Livro Texto - Unidade II

POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER
Unidade II
5 INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
5.1 Aspectos gerais
A terminologia infecções sexualmente transmissíveis (IST) foi adotada pelo Ministério da Saúde do
Brasil em 2015 para substituir a expressão doenças sexualmente transmissíveis (DST). Esse novo termo
está em consonância com a nomenclatura adotada internacionalmente pela Organização Mundial
da Saúde (OMS), pela Organização Pan‑Americana da Saúde (Opas) e pela sociedade científica. Essa
modificação ocorreu em função da possibilidade de transmissão de uma infecção por meio do contato
sexual, mesmo que não haja sinais e sintomas (BRASIL, 2016e).
A transmissão das IST acontece, sobretudo, por via sexual e, eventualmente, por via sanguínea.
Também podem ser transmitidas verticalmente, da mãe para a criança durante a gestação, o parto ou a
amamentação. Essas infecções são causadas por mais de 30 agentes etiológicos, incluindo vírus, bactérias,
fungos e protozoários. Podem se apresentar sob a forma de síndromes: corrimento uretral, corrimento
vaginal, úlcera anogenital, verruga anogenital e doença inflamatória pélvica (DIP) (BRASIL, 2016e).
5.2 Características das principais IST
Quadro 4 – Síndromes clínicas das IST, seus agentes etiológicos, transmissão e cura
Síndrome IST Agente etiológico Tipo Transmissão sexual Curável

Candidíase Candida albicans Fungo Não Sim
Vaginose bacteriana Múltiplos Bactéria Não Sim
Corrimento Tricomoníase Trichomonas vaginalis Protozoário Sim Sim
uretral/vaginal Gonorreia Neisseria gonorrhoeae Bactéria Sim Sim

Clamídia Chlamydia trachomatis Bactéria Sim Sim
Sífilis Treponema pallidum Bactéria Sim Sim
Cancro mole
Haemophilus ducreyi Bactéria Sim Sim
(cancroide)
Úlcera anogenital Herpes Herpes simplex vírus (HSV‑2) Vírus Sim Não
Donovanose Klebsiella granulomatis Bactéria Sim Sim
Linfogranuloma Chlamydia trachomatis Bactéria Sim Sim
Verruga anogenital Condiloma acuminado Papilomavírus humano Vírus Sim Não
Endometrite, anexite,
Doença Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, bactérias facultativas anaeróbias (exemplos:
salpingite, miometrite, ooforite,
Inflamatória Pélvica Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenza, Streptococcus agalactiae) e outros microrganismos
parametrite, pelviperitonite,
(DIP) abscesso do tubo ovariano
Fonte: Brasil (2016a).
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Unidade II
O quadro anterior apresenta as principais manifestações clínicas das IST e os respectivos agentes
etiológicos, transmissão por via sexual e se a infecção é curável ou não.
5.3 Aspectos epidiomólogicos
As IST são consideradas um importante problema de saúde pública mundial em função de sua
magnitude. Além disso, a presença de uma IST, como sífilis ou gonorreia, aumenta consideravelmente o
risco de se adquirir ou transmitir a infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV).
De acordo com as estimativas da OMS (2013), mais de um milhão de pessoas adquirem uma
IST diariamente no mundo. Anualmente, estima‑se que 500 milhões de indivíduos no mundo são
contaminados com uma IST curável, como a gonorreia, a clamídia, a sífilis e a tricomoníase. Calcula‑se
que 530 milhões de pessoas estejam infectadas com o vírus do herpes genital (HSV‑2, do inglês herpes
simplex virus tipo 2) e que mais de 290 milhões de mulheres estejam infectadas pelo papilomavírus
humano (HPV) (BRASIL, 2016a).
A infecção pelo HPV é responsável por 530 mil casos de câncer de colo uterino e por 275 mil mortes
de mulheres em função dessa doença por ano. Além disso, a sífilis na gravidez causa cerca de 300 mil
óbitos fetais e mortes neonatais anualmente e coloca 215 mil recém‑nascidos (RN) sob o risco de morte
prematura, baixo peso ao nascimento ou sífilis congênita (BRASIL, 2016b).
No Brasil, as IST também são consideradas um problema de saúde pública. Estima‑se mais de 10
milhões de casos novos de IST passíveis de cura ao ano (LOWDERMILK, 2012). Segundo o Ministério
da Saúde, no período de 2010 a junho de 2016, foram notificados um total de 227.663 casos de sífilis
adquirida, dos quais 60,1% são homens. Em 2010, a razão de sexos era de 1,8 casos em homens para
cada caso em mulheres; em 2015, foi de 1,5 casos em homens para cada caso em mulheres (BRASIL,
2016b). Veja a figura a seguir:
100% 3,0
90%
80% 2,5
36,1 39,7 39,0 40,4 39,7 39,8
70%
2,0
Razão do sexo
60%
Percentual
50% 1,8 1,5

40% 1,5 1,6 1,5 1,5 1,5
30% 1,0
63,9 60,3 61,0 59,6 60,3 60,2
20%
1,0
10%
0% 0
2010 2011 2012 2013 2014 2015
Ano do diagnóstico
Feminino Masculino Razão do sexo
Figura 12 – Casos de sífilis adquirida segundo sexo e razão de sexo, por ano de diagnóstico, no Brasil (2010‑2015)
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No que se refere à infecção pelo HIV no Brasil, no período de 2007 a 2016, foram notificados pelo
Ministério da Saúde um total de 136.945 casos da infecção, dos quais 92.142 eram homens e eram
44.766 mulheres. A razão de sexos para o ano de 2015 foi de 2,4 (BRASIL, 2016e).
5.4 Estratégias de atenção à saúde
Para promover a vigilância epidemiológica das IST, a Portaria nº 1.271, de 6 de junho de 2014, tornou
obrigatória no Brasil a notificação dos casos de sífilis (adquirida, em gestante e congênita), de hepatite
viral (B e C), de aids, de infecção pelo HIV e em gestante, parturiente ou puérpera e criança exposta ao
risco de transmissão vertical do HIV (BRASIL, 2016e).
A organização de serviços para atenção às pessoas com IST acontece, na maioria dos municípios,
mediante o agendamento de consultas. Para que haja a quebra da cadeia de transmissão das IST e do
HIV, a unidade de saúde deve garantir, o mais breve possível, o acolhimento adequado e com privacidade.
Nesse sentido, o Ministério da Saúde recomenda diferentes atividades a serem desenvolvidas no manejo
operacional das IST conforme o nível de atenção em saúde.
Na ABS, as atividades a serem desenvolvidas são as seguintes (BRASIL, 2016e):
• garantir o acolhimento e realizar atividades de informação/educação em saúde;
• realizar consulta imediata no caso de úlceras genitais, de corrimentos genitais masculinos e

femininos e de verrugas anogenitais;
• realizar coleta de material cérvico‑vaginal para exames laboratoriais;
• realizar testagem rápida e/ou coleta de sangue e/ou solicitação de exames para sífilis, HIV e
hepatites B e C, nos casos de IST;
• realizar tratamento das pessoas com IST e suas parcerias sexuais;
• seguir o protocolo do MS para prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais;
• notificar as IST, conforme a Portaria vigente. Os demais agravos são notificados de acordo com
recomendações dos estados/municípios, quando existentes;
• comunicar as parcerias sexuais do caso‑índice para tratamento, conforme protocolo;
• referir os casos suspeitos de IST com manifestações cutâneas extragenitais para unidades que
disponham de dermatologista, caso necessário;
• referir os casos de IST complicadas e/ou não resolvidas para unidades que disponham de
especialistas e mais recursos laboratoriais;
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• referir os casos de dor pélvica com sangramento vaginal, casos com indicação de avaliação
cirúrgica ou quadros mais graves para unidades com ginecologista e/ou que disponham de
atendimento cirúrgico.
Essas unidades de saúde devem ter condições mínimas para o atendimento, além de estarem
inseridas em uma rede de atenção que possibilite o encaminhamento para os níveis mais complexos,
quando houver necessidade.
De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com
Infecções Sexualmente Transmissíveis, publicado pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2016e), a prevenção
combinada das IST contempla diversas ações de prevenção e assistência, distribuídas em três áreas
estratégicas:
• prevenção individual e coletiva;
• oferta de diagnóstico e tratamento para IST assintomáticas;
• manejo de IST sintomáticas com uso de fluxogramas.
O quadro a seguir apresenta a sintetização das ações a serem desenvolvidas nessas diferentes áreas:
Quadro 5 – Estratégia de atenção integral às pessoas com IST: prevenção combinada
Oferta de diagnóstico e tratamento Manejo de IST sintomáticas

Prevenção individual e coletiva para IST assintomáticas (com com uso de fluxogramas (com
laboratório) e sem laboratório)
• Informação/educação em saúde • Triagem para clamídia para gestantes Condutas baseadas em
de 15 a 24 anos, quando disponível fluxogramas:
• Preservativo masculino e feminino
• Triagem para sífilis, gonorreia, • Queixa de síndrome específica
• Gel lubrificante clamídia, hepatites virais B e C
e HIV para pessoas com IST e • Anamnese e exame físico
• Busca adequada e acesso aos serviços
de saúde populações‑chave (gays, HSH, • Diagnóstico com e sem
profissionais do sexo, travestis/ laboratório
• Prevenção da transmissão vertical de transexuais e pessoas que usam
HIV, sífilis e hepatites virais drogas), quando disponível • Tratamento etiológico ou
baseado na clínica (para os
• Vacinação para HBV e HPV • Testagem de rotina para diagnóstico principais agentes causadores
• Profilaxia pós‑exposição ao HIV, de HIV, sífilis e hepatite B durante da síndrome)
quando indicada o pré‑natal e parto, conforme
recomenda o PCDT4 do MS para
• Profilaxia pós‑exposição às IST em prevenção da transmissão vertical
violência sexual
• Tratamento das infecções identificadas
• Redução de danos
• Ênfase na adesão ao tratamento
• Comunicação, diagnóstico e tratamento das parcerias sexuais (mesmo que assintomáticas)
• Notificação das IST, conforme a Portaria vigente. Os demais agravos são notificados de acordo com recomendações
dos estados/municípios, quando existentes
Fonte: Brasil (2016e, p. 32).
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5.5 Atuação do enfermeiro
A abordagem das pessoas com IST deve compreender a anamnese, a identificação das diferentes
vulnerabilidades e o exame físico para o diagnóstico das IST. Durante o exame físico, o profissional de
saúde deve proceder à coleta de material biológico para exame laboratorial, quando indicado. Também
devem ser realizados exames para triagem de gonorreia, clamídia, sífilis, HIV e hepatites B e C sempre
que disponível. A consulta clínica se finaliza com a prescrição e a orientação para o tratamento, além do
estabelecimento de estratégia para seguimento e atenção às parcerias sexuais e o acesso aos insumos
de prevenção das IST, como o preservativo (BRASIL, 2016e).
Para garantir a qualidade do atendimento e a adesão ao tratamento faz‑se necessário estabelecimento

de uma relação de confiança entre o profissional de saúde e a pessoa com IST. Para tanto, é importante a
promoção de atividades de educação em saúde, além de assegurar um ambiente privativo, proporcionando
maior confidencialidade das informações.
Nesse contexto, destaca‑se a importância do papel do enfermeiro no manejo das IST, em consonância
com a Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011, que aprova a Política Nacional da Atenção Básica e
estabelece, entre outras atribuições específicas desse profissional, a realização de consulta de enfermagem,
de procedimentos e de atividades em grupo. Estabelece, ainda, que o enfermeiro pode solicitar exames
complementares, prescrever medicações e encaminhar os usuários a outros serviços quando houver
necessidade, conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor federal,
estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão. Ademais, a Lei nº
7.498, de 25 junho de 1986, que dispõe sobre a regulamentação do exercício de enfermagem, estabelece
que cabe ao enfermeiro, como integrante da equipe de saúde, a prescrição de medicamentos estabelecidos
em programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde.
5.6 Prevenção das IST
Lowdermilk (2012) destaca que um componente essencial da prevenção primária das IST é o
aconselhamento das mulheres com relação às práticas de redução de risco, incluindo o conhecimento
de seu parceiro sexual, a redução no número de parceiros sexuais, o sexo de baixo risco, a prevenção da
troca de fluidos orgânicos e a imunização. A autora indica a orientação da população, sobretudo das
mulheres, sobre as práticas de redução de risco, conforme apresentado no quadro a seguir:
Quadro 6 – Práticas de redução de risco
Mais seguro Risco baixo (potencial) Risco alto (inseguro)

Beijo molhado (com ausência de ruptura na Relação sexual anal ou vaginal
Abstinência pele e mucosa) desprotegida
Relação sexual vaginal ou anal com
Automasturbação Contato oroanal
preservativo
Monogamia (ambos os parceiros Monogamia (ambos os parceiros e sem
sem atividade de alto risco) e Múltiplos parceiros sexuais, sem teste
atividades de alto risco), mas não testados
testados para HIV e outras IST com para HIV ou IST
para HIV e outras IST
resultado negativo
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Unidade II
Afago, massagem, toque (com Sexo oral com mulher utilizando o Qualquer sexo que provoque lesão
ausência de ruptura da pele) preservativo feminino tecidual ou sangramento
Masturbação mútua sem contato Sexo oral com mulher utilizando o Sexo oral em homem ou mulher sem
com sêmen ou secreção vaginal e preservativo masculino uma barreira de látex ou plástico
sem ruptura da pele
Masturbação mútua sem contato com
sêmen ou secreção vaginal; pele intacta Compartilhar brinquedos sexuais e
Abstinência de drogas saudável ou uso de barreira de látex ou equipamento de ducha
plástico
Fantasia sexual Contato de urina com pele intacta Compartilhar agulhas
Contato com sangue, inclusive o
Conversa erótica, livros, filmes menstrual
Banho de chuveiro ou banheira
eróticos
Erotização dos pés, dedos, nádegas,
abdome e orelhas
Fonte: Lowdermilk (2012, p. 142).
O uso do preservativo, masculino ou feminino, por pessoas sexualmente ativas é a maneira mais eficaz
para a redução do risco de transmissão das IST. Constitui o único método que oferece dupla‑proteção,
sendo eficaz na prevenção das IST e também para a contracepção. Desse modo, as orientações adequadas
para a conservação e o uso correto e regular dos preservativos masculino e feminino devem fazer parte
da abordagem profissional. Além disso, esses insumos devem ser disponibilizados como parte da rotina
de atendimento na atenção em saúde (BRASIL, 2016e).
Os cuidados com o preservativo masculino incluem (BRASIL, 2016e):
• armazená‑lo longe do calor, observando‑se a integridade da embalagem, bem como o prazo

de validade;
• colocá‑lo antes da penetração, durante a ereção peniana;
• manter a extremidade do preservativo apertada entre os dedos durante a colocação, retirando

todo o ar do seu interior;
• desenrolá‑lo até a base do pênis, ainda segurando a sua ponta;
• utilizar apenas lubrificantes de base aquosa (gel lubrificante), pois a utilização de lubrificantes
oleosos (como vaselina ou óleos alimentares) danifica o látex, facilitando a sua ruptura;
• substituí‑lo imediatamente caso haja ruptura;
• retirá‑lo após a ejaculação com o pênis ainda ereto, segurando o preservativo pela base para que
não haja vazamento de esperma;
• não reutilizá‑lo e, após o uso, descartá‑lo no lixo e não no vaso sanitário.

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A figura a seguir apresenta a técnica adequada para a colocação do preservativo masculino:
Figura 13 – Colocação do preservativo masculino
Com relação aos cuidados com o preservativo feminino, destacam‑se (BRASIL, 2016e):
• armazená‑lo longe do calor, observando‑se a integridade da embalagem e prazo de validade;
• não utilizá‑lo juntamente com o preservativo masculino;
• pode ser colocado até oito horas antes da relação e retirado com tranquilidade após o coito, de
preferência antes de a mulher levantar‑se, para evitar que o esperma escorra do interior do preservativo;
• não colocar lubrificante, pois já vem lubrificado;
• a mulher deve escolher uma posição confortável (em pé com um dos pés em cima de uma cadeira,
sentada com os joelhos afastados, agachada ou deitada) para colocá‑lo corretamente;
• o anel móvel deve ser apertado e introduzido na vagina – com o dedo indicador, deve‑se empurrar
o anel o mais profundamente possível, para alcançar o colo do útero;
• a argola fixa (externa) deve ficar aproximadamente 3 cm para fora da vagina;
• durante a penetração, o pênis deve ser guiado para o centro do anel externo;
• deve‑se utilizar um novo preservativo a cada relação sexual.
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A figura a seguir apresenta a técnica adequada para a colocação do preservativo feminino:
Figura 14 – Técnica para a colocação do preservativo feminino
5.7 Manejo das IST
Segundo o Protocolo do Ministério da Saúde (BRASIL, 2016e), a atenção integral às pessoas com
IST deve incluir o diagnóstico de infecções assintomáticas (estratégias complementares) e sintomáticas.
O referido Protocolo preconiza que a oferta de diagnóstico e tratamento para as IST assintomáticas
deve ser a estratégia de triagem e tratamento das seguintes IST assintomáticas: sífilis latente recente
e tardia, infecções por N. gonorrhoeae e C. trachomatis em mulheres, HIV e hepatites virais B e C. Por
outro lado, o manejo de IST com a utilização dos fluxogramas deve abranger a detecção e o tratamento
das IST que se apresentam sob a forma de úlceras genitais, corrimento uretral, corrimento vaginal, DIP
e verrugas anogenitais.
As ações a serem adotadas pelos profissionais de saúde durante as consultas ambulatoriais nos serviços
de saúde para o diagnóstico de infecções assintomáticas devem incluir, de modo geral (BRASIL, 2016e):
• Triagem para clamídia em gestantes de 15 a 24 anos, quando disponível.
• Triagem para sífilis, gonorreia, clamídia, hepatites virais B e C e HIV em pessoas com IST e
populações‑chave (gays, homens que têm relação sexual com homens, profissionais do sexo,
travestis/transexuais e pessoas que usam drogas), quando disponível.
• Testagem de rotina para diagnóstico de HIV, sífilis e hepatite B durante o pré‑natal e parto.
• Tratamento das infecções identificadas.
• Tratamento das parcerias sexuais para a(s) mesma(s) infecção(ões) apresentadas pelo caso índice,
independentemente da presença de sinais ou sintomas.
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O manejo de IST sintomáticas com uso de fluxograma, com e sem a utilização de testes laboratoriais,
conforme preconiza o Ministério da Saúde, está apresentado na figura a seguir:
Queixa de síndrome específica
Anamnese e exame físico
Identificação da síndrome
Não Sim
Presença de laboratório?
Fluxograma Fluxograma
sem laboratório com laboratório
Tratamento etiológico ou baseado na clínica

(para os principais grandes causadores da síndrome)
Informação/educação em saúde
Oferta de preservativos e gel lubrificante
Oferta de testes HIV e demais IST (sífilis, hepatite B, gonorreia e clamídia), quando disponíveis
Ênfase na adesão do tratamento
Vacinação para HBV e HPV, conforme estabelecido
Oferta de profilaxia pós-exposição para o HIV, quando indicado
Oferta de profilaxia pós-exposição às IST em violência sexual
Notificação do caso, conforme estabelecido
Comunicação, diagnóstico e tratamento das parcerias sexuais (mesmo que assintomáticas)
Figura 15 – Manejo de IST sintomáticas com uso de fluxograma
Em sequência, serão discutidos os conteúdos relativos às principais manifestações clínicas das IST,
como o corrimento vaginal, o corrimento uretral, as úlceras genitais, as DIP e as verrugas anogenitais.
5.8 Corrimento vaginal
É uma síndrome comum, ocorrendo principalmente na idade reprodutiva da mulher. Durante a

avaliação clínica, é importante que o profissional tenha subsídios para diferenciar o conteúdo vaginal
fisiológico do patológico.
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Unidade II
O conteúdo vaginal fisiológico é proveniente de muco cervical, da descamação do epitélio vaginal

(ação estrogênica), da transudação vaginal e da secreção das glândulas vestibulares (de Bartholin e de
Skene). Possui aspecto mucoide, de coloração transparente ou branca e sem odor.
As causas não infecciosas do corrimento vaginal incluem a vaginite inflamatória descamativa, a

vaginite atrófica (mulheres na pós‑menopausa), a presença de corpo estranho, entre outros. Por outro
lado, o corrimento vaginal patológico ocorre por múltiplos agentes etiológicos, dos quais citam‑se
os mais comuns: candidíase vulvovaginal, vaginose bacteriana e tricomoníase. Entre estas, apenas a
tricomoníase é considerada uma IST (BRASIL, 2016e).
5.8.1 Candidíase vulvovaginal
Trata‑se de uma infecção vulvovaginal causada por um fungo comensal que habita a mucosa
vaginal e digestiva, o qual cresce quando o meio se torna favorável ao seu desenvolvimento. Como esse
microrganismo pode fazer parte da flora endógena em até 50% das mulheres assintomáticas, a relação
sexual não é a principal forma de transmissão da infecção (BRASIL, 2016e).
O principal agente etiológico da candidíase vulvovaginal é o fungo Candida albicans, responsável

por cerca de 80% a 90% dos casos da infecção. Embora a infecção não seja transmitida sexualmente,
é identificada com maior frequência nas mulheres em atividade sexual, provavelmente em função da
presença de microrganismos colonizadores que penetram no epitélio via microabrasões (BRASIL, 2016e).
Os sinais e sintomas da infecção podem se apresentar isolados ou associados e incluem: prurido

vulvovaginal de intensidade variável (principal sintoma); disúria; dispareunia (dor ou desconforto durante
as relações sexuais); corrimento branco, grumoso e com aspecto caseoso (“leite coalhado”); hiperemia;
edema vulvar; fissuras e maceração da vulva; placas brancas ou branco‑acinzentadas, recobrindo a
vagina e colo uterino.
É importante mencionar que existem fatores predisponentes para o desenvolvimento da infecção

vaginal por Candida spp. São exemplos: a gestação; o diabetes mellitus descompensado; a obesidade;
o uso de métodos contraceptivos orais e de antibióticos, corticoides, imunossupressores ou quimio/
radioterapia; os hábitos de higiene e vestuário que aumentam a umidade e o calor local; o contato com
substâncias alergênicas e/ou irritantes, como talcos, perfumes, sabonetes ou desodorantes íntimos, e as
alterações na resposta imunológica (imunodeficiência), incluindo a infecção pelo HIV (BRASIL, 2016e).
Para o diagnóstico da candidíase vulvovaginal, além da história completa da sintomatologia da

mulher, seu início e evolução, o profissional de saúde deve proceder ao exame físico, incluindo a inspeção
completa da região da vulva e da vagina e o exame especular. O teste do pH vaginal comumente
revela valores inferiores a 4,5. As pseudo‑hifas características (brotamento ou ramificação de um fungo)
podem ser visualizadas por meio da bacterioscopia (LOWDERMILK, 2012).
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2016e), a primeira opção para o tratamento da
afecção é o miconazol via vaginal (creme vaginal a 2%, um aplicador cheio, à noite, por sete dias)
ou a nistatina via vaginal (100.000 UI, uma aplicação, à noite, por 14 dias). O fluconazol (150 mg, via
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oral, dose única) ou o itraconazol (100 mg, dois comprimidos, via oral, duas vezes por dia, por um dia)
constituem a segunda opção para o tratamento da candidíase vulvovaginal.
As parcerias sexuais não precisam ser tratadas, exceto as sintomáticas. Uma minoria de parceiros
sexuais do sexo masculino pode apresentar balanite e/ou balanopostite, caracterizada por áreas
eritematosas na glande do pênis, prurido ou irritação. Esses casos têm indicação de tratamento com
agentes tópicos (BRASIL, 2016).
5.8.2 Vaginose bacteriana
É uma afecção caracterizada pelo desequilíbrio da flora microbiota vaginal normal, com diminuição
acentuada ou desaparecimento de lactobacilos acidófilos (Lactobacillus spp) e aumento de bactérias
anaeróbias (Prevotella sp. e Mobiluncus sp.), Gardnerella vaginalis, Ureaplasma sp., Mycoplasma sp. e
outros (BRASIL, 2016e). A bactéria Gardnerella vaginalis faz parte da flora vaginal normal das mulheres
sexualmente ativas e é uma das principais responsáveis pela doença.
A vaginose bacteriana constitui a causa mais comum de corrimento vaginal, afetando 10% das
mulheres atendidas na ABS e entre 10% e 30% das gestantes. Pode ser assintomática em alguns casos.
Geralmente, os sinais e sintomas da infecção incluem (BRASIL, 2016e):
• Corrimento vaginal.
— Odor fétido (semelhante a peixe), mais acentuado após a relação sexual sem o uso do
preservativo e durante o período menstrual.
— Coloração branco‑acinzentado.
— Aspecto fluido ou cremoso, algumas vezes bolhoso.
• Dispareunia (dor à relação sexual), pouco frequente.
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2016e), o diagnóstico clínico‑laboratorial da vaginose

bacteriana deve ser confirmado quando estiverem presentes três dos critérios de Amsel:
• corrimento vaginal homogêneo, geralmente acinzentado e de quantidade variável;
• pH vaginal> 4,5;
• Teste de Whiff ou teste da amina (KOH 10%) positivo;
• presença de clue cells na bacterioscopia corada por Gram.
55
Unidade II
Não é considerada uma infecção de transmissão sexual, mas pode ser desencadeada pela relação
sexual em mulheres predispostas, visto que o contato com o esperma que apresenta um pH elevado
contribui para o desequilíbrio da microbiota vaginal (BRASIL, 2016e).
A vaginose bacteriana aumenta o risco de aquisição das IST, incluindo o HIV. Ainda, pode trazer
complicações às cirurgias ginecológicas e à gravidez, pois está associada com ruptura prematura
de membranas, corioamnionite, prematuridade e endometrite pós‑cesárea. Se estiver presente nos
procedimentos invasivos, como curetagem uterina, biópsia de endométrio e inserção de dispositivo
intrauterino (DIU), a bactéria aumenta o risco de doença inflamatória pélvica (DIP) (BRASIL, 2016e).
O tratamento da infecção deve ser recomendado para as mulheres sintomáticas, gestantes e que
apresentem comorbidades ou potencial risco de complicações (previamente à inserção de DIU, cirurgias
ginecológicas e exames invasivos no trato genital). A primeira opção para o tratamento da infecção é o
metronidazol via oral (250 mg, dois comprimidos, duas vezes por dia, durante sete dias) ou via vaginal
(gel vaginal 100 mg/g, um aplicador cheio via vaginal, à noite ao deitar‑se, por cinco dias). O Ministério
da Saúde não recomenda o tratamento das parcerias sexuais (BRASIL, 2016e).
5.8.3 Tricomoníase
É causada pelo Trichomonas vaginalis, um protozoário flagelado, que tem como reservatório o colo
uterino, a vagina e a uretra. Sua transmissão é quase exclusivamente por via sexual nos adultos. A
infecção pode ser assintomática. Quando sintomática, apresenta‑se nas mulheres com um corrimento
vaginal e com uretrite nos homens (BRASIL, 2016e).
De acordo com o Protocolo do Ministério da Saúde (BRASIL, 2016e), os sinais e sintomas da infecção são:
• corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso (veja a figura a seguir);
Figura 16 – Corrimento da tricomoníase
56
• prurido e/ou irritação vulvar;
• dor pélvica (ocasionalmente);
• sintomas urinários, como disúria e polaciúria;
• hiperemia da mucosa do colo do útero (colpite difusa e/ou focal, com aspecto de framboesa),
conforme a figura a seguir.
Figura 17 – Colpite difusa (tricomoníase)
Para o Ministério da Saúde (BRASIL, 2016e), o diagnóstico da tricomoníase deve ser feito por meio
da visualização dos protozoários móveis em material da região ectocervical, por exame bacterioscópico
a fresco ou pela coloração de Gram, Giemsa, Papanicolaou, entre outras.
A primeira opção para o tratamento da infecção é o metronidazol via oral em dose única (400
mg, cinco comprimidos – dose total de tratamento 2 g) ou 250 mg de metronidazol via oral, dois
comprimidos, duas vezes ao dia, durante sete dias. As parcerias sexuais devem sempre ser tratadas
com o mesmo esquema terapêutico. O tratamento pode aliviar os sintomas de corrimento vaginal em
gestantes, além de prevenir infecção respiratória ou genital em recém‑nascido.
É importante ressaltar que as gestantes com infecção por T. vaginalis deverão ser tratadas
independentemente de sua idade gestacional, pois essa IST está associada com rotura prematura de
membranas, parto pré‑termo e RN de baixo peso ao nascimento.
5.8.4 Manejo do corrimento vaginal
A figura a seguir apresenta o fluxograma para o manejo do corrimento vaginal na atenção básica, de
acordo com a recomendação do Ministério da Saúde (BRASIL, 2016e):
57
Unidade II
Queixa de
corrimento vaginal
Anamnese e exame
ginecológico
(toque e exame especular)
Corrimento vaginal
confirmado
Não Sim
Microscopia disponível?
Fluxograma com pH e teste Fluxograma laboratorial

KOH 10% (microscopia)
Coleta de material para

pH vaginal e/ou KOH a 10% microscopia
Presença de
pH > 4,5 e/ou KOH(+) pH < 4,5 e/ou KOH(-) Presença de hifas Presença de clue cells Tricomonas sp.
Não Corrimento grumoso ou Sim

eritema vulvar
Tratar vaginose Tratar vaginose

bacteriana e Causa fisiológica Tratar candidiase Tratar tricomoníase
bacteriana
triconomíase
Figura 18 – Manejo de corrimento vaginal com uso de fluxograma
Observação
O profissional de saúde deve sempre orientar os usuários que, durante

o tratamento com metronidazol, deve‑se evitar a ingestão de álcool, em
função do “efeito antabuse”, caracterizado por mal‑estar, náuseas, tonturas
58
e gosto metálico na boca. É necessário, ainda, suspender as relações sexuais

e, caso a mulher menstrue, deve‑se manter o tratamento.
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2016e), os seguintes métodos podem ser utilizados
para o diagnóstico de corrimento vaginal:
• Teste de Whiff ou teste das aminas ou teste “do cheiro”: deve ser realizado colocando‑se uma
gota de KOH a 10% sobre o conteúdo vaginal depositado numa lâmina de vidro. Se houver o “odor
de peixe”, o teste é considerado positivo e sugestivo de vaginose bacteriana.
• Teste de pH vaginal: utiliza uma fita de pH na parede lateral vaginal, comparando a cor resultante
do contato do fluido vaginal com o padrão da fita. Normalmente, o pH vaginal é menor que 4,5.
Valores de pH maiores que 4,5 indicam vaginose bacteriana ou tricomoníase, enquanto os valores
menores que 4,5 indicam candidíase vulvovaginal.
• Exame a fresco: faz‑se um esfregaço com amostra de material vaginal em lâmina de vidro
e uma gota de salina, cobrindo‑se a preparação com lamínula. O preparado é examinado,
observando‑se a presença de leucócitos, células parabasais, Trichomonas sp. móveis, leveduras
e/ou pseudo‑hifas. Os leucócitos estão presentes em secreções vaginais de mulheres com
candidíase vulvovaginal e tricomoníase.
• Bacterioscopia por coloração de Gram: a presença de clue cells, células epiteliais escamosas de
aspecto granular pontilhado e bordas indefinidas cobertas por pequenos e numerosos cocobacilos,
é típica de vaginose bacteriana.
5.9 Corrimento uretral
As uretrites são IST caracterizadas pela presença de processo inflamatório no canal uretral,
acompanhada de corrimento. Os agentes microbianos causadores das uretrites podem ser transmitidos
por relação sexual vaginal, anal e oral. De modo geral, o corrimento uretral tem aspecto que varia de
mucoide a purulento, com volume variável, associado a dor uretral (independentemente da micção),
disúria, estrangúria (micção lenta e dolorosa), prurido uretral e eritema de meato uretral (BRASIL, 2016e).
Entre os fatores de risco associados às uretrites, citam‑se a idade jovem, o baixo nível socioeconômico,
as múltiplas parcerias ou nova parceria sexual, o histórico de IST e o uso irregular de preservativos
(BRASIL, 2016e).
Os agentes etiológicos mais importantes do corrimento uretral são a Neisseria gonorrhoeae e a

Chlamydia trachomatis. Outros agentes, como T. vaginalis, U. urealyticum, enterobactérias (nas relações
anais insertivas), M. genitalium, vírus do herpes simples (HSV, do inglês herpes simplex virus), adenovírus
e Candida spp. são menos frequentes.
Na sequência, serão tratadas apenas as uretrites causadas pela Neisseria gonorrhoeae e pela
Chlamydia trachomatis.
59
Unidade II
5.9.1 Uretrite gonocócica
Também conhecida como gonorreia, blenorragia ou blenorreia. É um processo infeccioso e

inflamatório da mucosa uretral, causado pela Neisseria gonorrhoeae, um diplococo gram-negativo
intracelular. O risco de transmissão de um parceiro infectado a outro é de 50% por ato sexual.
Os sinais e sintomas são determinados pelos locais primários da infecção, que pode acometer as
membranas mucosas da uretra, a endocérvice, o reto, a faringe e a conjuntiva (BRASIL, 2016e).
Clinicamente, apresenta‑se de forma completamente diferente no homem e na mulher. Em cerca

de 70 a 80% dos casos femininos, a doença é assintomática. No homem, a infecção uretral pode ser
assintomática em menos de 10% dos casos (BRASIL, 2013b; 2016e).
No homem, a infecção provoca a uretrite masculina, na qual o sintoma mais precoce é a sensação
de prurido na fossa navicular, que vai se estendendo para toda a uretra. Após um a três dias, a pessoa
doente se queixa de ardência miccional (disúria), seguida por corrimento, inicialmente mucoide, que
com o passar do tempo torna‑se mais abundante e purulento (BRASIL, 2013b; 2016e).
Em alguns pacientes, pode haver febre e outras manifestações de infecção aguda sistêmica. Se não
for tratada ou se o tratamento for tardio ou inadequado, o processo inflamatório se propaga ao restante
da uretra, com o aparecimento de polaciúria e sensação de peso no períneo; raramente observa‑se
hematúria ao final da micção (BRASIL, 2013b; 2016e).
As complicações da uretrite gonocócica no homem ocorrem por infecção ascendente a partir da uretra.
Entre estas destacam‑se: balanopostite, prostatite, epididimite, estenose uretral (rara), artrite, meningite,
faringite, pielonefrite, miocardite, pericardite e septicemia. A conjuntivite gonocócica em adultos não é um
quadro raro e ocorre basicamente por autoinoculação. A orquiepididimite pode provocar diminuição da
fertilidade, podendo desencadear até mesmo a esterilidade masculina (BRASIL, 2013b).
Embora a infecção seja assintomática na maioria das mulheres, quando a doença é aparente,
manifesta‑se sob a forma de cervicite, a qual, se não for tratada adequadamente, resulta em graves
complicações. Uma cervicite gonocócica prolongada, sem tratamento adequado, pode se estender ao
endométrio e tubas uterinas, causando a doença inflamatória pélvica (DIP). A DIP pode estar relacionada
à endometrite, salpingite e peritonite. A esterilidade feminina, a gravidez ectópica e a dor pélvica crônica
são as principais sequelas dessa infecção (BRASIL, 2013b).
Alguns sintomas genitais leves, como corrimento vaginal, dispareunia ou disúria, são frequentes na
presença de cervicite mucopurulenta. O colo uterino pode estar edemaciado, facilmente sangrante ao
toque da espátula e com presença de secreção mucopurulenta ou purulenta no orifício externo do colo do
útero. As mães doentes ou com a infecção podem transmitir o gonococo para os recém‑nascidos durante
o parto devido à contaminação no canal de parto, causando a conjuntivite gonocócica (BRASIL, 2013b).
O risco de transmissão vertical da N. gonorrhoeae durante o parto vaginal oscila entre 30% e 50%.
A oftalmia neonatal ou a conjuntivite purulenta do RN ocorre no primeiro mês de vida da criança,
podendo causar a cegueira, especialmente quando causada pela N. gonohrroeae. Por isso, a doença deve
ser tratada imediatamente, para prevenir o agravamento das lesões oculares (BRASIL, 2016e).
60
No Brasil, a prevenção da oftalmia neonatal é realizada por meio da administração de uma solução
de nitrato de prata a 1%, chamada método de credeização, com aplicação única, na primeira hora após
o nascimento ou pode ser substituído por tetraciclina a 1% (colírio), seguindo as mesmas orientações
(BRASIL, 2016e).
A infecção retal geralmente é assintomática, mas pode ocorrer corrimento retal em 12% dos casos
ou dor/desconforto perianal ou anal em 7% dos casos. A infecção de faringe, tanto em homens como
em mulheres, é habitualmente assintomática (mais de 90%) (BRASIL, 2016e).
O diagnóstico da uretrite deve ser realizado com base nas manifestações clínicas (drenagem purulenta
ou mucopurulenta ao exame físico) ou nos achados laboratoriais, como a bacterioscopia pela coloração
Gram de secreção uretral.
O tratamento da infecção é realizado por meio da administração de antibioticoterapia, prescrita

pelo médico.
5.9.2 Uretrite não gonocócica
Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2016e), são consideradas uretrites não gonocócicas as
uretrites sintomáticas cujos exames de bacterioscopia pela coloração de Gram e/ou cultura foram
negativas para o gonococo. Diferentes agentes têm sido responsabilizados por essas infecções, como C.
trachomatis, U. urealyticum, M. hominis e T. vaginalis, entre outros.
A infecção por Chlamydia trachomatis (clamídia) no homem é responsável por aproximadamente

50% dos casos das uretrites não gonocócicas. A transmissão da infecção ocorre pelo contato sexual,
com risco de 20% por ato, com período de incubação de 14 a 21 dias no homem. Estima‑se que dois
terços das parceiras estáveis de homens com a infecção hospedem a clamídia na endocérvice. Essas
mulheres podem reinfectar seu parceiro sexual e desenvolver quadro de DIP se permanecerem sem
tratamento (BRASIL, 2016e).
Habitualmente, a uretrite não gonocócica caracteriza‑se pela presença de corrimentos mucoides,

discretos, com disúria leve e intermitente. Entretanto, em alguns casos, os corrimentos dessas uretrites
podem ser clinicamente semelhantes aos da gonorreia. As uretrites causadas por C. trachomatis
podem evoluir para prostatite, epididimite, balanite, conjuntivite (por autoinoculação) e síndrome
uretro‑conjuntivo‑sinovial ou síndrome de Reiter.
O diagnóstico da uretrite deve ser realizado com base nas manifestações clínicas ou nos achados
laboratoriais, como a bacterioscopia pela coloração Gram de secreção uretral. O tratamento da infecção
é realizado por meio da administração de antibioticoterapia, realizada pelo médico.
5.9.3 Manejo do corrimento uretral
A figura apresentada a seguir sumariza o manejo do corrimento uretral, com suporte mínimo de
laboratório, conforme recomendação do Ministério da Saúde (BRASIL, 2016e).
61
Unidade II
Queixa de
corrimento uretral
Corrimento uretral
confirmado
Não Sim
Presença de laboratório?
Coleta de material para microscopia (Gram)

Cultura para gonococo e/ou biologia molecular para Clamidia,
quando disponível
Não Presença de diplococos Sim

negativos intracelulares?
Tratar clamídia
pH vaginal e/ou KOH a 10%
Não Sim
Corrimento grumoso ou eritema vulvar
Excluir falha na adesão

Tratar para Trichomonas vaginais, Mycoplasma ao tratamento e
genitalium e Ureplasma urealyctium possibilidade de resistência
antimicrobiana
Não Sinais e sintomas persistem Sim

após 14 dias?
Alta Referenciar
Figura 19 – Manejo do corrimento uretral com uso de fluxograma
62
5.10 Úlceras genitais
As ulcerações genitais podem ser causadas por diferentes agentes etiológicos. Entre as IST que mais
frequentemente causam úlceras, citam‑se a sífilis, o herpes genital, o cancro mole, o linfogranuloma
venéreo e a donovanose.
Nos casos em que a úlcera genital é diagnosticada como uma IST, o paciente deve ser manejado
adequadamente. De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2016e), o manejo de úlcera genital deve
seguir o fluxograma apresentado na figura a seguir:
Úlcera genital presente
Não Sim
IST causa provável?
Não Sim
Referenciar Laboratório disponível?
Coleta de material
Sim Lesões com mais Não História ou evidência Sim para microscopia
de 4 semanas? de lesões vesiculosas (Gram e Giemsa) e
campo escuro
Biologia molecular,
quando disponível
Identificação de Sugestivo de Sugestivo de Segestivo de

T. pallidum H. ducrey HSV K. granulomatis
Tratar sífilis
Tratar sífilis, Tratar sífilis e Tratar herpes Tratar Tratar herpes Tratar
primária/
cancroide e cancroide genital cancroide genital donovanose
secundária
donovanose
Realizar biópsia
Não Sinais e sintomas Sim

persistem após 14 dias?
Alta Referenciar
Figura 20 – Manejo de úlcera genital com uso de fluxograma
63
Unidade II
Na sequência, serão discutidas as infecções mais frequentes no Brasil, como a sífilis e o

herpes genital.
5.10.1 Sífilis
Também conhecida como doença de Lues, a sífilis é uma doença infectocontagiosa sistêmica, de
evolução crônica, provocada por uma espiroqueta exclusiva do ser humano chamada Treponema
pallidum. Pode ser classificada como congênita e adquirida (BRASIL, 2013b; 2016e).
A sífilis congênita é a infecção do feto pelo T. pallidum, transmitida por via placentária, em qualquer
momento da gestação ou estágio clínico da doença em gestante não tratada ou inadequadamente
tratada. Sua ocorrência evidencia falhas dos serviços de saúde, particularmente da atenção ao pré‑natal,
pois o diagnóstico precoce e o tratamento da gestante são condutas relativamente simples e muito
eficazes para a prevenção dessa doença (BRASIL, 2013b).
A sífilis congênita é classificada em recente e tardia. Quando os sinais e sintomas surgem logo após
o nascimento ou nos primeiros dois anos de vida da criança, é denominada sífilis congênita recente.
Quando o surgimento da sintomatologia ocorre após esse período (dois anos), a sífilis congênita é
classificada como tardia (BRASIL, 2013b).
O quadro clínico da sífilis congênita varia conforme diferentes fatores, tais como o tempo de
exposição fetal ao treponema; a carga treponêmica materna; a virulência do treponema; o tratamento
da infecção materna; a coinfecção materna pelo HIV ou outra causa e imunodeficiência. Esses fatores
podem acarretar em processo de abortamento, natimorto ou óbito neonatal, assim como sífilis congênita
sintomática ou assintomática ao nascimento (BRASIL, 2013b).
A sífilis adquirida é transmitida predominantemente pela relação sexual. A transmissão por transfusão
sanguínea é rara nos dias atuais.
Sua evolução é dividida em recente e tardia. A sífilis adquirida recente compreende o primeiro ano
de evolução da doença, período de desenvolvimento imunitário na sífilis não tratada. Inclui as fases
primária, secundária e latente precoce e tardia da sífilis. É considerada tardia após o primeiro ano de
evolução e inclui a sífilis latente tardia e terciária. Ocorre em indivíduos infectados pelo treponema que
não receberam tratamento adequado ou que não foram tratados (BRASIL, 2013b).
A sífilis é um importante agravo em saúde pública. Além de ser infectocontagiosa e de

causar graves comprometimentos no organismo de uma pessoa não tratada, a infecção aumenta
significativamente o risco de se contrair a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV),
uma vez que a entrada do vírus é facilitada pela presença das lesões sifilíticas. A presença do
T. pallidum no organismo também acelera a evolução da infecção pelo HIV para a síndrome da
imunodeficiência adquirida (aids). Ademais, a sífilis congênita é responsável pelas elevadas altas
taxas de morbidade e mortalidade infantil, podendo chegar a 40% a taxa de abortamento, óbito
fetal e morte neonatal (BRASIL, 2016e).
64
Segundo o Boletim Epidemiológico de Sífilis do Ministério da Saúde de 2016 (BRASIL, 2016d),

o número de casos de sífilis adquiridas (em adultos) aumentou 32,7% no Brasil no período entre
2014 e 2015. Entre as gestantes, o aumento foi de 20,9%, e as infecções congênitas aumentaram
19% no mesmo período, conforme a figura a seguir. Entre 1998 e junho de 2016, foram notificados
no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) 142.961 casos de sífilis congênita em
menores de um ano de idade.
45,0 42,7
40,0
35,0 32,2
30,0
25,2
Taxa de detecção
25,0
20,0 17,9
15,0 11,8 11,2

9,3
10,0 7,5
6,0
3,7 5,0
5,0 5,4 6,5
0,82 2,4 3,3 4,0 4,6
0
2010 2011 2012 2013 2014 2015
Ano
Adquirida Gestantes Congênita
Figura 21 – Taxa de detecção de sífilis adquirida, taxa de detecção de sífilis em gestantes e taxa de incidência de sífilis congênita,
segundo ano de diagnóstico (Brasil, 2010‑2015)
A evolução da sífilis não tratada consiste em fases sintomáticas entremeadas por períodos
assintomáticos (latência). No entanto, essa coreografia regular pode ser alterada por alguns fatores,
como o estado imunológico do hospedeiro e a administração de terapia antimicrobiana para outros
patógenos e que podem ser efetivas contra o treponema. Dessa forma, o tempo de apresentação e
os sinais e sintomas podem variar. Classicamente, os estágios da sífilis não tratada são classificados
como: sífilis primária, sífilis secundária, sífilis latente (recente até um ano após exposição e tardia com
mais de um ano de evolução) e sífilis terciária (BRASIL, 2016d).
A sífilis primária, também conhecida como cancro duro ou protossifiloma, ocorre após o contato
sexual com um indivíduo infectado. O período de incubação da infecção varia de 10 a 90 dias (média
de três semanas). A primeira manifestação clínica é caracterizada pela presença de úlcera, geralmente
única, que ocorre no local de entrada da bactéria (pênis, vulva, vagina, colo uterino, ânus, boca ou outros
locais do tegumento), indolor, com base endurecida e fundo limpo, rica em treponemas. Geralmente
é acompanhada de linfadenopatia inguinal. Esse estágio pode durar entre duas e seis semanas,
desaparecendo de modo espontâneo, independentemente de tratamento.
A sífilis secundária é marcada pela disseminação dos treponemas pelo organismo e aparece
em média entre seis semanas e seis meses após a infecção. Podem ocorrer erupções cutâneas
65
Unidade II
em forma de máculas (roséola) e/ou pápulas, principalmente no tronco; eritema palmoplantares;

placas eritematosas branco‑acinzentadas nas mucosas; lesões pápulo‑hipertróficas nas mucosas
ou pregas cutâneas (condiloma plano ou condiloma lata); alopécia em clareira e madarose (perda
dos cílios e/ou sobrancelhas). A sintomatologia pode desaparecer espontaneamente em poucas
semanas, independentemente de tratamento. As lesões secundárias são ricas em treponemas.
Mais raramente, pode haver comprometimento hepático e quadros meníngeos e/ou até oculares
(BRASIL, 2016d).
Na sífilis latente não existem manifestações clínicas, mas há treponemas localizados em determinados
tecidos. É classificada em latente recente (menos de um ano de infecção) e latente tardia (mais de um ano
de infecção). O diagnóstico da infecção é realizado apenas pelas reações sorológicas. As manifestações
clínicas surgem após um período variável de latência (BRASIL, 2013b).
A sífilis terciária ocorre aproximadamente em 30% das infecções não tratadas, após um
longo período de latência, podendo surgir entre dois e 40 anos depois do início da infecção. É
considerada rara, devido ao fato de que a maioria da população recebe indiretamente, ao longo
da vida, antibióticos com ação sobre o T. pallidum e que levam à cura da infecção. Quando
presente, nesse estágio a sífilis se manifesta na forma de inflamação e destruição tecidual.
Caracteriza‑se pela formação de gomas sifilíticas (tumorações com tendência a liquefação) na
pele, mucosas, ossos ou qualquer tecido. As lesões causam desfiguração e incapacidade, podendo
ser fatais. É comum o acometimento do sistema nervoso e cardiovascular. Para o diagnóstico,
devem‑se considerar as seguintes lesões (BRASIL, 2013b; 2016d):
• cutâneas: gomosas e nodulares, de caráter destrutivo;
• ósseas: periostite, osteíte gomosa ou esclerosante, artrites, sinovites e nódulos justa‑articulares;
• cardiovasculares: aortite sifilítica, aneurisma e estenose de coronárias;
• neurológicas: meningite aguda, goma do cérebro ou da medula, atrofia do nervo óptico, lesão do
sétimo par craniano, paralisia geral, tabes dorsalis e demência.
O quadro a seguir apresenta de modo resumido as manifestações clínicas da sífilis adquirida conforme
sua evolução:
66
Quadro 7 – Manifestações clínicas da sífilis adquirida, conforme sua evolução e

manifestações clínicas
Evolução Estágios da sífilis adquirida Manifestações clínicas

Primária
• Úlcera genital (cancro duro) indolor, geralmente
• 10 a 90 dias após contato, em média três única, com fundo limpo e infiltrada
semanas
• Linfonodos regionais indolores, de consistência
• A lesão desaparece sem cicatriz em duas a elástica, que não fistulizam
seis semanas com ou sem tratamento
Secundária • Lesões cutaneomucosas sintomáticas
Sífilis recente
(menos de um ano de • Seis semanas a seis meses após o contato • Sintomas gerais, micropoliadenopatia
duração) • As lesões desaparecem sem cicatrizes em • Pode haver envolvimento ocular, hepático e
quatro a 12 semanas neurológico (exemplos: alterações nos pares
• Pode haver novos surtos cranianos, meningismo)
• Assintomática, com testes imunológicos
• Latente recente reagentes
• Assintomática, com testes imunológicos
• Latente tardia reagentes
• Quadro cutâneo destrutivo e formação de
Sífilis tardia Terciária gomas sifilíticas que podem ocorrer em qualquer
(mais de um ano de órgão
duração) • Dois a 40 anos após contato
• Acometimento ósseo, cardiovascular e
neurológico
Fonte: Brasil (2016d, p. 92).
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2016d), os testes de sífilis podem ser utilizados
para triagem de pessoas assintomáticas ou para o diagnóstico em pessoas sintomáticas, nas quais a
anamnese e o exame físico devem ser cuidadosamente realizados.
Na sífilis primária, o diagnóstico laboratorial pode ser realizado pela pesquisa direta do T. pallidum
por microscopia de campo escuro, pelos métodos de coloração ou pela imunofluorescência direta, em
amostras de lesões, aspirado de linfonodo e/ou material de biópsia. Os testes imunológicos podem
não apresentar reatividade no início desse estágio, pois os anticorpos começam a surgir na corrente
sanguínea cerca de 7 a 10 dias após o aparecimento do cancro duro. O primeiro teste imunológico a se
tornar reagente, em torno de 10 dias da evolução do cancro duro, é o FTA‑Abs. Quando não for possível
a realização da pesquisa direta do T. pallidum, o diagnóstico deverá ser realizado pela observação da
lesão típica e da anamnese do paciente, sendo importante investigar se existe história pregressa de
tratamento de sífilis.
Na sífilis secundária, todos os testes que detectam anticorpos são reagentes. Nesse estágio, espera‑se
encontrar títulos altos nos testes quantitativos não treponêmicos. O diagnóstico é realizado com base
na presença de lesões típicas na pele e mucosas disseminadas, que costumam ser exuberantes nessa
fase. A confirmação ocorre por meio dos testes treponêmicos e não treponêmicos (BRASIL, 2016d).
67
Unidade II
Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2016d), o exame em campo escuro permite a pesquisa
direta do T. pallidum e pode ser realizado tanto com amostras obtidas nas lesões primárias como nas
lesões secundárias da sífilis, em adultos ou em crianças. A amostra utilizada é o exsudato seroso das
lesões ativas, livre de eritrócitos, outros organismos e restos de tecido.
Na sífilis latente, todos os testes para a detecção de anticorpos permanecem reagentes, e observa‑se uma
diminuição dos títulos nos testes não treponêmicos quantitativos. O diagnóstico da infecção é realizado com
base na história clínica do indivíduo e na combinação de resultados dos testes (BRASIL, 2016d).
Na sífilis terciária, os testes que detectam anticorpos habitualmente são reagentes, principalmente
os testes treponêmicos; os títulos dos anticorpos nos testes não treponêmicos tendem a ser baixos e
raramente podem ser negativos. Quando possível, o diagnóstico deve ser baseado na investigação de
amostras provenientes dos órgãos nos quais haja suspeita de atividade do patógeno (BRASIL, 2016d).
Para o diagnóstico de sífilis em gestante, podem ser utilizados os testes treponêmicos rápidos ou os
testes treponêmicos convencionais (Elisa, FTA‑Abs, TPHA, entre outros) e os não treponêmicos (VDRL,
RPR, TRUST, entre outros). Durante o pré‑natal, todas as gestantes devem ser submetidas ao teste para
o diagnóstico da sífilis em dois momentos: uma vez no primeiro trimestre de gravidez e a segunda no
terceiro trimestre. A parceria sexual também deve ser testada (BRASIL, 2016d).
O tratamento da sífilis é realizado por meio da administração de penicilina. O esquema terapêutico

recomendado pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2016d) para o tratamento da sífilis primária, secundária e
latente recente (até um ano de duração) é a penicilina G benzatina, 2,4 milhões UI, intramuscular, em dose
única (1,2 milhão UI em cada glúteo). Nos casos de sífilis latente tardia (com mais de um ano de evolução)
ou latente com duração ignorada e sífilis terciária recomenda‑se a penicilina G benzatina, 2,4 milhões UI,
intramuscular, administradas semanalmente durante três semanas, com dose total de 7,2 milhões UI.
5.10.2 Herpes genital
Os Herpes simplex virus (HSV), tipos 1 e 2, pertencem à família Herpesviridae, da qual fazem parte o
citomegalovírus (CMV), o varicela zoster vírus (VZV), o Epstein‑Barr vírus (EBV), o herpes-vírus humano 6
(HHV‑6) e o herpes-vírus humano 8 (HHV 8). Embora os HSV 1 e 2 possam provocar lesões em qualquer
parte do corpo, há predomínio do tipo 2 nas lesões genitais e do tipo 1 nas lesões periorais (BRASIL,
2013b; 2016e).
A transmissão é feita por contato íntimo com indivíduo transmissor do vírus, a partir de
superfície mucosa ou lesão infectante. O HSV é rapidamente inativado em temperatura ambiente e
após secagem, o que faz com que a disseminação por aerossóis ou fômites seja rara. O vírus ganha
acesso através de escoriações na pele ou contato direto com a cérvice uterina, uretra, orofaringe
ou conjuntiva (BRASIL, 2013b).
Atualmente, tem sido reconhecida a importância do HSV na etiologia de úlceras genitais, respondendo
por grande percentual dos casos de transmissão do HIV, o que coloca o controle do herpes como uma
prioridade (BRASIL, 2013b).
68
As manifestações clínicas da infecção pelo vírus herpes simples dependem, principalmente, das
características do vírus, da imunidade do hospedeiro e da predisposição genética do paciente (PENELLO
et al., 2010). A proporção de infecções herpéticas sintomáticas é estimada entre 13% e 37% dos casos
(BRASIL, 2016e).
O quadro clínico da infecção pelo HSV pode ser dividido em primoinfecção herpética e surtos recidivantes.
A primoinfecção herpética tem um período de incubação médio de seis dias. Em geral, é uma manifestação
mais grave caracterizada pelo surgimento de lesões eritemato‑papulosas de um a três milímetros de diâmetro,
que evoluem rapidamente para vesículas sobre base eritematosa, são muito dolorosas e de localização variável
na região genital. O conteúdo dessas vesículas geralmente é citrino (BRASIL, 2016e).
O quadro clássico da primoinfecção herpética frequentemente é precedido por febre, cefaleia,

mialgias e adinamia. Pode ocorrer disúria, com ou sem retenção urinária. Aparecem precocemente
durante o curso da doença e, geralmente, desaparecem antes da cura das lesões. Posteriormente, há
formação das vesículas eritematosas, ulceração e re‑epitelização, durando todo o quadro cerca de duas
ou três semanas. A formação de cicatriz é incomum (PENELLO et al., 2010; BRASIL, 2016e).
Nas mulheres, em especial, pode ocorrer um quadro similar a uma infeção urinária baixa. A
linfadenomegalia inguinal dolorosa bilateral está presente em 50% dos casos. Quando há acometimento
do colo do útero, é comum o corrimento vaginal, que pode ser abundante. Nos homens, o acometimento
da uretra pode provocar corrimento uretral e, raramente, é acompanhado de lesões extragenitais. O
quadro clínico pode durar de duas a três semanas (BRASIL, 2016e).
Após a infecção primária, o vírus pode ficar em estado de latência em gânglios de nervos cranianos
ou da medula. Quando reativado por diferentes motivos, o HSV migra através dos nervos periféricos,
retornando à pele ou mucosa e produzindo a erupção do herpes simples recidivante. Após a infecção
genital primária por HSV 2 ou HSV 1, respectivamente, 90 e 60% dos pacientes desenvolvem novos
episódios nos primeiros 12 meses, por reativação dos vírus (BRASIL, 2013b; 2016e).
A recorrência das lesões pode estar associada à presença de quadro febril, exposição à radiação
ultravioleta, traumatismos, menstruação, estresse físico ou emocional, antibioticoterapia prolongada
e imunodeficiência. Geralmente, essa recorrência tende a ser na mesma localização da lesão inicial
(BRASIL, 2013b; 2016e).
O quadro clínico das recorrências é menos intenso quando comparado ao observado na primoinfecção.
É precedido pelos sinais prodômicos característicos: aumento de sensibilidade, prurido, “queimação”,
mialgias e “fisgadas” nas pernas, quadris e região anogenital (no herpes genital) (BRASIL, 2013b; 2016e).
O diagnóstico da infecção é iminentemente clínico. O Ministério da Saúde (BRASIL, 2016e) recomenda

que o tratamento seja realizado com antivirais (aciclovir, via oral), conforme estágio da doença e sob a
orientação médica. Esse tratamento, quando feito precocemente, é eficaz para reduzir a intensidade e
duração do episódio. É importante mencionar que o tratamento das lesões locais pode ser realizado com
a aplicação de compressas de solução fisiológica ou degermante em solução aquosa, para higienização
das lesões. O uso de pomadas com antibiótico é indicado somente nos casos de infecção secundária, e os
69
Unidade II
analgésicos orais podem ser prescritos, caso haja necessidade. Ressalta‑se que não há associação entre
herpes simples genital e câncer.
5.11 Doença inflamatória pélvica
A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma inflamação da região pélvica em função da propagação de
microrganismos a partir do trato genital inferior (vagina e colo do útero) para o trato genital superior (endométrio,
tubas uterinas e estruturas adjacentes). A ascensão de microrganismos pode ser espontânea ou proveniente de
sua manipulação, como a inserção do dispositivo intrauterino (DIU), a biópsia de endométrio, a curetagem,
entre outros (DEKKER et al., 2014; BRASIL, 2016e). A virulência dos germes e a resposta imune definem a
progressão da doença, o que inclui endometrite, salpingite, pelviperitonite, ooforite, peri‑hepatite (síndrome de
Fitz‑Hugh‑Curtis) e abscesso tubo‑ovariano ou de fundo de saco de Douglas (HALBE; CUNHA, 2010).
Em 60% dos casos, a DIP acontece em função de um microrganismo sexualmente transmitido

(DEKKER et al., 2014). O quadro a seguir apresenta os agentes etiológicos transmitidos por via sexual e
os endógenos encontrados na DIP.
Quadro 8 – Exemplos de patógenos endógenos e sexualmente transmissíveis encontrados na

doença inflamatória pélvica
Aeróbios Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa

Corynebacterium spp, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Gardnerella
Anaeróbios facultativos vaginalis, Klebsiella spp., Peptostreptococcus, Staphylococcus spp.,
Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., S. agalactiae (beta‑hemolítico)
Atopobium vaginae, bacilos associados à vaginose bacteriana (BVAB1‑2‑3),
Anaeróbios Bacteroides spp., Bacteroides fragilis, Clostridium spp., Eggerthella spp.,
Leptotrichia amnionii, Megasphaera spp., Mobiluncus mulieris, Prevotella spp.
Microrganismos sexualmente Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium,

transmissíveis M. hominis, Ureaplasma urealyticum, U. parvum, Trichomonas vaginalis,
citomegalovírus, herpesvírus simples (ambos da família Herpesviridea)
Fonte: Halbe e Cunha (2010, p. 106).
A DIP é considerada um sério problema de saúde pública e constitui uma das mais importantes
complicações das IST (BRASIL, 2016e). A prevalência da inflamação pélvica é subestimada, pois a maioria
dos casos é subclínica – mais de 60% dos casos. A maior prevalência é em mulheres sexualmente
ativas entre 15 e 24 anos de idade (HALBE; CUNHA, 2010). Está associada a importantes sequelas em
longo prazo, causando morbidades reprodutivas que incluem a infertilidade por fator tubário, a gravidez
ectópica e a dor pélvica crônica (em 18% dos casos). A mortalidade, após o uso adequado de antibióticos,
reduziu‑se praticamente a zero nos países desenvolvidos (BRASIL, 2016e).
Os fatores de risco para DIP incluem as IST prévias ou atuais (pessoas com infecção por clamídia,
micoplasmas e/ou gonococos na cérvice uterina apresentam um risco aumentado de DIP); múltiplas
parcerias sexuais e parceria sexual atual com uretrite; e o uso de método anticoncepcional (o DIU pode
representar um risco três a cinco vezes maior para o desenvolvimento de DIP, se a paciente for portadora
de cervicite) (LOWDERMILK, 2012; BRASIL, 2016e).
70
Os sintomas da DIP variam, dependendo da forma da infecção (aguda, subaguda ou crônica), mas a
presença de dor é comum a todos os tipos de infecção (LOWDERMILK, 2012). Para Halbe e Cunha (2010),
o quadro clínico descrito a seguir é sugestivo de DIP: dor no baixo ventre ou na região lombossacral e
sintomas genitourinários (por exemplo, corrimento, sangramento vaginal, dispareunia e disúria); febre,
dor no hipocôndrio direito e náuseas ou vômitos sugerem peri-hepatite (15% dos casos).
Para a investigação da DIP, ao realizar o exame físico, o profissional de saúde deve avaliar os seguintes
parâmetros (HALBE; CUNHA, 2010):
• temperatura axilar maior que 38 °C;
• dor à palpação e descompressão brusca dolorosa no baixo ventre;
• dor à palpação do colo uterino e dos anexos;
• palpação de tumor anexial doloroso (abscesso tubo‑ovariano);
• abaulamento doloroso do fundo de saco vaginal (abscesso pélvico);
• canal cervical com corrimento branco, amarelado ou sangramento induzido.
Para o Ministério da Saúde (BRASIL, 2016e), o diagnóstico clínico de DIP deve estar fundamentado
nos critérios maiores, menores e nos critérios elaborados, conforme apresentado no quadro a seguir:
Quadro 9 – Critérios diagnósticos de DIP
Critérios maiores Critérios menores Critérios elaborados

Dor no hipogástrio Temperatura axilar> 37,5 °C ou> 38,3 °C Evidência histopatológica de endometrite
Conteúdo vaginal ou secreção Presença de abscesso tubo‑ovariano ou de

Dor à palpação dos anexos fundo de saco de Douglas em estudo de
endocervical anormal imagem
Dor à mobilização de colo uterino Massa pélvica Laparoscopia com evidência de DIP
Mais de cinco leucócitos por campo de
imersão em material de endocérvice
Leucocitose em sangue periférico
Proteína C reativa ou velocidade de
hemossedimentação (VHS) elevada
Comprovação laboratorial de infecção
cervical por gonococo, clamídia ou
micoplasmas
Fonte: Brasil (2016e, p. 76).
Os critérios elaborados podem aumentar a especificidade do diagnóstico. Para a confirmação clínica

de DIP, é necessária a presença de três critérios maiores mais um critério menor ou um critério elaborado
(BRASIL, 2016e).
71
Unidade II
O tratamento da DIP deve ser iniciado imediatamente nas mulheres jovens, sexualmente ativas,
com queixa de desconforto ou dor pélvica e que preencham os critérios clínicos para a doença. O
esquema terapêutico a ser utilizado dependerá do agente etiológico e deve apresentar ampla cobertura
antimicrobiana para a doença (BRASIL, 2016e). Halbe e Cunha (2010) acrescentam que a escolha dos
antibióticos dependerá da disponibilidade, da tolerância e do juízo clínico.
A decisão de tratar a mulher ou de referi‑la para uma unidade de maior complexidade deve estar
fundamentada na gravidade do quadro clínico e nas condições locais de trabalho para a assistência
e cuidados, considerando que o atraso no tratamento pode acarretar danos irreversíveis ao sistema
reprodutor feminino (BRASIL, 2016e).
De acordo com o protocolo do Ministério da Saúde (BRASIL, 2016e), o tratamento ambulatorial deve
ser oferecido às mulheres que apresentam quadro clínico leve e exame abdominal e ginecológico sem
sinais de pelviperitonite. Os critérios para indicação do tratamento hospitalar de DIP são os seguintes:
• abscesso tubo‑ovariano;
• gravidez;
• ausência de resposta clínica após 72 horas do início do tratamento com antibioticoterapia oral;
• intolerância a antibióticos orais ou dificuldade para seguimento ambulatorial;
• estado geral grave, com náuseas, vômitos e febre;
• dificuldade em exclusão de emergência cirúrgica (exemplos: apendicite, gravidez ectópica).
É importante mencionar que, segundo o protocolo do Ministério da Saúde (BRASIL, 2016e), as

parcerias sexuais dos últimos dois meses, sintomáticas ou não, devem ser tratadas empiricamente contra
N. gonorrhoeae e C. trachomatis.
A educação em saúde é fundamental para o tratamento efetivo da DIP. Nesse sentido, Lowdermilk
(2012) recomenda que o enfermeiro deve:
• orientar as mulheres sobre a natureza da doença;
• incentivar a adesão a todas as recomendações da terapia, enfatizando a necessidade de ingerir

todos os medicamentos, mesmo quando os sintomas desapareceram;
• aconselhar a abstinência das relações sexuais até o final do tratamento;
• oferecer aconselhamento contraceptivo;
• aconselhar a utilização de preservativo durante a relação sexual;

72
• desaconselhar a utilização do DIU como método contraceptivo para as mulheres com história de DIP.
Em função da relação entre a DIP e a sexualidade, a imagem corporal e o autoconceito, a mulher

diagnosticada com a doença pode necessitar de apoio psicológico, por isso a referência a um grupo de
apoio ou para o acompanhamento psicológico pode ser apropriada (LOWDERMILK, 2012).
A figura a seguir apresenta o manejo adequado para a DIP conforme protocolo do Ministério da
Saúde (BRASIL, 2016e).
Critérios maiores
Queixa de desconforto abdominal
dor no hipogástrio ou dor pélvica
dor à palpação dos anexos
dor à mobilização de colo uterino
Critérios menores
Anamnese e exame ginecológico
Temperatura axilar > 37,5 ºC ou > 38,3 ºC (toque vaginal e exame especular)
Conteúdo vaginal ou secreção endocervical
anormal
Massa pélvica
Mais de cinco leucócitos por campo de imersão em
material de endocervice Não Sangramento vaginal ou Sim
Leucositose em sangue periférico atraso menstrural ou parto/
Proteína C reativa ou velocidade de aborto recente?
hemossedimentação (VHS) elevada
Comprovação laboratorial de infecção cervical pelo
gonococo, clamídia ou micoplasmas
Quadro abdominal grave;
Critérios elaborados Não defesa muscular ou dor à Sim
palpação ou T axilar > 37,5 ºC
Evidência histopatológica de endometrite ou T oral > 38,3 ºC?
Presença de absceno tubo-ovariano ou de fundo
de saco de Douglas em estudo de imagem
Laparoscopia com evidência de DIP
Referenciar
Não Diagnóstico clínico Sim
de DIP?
Não Indicação de internação Sim

hospitalar?
Coleta de material para

Gonococo clamídia, tricomonas
e vaginose bacteriana, se
disponível iniciar tratamento
ambulatorial
agendar retorno em três dias
Investigar outras
causas
Não Houve melhora em Sim

três dias?
Manter conduta
Enfatizar adesão ao
tratamento
Figura 22 – Manejo da DIP com uso de fluxograma
73
Unidade II
Lembrete
Para a confirmação clínica de DIP, é necessária a presença de três

critérios maiores mais um critério menor ou um critério elaborado.
5.12 Papilomavírus humano
O papilomavírus humano (HPV), também conhecido como condiloma acuminado ou verrugas

anogenitais, é uma das IST virais mais frequentes no mundo (LOWDERMILK, 2012; BRASIL, 2016e). O
risco estimado para a exposição a essa infecção é de 15% a 25% a cada nova parceria sexual. Em grande
parte dos casos, a infecção é autolimitada e transitória, sem causar qualquer dano. A maioria das pessoas
que entram em contato com o vírus pode nunca ter o diagnóstico da infecção se não desenvolver lesões
clínicas e não realizar testes laboratoriais (BRASIL, 2016e).
Cerca de 1% a 2% da população apresenta verrugas genitais e 2% a 5% das mulheres apresentam

alterações no exame de citologia oncótica do colo do útero em função da infecção pelo HPV. A prevalência é
maior em mulheres jovens, quando comparadas às mulheres com mais de 30 anos de idade (BRASIL, 2016e).
O HPV está relacionado ao câncer cervical em aproximadamente 100% dos casos, com menor
percentual de participação nos casos de câncer em outros locais: 85% de ânus, 40% de vulva, 70% de
vagina, 50% de pênis, 35% de orofaringe, 10% de laringe e 23% de boca (BRASIL, 2016e).
De acordo com os dados do Ministério da Saúde (BRASIL, 2016e), o tempo médio entre a infecção
pelo HPV de alto risco e o desenvolvimento do câncer cervical é de aproximadamente 20 anos, de acordo
com o tipo, a carga e a capacidade de persistência viral e o estado imunológico da mulher.
O HPV é um DNA‑vírus não cultivável da família do Papovavirus que pode induzir uma grande
variedade de lesões proliferativas na região anogenital. Atualmente, existem mais de 200 tipos de HPV
descritos na literatura, dos quais cerca de 40 tipos infectam o trato anogenital e, no mínimo, 20 subtipos
estão associados ao carcinoma do colo uterino (BRASIL, 2013b; 2016e).
De acordo com o risco oncogênico e o tipo de lesão, os tipos de HPV que infectam o trato genital são
divididos em dois grupos (BRASIL, 2016e):
• Baixo risco oncogênico: detectados em lesões anogenitais benignas e lesões intraepiteliais de

baixo grau. Tipos 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 e CP6108.
• Alto risco oncogênico: detectados em lesões intraepiteliais de alto grau e, especialmente, nos
carcinomas. Tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82.
A maioria das infecções por HPV é assintomática ou não aparente. A infecção pelo HPV, tanto no
homem como na mulher, tem sido descrita sob três formas de apresentação: latente, subclínica e clínica.
74
A apresentação latente ocorre quando as pessoas infectadas por HPV não desenvolvem qualquer
lesão. Essa condição pode permanecer durante toda a vida. Apenas algumas pessoas podem, anos mais
tarde, expressar a doença com condilomas ou alterações celulares do colo uterino. Nessa situação, não
existe manifestação clínica, citológica ou histológica, apenas podendo a infecção ser demonstrada por
meio de exames de biologia molecular (detecção do DNA viral).
A apresentação subclínica (lesão subclínica) ocorre quando as microlesões pelo HPV são diagnosticadas
por meio de exame de colpocitologia oncótica e/ou colposcopia (lesões acetobrancas), com ou sem
biópsia. A lesão intraepitelial escamosa de baixo ou alto risco é detectada com mais frequência.
A apresentação clínica (lesão macroscópica) é conhecida como verruga genital ou condiloma

acuminado. Manifesta‑se pela presença de lesões exofíticas, com superfície granulosa, únicas ou
múltiplas, restritas ou disseminadas, da cor da pele, eritematosas ou hiperpigmentadas e de tamanho
variável. As lesões maiores assemelham‑se a “couve‑flor” e as menores possuem aparência de pápula ou
placa, podendo também ter aspecto filiforme, sendo, geralmente, resultantes de infecção por tipos não
oncogênicos do HPV (BRASIL, 2016e).
Dependendo do tamanho e localização anatômica, as lesões podem ser dolorosas, friáveis e/

ou pruriginosas. Na mulher, encontram‑se na vulva, períneo, região perianal, vagina e colo. No
homem, localizam‑se na glande, sulco balanoprepucial e região perianal. Com menos frequência,
as verrugas podem estar presentes em áreas extragenitais, como conjuntivas e mucosa nasal, oral
e laríngea (BRASIL, 2016e).
A transmissão do HPV ocorre, geralmente, por contato direto, podendo haver autoinoculação e
infecção por fômites. O período de incubação é de um a 20 meses, com média de três meses. O período
de transmissibilidade é desconhecido, no entanto, existe transmissão do vírus enquanto houver lesão
viável (BRASIL, 2013b).
Conforme preconiza o Ministério da Saúde (BRASIL, 2016e), o diagnóstico do condiloma

acuminado deve ser clínico, podendo ser confirmado por meio da biópsia. Entre as técnicas utilizadas
para o diagnóstico das lesões anogenitais induzidas por HPV, o referido Ministério recomenda
a realização dos seguintes exames: colpocitologia oncótica de colo uterino, citologia oncótica
anal, colposcopia, anuscopia e histopatologia. Rotineiramente, não é recomendável a triagem de
infecção subclínica pelo HPV.
O Ministério da Saúde (BRASIL, 2016e) indica a biópsia de lesões anogenitais sugestivas de HPV nos
seguintes casos:
• existência de dúvida no diagnóstico da lesão anogenital;
• presença de lesão suspeita de neoplasia (lesões pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas);
• ausência de resposta ao tratamento convencional;
75
Unidade II
• aumento das lesões durante o tratamento;
• pacientes com imunodeficiência (HIV, uso de drogas imunossupressoras, corticoides, entre outros).
O principal objetivo do tratamento das lesões anogenitais induzidas pelo HPV é a remoção das lesões
clínicas. No entanto, nenhuma evidência indica que os tratamentos disponíveis erradicam ou afetam a
história natural da infecção do HPV. O tratamento deve ser individualizado, considerando o tamanho, a
morfologia, o número e o local das lesões. Além disso, deve‑se avaliar o perfil imunológico das pessoas.
A figura a seguir apresenta o resumo do manejo clínico das verrugas anogenitais, baseado na
morfologia e distribuição das lesões anogenitais (BRASIL, 2016e):
Úlcera genital presente Em circunstâncias especiais:

Doença disseminada
Grandes volumes
Grávidas
Imunossuprimidos
Tratamento na unidade
de saúde Crianças
Referenciar ao especialista
Não Sim
Em sessão única?
Em múltiplas sessões:
ATA70-90% ou Excisão cirúrgica
Podofilina 0,5% ou Eletrocautério
crioterapia
Figura 23 – Manejo clínico das verrugas anogenitais com uso de fluxograma
As opções terapêuticas para o tratamento das lesões anogenitais induzidas pelo HPV incluem
(BRASIL, 2016e):
• Podofilina a 10%‑25% (solução): contém uma série de substâncias com ação antimitótica. É
contraindicada na gestação.
76
• Ácido tricloroacético (ATA) a 80%‑90% (solução): é um agente cáustico que promove

destruição dos condilomas pela coagulação química de seu conteúdo proteico.
• Eletrocauterização: utiliza um eletrocautério para remover lesões isoladas. Exige equipamento

específico e anestesia local.
• Crioterapia: promove a destruição térmica por meio de equipamentos específicos resfriados

(nitrogênio líquido ou CO2), eliminando as verrugas por citólise térmica.
• Exérese cirúrgica: método apropriado para o tratamento de poucas lesões, quando é desejável
exame histopatológico do espécime.
A abstinência sexual logo após o diagnóstico da infecção e durante o período de tratamento, assim
como o encaminhamento de parceiros sexuais para o serviço de saúde, constituem medidas de controle
da infecção pelo HPV.
A prevenção da infecção pelo HPV inclui a utilização do uso de preservativo nas relações sexuais. É
importante mencionar que o preservativo feminino evita de forma mais eficaz a transmissão do vírus
se utilizado desde o início da relação sexual, pois recobre a vulva da mulher (BRASIL, 2013b; e 2016e).
A vacinação contra o HPV é outra importante medida de prevenção. Em 2014, por meio do Programa
Nacional de Imunizações (PNI), o Ministério da Saúde inseriu no Sistema Único de Saúde (SUS) a
administração da vacina contra HPV no calendário nacional de imunização do adolescente. Trata‑se
da vacina quadrivalente, que protege contra os tipos não oncogênicos 6 e 11 e os tipos oncogênicos
16 e 18. Inicialmente, a imunização limitou‑se às mulheres na faixa etária entre 9 e 14 anos de idade.
Em 2017, os homens com idade entre 12 e 13 anos também foram inseridos no PNI para receberem
gratuitamente a referida vacina. A proposta do Ministério da Saúde é ampliar, gradativamente, a faixa
etária de vacinação entre os meninos. O esquema de vacinação atual é de duas doses, administradas
com intervalo de seis meses entre a primeira e a segunda dose (BRASIL, 2016e).
A realização periódica do exame de colpocitologia oncótica é fundamental para a detecção das

lesões oncogênicas decorrentes da infecção pelo HPV no colo uterino. Conforme referido anteriormente,
o exame deve ser feito, preferencialmente, por mulheres entre 25 a 64 anos que têm ou já tiveram
atividade sexual. Os dois primeiros exames devem ser realizados com intervalo de um ano e, se os
resultados forem normais, o exame passará a ser feito a cada três anos, conforme diretrizes do Ministério
da Saúde (BRASIL, 2013b; 2016e).
Lembrete
O uso do preservativo, masculino ou feminino, por pessoas sexualmente

ativas é a maneira mais eficaz para a redução do risco de transmissão das
IST. Também é considerado um importante método contraceptivo.
77
Unidade II
Saiba mais
As IST são causadas por diferentes agentes etiológicos, incluindo vírus,

bactérias, fungos e protozoários. Podem se apresentar sob a forma de
síndromes como corrimento uretral, corrimento vaginal, úlcera anogenital,
verruga anogenital e doença inflamatória pélvica (DIP).
Para ampliar o conhecimento acerca da atuação do enfermeiro nesse

contexto, recomenda‑se a seguinte leitura:
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.

Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes
terapêuticas para atenção integral às pessoas com infecções sexualmente
transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde, 2016e.
6 SAÚDE DA MULHER NO BRASIL
6.1 Análise da situação da saúde da mulher no Brasil
No Brasil, as mulheres são a maioria. Em 1980, havia 98,7 homens para cada grupo de 100 mulheres.
Em 2000, essa proporção era de 97%, e estima‑se que em 2050 a razão de sexo da população fique por
volta de 94%. O excedente feminino na população total também aumentou, passando de 2,5 milhões de
mulheres em 2000 para quase 4 milhões de mulheres a mais em 2010. Estima‑se que em 2050 haverá 7
milhões de mulheres a mais do que homens (BRASIL, 2012a).
No universo do Censo 2010, foram contabilizadas 97.348.809 mulheres residentes no Brasil, das
quais 42,4% moravam na região Sudeste, 27,9% moravam na Nordeste, 14,3% moravam na Sul, 8,1%
moravam na Norte e 7,3% moravam na Centro‑Oeste. As principais características demográficas dessa
população no Brasil foram o predomínio de faixas etárias jovens e maior frequência de mulheres que
se declararam de cor da pele branca entre as residentes em áreas urbanas e cor parda entre moradoras
de áreas rurais. Entre as características socioeconômicas, destacaram‑se a baixa escolaridade e a baixa
renda (BRASIL, 2012a).
Com relação à idade das mulheres, constatou‑se que 11,8% eram idosas, ou seja, com idade maior
ou igual a 60 anos, e 63,8% estavam em idade fértil, considerando a faixa etária entre 10 e 49 anos.
O gráfico a seguir apresenta as proporções de mulheres em idade fértil e idosas, em relação ao total
da população feminina no Brasil (BRASIL, 2012a):
78
70,0% 66,2% 66,6%

63,8% 64,3% 62,9% 62,6% 64,1% 61,8%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
11,8% 13,1% 13,1% 11,9% 10,9%
6,9% 11,1% 9,1%
10,0%
0%
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Urbana Rural
Mulheres em idade fértil Mulheres idosas
Figura 24 – Proporção (%) de mulheres em idade fértil (10–49 anos) e de mulheres idosas (≥ 60 anos) (Brasil, 2010)
Os dados do Censo 2010 demonstram, ainda, que a taxa de fecundidade no Brasil foi de 1,90 filhos
nascidos vivos tidos por mulher ao final do período reprodutivo. Essa taxa foi maior na área rural (2,30)
em comparação com a área urbana (1,79), conforme apresentado no gráfico a seguir:
3,5
3,15
3,0
2,47
2,5 2,30 2,34
2,21 2,19
2,06 1,95
2,0 1,90 1,89 1,90 1,92
1,79 1,70 1,78 1,85
1,67 1,72
1,5
1,0
1,5
0
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
Total Urbana Rural
Figura 25 – Taxa de fecundidade total, segundo região de residência e situação do domicílio (Brasil, 2010)
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2012a), a fecundidade vem declinando no Brasil nas
últimas décadas. No período entre 2000 e 2010, foi registrado um declínio de 2,38 para 1,90 filhos por
mulher. Outra constatação importante é que a fecundidade também se tornou mais tardia. A idade
média da fecundidade passou de 26,3 anos, em 2000, para 26,8 em 2010.
Reconhecendo a relevância e as especificidades da população feminina, o Ministério da Saúde do

Brasil tornou a saúde da mulher uma prioridade no âmbito do SUS. A Política Nacional de Atenção
79
Unidade II
Integral à Saúde da Mulher (PNAISM) refere que o SUS deve estar orientado e capacitado para atender
integralmente a saúde da mulher, em uma perspectiva que contemple a promoção da saúde, as
necessidades de saúde dessa população, o controle das doenças e agravos de maior ocorrência nesse
grupo e a garantia do direito à saúde (BRASIL, 2012a).
Desse modo, a PNAISM procura consolidar os avanços no campo dos direitos sexuais e reprodutivos,
com ênfase na melhoria da atenção obstétrica, no planejamento familiar, na atenção ao abortamento
inseguro e no combate à violência doméstica e sexual. Incorpora, também, a prevenção e o tratamento
de mulheres vivendo com HIV/aids e as portadoras de doenças crônicas não transmissíveis e de câncer
ginecológico (BRASIL, 2012a).
Em março de 2011, o Ministério da Saúde lançou a estratégia Rede Cegonha, composta de um

conjunto de medidas que visam garantir a todas as brasileiras um atendimento adequado, seguro e
humanizado à mulher, desde o momento da confirmação da gravidez, passando pelo pré‑natal e o
parto, até os dois primeiros anos de vida da criança.
Apesar dos avanços no contexto da saúde, é necessário reconhecer que muitas mulheres brasileiras
ainda vivem em condições precárias e não usufruem ou usufruem pouco de seu direito fundamental à
saúde. Esse fato reflete diretamente nos indicadores de saúde da mulher no Brasil.
6.2 Mortalidade feminina no Brasil
Frequentemente, as mulheres vivem mais do que os homens em função de suas vantagens biológicas
e comportamentais. Entre os fatores biológicos, destacam‑se as diferenças na constituição genética, na
ação hormonal e na atividade do sistema imunológico. Entre os fatores comportamentais, ressaltam‑se
a maior exposição entre os homens a fatores de risco, como tabagismo, consumo abusivo de álcool e
alimentação não saudável, assim como a situações de violência (BRASIL, 2012a).
A mortalidade de mulheres apresenta um perfil distinto da masculina, em função das diferenças

biológicas, comportamentais, demográficas e sociais. As causas de óbito e incapacidade entre as mulheres
variam conforme a etapa do ciclo de vida. Na infância predominam as situações resultantes de doenças
transmissíveis, enquanto na idade avançada se sobressaem as doenças crônicas não transmissíveis
(BRASIL, 2012a).
Estudo descritivo utilizando os dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM),

desenvolvido pelo Ministério da Saúde, indica que no Brasil foram registrados 4,8 milhões de óbitos de
mulheres entre os anos de 2000 e 2010. No mesmo período, houve aumento da taxa bruta de mortalidade
feminina, passando de 4,56 para 5,00 óbitos por mil mulheres, e redução da taxa padronizada, de 4,24
para 3,72, conforme apresentado na tabela a seguir:
80
Tabela 1 – Número e proporção (%) dos óbitos de mulheres e taxas brutas e padronizadas*
de mortalidade geral, por mil mulheres (Brasil e regiões, 2000 e 2010)
2000 2010
Taxa de Taxa de
Número Taxa de Taxa de
% de mortalidade Número % de mortalidade
Regiões de mortalidade mortalidade
óbitos geral de óbitos óbitos geral
óbitos geral bruta geral bruta
padronizada padronizada
Norte 18.481 4,70 2,90 3,70 24.179 4,96 3,08 3,45
Nordeste 97.576 24,80 4,01 3,77 119.424 24,52 4,39 3,43
Sudeste 192.162 48,85 5,20 4,49 236.678 48,59 5,73 3,85
Sul 64.265 16,34 5,06 4,46 77.939 16,00 5,59 3,81
Centro‑Oeste 20.914 5,32 3,58 4,28 28.917 5,94 4,09 3,87
Brasil 393.398 100,00 4,56 4,24 487.137 100,00 5,00 3,72
Tabela elaborada a partir dos dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM).
* Taxas padronizadas por idade pelo método direto, tendo como padrão a população brasileira do Censo Demográfico 2000.
Fonte: Brasil (2012a, p. 308).
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2012a), o aumento da taxa bruta e a diminuição da
taxa padronizada de mortalidade por idade refletem o envelhecimento da população feminina brasileira.
Observa‑se que o mesmo comportamento ocorreu nas grandes regiões do País.
No período entre 2000 e 2010, as doenças do aparelho circulatório representaram maior proporção
dos óbitos entre as mulheres no Brasil (34,2% em 2010). Constatou‑se, ainda, que houve crescimento da
participação das neoplasias (câncer) em relação ao total dos óbitos (15,0% para 16,5%), com destaque
para o câncer de mama (2,5% para 2,8%), conforme os dados apresentados na tabela a seguir:
Tabela 2 – Número absoluto de óbitos, proporção (%) e taxas de mortalidade brutas

específicas (por 100 mil mulheres) para as principais causas de óbito definidas (Brasil, 2000
e 2010)
2000 2010
Taxa bruta de Taxa bruta de
Causas definidas N° % N° %
mortalidade mortalidade
Doenças crônicas
Câncer (neoplasias malignas) 50.012 15,0 58,0 74.600 16,5 76,6
Câncer de mama 8.309 2,5 9,6 12.705 2,8 13,1
Câncer de pulmão 4.574 1,4 5,3 8.171 1,8 8,4
Câncer do colo do útero 3.954 1,2 4,6 4.986 1,1 5,1
Doenças cerebrovasculares 41.457 12,4 48,1 49.190 10,9 50,5
Doenças isquêmicas do coração 32.936 9,9 38,2 41.719 9,2 42,9
Outras doenças cardíacas 26.133 7,8 30,3 30.872 6,8 31,7
81
Unidade II
Diabetes mellitus 20.400 6,1 23,7 28.300 6,3 29,1

Doenças hipertensivas 12.687 3,8 14,7 23.862 5,3 24,5
Doenças transmissíveis
Gripe (influenza) e pneumonia 13.884 4,2 16,1 27.760 6,1 28,5
Causas externas
Acidentes de transporte 5.681 1,7 6,6 8.058 1,8 8,3
Agressões 3.743 1,1 4,3 4.465 1,0 4,6
Gravidez, parto e puerpério 1.645 0,5 1,9 1.728 0,4 1,8
Todas as causas definidas 333.815 100,0 387,2 453.151 100,0 465,5
Tabela elaborada a partir dos dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM).
Fonte: Brasil (2012a, p. 308).
Por meio da análise dos dados apresentados nessa tabela, é possível constatar que a taxa bruta de
mortalidade por câncer de mama aumentou de 9,6 para 13,1 óbitos por 100 mil mulheres, enquanto
aquelas por câncer de pulmão e de colo do útero apresentaram relativa estabilidade.
Desse modo, o estudo revelou que as principais causas de óbitos de mulheres brasileiras, no período
entre 2000 e 2010, foram as doenças do aparelho circulatório e o câncer (neoplasias) (BRASIL, 2012a).
É importante mencionar que as mulheres tendem a viver por mais tempo do que os homens,
representando, assim, uma proporção crescente da população idosa. Desse modo, as sociedades devem
estar preparadas para prevenir e controlar as doenças crônicas geralmente associadas à idade avançada.
O estabelecimento de hábitos saudáveis é fundamental para que as mulheres vivam de modo saudável
e ativo por mais tempo.
As análises da mortalidade feminina são importantes para identificar as situações de desigualdade e

tendências que demandem ações e estudos específicos. Assim, são essenciais para o estabelecimento de
políticas públicas de saúde que atendam às necessidades específicas dessa população de uma maneira
mais efetiva e eficaz, garantindo um atendimento integral e humanizado.
6.3 Mortalidade materna no Brasil
A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde do Brasil conceituam a

mortalidade materna ou óbito materno como a morte de uma mulher durante a gravidez, aborto,
parto ou até 42 dias após o parto ou aborto, independentemente da duração ou da localização da
gravidez, atribuídas a causas relacionadas ou agravadas pela gravidez ou por medidas tomadas em
relação a ela (BRASIL, 2012a).
As mortes maternas podem ser classificadas em não obstétricas e obstétricas diretas e indiretas. A
definição desses termos está apresentada a seguir (BRASIL, 2007a; 2012a):
82
• Não obstétricas: quando é resultante de causas incidentais ou acidentais não relacionadas à

gravidez e seu manejo. Também chamada por alguns autores como morte não relacionada. Estes
óbitos não são incluídos no cálculo da razão de mortalidade materna (RMM).
• Obstétricas diretas: que correspondem às complicações ocorridas durante a gravidez, o parto

ou o puerpério em função de intervenções, omissões, tratamento incorreto ou a uma cadeia de
eventos resultantes de qualquer uma dessas causas. Exemplos:
— Gestação terminada em abortamento.
— Síndromes hipertensivas específicas da gravidez, parto ou puerpério.
— Síndromes hemorrágicas gestacionais.
— Outros transtornos maternos relacionados com a gravidez (complicações venosas na gravidez

e infecção no trato urinário).
— Complicações do trabalho de parto e parto (hemorragia da segunda metade e complicações de

anestesia).
— Complicações relacionadas ao puerpério (infecção puerperal, complicações venosas, embolia

amniótica).
• Obstétricas indiretas: resultantes de doenças pré‑existentes ou que se desenvolveram durante a

gestação, não provocadas por causas obstétricas diretas, mas agravadas pelos efeitos fisiológicos
da gravidez. Exemplos:
— Afecções anteriores da mãe complicando a gravidez, parto ou puerpério (hipertensão prévia,

diabetes mellitus, cardiopatias, hemoglobulinopatias).
— Doenças infecciosas e parasitárias da mãe complicando a gravidez, parto ou puerpério (sífilis,

tuberculose, malária, hepatites).
— Doenças causadas pelo vírus da imunodeficiência humana.
A mortalidade materna é considerada uma das mais graves violações dos direitos humanos das
mulheres, por ser evitável em 92% dos casos e por ocorrer, sobretudo, em países em desenvolvimento
(BRASIL, 2009a). Um estudo desenvolvido pela OMS, pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância
(Unicef), pelo Fundo das Nações Unidas para Atividades Populacionais (UNPFA) e pelo Banco Mundial
estimou que ocorreram 287 mil mortes de mulheres em todo o mundo no ano de 2010, vítimas de
complicações relacionadas ao ciclo gravídico‑puerperal, das quais a maioria era evitável e ocorreu em
países com situação econômica desfavorável (SAY et al., 2014).
83
Unidade II
No continente americano, evidencia‑se uma disparidade das taxas de mortalidade materna entre
os países desenvolvidos e em desenvolvimento, haja vista que países como o Canadá e os Estados
Unidos da América apresentam valores inferiores a 11 óbitos maternos para 100 mil nascidos vivos,
enquanto outros como a Bolívia e Peru apresentam mais de 200 mortes por 100 mil nascidos vivos
(BRASIL, 2009a).
No Brasil, a razão de mortalidade materna (RMM) obtida pelos óbitos declarados em 2006 foi de 55
mortes por 100 mil nascidos vivos e a razão de mortalidade materna corrigida foi de 77 óbitos por 100
mil nascidos vivos, o que corresponde a 1.623 mortes maternas (BRASIL, 2009a).
Uma pesquisa desenvolvida pelo Ministério da Saúde apontou que entre 1990 e 2010 a RMM no
Brasil reduziu de 141 para 68 óbitos maternos por 100 mil nascidos vivos (NV), o que representa uma
queda de 51%. Isso indica um decréscimo de aproximadamente metade em 20 anos em todo o território
nacional. No entanto, a velocidade dessa queda diminuiu a partir de 2001, conforme apresentado no
gráfico a seguir:
160
143 RMM-corrigida
140 RMM-corrigida/suavizada
141 Meta ODM até 2015=35
120 113
Óbitos maternos por 100 mil NV
97
100
80
80 69 77
70
76
73 72 68
60
40
20
0
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Figura 26 – Razão de mortalidade materna corrigida (Brasil, 1990 a 2010)
É importante mencionar que a RMM relaciona as mortes maternas obstétricas diretas e indiretas
com o número de nascidos vivos. É expressa por 100 mil nascidos vivos.
Considerando‑se o tipo de causa, o estudo do Ministério da Saúde (BRASIL, 2012a) indicou que,
em 2010, 66,7% das mortes maternas foram por causas diretas, 30,7% foram por causas indiretas e
2,6% foram por causas não especificadas. Em 1990, a mortalidade por causas diretas era 9,4 vezes
superior à mortalidade por causas indiretas. Essa relação se reduziu para 3,5 vezes em 2000 e para
2,4 vezes em 2010.
84
Veja o gráfico a seguir:

140
120
Número de óbitos por 100 mil NV
100
80
60 126,5
40
63,5
20 47,1
13,5 17,9 19,5

0
1990 2000 2010
Morte materna obstétrica direta Morte materna obstétrica indireta
Figura 27 – Razão de mortalidade materna (RMM) por causas obstétricas diretas e indiretas, por 100 mil nascidos vivos (Brasil, 1990,
2000 e 2010)
Esse mesmo estudo indicou que a hipertensão e a hemorragia foram as duas principais causas
obstétricas diretas específicas de morte materna no Brasil, que corresponderam em 2010 a 19,7% e
10,9% do total de óbitos maternos, respectivamente. Estas são também as causas mais frequentes na
América Latina. Outras causas obstétricas diretas importantes foram a infecção puerperal e o aborto,
que responderam por, respectivamente, 6,5% e 4,6% do total de óbitos maternos (BRASIL, 2012a).
Entre as causas obstétricas indiretas, o grupo com maior frequência foi o das doenças do aparelho
circulatório complicadas pela gestação, parto ou puerpério, que representou 7,6% do total de óbitos
maternos no ano de 2010, conforme apresentado no gráfico a seguir:
85
Unidade II
Hipertensão
20%
Outros
51% Hemorragia
11%
Doenças do aparelho
circulatório
8%
Infecção puerperal
6%
Aborto
4%
Figura 28 – Proporção (%) dos óbitos maternos, segundo tipo de causa (Brasil, 2010)
Ainda conforme os dados apresentados pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2012a), entre os anos de
1990 e 2010, as alterações no padrão de causas específicas de morte materna indicaram uma redução
no risco de morrer por hipertensão de 66,0%, por hemorragia de 69,3%, por infecção puerperal de
60,4%, por aborto de 81,9% e por doenças do aparelho circulatório complicando a gravidez, o parto e
o puerpério de 42,5%. Nota‑se que as quedas de risco mais evidentes ocorreram entre as mortes por
aborto e por hemorragia (veja o gráfico a seguir).
50
40
Número de óbitos por 100 mil nascidos vivos
30
20
10
0
Hipertensão Hemorragias Infecção Aborto Doenças do
puerperal aparelho
circulátorio
complicadas
pela gravidez,
parto ou
puerpério
Causas obstétricas indiretas Causas
obstétricas
1990 2000 2010 indiretas
Figura 29 – Razão de mortalidade materna (RMM) por causas específicas de morte, por 100 mil nascidos vivos
(Brasil, 1990, 2000 e 2010)
86
Os diferentes métodos aplicados pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2012a) para o cálculo da
RMM apresentaram uma tendência de queda no período de análise (1990 e 2010). Ainda assim,
apontam que é imprescindível acelerar sua velocidade de redução para que o País possa atingir a
meta da ODM. Esse desafio foi reconhecido pelo Fundo de População para a Infância (Unicef) em
recente reporte mundial.
A redução da mortalidade materna representa o quinto objetivo de desenvolvimento do milênio

(ODM), com meta de redução em três quartos entre 1990 e 2015. Para o Brasil, essa meta representa
reduzir a RMM a valor igual ou inferior a 35 óbitos maternos por 100 mil nascidos vivos. Para atingir
esse objetivo, a redução anual média da RMM no Brasil deve ser de, no mínimo, 5,5% (BRASIL, 2012a).
Contudo, pesquisa recente desenvolvida pela OMS aponta que o Brasil conquistou avanços
significativos na redução da mortalidade materna, diminuindo essa taxa em 43% entre os anos de 1990
e 2013 (SAY et al., 2014).
As políticas e os programas públicos direcionados à expansão e à melhoria da atenção à saúde

da mulher, como o Programa de Humanização do Parto e do Nascimento (PHPN), implementado em
2000, a criação dos comitês de mortalidade materna e o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade
Materna, em 2004, contribuíram significativamente para essa redução (CARRERO, 2014).
Atualmente, a principal estratégia do Ministério da Saúde para a redução das mortes maternas é
a Rede Cegonha, que foi instituída no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) em 2011. Essa medida
prevê o fortalecimento da rede de assistência à saúde materno‑infantil, visando assegurar à mulher o
direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada durante a gravidez, o parto e o puerpério,
bem como à criança o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e desenvolvimento saudáveis
(BRASIL, 2011a).
Apesar desses avanços, o Brasil ainda apresenta elevadas taxas de mortalidade materna quando
comparado aos países desenvolvidos. Isso indica a necessidade de aprimoramento e melhoria na
assistência materno‑infantil para que as políticas públicas de saúde implementadas no país tenham
maior impacto na redução dessas mortes.
Saiba mais
Sobre o tema, leia:
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento

de Ações Programáticas Estratégicas. Manual dos comitês de mortalidade
materna. 3. ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2007a.
87
Unidade II
Observação
Conceitualmente, mortalidade materna é diferente de mortalidade

feminina. Os dois conceitos não podem ser confundidos.
Resumo
Nesta unidade, estudamos que as infecções sexualmente transmissíveis

(IST) são consideradas um importante problema de saúde pública mundial
em função de sua magnitude. A presença de uma IST, como sífilis ou
gonorreia, aumenta consideravelmente o risco de se adquirir ou transmitir
a infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV). Para que haja a
quebra da cadeia de transmissão das IST e do HIV, a unidade de saúde
deve garantir, o mais breve possível, o acolhimento adequado e com
privacidade. A abordagem das pessoas com IST deve compreender a
anamnese, a identificação das diferentes vulnerabilidades e o exame físico
para o diagnóstico das IST. A consulta clínica se finaliza com a prescrição
e a orientação para o tratamento, além do estabelecimento de estratégia
para seguimento e atenção às parcerias sexuais e o acesso aos insumos
de prevenção das IST, como o preservativo (BRASIL, 2016e). Para garantir
a qualidade do atendimento e a adesão ao tratamento faz‑se necessário
estabelecimento de uma relação de confiança entre o profissional de saúde
e a pessoa com IST. Para tanto, é importante a promoção de atividades de
educação em saúde.
Também estudamos a mortalidade de mulheres, a qual apresenta

um perfil distinto da masculina, em função das diferenças biológicas,
comportamentais, demográficas e sociais. No período entre 2000 e 2010,
as doenças do aparelho circulatório representaram maior proporção dos
óbitos entre as mulheres no Brasil (34,2% em 2010). Constatou‑se, ainda,
que houve crescimento da participação das neoplasias (câncer) em relação
ao total dos óbitos (15,0% para 16,5%), com destaque para o câncer de
mama (2,5% para 2,8%), conforme os dados apresentados (BRASIL, 2012a).
A mortalidade materna é considerada uma das mais graves violações

dos direitos humanos das mulheres, por ser evitável em 92% dos casos e
por ocorrer, sobretudo, em países em desenvolvimento (BRASIL, 2009a).
No Brasil, a hipertensão e a hemorragia foram as duas principais causas
obstétricas diretas de morte materna. A infecção puerperal e o aborto
também foram importantes causas diretas de óbito materno no país. Entre
as causas obstétricas indiretas, o grupo com maior frequência foi o das
88
doenças do aparelho circulatório complicadas pela gestação, parto ou

puerpério (BRASIL, 2012a).
Exercícios
Questão 1. O herpes genital é uma doença muito contagiosa; sendo assim, recomendam‑se algumas
medidas de proteção para evitar a contaminação.
Analise as alternativas a seguir e marque aquela que não representa uma forma de evitar o contágio:
A) Não tenha contato direto com as lesões do herpes genital.
B) Nunca fure as bolhas formadas no herpes genital.
C) Nunca tenha relações sexuais sem o uso de pelo menos um método contraceptivo, como a
camisinha ou o DIU.
D) Faça o pré‑natal adequado para evitar a transmissão na hora do parto.
E) Lave bem as mãos.
Resposta correta: alternativa C.
Análise das alternativas
A) Alternativa incorreta.
Justificativa: o contato direto com as lesões deve ser evitado. Principais vias de contágio: contato
oral, nasal e vaginal.
B) Alternativa incorreta.
Justificativa: deve‑se evitar o contato direto das bolhas e feridas com outras pessoas.
C) Alternativa correta.
Justificativa: as relações sexuais devem ser feitas sempre com camisinha, pois outros métodos não
garantem proteção contra DST.
D) Alternativa incorreta.
Justificativa: na hora do parto, se a mulher apresentar lesões por herpes, pode transmitir o vírus
ao bebê.
89
Unidade II
E) Alternativa incorreta.
Justificativa: lavar bem as mãos é uma orientação dada ao paciente que tem a herpes, pois ele
precisa ter atenção redobrada com sua higiene.
Questão 2 (FCC/TRT, 2009). As doenças sexualmente transmissíveis são consideradas um grave

problema de saúde pública, pois os sinais e sintomas podem ser de difícil identificação, tornando
fundamental o diagnóstico precoce e acesso ao tratamento correto.
I – A sífilis manifesta‑se inicialmente como uma pequena lesão nos órgãos sexuais, denominada
cancro duro, além do aumento dos gânglios linfáticos na região inguinal, após a exposição à
situação de risco, com pessoa infectada.
II – O HPV provoca lesões com aspecto de couve‑flor e de tamanhos variáveis nos órgãos genitais.
Nas mulheres, pode ser assintomático. A maior gravidade é relacionada ao aparecimento de alguns
tipos de câncer, principalmente no colo do útero, vulva, pênis e reto, pois toda infecção pelo HPV
causa câncer.
III – O condiloma acuminado pode ser tratado de forma local, com uso da cauterização, de produtos
cáusticos, quimioterapia ou radioterapia. O parceiro também deve ser submetido ao tratamento.
IV – O teste Elisa é o mais utilizado para o diagnóstico da Aids, por meio da detecção de anticorpos
anti‑HIV no sangue, em resposta à infecção pelo HIV. Para a confirmação, pode ser empregado o
teste de Western Blot.
V – Janela imunológica é o termo que designa o intervalo entre a infecção pelo vírus da aids e a
detecção de anticorpos anti‑HIV no sangue da pessoa infectada, por meio de exames laboratoriais
específicos. Nesse caso, a detecção de HIV tem possibilidade de um resultado falso‑positivo.
É correto o que se afirma em:
A) I, II, III, IV e V.
B) I, II, III e IV, apenas.
C) I e IV, apenas.
D) II, III e IV, apenas.
E) IV e V, apenas.
Resolução desta questão na plataforma.
90

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POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER

5.1 Aspectos gerais

5.2 Características das principais IST

Síndrome IST Agente etiológico Tipo Transmissão sexual Curável

uretral/vaginal Gonorreia Neisseria gonorrhoeae Bactéria Sim Sim

Fonte: Brasil (2016a).

5.3 Aspectos epidiomólogicos

50% 1,8 1,5

5.4 Estratégias de atenção à saúde

Na ABS, as atividades a serem desenvolvidas são as seguintes (BRASIL, 2016e):

• garantir o acolhimento e realizar atividades de informação/educação em saúde;

• realizar consulta imediata no caso de úlceras genitais, de corrimentos genitais masculinos e

• realizar coleta de material cérvico‑vaginal para exames laboratoriais;

• realizar tratamento das pessoas com IST e suas parcerias sexuais;

• comunicar as parcerias sexuais do caso‑índice para tratamento, conforme protocolo;

• prevenção individual e coletiva;

• oferta de diagnóstico e tratamento para IST assintomáticas;

• manejo de IST sintomáticas com uso de fluxogramas.

Quadro 5 – Estratégia de atenção integral às pessoas com IST: prevenção combinada

Oferta de diagnóstico e tratamento Manejo de IST sintomáticas

Fonte: Brasil (2016e, p. 32).

5.5 Atuação do enfermeiro

Para garantir a qualidade do atendimento e a adesão ao tratamento faz‑se necessário estabelecimento

5.6 Prevenção das IST

Quadro 6 – Práticas de redução de risco

Mais seguro Risco baixo (potencial) Risco alto (inseguro)

Fonte: Lowdermilk (2012, p. 142).

Os cuidados com o preservativo masculino incluem (BRASIL, 2016e):

• armazená‑lo longe do calor, observando‑se a integridade da embalagem, bem como o prazo

• colocá‑lo antes da penetração, durante a ereção peniana;

• manter a extremidade do preservativo apertada entre os dedos durante a colocação, retirando

• desenrolá‑lo até a base do pênis, ainda segurando a sua ponta;

• substituí‑lo imediatamente caso haja ruptura;

• não reutilizá‑lo e, após o uso, descartá‑lo no lixo e não no vaso sanitário.

A figura a seguir apresenta a técnica adequada para a colocação do preservativo masculino:

Figura 13 – Colocação do preservativo masculino

• armazená‑lo longe do calor, observando‑se a integridade da embalagem e prazo de validade;

• não utilizá‑lo juntamente com o preservativo masculino;

• não colocar lubrificante, pois já vem lubrificado;

• a argola fixa (externa) deve ficar aproximadamente 3 cm para fora da vagina;

• deve‑se utilizar um novo preservativo a cada relação sexual.

A figura a seguir apresenta a técnica adequada para a colocação do preservativo feminino:

Figura 14 – Técnica para a colocação do preservativo feminino

5.7 Manejo das IST

• Triagem para clamídia em gestantes de 15 a 24 anos, quando disponível.

• Tratamento das infecções identificadas.

Queixa de síndrome específica

Anamnese e exame físico

Tratamento etiológico ou baseado na clínica

Figura 15 – Manejo de IST sintomáticas com uso de fluxograma

5.8 Corrimento vaginal

É uma síndrome comum, ocorrendo principalmente na idade reprodutiva da mulher. Durante a

O conteúdo vaginal fisiológico é proveniente de muco cervical, da descamação do epitélio vaginal

As causas não infecciosas do corrimento vaginal incluem a vaginite inflamatória descamativa, a

5.8.1 Candidíase vulvovaginal

O principal agente etiológico da candidíase vulvovaginal é o fungo Candida albicans, responsável

Os sinais e sintomas da infecção podem se apresentar isolados ou associados e incluem: prurido

É importante mencionar que existem fatores predisponentes para o desenvolvimento da infecção

Para o diagnóstico da candidíase vulvovaginal, além da história completa da sintomatologia da

5.8.2 Vaginose bacteriana

— Aspecto fluido ou cremoso, algumas vezes bolhoso.

• Dispareunia (dor à relação sexual), pouco frequente.

De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2016e), o diagnóstico clínico‑laboratorial da vaginose