REQUERIMENTO

Reconhecimento de insucincia econmica para pagamento de taxas moderadoras e outros encargos no acesso s prestaes de sade dos servios e estabelecimentos do Servio Nacional de Sade SNS

INFORMAO: Consideram-se em situao de insuficincia econmica para efeitos de iseno de pagamento de taxas moderadoras e de outros encargos de que dependa o acesso s prestaes de sade os utentes que integrem agregado familiar cujo rendimento mdio mensal, dividido pelo nmero de pessoas a quem cabe a direco do agregado familiar, seja igual ou inferior a 628,83 Euros (1,5 vezes o valor do Indexante dos Apoios Sociais). A concesso indevida de benefcios por facto imputvel ao utente determina a perda da possibilidade de concesso da iseno do pagamento de taxas moderadoras durante um perodo de 24 meses.

DOCUMENTOS A EXIBIR Originais ou fotocpias da seguinte documentao relativa ao requerente e aos membros do agregado familiar: Carto do Cidado; Outro documento de identicao vlido, designadamente, Bilhete de Identidade, Boletim de Nascimento ou Passaporte; Carto do Utente; Carto de Identicao Fiscal; Carto de Identicao da Segurana Social.

1. IDENTIFICAO DO REQUERENTE (Todos os campos so de preenchimento obrigatrio, com excepo de correio electrnico)
Nome Completo

Data de Nascimento
dia ms ano

N. Identicao Fiscal N. Identicao de Segurana Social Outro Regime de Proteco Social (1)

N. Carto de Utente SNS

Morada

Cdigo Postal Correio Electrnico (2)

Localidade

Telefone

(1) A no vinculao ao Regime Geral de Segurana Social, no obriga ao preenchimento do Nmero de Identicao de Segurana Social. (2) Apesar do campo correio electrnico no ser obrigatrio, o seu preenchimento permite uma maior agilidade na comunicao com o requerente.

2. COMPOSIO DO AGREGADO FAMILIAR (3) (Se tiver mais de 5 elementos, preencha no verso da folha)
N. de Ordem Nome Completo 1 N. Identicao Fiscal Nome Completo 2 N. Identicao Fiscal Nome Completo 3 N. Identicao Fiscal Nome Completo 4 N. Identicao Fiscal N. Carto Utente SNS N. Ident. Seg. Social Data de Nasc.
(DD/MM/AAAA)

N. Carto Utente SNS N. Ident. Seg. Social

Data de Nasc.
(DD/MM/AAAA)

Outro Regime de Proteco Social

N. Carto Utente SNS N. Ident. Seg. Social

Data de Nasc.
(DD/MM/AAAA)

Outro Regime de Proteco Social

N. Carto Utente SNS N. Ident. Seg. Social

Data de Nasc.
(DD/MM/AAAA)

Outro Regime de Proteco Social

Outro Regime de Proteco Social

(3) A composio do agregado familiar determinada nos termos do artigo 13. do Cdigo do Imposto sobre o Rendimento das Pessoas Singulares e que dever constar na declarao de rendimentos a que se refere o artigo 57. do mesmo cdigo. Mod.RIEITM - ACSS (Pgina 1 de 2)

REQUERIMENTO
Reconhecimento de insucincia econmica para pagamento de taxas moderadoras e outros encargos no acesso s prestaes de sade dos servios e estabelecimentos do Servio Nacional de Sade SNS

2. COMPOSIO DO AGREGADO FAMILIAR (1) (Continuao)

N. de Ordem Nome Completo 5 N. Identicao Fiscal Nome Completo 6 N. Identicao Fiscal Nome Completo 7 N. Identicao Fiscal Nome Completo 8 N. Identicao Fiscal Nome Completo 9 N. Identicao Fiscal Nome Completo 10 N. Identicao Fiscal Nome Completo 11 N. Identicao Fiscal Nome Completo 12 N. Identicao Fiscal N. Carto Utente SNS N. Ident. Seg. Social Data de Nasc.
(DD/MM/AAAA)

N. Carto Utente SNS N. Ident. Seg. Social

Data de Nasc.
(DD/MM/AAAA)

Outro Regime de Proteco Social

N. Carto Utente SNS N. Ident. Seg. Social

Data de Nasc.
(DD/MM/AAAA)

Outro Regime de Proteco Social

N. Carto Utente SNS N. Ident. Seg. Social

Data de Nasc.
(DD/MM/AAAA)

Outro Regime de Proteco Social

N. Carto Utente SNS N. Ident. Seg. Social

Data de Nasc.
(DD/MM/AAAA)

Outro Regime de Proteco Social

N. Carto Utente SNS N. Ident. Seg. Social

Data de Nasc.
(DD/MM/AAAA)

Outro Regime de Proteco Social

N. Carto Utente SNS N. Ident. Seg. Social

Data de Nasc.
(DD/MM/AAAA)

Outro Regime de Proteco Social

N. Carto Utente SNS N. Ident. Seg. Social

Data de Nasc.
(DD/MM/AAAA)

Outro Regime de Proteco Social

Outro Regime de Proteco Social

(1) A composio do agregado familiar determinada nos termos do artigo 13. do Cdigo do Imposto sobre o Rendimento das Pessoas Singulares e que dever constar na declarao de rendimentos a que se refere o artigo 57. do mesmo cdigo.

3. DECLARAO DO REQUERENTE
Tomei conhecimento de todas as informaes necessrias ao preenchimento do presente requerimento. Declaro que so exactas e completas as declaraes por mim aqui prestadas, com a nalidade de reconhecimento de situao de insucincia econmica aos membros do meu agregado familiar para efeitos de iseno de pagamento de taxas moderadoras e de outros encargos de que dependa o acesso s prestaes dos servios e estabelecimentos do Servio Nacional de Sade (SNS). Tenho conhecimento de que a vericao das condies para o reconhecimento de situao de insucincia econmica depende do apuramento do rendimento mdio mensal do agregado familiar nos termos conhecidos pela Autoridade Tributria e Aduaneira e est sujeita a revalidao automtica anual a 30 de Setembro de cada ano. Autorizo os servios da Autoridade Tributria e Aduaneira a apurar o rendimento mdio mensal do agregado familiar em que me integro e a comunicar aos servios do Ministrio da Sade se o valor resultante excede ou no o montante correspondente a 1,5 do Indexante dos Apoios Sociais (IAS), ou seja, 628,83 Euros. Autorizo o tratamento, com ou sem meios automatizados, dos dados pessoais fornecidos e o tratamento da informao relacionada que respeite directamente s taxas moderadoras e encargos devidos no acesso aos servios e estabelecimentos do SNS. Os dados pessoais recolhidos sero processados e armazenados informaticamente e destinam-se utilizao nas relaes directas de acesso aos servios e estabelecimentos do SNS. Tenho conhecimento de que me assegurado, bem como aos demais membros do meu agregado familiar, nos termos legais aplicveis, o direito de acesso, recticao, aditamento ou supresso dos dados pessoais, mediante contacto pessoal junto do servio ou estabelecimento do SNS, ou ainda mediante comunicao escrita dirigida Administrao Central do Sistema de Sade, I. P. (ACSS). Tenho conhecimento que as omisses, inexactides ou falsidades, quer no que respeita a dados de fornecimento obrigatrio, quer facultativo, so da minha responsabilidade. Reconheo que a concesso indevida de benefcios que me seja imputvel determina a perda da possibilidade de concesso da iseno de pagamento de taxas moderadoras durante um perodo de 24 meses.

Data:

/
(Assinatura do requerente conforme Bilhete de Identidade/Carto do Cidado) Mod.RIEITM - ACSS (Pgina 2 de 2)

(DD/MM/AAAA)