IGREJA VIDEIRA NORTE

FICHA DE AUTORIZAO - IMPACTO RADICAIS KIDS Rua Pedro Vicente 98 - Armnia/SP - 3313-6886
DADOS DA CRIANA Nome: Data de Nascimento: Responsvel 1: Responsvel 2: Endereo: Complemento: CEP: Sim Cidade: No Nome do lder: Bairro: / / / Idade: Telefone 1: Telefone 2: Telefone 3: -

Participa de Clula Infantil?

INFORMAES MDICAS - Vacinado contra ttano? Sim No Sim No Quando: / /

- Est em tratamento atualmente? Especificar: - Est tomando alguma medicao? Especificar: Especificar: - alrgico a alguma medicao? Especificar:

Sim

No

Sim

No

- Possui algum destes distrbios? (em caso afirmativo, especificar no verso o tratamento) Asma Amidalite Renite Bronquite Alergias Outros: Sonambulismo Descontrole de Urina

- Medicamento a ser utilizado em caso de: Enjoo: Febre: Dor de Cabea: AUTORIZAO DO RESPONSVEL Autorizo o(a) _______________________________________________________________________________ a participar do Impacto Infantil no Prdio da Igreja, a ser realizado de 11/10/2012 a 12/10/2012, com incio s 20:30hs do dia 11/10/2012 e trmino s 18:00hs do dia 12/10/2012. Nome do Responsvel: _______________________________________________________________________ RG: So Paulo, _____ de Outubro de 2012. Assinatura: _______________________________________________