FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA

Introdução
A função primária do sistema respiratório é a ​troca gasosa​ – a troca gasosa está relacionada à
capacidade do sistema respiratório de obter o oxigênio que o organismo precisa e eliminar o
CO2 que é proveniente do metabolismo.

Uma outra função do sistema respiratório é a regulação do equilíbrio ácido-base.

CO2 + H2O (água) = H2CO3 (ácido carbônico) = H+ (hidrogênio) + HCO3 (bicarbonato)

Essa é uma reação de hidratação de CO2. Ao eliminar o CO2, na maioria das vezes
considerado como um ácido volátil, o sistema respiratório atua diretamente na​ regulação do
equilíbrio ácido-base​.

Uma outra função do sistema respiratório é a ​termorregulação​ – o sistema respiratório pode

atuar como um termo efetor através da perda de calor por evaporação (essa função está mais
evidente em algumas espécies do que em outras; em cães isso é bem expressivo [ofego]).

Uma outra função importante do sistema respiratório está relacionada à ​vocalização​ ou

fonação​ – o som é produzido pelo movimento de ar nas vias locais. O aparelho fonador faz
parte do sistema respiratório – a fala e o canto são sons produzidos pelo sistema respiratório,
dessa forma, a atividade primária do sistema respiratório que é a troca gasosa deve ser
coordenada com essas outras funções, e no caso da fala e do canto, por exemplo, é necessário
efetuar pausas respiratórias, seja no meio da fala ou para o cantor atingir alguma nota
específica.

Em geral a coordenação da atividade respiratória é muito bem feita pelo SNC.

Uma outra função são os ​mecanismos de defesa​ pulmonar – se pensarmos que a cada ciclo
respiratório uma pequena amostra do ar ambiente chega no interior do pulmão, e essa amostra
de ar atmosférico carrega consigo vários elementos como microorganismos, bactérias e
poluentes (gás tóxico, fumaça de cigarro, etc), devemos ter em mente que no interior dos
alvéolos existe uma grande quantidade de macrófagos residentes que se encarregam e fazem
parte do mecanismo de defesa pulmonar.

Temos também a ​produção de substâncias bioativas​ da função metabólica do pulmão –

uma das substâncias mais clássicas que é convertida no endotélio pulmonar é a angiotensina
II; a formação da angiotensina II a partir da angiotensina I pela enzima conversora. No
território da circulação pulmonar também ocorrem algumas funções e síntese de substâncias
bioativas.

O caminho que o oxigênio percorre desde a atmosfera até o seu destino final, que são as
células (esse caminho é feito por etapas):

● Ventilação:​ processo pelo qual o ar ambiente é levado até o interior do pulmão para
entrar em contato com a superfície de troca gasosa (alvéolos).
● Difusão:​ uma vez nos alvéolos, o oxigênio então, pelo processo de difusão, passa dos
alvéolos para a circulação sanguínea.
● Transporte:​ pela circulação esse oxigênio alcança o seu destino final (células) a
partir do processo de transporte. Os gases são transportados pelo sistema circulatório.
● Difusão:​ lá nos capilares teciduais, o último processo também é um processo de
difusão por onde o oxigênio passa do sangue para os tecidos. Esse é o caminho do
oxigênio do ambiente (ar atmosférico) à célula.

O CO2 percorre o caminho contrário saindo da célula, alcançando o sistema circulatório e

então adentrando nos alvéolos e sendo removido do organismo pelo processo de ventilação.
Difusão – transporte – difusão – ventilação​.

Esses processos estão divididos em ​dois grandes processos​ – enquanto a difusão depende de
um gradiente de concentração (no sistema respiratório vamos ver que esse gradiente de
concentração na verdade são ​gradientes de pressão parcial​), o processos de​ convecção
(ventilação e transporte) dependem ou estão relacionados à capacidade de escoamento de um
sistema. Tanto a ventilação (processo inicial de levar o ar atmosférico até o interior do
pulmão ou remover esse ar de lá) quanto o transporte de oxigênio no sangue são processos de
convecção onde os gases respiratórios (oxigênio e CO2) são transportados ou escoados por
um sistema.

Tendo em mente as etapas que o oxigênio passa ao sair da atmosfera e alcançar o seu destino
final (célula), traremos uma perspectiva histórica:

Os gregos já tinham uma preocupação com a respiração e o conhecimento que respirar é algo
essencial para a vida.

Empédocles, que estudava o fluxo sanguíneo, dizia que a respiração ocorria não somente no
pulmão mas ao longo de todo o tegumento.

Hipócrates sugeriu que o sistema vascular carregava ou transportava o que chamavam de

pneuma (ar) e é daí que vem a origem da palavra pneumologia. Nesse contexto, o coração era
fonte de calor e a respiração servia para resfriá-lo.

Erasistratus dizia que a artéria continha pneuma (ar) e as veias continham sangue, por isso
acreditava-se que quando você cortava uma artéria primeiro o pneuma escapava e depois
sangrava.
Um outro personagem importante na história do sistema respiratório foi o ​Galéno​, que foi
influenciado pelos pensamentos de Hipócrates e escreveu livros de anatomia e fisiologia que
foram referência por mais de 1400 anos. Galéno dizia que ​alguma coisa no ar​ (o que ele
chamava de espíritos) ​era necessário para a vida​ – este era adicionado ao sangue e passava
entre os ventrículos esquerdo e direito (espírito vital). Além disso, Galéno também
reconhecia que alguma coisa do cérebro nos mantinha vivo, e ele chamava isso de espírito
animal.

Em um salto de mais de 1500 anos, podemos destacar o Leonardo da Vinci, que realizou
experimentos em animais, incluindo experimentos relacionados ao sistema respiratório.
Leonardo da Vinci sugeriu que era impossível o ar alcançar o coração, como o Galéno
sugeriu.

Em torno de 1500 a descrição da circulação pulmonar e estruturas das vias aéreas (brônquios
e bronquíolos) já estavam disponíveis mas a função do pulmão ainda não era conhecida.

O entendimento da função do sistema respiratório e do pulmão se deu a partir do

descobrimento dos gases respiratórios – a falta de conhecimento sobre o oxigênio e o CO2, e
da anatomia e microscópico do pulmão, seja um fator limitante para o conhecimento da
função do próprio sistema respiratório.

Toda a base da fisiologia respiratória depende do conhecimento acerca do oxigênio, e é isso

que torna tudo o que falamos sobre sistema respiratório possível.

O oxigênio foi descoberto em 1774 e o CO2 (dióxido de carbono) foi descoberto em 1752.
Somente a partir dessa data é que as coisas começam a ficar mais clara sobre a função do
sistema respiratório. Então, desde a época de Galéno, passando pelos experimentos de
Leonardo da Vinci, podemos perceber que a época que antecede a descoberta do oxigênio e
do CO2 é uma época completamente obscura em termos de fisiologia respiratória. No final
do século XVIII esses gases já são conhecidos, houveram outros pesquisadores que
descreveram o processo de oxidação e produção de calor nos tecidos, e além disso, os
métodos de análise de dados confirmaram essas observações de oxidação e produção de
calor, e a partir daí houve um grande crescimento de entendimento do processo oxidativo e da
função do sistema respiratório ou do sistema de troca gasosa.

Espírito vital: alguma coisa no ar mantinha a vida / Espírito animal: alguma coisa no cérebro
mantinha a vida / Espírito natural: reconhecimento de que alguma coisa nos alimentos e nas
bebidas mantinham a vida. Ou seja, a ​manutenção da vida​ dependia basicamente de três
elementos: o pneuma (ar - oxigênio), o espírito animal (SNC) e o espírito natural.

Três regras básicas para se ter uma boa vida: não perca a cabeça, coma bem e beba bem,
respire fundo!
Mecânica da Ventilação Pulmonar
No estudo mecânico da ventilação estudaremos basicamente sobre a primeira etapa
(ventilação) da condução do ar atmosférico até o seu destino final (células). O processo de
ventilação é o processo de convecção que leva o ar ambiente até o interior do pulmão para
que esse seja exposto à superfície de troca gasosa e essas possam acontecer.

A função primária do sistema respiratório é a troca gasosa e esse processo de ventilação é a

primeira etapa para que a troca gasosa ocorra.

Estudar as propriedades mecânicas do sistema respiratório é extremamente importante e o

estudo da mecânica da ventilação se relaciona à essas propriedades mecânicas e determinam
a facilidade ou dificuldade de movimentar o ar pelo sistema respiratório.

O sistema respiratório tem que vencer dois tipos de força para movimentar o ar:

● Forças elásticas: ​o sistema respiratório tem que expandir e aumentar o volume, e

para fazer isso ele tem que vencer esses componentes elásticos do sistema respiratório
que são do próprio tecido pulmonar da parede torácica.
● Forças resistivas:​ são impostas principalmente pelo próprio fluxo de ar pelas vias
aéreas ao longo do sistema respiratório.

No estudo da mecânica da ventilação é importante a gente conhecer e fazer uma divisão

funcional entre os componentes do sistema respiratório. Basicamente, a gente divide em dois
componentes:

● Componente pulmonar: ​pulmões.

● Componente da parede torácica:​ inclui as estruturas que se movem durante o ciclo
respiratório, com exceção dos pulmões.

Para fins de mecânica respiratória, o abdômen nesse contexto pode ser considerado
parte da parede torácica.

Essa divisão parece óbvia, mas é importante reconhecer essa divisão porque elas
possuem características mecânicas diferentes e patologias podem afetar isoladamente
um componente ou outro componente, resultando assim em disfunção do sistema
respiratório.

Devemos entender a relação entre o pulmão e a caixa torácica: no pulmão nós temos um
conjunto de membranas que revestem o órgão, que é chamado de ​pleura visceral​, e em
contato com o interior (parede interna da caixa torácica) temos o que chamamos de ​pleura
parietal​. Entre as duas pleuras existe um espaço denominado de ​espaço pleural​, preenchido
por uma quantidade de líquido que, mesmo que mínima, é essencial pois permite que um
folheto deslize sobre o outro, permitindo os movimentos do sistema respiratório.
A parede torácica tem uma tendência natural de expandir enquanto o tecido pulmonar
(pulmão) tem a tendência natural de retrair. A unidade entre o pulmão e a parede torácica é
mantida pela integridade dessa estrutura de pleuras visceral e parietal. A parede torácica ao
expandir devido a contração muscular, ela traciona e expande junto com o tecido pulmonar,
ou seja, ​a movimentação de expansão da parede torácica traciona o pulmão e expande o
volume do pulmão​.

O ​P=0​ no interior se refere à pressão

no interior do pulmão, ou ​pressão
alveolar​. O ​P=0 ​do lado de fora
representa a ​pressão atmosférica​. O
P= -5​ representa a pressão do ​interior
do espaço pleural​. As setas indicam a
tendência natural do pulmão de retrair
e da parede torácica de expandir – essa tendência gera no espaço ​intrapleural​ essa pressão de
-5 cmH2O (centímetros de água); nesse caso a pressão intrapleural se encontra abaixo da
pressão atmosférica.

Quanto temos o rompimento desse selo das pleuras parietal e visceral, o que acontece é que a
abertura nesse sistema permite a entrada de ar para o interior do espaço pleural – e aí o que
vemos é o que está ilustrado na segunda figura, a condição de ​pneumotórax​ (entrada de ar
no espaço intrapleural).

Quando existe a ruptura ou abertura do espaço pleural (como por exemplo por uma facada), a
pressão do espaço pleural que era negativa, tem a tendência de se igualar à pressão
atmosférica e agora aquela estrutura que mantinha o tecido pulmonar aderido à parede interna
da caixa torácica vai estar rompida, e isso faz com que o pulmão siga a sua tendência natural
de retração e a caixa torácica de expansão – na condição de pneumotórax o pulmão retrai e a
caixa torácica expande levemente. O grau de retração do pulmão vai depender do grau de
pneumotórax.

O pulmão está aderido à parede torácica pelas pleuras: pleura visceral (recobrindo o pulmão)
e pleura parietal (recobrindo a parede torácica); a integridade essa estrutura mantém o pulmão
aderido ao interior da parede torácica de maneira que a expansão da parede torácica traciona
o tecido pulmonar e expande junto também o pulmão.

Para que essa expansão da parede torácica ocorra é necessário que haja contração muscular.
Principais músculos respiratórios:

● Músculos da inspiração:​ esternocleidomastóideos, escalenos, intercostais externos e

diafragma (principal músculo).
 A contração do diafragma aumenta principalmente o conteúdo longitudinal do sistema
respiratório/da caixa torácica – a parede torácica expandindo, o pulmão expande
junto.

Os intercostais externos, uma vez contraindo, movimentam a costela, levantando a

costela, e levantando também o volume do sistema respiratório.

Os outros músculos trabalham de forma acessória ou auxiliar.

● Músculos da expiração:​ intercostais internos e músculos abdominais.

A inspiração é um​ processo ativo​, isso quer dizer que para que ocorra a expansão da parede
torácica, necessariamente deve haver contração muscular. Uma vez o processo de inspiração
sendo finalizado, a redução do volume pulmonar no período da expiração ocorre de maneira
passiva​, e isso se deve ao recuo elástico do próprio sistema respiratório. Basta a musculatura
inspiratória relaxar, e o sistema respiratório (parede torácica juntamente com o pulmão)
recolhe e retrai para seu volume inicial de repouso. ​A inspiração é sempre um processo ativo,
enquanto a expiração em repouso é um processo passivo, não depende de contração muscular
no que diz respeito à contração muscular para aumentar o volume do sistema respiratório​.

Em algumas circunstâncias, principalmente de demanda ventilatória aumentada, a expiração

pode se tornar um processo ativo, ou seja, essa musculatura contrair e contribuir para a
redução do volume do sistema respiratório.

Esses músculos da respiração são inervados por nervos cujos neurônios estão lá na medula
espinhal. Os motoneurônios do ​nervo frênico​ estão entre os segmentos C3 e C5 da medula
cervical, que é o nervo que inerva o músculo diafragma – essa inervação é bilateral (pelos
lados esquerdo e direito). Os ​nervos intercostais​ vão inervar a musculatura intercostal interna
e externa; a porção mais baixas dos ​nervos intercostais​ e o início da​ lombar​ inervam a
musculatura abdominal. ​Devemos reconhecer esses nervos pois é o comando motor para a
nossa musculatura contrair; o início desse comando é dado pelo tronco encefálico​.

O aspecto que devemos reconhecer é a altura onde os motoneurônios que dão origem ao
nervo frênico e que inervam o diafragma estão na medula cervical. Olhando para a figura
começamos a reconhecer a gravidade de lesão medular – quando a lesão medular é na altura
da cervical, ela é extremamente crítica, porque ela não só rompe com a comunicação entre a
porção superior e a porção inferior que dá continuidade à medula espinhal, mas ela também
pode romper a comunicação com os centros geradores da respiração e o comando motor para
o músculo respiratório (diafragma); ​uma lesão medular alta pode levar ao
comprometimento total do comando eferente motor respiratório, ou seja, parada
respiratória​.
Em repouso a expiração é um processo passivo – a musculatura abdominal durante a fase de
repouso está praticamente “em silêncio”; quando esse indivíduo é submetido à uma condição
de ​hipercapnia​, ou seja, uma condição na qual o CO2 está aumentado, há o aumento do
fluxo e do volume em relação ao estado de repouso e há o ​recrutamento da musculatura
abdominal​ de maneira rítmica e ocorrendo basicamente durante o período expiratório.

Outro exemplo clássico de aumento de demanda respiratória ou recrutamento da musculatura

expiratória, ou seja, a expiração se tornando um processo ativo, é durante o ​exercício físico​.

Resumo do resumo:​ a expansão da parede torácica ocorre pela contração do músculo

respiratório; o principal músculo da inspiração é o diafragma, que é inervado pelo nervo
frênico; a inspiração é um processo ativo; a expiração é um processo passivo; a ventilação é
um processo de convecção responsável por trazer o ar da atmosfera até o interior do pulmão e
expor esse ar à superfície de troca gasosa, que são os alvéolos.

Lei de Boyle:​ as três variáveis de estado-base são pressão, volume e temperatura; a variável
junto com a quantidade da molécula de gás podem ser relacionadas e dar origem ao que
chamamos de ​lei geral dos gases ideais​ – quando essas variáveis são estudadas mantendo
uma controlada, como por exemplo a pressão e volume em condições isotérmicas, ou seja,
sem alteração de temperatura, nós temos então a origem da Lei de Boyle. Temos outro
sistema fechado que pode ter seu volume alterado por um pistão que comprime o ar (uma
característica do ar é que ele é compressível), dessa forma, podemos perceber que a relação
volumeXpressão​ é ​inversamente proporcional.​ ​Em uma situação de compressão de volume,
ocorre o aumento da pressão interna. Por outro lado, a descompressão ou o aumento do
volume, faz com que haja o aumento da pressão interna. E é exatamente o que ocorre no
sistema respiratório.

O ato de aumentar o volume ou levantar o pistão está relacionado com a força exercida
pelos músculos respiratórios que expandem a parede torácica e o pulmão, aumentando
o volume do sistema e reduzindo a pressão do alvéolo.

É possível, pela relação entre pressão e volume, calcularmos os números. Considerando que é
um sistema isotérmico, o produto da pressão e do volume sempre será uma constante, a
constante K. É possível calcular o volume final tendo os valores de pressão inicial e final e o
valor de volume inicial: V2 = P1 x V1 / P2.

É importante lembrarmos que a redução do volume aumenta a pressão e o aumento do

volume reduz a pressão – essas duas variáveis se relacionam de maneira inversa.

Final da expiração: o sistema respiratório está em seu menor volume e a tendência de retração
do pulmão é anulada para a tendência de expansão da caixa torácica – bem ao final ao
término da expiração não tem fluxo de ar e o que temos é a condição de pressão alveolar em
torno de 0, a tendência natural do pulmão de retrair e da caixa torácica de expandir (essas
tendências possuem forças iguais, sendo assim, uma anula a outra), essa tendência gera uma
pressão intrapleural de -5 e a pressão atmosférica é em torno de 0. Mais um conceito que
aparece é a diferença entre a pressão alveolar e a pressão intrapleural, chamamos isso de
pressão transmural​ ou ​pressão transpulmonar​ – 0 - (-5) = +5 cmH2O. Do ponto de vista
médico é muito difícil medir a pressão intrapleural; a pressão intramural pode ser obtida
indiretamente a partir de balão esofágico.

Início ou durante da inspiração: há a contração do músculo inspiratório; agora a parede

torácica é expandida pela ação do músculo respiratório e o pulmão continua tendo a tendência
de retração, entretanto, essa força exercida pela musculatura e a expansão da parede torácica
se sobrepõe à tendência de retração do tecido pulmonar. O pulmão está aderido à parede da
caixa torácica, isso faz com que o pulmão ou o resultado final dessa ação inspiratória é a
expansão do pulmão junto com a caixa torácica. Lei de Boyle: o aumento do volume
pulmonar determina a redução da pressão alveolar – então partimos de uma pressão alveolar
de 0 e o aumento do volume do sistema respiratório e do pulmão fizeram com que a pressão
alveolar (interior dos alvéolos) reduzisse para -1.

Agora temos um gradiente de pressão entre o interior do alvéolo e o ar atmosférico, é

justamente esse gradiente de pressão que faz com que ocorra o fluxo de ar no sentido do
interior do pulmão. A pressão intrapleural durante a inspiração fica ainda mais negativa – a
tendência oposta aumenta, o que faz com que a pressão intrapleural aumente. Se
compararmos a pressão transpulmonar vemos que durante a inspiração ela aumenta mais do
que durante a expiração. Por esse processo ocorre o fluxo de ar da atmosfera para o interior
do pulmão.
Ao inspirar a gente não estende a caixa torácica porque o ar está entrando, nós expandimos a
caixa torácica para o ar entrar. Ao contrair a musculatura inspiratória para expandir a caixa
torácica + pulmão (sistema respiratório), cria-se uma pressão negativa, cria esse gradiente de
pressão que determina a entrada do ar, o fluxo respiratório (primeira etapa: ventilação).

A ação do músculo inspiratório expande a caixa torácica, a pleura parietal traciona a pleura
visceral e isso faz com que a caixa torácica expanda junto com o tecido pulmonar – a pressão
intrapleural é sempre negativa em condições de respiração normal. Mesmo ao término da
expiração, quando o sistema respiratório está em um menor volume (durante o repouso), a
pressão intrapleural é negativa (-5) e durante a inspiração ela fica ainda mais negativa.

Esse gradiente de pressão que é gerado e que determina o fluxo de ar inspiratório é gerado
ativamente pela contração da musculatura inspiratória, então quanto maior a força de
contração ou quanto mais esse músculo inspiratório contrair, maior vai ser a expansão
torácica e pulmonar e maior será esse gradiente de pressão. Esse gradiente de pressão é
gerado diretamente pela contração da musculatura inspiratória.

Se compararmos o gradiente transmural/transpulmonar na inspiração e na expiração, veremos

que durante a inspiração ele aumenta. Mas se compararmos a pressão intrapleural, veremos
que durante a inspiração (expansão do sistema respiratório) ela reduz. A diferença de pressão
entre a pressão atmosférica e alveolar é gerada pela contração do músculo inspiratório.

V ↑ (fluxo) = P1 ↑ - P2 ↑ / R ↓ (resistência) . O fluxo é diretamente proporcional ao gradiente

de pressão e inversamente proporcional à resistência – isso é determinado pela mecânica de
fluidos; o ar também é um fluido e obedece essa mesma dinâmica. Sendo assim, podemos
perceber que quanto maior for o gradiente de pressão, maior será o fluxo. O gradiente de
pressão no sistema respiratório é gerado em última análise pela expansão do sistema
respiratório, que na verdade é uma ação da musculatura respiratória. Por outro lado a
resistência é inversamente proporcional ao fluxo, então quanto maior for a resistência, menor
será o fluxo.

O estudo da mecânica respiratória estuda determinantes que fazem com que seja mais fácil ou
mais difícil movimentar o ar pelo sistema respiratório – o entendimento dessas variáveis é
essencial para a gente entender essa dinâmica.

O gradiente de pressão ocorre entre a pressão atmosférica e a pressão alveolar.

Lei de Boyle: quanto maior o volume, menor a pressão alveolar.

Durante a inspiração ocorre o aumento do volume – a pressão intrapleural aumenta; a pressão

alveolar diminui; o fluxo acompanha a pressão alveolar, o fluxo é 0 sempre que a pressão
alveolar for 0. Se a diferença de pressão for 0, o fluxo é inexistente. Quando a inspiração
acaba o fluxo fica 0.
No começo da expiração com o recuo do sistema respiratório o que acontece é a redução do
volume pulmonar e aumento da pressão alveolar – juntamente com o aumento do fluxo
respiratório.

A pressão alveolar em condições de repouso normalmente é o que determina o fluxo de ar –

gradiente de pressão (consideramos a pressão atmosférica e a pressão alveolar).

Pressão alveolar = pressão atmosférica: sem fluxo.

Pressão alveolar < pressão atmosférica: fluxo inspiratório.

Pressão alveolar > pressão atmosférica: fluxo expiratório.

O sistema respiratório tem a propriedade de voltar ao seu estado original uma vez que o
volume do sistema respiratório é aumentado – o sistema é estendido; o simples relaxamento
da musculatura respiratória faz com que o recuo elástico do sistema respiratório retorne ao
valor de repouso.

Elasticidade:​ propriedade física da matéria de retornar ao seu estado original após ter sido
deformado por uma força aplicada sobre ele.

Lei de Hooke:​ um corpo elástico obedece à Lei de Hooke – a variação de comprimento (o

quanto esse corpo estende) é diretamente proporcional à variação da força aplicada sobre
aquele corpo até que se alcance o limite elástico (uma força adicional aplicada pode causar o
rompimento da estrutura).

O sistema respiratório se encaixa nos conceitos de elasticidade e da Lei de Hooke. No sistema

respiratório, entretanto, quando a gente fala na variação de comprimento, isso é o paralelo
com as alterações de volume, ou seja, no sistema respiratório ocorre a variação do
comprimento, que na verdade é a variação de ​volume​, e esse é diretamente proporcional à
variação da força, que nesse caso é a ​pressão​, até que se alcance o limite elástico, que nesse
caso é o ​volume máximo do pulmão​/sistema respiratório. Então essa mesma lei é aplicada
sobre o sistema respiratório.

O tecido pulmonar e a caixa torácica apresentam essas características elásticas, e quanto mais
intensa for a contração do músculo respiratório, maior será o volume (expansão) e maior será
a pressão gerada.

Lei de Boyle: relaciona a pressão e volume em um sistema fechado, e à medida que o volume
aumenta, a pressão interna do sistema diminui – isso é o que acontece durante a inspiração: a
geração de força pela musculatura respiratória expande a caixa torácica e a pressão interna
(alveolar) reduz, mas essa atuação do músculo inspiratório faz com que a pressão
transpulmonar/transmural aumente.

Então quando a gente fala da propriedade elástica e quanto maior a força ou quanto maior a
pressão que o sistema é submetido, ou seja, maior o volume, estamos nos referindo à essa
pressão​ transpulmonar ​que em última análise é dada pela expansão da caixa torácica, que é
dada pela contração do músculo inspiratório. ​Não confundir a definição da pressão alveolar
(pressão que determina o gradiente para que haja fluxo inspiratório e expiratório) dessa
pressão que o músculo inspiratório gera ao expandir a caixa torácica (pressão transpulmonar),
que é a pressão na qual o sistema é submetido para que haja o aumento do volume.

Resumindo: Lei de Boyle = pressão alveolar / Lei de Hooke e elasticidade: pressão

transpulmonar.

A relação entre volume e pressão no sistema respiratório nós chamamos de ​complacência​.

Quando a pressão é reduzida dentro do “frasco”, o pulmão é tracionado e expande o volume

do pulmão – quanto mais negativa for a pressão, maior vai ser o volume atingido. Se
calcularmos a variação de pressão necessária para expandir esse pulmão em um determinado
volume, o valor é a quantificação da complacência. Ou seja, a complacência é ​DeltaV/DeltaP
ou quanto o volume do sistema respiratório altera em uma dada variação de pressão.

O DeltaP é a diferença entre pressão atmosférica e pressão pulmonar.

Complacência significa a facilidade de distensão do sistema respiratório – quanto menos for a

complacência, mais rígido é o sistema; quanto maior for a complacência, mais fácil é o
sistema expandir. Isso significa dizer que para expandir o pulmão no mesmo volume, nós
precisaríamos de uma pressão menor e isso indicaria um sistema mais complacente/menos
rígido.

Esse conceito é importante porque determina uma característica essencial do sistema

respiratório, que é a expansão – o sistema respiratório precisa expandir para criar os
gradientes de pressão que determinam o fluxo inspiratório e expiratório. Se pensarmos no
sistema respiratório, a “bomba” que determina a pressão são os músculos respiratório, ou
seja, ​quanto maior a força de contração da musculatura respiratória, maior vai ser a
oscilação de pressão ao redor do sistema respiratório e maior vai ser o volume de expansão
do pulmão.

Alguns estados patológicos alteram a relação da curva pressão

x volume que expressa o conceito de complacência – a
complacência é a variação de volume pela variação de pressão.
Em um pulmão de um indivíduo com ​enfisema​, para alcançar
um volume maior é necessária uma pressão relativamente
pequena (uma variação grande de volume [deltaV] para uma
variação pequena de pressão [deltaP]). Por outro lado, para um
indivíduo com ​fibrose ​atingir esse mesmo volume, é
necessária uma grande variação de pressão, ou seja, esse
indivíduo precisa gerar pressões muito altas para expandir o
sistema respiratório para o mesmo volume. ​O indivíduo com enfisema possui o sistema
respiratório mais complacente, enquanto que o indivíduo com fibrose possui o sistema
respiratório com uma rigidez maior. ​A base dessa diferença de complacência basicamente
são as alterações estruturais do próprio pulmão, no próprio tecido pulmonar – enquanto na
fibrose o comportamento elástico é perdido e é substituído por um tecido fibroso, ou seja,
menos elástico, o sistema respiratório deve gerar altas pressões para vencer essa rigidez. Por
outro lado, na enfisema, o que temos é a destruição do parênquima pulmonar que é
justamente o que confere para o sistema respiratório parte da elasticidade, ou seja, aquela
propriedade de retornar para seu estado inicial – nesse caso é mais fácil expandir o pulmão à
um determinado volume.

Trabalho respiratório:​ se imaginarmos que a geração de pressão é dada pela contração do

músculo respiratório, devemos lembrar que para gerar pressões tão altas, a musculatura
respiratória tem que trabalhar mais para expandir o sistema no mesmo volume. O trabalho
respiratório no indivíduo com fibrose é maior do que o indivíduo normal ou até mesmo do
indivíduo com enfisema. O trabalho muscular é, em última instância, o trabalho respiratório.

O estudo da mecânica respiratória é importante pois determina a facilidade ou dificuldade de

movimentar o ar pelo sistema respiratório. Para que isso aconteça o sistema tem que
expandir, aumentar o volume – essa condição impõe uma dificuldade maior em movimentar o
ar pelo sistema respiratório, ou seja, o indivíduo expande o pulmão em determinado volume
mas ele faz isso em um determinado custo muito maior porque o sistema, uma vez mais
rígido, tem que gerar pressões maiores para estender o pulmão naquele mesmo volume.

*Existe um conjunto de patologias que afetam o pulmão e outro que afetam o componente da
parede torácica.

Outras ​patologias​ que deixam o sistema respiratório ​mais rígido (redução da

complacência)​: congestão vascular pulmonar; alvéolos colapsados; presença de líquido no
espaço intrapleural;

Complacência na parede torácica: reduz em obesos; disfunção musculoesquelética

(cifoescoliose).

O sistema respiratório possui propriedades elásticas. Basicamente esse comportamento

elástico do pulmão é dado por dois aspectos distintos: a própria ​constituição do tecido​ que é
formado por uma matriz extracelular pulmonar que é formado por colágenos e elastina (isso
confere ao parênquima pulmonar uma elasticidade) e a ​tensão superficial​ (muito
importante).

Tensão superficial: ​a tensão superficial existe na interface ar-líquido, e é gerada pela força
de coesão entre as moléculas do líquido (nessa interface ar-líquido). A tensão superficial é o
que faz a água a assumir a forma de de gotas. Sua unidade é em dinas/cm.
A diferença entre as curvas de inflação e esvaziamento do pulmão são dadas por um processo
conhecido como histerese. Existe uma grande diferença entre o pulmão preenchido com ar e
o pulmão preenchido com salina – no pulmão preenchido com salina a curva PxV está
fortemente deslocada para a esquerda, ou seja, para atingir o volume pulmonar é preciso que
o sistema gere pressões menores; se fizermos essa mesma comparação para o pulmão
preenchido com ar, veremos que é preciso gerar pressões muito maiores para alcançar o
mesmo volume. O pulmão preenchido com salina apresenta a complacência aumentada, fica
menos rígido – lembrando que isso é uma condição experimental, pois líquido em excesso no
pulmão significa afogamento. A diferença entre preencher o pulmão com salina ou com ar é a
remoção da tensão superficial – a tensão superficial existe na interface ar-líquido, quando
preenchemos o pulmão somente com salina essa interface ar-líquido some. Nesse contexto, o
pulmão insuflado com salina possui uma curva que representa a retração elástica causada
apenas pelo tecido pulmonar, sem a participação da tensão superficial.

Consideremos a pressão P dos alvéolos e a tensão exercida na parede desses alvéolos T. Os

alvéolos possuem a interface ar-líquido porque o interior do alvéolo é revestido por uma fina
camada de líquido. Essa relação entre pressão e tensão dos alvéolos é estabelecida pela ​Lei
de Laplace​ que diz que a pressão aumenta proporcionalmente à tensão e é inversamente
proporcional ao raio – se pensarmos na estrutura pulmonar, devemos levar em consideração
que os alvéolos possuem tamanhos distintos, ou seja, vão possuir​ raios diferentes​. Então se
pegássemos um alvéolo com um raio menor, ele teria a pressão maior.

De acordo com a Lei de Laplace, dada a tensão superficial, esse processo determinaria que os
alvéolos menores se esvaziem (por causa da pressão maior) nos alvéolos maiores – isso
criaria uma grande instabilidade na rede de alvéolos pulmonares. A tensão superficial é uma
força que atua no sentido de colabar os alvéolos, entretanto não percebemos isso na prática, e
isso de fato não acontece – se a pressão superficial atua no sentido de colabar os alvéolos e
existe interface-ar líquido, ou seja, a tensão superficial está presente, e ainda não ocorre na
prática, então deve haver um fator que reduza esse efeito da tensão superficial.

Existe uma substância que é sintetizada no interior dos alvéolos que é chamada de
surfactante​ – surfactante é uma substância composta basicamente em sua maior parte por
uma substância chamada ​dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC)​ que é de natureza lipídica que
atua no sentido de reduzir a tensão superficial nos alvéolos. Esse surfactante é produzido por
células alveolares do tipo 2 – os alvéolos possuem basicamente dois tipos de células:
células/pneumócitos alveolares tipo 1 e células alveolares tipo 2 (produzem o surfactante).

O surfactante uma vez presente no líquido que reveste internamente os alvéolos, e de

natureza fosfolipídica, reduz a tensão superficial e aumenta a complacência do pulmão, ou
seja, ele torna o sistema um pouco mais complacente. Além disso, ele reduz a tendência que
os alvéolos menores têm de se esvaziar nos alvéolos maiores (de acordo com a Lei de
Laplace). Então o surfactante aumenta a complacência e aumenta a estabilidade dos alvéolos.

Baixo surfactante indica baixa complacência do pulmão porque temos uma atuação maior da
tensão superficial; temos a presença de alvéolos colapsados (atelectasia); presença de líquido
no espaço alveolar – o surfactante já é produzido ainda na vida uterina na fase final da
gravidez; em casos de partos prematuros, o surfactante ainda não é efetiva nos alvéolos, isso
caracteriza a ​Síndrome da Angústia Respiratória ​do RN, ou seja, a falta de surfactante
torna aquele pulmão tão rígido que o trabalho respiratório é muito grande, pois simplesmente
é muito difícil expandir o sistema respiratório para que haja o fluxo de ar principalmente nas
primeiras respirações.

O surfactante então reduz a tensão superficial da camada de revestimento alveolar, é

produzido nas células do tipo 2, é constituído principalmente por um fosfolipídio (DPPC), e
sua falta resulta em baixa complacência, atelectasia e tendência ao edema. A presença do
surfactante auxilia na estabilidade dos alvéolos, mas a própria constituição do tecido
pulmonar e do parênquima pulmonar também é um fator que confere a interdependência
dessas estruturas que se relacionam e estão em contato entre si – os alvéolos estão
interligados e um auxilia para auxiliar seu vizinho.

Para que ocorra o movimento do ar pra dentro e para fora dos pulmões o sistema respiratório
deve vencer as forças elásticas e as forças resistivas. Complacência: variação de volume por
variação de pressão.

Quando falamos de forças resistivas existem basicamente dois componentes: resistência de

atrito dos tecidos que compõe o sistema pulmonar e a resistência de atrito das vias aéreas ao
fluxo de ar. Esse componente de resistência das vias aéreas é o principal componente de
resistência total do sistema respiratório e ele pode estar muito alterado em algumas
patologias.

V (fluxo) = P1 - P2 / R (resistência) – o fluxo ao longo de tubos depende praticamente do

gradiente de pressão e da resistência; para que ocorra o fluxo em um tubo, é preciso que haja
diferença de pressão entre as duas porções do tubo e, além disso, o fluxo resultante é
inversamente proporcional ao raio desse tubo. Essa relação vale para o sistema respiratório e
para o sistema cardiovascular – no sistema respiratório, o “fluido” é o próprio ar e no sistema
cardiovascular o fluido é o sangue. No sistema respiratório esse “arranjo de tubos” são as vias
aéreas enquanto que no sistema cardiovascular são os vasos sanguíneos. ​Então quando
falamos de fluxo, necessariamente deve haver diferença de pressão dos dois lados.​ A
bomba respiratória que gera esse gradiente de pressão são os próprios músculos respiratórios
que, ao contrair, expandem a caixa torácica e a expansão do volume determina a redução da
pressão alveolar, e isso gera o gradiente para a entrada do fluxo.

Podemos representar o fluxo ou fluxo de fluido através de um tubo de algumas maneiras

distintas: se considerarmos um fluxo laminar no tubo, podemos notar que ele é descrito pela
equação de Poiseuille. O fluxo nesse tubo, considerando sua característica laminar,
percebemos que ele é diretamente proporcional à pressão, à constante [pi] e o raio elevado à
quarta potência, e inversamente proporcional à viscosidade e ao comprimento: ​V = P x r^4 x
[pi] / 8 x n (viscosidade) x l (comprimento)​. Uma versão mais simples dessa relação diz que
o fluxo é igual ao DeltaP dividido pela resistência, então se relacionarmos essas duas
variáveis, conseguimos rearranjar e dizer que a resistência é inversamente proporcional ao
raio elevado à quarta potência e diretamente proporcional à viscosidade e ao comprimento
desse tubo:​ R = 8 x n (viscosidade) x l (comprimento) / [pi] x r^4​.

No casos do sistema respiratório, a viscosidade do fluido (ar) não muda, bem como o
comprimento das vias aéreas não muda – essas duas “variáveis” então são praticamente
constantes. O que muda ao longo das vias aéreas é o raio. Devemos levar em consideração
que a resistência é inversamente proporcional à quarta potência do raio, isso é importante
porque pequenas alterações do raio (quando ele aumenta e reduz de forma muito sutil)
impactam de forma muito grande a resistência – vale dizer que ​se o raio reduzir pela metade,
a resistência aumenta em 16 vezes​.

O objetivo do sistema respiratório ao trabalhar é manter o fluxo de ar constante (primeira

etapa de convecção). Se a resistência pode aumentar consideravelmente com pequenas
alterações no raio, isso quer dizer que qualquer alteração mínima do raio terá um grande
efeito na resistência, como o objetivo do sistema respiratório é manter o fluxo constante, para
que isso ocorra, é aumentando proporcionalmente o gradiente de pressão. Para uma
resistência aumentada em ordem de manter o fluxo constante, é preciso que o gradiente de
pressão aumente de forma proporcional. O que determina esse gradiente de pressão é o
expansão do sistema respiratório, que em última análise é feita pela contração do músculo
respiratório – então para vencer essa resistência aumentada, o músculo respiratório deve
contrair muito mais forte e com muito mais intensidade para alcançar e aumentar o gradiente
de pressão, e desta maneira manter o fluxo constante. Isso é extremamente importante porque
podemos pensar em algumas patologias que aumentam a resistência do sistema respiratório e
no sentido de manter um fluxo há um grande trabalho respiratório envolvido.

Se pensarmos nessa relação de resistência e raio, quanto mais distal nas vias aéreas, maior é a
secção da área transversal dessa via aérea e se relacionarmos isso com a resistência podemos
perceber que a maior resistência está localizada nas regiões de menos área de secção
transversa, enquanto a resistência das porções mais distais das vias aéreas é mais reduzida. ​O
principal local de resistência das vias aéreas não estão nas partes distais e sim nos
brônquios e brônquios segmentares​. Algumas doenças que afetam as vias aéreas mais
distais, para que a resistência seja um fator relevante, a doença tem que estar em um estágio
muito avançado para que se determine ou observe alterações na resistência, isso é chamado
de ​zona de silêncio​ – onde é difícil detectar mudanças na resistência das vias aéreas porque a
área de secção transversa é muito grande e a área de resistência nessas vias mais distais é
muito baixa.

Fatores que determinam a resistência das vias aéreas:

● Volume pulmonar:​ os brônquios são sustentados pelo tecido pulmonar e uma vez
que ocorre a extensão do pulmão, o tecido pulmonar traciona toda a estrutura e ocorre
o aumento do calibre dos brônquios; quanto maior o volume do pulmão, menor é a
resistência das vias aéreas e quanto maior o volume do pulmão, maior a condutância.
● Musculatura lisa brônquica:​ está sob influência do sistema nervoso autônomo – a
inervação parassimpática determina a estimulação e constrição das vias aéreas e a
inervação simpática determina uma broncodilatação. Além disso, temos outros fatores
 que atuam nessas estruturas provocando a constrição ou dilatação das vias aéreas –
uma condição que afeta bastante a resistência das vias aéreas é a condição de asma e
as bombinhas que geralmente são usadas são beta adrenérgicos que mimetiza a
atuação do SNS nas vias aéreas causando uma broncodilatação. Resistência
aumentada é inversamente proporcional ao fluxo e para vencer essa resistência é
necessário que haja o aumento do gradiente de pressão ou aumento do trabalho
muscular (que é quem gera esse gradiente de pressão) – em crises asmáticas é comum
ver a pessoa sofrer para respirar justamente porque é o momento em que o esforço
respiratório é tão alto que o é próprio sistema respiratório trabalhando para gerar
pressões elevadíssimas para se sobrepor à resistência aumentada e manter o fluxo de
ar.

Trabalho respiratório:​ o trabalho significam as alterações de pressão e volume – essa

relação de pressão e volume é o que dá a característica à curva de complacência. No sistema
respiratório vimos que a inspiração é um processo ativo, então basicamente relacionamos o
trabalho respiratório (principalmente em situações de repouso) ao trabalho da musculatura
inspiratória, ou seja, à contração muscular envolvida no processo de inspiração – ​músculos
inspiratórios realizam o trabalho respiratório​.

O sistema respiratório possui três tipos de trabalho:

O trabalho, em si, pode ser quantificado e calculado a partir da curva de pressão x volume. A
inclinação dessa relação pressão x volume é o conceito de complacência. Se pensarmos em
um sistema respiratório sem resistência, a curva pressão x volume seria uma reta constante.

● Resistivo: utilizado para vencer as forças de resistência.

● Elástico: utilizado para vencer as forças de retração elástica da parede torácica, do
parênquima pulmonar, da tensão superficial dos alvéolos, ou seja, é o que o sistema
respiratório tem que vencer para expandir a parede torácica e o pulmão.
● Inercial: praticamente desprezível.
Na figura B acima temos a linha mais espessa do pulmão, ilustrando um sistema respiratório
mais rígido, ou seja, é uma disfunção restritiva onde a dificuldade é de expandir a parede
torácica – nesse caso há um aumento do trabalho elástico; isso pode ser observado em
situações como obesidade, fibrose (torna o pulmão mais rígido) ou a falta de surfactante
(reduz a complacência do sistema respiratório). Esse é o tipo de trabalho que o sistema
respiratório deve fazer para vencer essa rigidez aumentada.

Em C temos uma disfunção obstrutiva e nesse caso há o aumento do trabalho resistivo.

Podemos ver essa situação em algumas patologias como asma, bronquite e enfisema.

Grande parte das doenças e disfunções pulmonares vão ser de caráter restritivo onde as
propriedades elásticas do sistema respiratório estão alteradas, determinando maior ou menor
rigidez do sistema respiratório ou, por outro lado, podem ter caráter obstrutivo então a
bronquite crônica ou enfisema são duas patologias que se enquadram dentro das DPOC.

Quando falamos em trabalho respiratório, podemos pensar em gasto de energia – existe

demanda metabólica para aquele músculo contrair. Quando o trabalho respiratório está
aumentado, o músculo respiratório tem que gastar mais energia.

Custo metabólico da ventilação: o quanto custa para o próprio músculo respiratório contrair –
podemos representar isso em porcentagem do consumo de oxigênio total. O músculo
respiratório, quando contraindo, está consumindo oxigênio – se considerarmos em repouso, o
custo do oxigênio para o sistema respiratório é em torno de 2% (gasta pouco para se manter
ativo); em condições de exercício ativo, o custo metabólico da respiração, ou seja, o quanto o
sistema respiratório precisa de energia aumenta, pois a demanda respiratória aumenta e a
necessidade de movimentar ar pelo sistema respiratório aumenta; se pensarmos em um
cenário de doenças obstrutivas ou mesmo em algumas doenças restritivas (na doença
obstrutiva existe uma resistência aumentada), mesmo na condição de repouso, o sistema
respiratório precisa de mais energia e para isso ele aumenta o trabalho respiratório que em
repouso, ao invés de ser 2%, está aumentado, essa característica de trabalho aumentado por si
só pode ser algo que limita a capacidade de exercício em pessoas portadoras de DPOC.
Volumes e capacidades pulmonares
A medida dos volumes pulmonares é realizada por meio de um método chamado
espirometria​ e faz parte dos métodos de avaliação da função pulmonar. A espirometria tem
um papel importante na prática clínica, no setor de pneumologia, e é utilizada como
ferramenta de avaliação diagnóstica e de acompanhamento dos pacientes; é uma ferramenta
que pode ser utilizada para diagnosticar sintomas e sinais relacionados ao esforço
respiratório, de acordo com as manobras respiratórias que são realizadas, e também pode ser
utilizada para classificar a gravidade de uma determinada disfunção pulmonar.

Sistema de espirometria: indivíduo respira através de um bocal com um clipe nasal (todo ar
que passa pelo sistema respiratório e se comunica com o aparelho passa pela cavidade bucal)
e o objetivo é registrar o volume de ar que passa pelo sistema respiratório. O sistema de
espirometria permite a fácil visualização de como as alterações do volume de ar podem ser
registrados ao longo do tempo; atualmente esse sistema não é mais utilizada (existem
mecanismos digitais que permitem a visualização das atividades pulmonares, inclusive alguns
dispositivos portáteis).

A espirometria mede o volume ao longo do tempo – eixo x: tempo / eixo y: volume. O

traçado de espirometria representa uma respiração normal. Vale mencionar que os volumes
pulmonares podem ser derivados a partir de manobras inspiratórias ou expiratórias que
podem ser máximas, forçadas, lentas – esses parâmetros podem ser utilizados na prática
química. É importante que o sujeito que irá realizar o teste esteja habituado à essas manobras
ventilatórias – a instrução e o treinamento é essencial de uma inspiração máxima ou de uma
expiração máxima, por exemplo.

O traçado menor representa o volume respiratório em condição de repouso e temos uma

manobra inspiratória (para cima) e uma manobra expiratória (para baixo).

O indivíduo respirando normalmente em repouso: ​volume corrente (Vt)​ – volume de ar que

é movimentado no sistema respiratório a cada ciclo respiratório. Esse volume corrente é
aproximadamente de 500mL*. Esse volume corrente compreende tanto o volume que alcança
a zona de troca gasosa quanto o volume que preenche as vias aéreas (espaço morto), ar que
entra e sai a cada ciclo respiratório em um indivíduo normal.

*esses valores podem oscilar de indivíduo para indivíduo de acordo com sexo e outros
fatores; não são valores fixos ou de referência.

Manobra inspiratória: inspirar o máximo que puder. Esse volume que é acima do volume
corrente é chamado de ​volume reserva inspiratório​ – é um volume adicional acima do
volume corrente.

Outra manobra ventilatória, onde é pedido ao indivíduo expirar o máximo que ele conseguir,
é chamada de ​volume reserva expiratório​ (abaixo do volume corrente). Mesmo com o
esforço expiratório máximo, ainda permanece no pulmão uma quantidade de ar ou um
volume que não pode ser removido do pulmão – chamamos esse volume de ​volume residual​.
Esse volume residual não consegue ser medido pelo teste de espirometria.

Quando somamos dois ou mais volumes (entre os volumes de reserva [expiratório e

inspiratório], volume corrente e volume residual), damos origem ao conceito de capacidade
ou ​capacidades pulmonares​.

Volume corrente + volume de reserva inspiratório​ = ​capacidade inspiratória​.

Volume de reserva expiratório + volume residual​ = ​capacidade residual funcional (CRF)​.

Essa CRF representa o volume de repouso do pulmão e o volume de ar no pulmão ao término
de uma expiração passiva; ela inicia exatamente no ponto ao término de uma expiração
normal. A tendência do pulmão de retrair e da caixa torácica de expandir são anuladas nesse
ponto – ​representa o volume de repouso do pulmão​.

Volume de reserva expiratório + volume corrente + volume de reserva inspiratório =

capacidade vital​.

Somatória de TODOS os volumes pulmonares = ​capacidade pulmonar total​.

A diferença entre a capacidade pulmonar total e a capacidade vital: a capacidade vital

representa o volume de ar que pode ser mobilizado ou movimentado no sistema respiratório
enquanto que a capacidade pulmonar total é praticamente tudo o que cabe no pulmão, nessa
capacidade é incluído o volume residual, que é o volume que é retido no pulmão mesmo após
o esforço expiratório máximo.

Outras técnicas devem ser adicionadas à espirometria para medir o volume residual, e uma
dessas técnicas é a ​técnica de diluição de hélio​, ou seja, ao longo ou adicionalmente ao teste
de espirometria, o indivíduo respira uma fração de hélio. O hélio é um gás que, ao alcançar o
pulmão, não passa pelo processo de troca gasosa, então ele ocupa todo o espaço de ar
disponível no sistema respiratório. No primeiro momento o volume do espirômetro é
conhecido e a concentração inicial de hélio nesse sistema também é conhecida, e ela é medida
por um analisador de hélio – o indivíduo usa um clipe nasal e respira apenas pela boca.
Quando esse bocal é liberado, a tendência é que o hélio ocupe todo o espaço de ar disponível
e esse espaço de ar (pulmão) é somado ao espaço de ar do espirômetro e o que acontece é que
a quantidade de hélio no sistema é a mesma e agora temos uma relação de concentração e
volume inicial e concentração e volume final – é por isso que essa técnica é chamada de
técnica de diluição do hélio. Assim, pelo cálculo de diluição, é possível calcular alguns
volumes pulmonares. Junto com essa técnica está sendo registrado o volume do pulmão.

O teste de espirometria faz parte da rotina dos laboratórios e na prática clínica de

pneumologia; é interessante observarmos que a partir da medida desses volumes, é possível
identificar alguns parâmetros que possam estar alterados em doenças de caráter obstrutivo ou
restritivo.
 Figura B: disfunção restritiva do sistema
respiratório onde a dificuldade é de
expandir o sistema respiratório, ou seja, a
complacência está alterada.

Figura C: disfunção de natureza

obstrutiva.

Ao longo do teste de espirometria são

realizadas manobras ventilatórias com a
intenção de obter informações adicionais.
Uma das manobras ventilatórias que é
bastante utilizada é a manobra de esforço
expiratório. A partir dessas manobras é
possível medir o volume expiratório
forçado.

Enquanto o indivíduo respira o volume corrente, é solicitado que ele faça o esforço
inspiratório máximo. Após alcançar o ponto máximo, é solicitado que o indivíduo faça um
esforço expiratório forçado (curva para baixo vermelha). A curva para baixo em azul indica
um indivíduo com doença respiratória obstrutiva. Nessa manobra estamos recrutando a
capacidade vital que representa o volume de ar que pode ser mobilizado no sistema
respiratório.

Após uma expiração forçada é possível

medir o volume expiratório forçado no
primeiro segundo nessa manobra
(VEF1). No indivíduo normal esse
volume alcança valores bem altos no
sentido de que boa parte do volume
daquela capacidade, o indivíduo
consegue expirar logo no primeiro
segundo (comparado com o indivíduo
com disfunção pulmonar).

Esse volume expiratório forçado é

corrigido ou comparado com a
capacidade vital.

No indivíduo normal, no primeiro

segundo da manobra, o volume expirado forçado foi em torno de 4L. Enquanto em um
indivíduo com doença obstrutiva, esse volume no primeiro segundo foi bem menor (1.3L). E
também menor em valores absolutos em um indivíduo com doença obstrutiva.
O que é interessante é a razão entre o volume expiratório forçado e a capacidade vital forçada
(CVF). Para um indivíduo normal essa relação é de 0.8 ou 8%, isso significa que o indivíduo
consegue, no primeiro segundo, expirar 80% do volume total da capacidade vital. No
indivíduo com doença obstrutiva esse valor (VEF) é bem baixo, ou seja, nesse caso, o
indivíduo consegue movimentar esse volume expiratório que é apenas de 40% da capacidade
vital forçada (CVF). Quando essa comparação é feita para a doença restritiva, apesar da
capacidade vital forçada e do volume expiratório forçado estarem reduzidos, a relação entre
elas pode ser normal, ou seja, na capacidade vital forçada, o indivíduo ainda consegue fazer
esse procedimento, expirar cerca de 90% do volume no primeiro segundo.

Essa manobra expiratória (VEF1) e sua relação com a capacidade vital forçada (CVF), é uma
variável calculada a partir de uma manobra ventilatória e um teste de espirometria, e esse
volume expiratório forçado é uma variável ​bem sensível à doenças obstrutivas​, sendo
bastante utilizado na prática clínica.

Outras variáveis podem ser calculadas a partir do teste de espirometria – é possível calcular o
fluxo expiratório forçado, chamado ​fluxo expiratório forçado intermediário​ ou médio, que
mede o fluxo expiratório no trecho de 25 à 75% da capacidade vital forçada. Além disso é
possível calcular também o pico de fluxo expiratório, que representa o ​fluxo expiratório
máximo​ durante essa manobra de capacidade vital forçada. Uma outra variável bastante útil é
a ​curva fluxo x volume​ que é uma análise gráfica do fluxo gerado e corrigido em diferentes
volumes – aqui também dá algumas infos sobre a dinâmica alterada do fluxo em doenças
obstrutivas ou restritivas.

A espirometria é um dos testes de função pulmonar e é possível ser realizado na prática

clínica, mas existem outros testes de função pulmonar como por exemplo o ​teste de
capacidade de difusão​ utilizando o monóxido de carbono. Além disso, a própria espirometria
pode ser realizada durante o teste de esforço físico, em uma esteira por exemplo. Nós temos
também o teste da ​gasometria arterial​, que apesar de não ser um teste de função pulmonar, é
um teste cujo resultado revela a natureza primária do sistema respiratório que é de troca
gasosa.

Ventilação alveolar
O ar, ao penetrar nas vias aéreas, ele passa primeiramente por uma ​zona de condução​ e nessa
zona de condução basicamente não há troca gasosa até que ele alcance a ​zona respiratória
que é a zona mais distal das vias aéreas, composta pelos alvéolos, ductos alveolares e alguns
bronquíolos respiratórios. Nessa zona respiratória é a porção onde de fato ocorre a troca
gasosa. A zona de condução é chamada de ​espaço morto anatômico​, e corresponde a
aproximadamente 150mL, pois neste espaço não ocorre a troca gasosa.

O volume corrente é a quantidade de ar que entra e sai do sistema respiratório a cada ciclo
respiratório. No momento em que o indivíduo inspira esse volume (aproximadamente
500mL), parte desse volume é retido nas vias aéreas de condução (cerca de 150mL), ou seja,
permanece no espaço morto e não alcança a zona respiratória que são basicamente os
alvéolos, onde de fato ocorre a troca gasosa. O volume corrente é representado pelo volume
de ar do espaço morto e o volume do ar alveolar – à medida que o indivíduo expira esse ar,
no primeiro momento o gás que sai é o “gás” do espaço morto, e no segundo momento, ao
término da expiração, é possível coletar uma amostra de gás que representa o ​gás alveolar​.

O que vimos até agora, no teste de espirometria, é o volume corrente e esse volume é medido
ao longo do tempo – cada ciclo respiratório temos a inspiração e expiração, uma quantidade
de ar é movimentada (conceito de volume corrente por ciclo respiratório) e se multiplicarmos
cada ciclo respiratório pela frequência respiratória, o que temos é uma quantidade de ar sendo
movimentada por tempo, e isso nós chamamos de ventilação. Então basicamente, a
ventilação​ ou ​volume minuto​ é o produto do volume corrente vezes a frequência
respiratória. Parte desse volume corrente é na verdade retido, ou seja, não alcança a zona de
troca gasosa.

O espaço morto anatômico faz parte desse volume corrente; o volume corrente então é igual
ao espaço morto + volume alveolar.

Vt (volume corrente) = Vm (volume morto) + VA (volume alveolar)

VA (volume alveolar) = Vt (volume corrente) - Vm (volume morto)

VE (volume minuto ou ventilação) = Vt (volume corrente) x FR (frequência respiratória)

VA (volume alveolar) = Vt (volume corrente) - Vm (volume morto) x FR

A ventilação alveolar corresponde, de todo aquele volume do tempo que é movimentado no

sistema respiratório, o quanto de fato chega na superfície de troca gasosa.

O volume alveolar é menor do que a ventilação ou volume minuto justamente pelo fato de
que parte do volume de ar que foi inspirado não alcança de maneira imediata a área de troca
gasosa, sendo assim parte fica retida no espaço morto anatômico.

A ventilação alveolar diminui em um caso onde o indivíduo faz mais ciclos respiratórios com
menos volume. ​Para o mesmo volume minuto, a mudança no padrão ventilatório terá um
impacto na ventilação alveolar​. A “variável” do volume do espaço morto é uma variável fixa
que não altera porque é uma característica anatômica do sistema respiratório, então quando
assumimos um padrão ventilatório com um volume corrente menor, isso quer dizer que uma
proporção maior daquele volume fica retida no espaço morto e não alcança a zona de troca
gasosa, e como consequência a ventilação alveolar é menor. Dessa forma conseguimos
observar que o padrão respiratório é importante para determinar a exposição do ar na
superfície de troca gasosa, que é o que chamamos de ventilação alveolar. Em última análise, a
ventilação alveolar é o que de fato é importante em termos de troca gasosa.

A ventilação alveolar pode ser calculada a partir do conhecimento do volume do espaço

morto – a ventilação alveolar pode ser calculada a partir das variáveis de pressão parcial de
CO2 no alvéolo e o VCO2 que é a eliminação de CO2 pelo sistema respiratório que em
última análise reflete o metabolismo. Quando olhamos para essa relação percebemos que a
ventilação alveolar é inversamente proporcional ao PaCO2.

Também temos a equação que determina a PaO2 do gás alveolar.

Equações que determinam os gases alveolares:

PaCO2 = VCO2 / VA (ventilação alveolar) x K

PaO2 = PiO2 - PaCO2 / R + (F)

Se a ventilação alveolar aumenta e o metabolismo (VCO2) permanece constante, de imediato

o que temos é a queda da PaCO2, porque essas duas variáveis se relacionam inversamente.

Esses valores de PaCO2 e PaO2, no ambiente que estamos tratando, é o ambiente alveolar, ou
seja, é onde as trocas gasosas ocorrem e é o ambiente onde o sangue é exposto. É esse
ambiente alveolar que determina a passagem do O2 para o sangue, o capilar pulmonar que
está passando por aquele alvéolo. Por outro lado temos também o CO2 que está sendo
removido do capilar pulmonar e entrando no alvéolo e vimos que é a equação da PaCO2 que
está inversamente relacionada com a VA (ventilação alveolar). É nesse ambiente que a
ventilação alveolar terá um impacto.

Hiperpneia: aumento da ventilação associado ao aumento do metabolismo.

Hiperventilação: aumento da ventilação acima da demanda metabólica.

Esses dois conceitos se diferenciam basicamente porque eles têm um impacto diferente na
pressão parcial PaCO2. A hiperpneia é o aumento da ventilação proporcional ao aumento do
metabolismo. A hiperventilação é o aumento da ventilação desproporcional ao metabolismo,
ou seja, o metabolismo está constante e a ventilação aumenta, isso faz com que haja a queda
da Pa CO2.

Exemplos de hiperpneia ou hiperventilação são o exercício físico (a hiperventilação pode ser

feita de maneira voluntária, diferente da hiperpneia).

Troca gasosa
Nossa atmosfera é composta basicamente por nitrogênio (79%) e oxigênio (20,95%). Apesar
do CO2 ter uma concentração extremamente baixa (0,05%) na nossa atmosfera, em condições
normais a gente inspira uma fração de CO2 muito baixa.

A pressão parcial de um gás é importante no sistema respiratório porque quando pensamos

nos gradientes de concentração para que ocorra a difusão, na verdade no sistema respiratório
o gradiente que estamos falando da difusão é o gradiente de pressão parcial do gás.

Pressão parcial:​ é a pressão que um determinado gás exerce em uma mistura gasosa. Essa
pressão parcial também é conhecida como Lei de Dalton que define e descreve a pressão
parcial dos gases em uma mistura. Ou seja, essa pressão parcial diz que a pressão total de
uma mistura gasosa será a soma da pressão de cada gás.

Se considerarmos nossa atmosfera como uma mistura, a pressão total da nossa atmosfera (de
acordo com a Lei de Dalton) vai ser a soma da pressão de cada gás individualmente (N2, O2,
CO2).

Patm (pressão atmosférica à nível do mar): 760 mmHg

PO2 (pressão do oxigênio) = Patm x (concentração % /100)

PO2 = 760 x (20,95 x 100) = 760 x 0,2095 = 159,2 mmHg – PO2 do ar ambiente.

Quando inspiramos o ar atmosférico, devemos levar em consideração outro fator: o fato de

que o gás inspirado é aquecido à temperatura corporal e o vapor da água se adiciona; nesse
caso nós temos que descontar da pressão total (760 mmHg) o valor da pressão da água (​47
mmHg – valor da pressão da água à 37º [temperatura corporal]​).

PO2 = (760 - 47) x (20,95 /100)

PO2 = 713 x 0,2095 = 149,37 mmHg – PO2 do ar inspirado.
Podemos perceber que a PO2 do ar inspirado é um pouquinho menor do que o ar ambiente.
Essa continha também pode ser realizada com outros gases, como por exemplo o nitrogênio e
o CO2.

Na altitude a disponibilidade de oxigênio é menor, mas o que realmente acontece?

Aproximadamente 150 mmHg é a PO2 à nível do mar e no pico do monte Everest é 43

mmHg. Um aspecto importante para conhecermos nesse momento são os determinantes da
pressão parcial do gás. Independente da altitude, a composição da atmosfera que a gente
respira não muda, ou seja, 20,95% da atmosfera é de O2 a nível do mar e 20,95% da
atmosfera é O2 na altitude, mas na verdade o que acontece é que a pressão barométrica é
bastante reduzida na altitude, comparada ao nível do mar, e como consequência a PO2 do ar
inspirado também é reduzida – a importância desse fato é que os gradientes de concentração
que determinam os processos de difusão dos gases no sistema respiratório, na verdade são os
gradientes de pressão parcial daquele gás.

Neste momento nos encontramos na segunda etapa que é a etapa de transferência do oxigênio
do pulmão para a circulação, ou do CO2 para o pulmão para ser removido.

Uma vez esse ar ambiente tendo alcançado a superfície de troca gasosa, estudaremos os
processos que determinam sua passagem de dentro do pulmão (alvéolo) para a corrente
sanguínea.

Esse processo de troca gasosa ocorre nessa barreira alvéolo-capilar (é essa estrutura que
determina a transferência dos gases) do alvéolo para o sangue ou do sangue para o alvéolo.
Há uma íntima relação entre as células epiteliais de formam a parede alveolar e o endotélio
dos capilares pulmonares​. Essa passagem do oxigênio para o interior do capilar tem que
vencer uma barreira que é extremamente fina. Existem milhões de alvéolos e bilhões de
capilares pulmonares, toda essa estrutura forma uma área disponível para difusão que é algo
em torno de 50 a 100 m², é uma área disponível extremamente grande e essa espessura que o
oxigênio tem que atravessar é algo extremamente fino. Essa estrutura apesar de parecer muito
delicada, ela tem que ser forte o suficiente, porque essa estrutura a cada ciclo respiratório
expande com o aumento do volume pulmonar, então apesar de ser fina, ela é forte o suficiente
para aguentar essas distorções mecânicas que ocorrem.

A distância que o oxigênio deve correr do espaço alveolar para o interior do eritrócito. A
sequência de números representa a ​via de difusão​. Essa via de difusão é dividida em camadas
específicas: temos o capilar, o eritrócito, o núcleo dessa célula endotelial do capilar e o
espaço alveolar.

As camadas que compõem as vias de difusão: por um

lado temos o lado do alvéolo e o lado do capilar. Essa
passagem dos gases (barreira alvéolo-capilar) é
formada por várias camadas, a primeira camada é a
camada de líquido​ (reveste o interior dos alvéolos,
logo abaixo temos uma ​camada de epitélio alveolar
(formado pelas células epiteliais pneumócitos tipo 1),
a ​membrana basal​, o ​espaço intersticial​ (separa essa
estrutura alveolar da estrutura do endotélio capilar),
uma segunda camada de ​membrana basal​ e, por fim,
o ​endotélio capilar​. Além disso, até alcançar o destino
final, o oxigênio passa pelo plasma e a membrana
celular do eritrócito.

O caminho aparentemente é longo mas essa estrutura é muito fina. O caminho do dióxido e
carbono (CO2) é o mesmo, só que no sentido oposto.
A ​camada de líquido​ que reveste os alvéolos é a camada onde o surfactante é produzido e
onde o surfactante permanece. Essa camada de líquido é extremamente importante porque o
oxigênio quando chega nessa alvéolo não passa para o capilar (plasma) como uma bolha de
gás, ele primeiro tem que sair da fase gasosa não solubilizado em solução, ou seja, passado
pela solução aquosa; nesse caso essa primeira etapa já ocorre nessa camada de líquido de
reveste o interior do alvéolo. Uma vez em solução aquosa, aí sim os processos de difusão
podem ocorrer para que o oxigênio alcance o plasma.

Qualquer alteração na estrutura física da barreira alvéolo-capilar pode impor uma dificuldade
da difusão dos gases​. A gente pode relacionar essa estrutura com os fatores que determinam a
transferência do gás por essa barreira.

A transferência do gás por essa barreira vai ser diretamente proporcional à​ área​ (quanto
maior a área disponível, maior a transferência do gás), vai ser diretamente proporcional ao
coeficiente de difusão​ (está relacionado à solubilidade e ao peso molecular do gás, ou seja, é
uma característica intrínseca do gás), além disso, a transferência do gás pela membrana vai
depender do ​gradiente de pressão​ existente entre os dois lados dessa membrana (esse
gradiente é o gradiente de pressão parcial do gás). ​Podemos perceber intuitivamente que
quanto mais e​ spessa​ for essa barreira, menos vai ser a transferência do gás dessa barreira​.

Equação da difusão dos gases: quanto maior for a diferença pressão parcial do gás, maior
vai ser a transferência dele pela membrana.

Vgás (taxa de difusão): A (área) x D (coeficiente de difusão) x [P1 - P2] (gradiente de

pressão) / E (espessura)

Equação que determina os gases alveolares:

PaCO2 = VCO2 (metabolismo) / VA (ventilação alveolar) x K (fator de correção que nesse

caso podemos desconsiderar) – todo CO2 presente no alvéolo é proveniente do
metabolismo, e quanto maior for a ventilação alveolar maior vai ser a taxa de remoção do
CO2 nesse alvéolo.
PaO2 = PiO2 (pressão parcial do O2 no ar inspirado) - PaCO2 / R (razão de troca
respiratória) + F – equação que determina PaO2 alveolar. R = VCO2 / CO2.

A PaO2 do ar inspirado é em torno de 150 mmHg. A PaCO2 do ar alveolar é em torno de 40

mmHg. O R que é a razão de troca gasosa é em torno de 0,8 mmHg – o R é igual ao VCO2 /
Pao2.

PaO2 = PiO2 - PaCO2 / R + F

PaO2 = 150 - 40 / 0,8
PaO2 = 100 mmHg
São esses 100 mmHg que determinam o gradiente de pressão para que o O2 passe do alvéolo
para o capilar por um processo de difusão. Esse valor é ajustado em aproximadamente 100
mmHg pelos processos de adição do oxigênio ao alvéolo nos processos de ventilação e o
processo de remoção desse oxigênio para o capilar.

O lado venoso onde o sangue chega tem pouco oxigênio, e ao passar por essa unidade
alvéolo-capilar, ele sai oxigenado. O sangue venoso chega no capilar pulmonar (PvO2 -
pressão parcial de oxigênio venosa) chega com uma PO2 em torno de 40 mmHg; no alvéolo
esse valor é 100 mmHg – temos então um gradiente de 60 mmHg (100 - 40). Assim que o
sangue entra em contato com esse ambiente, ocorre o processo de difusão; esse sangue é
equilibrado rapidamente com a pressão do alvéolo de maneira que, ao terminar o seu caminho
nesse capilar, a sua PO2 equilibra com a PO2 do alvéolo e o processo de difusão cessa,
porque agora o gradiente é zero (já está equilibrado) – quanto maior o gradiente, maiores os
processos de difusão. Esses processos ocorrem intensamente no início do capilar até se
estabilizar.

Esses processos de difusão que equilibram o oxigênio entre o alvéolo e o sangue ocorrem de
maneira muito rápida. A trajetória que é estimada em um tempo de 0,75 seg e em apenas 0,25
seg o sangue já está equilibrado com o ambiente alveolar. Se esse processo for perfeito, essa
expressão onde a PO2 do sangue capilar vai ser igual à PO2 alveolar de maneira que a
diferença alvéolo-capilar de oxigênio é igual à zero, ou seja, esses dois ambientes entram em
equilíbrio (PcO2 = PaO2 = 0). A diferença alvéolo-arterial já é zero (A-a △O2 = 0).

Rapidamente ao adentrar o capilar pulmonar, o sangue se equilibra com o ambiente e com o

gás alveolar, e alcança os 100 mmHg de maneira que, ao longo do restante da sua trajetória, o
sangue sai equilibrado com o ambiente alveolar.

Além do gradiente de pressão temos outros dois fatores que interferem nesse processo
disponível para transferência que é a área disponível para a troca e a espessura.

Fibrose: ​é bem claro que além da destruição do tecido, esse parênquima pulmonar é
substituído por tecido fibroso (aumento da espessura da barreira alvéolo-capilar).

Enfisema:​ é caracterizado pela destruição do parênquima pulmonar e destruição do alvéolo

(redução da área disponível para difusão).

Com a transferência do gás reduzida, esse equilíbrio ocorre em mais tempo. Dependendo da
natureza da disfunção que aumenta a espessura ou reduz a área, ainda assim pode haver
tempo o suficiente para que o sangue capilar saia do lado arterial equilibrado com o ambiente
alveolar, de maneira que não há prejuízo da troca gasosa – o que acontece é uma
transferência do oxigênio mais lenta (ainda assim ele sai do capilar completamente oxigenado
e equilibrado com o ambiente alveolar). Dependendo da natureza dessa disfunção, o aumento
da espessura pode ser bastante elevado ou a redução da área pode ser bastante pronunciada, e
aí sim começamos a ver o prejuízo na troca gasosa. Nessa condição onde a disfunção é grave,
o sangue que sai do lado do capilar não está equilibrado com o ambiente alveolar, a
consequência disso é o sangue que passa pelo ambiente alveolar sem ter condição se ser
completamente oxigenado – as trocas gasosas nesse caso estão comprometidas.

Durante o exercício a velocidade de trânsito pela unidade alvéolo-capilar aumenta muito, de

maneira que agora o sangue teria a possibilidade de se equilibrar em um tempo mais curto –
mesmo durante o exercício, o sangue ainda sai do capilar completamente equilibrado com o
alvéolo. Atletas altamente treinados, em um esforço muito atenuante, podem apresentar um
grau de ​hipoxemia ​justamente por limitação da difusão – o fluxo se torna tão rápido que não
daria tempo de equilibrar com o ambiente alveolar, e o sangue sairia para o capilar com
menos oxigênio.

A difusão é um dos processos que explicam a hipoxemia arterial nos casos de doença
pulmonar.

Quando a área está diminuída e/ou a espessura aumentada, se observarmos a lei de difusão de
Fick, poderíamos reestabelecer a transferência do gás aumentando o gradiente de pressão
parcial – isso é feito na prática clínica, onde é feita a administração do oxigênio com
pacientes que apresentam deficiência na troca gasosa; o quão de oxigênio é administrado para
cada pessoa vai depender do quanto essas características, essas alterações patológicas estão
afetando a troca gasosa.

Do ar atmosférico até o pulmão, a PO2 reduz cerca de ⅓ daquela PO2 que está inicialmente
disponível; depois teremos nos capilares uma queda maior. A variação de PO2 nos tecidos
vai depender de parte da própria atividade do tecido.

Em um sistema de troca perfeito, é de se esperar que a pressão parcial de oxigênio no alvéolo

(PO2 alveolar) entre em equilíbrio com a PO2 do sangue arterial. É isso que estamos vendo
na figura acima onde o sangue passa pelo pulmão e vai para o capilar com a mesma PO2.
Entretanto sabemos que não existe sistema perfeito, apesar de que o sistema respiratório
efetua com bastante eficiência as trocas gasosas, mas não com perfeição – ao passar por essa
zona de troca gasosa, há um pequeno decréscimo da PO2, ou seja, a PO2 do sangue arterial
não sai completamente equilibrada com a PO2 do alvéolo, isso é chamado de ​diferença do
alvéolo arterial de oxigênio​. Existe um gradiente, uma diferença pequena (em condições
fisiológicas isso é normal), porque o sistema em si não é perfeito – essa diferença é devido
em parte pela difusão e em parte por processos conhecidos como desvios.​ Em condições
fisiológicas existe uma diferença entre a PO2 alveolar e a PO2 no sangue arterial ​– essa
diferença entre 5 a 15 mmHg é considerada normal, fisiológica; diferenças muito grandes
entre a PO2 alveolar e a PO2 do sangue arterial indicam um processo pobre ou uma difusão
no processo de troca gasosa.

Relação ventilação-perfusão (V/Q):

Para que o processo de troca gasosa ocorra, é necessário primeiro dos fatores relacionados à
difusão, mas além disso para que o oxigênio passe para o sangue arterial e o CO2 seja
removido do sangue, deve haver uma coordenação entre o ar que chega nos alvéolos e o
sangue que passa pelo capilar, ou seja, a relação entre a ​ventilação​ e a ​perfusão​ devem ser
de tal maneira que permita que o CO2 que está chegando nessa circulação seja removido e o
oxigênio passe para o sangue.

Em um primeiro momento podemos pensar que em uma unidade alvéolo-capilar, sua via
aérea distal esteja bloqueada antes do acesso ao alvéolo; o que acontece é que o sangue que
passa por esse alvéolo passa sem receber o oxigênio desse espaço alveolar, porque esse
espaço alveolar na verdade não está sendo ventilado – à esse processo nós damos o nome de
desvio​ ou ​shunt fisiológico​: é o processo pelo qual o sangue passa por regiões do pulmão,
mas não sofre o processo de troca gasosa, ou seja, a troca gasosa é zero (esse sangue não está
recebendo oxigênio e nem liberando CO2 para o alvéolo).

Por outro lado, podemos pensar em um processo de obstrução vascular; nesse caso ocorre
exatamente o oposto onde o alvéolo está sendo completamente ventilado, mas não existe
sangue naquele capilar disponível para pegar o oxigênio daquele alvéolo – essa situação é
chamada de ​espaço morto fisiológico​.

No sistema respiratório existe o espaço morto anatômico (aquela parte das vias aéreas que
não participa da troca gasosa). Esse extremo da relação ventilação-perfusão ou de fluxo onde
a perfusão é completamente zero é chamado de espaço morto anatômico pois esse alvéolo é
ventilado mas não existe troca gasosa na prática.

São duas situações extremas onde a relação ventilação-perfusão faz com que a troca gasosa
seja zero.
Imaginemos 3 cenários:

● Relação ventilação-perfusão normal: o sangue chega com a PO2 em cerca de 40

mmHg e PaCO2 com cerca de 45 mmHg, ao passar pela unidade alveolar, o sangue
sai completamente equilibrado com um alvéolo, ou seja, a PO2 se equilibrou com o
alvéolo e ficou 100 mmHg e o PaCO2, ao ser removido, ficou em torno de 40 mmHg.
(V/Q = normal)]
● Relação ventilação-perfusão shunt fisiológico: alvéolo é bloqueado, não recebe a
ventilação – a PaO2 do sangue venoso permanece no mesmo valor, e o sangue arterial
sai com a PaO2 com o mesmo valor que entrou, porque não teve troca gasosa.
● Relação ventilação-perfusão espaço morto fisiológico: onde há a interrupção da
perfusão, aquela unidade alvéolo-capilar não contribui para a troca gasosa.

Em posição ortostática (em pé) existe variação da ventilação no sentido longitudinal do

pulmão, ou seja, diferenças entre o ápice e a base do pulmão. Na base do pulmão tanto a
ventilação quanto a perfusão são maiores do que no ápice do pulmão, entretanto a magnitude
de alteração da ventilação e perfusão são um pouco distintas.

Enquanto a perfusão aumenta do ápice para a base, a ventilação também aumenta mas em
uma proporção menor. A relação ventilação-perfusão no ápice é maior do que na base do
pulmão – é uma condição fisiológica. O equilíbrio na relação ventilação-perfusão pode afetar
os processos de troca gasosa.​ A ventilação do ápice é menor do que a ventilação na base; o
fluxo sanguíneo no ápice é menor do que na base, entretanto há uma desproporção entre o
aumento do fluxo sanguíneo do ápice para a base de maneira que a relação
ventilação-perfusão é maior no ápice do que na base​.

Se fizermos vários cortes no pulmão para representar a pressão parcial em cada secção do
pulmão, quanto maior for a relação ventilação-perfusão (essa relação é maior no ápice),
maior será a PaO2 alveolar e menor será a PaCO2 alveolar. No ápice do pulmão há uma
tendência de PaO2 um pouco maior e PaCO2 um pouco menor. Na base do pulmão há uma
tendência de PaO2 menor e uma PaCO2 um pouco maior.

No ápice do pulmão há uma tendência de PaO2 ser maior do que na base do pulmão. A PO2
alveolar é em torno de mmHg mas por conta das diferenças de relação ventilação-perfusão,
esses valores se estabelecem um pouco diferentes no ápice e na base do pulmão. O valor
representado por 97 mmHg é referente à saída do sangue arterial para o resto do corpo – esse
valor não é uma média aritmética dos valores do ápice (132 mmHg) e da base (89 mmHg) do
pulmão, isso acontece porque há uma contribuição muito maior da base do pulmão por conta
do fluxo sanguíneo que é maior nessa região. A PaO2 do sangue arterial sofre uma
contribuição maior do sangue que é proveniente da base do pulmão.

Enfisema: parênquima pulmonar pode ser destruído. Quando o pulmão ou um tecido é

destruído, a área é reduzida. Em um indivíduo normal os capilares estão bem distribuídos e
possuem uma ótima relação com os alvéolos, já em um indivíduo com enfisema (parênquima
pulmonar destruído) ocorre também perda ou redução desses capilares que irrigam os
alvéolos, ou seja, temos uma leva disfunção capilar (ausência de capilar) em alvéolos que têm
o potencial de serem ventilados. Temos dois processos ocorrendo em um indivíduo com
enfisema que dificultam ou que tornam a troca gasosa em um processo menos eficiente: reduz
a área de difusão (transferência do gás é reduzida) e a perda de capilares sanguíneos (relação
ventilação-perfusão pode ser afetada). Muitas vezes em uma doença pulmonar é difícil de
separar a causa de uma hipoxemia se ela é só um problema de difusão ou só um problema de
relação ventilação-difusão – essas duas coisas em geral podem vir combinadas.

É importante reconhecer que a relação ventilação-perfusão estabelece um processo

importante de eficiência de troca gasosa.

Aqui encerramos a segunda etapa de condução que é a transferência de oxigênio do pulmão

para o sangue: difusão.

Transporte de gases
Entramos aqui na terceira etapa que o oxigênio percorre para chegar no seu destino final.

Contexto onde usamos esses valores: interface alvéolo-capilar. O sangue venoso chega na
unidade alvéolo-capilar com a PvO2 40 mmHg e PvCO2 47 mmHg – no ambiente alveolar
existe o gradiente necessário para que o oxigênio passe para o ambiente do capilar, e o CO2
do capilar para o alvéolo. No alvéolo a PO2 é maior (100 mmHg) e isso estabelece um
gradiente de 60 mmHg para a difusão do oxigênio do alvéolo para o capilar. O CO2 no
capilar tem um gradiente de 7 mmHg (47 - 40) que faz com que os processos de difusão
ocorram do capilar para o alvéolo. Uma vez equilibrado temos a PaO2 do sangue arterial em
torno de 100 mmHg e a PaCO2 em torno de 40 mmHg.

O oxigênio é transportado no sangue de duas maneiras:

● Dissolvido no plasma:​ assim que ele entra no sangue, ele rapidamente se dissolve no
plasma e a quantidade dissolvida no plasma vai ser proporcional à pressão parcial do
gás – a quantidade de um gás dissolvido em solução é descrito pela Lei de Henry, e
 essa lei diz que a quantidade de gás dissolvido (nesse caso o O2) é igual à pressão
parcial do gás vezes a solubilidade do gás em solução.

A quantidade de oxigênio que de fato chega aos tecidos depende do débito cardíaco,
dessa forma, devemos levar isso em consideração para chegar na quantidade de
oxigênio em mL/min que é disponibilizada ao tecido.

O oxigênio é transportado de maneira dissolvida e tem a capacidade de ofertar 15

mL/min. O nosso consumo de oxigênio em repouso gira em torno de 250 a 300 mL de
oxigênio por minuto – aqui conseguimos perceber que a quantidade de oxigênio
presente de maneira dissolvida no plasma não é suficiente para suprir as demandas
metabólicas. Isso pode ser um cenário ainda pior se considerarmos que, durante um
exercício físico, a nossa demanda metabólica pode aumentar em até 10x.

A quantidade de oxigênio dissolvida no plasma está muito abaixo da nossa demanda

metabólica de oxigênio.

Lei de Henry:

[O2] = PO2 x solubilidade do O2

[O2] = 100 mmHg x 0,003
[O2] = 0,3 mL O2 / 100 mL de sangue (0,3% vol)

[O2] x débito cardíaco

3 mL O2/L de sangue x 5 L/min
15 mL O2/min

● Combinado com a hemoglobina:​ maneira mais eficiente de transportar o oxigênio

para que este supra a nossa demanda metabólica. Cerca de 98% de oxigênio é
transportado ligado à hemoglobina – a hemoglobina está localizada dentro das células
vermelhas (dentro dos eritrócitos) e é formada por 4 cadeias polipeptídicas
denominadas de globinas e em seu interior está o grupamento heme que contém o íon
ferro que estabelece a ligação com a molécula de oxigênio. As globinas são formadas
por duas cadeias alfa e duas cadeias beta, sendo o grupamento heme presente no
interior de cada uma dessas cadeias.

O sangue é vermelho devido à ligação do oxigênio com a hemoglobina, isso confere

ao sangue essa cor avermelhada. Sangue rico em O2 é um vermelho claro enquanto
que um sangue pobre em O2 é um sangue mais escuro.

Apenas o sangue dissolvido no plasma não é capaz de suprir as demandas metabólicas

do organismo, entretanto existe uma exceção que são animais “gelo”, que vivem sem
hemoglobina.

Cada hemoglobina se liga à 4 moléculas de oxigênio, e isso pode ser expresso em mL

de oxigênio, chegando à proporção onde 1 g de hemoglobina carrega
 aproximadamente 1.34 mL de oxigênio. Sabendo que no sangue humano de um adulto
existe aproximadamente ​15 g de hemoglobina por decilitro​, fazendo a multiplicação
chegamos que ​em cada 100 mL de sangue há em torno de 20.1 mL de oxigênio​ –
essa é a capacidade do sangue de transportar oxigênio.

Uma propriedade extremamente importante da hemoglobina é a capacidade que ela

tem de se ligar ou de se combinar com o oxigênio de maneira reversível – é
importante pois para a hemoglobina exercer essa função de transporte de oxigênio, ela
deve ser capaz de pegar o oxigênio em uma determinada região (região da interface
capilar-alvéolo) e ao mesmo tempo deve ser capaz de se desligar do oxigênio e
entregá-lo para quem precisa (nesse caso os tecidos).

A forma da hemoglobina combinada com o oxigênio nós chamamos de

oxihemoglobina​, e a parte da hemoglobina que não está combinada nós chamamos de
desoxihemoglobina​.

Saturação da hemoglobina: ​expressa a proporção da hemoglobina que está de fato

ligada ao oxigênio – ela pode ser expressa como a quantidade de oxigênio ligada à
hemoglobina pela capacidade total da hemoglobina de transportar oxigênio.

Na prática clínica, a saturação é medida por oximetria de pulso – medida não invasiva
e extremamente prática. Esse oxímetro é baseado na emissão de luz com comprimento
de ondas distintos e a Hb combinada ou não com o oxigênio absorve essa luz de
forma diferente, a partir daí podemos então estimar a saturação da hemoglobina de
uma maneira bastante precisa.

Saturação da Hb:

SaO2 (%) = O2 ligado à Hb / capacidade Hb-O2 x 100

A capacidade de transportar oxigênio é representada pela capacidade total de

hemoglobina, ou seja 15 g de Hb por 100 mL de sangue. Se desse total apenas 7,5
g está de fato ligada à hemoglobina (= oxihemoglobina), nós temos então que:

SaO2 (%) = 7,5 / 15 x 100 = 50%

O oxigênio dissolvido no plasma + o oxigênio combinado com a hemoglobina = ​conteúdo

total de O2​; todo oxigênio disponível em solução (sangue). Esse conteúdo total de O2 pode
ser denominado como teor de oxigênio ou concentração de oxigênio.

Curva de dissociação O2-Hb ou curva de equilíbrio O2-Hb (saturação x PO2): a partir dessa
relação é possível ter bastante informação sobre a afinidade do oxigênio com a hemoglobina,
ou seja, ​o quão fácil a hemoglobina se associa ao oxigênio.​
O formato da curva é sigmóide (ou em S). Em pressões parciais mais altas (a partir de 60
mmHg) temos um formato mais retilíneo onde grandes mudanças na PO2 afetam pouco a
saturação de oxigênio da hemoglobina. A partir de um determinado ponto da curva, essa
inclinação se torna mais íngreme e temos que pouca alteração na PO2 levam à grandes
alterações na saturação da Hb pelo O2.

P50:​ ponto que apresenta a pressão parcial (PO2) necessária para saturar a hemoglobina em
50%.

Esse formato da curva sigmóide é dado por um processo chamado ​cooperatividade​ – a

hemoglobina possui 4 subunidades e esse processo de cooperatividade estabelece que quando
uma subunidade de Hb se liga ao oxigênio, isso facilita a segunda subunidade à se ligar ao
oxigênio que facilita ainda mais a ligação do O2 nas outras subunidades.

Pigmentos respiratórios: proteínas com a capacidade de se ligar de maneira reversível ao O2.

Um outro pigmento respiratório que existe está localizado nos tecidos musculares e é
chamado de​ mioglobina​. A mioglobina diferente da hemoglobina, possui apenas 1
subunidade, e sendo assim, esse processo de cooperatividade está ausente.

Quando olhamos para o formato da curva de equilíbrio ou curva de dissociação do O2 para a

mioglobina humana, temos esse formato:
Existem alguns ​fatores que modulam a posição dessa curva O2-Hb​:

Alguns fatores podem interagir com a Hb de maneira alostérica, ou seja, mudando a

conformação da estrutura dessa proteína e alterando a afinidade com o seu ligante, que nesse
caso é o O2. São fatores que determinam ou influenciam na afinidade O2-Hb e essa afinidade
é determinada pela estrutura química da Hb que pode ser alterada por esses fatores.

● CO2;
● 2,3-DPG (difosfoglicerato - fosfato orgânico);
● pH;
● Temperatura.

Cada um dos fatores acima muda a posição da curva para um determinado sentido.

Esses fatores não competem com o O2 pelo mesmo sítio de ligação, eles interagem com a Hb
de maneira alostérica, mudando a estrutura da Hb e dessa maneira aumentando ou reduzindo
a afinidade O2-Hb​.

O aumento desses fatores em conjunto deslocam a curva para a direita, enquanto que a
redução desses fatores deslocam a curva para a esquerda. P50 é a pressão parcial necessária
para saturar a Hb em 50% – na condição onde a curva está deslocada para a direita (aumento
dos fatores), o P50 assume um valor maior, ou seja, é necessário uma maior pressão parcial
de O2 para saturar a Hb nos mesmos 50%. No caso da curva deslocada para a esquerda, nós
temos um P50 com um valor menor, ou seja, uma menor PO2 é necessária para saturar a Hb
nos mesmos 50%. Com o aumento da P50 há uma redução da afinidade, ou seja, agora é
preciso uma maior P50 para saturar a Hb nos mesmos 50%; por outro lado, com o
deslocamento da curva para a esquerda, há um aumento da afinidade O2-Hb e agora com esse
aumento da afinidade, o P50 está menor, ou seja, uma menor PO2 é necessária para saturar a
Hb nos mesmos 50%.
Resumindo: o deslocamento da curva para a esquerda (diminuição dos fatores) aumenta a
afinidade O2-Hb enquanto que o deslocamento da curva para a direita (aumento dos fatores)
diminui a afinidade O2-Hb. Esse aumento ou redução da afinidade é essencial porque
determina a capacidade da Hb de pegar o O2 com mais facilidade ou liberar esse O2 com
mais facilidade.

O efeito da PCO2 e do hidrogênio (pH) na afinidade O2-Hb é conhecido como​ efeito Bohr​.

Condições fisiológicas nas quais esses fatores estão alterados – ex: exercício físico. ​A
diferença entre o ponto arterial e o ponto venoso representa o O2 que foi liberado​. Durante o
exercício físico, o trabalho mecânico que foi realizado pelo músculo libera calor (aumento da
temperatura). A contração muscular aumenta a demanda metabólica, ou seja, aumenta a
produção do CO2 (aumento do CO2 localmente no tecido). Dependendo da intensidade do
exercício, nós temos a liberação de lactato/ácido lático (aumento de H+ [pH]). Esses três
fatores aumentados determinam o deslocamento da curva para a direita – o deslocamento
dessa curva para a direita afeta pouco o ponto arterial, entretanto o ponto venoso é deslocado
para uma porção mais baixa de saturação. Se lembrarmos que a diferença entre o ponto
arterial e o ponto venoso representa o O2 liberado, podemos perceber que o simples fato de
deslocar a curva para a direita, reduzindo a afinidade O2-Hb, ocasiona uma quantidade
adicional de O2 que pode ser liberada nessa condição, ou seja, ​a redução da afinidade O2-Hb
melhora a liberação de O2 para os tecidos​.

Durante o exercício a oferta de O2 para o tecido que está ativo é maior, e essa maior oferta
não é somente pelo deslocamento da curva para a direita, a oferta também é dada pelo
aumento do débito cardíaco. ​O débito cardíaco também é uma adaptação importante ao
exercício​.

Condições que afetam a Hb, por consequência afetarão também o transporte de O2:

● Intoxicação por CO (monóxido de carbono): o processo tóxico do monóxido de

carbono é dado porque ele tem uma afinidade altíssima pela Hb. Entretanto, diferente
dos fatores que modulam a afinidade do O2-Hb, o CO compete diretamente pelo
mesmo sítio de ligação com o O2, só que ele faz isso uma competição injusta porque
ele tem afinidade extremamente alta pela Hb, ou seja, a presença de CO no sangue
rouba do O2 o lugar dele na Hb e agora, ao invés de estar saturada com o O2, a Hb
está na verdade carregando o CO. A intoxicação por CO pode ser fatal.
● Anemia: deficiência de Hb no sangue.

A Hb é importante para transportar o O2, sendo assim, alguns atletas se aproveitam

disso para tirar vantagem nas competições – dopping sanguíneo: retirada de sangue e
reinfusão desse sangue em momentos que antecedem a competição, ou então injetam
outra substância que aumenta a produção da Hb. É considerado dopping por aumentar
a quantidade de Hb e, por consequência, a capacidade de transporte de O2.

● Policitemia: aumento de hemáceas no sangue.

 É uma adaptação à altitude. Pode estar presente em condições de altitude ou de
doenças que podem ter como consequência a hipoxemia crônica. É uma adaptação
que aumenta a capacidade do sangue de transportar O2.

Essas duas últimas condições afetam a capacidade de transporte do O2 no sangue.

Transporte de CO2 no sangue:

● Dissolvido no plasma: a quantidade de CO2 que é dissolvido no plasma representa em

torno de 10% do total – essa maior quantidade dissolvida no plasma comparado ao O2
é devido à maior solubilidade do CO2 (que é em torno de 20x mais solúvel no plasma
do que o O2).
● Combinado com proteínas plasmáticas: a própria Hb desempenha um papel
importante nesse transporte de CO2. Essa maneira de transportar CO2 combinado
com as proteínas dá origem aos chamados compostos carbamino (CO2 + proteínas).
● Forma de bicarbonato (modo mais predominante de transporte de CO2): cerca de 70
a 80% do CO2 é transportado como íons bicarbonato.

Reação de hidratação do CO2:

CO2 + H2O ⇄ H2CO3 (ácido carbônico) ⇄ HCO- (bicarbonato) + H+ (hidrogênio)

O CO2 que é produzido no metabolismo se difunde para o plasma onde ele pode permanecer
dissolvido ou caminhar para dentro da hemácia e também permanecer dissolvido (a
quantidade do gás dissolvido em solução [nesse caso o CO2] também obedece à Lei de Henry
(a quantidade dissolvida depende da PCO2 e da sua solubilidade no plasma).

O CO2 uma vez na hemácia sofre o processo da reação de hidratação, onde se junta com a
água – essa reação é catalisada por uma enzima formando o ácido carbônico. Esse ácido
carbônico se dissocia em íons de bicarbonato + hidrogênio; esses íons bicarbonato sofrem um
processo de troca por um trocador bicarbonato-cloreto (troca eletroneutra), onde sai um íon
negativo e entra um íon negativo. O hidrogênio que sobra da dissociação é tamponado pela
própria hemoglobina; essa ligação do O2 com a Hb favorece a dissociação do O2 pela Hb.
Estamos em um ambiente onde o O2 de fato deve ser liberado para que esse caminhe em
direção ao tecido – esse efeito facilitador dos íons H+ na liberação de O2 é conhecido como
efeito Bohr.

A terceira maneira de transportar CO2 é o CO2 se combinando com a própria Hb, formando
os compostos carboamino.
No capilar pulmonar, as reações ocorrem de maneira inversa: as sequências de reação são
todas no sentido de aumentar o CO2, liberar para o plasma e esse, por difusão, passar para os
alvéolos, que então será eliminado do organismo pelo sistema de ventilação.

A maior parte do CO2 é transportado como íons bicarbonato, e esse é o principal sistema de
tampão fisiológico – se observarmos a reação de hidratação do CO2 (reação reversível), é
possível observar que quando o CO2 aumenta, essa equação se desloca para a direita
aumentando a quantidade de hidrogênios livres; se relacionarmos isso com a equação que
descreve o pH

pH = pKa + log (HCO3-) / [CO2] observamos que quanto maior for o conteúdo do CO2,
menor será o pH, ou seja, mais ácido se torna o ambiente. O CO2 se relaciona inversamente
com o pH.

É importante observar que dois sistemas fisiológicos estão relacionados com o equilíbrio
ácido-base – o sistema renal modulando as concentrações de íon bicarbonato, e o sistema
respiratório modelando o conteúdo ou a quantidade de CO2 no organismo. Essa modulação
do sistema respiratório é uma modulação muito rápida porque o sistema respiratório tem uma
capacidade de eliminar CO2 de uma maneira muito rápida. Em geral, distúrbios ou
disfunções respiratórias podem ter como consequência distúrbios no equilíbrio ácido base. É
comum vermos em algumas doenças com retenção de CO2, um quadro associado de redução
de pH.

Considerando esse papel importante do sistema respiratório no equilíbrio ácido-base,

podemos mencionar alguns distúrbios do equilíbrio ácido-base:

● pH abaixo de 7,45: processo de acidose.

● pH acima de 7,45: processo de alcalose.

O pH pode ser regulado pois dois sistemas distintos e pode ter origem distinta – pode
ter uma origem de disfunção ou uma origem respiratória, ou uma origem metabólica
relacionada ao uso de bicarbonato.

Quando alterações do pH se relacionam à alterações do sistema respiratório, em geral

nós temos a alteração da PaCO2. O aumento da PaCO2 leva aos processos de acidose,
enquanto redução da PaCO2 leva aos processos de alcalose.

Com relação aos íons bicarbonato, nós observamos que o aumento dos íons
bicarbonato (HCO3-) levam ao processo de alcalose, e sua redução leva ao processo
de acidose.

Um processo de hipoventilação, ou seja, uma ventilação abaixo da demanda metabólica, tem

como consequência o aumento da PaCO2. Esse aumento da PaCO2 terá como consequência
uma redução do pH.
Controle da ventilação
A ventilação é um processo rítmico, automático e espontâneo, mas ainda assim ela possui um
componente voluntário.

A ventilação sofre ajustes frente à uma diversidade de situações. A ventilação deve ser
coordenada com os processos de geração de som (vocalização) – o fluxo de ar é necessário
para gerar o som e esse mesmo fluxo de ar é necessário para ‘ventilar’ os alvéolos. A
coordenação dessas atividades é feita por um sistema de controle ventilatório. Diferentes
padrões comportamentais: os processos ventilatórios também podem sofrer alterações e
devem ser ajustados. Em desafios metabólicos a ventilação também deve ser coordenada e
ajustada como por exemplo em situações de exercício físico, altitude e até mesmo condições
patológicas.

O sistema de controle da ventilação é organizado contendo 3 elementos essenciais:

● Sensores:​ responsáveis por monitorar algumas variáveis do sistema respiratório e

informar ao controlador central o status dessas variáveis – esse conjunto de sensores
pode ser de várias naturezas: quimiorreceptores centrais e periféricos (monitoram a
natureza de algumas variáveis químicas), receptores de estiramento pulmonar
(monitora e informa ao SNC o grau de estiramento pulmonar, o volume do sistema
respiratório), além de outros receptores.
● Controlador central: ​analisa as variáveis, integra a informação e elabora o comando
para os órgãos efetores – localizado na ponte e no bulbo (tronco encefálico).
● Órgãos efetores: ​são os próprios músculos respiratórios.

Esse sistema de controle é organizado e trabalha com o objetivo de manter a

homeostase dos gases sanguíneos, ou seja, a PO2, PCO2 e pH do sangue arterial
devem ser mantidos em níveis constantes.

Órgãos efetores:

A saída final para a musculatura esquelética respiratória é feita pelos motoneurônios – o que
liga esses motoneurônios ao gerador de ritmo respiratório é uma rede de neurônios que
chamamos de neurônios pré-motores.

Podemos dividir esse conjunto de neurônios envolvidos no controle da musculatura

respiratória em 3 porções: neurônios que geram o ritmo respiratório, neurônios pré-motores e
os motoneurônios (saída final para o músculo respiratório) – os neurônios pré-motores são a
ponte entre os neurônios que geram o ritmo e os motoneurônios.

Esse sistema todo é alimentado por informações do sistema respiratório – temos aferências de
quimiorreceptores centrais e periféricos e também temos as aferências mecânicas
(mecanorreceptores) que informam à esse sistema central de controle o status do volume
pulmonar.

Musculatura inspiratória: ​diafragma (basicamente), intercostais externos,

esternocleidomastóideos (auxiliar) e escalenos (auxiliar) – a inspiração depende
necessariamente da contração desse músculo, então é um processo ativo.

Musculatura expiratória:​ músculos abdominais e intercostais internos – processo passivo

(em repouso). A expiração pode se tornar um processo ativo em condições de alta demanda
ventilatória (como por exemplo a hipercapnia) – a hipercapnia é um estímulo que aumenta a
ventilação e recruta a musculatura abdominal de maneira rítmica e expiratória. Essa
expiração ativa é gerada por um grupo de neurônios chamados oscilador respiratório lá no
tronco encefálico.

A musculatura respiratória é inervada: nervo frênico (diafragma) e intercostais (musculatura

intercostal e abdominal).

A inervação da musculatura respiratória atua como efetor nesse sistema de controle da

ventilação e a inervação de estruturas do sistema respiratório – ​os músculos respiratórios
são inervados por fibras motoras​; esses motoneurônios têm origem na porção cervical,
torácica e lombar da medula espinhal e inervam a musculatura esquelética. Por outro lado,
musculatura lisa e células secretoras dos brônquios são inervadas por fibras nervosas
do sistema nervoso autônomo​.

O controlador central emite comandos para os órgãos efetores, e esses efetores são os
músculos da inspiração e expiração, ou seja, que atuam como bomba respiratória​. Além disso
temos o conjunto de inervação motora do sistema respiratório que está relacionado com a
musculatura esquelética que pode atuar na resistência das vias aéreas – esse também é um
componente motor do sistema respiratório importante.

Controlador central:

O tronco encefálico está posicionado entre a medula espinhal, regiões do prosencéfalo e

cerebelo – podemos dividir o tronco encefálico em 3 regiões: mesencéfalo, bulbo e ponte. As
estruturas que se relacionam com o controle respiratório estão presentes basicamente na ponte
e no bulbo.

O ritmo respiratório ou a respiração é originada no SNC e as sugestões mais antigas que

relacionam o TE com a respiração vem do Galéno – observada que os gladiadores e animais
com lesão abaixo do pescoço continuavam respirando, mas não aqueles com lesão na região
do pescoço ou cervical alta; isso quer dizer que o comando respiratório estava localizado em
regiões superiores do SNC.

Em 1970 alguns experimentos em coelhos foram realizados com remoção de áreas superiores
do SNC e concluiu-se que circuitos críticos para a respiração estão localizados no TE.
Estudos mais recentes realizaram registro de neurônios respiratórios e mapearam esses
neurônios lá no TE.

Um grupo de pesquisadores mais recente identificaram uma região específica no bulbo que
contém os neurônios que geram o ritmo respiratório. A preparação
tronco-encefálico-medula-espinhal apresenta uma atividade rítmica que é relacionada à
atividade respiratória – é possível registrar na raiz ventral dos nervos cervicais uma atividade
rítmica (é justamente nessas raízes que dá-se origem ao nervo frênico). Depois de alguns
estudos percebeu-se que essa atividade rítmica é a atividade rítmica respiratória. Essa
atividade rítmica respiratória não depende de aferentes – atividade que ocorre exclusivamente
e é gerada exclusivamente pelo SNC.

Coluna respiratória ventral: transecção de segmentos rostrais (definição do limite rostral da

região crítica para ritmo respiratório) e transecção da medula espinhal (definição do limite
caudal da região crítica para ritmo respiratório).

Na coluna respiratória ventral, o local onde o gerador respiratório está localizado é o

compartimento da coluna respiratória ventral, que é o complexo pré botzinger.

O complexo pré botzinger possui o complexo necessário para gerar o ritmo respiratório
e ele é chamado então de oscilador inspiratório ​– é necessário para gerar o ritmo
respiratório, ou seja, a sua remoção leva à apnéia. Ele é considerado suficiente para gerar o
ritmo respiratório, ou seja, quando isolado ele ainda gera uma atividade rítmica respiratória.

O compartimento botzinger apresenta basicamente neurônios expiratórios enquanto o

pré-botzinger apresenta neurônios inspiratórios.

A porção mais rostral ou caudal da coluna respiratória ventral possuem os neurônios

pré-motores.

A respiração (inspiração) é gerada no complexo pré-botzinger (oscilador inspiratório).

Temos o grupo respiratório pontino e o grupo respiratório dorsal que fazem parte dessa rede
de controle respiratório – o grupo respiratório pontino está envolvido com a integração de
informação proveniente dos centros superiores, então ele se comunica/recebe informação dos
centros respiratórios bulbares e emite informação para esses centros de informação bulbares;
o grupo respiratório dorsal recebe a informação proveniente de receptores pulmonares
(quimiorreceptores) e modulam ou ajustam a atividade desses neurônios respiratórios da
ponte. O GRUPO RESPIRATÓRIO DORSAL NÃO GERA O RITMO RESPIRATÓRIO.

Vários comportamentos podem afetar os processos respiratórios – esses processos são

integrados pelos elementos integrativos que atuam sobre esse sistema de controle respiratório.
Elementos integrativos: córtex (voluntário e fala), sistema límbico (emoção), hipotálamo
(temp), exercício/locomoção, deglutição e mastigação e sono. Todos esses elementos
interferem de alguma maneira esse sistema de controle neural da respiração.

A ventilação enquanto aspecto convectivo, é muito simples, ou seja, é ar entrando e ar saindo

dos pulmões. Mas quando olhamos para a regulação neural desses músculos respiratórios que
estão atuando para fazer esse movimento da caixa torácica e permitir o fluxo de ar, esse
controle neural é altamente complexo, envolve a integração de vários elementos no tronco
encefálico que geram o ritmo e o padrão respiratório com elementos que possam influenciar a
ventilação.

Sensores:

Quimiorreceptores periféricos:​ estão relacionados fora do SNC e estão concentrados

basicamente na bifurcação da artéria carótida comum – bem na bifurcação da carótida nós
temos o corpúsculo carotídeo que é onde está localizado um conjunto importante de
quimiorreceptor periférico. Além disso, eles podem também estar localizado no arco aórtico,
sendo considerado de maior predominância os corpúsculos carotídeos – esses corpúsculos
carotídeos são sensíveis às alterações na PO2 (os quimiorreceptores periféricos monitoram
algumas informações químicas do sangue e de maneira importante para o sistema respiratório
monitoram a PO2 no sangue arterial); são importantes porque são os únicos sensores que
respondem às alterações da PO2 no organismo. Esses corpúsculos carotídeos possuem alto
fluxo sanguíneo e, além de monitorar a pressão parcial do O2 no sangue arterial (PO2), ele
também participa do monitoramento do CO2 e do pH arterial. Há esse indicativo em que
parte da resposta ao CO2 é proveniente dos quimiorreceptores periféricos com a contribuição
de algo em torno de 10 a 20% da resposta total (há evidências mostrando a interdependência
dos quimiorreceptores periféricos e dos receptores centrais).

A informação que é gerada nesse conjunto de tecido é enviada ao SNC e a aferência ocorre lá
no núcleo do trato solitário, na região dorsal do bulbo. A informação da pressão parcial de
oxigênio ocorre nas células glomo – as células glomo que são sensíveis à alterações da PO2.
A PO2 arterial baixa desencadeia uma série de eventos que têm como consequência a geração
de um potencial de ação na fibra sensorial que caminha para o SNC. A PO2 baixa na artéria é
sentida pelas células glomo, no corpúsculo carotídeo, por um evento de sinalização
intracelular, que desencadeia ou culmina com a liberação de neurotransmissor e esse
neurotransmissor se liga no seu receptor pós-sináptico e gera o potencial de ação. Essa
cascata de sinalização envolve canais para potássio e canais para cálcio dependente de
voltagem.

Um exemplo de situação onde esses quimiorreceptores periféricos estão ativos são nas
condições de hipóxia (locais de alta altitude). A queda da PO2 é um estímulo que ativa os
quimiorreceptores periféricos, e como resposta reflexa há um aumento da ventilação
pulmonar, ocorrendo um processo basicamente de hiperventilação. Essa hiperventilação
explica essas alterações na PCO2 arterial e no pH arterial. O aumento da ventilação acima da
demanda metabólica (hiperventilação) faz com que a PCO2 caia bastante, instalando um
quadro de alcalose respiratória. Aumento da altitude: queda da PO2 – aumento da ventilação
– hiperventilação – processo de alcalose respiratória. Com a permanência do indivíduo na

altitude pode ocorrer processos compensatórios no pH.

Quimiorreceptores centrais:​ localizados no SNC. Localizados bilateralmente no bulbo, na

superfície ventro-lateral. Os quimiorreceptores centrais são células que monitoram a
informação de CO2 e de pH.

Em uma visão mais recente, podemos ver a demonstração de que esses quimiorreceptores
centrais podem estar presentes em outros locais do SNC, concentrados no tronco encefálico,
mas também em locais superiores, inclusive no hipotálamo. A ideia atual é de que esses
quimiorreceptores centrais estão localizados em múltiplos locais do tronco encefálico, e não
somente na superfície ventrolateral do bulbo.
A ideia é que esses quimiorreceptores centrais monitoram a PCO2, informam o status dessa
variável ao gerador central de ritmo e padrão respiratório, e então efetua o comando para os
órgãos efetores.

Os quimiorreceptores centrais estão isolados da circulação arterial pela barreira

hemato-encefálica. O CO2 passa livremente pela barreira hemato-encefálica (o H+ não). Ao
chegar no líquido cerebrospinal, o CO2 passa pela reação de hidratação. Uma vez que esse
sinal alcança o quimiorreceptor central, esse quimiorreceptor central (neurônio) se projeta
para aquelas regiões que geram o ritmo respiratório, e aí informa que a PCO2 está muito
elevada, e com isso os centros respiratórios elaboram uma resposta que é de aumentar a
ventilação. O aumento da ventilação tem como objetivo corrigir esse desvio inicial que é o
aumento da PCO2.

É justamente pelos quimiorreceptores centrais que é possível a participação do sistema

respiratório no ajuste do pH, porque os quimiorreceptores centrais monitoram a PCO2 do
sangue arterial juntamente com o pH e desencadeiam respostas ventilatórias que ajustam a
ventilação para corrigir a PCO2. ​A participação do sistema respiratório na regulação do
equilíbrio ácido-base se dá por meio dos quimiorreceptores centrais​.

Durante a hipóxia, a redução da PO2 estimula os quimiorreceptores periféricos e durante a

hipercapnia o aumento da PCO2 estimula os quimiorreceptores centrais. Essas duas
condições têm como consequência o aumento da ventilação. Esse sistema de controle
respiratório é muito mais sensível às alterações do CO2 do que as alterações do O2.

Qualquer aumento da PCO2 arterial desencadeia aumentos na ventilação, enquanto que

redução da PO2 arterial, ou seja, as condições de hipóxia, para que desencadeiem as respostas
ventilatórias, é preciso atingir valores em geral abaixo de 60.
Tanto os quimiorreceptores periféricos quanto os quimiorreceptores centrais trabalham a
ideia geral do feedback negativo, que é alterações na PCO2 plasmática. A PCO2 pode atuar
principalmente pelos quimiorreceptores centrais, mas em parte pelos quimiorreceptores
periféricos, enquanto a PO2 é monitorada principalmente pelos quimiorreceptores periféricos.
A estimulação desses dois receptores induzem o aumento da ventilação, ou seja, a resposta
ventilatória à hipóxia e à hipercapnia é o aumento da ventilação. Nesse caso o aumento da
ventilação é ocasionado a fim de corrigir o desvio inicial na PO2 ou na PCO2.