Regulacao Medica Urgencias

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Especializada
REGULAO MDICA DAS
URGNCIAS
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Braslia DF 2006
2005 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra de responsabilidade da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http:// www.saude.gov.br/editora Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Tiragem: 1. edio 2006 5.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria da Ateno Sade Departamento de Ateno Especializada Coordenao-Geral de Urgncia e Emergncia Esplanada dos Ministrios, bloco G, 9. andar 70058-900 Braslia DF Tels.: (61) 3315-3397 / 3315-3518 Fax: (61) 3322-3638 E-mail: cgue@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br
Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrca _____________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Especializada. Regulao mdica das urgncias / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Especializada. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2006. 126 p.: il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-1062-X 1. Medicina de emergncia. 2. Socorro de urgncia. 3. SUS. I. Ttulo. II. Srie. NLM WB 105 _____________________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Editora MS OS 2006/0113
Ttulos para indexao: Em ingls: Medical Regulation for Emergency Medical Care Em espanhol: Regulacin de las Urgencias Mdicas
EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774/2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora
Equipe Editorial: Normalizao: Karla Gentil Reviso: Mara Pamplona/Vnia Lucas Capa, projeto grco e diagramao: Leandro Arajo
Mdulo I A ateno s urgncias no atual contexto do SUS
Sumrio
Apresentao ________________________________________________________ 5 Objetivos do curso ____________________________________________________ 7 MDULO I: A ateno s urgncias no atual contexto do SUS ________________ 9 Parte I: Antecedentes histricos e os diferentes modelos assistenciais que se estabeleceram no Pas at a implantao do SUS _______________________ 11 O SUS, suas diretrizes e princpios ___________________________________ 19 O papel das normas operacionais bsicas NOB e a norma operacional da assistncia NOAS, na implementao do SUS _________________________ 24 Parte II: E como est a ateno s urgncias nesse cenrio? ________________ 27 Panorama encontrado ______________________________________________ 27 A poltica nacional de ateno s urgncias ___________________________ 30 MDULO II: Os servios de atendimento mvel de urgncia SAMU 192 _____ 45 Parte III: Servio de atendimento mvel de urgncia SAMU 192 ___________ 47 Conceituao de urgncia __________________________________________ 47 Avaliao multifatorial do grau de urgncia ___________________________ 48 Classicao das urgncias em nveis _________________________________ 49 Antecedentes histricos ____________________________________________ 50 O que o SAMU? __________________________________________________ 52 3
Parte IV: A regulao mdica das urgncias ______________________________ 61 Regulamentao da regulao mdica das urgncias ____________________ 63 Bases ticas ______________________________________________________ 67 Declarao de Lisboa ______________________________________________ 70 Etapas da regulao mdica ________________________________________ 72 Recursos humanos necessrios para central de regulao mdica _________ 90 Transferncias e transporte inter-hospitalar ___________________________ 92 Parte V: Noes de atendimento a desastres, catstrofes e acidentes com mltiplas vtimas_____________________________________________ 99 Introduo _______________________________________________________ 99 Acidente com mltiplas vtimas ____________________________________ 100 Triagem Tratamento Transporte_________________________________ 101 Comando Comunicao Controle ________________________________ 104 O papel da regulao mdica ______________________________________ 105 Etapas da regulao nos acidentes com mltiplas vtimas _______________ 106 Parte VI: As urgncias e a poltica nacional de humanizao PNH _________ 109 Marco terico-poltico ____________________________________________ 109 Estratgicas gerais _______________________________________________ 110 Diretrizes gerais para implantao da PNH ___________________________ 110 O acolhimento como estratgia de interferncia nos processos de trabalho __113 Acolhimento com classicao de risco ________________________________116 Acolhimento e classicao de risco na ateno s urgncias ______________118 Processo de acolhimento e classicao de risco ________________________118 Referncias bibliogrcas ____________________________________________ 121
Apresentao
A edio da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, Portaria MS n. 1.863/03 (BRASIL, 2003a), e a deciso de iniciar sua implementao pelo componente pr-hospitalar mvel, por meio dos Servios de Atendimento Mvel de Urgncias (SAMU 192), Portaria n. 1.864/03 (BRASIL, 2003b), tm provocado grande demanda por qualicao das equipes de regulao mdica de urgncias. Esse processo de trabalho, ainda bastante novo em nosso Pas, desponta com um enorme potencial de organizao dos uxos de ateno s urgncias e, mais que isso, como poderosa ferramenta de incluso e garantia de acesso equnime aos acometidos por agravos urgentes, de qualquer natureza. Claro que este percurso promete ser longo e seus caminhos bastante tortuosos. Muitos podero julg-lo extenuante e inndvel, mas a busca da melhoria da qualidade de vida e sade , realmente, um processo complexo, em torno do qual devemos nos organizar e reorganizar sistematicamente. O Sistema nico de Sade (SUS) representa uma das propostas de maior envergadura entre as polticas pblicas do Brasil e de toda a Amrica Latina. Nele, a rea de urgncias constitui um importante desao a ser enfrentado com uma proposta de ateno integral, que no envolve apenas o sistema de sade e o conjunto de seus trabalhadores, mas extrapola seus muros, engajando outros atores sociais sem os quais esta tarefa no se concretizar a contento. Esta poltica transetorial apiase na atividade das centrais de regulao mdica de urgncias para tomar corpo e ganhar concretude. Assim, diante da importncia estratgica da atividade, o Ministrio da Sade lana este manual, que fornece as diretrizes gerais dessa nova atividade, delineando conceitos e parmetros tcnicos minimamente homogneos para a atuao das equipes de regulao em todo o territrio nacional.
Este Manual de Regulao Mdica de Urgncias foi elaborado a partir do estudo de artigos e textos produzidos por pesquisadores e trabalhadores das urgncias e da Sade Pblica no Pas durante os ltimos anos. Submetido reviso, avaliao e validao por tcnicos de vrias localidades do Brasil est sendo editado e adotado ocialmente pelo Ministrio da Sade como material de base para os Cursos de Regulao Mdica de Urgncias de todo o territrio nacional.
Objetivos do curso
QUALIFICAR prossionais mdicos na funo de regulao mdica para atuarem nas Centrais de Regulao Mdica de Urgncias, contemplando a dimenso tcnica e gestora da regulao, em conformidade com as diretrizes do SUS e com as Portarias GM/MS n. 2.048 de novembro de 2002 (BRASIL, 2002a), n. 1.863 (BRASIL, 2003a) e n. 1.864 de setembro de 2003 (BRASIL, 2003b) e Portaria GM/MS n. 2.657 de dezembro de 2004 (BRASIL, 2004a). CONSCIENTIZAR mdicos reguladores sobre a importncia da regulao da ateno nos vrios nveis do sistema de sade, como um instrumento para alcanar a eqidade preconizada pelo SUS. CARACTERIZAR a Central Reguladora de Urgncias como um observatrio dinmico da sade da populao e da estruturao e funcionamento da rede assistencial locorregional, identicando distores que iro orientar o planejamento de aes corretivas para a otimizao da ateno s urgncias. CONSCIENTIZAR E ATUALIZAR todos os prossionais que atuam nos Servios de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) sobre a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias. INSERIR os prossionais da equipe de regulao mdica na Rede de Ateno s Urgncias do municpio ou regio de abrangncia do SAMU em que trabalham, discutindo os princpios e diretrizes do SUS e a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias.
Mdulo I
A ateno s urgncias no atual contexto do SUS
Parte I
Antecedentes histricos e os diferentes modelos assistenciais que se estabeleceram no Pas at a implantao do SUS
At o nal do sculo XIX, a assistncia sade era feita em estabelecimentos hospitalares, que mais serviam como hospedaria para loucos e banidos pela sociedade. Os poucos mdicos ento existentes no Pas prestavam apenas servios privados s classes mais abastadas da sociedade. No havia nenhuma iniciativa de ateno sade da populao por parte do Estado. No nal do sculo XIX e incio do sculo XX, observa-se intenso movimento migratrio que atraiu europeus para o Pas, principalmente italianos, que passaram a trabalhar no eixo agroexportador do caf, que era o carro-chefe da economia nacional. O desenvolvimento da economia cafeeira propiciou a expanso dos transportes ferrovirios e martimos, alm dos portos de exportao do Rio de Janeiro e de Santos. Os excedentes gerados na cultura e no comrcio do caf comearam a ser deslocados para empreendimentos industriais, medida que a economia cafeeira dava sinais de declnio no mercado internacional. Assim, comea a surgir a classe operria no Pas. Esse processo atraiu um enorme nmero de pessoas, gerando aglomerao nas grandes cidades, com importante desorganizao urbana e sanitria e o alastramento de um grande nmero de doenas infectocontagiosas como peste, varola, febre amarela e outras, que chegaram a dizimar cidades inteiras. Neste perodo, foi implementada uma poltica de saneamento dos espaos de circulao das mercadorias e a tentativa de erradicao ou controle de doenas que poderiam prejudicar o pleno desenvolvimento da economia. Este saneamento 11
se deu por meio de estruturas verticalizadas e estilo repressivo de interveno e execuo de suas atividades sobre a comunidade e as cidades, capitaneado por eminentes sanitaristas, tais como Oswaldo Cruz (que combateu a febre amarela no Rio, em 1903, e cheou a Diretoria Geral de Sade Pblica criada em 1904); Rodrigues Alves (saneamento do Rio, em 1902); Carlos Chagas, Emlio Ribas e Saturnino de Brito (saneamento da cidade e do porto de Santos, em 1906); Guilherme lvaro, etc. Em 1897, foram criados os institutos de Manguinhos, Adolfo Lutz e Butant, para pesquisa, produo de vacinas e controle de doenas. Nos anos da segunda dcada, a classe operria emergente, sob inuncia de movimentos vinculados aos imigrantes europeus, marcadamente o anarco-sindicalismo italiano, d impulso a um importante movimento social, no qual os trabalhadores cobram do estado uma mudana de sua postura liberal frente problemtica trabalhista e social ento instalada, gerando como reao uma intensa represso por parte do governo. Os trabalhadores, no entanto, foram ganhando apoio de setores da classe mdia e da corporao militar, congurando um processo irreversvel de enfraquecimento da oligarquia dominante. Assim, progressivamente, durante as duas primeiras dcadas do sculo XX vai se rompendo o liberalismo do Estado, com a edio de leis reguladoras do processo de trabalho e, no que concerne previdncia e sade, promulgada a Lei Eloy Chaves em 1923 (BRASIL, 1923), criando as Caixas de Aposentadoria e Penso (Caps). Tambm neste perodo as aes de Sade Pblica foram vinculadas ao Ministrio da Justia, em reforma promovida por Carlos Chagas, incluindo-se como responsabilidade do Estado, alm do controle das endemias e epidemias, a scalizao de alimentos e o controle dos portos e fronteiras. Podemos considerar que o perodo que vai de 1923 a 1930 representa o marco inicial da estruturao da previdncia no Brasil, registrando, pela primeira vez, um determinado padro de funcionamento desta estrutura, que se modicar a partir de 1930 e dos anos que se seguem. As caractersticas principais das Caps eram a relativa amplitude no plano de atribuies previdencirias, a prodigalidade nas despesas e a natureza civil privada de sua gesto. Eram organizadas por empresas, administradas por comisses de trabalhadores eleitos entre seus pares e representantes da empresa. O Estado no participava diretamente do custeio das caixas, mas os consumidores contribuam com os valores arrecadados a partir de um aumento de 1,5% no valor dos respectivos produtos. Proviam socorro mdico para o trabalhador ou pessoa de sua famlia que vivesse sob a mesma economia, subsdios na aquisio de medicamentos, aposentadoria e penso para seus herdeiros, em caso de morte, entre outros benefcios. 12
O declnio da economia cafeeira vai se delineando progressivamente e culmina com a quebra da Bolsa de Nova Iorque em 1929, que coloca um ponto nal ao ciclo da economia cafeeira e gera importante crise econmica no cenrio mundial e tambm no Brasil. Com a revoluo de 1930, Getlio Vargas assume a presidncia do Pas, onde permanecer por 15 anos. Num governo autoritrio, de caractersticas marcadamente populistas e nacionalistas, inicia-se um ciclo de desenvolvimento industrial, como proposta de reestruturao econmica para o Pas. Para que este desenvolvimento industrial seja bem sucedido, necessrio constituir um exrcito de consumidores para seus produtos. Assim sendo e fazendo frente aos anseios populares, so criados o salrio mnimo e o Cdigo de Leis Trabalhistas. O regime de concesso de benefcios das Caixas alterado e estas se tornam mais restritivas. Em 1932, inicia-se a estruturao de uma srie de Institutos de Aposentadoria e Penso (Iaps), organizados no mais por empresas e sim por categoria trabalhista, o que permite a incluso de um grande nmero de trabalhadores pertencentes a pequenas empresas que no regime das caixas no puderam ser beneciados. Todo o processo de gesto dos institutos centralizado nas mos do Estado, os percentuais de contribuio dos trabalhadores aumentam progressivamente e os benefcios so marcadamente restringidos, especialmente no que tange assistncia mdica, inicialmente sob o pretexto da crise econmica instalada no Pas e, depois, sob o discurso da capitalizao destes valores, para fazer frente ao possvel boom de benecirios que se apresentariam em alguns anos. criado um percentual de contribuio para o estado, caracterizando-se assim um regime tripartite de nanciamento. Assim, se por um lado se amplia muito a cobertura, por outro, diminui marcadamente a gama de benefcios concedidos aos trabalhadores, sendo muitas vezes necessria, alm da contribuio arrecadada em folha de pagamento, uma complementao no custeio dos servios de sade utilizados. Muitos institutos foram criados, com maior ou menor restrio assistencial, na dependncia do poder de negociao da categoria trabalhista coberta por cada um deles, compondo um quadro de grande variabilidade no setor previdencirio. Dessa forma, podemos armar que o perodo que se estende de 1930 a 1945 marcado pelo contencionismo e capitalizao dos recursos previdencirios e marcada centralizao administrativa nas mos do Estado, caracterizando a organizao previdenciria nos moldes neoliberais do Seguro Social. Paralelamente a este movimento, em 1930, a sade pblica foi anexada ao Ministrio da Educao, por intermdio do Departamento Nacional de Sade P13
blica. Na dcada de 30, surgiram inmeros sanatrios para tratamento de doenas como a tuberculose e a hansenase, somando-se aos manicmios pblicos j existentes, caracterizando a incluso do modelo hospitalar de assistncia mdica. Foi neste perodo que surgiram tambm os Departamentos Estaduais de Sade, precursores das futuras Secretarias Estaduais de Sade, implantando-se, progressivamente, uma rede de postos e centros de sade estaduais, voltados ao controle das doenas endmicas e epidmicas. Na primeira metade da dcada de 40, ocorre uma mudana no cenrio internacional, em virtude da Segunda Guerra Mundial. Na Inglaterra, em 1942, Sr. William Beveridge compe um plano para a reestruturao da previdncia social, baseado na idia de Seguridade Social. Trata-se, num cenrio ps-guerra, de implementar Polticas Sociais que permitam quelas sociedades a manuteno e a reestruturao de famlias desfeitas, com um grande nmero de jovens privados de sua capacidade produtiva, em virtude das seqelas dos campos de batalha. No Brasil, o perodo que vai de 1945 a 1966 vai se desenvolver com base nessas inuncias, ampliando signicativamente a rede assistencial pblica existente no Pas. Candidato sucesso de Getlio Vargas, Eurico Gaspar Dutra (1946-1950), baseia sua campanha e todo o seu governo oposio do regime de seguro social implementado no perodo anterior, rumo seguridade social preconizada no psguerra. Assim, neste perodo, benefcios so retomados e hospitais e ambulatrios so comprados e construdos a m de garantir a assistncia mdica aos trabalhadores assistidos pelos institutos. Os gastos aumentam, a Unio, que nunca contribui com a parte prometida da contribuio tripartite, adquire grande dvida para com os institutos, que por sua vez, tornam-se decitrios economicamente. Depois de Dutra, a questo da dvida da Unio, do dcit nanceiro da previdncia e da necessidade de abolir a contribuio tripartite, por parte do estado, vo assumir proporo cada vez maior, passando pelo governo de Getlio e, nalmente, reassumindo uma feio contencionista durante o governo de Juscelino Kubitschek, j que este presidente armava que mais importante que as polticas sociais era investir no desenvolvimento do Pas. Em 1960, promulgada a Lei Orgnica da Previdncia Social (Lops) (BRASIL, 1960), que padroniza os benefcios a serem concedidos pelos diferentes institutos e extingue a contribuio tripartite, cabendo ao estado, a partir da, arcar apenas com as despesas administrativas da prpria mquina previdenciria. A abertura promovida por Juscelino ao capital estrangeiro desenha um cenrio de conito com o projeto nacional desenvolvimentista do perodo anterior, 14
gerando uma grande insatisfao na classe trabalhadora, que no v atendidas as suas necessidades e expectativas nos marcos do modelo de acumulao capitalista adotado por JK. Este o cenrio que antecede o golpe militar de 1964. Nas aes de sade pblica, em 1942, foi criada a Fundao Sesp, que possibilitou a interiorizao das aes de sade pblica no norte e nordeste do Pas, nanciadas com recursos dos EUA interessados na extrao da borracha e mangans, num momento crucial (II guerra mundial) e em que a malria estava descontrolada. Em 1953, foi criado o Ministrio da Sade justicado pelo crescimento das aes de sade pblica. Progressivamente, foi ocorrendo um esvaziamento das aes campanhistas, com o crescimento da ateno mdica previdenciria, o que determinou a conformao de um novo modelo hegemnico na sade: o modelo mdico-assistencial privatista. A partir do golpe militar, o carter assistencialista da previdncia torna-se ainda mais marcante. A centralizao administrativa se consolida com a unicao dos Iaps,em 1966, constituindo o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS). A ditadura passa a investir largamente nas polticas sociais, como forma de conter insatisfaes e mascarar o carter extremamente autoritrio e violento do governo. Tais polticas, no entanto, so dirigidas apenas aos prossionais formalmente inseridos no mercado de trabalho, com carteira prossional assinada. diretriz ocial de governo a implementao do setor privado e, na rea da ateno sade, essa proposta logra enorme sucesso, pois dentro da proposta de ampliao da abrangncia das polticas sociais, o aumento da cobertura assistencial tem grande peso e para oferecer este atendimento populao, o governo opta por nanciar a construo e equipamento de hospitais privados, por meio do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), com emprstimos de longo prazo e juros baixssimos. Uma vez construdos os hospitais, estes passam a vender servios para o prprio INPS, que os compra por meio de duas modalidades de contrato: credenciamento de hospitais, com a remunerao por servios prestados com base numa tabela de unidades de servio. Esse tipo de contrato gera uma seqncia de distores incoercveis, que tm repercusses at os dias de hoje, como por exemplo, a amigdalectomia em srie a que muitas crianas em idade pr-escolar foram submetidas neste perodo ou, ainda, epidemia de cesarianas, que tinham sua remunerao muito maior que o parto normal. Vale ressaltar que os hospitais criaram verdadeiras empre15
sas de faturamento, maquiando a realidade como bem lhes interessasse e apresentando faturas cada vez mais caras, gerando uma despesa incontrolvel e imprevisvel para os cofres previdencirios; convnio com empresas de medicina de grupo, que por um determinado valor xo mensal, comprometiam-se a dar toda a assistncia sade dos trabalhadores das empresas contratantes. Assim, ao contrrio do que acontecia nos hospitais credenciados, que recebiam por servios prestados, s empresas de medicina de grupo interessava realizar o menor nmero possvel de exames e procedimentos nestes trabalhadores, pois todos eles seriam abatidos de sua margem de lucro. Esse perodo se caracterizou ainda por amplo desenvolvimento tecnolgico e cientco que foram amplamente assimilados pela rede assistencial estruturada nesta poca, que acabou por constituir-se em grande mercado consumidor. Enm, o sistema previdencirio implementado a partir da apresenta as seguintes caractersticas marcantes: extenso da cobertura previdenciria de forma a abranger quase toda a populao urbana e ainda parte da populao rural. A poltica de concesso de assistncia assumida como um direito consensual; orientao da poltica nacional de sade para o privilegiamento da prtica mdica curativa, individual, assistencialista e especializada, em detrimento de medidas de sade pblica, de carter preventivo e de interesse coletivo; criao de um complexo mdico industrial responsvel pelas elevadas taxas de acumulao de capital das grandes empresas internacionais de medicamentos e equipamentos mdicos; desenvolvimento de um padro de organizao da prtica mdica orientado em termos da lucratividade do setor Sade e propiciando a capitalizao da medicina e o privilegiamento do produtor privado destes servios. O golpe militar e o padro de organizao da economia e da assistncia sade da populao geraram uma crise social, que na primeira metade da dcada de 70 j se expressou com o aumento das doenas infectocontagiosas e inclusive uma epidemia de meningite que, embora encoberta pelo governo, em virtude de suas propores, acabou se tornando de conhecimento pblico, aterrorizando toda a sociedade, acometendo principalmente as camadas mais pobres da populao, mas no poupando as outras classes sociais. 16
Vale lembrar que j neste perodo, a ditadura militar comea a perder apoio da classe mdia e tambm da prpria classe dominante, em virtude, inclusive da crise do petrleo que se instala no plano internacional. O governo militar implementa, a partir da, uma srie de medidas burocrticas que visam a promover a racionalizao do modelo vigente, a m de conter a insatisfao instalada em amplos setores da sociedade. Assim, j em 1974, foi implantado o Plano de Pronta Ao, que propunha a universalizao da ateno s urgncias e estabelecia contratos por servios prestados e convnios, inclusive passando a remunerar hospitais pblicos e universitrios. Em 1977, criou-se o Sistema Nacional da Previdncia Social (Sinpas), base jurdica do sistema de sade da dcada de 70, em conjunto com a lei do Sistema Nacional de Sade (1975), reorganizando e procurando racionalizar e centralizar administrativamente a previdncia. Nesse momento, o INPS foi fragmentado em trs institutos, o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps), o Instituto de Administrao da Previdncia e Assistncia Social (Iapas) e o prprio INPS, responsvel pelas questes previdencirias. Foram criados ainda a Empresa de Processamento de Dados da Previdncia Social (Dataprev), com a misso de implementar o controle e avaliao dos servios contratados, a Central de Medicamentos (Ceme), o Fundo de Assistncia ao Trabalhador Rural (Funrural) e a Legio Brasileira de Assistncia (LBA). A partir de 1974, o m do perodo denominado de Milagre Econmico, o abandono das aes de sade pblica, os gastos incontrolveis da previdncia, a gama de modalidades assistenciais instaladas e a m qualidade da ateno zeram surgir uma srie de movimentos sociais, no sentido da transformao deste modelo, que podemos considerar como o incio do processo de Reforma Sanitria no Brasil e, a partir de 1978, com a Conferncia Mundial de Sade de Alma-Ata, promovida pela OMS, surge a proposta internacional de priorizao da ateno e dos cuidados primrios de sade. Assim, simultaneamente, vrios movimentos sociais foram se consolidando e somando foras no processo de reabertura democrtica e reforma sanitria como: o surgimento em vrios municpios, com governos de oposio, de experincias de implantao de redes de ateno bsica sade, a partir da ao de prossionais da rea de sade coletiva; os movimentos de trabalhadores de sade; o Centro Brasileiro de Estudos em Sade (Cebes), 1975, que promoveu debates e publi17
caes que foram progressivamente sistematizando uma proposta alternativa ao modelo privatista; o surgimento do movimento municipalista, por intermdio de encontros de Secretrios Municipais de Sade; o surgimento e fortalecimento do movimento popular de sade, fortemente inuenciado pelas comunidades eclesiais de base da igreja catlica e da participao de militantes de esquerda na periferia das grandes cidades; o m do bipartidarismo, a democratizao e ressurgimento do debate poltico e de propostas partidrias; o resultado da reforma sanitria experimentada em alguns pases, com forte inuncia da experincia italiana, entre outros. Apesar das medidas burocrticas implementadas pelo governo militar, no incio da dcada de 80, deagra-se importante crise na Previdncia, que se apresenta em trs movimentos distintos: nanceiro: como j mencionado, as fraudes e a incapacidade do governo de controlar os servios e seus faturamentos, vai progressivamente acirrando a crise nanceira da Previdncia Social, que se agrava pela recesso econmica do incio dos anos 80; ideolgico: em 1980, elaborado por um grupo de tcnicos qualicados, mas por encomenda do governo militar, o Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (Prevsaude), propunha a universalizao dos cuidados primrios de sade, em todo o Pas, por meio de uma articulao entre entidades pblicas e privadas, extenso mxima da cobertura com regionalizao, hierarquizao e integralizao das aes, uso de tcnicas simplicadas, pessoal auxiliar e incluso do setor privado no sistema. O Plano, apesar de sua amplitude conceitual, foi visto com desconana pelos diferentes setores da sociedade, recolhido, reeditado e a seguir abortado pela Comisso de Sade da Cmara dos Deputados, representando, no entanto, importante avano ideolgico; poltico-institucional: em 1981, o governo cria outro grupo de trabalho, desta vez com composio mais representativa dos setores hegemnicos da sociedade, o Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria (Conasp), que elaborou o Plano de Reorientao da Assistncia Sade, que propunha um modelo assistencial regionalizado e hierarquizado com base em convnios estabelecidos entre o MPAS/Ministrio da Sade/Secretarias Estaduais de Sade, colocando a integrao como ponto central. Formulou parmetros para a produo de procedimentos, colocou m ao pagamento por unidades de servio, disciplinando os gastos e diminuindo as internaes hospitalares. 18
Em 1982, a oposio ganha as eleies para os governos estaduais, abrindo a possibilidade de tcnicos comprometidos com a Reforma Sanitria ocuparem espaos polticos e tcnicos importantes. No ano seguinte, o mesmo acontece em relao s prefeituras e s secretarias municipais de sade, iniciando experincias inovadoras e exitosas de gesto municipal da sade. O Plano Conasp levou ao surgimento das Aes Integradas de Sade (AIS), como estratgia de implementao das diretrizes por ele propostas. Em maro de 1986, acontece em Braslia a VIII Conferncia Nacional de Sade, evento poltico-sanitrio de grande importncia histrica, por seu carter democrtico, com a presena de milhares de delegados representando usurios, trabalhadores da sade, partidos polticos, os diferentes nveis de governo, universidades, parlamentares, ONGs, etc. Temos como resultado central da VIII CNS, o estabelecimento de um consenso poltico em torno de trs aspectos essenciais: o conceito abrangente de sade, sade como direito de cidadania e dever do Estado e a instituio de um Sistema nico de Sade, cujas diretrizes foram claramente denidas. Em julho de 1987, o Presidente Jos Sarney publica as diretrizes do Sistema Unicado e Descentralizado de Sade (Suds), que incorpora os princpios da reforma sanitria: universalizao, integralidade, regionalizao e hierarquizao, descentralizao, democratizao das instncias gestoras, etc., que j vinha sendo implementado em So Paulo. Durante o processo da Assemblia Nacional Constituinte houve amplo debate em torno das diretrizes da VIII Conferncia, culminando com a instituio do Sistema nico de Sade (SUS), pela Constituio da Repblica Federativa do Brasil (BRASIL, 1988), promulgada em 1988.
O SUS, suas diretrizes e princpios

A Constituio de 1988 (BRASIL, 1988) incorpora conceitos, princpios e uma nova lgica de organizao da sade, propostos pelo movimento de Reforma Sanitria, expressos nos artigos 196 a 200: o conceito de sade entendido numa perspectiva de articulao de polticas econmicas e sociais; a sade como direito social universal derivado do exerccio da cidadania plena e no mais como direito previdencirio; 19
a caracterizao dos servios e aes de sade como de relevncia pblica; a criao de um Sistema nico de Sade (descentralizado, com comando nico em cada esfera de governo, atendimento integral e participao da comunidade); a integrao da Sade Seguridade Social. Apesar dos avanos propostos na nova legislao os interesses corporativos do setor privado e as divergncias internas no Poder Executivo retardaram sua regulamentao. Apenas em setembro de 1990, a Lei n. 8.080 Lei Orgnica da Sade (BRASIL, 1990a), foi promulgada. A Lei n. 8.080 (BRASIL, 1990a) dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios de sade, regulamentando o captulo da Sade na Constituio. Rearma princpios e diretrizes como a universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia, a integralidade da assistncia, participao da comunidade, a descentralizao poltico administrativa, com direo nica em cada esfera de governo e nfase na descentralizao dos servios para os municpios, alm da regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade, entre outros. Apesar da proposta aprovada pelo Congresso Nacional, o Presidente Collor efetuou um conjunto de vetos em dois eixos essenciais para a implantao do SUS: o da participao popular e controle social (Conselhos e Conferncias de Sade) e o do nanciamento do SUS (transferncia direta e automtica de recursos a estados e municpios, eliminao de convnios e denio dos critrios de repasse). Tambm no foram includos dispositivos de regulao do setor privado, inclusive da ateno mdica supletiva e do setor de alta tecnologia. Esses vetos geraram intensa reao do movimento de sade, coordenado pela Plenria Nacional de Sade, forando um acordo entre as lideranas partidrias do Congresso e do Governo, o que resultou na Lei n. 8.142, de 28/12/1990 (BRASIL, 1990b), que dispe sobre a participao da comunidade na gesto do SUS, por meio das Conferncias de Sade, que devero se reunir a cada quatro anos, com a representao dos vrios segmentos sociais, para avaliar a situao de sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade nos nveis correspondentes: municipal, estadual e nacional e dos Conselhos de Sade, que so rgos colegiados compostos por representantes do governo, prestadores de servios, prossionais de sade e usurios, que em carter permanente e deliberativo, atuam na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade na instncia correspondente, inclusive nos aspectos econmicos e nancei20
ros. O Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass) e o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems) tiveram representao garantida no Conselho Nacional de Sade. A Lei n. 8.142 (BRASIL, 1990b) dispe ainda sobre as transferncias intergovernamentais de recursos nanceiros, criando os Fundos de Sade em cada instncia de governo e determinando que os repasses de recursos sejam feitos automaticamente, de fundo a fundo. Princpios doutrinrios do SUS a - Universalidade Todas as pessoas tm direito sade, independente de cor, raa, religio, local de moradia, situao de emprego ou renda, etc. A sade direito de cidadania e dever dos governos municipais, estaduais e federal. Deixa de existir, assim, a gura do indigente, antes composta pelos brasileiros no includos no mercado formal de trabalho. b - Eqidade Todo cidado igual perante o Sistema nico de Sade e ser atendido e acolhido conforme as suas necessidades. Os servios de sade devem considerar que em cada aglomerado populacional existem grupos que vivem de formas diferentes, com problemas especcos em relao ao seu modo de viver, de adoecer e na forma de satisfazer suas necessidades de vida. Dessa forma, os servios de sade devem reconhecer e acolher estas diferenas, trabalhando para atender s diferentes necessidades, com respostas rpidas e adequadas, diminuindo as desigualdades existentes na qualidade de vida e sade de diferentes camadas socioeconmicas da populao brasileira. c - Integralidade As aes de sade devem ser combinadas e voltadas ao mesmo tempo para a proteo, recuperao e reabilitao da sade dos brasileiros, buscando a maior autonomia possvel para cada cidado, dentro das especicidades de sua situao. Os servios de sade devem funcionar atendendo o indivduo como um ser humano integral submetido s mais diferentes situaes de vida e trabalho, que o levam a adoecer e a morrer. Dessa forma, a ateno deve dirigir-se sade e no somente s doenas, o que exige intervenes destinadas erradicao das causas e diminuio dos riscos, alm do enfrentamento dos danos. 21
Princpios organizacionais do SUS a - Regionalizao e hierarquizao A rede de servios do SUS deve ser organizada de forma regionalizada e hierarquizada, permitindo um conhecimento maior dos problemas de sade da populao de uma rea delimitada, favorecendo aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria, controle de vetores, educao em sade, alm das aes de ateno ambulatorial e hospitalar em todos os nveis de complexidade. O acesso da populao rede deve se dar pelos servios qualicados de ateno primria, que devem estar aptos a acolher, atender e resolver os principais problemas que demandam ateno em sade. Os casos que no forem resolvidos nesse nvel devero ser referenciados para os servios de maior complexidade tecnolgica. b - Resolutividade O Sistema deve estar apto, dentro do limite de sua complexidade e capacidade tecnolgica, a resolver os problemas de sade que levem um cidado a procurar os servios de sade, em cada nvel de assistncia. Deve, ainda, enfrentar os problemas coletivos relacionados sade, a partir da idia de que os servios so responsveis pela vida dos cidados de sua rea ou territrio de abrangncia, resolvendo o que for pertinente ao seu nvel de complexidade. c - Descentralizao entendida como uma redistribuio das responsabilidades relativas s aes e servios de sade entre os vrios nveis de governo, a partir da idia de que quanto mais perto do fato a deciso for tomada, mais chance haver de acerto. Dever haver uma profunda redenio das atribuies dos vrios nveis de governo, com um ntido reforo do poder municipal sobre a sade (a este processo d-se o nome de municipalizao). Aos municpios cabe, portanto, a maior responsabilidade na implementao das aes de sade diretamente voltadas para os seus cidados. d - Participao dos cidados Constitucionalmente est garantido que os cidados, por meio de suas entidades representativas, participem do processo de formulao das polticas de sade e do controle de sua execuo, em todos os nveis, desde o federal at o local. Essa participao deve se dar nos conselhos de sade (nacional, estadual, 22
municipal e local), com representao paritria de usurios, governo, prossionais de sade e prestadores de servios, com poder deliberativo. As Conferncias de Sade, nas trs esferas de governo, so as instncias mximas de deliberao, devendo ocorrer periodicamente, denindo as prioridades e linhas de ao sobre a sade. dever das instituies oferecer as informaes necessrias para que a populao se posicione sobre as questes que dizem respeito sade. A representao dos conselhos de sade que denida pela Lei n. 8.142 (BRASIL, 1990b) determina que os mesmos devero ser paritrios e tripartites, em todas as esferas de governo, como esquematizado acima. e - Complementaridade do setor privado A Constituio (BRASIL, 1988) deniu que quando, por insucincia do setor pblico, for necessria a contratao de servios privados, isso deve ocorrer sob trs condies: 1 - A celebrao do contrato conforme as normas de direito pblico; 2 - A instituio privada dever estar de acordo com os princpios bsicos e normas tcnicas do Sistema nico de Sade; 3 - A integrao dos servios privados dever se dar na mesma lgica do SUS em termos de posio denida na rede regionalizada e hierarquizada dos servios. Entre os servios privados, devem ter preferncia os servios no lucrativos (Hospitais Filantrpicos Santas Casas), conforme determina a legislao. Assim, cada gestor dever planejar primeiro o setor pblico e, na seqncia, complementar a rede assistencial com o setor privado no lucrativo, com os mesmos conceitos de regionalizao, hierarquizao e universalizao. Dessa forma, entende-se que o Sistema nico de Sade um sistema pblico de sade e que, ainda que no nominado, existe um Sistema Nacional de Sade, constitudo pelo setor pblico (SUS) e pelo setor privado. A implementao inicial do SUS d-se, no entanto, sob o governo do Presidente Fernando Collor, que portador de um discurso aparentemente modernizante e articulado com as grandes massas, sem sustentao nos partidos polticos tradicionais, acabou determinando, em maro de 1990, o m da Nova Repblica, criando um novo pano de fundo econmico e poltico que delineou os rumos da poltica de sade nesse perodo, estando em jogo a disputa de dois projetos antagnicos: 23
o hegemnico (projeto neoliberal), representado pela proposta conservadora de reciclagem do modelo mdico-assistencial privatista; o contra-hegemnico, representado pela reforma sanitria e a implementao de fato do SUS. Por baixo do estridente e aparente consenso de sucesso da reforma sanitria, competentemente o projeto neoliberal foi se consolidando, enraizado no conservador modelo mdico-assistencial privatista hegemnico na dcada de 80. Passa a prevalecer um sistema privado com forte apelo ideolgico, compatvel com o modelo de formao mdica (exneriano), sustentado por uma poltica deliberada de desmonte do setor pblico (voltado ateno apenas das populaes pobres e excludas), com uma parte sosticada e eciente do setor pblico de alta tecnologia dando-lhe retaguarda, e sustentado por uma forma de nanciamento injusta ("com ou sem recibo" e pela deduo no imposto de renda dos gastos com o setor privado de Sade).
O papel das normas operacionais bsicas NOB e a norma operacional da assistncia NOAS, na implementao do SUS
Durante a dcada de 90, o Governo Federal optou pela implementao do SUS por meio das Normas Operacionais Bsicas (NOBs), que vm exercendo forte papel indutor no processo de descentralizao da gesto da Sade, com paradoxal centralizao decisria em relao ao nanciamento do sistema. Assim, a primeira NOB, editada em 1991 (BRASIL, 1991), dentro do governo de Fernando Collor, criou mecanismos de nanciamento por meio da transferncia de recursos para o pagamento de faturas constitudas a partir de uma tabela de procedimentos criada pelo Sistema de Informaes Ambulatorial (SIA/SUS), ou a tabela de remunerao de servios hospitalares, criada pelo Sistema de Informaes Hospitalar (SIH/SUS), vlidas para todos os servios de sade, igualando prestadores de servios contratados e servios pblicos, reproduzindo em larga escala, embora j sob a gide do SUS, o modelo de remunerao do Inamps, contrariando a nova legislao em vigor. Alm disso, ao negociar tetos e realizar repasses diretamente ao gestor municipal, a NOB/91 estimulou a estruturao de sistemas municipais isolados, descaracterizando as atribuies do nvel estadual no processo de estruturao do SUS. Essa NOB teve como principal avano o envolvimento do nvel municipal na assistncia sade, at ento praticamente inexistente.
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A NOB/93 (BRASIL, 1993), do perodo ps-impeachment de Collor, no governo de Itamar Franco, resulta num instrumento fundamental para o processo de descentralizao e municipalizao da sade, conforme determina a Constituio (BRASIL, 1988). Essa norma foi lanada com um documento de apresentao denominado: A ousadia de cumprir e fazer cumprir a Lei, resgatando os princpios da Reforma Sanitria e assumindo o compromisso irrestrito com a implantao de um Sistema nico de Sade. Ela regulamenta a habilitao da gesto da sade pelos municpios, desencadeando o processo de municipalizao por meio da transferncia automtica de recursos nanceiros fundo a fundo, possibilitando que os municpios transformemse em gestores de fato do SUS, prevendo quatro formas de gesto: Incipiente, Parcial, Semiplena e Plena, que signicaram um importante avano na qualicao das Secretarias Municipais de Sade no papel de gestores do Sistema nico de Sade, com a transferncia de recursos do Fundo Nacional de Sade diretamente para os Fundos Municipais, dando aos gestores municipais autonomia e responsabilidade pelo planejamento e gesto de todo o sistema de sade, incluindo os prestadores de servios de sade pblicos (municipais, estaduais e federais) e privados. A NOB/93 estimulou, ainda, a criao das Comisses Intergestoras, responsveis pela operacionalizao do SUS e enfrentamento dos problemas na implantao da NOB. Ainda em 1993, foi extinto o Inamps, assumindo a Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade as tarefas e responsabilidades sanitrias historicamente delegadas para a rea previdenciria. Aps 70 anos, a sade passa a ser, integralmente, responsabilidade do Ministrio da Sade. A NOB/96 (BRASIL, 1996) foi resultado de um intenso debate e negociaes que duraram cerca de dois anos. Suas principais diretrizes so a consolidao do pleno exerccio do poder pblico municipal, a caracterizao das atribuies de cada nvel de gesto, a reorganizao do modelo assistencial com forte incentivo ateno bsica e a diminuio dos repasses por produo, aumentando os repasses fundo a fundo. Passam a existir apenas duas formas de gesto: Plena da Ateno Bsica e Plena do Sistema Municipal. implantado o PAB (Piso da Ateno Bsica) que passa a nanciar a ateno bsica com pagamento per capita e no mais por procedimentos. Vale ainda lembrar que a NOB/96 determina que seja elaborada a Programao Pactuada Integrada (PPI), como forma ascendente de planejamento, a partir das necessidades assistenciais de cada municpio, a m de garantir o acesso da populao a todos os servios de sade que ela necessita, seja dentro do prprio municpio ou por encaminhamento ordenado e pactuado a municpios vizinhos, com a proposta de repasse dos respectivos aportes nanceiros, sinalizando, assim, com uma lgica de organizao regional e ascendente do SUS. 25
A implementao das NOBs gerou um intenso processo de descentralizao, com a adeso de um grande nmero de municpios s diferentes formas de gesto. Ocorre que esta descentralizao se deu de forma muito rpida, sem o repasse nanceiro correspondente e sem a devida valorizao da estruturao regional da assistncia. O tom municipalista, at ento predominante, parece ter esgotado seu poder de progresso e, neste cenrio, surge a Norma Operacional da Assistncia Sade (Noas/SUS 01/2001), reeditada em janeiro de 2002 (BRASIL, 2001a, 2002b) com modicaes resultantes de negociaes na Comisso Intergestores Tripartite, aprovadas pelo Conselho Nacional de Sade. A Noas foi estruturada sobre o seguinte trip: Regionalizao e Organizao da Assistncia Fortalecimento da Capacidade de Gesto do SUS Reviso de Critrios de Habilitao de Estados e Municpios No entanto, sua rigidez nos desenhos regionais propostos, exigindo a obedincia a uxos tericos distantes das realidades regionais, associadas no implementao das redes de ateno devido a restries nanceiras, geraram um desgaste da proposta e sua no efetivao, especialmente no que diz respeito implementao da regionalizao da ateno sade no territrio brasileiro, permanecendo, ainda, enormes reas sem cobertura, em especial na ateno a eventos de mdia e alta complexidade.
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Parte II
E como est a ateno s urgncias nesse cenrio?
Panorama encontrado
Baixo investimento em estratgias de promoo da qualidade de vida e sade: as portas de urgncia constituem-se em importante observatrio da condio de sade da populao e da atuao do sistema de sade. nelas onde primeiro se mostram os agravos inusitados sade da populao, sendo, portanto, importante fonte de informao em tempo real para as aes de vigilncia em sade. Mas, para alm destas aes sobre agravos inusitados, temos a observao cotidiana de velhos e repetidos agravos que nos mostram falhas na integralidade da ateno e, em especial, uma importante falta de aes articuladas de educao para a sade, proteo contra riscos e agentes agressores conhecidos, preveno de agravos, recuperao e reabilitao da sade das pessoas. Assim, podemos observar uma alta incidncia de atropelamentos ocorridos numa mesma regio, elevado nmero de casos de trabalho de parto prematuro, pacientes com insucincia renal crnica, com quadros de diabetes mellitus descompensada, crises asmticas de repetio, ferimentos em crianas e tantos outros, sem que quaisquer atitudes sejam efetivamente tomadas em relao a esses eventos. Modelo assistencial ainda fortemente centrado na oferta de servios e no nas necessidades dos cidados: apesar da mudana na constituio, sendo a sade considerada direito de todos e dever do estado, ainda temos a predominncia do modelo tcno-assistencial implementado, em especial, durante a ditadura militar. Assim, ainda hoje a estruturao das redes de ateno sade est fortemente inuenciada por interesses de mercado, marcadamente pela oferta de servios de alta densidade tecnolgica, cujo consumo, foi introjetado pela prpria populao. 27
Falta de acolhimento dos casos agudos de menor complexidade na ateno bsica: por outro lado, a ateno bsica tambm permanece inuenciada pelo modelo assistencial da sade pblica, voltada para aes preferencialmente preventivas e programticas, em detrimento do acolhimento e atendimento de cidados acometidos por quadros agudos de baixa complexidade, cuja resoluo poderia perfeitamente se dar nesse nvel de ateno, trazendo como conseqncia uma baixa vinculao da clientela que acaba recorrendo sistematicamente s unidades de urgncia, onde recebem tratamento meramente sintomtico, com graves prejuzos ao acompanhamento de doenas crnicas com alto potencial de morbidade, como hipertenso, diabetes, asma e outras. Insucincia de portas de entrada para os casos agudos de mdia complexidade: tendo a rede de ateno se estruturado basicamente sobre os dois modelos extremos j mencionados, com presso de oferta de alta complexidade por um lado e aes pouco resolutivas e de baixa complexidade por outro, a mdia complexidade acaba por representar um grande estrangulamento para a ateno integral sade, afetando tambm a ateno s urgncias. Assim, observando-se o territrio nacional, vemos uma rede de unidades de pronto atendimento que, funcionando nas 24 horas, foi montada apenas para dar vazo demanda reprimida de casos agudos de baixa complexidade que no so adequadamente acolhidos pela rede bsica, funcionando sem retaguarda mnima de recursos diagnsticos e teraputicos, essenciais resoluo dos casos de maior gravidade/complexidade e estruturao de uma cadeia de manuteno da vida. M utilizao das portas de entrada da alta complexidade: por tudo isso, os pacientes acometidos por agravos de urgncia, seja qual for a sua gravidade/complexidade, acabam buscando socorro nos grandes servios, sobrecarregando as portas de entrada de maior complexidade, delineando as j conhecidas las nos referidos estabelecimentos. Insucincia de leitos hospitalares qualicados, especialmente de UTI e retaguarda para as urgncias: enquanto nos grandes hospitais os pacientes se amontoam em macas por falta de leitos hospitalares para sua internao ou, ainda pior, ocupam as salas de emergncia onde permanecem entubados e em ventilao mecnica, por falta de vagas em leitos de terapia intensiva, nos hospitais de pequeno porte temos taxas de ocupao que, na mdia do territrio nacional, no atingem os 50%. 28
Decincias estruturais da rede assistencial reas fsicas, equipamentos e pessoal: as urgncias tm ocupado historicamente um lugar de marcada marginalidade no sistema de sade evidenciando de maneira gritante as decincias estruturais do SUS. Os pronto-socorros hospitalares e unidades de urgncia no hospitalares tm suas reas fsicas absolutamente inadequadas e insucientes, com equipamentos essenciais manuteno da vida sucateados ou inexistentes. Com relao aos recursos humanos, destacam-se a informalidade na contratao e a organizao vertical do trabalho, que criam uma porta de entrada ao mercado de trabalho que atrai prossionais com habilitao inadequada para a ateno s urgncias. Assim, nas portas de urgncia se alojam ora prossionais recm-formados sem a devida qualicao e experincia para este tipo de trabalho ora prossionais de idade j avanada que nelas encontram uma das poucas opes de complementao salarial ou, ainda, prossionais super especializados que utilizam as portas de urgncia como meio transitrio de subsistncia, at que consigam se estabelecer em suas reas. Inadequao na estrutura curricular dos aparelhos formadores: o despreparo prossional mencionado acima est diretamente ligado a insucincias da formao oferecida pelos aparelhos formadores, que obedecem ainda, majoritariamente, a lgica do mercado, sendo a ateno s urgncias, como j mencionado, uma rea pouco reconhecida em sua importncia e necessidades estruturais, at pelo prprio setor pblico. Baixo investimento na qualicao e educao permanente dos prossionais de sade: soma-se aos fatos j mencionados a no implementao do Plano de Cargos, Carreiras e Salrios do SUS e o baixssimo investimento em recursos humanos e em projetos de educao permanente, que geram descompromisso e desqualicao prossional progressivos. Diculdades na formao das guras regionais e fragilidade poltica nas pactuaes: a estruturao histrica de um sistema marcado pela iniqidade de acesso fez com que a oferta de servios se amontoasse nos grandes centros urbanos, atraindo a populao de outros municpios menos distantes e deixando desassistidas grandes parcelas da populao brasileira. Esse modelo estrutural tem gerado disputa entre os territrios e a formao de barreiras tcnicas, operacionais e administrativas no sentido de coibir a migrao dos pacientes em busca da ateno sua sade. Assim, faz-se necessrio implementar ferramentas que estimulem e viabilizem a construo de sistemas regionais de ateno integral sade, com 29
nanciamento e demais responsabilidades compartilhadas pelos governos federal, estaduais e municipais. Incipincia nos mecanismos de referncia e contra-referncia: os sistemas regionais devem ter mecanismos efetivos de encaminhamento dos pacientes (referncia) aos servios no disponveis em seu municpio/regio, como tambm a garantia de que uma vez atendidas suas necessidades, o paciente seja reencaminhado sua regio de origem (contra-referncia), impedindo, assim, a saturao to comumente observada nos servios especializados. Escassas aes de controle e avaliao das contratualizaes externas e internas: as propostas hoje implantadas por meio da Noas, como a PPI, o PDR e o PDI contemplam, pelo menos em parte, as novas necessidades estruturais, porm, os mecanismos de avaliao e controle da implementao destas normas ainda incipiente, o que compromete em muito o seu sucesso. Falta de regulao: apesar da fragilidade dos mecanismos de avaliao e controle, aes de represso de demanda e de ajuste linear a limites nanceiros historicamente estabelecidos so bastante freqentes. Neste cenrio, as aes de regulao despontam como ferramenta de defesa do cidado, buscando garantir acesso ao meio mais adequado a suas necessidades, embora sejam ainda muito timidamente desenvolvidas.
A poltica nacional de ateno s urgncias

Antecedentes histricos As urgncias vm sendo objeto de algumas iniciativas do governo federal, mas que no lograram causar impacto signicativo na sua ateno. Em junho de 1998, foi publicada a Portaria GM/MS n. 2.923, que determinou investimentos nas reas de Assistncia Pr-hospitalar Mvel, Assistncia Hospitalar, Centrais de Regulao de Urgncias e Capacitao de Recursos Humanos. Em abril de 1999, foi publicada a Portaria GM/MS n. 479, que criou uma srie de pr-requisitos para o cadastramento de hospitais que, depois de habilitados, passaram a receber uma valorizao no valor das internaes realizadas dentro de uma lista pr-determinada de procedimentos considerados de urgncia. Ainda neste perodo, foram destinados tambm recursos do Reforsus para equipamentos, reforma e modernizao gerencial de hospitais que atendessem s urgncias. 30
Em abril de 2000, foi realizado o IV Congresso da Rede Brasileira de Cooperao em Emergncias (RBCE), em Goinia (Rede Brasileira de Cooperao em Emergncias, 2000), sob a denominao: Bases para uma Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, com grande mobilizao de tcnicos da rea de urgncias e participao formal do Ministrio da Sade que, a partir desse evento, desencadeou a organizao de duas vertentes de atividades relacionadas ateno s urgncias: a) Alguns tcnicos foram convidados a compor um grupo-tarefa para avaliao do impacto da aplicao dos recursos acima mencionados, que produziu um relatrio que foi remetido ao Reforsus no nal de 2000; b) A Secretaria de Assistncia Sade (SAS) do Ministrio da Sade designou um prossional para interlocuo especca da rea, que at ento no contava com tal representao. A partir da denio dessa interlocuo, iniciou-se um ciclo de seminrios de discusso e planejamento conjunto de redes regionalizadas de ateno s urgncias, envolvendo gestores estaduais e municipais, em vrios estados da federao e, ainda neste perodo, que se estendeu de junho de 2000 at meados de 2002, foi feita uma reviso da Portaria GM/MS n. 824, de junho de 1999, republicada como Portaria GM/MS n. 814, em junho de 2001. Foram tambm elaboradas diretrizes tcnicas para as Unidades no Hospitalares de Atendimento s Urgncias, Transporte Inter-hospitalar, grades de capacitao para todos os nveis de ateno s urgncias e diretrizes gerais para o desenho de uma rede regionalizada de ateno s urgncias, que acabaram por compor o texto da Portaria GM/MS n. 2.048: Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia, publicado em novembro de 2002. A Portaria GM/MS n. 2.048, de 5 de novembro de 2002 A Portaria GM/MS n. 2.048/02 (BRASIL, 2002a) estabelece os princpios e diretrizes dos sistemas estaduais de urgncia e emergncia, dene normas, critrios de funcionamento, classicao e cadastramento dos hospitais de urgncia,
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determina a criao das Coordenaes do Sistema Estadual de Urgncias e composta de sete captulos em que esto contemplados os seguintes tpicos: Captulo I: Estruturao dos sistemas locorregionais de ateno s urgncias, dentro dos preceitos da Noas-SUS; Captulo II: Diretrizes da Regulao Mdica das Urgncias; Captulo III: Diretrizes e responsabilidades das vrias unidades componentes do atendimento pr-hospitalar xo; Captulo IV: Diretrizes do Atendimento Pr-hospitalar Mvel; Captulo V: Diretrizes do componente hospitalar de atendimento s urgncias; Captulo VI: Transferncias e transporte inter-hospitalar; Captulo VII: Diretrizes dos Ncleos de Educao em Urgncias com respectivas grades de temas, contedos, habilidades e cargas horrias. A Portaria GM/MS n. 1.863, de 29 de setembro de 2003 No novo ciclo de governo inaugurado em 2003, a rea das urgncias considerada prioritria e publicada na forma da Portaria GM/MS n. 1.863 (BRASIL, 2003a) a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, ocorrendo a incorporao de novos elementos conceituais, alm da reviso e retomada de outros j bastante difundidos, que vinham sendo debatidos e formulados com a participao de tcnicos de todo o Pas, a saber: garantir a universalidade, eqidade e a integralidade no atendimento s urgncias clnicas, cirrgicas, gineco-obsttricas, psiquitricas, peditricas e as relacionadas s causas externas (traumatismos no-intencionais, violncias e suicdios); consubstanciar as diretrizes de regionalizao da ateno s urgncias, mediante a adequao criteriosa da distribuio dos recursos assistenciais, conferindo concretude ao dimensionamento e implantao de sistemas estaduais, regionais e municipais e suas respectivas redes de ateno;
desenvolver estratgias promocionais da qualidade de vida e sade capazes de prevenir agravos, proteger a vida, educar para a defesa da sade e recuperar a sade, protegendo e desenvolvendo a autonomia e a eqidade de indivduos e coletividades; fomentar, coordenar e executar projetos estratgicos de atendimento s necessidades coletivas em sade, de carter urgente e transitrio, decorrente 32
de situaes de perigo iminente, de calamidades pblicas e de acidentes com mltiplas vtimas, a partir da construo de mapas de risco regionais e locais e da adoo de protocolos de preveno, ateno e mitigao dos eventos; contribuir para o desenvolvimento de processos e mtodos de coleta, anlise e organizao dos resultados das aes e servios de urgncia, permitindo que a partir de seu desempenho seja possvel uma viso dinmica do estado de sade da populao e do desempenho do Sistema nico de Sade em seus trs nveis de gesto; integrar o complexo regulador do Sistema nico de Sade, promover intercmbio com outros subsistemas de informaes setoriais, implementando e aperfeioando permanentemente a produo de dados e democratizao das informaes com a perspectiva de us-las para alimentar estratgias promocionais; qualicar a assistncia e promover a capacitao continuada das equipes de sade do Sistema nico de Sade na Ateno s Urgncias, em acordo com os princpios da integralidade e humanizao. Dene ainda que a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, deve ser implementada a partir dos seguintes componentes fundamentais: adoo de estratgias promocionais de qualidade de vida, buscando identicar os determinantes e condicionantes das urgncias por meio de aes transetoriais de responsabilidade pblica, sem excluir as responsabilidades de toda a sociedade; organizao de redes locorregionais de ateno integral s urgncias, enquanto elos da cadeia de manuteno da vida, tecendo-as em seus diversos componentes: Componente Pr-Hospitalar Fixo: unidades bsicas de sade e unidades de sade da famlia, equipes de agentes comunitrios de sade, ambulatrios especializados, servios de diagnstico e terapias, e unidades no-hospitalares de atendimento s urgncias, conforme Portaria GM/ MS n. 2.048, de 5 de novembro de 2002 (BRASIL, 2002a). Componente Pr-Hospitalar Mvel: Servio de Atendimento Mvel de Urgncias (SAMU) e os servios associados de salvamento e resgate, sob regulao mdica de urgncias e com nmero nico nacional para urgncias mdicas 192; Componente Hospitalar: portas hospitalares de ateno s urgncias das unidades hospitalares gerais de tipo I e II e das unidades hospitalares de referncia tipo I, II e III, bem como toda a gama de leitos de 33
internao, passando pelos leitos gerais e especializados de retaguarda, de longa permanncia e os de terapia semi-intensiva e intensiva, mesmo que esses leitos estejam situados em unidades hospitalares que atuem sem porta aberta s urgncias; Componente Ps-Hospitalar: modalidades de Ateno Domiciliar, Hospitais-Dia e Projetos de Reabilitao Integral com componente de reabilitao de base comunitria; instalao e operao das Centrais de Regulao Mdica das Urgncias, integradas ao Complexo Regulador da Ateno no SUS; Capacitao e educao continuada das equipes de sade de todos os mbitos da ateno, a partir de um enfoque estratgico promocional, abarcando toda a gesto e ateno pr-hospitalar xa e mvel, hospitalar e ps-hospitalar, envolvendo os prossionais de nvel superior e os de nvel tcnico, em acordo com as diretrizes do SUS e alicerada nos plos de educao permanente em sade, onde devem estar estruturados os Ncleos de Educao em Urgncias, normatizados pela Portaria GM/MS n. 2.048/02 (BRASIL, 2002a), que so propostos aos gestores como estratgia para implementar a capacitao dos prossionais atuantes em todos os nveis de ateno s urgncias, conforme se l abaixo:
Os Ncleos de Educao em Urgncias devem se organizar como espaos de saber interinstitucional de formao, capacitao, habilitao e educao continuada de recursos humanos para as urgncias, coordenados pelo gestor pblico e tendo como integrantes as secretarias municipais e estaduais e as instituies de referncia na rea de urgncia que formam e capacitam tanto o pessoal da rea de sade como qualquer outro setor que presta socorro populao, de carter pblico ou privado e de abrangncia municipal, regional ou estadual.
Orientao geral segundo os princpios de humanizao da ateno.
A Portaria GM/MS n. 1.864, de 29 de setembro de 2003 Institui o componente pr-hospitalar mvel da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, por intermdio da implantao de Servios de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU-192), suas Centrais de Regulao (Central SAMU-192) e seus Ncleos de Educao em Urgncia, em municpios e regies de todo o territrio brasileiro. Dene, ainda, os parmetros de estruturao desses servios, a saber: Um veculo de suporte bsico vida para cada 100.000 a 150.000 habitantes;
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Um veculo de suporte avanado vida para cada 400.000 a 450.000 habitantes. Disponibiliza recursos para capacitao de multiplicadores que atuaro junto aos Ncleos de Educao em Urgncias, no valor de at R$ 150.000,00 por ncleo, considerando, inicialmente, a estruturao de 27 ncleos no Pas, um em cada estado da federao e Distrito Federal. Dene recursos para a estruturao da rea fsica das Centrais SAMU, na seguinte proporo: Para municpios com populao at 250.000 habitantes: R$ 50.000, 00; Para municpios com populao entre 250.000 e 500.000 habitantes: R$ 100.000,00; Para municpios com populao acima de 500.000 habitantes: R$ 150.000,00. Dene que as despesas de custeio deste componente sero de responsabilidade compartilhada, de forma tripartite, entre a Unio, estados e municpios, correspondendo Unio 50% do valor estimado para estes custos, conforme se segue: Por Equipe de Suporte Bsico: R$ 12.500,00 por ms; Por Equipe de Suporte Avanado: R$ 27.500,00 por ms; Por Equipe da Central SAMU 192: R$ 19.000,00 por ms. Prope que o restante dos recursos necessrios para o custeio das equipes ser coberto pelos estados e municpios, em conformidade com a pactuao estabelecida em cada Comisso Intergestores Bipartite, que dever estar expressa nos projetos que sero enviados ao Ministrio da Sade, incluindo os mecanismos adotados de repasse destes recursos entre estados e municpios. Esclarece que: Aos SAMU no ser autorizada a apresentao de faturamento de servios com base na tabela SIA-SUS, por intermdio dos procedimentos Trauma I e Trauma II, uma vez que seus custos devem estar previstos no projeto a ser contemplado no mbito do componente da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias institudo nos termos desta portaria. Os Corpos de Bombeiros e Polcia Rodoviria Federal cadastrados no Sistema nico de Sade e que atuam de acordo com as recomendaes previstas na Portaria n. 2.048/GM, de 5 de novembro de 2002 (BRASIL, 2002a), devero continuar utilizando os procedimentos Trauma I e Trauma II da Tabela SIA-SUS, para efeitos de registro e faturamento de suas aes. 35
Dene, tambm, os pr-requisitos e compromissos necessrios incluso no programa: a) Elaborao, formalizao e apresentao de Planos Municipais ou Regionais de Ateno Integral s Urgncias, articulados ao Plano Estadual de Ateno s Urgncias, aprovados pelos respectivos conselhos de sade e pela Comisso Intergestores Bipartite: Os Planos de Ateno Integral s Urgncias devero explicitar o compromisso de cada uma das unidades e servios que comporo a rede de ateno e o sistema de referncia e contra-referncia, alm da implantao da poltica denominada vaga zero nas portas de urgncia, conforme disposto na Portaria n. 2.048/GM, de 5 de dezembro de 2002 (BRASIL, 2002a). Os Planos devero conter as grades de referncia e contra-referncia, por especialidade ou rea de atuao, envolvendo todos os servios do sistema, desde as unidades bsicas de sade (UBS) e unidades de sade da famlia, as unidades no-hospitalares de ateno s urgncias, prontos-socorros hospitalares e demais unidades, considerando seu papel potencial, seja como solicitantes ou receptoras, seja como unidades pblicas, contratadas ou conveniadas, considerando os termos do Anexo Item E, dessa Portaria. Nos casos em que a pactuao aponte a implantao de sistemas regionais, a coordenao do processo de elaborao do Plano Regional ser das secretarias estaduais de sade, com a participao das secretarias municipais envolvidas. A coordenao do processo de elaborao do Plano Estadual ser das secretarias estaduais de sade, com a participao dos Conselhos de Secretrios Municipais de Sade (Cosems). b) Apresentar projeto de implantao/implementao do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), com sua respectiva Central SAMU-192, de carter local ou regional, com acesso gratuito pelo nmero nacional de urgncias (192), em consonncia com as diretrizes contidas no Regulamento Tcnico de Urgncias, Portaria GM/MS n. 2.048/02 (BRASIL, 2002a). Este projeto deve incluir a planta fsica proposta para a Central SAMU-192 e seu custo respectivo. c) Apresentar proposta de implantao/implementao da rea de Educao em Urgncias, com respectiva proposta pedaggica de capacitao dos prossionais de nvel tcnico, superior e agentes sociais que atuam/ atuaro no setor, obedecidos aos contedos e cargas horrias mnimas contidas no referido Regulamento Tcnico. 36
d) Implantao das Coordenaes Estaduais de Urgncia, das Coordenaes Municipais de Urgncia e das Coordenaes Regionais de Urgncia, quando necessrio. e) Elaborao, formalizao e apresentao de proposta de estruturao e funcionamento do Comit Gestor do Sistema de Ateno s Urgncias, nos mbitos Estadual, Regional e Municipal, conforme estrutura e atribuies constantes no Anexo, Item C, desta Portaria. f) Apresentao de Termo de Adeso ao Plano Municipal ou Regional de Ateno s Urgncias, assinado pelos gestores e pelos diretores/coordenadores dos servios que o compem. Este Termo dever armar compromissos e funes dos diferentes agentes polticos, envolvendo-os em um processo de diagnstico/adequao operacional de carter permanente e dinmico. g) Apresentar Termo de Cincia e Compromisso, assinado pelo gestor estadual ou municipal, de que a secretaria municipal ou estadual de sade, aplicar os recursos transferidos pelo Ministrio da Sade, a ttulo de custeio, no desenvolvimento das aes previstas neste projeto. h) Submeter o pleito de qualicao para anlise e aprovao: Dos respectivos Comits Gestores de Urgncia (municipal, estadual e regional, conforme o caso). Do Conselho de Sade, comprovando por meio de ata a aprovao do Plano de Ateno s Urgncias e do Termo de Adeso. Em projetos de abrangncia regional, devero ser apresentadas as atas dos respectivos conselhos municipais e do conselho estadual de sade. Da Comisso Intergestores Bipartite. i) Os municpios devero comprovar capacidade de realizar, no mnimo, os procedimentos Paba acrescidos dos procedimentos M1, conforme especicado nos Anexos 2 e 3 da Noas 01/02 (BRASIL, 2002b), em especial no que tange ateno s urgncias, conforme detalhado no Regulamento Tcnico das Urgncias, editado pela Portaria GM/MS n. 2 048/02 (BRASIL, 2002a), Captulo I (itens 1, 2 e 3), Captulo III (itens 1 e 2) e Captulo V, para as Unidades Hospitalares Gerais de Tipo I.
j) Apresentao trimestral de indicadores de desempenho do servio, baseados no tempo resposta e seus componentes, casustica de atendimento e taxas de mortalidade evitvel e mortalidade geral no ambiente de ateno pr-hospitalar, com avaliao do desempenho segundo padres de sobrevida e taxa de seqelas e seguimento no ambiente hospitalar, conforme Anexo, Item A. 37
k) Comprovao de que a contratao dos recursos humanos respeita a legislao vigente, no sendo permitida a precariedade de vnculo nas relaes de trabalho. l) Apresentao de planejamento com vistas a ampliar a captao de rgos destinados aos transplantes. m) Disponibilizao do banco de dados dos SAMU para implementar os registros de traumatismos no-intencionais e violncias em geral, traumatismos no trabalho e o controle sobre doenas de noticao compulsria e outras condies de interesse para o desenvolvimento de estratgias promocionais. n) Estabelecimento de parceria com os Conselhos Tutelares da Infncia e da Adolescncia, noticando suspeitas de violncia e negligncia como prev o Estatuto da Criana e do Adolescente. o) Implantao de aes que busquem a humanizao do atendimento em urgncias, com objetivo denido de fortalecer as relaes entre os trabalhadores de sade e destes com o doente e seus acompanhantes. p) Fomento, coordenao e execuo de projetos estratgicos de atendimento s necessidades coletivas em sade, de carter urgente e transitrio, decorrentes de situaes de perigo iminente, de calamidades pblicas e de acidentes com mltiplas vtimas, a partir da construo de mapas de risco regionais e locais e da adoo de protocolos de preveno, ateno e mitigao dos eventos. q) Os municpios e estados que atendam os critrios estabelecidos na Portaria e que j possuam servios de atendimento pr-hospitalar mvel, operativos nos moldes da legislao vigente, podero solicitar complementao dos recursos fsicos e nanceiros, fazendo jus, aps aprovao do pleito, ao montante global dos recursos de custeio, includa a parte j existente do servio. Houve uma proposta inicial de que apenas os municpios com populao acima de 100 mil habitantes poderiam apresentar projetos de implantao do SAMU, mas aps extensa discusso das propostas ocorrida na Comisso Intergestores Tripartite, cou denido que a anlise e seleo dos projetos dever obedecer aos seguintes critrios de prioridade que, com exceo do item a que ser preferencial, no tero carter hierrquico, entre si: a) Municpios j possuidores de servios da rea da sade que realizam ateno integral s urgncias, com atendimento pr-hospitalar mvel regula38
do por central mdica, acessada 24 horas por nmero telefnico gratuito 192, conforme disposto na Portaria GM/MS n. 2.048, de 5 de novembro de 2002 (BRASIL, 2002a); b) Municpios habilitados na condio de gesto plena do Sistema Municipal; c) Municpios com maior porte populacional; d) Municpios plos regionais, denidos no PDR. Todos os projetos devero estar em conformidade com os Planos Estaduais de Ateno s Urgncias e, por meio de pactos entre municpios e estado, podero ser implantadas Centrais SAMU-192 de abrangncia regional, promovendo a otimizao do investimento e favorecendo as possibilidades de nanciamento tripartite. A Portaria estabelece, ainda, que o acompanhamento e avaliao das aes, sero realizados por meio de uma lista de indicadores de desempenho a serem sistematicamente produzidos e analisados: Tempo mdio de resposta entre a chamada telefnica e a chegada da equipe no local da ocorrncia. Tempo mdio decorrido no local da ocorrncia. Tempo mdio de transporte at a unidade de referncia. Tempo mdio de resposta total (entre a solicitao telefnica de atendimento e a entrada do paciente no servio hospitalar de referncia). Indicadores de adequao da regulao (% de sadas de veculos de Suporte Avanado aps avaliao realizada pela equipe de Suporte Bsico). Taxas de mortalidade evitvel e mortalidade geral no ambiente de ateno pr-hospitalar, com avaliao do desempenho segundo padres de sobrevida e taxa de seqelas e seguimento no ambiente hospitalar. Mortalidade hospitalar imediata dos pacientes transportados (24 horas). Casustica de atendimento de urgncia por causa clnica e as relacionadas s causas externas, considerando localizao das ocorrncias e suas causalidades, idade, sexo, ocupao, condio gestante e no gestante. Embora haja polmica e questionamentos sobre a atribuio e responsabilidades de cada instncia gestora na estruturao da ateno integral s urgncias, a Portaria as deixa sumariamente delineadas:
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O Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia, estabelecido por intermdio de Portaria GM/MS n. 2.048, de 5 de novembro de 2002 (BRASIL, 2002a), dene a organizao estrutural e funcional dos sistemas, bem como a responsabilidade das trs esferas gestoras da sade pblica brasileira, reetindo as recomendaes da Noas-SUS 01/02. Na perspectiva acima, reconhece-se o papel fundamental dos municpios na execuo da ateno pr-hospitalar mvel, na regulao mdica da ateno s urgncias e nos demais elementos do complexo regulador. As centrais municipais podero atuar como centrais regionais, notadamente nas reas metropolitanas e junto aos plos macrorregionais, sempre que houver pactuao intermunicipal regional e acordo na Comisso Intergestores Bipartite. Cabe esfera de governo estadual, dentro de suas macro funes de regulao e cooperao o papel de: coordenar a organizao dos instrumentos e mecanismos de regulao, bem como a operacionalizao de aes, de acordo com os pactos estabelecidos; assessorar e supervisionar o processo de implementao dos planos municipais e regionais de regulao da assistncia; monitorar o cumprimento das pactuaes regionais e estaduais estabelecidas de forma ordenada, oportuna, qualicada e equnime; promover a interlocuo inter e intra-regional; monitorar os sistemas de ateno integral s urgncias quanto sua acessibilidade e resolubilidade; avaliar sistematicamente os uxos pactuados e os espontneos de pacientes em direo aos servios de urgncia, propondo correes quando necessrio, com base no Plano Diretor de Regionalizao (PDR), Programao Pactuada Integrada (PPI) e na anlise das necessidades no atendidas; compilar, consolidar dados e realizar a anlise epidemiolgica das demandas direcionadas s Centrais SAMU-192, no mbito estadual, identicando lacunas assistenciais e subsidiando aes de planejamento ou investimento e de controle do SUS; gerenciar o processo de avaliao das aes e servios de sade. 40
Sendo assim, as macro funes do Estado, no mbito da organizao da ateno s urgncias, cam estabelecidas na dimenso da organizao e regulao geral do sistema estadual, garantindo a universalidade, a eqidade e a integralidade da ateno s urgncias. As secretarias estaduais de sade podero, portanto, desde que em acordo com a pactuao estabelecida com os municpios, assumir a gesto do sistema de ateno prhospitalar mvel e operacionalizao das centrais SAMU - 192. Os estados devero operar ativamente no sentido da construo e ordenamento dos sistemas regionais, cabendo-lhes o exerccio da regulao estadual, promovendo a mediao entre os gestores municipais da sade, bem como o estabelecimento dos uxos entre as centrais de regulao regionais. Estabelece as diretrizes gerais para a estruturao e funcionamento dos comits gestores, nos vrios nveis de governo: as secretarias municipais de sade devero constituir e coordenar Comits Gestores Municipais do Sistema de Ateno s Urgncias, garantindo a adequada articulao entre os entes gestores e os executores das aes. Da mesma forma, as secretarias estaduais de sade devero constituir e coordenar os Comits Gestores Estaduais e os Comits Gestores Regionais do Sistema de Ateno s Urgncias; os Comits Gestores do Sistema de Ateno s Urgncias representaro o espao formal de discusso e implementao das correes necessrias permanente adequao do sistema de ateno integral s urgncias, dentro das diretrizes estabelecidas pelos Planos de Ateno s Urgncias, em suas instncias de representao institucional. Permitiro que os atores envolvidos diretamente na estruturao da ateno s urgncias possam discutir, avaliar e pactuar as diretrizes e aes prioritrias, subordinadas s estruturas de pactuao do SUS nos seus vrios nveis; nos Comits Gestores Estaduais do Sistema de Ateno s Urgncias os indicadores devero ser analisados segundo critrios de regionalizao, buscando-se construir um quadro descritivo completo da ateno estadual s urgncias, apontando aspectos positivos, diculdades, limites e necessidades a serem enfrentadas no contexto da macro e microrregulao (regional e local). O relatrio da situao da ateno estadual s urgncias ser remetido Coordenao-Geral de Urgncia e Emergncia, do Departamento de Ateno Especializada, Secretaria de Ateno Sade
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do Ministrio da Sade, em Braslia, compondo a base nacional de dados relativa a ateno s urgncias; recomenda-se que os Comits Gestores Estaduais do Sistema de Ateno s Urgncias sejam compostos pelo Coordenador Estadual do Sistema de Ateno s Urgncias, pelo Cosems, representado por Coordenadores Municipais do Sistema de Ateno s Urgncias, pela Defesa Civil Estadual, representantes do Corpo de Bombeiros, da Secretaria Estadual de Segurana Pblica e da Polcia Rodoviria, das empresas concessionrias de rodovias, com sugesto de estudar a necessidade ou oportunidade de incorporao de representantes das Foras Armadas Brasileiras; sugere-se que os Comits Gestores dos Sistemas Regionais de Ateno s Urgncias, sob coordenao estadual e com uxo operacional compatvel e de acordo com a realidade regional, tenham a seguinte composio: coordenador regional do Sistema de Ateno s Urgncias ou outro representante da SES que assuma tal funo, coordenadores municipais do Sistema de Ateno s Urgncias, representantes dos servios de sade (prestadores da rea das urgncias), representante do Corpo de Bombeiros, Polcias Rodoviria, Civil e Militar, onde essas corporaes atuem na ateno s urgncias; representante da Defesa Civil e dos gestores municipais e estadual da rea de trnsito e transportes e, conforme a necessidade justicar, de representantes da Aeronutica, Marinha e Exrcito brasileiros; para os Comits Gestores dos Sistemas Municipais de Ateno s Urgncias sugere-se a seguinte composio mnima: coordenador municipal do Sistema de Ateno s Urgncias, representantes dos servios de sade (prestadores da rea das urgncias), representante do Corpo de Bombeiros, Polcias Rodoviria, Civil e Militar, Guarda Municipal, onde essas corporaes atuem na ateno s urgncias; representante da Defesa Civil Municipal e do gestor municipal da rea de trnsito, e conforme a necessidade justicar, de representantes da Aeronutica, Marinha e Exrcito brasileiros. Estabelece as diretrizes em relao estruturao e responsabilidades dos Ncleos de Educao em Urgncias: promover profundo processo de capacitao e de educao permanente dos trabalhadores da sade para o adequado atendimento s urgncias, em todos os nveis de ateno do sistema; estimular a adequao curricular nas instituies formadoras, de forma a atender s necessidades do SUS e da ateno integral s urgncias;
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implantar Laboratrios de Ensino de Procedimentos de Sade como parte dos NEU e envolver de forma interinstitucional os rgos formadores e os prestadores, para desenvolver uma abordagem temtica em urgncia no mbito de todos os Plos de Educao Permanente em Sade.
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Mdulo II
Os servios de atendimento mvel de urgncias SAMU-192
Parte III
Servio de atendimento mvel de urgncias SAMU - 192
Conceituao de urgncia
Conceito formal Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resoluo CFM n. 1.451, de 10/3/1995 (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1995), temos: Urgncia: ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistncia mdica imediata. Emergncia: constatao mdica de condies de agravo sade que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento mdico imediato. Conceito ampliado Segundo Le Coutour, o conceito de urgncia difere em funo de quem a percebe ou sente: Para os usurios e seus familiares, pode estar associada a uma ruptura de ordem do curso da vida. do imprevisto que tende a vir a urgncia: eu no posso esperar. Para o mdico, a noo de urgncia repousa no sobre a ruptura, mas sobre o tempo, relacionado com o prognstico vital em certo intervalo: ele no pode esperar. Para as instituies, a urgncia corresponde a uma perturbao de sua organizao, o que no pode ser previsto. No dicionrio da lngua portuguesa, l-se que emergncia relativo a emergir, ou seja, alguma coisa que no existia, ou que no era vista, e que passa a 47
Mdulo II Os servios de atendimento mvel de urgncia SAMU 192
existir ou ser manifesta, representando, dessa forma, qualquer queixa ou novo sintoma que um paciente passe a apresentar. Assim, tanto um acidente quanto uma virose respiratria, uma dor de dente ou uma hemorragia digestiva, podem ser consideradas emergncias. Este entendimento da emergncia difere do conceito americano, que tem permanentemente inuenciado nossas mentes e entende que uma situao de emergncia no pode esperar e tem de ser atendida com rapidez, como incorporado pelo prprio CFM. Inversamente, de acordo com a nossa lngua, urgncia signica aquilo que no pode esperar (tanto que o Aurlio apresenta a expresso jurdica urgncia urgentssima). Assim, devido ao grande nmero de julgamentos e dvidas que esta ambivalncia de terminologia suscita no meio mdico e no sistema de sade, optamos por no mais fazer este tipo de diferenciao. Passamos a utilizar apenas o termo urgncia, para todos os casos que necessitem de cuidados agudos, tratando de denir o grau de urgncia, a m de classic-las em nveis, tomando como marco tico de avaliao o imperativo da necessidade humana.
Avaliao multifatorial do grau de urgncia

O grau de urgncia diretamente proporcional gravidade, quantidade de recursos necessrios para atender o caso e presso social presente na cena do atendimento e inversamente proporcional ao tempo necessrio para iniciar o tratamento.
U G T A V - G rau de urgncia - G ravidade do cas o - T empo para iniciar o tratamento - Ateno: recursos neces srios para o tratamento - V alor s ocial que envolve o cas o
U=
G* A* V* T*
Gravidade perfeitamente possvel quanticar a gravidade do caso pelo telefone, por meio de perguntas objetivas dirigidas diretamente ao paciente ou pessoa que ligou solicitando ajuda, utilizando uma semiologia que ser denida e abordada nos protocolos especcos. Mais fcil ainda quanticar as urgncias nas transferncias inter-hospitalares, quando o contato telefnico feito diretamente entre mdicos. 48
Tempo Tratamos aqui de utilizar o conhecimento dos intervalos de tempo aceitveis entre o incio dos sintomas e o incio do tratamento. Quanto menor o tempo exigido, maior a urgncia. Nas transferncias inter-hospitalares, com o atendimento inicial j realizado, esta avaliao deve ser mais cuidadosa, para evitar precipitaes. Ateno Quanto maior for a necessidade de recursos envolvidos no atendimento inicial e no tratamento denitivo, maior ser a urgncia. Este subfator o que mais inui na deciso de transferir o paciente. Valor Social A presso social que envolve o atendimento inicial pode muitas vezes justicar o aumento do grau de urgncia de um caso simples. Este fator no pode ser negligenciado, pois muitas vezes uma comoo social no local do atendimento pode dicultar a prestao de socorro. de pouca inuncia, porm, nas transferncias inter-hospitalares.
Classicao das urgncias em nveis

Com o objetivo de facilitar o estabelecimento de prioridades entre os diferentes casos de urgncia, podemos didaticamente classic-las da seguinte forma:
Nvel 1 : Emergncia ou Urgncia de prioridade absoluta

Casos em que haja risco imediato de vida e/ou a existncia de risco de perda funcional grave, imediato ou secundrio.
Nvel 2 : Urgncia de prioridade moderada

Compreende os casos em que h necessidade de atendimento mdico, no necessariamente de imediato, mas dentro de poucas horas.
Nvel 3 : Urgncia de prioridade baixa

Casos em que h necessidade de uma avaliao mdica, mas no h risco de vida ou de perda de funes, podendo aguardar vrias horas.
Nvel 4 : Urgncia de prioridade mnima

Compreendem as situaes em que o mdico regulador pode proceder a conselhos por telefone, orientar sobre o uso de medicamentos, cuidados gerais e outros encaminhamentos.
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Conceito de Potencialidade: Qualquer caso inicialmente classicado em um determinado nvel pode mudar sua colocao inicial, em funo do tempo de evoluo, tipo de transporte e outros fatores, sendo, portanto, necessrio estimar a gravidade potencial para cada caso.
Antecedentes histricos
Quando falamos em SAMU, Servio de Atendimento Mvel de Urgncias, conforme o denimos aqui no Brasil, no imaginrio das pessoas surge, muitas vezes, o atendimento de uma urgncia associado a uma ambulncia. essencial, no entanto, que a idia do atendimento no local da ocorrncia do agravo no seja dissociada da forma como esta ao desencadeada, ou seja, por meio de telefonema gratuito pelo nmero nacional do pr-hospitalar mvel 192 a uma Central de Regulao, onde um prossional mdico, com treinamento especco para tal, est na escuta, 24 horas por dia, acolhendo todos os pedidos de ajuda mdica, julgando sua gravidade, priorizando o conjunto de necessidades que acorrem central e gerenciando o conjunto de recursos disponveis, de forma a oferecer a melhor resposta possvel a cada demanda, sempre na perspectiva de garantia de acesso. A idia do atendimento fora do ambiente hospitalar pr-hospitalar, por meio de deslocamento de equipe e recursos materiais, tem sua origem em 1792, quando Dominique Larrey, cirurgio da Grande Armada de Napoleo utiliza uma ambulncia (do latin Ambulare, que signica deslocar) para levar atendimento precoce aos acometidos em combate, j no prprio campo de batalha, observando que assim aumentavam suas chances de sobrevida. Foi em Nova Iorque, porm, no nal do sculo XIX que o atendimento externo estrutura hospitalar com a utilizao de ambulncias medicalizadas tomou corpo e da retornou Europa, onde foi implementado pelos franceses, com a incorporao do conceito de regulao mdica. Assim, o conceito de regulao mdica das urgncias que utilizamos no Brasil tem sua origem no atendimento pr-hospitalar francs, em que aps mais de 50 anos de existncia, em 1986, foi publicada uma lei governamental que deniu os SAMU (Sistemas de Ateno Mdica s Urgncias), com Centros de Recepo e Regulao das Chamadas os Centros 15, localizados em servios hospitalares, que coordenam os Servios Mveis de Urgncia e Reanimao (SMUR). Os SAMU franceses tm como objetivo responder com meios exclusivamente mdicos s situaes de urgncia, com as seguintes misses: garantir uma escuta mdica
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permanente; decidir e enviar, no menor prazo possvel, a resposta mais adequada natureza do chamado; assegurar a disponibilidade dos recursos hospitalares pblicos ou privados adaptados ao estado do paciente, respeitando sua livre escolha e, preparar sua recepo; organizar o transporte para uma instituio pblica ou privada, solicitando para isto os servios pblicos ou privados de transporte sanitrio; garantir a admisso do paciente no hospital. A mesma lei estabelece que os Centros 15 devem manter comunicao privilegiada com os centros de operaes do corpo de bombeiros cujo nmero de acesso o 18 informando-se mutuamente, os dois centros, do andamento das respectivas intervenes. A lei determina que o SAMU se responsabilize por atividades de ensino que possibilitem a capacitao e formao continuada das prosses mdicas e outras ligadas ao atendimento s emergncias. Regulamenta, por m, a regionalizao do sistema, com a denio da lista de unidades envolvidas no atendimento e sua respectiva atribuio. Existe, porm, um outro modelo de atendimento pr-hospitalar mvel tambm muito difundido, o norte-americano, que se baseia na atuao de prossionais intitulados paramdicos, que passam por um processo de capacitao para o atendimento no local da ocorrncia, existindo inclusive diferentes categorias de atuao e respectiva carga horria de treinamento, sendo os prossionais de maior qualicao autorizados a realizar procedimentos como intubao, puno de trax e administrao de medicamentos. Esta atuao se d, em geral, sem superviso mdica e sem regulao. No Brasil, a discusso sobre o atendimento pr-hospitalar mvel comea a tomar corpo no incio da dcada de 90 com o estabelecimento de uma Cooperao Tcnica e Cientca Franco-Brasileira, mediada pelo Ministrio da Sade e o Ministrio dos Assuntos Estrangeiros na Frana, iniciada pela Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, com a concepo de modelo de ateno pr-hospitalar mvel centrada no mdico regulador, contando, porm, diferentemente do modelo francs, tambm com a participao de prossionais da enfermagem nas intervenes em casos de menor complexidade. Tambm neste mesmo perodo e pela lacuna deixada pela rea da Sade no enfrentamento desta problemtica, os policiais militares dos corpos de bombeiros iniciam um processo de capacitao e atuao no atendimento pr-hospitalar mvel, com base no modelo americano, criando o Resgate, inicialmente em Braslia, So Paulo e, progressivamente, em outras capitais e grandes cidades do Pas. A estruturao inicial de alguns SAMUs, como o de Porto Alegre, do Vale do Ribeira e de Campinas, estimulou a aglutinao de tcnicos e a criao da Rede Brasileira de Cooperao em Emergncias (RBCE), que a partir de 1995 vem se 51
organizando para promover uma ampla discusso em todo o Brasil sobre a ateno s urgncias e o que ela representa na organizao de Sistemas de Sade e no processo de construo do SUS. Os trabalhos deste grupo subsidiaram de forma importante a divulgao desta nova forma de trabalho, e resultaram concretamente na elaborao e publicao da Resoluo n. 1.529/98 do Conselho Federal de Medicina (1998) e, posteriormente, a institucionalizao paulatina das bases tcnicas e polticas propostas por estes tcnicos, com a publicao de uma srie de portarias e a adoo da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, conforme j descrito no mdulo I.
O que o SAMU?
Os Servios de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU 192), acolhem os pedidos de ajuda mdica de cidados acometidos por agravos agudos sua sade, de natureza clnica, psiquitrica, cirrgica, traumtica, obsttrica e ginecolgica, com acesso telefnico gratuito, pelo nmero nacional 192, de uso exclusivo das Centrais de Regulao Mdica de Urgncias do SAMU, de acordo com Decreto da Presidncia da Repblica n. 5.055, de 27 de Abril de 2004 (BRASIL, 2004c). Aps o acolhimento e identicao dos chamados, as solicitaes so julgadas pelo mdico regulador que classica o nvel de urgncia de cada uma e dene qual o recurso necessrio ao seu adequado atendimento, o que pode envolver desde um simples conselho mdico at o envio de uma Unidade de Suporte Avanado de Vida ao local ou, inclusive, o acionamento de outros meios de apoio, se julgar necessrio. Aps a avaliao no local, caso o paciente necessite de retaguarda, o mesmo ser transportado de forma segura, at aqueles servios de sade que possam melhor atender cada paciente naquele momento, respondendo de forma resolutiva s suas necessidades e garantindo a continuidade da ateno inicialmente prestada pelo SAMU. Por sua atuao, o SAMU constitui-se num importante elo entre os diferentes nveis de ateno do Sistema. Atribuies gerais do servio A atuao do mdico regulador d-se em vrias dimenses, exercendo atividades tcnicas, administrativas, gerenciando conitos e poderes, sempre no sentido de garantir acesso ao recurso mais adequado a cada necessidade e propiciando um adequado uxo de usurios na Rede de Ateno s Urgncias. As atribuies bsicas da Central de Regulao Mdica de Urgncia so: a - Regulao mdica do sistema de urgncia Regulao de todos os uxos de pacientes vtimas de agravos urgentes sade, do local onde ocorreram at os diferentes servios da rede regiona52
lizada e hierarquizada, bem como dos uxos entre os servios existentes no mbito municipal e regional. Essa tarefa exige a apropriao dinmica da situao real de todos os servios de urgncia do municpio, de forma a permitir uma distribuio equnime dos pacientes entre eles e, inclusive, a permuta entre os diferentes nveis de ateno, para sanar eventuais decincias. b - Cobertura de eventos de risco Cobertura de atividades esportivas, sociais, culturais diversas, por meio de apoio direto com equipe no local ou a distncia com garantia de canal prioritrio de comunicao. c - Cobertura a acidentes com mltiplas vtimas Regulao e atendimento local em situaes de desastres, catstrofes ou acidentes com mltiplas vtimas de diferentes portes; Participao na elaborao de planos de atendimento e realizao de simulados com Defesa Civil, Bombeiros, Infraero e demais parceiros. d - Capacitao de recursos humanos Participao na Poltica de Educao Permanente do SUS por intermdio dos Plos de Educao Permanente e da estruturao dos Ncleos de Educao em Urgncia a eles integrados. e - Aes educativas para a comunidade Participao ativa na estruturao de palestras sobre primeiro atendimento a urgncias para empresas, escolas, creches, Conselhos de Sade, instituies diversas e comunidade em geral; Participao no desenvolvimento de estratgias promocionais junto comunidade, Segurana Pblica, Departamento de Trnsito, Educao, Cultura e outros setores; Produo de estudos epidemiolgicos e massa crtica capacitada para intervir positivamente na incidncia de agravos sade. Perl e competncias dos prossionais da equipe a - Mdico regulador Prossional que, com base nas informaes colhidas dos usurios que acionam a Central de Regulao Mdica, responsvel pelo gerenciamento, denio e operacionalizao dos meios disponveis e necessrios para responder s soli53
citaes, utilizando-se de protocolos tcnicos e da faculdade de arbitrar sobre equipamentos de sade do sistema necessrios ao adequado atendimento do paciente. Requisitos gerais: Equilbrio emocional e autocontrole; disposio para cumprir aes orientadas; capacidade fsica e mental para a atividade; iniciativa e facilidade de comunicao; destreza manual e fsica para trabalhar em unidades mveis; capacidade de trabalhar em equipe; disponibilidade para a capacitao discriminada no Captulo VII, bem como para a recerticao peridica. Habilitao: Mdico com registro no Conselho Regional de Medicina de sua jurisdio, preferencialmente com certicado de residncia mdica e/ou ttulo de especialista em reas correlatas s urgncias. Competncias/Atribuies: Exercer a regulao mdica do sistema; conhecer a rede de servios da regio; manter uma viso global e permanentemente atualizada dos meios disponveis para o atendimento pr-hospitalar e das portas de urgncia, checando periodicamente sua capacidade operacional; recepo dos chamados de auxlio, anlise da demanda, classicao em prioridades de atendimento, seleo de meios para atendimento (melhor resposta), acompanhamento do atendimento local, determinao do local de destino do paciente, orientao telefnica; manter contato dirio com os servios mdicos de emergncia integrados ao sistema; prestar assistncia direta aos pacientes nas ambulncias, quando indicado, realizando os atos mdicos possveis e necessrios ao nvel pr-hospitalar; exercer o controle operacional da equipe assistencial; fazer controle de qualidade do servio nos aspectos inerentes sua prosso; avaliar o desempenho da equipe e subsidiar os responsveis pelo programa de educao continuada do servio; obedecer s normas tcnicas vigentes no servio; preencher os documentos inerentes atividade do mdico regulador e de assistncia pr-hospitalar; garantir a continuidade da ateno mdica ao paciente grave, at a sua recepo por outro mdico nos servios de urgncia; obedecer ao cdigo de tica mdica. b - Telefonista auxiliar de regulao mdica Requisitos gerais: Maior de 18 anos; disposio pessoal para a atividade; equilbrio emocional e autocontrole; disposio para cumprir aes orientadas; capacidade de manter sigilo prossional; capacidade de trabalhar em equipe; disponibilidade para a capacitao discriminada conforme Portaria GM/MS n. 2.048/02 (BRASIL, 2002a), bem como para a re-certicao peridica. 54
Competncias/Atribuies: Atender solicitaes telefnicas da populao; anotar informaes colhidas do solicitante, segundo questionrio prprio; prestar informaes gerais ao solicitante; estabelecer contato radiofnico com ambulncias e/ou veculos de atendimento pr-hospitalar; estabelecer contato com hospitais e servios de sade de referncia a m de colher dados e trocar informaes; anotar dados e preencher planilhas e formulrios especcos do servio; obedecer aos protocolos de servio; atender s determinaes do mdico regulador. c - Rdio-operador Prossional de nvel bsico habilitado a operar sistemas de radiocomunicao e realizar o controle operacional de uma frota de ambulncias, obedecendo aos padres de capacitao previstos. Requisitos gerais: Maior de 18 anos; disposio pessoal para a atividade; equilbrio emocional e autocontrole; disposio para cumprir aes orientadas; disponibilidade para re-certicao peridica; capacidade de trabalhar em equipe; disponibilidade para a capacitao conforme Portaria GM/MS n. 2.048/GM (BRASIL, 2002a), bem como para a re-certicao peridica. Competncias: Operar o sistema de radiocomunicao e telefonia nas Centrais de Regulao; exercer o controle operacional da frota de veculos do sistema de atendimento pr-hospitalar mvel; manter a equipe de regulao atualizada a respeito da situao operacional de cada veculo da frota; conhecer a malha viria e as principais vias de acesso de todo o territrio abrangido pelo servio de atendimento pr-hospitalar mvel. Ambulncias e tripulao Dene-se ambulncia como um veculo (terrestre, areo ou aquavirio) que se destine exclusivamente ao transporte de enfermos. As dimenses e outras especicaes do veculo terrestre devero obedecer s normas da ABNT NBR 14561/2000, de julho de 2000 (ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS, 2000). As ambulncias so classicadas em: Tipo A Ambulncia de Transporte: veculo destinado ao transporte em decbito horizontal de pacientes que no apresentam risco de vida, para remoes simples e de carter eletivo. Tripulada por dois prossionais, sendo um o motorista e o outro um tcnico ou auxiliar de enfermagem. 55
Tipo B Ambulncia de Suporte Bsico: veculo destinado ao transporte inter-hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento prhospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido, no classicado com potencial de necessitar de interveno mdica no local e/ou durante transporte at o servio de destino. Tripulada por dois prossionais, sendo um o motorista e um tcnico ou auxiliar de enfermagem. Tipo C Ambulncia de Resgate: veculo de atendimento de urgncias prhospitalares de pacientes vtimas de acidentes ou pacientes em locais de difcil acesso, com equipamentos de salvamento (terrestre, aqutico e em alturas). Tripulada por trs prossionais militares, policiais rodovirios, bombeiros militares, e/ou outros prossionais reconhecidos pelo gestor pblico, sendo um motorista e os outros dois prossionais com capacitao e certicao em salvamento e suporte bsico de vida. Tipo D Ambulncia de Suporte Avanado: veculo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergncias pr-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados mdicos intensivos. Deve contar com os equipamentos mdicos necessrios para esta funo. Tripulada por trs prossionais, sendo um motorista, um enfermeiro e um mdico. Tipo E Aeronave de Transporte Mdico: aeronave de asa xa ou rotativa utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa para aes de resgate, dotada de equipamentos mdicos homologados pelo Departamento de Aviao Civil (DAC). O atendimento feito por aeronaves deve ser sempre considerado como de suporte avanado de vida e: para os casos de atendimento pr-hospitalar mvel primrio no traumtico e secundrio, deve contar com o piloto, um mdico, e um enfermeiro; para o atendimento a urgncias traumticas em que sejam necessrios procedimentos de salvamento, indispensvel a presena de prossional capacitado para tal. Tipo F Embarcao de Transporte Mdico: veculo motorizado aquavirio, destinado ao transporte por via martima ou uvial. Deve possuir os equipamentos mdicos necessrios ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade. Tripulada por dois ou trs prossionais, de acordo com o tipo de atendimento a ser realizado, contando com o condutor da embarcao e um auxiliar/tcnico de enfermagem em casos de suporte bsico de vida, e um mdico e um enfermeiro, em casos de suporte avanado de vida.
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Veculos de Interveno Rpida (VR) estes veculos, tambm chamados de veculos leves, veculos rpidos ou veculos de ligao mdica so utilizados para transporte de mdicos com equipamentos que possibilitam oferecer suporte avanado de vida nas ambulncias do Tipo A, B, C e F. Outros Veculos veculos habituais adaptados para transporte de pacientes de baixo risco, sentados (ex.: pacientes crnicos) que no se caracterizem como veculos tipo lotao (nibus, peruas, etc.). Este transporte s pode ser realizado com anuncia mdica. Considerando-se que as urgncias no se constituem em especialidade mdica ou de enfermagem e que nos cursos de graduao a ateno dada rea ainda bastante insuciente, entende-se que os prossionais que venham a atuar como tripulantes dos Servios de Atendimento Pr-Hospitalar Mvel devam ser habilitados pelos Ncleos de Educao em Urgncias, cuja criao indicada pelo Regulamento Tcnico presente na Portaria GM/MS n. 2.048/02 (BRASIL, 2002a), e cumpram o contedo curricular mnimo nele proposto, em seu Captulo VII. Estruturao das centrais SAMU - 192 Explicitaremos abaixo as especicaes contidas na Portaria GM/MS n. 2.657, de 16 de dezembro de 2004 (BRASIL, 2004a): I A sala de regulao mdica deve ser estruturada de acordo com as seguintes diretrizes e caractersticas: a) a sala de regulao dever ser dimensionada levando-se em conta o tamanho da equipe e o nmero de postos de trabalho, conforme recomendaes tcnicas desta Portaria, considerando que cada posto de trabalho utiliza 2m de rea, projetando-se, alm disso, os espaos dos corredores de circulao e recuos, alm das portas e janelas; b) acesso restrito aos prossionais que nela trabalham, exceto em situaes de ensino com prvia aprovao da coordenao; c) isolamento acstico, iluminao e temperatura adequadas; d) propiciar a integridade da conduta prossional, a imparcialidade no manejo dos casos e o sigilo tico-prossional das informaes; e) sistema de telefonia com nmero suciente de linhas disponveis populao, nmero de aparelhos telefnicos e equipamento de fax adequados aos postos de trabalho de mdicos e auxiliares de regulao; f) sistema de comunicao direta entre os rdio-operadores, as ambulncias, suas bases operacionais e de estabilizao, outras unidades de 57
sade e outras centrais de regulao, bem como com outros atores diretamente relacionados aos atendimentos mveis, como o Corpo de Bombeiros, a Defesa Civil, a Polcia Militar, Operadoras Privadas de Servios Mveis de Urgncia e outros; g) sistema de gravao digital contnua para registro de toda a comunicao efetuada por telefone e rdio, com acesso protegido, permitido apenas s pessoas autorizadas pela coordenao do servio; e h) sistema de gesto informatizado para arquivamento dos registros gerados pela regulao. II Demais dependncias do SAMU - 192: a) sala de equipamentos: devido ao rudo emitido pelos equipamentos (servidores de rede, central telefnica, no break e estabilizador), recomendada a existncia de uma rea isolada, contgua sala de regulao, onde esses equipamentos sero instalados, de forma a no prejudicar o ambiente de trabalho, com rea mnima de 4,5m; b) banheiros contguos ou prximos da sala de regulao; c) rea de conforto e alimentao para a equipe; d) rea administrativa, com espao para a coordenao e a equipe de apoio do servio; e) local para guarda de materiais e medicamentos controlados, conforme legislao em vigor; f) rea para esterilizao de materiais, conforme normatizao tcnica da Anvisa/MS; g) garagem para ambulncias; h) rea adequada para lavagem, limpeza, desinfeco de materiais e das ambulncias, respeitando as normas para o tratamento e escoamento da gua utilizada; i) sinalizao adequada nas sadas das ambulncias; j) refeitrio e cozinha; l) banheiros com chuveiros; m) alojamento para repouso das equipes; e n) expurgo.
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III Bases Descentralizadas: a m de garantir tempo reposta de qualidade e racionalidade na utilizao dos recursos mveis nos SAMU regionais ou sediados em municpios de grande extenso territorial devero existir bases operacionais descentralizadas, que funcionaro como postos avanados para as ambulncias e suas respectivas equipes. Para tal, essas bases devero ter a congurao mnima para abrigo, alimentao e conforto das equipes e estacionamento da(s) ambulncia(s). Dependendo do seu tamanho e de sua localizao, as bases devero utilizar a infra-estrutura geral da sede ou, se necessrio, montar os demais espaos essenciais ao seu bom funcionamento, obedecidas as diretrizes gerais de infra-estrutura fsica estabelecidas nesta Portaria. Operacionalizao das centrais SAMU - 192 A Portaria GM/MS n. 2.657/04 (BRASIL, 2004a) tambm orienta sobre normas gerais de operacionalizao das Centrais de Regulao Mdica de Urgncias, explicitando as ferramentas essenciais ao seu bom funcionamento: mapas do municpio e regio de cobertura do servio, onde estejam localizados os servios de sade, bases descentralizadas do SAMU, outras ambulncias ou servios de transporte, inclusive privados, Corpo de Bombeiros, Polcia Rodoviria e outros; mapas do municpio e regio de cobertura do servio, com as estradas e principais vias de acesso, registro de barreiras fsicas e outros fatores que dicultem o acesso a cada local; listas de telefones de todos os servios de sade do municpio ou regio, alm de outros setores envolvidos na assistncia comunidade; grades pactuadas, regionalizadas e hierarquizadas, com informaes efetivas sobre a composio e a capacidade operativa diria e horria da estrutura dos servios, organizados em redes e linhas de ateno, hierarquizados por complexidade de resposta tcnica. Essas grades devero ser mantidas atualizadas diariamente, indicando e justicando se h impedimento de uso do potencial dos recursos, ocasio em que os servios comunicaro formalmente, por escrito, a alterao transitria de grade e, em caso de alterao denitiva, devero comunicar com antecedncia adequada ao comit gestor das urgncias e ao gestor municipal ou estadual competente; mecanismos de relacionamento direto com as centrais de regulao de leitos hospitalares, consultas ambulatoriais especializadas e servios au59
xiliares de diagnstico, quando estas existirem ou criao e utilizao de planilhas auxiliares com vagas/censos dirios, etc.; diretrizes tcnicas de regulao mdica e de atendimentos de urgncia; agenda de eventos; planos para manejo de situaes complexas, envolvendo muitas pessoas afetadas, com perda ou no da capacidade de resposta por setores pblicos e privados encarregados (planos de desastre com protocolos integrados entre todos os agentes pblicos e privados responsveis); e manuais de normas e rotinas do servio.
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Parte IV
A regulao mdica das urgncias
Quando tomamos a regulao das necessidades imediatas como referncia, estamos considerando o seu potencial organizador sobre o funcionamento geral do sistema e sua visibilidade junto aos usurios como marcadoras de sucesso ou fracasso do SUS. A Regulao Mdica das Urgncias, operacionalizada pelas Centrais de Regulao Mdica de Urgncias, um processo de trabalho por meio do qual se garante escuta permanente pelo mdico regulador, com acolhimento de todos os pedidos de ajuda que acorrem central, bem como o estabelecimento de uma estimativa inicial do grau da urgncia de cada caso, desencadeando a resposta mais adequada e equnime a cada solicitao, monitorando continuamente a estimativa inicial do grau de urgncia at a nalizao do caso e assegurando a disponibilidade dos meios necessrios para a efetivao da resposta denitiva, de acordo com grades de servios previamente pactuadas, pautadas nos preceitos de regionalizao e hierarquizao do sistema. importante lembrar que, a m de garantir resposta efetiva s especicidades das demandas de urgncia, as grades de referncia devem ser sucientemente detalhadas, explicitando quem so as unidades e levando em conta quantidades, tipos e horrios dos procedimentos ofertados, bem como a especialidade de cada servio, com este todo organizado em redes e linhas de ateno, com a devida hierarquizao, para ns de estabelecermos a identidade entre as necessidades dos pacientes atendidos pelo SAMU 192 e a oferta da ateno necessria em cada momento. As grades de ateno devero mostrar, a cada instante, a condio de capacidade instalada do sistema regionalizado e suas circunstncias momentneas. 61
Assim, deve haver um mecanismo informatizado ou outro qualquer, sucientemente gil para a manuteno dessa grade atualizada em tempo real, pois, qualquer alterao de oferta dever implicar em novas pactuaes temporrias/ alternativas, a m de que no haja prejuzo ao atendimento dos chamados de urgncia. As Centrais SAMU - 192, de abrangncia municipal, micro ou macrorregional, devem prever acesso a usurios, por intermdio do nmero pblico gratuito nacional 192, exclusivo para as urgncias mdicas, bem como aos prossionais de sade, em qualquer nvel do sistema, funcionando como importante porta de entrada do sistema de sade. Esta porta de entrada necessita, portanto, de portas de sada qualicadas e organizadas, que tambm devem estar pactuadas e acessveis, por meio das demais centrais do complexo regulador da ateno, garantindo acesso, por intermdio das respectivas centrais ou unidades de trabalho, rede bsica de sade, rede de servios especializados (consultas mdicas, exames subsidirios e procedimentos teraputicos), rede hospitalar (internaes em leitos gerais, especializados, de terapia intensiva e outros), assistncia e transporte social e outras que se faam necessrias. Vale salientar que, nos casos em que a solicitao seja oriunda de um servio de sade que no possui a hierarquia tcnica requerida pelo caso, mesmo que o paciente j tenha recebido um atendimento inicial, consideramos que este paciente ainda se encontra em situao de urgncia e, nesse caso ele dever ser adequadamente acolhido e priorizado pela Central de Regulao de Urgncias, como se fosse um pedido oriundo de domiclio ou via pblica. Por outro lado, se esse paciente j estiver fora da situao de urgncia e precisar de outros recursos para a adequada continuidade do tratamento (portas de sada), a solicitao deve ser redirecionada para outras centrais do complexo regulador, como a central de leitos, central de exames, central de consultas especializadas e outras, de acordo com a necessidade observada. Esses uxos e atribuies dos vrios nveis de ateno e suas respectivas unidades de execuo devem ser pactuados previamente, com o devido detalhamento nas grades de oferta regionais. As Centrais de Regulao de Urgncias Centrais SAMU - 192 constituemse em observatrio privilegiado da sade, com capacidade de monitorar de forma dinmica, sistematizada e em tempo real, todo o funcionamento do Sistema de Sade, devendo gerar informes regulares para a melhoria imediata e mediata do sistema de ateno s urgncias e da sade em geral. 62
Os princpios constitucionais de respeito dignidade da pessoa humana, de cidadania e de promoo do bem de todos, sem preconceitos de origem, raa, sexo, cor, idade e quaisquer outras formas de discriminao, devem presidir todas as aes da Regulao Mdica das Urgncias.
Regulamentao da regulao mdica das urgncias

A Portaria GM/MS n. 2.048/02 (BRASIL, 2002a) dene que:
Ao mdico regulador devem ser oferecidos os meios necessrios, tanto de recursos humanos, como de equipamentos, para o bom exerccio de sua funo, includa toda a gama de respostas prhospitalares previstas nesta Portaria e portas de entrada de urgncias com hierarquia resolutiva previamente denida e pactuada, com atribuio formal de responsabilidades.
A portaria dene, ainda, atribuies, competncias e diretrizes da regulao mdica, sendo importante destacar que, alm da competncia tcnica, o mdico regulador tem funes gestoras, devendo possuir delegao direta dos gestores municipais e estaduais para acionar meios de assistncia, de acordo com seu julgamento:
A competncia tcnica do mdico regulador se sintetiza em sua capacidade de julgar, discernindo o grau presumido de urgncia e prioridade de cada caso, segundo as informaes disponveis, fazendo ainda o enlace entre os diversos nveis assistenciais do sistema, visando dar a melhor resposta possvel para as necessidades dos pacientes. [...] como a atividade do mdico regulador envolve o exerccio da telemedicina, impe-se a gravao contnua das comunicaes, o correto preenchimento das chas mdicas de regulao, das chas de atendimento mdico e de enfermagem, e o seguimento de protocolos institucionais consensuados e normatizados que denam os passos e as bases para a deciso do regulador. (BRASIL, 2002a).
Vale ressaltar, nesse momento, que o Conselho Federal de Medicina dene e disciplina a prestao de servios por meio da telemedicina em sua Resoluo n. 1.643/02 (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2002), ponderando entre outras questes que: a despeito das conseqncias positivas da telemedicina existem muitos problemas ticos e legais decorrentes de sua utilizao; a telemedicina deve contribuir para favorecer a relao individual mdico-paciente; 63
o mdico tem liberdade e completa independncia para decidir se utiliza ou no recomenda o uso da telemedicina para seu paciente, e que tal deciso deve basear-se apenas no benefcio do paciente; o mdico que exerce a medicina a distncia, sem ver o paciente, deve avaliar cuidadosamente a informao que recebe, s pode emitir opinies e recomendaes ou tomar decises mdicas se a qualidade da informao recebida for suciente e pertinente para o cerne da questo. E, aps tais reexes, resolve que: os servios prestados por intermdio da telemedicina devero ter a infra-estrutura tecnolgica apropriada, pertinentes e obedecer as normas tcnicas do CFM pertinentes guarda, manuseio, transmisso de dados, condencialidade, privacidade e garantia do sigilo prossional. em caso de urgncia, ou quando solicitado pelo mdico responsvel, o mdico que emitir o laudo a distncia poder prestar o devido suporte diagnstico e teraputico. a responsabilidade prossional do atendimento cabe ao mdico assistente do paciente. Os demais envolvidos respondero solidariamente na proporo em que contriburem por eventual dano ao mesmo. Ainda no texto da Portaria n. 2.048/02 (BRASIL, 2002a), podemos ler que cabe ao mdico regulador:
[...] tomar a deciso gestora sobre os meios disponveis devendo possuir delegao direta dos gestores municipais e estaduais para acionar tais meios, de acordo com seu julgamento.
Bem como:
[...] decidir os destinos hospitalares no aceitando a inexistncia de leitos vagos como argumento para no direcionar os pacientes para a melhor hierarquia disponvel em termos de servios de ateno de urgncias, ou seja, garantir o atendimento nas urgncias, mesmo nas situaes em que inexistam leitos vagos para a internao de pacientes (a chamada vaga zero para internao). Dever decidir o destino do paciente baseado na planilha de hierarquias pactuada e disponvel para a regio e nas informaes periodicamente atualizadas sobre as condies de atendimento nos servios de urgncia, exercendo as prerrogativas de sua autoridade para alocar os pacientes dentro do sistema regional, comunicando sua deciso aos mdicos assistentes das portas de urgncia.
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Em suma, o regulador deve responder como autoridade sanitria e lanar mo dos meios necessrios para garantir o adequado atendimento do paciente, aps devidamente autorizado pelo gestor local a assim agir. A gravao dos chamados d respaldo a todos: solicitante, regulador e receptor, no sentido do registro correto e claro das informaes, bem como da manuteno e observncia de pactos e posturas ticas no trato dos pacientes acometidos por urgncias que, pela gravidade do caso, perdem o direito escolha e so submetidos a tratamentos cuja autorizao a sociedade delegou ao mdico. por esta, entre outras razes, que este paciente deve ter garantido seu direito de acesso a um atendimento qualicado e adequado sua necessidade. Em virtude do aumento da violncia e da privatizao das estradas, surgiram no Pas, no eixo das grandes cidades, inmeros servios privados de atendimento pr-hospitalar mvel. Sobre estes tambm legisla a Portaria GM/MS n. 2.048/02 (BRASIL, 2002a), ao armar que a empresa privada de atendimento pr-hospitalar:
[...] deve contar, obrigatoriamente, com Centrais de Regulao Mdica, mdicos reguladores e de interveno, equipe de enfermagem e assistncia tcnica farmacutica. Estas Centrais Reguladoras privadas devem ser submetidas regulao pblica, sempre que suas aes ultrapassarem os limites estritos das instituies particulares no conveniadas ao Sistema nico de Sade - SUS, inclusive nos casos de medicalizao de assistncia domiciliar no urgente.
Para dirimir uma srie de conitos de poder observados na ateno pr-hospitalar mvel entre mdicos reguladores e comandos de bombeiros, a Portaria GM/MS n. 2.048/02 (BRASIL, 2002a) deixa claro ainda que:
[...] Corpos de Bombeiros Militares (includas as Corporaes de Bombeiros Independentes e as vinculadas s Polcias Militares), Polcias Rodovirias e outras organizaes da rea da Segurana Pblica devero seguir os critrios e os uxos denidos pela regulao mdica das urgncias do SUS, conforme os termos desta portaria.
A Portaria GM/MS n. 2.657, de 16 de dezembro de 2004 (BRASIL, 2004a), que estabelece as atribuies das centrais de regulao mdica de urgncias dene ainda: Atribuies Gerais:
I - ser instncia operacional onde se processa a funo reguladora, em casos de urgncias clnicas, peditricas, cirrgicas, traumticas, obsttricas e psiquitricas;
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II - ser polivalente na utilizao dos recursos; III - ser capaz de reetir a relao entre a oferta disponvel e as necessidades demandadas; IV - subsidiar o planejamento das correes necessrias para adequar a relao acima mencionada, sempre que se observar decincia de oferta no exerccio cotidiano da regulao mdica das urgncias; V - articular aes harmonizadoras e ordenadoras buscando a resposta mais eqitativa possvel frente s necessidades expressas e devidamente hierarquizadas; VI - estar articulada com os Servios de Controle, Avaliao, Auditoria e Vigilncia em Sade, permitindo a utilizao dos recursos do sistema de forma harmnica, de acordo com uma hierarquia de necessidades; VII - nortear-se por pactos estabelecidos entre as instncias gestoras do sistema e demais atores envolvidos no processo assistencial; VIII - facilitar a execuo de programas e projetos estratgicos e prioritrios de ateno sade, formulados junto a instituies parceiras ou com misses semelhantes e aprovados pelo respectivo Comit Gestor de Ateno s Urgncias; IX - identicar e divulgar os fatores condicionantes das situaes e agravos de urgncia atendidos, noticando os diferentes setores envolvidos por intermdio do Comit Gestor; X - pactuar aes conjuntas com outros atores envolvidos na ateno integral s urgncias, como a Defesa Civil, o Corpo de Bombeiros, a Policia Militar, a Polcia Rodoviria, os Departamentos de Trnsito, as Concessionrias de Rodovias, as Empresas Privadas de Transporte e Atendimento de Urgncia, entre outros; XI - avaliar permanentemente o desempenho das parcerias com os demais atores e noticar o Comit Gestor de Urgncias, fornecendo elementos para a implementao e otimizao das aes conjuntas; XII - participar da formulao dos Planos de Sade, de Ateno Integral s Urgncias e de Ateno a Eventos com Mltiplas Vtimas e Desastres, do municpio ou regio de sua rea de abrangncia, fornecendo dados epidemiolgicos, contextualizando os agravos atendidos e identicando os fatores facilitadores e de estrangulamento das aes. (BRASIL, 2004a).
Atribuies especcas
I - manter escuta mdica permanente e qualicada para este m, nas 24 horas do dia, todos os dias da semana, pelo nmero gratuito nacional das urgncias mdicas: 192;
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II - identicar necessidades, por meio da utilizao de metodologia adequada, e classicar os pedidos de socorro oriundos da populao em geral, a partir de seus domiclios ou de vias e lugares pblicos; III - identicar, qualicar e classicar os pedidos de socorro oriundos de unidades de sade, julgar sua pertinncia e exercer a telemedicina sempre que necessrio; IV - discernir sobre a urgncia, a gravidade e o risco de todas as solicitaes; V - hierarquizar necessidades; VI - decidir sobre a resposta mais adequada para cada demanda; VII - garantir os meios necessrios para a operacionalizao de todas as respostas necessrias; VIII - monitorar e orientar o atendimento feito pelas equipes de Suporte Bsico e Suporte Avanado de Vida; IX - providenciar os recursos auxiliares de diferentes naturezas necessrios para complementar a assistncia, sempre que necessrio; X - noticar as unidades que iro receber pacientes, informando s equipes mdicas receptoras as condies clnicas dos pacientes e possveis recursos necessrios; XI - permear o ato mdico de regular por um conceito ampliado de urgncia, acolhendo a necessidade expressa por cada cidado, denindo para cada um a melhor resposta, no se limitando apenas a conceitos mdicos pr-estabelecidos ou protocolos disponveis; XII - constituir-se em observatrio privilegiado da sade e do sistema, com capacidade de monitorar de forma dinmica, sistematizada, e em tempo real, todo o seu funcionamento; XIII - respeitar os preceitos constitucionais do Pas, a legislao do SUS, as leis do exerccio prossional mdico, o Cdigo de tica Mdica, bem como toda a legislao correlata existente. (BRASIL, 2004a).
Bases ticas
A tica indispensvel a todo prossional, porque na ao humana o fazer e o agir esto interligados. O fazer diz respeito competncia e ecincia que todo prossional deve possuir para exercer bem a sua prosso. O agir se refere conduta do prossional, ao conjunto de atitudes que deve assumir no desempenho de sua prosso.
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Muitos autores denem tica prossional como um conjunto de normas de conduta que postas em prtica no exerccio de qualquer prosso, tm uma ao reguladora sobre seu desempenho, induzindo o respeito a seu semelhante quando no exerccio da sua prosso. A tica prossional, ento, estudaria e regularia o relacionamento do prossional com sua clientela, visando dignidade humana e a construo do bem-estar no contexto sociocultural em que exerce sua prosso. Ela atinge todas as prosses e quando falamos de tica prossional estamos nos referindo ao carter normativo e at jurdico que regulamenta determinada prosso a partir de estatutos e cdigos especcos. Assim, temos a tica mdica, do advogado, do bilogo, etc. Acontece que, em geral, as prosses apresentam a tica rmada em questes muito relevantes que ultrapassam o campo prossional em si. Questes como o aborto, pena de morte, seqestros, eutansia, aids, por exemplo, so questes morais que se apresentam como problemas ticos porque pedem uma reexo profunda e, um prossional, ao se debruar sobre elas, no o faz apenas como tal, mas como um pensador, um lsofo da cincia, ou seja, da prosso que exerce. Desta forma, a reexo tica entra na moralidade de qualquer atividade prossional humana. Feitas estas consideraes, ressaltamos a importncia dos prossionais apropriarem-se dos respectivos cdigos de tica prossional, que no caso dos mdicos est na Resoluo CFM n. 1.246, de 8 de janeiro de 1988 (BRASIL, 1988), organizado sob a forma de captulos que tratam dos princpios fundamentais do exerccio da Medicina e tambm dos direitos e deveres dos mdicos, responsabilidade prossional, direitos humanos, relaes com pacientes e familiares e entre mdicos, alm de temas especcos como segredo mdico, boletim mdico e outros. Abaixo, alguns artigos do Cdigo de tica Mdica (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1988) que devem orientar todos os prossionais que atuam no atendimento s urgncias, seja no nvel pr-hospitalar ou hospitalar da rede de ateno:
O alvo de toda a ateno do mdico e dos prossionais da sade a sade do ser humano, em benefcio da qual dever agir com o mximo de zelo e o melhor de sua capacidade prossional. O mdico e demais prossionais devem guardar absoluto respeito pela vida humana, atuando sempre em benefcio do paciente. Jamais utilizar seus conhecimentos para gerar sofrimento fsico ou moral, para o extermnio do ser humano ou para permitir e acobertar tentativa contra sua dignidade e integridade.
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O mdico e demais prossionais no podem, em qualquer circunstncia ou sob qualquer pretexto, renunciar sua liberdade prossional, devendo evitar que quaisquer restries ou imposies possam prejudicar a eccia e correo de seu trabalho. O trabalho do mdico no pode ser explorado por terceiros com objetivo de lucro, nalidade poltica ou religiosa. O mdico e demais prossionais devem manter sigilo quanto s informaes condenciais de que tiverem conhecimento no desempenho de suas funes, salvo justa causa, dever legal ou autorizao expressa do paciente. O mdico e demais prossionais devem empenhar-se para melhorar as condies de sade e os padres dos servios mdicos e assumir sua parcela de responsabilidade em relao sade pblica, educao sanitria e legislao referente sade. Nenhuma disposio estatutria ou regimental de hospital ou instituio pblica ou privada poder limitar a escolha por parte do mdico dos meios a serem postos em prtica para o estabelecimento do diagnstico e para a execuo do tratamento, salvo quando em benefcio do paciente. O mdico investido em funo de direo tem o dever de assegurar as condies mnimas para o desempenho tico-prossional da medicina.
As relaes do mdico com os demais prossionais em exerccio na rea de sade devem basear-se no respeito mtuo, na liberdade e independncia prossional de cada um, buscando sempre o interesse e o bem-estar do paciente. O poder do mdico vem do direito comum: ele necessita de regras ticas. Os mdicos so dotados de regras morais prossionais que lhes do as indicaes para que seus comportamentos estejam no sentido do bem, originando-se nos mais velhos Cdigos de Deontologia. O mdico tem o direito de fazer coisas interditadas aos outros. Normalmente o mdico no presta cuidados a no ser para aqueles que lhe solicitam e que estabelecem de fato um contrato tcito com ele, mas, em situaes de urgncia, o mdico se apossa do direito de realizar procedimentos que habitualmente no so realizados sem a autorizao prvia do paciente. Nestas situaes, o mdico vai trabalhar sem um pedido e/ou sem a aceitao do paciente, que por sua vez tem necessidade do atendimento e, em situaes de mltiplas vtimas ou desastres, ter ainda que decidir quais sero atendidos e quais sero relegados, o que pode parecer ou vir a ser monstruoso, caso o prossional no esteja adequadamente habilitado para tal. 69
A sociedade delega ao mdico este poder, que deve ser usado com todo critrio, respeitando os princpios ticos da prosso, bem como os princpios morais e legais da sociedade em que vivemos. A regulao mdica utiliza a idia do acolhimento, avaliao e priorizao dos casos existentes, buscando garantir o atendimento por ordem de necessidade e no por ordem de chegada. Todos os pacientes atendidos devem ter registro, segundo rotinas protocolares tico-legais. Est implicada a veracidade dos dados e sigilo, ou seja, quem facilitar o manuseio do registro ou o conhecimento de dados por pessoas no-outorgadas ao mesmo dever do sigilo, incorre em crime previsto no artigo 154 do Cdigo Penal. No atendimento pr-hospitalar mvel ocorre uma partilha do segredo e, com efeito, todos os atores envolvidos devem observar o segredo mdico. Esta formulao concerne aos demais prossionais da equipe que atuam no SAMU (telefonistas, rdio-operadores, enfermeiros, etc.), bem como aos bombeiros e outros prossionais de segurana e salvamento que estejam envolvidos no atendimento. A medicina de urgncia pr-hospitalar mvel uma nova rea de atuao da sade. Os diferentes aspectos do seu exerccio (regulao mdica, interveno extra-hospitalar, relao com o judicirio, polcia e imprensa) devem ser amplamente discutidos. Na II Jornada de Emergncia Mdica em Lisboa, em 7 de dezembro de 1990, foi aprovada, por unanimidade pelos participantes, uma Declarao sobre a tica dos Servios Mdicos de Urgncia (CONCLUSES..., 1990). Ficou denido que os Sistemas de Ajuda Mdica Urgente na Europa e no Mundo, devem obedecer aos princpios fundamentais dos Direitos do Homem:
Declarao de Lisboa
Autonomia e liberdade Respeitar de forma absoluta a autonomia da pessoa humana, isto , aumentar a autonomia do doente, respeitando a sua liberdade, mesmo em caso de urgncia. Os cuidados prestados pelos mdicos devem trazer ao doente mais autonomia, quer no sentido fsico, quer no psicolgico e social. Todo cidado, ainda que doente, tem o direito ao respeito pela sua autonomia no sentido da liberdade de
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escolha da sua teraputica, mesmo quando mais vulnervel, ou seja, uma situao de urgncia mdica. Os prossionais dos servios de urgncia devem respeitar este direito fundamental do doente e aceitar que ele pode recusar os seus cuidados, mesmo quando estes so julgados indispensveis do ponto de vista tcnico, ou mesmo avaliar que algum procedimento ou a utilizao de alguma tecnologia possa, de fato, prolongar a vida do paciente, mas tirando-lhe por completo a autonomia. Benefcio de todos Oferecer o mximo de benecio de sade, ou seja, fornecer o melhor atendimento visando melhor qualidade de vida para o paciente e para os que o cercam. O doente deve receber o maior benecio possvel como conseqncia da melhor qualidade dos cuidados prestados e ao mesmo tempo com o menor custo, mesmo em se tratando de situao de urgncia. Por principio, o Estado deve garantir a segurana dos cidados, o que implica a oferta de ajuda mdica adequada. A Sade Pblica e os prossionais de sade devem assegurar real qualidade nos cuidados de urgncia, em articulao com as Unidades Hospitalares, Postos de Sade, Servios Mveis de Urgncia, Unidades de Cuidados Intensivos e outros servios. O Menor prejuzo possvel Produzir o menor prejuzo possvel, isto como resultante de procedimentos impostos pela necessidade da urgncia. A demora para o diagnstico e tratamento so fatores de agravamento nas patologias agudas e em situaes de risco, impondo equipe de sade uma organizao de forma a evitar os prejuzos conseqentes demora na interveno. Os procedimentos de urgncia podem ser mais arriscados que os outros, dependendo particularmente da deciso pessoal, mas sofrendo constrangimentos e restries de recursos e de tempo. Os mdicos e as autoridades sanitrias devem se preocupar em usar o mnimo possvel as decises pessoais, prprias da teraputica de urgncia. O principo de no prejuzo ao doente impe ao mdico a recusa em tratar sob presso e condies precrias os doentes que no tenham necessidade de cuidados mdicos urgentes e a reorient-los a utilizar outras formas de cuidado disponveis no sistema de sade, sempre que possvel.
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Justia, igualdade e solidariedade Distribuir a ateno coletividade com critrio e justia, prestando cuidados igualmente a todos os que deles caream. A igualdade de direitos entre os cidados exige que se faa beneciar do mximo de cuidados de urgncia o maior nmero de doentes que deles tenham necessidade, com qualidade. Por esta razo, os mdicos dos servios de urgncia so responsveis pela gesto econmica dos recursos de sade, sem dvida escassos e caros. Os mdicos reguladores devem estabelecer prioridades, no podendo seguir o princpio habitual do atendimento por ordem de chegada. Ao contrrio, devem estabelecer, com justia, as prioridades no atendimento. No havendo outros critrios tcnicos de escolha, devem tratar primeiro aqueles que sofrem de patologias que se agravem mais rapidamente e/ou pacientes que possam ser estabilizados ou curados no menor intervalo de tempo e com a utilizao de menos recursos.
Etapas da regulao mdica

1. Etapa: Recepo do chamado
Orientaes gerais para o recebimento de chamados telefnicos Atender o chamado ao primeiro toque do telefone; Identicar-se para o solicitante; Perguntar e registrar o nome do solicitante; Cham-lo sempre pelo nome; Registrar as informaes relativas ao chamado de acordo com roteiro prprio; Utilizar expresses simples, evitando termos tcnicos e informaes desnecessrias; Falar compassada e calmamente, com uma entonao de voz agradvel; Procurar manter o controle da conversao desde o incio. Na maioria das vezes, o solicitante estar ansioso para ter seu problema resolvido. Ajude-o, calmamente, a se expressar; Orientar o solicitante de maneira clara e precisa, procurando obter sua colaborao; Lembrar que, usualmente, as primeiras informaes/palavras proferidas pelo solicitante traduzem provavelmente os fatos mais dedignos relacionados ao agravo. 72
a - Localizao do chamado O auxiliar de regulao faz a recepo inicial realizando a identicao do chamado, conforme orientao acima; Na seqncia, considerando a possibilidade de desencadear atendimento in loco (no apenas uma informao), registra rapidamente o endereo detalhado do solicitante da forma mais precisa possvel, incluindo pontos de referncia; Pode ser necessrio solicitar que algum aguarde em local prximo para encontrar com a ambulncia; Tentar detectar alguma possibilidade de trote; Passar o caso imediatamente para o mdico regulador. O conjunto de dados referentes solicitao de atendimento de responsabilidade do auxiliar de regulao depende do protocolo do servio, mas dever contemplar as seguintes informaes mnimas: Municpio; Data/horrio; Nmero da chamada; Informaes sobre o solicitante (nome e telefone); Motivo da chamada: informao, pedido de ajuda, pedido de transporte, outros; Trote, engano, desligou, outros; Orientao transmitida ao informante; Endereo e referenciais de localizao. b - Origem e natureza do solicitante O auxiliar de regulao deve registrar a origem da solicitao: Domiclio; Via pblica; Servio de sade; Outras. E tambm a natureza do solicitante: Solicitantes leigos: Ex.: vtimas, familiares, transeuntes, vizinhos, etc. 73
Solicitantes prossionais de reas ans: bombeiros, policiais, prossionais de trnsito, etc. Solicitantes prossionais da sade no mdicos: enfermeiros, tcnicos e auxiliares de sade, farmacuticos, psiclogos, odontlogos, etc. Solicitantes mdicos: geralmente em servios de sade. c - Identicao da gravidade do agravo Esse acolhimento inicial realizado pelo telefonista auxiliar de regulao mdica e deve permitir inferir agravos de maior gravidade antes mesmo de encaminhar a solicitao ao mdico regulador. Essa avaliao tem por objetivo identicar sinais de alerta que sugerem, de imediato, situao de risco, de acordo com a natureza do agravo e/ou a descrio do caso/cenrio. Uma vez percebidos tais sinais, a solicitao deve ser priorizada e transferida imediatamente ao mdico regulador, caso haja outras solicitaes em espera. Aps a identicao, o auxiliar de regulao dever: Se o paciente est inconsciente e/ou com diculdade respiratria ou sem respirar, ca caracterizada situao de extrema urgncia e o caso deve ser comunicado e repassado imediatamente ao mdico regulador, aps registrar nome, telefone e endereo completo. Fornecer a informao solicitada, quando no se tratar de pedido de ajuda mdica, registrando adequadamente o chamado e encerrando a solicitao; Encaminhar a solicitao ao mdico regulador. Todas as solicitaes devem ser repassadas ao mdico regulador. O telefonista auxiliar de regulao pode encerrar o caso sem passar pela avaliao do mdico regulador apenas quando o chamado se resumir a um pedido de informao como: endereos de unidades de sade, telefones de outras centrais de atendimento populao ou outros chamados no relacionados a urgncias mdicas.
2. Etapa: Abordagem do caso

a - Regulao mdica Aps o registro do chamado e identicao do caso realizados pelo telefonista auxiliar de regulao, o mdico deve proceder regulao mdica da solicitao. A caracterizao do caso, assim como a resposta adequada solicitao, dependem da habilidade do mdico regulador em conduzir o interrogatrio e jul74
gar as informaes obtidas do solicitante. Para a conduo deste interrogatrio e tomada de deciso, o mdico regulador deve se valer de tcnicas especcas que sero detalhadas a seguir, podendo tambm se basear em diretrizes tcnicas e/ou protocolos de referncia do servio. Conceitualmente, podemos considerar duas diferentes modalidades tcnicas de interrogatrio, dependendo do tipo de atendimento a ser prestado pelo SAMU: Atendimento primrio Considerar como atendimento primrio aquele prestado a pedido de ajuda advindo diretamente da populao, onde ainda no houve nenhuma interveno de equipe de sade sobre o cidado acometido pela urgncia. O mdico regulador dever proceder com interrogatrio especco e estabelecer diagnstico sindrmico no menor intervalo de tempo possvel. Tentar fazer o solicitante relatar calma e sucintamente o ocorrido, para presumir a gravidade do caso. A deteco do nvel de urgncia e o estabelecimento de um diagnstico sindrmico so feitos a partir do interrogatrio via telefone. Para abordagem dos casos a serem regulados, existe uma forma de semiologia mdica a distncia, desenvolvida pelos franceses, que procede com a avaliao inicial do caso a partir de uma seqncia de perguntas, investigando os sintomas e sinais a partir de expresses relatadas ou respostas fornecidas s nossas perguntas pelos solicitantes ao telefone. Este procedimento tem como objetivo chegar inicialmente a um Diagnstico Sindrmico que, antes mesmo do estabelecimento de uma hiptese diagnstica, j permite a determinao da gravidade do caso e pode justicar o envio imediato de um suporte avanado, considerando a frmula da deteco do grau de urgncia j apresentada (U= G*A*V*/T*). Para efeito de raciocnio, agrupamos os casos urgentes de maior gravidade em trs diferentes grupos sindrmicos: Sndromes de Valncia Forte Situaes em que o valor social muito elevado. Ex.: Presidente da Repblica caiu na rampa do Congresso. A morte pode ser uma urgncia mdica, mesmo que a gravidade seja nula, torna-se uma urgncia pelo valor social do evento. Sndromes de Etiologia Potencialmente Grave Situaes em que a causa indica uma gravidade muito elevada. Ex.: Ele caiu do prdio, Ele foi baleado por uma 12, Ele foi atropelado por um Scnia, Ela est parindo, etc.
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Sndromes de Semiologia Potencialmente Grave Situaes em que os sinais e/ou sintomas informados pelo solicitante indicam gravidade elevada: Ex.: Eu o encontrei desmaiado, Est roxo, No est respirando, No est se mexendo, etc. Estas Sndromes so concebidas, ento, a partir da forma como as queixas so apresentadas via telefone pelo solicitante, portanto, no seguem inicialmente uma lgica de determinao imediata da patologia do paciente. Estabelecimento do diagnstico sindrmico O chamado pode chegar ao mdico regulador a partir de diferentes tipos de solicitantes e o relato dos fatos pode se apresentar de diferentes formas. Algumas vezes o solicitante apresenta um conjunto de sinais isolados que no constituem de imediato uma sndrome. Cabe ao regulador ouvir o solicitante e dirigir o interrogatrio a m de obter os dados que lhe possibilitem estabelecer o diagnstico sindrmico ou mesmo chegar a uma hiptese diagnstica, embora esta ltima no seja indispensvel para a tomada de deciso do regulador. Para que o mdico possa estabelecer um diagnstico sindrmico a distncia, necessrio que utilize tcnicas especcas de interrogatrio do solicitante, que lhe permitam pesquisar os sinais que iro compor a sndrome. Neste novo tipo de semiologia, a percepo do mdico tradicionalmente construda por meio de seus prprios sentidos substituda pelos sentidos do informante, que sero interpretados pelo regulador a partir do interrogatrio. Assim, por exemplo, um solicitante aito ao telefone diz ao mdico regulador que seu familiar est passando mal. Esta uma expresso freqentemente utilizada pelo leigo que no permite ao mdico o estabelecimento de um diagnstico sindrmico ou de uma hiptese diagnstica. Pode se tratar desde um distrbio neuro-vegetativo ou uma hipoglicemia, at uma parada cardaca, passando por uma enormidade de processos patolgicos. Caber ao mdico fazer uma srie de questionamentos, investigando outros sinais que possibilitem o estabelecimento do diagnstico sindrmico e/ou de uma hiptese diagnstica. Lembramos alguns sinais essenciais a serem pesquisados a m de estabelecer o diagnstico sindrmico: pesquisar sobre a presena, ausncia e qualidade dos movimentos respiratrios: para obter estas informaes, em se tratando de solicitante leigo, poder ser necessrio orient-lo sobre como proceder, por exemplo, 76
pedindo-lhe que observe se o peito (trax) ou barriga do paciente se movimentam, se sai ar do seu nariz, etc. Tambm pode ser til a observao da colorao das pontas dos dedos, das unhas ou do lbio; pesquisar sobre a presena ou ausncia de pulso: orientar a pesquisa de batimentos na regio do pulso ou pescoo, presena de sudorese e/ou temperatura da pele; pesquisar o nvel de conscincia: vericar se o paciente responde ou no a estmulos verbais e/ou a estmulos dolorosos, etc. Tomemos um outro exemplo: um solicitante relata ao telefone que seu familiar est desmaiado. Tentaremos ento investigar alguns sinais, conforme uxograma a seguir, perguntando ao solicitante se o paciente tem movimentos respiratrios, se possvel sentir seu pulso, se responde a estmulo doloroso, etc. Caso todas as respostas sejam negativas: no se vem movimentos respiratrios, no existe resposta dor, pode-se, a partir deste interrogatrio, chegar hiptese diagnstica de parada cardiorrespiratria. Caso ainda exista pulso, podemos estar diante de uma parada respiratria ou um coma. Exemplo: Paciente desmaiado
Conscincia: Fala? Sonolento? No responde a nada?
Respirao: presente, ausente, difcil.
Circulao: pulso presente/ausente, cor da pele (palidez, cianose), sudorese. A anlise dos sinais e sintomas referidos ou relatados pelo informante. Anlise de sinais Dados objetivos tudo aquilo que vericado no paciente, por meio dos sentidos do informante; Respirao (facilidade, diculdade, ausncia, rudos); Cor da vtima (cianose, palidez);
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Movimentos (espontneos, restritos, involuntrios); Nvel de conscincia; Estado geral (bom, regular ou mal); Sudorese fria. Anlise de um sintoma Modo do aparecimento (sbito ou gradual); Intensidade (forte, fraco, moderado); Localizao e irradiao da dor; Fatores desencadeantes e concomitantes. B Queixa principal, histria pregressa resumida: checar funes vitais respiratrias, circulatrias, neurolgicas. C Evoluo, tratamentos iniciados. D Sexo, idade, antecedentes (tratamentos e hospitalizaes anteriores). Casos de patologias traumticas Tipo de acidente (trnsito, de trabalho, quedas, agresses interpessoais, etc.); Tempo decorrido entre o acidente e o chamado; Nmero de vtimas, gravidade aparente mecanismo de trauma; Para cada vtima: Idade aproximada e sexo; Funes vitais (respiratrias, circulatrias, neurolgicas); - Ele se move? - Est acordado ou no? - Est falando? - Como respira? - Tem sangramento? - Leses principais (evidentes e suspeitas); Existncia de vtimas encarceradas;
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Existncia de riscos de incndios, produtos qumicos, etc. Segue abaixo algumas questes especcas para avaliao das principais patologias traumticas: Acidente de trnsito Tipo de acidente? (coliso, atropelamento, capotamento); Vtima presa nas ferragens? Vtima ejetada do veculo? Morte de algum dos ocupantes do veculo? Quedas
Tipo de queda? (do mesmo nvel, de nvel diferente, altura da queda, superfcie sobre a qual caiu).
Ferimentos por arma branca/ferimentos por arma de fogo

Qual o tipo de arma? Presena de mais de um ferimento? Orifcio de entrada e sada de projtil? Agressor ainda no local da ocorrncia?
Agresso Houve briga? Agresso com socos? Qual foi o instrumento?

Agressor ainda no local da ocorrncia?
Queimaduras
Tipo de agente causador da queimadura? (calor, eletricidade, substncias qumicas) Regies do corpo atingidas? Atingiu a face? Aspirou fumaa?
Desabamento/Soterramento Tipo de material precipitado sobre a vtima? Quantidade aproximada? Descrio da situao? 79
Outros traumatismos Tipo de traumatismo? Atendimento secundrio Considerar como atendimento secundrio aquele prestado a solicitaes de ajuda, apoio, retaguarda ou transferncia oriundas de prossionais de sade, equipes ou unidades de sade de menor complexidade: A comunicao deve ser feita de mdico para mdico, exceto quando a unidade estiver sem este prossional no momento. O mdico solicitante deve informar o seu nome, servio e nmero do CRM. O mdico regulador deve avaliar o motivo da solicitao e a sua pertinncia. Caso haja pertinncia ou justicativa vlida, deve denir o recurso mais adequado para o caso e o mais prximo possvel do solicitante e, com base nos dados obtidos, avaliar se h condies para efetuar a transferncia com qualidade e segurana. Denir e providenciar a ambulncia adequada para cada caso. Caso no haja pertinncia ou a justicativa no seja vlida, o mdico regulador orienta o solicitante sobre como conduzir tecnicamente o caso ou como utilizar os recursos locais. Se j houver vaga destinada ao paciente, o regulador dever conrmar a informao com o servio de destino, checando o nome do mdico responsvel e o setor de internao. Onde existir central de leitos j instalada, esse procedimento no ser necessrio. Com relao ao quadro do paciente: interrogar sucintamente sobre o problema apresentado, sinais vitais (respiratrio, circulatrio, neurolgico), leses existentes, procedimentos e exames complementares realizados e medicamentos utilizados.
ATENO:
Nos casos de atendimento secundrio em que o paciente no tenha recebido os cuidados necessrios para resolver a urgncia, o pedido deve ser encarado e priorizado da mesma forma que um atendimento primrio, devendo a resposta ser dada com a mesma presteza e prioridade que seria dada a uma solicitao advinda do domiclio ou de via pblica, utilizandose, para tal, inclusive do recurso da vaga zero, quando necessrio.
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b - Rdio-operador Responsvel pela liberao das ambulncias, aps a deciso do mdico regulador a respeito de qual tipo deve ser liberado. A seguir, informa ao condutor o melhor itinerrio para o deslocamento da mesma. Deve fazer controle sobre a localizao de todos os veculos da frota. Recebe a informao do mdico sobre a liberao da viatura.
3. Etapa: Deciso e acompanhamento

a - Deciso tcnica/Resposta A resposta solicitao, com todas as suas conseqncias diretas, de integral responsabilidade do mdico regulador. O mdico regulador deve avaliar a necessidade de interveno, decidir sobre o recurso disponvel mais adequado a cada caso, levando em considerao: gravidade, tipo de recurso necessrio, meios disponveis, relao custo/benefcio, avaliao tempo-distncia, etc. Esta avaliao deve ser precisa e ordenar necessidades e melhores recursos disponveis. So vrias as opes de resposta, associadas ou no: Conselho mdico ou orientao tcnica a um colega mdico; Remoes simples (ambulncias de transporte); Atendimentos de suporte bsico de vida por prossionais da sade (ambulncias ou ambulanchas de suporte bsico); Atendimento de suporte bsico de vida por prossionais bombeiros ou outros socorristas (viaturas de resgate); Atendimentos mdicos terrestres (ambulncias de suporte avanado); Atendimentos mdicos areos (aeronaves de resgate aeromdico); Atendimentos mdicos pluviais (ambulanchas); Acionamento de mltiplos recursos; Acompanhamento, sempre que a resposta for o deslocamento da equipe para atendimento in loco e/ou transporte. Orientaes gerais A regulao de solicitaes advindas de servios que no dispem de recursos fsicos e humanos compatveis com a demanda que pode lhes acorrer espontaneamente bastante difcil e deve ser mais cuidadosa, considerando os recursos do solicitante, dos demais servios da grade e o prprio SAMU, sem desconsiderar a gravidade e o nvel de urgncia de cada caso.
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Nos casos em que exista dvida quanto ao recurso necessrio, sempre deve ser disponibilizado o de maior complexidade possvel. Nos casos de explcita falta de recursos, gerando as indesejveis las ou longos tempos de espera o mdico regulador dever constantemente reavaliar o conjunto dos casos pendentes e proceder a repriorizaes, tantas vezes quantas forem necessrias, no se esquecendo de monitorizar a solicitao por meio de contatos sucessivos com os solicitantes, informando-os sobre as diculdades e orientando quanto ao tempo previsto de espera. As situaes de insucincia de recursos devem ser devidamente registradas e encaminhadas sistematicamente ao Diretor Clnico do SAMU que proceder com relatrio mensal coordenao do servio, salientando as intercorrncias que necessitem de interveno em curto prazo. Nos casos em que no houver USA disponvel, ou se existir dvida em enviar ou no a UTI, deve ser enviada uma USB ou USB medicalizada (USB saindo da base acompanhada de mdico). O uso concomitante do VR pode ser uma alternativa. Nos casos com indicao de USA a liberao deve ser imediata, visando ao menor tempo-resposta. O mdico do SAMU ao chegar ao local informar ao regulador o real quadro clnico do paciente e, em funo destes dados, o mdico regulador tomar sua deciso e far contato com o servio adequado. Enquanto isto, a USA j dever se dirigir ao destino. Nos casos de urgncia extrema, por gravidade, valncia social elevada ou mltiplas vtimas, podem ser liberadas quantas ambulncias forem necessrias. O mdico regulador deve monitorar sistematicamente a equipe no local da ocorrncia e pronticar-se imediatamente a enviar apoio sempre que solicitado, lembrando-se que s vezes, por vrias razes, no possvel o fornecimento de justicativas detalhadas. Em situaes de risco iminente a equipe deve sair do local com a vtima e encontrar com o apoio no caminho. Alguns critrios para deagrar atendimento mdico in loco: Durante o processo de regulao dos chamados telefnicos, cabe ao mdico regulador identicar as situaes que caracterizam a necessidade de interveno medicalizada no local da ocorrncia do agravo: Paciente inconsciente; Paciente com insucincia respiratria grave;
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Paciente com suspeita de Infarto Agudo do Miocrdio; Paciente com suspeita de Acidente Vascular Cerebral; Paciente com intensa agitao psicomotora; Paciente com suspeita de Estado de Mal Epilptico; Suspeita de parada cardiorrespiratria; Ferimento por arma branca ou de fogo atingindo cabea, pescoo, face, trax,
abdome, ou com sangramento importante;
Paciente com grande rea corporal queimada ou queimadura de vias areas; Eventos com mais de cinco pacientes; Coliso de veculos com paciente preso em ferragens; Coliso de veculos com paciente ejetado; Coliso de veculos com morte de um dos ocupantes; Acidente com veculo em alta velocidade rodovia; Queda de altura de mais de cinco metros; Trabalho de parto evidente. Nos casos em que enviada uma ambulncia de suporte bsico de vida, aps a chegada da equipe ao local da ocorrncia, e recebidas as primeiras informaes sobre a situao, os achados abaixo determinam a necessidade de atendimento mdico no local da ocorrncia: Solicitao do prossional da ambulncia, em virtude de diculdades tcnicas no atendimento ao paciente; Paciente com presso sistlica abaixo de 100mmHg, com evidncias de hipoperfuso perifrica; Paciente com freqncia respiratria inferior a 10 ou superior a 40 movimentos por minuto ou diculdade respiratria no controlada com manuteno de vias areas; Escala de coma com resultado igual ou menor que 8; Escala de trauma com resultado inferior a 9;
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Comprometimento de vias areas e ventilao: trauma de face, pescoo, traumatismos severos do trax; Ferimentos penetrantes da cabea, pescoo, trax, abdome, regio inguinal; Evidncia de trauma raquimedular; Amputao parcial ou completa de membros; Trauma de extremidade com comprometimento vsculo-nervoso; Queimaduras com acometimento extenso da superfcie corporal ou das vias areas. Orientar o solicitante sobre como proceder at a chegada da equipe, indicando e explicando as aes principais a serem realizadas. Dentro das possibilidades, pedir ajuda para outras pessoas, se necessrio. Outras orientaes: No movimentar o paciente, a no ser em casos imperiosos (risco de incndio, desabamento, exploso, etc.); Controlar sangramento externo; Eliminar fatores de risco (fogo, substncias desconhecidas, sinalizar o acidente, etc.); Observar condies de segurana do local, relatando os riscos observados. Sobre a interveno: Registrar todo o atendimento; Monitorar liberao da ambulncia na base ou em trnsito, checar acionamento da equipe e chegada com os respectivos tempos-resposta; Informar equipe que vai fazer o atendimento tudo que conhecer da situao; Monitorizao do atendimento no local da ocorrncia: recebimento do caso pela equipe do local, reavaliao, conduta/orientao equipe; Monitorizao do caso durante o transporte: acompanhamento do transporte, evoluo, intercorrncias, chegada e recepo do paciente ao destino, liberao da viatura; Denir a resposta/tipo de servio receptor, em funo da necessidade do doente/complexidade do caso e hierarquia do sistema: unidade de pronto atendimento, servio hospitalar, outros. O mdico regulador deve manter o controle do atendimento e registrar os 84
dados repassados por prossionais no local da ocorrncia: Tipo de ocorrncia conrmada pelo prossional da ambulncia; Descrio dos pacientes com sexo, idade, dados vitais (presso arterial, pulso, freqncia respiratria saturao de oxignio, temperatura); Nmero de pessoas envolvidas; O motivo do no atendimento se for o caso; Escala de coma, escala de trauma/principais leses; Destino e orientaes transmitidas ao local para onde foi encaminhado o paciente; Identicao do mdico regulador. Condutas em algumas situaes problema Paciente em bito no local da ocorrncia: O mdico regulador deve ser informado imediatamente pela equipe da ambulncia quando houver suspeita de bito do paciente no local da ocorrncia; Havendo suspeita de crime, a equipe dever preservar as evidncias, no removendo o corpo e mantendo intacta a cena; A equipe dever permanecer no local da ocorrncia at a chegada de autoridade policial competente, salvo orientao contrria do mdico regulador;
Registrar o bito do paciente em campo prprio do relatrio; Em algumas localidades onde no existe Servio de Vericao de bito
(SVO), pode acontecer, com relativa freqncia que familiares, conscientes da diculdade para obter o Atestado de bito, recorram ao SAMU, prestando informaes distorcidas, a m de que a equipe de suporte avanado v ao local e, assim, o mdico fornea o atestado. Se isso ocorrer, o fato deve ser discutido no Comit Gestor de Urgncias e alternativas devem ser buscadas, para evitar esse tipo de ocorrncia. Paciente terminal: Uma outra situao que pode ser de difcil enfrentamento diz respeito a solicitaes advindas de familiares de pacientes com doenas graves e em estado terminal, onde tcnicas de ressuscitao possam ser recusadas ou exigidas pela famlia. Cada caso dever ser criteriosamente avaliado e a deciso do mdico dever ser tomada de acordo com as diretrizes ticas j discutidas nesse manual.
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Paciente com menos de 18 anos: O mdico regulador deve ser informado imediatamente pela equipe da ambulncia quando houver atendimento a paciente menor de idade desacompanhado; Se possvel, solicitar que vizinhos acompanhem o paciente at o hospital, registrando nome, endereo e telefone. Caso contrrio, informar vizinhos do destino que ser dado ao paciente; Comunicar o Conselho Tutelar. Paciente sem condies de decidir, acompanhado de criana ou menor de idade (<18 anos): O mdico regulador deve ser informado imediatamente pela equipe da ambulncia quando houver atendimento a paciente sem condies de decidir, acompanhado de menor de idade; A equipe dever se possvel, indagar se algum parente ou vizinho pode se responsabilizar pelo menor, registrando o nome e endereo desse responsvel; Caso contrrio, conduzir a criana ao hospital de destino do paciente, registrando o nome e cargo do funcionrio que assume a responsabilidade pelo menor no hospital; Comunicar o Conselho Tutelar. Paciente que recusa atendimento: O mdico regulador deve ser informado imediatamente pela equipe da ambulncia quando o paciente recusa atendimento; A equipe dever identicar situaes de risco de vida imediato: comprometimento de vias areas e respirao, sangramento abundante; Identicar alteraes de comportamento que indiquem que o paciente se encontra prejudicado em sua capacidade de deciso: alteraes do nvel de conscincia, intoxicao etlica ou por drogas. Conversar com o paciente e tranqiliz-lo, esclarecendo-o a respeito da necessidade do atendimento; Na persistncia da recusa, solicitar ao prprio paciente ou a alguma testemunha, que assine em campo especco para esse m.
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Outros mdicos no local da ocorrncia: A presena, no local da ocorrncia, de mdicos que se prontiquem a prestar atendimento ao solicitante e que no sejam plantonistas do SAMU, considerada interveno mdica externa; o prossional da ambulncia deve registrar este fato no campo de Observaes da cha, anotando nome e CRM do mdico, e solicitar ao prossional que registre sua interveno no verso da mesma;
O fato ser imediatamente comunicado ao Mdico Regulador e, idealmente, os dois mdicos devem manter contato via rdio para a troca de informaes relativas situao do paciente; A equipe deve seguir as orientaes desse mdico conforme consenso do mdico regulador; Qualquer dvida quanto conduta tomada pelo mdico que est assistindo o paciente no local deve ser informada ao mdico regulador, para que o mesmo faa contato com o prossional que est intervindo no local.
Ordens contrrias de bombeiros, policiais e outras autoridades presentes no local da ocorrncia:

O mdico regulador deve ser informado imediatamente pela equipe da ambulncia quando houver determinaes emanadas por bombeiros, policiais ou outras autoridades presentes ao local da ocorrncia, contrrias s estabelecidas nas rotinas operacionais ou protocolos assistenciais do SAMU; A equipe dever imediatamente esclarecer que essas ordens ferem tais regulamentos; O Mdico regulador deve orientar a equipe quanto conduta a ser seguida; A equipe dever encaminhar, por escrito, relatrio do incidente central de regulao do SAMU - 192;
Liberao de paciente no local da ocorrncia: A liberao de pacientes/vtimas no prprio local da ocorrncia de competncia exclusiva do Mdico Regulador, aps tomar conhecimento de suas leses e sinais vitais. Caso o mdico do SAMU presente no local decida por esta conduta, deve contar com o aval e a concordncia do mdico regulador. Vtima em bito durante o transporte:
O mdico regulador deve ser informado imediatamente pela equipe da ambulncia quando houver o bito do paciente durante o transporte;
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O destino do corpo ser determinado pelo Mdico Regulador; O bito de paciente durante o transporte dever ser registrado em campo especco para esse m.
b - Deciso gestora Neste momento, fundamental a utilizao das ferramentas de regulao, como: Mapas do municpio; Grades de pactuao; Todos telefones das instituies de sade; Protocolos de regulao, manuais de Rotinas do Servio; Impressos para registro; Censos dirios das condies de atendimento das unidades da grade de referncia; Censos dinmicos de recursos externos (situao dos servios receptores); Grades dirias de recursos internos (equipe, ambulncias e equipamentos); Planos de catstrofe. Procedimentos que envolvem a deciso gestora: Denir, de acordo com a necessidade de cada caso, observando a complexidade e disponibilidade, o servio de destino do paciente, considerando a grade de regionalizao e hierarquizao pactuada; Comunicar equipe, no local da ocorrncia, o destino do paciente; Acionar servio receptor informando o mdico responsvel da unidade sobre as condies do paciente; Comunicar e orientar o solicitante; Adaptao dos meios Realizao de permutas ou acionamento de mltiplos meios, redirecionamento e otimizao de recursos dispersos quando necessrio; Pactuar com o hospital os casos de recebimento nica e exclusivamente para realizao de exames com segundo transporte posterior; Prever suporte logstico;
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Registro de informaes As chas de regulao e as chas de atendimento so documentos equivalentes aos pronturios mdicos de qualquer servio de sade. Portanto devem ser preenchidas de maneira completa e legvel. Alm dos objetivos internos de registro de dados, estas informaes podem ser solicitadas para ns judiciais. Quando devidamente preenchidos estes documentos servem, inclusive, de proteo aos envolvidos no atendimento. A Portaria GM/MS N. 2.657/04 (BRASIL, 2004a) dene as Normas Gerais e Fluxos da Regulao, conforme listamos a seguir: A Central de Regulao Mdica de Urgncias deve ser acessada pelo nmero gratuito nacionalmente designado para o Atendimento Pr-Hospitalar Mvel 192, admitindo-se outro nmero exclusivo e gratuito apenas em locais onde haja impedimento tcnico da rea de comunicaes para sua utilizao; Seu funcionamento deve ser ininterrupto, contando com, pelo menos um mdico regulador e correspondentes TARM/RO de planto presencial na sala de regulao, nas 24 horas, todos os dias, incluindo sbados, domingos e feriados; Todo chamado deve ser atendido pelo telefonista auxiliar de regulao mdica e, aps a devida identicao e localizao do solicitante, ser repassado ao mdico regulador; Nos trotes ou enganos, o chamado dever ser registrado, mas no contabilizado como caso e a ligao podem ser encerrados sem a intervenincia do mdico regulador; O telefonista auxiliar de regulao mdica dever ser treinado e devidamente instrumentalizado para atender aos pedidos de informao que acorrerem central; Nos chamados em que o solicitante necessite apenas de informao que no caracterize pedido de socorro de urgncia, o telefonista auxiliar de regulao mdica est autorizado a fornecer a informao, se ela estiver disponvel em suas ferramentas de trabalho e encerrar a solicitao, sem a intervenincia do mdico regulador. Caso no possua a informao, dever repassar o chamado ao mdico regulador, para que ele d a melhor orientao possvel ao solicitante; O mdico regulador, ao receber o caso, dever, num curto espao de tempo (de 30 segundos a 1 minuto), por meio da utilizao de tcnicas especcas para este m, julgar a gravidade de cada caso e, em se tratando de situao crtica, dever desencadear imediatamente a melhor resposta, acionando, inclusive, mltiplos meios, sempre que necessrio, podendo, em seguida, concluir o detalhamento do caso; 89
Nos casos de menor gravidade, o mdico poder optar inclusive pelo no envio de equipe ao local, orientando o solicitante sobre como proceder em relao queixa relatada; Nos casos de simples orientao, o mdico regulador deve colocar-se disposio do solicitante para novas orientaes, caso haja qualquer mudana em relao ao quadro relatado na primeira solicitao; Caso o mdico regulador opte pelo envio de equipe de suporte bsico ou avanado de vida ao local, deve monitorar todo seu deslocamento e receber o relato do caso quando a equipe l chegar, conrmando ou alterando a gravidade estimada inicialmente; Aps essa reavaliao, o mdico regulador dever tomar uma segunda deciso a respeito da necessidade do paciente, denindo inclusive para qual unidade de sade o paciente deve ser transportado, se for o caso; Se o paciente for transportado, cabe ao mdico regulador monitorar e acompanhar todo o atendimento prestado no trajeto; O mdico regulador deve estabelecer contato com o mdico do servio receptor, repassando a ele as informaes tcnicas sobre cada caso, para que a equipe local possa preparar-se para receber o paciente da melhor maneira possvel; Naquelas situaes de atendimento mdico no pr-hospitalar mvel, sempre que possvel e com conhecimento e autorizao do mdico regulador, o mdico assistente dever manter-se em contato direto com o mdico assistente do servio de destino denido pela regulao, para repasse das informaes sobre o paciente, a m de instrumentalizar a organizao da melhor recepo possvel para os casos graves; Aps o adequado recebimento do paciente no servio determinado, o mdico regulador poder considerar o caso encerrado; e O rdio operador deve acompanhar a movimentao dos veculos do SAMU, durante todas as etapas da regulao acima mencionadas.
Recursos humanos necessrios para a central de regulao mdica

Embora a Portaria GM/MS n. 2.657/04 (BRASIL, 2004a) no tenha denido a quantidade de Postos de Trabalho necessrios ao bom funcionamento da Central de Regulao Mdica de Urgncias Central SAMU - 192, determinando o nmero de Telefonistas Auxiliares de Regulao Mdica TARM que possa garantir o pronto atendimento dos chamados telefnicos, a quantidade suciente de Mdicos
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Reguladores (MR) por planto para a imediata regulao dos pedidos de socorro e o total de Rdio-Operadores (RO) necessrios para o adequado controle da movimentao da frota, apresentamos abaixo um quadro de Recursos Humanos que foi debatido e elaborado por um conjunto qualicado de prossionais da rea, durante o ano de 2004.
Populao At 350.000 De 350.001 a 700.000 De 700.001 a 1.500.000 De 1.500.001 a 2.500.000 De 2.500.001 a 3.500.000 De 3.500.001 a 5.000.000 De 5.000.001 a 6.500.000 De 6.500.000 a 8.000.000 MR/ dia 1 2 3 4 5 6 7 8 MR/ noite 1 1 1 2 2 2 3 3 TARM/ dia 2 3 5 6 10 12 14 16 TARM/ noite 1 1 2 3 3 3 4 4 RO/ dia 1 1 1 2 3 4 5 6 RO/ noite 1 1 1 1 2 2 3 3 PT 4 6 9 12 18 22 26 30
Padres para a cobertura de populaes at 700.000 habitantes: 1 MR para cada 350.000 ou frao acima; 1,5 TARM para cada MR; 1 RO para cada 1.500.000 de habitantes ou frao acima de 750.000; A congurao mnima das centrais ser de 2 TARMs, 1 MR e 1 Rdio Operador, exceto para populaes at 350.000 habitantes, onde o RO pode ser opcional, sendo sua funo exercida pelo TARM. Padres para a cobertura de populaes de 700.000 a 1.500.000 habitantes: 1 MR para cada 700.000 habitantes ou frao acima de 350.000; 1,5 TARM para cada mdico regulador; 1 RO para cada 1.500.000 de habitantes ou frao acima de 750.000. Padres para a cobertura de populaes de 1.500.000 a 2.500.000 habitantes: 1 MR para cada 1.000.000 de habitantes ou frao acima de 500.000; 1,5 TARM para cada mdico regulador; 1 RO para cada 1.000.000 de habitantes ou frao acima de 500.000. 91
Padres para a cobertura de populaes de 2.500.000 a 3.500.000 habitantes: 1 MR para cada 1.000.000 de habitantes ou frao acima de 500.000; 2 TARM para cada mdico regulador; 1 RO para cada 1.000.000 de habitantes ou frao acima de 500.000. Padres para a cobertura de populaes maiores que 3.500.000 habitantes: 1 MR para cada 1.500.000 ou frao acima de 750.000 habitantes; 2 TARM para cada mdico regulador; 1 RO para cada 1.000.000 de habitantes ou frao acima de 750.000. Estes nmeros referem-se composio mnima dos postos de trabalho e da equipe de regulao para cada Central de Regulao SAMU, devendo ser maior na medida em que a demanda evoluir e assim o exigir, pois todos os chamados de socorro devem ser obrigatoriamente regulados pelo mdico e no deve haver la de espera para acolhimento dos chamados pelo TARM.
Transferncias e transporte inter-hospitalar

Nos locais onde o SAMU - 192 ainda no estiver estruturado ou onde o mesmo tiver abrangncia apenas municipal, devero ser feitas pactuaes para garantir a viabilidade e qualidade das transferncias intermunicipais, que devero seguir a grade de referncia loco regional, sendo obrigatrio o contato prvio com o servio receptor. No processo de planejamento e pactuao das transferncias inter-hospitalares, dever ser garantido o suporte de ambulncias de transporte para o retorno dos pacientes que, fora da situao de urgncia, ao receberem alta, no apresentem possibilidade de locomover-se atravs de outros meios, por restries clnicas. Pacientes que no tenham autonomia de locomoo por limitaes socioeconmicas e que, portanto, extrapolam o mbito de atuao especco da sade, devero receber apoio, nos moldes estabelecidos por polticas intersetoriais loco regionais. Salienta-se que o planejamento do suporte a estes casos de fundamental importncia ao adequado funcionamento dos servios de sade, uma vez que os pacientes podem ocupar leitos hospitalares por perodos mais ou menos longos aps terem recebido alta, por diculdade de transporte de retorno a suas residncias. O transporte inter-hospitalar refere-se transferncia de pacientes entre unidades no hospitalares ou hospitalares de atendimento s urgncias, unidades de diagnstico, teraputica ou outras unidades de sade que funcionem como 92
bases de estabilizao para pacientes graves, de carter pblico ou privado e tem como principais nalidades: a - A transferncia de pacientes de servios de sade de menor complexidade para servios de referncia de maior complexidade, seja para elucidao diagnstica, internao clnica, cirrgica ou em unidade de terapia intensiva, sempre que as condies locais de atendimento combinadas avaliao clnica de cada paciente assim exigirem; b - A transferncia de pacientes de centros de referncia de maior complexidade para unidades de menor complexidade, seja para elucidao diagnstica, internao clnica, cirrgica ou em unidade de terapia intensiva, seja em seus municpios de residncia ou no, para concluso do tratamento, sempre que a condio clnica do paciente e a estrutura da unidade de menor complexidade assim o permitirem, com o objetivo de agilizar a utilizao dos recursos especializados na assistncia aos pacientes mais graves e/ou complexos. O transporte e as transferncias inter-hospitalares esto regulamentados pela Portaria GM/MS n. 2.048/02 (BRASIL, 2002a) em seu Captulo VI e tambm pela Resoluo CFM n. 1.672/03 (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2003b). De acordo com a legislao devem ser utilizadas diferentes modalidades de transporte, dependendo da situao clnica e da localizao do paciente, a saber: Transporte Aeromdico: O transporte areo poder ser indicado, em aeronaves de asa rotativa, quando a gravidade do quadro clnico do paciente exigir uma interveno rpida e as condies de trnsito tornem o transporte terrestre muito demorado, ou em aeronaves de asa xa, para percorrer grandes distncias em um intervalo de tempo aceitvel, diante das condies clnicas do paciente. A operao deste tipo de transporte deve seguir as normas e legislaes especcas vigentes, oriundas do Comando da Aeronutica atravs do Departamento de Aviao Civil. Para efeito da atividade mdica envolvida no atendimento e transporte areo de pacientes, considera-se que o servio deve possuir um diretor mdico com habilitao adequada, segundo determinaes da legislao. O servio de transporte aeromdico deve estar integrado ao sistema de atendimento pr-hospitalar mvel e Central de Regulao Mdica de Urgncias da regio e deve ser considerado sempre como modalidade de suporte avanado de vida. Transporte Aquavirio: este tipo de transporte poder ser indicado em regies onde o transporte terrestre esteja impossibilitado pela inexistncia de estradas e/ou onde no haja transporte aeromdico, observando-se a adequao do tempo de transporte s necessidades clnicas e a gravidade do caso. 93
Transporte Terrestre: este tipo de transporte poder ser indicado para reas urbanas, em cidades de pequeno, mdio e grande porte, ou para as transferncias intermunicipais, onde as estradas permitam que essas unidades de transporte se desloquem com segurana e no intervalo de tempo desejvel ao atendimento de cada caso. Na Portaria n. 2.048/02 (BRASIL, 2002a), podemos encontrar as responsabilidades e atribuies dos servio/mdico solicitante, da central/mdico regulador, da equipe/mdico de transporte e do servio/mdico receptor, conforme transcrito abaixo: 1) Responsabilidades/Atribuies do Servio/Mdico Solicitante: a - O mdico responsvel pelo paciente seja ele plantonista, diarista ou o mdico assistente, deve realizar as solicitaes de transferncias Central de Regulao e realizar contato prvio com o servio potencialmente receptor; b - No remover paciente em risco iminente de vida, sem prvia e obrigatria avaliao e atendimento respiratrio, hemodinmico e outras medidas urgentes especcas para cada caso, estabilizando-o e preparando-o para o transporte; c - Esgotar seus recursos antes de acionar a central de regulao ou outros servios do sistema loco regional; d - A deciso de transferir um paciente grave estritamente mdica e deve considerar os princpios bsicos do transporte, quais sejam: no agravar o estado do paciente, garantir sua estabilidade e garantir transporte com rapidez e segurana; e - Informar ao mdico regulador, de maneira clara e objetiva, as condies do paciente; f - Elaborar documento de transferncia que deve acompanhar o paciente durante o transporte e compor seu pronturio na unidade receptora, registrando informaes relativas ao atendimento prestado na unidade solicitante, como diagnstico de entrada, exames realizados e as condutas teraputicas adotadas. Este documento dever conter o nome e CRM legveis, alm da assinatura do solicitante; g - Obter a autorizao escrita do paciente ou seu responsvel para a transferncia. Poder-se- prescindir desta autorizao sempre que o paciente no esteja apto para fornec-la e no esteja acompanhado de possvel responsvel;
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h - A responsabilidade da assistncia ao paciente transferido do mdico solicitante, at que o mesmo seja recebido pelo mdico da unidade responsvel pelo transporte, nos casos de transferncia em viaturas de suporte avanado de vida ou at que o mesmo seja recebido pelo mdico do servio receptor, nos casos de transferncia em viaturas de suporte bsico de vida ou viaturas de transporte simples. O incio da responsabilidade do mdico da viatura de transporte ou do mdico da unidade receptora no cessa a responsabilidade de indicao e avaliao do prossional da unidade solicitante; i - Nos casos de transporte de pacientes em suporte bsico de vida para unidades de apoio diagnstico e teraputico, para realizao de exames ou tratamentos, se o paciente apresentar intercorrncias de urgncia, a responsabilidade pelo tratamento e estabilizao da unidade que est realizando o procedimento, que dever estar apta para seu atendimento, no que diz respeito a medicamentos, equipamentos e recursos humanos capacitados; j - Nos casos de transporte de pacientes crticos para realizao de procedimentos diagnsticos ou teraputicos e, caso estes servios situem-se em clnicas desvinculadas de unidades hospitalares, o suporte avanado de vida ser garantido pela equipe da unidade de transporte; k - Nos locais em que as Centrais de Regulao ainda no estejam estruturadas ou em pleno funcionamento, vedado a todo e qualquer solicitante, seja ele pblico ou privado, remover pacientes sem contato prvio com a instituio/servio potencialmente receptor; l - Nos locais em que as Centrais de Regulao j esto em funcionamento, nenhum paciente poder ser transferido sem contato prvio com a mesma ou contrariando sua determinao; m - Nos casos de transferncias realizadas pelo setor privado, o servio ou empresa solicitante dever se responsabilizar pelo transporte do paciente, bem como pela garantia de recepo do mesmo no servio receptor, obedecendo as especicaes tcnicas estabelecidas neste Regulamento; n - Nos casos de operadoras de planos privados de assistncia sade, permanece em vigor a legislao prpria a respeito deste tema, conforme Resoluo CONSU n. 13, de 4 de novembro de 1998 (BRASIL, 1998a) e eventual regulamentao posterior a ser estabelecida pela Agncia Nacional de Sade Suplementar.
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2) Responsabilidades/Atribuies da Central de Regulao/Mdico Regulador: a - O acionamento e acompanhamento da unidade e equipe de transporte, caso estes se localizem descentralizados em relao estrutura fsica da central de regulao, como nos casos de transporte aeromdico, hidrovirio ou terrestre, em que se opte por descentralizar viaturas e equipes para garantir maior agilidade na resposta. Nestes casos, a localizao dos veculos e das equipes de sade responsveis pelo transporte dever ser pactuada entre os gestores municipais da regio de abrangncia da central; b - Utilizar o conceito de vaga zero, denido no Captulo II da Portaria n. 2.048/02 tambm nos casos de regulaes inter-hospitalares, quando a avaliao do estado clnico do paciente e da disponibilidade de recursos loco regionais o tornem imperativo. 3) Responsabilidades/Atribuies da Equipe de Transporte: a - Acatar a determinao do mdico regulador quanto ao meio de transporte e tipo de ambulncia que dever ser utilizado para o transporte; b - Informar ao mdico regulador caso as condies clnicas do paciente no momento da recepo do mesmo para transporte no sejam condizentes com as informaes que foram fornecidas ao mdico regulador e repassadas por este equipe de transporte; c - No caso de transporte terrestre, devero ser utilizadas as viaturas de transporte simples para os pacientes eletivos, em decbito horizontal ou sentados, viaturas de suporte bsico ou suporte avanado de vida, de acordo com o julgamento e determinao do mdico regulador, a partir da avaliao criteriosa da histria clnica, gravidade e risco de cada paciente, estando tais viaturas, seus equipamentos, medicamentos, tripulaes e demais normas tcnicas j estabelecidas pela legislao vigente; d - O transporte inter-hospitalar peditrico e neonatal dever obedecer s diretrizes tcnicas j estabelecidas e inclusive bem explicitadas na Resoluo CFM n. 1.672/03 (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2003b): ambulncias equipadas com incubadora de transporte e demais equipamentos necessrios ao adequado atendimento neonatal e peditrico; e - Registrar todas as intercorrncias do transporte no documento do paciente; f - Passar o caso, bem como todas as informaes e documentao do paciente, ao mdico do servio receptor; g - Comunicar ao mdico regulador o trmino do transporte; 96
h - Conduzir a ambulncia e a equipe de volta sua base. 4) Responsabilidades/Atribuies do Servio/Mdico Receptor: a - Garantir o acolhimento mdico rpido e resolutivo s solicitaes da central de regulao mdica de urgncias; b - Informar imediatamente Central de Regulao se os recursos diagnsticos ou teraputicos da unidade atingirem seu limite mximo de atuao; c - Acatar a determinao do mdico regulador sobre o encaminhamento dos pacientes que necessitem de avaliao ou qualquer outro recurso especializado existente na unidade, independente da existncia de leitos vagos ou no conceito de vaga zero; d - Discutir questes tcnicas especializadas sempre que o regulador ou mdicos de unidades solicitantes de menor complexidade assim demandarem; e - Preparar a unidade e sua equipe para o acolhimento rpido e ecaz dos pacientes graves; f - Receber o paciente e sua documentao, dispensando a equipe de transporte, bem como a viatura e seus equipamentos o mais rpido possvel; g - Comunicar a Central de Regulao sempre que houver divergncia entre os dados clnicos que foram comunicados quando da regulao e os observados na recepo do paciente.
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Parte V
Noes de atendimento a desastres, catstrofes e acidentes com mltiplas vtimas
Introduo
O entendimento das situaes de agravos caracterizadas pelo nmero elevado de vtimas e sua conseqente sobrecarga ao sistema de sade fundamental para uma adequada preparao para seu enfrentamento. A denio dos diversos termos utilizados para descrever essas situaes se torna importante para que o SAMU possa estabelecer seus protocolos de atendimento aos referidos eventos. Catstrofe um acontecimento sbito de conseqncias trgicas e calamitosas, uma desgraa, uma calamidade. Pela Organizao Mundial de Sade, catstrofe um fenmeno ecolgico sbito de magnitude suciente para necessitar de ajuda externa. Do ponto de vista mdico, catstrofe aquela situao em que as necessidades de cuidados mdicos excedam os recursos imediatamente disponveis havendo a necessidade de medidas extraordinrias e coordenadas para se manter a qualidade bsica ou mnima de atendimento. Desastre um acontecimento calamitoso, que ocorre de sbito e ocasiona grande dano ou prejuzo. Pela Organizao Mundial de Sade o Desastre um fenmeno de causa tecnolgica de magnitude suciente para necessitar de ajuda externa. Do ponto de vista mdico, desastre aquela situao em que as necessidades de cuidados mdicos excedam os recursos imediatamente disponveis havendo a necessidade de medidas extraordinrias e coordenadas para se manter a qualidade bsica ou mnima de atendimento. Os acidentes com mltiplas vtimas so aqueles eventos sbitos, que produzem um nmero de vtimas que levam a um desequilbrio entre os recursos mdicos disponveis e as necessidades, onde se consegue manter um padro de 99
atendimento adequado com os recursos locais. Pode ser denido tambm como evento complexo que requer comando e controle agressivo e coerente, de maneira a fornecer os melhores cuidados s vtimas sob condies caticas. No nosso pas, nas situaes de catstrofe causadas por enchentes, secas, incndios orestais e deslizamentos de terra, temos um problema de grande magnitude relativo a vtimas desabrigadas, fome e doenas infecto contagiosas, nas quais os servios de atendimento pr-hospitalar mvel pouco tm a contribuir, sendo sua atuao, porm, essencial em desastres e, mais freqentemente, em acidentes com mltiplas vitimas. Consideramos acidentes com mltiplas vitimas aqueles eventos sbitos que produzam mais de cinco vtimas.
Acidente com mltiplas vtimas

O atendimento a acidentes com mltiplas vtimas um desao com o qual os servios de atendimento pr-hospitalar mvel e os hospitais que atendem urgncias se deparam com freqncia. Diariamente temos em nosso Pas acidentes dos mais variados tipos, com nibus, trens, vans, automveis, desabamentos, coliso de vrios veculos, incidentes em eventos com aglomerado de pessoas que causam um nmero de vtimas superior a cinco. Diante dessas situaes ocorre um desequilbrio entre os recursos disponveis e a capacidade de atendimento mdico, levando a uma incapacidade dos servios de lidarem com esse problema, que muitas vezes sequer percebida, ou seja, o caos se instala e muitas vidas podem ser perdidas. Assim necessrio estarmos preparados e treinados para atender esses acidentes. A denio do nmero 5 (cinco) como limite acima do qual consideramos a situao como acidente com mltiplas vtimas, deve-se necessidade de mudana de comportamento das equipes para atender esses eventos. Nos municpios cuja estrutura da sade insuciente para o atendimento simultneo a cinco vtimas graves, este nmero pode ser adequado, tornando-se compatvel com cada realidade. O importante o estabelecimento dos protocolos de atendimento a acidentes com mltiplas vtimas, para serem aplicados quando eles ocorrerem. O conceito utilizado no atendimento dos eventos cotidianos do SAMU nosso melhor recurso tcnico para o paciente mais grave deve dar lugar ao conceito do melhor cuidado de sade para o maior nmero possvel de vtimas, no momento que elas mais precisam, no menor tempo possvel e com os recursos disponveis. Quando temos um acidente com mltiplas vitimas vrios atores do atendimento pr-hospitalar mvel chegam ao local do acidente. So mdicos e en100
fermeiros de servios pblicos e privados de atendimento pr-hospitalar mvel, pessoal mdico dos hospitais, bombeiros, policiais e voluntrios, todos querendo dar o mximo das suas capacidades e habilidades para salvar o mximo possvel de vidas. Porm, o que ocorre na maioria das vezes que esses esforos no so concentrados, no so somados, cada um trabalha por si, sem protocolos adequados ou que proponham trabalho conjunto, sem comando nico e sem a somatria dos esforos, que levariam a uma multiplicao da capacidade de resposta. A mudana de comportamento necessria nesses eventos com mltiplas vtimas a incorporao/utilizao dos princpios de medicina de massa:
Triagem Tratamento Transporte

Triagem Triagem signica classicar, selecionar, separar. No atendimento a pacientes acidentados, implica em classicar em vrios nveis de gravidade para o adequado tratamento e transporte dessas vtimas, com o objetivo de assegurar o melhor cuidado mdico para o maior nmero de pessoas. A triagem consiste numa avaliao rpida das condies clnicas das vtimas para estabelecer prioridades de tratamento mdico. Dessa maneira a triagem um processo que determina prioridades de ao. Quando usar triagem? Assim que chegar cena de um acidente com mltiplas vtimas, quando os recursos humanos e materiais forem insucientes frente a um acidente. Portanto, triagem uma ferramenta importante nas situaes de acidentes com mltiplas vitimas, pois quando bem realizada inicialmente, ela determinar o sucesso na diminuio da mortalidade e morbidade. Toda a equipe do SAMU deve estar treinada e apta a fazer triagem. Os mdicos dos servios de atendimento pr-hospitalar mvel com treinamento em triagem so as pessoas mais habilitadas para isso. A triagem um processo dinmico. Nos acidentes com mltiplas vtimas a triagem feita em todas as etapas do atendimento, at o nal da ocorrncia. Triagem inicial para dimensionar os recursos necessrios, triagem da gravidade de todas as vtimas com identicao e separao das mesmas, triagem nas reas de prioridades na cena do evento e triagem na recepo do pronto-socorro. A triagem inicial deve ser feita por meio de parmetros simples e rpidos, gastando, no mximo, at 60 segundos por vtima. 101
Existem vrios protocolos de triagem no atendimento aos acidentes com mltiplas vtimas. utilizado pelo SAMU o START (Simples Triagem e Rpido Tratamento), que j est bem difundido no nosso meio. Foi idealizado nos Estados Unidos na dcada de 80 e fcil e rpido de ser utilizado para a triagem de um grande nmero de vimas. Utiliza parmetros siolgicos de respirao, circulao e nvel de conscincia, dividindo as vtimas em quatro categorias ou prioridades e utilizando cartes coloridos para denir cada uma das prioridades: bito (Preto): Pacientes que no respiram, mesmo aps manobras simples de abertura da via area. Imediata (Vermelho): Respirao presente somente aps manobras de abertura da via area, ou respirao maior que 30 por minuto. Atrasada (amarelo): Pacientes que no se enquadram nem na prioridade imediata e nem na prioridade menor. Menor (verde): Feridos que esto andando pelo local.
Tratamento O Tratamento das vtimas na cena do acidente iniciado aps a realizao da triagem e o conhecimento das necessidades de cuidados mdicos de cada uma delas. As reas de tratamento ou de prioridades so denidas conforme a gravi102
dade das vtimas em prioridade Vermelha, Amarela, Verde e Preto. Essas reas de prioridades sero identicadas por lonas ou bandeiras coloridas nas cores das prioridades. Alguns protocolos, ao invs de estabelecer reas de prioridade, estabelecem um posto mdico nico onde todas as vtimas sero encaminhadas. As categorias das prioridades mdicas so: PRIORIDADE 1 (VERMELHA): vtimas que necessitam de algum tratamento mdico antes de um transporte rpido ao hospital, ou que precisam ir rapidamente ao hospital para cirurgia. PRIORIDADE 2 (AMARELA): vtimas que necessitam de algum tipo de tratamento no local enquanto aguardam transporte ao hospital, no apresentam risco de vida imediato. PRIORIDADE 3 (VERDE): vtimas que no necessitam de tratamento mdico ou transporte imediato, possuem leses sem risco de vida. PRIORIDADE 4 (PRETA): vtimas em bito ou que no tenham chance de sobreviver. Na rea de Prioridade VERMELHA cam todos os pacientes com risco de vida imediato e que tero uma evoluo favorvel se os cuidados mdicos forem iniciados imediatamente. Aqui tambm cam os pacientes que necessitam de um transporte rpido at o hospital para serem estabilizados no centro cirrgico. Na rea de Prioridade AMARELA cam aquelas vtimas que necessitam de algum atendimento mdico no local e posterior transporte hospitalar, porm que no estejam em risco de vida imediato. Na rea de Prioridade VERDE cam as vtimas que apresentam pequenas leses, geralmente esto sentadas ou andando, sem risco de vida e que podem ser avaliadas ambulatorialmente. Entretanto so os pacientes que causam mais problemas na cena do acidente, pois podem estar com dor e/ou em estado de choque e tendem a ser pouco cooperativos. No entendem o fato de estarem agrupados numa certa rea recebendo cuidados mnimos. extremamente importante um apoio psicolgico para manter essas vtimas nessa rea, pois do contrrio, elas tendem a deixar o local, indo sobrecarregar os hospitais mais prximos. Nas reas de Prioridade PRETA cam as vtimas em bito. Naquelas situaes em que h um desequilbrio entre os recursos mdicos e o nmero de vtimas, todos os pacientes com traumatismos severos, com poucas chances de sobrevida, tambm vo para essa rea de prioridade. 103
Transporte O Transporte das vtimas feito de maneira organizada, a m de que saiam da cena no veculo mais adequando s suas necessidades, rumo ao servio de sade denido pela regulao. Para que seja possvel na cena do acidente realizar essa abordagem de medicina de massa, que garanta triagem, tratamento e transporte, necessrio que haja:
Comando Comunicao Controle

Comando importante um Comando bem identicado, por meio de capacete, roupas diferenciadas, para que todos trabalhem sob um comando nico, dessa maneira conseguindo a somatria dos esforos de cada um dos atores na cena do evento. Deve haver um comando geral cuja constituio se dar conforme o tipo de evento: deve haver um comando mdico para as atividades mdicas, comando operacional de bombeiros para as atividades de salvamento, e quantos comandos forem necessrios ao tipo de situao que se apresenta. Comunicao A Comunicao atravs de rdios, apitos e bandeirolas na cena do evento importante, por permitir que as equipes mantenham contato entre os comandos e assim os recursos disponveis sejam utilizados de maneira mais efetiva. A comunicao com a central de regulao vital para que as necessidades na cena do 104
evento sejam atendidas pela regulao, bem como o encaminhamento das vtimas para a rede hospitalar. A comunicao organizada e formal junto imprensa pode ser, inclusive, de grande valia para as vtimas venham a ser identicadas/localizadas por familiares. Controle O Controle da cena vital para se evitar que o caos local seja transferido para o hospital mais prximo do evento. Com bom comando e uma boa comunicao pode-se controlar a cena do evento e assim realizar o melhor atendimento mdico s vtimas.
O papel da regulao mdica

Os acidentes com mltiplas vtimas exigem que a central de regulao, alm de continuar atendendo as suas demandas dirias, esteja preparada para dar, subitamente, resposta a uma grande demanda. Assim, necessrio um planejamento, para que haja recursos imediatamente disponveis para serem acionados e utilizados nessas situaes. A central de regulao: Deve possuir os estudos de anlise de risco da sua regio e os planos de respostas nas situaes de desastres e acidentes com mltiplas vtimas; Deve possuir um mapeamento dos servios pblicos e privados de atendimento pr-hospitalar mvel; Deve participar dos treinamentos dos protocolos adotados no servio; Deve possuir detalhamento do quantitativo de unidades hospitalares pblicas, privadas e conveniadas ao SUS, dos leitos hospitalares gerais, leitos de UTI, salas de cirurgia, dos recursos diagnsticos, das unidades no hospitalares que possam acolher urgncias, bem como das equipes disponveis nessas instituies a m de denir a capacidade de atendimento; Deve existir um plano de acionamento das hierarquias do SAMU, dos hospitais e de todos os agentes pblicos responsveis pelas respostas aos acidentes com mltiplas vitimas; Deve possuir espao e recursos para rapidamente ativar postos de trabalho; Deve prever a existncia de uma rea que possa ser utilizada para a instalao de comando ou clula de crise, a m de que as necessidades vindas da cena do evento possam ter uma resposta qualicada e rpida.
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Etapas da regulao nos acidentes com mltiplas vtimas

Podemos denir trs etapas distintas da regulao mdica frente aos acidentes com mltiplas vtimas: 1. Etapa: Estabelecimento do evento Estabelecimento do evento em que a regulao identica a situao atravs das informaes obtidas dos solicitantes; Caso no seja possvel a denio dessa situao atravs dos solicitantes, a regulao envia uma ou mais equipes para conrmao das informaes, avaliao inicial local e atendimento; As equipes de apoio devem ser alertadas; Envio dos recursos necessrios (ambulncias do SAMU, Corpo de Bombeiros, Polcia Militar e Rodoviria, Trnsito, kits de equipamentos e outros que se zerem necessrios, conforme o tipo de evento). Deixar em alerta os hospitais de referncia, que devem tomar as providncias cabveis, conforme os protocolos estabelecidos para essas situaes; Informar cadeia hierrquica do servio. 2. Etapa: Atendendo o evento Manter contato com coordenao mdica local; Garantir recursos mdicos; Manter interface com bombeiros, polcias, hospitais e outros servios; Garantir o encaminhamento adequado das vtimas conforme suas necessidades; Garantir a organizao dos dados da ocorrncia, dos recursos e das vitimas; Garantir a continuidade do atendimento das demandas cotidianas com as adequaes necessrias; Acionar centrais de regulao de SAMU de cidades da regio. 3. Etapa: Encerrando o evento Desmobilizar os recursos acionados que permaneceram em prontido; Tabular os dados do evento com a localizao adequada das vitimas; Fornecer os dados do evento (nmero de vitimas, gravidade, bitos, encaminhamentos, equipes envolvidas, etc.) s autoridades competentes; Avaliar o impacto do evento na rede hospitalar; Avaliar a necessidade de transporte inter hospitalar;
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Avaliar as necessidades de garantia de acolhimento das situaes cotidianas; Discutir as questes levantadas durante o evento; Propor as adequaes necessrias.
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Parte VI
As urgncias e a poltica nacional de humanizao PNH
Marco terico-poltico
Os inmeros avanos no campo da sade pblica brasileira vericados especialmente ao longo das quase duas dcadas convivem, de modo contraditrio, com problemas de diversas ordens. Se podemos, por um lado, apontar avanos na descentralizao e regionalizao da ateno e da gesto da sade, com ampliao dos nveis de eqidade, integralidade e universalidade, por outro, a fragmentao dos processos de trabalho esgara as relaes entre os diferentes prossionais da sade e entre estes e os usurios. O trabalho em equipe, assim como o preparo para lidar com a dimenso subjetiva nas prticas de ateno cam fragilizados. Para a construo de uma poltica de qualidade do SUS, a humanizao deve ser vista como uma das dimenses fundamentais, no podendo ser entendida como apenas um programa a mais a ser aplicado aos diversos servios de sade, mas como uma poltica que opere transversalmente em toda a rede SUS. Com a implementao da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da Gesto no SUS, trabalhamos para consolidar quatro marcas especcas: 1. Sero reduzidas as las e o tempo de espera com ampliao do acesso e atendimento acolhedor e resolutivo baseado em critrios de risco; 2. Todo usurio do SUS saber quem so os prossionais que cuidam de sua sade e os servios de sade se responsabilizaro por sua referncia territorial;
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3. As unidades de sade garantiro as informaes ao usurio, o acompanhamento de pessoas de sua rede social (de livre escolha) e os direitos do cdigo dos usurios do SUS; 4. As unidades de sade garantiro gesto participativa aos seus trabalhadores e usurios assim como educao permanente aos trabalhadores.
Estratgias gerais
A implementao da PNH pressupe a atuao em vrios eixos que objetivam a institucionalizao, difuso desta estratgia e principalmente a apropriao de seus resultados pela sociedade. 1. No eixo das instituies do SUS pretende-se que a PNH faa parte do Plano Nacional, dos Planos Estaduais e Municipais dos vrios governos, sendo pactuada na agenda de sade (agenda de compromissos) pelos gestores e pelo Conselho de Sade correspondente; 2. No eixo da gesto do trabalho, prope-se a promoo de aes que assegurem a participao dos trabalhadores nos processos de discusso e deciso, fortalecendo e valorizando os trabalhadores, sua motivao, o autodesenvolvimento e o crescimento prossional; 3. No eixo do nanciamento, prope-se a integrao de recursos vinculados a programas especcos de humanizao e outros recursos de subsdio ateno, unicando-os e repassando-os fundo a fundo mediante o compromisso dos gestores com a PNH; 4. No eixo da ateno, prope-se uma poltica incentivadora do protagonismo dos sujeitos e da ampliao da ateno integral sade, promovendo a intersetorialidade; 5. No eixo da educao permanente, indica-se que a PNH componha o contedo prossionalizante na graduao, ps-graduao e extenso em sade, vinculando-se aos Plos de Educao Permanente e s instituies de formao; 6. No eixo da informao/comunicao, indica-se por meio de ao de mdia e discurso social amplo a incluso da PNH no debate da sade; 7. No eixo da gesto da PNH, indica-se o acompanhamento e avaliao sistemticos das aes realizadas, estimulando a pesquisa relacionada s necessidades do SUS na perspectiva da humanizao.
Diretrizes gerais para a implantao da PNH

1. Ampliar o dilogo entre os prossionais, entre prossionais e populao, entre prossionais e administrao, promovendo a gesto participativa; 110
2. Implantar, estimular e fortalecer Grupos de Trabalho de Humanizao com plano de trabalho denido; 3. Estimular prticas resolutivas, racionalizar e adequar o uso de medicamento, eliminando aes intervencionistas desnecessrias; 4. Reforar o conceito de clnica ampliada: compromisso com o sujeito e seu coletivo, estmulo a diferentes prticas teraputicas e co-responsabilidade de gestores, trabalhadores e usurios no processo de produo de sade; 5. Sensibilizar as equipes de sade em relao ao problema da violncia intrafamiliar (criana, mulher e idoso) e questo dos preconceitos (sexual, racial, religioso e outros) na hora da recepo e dos encaminhamentos; 6. Adequar os servios ao ambiente e cultura local, respeitando a privacidade e promovendo a ambincia acolhedora e confortvel. 7. Viabilizar a participao dos trabalhadores na gesto das unidades de sade atravs de colegiados gestores; 8. Implementar sistema de comunicao e informao que promova o autodesenvolvimento e amplie o compromisso social dos trabalhadores de sade; 9. Promover aes de incentivo e valorizao da jornada integral ao SUS, do trabalho em equipe e da participao em processos de educao permanente que qualiquem sua ao e sua insero na rede SUS. Na ateno bsica Elaborao de projetos de sade individuais e coletivos para usurios e sua rede social, considerando as polticas intersetoriais e as necessidades de sade; Incentivo s prticas promocionais da sade; Buscar formas de acolhimento e incluso do usurio que promovam a otimizao dos servios, o m das las, a hierarquizao de riscos e a garantia do acesso aos demais nveis do sistema. Nos servios pr-hospitalares e hospitalares de urgncia Acolher a demanda e classicar as necessidades atravs de avaliao de riscos, garantido o acesso referenciado aos demais nveis de ateno e a transferncia segura, conforme a necessidade dos usurios;
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Denio de protocolos clnicos, garantindo a eliminao de intervenes desnecessrias e respeitando a individualidade do sujeito. O acolhimento um modo de operar os processos de trabalho em sade de forma a atender a todos que procuram os servios de sade, ouvindo seus motivos e assumindo no servio uma postura capaz de acolher, escutar e fornecer as respostas mais adequadas a cada usurio. Implica prestar um atendimento com resolutividade e responsabilizao, orientando, quando for o caso, o paciente e a famlia em relao a outros servios de sade para a continuidade da ateno e estabelecendo articulaes com esses servios para garantir a eccia desses encaminhamentos. Tradicionalmente, a noo de acolhimento no campo da sade tem sido identicada: ora a uma dimenso espacial, que se traduz em recepo administrativa e ambiente confortvel; ora a uma ao de triagem administrativa e concesso de encaminhamentos para servios especializados, o que rearma, na maior parte das vezes, prticas de excluso social, na medida em que so escolhidos os que devem ser atendidos. As duas noes tm sua importncia, entretanto, quando tomadas isoladamente dos processos de trabalho em sade, acabam por se restringir a aes pontuais, isoladas e descomprometidas em relao aos processos de responsabilizao e produo de vnculo. Nestas denies tradicionais de acolhimento, o objetivo principal o repasse do problema, tendo como foco a doena e o procedimento, e no o sujeito e suas necessidades. Desdobra-se da a questo do acesso aos servios que, de modo geral, organizado burocraticamente a partir das las por ordem de chegada, sem avaliao do potencial de risco, agravo ou grau de sofrimento. Este funcionamento demonstra a lgica perversa na qual grande parte dos servios de sade vem se apoiando para o desenvolvimento do trabalho cotidiano. Lgica essa que tem produzido baixo estmulo dos prossionais, menor qualicao tcnica pela falta de insero do conjunto de prossionais e a no incluso dos saberes que os usurios tm sobre sua sade, seu corpo e seu grau de sofrimento. Acresce-se a isso a no articulao entre as redes de ateno de diferentes nveis de complexidade, o que inviabiliza o encaminhamento dos usurios a servios especializados, tornando o processo de trabalho solitrio e fragmentado.
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O que vemos que este modo de operar o cotidiano tem produzido sofrimento e baixa na qualidade de vida no s dos usurios, mas tambm dos prossionais de sade. A reverso desse processo nos convoca ao desao de construirmos alianas ticas com a produo da vida, onde o compromisso singular com os sujeitos, usurios e prossionais de sade, esteja no centro desse processo. Essas alianas com a produo da vida implicam um processo que estimula a co-responsabilizao, um encarregar-se do outro, seja ele usurio ou prossional de sade, como parte da minha vida. Trata-se, ento do incentivo construo de redes de autonomia e compartilhamento onde eu me reinvento inventando-me com o outro.
O acolhimento como estratgia de interferncia nos processo de trabalho

O acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura tica, no pressupe hora ou prossional especco para faz-lo, implica compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades, angstias e invenes. Desse modo que o diferenciamos de triagem, pois ele no se constitui como uma etapa do processo, mas como ao que deve ocorrer em todos os locais e momentos do servio de sade. Colocar em ao o acolhimento como diretriz operacional requer uma nova atitude de mudana no fazer em sade e implica: Protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produo de sade; Uma reorganizao do servio de sade a partir da reexo e problematizao dos processos de trabalho, de modo a possibilitar a interveno de toda a equipe multiprossional encarregada da escuta e resoluo dos problemas dos usurio; Elaborao de projeto teraputico individual e coletivo com horizontalizao por linhas de cuidado; Mudanas estruturais na forma de gesto do servio de sade, ampliando os espaos democrticos de discusso/deciso, de escuta, trocas e decises coletivas. A equipe neste processo pode, tambm, garantir acolhimento para seus prossionais e s diculdades de seus componentes na acolhida demanda da populao; Uma postura de escuta e compromisso em dar respostas s necessidades de sade trazidas pelo usurio, que inclua sua cultura, saberes e capacidade de avaliar riscos; Construir coletivamente propostas com a equipe local e com a rede de servios e gerncias centrais e distritais. 113
Acolher com a inteno de desenvolver os problemas de sade das pessoas que procuram a unidade por demanda espontnea. Um prossional da equipe tcnica deve escutar a queixa, os medos e as expectativas, identicar riscos e vulnerabilidade, acolhendo tambm a avaliao do prprio usurio e se responsabilizar por dar uma resposta pactuada ao problema, conjugando as necessidades imediatas dos usurios com o cardpio de ofertas do servio e produzindo um encaminhamento responsvel e resolutivo demanda no resolvida. Nessa proposta de funcionamento, o acolhimento deixa de ser uma ao pontual e isolada dos processos de produo de sade e se multiplica em inmeras outras opes que, partindo do complexo encontro do sujeito prossional de sade e sujeito demandante, possibilitam analisar: A adequao da rea fsica; As formas de organizao dos servios de sade; A governabilidade das equipes locais; Os modelos de gesto vigentes na unidade de sade; O ato da escuta e a produo de vnculo; O compartilhamento do conhecimento ou no de saberes para melhoria da qualidade das aes de sade e o quanto estes saberes esto a favor da vida. O acolhimento como dispositivo tcnico-assistencial permite reetir e mudar os modos de operar a assistncia, pois questiona as relaes clnicas no trabalho em sade, os modelos de ateno e gesto e as relaes de acesso aos servios. A avaliao de risco e vulnerabilidade no pode ser considerada prerrogativa exclusiva dos prossionais de sade, o usurio e a sua rede social tambm devem ser considerados neste processo. Avaliar riscos e vulnerabilidade implica estar atento tanto ao grau de sofrimento fsico quanto psquico, pois muitas vezes o usurio que chega andando, sem sinais visveis de problemas fsicos, mas muito angustiado, pode estar mais necessitado de atendimento e com maior grau de risco e vulnerabilidade. Vejamos a historia de A., de 15 anos: ela chega a uma unidade de sade andando, trajando uniforme escolar, sozinha, e dirige-se recepo, onde o processo de acolhimento se faz maneira tradicional, por meio de triagem burocrtica, sem sistematizao de classicao de risco, mediante protocolo estabelecido. A. est visivelmente angustiada e relata muita dor na barriga. A prossional da recepo avalia que ela pode car na la e, depois de 35 minutos esperando, A. volta recepo dizendo que a dor est aumentando, mas reconduzida a esperar a 114
sua vez na la. Depois de 15 minutos A. cai no cho, levada para o atendimento e morre por ter ingerido veneno de rato para interromper uma gravidez indesejada. O que a historia de A. nos indica a urgncia de reverso e reinveno dos modos de operar os processos de acolhimento no cotidiano dos servios de sade objetivando: A melhoria do acesso dos usurios aos servios de sade, mudando a forma burocrtica de entrada por las e ordem de chegada; A humanizao das relaes entre prossionais de sade e usurios no que se refere forma de escutar este usurio em seus problemas e demandas; Mudana de objeto da doena para o doente (sujeito); Uma abordagem integral a partir de parmetros humanitrios de solidariedade e cidadania; O aperfeioamento do trabalho em equipe com a integrao e complementaridade das atividades exercidas pelas diferentes categorias prossionais, buscando orientar o atendimento dos usurios nos servios de sade por riscos apresentados, complexidade do problema, grau de saber e tecnologias exigidas para a soluo; O aumento da responsabilizao dos prossionais de sade em relao aos usurios e elevao dos graus de vnculo e conana entre eles; A operacionalizao de uma clnica ampliada que implica a abordagem do usurio para alm da doena e suas queixas, construo de vnculo teraputico visando aumentar o grau de autonomia e de protagonismo dos sujeitos no processo de produo de sade e a elaborao de projeto teraputico individual e coletivo. Importante acentuar que o conceito de acolhimento se concretiza no cotidiano das prticas de sade por meio de escuta qualicada e da capacidade de pactuao entre a demanda do usurio e a possibilidade de resposta do servio e deve traduzirse em qualicao da produo de sade complementando-se com a responsabilizao por aquilo que no possvel direcionar imediatamente, de maneira tica e resolutiva, com garantia de acesso ao usurio. Nesse sentido, todos os prossionais de sade fazem acolhimento. Entretanto, as portas de entrada dos aparelhos de sade podem demandar a necessidade de um grupo especializado em promover o primeiro contato do usurio com o servio de Pronto-Socorro, Ambulatrios de Especialidades, Centros de Sade, etc., grupo este afeito s tecnologias relacionais, produo de grupalidades e produo e manipulao de banco de dados. 115
A tecnologia de avaliao com classicao de risco pressupe a determinao de maior ou menor agilidade no atendimento, a partir da anlise, sob a ptica de protocolo pr-estabelecido, do grau de necessidade do usurio, proporcionando ateno centrada no nvel de complexidade e no na ordem de chegada. Alguns pontos crticos desse processo: Ampliar o acesso sem sobrecarregar as equipes, sem prejudicar a qualidade das aes, e sem transformar o servio de sade em excelente produtor de procedimentos. Superar a prtica tradicional, centrada na exclusividade da dimenso biolgica, de modo que amplie a escuta e que recoloque a perspectiva humana na integrao entre prossionais de sade e usurios. Recongurar o trabalho mdico no sentido de superar o papel central que ele vem ocupando e integr-lo no trabalho de equipe, garantido o compartilhamento de saberes para um ganho na potncia das diferentes categorias. Transformar o processo de trabalho nos servios de sade, no sentido de aumentar a capacidade dos trabalhadores de distinguir os problemas, identicar riscos e agravos e adequar respostas complexidade dos problemas trazidos pelos usurios. Alm disso, potencializar o trabalho de prossionais comuns e especializados, sem extrapolar as competncias inerentes ao exerccio prossional de cada categoria. Explicitar e discutir a proposta com a populao, conjunto de prossionais e atores polticos, de forma a ampliar a escuta para os pontos assinalados e as criticas na construo de novos saberes em sade.
Acolhimento com classicao de risco

A Classicao de Risco um processo dinmico de identicao dos pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos sade ou grau de sofrimento. Com a crescente demanda e procura dos servios de urgncia, observou-se um enorme uxo de circulao desordenada dos usurios nas portas dos prontosocorros, tornando-se necessria a reorganizao do processo de trabalho destes servios de sade, de forma a atender os diferentes graus de especicidade e resolutividade na assistncia realizada aos agravos agudos, para que a assistncia prestada esteja em acordo com os diferentes graus de necessidade ou sofrimento e no mais impessoal e por ordem de chegada. 116
A disponibilizao dessa tecnologia no deve abranger a todos os que procuram o servio, em especial nos locais onde a demanda excessiva, ou corre-se o risco de se produzir um novo gargalo na estrada; o contrrio disto uma hipertroa neste servio podendo prejudicar a constituio de outras equipes importantes na unidade. Desta forma a utilizao da Avaliao/Classicao de Risco deve ser por observao (a equipe identica a necessidade pela observao do usurio, sendo aqui necessrio capacitao mnima para tanto) ou por explicitao (o usurio aponta o agravo). O fato de haver indivduos que passam na frente pode gerar questionamentos por aqueles que se sentem prejudicados, no entanto isso pode ser minimizado com ampla divulgao aos usurios na sala de espera do processo utilizado. queles que ainda resistam, o processo de escuta deve ser exercitado utilizando-se a prpria tecnologia para tanto. Objetivos da classicao de risco Avaliar o paciente logo na sua chegada ao pronto-socorro, humanizando o atendimento; Descongestionar o pronto-socorro; Reduzir o tempo para o atendimento mdico, fazendo com que o paciente seja visto precocemente de acordo com a sua gravidade; Determinar a rea de atendimento primrio, devendo o paciente ser encaminhado diretamente s especialidades conforme indicado em cada situao. Exemplo: ortopedia, ambulatrios, etc.; Informar os tempos de espera; Promover ampla informao sobre o servio aos usurios; Retornar informaes a familiares. Requisitos necessrios implantao da central de acolhimento e classicao de risco Estabelecimento de uxos, protocolos de atendimento e de classicao de risco; Qualicao das Equipes de Acolhimento e Classicao de Risco (recepo, enfermagem, orientadores de uxo, segurana); Sistema de informaes para o agendamento de consultas ambulatoriais e encaminhamentos especcos;
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Quanticao dos atendimentos dirios, perl da clientela e horrios de pico; Adequao da estrutura fsica e logstica das seguintes reas de atendimento bsico: rea de Urgncia rea de Pronto Atendimento
Acolhimento e classicao de risco na ateno s urgncias

A rea de urgncia, nessa lgica, deve ser pensada tambm por nvel de complexidade, dessa forma otimizando recursos tecnolgicos e fora de trabalho das equipes, atendendo ao usurio segundo sua necessidade especica. rea Vermelha rea devidamente equipada e destinada ao recebimento, avaliao e estabilizao das urgncias clnicas e traumticas de maior gravidade/risco. Aps a estabilizao estes pacientes sero encaminhados para outras reas; rea Amarela rea destinada assistncia de pacientes crticos e semicrticos j com teraputica de estabilizao iniciada; rea Verde rea destinada a pacientes no crticos em observao, aguardando vagas nas unidades de internao ou remoo para outros hospitais de retaguarda. Pronto atendimento rea Azul rea destinada ao atendimento de consultas de mdia e baixa complexidade.
Processo de acolhimento e classicao de risco

O usurio ao procurar o pronto atendimento dever direcionar-se central de acolhimento que ter como objetivos: Direcionar e organizar o uxo por meio da identicao das diversas demandas dos usurios; Determinar as reas de atendimento em nvel primrio (ortopedia, suturas, consultas); Acolher pacientes e familiares nas demandas de informaes do processo de atendimento, tempo e motivo de espera;
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Avaliao primria baseada no protocolo de situao queixa, encaminhando os casos que necessitam para a classicao de risco pelo enfermeiro. Aps o atendimento inicial, o paciente encaminhado para o consultrio de enfermagem onde a classicao de risco feita baseada nos seguintes dados: Situao/Queixa/Durao (QPPD); Breve histrico (relatado pelo prprio paciente, familiar ou testemunhas); Uso de medicaes; Vericao de sinais vitais; Exame fsico sumrio buscando sinais objetivos; Vericao da glicemia e realizao de eletrocardiograma, se necessrio. A classicao de risco se dar nos seguintes nveis: VERMELHOS: prioridade zero urgncia de prioridade absoluta com necessidade de atendimento imediato. AMARELOS: prioridade 1 urgncia de prioridade moderada, exige atendimento com o mximo de brevidade possvel. VERDES: prioridade 2 urgncia de prioridade baixa. Aqui se incluem alguns grupos prioritrios como idosos, gestantes, crianas e outros. AZUIS: prioridade 3 urgncia de prioridade mnima, quadros agudos ou crnicos agudizados de baixa complexidade atendimento de acordo com a ordem de chegada.
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Referncias bibliogrficas
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Referncias Bibliogrgicas
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luo, que disciplina e uniformiza o acompanhamento, controle e avaliao das aes e servios de assistncia sade pela secretaria de superviso tcnica dos servios assistenciais e projees nas coordenadorias regionais de cooperao tcnica e controle. (Ementa elaborada pela Biblioteca/MS). Dirio Ocial da Unio, Braslia, DF, 12 abr. 1991. p. 6815. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Portaria n. 356, de 22 de setembro de 2000. Estabelece, em seu anexo I, os recursos nanceiros destinados implementao do componente II do programa de humanizao do pr natal e nascimento e, em seu anexo II, estabelece o conceito geral, os princpios bsicos, diretrizes e competncias das centrais de regulao obsttrica e neonatal a serem implantadas, nos seus respectivos mbitos de atuao estadual, regional e municipal. Dirio Ocial da Unio, Braslia, DF, 25 set. 2000. ______. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Publicaes do humanizaSUS. Braslia, 2004b. ______. Presidncia da Repblica. Decreto n. 5.055, de 27 de abril de 2004. Institui o servio de atendimento mvel de urgncia SAMU, em Municpios e regies do territrio nacional e d outras providncias. Dirio Ocial da Unio, Braslia, DF, 28 abr. 2004c. ______. Secretaria de Ateno Sade. Portaria n. 423, 24 de junho de 2002. Aprova o detalhamento das atribuies bsicas inerentes a cada nvel do Governo no controle, regulao e avaliao da assistncia sade no SUS. Dirio Ocial da Unio, Braslia, DF, 27 jun. 2002c. CAMPOS, G. W. S. A reforma da reforma: repensando a sade. So Paulo: Hucitec, 1992. CHIORO, A. A.; SCAFF, A. A implantao do sistema nico de sade: TELEDUC: www.ead.unicamp.br: curso de gesto de servios e sistemas de urgncia: Plo de Educao Permanente do Leste Paulista. Campinas: [s.n], 2004. COHN, A. A sade como direito e como servio. So Paulo: Cortez, 1991. CONCLUSES e recomendaes das II Jornadas de Emergncia Mdica de Lisboa (1990). [Lisboa: s.n.], 1990. Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/samu/ artigos/dec_lisboa.htm>. CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 8., 1986, Braslia. Relatrios. Braslia: s.n., 1986. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resoluo n. 1.246, de 08 de Janeiro de 1988. Dispe sobre o cdigo de tica mdica. Dirio Ocial da Unio, Braslia, DF, 26 jan. 1988. 124
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A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs
O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora
EDITORA MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE MINISTRIO DA SADE (Normalizao, reviso, editorao, impresso, acabamento e expedio) SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040 Telefone: (61) 3233-2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Braslia DF, maro de 2005 OS 0113/2006
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Orientao geral segundo os princpios de humanizao da ateno.

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Classicao das urgncias em nveis

Nvel 1 : Emergncia ou Urgncia de prioridade absoluta

Nvel 2 : Urgncia de prioridade moderada

Nvel 3 : Urgncia de prioridade baixa

Nvel 4 : Urgncia de prioridade mnima

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Mdulo II Os servios de atendimento mvel de urgncia SAMU 192

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