Caminhos Infantojuv

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas
Caminhos para uma Poltica de
Sade Mental Infanto-juvenil

Srie B. Textos Bsicos em Sade
Braslia DF 2005
2005 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. Srie B. Textos Bsicos em Sade Tiragem: 1. edio 2005 3.000 exemplares Edio, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica de Sade Mental Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 6. andar, sala 606 CEP: 70058-900, Braslia DF Tels.: (61) 315 2313 / 315 3319 Fax: (61) 315 2313 E-mail: saudemental@saude.gov.br Home page: http://pvc.datasus.gov.br Organizao: Alfredo Schechtman Luciano Elia Maria Cristina C. L. Homann Maria Cristina Ventura Rita de Cssia Andrade Martins Rodrigo Nogueira Reviso nal: Pedro Gabriel Delgado A obra da capa pertence ao Museu de Imagens do Inconsciente Rio de Janeiro/RJ
Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrca Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Caminhos para uma poltica de sade mental infanto-juvenil / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2005. 76 p. (Srie B. Textos Bsicos em Sade) ISBN 85-334-0946-X 1. Sade Mental. 2. Poltica de Sade. 3. Criana. 4. Adolescente. I. Ttulo. II. Srie. NLM WM 105 Catalogao na fonte Editora MS OS 2005/0379 Ttulos para indexao: Em ingls: Ways for a Policy of Child and Adolescent Mental Health Em espanhol: Caminos para una Poltica de Salud Mental Infantil y Juvenil
EDITORA MS Documentao e Informao SIA trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 233 1774/2020 Fax: (61) 233 9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/editora
Equipe editorial: Normalizao: Gabriela Leito Reviso: Denise Carnib, Lilian Assuno Projeto grco e capa: Marcus Monici
Sumrio
Apresentao __________________________ 5 1. Ateno em sade mental infanto-juvenil no SUS ______________________________ 7 1.1 Antecedentes ____________________ 7 1.2 O desao da construo de uma poltica de sade mental infanto-juvenil _____ 9 2. Princpios para uma poltica nacional de sade mental infanto-juvenil __________11 3. Diretrizes operacionais para os servios de sade para crianas e adolescentes __15 4. Frum nacional de sade mental infanto-juvenil ______________________17 4.1 O que o Frum? _________________ 17 4.2 Quem participa? __________________ 18 4.3 Atribuies do Frum ______________ 20 4.4 Caractersticas do funcionamento do Frum _________________________ 20 5. I reunio temtica do Frum __________23 6. Textos da I reunio temtica ___________25
Frum de S ade Mental Infanto Juvenil
Abordagem crtica da institucionalizao infanto-juvenil no Brasil ____31 De volta cidadania proposta para uma nova poltica de incluso social dos portadores de decincia em situao de abrigo ___________37 Comisso intersetorial para promoo, defesa e garantia do direito de crianas e adolescentes convivncia familiar e comunitria _________43 A rede da ateno na Sade Mental articulaes entre Caps e ambulatrios __________________________________________________49 7. Referncias Bibliogrcas __________________________________________63 8. Anexos __________________________________________________________67 Anexo A Recomendao n. 01/2005 do Frum Nacional de Sade Mental Infanto-Juvenil ___________________________________________________ 67 Anexo B Portaria n. 1.608, de 3 de agosto de 2004 _______________________71 Anexo C mapeamento preliminar dos setores de assistncia criana e ao adolescente, elaborado a partir das informaes fornecidas pelas representaes do Frum ____________________________________ 75
Apresentao
Humberto Costa Ministro de Estado da Sade
Estima-se que de 10% a 20% da populao de crianas e adolescentes sofram de transtornos mentais. Desse total, de 3% a 4% necessitam de tratamento intensivo. Entre os males mais freqentes esto a decincia mental, o autismo, a psicose infantil, os transtornos de ansiedade. Observamos, tambm, aumento da ocorrncia do uso de substncias psicoativas e do suicdio entre adolescentes. O quadro merece ateno especial do setor pblico. O Ministrio da Sade, aderindo idia proposta pela Organizao Mundial da Sade e pela Federao Mundial de Sade Mental, prioriza a construo de uma nova Poltica de Sade Mental, voltada para a infncia e adolescncia. Preenche, assim, uma lacuna histrica: a ausncia de uma poltica de sade mental voltada para esse pblico, e que tem tido como conseqncia mais trgica o tratamento ausente ou inadequado de crianas e adolescentes. Esta publicao o resultado do empenho de diversos prossionais da rea da Sade Mental
e traa, alm das perspectivas histricas acerca do atendimento a crianas e adolescentes, consideraes tcnicas fundamentais para a discusso e implementao dessa poltica no mbito do Sistema nico de Sade. Rearma-se aqui a condio da criana e do adolescente como sujeitos de responsabilidades e direitos. Apresentam-se, ainda, as bases e os princpios para os protocolos do atendimento a esse pblico, que s pode ser feito de forma eciente se houver a participao e o acolhimento por parte da comunidade. Igualmente importante a ampliao e reforo dos laos sociais desses meninos e meninas, com instituies religiosas, escolares e jurdicas e servios comunitrios, em que esses pacientes j se encontrem includos e com os quais se identiquem. Por isso, toda e qualquer ao voltada para a sade mental de crianas e jovens precisa estabelecer parcerias com outras polticas pblicas, como ao social, educao, cultura, esportes, direitos humanos e justia. No podemos tambm deixar de estabelecer interfaces com setores da sociedade civil e entidades lantrpicas que prestam relevante atendimento nessa rea. Nossa esperana que esta publicao possa contribuir para a consolidao de uma nova etapa na ateno em sade mental das crianas e dos jovens do nosso Pas.
1. Ateno em sade mental infanto-juvenil no SUS

1.1 Antecedentes
As aes dirigidas a crianas e adolescentes no Brasil atravessaram um sculo de histria circunscritas a um iderio de proteo, que, paradoxalmente, redundou na construo de um modelo de assistncia com forte tendncia institucionalizao e em uma concepo segmentada, no integradora, da populao infanto-juvenil. Ao mesmo tempo em que o incio do sculo XX propagou a importncia da assistncia a crianas e adolescentes, principalmente porque elas representavam um futuro diferenciado para a nao brasileira, engendrou-se um conjunto de medidas, calcadas na lgica higienista e de inspirao normativojurdica, que expandiu sobremaneira a oferta de instituies fechadas para o cuidado de crianas e adolescentes, em sua maioria sob a tutela do campo lantrpico. O discurso hegemnico sobre a importncia da criana na organizao da sociedade republicana no teve como correspondente a tomada de responsabilidade do Estado que, por outro lado, ocializava o modelo em curso e a
concepo da criana a ser assistida: a deciente social (pobre), deciente mental e deciente moral (delinqente). O resultado desse longo processo que visava a assistir crianas e adolescentes foi, por um lado, a institucionalizao do cuidado e, por outro, a criminalizao da infncia pobre, gerando um quadro que, no limite, um quadro de desassistncia, abandono e excluso. Nas tramas desse processo, passaram silenciosas, mas no isentas de suas conseqncias nefastas, uma legio de crianas e adolescentes portadores de transtornos mentais. Includas na rubrica de decientes, como, alis, todas as outras, transformaram-se em objeto de excluso ou mesmo de puro desconhecimento por parte das reas responsveis pelas aes ociais de cuidado. O amplo movimento pela redemocratizao do Pas, no nal da dcada de 70, deu visibilidade e ampliou as condies de possibilidade para que essas questes estruturais pudessem ser alteradas e superadas. Resultado de um amplo processo de debate por toda a sociedade brasileira, a promulgao da Carta Constitucional de 1988, marco da democracia e dos direitos, teve o mrito de armar sem ressalvas a condio cidad de crianas e adolescentes, assegurando-lhes o direito vida, sade, alimentao, educao, ao lazer, prossionalizao, cultura, dignidade, ao respeito, liberdade e convivncia familiar e comunitria, alm de coloc-los a salvo de toda forma de negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade e opresso, conforme descrito no artigo 227 da Carta Magna. Esse mesmo processo de armao da condio de sujeitos de direitos tributado a crianas e adolescentes resultou na promulgao de Lei n. 8.069, de 13/7/1990, conhecida como Estatuto da Criana e do Adolescente. Entretanto, a promulgao de um texto legal no operaria por si as mudanas necessrias. Para tal, era imprescindvel a efetiva mudana do curso da histria, operao que requer a consolidao de um novo modelo de assistncia de base comunitria e no mais institucionalizante , dirigido a novos cidados: sujeitos de direitos e de responsabilidade, no mais decientes. Estava posto o desao para o campo da Sade Mental, igualmente atravessado pelos debates democrticos que queriam expurgar os malefcios do asilamento e que,
por fora do Movimento da Reforma Psiquitrica Brasileira, viu-se obrigado a redesenhar suas diretrizes, a base de seu modelo assistencial e o objeto de sua interveno. Foi sob a gide desse novo iderio que se constituiu no Brasil a gesto da sade mental no SUS, cuja responsabilidade principal promover a efetiva substituio do antigo modelo asilar por uma rede de cuidados de base territorial e comunitria. A base normativa e poltica do atual campo da Sade Mental vem, h muito, apontando a necessidade de ser construdo um novo patamar de aes para o cuidado de crianas e adolescentes portadores de transtorno mental. A 2. Conferncia Nacional de Sade Mental, realizada em 1992, apontou os efeitos perversos da institucionalizao de crianas e jovens e a 3. Conferncia Nacional de Sade Mental (2001) foi contundente sobre o tema, determinando que no fossem postergadas as aes poltico-assistenciais necessrias para que um novo tempo se instaurasse no que diz respeito ao cuidado e tratamento da populao infanto-juvenil. A institucionalidade para todas as mudanas est materializada na Lei n. 10.216, de 6/4/2001, que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtorno mental e redireciona o modelo assistencial em sade mental. No campo especco da Sade Mental Infanto-Juvenil, essa prioridade se materializou na instituio do Frum Nacional de Sade Mental Infanto-Juvenil, que teve sua implantao concretizada graas ao esforo de representantes de diferentes setores, do mbito governamental e no-governamental, garantindo que este se fortalea a cada dia como um importante espao de dilogo e construo de consensos possveis sobre o tema, consolidando as redes de servios, de forma que possam fazer frente aos diferentes problemas apresentados pelas crianas e pelos adolescentes portadores de transtornos mentais
1.2 O desao da construo de uma poltica de sade mental infanto-juvenil

Hoje, um dos maiores desaos para a rea de Sade Mental, sem dvida, a construo de uma poltica voltada para a populao de crianas e adolescentes que considere suas peculiaridades e necessidades e que siga os princpios estabelecidos pelo SUS.
At recentemente, a lacuna existente no setor pblico favoreceu a criao e o fortalecimento de instituies totais, cujo modelo de ateno no focaliza aes e propostas teraputicas que visem a uma ateno integral, voltada para a reinsero familiar, social e cultural. Historicamente, o vazio no campo da ateno pblica para crianas e jovens portadores de transtornos mentais e a falta de uma diretriz poltica para instituir o cuidado nesta rea foram preenchidos por instituies, na sua maioria de natureza privada e/ou lantrpica, que, durante muitos anos, foram as nicas opes de acompanhamento, orientao e/ou ateno dirigidas s crianas, aos jovens e aos seus familiares. Para se promover um desenvolvimento saudvel para os cidados nesse perodo especial de suas vidas e alcanar o pleno desenvolvimento de suas potencialidades, a sociedade, por meio do Estado, precisa assegurar mecanismos de educao, proteo social, incluso, promoo e garantia de direitos da criana, do adolescente e da famlia. No campo especco da Ateno Sade Mental, as diversas instituies implicadas com esses grupos, no raro, desenvolvem iniciativas que se superpem ou se contrapem, dispersando esforos, apontando assim para a necessidade de constituio de uma rede ampliada de ateno em sade mental para a criana e o adolescente, sendo fundamental que essa rede seja pautada na intersetorialidade e na co-responsabilidade.
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2. Princpios para uma poltica nacional de sade mental infanto-juvenil

As linhas gerais de ao que caracterizam as polticas pblicas da rea da Sade Mental, especicamente no segmento da sade mental de crianas e adolescentes, fazem-se reger por claros princpios que encontram suas bases em uma tica e em uma lgica do cuidado. Tais princpios precisam ser explicitados. Antes e primeiro que tudo, preciso adotar como princpio a idia de que a criana ou o adolescente a cuidar um sujeito
Tal noo implica, imediatamente, a de responsabilidade: o sujeito criana ou adolescente responsvel por sua demanda, seu sofrimento, seu sintoma. , por conseguinte, um sujeito de direitos, dentre os quais se situa o direito ao cuidado. Mas, a noo de sujeito implica tambm a de singularidade, que impede que esse cuidado se exera de forma homognea, massiva e indiferenciada. Finalmente, no se tomar o que se diz desses sujeitos como substituto de sua prpria palavra, o que implica que as demandas formuladas por outros sobre a criana ou jovem (pais, familiares,
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professores, etc.) sejam ouvidas como demandas desses sujeitos que as formulam. preciso, pois, dar voz e escuta s crianas e aos jovens dos quais se trata. Reconhecese, assim, o sofrimento mental da criana ou do adolescente como prprios, o que no a prtica corrente, caracterizada por uma leitura moral em que o outro sempre fala pelo sujeito ao qual nunca se d voz. preciso respeitar a subjetividade desse ser nico, localizar tanto o sujeito no seu sofrimento, quanto sua implicao nos eventos psquicos de que se queixa. Incluir, no centro das montagens institucionais, a criana ou o adolescente como sujeitos, com suas peculiaridades e responsabilidades sobre o curso de sua existncia, o nico modo de garantir que no se reproduza na sua assistncia o ato de se discursar sobre ela, de saber, por ela, o que melhor para ela. Acolhimento universal Este princpio signica que as portas de todos os servios pblicos de sade mental infanto-juvenil devem estar abertas a todo aquele que chega, ou seja, toda e qualquer demanda dirigida ao servio de sade do territrio, deve ser acolhida, isto , recebida, ouvida e respondida. O servio no pode fechar suas portas sob qualquer alegao de lotao, inadequao entre demanda e capacidade tcnica do servio. O acolhimento universal no implica, portanto, na exigncia, que seria milagrosa ou tirnica, e em todo caso absurda, de que todo aquele que procurar o servio ter que ser necessariamente absorvido nos modos de tratamento existentes no servio em questo (o que obviamente no possvel), mas na idia de que acolher, ouvir e reconhecer a legitimidade da procura j uma forma de cuidado, sempre possvel, que pode dar lugar a diferentes encaminhamentos, segundo o caso. Recebida e ouvida a demanda, preciso que se d uma resposta. Trata-se de acabar com as barreiras burocrticas que dicultam o acesso ao servio e romper com a lgica do encaminhamento irresponsvel, que faz com que aquele que procura atendimento percorra, innitamente, uma srie de servios e no encontre acolhida em nenhum. Como h situaes em que o encaminhamento para outros servios se impe, essa postura implica um novo princpio, que concerne ao modo de conceber e praticar o encaminhamento, quando o caso. Encaminhamento implicado Na forma de cuidado que aqui se prope, a prpria noo de encaminhamento redenida e podemos denomin-la de encaminhamento implicado.
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Essa redenio exige que aquele que encaminha se inclua no encaminhamento, se responsabilize pelo estabelecimento de um endereo para a demanda, acompanhe o caso at seu novo destino. Muitas vezes, o servio que encaminha tem de fazer um trabalho com o servio para o qual o caso encaminhado, que consiste em discutir as prprias condies de atendimento do caso. Esse trabalho se insere na concepo de rede e sua construo ser abordada adiante. Existe ainda a possibilidade da desconstruo da demanda como demanda de tratamento. Nesses casos, o servio dever realizar o trabalho de desconstruo, que muitas vezes implica em uma interveno junto a outras instncias, a escola, por exemplo, quando encaminha situaes de indisciplina ou os freqentssimos problemas de aprendizagem como se fossem questes de sade mental que necessitassem de tratamento. Nesse caso, alm da construo de rede, o princpio aqui implicado o da intersetorialidade, de que se tratar mais adiante. Construo permanente da rede A idia de rede se desloca de uma acepo emprica, positivista, na qual signica um conjunto concreto de servios interligados, para situar-se no plano de uma forma de conceder e agir o cuidado. Se o servio no limita suas aes e intervenes ao plano meramente tcnico (aes teraputicas, medicao, atividades diversas), mas inclui no escopo de suas competncias e obrigaes o trabalho com os demais servios e equipamentos do territrio, ento ele est permanentemente construindo a rede, mesmo na ausncia concreta de servios tecnicamente adequados ao caso. Tal concepo de rede articula a ao do cuidado para com o que se situa para fora e para alm dos limites da instituio e implica a noo de territrio. Territrio uma das categorias nocionais mais importantes com que trabalhamos no campo da Sade Mental. Podemos entend-lo como um campo que ultrapassa em todos os sentidos o recorte meramente regional ou geogrco, que, no entanto, importa nele. O territrio tecido pelos os que so as instncias pessoais e institucionais que atravessam a experincia do sujeito, incluindo: sua casa, a escola, a igreja, o clube, a lanchonete, o cinema, a praa, a casa dos colegas, o posto de sade e todas as outras, incluindo-se centralmente o prprio sujeito na construo do territrio. O territrio o lugar psicossocial do sujeito.
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Intersetorialidade na ao do cuidado Um trabalho clnico no pode deixar de ampliar-se tambm no servio, de seus portes para fora, para a rede que inclui outros servios de natureza clnica (outros Capsis e Caps, ambulatrios, hospitais, PSFs, etc.), mas tambm outras agncias sociais no clnicas que atravessam a vida das crianas e jovens: escola, igreja, rgos da justia e da infncia e adolescncia, conselho tutelar, instituies de esporte, lazer, cultura, dentre outros. O trabalho dos servios de sade mental infanto-juvenil deve incluir, no conjunto das aes a serem consideradas na perspectiva de uma clnica no territrio, as intervenes junto a todos os equipamentos de natureza clnica ou no que, de uma forma ou de outra, estejam envolvidos na vida das crianas e dos adolescentes dos quais se trata de cuidar. Concluindo, a Poltica Pblica de Assistncia em Sade Mental aponta para a necessidade de destituir, do lugar de referncia e de modelo de cuidado e assistncia, as instituies baseadas na ideologia do reparo, de carter excludente, isolacionista. O eixo passa a ser denido pelos direitos de cidadania, denindo a esfera pblica como um lugar de excelncia de ao protetiva, de cuidados ticos emancipatrios das pessoas em situao de risco social. Tal direo impe mudanas que se traduzem na articulao de novos dispositivos de cuidado vinculados ao processo de desinstitucionalizao. Esse processo baseia-se no princpio de que a pessoa portadora de sofrimento mental, de alguma decincia e sua famlia devem ser protagonistas do seu processo de emancipao, devendo assumir os seus lugares na vida de sua cidade. Em suma, os servios de sade mental infanto-juvenil, dentro da perspectiva que hoje rege as polticas de sade mental no setor, devem assumir uma funo social que extrapola o afazer meramente tcnico do tratar, e que se traduz em aes, tais como acolher, escutar, cuidar, possibilitar aes emancipatrias, melhorar a qualidade de vida da pessoa portadora de sofrimento mental, tendo-a como um ser integral com direito a plena participao e incluso em sua comunidade, partindo de uma rede de cuidados que leve em conta as singularidades de cada um e as construes que cada sujeito faz a partir de seu quadro.
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3. Diretrizes operacionais para os servios de sade para crianas e adolescentes
As diretrizes operacionais colocadas neste item tem por objetivo de apresentar alguns pontos considerados norteadores para todo e qualquer servio de sade que se proponha a prestar ateno a crianas e adolescentes. Este material foi elaborado por grupo de consultores, conforme nota de rodap. Os servios pblicos de sade mental infanto-juvenis, em particular os de base territorial e voltados para a ateno intensiva, devero seguir as seguintes diretrizes operacionais em suas aes de cuidado: reconhecer aquele que necessita e/ou procura o servio seja a criana, o adolescente ou o adulto que o acompanha , como o portador de um pedido legtimo a ser levado em conta, implicando uma necessria ao de acolhimento;
1 Este documento foi elaborado por Ana Pitta, Luciano Elia, Maria Cristina Hoffmann e Maria Cristina Ventura Couto, por solicitao da rea Tcnica de Sade Mental do Ministrio da Sade, em 13/2/04.
tomar em sua responsabilidade o agenciamento do cuidado, seja por meio dos procedimentos prprios ao servio procu-
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rado, seja em outro dispositivo do mesmo campo ou de outro, caso em que o encaminhamento dever necessariamente incluir o ato responsvel daquele que encaminha; conduzir a ao do cuidado de modo a sustentar, em todo o processo, a condio da criana ou do adolescente como sujeito de direitos e de responsabilidades, o que deve ser tomado tanto em sua dimenso subjetiva quanto social; comprometer os responsveis pela criana ou adolescente a ser cuidado sejam familiares ou agentes institucionais no processo de ateno, situandoos, igualmente, como sujeitos da demanda; garantir que a ao do cuidado seja o mais possvel fundamentada nos recursos terico-tcnicos e de saber disponveis aos prossionais, tcnicos ou equipe atuantes no servio, envolvendo a discusso com os demais membros da equipe e sempre referida aos princpios e s diretrizes coletivamente estabelecidos pela poltica pblica de sade mental para constituio do campo de cuidados; manter abertos os canais de articulao da ao com outros equipamentos do territrio, de modo a operar com a lgica da rede ampliada de ateno. As aes devem orientar-se de modo a tomar os casos em sua dimenso territorial, ou seja, nas mltiplas, singulares e mutveis conguraes, determinadas pelas marcas e balizas que cada sujeito vai delineando em seus trajetos de vida.
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4. Frum nacional de sade mental infanto-juvenil
Visando ao fortalecimento das diferentes iniciativas e diante da necessidade de concentrar esforos no campo da Ateno em Sade Mental Infanto-Juvenil e de otimizar as aes propostas e desenvolvidas pelos diferentes setores governamentais e no-governamentais, o Ministrio da Sade, por meio da Portaria GM n. 1.608, de 3 de agosto de 2004, institui o Frum Nacional de Sade Mental Infanto-Juvenil. Prope-se que este Frum esteja calcado na intersetorialidade e na constituio de redes de ateno como diretrizes gerais norteadoras de uma poltica de ateno em sade mental da criana e do adolescente, tornando-se dessa forma um importante instrumento de gesto nesta rea, no mbito federal.
4.1 O que o Frum?

O frum um espao de debate coletivo considerando as diferentes interfaces necessrias para o fortalecimento de uma poltica de ateno em sade mental que tenha como uma de suas diretri-
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zes responder grave situao de vulnerabilidade, em contextos especcos, levando dessa forma a realizao de aes que tenham por objetivo a incluso social. Esse frum ter carter representativo e deliberativo, sendo um importante instrumento de gesto, possibilitando dar visibilidade e resolutividade s diversas diculdades que durante muito tempo caram em um segundo plano ou at mesmo totalmente ignoradas.
4.2 Quem participa?

O frum composto por representantes de instituies governamentais, setores da sociedade civil e entidades lantrpicas que atuam de forma relevante na rea, cabendo-lhe convocar e/ou convidar outros segmentos representativos quando sentir a necessidade. Tero assento permanente as seguintes instncias, conforme determina a Portaria GM n. 1.608, de 3 de agosto de 2004: I II III rea Tcnica de Sade Mental Dape/SAS, que o coordenar; rea Tcnica de Sade Mental Poltica de lcool e Outras Drogas Dape/ SAS; rea Tcnica de Sade da Criana Dape/SAS;
IV rea Tcnica de Sade do Adolescente e do Jovem Dape/SAS; V rea Tcnica de Sade da Pessoa com Decincia Dape/SAS;
VI Departamento de Aes Programticas Estratgicas/SAS; VII Departamento de Ateno Bsica SAS; VIII Programa Nacional de DST/Aids/SVS; IX Representantes dos Centros de Ateno Psicossocial Infanto-Juvenil, sendo um representante por regio brasileira; X Frum Nacional de Coordenadores de Sade Mental;
XI Representantes de Coordenadores de Sade Mental, sendo um representante por regio brasileira; XII Conselho Nacional de Sade;
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XIII XIV XV XVI XVII XVIII XIX XX XXI XXII XXIII XXIV XXV XXVI
Ministrio da Justia e Secretaria Nacional da Segurana Pblica; Ministrio da Educao; Ministrio da Cultura; Ministrio dos Esportes; Conselho Nacional de Procuradores Promotoria de Defesa Sade, do Ministrio Pblico; Associao Brasileira de Magistrados e Promotores de Justia da Infncia e Juventude; Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome; Secretaria Especial dos Direitos Humanos (SEDH) PR; Conselho Nacional dos Direitos da Criana e do Adolescente (Conanda) SEDH/PR; Coordenadoria Nacional para a Integrao da Pessoa Portadora de Decincia (Corde) SEDH/PR; Federao Brasileira de Entidades para Excepcionais (Febiex); Federao Nacional das Apaes; Federao Nacional das Instituies Pestalozzi; Associao Brasileira de Autismo;
XXVII Comisso de Assuntos Sociais do Senado Federal; XXVIII Comisso de Seguridade Social e Sade da Cmara dos Deputados; XXIX XXX XXXI Associao Juzes para a Democracia (AJD); Frum Nacional de Conselheiros Tutelares; Associao Brasileira de Neurologia e Psiquiatria da Infncia e Adolescncia (Abenepi);
XXXII Movimento Nacional de Meninos e Meninas de Rua; e XXXIII Movimento de Adolescentes Brasileiros.
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4.3 Atribuies do Frum

Podemos denir cinco grandes eixos referentes s principais atribuies do Frum Nacional sobre Sade Mental Infanto-Juvenil: I funcionar como espao de articulao intersetorial e discusso permanente sobre as polticas para esta rea; incentivando a criao de fruns estaduais para a rea da Sade Mental da Criana e do Adolescente; estabelecer diretrizes polticas nacionais para o ordenamento do conjunto de prticas que envolvam o campo da Ateno Sade Mental InfantoJuvenil; promover a integrao, a articulao e a interlocuo entre as diversas instituies que atuam no campo da Ateno Sade Mental dessa populao;
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III
IV produzir e disseminar conhecimento e informaes que subsidiem as instituies responsveis pelas polticas pblicas nessa rea, nos diversos mbitos de gesto; e V elaborar recomendaes e deliberaes a serem adotadas sempre que possvel pelos gestores pblicos da rea da Sade Mental da Criana e do Adolescente, nos diversos nveis de gesto, de forma a serem retransmitidas e implementadas na rede intersetorial de assistncia.
4.4 Caractersticas do funcionamento do Frum

Coordenao: Coordenao Nacional de Sade Mental/Dape/SAS/MS. Foco de atuao: Sade Mental Infanto-Juvenil. Tipo de reunies: o frum ter reunies plenrias, que ocorrero de quatro em quatro meses, grupos de trabalho, debates por meio da rede mundial de computadores, seminrios, encontros temticos, dentre outras modalidades dependendo do entendimento e necessidades surgidas. Localizao dos encontros: as reunies plenrias ocorrero em todas as regies brasileiras, de forma intercalada, visando a contemplar a participao de todos os interessados, em todo territrio brasileiro.
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Temas: os assuntos das reunies temticas sero escolhidos previamente, sendo convidados expositores e debatedores, dependendo do tema escolhido. Resultados esperados: dos encontros temticos sero retiradas orientaes, deliberaes e/ou recomendaes, que tero por objetivo ampliar a discusso e propor diretrizes para a poltica nacional, alm de produzir importantes conhecimentos e informaes que subsidiem os diferentes nveis de gesto, no campo da Sade Mental Infanto-Juvenil.
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5. I reunio temtica do Frum
O formato das reunies plenrias do Frum Nacional incluem espao de amplo debate sobre o tema escolhido previamente, sendo este momento aberto a todos os interessados. Um segundo momento reservado a discusso interna, em que os integrantes ociais do frum, conforme estabelecido em portaria, renem-se, e tm por objetivo elaborar diretrizes, orientaes e/ou deliberaes sobre o tema em questo. Este momento poder contar coma presena de convidados. Reproduzimos a seguir o registro da I Reunio Temtica do Frum Nacional de Sade Mental Infanto-Juvenil, ocorrida no dia 17 de dezembro de 2004, na sede da Organizao Pan-Americana da Sade (Opas), em Braslia. A referida reunio contou com a participao de 48 representantes de instituies governamentais e no-governamentais. A mesma teve como eixo temtico: Institucionalizao e a Desinstitucionalizao de Crianas e Adolescentes Brasileiros.
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Para fomentar as discusses foram convidados os seguintes expositores: Alfredo Schechtman (assessor da rea Tcnica de Sade Mental/Dape/SAS/MS) abordando sobre Histria da Psiquiatria Infantil no Brasil; Irene Rizzini (presidente do Ciespi/PUC RJ) sobre Abordagem Crtica da Institucionalizao Infanto-Juvenil no Brasil; Neli Almeida (diretora de Projetos do Instituto Franco Basaglia IFB) sobre Experincia de Desinstitucionalizao no Centro Educacional Deolindo Couto; Ana Ligia Gomes (secretria Nacional de Assistncia Social/MDS) sobre O Sistema nico de Assistncia Social (SUAS) e o Direito a Convenincia Familiar e Comunitria; Luciano Elia (consultor MS para Sade Mental Infanto-Juvenil) sobre A Rede da Ateno na Sade Mental Articulaes entre Caps e Ambulatrios. Como produtos dessa reunio foram elaborados dois documentos, que estaro descritos na ntegra no espao reservado aos anexos: A Recomendao n. 01/2005, do Frum Nacional de Sade Mental InfantoJuvenil, intitulado Diretrizes para o Processo de Desinstitucionalizao de Crianas e Adolescentes em Territrio Nacional. E um Mapeamento Preliminar de Instituies de Atendimento Criana e ao Adolescente.
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6. Textos da I reunio temtica
Exortao s Mes: uma Breve Considerao Histrica sobre Sade Mental Infantil no Brasil
Alfredo Schechtman1
Gostaria de trazer uma contribuio a este frum, a partir da apresentao de um momento relevante da histria da psiquiatria no Brasil, desenvolvendo uma anlise sumria da abordagem feita por uma importante instituio psiquitrica brasileira, a Liga Brasileira de Higiene Mental, atuante no contexto terico e assistencial dos anos 20 e 30 do sculo passado, enfocando o tema da assistncia infncia. Espero que esta anlise possibilite desdobrar concluses e caminhos para os avanos, dilemas e impasses com que nos defrontamos hoje ao pensarmos a poltica de sade mental para a infncia e adolescncia em nosso Pas. Ou seja, trata-se de pensar em como construir uma poltica e uma rede de ateno que sejam inclusivas, sem desconsiderar o passado repressivo (mesmo quando bem intencionado) que caracteriza a interveno pblica na sociedade brasileira. As primeiras dcadas do sculo 20 assinalam um crescente interesse pela situao da infncia no mundo, pelas questes demogrcas e pela sade das populaes. A criana passa a ser problema de Estado.
Assessor da rea Tcnica de Sade Mental/Dape/SAS/MS.
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A partir dos anos 20, inicia-se a expanso das instituies psiquitricas nos principais centros urbanos brasileiros. A instituio psiquitrica busca legitimar-se como uma das instncias reguladoras do espao social, extrapolando os limites do asilo clssico, construindo um saber psiquitrico preventivo ao qual se vincula o surgimento da psiquiatria infantil. A psiquiatria se fantasia de higiene mental, que se dene como moral universal do amanh. Em todos os aspectos da vida social, passando a ser merecedores supostamente da ateno higienista, passa a ser fundamental o incio de um trabalho educativo junto s novas geraes com o to de moldar na criana daquele momento o futuro homem higienizado. O olhar sobre a criana justica e sanciona a interveno e o controle sobre os pais, cabendo higiene mental o papel de orientao cientca das famlias. A descrio dos moldes propostos para o funcionamento do ambulatrio de sade mental da Liga Brasileira de Higiene Mental, que se inicia em 1925, evidencia o alto interesse presente na abordagem das questes relativas sade mental infantil. Por todo o perodo de atuao da Liga perpassa a tenso entre medidas de interveno de cunho educativo e medidas de matiz mais radical referidas chamada cincia eugnica, ento hegemnica (e de trgica evocao). Sem descuidar dessa ltima, tratando-se da criana, impunha-se um olhar normalizador sobre a educao, a qual era vista como exercendo uma indiscutvel inuncia na evoluo mental da infncia. No primeiro nmero dos Arquivos Brasileiros de Higiene Mental, um longo artigo aborda a questo da higiene e da educao, defendendo a necessidade de se ensinar s mes como formar os primeiros hbitos de seus lhos, adaptando-os da melhor maneira possvel aos problemas iniciais da vida. Abrangendo toda a populao, o resultado desse processo seria uma mentalidade corretamente desenvolvida, traduzida em comportamentos mais adequados ao ajustamento do indivduo ao meio fsico e social, sinnimo de sade mental. Educao mais preveno: um casamento feliz. O autor do artigo sugeria que a Liga assumisse a propagao das diretrizes desse trabalho educativo de higiene mental, dando conselhos e consultorias s organizaes atuantes nessa rea, ressaltando a necessidade de se organizar o ensino de psicologia nas escolas normais, propagando-se os princpios que assentam na educao os fundamentos da higiene mental. Aquele era um perodo de forte presena da questo educacional no cenrio brasileiro, assim um dos mecanismos estratgicos para a interveno psiquitrica sobre
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a criana ser dado pela atuao dos mdicos na assistncia escolar, pelos servios de higiene e sade escolar. Esta atividade teria uma nalidade dupla, pois, alm de detectar possveis distrbios degenerativos, serviria tambm para classicar e separar as crianas conforme sua evoluo psicolgica individual. Em 1932, a Liga inaugura a Clnica de Eufrenia, voltada para atender a criana pr-escolar e escolar, destinada a prevenir as doenas nervosas da infncia, corrigir as reaes psquicas anormais e sublimar o carter da juventude. A eufrenia, denida como a cincia da boa formao do psiquismo, subdividia-se em genealgica e mdico-pedaggica. Assim, sem abrir mo dos postulados radicais da eugenia, a eufrenia permitia psiquiatria incorporar uma via complementar de explicao do psiquismo pela via da compreenso mdico-pedaggica do desenvolvimento mental. S no pequeno infante se conseguiria inculcar idias e hbitos eufrenizantes, que penetrariam fundo no psiquismo infantil, formando pontos de resistncia que anulariam at certo grau o efeito malco das chamadas taras hereditrias. A Clnica de Eufrenia propunha-se a atuar na prpria formao da mente infantil, atendendo crianas dos primeiros meses de vida aos 12 anos de idade. Em paralelo a essa atividade clnica, a Liga desenvolveu forte ao de propaganda de higiene mental, por meio de artigos em jornais, conferncias tcnicas e publicaes avulsas ou peridicas. interessante a leitura de um folheto que teve ampla circulao, cuja leitura certamente levaria cada me a concluir que provavelmente seu lho poderia ser portador de algum problema psquico, sendo recomendvel consultar um especialista, ou seja, criava-se um novo mercado. Vamos ler Exortao s Mes: Ests certa de que teu lho no possui nenhuma predisposio nervosa? A criana normal geralmente alegre, sorridente, ativa, chora pouco e gosta de brincar. Se o teu lho tristonho e aptico, ou excessivamente excitado e brigo, se chora muito e tem ataques de raiva, cuidado com a predisposio nervosa que o pode transformar, no futuro, em uma criana doente e infeliz (...) Teu lho tmido, ciumento, desconado? teimoso, pugnaz, exaltado? Cuidado com esses prenncios de constituio nervosa. Teu lho tem defeitos na linguagem, gago? Manda-o examinar para saber sua verdadeira causa.
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Teu lho tem vcios de natureza sexual? Leva-o ao especialista para que te ensine a corrigi-lo. Teu lho mentiroso ou tem o vcio de furtar? Trata-o sem demora, se no quiseres possuir um descendente que te envergonha. Teu lho tem muitos tiques ou cacoetes? um hipermotivo. Procure evitar a desgraa futura do teu lho, que poder ser candidato ao suicdio. Teu lho pouco progride nos estudos? Antes de culpar o professor, submete-o a um exame psicolgico. Conhecers ento, o seu nvel mental, o seu equilbrio emotivo, e ters, assim, elementos para melhor o encaminhar na vida. L e reete. A felicidade do teu lho est em grande parte nas tuas prprias mos. No esperes, portanto, que o teu lho que nervoso, ou atinja as raias da alienao mental; submete-o quanto antes, a um exame especializado, a m de que, amanh, no te doa, nem de leve, a conscincia. esta a exortao que te faz a Liga Brasileira de Higiene Mental, que somente deseja ver felizes todas as mes, para que felizes sejam tambm todos os lhos deste querido Brasil. Enm, na dvida, melhor consultar. Anal a clnica no se destinava a tratar dos grandes quadros, mas a rastrear anomalias incipientes, a prevenir alteraes futuras, a aperfeioar os mecanismos psquicos. Em 1934, a clnica foi incorporada ao servio ambulatorial do Centro Psiquitrico Nacional, ganhando foro de instituio assistencial pblica. Em 1942, a Liga difundia a seguinte proclamao: A educao de uma criana deve sempre ser feita de um modo cientco, e a famlia dever sempre recorrer ao seu mdico para que a oriente. Percebe-se a permanente busca de consolidao de um espao social ampliado de interveno especializada, de constituio de um campo de trabalho: criar e educar os lhos transforma-se em misso cientca complexa, difcil, seno impossvel, de ser cumprida a contento por meros e leigos pais. o que tambm rearmava eminente psiquiatra e psicanalista em srie de palestras proferidas em rede pblica de rdio, em 1945: Dia vir em que os pais se compenetraro de que educar um lho a tarefa mais difcil deste mundo. Talvez nesse dia
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existiro cursos especiais para pais e mes e poucos sentiro coragem de ter lhos sem possuir seu diploma. Viveremos ento numa sociedade cientca. Utopia autoritria de uma educao cientca e obediente aos preceitos salvadores da higiene mental. Essas questes, ainda que sob novas roupagens, seguem atuais. Assim, espero que esta breve imerso nas guas revoltas da histria possa trazer alguma contribuio para os dilemas contemporneos da poltica de sade mental infantil.
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Abordagem crtica da institucionalizao infanto-juvenil no Brasil

Irene Rizzini1
A histria da institucionalizao de crianas e adolescentes no Brasil tem repercusses importantes at os dias de hoje. A anlise da documentao histrica sobre a assistncia infncia dos sculos XIX e XX revela que as crianas nascidas em situao de pobreza e/ou em famlias com diculdades de criarem seus lhos tinham um destino quase certo quando buscavam apoio do Estado: o de serem encaminhadas para instituies como se fossem rfs ou abandonadas. O atendimento institucional sofreu mudanas signicativas na histria recente, particularmente no perodo que sucedeu a aprovao do Estatuto da Criana e do Adolescente (Lei n. 8.069, de 13 de julho de 1990). No entanto, muitos de seus desdobramentos so ainda marcados por idias e prticas do passado. O Brasil possui uma longa tradio de internao de crianas e jovens em instituies asilares. Muitos lhos de famlias ricas e dos setores pauperizados da sociedade passaram pela experincia de serem educados longe de suas famlias e comunidades. Colgios internos, seminrios, asilos, esco-
1 Presidente do Ciespi/PUC RJ
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las de aprendizes artces, educandrios, reformatrios, dentre outras modalidades institucionais surgidas ao sabor das tendncias educacionais e assistenciais de cada poca, foram sendo criados no Pas desde o perodo colonial. O interesse desta anlise centra-se nas iniciativas educacionais entrelaadas com os objetivos de assistncia e controle social de uma populao que, junto com o crescimento e reordenamento das cidades e a constituio de um Estado nacional, torna-se cada vez mais representada como perigosa. A ampla categoria jurdica dos menores de idade (provenientes das classes pobres) assume, a partir da segunda metade do sculo XIX, um carter eminentemente social, passando a caracterizar parte da populao infantil e juvenil pobre como alvo privilegiado da interveno formadora/reformadora do Estado e de outros setores da sociedade, como as instituies religiosas e lantrpicas. Aps a segunda metade do sculo XX, o modelo de internato cai em desuso para os lhos dos ricos, a ponto de praticamente serem inexistentes no Brasil h vrios anos. Essa modalidade de educao, na qual o indivduo gerido no tempo e no espao pelas normas institucionais, sob relaes de poder totalmente desiguais, mantida para os pobres, at bem recentemente, e, em certo grau, at os dias de hoje. Para certos grupos considerados como ameaadores sociedade, como, por exemplo, os autores de infraes penais, as mudanas so ainda mais difceis e lentas. O Pas adquiriu uma tradio de institucionalizao de crianas, a que nos referimos como o estabelecimento de uma cultura da institucionalizao, implantada a partir do nal do sculo XIX at meados da dcada de 1980 (PILOTTI, 1995; RIZZINI, 1997). As instituies do tipo internato de menores atendiam a grupos diversicados, de acordo com as prescries de gnero, mas consideravam ainda as especicidades tnicas. Meninos e meninas, ndios e lhos de escravas e ex-escravas passaram por asilos, casas de educandos, institutos e colgios, entretanto, os meninos pobres e livres das cidades constituram o grande alvo da interveno das polticas de internao (RIZZINI, 2004; VALENTE, 2004). As conseqncias da vida institucional so hoje bem conhecidas. No caso especco da criana, so graves os efeitos sobre seu processo de socializao e seu desenvolvimento como um todo (RIZZINI, 1985; ALTO, 1985). A conjuntura poltica da dcada de 1980 possibilitou o amplo questionamento a essas instituies, to onerosas para os cofres pblicos e, no entanto, to prejudiciais criana. Com base no Estatuto
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da Criana e do Adolescente (BRASIL, 1990) e na Conveno Internacional sobre os Direitos da Criana (ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS, 1989), a tendncia que o nmero de crianas internadas diminua progressivamente. Mas, ser que o problema foi resolvido? A situao da criana pobre melhorou? A resposta no to simples. As crianas que ontem estavam internadas, hoje esto em diferentes situaes de desamparo, em comunidades desprotegidas que, com freqncia, no oferecem condies adequadas socializao saudvel da criana; elas esto nas ruas, em escolas e hospitais pobremente aparelhados. Apesar dos muitos avanos testemunhados nos ltimos anos e da crescente conscincia da gravidade do problema, h ainda muito por fazer visando implementao de polticas e prticas capazes de assegurar os direitos bsicos de cidadania de toda a populao jovem brasileira. Apontando caminhos2 A anlise da literatura sobre a questo da institucionalizao de crianas e adolescentes, bem como nossa experincia de trabalho nessa rea, nos leva a tecer as seguintes consideraes sobre caminhos para a mudana de enfoques e prticas corrente. Sabemos que crescer em instituies no bom para crianas. Um incontvel nmero de estudos bem divulgados no sculo XX apontou as conseqncias desastrosas dessa prtica para o desenvolvimento humano. No entanto, o tema vem tona no incio do terceiro milnio com a constatao de que uma parcela signicativa de crianas ainda hoje vive em instituies. De acordo com relatrio realizado pelo governo sueco seriam entre oito e dez milhes de crianas no mundo (SWEDEN, 2001). Como explicar? Em muitos pases, as principais causas da institucionalizao assemelham-se s nossas: ela constitui uma alternativa s famlias pobres, que vem nas instituies a chance de que seus lhos se alimentem, estejam seguros e tenham acesso educao. Portanto, a situao de pobreza continua levando s instituies crianas que no precisariam ser afastadas de suas famlias e comunidades. Estimase que um quinto da populao mundial sobreviva com menos de um dlar. Desse grupo, cerca de 600 milhes so crianas (Ibid., 2001). Outros motivos mais comumente apontados esto ligados aos seguintes fatores: a) mudanas rpidas em diversas sociedades, conduzindo s condies de vida adversas, com elevados ndices de deslocamento e imigrao de populaes; b) busca de instituies como forma de proteger os lhos da violncia, principalmente em situa2 Essas idias foram desenvolvidas em Rizzini (2004).
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es de guerra, instabilidade social e conitos familiares; c) crianas com decincias fsicas ou mentais; d) crianas com doenas graves, como a aids, ou que perderam os pais devido aids3; (e) Segundo o relatrio do governo sueco, as instituies tambm so mantidas porque atraem doadores e lhes d visibilidade. Este arma que para muitos predomina a idia de que as instituies resolvem o problema de crianas com diculdades familiares. Porm, fato constatado mundialmente que o atendimento institucional caro e inecaz e que custa at seis vezes mais do que prover formas de apoio famlia no cuidado dos lhos (Ibid., 2001). Crianas no deveriam ser institucionalizadas por serem pobres, mas ainda so. Isso no deveria ser tolerado, mas ainda . Trata-se de uma questo da esfera das polticas pblicas. H que se criar alternativas, respeitando as necessidades das crianas e seus direitos. Outras formas de cuidado s crianas precisam ser desenvolvidas. Para os casos em que o atendimento institucional ainda se faz necessrio, em carter provisrio, devido a situaes de violncia domstica com risco de vida para a criana, ato infracional, abandono da criana, abandono da casa pela criana, impossibilidade de retornar comunidade ou a casa, a instituio no pode pretender ocupar o lugar da famlia ou privar a criana do convvio social. Sistemas alternativos aos internatos e j amplamente testados no Pas e no exterior so preferveis, tais como, formas de apoio no mbito da famlia e da comunidade, colocao em famlia substituta, adoo. O que no pode acontecer a omisso do Estado no planejamento e na execuo das polticas, deixando a situao nas mos da ao policial, como ocorria na passagem do sculo XIX para o XX, com os meninos recolhidos nas ruas. O atendimento de crianas em instituies deve ser visto como parte de uma gama de servios que podem ser oferecidos a crianas e adolescentes em circunstncias excepcionais. Ele no pode ser um m em si, mas um recurso a ser utilizado quando necessrio. Esta uma recomendao anada com os princpios estabelecidos pela Conveno das Naes Unidas pelos Direitos da Criana e pelo Estatuto da Criana e do Adolescente. De acordo com essa orientao, quando o atendimento fora da famlia inevitvel, medidas devem ser tomadas para assegurar que ele seja o mais adequado possvel s necessidades da criana ou do adolescente, levando, inclusive em considerao, sua opinio e seus desejos.
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O problema vem sendo divulgado nos ltimos anos, sendo alarmante na frica e em diversos pases da sia. Estima-se que no ano 2000, mais de 13 milhes de crianas perderam um ou ambos os pais devido aids (SWEDEN, op. cit, p.7).
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Enfrentando o problema
A seguir, apresentamos algumas sugestes e recomendaes que podem contribuir para o enfrentamento do problema. Colocar a questo na pauta de prioridades da agenda poltica nacional. Discutimos neste texto o estabelecimento de uma forte cultura institucional que persistiu em muitos aspectos at o presente e assinalamos importantes mudanas ocorridas a partir da dcada de 80. Mostramos como os questionamentos foram se formando e, surgido o momento poltico propcio, como se processaram os movimentos de presso para reformas no mbito da legislao e do atendimento institucional. O momento atual de novo impulso para reavaliar o problema e tomar decises para combat-lo. preciso coloc-lo na pauta da agenda poltica nacional. Por onde comear? Uso da pesquisa e da experincia acumulada para subsidiar a ao. importante no subestimar o que j se sabe e levar em considerao toda a experincia acumulada historicamente no Pas para decidir como enfrentar o problema, e utilizar as informaes disponveis, assim como as reexes e anlises por parte de inmeros prossionais que conhecem o problema. Outro desdobramento necessrio a realizao de pesquisas que possibilitem o dimensionamento da situao no presente. Que instituies esto operando em todo o Pas? Quem so as crianas hoje institucionalizadas e porqu? Que outras alternativas precisam ser criadas para evitar que crianas sejam internadas desnecessariamente? Participao na busca de solues. Uma outra questo, hoje bastante discutida, o estabelecimento de processos participativos na identicao e gesto de questes que preocupam determinados grupos e localidades. Por exemplo, de que forma envolver diferentes atores, no mbito da famlia e da comunidade, na busca de solues de problemas relacionados educao e criao dos lhos? No um desao fcil. Seu enfrentamento implica na mudana de atitudes e prticas assistencialistas e autoritrias que vigoraram no Pas por sculos. Porm, esta uma tendncia que vem se fortalecendo e abrindo novas perspectivas na busca de solues.
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Formulao e implementao de polticas e prticas. Ao se pensar em mudanas de polticas e prticas, algumas perguntas so essenciais; dentre elas: as instituies so necessrias? Para quem? Quando inevitveis, como assegurar um atendimento humanizado s crianas? Que alternativas existem ou devem ser criadas? Sejam quais forem as perguntas e que formas se escolha para respond-las, no se tem como fugir da necessidade de estabelecer as diretrizes de uma poltica ampla que promova o desenvolvimento integral de crianas e adolescentes. O problema no ser resolvido focalizando apenas a questo do atendimento institucional. Ele est ligado a circunstncias macroeconmicas e polticas que precisam ser paralelamente enfrentadas para que internatos deixem de constituir uma opo atraente para crianas e para pais que no encontram sada para as diculdades em manter seus lhos. De acordo com o relatrio anteriormente citado (Ibid., p. 12), o desenvolvimento econmico que gera crescimento e recursos, associado a polticas de distribuio de renda, reduz a necessidade de instituies para crianas. Esperamos que isso seja feito sem condenar a populao ao sofrimento e sem que crianas sejam sacricadas. Seu desenvolvimento pessoal depende dessas medidas no justo que continuem sendo prejudicadas. Sobre a autora
Irene Rizzini (Universidade de Chicago e Instituto Universitrio de Pesquisas do Rio de Janeiro (IUPERJ - Doutorado) professora e pesquisadora da PUC-Rio e diretora do CIESPI (Centro Internacional de Estudos e Pesquisas sobre a Infncia). Em mbito internacional, Presidente da Rede internacional de intercmbio de pesquisa na rea da infncia (Childwatch International Research Network, Noruega). Irene Rizzini tem coordenado diversos projetos de abrangncia nacional e internacional. Entre suas principais publicaes, esto: O Sculo Perdido (1997); A criana e a lei no Brasil: revisitando a histria (1822-2002); Desenhos de famlia (2001); Children and globalization (Kluwer, NY, USA, 2002); From street children to all children: improving the opportunities of low income urban children and youth in Brazil (Cambridge University Press- USA, 2002); Vida nas ruas: trajetrias de vida de crianas e adolescentes nas ruas do Rio de Janeiro (2003); A institucionalizao de crianas no Brasil: percurso histrico e desaos do presente (2004).
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De volta cidadania proposta para uma nova poltica de incluso social dos portadores de decincia em situao de abrigo
Neli Maria Castro de Almeida1
1 Introduo
O projeto De Volta Cidadania, idealizado pela Funlar2 em parceria com o Instituto Franco Basaglia3, foi elaborado para ser um dispositivo tcnico de interveno em aparatos manicomiais destinados a pessoas portadoras de decincia fsica e mental. Na sua concepo, os preceitos ticos e epistmicos apontam a necessidade de se deslocar o centro da assistncia mdica hospitalar para aquele respaldado nos direitos de cidadania, denindo a esfera pblica como um lugar por excelncia da ao protetiva e emancipatria de populaes em situao de risco social. Impe mudanas paradigmticas no trato com a decincia e, se por um lado, faz entrar em fora de coliso uma srie de modelos e interesses institudos, por outro lado, inaugura novos dispositivos de cuidados vinculados ao processo de desinstitucionalizao.
O problema fundamental em relao aos direitos do homem, hoje, no tanto o de justiclos, mas o de proteglos. Trata-se de um problema no losco, mas poltico. Noberto Bobbio
Diretora de Projetos do Instituto Franco Basaglia (IFB). Fundao Municipal Lar Escola Francisco de Paula rgo da Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social Rio de Janeiro. IFB organizao da sociedade civil, sem ns lucrativos, de defesa dos direitos dos pacientes psiquitricos.
2 Um Breve Histrico
A Funlar, por ordem judicial em novembro de 1998, assumiu a direo tcnica de um asilo psiqui-
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trico infanto-juvenil, localizado na zona norte da cidade do Rio de Janeiro, por terem sido constatados maus-tratos e negligncia na assistncia prestada aos 51 usurios internos. A sentena judicial previa que a interveno fosse feita na forma do projeto De Volta Cidadania, em parceria com o Instituto Franco Basaglia. A concepo institucional do projeto De Volta Cidadania se fundamentou a partir de uma estratgia de intersetorializao (ALVES, 2001) das polticas pblicas o que se mostrou bastante ecaz ao longo de sua implantao , denindo-se um pacto poltico entre as diversas secretarias municipais a m de atender s inmeras demandas dos usurios residentes no referido asilo psiquitrico. As Secretarias Municipais de Educao e de Sade tornaram-se parceiras importantes e indispensveis para o delineamento das estratgias de ateno psicossocial desenvolvidas pelo projeto.
3 O projeto De Volta Cidadania, hoje

A experincia do projeto De Volta Cidadania vem permitindo a acumulao de conhecimento terico e prtico sobre novas tecnologias de cuidado aos portadores de decincia fsica e mental e portadores de patologias graves em regime de atendimento aberto no campo da reabilitao psicossocial. A inovao organizacional refere-se s alternativas de atendimento que prescindem das estruturas hospitalares pesadas (dispositivos asilares com caractersticas manicomiais), gerando novos dispositivos embasados no trabalho de reabilitao nas comunidades e nos dispositivos de residncias teraputicas para usurios que no possuem referncias familiares. Atualmente, o projeto De Volta Cidadania conta com trs casas lares no bairro do Graja, zona norte da cidade do Rio de Janeiro, onde residem 33 pessoas portadoras de decincias e patologias graves. Integra um conjunto de aes sistemticas de desinstitucionalizao operacionalizadas pela Funlar, constituindo-se em um programa pblico municipal de assistncia criana e ao jovem portadores de decincia.
4 Para fundamentar uma nova poltica...

O projeto De Volta Cidadania uma experincia pioneira na cidade do Rio de Janeiro, sendo uma referncia para a implantao de programas de residncia assistida, e tem por objetivo contribuir para a consolidao e expanso de uma nova poltica de assistncia aos portadores de decincias que vivem em regime asilar.
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Neste artigo, pretendemos aprofundar, um pouco mais, a discusso acerca do projeto6 e dos seus entornos polticos, ticos e epistmicos, com o intuito de delimitar melhor seu potencial na condio de agenciador de polticas pblicas consistentes. Vericamos que os dispositivos manicomiais so hegemnicos, no por serem muitos ou resistentes (que tambm o so), mas por estarem fortemente legitimados dentro de uma lgica e de valores compatveis com a organizao social, em suas construes simblicas. A sustentao do manicmio e o seu poder esto nas relaes isomrcas quelas existentes no mundo extramuros (MOREIRA, 1983). Qualquer interveno que pretenda, de fato, produzir novas signicaes, inaugurar novos campos simblicos para a temtica da decincia, conduzindo os sujeitos reais a um outro nvel de bem-estar individual e social, deve levar em conta o grande cenrio social, poltico e cultural, que nos envolve e afeta a todos os atores sociais (BEZERRA; ROTELLI, 1994, 1990). Para visualizar o campo do projeto e dos seus fundamentos, podemos faz-lo girar sobre dois eixos: um referente concepo da natureza da ao do Estado nas formulaes de polticas pblicas e outro de carter mais poltico-instrumental para a implementao de estratgias e programas pblicos. No primeiro eixo, identicase uma concepo de Estado como regulador de bens e servios, vinculado ao modelo institucional-redistributivo (ROSRIO, 1997)2, tendo como noo importante a de justia distributiva. O suporte nanceiro, denominado bolsa-cidad, oferecido s famlias para cuidarem dos seus lhos em casa, se insere nesta perspectiva. As aes intersetoriais e comunitrias localizam-se no segundo eixo e so denidas como imprescindveis para a consecuo de polticas sociais mais ecazes.
5 Poltica e mandato social

Introduzimos aqui a questo do mandato social, por ser evidente que grande parte da fora propulsora de acionamento do projeto, ora em anlise, provm de pessoas, das suas motivaes, da tica condutora dos seus afazeres no campo das aes sociais. claro tambm que essas pessoas no agem fora de um contexto institucional. Em um determinado nvel, suas aes acumulam e revelam um percurso histrico que soma contribuies de movimentos sociais reivindicatrios, experincia tica compartilhada entre os pares, patamares de suportabilidade do que se considera tico ou no tico. Ou seja, so atitudes pessoais, mas no destitudas de uma
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Ao longo desta publicao, utilizaremos a graa projeto, como forma simplicada, para designar o projeto De Volta Cidadania. O autor, neste livro, em referncia obra de Titmuss, assinala que (neste modelo) a proteo social concebida como iniciativa de integrao sociedade, provendo servios de modo universal, independente do mercado, sob o princpio da eqidade.
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produo histrica, ainda que se permanea o nvel idiossincrtico de resposta diante da violncia institucional. Franco Basaglia (1968) estabelece um ponto de ruptura com a psiquiatria asilar, posicionando-se claramente contra as prticas repressivas e morticadoras da ordem mdica no trato das pessoas acometidas pelo sofrimento psquico. Em suas palavras: Para comear, torna-se necessrio negar tudo o que est nossa volta: a doena, o nosso mandato social, a nossa funo. Negamos, assim, tudo que possa dar um sentido predenido nossa conduta. Ao mesmo tempo em que negamos nosso mandato social, negamos a rotulao do doente como irrecupervel e, ao mesmo tempo, nossa funo de simples carcereiros, tutores da tranquilidade da sociedade; negando a irrecuperabilidade do doente negamos sua conotao psiquitrica; negando sua conotao psiquitrica negamos sua doena como denio cientca; negando a sua doena, despsiquiatrizamos nosso trabalho, recomeando-o em um territrio ainda virgem, por cultivar. (Ao ser perguntado pelo ponto de partida do seu posicionamento) Partiu-se do encontro com a realidade do manicmio, que, sendo opressiva, trgica. No era possvel que centenas de homens vivessem em condies desumanas somente por serem doentes. No era possvel que ns, na qualidade de psiquiatras, fssemos os artces e os cmplices de uma tal situao. O doente mental doente sobretudo por ser um excludo, um abandonado por todos; porque uma pessoa sem direitos e em relao a quem pode-se tudo. Por isso negamos dialeticamente nosso mandato social, que exigia que considerssemos o doente como um nohomem, e, ao neg-lo, negamos a viso do doente como um no-homem. Do ponto de vista prtico, negamos a desumanizao do doente como resultado ltimo da doena, atribuindo o grau de destruio violncia do asilo, da instituio, de suas morticaes, desmandos e imposies, que derivam da violncia, dos abusos e das morticaes que so o esteio de nosso sistema social. Tudo isso foi possvel porque a cincia, sempre a servio da classe dominante, decidira que o doente mental era um indivduo incompreensvel e, como tal, perigoso e imprevisvel, impondo-lhe, como nica alternativa, a morte civil (BASAGLIA, 1985, p. 29).
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Diante da negao do mandato social, torna-se necessria a construo de um novo papel social para o prossional de sade, signicando estabelecer um novo tipo de contrato com a populao atendida (DELGADO, 1987). No h dvida de que se trata de uma questo tica, mas isso no quer dizer que se restrinja a uma tica do indivduo, de algo que se rera ao frum ntimo de cada um nas predilees das prticas teraputicas assumidas. Isolar no campo das convices pessoais a atitude da resistncia passiva (DELGADO, op.cit., p. 157) destituir-lhe do seu poder de agenciamento para mudanas importantes no campo da assistncia. Da mesma forma que a ausncia de discusso sobre os determinantes histricos, econmicos e polticos em torno dos processos de excluso social despotencializa aes que pretendam garantir os direitos de cidadania. Vejamos na armativa de Bobbio: A efetivao de uma maior proteo os direitos dos homens est ligada ao desenvolvimento global da civilizao humana. um problema que no pode ser isolado, sob pena, no digo de no resolv-lo, mas de sequer compreend-lo em sua real dimenso. Quem o isola j o perdeu (BOBBIO, op.cit., p. 45). Ou seja, a construo desse novo papel passa necessariamente por uma discusso mais ampla, por uma maior interlocuo dos iderios da reforma psiquitrica com os atores concretos implicados, produzindo novos campos simblicos para o lidar com a diferena. Para se abalizar a potencialidade do projeto De Volta Cidadania para a produo de polticas pblicas emancipatrias, pensamos ser fundamental proceder a uma anlise crtica sobre a rede lantrpica, privada e pblica de assistncia destinada aos portadores de decincia. Uma crtica que possa incidir a sua anlise sobre a organizao do Estado e da sua comunidade epistmica (ROSRIO, 1997, apud HAAS, 1992) no que tange formulao de polticas no campo da assistncia social. Quem so seus autores? Quais os grupos de interesse que denem essas polticas? Sob que processo se vericou a expanso de um mercado lantrpico da assistncia asilar? Quem so os seus nanciadores? Que relaes so estabelecidas entre o pblico e o privado? So demasiadas as perguntas necessrias para tirar da opacidade institucional a vigncia vigorosa dos asilos de estrutura manicomial para os portadores de decincia.
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A questo dos dispositivos jurdicos ganham sentido nesta perspectiva: constituir um campo de saber que venha a situ-los na sua relao com o tipo de modelo de poltica pblica exercido pelo Estado. Problematizar o conceito de cidadania, analisando a excluso das pessoas diferentes a partir da sua prpria formulao histrica. Vale para este estudo a recomendao feita por Bezerra (1994, p. 189) ... aos adeptos da reforma... a tarefa que se impe tanto epistmica quanto tica. Certamente, estamos diante de um desao que a produo de novas signicaes para o campo da decincia, e o projeto De Volta Cidadania demonstrou que, se por uma lado, necessrio fazer um longo percurso terico e epistemolgico para uma descrio mais acurada da potencialidade das suas aes, por outro lado, ca a resposta, claramente dada, de que possvel inaugurar um novo paradigma no trato das pessoas em sua experincia com a decincia fsica e mental.
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Comisso intersetorial para promoo, defesa e garantia do direito de crianas e adolescentes convivncia familiar e comunitria
Ana Lgia Gomes1 1 Direito convivncia familiar e comunitria de crianas e adolescentes 1.1 Marco legal
A Constituio Federal de 1988 determina, no artigo 227, que dever da famlia, da sociedade e do Estado assegurar criana e ao adolescente, com absoluta prioridade, o direito vida, sade, alimentao, educao, ao lazer, prossionalizao, cultura, dignidade, ao respeito, liberdade e convivncia familiar e comunitria (...). (BRASIL, 1988) Assim, o direito a ter uma famlia , para a legislao brasileira, um dos direitos fundamentais da pessoa em desenvolvimento, sendo a famlia pensada como ncleo bsico de criao e manuteno de laos de afeto e autoridade, por
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Secretria Nacional de Assistncia Social Interina Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome
meio dos quais que se torna possvel proteger, socializar e mediar o pertencimento comunitrio
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e social dos indivduos. O direito convivncia familiar e comunitria perpassa o fato simples de se nascer e viver em uma famlia, mas se expressa, sobretudo pelo direito a ter vnculos pelos quais, e com os quais, o pequeno cidado se introduz em uma cultura e em uma sociedade. Em seu captulo III, o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) tambm aborda o direito convivncia familiar e comunitria, denindo, no artigo 19: Toda criana ou adolescente tem direito a ser criado e educado no seio da sua famlia e, excepcionalmente, em famlia substituta, assegurada a convivncia familiar e comunitria, em ambiente livre da presena de pessoas dependentes de substncias entorpecentes (BRASIL, 1990). O direito a estar dentro de uma famlia, a ter uma convivncia cotidiana com seus pais, irmos e outros familiares mais do que estar sicamente dentro de quatro paredes de uma habitao. Inclui poder ultrapassar essas paredes como um pequeno cidado, protegido e orientado, para ser includo na linguagem, nos valores e nas formas de agir que vo aos poucos sendo reconhecidos como aqueles que compem sua cultura e lhe atribui identidade social. A famlia uma passagem para o mundo. Estar dentro de uma famlia, alm da casa, estar no mago de um mundo a se conhecer e se apropriar a partir dos direitos de cidadania.
1.2 Histrico
A cultura de institucionalizao de crianas e adolescentes das classes populares remonta do incio da colonizao brasileira. Assim, a despeito de diversos estudos terem demonstrado as graves conseqncias da institucionalizao prolongada para o desenvolvimento psicolgico, afetivo e cognitivo de crianas e adolescentes, ainda est profundamente enraizada em nosso Pas a idia de que a institucionalizao de longo prazo protegeria essas crianas das ms inuncias do seu meio, alm de proteger a sociedade de sua presena incmoda. Por outro lado, a institucionalizao tem constitudo uma alternativa s famlias pobres, que vem nas instituies a chance de que seus lhos se alimentem, estejam seguros e tenham acesso educao. Essa cultura de institucionalizao tem impregnado, no decorrer do tempo, no apenas o discurso e a prtica governamental, mas tambm o da sociedade como um todo.
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Esse modelo tradicional de atendimento, aceito socialmente como uma soluo para o problema das crianas e dos adolescentes pobres, persistiu por mais de um sculo e caracteriza-se por: - no respeitar a individualidade nem a histria do usurio; - no estar inserido na comunidade, nem preservar laos familiares e comunitrios; - revitimizar, ao invs de reparar; e - violar direitos, ao invs de proteger.
1.3 Situao atual

A despeito da legislao vigente, a situao de pobreza continua levando s instituies crianas que no precisariam ser afastadas de suas famlias e comunidades. Isso vem signicando, para muitas crianas e adolescentes, a marginalizao, o isolamento social, a vulnerabilidade a doenas psicossomticas, um dcit geral de desenvolvimento, diculdades de insero no mercado de trabalho e, em muitos casos, o ingresso em instituies criminais. Vale ressaltar, ainda, que no h, no Brasil, dados nacionais relativos quantidade e qualidade das instituies que abrigam crianas e adolescentes, nem tampouco o nmero e o perl dessas crianas.
1.4 Dados obtidos pelo levantamento do Ipea

O Levantamento da Rede de Abrigos, feito pelo Ipea, resultou das negociaes entre o ento DCA/MJ, o Conanda e a antiga Seas/MPAS para viabilizar a avaliao da Rede de Servios de Ao Continuada, co-nanciada com recursos federais. O governo federal nunca havia, at ento, realizado acompanhamento dessa rede, cujas instituies, quase na totalidade, ainda eram as mesmas herdadas da extinta Legio Brasileira de Assistncia (LBA) e do Centro Brasileiro para a Infncia e a Adolescncia (CBIA), no tendo, portanto, conhecimento aprofundado das instituies por ele nanciadas. Conforme o levantamento acima citado, h 19.373 crianas e adolescentes nos abrigos da rede SAC, com as seguintes caractersticas: 58,5% so meninos; 61,3% tem entre 7 e 15 anos; 63,6% so afro-descendentes; 52,6% esto no abrigo h mais de dois anos; e 86,7% tm famlia.
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Um dado importante levantado na pesquisa foi o de que 50,1% das crianas so abrigadas por motivos relacionados pobreza, o que se contrape claramente ao que determina o Estatuto da Criana e do Adolescente, que diz que a carncia material no motivo suciente para a decretao de tal medida, devendo a famlia, nesses casos, ser encaminhada a programas de assistncia social.
Sobre a comisso intersetorial 2.1 Breve histrico
Em agosto de 2002, foi realizado o I Colquio Tcnico sobre a Rede Nacional de Abrigos, a partir do qual foi criado o Comit Nacional para o Reordenamento dos Programas, Aes e Servios da Rede de Abrigos. O atual governo aprofundou esse debate, situando a questo dos abrigos no contexto mais amplo do direito convivncia familiar e comunitria, e criando, por meio de decreto presidencial, de 19 de outubro de 2004, a Comisso Intersetorial para Promoo, Defesa e Garantia do Direito de Crianas e Adolescentes Convivncia Familiar e Comunitria. A comisso coordenada conjuntamente pelo MDS e pela SEDH/PR, tendo por nalidade oferecer subsdios elaborao de diretrizes e de um plano de ao para promoo, defesa e garantia do direito de crianas e adolescentes convivncia familiar e comunitria, a serem apresentados ao CNAS e ao Conanda.
2.2 Composio
A Portaria Conjunta n. 1, de 12/11/2004, designa os membros e convidados permanentes da referida comisso, que conta com a participao dos principais rgos federais afetos rea, rgos representativos de gestores da assistncia social nas esferas estadual e municipal, conselhos, entidades da sociedade civil, representantes do Judicirio e Legislativo e organismos internacionais. Membros: MDS; SEDH; Ministrio da Educao; Ministrio da Sade; Ipea; Conade; Conanda; CNAS; Associao Nacional dos Defensores Pblicos. Convidados permanentes: frente parlamentar de defesa dos direitos da criana e do adolescente; frente parlamentar da adoo; Unicef; ABMP; Frum Colegiado dos Conselheiros Tutelares; Fonseas; Congemas; Frum DCA; Associao Nacional dos Grupos de Apoio Adoo (ANGAAD); e a Rede Nacional de Instituies e Programas de Servios de Ao Continuada (Renipac).
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Alm dos acima mencionados, outras entidades e especialistas acompanharam os trabalhos da comisso, como convidados eventuais.
2.3 Funcionamento
Para ns de organizao interna durante o desenvolvimento dos trabalhos, a comisso optou pela criao de trs cmaras tcnicas, voltadas para o aprofundamento de cada uma das seguintes reas temticas: 1. a proteo social bsica, por meio de polticas e programas de apoio sociofamiliar; 2. a situao das instituies que acolhem crianas e adolescentes afastados de suas famlias e formas de proteo alternativas institucionalizao; 3. a questo do abandono e da adoo, nacional e internacional. Durante o perodo de trabalho da comisso, sero realizadas quatro reunies ordinrias, sendo trabalhado, em cada uma, um dos quatro eixos temticos propostos para o Plano de Ao: 1. anlise da situao e sistemas de informao; 2. atendimento; 3. marcos normativos e regulatrios; e 4. mobilizao, articulao e participao.
Proposta de atuao
A criao dessa Comisso Intersetorial ocorre em um momento histrico para a assistncia social, com a aprovao da nova Poltica Nacional de Assistncia Social (PNAS), a qual reorganiza os projetos, programas, servios e benefcios da assistncia social, apontando para a implementao do Sistema nico de Assistncia Social (SUAS), cujo objetivo assegurar a concretude aos preceitos da Loas. A PNAS tem a famlia e o territrio como referncias, valorizando a intersetorialidade das aes, na busca da ampliao da atuao da assistncia social em todo o Pas. Um dos objetivos dessa poltica , justamente, assegurar que as aes tenham centralidade na famlia e que garantam a convivncia familiar e comunitria.
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Trata-se da mudana do olhar e do fazer, no apenas das polticas pblicas focalizadas na infncia e juventude, mas tambm extensiva aos demais atores do chamado Sistema de Garantia de Direitos e de Proteo Social, implicando a capacidade de ver as crianas e adolescentes de maneira indissocivel do seu contexto sociofamiliar, percebendo e praticando a centralidade da famlia enquanto objeto da ao e do investimento. Desao de dimenses estratgicas, sem dvida, de cujo enfrentamento ecaz depende a viabilidade de qualquer projeto de nao e de Pas que se deseje implementar agora e no futuro. Essa mudana de paradigma da assistncia social, a ampliao de sua atuao em todo o Pas, com a implantao de um Sistema nico, com nveis de proteo diferenciados e articulado entre os trs esferas de governo, como est proposto no SUAS, certamente ir contribuir para a garantia do direito convivncia familiar e comunitria de crianas e adolescentes.
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A rede da ateno na Sade Mental articulaes entre Caps e ambulatrios

Luciano Elia1 1 O Caps e a Reforma Psiquitrica
O que um Caps Centro de Ateno Psicossocial? Poderamos dar a essa pergunta algumas respostas combinadas: unidade de base da Reforma Psiquitrica Brasileira, servio de ateno diria, diurna e intensiva, de base territorial, pelo que se entende que ele no se dene como um mero estabelecimento de sade mental onde se aplicam tcnicas e tratamentos diversos, mas como um plo de encaminhamento de demandas psicossociais diversas em determinado territrio, do qual emanam, igualmente, no s respostas a essas demandas que atingem as suas fontes, mas tambm aes e intervenes dirigidas a diferentes instncias e dispositivos do territrio, que o modicam, sempre visando a um grau cada vez maior de sade mental para os viventes neste territrio. O Caps vem sendo a base do processo de substituio do manicmio nos ltimos 15 anos, da constituir-se como a referncia primordial no
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Consultor do Ministrio da Sade, supervisor de Capsi.
que se intitulam os servios substitutivos.
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Caracterizado dessa forma, o Caps no se reduz a um tipo de servio entre outros, mas constitui a encarnao de diretrizes da poltica de sade mental em determinado territrio. Como tal, ele representa um conjunto de concepes de ateno, de modos de interveno, regidos por uma determinada lgica do cuidado. Essa lgica trata-se de faz-la valer no territrio, e o Caps o locus primordial dessa ao. Por isso, ele dito ordenador da rede e porta de entrada: ttulos de funes que devem ser entendidos menos como prerrogativas de um tipo de servio sobre os demais, em um territrio, do que como regncia de uma determinada lgica que deve prevalecer em toda rede de ateno. Podemos, assim, denir a funo de ordenador da rede no territrio como sendo o plo que encarna e faz valer as diretrizes das polticas pblicas de sade mental em determinado territrio, e no a instncia institucional a qual caberia algum tipo de poder estabelecido a ser exercido sobre demais instncias ou servios no territrio considerado. No sentido foucaultiano de poder, claro que o Caps exerce um poder, j que o poder, para Foucault, no central, no se exerce do centro para a periferia nem de cima para baixo, mas em todas as direes, e de forma capilar (FOUCAULT, 1986). Mas, no sentido institucional ou hierrquico de poder, no faz o menor sentido dizer que o Caps o exerce ou deve exerc-lo. Diramos ainda mais: se o Caps confunde seu lugar e sua funo de ordenador de rede, tal como entendemos essa funo e aqui tentamos desenvolv-la, com o exerccio de um poder, ele comea imediatamente a perd-la. Trata-se de abster-se desse exerccio, a m de melhor construir, de modo contnuo e sempre ampliando o campo do que , a cada momento, possvel, as vias pavimentadas pelas quais as diretrizes polticas que o Caps encarna podero viger em determinado territrio. Nesse ponto, invocamos Lacan (1949): o poder no tem outro m seno fazer o bem, e por isso ele no tem m. Observamos, incidentalmente, que os chamados nveis centrais da gesto muitas vezes receiam perder seu poder central para o Caps, e ento comeam a promover o seu esvaziamento ou o seu enquadramento, ignorando que sua funo gestora deveria, ao contrrio, sustentar o Caps na sua funo ordenadora, que em nada rivaliza ou deveria rivalizar com o poder gestor. Mas, e o territrio? Como conceb-lo? Sendo o territrio uma das categorias nocionais mais importantes com que trabalhamos no campo da Sade Mental, de oportuna iniciativa tentar formular uma concepo de territrio que responde por nosso ato. Podemos entender o territrio como um campo que ultrapassa, em todos os sentidos, o recorte meramente regional ou geogrco que, no entanto, importa em
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sua constituio3. tecido pelos os que so as instncias pessoais e institucionais que atravessam a experincia do sujeito, incluindo: o lar, a escola, a igreja, o clube, a lanchonete, o cinema, a praa, a casa dos colegas, o posto de sade, o hospital, o trem, o morro, o conselho tutelar, o Capsi, e todas as outras, cuja importncia funo da relao do sujeito com cada uma delas, incluindo, centralmente, portanto, o prprio sujeito na construo do territrio. Trata-se de um campo interinstitucional, mas tambm intersubjetivo, que constitui o lugar psicossocial do sujeito ou recorte campo do outro que inclui os elementos socioinstitucionais e pessoais que interessam a um sujeito. A clnica neste espao no pode, portanto, ser surda palavra do sujeito, sob pretexto de trazer-lhe palavras que ele no disse ou no diz, em nome dos interesses supostos ao territrio, porm estranhos ao sujeito. O territrio, assim, qualquer que seja a conceitualizao que dele formulemos, deve subordinar-se fala do sujeito. A noo de territrio acaba por implicar uma outra, a de intersetorialidade na ao do cuidado. Um trabalho clnico-institucional no pode deixar de ampliar-se tambm no sentido do entorno do servio, de seus portes para fora, para a rede que inclui outros servios de natureza clnica (outros Capsis e Caps, ambulatrios, hospitais, Programa Sade da Famlia PSF), mas tambm outras agncias sociais no clnicas que, por atravessarem a vida das crianas e dos jovens, constituem-se como linhas que costuram seu territrio: escola, igreja, rgos da Justia da Infncia e Adolescncia como Conselho Tutelar, Vara da Infncia, Ministrio Pblico, instituies de esporte e lazer, dentre outros. A partir da operacionalizao concreta de tais noes, a prpria idia de rede se desloca de uma acepo mais emprica, positivista, de conjunto concreto de servios interligados, para situar-se no plano de uma forma de conceber e agir o cuidado que, por sua estrutura, articula a ao do cuidado com o que se situa para fora e para alm dos limites da ao daquele que agencia uma determinada ao, seja este um prossional, seja um servio (mas sempre por meio da ao de um prossional). Rede , portanto, uma noo que implica necessariamente a dimenso da alteridade, havendo ou no havendo outros servios, alm daquele em que se processa
3 O conceito de territrio inspirado no pensamento de Gilles Deleuze e Felix Guattari .
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determinado ato de cuidado. Se os atores de um determinado ato o realizam segundo a lgica da rede, ento estaro fazendo a rede, criando a rede. Isso modica profundamente a idia de que construo de rede tarefa exclusiva de uma gesto administrativa, no sentido da criao de servios, da contratao de prossionais, dentre outras medidas, que certamente so necessrias e exigveis de toda e qualquer gesto, mas cuja responsabilidade poltica no lhe cabe exclusivamente. Aqui, a noo de responsabilidade coletiva de Hanna Arendt (2004), mais uma vez nos presta seu inspirado suporte: os prossionais de sade mental so to responsveis politicamente quanto os gestores pela construo da rede, entendida nesse sentido aqui proposto, embora suas tarefas sejam diferentes. Explicitemos os eixos da construo de rede a m de exemplicar essa dimenso da responsabilidade poltica. As noes de acolhimento universal, de escuta antes da respostas dadas a priori e de encaminhamento inclusivo do seu agente so algumas das diretrizes que o Caps encarna. O acolhimento universal, de porta de rua, aberta a todo aquele que a ela chega, signica que toda e qualquer demanda dirigida ao Caps leia-se, a qualquer servio de sade do territrio, e no apenas aos servios de sade mental dever ser acolhida, isto , recebida, ouvida e respondida. O que signica isso? Em primeiro lugar, signica uma coisa muito simples, mas muito difcil de se praticar: o servio no pode fechar suas portas sob qualquer alegao de lotao, inadequao entre demanda e capacidade tcnica do servio, etc. (exceto as situaes que inviabilizem o trabalho, obviamente). O fechar portas por razes de lotao signica invariavelmente que se confunde acolher com tratar de modo prolongado ou estabelecido. preciso operar uma disjuno entre acolher e tratar, para o que necessrio desfazer todas as concepes apriorsticas que porventura tenhamos de doena mental, tratamento mental, etc. Desfeita a equivalncia, acolher sempre possvel, ainda que seja para, aps ouvir a demanda, responder com a impossibilidade de admisso imediata nas modalidades de tratamento do servio, por exemplo. Para alm dessa primeira postura de disjuno de acolher e tratar, o que receber, ouvir e responder a uma demanda? Ser que responder atender a uma demanda, no
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sentido de dar o que pedido? Receber signica no rechaar, no dizer, por exemplo, que tal demanda no se enquadra no perl do servio (j se disse que falar em perl nesse campo no olhar de frente). preciso, pois, receber olhando de frente para o que nos chega, e ento ouvir o que diz aquele que nos procura. Ouvir ou seja, a escuta, j implica um pouco mais do que receber: por exemplo: a quem preciso ouvir? sempre aquele que nos fala? Mas, e se ele nos fala de um outro, para o qual diz querer ajuda, uma criana, por exemplo, ou um parente? E se ele fala de terceiros, professores, por exemplo? preciso saber localizar quem fala, quem precisa falar, em cada caso, pois isso no to bvio e no coincide com o que aquele que fala, primeiro arma. Recebida e ouvida a demanda, ela precisa ter uma resposta. A resposta pode ser: a) a admisso para tratamento no servio, nos modos de exerccio desse tratamento no servio; b) a espera para admisso em momento posterior, acompanhada de claras referncias durante essa espera (retorno ao servio, manuteno de contato ou modos de atendimento durante a espera, segundo as urgncias do caso); c) encaminhamento para outros servios ou dispositivos: nesse caso, a prpria noo de encaminhamento que deve norte-lo implica em que aquele que encaminha inclua-se no encaminhamento, ao invs de passar a bola. O encaminhamento tem trs atores, necessariamente, mediatizado por mais alguns outros: o sujeito/caso a ser encaminhado, o prossional/servio que encaminha e o prossional/servio a quem se encaminha, mediatizados pela gesto, por outros servios, pela famlia, pela comunidade ou por outros agentes. H ainda uma quarta possibilidade: d) a desconstruo da demanda, por um trabalho que a reenvia aos elementos que a engendraram como se fosse uma demanda consistente: escola, por exemplo, que muitas vezes transforma diculdades de aprendizagem em demanda de tratamento, caso em que o Caps ou servio ao qual se dirigiu a demanda precisa intervir junto escola, a m de desconstruir a demanda de tratamento. Proceder dessa forma j fazer a rede e denir uma determinada diretriz que encarnada pelo Caps. Abordarei agora uma situao clnica que exemplica os problemas que surgem e devem mesmo surgir, pois problemas so o que se espera de uma boa clnica quando se escolhe proceder da forma acima caracterizada, no que poderamos denominar a clnica no territrio.
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Uma professora, que trabalha no Instituto Helena Antipo e que j havia estado presente em uma de nossas reunies de equipamentos anteriormente, telefona-nos determinado dia, para o Capsi, solicitando uma reunio para expor uma situao urgente. Marcamos o encontro sem nada saber acerca da tal situao. No dia marcado, vm reunio a referida professora, uma outra professora, a responsvel por uma clnica conveniada do SUS (da rede lantrpica) existente no territrio, de grande importncia por ser um lugar de referncia para internao, abrigo e ambulatrio de crianas e adolescentes com graves problemas de diversas ordens, particularmente neurolgicos, a mais uma pessoa da equipe tcnica dessa clnica, uma psicloga. Inicia-se a reunio com o relato, por parte da professora que solicitou o encontro, da situao urgente. Inicia relatando que, duas semanas antes, recebera um pedido de compra de uma cadeira de rodas (ela trabalha, no Instituto Helena Antipo, no setor tcnico que autoriza a compra e o fornecimento de determinados aparelhos e materiais especiais em funo de situaes clnicas especiais) para um paciente de 15 anos. Ao examinar os laudos clnicos relativos ao paciente, no encontra nenhum diagnstico que justique o uso de cadeira de rodas o paciente no acamado, no paraplgico, nem sofre de doena neurolgica alguma que impea sua locomoo. Interroga, ento, o pedido e, em sua investigao, descobre a tal situao que considerou, com toda razo, urgente. Trata-se de um paciente que chegou clnica com 4 anos, depois de passar dois anos em um abrigo da Sociedade Viva Cazuza, por ser portador do vrus HIV de nascena: sua me aidtica e o entregou instituio por no ter condies nem sociais nem psquicas para cri-lo. Por ser uma criana autista, como se vericou posteriormente, dado que esse diagnstico no aparece em nenhum dos laudos mostrados na reunio, que so confusos e ambguos, referindo-se a problemas neurolgicos de modo inespecco, a Sociedade Viva Cazuza a encaminhou aos 4 anos para a referida clnica, onde o paciente est internado h 11 anos, portanto. Ele freqenta uma escola, a qual sempre foi levado amarrado em cadeira de rodas. Por qu? perguntamos. Respondem-nos, com muita diculdade de expresso, pouca clareza e hesitao, o que, em sntese, pode ser formulado assim: Porque, como no muito bem orientado no espao (como muitas crianas autistas, que no tm constitudo, na concepo psicanaltica, o mundo do espao e dos objetos por no
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ter sua organizao narcsica e corporal construda (LACAN, 1998)), esbarra em coisas, machuca-se, do que pode decorrer que escorra sangue do seu machucado e... e a o sangue contaminado (sic). Alm disso, prosseguem: ele escavuca os machucados, morde-se e fere-se at sair sangue. Por isso, permanece todo o tempo amarrado em cadeira de rodas, enquanto est na clnica, e vai escola tambm na cadeira, razo pela qual se fazia a solicitao da compra de uma nova cadeira para ele. importante assinalar que o primeiro cuidado que temos que ter, ao ouvir um relato como esse, evitar as reaes de indignao, escandalizao, crtica ou julgamento ou, se isso for impossvel, colocar em reserva tais mpetos ou consideraes, de modo a no extern-los ou deixar que transpaream. Colocaramos por terra toda e qualquer possibilidade de alterar a situao e, sobretudo, de afetar os sujeitos nela envolvidos se procedssemos assim. Trata-se, antes, de tomar suas atitudes como efeitos de suas diculdades, mais do que como atestados de sua incompetncia ou mesmo maldade. Esta, se h, tambm precisa ser admitida e tratada. Ao tentarmos abordar a situao, apontando, por exemplo, o medo do contgio pelo vrus da aids por parte dos tcnicos que lidam com o paciente, medo que nos parecia demasiado bvio para no ser nomeado, e at compreensvel, embora evidentemente isso no justique o procedimento de amarrao e uso de cadeira de rodas em um paciente que anda, fomos surpreendidos por um berro da tal senhora responsvel pela clnica, que iniciou, aos berros, um discurso sobre o fato de que nunca sentiu medo de nada e de que quem trabalha com esses pacientes no pode sentir medo. Disse ter vindo reunio quando soube que iramos tratar de um de seus meninos, e quando tratam de um de meus meninos eu tenho que estar presente (sic). Fomos, ento, com muito mais prudncia e manejo clnico conduzindo a reunio, nossas intervenes e dos demais, at que conseguimos transmitir alguma coisa em relao ao fato de que h muitos outros fatores em jogo alm dos inicialmente alegados, supostamente objetivos, e que uma concluso ns j podamos tirar, e dela, uma deciso podamos tomar: no mais possvel que o paciente continue amarrado e em uma cadeira de rodas. Teramos, todos ns, portanto, que criar outras formas de proceder, que ainda no sabamos quais eram, j que estas estavam, a partir daquele momento, fora de cogitao e de uso. Isso foi aceito. Tivemos tambm de trabalhar a situao junto ao representante do Conselho Tutelar, pois ele queria fazer uma interveno de natureza jurdica junto clnica e
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me, sobre a qual descobrimos que visita o lho de trs em trs meses, sem que nenhum trabalho clnico jamais tenha sido feito junto a ela. No se tratava ainda de interveno jurdica, mas de um trabalho que ainda no havia sido feito do ponto de vista clnico-institucional, e ele acabou compreendendo isso. No nal, a tal senhora-sem-medo relatou uma experincia de sua vida pessoal: Meu pai disse ela tinha que enfrentar a vergonha de ouvir das pessoas da escola de meu irmo, que era deciente, que lhe diziam: como que pode o senhor, to saudvel, ter um lho assim. Essa pequena nota clnico-biogrco, creio que ela assina este relato e aquela reunio com a rubrica do xito, pois revela que o sujeito pde dizer algo que concerne s suas diculdades subjetivas (e no exclusivamente quelas do paciente) em um panorama inicial aparentemente desrtico de sujeito, em que a objetividade, tambm aparentemente, regia o espetculo. O que essa experincia de reunir, no Capsi, diferentes equipamentos de diferentes setores (de modo intersetorial, portanto) nos ensina? Ser que podemos acompanhar a posio de alguns tcnicos que consideram que essas reunies so polticas ou burocrticas em vez de clnicas? Ser que podemos concordar com a disjuno (ideolgica) entre o trabalho clnico e o trabalho com o territrio? Ou esse caso demonstra, como nenhum outro at agora, que essas duas coisas no apenas se conjugam como so as mesmas? Que clnica haveria sem a interpelao da professora? O paciente nunca tinha sido um caso do Capsi, e nunca veio a s-lo, no sentido de um paciente que freqenta nosso servio. No entanto, ele se tornou um caso de todos ns, e sustento que essa reunio teve poderes e efeitos clnicos sobre ele, sem que ele esteja de corpo presente e sem, evidentemente, que se trate de algum efeito do tipo vudu. Alm do fato concreto de que ele parou de ser amarrado (como vericamos posteriormente) e de andar em cadeira de rodas que, por si s, pode ser considerado um efeito de natureza clnica , h outros, de outros nveis: ele foi falado, tratado pela primeira vez, pelo Outro, com O maisculo, que aqui designa a instncia simblica e coletiva que comporta a rede de laos sociais em que o sujeito est queiramos e saibamos disso ou no implicado. Nunca se havia falado desse sujeito em uma reunio de equipamentos, e, creia-se ou no, isso extremamente conseqente do ponto de vista de uma clnica do sujeito, no entendimento que a psicanlise nos permite ter disso.
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Alm disso, na reunio tivemos tambm acesso a uma outra dimenso de amarras e clausuras em que o sujeito se encontrava. Como a tal senhora o considerava um menino seu, ele no tinha subsdio nanceiro do SUS ela, com verbas prprias da clnica, segundo soubemos de modo um tanto vago, o sustentava. Ou seja, o paciente no era inscrito simbolicamente na rede de ateno e, portanto, na poltica pblica de seu Pas que, no entanto, de alguns anos para c, existe e funciona. Ainda nos termos da psicanlise, ele permanecia, como sempre esteve, fora dos efeitos de qualquer incidncia simblica do nome do pai, s que dessa vez essa excluso era reiterada pela prpria assistncia, at o momento da reunio, em que a representante da gesto municipal disse que tomaria providncias para inscrev-lo no SUS. Acreditamos, assim, ter demonstrado que essa prtica no apenas eminentemente clnica como tambm qualquer clnica conseqente com esses sujeitos, em ambiente pblico e institucional, no pode prescindir dela, sob pena de demitir-se, no mais alto e nobre sentido clnico.
O Caps e o ambulatrio
Historicamente, podemos dizer que j no estamos mais no primeiro momento do processo de transformao das prticas de assistncia doena mental no Brasil, ou seja, o processo de implementao das chamadas Reforma Psiquitrica Brasileira e Luta Antimanicomial. De tal modo, tais prticas mudaram, que no podemos nem mesmo denomin-las, a rigor, como zemos acima, propositalmente, e de modo a eventualmente desagradar algum leitor criticamente mais atualizado: prticas de assistncia doena mental. Hoje, existem prticas de cuidado, de ateno, de tratamento clnico por que no? no campo da Sade Mental. Estamos, portanto, em um momento do processo histrico da transformao dessas prticas em que podemos dizer que esse movimento bem-sucedido: a realidade mudou. Contudo, esse mesmo processo bem-sucedido que traz inmeros problemas, mas dentre os quais vou apenas abordar um: o do lugar dos Caps (e Capsi) hoje, e suas relaes com a rede, particularmente ambulatorial, situando, nessa discusso, a retomada de expresses so de uso corrente, mas pouco efetivo, tais como: o Caps ordenador da rede no territrio. Ser que ?
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Creio que a prpria signicao da expresso ordenador da rede ainda no foi sucientemente elaborada pelos hoje chamados atores do processo. No que algum detenha essa signicao o formulador da expresso, caso haja, por exemplo. Quando digo que ela ainda no foi sucientemente elaborada, quero dizer que a comunidade ainda no o fez, coletivamente. Por isso, cabe a cada um, singularmente, caso queira, contribuir para essa elaborao, e eu me dispus a isso neste trabalho. Antes de retomar a expresso e o signicado que penso poder associar a ela, gostaria de discutir a posio atual dos Caps. Trincheira primeira nos tempos hericos da desospitalizao, carro-chefe da reforma nesses tempos, no apenas como um servio eminentemente substitutivo do hospital psiquitrico, mas como o prprio paradigma de sua substituio, o Caps constitua-se como plo do investimento de desejo, de valor, de instrumento transformador do movimento. Nesses tempos, em que a clnica, em contrapartida, encarnava, como palavra maldita, os riscos da medicalizao e da patologizao que era preciso justamente combater, os Caps, no clnicos, mas cidados, inclusivos, reabilitadores e sociais, exibiam efeitos aos quais no podemos recusar a dimenso de teraputicos. Tal era a fora desejante com que se operava nesses servios, que os usurios efetivamente cavam melhores, funcionavam melhor, deliravam e alucinavam menos, quando psicticos, estabeleciam mais laos com atividades, ocinas e pessoas. Revertendo-se o quadro de excluso, foram atingidos efeitos teraputicos extraordinrios, mudanas reais nos sujeitos, efeito da reverso de um quadro que era de extrema opresso. compreensvel, nesses primeiros momentos, esses efeitos so concretos e surpreendentes, porque resultam de uma mudana radical nas condies de vida dos sujeitos. Chegam at a gerar a impresso de que o mal que havia a combater equivalia prpria excluso em si mesmo, como tal. Tal situao, contudo, no poderia durar muito tempo. A lua-de-mel acabou, e, passado algum tempo, verica-se duramente que no bem assim, que a doena mental existe como positividade fenomnica e estrutural, que no mero resultado de processos poltico-sociais de excluso. Tratar, portanto, no ser simplesmente incluir e resgatar a cidadania perdida dos ditos usurios, porquanto esses comearo a fazer valer a positividade de sua posio subjetiva, digamos corajosa e no preconceituosamente louca. Utilizo aqui a categoria de positividade no sentido de Fou-
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cault: h uma positividade na loucura, ela uma posio discursiva. Utilizo tambm a referncia psicanaltica estrutura, que no tem a mesma base do pensamento de Foucault (e at a ele se ope em alguns aspectos), mas que no lhe to antittica quanto muitas vezes se quer fazer crer. Na perspectiva da estrutura, a loucura no se reduz a mero efeito da excluso social, ela se sustenta como um funcionamento prprio, irredutvel a outros. Uma das concluses a que podemos chegar que a doena mental tem que ser reconhecida como tal, com sua positividade e com sua estrutura, que denem seu estatuto como fenmeno. No se trata de mero efeito de excluso social, histrica e poltica. Paralelamente queda do sonho do ideal de uma reabilitao sem tratamento, comearam a surgir perplexidades em vrios nveis. As equipes perceberam que no adiantava mais praticar um cuidado desclinicizado, exclusivamente baseado na lgica da incluso, que no era possvel acolher sem tratar: foi preciso admitir a dimenso da clnica, foi preciso trabalhar sem medo de ser um clnico. As equipes, atnitas, no entendem por que as situaes de crise e violncia sem recurso ou manejo ecaz assolam os Caps, onde tudo to socialmente inclusivo. Ou cam perplexas com o abandono dos Caps pelos pacientes, o esvaziamento do projeto poltico-institucional dos Caps. A dimenso clnica das prticas de cuidado foram, esta sim, reabilitadas, a ponto de hoje falarmos em clnica ampliada, escuta do sujeito, dentre outros dizeres de cunho fundamentalmente clnico. Curiosamente, ao longo desse processo, o Caps comeou a perder seu lugar de primazia. H, inegavelmente, pelo menos em alguns grandes centros urbanos do Pas, particularmente no Sudeste6, onde o nmero de servios signicativamente maior, uma crise no Caps. Comeou-se a dizer que ele j cumpriu seu papel histrico, que hora de pluralizar os modos do cuidado e as modalidades de servio, enm, comeou-se a colocar o Caps no museu, em sala nobre, com indiscutveis honrarias, mas com olhar numismtico. O ambulatrio comea a ressurgir de suas injustas cinzas como uma alternativa primordial. Recupera-se a imagem e o vigor do ambulatrio, excessivamente demonizado segundo alguns. No efeito gangorra, o Caps desce do pedestal, o ambulatrio sobe. H, nisso, alguns grandes equvocos.
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Recentemente, em um curso ministrado na cidade do Goinia e dirigido a prossionais da rede pblica local de sade mental, fui informado de que, nesta cidade, at as ltimas eleies, administrada por uma prefeitura petista e com uma notvel rede de servios, a crise dos Caps no tem maior relevncia.
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O primeiro, mais importante a meu ver, patamarizar as duas coisas, como as tbuas da gangorra que, antes de alternarem-se no alto-baixo, precisam ser tbuas para isso. O Caps tornou-se, cada vez mais, o nome de um tipo de servio entre outros. Nessa acepo, podemos patamarizar todas as modalidades de servio e perguntar sobre suas relaes, por mais complexas que as pensemos. Mas, se o Caps uma modalidade de servio entre outras, como sustentar que ele seja o ordenador da rede em determinado territrio? Por que tamanho privilgio? Ou bem ele no um tipo de servio, e assim podemos construir a idia de uma ordenao de rede que seja justicvel sem recorrermos a privilgios, ou bem ele , e, nesse caso, no se justica o privilgio a no ser por um ato arbitrrio, no caso, de poder. Gostaria de assinalar o que considero um risco, sempre presente em ns, seres humanos: preferimos desfazer-nos de tudo o que nos traga o dissabor de reconhecer uma falha, criando rapidamente a idia de que essa coisa j era, j no importa mais, no existe mais, pgina virada, questo ultrapassada. O trabalho de atravessar a falha, que comea por reconhec-la, mas exige muito mais, exige que cada um se veja na falha, se faa o equivalente dela, para, por dentro dela, ir alm dela, muito penoso e preferimos adotar logo outro modelo. Ora, um Caps jamais foi excludente ao ambulatrio. E aqui retomo a caracterizao com a qual iniciei esta comunicao. Jamais se pretendeu seriamente que todo paciente, em sade mental, todo usurio, como convm dizer, seja acolhido, absorvido e tratado em um Caps, com renncia a qualquer outro servio, por mais privilegiado que seja (como se diz em documento jurdico em referncia ao frum da cidade ao qual caber dirimir as questes oriundas do referido documento). Se o Caps o plo que encarna uma determinada lgica do cuidado, regida, por sua vez, pelas diretrizes das polticas pblicas de sade mental, em determinado territrio, ele ter, dentre suas principais tarefas, a de articular-se aos ambulatrios do territrio em questo, sob pena de no cumprir seu mandato poltico-social de fazer valer tais diretrizes. Isso no apenas pressupe uma rede ambulatorial, mas exige que o Caps a ela se articule. Com a condio e isso precisa ser dito que a rede ambulatorial deixe-se reger, afetar, enm, funcione segundo a lgica cuja veiculao cabe ao Caps fazer. Para isso, o Caps vai acolher universalmente todo aquele que o procurar, vai problematizar a demanda que lhe chega, vai absorver algumas delas sob a forma de cuidado dispensado no prprio Caps, vai encaminhar outros tantos, acompanhando
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o encaminhamento como um ato seu, pelo qual responsvel, vai convocar vrios setores e instncias do territrio (intersetorialidade), alm de outros equipamentos de sade mental e de sade, vai chamar a rede educacional, assistencial, jurdica, enm, vai operar a ordenao da rede, sem com isso recorrer a qualquer tipo de ato que se superponha, confunda ou nivele com os atos da gesto. No entanto, penso que uma das razes do esvaziamento do lugar dos Caps justamente um receio que se origina no nvel central da gesto, receio de natureza poltica, fundamentado no fantasma da perda de poder pela via da descentralizao demasiada. O poder nunca abre mo do poder de bom grado, espontaneamente. Mesmo quando foram os agentes que ocupam lugares no poder que, em tempos anteriores, quando ainda no ocupavam esses lugares, conceberam formas de operar e agir o cuidado que tinham precisamente a marca de distinguirem-se das formas hierrquicas do poder. Estas, em certo sentido, efetivamente cabem gesto, so prprias tarefa administrativa, que precisa encarnar a lei em sua dimenso de regncia, de sano, de imposio no inteiramente compreendida ou compartilhada, e com base na impossibilidade de tudo discutir, tudo pactuar. Para o Caps, no se trata, nem nunca se tratou, de exercer esse tipo de poder. O poder do Caps , ao contrrio, o da permanente (e sempre parcial) pactuao coletiva, intersetorial, que, quando bem praticada, eminentemente clnica, ou, mais ainda, a prpria clnica exercida sob a forma lgica da interveno ampliada que funda o ato do Caps. Por que temer os Caps? Por que esvazi-los com medo que eles obstenham os desgnios ou propsitos da gesto central, se esta, que se saiba, deveria ser a primeira a exigir, com seu poder central, que os Caps no recuem, nem um milmetro, de seu mandato poltico, cuja legitimidade pblica requer, precisamente, a sustentao da gesto como sua principal condio de possibilidade?
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7. Referncias Bibliogrcas
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Anexo A
Recomendao n. 01/2005 do Frum Nacional de Sade Mental Infanto-Juvenil
Diretrizes para o Processo de Desinstitucionalizao de Crianas e Adolescentes em Territrio Nacional
O Frum Nacional de Sade Mental InfantoJuvenil, constitudo pela Portaria GM n. 1.608, de 3.8.2004, reunido em 17 de dezembro do ano de 2004 para debater e deliberar sobre a questo da institucionalizao de crianas e adolescentes, particularmente daquelas portadoras de transtornos psquicos, considerando: As determinaes da Lei n. 10.216/01, da Lei n. 10.708/03 e as deliberaes da III Conferncia Nacional de Sade Mental que apontam a necessidade de estender as iniciativas da reforma psiquitrica populao infanto-juvenil; As determinaes do Estatuto da Criana e do Adolescente; A condio de plo propulsor das polticas pblicas na rea da Sade Mental Infanto-Juvenil que este frum, por sua ampla representatividade, toma a si; A existncia no Pas de aproximadamente 19.400 crianas e adolescentes institucionalizados em abrigos, incluindo os abrigos para portadores
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8 Anexos
de decincia, segundo dados do Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome (2004); A existncia de 11.000 adolescentes cumprindo medida socioeducativa em regime de internao; A existncia de crianas e adolescentes internados em instituies psiquitricas voltadas para a populao adulta, em sua maioria por determinao judicial; A responsabilidade dos programas de sade mental (municipais, estaduais e federal), em particular dos Capsi, em desenvolver aes de desinstitucionalizao consonantes com os princpios da reforma psiquitrica brasileira. Recomenda: A implementao imediata de aes que visem reverso da tendncia institucionalizante de crianas e adolescentes, seja no campo da Sade Mental, da Assistncia Social, da Educao e da Justia. Atravs de: Criao de servios de base territorial (Capsi, ambulatrios ampliados, residncias teraputicas, moradias assistidas, casas-lares e demais equipamentos compatveis com a lgica territorial); Reestruturao de toda rede de atendimento existente no sentido de an-la s atuais diretrizes da poltica pblica de sade mental; Fortalecimento das redes de apoio comunitrias e familiares; Articulao co-responsvel entre os diferentes setores pblicos que compem a rede assistencial; A promoo de um dilogo permanente e conseqente com os Operadores do Direito, no sentido de que sua ao se coadune com os princpios que norteiam as aes do cuidado em sade mental; A considerao das diferenas tnico-raciais tanto na anlise dos fatores de institucionalizao quanto no processo de reverso deste quadro nele incluindo a questo da acessibilidade rede de ateno; A realizao de estudos e pesquisas de carter cientco concernindo as razes determinantes e os efeitos da institucionalizao de crianas e adolescentes
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A construo de dados qualicados relacionados s condies clnicas e psicossociais da populao institucionalizada, atravs de censos populacionais e mapeamento das instituies governamentais, no-governamentais e lantrpicas (federais, estaduais e/ou municipais) para subsidiar e instrumentalizar a poltica de desinstitucionalizao; A tomada de responsabilidade com aes imediatas por parte dos gestores municipais, estaduais e federal, no sentido de garantir, em cada localidade do territrio nacional, a implementao do conjunto das recomendaes que compe este documento.
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Anexo B Portaria n. 1.608, de 3 de agosto de 2004
Constitui Frum Nacional sobre Sade Mental de Crianas e Adolescentes
Edio Nmero 149, de 4/8/2004 Ministrio da Sade Gabinete do Ministro PORTARIA N. 1.608, DE 3 DE AGOSTO DE 2004
Constitui Frum Nacional sobre Sade Mental de Crianas e Adolescentes. O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso de suas atribuies, e Considerando as determinaes da Lei n. 10.216/01 e da III Conferncia Nacional de Sade Mental, que apontam a necessidade de estender mais ecazmente as iniciativas da reforma psiquitrica populao infanto-juvenil; Considerando a elevada prevalncia dos transtornos psicossociais entre crianas e adolescentes e a necessidade de ampliao da cobertura assistencial destinada a esse segmento, bem como da realizao de um diagnstico aprofundado das condies de atendimento atualmente oferecidas;
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Considerando a existncia de importantes setores da sociedade civil e entidades lantrpicas que prestam relevante atendimento nessa rea; Considerando as interfaces que uma poltica de ateno em sade mental a crianas e adolescentes apresentam necessariamente com outras polticas pblicas, como ao social, direitos humanos, justia, educao, cultura e outras; Considerando a experincia bem-sucedida da implantao de fruns intersetoriais de sade mental de crianas e adolescentes em estados e municpios brasileiros, bem como as recomendaes da Organizao Mundial da Sade no sentido de uma poltica marcadamente intersetorial; Considerando as recomendaes, da Organizao Mundial da Sade e da Federao Mundial para Sade Mental, de ateno especial dos governos para a sade mental da infncia e da juventude; Considerando a grave situao de vulnerabilidade deste segmento em alguns contextos especcos, exigindo iniciativas ecazes de incluso social; e Considerando as recomendaes oriundas do Grupo de Trabalho sobre Sade Mental de Crianas e Adolescentes, criado pela Portaria n. 1.946/GM, de 10 de outubro de 2003, resolve: Art. 1. Constituir Frum Nacional sobre Sade Mental da Infncia e Juventude, com as seguintes atribuies: I II funcionar como espao de articulao intersetorial e discusso permanente sobre as polticas para esta rea; estabelecer diretrizes polticas nacionais para o ordenamento do conjunto de prticas que envolvam o campo da ateno sade mental infantojuvenil; promover a integrao, a articulao e a interlocuo entre as diversas instituies que atuam no campo da ateno sade mental dessa populao; e
III
IV produzir conhecimento e informaes que subsidiem as instituies responsveis pelas polticas pblicas nessa rea, nos diversos mbitos de gesto.
72
Art. 2. O Frum Nacional sobre Sade Mental da Infncia e Juventude ser composto por representantes das seguintes instncias: I II III rea Tcnica de Sade Mental Dape/SAS, que o coordenar; rea Tcnica de Sade Mental Poltica de lcool e Outras Drogas Dape/ SAS; rea Tcnica de Sade da Criana Dape/SAS;
IV rea Tcnica de Sade do Adolescente e do Jovem Dape/SAS; V rea Tcnica de Sade da Pessoa com Decincia Dape/SAS;
VI Departamento de Aes Programticas Estratgicas SAS; VII Departamento de Ateno Bsica SAS; VIII Programa Nacional de DST/Aids/SVS; IX Representantes dos Centros de Ateno Psicossocial Infanto-Juvenil, sendo um representante por regio brasileira; X Frum Nacional de Coordenadores de Sade Mental; tante por regio brasileira; XII Conselho Nacional de Sade; XIII Ministrio da Justia; XIV Ministrio da Educao; XV Ministrio da Cultura; XVI Ministrio dos Esportes; XVII Conselho Nacional de Procuradores Promotoria de Defesa Sade, do Ministrio Pblico; XVIII Associao de Magistrados e Promotores de Justia da Infncia e Juventude; XIX Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome;
XI Representantes de Coordenadores de Sade Mental, sendo um represen-
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XX XXI XXII XXIII XXIV XXV XXVI
Secretaria Especial de Direitos humanos SEDH/PR; Conselho Nacional dos Direitos da Criana e do Adolescente Conanda/SEDH/PR; Coordenadoria Nacional para a Integrao da Pessoa Portadora de Decincia Corde/SEDH/PR; Federao Brasileira de Entidades para Excepcionais Febiex; Federao Nacional das Apaes; Federao Nacional das Instituies Pestallozzi; Associao Brasileira de Autismo;
XXVII Comisso de Assuntos Sociais do Senado Federal; XXVIII Comisso de Seguridade Social e Sade da Cmara dos Deputados; XXIX XXX XXXI Associao Juzes para a Democracia AJD; Frum Nacional de Conselheiros Tutelares; Associao Brasileira de Neurologia e Psiquiatria da Infncia e Adolescncia Abenepi; e
XXXII dois representantes de Movimentos Nacionais de Crianas e Jovens, a serem denidos na primeira reunio deste frum. Pargrafo nico. As representaes tero assento permanente no frum, o qual poder convocar a participao de outros segmentos representativos e de convidados. Art. 3. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. HUMBERTO COSTA
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SETORES DA ASSISTNCIA CRIANA E AO ADOLESCENTE SADE PROG DE CONTROLE SOCIAL ABRIGOS ESP ESP 9 65 30 12 223 14 68 33 71 109 133 44 400 41 1 32 858 372 46 23 89 549 871 142 41 93 96 4465 3759 123 75 175 3 17 4 248 10 1 563 27 99 2 443 39 9 8 60 2 5 7 3 205 33 46 48 1675 279 79 5 2 288 16 16 413 15 15 401 19 14 303 195 177 32 364 82 2 2 3 4 3 1 32 3 29 5 1 5 8 8 140 68 32 2 2 1 70 4 4 1 2 6 3 4 7 108 2 2 27 1 97 6 10 1 1 65 3 5 11 1 92 21 5 31 2 176 5 6 17 10 2 128 5 5 53 13 2 30 10 2 2 2 1 65 3 1 27 6 1 1 66 22 7 1 123 8 65 82 148 174 95 65 152 135 80 81 404 432 296 83 603 108 600 10 209 77 123 4260 47 9 3 15 3 1 48 13 2 3 2 13 30 3 5 7 7 1 30 15 2 3 3 16 TUTELAR INTERNAO DE DIRETOS 66 182 75 189 479 37 261 203 648 565 442 254 732 357 203 251 2546 1797 1086 361 2158 1055 3292 189 555 464 513 7 26 3 27 30 3 25 8 43 1 15 1 7 3 0 0 20 24 0 0 11 12 218 0 3 12 0 101 117 554 607 2636 13 17 74 29 31 67 7 7 61 20 178 419 37 42 158 18 39 42 486 19 2 3 76 22 23 193 33 54 224 46 39 43 383 9 12 11 13 4 13 23 1 2 32 7 47 10 11 24 15 33 15 47 50 125 11 10 7 1 3 12 1 1 0 6 0 0 0 12 0 5 7 2 3 12 5 ESC VARAS APAE PESTALOZZI AMAS CLAS CONSELHO UNIDADES DE CONSELHOS ATEND AMB AIDS 3 2 DST REDE AMPLIADA SOCIAL EDUCAO JUSTIA/PROMOTORIAS REDE FILANTRPICA ASSIST INSTNCIAS DE
REGIO
UF LEITOS PSIQ 0 0 4 0
SADE MENTAL
CAPSI
CAPS AD
AC
AM
AP
NORTE
RO
Anexo C
PA
RR
TO
AL
BA
CE
MA
NORDESTE
PB
PE
PI
RN
SE
PR
SUL
RS
SC
ES
SUDESTE
MG
RJ
SP
14
26
DF
CENTRO-OESTE
GO
MS
MT
TOTAL
49
76
OBS: No item varas esta incluido os juizados
mapeamento preliminar dos setores de assistncia criana e ao adolescente, elaborado a partir das informaes fornecidas pelas representaes do Frum
FONTE DOS DADOS
CAPSi - rea Tcnica de Sade Mental/DAPE/SAS/MS que compem o Frum Nacional de Sade Mental Infanto-Juvenil. Os espaos no preenchidos no CAPSad -Coordenao de Sade Mental - Ministrio da Sade signicam necessariamente a inexistncia dos setores indicados, pois por se tratar de um quadro em Leitos Psiquitricos - Coordenao de Sade Mental - Ministrio da Sade Ambulatrios- Coordenao de Sade Mental - Ministrio da Sade construo, para ns de incluso nesta publicao, foram registrados todas as informaes recebidas Escola classe e Classes Especiais - Ministrio da Educao at o ms de abril do ano corrente. Aproveitamos tambm para sinalizar que o Ministrio da Sade, APAES - APAES Pestalozzi - Pestalozzi por meio deste frum, pretende publicar um diretrio com a localizao e breve caracterizao de AMA - www.autismo.org.br todos os servios que integram essa rede denominada rede ampliada de ateno sade mental Conselho de Direitos - Ministrio da Justia Conselhos tutelares - www.mj.gov.br/sipia infanto-juvenil. Varas e Juizados - Ministrio da Justia Unidades de Internao e Internao Provisria de Adolescentes em Conflito com a Lei - rea Tcnica de Sade do Adolescente e do Joveml/DAPE/SAS/MS Abrigos - MDS
Cabe explicar que esse quadro foi preenchido a partir das informaes fornecidas pelos parceiros
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A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada gratuitamente na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado gratuitamente na pgina: http://www.saude.gov.br/editora
EDITORA MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE MINISTRIO DA SADE (Normalizao, reviso, editorao, impresso, acabamento e expedio) SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040 Telefone: (61) 233-2020 Fax: (61) 233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Braslia DF, maio de 2005 OS 0379/2005

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MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas

Caminhos para uma Poltica de

Sade Mental Infanto-juvenil

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Humberto Costa Ministro de Estado da Sade

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1. Ateno em sade mental infanto-juvenil no SUS

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1.2 O desao da construo de uma poltica de sade mental infanto-juvenil

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2. Princpios para uma poltica nacional de sade mental infanto-juvenil

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Frum de S ade Mental Infanto Juvenil

Frum de S ade Mental Infanto Juvenil

3. Diretrizes operacionais para os servios de sade para crianas e adolescentes

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4. Frum nacional de sade mental infanto-juvenil

4.1 O que o Frum?

Frum de S ade Mental Infanto Juvenil

4.2 Quem participa?

Frum de S ade Mental Infanto Juvenil

Frum de S ade Mental Infanto Juvenil

4.3 Atribuies do Frum

4.4 Caractersticas do funcionamento do Frum

Frum de S ade Mental Infanto Juvenil

5. I reunio temtica do Frum

Frum de S ade Mental Infanto Juvenil

6. Textos da I reunio temtica

Assessor da rea Tcnica de Sade Mental/Dape/SAS/MS.

Frum de S ade Mental Infanto Juvenil

Frum de S ade Mental Infanto Juvenil

Frum de S ade Mental Infanto Juvenil

Frum de S ade Mental Infanto Juvenil

Abordagem crtica da institucionalizao infanto-juvenil no Brasil

Frum de S ade Mental Infanto Juvenil

Frum de S ade Mental Infanto Juvenil

Frum de S ade Mental Infanto Juvenil

Frum de S ade Mental Infanto Juvenil

Frum de S ade Mental Infanto Juvenil

Frum de S ade Mental Infanto Juvenil

3 O projeto De Volta Cidadania, hoje

4 Para fundamentar uma nova poltica...

Frum de S ade Mental Infanto Juvenil

5 Poltica e mandato social

Frum de S ade Mental Infanto Juvenil

Frum de S ade Mental Infanto Juvenil

Frum de S ade Mental Infanto Juvenil

Frum de S ade Mental Infanto Juvenil

Frum de S ade Mental Infanto Juvenil

1.3 Situao atual

1.4 Dados obtidos pelo levantamento do Ipea

Frum de S ade Mental Infanto Juvenil

Sobre a comisso intersetorial 2.1 Breve histrico

Frum de S ade Mental Infanto Juvenil

Frum de S ade Mental Infanto Juvenil

A rede da ateno na Sade Mental articulaes entre Caps e ambulatrios

Consultor do Ministrio da Sade, supervisor de Capsi.

que se intitulam os servios substitutivos.

Frum de S ade Mental Infanto Juvenil

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