MINISTÉRIO DO TURISMO

FICHA MÉDICA PARA VIAGENS PEDAGÓGICAS 26.004085.10.0001-4

DADOS DO ALUNO
Nome do aluno (a): LUIZ GUILHERME NUVENS LUNARDI Idade: 8 ANOS
CPF: 491.280.498-37 RG: 64.579.393-0
Colégio: COLÉGIO KOELLE
DADOS DOS RESPONSÁVEIS
Nome: LUIZ GUSTAVO LUNARDI Parentesco: PAI
Fone Res: Fone Cel: (19)998907241
INFORMAÇÕES GERAIS SOBRE O ALUNO

Peso: 28 kg Altura: 135 cm Tipo Sanguíneo: O+

Faz acompanhamento médico ou psicológico? Qual motivo? NÃO
Já desenvolveu alguma doença grave no passado? NÃO
Foi vacinado contra a febre amarela? SIM Última antitetânica: 27/01//2016
Possui alguma deficiência? NÃO
Há restrições quanto à prática de esportes? Especifique: NÃO
É ALÉRGICO a algo? Em caso de reação alérgica NÃO
faz uso de qual medicamento?
Em caso de uma crise alérgica autoriza o uso da SIM
medicação disponível na viagem? Anti histamínico.
INFORMAÇÕES MÉDICAS
Convênio médico: UNIMED
Nº do cartão do convênio: 00125029018771112
É portador de alguma doença crônica? Qual? NÃO
Em caso de crise como proceder?
Faz uso sistemático de algum medicamento? NÃO
Quais os procedimentos?
IMPORTANTE: O aluno deverá levar na viagem: os medicamentos
nas embalagens originais e as receitas médicas.
Necessário tomar algum medicamento durante a viagem?
Quais horários e doses? O aluno deverá levar na viagem os
medicamentos nas embalagens originais.
Apresenta crises súbitas? Ex. Asma, convulsão, desmaios. NÃO
Em caso de febre ou dor de cabeça, qual medicamento e dose? PARACETAMOL
Informações complementares:
(Relate tudo que julgar necessário)
Autorização
Declaro não ter omitido nenhuma informação sobre o estado de saúde do aluno e autorizo a empresa Ivian Expedições Educacionais,
que é a responsável pela viagem, a tomar todas as providências que julgar necessárias, responsabilizando-me por qualquer eventual
despesa médica que ultrapasse o limite estabelecido pelo seguro (caso haja contratação). Autorizo também meu filho a viajar
acompanhado pelos profissionais da Ivian e do colégio na data e destino mencionados neste documento.
Nome: LUIZ GUSTAVO LUNARDI CPF: 278.478.718-40
Data: 19/06/2023 Assinatura: