Faculdade Paulo Picanço

DOU 06/04/2016 - Portaria MEC 182/2016

FICHA DE PROCEDIMENTO DIÁRIO (FPD) (Preenchimento obrigatório para obter nota)

1. Cadastro do paciente

Paciente:
Claudia solon marques idade: 48
Data: 17/09/1974 e-mail:
Aluno: Levi pordeus e Hugo paz S3n
Semestre/turno:
Disciplina: Iniciação clínica Prof. orientador: Luciana

2. Anamnese Diária:

PA: 130/70 , Diabetes: , Alergia: Nao e Gravidez:

Nao .
Problemas cardíacos? Nao Necessita de medicação profilática? Nao
Está fazendo algum tratamento médico?
Nao Qual?
Está tomando algum medicamento?
Nao Qual? ________

Quando se corta tem sangramento: normal ( X ) excessivo ( )

3. Procedimento e retorno orientado:

Anamnese, exames intra e extra oração, isg, evidência de placa, profilaxia e

odontograma.

Sem retorno

4. Procedimentos realizados pelo estudante na data:

Fez uso de anestesia? Nao Qual?

Prescreveu alguma medicação? Nao Qual?
Fez algum encaminhamento? Sim Para onde? Dentistica
Solicitou ou fez algum exame? Nao Qual?

5. Termo de consentimento

Claudia solon marques &

Eu, _______________________________________________afirmo que estou ciente das limitações e riscos
envolvidos na realização de todos os procedimentos previstos, sendo-me ainda informado sobre a importância de minha
colaboração para que o tratamento obtenha o êxito desejado. Sei que o tratamento odontológico consiste em uma obrigação
de meios, ou seja, os profissionais farão o máximo que estiver ao seu alcance para obter os objetivos esperados, não pode
dar garantia de resultados satisfatórios. Além de autorizar a realização do tratamento necessário para o restabelecimento da
minha saúde bucal, autorizo ainda os profissionais responsáveis pelo meu atendimento em utilizar resultados e dados em
trabalhos, pesquisas e publicações científicas eventualmente realizadas, inclusive com o uso de imagens quando se fizer
necessário, devendo ser a minha identificação mantida em sigilo. Estou ciente de que toda documentação e exames
complementares serão arquivados por meio DIGITAL, podendo os exames serem utilizados para discussão entre
acadêmicos e professores, bem como apresentação em eventos científicos ou para o ensino, renunciando assim a posse e
a propriedade dos mesmos em favor da faculdade.

6. Assinaturas:

Aluno (a) que atendeu: Aluno (a) auxiliar:

Paciente ou responsável:
Professor(a):

R. Joaquim Sá, 900, Dionísio Torres, Fortaleza - CE, CEP: 60135-218, Fone: (85) 3272-3222
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