Controle Das Dsts - Manual de Bolso

icela zoster vrus vrus EpsteinBarr Neisseria gonorrho Treponema pallidum EpsteinBarr vrus6 Citomegalovrus Va Haemophilus ducreyi Treponema
pallidu Chlamydia trachomatis zoster vrus icela H. ducreyi herpes sim Haemophilus ducre T. vaginalis Treponema EpsteinBarr BOLSO MANUAL DE vrus6 ducreyi CONTROLE DAS sim herpes plex virus Varicela pallidum Haemophilus Chlamydia trachom DOENAS virus Varicela zoste zoster vrus Epstein SEXUALMENTE ducreyi Herpes simplex vaginalis Trepon T. TRANSMISSVEIS vrus EpsteinBarr Barr vrus Citomega DST vrus (HSV2) Klebsiella pallidum Haemoph ovrus Varicela zoster Citomegalovrus Va granulomatis Chla ducreyi Herpes sim vrus EpsteinBarr icela zoster vrus mydia trachomatis Can (HSV2) Klebsi vrus vrus6 EpsteinBarr EpsteinBarr vrus6 dida albicans Haemoph granulomatis Chla vrus8 Chlamydia tra Chlamydia trachom ilus ducreyi Citomega mydia trachomatis
2a Edio
Coleo DST Aids Srie Manuais 68 4a Edio
Programa Nacional de DST Aids
ia gonorrhoeae Haemophilus Treponema p aemophilus ducreyi Citome Chlamydia ducreyi H. ducre simplex trachomatis Chla chomatisvirus Varicelaurealy Ureaplasma zoster nBarr vrus Citomegalovrus plasma hominis Trichomonas oster vrus EpsteinBarr vrus nBarr vrus8 Chlamydia trac ria gonorrhoeae Treponema aginalis Treponema Haemophilus ducreyipallidum H. ducre lus s ducreyi Herpes simplex v ) simplex virus Varicela zoste Klebsiella granulomatis Chl nBarr vrus Citomegalovrus
Coleo DST Aids Srie Manuais 68 4a Edio
DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

(DST)
MANUAL DE BOLSO
Coordenao Nacional de DST e Aids Secretaria de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade - Brasil
DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

(DST)
MANUAL DE BOLSO
Braslia - DF 2006
2006 Ministrio da Sade permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Tiragem: 150.000 exemplares
PRESIDENTE DA REPBLICA Luiz Incio Lula da Silva MINISTRO DE ESTADO DA SADE Saraiva Felipe DIRETOR DO PROGRAMA NACIONAL DE DST E AIDS Pedro Chequer DIRETORA-ADJUNTA DO PROGRAMA NACIONAL DE DST E AIDS Maringela Simo PRODUO, DISTRIBUIO E INFORMAES MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Programa Nacional de DST e Aids
Av. W3 Norte, SEPN 511, Bloco C CEP 70750-543 Braslia, DF Disque Sade / Pergunte aids: 0800 61 1997 Home page: www.aids.gov.br
PUBLICAO FINANCIADA COM RECURSOS DO PROJETO UNODC AD/BRA/03/H34 Elaborao: Unidade de Doenas Sexualmente Transmissveis - UDST ASSESSOR DE COMUNICAO/PN-DST/AIDS Alexandre Magno de A. Amorim EDITOR Dario Noleto PROJETO GRFICO E DIAGRAMAO Alexsandro de Brito Almeida
CAPA
Bruno de Andrade Imbroisi

FICHA CATALOGRFICA Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Bolso das Doenas Sexualmente Transmissveis / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Programa Nacional de DST e Aids. Braslia: Ministrio da Sade. 2005. 108p. Srie Manuais n.o 24 2.ed. 1.Doenas Sexualmente Transmissveis. 2. Sndrome da Imunodeficincia Adquirida. 3. Medicamentos anti-retrovirais. 4. SUS. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. III. Ttulo. IV. Srie. Impresso no Brasil / Printed in Brazil
APRESENTAO
As Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) esto entre os problemas de sade pblica mais comuns em todo o mundo, com uma estimativa de 340 milhes de casos novos por ano (OMS, 2001). sabido que as DST facilitam a transmisso do HIV, por isso passaram a ter redobrada importncia nos ltimos anos, principalmente no que se refere vigilncia epidemiolgica, capacitao de profissionais para a ateno adequada e disponibilidade de medicamentos. Tradicionalmente, os esforos para o controle das DST tem se voltado para o diagnstico e tratamento no mbito clnico. No entanto, para obter um maior impacto sobre a populao, necessrio implementar atividades preventivas, identificar e tratar os casos o mais precocemente possvel. Levando-se em conta a alta magnitude estimada das DST em nosso meio, sua transcendncia e a existncia de tecnologia apropriada para seu controle, o Manual de Doenas Sexualmente Transmissveis DST tem o objetivo de contribuir para melhorar a qualidade da ateno s pessoas com infeces do trato reprodutivo e sexualmente transmissveis mais freqentes em todo pas. O PN-DST/AIDS se prope, com o apoio e participao de estados, municpios, organizaes no-governamentais e demais instituies envolvidas, a efetivar o controle das DST como seu objetivo prioritrio. Para isto, indispensvel a edio deste Manual de Bolso, baseado na 4 edio do Manual de Controle das DST, que contou, em sua elaborao, com a participao do pessoal tcnico do PN-DST/AIDS e de um grupo de especialistas como consultores-revisores, listados a seguir:
Adele Schwartz Benzaken (Fundao Alfredo da Matta - AM) Angelica Espinosa Miranda (UFES ES) Denis Ribeiro (PN-DST/AIDS) Eduardo Campos (PN-DST/AIDS) Eliana Amaral (UNICAMP SP) Marcelo Joaquim Barbosa (PN-DST/AIDS) Telma Regia B. S. Queiroz (Secretaria Estadual da Sade CE) Valdir Monteiro Pinto (PN-DST/AIDS) Pedro Chequer Coordenador do Programa Nacional de DST e Aids
Sumrio
Introduo ...................................................................................... 9 As DST como prioridade ............................................................. 11 Princpios para a adequada ateno as DST............................. 12 Estratgias para a adequada ateno ........................................ 13 Preveno ............................................................................. 13 Deteco de Casos ................................................................ 14 Tratamento imediato ........................................................... 14 O Manejo adequado de casos de DST ....................................... 16 Abordagem do Portador de DST ................................................ 18 Exame Fsico ......................................................................... 22 Exame Genital Masculino ................................................... 22 Exame Genital Feminino ..................................................... 23 Pesquisa de outras DST ........................................................ 26 O diagnstico de DST .................................................................. 28 Abordagem Sindrmica de DST ................................................. 31 Identificao das Sndromes ............................................... 31 Tratamento para os Agentes Etiolgicos mais freqentes ... 33 Uso dos Fluxogramas ........................................................... 38
O que um Fluxograma? ................................................... 38 Passos para o uso de fluxogramas ...................................... 38 lceras Genitais ..................................................................... 40
Corrimento Uretral........................................................................ 47 Corrimentos Vaginal . .................... ................................................ 52 Fluxograma Vaginal sem microscopia.................................. 52 Fluxograma Vaginal com microscopia................................. 53 Dor Plvica ................................................................................... 64 Infeco pelo Papilomavirus Humano (HPV) .............................. 71 Rastreio de Cncer Crvico-uterino ............................................ 85 Hepatites B e C ...........................................................................91 Preveno das DST na violncia sexual ..................................... 96 Bibliografia ................................................................................. 105
Introduo
Nos ltimos anos, principalmente aps o incio da epidemia de aids, as DST readquiriram importncia como problemas de sade pblica. Entretanto, alguns fatos negativos tm sido percebidos no contexto da ateno s DST em nosso pas: so escassos os dados epidemiolgicos relativos s DST; apenas a aids, a sfilis congnita e a sfilis na gestao so de notificao compulsria; os portadores de DST continuam sendo discriminados nos vrios nveis do sistema de sade. populaes prioritrias como adolescentes, profissionais do sexo, homo e bissexuais, travestis entre outros, tm pouca acessibilidade aos servios. o atendimento muitas vezes inadequado, resultando em segregao e exposio a situaes de constrangimento. Tal fato se d, por exemplo, quando usurios tm que expor suas queixas em locais sem privacidade (recepes) ou a funcionrios despreparados. Essas situaes contribuem para afast-los dos servios de sade;
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Doenas Sexualmente Transmissveis (DST)

Ministrio da Sade - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids
a irregularidade na disponibilizao de medicamentos especficos contribui para que desacreditem os indivduos com DST, dos servios de sade; pouqussimas unidades so capazes de oferecer resultados de testes conclusivos, no momento da consulta. A conseqncia mais evidente dessa situao de baixa resolutividade dos servios a busca de atendimento em locais nos quais no seja necessrio se expor, nem esperar em longas las, ou seja: as farmcias comerciais.
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As DST como prioridade

Pela sua magnitude, transcendncia, vulnerabilidade e factibilidade de controle, as DST devem ser priorizadas enquanto agravos em sade pblica. A assistncia s DST deve ser realizada de forma integrada pelo Programa de Sade da Famlia, Unidades Bsicas de Sade (UBS) e servios de referncia regionalizados. O primeiro, pela suas caractersticas, pode facilitar o acesso ao cuidado e a busca de parceiros sexuais, enquanto as UBS e os ltimos devem exercer um papel fundamental no tratamento adequado e seguimento clnico. Deve haver participao e controle de aes pelas organizaes da sociedade civil no acesso aos servios, no cumprimento da pactuao para aquisio de medicamentos, na disponibilizao de insumos laboratoriais, na disponibilidade de preservativos e outros insumos. As DST, alm das internaes e procedimentos necessrios para tratamento de suas complicaes, causam, tambm, grande impacto social que se traduz em custos indiretos para a economia do Pas.
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Princpios para adequada ateno s DST

Os princpios bsicos para ateno s DST, como em qualquer processo de controle de epidemias, so os seguintes: interromper a cadeia de transmisso: atuando objetivamente nos elos que formam essa corrente, ou seja, detectando precocemente os casos, tratando os infectados, e seus parceiros, adequada e oportunamente. prevenir novas ocorrncias: por meio de aconselhamento especfico, durante o qual as orientaes sejam discutidas conjuntamente, favorecendo a compreenso e o seguimento das prescries, contribuindo, assim, de forma mais efetiva, para a adoo de prticas sexuais mais seguras.
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Estratgias para adequada ateno

Preveno
A preveno, estratgia bsica para o controle da transmisso das DST e do HIV, dar-se- por meio da constante informao para a populao geral e das atividades educativas que priorizem: a percepo de risco, as mudanas no comportamento sexual e a promoo e adoo de medidas preventivas com nfase na utilizao adequada do preservativo. As atividades de aconselhamento das pessoas com DST e seus parceiros durante o atendimento so fundamentais, no sentido de buscar que os indivduos percebam a necessidade de maior cuidado, protegendo a si e a seus parceiros, prevenindo assim a ocorrncia de novos episdios. Deve-se sempre enfatizar a associao existente entre as DST e a infeco pelo HIV. Devese, ainda, estimular a adeso ao tratamento, explicitando a existncia de casos assintomticos ou pouco sintomticos, tambm suscetveis a graves complicaes. A promoo e disponibilizao de preservativos deve ser funo de todos os servios, desta forma, a assistncia pode se constituir em um momento privilegiado de preveno.
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Deteco de casos
To importante quanto diagnosticar e tratar o mais precocemente possvel os portadores sintomticos realizar a deteco dos portadores assintomticos. Entre as estratgias que podero suprir essa importante lacuna esto os rastreamentos de DST assintomticas, especialmente slis, gonorria e clamdia em gestantes e/ou adolescentes, em servios que executam atendimento ginecolgico, em especial os de planejamento familiar, de pr-natal e os servios de preveno do cncer ginecolgico. Algumas mudanas na orientao dos prossionais de sade para que passem a fazer assistncia integral aos usurios so de fundamental importncia pois, com isso, pessoas em situao de risco teriam oportunidade para diagnstico e/ou aconselhamento.
Tratamento imediato
O tratamento deve ser institudo no momento da consulta, preferencialmente com medicao por via oral e em dose nica, ou com o menor nmero possvel de doses. A utilizao de alguns uxogramas desenvolvidos, testados e j validados, prov a possibilidade de tratamento imediato e a ruptura imediata da cadeia de transmisso. Nesta abordagem, so pesquisados os sinais e sintomas que, agrupados, forneam o diagnstico de uma sndrome. O tratamento visar, ento,
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aos agentes etiolgicos mais comuns na sndrome em estudo. Para que esse tipo de assistncia seja adequadamente implementada, pode incluir ainda a coleta de material que permita a realizao do diagnstico etiolgico em laboratrio local ou de referncia, aconselhamento para reduo de risco, tratamento de parceiros, orientaes para adeso aos tratamentos fracionados, promoo e disponibilizao de preservativos.
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O manejo adequado de casos de DST

TRIAGEM: neste modelo considera-se extremamente desejvel a existncia de um servio de triagem confidencial que seja realizada por profissionais de sade devidamente preparados para essa finalidade. ESPERA: o tempo de espera dever ser o menor possvel, devendo ser aproveitado para realizao de aes de educao em sade individual e coletiva, esta ltima por meio de vdeos educativos, dinmicas de grupo, abordagens de questes de cidadania, entre outras. CONSULTA CLNICA: o momento de avaliao pela anamnese e exame clnico, quando se aplica a abordagem sindrmica isolada ou associada coleta de exames laboratoriais. A anamnese deve incluir a avaliao das vulnerabilidades (individual, social e institucional). Nessa etapa, tambm se recomenda a vacinao contra hepatite B para todos os portadores de DST com menos de 30 anos, exceto em zonas endmicas, onde s est indicada para os indivduos suscetveis identificados por sorologia.
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ACONSELHAMENTO: deve estar presente em todo o atendimento. Alm de ouvir as preocupaes do cliente, o profissional de sade deve facilitar a reflexo e a superao de dificuldades, prover informao, apoio emocional e auxliar nas decises para a adoo de medidas preventivas. necessrio que o profissional tenha habilidade e sensibilidade para abordar de forma no preconceituosa questes da intimidade, sobretudo a respeito da sexualidade e do uso de drogas, de forma a identificar as prticas do usurio que o expem a risco. O aconselhamento, a avaliao de situaes de risco e a educao para sade das pessoas com DST e seus parceiros so atividades nas quais vrios profissionais podem atuar, alm de mdicos(as) e enfermeiros(as). COMUNICAO AOS PARCEIROS SEXUAIS: Sero considerados parceiros, para fins de comunicao ou convocao, os indivduos com quem o paciente relacionou-se sexualmente nos ltimos 30 dias. O uso de cartes para comunicao aos parceiros sexuais desejvel. De acordo com as possibilidades de cada servio, outras atividades podero ser desenvolvidas. fundamental que os parceiros de gestantes com sfilis que no atenderem ao chamado para tratamento sejam objeto de busca ativa.
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Abordagem ao portador de DST

O atendimento de pacientes com DST tem algumas particularidades. Ele visa a interromper a cadeia de transmisso de forma mais efetiva e imediata possvel. Visa, ainda, a evitar as complicaes advindas da(s) DST em questo, e a cessao imediata dos sintomas. O objetivo desse atendimento tentar prover, em uma nica consulta: diagnstico, tratamento e aconselhamento adequados. No h impedimento para que exames laboratoriais sejam colhidos ou oferecidos. A conduta, no entanto, no dever depender de demorados processos de realizao e/ou interpretao dos exames. No se quer dizer com isto que o laboratrio seja dispensvel, ao contrrio, tem seu papel aumentado principalmente em unidades de sade de maior complexidade, que serviro como fontes para a denio do perl epidemiolgico das diferentes DST e de sua sensibilidade aos medicamentos preconizados. Fluxogramas especcos, j desenvolvidos e testados, so instrumentos que auxiliaro o prossional que realiza o atendimento na tomada de decises. Seguindo os passos dos uxogramas, o prossional, ainda que no especialista,
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estar habilitado a determinar um diagnstico sindrmico, implementar o tratamento imediato, realizar aconselhamento para estimular a adeso ao tratamento, para a reduo de riscos, para a busca, orientao e tratamento de parceiros, promoo de incentivo ao uso de preservativos, dentre outros aspectos. Os uxogramas incluem uma srie de polgonos de deciso e ao que contm as informaes bsicas necessrias ao manejo dos pacientes. Para o uso do uxograma, o prossional identica o polgono correspondente ao problema clnico que se encontra no topo do quadro e segue, passo a passo, tomando as decises necessrias, de acordo com os achados clnicos. Aps o uxograma de cada sndrome, so apresentadas as notas correspondentes a cada polgono de deciso e ao. Essas notas, ainda que parte essencial do uxograma, so demasiadamente detalhadas para serem includas nos polgonos. O exame fsico e a anamnese do paciente e de seus contatos sexuais devem constituir-se nos principais elementos dos diagnsticos das DST, tendo em vista a diculdade de acesso imediato aos exames laboratoriais. O mdico, e mesmo os demais prossionais de sade, devero conhecer os principais aspectos anatmicos e funcionais, tanto do organismo masculino como do feminino, para poder, junto com os dados da anamnese, fazer um diagnstico de presuno das
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principais sndromes (abordagem sindrmica) ou doenas transmitidas pelo sexo, lembrando que, na mulher, diversas DST podem apresentar-se de maneira assintomtica durante perodo varivel de tempo. importante frisar que obter informaes dedignas para a realizao de uma anamnese consistente e precisa implica na construo de uma relao de conana entre o prossional de sade e o indivduo em atendimento. Para tal, o prossional deve ter em mente que, no contexto assistencial das DST, questes sobre sexualidade, delidade, prazer, desprazer, violncia, conceito de risco, de doena, de sade e outros, so apresentados das mais variadas formas, de acordo com a histria de cada um dos interlocutores (paciente e prossional), seu meio socioeconmico e sua personalidade. Sabemos que as DST implicam em prticas de foro ntimo e so decorrentes do exerccio da sexualidade. Sendo assim, os prossionais tm a oportunidade mpar de conversar sobre aspectos da intimidade da vida da pessoa em atendimento e, portanto, precisam ter clareza a respeito dos valores sexuais do paciente, assim como de seus prprios valores. Dessa forma, atitudes de preconceito, juzos de valor e imposio de condutas podero ser evitadas e, apesar das eventuais diferenas, o dilogo ser garantido. Caso contrrio, conseqncias negativas podero ocorrer, como por exemplo: omisso de informaes necessrias para
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a realizao do diagnstico ou despreocupao quanto real gravidade da doena ou, por outro lado, superdimensionla, causando, desta forma, angstias desnecessrias ou at mesmo desajustes conjugais. Nesse sentido, entendemos que o paciente dever ser visto como um todo, constitudo por sentimentos, crenas, valores, aspectos determinantes das prticas de risco e atitudes diante do tratamento prescrito. Seu comportamento orgnico tambm no se restringe aos rgos genitais; lembremos que outras doenas (ex.: diabetes, dermatoses, imunodecincias, etc.), o estado nutricional e o uso de medicamentos, podem interferir tanto no diagnstico como no tratamento das DST. No atendimento motivado por DST, os prossionais de sade devero incluir o exame clnico-genital minucioso que contemple a busca de outras DST, educao para reduo de riscos, orientao sobre cuidados higinicos, oferecimento do teste de slis, hepatite B e anti-HIV, aconselhamento, estmulo adeso ao tratamento, promoo do uso de preservativos, busca de parceiros sexuais e a noticao do caso. Sempre que possvel, dever ser feita a pesquisa e a observao de achados que possam identicar outras doenas, por meio de: inspeo geral, controle de presso arterial, palpao de mamas, toque retal; a citologia onctica de colo de tero dever ser realizada quando houver indicao e por ocasio do retorno da paciente.
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Exame fsico
Observar pele, particularmente a palma das mos, plantas dos ps; mucosas orofarngea e dos genitais e palpar os gnglios de todos os segmentos corporais (cabea, tronco e membros). Quaisquer leses (ulceradas ou no, em baixo ou alto relevo, hipermica, hipercrmica, circular, irregular, circinada etc.), no abdmen, dorso, couro cabeludo, e principalmente, na regio perineal, devero ser anotadas e correlacionadas com a histria em questo. Doenas como slis podem ter, alm da regio genital, outros locais de infeco. A gonorria pode apresentar formas diferentes da enfermidade abrangendo regies no-genitais (ex.: faringite, osteoartrite, conjuntivite, peri-hepatite etc.). O eritema multiforme e a cefalia, podem acompanhar o linfogranuloma venreo. Assim como essas observaes, muitas outras poderiam ser feitas, j que as DST no devem ser procuradas por sinais isolados, mas sim por um conjunto de informaes e de dados clnicos que possam sugerir o diagnstico.
Exame genital masculino

Para uma melhor inspeo, tanto da regio inguinal quanto dos rgos genitais externos, o paciente dever estar em p, com as pernas afastadas, e o clnico sentado. Para a regio
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ano-retal, o paciente dever curvar-se para a frente, afastando as ndegas com suas prprias mos ou, melhor ainda, deitado em decbito lateral com leve anteexo do tronco e da coxa no encostada na maca. Observar e palpar cadeias ganglionares e quaisquer outras tumoraes, ulceraes, fstulas, ssuras etc. Notar possveis desvios do eixo peniano, aberturas anmalas da uretra, assimetria testicular, processo inamatrio da bolsa escrotal. Sempre que possvel, efetuar o toque retal procura de tumoraes e salincias, alm de alteraes da prstata.
Exame genital feminino

Pelas prprias caractersticas femininas, o ginecologista ou clnico, necessitar contar com a total cooperao da paciente. Para tanto, dever captar sua conana, descrevendo todos os procedimentos a serem realizados, ressaltando o fato de que todo o material a ser utilizado esterilizado. O exame deve ser realizado com a paciente em posio ginecolgica. No exame esttico, deve-se observar a disposio dos plos, conformaes anatmicas (monte de Vnus, grandes e pequenos lbios, clitris, hmen, perneo, borda anal), distroas, discromias, tumoraes, ulceraes etc. Para o exame dinmico, utilizar luvas de procedimento, descartveis; deve-se colocar os dedos indicador e mdio na regio que corresponde s glndulas de Bartholin
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(aproximadamente s 5 e 7 horas) e tracion-las para baixo e para fora. Com isso pode-se entreabrir a vulva, que car completamente exposta, solicitando-se paciente para aumentar a presso intra-abdominal. O exame especular dever ser feito, aps breve explicao sobre o instrumento paciente. As coletas dos materiais devero ser feitas antes de qualquer lubricao ou limpeza, devendo ser evitada, portanto, a colocao de vaselina no espculo. Coloca-se o espculo esterilizado sempre com uma inclinao de 75o, pressionando a parede posterior da vagina, usando o dedo indicador e mdio para expor o intrito vaginal (evitando o traumatismo de uretra e bexiga); observar colorao e pregueamento vaginal, alm do aspecto do colo uterino, principalmente do muco cervical; notar a presena ou no de secrees, tumoraes, ulceraes e roturas; efetuar corretamente a coleta de material para anlise laboratorial quando em presena de secreo, de leses vegetantes ou ulceradas. Em seguida, efetuar a limpeza do orifcio externo do colo com cido actico 5% e fazer o teste de Schiller (lugol) para evidenciar leses do colo e ectopias. No havendo corrimento vaginal e/ou cervical, ou aps o tratamento das secrees ou leses, coletar material para colpocitologia onctica, quando houver indicao. A retirada do espculo dever ser to cuidadosa quanto a sua colocao, evitando-se prender o colo entre as lminas do espculo ou retirando-se o mesmo totalmente aberto, o que
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causar dor e traumatismo uretral. Durante a retirada, lenta e cuidadosa, observar as paredes vaginais. Quando disponvel o aparelho, realizar o exame colposcpico observando toda a genitlia, incluindo ectocrvice, vagina, vulva e nus. O toque vaginal tambm dever ser previamente explicado paciente e realizado com luva estril (sem necessidade de ter o padro cirrgico). Deve-se usar inicialmente o dedo indicador para deprimir o perneo posterior, o que contribuir para o relaxamento da musculatura. Introduz-se ento os dedos mdios e indicador (previamente lubricados), procurando sentir a elasticidade vaginal, presena de tumoraes e/ou abaulamentos, consistncia e tamanho do colo e aberturas do canal cervical. Movendo-se o colo para um lado e outro, traciona-se os ligamentos cardinais e largo podendo evidenciar-se processos inamatrios. Somente aps todas estas manobras que se deve tocar com a outra mo a parede abdominal da paciente, sempre respeitando os movimentos respiratrios e aproveitando a expirao para a palpao profunda. A mo vaginal empurra o colo e o tero para cima para que o fundo do mesmo possa ser palpado entre a mo abdominal e a vaginal. Durante a palpao, notar seu tamanho, consistncia, mobilidade, a regularidade de sua forma, o ngulo em relao ao colo e vagina e a possvel sensibilidade da paciente.
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As regies anexas so palpadas inserindo os dedos vaginais lateralmente ao colo, at o fundo do frnix, e tracionando as estruturas na pelve com a mo abdominal. As estruturas anexas (ligamento largo, trompa e ovrio) so palpadas entre as duas mos. Estas estruturas podem no ser palpveis, principalmente em mulheres aps a menopausa ou obesas. Geralmente, as trompas no so palpveis, a menos que estejam aumentadas. Deve-se procurar por massas e alteraes da sensibilidade. O tamanho, a forma, a consistncia e a sensibilidade de qualquer massa tambm devem ser determinados. O toque retal, quando necessrio, dever ser explicado para a paciente, e realizado com uso de lubricante. Facilita o exame pedir paciente para fazer fora durante a insero do dedo examinador. Palpa-se o canal anal procura de massas. Utilizando a mesma tcnica abdomino-vaginal, as estruturas plvicas so novamente palpadas. Deve-se prestar ateno especial ao septo retrovaginal, aos ligamentos uterossacrais, ao fundo de saco e ao fundo uterino posterior. durante este exame que melhor se encontram massas do fundo de saco de Douglas.
Pesquisa de outras DST

As associaes entre diferentes DST so freqentes. Destacase, atualmente, a relao entre a presena de DST e o aumento do risco de infeco pelo HIV.
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O cumprimento de todos os passos da anamnese, do exame fsico e a coleta de secrees e material para a realizao do diagnstico etiolgico, o oferecimento para realizao do diagnstico sorolgico anti-HIV e o aconselhamento devem fazer parte da rotina. No entanto, lembramos que a realizao dos exames para deteco de anticorpos anti-HIV, slis e hepatite B devem ocorrer se o prossional sentir-se capacitado para realizar o aconselhamento pr e ps teste e com o consentimento pelo paciente.
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O diagnstico de DST
Os prossionais de sade quando esto diante de um possvel caso de DST geralmente usam um dos seguintes mtodos diagnsticos: Diagnstico etiolgico: utilizao de testes laboratoriais para identificar o agente causador; Diagnstico clnico: utilizao da identificao de sinais e sintomas que possam caracterizar uma determinada DST; baseado na experincia pessoal de cada profissional. O diagnstico etiolgico o mtodo ideal, j que permite que os prossionais de sade saibam qual o agente causal daquela doena e indiquem o tratamento mais adequado. No entanto, ambos os mtodos apresentam alguns problemas quando utilizados em DST. A identicao etiolgica de algumas DST requer tcnicos especializados e equipamentos sosticados de laboratrio, nem sempre disponveis. As gonorrias nos homens e as tricomonases nas mulheres podem ser diagnosticadas no momento da consulta, desde
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que estejam disponveis um microscpio, insumos e um tcnico treinado para a realizao da bacterioscopia. Tanto a infeco gonoccica como a causada por clamdia, nas mulheres, s podem ser diagnosticadas, atualmente, por meio de testes sosticados de laboratrio; as tcnicas de cultura so difceis e nem sempre esto disponveis em unidades bsicas de sade; Testes para outras DST, como para cancro mole e herpes, por exemplo, so at mais complexos. Um grande nmero de pacientes procura tratamento para DST em unidades bsicas de sade onde nem sempre esto disponveis os equipamentos, insumos e os tcnicos habilitados para a realizao do diagnstico etiolgico. Em alguns casos, o diagnstico etiolgico pode ser muito demorado e dispendioso. Existe, necessariamente, um lapso de tempo para a apresentao dos resultados dos testes e, conseqentemente, para o incio do tratamento. Alguns clnicos acham que, aps examinar os pacientes, fcil fazer o diagnstico clnico de uma uretrite gonoccica, por exemplo. Porm, at mesmo os especialistas podem equivocar-se quando utilizam apenas sua prpria experincia clnica. Por qu? Em muitas casos, no possvel fazer clinicamente o diagnstico diferencial entre as vrias possveis infeces e, alm disso, comum que ocorram
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infeces mistas. Um paciente que tem infeces mltiplas necessita receber tratamento para todas elas. Ao se tratar apenas uma das infeces, a outra (ou outras) podem evoluir para complicaes srias, alm de continuarem potencialmente sendo transmitidas, ou seja, no se rompe a cadeia de transmisso.
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Abordagem sindrmica de DST

As principais caractersticas da abordagem sindrmica so: classificar os principais agentes etiolgicos, segundo as sndromes clnicas por eles causados; utilizar fluxogramas que ajudam o profissional a identificar as causas de uma determinada sndrome; indicar o tratamento para os agentes etiolgicos mais freqentes na sndrome; incluir a ateno dos parceiros, o aconselhamento e a educao sobre reduo de risco, a adeso ao tratamento e o fornecimento e orientao para utilizao adequada de preservativos; incluir a oferta da sorologia para sfilis, hepatites e para o HIV.
Identicao das sndromes

Embora as DST sejam causadas por muitos microorganismos diferentes, estes apenas determinam um nmero limitado de sndromes. Uma sndrome constituda por um grupo de sintomas referidos pelo paciente e sinais que podem ser
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observados durante o exame. A tabela seguinte explica os sinais e sintomas das principais sndromes de DST e suas etiologias mais comuns.
PRINCIPAIS SNDROMES EM DST
Sndrome Sintomas mais comuns Corrimento vaginal Prurido Corrimento vaginal Dor mico Dor durante relao sexual Odor ftido Corrimento uretral Corrimento uretral Prurido Estrangria Polaciria Odor ftido lcera genital lcera genital lcera genital Aumento de linfonodos inguinais Corrimento cervical Desconforto ou Dor Plvica na mulher Dor ou desconforto plvico Dor durante relao sexual Dor palpao abdominal Dor mobilizao do colo Temperatura > 37,5C Gonorria Infeco por clamdia Infeco por germes Anaerbios Sinais mais comuns Etiologias mais comuns Vulvovaginite infecciosa: Edema de vulva Hiperemia de vulva Corrimento vaginal e/ou cervical Tricomonase Vaginose Bacteriana CandidaseCervicite: Gonorria Infeco por Clamdia Gonorria Corrimento uretral(se necessrio, pea para o paciente ordenhar a uretra) Infeco por clamdia Tricomonase Micoplasma ureoplasma Slis Cancro Mole Herpes genital Donovanose
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O principal objetivo da abordagem sindrmica facilitar a identicao de uma ou mais dessas sndromes para ento manej-las de forma adequada. Como as sndromes so relativamente fceis de serem identicadas, foi possvel elaborar um uxograma para cada uma delas. Cada uxograma nos conduz decises e aes que precisamos tomar, levando condio ou condies que devam ser tratadas. Uma vez treinado, o prossional de sade poder usar os uxogramas com facilidade, tornando possvel a assistncia aos portadores de DST em qualquer servio de sade, onde ele ento ter acesso a orientao, educao, aconselhamento, oferecimento de testes para slis, hepatites e para o HIV e o tratamento j na sua primeira consulta.
Tratamento para os agentes etiolgicos mais freqentes

Como foi explicado, o diagnstico sindrmico inclui o tratamento imediato para os agentes etiolgicos mais freqentes. As infeces mistas ocorrem com freqncia: conseqentemente, os custos com o tratamento em excesso so compensados pelos custos elevados que adviro ao se deixar de tratar pessoas com infeces mistas ou sem os sintomas especcos de uma determinada doena.
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Exemplo: um paciente se queixa de ardncia e corrimento no pnis. Ao examin-lo, voc observa um corrimento na uretra. O sinal e o sintoma juntos sugerem uma sndrome de corrimento uretral, que causada, na grande maioria das vezes, pela gonorria ou pela infeco por clamdia, ento qualquer tratamento prescrito deve ser ecaz para ambas as causas. Existem outras causas para a sndrome de corrimento uretral, tais como infeco por micoplasmas, Ureaplasma urealyticum e Trichomonas vaginalis. O paciente tambm dever ser tratado para essas causas? No, necessariamente, porque ambas so menos comuns e causam menos complicaes. Porm, tanto a infeco por gonorria quanto a causada por clamdia so bastante comuns; elas no apenas causam complicaes como tambm podem facilitar a transmisso e aquisio do HIV. Dessa forma, essencial que o paciente seja tratado para essas infeces.
Respostas a algumas dvidas sobre a abordagem sindrmica

A abordagem sindrmica emprica? Ao contrrio, baseia-se em um grande nmero de estudos epidemiolgicos realizados em vrios pases1 ,2 ,3 incluindo o Brasil4 . Esses estudos compararam diagnsticos sindrmicos, clnicos e etiolgicos para avaliar a preciso do diagnstico sindrmico. O diagnstico sindrmico apresentou excelentes
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resultados especialmente nos casos de corrimento uretral e lcera genital; nos corrimentos vaginais, a maioria dos estudos apresentou resultados apenas satisfatrios, porm, quando comparados com os resultados dos diagnsticos clnicos baseados na experincia pessoal do prossional, passaram a ter outra dimenso. Para esta ltima sndrome, alguns uxogramas que sugerem a combinao de critrios de risco para cervicites e a utilizao de algumas provas laboratoriais bsicas apresentaram bons resultados.
1 Grosskurth H, Mosha F, Todd J et al. Impact of improved treatment of STD on HIV infection in rural Tanzania: randomised controlled trial. The Lancet. 1995; 346:530536. 2 La Ruche G, Lorougnon F, Digbeu N: Therapeutic algorithms for the management of sexually transmitted diseases at the peripheral level in Cte dIvoire: assessment of efficacy and cost. Bulletin of the World Health Organization, 1995, 73 (3): 305-313. 3 Behets F, Williams Y, Brathwaite A et al. Management of vaginal discharge in women treated at a Jamaican sexually transmitted disease clinic : Use of diagnostic algorithms versus laboratory testing. Clin Infect Dis 1995; 21:1450-1455. 4 Moherdaui F, Vuylsteke B et al. Validao de fluxogramas para a abordagem das principais DST no Brasil. Twelveth meeting of the International Society of STD Research (ISSTDR), Sevilla, Espaa, 19-22 October, 1997. Abstract 102.
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A abordagem sindrmica despreza o conhecimento e a experincia do prossional de sade? No caso de algumas DST, o diagnstico clnico correto em menos de 50% dos casos, como demonstram vrios estudos. Alm disso, raramente as infeces mistas so diagnosticadas. O diagnstico sindrmico simples demais para o mdico. Deve ser usado por outros prossionais de sade que no precisam ser to bem preparados. Certamente uma vantagem que outros prossionais de sade possam usar a abordagem sindrmica para o diagnstico. Por exemplo, na Holanda, os enfermeiros usam o diagnstico sindrmico para tratar pacientes de DST h alguns anos. O diagnstico simplicado e o tratamento imediato tambm permitem que os prossionais de sade possam dedicar mais tempo educao e ao aconselhamento, e no impede que sejam colhidos os materiais necessrios para que seja feito posteriormente o diagnstico etiolgico. Seria melhor oferecer tratamento ao paciente primeiro para a causa mais comum e depois, caso os sintomas persistam, tratar as outras possveis causas. exatamente o que se quer evitar. Os pacientes que no so curados com o tratamento para uma nica causa podem
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no retornar ao centro mdico indo procurar tratamento em outro lugar. Podem tambm tornar-se assintomticos e continuar disseminando a infeco ou infeces. A abordagem sindrmica resulta em um desperdcio de medicamentos porque os pacientes podem estar tomando drogas para doenas inexistentes Na realidade, estudos demonstraram que a abordagem sindrmica, a longo prazo, apresenta melhor relao custobenefcio, ou seja, as complicaes advindas de tratamentos inadequados ou da falta de tratamento, podem resultar em custos elevadssimos para o sistema de sade; portanto a abordagem sindrmica funcionaria como uma ao preventiva de baixo custo relativo. A abordagem sindrmica induz resistncia bacteriana O que induz formao de cepas de microorganismos resistentes o tratamento feito de forma inadequada, tanto no que se refere dosagem quanto na adeso a esse tratamento, ou seja, tomar todas as doses indicadas, com os intervalos de tempo indicados, independentemente do desaparecimento dos sintomas; se um tratamento no completado, os microorganismos que sobrevivem sero os mais resistentes e tendero a desenvolver-se em novas cepas, cada vez mais resistentes.
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Uso dos uxogramas

Fluxogramas so as ferramentas essenciais na abordagem sindrmica, porque permitem que prossionais de sade, mesmo no especializados, diagnostiquem e tratem pacientes com DST no primeiro atendimento.
O que um uxograma?
Fluxograma uma rvore de decises e aes. Ele orienta o prossional por meio de quadros de decises e indicando as aes que precisam ser tomadas. Cada deciso ou ao tem como referncia uma ou mais rotas que levam a outro quadro, com outra deciso ou ao. Ao conhecer os sintomas de um paciente, o prossional de sade consulta o uxograma correspondente queixa e trabalha por meio de decises e aes sugeridas pelo instrumento.
Passos para o uso de uxogramas

1. Comece perguntando ao paciente sobre os sinais e sintomas que ele(a) apresenta. 2. Procure o fluxograma apropriado. 3. O quadro do problema clnico geralmente leva a um quadro de ao, o qual pede que voc examine o paciente e/ou colha a histria clnica.
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4. A seguir, v para o quadro de deciso. Aps colher a histria e examinar o paciente, voc deve ter a informao necessria para escolher SIM ou NO. 5. Dependendo da escolha, poder haver outros quadros de deciso e ao. primeira vista, os uxogramas podem parecer complexos, especialmente se nunca se usou este tipo de instrumento. Uma vez familiarizados com eles, se tornam fceis e prticos. A seguir, so apresentados os uxogramas elaborados e j validados para o manejo de casos de DST no Pas.
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lceras genitais
PACIENTE COM QUEIXA DE LCERA GENITAL
ANAMNESE E EXAME FSICO
HISTRIA OU EVIDNCIA DE LESES VESICULOSAS?
SIM
NO
LESES COM MAIS DE 4 SEMANAS?
TRATAR HERPES GENITAL*
TRATAR SFILIS E CANCRO MOLE**
NO
SIM
-ACONSELHAR, OFERECER ANTI-HIV, VDRL, SOROLOGIA PARA HEPATITE B e C. VACINAR CONTRA HEPATITE B, ENFATIZAR ADESO AO TRATAMENTO, NOTIFICAR, CONVOCAR PARCEIROS E AGENDAR RETORNO
TRATAR SFILIS E CANCRO MOLE. FAZER BIPSIA+ TRATAMENTO PARA DONOVANOSE
* Em casos de herpes, tratar sfilis se VDRL ou RPR forem reagentes, o que ser visto no retorno. Se o quadro no sugestivo de herpes, tratar sfilis e cancro mole. ** Se forem leses ulcerosas mltiplas e soroprevalncia de herpes for igual ou maior que 30% na regio, deve-se tratar herpes concomitantemente sfilis e cancro mole.
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Notas do uxograma de lcera genital
Paciente com queixa de lcera genital Esse o quadro de entrada do fluxograma. Nele est representada a principal queixa do paciente ao se apresentar no servio de sade. Anamnese e exame fsico Esse quadro de ao indica que necessrio fazer a anamnese e examinar o paciente para determinar se ele tem lcera genital ou outro sinal de DST. No homem: retrair o prepcio, verificar a presena de lcera ou de outros sinais de infeco genital. Inspecionar perneo e nus; palpar regio inguinal. Na mulher: examinar a genitlia externa, afastar os lbios vaginais, visualizar o intrito vaginal, examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino. Inspecionar perneo e nus; palpar regio inguinal. Sempre que possvel, coletar material para o diagnstico etiolgico. Histria ou evidncia de leses vesiculosas? Esse quadro de deciso mostra a necessidade de se investigar a possibilidade da ulcerao ou ulceraes serem decorrentes de um episdio de herpes genital; a evidncia ou histria de vesculas agrupadas em cacho
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sobre base eritematosa, cujo aparecimento foi precedido de aumento de sensibilidade, ou ardncia, ou prurido, ou sintomas uretrais (dor ou ardncia), especialmente com histria de recorrncia das leses, suciente para o diagnstico. Tratar herpes genital No caso de suspeita clnica de 1o episdio de herpes genital, iniciar o tratamento o mais precocemente possvel com: Aciclovir 200mg, 4/4 hs, 5x/dia, por 7 dias ou 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias ou Valaciclovir 1 g, VO, 12/12, horas por 7 dias; ou Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias. Nas recorrncias de herpes genital, o tratamento deve ser iniciado de preferncia ao aparecimento dos primeiros prdromos (aumento de sensibilidade, ardor, dor, prurido) com: Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias (ou 200 mg, 4/4hs, 5x/dia, 5 dias); ou Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias; ou 1 g dose nica diria, 5 dias ou Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias.
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Gestantes: tratar o primeiro episdio em qualquer trimestre da gestao. Herpes e HIV: No caso de manifestaes severas com leses mais extensas, pensar na presena de infeco pelo HIV, quando se recomenda tratamento injetvel: Aciclovir 5 a 10 mg por Kg de peso EV de 8/8 horas, por 5 a 7 dias, ou at resoluo clnica. Casos recidivantes (6 ou mais episdios/ano) podem se beneficiar com terapia supressiva: Aciclovir 400 mg, 12/12 hs, por at 6 anos ou Valaciclovir 500 mg por dia por at 1 ano; ou Famciclovir 250 mg 12/12 hs por dia por at 1 ano. Tratar slis e cancro mole Como o diagnstico laboratorial imediato no conclusivo e nem sempre est disponvel, recomendase o tratamento para as duas causas mais freqentes de lcera genital, a slis primria e o cancro mole (ver pgina seguinte) Tratamento para slis e cancro mole Como o diagnstico laboratorial imediato raramente est disponvel, recomenda-se o tratamento presuntivo para as duas causas mais freqentes de lcera genital, a slis primria e o cancro mole:
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Agente
1 opo Penicilna G Benzatina, 2.4 milhes UI, via IM, em dose nica (1,2 milho UI em cada ndega), ou
2 opo Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas, por 14 dias ou at a cura clnica (contra-indicado para gestantes e nutrizes);
Outras situaes Alergia a penicilina - eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas por 15 dias (ver captulo especfico)
Sfilis
+
Azitromicina 1 g VO em dose nica, ou Ciprofloxacina 500 mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias (contra-indicado para gestantes, nutrizes e menores de 18 anos) ou Gestantes contraindicado uso de ciprofloxacina. Usar eritromicina ou ceftriaxona
Cancro mole
Obs: devido aos Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; efeitos adversos da eritromicina tais com intolerncia gstrica , utilizar Eritromicina a ceftriaxona pode (estearato) 500 mg, ser uma alternativa VO, de 6/6 horas, eritromicina por 7 dias.
Se a leso ou leses tiverem mais de 4 semanas, devese suspeitar de donovanose, linfogranuloma venreo ou neoplasias. Encaminhar o paciente ou, se houver condies, realizar bipsia para investigar. Ao mesmo tempo, iniciar tratamento para donovanose, com: Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas ou at cura clnica; ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por, no mnimo, 3 semanas ou at a cura clnica; ou
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Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160 mg), VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas, ou at a cura clnica; ou Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, durante 3 semanas ou at cura clnica ; ou Azitromicina 1 g VO em dose nica, seguido por 500mg VO/dia por 3 semanas ou at cicatrizr as leses Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL e hepatites, enfatizar adeso ao tratamento, noticar, convocar parceiros, agendar retorno Nesse quadro de ao: Considerar com o paciente a possibilidade de associao de mais de uma DST, o que muito freqente. Explicar sobre a importncia de realizar a sorologia para sfilis e hepatites e vacinar contra hepatite B. Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Fazer o aconselhamento pr-teste e oferecer a realizao de sorologia anti-HIV. Como orientao mnima para o paciente: concluir o tratamento mesmo se os sintomas ou sinais tiverem desaparecido. interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas.
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aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais ou adotar outras formas de sexo mais seguro. oferecer preservativos ao paciente, orientando sobre as tcnicas de uso. recomendar o retorno ao servio de sade se voltar a ter problemas genitais. Encorajar o paciente a comunicar a todos os seus parceiros(as) sexuais dos ltimos trs meses, para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer ao paciente cartes de convocao para parceiros(as) devidamente preenchidos. Essa atividade fundamental para se romper a cadeia de transmisso e para evitar que o paciente se reinfecte. Notificar o caso no formulrio apropriado. Agendar retorno para controle de cura e conhecimento de resultados de exames de laboratrio. Alertar o paciente para a longa durao do tratamento para donovanose e solicitar retornos semanais para avaliao da evoluo clnica. No havendo melhora do quadro, e de posse do diagnstico histopatolgico, encaminhar o paciente para o tratamento adequado.
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Corrimento uretral
PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL
ANAMNESE E EXAME FSICO
BACTERIOSCOPIA DISPONVEL NO MOMENTO DA CONSULTA?
NO
SIM
DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES PRESENTES?
SIM
NO
TRATAR CLAMDIA E GONORRIA
TRATAR S CLAMDIA
ACONSELHAR, OFERECER ANTI-HIV, VDRL, HEPATITES B e C se disponvel, VACINAR CONTRA HEPATITE B, ENFATIZAR A ADESO AO TRATAMENTO, NOTIFICAR, CONVOCAR E TRATAR PARCEIROS E AGENDAR RETORNO
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Notas do uxograma de corrimento uretral

Paciente com queixa de corrimento uretral Esse o quadro de entrada do fluxograma. Nele est representada a principal queixa do paciente ao se apresentar no servio de sade. Anamnese e exame fsico Esse quadro de ao indica que necessrio fazer a anamnese e examinar o paciente para determinar se ele tem corrimento uretral ou outro sinal de DST. Ao exame fsico, com o prepcio retrado, verificar se o corrimento provm realmente do meato uretral. Se no houver corrimento, solicitar ao paciente que ordenhe a uretra, comprimindo o pnis da base glande. Se mesmo assim no se observar o corrimento, sendo a histria consistente, mantenha a conduta. Bacterioscopia disponvel no momento da consulta? Esse quadro de deciso indica a possibilidade de se fazer a bacterioscopia durante a consulta, o que poderia auxiliar na deciso sobre os procedimentos a serem seguidos. Diplococos GRAM negativos intracelulares presentes? Esse quadro de deciso indica que se houver exame bacterioscpico disponvel durante a consulta, devese questionar o paciente sobre a utilizao prvia de
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antibiticos ou sobre uma eventual mico imediatamente anterior coleta do material, o que poderia comprometer sua qualidade. Se nenhuma dessas possibilidades ocorreu, e estando presentes diplococos Gram negativos intracelulares, faz-se o diagnstico de gonorria, no se podendo, porm, descartar a possibilidade de coinfeco pela clamdia, cujo diagnstico laboratorial exige tcnicas demoradas e raramente disponveis. Recomenda-se, sempre, o tratamento concomitante para as duas infeces. Tratar Clamdia e Gonorria Esse quadro de ao orienta para o tratamento concomitante para clamdia e gonorria:
Agente 1 opo 2 opo Outras situaes Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias ou Em menores de 18 Tetraciclina 500mg anos contra-indicar oral, 4x/dia, 7 ofloxacina dias ou Ofloxacina 400mg oral, 2x/dia, 7 dias
Clamdia
Azitromicina 1 g, VO, em dose nica, ou Doxicilina 100 mg, VO de 12/12 horas, durante 7 dias;
+
Gonorria Ciprofloxacina 500 mg, VO dose nica; ou Ceftriaxona 250mg, IM, dose nica; Cefixima 400 mg, VO, dose nica; ou Em menores de 18 anos est contraOfloxacina 400 mg, indicado o uso de VO, dose nica ou ciprofloxacina, Espectinomicina 2g ofloxacina. IM dose nica
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Tratar s Clamdia Esse quadro de ao indica que se estiverem ausentes os diplococos intracelulares, deve-se tratar o paciente apenas para clamdia como indicado no quadro acima. Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL e hepatites, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, buscar parceiros e agendar retorno. Neste quadro de ao: Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Aconselhar o paciente e oferecer-lhe a realizao de sorologia anti-HIV. A associao de mais de uma DST muito freqente. Explicar ao paciente a importncia de realizar a sorologia para sfilis e hepatite. Como orientao mnima para o paciente: concluir o tratamento mesmo se os sintomas ou sinais tiverem desaparecido. interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas. aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais ou adotar outras formas de sexo mais seguro. oferecer preservativos ao paciente, orientando sobre as tcnicas de uso.
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recomendar o retorno ao servio de sade se voltar a ter problemas genitais. Encorajar o paciente a comunicar a todos os seus parceiros(as) sexuais do ltimo ms, para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer ao paciente cartes de convocao para parceiros(as) devidamente preenchidos. Essa atividade fundamental para se romper a cadeia de transmisso e para evitar que o paciente se reinfecte. Notificar o caso no formulrio apropriado. Marcar o retorno para conhecimento dos resultados dos exames solicitados e para o controle de cura. ATENO: no retorno, em caso de persistncia do corrimento ou recidiva, tratar com:
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas por 7 dias
Metronidazol 2 g,VO,dose nica
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Corrimento vaginal e cervicite

Fluxograma de corrimento vaginal sem microscopia
Parceiro com sintoma Paciente com mltiplos parceiros sem proteo Paciente pensa ter sido exposta a uma DST Paciente proveniente de regio de alta prevalncia de gonococo e clamdia Paciente com queixa de corrimento vaginal
Anamnese e avaliao de risco + exame ginecolgico
Critrios de risco positivo e/ou sinais de cervicite com mucopus/ teste do cotonete/friabilidade/sangramento do colo
No
Sim
Tratar Gonorria e Clamdia
pH vaginal Teste de KOH a 10%
pH > 4,5 e/ou KOH (+)
pH < 4,5 e KOH (-)
Tratar vaginose bacteriana e tricomonase
Aspecto do corrimento: grumoso ou eritema vulvar
Sim
No
Tratar candidase
Causa fisiolgica
Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponvel, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno
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Fluxograma de corrimento vaginal com microscopia
Parceiro com sintoma Paciente com mltiplos parceiros sem proteo Paciente pensa ter sido exposta a uma DST Paciente proveniente de regio de alta prevalncia de gonococo e clamdia Paciente com queixa de corrimento vaginal
Anamnese e avaliao de risco + exame ginecolgico
Critrios de risco positivo e/ou sinais de cervicite com mucopus/teste do cotonete/ friabilidade/sangramento do colo
No
Sim Tratar Gonorria e Clamdia
Coleta de material para microscopia
Presena de hifas
Presena de clue cels Tratar vaginose
Presena de tricomonas Tratar tricomonase
Tratar candidase
aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e c se disponvel, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno
Notas do uxograma de corrimentos vaginais e cervicite

Paciente com queixa de corrimento vaginal ou presena de corrimento em qualquer situao Esse o quadro de entrada do uxograma. Nele est descrita a principal queixa da paciente ao se apresentar no
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servio de sade ou, estando a paciente no servio, para ser atendida por qualquer outra queixa e for detectada a presena de corrimento. Anamnese (determinao dos critrios de risco) Em mulheres com queixa espontnea de corrimento vaginal, realizar anamnese incluindo os critrios de risco para identicao daquelas com maior possibilidade de infeco cervical por gonococo ou clamdia. Nesses casos, mesmo na ausncia dos sinais clnicos para cervicite, a paciente ser considerada como portadora assintomtica e deve receber o tratamento concomitante, como descrito adiante. A presena de qualquer critrio suciente para indicar tratamento.
Critrios de risco para infeco cervical (WHO.RTI 2004) Parceiro com sintomas Paciente com mltiplos parceiros, sem proteo Paciente acredita ter se exposto a DST Paciente proveniente de reas de alta prevalncia de gonococo (> 10%) e clamdia (> 20%)
O exame ginecolgico parte essencial do uxograma de conduta e deve ser realizado segundo os passos abaixo: Examinar a genitlia externa e regio anal; Separar os lbios vaginais para visualizar o intrito vaginal integralmente.
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Introduzir o espculo para examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino. Fazer o teste de pH vaginal, colocando, por um minuto, a fita de papel indicador na parede vaginal lateral (evitar tocar o colo). Colher material para o teste de Whiff (teste das aminas ou do cheiro = lmina com uma gota de KOH 10% sobre uma gota de contedo vaginal, sendo positivo se cheiro de peixe podre) e para realizao da bacterioscopia, quando disponvel. Fazer teste do cotonete do contedo cervical (colher swab endocervical com cotonete e observar se muco purulento contrapondo em papel branco). Havendo possibilidade de realizao no local ou em referncia, coletar material para cultura de gonococos, pesquisa de clamdia. Se houver mucopus endocervical (teste do cotonete positivo) ou colo frivel ou dor mobilizao do colo ou presena de algum critrio de risco, recomenda-se o tratamento como cervicite (gonorria e clamdia).
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Agente
1 opo Azitromicina 1g, VO, em dose nica, ou
2 opo Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias ou Tetraciclina 500mg oral, 4x/dia, 7 dias ou Ofloxacina 400mg oral, 2x/dia, 7 dias
Outras situaes Em menores de 18 anos e gestantes, contra-indicar ofloxacina. Indicar azitromicina, eritromicina ou amoxacilina (500 mg, VO de 8/8 horas, por 7 dias); ou
Clamdia
Doxicilina 100 mg, VO de 12/12 horas, durante 7 dias;
+
Gonorria Ciprofloxacina 500 mg, VO dose nica; ou Ceftriaxona 250mg, IM, dose nica; ou Cefixima 400 mg, VO, dose nica; ou Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica ou Espectinomicina 2g IM dose nica Em menores de 18 anos e gestantes, est contraindicado o uso de ciprofloxacina e ofloxacina.
Parceiros: devem ser tratados, preferencialmente, com medicamentos de dose nica. HIV: devem ser tratadas com os esquemas acima referidos.
Citologia oncolgica: aproveitar para colher, se houver indicao, conforme preconizado. Se os testes do pH e das aminas normais ou inconclusivos e a bacterioscopia normal, quando disponvel, pensar em causas siolgicas e/ou no infecciosas. No havendo exame microscpico disponvel no momento da consulta, utilizar os critrios de Amsel, que exige disponibilidade de ta de pH e KOH 10%, sendo 3 de 4 critrios sucientes para diagnstico: Corrimento branco acinzentado
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pH> 4.7 Teste aminas positivo Clue cells > 20% (exige microscopia) Valores acima de 4,5 sugerem tricomonase e/ou vaginose bacteriana. Se o teste de pH for normal (entre 4 e 4,5) e o teste das aminas for negativo, preciso investigar uma possvel causa siolgica e/ou no infecciosa, conforme descrito anteriormente. Se a microscopia disponvel, o contedo vaginal pode ser visualizado a fresco, com KOH a 10%, ou corado em esfregao pelo mtodo de Gram. presena de clue-cells (clulas chaves) e/ou a ausncia de lactobacilos: vaginose bacteriana; microorganismos flagelados mveis: tricomonase; hifas ou miclios birrefringentes semelhantes a um canio e esporos de leveduras: candidose. No estando disponveis a medida do pH vaginal e o teste das aminas, e sendo visualizado o corrimento vaginal durante o exame especular, a paciente deve ser tratada para todas as possveis enfermidades que causam, mais comumente, vulvovaginites infecciosas: tricomonase, vaginose bacteriana e candidose.
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Agente
1 opo
2 opo
Outras opes (gestantes aps o 1 trimestre e durante a amamentao) Metronidazol 400 mg VO 12/12 h por 7 dias ou Metronidazol 250 mg VO 3 vezes ao dia por 7 dias Metronidazol 2g VO dose nica
Metronidazol 2g VO dose nica ou Tricomonase Metronidazol 400-500mg 12/12hs VO 7 dias
Secnidazol 2g, VO, dose nica ou Tinidazol 2g VO dose nica
Metronidazol 2 g VO dose nica ou Metronidazol gel 0,75%, uma aplicao vaginal (5 g), 2 vezes ao dia, por 5 dias; ou Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou Clindamicina creme 2%, uma aplicao noite, por 7 dias.
Vaginose bacteriana
Metronidazol 400-500mg 12/12hs VO 7 dias
Metronidazol 250 mg 3 vezes ao dia durante 7 dias ou Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias
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Miconazol, creme a 2%, via vaginal, uma aplicao noite ao deitarse, por 7 dias;ou Clotrimazol, creme vaginal a 1%, uma aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, durante 6 a 12 dias; ou Clotrimazol, vulos de 100 mg, uma aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Tioconazol creme a 6,5%, ou vulos de 300mg, uma aplicao nica, via vaginal ao deitar-se; ou Nistatina 100.000 UI, uma aplicao, via vaginal, noite ao deitar-se, por 14 dias.
Miconazol, creme a 2%, via vaginal, uma aplicao noite ao deitar-se, por 7 dias;ou Fluconazol- 150 mg VO em dose nica ou Itraconazol 200 mg VO 12/12 h em 24 horas ou Cetoconazol 400 mg VO/dia por 5 dias Clotrimazol, creme vaginal a 1%, uma aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, durante 6 a 12 dias; ou Clotrimazol, vulos de 100 mg, uma aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Nistatina 100.000 UI, uma aplicao, via vaginal, noite ao deitar-se, por 14 dias
Candidase
Tricomonase Parceiros: tratar ao mesmo tempo que a paciente e com o mesmo medicamento em dose nica. Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
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Lembrar que apenas a tricomonase uma DST. A vaginose bacteriana e a candidase so infeces endgenas. Observaes: Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, deve-se evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, devido interao de derivados imidazlicos com lcool, caracterizado por mal-estar, nuseas, tonturas, gosto metlico na boca). A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia oncolgica. Por isso, nos casos em que houver alteraes morfolgicas celulares e tricomonase, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia aps 3 meses, para avaliar se as alteraes persistem. Durante o tratamento, devem ser suspensas as relaes sexuais. Manter o tratamento se a paciente menstruar. Entre as causas de corrimento vaginal, a tricomonase a nica que se transmite sexualmente. Assim, s nesses casos se justificam as aes complementares de controle de DST apresentadas em outros captulos que incluem: aconselhar, oferecer testes VDRL, anti-HIV, sorologia para Hepatite B e C. Enfatizar adeso ao tratamento, convocar parceiro(s), notificar, agendar retorno.
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Vaginose bacteriana Observaes: Parceiros no precisam ser tratados. Candidase Observaes: O tratamento sistmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difcil controle. Nesses casos, devem-se investigar causas sistmicas predisponentes. Tratar com: Fluconazol 150 mg, VO, dose nica; ou Itraconazol 200 mg, VO, de 12/12h, s duas doses; ou Cetoconazol 400 mg, VO, por dia, por 5 dias. Parceiros: no precisam ser tratados, exceto os sintomticos. Alguns autores recomendam o tratamento via oral de parceiros apenas para os casos recidivantes. Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas. Em mulheres que apresentam candidase recidivante (4 ou mais episdios por ano) devem ser investigados outros fatores predisponentes: diabetes, imunodepresso, inclusive a infeco pelo HIV, uso de corticides e outros.
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Aconselhar, oferecer VDRL, hepatites e anti- HIV, enfatizar adeso ao tratamento, buscar parceiros, noticar, agendar retorno Esse quadro de ao indica: A associao de mais de uma DST muito freqente. Conversar com a paciente sobre a importncia de se realizar a sorologia para sfilis hepatites. Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV, especialmente nas mulheres que apresentem vulvovaginites infecciosas comprovadas e com uma freqncia igual ou maior que 4 vezes ao ano. Aconselhar a paciente e oferecer-lhe a realizao de sorologia anti-HIV. Como orientao mnima para a paciente: concluir o tratamento prescrito, mesmo que os sintomas ou sinais tenham desaparecido. interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas. aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais ou adotar outras formas de sexo mais seguro. oferecer preservativos paciente, orientando sobre a tcnica de uso. recomendar seu retorno ao servio de sade se ela voltar a ter problemas genitais.
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Encorajar apenas a paciente portadora de cervicite ou tricomonase a comunicar a todos os seus parceiros sexuais do ltimo ms, para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer paciente cartes de convocao para parceiros, devidamente preenchidos. Essa atividade fundamental para se romper a cadeia de transmisso, e para evitar que a paciente se reinfecte. Notificar o caso no formulrio apropriado. Agendar o retorno da paciente para o conhecimento de resultados dos exames laboratoriais, controle de cura e coleta de material para citologia onctica (Papanicolaou), quando houver indicao.
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Fluxograma de desconforto e Dor Plvica

Paciente com queixa de desconforto ou dor plvica Anamnese e exame clnico-ginecolgico
Sim
Sangramento vaginal ou atraso menstrual ou parto/aborto recente?
No Quadro abdominal grave: defesa muscular ou dor descompresso ou febre > 37,5C?
Sim
No Suspeita de DIP: dor mobilizao do colo e dor ao toque vaginal?
No
Sim
Investigar outras causas
Iniciar tratamento para DIP Agendar retorno para avaliao aps 3 dias ou antes se necessrio Encaminhar para servio de referncia hospitalar Manter conduta Enfatizar adeso ao tratamento
No
Houve melhora?
Sim
Aps a alta: encaminhar para seguimento ambulatorial
Aconselhar, oferecer anti-hiv, VDRL, hepatites b e c se disponvel, vacinar contra hepatite b, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno
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Notas do uxograma de dor plvica
Anamnese (determinar critrios de risco) Realizar anamnese determinando, neste momento, os critrios de risco, am de identicar as mulheres que podem ser portadoras de uma endocervicite assintomtica, como demonstrado no uxograma de corrimento vaginal. Se algum critrio de risco for positivo, a paciente considerada como portadora assintomtica e deve receber o tratamento concomitante para Gonococo e Clamdia. Exame Clnico Ginecolgico Deve seguir os mesmos passos j descritos no uxograma de corrimento vaginal. Se houver corrimento e possibilidade de apoio laboratorial, coletar material para realizao de bacterioscopia, faa o teste do pH e teste das aminas; em seguida, limpe o colo uterino e observe se existe mucopus endocervical (teste do cotonete) ou friabilidade do colo. Aps exame da vulva, vagina, colo uterino e contedo vaginal, realizar o exame plvico bimanual. Ao toque vaginal, pesquise hipersensibilidade do fundo de saco, dor mobilizao do colo ou anexos, e a presena de massas ou colees.
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Sangramento vaginal ou atraso menstrual ou parto /aborto Pacientes com atraso menstrual, parto ou aborto recente, perda de sangue pela vagina podem ter um quadro grave instalado ou por se instalar e, portanto, devem ser encaminhadas imediatamente para um servio de referncia. Quadro abdominal grave: defesa muscular ou dor descompresso ou febre maior que 37,5C? Quadro abdominal grave: se a paciente apresenta defesa muscular ou dor, de intensidade forte ou moderada, descompresso brusca, ao exame abdominal, ou febre maior que 37,5C, dever ser encaminhada para servio de referncia a m de possibilitar o seu diagnstico, tratamento e seguimento de forma imediata e adequada. Suspeita de DIP: dor mobilizao do colo e dor palpao de anexos? Quando, ao exame clnico-ginecolgico, houver presena de discreta defesa muscular ou dor descompresso e/ou dor mobilizao do colo, deve-se iniciar o tratamento para DIP. Havendo condies para realizar o diagnstico, tratamento e seguimento da paciente em nvel ambulatorial, este poder ser realizado conforme esquema sugerido a seguir.
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As unidades bsicas de sade que no permitem a realizao do exposto acima devem referir a paciente imediatamente. Mucopus endocervical ou colo frivel ou critrios de risco? Aps a limpeza do colo uterino, se for observado mucopus endocervical ou friabilidade, congura-se o quadro de cervicite mucopurulenta. No sendo identicados esses dois sinais, mas os critrios de risco positivo, conforme orientado acima, estabelece-se o diagnstico presuntivo de cervicite, devendo-se seguir, nestes casos, o uxograma de Corrimentos Vaginais (apresentado anteriormente), com o objetivo de preservar a sade reprodutiva da paciente. Em caso negativo, outras possveis causas da dor ou desconforto plvicos devem ser investigadas: infeces do trato urinrio, endometriose, varizes plvicas, aderncias plvicas, tumores plvicos, alteraes gastro-intestinais (verminoses, constipao intestinal, doenas da vescula). Nesses casos, encaminhar, se necessrio, ao especialista. Iniciar tratamento para DIP e marcar retorno para avaliao aps 3 dias ou antes, se necessrio Esse quadro de ao indica que, ao se iniciar o tratamento para DIP no ambulatrio, deve-se recomendar paciente o retorno para avaliao aps
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3 dias, ou antes, se no houver melhora ou se houver piora do quadro. Se a paciente for usuria de DIU, este deve ser retirado. Algumas medidas gerais devem ser recomendadas, tais como: repouso, abstinncia sexual e o tratamento sintomtico com analgsicos, antitrmicos e antiinamatrios no-hormonais. Tratamento para DIP Tratamento de DIP leve, sem sinais de peritonismo importante ou febre (tratamento ambulatorial):
Esquema 1 Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica Ofloxacina 400 mg, VO de 12/12 horas por 14 dias Esquema 2 Ou Ciprofloxacina 500 mg 12/12horas por 14 dias. Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas, por 14 dias Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias
Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas por 14 dias
Metronidazol 500 mg, VO de 12/12 horas, por 14 dias
Houve melhora no quadro? Se, ao retornar, a paciente estiver apresentando melhora do quadro, o tratamento institudo deve ser mantido, segundo o mesmo esquema, recomendando-se sempre a necessidade de completar o tratamento, mesmo que j
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tenha havido grande melhora. No havendo melhora, ou havendo piora do quadro, a paciente deve ser encaminhada para tratamento hospitalar com antibitico endovenoso. Aconselhar, oferecer VDRL, sorologia para hepatite B e C e anti-HIV, buscar parceiro(S), noticar, agendar retorno Esse quadro de ao indica: A associao de mais de uma DST muito freqente. Conversar com a paciente sobre a importncia de se realizar sorologias para sfilis e hepatites. Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Aconselhar a paciente e oferecer-lhe a realizao de sorologia anti-HIV. Como orientao mnima para a paciente: concluir o tratamento, mesmo se os sintomas ou sinais tiverem desaparecido. interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas. aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais ou adotar outras formas de sexo mais seguro.
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oferecer preservativos paciente, orientando sobre a tcnica de seu uso. recomendar paciente que retorne ao servio de sade se voltar a ter problemas genitais. Encorajar a paciente a comunicar a sua doena a todos os seus parceiros sexuais dos ltimos dois meses, para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer paciente cartes de convocao para parceiros, devidamente preenchidos. Essa medida fundamental para se romper a cadeia de transmisso e para evitar que a paciente se reinfecte. No havendo suspeita de DIP, e afastada a possibilidade de cervicite, essa recomendao no se aplica. Notificar o caso no formulrio apropriado. Agendar o retorno para conhecimento de resultados dos exames laboratoriais, controle de cura e coleta de material para citologia onctica (Papanicolaou), quando houver indicao (seguir as normas e diretrizes do Programa de Preveno do Cncer Crvico-Uterino).
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Infeco pelo papilomavrus humano (HPV)

Conceito
Doena infecciosa, de transmisso freqentemente sexual, tambm conhecida como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo.
Agente etiolgico
O Papilomavrus Humano (HPV) um DNA-vrus no cultivvel do grupo papovavrus. Atualmente so conhecidos mais de 100 tipos, 20 dos quais podem infectar o trato genital. Esto divididos em 2 grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncognico, quando associados a outros co-fatores, tm relao com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do cncer invasor do colo uterino, da vulva, da vagina e da regio anal.
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Associao de subtipos HPV e doenas neoplsicas precursores.

Classificao Baixo risco: Est associado s infeces benignas do trato genital como o condiloma acuminado ou plano e neoplasias intraepiteliais de baixo grau. Esto presentes na maioria das infeces clinicamente aparentes (verrugas genitais visveis) e podem aparecer na vulva , no colo uterino, na vagina, no pnis, no escroto, na uretra e no nus. Alto risco: Possuem uma alta correlao com as neoplasias intraepiteliais de alto grau e carcinomas do colo uterino, da vulva, do nus e do pnis (raro) Tipos de HPV
e seus
6, 11, 42, 43 e 44
16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 46, 51, 52 , 56, 58 , 59 e 68
Quadro clnico
Na forma clnica condilomatosa as leses podem ser nicas ou mltiplas, restritas ou difusas e de tamanho varivel, localizando-se, mais freqentemente, no homem, na glande, sulco blano-prepucial e regio perianal, e na mulher, na vulva, perneo, regio perianal, vagina e colo. Menos freqentemente podem estar presentes em reas extragenitais como conjuntivas, mucosa nasal, oral e larngea. Dependendo do tamanho e localizao anatmica, podem ser dolorosos, friveis e/ou pruriginosos. Os tipos 6 e 11 raramente se associam com carcinoma invasivo de clulas escamosas, que so mais associados aos condilomas (leses clnicas). Os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 e 58 so encontrados ocasionalmente na forma clnica da infeco
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(verrugas genitais). Tm sido associados com leses externas (vulva, pnis e nus), com leso intra-epiteliais ou invasivas do colo uterino e vagina. Quando na genitlia externa, esto associados a carcinoma in situ de clulas escamosas, Papulose Bowenide, Eritroplasia de Queyrat e Doena de Bowen da genitlia. Pacientes que tm verrugas genitais podem estar infectados simultaneamente com vrios tipos de HPV.
Diagnstico
O diagnstico do condiloma basicamente clnico, podendo ser conrmado por bipsia. A bipsia est indicada quando: existir dvida diagnstica ou suspeita de neoplasia (leses pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas). as leses no responderem ao tratamento convencional. as leses aumentarem de tamanho durante ou aps o tratamento. paciente for imunodeficiente. As leses cervicais, subclnicas, so geralmente detectadas pela citologia onctica, devendo ser avaliadas pela colposcopia, teste de Schiller (iodo) e bipsias dirigidas. O diagnstico denitivo da infeco pelo HPV feito pela identicao da presena do DNA viral por meio de testes de hibridizao molecular (hibridizao in situ, PCR, Captura
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Hbrida II). Existem testes que identicam vrios tipos de HPV, mas no est claro seu valor na prtica clnica e as decises quanto a condutas clnicas no devem ser feitas com base nesses testes, mas sim baseadas nas alteraes celulares observadas pela colpocitologia oncolgica. Assim no recomendvel, na rotina, o rastreio de infeco subclnica pelo HPV.
Tratamento
O objetivo principal do tratamento da infeco pelo HPV a remoo das remoo das leses condilomatosas, o que leva a cura da maioria dos pacientes. Nenhuma evidncia indica que os tratamentos disponveis erradicam ou afetam a histria da infeco natural do HPV. Se deixados sem tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecer inalterados, ou aumentar em tamanho ou nmero. Os tratamentos disponveis para condilomas so: cido tricloroactico (ATA), crioterapia, eletrocoagulao, podolina, podolotoxina , imiquimod , interferon, vaporizao a laser e exrese cirrgica. Fatores que podem inuenciar a escolha do tratamento so: tamanho, nmero e local da leso; alm de sua morfologia e preferncia do paciente, custos, disponibilidade de recursos, convenincia, efeitos adversos e a experincia do prossional de sade. Em geral, verrugas localizadas em superfcies midas e/ou nas reas intertriginosas respondem melhor teraputica tpica (ATA, podolina) que as verrugas em superfcies secas.
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Deve-se mudar de opo teraputica quando um paciente no melhorar substancialmente depois de trs aplicaes ou se as verrugas no desaparecerem aps seis sesses.
Opes teraputicas
Podofilotoxina 0,15% creme: indicada para autoaplicao, a podofilotoxina tem o mecanismo de ao semelhante ao da podofilina. O efeito mximo alcanado entre 3 e 5 dias aps a aplicao. Aplica-se duas vezes ao dia, somente sobre as leses, por 3 dias. Se necessrio, o ciclo poder ser repetido por no mais que 4 vezes, com intervalos de 4 dias de repouso. O volume do medicamento no deve ultrapassar 0,5ml por dia. reas superiores a 10 cm2 devem ter o tratamento realizado pelo mdico assistente. Est contra-indicado o uso em crianas e mulheres grvidas. Irritao no local da aplicao poder ocorrer porm so de leve intensidade na maioria dos casos, tendendo a minimizar em intensidade com a repetio do uso. Lavar a rea das leses antes da aplicao, assim como a pele s em caso de contato acidental, com gua e sabo. Imiquimod 5% creme: Imiquimod (imidazolquinolina) um medicamento tpico de auto-aplicao que estimula a produo local de interferon e outras citoquinas, sendo a principal delas o interferon alfa. Deve ser feita aplicao tpica noite, ao deitar, trs
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vezes por semana, em dias alternados, por 16 semanas no mximo. A rea de tratamento deve ser lavada com sabo neutro e gua 6 a 10 horas depois da aplicao. Aps o uso, reaes inflamatrias locais so comuns, porm variam de leves a moderadas. A segurana de imiquimod durante gravidez no foi estabelecida e por isso no se recomenda o seu uso na gravidez. O tratamento prolongado e de alto custo. Interferon: Agem reprimindo a multiplicao virtica, inibindo a multiplicao celullar e a proliferao epitelial. O intereferon mais indicado como tratamento adjuvante em leses persistentes ou recidivantes sobretudo em imunodeprimidos. No h relatos de teratogenicidade, porem a droga deve ser evitada na gravidez e na amamentao . Deve se evitada na tambem em pacientes cardiopatas, hepatopatas e renais crnicos. Podem ser usados por forma sistemica (intramuscular, endovenosa ou subcutnea), intralesional ou tpica. Os efeitos colaterais mais comuns so estado gripal (astenia, febre, calafrios, cefalia, mialgia e artralgia). O tratamento deve ser monitorado com hemograma e bioquimico. O custo elevado da droga e os efeitos colaterais limitam a sua utilizao. Podofilina 10-25% em soluo alcolica ou em tintura de Benjoim: A podofilina contm uma srie de substncias com ao antimittica. Alm da irritao
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local, sua absoro em grandes quantidades pode ser txica para o corao, rins e sistema nervoso. Nunca usar durante a gravidez. Aplicar em cada verruga, e deixar secar. Repetir semanalmente se necessrio. Recomenda-se autilizao de at 0,5 ml em cada aplicao ou a limitao da rea tratada a 10 cm2 por sesso. Outros sugerem que a soluo seja retirada por lavagem em 1-4 horas depois da aplicao. cido tricloroactico (ATA) a 80-90% em soluo alcolica: O ATA um agente custico que promove destruio dos condilomas pela coagulao qumica de seu contedo protico. Aplicar pequena quantidade somente nos condilomas e deixar secar, aps o que a leso ficar branca. Deve ser aplicada com cuidado, deixando secar antes mesmo do paciente mudar sua posio para que a soluo no se espalhe. Se a dor for intensa, o cido pode ser neutralizado com sabo ou bicarbonato de sdio ou talco. Repetir semanalmente se necessrio. Esse mtodo poder ser usado durante a gestao, quando a rea lesionada no for muito extensa. Do contrrio, dever ser associado a exrese cirrgica. Eletrocauterizao ou Eletrocoagulao ou Eletrofulgurao: utiliza um eletrocautrio para remover ou fulgurar leses isoladas. Exige equipamento especfico e anestesia local. No se aplica nas leses vaginais, cervicais e anais, visto que o controle da
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profundidade do efeito difcil, podendo levar necrose tecidual extensa e estenose em estruturas tubulares, como canal anal e vagina. Sempre deve ser realizado aps anestesia local. Criocauterizao ou Crioterapia ou Criocoagulao: promove a destruio trmica por dispositivos metlicos resfriados por CO2 (criocautrios), por meio de equipamento especfico e elimina as verrugas por induzir citlise trmica. til quando h poucas leses ou nas leses muito ceratinizadas. Podem ser necessrias mais de uma sesso teraputica, respeitando um intervalo de 1 a 2 semanas. Raramente necessita anestesia. Pode facilitar o tratamento se h muitas leses ou uma extensa rea envolvida. Vaporizao a laser: Mtodo que pode ser empregado em ambulatrio com anestesia local e que apresenta bons resultados em leses vulvares, freqentemente queratinizadas e que muitas vezes no respondem adequadamente a agentes qumicos. Apresenta um bom resultado no tratamento de leses vaginais, pois possibilita a interveno em reas de difcil manejo por outros mtodos, como por exemplo, leses em frnices e nas pregas vaginais. Produz escassa perda sangnea e bons resultados estticos, principalmente na vulva e vagina. A necessidade de treinamento especial do mdico e o alto custo do equipamento, limitam o seu uso.
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Exrese cirrgica: mtodo apropriado para o tratamento de poucas leses quando desejvel exame histopatolgico do espcime. Os condilomas podem ser retirados por meio de uma inciso tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta. A hemostasia pode ser obtida por eletrocoagulao. Normalmente a sutura no necessria. Esse mtodo traz maiores benefcios aos pacientes que tenham grande nmero de leses ou extensa rea acometida, ou ainda, em casos resistentes a outras formas de tratamento. Na presena de leso vegetante no colo uterino, deve-se excluir a possibilidade de tratar-se de uma leso intra-epitelial antes de iniciar o tratamento. Essas pacientes devem ser referidas a um servio de colposcopia para diagnstico diferencial e tratamento.
Seguimento
Aps o desaparecimento dos condilomas, no necessrio controle. Os pacientes devem ser noticados das possibilidades de recorrncia, que freqentemente ocorre nos trs primeiros meses. As mulheres devem ser aconselhadas quanto necessidade de submeterem-se ao rastreio de doenas pr-invasivas do colo uterino. A presena de condilomas genitais sem leso macroscpica cervical ou suspeita colpocitolgica (Papanicolaou) de leso pr-invasiva, ou teste de Schiller
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(+) no indicao para colposcopia. As mulheres tratadas por leses cervicais devem ser seguidas de rotina, aps tratamento, pelo exame ginecolgico com cido actico 2%, teste de Schiller e citologia oncolgica a cada 3 meses, por 6 meses; em seguida, a cada 6 meses, por 12 meses e aps este perodo, anualmente, se no houver recorrncia.
Conduta para os parceiros sexuais

Os parceiros sexuais de pacientes com condilomas devem ser buscados, uma vez que podero se beneciar de exame clnico para avaliao da presena de condilomas no suspeitados, ou de outras DST, e pela avaliao de leses sub clnicas como NIC. Eventualmente, podem ser transmissores de condiloma para novas parcerias sexuais. Como o tratamento de condilomas no elimina o HPV, os pacientes e seus parceiros devem ser cienticados de que podem ser infectantes, mesmo na ausncia de leses visveis. O uso de preservativos pode reduzir, o risco de transmisso para parceiros no infectados. No se recomenda a triagem de leses por HPV nos homens quando as parceiras forem diagnosticadas apenas por leses citolgicas ou subclnicas.
Gestantes
Na gestao, as leses condilomatosas podero atingir grandes propores, seja pelo aumento da vascularizao, seja pelas alteraes hormonais e imunolgicas que ocorrem nesse
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perodo. Como as leses durante a gestao podem proliferar e tornarem-se friveis, muitos especialistas indicam a sua remoo, se possvel, na 1 metade da gestao. Os tipos 6 e 11 podem causar papilomatose laringeal em recm-nascidos e crianas, mas uma situao clnica muito rara. No se sabe, at o momento, se a via de transmisso transplacentria, perinatal ou ps-natal. No h nenhuma sugesto de que a operao cesariana tenha algum valor preventivo. Portanto, no deve ser realizada para preveno da transmisso do HPV para o recm-nascido. Apenas quando o tamanho e localizao das leses esto causando obstruo do canal de parto, ou quando o parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operao cesariana dever ser indicada. A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e nmero das leses: Nunca usar Podofilina durante qualquer fase da gravidez. Leses pequenas, isoladas e externas: eletro ou criocauterizao em qualquer fase. Leses condilomatosas grandes (excluindo colo uterino e vagina): resseco com eletrocautrio ou cirurgia de alta freqncia ou exrese por ala diatrmica ou LEEP (Loop Excison Electrosurgical Procedure), em qualquer fase da gravidez. Esse procedimento exige profissional
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habilitado, visto que pode provocar sangramento importante e deve restringir-se leso propriamente dita. Leses pequenas, colo, vagina e vulva: eletro ou criocauterizao, a partir do 2 trimestre. Mulheres com condilomatose durante a gravidez devero ser seguidas com citologia oncolgica aps o parto. Leses subclnicas intra-epiteliais no devem ser tratadas na gravidez. Em casos excepcionais, quando h suspeita de cncer invasor, impe-se diagnstico por bipsia.
Infeco subclnica pelo HPV na genitlia (sem leso macroscpica)

A infeco subclnica pelo HPV mais freqente do que as leses macroscpicas, tanto em homens quanto em mulheres. O diagnstico, quase sempre, ocorre de forma indireta pela observao de reas que se tornam brancas aps aplicao do cido actico sob viso colposcpica ou outras tcnicas de magnicao, e que, biopsiadas, apresentam alteraes citolgicas compatveis com infeco pelo HPV. Podem ser encontradas em qualquer local da genitlia masculina ou feminina. Todavia, a aplicao de tcnicas de magnicao e uso do cido actico exclusivamente para rastreio da infeco subclnica pelo HPV no recomendvel. A reao ao cido
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actico no um indicador especco da infeco pelo HPV e, desta forma, muitos testes falso-positivos podem ser encontrados em populaes de baixo risco. Na ausncia de leso intra-epitelial, no recomendvel tratar as leses subclnicas pelo HPV diagnosticadas por colpocitologia, colposcopia, bipsia, testes com cido actico ou testes de identicao do DNA viral. Freqentemente, seu diagnstico questionvel, e nenhuma terapia foi capaz de erradicar o vrus. O HPV foi identicado em reas adjacentes a leses intra-epiteliais tratadas por laser e vaporizadas, com o objetivo de eliminar a infeco. Na presena de leso intra-epitelial, o paciente deve ser referido a servio especializado e o tratamento ser feito em funo do grau da doena. No existe um teste simples e prtico para detectar a infeco subclnica pelo HPV. O uso de preservativos pode reduzir a chance de transmisso do HPV para parceiros provavelmente no infectados (novos parceiros). No se sabe se a contagiosidade dessa forma de infeco similar das leses exofticas. Pessoas imunossuprimidas (ex: HIV, transplantados) podem no responder ao tratamento para o HPV como as imunocompetentes e podem acontecer recidivas mais freqentes. Como o carcinoma escamoso pode surgir mais freqentemente em imunossuprimidos, valoriza-se a bipsia
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de leses nesse grupo. O tratamento deve basear-se nos mesmos princpios referidos para os HIV negativos. Pacientes com leses intra-epiteliais de alto grau (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion - HSIL) ou displasias moderada ou acentuada, ou carcinoma in situ NIC II ou NIC III devem ser referidos a servio especializado para conrmao diagnstica, para afastar possibilidade de carcinoma invasivo e realizao de tratamento especializado. O risco dessas leses progredirem para carcinoma invasivo em pacientes imunocompetentes, aps tratamento efetivo, reduz-se signicativamente.
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Rastreio de cncer crvico-uterino em mulheres que tm ou tiveram DST

Mulheres com histria ou portadoras de DST apresentam risco maior para cncer crvico-uterino e para outros fatores que aumentam esse risco, como a infeco pelo HPV. Estudos de prevalncia mostram que as leses precursoras do cncer crvico-uterino so cinco vezes mais freqentes em mulheres portadoras de DST do que naquelas que procuram outros servios mdicos como, por exemplo, para planejamento familiar. O consenso brasileiro recomenda a realizao da colpocitologia a cada trs anos, aps duas colpocitologias consecutivas negativas, com intervalo de um ano em mulheres sexualmente ativas. razovel que mulheres portadoras de DST sejam submetidas colpocitologia mais freqentemente pelo seu maior risco de serem portadoras de cncer crvicouterino ou de seus precursores. Essa recomendao reforada por dados obtidos em inquritos que mostraram que essas mulheres no compreendem a real importncia da colpocitologia e que, muitas vezes, acreditavam terem sido submetidas a esse exame quando haviam sido apenas submetidas ao exame ginecolgico (toque bimanual).
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Recomendaes
Ao atender a portadora de DST, o prossional de sade deve perguntar sobre o resultado de sua ltima colpocitologia e a poca em que foi realizada. Se a paciente portadora de DST no se submeteu a uma colpocitologia nos ltimos 12 meses: a coleta dever ser realizada to logo a DST seja controlada; se a DST uma infeco pelo HPV, a coleta deve fazer parte do exame ginecolgico; a coleta deve ser feita quando a paciente no souber informar quanto ao resultado do teste, seja por desinformao ou por no ter buscado seu resultado. Se possvel, fornecer cpia ou transcrio do resultado desse teste prpria paciente para que faa parte de seus documentos mdicos.
Seguimento
Prossionais de sade devem preferir laboratrios de citopatologia que utilizem o Sistema Bethesda de classicao. Se o resultado da colpocitologia for anormal, a paciente deve ser referida para colposcopia. Em casos que a colpocitologia conclui pela presena de LSIL ou atipias de signicado indeterminado em clulas escamosas (Atypical Squamous Cells of Undeterminated Signicance ASCUS), a indicao da colposcopia pode ser postergada, especialmente quando
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existir processo inamatrio associado ou o citopatologista sugerir que as atipias esto provavelmente relacionadas a processo reacional. Esses casos podem incluir processos inamatrios, reacionais, LSIL ou, menos freqentemente, HSIL e uma conduta adequada seria tratar possveis processos inamatrios associados e repetir a colpocitologia a cada 4 a 6 meses, por 2 anos, at que o resultado de 3 exames consecutivos sejam negativos. Caso persistam atipias, ou seja, sugerida presena de leso mais grave, somente ento deve ser indicada a colposcopia e a bipsia dirigida. Os casos que persistem com atipias tm maior probabilidade de serem portadores de leses precursoras do cncer crvico-uterino. Os demais representam falso-positivos do teste inicial ou casos em que pode ter havido remisso espontnea.
Outras consideraes importantes:

a colpocitologia no um teste efetivo para rastreamento de DST; se a mulher estiver em perodo menstrual, a coleta da colpocitologia deve ser adiada e a mesma aconselhada a submeter-se ao exame to logo seja possvel; a presena de colpites, corrimentos ou colpocervicites pode comprometer a interpretao da colpocitologia. Nesses casos, a mulher deve ser tratada especificamente e retornar para coleta. Se for improvvel o seu retorno, a oportunidade da coleta no deve ser desperdiada.
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Nesse caso, o excesso de secreo pode ser retirado com algodo ou gaze, embebidos em soro fisiolgico; deve-se observar que numa investigao de DST, quando sero colhidos espcimes para diagnstico bacteriolgico, o material para colpocitologia deve ser colhido por ltimo; uma mulher portadora de condilomas no necessita de coletas mais freqentes de colpocitologia do que as demais, salvo nos casos comentados acima de anomalias ao diagnstico citolgico e em pacientes imunossuprimidas; mulheres histerectomizadas no demandam rastreio rotineiro de cncer crvico-uterino, a menos que a histerectomia tenha sido sub total ou realizada por cncer cervical ou seus precursores. Nessas situaes, a mulher deve ser aconselhada a manter seu controle no servio especializado que realizou a cirurgia; profissionais de sade capacitados e servios que adotem medidas para assegurar uma boa amostra colpocitolgica obtm poucos esfregaos insatisfatrios. Essas medidas incluem: identificao adequada da(s) lmina(s), com iniciais da paciente e seu registro na Unidade de Sade e, na embalagem, nome completo, registro, data da coleta e nome do profissional que colheu a amostra; coleta ecto e endocervical; uso de escova endocervical; fixao logo aps a realizao do esfregao;
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apesar de identificarem os tipos de HPV de alto risco para cncer crvico-uterino, os testes para sua identificao tm discutida aplicao clnica e no so recomendados.
Situaes especiais
Coleta durante a gravidez: mulheres grvidas devem submeter-se como as demais ao exame colpocitolgico, excluindo a coleta endocervical como parte da rotina pr-natal. Mulheres infectadas pelo HIV: h maior prevalncia de leso intra-epitelial em portadoras do HIV, com tempos muito curtos (meses) de progresso para leses pr-invasivas graves e recidivas freqentes. Quando houver atipias na colpocitologia, encaminhar para servio especializado, para investigao colposcopia e bipsia dirigida, quando indicado, e tratadas como recomendado. Para rastreio de cncer crvico-uterino e de seus precursores em portadora do HIV, deve-se obter histria ginecolgica prvia sobre doenas do colo uterino; fazer a colpocitologia aps o diagnstico inicial do HIV e, caso negativa, deve-se repeti-la seis meses depois. Mantida a ausncia de evidncias de leso intraepitelial, repetir a colpocitologia anualmente. Somente as portadoras de atipias colpocitologia devem ser referidas para colposcopia e bipsia dirigida.
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Considerando a elevada prevalncia de leso intra-epitelial em portadoras do HIV (at 10 vezes maior), algumas mulheres portadoras de leso intra-epitelial podem ser portadoras do HIV ainda sem diagnstico. Dado o benefcio que essas mulheres tero pelo diagnstico sorolgico da presena do HIV, esse teste deve ser oferecido aps aconselhamento a todas as portadoras de HSIL (displasias moderada, acentuada e carcinoma in situ, NIC II ou III).
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Hepatites B e C
As hepatites virais so doenas provocadas por diferentes agentes etiolgicos, com tropismo primrio pelo tecido heptico. As hepatites virais tm grande importncia pelo nmero de indivduos atingidos e pela possibilidade de complicaes das formas agudas e crnicas. A transmisso do vrus da hepatite B (HBV) se faz por via parenteral, e, sobretudo, pela via sexual, sendo considerada DST. A transmisso vertical (materno-infantil) tambm causa freqente de disseminao do vrus. Aproximadamente 5% a 10% dos indivduos infectados tornam-se portadores crnicos do HBV. Caso a infeco ocorra por transmisso vertical, a chance de cronicao de cerca de 70 a 90%. Cerca de 20 a 25% dos casos crnicos com replicao viral evoluem para doena heptica avanada (cirrose). A transmisso da hepatite C via parenteral. Em percentual possvel identicar a via de populaes de risco acrescido ocorre principalmente por signicativo de casos no infeco. So consideradas para a infeco pelo HCV
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por via parenteral: indivduos que receberam transfuso de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993, usurios de drogas intravenosas ou usurios de cocana inalada que compartilham os equipamentos de uso, pessoas com tatuagem, piercing ou que apresentem outras formas de exposio percutnea. A transmisso sexual pouco freqente (risco de 2 a 6% para parceiros estveis) e ocorre, principalmente, em pessoas com mltiplos parceiros e com prtica sexual de risco (sem uso de preservativo), sendo que a coexistncia de alguma DST inclusive o HIV constitui-se em um importante facilitador dessa transmisso. A transmisso da hepatite C de me para lho (vertical) ocorre em 3-5% dos casos. Aps contato com o HCV a chance de cronicao da infeco de 70 a 85% dos casos, sendo que, em mdia, um quarto a um tero deles evolui para formas histolgicas graves no perodo de 20 anos. O restante evolui de forma mais lenta e talvez nunca desenvolva hepatopatia grave.
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Hepatite B: Interpretao dos resultados sorolgicos e fase de infeco*
Interpretao Susceptvel Incubao Fase aguda Fase aguda final ou hepatite crnica Incio fase convalescente Imunidade, infeco passada recente. Imunidade, infeco passada Imunidade, resposta vacinal HBsAg (-) (+) (+) (+) (+) (+) (-) HBeAg (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) Anti-HBc IgM (-) (-) (+) (-) (-) (-) (+) Anti-HBc IgG** (-) (-) (+) (+) (+) (+) (+) Antai-HBe (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) Anti-HBs (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
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*Perfis sorolgicos atpicos podem ser encontrados no curso da infeco pelo HBV, tais circunstncias necessitam da avaliao de um especialista (Hepatologista ou Infectologista). **Devido pequena disponibilidade comercial desse marcador, pode-se utilizar o antiHBc total em seu lugar.
Hepatite C: Significado do marcador sorolgico.

Marcador Anti-HCV Significado Indica contato prvio com o vrus da hepatite C, mas no define se recente ou tardio. O diagnstico de infeco aguda s pode ser feito com a viragem sorolgica documentada.
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Imunizao
Vacina contra hepatite B A vacina contra hepatite B est disponvel no SUS para as seguintes situaes: Menores de um ano de idade, a partir do nascimento, preferencialmente nas primeiras 12 horas aps o parto; crianas e adolescentes entre um a 19 anos de idade; nos doadores regulares de sangue; portadores de hepatite C; usurios de hemodilise; politransfundidos; hemoflicos; talassmicos; profissionais de sade; populaes indgenas (todas as faixas etrias); comunicantes domiciliares de portadores do vrus da hepatite B; portadores de neoplasias; pessoas reclusas (presdios, hospitais psiquitricos, instituies de menores, foras armadas, etc); populao de assentamentos e acampamentos;
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homens que praticam sexo com homens; profissionais do sexo e para portadores de DST at 30 anos de idade. A vacina contra hepatite B pode ser administrada em qualquer idade e simultaneamente com outras vacinas do calendrio bsico. A imunizao contra a hepatite B realizada em trs doses, com intervalo de um ms entre a primeira e a segunda dose e de seis meses entre a primeira e a terceira dose (0, 1 e 6 meses). Imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B A imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B (IGHAB), disponvel nos CRIE, indicada para pessoas no vacinadas aps exposio ao vrus da hepatite B nas seguintes situaes: Vtimas de abuso sexual; Comunicantes sexuais de caso agudo de hepatite B; Vtimas de exposio sangnea (acidente prfurocortante ou exposio de mucosas), quando o caso fonte for portador do HBV ou de alto risco; Recm-nascidos de me sabidamente portadora do HBV. Pacientes que receberam a IGHAB devem iniciar ou completar o esquema de imunizao contra a hepatite B.
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Preveno das DST na violncia sexual O abuso sexual est ligado a problemas de sade pblica e reprodutiva, tais como doenas sexualmente transmissveis e gravidez indesejada, alm das disfunes sexuais que podem produzir. A violncia sexual praticada durante a gravidez representa fator de risco para sade da mulher e do feto, por aumentar a possibilidade de complicaes obsttricas, abortamento e de recmnascidos de baixo peso. As infeces de transmisso sexual, adquiridas durante o estupro, quando no tratadas, podem levar a quadros de doena inamatria plvica e esterilidade; dentre estas pode estar a infeco pelo HIV. O atendimento vtima de estupro complexo, necessitando idealmente de cuidados de uma equipe multidisciplinar familiarizada com casos similares. As vtimas de estupro necessitam de diagnstico e acompanhamento cuidadosos para uma multiplicidade de condies clnicas, incluindo apoio psicolgico, amparo forense, preveno da gravidez indesejada e prolaxia das DST. Os pacientes devem ser informados sobre os efeitos fsicos e psicolgicos do abuso sexual e da necessidade de: profilaxia da gravidez (nos casos de coito desprotegido para mulheres em perodo frtil);
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incio da antibioticoprofilaxia para DST; coleta imediata de sangue para sorologia para sfilis, HIV, hepatite B e C (para conhecimento do estado sorolgico no momento do atendimento para posterior comparao); e agendamento do retorno para acompanhamento psicolgico e realizao de sorologia para sfilis (aps 30 dias) e para o HIV (aps no mnimo 3 meses). Vacina para hepatite B . Profilaxia do HIV.
QUADRO 1. PROFILAXIA DAS DST NO VIRAIS EM ADULTOS E ADOLESCENTES COM MAIS DE 45 kg Profilaxia da sfilis PENICILINA G BENZATINA 2,4 milhes UI IM dose nica aplicar 1,2 milhes UI em cada ndega
+
Profilaxia da gonorria CIPROFLOXACINA/OFLOXA 500/400 mg VO dose nica
+
Profilaxia da clamdia e do cancro mole AZITROMICINA 1g VO dose nica
+ ou Profilaxia da tricomonase METRONIDAZOL 2g VO dose nica
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QUADRO 2. PROFILAXIA DAS DST NO VIRAIS EM GESTANTES, CRIANAS E ADOLESCENTES (< 45 kg) PENICILINA G BENZATINA Gestantes Crianas e Adolescentes IM 2,4 milhes UI 50 mil UI/Kg dose nica (1,2 milhes em cada ndega) (dose mxima: 2,4 milhes UI)
+
CEFTRIAXONA Gestantes Crianas e Adolescentes IM dose nica 250 mg 125 mg
+
AZITROMICINA Gestantes ver quadro 5 Crianas e Adolescentes 20 mg/kg VO 1g (dose mxima: 1 g) dose nica
+ ou METRONIDAZOL Gestantes Crianas e Adolescentes 250 mg VO 3 vezes /dia 7 dias 15 mg/kg/dia (8/8 horas, por 7 dias, mximo: 2 g)
O uso da ooxacina contra-indicado em crianas e em adolescentes com peso menor que 45 kg. Em grvidas contra-indicam-se tianfenicol e quinolonas. Em indivduos com histria comprovada de hipersensibilidade aos medicamentos de primeira escolha, especialmente penicilina, podero ser substitudas por alternativas em caso de contra-indicao, conforme o quadro.
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QUADRO 3. ALTERNATIVAS PARA A PROFILAXIA DAS DST NOVIRAIS
PROFILAXIA Penicilina Benzatina (sfilis) GESTANTES Estearato de Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas durante 15 dias Ceftriaxona 250mg IM dose nica CRIANAS E ADOLESCENTES Estearato de Eritromicina 50 mg/kg/dia VO cada 6 horas por 15 dias Ceftriaxona 125 mg IM dose nica Estearato de Eritromicina 50 mg/kg/dia VO cada 6 horas por 10 a 14 dias Ceftriaxona 125 mg IM dose nica Secnidazol 10mg/kg VO dose nica ADULTOS Estearato de Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas durante 15 dias Ceftriaxona 250 mg IM dose nica Tianfenicol 2,5 g VO dose nica Amoxicilina 500 mg VO cada 8 horas durante 7 dias
Ofloxacina (gonorria)
Azitromicina (clamidase)
Estearato de Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas durente 7 dias Ceftriaxona 250 mg IM dose nica, ou Estearato de Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas durante 7 dias Secnidazol ou tinidazol 2,0 g VO dose nica
Azitromicina (cancro mole)
Ceftriaxona 250 mg IM dose nica Secnidazol ou Tinidazol 2,0 g VO dose nica
Metronidazol (tricomonase)
Prolaxia da hepatite B: Os indivduos em situao de violncia sexual tambm devem receber Imunoglobulina hiperimune para hepatite B (IGHAHB), 0,06 ml/kg, IM, dose nica, em extremidade diferente da vacina e se a dose da vacina ultrapassar 5ml, deve-se dividir a aplicao em duas reas
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corporais diferentes. A IGHAHB pode ser administrada at, no mximo, 14 dias aps a violncia sexual, embora se recomende o uso nas primeiras 48 horas. A IGHAHB est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais - CRIE. A vacina para hepatite B deve ser aplicada no msculo deltide ou na regio do vasto lateral da coxa. O Programa Nacional de Imunizaes e o Programa Nacional de Hepatites Virais recomendam o uso de IGHAHB em todos as mulheres em situao de violncia sexual no imunizadas ou com esquema vacinal incompleto. Cabe lembrar que para a hepatite C no existem alternativas de imunoprolaxia. A gravidez, em qualquer idade gestacional, no contra-indica a imunizao para a hepatite B e nem a oferta de IGHAHB. No devero receber a imunoprolaxia para hepatite B casos de violncia sexual onde o indivduo apresente exposio crnica e repetida com mesmo agressor, situao freqente em casos de violncia sexual intrafamiliar. No devero receber a imunoprolaxia para hepatite B os indivduos cujo agressor seja sabidamente vacinado ou quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante o crime sexual. Como a vacinao para hepatite B j est includa no calendrio vacinal, dever ser considerada a vacinao das crianas no vacinadas previamente.
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Preveno da Gravidez Indesejada A possibilidade de ocorrer concepo em um nico coito sem proteo num dia qualquer do ciclo menstrual de 2 a 4%, sendo esse risco aumentado no perodo frtil. Recomenda-se, como primeira escolha, o uso de progestgeno puro levonorgestrel 0,75 mg/ comprimido, usando-se 2 comprimidos VO dose nica ou 1 comprimido VO cada 12 horas O mtodo de Yuzpe, segunda opo, consiste na administrao oral da associao de estrognios e progestagnios, iniciados at 72 horas aps o coito desprotegido. Prescreve-se anticoncepcional hormonal oral contendo 50 mg de etinil-estradiol e 250 mg de levonorgestrel / comprimido, 2 comprimidos VO cada 12 horas ou 4 comprimidos VO dose nica, ou anticoncepcionais orais com 30 mg de etinil-estradiol e 150 mg de levonorgestrel / comprimido, usando-se 4 comprimidos VO cada 12 horas ou 8 comprimidos VO dose nica. Em caso de gravidez indesejada, resultado de estupro, o abortamento previsto em Lei e poder ser feito pelo Sistema nico de Sade (SUS). Prolaxia da Infeco pelo HIV A realizao do teste anti-HIV no agressor deve ser feita sempre que possvel, mesmo aps o incio da quimioprolaxia, com o objetivo de suspender a
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medicao anti-retroviral se o resultado for negativo. Tambm o uso de teste rpido pode ser indicado para a tomada de deciso teraputica, quando a condio sorolgica do agressor desconhecida, mas o mesmo identicvel e existindo tempo para sua avaliao em menos de 72 horas da violncia. Nos casos em que o agressor sabidamente HIV positivo e est em tratamento com uso de anti-retrovirais, a deciso do tipo de combinao de medicamentos para prolaxia dever ser individualizada, idealmente sob orientao de um infectologista. Nesses casos, recomenda-se o uso dos esquemas habituais, como AZT (zidovudina) + 3TC (lamivudina) + nelnavir ou indinavir/ritonavir ou lopinavir/ritonavir. O efavirens no deve ser utilizado em adolescentes devido ao potencial teratogenico. A prescrio da quimioprolaxia ps-exposio sexual ao HIV exige avaliao cuidadosa quanto ao tipo e grau de risco do ato violento, bem como o tempo decorrido at a chegada da pessoa agredida ao servio de referncia aps o crime. A deciso nal deve considerar a motivao e o desejo da mulher de se submeter ao tratamento. A prolaxia do HIV, com o uso de anti-retrovirais, deve ser iniciada no menor prazo possvel, com limite de 72 horas da violncia sexual. Os medicamentos devem ser mantidos, sem interrupo, por 4 semanas consecutivas.
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O prazo de 72 horas no deve ser ultrapassado, mesmo em situaes de mltiplos e elevados fatores de risco e agravo de exposio ao HIV. Quando o esquema anti-retroviral selecionado incluir o nelnavir ou o ritonavir, a anticoncepo de emergncia deve ser realizada com levonorgestrel. Esses antiretrovirais reduzem signicativamente os nveis sricos dos estrognios em razo da interao medicamentosa que ocorre no sistema microssomal heptico. Prolaxia do HIV em adultas Em mulheres adultas e adolescentes, recomenda-se usar a associao da zidovudina (AZT) 300mg e lamivudina (3TC) 150 mg (inibidores da transcriptase reversa), 1 comprimido a cada 12 horas, de preferncia combinados na mesma formulao. A terceira droga, nelnavir (NFV) 750 mg ou indinavir (IDV) 800 mg (inibidores da protease), deve ser administrada a cada 8 horas, por 30 dias. O indinavir pode ser, eventualmente, associado com um quarto medicamento, o ritonavir (RTV), como adjuvante farmacolgico. Nesse caso, usa-se indinavir (IDV) 800 mg + ritonavir (RTV) 100-200 mg a cada 12 horas com ou sem alimento. Entretanto, o ritonavir interage de forma importante com o metronidazol e seus substitutos, utilizados como parte da prolaxia de DST
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no-virais. Deve-se preferir o nelnavir, sempre que possvel, ou suspender o metronidazol quando o ritonavir for indispensvel. Em gestantes o esquema preferencial deve considerar a associao de AZT, 3TC e NFV nas mesmas doses acima indicadas. No se recomenda o uso da nevirapina ou de outros anlogos no nucleosdeos. Para as crianas recomenda-se a associao de AZT e 3TC, com a possibilidade de escolha da terceira droga entre o NFV e o RTV, todas disponveis em soluo oral (quadro 10). A dose de AZT de 90 a 180 mg/m cada 8 horas (mximo de 600 mg/dia). Para o 3TC a dose de 4 mg/kg cada 12 horas (mximo de 150 mg cada 12 horas). O NFV deve ser usado na dose de 30 mg/kg cada 8 horas (dose mxima de 750 mg cada 8 horas). Por m, o RTV usado de 350 a 400 mg/m cada 12 horas (dose mxima de 600 mg cada 12 horas). Mais informaes podem ser obtidas na Norma Tcnica de Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes, do Ministrio da Sade.
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Passos para o uso de uxogramas

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ANAMNESE E EXAME FSICO

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TRATAR HERPES GENITAL*

TRATAR SFILIS E CANCRO MOLE**

TRATAR SFILIS E CANCRO MOLE. FAZER BIPSIA+ TRATAMENTO PARA DONOVANOSE

Doenas Sexualmente Transmissveis (DST)

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Doenas Sexualmente Transmissveis (DST)

ANAMNESE E EXAME FSICO

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DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES PRESENTES?

TRATAR CLAMDIA E GONORRIA

Doenas Sexualmente Transmissveis (DST)

Notas do uxograma de corrimento uretral

Doenas Sexualmente Transmissveis (DST)

Metronidazol 2 g,VO,dose nica

Doenas Sexualmente Transmissveis (DST)

Corrimento vaginal e cervicite

Anamnese e avaliao de risco + exame ginecolgico

Tratar Gonorria e Clamdia

pH vaginal Teste de KOH a 10%

pH > 4,5 e/ou KOH (+)

pH < 4,5 e KOH (-)

Tratar vaginose bacteriana e tricomonase

Aspecto do corrimento: grumoso ou eritema vulvar

Anamnese e avaliao de risco + exame ginecolgico

Sim Tratar Gonorria e Clamdia

Coleta de material para microscopia