o movimento observado nas articulaes esternocostais (RECIERI, 2000). Para finalizar, a autora resume, que durante um movimento inspiratrio, a caixa torcica tem seus dimetros vertical, ltero-lateral e ntero-posterior aumentados; o reverso ocorre durante a expirao, fazendo com que a cavidade torcica retorne ao seu formato original. Estes movimentos dependem dos msculos da coluna cervical, da cintura escapular, do dorso e das regies intrnsecas do trax. Ainda a respeito da fisiologia pulmonar, GOODMAN (2002) ressalta que a funo primria do sistema respiratrio fornecer oxignio e remover dixido de carbono das clulas do corpo. O ato de respirar, no qual a troca de oxignio e dixido de carbono ocorre, envolve os dois processos interrelacionados de ventilao e respirao. A ventilao o movimento do ar de fora do corpo para os alvolos pulmonares. A respirao o processo de absoro de oxignio e eliminao de dixido de carbono entre o corpo e o ambiente externo.

II FISIOPATOLOGIA DO ENFISEMA PULMONAR.

De acordo com IRWIN & TECKLIN (1994), o enfisema pulmonar inclui vrias doenas que resultam na destruio das estruturas pulmonares, mais notadamente das paredes alveolares distais aos bronquolos terminais. BETHLEM (2000) acrescenta que o enfisema caracterizado, essencialmente, por hiperdistenso alveolar com destruio progressiva dos septos e conseqente confluncia dos grupos alveolares, tendendo a formar bolhas. Este acrescenta que os alvolos das zonas afetadas apresentam-se aumentados de volume, os septos se acham adelgaados pela hiperdistenso reinante nas cavidades alveolares. GASKELL & WEBBER (1988), adicionam ainda, que h dois distrbios diferentes relacionados ao enfisema pulmonar, obstrutivo e hipersecretor, que ocorrem comumente em conjunto, mas que podem se desenvolver de forma independente. Nos casos de distrbio hipersecretor, h uma hipertrofia das glndulas secretoras de muco nas paredes brnquicas e um aumento das clulas caliciformes no revestimento epitelial da rvore brnquica, produzindo expectorao e uma predisposio infeco brnquica. A doena obstrutiva produz diminuio do fluxo expiratrio que leva incapacidade final. O fumo de cigarros um fator principal no desenvolvimento tanto de distrbios hipersecretores como obstrutivos, e os pacientes devem apressar-se em interromp-lo. TARANTINO (1990) relata as alteraes bsicas que ocorrem no enfisema, como estenose bronquiolar, aumento dos espaos areos e ruptura das paredes alveolares, que reduzem no s a superfcie respiratria como os leitos capilares. Tais modificaes vo prejudicar o funcionamento normal do pulmo por aumentarem a resistncia ao fluxo areo expiratrio. Estas desordens na microarquitetura do pulmo iro provocar distrbios respiratrios, bioqumicos e circulatrios.

WEST (1996) diz que, para a etiologia da doena, a hiptese atual que as quantidades excessivas da enzima elastase losossomial so liberadas dos neutrfilos no pulmo. Resultando na destruio da elastina, que uma importante protena estrutural do pulmo.

INSERIR FIGURA DO RAIO-X DO PULMO ENFISEMATOSO.

Figura 2. Enfisema Pulmonar (DPOC). O diafragma plano. Os pulmes apresentam-se hipertransparentes, especialmente nas bases, e a sua artria pulmonar e seus ramos principais encontram-se algo dilatados. * JUHL et. al. (2000).

1. Tipos de enfisema pulmonar.

Segundo GOODMAN (2002), h trs tipos de enfisema. O enfisema centrolobular, o tipo mais comum, destri os bronquolos, geralmente nas regies superiores do pulmo. A inflamao desenvolve-se nos bronquolos, mas geralmente o saco alveolar permanece intacto. O enfisema panlobular destri as paredes alveolares mais distais, envolvendo mais comumente a base pulmonar. Esta destruio das paredes alveolares pode ocorrer secundariamente a infeces ou a agentes irritativos (mais frequentemente, a fumaa de cigarro). Estas duas formas de enfisema, coletivamente chamadas de enfisema centroacinar, ocorrem geralmente em fumantes. O enfisema parasseptal (ou panacinar) destri os alvolos dos lobos inferiores dos pulmes, resultando em bolhas isoladas ao longo da periferia pulmonar. BETHLEM (2000) acrescenta que, alm do enfisema centroacinar e do enfisema paracinar, deve ser lembrado o enfisema pericicatricial (ou paracicatricial ou de cicatriz), cujas leses so bronquiolares e parenquimatosas.

Este autor ainda cita que a doena incide com maior freqncia em indivduos do sexo masculino e da raa branca, possivelmente devido a fatores genticos.

INSERIR FIGURA DOS ALVOLOS.

Figura. 1 O enfisema retm ar nos pulmes, de modo que expelir o ar torna-se acentuadamente difcil. O enfisema centrolobular afeta as vias areas superiores e produz alteraes destrutivas nos bronquolos. O enfisema panlobular afeta as vias areas inferiores e mais difusamente disperso por todos os alvolos. * GOODMAN & SNYDER (2002). 2. Sinais e sintomas clnicos do enfisema pulmonar.

Com relao aos sinais e sintomas do enfisema pulmonar, IRWIN & TECKLIN (1994), incluem dispnia ao esforo no incio da doena, dispnia em repouso com a progresso da doena, tosse, expirao prolongada, inatividade fsica e resultante descondicionamento, uso de msculos ventilatrios acessrios, aumento do dimetro antero-posterior do trax resultado da hiperinsuflao (trax em barril) com hiperressonncia percusso mediata e um diafragma achatado causado pela fora mecnica dos pulmes hiperinflados. Os sons respiratrios so distantes devido ao trax hiperinflado, mas os sons adventcios como sibilos e crepitaes no so bvios. O paciente, freqentemente, assume uma postura sentado e fletido para frente sobre os braos para possibilitar maior vantagem mecnica para os msculos inspiratrios acessrios apesar do trax hiperinflado oferecer pouca reserva inspiratria. GOODMAN (2002) explica outros sinais, como: perda de peso, mal-estar, ventilao com os lbios em forma de sopro, cianose perifrica, aumento da freqncia respiratria e ortopnia (consegue respirar somente em posio ereta) imediatamente aps deitar-se na posio supina.

3. Distrbios relacionados com o enfisema pulmonar.

Como j foi dito anteriormente, TARANTINO (1990) relata que as desordens do enfisema pulmonar iro provocar trs tipos de distrbios, os quais vo ser estudados mais detalhadamente a partir deste momento. 3.1 Distrbios Respiratrios. Estes esto relacionados com a ventilao e com a difuso. Distrbios da Ventilao: Ocorrem devido ao aumento da resistncia ao fluxo areo, distribuio ventilatria irregular e destruio alveolar. Distrbios da difuso: A passagem de O2 para os capilares encontra-se prejudicada no s pela reduo da superfcie respiratria, como, tambm pelas alteraes do leito capilar. Devido pobreza capilar no pulmo enfisematoso, o sangue dever circular mais vezes pela mesma rea, fazendo com que as hemceas possam manter a saturao ideal de O2 . Quando isso no ocorre, surge a hipxia (baixa de O2 nos tecidos), com as suas conseqncias. 3.2 Distrbios cido-bsicos. Quando houver aumento da PCO2 (hipercapnia) o pH sanguneo baixo resulta em acidose respiratria. Ento, a taxa de bicarbonato no sangue ter que aumentar. A hipercapnia exige a hiperventilao (eliminao exagerada de CO2 ), que eleva o pH no sentido da alcalose. 3.3 Distrbios circulatrios.

Estes distrbios interferem com o mecanismo da bomba aspirante premente, dificultando sua ao. Perturbaes anatmicas: Considera-se o pulmo enfisematoso como uma barreira que dificulta a descarga do ventrculo direito pela reduo do leito capilar. Isto viria trazer como conseqncia o aumento da presso na pequena circulao, que provoca cor pulmonale. Obrigatoriamente, o cor pulmonale crnico leva a um aumento do dbito cardaco. Perturbaes funcionais: O aumento da presso endotorcica (perda da retratilidade pulmonar, menor complacncia dinmica do pulmo e da caixa torcica) faz com que a presso pleural se torne menor, isto , menos negativa, aproximando-se de zero.

III. MEDIDAS PARA A REEDUCAO DA MECNICA VENTILATRIA.

AZEREDO (2000) esclarece que a reeducao da mecnica ventilatria seja talvez a etapa mais complexa e difcil de um programa de fisioterapia respiratria durante a reabilitao pulmonar, pois medida que ocorre o avano da doena pulmonar, em caso particular, do enfisema pulmonar, j existe um quadro praticamente irreversvel no parnquima pulmonar, na microestrutura e, especificamente, na funo muscular ventilatria. Segundo o autor, as principais medidas teraputicas, na reeducao da mecnica ventilatria a serem tomadas para satisfazer um programa de tratamento so: (1) avaliao no-invasiva ou invasiva da mecnica ventilatria; (2) padres musculares ventilatrios; (3) reequilbrio traco-abdominalMARIANGELA PINHEIRO; (4) reeducao postural global-SOUCHARD. Contudo, ainda ser abordado a cinesioterapia respiratria (MTODO MERCEDES CARVALHO).

Tendo em vista, que o paciente enfisematoso apresenta fraqueza da musculatura expiratria e do diafragma, seria ideal a incluso na teraputica de incentivadores respiratrios (threshold) visando o treinamento destes msculos ventilatrios, especificamente o diafragma.

1. AVALIAO NO-INVASIVA E INVASIVA DA MECNICA VENTILATRIA.

Para AZEREDO (2000), a avaliao da mecnica ventilatria, embora seja realizada rotineiramente, um ponto fundamental para adequar o paciente enfisematoso a um programa de tratamento fisioteraputico que otimize ao mximo a sua funo ventilatria remanescente. A respeito da avaliao no invasiva da mecnica ventilatria, IRWIN & TECKLIN (1994) ressalta que a avaliao do movimento da parede torcica pode fornecer o conhecimento do desempenho da musculatura ventilatria, que por sua vez avaliado por sua fora, resistncia e capacidade inerente de resistir fadiga. Portanto, a determinao dessas caractersticas fornece ndices sensveis para a avaliao da funo da musculatura ventilatria, consistindo em um parmetro

fundamental para a mecnica ventilatria. Quanto fora da musculatura ventilatria, os autores definem-na como sendo a presso mxima ou mnima desenvolvida dentro do sistema respiratrio a um especfico volume pulmonar. A determinao da fora dos msculos inspiratrios e expiratrios se d pela mensurao das presses inspiratrias estticas mximas (PIEM) e expiratria esttica mxima (PEEM), respectivamente.

Sendo que os volumes pulmonares dos pacientes so determinados por um plestimgrafo de volume. A fora diafragmtica pode ser estimada pela razo da presso transdiafragmtica (Pdi) pela presso diafragmtica mxima (Pdi Max) que medida durante a contrao mxima do diafragma.

Outro parmetro avaliativo no-invasivo da mecnica ventilatria a capacidade de resistncia dos msculos ventilatrios que dependem da mecnica do sistema respiratrio e da disponibilidade de energia dos msculos. Essa resistncia muscular definida, ainda segundo IRWIN & TECKLIN (1994), como a capacidade de manuteno dos nveis mximos e submximos de ventilaes em condies isocapnicas. Todavia, a capacidade de resistncia padronizada por: ventilao mxima por uma durao especfica de tempo; uma ventilao contra uma resistncia conhecida e por uma ventilao sustentada a um dado volume pulmonar. J a fadiga dos msculos ventilatrios, principalmente, o diafragma e outros msculos inspiratrios constitui um importante problema clnico, pois uma via comum final em direo insuficincia respiratria. A diminuio da fora ou resistncia muscular pode acarretar no surgimento prematuro da fadiga dos msculos ventilatrios, bem como a anormalidade da parede torcica e da mecnica pulmonar, alm de volumes anormais que somados iro comprometer as capacidades geradoras de presso dos msculos inspiratrios ( IRWIN & TECKLIN, 1994). CUKIER & MORRONE (1998), atribuem a fadiga muscular ventilatria, no paciente enfisematoso, ao processo de obstruo brnquica e distribuio do parnquima pulmonar, fatores estes que ocasionaro o incremento do trabalho ventilatrio e a diminuio da capacidade ventilatria que, conseqentemente desencadearo a hipoxemia arterial e o aumento da relao espao associados a uma maior atividade de pelo

morto/volume corrente. Por conseguinte, esses processos

receptores torcicos e broncopulmonares levando a hiperinsuflao pulmonar, promovero,

aumento do estmulo e da necessidade ventilatria, o desequilbrio entre o aumento da necessidade ventilatria e a diminuio da capacidade ventilatria. A avaliao clnica da fadiga muscular ventilatria envolve: (1) inspeo - observao, durante a inspirao, da caixa torcica que pode revelar movimentos fora de fase, como movimento do abdome

para fora precede o do gradil costal na inspirao e movimentao para dentro das margens costais (Sinal de Hoover); (2) palpao da parede torcica e do pescoo permitindo a informao da atividade dos msculos acessrios inspiratrios; (3) volumes pulmonares, especialmente na capacidade pulmonar total (CPT) a fora da musculatura inspiratria est mais ativas, enquanto que no volume residual (VR) os grupos musculares expiratrios predominam; (4) movimento da parede torcica onde as alteraes dimensionais do gradil costal e abdmen so medidas pelos magnetmetros ou plestimgrafia indutiva respiratria; (5) Presses (abordadas a seguir) e (6) Eletroneuromiografia (ENM) para avaliar o grau de contrao muscular dos msculos ventilatrios (IRWIN & TECKLIN, 1994). Outro mtodo de avaliao da mecnica ventilatria, citado por AZEREDO (2000) um procedimento invasivo que consiste de uma colocao de balonete no esfago, atravs do qual ser possvel estimar o valor da presso intrapleural e, a partir dela, as demais presses do sistema respiratrio, como por exemplo, a presso transpulmonar.

2. PADRO MUSCULAR VENTILATRIO.

O padro ventilatrio a forma como se processa a ventilao pulmonar em um determinado momento, levando-se em considerao alguns pontos fisiolgicos como: (1) Ritmo Ventilatrio Rv; (2) Profundidade Ventilatria Pv; e (3) Trabalho Ventilatrio Wv. Estes trs componentes bsicos apresentam ntima relao entre si, e estaro alterados no enfisema pulmonar devido ao aumento da resistncia das vias areas ou da diminuio da complacncia pulmonar, ou seja, o padro ventilatrio sempre estar alterado na presena de distrbios obstrutivos ou restritivos.

A amplitude ventilatria considerada razo inversa da freqncia respiratria. E a manuteno do padro ventilatrio normal implica sempre na normalidade da complacncia e da resistncia das vias areas (AZEREDO, 1993). O padro ventilatrio, mais adequado situao do enfisema pulmonar, que ser abordado para a reeducao da mecnica ventilatria, : 2.1 Padro ventilatrio com retardo expiratrio ou frenolabial. A obstruo brnquica e a distensibilidade alveolar do enfisema pulmonar, tm influncia negativa na fase expiratria do ciclo ventilatrio. Com seu incremento a capacidade residual funcional estar aumentada s custa do volume de reserva expiratrio, impedindo assim que o volume pulmonar volte ao nvel de repouso expiratrio dentro do tempo expiratrio de normalidade. A expirao forcada em paciente com aumento da resistncia das vias areas pode provocar o colapsamento das mesmas por fechamento precoce, principalmente em condies de volumes pulmonares pequenos. O trabalho ventilatrio estar aumentado quando ocorre a expirao forada, principalmente em paciente com limitao do fluxo areo. O padro ventilatrio com expirao retardada ou com resistncia expiratria permite a manuteno da integridade dos condutos areos, evitando o colapsamento precoce que ocorre por influncia do predomnio da presso intratorcica sobre as paredes brnquicas, permitindo assim a manuteno de uma desinsulflao pulmonar homogenia, mantendo a presso intrabrquica e favorecendo, portanto as trocas gasosa, o tempo expiratrio no deve ser muito elevado em funo do retardo ou resistncia expiratria. A inspirao nasal e a expirao oral feita com resistncia suave com uma relao Ti :Te igual a 1:3. O retardo expiratrio pode ser obtido atravs de dentes e lbios propulsados e franzidos (CUELLO apud AZEREDO, 1993).

3. CINESIOTERAPIA RESPIRATRIA (MTODO MERCEDES CARVALHO-MMC).

A cinesioterapia respiratria se destina, em princpio, a melhorar as condies funcionais do aparelho respiratrio. E especialmente, na reeducao da mecnica ventilatria, propiciando o equilbrio das tenses intrapulmonares e extrapulmonares, na disciplina e autodomnio ventilatrio, na coordenao motora ventilatria e na conscientizao dos movimentos ventilatrios refletindo na melhora do desempenho das atividades da vida diria. A diviso genrica da cinesioterapia respiratria em passiva ou semi-ativa que visa a recuperao da capacidade vital e o domnio voluntrio sobre o ato ventilatrio e em ativa, cujo objetivo treinar o organismo para um trabalho progressivamente maior e simetricamente dosado. A classificao dos exerccios ventilatrios especializados do MMC se baseia na posio do doente e no gasto progressivo de energia. Portanto, entre as finalidades da cinesioterapia respiratria esto a melhora das condies funcionais do aparelho respiratrio, possibilidade de maior esvaziamento ativo do trax inferior (fole) e promoo de uma excurso diafragmatica mxima, tendo no tratamento do enfisema pulmonar, uma aplicao teraputica e reabilitadora. Os exerccios ventilatrios fundamentais so o abdominodiafragmtico, o costodiafragmtico, o conjugado e o torcico superior, j entre os considerados complementares esto o do tono muscular abdominal, relaxamento e mobilizao ventilatrios. Os exerccios ventilatrios do MMC podem ser executados de duas a quatro vezes por dia, durante quinze minutos, em grupos de trs at dez movimentos ventilatrios contnuos com uma pausa de relaxamento de quinze segundos, no mnimo. As principais finalidades de aplicao desses

exerccios o controle da ventilao e o treinamento da excurso diafragmatica (CARVALHO, 2001).

INSERIR FIGURA DA MANOBRA CINESIOTERPICA.

Figura 3. Fase expiratria: oral, contnua (fluxo laminar) passiva-assistida. Induo retrao da musculatura abdominal. Excurso ascendente do diafragma (relaxamento) sob estmulo de 2,5 a 10 Kg. * CARVALHO (2001). 4. REEQUILBRIO TRACO-ABDOMINAL (RTA).

Esse mtodo foi idealizado pela fisioterapeuta Maringela Pinheiro na dcada de oitenta, aps ter evidenciado, em sua prtica profissional que as alteraes mecnicas da caixa torcica e do abdome contribuam para a acentuao dos distrbios ventilatrios. O Mtodo de Reequilbrio Traco-Abdominal ir beneficiar o paciente com enfisema pulmonar atravs da melhora da ventilao mecnica e da obstruo brnquica, por meio da normalizao do tnus muscular ventilatrio, comprimento e fora dos msculos ventilatrios, partindo do

entendimento que as disfunes e doenas respiratrias apresentam seqelas musculares, posturais, ocupacionais e sensrio-motoras. A denominao deste mtodo foi baseada no conhecimento de que as alteraes mecnicas resultantes de patologias pulmonares demonstram desequilbrio de foras entre os msculos inspiratrios e expiratrios torcicos e abdominais. Tal desequilbrio muscular e alteraes do volume pulmonar modificam o ponto de equilbrio do trax (CRF e Nvel de Repouso) que se desloca em sentido inspiratrio nas doenas pulmonares obstrutivas, em caso particular o enfisema pulmonar, e expiratrio nas doenas pulmonares restritivas (PINHEIRO, 1986).

Os princpios do mtodo RTA, no tratamento da reeducao da mecnica ventilatria do paciente enfisematoso, que devero ser levados em considerao so: (1) a hiperinsuflao e o esforo dos msculos inspiratrios frente obstruo brnquica promovem o encurtamento desses msculos e levam fraqueza da musculatura expiratria; (2) o encurtamento dos msculos inspiratrios diminui a elasticidade e expansibilidade torcica; (3) o esforo e o encurtamento da musculatura acessria da inspirao provoca a debilidade em suas funes no-ventilattias; (4) as deformidades do trax (trax em barril ou tonel ) produzidas pela hiperinsuflao pulmonar, esforo ventilatrio e encurtamento da musculatura inspiratria; (5) a ventilao diafragmatica no deve ser solicitada, mas sim,

primeiramente, deve-se ofertar condies mecnicas para a realizao da ventilao adequada; (6) o fortalecimento do diafragma ser atravs de estmulos proprioceptivos, trmicos e por reflexo de estiramento; (7) a fase expiratria da tcnica dever estar combinada abduo e flexo anterior dos braos e estabilizao do trax, direcionando as costelas para baixo para haver o afastamento da origem e insero dos msculos acessrios inspiratrios e seu alongamento. A tcnica do mtodo RTA compreende o mecanismo dinmico sobre o tronco objetivando restabelecer a ventilao, predominantemente abdominal, oferecendo ao diafragma uma melhora dos componentes justaposicional e insercional atravs do alongamento, fortalecimento e estimulao proprioceptiva adequada. Por fim, a tcnica oferta a possibilidade de inibio da ao excessiva dos msculos acessrios da inspirao, atravs do alongamento, na expirao, e fortalecimento destes ( PINHEIRO, 1986).

5. REEDUCAO POSTURAL GLOBAL (RPG).

A atribuio da RPG no tratamento do paciente com enfisema pulmonar obedece a teoria de que no se pode fazer a correo de uma regio do trax, ou seja, reeducar a mecnica ventilatria sem considerar que as alteraes desta iro acarretar em compensaes em nvel lombar, dorsal, cervical ou escapular. Portanto, h sempre a necessidade de um trabalho global, devido a possibilidade de causas distncia influir sobre a mecnica ventilatria (SOUCHARD, 1989). Ento, o trabalho mecnico imposto ao corpo na RPG consiste em liberar as relaes agonistasantagonistas, principalmente, do diafragma frente a massa visceral e abdominal, sendo somente a RPG indicada para seja qual for o quadro clnico associado ao bloqueio diafragmatico, permite uma posio correta da coluna vertebral nesse tratamento (SOUCHARD, 1987). 6. INCENTIVADOR RESPIRATRIO (THRESHOLD). ABREU e cols (2000) define os incentivadores respiratrios como sendo exercitadores respiratrios que objetivam a melhora na fora e na resistncia dos msculos ventilatrios, ofertando uma carga ou resistncia ventilao espontnea do paciente, por carga pressrica possibilitando uma resistncia desconhecida ou varivel durante todo o movimento ventilatrio. O treinamento com a vlvula Threshold se caracteriza por apresentar resistncia inspiratria obtida por vlvulas com molas no dependentes do fluxo inspiratrio do paciente; no alterar o padro respiratrio deste; ter controle total da carga inspiratria e da Pimx. e apresentar um menor trabalho inspiratrio.

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DADOS PESSOAIS DOS AUTORES: Monitor: Anderson da Silva Miranda Endereo: Av. Tavares Bastos, 961. Bloco 02. Apto 104. Telefone: 231-4644 / 9631-9876. Fax: 231-4644. E-mail: anfisio@aol.com Monitora: Thais Caniceiro de Oliveira. Endereo: Trav. 9 de janeiro, 1813. Casa 22. Telefone: 259-2896 / 9627-2782. E-mail: thaiscaniceiro@hotmail.com