Jlio Csar Meirelles Comes 1 Secretrio do Conselho Federal de Medicina O presente ensaio relativo ao estado atual do ensino da tica

para os profissionais de sade, em seu conjunto e os reflexos no cotidiano da sociedade aberto com consideraes sobre a origem da tica no cuidado ao semelhante. O autor discorre sobre a origem quase comum da medicina e tica luz da histria da sociedade humana. Examina o estgio atual do ensino da tica nas escolas de medicina no pas, chamando reflexo elementos para uma reforma do ensino deontolgico. Para tanto, analisa documentos e trabalhos relativos ao tema. Em seguida, enumera os objetivos imediatos da formao tica para o profissional de sade, oferece os fundamentos ticos e legais alm de um breve histrico da participao dos Conselhos de Medicina na divulgao da tica Mdica. Apresenta documentos de importncia histrica relativos ao tema e discute o modelo tico ideal luz dos interesses da sociedade. Por fim, reitera a sua convico de que a formao do mdico, em especial, no pode prescindir da modelagem tica sem o que o mesmo se transforme em tcnico operador de mquinas e repassador de drogas.
UNITERMOS -

Ensino da tica, efeitos sociais adversos, reforma do ensino sobre tica.

1. Breve histrico da tica na medicina No princpio, talvez no estgio pr-homindeo, centro do processo evolutivo da humanidade, o primeiro cuidado ateno com o semelhante ferido ou enfermo representou a promoo do preceito tico, mais primordial, na vida relao, ou seja, a solidariedade, o cuidado beneficente intervivos e interpares revestido da forma singular ateno saude. Estava inaugurado o princpio da afeio, a relao subjetiva fora dos estreitos limites indivduo. de de de do

O princpio da solidariedade foi em sua origem de carter instintivo e representava a segurana do grupo de homindios contra animais ferozes. Acredito que o cuidado fsico entre semelhantes representava um estgio mais elevado, menos instintivo do exerccio efetivo da solidariedade. O princpio em sua origem antropolgica representa, a rigor, uma estratgia de preservao da espcie ou se traduz em defesa coletiva das partes solidrias, onde o "todo maior do que a soma das partes" e se destaca o princpio da sobrevivncia da unidade maior (espcie) atravs da defesa da unidade menor (indivduo). A tica constitui-se no princpio e fim da prpria vida, na medida em que se torna o prprio sentido da existncia, a razo essencial de ser e haver, o motivo pelo qual a existncia se relaciona com o todo, pelo qual se transforma e por sua vez transforma o prprio meio como agente e sujeito dessa mudana. A tica vem a ser, sob este prisma interessante, o tecido conjuntivo da medicina, ou o plasma germinativo da conduta que oferece o sentido benemerente da ao e preenche os vazios do conhecimento aplicado medicina, alm de resguardar o bem maior da vida, acima da prpria vontade humana. A medicina, ento, vem a ser a tica na sua expresso de cuidado com o semelhante, torna-se uma das possibilidades ticas de zelo com a espcie e com a prpria unidade (indivduo). E afinal o que vem a ser tica seno um conjunto de princpios que sob a forma de idia, ao ou sentimentos traduz a necessidade da preservao ou aprimoramento da espcie? o sistema imunolgico da espcie, assim como cada indivduo tem seu conjunto peculiar de defesa imunolgica ou no-imunolgica. No reino animal as espcies inferiores so desprovidas desse recurso refinado e intelectualizado de preservao, dispondo quase apenas do forte instinto de reproduo e proteo prole como fator de preservao. Ento, a tica vista como estratgia de preservao e aprimoramento da espcie anterior prpria medicina. Como cincia normativa ou como esforo intelectual para interpretao da conduta humana, surge na Grcia, com os filsofos do iluminismo helnico, empenhados no estudo do comportamento humano e na origem do universo,

mas ganha corpo na medicina com Hipcrates, que transpe os princpios universais da conduta humana para a prtica da medicina. A ocorre o lanamento oficial da tica na prtica da medicina, quando o princpio da bondade, da discrio, da justia, do respeito do conhecimento universal, se introduz no exerccio efetivo do ofcio de curar. A filosofia grega proclama os princpios mais nobres da medicina. Hipcrates se apressa em transport-los em primeirssima mo para balizar o ato mdico. Talvez, aps a casta dos pensadores gregos, no-mdicos, caiba ao mdico, em segundo lugar, o privilgio do preceito tico no exerccio profissional. A profisso mdica tem como origem remota a funo tribal do curandeiro, do sacerdote visto como lder religioso. E nada mais justo do que oferecer ao sacerdote o privilgio de curar a doena e remir a "culpa" do pecado num perodo em que a enfermidade era considerada como castigo pela violao da vontade de Deus. O sacerdote neste caso, ou lder espiritual, da comunidade primitiva traz como paradigma o modelo da virtude suprema, onde os preceitos ticos se cristalizam na figura do Supremo Criador. O homem, portanto, criado sua imagem e semelhana deve buscar a perfeio ou a aproximao com o modelo teocntrico. No importa se a vida um bem sagrado como expresso genuna do patrimnio divino, importa saber que irreprodutvel na forma, embora perene na essncia. A tica, como cincia normativa do certo e do errado no comportamento humano, torna-se quase indissocivel da religio com a qual se confunde nas origens remotas, tal como representa um captulo da filosofia aberto para a reflexo sobre o sentido da conduta e da existncia humanas. Ora, medicina como cincia voltada para a promoo e preservao do bem supremo que a sade no poderia deixar de estar impregnada pelo fluido substantivo do plasma tico, e, como disse, sob tutela e resguardo da tica. O dom da cura como atributo reservado aos deuses passa s mos do homem como um direito adquirido pelos sacerdotes e um dever assumido pelos mortais. A moralidade vista como acervo de normas habituais de condutas num determinado tempo e lugar oferece aos mdicos um brevirio de condutas e posturas materializado no Cdigo de tica. Etica e medicina so indissociveis na origem, no havendo plano de clivagem para saber onde comea uma e termina outra. Quanto ao surgimento do ensino da tica em medicina em nosso pas, no h registro histrico adequado e disponvel, ressalvado o ensino da medicina legal nos primrdios do sculo XX, onde se destacam figuras notveis como Afrnio Coutinho, Flamnio Favero, Oscar Freire, Leondio Ribeiro, Estcio de Lima e Fernando Magalhes, entre outros que introduzem na literatura mdica lies magistrais de deontologia e diceologia como parte integrante do acervo mdico legal. 2. Algumas razes, ditas essenciais, para o ensino da tica nas escolas mdicas e para profissionais de sade em geral O exerccio da bondade com o semelhante constitui atributo quase exclusivo da nossa espcie e torna-se um referencial de estirpe para a condio humana; no caso da medicina, uma das modalidades de exerccio da bondade por meio de tcnicas e artes voltadas para o aprimoramento da vida e promoo da sade, a oferta da cura por meios tcnicos deve ser vista como um gesto de doao de saber, exercido com arte em benefcio exclusivo do paciente. O mdico dispe de direitos delegados pelo Estado sobre a vida e a morte do semelhante; responsabilidade terrvel, que representa o poder supremo de prolongar a vida, mitigar o sofrimento ou, por erro ou omisso, causar a morte, configurando culpa por atitude involuntria. sempre til frisar que o mdico utiliza um acervo de conhecimentos que constitui patrimnio cultural da humanidade, no pertence a ele como agente do saber acumulado, a ele pertence a percia, a maior ou menor habilidade (arte) na execuo das tcnicas e conhecimentos adquiridos. Esse acervo decorre, como lcito supor, do saber acumulado pela observao no prprio homem, transmitido pelas escolas pblicas em grande maioria (mas no apenas por elas) ou sob treinamento em hospitais pblicos ou instituies subvencionadas pelo poder pblico, portanto sob custdia social. Da se entende que a ateno mdica voltada para a sociedade em geral constitui procedimento de alto escopo humanitrio, deve ser visto como um ato de respeito coisa pblica e uma forma de devolver sociedade aquilo que lhe pertence por origem e vocao histrica. Assim, contradiz-se a raivosa arrogncia do mdico como proprietrio do saber e detentor absoluto do conhecimento sobre a vida e a morte.

O ofcio mdico constitui procedimento tcnico de domnio e propriedade pblica e em seu nome deve ser exercido. A arte da medicina, como vimos anteriormente, considerada em seu acervo excepcional de habilidades inerentes dotao singular do exercente, esta sim pode ento ser considerada como propriedade privada e tornar-se, por isto, passvel de venda pelo prprio. No entanto, bom no perder de vista que arte e ofcio em medicina esto de tal sorte imbricados que se torna muito difcil conjurar limites e outra soluo no h seno consider-los como partes inseparveis do conjunto e por igual, como mister de relevante compromisso social e profundo interesse pblico. O mdico detm, como profissional de sade em sua funo delegada, o supremo privilgio de acesso aos bens mais valiosos e privados do indivduo. A saber: a alma, o domiclio e o prprio corpo. Como confidente necessrio goza da confiana a priori para prescrutar os mais secretos sentimentos da condio humana, devassar-lhe o corpo ou adentrar em sua residncia, tudo em nome do benefcio que ser prestado. A confiana, no caso, constitui patrimnio moral da categoria e decorre da boa-f do paciente em abrir as portas para receber o bem da cura. Da decorre o dever irrestrito de respeito ao corpo, associado ao dever de sigilo, lacre inviolvel de uma relao fraternal de beneficncia e amor, imposta ao profissional de sade. O mdico e demais profissionais de sade so, em conjunto, gestores naturais dos meios de preservao da espcie, alm do processo biolgico natural e evolucionista responsvel pelo aprimoramento da espcie. A diferena essencial reside na condio j referida de que os mecanismos naturais esto voltados para a espcie, enquanto o acervo de conhecimentos adquiridos est voltado para o indivduo e somente por meio dele para a espcie, ao contrrio daquele. O conhecimento mdico sobre o complexo funcionamento do corpo humano ainda limitado e parcial e, como tal, obriga o mdico ao voto permanente da humildade, como dispunha Scrates ao considerar que o sbio era aquele que "conhecia bem os limites da prpria ignorncia": Cabe ao mdico gerir, administrar ou agir sobre os "buracos negros" da cultura, oferecer respostas sem o conhecimento prvio da questo ou atuar no limite pardo do insondvel, na inspita regio das sombras ou no vale das mortes: "consolar sempre, curar s vezes", conforme Miguel Couto. At porque a medicina sabe que um compromisso de meios, apesar da desesperada busca de resultados. A medicina, alm de proposta teraputica, constitui um campo permanente de provas, uma eterna fonte de pesquisa in anima nobili e, como tal, carece de rigoroso controle tico para no sobrestar o interesse da cincia ao interesse individual do mais msero e remoto cidado, incio e fim da condio humana. Consagra o escopo humanitrio a servio exclusivo da vida e pela vida, mesmo quando se trata de oferecer regras de dignidade morte, portanto, at por excluso. Buscamos neste trecho oferecer algumas razes para sustentar a necessidade do ensino da tica aos mdicos e demais profissionais de sade como um fator de suporte e balizamento na formao do carter, indispensvel ao controle da vida e manipulao do semelhante, sobretudo nos desvios da relao a dois ou nas fronteiras ermas do conhecimento. 3. Objetivos imediatos da formao tica para o profissional de sade Os objetivos imediatos so aqueles dirigidos para o reconhecimento e fomento de valores na conscincia do profissional. E, a propsito, o que vem a ser valor? Na tica axiolgica representa um atributo de conscincia ou elemento formador do carter particularmente dos valores morais, que oferece ao indivduo a polaridade pelo bem ou pelo mal, pelo certo ou pelo errado, pelo falso ou verdadeiro, etc. Enfim, responde pela maior ou menor aptido para a opo natural de conduta motivada por princpios. Os princpios so pontos de apoio indispensveis consecuo do discernimento para a conduta de relao com o semelhante, ou com o meio ambiente. Como exemplo de valores considerados essenciais na formao do carter, temos na cultura grega, antiga, os elementos primordiais da temperana, coragem, prudncia e justia, segundo Aristteles. So Toms de Aquino, por sua vez, relacionava essas virtudes gregas com as virtudes crists da f, esperana e caridade como preceitos ou princpios essenciais na modelagem do carter, ou da conscincia crist. Entre ns, para a formao do carter ou do acervo tico crtico para dotao do profissional de sade, consideramos como princpios fundamentais: a justia, a bondade, o respeito, a autonomia, a beneficncia no-maleficncia, primum non nocere, solidariedade, sigilo, preservao da vida (humana/ambiental), ndole para alvio do sofrimento. Portanto, o objetivo imediato da educao tica em medicina vem a ser inculcar valores, moldar o carter, promover os princpios essenciais e alcanar como resultado a modelagem das virtudes, mnima e consistente, para uma conduta profissional adequada.

4. Novas razes para a formao tica do profissional de sade As razes ditas antigas na modelagem tica do profissional de sade esto ligadas necessidade de formar uma conscincia tica de relao ou imprimir na personalidade um forte acento de respeito incondicional aos direitos fundamentais. Essas razes esto ligadas, ainda, necessidade de oferecer ao profissional de sade a postura tica aprendida e estimulada, saudvel e proveitosa na relao com o paciente, outros profissionais e a sociedade em geral. As novas razes so aquelas que decorrem do extraordinrio progresso da cincia e das descobertas notveis e desconcertantes que oferecem ao mdico a possibilidade de vencer os limites convencionais da interveno sobre a prpria natureza humana. Por outro lado, as inovaes ensejam conflitos entre a competncia tcnica e a ordem legal estabelecida, alm dos pressupostos de conscincia inafeitos ao poder alcanado. Como exemplo, temos as novas tcnicas de reproduo assistida, onde a medicina pode promover a instalao de um ovo no tero de uma terceira pessoa que, a exemplo do poema de Drummond, "no havia entrado ainda na histria", mas pode criar agudssimas e imprevisveis questes de propriedade do concepto ou reclamar direitos recm-adquiridos de afeio subliminar ao embrio gestado em suas entranhas, alegando estranhas relaes entre gestor e gestado, no elucidadas pela cincia mdica. Ainda mais, no previstas em lei, da a imperiosa necessidade de avanar rumo ao infinito das possibilidades tcnicas com o manto difano da tica, capaz de agasalhar situaes ao desamparo da lei. Portanto, h que se prevenir de situaes to graves e to importantes quanto a prpria novidade tcnica. O procedimento inovador e audacioso carece de um rigoroso estudo de impacto tico sobre a condio humana. possvel vencer a barreira da compreenso legal, mas no tomar de assalto os horizontes da tica, jamais. As novas tcnicas de controle da engenharia gentica com a descoberta do cdigo gentico, a possibilidade de interveno no genoma a ponto de privar a humanidade do discutvel direito de "erro de formao", ou seja, abolir o fator azar e ensejar com rigorosa exatido a escolha de fentipo ideal so apenas algumas das graves repercusses da competncia tcnica inusitada, cujo controle afinal ter que ser feito pela tica, a rigor pela biotica, como lei mais universal e menos afeita s circunstncias do tempo e do lugar, norte essencial da insustentvel pureza humana. As novas possibilidades tcnicas de transplantes, levando o homem fronteira do impossvel, trazem baila um romance de festejado literato e refinado crtico de arte de Brasilia, o escritor Almeida Fischer, que escreveu um romance - A face perdida - cujo tema era exatamente um transplante de crebro. A histria trazia as mais variadas complicaes que se pode admitir quando o crebro de uma pessoa (lela-se memria e sentimentos) passa a dispor do corpo de outra. Terrvel! O romance de Aldous, Huxley - Admirvel mundo novo - j oferece, na primeira metade do sculo XX, uma viso aterradora da possibilidade de controle da engenharia gentica, mostrando uma sociedade formada por cidados feitos de encomenda para as diversas atividades sociais (seres utilitrios, e outros dotados de inteligncia plena e poderes excepcionais). O controle da vida, merc a decodificao da complexa estrutura gentica, pode tornar a existncia montona e fria, estratificada e desprovida do colorido essencial criado pela "desigual semelhana" que h na sociedade natural, quando o homem fruto da sbia e fortuita conjugao de fatores aleatrios: formado ao sabor de indefectveis circunstncias, inclusive com pequenos erros de gerao, ou notveis acertos de genialidade. A vemos os ingredientes que devem participar da messe de preocupaes levadas ao conhecimento dos estudantes de medicina e profisses correlatas, sob pena de priv-los do discernimento tico relativo ao controle e qualidade da vida. 5. 0 perodo considerado mais adequado formao tica do profissional de sade Da mesma forma que na educao social o perodo da infncia e juventude so considerados crticos para a formao de hbitos e modelagem da personalidade, consideramos, por analogia, que a formao tica do profissional de sade deve ser iniciada nas disciplinas bsicas do estgio pr-clnico com noes mais gerais de tica, um curso terico e substantivo de introduo biotica, a tica aplicada ao ambiente do ensino e relativa ao respeito ao cadver, aos mestres, animais de experincia e at postura acadmica. No se pode esquecer o pressuposto da bagagem informal de preceitos que fazem parte da educao do indivduo no ciclo familiar e social pr-universitrio. lcito considerar o relativo afrouxamento nas normas de disciplina no mbito familiar, escolar e religioso atuais como fruto de um modelo social incontinente, de contingncia e liberao irracional dos costumes. No entanto, a quebra dos padres de fidalguia e elegncia no modelo social vigente, a nova relao de plena franquia no tecido social moderno marcado pela frouxido de regras, de igualdade permissiva e modernidade descontrada, alm do modelo universitrio de marcao do "x", ofereceu s escolas superiores um

produto final que perdeu em qualidade para ganhar em nmero e abrangncia social. O ensino superior est de fato massificado e as faculdades dispem de linhas de montagem em srie; o nmero de formandos em medicina regido por leis de mercado no mbito do ensino superior privado e no ditado pela necessidade social em nmero e grau. Para amenizar o nosso texto, vale a pena recordar que o venervel mestre da medicina legal, Prof. Flaminio Favero, no captulo II da obra -Deontologia mdica e medicina profissional, sob o interessante ttulo "o mdico nas relaes consigo mesmo", descrevia as qualidades indispensveis ao exerccio da medicina. A saber: primeiro a vocao mdica, onde considerava "o pendor, a inclinao especial pela medicina, mais do que por essa face material, deve-se traduzir por um grande amor profisso", considerando ainda como sentimento peculiar vocao mdica "de um lado o desejo de cuidar dos sofrimentos fsicos e tambm morais do prximo. De outro lado, a alegria incomparvel pelo sucesso obtido em sua atividade, sucesso que muitas vezes (nem sempre, infelizmente) coroado pela gratido de quem recebeu os benefcios da cincia". E vai alm, quando dispe que "para exercer nobremente a medicina, deve o profissional formar-se de um verdadeiro esprito de sacrifcio, pronto sempre para o bem, a aliviar e consolar os que dele necessitam". Em seguida, o mesmo autor desfila as qualidades, que o mdico deve dispor, consideradas "exteriores" e "interiores"; nesta, subentendidas, as qualidades intelectuais, cientficas, literrias, morais, etc. guisa de curiosidade, vale a pena discorrer sobre as qualidades ditas "exteriores". Em primeiro lugar, o physico, ou seja, o que ele conceitua como "bom aspecto, boas disposies, boa sade". Depois, o asseio pessoal "no corpo, no traje". A idade, considerando que os mdicos mais antigos infundem mais confiana e inspiram mais respeito. Em seguida, o estado civil: "o mdico deve casar-se para tornar-se um homem srio", ao que poderamos acrescentar, mais srio. Entre as qualidades morais o autor cita Dechambre, que recomendava ao mdico, como qualidades essenciais, a dignidade, honestidade e coragem. 6. A formao tica no ciclo de graduao Como vimos no tpico anterior, recomendvel iniciar o ensino da tica mdica ainda no ciclo bsico da formao de nvel superior. A tabela a seguir, abaixo extraida de trabalho de Meira e Cunha, mostra a prevalncia de concentrao do ensino da tica, no ano de 1992, ao nvel do quarto ano do curso mdico e com apenas 24% das escolas oferecendo a matria nos trs primeiros anos. Distribuio do nmero de faculdades de medicina, no Brasil, em 1992, de acordo com a srie curricular de graduao, em que a matria de tica mdica ministrada. Tabela 1

Srie da Graduao 1 Srie 2 Srie 3 Srie 4 Srie 5 Srie 6 Srie Total

N de Faculdades 6 3 10 32 26 2 79

% 7,6 3,8 12,6 40,5 32,9 2,6 100

Courat recomenda, em trabalho de 1984, publicado na Revista Brasileira de Ensino Mdico, em nvel de 1 e 2 anos um curso de "Bases ticas de experimentao" in anima nobilie in anima vili possivelmente inserido na cadeira de farmacologia. Na fase clnica, recomenda a adoo de uma disciplina de "Introduo medicina", com dois contedos didticos bem definidos: a) Propedutica mdica e b) tica mdica". Por fim, sugere como modelo pedaggico a promoo de seminrios especficos.

7. A participao dos Conselhos no processo de divulgao da tica Os Conselhos Regionais de Medicina da Paraba e do Paran dispem, por sua vez, de um Cdigo de tica para o estudante de medicina. Coube Universidade de Gois a primazia de oferecer aos estudantes o primeiro cdigo de tica no Brasil. A propsito, o Conselho Federal de Medicina (CFM) estuda novamente a possibilidade de adoo de um cdigo oficial para o estudante de medicina, uniforme e vlido para todo o pas. O interessante trabalho de Souza e Dantas (7) publicado em 1985, mostrou que a maior concentrao do ensino da deontologia no 8 e 9 perodos do curso se apresentava compatvel com o aprendizado clnico e conclua que o "ensino da tica mdica, portanto, deve-se constituir em momento de reflexo pessoal de cada um dos alunos sobre valores, objetivos de vida, preceitos ticos e legais e a profisso que devero exercer com sua qualidade, direitos e deveres". Sugere a formao de profissionais para o ensino da tica mdica e arremata: "a constatao de poucos livros ou textos que possam ser teis para o ensino da deontologia apia a concluso de que parece haver uma apatia e desinteresse acentuados na rea de tica mdica nas Escolas de medicina". O relatrio elaborado em 1985 pela Comisso de Ensino Mdico do CFM, presidido pelo ento Cons. Nelcivone S. Melo, apontava para a determinao do ento Conselho Federal de Educao no sentido de que a medicina legal e a deontologia mdica pudessem ser includas no currculo dos cursos de medicina, no entanto sem detalhes de programao, contendo ou perodo. Relata, ainda, que das 58 escolas que responderam ao questionrio enviado pela comisso, 56 incluam a tica mdica em sua grade curricular. Havia consenso no sentido de que a matria tica mdica fosse ministrada como disciplina autnoma. Quanto ao perodo ideal para administrao do curso, o relatrio mostra que, embora na maioria das escolas a "tica mdica seja ministrada no ciclo profissional do curso a maioria dos docentes favorvel a que o ensino da tica tenha incio j no ciclo pr-clnicos, e prolongue ao longo de toda a graduao e se estenda, inclusive, aos cursos de ps graduao e de educao mdica continuada". Por fim, conclui o documento que o "ensino da tica mdica deve ser ministrado ao longo de todo o curso mdico, atravs da discusso de casos concretos e com a participao ativa dos alunos", alm de recomendar a formao de docentes para a disciplina. Pela leitura dos textos destacados sobrevem a firme convico de que esta situao ideal no foi alcanada em nosso meio e cabe, da parte dos conselhos regionais e do prprio CFM, mais empenho no sentido literal da promoo, divulgao e ensino da tica mdica na graduao e ps-graduao. A propsito, proferimos algumas palestras sobre tica profissional aplicada medicina em nvel de 2 grau em colgios desta capital e, para nossa satisfao, sobreveio forte reao do alunato no sentido de questionar e buscar informaes sobre o exerccio da medicina. Na estratgia do ensino no temos dvida em vislumbrar na participao dos alunos nos conselhos, afora sesses de julgamento, um proveitoso aprendizado na instancia conselhal, a familiarizao com as formas de fiscalizao, superviso e discernimento tico sobre a conduta certa ou errada no ambito da sade. Da mesma forma que para o acadmico de direito mostra-se rico e necessrio o estgio forense. 8. Legislao de apoio formao tica do profissional de sade em medicina Em 1832, no perodo da regncia trina, Brasil Imprio, vem luz um interessante decreto imperial que determina s faculdades de medicina (duas apenas: Bahia e Rio de Janeiro) a formao de "regimentos policiais para controle e superviso da prtica mdica". H neste dispositivo, sem dvida, 0 germe da preocupao tica que reflete o compromisso do Estado no sentido de evitar no exerccio da medicina formas anti-sociais ou, ltima forma, desvios ticos de conduta. A partir deste mesmo princpio, o Decreto-Lei 20931/32, assinado pelo Pres. Getlio Vargas e pelo jurista Francisco Campos em plena vigncia do Estado Novo, traz, no artigo 15, uma resenha sobre Deveres Mdicos que representam normas disciplinadoras com fora de lei e, sem dvida, traduzem a preocupao educativa do Estado com o exerccio da medicina dentro de um modelo tico. Estabelece um paradigma para a prtica da medicina com permisses e vedaes claras nos seus objetivos legais, mas pretende sobretudo educar, ensinar uma postura tica para uma profisso de alto relevo social, consagrada no rol das atividades nobres e de real proveito, como a medicina. H no decreto, inobstante sua genuna estirpe legalista, uma fora educativa prevalente. A Lei n 3268/57, ao dispor em seu artigo 15, item "h", como atribuies dos Conselhos: "promover por todos os meios ao seu alcance o perfeito desempenho tcnico e moral da medicina e o prestgio e bom conceito da medicina, da profisso e dos que a exercem" est claramente dizendo aos Conselhos que devem zelar e trabalhar pelo perfeito desempenho tico da medicina, que no podem abrir mo da tarefa educativa, da promoo do ensino e da divulgao tica em todos os nveis, sob pena de se transformarem em delegacias de polcia. A omisso ticoeducativa pode converter o ato mdico em crime contra a pessoa humana, na medida em que o profissional exera apenas a funo reparadora, desprovida de sentido humanitrio, compromisso com a vida e amor pelo semelhante. A sim, configura-se a prtica do bem na forma do ato mdico. A Resoluo n 277/66 do CFM obriga os membros do corpo docente das instituies de ensino mdico inscrio nos Conselhos e pretende submet-los eticidade da prtica mdica, parceiros na fiscalizao e divulgadores da

tica mdica, atitude que resulta em benefcio na educao tica do prprio corpo docente. Antes de mais nada, o professor deve ser um modelo de fidalguia e competncia; o exemplo, s vezes melhor do que o simples sermo, no dizer de A. Vieira. A Resoluo n 664/75 do CFM, considerando, entre outras coisas, que "a tica mdica deve ser ensinada aos estudantes de medicina ao longo de todo o seu curso mdico" e que "s assim os estudantes de medicina podero ter uma perfeita conscincia dos princpios ticos e sua interpretao em face da assistncia mdica a que se dedicaro no futuro", resolve: "recomendar aos CRMs que promovam a instituio de programas destinados ao ensino dos princpios de tica mdica durante o perodo do currculo escolar, sempre que possvel em colaborao com as faculdades de medicina existentes em suas jurisdies e com os respectivos diretrios acadmicos". E vai mais longe, exigindo dos Conselhos um retorno a respeito das atividades recomendadas. A resoluo em tela dispensa maiores comentrios, to clara em seus objetivos; seu grande mrito reside na aproximao entre as escolas mdicas e os Conselhos, um como formador tcnico e o outro como formador tico. A Resoluo CFM n 663/75 recomenda aos mdicos a superviso dos estudantes de medicina no trato com os pacientes e em sua prpria formao tica, quando dispe: "Determinar aos mdicos que mantenham permanente superviso dos procedimentos dos estudantes de medicina no trato com os doentes (...)". O mrito da resoluo consiste em exigir do mdico-assistente, no investido nas funes formais de ensino, a responsabilidade pela educao tica e tcnica do estudante, como ainda a permanente defesa dos interesses do paciente. No perde de vista a funo social da medicina e busca o esmero da compleio tica durante a funo de treinamento. Em 1976, a Escola de Medicina da Universidade Federal de Gois adotou, no Hospital Universitrio, o cdigo de tica para o estudante de medicina como fruto da inspirao e do labor de uma comisso instituda pelos professores Jofre Rezende, Aniz Rassi e Abdo Fadin, presidida por Celmo Celeno Porto e contando com a colaborao do Prof. Genival Veloso de Frana, renomado estudioso da medicina legal e deontologia mdica. O prprio Genival V. Frana aprovou no plenrio do Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraba um cdigo de tica mdica para estudantes de medicina, fato ocorrido em maro de 1991, considerado um brevirio magistral de normas e recomendaes para a postura do estudante na sua relao com os mestres, colegas, pacientes e a prpria instituio de sade, palco do treinamento. A rigor, constitui uma feliz traduo, com melhoramentos, daquele supracitado cdigo. Em 1992, a escola de medicina da Universidade Estadual de Londrina-PR aprovou um modelo de cdigo de tica para os estudantes de medicina, "inspirado no similar aprovado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Gois", conforme declara em seu texto de abertura. O Cdigo de tica do estudante de medicina de alto valor didtico para fomento de uma conscincia tica no estgio de formao no tem, para nossa surpresa, o reconhecimento oficial dos Conselhos de medicina; talvez em parte porque sua existncia constitua preceito especfico das escolas mdicas e, como tal, deva ser solicitado e aprovado por estas unidades, at para preservao do princpio da autonomia universitria. No obstante, o CFM estuda a questo no momento, como j referimos acima, e deve emitir parecer definitivo em breve, aps ouvir os estudantes de medicina por meio de seu rgo oficial, o DENEM (Diretrio Nacional dos Estudantes de Medicina). No se vislumbra, a priori, impedimento formal para a edio do referido cdigo, desde que em regime de parceria com as escolas e os estudantes. A insero de temas ticos nos congressos de especialidades tem sido muito freqente no pas, tal como a veiculao de diversos artigos sobre tica mdica nas principais revistas nacionais. A Resoluo CFM n 1098/83, que adota o novo texto da Declarao de Helsinque, regula os princpios ticos envolvidos com a pesquisa mdica em hospitais e centros universitrios e se reveste de grande fora educativa no mbito das atividades mdicas. 9. O modelo tico na sade luz dos interesses da sociedade Acima de tudo, convm recordar que as escolas mdicas, em sua grande maioria, ou os hospitais universitrios e outros centros de treinamento so financiados pelo Estado, como aplicao da receita fiscal oriunda do trabalho assalariado e das contribuies geradas pela sociedade como um todo. A cultura mdica, como dito antes, patrimnio da humanidade. A Constituio Federal, atravs do art. 6, captulo da seguridade social, garante a todo cidado o direito de receber ateno mdica de boa qualidade e gratuita. Diante destas preliminares fica difcil entender que a prtica da medicina no seja simples, geral e irrestrita como a

prpria anistia da doena, ou sua revogao no contexto social, quer dizer, voltada para os anseios da sociedade usuria, expurgada dos instintos mercantilistas e empenhada na preservao da vida. A tica vem a ser o selo de qualidade do mdico que age com escopo humanitrio, que aproxima o homem dos deuses pelo poder excepcional que lhe conferido sobre a morte e a vida, tudo para sua reinveno ou runa, glria ou misria. O impacto social da medicina estimulado pela demanda colossal de recursos indispensveis s aes de proteo sade, a expectativa mgica da sociedade leiga sobre os poderes excepcionais e ilimitados do mdico, a transformao das fronteiras convencionais da vida e, sobretudo, por conta da necessidade imperiosa de uma disciplina tica, alm dos rigores da lei, para controle, qualidade e garantia do ato mdico. A lei pode intimidar o mdico em favor do ato perfeito, mas a tica, por meio da fora do carter e da conscincia, que modela a feio beneficente e humanitria do seu gesto. E lcito supor que a boa medicina em nosso tempo carece mais de fundamentos ticos do que novas descobertas cientficas, haja vista o formidvel acervo de competncias acumuladas e mal exercidas. O direito vida, considerado pilar no montante crtico dos direitos humanos, por maioria, por excelncia garantido pela distribuio justa e magnnime dos recursos destinados sade, de tal forma que o mais abastado e o mais despossudo dos seres humanos tornem-se iguais diante da ateno do mdico, embora desiguais entre si nos recursos materiais pretendidos para sustentao e hotelaria do ato. E s a tica garante igualdade, acima da prpria Constituio, como modelo pedaggico adequado formao do mdico e demais profissionais de sade, conforme o perodo de graduao. Proposta e outras sugestes em favor da organizao do Ensino da tica Mdica I - Graduao - o ciclo bsico:

1. Introduo tica:
Curso de formao tcnica, com oferta dos conceitos bsicos e a histria da tica na sade.

2. A tica de pesquisa e experimentaco nos seres vivos:

O respeito ao cadver. Biotica. O compromisso fundamental com a vida nas profisses de sade. Adoo do cdigo de tica do estudante de medicina. II - Ciclo de atividades clnicas e cirrgicas:

1. A tica aplicada prtica na sade:

relao estudante/estudante e estudante/professor relao com o doente relaes com o hospital ou Intituio de sade relaes com a sociedade

2. tica mdica e Biotica como disciplina isolada

Outros subsdios para implementao do ensino da tica mdica Biotica - 1 Ano: (Curso opcional na universidade) Formao do corpo docente especfico de tica mdica. Atuao conjunta das escolas mdicas e CRMs. Ensino prtico: Discusso de casos ticos e julgamentos simulados Visita aos conselhos III - Concursos nos vrios nveis Insero nos concursos de questes especficas de tica/biotica: Vestibular Residencia mdica Concursos pblicos para mdicos Docncia Mestrado e doutorado 10. Outras sugestes: Fomento literatura sobre temas ticos nas revistas e publicaes mdicas. Promoo de seminrios, cursos e

outros eventos culturais sobre tica mdica, pelas associaes mdicas e Conselhos de medicina. Abertura de espao nos congressos de especialistas; insero obrigatria, pela Associao Mdica Brasileira (AMB) ou CFM, de tempo suficiente para a apresentao de temas sobre tica mdica e outros pertinentes especialidade promotora do evento. Ampla divulgao de resolues, deliberaes e casos julgados (com a devida preservao do sigilo) nos Conselhos, e publicaes especficas ou literatura mdica em geral. Discusso, em mbito nacional, do Cdigo de Etica Mdica, com vistas a sua divulgao e reforma a cada 5 anos; Discusso com as escolas mdicas acerca do contedo programtico dos cursos de clnica mdica com o objetivo de adequ-los formao tica ideal dos profissionais de sade, de acordo com convenincias ditadas pela sociedade e considerando a demanda de denncias e o perfil do erro mdico por regio. Criao das Comisses de tica Mdica nos hospitais e comits de tica, para discusso e controle da pesquisa in anima nobili com a equipe multidisciplinar. Por fim, o ensino da tica mdica em qualquer estgio de formao profissional no deve limitar-se aula expositiva, mas sim conduzir-se de forma dinmica, com discusso de casos concretos e participao ativa dos estudantes, residentes ou mdicos. As Comisses de tica Mdica devem colaborar com o ensino da tica nos hospitais e sua atuao no deve limitar-se ao estudante ou intemo, mas alcanar o paciente e os membros do corpo clnico. Nosso objetivo foi apresentar, neste subttulo, um conjunto de sugestes destinadas promoo de uma conscincia tica no exerccio da medicina. No se esgota, aqui, a pretenso de elencar possibilidades para o ensino da tica. Mas cabe chamar a ateno, no momento, para a iniciativa imprescindvel e inadivel de abrir uma discusso entre o sistema tico-fiscalizador e o aparelho formador como um todo, com vistas modelagem tica do mdico. As escolas de medicina dispem de tecnologia de ensino, os Conselhos detm o conhecimento tico especfico. Em parceria, podem modificar o perfil da formao do mdico ou oferecer aos CRMs subsdios tcnicos para a compreenso mais justa do ato mdico em sua arte tica ou como ofcio tcnico. 11. Efeitos indesejveis da incontinncia tica, seus reflexos na sociedade A insatisfatria formao tica do profissional de saude em geral e do mdico em particular enseja desvios na postura, ilcitos e deslizes no teatro vivo da medicina, em desfavor, principalmente, do extrato social menos afortunado. E por qu? O sistema pblico de sade oferece salrios com valores abaixo da linha d'qua da representao social, recursos tcnicos precrios e, sobretudo, uma demanda sufocante para o mdico; cria, afinal, as condies ideais para o ato mdico adverso, para a medicina desprovida da qualidade genuna, mnima e consistente para o suporte tico da atividade profissional. A relao mdico-paciente, por exemplo, em nvel de setor privado, pode at suportar o rigor da qualidade essencial decorrente de uma relao direta de compra e venda - se honesta, amena e folgada -, por outro lado, a clientela seleta - de alto poder aquisitivo - contribui com tempo e recursos financeiros para uma relao eficaz. O exemplo mais gritante da perverso do princpio da justica em sade a malversaco ou desvio de financiamentos do sistema em favor de grupos de renda privilegiada e ou investimentos na compra de servios prestados em empresas. A participao do mdico como gestor ou como prestador de servio, nesses casos, reflete uma razovel falncia do tnus tico, uma viso social fragmentada e precria, sem o lastro tico da nobreza em sade. F-lo aderir, sem pelo, aos ganhadores de dinheiro, multiplicadores do capital em medicina, deixando para ele a fragmentao da excelncia tcnica. 12. Consideraes finais impossvel delimitar no ato mdico onde comea a qualidade tica e onde acaba a eficincia tcnica, de tal modo esto imbricados que, s vezes a deciso da iniciativa tica, mas a estratgia tcnica; noutros casos a deciso tcnica fundamentada nos livros de texto ou manuais de rotina se traduz numa postura tica de observao e respeito vontade soberana do paciente, quando maior e com discemimento prprio. Ou caso contrrio no a deciso tcnica do aborto, por exemplo emanada de estupro, um acidente de natureza moral no convvio humano,

esbarra na recusa do mdico em dar cumprimento deciso judicial - por motivo de conscincia (ditames). Enfim, a medicina como compromisso de meios traz, implcito, o empenho beneficente de alcanar os melhores resultados, d vida para o doente e blsamo para o mdico. tica nos primrdios, aponta atravs de solues tcnicas com um sofisticado testamento tico para um norte confessvel, de ajudar o homem a ser feliz, no caso atravs da sade. Seu bem maior. E assim estar cumprindo, na plenitude, o vaticnio de Lnin: "A tica de hoje a esttica de amanh". Abstract - Present Ethics Teaching for Health Professionals and its Reflection on Brazilian People Quotidiane This study, concerning the present stage of ethics teaching for health professionals as a whole and its reflections on the society quotidiane begins with considerations on the origin of ethics of human care. The author deals with the almost common origin of Medicine and Ethics in the light of the human society history. On the other hand, he analyzes the present stage of ethics teaching in brazilian schools, reflecting on the elements for a deontological education reform. He analyzes documents and works in regard to this subject. Then, he mentions the immediate objectives of ethical training for health professionals, by presenting ethical, legal bases and a brief background of the participation of Medicine Councils in the diffusion of medical ethics. He also presents important historical documents relating to this theme and discusses the ideal ethical model in the light of the society concerns. Finally, the author states his conviction of the fact that a graduating physician, particularly, cannot ignore the existing ethical patterns, without which he/she will become a mere technician to operate machines and prescribe drugs. Bibliografia Associao Mdica Brasileira. Requisitos mnimos para a criao de cursos de graduao em medicina: documento n 1. In: Associao Mdica Brasileira. Ensino Mdico. [So Paulo]: AMB, 1990: 10-8. Beca JP; Neves MCP; Tealdi JC. Mesa-redonda: a tica da cincia 2. J CFM 1996;(67):6-7. Courat JR. Uma proposta para o ensino da tica nas faculdades de medicina. Rev Bras Educ Med 1984;8(1):38-41. Dutra JIR. Deontologia mdica no curso de graduaco. In: Silva AL da, coordenador. Temas de tica mdica. Belo Horizonte: Cooperativa Editora e de Cultura Mdica, 1992: 15-6. Engana E. Ensenanza de la tica en la formacin del estudiante de medicina: algumas connotaciones y proyeciones. In: Terceras Jornadas de tica Mdica; 1986 Out 1; Miercoles. [Miercoles]: Colgio Mdico do Chile, 1986: 27-52. Marcondes E. A tica no ensino mdico. Rev Bras Educ Med,1985;9(1):42-6. Meira AR; Cunha MMS. O ensino da tica mdica em nvel de graduaco nas faculdades de medicina do Brasil. Rev Bras Educ Med, 1994;18(1):1-48. Mori M. "A vida no mais sagrada". JCFM 1995; (60) :8-9. Souza EG; Dantas F. O ensino da deontologia nos cursos de graduao mdica no Brasil. Rev Bras Educ Med 1985;9(1):7-9. Strong C, Comelly JE; Forrow L. Teachers perceptions of difficulties in teaching ethics in residences. Acad Med 1992;67:398-402. Waithe ME; Ozar DT. The ethics of teaching ethics. Hasting Cent Rep 1990;21 (4):17-21.
Endereo para correspondncia: SQN 106 Bl. G apt 305 70742-070 Braslia - DF