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Histria Clnica
Identificao:
Nome: ______________________________________________________________________________
Idade: _______________ Sexo/Gnero:___________________ Cor/Etnia:___________________
Estado civil: ___________________ Profisso: __________________________________________
Local de trabalho: __________________________________________________________________
Naturalidade: ______________________ Procedncia: ___________________________________
Residncia: _________________________________________________________________________
Nome da me: ______________________________________________________________________
Nome do responsvel/cuidador/acompanhante (criana, adolescente ou idoso):
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Queixa principal: __________________________________________________________________
( a queixa principal que levou o paciente a procurar o mdico, repetindo, se possvel,
as expresses por ele utilizadas)
Histria da doena atual:
(Permita ao paciente falar de sua doena. Determine o sintoma-guia. Descreva o
sintoma com suas caractersticas e analise-o minuciosamente. Use o sintoma-guia
como um fio condutor da histria e estabelea relaes das outras queixas com ele em
ordem cronolgica. Verifique se a histria obtida tem comeo, meio e fim. No induza
respostas. Apure evoluo, exames e tratamentos j realizados)
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Interrogatrio sintomatolgico:
Estado geral: febre; calafrios; sudorese; mal estar; astenia; alterao peso; edema;
anasarca.
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Antecedentes familiares:
-Doenas dos familiares: ____________________________________________________________
Hbitos de vida:
-Alimentao: ______________________________________________________________________
-Ocupao atual e ocupaes anteriores:
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-Atividades fsicas dirias e regulares:
_____________________________________________________________________________________
-Atividade sexual (n parceiros/preferncia sexual/uso preservativo):
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-Manuteno do peso: ______________________________________________________________
-Atividade sexual: __________________________________________________________________
-Etilismo (tipo de bebida, quantidade, freqncia, durao do vcio; abstinncia):
_____________________________________________________________________________________
-Tabagismo (tipo, quantidade, freqncia, durao do vcio; abstinncia):
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-Uso de outras drogas (tipo, quantidade, freqncia, durao do vcio; abstinncia):
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Condies scio-econmicas e culturais
(Rendimento mensal, dependncia econmica, aposentadoria; condies de moradia;
saneamento bsico e coleta delixo; grau de escolaridade; religio ou credo;
relacionamento entre pais e filhos, entre irmos e entre marido e mulher):
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Exame Fsico
Geral:
Estado geral: _____________________ Fcies:___________________________________________
Nvel de conscincia: _______________ Estado hidratao: _____________________________
Mucosas: _________________________
Movimentos involuntrios: __________________________________________________________
Peso: __________ Altura: ________IMC: ________ CA: _______
Temperatura corporal: _______________
Estado Nutricional: ____________________________
Pele e fneros: ______________________________________________________________________
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Fala e linguagem: _____________________________ Marcha: ____________________________
Sistema Cardiovascular:
Pulsos perifricos (presena/simetria /amplitude em cruzes) _________________________
Vasos pescoo Direito Esquerdo
Pulso arterial carotdeo _____________________________________________________________
Pulso venoso jugular ________________________________________________________________