Infecções Sexualmente Transmissíveis

(IST)

11/03/2016
Curso de Medicina do Viajante

Filomena da Luz Martins Pereira

 Infecções Sexualmente Transmissíveis
(IST)

DST podem ser definidas como doenças nas quais

o comportamento sexual tem um papel relevante
na sua transmissão.
 IST
Bacterianas – Cancroide (Haemophilus ducreyi)
Clamidiose (Chlamydia trachomatis)
Gonorreia (Neisseria gonorrhoeae)
Granuloma inguinal
Mycoplasma genitalium
Syphilis
Fúngicas – Candidíase
Virais – Hepatites – C, D?
Herpes simples (Vírus do Herpes 1 e 2)
HIV
HPV
Molusco contagioso
Parasitas – Piolho do púbis
Sarna
Tricomonose
 IST

Marburgo – vírus 7 dias no sémen depois recuperação clínica

Ébola – transmissão até 2 meses após cura clínica

HTLV (1 e 2) – transmissão sexual, consumo de leite, leucémia

 IST
• Uretrites

Uretrite gonocóccica Uretrite não gonocóccica

 IST
• Vaginites

Vaginose Candidose
bacteriana

Tricomonose Candidose
 IST
• Cervicites

Cervicite gonocóccica Cervicite não gonocóccica

Uretrites/Cervicites/Vaginites
• Sintomas/sinais clínicos
•Corrimento uretral/vaginal/cervical
•Disúria
•Polaqiúria
•Inflamação do colo do útero
•Dor abdominal
•Prurido
 IST
• Úlceras genitais

Sífilis Cancroide LGV

s

Granuloma inguinal Herpes genital

 IST
• Outras

Vírus do Papiloma

Molusco contagioso Piolho do púbis

 Complicações
Infeção por Chlamydia trachomatis
 Complicações
• Infeção por Neisseria gonorrhoeae
 Complicações
• Recém-nascido
 IST
• HIV/Hepatites

•35 milhões infectados HIV/SIDA -

2013
•3.2 milhões ≤15 anos
•2.1 milhões casos novos - 2013
(240 mil ≤15 anos) mãe – r-n
•África subsariana – 24.7 milhões
 2.1 milhões
casos novos
(240 mil ≤15 anos)
grávida - r - n

35 milhões infectados
África subsariana – 24.7 milhões

3.2 milhões ≤15 anos

 IST
•Cinco doenças que mais levam os adultos a
procurar cuidados médicos

•Todos os anos 500 milhões – clamídia,

gonorreia, sífilis, tricomonose

•Mais 530 milhões têm virus do herpes 2

•Mais 290 milhões mulheres - HPV

Incidência global estimada
de 4 ISTs – 2005-2008
(milhões de casos)
 Incidência/prevalência IST
Região europeia-OMS

Região africana-OMS
 Incidência/prevalência IST
Região Europeia-OMS

Região das Américas-OMS

 Incidência/prevalência IST
Região Europeia-OMS

Região do Sudeste da
Ásia-OMS
Incidência/prevalência IST
Região Europeia-OMS

Região Pacífico
Ocidental -OMS
IST em Portugal?????
 Limitações pessoais(Portugal)

• Insuficiência de conhecimentos
• sintomas
• prevenção
• transmissão
• sindromas clínicos

• Dificuldade em conversar
• amigos - 51,0%
• mãe - 31,4%
• médico - 31,2%
• namorado - 28,5%
• professor - 25,4%
• livros e revistas - 47,9%; internet - 44,5%; televisão - 32,2%
Comportamentos de risco
– estudantes universitários
(Portugal)
Sexo vaginal

Sexo oral
Preservativo

Sexo anal
Comportamentos sexuais de risco
Estudantes Universitários
(Portugal)
Já teve relações sexuais sobre efeito do álcool?

Sexo nº sim (%) IC0,95 (Q2)

♀ 258 25,3
0,2
♂ 80 55,0

Total 338 39,9

 Resistência a penicilina

Inglaterra Dinamarca Áustria

1% 1% 15,6%
Rússia
76%

China
44,4
%

EUA
6,5%
Índia Austrália
20% 34%
 Resistência a quinolonas
Áustria Grécia
53,1% 7,6%
Rússia
17%

China
99%

EUA
4,1%
Índia Austrália
98% 38%
 Resistência ceftriaxona;
cefixima
Resistência cefixima – 1ª estirpe (H041)
resistente às cefalosporinas (Japão) - única
opção de primeira linha para a terapêutica
empírica

Inglaterra , Áustria, França, Suíça e noutors

países

Diminuição susceptibilidade ceftriaxona

 Um milhão de indivíduos
infectados por dia com IST

340 milhões de novos casos de

IST curáveis em cada ano

Complicações

33 milhões
de
infectados
com o HIV
Aumento da transmissão do HIV

• IST ulcerativas
• Sífilis
• Cancro mole
• Linfogranuloma venéreo
• Herpes
• IST não ulcerativas
• Chlamydia trachomatis; Neisseria
gonorrhoeae
• Vaginose bacteriana; tricomonose
Úlceras genitais – transmissão do HIV

IST Risco

UG 2,4 - 18,2

Sífilis 1,8 - 9.9

Herpes genital 1,9 - 8,5

IST inflamatórias – transmissão do
HIV

IST Risco

Clamidiose 3,2 - 5,7

Gonorreia 3,8 - 8,9

Tricomonose 2,7
 HIV e UG
terapêutica antibiótica

Nº excretores / total (%)

Início Dia 7 Dia 14

Cancroide 33/41 (81%) 17/41 (42%) 7/41 (17%)

Herpes genital 11/14 (79%) 10/14 (67%) –

Herpes + outras 8/9 (89%) 8/9 (89%) –

 HIV e herpes
terapêutica antibiótica e com
valaciclovir
% %
Nº médio
Nº excretores excretores
CD4
dia 7 dia 14

396
Antibióticos 12 83% 42%
(238-787)

315
Valaciclovir 11 55% 9%
(129-836)
 SÍFILIS

Doente sem infecção

por HIV

Doente com infecção

por HIV
 Herpes genital

Doente sem infecção

por HIV

Doentes com infecção

por HIV
 HPV

HPV em doente
infectado com HIV

Aumento da prevalência - Baixo grau

do HPV - Alto grau
“As ISTs aumentam a transmissão sexual do HIV,
uma vez que a presença de IST inflamatórias ou
ulcerativas aumentam o risco da transmissão
deste vírus” (OMS, 2007)

“UNAIDS e OMS consideram o controlo das IST

uma intervenção prioritária para a prevenção do
HIV” (OMS, 2007; UNAIDS, 2008)

“Apesar de tudo isto, os esforços para controlar a

transmissão das IST perderam na corrida contra o
desenvolvimento de novas terapias para o HIV”
(OMS, 2007)
 Viajantes
•Medicina viagens e controlo ISTs
 Viajantes

Primeiro caso de gravidez por um espermatozoide

voador acontece no interior de Minas Gerais
 Viajantes
•Temporários
•Permanentes
•Turismo
•Migrantes

•Risco????
•Comportamento sexual
•Vectores introdução da doença
•Novos microrganismos
•Resistência
 Viajantes

•Medicina viagens e controlo ISTs

•20% - 50% dos viajantes – sexo casual

parceiro novo
•Risco três vezes maior
Desconhecido
Alcool
Drogas
Pressão companheiros
Solidão
Trabalhadores/as sexo
Negócios
 Viajantes

•Medicina viagens e controlo ISTs

•Diversidade do viajante
•Pré viagem – profilaxia
•Pós viagem – sintomáticos
•Aconselhamento sexual
•Operadores de turismo/governo
•Pouco interesse medicina viajante
•Negação social (turismo sexo)
 Viajantes
•Medicina do viajante e controlo de ISTs

•Como se introduz o tema?

Brochuras; Posters; Internet

 Viajantes
•Consulta do viajante
•Pré viagem

•Risco IST
•Identificação indivíduo de maior risco –
história clínica – 3ª idade
•Identificação países de maior risco
•Complicações
•Objetivo

•Preservativo
•A propósito da hepatite B
•O que aconselhar????
 Viajantes

•O que aconselhar????
 Viajantes

•Consulta do viajante

•Pós viagem

•Rastreio IST
•Testes rápidos vs outros testes
•Abordagem sindromática
Um indivíduo do sexo masculino, regressado da Índia foi
tratado com ciprofloxacina por apresentar corrimento uretral
Uma semana depois queixa-se que continua a ter corrimento
uretral, embora desta vez mais aquoso e menos abundante

• Qual/quais os microrganismos que poderiam provocar esta

infeção?
• Que produtos colheria?
• Que exames laboratoriais pediria?
• De acordo com/com os agentes em questão, diga qual a
terapêutica indicada
Neisseria gonorrhoeae
• Diagnóstico laboratorial
• Tipo de amostras
• Zaragatoa do exsudado do meato,
uretra, recto, vagina ou colo do útero -
meio de transporte apropriado – cultura;
PCR
• Urina – só PCR
• Microscopia
• Diplococos Gram-vos
Neisseria gonorrhoeae
• Diagnóstico laboratorial
• Isolamento e identificação
• Meio de New York City, Thayer Martin,
Martin Lewis
• Oxidase
• Fermentação da glucose
• TSA
• Técnicas de biologia molecular
• PCR
 Neisseria gonorrhoeae
• Terapêutica

• Ceftriaxona 500 mg im dose única

+
Azitromicina 2g
 Chlamydia trachomatis
• Diagnóstico laboratorial
• Tipo de amostras
• Zaragatoa do exsudado do meato,
uretra, recto, vagina ou colo do útero -
meio de transporte apropriado – cultura;
PCR
• Urina – só PCR
• Microscopia
• ≥5 polimorfonucleares
Chlamydia trachomatis
• Diagnóstico laboratorial
• Isolamento
• Culturas celulares
• Pesquisa de antigénio
• IFD ; ELISA
• Técnicas de biologia molecular
• PCR
Testes para diagnóstico de C. trachomatis
Vantagens Desvantagens

• Cultura de tecidos Específico +++++ Dispendioso

• Sensível ++++ Pessoal treinado

• Só exsudado genital

• IFD Económico, rápido Pessoal treinado

• Sensível +++ Só exsudado genital

• Específico ++++

• PCR Urina Dispendioso

• Sensível +++++ Não monitoriza terapêutica

• Rápido

• Específico +++++

• ELISA Automatizável Só exsudado genital

• Sensível ++

• Específico++++

• Serologia Bom método Só salpingites, DIP e LGV

Chlamydia trachomatis
Uretrites; cervicites
• Terapêutica
• Azitromicina 1g po dose única
• Doxiciclina 100 mg po 2xdia/7dias

• Alternativos
 Eritromicina 500 mg po 4xdia/7dias
 Josamicina 500-1000mg 2xdia/7dias
Retestar (3 meses) versus teste de cura
Chlamydia trachomatis

• Falência terapêutica
• Doxiciclina 100 mg po x14 dias
• Rifamoicina e macrólido?????
Chlamydia trachomatis
Rectal
• Terapêutica LGV
• Doxiciclina 100 mg po 2xdia/21dias

• Terapêutica rectal não LGV

• Doxiciclina 100 mg po 2xdia/7dias
Uma mulher apresenta-se numa consulta de ginecologia
com corrimento de cheiro fétido, após relação sexual com
marido que está a trabalhar em Angola. Na observação
clínica apresentava corrimento vaginal e inflamação do
colo do útero.

• Que produto colheria para fazer um diagnóstico correcto?

• Tendo um microscópio ao seu lado como poderia de
imediato fazer a pesquisa do organismo suspeito?
• Tendo de fazer o transporte para o laboratório qual seria a
maneira mais correcta de proceder?
 Vaginose bacteriana
•Diagnóstico laboratorial

•Tipo de amostras
•Zaragatoa do exsudado vaginal
•Microscopia
•Gram - Amsel e Nugent
•Isolamento
•Não - flora normal

•Técnicas de biologia molecular

•PCR - ?????
 Vaginose bacteriana
• Metronidazol 400-500 mg 2x 5-7d

• Metronidazol 2g oral dose única

• Tinidazol 2g oral dose unica

Uma mulher casda, de meia idade, foi de férias para
Singapura. Veio à consulta pós viagem por apresentar
corrimento de cheiro fétido.
Na observação clínica apresentava corrimento cervical e
inflamação do colo do útero

• Que produto colheria para fazer um diagnóstico correcto?

• Tendo um microscópio ao seu lado como poderia de
imediato fazer a pesquisa do organismo suspeito?
• Tendo de fazer o transporte para o laboratório qual seria a
maneira mais correcta de proceder?
 Tricomonose
• Diagnóstico laboratorial
• Exsudado do colo do útero
• Preparação a fresco
• Cultura – meio de Diamonds
• PCR - não
 Tricomonose
• Terapêutica

• Metronidazole 400 - 500 mg 2xdia-5-7 days

• Metronidazole 2 g dose única
• Tinidazole 2 g dose única
Um doente regressado da África do Sul apresenta à
observação clínica uma úlcera genital acompanhada de
adenopatias inguinais pequenas, não dolorosas

• O que faria para confirmar o agente etiológico desta úlcera?

• Comente o resultado dos testes
• Qual a terapêutica que faria?
• Quais os estádios desta doença?
Um doente regressado da África do Sul apresenta à
observação clínica uma úlcera genital acompanhada de
adenopatias inguinais pequenas, não dolorosas

• RPR positivo; TPHA positivo

• RPR positivo; TPHA negativo
• RPR positivo; TPHA negativo; FTA positivo
• RPR negativo; TPHA positivo
 Diagnóstico sífilis
• diagnóstico + monitorização terapêutica
• testes treponémicos e não treponémicos
• testes não treponémicos
• falsos positivos agudos < 6/12
• falsos positivos crónicos > 6/12
• fenómeno de prozona
• títulos baixos = < 1:8 devem ser confirmados
• reactivos 6 semanas após início de infecção
• diminuem com terapêutica adequada
• por vezes, os títulos podem não descer
 Diagnóstico sífilis
• testes treponémicos
• FTA- Abs tem reactividade mais precoce
• TPHA é reactivo ao mesmo tempo que os
testes não treponémicos (6 semanas após
início de infecção)
• reactividade não diminui com terapêutica
adequada
Indivíduo que vai ao médico
regressado de uma viagem com
lesões múltiplas do pénis

• Que perguntas faria na história clínica?

• Que exames pediria?
Indivíduo assintomático, preocupado por ter tido relações
sexuais não protegidas durante as férias no Brasil.

• Qual a atitude a tomar?

Indivíduo assintomático que esteve em Moçambique a

trabalhar. O médico pediu-lhe uma série de exames, entre
eles uma serologia para herpes que veio positiva
• Que faria?
 Ureaplasma urealyticum e
Mycoplasma genitalium
• Diagnóstico laboratorial
• Tipo de amostras
• Zaragatoa do exsudado do meato,
uretra, vaginal ou colo do útero - meio de
transporte apropriado
• Urina
• Microscopia
• ≥5 polimorfonucleares/campo
 Mycoplasma genitalium

Azitromicina po (500, 1dia; 250mg 4 dias)

ou
Eritromicina 500mg 4xdia 3 semanas
+
Metronidazol 400-500 2xdia 5 dias
Mycoplasma genitalium

Ceftriaxona 250mg
ou
Azitromicina ig oral dose única
Imagine que o exame clínico indicava a
presença de úlceras múltiplas, estava
num país em desenvolvimento e não tinha
apoio laboratorial

• Como trataria o seu doente?

 Abordagem
Sindromática - IST
 Abordagem sindromática
• Princípios
• Identificação dos agentes etiológicos por
sindromas clínicos
• Identificação de grupos consistentes de sintomas
e sinais (sindromas)
• Utilização de “flow charts”
• Terapêutica dirigida
• Notificação e tratamento dos parceiros sexuais

Não necessita de testes de laboratório

 Abordagem sindromática
• Vantagens

• Cuidados clínicos efectivos,

compreensivos e de boa qualidade
• Necessidade de pouca tecnologia e de
especialistas
• Terapêutica imediata - diminuição da
transmissão
• Ausência de testes laboratoriais caros
 Abordagem sindromática
• Desvantagens

• Esquemas terapêuticos dispendiosos

• Fraca adesão terapêutica

• Baixa sensibilidade e especificidade nos

corrimentos vaginais
 i

Úlcera genital Deve ser oferecido teste

para VIH a todos os
doentes com IST

Doente com queixas de ferida ou

úlcera genital

História, exame objectivo

Educação e aconselhamento,
não Promoção e oferta de
Ferida ( úlcera) preservativos
Vesículas presentes?

sim
sim Tratamento para herpes
Vesículas ou pequenas
úlceras com história de
vesículas recorrentes?

Piorou ou não melhorou após

não uma semana?

Tratamento para sífilis e

cancróide
Educação
Aconselhamento
 Bibliografia
• http://www.iusti.org/regions/europe/euroguid
elines.htm
• http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/
• Holmes KK et al. Sexually Transmitted
Diseases 2008
• http://www.who.int/hiv/pub/sti/pub6/en/
 Bibliografia
• Ward H; Ronn M. Curr Opin HIV AIDS. 2010
• Matteeli A; Carosi G. Clin Infec Dis 2001
• Johnson LF, Lewis DA.. Sexually
Transmitted Diseases. 2008
Nov;35(11):946-59.
• Kalichman S et al. Sexually Transmitted
Infections.2011 Apr;87(3):183-90.
• CDC yellow book
 Bibliografia
• https://www.aids.gov/federal-resources/around-
the-world/global-aids-overview/
• Guidelines for the management of Sexually
Transmitted Infections
(http://www.who.int/hiv/pub/sti/pub6/en/)
• Global incidence and prevalence of sexually
transmitted infections, WHO, 2008
THANK YOU