Curso de

Monitorizao Hemodinmica




MDULO III









Ateno: O material deste mdulo est disponvel apenas como parmetro de estudos para
este Programa de Educao Continuada. proibida qualquer forma de comercializao do
mesmo. Os crditos do contedo aqui contido so dados aos seus respectivos autores
descritos na Bibliografia Consultada.







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Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Programa. Os crditos deste contedo so dados aos seus respectivos autores.


MDULO III

Monitorizao Hemodinmica Invasiva Cardiolgica

Apresentao

Neste mdulo, analisaremos as variveis fisiolgicas comumente
monitorizadas pelo mtodo invasivo: presso arterial invasiva, presso venosa
central, presso da artria pulmonar, dbito cardaco, saturao venosa mista e
outros parmetros derivados do cateter de Swan Ganz.
A monitorizao hemodinmica invasiva quando clnica e criteriosamente
bem indicada fornece informaes qualitativas e quantitativas das presses
intravasculares. Entretanto, devemos lembrar que a cateterizao destes vasos est
associada a complicaes e riscos inerentes de qualquer procedimento invasivo.
Sendo assim, a assistncia de enfermagem de vital importncia na
monitorizao hemodinmica invasiva, pois a equipe de enfermagem est envolvida
desde o preparo do material e do paciente at a manuteno adequada desta
monitorizao, bem como a preveno de complicaes.
Abordaremos a seguir a definio, indicao, complicaes e cuidados de
enfermagem da monitorizao hemodinmica invasiva cardiolgica.













Unidade 1 - Presso Arterial Invasiva (PAI)

A presso por este mtodo
medida por um cateter introduzido na
artria, o qual conectado em uma coluna
lquida. A medida da presso obtida por
um transdutor de presso que faz a leitura;
obtida presso sistlica, diastlica e
mdia (Figura 31).
Figura 31. Transdutor de presso em suporte prprio.


Lizuka, Prestes e Scheineder (2006) completam a informao do preparo da
coluna lquida, mencionando que a soluo a ser utilizada deve ser o soro fisiolgico
a 0,9%, preferencialmente com heparina 1 unidade/ml, mantendo a bolsa
pressurizada em 300 mmHg (Figura 32).


Figura 32. Ilustrao do soro fisiolgico a 0,9% preparado para a
presso arterial invasiva sob pressurizao (retirado de arquivo pessoal).
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A posio do paciente e do transdutor de presso influencia na alterao dos
valores de presso arterial. Devemos realizar o zerar a linha de presso arterial, na
linha mdia axilar, conforme o posicionamento do paciente (Figura 33).



Figura 33. Ilustrao do posicionamento do paciente e do transdutor de presso arterial
(retirado do site: www.carraretto.med.br/aulas/presart. ppt).


A cateterizao da artria para mensurar a presso arterial invasiva est
indicada para:
- Cirurgia cardiopulmonar.
- Grandes cirurgias vasculares, torcicas, abdominais ou neurolgicas.
- Instabilidade hemodinmica.
- Uso de drogas vasoativas.
- Uso de monitorizao da presso intracraniana.
- Emergncia hipertensiva associada disseco de aorta ou AVC.
- Necessidade de gasometria arterial mais que trs vezes ao dia.
- Controle rigoroso da presso arterial para conduta clnica.
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Uma presso arterial invasiva est contraindicada relativamente para:
- Doena vascular perifrica.
- Doenas hemorrgicas.
- Uso de anticoagulantes ou trombolticos.
- Puno em reas infectadas.

Na tabela a seguir vamos conhecer as vantagens e desvantagens da
presso arterial invasiva.

Tabela 9. Vantagens e Desvantagens da medida invasiva da presso arterial
Vantagens Mtodo contnuo e mais confivel em doentes instveis.
Desvantagens
Mtodo invasivo.
Maior risco de complicaes.
Permite erros de interpretao da presso caso haja
alterao no equipamento e/ou conexes.


Cintra (2003) afirma que o cateter arterial pode ser colocado na artria
radial, pediosa, femoral ou axilar. A artria radial um vaso de escolha porque sua
utilizao tem sido associada com menor nmero de complicaes. A artria
braquial deve ser evitada em virtude do risco de tromboembolia do brao e
antebrao. A artria axilar e femoral so os vasos mais calibrosos, porm com mais
dificuldade de puno e maior potencial de contaminao.
A linha arterial pode ser obtida por puno ou disseco arterial. A puno
o procedimento mais indicado, por permitir menor leso da artria; deixando a
disseco somente para casos mais graves, aps vrias tentativas de puno sem
sucesso (Figura 34).











Figura 34. Ilustrao da cateterizao da artria radial
(MACHADO; MOURA J R; FIGUEIREDO, 2003).


Antes da puno da artria radial deve-se realizar o Teste de Allen, onde se
deve comprimir simultaneamente a artria radial e ulnar com os polegares. Estimular
o paciente para abrir e fechar a mo repetidamente. Em seguida, pedir para relaxar
a mo. Enquanto comprime a artria radial, solte a artria ulnar e observe a
colorao da mo. Quando a circulao colateral est adequada, a mo recupera a
colorao em 5 a 10 segundos. O teste pode ser repetido testando a artria radial
tambm. Em caso do teste no ser satisfatrio, desconsiderar a puno da artria
radial (Figura 35).





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Figura 35. Ilustrao do teste Allen (LIZUKA, PRESTES E SCHNEIDER, 2006).


Lizuka, Preste e Schneider (2006) lembram a importncia da equipe de
enfermagem na participao do procedimento, separando o material necessrio,
auxiliando na passagem do cateter e preparando o monitor para verificao da
presso arterial, alm de avaliar os dados obtidos, e manter a permeabilidade do
cateter para verificao contnua da presso arterial.
Os valores normais da presso arterial invasiva so os mesmos da presso
arterial no invasiva. Sistlica 90-130 mmHg e diastlica 60 90 mmHg.
Aps a puno arterial, e conexo do transdutor de presso ao cateter
arterial e ao monitor multiparamtrico, zeramos a linha arterial (seguir a instruo de
cada fabricante) e visualizamos na tela do monitor uma curva de presso.
Aps a puno arterial podem ocorrer algumas interferncias tcnicas, que
so: hematoma ps-puno (amortece a curva da presso); fluxo retrgado do
sistema (ocorre por falta da pressurizao adequada, podendo coagular o sistema);
hemorragia (por desconexo do sistema); embolia proximal ou distal (cogulos na
luz do cateter).
Machado, Moura e Figueiredo (2003) comentam que as curvas arteriais no
so todas iguais, pois apresentam alteraes do formato em razo da distncia do
corao, fora da gravidade e calibre da artria, mas no alteram suas
caractersticas (Figura 36).
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Figura 36. Ilustrao das curvas de presso arterial invasiva. Observe a diferena da amplitude de
cada onda em razo da localizao da puno (MACHADO; MOURA J R; FIGUEIREDO, 2003).


Outras condies que podem alterar a curva da presso arterial so:
arritmia, hipovolemia, hipertenso, hipotenso miocardiopatia (Figura 37).


Figura 37. Ilustrao de curvas arteriais alteradas decorrente do quadro clnico do paciente (arritmia,
inotropico e hipovolemia) (MACHADO; MOURA J R; FIGUEIREDO, 2003).
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Cintra (2003) comenta que a curva da presso arterial tambm pode ter
alterao por trombos intraluminais, impactao da ponta ou dobras do cateter.
Um procedimento de presso arterial invasivo pode apresentar algumas
complicaes:
- Embolizao arterial e sistmica;
- Insuficincia vascular;
- Necrose isqumica;
- Infeco;
- Hemorragia;
- Injeo acidental de drogas intra-arterial;
- Trombose;
- Espasmo arterial;
- Hematoma local;
- Dor local;
- Fstula arteriovenosa.

Cuidados de Enfermagem

Preparo do material necessrio, da soluo de soro fisiolgico com
heparina.
Auxiliar o mdico no procedimento de cateterizao da artria, oferecendo
o material necessrio.
Realizar a zeragem do transdutor de presso, alinhado linha mdia
axilar.
Proceder a anotao de enfermagem no pronturio do paciente,
descrevendo nmero de punes, e material utilizado.
Monitorar o tempo de permanncia do cateter, pois o risco de trombose
aumenta com tempo de permanncia do cateter.
Monitorar as extremidades do membro puncionado (colorao,
temperatura, edema, sensibilidade e movimentao) a cada planto.
Estar atento a desconexo do sistema.




Estar atento a sangramento na insero do cateter, e infeco do stio de
puno.
Manter curativo estril.
Manter a bolsa pressurizada a 300 mmHg, pressurizao em valores de
presso menores no permitem a irrigao contnua adequada que de 3 ml/h.
Realizar a troca do equipo com transdutor de presso a cada 72h.
Realizar a troca da soluo de soro fisiolgico com heparina a cada 24h.
Para retirada do cateter, proceder com luva de procedimento, usar
soluo antissptica, e tracionar o cateter vagarosamente, evitando leso ntima do
vaso. Comprimir o local da insero do cateter com gaze dobrada por 5 minutos.


Unidade 2 - Presso Venosa Central (PVC)

A presso venosa central (PVC) ou presso do trio direito refere-se pr-
carga do ventrculo direito (VD), ou seja, a capacidade de enchimento do ventrculo
direito ao final da distole.


A PVC uma medida hemodinmica frequente na UTI. determinada pela
interao entre o volume intravascular, funo do ventrculo direito, tnus
vasomotor e presso intratorcica (DARCO, COSTA E LASELVA, 2006).

A presso venosa central foi introduzida na prtica mdica na dcada de 60.
Cintra (2003) afirma que o principal propsito de mensurar a PVC estimar a
presso diastlica final do ventrculo direito. Em pacientes com reserva cardaca e
resistncia vascular pulmonar normal, a PVC pode orientar o manuseio
hemodinmico global.
Outra grande utilidade da PVC a possibilidade de colheita de exames
laboratoriais com frequncia sem incomodar o paciente com punes venosas.
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A PVC obtida por um cateter locado na veia cava superior, o cateter
central com uma ou duas vias; para mensurar a PVC o mais indicado o cateter de
duas vias (duplo lmen) (Figura 38). As principais vias de acesso utilizadas so a
braquial, subclvia e jugular. E assim como vimos, na presso arterial invasiva a
mensurao da PVC realizada por meio de uma coluna de gua ligada a um
transdutor de presso ou manualmente a uma rgua.



Figura 38. Cateter central duplo lmen (SANTOS, LEAL E CAVALHEIRO, 2006)


A zeragem da linha de presso venosa central feita da mesma forma que a
presso arterial invasiva, alinhado linha mdia axilar (Figura 39).



Figura 39. Ilustrao do eixo flebosttico (linha mdia axilar) (adaptado de arquivo pessoal).
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Caso a conexo escolhida seja contnua, ou seja, com transdutor de
presso, aps a passagem do cateter central, conexo ao transdutor de presso e
ao monitor multiparamtrico, observamos na tela do monitor uma curva
caracterstica do trio direito (Figura 40).


Figura 40. Ilustrao da curva de PVC no trio direito (DARCO; COSTA; LASELVA, 2006).


No podemos esquecer que para pacientes entubados a medida da presso
venosa central deve ser realizada ao final da expirao, para pacientes em
ventilao espontnea deve ser realizada no final da inspirao (MACHADO,
MOURA E FIGUEIREDO, 2003).
Os valores normais da PVC so 2-8 mmHg (uso de transdutor de presso)
ou 3-11 cmH
2
O (uso da rgua com soluo salina).
DArco, Costa e Laselva (2006) afirmam que valores abaixo do normal
podem sugerir hipovolemia e valores mais altos podem sugerir sobrecarga
volumtrica ou falncia ventricular, mas devem ser avaliados com outros parmetros
Entretanto, o uso da PVC apresenta algumas limitaes e, por isso, no
deve ser o nico parmetro de volemia. Est entre as situaes de que podem
alterar a PVC:
- Vasoconstrio (hipovolmia) PVC normal ou alta.
- Alteraes anatmicas da veia cava tumor, hematomas.
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- Alterao na complacncia de ventrculo direito, doenas pulmonares,
valvopatia de tricspide.
- Ventilao positiva com uso de PEEP.

Assim como a presso arterial invasiva, a presso venosa central pode
apresentar algumas complicaes, que so:
- Hemorragia durante e aps puno.
- Arritmias atriais e ventriculares por irritao do cateter.
- Infeces.
- Sobrecarga hdrica acidental.
- Embolia gasosa.
- Complicaes tromboemblicas.
- Perfurao de cmaras cardacas, pneumotrax e hemotrax (em virtude
da puno do cateter central).

Cuidados de Enfermagem

Preparo do material necessrio e da soluo de soro fisiolgico.
Auxiliar o mdico no procedimento de cateterizao venosa, oferecendo o
material necessrio.
Realizar a zeragem do transdutor de presso, alinhado a linha mdia
axilar.
Proceder anotao de enfermagem no pronturio do paciente,
descrevendo nmero de punes, e material utilizado.
Estar atento a desconexo do sistema.
Estar atento a sangramento na insero do cateter, e infeco do stio de
puno.
Manter curativo estril.
Manter a bolsa pressurizada a 300 mmHg, pressurizao em valores de
presso menores no permitem a irrigao contnua adequada que de 3 ml/h.
Realizar a troca do equipo com transdutor de presso a cada 72h.




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Realizar a troca da soluo de soro fisiolgico a cada 24h.
Para retirada do cateter, proceder com luva de procedimento, usar
soluo antissptica, e tracionar o cateter vagarosamente, evitando leso ntima do
vaso. Comprimir o local da insero do cateter com gaze dobrada por 5 minutos.


Unidade 3 - Presso da Artria Pulmonar (PAP) e outras medidas do
cateter de Swan Ganz

A presso da artria pulmonar uma das variveis mais importantes em
hemodinmica, principalmente pela medida da presso da artria pulmonar ocluda
(PAOP), visto que a mesma representa a presso do ventrculo esquerdo
(MACHADO, MOURA e FIGUEIREDO, 2003).
J apiass (2002) comenta que, em 1960, Dr. Swan criou um cateter que
permitia aferir as presses do trio e ventrculo esquerdo, porm houve muita
dificuldade na passagem do cateter at a artria pulmonar, causando algumas
complicaes nos pacientes como arritmia e at perfurao do miocrdio. Algum
tempo depois, Dr. Swan teve a ideia de colocar um balonete na ponta, diminuindo a
densidade do cateter e melhorando sua passagem, alcanando a artria pulmonar.
Aps mais alguns anos, Dr. Ganz sugeriu a ideia de um termostato na ponta do
cateter permitindo a mensurao do dbito cardaco, tornando-se o cateter que
utilizamos atualmente.
Neto, Laselva e Silva (2003) completam que inicialmente o uso do cateter
estava limitado aos pacientes cardacos. E somente aps a dcada de 70 sua
utilizao se estendeu a um grande nmero de pacientes graves no cardacos.
Os principais objetivos da monitorizao da artria pulmonar so:
- Avaliar a funo ventricular direita ou esquerda.
- Monitorizar as mudanas do estado hemodinmico.
- Orientar a teraputica com agentes farmacolgicos e no farmacolgicos e
fornecer dados indicativos de prognstico.







O cateter da artria pulmonar fornece parmetros hemodinmicos para o
diagnstico, no sendo, uma modalidade teraputica (CINTRA, 2003).

O cateter de Swan Ganz est indicado para:
- Complicaes mecnicas do infarto do miocrdio.
- Infarto agudo do ventrculo direito.
- Insuficincia cardaca refratria e hipertenso pulmonar.
- Hipertenso pulmonar.
- Choque e instabilidade hemodinmica.
- Alguns casos de politrauma.
- Choque sptico.
- Insuficincia respiratria.
- Hipertenso Intracraniana.

Para Cintra (2003) a principal justificativa para o uso da cateterizao da
artria pulmonar a reduo do nvel de incerteza diagnstica que cerca a avaliao
clnica do estado hemodinmico, fisiolgico e metablico real dos pacientes graves.
Neto, Laselva e Silva (2003) lembram que a utilidade clnica do cateter de
artria pulmonar depende da interpretao correta dos dados dele obtidos. Assim,
alm das complicaes diretamente associadas ao cateter, dados hemodinmicos
coletados e interpretados de modo incorreto podero causar outras complicaes
clnicas decorrentes de estratgias teraputicas inadequadas.
Fernandes, Borella e Cunha (2003) explicam que o cateter de artria
pulmonar pode apresentar diversos tamanhos, mas habitualmente em um paciente
adulto, utilizamos cateteres de 110 cm de comprimento por 7,5 French de dimetro.
H vrios tipos de cateteres, o cateter simples apresenta quatro vias (lmen distal,
lmen proximal, lmen termistor, lmen de enchimento do balo) (Figura 41).



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Figura 41. Ilustrao do cateter de Swan Ganz com 4 vias. (retirado do site:
www.unifesp.br/denf/NIEn/hemodinamica/pag/cateter.htm)


O cateter mais utilizado em instituies privadas o cateter com sete vias (alm das
quatro vias bsicas, possui lmen para mensurar dbito crdico contnuo, lmen
para mensurar saturao venosa mista contnua, lmen para infuso de
medicamentos) (Figura 42).
Conector do mdulo ptico
da SVO
2
.
Conector do dbito
cardaco.
Conector do termistor.
Via proximal, mede PVC.
Via para medicao.
Via distal, mede PAP.
Via distal do balonete
(insufla o balo com
seringa prpria 1,5ml).

Figura 42. Ilustrao do cateter de Swan Ganz com 7 vias. (adaptado do site;
www.edwards.com/products/pacatheters/ccombovolumetrics.htm).
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A insero do cateter feita por acesso venoso central, como um cateter
central simples. A preferncia pelas veias jugulares internas e subclvias. Conhea
abaixo alguns stios de puno com vantagens e desvantagens de cada um, depois
observe a localizao na figura:

Tabela 10. Stios de Puno
Jugular
Vantagem: fcil acesso ao trio Direito +baixo risco Pneumotrax.
Desvantagem: leso carotdea e ducto torcico +infeco +fixao
difcil.
Subclvia
Vantagem: fcil acesso e assepsia e baixa incidncia trombos.
Desvantagem: risco de Pneumotrax +hemotrax.
Femoral
Vantagem: fcil acesso e pode ser utilizado durante PCR.
Desvantagem: aumenta chance de infeco e risco de trombose
venosa.



Figura 43. Ilustrao do stio de puno (AKAMINE, CUNHA e FIGUEIREDO, 2003).
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Aps a puno do stio de insero, o mdico procede da mesma forma que
um cateter central, diferenciando apenas pela colocao de um introdutor que ir
proteger o cateter; o balonete do cateter insuflado e comea a ser inserido dentro
do introdutor, vamos acompanhar a introduo do cateter pelo monitor, onde
visualizamos a morfologia da curva de presso, cada cmara cardaca tem uma
curva especfica, permitindo identificar a localizao do cateter (Figura 44).


Figura 44. Ilustrao das ondas visualizadas no monitor multiparamtrico durante a passagem do
cateter de Swan Ganz (adaptado de arquivo pessoal).


Observe que uma primeira forma do traado achatada e de oscilaes
pequenas at o trio direito (PVC); quando o cateter entra no ventrculo direito, a
onda assume uma forma de pico elevado (presso sistlica do ventrculo direito -
PVD) com decaimento acentuado (presso diastlica do ventrculo direito), em
seguida quando entra na artria pulmonar permanece um pico elevado (presso
sistlica de artria pulmonar - PAPS), na poro inferior o nvel mais alto
corresponde ao fechamento da valva pulmonar (presso diastlica de artria
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pulmonar - PAPD). Por ltimo, a onda assume novamente forma achatada
semelhante PVC, que indica que chegou a um ramo distal da artria pulmonar (o
que chamamos de encunhamento), esta onda final chamada de presso de
ocluso da artria pulmonar (POAP) e corresponde presso do capilar pulmonar
(PCP), quando desinsuflar o balonete encontramos novamente a presso da artria
pulmonar.
Cintra (2003) complementa que aps a introduo do cateter, o mesmo deve
ser protegido pelo invlucro (bainha plstica protetora, estril e fornecida junto com o
cateter) colocado sobre o cateter, adaptando o fechamento no introdutor. Este
invlucro permite a manipulao e o reposicionamento do cateter sem a
contaminao da poro do cateter que entra e sai do local de insero (Figura 45).


Bainha protetora


Figura 45 Ilustrao do cateter de Swan Ganz, protegido pelo invlucro (retirado do site:
http://intensivecare.hsnet.nsw.gov.au/current/community/equipment/pac).






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Aps ser guiado pelas curvas do monitor multiparamtrico, o cateter dever
estar locado na artria pulmonar, assim como na ilustrao (Figura 46).


Figura 46. Ilustrao da localizao do cateter de Swan Ganz (retirado do site:
www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/18087.htm).


J apiass (2002) lembra de um aspecto muito interessante sobre a POAP,
esta presso pode ser alterada pela presso alveolar em diferentes zonas
pulmonares. O pulmo pode ser dividido em trs partes (Figura 47):
Zona I =presso alveolar maior que na artria e veia pulmonar.
Zona II =presso alveolar maior que presso venosa pulmonar e menor
que a presso arterial pulmonar.
Zona III =onde o fluxo sanguneo ininterrupto

Para mensurar corretamente a POAP, e no superestimar a volemia, a
localizao correta da parte distal do cateter deve estar locada na zona pulmonar III,
na qual o fluxo sanguneo ininterrupto e a presso se torna fidedigna (Figura 48).


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Figura 47. Ilustrao das zonas pulmonares (retirado de:
http://drhowellnet.blogspot.com/2008/04/what-is-swan-ganz-catheterization.html)



Figura 48. Ilustrao do cateter locado na zona pulmonar III; abaixo, ampliao da artria pulmonar e
a curva de presso. Observe esquerda, o cateter no est insuflado e a curva de presso igual a
do ventrculo esquerdo; direita, o balonete foi insuflado e a curva est amortecida, correspondendo
curva da artria pulmonar ocluda ou capilar pulmonar (retirado de:
http://www.fotosearch.com/photos-images/swan-ganz.html).
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Vamos rever as curvas do monitor multiparamtrico conforme a passagem
do cateter de Swan Ganz (Figura 49).



Figura 49. Ilustrao das curvas de presso durante a passagem do cateter de Swan Ganz (retirado
de: http://drhowellnet.blogspot.com/2008/04/what-is-swan-ganz-catheterization.html).


Aps a passagem do cateter, fixao da bainha protetora e curativo da
insero; vamos proceder a conexo ao monitor dependendo do tipo de cateter
utilizado.
Ao utilizar o cateter mais simples com quatro vias, conectamos apenas ao
monitor multiparamtrico, que proporciona a medida contnua das presses; o dbito
cardaco, ndice cardaco e demais aferies so realizadas manualmente por meio
da termodiluio, ou seja, infuso de soro gelado para a medida do dbito cardaco.
Em geral, a medida do dbito realizada uma vez ao dia, ou, em pacientes mais
graves, a cada planto.
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Ao utilizar o cateter de sete vias, conectamos ao monitor multiparamtrico
(vias de presses), assim mensuramos as presses PVC, PAP, CP e tambm a um
monitor prprio, chamado de Vigilance(vias de termistor, saturao contnua),
por meio deste monitor que vamos obter a mensurao do dbito cardaco, ndice
cardaco e saturao venosa mista continuamente, necessitando apenas de uma
calibrao do aparelho diria, para manter a monitorizao fidedigna por 24 horas
(Figura 50).



Figura 50. Monitor Vigilance(MACHADO, DARCO e LASELVA, 2003).


Na tabela a seguir vamos conhecer os valores normais das presses
medidas pelo cateter de Swan Ganz, e suas possveis alteraes:





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Tabela 11. Presses do Cateter de Swan Ganz e suas possveis alteraes
Presses
Valores
normais
Alteraes
Presso do trio
Direito (PAD)
2 a 8 mmHg
Valores menores que 2 mmHg, podem estar
associados hipovolemia, vasodilatao perifrica
ou aumento da contratilidade miocrdica.
Presses elevadas do AD podem indicar aumento
do volume sanguneo causado por vasoconstrio
perifrica ou sobrecarga de volume, falncia do
ventrculo direito (VD), insuficincia tricspide,
tamponamento cardaco, embolia pulmonar e
doena obstrutiva crnica (DPOC).
Presso do
Ventrculo Direito
(PVD)
Sistlica:
15 a 30 mmHg
Diastlica:
2 a 8 mmHg
Aumentada por hipoxemia, sndrome da angustia
respiratria aguda (SARA), embolia pulmonar,
doena obstrutiva crnica (DPOC), sobrecarga da
vasculatura pulmonar secundria disfuno do
ventrculo esquerdo.
Presso da Artria
Pulmonar (PAP)
Sistlica:
igual
sistlica do VD
Diastlica:
4 a 12 mmHg
Mdia:
7 a 18 mmHg
A queda da PAP pode indicar hipovolemia.
Um aumento da PAPS indica aumento do fluxo
sanguneo, que pode ser causado por um shunt
atrioventricular ou aumento da resistncia ao fluxo
sanguneo, causado por pericardite, hipertenso
pulmonar, doena da valva mitral, hipoxemia,
falncia de VE. Um aumento da PAPD observado
em pacientes com doena do parnquima
pulmonar, embolia pulmonar e taquicardia.
Presso de Artria
Pulmonar Ocluda
(POAP) ou Presso
de Capilar
Pulmonar (CAP)
8 a 12 mmHg
A diminuio da PAOP indica hipovolemia.
Presses elevadas so causadas por sobrecarga de
volume, falncia do VE, estenose ou insuficincia
mitral, diminuio da complacncia ventricular,
tamponamento cardaco ou derrame pericrdico.
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Na tabela a seguir veremos o comportamento das diferentes variveis
hemodinmicas, obtidas por meio do cateter de Swan Ganz, nos diferentes estados
de choque circulatrio (PEREIRA J R, MARSON, OSTINI et al 1998).







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Aps a passagem do cateter e conexo das diferentes vias ao monitor,
necessria a realizao de raios X de controle, para checar complicaes
relacionadas puno venosa profunda e o posicionamento da extremidade distal
do cateter (Figura 51).


Figura 51. Raios X de trax evidenciando o cateter de Swan Ganz. (Observe o cateter no centro do
trax, fazendo a curva e bem locado na artria pulmonar) (adaptado de arquivo pessoal).


Alguns fatores tcnicos podem interferir nas medidas de presso, tais como:
- Posio de referncia zero inadequada (posio do zero fora do eixo
feblosttico, interferindo na leitura e produzindo valores errneos).
- Bolhas de ar no sistema e ocluso ou mau posicionamento (leva a um
amortecimento da curva de presso).
- No visualizo curva de presso (transdutor no est em posio correta ou
sistema de monitorizao incorreto).
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Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Programa. Os crditos deste contedo so dados aos seus respectivos autores.




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- Alteraes dos valores (podem ocorrer pela falta de calibrao do
aparelho).

As possveis complicaes do cateter de Swan Ganz esto relacionadas ao
acesso venoso profundo, introduo do cateter da artria pulmonar e a permanncia
do cateter. Estas complicaes podem ser descritas pelas diferentes fases do
procedimento.


Tabela 12. Complicaes da cateterizao da artria pulmonar
Insero do
introdutor
Posicionamento
do CAP
Permanncia do CAP
Retirada do
CAP e
Introdutor
Pneumotrax
Hemotrax
Hematoma
Puno arterial
Embolia gasosa
Mau
posicionamento
Arritmia
Leses estruturais
Mau posicionamento
Arritmia
Infeco
Trombose/ embolia
Endocardite
Infarto pulmonar
Rotura do balo, ventrculo
direito e da artria pulmonar
Hemorragia
Pseudo-aneurisma da artria
pulmonar
Embolia gasosa
Medidas e interpretaes
errneas
Arritmia
Leses estruturais
Ns
Embolia gasosa
Quebra do cateter










Determinao do Dbito Cardaco

O dbito cardaco pode ser mensurado de duas formas:
Com o cateter de quatro vias por termodiluio, onde o termistor na parte
distal do cateter detecta a velocidade e quantidade de lquido, com temperatura
diferente da do sangue, que passa pela ponta do cateter, ou seja, o mtodo da
termodiluio usa a diferena de temperatura entre o fluido injetado e a temperatura
basal do paciente, assim um lquido injetado na via proximal com temperatura abaixo
da temperatura do sangue, passa pelo sensor que fica na ponta do cateter, fica
registrada a velocidade com que o fluxo passou, determinando o dbito cardaco.
O mtodo de termodiluio ser tanto mais exato e confivel quanto maior
for o diferencial de temperatura entre o paciente e o injetado. Em geral, esta tcnica
utiliza-se soro gelado abaixo de 15C (Figura 52).




Figura 52. A esquerda recipiente para manter soluo gelada. Ao centro a visualizao da soluo
gelada acomodada no recipiente. direita a infuso da soluo pela seringa com sistema fechado
(retirado de http://www.unifesp.br/denf/NIEn/hemodinamica/pag/debitocardiacocontinuo.htm).




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Antes de iniciar as medidas do dbito cardaco deve-se colher gasometria
arterial, gasometria venosa mista da via distal do cateter de artria pulmonar e
lactato venoso misto. Neste mtodo devero ser realizadas trs medidas de dbito
cardaco, os valores devem oscilar no mximo 10%, consideramos o dbito cardaco
mdio das trs medidas (Figura 53). Esta medida deve ser realizada sempre no final
da expirao (MACHADO, DARCO e LASELVA, 2003).

Note as trs
medidas de dbito
cardaco.

Figura 53. Ilustrao da tela do monitor multiparamtrico, com as trs medidas de dbito
cardaco (http://www.unifesp.br/denf/NIEn/hemodinamica/pag/debitocardiacocontinuo.htm).


Com o cateter de sete vias a medida do dbito cardaco ocorre por sistema
especial que realiza a medida de forma contnua por meio do monitor Vigilance.
Ao ligar este monitor, a primeira tela questiona sobre o paciente (novo ou
mesmo paciente), ao optar por novo paciente todas as informaes do paciente
anterior so apagadas. Caso haja uma desconexo acidental dos cabos ao paciente
atual ou perda de energia, opte por mesmo paciente, assim todos os dados sero
mantidos.
Agora se inicia a calibrao do equipamento, devem-se informar nveis de
hemoglobina, gasometria venosa mista colhida da via distal do cateter de artria
pulmonar, gasometria arterial. Todos estes dados so inseridos no monitor, seguindo
os passos da calibrao, que aparecem na tela do monitor.
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Aps a calibrao, na tela do monitor teremos os valores de dbito cardaco,
saturao venosa mista, ndice cardaco, indicador de qualidade do sinal (ISQ) que
deve permanecer entre 1 e 2, valores maiores significam comprometimento da
leitura (Figura 54).


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Saturao Venosa Mista
Dbito Cardaco
ISQ
ndice Cardaco
Figura 54. Monitor Vigilance (adaptado de: http://www.adhb.govt.nz/achicu/unit_equipment.htm).


Cuidados de Enfermagem

Auxiliar o mdico no procedimento de cateterizao da artria pulmonar,
preparando o material, abrindo o material estril, montagem do sistema de presso.
Estar atento ao monitor nas alteraes da curva de presso.
Atentar para a presena de sangramentos na insero do cateter.
Evitar o tracionamento do cateter; como os cabos so pesados, deve-se
fix-los no leito, evitando a trao, deslocamento e perda do cateter.
Evitar manipulao excessiva do cateter e possvel contaminao.




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Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Programa. Os crditos deste contedo so dados aos seus respectivos autores.
Trocar curativo diariamente conforme rotina da instituio, no fixar a
membrana plstica protetora do cateter (fixao da membrana pode causar a
perfurao da mesma e perda da esterilidade da extenso do cateter, perdendo a
funo de recolocao em casos de deslocamento).
Observar, anotar e comunicar: sinais flogsticos, arritmias, dbito urinrio,
balano hdrico, padro respiratrio.
Trocar transdutor conforme protocolo da instituio (em geral com 72h).
Posicionamento do zero no nvel da linha axilar mdia, com o paciente
em decbito horizontal (posicionamento do transdutor), assim como na presso
venosa central.
Calibrar o monitor Vigilance1 x dia (com os valores de gasometria,
hemoglobina, peso e altura do paciente), para manter a medida contnua mais
prxima da condio clnica real do paciente.
O balonete somente pode ser insuflado com 1,5ml de ar (h uma seringa
prpria do cateter, esta deve ser mantida durante toda a permanncia do cateter).
Manter a soluo salina das presses (PAP e PVC) em bolsas
pressurizadas a 300 mmHg.
No utilizar o monitor Vigilanceem exposio de gases anestsicos
inflamveis, pode ocorrer exploso.








----------- FIM DO MDULO III -----------