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MANUAL DE RECOMENDAES
PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL
Braslia/DF 2011
MANUAL DE RECOMENDAES
PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL
SRIE A. NORMAS E MANUAIS TCNICOS
Braslia/DF 2011
2011 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Tiragem: 1 edio 2011 90.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Tuberculose SCS, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 1 andar CEP: 70304-000, Braslia DF E-mail: svs@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/svs Equipe tcnica Organizao: Denise Arakaki-Sanchez Rossana Coimbra Brito Elaboradores: COMIT TCNICO ASSESSOR DO PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE Afrnio Lineu Kritski ; Anete Trajman; Antonio Garcia Reis Junior; Antonio Rufno Netto; Betina Durovni; Clemax de Couto SantAnna; Dinalva Soares Lima; Drurio Barreira; Ezio Tvora Santos Filho; Fernando Fiuza de Melo; Clemente Ferreira; Germano Gerhardt Filho; Joel Keravec; Jos Ueleres Braga; Leda Jamal; Marcus Conde; Margareth Maria Pretti Dalcolmo; Lucia Penna; Ninarosa Calzavara Cardoso; Rodolfo Rodrigues; Ronaldo Hallal; Susan M. Pereira; Valria Cavalcante Rolla; Vera Maria Nader Galesi. PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE: Draurio Barreira, Fabio Moherdaui, Denise Arakaki, Stefano Codenotti, Gisele Oliveira, Liandro Lindner, Carla Patrcia Barbosa, Bernadete Falco, Maria do Socorro Nantua Evangelista, Mauro Sanchez, Olga Mara Machado Rodrigues, Daniele Gomes DellOrti, Patrcia Werlang, Roslia Maia, Tatiana da Silva Estrela. Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica _________________________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual de recomendaes para o controle da tuberculose no Brasil / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2011. 284 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 978-85-334-1816-5 1. Tuberculose. 2. Vigilncia de doena. 3. Manual. I. Ttulo. II. Srie. CDU 616-002.5 _________________________________________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0109 Ttulos para indexao: Em ingls: Guidelines for tuberculosis control in Brazil. Colaboradores: Alexandra Sanchez; Ana Alice Pereira; Anete Trajman; Anna Machado Marques; Antnio Carlos Moreira Lemos; Bernard Larouz; Cludia Montero; Cleocy A. Mendes; Denise Arakaki-Sanchez; Erivelton Oliveira Souza; Eunice Atsuko Totumi Cunha; Fbio Moherdaui; Gisele Pinto de Oliveira; Joo Moreira; Joel Keravec; Jorge Luz da Rocha; Lia Selig; Liandro Lindner; Laedi Alves Rodrigues Santos; Luiz Carlos C. Alves; Mrcia Adriana Silva Nunes; Maria Alice Silva Telles; Maria das Gracas Rodrigues de Oliveira; Maria de Fatima B. Pombo March; Maria Josefa Penon Rujula; Maria do Socorro Nantua Evangelista; Maria Esther Pinto Daltro; Marta Osrio Ribeiro; Martha Maria Oliveira; Mauro Niskier Sanchez; Moiss Palaci; Mnica Kramer Noronha Andrade; Naomi Kawaoka Komatsu; Paulo Albuquerque da Costa; Paulo Csar Basta; Patrcia Werlang; Regiane Aparecida de Paulo; Regina Zuim; Rita Lecco Fioravanti; Rosa Maria Ferreira; Roslia Maia; Rosana Alves; Roselene L. de O. Figueiredo; Rossana Coimbra Brito; Rubia Laine de Paula Andrade; Ruth Glatt; Sabrina Pressman; Selma Suzuki; Sidnei Ferreira; Sidney Bombarda; Silmara Pacheco; Sinaida Teixeira Martins; Solange Cezar Cavalcanti; Solange Goncalves David; Solange Aparecida G. M. Pongelupi; Stefano Barbosa Codenotti; Susana Beatriz Vianna Jardim; Tatiana Silva Estrela; Tereza Cristina Scatena Villa; Terezinha Martire; Talita Abreu; Vera Costa e Silva; Vernica Ferreira Machado; Vilma Diuana; Zelinda Habib Dantas Santana. Produo: Ncleo de Comunicao Produo editorial: Coordenao: Ncleo de Comunicao/GAB/SVS Capa: NJOBS Comunicao (Andrey Tomimatsu) Projeto grfico: NJOBS Comunicao (Andrey Tomimatsu) Diagramao: NJOBS Comunicao (Danilo Leite) Reviso: NJOBS Comunicao (Ana Cristina Vilela e Cindy Nagel) Normalizao: NJOBS Comunicao (Fernanda Gomes e Nita Queiroz) e Editora MS (Mrcia Cristina Tomaz de Aquino)
Agradecimentos
O Programa Nacional de Controle da Tuberculose agradece a todos que contriburam para o processo de reviso das normas e na elaborao do texto.
ORGANIZADORAS
Denise Arakaki-Sanchez Rossana Coimbra Brito
AUTORES
Comit Tcnico Assessor do Programa Nacional de Controle da Tuberculose
Afrnio Lineu Kritski Universidade Federal do Rio de Janeiro Anete Trajman Universidade Gama Filho Antonio Garcia Reis Junior Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade Antonio Ruffino Netto Universidade de So Paulo Betina Durovni Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro Clemax de Couto SantAnna Universidade Federal do Rio de Janeiro Dinalva Soares Lima Secretaria Estadual de Sade da Paraba Drurio Barreira Programa Nacional de Controle da Tuberculose Ezio Tvora Santos Filho Representante dos afetados pela tuberculose e HIV Fernando Fiuza de Melo Instituto Clemente Ferreira Germano Gerhardt Filho Fundao Ataulpho de Paiva Joel Keravec Diretor do Projeto Management Sciences for Health MSH (Brasil) Jos Ueleres Braga Universidade do Estado do Rio de Janeiro Leda Jamal Centro de Referncia e Treinamento DST/Aids da Secretaria de Estado de Sade de So Paulo Marcus Conde Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Margareth Maria Pretti Dalcolmo Centro de Referncia Professor Hlio Fraga Maria Lucia Penna Associao Brasileira de Sade Coletiva Ninarosa Calzavara Cardoso Universidade Federal do Par Rodolfo Rodrigues Organizao Panamericana de Sude Ronaldo Hallal Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Susan M. Pereira Universidade Federal da Bahia Valria Cavalcante Rolla Instituto de Pesquisa Evandro Chagas (Fiocruz) Vera Maria Nader Galesi Secretaria de Estado de Sade de So Paulo
Maria Josefa Penon Rujula Maria do Socorro Nantua Evangelista Maria Esther Pinto Daltro Marta Osrio Ribeiro Martha Maria Oliveira Mauro Niskier Sanchez Moiss Palaci Mnica Kramer Noronha Andrade Naomi Kawaoka Komatsu Paulo Albuquerque da Costa Paulo Csar Basta Patrcia Werlang Regiane Aparecida de Paulo Regina Clia Mendes dos Santos Silva Regina Zuim Rita Lecco Fioravanti Rosa Maria Ferreira Roslia Maia Rosana Alves Roselene L. de O. Figueiredo Rossana Coimbra Brito Rubia Laine de Paula Andrade Ruth Glatt Sabrina Pressman Selma Suzuki Sidnei Ferreira Sidney Bombarda Silmara Pacheco Sinaida Teixeira Martins Solange Cezar Cavalcanti Solange Goncalves David Solange Aparecida G. M. Pongelupi Stefano Barbosa Codenotti Susana Beatriz Vianna Jardim Tatiana Silva Estrela Tereza Cristina Scatena Villa Terezinha Martire Thalita Abreu Vera Costa e Silva Vernica Ferreira Machado Vilma Diuana Zelinda Habib Dantas Santana Dedicado in memoriam de Fernando Fiuza de Melo.
Sumrio Executivo
O Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT conta com um Comit Tcnico Assessor CTA, institudo na Portaria da Secretaria de Vigilncia em Sade SVS no 62, de 29 de abril de 2008. composto por pessoas de reconhecido saber nas diversas reas afins quanto ao controle da tuberculose, representantes de vrios segmentos e instituies parceiras. Em outubro de 2008, o PNCT solicitou a parceria do CTA para proceder reviso das recomendaes vigentes no Pas para o controle da tuberculose TB.
Mtodo
O CTA organizou-se em grupos tcnicos GT permanentes, divididos por reas a serem revisadas: clnica, ateno, sistema de informaes, rede de laboratrios, pesquisas e hospitais. Posteriormente, foram estabelecidos, em carter provisrio, os GT de pediatria; da populao privada de liberdade; da populao em situao de rua; dos povos indgenas; dos profissionais de sade; e do tabagismo. O material de base para a reviso foi o texto do Guia de Vigilncia da Funasa, ano 2002. Os temas e textos a serem revisados foram divididos entre os participantes, que, individualmente ou em grupo, realizaram revises bibliogrficas em busca das melhores evidncias sobre os temas identificados. Os resultados das revises foram trazidos para as reunies dos GT, em que foram discutidos, tambm, o impacto e a viabilidade das recomendaes. Os textos produzidos pelos GT foram aprovados pelo CTA e, na ausncia de consenso, o PNCT tomou as decises finais, de acordo com as diretrizes do PNCT/SVS/MS. Foi solicitada aos autores a insero, no texto, de referncias que remetessem o leitor s fontes, para maior aprofundamento dos temas abordados, ou que justificassem mudanas propostas, excluindo-se referncias clssicas de temas frequentemente explorados. As referncias encontram-se no final de cada captulo, para maior facilidade de consulta.
A operacionalizao e as estratgias especiais de busca ativa so recomendadas, alm da apresentao da estratgia PAL, recomendada pela Organizao Mundial de Sade OMS desde 2003, que orienta a abordagem de pacientes com doena respiratria. O captulo Tratamento diretamente observado voltado para o componente da observao da tomada dos medicamentos, parte da estratgia DOTS. A observao da tomada de medicamentos dever ser feita diariamente, de segunda a sexta-feira, mas, para fins operacionais, sero considerados em tratamento diretamente observado TDO aqueles doentes com 24 doses supervisionadas na primeira fase do tratamento e 48 doses supervisionadas na segunda fase, o que trar uma diferena da recomendao anterior. Cabe ressaltar que, preferencialmente, houve a opo da utilizao do termo tratamento diretamente observado, com a sigla TDO. O captulo Diagnstico explora os diagnsticos clnico, radiolgico e histopatolgico j classicamente estabelecidos. No diagnstico bacteriolgico, d-se nfase baciloscopia e cultura, estabelecendo novas indicaes para cultura e teste de sensibilidade, em especial para todo paciente com baciloscopia positiva no segundo ms de tratamento. Outros mtodos diagnsticos so descritos, mesmo os no preconizados para fins de aes de sade pblica, para conhecimento das novas perspectivas nessa rea. O diagnstico da TB na criana mereceu um item diferenciado, por sua especificidade e importncia. Os esquemas de tratamento preconizados atualmente pelo PNCT so descritos no captulo Tratamento, alm das bases e dos princpios do tratamento. Mudanas nos esquemas teraputicos foram introduzidas. Foram extintos os esquemas I, II e III. Ao esquema bsico para adultos, em formulao com dose fixa combinada, foi acrescido o etambutol. O novo esquema teraputico j vem sendo implantado no Pas desde 2009, a partir da publicao da nota tcnica de outubro de 2009. Orientaes para conduo dos efeitos adversos foram acrescentadas e esquemas especiais para pacientes com hepatopatia foram revistos. O captulo Tuberculose e HIV trata, em separado, das especificidades da associao tuberculose e infeco pelo HIV e foi produzido com o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, respeitando seus consensos permanentemente revistos. O captulo Tuberculose e tabagismo uma novidade nos manuais de controle da tuberculose no Brasil. A associao da doena com o tabagismo mereceu um captulo especial, redigido por profissionais da Organizao Mundial da Sade, de acordo com o Programa Nacional de Controle do Tabagismo brasileiro. Os captulos Controle de contatos e Tratamento preventivo da tuberculose tratam de orientaes para o controle de contatos e para o tratamento preventivo da tuberculose. Preconiza-se que servios e/ou municpios com indicadores favorveis para o controle da TB iniciem os procedimentos para a profilaxia dos contatos adultos. Os grupos especiais com indicao de tratamento preventivo foram expandidos e especial nfase deve continuar a ser dada nos contatos com menores de 5 anos e pessoas infectadas com HIV. No captulo Vacinao, foram atualizadas condutas j estabelecidas em outras publicaes, que suspendem a revacinao com BCG em crianas e estabelecem a no indicao de vacinao para profissionais de sade.
A crescente preocupao com biossegurana ganhou um captulo especial, Medidas para reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis, que preconiza medidas para diminuir o risco de transmisso no domiclio, na comunidade e em unidades de sade. O captulo Resistncia aos frmacos antituberculose trata da TB com resistncia aos frmacos. Problema crescente mundialmente, que requer respostas nacionais em seu enfrentamento. Modificaes no esquema padronizado para o tratamento da multirresistncia so propostas, alm de preconizao de condutas, para a conduo de monorresistncias e polirresistncias. O captulo Populaes especiais fruto do reconhecimento da importncia de estratgias diferenciadas para populaes especiais. Especificidades para o controle da doena entre pessoas privadas de liberdade, vivendo em situao de rua, indgenas e profissionais de sade so abordadas. A organizao dos servios de fundamental importncia para o controle da doena. disso que trata o captulo Programa Nacional de Controle da Tuberculose. O papel das trs esferas de governo, no que diz respeito ao controle da tuberculose, esclarecido, mas, alm disso, so estabelecidos trs perfis de unidades assistenciais que compem o programa de controle de tuberculose, que incluem as unidades de ateno bsica, as referncias secundrias para casos de maior complexidade na conduta teraputica e diagnstica e as tercirias, para as quais sero referenciados os casos de resistncia aos frmacos antituberculose. Cabe ressaltar a importncia central das unidades de ateno bsica na busca de casos, diagnstico e tratamento, incluindo o TDO, inclusive dos casos contrarreferenciados de unidades secundrias e tercirias. A rede de laboratrios descrita e nfase dada ao papel dos hospitais no controle da tuberculose. Os captulos Vigilncia epidemiolgica, Sistema de informaes e Planejamento, monitoramento e avaliao descrevem os instrumentos e as aes utilizadas em vigilncia epidemiolgica, com especial nfase nos instrumentos de informao, planejamento, monitoramento e avaliao. Dando relevncia aos componentes da estratgia Stop TB, os captulos Participao comunitria, Mobilizao social e advocacia e o ltimo, Pesquisas, tratam da viso e das recomendaes do PNCT relacionadas participao comunitria, mobilizao social, advocacia e ao desenvolvimento de pesquisas na rea da TB.
Parcerias
Centro de Referncia Professor Hlio Fraga CRPHF (Fiocruz) Fundao Ataulfo de Paiva FAP Fundo Global Management Sciences for Health MSH (Brasil) Organizao Panamericana da Sade OPAS (Brasil) Rede Brasileira de Pesquisas em Tuberculose Rede TB Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia SBPT
Abreviaturas
ACS AIS AISAN AVS BAAR BCG CASAI CC CCIH CD4+ CDC DAB DECIT DEVEP DIP DNC DO DOTS DSEI E ELISA EPI ESF ET EUA FUNASA H HEPA HIV IBGE IEC
Agentes Comunitrios de Sade Agentes Indgenas de Sade Agentes Indgenas de Saneamento Programao das Aes de Vigilncia em Sade Bacilo lcool-cido Resistente Bacilo de Calmette-Guerin (Vacina antituberculose) Casas de Apoio Sade do ndio Centros colaboradores Comisso de Controle de Infeco Hospitalar Linfcitos com Receptor CD4 Centers for Disease Control Departamento de Ateno Bsica Departamento de Cincia e Tecnologia Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Doenas Infecciosas e Parasitrias Doenas de Notificao Compulsria Declarao de bito Estratgia de Tratamento Diretamente Observado (Direct Observed Treatment Strategy) Distritos Sanitrios Especiais Indgenas Etambutol Ensaio Imunoenzimtico (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) Equipamento de Proteo Individual Estratgia Sade da Famlia Etionamida Estados Unidos da Amrica do Norte Fundao Nacional de Sade Isoniazida Filtro (High Efficiency Particulate Air) Vrus da Imunodeficincia Humana (Human Imunodeficiency Vrus) Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica Informao, Educao e Comunicao
IgG IgM ILTB LACEN LBA LF LL LRE LRM LRN LRR MTB MB MDR MDS MJ MNT MS OMS ONU OPAS OSC PACS PAL PB PCR PCT PNB PNCH PNCT PNI PNIS PPD PPI PPL PS PT R
Imunoglobulina G Imunoglobulina M Infeco Latente pelo Mycobacterium tuberculosis Laboratrio Central de Sade Pblica Lavado Broncoalveolar Laboratrios de Fronteira Laboratrios Locais Laboratrio de Referncia Estadual Laboratrio de Referncia Municipal Laboratrio de Referncia Nacional Laboratrio de Referncia Regional Mycobacterium tuberculosis Multibacilar Resistncia Simultnea rifampicina e isoniazida Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome Ministrio da Justia Micobactrias No Tuberculosas Ministrio da Sade Organizao Mundial de Sade Organizao das Naes Unidas Organizao Panamericana de Sade Organizaes da Sociedade Civil Programa de Agentes Comunitrios de Sade Practical Approach to Lung Health Paucibacilar Reao em Cadeia de Polimerase (polymerase chain reaction) Programa de Controle da Tuberculose cido p-nitrobenzoico Programa Nacional de Controlde da Hansenase Programa Nacional de Controle de Tuberculose Programa Nacional de Imunizao Poltica Nacional para Incluso da Populao em Situao de Rua Derivado Proteico Purificado (Purified Protein Derivative) Programao Pactuada Integrada Pessoa Privada de Liberdade Profissional de Sade Prova Tuberculnica Rifampicina
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RFLP S SAS SCTIE SES SIA SIAB SIASI SIH Sinan SMS SNC SNLSP/SISLAB SR SRE STOP TB SUS SVS TA TARV TB TB-HIV TB-MDR TCH TDO TFI TI UBS UNION UP UPA UTI VE VT WHO XDR Z
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Estudo de ADN (Restriction Fragment Length Polimorphism) Estreptomicina Secretaria de Ateno Sade Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos Secretaria Estadual de Sade Sistema de Informao Ambulatorial Sistema de Informao da Ateno Bsica Sistema de Informao da Ateno Sade Indgena Sistema de Informao Hospitalar Sistema Nacional de Agravos de Notificao Secretaria Municipal de Sade Sistema Nervoso Central Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica Sintomtico Respiratrio Sintomticos Respiratrios Esperados Departamento de Controle da Tuberculose da Organizao Mundial da Sade Sistema nico de Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Com Tratamento antituberculose Anterior Tratamento Antirretroviral Tuberculose Coinfeco por Mycobacterium tuberculosis e HIV TB Multirresistente Hidrazida do cido Tiofeno-2-carboxlico Tratamento Diretamente Observado Tobacco Free Initiative Terras Indgenas Unidade Bsica de Sade International Union Against Tuberculosis and Lung Disease Unidade Prisional Unidade de Pronto Atendimento Unidade de Terapia Intensiva Vigilncia Epidemiolgica Virgem de Tratamento Word Health Organization Cepas de Mycobacterium tuberculosis extensivamente resistentes Pirazinamida
Sumrio
APRESENTAO 1 INTRODUO 2 DETECO DE CASOS 2.1 BuSCA ATivA DE SiNToMTiCoS RESPiRATRioS SR 2.2 ouTRAS DoENAS RESPiRATRiAS E ESTRATgiA PAL (WHo, 2005) (Do iNgLS, PRACTiCAL APPRoACH To LuNg HEALTH) 3 TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO TDO 3.1 DEfiNio 3.2 JuSTifiCATivA 3.3 ESTRATgiA oPERACioNAL 4 DIAGNSTICO 4.1 DiAgNSTiCo CLNiCo-EPiDEMioLgiCo 4.2 DiAgNSTiCo BACTERioLgiCo 4.3 DiAgNSTiCo RADioLgiCo 4.4 DiAgNSTiCo CoM A PRovA TuBERCuLNiCA 4.5 DiAgNSTiCo HiSToPAToLgiCo 4.6 ouTRoS MToDoS DiAgNSTiCoS 4.7 o DiAgNSTiCo DA TB NA CRiANA 5 TRATAMENTO 5.1 PRiNCPioS Do TRATAMENTo 5.2 A ESCoLHA Do MELHoR ESquEMA DE TRATAMENTo 5.3 REgiMES DE TRATAMENTo 5.4 ESquEMAS DE TRATAMENTo 5.5 REAES ADvERSAS 5.6 CoNDiES ESPECiAiS 5.7 CoNTRoLE Do TRATAMENTo 6 TUBERCULOSE E HIV 6.1 DiAgNSTiCo CLNiCo-EPiDEMioLgiCo 6.2 TRATAMENTo DA TB EM PACiENTES vivENDo CoM Hiv/AiDS 6.3 TRATAMENTo ANTiRRETRoviRAL TARv 6.4 TESTE ANTi-Hiv EM PACiENTES CoM TuBERCuLoSE 7 TUBERCULOSE E TABAGISMO 7.1 A ASSoCiAo ENTRE o uSo Do TABACo E A TB 17 19 23 23 25 28 28 28 28 32 32 34 38 40 42 42 48 56 56 57 59 60 64 67 72 75 75 77 78 84 89 89
7.2 o ENvoLviMENTo ATivo Do PRogRAMA NACioNAL DE CoNTRoLE DA TuBERCuLoSE No CoNTRoLE Do TABACo 7.3 foRTALECENDo o SiSTEMA DE SADE PARA iNSTiTuiR o TRATAMENTo PARA A DEPENDNCiA Do TABACo No PRogRAMA NACioNAL DE CoNTRoLE DA TuBERCuLoSE 8 CONTROLE DOS CONTATOS 8.1 DEfiNiES PARA PRoCEDER Ao CoNTRoLE DE CoNTAToS 8.2 PRoCESSo DE AvALiAo DE CoNTAToS 9 TRATAMENTO PREVENTIVO DA TUBERCULOSE 9.1 PREvENo DA iNfECo LATENTE ou quiMioPRofiLAxiA PRiMRiA 9.2 TRATAMENTo DA iNfECo LATENTE ou quiMioPRofiLAxiA SECuNDRiA 10 VACINAO 10.1 iNDiCAES 10.2 CoNTRAiNDiCAES E PRECAuES 10.3 EvoLuo DA LESo vACiNAL 10.4 EvENToS ADvERSoS E CoNDuTA 11 MEDIDAS PARA REDUZIR A TRANSMISSO DO M. TUBERCULOSIS 11.1 PoLTiCAS PARA o CoNTRoLE DA iNfECo TuBERCuLoSA EM SERvioS DE SADE E DE LoNgA PERMANNCiA 11.2 MEDiDAS DE CoNTRoLE EM iNSTiTuiES DE SADE 11.3 MEDiDAS DE CoNTRoLE No DoMiCLio E ouTRoS AMBiENTES 12 RESISTNCIA AOS FRMACOS ANTITUBERCULOSE 12.1 TRATAMENTo DA TuBERCuLoSE RESiSTENTE 12.2 ACoMPANHAMENTo Do TRATAMENTo 12.3 TuBERCuLoSE ExTENSivAMENTE RESiSTENTE TB-xDR 12.4 TRATAMENTo PREvENTivo EM CoNTAToS 13 POPULAES ESPECIAIS 13.1 PoPuLAo PRivADA DE LiBERDADE 13.2 PoPuLAo EM SiTuAo DE RuA 13.3 PovoS iNDgENAS 13.4 PRofiSSioNAiS DE SADE 14 PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE 14.1 PAPEL DAS TRS ESfERAS DE govERNo 14.2 ESTRuTuRA DA ATENo PESSoA CoM TuBERCuLoSE 15 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA 15.1 AES DE vigiLNCiA 16 SISTEMAS DE INFORMAO
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93 96 96 97 101 101 102 106 106 107 108 108 112 112 113 119 121 123 136 138 139 141 141 150 155 158 166 167 171 187 187 192
16.1 REgiSTRo DE DADoS DE TuBERCuLoSE NAS uNiDADES DE SADE 16.2 SiSTEMA DE iNfoRMAo DE AgRAvoS DE NoTifiCAo SiNAN 16.3 SiSTEMA DE iNfoRMAo DA TuBERCuLoSE MuLTiRRESiSTENTE TB-MDR 17 PLANEJAMENTO, MONITORAMENTO E AVALIAO 17.1 PLANEJAMENTo 17.2 MoNiToRAMENTo E AvALiAo 17.3 AvALiAo DA viSiTA 18 PARTICIPAO COMUNITRIA, MOBILIZAO SOCIAL E ADVOCACIA PESQUISAS ANExo A - MATRiz DE PRogRAMAo DA PRoCuRA DE CASoS ANExo B - fiCHA DE ACoMPANHAMENTo Do TRATAMENTo DiRETAMENTE oBSERvADo TDo ANExo C - REgiSTRo DE PACiENTES EM TRATAMENTo DE TuBERCuLoSE ANExo D - REquiSio DE ExAME gERENCiAMENTo DE AMBiENTE LABoRAToRiAL gAL ANExo E - REgiSTRo DE SiNToMTiCoS RESPiRATRioS ANExo f - fiCHA DE NoTifiCAo Do SiNAN E SiNAN-NET ANExo g - BoLETiM DE ACoMPANHAMENTo DE CASoS ANExo H - iNDiCADoRES DE MoNiToRAMENTo E AvALiAo DAS AES DE CoNTRoLE DA TB ANExo i - fiCHA DE NoTifiCAo DE CASoS DE TB MuLTiRRESiSTENTE ANExo J - iNSTRuCioNAL DE PREENCHiMENTo fiCHA DE ACoMPANHAMENTo DE CASoS DE TB MuLTiRRESiSTENTE ANExo K - iNSTRuCioNAL DE PREENCHiMENTo fiCHA DE ACoMPANHAMENTo PS CuRA
193 194 199 204 204 207 211 221 225 228 232 234 237 239 240 246 247 271 273 281
Apresentao
A tuberculose continua a merecer especial ateno dos profissionais de sade e da sociedade como um todo. Ainda obedece a todos os critrios de priorizao de um agravo em sade pblica, ou seja, de grande magnitude, transcendncia e vulnerabilidade. Apesar de j existirem recursos tecnolgicos capazes de promover seu controle, ainda no h perspectiva de obter, em futuro prximo, sua eliminao como problema de sade pblica, a no ser que novas vacinas ou medicamentos sejam desenvolvidos. Alm disso, a associao da tuberculose com a infeco pelo HIV e a emergncia e propagao de cepas resistentes representam desafios adicionais em escala mundial. Este manual seguramente ter importncia capital para a melhoria das atividades de preveno, vigilncia, diagnstico e tratamento dos casos de tuberculose e para a organizao dos servios do Sistema nico de Sade SUS, especialmente aqueles da ateno bsica. Poder, tambm, ser til para movimentos sociais, organizaes de base comunitria, instituies de pesquisas, universidades e outras organizaes governamentais e no governamentais. Essas recomendaes no poderiam ter sido elaboradas sem o esforo de todos os colaboradores que participaram das reunies, dos levantamentos bibliogrficos, das revises, da redao e da reviso dos textos. Dessa forma, espera-se que sua utilizao por profissionais de sade que atuam no s no Sistema nico de Sade como tambm na assistncia privada contribua significativamente para ampliar a perspectiva de controle da tuberculose no Pas e para a melhora da sade de nossa populao.
1 introduo
A TB continua sendo mundialmente um importante problema de sade, exigindo o desenvolvimento de estratgias para o seu controle, considerando aspectos humanitrios, econmicos e de sade pblica. A relevncia da magnitude da TB pode ser evidenciada pelas estimativas da OMS para o ano de 2007 (WHO, 2009): Casos novos no mundo: 9,27 milhes. A maioria desses casos estaria nas regies da sia (55%) e da frica (31%), enquanto as regies do Mediterrneo Oriental (6%), Europa (5%) e Amricas (3%) teriam os menores percentuais. Apesar do aumento no nmero de casos, a taxa de incidncia global vem diminuindo lentamente (menos de 1% ao ano), sendo estimada uma taxa de 139 casos por 100 mil habitantes. Houve declnio em cinco das seis regies da OMS e somente a Europa manteve a taxa estvel. Casos novos HIV positivos: 1,37 milho, 15% do total de casos estimados, dos quais 79% estariam na frica. bitos em casos novos HIV negativos: 1,3 milho, sendo 456 mil nos HIV positivos. TB multirresistente TB-MDR: 500 mil casos. O Brasil um dos 22 pases priorizados pela OMS que concentram 80% da carga mundial de TB. Em 2009, foram notificados 72 mil casos novos, correspondendo a um coeficiente de incidncia de 38/100.000 habitantes. Destes, 41mil foram bacilferos (casos com baciloscopia de escarro positiva. Esses indicadores colocam o Brasil na 19a posio em relao ao nmero de casos e na 104a posio em relao ao coeficiente de incidncia (WHO, 2009). A distribuio dos casos est concentrada em 315 dos 5.564 municpios do Pas, correspondendo a 70% da totalidade dos casos. O estado de So Paulo detecta o maior nmero absoluto de casos e o estado do Rio de Janeiro apresenta o maior coeficiente de incidncia (Sinan). importante destacar que anualmente ainda morrem 4,5 mil pessoas por tuberculose, doena curvel e evitvel. Em sua maioria, os bitos ocorrem nas regies metropolitanas e em unidades hospitalares. Em 2008, a TB foi a quarta causa de morte por doenas infecciosas e a primeira causa de morte dos pacientes com aids (SIM).
As principais metas globais e indicadores para o controle da TB foram desenvolvidos na perspectiva das metas do desenvolvimento do milnio, bem como no Stop TB Partnership e na Assembleia Mundial da Sade. Foram consideradas metas de impacto reduzir, at o ano de 2015, a incidncia e a mortalidade pela metade, em relao a 1990. Alm disso, espera-se que at 2050 a incidncia global de TB ativa seja menor que 1/1.000.000 habitantes por ano (WHO, 2009), eliminado-a como problema de sade pblica. Em 1993, a OMS declarou a TB uma emergncia mundial e passou a recomendar a estratgia DOTS como resposta global para o controle da doena. Esta estratgia pode ser entendida como um conjunto de boas prticas para o controle da TB e fundamenta-se em cinco componentes (WHO, 2009): 1. Compromisso poltico com fortalecimento de recursos humanos e garantia de recursos financeiros, elaborao de planos de ao (com definio de atividades, metas, prazos e responsabilidades) e mobilizao social. 2. Diagnstico de casos por meio de exames bacteriolgicos de qualidade. 3. Tratamento padronizado com a superviso da tomada da medicao e apoio ao paciente. 4. Fornecimento e gesto eficaz de medicamentos. 5. Sistema de monitoramento e avaliao gil que possibilite o monitoramento dos casos, desde a notificao at o encerramento do caso.
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Em 2006, a estratgia Stop-TB/OMS lanada visando ao alcance das metas globais (WHO, 2009). Esta estratgia apresenta seis componentes, sendo que a estratgia DOTS continua sendo central. So eles: 1. Buscar a expanso e o aperfeioamento da qualidade da estratgia DOTS. 2. Tratar a coinfeco TB/HIV, TB-MDR e outros desafios: Implementar atividades colaborativas TB/HIV, executando atividades integradas. Prevenir e controlar a TB-MDR. Tratar as pessoas privadas de liberdade, refugiados, pessoas vivendo em situao de rua e outras populaes mais vulnerveis. 3. Contribuir para o fortalecimento do sistema de sade: Participar ativamente nos esforos para melhorar as polticas de sade, de recursos humanos, de financiamento, de gesto, de ateno e os sistemas de informao. Compartilhar inovaes para fortalecer o sistema de sade, incluindo a abordagem integral sade pulmonar. Adaptar inovaes de outras reas.
4. Envolver todos os provedores da sade: Abordagens pblico-pblica e pblico-privada. Padronizaes internacionais de ateno TB. 5. Empoderar portadores de TB e comunidades: Advocacia, comunicao e mobilizao social. Participao comunitria na ateno TB. Carta de direitos do paciente. 6. Capacitar e promover a pesquisa: Pesquisas operacionais, levando em considerao as necessidades dos programas de controle. Pesquisa para o desenvolvimento de novos meios diagnsticos, medicamentos e vacinas.
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REFERNCIAS
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing. Geneva, 2008. ______. Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing. Geneva, 2009.
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2 Deteco de Casos
Diagnosticar e tratar correta e prontamente os casos de TB pulmonar so as principais medidas para o controle da doena. Esforos devem ser realizados no sentido de encontrar precocemente o paciente e oferecer o tratamento adequado, interrompendo a cadeia de transmisso da doena. A tuberculose transmitida por via area em praticamente todos os casos. A infeco ocorre a partir da inalao de ncleos secos de partculas contendo bacilos expelidos pela tosse, fala ou espirro do doente com tuberculose ativa de vias respiratrias (pulmonar ou larngea). Os doentes bacilferos, isto , aqueles cuja baciloscopia de escarro positiva, so a principal fonte de infeco. Doentes de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa, mesmo que tenham resultado positivo cultura, so muito menos eficientes como fontes de transmisso, embora isso possa ocorrer. As formas exclusivamente extrapulmonares no transmitem a doena.
2.1.2 JuSTifiCATivA
Para interromper a cadeia de transmisso da TB fundamental a descoberta precoce dos casos bacilferos. Sendo assim, a busca ativa em pessoas com tosse prolongada deve ser uma estratgia priorizada nos servios de sade para a descoberta desses casos. importante lembrar que cerca de 90% dos casos de tuberculose so da forma pulmonar e, destes, 60% so bacilferos.
os casos bacilferos so a principal fonte de disseminao da doena e a descoberta precoce por meio da busca ativa do SR importante medida para interromper a cadeia de transmisso, desde que acompanhada pelo tratamento oportuno.
Para definir o ponto de corte da durao da tosse e a atividade de busca do SR, necessrio considerar a sensibilidade e a especificidade que se deseja obter e o tipo de populao que ser investigada. Internacionalmente, vrios estudos mostram que o ponto de corte de trs semanas apresenta um bom equilbrio entre a sensibilidade e a especificidade. (BAILY et al., 1967; NYUNT et al., 1974; SANTHA et al., 2005) Ao realizar a busca ativa de SR em populaes com alto risco de adoecimento, como a populao prisional, sugere-se que a busca seja realizada em indivduos com tosse por tempo igual ou superior a duas semanas, visando aumentar a sensibilidade da busca, desde que seja garantido o suporte laboratorial.
2.1.3 oBJETivo
O objetivo da busca ativa de SR identificar precocemente os casos bacilferos, interromper a cadeia de transmisso e reduzir a incidncia da doena a longo prazo.
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Sintomticos Respiratrios Esperados SRE: o nmero de sintomticos respiratrios que se espera encontrar em um determinado perodo de tempo. Para fins operacionais, o parmetro nacional recomendado de 1% da populao, ou de 5% das consultas de primeira vez de indivduos com 15 anos ou mais nos servios de sade (1%-2% na Estratgia Sade da Famlia, 5% na Unidade Bsica de Sade e 8%-10% nas urgncias, emergncias e hospitais). importante lembrar que a cada 100 SR examinados, espera-se encontrar, em mdia, de trs a quatro doentes bacilferos, podendo variar de acordo com o coeficiente de incidncia da regio. Orientaes para o clculo do SRE com base populacional so descritas no anexo 1.
Registrar as atividades nos instrumentos padronizados (pedido de baciloscopia e livro do SR anexo 2). Estabelecer fluxo para conduta nos casos positivos e negativos baciloscopia. Avaliar rotineiramente a atividade da busca por meio dos indicadores sugeridos: proporo de sintomticos respiratrios examinados, proporo de baciloscopias positivas e proporo da meta alcanada.
2.2 OUTRAS DOENAS RESPIRATRIAS E ESTRATGIA PAL (WHO, 2005) (Do Ingls, PractIcal aPProach to lung health)
importante salientar que a simples excluso de TB em pacientes SR por meio da baciloscopia de escarro, apesar de ter grande repercusso no controle da TB, no deve ser interpretada como ao exclusiva na abordagem do paciente. Os servios de sade devem se estruturar para ampliar a investigao do SR no bacilfero localmente ou
por meio de referncias bem estabelecidas. As doenas respiratrias agudas, de grande ocorrncia mundial, tambm no devem ser negligenciadas. Com esse objetivo, a OMS vem preconizando uma linha de abordagem do paciente com sintomas respiratrios por meio de uma avaliao prtica ou sindrmica das doenas respiratrias (Estratgia PAL Practical Approach to Lung Health ). O objetivo da estratgia PAL organizar de forma integrada o manejo das condies respiratrias em unidades bsicas de sade dos pases em desenvolvimento. Foi elaborada para maiores de 5 anos de idade e tem sido recomendada pela OMS para regies que renam as seguintes condies: implantao efetiva da estratgia DOTS, unidades bsicas de sade estruturadas e compromisso poltico para adaptar, desenvolver e implantar esta abordagem. Tecnicamente, a estratgia PAL baseia-se na abordagem sindrmica das condies respiratrias, com nfase em tuberculose, infeces respiratrias agudas (incluindo pneumonia) e doenas respiratrias crnicas (asma e doena pulmonar obstrutiva crnica), operacionalmente est voltada para melhorar o manejo das doenas respiratrias, incluindo a organizao integrada da rede de ateno a esses agravos. Adaptaes das linhas orientadoras da OMS devem ser organizadas em cada pas ou regio. No Brasil, sua implementao ainda est baseada em iniciativas isoladas.
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REFERNCIAS
AMERICAN THORACIC SOCIETY; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC); INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA. Treatment of tuberculosis. MMWR: Recommendations and Reports, Atlanta, v. 52, n. RR11, p. 1-77, 2005. BAILY, G. V. J. et al. Potential yield of pulmonary tuberculosis cases by direct microscopy of sputum in a District of South India. Bulletin of the World Health Organization, Geneva, v. 37, n. 6, p. 875-892, 1967. GOLUB, J. E. et al. Active case finding of tuberculosis: historical perspective and future prospects. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, France, v. 9, n. 11, p. 1183-1203, 2005. NYUNT, U. T. et al. Tuberculosis baseline survey in Burma in 1972. Tubercle, London, v. 55, p. 313-325, 1974. SANTHA, T. et al. Comparison of cough of 2 and 3 weeks to improve detection of smear-positive tuberculosis cases among out-patients in India. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 9, p. 61-68, 2005. TOMAN, K. Tuberculosis, deteccin de casos y quimioterapia: Preguntas y respuestas. Washington, DC: Organizacin Panamericana de la Salud, 1980. (Publicacin cientfica, n. 392). WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Practical approach to lung health (PAL): A primary health care strategy for the integrated management of respiratory conditions in people five years of age and over. Geneva, 2005. ______. Global tuberculosis control 2004: Epidemiology, strategy, financing. Geneva, 2009.
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o TDo um elemento-chave da estratgia DoTS que visa ao fortalecimento da adeso do paciente ao tratamento e preveno do aparecimento de cepas resistentes aos medicamentos, reduzindo os casos de abandono e aumentando a probabilidade de cura.
3.1 DEFINIO
O tratamento diretamente observado constitui uma mudana na forma de administrar os medicamentos, porm sem mudanas no esquema teraputico: o profissional treinado passa observar a tomada da medicao do paciente desde o incio do tratamento at a sua cura.
3.2 JUSTIFICATIVA
Taxas de cura inferiores meta preconizada de 85% e de abandono superiores a 5% demonstram a necessidade de aumentar a qualidade na cobertura do tratamento diretamente observado no Pas.
O doente pode ir ao servio para receber a medicao ou o profissional do servio pode ir ao domiclio. importante observar que o local de administrao do medicamento ou a opo por observao no diria deve dizer respeito s dificuldades do doente e nunca do servio. Para fins operacionais, ao final do tratamento, para definir se o tratamento foi observado, convenciona-se que este doente dever ter tido no mnimo 24 tomadas observadas na fase de ataque e 48 tomadas observadas na fase de manuteno. Para a implementao do tratamento diretamente observado, devem-se considerar as seguintes modalidades de superviso: domiciliar: observao realizada na residncia do paciente ou em local por ele solicitado; na unidade de sade: observao em unidades de ESF, UBS, servio de atendimento de HIV/aids ou hospitais; prisional: observao no sistema prisional; e compartilhada: quando o doente recebe a consulta mdica em uma unidade de sade, e faz o TDO em outra unidade de sade, mais prxima em relao ao seu domiclio ou trabalho.
Nos casos em que o TDo no for realizado por profissional da equipe de sade, no ser considerado TDo para fins operacionais (inclusive para fins de notificao no SiNAN).
Excepcionalmente, quando no for possvel escolher nenhuma das modalidades acima, a unidade poder propor ao doente que a observao seja realizada por uma pessoa da famlia ou da comunidade treinada ou supervisionada por profissional da equipe de sade para realizar. Nestes casos, a unidade dever visitar o doente e o seu responsvel semanalmente para monitorar o tratamento. Ateno reforada deve ser dispensada nestas situaes, uma vez que estudos demonstram menores taxas de cura e maior abandono quando um familiar faz a observao do tratamento. Para implantao do TDO, deve-se observar as seguintes etapas de organizao dos servios: 1. Na unidade de sade Identificar e ordenar o local na unidade para o acolhimento do paciente e para a observao da tomada dos medicamentos com gua potvel e copos descartveis. Viabilizar incentivos e facilitadores. Utilizar instrumentos de registro ficha de controle de TDO (Anexo 2) e carto do paciente. Questionar a respeito de efeitos colaterais e incentivar a adeso ao tratamento a cada visita do paciente.
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Em caso de falta do paciente, proceder contato telefnico e/ou visita domiciliar, preferencialmente no mesmo dia. 2. No domiclio Estabelecer fluxo de visitas e superviso dos ACS ou outros profissionais de sade responsveis pelo TDO. Utilizar instrumentos de registro ficha de controle de TDO (Anexo 2) e carto do paciente. Questionar a respeito de efeitos colaterais e incentivar a adeso ao tratamento a cada visita.
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REFERNCIAS
FRIEDEN, T. R.; SBARBARO, J. A. Promoting adherence to treatment for tuberculosis: the importance of direct observation. Bulletin of the World Health Organization, Geneva, v. 85, n. 5, p. 407-409, May 2007. MATHEMA, B. et al. Tuberculosis treatment in Nepal: a rapid assessment of government centers using different types of patient supervision. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 5, p. 912-919, 2001. PUNGRASSAMI, P. et al. Practice of directly observed treatment (DOT) for tuberculosis in southern Thailand: comparison between different types of DOT observers. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 6, p. 389-395, 2002.
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4 Diagnstico
A tuberculose, doena causada pelo Mycobacterium tuberculosis, pode acometer uma srie de rgos e/ou sistemas. A apresentao da TB na forma pulmonar, alm de ser mais frequente, tambm a mais relevante para a sade pblica, pois a forma pulmonar, especialmente a bacilfera, a responsvel pela manuteno da cadeia de transmisso da doena. A busca ativa de sintomtico respiratrio (ver captulo Deteco de casos) a principal estratgia para o controle da TB, uma vez que permite a deteco precoce das formas pulmonares.
4.1.1 TB PuLMoNAR
Pode-se apresentar sob a forma primria, ps-primria (ou secundria) ou miliar. Os sintomas clssicos da TB pulmonar so: tosse persistente, produtiva ou no (com muco e eventualmente sangue), febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento. TB pulmonar primria mais comum em crianas e clinicamente apresenta-se, na maior parte das vezes, de forma insidiosa. O paciente apresenta-se irritadio, com febre baixa, sudorese noturna, inapetncia e o exame fsico pode ser inexpressivo. TB pulmonar ps-primria Pode ocorrer em qualquer idade, mas mais comum no adolescente e no adulto jovem. Tem como caracterstica principal a tosse, seca ou produtiva. Em locais com elevadas taxas de incidncia de TB, todo paciente que procure a unidade de sade devido tosse deve ter a TB includa na sua investigao diagnstica. A expectorao pode ser purulenta ou mucoide, com ou sem sangue. A febre vespertina, sem calafrios, no costuma ultrapassar os 38,5 C. A sudorese noturna e a anorexia so comuns. O exame fsico geralmente mostra fcies de doena crnica e emagrecimento, embora indivduos com bom estado geral e sem perda do apetite tambm possam ter TB pulmonar. A ausculta pulmonar pode apresentar diminuio do murmrio vesicular, sopro anfrico ou mesmo ser normal.
TB miliar A denominao vinculada ao aspecto radiolgico pulmonar. uma forma grave de doena e ocorre em 1% dos casos de TB em pacientes HIV soronegativos, e em at 10% dos casos em pacientes HIV soropositivos, em fase avanada de imunossupresso. A apresentao clnica clssica a aguda, mais comum em crianas e em adultos jovens. Os sintomas so febre, astenia e emagrecimento, que, em associao com tosse, ocorrem em 80% dos casos. O exame fsico mostra hepatomegalia (35% dos casos), alteraes do sistema nervoso central (30% dos casos) e alteraes cutneas do tipo eritemato-mculo-papulo-vesiculosas.
4.1.2 TB ExTRAPuLMoNAR
As apresentaes extrapulmonares da TB tm seus sinais e sintomas dependentes dos rgos e/ou sistemas acometidos. Sua ocorrncia aumenta entre pacientes com aids, especialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave. As principais formas diagnosticadas em nosso meio so listadas a seguir. Tuberculose pleural a mais comum forma de TB extrapulmonar em indivduos HIV soronegativos. Ocorre mais em jovens. Cursa com dor torcica do tipo pleurtica. A trade astenia, emagrecimento e anorexia ocorre em 70% dos pacientes e febre com tosse seca, em 60%. Eventualmente, apresenta-se clinicamente simulando pneumonia bacteriana aguda, e a dispneia pode aparecer apenas nos casos com maior tempo de evoluo dos sintomas. A cultura, associada ao exame histopatolgico do fragmento pleural, permite o diagnstico em at 90% casos. Os rendimentos da baciloscopia e da cultura do lquido pleural so respectivamente menores que 5% e 40%. Empiema pleural tuberculoso consequncia da ruptura de uma cavidade tuberculosa para o espao pleural e, por isso, alm de lquido no espao pleural, muitas vezes ocorre tambm pneumotrax secundrio fstula broncopleural pela cavidade tuberculosa aberta para o espao pleural. Clinicamente, indistinguvel de um empiema pleural por bactria comum. Tuberculose ganglionar perifrica a forma mais frequente de TB extrapulmonar em pacientes HIV soropositivos e crianas, sendo mais comum abaixo dos 40 anos. Cursa com aumento subagudo, indolor e assimtrico das cadeias ganglionares cervical anterior e posterior, alm da supraclavicular. Nos pacientes HIV soropositivos, o acometimento ganglionar tende a ser bilateral, associado com maior acometimento do estado geral. Ao exame fsico, os gnglios podem apresentar-se endurecidos ou amolecidos, aderentes entre si e aos planos profundos, podendo evoluir para flutuao e/ ou fistulizao espontnea, com a inflamao da pele adjacente. O diagnstico obtido por meio de aspirado por agulha e/ou bipsia ganglionar, para realizao de exames bacteriolgicos e histopatolgicos. TB meningoenceflica responsvel por 3% dos casos de TB em pacientes HIV soronegativos e por at 10% dos casos em pacientes HIV soropositivos. A meningite basal exsudativa a apresentao clnica mais comum e mais frequente em crianas abaixo dos 6 anos de idade. Clinicamente, pode ser subaguda ou crnica (sinais e
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sintomas com durao superior a quatro semanas). Na forma subaguda, cursa com cefaleia holocraniana, irritabilidade, alteraes de comportamento, sonolncia, anorexia, vmitos e dor abdominal associados febre, fotofobia, vmitos e rigidez de nuca por tempo superior a duas semanas. Eventualmente, apresenta sinais focais relacionados a sndromes isqumicas locais ou ao envolvimento de pares cranianos (pares II, III, IV, VI e VII). Pode haver hipertenso intracraniana (edema de papila). Na forma crnica, o paciente evolui vrias semanas com cefaleia, at que o acometimento de pares cranianos faz o mdico suspeitar de meningite crnica. Ocorre doena pulmonar concomitante em at 59% dos casos. Outra forma de TB do sistema nervoso central a forma localizada (tuberculomas). Nesta apresentao, o quadro clnico o de um processo expansivo intracraniano de crescimento lento, com sinais e sintomas de hipertenso intracraniana. A febre pode no estar presente. Tuberculose pericrdica Tem apresentao clnica subaguda e geralmente no se associa TB pulmonar, embora possa ocorrer simultaneamente TB pleural. Os principais sintomas so dor torcica, tosse seca e dispneia. Muitas vezes, a dor no se manifesta como a dor pericrdica clssica. Pode haver febre, emagrecimento, astenia, tonteira, edema de membros inferiores, dor no hipocndrio direito (congesto heptica) e aumento do volume abdominal (ascite). Raramente provoca sinal clnico de tamponamento cardaco. Tuberculose ssea mais comum em crianas (10% a 20% das leses extrapulmonares na infncia) ou em pessoas entre as quarta e quinta dcadas. Atinge mais a coluna vertebral e as articulaes coxofemoral e do joelho, embora possa ocorrer em outros locais. A TB de coluna (mal de Pott) responsvel por cerca de 1% de todos os casos de TB e por at 50% de todos os casos de TB ssea. O quadro clnico a trade dor lombar, dor palpao e sudorese noturna. Afeta mais comumente a coluna torcica baixa e a lombar.
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A baciloscopia direta deve ser solicitada aos pacientes que apresentem: critrios de definio de sintomtico respiratrio (exame de escarro) (ver captulo Deteco de casos); suspeita clnica e/ou radiolgica de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse (exame de escarro); e suspeita clnica de TB extrapulmonar (exame em materiais biolgicos diversos).
A baciloscopia de escarro deve ser realizada em, no mnimo, duas amostras: uma por ocasio da primeira consulta e outra, independentemente do resultado da primeira, na manh do dia seguinte, preferencialmente ao despertar. Nos casos em que h indcios clnicos e radiolgicos de suspeita de TB e as duas amostras de diagnstico apresentem resultado negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais.
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Cultura com identificao e teste de sensibilidade, independentemente do resultado da baciloscopia, esto indicados nos seguintes casos: contatos de casos de tuberculose resistente; pacientes com antecedentes de tratamento prvio, independentemente do tempo decorrido; pacientes imunodeprimidos, principalmente portadores de HIV; paciente com baciloscopia positiva no final do 2o ms de tratamento; falncia ao tratamento antiTB (ver captulo Tratamento); em investigao de populaes com maior risco de albergarem cepa de M. tuberculosis resistente (profissionais de sade, populao de rua, privados de liberdade, pacientes internados em hospitais que no adotam medidas de biossegurana e instituies de longa permanncia) ou com difcil abordagem subsequente (indgenas) (ver captulo Populaes especiais). A tcnica do escarro induzido, utilizando nebulizador ultrassnico e soluo salina hipertnica (5ml de NaCl 3% a 5%), pode ser usada em pacientes com forte suspeita de tuberculose pulmonar e sem adequado material proveniente da rvore brnquica, tanto para a baciloscopia direta quanto para a cultura. Para a obteno da soluo a 3%, utilizar o seguinte recurso: 5ml de soro fisiolgico 0,9% + 0,5ml de NaCl 20%. A induo do escarro deve sempre ser realizada em condies adequadas de biossegurana (ver captulo Medidas para reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis).
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4.2.3 CoLETA, ARMAzENAMENTo E TRANSPoRTE DE MATERiAL BioLgiCo PARA A REALizAo DE ExAMES BACTERioLgiCoS
A fase inicial do exame, que compreende coleta, conservao e transporte do escarro, de responsabilidade da unidade de sade, que dever seguir as seguintes orientaes: Qualidade e quantidade da amostra Uma boa amostra de escarro a que provm da rvore brnquica, obtida aps esforo de tosse, e no a que se obtm da faringe ou por aspirao de secrees nasais, nem tampouco a que contm somente saliva. O volume ideal de 5ml a 10ml. Recipiente O material deve ser coletado em potes plsticos com as seguintes caractersticas: descartveis, com boca larga (50mm de dimetro), transparente, com tampa de rosca, altura de 40mm, capacidade de 35ml a 50ml. A identificao (nome do paciente e data da coleta) deve ser feita no corpo do pote e nunca na tampa, utilizando-se, para tal, esparadrapo, fita crepe ou caneta com tinta indelvel. Local da coleta As amostras devem ser coletadas em local aberto, de preferncia ao ar livre ou em condies adequadas de biossegurana.
Momento da coleta e nmero de amostras O diagnstico deve ser feito a partir de, pelo menos, duas amostras de escarro, sendo a primeira geralmente coletada no momento da consulta, para aproveitar a presena do doente. A segunda amostra deve ser coletada no dia seguinte, preferencialmente ao despertar. Esta geralmente abundante porque provm das secrees acumuladas na rvore brnquica durante a noite. Orientao ao paciente A unidade de sade deve ter pessoal capacitado para fornecer informaes claras e simples ao paciente quanto coleta do escarro, devendo proceder da seguinte forma: 1. Entregar o recipiente ao paciente, verificando se a tampa do pote fecha bem e se j est devidamente identificado (nome do paciente e a data da coleta no corpo do pote). 2. Orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta: ao despertar pela manh, lavar bem a boca, inspirar profundamente, prender a respirao por um instante e escarrar aps forar a tosse. Repetir esta operao at obter trs eliminaes de escarro, evitando que ele escorra pela parede externa do pote. 3. Informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco plstico com a tampa para cima, cuidando para que permanea nesta posio. 4. Orientar o paciente a lavar as mos. 5. Na impossibilidade de envio imediato da amostra para o laboratrio ou unidade de sade, esta poder ser conservada em geladeira comum at no mximo sete dias. Conservao e transporte As amostras clnicas devem ser enviadas e processadas no laboratrio imediatamente aps a coleta. As unidades de sade devero receber, a qualquer hora de seu perodo de funcionamento, as amostras coletadas no domiclio e conserv-las sob refrigerao at o seu processamento. Para o transporte de amostras devem-se considerar trs condies importantes: refrigerao; proteo contra a luz solar; e acondicionamento adequado para que no haja risco de derramamento. Para transportar potes de escarro de uma unidade de sade para outra, recomenda-se a utilizao de caixas de isopor com gelo reciclvel ou cubos de gelo dentro de um saco plstico. As requisies dos exames devem ser enviadas com o material, fora do recipiente de transporte.
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TB primria Pode apresentar-se radiologicamente como um foco pulmonar e/ou um foco linfonodal homolateral apenas. O foco pulmonar habitualmente corresponde pequena opacidade parenquimatosa, frequentemente unifocal, acometendo mais os lobos superiores, na infncia, e os lobos mdio e inferior, nos adultos. Parece haver uma preferncia pelo pulmo direito. A linfonodomegalia observada na maioria das crianas e em at metade dos adultos. mais comumente unilateral, embora possa ser bilateral. As regies mais comprometidas so a hilar e a paratraqueal direita, sobretudo em crianas abaixo dos 2 anos de idade. Pode ocorrer compresso extrnseca de via area pela linfadenomegalia com consequente atelectasia (epituberculose). Os segmentos mais comprometidos so o anterior dos lobos superiores e o medial do lobo mdio (sndrome do lobo mdio). Ocasionalmente, o foco pulmonar primrio pode drenar o cseo liquefeito, causando uma cavitao semelhante a um abscesso bacteriano. Pode ocorrer ainda disseminao broncgena grosseira, ocasionando consolidao pneumnica indistinguvel de uma pneumonia bacteriana comum. Nos casos em que esta drenagem feita para um vaso sanguneo, h uma grave disseminao miliar (ver adiante). A TB primria pode ainda se apresentar sob a forma de derrame pleural (raro na infncia).
TB ps-primria Pequenas opacidades de limites imprecisos, imagens segmentares ou lobares de aspecto heterogneo, pequenos ndulos e/ou estrias so aspectos sugestivos de TB ps-primria ou secundria. A evoluo das imagens lenta e a localizao tpica feita nos segmentos posteriores dos lobos superiores e nos segmentos superiores dos lobos inferiores de um ou ambos os pulmes. Cavitao nica ou mltipla, geralmente sem nvel hidroareo, com dimetro mdio de 2cm e que no costuma ultrapassar 5cm muito sugestiva, embora no exclusiva, de TB. Outras formas menos comuns de apresentao radiolgica de TB pulmonar so a forma nodular (nica ou mltipla), que simula a doena maligna, e a cavitao localizada atipicamente em lobo inferior, simulando abscesso pulmonar. Assim como na TB progressiva primria, tambm na TB secundria pode ocorrer uma consolidao pneumnica simulando pneumonia bacteriana, com broncograma areo. TB secundria - no h linfonodomegalia hilar satlite. Entretanto, em pacientes infectados por HIV em fase de avanada imunossupresso, ela pode ocorrer. Deve ser lembrado que as manifestaes radiogrficas da TB associada aids dependem do grau de imunossupresso e que naqueles com contagem de linfcitos CD4+ abaixo de 200 clulas/mm3 a radiografia de trax pode ser normal em at 20% dos casos. O aspecto miliar na radiografia de trax pode ocorrer tanto na TB primria quanto na TB ps-primria e corresponde a um quadro de disseminao hematognica da doena. Apresenta-se como pequenas opacidades nodulares medindo de 1mm-3mm de dimetro, distribudas de forma simtrica em at 90% dos casos. Pode haver associao com opacidades parenquimatosas em at 40% dos casos, em crianas. Linfonodomegalias so observadas em 95% das crianas e em cerca de 10% dos adultos. Sequela de TB Ndulos pulmonares densos, com calcificao visvel ou no, podem ser vistos em lobos superiores e regio hilar. Estes ndulos podem ser acompanhados de cicatriz fibrtica que geralmente cursa com perda volumtrica do lobo. Espessamento pleural, uni ou bilateral, pode ser visto. Bronquiectasias dos lobos superiores so tambm um achado comum da sequela de TB, embora inespecfico. Outros exames de imagem: Tomografia computadorizada ou ressonncia magntica de SNC Na TB meningoenceflica, como o diagnstico precoce associado a menor morbi/mortalidade, o exame de neuroimagem com contraste deve ser o primeiro exame a ser realizado. Os trs achados mais comuns na meningite por TB so: hidrocefalia, espessamento menngeo basal e infartos do parnquima cerebral. Exames de imagem de estruturas sseas A osteomielite pode se apresentar radiologicamente como leses csticas bem definidas, reas de ostelise ou como leses infiltrativas. Na TB de coluna vertebral, o RX, bem como a ultrassonografia e a TC mostram acometimento de tecidos moles, esclerose ssea e destruio dos elementos posteriores do corpo vertebral. A ressonncia magntica capaz de avaliar o envolvimento precoce da medula ssea e a extenso da leso para os tecidos moles.
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Tuberculina e tcnica
No Brasil, a tuberculina usada o PPD-RT 23, aplicada por via intradrmica no tero mdio da face anterior do antebrao esquerdo, na dose de 0,1ml, que contm 2UT unidades de tuberculina e guarda equivalncia biolgica com 5UT de PPD-S, utilizada em outros pases. A soluo da tuberculina deve ser conservada em temperatura entre 2C e 8C e no deve ser exposta luz solar direta. A tcnica de aplicao, de leitura e o material utilizado so padronizados pela OMS (ARNADOTTIR et al., 1996). A aplicao e a leitura da prova tuberculnica devem ser realizadas por profissionais treinados. Ainda assim entre leitores experientes pode haver divergncias. A leitura deve ser realizada 48 a 72 horas aps a aplicao (HOWARD; SOLOMON, 1988), podendo ser estendido para 96 horas (WHO, 1955), caso o paciente falte leitura na data agendada. O maior dimetro transverso da rea do endurado palpvel deve ser medido com rgua milimetrada transparente e o resultado, registrado em milmetros.
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interpretao
o resultado da PT deve ser registrado em milmetros. A classificao isolada da PT em: no reator, reator fraco e reator forte no est mais recomendada, pois a interpretao do teste e seus valores de corte podem variar de acordo com a populao e o risco de adoecimento.
Reaes falso-positivas podem ocorrer em indivduos infectados por outras micobactrias ou vacinados com a BCG, principalmente se vacinados (ou revacinados) aps o primeiro ano de vida, quando o BCG produz reaes maiores e mais duradouras. Entretanto, a reao tende a diminuir com o passar do tempo e se a PT for realizada dez anos ou mais aps a ltima vacinao, o efeito da BCG sobre ela poder ser mnimo (WHO, 1955; MENZIES, 1999; MENZIES et al., 2008; PAI; MENZIES, 2009; RUFFINO-NETTO, 2006). No Brasil, a cobertura pela BCG universal e a vacinao usualmente realizada nos primeiros dias de vida.
A interpretao e a conduta diante do resultado da PT depende de (MENZIES et al., 2008): probabilidade de infeco latente pelo M. tuberculosis (ILTB) critrio epidemiolgico; risco de adoecimento por TB; tamanho do endurado; e idade.
A correta interpretao da PT importante para a tomada de decises a respeito das indicaes do tratamento da iLTB.
Reaes falso-negativas (indivduo com ILTB e PT negativa) podem ocorrer nas seguintes circunstncias (Quadro 1):
Quadro 1 - Condies associadas a resultados falso-negativos da PT (PAI; MENZIES, 2009; RUFFINO-NETTO, 2006).
Tcnicas Tuberculina malconservada, exposta luz Contaminao com fungos, diluio errada, manuteno em frascos inadequados e desnaturao injeo profunda ou quantidade insuficiente; uso de seringas e agulhas inadequadas Administrao tardia em relao aspirao na seringa Leitor inexperiente ou com vcio de leitura Biolgicas Tuberculose grave ou disseminada outras doenas infecciosas agudas virais, bacterianas ou fngicas
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imunodepresso avanada (aids, uso de corticosterides, outros imunossupressores e quimioterpicos) vacinao com vrus vivos Neoplasias, especialmente as de cabea e pescoo e as doenas linfoproliferativas Desnutrio, diabetes mellitus, insuficincia renal e outras condies metablicas gravidez Crianas com menos de 3 meses de vida idosos (> 65 anos) Luz ultravioleta febre durante o perodo da feitura da PT e nas horas que sucedem Linfogranulomatose benigna ou maligna Desidratao acentuada
indicaes
na investigao de infeco latente no adulto (ver captulo Tratamento preventivo da tuberculose); e na investigao de infeco latente e de TB doena em crianas (ver captulo Tratamento preventivo da tuberculose e o tpico O diagnstico da tuberculose na criana, do captulo Diagnstico).
indivduos com PT documentada e resultado igual ou superior a 10mm no devem ser retestados.
Alm dos exames complementares recomendados no diagnstico de TB e TB resistente pelo Ministrio da Sade, outros testes de imagem, fenotpicos, imunossorolgicos ou moleculares tm sido descritos na literatura. Embora a OMS recomende o uso do meio lquido para diagnstico da TB e da TB resistente (WHO, 2007) e testes moleculares para o diagnstico de TB resistente (WHO, 2008), a OMS reconhece que a incorporao de inovaes tecnolgicas na rotina clnica depende de cada pas e estimula a realizao de estudos de custo-efetividade e de custo-benefcio para avaliar o impacto no sistema de sade em que ser utilizado. At o momento, nenhum teste imunossorolgico est recomendado para diagnstico de TB ativa ou TB latente em razo de sua baixa performance em pases de elevada carga de TB (STEINGART et al., 2007; 2009). Do mesmo modo, no est recomendado o uso de testes fenotpicos e moleculares in house para o diagnstico de TB na prtica clnica. Estes testes, desenvolvidos em laboratrios de pesquisa, apesar de apresentarem bons resultados de acurcia (sensibilidade e especificidade) nos locais em que foram desenvolvidos, no foram validados
em outros cenrios clnico-epidemiolgicos e laboratoriais, alm de usualmente apresentarem baixa reprodutibilidade (FLORES et al., 2005; PALOMINO, 2009).
De modo sumrio, a seguir sero descritas novas tecnologias promissoras.
A incorporao de tais procedimentos no SUS e na ANS deve seguir as recomendaes da Comisso de Incorporao de Tecnologias Citec do Ministrio da Sade, vinculada Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, do Ministrio da Sade, segundo Portaria no 2.587, de 30 de outubro de 2008 (BRASIL, 2008). Cabe Citec recomendar a incorporao ou a retirada de produtos de sade com base no impacto da tecnologia no sistema pblico de sade e na relevncia tecnolgica estabelecida com base nos resultados obtidos por estudos de avaliao de tecnologias de sade, tais como pareceres tcnico-cientficos, revises sistemticas, meta-anlise, estudos econmicos e ensaios clnicos pragmticos.
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mas requerem insumos e equipamentos caros, o que dificulta sua incorporao em pases em desenvolvimento (TORTOLI, 2002). Estudos de custo-efetividade sobre o uso do sistema automatizado MGIT960 no diagnstico de TB no SUS esto em fase final de avaliao. Deteco do fator corda Mtodo no automatizado em meio lquido base de gar, a tcnica Microscopic Observation Broth Drug Susceptibity Assay (MODS), (CAWS et al., 2007; MARTIN; PORTAELS; PALOMINO, 2008) permite aps oito dias a visualizao do fator corda formado pela micobactria em crescimento em microscpio com lente invertida e com filtro para campo escuro. Os estudos, at o momento, sugerem que a tcnica MODS tem sensibilidade e especificidade similares aos mtodos de cultura tradicionais. Apesar de reduzir o tempo de obteno do resultado, requer tcnicos de laboratrio com elevado grau de proficincia e de biossegurana, em razo do uso de meio lquido em placas de Petri (ARIAS, 2007).
Deteco de TB resistente
MGIT960 No final da dcada de 1990, o MGIT960, mtodo totalmente automatizado e no radiomtrico, passou a ser considerado padro ouro, pois, alm de demonstrar performance similar ao mtodo de propores, apresentou tempo mdio de deteco de sete dias. Em nosso meio, observou-se elevada concordncia entre a performance do MGIT960 e os trs mtodos, at ento considerados de referncia, para o diagnstico de TB resistente: i) mtodo de propores; ii) Bactec 460; e iii) razo da resistncia (GIAMPAGLIA et al, 2007). O MGIT 960 est validado e aprovado pela Anvisa para os seguintes frmacos: estreptomicina, isoniazida, rifampicina e etambutol.
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MB/BacT Tambm tem demonstrado boa concordncia para as cepas sensveis e resistentes rifampicina e isoniazida e para as cepas sensveis estreptomicina, quando comparados ao mtodo de propores. Versatrek um bom mtodo para a deteco da resistncia rifampicina e isoniazida; porm no em relao ao etambutol e estreptomicina, quando comparado aos mtodos considerados padro ouro (mtodo de propores e MGIT960). Tanto o mtodo MB/BacT quanto o Versatrek no foram validados pela OMS para realizao de teste de sensibilidade. ETEST (AB BIODISK, Solna, Sucia) um teste de sensibilidade quantitativo cujo resultado se obtm de cinco a dez dias aps o crescimento de M. tuberculosis no meio de cultura. ETEST apresenta elevada concordncia para a deteco de cepas multirresistentes ao ser comparado com o mtodo de propores. Por ser de baixo custo, pode ser uma opo para pases em desenvolvimento para o diagnstico rpido da resistncia micobacteriana. Testes colorimtricos So classificados como mtodos in house. Destes, o Ensaio da Nitrato Redutase e o Ensaio de Rezasurina em microplaca foram selecionados para possvel recomendao pela OMS para diagnstico de resistncia em teste de sensibilidade em M. tuberculosis (MARTIN; PORTAELS; PALOMINO, 2007; MARTIN et al, 2008).
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Em resumo, h grande variabilidade da acurcia dos testes moleculares no diagnstico da TB ativa, com valores menores de sensibilidade em relao especificidade. Nos locais onde sua performance e custo-efetividade tm sido avaliada em condies de rotina, os TAAN comercializados: Apresentaram baixos valores preditivos negativos (resultados negativos no afastam a possibilidade de TB ativa ou de TB resistente), apesar de permitirem o diagnstico precoce de TB em cerca de 60% dos casos com Baar negativo (sensibilidade). Podem ser teis na rotina diagnstica, em razo da elevada especificidade e de valores preditivos positivos. Um resultado positivo, em regies de baixa prevalncia de micobactria no tuberculosa, sugere, em princpio, o diagnstico de TB ativa, sendo necessrio repetir o teste para confirmao e manuteno do tratamento antiTB, caso iniciado como tratamento de prova. importante salientar que os TAAN foram aprovados em pases industrializados apenas para uso em amostras respiratrias, ou seja, para a investigao de TB pulmonar, em pacientes adultos, sem histria prvia de tratamento antiTB. No devem ser utilizados para o monitoramento do tratamento e no substituem o exame de cultura para micobactrias.
Taan comercializados
Os primeiros kits comerciais disponibilizados foram Amplicor Mycobacterium Tuberculosis Test Amplicor, da Roche Diagnostic Systems Inc., NJ, e Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test MTD, da Gen-Probe Inc., San Diego, CA. Ambos receberam aprovao pelo Food and Drug Administration FDA, nos EUA. Posteriormente, foi disponibilizada verso automatizada do Amplicor, o Cobas Amplicor MTB Test, da Roche Diagnostics, Switzerland. Mais recentemente, foi introduzido o teste qualitativo Cobas TaqMan MTB, que utiliza PCR em tempo real. Ambos os testes devem ser utilizados em amostras respiratrias positivas baciloscopia. Interpretao cuidadosa deve ser feita nos casos de pacientes tratados previamente para TB e/ou naqueles coinfectados pelo HIV, uma vez que demonstraram maior ndice de exames falso-positivos em diversas sries estudadas (DALEY; THOMAS; PAI, 2007; LING et al., 2008; PAI et al., 2003; 2004).
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resultados positivos baciloscopia. Nessa faixa de idade, fcil realizar o exame de escarro e o diagnstico pode ser comprovado pelos mtodos bacteriolgicos convencionais (baciloscopia e cultura) (SANTANNA et al., 2006).
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febre ou sintomas como: tosse, adinamia, expectorao, emagrecimento, sudorese > 2 semanas
5mm em no vacinados com BCg; vacinados 2 anos; imunossuprimidos ou 10mm em vacinados < 2 anos
Desnutrio grave
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infeco respiratria com melhora aps uso de antibiticos para germes comuns ou sem antibiticos
Radiografia normal
interpretao:
O lavado gstrico somente indicado quando for possvel a realizao de cultura para M. tuberculosis. O exame de escarro (baciloscopia e cultura), em geral, somente possvel a partir dos 5 ou 6 anos de idade.
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5 Tratamento
A tuberculose uma doena curvel em praticamente 100% dos casos novos, sensveis aos medicamentos antiTB, desde que obedecidos os princpios bsicos da terapia medicamentosa e a adequada operacionalizao do tratamento.
Todos os casos com baciloscopia negativa e suspeita clnica e/ou radiolgica de TB devem ter cultura solicitada e serem encaminhados para elucidao diagnstica em uma referncia. O tratamento para caso suspeito de tuberculose sem comprovao bacteriolgica pode ser iniciado por diagnstico de probabilidade, aps tentativa de tratamento inespecfico com antimicrobiano de largo espectro, sem melhora dos sintomas e aps criteriosa avaliao clnica (evitar uso de fluoroquinolonas em suspeita de TB por seu potencial uso em tratamentos especiais). Uma vez iniciado o tratamento, ele no deve ser interrompido, salvo aps uma rigorosa reviso clnica e laboratorial que determine mudanas de diagnstico (LOPES, 2006). Compete aos servios de sade prover os meios necessrios para garantir que toda a pessoa com diagnstico de tuberculose venha a ser, sem atraso, adequadamente tratada. A condio bsica para o xito do tratamento a adeso do paciente e, para tanto, necessrio que sejam observados: Acolhimento O acolhimento uma forma de relao entre o servio/usurio com escuta qualificada para desvelar as necessidades dos que buscam as unidades de sade para uma produo do cuidado com responsabilidade, solidariedade e compromisso. Tal entendimento requer perceber o usurio a partir de suas necessidades pessoais e/ ou familiares, de suas condies de vida, do vnculo entre o servio e os trabalhadores que produzem o cuidado, da autonomia no seu modo de viver, da queixa biolgica que o levou a procurar o servio de sade e de ser algum singular (SILVA; ALVES, 2008; BRASIL, 2006).
Requer uma atitude de mudana no fazer em sade e implica protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produo de sade; elaborao de projetos teraputicos individuais e coletivos com equipes de referncia em ateno diria que sejam responsveis e gestoras desses projetos (horizontalizao por linhas de cuidado) e uma postura de escuta e compromisso para dar respostas s necessidades de sade trazidas pelo usurio, de maneira que inclua sua cultura, seus saberes e sua capacidade de avaliar riscos. O importante buscar acolher os usurios integrando-os s equipes, minimizando os entraves no decorrer do processo de tratamento e cura da tuberculose e respeitando a dignidade e a autonomia daqueles que buscam os servios de sade (CAMPINAS; ALMEIDA, 2004). Informao adequada A informao ao paciente sobre sua doena, a durao do tratamento prescrito, a importncia da regularidade no uso dos medicamentos, as graves consequncias advindas da interrupo ou do abandono do tratamento so fundamentais para o sucesso teraputico. Essa uma atividade de educao para o tratamento que deve ser desenvolvida durante as consultas e entrevistas, tanto iniciais quanto subsequentes. Na oportunidade, a equipe de sade, alm de conscientizar o paciente da importncia de sua colaborao no tratamento, estabelece com ele e familiares uma relao de cooperao mtua. TDO (ver captulo Tratamento diretamente observado).
1. Atividade bactericida precoce a capacidade de matar o maior nmero de bacilos, o mais rapidamente possvel, diminuindo a infectividade do caso-ndice no incio do tratamento. Em geral, aps duas a trs semanas de tratamento com esquema antiTB que inclua frmacos com atividade bactericida precoce, a maior parte dos doentes deixa de ser bacilfero (ter baciloscopia direta de escarro positiva), diminuindo assim a possibilidade de transmisso da doena. Os medicamentos com maior atividade bactericida precoce so a H, S e a R (WHO, 2004). 2. Preveno da emergncia de resistncia O nico mecanismo pelo qual emerge a resistncia micobacteriana em um indivduo portador de TB por meio da seleo de bacilos mutantes primariamente resistentes em uma populao selvagem. Como pode ser visto no quadro abaixo, cada populao micobacteriana tem diferentes propores de bacilos com resistncia natural aos diferentes medicamentos antiTB. Assim, a forma de evitar a seleo de bacilos resistentes a utilizao de esquemas teraputicos com diferente frmacos antiTB simultaneamente, uma vez que bacilos naturalmente resistentes a um medicamento podem ser sensveis a outro.
Quadro 3 - Frequncia de mutantes resistentes em relao aos principais frmacos utilizados no tratamento da TB
Medicamento Rifampicina isoniazida Etambutol Estreptomicina Etionamida Pirazinamida Concentrao em meio de Lwenstein-Jensen (g/ml) 40 0,2 2 4 20 25 Resistncia natural 1 mutante resistente a cada 107-8 bacilos 1 mutante resistente a cada 105-6 bacilos 1 mutante resistente a cada 105-6 bacilos 1 mutante resistente a cada 105-6 bacilos 1 mutante resistente a cada 103-6 bacilos 1 mutante resistente a cada 102-4 bacilos
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3. Atividade esterilizante Atividade esterilizante a capacidade de eliminar virtualmente todos os bacilos de uma leso. A adequada esterilizao de uma leso o que impede a recidiva da tuberculose aps o tratamento. Pacientes cuja leso no estava esterilizada ao final do tratamento so os que tm recidiva da doena. Os frmacos antituberculose de primeira linha associados possuem as propriedades relacionadas anteriormente para o sucesso de um bom esquema teraputico. H e R so os medicamentos de maior poder bactericida, sendo ativas em todas as populaes bacilares sensveis, quer intracavitrias, nos granulomas, ou intracelulares. R o medicamento com
maior poder esterilizante. Z e a S tambm so bactericidas contra algumas populaes de bacilos. Z ativa apenas em meio cido (intracelular ou no interior dos granulomas); S bactericida contra os bacilos de multiplicao rpida (localizados no interior das cavidades pulmonares). O E bacteriosttico e utilizado em associao com medicamentos mais potentes para prevenir a emergncia de bacilos resistentes (OMS, 2006).
Quadro 4 - Sntese das caractersticas do M. tuberculosis e a sua ao medicamentosa
Localizao intracelular (macrfagos) Caracterstica bacilar Crescimento Lento Justificativa pH cido Ao enzimtica celular Baixa oferta de oxignio pH neutro ou pH cido (necrose tecidual, acmulo de Co2 e cido ltico) pH neutro Boa oferta de oxignio Presena de nutrientes Ao medicamentosa R z H E R H z R H S E
Crescimento intermitente
Crescimento geomtrico
Os casos que evoluem para falncia do tratamento devem ser criteriosamente avaliados quanto ao histrico teraputico, adeso aos tratamentos anteriores e comprovao de resistncia aos medicamentos. Tais casos recebero o Esquema Padronizado para Multirresistncia ou Esquemas Especiais individualizados, segundo a combinao de resistncias apresentadas pelo teste de sensibilidade.
Em todos os esquemas a medicao de uso dirio e dever ser administrada em uma nica tomada.
Ateno especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco para toxicidade, constitudo por pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral, alcoolistas, infectadas por HIV, em uso concomitante de medicamentos anticonvulsivantes e pessoas que manifestem alteraes hepticas. A rifampicina interfere na ao dos contraceptivos orais, devendo as mulheres, em uso deste medicamento, receberem orientao para utilizar outros mtodos anticoncepcionais. Em crianas menores de 5 anos que apresentem dificuldade para ingerir os comprimidos, recomenda-se o uso dos medicamentos em forma de xarope ou suspenso. Para efeito de indicao de esquemas teraputicos, considera-se: Caso novo ou virgens de tratamento VT: pacientes que nunca se submeteram ao tratamento antiTB ou o fizeram por at 30 dias.
Retratamento ou com tratamento anterior TA: pessoa j tratada para TB por mais de 30 dias que necessite de novo tratamento por recidiva aps cura RC ou retorno aps abandono RA.
o paciente que retorna ao sistema aps abandono deve ter sua doena confirmada por nova investigao diagnstica por baciloscopia, devendo ser solicitada cultura, identificao e teste de sensibilidade, antes da reintroduo do tratamento antiTB bsico.
Falncia Persistncia da positividade do escarro ao final do tratamento. So tambm classificados como casos de falncia aqueles que, no incio do tratamento, so fortemente positivos (++ ou +++) e mantm essa situao at o quarto ms ou aqueles com positividade inicial seguida de negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do quarto ms de tratamento.
Quadro 5 - Esquemas preconizados segundo situao de tratamento do paciente e unidades de atendimento
Situao Caso novo Esquema Indicado Esquema Bsico Local de realizao Ateno Bsica Ateno Bsica
Tratamentos especiais: hepatopatias, efeitos colaterais maiores, Hiv/aids e uso de imonossupressores. Tuberculose meningoenceflica falncia por multirresistncia, mono e polirressistncia ao tratamento antiTB.
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Esquemas Especiais Esquema para Meningoencefalite Esquema Especiais para mono/poli e multirresistncia
Referncia Secundria
1. Esquema bsico para adultos e adolescentes (EB) (2RHZE/4RH) Indicao: a) casos novos adultos e adolescentes (> 10 anos), de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoenceflica), infectados ou no por HIV; e b) retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episdio) ou retorno aps abandono com doena ativa em adultos e adolescentes (> 10 anos), exceto a forma meningoenceflica.
20 a 35kg
4 RH fase de manuteno
36kg a 50kg
> 50kg
obs.: 1 o esquema com RHzE pode ser administrado nas doses habituais para gestantes e est recomendado o uso de Piridoxina (50mg/dia) durante a gestao pela toxicicidade neurolgica (devido isoniazida) no recm-nascido. * As apresentaes em comprimidos de Rifampicina/isoniazida de 150/75mg esto substituindo as apresentaes de R/H 300/200 e 150/100 e devero ser adotadas to logo estejam disponveis.
Indicao: a) casos novos de crianas (< 10 anos), de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoenceflica), infectados ou no pelo HIV; e b) retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episdio) ou retorno aps abandono com doena ativa em crianas (< 10 anos), exceto a forma meningoenceflica.
Quadro 7 - Esquema Bsico para o tratamento da TB em crianas (< 10 anos)
Peso do doente Fases do tratamento Frmacos At 20kg mg/kg/dia 2 RHz fase de Ataque 4 RH fase de manuteno R H z R H 10 10 35 10 10 >21kg a 35kg mg/dia 300 200 1000 300 200 >36kg a 45kg mg/dia 450 300 1500 450 300 > 45kg mg/dia 600 400 2000 600 400
36kg a 50kg
> 50kg
obs.: 1 Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra localizao, usar o Esquema para a forma meningoenceflica. 2 Na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado corticosteride ao esquema antiTB: Prednisona oral (1 -2 mg/ kg /dia) por quatro semanas ou dexametasona intravenoso nos casos graves (0.3 a 0.4 mg/kg/dia), por quatro a oito semanas, com reduo gradual da dose nas quatro semanas subsequentes. 3 A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel. * As apresentaes em comprimidos de Rifampicina/isoniazida de 150/75mg esto substituindo as apresentaes de R/H 300/200 e 150/100 e devero ser adotadas to logo estejam disponveis.
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4. Esquema para a forma meningoenceflica da tuberculose em criana Utilizar o esquema bsico para crianas, prolongando-se a fase de manuteno.
histria de doena heptica prvia; e coinfeco pelo vrus HIV, em fase avanada de imunossupresso. As reaes adversas mais frequentes ao esquema bsico so: mudana da colorao da urina (ocorre universalmente), intolerncia gstrica (40%), alteraes cutneas (20%), ictercia (15%) e dores articulares (4%). Deve ser ressaltado que quando a reao adversa corresponde a uma reao de hipersensibilidade grave como plaquetopenia, anemia hemoltica, insuficincia renal etc., o medicamento suspeito no pode ser reiniciado aps a suspenso, pois na reintroduo a reao adversa ainda mais grave. Os quadros abaixo apresentam de forma resumida as reaes adversas menores e maiores e os possveis frmacos do Esquema Bsico a elas associadas e a conduta preconizada.
Quadro 9 - Efeitos adversos menores ao tratamento antiTB
Efeito adverso Provvel(eis) frmaco(s) responsvel(eis) Rifampicina isoniazida Pirazinamida Etambutol Rifampicina isoniazida Rifampicina Pirazinamida isoniazida isoniazida (comum) Etambutol (incomum) Pirazinamida Pirazinamida Etambutol isoniazida Conduta Reformular o horrio da administrao da medicao (duas horas aps o caf da manh ou com o caf da manh); considerar o uso de medicao sintomtica; e avaliar a funo heptica orientar Medicar com anti-histamnico Medicar com analgsicos ou antiinflamatrios no hormonais Medicar com piridoxina (vitamina B6) na dosagem de 50 mg/dia
Suor/urina de cor avermelhada Prurido ou exantema leve Dor articular Neuropatia perifrica Hiperurecemia sem sintomas Hiperuricemia com artralgia Cefaleia, ansiedade, euforia, insnia
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orientar dieta hipopurnica orientar dieta hipopurnica e medicar com alopurinol e colchicina, se necessrio orientar
Neurite ptica
Etambutol
Hepatotoxicidade
Hipoacusia vertigem, nistagmo Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemoltica, agranulocitose, vasculite Nefrite intersticial Rabdomilise com mioglobinria e insuficincia renal
Estreptomicina
Rifampicina
Rifampicina Pirazinamida
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o paciente deve ser orientado da ocorrncia dos principais efeitos adversos e da necessidade de retornar ao servio de sade na presena de algum sintoma que identifique como possivelmente associado ao uso dos medicamentos. o monitoramento laboratorial com hemograma e bioqumica (funo renal e heptica) deve ser realizado mensalmente em pacientes com sinais ou sintomas relacionados e em pacientes com maior risco de desenvolvimento de efeitos adversos.
Se o Esquema Bsico no puder ser reintroduzido aps a resoluo da reao adversa e com a relao bem estabelecida entre esta e o medicamento causador, o paciente dever ser tratado com Esquemas especiais (Quadro 11), compostos por outros medicamentos de primeira linha nas suas apresentaes individualizadas, nas dosagens correspondentes ao peso do paciente (Quadro 12).
Quadro 11 - Esquemas especiais para substituio dos medicamentos de primeira linha
Intolerncia medicamentosa Rifampicina isoniazida Pirazinamida Etambutol 2HzES/10HE 2RzES/4RE 2RHE/7RH 2RHz/4RH Esquema
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Hepatopatias
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Os medicamentos utilizados no tratamento da tuberculose apresentam interaes entre si e com outros frmacos, o que aumenta o risco de hepatotoxicidade. Em pequeno percentual dos pacientes, observa-se, nos dois primeiros meses de tratamento, elevao assintomtica dos nveis sricos das enzimas hepticas, seguida de normalizao espontnea sem qualquer manifestao clnica e sem necessidade de interrupo ou alterao do esquema teraputico. importante considerar o peso do paciente quando na prescrio da dose do medicamento. O tratamento s dever ser interrompido quando os valores das enzimas atingirem trs vezes o valor normal, com incio de sintomas, ou logo que a ictercia se manifeste, encaminhando o doente a uma unidade de referncia secundria para acompanhamento clnico e laboratorial, alm da adequao do tratamento, caso seja necessrio. Se, aps a interrupo do tratamento, houver reduo dos nveis sricos das enzimas hepticas e resoluo dos sintomas, indica-se a reintroduo do Esquema Bsico da seguinte maneira: rifampicina + etambutol, seguida pela isoniazida, e por ltimo a pirazinamida, com intervalo de trs a sete dias entre elas. A reintroduo de cada medicamento dever ser precedida da anlise da funo heptica. O tempo de tratamento ser considerado a partir da data em que foi possvel retomar o esquema teraputico completo. Se a dosagem das enzimas hepticas no reduzirem para menos de trs vezes o limite superior normal em quatro semanas ou em casos graves de tuberculose, iniciar esquema alternativo conforme descrito no quadro 12. O quadro 14 sintetiza a recomendao teraputica para os pacientes com hepatotoxicidade e com hepatopatias prvias ao incio do tratamento para tuberculose.
Sem cirrose
3 SEo / 9 Eo
Reintroduo RE H z
3 SEo / 9 Eo
Preferencialmente, utilizar esquemas com rifampicina ou isoniazida, por serem mais eficazes. O esquema com rifampicina tem menor tempo de durao. No impedimento do uso de R ou H, o esquema com o derivado quinolnico pode ser uma alternativa. Garantir superviso do tratamento para prevenir resistncia ao medicamento, pois ele fundamental na composio do Esquema de Multirresistncia. A Ofloxacina pode ser substituda pela Levofloxacina. Para pacientes acima de 50kg: Ofloxacina 800 mg/dia Levofloxacina 750 mg/dia
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Nefropatia
Nos pacientes nefropatas necessrio conhecer o clearance de creatinina antes de iniciar o esquema teraputico, para que seja realizado o ajuste das doses. Para homens: Clearance de creatinina = (140 idade) x peso (em kg) 72 x creatinina (em mg%)
x 0,85
- Corticoides (diminui o nvel srico) - Digitlicos (diminui o nvel srico) - Enalapril (diminui o nvel srico) - Metadona (diminui o nvel srico) - Narcticos e analgsicos (diminui o nvel srico) - Propafenona (diminui o nvel srico) - Qinidina (diminui o nvel srico) - Teofilina (diminui o nvel srico) - Isoniazida Cetoconazol (maior hepatotoxicidade) - Fenil hidantonas (maior hepatotoxicidade) - Etionamida (maior hepatotoxicidade) - Isoniazida (maior hepatotoxicidade) - Sulfas (maior hepatotoxicidade)
- Pirazinamida (maior excreo do cido rico) - Sulfanilurias (hipoglicemia) - Ritonavir (aumenta toxicidade da Rifampicina, enquanto seus nveis sricos so diminudos) - Indinavir (aumenta a toxicidade da Rifampicina, enquanto seus nveis sricos so diminudos) - Saquinavir (aumenta a toxicidade da Rifampicina, enquanto seus nveis sricos so diminudos) Isoniazida: - Anticidos (diminui a absoro da Isoniazida) - Derivados imidazlicos (diminui a absoro da Isoniazida) - Fenil hidantoinatos (maior hepatotoxicidade) - Rifampicina (maior hepatotoxicidade) - Acetaminofen (diminui o seu metabolismo) - Benzodiazepnicos (aumenta seu efeito) - Carbamazepina (induo de toxicidade) - Cicloserina (maior neurotoxicidade) - Corticides (maior metabolismo da Isoniazida) - Queijos e vinhos (inibio da MAO) - Sulfanilurias (hipoglicemia) - Dideoxyinosine DDI e Dideoxycytidine DDC (potencializam a neurite perifrica) Pirazinamida: - Rifampicina (maior hepatotoxicidade) - Isoniazida (maior hepatotoxicidade) - Cetoconazol (maior hepatotoxicidade) Etambutol: - Anticidos (diminui a absoro do Etambutol) - Dideoxyinosine DDI e Dideoxycytidine DDC (potencializam a neurite perifrica)
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil 71
Estreptomicina: - Cefalosporinas (maior nefrotoxicidade) - Polimixinas (maior nefrotoxicidade) - Drogas curarizantes (efeito aditivo)
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REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Acolhimento nas prticas de produo de sade. Braslia, DF, 2006. CAMINERO LUNA, J. A. Gua de la tuberculosis para mdicos especialistas. Paris: Union Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias, 2003. CAMPINAS, L. L. S. L.; ALMEIDA, M. M. M. B. Agentes comunitrios de sade e o acolhimento aos doentes com tuberculose no Programa Sade da Famlia. Boletim de Pneumologia Sanitria, Rio de Janeiro, v. 12, n. 3, p. 145-154, 2004. LOPES, A. C. Tratado de clnica mdica. 2. ed. So Paulo: Roca, 2006. OLIVEIRA, V. L. S.; DA CUNHA, A. J. L. A.; ALVES. R. Tuberculosis treatment default among Brazilian children. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 10, n. 8, p. 864-869, 2006. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). Tratamento da tuberculose: linhas orientadoras para programas nacionais. Lisboa, 2006. SILVA, L. G.; ALVES, M. S. O acolhimento como ferramenta das prticas inclusivas de sade. Revista de aPs, Juiz de Fora, v. 11, n. 1, p. 74-84, 2008. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Tomans Tuberculosis case detection, treatment and monitoring: questions and answers. Geneva, 2004.
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______. Guidelines for the programatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, 2008.
6 Tuberculose e Hiv
O advento da epidemia do HIV/aids nos pases endmicos para tuberculose tem acarretado aumento significativo de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa e formas extrapulmonares. Embora sejam menos infectantes que os pacientes com baciloscopia positiva, estes pacientes, em geral, so mais imunocomprometidos, apresentam mais reaes adversas aos medicamentos e tm maiores taxas de mortalidade agravadas pelo diagnstico tardio dessas formas. frequente a descoberta da soropositividade para HIV durante o diagnstico de tuberculose. Estima-se no Brasil que, embora a oferta de testagem seja de aproximadamente 70%, apenas cerca de 50% tm acesso ao seu resultado em momento oportuno, com uma prevalncia de positividade de 15%. Alm disso, a tuberculose a maior causa de morte entre pessoas que vivem com HIV, sendo a taxa de bito na coinfeco de 20%. Portanto, o controle da coinfeco TB/HIV exige a implantao de um programa que permita reduzir a carga de ambas as doenas e que seja baseado em uma rede de ateno integral, gil e resolutiva. Entre seus objetivos esto: 1. Garantir aos pacientes com tuberculose a) Acesso precoce ao diagnstico da infeco pelo HIV por meio da oferta do teste (ver captulo Tuberculose e HIV tpico Teste anti-HIV em pacientes com tuberculose). b) Acesso ao tratamento antirretroviral, quando pertinente. 2. Garantir s pessoas vivendo com HIV a) Realizao da PT e acesso ao tratamento da infeco latente (quimioprofilaxia) da tuberculose, quando indicado. b) Diagnstico precoce da tuberculose ativa nos pacientes com manifestaes clnicas sugestivas.
a realizao de procedimentos invasivos para coleta de espcimes clnicos como lquido pleural, lquor ou bipsia de rgos slidos (por exemplo, linfonodos e pleura). O diagnstico bacteriolgico ainda mais importante na coinfeco para confirmar a presena de TB ativa, realizar o diagnstico diferencial com outros agravos e conhecer o perfil de sensibilidade aos medicamentos para TB. A coleta de escarro para baciloscopia, cultura, identificao da espcie e realizao de teste de sensibilidade TS deve ser insistentemente realizada como rotina de investigao de casos suspeitos de TB, utilizando, quando necessrio, o escarro induzido ou broncoscopia. A cultura de outras secrees (formas extrapulmonares), as hemoculturas para micobactrias e fungos, bem como a puno aspirativa e a bipsia de medula ssea, devem ser realizadas como parte da rotina de investigao, principalmente nos casos de TB disseminada. Independentemente da hiptese diagnstica, sempre que forem realizadas bipsias de tecido, devem ser feitos: exame direto do fragmento, cultivo para bactrias, fungos e micobactrias, bem como exame histopatolgico para estabelecer o diagnstico de certeza, com achados histopatolgicos que variam desde uma inflamao granulomatosa tpica at granulomas frouxos ou ausentes, de acordo com a progresso da imunodeficincia. No incomum a presena concomitante de outra condio definidora de aids, o que justifica a insistncia para identificar o M. tuberculosis e excluir outros diagnsticos. Nas formas pulmonares em pacientes com linfcitos CD4+ > 350 cel/mm3 a apresentao clnica semelhante a pacientes no infectados, sendo a tuberculose frequentemente delimitada aos pulmes e radiografia de trax com infiltrado em lobos superiores com ou sem cavitao (PERLMAN et al., 1997) ou derrame pleural, que pode ser mensurado pela ultrassonografia de trax. Pacientes infectados pelo HIV com tuberculose pulmonar tendem a apresentar mais comumente perda de peso e febre e menos tosse e hemoptise quando comparados com pacientes no infectados pelo HIV (WHO, 2004). Apresentao pulmonar atpica frequente na coinfeco e um sinal sugestivo de imunodeficincia avanada, sendo comum a presena apenas de infiltrado em segmento(s) inferior(es) e/ou linfadenomegalias no hilo pulmonar. Nesse caso, as leses podem ser mais bem definidas pela tomografia computadorizada de alta resoluo. No caso das formas extrapulmonares os exames de imagem, tais como ultrassonografia e tomografia computadorizada, podem contribuir para a identificao de hepatomegalia, esplenomegalia ou linfadenomegalias abdominais, orientando a coleta de materiais e fortalecendo o diagnstico de TB disseminada. Nos pacientes que j iniciaram o tratamento antirretroviral (TARV), o diagnstico de TB pode ser evidenciado pela sndrome da reconstituio imune e inclui: febre, perda de peso e sinais de intensa reao inflamatria local, tais como linfadenite, consolidao pulmonar, infiltrados e ndulos.
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sempre necessrio realizar o diagnstico diferencial com outras doenas oportunistas, tais como linfomas, micobacterioses atpicas e micoses (como histoplasmose e criptococose).
Taxas maiores de falncia teraputica e recorrncia da tuberculose tm sido demonstradas nos coinfectados (BLUMBERG et al., 2003), o que demanda ateno especial na conduo desses pacientes. As recomendaes para o manejo da falha teraputica, recorrncia e TB multirresistente so similares para os dois grupos (BLUMBERG et al., 2003). Com relao aos efeitos adversos, alguns estudos sugerem que a ocorrncia de eventos graves seja igual nos coinfectados e nas pessoas com TB e sem infeco pelo HIV (SMALL et al., 1991; EL-SADR, et al., 1998; BREEN, et al., 2006), contudo outros estudos encontraram uma incidncia mais elevada com maior prevalncia de interrupes de tratamento, principalmente hepatotoxicidade e neuropatia perifrica no grupo de coinfectados (SMALL et al., 1991; EL-SADR, et al., 1998; BREEN, R. A. M. et al., 2006). Os efeitos adversos e hipersensibilidades tambm devem ser tratados da mesma forma, porm, o uso concomitante de vitamina B6 na dose de 40 mg/dia recomendado pelo maior risco de neuropatia perifrica, principalmente quando outros frmacos neurotxicos so prescritos para compor o TARV (EL-SADR, et al., 1998; BREEN, et al., 2006 ; BRASIL, 2008). A descoberta da soropositividade muito comum durante o diagnstico de tuberculose e, na grande maioria dos casos, necessrio comear o tratamento antirretroviral. A deciso teraputica mais complexa quando inici-lo. Se por um lado o TARV resulta em uma reduo da letalidade (SMALL et al., 1991), seu incio precoce durante o tratamento da tuberculose aumenta o risco de eventos adversos relacionados aos frmacos antiTB e anti-HIV e de reaes paradoxais (EL-SADR, et al., 1998; BREEN, et al., 2006).
A pronta solicitao do teste anti-Hiv e a agilidade de seu resultado em pacientes com tuberculose fundamental para o correto manuseio do tratamento da coinfeco TB-Hiv. A deciso sobre o incio do TARv deve ser realizada em unidades de referncia para Hiv ou sob superviso de um profissional com experincia no manejo clnico do paciente Hiv/aids. A integrao entre os programas de controle da tuberculose e programas de DST/aids fundamental para o sucesso teraputico do paciente.
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Como os antirretrovirais ARV e os medicamentos para TB tm reconhecida toxicidade e exigncias de adeso, o incio concomitante dos dois esquemas aumenta o risco de intolerncia medicamentosa e sobreposio/potencializao de eventos adversos (aumentando assim a dificuldade de se identificar qual frmaco est associado a uma possvel toxicidade), o que leva, na maioria das vezes, interrupo de todo o esquema (PEDRAL-SAMPAIO, 2004).
De forma geral recomenda-se iniciar TARv (nas pessoas com indicao) em torno de 30 dias aps o incio do tratamento para tuberculose. o incio mais tardio est associado a maior letalidade por TB ou Hiv (MANoSuTHi, 2005). A rifampicina deve preferencialmente fazer parte do esquema de tratamento da TB, j que esquemas sem este frmaco tm menor eficcia teraputica, resultam em retardo na negativao da baciloscopia, prolongam a durao da terapia e tm maiores taxas de recidiva, falncia e de letalidade, alm de, em alguns casos, necessitarem de administrao injetvel, como o caso dos aminoglicosdeos (BLuMBERg et al., 2003; DEPARTMENT of HEALTH AND HuMAN SERviCES, 1998; PozNiAK et al., 2009).
toxicidade ou subdosagem dependendo da droga antirretroviral escolhida (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2004). Dessa forma, deve-se ter em conta esse diferencial no momento de escolher a melhor combinao, visto que a adeso aos ARV deve ser monitorada para que no ocorra a falha do tratamento da TB ou mesmo maior incidncia de eventos adversos.
Quadro 16 - Riscos, benefcios e desvantagens da rifampicina e rifabutina
Rifampicina Rifabutina falha do tratamento da tuberculose em caso de baixa adeso aos iPs e iTRNN pelo fato de tambm ser metabolizada pelo CYP 3A4 (mesma via destas drogas, o que causaria uma competio pela via metablica). Como a dose reduzida quando associada aos iP e iTRNN, caso estes sejam interrompidos ou mal utilizados (irregularmente), a dose seria insuficiente (iP) ou txica (iTRNN). Pode ser associada a um maior nmero de esquemas contendo iP, ao contrrio da rifampicina, visto que seu poder de induo do citocromo P450 CYP3A4 pequeno, o que permite mais opes teraputicas em caso de resgate de pacientes em falha.
Riscos
No foi demonstrado na literatura que a rifampicina seja mais txica ou menos eficaz que a rifabutina, de forma que no h riscos alm dos inerentes ao grupo de rifamicinas em geral.
Benefcios
Ela uma potente indutora do CYP 3A4, mas no usa essa mesma via para seu metabolismo e, portanto, no afetada pelos iPs, no comprometendo o tratamento da tuberculose. o outro benefcio seria poder usar as doses fixas recomendadas pela oMS com melhor adeso ao tratamento da TB. Reduzir as opes teraputicas para o Hiv, principalmente para pacientes que precisam de resgate com novos iPs. Atualmente s existe experincia clnica com NNRTi e ritonavir-saquinavir. o lopinavir ainda no foi testado em pacientes (somente em voluntrios saudveis); um estudo est em andamento, mas s h dados na literatura de reviso de uma coorte com doses variadas de lopinavir. Apesar disso, a oMS recomenda seu uso nas doses de 400mg de lopinavir e 400mg de ritonavir.
Desvantagens
Como a oMS e agora o Brasil usam medicamentos para tuberculose em doses fixas combinadas, i. e. os 4 frmacos esto includos no mesmo comprimido, usar rifabutina impediria a utilizao desse tipo de formulao
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A opo pelo uso da rifabutina em substituio rifampicina deve ser criteriosa e individualizada, levando em considerao os benefcios e as desvantagens de cada um dos frmacos e a melhor opo de TARV para o paciente. Alguns IP e ITRNN podem alterar a farmacocintica da rifabutina, aumentando (como no caso dos IP) ou diminuindo (como no caso dos ITRNN) seus nveis plasmticos. A dosagem da rifabutina deve, portanto, ser reduzida para 300mg/dia duas ou trs vezes por semana quando associada a IP, e 450mg a 600mg/dia quando associada ao efavirenz. O tratamento com rifabutina deve ser monitorado frequentemente, devido ao risco de falha dos tratamentos do HIV e da tuberculose ou risco de overdose (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 1998).
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A utilizao de IP na populao coinfectada deve ser mais amplamente investigada para definir a segurana e a efetividade do uso concomitante com rifampicina. Em crianas infectadas pelo HIV, os dados sobre tratamento da coinfeco HIV-TB so escassos. Recomenda-se, assim como no adulto, que sejam avaliadas as possveis interaes medicamentosas, a fim de se definir qual o melhor tratamento. Na criana, na qual ainda no foi iniciado TARV, deve-se seguir o estadiamento clnico e imunolgico da infncia e, sempre que possvel, postergar o incio do TARV. Se for necessrio iniciar o TARV concomitantemente com o tratamento da tuberculose, deve-se dar preferncia associao de 2 ITRN + 1 ITRNN. Em crianas menores de 3 anos de idade utiliza-se a nevirapina NVP e, naquelas com mais de 3 anos de idade, o efavirenz. Nas situaes nas quais no possa ser utilizado o ITRNN, a associao de 3 ITRN (AZT+3TC+Abacavir), embora seja menos potente, pode ser feitae deve ser revista ao trmino do tratamento da tuberculose. Nas crianas que j usam TARV contendo IP, h grande limitao na escolha do melhor tratamento, devendo o TARV ser definido e individualizado no servio de referncia no qual a criana faz acompanhamento (BRASIL, 2009).
Quadro 17 - Recomendaes teraputicas para pacientes HIV+ com tuberculose
Situao Paciente com TB cavitria e virgem de tratamento para tuberculose e para Hiv Recomendao Tratar TB por seis meses com Esquema Bsico a. Determinar a contagem de linfcitos T CD4+ e carga viral para monitoramento clnico b,c. iniciar TARvcom um dos seguintes esquemas d,e: 2 iTRN + Efz (preferencial) 3 iTRN (alternativo) Tratar TB com Esquema Bsico a e iniciar TARv a partir de 30 dias de tratamento antituberculose. iniciar TARv com um dos seguintes esquemas d,e: 2 iTRN + Efz (preferencial) 3 iTRN (alternativo) Tratar TB por seis meses com Esquema Bsico a. Caso necessrio, adequar TARv, individualizando a avaliao conforme histrico de uso de ARv e falhas teraputicas anteriores, substituindo drogas incompatveis com o uso de rifampicina, considerando um dos seguintes esquemas d,e,f,g: 2 iTRN + Efz 2 iTRN + Sqv/RTv 3 iTRN h Tratar TB por nove meses com Esquema para meningoencefalite + corticoterapia. iniciar ou substituir o TARv por esquemas compatveis com uso concomitante de rifampicina d, e, f: 2 iTRN + Efz 2 iTRN + Sqv/RTv 3 iTRN (continua)
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Paciente com TB pulmonar no cavitria ou formas extrapulmonares (exceto meningoenceflica) e virgem de tratamento para tuberculose e para Hiv Pacientes com tuberculose (casos novos i e retratamento por recidiva j ou retorno aps abandono k, exceto meningoenceflica, experimentados em terapia antirretroviral
Meningoencefalite tuberculosa
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Dois meses iniciais com rifampicina (R) + isoniazida (H) + pirazinamida (z) + etambutol (E), seguidos de quatro meses com R+H (2RHzE/4RH). Ajustar a dose dos tuberculostticos conforme o peso de cada paciente. b A tuberculose frequentemente promove elevao da carga viral e diminuio da contagem de clulas T-CD4+ em pacientes Hiv+, portanto a recomendao de aguardar 30 dias para a avaliao imunolgica e virolgica. c indicaes de incio de TARv discutidas anteriormente. d A dupla preferencial de iTRN o AzT associado a 3TC. As opes de 3 iTRN so AzT + 3TC + TDf ou AzT + 3TC +ABC. e Em caso de necessidade absoluta de manuteno de droga antirretroviral incompatvel com uso concomitante de rifampicina (intolerncia, resistncia ou outra contraindicao), deve-se substituir a rifampicina por estreptomicina, portanto mantendo dois meses de isoniazida, pirazinamida, etambutol e estreptomicina seguidos de 10 meses de isoniazida e etambutol. f Recomenda-se monitorar rigorosamente a adeso (tratamento supervisionado) e coletar material para teste de sensibilidade aos tuberculostticos antes de iniciar o tratamento antituberculose. g A opo por esquemas com Efz ou Sqv/RTv depender da histria de uso prvio e falha teraputica com estas drogas. h Em pacientes experimentados em TARv, excepcionalmente as combinaes recomendadas de 3 iTRN sero factveis. i Casos novos paciente que nunca usou ou usou por menos de 30 dias medicamentos antituberculose. j Recidiva tuberculose em atividade, j tratada e curada anteriormente, independentemente do tempo decorrido do tratamento anterior. k Retorno aps abandono doente que retorna, aps iniciado o tratamento para tuberculose e que deixou de comparecer unidade de sade por mais de 30 dias consecutivos a partir da data marcada para seu retorno ou da ltima tomada de medicao supervisionada. l Tuberculose multirresistente resistente a pelo menos rifampicina e isoniazida. m falncia persistncia de baciloscopia positiva ao final do tratamento, fortemente positiva (++ ou +++) no incio do tratamento, mantendo esta situao at o quarto ms de tratamento ou positividade inicial seguida de negativao e nova positividade a partir do quarto ms de tratamento.
Os esquemas antirretrovirais adequados coinfeco vm sendo permanentemente discutidos com a produo de consensos e notas tcnicas pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais em colaborao com o Programa Nacional de Controle da Tuberculose. As recomendaes do consenso devem nortear a prescrio de tratamento antirretroviral em todo o territrio nacional.
tumores que devido imunodeficincia eram pouco sintomticos ou assintomticos (SHELBURNE;MONTES; HAMILL, 2006). Quando a resposta imune se torna eficaz, o quadro clnico torna-se mais evidente tornando o diagnstico mais fcil. Essa forma de SRI chamada de incidente porque o diagnstico da doena associada ainda no tinha sido realizado. A outra forma de SRI ocorre durante o incio do tratamento da tuberculose quando a resposta Th1 exacerbada e estimula a formao de granulomas, na maioria das vezes com necrose caseosa, que resulta em agravamento de leses preexistentes ou aparecimento de novos sinais, sintomas ou achados radiolgicos de novas leses, tais como linfadenomegalias com sinais flogsticos que podem evoluir para fistulizao e compresso de estruturas nobres ou, ainda, levar perfurao de rgos (por exemplo, intestino). Esse fenmeno ocorre em resposta a antgenos micobacterianos e no caracteriza falha do tratamento da TB nem do TARV. Essa forma de SRI chamada de prevalente porque ocorre durante o tratamento da tuberculose. A SRI um diagnstico que pressupe a excluso de resistncia aos tuberculostticos de baixa adeso ao tratamento, bem como a ocorrncia de outras doenas associadas. O diagnstico de SRI realizado por meio de alguns critrios, sendo eles em sua maioria laboratoriais: piora dos sintomas inflamatrios com aumento das contagens de CD4> 25 cel/mm 3; relao temporal com o incio do ARV e bipsia revelando uma inflamao granulomatosa exuberante; e sintomas no explicados por uma nova IO e queda da CV > 1 log. Os seguintes fatores esto relacionados a maior incidncia: soropositividade para o HIV; imunodeficincia avanada; pacientes virgens de tratamento ARV; TB extrapulmonar; e presena de adenomegalias ao diagnstico de TB. Ainda no foram realizados estudos randomizados para definir o melhor tratamento dessa reao, incluindo tempo e dosagem dos medicamentos anti-inflamatrios. Bons resultados tm sido descritos com o uso de anti-inflamatrios no hormonais nas formas leves e moderadas e corticosterides (prednisona) nas formas graves (NARITA et al., 1998). A dose de prednisona mais frequentemente utilizada de 1mg/kg a 2 mg/kg dia (referncia), por um perodo de pelo menos 30 dias; a retirada da prednisona deve
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ser lenta e aps melhora significativa das leses. No existe indicao para interromper o TARV em funo dessa sndrome. A SRI frequente e os profissionais de sade devem ficar atentos para o seu diagnstico e tratamento. Esforos devem ser feitos para aumentar os conhecimentos sobre esse quadro e disponibilizar ferramentas para seu diagnstico. Em crianas a SRI tambm descrita, principalmente naquelas que iniciam TARV com imunodepresso grave e nveis muito elevados de carga viral. So frequentes, alm da tuberculose, herpes zoster, herpes simplex, reativao de toxoplasmose e citomegalovirose. No caso de SRI com surgimento de tuberculose, deve-se estar atento para a necessidade de ajuste no TARV. O uso de corticoesteroides est recomendado nos casos graves, embora a literatura sobre esse uso seja escassa.
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REFERNCIAS
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7 Tuberculose e Tabagismo
A TB reconhecida como uma doena cujo controle depende de intervenes sociais, econmicas e ambientais (LNNROTH; RAVIGLIONE, 2008). Neste sentido, o controle do tabaco deve ser integrado ao controle da TB para que se alcancem as metas epidemiolgicas globais de longo prazo para o controle da doena, pois a inalao da fumaa do tabaco, de forma passiva ou ativa, um fator de risco para a TB (WHO, 2007). Entre os 22 pases que sofrem com o alto impacto da doena, incluindo o Brasil, estima-se que mais de 20% da incidncia de TB pode ser atribuda ao tabagismo ativo, o que pode ser completamente prevenido (LNNROTH; RAVIGLIONE, 2008). O Brasil vem demonstrando alta prioridade e compromisso no contra-ataque epidemia do tabaco e possui todos os elementos para se tornar um pioneiro nas atividades conjuntas de controle da TB e do tabaco. Recentemente, a viabilidade de intervenes para cessar o fumo em unidades de atendimento para a TB foi confirmada em um estudo piloto realizado no Rio de Janeiro, com apoio da OMS.
Notadamente,h um sinergismo negativo entre as duas doenas, alm das citadas. O fumo, alterandotodos os mecanismos de defesa da rvore respiratria e reduzindo a concentrao de oxignio no sangue, colabora para a gravidade das leses necrotizantes, alm de prejudicar e tornar mais lenta a cicatrizao, o que pode gerarsequelas mais extensas. O uso de tabaco vem sendo amplamente aceito como um fator determinante da TB. A colaborao entre os programas de controle da TB e do tabaco em nvel nacional pode ser verdadeiramente benfica e gerar resultados positivos com impacto na sade pblica.
Essas e outras recomendaes podem ser encontradas na Conveno-Quadro da OMS para o Controle do Tabaco CQCT/OMS, um tratado internacional que foi ratificado pelo Brasil (WHO, 2009). 2. Apoiar o controle do tabaco no ambiente clnico: proporcionar o tratamento da dependncia do tabaco para pacientes com TB; fazer com que todas as instalaes em que o tratamento da TB seja administrado sejam livre do fumo do tabaco; e fortalecer o sistema de sade para instituir o tratamento para a dependncia do tabagismo. Uma parte dessas recomendaes foi testada em um projeto piloto no Rio de Janeiro, demonstrando que perguntar, registrar o uso de tabaco por pacientes com TB e oferecer breve aconselhamento para deixar de fumar uma prtica possvel em unidades de atendimento a TB, preferencialmente fornecendo a esses pacientes tratamento da dependncia do tabaco. Uma srie de aes so propostas pelo pacote de assistncia tcnica da OMS MPOWER para implementao de medidas de reduo da demanda da CQCT da OMS. O Brasil tem sido um lder global no controle do tabaco e serviu de modelo em polticas preventivas e iniciativas-chave como a restrio da propaganda, promoo e patrocnio do
tabaco; advertncias sanitrias nos maos de cigarros; e na proibio de descritores enganosos (como light, suave e baixos teores). Os resultados dessa abordagem abrangente no controle do tabaco j podem ser vistos. A prevalncia do uso de tabaco entre a populao adulta caiu de forma significativa no perodo 1989-2008, de 34% para 17,2%. Para avanar no programa de controle do tabaco, nfase adicional deve ser dada a algumas reas importantes. Uma poltica definida de aumento de impostos sobre o tabaco e medidas legislativas para tornar 100% dos ambientes fechados de uso coletivo livres do tabaco beneficiar a sade pblica em geral e dar suporte poltica de controle da TB em particular.
7.2.1 iNTEgRANDo BREvES iNTERvENES No CoNTRoLE Do TABACo NAS ATiviDADES Do PRogRAMA DE CoNTRoLE DA TB
Deve-se perguntar a todos os pacientes com TB se fumam ou no e aconselhar os fumantes a pararem de fumar. Intervenes breves entre cinco e dez minutos podem aumentar a razo de abandono do cigarro entre fumantes (STEAD; BERGSON; LANCASTER, 2008). Esta breve interveno, se integrada ao Programa Nacional de Controle da TB, pode ter grande impacto na populao. Em 2007, o Brasil tinha 74.757 casos notificados de TB novos e recadas (WHO, 2009). Se 16% deles fossem fumantes, o PNCT teria o potencial de alcanar em torno de 12 mil fumantes por ano. Existem muitos modelos que podem ajudar os profissionais de sade nos cuidados rotineiros em relao TB a implementar essas breves intervenes.
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Esses modelos esto em material educativo do Inca, Ministrio da Sade, disponvel em: <http://www.inca.gov.br/tabagismo/publicacoes/tratamento_consenso.pdf> e consistem em iniciativas que os profissionais de sade podem oferecer para ajudar fumantes na rede de ateno bsica. No preciso comear sempre pela abordagem com todos os pacientes e terminar pelo agendamento. Para implementar o modelo de ateno ao fumante, o profissional de sade pode comear e parar em qualquer passo porque o comportamento das pessoas pode ser diferente, no que diz respeito a modos e estgios de mudanas. Se o profissional tem familiaridade com seus pacientes, pode comear com qualquer passo. O quadro 18 apresenta os cinco passos dessa breve interveno adaptada ao programa da TB. O profissional do Programa Nacional de Controle da Tuberculose deve aproveitar a consulta do paciente e usar poucos minutos desse tempo para abordar o paciente sobre o tabagismo.
Quadro 18 - Modelo PAAPA
Pergunte a todos os pacientes com TB se usam produtos de tabaco (incluindo cigarros, fumo de palha, tabaco mascado, cachimbo, charuto, entre outros) e registre a informao no carto de tratamento da TB. Avalie a disposio do paciente de deixar a dependncia. Se o paciente no estiver disposto a parar, use a abordagem dos cinco R (quadro 17) para motiv-lo. Aconselhe-o a parar de fumar. quanto mais personalizado o conselho, maior o impacto no paciente. use informaes sobre o que voc j sabe dele para aconselhar; dados de TB e tabaco, filhos e netos e economia de dinheiro. Prepare-o para parar de fumar com as informaes necessrias na sua tentativa de parar e/ou encaminhe-o a servios de cessao. Acompanhe o paciente. Agende uma consulta de seguimento (no prprio PCT estruturado para tal ou em unidades de referncia para tratamento do tabagismo em seu municpio). Em caso de encaminh-lo para ser acompanhado em outro setor, no deixe de question-lo sobre o tabagismo e estimul-lo a cada consulta no PCT.
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7.3 FORTALECENDO O SISTEMA DE SADE PARA INSTITUIR O TRATAMENTO PARA A DEPENDNCIA DO TABACO NO PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE
A fim de ajudar os prestadores de ateno ao paciente de TB a mudarem seu comportamento (perguntar rotineiramente, registrar o uso do tabaco e prestar aconselhamento breve), pelo menos quatro aes devem ser tomadas para reforar o sistema de sade: 1. Imprimir a pergunta sobre o uso do tabaco em pronturios e fichas de acompanhamento padronizadas. Oferecer um lugar para os prestadores de cuidados ao paciente com TB registrarem a presena de tabagismo, servindo tambm de lembrete para que estes profissionais considerem ajudar os fumantes a deixarem de fumar. Integrar informaes sobre a utilizao de tabaco por pacientes com TB no sistema de monitoramento da doena pode tambm ajudar a determinar o impacto da cessao do tabagismo nos resultados do tratamento. 2. Oferecer treinamento para o aconselhamento breve ao fumante a todos os profissionais que prestam atendimento ao paciente com TB. Os cursos de formao de prestadores de cuidados de TB devem incluir um mdulo com os conhecimentos e habilidades necessrios para implementar atividades, em todos os nveis, rela-
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cionadas com a abordagem da TB e do controle do tabaco. O Programa Nacional de Controle do Tabaco pode ser um parceiro e definir as melhores formas de prestar o apoio tcnico necessrio formao de prestadores de cuidados de TB. O contedo do mdulo deve ser coerente com as diretrizes nacionais para o tratamento da dependncia ao tabaco. 3. Ajudar os prestadores de cuidados ao paciente de TB fumante a deixar de fumar definitivamente. Na formao de prestadores de servios de tuberculose, deve-se enfatizar a informao dos benefcios das intervenes de cessao do tabagismo e o importante papel dos profissionais como modelos de no fumantes para os seus pacientes. Neste sentido, os prestadores de cuidados a doentes que fumam devem participar de programas de cessao de fumar para seu prprio benefcio e para benefcio de seus pacientes. 4. Melhorar o nvel de informao sobre os riscos da associao entre a TB e o tabagismo, entre os profissionais de sade e pacientes.
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REFERNCIAS
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A atividade de controle de contatos deve ser considerada uma ferramenta importante para prevenir o adoecimento e diagnosticar precocemente casos de doena ativa nesta populao, e pode ser priorizada pelos programas de controle de TB (WHO, 2008). O controle de contato deve ser realizado fundamentalmente pela ateno bsica. Os servios devem se estruturar para que esta prtica de grande repercusso para o controle da TB seja otimizada. Nos servios que j realizam controle de contatos, esforos adicionais devem ser feitos para ampliao do cuidado entre os assintomticos e tambm a instituio do tratamento da infeco latente (quimioprofilaxia secundria), quando indicado. Nestes casos, a unidade de sade deve no s garantir o acesso isoniazida mas tambm criar condies operacionais para o adequado seguimento dessas pessoas, incluindo o manejo dos efeitos adversos, vigilncia sobre faltosos etc.
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Consulta
Assintomtico
Sintomtico
PT
Investigar TB
Com PT 5 mm
PT< 5 mm
TB
RX trax
Repetir PT em 8 semanas
Tratar TB
Suspeito
Normal
Sem converso da PT
Converso da PT
Prosseguir investigao TB
Tratar ILTB
Alta e orientao
RX Trax
Suspeito
Normal
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Tratar ILTB
A recomendao para a ampliao do tratamento de ILTB em contatos adultos medida de grande impacto para o controle da doena. Entretanto, a operacionalizao desse procedimento pode ser dificultada dependendo das condies do servio. Recomenda-se que essas aes sejam implantadas prioritariamente em: municpios com taxa de incidncia < 50/100.000 ou servios com taxa de abandono do tratamento da TB < 5% ou servios com taxa de cura > 85%. Servios e/ou municpios que no tenham atingido um dos indicadores antes descritos, mas que estejam em condies operacionais favorveis,deveroiniciar a ampliao do tratamento da ILTB para contatos adultos. Assintomticos crianas realizar PT e radiografia de trax na primeira consulta. Se PT 5mm (em crianas no vacinadas com BCG, crianas vacinadas h mais de dois anos ou portadoras de qualquer condio imunossupressora); ou 10mm em crianas vacinadas com BCG h menos de dois anos, tratar ILTB. Se PT no preencher os critrios mencionados, repeti-la em oito semanas. Em caso de converso, tratar ILTB (Figura 2).
Consulta
Assintomtico
Sintomtico
RX trax e PT
Investigar TB (*)
RX trax normal
RX trax suspeito
TB
Tratar TB
Tratar ILTB
Repetir PT em 8 semanas
(*) Empregar o Quadro de pontuao ver captulo 4. (**) PT 5mm (em crianas no vacinadas com BCG, vacinadas h mais de 2 anos ou portadora de condio imunossupressora); ou mm em crianas vacinadas com BCG h menos de 2 anos.
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Nota: * Empregar o quadro de pontuao (ver captulo Diagnstico). ** PT 5mm (em crianas no vacinadas com BCg, vacinadas h mais de 2 anos ou portadoras de condio imunossupressora); ou 10mm em crianas vacinadas com BCg h menos de 2 anos.
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Contatos infectados pelo HIV devero tratar ILTB independentemente do resultado da PT (ver captulo Tratamento preventivo da tuberculose). 1. Se os contatos no comparecerem unidade de sade, a visita domiciliar deve ser realizada. 2. O resultado da avaliao do contato deve ser registrado em pronturio ou ficha especfica. Os contatos registrados e examinados devem ser informados no Livro de Registro e Acompanhamento de Tratamento de Casos, em campo especfico (Anexo 3). 3. Aps serem avaliados, no sendo constatada TB ou no existindo indicao de tratamento da ILTB, devero ser orientados a retornar unidade de sade, em caso de aparecimento de sinais e sintomas sugestivos de tuberculose, particularmente sintomas respiratrios. 4. Para conduta em caso de recm-nascidos coabitantes de caso ndice bacilfero, ver captulo Tratamento preventivo da tuberculose.
REFERNCIAS
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A suscetibilidade infeco praticamente universal. A maioria das pessoas resiste ao adoecimento aps a infeco e desenvolve imunidade parcial doena. No entanto, alguns bacilos permanecem vivos, embora bloqueados pela reao inflamatria do organismo. Cerca de 5% das pessoas no conseguem impedir a multiplicao dos bacilos e adoecem na sequncia da primo-infeco. Outros 5%, apesar de bloquearem a infeco nesta fase, adoecem posteriormente por reativao desses bacilos ou em consequncia de exposio a uma nova fonte de infeco. Fatores relacionados competncia do sistema imunolgico podem aumentar o risco de adoecimento. Entre estes, destaca-se a infeco pelo HIV. Outros fatores de risco: doenas ou tratamentos imunodepressores; idade menor do que 2 anos ou maior do que 60 anos; e desnutrio. O maior risco de adoecimento se concentra nos primeiros dois anos aps a primo-infeco, mas o perodo de incubao pode se estender por muitos anos e mesmo dcadas.
PT 5mm Manter QP por mais trs meses a seis meses e no vacinar com a BCG
PT < 5mm
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9.2.3 iNDiCAES
Alm do resultado do PT, a indicao do uso da H para tratamento da ILTB depende de trs fatores: a idade, a probabilidade de ILTB e o risco de adoecimento (PAI; MENZIES, [200-]). Os grupos com indicao de tratamento so: 1. Crianas contatos de casos bacilferos: PT igual ou superior a 5mm em crianas no vacinadas com BCG, crianas vacinadas h mais de dois anos ou qualquer condio imunossupressora. PT igual ou superior a 10mm em crianas vacinadas com BCG h menos de dois anos. Crianas que adquiriram ILTB at os 5 anos grupo prioritrio para tratamento de ILTB.
2. Em adultos e adolescentes: Em adultos e adolescentes (> 10 anos) com ILTB, a relao risco-benefcio do tratamento com H deve ser avaliada. A idade um dos fatores de risco para hepatoxicidade pela isoniazida (DOSSING et al., 1996; SENARATNE et al., 2006). Pelo risco de hepatoxicidade e reduzido risco acumulado de adoecimento, recomenda-se o tratamento conforme o quadro 20.
Quadro 20 - Indicaes de tratamento ILTB de acordo com a idade, resultado da PT e risco de adoecimento (PAI; MENZIES, [200-]).
Risco Hiv/aids** Contatos adultos*** e contatos menores de dez anos no vacinados com BCg ou vacinados h mais de dois anos**** Maior (indicado tratamento em qualquer idade) uso de inibidores do TNf-a Alteraes radiolgicas fibrticas sugestivas de sequela de TB Transplantados em terapia imunossupressora PT 5mm PT 10mm Silicose Contato com menos de 10 anos vacinados com BCg h menos de dois anos Neoplasia de cabea e pescoo insuficincia renal em dilise Converso* Contatos de TB bacilfera
Profissional de sade
Profissional de laboratrio de micobactria Trabalhador de sistema prisional Trabalhadores de instituies de longa permanncia
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Diabetes mellitus
Baixo peso (< 85% do peso ideal) MENoR***** (indicado tratamento em < 50 anos) Tabagistas ( 1 mao/ dia) Calcificao isolada (sem fibrose) na radiografia
Notas: * Converso do PT - segunda PT com incremento de 10mm em relao 1 PT. ** Especificidades na conduo do paciente com Hiv/aids, ver situaes especiais abaixo. *** ver captulo de controle de contatos. **** Estas recomendaes se aplicam s populaes indgenas. ***** o PCT deve avaliar a viabilidade operacional para disponibilizar PT a esta populao, garantindo, porm, acesso ao tratamento em casos referenciados.
9.2.4 NoTifiCAo
O tratamento da IL deve ser notificado em ficha especfica definida por alguns estados da Federao.
contatos intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilferos, independentemente da PT; e PT < 5mm com registro documental de ter tido PT 5mm e no submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasio. 2. Radiografia de trax com presena de cicatriz radiolgica de TB, sem tratamento anterior para TB (afastada possibilidade de TB ativa por meio de exames de escarro, radiografias anteriores e, se necessrio, TC de trax), independentemente do resultado da PT.
REFERNCIAS
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10 vacinao
A vacina BCG prioritariamente indicada para crianas de 0 a 4 anos, com obrigatoriedade para menores de 1 ano, como dispe a Portaria n 452, de 6 de dezembro de 1976, do Ministrio da Sade (BRASIL, 2008d), e a Portaria n 3.030, de 28 de outubro de 2010, que institui em todo territrio nacional os calendrios de vacinao do Ministrio da Sade (BRASIL, 2010). Trata-se de uma vacina atenuada e cada dose administrada contm cerca de 200 mil a mais de um milho de bacilos. A administrao da vacina intradrmica, no brao direito, na altura da insero do msculo deltoide. Essa localizao permite fcil verificao da existncia de cicatriz para efeito de avaliao do programa e limita as reaes ganglionares regio axilar. A vacina BCG pode ser simultaneamente administrada com outras vacinas, mesmo com as de vrus vivos (FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2001). Quando administrada, a vacina no protege os indivduos j infectados pelo Mycobacterium tuberculosis nem evita o adoecimento por infeco endgena ou exgena, mas oferece proteo a no infectados contra as formas mais graves, tais como a meningoencefalite tuberculosa e a tuberculose miliar, na populao menor de 5 anos. Nas reas com elevada prevalncia de infeco por micobactrias no tuberculosas, a proteo do BCG reduzida, razo pela qual nessas regies o seu rendimento baixo em termos de sade pblica. No est recomendada a segunda dose da vacina BCG no Brasil. (Nota Tcnica no 66/CGPNI/Devep/SVS/MS, de 24 de maio de 2006).
10.1 INDICAES
10.1.1 RECM-NASCiDoS
Ao nascer, ainda na maternidade, recm-nascidos com peso maior ou igual a 2kg ou na primeira visita unidade de sade. Lactentes que foram vacinados e no apresentem cicatriz vacinal aps seis meses devem ser revacinados apenas mais uma vez. Crianas, incluindo as indgenas, de 0 a 4 anos de idade, preferencialmente em menores de um ano de idade.
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Recomenda-se revacinar lactentes que foram vacinados com BCG ao nascer e no apresentem cicatriz aps seis meses. Revacinar apenas uma vez, mesmo que no apresente cicatriz novamente.
crianas; 20mg/dia ou mais para adulto, por mais de duas semanas) ou outras teraputicas imunodepressoras (quimioterapia antineoplsica, radioterapia etc.). A vacina BCG dever ser adiada at trs meses aps o tratamento com imunodepressores ou corticosteroides em doses elevadas. 2. Absolutas HIV positivos: adultos (independentemente dos sintomas) e crianas sintomticas. Imunodeficincia congnita.
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aplicao profunda (via subcutnea), inoculao de dose excessiva ou contaminao. Alm disso, as outras complicaes incluem abscessos no local da aplicao, lcera de tamanho exagerado (>1cm) e gnglios flutuantes e fistulizados. Nos abscessos subcutneos frios, at trs meses aps a vacinao, utilizar isoniazida, na dose de 10mg/kg/dia, dose mxima de 300mg, at a regresso completa da leso. A linfadenopatia regional supurada, em mdia, ocorre nos trs primeiros meses aps a vacinao. Nesse caso, utilizar isoniazida, na dose de 10mg/kg/dia, dose mxima de 300mg, at a supurao e diminuio significativa do tamanho do gnglio. Esses gnglios no devem ser incisados, nem deve ser feita exrese. A cicatriz queloide pode ocorrer em indivduos com propenso gentica, independentemente da tcnica de aplicao. Seu aparecimento mais frequente em pessoas j infectadas ou naquelas revacinadas. Outras complicaes como lupus vulgaris e osteomielite so raras, no havendo registro de ocorrncia no Brasil. Leses generalizadas so ainda mais raras e, em geral, associadas deficincia imunolgica. Nos casos de reao lupoide, leses graves ou generalizadas (acometendo mais de um rgo), a indicao de tratamento deve ser com o esquema: isoniazida (10mg/kg/ dia); rifampicina (10mg/kg/dia); e etambutol (25mg/kg/dia), por dois meses, seguido de isoniazida (10mg/kg/dia) e rifampicina (10mg/kg/dia) por quatro meses.
obs.: outros aspectos relacionados aplicao da vacina BCg, como conservao, material utilizado, tcnicas e procedimentos, constam do Manual de Normas de vacinao do Programa Nacional de imunizaes (fuNDAo NACioNAL DE SADE, 2001).
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Parte das dificuldades na indicao e dos eventos adversos da vacina BCG pode ter origem no prprio imunobiolgico a ser administrado ou na pessoa a ser vacinada. Por sua vez, a tcnica de administrao (profunda, dosagem e contaminao) sofre influncia direta do procedimento executado pela enfermagem. A via intradrmica ocasiona maior risco de reaes locais, como lceras, linfadenites e alta induo da viragem tuberculnica. Quanto organizao e operacionalizao da vacinao BCG, a unidade de sade deve considerar a capacitao permanente de vacinadores de BCG. Os contedos de treinamento devem incluir os cuidados com a diluio; a tcnica assptica das mos e para corte do frasco; a conservao do diluente e imunobiolgico; a dose a ser ministrada; a observao de possveis corpos estranhos na ampola; a checagem da existncia do p na parte inferior do frasco antes de cerrar o gargalo; o uso do saco de plstico para proteo da ampola, evitando a entrada do ar e perda do produto; e a reconstituio da vacina e homogeneizao antes da retirada da dose a ser administrada. Inserir tambm os cuidados com a tcnica de aplicao, que compreendem o ajuste da agulha na seringa, a adequao do tamanho da agulha e da seringa, o local e a tcnica de aplicao, assim como o posicionamento do cliente. Quando, na rotina dos servios de sade, o enfermeiro observar aumento das reaes por BCG, deve identificar a unidade de sade e a pessoa responsvel pela vacinao e
providenciar a insero imediata desse vacinador para treinamento em servio. Alm disso deve-se notificar o caso de evento adverso, considerando o Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos Ps-vacinao (BRASIL, 2008). O uso dos culos obrigatrio. Deve-se aproveitar a oportunidade da vacinao para realizar educao em sade, voltada preveno da tuberculose e analisar, periodicamente, os dados de cobertura vacinal pelo BCG da unidade de sade, criando estratgias para alcance de metas propostas para cada ano.
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REFERNCIAS
FUNDAO NACIONAL DE SADE. Manual de normas de vacinao. Braslia, DF, 2001. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual de vigilncia epidemiolgica de eventos adversos psvacinao. Braslia, DF, 2008.
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A TB pulmonar e a TB larngea so classificadas como doenas de transmisso area e requerem medidas administrativas, ambientais e de proteo individual que diminuam o risco de transmisso da doena. Todo ambiente onde circulam pacientes que produzam aerossis contendo Mycobacterium tuberculosis oferece algum risco de transmisso. Destacam-se como foco das medidas de controle o domiclio do paciente, seu local de trabalho e as unidades de sade nas quais atendido (em nvel ambulatorial, emergencial e hospitalar), alm de instituies de longa permanncia, como prises, albergues ou casas de apoio. Para diminuir o risco de transmisso da TB preciso ter em conta alguns pressupostos: A transmisso da tuberculose se faz por via respiratria, pela inalao de aerossis produzidos pela tosse, fala ou espirro de um doente com tuberculose ativa de vias areas, salvo rarssimas excees. Quanto maior a intensidade da tosse e a concentrao de bacilos no ambiente e quanto menor a ventilao desse ambiente, maior ser a probabilidade de infectar os circunstantes. Com o incio do tratamento adequado e o uso correto de medicamentos antiTB em pacientes infectados com cepas sensveis, a transmissibilidade diminui rapidamente em duas a trs semanas. Portanto, a prioridade na instituio das aes preventivas deve ser dada aos pacientes com maior risco de transmissibilidade, que so aqueles no diagnosticados (sintomtico respiratrio) ou nos primeiros dias de tratamento. Ocorrendo infeco pelo bacilo da tuberculose, as pessoas com maior risco de adoecer so aquelas com a imunidade comprometida.
11.1 POLTICAS PARA O CONTROLE DA INFECO TUBERCULOSA EM SERVIOS DE SADE E DE LONGA PERMANNCIA
Segundo a OMS, devem ser elaboradas polticas para controle da infeco tuberculosa em unidades de sade, prises e instituies de sade de longa permanncia (GRANICH et al., 1999; WHO, 2009; TELLES; KRITSKI, 2007). Compete s coordenaes nacional, estaduais e municipais dos programas de controle da TB desenvolver um plano que inclua:
Preparao dos recursos humanos para esse fim. Adequao fsica da unidade de sade s normas de controle de infeco (adequao da moblia e reforma/construo na unidade de sade, quando necessrias). Incluso do monitoramento da TB doena e infeco recente na rotina de avaliao de sade ocupacional para profissionais de sade PS, do sistema prisional e em diferentes tipos de unidades de longa permanncia. Engajamento da sociedade civil por meio de polticas informativas e de mobilizao social na adoo de medidas de controle de infeco e o monitoramento de tais aes. Elaborao de uma agenda de pesquisas adequada s caractersticas regionais, e conduo de pesquisas operacionais. Monitoramento e avaliao da aplicabilidade e do cumprimento das medidas de controle de infeco por TB.
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Avaliar a disponibilidade e a qualidade dos equipamentos de proteo individual EPI contra TB oferecidos aos PS. Avaliar o perfil de resistncia de M. tb na instituio. Estabelecer protocolos de diagnstico, isolamento e tratamento para a TB na instituio. Acompanhar o cumprimento das recomendaes estabelecidas. Providenciar efetivo tratamento preventivo antiTB nos recm-infectados.
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Elaborar protocolo para isolamento respiratrio dos suspeitos de tuberculose pulmonar, bem como de doentes em fase bacilfera, segundo critrios descritos no captulo PNCT.
A descarga do ar exaurido deve ser direcionada para o exterior da unidade, para locais afastados de outros pacientes, dos profissionais de sade e de sistemas de captao de ar. Para isso, se necessrio, o exaustor pode ser conectado a um duto, para que a descarga de ar se faa a, pelo menos, sete metros de tais locais. Caso no seja vivel esse direcionamento, uma alternativa a utilizao de filtros de alta eficincia para ar particulado (filtros Hepa High Efficiency Particulate Air), que eliminam os bacilos suspensos no ar, permitindo que o ar seja descarregado em ambientes onde circulem pessoas. A utilizao de luz ultravioleta (que elimina os bacilos) no ambiente s aceitvel em equipamentos em que a lmpada UV fica embutida e o ar circulado passa por ela, estabelecendo seu efeito esterilizador. O olho humano no pode ser exposto diretamente a lmpadas UV devido a seus efeitos potencialmente carcinognicos, nocivos retina e tambm pele. Nos laboratrios onde for realizada apenas a baciloscopia do escarro, seguindo a recomendao da OMS e da Union, no imprescindvel que a manipulao dos materiais clnicos seja realizada em cabines (fluxos laminares), pois o risco de transmisso do Mycobacterium tuberculosis baixo. Nas unidades em que forem realizadas baciloscopia e cultura para micobactria, o escarro e os demais materiais biolgicos devem ser manipulados em cabines de segurana biolgica, de padro mnimo Classe II (BRASIL, 2008).
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induzido, broncoscopias, nebulizaes em geral) devem usar mscaras PFF2 ou N95 por ocasio da manipulao dos materiais e/ou realizao de exames. No transporte de doentes bacilferos ou suspeitos de TB pulmonar em ambulncias, os profissionais devem utilizar mscaras do tipo PFF2 ou N95 e os pacientes devem utilizar mscaras cirrgicas comuns.
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REFERNCIAS
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Arquitetura e engenharia em sade: normas. Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/arq/normas.htm>. Acesso em: 3 abr. 2010. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual nacional de vigilncia laboratorial da tuberculose e outras micobactrias. Braslia, DF, 2008. COSTA, P. A. et al. Risk of mycobacterium tuberculosis infection among health care workers in Teaching Hospital at Southeast from Brazil. Journal of Hospital Infection, London, v. 72, n. 1, p. 57-64, 2009. FELLA, P. et al. Dramatic decrease in tuberculin skin test conversion rate among employees at a hospital in New York City. American Journal of Infection Control, Saint Louis, v. 23, p. 352-356, 1995. GRANICH, R. et al. Guidelines for the prevention of tuberculosis in health care facilities in resource-limited settings. Geneva: WHO, 1999. JENSEN, P. A. et al. Guidelines for preventing the transmission of mycobacterium tuberculosisin health-care settings. MMWR Recommendations and Reports, Atlanta. v. 54, RR-17, p. 1-141, 2005. ROTH, V. R. et al. A multicenter evaluation of tuberculin skin test positivity and conversion among health care workers in Brazilian hospitals. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 9, p. 1335-1342, 2005. TELLES, M. A.; KRITSKI, A. Biosafety and hospital control. In: PALOMINO, J.; LEO, S.; RITACCO, V. Tuberculosis 2007: From basic science to patient care. [S.l.]: BourcillierKamps.com, 2007. Disponvel em: <www.tuberculosistextbook.com>. Acesso em: 15 out. 2009. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). WHO policy on TB infection control in health-care facilities, congregate settings and households. Geneva, 2009. YANAI, H. et al. Risk of mycobacterium tuberculosis infection and disease among health care workers, Chiang Rai, Tailand. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 7, p. 36-45, 2003.
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Na dcada de 1940, com a descoberta da estreptomicina e o seu uso no tratamento da tuberculose, o fenmeno da resistncia bacilar foi identificado. Esse fenmeno ocorre naturalmente pelo mecanismo de mutao gentica do Mycobacterium tuberculosis, no seu processo de multiplicao, principalmente em ambientes com condies favorveis de nutrio, oxigenao e pH, tal qual ocorre no interior da cavidade pulmonar.
De acordo com o padro de resistncia do bacilo da tuberculose identificado pelo teste de sensibilidade, classificam-se as resistncias em:
Monorresistncia resistncia a um frmaco antiTB. Polirresistncia resistncia a dois ou mais frmacos antituberculose, exceto associao rifampicina e isoniazida. Multirresistncia resistncia a pelo menos rifampicina e isoniazida MDR. Resistncia extensiva (XDR do ingls, extensively drug resistant) resistncia rifampicina e isoniazida acrescida resistncia a uma fluoroquinolona e a um injetvel de segunda linha (amicacina, canamicina ou capreomicina) A incidncia crescente de tuberculose multirresistente tem sido verificada, em todo o mundo, a partir da introduo da rifampicina aos esquemas teraputicos, no final da dcada de 1970. A Organizao Mundial da Sade e organizaes parceiras consideram
tal fato um dos grandes desafios para o controle da doena no mundo, pois se trata de resistncia aos dois mais importantes medicamentos disponveis para o tratamento da TB. Dados referentes a 116 pases mostram uma proporo de casos novos de TB com resistncia de 17% a qualquer medicamento, 10,3% isoniazida, e multirresistncia de 2,9%. Para casos com tratamentos prvios, resistncia de 35% a qualquer medicamento, 27,7% isoniazida, e multirresistncia de 15,3%. A situao mais crtica est no leste europeu (WHO, 2004, 2006, 2008). Um levantamento feito em 49 pases que realizam teste de sensibilidade para medicamentos de segunda linha revelou 20% de casos com bacilos multirresistentes e 2% com bacilos extensivamente resistentes (WHO, 2007). Em 1996, realizou-se no Brasil o I Inqurito de Resistncia aos Medicamentos Antituberculose, que revelou propores de 8,5% e 21% de resistncia a qualquer medicamento para casos novos de TB e para casos com tratamento prvio, respectivamente. A resistncia isoniazida para os casos novos de TB e para os casos com tratamento prvio foi de 4,4% e 11,3%, respectivamente. Para a multirresistncia, as propores para casos novos e com tratamento prvio foram de 1,1% e 7,9%, respectivamente (BRAGA; WERNECK BARRETO; HIJJAR, 2003). Em fase final de anlise est o II Inqurito Nacional de Resistncia, cujos resultados preliminares revelam aumento nas taxas de resistncia primria isoniazida de 4,4% para 6%. Apesar de o Brasil se encontrar, no cenrio mundial, em situao confortvel com relao s suas taxas de resistncia e multirresistncia, esforos devem ser constantemente implementados no sentido de prevenir a emergncia e propagao dessas cepas no Pas. Para tanto, o sistema de tratamento da TB deve ser permanentemente monitorado e atualizado pelo PNCT, quando houver necessidade. A maioria dos casos de multirresistncia no mundo adquirida por tratamentos irregulares e abandono. No Brasil, 96% dos casos de resistncia notificados so adquiridos dessa forma, sendo que mais da metade tem um histrico de trs ou mais tratamentos prvios para TB, com leses cavitrias bilaterais em 65% dos casos, e coinfeco pelo HIV de 7% (BRASIL, 2007). Para o tratamento desses casos, necessrio o uso de medicamentos injetveis e de frmacos de reserva, com durao de 18 a 24 meses, cuja efetividade de aproximadamente 60%. O problema do abandono persistente do tratamento da TB sensvel ou resistente merece ser mais bem avaliado, e deve envolver profissionais de sade (incluindo a sade mental), sociedade civil, profissionais do Judicirio e outros setores do Governo, principalmente porque abandonos sucessivos e/ou recusas reiteradas em submeter-se aos tratamentos preconizados podem levar ao desenvolvimento de bacilos extensivamente resistentes. A associao com uso de drogas ilcitas e alcoolismo muitas vezes est presente. Estratgias diferenciadas devem ser adotadas, visto que os pacientes colocam em risco a sade dos seus contatos e da sociedade pela transmisso desses bacilos, que podero causar uma doena praticamente incurvel, at que novos medicamentos sejam disponibilizados.
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3RSoT/12RoT
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grupo 2 - Medicamentos injetveis estreptomicina (1a linha), amicacina, canamicina e capreomicina (2a linha)
So obrigatrios na composio do esquema para TB-MDR. Pela melhor eficcia, experincia, disponibilidade e menor preo, o medicamento escolhido a estreptomicina. No entanto, se esse medicamento tiver sido usado em tratamentos anteriores para TB,
mesmo com sensibilidade comprovada, ou se o teste de sensibilidade mostrar resistncia, a amicacina dever ser utilizada, nas mesmas doses e frequncia. Para casos com resistncia estreptomicina e amicacina, est indicado o uso de capreomicina. O medicamento injetvel deve ser usado por, no mnimo, seis meses. A administrao via intramuscular IM, ou aplicada por via endovenosa EV, diluda a 50ml ou 100ml de soro fisiolgico, correndo por, no mnimo, meia hora. Em pacientes com mais de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500mg/dia. Se o paciente persistir com baciloscopia positiva ao final do sexto ms de tratamento, o uso do aminoglicosdeo poder ser prorrogado at completar 120 gramas.
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grupo 4 - Medicamentos orais de segunda linha terizidona ou cicloserina, etionamida ou protionamida e cido paraminossalislico PAS
Podem fazer parte do esquema, dependendo do potencial de resistncia, do histrico teraputico, dos efeitos adversos e dos custos. A etionamida pode apresentar resistncia cruzada com a isoniazida e mal tolerada pelos seus efeitos adversos. A terizidona o medicamento selecionado pela experincia do seu uso no Brasil, boa tolerabilidade e baixa frequncia de efeitos adversos.
grupo 5 - Medicamentos de eficcia menor ou no recomendados para uso de rotina clofazimina, linezolida, amoxicilina/clavulanato, tiacetazona, imipenen, isoniazida em altas doses e claritromicina
Podem ser utilizados em esquemas especiais e individualizados para casos com resistncia extensiva, por indicao de profissionais com experincia no manejo de casos resistentes, e em centros de referncia.
Estreptomicina
20mg/kg/dia
500 mg/dia 400mg/dia a 800mg/dia 250mg/dia a 500mg/dia 1.000mg/dia 500mg/dia 400mg/dia a 800mg/dia 250mg/dia a 500mg/dia 500mg/dia
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4 S3ELzT fase intensiva 2a etapa
Levofloxacina Terizidona
Tempo do tratamento
O tratamento da TB-MDR deve ser realizado por 18 a 24 meses, na dependncia da curva de negativao bacteriolgica, considerando-se tambm a evoluo clnica e radiolgica. Pacientes que apresentem baciloscopia e/ou cultura positiva no sexto ms devero completar 24 meses de tratamento. A primeira fase considerada o perodo de utilizao da medicao injetvel, que deve ser administrada por, no mnimo, seis meses. Recomendaes adicionais As doses so determinadas pelas faixas de peso (ver quadro 23). A identificao de efeitos adversos deve ser imediata e as medidas cabveis prontamente institudas, evitando o risco de interrupo do tratamento e minimizando a morbidade e mortalidade relacionadas a esses efeitos. A administrao de cada medicamento deve ser supervisionada diariamente durante todo o tratamento. As observaes devem ser registradas pelo profissional responsvel em instrumento apropriado. O envolvimento de familiares no monitoramento do tratamento deve ser estimulado. Devem ser viabilizados incentivos e transporte com o objetivo de maximizar a adeso. Os casos de TB-MDR precisam ser tratados e acompanhados em centros de referncia, por profissionais especializados e por equipe multidisciplinar, com participao ativa da unidade de ateno bsica, principalmente no que diz respeito observao da tomada de medicamentos. Na medida do possvel, manter o paciente internado na fase intensiva do tratamento, em hospitais especializados ou gerais, com adequada estrutura de biossegurana. importante considerar: suporte nutricional; piridoxina para a preveno de efeitos adversos da Terizidona e das fluoroquinolonas; uso de corticosteroide em situaes de gravidade (insuficincia respiratria, envolvimento meningoenceflico).
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Quadro 24 - Conduta frente aos efeitos adversos causados pelos frmacos utilizados no tratamento da TB-MDR
Efeitos Medicamentos Conduta Observaes Minutos aps a administrao do medicamento, pode ocorrer um quadro de choque e insuficincia respiratria associada a leses cutneas urticariformes (Sndrome de Stevens-Johnson). o tratamento suporte bsico de vida e remoo imediata para hospital. Dias ou semanas aps o incio da administrao do medicamento, pode ocorrer rash cutneo, febre, hepatite e outras reaes alrgicas. Reduo da dose ou dessensibilizao raramente so teis. Devem ser retirados outros agentes nefrotxicos em uso concomitante e estimulada ingesto de lquidos para minimizar os riscos. Para todos os pacientes acima de 60 anos de idade, necessria a dosagem rotineira de creatinina, especialmente para os que recebem medicao parenteral.
Anafilaxia
ofloxacina Pirazinamida
usar esteroides e antihistamnico. o medicamento deve ser suspenso e substitudo pela melhor opo.
Nefrotoxicidade
Amicacina Estreptomicina
Avaliao e correo dos distrbios do equilbrio hidroeletroltico e cido-bsico. Nos casos de insuficincia renal severa, a terapia parenteral deve ser suspensa e a internao hospitalar considerada. Ajustar as dosagens dos outros medicamentos considerando o clearance de creatinina. Suspender o medicamento at a resoluo das convulses. iniciar terapia anticonvulsivante (fenitona ou cido valproico). Considerar aumento da piridoxina para dose mxima de 200mg por dia. Anti-inflamatrios no esteroides podem aliviar os sintomas. Considerar aumento da piridoxina para dose mxima de 200mg por dia. iniciar terapia com antidepressivo tricclico (aminotriptilina). Reduzir a dose ou, caso no haja controle do sintoma, suspender o medicamento, se no representar prejuzo para a eficcia do esquema teraputico.
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Convulso Terizidona
Neuropatia perifrica
Pacientes com comorbidades (diabetes mellitus, Hiv, alcoolismo) tm mais chance de desenvolver esse sintoma, entretanto, no so contraindicativos ao uso do medicamento. usualmente, o sintoma irreversvel, porm observa-se em alguns pacientes melhora do quadro com a suspenso do medicamento.
(continua)
Perda auditiva
Amicacina Estreptomicina
o medicamento dever ser suspenso se durante o tratamento houver qualquer queixa de alterao da acuidade auditiva pelo paciente ou comprovao por meio da realizao de audiometria.
Sintomas psicticos
Terizidona ofloxacina
Suspender o uso do medicamento por uma a quatro semanas at o controle dos sintomas. iniciar terapia com antipsicticos e reiniciar o medicamento. No havendo controle dos sintomas com essas medidas, reduzir a dose se no houver prejuzo para o esquema teraputico. Persistindo os sintomas, suspender o medicamento se no representar prejuzo para a eficcia do esquema teraputico. Avaliar desidratao e, se necessrio, iniciar terapia de reposio hdrica. iniciar terapia com antiemticos. Avaliar a funo heptica. Raramente ser necessrio reduzir a dose ou, caso no haja controle do sintoma, suspender o medicamento se no representar prejuzo para a eficcia do esquema teraputico. iniciar terapia com antiinflamatrios no esteroides. Recomenda-se acompanhamento fisioterpico. Reduzir a dose ou, caso no haja controle do sintoma, suspender o medicamento se no representar prejuzo para a eficcia do esquema teraputico.
Alguns pacientes vo necessitar de terapia antipsictica at o trmino do tratamento. Histria prvia de doena psiquitrica no contraindicativo ao uso do medicamento, porm deve-se ter ateno ao surgimento dos sintomas nesses indivduos. os sintomas usualmente so reversveis at o final do tratamento ou com a suspenso do medicamento.
Nusea e vmito
os sinais e sintomas so comuns no incio do uso do medicamento e usualmente melhoram com a conduta indicada. Caso os vmitos sejam severos, os eletrlitos devem ser monitorados e repostos. Entre os medicamentos provveis, a pirazinamida o que usualmente est relacionado hepatite medicamentosa.
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Artralgia
Pirazinamida ofloxacina
(continua)
Sem comentrios.
Neurite ptica
Etambutol
Sem comentrios.
Amicacina Canamicina
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Potencializao da ao nefrotxica
Bradiarritmia
Reduo da absoro (subdosagem) Aumento do nvel srico em 50% pela interferncia na secreo tubular renal.
(continua)
isoniazida
Bebidas alcolocas
Rifampicina
Clofazimina
isoniazida
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Suco de laranja
fonte: guidelines for the programatic management of drug-resistant tuberculosis. WHo, 2008.
Tratamento cirrgico
Desde a introduo da terapia medicamentosa, observou-se marcada reduo das indicaes cirrgicas na tuberculose. Porm, com o recrudescimento de formas resistentes de difcil controle com o esquema quimioterpico, as resseces cirrgicas com fins teraputicos associadas ao tratamento quimioterpico voltaram a ter valor. importante, entretanto, a seleo rigorosa de casos para os procedimentos de resseco pulmonar parcial ou total, considerando-se: Critrio clnico: falncia teraputica e presena de sintomas relacionados s leses residuais. Critrio tomogrfico: leses cavitrias unilaterais. Critrios funcionais compatveis com o procedimento: espirometria, cintigrafia pulmonar de ventilao/perfuso e avaliao nutricional. O tratamento cirrgico adjuvante ao medicamentoso, nunca realizado isoladamente. Observa-se que na maioria dos casos a possibilidade cirrgica inviabilizada, visto serem pacientes portadores de doena pulmonar grave e bilateral. So necessrios estudos multicntricos e bem controlados para avaliar o verdadeiro valor da teraputica cirrgica no tratamento dos casos de TB-MDR, respondendo a questes como custo-efetividade da resseco parcial versus total e o melhor momento para a interveno.
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gestao
Todas as mulheres em idade frtil devem ter afastado o diagnstico de gravidez por meio de testes confiveis, antes do incio do tratamento para TB-MDR. Recomenda-se evitar a gestao durante todo o perodo de tratamento. A presena de gravidez, entretanto, no contraindicao absoluta para o tratamento de TB-MDR, pois a doena, se no tratada, representa grande risco para a grvida e para o concepto. Porm, a gestante deve ser cuidadosamente avaliada, considerando-se a idade gestacional e a gravidade da doena. Como a maioria dos efeitos teratognicos ocorre no primeiro trimestre da gestao, o incio do tratamento poder ser adiado para o segundo trimestre, a menos que haja risco de morte. Informaes sobre os medicamentos em relao gestao: Aminoglicosdeos: no usar pela possibilidade de dano auditivo no VIII par craniano. Avaliar a necessidade do seu uso aps o parto. Terizidona: pode ser usada com segurana. Estudos em animais no documentaram toxicidade e no h referncia teratogenicidade. Ofloxacina/levofloxacina: no apresenta feito teratognico observado em humanos quando utilizado por curto perodo (duas a quatro semanas, para infeces piognicas). A experincia com uso prolongado limitada, porm, por ser bactericida, seu benefcio pode superar os riscos. Etambutol: pode ser utilizado com segurana. Pirazinamida: pode ser utilizada. A experincia nacional de mais de trs dcadas com uso do Esquema I (RHZ) no revelou risco no seu uso. Observao: a Etionamida contraindicada para o uso em gestantes ( altamente teratognica).
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Lactao
Todos os medicamentos podem ser utilizados pela lactante. Os medicamentos so eliminados pelo leite materno em pequena proporo, entretanto, nenhum efeito adverso foi, at ento, descrito. Quando possvel, a me bacilfera deve evitar contato prximo com o beb at seu escarro se tornar negativo. Alternativamente, mscaras N95 podem ser usadas pelas mes durante a amamentao, para a proteo das crianas.
insuficincia renal
O quadro a seguir mostra as recomendaes de uso e das dosagens dos medicamentos em pacientes adultos, portadores de insuficincia renal, com clearance de creatinina menor que 30ml/min, ou pacientes adultos que esto sob hemodilise. Os medicamentos devero ser administrados aps a hemodilise, na maioria dos casos, trs vezes por semana.
Quadro 26 - Ajuste do tratamento em insuficincia renal
Medicamentos Estreptomicina Amicacina Etambutol Dose 12 a 15mg/kg/dose 12 a 15mg/kg/dose 15 a 25mg/kg/dose 250mg/dia 500mg/dia 750 a 1.000mg/dia 400 a 800mg/dia 25 a 35mg/kg/dose Frequncia Duas a trs vezes por semana Duas a trs vezes por semana Duas a trs vezes por semana Diariamente Trs vezes por semana Trs vezes por semana Trs vezes por semana Trs vezes por semana
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Terizidona
Hepatopatias
Os medicamentos de primeira linha que podem causar dano heptico so, por ordem de toxicidade: pirazinamida, isoniazida e rifampicina. Dentre os medicamentos de segunda linha, Etionamida, Protionamida e PAS podem causar hepatotoxicidade. As Fluoroquinolonas raramente podem causar dano heptico. Assim sendo, o esquema de multirresistncia poder ser utilizado sem a pirazinamida na sua composio.
Hiv/aids
Em algumas regies do mundo, a associao HIV/aids e TB-MDR tem significado importante desafio tanto para o diagnstico quanto para o tratamento, levando ao aumento da mortalidade, principalmente nos casos com TB extensivamente resistente. No Brasil, a associao de TB-MDR e HIV/aids no parece ser relevante. Preconiza-se a otimizao e a integrao das aes de controle no sentido do diagnstico precoce da comorbidade e o incio da terapia adequada para ambos os agravos. O tratamento para a TB-MDR o mesmo recomendado para pacientes no infectados pelo HIV. A ateno dever ser redobrada para a deteco precoce do aparecimento dos efeitos adversos, mais frequentes nesses pacientes em decorrncia da concomitncia de esquemas teraputicos. A introduo da terapia antirretroviral tem um impacto importante na melhora da sobrevida dos pacientes com aids, sendo indicado seu uso concomitantemente terapia para TB-MDR, de acordo com as recomendaes preconizadas pelo consenso de aids.
Quadro 27 - Principais efeitos adversos associados ao tratamento de TB-MDR e antirretroviral
Sintoma TARV TB-MDR Linezolida, terizidona, isoniazida, aminoglicosdeos, etionamida, etambutol Observaes Evitar tais associaes ou utiliz-las no menor nmero possvel; utilizar Piridoxina at 200mg/dia; reduzir a dose dos medicamentos, se possvel; avaliar uso de amitriptilina, acetaminofem ou antiinflamatrios no esteroides. Sintomas transitrios (duas a trs semanas); se no melhorar, considerar substituio de medicamentos. Avaliar a influncia de circunstncias socioeconmicas; antidepressivos; reduzir a dosagem de medicamentos, se possvel; substituir alguns medicamentos. Diagnstico diferencial com outras causas, incluindo as infecciosas; sintomticos; autolimitada. Hidratao, sintomticos, troca de medicamentos sem comprometer o regime teraputico (raramente necessrio); avaliar hepatotoxicidade. Avaliar pancreatite, hepatotoxicidade e acidose ltica. (continua)
Neuropatia perifrica
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Efv
Depresso
Efv
Cefaleia
AzT, Efv
Terizidona
Nuseas e vmitos
Dor abdominal
Todos
Hepatotoxicidade
Pirazinamida, isoniazida, rifampicina, PAS, etionamida, fluoroquinolonas isoniazida, rifampicina, pirazinamida, PAS, fluoroquinolonas, e outros Linezolida
Rash cutneo
Suspender o esquema; sintomticos; reintroduo, exceto do ABC; risco de anafilaxia e Sndrome de StevensJohnson. Substituir Suspender os medicamentos; ajustar as dosagens dos demais de acordo com clearance de creatinina. Suspender os medicamentos mais agressivos (AzT e Linezolida); monitoramento do hemograma. Suspender o medicamento e substitu-lo; parecer do oftalmologista. iniciar terapia de reposio hormonal; suspender as medicaes; reversvel aps a suspenso.
Acidose ltica
Toxicidade renal
Aminoglicosdeos
AzT
ddi
Hipotireoidismo
D4T
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Trs culturas negativas a partir do 12o ms de tratamento (12o, 15o e 18o). Critrio de cura Cultura positiva no 12o ms de tratamento, seguida de quatro culturas negativas, sem sinais clnicos e radiolgicos de doena em atividade, at o 24o ms de tratamento (15o, 18o, 21o e 24o).
Duas ou mais culturas positivas dentre as trs recomendadas aps o 12o ms de tratamento, ou trs culturas positivas consecutivas aps o 12o ms de tratamento, com intervalo mnimo de 30 dias. Critrio de falncia Pode-se tambm considerar a falncia de acordo com a avaliao mdica, e a deciso de alterar precocemente o tratamento devido piora clnica e radiolgica. Esses casos devero ser analisados separadamente dos primeiros.
Critrio de abandono
No comparecimento do paciente unidade de sade por mais de 30 dias consecutivos aps a data prevista para o seu retorno ou, nos casos em TDo, 30 dias aps a data da ltima tomada das medicaes.
137
Conduta teraputica
Utilizar outras associaes medicamentosas com chances de efetividade, se disponveis, com superviso mxima das tomadas dos medicamentos. Avaliar a indicao de cirurgia.
Tratamento
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Principais recomendaes e indicaes para a composio dos esquemas individualizados: Usar qualquer medicamento do grupo 1 com eficcia comprovada. Os medicamentos injetveis (grupo 2), se sensveis, devem ser utilizados por 12 meses ou por todo o tratamento, se possvel. Utilizar a capreomicina para os casos com resistncia aos Aminoglicosdeos. Usar as geraes mais novas dos medicamentos do grupo 3 (Fluoroquinolonas), como a Moxifloxacina. Os medicamentos do grupo 4 devem ser utilizados, considerando-se o seu uso prvio em esquemas anteriores e a sua disponibilidade. Usar dois ou mais medicamentos do grupo 5, considerando-se o uso da isoniazida em altas doses, se o teste de sensibilidade evidenciar nvel baixo de resistncia a esse medicamento.
Considerar o tratamento cirrgico como adjuvante. Superviso obrigatria. Suporte para melhorar a adeso. Controle da transmisso (biossegurana).
139
REFERNCIAS
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13 Populaes Especiais
13.1.2 fAToRES quE CoNTRiBuEM PARA A ALTA ENDEMiCiDADE DA TuBERCuLoSE NA PoPuLAo PRivADA DE LiBERDADE
Fatores relacionados aos indivduos e sua condio de vida antes do encarceramento: Populao jovem, predominantemente masculina, de baixa escolaridade, oriunda de comunidades desfavorecidas com maior ocorrncia de TB. Uso de drogas ilcitas, maior prevalncia de infeco pelo HIV. Maior frequncia de tratamento anterior para TB. Antecedente frequente de encarceramento. Dificuldade de acesso aos servios de sade e menor oportunidade de diagnstico e tratamento da TB.
Mltiplos obstculos dificultam a implementao de estratgias de controle nas prises (DIUANA, V. et al., 2008): A subvalorizao dos sintomas em um ambiente violento, onde a preocupao com a sobrevivncia prioritria. O risco de estigmatizao e de segregao, considerando a importncia da proteo gerada pelo pertencimento grupal e a fragilidade que produz o reconhecimento da doena em um ambiente onde a imagem da fora fundamental. A falta de recursos humanos e financeiros, a inadequao dos servios de sade e a dificuldade de acesso decorrente da priorizao, pelas autoridades penitencirias, da segurana em detrimento da sade. A restrio da autonomia das PPL com baixa participao no tratamento e nas aes de preveno. Pouco acesso informao sobre TB.
b) Busca ativa
Dois mtodos de rastreamento podem ser utilizados para selecionar, de forma sistemtica, entre os ingressos ou indivduos j encarcerados (rastreamento de massa), aqueles que sero submetidos ao teste diagnstico para TB (baciloscopia do escarro e, quando indicado, cultura para BK e TSA):
Rastreamento com base na existncia de tosse > duas semanas, realizado por meio de entrevista individualizada de todas as PPL (JITTIMANEE, et al., 2007; AERTS, et al., 2000). Rastreamento radiolgico com base na existncia de qualquer tipo de anormalidade radiolgica (pulmonar, pleural ou mediastinal), realizado por meio do exame radiolgico do trax de toda a populao-alvo, independentemente da existncia de tosse > duas semanas (SNCHEZ, et al., 2005; 2007; 2009). Embora apresente maior custo e exija maior infraestrutura, alguns estudos indicam que o rastreamento radiolgico apresenta rendimento muito superior (SNCHEZ, et al., 2005; GOTHI, et al., 1976; DEN BOON, et al., 2006) porque permite a identificao dos casos assintomticos e dos casos no bacilferos, enquanto o rastreamento baseado na presena de tosse permite identificar apenas uma pequena proporo dos doentes existentes, frequentemente j bacilferos (SNCHEZ, et al., 2005; FOURNET, et al., 2006). Devido alta prevalncia de infeco tuberculosa nas prises brasileiras (cerca de 65%, segundo alguns estudos) (SNCHEZ, et al., 2005; NOGUEIRA, ABRAHO, 2009; LEMOS, MATOS, BITTENCOURT, 2009), o teste tuberculnico no til como mtodo de triagem, exceto para pessoas vivendo com HIV (ver captulo Tratamento Preventivo da Tuberculose). Independentemente do mtodo a ser utilizado, a busca ativa deve ser realizada em dois momentos: No momento do ingresso
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O exame sistemtico para deteco de TB no momento do ingresso no sistema penitencirio, realizado na maioria dos pases industrializados (AERTS, et al., 2006; BRASIL, 2006), recomendado no Brasil pela Resoluo no 11 do Conselho Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria do Ministrio da Justia (BRASIL, 2006). Deve integrar o exame de sade admissional preconizado pela legislao nacional e internacional (UNITED STATES, 1988), ser realizado no prazo mximo de sete dias aps o ingresso na unidade prisional e associar estratgias de informao, educao e comunicao (palestras, grupos de discusso, projeo de filmes) sobre a TB e a infeco pelo HIV. O objetivo dessa avaliao identificar e tratar os casos de TB, impedindo a introduo de novos casos e, portanto, reduzindo as fontes de infeco. Por questes operacionais e para otimizao de recursos humanos e materiais, a entrada no sistema penitencirio deve ser centralizada em nvel estadual ou regionalizada (BRASIL, 2006). No entanto, mesmo nos estados com mltiplas unidades de entrada no Sistema Penitencirio, deve-se incluir este exame nas rotinas dos ingressos. Busca ativa peridica A busca ativa sistemtica de casos de TB na populao j encarcerada deve ser realizada ao menos uma vez por ano, de modo a examinar todas as PPL de uma determinada unidade prisional em curto perodo de tempo. A fim de garantir o exame de todas as
PPL, deve ser realizada a partir de lista nominal por cela, fornecida pela administrao da unidade prisional UP. Alm de ser uma estratgia de controle, o rastreamento em massa permite dimensionar o problema e sensibilizar as autoridades e toda a comunidade carcerria, fornece linha de base para a avaliao das aes de controle e constitui importante mote para a realizao de atividades educativas com os presos e profissionais de segurana.
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O servio de sade da UP receptora dever realizar consulta nos sete primeiros dias aps o ingresso do paciente na unidade para dar continuidade ao tratamento. Como preconizado pela legislao, o pronturio de sade deve sempre acompanhar o paciente por ocasio das transferncias entre as unidades prisionais.
Entretanto, o isolamento est indicado nas seguintes situaes: Casos identificados no momento do ingresso na priso, pelo perodo de 15 dias. Casos confirmados ou suspeitos de resistncia. Falncia de tratamento.
Dada a importncia da coinfeco TB/HIV, este tema deve ser contemplado nas aes educativas.
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As aes de Informao, Educao e Comunicao IEC devem ser dirigidas s diversas categorias integrantes da comunidade carcerria, como os guardas, profissionais de sade, professores (nas UPs onde existem escola ou cursos profissionalizantes), PPL e seus familiares, agentes religiosos, alm de OSCs atuantes no contexto prisional. O envolvimento de grupos considerados confiveis pela populao prisional de grande importncia, j que podem se constituir em importantes fontes de informao, sensibilizao e incentivo busca do diagnstico e adeso ao tratamento. A formao de PPL que sejam promotores de sade com nfase em TB uma importante estratgia de sustentao das aes. Esses promotores de sade, por terem mais acesso aos demais detentos e por desfrutarem de sua confiana, podem: disseminar informaes, incentivar a busca por diagnstico, facilitar a comunicao entre o servio de sade e os detentos, apoiar as PPL em tratamento de TB e participar de atividades de busca ativa de casos em articulao com o pessoal da sade.
Promotores de sade devem atuar em consonncia com o servio de sade, nunca substituindo o profissional de sade nem exercendo qualquer atividade de triagem, entrega de medicao ou outra que possa lhe conferir poderes sobre os demais.
Diversas estratgias interativas de IEC podem ser utilizadas: grupos de informao de ingressos, grupos de adeso ao tratamento, formao de promotores de sade com nfase em TB, mobilizao de ex-pacientes para atuarem como multiplicadores, introduo do
tema Controle de Tuberculose nos cursos da escola de gesto penitenciria para guardas recm-admitidos e em reciclagem, grupos de discusso com guardas, capacitaes, treinamentos em servio, superviso e orientao de profissionais de sade etc.
Nos 71 municpios pesquisados, com excluso de So Paulo, Belo Horizonte, Recife e Porto Alegre, foram identificados um contingente de 31.922 adultos em situao de rua. Essa populao predominantemente masculina (82%) e a maioria (52,6%) recebe entre R$ 20,00 e R$ 80,00 semanais (entre 5% e 21% do salrio mnimo). Dos entrevistados, 74% sabem ler e escrever; dentre estes, 50% afirmam ter ensino fundamental. A minoria (15,7%) pede dinheiro para sobreviver (mendigos e pedintes); e grande parte (70,9%) atua no mercado informal (catadores de material reciclvel, flanelinhas, empregados da construo civil e limpeza, estivadores). A maioria dos entrevistados costuma dormir na rua (69,6%); 22,1%, em albergues ou outras instituies; e 8,3% costumam alternar (FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2008a). Na anlise publicada (FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2008), considera-se que grande parte da populao em situao de rua originria do mesmo local em que se encontra, ou de locais prximos, no sendo decorrncia de deslocamentos ou da migrao campo/cidade. Segundo a Pesquisa Nacional, 54,6% dos entrevistados sempre viveram no municpio em que moram atualmente. Dos restantes, 13,9% vieram de municpios do mesmo estado de moradia atual e 29,8% vieram de outros estados. Um dado levantado nessa pesquisa (FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2008a) demonstra a discriminao sofrida por essa populao, expressa no fato de ser impedida de entrar em certos locais, chamando a ateno que 18,4% so referentes s unidades de sade e 13,9%, s instituies destinadas retirada de documentao.
Deve-se sempre levar em considerao as diretrizes da PNIS. Sem a intersetorialidade, vrias aes no podero ser desenvolvidas, o que a torna pr-requisito bsico para a obteno de melhores resultados. Fazer o mapeamento das instituies que configuram a Rede de Atendimento, incluindo instituies governamentais e no governamentais (abrigos, albergues, centros de convivncia, casas de acolhida etc.). Envolver o maior nmero possvel de atores sociais e de instituies governamentais e no governamentais, em todas as fases do atendimento deteco, diagnstico e tratamento. A UBS deve buscar essas parcerias, independentemente do fato de ter ou no um profissional de assistncia social. Definir as unidades de sade que sero referncia para o atendimento, estabelecendo fluxo claro entre estas e as instituies da rede de proteo social.
Deve-se buscar o contato com os profissionais de sade que participam do programa, a fim de sensibiliz-los e capacit-los. A capacitao deve incluir, alm dos contedos programticos, aqueles relacionados s especificidades dessa populao. O atendimento s pessoas que vivem em situao de rua deve acontecer nos equipamentos do SUS, fazendo valer o direito da populao aos cuidados de sade, como est previsto na PNIS, em que a TB considerada como prioridade. Dentre esses, deve-se considerar: a) As UBS, por meio de parcerias estabelecidas com pessoas e/ou instituies que tenham vnculos com o doente. b) As equipes de ESF sem domiclio ou no, buscando acompanhar os doentes nos locais onde vivem. c) Nos abrigos, albergues e/ou casas de acolhida em que existam profissionais e/ou servios de sade. d) Nos hospitais, principalmente os de referncia para o tratamento da TB, oferecendo a possibilidade de internao no incio ou em todo o perodo de durao do tratamento, conforme o previsto no captulo Tratamento, deste manual internao por vulnerabilidade social.
Recomenda-se a realizao da radiografia de trax no momento de entrada nas centrais de triagem ou abrigos, por meio da unidade sade de referncia para aquele local. Por se tratar de uma populao com caracterstica migratria, comum que entre no sistema de acolhimento por vrias vezes. Por isso, importante que seu pronturio registre os desdobramentos dos exames realizados. No caso de realizao de inquritos, o ideal montar toda a estrutura para que as pessoas com indicao de exames possam ter os resultados de baciloscopia e raios-x de trax no momento das entrevistas.
13.2.6 TRATAMENTo
O tratamento diretamente observado deve ser oferecido a todos aqueles que tiverem o diagnstico de TB, o que poder ocorrer por meio dos ACS. As instituies governamentais e no governamentais que acolhem e atendem a essa populao devem ser convidadas a se envolver no acompanhamento do tratamento. Elas devem incentivar, monitorar, conversar com o doente sobre a necessidade de tomar os medicamentos regularmente e cuidar para que compaream s consultas e faam os exames. Deve-se considerar a possibilidade de o abrigo guardar a medicao e entreg-la diariamente ao doente, no horrio mais adequado para ele.
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No caso dos indivduos que no se encontram internos ou que se recusam a permanecer nos abrigos e albergues, deve-se encaminhar para a internao por vulnerabilidade social, pelo menos pelo perodo de dois meses. A partir da, devero ser encaminhados a uma instituio de abrigamento. Alternativa interessante para esses indivduos so as chamadas casas de apoio, ou casas de acolhida ou de cuidado, em que os doentes permanecem durante o perodo de seu tratamento e/ou do restabelecimento de sua sade. No caso de recusa da internao, buscar alternativas, como apoio alimentar e alojamento temporrio em local em que no exista risco de transmisso, e estabelecer parcerias com os demais programas de sade, considerando-se as comorbidades frequentemente encontradas nessa populao.
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racionalizadas e qualificadas de ateno sade, promovendo a reordenao da rede de sade e das prticas sanitrias, desenvolvendo atividades administrativas e gerenciais necessrias prestao da assistncia, com controle social (BRASIL, 2002). Os DSEI possuem, em tese, uma rede de servios de ateno bsica instalada dentro das TI, assim descrita: a) Posto de Sade, nas aldeias; b) Polos-Base, que podem estar situados nas aldeias ou nas sedes dos municpios de referncia; c) Casas de Apoio Sade do ndio Casai, nas sedes dos municpios e, em alguns casos, nas capitais de estado. Essa estrutura deve estar integrada, hierarquizada e articulada com a rede do SUS em todos os nveis (municpio, estado e Unio). Nas reas indgenas, a ateno bsica se d por meio de equipes multidisciplinares de sade, compostas por mdicos, enfermeiros, odontlogos, auxiliares de enfermagem, agentes indgenas de sade AIS e agentes indgenas de saneamento Aisan. A definio territorial dos DSEI utilizou critrios especficos, sendo que seus limites no necessariamente coincidem com os limites de estados e/ou municpios onde esto localizadas as TI. Subsequentemente, em 31 de janeiro de 2002, foi promulgada a Poltica Nacional de Ateno Sade dos Povos Indgenas (FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2002) que prev, dentre outros pontos, a existncia de uma atuao coordenada, entre diversos rgos e ministrios, no sentido de viabilizar as medidas necessrias ao alcance de seu propsito. Com o processo de implantao do Subsistema foi desenvolvido o Sistema de Informao da Ateno Sade Indgena SIASI. Informaes adicionais sobre tratamentos anteriores de TB podem ser obtidas junto s equipes dos DSEI por meio de consulta ao SIASI.
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De acordo com recente levantamento dos registros das notificaes, realizado pelo grupo tcnico assessor da Funasa nos distritos prioritrios, demonstrou-se que a incidncia mdia de TB atingiu a cifra de 144,1 e 140,2/100.000 nos anos de 2006 e 2007, respectivamente (SOUSA, et al., 1997). A despeito das flutuaes dentro e entre os distritos, os dados indicam que os DSEI Alto Rio Juru, Alto Rio Negro, Maranho, Mdio Rio Solimes, Porto Velho, Rio Tapajs, Vilhena e Yanomami mantiveram incidncias acima de 100 casos por 100 mil habitantes nos dois anos analisados, caracterizando, de acordo com Clancy (1991), situaes epidemiolgicas consideradas de alto risco. A cura variou entre 51,7% e 55,9% com 12,6% a 3,5% de abandono e 5,0% de bitos. Outra constatao que chama ateno que em 27,3% e 42,0% dos registros no se tinha informao sobre o desfecho do tratamento nos anos correspondentes (BASTA, et al., 2004). No que tange s aes de preveno, so escassos os estudos sobre a eficcia da vacinao BCG e da quimioprofilaxia entre os indgenas no Brasil. No entanto, destaca-se que recorrente a presena de grandes contingentes de no reatores ao PPD, mesmo entre aquelas comunidades nas quais se registram altas coberturas vacinais por BCG (AMARANTE, COSTA, MONTEIRO, 2003; SOUSA, et al., 1997; AMARANTE, PORTO, SILVA, 1996; AMARANTE, COSTA, SILVA, 1999; ESCOBAR, et al., 2004; BASTA, et al., 2006a).
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Em vista das especificidades citadas, para obter xito nas aes de controle da TB nas reas indgenas, deve-se levar em conta algumas particularidades: A vigilncia dos contatos deve ser ampliada para todos os habitantes de um domiclio e, em alguns casos, estendida para outros ncleos familiares que mantm intensa interao com o caso de TB identificado. Alm disso, a vigilncia no deve ser pontual, recomendando-se que seja continuada ao longo do ano. Recomenda-se o tratamento da infeco latente por tuberculose ILTB para os contatos recentes de doentes de TB (caso ndice bacilferos ou no), com PT > 5mm, independentemente da idade e do estado vacinal, aps ter sido afastada a possibilidade de tuberculose em atividade. Em decorrncia de diferentes estgios de contato com a sociedade envolvente, alguns grupos s falam a lngua materna, fato que traz dificuldades adicionais para orientar uma correta coleta de escarro. Por esse motivo, imprescindvel a colaborao do agente indgena de sade AIS em todas as aes de controle.
Recomenda-se a realizao de cultura de escarro com a identificao e teste de sensibilidade em todos os casos suspeitos de TB em maiores de 10 anos. Em crianas, o diagnstico deve ser realizado com auxlio do sistema de pontuao para o diagnstico de TB nas crianas, de acordo com as orientaes contidas neste manual. Em face das dificuldades de acesso maioria das aldeias, o meio de cultura recomendado deve ser preferencialmente o Ogawa-Kudoh. Em relao aos exames radiolgicos, deve-se ter ateno para no confundir imagens residuais (sequelas) com leses em atividade. Recomenda-se a realizao de exame radiolgico no 2o e no 6o ms de tratamento para observar a evoluo das leses e evitar o tratamento inadequado de outras doenas ou sequelas de TB anteriores. Em determinadas localidades, em particular, comum observar-se alta mobilidade (nomadismo) entre alguns grupos tnicos, fato que traz dificuldades adicionais realizao do tratamento supervisionado. Por isso, para xito do tratamento, necessrio que se desenvolvam estratgias adaptadas realidade local.
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PT 10mm
PT <10mm
Orientar e no repetir
1. O efeito booster representa a reativao da resposta tuberculnica pelas clulas de memria (BCG ou infeco remota por M.tuberculosis). Est presente em cerca de 6% dos profissionais de sade e definido quando a segunda PT 10mm, com incremento de pelo menos 6mm em relao primeira PT. Nesses indivduos, no h indicao de tratamento da ILTB, pois o risco de adoecimento muito baixo. Essa 2a aplicao da tuberculina utilizada apenas para excluir uma falsa converso, no futuro, em indivduos testados de forma seriada. Se o resultado da 2a aplicao for 10mm, mesmo sem incremento de 6mm em relao 1a, a PT no deve ser repetida futuramente.
No existem evidncias de que a revacinao por BCG traga benefcio para o PS no sentido de proteo contra TB, alm de dificultar o monitoramento das medidas de controle de infeco na interpretao de novas provas tuberculnicas.
No realizar vacinao com BCg para o PS, independentemente do resultado da PT.
Recomenda-se a repetio da PT tambm quando houver exposio a paciente bacilfero sem proteo ambiental e individual. Nesses casos, recomenda-se como indicador da monitorizao dos surtos institucionais (ver captulo Programa Nacional de Controle da Tuberculose). A definio de exposio do PS pessoa com TB, sem proteo ambiental e individual, no est bem estabelecida na literatura, podendo ser interpretada como perodos de exposio entre 4h e 12h, em ambientes fechados, sem ventilao (TELLES, KRITSKI, 2007; JOSHI, et al., 2006).
As situaes especiais, como PS infectados por Hiv ou imunossuprimidos, devem ser avaliadas individualmente. Tambm recomenda-se que esses PS no trabalhem com pacientes com TB pulmonar ou com suspeita da doena.
A preveno secundria (tratamento da ILTB) est indicada em PS recm-infectados, diagnosticados por meio da viragem tuberculnica (ver captulo Tratamento de ILTB). O PS com sinais ou sintomas compatveis com TB deve procurar auxlio mdico e ser submetido aos exames laboratoriais e radiografia de trax. At que o diagnstico de TB seja excludo ou at que seja considerado no infectante, em caso de TB pulmonar, o profissional deve permanecer afastado das suas atividades.
REFERNCIAS
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A atuao do Programa Nacional de Controle da Tuberculose compreende estratgias inovadoras que visam ampliar e fortalecer a estratgia TDO, com o enfoque na articulao com outros programas governamentais para ampliar o controle da tuberculose e de outras comorbidades, como a aids. Alm disso, privilegia a descentralizao das medidas de controle para a ateno bsica, ampliando o acesso da populao em geral e das populaes mais vulnerveis ou sob risco acrescido de contrair a tuberculose, como as populaes em situao de rua, pessoas privadas de liberdade e a populao indgena. Tambm incentiva a articulao com organizaes no governamentais ou da sociedade civil, para fortalecer o controle social e garantir a sustentabilidade das aes de controle. A manuteno da tuberculose como um problema de sade pblica faz com que novas respostas devam ser pensadas no sentido de promover a equidade, garantindo o acesso aos pacientes, visando no apenas o seu atendimento e bem-estar, mas, em sentido mais amplo, a consolidao do Sistema nico de Sade SUS em suas diretrizes. As alternativas passam por readequao do sistema de sade no atendimento dos pacientes, redefinio de procedimentos e organogramas, redefinio das misses institucionais de entidades da sociedade civil e pela busca de alternativas para equacionar o problema. Dentre essas, a comunicao deve ocupar lugar de destaque. A integralidade no SUS, em especial a garantia ao acesso, assegurada pela Constituio Federal, no artigo 196:
a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.
Tambm os artigos 2o e 5o, inciso III, da Lei no 8.080/1990, que dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes, dos objetivos e princpios do SUS, explicitam que a sade um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio, alm de esclarecer que so ainda objetivos do SUS a assistncia s pessoas por intermdio da promoo, proteo e recuperao da sade, com a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas. e) Componentes do Programa de Controle da Tuberculose O controle da Tuberculose baseado na busca de casos, no diagnstico precoce e adequado e seu tratamento at a cura com o objetivo de interromper a cadeia de transmisso e evitar possveis adoecimentos. Entretanto, a identificao e especificao dos componentes de um programa so passos importantes para que se possa apreender sua constituio.
Com o objetivo de otimizar o planejamento e a avaliao das aes de controle da Tuberculose, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT organizou-se nos seguintes componentes e subcomponentes:
Ateno Sade
Preveno Assistncia Diagnstico
informao Estratgica
Vigilncia Epidemiolgica Monitoramento e Avaliao Pesquisa Desenvolvimento Humano e Institucional Comunicao e Mobilizao Social Planejamento e oramento
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O SUS pressupe a hierarquizao das aes de sade com distribuio das competncias pelas trs esferas da administrao pblica. Desse modo, as responsabilidades de cada esfera poderiam ser resumidas como se segue.
O Ministrio da Sade organizou-se a partir de secretarias, diretorias, coordenaes e programas. O Programa Nacional de Controle da Tuberculose encontra-se situado hierarquicamente dentro do Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Devep que, por sua vez, integra a Secretaria de Vigilncia em Sade SVS.
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instncia estadual
Compete rea tcnica ou aos Programas Estaduais de Controle da Tuberculose: Gerenciar a execuo das medidas de controle na esfera estadual. Monitorar os indicadores epidemiolgicos, bem como acompanhar o cumprimento das metas estabelecidas nos diversos pactos por parte dos municpios.
Consolidar e analisar os dados gerados pelo sistema de informao, oferecendo informaes por meio de boletins ou informes, alm de utiliz-las para fins de planejamento, monitoramento e avaliao. Realizar o controle logstico, calcular a demanda, armazenar e controlar os medicamentos para tuberculose e insumos para o nvel estadual. Realizar avaliao operacional e epidemiolgica das aes do programa em mbito estadual. Promover e participar da capacitao de recursos humanos na rea de tuberculose, fomentando a integrao de instituies de ensino e servio. Assessorar as coordenadorias regionais na implantao e/ou implementao do Programa de Controle da Tuberculose nos municpios. Zelar pelo padro de qualidade e pela credibilidade das aes de controle da tuberculose no estado. Manter estreita articulao com o Laboratrio de Referncia Estadual e Regional, participar do planejamento das aes de diagnstico bacteriolgico e controle de qualidade. Manter estreita interao com a esfera tcnico-operacional, especialmente com as unidades de referncia secundrias e tercirias. Promover e acompanhar o desenvolvimento de pesquisas em mbito estadual e municipal e participar de pesquisas nacionais. Fortalecer a integrao com os setores responsveis pelo controle das demais doenas transmissveis, especialmente com a DST/aids. Manter intercmbio permanente com o Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Divulgar para todos os profissionais de sade, por meio de boletins ou informes, a situao epidemiolgica da doena e suas caractersticas de doena transmissvel e de notificao compulsria. Apoiar os programas municipais, identificar, mapear e capacitar unidades bsicas com aes de controle da TB e unidades de referncia secundria e terciria para o controle da doena conforme descrito neste captulo. Estimular a organizao e a participao da sociedade civil no controle da tuberculose.
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instncia regional
Em determinados estados e municpios, a estrutura administrativa inclui um nvel intermedirio definido como regional de sade. Para tais casos, essa estrutura interme-
diria dever promover maior proximidade entre os nveis central e local, possibilitando maior agilidade na implantao e/ou implementao de aes de controle da tuberculose ou na resoluo de problemas.
instncia municipal
Nos municpios de pequeno porte ou a depender de sua estrutura organizacional, muitas vezes no existe um Programa Municipal de Controle da Tuberculose e, assim, suas funes so acumuladas pelo responsvel pelas Doenas de Notificao Compulsria DNC ou por um profissional que acumule diferentes programas, muitas vezes o Programa de Hansenase e/ou de DST/Aids. Independentemente de quem seja o responsvel compete-lhe: Monitorar os indicadores epidemiolgicos, bem como acompanhar o cumprimento de metas propostas nos diversos pactos. Coordenar a busca ativa de sintomticos respiratrios no municpio, bem como supervisionar e, inclusive, participar da investigao e do controle dos contatos de pacientes bacilferos na comunidade. Notificar ao Sinan a identificao de caso de tuberculose no municpio, bem como acompanh-lo, por meio do sistema de informao, durante todo o tratamento, com a gerao de boletins de acompanhamento mensal. Consolidar e analisar os dados gerados pelo sistema de informao, oferecendo informaes por meio de boletins ou informes, alm de utiliz-las para fins de planejamento, monitoramento e avaliao. Assegurar a realizao dos exames diagnsticos, conforme preconizado nas normas. Participar da operacionalizao dos tratamentos diretamente observados no municpio e acompanhar as medidas de controle preventivas e profilticas. Providenciar, junto ao rgo regional ou estadual, os medicamentos para o tratamento dos casos descobertos e distribu-los s respectivas unidades de sade. Zelar pela vacinao BCG dos recm-nascidos. Articular-se com as unidades executoras, com a equipe da ESF e/ou o agente comunitrio de sade e com os segmentos organizados da comunidade, visando aperfeioar as aes de controle da tuberculose em todas as suas fases, inclusive com a participao da sociedade civil na promoo sade e no controle social das aes realizadas pelos trs nveis de governo. Identificar e organizar a rede de laboratrios locais e suas referncias municipais, regionais e estaduais. Identificar, mapear e capacitar unidades bsicas com aes de controle da TB e unidades de referncia secundria e terciria para o controle da doena conforme descrito neste captulo, com o apoio dos estados.
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
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Ateno Bsica
Referncia Terciria Esquema de Multirresistncia, Esquemas individualizado s para qualquer tipo de resistncia
Referncia Secundria Esquemas Especiais Efeitos adversos maiores Comorbidades (HIV e outras)!
Competncias:
a) Realizar a busca de sintomticos respiratrios busca ativa permanente na unidade de sade e/ou no domiclio (por meio da ESF ou Pacs), assim como em instituies fechadas na sua rea de abrangncia. b) Realizar coleta de escarro e outros materiais para o exame de baciloscopia, cultura, identificao e teste de sensibilidade, cuidando para que o fluxo desses exames seja oportuno e que o resultado da baciloscopia esteja disponvel para o mdico, no mximo, em 24 horas na rede ambulatorial. c) Solicitar cultura, identificao de micobactrias e teste de sensibilidade, para os casos previstos no captulo Diagnstico Bacteriolgico.
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d) Indicar e prescrever o esquema bsico, realizar o tratamento diretamente observado e monitorar todos os casos bacteriologicamente confirmados com baciloscopias de controle at o final do tratamento. Para os casos com forte suspeita clnico-radiolgica e com baciloscopias negativas indica-se, sempre que possvel, encaminhar para elucidao diagnstica nas referncias secundrias. e) Oferecer o teste anti-HIV a todos os doentes de tuberculose independentemente da idade, realizando o aconselhamento pr e ps-teste. f) Realizar o controle dirio de faltosos, utilizando estratgias como visita domiciliar, contato telefnico e/ou pelo correio, a fim de evitar a ocorrncia de abandono. g) Realizar a investigao e controle de contatos, tratando, quando indicado, a infeco latente (quimioprofilaxia) e/ou doena. h) Identificar precocemente a ocorrncia de efeitos adversos s drogas do esquema de tratamento, orientando adequadamente os casos que apresentem efeitos considerados menores (ver captulo Tratamento). i) Realizar vacinao BCG. j) Indicar, realizar ou referenciar, quando necessrio, contatos ou suspeitos de tuberculose para prova tuberculnica.
k) Solicitar cultura, identificao de espcie de micobactrias e teste de sensibilidade para os casos com baciloscopia de controle positiva ao final do 2o ms e para os casos de falncia, garantindo o tratamento diretamente observado. Os casos com evoluo clnica desfavorvel devero ser encaminhados para a referncia. l) Preencher, de forma adequada e oportuna, os instrumentos de vigilncia preconizados pelo Programa Nacional de Controle da TB (ficha de notificao de caso, livros de registro de sintomticos respiratrios e de tratamento e acompanhamento dos casos). (ver Anexos) m) Encaminhar para a unidade de referncia os casos nas seguintes situaes: Difcil diagnstico. Presena de efeitos adversos maiores (ver captulo Tratamento). Presena de comorbidades (transplantados, imunodeprimidos, infeco pelo HIV, hepatopatas e indivduos com insuficincia renal crnica). Casos de falncia ao tratamento. Casos que apresentem qualquer tipo de resistncia aos frmacos. n) Receber e acompanhar os casos atendidos e encaminhados pelas referncias, conduzindo o tratamento supervisionado e investigao de contatos (contrarreferncia). o) Responsabilizar-se pelo bom andamento de todos os casos de sua regio de abrangncia, acompanhando a evoluo dos casos internados por meio de contacto peridico com o hospital e/ou famlia do doente. p) Oferecer apoio aos doentes em relao s questes psicossociais e trabalhistas por meio de articulao com outros setores, procurando remover obstculos que dificultem a adeso dos doentes ao tratamento. Portanto, espera-se que a abordagem ao paciente seja integral, figurando a Estratgia Sade da Famlia como o grande apoio para realizar essas atividades.
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Na definio das referncias, faz-se necessrio garantir o acesso gil aos seguintes exames e ou procedimentos: Raios-x de trax. Tomografia computadorizada de trax. Cultura, identificao de micobactrias e teste de sensibilidade, sempre que possvel, pelo mtodo automatizado. Broncoscopia com bipsia, pesquisa e cultura para micobactrias. Indicaes: suspeita de tuberculose sem confirmao bacteriolgica, suspeita de tuberculose endobrnquica e diagnstico diferencial com outras doenas respiratrias. Biopsia de outras localizaes. Bioqumica heptica (AST, ALT, fosfatase alcalina, gama glutamil transferase, bilirrubinas, albumina e tempo de protrombina INR). Anlise adequada do lquido pleural (bioqumico, citolgico e adenosina deaminase). Os municpios devero, para fins de planejamento na Programao Pactuada Integrada PPI, incluir os exames e procedimentos necessrios de mdia e alta complexidade. As unidades de referncia para TB devem contar com profissionais capacitados para a conduo dos casos de maior complexidade clnica, incluindo, se possvel, profissionais da rea de sade mental e servio social. Essas unidades podem estar instaladas em policlnicas, centros de referncias ou hospitais, conforme a convenincia dos municpios. O intercmbio entre os profissionais da ateno bsica e da referncia deve ser estimulado e facilitado pelas coordenaes estaduais, regionais e municipais, incluindo periodicamente discusso de casos (reunies clnicas).
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3. Tratamento especiais Tratar e acompanhar os casos de difcil conduo ou com comorbidades. Garantir, para todos os casos, o tratamento supervisionado, que poder ser feito na prpria referncia ou na ateno bsica/ESF (superviso compartilhada). Avaliar, criteriosamente, os casos encaminhados com persistncia de baciloscopia positiva, diferenciando m adeso ao esquema bsico ou resistncia aos frmacos. Realizar o controle dirio de faltosos, utilizando estratgias como visita domiciliar, contato telefnico e/ou por correio, a fim de evitar a ocorrncia de abandono. Realizar a investigao e o controle de contatos, tratando, quando indicado, a infeco latente (quimioprofilaxia) e/ou doena. Indicar, realizar ou referenciar, quando necessrio, suspeitos de tuberculose ou contatos para prova tuberculnica. Identificar precocemente a ocorrncia de efeitos adversos, adequando o tratamento (ver captulo Tratamento). Oferecer o teste anti-HIV acompanhado do aconselhamento pr e ps-teste a todos os doentes referenciados cuja testagem ainda no tenha sido realizada. Notificar e atualizar o acompanhamento dos casos de tratamentos especiais e mudana de esquema no Sistema de Informao da Tuberculose Multirresistente TB-MDR, encerrando os casos no Sinan. Encaminhar os casos de monorresistncia, polirresistncia (resistncia rifampicina ou isoniazida mais outro/outros medicamentos de primeira linha) e multirresistncia (resistncia pelo menos rifampicina e isoniazida) unidade de referncia terciria. 4. Fluxo entre referncia-unidade bsica Encaminhar, aps avaliao clnica, os casos para incio ou continuidade de tratamento, com a guia de encaminhamento contendo resumo clnico e resultados de exames.
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Competncias
1. Resistncias s drogas Diagnosticar e tratar os casos de monorresistncia, polirresistncia, TB-MDR e TB, realizando, mensalmente, as baciloscopias at o final de tratamento. Garantir o tratamento supervisionado para todos os casos, que poder ser feito na prpria referncia ou na ateno bsica/ESF (TDO compartilhado). Oferecer o teste anti-HIV, acompanhado do aconselhamento pr e ps-teste, a todos os doentes referenciados cuja testagem ainda no tenha sido realizada. Realizar o controle de faltosos, identificando imediatamente o caso faltoso e contatando o municpio/unidade para garantir a continuidade do tratamento. Realizar a investigao e o controle de contatos, tratando, quando indicado, a infeco latente (quimioprofilaxia) e/ou doena. Indicar e realizar, quando necessrio, a prova tuberculnica para os contatos. Identificar precocemente a ocorrncia de efeitos adversos, adequando o tratamento (ver captulo Tratamento). Notificar e atualizar o acompanhamento dos casos de mono e polirresistncia, MDR e XDR e mudana de esquema no Sistema de Informao da Tuberculose Multirresistente MDR, encerrando os casos no Sinan, se necessrio.
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2. Micobactrias no tuberculosas Diagnosticar, tratar e acompanhar os casos de doena por micobactrias no tuberculosas MNT e/ou dispensar medicamentos e orientaes para seu tratamento, monitorando-o. 3. Fluxo entre referncia-unidade bsica Encaminhar os casos de polirresistncia, TB-MDR e TB-XDR, para a realizao do tratamento supervisionado, enviando o carto do tratamento supervisionado (a ser registrado pela unidade bsica) e orientaes que se fizerem necessrias (regime prescrito, efeitos adversos relacionados ao esquema especial, solicitao de baciloscopia etc.).
Hospitais gerais de referncia para elucidao diagnstica de maior complexidade. Hospitais gerais com urgncia/emergncia. Hospitais de referncia para doenas pulmonares, incluindo referncia para internao de tuberculose. Hospitais de internao de longa permanncia para pacientes com tuberculose, com indicao de internao social. Hospitais penitencirios. As unidades pr-hospitalares e de pronto atendimento tambm fazem parte da estrutura da porta de entrada do SUS e, muitas vezes, recebem os pacientes com TB. Compreendem as Upas estruturas de complexidade intermediria entre as UBS e as portas de urgncia hospitalares integrantes do componente pr-hospitalar fixo e implantadas em unidades estratgicas para a configurao das redes de ateno urgncia. Essas unidades tambm devem adaptar-se ao controle da TB, incluindo medidas de biossegurana e correta conduo clnica, laboratorial e de vigilncia dos casos de TB e dos SR.
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apresentam, com maior frequncia, retardo no diagnstico, comorbidades (HIV/aids, outras situaes de imunossupresso, com elevadas taxas de morbi/mortalidade trs a quatro vezes superior observada nos pacientes atendidos nas UBS) (OLIVEIRA, et al., 2009; CARVALHO, et al., 2002; SELIG, et al., 2009). Taxas de resistncia aos frmacos antiTB mostram-se superiores aos inquritos realizados na ateno bsica (BRITO, R. C. et al., 2004; 2010), alm da demonstrao de altas taxas de converso de PT entre profissionais de sade (ROTH, et al., 2005). Um estudo-piloto realizado em 63 hospitais gerais ou de referncia em diferentes regies do Pas observou grandes deficincias nos principais pilares para o controle da TB em nvel hospitalar: a) diagnstico tardio dos casos de TB e TB-MDR; b) ausncia ou sistema deficitrio de registro dos casos tanto laboratorial quanto clnico; c) ausncia de monitoramento e avaliao de medidas de biossegurana, quando existentes; d) inexistncia de sistema de referncia e contrarreferncia, f) baixa interao de laboratrios dos hospitais e unidades bsicas de sade e dos programas de controle de TB. Nesse cenrio, observa-se, na prtica, participao limitada de grandes hospitais (pblicos, universitrios ou no, e privados) e unidades de urgncia/emergncia nas aes do Programa Nacional de Controle de TB. Portanto, torna-se necessrio promover aes integradas para o controle de TB nas diferentes esferas de governo, federal, estadual e municipal, alm de implementar aes de controle de TB nos hospitais gerais, hospitais de referncia para doenas pulmonares e infecciosas e unidades de emergncia, incluindo as unidades de pronto-atendimento. Tais aes devem ser orientadas pelos programas de controle de TB em nvel municipal, bem como pelos laboratrios de sade pblica municipal e/ou estadual em parceria com hospitais pblicos e/ou privados. a) Desenvolvendo um plano de aes:
os programas de controle de TB em nvel federal, estadual e municipal devem elaborar polticas pblicas e monitorar as aes de controle de TB nos hospitais em locais de maior carga de TB. os PCT devem, anualmente, contemplar em seu planejamento tais aes. os municpios devem promover nos hospitais, segundo critrios a seguir descritos, a viabilizao de uma comisso de TB intra-hospitalar composta pelos atores-chave: Comisso de Controle de infeco Hospitalar CCiH, Ncleo de vigilncia Hospitalar NvH, medicina do trabalho e demais setores envolvidos (unidades de emergncia, doenas infecciosas e parasitrias, pneumologia etc.).
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Priorizar a adoo de medidas administrativas (suspeita de TB pulmonar porta entrada ver captulo Medidas para reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis). Implementar diagnstico rpido de TB, principalmente nas formas paucibacilares, em imunocomprometidos (i.e. HIV positivo, transplantado etc.). Implantar e avaliar os indicadores de monitoramento da efetividade das aes. Para a implementao do plano de aes propostas e para o seu monitoramento recomendado que haja: Previso de financiamento (insumos, recursos humanos, engenharia, pesquisa operacional). Informao Educao Comunicao /Mobilizao Social. b) O plano de aes para o controle da tuberculose nos hospitais gerais/emergncias e hospitais de referncia para tuberculose. Toda unidade hospitalar e de emergncia, mesmo em regies de baixa prevalncia, deve estar preparada para a correta conduta na identificao do SR, diagnstico da TB, medidas relacionadas ao controle da infeco tuberculosa e aes de vigilncia, em sua unidade prpria ou com referncia estabelecida. Essas medidas devem ser monitoradas prioritariamente pelas CCIH existentes, de forma obrigatria, em todas as unidades hospitalares do Pas. Entretanto, o plano de aes para o Controle de TB hospitalar dever ser implantado por todos os hospitais que apresentarem 30 ou mais casos de TB BAAR+ descobertos e notificados por ano. Nesse caso, recomenda-se: 1. Elaborar diagnstico situacional que aponte os problemas relacionados assistncia, vigilncia e biossegurana da TB na unidade. 2. Elaborar Plano Operacional anual adequado sua realidade. 3. Criao de Comisso (Ncleo) de TB vinculada Vigilncia Epidemiolgica VE, e/ou Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CCIH. Devero ser disponibilizados recursos humanos em nmero suficiente para prover efetividade das aes de acordo com a sua complexidade; a equipe mnima sugerida prev um profissional de nvel superior e um profissional de nvel mdio para a execuo das aes. 4. Propor e monitorar medidas administrativas, aquisio e distribuio de insumos, adequao de qualidade e nmero de isolamentos respiratrios, utilizao dos instrumentos de vigilncia e integrao com o PCT municipal. c) Aes de vigilncia epidemiolgica no hospital: As aes de VE tm incio ainda na porta de entrada dos hospitais. A identificao do sintomtico respiratrio deve-se dar no momento em que so realizadas avaliaes e classificaes de risco para fins de seleo de atendimento prioritrio em emergncias ou na admisso para internao.
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Priorizar a identificao (busca ativa) de paciente com tosse com durao igual ou superior a trs semanas, por meio de interrogatrio realizado pelo PS treinado que o recebeu na instituio ou no setor (essa ao deve ser realizada, prioritariamente, na porta de entrada da instituio em unidade de emergncia, ambulatorial ou na admisso para internao). Promover a correta coleta e o fluxo do exame de escarro do SR para realizao precoce de baciloscopia e cultura. Viabilizar o diagnstico laboratorial: disponibilizando baciloscopia de escarro durante 24 horas, com resultado em menos de 24h para internados e no mximo em 4h para pacientes na emergncia, bem como cultura de micobactria em escarro e outros materiais. Zelar para que o tratamento seja institudo o mais precocemente possvel e seja diretamente observado conforme captulo Tratamento Diretamente Observado, inclusive nas unidades de emergncia. Implantar/implementar vigilncia de casos de TB ativa por meio de liberao de medicamentos antiTB na farmcia hospitalar, resultados de exames positivos no laboratrio e identificao de paciente com TB na Anatomia Patolgica nos hospitais. Zelar pela correta notificao do caso e encaminhamento das fichas de notificao ao nvel central do municpio. Promover a correta conduta na alta do paciente: dever ter alta hospitalar com consulta previamente agendada, medicamentos suficientes at a consulta na UBS e ficha de encaminhamento com os dados de diagnstico e tratamento. Caso no haja possibilidade de agendar a consulta, o ncleo de TB dever contatar a UBS mais prxima ao domiclio do paciente, fornecer dados de identificao e clnicos e, ao paciente, o endereo da unidade, alm de notificar o caso ao PCT municipal. A confirmao do atendimento do paciente na unidade de destino uma boa prtica da vigilncia hospitalar. Monitorar possveis surtos nosocomiais, a partir de comprovada exposio de pacientes e PS com a determinao do perfil de resistncia da cepa do caso ndice, investigao de ILTB com instituio de tratamento preventivo, quando indicado, diagnstico precoce da doena nos expostos. Tcnicas de biologia molecular podem ser utilizadas na investigao do surto. Promover a divulgao dos indicadores relacionados TB na unidade hospitalar e educao continuada por meio de cartazes, palestras, cursos e afins. d) Aes de Biossegurana: Deve ser elaborado diagnstico da situao de risco de transmisso por Mycobacterium tuberculosis (identificar locais de maior risco de transmisso) na unidade hospitalar e proposta de implantao de medidas de biossegurana (ver captulo Medidas para reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis) que dever contemplar medidas administrativas e de engenharia, dentre as quais:
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Busca ativa de SR no momento da internao ou ida a servios ambulatoriais e de emergncia por outras motivaes, com otimizao do diagnstico: elevado ndice de suspeio associado rpida liberao do resultado para a tomada de deciso e gerenciamento de entrada e sada do isolamento respiratrio. Usar escore de risco para TB durante a permanncia do paciente na unidade para melhor gerenciamento do caso e garantia da instituio de medidas de precauo para transmisso area. Sugere-se:
T: TB ativa. S+: elevada probabilidade de TB ativa. S-: mdia e baixa probabilidade de TB ativa. N: excluda TB ativa.
Internar somente pacientes que preencham os critrios de internao (ver captulo Tratamento). A internao ocorre por complicaes provocadas pelo tratamento de TB ou de outras intercorrncias clnicas que o paciente com TB possa apresentar durante o tratamento (relacionadas ou no com a TB). A internao deve ser a mais breve possvel (ver captulo Tratamento). Estabelecer leitos de isolamento respiratrio para pacientes com suspeita de TB pulmonar, tanto na urgncia quanto nas enfermarias e em Unidade de Terapia Intensiva UTI. O nmero de isolamentos deve ser proporcional ao nmero de casos suspeitos internados por ano e a mdia de dias que cada paciente passa no isolamento, lembrando que isolamento respiratrio no apenas para pacientes que tenham TB pulmonar, mas tambm para pacientes que com suspeita ou confirmao de outras doenas de transmisso area (doenas emergentes, varicela-zoster e sarampo). O local do isolamento deve ser um quarto individual, com a porta fechada e as janelas abertas. Se possvel, com porta dupla e exausto que permita gerao de presso negativa (podendo, ento, ter ar condicionado e janelas fechadas). O uso de filtro Hepa deve ser analisado de acordo com o risco de disperso do ar contaminado do isolamento para outras reas do hospital, podendo ser opcional em algumas circunstncias. Isolar casos confirmados de TB de vias areas, com baciloscopia ou cultura positiva para micobactrias e casos suspeitos de TB de vias areas e com imagem radiolgica sugestiva de TB em HIV+ com sintomas respiratrios ou quando houver qualquer alterao radiolgica. Disponibilizar equipamento de proteo: mscaras cirrgicas, mscaras especiais (respiradores N-95 ou PFF2). Evitar internao conjunta. Dois pacientes no devem ficar no mesmo isolamento, sobretudo se um deles for um caso suspeito de tuberculose por bacilo resistente aos frmacos antiTB. Os pacientes sem suspeita epidemiolgica de resistncia so os virgens de tratamento e os no contatos de casos de TB resistente a drogas.
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Em caso de necessidade, a prioridade de isolamento ser dada aos pacientes com baciloscopia positiva e menor tempo de tratamento. Transferir o paciente ou encerrar o isolamento respiratrio quando a suspeio de TB no se confirmar aps duas baciloscopias negativas de escarro espontneo ou um escarro induzido ou lavado broncoalveolar LBA com baciloscopia negativa. Em casos confirmados de TB aps duas semanas de tratamento so usados os mesmos critrios acima. Caso uma ou mais baciloscopias sejam positivas, aguardar mais uma semana em isolamento e reiniciar nova srie de duas baciloscopias (caso o paciente ainda precise permanecer internado), e assim sucessivamente. Pacientes com cultura positiva para M. tuberculosis, mesmo com baciloscopia negativa, devem permanecer em isolamento por duas semanas de tratamento. e) Indicadores propostos para monitorar o plano: Nmero de sintomticos respiratrios examinados por baciloscopia (fonte laboratrio). Nmero de pacientes com TB, TB pulmonar e TB pulmonar bacilfera notificados. Tempo mdio de permanncia no isolamento respiratrio (em dias). Tempo decorrido entre a admisso e o incio do tratamento antiTB (em dias). Percentagem de pacientes com coinfeco TB/HIV. Proporo de profissionais com viragem tuberculnica no perodo de tempo (ver captulo Controle de Contatos). Nmero de profissionais com tuberculose ativa a cada ano. Percentual de bitos relacionados TB (causa bsica ou associada) notificados no Sinan. Esses indicadores devem ser pactuados por meio das metas trimestrais ou anuais. f) Especificidade dos hospitais de longa permanncia Os hospitais para internao de pacientes com TB por perodos prolongados que, em geral, recebem pacientes com indicaes sociais de internao devem se adequar aos procedimentos de biossegurana e de vigilncia j expostos. Entretanto, as seguintes especificidades devem ser observadas: Acolher e humanizar o atendimento, de forma diferenciada e adequada internao de longa permanncia. Garantir assistncia aos agravos associados, tais como doena mental, alcoolismo e drogadio. Garantir atividades dirias de lazer, terapia ocupacional, cursos profissionalizantes a fim de ocupar os doentes que necessitam permanecer por longo tempo internados.
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f) Laboratrios Locais LL: so unidades laboratoriais muitas vezes inseridas nas unidades bsicas de sade, unidades hospitalares ou prisionais, que integram a rede estadual ou municipal de laboratrios de sade pblica e realizam exames de baixa e/ou mdia complexidade. g) Laboratrios de Fronteira LF: so unidades laboratoriais localizadas em regies de fronteira para a viabilizao do diagnstico de agentes etiolgicos (inclusive o da tuberculose), vetores de doenas transmissveis e outros agravos sade pblica.
O Ministrio da Sade MS vem implementando o processo de descentralizao do exame direto do escarro/baciloscopia para os laboratrios locais, assim como a realizao do controle de qualidade desses exames pelos Lacen. Mais recentemente, para que os usurios possam se beneficiar com a cultura para micobactrias, o MS tem realizado capacitao e fornecido suporte tcnico-financeiro para implantao do Mtodo de Ogawa-Kudoh em algumas capitais ou municpios estratgicos. Esse mtodo de realizao da cultura uma opo para os LRM ou LL que desejam realizar cultura e no possuem todos os equipamentos recomendados (especialmente centrfuga refrigerada) para os outros mtodos. econmico e suficientemente sensvel para assegurar que a cultura contribua para confirmar o diagnstico da tuberculose pulmonar, nos casos suspeitos com baciloscopia negativa e til para recuperar os bacilos de escarros de pacientes bacilferos que requerem teste de sensibilidade. Resultados preliminares de ensaio clnico pragmtico sugerem que tambm seja custo efetivo o uso de mtodo automatizado (fenotpico ou molecular) para o diagnstico de TB e TB resistente em pacientes atendidos em unidades hospitalares com elevada carga de TB e HIV, TB e outras comorbidades. Esses mtodos, quando realizados em LL, LRM e LRRE podem trazer grande impacto no controle da tuberculose ao promover menor morbimortalidade, menor transmisso em nvel intra-hospitalar ou prisional e para a comunidade ao reduzir o tempo de espera do paciente pelo resultado da cultura.
No quadro 29 apresentado um resumo dos locais para execuo de exames na rede hierarquizada de laboratrios do SUS para diagnstico e controle da tuberculose e outras micobactrias.
Quadro 29 - Rede hierarquizada de execuo de exames para diagnstico e controle da tuberculose e outras micobactrias
Identificao de micobactrias no causadoras de TB Teste de sensibilidade Drogas de 1a linha Mtodo das Propores ou MGIT960 Drogas de 2a linha MGIT 960
Laboratrios
Baciloscopia
Identificao fenotpica Lab. de Universidades ou Instituies de Pesquisa LRN LRR LRE/Lacen LRM e LRRE LF LL
x x
x x x x x x*, **
x x x x x
x x
x x x** x**
x x x**
x x x x**
x x
x x x x
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Notas: *Mtodo de ogawa-Kudoh. ** Mtodos automatizados (fenotpicos ou moleculares) a serem utilizados em hospitais e/ou em prises com elevada carga de TB, TB/Hiv ou TB-MDR.
REFERNCIAS
BRASIL. Constituio (1988). Disponvel em: < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/ Constituicao/Constituicao.htm>. Acesso em: 18 mar. 2010. ______. Lei N 8.080, de 19 de setembro de 1990. Disponvel em:< http://www.planalto. gov.br/ccivil_03/Leis/L8080.htm>. Acesso em: 18 mar. 2010. ______. Ministrio da Sade. Portaria n 3.252, de 22 de dezembro de 2009. Disponvel em: < http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/portaria3252_da_vigilancia_em_ saude_0501_atual.pdf>. Acesso em: 18 mar. 2010. ______. Ministrio da Sade. Portaria N 648 / GM de 28 de maro de 2006. Disponvel em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/prtGM648_20060328.pdf>. Acesso em: 18 mar. 2010. BRITO, R. C. et al. Resistncia aos medicamentos anti-tuberculose de cepas de Mycobacterium tuberculosis isoladas de pacientes atendidos em hospital geral de referncia para tratamento de AIDS no Rio de Janeiro. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Braslia, DF, v. 30, n. 4, p. 335-342, 2004. BRITO, R. C. et al. Drug-resistant tuberculosis in six hospitals of Rio de Janeiro, Brazil. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 14, n. 1, p. 24-33, 2010. CARVALHO, A. C. C. et al. Clinical presentation and survival of HIV seropositive and seronegative smear positive pulmonary tuberculosis patients form a university general hospital in Rio de Janeiro, Brazil. Memrias do Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, v. 97, n. 8, p. 1225-1230, 2002. CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA(CVE) (SP). Tuberculose no Estado de So Paulo: indicadores de morbimortalidade e indicadores de desempenho. Boletim Epidemiolgico Paulista, So Paulo, v. 3, Suppl. 3, 2006. OLIVEIRA, H. M. M. G. et al. Aspectos epidemiolgicos de pacientes portadores de tuberculose internados no Hospital Estadual Santa Maria, Rio de Janeiro. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Rio de Janeiro, v. 35, n. 8, p. 780-787, 2009. ROTH, V. R. et al. A Multi-Center Evaluation of Tuberculin Skin Test Positivity and Conversion Among Healthcare Workers in Brazilian Hospitals. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 9, n. 11, p. 1-8, 2005. SELIG, L. et al. Tuberculosis-death surveillance in Rio de Janeiro Hospitals. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 13, n. 8, p. 982-988, 2009. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). The stop TB strategy. Geneva, 2006.
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15 vigilncia Epidemiolgica
O objetivo da vigilncia epidemiolgica para a tuberculose conhecer a magnitude da doena (dados de morbidade e mortalidade), sua distribuio e fatores de risco e tendncia no tempo, dando subsdios para as aes de controle. As principais aes de vigilncia, cujos detalhes so desenvolvidos em todos os captulos desta publicao, so identificadas e listadas a seguir.
informar aos responsveis pela vigilncia epidemiolgica municipal sempre que houver resultado de resistncia a qualquer medicamento. Os bitos nos quais a tuberculose citada como causa bsica ou associada devem ser comunicados aos responsveis pela vigilncia epidemiolgica municipal com o objetivo de validar esse diagnstico e verificar se as aes de vigilncia foram realizadas. Outros sistemas de informao em sade em que possa estar registrada a tuberculose devem ser monitorados, tais como Sistema de Informao Ambulatorial SIA, Sistema de Informao Hospitalar SIH, Sistema de Informao da Ateno Bsica Siab, Sistema de Informao de Mortalidade SIM etc. Todas essas providncias podem melhorar a sensibilidade do sistema de vigilncia, alm de garantir que os casos sejam rapidamente colocados sob tratamento e a investigao dos contatos seja desencadeada.
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indicado, o tratamento da ILTB como descrito no captulo Tratamento Preventivo da Tuberculose. Crianas e imunocomprometidos so grupos prioritrios para as aes de controle de contato e tratamento de ILTB. O exame de contatos em tuberculose infantil deve ser realizado tambm com o objetivo de detectar a fonte de contgio.
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Profissionais que trabalham em servios de sade onde a presena de pacientes com tuberculose frequente e em instituies fechadas, como prises e albergues. Atentar para que nos com PT inicialmente positiva deve-se investigar tuberculose ativa. Afastada essa hiptese, o funcionrio deve ser orientado quanto aos sintomas da doena. Se a PT for negativa, o profissional deve ser retestado em duas ou trs semanas para confirmar a ausncia da resposta tuberculnica (efeito booster). O teste dever, ento, ser repetido com periodicidade, no mnimo, anual. Caso haja converso tuberculnica (aumento de 10mm ou mais na endurao), avaliar tuberculose ativa e, uma vez descartada, introduzir quimioprofilaxia.
Em caso de transferncia do doente para outro servio, deve haver contato por telefone ou outro meio, evitando a descontinuidade do tratamento e informando ao servio referenciado sobre a evoluo do tratamento e exames realizados. responsabilidade do servio de sade de origem certificar-se de que o doente chegou e foi recebido pelo servio de destino.
REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria N 104, de 25 de janeiro de 2011. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt0104_25_01_2011.html>. Acesso em 30 jan. 2011.
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16 Sistemas de informao
Os dados da investigao, do diagnstico e do acompanhamento dos casos de tuberculose so registrados nas unidades de sade em diversos instrumentos de coleta que so utilizados para avaliao das aes de controle em nvel local. Livros de registro de sintomticos respiratrios, de exames laboratoriais para o diagnstico da tuberculose e de casos diagnosticados e tratados na unidade de sade so alguns instrumentos de coleta de dados usados rotineiramente. Outros formulrios padronizados contm dados de internaes hospitalares por tuberculose (guia de internao), declarao de bito DO. Entretanto, o principal formulrio de dados de notificao de casos a ficha de notificao e investigao de tuberculose do Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan. Dados de tuberculose informatizados esto disponveis em diversos sistemas de informao: referentes a internaes no SIH/SUS, sobre atendimento ambulatorial no SIA/SUS, sobre aes da ateno bsica no Siab, sobre mortalidade no SIM e sobre notificaes no Sinan. Os laboratrios dispem de dados de interesse da vigilncia, como os resultados de exames para diagnstico e acompanhamento bacteriolgico da tuberculose. Alguns registros merecem ateno especial do responsvel pelo laboratrio, especialmente os registros no sistema de informao, com o cadastramento unvoco das amostras clnicas e isolados bacterianos que garanta a identificao e rastreabilidade durante toda a permanncia no laboratrio. A Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica CGLAB est desenvolvendo o Sistema Informatizado Gerenciador de Ambiente Laboratorial GAL, cujos objetivos so: Informatizar o Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica das Redes Nacionais de Laboratrios de Vigilncia Epidemiolgica e Vigilncia em Sade Ambiental, proporcionando o gerenciamento das rotinas e o acompanhamento das etapas para realizao dos exames e relatrios epidemiolgicos e de produo nas redes estaduais de laboratrios de sade pblica. Enviar os resultados dos exames laboratoriais de casos suspeitos ou confirmados (positivos/negativos) das Doenas de Notificao Compulsrias DNC ao Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan. Auxiliar nas tomadas de decises epidemiolgicas e gerenciais dos laboratrios de sade.
O mdulo Gerncia de Biologia Mdica comeou a ser implantado no Pas em agosto de 2008. No Anexo 4 deste manual apresentada a requisio de exame do Sistema Gerenciador de Ambiente Laboratorial GAL. Todas as informaes solicitadas na Requisio de Exame so importantes para que o sistema GAL tenha compatibilidade com o Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan, contribuindo, assim, para qualificar a vigilncia em sade do Pas. Todos os casos confirmados de tuberculose so notificados por meio do Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan. Os casos de tuberculose multirresistente so tambm notificados no sistema de informao da TB-MDR. O conjunto de aes relativas coleta, ao processamento, ao fluxo de dados e divulgao de informaes de tuberculose registradas nesses sistemas atende s normas definidas por portarias e manuais de normas e rotinas especficos. imprescindvel que os profissionais envolvidos no controle da tuberculose tenham conhecimento sobre a base de dados do Sinan, assim como de outros sistemas de informao em sade, pois neles se baseiam as anlises, quantificando e qualificando os dados epidemiolgicos e operacionais, fornecendo informaes vitais para anlise da situao do agravo e para as decises sobre o controle da doena.
A anlise realizada no nvel local (UBS, ESF, distritos e municpios) permite redirecionar as estratgias de controle mais rapidamente, aprimorando, dessa forma, a vigilncia tuberculose. Por exemplo, baixa proporo de sintomticos respiratrios examinados e alta proporo de baciloscopias para diagnstico positivas indicam utilizao insuficiente da baciloscopia, com demora diagnstica, o que resulta em maior risco de transmisso e maior gravidade dos casos.
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Sinan. Nessa situao, deve-se proceder investigao e, se confirmados, notific-los ao Sinan e executar as demais aes de vigilncia.
16.2.2 DESCRio DAS RoTiNAS Rotina i - Mudana de local de tratamento do paciente de tuberculose (transferncia)
Caso o paciente mude o tratamento para outra unidade de atendimento (dentro ou fora do municpio de notificao, na mesma unidade federada), este dever ser novamente notificado pela segunda unidade de sade que receb-lo (em caso de
transferncia oficial ou espontnea), utilizando um novo nmero de notificao e registro da data dessa nova notificao. O nvel informatizado que detectar, pela anlise do relatrio de duplicidade, dois registros para um mesmo paciente (duas fichas de notificao/investigao), dever averiguar se a situao uma transferncia de tratamento (oficial ou espontnea). Em caso afirmativo, os dois registros devem ser vinculados (conforme orientado em material especfico do Sinan NET) e dever ser comunicada primeira unidade que notificou o caso a alta por transferncia e segunda unidade que o campo tipo de entrada deve estar preenchido com a categoria transferncia. Dessa forma, a instncia municipal informatizada dever vincular as notificaes dos casos transferidos para as unidades de sade de sua abrangncia (transferncia intramunicipal). As regionais de sade informatizadas devero vincular as notificaes dos casos transferidos referentes s unidades de sade de municpios da sua abrangncia (transferncia intermunicipal), assim como a vinculao intramunicipal dos casos notificados por municpio no informatizado. As Secretarias Estaduais de Sade SES devero vincular as notificaes dos casos transferidos referentes s unidades de sade de municpios pertencentes a diferentes regionais. Nas unidades federadas onde no houver regionais de sade, ou estas no forem informatizadas, a SES dever vincular transferncias intermunicipais, independentemente da regional de notificao. A unidade de sade, ao receber uma transferncia interestadual, dever notificar o caso com novo nmero de notificao e registro da data da nova notificao. Alm disso, essa nova notificao dever ter o campo tipo de entrada preenchido com o cdigo 5 Transferncia. (ver item Rotina V registros duplicados).
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acordo com a evoluo do caso, deve-se classificar o campo Situao de encerramento do Sinan para a categoria correspondente (cura, abandono, bito por tuberculose, bito por outras causas, transferncia, mudana de diagnstico ou Tb Multirresistente).
Rotina v - Duplicidade
O Sinan emite relatrio que lista os possveis registros duplicados. O sistema seleciona registros que tenham os seguintes campos idnticos: primeiro e ltimo nome do paciente, data de nascimento e sexo. Esse relatrio deve ser analisado, semanalmente, na instncia municipal informatizada. As regionais e secretarias estaduais de sade devero emitir e analisar o relatrio de duplicidade com periodicidade quinzenal e mensal, respectivamente. A seguir so descritas as diversas possibilidades de registros duplicados e os respectivos procedimentos: Homnimos Conceito: so registros que apresentam os mesmos primeiro e ltimo nomes dos pacientes, mesma data de nascimento e mesmo sexo. No entanto, aps anlise de outros dados e, se necessrio, investigao, conclui-se que so pessoas diferentes. Procedimento: esses registros no devem ser listados no relatrio de duplicidade. Duplicidade verdadeira Conceito: quando h mais de uma notificao de um paciente, referente ao mesmo episdio ou tratamento, pela mesma unidade de sade, com nmeros de notificaes diferentes (ex.: paciente notificado duas vezes pela mesma US como dois casos novos ou duas recidivas). Procedimento: o segundo registro (mais atual) dever ser excludo do Sinan pelo primeiro nvel informatizado. Duplo registro Conceito: situao em que o paciente foi notificado mais de uma vez pela mesma unidade de sade em tratamentos diferentes (recidiva ou reingresso aps abandono)
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ou foi notificado mais de uma vez por unidades de sade diferentes durante o mesmo tratamento (transferncia oficial ou espontnea) ou em tratamentos diferentes (recidiva, reingresso aps abandono). Procedimentos: se existirem duas notificaes de um mesmo paciente atendido em unidades de sade diferentes, deve-se avaliar se houve transferncia (intra ou intermunicipal). Em caso afirmativo, os dois registros devem ser vinculados e dever ser comunicada a alta por transferncia primeira unidade que notificou o caso. Na segunda unidade de sade, o campo Tipo de entrada da ficha de notificao/investigao dever ser preenchido com a categoria 5 Transferncia. Em caso negativo, investigar se a segunda notificao refere-se a reingresso aps abandono ou recidiva. Nesses casos, os registros no devem ser vinculados e os campos Situao at o 9o ms (ou 12o ms) e Situao de encerramento da primeira ficha de notificao/investigao e o campo Tipo de entrada da segunda ficha devero estar preenchidos com categorias correspondentes situao do caso. Ao executar a rotina de vinculao para dois registros, o Sinan mantm os dados da primeira notificao/investigao e os dados de acompanhamento remetidos pela unidade de sade atualmente responsvel pela concluso do tratamento em nico registro. O primeiro nvel informatizado capaz de detectar o duplo registro devido transferncia dever efetuar a vinculao das notificaes (ver item Rotina I - Mudana de local de tratamento do paciente de tuberculose transferncia). Quando o paciente efetuou mais de uma transferncia durante o mesmo tratamento, devem ser realizadas sucessivas vinculaes das notificaes, mantendo, desse modo, os dados da notificao/investigao mais antiga e o acompanhamento pela unidade de sade responsvel pela concluso do tratamento. Quando o paciente for transferido, temporariamente, para unidade hospitalar, essa unidade dever notific-lo. Aps alta hospitalar, a unidade de sade para a qual o paciente foi transferido para acompanhamento de tratamento ambulatorial dever notific-lo novamente, ainda que seja a mesma unidade que o transferiu para o hospital. A rotina adotada, nessa situao, a mesma de quando o paciente efetuou mais de uma transferncia durante o tratamento, conforme citado no pargrafo anterior. Dessa forma, possvel acompanhar, no Sinan, as transferncias do paciente entre as unidades de sade e solicitar dados sobre a situao de encerramento do caso unidade que ficou responsvel pela sua concluso. Os duplos registros devido transferncia de tratamento para outra unidade de sade devem ser vinculados. J os duplos registros devido recidiva ou reingresso aps abandono no devem ser vinculados e no devem ser listados no relatrio de duplicidade.
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C:\SINANnet\basedbf\tubenet.dbf. Esse arquivo poder ser usado para anlise dos dados de tuberculose em outros softwares (ex. EpiInfo, TabWin etc.). Entretanto, cabe ressaltar que a comparao de resultados das anlises efetuadas por diferentes aplicativos deve pressupor o emprego dos mesmos critrios (seleo das mesmas variveis e categorias). Os dados originados do Sinan permitem o clculo de indicadores operacionais e epidemiolgicos importantes para a anlise do comportamento da endemia e para o monitoramento e avaliao das aes de controle (Anexo 8). No entanto, para que essas informaes se tornem efetivamente teis, imprescindvel que anlises da qualidade das bases de dados sejam efetuadas regularmente, com o objetivo de identificar e solucionar as faltas e inconsistncias no preenchimento e as duplicidades de registros. No site www.saude.gov.br/Sinanweb est disponvel um roteiro que orienta as SES e SMS quanto identificao, quantificao e correo dos registros incompletos, inconsistentes e/ou duplicados na base de dados do Sinan NET. Esse documento orienta ainda sobre como calcular os indicadores bsicos de tuberculose, (epidemiolgicos e operacionais) utilizando o aplicativo Tabwin. Est disponvel um aplicativo que calcula indicadores pactuados entre as trs esferas de governo (Pacto pela Vida) e cuja fonte de dados o Sinan, que inclui o indicador Proporo de cura entre casos pulmonares com baciloscopia positiva. Alm disso, possvel analisar tambm as demais situaes encontradas no encerramento da coorte de casos selecionada (abandono, bito etc.). As variveis essenciais da notificao dos casos de tuberculose da base nacional do Sinan esto disponveis para tabulao na internet no site www.saude.gov.br/Sinanweb por meio do tabulador desenvolvido pelo Datasus, o Tabnet. Nesse mesmo site encontram-se relatrios referentes qualidade dos dados (completude dos campos e duplicidades de registros), que podem ser emitidos segundo estado, municpio e ano de notificao. Mais informaes sobre as caractersticas do Sinan esto disponveis no menu Documentao, no site www.saude.gov.br/Sinanweb.
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A partir da validao, um quantitativo de medicamentos para trs meses mais um ms de reserva enviado diretamente unidade de referncia notificadora para o tratamento do paciente.
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medida que o estoque de medicamentos de uma unidade de referncia vai sendo consumido at restar um quantitativo de medicamentos para um ms, o sistema emite automaticamente um pedido de medicamentos, considerando o nmero de casos em tratamento, a posologia dos medicamentos prescritos, o peso do paciente e a fase do tratamento. Esses dados necessitam ser informados trimestralmente ao sistema para que no ocorra falta de medicamentos.
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REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria N 104, de 25 de janeiro de 2011. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt0104_25_01_2011.html>. Acesso em 30 jan. 2011. ______. Ministrio da Sade. Portaria N 2.023 de 23 de setembro de 2004. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2004/prt2023_23_09_2004.html>. Acesso em 30 jan. 2011. ______. Ministrio da Sade. Portaria N 373, de 27 de fevereiro de 2002. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2002/prt0373_27_02_2002.html>. Acesso em 30 jan. 2011.
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Para o desenvolvimento racional de qualquer atividade em sade, importante o planejamento das aes, permitindo obter o mximo de benefcios com os recursos disponveis. A racionalizao das atividades de controle da tuberculose, seu monitoramento e avaliao so funes de todas as esferas de gesto da sade.
17.1 PLANEJAMENTO
O planejamento, e instrumentos resultantes de seu processo, como planos e relatrios, objeto de grande parte do arcabouo legal do SUS, quer indicando processos e mtodo de formulao, quer como requisitos para fins de repasse de recursos de controle e auditoria. Seu objetivo principal a sade, contribuindo para a melhoria do nvel de sade da populao tanto quanto seja possvel, dado o conhecimento e os recursos disponveis (BRASIL, 2009). Os instrumentos bsicos do Sistema de Planejamento do SUS so: Plano de Sade e suas respectivas Programaes Anuais de Sade e o Relatrio Anual de Gesto. O Plano de Sade, mais do que uma exigncia formal, um instrumento fundamental para a consolidao do SUS, que apresenta as intenes e os resultados a serem buscados no perodo de quatro anos, expressos em objetivos, diretrizes e metas. A Programao Anual de Sade o instrumento que operacionaliza as intenes expressas no Plano de Sade. Na Programao, so detalhadas, a partir dos objetivos, das diretrizes e das metas do Plano de Sade, as aes, as metas anuais e os recursos financeiros que operacionalizam o respectivo plano. importante identificar tambm as reas responsveis e as parcerias necessrias para a execuo das aes, as quais representam o que se pretende fazer para o alcance dos objetivos. Cabe assinalar que a Programao Anual de Sade rene o conjunto das iniciativas a serem implementadas pela respectiva esfera de gesto em determinado ano. Atualmente, existem no SUS distintos instrumentos e sistemas informatizados de programao, como a Programao Pactuada Integrada da Assistncia PPI/Assistncia e a Programao das Aes de Vigilncia em Sade Pavs. Na PPI esto pactuados os procedimentos e recursos financeiros relativos assistncia sade e na Pavs, um elenco norteador de aes que subsidiar as secretarias estaduais e municipais de sade para o alcance de metas do Pacto pela Vida. A programao das atividades contra a tuberculose deve se iniciar nos municpios, com sua incluso nos planos municipais de sade na rea das Doenas de Notificao
Compulsria DNC. Vale lembrar que no Sistema nico de Sade SUS, alm da prestao direta do atendimento de sade aos seus muncipes, as aes de vigilncia epidemiolgica e controle das doenas so atribuies dos municpios e devem ser includas nos Planos Municipais de Sade. importante definir, em cada municpio, um responsvel pelas aes de controle da tuberculose. Seu papel no controle da doena se inicia por fazer uma avaliao, tanto da situao epidemiolgica (incidncia, mortalidade, distribuio geogrfica e caractersticas das pessoas atingidas) quanto da situao operacional do programa de controle. Nessa etapa, o responsvel precisa fazer um diagnstico sobre a organizao geral do sistema de sade em sua rea de responsabilidade, levantar a rede de servios existente unidades bsicas de sade, Estratgia Sade da Famlia, rede de referncias laboratorial, hospitalar e ambulatorial e insero do PCT nesse sistema. preciso, tambm, verificar a existncia de instituies de longa permanncia (presdios, albergues e outras) e a rede de servios particulares e conveniados. O levantamento deve incluir as interfaces do programa, como outras secretarias (sistema prisional, assistncia e desenvolvimento social) e organizaes da sociedade civil. A partir desse primeiro diagnstico, podem-se detectar pontos fortes e fracos do programa de controle e os determinantes internos e externos que emperram seu melhor desempenho. Levando em considerao essa anlise, deve ser elaborado um plano de aes e atividades para melhorar o controle da tuberculose, estabelecendo metas a curto, mdio e longo prazo. Essas metas sero avaliadas periodicamente, de forma a corrigir ou readequar as aes do programa. A avaliao deve ser realizada em todas as instncias de estrutura do programa, desde a unidade bsica assistencial at a instncia central nacional. A avaliao, no processo de planejamento, uma ao permanente e contnua, destinada a conhecer o grau de xito dos objetivos programados e sua eventual correo. Para avaliar e monitorar um programa, so utilizados indicadores, que so medidas especficas sobre a doena e o desempenho do programa, que podem ser acompanhadas ao longo do tempo. Nenhum indicador pode ser avaliado sem que se leve em conta o contexto em que foi obtido. A multiplicidade de fatores que interferem na doena e no programa de controle faz com que no se consiga isolar os fatores responsveis por determinada situao, motivo pelo qual a interpretao dos dados deve ser integrada. A tuberculose particularmente sensvel a mudanas socioeconmicas e no sistema de sade isso deve ser considerado. Para que um determinado resultado possa ser atribudo ao emprego das medidas de controle, preciso que os efeitos sejam significativos e ocorram em prazo relativamente curto, especialmente no caso da tuberculose, pois a gama de fatores socioeconmicos que influi no comportamento da doena dificulta a separao do que corresponde, especificamente, ao impacto das aes do Programa. Assim sendo, durante a avaliao, deve-se verificar o processo, o resultado e mais a longo prazo o impacto das aes do programa. Os indicadores so escolhidos com base em sua capacidade de refletir os objetivos do programa e classificados em:
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Indicadores de Processo: so aqueles que medem os efeitos imediatos das atividades e podem ser monitorados em curto espao de tempo, ou seja, logo que a atividade seja realizada. Ex: Nmero de profissionais treinados. Indicadores de Resultado: so aqueles relacionados diretamente aos objetivos especficos e podem ser avaliados em um espao de tempo mediano, logo aps a realizao de todas as atividades relacionadas quele objetivo. Ex: Proporo de casos de tuberculose em tratamento diretamente observado. Indicadores de Impacto: so aqueles relacionados ao objetivo geral. Podem ser avaliados aps um longo espao de tempo (mnimo de cinco anos) e geralmente sofrem influncia de outros fatores externos s atividades de controle da tuberculose. Ex: Taxa de Incidncia de Tuberculose. Para que os indicadores sejam comparveis, preciso que sua obteno seja bem definida e que a qualidade dos dados utilizados para o clculo, adequada. A avaliao dos processos de trabalho e dos resultados deve ser realizada por comparao. Podem-se comparar os indicadores do local (servio de sade, municpio, regio) com as metas propostas, mas tambm interessante analisar a evoluo desses indicadores no tempo e comparar os valores obtidos com outros locais de condies semelhantes. A forma como o sistema de sade e os fluxos para atendimento da tuberculose esto organizados em cada regio deve ser analisada para que se possam estabelecer medidas mais efetivas de controle da doena. Como os principais elementos de sustentao do controle da tuberculose so a procura de casos, o diagnstico correto e oportuno e a adeso ao tratamento de todas essas etapas sero objeto de estratgias especficas para o plano de controle da tuberculose em cada regio. Em cada um desses tpicos, devem-se avaliar as condies de estrutura para realizao das atividades, os recursos humanos, insumos e equipamentos disponveis, a organizao das atividades e o desempenho do programa.
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de interveno que devem ser traduzidas em objetivos/metas a curto, mdio e longo prazos. As metas devem ser especficas, mensurveis, apropriadas, realistas e temporais. Sero avaliadas periodicamente, de forma a corrigir ou readequar as aes do programa. A avaliao deve ser realizada em todas as instncias de estrutura do programa, desde a unidade bsica assistencial at a instncia central nacional.
Entende-se a visita de monitoramento como uma ao educativa, que possibilita a anlise e a avaliao da eficcia das estratgias e dos mtodos de trabalho. Quando bem realizada, a superviso proporciona a oportunidade para orientar e motivar os profissionais, visando ao aperfeioamento de habilidades e de aprendizagem. So objetivos da visita de monitoramento: Identificar reas crticas nos aspectos tcnicos e administrativos em relao estratgia TDO e s atividades de controle da tuberculose. Monitorar a execuo das atividades de controle planejadas em todos os nveis. Proporcionar um espao de educao continuada. Identificar servios de sade que necessitem de maior ateno, bem como outros que possam servir de modelo nos treinamentos. Incentivar melhoria tcnica e operativa em todos os nveis. O monitoramento indireto, realizado em nvel de coordenao, baseia-se em anlise dos dados, relatrios, fichas de notificao e demais instrumentos enviados pela instncia local. Permite avaliar os aspectos quantitativos do trabalho, identificar problemas e subsidiar o planejamento. Tem tambm o objetivo de identificar previamente locais (servios de sade, distritos, municpios) que devam ser priorizados para realizao de superviso direta. fundamental que a rede de servios seja retroalimentada com as concluses das anlises efetuadas.
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Identificar reas crticas nos aspectos tcnicos e administrativos em relao estratgia DOTS e s atividades de controle da tuberculose; Monitorar a execuo das atividades planejadas para o controle da tuberculose; Proporcionar um espao de educao continuada; Identificar servios de sade que necessitem de maior ateno, bem como outros que possam servir de modelo nos treinamentos; Incentivar melhoria tcnica e operativa em todos os nveis. O monitoramento direto envolve basicamente trs etapas: planejamento, execuo e avaliao.
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Principais pontos a serem verificados: Triagem dos pacientes: Como realizada? Modo de chegada dos pacientes. Procura de sintomticos respiratrios: feita busca ativa? Quem realiza essa tarefa? Como ela registrada? Baciloscopia dos sintomticos: Existe um fluxo previsto para o caso de identificar um sintomtico respiratrio? Onde colhida a baciloscopia? Ela colhida no mesmo dia? Se o laboratrio no est na prpria unidade, quanto tempo demora entre a coleta e o envio ao laboratrio? Qual a periodicidade do envio de amostras? Quanto tempo demora entre a data de envio do exame e o recebimento do resultado? Quanto tempo demora entre a identificao do sintomtico e o incio do tratamento? Observar o livro de registro dos sintomticos respiratrios e se h outros instrumentos utilizados para registrar os sintomticos examinados. Verificar a demora entre a identificao e a coleta, e entre esta e a chegada do resultado em uma amostra de pacientes. Verificar se os casos bacilferos detectados entraram em tratamento, e em que data. Quantos pacientes em tratamento existem na unidade?
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Esses pacientes realizam TDO? Como feito o acompanhamento bacteriolgico? Quais os resultados do tratamento desses pacientes? A unidade realiza teste HIV para todos os doentes de tuberculose? Os contatos so examinados? realizada quimioprofilaxia para os casos indicados? Observar o livro de registro dos pacientes de tuberculose e como est preenchido. Calcular o percentual de cura confirmada, tratamentos completos sem confirmao e teste para HIV realizado. Observar as fichas de tratamento supervisionado e confrontar com o livro de registro de pacientes. Verificar se h outros instrumentos utilizados na unidade, por exemplo, para registrar os exames de contatos. Analisar uma amostra de pronturios e verificar se os dados so convenientemente anotados (exames, peso, evoluo).
Visitar as reas interligadas ao PCT farmcia, laboratrio, atendimento de DST/aids etc. Confrontar os dados levantados na visita com as informaes levantadas na unidade de sade e nos nveis distritais e municipais. Identificar dificuldades e necessidades. No encerramento da visita, recomendado reunir-se com a equipe e a coordenao da unidade para um breve relato das concluses da visita e recomendaes, bem como agendar a prxima superviso de acordo com as necessidades do servio. Aps cada visita de superviso preciso: Verificar se os objetivos do plano de superviso foram alcanados, analisando, junto s instncias de deciso, os seus resultados. Discutir as estratgias de correo necessrias. Cada visita deve resultar em um relatrio ao responsvel pelo servio de sade, contendo as observaes e recomendaes do supervisor. Esse relatrio deve ser encaminhado equipe supervisionada, unidade e s instncias decisrias.
Dada a dificuldade operacional de obter dados confiveis de prevalncia da doena e do risco de infeco, esses indicadores no so utilizados rotineiramente. A magnitude da tuberculose medida e acompanhada pelas estatsticas obtidas a partir das notificaes de casos, o que d uma medida aproximada da incidncia da doena e sua distribuio. preciso que se leve em considerao que os dados rotineiros de incidncia e mortalidade utilizados na vigilncia epidemiolgica so obtidos, respectivamente, pelo Sinan e pelo SIM. Como cada um desses sistemas tm fragilidades inerentes a eles, podem induzir a erros de interpretao, subestimando ou superestimando o valor desses indicadores. A anlise dos ndices epidemiolgicos e de sua tendncia deve ser feita por unidade federativa, regio geogrfica e para o Pas como um todo.
indicadores
Taxa de incidncia Taxa de incidncia de casos bacilferos Taxa de mortalidade por tuberculose Proporo de coinfeco TB/HIV A distribuio dos casos segundo forma clnica deve ser analisada e comparada com a distribuio dos casos notificados no Pas e no estado, investigando-se possveis discrepncias, que podem ocorrer por diferenas reais no perfil da tuberculose na regio, mas tambm podem refletir diferenas no acesso aos meios de diagnstico e no sistema de informao.
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17.3.2 PREvENo
Incluem-se, neste tpico, a busca ativa de casos, a vacinao BCG e o tratamento da infeco latente. A busca ativa de casos a principal atividade destinada a preveno da doena a ser desempenhada por um PCT. Tem a finalidade de identificar precocemente o doente evitando que infecte outros indivduos na comunidade, alm de aumentar a probabilidade de um desfecho favorvel do caso.
Atividades
Detectar locais prioritrios para procura de sintomticos respiratrios (SR) servios de sade que atendam muitos adultos, instituies fechadas e, havendo agentes comunitrios, busca nas residncias. Organizar como ser feito o interrogatrio sobre presena e durao de tosse.
Designar responsveis pelo interrogatrio das pessoas e pela coleta de escarro, assim como a rotina de monitoramento das atividades de busca ativa. Organizar o fluxo dos SR identificados para coleta do escarro. Identificar um local adequado, em rea externa, para coleta de escarro. Organizar fluxos para encaminhamento dos exames e recebimento dos resultados. Treinar e motivar os funcionrios. Verificar a disponibilidade de exames laboratoriais, potes para coleta de escarro, impressos adequados, transporte de amostras e condies de armazenamento. Levantar a existncia de profissionais treinados para questionar sobre tosse e sua durao, coleta do exame e encaminhamento.
indicadores
Proporo de sintomticos respiratrios examinados dentre os estimados. A vacinao BCG est a cargo do Programa Nacional de Imunizaes, sendo avaliada pela determinao da cobertura vacinal da localidade. O tratamento da infeco latente/quimioprofilaxia deve ser analisado, em especial, nos grupos de contatos de doentes bacilferos e nos infectados pelo HIV.
Atividades
Divulgar, capacitar e motivar dos profissionais envolvidos. Organizar fluxos e meios de diagnstico para afastamento da tuberculose ativa e suprimento de medicamentos. Elaborar protocolos de avaliao de contatos. Elaborar de protocolos para aplicao de teste tuberculnico inicial e peridico nos servios de atendimento a pessoas infectadas pelo HIV. Treinar profissionais para aplicao do teste tuberculnico. Verificar a disponibilidade de insumos para o teste.
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indicadores
Proporo de casos HIV positivos testados para infeco latente de tuberculose ILTB.
Proporo de contatos identificados (menores de 15 anos) testados para infeco latente de tuberculose ILTB. Proporo de contatos de casos de tuberculose examinados entre os registrados.
Nos casos de laboratrios terceirizados, incluir no contrato de prestao de servios a necessidade de submeter-se a controle de qualidade e cumprimento de prazos e fornecimento das informaes necessrias ao programa. Quando a baciloscopia negativa, a confirmao por cultura deve ser sempre procurada. preciso, tambm, que haja acesso ao teste de sensibilidade nos casos com indicao, estruturando-se uma rede de referncias para isso.
Atividades e recursos
Organizar o fluxo de coleta e resultado de baciloscopias e culturas nos servios de sade, de forma a facilitar para o doente o acesso a esses exames. Organizar, nos laboratrios, a comunicao imediata dos resultados para os servios solicitantes, especialmente os casos positivos. Estabelecer onde sero realizados os exames de maior complexidade cultura, identificao de micobactrias e teste de sensibilidade, bem como o fluxo de encaminhamento e de comunicao dos resultados.
Definir como e por quem ser realizado o controle de qualidade. Realizar um levantamento sobre a existncia de pessoal apto para a realizao dos exames Disponibilizar materiais para a realizao de exames, potes para coleta de escarro, impressos adequados, transporte de amostras e condies adequadas de armazenamento. Verificar se todos os servios de sade tm acesso aos exames e se h critrios ou quotas para sua realizao, dias e horrios de recebimento das amostras no laboratrio, condies adequadas de transporte e armazenamento e insumos laboratoriais suficientes.
Recursos necessrios
Tal como na atividade anterior, necessrio dispor de exames laboratoriais, potes para coleta de escarro, impressos adequados, transporte de amostras e condies adequadas de armazenamento. tambm preciso verificar se todos os servios tm acesso aos exames e baciloscopia e se h critrios ou quotas para sua realizao, dias e horrios de recebimento das amostras no laboratrio, condies adequadas de transporte e armazenamento e insumos laboratoriais suficientes. Quanto cultura, identificao e teste de sensibilidade, faz-se necessrio levantar quais os fluxos e critrios utilizados para envio de exames, locais de realizao e efetiva utilizao desses recursos pela rede de servios de sade. Em cada laboratrio envolvido, necessrio levantar dados sobre a existncia de pessoal apto e sobre as condies para a realizao dos exames.
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indicadores
Proporo de baciloscopias positivas entre aquelas realizadas para o diagnstico de sintomticos respiratrios. Proporo de casos novos de tuberculose pulmonar que realizaram baciloscopia de escarro. Proporo de casos de tuberculose confirmados bacteriologicamente. Proporo de laboratrios com controle de qualidade. Proporo de casos de retratamento que realizaram o exame de cultura.
17.3.4 TRATAMENTo
O fcil acesso do paciente ao tratamento fator fundamental para o sucesso do programa de controle da tuberculose. A proximidade da residncia do doente ou de seu local de trabalho facilita a superviso do tratamento, favorecendo a adeso. No entanto, a descentralizao do tratamento precisa ser cuidadosamente planejada e executada, garantindo-se a capacitao dos profissionais, a superviso adequada e a qualidade do atendimento. O responsvel pelo PCT, bem como aqueles que somente realizam a superviso da tomada dos medicamentos, precisa levantar os locais onde o tratamento conduzido. Nesses locais, verificar se a equipe de sade est capacitada. Caso o tratamento seja efetuado em unidade distante da residncia do doente, o tratamento supervisionado pela unidade mais prxima deve ser planejado e a troca de informaes garantida. Todos os medicamentos utilizados para tratamento dos casos de tuberculose tm como fonte o nvel federal, necessitando, portanto, de todo um fluxo estabelecido para que nenhum doente fique sem os medicamentos prescritos. O clculo da quantidade de medicamentos necessrios para o prximo ano deve ser baseado na estimativa de casos que sero atendidos em cada unidade de sade da regio/ municpio no perodo, aliado ao consumo do ano anterior. A logstica de distribuio mensal/trimestral, alm dos tipos de medicao, deve contemplar os diferentes nveis de complexidade dos casos e da demanda da unidade.
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necessrio organizar fluxo e periodicidade de solicitao e entrega de medicamentos para as unidades de sade, a utilizao de medicamentos conforme o prazo de vencimento e, para evitar subnotificao de casos, comparar a demanda da farmcia com a notificao de casos. Para obter bons resultados no tratamento, as principais tarefas so: Sensibilizar/capacitar funcionrios para o tratamento supervisionado. Organizar local e fluxo para observao da tomada diria da medicao. Organizar fluxo de atendimento do doente na unidade: controle do peso, local de espera da consulta mdica, ps-consulta, agendamento e controle de comparecimento. Definir quem ser responsvel pela observao direta da ingesto dos medicamentos, pela orientao, entrega do pote para a coleta de escarro de controle, educao em sade sobre a doena, medicamentos e efeitos adversos, controle e convocao de faltosos e visitas domiciliares. Definir e implantar protocolo para controle dos contatos e visitas domiciliares. Organizar solicitao de incentivos.
Verificar os meios de transporte para realizao das visitas domiciliares a p, de nibus, viatura oficial etc. conforme os recursos disponveis e as caractersticas da regio. Primeiramente, deve-se avaliar se todos os casos diagnosticados tiveram tratamento iniciado. Caso isso no ocorra, tem-se o chamado abandono primrio, nmero que seria desejvel prximo de zero. Considerando-se que a durao do tratamento de seis meses, de uma forma geral, espera-se que, findo o prazo, os doentes que iniciaram tratamento em um determinado ms ou perodo (coortes) o tenham encerrado. Deve-se, portanto, avaliar periodicamente o encerramento dos casos por coortes, separando-os por tipo de casos (novos ou retratamentos), pulmonares bacilferos, tipo de tratamento (autoadministrado ou supervisionado), status sorolgico HIV etc.
indicadores
Proporo de casos de tuberculose curados. Proporo de casos de tuberculose curados com comprovao bacteriolgica. Proporo de casos de tuberculose que abandonaram o tratamento. Proporo de casos de tuberculose com encerramento em bito. Proporo de casos de tuberculose que realizaram tratamento diretamente observado. Proporo de casos de retratamento de tuberculose. Proporo de casos de tuberculose com encerramento informado.
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17.3.5 PREvENo
Incluem-se, neste tpico, o tratamento da infeco latente e a vacinao BCG. A vacinao BCG est a cargo do Programa Nacional de Imunizaes, sendo avaliada pela determinao da cobertura vacinal. O tratamento da infeco latente/quimioprofilaxia deve ser analisado, em especial, nos grupos de contatos de doentes bacilferos e nos infectados pelo HIV. Para implantao/implementao do tratamento da infeco latente/quimioprofilaxia devem ser planejadas atividades de divulgao, capacitao e motivao dos profissionais envolvidos, bem como organizao de fluxos e meios de diagnstico para afastamento da tuberculose ativa e suprimento de medicamentos. A elaborao de protocolos de avaliao de contatos, assim como de aplicao de teste tuberculnico inicial e peridico nos servios de atendimento a pessoas infectadas pelo HIV, facilita a incorporao dessas aes na rotina dos servios de sade.
Recursos necessrios
A existncia de profissionais treinados para aplicao do teste tuberculnico em local e horrio acessvel um fator de suma importncia a ser considerado. Evidentemente, h necessidade dos insumos para o teste.
indicadores
Proporo de casos HIV positivos testados para Infeco Latente de Tuberculose ILTB. Proporo de contatos identificados (menores de 15 anos) testados para Infeco Latente de Tuberculose ILTB. Proporo de contatos de casos de tuberculose examinados entre os registrados.
indicadores
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Atividades
Avaliar a existncia de pessoal qualificado, impressos, fichas de notificao, livros de registro, equipamentos de informtica e recursos necessrios para a transmisso das informaes.
Monitorar a incluso do caso diagnosticado no sistema de informao, assim como as informaes referentes ao acompanhamento dos mesmos. Espera-se que os casos descobertos sejam notificados no prazo mximo de uma semana e que as informaes sobre os resultados de exames bacteriolgicos e teste HIV sejam oportunamente registradas. A atualizao da situao de tratamento deve ser mensal. Monitorar periodicamente o preenchimento dos livros de registro, das fichas de notificao e o cumprimento dos prazos para envio das notificaes junto s unidades de sade.
indicadores
Proporo de casos de tuberculose com HIV em andamento. Proporo de casos de tuberculose registrados no Sinan em tempo oportuno. Proporo de notificaes de TB com determinado campo (essencial) da ficha de notificao/investigao da tuberculose preenchido. No Anexo 8 so listados os principais indicadores que devem ser monitorados pelos PCT com seu mtodo de clculo.
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REFERNCIA
BRASIL. Ministrio da Sade. Organizao Pan-Americana da Sade. Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS): uma construo coletiva trajetria e orientaes de operacionalizao. Braslia, 2009. (Srie B: Textos Bsicos em Sade).
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A estratgia do Stop TB Parthership no seu componente no 5 considera fundamental contar com o apoio dos portadores e das comunidades visando estimular a defesa da causa do controle da TB, a comunicao e a mobilizao social. A Organizao Pan-Americana de Sade, no seu plano estratgico regional Uma Amrica Livre da Tuberculose, estabelece como um dos seus objetivos especficos
reduzir o estigma e a discriminao e melhorar o acesso de pacientes com tuberculose a servios TDO com o apoio de estratgias de promoo da causa do controle da TB, comunicao, mobilizao social e da participao de pessoas afetadas. (PAHO, 2005).
Alinhado s diretrizes internacionais, o PNCT considera que a mobilizao comunitria fundamental para que o diagnstico seja feito o mais precocemente possvel, a adeso ao tratamento seja melhorada, reduzindo o abandono a menos de 5% dos casos, e o percentual de cura dos pacientes alcance pelo menos 85% dos casos (BRASIL, 2005). No Brasil, o envolvimento comunitrio nas aes de controle de tuberculose ainda bastante recente. Em 2002, o Programa de Controle da Tuberculose do Estado do Rio de Janeiro e a Diviso de Tuberculose da Secretaria de Estado de Sade de So Paulo adotaram estratgias de mobilizao da sociedade civil para a incluso do componente comunitrio na luta contra a TB. Tambm no final desse mesmo ano, agentes comunitrios e outros atores locais foram includos no projeto de expanso da estratgia TDO na comunidade da Rocinha, promovido pelo Programa de Tuberculose da Diviso de Transmissveis da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro (SANTOS FILHO, 2006). A priorizao do componente comunitrio por parte dos gestores dos estados do Rio de Janeiro e de So Paulo contribuiu para o surgimento do Frum de ONG TB do Rio de Janeiro em agosto de 2003 e, mais recentemente, da Rede Paulista de Controle Social e do Frum Baiano. Essas instncias trabalham ativamente no enfrentamento da tuberculose no Pas por meio da realizao de atividades de sensibilizao da populao para questes relacionadas preveno da TB, lutam contra o estigma e o preconceito que atingem as pessoas afetadas pela doena e procuram incidir na qualificao das polticas pblicas de sade relacionadas ao controle da tuberculose no Pas (SANTOS FILHO; SANTOS, 2007). Em 2004, por iniciativa do Ministrio da Sade, foi criada a Parceria Brasileira Contra a Tuberculose. Diante da necessidade de ampliar a atuao do PNCT (Devep/SVS/ MS) em sintonia com a mobilizao global em torno da luta contra a tuberculose, concretizada no movimento Stop TB Partnership, foi proposta a consolidao de uma rede de parceiros. Esse frum tem como objetivo reforar e apoiar os meios para concretizar
os principais objetivos estabelecidos pelo PNCT, colocando a tuberculose na pauta de discusso de todas as organizaes sociais envolvidas. Atualmente, a Parceria Brasileira conta com mais de 80 instituies afiliadas distribudas em oito segmentos: Governo, Organizao de Categoria ou de Classe, Academia, Setor Privado, Organizaes de Cooperao, ONG Ativismo, ONG Assistncia e Instituies Confessionais e ou Religiosas (Stop TB Brasil, 2008). A partir de 2007, ano em que se iniciou o Projeto Fundo Global no Brasil, que abrange 57 municpios que concentram 45% dos casos de tuberculose, observou-se crescente sensibilizao de organizaes da sociedade civil no combate tuberculose. A estratgia adotada pelo projeto de fomentar a criao de comits metropolitanos para o acompanhamento das aes do projeto nas regies onde est sendo executado foi um dos fatores que contribuiu para isso (FUNDO GLOBAL TUBERCULOSE BRASIL, 2007). O PNCT vem ampliando a participao comunitria no controle da tuberculose no Brasil. Nos anos de 2008 e 2009, foram realizados seminrios regionais envolvendo conselheiros estaduais e municipais de sade, lideranas comunitrias de diferentes movimentos sociais que se engajaram na luta contra a TB. Essa sequncia de seminrios culminou com a realizao, no final de 2009, de um Seminrio Nacional de Controle Social da Tuberculose que contou com a presena de representaes de todas as regies do Brasil, as quais discutiram e pactuaram propostas destinadas s trs esferas de governo relacionadas ao fortalecimento de polticas publicas de sade destinadas a qualificar o controle da tuberculose no Brasil. A chamada estratgia Comunicao, Advocacia e Mobilizao Social CAMS pode subsidiar a formulao das estratgias de ao de fortalecimento da participao comunitria em tuberculose no mbito dos estados e municpios. Seus componentes so descritos a seguir: Comunicao e Sade: Consiste em uma estratgia de prover indivduos e coletividade de informaes, considerando que a informao no suficiente para gerar mudanas, mas fundamental dentro de um processo educativo para o compartilhamento dos conhecimentos e prticas que podem contribuir para melhores condies de vida da populao. Deve-se ressaltar que o processo de comunicao baseia-se em aspectos ticos, de transparncia e de respeito a aspectos culturais e s diferenas nas populaes que esto envolvidas. A informao de qualidade, difundida no momento oportuno com linguagem clara e objetiva, um importante instrumento de promoo da sade (MOISES, 2003). Advocacia: Este termo tem origem no ingls advocacy. Consiste na realizao de aes individuais e de grupos organizados que procuram influenciar as autoridades para que fiquem sensveis s carncias e necessidades diversas que emergem na sociedade. Atualmente, no Brasil, o setor sade, dentre as reas sociais, um dos mais politizados e conta com maior presena de grupos da comunidade, participando e pressionando por seus interesses. No entanto, o direito sade no alcana a totalidade da populao, nem todos os grupos direcionam seus esforos de maneira eficaz.
222
Nesse sentido, importante o fortalecimento do movimento de tuberculose visando ampliar sua capacidade de influncia nas esferas do Legislativo e nas instncias formais de controle social (DALLARI et al., 1996). Mobilizao Social: Relaciona-se ao preparo dos indivduos, ao engajamento da comunidade para a realizao de uma ao poltica ou reivindicatria ou para a execuo de projetos ou programas, e ao incentivo para a participao efetiva das comunidades, buscando solues prximas da realidade e dos meios que as comunidades e organizaes dispem, expandindo parcerias e ampliando a capacidade comunitria de resolver seus prprios problemas. Uma comunidade mobilizada pode organizar-se em prol de uma causa e construir suas prprias estratgias de aes para o fortalecimento das polticas pblicas em sade, por meio da insero nas instncias formais de controle social, tais como os Conselhos de Sade no mbito municipal, estadual e federal, bem como suas respectivas conferncias (MOISES, 2003). O PNCT considera que o desenvolvimento de aes baseadas na estratgia CAMS fundamental e deve estar presente nos planos estratgicos dos programas estaduais e municipais de controle da tuberculose no Brasil. Certamente, a adoo dessa estratgia amplia a capilaridade das aes dos programas, contribuindo para a realizao do diagnstico precoce, a adeso ao tratamento, o combate ao preconceito e discriminao das pessoas com tuberculose e o fortalecimento da participao da comunidade nas instncias formais de controle social.
223
REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Tuberculose: a situao da doena no Brasil. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=31115>. Acesso em: 15 mar. 2010. DALLARI, S. G. et al. Advocacia em sade no Brasil contemporneo. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 30, n. 6, p. 592-601, 1996. FUNDO GLOBAL TUBERCULOSE BRASIL. Apresentao: o Fundo Global no Brasil. [S.l.: s.n., 2007?]. Disponvel em: <http://www.fundoglobaltb.org.br>. Acesso em 15 mar. 2010. MOISES, M. A educao em sade, a comunicao em sade e a mobilizao Social na vigilncia e monitoramento na qualidade da gua para consumo humano. Jornal do Movimento Popular em Sade, [S.l.], 2003. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/ portal/arquivos/pdf/artigo2.pdf>. Acesso em: 15 mar. 2010. PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION (PAHO). Regional Plan for Tuberculosis Control: 2006-2015. Washington, DC, 2005. SANTOS FILHO, E. T. Poltica de TB no Brasil: uma perspectiva da sociedade civil Tempos de mudanas no controle da tuberculose no Brasil. Rio de Janeiro: Open Society Institute, 2006. SANTOS FILHO, E. T.; SANTOS, Z. M. G. Estratgias de controle da tuberculose no Brasil: articulao e participao da sociedade civil. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 41, Suppl. 1, p. 111-116, 2007. STOP TB BRAZIL. A Parceria Brasileira Contra a Tuberculose. 2008. Disponvel em: <http://www.parceriatb.org.br>. Acesso em: 15 mar. 2010.
224
Pesquisas
A necessidade da incorporao da pesquisa como ferramenta essencial para o controle e a melhoria dos programas de TB tem sido reconhecida, recomendada e fomentada por diversas instituies, como a Organizao Mundial da Sade (por meio do Programa Especial de Pesquisa e Treinamento em Doenas Tropicais), o Fundo Global de Combate Aids, Tuberculose e Malria, entre outras iniciativas nacionais (WHO, 2008). A estratgia Stop TB da OMS foi lanada em 2006 e visa, principalmente, reduzir a carga global de tuberculose at 2015, de acordo com os objetivos de desenvolvimento do milnio e as metas da prpria parceria Stop TB (WHO, 2006a). A estratgia inclui seis componentes, entre os quais um deles tem como objetivo possibilitar e promover pesquisa para a melhora do desempenho dos programas de controle da TB e para o desenvolvimento de novas drogas, diagnsticos e vacinas. Alm disso, os vrios planos de ao que regem as aes de controle da TB no Pas, desde o Plano Global da OMS 2006-2015 (WHO, 2006b), passando pelo Plano Regional para as Amricas (PAHO, 2005) e chegando ao Plano Estratgico do PNCT 2007-2015 (BRASIL, 2007), preconizam o uso de pesquisa como uma ferramenta essencial para o controle da doena. Um dos objetivos do plano estratgico do PNCT para 2007-2015 desenvolver e/ou fortalecer a capacidade de investigao dos Programas de Controle da Tuberculose com a incluso da pesquisa operacional, clnica e epidemiolgica em seus planos de ao. A pesquisa operacional pode ser definida como aquela que identifica e resolve problemas de sade pblica de forma gil, ajuda os gestores a tomar decises baseadas em evidncia, melhora a qualidade e o desempenho dos programas usando mtodos cientificamente vlidos e ajuda os gerentes de sade e equipe a entender o funcionamento do prprio programa. Segundo o Plano Global da OMS 2006-2015, a pesquisa operacional pode auxiliar a determinao dos melhores mtodos para implementar estratgias de controle e monitorar o seu impacto. Ela envolve a avaliao da gesto dos programas, direcionada melhoria na tomada de deciso, melhor operacionalizao dos sistemas de sade e melhor proviso de servios. Para aumentar a capacidade local em pesquisa operacional, o PNCT tem apoiado e financiado a pesquisa como parte da rotina das aes dos programas de controle. A pesquisa operacional, alm disso, deve ser vista como um componente essencial dos esforos relativos ao monitoramento e avaliao M&A dos programas e, quando integrada s atividades de M&A, facilita o uso mais efetivo dos recursos disponveis e fortalece a capacidade local de implementar as atividades programadas. Como reconhecimento desta
necessidade, a Union criou o Centro para Informao Estratgica em Sade e Pesquisa Operacional com o objetivo de apoiar e fortalecer o uso de informao de qualidade para melhorar a sade da populao em pases de baixa e mdia renda. No entanto, outras formas de pesquisa devem ser estimuladas em todos os nveis de atuao do programa de controle da TB. Uma tendncia relativamente recente a de fortalecer a capacidade de transformar os avanos da pesquisa bsica em benefcios para os pacientes que necessitam ter acesso a meios diagnsticos, vacinas e tratamentos mais efetivos. O termo usado para esse tipo de atividade pesquisa translacional (do ingls translate, que significa traduzir). Todos os nveis de governo, fundaes de amparo pesquisa, pesquisadores e pessoas afetadas devem estar atentos para que se preencham as potenciais lacunas entre a produo do conhecimento cientfico e a sua aplicao na prtica dos servios de sade. Em termos de iniciativas governamentais para estimular a pesquisa translacional, o Departamento de Cincia e Tecnologia Decit da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos SCTIE, do Ministrio da Sade, est frente desse esforo, j tendo promovido um encontro nacional em 2008 para traar uma estratgia nacional de pesquisa translacional (BRASIL, 2008).
226
REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Plano Estratgico para o Controle da Tuberculose: Brasil 2007-2015. Braslia, DF, 2007. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Cincia e Tecnologia. Boletim Informativo Decit, Braslia, DF, v. 3, 2008. PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION (PAHO). Regional Plan for Tuberculosis Control: 2006-2015. Washington, DC, 2005. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). The stop TB strategy: building on and enhancing DOTS to meet the TB-related Millennium Development Goals. Geneva, 2006a. ______. Global Plan to Stop TB 2006-2015. Geneva, 2006b. ______. Framework for operations and implementation research in health and disease control programs. Geneva: The Global Fund to Fight Aids, Tuberculosis and Malaria, 2008.
227
1.3. PARA ENCoNTRAR o NMERo DE CASoS NovoS PREviSToS PARA o ANo SEguiNTE Ao LTiMo ANo N, MuLTiPLiCAR o NMERo SELECioNADo PoR 1,10, SuPoNDo uM iNCREMENTo DE 10% PARA A DESCoBERTA DE CASoS:
MN x 1,10 = __________ N (No total esperado)
1.4. PARA DiSTRiBuiR oS CASoS ESPERADoS PoR gRuPo ETRio, foRMA CLNiCA E SiTuAo BACTERioLgiCA, PREENCHA A RvoRE ABAixo, PARTiNDo CoM o NMERo ToTAL DE CASoS ESPERADoS N:
65% 80% 15 ou + anos 95% Total de casos 100% 5% < 15 anos 15% Extrapulmonar 85% Pulmonar 20% 20% Extrapulmonar Pulmonar 35%
BK+
BK sem confirmao
80%
BK+
BK sem confirmao
1.5. PARA DETERMiNAR o NMERo DE SiNToMTiCoS RESPiRATRioS SR A SEREM ExAMiNADoS No ANo DA PRogRAMAo, MuLTiPLiCAR PoR 25 o NMERo ToTAL DE CASoS CoM BACiLoSCoPiA PoSiTivA. o NMERo 25 foi ToMADo ESTiMANDo-SE EM 4% o PERCENTuAL DE CASoS CoM BACiLoSCoPiA PoSiTivA ENTRE SR ExAMiNADoS:
(No de casos BK.+ 15 e+ _______ + No de casos BK.+ < 15 ______) x 25 = _______SR
229
1.6. PARA DETERMiNAR o NMERo DE REiNgRESSANTES R No SiSTEMA PoR RECiDivA E APS ABANDoNo, No ANo DA PRogRAMAo, CALCuLA-SE 10% DoS CASoS NovoS ESPERADoS N:
N x 0,10 = - _________ R
2.3. o NMERo DE CASoS BK+ ENTRE 15 ANoS, CoRRESPoNDE A 96% Do ToTAL DE CASoS BK+:
BK+ x 0,96 = ___________ BK+ 15 anos
230
2.4. DENoMiNANDo-SE o NMERo DE CASoS BK+ EM 15 ANoS DE N1, PRoCEDER, A PARTiR DESSE NMERo, DiSTRiBuio REgRESSivA DoS CASoS PoR SiTuAo BACTERioLgiCA, foRMA CLNiCA E gRuPo ETRio, DE ACoRDo CoM A RvoRE DE DiSTRiBuio. oBTM-SE, ASSiM, o ToTAL DE CASoS PARA o ANo DA PRogRAMAo N 2.5. PARA DETERMiNAR o NMERo DE REiNgRESSANTES R No SiSTEMA PoR RECiDivA E APS ABANDoNo, No ANo DA PRogRAMAo, CALCuLA-SE 10% DoS CASoS NovoS ESPERADoS N:
N x 0,10 = _____________ R
3.3. PARA DiSTRiBuiR o ToTAL DE CASoS NA RvoRE, PRoCEDER CoMo EM 2.3 E 2.4.
231
______/______/_______
______/______/_______
______/______/_______
MS
Fase de ataque
DIAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Fase de manuteno
LEGENDA DO COMPARECIMENTO:
Assinatura do Responsvel:
/ / / / / / / / /
/ / / / / / / / /
/ / / / / / / / /
/ / / / / / / / /
/ / / / / / / / /
/ / / / / / / / /
CONTATO:
Intradomiciliar
NOTAS/OBSERVAES: _____________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ * Baciloscopia Positiva (+;++;+++) Negativa (neg) N/Re (no realizado) ** Raio-X: N (Normal) S (suspeito / sugestivo de TB) Seq. (sequela de TB) OP (Outra patologia no TB) N/Re (No realizado)
233
Ministrio da Sade
Braslia/DF
5 edio
Este Livro de Registro e Acompanhamento de Tratamento dos Casos de Tuberculose um instrumento de informao ocial do Programa Nacional de Controle da Tuberculose, da Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade (PNCT/SVS/MS). Deve ser utilizado como fonte de dados da unidade de sade local e tambm como ferramenta para base de clculo de indicadores operacionais e epidemiolgicos. Sendo de carter condencial, os dados aqui contidos devem ser adequados e cuidadosamente protegidos
Como preencher as colunas IDENTIFICAO N do Pronturio (N do Pront.)
contra danos e extravios. Devem ser registrados apenas os dados dos pacientes que tiverem seu diagnstico rmado segundo denio de caso de tuberculose, conforme o Guia de Vigilncia Epidemiolgica TuberculoseFunasa/MS, 20021. Os dados fornecidos pelo livro devem alimentar a Ficha de Noticao/ Investigao de Tuberculose, assim como o Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose, ambos do Sistema de Informao de Agravos de
Noticao (Sinan). Ao nal de cada ms, dever ser feita a consolidao dos dados e anlise dos casos atendidos na unidade de sade. No nal de cada ms, deixar um espao de trs linhas antes de iniciar o ms seguinte. Onde houver a possibilidade de tratar os casos de pacientes multirresistentes (TBMR), estes devem ser registrados no sistema prprio de informao da TBMR.
Cultura
RX do Trax
Registrar resultado: cultura do escarro na primeira coluna; cultura de outros espcimes (urina, lquidos, sangue, tecidos, etc.) na coluna Outros. Assinalar: POS para o positivo NEG para negativo N/Re quando no realizada
PPD
Registrar: N quando o aspecto radiolgico for normal; S quando a imagem radiolgica for sugestiva/suspeita de tuberculose; SEQ seqela, quando apresentar imagem radiolgica sugestiva de leso cicatricial; OP quando houver imagem sugestiva de outra patologia no tuberculosa; N/Re quando o RX no for realizado.
Outros exames
Registrar a idade do paciente em anos completos. Nos menores de 1 ano, registrar a idade em meses, colocando a letra m aps o ms registrado em nmero. Ex.: 6 m (meses).
Sexo
Registrar o resultado da prova tuberculnica usando a sigla: NR (0 a 4mm) para no reator RF (5 a 9mm) para reator fraco RF (10mm e mais) para reator forte N/Re quando no realizada
Histopatologia
Transcrever o resultado da primeira amostra da baciloscopia na primeira coluna e da segunda amostra na coluna correspondente, de acordo com o seguinte critrio: +, ++, +++ para os positivos NEG para os negativos N/Re quando o exame de baciloscopia no for realizado
1
Registrar: POS quando o resultado do exame histopatolgico acusar a presena de BAAR; SUG quando o resultado referir achados sugestivos de tuberculose; NEG quando os achados no forem sugestivos de tuberculose; N/Re quando no realizado.
Transcrever um outro tipo de exame que foi utilizado para auxiliar no diagnstico: BIO para a Bioqumica; US para Ultra-sonograa; T para Tomograa; RXO para RX de outros orgos; BAAR OE para pesquisa de BAAR em outros espcimes: lavado gstrico, lavado brnquico, urina, uidos orgnicos, pus, etc.; N/Re quando no realizado.
HIV
Registrar: POS quando o resultado da sorologia para HIV for positiva NEG quando negativa N/Re quando no realizado
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade. Tuberculose: Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia, 2002.
BACILOSCOPIA DE ACOMPANHAMENTO MS
Registrar: P+ para tuberculose pulmonar positiva Ppara tuberculose pulmonar negativa P quando no realizada a baciloscopia
Extrapulmonar
Assinalar a localizao conforme categorizao do Sinan e Guia de Vigilncia Epidemiolgica Tuberculose Funasa/MS (2002): PL pleural Gp ganglionar perifrica Oa osteoarticular Oc ocular Gu gnito-urinria Me meningite Mi miliar O outras localizaes
TIPO DE ENTRADA
Registrar o resultado na coluna correspondente ao ms de tratamento em que o exame foi realizado. Transcrever o resultado da baciloscopia de acordo com o seguinte critrio: +, ++, +++ para os positivos NEG para os negativos N/Re quando no realizada
SITUAO DE ENCERRAMENTO Motivo
bito Ser dado por ocasio do conhecimento da morte do paciente durante o tratamento. Dever ser assinalado no campo Observaes se o bito ocorreu por tuberculose ou por outras causas. Falncia (Fal.) Ser dada quando houver persistncia da positividade do escarro ao nal do tratamento. So tambm classicados como falncia os doentes que no incio do tratamento so fortemente positivos (++ ou +++) e mantm essa situao at o quarto ms, ou aqueles com positividade inicial seguida de negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do quarto ms de tratamento. Mudana de Diagnstico (M. Diag.) Ser dada quando for constatado erro de diagnstico de tuberculose.
Data
Cura Ser dada a alta por cura quando os pacientes pulmonares, inicialmente positivos, apresentarem, durante o tratamento, pelo menos duas baciloscopias, negativas: uma na fase de acompanhamento e outra no nal do tratamento. Completou o tratamento (CT) Ser dada alta aps completar o tratamento com base em critrios clnicos e radiolgico: quando o paciente no tiver realizado o exame de escarro por ausncia de expectorao e tiver alta com base em dados clnicos e exames complementares; nos casos de tuberculose pulmonar inicialmente negativos; nos casos de tuberculose extrapulmonares. xito do tratamento (Ex. trat.) a soma dos casos de cura mais os casos que completaram o tratamento Abandono (Aband.) Ser dado ao doente que deixou de comparecer unidade por mais de 30 dias consecutivos, aps a data prevista para seu retorno. Nos casos de tratamento supervisionado, o prazo de 30 dias contado a partir da ltima tomada da droga. Transferncia (Transf.) Ser dada quando o doente for transferido para outro servio de sade. A transferncia deve ser efetuada por documento especco com informaes sobre o diagnstico e o tratamento realizado at aquele momento. Deve-se buscar a conrmao de que o paciente compareceu unidade de sade para a qual foi transferido, bem como o resultado do tratamento no momento da avaliao de coorte. Dever ser assinalado no campo Observaes se a transferncia para o mesmo municpio (outra unidade de sade), para outro municpio (mesma UF), para outro estado ou para outro pas.
Registrar: CN caso novo RR retratamento por recidiva RA retorno aps abandono RF retratamento nos casos de falncia
TRATAMENTO Esquema
Anotar o nmero total de pessoas que coabitam com um paciente com tuberculose. Esta informao deve ser solicitada e registrada no momento da primeira consulta.
Examinados (Exam.)
Registrar: I para os casos novos de tuberculose pulmonar e extrapulmonar; II para a forma meningoenceflica; IR para os casos de retratamento por recidiva ou retorno aps abandono do Esquema I; III para os casos de falncia aos esquemas I e IR; EE para esquemas especiais.
Data de incio
Anotar o nmero de pessoas que coabitam com um paciente com tuberculose que foram examinados na unidade de sade, segundo as normas do Ministrio da Sade.
OBSERVAES Registrar ocorrncias no especicadas, como:
Registrar a data do incio do tratamento (dia, ms e ano). Em caso de paciente transferido, registra-se a data do incio do tratamento na unidade de origem.
Forma de tratamento (Forma de trat.)
Intolerncia medicamentosa, interrupo do tratamento por irregularidade (justicar), hospitalizao, resultado de RX para encerramento do caso, data da mudana de esquema teraputico, toxicidade ou falncia, se o paciente institucionalizado (presdio, asilo, orfanato, hospital psiquitrico ou outro), informao de agravos associados e outras situaes no constantes na planilha.
Ateno
Assinalar: S tratamento supervisionado A auto-administrado Considera-se tratamento supervisionado quando a observao da tomada dos medicamentos for realizada pelo menos trs vezes por semana, na primeira fase, e duas vezes por semana na segunda fase (segundo as normas do Ministrio da Sade).
1. Quando for colocado o resultado da cultura de outros espcimes, especicar em observaes qual o tipo de espcime. 2. Quando o caso for encerrado por falncia, o paciente dever ser novamente registrado neste livro, como caso de retratamento, mantendo o mesmo nmero do Sinan.
Unidade de Sade:
Municpio:
UF:
235
Casos avaliados Forma clnica n Pulmonar positiva Casos novos Pulmonar sem conrmao Extra pulmonar Total % 100 n
Cura (a) %
Abandono %
Transferncia n % n
bito % n
Falncia %
100
100 100
Pulmonar positiva Pulmonar sem conrmao Extra Pulmonar Total BAAR e/ou cultura positiva
100
100
100 100
Recidiva
100
Falncia
Pulmonar positiva
100
Instrues
Estudo de coorte
Toda unidade de sade dever avaliar o resultado dos tratamentos por meio do estudo de coorte. Para realizar esse estudo necessrio coletar os dados das folhas de registro de pacientes do perodo a ser analisado (trimestral, semestral ou anual). O estudo de coorte dever ser realizado aps o sexto ms do incio de tratamento, por forma de tratamento e tipo de entrada separadamente. A anlise dos casos de falncia dever ser realizada aps o 12 ms do incio de tratamento.
o estudo do resultado do tratamento de tuberculose de indivduos que tm atributos em comum. Comumente so agrupados por tipo de entrada (ex.: caso novo) e por durao do tratamento (ex.: esquema I 6 meses) em um determinado perodo. Prencher: Casos noticados
Mudana de diagnstico Casos avaliados
236
Sexo
Histopatologia RX Trax
Esquema
Forma clnica
Tipo de entrada
N do Sinan
Forma de trat.
Unidade de Sade
Identicao
__ / __ / __
01 02 03 04 05 06
__ / __ / __
07
08
09
10
11
12
__ / __ / __
01 02 03 04 05 06
__ / __ / __
07
08
09
10
11
12
__ / __ / __
01 02 03 04 05 06
__ / __ / __
07
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10
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12
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01 02 03 04 05 06
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07
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12
__ / __ / __
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__ / __ / __
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01 02 03 04 05 06
__ / __ / __
07
08
09
10
11
12
__ / __ / __
__ / __ / __
Requisio de Exame
1
N Requisio*
CNES*
Requisio
4 UF
8 Registro Profissional/Matrcula*
9 Assinatura
10 Nome do Paciente*
11 Data de Nascimento*
12 (ou) Idade
130 Sexo*
9 - Ignorado
Paciente
19 Nmero
20 Ponto de Referncia
21 Bairro
22 UF
23 Municpio de Residncia
24 Cdigo IBGE*
25 CEP
26 DDD Telefone
27 Zona
1 - Dia 3 - Ms
1 - Sim
39
2 - No
9 - Ignorado
40
Exame Solicitado*
Material Enviado*
Amostra* (1, 2, 3, 4)
Data da coleta*
1 - Sim
2 - No
9 - Ignorado
1 - Sim
2 - No
9 - Ignorado
Amostra/Exame
1 - Sim
2 - No
9 - Ignorado
1 - Sim
2 - No
9 - Ignorado
1 - Sim
2 - No
9 - Ignorado
41 Agravo/Doena
42 CID 10*
43 N Notificao SINAN*
44 Data de Notificao*
SINAN
46 CNES*
47 UF
48 Municpio de Notificao
49 Cdigo IBGE*
Dados Complementares
50 Dados Clnicos/Laboratoriais
Campo 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Descrio Nmero da requisio gerada pelo sistema, caso j tenha sido cadastrada (OBRIGATRIO). Caso ainda no tenha sido cadastrada (NO OBRIGATRIO). Nome completo e sem abreviaes da Unidade de Sade ou outra fonte que solicita exame (s) a rede de laboratrios Nmero do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES (OBRIGATRIO) Sigla da Unidade de Federao da Unidade de Sade ou outra fonte responsvel pela solicitao de exame (s). Nome do municpio de atendimento da Unidade de Sade ou outra fonte responsvel pela solicitao de exame (s) Cdigo do IBGE correspondente. (OBRIGATRIO) Nome completo do profissional de sade responsvel pela solicitao de exame (s) (OBRIGATRIO) Nmero do registro profissional ou matrcula. (OBRIGATRIO) Assinatura ou carimbo do profissional de sade responsvel pela solicitao de exame (s). Nome completo e sem abreviao do paciente. (OBRIGATRIO) Data de nascimento do paciente (dd/mm/aaaa). (OBRIGATRIO) Idade do paciente. Este campo deve ser preenchido somente se a data de nascimento for desconhecida (Ex. 10 dias => deve ser informado na lacuna o nmero 10 e selecionar de acordo o item corresponde opo 2, que significa dia) Sexo do paciente. (OBRIGATRIO) Idade Gestacional. Sendo o paciente do sexo feminino, informar o perodo gestacional em que a paciente se encontra no momento da ocorrncia do agravo/doena. Sendo o paciente do sexo masculino, informar a opo 6 no se aplica. Nmero do Carto Nacional de Sade. Caso o paciente possua, informar o nmero do Carto SUS. Nome da me informar o nome completo e sem abreviaes Logradouro (Rua, Avenida) de residncia do paciente. Dados complementares, por exemplo, apartamento, casa, da residncia do paciente. Nmero (apartamento, casa) da residncia do paciente. Ponto de Referncia para auxiliar na localizao da residncia do paciente Bairro de residncia do paciente Sigla da Unidade de Federao da residncia do paciente Municpio de residncia do paciente Cdigo do IBGE correspondente. (OBRIGATRIO) CEP - Cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa, etc) - da residncia do paciente Telefone para contato com o paciente, com DDD Classificao da zona de residncia do paciente Pas de residncia do paciente. Se residente fora do Brasil preenchimento do OBRIGATRIO. Data da solicitao do exame (s). (OBRIGATRIO) Data dos primeiros sintomas data que surgiram os primeiros sintomas no paciente. Classificao do tipo de caso. Os significados so: 1-Suspeito: Diagnstico para definio de doena/agravo; 2-Comunicante; 3Acompanhamento: controle da doena/agravo ou 9-Ignorado. Tratamento informar tempo de tratamento que o paciente encontra-se na data da solicitao do exame (s). (Ex. 10 dias => deve ser informado na lacuna o nmero 10 e selecionar de acordo o item corresponde opo 1, que significa dia). Esse campo ser OBRIGATRIO caso o classificao de caso seja acompanhamento Etapa de tratamento corresponde etapa em que o paciente encontra-se na data da solicitao do exame (s), podendo ser: Pr - sem tratamento; Tratamento sob medicao; Re-tratamento iniciado novamente o tratamento ou troca de esquema de tratamento; Avaliao de resistncia paciente com resultados laboratoriais sugestivo de resistncia O paciente tomou vacina O campo deve ser preenchido, aps verificar no carto de vacina, se o paciente j foi vacinado contra o agravo/doena suspeito ou confirmado conforme solicitao de exame (s). Informar a data da ltima dose da vacina contra agravo/doena suspeita ou confirmada que o paciente tomou, por exemplo: 20/10/2007. Informar o (s) exame (s) laboratorial (is) solicitado (s) para paciente. (OBRIGATRIO) Informar o (s) tipo (s) de material (is) clnico (s) enviado (s) para o (s) exame (s) solicitado (s) para o paciente. (OBRIGATRIO) Informar o (s) nmero (s) da (s) amostra (s) coletada (s) para o paciente. (Por exemplo: 1 1 amostra; 2 2 amostra) (OBRIGATRIO) Informar a data em que a (s) amostra (s) foi (ram) coletada (s). (OBRIGATRIO) Informar se o paciente antes da data de coleta usou antibitico ou medicao. Informar o nome do agravo/doena conforme ficha de investigao do SINAN. (PREENCHIMENTO APENAS PARA CASOS J NOTIFICADOS) Informar o cdigo correspondente estabelecido pelo SINAN do CID 10 conforme descrita na ficha de investigao do SINAN (OBRIGATRIO PARA CASOS J NOTIFICADOS) Preencher com o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade ou outra fonte conforme descrita na ficha de investigao do SINAN. (OBRIGATRIO PARA CASOS J NOTIFICADOS) Informar a data da notificao conforme descrita na ficha de notificao SINAN. (OBRIGATRIO PARA CASOS J NOTIFICADOS) Nome completo da Unidade de Sade ou outra fonte que realizou a notificao. Informar o cdigo correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES (OBRIGATRIO PARA CASOS J NOTIFICADOS E DIFERENTE DA UNIDADE SOLICITANTE - CAMPO 3) Sigla da Unidade de Federao da Unidade de Sade ou outra fonte que realizou a notificao no SINAN. (OBRIGATRIO PARA CASOS J NOTIFICADO E DIFERENTE DA UNIDADE DE FEDERAO - CAMPO 4) Nome completo do municpio onde est localizada a unidade de sade ou outra fonte notificadora que realizou a notificao Cdigo do IBGE. (OBRIGATRIO PARA CASOS J NOTIFICADO E DIFERENTE DO MUNICIPIO DE ATENDIMENTO CAMPO 5) Dados complementares informar dados clnicos/ laboratoriais adicionais que auxiliaram no diagnstico laboratorial
INSTRUES PARA PREENCHIMENTO Sistema Gerenciador de Ambiente Laboratorial - GAL REQUISIO DE EXAME
238
33 34 35
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Registro de Sintomtico Respiratrio no Servio de Sade
Unidade de sade:
Identificao
Observaes
Nome Idade Sexo Endereo Data do resultado 1 amostra 2 amostra Data do resultado
UF:
Resultado do exame de escarro para diagnstico
N seqencial
//
v/
/ /
/ /
//
OBS: Se a data de nascimento no for preenchida, a idade ser CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 11 - Informar o sexo do paciente (M = masculino, F = feminino e I = ignorado). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 12 - Preencher com a idade gestacional da paciente, quando gestante. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO quando sexo F = feminino. 13 - Preencher com o cdigo correspondente cor ou raa declarada pela pessoa: 1) Branca; 2) Preta; 3) Amarela (compreendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou de raa amarela); 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestia de preto com pessoa de outra cor ou raa); 5) Indgena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indgena ou ndia). 14 - Preencher com a srie e grau que a pessoa est frequentando ou frequentou, considerando a ltima srie concluda com aprovao, ou grau de instruo do paciente por ocasio da notificao. 15 - Preencher com o nmero do CARTO NICO do Sistema nico de Sade SUS. 16 - Preencher com o nome completo da me do paciente (sem abreviaes). 17 - Preencher com a sigla da unidade federada UF de residncia do paciente. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 18 - Anotar o nome do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) da residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se houver notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 19 - Anotar o nome do distrito de residncia do paciente.
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
241
20 - Anotar o nome do bairro (ou cdigo correspondente segundo cadastro do SINAN) de residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se houver notificao. 21 - Anotar o tipo (avenida, rua, travessa etc.) e o nome completo ou cdigo correspondente do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. Se o paciente for indgena, anotar o nome da aldeia. 22 - Anotar o nmero do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 23 - Anotar o complemento do logradouro (ex. Bloco B, apto 402, lote 25, casa 14 etc.). 24- Caso esteja sendo utilizado o georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o campo Geocampo1 (ex. Se o municpio usar o Geocampo1 para informar a quadra ou nmero, nele deve ser informado o nmero da quadra ou nmero). 25- Caso esteja usando georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o campo Geocampo2.
26 - Anotar o ponto de referncia para localizao da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto (perto da padaria do Joo). 27 - Anotar o cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa etc.) da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 28 - Anotar DDD e telefone do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 29 - Zona de residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto por ocasio da notificao (Ex. 1 = rea com caractersticas estritamente urbanas; 2 = rea com caractersticas estritamente rurais; 3 = rea rural com aglomerao populacional que se assemelha uma rea urbana). 30 - Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente notificado residir em outro pas. 31 - Preencher com o nmero do pronturio do paciente na Unidade de Sade onde se realiza o tratamento. 32 - Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou autnomo ou sua ltima atividade exercida quando paciente for desempregado. O ramo de atividade econmica do paciente refere-se s atividades econmicas desenvolvidas nos processos de produo do setor primrio (agricultura e extrativismo); secundrio (indstria) ou tercirio (servios e comrcio). 33 - Preencher com o cdigo correspondente situao de entrada do paciente na Unidade de Sade. O item TRANSFERNCIA se refere quele paciente que comparece unidade de sade para dar continuidade ao tratamento iniciado em outra unidade de sade, desde que no tenha havido interrupo do uso da medicao por mais de 30 dias. Nesse ltimo caso, o tipo de entrada deve ser Reingresso aps abandono. Os conceitos de Caso Novo e Recidiva esto referidos no Manual de Normas Tcnicas da Tuberculose. A opo No Sabe deve ser assinalada quando o paciente no souber fornecer informaes. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 34- Preencher com o cdigo correspondente se o paciente institucionalizado. Em caso de cumprimento de pena em hospital psiquitrico, marcar opo 2 (presdio). 35 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da telerradiografia de trax ou abreugrafia (o cdigo 3 diz respeito a outras alteraes que no so compatveis com a tuberculose) por ocasio da notificao. 36 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado do teste tuberculnico por ocasio da notificao: 1. No reator (0 - 4mm)
242
2. Reator fraco (5 - 9mm) 3. Reator forte (10mm ou mais) 4. No realizado 37 - Preencher com o cdigo correspondente segundo a forma clnica da tuberculose (pulmonar exclusiva, extrapulmonar exclusiva ou pulmonar + extrapulmonar) por ocasio da notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO 38 - Preencher com o cdigo correspondente localizao extrapulmonar da tuberculose nos casos em que o paciente apresente a forma clnica igual a 2 ou 3. O item OUTRAS se refere s formas extrapulmonares que no esto listadas no campo da ficha. Caso o paciente apresente mais de uma localizao extrapulmonar, preencher a segunda casela do campo. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. QUANDO 37 = 2 OU 3. 39 - Preencher com o cdigo correspondente do agravo presente no momento da notificao do caso. Se agravo associado for 1 (aids), o campo 44 automaticamente preenchido 1 (positivo). 40 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da baciloscopia de escarro para BAAR Bacilo lcool-cido resistentes realizada em amostra para diagnstico. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 41 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da baciloscopia de outro material para BAAR realizada em amostra para diagnstico. 42 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da cultura de escarro para M. tuberculosis realizada em amostra para diagnstico. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 43 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da cultura de outro material para M. tuberculosis realizada em amostra para diagnstico. 44 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da sorologia para o vrus da imunodeficincia adquirida HIV. 45- Preencher com o cdigo correspondente o resultado do exame histopatlogico para diagnstico de TB (bipsia). 46 - Preencher com a data de incio do tratamento atual na unidade de sade que est notificando o caso. 47 - Preencher com o cdigo correspondente as drogas que esto sendo utilizadas no esquema de tratamento prescrito; listar no quadro OUTRAS as drogas utilizadas nos esquemas alternativos (Ex. OFLOXACINA + RIFABUTINA). 48 - Preencher com o cdigo correspondente se o paciente est em tratamento supervisionado para a tuberculose (conforme norma do PNCT/MS).
243
49 - Informar o nmero de contatos do paciente registrados. 50- Informar se o paciente adquiriu a doena em decorrncia do processo de trabalho, determinada pelos ambientes ou condies inadequadas de trabalho (contaminao acidental, exposio ou contato direto).
Obs.: Informar as observaes necessrias para complementar a investigao. Informar o nome do municpio/unidade de sade responsvel por essa investigao. Informar o cdigo da unidade de sade responsvel por essa investigao. Informar o nome completo do responsvel por essa investigao. ex: Mrio Jos da Silva. Informar a funo do responsvel por essa investigao. ex: Enfermeiro. Registrar a assinatura do responsvel por essa investigao.
244
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO N FICHA DE NOTIFICAO / INVESTIGAO TUBERCULOSE TUBERCULOSE PULMONAR: Paciente com tosse com expectorao por trs ou mais semanas, febre, perda de peso e apetite, com confirmao bacteriolgica por baciloscopia direta e/ou cultura e/ou com imagem radiolgica sugestiva de tuberculose. TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR: Paciente com evidncias clnicas, achados laboratoriais, inclusive histopatolgicos, compatveis com tuberculose extrapulmonar ativa, ou pacientes com pelo menos uma cultura positiva para M. tuberculosis de material proveniente de localizao extrapulmonar. 1 Tipo de Notificao 2 - Individual 2 Agravo/doena 4 UF 5 Municpio de Notificao Cdigo
SINAN
Dados Gerais
TUBERCULOSE
Cdigo (CID10) 3
A 1 6. 9
Data da Notificao
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6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) 8 Nome do Paciente Notificao Individual 10 (ou) Idade 14 Escolaridade
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano
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11 Sexo M - Masculino
F - Feminino I - Ignorado
12 Gestante
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0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
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16 Nome da me Cdigo (IBGE) 19 Distrito Cdigo 24 Geo campo 1 27 CEP 30 Pas (se residente fora do Brasil)
21 Logradouro (rua, avenida,...) 23 Complemento (apto., casa, ...) 26 Ponto de Referncia 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado 32 Ocupao
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Antecedentes Epidemiolgicos
31 N do Pronturio
Dados Clnicos
34 Institucionalizado 1- No 2- Presdio 2 - Recidiva 3 - Reingresso Aps Abandono 4- Orfanato 5- Hospital Psiquitrico 5 - Transferncia 9- Ignorado 36 Teste Tuberculnico 38 Se Extrapulmonar 1 - Pleural 2 - Gang. Perif. 3 - Geniturinria 6 - Miliar 7 -Meningoenceflico 8 - Cutnea Alcoolismo Diabetes Doena Mental
245
3- Asilo 6- Outro
1 - No Reator 2 - Reator Fraco 3 - Reator Forte 4 - No Realizado 4 - ssea 5 - Ocular 9 -Laringea 10- Outra_______ Outras _______________________
37 Forma 1 - Pulmonar 2 - Extrapulmonar 3 - Pulmonar + Extrapulmonar 39 Agravos Associados 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Aids
Dados do Laboratrio
40 Baciloscopia de Escarro (diagnstico) 1 - Positiva 1 amostra 2 - Negativa 2 amostra 3 - No Realizada 1 - Positiva 3 - Em Andamento 2 - Negativa 4 - No Realizada
42 Cultura de Escarro
Tratamento
46
1 - Positiva 3 - Em Andamento 1 - Positiva 2 - Negativa 2 - Negativa 4 - No Realizada 3 - No Realizada 45 Histopatologia 44 HIV 1 - Baar Positivo 4 - Em Andamento 1 - Positivo 3 - Em Andamento 2 - Sugestivo de TB 5 - No Realizado 2 - Negativo 4 - No Realizado 3 - No Sugestivo de TB 47 Drogas 1 - Sim 2 - No Rifampicina Etambutol Isoniazida Estreptomicina Pirazinamida Etionamida
48 Indicado para Tratamento Supervisionado (TS/DOTS)? 1 - Sim 2-No 9 - Ignorado Municpio/Unidade de Sade Nome Tuberculose
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Outras ______________________________ 50 Doena Relacionada ao Trabalho 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Cd. da Unid. de Sade Assinatura SVS
Investigador
18/05/2006
Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade TUBERCULOSE Sistema de Informao de Agravos de Notificao Boletim de Acompanhamento de Tuberculose
UF:
Municpio:
Unidade:
Bacilo 3o ms Bacilo 4o ms Bacilo 5o ms Bacilo 6o ms Data de mudana do tratamento No de contatos examinados Situao 12o ms Situao Encerramento Data de Encerramento Cultura de escarro Cultura de outro material HIV Histopat Situao 9o ms Realizado TS/DOTS?
No da Notificao Atual
Nome
Bacilo 1o ms
Bacilo 2o ms
Cultura de escarro, Cultura de outro material, HIV 1 - Positiva; 2 - Negativa; 3 - Em andamento; 4 - No Realizada Situao at o 9 Ms
1 Cura ; 2 Abandono; 3 - bito por tuberculose; 4 - bito por outras causas; 5 - Transferncia p/ mesmo municpio (outra unidade); 6 - Transferncia p/ Outro Municpio (mesma UF); 7 - Transferncia p/ Outro Estado 8 - Transferncia p/ Outro Pas; 9 - Mudana de Esquema por Intolerncia Medicamentosa; 10 - Mudana de Diagnstico; 11 - Falncia ; 12 - Continua em Tratamento 13 - TB Multirresistente Situao at o 12 Ms 1 Cura; 2 Abandono; 3 - bito por tuberculose; 4 - bito por outras causas; 5 - Transferncia p/ mesmo municpio (outra unidade); 6 - Transferncia p/ outro municpio (mesma UF); 7 - Transferncia p/ Outro estado; 8 - Transferncia p/ outro pas; 9- Mudana de Esquema por Intolerncia Medicamentosa 10 - Mudana de Diagnstico 11 - Continua em tratamento Tratamento Realizado TS/DOTS? 1 - Sim ; 2 No; 9 Ignorado
Data do encerramento: Data da cura, abandono, bito, transferncia, mudana de diagn. ou do resultado do teste de sensibilidade
(TB multirresistente).
Data de mudana de tratamento: Preencher quando trat. inicial for substitudo devido toxicidade ou falncia.
Situao de Encerramento
1 - Cura 2 - Abandono 3 - bito por Tuberculose 4 - bito por outras causas 5- Transferncia 6- Mudana de Diagnstico;
7 TB Multirresistente
Apenas casos com mais de 30 dias a partir da data de diagnstico sero listados
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de casos novos (todas as formas) notificados em determinado ano de diagnstico. Denominador: Populao total residente no mesmo perodo determinado X 100.000.
fonte:
Casos novos de tuberculose: Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan. Populao residente: IBGE.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de casos novos bacilferos notificados em determinado ano diagnstico. Denominador: Populao total residente no mesmo perodo determinado X 100.000.
fonte:
Casos novos de tuberculose pulmonar bacilfera: Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan. Populao residente: IBGE.
248
Unidade Geogrfica Brasil, grandes regies, estados, Distrito Federal, regies metropolitanas e municpios. Faixa etria. Sexo.
Mtodo do Clculo:
Numerador:Nmero de bitos* de residentes por tuberculose (causa bsica) no perodo. Denominador: Populao total residente no mesmo perodo determinado X 100.000. * bitos por tuberculose correspondem aos cdigos A15.0 a A19.9 do captulo I (Algumas doenas infecciosas e parasitrias) da Classificao Internacionais de Doenas 10a reviso.
249
fonte:
bitos por tuberculose: Sistema de Informao sobre Mortalidade SIM. Populao residente: IBGE. Para o clculo desse indicador no recomendado utilizar o nmero de casos de tuberculose que apresentaram o desfecho bito no Sinan.
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Pactuaes:
Esse indicador faz parte dos Objetivos do Desenvolvimento do Milnio para a tuberculose delineado pela Organizao das Naes Unidas, cuja meta reduzir a taxa de mortalidade por tuberculose em 50% at 2015 quando comparado taxa de 1990.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de sintomticos respiratrios examinados em determinado perodo. Denominador: Nmero de sintomticos respiratrios esperados* em determinado perodo X 100. * = 1% da populao.
250
iNDiCADoR: PRoPoRo DE CASoS Hiv PoSiTivoS TESTADoS PARA iNfECo LATENTE DE TuBERCuLoSE iLTB interpretao:
Reflete o quantitativo dos casos HIV positivos diagnosticados que foram testados para ILTB. A meta avaliar com teste tuberculnico todos os pacientes com infeco pelo HIV, sendo testados novamente, a cada seis meses, para acompanhamento. Ainda no h um sistema de informao nacional especfico para o monitoramento da realizao de quimioprofilaxia, mas preciso que os municpios se apropriem dessa informao e saibam se os servios de sade a esto desenvolvendo, incluindo-a em seu planejamento e incentivando sua aplicao.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos HIV positivos, diagnosticados em determinado perodo, que realizaram teste tuberculnico. Denominador: Nmero de casos de HIV positivos diagnosticados em determinados perodo X 100.
fonte:
Registros locais de quimioprofilaxia e servios que diagnosticam HIV.
iNDiCADoR: PRoPoRo DE CoNTAToS iDENTifiCADoS (MENoRES DE 15 ANoS) TESTADoS PARA iNfECo LATENTE DE TuBERCuLoSE iLTB interpretao:
Reflete o quantitativo dos contatos identificados que foram testados para ILTB. A meta avaliar com teste tuberculnico todos os contatos at 15 anos. Ainda no h um sistema de informao nacional especfico para o monitoramento da realizao de quimioprofilaxia, mas preciso que os municpios se apropriem dessa informao e saibam se os servios de sade a esto desenvolvendo, incluindo-a em seu planejamento e incentivando sua aplicao.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de contatos identificados menores de 15 anos, em determinado perodo, que realizaram teste tuberculnico. Denominador: Nmero de contatos identificados menores de 15 anos em determinado perodo X 100.
fonte:
Registros locais de quimioprofilaxia e controle de contatos.
Unidade Geogrfica Brasil, grandes regies, estados, Distrito Federal, regies metropolitanas e municpios.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de contatos examinados em determinado perodo. Denominador: Nmero contatos registrados em determinado perodo X 100.
fonte:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
Pactuaes:
O indicador Proporo de contatos de tuberculose pulmonar bacilfero examinados est contemplado na Programao das Aes de Vigilncia em Sade nas unidades federadas Pavs.
253
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos de tuberculose notificados com teste HIV realizado* em determinado perodo. Denominador: Nmero de casos de tuberculose notificados em determinado perodo X 100. *Resultado teste HIV = Positivo + Negativo. Os testes registrados como Em andamento no devem ser considerados, mas sim atualizados.
fonte:
254
Unidade Geogrfica Brasil, grandes regies, estados, Distrito Federal, regies metropolitanas e municpios. Perodo de Anlise: semestral e mensal. Tipo de entrada: Caso novo/no sabe, recidiva, reingresso aps abandono de tratamento.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero casos novos de tuberculose notificados com teste HIV positivo em determinado perodo. Denominador: Nmero de casos novos de tuberculose notificados em determinado perodo X 100.
fonte: Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan. Categorias sugeridas para a anlise:
Unidade Geogrfica Brasil, grandes regies, estados, Distrito Federal, regies metropolitanas e municpios. Perodo de Anlise: semestral e mensal. Tipo de entrada: Caso novo/no sabe, recidiva, reingresso aps abandono de tratamento.
255
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos de tuberculose encerrados por cura por data de diagnstico. Denominador: Nmero de casos de tuberculose notificados por data de diagnstico X 100.
fonte:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
256
Pactuaes:
Esse indicador est contemplado no Pacto pela Vida, tendo como meta o mnimo de 85% de sucesso no tratamento.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos bacilferos encerrados por cura comprovada* por data de diagnstico. Denominador: Nmero de casos bacilferos notificados por data de diagnstico X 100. * Considera-se cura comprovada dos casos inicialmente bacilferos quando h pelo menos uma baciloscopia negativa aps o quinto ms de tratamento.
fonte:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
257
Unidade Geogrfica Brasil, grandes regies, estados, Distrito Federal, regies metropolitanas e municpios. Forma clnica. Tipo de entrada: Caso novo/No sabe, recidiva, reingresso aps abandono de tratamento.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos de tuberculose encerrados por abandono de tratamento por data de diagnstico. Denominador: Nmero de casos de tuberculose notificados por data de diagnstico X 100.
fonte:
258
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos de tuberculose encerrados por bito* pela data de diagnstico. Denominador: Nmero de casos notificados pela data de diagnstico X 100. *Situao de encerramento = bito por TB + bito por outras causas.
fonte:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
259
iNDiCADoR: PRoPoRo DE CASoS DE TuBERCuLoSE quE REALizARAM TRATAMENTo DiRETAMENTE oBSERvADo interpretao:
A estratgia DOTS recomendada mundialmente por garantir melhores resultados de tratamento. Possui como um dos seus componentes o tratamento diretamente observado. A recomendao nacional que a tomada da medicao seja supervisionada diariamente. No entanto, quando a observao da tomada dos medicamentos foi realizada no mnimo trs vezes por semana na primeira fase e duas vezes por semana na fase de manuteno, o tratamento pode ser considerado diretamente observado. Assim sendo, no numerador devem ser includos somente os casos que atingiram esse total, ou seja, 24 tomadas diretamente observadas nos dois primeiros meses e 36 nos quatro ltimos meses do esquema bsico. necessria a atualizao dos dados referentes realizao do tratamento diretamente observado mensalmente por meio do boletim de acompanhamento do Sinan.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos de tuberculose que realizaram tratamento diretamente observado no perodo analisado. Denominador: Nmero de casos novos de tuberculose notificados no perodo avaliado X 100.
fonte:
260
Unidade Geogrfica Brasil, grandes regies, estados, Distrito Federal, regies metropolitanas e municpios. Forma clnica.
Pactuaes:
O indicador Proporo de casos novos de tuberculose pulmonar bacilfera est contemplado na Programao das Aes de Vigilncia em Sade nas unidades federadas Pavs.
iNDiCADoR: PRoPoRo DE BACiLoSCoPiAS PoSiTivAS ENTRE AquELAS REALizADAS PARA o DiAgNSTiCo DE SiNToMTiCoS RESPiRATRioS interpretao:
Reflete a proporo dos casos de tuberculose bacilferos diagnosticados dentre todos os sintomticos respiratrios examinados. A proporo de casos positivos esperados entre os sintomticos respiratrios examinados difere de uma regio para outra, de acordo com a carga da doena. aconselhvel que essa estimativa leve em conta a tendncia histrica da doena na regio e a comparao com regies de caractersticas semelhantes. Quanto maior a positividade das baciloscopias realizadas em pacientes sintomticos respiratrios, menor a intensidade da busca de casos. Em mdia, na populao brasileira, estima-se que 3% ou 4% dos sintomticos respiratrios examinados sejam diagnosticados casos de tuberculose pulmonar bacilfera. Esse valor, no entanto, depende da quantidade de casos existentes na populao e varia de acordo com o tipo de populao a ser trabalhada. Por exemplo, no sistema prisional, onde a taxa de incidncia de tuberculose elevada, pode-se considerar que uma positividade de 6% ou 7% seja aceitvel.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de sintomticos respiratrios examinados que apresentaram baciloscopia positiva em determinado perodo. Denominador: Nmero de casos de sintomticos respiratrios examinados em determinado perodo X 100.
261
fonte:
Livros de registro de sintomtico respiratrio das unidades de sade.
iNDiCADoR: PRoPoRo DE CASoS NovoS DE TuBERCuLoSE PuLMoNAR quE REALizARAM BACiLoSCoPiA DE ESCARRo interpretao:
Reflete a proporo dos casos pulmonares que realizaram baciloscopia de escarro. Espera-se que seja realizado exame de escarro para todos os casos suspeitos de tuberculose pulmonar, com exceo das crianas menores de 15 anos.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de casos de tuberculose pulmonar que realizaram baciloscopia de escarro* em determinado perodo. Denominador: Nmero de casos de tuberculose pulmonar em determinado perodo x 100. *Resultado de baciloscopia = positivo + negativo
fonte:
Casos novos de tuberculose: Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
262
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de casos de TB com baciloscopia e/ou cultura positivas em determinado perodo. Denominador: Nmero de casos de tuberculose pulmonar em determinado perodo x 100.
fonte:
Casos novos de tuberculose: Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de laboratrios de determinada regio submetidos ao controle de qualidade. Denominador: Nmero de laboratrios de determinada regio que realizam baciloscopia x 100.
fonte:
Registros laboratoriais de controle de qualidade.
Unidade Geogrfica Brasil, grandes regies, estados, Distrito Federal, regies metropolitanas e municpios. Perodo de anlise anual, semestral e mensal.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de casos de retratamento* de tuberculose que realizaram o exame de cultura no perodo avaliado. Denominador: Nmero de casos de retratamento* de tuberculose notificados no perodo avaliado X 100. *Tipo de entrada = recidiva + reingresso aps abandono.
fonte:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
Pactuaes:
Esse indicador est contemplado na Programao das Aes de Vigilncia em Sade nas unidades federadas Pavs.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos de retratamento* de tuberculose no perodo avaliado. Denominador: Nmero de casos novos de tuberculose notificados no perodo avaliado X 100. *Tipo de entrada = recidiva + reingresso aps abandono.
fonte:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos novos de tuberculose com situao de encerramento informada* no perodo avaliado. Denominador: Nmero de casos novos de tuberculose notificados no perodo avaliado X 100. *Exceto situao de encerramento = em branco/ignorado.
fonte:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
Pactuaes:
Esse indicador est contemplado na Programao das Aes de Vigilncia em Sade nas unidades federadas Pavs.
267
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos novos de tuberculose com resultado do HIV em andamento no perodo avaliado. Denominador: Nmero de casos novos de tuberculose notificados com HIV realizado no perodo avaliado X 100.
fonte:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
268
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de notificaes de tuberculose includas no sistema informatizado no perodo menor que sete dias. Denominador: Total das notificaes de tuberculose includas no sistema informatizado no perodo avaliado X 100.
fonte:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
iNDiCADoR: PRoPoRo DE NoTifiCAES DE TB CoM DETERMiNADo CAMPo (ESSENCiAL) DA fiCHA DE NoTifiCAo/ iNvESTigAo DA TuBERCuLoSE PREENCHiDo interpretao:
Expressa a qualidade do preenchimento da ficha de notificao/investigao da tuberculose. Recomenda-se, nacionalmente, que a completitude dos campos essenciais da ficha de notificao seja monitorada e avaliada rotineiramente pelos estados e municpios, com a finalidade de garantir a qualidade do sistema de vigilncia. A classificao das variveis da ficha de notificao/investigao est disponvel em: http://dtr2004.saude.gov.br/ sinanweb/novo/Documentos/SinanNet/dicionario/DIC_DADOS_Tuberculose.pdf. A classificao dos campos quanto completitude deve seguir os parmetros do Sinan: Excelente (maior que 90% de preenchimento), Regular (de 70% a 90% de preenchimento) e Ruim (menor que 70% de preenchimento).
fonte:
270
MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE CENTRO DE REFERNCIA PROFESSOR HLIO FRAGA
7. N de Notificao TBMR
8. Data de incio do tratamento: / /
11. Nome do paciente: _______________________________________________________________________________ 12. Nome da me: ____________________________________________________________________________________________________ Identificao do Caso 18. Ocupao 1- Profissional de sade 2- Profissional do sistema penitencirio 3- Profissional asilo/albergue/casas apoio Aids 4- Outros profissionais autnomos /assalariados 5- Profissional do sexo 14. Idade 6- Ambulante (em anos) 7- Detento(a) 8- Aposentado(a) 9- Dona de casa 10- Desempregado(a) 11- Outros 19. Endereo (Rua, Av., ...) _______________________________________________ No_______ Complemento:_______________ / / 20. Bairro: _______________________________________ 21. CEP: 22. UF: 13. Data de nascimento 15. Sexo 1- Masculino 2- Feminino 16. Cor / Etnia 1- Branca 2- Negra 3- Amarela 4- Parda 5- Indgena 9- Ignorada 17. Escolaridade (em anos de estudo concludos) 1- Nenhuma 2- De 1 a 3 3- De 4 a 7 4- De 8 a 11 5- De 12 e mais 9- Ignorada
23. Municpio: _________________________________________________________________________________________________________ 24. Telefone fixo: ( 1- Sim 2- No passe a 27.1, 28 e depois a 31 27. Descrio dos tratamentos anteriores para TB Histria Patolgica Pregressa Ano de incio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 R = rifampicina H = isoniazida Z = pirazinamida
Medicamentos (marcar um X nos medicamentos utilizados)
- Telefone celular: (
26. Nmero de tratamentos anteriores para TB 1- 1 tratamento 2- 2 tratamentos 3- 3 ou + tratamentos Nome de outros medicamentos utilizados
Resultado do tratamento
Et
Ofx
Trd / Cs
Cfz
Am
1- TBMR Primria
2- TBMR Adquirida 30. No de meses de tratamento em que se verificou a falncia 31. Est hospitalizado(a)? 1- Sim 2- No
HDA
5- Albergue 33. Nmero de contatos identificados 32. Local do provvel contgio 34. HIV 6- Hospital psiquitrico 1- Intradomiciliar 1- Positivo 7- Outro local extradomiciliar 2- Instituio de sade 2- Negativo Qual?_____________________ 3- Presdio 3- Em andamento 9- Ignorado 4- Asilo 4- No realizado 44. Raios X do trax Forma Clnica 45. Se extrapulmonar 46. Cultura de outro material 35. Comorbidades 1- Aids 1-Pulmonar passe a 44 e 46 1-Pleural 1-Positiva 2- Diabetes 35.a1-Unilateral cavitria Se SIM, qual? 2-Pulmonar + Pleural passe a 44 e 2-Ganglionar Perifrica 2-Negativa 1- Sim 3- Silicose 1- Diabetes 2-Unilateral no cavitria 3-Genito-urinria Mellitus tipo I (insulino-dependente) 46 3-Em andamento 2- No 4- Neoplasia 3-Bilateral cavitria 3-Extrapulmonar 4-ssea2- Diabetes Mellitus tipo II que usa hipoglicemiante oral 4-No realizada 5- Corticoterapia prolongada 4-Bilateral no cavitria 4-Disseminada 5-Miliar3- Diabetes Mellitus tipo II que no usa hipoglicemiante oral 6- Transplantado de rgo 5-Normal 6-Meningite 7- Hemodilise 7- Outras 8- Alcoolismo 9- Drogas ilcitas 35.b- Se SIM, qual? 10- Transtornos mentais 1- Injetvel 11- Outra 2- No injetvel Qual? __________________ 3- Ambas 50. Outros procedimentos Outros procedimentos: 38. Data da coleta da cultura de escarro 36. Baciloscopia de escarro 37. Cultura de escarro Nome do procedimento 1 Resultado 1 0- Negativa 0- Negativa no responder a 41 1- + 1- + / / 2- + + 2- + + Nome do procedimento 2 Resultado 2 3- + + + ou mais 3- + + + ou mais 39. Laboratrio onde foi feita a cultura 4- No realizada 4- Em andamento no responder a 40 e 41 5- No realizada passe a 42 UF 6- Contaminada no responder a 41 Nome: ________________________________________ 40. Mtodo 1- LJ 2- BACTEC 460 3- MGIT 960 4- MB BACT 5- Outro Qual?________________ 42. Caso de TBMR 1- Confirmado 2- Provvel (repetir cultura e TS) 41. Padro de resistncia (TS): 0- Sensvel 1- Resistente 2- No realizado Rifampicina Etionamida Capreomicina Moxifloxacino Isoniazida Estreptomicina Ciprofloxacino Terizidona/Cicloserina 44. Radiografia do trax 1- Unilateral cavitria 2- Unilateral no cavitria 3- Bilateral cavitria 4- Bilateral no cavitria 5- Normal Pirazinamida Amicacina Ofloxacino Outro:____________ 45. Se extrapulmonar 1- Pleural 2- Ganglionar perifrica 3- Genito-urinria 4- ssea 5- Miliar 6- Meningite 7- Outras 4- Pirazinamida A- 1000mg B- 1500mg 9- Isoniazida A- 200mg B- 300mg Etambutol Kanamicina Levofloxacino Outro:____________ 46. Cultura de outro material 1- Positiva 2- Negativa 3- Em andamento 4- No realizada 5- Contaminada 5- Terizidona A- 500mg B- 750mg 10- Etionamida A- 250mg B- 500mg C- 750mg
43. Forma clnica 1- Pulmonar (no responder a 45) 2- Pulmonar + Pleural (no responder a 45) 3- Extrapulmonar 4- Disseminada 1- Amicacina A- 500mg B- 1000mg 6- Clofazimina A- 50mg B- 100mg
Exames Complementares
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Tratamento Proposto
1- Sim 2- No
48. Outros medicamentos e doses para TBMR: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 50. Outros procedimentos: Nome do procedimento 1 Nome do procedimento 2
Outros Procedimentos
Resultado 1 Resultado 2
____________________________________________________________________________________
Nome: __________________________________________________________ Funo: _______________________________
CAMPoS:
1. Nome da Unidade de Sade de Tratamento UST: registrar o nome da unidade de sade de referncia onde o paciente atualmente realiza o tratamento e o acompanhamento. Essa unidade pode ser a mesma registrada na ficha de notificao, nas fichas de acompanhamento anteriores, ou pode ser outra unidade em caso de transferncia do paciente. 2. UF: registrar a sigla da unidade federativa (estado) onde se localiza a unidade de sade preenchida no campo 1 desta ficha. 3. No de Notificao TBMR: este nmero, que atribudo pelo CRPHF aps a validao do caso, torna-se disponvel na prpria ficha de notificao do paciente no Sistema TBMR e tambm enviado para a UST junto com a primeira remessa dos medicamentos. Dessa forma, este campo deve ser preenchido, pois o nmero ser do conhecimento da UST no momento do envio da ficha de acompanhamento. 4. No do Carto SUS: registrar o nmero do Carto SUS do paciente. possvel que esse nmero j tenha sido registrado na ficha de notificao do caso. No preencher este campo caso o referido nmero no esteja disponvel. 5. Nome do paciente: registrar o nome completo do paciente em letra de forma, sem abreviaturas e incluindo os acentos, se for o caso. Este campo deve conter o mesmo registro efetuado no campo 11 Nome do paciente da ficha de notificao do caso.
6. Data de incio do tratamento: registrar a data (dd/mm/aaaa) em que o paciente iniciou o tratamento especfico para TBMR. Este campo deve conter o mesmo registro efetuado na ficha de notificao do caso. 7. Data da consulta atual: registrar a data (dd/mm/aaaa) da consulta de acompanhamento que est sendo realizada no momento. Nas situaes em que esta ficha encerrar o caso (campo 32 Situao do tratamento) devido cura, ao abandono, ao bito ou transferncia, deve-se registrar neste campo a data da ocorrncia desses eventos. 8. No de meses do tratamento: registrar a quantidade de meses em que o paciente se encontra no tratamento especfico para TBMR, desde o registro da data de incio do tratamento (campo 6) at o registro da data da consulta atual (campo 7). Caso esta ficha seja preenchida diretamente no Sistema TBMR, este campo no ser exibido, pois o nmero de meses do tratamento ser atribudo automaticamente quando a ficha for validada de acordo com as datas registradas nos campos 6 e 7. 9. Peso atual: aferir o peso do paciente no momento desta consulta e registrar nos dois campos especficos. Existe um campo de trs dgitos para registrar os quilos kg, caso o paciente tenha 100 kg ou mais. Se o paciente tiver menos de 100 kg, preencher somente as duas quadrculas mais direita. Existe tambm outro campo de trs dgitos para registrar os gramas g. 10. Baciloscopia de escarro: registrar o resultado da baciloscopia direta do escarro coletado para acompanhamento do tratamento de TBMR, de acordo com as opes apresentadas. Deve ser registrado o resultado do ltimo exame disponvel que ainda no tenha sido informado ao Sistema TBMR, ou seja, que no tenha sido registrado no campo 36 da ficha de notificao ou no campo 10 das fichas de acompanhamento anteriores do paciente. Caso o ltimo exame disponvel j tenha sido informado ao sistema anteriormente, preencher este campo com a opo de resposta 4 (No realizada). Caso o resultado do exame seja disponibilizado pelo laboratrio como positivo sem informar o nmero de cruzes, ser considerado como opo de resposta 1 (+). 11. Cultura de escarro: registrar o resultado da cultura para micobactrias do escarro coletado para acompanhamento do tratamento de TBMR, de acordo com as opes apresentadas. Deve ser registrado o resultado do ltimo exame disponvel que ainda no tenha sido informado ao Sistema TBMR, ou seja, que no tenha sido registrado no campo 37 da ficha de notificao ou no campo 11 das fichas de acompanhamento anteriores do paciente. Caso o ltimo exame disponvel j tenha sido informado ao sistema anteriormente, preencher este campo com a opo de resposta 4 (No realizada). Caso o resultado do exame seja disponibilizado pelo laboratrio como positivo sem informar o nmero de cruzes, ser considerado como opo de resposta 1 (+). Se a resposta a este campo for 0 (Negativa), no responder os campos 15 e 16. Se a resposta a este campo for 4 (Em andamento), no responder os campos 14, 15 e 16. Se a resposta a este campo for 5 (No realizada), passar diretamente para o campo 17. Se a resposta a este campo
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for 6 (Contaminada), no responder os campos 14, 15 e 16. A opo de resposta 4 (Em andamento) somente deve ser registrada quando essa for a situao do nico exame realizado no perodo entre a ficha de notificao e a primeira ficha de acompanhamento ou entre as fichas de acompanhamento seguintes. Caso exista outro exame com resultado diferente, disponvel no mesmo perodo e ainda no informado ao sistema, deve ser registrado neste campo mesmo que tenha sido realizado antes do exame com resultado Em andamento. 12. Data da coleta da cultura de escarro: este campo no ser preenchido caso a resposta ao campo 11 seja 5 (No realizada). Registrar a data (dd/mm/aaaa) de quando foi coletado o escarro para realizao da cultura registrada no campo 11. Essa informao consta no laudo do exame emitido pelo laboratrio. 13. Laboratrio onde foi feita a cultura: este campo no ser preenchido caso a resposta ao campo 11 seja 5 (No realizada). a) UF: registrar a unidade federativa (estado) onde se localiza o laboratrio no qual a cultura de escarro registrada no campo 11 foi, ou est sendo, realizada. b) Nome: registrar em letra de forma o nome completo do laboratrio onde a cultura de escarro registrada no campo 11 foi, ou est sendo, realizada. 14. Mtodo: este campo no ser preenchido caso a resposta ao campo 11 seja 4 (Em andamento) ou 5 (No realizada). Registrar, de acordo com as opes apresentadas, o mtodo utilizado pelo laboratrio para realizao da cultura de escarro registrada no campo 11. Caso seja registrada neste campo 14 a opo 5 (Outro), o nome do mtodo utilizado deve ser registrado com letra de forma no campo Qual?. Essa informao consta no laudo do exame emitido pelo laboratrio. 15. Realizou novo TS?: este campo somente ser preenchido caso as respostas ao campo 11 sejam 1 (+), 2 (++) ou 3 (+++ ou mais). Registrar, de acordo com as opes apresentadas, a realizao de um novo teste de sensibilidade aos medicamentos TS que ainda no tenha sido informado ao Sistema TBMR. Recomenda-se a realizao de novo TS para os casos classificados inicialmente como TBMR provvel na ficha de notificao (campo 42) e para os casos que evoluam desfavoravelmente durante o tratamento para TBMR, visando reavaliar o padro de resistncia. Se a resposta a este campo for 2 (No) ou 3 (Em andamento), no responder os campos 16 e 17. Quando o resultado do novo TS apresentar um padro de resistncia melhor que o teste anterior informado ao Sistema TBMR, ou seja, resistncia a um menor nmero de medicamentos, deve-se registrar o resultado disponvel; porm, para efeito de tratamento e acompanhamento, deve prevalecer o padro de resistncia registrado na ficha anterior do caso. 16. Padro de resistncia (TS): este campo somente ser preenchido caso a resposta ao campo 15 seja 1 (Sim). Registrar para cada medicamento mostrado o resultado do teste de sensibilidade (padro de resistncia) de acordo com as opes apresentadas. Essas informaes constam no laudo do exame emitido pelo laboratrio.
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17. Situao atual do caso de TBMR: este campo somente ser preenchido caso a resposta ao campo 15 seja 1 (Sim). Registrar de acordo com as orientaes abaixo e baseado no padro de resistncia registrado no campo 16. Caso seja registrada a opo de resposta 2 (Provvel), no necessrio repetir a cultura com identificao da espcie e o teste de sensibilidade aos medicamentos TS). Este campo atualiza as informaes registradas no campo 42 da ficha de notificao do caso. Opo de resposta 1 (Confirmado): Resistncia rifampicina, isoniazida e a pelo menos mais um terceiro medicamento componente dos esquemas I e III, independentemente do esquema em uso. Resistncia rifampicina e isoniazida acompanhada de falncia bacteriolgica comprovada ao esquema III ou ao esquema alternativo para hepatopatia (SEO) em uso, realizados de forma supervisionada. Opo de resposta 2 (Provvel): Resistncia rifampicina ou isoniazida e falncia bacteriolgica comprovada ao esquema III em uso, realizado de forma supervisionada. Resistncia rifampicina ou isoniazida acompanhada de resistncia a outros medicamentos componentes do esquema III ou pela impossibilidade do uso desses por intolerncia; Sensibilidade rifampicina e isoniazida e falncia bacteriolgica comprovada ao esquema III em uso, realizado de forma supervisionada.
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18. HIV: registrar o resultado do ltimo exame anti-HIV realizado pelo paciente e que ainda no tenha sido informado ao Sistema TBMR, de acordo com as opes apresentadas: a) Positivo: caso os resultados de dois testes de triagem (ELISA) sejam positivos (reagentes) e confirmados por imunofluorescncia ou Western Blot positivos (reagente). b) Negativo: caso o resultado do teste de triagem (ELISA) seja negativo (no reagente). c) Em andamento: caso o exame tenha sido solicitado, realizado pelo laboratrio e o resultado dos testes ainda no esteja disponvel. d) No realizado: caso o exame no tenha sido solicitado ou tenha sido solicitado e no tenha sido realizado pelo laboratrio. 19. Comorbidades: registrar em todos os campos 1 (Sim) para confirmar ou 2 (No) para no confirmar a presena de doenas e situaes associadas ao quadro atual de TBMR, de acordo com as opes apresentadas. Para a definio de Caso de Aids ver o anexo II do Guia de Vigilncia para TBMR. Se as respostas para os itens 2 e 9 forem 1 (Sim), complementar a informao com s opes apresentadas nos campos 19.a e 19.b, respectivamente. As opes de comorbidades registradas em fichas anteriores do caso como 1 (Sim) devem ser novamente registradas neste
campo, alm de outras comorbidades que possam ter ocorrido atualmente. Caso esta ficha seja preenchida diretamente no Sistema TBMR, as comorbidades registradas como 1 (Sim) nas fichas anteriores sero automaticamente repetidas na ficha atual. 20. Realizou nova radiografia do trax?: registrar a realizao ou no de novo exame radiolgico do trax no perodo entre a ficha de notificao e a primeira ficha de acompanhamento ou entre as fichas de acompanhamento seguintes. Se a resposta a este campo for 2 (No), no responder os campos 21 e 22. 21. Apresentao radiolgica: este campo somente ser preenchido caso a resposta ao campo 20 seja 1 (Sim). Registrar o aspecto das imagens radiolgicas do trax avaliadas no exame referido no campo 20. Caso o aspecto radiolgico seja de leso bilateral com cavidade unilateral, considerar a opo de resposta nmero 3 (Bilateral cavitria). 22. Evoluo radiolgica: este campo somente ser preenchido caso a resposta ao campo 20 seja 1 (Sim). Comparar a apresentao radiolgica do exame atual registrado no campo 21 com o exame registrado na ficha imediatamente anterior do caso. Registrar a evoluo dos achados radiolgicos de acordo com as opes de resposta apresentadas. 23. Medicamentos em uso: para cada um dos medicamentos do esquema teraputico atual e suas respectivas apresentaes (dosagem), registrar a opo 1 (Sim) caso esteja em uso ou 2 (No) caso no esteja em uso do medicamento, em todos os campos mostrados. Somente permitido um registro de 1 (Sim) para as diferentes apresentaes mostradas para cada medicamento. Caso ocorra suspenso ou introduo de medicamentos ao esquema teraputico em uso que no estejam previstas pelo programa nacional, deve-se registrar o motivo das mudanas no campo 35 Outras informaes. Quando estas mudanas ocorrerem devido a efeitos colaterais, no se deve registrar este fato no campo 35 Outra informaes, pois as informaes necessrias so preenchidas nos campos 26, 27 e 28. A adoo pelas unidades de sade de esquemas teraputicos diferentes dos padronizados para TBMR deve ser previamente avaliada em conjunto com a coordenao nacional do programa no CRPHF. Para os esquemas teraputicos, ver o item Esquemas padronizados no Guia de Vigilncia para TBMR. 24. Outros medicamentos e doses para TBMR: registrar o nome e a dose (posologia) dos medicamentos no mostrados no campo 23 e que esto sendo utilizados pelo paciente para tratamento da TBMR. Nesse caso, deve-se registrar no campo 35 Outras informaes os motivos do uso desses medicamentos e de doses diferentes das padronizados para serem avaliados pelo CRPHF durante a validao da ficha. Registrar tambm no campo 35 Outras informaes o nome de outros medicamentos e as respectivas doses que o paciente esteja utilizando para tratar qualquer doena ou distrbio diferente da TBMR. A adoo pelas unidades de sade de esquemas teraputicos diferentes dos padronizados para TBMR deve ser previamente avaliada
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em conjunto com a coordenao nacional do programa no CRPHF. Para os esquemas teraputicos, ver o item Esquemas padronizados no Guia de Vigilncia para TBMR. 25. Tratamento supervisionado: registrar se o tratamento est sendo ou no supervisionado com 1 (Sim) e 2 (No), respectivamente. A superviso deve ser realizada, no mnimo, cinco vezes por semana (2 a 6 feira) nos primeiros dois meses e, posteriormente, duas vezes por semana at o final do tratamento, ou de acordo com as recomendaes das coordenaes estaduais do PCT. 25.1. Nome da unidade de superviso: registrar o nome completo, em letra de forma e sem abreviaturas, da unidade de sade que realiza a superviso direta da tomada dos medicamentos pelo paciente. Essa unidade de sade pode ser a mesma registrada no campo 1 desta ficha. 26. Efeitos colaterais: registrar para cada efeito colateral mostrado as opes 1 (Sim) ou 2 (No), respectivamente para a ocorrncia ou no do efeito com o uso dos medicamentos para TBMR registrados nos campos 23 e 24. Para registrar efeitos colaterais no mostrados neste campo 26 e ocorridos com o uso dos medicamentos mostrados nos campos 23 e 24, utilizar a opo de resposta 10 (Outros) e registrar o nome desses efeitos colaterais. 27. Algum efeito colateral levou interrupo definitiva de algum medicamento?: registrar as opes 1 (Sim) ou 2 (No), respectivamente se houve ou no a suspenso de qualquer medicamento devido a ocorrncia dos efeitos colaterais registrados no campo 26.
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28. Se SIM, qual(is) medicamento(s)?: este campo somente ser preenchido caso a resposta ao campo 27 seja 1 (Sim). Registrar o nome de um ou mais medicamentos responsveis pela ocorrncia dos efeitos colaterais registrados no campo 26 e que foram retirados do esquema teraputico. Caso tenha sido interrompido o tratamento completo, registrar neste campo a palavra Todos, no campo 32 Situao do tratamento registrar a opo de resposta 8 (Outra) e no campo Qual? registrar que o tratamento foi interrompido temporariamente devido a ocorrncia de efeitos colaterais. 29. Nmero de contatos identificados no perodo: registrar o nmero de indivduos que tiveram contato prximo com o paciente registrado no campo 5 e que ainda no tenham sido informados no campo 33 da ficha de notificao do paciente ou no campo 29 das fichas de acompanhamento anteriores do paciente. 29.1. Nmero de contatos examinados no perodo: registrar o nmero de indivduos que tiveram contato prximo com o paciente e que foram efetivamente avaliados atravs de consulta mdica, teste tuberculnico (PPD), radiografia de trax e, nos sintomticos, coleta de escarro para realizao de exames bacteriolgicos. Deve-se registrar somente o nmero de contatos que foram examinados no perodo entre a data da consulta
atual e a data da consulta da ltima ficha preenchida para o paciente, ou seja, que ainda no tenham sido registrados no campo 29.1 das fichas de acompanhamento anteriores. Caso sejam realizados mais de uma consulta de avaliao ou exames complementares no mesmo contato, deve-se consider-lo apenas uma vez para registro neste campo. 30. Nmero de casos de tuberculose entre os contatos examinados no perodo: registrar o nmero de contatos que foram efetivamente avaliados e que tiveram o diagnstico confirmado de TB. Deve-se registrar somente o nmero de contatos com diagnstico de TB estabelecido no perodo entre a data da consulta atual e a data da consulta da ltima ficha preenchida para o paciente, ou seja, que ainda no tenham sido registrados no campo 30 das fichas de acompanhamento anteriores do paciente. 31. Est hospitalizado(a)?: registrar como 1 (Sim), caso o paciente esteja internado em hospital no momento do preenchimento desta ficha de acompanhamento e como 2 (No), caso no esteja internado. 32. Situao do tratamento: registrar a situao do paciente no momento desta consulta, de acordo com as opes apresentadas. Para as definies ver o item Glossrio do Guia de Vigilncia para TBMR. 1- Em tratamento: refere-se aos pacientes que se encontram em tratamento para TBMR no momento desta consulta, independentemente da evoluo do caso estar favorvel ou no. 2- Falncia: refere-se aos pacientes que apresentam positividade da cultura no 12 ms de tratamento e pelo menos duas culturas positivas, com intervalo mnimo de 30 dias at o 24 ms, acompanhadas de sinais clnicos e radiolgicos de doena em atividade. Recomenda-se que os casos de falncia aps o 24 ms de tratamento continuem em acompanhamento e tratamento nas unidades de sade. 3- Cura: refere-se aos pacientes com negativao de duas culturas consecutivas, com intervalo mnimo de 30 dias, a partir do 12 ms de tratamento, sem sinais clnicos e radiolgicos de doena ativa. Nos casos de positividade da cultura no 12 ms, prolonga-se o tratamento at 24 meses. Nesse caso, considera-se como cura a negativao de trs culturas consecutivas, com intervalo mnimo de 30 dias no perodo, sem sinais clnicos e radiolgicos de doena em atividade. At o momento, no h critrio de cura validado para TBMR. 4- Abandono: refere-se aos pacientes que no comparecerem unidade de sade por mais de 30 dias consecutivos aps a data prevista para o seu retorno ou, nos casos de tratamento supervisionado, aps a data da ltima tomada dos medicamentos. 5- bito por TB: refere-se aos pacientes com bito causado pela TB e ocorrido durante o tratamento.
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6- bito por outra causa: refere-se aos pacientes com bito devido a causas diferentes da TB e ocorrido durante o tratamento. 7- Transferncia para outra unidade de sade: refere-se aos pacientes que so transferidos para outra unidade de sade, ambulatorial ou hospitalar, para dar continuidade ao tratamento em curso. Essa unidade deve estar cadastrada no Sistema TBMR e habilitada para tratar e acompanhar adequadamente o caso. Deve-se registrar no campo Nome o nome completo e sem abreviaturas da unidade de sade para a qual o paciente ser transferido. 8- Outra: refere-se aos pacientes cuja situao do tratamento no se adequar s opes anteriores e registrar no campo Qual? a situao adequada. Exemplo de situaes que devem ser registradas neste campo: abandono primrio, tratamento interrompido por gravidez, tratamento interrompido por efeitos colaterais, mudana do diagnstico de TBMR, cirurgia torcica adjuvante nos casos com falncia do tratamento, casos em tratamento (favorvel) com mais de 18 meses, mudana do esquema teraputico por qualquer causa e outros. 33. Outros procedimentos: registrar nos dois campos disponveis o nome e o resultado correspondente de qualquer procedimento aplicado ao paciente, relacionado TB e realizado com fins de diagnstico ou trabalho de pesquisa. Por exemplo: teste tuberculnico (PPD), exame parasitolgico de fezes, toracocentese, drenagem torcica, sorologias, testes de biologia molecular, etc. A utilizao de medicamentos diferentes dos componentes do esquema padronizado para tratar TBMR no deve ser registrada neste campo. Esse registro deve ser realizado no campo 24 (Outros medicamentos e/ou outras doses dos medicamentos acima). 34. Alterao do endereo ou telefone do paciente: registrar 1 (Sim) caso o paciente informe mudana do endereo e/ou do telefone e preencher com letra de forma todos os campos correspondentes. Registrar 2 (No) caso no haja mudana do endereo e/ou do telefone. 35. Outras informaes: registrar qualquer informao que o profissional julgue relevante para o caso, no momento desta consulta, e que no tenha sido registrada nos campos anteriores. Por exemplo: cirurgias, acidentes, hemodilise, dilise peritoneal, transplante de rgos etc. 36. Preenchido por: registrar, em letra de forma e sem abreviaturas, o nome e a respectiva funo do profissional responsvel pelas informaes fornecidas nesta ficha.
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CAMPoS:
1. Nome da Unidade de Sade de Tratamento UST: registrar o nome da unidade de sade de referncia onde atualmente o paciente realiza o acompanhamento aps a cura. Essa unidade pode ser a mesma registrada na ficha de notificao, nas fichas de acompanhamento, ou pode ser outra unidade em caso de transferncia do paciente. Nesse caso, havendo a transferncia do paciente aps a cura, esse fato deve ser registrado no campo 27 Outras informaes. 2. UF: registrar a sigla da unidade federativa (estado) onde se localiza a unidade de sade preenchida no campo 1 desta ficha. 3. No de Notificao TBMR: registrar o nmero que foi atribudo pelo CRPHF aps a validao do caso e que consta na ficha de notificao e nas fichas de acompanhamento anteriores do paciente. 4. No do Carto SUS: registrar o nmero do Carto SUS do paciente. possvel que esse nmero j tenha sido registrado na ficha de notificao e nas fichas de acompanhamento anteriores do caso. No preencher este campo caso o referido nmero no esteja disponvel. 5. Nome do paciente: registrar o nome completo do paciente em letra de forma, sem abreviaturas e incluindo os acentos, se for o caso. Este campo deve conter o mesmo registro efetuado no campo 11 Nome do paciente, da ficha de notificao, e no campo 5 Nome do paciente das fichas de acompanhamento anteriores do caso.
6. Data da alta por cura: registrar a data (dd/mm/aaaa) do encerramento do caso por cura da TBMR. Essa data deve ser a mesma registrada no campo 7 Data da consulta atual da ltima ficha de acompanhamento do paciente, que deve ter o campo 32 Situao do tratamento registrado com a opo de resposta 3 (Cura). 7. bito: registrar a opo 1 (Sim), caso tenha ocorrido o bito do paciente por qualquer causa aps a alta por cura do tratamento de TBMR. Registrar a opo 2 (No), caso no tenha ocorrido o bito do paciente. Se a resposta a este campo for 2 (No), no responder o campo 8 e passar diretamente ao campo 9. 8. Data do bito: este campo somente ser preenchido caso a resposta ao campo 7 seja 1 (Sim). Registrar a data (dd/mm/aaaa) de ocorrncia do bito do paciente e passar diretamente ao campo 27 para encerrar o preenchimento desta ficha. 9. Data da consulta atual: este campo somente ser preenchido caso a resposta ao campo 7 seja 2 (No). Registrar a data (dd/mm/aaaa) da consulta de acompanhamento aps a cura que est sendo realizada no momento. 10. Baciloscopia de escarro: registrar o resultado da baciloscopia direta do escarro coletado para acompanhamento do paciente aps a alta por cura do tratamento de TBMR, de acordo com as opes apresentadas. Deve ser registrado o resultado do ltimo exame disponvel que ainda no tenha sido informado ao Sistema TBMR, ou seja, que no tenha sido registrado no campo 10 das fichas de acompanhamento ps-cura anteriores do paciente. Caso o ltimo exame disponvel j tenha sido informado ao sistema anteriormente, preencher este campo com a opo de resposta 4 (No realizada). Caso o resultado do exame seja disponibilizado pelo laboratrio como positivo sem informar o nmero de cruzes, ser considerado como opo de resposta 1 (+). 11. Cultura de escarro: registrar o resultado da cultura para micobactrias do escarro coletado para acompanhamento do paciente aps a alta por cura do tratamento de TBMR, de acordo com as opes apresentadas. Deve ser registrado o resultado do ltimo exame disponvel que ainda no tenha sido informado ao Sistema TBMR, ou seja, que no tenha sido registrado no campo 10 das fichas de acompanhamento ps-cura anteriores do paciente. Caso o ltimo exame disponvel j tenha sido informado ao sistema anteriormente, preencher este campo com a opo de resposta 4 (No realizada). Caso o resultado do exame seja disponibilizado pelo laboratrio como positivo sem informar o nmero de cruzes, ser considerado como opo de resposta 1 (+). Se a resposta a este campo for 4 (Em andamento), no responder o campo 14. Se a resposta a este campo for 5 (No realizada), no responder os campos 12, 13 e 14. A opo de resposta 4 (Em andamento) somente deve ser registrada quando essa for a situao do nico exame realizado no perodo entre a ltima ficha de acompanhamento do paciente e a primeira ficha de acompanhamento ps-cura ou entre as fichas de acompanhamento ps-cura seguintes. Caso exista outro exame com resultado diferente, disponvel nesse mesmo perodo e ainda no informado ao sistema, o exame deve ser registrado neste campo mesmo que tenha sido realizado antes do exame com resultado Em andamento.
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12. Data da coleta da cultura de escarro: este campo no ser preenchido caso a resposta ao campo 11 seja 5 (No realizada). Registrar a data (dd/mm/aaaa) de quando foi coletado o escarro para realizao da cultura registrada no campo 11. Essa informao consta no laudo do exame emitido pelo laboratrio. 13. Laboratrio onde foi feita a cultura: este campo no ser preenchido caso a resposta ao campo 11 seja 5 (No realizada). a) UF: registrar a unidade federativa (estado) onde se localiza o laboratrio no qual a cultura de escarro registrada no campo 11 foi, ou est sendo, realizada. b) Nome: registrar, em letra de forma, o nome completo do laboratrio onde a cultura de escarro registrada no campo 11 foi ou est sendo realizada. 14. Mtodo: esse campo no ser preenchido caso as respostas ao campo 11 sejam 4 (Em andamento) ou 5 (No realizada). Registrar, de acordo com as opes apresentadas, o mtodo utilizado pelo laboratrio para realizao da cultura de escarro registrada no campo 11. Caso seja registrada no campo 14 a opo 5 (Outro), o nome do mtodo utilizado deve ser registrado com letra de forma no campo Qual?. Essa informao consta no laudo do exame emitido pelo laboratrio. 15. Realizou nova radiografia do trax? Registrar a realizao ou no de novo exame radiolgico do trax no perodo entre a ltima ficha de acompanhamento do paciente e a primeira ficha de acompanhamento ps-cura ou entre as fichas de acompanhamento ps-cura seguintes. Se a resposta a este campo for 2 (No), no responder os campos 16 e 17. 16. Apresentao radiolgica (cicatriz/sequela): este campo somente ser preenchido caso a resposta ao campo 15 seja 1 (Sim). Registrar o aspecto das imagens radiolgicas residuais do trax avaliadas no exame referido no campo 15. Caso o aspecto radiolgico seja de leso bilateral com cavidade unilateral, considerar a opo de resposta nmero 3 (Bilateral cavitria). 17. Evoluo radiolgica: este campo somente ser preenchido caso a resposta ao campo 15 seja 1 (Sim). Comparar a apresentao radiolgica do exame atual registrado no campo 16 com o exame registrado na ficha imediatamente anterior do caso. Registrar a evoluo dos achados radiolgicos de acordo com as opes de resposta apresentadas. 18. Peso atual: aferir o peso do paciente no momento da consulta e registrar nos dois campos especficos. Existe um campo de trs dgitos para registrar os quilos kg, caso o paciente tenha 100 kg ou mais. Se o paciente tiver menos de 100 kg, preencher somente as duas quadrculas mais direita. Existe tambm outro campo de trs dgitos para registrar os gramas g. 19. Outros procedimentos: registrar nos dois campos disponveis o nome e o resultado correspondente de qualquer procedimento aplicado ao paciente, relacionado TB e realizado com fins de diagnstico ou trabalho de pesquisa. Por exemplo:
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teste tuberculnico PPD, exame parasitolgico de fezes, toracocentese, drenagem torcica, sorologias, testes de biologia molecular etc. 20. Data da prxima consulta: agendar a prxima consulta de acompanhamento aps a cura com o paciente e registrar a data (dd/mm/aaaa) neste campo. 21. Alterao do endereo ou telefone do paciente: registrar 1 (Sim) caso o paciente informe mudana do endereo e/ou do telefone e preencher com letra de forma todos os campos correspondentes. Registrar 2 (No) caso no haja mudana do endereo e/ou do telefone. 22. Outras informaes: registrar qualquer informao que o profissional julgue relevante para o caso no momento da consulta de acompanhamento aps a cura e que no tenha sido registrada nos campos anteriores. Por exemplo: gravidez, qualquer cirurgia, acidentes, hemodilise, dilise peritoneal, transplante de rgos etc. 23. Preenchido por: registrar, em letra de forma e sem abreviaturas, o nome e a respectiva funo do profissional responsvel pelas informaes fornecidas nesta ficha.
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