UNIVERSIDADE FEDERAL DO RECÔNCAVO DA BAHIA

MEDICINA – APS II – PRÁTICA

ESTUDO DIRIGIDO

A PARTIR DA ANAMNESE ABAIXO, RESPONDA AS QUESTÕES

REALIZADAS.

SUBJETIVO:
Paciente HSS, sexo feminino, 62 anos, negra, doméstica, separada, mãe de dois filhos,
reside sozinha, previamente hipertensa e diabética, sedentária, trabalha 6 dias por
semana, com renda mensal de 1000 reais. Comparece a consulta após 3 anos sem
acompanhamento. Refere que está há 3 meses sem utilizar medicamentos pois perdeu as
receitas, não consegue comprar os medicamentos nem os pegar no posto.
Queixa-se de formigamento nas mãos e nos pés, de início há aproximadamente 01 ano,
com piora progressiva, sem melhora ao uso de compressas mornas.
Queixa-se ainda de uma ferida em planta do pé direito, mas não sentiu quando a ferida
abriu, não sente dor. Está cuidando em casa lavando e colocando uma meia para não ter
contato com o chão. Refere que nas últimas duas semanas começou a apresentar um
cheiro ruim e sair mais secreção do que antes e isso que a realmente trouxa à consulta.
Acha que a ferida pode ser por causa da falta de sensibilidade do pé, que tem batido
em diversos lugares quando caminha, sem sentir dor. Refere ainda que está vendo cada
vez menos. Isso a tem feito tropeçar algumas vezes e apresentou duas quedas no último
mês. Por causa disso, tem saído menos de casa, com medo de cair novamente. Espera nesta
consulta cuidar da ferida e voltar a usar os medicamentos, só se recusa ao uso de insulina
pois usou uma vez e ficou com um hematoma por quase 01 mês.

OBJETIVO:

Em prontuário, havia prescrição prévia

de: 1- Losartana 50 mg 1-0-1

2- Hidroclorotiazida 25 mg 1-0-0
3- Anlodipino 05 mg 1-0-1
4- Metformina 850 mg 0-1-1
5- Glibenclamida 05 mg 1-0-1
 Última mamografia realizada há 05 anos. Último preventivo realizado também há 05 anos.
Exames de sangue realizados há 03 anos.
AO EXAME FÍSICO:
PA 170 x 100 mmHg Glicemia em jejum 413 FC 110 bpm FR 17 irpm T 38,0ºC
Bom estado geral, lúcida e orientada no tempo e espaço, anictérica, afebril, eupneica
Extremidades: Pulso pedioso dorsal palpável bilateralmente, sem obstruções. Presença de
varizes em ambas as pernas, difusas. Lesão e base de 1º pododáctilo direito medindo
aproximadamente 3 cm em maior diâmetro, superficial, com saída de secreção purulenta
em moderada quantidade, teste de sonda osso negativo.

PERGUNTAS:

1- QUAL É A SUA AVALIAÇÃO?

P1 - Úlcera diabética em pé direito
P2 - DM2
P3 - Hipertensão
P4 - Parestesia em mãos e pés
P5 - Redução da acuidade visual

2- QUAL PARTE DO EXAME FÍSICO DEVERIA SER INCLUÍDO PENSANDO

NOS PROBLEMAS PRINCIPAIS DA CONSULTA?
Pesquisa de lesões em órgão-alvo:
- neurológica: alterações pupilares, déficits neurológicos focais;
- cardio: ausculta cardíaca buscando presença ou ausência de B3, sopros. Perfusão periférica,
estase jugular, assimetria de pulsos;
- pulmonar: ausculta pulmonar buscando presença ou ausência de ruídos adventícios.

Avaliar profundidade da lesão, presença de infecção, necrose ou gangrena.

Pesquisa de sensibilidade tátil com monofilamento e vibratória com diapasão 128 Hz.

Realizar também fundoscopia, investigando alterações por retinopatias hipertensivas ou

diabéticas, além de outras alterações recorrentes como edema de papila ou mácula, oclusões
arteriais e venosas, etc.

3- QUAIS ORIENTAÇÕES DARIA À PACIENTE?

- Explicar à paciente a relação de sua ferida com seu quadro de diabetes. Apesar dela se
recusar a usar insulina, tentar convencê-la a partir de um diálogo horizontal, explicando
detalhadamente a necessidade da insulina para o tratamento dela (Hiperglicemia extrema
no diagnóstico > 300mg/dL).
- Orientar para mudanças no estilo de vida e alimentação, pois são pilares extremamente
essenciais no processo terapêutico. Incentivar início de atividade física e abandono do
sedentarismo. Começar com mudanças mais simples, como se levantar por 5 minutos a
cada 30 minutos sentada, e realizar ao menos 150 minutos de atividade física por semana.
- Orientar a respeito da antibioticoterapia e a importância da adesão no período de uso
desses medicamentos para não favorecer resistência bacteriana e persistência/piora da
lesão, bem como os cuidados com o curativo.
- Envolvê-la e torná-la protagonista do seu tratamento, incentivando a monitorizar sua
própria PA (aumenta adesão).
 4- QUAIS SOLICITAÇÕES SÃO NECESSÁRIAS E QUAIS PRIORIZARIA NESTA
CONSULTA?
Prioridade destacada em amarelo

- Solicitar exames: Creatinina, microalbuminúria de amostra isolada, EAS e TFG

calculado para avaliar função renal; Colesterol total, triglicérides, HDL e LDL calculado
para avaliação de risco cardiovascular e doenças arteriais; Glicemia para avaliar HbA1c.
- Solicitar consulta com profissional nutricionista e oftalmologista.
- Acionar assistente social (paciente em idade para aposentadoria).
- Avaliação vascular
- MMG e Preventivo
- ECG

5- QUAL SERIA A PRESCRIÇÃO DOS MEDICAMENTOS NO MOMENTO?

- Paciente com hipertensão grau 2, risco alto. Retomar terapia medicamentosa com associação de
fármacos: Captopril 50mg – 2x/dia, Hidroclorotiazida 25mg – 1x/dia e anlodipino 5mg – 1x/dia
(BCC para paciente de alto risco não-obeso).
- Metformina XR 500mg – 1x/dia (necessidade de tomar apenas um comprimido por dia aumenta
a adesão), substituir glibenclamida por glicazida MR 30mg – 2 comprimidos tomados juntos
(glibenclamida recentemente associada a aumento do risco cardiovascular em estudos
epidemiológicos).
- Iniciar NPH 10 UI antes de deitar.
- O quadro de úlcera diabética, pela leitura do caso, aparenta ter uma infecção de moderada a
grave. Iniciar ciprofloxacina + clindamicina por 2 semanas.
- Antitérmico (paracetamol 500mg 6 em 6 horas).
- Curativo para ulcera diabética.

6- EM QUANTO TEMPO SERIA O RETORNO DA PACIENTE? POR QUE?

Marcar retorno em 1 semana para avaliar se a febre se manteve. Caso positivo, encaminhar para
avaliação especializada de urgência e/ou internação
Avaliar também pressão arterial e glicemia capilar em jejum para reajuste das doses
medicamentosas.