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Conjurar a qualificao de violncia: justificativas e prticas do recurso coero nas hospitalizaes psiquitricas

(Conjurer la qualification de violence: justifications et pratiques du recours a la contrainte lors des hospitalisations psychiatriques) (Conjuring up the qualification of violence: justifications and practices of the resource of coercion in psychiatric hospitalizations) (Conjurar la calificacin de violencia: justificacionesy prcticas del recursoa lacoaccin en las hospitalizaciones psiquitricas)

Delphine Moreau*
Resumo

As hospitalizaes sem consentimento esto no centro da acusao contra a Psiquiatria, por esta exercer coeres ilegtimas. Essa crtica feita pelos prprios profissionais da rea. Com cerca de 13% de hospitalizaes em duas modalidades definidas pela Lei 90-527, de 27/06/1990 a hospitalizao de ofcio e aquela resultante da demanda de um terceiro , o exerccio da coero parte integrante do tratamento psiquitrico e pode incluir recluso em quartos de isolamento, tratamentos e outras coeres relativas s condies de hospitalizao (vestimentas, visitas, recomendaes, etc.). A partir de entrevistas com diferentes categorias de profissionais (mdicos, enfermeiros e tcnicos) e de observaes etnogrficas nos servios de urgncia psiquitrica e num servio de hospitalizao, analisamos, por meio de uma abordagem compreensiva, a maneira pela qual os profissionais justificam o uso da coero e definem seus limites, de maneira a afastar a qualificao de violncia. Palavras-chave: hospitalizao psiquitrica; coeres; justificativas.
Rsum

Les hospitalisations sans consentement nont cess dtre au cur de laccusation porte contre la psychiatrie dexercer des contraintes illgitimes, critique mene parfois par les professionnels eux-mmes. Avec prs de 13% des hospitalisations ralises sous lune des deux modalits dfinies par la loi du 27 juin 1990, lhospitalisation doffice et la demande dun tiers, lexercice de la contrainte est partie prenante du
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Pesquisadora da cole de Hautes tudes em Sciences Sociales EHESS, IMM-GSPM. E-mail: delphmoreau@free.fr.
Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 15, n. 3, p. 1-21, ago. 2009

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soin psychiatrique, et peut inclure placement en chambre disolement, administration de traitements, et autres contraintes concernant les conditions de lhospitalisation (vtements, visites, appels, etc.). A partir dentretiens avec les diffrentes catgories de soignants (mdecins, infirmiers et aides-soignants) et dobservations ethnographiques menes dans des services durgence psychiatrique et dans un service dhospitalisation, nous avons analys dans une approche comprhensive la manire dont les professionnels justifient le recours la contrainte et en dfinissent les limites de faon carter la qualification de violence. Mots-cl: hospitalisaion psychiatrique; contraintes; justifications.
Abstract

Hospitalization without consent is in the core of accusations against Psychiatry as it exerts illegitimate coercions, a criticism often expressed by professionals in the area themselves. With around 13% of the hospitalizations carried out in two modes defined by the Law dated June 27, 1990 office hospitalization and that resulting from a third partys demand the exercise of coercion is an integral part of psychiatric treatment and may include reclusion in isolation rooms, administration of treatments and other coercions related to hospitalization conditions (clothing, visits, recommendations, etc.). Based on interviews with various categories of professionals (doctors, nurses and technicians), as well as on ethnographic observations in psychiatric urgency services and in one hospitalization service, we analyzed, by means of a comprehensive approach, the way professionals justify the use of coercion and define its limits, so as to evade the qualification of violence. Key words: psychiatric hospitalization; coercions; justifications.
Resumen

Las hospitalizaciones sin consentimiento estn en el centro de las acusaciones contra la Psiquiatra, ya que esta ejerce coacciones ilegtimas, crtica que a veces hacen los propios profesionales del rea. Cerca del 13% de las hospitalizaciones se realizan en dos modalidades definidas por la ley de 27 de junio de 1990 la hospitalizacin de oficio y la que resulta de la demanda de un tercero , el ejercicio de la coaccin forma parte del tratamiento y puede incluir la reclusin en cuartos de aislamiento, administracin de tratamientos y otras coacciones relativas a las condiciones de hospitalizacin (vestiduras, visitas, recomendaciones, etc.). Basndonos en entrevistas a diferentes categoras de profesionales (mdicos, enfermeros y tcnicos) y de observaciones etnogrficas en los servicios de urgencia psiquitrica y en un servicio de hospitalizacin, analizamos, a travs de un abordaje comprensivo, como los profesionales

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justifican el uso de la coaccin y definen sus lmites para que no llegue a ser clasificada como una violencia. Palabras-clave: hospitalizacin psiquitrica; coacciones; justificaciones.

1 Introduo

internao forada est sempre no cerne da crtica feita Psiquiatria, crtica s vezes oriunda dos prprios profissionais. O manicmio, na condio de lugar fechado de poder, no qual so possveis todos os maus-tratos, s vezes disfarados de cuidados, foi denunciado com um vigor renovado depois da Segunda Guerra Mundial. Ora, as internaes foradas so e permanecem sendo parte integrante das prticas psiquitricas: elas ocorrem em cerca de 13%1 das internaes2 e podem incluir, qualquer que seja a modalidade de internao, a colocao do paciente em quarto fechado, administrao de tratamentos e outras restries relativas s condies de internao (roupas, visitas, telefonemas, etc.). Alm disso, os textos oficiais tendiam, pelo menos at recentemente, a atribuir somente uma funo de cuidado (teraputico) Psiquiatria. A Lei de 14 de maro de 2002 aperfeioou a evoluo j presente na Lei de 27 de junho de 19903, impondo, como condio prpria internao de ofcio, a necessidade do cuidado: no art. 19, na dcima alnea do artigo L 3212-9, as palavras poderia comprometer a ordem pblica ou a segurana das pessoas foram substitudas pelas palavras: cuidados em razo de distrbios mentais que comprometam a segurana das pessoas ou atingem, de maneira grave, a ordem pblica. A Circular Veil, n 48DG/SP3, de 19/jun/1993, relativa ao acolhimento e modalidades de internao de pacientes com problemas mentais, lembrava que, para as pessoas internadas sem o prprio consentimento, o artigo L 326-3 do Cdigo de Sade Pblica define as coeres que podem ser aplicadas ao exerccio de suas liberdades individuais, limitando-as quelas requeridas por seu estado de sade e para a aplicao de seu tratamento. Isso ocorreu antes que os discursos do atual presidente da Repblica, que era ministro do Interior, abordassem o tratamento psiquitrico somente pela questo das internaes de ofcio e das diferentes medidas de segurana que ele preconiza, para as quais disponibiliza grandes recursos financeiros: quartos de isolamento, cmeras de vigilncia, barreiras, braceletes eletrnicos,
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Circular DGS/6C N 2004/237 de 24 de maio de 2004. A lei de 27 de junho de 1990 as denomina sem consentimento, e define dois modos: internao de ofcio e a que resulta de requerimento de terceiro (NT: o texto e suas discusses se referem s leis francesas). Esta lei francesa se refere aos direitos e proteo das pessoas hospitalizadas por causa de problemas mentais, bem como s suas condies de hospitalizao. (N.T.)

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etc.4 Ora, ao serem reveladas as prticas das instituies psiquitricas, a modalidade da relao mdico-paciente sofreu um grande golpe, desde os trabalhos da sociologia interacionista, nos anos 1960: em Asiles, Goffman (1979) suspende no s a interpretao patolgica das condutas dos reclusos em suas descries, mas tambm a interpretao teraputica das condutas das equipes mdicas e de cuidadores. Ele analisa as prticas dos profissionais da instituio como tcnicas de poder, destinadas a fazer com que o novo recluso integre sua nova condio, seu novo status, com as diversas tcnicas de despersonalizao, de humilhao, da perda do que faz uma pessoa ser um semelhante, em sociedade, bem como a imposio de diferentes imperativos que dizem mais respeito organizao da instituio e ao conforto da equipe, do que ao objetivo de sade individualizado para a pessoa internada. Ora, se podemos relatar as condutas dos profissionais sem recorrer sua justificativa de cuidados, no seria porque essa justificativa se revela ser perfeitamente v? Mas ser que Goffman (1979) relataria essas prticas de maneira completa? E at onde suas anlises ainda seriam vlidas hoje? Como anda a internao forada hoje? Essa descrio, talvez necessria durante algum tempo, como diz Castel (1986), para romper o monoplio de descrio das prticas psiquitricas feitas pelos prprios psiquiatras, certamente no esgota o sentido dessas prticas. Analisaremos aqui a maneira pela qual os profissionais relatam a prtica dessa internao forada e definem seus limites, tentando afastar a qualificao de violncia, presente especialmente na internao considerada ilegtima. Sem nos contentarmos com a hiptese do controle social, nem reduzirmos a interpretao do discurso dos cuidadores a uma justificativa a posteriori (ideologias justificadoras ou reinterpretaes, como Goffman as chama, em Asiles), pretendemos tomar os objetivos de cuidado como cuidado teraputico (cura) e como ateno pessoa, o que inclui tarefas visando ao seu bem-estar (care), administradas pelos cuidadores. Pretendemos tambm analisar de que maneira a internao forada est articulada nesse contexto. No entanto, no se trata de darmos apenas uma interpretao teraputica da internao forada, de modo a questionar seu sentido e sua legitimidade. Outros desafios emergem igualmente. Assim, seremos levados a repensar a antecipao e a gesto dos atos agressivos, bem como a regulao das tenses e das foras, dentro de um espao coletivo. A anlise da mobilizao dos diferentes motivos e de sua articulao mostrar as tenses presentes no uso da internao forada, em um contexto de cuidado.
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Cf. Circular n DHOS/02/F2/2009/23 de 22 de janeiro de 2009. Esta lembra os princpios relativos ao acolhimento e s modalidades de estada dos pacientes internados por problemas mentais

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Essa anlise centrada na observao etnogrfica, feita ao longo de seis meses, em um servio de internao, completada por entrevistas com os psiquiatras, enfermeiros e auxiliares desse servio. Aqui nos interessamos tanto pelos valores de referncia dos cuidadores e pelos termos usados para designar a internao forada quanto pelos dispositivos prticos aplicados de maneira a enquadrar o uso da fora e o sentido de sua interveno. As situaes que eles julgam problemticas foram analisadas como momentos crticos, em que a fronteira do bom cuidado reafirmada ou redefinida. Vamos, em um primeiro momento, voltar a falar sobre as noes de internao forada e de violncia antes de propor uma caracterizao do quadro ideolgico legitimado no servio observado. Em seguida, apresentaremos a maneira pela qual esse servio de internao relata sua reticncia internao forada, em geral, e ao uso do quarto fechado, em particular. Distinguiremos, analiticamente, trs usos principais do quarto fechado: teraputico, de segurana e de ordem, antes de mostrar sua insero na maneira pela qual os cuidadores se referem a ele, a fim de enfatizar os motivos mais legtimos.

2 Retorno s noes de internao forada e de violncia em contexto psiquitrico


A internao forada pode designar uma imposio administrativa, uma deciso de internao sem consentimento, legalmente enquadrada, autorizando limitaes liberdade de ir e vir ou coaes prticas, referentes a dispositivos materiais e organizacionais (como fechar chave o acesso ao servio) ou a decises dos mdicos a respeito de situaes individuais (por exemplo, a limitao dos telefonemas e das visitas autorizadas). Ela pode incluir um recurso efetivo fora, dominao do corpo manu militari, visando internao sem consentimento, colocao do paciente em quarto fechado ou administrao de tratamento injetvel. Isso supe diferentes nveis simblicos. Aristteles (1990), ao examinar a distino da ao voluntria e involuntria, em sua tica a Nicmaco, no distingue a ao feita pela fora daquela feita sob o efeito da violncia, que so designadas pela mesma palavra: Bi. No entanto, ele identifica essa zona ambgua das aes feitas sob ameaa. Esses nveis simblicos esto nas diferentes formas de injunes, em referncia autoridade do saber psiquitrico, relao mdico-paciente, j estabelecida em tratamento anterior. Assim, o paciente que no quer romper uma boa relao estabelecida antes dificilmente no se submeter ao que seu mdico lhe prescreve. No contexto da Psiquiatria pblica, no entanto, difcil escolher um mdico, portanto tambm difcil trocar de mdico,
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apesar de esse direito ter sido reconhecido desde a Lei 90-527, de 27 de junho de 1990, como reza o Cdigo de Sade Pblica, artigo L 3211.1. Ajuntem-se as presses afetivas dos parentes, as presses leves mescladas ao exerccio da fora (no necessariamente bruta), as formas de ameaa, com a presena efetiva de enfermeiros ou de policiais, que no intervm diretamente, a ameaa de hospitalizao sem consentimento se o paciente no adere a uma internao livre, etc. (Lovell, 1996). Em trabalhos anteriores, analisamos algumas intervenes, situadas entre acompanhamento e coao, do ponto de vista das pessoas prximas a sujeitos que sofrem de distrbios psiquitricos (Moreau, 2007). O exerccio da coao no implica necessariamente o uso da fora e no exclui a busca de consentimento por parte dos cuidadores; ela coexiste, s vezes, at mesmo com o consentimento ou com a demanda dessa coao pelos pacientes. H uma zona cinzenta entre o voluntrio e o involuntrio, e por isso que analisaremos aqui esse momento em que a coao se objetiva em um ato claro, como a colocao em quarto fechado. Lembremos que a colocao em quarto fechado no reservada aos pacientes internados fora, mas pode ser aplicada em pacientes livremente internados. A coao representada pelo quarto fechado no administrativa. Do ponto de vista legal, ela est prevista no artigo L 326-3 do cdigo de Sade Pblica, que limita as restries ao exerccio das liberdades individuais das pessoas internadas sem seu consentimento, mas s aquelas requeridas por seu estado de sade..., como j citado na Circular Veil de 1993. Essa coao depende de prescrio mdica. E s pode ser aplicada, segundo a circular Veil, aos pacientes internados sem consentimento ou, excepcionalmente, em caso de urgncia, enquanto se aguarda a mudana da modalidade de hospitalizao para as pessoas em internao livre, cujo nico motivo de restrio liberdade de ir e vir s pode ser o bom funcionamento do servio. As modalidades peculiares desse servio devem ser precisadas no regulamento interno, sem que o princpio de respeito a essa liberdade de ir e vir possa ser questionado. Trata-se, portanto, de uma restrio prtica, decidida por um mdico, por uma pessoa particular. O mdico pode avalizar uma deciso dos cuidadores de colocao em quarto fechado. A interpretao corrente, legal e legtima, de que ela deve ser um ato teraputico. Um relatrio da Agence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant (ANAES) discute o uso do jargo isolamento teraputico (Agence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant, 1998; Senon & Jonas, 2004). Hoje a noo de violncia um conceito normativo e sempre negativo em contexto de cuidados sade. Assim, quando ela qualifica os atos de um cuidador, vale como uma acusao. Em determinado sentido, qualquer

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coero pode ser qualificada de violenta pelo fato de desviar e forar o curso da conduta de uma pessoa, tal como ela mesma o determinaria. No contexto da Psiquiatria, em que as diferentes formas de constrangimento so integradas prtica comum legtima, a qualificao de violento pode designar trs tipos de fatos. Pode-se, assim, designar (1) o recurso efetivo fora, de maneira dolorosa ou mediante troca de agresses fsicas; (2) em um sentido mais metafrico, mas de uso comum (lembremos a noo de violncia simblica, em Bourdieu (1970), nas formas de humilhao ou de tratamentos morais julgados nefastos); (3) o constrangimento ilegtimo. Parecenos importante distinguir esses trs nveis para evitar uma assimilao crtica que no permitiria analisar as situaes. Para o primeiro tipo, diferentes dispositivos e prticas tm o objetivo de evitar a brutalidade e as agresses fsicas: negociaes (chegando at a chantagens mais ou menos disfaradas), instaurao inicial de uma relao de foras manifestamente desigual, mas dosada. Isso pode se traduzir pela presena, um pouco recuada, de vrios enfermeiros. De maneira geral, a regra de nunca ir sozinho a um quarto de isolamento. No se trata de impor uma ameaa suscetvel de se passar ao ato violento, em vez de apenas dissuadila. O objetivo desses dispositivos evitar machucar o paciente, o que seria, por si s, considerado um erro, mas tambm evitar que o cuidador seja agredido por ele ou se machuque, em caso de uma interao fsica, uma luta corpo a corpo. De maneira geral, os cuidadores ficam prevenidos com relao a situaes em que existe um risco do corpo a corpo. Para o segundo tipo, qualquer humilhao seria considerada como um mau cuidado os cuidadores no consideram que o uso do quarto fechado constitui, por si s, uma humilhao. Veremos quais so as restries consideradas como tratamentos morais nefastos. No entanto a questo das fronteiras da restrio legtima que estar no cerne deste texto pois qualquer uso ilegtimo da restrio far com que ela seja considerada uma violncia ao mesmo tempo material e simblica.

3 Elementos de descrio do servio: disposies organizacionais do servio e referncias tericas, ticas e polticas do servio
O servio que foi objeto da observao principal foi o de internao de um setor urbano, situado em vrios distritos urbanos, cuja populao gira em torno de 75 mil habitantes. Ele no est inserido dentro de um hospital imenso, como o que Goffman havia observado (um hospital federal com capacidade para at 8 000 pessoas), mas faz parte de unidades que foram
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relocalizadas para perto das populaes atendidas, desde o fechamento do antigo manicmio regional que acolhia essas unidades anteriormente. Essa mudana, que foi realizada no final dos anos 1990, foi desejada e apoiada pelo chefe do servio, ativo defensor da Psiquiatria de setor (ver acima), e preparada com a equipe. O servio conta com 20 leitos para internao e funciona junto ao servio de internao de outro setor, que tambm conta com 20 leitos. Ele est situado no nvel do jardim, ou seja, um andar abaixo da recepo. Ele fechado, no sentido usual do termo em Psiquiatria, ou seja, o acesso a ele s se d atravs de uma porta trancada, na qual o visitante tem que bater, ou por elevadores que tambm s podem ser abertos com chave. Os pacientes em internao livre devem, portanto, pedir passagem a um cuidador quando querem sair do servio, por exemplo, para terem acesso mquina de caf no andar de cima. As portas que do acesso ao jardim geralmente no ficam trancadas, exceto quando o servio decretado fechado, o que acontece quando a equipe teme que algum paciente fuja, ou seja, que ele escape do servio, mas quer que ele possa deambular pelos corredores, e no deix-lo trancado em seu quarto. De maneira geral, em Psiquiatria, fala-se de servio fechado desde o momento em que o acesso ao servio fica limitado por uma porta fechada chave. Aqui, fechado designa um nvel a mais de fechamento, uma grade pouco elevada nos fundos do jardim, o que oferece uma possibilidade de fuga aos pacientes em melhor forma fsica. Geralmente o servio no fica fechado por muito tempo nesse sentido, pois as limitaes s deambulaes dos pacientes, bem como possibilidade de ir facilmente fumar um cigarro, tanto para os cuidadores quanto para os pacientes, so consideradas restritivas demais para o conjunto dos pacientes e para a equipe. Todos acham que elas fazem aumentar a tenso no servio. H sete quartos com dois leitos e seis quartos com um leito. Todos os quartos individuais podem ser fechados chave. Entre esses, dois so arranjados para isso, o quarto de isolamento (de onde podem ser retirados todos os mveis, ficando somente um colcho ignfugo) e o quarto de cuidados intensivos (com os mesmos mveis que os outros quartos, mas fixados no cho). Esses dois quartos esto situados entre a estao dos enfermeiros e o posto de cuidados, sendo que essa localizao visa a permitir uma vigilncia regular. Esse servio tem duas referncias preponderantes: a psicoterapia institucional (Paumelle, 1999) e a Psiquiatria de setor (Fourquet & Murard, 1980), a cargo do chefe do servio. A respeito do uso da fora, uma referncia cardeal da psicoterapia institucional o trabalho de Paumelle (1999), que descreve a diminuio da agitao das internas, principalmente a partir

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do momento em que elas no ficam mais permanentemente entravadas. Essas constituem mais globalmente o quadro legtimo das prticas, no seio desse servio, alm da diversidade dos percursos e das afinidades tericas dos mdicos, psiclogos e cuidadores. Essas concepes no se correspondem inteiramente e at entram em conflito, no que se refere ao centro de gravidade do lugar do cuidado (a instituio para a Psiquiatria institucional, a cidade para a Psiquiatria de setor), mas elas concordam em sua crtica instituio manicomial (pelo fato de que ela torna os pacientes incapazes e dependentes, por seu efeito cronicizante. E por ser um lugar fechado que torna possveis os maus-tratos). na linha da psicoterapia institucional que a Psiquiatria de setor considera que os pacientes devem ser considerados como sujeitos e cidados plenos. O enfermeiro chefe da Equipe de Acolhimento e de Crise (EAC), Julien N., tem um discurso muito paradigmtico da concepo desse servio:
Ento, ns, todo o nosso trabalho consiste em considerar que [o paciente] sujeito, portanto, que efetivamente ele sofre de algum distrbio, que algo no est bem com ele, mas bom, ele no consegue expressar isso para ns e ns vamos tentar respeitar isso. Vamos tentar respeitar o que ele nos diz, seu sofrimento, e vamos tentar dizer a ele: o seguinte: vamos fazer um contrato para dialogarmos juntos, para tentar ajud-lo sem o colocar na pele de um louco. E, alm disso, tentamos tranquilizar a famlia. E, muitas vezes, chegamos a um justo acordo que faz com que, se estivermos muito presentes, se so as mesmas pessoas que atendem o paciente e a famlia, durante um perodo muito prximo, podemos cuidar do tratamento. Mas h situaes em que no tem jeito. Mas, enquanto pudermos, o acolhimento, especialmente o trabalho de crise, realmente um trabalho alternativo internao (Julien N., enfermeiro chefe da EAC Equipe de Acolhimento e de Crise).

A Equipe de Acolhimento e de Crise foi criada com o objetivo explcito de evitar, tanto quanto possvel, as internaes, de aplacar a crise, eventualmente por encontros em ritmo sustentado, para avaliar se a internao necessria ou no, para criar um lao com o paciente, uma relao de confiana, ou seja, em todo caso, evitar, tanto quanto possvel, o uso da restrio. O centro de gravidade da descrio das prticas essa relao com o paciente-sujeito, e a restrio deixada em segundo plano (Mas h situaes em que no tem jeito). Nesse servio, podemos notar uma desconfiana com relao restrio em geral, em graus: em primeiro lugar, uma desconfiana latente com relao
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internao e aos medicamentos. Isso ocorre paralelamente ao uso de um dos dois, completamente integrado s prticas; em segundo lugar, uma desconfiana mais acentuada com relao ao quarto de isolamento, paralelamente ao uso quase dirio, por um ou vrios pacientes, ora do quarto de isolamento em si, ora de tempo em quarto fechado (por exemplo, duas horas pela manh e, ou, tarde, ou pontualmente, em resposta a uma agitao); e, em terceiro lugar, a recusa em usar as contenes em geral, ou seja, faixas para amarrar o paciente na cama, o que acontece, apesar de tudo, mesmo que muito raramente. Eu pude recensear trs usos de faixas durante os ltimos trs anos no servio, por meio de diferentes exemplos que me foram dados, nas entrevistas, sendo que um deles aconteceu durante minha pesquisa de campo. O mesmo enfermeiro chefe descreve o que seria o mau uso da restrio:
E o problema que muitas vezes isso acaba assim: a gente trata os sintomas, acaba com eles, faz a conteno necessria, conteno pelas paredes ou outra coisa, pela quimioterapia, e, com isso, a gente no consegue mais trabalhar com a crise. Por exemplo, o que que faz com que esse paciente, em determinado momento, fica agitado, no est bem, fica se debatendo na maca? (Julien, enfermeiro chefe).

O enfermeiro chefe contesta a interveno que s leva supresso dos sintomas, pleiteando uma compreenso do que eles significam, o que lhe permitiria trabalhar com a crise. Nesse efeito de supresso daquilo que excessivo (os sintomas), podemos ver que a internao colocada como equivalente aos tratamentos medicamentosos, cujo efeito teraputico igualmente negado. No entanto, o enfermeiro no se ope ao uso dirio da internao e dos tratamentos no servio. O que ele descreve aqui um dos polos perigosos dessas prticas, o risco do uso da restrio, o momento em que o recurso a essas diferentes modalidades se torna um mau uso. Por oposio a essas ms prticas, identificaremos diferentes modos de legitimao e de usos da restrio.

4 Modos de legitimao do recurso ao quarto de isolamento


O recurso ao quarto de isolamento legitimado por vrios motivos, muitas vezes intricados. Do ponto de vista analtico, podemos distinguir: 1) os motivos teraputicos mais legtimos, que visam ao bem do paciente (conteno, colocao em um lugar favorvel ao cuidado, afastamento das fontes de perturbao); 2) os motivos de segurana (proteger os outros pacientes e os cuidadores da violncia efetiva ou temida, por parte do paciente); 3) os

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motivos de ordem, ligados ao bom funcionamento do servio. Por outro lado, o motivo punitivo, como sano de uma transgresso, considerado um motivo ruim, reprovvel. Vamos precisar esses motivos e os tipos de situaes que podem levar colocao em quarto fechado, mostrando as tenses que interferem na mobilizao desses motivos. Nem todos apresentam o mesmo grau de legitimidade, os menos legtimos tendem a ser associados ou escondidos debaixo dos motivos mais legtimos.

5 Teraputica: conter
O papel mais teraputico do quarto fechado indicado pelo uso dos verbos conter e enquadrar. As paredes podem, assim, ajudar a conter um paciente. Esse verbo no significa simplesmente manter um paciente em um espao delimitado e fechado, cortando seus movimentos externamente. No mnimo, essa restrio externa, que no diretamente teraputica, pode ser considerada como um meio que permite a administrao dos cuidados necessrios ao restabelecimento do paciente. No mximo, ela permitiria ao paciente recobrar sua capacidade de se portar, alm de sua capacidade de julgamento. Para um paciente percebido como estourado, disperso ou simplesmente agitado, estar em quarto fechado, ser contido entre quatro paredes, deveria ajud-lo a recompor-se e a tranquilizar-se, ou seja, encontrar-se e se acalmar. De fato, alguns pacientes dormem durante esse tempo de quarto fechado e saem de l mais serenos. Note-se que os termos estourado e disperso so usados para qualificar estados sintomticos de psicose; agitado um termo mais geral. Pode ser que se trate de uma pessoa que vai e volta ao servio, multiplica suas demandas, solicita pacientes e cuidadores, no para de passar de um assunto ao outro, de uma emoo a outra, ou passa rapidamente a um nvel de emoo intenso, seja ele tristeza, alegria ou raiva. Do conter conteno, poderia haver somente um passo. De fato, a associao feita espontaneamente, e conteno realmente o substantivo associado ao verbo conter. No entanto, eu escutei uma psiquiatra snior chamar a ateno, sem dureza, de uma psiquiatra estrangeira que estava ali como interna, e que havia anotado no pronturio de um paciente a indicao de conteno (essa estrangeira deveria prestar um exame para que seu diploma fosse plenamente reconhecido). A psiquiatra snior a lembrava que o termo conteno fazia referncia s faixas e que ela tinha que escrever quarto de isolamento. Nessa observao, encontra-se todo o trabalho de distino entre a restrio usada no servio, qual se atribui um papel teraputico, ou
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pelo menos benfico (o quarto de isolamento), e a restrio recusada e at mesmo rejeitada, por ser considerada um cuidado ruim, ou at mesmo maus tratos (a conteno):
A conteno e o isolamento no so cuidados como os outros. No se pode banaliz-los. A conteno pelas faixas, sou prudente quanto a elas. O isolamento, o quarto de isolamento, continente. Pode ajudar. No a mesma coisa do que o isolamento sensorial, que potencialmente negativo (Pierre, chefe de servio - anotaes de uma reunio excepcional, aps a agresso de uma cuidadora por uma paciente).

O duplo sentido de conter entre trancar e recompor fica, assim, repartido entre o verbo e o substantivo: enquanto conter, associado a recompor permite trabalhar o papel do fechamento em um sentido teraputico de cuidado, a restrio ruim rejeitada para o lado da conteno, que, nesse servio, sinnimo de faixas. possvel encontrar a mesma distino em outros servios, sem que ela seja carregada da mesma oposio normativa nos servios que usam mais facilmente as faixas. Na literatura psiquitrica, a noo de conteno pode ser associada ao uso dessas faixas.

6 Segurana: preveno violncia


Os motivos de segurana podem ser enunciados separadamente e permanecer legtimos: um paciente claramente ameaador ou que chegou s vias de fato, no servio, poder ser colocado no quarto de isolamento, sem que isso seja objeto de crtica ou de pedidos de explicao mais amplos; isso se aplica tambm para quem chega para internao de ofcio, aps uma histria de agresso, pelo menos para fins de observao.

7 Associao dos motivos teraputico-segurana: ser um perigo para si e para os outros


Os motivos de segurana so, no entanto, muitas vezes associados aos motivos teraputicos. A continuidade desses dois tipos de motivos marcante na expresso ser um perigo para si ou para os outros, frequentemente encontrada na literatura e nos discursos, como justificativa para internaes sem consentimento, assim como para o quarto de isolamento. Nessas expresses, o fechamento (no hospital ou no quarto de isolamento) definido como uma proteo, com uma indeterminao, e at mesmo como uma continuidade estabelecida para aqueles a quem essa medida deve, teoricamente, proteger.

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Trata-se de uma medida a favor do paciente? Nesse caso, permanecemos com o motivo teraputico, pelo menos visando ao bem da pessoa internada. Ou ser que se trata de uma medida a favor das pessoas que convivem com ela? Nesse caso, trata-se antes de uma medida de ordem ou de segurana. Associando as duas ou deixando o objeto da proteo indeterminado, autorizamo-nos a no decidir entre esses dois motivos, nem esclarecer o motivo principal. Alguns argumentos justificam essa associao: a pessoa pode estar to alterada, que no se sabe se ela vai acabar agredindo algum ou se machucando, sendo os dois casos possveis em curto prazo. Ela pode estar to inconsciente dos resultados de seus atos, que pode se colocar em perigo e tambm colocar os outros em perigo por imprudncia. Enfim, um lao mais substancial estabelecido, caso haja, no risco de uma passagem ao ato heteroagressivo (violncia contra outra pessoa), algum sintoma, o prprio sinal do agravamento do estado, que indica a necessidade dos cuidados. Pode, portanto, haver um temor, em determinadas situaes, desses dois tipos de perigo: o perigo de machucar a si prprio ou de machucar outra pessoa. No entanto, existe uma srie de casos em que esses perigos se apresentam de maneira distinta: por exemplo, ningum chega a pensar que a pessoa possa vir a agredir algum, mas h o temor de que ela atente contra sua vida. Ou ainda, sem temer uma tentativa de suicdio, teme-se que ela salte pela janela, acreditando poder voar, ou que pegue o carro sem estar em condies de dirigir, ou que atravesse a rua sem olhar. Inversamente, existem outros casos em que se pensa que a pessoa saber preservar-se, mas cujos atos violentos anteriores e ameaas apontam para sua violncia. O fato de manter uma confuso de motivos tem, como contrapartida, no esclarecer do que se trata, nem o sentido da medida: o risco de contradio normativa na aplicao de uma restrio que no teria por sentido principal o cuidado ao paciente fica, assim, afastado. Pudemos isolar situaes nas quais os motivos teraputicos e de segurana foram os nicos motivos declarados, mas mais difcil isolar situaes em que a justificativa pela manuteno da ordem se apresenta isoladamente.

8 Teraputica e manuteno da ordem


No meio do caminho entre a teraputica e a manuteno da ordem, seguindo uma linha pedaggico-educativa, encontramos a noo de enquadramento, amplamente empregada no servio: enquadrar significa, ao mesmo tempo, restituir o contexto do hospital, defini-lo como um lugar de cuidados e
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um lugar de vida coletivo, e lembrar as regras desse lugar, colocar limites s demandas e s aes. Isso tambm remete ao fato de colocar/lembrar proibies. A indicao disso est colocada na linha teraputica, quando se trata de limitar a onipotncia do paciente, ou seja, no s seu sentimento de ser capaz de fazer tudo, mas tambm seu sentimento de ter o direito de fazer tudo, de que seu desejo a lei, de que ele pode, legitimamente, fazer impunemente o que quiser. Esse sentimento ento compreendido como um sintoma, por exemplo, de um estado manaco.
Somos identificados como flexveis, at mesmo permissivos. Usamos o quarto de isolamento o mnimo possvel, e eles no ficam presos. uma escolha. mais fcil negociar quando eles no esto presos. Mas voc tem razo, a negociao com um paciente em estado manaco no serve para nada, s atrapalha. bom que voc diga isso, estamos sempre entre duas posies, uma posio humanista, de reduo das restries, mas tambm no vamos cair nos bons sentimentos e no masoquismo (Pierre, chefe de servio). Eu acho que h uma demanda, tipo segure-me, que enquadrante, estruturante. E temos que levar em conta a periculosidade da situao. Temos que nos proteger, que pensar na segurana dos cuidadores [...] (Eric, enfermeiro). Precisamos ser claros com relao ao que se pode negociar e ao que no se pode negociar, preciso enquadrar as coisas. H pequenas negociaes possveis, como com o cigarro, por exemplo (Sophia, psiquiatra - anotaes durante uma reunio de sntese semanal, relativa a trs pacientes internados, com os quais houve alguma dificuldade, recentemente).

A conversa, por iniciativa de um enfermeiro (Eric), diz respeito a trs pacientes que deram trabalho, nos dias anteriores reunio. Est sendo discutido, notadamente, o fato de ter havido hesitao, com relao ao uso do quarto de isolamento, ou da continuidade do uso desse quarto. O em enquadrante refere-se, ao mesmo tempo, a dizer pare ou dizer no, bem como a usar o quarto de isolamento, conforme o caso. A negociao valorizada no servio, pois o fato de dirigir-se aos pacientes, de falar com eles, permite no somente estabelecer com eles uma boa relao, mas eventualmente resolver situaes de tenso, situaes nas quais, reconhecidamente, a conversa no eficaz. Seria esse o limite de possibilidade de tratamento do paciente como um sujeito? Se a negociao deve cessar, os cuidadores destacam a importncia de fazer com que a restrio seja acompanhada de palavras.

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Vemos aqui a associao de dois polos de motivos para o recurso ao quarto de isolamento: o polo do cuidado, com o carter enquadrante/estruturante do quarto fechado; e a necessidade de garantir o bom funcionamento do servio, assim como, nesse exemplo, a segurana dos cuidadores. Alm disso, haveria a neutralizao da restrio representada pelo quarto fechado, uma vez que ele apresentado como resposta a uma demanda no formulada pelo paciente, mas manifestada por seus atos. Aqui podemos notar tambm a ausncia de descontinuidade entre os diferentes motivos. No trecho anterior, dois tipos de motivos so distintos, no sentido em que so enunciados separadamente ( enquadrante, estruturante. E temos que levar em conta a periculosidade da situao. Temos que nos proteger, que pensar na segurana dos cuidadores), mas so justapostos e tm a funo de se reforarem mutuamente na concluso para a qual convergem.

9 A agitao: sintoma, desordem ou ameaa?


Apesar de estarem muitas vezes associados, como dizamos, a um polo teraputico, ou, pelo menos, benfico, os motivos mais distintamente relativos ao polo da ordem so identificveis. Assim, os cuidadores podero justificar o uso do quarto fechado pelo fato de que um paciente d mais trabalho, ou seja, por causa de sua agitao, seja ela uma excitao alegre, solicitaes frequentes, e, ou, agressividade e ameaas. Alm disso, o paciente irrita os outros pacientes, que se excitam, preocupam-se, angustiam-se, irritamse, solicitam, etc. A noo de agitao uma noo particularmente vaga, que tende a designar condutas agressivas ou violentas, mas que pode englobar estados alegres ou simplesmente de atividade exuberante. Evidentemente, a associao implcita com a violncia ou com a agressividade orienta a interpretao, no sentido de uma conduta da qual preciso e possvel se proteger legitimamente. Mas, para alm ou ao lado do temor de um gesto violento, o quarto fechado atua para regular as tenses dentro do servio, as quais provocam o cansao e a impacincia dos cuidadores ou potencializa seus temores. Essa diviso do recurso restrio, menos legtima a seus olhos, aparece, notadamente, quando se fala das condies do cuidado como elemento explicativo do recurso ao quarto fechado. O fato de falar das condies do cuidado faz emergir a dimenso contextual da percepo do risco.

10 O contexto do cuidado
Muitos so os cuidadores e mdicos que fazem referncia a transformaes contextuais gerais e que tendem a incitar o recurso restrio: evidentemente,
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a maioria dos pacientes est em internao livre, mas os perodos de estada so mais curtos e a internao acolhe as pessoas geralmente nas fases mais agudas de seus distrbios, ou seja, no momento em que elas tendem a estar mais agitadas; falta pessoal aos servios, enfermeiros e auxiliares, e estes so mais jovens, ou seja, tm uma experincia mnima e nenhuma formao psiquitrica especfica, o que pode induzir a uma menor desconfiana com relao restrio e um maior temor das situaes difceis. A feminizao das equipes igualmente um elemento citado como atenuante do temor da relao de fora fsica; restries materiais trariam certa tranquilidade. Alm disso, os servios sofrem presses administrativas para se equiparem com quartos de isolamento e prevenirem melhor as fugas de pacientes (isso ocorreu antes mesmo e independentemente das posies recentes do atual presidente da Repblica e ex-ministro do Interior). Esses elementos externos mostram a parte ligada ao contexto da acolhida do paciente e da subjetividade dos cuidadores nessas decises, teoricamente ligadas ao estado do paciente. preciso destacar que, se a questo da potencial periculosidade de um paciente vem tona, ela o faz pela percepo que os cuidadores tm dele, pelo seu medo, mas tambm pelo sentimento de poder, diante dessa eventual periculosidade (estar em nmero suficiente em determinado lugar, por exemplo); por outro lado, o uso da restrio no se reduz a esses casos. Ele deve, em sua dimenso contextual, ser relacionado a determinado nvel de nervosismo, de rudos, de solicitaes, de nmero de tarefas a serem cumpridas. Tudo isso vai influir na disponibilidade dos profissionais, em sua disposio e capacidade para, em determinado momento, acalmarem um paciente, dedicando-lhe tempo, ou, ao contrrio, lev-los a buscar solues simples para facilitar o desenrolar o trabalho no servio.

11 Conter, enquadrar ou punir?


O servio reconhece pontualmente o bom uso das restries e admite determinados usos mais ambguos, mas a punio faz tipicamente parte do mau uso identificado da restrio. Exceo que confirma a regra, sob a forma de piada que o chefe de servio identifica, excepcionalmente, o uso punitivo legtimo do quarto fechado, a respeito de um paciente que h muito tempo reside no servio; o termo de punio ento associado ao campo lxico educativo. Eric, enfermeiro, diz:
Michal ameaou Anna e Clarisse (duas enfermeiras). E Pierre, chefe de servio, observa: preciso coloc-lo no quarto de

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isolamento, uma das raras indicaes como punio [...] um grande doente, mas tambm um chato de galocha maleducado (Anotaes de uma reunio).

Fora essa semipiada, a punio no constitui um motivo legtimo. Quando de uma reunio excepcional, a respeito da agresso violenta recente de uma paciente a uma cuidadora, a noo de punio jamais pronunciada a respeito da paciente, mas est latente na conversa. Eu interpreto esse elemento como forte indcio de ilegitimidade da noo, em contexto de cuidado. Uma parte da discusso, conduzida pelo chefe superior de sade, coloca em paralelo a cuidadora agredida (Corine), a quem o chefe do servio e a responsvel pelo servio de internao pediram para no voltar imediatamente para o servio e permanecer em licena mdica, e a paciente (Marie) que a agrediu. Esta ficou muito pouco tempo em quarto de isolamento e no foi para a Unidade para Pacientes Difceis (UPD). Pelo raciocnio do chefe superior, a cuidadora est sendo punida por essa escolha, sendo obrigada a no voltar.
O que eu no entendo o motivo pelo qual a Corine deve ir ao mdico do setor, antes de retomar seu trabalho, pois no se trata de um erro, trata-se de uma falta de destreza (por parte de Corine ou por parte do mdico do setor?). Em caso de licena mdica, se estivermos bem, retomamos o trabalho sem voltar ao mdico. Se o caso fosse com o Sr. Tilim (um outro paciente), ele teria ido para a UPD, no ato. Os pacientes que precisam ir para o quarto de isolamento o suportam muito bem (Guillaume, chefe superior de sade: anotaes de uma reunio excepcional, aps a agresso de uma cuidadora por uma paciente).

A psiquiatra responsvel pelo servio de internao (Sylvie) ope a ele um raciocnio teraputico, atravs do qual ela sustenta que o estado da paciente no justificava sua permanncia no quarto fechado:
Sylvie: Voc est dizendo, Guillaume, que abrimos muito cedo o quarto de isolamento? Para mim, o quarto de isolamento era uma evidncia no primeiro dia. Mas Marie (a paciente) reconheceu imediatamente o que aconteceu: Faam alguma coisa por mim, me coloquem para dormir, no normal, eu estou violenta demais, eu bati nas pessoas no metr. No o caso do Sr. Tilim, e, isso, voc no pode deixar de levar em conta.
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Guillaume: Ela poderia ter ido para a UPD ou para outro servio. Conversamos sobre isso. Porque quando h um perseguidor designado, o paciente que muda de servio. preciso que a Corine volte a trabalhar. Sylvie: O que eu pensei clinicamente que ela (Corine, a enfermeira) foi a perseguidora designada, em um momento agudo. No vamos apressar as coisas. Um delrio demora seis meses para passar.

O chefe superior de sade est tentando se situar aqui, no mbito da defesa dos direitos dos cuidadores como profissionais: o direito que a enfermeira agredida tem de dispor de condies de trabalho aceitveis, ou seja, a transferncia do servio da paciente que a agrediu. No entanto, ele havia, anteriormente, neutralizado a noo de punio, em seu discurso, e explicado que ele prprio se situava como cuidador em relao paciente:
Guillaume: A questo no a da responsabilidade, no esse o nosso trabalho, a do cuidado, do bom cuidado que oferecemos ao paciente. A questo no Ela cometeu um erro, ela tem que pagar.

A conversa marca a ambivalncia do uso do quarto de isolamento (tendo como continuidade a transferncia para a Unidade para Pacientes Difceis). O chefe de servio, no primeiro trecho citado dessa reunio, o identificava como cuidado, apesar de peculiar (A conteno e o isolamento no so cuidados iguais aos outros). Vemos que sua manuteno no registro do bom cuidado difcil, e que pode ser fcil escorregar para outros usos (restabelecimento da calma no servio, punio de uma transgresso). Vemos tambm que as normas prprias do servio podem fazer um papel de escudo, no recurso ao quarto de isolamento (a paciente que agrediu uma cuidadora s fica ali durante o tempo julgado adaptado a seu estado), mas que diferentes registros de o que bom podem entrar em conflito, em casos peculiares. H, notadamente, um conflito entre o bom que considerar o paciente como sujeito, pois isso implica que seus atos fazem sentido, e o fato de situar-se no bom cuidado, o que implicaria suspender a questo da responsabilidade com relao a seus atos.

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12 Adestramento ou condies de acesso ao cuidado?


Como vimos no incio deste texto, uma das dificuldades da restrio, como destacava o enfermeiro chefe do setor, que ela pode ter como efeito, buscado ou no, de simplesmente suspender os distrbios e, com isso, no mais buscar o sentido dos atos do paciente, e at mesmo impedir que ele seja percebido. Outro enfermeiro vai mais longe, temendo que a restrio tenha o efeito de domesticar, dominar, adestrar o paciente indcil:
No fim das contas, foi preciso colocar (esse paciente) em um quarto, afastado, fechado, com hora certa de abertura, para, de algum modo, domestic-lo. Chega um determinado momento em que abrimos a porta, e a pessoa j no tem mais vontade de correr dali. Ento, isso bom ou no (risos), podemos pensar de diferentes maneiras [...].

Em que consistiriam os dois argumentos? Eric responde:


Bem, para mim, eles, muitas vezes, so de ordem filosfica. O que fizemos que acabamos dominando algum, adestrando-o. Ser que, no fim das contas, nos sentimos bem com isso? O outro aspecto : vamos deixar as armas de lado por um tempo, para podermos ir a outro campo, falar um pouquinho mais dele e ajud-lo da melhor maneira, para que ele possa ter uma vida mais agradvel, um pouco mais confortvel. Porque, querendo ou no, o objetivo aqui este, que ele fique internado durante o perodo mais curto possvel, e permitir que as pessoas vivam do lado de fora com sua patologia, porque raramente algum se cura, e viver da melhor maneira (Eric, enfermeiro, em uma entrevista).

O objetivo do enfermeiro, aqui, no jogar o paciente na animalidade, mas ele critica a conduta dos cuidadores, em sua percepo do paciente, e no que eles fazem com ele, com o risco de ele perder algo de si prprio, ao submeter-se aos cuidados. Isso perturba a realizao dos cuidados posteriores restrio: no seria ela ento uma forma de violncia moral? No entanto, ele logo prope uma interpretao paralela, na qual a restrio poderia permitir o acesso ao cuidado, saindo da relao de fora (no pelo equilbrio, mas pela assimetria que o paciente sentiu) para permitir que a pessoa viva da melhor maneira com uma patologia de longo prazo. A presena quase simultnea dessas duas interpretaes marca o distrbio que cerca a restrio no cuidado.
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13 Concluso
Alm da crtica aos comportamentos brutais e humilhantes, o uso da restrio ou da fora enquadrado em uma definio de seus usos legtimos e ilegtimos: um uso teraputico, no s como condio temporria de entrada no cuidado, mas como dispositivo continente, protetor e tranquilizador para o paciente; um uso de segurana, contra pacientes violentos, que tambm legtimo. Usos ligados ao bom funcionamento do servio so geralmente associados ou justificados como um desses motivos anteriores; o uso punitivo unanimemente condenado. A restrio/fora permanece sendo, para os cuidadores, objeto de uma vigilante crtica, atenta aos abusos, tais como: o recurso ao quarto fechado ou outras coeres que facilitam as coisas, o que seria uma resposta punitiva a condutas que perturbam o servio. A presena de normas ligadas crtica manicomial continua a servir de escudo. Alm disso, todo um conjunto de dispositivos prticos aplicado a fim de evitar o confronto violento ou a percepo de uma restrio abusiva. Os dispositivos de palavras, de negociao, so desenvolvidos de maneira a fazer com que a pessoa se conforme ao que se espera dela, ao que julgado bom para ela, o que inclui uma ateno a suas demandas. Mas at mesmo nas situaes em que no h emprego de fora, a questo da legitimidade da coero colocada de modo latente, nesse vaivm de motivos. Nessa economia de relao de foras e da autoridade mdica, parece que o uso da coero permanece ambguo, e sua articulao ao cuidado, problemtica. Essa ambiguidade joga certa sombra at mesmo no consentimento do paciente ao cuidado.

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