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Gestacao Alto Risco PDF
Gestacao Alto Risco PDF
Disque Sade
0800 61 1997
Secretaria de
Vigilncia em Sade
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas Estratgicas
Braslia DF
2010
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas.
Gestao de alto risco: manual tcnico / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de
Aes Programticas Estratgicas. 5. ed. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2010.
302 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 978-85-334-1767-0
1. Gestao de alto risco. 2. Gestante de risco. 3. Obstetrcia. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 612.63
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2010/0072
Ttulos para indexao:
Em ingls: High-risk pregnancy: technical manual
Em espaol: Gestacin de alto riesgo: manual tcnico
SUMRIO
Apresentao.............................................................................................................................................................7
Introduo..................................................................................................................................................................9
Gestao de alto risco.......................................................................................................................................... 11
Bases Gerais..................................................................................................................................................... 11
Seguimento das gestaes de alto risco............................................................................................... 14
Importncia mdico-legal dos registros precisos e do partograma................................................... 19
A organizao dos servios de sade para a assistncia ao pr-natal de alto risco..................... 23
Cuidados com a sade bucal em gestantes de alto risco....................................................................... 25
Sndromes hipertensivas da gravidez............................................................................................................ 27
Definies......................................................................................................................................................... 27
Classificao das sndromes hipertensivas da gravidez.................................................................. 28
Hipertenso crnica.............................................................................................................................. 28
Pr-eclmpsia/eclmpsia.................................................................................................................... 28
Pr-eclmpsia sobreposta hipertenso crnica...................................................................... 28
Hipertenso gestacional (sem proteinria).................................................................................. 29
Conduta nas sndromes hipertensivas da gravidez.......................................................................... 30
Pr-Eclmpsia/Eclmpsia..................................................................................................................... 30
Pr-eclmpsia leve................................................................................................................................. 30
Pr-eclmpsia grave.............................................................................................................................. 32
Eclmpsia.................................................................................................................................................. 36
Tratamento da hipertenso aguda.......................................................................................................... 37
Sndrome HELLP............................................................................................................................................. 38
Hipertenso crnica...................................................................................................................................... 41
Sndromes hemorrgicas.................................................................................................................................... 45
Hemorragias da primeira metade da gravidez................................................................................... 45
Abortamento........................................................................................................................................... 45
Ameaa de abortamento.................................................................................................................... 46
Abortamento completo....................................................................................................................... 46
Abortamento inevitvel/incompleto.............................................................................................. 46
Abortamento retido.............................................................................................................................. 47
Abortamento infectado....................................................................................................................... 47
Abortamento habitual.......................................................................................................................... 48
Gravidez ectpica................................................................................................................................... 49
Mola hidatiforme (neoplasia trofoblstica gestacional benigna)......................................... 51
Descolamento corioamnitico.......................................................................................................... 52
Hemorragias da segunda metade da gestao.................................................................................. 52
Placenta prvia........................................................................................................................................ 53
Descolamento prematuro de placenta.......................................................................................... 57
Rotura uterina.......................................................................................................................................... 61
Vasa prvia................................................................................................................................................ 63
Desvios do crescimento fetal............................................................................................................................ 65
Restrio de Crescimento Fetal................................................................................................................ 65
Macrossomia Fetal......................................................................................................................................... 68
Anemias na gestao.........................................................................................................................................171
Anemia ferropriva........................................................................................................................................171
Anemia megaloblstica.............................................................................................................................173
Hemoglobinopatias....................................................................................................................................175
Anemia falciforme................................................................................................................................175
Talassemia...............................................................................................................................................179
Anemia microangioptica........................................................................................................................181
Diabetes..................................................................................................................................................................183
Diabetes gestacional..................................................................................................................................183
Diabetes pr-gestacional..........................................................................................................................185
Tireoidopatias.......................................................................................................................................................193
Hipotireoidismo...........................................................................................................................................194
Hipertireoidismo..........................................................................................................................................195
Crise tireotxica............................................................................................................................................196
Cardiopatias..........................................................................................................................................................197
Doena Valvar Cardaca na Gravidez....................................................................................................200
Cardiopatias Congnitas...........................................................................................................................201
Doena de Chagas.......................................................................................................................................201
Cardiopatia isqumica...............................................................................................................................202
Miocardiopatia periparto..........................................................................................................................202
Asma........................................................................................................................................................................207
Lpus Eritematoso Sistmico (LES)...............................................................................................................211
Trombofilia e gravidez.......................................................................................................................................215
Trombofilia Adquirida ou Sndrome Antifosfolpide.......................................................................215
Trombofilia Hereditria..............................................................................................................................221
Doena Tromboemblica na Gestao.......................................................................................................221
Trombose venosa profunda.....................................................................................................................221
Embolia pulmonar.......................................................................................................................................222
Epilepsia..................................................................................................................................................................227
Transtornos psiquitricos e uso de lcool e drogas................................................................................229
Transtornos de humor................................................................................................................................230
Transtornos de ansiedade........................................................................................................................231
Transtornos psicticos...............................................................................................................................232
Dependncia de substncias psicoativas...........................................................................................233
Uso de lcool..........................................................................................................................................233
Outras drogas........................................................................................................................................235
Transtornos alimentares............................................................................................................................236
Cncer e gestao...............................................................................................................................................239
Cncer de mama..........................................................................................................................................239
Cncer de colo de tero............................................................................................................................241
Cncer do ovrio..........................................................................................................................................243
Cncer de vulva............................................................................................................................................246
Cncer do endomtrio...............................................................................................................................248
Cncer de vagina.........................................................................................................................................249
APRESENTAO
Promover a maternidade segura compromisso do Ministrio da Sade e de
todos ns. Alm de garantir o pr-natal e humanizar o atendimento, entre outras
aes, preciso dedicar ateno especial a uma pequena parcela de mulheres grvidas que so portadoras de doenas que podem se agravar durante a gestao ou que
apresentaro problemas que podem ter sido desencadeados nesse perodo.
Para atender s necessidades desse segmento, necessrio que o governo
federal, por meio do Ministrio da Sade, assim como os estados e municpios desenvolvam estratgias com o objetivo de organizar os sistemas de ateno gestao,
parto e puerprio visando a uma assistncia hierarquizada e integralizada no sentido
de cumprir os princpios constitucionais do SUS.
O Manual Tcnico de Gestao de Alto Risco que o Ministrio da Sade apresenta foi elaborado para orientar a equipe assistencial no diagnstico e tratamento
das doenas e/ou problemas que afligem a mulher durante a gravidez. Objetiva tambm uniformizar as condutas, contribuindo para uma atuao mais coesa da equipe,
assim como para a oferta de uma assistncia eficiente e de qualidade.
Esta uma edio ampliada do manual anterior, pois alm da devida reviso
tcnica e atualizao do contedo, contou com a insero de novos captulos. Para sua
elaborao, adotou-se como referncia as melhores evidncias cientficas correntes
que orientam determinada prtica diagnstica e/ou teraputica.
importante que os profissionais de sade do Sistema nico de Sade incorporem esses novos conhecimentos em sua prtica, para que a reduo da morbidade
e mortalidade materna e perinatal possam ser alcanadas.
Ministrio da Sade
INTRODUO
A morbimortalidade materna e perinatal continuam ainda muito elevadas no
Brasil, incompatveis com o atual nvel de desenvolvimento econmico e social do Pas.
Sabe-se que a maioria das mortes e complicaes que surgem durante a gravidez,
parto e puerprio so prevenveis, mas para isso necessria a participao ativa do
sistema de sade. Vrios pases em desenvolvimento j conseguiram obter excelentes
resultados na melhoria de seus indicadores por meio de aes organizadas, amplas,
integradas e com cobertura abrangente, utilizando tecnologias simplificadas e economicamente viveis.
Aps a Conferncia Internacional de Populao e Desenvolvimento realizada
no Cairo, Egito, em 1994, o conceito de sade reprodutiva evoluiu, ganhando enfoque
igualmente prioritrio os indicadores de sade relativos morbidade, mortalidade
e ao bem-estar geral da populao feminina. Esse conceito lana novo olhar sobre
o processo sade-doena, ampliando a cidadania das mulheres para alm da ma
ternidade.
A gestao um fenmeno fisiolgico e, por isso mesmo, sua evoluo se d na
maior parte dos casos sem intercorrncias. Apesar desse fato, h uma parcela pequena
de gestantes que, por serem portadoras de alguma doena, sofrerem algum agravo
ou desenvolverem problemas, apresentam maiores probabilidades de evoluo desfavorvel, tanto para o feto como para a me.
Essa parcela constitui o grupo chamado de gestantes de alto risco. Esta viso
do processo sade-doena, denominada Enfoque de Risco, fundamenta-se no fato
de que nem todos os indivduos tm a mesma probabilidade de adoecer ou morrer,
sendo tal probabilidade maior para uns que para outros. Essa diferena estabelece um
gradiente de necessidade de cuidados que vai desde o mnimo, para os indivduos
sem problemas ou com poucos riscos de sofrerem danos, at o mximo necessrio
para aqueles com alta probabilidade de sofrerem agravos sade.
Para uma atuao eficiente da equipe de assistncia, visando identificao
dos problemas que possam resultar em maiores danos sade das mulheres e/ou seus
filhos ou filhas, necessria a utilizao de instrumentos discriminadores no processo
de recomendar, gerar e fornecer cuidados de maneira diferenciada.
As necessidades das mulheres que no apresentam problemas durante a gravidez so resolvidas, de maneira geral, com procedimentos simples no nvel primrio
de assistncia. Embora as mulheres que apresentam problemas possam necessitar de
procedimentos mais complexos que s podem ser solucionados nos nveis secundrio
e tercirio, com equipe de sade e tecnologia sofisticadas, alguns casos tambm podem ser resolvidos no nvel primrio. A definio do nvel de assistncia necessrio
para a soluo dos problemas depender do problema apresentado e qual interveno
ser realizada. Como exemplo, uma gestante tabagista que poderia apresentar complicaes durante a gestao, principalmente em relao criana, poder ser manejada no nvel primrio, por intermdio de medidas educativas que visem cessao
do hbito de fumar. Por outro lado, se essa mesma gestante desenvolve problemas
como uma restrio grave do crescimento fetal, dever ser assistida em um nvel mais
complexo de assistncia.
As normas de assistncia devem permitir identificao precoce e adequada
dos problemas que a gestante apresente, assim como os procedimentos diagnsticos
e teraputicos necessrios, e em que nvel de assistncia os mesmos sero realizados.
Assim, o controle pr-natal da gestante sem problemas poder ser diferente daquela
que apresenta problemas, seja em objetivos, contedos, nmero de consultas e tipo
de equipe que presta a assistncia.
A finalidade da presente norma auxiliar a equipe de sade, disponibilizando
instrumentos no processo de organizao da assistncia materna e perinatal, uniformizando conceitos e critrios para a abordagem da gestao de alto risco. Ela pretende cobrir os aspectos clnicos associados gestao de risco, sem se sobrepor s
informaes e recomendaes de outras normas e manuais tcnicos do Ministrio da
Sade, incluindo o de pr-natal e puerprio, de doenas sexualmente transmissveis,
de emergncias e outros.
Por outro lado, com a forma esquemtica adotada, pretende-se facilitar o pro
cesso de tomada de decises no atendimento obsttrico e perinatal, sem dispensar o
conhecimento de outras fontes tcnico-cientficas.
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*A Adolescncia, em si, no fator de risco para a gestao. H, todavia, possibilidade de risco psicossocial,
associado aceitao ou no da gravidez (tentou interromp-la?), com reflexos sobre a vida da gestante
adolescente que podem se traduzir na adeso (ou no) ao preconizado durante o acompanhamento pr-natal.
O profissional deve atentar para as peculiaridades desta fase e considerar a possvel imaturidade emocional,
providenciando o acompanhamento psicolgico quando lhe parecer indicado. Apenas o fator idade no
indica procedimentos como cesariana ou episiotomia sem indicao clnica. Cabe salientar que, por fora
do Estatuto da Criana e do Adolescente, alm da Lei n 11.108/2005, toda gestante adolescente tem direito
a acompanhante durante o trabalho de parto, no parto e no ps parto, e deve ser informada desse direito
durante o acompanhamento pr-natal.
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a) Avaliao clnica
Uma avaliao clnica completa e bem realizada permite o adequado estabele
cimento das condies clnicas e a correta valorizao de agravos que possam estar presentes desde o incio do acompanhamento, por meio de uma histria clnica
detalhada e avaliao de parmetros clnicos e laboratoriais.
b) Avaliao obsttrica
Inicia-se com o estabelecimento da idade gestacional de maneira mais acurada
possvel e o correto acompanhamento da evoluo da gravidez, mediante anlise e
adequada interpretao dos parmetros obsttricos (ganho ponderal, presso arterial e crescimento uterino). A avaliao do crescimento e as condies de vitalidade e
maturidade do feto so fundamentais.
c) Repercusses mtuas entre as condies clnicas da gestante e a gravidez
de suma importncia o conhecimento das repercusses da gravidez sobre
as condies clnicas da gestante e para isso fundamental um amplo conhecimento
sobre a fisiologia da gravidez. Desconhecendo as adaptaes pelas quais passa o organismo materno e, como consequncia, o seu funcionamento, no h como avaliar
as repercusses sobre as gestantes, principalmente na vigncia de algum agravo. Por
outro lado, se no se conhecem os mecanismos fisiopatolgicos das doenas, como
integr-los ao organismo da grvida? Portanto, o conhecimento de clnica mdica
outro requisito bsico de quem se dispe a atender gestantes de alto risco, sendo tambm importante o suporte de profissionais de outras especialidades.
d) Parto
A determinao da via de parto e o momento ideal para este evento nas
gestaes de alto risco talvez represente ainda hoje o maior dilema vivido pelo obs
tetra. A deciso deve ser tomada de acordo com cada caso e fundamental o esclarecimento da gestante e sua famlia, com informaes completas e de uma maneira que
lhes seja compreensvel culturalmente, quanto s opes presentes e os riscos a elas
inerentes, sendo que deve ser garantida a sua participao no processo decisrio.
Cabe salientar, todavia, que gravidez de risco no sinnimo de cesariana. Em muitas situaes possvel a induo do parto visando o seu trmino por via vaginal, ou
mesmo aguardar o seu incio espontneo.
A indicao da via de parto deve ser feita pelo profissional que for assistir ao parto.
importante que profissionais que atendem a mulher durante a gestao no
determinem qual dever ser a via de parto, que depende no s da histria preexistente,
como tambm da situao da mulher na admisso unidade que conduzir o parto.
e) Aspectos emocionais e psicossociais
evidente que para o fornecimento do melhor acompanhamento da gestante
de alto risco, h necessidade de equipe multidisciplinar, constituda por especialistas
de outras reas, tais como Enfermagem, Psicologia, Nutrio e Servio Social, em trabalho articulado e planejado.
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maternos como disposto na portaria MS/GM n 1.119, de 5 de junho de 2008. O instrumento base para o desencadeamento do processo de investigao a declarao de
bito (DO), adequadamente preenchida em todos os campos.
O art. 8 dessa mesma portaria define que todos os consultrios mdicos, unidades de sade ou qualquer outro servio assistencial devero, no prazo de 48 horas
da solicitao da equipe de vigilncia de bitos maternos, franquear o acesso aos pronturios das mulheres sob os seus cuidados que faleceram, nas condies e no perodo
previstos no pargrafo 1 do art. 2 ou durante o perodo denominado idade frtil (10 a
49 anos), para viabilizar o incio oportuno da investigao da ocorrncia. (BRASIL, 2008).
Diante de todos os avanos tcnicos-cientficos, a complexidade dos servios
de sade regulada pelas normas, procedimentos e leis existentes recomenda que
todos os profissionais de sade mantenham os instrumentos de registro adequadamente preenchidos em todas as etapas do atendimento: anamnese, exame fsico,
diagnstico, tratamento, acompanhamento e encaminhamentos. Segundo recomenda o Manual Tcnico do Ministrio da Sade, a anamnese deve ser feita de forma completa, registrando antecedentes pessoais e familiares, as caractersticas individuais,
condies socioeconmicas, histria reprodutiva pregressa, doena obsttrica atual
e intercorrncias clnicas. As orientaes de um exame completo e adequado registro
devem ser seguidas em todas as etapas do atendimento, visando a uma assistncia
integral e de qualidade s gestantes.
Nos procedimentos relativos ao pr-natal de alto risco, esses cuidados devem
ser redobrados, uma vez que essa gestante poder precisar ser avaliada por vrios
profissionais. Ressalte-se que nos servios pblicos de sade as gestantes, na sua
grande maioria, mesmo as de alto risco, no tm garantia de serem acompanhadas no
parto pelo profissional que realizou o seu pr-natal.
O Ministrio da Sade, conselhos profissionais federais e estaduais, cumprindo
suas atribuies, estabelecem normas e procedimentos para o acompanhamento do
pr-natal e preveno das doenas sexualmente transmissveis. Nessas resolues
assinalado como dever do mdico fazer constar no pronturio das gestantes as informaes de que os exames anti-HIV, hepatite B e para a sfilis foram solicitados, bem
como o consentimento ou negativa da mulher em realizar os exames.
Outro precioso instrumento que deve ser valorizado e devidamente preenchido
o carto da gestante, que deve estar sempre mo da mesma para qualquer eventua
lidade e, quando bem preenchido, pode ajudar muito os profissionais que atendero as
possveis intercorrncias, pois no estaro de posse do pronturio da unidade de sade.
Considerando que a gravidez e o parto so eventos sociais que integram a
vivncia reprodutiva de homens e mulheres e que os agravos sade da mulher e do
recm-nascido podem ser decorrentes de uma assistncia obsttrica de baixa qualidade, a Organizao Mundial da Sade, reforada pelo projeto de maternidade segura
do MS, determina como norma orientadora a utilizao do Partograma em todas as
maternidades pblicas e privadas do Pas. Este documento deve, portanto, fazer parte
do pronturio mdico das parturientes. Saliente-se que o partograma considerado
instrumento legal importante de proteo atividade profissional.
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Partograma a representao grfica do trabalho de parto que permite acompanhar, documentar, diagnosticar distocias e indicar a tomada de condutas apropriadas para a correo destes desvios, e ainda evitar intervenes desnecessrias, me
lhorando a qualidade da ateno ao nascimento. No partograma o tempo de trabalho
de parto registrado em horas, a partir da hora zero, momento em que se deve abrir,
rigorosamente, o horrio de hora em hora, para a contagem do tempo de trabalho de
parto; a hora real aquela em que se inicia o registro.
Os profissionais de sade convivem hoje com uma nova realidade nos servios
de assistncia, surge a cada dia um processo contra um mdico ou um servio, no
que denominado medicina defensiva. Nesse enfrentamento o profissional precisa
ter os seus direitos tambm assegurados, e para tanto necessrio o cumprimento
das normas e procedimentos estabelecidos na legislao vigente. preciso que todos se conscientizem da importncia do registro mdico, principalmente naqueles
casos onde acontece alguma intercorrncia, onde as anotaes sero consideradas
ferramentas fundamentais na elucidao dos casos nos fruns, tanto administrativos
como legais, podendo representar importante ferramenta na defesa do profissional. O
registro realizado nos servios de sade um direito que deve ser assegurado a todos
e, mais que isso, uma atitude de cidadania.
O profissional de sade deve estar em completa sintonia com os direitos assegurados gestante; eles devem ser respeitados para que se garanta uma gravidez
saudvel e um parto seguro. importante que os direitos trabalhistas tambm sejam
respeitados e direito da gestante a declarao de comparecimento quando for s
consultas do pr-natal ou fizer algum exame necessrio ao acompanhamento de sua
gravidez.
Finalmente, importante reiterar a necessidade do adequado preenchimento
de todos os instrumentos de registro disponveis, para que a assistncia prestada
gestao seja de qualidade; com isso se asseguram os direitos da gestante, lembrando
que o pronturio no pertence ao servio e deve estar disponvel para qualquer tipo
de esclarecimento solicitado pela gestante ou por uma autoridade judiciria.
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Definies
Hipertenso arterial
Presso arterial igual ou maior que 140/90mmHg baseada na mdia de pelo
menos duas medidas. Considera-se presso sistlica o primeiro rudo (aparecimento
do som) e a presso diastlica o quinto rudo de Korotkoff (desaparecimento do som).
A presso arterial deve ser mensurada com a gestante sentada, com o brao no
mesmo nvel do corao e com um manguito de tamanho apropriado. Se for consistemente mais elevada em um brao, o brao com os maiores valores deve ser usado
para todas as medidas.
Para a medida da presso arterial, deve-se dar preferncia aos aparelhos de
coluna de mercrio ou aneroides calibrados. Os aparelhos automticos (digitais) s
devem ser utilizados se forem corretamente validados para uso em pr-eclmpsia.
Proteinria
A proteinria definida como a excreo de 0,3g de protenas ou mais em
urina de 24 horas, ou 1+ ou mais na fita em duas ocasies, em uma determinao de
amostra nica sem evidncia de infeco. Devido discrepncia entre a proteinria
de amostra nica e a proteinria de 24 horas na pr-eclmpsia, o diagnstico deve ser
baseado em exame de urina de 24 horas. Outra alternativa a relao protena/creati
nina urinria em coleta nica de urina. Nessa tcnica, o resultado da diviso do valor
da proteinria pela creatinina urinria (em mg/dL) 0,3 tem uma boa correlao com
a proteinria na urina de 24 horas 0,3g.
Plaquetopenia
Menos de 100.000/mm3, com maior gravidade quando menor que 50.000/mm3.
Anemia microangioptica
Bilirrubina acima de 1,2mg/dL, e
Presena significativa de esquizcitos em sangue perifrico (>5% no campo
microscpico).
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Pr-eclmpsia/eclmpsia
Hipertenso que ocorre aps 20 semanas de gestao (ou antes, em casos de
doena trofoblstica gestacional ou hidrpsia fetal) acompanhada de proteinria, com
desaparecimento at 12 semanas ps-parto. Na ausncia de proteinria, a suspeita se
fortalece quando o aumento da presso aparece acompanhado por cefaleia, distrbios visuais, dor abdominal, plaquetopenia e aumento de enzimas hepticas.
Um aumento de 30mmHg na presso sistlica ou 15mmHg na diastlica quando
os valores absolutos estejam abaixo de 140/90mmHg no deve ser usado como
critrio diagnstico. Na presena de um aumento de 30mmHg na sistlica ou
15mmHg na diastlica, deve-se fazer medidas de presso e consultas mais frequentes, com observao mais amide, especialmente se houver proteinria e
hiperuricemia (cido rico maior ou igual a 6mg/dL).
A pr-eclmpsia classificada em leve ou grave, de acordo com o grau de comprometimento. Considera-se grave quando presente um ou mais dos seguintes critrios:
Presso arterial diastlica igual/maior que 110mmHg
Proteinria igual/maior que 2,0g em 24 horas ou 2+ em fita urinria
Oligria (menor que 500ml/dia, ou 25ml/hora)
Nveis sricos de creatinina maiores que 1,2mg/dL
Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaleia e distrbios visuais)
Dor epigstrica ou no hipocndrio direito
Evidncia clnica e/ou laboratorial de coagulopatia
Plaquetopenia (<100.000/mm3)
Aumento de enzimas hepticas (AST ou TGO, ALT ou TGP, DHL) e de bilirrubinas
Presena de esquizcitos em esfregao de sangue perifrico
A eclmpsia caracteriza-se pela presena de convulses tnico-clnicas generalizadas ou coma em mulher com qualquer quadro hipertensivo, no causadas por
epilepsia ou qualquer outra doena convulsiva. Pode ocorrer na gravidez, no parto e no puerprio imediato.
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Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial das sndromes hipertensivas da gravidez se baseia
na classificao. Em algumas situaes outras investigaes devem ser realizadas para
contribuir para um maior esclarecimento:
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Justificativa
Hemoglobina e hematcrito
Contagem de plaquetas
Quantificao da excreo de pro- Hipertenso na gravidez com proteinria deve ser considerada
tena na urina
pr-eclmpsia (pura ou sobreposta) at prova em contrrio.
Nvel srico de creatinina
Nveis sricos aumentados de cido rico sugerem o diagnstico de pr-eclmpsia e correlacionam-se com restrio de crescimento intrauterino.
Nveis sricos de transaminases em elevao sugerem preclmpsia grave com envolvimento heptico.
N v e l s r i c o d e a l b u m i n a , Em gestantes com doena grave, estes exames indicam a exdesidrogenase ltica, esfregao tenso da leso endotelial (hipoalbuminemia), a presena de
sanguneo e perfil de coagulao hemlise e possvel coagulopatia, incluindo trombocitopenia.
(TAP, KPTT ou coagulograma).
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Pesagem diria;
Pesquisa de sintomas de iminncia de eclmpsia:
Cefaleia frontal ou occipital persistente;
Distrbios visuais (escotomas, diplopia, amaurose);
Dor epigstrica ou no hipocndrio direito, acompanhada ou no de nuseas e
vmitos;
Hiper-reflexia;
Proteinria na fita ou proteinria de 24 horas;
Hematcrito e plaquetas;
Provas de funo renal e heptica.
No h necessidade de tratamento medicamentoso.
Avaliao das condies fetais:
Contagem de movimentos fetais diariamente;
Avaliao do crescimento fetal e do lquido amnitico. Se os resultados estiverem normais, repetir o teste a cada trs semanas;
Cardiotocografia basal (CTB), se disponvel. Se a CTB for reativa, repetir semanalmente;
A reavaliao materna e fetal deve ser imediata se ocorrerem mudanas
abruptas nas condies maternas, redirecionando a conduta.
Nas gestaes pr-termo, o controle ambulatorial pode ser iniciado aps a hospitalizao se confirmadas condies materno-fetais estveis, com as seguintes recomendaes:
Consultas semanais;
Repouso relativo (evitar grandes esforos);
Pesar diariamente pela manh;
Proteinria na fita semanalmente pela manh;
Medir a presso arterial pelo menos uma vez ao dia.
A presena dos seguintes sinais e sintomas demanda retorno imediato ao
hospital:
PA 150/100mmHg;
Proteinria na fita ++ ou mais;
Aumento exagerado de peso;
Cefaleia grave e persistente.
Dor abdominal persistente, principalmente na regio epigstrica e hipocndrio direito;
Sangramento vaginal;
Presena de contraes uterinas regulares;
Presena de distrbios visuais como diplopia, fotofobia, escotomas etc.;
Nusea ou vmitos persistentes;
Diminuio dos movimentos fetais.
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Fetais
Restrio grave do crescimento fetal.
Suspeita ou comprometimento da vitalidade fetal.
Oligohidrmnio (ndice de lquido amnitico
<p10 para a idade gestacional).
Idade gestacional confirmada de 40 semanas.
Pr-eclmpsia grave
As gestantes com diagnstico de pr-eclmpsia grave devero ser internadas,
solicitados os exames de rotina e avaliadas as condies maternas e fetais (vide quadro
3). Avaliar necessidade de transferncia para unidade de referncia, aps a estabilizao materna inicial.
Se a idade gestacional for maior ou igual a 34 semanas de gestao, devem ser
preparadas para interrupo da gestao.
A conduta conservadora pode ser adotada em mulheres com pr-eclmpsia
grave com idade gestacional entre 24 e 33:6 semanas, atravs de monitorao maternofetal rigorosa, uso de sulfato de magnsio e agentes anti-hipertensivos. As gestantes
nessas condies devem ser admitidas e observadas por 24 horas para determinar a
elegibilidade para a conduta e nesse perodo sero manejadas como se segue:
Administrao de sulfato de magnsio (ver adiante);
Uso de corticoide (betametasona 12mg, a cada 24 horas, 2 aplicaes IM);
Administrao de anti-hipertensivos de ao rpida (Hidralazina ou Nifedipina);
Infuso de soluo de Ringer lactato a 100-125ml/h;
Exames laboratoriais: hemograma completo com plaquetas, creatinina srica,
cido rico, AST/TGO, ALT/TGP, desidrogenase ltica, proteinria de 24 horas;
Dieta suspensa (permitir pequenas ingestes de lquidos claros e medicao oral).
Aps o perodo inicial de observao, confirmando-se a elegibilidade maternofetal para a conduta expectante, adota-se o seguinte:
Interrupo do sulfato de magnsio;
Determinao da PA a cada 4-6 horas;
Contagem de plaquetas diariamente;
TGO/ AST, ALT/TGP, creatinina e bilirrubina de 2 em 2 dias;
Repetir a proteinria de 24 horas semanalmente;
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Achados Clnicos
Antecipao do parto
Expectante
Achados Clnicos
Antecipao do parto
Expectante
33
Pr-eclmpsia leve
< 40 semanas
40 semanas ou +
Admisso hospitalar
por 2448 horas
Parto pela
via apropriada
Cuidados maternos:
PA de 4/4h;
Peso dirio.
Pesquisa de sintomas de iminncia de eclmpsia:
o Cefaleia frontal ou occipital persistente;
o Distrbios visuais;
o Dor epigstrica ou no hipocndrio direito.
Proteinria na fita ou proteinria de 24 horas;
Hematcrito e plaquetas duas vezes/semana;
Provas de funo renal e heptica uma a duas
vezes/semana;
Corticoide se <34 semanas.
Sim
Condies materno/
fetais comprometidas?
No
Acompanhamento
ambulatorial semanal
34
Pr-eclmpsia grave
34 semanas
< 34 semanas
Parto pela
via apropriada
Admisso hospitalar
Avaliao materno-fetal por 24 horas
Sulfato de magnsio
Anti-hipertensivos se PAS 160 e/ou
PAD110mmHg
Corticoides para maturidade
pulmonar
Eclmpsia
Edema pulmonar
Insuficincia renal aguda
Coagulopatia
Estado fetal comprometido
Sim
No
Sndrome HELLP
RCF Oligohidrmnio
Doppler fetal com distole reversa em artria umbilical Sim
Sintomas persistentes
Trombocitopenia
Trabalho de parto
No
Avaliao diria de condies materno-fetais
Anti-hipertensivos se necessrio
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Eclmpsia
A ocorrncia de convulses em mulheres com pr-eclmpsia caracteriza o quadro de eclmpsia. A conduta clnica visa ao tratamento das convulses, da hipertenso
e dos distrbios metablicos, alm de cuidados e controles gerais.
Cuidados Gerais
Manter o ambiente tranquilo, o mais silencioso possvel
Decbito elevado a 30 e face lateralizada
Cateter nasal com oxignio (5l/min)
Puno de veia central ou perifrica calibrosa
Cateter vesical contnuo
A conduta obsttrica visa estabilizao do quadro materno, avaliao das
condies de bem-estar fetal e a antecipao do parto, em qualquer idade gestacional.
Aps a estabilizao do quadro, iniciar os preparativos para interrupo da gestao.
Terapia anticonvulsivante
A terapia anticonvulsivante indicada para prevenir convulses recorrentes
em mulheres com eclmpsia, assim como o aparecimento de convulses naquelas
com pr-eclmpsia. O sulfato de magnsio a droga de eleio para tal. Deve ser utilizado nas seguintes situaes:
Gestantes com eclmpsia
Gestantes com pr-eclmpsia grave admitidas para conduta expectante nas
primeiras 24 horas
Gestantes com pr-eclmpsia grave nas quais se considera a interrupo da
gestao
Gestantes com pr-eclmpsia nas quais se indica a interrupo da gestao e
existe dvida se a terapia anticonvulsivante deve ser utilizada (a critrio do mdico assistente)
O sulfato de magnsio pode ser utilizado durante o trabalho de parto, parto e
puerprio, devendo ser mantido por 24 horas aps o parto se iniciado antes do mesmo.
Quando iniciado no puerprio, deve ser mantido por 24 horas aps a primeira dose.
Dose do sulfato de magnsio
Dose de ataque 4,0g (8,0ml de sulfato de magnsio a 50% com 12,0ml de
gua bidestilada) em infuso endovenosa lenta (aproximadamente 15 minutos) ou
5,0g (10ml de sulfato de magnsio a 50%) intramuscular em cada ndega.
Dose de manuteno 1,0g/hora (10ml de sulfato de magnsio a 50% com
490ml de soluo glicosada a 5% a 100ml/hora em bomba de infuso) ou 2,0g/hora
(20ml de sulfato de magnsio a 50% com 480ml de soluo glicosada a 5% a 100ml/
hora em bomba de infuso) ou 5,0g (10ml de sulfato de magnsio a 50%) intramuscular de 4 em 4 horas.
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Via de parto
O parto vaginal prefervel cesariana para mulheres com pr-eclmpsia/
eclmpsia, desse modo evitando o estresse adicional de uma cirurgia em uma situao
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de alteraes fisiolgicas mltiplas. Medidas paliativas por vrias horas no aumentam o risco materno se realizadas de forma apropriada. A induo do parto deve ser
realizada de forma intensiva assim que a deciso para a interrupo for tomada. Em
gestaes longe do termo nas quais o parto indicado e com condies maternas
estveis o suficiente para permitir que a gravidez possa ser prolongada por 48 horas,
os corticoides devem ser administrados para acelerar a maturidade pulmonar fetal. A
abordagem intensiva para a induo inclui um ponto final claro para o parto, de cerca
de 24 horas aps o incio do processo. Em gestaes 34 semanas com colo imaturo,
recomenda-se realizar amadurecimento cervical sob monitorao intensiva. Se o parto vaginal no puder ser efetuado dentro de um perodo razovel de tempo, deve-se
realizar a cesariana.
A anestesia neuraxial (epidural, espinhal ou combinadas) deve ser a tcnica de
eleio para o parto (vaginal ou cesrea), devendo-se evitar bloqueio motor no caso
do parto vaginal. Na cesariana deve-se evitar a hipotenso por meio de tcnica ade
quada e uso cuidadoso de expanso de volume. Deve-se discutir com o anestesiologista a melhor tcnica de acordo com o estado da gestante. Nos casos de Sndrome
Hellp, adotar anestesia geral.
Seguimento ps-parto
Mulheres que desenvolvem hipertenso na gravidez devem ser cuidadosamente avaliadas nos meses imediatamente aps o parto e aconselhadas a respeito de
futuras gestaes e risco cardiovascular. Qualquer anormalidade laboratorial ou acha
do fsico que no retorne ao normal antes da alta deve ser reavaliado na consulta de
puerprio. A expectativa que a hipertenso e outros sinais e sintomas ou disfuno
orgnica associados pr-eclmpsia tero remisso seis semanas aps o parto. Se as
anormalidades persistirem, as gestantes devero ser reexaminadas aps seis semanas
e, se a patologia mantiver, provavelmente tornou-se crnica.
Sndrome HELLP
o quadro clnico caracterizado por hemlise (H = hemolysis), elevao de
enzimas hepticas (EL = elevated liver functions tests) e plaquetopenia (LP = low
platelets count ). Embora acompanhe outras doenas, em Obstetrcia considerada
como agravamento do quadro de pr-eclmpsia.
Classificao Sndrome HELLP
COMPLETA
<100.000 plaquetas/ml
DHL 600UI/L e/ou BILIRRUBINA >1,2mg/dL e/ou esquizcitos
TGO 70UI/L
INCOMPLETA
Apenas um ou dois acima presentes
Conduta
A conduta a seguir representa uma abordagem bsica do manejo de gestantes
com sndrome HELLP.
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Antecipao do diagnstico
Em toda gestante com suspeita de pr-eclmpsia, os testes laboratoriais apro
priados devem ser solicitados. Nas fases iniciais, apenas alteraes moderadas na
contagem de plaquetas e nos nveis de transaminases e desidrogenase lctica podem
estar presentes. As seguintes alteraes indicam uma chance de mais de 75% de morbidade materna grave: DHL >1.400UI/L, TGO >150UI/L, TGP >100UI/L e cido rico
>7,8 mg/dL. A presena de nuseas, vmitos e/ou dor epigstrica um fator de risco
significativo de morbidade materna.
Avaliao das condies maternas
A triagem laboratorial bsica para as gestantes com suspeita de sndrome HELLP
hemograma completo com plaquetas, urinlise, creatinina srica, DHL, cido rico,
bilirrubinas e transaminases. Os testes de tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial e fibrinognio so reservados para aquelas mulheres com uma contagem de plaquetas abaixo de 100.000/ml. Outras avaliaes como teste de Coombs
para anemia hemoltica, lpus eritematoso e pancreatite podem ser necessrios dependendo das circunstncias. Gasometria, oximetria de pulso, radiografia de trax,
cultura de urina e testes para hepatite podero ser realizados dependendo da indicao. A avaliao serial da contagem de plaquetas, DHL e enzimas hepticas deve ser
feita a cada 12-24 horas ou mais frequentemente, se necessrio.
Diagnstico diferencial da Sndrome HELLP:
Hepatite virtica, clica biliar, refluxo gastroesofgico, colecistite, lpus eritematoso,
lcera gstrica, insuficincia renal aguda ps-parto, sndrome hemoltico-urmica,
prpura trombocitopnica trombtica e prpura trombocitopnica autoimune.
Condies que erroneamente podem ser confundidas com sndrome HELLP: Cardiomiopatia, aneurisma dissecante de aorta, intoxicao aguda por cocana, hipertenso essencial e doena renal, fgado gorduroso agudo, doena da vescula
biliar, glomerulonefrite, lpus eritematoso e doena heptica alcolica.
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Hipertenso crnica
O quadro 6 apresenta a classificao da presso em adultos.
Quadro 6. Classificao da presso arterial para adultos com 18 anos ou mais de idade
Presso arterial, mmHg.
Categoria
Normal
Pr-hipertenso
Sistlica
<120
120-139
Diastlica
<80
80-89
Hipertenso:
Estgio 1
Estgio 2
140-159
ou
>160
90-99
>100
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Tratamento medicamentoso
Os valores de presso (em mmHg) para manuteno ou reinstituio da terapia medicamentosa so 150 a 160 para a sistlica ou 100 a 110 para a diastlica ou
a presena de leso em rgos-alvo como hipertrofia ventricular esquerda ou insuficincia renal. As gestantes que estiverem bem controladas com medicao antihipertensiva antes da gravidez podem ser mantidas com os mesmos agentes, com
exceo dos inibidores da enzima de converso da Angiotensina e dos antagonistas
de receptores A II.
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Dose usual
Efeitos colaterais
Comentrios
Metildopa
2502.000mg
dividida em at 4 X
/dia.
Hidralazina
Utilizada para
controle de curto
prazo.
Nifedipina
Quanto mais
elevada a hipertenso, maior o efeito.
Diurticos
tiazdicos
12,525mg/dia.
Distrbios
eletrolticos
podem complicar
o diagnstico de
pr-eclmpsia.
2040 mg/dia at
160 BID.
Uso restrito s
emergncias, como
edema agudo de
pulmo.
Quando mais de uma droga for necessria, baixas dosagens de drogas de dife
rentes categorias devem ser utilizadas, ao invs do uso de monoterapia at sua dose
mxima, antes de adicionar o segundo agente.
Avaliao fetal
Se no houver pr-eclmpsia ou se a pr-eclmpsia no estiver sobreposta,
no h necessidade de avaliao fetal extensa. Um exame ultrassonogrfico para ava
liao da idade gestacional deve ser feito entre 18 e 20 semanas e o crescimento fetal
avaliado posteriormente por nova avaliao ultrassonogrfica entre 28 e 32 semanas
e a seguir mensalmente at o termo. Se houver evidncia de crescimento fetal restrito
ou se a pr-eclmpsia no puder ser excluda, o bem-estar fetal deve ser avaliado pelos
testes usuais (dopplerfluxometria de preferncia). Se no houver pr-eclmpsia e o
feto estiver crescendo normalmente, no h necessidade de testes adicionais.
Tratamento da hipertenso aps o parto
Se a presso antes da gravidez era normal ou desconhecida, interromper a
medicao trs a quatro semanas aps o parto e observar a cada uma a duas semanas
por um ms, depois a cada 36 meses por um ano. Se a hipertenso recorrer, deve ser
tratada.
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SNDROMES HEMORRGICAS
Entre 10 a 15% das gestaes apresentam hemorragias. Podem representar
complicao gestacional ou agravos ginecolgicos concomitantes com o perodo
gravdico.
Classificao
As mais importantes situaes hemorrgicas gestacionais so:
Primeira metade da gestao
Abortamento.
Gravidez ectpica.
Neoplasia trofoblstica gestacional benigna (mola hidatiforme).
Descolamento corioamnitico.
Segunda metade da gestao
Placenta prvia.
Descolamento prematuro da placenta.
Rotura uterina.
Vasa prvia.
Outras causas menos frequentes de sangramento por via vaginal durante toda a
gestao, so: cervicites, plipo endocervical, ectrpio, cncer de colo uterino, trauma vaginal
e o sangramento do colo durante o trabalho de parto na segunda metade da gestao.
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Diagnstico e conduta
Toda gestante com sangramento vaginal no 1 trimestre deve ser submetida a exame
abdominal, exame especular e toque.
Quando o colo estiver fechado ou houver dvida no diagnstico, est indicada uma
ultrassonografia para avaliao das condies do saco gestacional (com ou sem descolamento) e do embrio (com ou sem batimentos).
Ameaa de abortamento
O sangramento genital de pequena a moderada intensidade, podendo exis
tir dores, tipo clicas, geralmente pouco intensas. O colo uterino (orifcio interno)
encontra-se fechado, o volume uterino compatvel com o esperado para a idade
gestacional e no existem sinais de infeco. Para este diagnstico necessrio uma
ultrassonografia, que pode no ter alteraes ou identificar rea de descolamento
ovular, com vitalidade embrionria. No existe indicao de internao hospitalar, a
mulher deve ser orientada para ficar em repouso, utilizar analgsico se apresentar dor,
evitar relaes sexuais durante a perda sangunea, e retornar ao atendimento de prnatal. Nos casos em que no ocorre regresso das alteraes ou se surgir febre, dor
plvica localizada ou sangramento com odor ftido, a mulher deve retornar ao servio
de sade para nova avaliao.
No h evidncias de benefcio do uso da progesterona nesses casos, pois no
modifica o curso da gravidez. Os casos de insuficincia de corpo lteo so raros, precisando de confirmao diagnstica para essa indicao.
Abortamento completo
Geralmente, ocorre em gestaes com menos de oito semanas. A perda sangunea e as dores diminuem ou cessam aps a expulso do material ovular. O colo
uterino (orifcio interno) pode estar aberto e o tamanho uterino mostra-se menor que
o esperado para a idade gestacional. No exame de ultrassonografia, encontra-se cavidade uterina vazia ou com imagens sugestivas de cogulos.
A conduta nesse caso de observao, com ateno ao sangramento e/ou
infeco uterina.
Abortamento inevitvel/incompleto
O sangramento maior que na ameaa de abortamento, que diminui com a
sada de cogulos ou de restos ovulares, as dores costumam ser de maior intensida
de que na ameaa e o orifcio cervical interno encontra-se aberto. O exame de ultrassonografia confirma a hiptese diagnstica, embora no seja imprescindvel.
Em gestaes com menos de 12 semanas, pelo tamanho uterino, indica-se a
aspirao manual intrauterina (AMIU), por ser mais segura e permitir o esvaziamento
mais rpido. Quando no for possvel empregar essa tcnica, realiza-se a curetagem
uterina. O tratamento alternativo, na indisponibilidade de AMIU ou curetagem, estando o colo pervio, misoprostol 400 a 600g via sublingual
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Em teros compatveis com gestao superior a 12 semanas, nos casos de abortamento inevitvel, recomenda-se misoprostol 600g dose nica via oral, ou 400g
dose nica sublingual. Como estas apresentaes ainda no esto disponveis no Pas,
sugere-se o emprego de misoprostol na dose de 200g de 12 em 12 horas, via vaginal.
Aps a expulso, caso haja suspeita de restos ovulares ou placentrios remanescentes,
realiza-se a curetagem uterina. Em teros pequenos, compatveis com menos de 12
semanas, tambm pode ser utilizada a AMIU. Tambm importante avaliar a perda
sangunea e, se extremamente necessrio, far-se- transfuso sangunea.
Abortamento retido
Em geral, o abortamento retido cursa com regresso dos sintomas e sinais da
gestao, o colo uterino encontra-se fechado e no h perda sangunea. O exame de
ultrassonografia revela ausncia de sinais de vitalidade ou a presena de saco gestacional sem embrio (ovo anembrionado). Pode ocorrer o abortamento retido sem os
sinais de ameaa.
Em gestaes com menos de 12 semanas, utiliza-se o misoprostol, 1 comprimi
do de 200g, via vaginal, dose nica, para preparo do colo. Aps 4 horas, realizar o
esvaziamento uterino por AMIU ou curetagem. Tambm pode ser usado o misoprostol
4 comprimidos de 200g a cada 12 horas (3 doses).
Entre 13 e 17 semanas de gestao, sugere-se o emprego 200g de misopros
tol via vaginal de 6 em 6 horas, 4 doses.
Entre 18 e 22 semanas, a dose recomendada 100g de misoprostol via vaginal de 6 em 6 horas, 4 doses. Se necessrio, repetir aps 24 horas da ultima dose.
Aps a expulso, havendo suspeita de restos ovulares ou placentrios remanescentes, realiza-se a curetagem uterina. Em teros pequenos, compatveis com menos
de 12 semanas, tambm pode ser utilizada a AMIU.
Abortamento infectado
Com muita frequncia, est associado a manipulaes da cavidade uterina pelo
uso de tcnicas inadequadas e inseguras de abortamento provocado. Estas infeces
so polimicrobianas e provocadas, geralmente, por bactrias da flora vaginal, gram
negativos e anaerbios. So casos graves e devem ser tratados, independentemente
da vitalidade do feto. As manifestaes clnicas mais frequentes so: elevao da temperatura, sangramento genital com odor ftido acompanhado de dores abdominais
ou eliminao de pus atravs do colo uterino. Na manipulao dos rgos plvicos,
pelo toque vaginal, a mulher pode referir bastante dor, e deve-se sempre pensar na
possibilidade de perfurao uterina.
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que pode ser evidenciada quando se dilui o mesmo em um tubo de ensaio com soro
fisiolgico, identificando-se as vilosidades, confirma gravidez intrauterina. Nos casos
onde ocorreu rotura, podem estar presentes sinais e sintomas de hemoperitnio e
choque, com dor de forte intensidade, associada a abdome distendido e silencioso,
dor no ombro e abaulamento de fundo de saco vaginal. A puno do fundo de saco
vaginal posterior (culdocentese) procura de sangue na cavidade abdominal pode ser
de grande valia quando se suspeita de rotura.
A dosagem da frao beta do hormnio gonadotrfico corinico (HCG) de
fundamental importncia no diagnstico da gravidez ectpica. Um exame negativo
descarta a possibilidade de gravidez e um exame positivo a confirma, embora no
determine a sua localizao. A duplicao dos nveis sricos de HCG em 48 horas
sinaliza uma gravidez com desenvolvimento normal. Caso tal duplicao no ocorra,
trata-se de falha no desenvolvimento da gestao, podendo tratar-se tanto de uma
prenhez ectpica como de um aborto.
A ultrassonografia tambm pode ser indispensvel na investigao dos casos
suspeitos de gravidez ectpica. A presena de gestao intratero praticamente afasta
a possibilidade de ectpica, com excesso para os casos de gestaes heterotpicas,
com incidncia de 1/30.000. A visualizao do saco gestacional e embrio com BCF
fora do tero confirma gravidez ectpica. Tumorao anexial com presena de lquido
livre no fundo de saco posterior aumenta substancialmente a suspeita diagnstica,
devendo ser correlacionado com o exame clnico e o HCG.
Nveis sricos de HCG 1.500 mUI/ml IRP sem visualizao de saco gestacional intratero fornecem alta probabilidade diagnstica de gravidez ectpica.
Conduta
Os planos de conduta diante do diagnstico de gravidez ectpica podem ser:
conduta expectante, tratamento clnico, laparoscopia e laparotomia. Nas condutas
conservadoras, importante obter a concordncia da gestante e assegurar o seguimento.
A conduta expectante pode ser adotada em algumas gestantes selecionadas
obedecendo-se os seguintes critrios:
Pouca dor ou sangramento;
Confiabilidade na gestante para seguimento;
Nenhuma evidncia de rotura tubria;
Nvel de HCG <1.000 mUI/ml e em queda;
Massa ectpica ou anexial <3 cm ou no detectvel;
Ausncia de BCF;
Estabilidade hemodinmica.
Estes casos podem representar uma gestao de localizao desconhecida,
podendo tratar-se de um aborto ou mesmo gestao ectpica em resoluo.
O tratamento clnico com metotrexato (MTX) uma alternativa cirurgia em
mulheres selecionadas. O mesmo dever ser realizado em centro especializado e os
critrios de seleo so os seguintes:
Sinais vitais estveis e pouca sintomatologia;
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Ausncia de contraindicao mdica para a terapia (enzimas hepticas normais, hemograma e plaquetas normais);
Gravidez ectpica ntegra;
Ausncia de atividade cardaca embrionria;
Massa ectpica medindo 4cm ou menos;
Nveis sricos de HCG <5.000mUI/ml.
O esquema de tratamento consiste em dose nica de 1mg/kg de peso ou
50mg/m2 administrada por via intramuscular. O nvel srico de HCG deve ser dosado
no 4o e no 7o dia aps o tratamento e depois semanalmente at atingir 5mUI/ml. Se
isso no ocorrer, pode-se repetir a dose ou indicar tratamento cirrgico.
O tratamento cirrgico pode ser dividido em conservador e radical. No conservador a trompa preservada por intermdio de uma salpingostomia linear, e no
radical realizada salpingectomia. Ambos podem ser realizados por laparoscopia ou
laparotomia. Os critrios para tratamento cirrgico so:
Gestante com sinais vitais instveis ou sinais de hemoperitneo;
Diagnstico inconclusivo;
Gravidez ectpica avanada (HCG >5.000mUI/ml, massa anexial > 4cm, atividade cardaca embrionria);
Seguimento difcil;
Contraindicao ao tratamento clnico.
Contraindica-se a via laparoscpica na presena de sinais de hipovolemia.
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Conduta
O esvaziamento uterino, preferencialmente por meio de dilatao e aspirao manual
intrauterina (AMIU), o mtodo mais apropriado para o tratamento inicial da mola
hidatiforme.
Durante o esvaziamento uterino recomenda-se o uso de ocitocina 20U em
500ml de soro glicosado a 5% aps a cervicodilatao, para diminuir o sangramento e
o risco de perfurao uterina. importante contar com proviso de sangue para possvel necessidade de reposio.
Controle ps-molar
Todas as gestantes com mola hidatiforme devem ter acompanhamento clnico
e laboratorial visando deteco precoce de recorrncia, assim como a evoluo para
formas malignas da neoplasia trofoblstica gestacional.
As nuseas, vmitos e a mastalgia tendem a desaparecer progressivamente. A
involuo uterina e a suspenso do sangramento ocorrem em cerca de cinco semanas.
A dosagem de gonadotrofina corinica (HCG) deve ser realizada semanalmente aps o esvaziamento uterino at que seus valores se mostrem declinantes e os
resultados sejam negativos por trs dosagens consecutivas.
A ultrassonografia tem por objetivo monitorar a involuo uterina e regresso
dos cistos tecalutenicos ovarianos. O exame radiolgico do trax deve ser realizado
mensalmente com a finalidade de detectar metstases assintomticas. Os locais mais
frequentes de metstase so os pulmes e a vagina.
A anticoncepo deve ser iniciada no mximo quinze dias aps o esvaziamento
uterino. Recomenda-se a prescrio de anovulatrio hormonal oral de baixa dosagem
estrognica, com menos de 35g de etinilestradiol. Deve-se evitar nova gravidez por
pelo menos um ano aps o esvaziamento uterino.
Descolamento corioamnitico
Caracteriza-se por sangramento genital de pequena intensidade e diagnosticado por exame ecogrfico. A evoluo boa, no representando quadro grave de
risco materno e/ou ovular.
A conduta conservadora e, basicamente, consiste no esclarecimento
gestante, com as mesmas orientaes da ameaa de abortamento.
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Principais causas
de hemorragia,
com risco de vida.
Placenta prvia
Placenta prvia definida como a placenta que se implanta total ou parcialmente no segmento inferior do tero. Ela pode ser classificada de trs maneiras, de
acordo com sua posio em relao ao colo do tero:
Baixa: est localizada prxima ao colo do tero, sem atingi-lo
Marginal: atinge o orifcio interno do colo do tero, sem recobri-lo
Completa ou centro-total: recobre totalmente o orifcio interno do colo do tero
A placenta prvia ocorre em 1 a cada 200 gestaes que chegam ao terceiro trimestre, porm um achado ultrassonogrfico frequente em exames realizados entre
16 e 20 semanas de gestao. Contudo, at 90% desses achados normalizaro at o termo, devido teoria da migrao placentria. Isso ocorre devido combinao entre o
crescimento placentrio em direo ao fundo uterino, que mais bem vascularizado,
com a degenerao das vilosidades perifricas que recebero menor suprimento sanguneo, conferindo uma implantao placentria adequada.
O principal fator de risco para placenta prvia a cicatriz uterina anterior, e
entre elas a principal a cesariana anterior. Entre outras causas esto as intervenes
uterinas prvias como a miomectomia e curetagem. Multiparidade, idade materna
avanada, tabagismo e gemelaridade tambm so fatores associados.
Fatores de risco para Placenta Prvia
Cesariana prvia
Principal fator de risco;
Intervenes uterinas anteriores (miomectomia, curetagem);
Multiparidade/Intervalo interpartal curto;
Tabagismo;
Gemelaridade.
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A chance de ter uma placenta prvia numa gravidez futura aumenta significativamente para aquelas mulheres que possuem uma cicatriz uterina. Com uma cesaria
na anterior, o risco de placenta prvia pode ser de 4,5 vezes maior; com duas cesreas
pode ser 7,4 vezes; com trs 6,5 vezes e com quatro ou mais chega a 45 vezes maior. Se
o risco de hemorragia com placenta prvia por si s importante, a combinao com
uma ou mais cesarianas prvias pode tornar este risco consideravelmente maior, com
resultados s vezes catastrficos.
Ademais, a placenta com implantao anormal tem maior probabilidade de
estar aderida anormalmente ao tero, ou seja, de ser placenta acreta, o que tambm
amplia de forma exponencial o risco de hemorragias graves e outras complicaes associadas, podendo a gestante necessitar uma histerectomia. No Brasil, onde a incidncia de cesarianas foi de 45% em 2007, sendo que em algumas instituies chegou a
100%, esse um grande problema que pode levar a graves complicaes no futuro.
A morbidade materna da placenta prvia decorrente, principalmente, da hemorragia que ela provoca. A morbidade aumentada tambm est relacionada s complicaes
operatrias do parto, complicaes anestsicas, necessidade de transfuso e infeces.
Na suspeita de acretismo placentrio, na preparao para o parto deve-se sempre fazer um ecodoppler obsttrico. Considerar a possibilidade de invaso de estruturas adjacentes (bexiga e intestino) em caso de placenta percreta, com grande perda
sangunea, que indicao de histerectomia. Quando esta situao for diagnosticada
ou suspeita antes do parto, a mulher deve necessariamente ser encaminhada para um
centro com bons recursos de hemoterapia e capacitado para realizar os procedimentos cirrgicos que pode demandar.
Por esse motivo, entre outros, deve-se cada vez mais reunir esforos para diminuir os ndices de cesreas como medida de reduo da morbimortalidade materna.
Diagnstico Clnico
O sangramento na placenta prvia caracteriza-se por ser indolor, no segundo ou
terceiro trimestre. Geralmente ocorre em pequena quantidade e autolimitado, no levando a uma espoliao materna significativa. Nas placentas prvias marginais, muitas
vezes o sangramento no se apresenta at o momento do parto. Algumas gestantes,
principalmente, as com placenta prvia centro-totais, podem apresentar um sangramento entre a 26 e 28 semana de gestao, chamado de sangramento sentinela. Nestas, o sangramento intermitente e abundante, de colorao vermelho vivo, com necessidade de internaes e transfuses frequentes. Na presena de acretismo, comum no
haver sangramento at o parto. Pode haver contraes uterinas, mas no h aumento do
tnus entre as contraes.
Quadro clnico da placenta prvia
Sangramento indolor;
Autolimitado;
Final do segundo e incio do terceiro trimestre;
Presena de sangramento sentinela.
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Exame fsico
O exame fsico deve ser iniciado pela aferio dos sinais vitais da gestante. Em
seguida, inicia-se o exame obsttrico cuidadoso com palpao abdominal (frequente
achado de apresentao anmala), medida de altura uterina, ausculta dos batimentos
cardacos fetais. O exame especular deve ser realizado de maneira cuidadosa para evidenciar a origem e a quantidade do sangramento. O exame de toque NUNCA deve ser
realizado na suspeita de insero baixa de placenta, at que se tenha conhecimento
da exata localizao placentria.
Exame fsico na suspeita de placenta prvia
Sinais vitais;
Palpao abdominal;
Medida da altura uterina;
Ausculta dos batimentos cardacos fetais;
Exame especular cuidadoso;
NO realizar toque vaginal at se conhecer a localizao exata da placenta.
Propedutica auxiliar
to so:
Hematcrito e hemoglobina;
Tipagem sangunea ABO Rh;
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Pode ocorrer hipertonia uterina com sangramento oculto, uma vez que a instabilidade hemodinmica pode ocorrer mesmo sem a exteriorizao do sangramento.
O DPP ocorre em aproximadamente 1 a 2% das gestaes. das piores complicaes obsttricas, com aumento muito importante da morbimortalidade materna,
por maior incidncia de hemorragia, de anemias, coagulopatias, hemotransfuses,
cesrea, histerectomia e at morte materna; podem ocorrer ainda complicaes perinatais, como prematuridade, restrio de crescimento fetal, baixo peso ao nascer,
sofrimento fetal e bito perinatal. O DPP descrito como a principal causa de bito
perinatal.
Principais fatores de risco para o DPP:
Hipertenso (hipertenso gestacional, hipertenso preexistente);
Rotura prematura de membranas ovulares;
Cesariana prvia;
Tabagismo;
Idade materna avanada;
Uso de drogas (lcool, cocana e crack);
Condies que causem sobredistenso uterina (polihidrmnio, gestao
gemelar);
Trauma (automobilstico, trauma abdominal direto);
DPP em gestao anterior ;
Amniocentese, cordocentese.
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da gestante com manuteno adequada de reposio volmica e de sangue e derivados se necessrio. O dbito urinrio deve ser monitorado e mantido em 30ml/hora e
o hematcrito acompanhado e mantido acima de 30%. Se a evoluo do trabalho de
parto no for rpida e favorvel, se houver instabilidade materna ou sofrimento fetal,
a cesrea deve ser realizada imediatamente.
Em caso do feto morto, Grau 3, o parto vaginal aconselhvel. Deve-se adotar
os mesmos cuidados de monitorao materna do ponto de vista hemodinmico e do
estado de coagulao. Apesar da hipertonia uterina, em alguns casos de DPP macio
o tero pode se tornar hipotnico, sendo necessrio o uso de ocitocina. Essa deve ser
usada com critrio e constante monitorao.
Antes de realizadar a cesrea, onde houver possibilidade, deve ser feita transfuso de concentrado de glbulos, reposio de plaquetas e plasma fresco congelado.
Fluxograma de conduta no DPP
DPP
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Feto vivo
Gestante estvel
Feto vivo
Gestante estvel
Feto morto
Gestante estvel
sim
no
Parto vaginal
Parto iminente
sim
Parto vaginal
estabilidade
Parto vaginal
no
Estabilidade materna
Sofrimento fetal
Trabalho de parto lento
Cesrea
Rotura uterina
uma complicao muito grave em obstetrcia sendo uma importante causa
de morbimortalidade materna. A rotura uterina classificada em:
Completa: h a total rotura da parede uterina. uma urgncia obsttrica, levando a risco de vida tanto da me quanto do feto.
Incompleta: o peritneo parietal permanece intacto. Geralmente no complicada, podendo permanecer assintomtica aps um parto vaginal.
A incidncia varia muito dependendo do pas, podendo variar de 1 a cada 585
partos a 1 a cada 6.673 partos.
O maior fator de risco para rotura a presena de cicatriz uterina e o antecedente de cesariana o principal delas. Outras causas possveis so antecedentes
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colorao de Wright) mas, na maioria das vezes, no h tempo para a realizao desses
testes. pois frequente a deteriorao dos batimentos cardacos fetais no momento
da rotura. Nesse caso, a cesariana de urgncia est indicada.
Fluxograma de decises para diagnstico de
sangramento na segunda metade da gestao
ANAMNESE
Sangramento:
Cor
Quantidade
Fatores
Pr-natal:
Idade gestacional
USG
Hemograma
Tipagem sangunea
Coagulograma
Dois acessos venosos calibrosos
ABC
Palpao
Monitorizao BCF
Exame especular
USG disponvel?
sim
no
Sem comprometimento
hemodinmico: repouso e observao
Avaliao
Sangramento importante
Comprometimento vitalidade fetal
Sangramento
significativo
Sangramento
discreto
dor
USG, seguimento
Cesrea
sim
DPP?
no
Placenta prvia?
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Sangramento do nicio do
trabalho de parto
Acompanhamento do
trabalho de parto
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Pr-eclmpsia;
Doena autoimune;
Trombofilias;
Doena renal;
Diabetes;
Hipertenso essencial.
Placenta circunvalada;
Mosaicismo;
Gemelaridade;
Descolamento corinico;
Anomalias uterinas;
Infartos placentrios;
Fatores fetais;
Aneuploidias;
Sndromes genticas;
Infeces congnitas.
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ILA normal
Biometria
compatvel com IG
Vigilncia no PN
Baixo risco
Estudo Ultrassonogrfico
Biometria fetal
Lquido amnitico
Biometria fetal
menor que a IG
Rastrear etiologia
Repetir biometria em 30d
Vigiar vitalidade fetal (>28s)
ILA/Doppler normais
Rastrear etiologia
Vigiar vitalidade fetal (>28s)
Repetir biometria em 15d
Oligohidramnio
Doppler umbilical/cerebral alterado
(considerar IG e severidade da
patologia materna e/ou fetal)
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Macrossomia Fetal
Usamos o termo macrossomia fetal para designar recm-nascidos com peso
igual ou superior a 4.000 gramas, independentemente da idade gestacional ao nascimento. Durante o pr-natal deve-se suspeitar desse diagnstico para os fetos cujo
peso estimado seja igual ou maior que o percentil 90.
Esses conceptos tm morbidade perinatal elevada em funo do aumento da
ocorrncia de tocotraumatismos e distrbios metablicos neonatais. Nem sempre
diagnosticados no pr-natal, na avaliao clnica importante atentar para o biotipo
avantajado dos pais (especialmente o da me), gestao prolongada, histria obsttrica de feto macrossmico, multiparidade, obesidade, ganho ponderal excessivo e diabetes materno (sem vasculopatia).
Frente suspeita de macrossomia, no mais das vezes relacionada medida da
altura de fundo de tero acima do esperado, realizar ultrassonografia obsttrica para
confirmao diagnstica. O peso fetal calculado no parmetro preciso na gestao
prxima ao termo, devendo o ultrassonografista atentar para a medida da circunferncia abdominal e a presena de depsitos de gordura (tecido subcutneo), que
exprimem de maneira mais fidedigna o perfil metablico do concepto, bem como a
avaliao do volume de lquido e massa placentria. Circunferncia abdominal acima
do percentil 90 em fetos de mes diabticas indica necessidade de ajuste metablico
materno (insulinoterapia adequada), principalmente se associada a polihidramnia/
placentomegalia.
A frequncia de tocotraumismo est elevada independentemente da via de parto. Mesmo na ausncia de trabalho de parto tm sido identificadas leses fetais decorrentes da acomodao intrauterina. Prevalece a indicao obsttrica quanto via de parto, salientando a cuidadosa avaliao da pelve materna quanto proporcionalidade e o
preconizado como boa assistncia ao trabalho de parto. Distocias no trabalho de parto
que requerem uso de ocitocina ou parto dirigido (frcipe ou vacuum) para correo de
perodo expulsivo prolongado tem elevada associao com distocia de ombro e leses
fetais (fraturas ou paralisias).
Ante a possibilidade de antecipao do parto no perodo compreendido entre 24
e 34 semanas de gestao, preconiza-se a acelerao da maturidade pulmonar
fetal atravs de corticoterapia.
No caso de diabetes sob mau controle glicmico, atentar para a possibilidade
de distocia de espduas, posto que o tronco do feto desproporcional s dimenses
do polo ceflico.
A extrao fetal na cesariana no protege o feto macrossmico de tocotraumatismos, alm de aumentar a morbidade do procedimento (prolongamentos de
histerotomia, hemorragia e hipotonia uterina por sobredistenso).
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Gestao prolongada
a gravidez que se estendeu alm de 42 semanas. Est associada a um risco
aumentado de morbidade e mortalidade perinatal. A taxa de mortalidade perinatal
(bitos fetais mais as mortes neonatais precoces) em gestaes de 42 semanas duas
vezes maior que nas gestaes de termo (47 mortes contra 23 mortes por 1.000 partos) e dobra aps 43 semanas.
A insuficincia tero-placentria, a sndrome de aspirao meconial e a infeco intrauterina contribuem para as altas taxas de mortalidade perinatal e bito
intrauterino.
Aproximadamente 20% dos fetos aps 42 semanas apresentam crescimento
intrauterino restrito devido insuficincia placentria.
Essas gestaes tm maior risco de compresso funicular devido oligohidramnia e sndrome de aspirao meconial.
Diagnstico
O diagnstico de certeza somente pode ser feito com o estabelecimento precoce da idade gestacional. O exame ultrassonogrfico no incio da gestao, idealmente entre 9 e 12 semanas, o mtodo mais fidedigno para avaliao da idade gestacional, principalmente em gestantes com dvidas sobre a data da ltima menstruao.
O exame realizado no segundo trimestre no to preciso, mas tem valia se h uma
diferena maior que 10 dias entre a estimativa dessa USG e a data da ltima menstruao. Nesse caso deve-se ajustar a idade gestacional pela USG.
Conduta
Se no houver objeo por parte da mulher, deve ser realizado o descolamento das membranas amniticas, entre 38 e 41 semanas, para diminuir a probabilidade de induo do parto.
A induo do parto deve ser realizada a partir de 41 semanas de gestao, aps
concordncia da mulher (ver captulo de antecipao eletiva do parto para mtodos
de induo).
Em gestantes que recusam submeter-se induo, na conduta dever ser ava
liado o bem-estar fetal (ver captulo de avaliao do bem-estar fetal). A frequncia de
vigilncia deve ser duas vezes por semana. O parto deve ser realizado se houver oligohidramnio, presena de mecnio amnioscopia ou evidncias de comprometimento
fetal.
A dopplerfluxometria no tem nenhum benefcio comprovado na avaliao
desses fetos e no recomendada para esta indicao.
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Gestao mltipla;
Crescimento intrauterino restrito;
Anomalias congnitas;
Polihidrmnio;
Rotura prematura de membranas
pr-termo;
Descolamento de placenta;
Presena de DIU;
Mioma (particularmente submucoso ou subplacentrio);
Anomalias uterinas;
Insuficincia istmo-cervical;
Infeces maternas;
Sndrome antifosfolpide;
Trauma;
Cirurgia.
Exame Fsico
Avaliar atividade uterina por meio da palpao abdominal (frequncia, intensidade e durao das contraes). No tem valor o uso da tocometria atravs de
cardiotocografia.
Fazer ausculta e contagem de batimentos cardiofetais com estetoscpio de Pinard
ou por intermdio do sonar-doppler.
Se houver histria de eliminao de lquido pela vagina, avaliar a possibilidade
de rotura de membranas por meio de exame especular.
Na suspeita ou confirmao de rotura de membranas ou de placenta prvia e na
ausncia de contraes rtmicas ou sangramento importante, a inspeo visual
pode ser utilizada para avaliar o colo. Quando decidido pelo toque vaginal, devem ser tomados cuidados para evitar sangramento ou infeces.
Se no houver rotura de membranas ou suspeita de placenta prvia, realizar
exame digital cervical. Sinais de maturidade cervical (escore ou ndice de Bishop
elevados) so preditivos para risco de parto prematuro.
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Tocolticos
O uso de agentes tocolticos ou inibidores das contraes uterinas deve ser
iniciado assim que se concluir pelo diagnstico de trabalho de parto prematuro, respeitadas as contraindicaes para o seu uso. O principal objetivo da toclise ganhar
tempo necessrio para a ao da corticoterapia (ver adiante) e/ou transporte maternofetal com segurana.
Contraindicaes:
Maternas: corioamnionite, sangramento grave, condies clnicas maternas, hipertenso induzida pela gravidez;
Fetais: morte fetal, anomalias fetais incompatveis com a vida, comprometimento fetal, crescimento intrauterino restrito grave ou idade gestacional >34
semanas;
Contraindicaes relacionadas s drogas.
Deve-se assegurar internao para monitorao adequada do feto, estado de
hidratao materna e ateno s complicaes do tratamento.
Nifedipina (primeira escolha): cpsulas de ao rpida de 10mg. Oferecer 10mg
VO a cada 20 minutos at quatro doses OU 20mg VO em dose nica, e se necessrio
20mg aps 90120 minutos se a atividade uterina persistir. Se aps a 2 dose mantiver atividade uterina, considerar falha teraputica e utilizar outro agente. A dose de
manuteno de 20mg VO a cada 4 a 8 horas por no mximo 72 horas. As contraindicaes so: hipotenso materna (PA <90/50mHg) e bloqueio trio-ventricular.
Indometacina: Dose de ataque de 50mg VO (ou 100mg/via retal) e dose de manuteno de 25mg/VO (1 comp.) cada 4 a 6 horas por no mximo 4872 horas OU 100mg/
via retal a cada 24 horas (no mximo duas doses). O uso da indometacina em dose nica
de 100mg por via retal mostra-se de fundamental valor naquelas gestantes que sero
transferidas para centros de ateno secundria ou terciria. As contraindicaes so:
disfuno renal ou heptica, lcera pptica ativa, asma sensvel a Aine, desordens de
coagulao, trombocitopenia, oligohidrmnio (rotura de membranas) e aps 32 semanas (para evitar complicaes, como o fechamento precoce do ducto arterioso).
Agentes betamimticos:
Deve-se ter cuidado com o uso de betamimticos e hidratao venosa devido
ao risco aumentado de edema agudo de pulmo. Podem elevar a glicemia materna.
Salbutamol: soluo de 5mg (ou 10 amp.) em 500ml SG 5% (0,01mg/ml). Iniciar a 10g/min (60ml/hr em bomba de infuso ou 20 gotas/min) e aumentar 10g/
min de 20 em 20 minutos at inibio das contraes ou efeitos colaterais maternos
indesejveis (pulso >120 bpm, dor torcica, hipotenso, etc.). Manter por 60 minutos.
Diminuir 10g/min de 30 em 30 minutos at menor dosagem efetiva para inibio das
contraes. Manter por 12 horas.
Terbutalina: soluo de 5mg (ou 10 amp.) em 500ml SG 5% (0,01mg/ml). Iniciar a 10g/min (60ml/hr em bomba de infuso ou 20 gotas/min). Aumentar 10g/
min de 20 em 20 minutos at inibio das contraes ou efeitos colaterais maternos
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indesejveis (pulso >120 bpm, dor torcica, hipotenso, etc.). Manter por 60 minutos.
Diminuir 10g/min de 30 em 30 minutos at menor dosagem efetiva para inibio das
contraes. Manter por 12 horas.
Ritodrina: soluo de 50mg (ou 5 ampolas) em 500ml SG 5% (0,1 mg/ml). Iniciar a 50g/min (30ml/hr em bomba de infuso contnua ou 10 gotas/min) por via
intravenosa. Aumentar 50g/min de 20 em 20 minutos at inibio das contraes
ou efeitos colaterais maternos indesejveis (pulso >120 bpm, dor torcica, hipotenso, etc.). Manter por 60 minutos. Diminuir 50g/min de 30 em 30 minutos at menor
dosagem que mantiver tero inibido. Manter por 12 horas.
Antagonista de ocitocina:
Atosibano: o atosibano um antagonista da ocitocina com potente ao tocoltica, mas estudos comparativos no demonstraram sua superioridade em relao
nifedipina, alm de apresentar alto custo.
Apresentaes:
Soluo injetvel, em frasco com 0,9ml de soluo, contendo 7,5mg/ml de
atosibano base livre ou total de 6,75mg;
Soluo para infuso, em frasco com 5,0ml de soluo contendo 7,5mg/ml de
atosibano base livre ou total de 37,5mg.
Preparo da soluo de atosibano (7,5mg/ml) para a infuso intravenosa, des
crita nas fases 2 e 3.
A Soluo Concentrada para infuso deve ser em uma das seguintes solues:
Soluo de NaCl 0,9% m/v;
Soluo de lactato de Ringer;
Soluo de glicose 5% m/v.
Esta diluio deve ser realizada na forma descrita abaixo:
1. Retire 10ml de soluo de uma bolsa de infuso de 100ml e descarte-os.
2. Substitua os 10ml descartados por 10ml de atosibano (7,5mg/ml) Soluo
Concentrada para Infuso IV, proveniente de dois frascos de 5ml, obtendo uma concentrao final de 75mg de atosibano em 100ml.
Prepare novas bolsas de 100ml do mesmo modo descrito para permitir a continuidade da infuso;
Se uma bolsa de infuso com um volume diferente utilizada, um clculo proporcional deve ser feito para a preparao.
O atosibano administrado intravenosamente em trs fases sucessivas:
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Realizar Cultura
vaginal e retal para
EGB e iniciar antibitico*
Nenhum crescimento
em 48h
EGB +
EGB +
EGB -
Profilaxia no
indicada
Antibitico
intraparto
Suspender
antibitico
* Quando no for possvel realizar a cultura, mantenha o antibitico por pelo menos 72 horas at a inibio do trabalho de parto ou at o parto (tempo suficiente para erradicao do EGB no trato genital).
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Dor uterina;
Avaliar resultados de exames solicitados.
Alta
A alta pode ser dada aps 24 horas sem contraes.
No h benefcios comprovados do uso de medicao tocoltica em nvel ambulatorial com o objetivo de prevenir trabalho de parto prematuro recorrente.
Referir para consulta no pr-natal de alto risco.
Orientaes para a alta:
Ateno para eliminao de fluidos vaginais;
Ateno para sinais e sintomas de TPP;
Contagem de movimentos fetais duas vezes ao dia;
Retorno ao hospital se necessrio (presena de contraes, eliminao de
sangue ou fluido pelos genitais, diminuio dos movimentos fetais).
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Exame fsico
Temperatura axilar e pulso materno;
Dinmica uterina;
Altura uterina;
Estado fetal (ausculta com Pinard, Sonar etc.);
Exame especular: A inspeo visual pode ser utilizada para avaliar o colo.
Evitar a realizao de toque vaginal, exceto nas gestaes a termo, em gestantes
com parto iminente ou quando se planeja a induo imediata.
Se houver sangramento vaginal, avaliar possibilidade de placenta prvia e/ou
descolamento de placenta.
Propedutica auxiliar:
Hemograma completo;
Urina rotina, gram de urina, urocultura;
Pesquisa para estreptococo do grupo B em swab anal e vaginal;
Ultrassonografia.
Conduta
Aconselhamento sobre Morbidade/Mortalidade Relacionadas Idade Gestacional
Toda mulher com diagnstico de RPM e sua famlia devem receber aconselha
mento sobre a morbidade e mortalidade associadas idade gestacional e sobre a
eficcia limitada do tratamento.
A conduta em relao RPM depender da idade gestacional em que a mesma
ocorrer.
Entre 22 e 24 semanas: individualizao da conduta
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Alm de 24 semanas de gestao, a conduta expectante parece trazer benefcios e deve ser discutida com a mulher e sua famlia. Deve-se orientar sobre os benefcios esperados para o feto com o prolongamento da gestao, tais como diminuio
da morbidade neonatal relacionada prematuridade. A mulher deve ser internada e
manejada conforme a seguir:
Cuidados gerais:
- Repouso no leito com permisso para uso do banheiro.
-C
urva trmica de 4 em 4 horas (exceto durante o sono noturno da
gestante).
- Observar presena de contraes uterinas.
Evitar toques vaginais, exceto diante da presena de contraes uterinas fortes
ou quando se planeja a induo imediata do parto.
Realizar exame especular quando necessrio para avaliar as condies cervicais
e eliminao de lquido amnitico.
Hemograma duas vezes por semana ou se surgirem sinais de corioamnionite.
Hemossedimentao e Protena C reativa quando possvel;
Avaliao do estado fetal:
Ausculta de batimentos cardiofetais duas a trs vezes ao dia.
Contagem de movimentos fetais pela me duas vezes ao dia (aps almoo
e jantar).
Cardiotocografia basal diria ou no mnimo duas vezes por semana.
Perfil biofsico fetal dirio para gestantes com ILA <5cm e duas vezes
por semana para gestantes com ILA >5cm.
Avaliao de volume de lquido amnitico por ecografia de 2 em 2 dias.
Hidratao oral (3 a 4l/dia).
Antibiticos.
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Para as mulheres que apresentam RPM com gravidez de idade gestacional >34
semanas, independentemente da paridade e amadurecimento cervical:
Interrupo imediata da gestao mediante a induo do trabalho de parto;
A escolha do mtodo de induo depender do estado de amadurecimento
cervical. Se houver condies cervicais favorveis, utilizar ocitocina. No caso de
colo desfavorvel utilizar mtodo de amadurecimento cervical. A cesariana est
recomendada apenas nas indicaes obsttricas.
Critrios para interrupo da gestao:
Gestao at 20 semanas, respeitadas as limitaes legais, e alm de 34 semanas;
Trabalho de parto espontneo;
Sinais de comprometimento fetal;
Sinais de infeco.
hipertermia 37,80C e pelo menos dois dos seguintes sinais:
tero doloroso;
odor vaginal desagradvel;
taquicardia materna >100bpm;
taquicardia fetal (>160bpm);
leucocitose >15.000 clulas/ml.
Pode-se, ainda, considerar a elevao sustentada progressiva dos leuccitos,
hemossedimentao, PCR e o fluxo anormal pela cervix ao exame especular.
Via e condies de assistncia ao parto
Para gestantes em trabalho de parto espontneo, apresentao de vrtice, com
dilatao cervical progressiva, a via vaginal a mais apropriada, independentemente
da idade gestacional, respeitadas as indicaes obsttricas.
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DIAGNSTICO:
Histria e LA visvel pelo orifcio cervical ou na vagina, teste de nitrazina, teste de cristalizao.
AVALIAO:
1 USG para avaliao de Idade Gestacional, crescimento, posio e ILA;
2 Hemograma, urina rotina, gram de urina, urocultura;
3 Monitorao do estado fetal e trabalho de parto.
NO e <34 s.
SIM
PARTO
<24s.
Discutir com
gestante e
familiares
Manejo
ambulatorial
(ver texto)
Induo do parto,
esvaziamento e
curetagem
Manejo conservador:
1 Repouso relativo;
2 Corticoides;
3 Antibiticos;
4 Toclise de curta durao se necessria;
5 Avaliao seriada para amnionite, trabalho de parto, DPP,
bem-estar e crescimento fetal. Parto se amnionite ou comprometimento fetal ou 34 semanas.
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Causas fetais
Causas anexiais
Amniorrexe prematura
Insuficincia placentria
Prenhez prolongada
Descolamento prematuro da
placenta (crnico)
Diagnstico Clnico
O diagnstico clnico difcil. Dever ser suspeitado sempre que houver:
Medida do fundo do tero menor do que a esperada para a idade gestacional;
Diminuio da circunferncia abdominal;
Partes fetais facilmente palpveis;
ausculta, desaceleraes variveis da frequncia cardaca fetal, decorrentes
da compresso funicular.
Diagnstico Ultrassonogrfico
Avaliao do volume do lquido amnitico pela ultrassonografia (avaliao
subjetiva pelo ultrassonografista da quantidade de LA);
Avaliao do ndice do lquido amnitico (ILA).
Utilizar a tcnica dos quatro quadrantes, que consiste em dividir a rea uterina em quatro quadrantes, que se cruzam na altura da cicatriz umbilical materna, e
avaliar o maior bolso de cada quadrante no seu dimetro antero-posterior em cm.
O somatrio dos quatro valores obtidos constitui o ILA e a quantidade deste pode ser
classificada como:
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Polihidrmnio
o aumento excessivo do volume do lquido amnitico, superior a 2.000ml, em
gestaes acima de 30 semanas. Sua incidncia varia segundo o procedimento utilizado
para o diagnstico, seja clnico ou ultrassonogrfico, variando ao redor de 0,5 a 1,5%.
Em condies normais, o aumento semanal mdio de L.A de 20ml entre a 10
e a 14 semanas e de 50ml da 15 a 28 semana, atingindo o seu volume mximo entre
a 34 e a 36 semana, cerca de 1.000ml, e decrescendo at o parto.
H inmeras condies maternas, fetais e placentrias que esto associadas ao
polihidrmnio. Ele pode ser agudo, que raro e acontece no meio da gestao repen-
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Causas fetais
Causas anexiais
Gemelaridade.
Placenta circunvalada.
Anomalias congnitas:
1 - Sistema nervoso central 1;
2 - Trato gastrintestinal 2;
3 - Aparelho cardiovascular 3;
4 - Aparelho respiratrio 4;
5 - Aparelho urinrio 5;
Infeces congnitas 6;
Doena hemoltica perinatal;
Hidropsia fetal no imune.
Anencefalia, hidrocefalia, microcefalia e defeitos abertos do tubo neural.
Atresia do esfago, atresia de duodeno, onfalocele, pncreas anular e hrnia diafragmtica.
3
Doena cardaca congnita grave e arritmias cardacas.
4
Malformaes pulmonares, hipoplasia pulmonar.
5
Obstruo renal parcial ou completa, tumores renais.
6
Sfilis, rubola, toxoplasmose, citomegalovirus, parvoviroses.
1
2
Diagnstico Clnico:
Medida do fundo do tero maior do que a esperada para a idade gestacional;
Aumento exagerado da circunferncia abdominal;
Dificuldade de palpao das partes fetais. Sensao palpatria de muito lquido;
Dificuldade na ausculta dos batimentos cardacos do feto;
Possibilidade de cervicodilatao precoce.
Diagnstico Ultrassonogrfico
O diagnstico de certeza dado pelo achado do ndice de lquido amnitico
(ILA) superior a 18cm.
Conduta
necessrio buscar o diagnstico etiolgico do polihidrmnio para a conduta
adequada do tratamento e prognstico.
O tratamento expectante pode ser adotado para gestantes sem sintomas intensos e em que, aps investigao completa, no se evidenciou malformao fetal. A
atitude conservadora se far at a maturidade fetal ou enquanto as condies maternas permitirem.
Em gestantes com sintomatologia acentuada, recomenda-se a internao com
repouso no leito e tentativas de reduzir a distenso uterina. Para esses casos pode-se
adotar:
Amniocentese descompressiva indicada em casos de dispneia materna progressiva ou de dor abdominal. Recomenda-se a retirada lenta e gradual do
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Terapias no farmacolgicas
Gengibre 250mg de 6 em 6 horas (pode ser manipulado).
Acupresso a estimulao do ponto P6 (Neiguan), localizado trs dedos proximal
ao punho tem demonstrado benefcios no tratamento das nuseas e vmitos da gravidez.
Terapias farmacolgicas
So vrias as opes teraputicas farmacolgicas para o adequado manejo das
nuseas e vmitos da gravidez. A escolha da droga depender da experincia particular de cada profissional e da disponibilidade local das mesmas.
Dimenidrinato 50 a 100mg VO ou IV a cada 46 horas at o mximo de 200
mg/dia.
Piridoxina (vitamina B6) 30 a 70mg/dia. Pode ser associada com dimenidrinato.
Prometazina 12,5 a 25mg VO, IM ou IV a cada 46 horas.
Clorpromazina 50mg VO ou IM a cada 4-6 horas; 25mg IV a cada 46 horas.
Metoclopramida 10mg VO, VR (via retal), IM ou IV a cada 68 horas.
Odansetron 8mg VO a cada 12 horas ou administrao IV lenta por 15 minutos
a cada 12 horas ou infuso contnua de 1mg/hora por no mximo 24 horas. O
seu uso deve ser restrito para casos refratrios s terapias anteriores, devendo
ser evitado no primeiro trimestre.
Metilprednisolona 15 a 20 mg IV a cada 8 horas. Tambm deve ser restrita para
casos refratrios e deve ser evitada nas primeiras 10 semanas.
Terapias adjuvantes
Terapias antirrefluxo esofgico
90
Outras consideraes
Havendo persistncia dos sintomas, pode ser necessria sedao e diminuio
dos nveis de ansiedade da gestante, com apoio psicolgico, alm de hidratao endovenosa, quando houver desidratao.
Instalado o quadro de hiperemese, necessria a internao, com jejum, reposio das perdas com soro glicofisiolgico, manuteno do equilbrio hidroeletroltico e cido-bsico, alm do uso de antiemticos injetveis.
A reintroduo de dieta leve e sua progressiva normalizao devem ser feitos
na medida da aceitao da gestante, seu apetite e ausncia de nuseas. Nos casos
de acentuada perda de peso e dificuldade de reintroduo da dieta, a alimentao
parenteral pode ser necessria, enquanto persistirem os sintomas.
O algoritmo a seguir deve servir de guia para o tratamento adequado das nuseas e vmitos da gravidez em suas formas leves e graves.
91
Sem desidratao
Com desidratao
Internao:
Reposio hidroeletroltica;
Metoclopramida 10 mg VO ou VR a
cada 6-8 horas.
Clorpromazina 25 50mg IV a
cada 4-6 horas;
Metoclopramida 10mg IV a
cada 6-8 horas.
Notas:
Descartar outras causas de nuseas e vmitos.
A qualquer momento, utilizar se ainda no
estiver em uso:
Metilprednisolona& 15 a 20mg IV a
cada 8 horas.
*Usar apenas quando outras terapias
falharem e evitar no primeiro trimestre.
&
O uso de esteroides nas primeiras 10 semanas
pode aumentar o risco de fenda palatina.
92
GESTAES MLTIPLAS
A presena de dois ou mais fetos na cavidade uterina define a gestao gemelar,
cuja incidncia tem aumentado graas a alguns fatores predisponentes, entre os quais
a maior frequncia e o melhor resultado dos procedimentos em reproduo humana
assistida e a gestao em idade mais avanada.
Gestaes mltiplas esto associadas ao aumento da morbiletalidade perinatal, notadamente resultado de maior nmero de recm-natos prematuros e de baixo
peso. Tambem determinam maior frequncia de malformaes fetais, assim como alteraes de vascularizao e de quantidade de lquido amnitico.
Ademais, encontra-se aumentada tambm a morbidade materna face maior
probabilidade de ocorrncia dos fenmenos de pr-eclmpsia/eclmpsia e hemor
ragias puerperais.
Diagnstico
O diagnstico clnico de gemelaridade baseia-se na altura do fundo de tero maior
que a esperada e a ausculta de dois focos distintos de atividade cardaca, o que s pode
ser percebido a partir do segundo trimestre. A ultrassonografia, idealmente realizada j no
primeiro trimestre, ir fornecer subsdios importantes para o adequado acompanhamento
da gestao gemelar. O primeiro aspecto a ser observado refere-se a corionicidade e
amnionicidade. A presena de gestao gemelar monocorinica e diamnitica deve ser
cuidadosamente investigada, posto que em 10% dos casos pode evoluir para sndrome
de transfuso feto-fetal, resultando muitas vezes em resultado perinatal desfavorvel. A
diferena de peso entre os fetos acima de 2025% deve ser considerada fator de risco para
maior morbidade e a gestante deve ser encaminhada para centros tercirios.
Atentar para outras causas de distrbios de volume de lquido, entre as quais
salientamos bolsa rota em um dos fetos, insuficincia placentria confinada a um
gmeo, cromossomopatias, infeco congnita e malformaes do trato urinrio.
Na gestao gemelar, o achado ultrassonogrfico de polihidramnia (maior bolso vertical >8cm) em uma das cavidades amniticas e oligohidramnia (maior
bolso vertical <2cm) na outra, independentemente do tamanho dos fetos, atesta o fenmeno de transfuso feto-fetal, devendo a gestante ser encaminhada a
servio tercirio de ateno perinatal.
Conduta
O controle ultrassonogrfico da gestao gemelar dever ser peridico, ideal
mente mensal no terceiro trimestre. A diferena de peso superior a 25% entre os fetos,
independentemente da crio/amnionicidade, est associada a maior risco de morte
perinatal. A avaliao do colo por via transvaginal pode identificar gestantes com
maior risco para parto pr-termo.
93
94
ALOIMUNIZAO MATERNO-FETAL
Apesar das recomendaes existentes em relao profilaxia com imunoglobu
lina anti-D serem divulgadas e conhecidas, a aloimunizao materno-fetal ainda afeta
cerca de cinco a cada 1.000 gestaes. Embora a principal causa seja falha na administrao da imunoglobulina, alguns casos ocorrem por dosagem inadequada, uso de
drogas endovenosas e transfuses de sangue. Ao redor de 98% dos casos so devidos
a antgeno D do fator Rh e 2% a antgenos atpicos como Kell, E ou C.
A aloimunizao Rh pode levar hidropsia e ao bito fetal ou neonatal, e costuma ser mais grave com os antgenos D e Kell.
Toda gestante com histria de hidropsia fetal ou neonatal deve ter solicitado o
teste de Coombs Indireto, independentemente da tipagem Rh (positivo ou negativo).
Na avaliao da gestante com aloimunizao importante a caracterizao da
histria obsttrica (antecedente de bito fetal ou neonatal por hidropsia, exsanguneo
transfuso neonatal, idade gestacional dos eventos), pois a conduta depende do antecedente de acometimento fetal ou neonatal.
Diagnstico
Teste de Coombs indireto (pesquisa de anticorpos irregulares) positivo com ttulo
>1/16 para anti-D e qualquer ttulo para outros antgenos, especialmente Kell.
Dopplervelocimetria da artria cerebral mdia com medida do pico de velocidade sistlica em cm/seg, com correo do ngulo de insonao. Este valor correlaciona-se com anemia fetal moderada e grave, com sensibilidade prxima
de 100% e taxa de falso-positivo de 12% e tem sido recomendado nos centros
de Medicina Fetal como padro para seguimento de fetos de risco de anemia.
Os algoritmos 1 e 2 resumem a proposta de seguimento pr-natal. Nos centros
onde no h disponibilidade de acesso a dopplervelocimetria com ultrassonografista experiente, pode-se utilizar a amniocentese seriada com espectrofotometria de lquido amnitico. A variao da densidade ptica da concentrao
de bilirrubina fetal no comprimento de onda de 450nm (DO450) plotada no
grfico de Liley e a conduta tomada.
Conduta
A profilaxia dever de todos os mdicos para que esta doena seja erradicada.
Na eventualidade do diagnstico de aloimunizao, a gestante deve ser encaminhada
para centros de referncia para o acompanhamento da gravidez.
Todo feto anmico deve ser transfundido para prevenir a hidropsia, que aumenta o risco de bito e sequelas neurolgicas. Para tanto necessria cordocentese
e bolsa de sangue especfica para esse procedimento, que deve se realizado em centro
de Medicina Fetal.
95
A preveno da sensibilizao pelo fator Rh deve ser realizada pela administrao de imunoglobulina anti-D nas seguintes situaes em mes Rh negativo:
Aps procedimentos invasivos: amniocentese, cordocentese, bipsia de vilo corial;
Aps aborto, gravidez ectpica ou mola hidatiforme;
Aps o parto de mes com Coombs indireto negativo e recm-nascidos Rh positivo;
Entre a 28 e a 34 semana de gestao de todas as mulheres com Coombs indireto negativo e com parceiros Rh positivos;
Aps sangramento obsttrico (placenta prvia, por exemplo) com risco de hemorragia feto-materna significativa.
Idealmente, a imunoglobulina dever ser administrada at 72 horas aps o parto ou evento obsttrico, mas h evidncias de proteo contra sensibilizao se administrada at 13 dias e h recomendaes para que seja administrada em at 28 dias;
Gestantes Rh negativo submetidas laqueadura tubria tambm devero receber imunoglobulina anti-D. A dose poder ser maior que a habitual (300g) se o risco
de hemorragia feto-materna volumosa for significativo.
96
Hematcrito
fetal 30%
CORDOCENTESE
<35 semanas
Transfuso
Intrauterina
35 semanas
CORDOCENTESE
SERIADA
PARTO S 3839
SEMANAS
PARTO
ACOMETIMENTO = histria de perda perinatal associada doena hemoltica do recm-nascido, antecedente de transfuso intrauterina ou de exsanguneo transfuso
neonatal. O ttulo de CI no preditivo do grau de anemia fetal. Observao: se o
mtodo de vigilncia fetal escolhido for o Doppler da ACM, pelo menos uma amniocentese deve ser realizada ao redor de 35 semanas para a DO450, e, a partir de 37
semanas, para avaliar a maturidade fetal.
97
<1/32
CI mensal at
24 semanas
1/32
Amniocentese para
DO450 a cada 1014 dias
at 37 semanas
CI 1/32
Doppler ACM cada 14 dias at 28 semanas e
cada 7 dias aps 28 semanas
<1/32
CI quinzenal at
36 semanas
DO450 normal E/OU
Doppler ACM <1.5 MOM
Hematcrito fetal
30%
CORDOCENTESE
SERIADA
CORDOCENTESE
Transfuso Intrauterina
PARTO S 3839
SEMANAS
35 semanas
PARTO
98
CESREA ANTERIOR
Atualmente, uma das principais indicaes de cesariana a cesariana de
repetio. No passado, quando a maioria das cesarianas eram realizadas atravs de
uma inciso vertical no corpo uterino, chamada de cesariana clssica, o medo de rotura uterina durante um trabalho de parto subsequente fez surgir o adgio de uma
vez cesrea sempre cesrea. Entretanto, com a cesariana realizada por meio de uma
inciso no segmento uterino inferior, ficou claro que a ocorrncia de rotura uterina no
era to comum quanto se suspeitava antes. Desde ento, a prova de trabalho de parto
em gestantes com cesariana prvia se tornou prtica corrente.
Embora at o momento no existam estudos aleatorizados controlados avalian
do a prova de trabalho de parto comparada cesariana eletiva de repetio em gestantes
com cesrea prvia, existe uma enorme gama de estudos observacionais que demonstram a segurana do parto vaginal aps uma cesariana. Tais estudos apontam uma taxa
de sucesso de at 80%, com uma incidncia de rotura uterina (incluindo pequenas deiscncias sem significado clnico) menor que 1%. A relutncia em permitir a prova de
trabalho de parto aps cesariana em gestantes selecionadas parece estar relacionada
mais a fatores culturais, econmicos e de ordem mdico-legal do que a fatores clnicos.
Como nem todas as mulheres com cesariana prvia so candidatas a uma prova de trabalho de parto, so necessrias algumas consideraes clnicas para se poder
selecionar adequadamente aquelas que podero tentar um parto por via vaginal. Com
base nas evidncias atualmente disponveis, os seguintes critrios devem ser seguidos
para a identificao de candidatas a um parto vaginal aps cesrea:
As candidatas ao parto vaginal aps cesrea no devem apresentar as seguintes contraindicaes:
Cesariana clssica prvia ou cicatriz uterina em T invertido.
Histerotomia ou miomectomia prvia entrando na cavidade uterina.
Rotura uterina prvia.
Presena de contraindicao ao trabalho de parto como placenta prvia ou
apresentao fetal anmala.
Ao selecionar apropriadamente as candidatas, as seguintes recomendaes so
teis para guiar a prtica clnica:
Assegurado que no existam contraindicaes, uma mulher com uma cesariana segmentar prvia deve ser encorajada a uma prova de trabalho de parto
aps uma discusso dos riscos e benefcios. Esta orientao deve fazer parte da
rotina de pr-natal.
Para um trabalho de parto seguro aps uma cesariana prvia, a mulher deve
estar em local com recursos disponveis para a realizao de uma cesariana imediata.
Na vigncia de um trabalho de parto aps cesariana, deve-se estabelecer um
perodo de tempo no superior a 30 minutos para a realizao de uma laparotomia de urgncia.
99
Se disponvel, uma monitorao eletrnica fetal contnua deve ser realizada nas
mulheres em trabalho de parto com cesariana prvia. Alternativamente, podese utilizar a ausculta intermitente a cada 15 minutos na fase ativa e a cada 5
minutos no segundo estgio do parto.
Deve-se tentar obter o registro do tipo de inciso uterina na cesariana anterior.
Nas situaes onde se desconhece o tipo de cicatriz, as circunstncias do parto
anterior podem ajudar na determinao do tipo de inciso. Se a probabilidade de
uma inciso segmentar transversa for alta, uma prova de trabalho de parto pode
ser tentada.
A suspeita de rotura uterina requer uma laparotomia de urgncia, na tentativa
de diminuir a morbidade e mortalidade perinatal.
A estimulao com ocitocina no est contraindicada nas mulheres em trabalho de parto aps cesrea prvia.
A induo com ocitocina pode estar associada a um risco aumentado de rotura
uterina e deve ser usada com cautela aps aconselhamento apropriado.
A induo com prostaglandinas (misoprostol, dinoprostone, etc.) est contraindicada em mulheres com cesariana prvia devido ao grande risco de rotura uterina. O risco de rotura uterina com duas ou mais cesarianas anteriores
em alguns estudos foi semelhante e, em outros, foi duas vezes maior quando
comparadas s gestantes com uma cesariana prvia. O risco absoluto de rotura
ainda baixo (em torno de 2%). importante ressaltar que os riscos cirrgicos
de uma cesrea aps duas ou mais cesreas, como sangramentos excessivos,
aderncias, leses de bexiga ou intestinos e at histerectomias so significativos e devem ser considerados quando se avalia riscos e benefcios de se tentar
uma prova de trabalho de parto ou quando se indica um procedimento de repetio. As chances de sucesso de se conseguir um parto normal so semelhantes aps uma ou mais cesreas.
Um cateter de Foley pode ser utilizado para amadurecimento cervical em uma
mulher que planeja uma prova de trabalho de parto aps cesariana prvia.
Os dados disponveis sugerem que uma prova de trabalho de parto em mulheres com mais de uma cesariana prvia provavelmente bem sucedida, mas est
associada a um maior risco de rotura uterina.
IMPORTANTE:
Gestao mltipla no contraindicao a uma prova de trabalho de parto
aps cesariana prvia.
O Diabetes mellitus no contraindicao a uma prova de trabalho de parto
aps cesrea prvia.
Macrossomia fetal suspeita (peso fetal estimado entre 4.000 e 4.500g) no
contraindicao a uma prova de trabalho de parto aps cesrea.
Ps-datismo no contraindicao prova de trabalho de parto aps cesariana.
As mulheres que tiveram sua ltima cesariana h menos de 18 a 24 meses devem ser aconselhadas sobre um risco aumentado de rotura uterina durante o
trabalho de parto.
100
BITO FETAL
O intervalo entre o diagnstico da morte fetal intrauterina e o parto um momento de grande estresse. Quando houver diagnstico da morte fetal, confirmado
pela ultrassonografia, as mulheres necessitam de tempo para as decises a serem tomadas, exceo das complicaes, tais como o descolamento prematuro de placenta
ou a hipertenso arterial grave. As mulheres devem estar cientes quanto s opes
disponveis, para consider-las e poder decidir o que querem.
Deve ser avaliado o momento de angstia e oferecer a possibilidade de um
ambiente em que elas se sintam seguras para a tomada de deciso. Muitas mulheres
desejaro retornar para casa, mesmo que seja somente por um breve perodo. importante perguntar gestante como veio ao hospital ou clnica. Pode ser prefervel
para ela no conduzir o caso naquele dado momento, retornar para casa com o acompanhante e dar sequncia ao quadro aps o apoio da equipe e de seus familiares.
Definio
A Organizao Mundial da Sade considera como bito fetal aquele ocorrido
em qualquer momento da gravidez, independentemente de sua localizao, incluindo
abortos e gestaes extrauterinas, ovo morto ou retido, aborto retido de primeiro ou
segundo trimestre e tambm o feto morto no terceiro trimestre, at o final da gestao.
Entretanto, na prtica mdica, o problema mais difcil a ser resolvido o da morte fetal, que ocorre aps 13 semanas e, mais ainda, a partir das 2022 semanas de gravidez, para diferenci-la claramente da definio do aborto. A morte fetal ocorre aproximadamente em seis casos de cada 1.000 nascidos vivos. Morte fetal com feto retido
menos frequente e muito varivel, entretanto, pode chegar at 1% das gestaes.
Neste captulo vamos abordar a morte fetal de segundo e terceiro trimestre.
101
Quadro 10. Fatores etiolgicos mais frequentes, alm das causas desconhecidas
Causas maternas
Hipertenso: crnica, gestacional,
pr-eclmpsia e eclmpsia
Diabetes mellitus
Gestao prolongada
TORCHS1
Anemias
Desnutrio materna
Trauma materno
Tabagismo
Medicamentos2
Colagenoses (ex.LES)
Sndrome anticorpos antifosfolpides
Fatores uterinos3
Causas fetais
Malformaes congnitas fetais
Anomalias cromossmicas
Comprometimento da vitalidade fetal
Causas anexiais
Corioamnionite
Acidentes de funculo
Insuficincia placentria
Infeces congnitas
Doena hemoltica perinatal.
102
Aps a expulso
Exame radiolgico de todo o esqueleto do natimorto;
Necrpsia;
Histopatolgico de placenta;
Estudo citogentico do natimorto (por meio de fragmento de placenta e/ou
de pele);
Bacterioscopia e cultura de membranas placentrias e orofaringe do natimorto.
103
104
Assim que for delineada a conduta, preciso ser breve e falar devagar o suficiente
para que os pais entendam e possam optar ou no pela conduta ativa ou expectante.
Logo aps o parto, sempre que possvel, convm permitir que os pais vejam
e toquem o beb, se o desejarem. Se possvel deve-se conseguir privacidade nesse
momento. A ausncia do beb pode ocasionar incertezas e mais ansiedade quanto ao
diagnstico. Tanto os pais quanto os membros da famlia devem ter a oportunidade de
segurar o beb pelo tempo que desejarem. Algumas pessoas podem no querer fazer
isso num primeiro momento, mas devem ter a permisso de faz-lo mais tarde. Mesmo
que haja anomalia grave ou macerao, prefervel que os familiares vejam o beb,
uma vez que a deformidade imaginada pode causar um impacto negativo maior do
que a visualizao da anomalia real. Se a deficincia for muito grave como anencefalia
ou macerao acentuada, melhor preparar os pais previamente com algumas fotos
de outros casos. Alguns pais podem ficar to chateados com o pensamento de verem
seu filho com deformidades que podem no querer ver mais do que alguma parte de
aparncia normal do corpo do beb, como o p, o brao, etc. importante guardar
registros como a marquinha do p, um pouco de cabelo, uma foto. Os pais podem
no querer estas recordaes nesse momento, mas a maioria retorna maternidade,
procurando por aqueles registros.
Um exame ps-morte recomendado devido s implicaes genticas. A
opo de se fazer neclpsia deve sempre ser apresentada de maneira respeitvel, enfatizando os cuidados que o corpo receber e os benefcios deste procedimento para
me, filho e os futuros membros da famlia.
Pesar e culpa
Outro aspecto importante o medo comum que os pais tm de terem causado,
eles mesmos, a tragdia ocorrida. til que esse assunto seja abordado diretamente.
Em situaes onde a gestante expressa preocupao por seus atos na gravidez que
possam ter contribudo para o bito fetal, como fumar (cigarro ou maconha), ingerir
bebidas alcolicas e usar drogas, seja emptico e consolador. Nessa hora no se deve
recriminar ou culpar, mas sim, apoiar a relao dos pais, que to importante para o
bem-estar de todos.
Este tipo de perda mesmo difcil no comeo. O sentimento de culpa s aumentar seu sofrimento.
Esse comentrio reflete os sentimentos da me sem minimiz-los ou dar uma
falsa tranquilidade. No futuro, o mdico poder orientar quanto aos fatores de risco
associados para a prxima gestao.
Quanto melhor o provedor conhecer a famlia, mais especfico ele pode ser
ao demonstrar preocupao. Deve orientar que os pais se permitam receber apoio
de seus familiares ou de sua comunidade (amigos, vizinhos, padre, rabino, pastor ou
grupo de apoio). Deve estimul-los a contatar estas pessoas ou organizaes. Apoio
espiritual, emocional e ajuda prtica so essenciais para auxiliar os pais neste perodo
de agudo e contnuo pesar.
105
Induo do parto
A escolha do mtodo para induo fundamental para dar o suporte adequado para a gestante. A variedade de agentes e mtodos inclui: ocitocina, prostaglandinas (misoprostol), soluo salina e antagonistas de progesterona.
A induo um aspecto comum na prtica obsttrica e apresenta uma frequncia de quase 15%. Nos casos de bito fetal intrauterino, a induo do trabalho de parto
com colo uterino favorvel no difcil, mas as dificuldades aumentam quando o colo
no favorvel (apresenta um escore de Bishop <6). Maior possibilidade de falha de
induo e maior ndice de cesreas esto associados induo do trabalho de parto de
gestantes com colo desfavorvel. Com o surgimento das prostaglandinas, este proble
ma diminuiu. As prostaglandinas, principalmente quando so aplicadas localmente,
so mais efetivas que a ocitocina ou a amniotomia para superar os obstculos de um
colo desfavorvel e propiciar o parto vaginal. Portanto, o uso de misoprostol se torna
cada vez mais frequente, pois ao facilitar o incio do trabalho de parto, vem reduzindo
as taxas de cesariana.
Misoprostol
O misoprostol uma prostaglandina indicada em todos os casos de bito fetal,
com feto morto e retido em qualquer idade gestacional, sempre que no haja contraindicao de parto vaginal ou do uso de misoprostol.
Apesar de ser indicado em qualquer idade gestacional, particularmente
til no segundo trimestre de gestao, quando a estimulao do tero oferece mais
problemas, pela baixa sensibilidade do miomtrio ocitocina, pela dificuldade tcnica
e pelo alto risco com o uso de mtodos cirrgicos.
Considerando que o parto ou aborto ocorrem espontaneamente dentro das
trs semanas seguintes ao bito fetal, a opo de esperar esse prazo deve ser ofereci
da s mulheres e utiliza-se o misoprostol somente para aquelas que solicitam uma
conduta ativa.
Procedimentos para a induo:
1.
2.
3.
4.
A forma de aplicao mais recomendada por via vaginal. Por outro lado, fundamental recordar que a sensibilidade uterina ao misoprostol aumenta com a idade
gestacional e, portanto, a dose deve ser menor quanto mais avanada a gestao.
Doses para o segundo trimestre:
200g a cada 6 horas (at 4 doses): bito fetal entre 13 e 17 semanas;
100g a cada 6 horas (at 4 doses): bito fetal entre 18 e 26 semanas;
Aplicao: fundo de saco vaginal;
No utilizar uma nova dose se houve incio da atividade uterina;
No usar ocitocina dentro de 6 horas aps o uso de misoprostol.
106
107
Podem ocorrer complicaes mais graves como embolia amnitica, descolamento prematuro de placenta e hemorragia ps-parto.
necessrio manter uma vigilncia cuidadosa em caso de induo com misoprostol e estabelecer precaues como internar a gestante, monitor-la e dispor de
agentes tocolticos.
Seguimento
108
109
INFECO URINRIA
Este o problema urinrio mais comum durante a gestao. Ocorre em 17 a
20% das gestaes e se associa a complicaes como rotura prematura de membranas
ovulares, trabalho de parto prematuro, corioamnionite, febre no ps-parto, sepse materna e infeco neonatal. O quadro clnico varia de bacteriria assintomtica, que
acomete de 2 a 10% das gestantes, at o quadro de pielonefrite. Em 80% dos casos de
bacteriria assintomtica, a Escherichia coli o agente etiolgico identificado.
Bacteriria assintomtica
A bacteriria assintomtica caracteriza-se pela presena de bactrias na urina
sem sintomatologia especfica. Recomenda-se a realizao de cultura de urina no primeiro e terceiro trimestres da gravidez para se detectar a bacteriria, tendo em vista a
sua associao com o desenvolvimento posterior de pielonefrite e ocorrncia de baixo
peso ao nascer. A presena de mais de 100 mil unidades formadoras de colnias bacterianas por ml de urina confirma o diagnstico. O tratamento o mesmo para a cistite
ou de acordo com a cultura e teste de sensibilidade.
Cistite
Caracteriza-se por disria, polaciria, urgncia miccional, dor retropbica, suprapbica e abdominal, com menor frequncia hematria. O diagnstico laboratorial dado pelo exame do sedimento urinrio e pela cultura. A presena de leucoci
tria (acima de 10 leuccitos por campo) e hematria so comuns, mas no esto
necessariamente presentes.
As opes teraputicas podem ser em regime de dose nica, de curta durao
ou longa durao. A escolha de um ou outro mtodo depender da avaliao clnica
do grau de comprometimento da gestante. Ver quadro abaixo.
Quadro 11. Tratamento da Infeco Urinria
Curta durao 3 a 5 dias
Pielonefrite
Caracteriza-se pela queda do estado geral com presena de sintomas como:
febre, calafrios, cefaleia, nuseas, vmitos e hipersensibilidade do ngulo costo-vertebral (sinal de Giordano +). Pode estar associada desidratao, comprometimento
da funo renal, hemlise, anemia, choque sptico, prematuridade e infeco fetoanexial e puerperal.
111
112
PNEUMONIAS NA GESTAO
A pneumonia uma das principais causas de internao hospitalar no Brasil,
com cerca de dois milhes de casos e um milho de internaes ao ano segundo o
DATASUS. Habitualmente a pneumonia no to frequente nem tem evoluo to
grave na gestao, apesar de aumentar o risco de parto prematuro e baixo peso ao
nascimento. Fatores de risco em grvidas so asma, uso de corticoides e anemia.
Os agentes mais frequentes costumam ser os mesmos da pneumonia comunitria na no gestante: Pneumococo, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Haemophillus influenza e, menos frequentemente, a Legionella pneumophilla e
os vrus (influenza e varicela), alm da pneumonia por aspirao.
Diagnstico Clnico
Os sintomas caractersticos so dispneia, febre, dor torcica e tosse, embora
comumente possa haver retardo no diagnstico pela interpretao inadequada de
sintomas respiratrios comuns na gestao normal. Ao exame fsico pode haver estertorao, taquipneia e taquicardia.
O diagnstico diferencial deve incluir a pielonefrite, embolia pulmonar, edema
agudo de pulmo, apendicite e cardiopatias, em particular a estenose mitral.
Propedutica auxiliar
O raio-X de trax (em exposio postero-anterior) deve ser realizado com proteo abdominal e apesar de ser conclusivo em apenas 40% dos casos, estabelece o
diagnstico com mais firmeza. No h justificativa para no realiz-lo, uma vez que a
dose de radiao mnima e incua para o feto.
Tratamento
Para o tratamento ambulatorial da pneumonia comunitria podem ser empregados os seguintes antibiticos:
1- Amoxicilina 5001000mg via oral de 8 em 8 horas por 10 a 14 dias OU
2- Eritromicina (estearato) 500mg via oral de 6 em 6 horas por 10 a 14 dias OU
3- Azitromicina 500mg ao dia por 7 a 10 dias
Para gestantes que necessitem de internao hospitalar podem ser empregados os seguintes antibiticos
1- Amoxicilina-clavulanato 500mg EV de 8 em 8 horas OU
2- Ceftriaxone 2 gramas uma vez ao dia associado ou no a Azitromicina.
Pelo risco aumentado de edema agudo de pulmo e alteraes de vitalidade
fetal por hipxia, a internao no deve ser postergada para gestantes com evidncias, ainda que duvidosas, de comprometimento respiratrio mais grave. Em gestantes
internadas deve ser colhido escarro para bacterioscopia e cultura, hemocultura e
113
hemograma, alm de checar status sorolgico para HIV e gasometria arterial. O tratamento pode ser especfico para o agente etiolgico eventualmente identificado. No
h indicao de antecipao do parto, que pode agravar a condio clnica materna.
Devem ser evitadas quinolonas, claritromicina, tetraciclinas e o estolato de eritromicina, por evidncias insuficientes sobre segurana na gestao.
114
TOXOPLASMOSE
A toxoplasmose uma zoonose causada pelo Toxoplasma gondii e adquire especial relevncia quando atinge a gestante, visto o elevado risco de acometimento fetal. Entre
os agravos anatmicos e funcionais decorrentes da toxoplasmose congnita, podem ser
descritos restrio de crescimento intrauterino, morte fetal, prematuridade e/ou manifestaes clnicas e sequelas como microftalmia, leses oculares, microcefalia, hidrocefalia, calcificaes cerebrais, pneumonite, hepatoesplenomegalia, erupo cutnea e
retardo mental.
Diagnstico
A maioria dos casos de toxoplasmose pode acontecer sem sintomas ou com
sintomas bastante inespecficos. Mesmo na ausncia de sintomatologia, o diagnstico da infeco aguda pelo Toxoplasma gondii na gravidez se reveste de importncia,
tendo como objetivo principal a preveno da toxoplasmose congnita e suas sequelas. Embora no exista consenso sobre o real benefcio do rastreamento universal para
toxoplasmose na gravidez, o Ministrio da Sade recomenda a realizao da triagem
sorolgica, principalmente em lugares onde a prevalncia elevada.
O objetivo principal do rastreamento a identificao de gestantes suscetveis
para seguimento posterior. O seguimento visa preveno da infeco aguda por
meio de medidas de preveno primria (quadro 1) e a deteco precoce visando
prevenir a transmisso fetal e tambm proporcionar o tratamento caso haja contaminao intratero.
Recomenda-se a triagem por meio da deteco de anticorpos da classe IgG e
IgM na primeira consulta de pr-natal, uma vez que o diagnstico eminentemente
laboratorial (sendo que para a IgM deve ser usado um mtodo enzimtico de captura
com boa sensibilidade e especificidade).
Na presena de anticorpos IgG positivos e IgM negativos, considera-se a
gestante imune. Embora exista a possibilidade da gestante se contaminar com gentipos diferentes da primo-infeco, o risco para o feto ocorre na quase totalidade das
vezes quando a me adquire a infeco durante a gestao, pelo menos nas gestantes
com imunidade normal. Existem relatos de que possvel haver transmisso maternofetal em gestantes imunocomprometidas com toxoplasmose prvia gestao, portanto, embora considerando que as gestantes suscetveis sejam o principal foco das
medidas preventivas, todas as gestantes devem ser instrudas sobre os cuidados de
preveno primria.
Formas de preveno
Lavar as mos ao manipular alimentos;
Lavar bem frutas, legumes e verduras antes de se alimentar;
No ingerir carnes cruas, mal cozidas ou mal passadas, incluindo embutidos
(salame, copa, etc.);
Evitar contato com o solo e terra de jardim; se indispensvel, usar luvas e lavar
bem as mos aps;
115
116
117
118
Amostras
subsequentes, na
gestante
inicialmente
com IgG - /
IgM -
Primeira
sorologia
aps o 1
trimestre
Primeira
sorologia no
1 trimestre
da gestao
SITUAO
positiva
negativa
positiva
negativa
positiva
negativa
negativa
positiva
positiva
positiva
negativa
positiva
negativa
Imunidade remota.
Gestante com doena
antiga ou toxoplasmose
crnica.
negativa
positiva
negativa
positiva
negativa
Possibilidade de falso
negativo da IgG na
amostra anterior, por
mtodo inadequado.
Provvel imunidade
remota.
Suscetibilidade
Certeza de infeco
durante a gestao
Possibilidade de
infeco durante a
gestao
Suscetibilidade
Possibilidade de
infeco durante a
gestao
positiva
positiva
Imunidade remota.
Gestante com doena
antiga ou toxoplasmose
crnica.
Suscetibilidade
negativa
negativa
INTERPRETAO
negativa
positiva
RESULTADOS
IgG
IgM
CONDUTA
Ecografia
fetal
mensal
Ecografia
fetal
mensal
Ecografia
fetal
mensal
Ecografia
fetal
mensal
Ecografia
fetal
mensal
Ecografia
fetal
mensal
Ecografia
fetal
mensal
ECOGRAFIA
SEGUIMENTO
Malria
Descrio
A malria uma doena infecciosa febril aguda no contagiosa, cujos agentes
etiolgicos so protozorios do gnero Plasmodium, e transmitida ao homem pela
picada da fmea infectada de mosquitos do gnero Anopheles. Atualmente, reveste-se
de importncia epidemiolgica pela sua elevada incidncia na Regio Amaznica e
pela potencial gravidade clnica. Essa doena causa considerveis perdas sociais e econmicas nas populaes sob risco, principalmente aquelas que vivem em condies
precrias de habitao e saneamento.
Quatro espcies parasitam o homem, sendo que trs delas so transmitidas no
Brasil: Plasmodium falciparum, o mais associado mortalidade, causa cerca de 20% dos
casos; o Plasmodium vivax, que produz cerca de 80% dos casos; e o Plasmudium malariae, com menos de 1% dos casos notificados. A quarta espcie, o Plasmodium. ovale,
ocorre apenas em regies restritas do continente Africano.
Transmisso
A infeco transmitida ao individuo suscetvel por meio da picada de uma
fmea do mosquito Anopheles, infectada pelo Plasmodium, sendo o Anopheles darlingi
o principal vetor no territrio nacional. A infeco tambm possvel por intermdio
de sangue contaminado mediante transfuso, pelo uso de seringas compartilhadas e
pela transmisso transplacentria e perinatal.
Manifestaes clnicas
O quadro clnico caracterstico de febre precedida de calafrios e acompanhada de cefaleia seguida de sudorese (paroxismo malrico), evento que dura de duas a
seis horas, seguido de um perodo assintomtico, e que se repete a cada 4872 horas
segundo a espcie causadora (36 a 48 horas para o P. falciparum, 48 horas para o P.
vivax e 72 horas para o P. malariae).
Malria e gravidez
A gestante tem um risco maior de desenvolver as formas complicadas da malria (ver quadro 13) especialmente a anemia grave da malria (Hb <7g/dL). Embora
seja comum afirmar que os piores efeitos ocorrem durante a primeira gestao, em
reas de transmisso instvel como ocorre no Brasil, a malria grave pode ocorrer em
qualquer paridade.
Ainda que a malria grave esteja mais associada infeco por P. falciparum,
os efeitos nocivos sobre a gestao so comuns tambm infeco por P. vivax. Entre
estes efeitos, existe a ameaa evoluo da gestao que pode levar ao aborto ou ao
parto prematuro, conforme a idade gestacional e o momento da infeco.
No feto ocorre com maior frequncia o sofrimento fetal, um problema pouco
diagnosticado, alm de crescimento intrauterino restrito; no raramente ocorre a natimortalidade.
119
Parasitemia + Coma
2. ANEMIA
Grave
- Hb g/dL
<7
- Htc%
<20
- Creatinina mg/dL
>3,0
4. EDEMA PULMONAR
5. HIPOGLICEMIA
Grave
- Glicose mg/dL
<40
6. CHOQUE
PAS <70mmHg
7. CIVD
Outras Manifestaes
A. HIPERPARASITEMIA eritrcitos infectados
>10000
B. COMPROMISSO HEPTICO
- Bilirrubina Total mg/dL
>3,0
- AST/TGO UI/l
>144
- ALT/TGP UI/l
>150
C. DISFUNO METABLICA
- Acidose mmol/L
<15
>45
Diagnstico
A quase totalidade das reas de transmisso de malria no Brasil est na Amaznia
Legal, que compreende os estados do Acre, Amap, Amazonas, Maranho, Mato Grosso,
Par, Rondnia, Roraima e Tocantins. As populaes desses estados esto em risco permanente de adquirir a infeco em qualquer fase de sua vida. Assim, toda mulher em
idade frtil ao engravidar est suscetvel doena e a seus efeitos nocivos sobre o binmio
me-concepto. Portanto, necessrio que seja facilitado o acesso ao diagnstico e ao
120
121
Uma vez diagnosticada, a malria deve ser imediatamente tratada, considerando-se a idade gestacional, a espcie causadora e a gravidade do quadro clnico (ver tabela de tratamento). Quando a densidade parasitria for alta (> +++, o que correspon
de a mais de 20 parasitos/ campo microscpico ou mais de 10 mil parasitos/mm de
sangue), e for evidenciada a presena de esquizontes no sangue perifrico materno ou
na presena de sinais ou sintomas sugestivos de gravidade da doena, como ictercia
ou sangramentos, deve considerar-se a necessidade de tratamento intra-hospitalar.
Assim mesmo, contraes uterinas, sangramento vaginal, amniorrexe, diminuio dos
movimentos fetais, entre outros, indicam avaliao obsttrica imediata.
Gestantes que apresentaram infeco por P. vivax podem sofrer recadas ao
longo da gestao, e importante esclarecer que, em cada episdio malrico, aumenta o risco de perda fetal, alm de intensificar a anemia fisiolgica da gestao. Nesses
casos, necessrio que a gestante seja submetida deteco ativa pelo menos a cada
ms e que seja orientada a procurar atendimento imediato quando surgir quadro de
mal-estar, cefaleia, febre ou outros sintomas relacionados malria, a fim de realizar
exame da gota espessa para deteco oportuna de caso. Infeces por P. falciparum
tambm podem sofrer recrudescncias, embora as recorrncias parasitrias sejam menos frequentes que para o P. vivax.
No momento do parto, recomendvel que a gestante que teve malria durante
o perodo gestacional faa uma nova lmina no pr-parto e, se este resultado for positivo
para malria, deve-se tambm coletar uma lmina do sangue do cordo umbilical e do
sangue perifrico do recm-nascido. A me deve ser informada sobre a possibilidade
122
de transmisso vertical e estar alerta para a presena de febre, anemia, ictercia, letargia,
entre outros sintomas de malria, que o recm-nascido possa vir a apresentar.
Quadro 14. Tratamento para os diferentes tipos de malria
Tipo de malria
1 Trimestre
2 Trimestre
3 Trimestre
P. vivax
Quimioprofilaxia
para P. vivax
P. falciparum +
P. falciparum ++
P. falciparum +++
P. falciparum c/esquizontes
P. falciparum grave **
**Quando o bito materno for iminente e ante a ausncia de Quinina, o balano risco-benefcio pode sugerir o uso de
derivados de Artemisinina durante o primeiro trimestre de gestao associado a Clindamicina.
Convenes: D0 (Dia Zero); D1 (Dia Hum); D2 (Dia Dois); VO (Via Oral); EV (EndoVenoso); SG5% (Soluo Glicosada a 5%);
Observao: Maiores esclarecimentos, consultar o MANUAL DE TERAPUTICA DA MALRIA Ministrio da Sade
(http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21179), e TRATAMENTO DA MALRIA GRAVE E
COMPLICADA Guia de Condutas Prticas/Segunda Edio Organizao Mundial da Sade.
123
HANSENASE
Descrio/definio
A hansenase uma doena infecciosa, crnica, que acomete principalmente a
pele e nervos perifricos. O alto potencial incapacitante da hansenase est relacionado
penetrao do Mycobacterium leprae na clula nervosa e seu alto poder imunognico.
Aspectos etiopatognico, transmisso e influncia da gestao
O M. leprae um bacilo lcool-cido resistente e gram-positivo, em forma de
bastonete, que no cresce em meios de cultura artificiais. O homem considerado a
nica fonte de infeco da hansenase. A transmisso se d por meio de uma pessoa
doente (forma multibacilar infectante da doena MB), sem tratamento. A principal
via de eliminao do bacilo pelo doente e a mais provvel via de entrada so as vias
areas superiores (mucosa nasal e orofaringe). A hansenase no de transmisso hereditria (congnita) e tambm no h evidncias de transmisso nas relaes sexuais.
O perodo de incubao da doena longo, em mdia de dois a cinco anos. Estima-se
que 90% da populao tenha defesa natural contra o M. leprae e sabe-se que a susceptibilidade ao M. leprae tem influncia gentica.
Hansenase e gravidez
A gravidez considerada fator de risco para o (1) aparecimento da hansenase
em gestantes infectadas; (2) o agravamento de processos reacionais em gestantes
em tratamento; ou ainda (3) o recrudescimento de sinais e sintomas em mulheres
j submetidas a tratamento. As alteraes hormonais durante a gestao inibem a
imunidade celular e, com isso, as reaes hansnicas mediadas por esse tipo de imunidade (reao tipo I), ao passo que podem piorar casos de reao tipo II. A reverso
da imunodepresso fisiolgica no ps-parto torna o ltimo trimestre da gravidez e o
puerprio crticos para a observao dos fenmenos acima.
Manifestaes clnicas
Os principais sinais e sintomas da hansenase so:
Manchas esbranquiadas (hipocrmicas), acastanhadas ou avermelhadas, com
perda de sensibilidade (a pessoa sente formigamentos, choques e cimbras
que evoluem para dormncia se queima ou machuca sem perceber);
Ppulas, infiltraes, tubrculos e ndulos, normalmente sem sintomas;
Diminuio ou queda de pelos, localizada ou difusa, especialmente sobrancelhas.
Outros sintomas e sinais que tm sido tambm observados, porm menos frequentes (em cerca de 30% dos casos novos diagnosticados):
Dor e/ou espessamento de nervos perifricos;
125
Diminuio e/ou perda de sensibilidade nas reas dos nervos afetados, principalmente nos olhos, mos e ps;
Diminuio e/ou perda de fora nos msculos inervados por estes nervos, principalmente nos membros superiores e inferiores e, por vezes, plpebras;
Edema de mos e ps;
Febre e artralgia;
Entupimento, feridas e ressecamento do nariz;
Ndulos eritematosos dolorosos;
Mal-estar geral;
Ressecamento dos olhos.
Diagnstico
O diagnstico de hansenase essencialmente clnico, por meio do exame dermatoneurolgico, a fim de identificar leses ou reas de pele com alterao de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos perifricos sensitivo, motor e/ou autonmico.
O exame dermatolgico consiste na identificao de leses de pele por meio
de inspeo de toda a superfcie corporal da gestante e realizao de pesquisa de
sensibilidade trmica, dolorosa e ttil nas leses e/ou reas suspeitas para verificar
qualquer alterao.
No exame neurolgico a anamnese dirigida deve investigar queixas parestsicas,
inspeo e palpao de nervos, teste da sensibilidade e teste de fora muscular. Vrios
materiais podem ser utilizados para o teste da sensibilidade. Para avaliar a sensibilidade
ao calor, usar tubo com gua quente e outro com gua fria ou algodo seco e molhado
em ter ou lcool; para avaliar a sensibilidade dor, utilizar a cabea e a ponta de um
alfinete; e para a sensibilidade ao tato, utilizar um chumao de algodo. O uso de monofilamentos de nylon ou estesimetro, se disponveis, est indicado para mapear as reas
anestsicas nas extremidades e olhos. fundamental registrar em pronturio todo o exa
me dermatolgico, ou seja, todas as leses e alteraes de sensibilidade encontradas. Os
principais troncos nervosos perifricos acometidos na hansenase so:
- Face Trigmeo e Facial: podem apresentar alteraes na face, olhos e nariz.
- Braos Radial, Ulnar e Mediano: podem apresentar alteraes nas mos.
- Pernas Fibular e Tibial: podem apresentar alteraes nos ps.
126
127
Adulto
Rifampicina (RFM): uma dose mensal de 600mg (duas cpsulas de 300mg) com
administrao supervisionada.
Dose bem tolerada, efeitos adversos mais tardios, sendo excretada no leite.
Dapsona (DDS): uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diria de 100mg
autoadministrada.
Bem tolerada, efeitos adversos ocorrem no incio do tratamento, sendo os principais e mais
comuns alteraes hematolgicas (anemia hemoltica, meta-hemoglobinemia, anemia
normoctica) e, mais grave, a sndrome de hipersensibilidade. excretada no leite.
Alta por cura: ao final de 6 doses em 6 ou at 9 meses.
Dapsona (DDS): uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diria de 100mg
autoadministrada.
Clofazimina (CFZ): uma dose mensal de 300mg (trs cpsulas de 100mg) com administrao supervisionada e uma dose diria de 50mg autoadministrada.
Atravessa a barreira placentria e pode pigmentar a pele do beb e o leite, com reverso
aps suspenso da droga.
Alta por cura: ao final de 12 doses em 12 ou at 18 meses.
Seguimento de casos
As gestantes devem ser agendadas de rotina a cada 28 dias para receberem,
alm das orientaes e avaliaes, a administrao da dose supervisionada e nova
cartela com os medicamentos para doses autoadministradas em domiclio. A orientao sobre a vinda dos contatos para exame fundamental.
As tcnicas de autocuidado devero fazer parte da rotina de atendimento s
gestantes e suas famlias. Revisar mensalmente a realizao destas tcnicas para evitar
a piora das consequncias da leso neurolgica. Pessoas com hansenase que apresentem outras doenas associadas (aids, tuberculose, nefropatias, hepatopatias e endocrinopatias ou outras que as classificam como gestao de alto risco) devero ser
encaminhadas s unidades de sade de maior complexidade para avaliao.
Os casos suspeitos de efeitos adversos s drogas da PQT devem ter seu esquema teraputico suspenso temporariamente, com imediato encaminhamento para a
avaliao em unidades de sade de mdia e alta complexidade.
As gestantes devero ser orientadas para retorno imediato unidade de sade
no caso de aparecimento de novas leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos perifricos, ou piora de dficit sensitivo ou motor.
128
Estados reacionais
Os estados reacionais ou reaes hansnicas so manifestaes agudas ocasionadas por alteraes do sistema imunolgico da pessoa atingida pela hansenase,
os quais se exteriorizam por meio de manifestaes inflamatrias agudas e subagudas, que podem ocorrer antes, durante ou depois do tratamento com PQT/OMS, tanto
nos casos PB como nos MB. Podem ser:
I - Reao Tipo um ou Reao Reversa (RR) que se caracteriza por:
Infiltrao, alteraes de cor e edema nas leses antigas;
Surgimento de novas leses dermatolgicas (manchas ou placas);
Comprometimento de nervos perifricos (neurite), com ou sem leses cutneas agudas.
II - Reao Tipo dois ou Eritema Nodoso Hansnico (ENH) caracteriza-se por:
Apresentar ndulos subcutneos dolorosos, acompanhados ou no de febre;
Dores articulares e mal-estar generalizado;
Irite ou iridociclite;
Orquiepididimite;
Edema de mos e ps (reacionais);
Glomerulonefrite.
Alm da gravidez, outros eventos como transtornos hormonais, infeces concomitantes e at situaes de estresse so considerados fatores desencadeadores das
reaes na hansenase.
O comprometimento de nervos perifricos (neurite) uma ocorrncia conside
rada situao de urgncia e requer atendimento nas primeiras 24 horas. Nas situaes
em que h dificuldade de encaminhamento imediato, os seguintes procedimentos devero ser aplicados at a avaliao:
1. Orientar repouso do membro afetado em caso de suspeita de neurite; e
2. Iniciar prednisona na dose de 1mg/kg/dia, devendo ser tomadas as seguintes
precaues para a sua utilizao: registrar o peso, a presso arterial, a taxa de glicose
e fazer tratamento para estrongiloidase. A corticoterapia prolongada para esse casos
implica acompanhamento especial da gestante.
A outra indicao teraputica para os casos reacionais (reao tipo II) a tali
domida, droga teratognica contraindicada nas mulheres em idade frtil e em
gestantes. A sua utilizao deve ser de acordo com a legislao vigente, seguindo
os procedimentos da Anvisa. Aps o parto, caso seja indicado seu uso, as mulheres
devero ser submetidas a dois mtodos anticonceptivos e monitoradas de forma rigorosa (Lei n 10.651 de 16 de abril de 2003).
129
Vigilncia epidemiolgica
A vigilncia epidemiolgica da hansenase no Brasil utiliza o sistema passivo de
notificao dos casos confirmados. A investigao epidemiolgica tem por finalidade
a descoberta de casos entre os contatos intradomiciliares, com especial ateno na investigao dos contatos de menores de 15 anos, j que esta situao de adoecimento
mostra que h transmisso recente e ativa que deve ser controlada.
Para fins operacionais considera-se contato intradomiciliar toda e qualquer
pessoa que resida ou tenha residido com o doente de hansenase nos ltimos cinco
anos.
Aps a avaliao, se o contato for considerado indene (no doente), avaliar a
cicatriz vacinal de BCG e seguir a recomendao (PNCH/PNI/MS) para administrao
de uma dose de reforo.
130
TUBERCULOSE
O tratamento adequado da tuberculose ativa em gestantes confirma o mesmo
bom prognstico que o realizado em mulheres no grvidas. Em mulheres com tuberculose inativa, a profilaxia com isoniazida, em geral, garante uma evoluo estvel na
gestao e no ps-parto.
Entretanto, estudos indicam maior ocorrncia de aborto, complicaes gestacionais (pr-eclmpsia) e trabalho de parto difcil.
Diagnstico
No diagnstico, recomenda-se a prova cutnea de tuberculina. Se positiva, a
radiografia torcica pode ser indicada com a devida proteo abdominal. Como diagnstico definitivo, recorre-se prova do escarro (baciloscopia).
Conduta
A conduta teraputica mais utilizada a associao de:
Isoniazida (INH) 300mg/dia 9 meses;
Rifampicina 600mg/dia 9 meses;
A piridoxina deve ser acrescentada, em razo das necessidades crescentes na
gestao. Em caso de suspeita de resistncia medicamentosa, o etambutol (15
a 25mg/kg/dia) deve ser adicionado.
131
RUBOLA
O vrus da rubola apresenta elevada toxicidade para tecidos embrionrios, notadamente no incio da embriognese, causando a viremia materna que pode acarretar
aborto, natimortalidade e infeco da placenta e ocasionando infeco embrionria
persistente que pode causar a sndrome da rubola congnita (glaucoma, catarata
congnita, cardiopatia congnita, surdez central ou coclear, cegueira, microftalmia
e retardo mental). Entretanto, existe a possibilidade tanto de acometimento isolado
de rgos (no configurando a sndrome completa) como de sndrome de rubola
congnita ampliada (entre outras alteraes, miocardite, hepatite, prpura, alteraes
sseas, retardo de crescimento intrauterino e bito). No quadro a seguir esto repre
sentados os percentuais mdios das complicaes estruturais graves da rubola congnita de acordo com o perodo gestacional em que ocorreu a infeco primria materna.
Quadro 17. Acometimento fetal de acordo com ms de infeco materna
Infeco Materna
(ms):
1090%
1233%
16-24%
78%
<1%
Diagnstico Clnico
Nas gestantes que exibem manifestaes clnicas, essas so lideradas por exan
tema maculopapular, que surge entre duas e trs semanas aps o contgio, durando
at 5 dias. Nesse perodo, pode haver febrcula e adenomegalia, principalmente na
regio cervical. Artralgias esto presentes em 30% 40% dos casos. O perodo prodrmico marcado pela presena de mal-estar, febrcula, cefaleia e ardor conjuntival
(ocorrncia maior em adultos). Deve-se lembrar que uma semana antes da fase exan
temtica o vrus j est sendo eliminado na orofaringe.
Laboratorial
A dosagem da IgM antivrus da rubola, aferida pelo mtodo Elisa, confirma o
diagnstico da fase aguda da rubola. Caso a coleta do sangue tenha ocorrido at 4
dias aps o incio do exantema com resultado laboratorial no reagente para o anticorpo IgM, uma segunda coleta deve ser realizada entre 20 a 30 dias aps a data da
primeira coleta. A IgM passa a ser detectvel por tempo varivel no soro materno, mas
seu pico em torno da 2 semana aps o exantema.
Na segunda coleta de sangue os ttulos de IgG serviro para encerrar adequada
mente o caso. Para a confirmao do caso de rubola, os ttulos de IgG devero ser
133
134
CITOMEGALOVIROSE
Introduo
O citomegalovrus (CMV) pertence famlia dos herpes vrus e acomete humanos em todas as populaes. As fontes humanas de disseminao do vrus so
inmeras, incluindo secrees respiratrias, sangue, urina, secreo do colo uterino,
esperma e leite materno. Portanto, a infeco pode ser adquirida por meio de contatos prximos com pessoas que estejam excretando vrus (principalmente crianas),
por meio de contatos sexuais, transfuses de sangue e transplante de rgos. Assim
como na infeco por outros vrus herpes, inicialmente ocorre a infeco primria do
indivduo exposto. Aps a infeco primria, h excreo viral que pode perdurar por
semanas a anos. Esta infeco torna-se latente e, em determinados perodos da vida,
ela pode recorrer, seja por reativao da infeco latente ou por reinfeco por cepas
virais diferentes. Na recorrncia da infeco pelo CMV, h excreo viral intermitente
pela urina, pelo trato genital, pela saliva e pelo leite materno. Raramente h manifestao de sintomas quando da infeco primria ou recorrente. A maioria das crianas e adultos infectados assintomtica ou apresenta poucos sintomas (semelhan
tes queles identificados em qualquer doena febril aguda).
Praticamente todas as pessoas sero infectadas em algum momento de sua
vida, porm, a idade em que ocorre a primeira infeco pelo CMV varia em diferentes
regies. No Brasil, entre 90 e 95% das mulheres em idade frtil j sofreram a infeco
primria por esse vrus.
Transmisso vertical
O citomegalovrus pode ser transmitido da me para o filho em diferentes momentos:
1- durante a vida fetal (por meio da disseminao sangunea do vrus);
2- no momento do parto (por meio do contato do recm-nascido com sangue
e secrees genitais maternas);
3- durante o aleitamento materno (o vrus encontrado no leite materno de
praticamente todas as mulheres que foram infectadas por esse vrus em algum momento de sua vida).
Tanto mulheres que adquiriram a infeco primria durante a gestao quanto
aquelas que tiveram a infeco primria anteriormente gestao podem transmitir,
uma vez que a infeco pode recorrer durante a gestao devido reinfeco gestacional com novas cepas virais ou reativao de vrus latente.
Denomina-se infeco congnita por CMV quando a transmisso da me para
o filho ocorre durante a gestao. O risco de transmisso da infeco fetal quando
resulta da infeco materna primria de 40 a 50%, sendo de 0.5 a 2% quando resulta
da infeco secundria (recorrente).
135
Classifica-se como infeco perinatal por CMV aquela que ocorre durante o
parto ou o aleitamento. A infeco perinatal por CMV no possui relevncia clnica, no
trazendo nenhuma consequncia para o recm-nascido a termo e em boas condies,
apesar de acometer at 50% dos mesmos. No h indicao de suspenso de aleitamento materno devido soropositividade materna para o CMV.
136
137
contato com outra criana. Devem-se tomar cuidados durante a troca de fraldas, beijos
que levem ao contato com saliva etc.
b) Evitar aglomeraes: O contato pessoa a pessoa facilita a contaminao por
meio de secrees.
c) Hbitos sexuais: reduzir o nmero de parceiros sexuais, usar preservativo de
barreira (camisinha feminina ou masculina) durante todas as relaes sexuais.
d) Mesmo que seja com familiares ou filhos menores, no compartilhar objetos
de uso pessoal: seringas, agulhas, talheres, escovas de dente, materiais cortantes ou potencialmente cortantes (ex.: alicates de unha, instrumentos para colocao de piercings
ou tatuagens etc.).
138
Sfilis
A sfilis uma doena infecciosa sistmica, de evoluo crnica e causada pelo
Treponema pallidum, que pode produzir, as formas adquirida e congnita da doena.
A sfilis o exemplo de uma DST que pode ser controlada com sucesso por
meio de aes e medidas de programas de sade pblica em virtude da existncia de
testes diagnsticos sensveis, tratamento efetivo e de baixo custo. No entanto, continua sendo srio problema de sade pblica no Brasil.
Quadro 18. Classificao da sfilis
Sfilis adquirida
Sfilis congnita
Recente
Tardia
Manifestaes clnicas
Sfilis primria
Cancro duro caracteriza-se por ser uma leso erosada ou ulcerada, geralmente
nica, indolor, com bordos endurecidos, fundo liso e brilhante, com aparecimento entre 10 e 90 dias (mdia de 21) aps o contato sexual infectante. Na mulher, geralmente
aparece nos pequenos lbios vaginais, paredes vaginais, colo uterino e anus, porm
pode passar despercebida.
Sfilis secundria
Em geral manifesta-se entre seis e oito semanas aps o desaparecimento espontneo do cancro duro. As manifestaes mais comuns do secundarismo so: rosolas (exantema), siflides papulosas (ppulas cutneas com localizao nas superfcies
palmo-plantares sugerem fortemente o diagnstico do secundarismo da sfilis), alopcia e condiloma plano (leses ppulo-hipertrficas nas regies de dobras ou de atrito).
139
Sfilis na gestao
O quadro clnico, o diagnstico e o tratamento da sfilis na gestao no dife
rem do perodo no gestacional.
O risco de acometimento fetal varia de 70 a 100%, dependendo da fase de infeco na gestante e do trimestre da gestao. Essas consideraes justificam a necessidade de testagem duas vezes na gestao (primeira consulta e 3 trimestre) e no
momento da internao hospitalar (seja para o parto ou para a curetagem uterina por
aborto). A realizao do teste para sfilis (VDRL, RPR) no incio do 3 trimestre (28 30
semanas) permite o tratamento materno at 30 dias antes do parto, intervalo mnimo
necessrio para que o recm-nascido seja considerado tratado intratero.
Parceiros sexuais devem ser tratados concomitantemente, caso contrrio o
recm-nato ser considerado caso de sfilis congnita.
140
Penicilina G
Benzatina
Intervalo entre
as sries
Controle de cura
(Sorologia)
Sfilis primria
Dose nica
VDRL
mensal
Sfilis secundria ou
latente com menos de
1 ano de evoluo
1 semana
VDRL
mensal
Sfilis terciria ou
com mais de um ano
de evoluo ou com
durao ignorada
1 semana
VDRL
mensal
Recomendaes adicionais
Para fins operacionais, recomenda-se que casos de sfilis latente com perodo
de evoluo desconhecido sejam tratados como sfilis latente tardia.
As gestantes com manifestaes neurolgicas e cardiovasculares devem ser
hospitalizadas e receber esquemas especiais de penicilinoterapia.
importante a notificao da sfilis materna pelo Sinan.
Deve-se considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Os profissionais
de sade devem fazer o aconselhamento pr-teste e oferecer a realizao de
sorologia anti-HIV.
Ademais, deve-se orientar a absteno das relaes sexuais at a concluso
do tratamento e o desaparecimento dos sintomas (quando presentes); no sendo
141
possvel, orientar o uso do preservativo, que deve ser mantido aps o tratamento, em
todas as relaes sexuais.
142
Hepatites virais
As hepatites virais so doenas causadas por diferentes tipos de vrus, sendo os
mais comuns no Brasil o A, B, C e D. Existe, ainda, o vrus E, mais frequente na frica e
na sia, que pode causar doena grave em 25% das gestantes infectadas. Todos possuem ao hepatotrpica, determinando uma infeco sistmica com leso do hepatcito, seguida de reao inflamatria, mas com caractersticas imunolgicas prprias
e atributos epidemiolgicos especficos. As hepatites causadas pelo vrus B e C podem
evoluir e causar danos mais graves ao fgado, como cirrose ou hepatocarcinoma. Outra
complicao grave a hepatite fulminante, que pode ser causada por qualquer um
dos agentes virais, levando insuficincia heptica aguda e morte.
Entre as hepatites virais, tratar-se- neste Manual especificamente da hepatite B,
por apresentar possibilidade de interveno positiva em relao gestante e ao recmnascido (RN). Todas as gestantes devem ser rastreadas para a hepatite B (Figura 1).
Hepatite B
Doena viral, habitualmente transmitida pelas vias sexual ou parenteral, causada pelo vrus da hepatite B (VHB), que pode cursar de forma assintomtica ou sintomtica. Quando aparecem, os sintomas costumam ser: mal-estar, cefaleia, febre
baixa, anorexia, astenia, fadiga, artralgia. Raramente na fase crnica, o portador do
VHB apresenta nuseas, vmitos, desconforto no hipocndrio direito e averso por
alguns alimentos.
Transmisso vertical
Considerando a prevalncia da hepatite B e as coberturas vacinais heterogneas no Brasil, a preveno, o diagnstico precoce durante a gestao e o cuidado com
o feto de mes diagnosticadas so prioridades, reduzindo sobremaneira a transmisso
vertical.
O percentual de cronificao no RN infectado pelo VHB por transmisso vertical pode chegar a 90%, com maior risco de evoluo para cirrose e hepatocarcinoma
numa fase precoce da vida, tornando a triagem da hepatite B obrigatria no pr-natal.
Deve-se levar em considerao que o parto normal e o aleitamento materno
no esto contraindicados, desde que as medidas de profilaxia recomendadas pelo
Ministrio da Sade para o recm-nascido sejam adotadas.
A vacina para gestantes, independentemente da faixa etria, est
disponvel nas salas de vacina do SUS.
Triagem laboratorial e conduta no pr-natal
Com o objetivo de conhecer o status sorolgico da me e reduzir o risco de
transmisso vertical, o Ministrio da Sade recomenda a triagem sorolgica durante
143
a gestao. Os exames devem ser realizados na primeira consulta do pr-natal, independentemente da idade gestacional, com a garantia de resultados, em no mximo 15
dias, para os devidos encaminhamentos.
Figura 1: Fluxograma de triagem laboratorial da hepatite B e conduta no pr-natal.
144
145
146
147
recomendada a realizao do teste anti-HIV, com aconselhamento pr e psteste e com consentimento, para todas as gestantes na primeira consulta pr-natal, e
a repetio da sorologia para HIV no incio do 3 trimestre, utilizando testes rpidos se
necessrio.
Para a realizao do diagnstico da infeco pelo HIV, os laboratrios pblicos,
privados e conveniados do Sistema nico de Sade (SUS) devem seguir a Portaria SVS/
MS n 151, de 14 Outubro de 2009, adotando obrigatoriamente os procedimentos sequenciados do Fluxograma Mnimo para Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo
HIV em indivduos com Idade Acima de 18 Meses (ver pgina 147).
A realizao do diagnstico da infeco pelo HIV no parto, com o uso de testes
rpidos, possibilita a adoo de medidas de profilaxia da transmisso vertical do HIV
durante o trabalho de parto e parto, uma vez que o resultado obtido em menos de
30 minutos. (ver fluxograma na pgina 149)
De acordo com a Portaria n 151/SVS/MS, de 14 de outubro de 2009, para
definio do diagnstico da infeco pelo HIV utilizando teste rpido, devem ser realizados dois testes rpidos de forma sequencial.(ver pgina 148)
Caso o teste rpido 1 seja no reagente, a amostra ser considerada Amostra
No Reagente para HIV. Se o teste rpido 1 for reagente, realizar imediatamente o
teste rpido 2 para a definio do diagnstico positivo para HIV. Na ocorrncia de resultado reagente do teste rpido 1 e no reagente no teste rpido 2, ou seja, resultados
discordantes, uma nova amostra dever ser colhida por puno venosa e submetida
ao diagnstico laboratorial.
O diagnstico da infeco pelo HIV deve ser definido e informado purpera antes
da alta hospitalar.
148
149
Legenda:
ETAPA II
ETAPA I
Amostra
No Reagente
para HIV
SIM
Resultado
No Reagente?
Processo predefinido.
Realizar teste 1
AMOSTRA
(Soro, plasma, sangue
total ou sangue seco
em papel filtro)
NO
Processo.
Amostra
Reagente
para HIV
SIM
Resultado
Reagente?
Realizar teste 2
SIM
Resultado
Reagente?
SIM
Primeira
Amostra?
SIM
NO
Amostra
Reagente
para HIV
SIM
Realizou
Etapa II?
Amostra
Indeterminada
para HIV
Finalizador.
Amostra
Indeterminada
para HIV
Resultado
Indeterminado
SIM
NO
Resultado
Reagente?
Resultado
No Reagente?
NO
NO
Resultado
Indeterminada
NO
150
Legenda:
Vlido?
Realizar teste
Rpido 1 (TR1)
NO
Vlido?
Realizar teste
Rpido 1 (TR1)
AMOSTRA
NO
Processo.
Valido?
SIM
SIM
NO
Valido?
Realizar teste
Rpido 2 (TR2)
SIM
Amostra
No Reagente
para HIV
Realizar teste
Rpido 2 (TR2)
NO
SIM
NO
Resultado
Reagente?
Processo predefinido.
SIM
SIM
NO
Resultado
Reagente?
Finalizador.
SIM
Amostra
Reagente
para HIV
Teste no reagente
Teste reagente
1.
2.
3.
4.
6.
151
1.
No medicar.
2.
Reao emocional ao
diagnstico.
Informaes especficas
sobre a infeco pelo HIV.
- Documentao do teste.
- Tempo provvel de soropositividade.
- Situaes de risco para a infeco.
- Presena ou histria de doenas oportunistas relacionadas ao HIV.
- Contagem de LT-CD4+ ou carga viral anterior.
- Histria de uso anterior de ARV: tratamento ou.
profilaxia, tempo de uso, adeso, eventos adversos.
prvios, etc.
- Imunizaes.
- Compreenso sobre a doena: explicao sobre transmisso vertical
e horizontal, histria natural, significado da contagem LT-CD4+ , carga viral e TARV.
Abordagem do risco.
- Vida sexual.
- Utilizao de preservativos.
- Histria de sfilis e outras DST.
- Abuso de tabaco, lcool e outras drogas.
- Uso injetvel e/ou inalatrio de drogas recreacionais.
- Interesse em reduzir os danos sade.
Hbitos de vida.
- Profisso.
- Rotinas dirias.
- Hbitos nutricionais.
- Atividade fsica.
Histria reprodutiva.
Histria social.
Histria familiar.
- Doenas cardiovasculares.
- Dislipidemias.
- Diabetes.
continua
152
continuao
Manifestaes associadas/orientao
Pele.
Cabea e pescoo.
Linfonodos.
- Pesquisar linfadenopatias.
Abdome.
Sistema neurolgico.
153
Sim
Sim
PPD (Reao de
Mantoux).
Exame
Sim
Inicial
Periodicidade
154
Sim
Sim
Imunizaes
Em gestantes portadoras do HIV, a imunizao deve ser considerada quando:
Sempre que possvel, deve-se adiar a administrao de vacinas em pacientes sintomticos ou com imunodeficincia grave (contagem de LT-CD4+ inferior a 200 cls./mm3), at que um grau satisfatrio de reconstituio imune seja obtido
com o uso de terapia antirretroviral, o que proporciona melhora na resposta vacinal e
reduz o risco de complicaes ps-vacinais.
Alguns estudos demonstram elevao transitria da carga viral aps a imunizao, fenmeno denominado transativao heterloga, o qual tem durao de aproximadamente 4 semanas. Essa elevao da viremia, mesmo que transitria, pode aumentar o risco de transmisso do HIV intratero, sendo mais uma razo para postergar
o incio do esquema vacinal para aps o incio do tratamento antirretroviral.
Alm disso, devido transativao heterloga, a vacinao deve ser evitada no
final da gestao, j que este o perodo de maior risco de transmisso fetal.
Na gestao, a recomendao na rotina do pr-natal geral realizar a imunizao para o ttano. As imunizaes que podem ser indicadas na gestao de mulheres
soropositivas para o HIV esto especificadas no Quadro 23.
155
Recomendao
Considerada.
Influenza.
Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para profilaxia da transmisso
vertical do HIV e terapia antirretroviral em gestantes. Braslia, 2006.
A vacina da febre amarela deve ser evitada; porm, em regies de risco elevado, ela poder ser realizada, devido alta morbimortalidade da doena, a partir do terceiro trimestre da gestao, sempre considerando a relao risco-benefcio (Quadro 24).
Quadro 24. Recomendaes para vacinao contra febre amarela em adultos e crianas com
13 anos ou mais de idade infectados pelo HIV, de acordo com o nmero de linfcitos T- CD4+
e regies de risco
Contagem de
linfcitos T CD4+ em
cls./mm3
Risco da regio*
Alto
Mdio
Baixo
350
Oferecer vacinao
Oferecer vacinao**
No vacinar
200 350
Oferecer vacinao**
No vacinar
No vacinar
< 200
No vacinar
No vacinar
No vacinar
Fonte: BRASIL. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia:
Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade, 2002.
* Em relao ao risco de infeco pelo vrus amarlico: a) essa definio dinmica e depende no s da disseminao de vetores infectados, mas tambm da cobertura vacinal alcanada; b) so consideradas reas de alto risco as
regies onde j foram confirmados casos autctones de febre amarela silvestre.
** O mdico responsvel dever explicar ao paciente o risco-benefcio da deciso, levando em conta a possibilidade
de no-resposta vacina, a possibilidade de eventos adversos e o risco epidemiolgico local da infeco pelo vrus
156
da febre amarela.
Tem como objetivo apenas a preveno da transmisso vertical e est recomendada para gestantes que no possuem indicao de tratar a infeco pelo HIV, j
que so assintomticas e o dano imunolgico pequeno ou ausente (LT-CD4+ 350
cls./mm3), havendo baixo risco de progresso para aids. Essas mulheres no seriam
candidatas a receber algum esquema antirretroviral, caso no estivessem na gestao.
A profilaxia deve ser suspensa aps o parto.
O incio do esquema deve ser precoce, aps o primeiro trimestre, entre a 14 e
a 28 semana de gravidez.
Quando o diagnstico estabelecido tardiamente, no 3 trimestre (mais especificamente a partir da 28 semana), recomendado o incio da TARV logo aps a
coleta dos exames, mesmo antes da obteno de seus resultados.
b) Tratamento da infeco pelo HIV na gestao
Mulheres que apresentam repercusso clnica e/ou imunolgica grave da infeco do HIV tm indicao de tratamento, independentemente da gravidez e em
qualquer idade gestacional. Portanto, gestantes sintomticas ou assintomticas com
contagem de LT-CD4+ 350 cls./mm3 apresentam critrios de incio de tratamento.
A TARV deve tambm ser considerada para pacientes com contagem de CD4 entre 350 e 500
clulas/mm3 na presena das seguintes condies:
Coinfeco pelo vrus da hepatite B em pacientes com indicao de tratamento para hepatite B;
Coinfeco pelo vrus da hepatite C;
Idade igual ou superior a 55 anos;
Doena cardiovascular estabelecida ou com risco elevado (acima de 20% segundo escore de Framingham);
Nefropatia do HIV;
Carga viral elevada, superior a 100.000 cpias;
Neoplasias, incluindo as no definidoras de aids.
157
Idade gestacional
Conduta
Aps a 28 semana de
gestao.
Assintomtica, sem
contagem de LT-CD4+
disponvel.
Entre a 14 e a 28 semana de
gestao.
Assintomtica, com
contagem de LT-CD4+ 350
cls./mm3.
Independentemente da IG.
Independentemente da IG.
Sintomtica**.
Tratar + quimioprofilaxia
primria para IO.
2 ITRN + IP/r
Alternativo
2 ITRN + ITRNN
158
1 escolha
2 escolha
2 ITRN
AZT+3TC
ddI EC +3TC
ou d4T + 3TC
IP
LPV/r
SQV/r(1)
ITRNN
NVP(2)
Abreviaturas:
ITRN = inibidor da transcriptase reversa anlogo de nucleosdeo ou nucleotdeo;
AZT = zidovudina; ddI EC = didanosina entrica;
3TC = lamivudina; d4T = estavudina;
ITRNN = inibidor da transcriptase reversa no-anlogo de nucleosdeo;
NVP = nevirapina.
IP = inibidor da protease; r = ritonavir como adjuvante farmacolgico; LPV = lopinavir; SQV = saquinavir
A adeso pode ser comprometida em razo da maior possibilidade de ocorrerem efeitos colaterais.
(2)
A NVP deve ser usada com cautela em mulheres com LT-CD4+ 250 cls./mm3 devido ao risco elevado de
hepatotoxicidade.
(1)
Agentes
alternativos
Dados
insuficientes
para recomendar
o uso
No
recomendado
Zidovudina**
Lamivudina**
Didanosina
Estavudina
Abacavir#
Tenofovir
Nevirapina
Efavirenz
Inibidores de
Protease (IP)
Lopinavir/
ritonavir
Indinavir
(combinado
com reforo de
ritonavir)
Saquinavir/
ritonavir
Atazanavir
Darunavir
Fosamprenavir
Inibidores de
Integrase
Raltegravir
Inibidores de
Fuso
Enfuvirtida
Classe do ARV
ITRN/ ITRNt
ITRNN
*Adaptado de: Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV Infected Women for Maternal Health
and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States, 2008.
Legenda: ITRN = inibidor de transcriptase reversa anlogo de nucleosdeos; ITRNt = inibidor de transcriptase reversa
anlogo de nucleotdeos; ITRNN = inibidor de transcriptase reversa no anlogo de nucleosdeos; IP = inibidor de
protease; CGM = cpsula de gelatina mole; CGD = cpsula de gelatina dura.
** A zidovudina e a lamivudina so includas como uma combinao de dosagem fixa no biovir.
# Esquemas com trs ITRN incluindo o abacavir so virologicamente menos potentes quando comparados a
esquemas de TARV de alta potncia baseada em IP. Esquemas com trs ITRN somente devem ser usados quando
no possvel administrar um esquema TARV de alta potncia ITRNN ou baseado em IP/r (ex.: devido a interaes
medicamentosas significativas). Est sendo desenvolvido um estudo de avaliao do uso de zidovudina/lamivudina/
abacavir entre gestantes com <55.000 cpias/ml de RNA de HIV enquanto esquema de uso limitado de classes
159
(class-sparing regimen).
Qtd de zidovudina
Nmero
(gotas/min)
40kg
8ml
36
50kg
10ml
37
60kg
12ml
37
70kg
14ml
38
80kg
16ml
39
18ml
39
90kg
4ml
35
50kg
5ml
35
60kg
6ml
35
70kg
7ml
36
80kg
8ml
36
90kg
9ml
36
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161
162
163
164
165
Por isso, a presena de infeco HPV no constitui indicao para parto cesariano.
As formas de infeco pelo HPV so classificadas em trs categorias:
Clnica: a forma evidencivel a olho nu (condiloma acuminado ou plano) e
representa cerca de 1% dos casos;
Subclnica: diagnstico por meio do exame colposcpico ou microscpico
(citologia ou histologia). Representa 60% do HPV anogenital externo e 95% do
HPV cervical;
Latente: diagnstico apenas por meio das tcnicas de hibridizao do DNA
viral em indivduos com clnica e cito/histologia normais.
O diagnstico das verrugas genitais feito por inspeo visual e pode ser confirmado por bipsia, embora uma bipsia somente seja necessria em certas condies
(por exemplo: ausncia de resposta ou piora ao tratamento, gestante imunossuprimido, presena de verrugas pigmentadas, induradas, fixas, sangrantes ou ulceradas). No
existem evidncias para a realizao de testes de identificao de DNA para o diagnstico ou manejo de leses verrugosas.
O principal risco da infeco pelo HPV no transcorrer da gestao a possvel
contaminao do recm-nascido (RN) durante sua passagem pelo canal de parto. Tal
contaminao atinge principalmente a rvore respiratria do RN. Outra complicao
o desenvolvimento de leses papilomatosas nas regies anogenital e conjuntival aps
o nascimento. Embora o mecanismo clssico da contaminao dos RNs seja pela passagem pelo canal de parto, outros modos de transmisso intra-tero tm sido citados.
H referncias de positividade para HPV-DNA em lquido amnitico, e estudos referem
casos de papiloma laringeal juvenil em neonatos de gestantes submetidas cesariana.
Diagnstico
mais comum pela identificao de leso na vulva, perneo, regio perianal
e vagina. O diagnstico da infeco subclnica do HPV em gestantes geralmente
constitui achado no exame colpocitolgico, realizado com finalidade de rastreamento
do cncer do colo uterino. Na presena de colpocitologia compatvel com infeco
pelo HPV, a realizao da colposcopia til para detectar, em todo trato genital da
gestante, os locais da manifestao da infeco.
Conduta
reconhecido que a melhora clnica reduz a transmisso, porm nenhum tratamento erradica o HPV. A infectividade das leses subclnicas e latentes desconhecida. A maioria das gestantes necessitar de um curso de tratamento, com resposta
provvel em cerca de 3 meses de tratamento.
O objetivo do tratamento a remoo das leses sintomticas. Atualmente tem
sido dada preferncia ao tratamento com resseco da leso (material para reavaliao pelo patologista) em vez do tratamento destrutivo ou ablativo, que deve ser feito
depois da avaliao histolgica. No existe tratamento ideal. A taxa de recidiva alta:
25% em 3 meses, independentemente do tipo de tratamento.
166
167
parte da flora normal da vagina, por isso sua presena em culturas (principalmente da
Gardnerella vaginalis) no indica necessariamente a doena. Ocorre em mais de 20%
das gestaes, mas a maioria assintomtica. Est associada rotura prematura de
membranas, baixo peso ao nascimento e prematuridade.
Diagnstico
O diagnstico da vaginose clnico. A gestante se queixa de corrimento
acinzentado com odor de peixe, que facilmente confirmado no exame especular. O
pH vaginal est acima de 4,5 e o teste das aminas positivo. No exame microscpico,
observa-se a presena de clue cells (clulas pista) tanto no exame a fresco quanto em
colorao de Gram.
No entanto, esses so critrios de execuo difcil e demorada. O uso de
colorao de Gram com semi-quantificao da flora vaginal tem alta sensibilidade e
especificidade para vaginose bacteriana, avaliando pequenas quantidades ou ausncia de lactobacilos com grande presena de bacilos Gram negativos/Gram variveis.
No h benefcio claro para preconizar a pesquisa de vaginose bacteriana em
gestantes assintomticas em gestaes de baixo risco. Porm, em gestaes de alto
risco, principalmente nas mulheres que apresentaram prematuridade em gestaes
anteriores, parece haver benefcio em fazer a pesquisa de vaginose e tratar as positivas
com metronidazol oral. Observou-se reduo da incidncia da prematuridade e de
rotura prematura de membranas em alguns estudos, mas no em todos. Assim, recomenda-se considerar a pesquisa de vaginose bacteriana em gestantes de alto risco
para prematuridade.
Tratamento
H esquemas teraputicos eficazes na gestao, sem risco de teratogenicidade.
Esquema 1: Metronidazol 250 mg via oral, trs vezes por dia, 7 dias OU
Esquema 2: Metronidazol 500 mg via oral, duas vezes por dia, 7 dias OU
Esquema 3: Clindamicina 300 mg via oral, duas vezes por dia, 5 dias.
168
Queixas:
VAGINOSE BACTERIANA
Esquema 1: Metronidazol 250 mg via oral, trs vezes por dia, 7 dias; ou
Esquema 2: Metronidazol 500 mg via oral, duas vezes por dia, 7 dias; ou
Esquema 3: Clindamicina 300 mg via oral, duas vezes por dia, 5 dias.
169
ANEMIAS NA GESTAO
Durante a gestao, h aumento do volume plasmtico em at 50% (1.000ml)
e do nmero total de hemcias circulantes em cerca 25% (300ml), para suprir as necessidades do crescimento uterino e fetal. Por esse motivo, frequentemente h a queda
fisiolgica dos nveis de hematcrito e hemoglobina. A hemodiluio alcana o seu
nadir no final do segundo trimestre e incio do terceiro. Esse processo aumenta a perfuso placentria, facilitando assim as trocas gasosas e de nutrientes. Cerca de seis semanas aps o parto, na ausncia de perda sangunea excessiva durante o parto, esses
nveis retornam ao normal.
A anemia pode ocorrer por perda sangunea, destruio excessiva dos
eritrcitos ou deficincia de sua produo. Anemia na gestao, de acordo com a
Organizao Mundial da Sade (OMS), definida como nvel de hemoglobina abaixo
de 11g/dL. Ela pode ser classificada como leve (Hb 10 10,9g/dL), moderada (Hb 8
9,9g/dL) e grave (Hb 8g/dL). Adotando esse critrio, at 50% das mulheres grvidas
so consideradas anmicas. interessante adotar outros critrios para a conceituao
e para o diagnstico de anemia. Os ndices corpusculares, principalmente o Volume
Corpuscular Mdio (VCM = 81-95dL) no sofrem variaes e podem, ento, ser tomados
com tal finalidade. Para fins prticos, tomando-se o VCM como indicador, identificamse trs tipos de anemia: microcticas (VCM = <85dL), normocticas (VCM entre 85 e
95dL) e macrocticas (VCM >95dL).
A incidncia de anemia varia de acordo com a populao estudada. Em pases
em desenvolvimento, a anemia bem mais frequente, e est associada a problemas
nutricionais e outras doenas que a potencializam, como infeces e parasitoses gastroinstestinais. Nesses mesmos pases, aonde uma das principais causas de morbimortalidade materna a hemorragia ps-parto, a presena de anemia pode potencializar
esse problema.
As principais causas de anemia na gestao so:
Deficincia de ferro;
Deficincia de cido flico;
Deficincia de vitamina B12;
Hemoglobinopatias (anemia falciforme, talassemias);
Perda sangunea crnica (sangramentos gastroinstestinais ocultos).
Anemia ferropriva
A deficincia de ferro a principal causa de anemia na gestao. Os depsitos
de ferro so reduzidos durante a gravidez em decorrncia de uma maior demanda
para suprir o aumento da hemoglobina circulante e o desenvolvimento fetal. Assim, h
uma reduo da porcentagem de saturao de transferrina e hemcias hipocrmicas e
microcticas comeam a ser liberadas pela medula ssea na circulao. Se a ingesta de
ferro for insuficiente, se o intervalo interpartal for curto ou se o parto for complicado
por hemorragia, a anemia por deficincia de ferro rapidamente se instalar.
171
172
Repetir o exame em 60 dias. Se os nveis estiverem subindo, manter o tratamento at hemoglobina atingir 11g/dL, quando dever ser mantida a dose de 60mg/
dia e repetir o exame em torno da 30 semana.
Hemoglobina <8g/dL: diagnstico de anemia grave, a ser investigada e tratada
em servio tercirio.
SULFATO FERROSO: um comprimido = 200mg,
o que corresponde a 40mg de ferro elementar.
Anemia megaloblstica
A anemia megaloblstica causada por um defeito na sntese de DNA, que afeta as clulas de renovao rpida, s quais se incluem os precursores hematolgicos
e as clulas do epitlio gastrointestinal. Ocorre um desequilbrio entre crescimento e
diviso celular, assim, enquanto o desenvolvimento citoplasmtico normal, a diviso
celular lenta, levando desproporo observada entre o tamanho do ncleo e do
citoplasma, a chamada dissociao ncleo-citoplasmtica. Estas alteraes ocorrem
em todos os setores da hematopoese: eritroctico, granuloctico e megacarioctico. A
consequncia dessa dissociao a eritropoese ineficaz, com consequente destruio
eritrocitria j no meio intramedular. As deficincias de folato, de vitamina B12 ou de
cobalamina so as causas mais comuns e mais importantes de anemia megaloblstica.
O cido flico uma vitamina hidrossolvel encontrada em vegetais verdes,
amendoins e fgado. Os depsitos de folato encontram-se primariamente no fgado e
so suficientes para seis semanas. Aps trs semanas de dieta pobre em cido flico,
os nveis sricos de folato comearo a declinar e as alteraes na eritropoese iniciaro
aps aproximadamente 18 semanas.
Durante a gestao, a deficincia de folato a causa mais comum de anemia
megaloblstica, sendo a deficincia de vitamina B12 uma causa mais rara. A neces
sidade diria de folato fora do perodo gestacional de aproximadamente 50g, valor
que aumenta de trs a quatro vezes durante a gestao. H um declnio na absoro
do cido flico e em contrapartida um aumento da demanda em decorrncia do
desenvolvimento fetal.
Em geral, as manifestaes clnicas da anemia megaloblstica na gestao
ocorrem antes do terceiro trimestre. Como na anemia ferropriva, pode-se suspeitar
do diagnstico de anemia megaloblstica a partir de anamnese e exame fsico cuidadosos. Se a gestante for de risco para desenvolver anemia por deficincia de cido
flico ou apresentar anemia moderada, deve-se procurar fazer o diagnstico antes das
alteraes megaloblsticas se instalarem.
A deficincia de ferro aumenta a morbidade materna em consequncia da anemia, o que pode se agravar muito no puerprio se a perda sangunea no parto for
volumosa. O feto raramente afetado pela deficincia de folato e esse tipo de anemia
no aumenta significantemente a morbidade perinatal.
173
Diagnstico
Hemograma: variaes na forma e tamanho dos eritrcitos (aniso e poiquilocitose, respectivamente), com possvel presena de macrovalcitos. Nos casos
mais graves, possvel aparecimento de pontilhado basfilo e de restos nucleares. Macrocitose (VCM varia de 100 a 150dL) e anisocitose com ndice de RDW
(Red Cell Distribution Width) aumentado. Neutrfilos podem apresentar hipersegmentao do ncleo (pleiocariocitose) e pode haver leucopenia, bem como
plaquetopenia.
Contagem de reticulcitos baixa.
Em gestantes com anemia ferropriva com ausncia de microcitose,
deve-se suspeitar de anemia megaloblstica associada.
Dosagem de folato srico e do folato nas hemcias.
Mielograma: presena de megaloblastos (clulas gigantes com grande quantidade de citoplasma e ncleo com caractersticas imaturas). A relao G:E (granulcitos/eritrcitos medulares) costuma estar invertida devido hiperplasia
eritroide. Presena de metamielcitos gigantes, denominada de alterao de
Tempka-Braun. Os megacaricitos podem ter tamanho aumentado, com poucos grnulos no citoplasma e alterao nuclear. Na colorao para ferro, os sideroblastos esto aumentados em nmero e contm maior quantidade de grnulos de ferro.
Dosagem de bilirrubina: aumento da bilirrubina indireta.
Desidrogenase lctica (DHL): aumentada devido hemlise intramedular.
Conduta
cido flico: a maioria dos suplementos vitamnicos prescritos na gestao
contm 1mg de cido flico, quantidade suficiente para prevenir e tratar a deficincia
de folato.
Aps trs dias de tratamento com cido flico, usualmente ocorre uma reticulocitose e em seguida h a recuperao da hemoglobina. O valor do hematcrito deve
aumentar em 1% por dia aps uma semana de tratamento. A resposta ao tratamento
rpida, com melhora da anemia em uma semana. Na falta da resposta esperada ao
tratamento, necessrio considerar a presena de outras deficincias concomitantes,
pois a deficincia de cido flico geralmente cursa tambm com deficincia de ferro.
Se aps uma semana de tratamento com cido flico a gestante no apresentar uma
reticulocitose significante, a anemia ferropriva concomitante deve ser considerada.
Profilaxia
Nas regies em que a anemia megaloblstica na gestao for um problema
comum, como por exemplo, em reas afetadas pela malria, o uso rotineiro justificado. Nesses locais, a prescrio rotineira de cido flico combinada com quimioprofilaxia antimalrica melhora o prognstico materno-fetal. A maioria dos suplementos
vitamnicos prescritos na gestao contm 1mg de cido flico, quantidade suficiente
para prevenir e tratar a deficincia de folato. Quantidades maiores de cido flico
somente so recomendadas para pacientes com hemoglobinopatias que utilizem
174
anticonvulsivantes, ou com gestaes gemelares, ou multparas com intervalo interpartal curto. Nesses casos, recomenda-se o uso de 5mg de cido flico.
Hemoglobinopatias
Em termos de estrutura, a hemoglobina uma protena tetramrica composta
por dois pares de cadeias polipeptdeas ligadas por uma molcula do grupo heme.
As cadeias polipeptdeas so chamadas de alpha(), beta(), gamma(), delta(),
epsilon() e zeta(). A hemoglobina adulta (hemoglobina A) compreende 95% do total
da hemoglobina e formada por duas cadeias e duas cadeias . Os outros 5% consistem de hemoglobina A2 (formada por duas cadeias e duas cadeias ) e hemoglobina
fetal F (formada por duas cadeias e duas cadeias ). A hemoglobina F primria do
feto e declina no terceiro trimestre de vida intrauterina atingindo o seu nadir alguns
meses aps o nascimento. As hemoglobinopatias ocorrem quando h uma mudana
na estrutura da cadeia peptdea ou uma falha em sintetizar uma cadeia especfica. Os
genes que codificam as cadeias esto localizados no brao curto do cromossomo 16,
e os que codificam as cadeias esto localizados no brao curto do cromossomo 11.
Anemia falciforme
A anemia falciforme uma das doenas hereditria mais comum no Brasil. A
causa da doena uma mutao de ponto da globina beta da hemoglobina, originando no lugar da hemoglobina A (HbA) uma hemoglobina mutante denominada hemoglobina S (HbS). Em determinadas situaes, estas molculas alteradas podem sofrer
polimerizao com falcizao (assumindo forma de foice, da o nome falciforme) das
hemcias, ocasionando encurtamento da vida mdia dos glbulos vermelhos, fenmeno de vaso ocluso, episdios de dor e leso de rgos.
A denominao ANEMIA FALCIFORME reservada para a forma da doena que
ocorre em homozigose(SS), ou seja, a criana recebe de cada um dos pais um gene
para hemoglobina S. Quando recebe de um dos pais um gene para hemoglobina S e
do outro um gene para hemoglobina A ela apenas portadora do TRAO FALCIFORME,
no tem a doena e no precisa de cuidados especiais.
Alm disso, o gene da hemoglobina S pode combinar-se com outras alteraes
hereditrias das hemoglobinas como hemoglobinas C, D, E Alfa e Beta Talassemias
gerando combinaes que se apresentam com os mesmos sintomas da combinao
SS. O conjunto de combinaes SS, SC, SD, S/Beta Talassemia e outras denomina-se
DOENA FALCIFORME.
A doena originou-se na frica e foi trazida s Amricas pela imigrao forada dos
escravos, hoje encontrada em toda Europa e em grandes regies da sia. A doena falciforme faz parte de um conjunto de doenas que denominamos HEMOGLOBINOPATIAS.
Os dados do Programa Nacional de Triagem Neonatal do Ministrio da Sade estimam que nasam por ano, no Brasil, em torno de 3 mil crianas com Doena
Falciforme e 200 mil com Trao. Maiores prevalncias so encontradas nos estados da
Bahia, Rio de Janeiro, Pernambuco, Minas Gerais e Maranho.
175
176
177
Propedutica auxiliar
Trimestralmente so avaliados o hemograma completo, a contagem de reticulcitos, a urocultura, provas de funo heptica e renal, a glicemia, protenas totais
e fraes, e sorologias. Solicitar tambm ultrassonografia, conforme a rotina.
A Dopplervelocimetria deve ser realizada com 26 semanas e semanalmente
aps 30 semanas, ou ento cardiotocografia semanalmente aps 28 semanas.
O Perfil biofsico fetal deve ser acompanhado em caso de alteraes nos exa
mes anteriores.
O exame do colo do tero feito no segundo e terceiro trimestres para detectar
adelgaamento e dilatao que podem indicar trabalho de parto prematuro.
Conduta
Caso todos exames estejam normais, fazer o acompanhamento com complementao vitamnica com cido flico 10mg/dia, clcio 500mg/dia, complexo B 2dg/
dia vitamina C e zinco.
Trabalho de parto e parto
As alteraes hemodinmicas da anemia e o dbito cardaco alto so acentuados durante a contrao. A dor pode ser controlada pelo uso liberal de analgsicos.
A anestesia epidural eficaz para encurtar a durao do trabalho de parto. Frequentemente a funo cardaca est comprometida. A reposio de fludos deve ser feita
durante todo o trabalho de parto e no parto, com o controle das funes pulmonares
e cardacas. A monitorao fetal deve ser continuo, j que a insuficincia placentria
comum. O parto vaginal o desejvel. A indicao de cesariana obsttrica.
Os cuidados ps-parto incluem evitar tromboembolismo atravs da deambulao precoce, evitar anemia por perda de sangue e manter hidratao adequada.
Transfuso de sangue
Um importante e ainda no bem estabelecido aspecto dos cuidados das pacientes grvidas com doena falciforme a indicao de transfuso de sangue.
As complicaes das transfuses como aloimunizao, precipitao de crises
dolorosas e transmisso de infeces, tornam necessrio reavaliar o uso de transfuses
profilticas.
Na doena falciforme todos os tecidos e rgos esto em risco de sofrer leses
isqumicas e as complicaes mdicas e obsttricas acontecem apesar do uso de
transfuses de sangue.
As transfuses tm sido indicadas para toxemia, gravidez gemelar, mortalidade
perinatal prvia, septissemia, insuficincia renal aguda, bacteremia, anemia grave
reduo em 30% dos nveis basais no hematcrito, ou este igual ou menor que 20,
nveis de hemoglobina abaixo de 7g/dl, sndrome torxica aguda, hipxemia, cirurgia
e angiografia.
178
Crise
Aconselhamento genco;
Orientao nutricional;
Suplementao c. flico;
Hb/Htc;
Urina I/Urocultura;
Analgesia, O2 e
Hidratao.
No responsiva
Transfuso
Diagnsco e tratamento de
infeces.
USG precoce.
Crise
Analgesia, O2 e
Hidratao.
Segundo trimestre:
Controle Hb/Htc;
Urina I/ Urocultura;
USG morfolgico.
No responsiva
Transfuso
Diagnsco e tratamento de
infeces .
Crise
Terceiro trimestre:
USG seriado para controle ILA
e RCIU;
Controle vitalidade fetal;
Controle Hb/Htc;
Urina I/ Urocultura.;
Parto no termo
Analgesia, O2 e
Hidratao.
No responsiva
Transfuso
Talassemia
A talassemia caracteriza-se pelo defeito na sntese da cadeia de globina, ocasionando anemia microctica. As talassemias so classificadas de acordo com a cadeia
de globina afetada, sendo as mais comuns a -talassemia e a -talassemia. Indivduos
heterozigotos frequentemente so assintomticos.
A alfa talassemia uma doena frequente em descendentes da regio mediterrnea e atinge pelo menos 10% da populao do sudoeste do Estado de So Paulo. Em
algumas regies do Pas, pode alcanar 20%. A alta frequncia e diversidade de portadores na populao brasileira devida s diferenas na composio tnica das regies
e grande miscigenao ocorrida ao longo da histria do Brasil.
Indivduos normais possuem quatro genes responsveis pela produo de
globinas alfa. Anlises por tcnicas de hibridizao mostraram que os quatro genes
alfa encontram-se dois em cada cromossomo 16. As formas de talassemia alfa so resultantes da deficincia de um, dois, trs ou quatro genes alfa. Seus portadores so
caracterizados segundo o nmero de genes afetados em: portador silencioso alfa
talassemia minor (um gene alfa afetado); talassemia alfa heterozigota (dois genes
alfa afetados); doena de hemoglobina H (trs genes alfa afetados); e Sndrome de
Hidropsia Fetal por Hemoglobina Barts (quatros genes alfa afetados).
179
A beta talassemia a forma mais comum da doena. Assim como na alfa, indivduos heterozigotos geralmente so assintomticos e so diagnosticados por um
aumento nos nveis de hemoglobina A2. Os heterozigotos para beta talessemia apre
sentam diferentes formas de expresso. Nos indivduos homozigotos, a sntese de
hemoglobina A1 pode estar totalmente suprimida e esse estado conhecido como
talassemia major ou anemia de Cooley. Nesse caso, h um aumento da hemoglobina
F e da hemoglobina A2 e as pacientes so dependentes de transfuses sanguneas,
apresentam hepatoesplenomegalia e alteraes sseas importantes, devidas elevada hematopoiese. Geralmente, no chegam idade adulta devido a complicaes
cardiovasculares e infeces.
Gestantes com beta talassemia minor apresentam anemia microctica que no
interfere com a gestao. Podem apresentar uma maior incidncia de restrio de
crescimento intrauterino e oligohidrmnio, mas o prognstico perinatal no se altera.
Por outro lado, gestantes com beta talassemia intermediria apresentam esplenome
galia e anemia importantes, tornando-se dependentes de transfuses durante a
gestao. Essa anemia pode ser suficiente para causar complicaes srias, como insuficincia cardaca. At recentemente, gestaes em mulheres com beta talassemia
major eram extremamente raras devido gravidade da doena e atraso na maturao
sexual em consequencia da deficincia hipotalmica e da anovulao. Com o advento de hipertranfuses e terapia de quelao de ferro, as gestaes tm sido possveis
nessas gestantes. Porm s devem ser recomendadas para gestantes que possuam
funo cardaca normal e que mantenham os nveis de hemoglobina em torno de 10g/
dL s custas de transfuses sanguneas.
Diagnstico Clnico
O curso das gestaes em portadoras de alfa talassemia minor semelhante
ao de gestantes normais. Mesmo nas pacientes com doena da hemoglobina H, a
gestao cursa de maneira favorvel, ainda que haja anemia importante.
Propedutica auxiliar
Hemograma: hemoglobina <11,0g/dL, VCM diminudo, microcitose na beta talassemia minor.
Eletroforese de hemoglobina.
Valores normais do perfil de ferro.
Tratamento
Durante a gestao, os nveis de hemoglobina devem ser mantidos em torno de 10g/dL. A suplementao de ferro rotineira deve ser evitada. J o cido flico
pode ser utilizado e parece ser til para o aumento da hemoglobina periparto. Caso
necessrio, indica-se transfuso.
Como na anemia falciforme, o parto deve seguir a indicao obsttrica, no
havendo indicao de cesrea eletiva.
180
Microcca
Macrocca
Nvel cido flico
Normocca
Reculcitos
Diminudos
Dosar ferro
e ferrina
Reculcitos
Aumentados
Diminudos
Acompanhar Htc
Diminudo
Aumentados
Pesquisar deficincia de
ferro e cido flico
Aumentado
Suplementao de
cido flico
Contagem de reculcitos e
dosagem de Vit B12
Anemia microangioptica
causada por pr-eclmpsia grave, eclmpsia, sndrome HELLP, prpura trombocitopnica trombtica e sndrome hemoltico urmica.
A bilirrubina se encontra acima de 1,2mg/dL, e h presena significativa de
esquizcitos em sangue perifrico (>5% no campo microscpico).
O tratamento o do fator causal.
181
DIABETES
O diabetes mellitus uma doena metablica crnica, caracterizada por hiperglicemia. responsvel por ndices elevados de morbimortalidade perinatal, especialmente macrossomia fetal e malformaes fetais.
O diabetes mellitus associado gravidez pode ser classificado como:
Diabetes gestacional (diagnosticado durante a gravidez).
Diabetes pr-gestacional (diabetes prvio gravidez: tipo 1, tipo 2 ou outros).
O diabetes pr-gestacional representa 10% das gestantes com diabetes na
gravidez e requer manejo adequado antes mesmo da mulher engravidar.
No nvel da ateno bsica, as equipes devem estar atentas para com as mulhe
res diabticas que planejam engravidar, j que estas devem ser referenciadas para
centros de ateno secundria ou terciria visando: compensao metablica, prconcepo; avaliao da presena de complicaes crnicas da doena; e orientao
especializada para a preveno de malformaes fetais, incluindo o uso rotineiro de
cido flico. importante que essas mulheres engravidem com nveis glicmicos adequados, com o objetivo de prevenir as malformaes fetais associadas hiperglicemia
periconcepcional e as demais complicaes maternas e fetais associadas gravidez.
Quanto mais descompensado estiver o controle glicmico destas mulheres no momento da concepo, maior o risco de abortamento e de malformaes do concepto.
Mulheres com diabetes que engravidaram sem esse planejamento tambm devem ser
encaminhadas a servio especializado prontamente.
Diabticas com nefropatia ou vasculopatia devem ser orientadas a no engravidar.
Diabetes gestacional
O diabetes gestacional definido como a intolerncia aos carboidratos, de
graus variados de intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante a gestao,
podendo ou no persistir aps o parto. No Brasil, a prevalncia do diabetes gestacional em mulheres com mais de 20 anos, atendidas no Sistema nico de Sade, de
7,6% (IC95% 6,9-8,4 critrio da Organizao Mundial da Sade), 94% dos casos apresentando apenas tolerncia diminuda glicose e seis apresentando hiperglicemia no
nvel de diabetes fora da gravidez.
Rastreamento e diagnstico
Embora no exista consenso sobre qual mtodo o mais eficaz para rastreamento e diagnstico do diabetes gestacional, as recomendaes a seguir oferecem
uma alternativa efetiva para tal. O rastreamento deve ser iniciado pela anamnese para
a identificao dos fatores de risco:
Idade igual ou superior a 35 anos;
ndice de massa corporal (IMC) >25kg/m2 (sobrepeso e obesidade);
183
1h
2h
95mg/dL
180mg/dL
155mg/dL
Dois ou mais valores devem estar acima do normal para confirmao diagnstica.
Recomenda-se ainda a dosagem de hemoglobina glicada nos casos de diabetes e gestao, devido sua associao, quando aumentada, com malformaes.
184
Diabetes pr-gestacional
O diabetes pr-gestacional pode ser do tipo 1 ou 2, sendo que na maioria dos
casos na gestao so do tipo 2, caracterizado por surgir em idades mais tardias, com
resistncia perifrica insulina, deficincia relativa de insulina, obesidade e desenvolvimento de complicaes vasculares, renais e neuropticas. O diabetes tipo 1, anteriormente conhecido como diabetes juvenil, menos comum, caracteriza-se por surgir
em idades mais precoces e por um processo autoimune que destri as clulas do
pncreas, levando necessidade de insulinoterapia.
Manejo do diabetes na gravidez
Mulheres que apresentam diabetes gestacional devem ser encaminhadas para
centros de ateno secundria. As gestantes com diagnstico de diabetes pr-gestacional devem ser manejadas em centros de assistncia terciria por equipe multidisciplinar composta por mdico obstetra, endocrinologista, nutricionista, enfermeira
obstetra e outros profissionais, dependendo da necessidade e gravidade do caso. As
gestantes diabticas em acompanhamento em centros de ateno secundria ou terciria podero tambm ser acompanhadas pelas equipes de ateno bsica visando
maior controle e aderncia aos tratamentos preconizados nos nveis de maior complexidade.
No manejo da gestante diabtica devem ser adotadas as recomendaes des
critas a seguir:
Dieta
Recomendao de ganho
de peso (kg) semanal mdio no 2 e 3 trimestres
Recomendao de
ganho de peso (kg)
total na gestao
2,3
0,5
12,518,0
Adequado (A)
1,6
0,4
11,516,0
Sobrepeso (S)
0,9
0,3
7,011,5
Obesidade (O)
0,3
7,0
Estado Nutricional
Inicial (IMC)
185
CONSIDERAR
Quando o ndice de massa corporal for normal, a ingesto calrica diria deve
ser estimada na base de 3035Kcal/Kg.
Em gestantes com sobrepeso ou obesas, devem ser recomendadas pequenas
redues na ingesto calrica (dietas com 24kcal/Kg/dia no parecem induzir
efeitos adversos ao feto).
Gestantes magras (IMC <19) requerem ingesto calrica na base de 40kcal/Kg/
dia para prover ganho adequado de peso.
A dieta deve ser fracionada em cinco a seis refeies dirias.
A composio calrica diria inclui 4050% de carboidratos complexos ricos
em fibras, 20% de protenas e 3040% de gorduras no saturadas.
A distribuio calrica diria ser de 1020% no caf da manh, 2030% no almoo,
2030% no jantar e at 30% para lanches, incluindo um lanche ao deitar para
evitar a hipoglicemia noturna se a mulher estiver em uso de insulina.
Carboidratos de absoro rpida, como o acar comum, quando permitidos
moderadamente a gestantes com bom controle metablico, devem entrar no
clculo do valor calrico total da dieta. Adoantes artificiais no calricos podem
ser utilizados.
Adoantes
Adoantes tm sido utilizados pelas gestantes, tanto por automedicao como
por recomendao mdica. O quadro abaixo permite orientao mais acurada
sobre os riscos, dada a variedade disponvel no mercado.
Quadro 32. Adoantes disponveis no mercado e seu grau de risco
Risco
Sacarina.
Ingesto diria
aceitvel
5mg/kg/dia.
Ciclamato.
11mg/Kg/dia.
Sacarina + ciclamato.
stevia + ciclamato + sacarina.
Acessulfame + ciclamato: Finett.
Ciclamato + frutose + lactose: Frutak.
Aspartame.
40mg/kg/dia.
C em
mulheres
com fenil
cetonria
Sucralose.
15mg/Kg/dia.
Acessulfame-K.
15mg/Kg/dia.
Acessulfame + ciclamato.
186
Stvia.
B (?)
5,5mg/Kg/dia.
Atividade fsica
A atividade fsica deve fazer parte da estratgia de manejo do diabetes na
gestao. Gestantes sedentrias podem ser orientadas a iniciar um programa de
caminhadas regulares ou equivalente e/ou exerccios de flexo dos braos, 20 minutos por dia. Gestantes que j praticavam exerccios regularmente podem mant-los,
evitando os de alto impacto.
60% das gestantes com diabetes gestacional podem se manter euglicmicas,
sem maiores riscos para a gravidez, somente com dieta e atividade fsica.
Controle glicmico
Nas gestantes com diagnstico de diabetes gestacional, o controle glicmico
deve ser feito com glicemias de jejum e ps-prandiais semanais. O controle tambm
pode ser realizado com avaliaes de ponta de dedo.
Aps 7 a 14 dias de dieta, realizar perfil glicmico ambulatorial, por meio de
glicemia de jejum, uma hora aps o caf e uma hora aps o almoo, sendo considerados anormais valores maiores ou iguais a 95mg/dL (jejum) e 140mg/dL (1 hora aps
as refeies). Se a gestante apresentar um dos valores alterado com a dieta adequada,
est indicada insulinoterapia.
A medida da glicosria no til na monitorao do controle metablico na
gravidez.
Nas gestantes com diagnstico de diabetes pr-gestacional e naquelas em uso
de insulina, o controle glicmico deve ser mais rigoroso, com medies dirias pela
manh em jejum, antes do almoo, antes do jantar, uma ou duas horas aps o almoo
e uma ou duas horas aps o jantar. Medies adicionais podem ser realizadas ao deitar
e durante a madrugada (23h), especialmente em gestantes que apresentarem sintomas de hipoglicemia noturna. Para tal, as gestantes devem ser orientadas na monitorao domiciliar das glicemias capilares e para o uso adequado dos glicosmetros,
devendo ser acompanhadas por pessoal de enfermagem treinado.
Hipoglicemiantes orais
Embora j existam estudos com o emprego de hipoglicemiantes orais na gravidez, como a gliburida, os mesmos ainda no devem ser utilizados na prtica clnica at
que mais estudos possam confirmar a sua segurana. As mulheres que estiverem em
uso dos mesmos devem interromp-los ao engravidar.
Insulinoterapia
Nas grvidas com diabetes gestacional, o tratamento com insulina deve ser in-
187
Fim de tarde
Noite
(em jejum)
(s 18h)
(s 22h)
Insulina NPH
813 U
------------
35 U
Insulina Regular
47 U
3-5 U
-----------
Dependendo dos nveis glicmicos, outras doses podem ser necessrias, principalmente de insulina regular, para se atingir o objetivo teraputico.
As gestantes em uso de insulina e seus familiares devem ser orientados para
o reconhecimento de sinais de hipoglicemia. Na ocorrncia destes, deve ser realizada
medio imediata da glicemia capilar se estiver disponvel o glicosmetro. Na ocorrncia
de hipoglicemia e/ou sinais fortemente sugestivos da mesma, a gestante deve ingerir
um copo de leite com acar. Principalmente nas portadoras de diabetes tipo 1, deve-se
disponibilizar o glucagon para uso em casos mais graves (ex.: perda da conscincia).
188
Gestantes diabticas
insulino-dependentes
sem vasculopatia
Gestantes diabticas
insulino-dependentes
com vasculopatia
Ultrassonografia e eco
grafia inicial
1820 semanas ou no
diagnstico
1820 semanas
1820 semanas
Incio da contagem de
movimentos fetais
no indicada
2628 semanas
2628 semanas
Incio da avaliao do
crescimento fetal
28 semanas
28 semanas
26 a 28 semanas
Periodicidade da ava
liao do crescimento
fetal
Cada 4 semanas
Cada 4 semanas
Cada 4 semanas
Cardiotocografia basal
ou PBF incio
no indicada
32 semanas
2832 semanas
Periodicidade da
Cardiotocografia basal
ou PBF
no indicada
Dopplerfluxometria de
artria umbilical fetal
no indicada
no indicada
Indicada
40 semanas
Com evidncias de
maturidade pulmonar
ou 38 semanas
189
Em gestantes diabticas insulino-dependentes com vasculopatia o parto ser realizado impreterivelmente at a 38a semana.
A via do parto uma deciso obsttrica, sendo necessrio estimar o peso fetal
por avaliao clnica e ultrassonogrfica. Se o peso fetal estimado por ultrassonografia
for maior ou igual a 4.500g, pode-se considerar a realizao de cesariana.
Durante o trabalho de parto deve-se estar atento para a evoluo no partograma. A presena de distrbios de parada ou demora podem ser os primeiros sinais de
uma desproporo feto-plvica, diminuindo-se o limiar para realizao de cesariana
para minimizar a ocorrncia de distocia de ombro e outras leses de parto.
Gestantes em uso de insulina requerem
ateno especialdurante o trabalho de parto
Cesariana programada
190
Ps-parto
O aleitamento natural deve ser estimulado.
Observar os nveis de glicemia nos primeiros dias aps o parto, pois a maior
parte das mulheres com diabetes gestacional no requer mais o uso de insulina. Seu
uso estar indicado caso ocorra hiperglicemia no perodo de ps-parto. Neste caso
deve-se iniciar o tratamento com um tero da dose total de insulina que a mulher
vinha usando.
fundamental a orientao de retorno para avaliao a partir de seis semanas
aps o parto, para que o estado de regulao da glicose seja reavaliado empregandose o teste oral de tolerncia com 75g de glicose (TOTG 75). A classificao do estado
de regulao da glicose feita de acordo com as categorias diagnsticas vigentes.
Cerca de 40% das mulheres que apresentam diagnstico de diabetes gestacional se
tornaro diabticas em at 10 anos aps o parto e algumas j ficam diabticas aps
a gestao vigente. Da a necessidade de acompanhar estas mulheres com estudo da
glicemia de jejum anual pelo resto da vida ou at a confirmao do diagnstico.
191
TIREOIDOPATIAS
O exame inicial de uma gestante no pr-natal deve incluir sempre a palpao
da tireoide ao exame da regio cervical. Cerca de 0,2% das gestaes podem cursar
com patologias tireoidianas, e assim o exame fsico e a anamnese podem ajudar no
diagnstico. A doena tireoidiana materna pode ter efeitos adversos na gravidez e no
feto, aumentando o risco de abortamento e a mortalidade perinatal. O rastreio universal de gestantes para doenas da tireoide no preconizado, mas a pesquisa destas
patologias em determinados grupos especficos que possuem maior risco (gestantes
com histria pessoal ou familiar de patologias da tireoide) fortemente recomendada.
O manejo das doenas tireoidianas durante a gestao requer cuidados especiais porque a gravidez produz alteraes importantes na funo desta glndula. Essas
alteraes implicam modificaes da tireoide, que pode estar discretamente aumentada. As dosagens hormonais podem revelar diminuio do hormnio tireo-estimulante (TSH) no primeiro trimestre, mas ele retorna ao normal ao longo da gestao. O
nvel de hormnios tireoidianos totais tambm pode sofrer uma elevao, mas a triio
dotironina (T3) e a tireoxina (T4) livres permanecem dentro da faixa da normalidade.
As dificuldades de diagnstico na gravidez podem ocorrer tambm devido
semelhana entre as queixas tpicas da gestao e sintomas do hipotireoidismo (fadiga, letargia, priso de ventre) e do hipertireoidismo (irritabilidade, ansiedade, taquicardia, aumento da tireoide). Portanto, a interpretao dos resultados de testes de funo
tireoidiana durante a gestao deve ser feita com cuidado. O quadro abaixo auxilia no
diagnstico diferencial.
Quadro 35. Interpretao dos exames para diagnstico diferencial de tireoidopatias na gravidez
Dosa
gem
Gravidez
Normal
Hipotireoidismo
Gravidez +
Hipotireoi
dismo
Hipertireoi
dismo
Gravidez +
Hipertireoidismo
T4 livre
T4 total
D/N
TSH
193
TSH > 4
Ac+/TSH < 2
Ac+/TSH 2-4
Tratamento com L-T4 e
acompanhar no PP
No acompanhar
T4 livre normal baixo para IG
T4 livre e TSH
em 6 meses e
acompanhar no PP
Tratamento com L-T4 e
acompanhar no PP
Hipotireoidismo
O hipotireoidismo complica de 0,1 a 0,3% das gestaes. De maneira geral, a
principal causa de hipotireoidismo a doena autoimune conhecida como Tireoidite
de Hashimoto. A remoo cirrgica da tireoide, o tratamento prvio com iodo radioa
tivo e a deficincia nutricional de iodo, embora menos frequentes, tambm causam
hipotireoidismo.
O hipotireoidismo no tratado ou inadequadamente tratado tem sido correla
cionado com maior risco de abortamento, pr-eclmpsia, descolamento prematuro
da placenta, crescimento intrauterino restrito, prematuridade e natimortalidade.
necessrio o tratamento precoce do hipotireoidismo na gravidez, devido sua associa
o com diminuio do coeficiente cognitivo de filhos de mes hipotireodeias.
Diagnstico
Os sintomas do hipotireoidismo podem ser mascarados pelo estado hipermetablico da gestao. Sintomas moderados incluem ganho de peso modesto, letargia, diminuio na capacidade de se exercitar e intolerncia ao frio. Em mulheres com
sintomas mais importantes pode-se encontrar constipao, rouquido, perda de cabelo, pele seca e unhas descamativas. Exames laboratoriais so o mtodo preferencial
para a confirmao diagnstica. A dosagem do TSH mais sensvel do que o T4 livre
para detectar o hipotireoidismo. Se o TSH estiver alterado, deve-se dosar o T4 livre.
Mulheres com diagnstico de hipotireoidismo antes da gestao devem ter
seu TSH avaliado na primeira consulta pr-natal e depois a cada novo trimestre. Quase
metade destas gestantes necessitar aumento da dosagem de reposio de tireoxina
durante a gravidez.
194
Tratamento
O objetivo do tratamento da gestante com hipotireoidismo obter o eutireoi
dismo clnico e laboratorial. O medicamento de escolha a tireoxina livre e a dose de
ataque de 1.02.0g/kg/dia. O TSH dosado a intervalos de seis a oito semanas e a
dose ajustada em incrementos de 2550g. O alvo do tratamento ter uma dosagem
de TSH entre 0,5 e 2,5mU/L. A tireoxina deve ser ingerida pela manh, em jejum e por
pelo menos quatro horas no deve haver ingesto de ferro, clcio, alumnio ou produtos derivados de soja, pois diminuem sua absoro.
Seguimento
Depois do parto, a dosagem de tireoxina deve retornar aos nveis pr-gravdicos e deve-se avaliar os nveis de TSH em seis a oito semanas ps-parto. O aleitamento
materno no est contraindicado para mulheres em tratamento para hipotireoidismo.
Recomenda-se o monitoramento peridico com dosagem anual do TSH, dado que
mudanas de peso e idade podem alterar a funo tireoidiana.
Hipertireoidismo
O hipertireoidismo acomete cerca de 0,2% das gestaes. A Doena de Graves
a causa mais comum de hipertireoidismo durante a gravidez e responsvel por
95% dos casos. Outras causas de hipertireoidismo durante a gestao so a doena
trofoblstica gestacional, o adenoma txico e a tireoidite viral (de Quervain). A importncia do diagnstico e tratamento do hipertireoidismo durante a gestao a sua
associao com abortamento, prematuridade, crescimento intrauterino restrito, preclmpsia, natimortalidade e falncia cardaca. Mulheres com hipertireoidismo no
controlado devem adiar a gravidez at que sua doena esteja sob controle.
A Doena de Graves uma doena autoimune rgo-especfica com formao
de anticorpos estimuladores da tireoide. Esses anticorpos simulam o TSH, tm a capacidade de estimular a funo tireoidiana e podem cruzar a placenta e causar Doena
de Graves neonatal.
No ltimo trimestre de gestao pode ocorrer remisso espontnea do hipertireoidismo, permitindo a suspenso da medicao.
Diagnstico
Os sintomas de hipertireoidismo incluem taquicardia, nervosismo, tremores,
intolerncia ao calor, perda de peso, bcio, diarreia, palpitaes, exofitalmia e hipertenso arterial. Embora a nusea seja comum no incio da gestao, a ocorrncia
de hiperemese gravdica com perda de peso pode significar a presena desta patologia. Como em geral o diagnstico clnico difcil, a dosagem laboratorial do TSH, do
T4 livre e do ndice de tireoxina livre so importantes para confirmar a presena do
hipertireoidismo.
195
Tratamento
O objetivo do tratamento do hipertireoidismo durante a gravidez manter a
gestante eutireoidea com o T4 livre no nvel superior da normalidade para evitar o
hipotireoidismo fetal ou neonatal. As principais drogas antitireoidianas utilizadas para
o tratamento so o propiltiuracil (PTU) e o metimazol. Ambas so tionamidas, mas o
PTU preferido por sua menor passagem pela barreira placentria. Reaes adversas
ocorrem em cerca de 3 a 12% das gestantes em uso destas drogas, variando desde reaes leves e frequentes (erupes cutneas, prurido, intolerncia gstrica, leucopenia
e anemia) at quadros incomuns e mais graves (agranulocitose), quando a medicao
deve ser suspensa.
A dosagem inicial do PTU de 100 a 200mg a cada 8 horas e a dose total diria
deve ser de 300 a 600mg, dependendo da severidade da doena. A melhora clnica
vista em quatro semanas e a normalizao do TSH ocorre entre seis e oito semanas.
Beta-bloqueadores podem ser utilizados nos casos graves para melhorar os sintomas
cardiovasculares e devem ser retirados aps o ajuste da dose do PTU. importante o
cuidado de evitar o supertratamento porque pode resultar em hipotireoidismo materno e fetal. Outras formas de tratamento so raramente utilizadas durante a gravidez e
a ablao radioativa contraindicada porque pode destruir a tireoide fetal.
Seguimento
Mulheres com Doena de Graves devem ser seguidas depois do nascimento,
porque pode ocorrer a recorrncia ou o agravamento dos sintomas nos primeiros meses
aps o parto. As mulheres assintomticas devem ter o TSH e o T4 livre dosados cerca de
seis semanas aps o parto. O aleitamento materno no est contraindicado, mas a medicao deve ser tomada aps a mamada e deve ser dado um intervalo de trs horas at a
prxima mamada, para diminuir a concentrao da medicao no leite materno.
Crise tireotxica
A crise tireotxica durante a gravidez uma emergncia obsttrica caracterizada por estado de extremo metabolismo. Ocorre em 10% das gestantes com hipertireoidismo e est associada com alto risco de falncia cardaca materna.
O diagnstico deve ser suspeitado quando a gestante apresenta uma combinao de sintomas tais como febre, confuso mental, tonteiras, nuseas, diarreia e
arritmias cardacas. A infeco pode precipitar o aparecimento dos sintomas e deve ser
sempre descartada.
O tratamento adequado da crise tireotxica feito com combinao de medicamentos e medidas de suporte (oxignio, hidratao venosa, reposio de eletrlitos, antipirticos e compressas frias). O tratamento deve ser feito em uma unidade de
tratamento intensivo.
PTU 1g pode ser dado oralmente ou, aps ser macerado, por sonda nasogstrica, e depois continuado com doses de 200mg a cada 6 horas. Pode-se associar o
Iodeto de Sdio IV 500mg a 1g a cada 8 horas. Vrios autores recomendam o uso de
quatro doses de dexametasona 2mg IV a cada 6 horas para ajudar a bloquear a converso perifrica de T4 para T3. O tratamento com -bloqueadores para controlar a taquicardia materna reservado geralmente para as gestantes com frequncia cardaca
de 120bpm ou maiores.
196
CARDIOPATIAS
No Brasil, a incidncia de cardiopatia na gravidez de 4,2%, oito vezes maior
quando comparada a estatsticas internacionais, principalmente em funo da cardiopatia secundria doena reumtica, cuja proporo na gravidez estimada em 50%
entre outras cardiopatias. Universalmente, a cardiopatia considerada a maior causa
no obsttrica de morbidade e mortalidade materna. Quanto maior a sobrevida das
mulheres com cardiopatias congnitas ou adquiridas, maior dever ser a ateno dos
mdicos quanto s dificuldades que estas enfrentaro durante a gravidez. Sempre que
possvel, as mulheres com leses cardacas j diagnosticadas devem ser orientadas,
previamente, sobre os riscos durante a gravidez.
As mulheres grvidas, sem doenas, realizam acompanhamento pr-natal nas unidades bsicas de ateno sade, mas as mulheres com doena cardaca prvia ou suspeita, ou outros sintomas sugestivos de cardiopatia (na gravidez) devem ser encaminhadas a
um centro especializado. A assistncia pr-natal deve obedecer rotina habitual, tendo-se
o cuidado de afastar os fatores que precipitam as complicaes cardiovasculares, como:
anemia, arritmias, infeco e hipertireoidismo. De acordo com as exigncias do quadro
clnico, recomendam-se consultas simultneas com obstetra e cardiologista.
Volume sanguneo
O volume sanguneo aumenta cerca de 45% a partir do primeiro trimestre da
gestao. A atividade de renina plasmtica e os nveis de aldosterona aumentam, mediados tanto por estrgeno como progesterona, influenciando a reabsoro de sdio
e o aumento da gua corporal total. O aumento do volume plasmtico maior do que
o aumento de glbulos vermelhos, contribuindo para a queda na concentrao da hemoglobina materna (originando a anemia fisiolgica da gravidez). A hipervolemia da
gestao um mecanismo de adaptao materna ao sistema tero-placentrio e tem
importantes implicaes clnicas, observando-se uma correlao direta entre crescimento fetal intrauterino/peso ao nascimento e magnitude da expanso volmica.
Dbito cardaco
O dbito cardaco (DC) comea a se elevar em torno da 10 a 12 semanas de
gestao, com aumento mximo entre as 20 e 24 semanas. Esse aumento do DC da
ordem de 30 a 50% e se mantm at o final da gravidez. O volume sistlico o maior
197
Frequncia cardaca
Durante a gestao ocorre aumento da atividade simptica basal e reduo da
atividade parassimptica sobre o corao, observando-se elevao mdia da frequncia cardaca em torno de 16 batimentos por minuto, alm de reduo significativa de
sua variabilidade.
198
Diagnstico etiolgico
Estabelece a causa da doena cardaca como, por exemplo, reumtica, congnita ou chagsica.
Diagnstico anatmico
Estabelece as leses anatmicas existentes, como, por exemplo, estenose mitral, insuficincia mitral, estenose artica ou grau de cardiomegalia.
Diagnstico funcional
Constitui elemento de prognstico importante na gestao e visa estabelecer
a capacidade funcional do corao. As gestantes so classificadas em classe funcional
de I a IV, segundo a capacidade de realizar esforo fsico:
Classe I: gestantes com doena cardaca e sem limitao para atividade fsica.
Classe II: discreta limitao para atividade fsica.
Classe III: grande limitao frente a um esforo fsico.
Classe IV: incapacidade de realizar qualquer atividade sem apresentar sintomas de insuficincia cardaca.
Durante a gravidez normal, testes no invasivos do corao podem incluir um
eletrocardiograma, uma radiografia torcica e um ecocardiograma. O eletrocardiograma pode revelar uma mudana para esquerda do eixo eltrico, especialmente durante
o terceiro trimestre, quando o diafragma empurrado para cima pelo tero. A radiografia do trax deve ser evitada de rotina, principalmente no primeiro trimestre. A
ecocardiografia um instrumento precioso para o diagnstico e avaliao de suspeita
de doena cardaca na gestante grvida. Alteraes normais atribuveis gravidez incluem: aumento do ventrculo esquerdo (massa e dimenses), aumento da frao de
ejeo, aumento dos dimetros das cmaras direitas e consequente dilatao do anel
tricspide e insuficincia tricspide.
199
200
Cardiopatias Congnitas
A doena cardaca congnita corresponde a 10% dos defeitos cardacos orgnicos na gravidez, sendo responsvel por 0,5 a 1% das mortes maternas por razes no
obsttricas. A evoluo materno-fetal determinada pelos seguintes fatores: tipo de
cardiopatia, cianose, funo ventricular, arritmia, hipertenso arterial pulmonar e correo cirrgica prvia.
As cardiopatias acianognicas mais observadas na gravidez so: comunicao
interatrial, comunicao interventricular, persistncia do canal arterial, estenose pulmonar, estenose artica e coarctao da aorta. Complicaes clnicas podem ocorrer
durante a gestao, parto e puerprio, inerentes cardiopatia e prpria gravidez
(sndrome hipercintica). Destacam-se a insuficincia cardaca, os distrbios do ritmo
cardaco e a maior possibilidade de endocardite infecciosa e tromboembolismo.
Entre as cardiopatias congnitas cianognicas, a Tetralogia de Fallot a mais
frequente, pois cerca de 5% das mulheres alcanam a idade reprodutiva sem correo
prvia. O prognstico materno grave quando h sncope, hematcrito superior a
60%, saturao arterial perifrica de oxignio menor que 80% e presso sistlica do
ventrculo direito maior que 100mmHg. O trabalho de parto, o perodo expulsivo e o
puerprio imediato conferem especial risco, uma vez que qualquer reduo na presso
arterial e na resistncia vascular sistmica pode aumentar o shunt direita/esquerda
(com piora da hipoxemia) e levar ao bito materno. Cabe ressaltar que a correo cirrgica total ou parcial desta cardiopatia melhora a evoluo materna e promove ntida
reduo da mortalidade fetal, devendo ser realizada antes da gravidez.
Doena de Chagas
A prevalncia de gestantes infectadas pelo Tripanossoma cruzi varia de 2 a 11%
nos centros urbanos e de 23 a 58% nas reas endmicas, dependendo da regio geo
grfica considerada. O percentual de transmisso congnita entre mes chagsicas
varia de 1,6 a 18,5% em diferentes pases. Cerca de dois teros das gestantes infectadas
(entre 11 e 40 anos) apresentam a forma indeterminada da doena, coincidindo com
o perodo reprodutivo, e 30% delas desenvolvem a doena crnica (cardaca e/ ou digestiva). O prognstico da gravidez depende, fundamentalmente, da forma clnica da
doena e do grau de acometimento do sistema de conduo e ou do miocrdio. As
201
manifestaes da doena na gravidez variam desde soro positivo a alteraes eletrocardiogrficas (por exemplo: bloqueio atrioventricular, bloqueio de ramo direito e ntero-superior esquerdo, alteraes de repolarizao ventricular), arritmias, insuficincia cardaca, tromboembolismo e morte sbita. As arritmias mais frequentes so as
ventriculares e mesmo na gestao recomenda-se o uso de amiodarona (dose mxima
de 600mg/dia por via oral) para gestantes sintomticas com arritmia complexa e/ou
disfuno ventricular esquerda. O implante de marcapasso e a cardioverso eltrica,
quando indicados, podem ser realizados em qualquer poca da gestao. O tratamento da insuficincia cardaca semelhante ao realizado fora da gestao, exceto
quanto ao uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina ou bloqueadores
dos receptores de angiotensina. As drogas preconizadas so: digital e hidralazina para
reduzir a ps-carga, nitratos para reduzir a pr-carga, diurticos como a furosemida e,
nas emergncias, recomenda-se o uso de dobutamina (6 a 10mg/Kg/min). No caso de
insuficincia cardaca com baixa frao de ejeo (ao ecocardiograma) e importantes
alteraes eletrocardiogrficas, refratrias teraputica, desaconselha-se a gravidez.
Cardiopatia isqumica
A incidncia de infarto agudo do miocrdio (IAM) durante a gravidez e o puerprio de 1/10.000 a 1/30.000 partos. Isto se deve principalmente baixa prevalncia
de aterosclerose coronria entre mulheres jovens.
Os principais fatores de risco para doena arterial coronria, nas mulheres
abaixo de 50 anos, incluem: tabagismo, hipercolesterolemia, nveis baixos de lipoprotenas de alta densidade, hipertenso arterial sistmica, diabetes mellitus, histria familiar de doena arterial coronria, toxemia gravdica, uso de anticoncepcionais orais,
hiper-homocisteinemia, anticoagulante lpico e fibrinognio elevado.
A mortalidade materna por IAM, na gestao, varia entre 21 e 35%, e a fetal
estimada em 19%. O tratamento do infarto (na gravidez) obedece basicamente as
diretrizes para o tratamento convencional. A reperfuso miocrdica, por intermdio
de medidas farmacolgicas (trombolticos) e/ou mecnicas (angioplastia ou cirurgia), realizada dentro das primeiras horas aps ocluso coronria, melhora a hemodi
nmica, reduz o tamanho do infarto e a mortalidade, sendo o benefcio relacionado
ao grau de reperfuso obtido. No h comprovao de que os trombolticos possam
ser teratognicos, contudo podem provocar hemorragia materna grave se utilizados
por ocasio do parto, parto pr-termo e perda fetal. A angioplastia primria, apesar do
elevado ndice de sucesso e da baixa incidncia de complicaes, dever ser realizada
em centros hospitalares adequados, por equipes capacitadas e com retaguarda cirrgica; considerando-se tambm o risco da radiao ionizante para o feto.
Miocardiopatia periparto
A miocardiopatia periparto o aparecimento sbito de insuficincia cardaca
congestiva e dilatao ventricular esquerda, que pode se iniciar desde o ltimo trimestre da gestao at o sexto ms do puerprio, em gestantes sem doena cardaca
prvia.
202
um diagnstico de excluso.
Quadro clnico = ICC clssica.
Etiologia incerta: viral, autoimune, humoral, nutricional.
Durante a gestao indica-se o tratamento convencional, exceto com inibidores de ECA e nitroprussiato de sdio. Recomenda-se: diurtico, vasodilatador,
cardiotnico, anticoagulante.
Drogas de Ao Cardiovascular
Diurticos (risco C e D)
So utilizados na gravidez em situaes especiais, como insuficincia cardaca
congestiva, insuficincia renal, congesto pulmonar secundria estenose mitral e hipertenso arterial crnica.
Efeitos colaterais: hiponatremia, hipocalemia, hiperuricemia, alcalose metablica, hiperglicemia, reduo do volume plasmtico e da perfuso placentria.
Diurticos osmticos, mercuriais, inibidores da anidrase carbnica e antagonistas da aldosterona no devem ser administrados a gestantes. A furosemida
segura, podendo ser prescrita durante todo o ciclo gravdico-puerperal.
Digitlicos (risco C)
Beta-bloqueadores (risco C)
Antiarrtmicos (risco C)
Anticoagulao
A anticoagulao permanente em gestantes cardiopatas recomendada quando os benefcios superam os riscos.
203
*Procedimento dentrio ou gengival que produz sangramento incluindo limpeza; amigdalectomia; adenoidectomia; cirurgia de mucosa; broncoscopia rgida; esclerose de varizes de esfago; dilatao esofgica; cistoscopia;
dilatao uretral; cateterismo uretral na presena de infeco urinria; parto vaginal na presena de infeco;
outros procedimentos cirrgicos potencialmente contaminados, contaminados e infectados.
No necessitam profilaxia:
anestesia intraoral, ajustes ortodnticos, timpanostomia, entubao traqueal, broncoscopia flexvel, cateteris
mo cardaco, endoscopia propedutica.
Na ausncia de infeco: cesariana, cateterismo uretral, curetagem uterina, parto vaginal no complicado,
aborto teraputico, esterilizao cirrgica, insero e remoo de DIU.
Parto e Puerprio
A cardiopatia no indicao para induo precoce do trabalho de parto. Portanto, salvo raras excees, deve-se permitir o incio do trabalho de parto.
A cesrea excepcionalmente indicada em virtude apenas da cardiopatia.
A sobrecarga que o corao sofre semelhante no parto vaginal e na cesariana e a
diferena entre ambos reside no comportamento do trabalho de parto.
Por outro lado, a laparotomia acompanhada de maior nmero de complicaes ps-operatrias que, em uma gestante cardiopata, fazem com que o risco
de cesrea seja maior que o do parto vaginal bem assistido. Entretanto, havendo
indicao obsttrica, deve-se proceder realizao da cesrea programada, poupando a gestante de um trabalho de parto laborioso.
204
205
Segundo perodo
Terceiro perodo
Quarto perodo
Assistncia ao Puerprio
Deambulao precoce.
Controle com ecocardiograma.
Profilaxia de trombose venosa profunda, se necessrio
Assistncia ambulatorial.
Planejamento familiar.
206
ASMA
A asma uma das pneumopatias mais comuns durante a gravidez. Inmeras
alteraes fisiolgicas gestacionais, ainda no completamente esclarecidas, podem
levar piora ou melhora dos sintomas. Aproximadamente um tero das mulheres asmticas tem sua doena piorada durante a gestao, vindo nesses casos a comprometer o desfecho perinatal. Complicaes como hiperemese, pr-eclmpsia, crescimento intrauterino retardado e aumento da mortalidade perinatal, entre outras, esto
associadas asma no controlada.
O perodo de gestao deve ser encarado como uma oportunidade singular
de otimizar o tratamento da asma, objetivando reduzir riscos de indesejveis repercusses. A suspenso de medicamentos de manuteno ou o retardo no incio de um
esquema teraputico podem significar complicao futura. Os casos mais graves devem ser encaminhados ao especialista.
Quadro 37. Principais medicamentos usados na asma e categorias de risco
Classe
Medicamentos
Categorias de risco
Beta2 agonistas
Salbutamol
Terbutalina
Formoterol/Salmeterol
Anticolinrgicos
Ipatrpio
Corticosteroides inalatrios
Budesonida
Beclometasona
Fluticasona
Xantinas
Teofilina
Cromonas
Cromoglicato
Zefirlucast/Montelucast
207
ETAPA 2
(asma leve,
persistente)
ETAPA 3
(asma moderada,
persistente)
ETAPA 4
(asma grave,
persistente)
Corticosteroide
inalado baixa
dosagem
Corticosteroide inalado
mdia dosagem +
LABA*
Corticosteroide ina
lado alta dosagem +
LABA* + cortic. oral
Cromolina ou antileucotrienos
Corticosteroide inalado
mdia dosagem +
antileucotrienos
Corticosteroide
inalado alta dosa
gem + cortic. oral +
teofilina
208
Categoria
Exemplos
especficos
Dosagem
Comentrios
Broncodilatadores
-agonistas
Inalados
Metaproterenol
Albuterol
Terbutalina
Pirbuterol
Forma preferida de
administrao
-agonistas
Subcutneos
Adrenalina
Terbutalina
Alternativa para a
administrao inalada
para o tratamento
agudo
a adrenalina ideal
mente evitada durante a gravidez
Orais
Albuterol
Terbutalina
24mg VO/dia
2,55 mg VO/dia
Raramente utilizados
por ter efeitos colaterais sistmicos
Xantinas
Teofilina
(liberao lenta)
Varivel (200500mg/
dia)
Beclometasona
Triancinolona
Flunisolida
824 baforadas/dia
Veja texto
Budesonida
Orais
Prednisona
Varivel (diminuir a
partir da dose inicial
de 40 60mg)
Cromoglicatos
Cromolina
2 baforadas dia
209
211
Diagnstico
Clnico
Eritema palmar e facial, alteraes articulares e/ou alteraes neurolgicas. A
gestante tambm pode apresentar sintomas inespecficos, como febre, fadiga, perda
de peso, anemia, fotossensibilidade, artralgia e fenmeno de Raynaud, que devem ser
valorizados no diagnstico e seguimento da doena.
Propedutica auxiliar.
Alteraes hematolgicas, renais e imunolgicas devem ser rastreadas. A hemossedimentao (VHS) est aumentada.
De particular importncia para o diagnstico a pesquisa de anticorpos ou fatores antinucleares por imunofluorescncia indireta, utilizando como substrato as clulas HEp-2. A positividade desse teste, embora no especfico, serve como triagem em
razo de sua sensibilidade (maior que 95%), sendo altamente improvvel a presena
da doena se o teste resultar negativo
Gestantes com anticorpos antifosfolpides tm risco maior de pr-eclmpsia,
perdas fetais, prematuridade e retardo no crescimento fetal. A presena do anti-dsDNA
e/ou elevao dos seus ttulos e consumo do complemento podem auxiliar na diferenciao entre atividade de doena e pr-eclmpsia.
importante a pesquisa dos anticorpos antifosfolpides, anti-Ro/SSA e anti-La/SSB
em virtude da possibilidade da ocorrncia da sndrome antifosfolpide e do lpus neonatal, respectivamente.
Na primeira consulta pr-natal deve-se rastrear a presena de hipertenso arterial. Caso no tenha avaliao recente pr-conceptual, aferir a funo renal, a hemossedi
mentao, o perfil imunolgico (anticorpos anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anticardiolipina,
anti-DNA e Complemento) e, se possivel, repetir os exames a cada trimestre e ao sinal de
reativao da doena. O hemograma com contagem de plaquetas deve ser mensal. Na
doena com atividade, especial ateno deve ser dada ao surgimento ou agravamento
da hipertenso, ao crescimento fetal restrito ou a sinais de oligohidramnia.
O Lupus neonatal mais raro e pode ocorrer pela passagem placentria de anticorpos maternos (anti-Ro e antiLa). Se presentes no sangue materno, deve-se vigiar
os batimentos cardiofetais. Pelo risco de bloqueio atrioventricular, a complicao mais
grave do lupus neonatal, deve ser realizada ecocardiografia fetal no 2 trimestre, alm
de pesquisar plaquetopenia e alteraes cutneas.
212
Tratamento
Durante a gestao deve considerar-se que pior a ativao da doena durante a
gestao do que as drogas utilizadas no tratamento do LES. Entretanto algumas drogas
devem ser evitadas, utilizando-se drogas imunossupressoras menos txicas para o feto.
Quadro 41. Tratamento de Lpus Eritematoso Sistmico na gestao
Droga
Dose
Risco (FDA)
Prednisona
Anti-inflamatrios no
hormonais
cido acetilsaliclico
Tacrolimus
Azatioprina
C/D
Comentrios
Pode ser utilizada em
pulsoterapia
Recomendado na presena
de anticorpos antifosfolipides.
Suspender quatro semanas
antes do parto
213
continuao
Droga
Dose
Risco (FDA)
Comentrios
Micofenolato
Cloroquina
250mg/dia oral
H controvrsias sobre
uso na gestao
No usar
Ciclofosfamida
Metotrexato
214
TROMBOFILIA E GRAVIDEZ
A trombofilia definida como tendncia trombose, que pode ocorrer em
idade precoce, ser recorrente e/ou migratria. Classicamente, a trombofilia dividi
da em adquirida, representada principalmente pela sndrome antifosfolpide (SAF),
e hereditria. So indicaes para investigao a ocorrncia passada ou recente de
qualquer evento trombtico, aborto recorrente, bito fetal, pr-eclmpsia, eclmpsia,
descolamento prematuro de placenta e restrio de crescimento fetal grave, alm de
histria familiar. A gestao, muitas vezes, a nica oportunidade para a investigao
destes fatores. A identificao dos mesmos e seu tratamento podem mudar drasticamente tanto o resultado da gestao quanto a sobrevida e qualidade de vida da mu
lher em idades mais avanadas.
215
216
Trombofilia Hereditria
Decorre da presena de mutaes em fatores envolvidos com a coagulao,
que levam tendncia de trombose. As manifestaes clnicas so similares quelas
da trombofilia adquirida.
Os principais fatores de trombofilia hereditria so: deficincia das protenas
C, S e antitrombina, fator V de Leiden, mutao G20210A no gene da protrombina (fator II da coagulao) e mutao C677T no gene da enzima metileno tetrahidrofolato
redutase (MTHFR).
Os critrios para o diagnstico dos fatores de trombofilia hereditria so:
Deficincia da protena C: atividade inferior a 72%;
Deficincia da protena S: atividade inferior a 55%;
Deficincia da antitrombina: atividade inferior a 85%;
Fator V de Leiden, G20210A-FII: heterozigota ou homozigota ;
C677T-MTHFR: homozigota com elevao da homocistena srica.
A deficincia das protenas C, S e antitrombina no deve ser pesquisada durante a gestao, devido reduo fisiolgica que ocorre na gravidez. A pesquisa das
mutaes fator V de Leiden, gen da Protrombina (G20210A-FII) e C677T-MTHFR pode
ser feita durante a gestao.
217
Anticoagulao plena
A anticoagulao plena indicada para as gestantes com episdio tromboemblico atual ou at 30 dias antes da data da ltima menstruao na gestao atual.
Alm disso, mulheres que apresentaram episdio tromboemblico em qualquer fase
da vida e apresentam deficincia da antitrombina, isolada ou associada a outros fatores
218
219
Diagnstico
A TVP pode ser de difcil diagnstico, pois seus sintomas so facilmente confundidos com os da gestao normal. Os sintomas tpicos so dor unilateral da perna
e edema. Se houver mais de 2cm de diferena no dimetro das panturrilhas, indica-se
investigao. O Sinal de Homan (dor dorsiflexo do p) inespecfico e pode ser encontrado em 50% das gestantes sem TVP.
Suspeitar de TVP:
dispneia de incio sbito (80%);
dor torcica sbita pleurtica/anginosa (60%);
broncoespasmo sbito em gestante sem antecedente de asma/DPOC;
choque (10%) / ICC direita de incio sbito;
hemoptise / escarro hemoptoico;
fatores predisponentes: idade avanada, ICC, insuficincia venosa de MMII,
obesidade, imobilidade, AVC, leses medulares, histria de trombofilias, trauma, gestao/puerprio, neoplasia (pulmo, mama), perodo perioperatrio,
cateter venoso central, trombo intracardaco .
Menos de 10% das gestantes com suspeita de TVP tm a doena confirmada
por testes objetivos. O diagnstico definitivo essencial, pela necessidade de tratamento imediato, avaliao para trombofilias e profilaxia em gestaes futuras.
Se houver forte suspeita de TVP, deve-se iniciar a anticoagulao at a confirmao diagnstica. O exame a ser solicitado a ultrassonografia Doppler, cuja orientao encontra-se no quadro abaixo:
221
Suspeita clnica
Positivo
Conduta
Anticoagulao teraputica plena
Negativo
Fraca
No tratar
Negativo
Forte
Propedutica auxiliar
O exame de referncia para o diagnstico de TVP a flebografia, que tem sido
substituda por exames no invasivos como a tomografia computadorizada (TC) e a
ressonncia nuclear magntica (RNM). A TC tem como desvantagem a exposio da
gestante radiao e ao contraste, e a RNM tem o alto custo e dificuldades de acesso
ao exame como desvantagens.
Embolia pulmonar
A embolia pulmonar (EP) ocorre quando os cogulos se desprendem do sistema venoso profundo nos casos de TVP e se alojam nas artrias pulmonares.
Em dois teros dos casos a embolia pulmonar ocorre no perodo ps-parto.
Diagnstico
Dispneia e taquipneia so os principais sintomas e o quadro clnico varia desde
dispneia leve e taquipneia com leve dor no peito at parada cardiorrespiratria.
Propedutica auxiliar
Pode-se comear a investigao com a dosagem do dmero-D, que se for negativa e associada baixa probabilidade clnica de EP, suficiente para excluir essa possibilidade. Exames de imagem podem ser:
Quadro 43. Exames de imagem para investigar Embolia Pulmonar
Exame
Sensibilidade
TC helicoidal
Alta
Especificidade
alta
Angiografia pulmonar
VPP
Comentrios
~100%
~100%
Exposio radiao
Cintilografia pulmonar
41%
97%
Exposio radiao
Ressonncia
magntica
~TC helicoidal
~TC helicoidal
Permite visualizar
artrias pulmonares.
Cara, de difcil acesso e poucos estudos
com gestantes
nuclear
222
Tratamento
Medidas Gerais:
1- Suplementao de O2 / suporte ventilatrio;
2- Administrar volume correo da hipotenso e do choque atravs da elevao
da PVC. No exceder 500 a 1.000ml de volume pelo risco de isquemia de VD;
3- Morfina para sedao, analgesia e diminuio da ansiedade. Tem efeito vasodilatador pulmonar, administrar com cuidado na gestante hipotensa;
4- Drogas vasoativas utilizar em gestantes que no respondem infuso de
volume (dobutamina e dopamina);
5- Anticoagulao: diminui a mortalidade, a incidncia de nova TEP, evita progresso do mbolo e permite a recanalizao espontnea da artria pulmonar.
Apesar da ausncia de estudos especficos em gestantes sobre a melhor tera
putica dos fenmenos tromboemblicos, estudos randomizados controlados em
mulheres no grvidas evidenciaram que a heparina de baixo peso molecular (HBPM)
to eficaz quanto a heparina no fracionada (HNF), alm de ser segura.
Quando houver suspeita de TVP ou EP, as medidas diagnsticas e teraputicas devem ser imediatas. Se a suspeita clnica forte, deve-se iniciar a anticoagulao
223
Enoxaparina
Deltaparina
HNF
Endovenosa:
5.000U em blus;
1.300U por hora, com dosagem de TTPa cada 6h nas primeiras 24h;
Manter o TTPa entre 1,5 e 2,5 vezes o valor pr-anticoagulao, controle dirio.
Subcutnea:
5.000U em blus;
15.000 a 20.000 U SC por dia (em duas doses);
Manter o TTPa entre 1,5 e 2,5 vezes o valor pr-anticoagulao, controle dirio.
A anticoagulao deve ser mantida por seis meses. Se aps esse tempo a mulher
ainda estiver grvida, a HBPM ou HNF podem ser administradas em doses profilticas.
As doses de HBPM devem ser ajustadas em casos de insuficincia renal.
Se o episdio de TVP ou EP se iniciar no ps-parto, pode ser prescrito o warfarin, juntamente com a heparina. Esta (tanto HBPM quanto HNF) deve ser mantida at o
RNI se estabilizar entre 2,0 e 3,0 por 2 dias seguidos normalmente isto se atinge em
5 dias.
224
225
EPILEPSIA
A epilepsia a patologia neurolgica mais frequente encontrada na gestao,
afetando cerca de 0.5% das gestantes.
As repercusses da gravidez sobre a epilepsia so contraditrias: alguns admitem aumento, e outros, diminuio da frequncia das crises. Aqueles que relatam
aumento das crises o atribuem a fatores como: hiperventilao, estresse, hipocalcemia, hiponatremia e a insuficiente concentrao sangunea da medicao anticonvulsivante. Os que relatam a melhora do quadro convulsivo referem a possibilidade de
maior adeso ao tratamento e maior regularidade no uso da medicao por parte das
prprias gestantes.
A epilepsia no tem efeito prejudicial na gravidez. Atribui-se a possvel repercusso negativa aos efeitos dos medicamentos anticonvulsivantes, por possvel as
sociao a malformaes fetais.
Diagnstico
O diagnstico feito pela anamnese e pelo exame clnico. O exame neurolgi
co, a eletroencefalografia (EEG) e a tomografia computadorizada do crebro complementam o diagnstico.
O diagnstico diferencial se faz com eclmpsia em grvida no 3 trimestre, sncopes, hiperventilao e distrbios do sono.
Conduta
Geralmente a epilepsia no interfere com a gestao, a no ser que ocorra estado de mal epilptico, o que poder causar anxia com eventual sofrimento do feto.
Praticamente todos os anticonvulsivantes foram associados a malformaes.
A monoterapia o tratamento de escolha e a medicao no deve ser interrompida durante o ciclo gravdico-puerperal. Na gestao, as drogas mais utilizadas
so: os barbitricos, a carbamazepina e a lamotrigina, sendo a dosagem individualizada na dependncia das crises.
A difenil-hidantoina e o cido valproico no devem ser utilizados durante a
gestao, pela possibilidade de aparecimento de malformaes.
Recomenda-se administrar acido flico 5mg/dia durante os perodos pr-concepcional e gestacional.
227
Algumas drogas anticonvulsivantes, como a fenitona, a primidona e o fenobarbital diminuem o transporte da vitamina K atravs da placenta, o que pode ocasionar
o risco de hemorragia fetal e neonatal. Nesses casos, administrar me 20mg/dia de
vitamina K durante o ltimo ms de gravidez e 1mg IM ao recm-nascido.
228
229
A seguir esto relacionadas as principais patologias psiquitricas e algumas implicaes clnicas de sua presena na gestao.
Transtornos de humor
Os transtornos de humor incluem os quadros depressivos, assim como o trans
torno afetivo bipolar e todos seus espectros. Os episdios depressivos constituem os
quadros psiquitricos mais frequentes durante a gestao, atingindo, em alguns estudos, at 20% desta populao. A caracterstica central destes quadros o humor
depressivo ou a anedonia, que podem ser persistentes e ter impacto negativo nas
atividades funcionais da gestante. Outros sintomas depressivos incluem alteraes
de sono (insnia, alterao da qualidade de sono, sono no reparador ou hipersonia),
alteraes de apetite, anergia, irritabilidade, diminuio da libido, lentificao psicomotora, ideias de culpa, runa (inclusive ideias delirantes congruentes com o humor) e
ideao suicida. Deve-se separar a eventual presena de manifestaes como cansao,
mudanas do padro de sono, apetite e libido, que podem ser inerentes prpria
gravidez, de sintomas de um quadro depressivo.
A presena de transtorno depressivo no tratado na gestao pode acarretar
prejuzos materno-fetais e adversidades obsttricas. Como regra geral, a considerao
de tratamento farmacolgico em gestantes grvidas deve ser feita em episdios depressivos graves e em gestantes em uso de medicaes e que apresentem alto risco de
recada. O julgamento clnico da equao entre os benefcios e os riscos envolvendo a
opo pelo uso ou no de antidepressivos neste perodo fundamental para a melhor
conduo de episdios depressivos na gestao.
No eventual planejamento de uma gravidez em gestantes com episdios depressivos leves, pode-se considerar a retirada gradual do antidepressivo. J em gestantes com
quadros depressivos graves ou refratrios, a manuteno da medicao pode ser uma
escolha, optando-se pelas drogas com maior evidncia de segurana nesse perodo ou
eventualmente pela realizao de Eletroconvulsoterapia (ECT). Independentemente do
caso, a gestante deve ser orientada a permanecer em cautelosa observao psiquitrica.
Os antidepressivos mais estudados e que parecem ser drogas relativamente
seguras para me e feto so os Inibidores da Recaptao de Serotonina (IRSS), como a
Fluoxetina, a Paroxetina, o Citalopram e a Sertralina. Entretanto, h estudos que mostram que recm-nascidos expostos a estas medicaes podem apresentar inquietao,
tremores, hiper-reflexia e irritabilidade, entre outros efeitos. Todos se mostraram passageiros em at duas semanas. Antidepressivos mais novos, como a Venlafaxina, a Mirtazapina, a Bupropiona e a Nefazodona, ainda necessitam de mais estudos, mas alguns
relatos apontam que essas drogas podem ser utilizadas com alguma segurana.
A indicao de ECT pode ser uma opo alternativa em casos de no resposta
medicao ou em episdios depressivos graves, com aspectos psicticos, catatnicos
ou srio risco suicida. Trata-se de um procedimento seguro, no qual a administrao
de curto prazo de anestsicos parece implicar pequenos riscos ao feto. eficaz durante
a gestao e pode ser a opo de tratamento preferencial da gestante.
230
O transtorno afetivo bipolar marcado pela alternncia de fases depressivas, fases de mania/hipomania, mistas e fases de normalidade. As manifestaes
depressivas so semelhantes s de quadros depressivos puros. A sndrome manaca
caracterizada por humor eufrico, acelerao de todas as funes do psiquismo (pensamento acelerado, fuga de ideias, logorreia, agitao psicomotora, etc.), insnia, alterao de apetite e desinibio sexual e comportamental. Tambm pode haver ideias
de grandeza e ideias delirantes, no geral congruentes com o humor.
O manuseio do transtorno afetivo bipolar na gestao bastante delicado.
Grande parte das medicaes estabilizadoras de humor est associada a riscos, inclusive de teratogenicidade, e estes devem ser considerados em relao ao potencial de
gravidade de fases neste perodo, que podem ser precipitadas com a retirada da medicao. Deve-se lembrar que a presena de alteraes graves de humor na gestao
tambm tem implicaes maternas e fetais, alm de predispor ao abuso de lcool e
outras substncias psicoativas.
A gestao per si parece no ser fator de risco de fases, mas a suspenso do
tratamento profiltico neste perodo pode acarretar a desestabilizao do humor. No
caso do ltio, caso se opte pela retirada, a forma gradual parece ser melhor que a interrupo abrupta, durante o planejamento da gestao. Em alguns casos tambm pode
haver a preferncia por retornar ao uso da medicao aps o primeiro trimestre.
Os estabilizadores de humor mais frequentemente usados, que so o carbona
to de ltio, o cido valproico e a carbamazepina, apresentam riscos estabelecidos de
teratogenicidade e devem ser evitados, sobretudo no primeiro trimestre. O ltio est
associado anomalia de Ebstein, (cardiopatia congnita, cujo risco aumentado
em at 20 vezes em relao populao geral), hipoteiroidismo fetal e outras. A carbamazepina e o cido valproico esto associados a defeitos do tubo neural e diversas
outras alteraes, como as craniofaciais. Os anticonvulsivantes mais novos, como o
Topiramato, a Gabapentina e a Lamotrigina, ainda no tem seu potencial de risco bem
estabelecido.
Os antidepressivos podem constituir uma opo teraputica nas fases depressivas, mas h risco de virada manaca. Os antipsicticos podem ser teis nas fases com
sintomas psicticos ou ainda uma alternativa nas fases de mania, especialmente os antipsicticos tpicos, como o Haloperidol. No h evidncia de teratogenicidade para esta
medicao. A ECT pode ser uma opo teraputica em casos de fases graves, sintomas
psicticos, risco suicida elevado ou como alternativa ao uso de estabilizadores de humor.
Transtornos de ansiedade
As sndromes ansiosas incluem o transtorno de pnico, o transtorno obsessivocompulsivo, as fobias e o transtorno de ansiedade generalizada, entre outros. Caracte
rizam-se por ansiedade excessiva, apreenso, medo, hiperatividade autonmica
(taquicardia, taquipneia, sudorese, tremores, etc.), tontura, formigamentos, alm de
alteraes de sono, irritabilidade, despersonalizao e desrealizao. A ansiedade torna-se patolgica medida que gera prejuzos funcionais.
231
Transtornos psicticos
Os transtornos psicticos, como a esquizofrenia, caracterizam-se pela presena
de fenmenos tpicos como ideias delirantes (geralmente de contedo persecutrio),
alucinaes (geralmente auditivas) e pensamento desorganizado.
A gestao pode no ser um perodo de exacerbao dos sintomas psicticos,
mas h riscos de recadas no puerprio. A retirada no criteriosa da medicao contribui para tais recadas e tambm para outras complicaes obsttricas. As gestantes
com diagnstico de esquizofrenia frequentemente apresentam dificuldades na realizao adequada dos cuidados pr-natais.
O tratamento dos quadros psicticos feito com drogas antipsicticas. As
medicaes de primeira gerao (antipsicticos tpicos), especialmente as butirofenonas (como o Haloperidol), parecem ser seguras na gestao, com pequena evidncia
de efeitos prejudiciais. Deve-se tentar evitar os efeitos anticolinrgicos, anti-histamnicos ou hipotensivos associados a alguns antipsicticos. Quanto aos antipsicticos de
segunda gerao (atpicos), ainda h pouco volume de informaes envolvendo o uso
deles na gestao, havendo necessidade de novos estudos para melhor auxiliar as decises clnicas. Alguns relatos, no entanto, apontam como consequncia do uso desta
classe de medicaes em gestantes baixos nveis de folato, implicando risco de defeitos do tubo neural. No entanto, h estudos com olanzapina que no relatam nenhum
aumento dos riscos fetais.
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Uso de lcool
No mais recente e importante levantamento epidemiolgico brasileiro, conduzido em 108 cidades com mais de 200 mil habitantes, foi encontrada uma prevalncia de 12,3% de dependentes de lcool, sendo 19,5% homens e 6,9% mulheres. Porm
a prevalncia de mulheres alcoolistas na faixa de 18 a 24 anos foi de 12,1% e de 25 a
34 anos de 7,7%.
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Outras drogas
Adicionalmente grande taxa de problemas de sade que acarreta o uso de
drogas ilcitas, o uso de drogas na gravidez acarreta riscos nicos. Muitas das consequncias negativas advindas do uso de drogas ilcitas, como problemas de sade
fsica, desnutrio e susceptibilidade a infeces, podem ser transmitidos ao feto em
desenvolvimento.
Por outro lado, o maior problema para se avaliar os efeitos diretos das drogas
ilcitas sobre o feto a enorme quantidade de fatores de risco sociodemogrficos, psicossociais, comportamentais e biolgicos que se relacionam com as drogas e com as
consequncias da gravidez quando indesejada, tais como pobreza, falta de cuidado
pr-natal, Doenas Sexualmente Transmissveis, desnutrio, entre outros. Entre as
drogas ilcitas, a cocana tem sido uma das mais estudadas, com o objetivo de apurar
seus efeitos sobre os fetos a ela expostos durante a gestao.
A cocana se relaciona com restrio de crescimento intrauterino como consequncia da vasoconstrio materna, com trabalho de parto prematuro e com a rotura
prematura de membranas. Enquanto alguns estudos encontram baixo peso ao nascer,
baixa estatura, diminuio da circunferncia da cabea e alteraes neurocomportamentais (todos estes efeitos dose dependentes), outros estudos negam estes achados
e os atribuem a efeitos do estilo de vida e no droga em si.
Os estudos com maconha apresentam resultados inconsistentes. Discute-se,
ainda, a existncia de sndrome fetal por inalantes. Provavelmente ela semelhante
s outras embriopatias causadas por drogas. No claro, ainda, se os inalantes causam
acidose tubular renal e retardo de crescimento em recm-nascidos.
Por outro lado, a abstinncia por opioides mais perigosa para o feto que para
a me. A abstinncia na me deve ser completada no segundo trimestre ou, caso contrrio, prefervel retirar gradualmente os opioides do recm-nascido.
Deve-se lembrar que o cuidado de gestantes dependentes de lcool e de outras
drogas complexo, difcil e exige um preparo especial por parte dos agentes de sade.
Os profissionais devem estar conscientes das caractersticas nicas tanto psicolgicas
quanto sociais, assim como com as ramificaes ticas e legais destes comportamentos. A principal barreira de entrada no tratamento para as mulheres dependentes, em
geral, o preconceito que sofrem por parte da sociedade. Quando estas mulheres esto grvidas, esse preconceito se multiplica, tornando quase impossvel um pedido de
ajuda. Como consequncia, essas gestantes raramente fazem acompanhamento prnatal e, quando fazem, no relatam espontaneamente seu problema com as drogas.
Por outro lado, a gestao um perodo facilitador de sensibilizao ao tratamento.
Se houver preparo por parte da equipe cuidadora, exatamente nesta fase que se
consegue uma abstinncia completa e duradoura de todas as drogas, desejo da maior
parte das mes para no prejudicar e poder cuidar melhor do seu beb.
235
Transtornos alimentares
Os transtornos alimentares incluem a anorexia nervosa e a bulimia nervosa. A
anorexia um transtorno caracterizado por: recusa em manter o peso corporal normal
(definido como pelo menos 15% abaixo do esperado para a idade e a altura); medo
intenso em ganhar peso ou tornar-se gordo; e grave perturbao na imagem corporal
e, em mulheres, amenorreia. As gestantes com anorexia percebem-se gordas, independentemente de estarem muito magras, e sua autoestima depende quase exclusivamente de sua forma e peso corporal. Seus sintomas so geralmente egossintnicos
e costumam negar a seriedade de seu quadro de desnutrio. Podem perder peso
apenas atravs de dieta, jejum e exerccio (Subtipo Restritivo) ou ter compulses e/ou
purgaes, mediante vmitos, uso de laxantes, enemas ou diurticos (Subtipo Compulso peridica/purgativo).
A inanio e os comportamentos purgativos acarretam significativas complicaes clnicas, que incluem alteraes metablicas, hematolgicas, endocrinolgicas,
osteomusculares, no sistema nervoso central e nas funes: circulatria, respiratria,
urinria, gastrintestinal, e reprodutora e sexual.
Embora a anorexia nervosa seja um transtorno relativamente raro, sua incidncia vem aumentando. Ocorre predominantemente em mulheres jovens, com uma
prevalncia pontual de 0,28% e ao longo da vida de 0,3 a 3,7%.
J a bulimia nervosa caracterizada por episdios recorrentes de compulso
peridica (definida como ingesto de uma quantidade excepcionalmente grande
de alimentos em um perodo limitado de tempo, com sensao subjetiva de falta de
controle sobre esse comportamento); comportamento compensatrio inadequado e
recorrente com a finalidade de controlar o peso (por exemplo, autoinduo de vmitos; uso indevido de laxantes, diurticos, enemas ou medicamentos supressores de
apetite; jejuns; ou exerccios excessivos); e atitudes disfuncionais sobre o peso e a forma do corpo que influenciam indevidamente a autoavaliao.
As bulmicas tm usualmente peso normal (cerca de 70% dos casos) ou leve
mente acima (15%) ou abaixo (15%) do normal. Da mesma forma que as gestantes
anorxicas, apresentam extrema sensibilidade possibilidade de ganhar peso, com
medo mrbido de engordar, ao lado de um desejo intenso de perder peso e inconformismo com o tamanho de vrias partes do corpo.
Embora a bulimia nervosa seja uma condio mais benigna que a anorexia nervosa, as manobras compensatrias para a perda de peso levam a uma srie de complicaes clnicas, com alteraes em diferentes sistemas, tais como: nervoso central, circulatrio, respiratrio, urinrio, gastrintestinal, osteomuscular, reprodutor e sexual. Alm
disso, so frequentes as alteraes metablicas, as da pele e anexos e as dentrias.
Tal como a anorexia nervosa, a bulimia nervosa tambm mais comum em
mulheres, em geral adolescentes e jovens. A incidncia de 12 casos por 100.000 pessoas anualmente e a prevalncia estimada de 1 a 3%, com alguns estudos mais recentes indicando at 4,2%.
236
Embora a fertilidade esteja prejudicada em mulheres com transtornos alimentares, principalmente naquelas com baixo peso, algumas engravidam. Com a popularizao das clnicas de fertilidade, muitas procuram ajuda e negam serem portadoras de
transtornos alimentares, engravidando mesmo sendo portadoras de graves distrbios
em atividade. Ainda assim, poucos estudos tm se preocupado em avaliar o impacto
dos transtornos alimentares na gestao e no ps-parto.
A gravidez parece ser um catalisador para a remisso, ou melhor, melhora de
alguns sintomas dos transtornos alimentares. A mulher torna-se mais sensvel ao tratamento durante a gravidez, o que torna imperativo identificar o problema quando exis
te (uma vez que raramente as gestantes o contam espontaneamente) e fazer o seguimento com uma equipe multidisciplinar atenta e motivada para prevenir a recada ou
piora ps-parto.
Se o perodo ps-parto j difcil para as mulheres em geral, principalmente
no que diz respeito alimentao do beb e ao estabelecimento do vnculo me-filho,
isto se torna particularmente difcil para as mes portadoras de transtornos alimentares. O estresse da situao, aliado s preocupaes com o peso e a imagem corporal,
so terreno frtil para a retomada da patologia ao estgio anterior gravidez.
Na literatura h, ainda, sugestes de um ciclo de risco na anorexia nervosa,
isto , mulheres com m nutrio durante a gravidez que j so portadoras de baixo
peso pelo transtorno alimentar teriam anormalidades metablicas e complicaes
obsttricas que predisporiam seus filhos a um transtorno alimentar posterior.
De qualquer forma, gestantes que tiveram diagnstico de transtorno alimentar
passado ou atual tm risco maior de terem filhos com baixo peso ao nascer, ou pequenos para a idade gestacional, alm de parto prematuro e maior incidncia de aborto.
As mulheres devem ser alertadas quanto importncia de engravidar com
peso normal e de manter esse peso, aliado a uma alimentao balanceada, durante
toda a gestao.
237
CNCER E GESTAO
Neste captulo so abordados, por ordem de frequncia, os cnceres mais
comuns que ocorrem no perodo gestacional.
Cncer de mama
O cncer de mama no frequente durante a gestao. A incidncia de um
caso para 3.000 partos.
O conceito da gravidez associada ao cncer de mama definido como cncer de
mama diagnosticado durante a gravidez ou no perodo de lactao at 12 meses aps o
parto. A maioria dos tumores carcinoma ductal invasivo (80 a 100% dos casos).
Entre 40% e 84% dos tumores tm pior diferenciao, comparado com a mesma faixa etria em mulheres no gestantes. Na gestao ocorrem mais comprometimentos linfonodais, tumores de maior tamanho, maior comprometimento vascular
sanguneo e linftico e 20% deles so carcinomas inflamatrios.
A maioria dos estudos demonstra que a gravidez no um fator de mau
prognstico, mas assinala doena possivelmente mais agressiva. Os piores resultados que se observam so devidos ao atraso no diagnstico e no tratamento e no s
caractersticas biolgicas dos tumores.
A gravidez subsequente ao cncer de mama parece no comprometer a sobrevida da mulher. aconselhvel aguardar dois anos do trmino do tratamento para nova
gestao. Entretanto, somente 7% das mulheres frteis conseguem engravidar depois
de ter cncer de mama, possivelmente por infertilidade promovida pela quimioterapia
ou pela idade, considerando que este cncer relativamente raro antes dos 35 anos de
idade, mas acima desta faixa etria sua incidncia cresce rpida e progressivamente, e
a fertilidade na mulher diminui.
Diagnstico
A doena diagnosticada, em mdia, quando a gestao tem entre 17 e 25
semanas. As alteraes fisiolgicas da mama gravdica (hipertrofia e ingurgitamento)
podem contribuir para o atraso no diagnstico. Os estudos mostram que h atraso
diagnstico mdio de 8,2 meses em relao a no grvidas. Mais de 50% das gestantes
no so diagnosticadas durante a gravidez, apesar dos sinais e sintomas terem aparecido durante ou pouco antes da gestao.
Para permitir diagnstico mais precoce, as gestantes devem ser submetidas
ao exame rotineiro das mamas nas consultas de pr-natal e orientadas a realizar o
autoexame. Qualquer anormalidade encontrada no exame das mamas deve ser submetida trade: exame fsico, estudo por imagem e estudo histopatolgico.
A mamografia com proteo do abdome pode ser feita durante a gestao com
pouco risco fetal, pois a dose de irradiao para o concepto calculada em 0,004 Gy. A
239
sensibilidade mamogrfica menor durante a gestao, devido s alteraes que ocorrem nas mamas nesse perodo. Alguns estudos demonstraram que a ultrassonografia
mamria tem maior sensibilidade na deteco do cncer de mama no perodo gestatrio do que a mamografia, alm de ocasionar risco menor ao feto.
A puno por agulha fina, durante a gestao, no bom mtodo, devido
maior frequncia de resultados falso-positivos ocasionada pela dificuldade de interpretao, em decorrncia das alteraes histolgicas da gravidez e da amamentao.
O melhor mtodo para o diagnstico a core bipsia, embora haja o risco de
ocasionar fstula de leite, alm do sangramento aumentado e da infeco. A preveno
dessas ocorrncias feita pela interrupo da amamentao (se for o caso) antes do
procedimento, hemostasia rigorosa e uso de antibitico profiltico.
No estadiamento tomar cuidado com os exames radiativos. O exame de raios-X
de trax, com proteo abdominal, considerado seguro para o feto. J a tomografia
computadorizada (TC) do abdome superior e da pelve deve ser evitada durante a gravidez. A indicao de ressonncia nuclear magntica (RNM) pode ser uma alternativa, embora seus efeitos durante os primeiros meses de gestao ainda no sejam conhecidos.
Tratamento
O melhor tratamento para a gestante com cncer de mama a mastectomia,
evitando-se assim a radioterapia. Entretanto, a cirurgia conservadora possvel se a
radioterapia (RT) puder ser postergada at o ps-parto.
A pesquisa do linfonodo sentinela, durante a gestao, no deve ser realizada.
A aplicao de azul patente no deve ser feita e, quanto ao radioistopo, no existem
publicaes suficientes sobre sua segurana.
A radioterapia no segura durante a gestao. Caso seja necessria, deve ser
adiada para o ps-parto. Entretanto, o adiamento por perodo superior a oito semanas
pode comprometer o resultado final do tratamento.
As indicaes de quimioterapia so as mesmas para gestantes no grvidas. Durante o primeiro trimestre da gestao h risco de aborto e tambm de malformaes
fetais, estimadas em 17%. No segundo e terceiro trimestres o risco de malformaes
fetais cai para 4%, semelhante s taxas que ocorrem em gestaes normais, que so de
3%. Por isso, a quimioterapia, quando indicada, prescrita nesses trimestres. Durante
seu uso a gestante deve ser monitorada para evitar a ocorrncia da mielossupresso
prxima ao parto, que aumenta o risco de hemorragia e sepse para a me e o feto.
O ideal no ministrar quimioterpicos depois da 35 semana de gestao. Mesmo
quando usada aps o primeiro trimestre da gestao a quimioterapia pode ocasionar
trabalho de parto prematuro e baixo peso do nascituro.
Quando houver indicao de tamoxifeno, seu uso deve ser adiado para o perodo
ps-parto. H evidncias de ter efeito teratognico (defeitos crnio-faciais) em animais.
O uso de terapia-alvo com trastuzumab pode ser considerado no tratamento,
pois os cnceres de mama na gestao costumam ter alta positividade para c-erb-2.
240
No entanto, a expresso do HER-2 tambm alta nos tecidos embrionrios e h transferncia placentria do trastuzumab em animais. Alguns estudos tm demonstrado
oligohidrmnio com o uso dessa droga. Neste sentido, a prudncia sugere que essa
droga deva ser reservada para uso no ps-parto.
Antigamente, o cncer de mama durante a gravidez era relacionado a prognstico pior. Por isso, pensava-se que a interrupo da gestao poderia melhorar o resultado teraputico, o que no foi comprovado. Isso no ocorre com os tratamentos
atuais. Portanto, no se cogita o aborto teraputico no tratamento.
O diagrama a seguir mostra o algoritmo de conduta nos casos de cncer de mama.
Fluxograma de conduta
Bipsia guiada (core)
Neoplasia maligna
Consentimento livre e
esclarecido
1 trimestre
Cirurgia
QT e RT deferidas para
o ps-parto
2 trimestre
Cirurgia + QT
3 trimestre
Incio: Cirurgia + QT
Tardio: Cirurgia + QT no
ps-parto
RT no ps-parto
241
Excepcionalmente a leso intraepitelial de alto grau (LIE-AG) progride para carcinoma microinvasor durante a gestao. O mais comum ocorrer regresso aps o parto.
Diagnstico
O rastreamento da neoplasia intraepitelial, do carcinoma escamoso e do ade
nocarcinoma so feitos por colpocitologia e, diante de alteraes suspeitas, est indicada colposcopia com bipsia.
O melhor perodo para realizar a bipsia no incio do segundo trimestre,
porque no primeiro trimestre de gravidez ocasiona aborto em 20% das vezes. No
h urgncia em diagnosticar condio pr-maligna durante a gravidez, mas sim, de
excluir ou diagnosticar cncer invasivo.
A conizao diagnstica est indicada quando o resultado da bipsia for carcinoma microinvasor.
Conduta
A LIE-AG/neoplasia intraepitelial de graus II e III (NIC II e III)/carcinoma in situ so
acompanhados trimestralmente durante a gestao e tratados no ps-parto a termo.
O diagnstico do cncer do colo do tero implica seu estadiamento, que feito
clinicamente e consiste na realizao do exame fsico geral e ginecolgico, de radiografia
de trax com proteo abdominal, de cistoscopia e de retossigmoidoscopia. Na gestante,
83% dos casos de cncer do colo do tero so diagnosticados no estdio clnico I.
Caso seja confirmado estdio Ia1, a gestao deve seguir at o fim.
Para se instituir tratamento, deve-se levar em conta a extenso da doena, a
idade gestacional, as convices religiosas da gestante e da famlia, o desejo da me
em relao ao feto e a indicao mdica. Para gestantes com 24 semanas de gestao
ou mais, geralmente aguarda-se a viabilidade fetal.
Tratamento
Na eventualidade do diagnstico ser adenocarcinoma in situ, a indicao teraputica definitiva a histerectomia total, caso a gestante no tenha mais interesse em gestaes
futuras. Essa histerectomia pode ser realizada no momento do parto ou ser postergada
para o ps-parto, devendo ser considerada a habilidade do obstetra, pois no momento do
parto existe um aumento do risco de leso vesical na execuo da histerectomia.
Caso o diagnstico histopatolgico da bipsia seja suspeito de invaso, est indicada a conizao. Como na gestao a juno escamo-colunar visualizada facilmente,
a pea de conizao deve retirar pouco tecido em profundidade. A melhor poca para
realizao da conizao no segundo trimestre. Complicaes ps-conizao cirrgica
ocorrem, tais como hemorragia, doena residual, aborto e parto prematuro.
242
Colposcopia satisfatria
Suspeita de leso de alto grau
NIC II/III
Observao.
Tratamento ps-parto.
No h contraindicao para
parto normal.
Reavaliao: seis semanas
ps-parto
Carcinoma microinvasor:
conizao
IA1
Sem
contraindicao
para parto vaginal.
Reavaliao:
seis semanas psparto
Carcinoma invasor
EC >IA2
Gestao <24
semanas
Tratar de acordo
com o protocolo
de cncer do colo
do tero
Gestao >24
semanas
Aguardar
maturidade
fetal
Cesariana corporal
IA2: HTA tipo II
IB e IIA: Wertheim
Meigs
>IIA: Radioterapia.
Cncer do ovrio
A incidncia de massas anexiais na gestao, segundo as informaes disponveis de trabalhos de pesquisas, varia de 1:81 a 1:8.000 gestaes.
243
Diagnstico
O diagnstico torna-se mais difcil com o avanar da gestao.
Os marcadores tumorais geralmente esto elevados durante a gravidez, por
isso tm seu uso limitado.
O luteoma da gravidez tem tamanho varivel, de microscpico at 20cm de
dimetro e pode se apresentar como ndulos circunscritos e mltiplos, e ser bilateral
em um tero dos casos. Costuma dar manifestaes de virilizao, havendo aumento dos andrognios circulantes em 25% dos casos. Em situaes de dvida, a bipsia
poder esclarecer o diagnstico.
O cisto teca-lutenico habitualmente mltiplo e tem paredes delgadas.
Cerca de 70% dos casos de cncer de ovrio e gravidez so diagnosticados no
estgio I.
Na suspeita de malignidade indicada a laparotomia, que atende finalidades
diagnsticas e teraputicas.
244
Conduta
A evoluo dos cistos ovarianos na gestao deve ser acompanhada, pois a
maioria regride. Se as massas ovarianas persistirem ou aumentarem de volume, devem ser abordadas em torno da 18 semana de gestao.
Havendo diagnstico de tumores epiteliais malignos, o manejo consiste no estadiamento cirrgico adequado.
Tratamento
No diagnstico de cncer de ovrio avanado no primeiro trimestre da gravidez, a indicao o tratamento cirrgico padro: lavado peritoneal, histerectomia,
salpingo-ooforectomia, omentectomia e linfadenectomia plvica e para-artica, com
o feto in situ. Se o diagnstico for feito antes de 34 semanas de gestao, est indicada
a realizao do lavado peritoneal, salpingo-ooforectomia e omentectomia. Ao atingir
a 34 semana, na viabilidade fetal, faz-se o parto cesariano, novo lavado peritoneal, histerectomia e linfadenectomia plvica e para-artica. Nos casos do diagnstico ser feito
em gestantes com idade gestacional acima de 34 semanas, a gestao deve ser interrompida com cesariana, e na sequncia, realizado o tratamento cirrgico padro.
O tumor epitelial de baixo potencial de malignidade no estdio Ia tratado por
salpingo-ooforectomia unilateral, omentectomia e linfadenectomia plvica e para-artica.
O disgerminoma, tumor maligno de clula germinativa, dever ser abordado de
forma conservadora, com a finalidade de preservar a fertilidade da gestante. A conduta indicada consiste na retirada do ovrio e da trompa comprometidos, alm do
lavado peritoneal. Os tumores de clulas germinativas, nos estdios Ia e Ib, devem
receber adjuvncia quimioterpica aps a salpingo-ooforectomia unilateral, a partir
do 2 trimestre da gravidez.
Os tumores do cordo estromal (clulas da granulosa, Sertoli-Leydig) so muito
raros durante a gestao. O tratamento cirrgico, conservador, com retirada do ane
xo comprometido.
Qualquer massa ovariana, cstica ou no, benigna ou no, pode ser causa de
complicaes agudas, tais como toro e rotura, que podem originar abdome agudo,
que obriga laparotomia emergencial.
O prognstico das gestantes acometidas por cncer de ovrio tipo epitelial
melhor do que em no grvidas, devido ao fato do diagnstico da neoplasia ser feito
mais precocemente.
245
ovrio.
Massa anexial
<10cm
Simples
Unilateral
Sem ascite
>5cm
Complexa
Bilateral
Com papilas
Seguimento
por 18 semanas
Seguimento
com US
Persistncia
Persistncia nas 18 semanas ou
aumento de tamanho de 30 a
50%
Explorao
cirrgica
Cncer de vulva
O cncer de vulva representa em mdia 3 a 5% das neoplasias ginecolgicas
malignas. Sua histria natural tem origem viral e no viral. Quando ocorre em mulhe
res mais jovens est relacionado ao HPV, mas em pacientes mais idosas geralmente
est associado a processo inflamatrio crnico. Acomete preferencialmente mulheres
acima de 65 anos. Apenas 15% das pacientes tm menos de 40 anos. Portanto, raramente apresenta-se associado gravidez.
246
Diagnstico
Qualquer leso suspeita na vulva deve ser biopsiada, pois o diagnstico definitivo feito pelo estudo histopatolgico.
Conduta
A neoplasia intraepitelial vulvar de grau III (NIV III) pode ser tratada durante ou
aps a gestao. A melhor conduta, no diagnstico feito durante a gestao, postergar o tratamento para aps o parto.
Tratamento
A NIV III pode ser acompanhada, destruda por cido tricloroactico (ATA) (concentrao de 50 a 80%), eletrocautrio ou laser, ou retirada por bisturi, bisturi eltrico,
cirurgia de alta frequncia (CAF) ou laser. A aplicao de ATA feita pelo mdico ou
por pessoal da rea de sade instrudo para o procedimento, uma vez por semana,
durante trs a quatro semanas. Quaisquer desses tratamentos devem ser realizados
com anestesia local.
A NIV grau III tratada pela exciso da leso com margem de segurana de um
centmetro, em mdia. O mesmo se faz para a doena de Paget vulvar. Em decorrncia
da necessidade de se ter a garantia da retirada de toda a leso, a melhor prtica a
exciso e no sua destruio.
Embora no haja consenso sobre qual o melhor perodo da gestao para a
realizao do tratamento padro, os relatos da literatura apontam que o tratamento
cirrgico deve ser realizado durante a gravidez do mesmo modo que se trata a gestante
que no est grvida. A exceo quando for necessria a radioterapia, que deve ser
evitada durante a gravidez.
Se o diagnstico for feito aps a 36 semana da gravidez, o tratamento deve ser
realizado aps o parto.
O parto ser por via alta. Durante a cesariana, os ovrios devem ser transpostos
e fixados nas goteiras parieto-clicas, para preserv-los de irradiao (se for indicada).
247
Quando o diagnstico for feito durante o parto, a gestante deve ser tratada no
ps-parto imediato, iniciando o tratamento uma semana aps, na mesma internao.
O diagrama a seguir mostra o algoritmo de conduta nos casos de cncer de vulva.
Estdios:
Ib, II, III e IV
Estdio Ia
1 e 2
trimestres
Exciso
local
ampla
trimestre
Tratamento
aps o parto
Gestao
<16 semanas
Vulvectomia radical
com linfadenectomia
nguino-femoral
Gestao >16
semanas
Vulvectomia radical
durante a gestao e
linfadenectomia
nguino-femoral aps o
parto
3 trimestre
Vulvectomia radical
com linfadenectomia
nguino-femoral aps
o parto
Cncer do endomtrio
A presena de cncer endometrial associado a gravidez muito rara, havendo
apenas 29 casos descritos na literatura.
A maioria foi adenocarcinoma endometrioide e no tinha invaso miometrial
ou a invaso era mnima, o que garantiu sobrevida excelente para as gestantes.
A maior parte dos casos foi diagnosticada em estudo de material abortado.
Diagnstico
O diagnstico sempre realizado no estudo histolgico de pea de bipsia.
Conduta
Geralmente no h suspeita da doena at que ocorra o aborto. Ela diagnosticada no estudo histolgico do produto abortado.
248
Tratamento
O tratamento no difere do realizado fora do perodo gestacional e sempre
ser cirrgico e radical (exceto em caso de impossibilidade pela gestante no suportar
cirurgia), seguido de eventual complementao teraputica com RT, QT e hormoniote
rapia (HT).
Cncer de vagina
A vagina raramente stio de cncer, ocupa o 5 lugar em incidncia no trato
genital e corresponde a 1% dos cnceres ginecolgicos. A leso precursora a neoplasia intraepitelial vaginal (Niva) de grau III.
Cerca de 70 a 80% das gestantes tm mais de 60 anos e j foram histerecto
mizadas. As leses metastticas so duas a trs vezes mais frequentes (de colo, endomtrio, ovrio, vulva, reto, uretra, bexiga e coriocarcinoma). Por isso, a associao de
cncer de vagina e gravidez muito mais rara quando comparada aos outros cnceres
ginecolgicos.
Diagnstico
O diagnstico sempre pela constatao histolgica em pea de bipsia. A
interveno, principalmente se a bipsia for excisional e mais extensa, coloca em risco
os rgos adjacentes (uretra, bexiga e reto), por isso deve ser feita com cautela. Uma
boa abordagem infiltrar maior quantidade de lquido (anestsico puro ou diludo)
sob a leso a ser retirada.
Conduta
Niva III diagnosticada durante a gravidez deve ser tratada aps o parto a termo.
A conduta para o cncer invasor similar adotada para cncer do colo do
tero e da vulva, dependendo da proximidade da doena a esses rgos, quanto s
intervenes e pocas da gestao consideradas.
Tratamento
O tratamento da Niva de grau III a exrese com margem de segurana, embora a leso possa ser destruda. A exrese melhor por permitir o estudo da pea
retirada e confirmar que a margem de segurana desejada foi alcanada.
O tratamento de escolha para o cncer invasor a radioterapia. Para a neoplasia do tero superior e de tero inferior da vagina pode-se realizar cirurgias radicais,
que so as usadas para o cncer do colo uterino e cncer da vulva, respectivamente,
nos estdios operveis.
249
tura, uma recorrncia em gestante que teve cirurgia conservadora de cncer para
preservao da fertilidade.
Diagnstico
A maioria dos poucos casos relatados em literatura foram achados em peas de
laqueadura tubria, salpingectomia ou histerectomia.
Conduta
Segue os parmetros da presena de massa anexial, vista com os ovrios.
Tratamento
Similar ao adotado para massas anexiais e no cncer de ovrio no perodo gestatrio.
Cncer da tireoide
Durante a gestao, de 39 a 43% dos ndulos tireoidianos so cnceres, sendo
o carcinoma papilar o mais comum.
Diagnstico
O diagnstico feito por puno com agulha sob assistncia de imagem ultrassonogrfica: puno aspirativa por agulha fina (PAAF) ou grossa (core bipsia).
Tumor que cresce rapidamente e carcinoma medular devem ser tratados ime
diatamente, sem considerar a idade gestacional. A ressalva quando estiver muito
prxima a maturidade fetal. Nesse caso, a gestao deve ser interrompida ao ocorrer
viabilidade fetal e ento institui-se o tratamento.
Tratamento
Aps o diagnstico, a cirurgia deve ser realizada no segundo trimestre. No caso
do diagnstico ser feito no terceiro trimestre, a cirurgia ser postergada para o psparto.
O diagrama a seguir mostra o algoritmo de conduta nos casos de cncer de
tireoide.
250
Testes funcionais + US
Csco
Slido
PAAF
Core bipsia
Benigno
Benigno
Supresso
reoidiana
Supresso
reoidiana
Maligno
Persistncia ou
aumento de
tamanho
Persistncia ou
aumento de
tamanho
Carcinoma
medular
Carcinoma
papilar ou
folicular
Carcinoma
anaplsico
<20 semanas:tratamento
imediato.
>20 semanas:
a) aguardar viabilidade fetal
b) internao da gestao +
tratamento
1 e 2 trimestres:
Tireoidectomia radical +
linfadenectomia.
Incio 2 trimestre:
a) tratamento curto,
b) viabilidade fetal,
c) completar tratamento
Incio 3 trimestre
a) viabilidade fetal
b) Cirurgia aps o parto
1 e 2 trimestres:
Tireodectomia no
2 trimestre.
3 trimestre
Cirurgia aps o parto
Melanoma
A doena pode ocorrer em qualquer poca da vida e tambm no perodo da
gestao. No caso de suspeio impositiva a realizao do diagnstico.
H casos de disseminao metasttica para o feto.
Diagnstico
O diagnstico histopatolgico em pea de bipsia. Na suspeita de melanoma
ela deve ser excisional, atendendo a necessidade de haver margem de tecido sadio,
livre de doena (margem de segurana).
251
Conduta
A leso com um milmetro de profundidade necessita de margem de segurana
de um centmetro e quando a profundidade est situada entre um e quatro milmetros
a margem de segurana necessria passa a ser de dois centmetros.
Tratamento
A cirurgia curativa para o estgio I. Em estgios mais avanados, a cirurgia
deve ser mais radical.
Antes da 30 semana de gestao deve ser realizada somente cirurgia. Aps a
30 semana feita a remoo local com margem de segurana e aps o parto feita a
pesquisa do linfonodo sentinela.
Gestantes que realizam pesquisa do linfonodo sentinela com substncia radioa
tiva devem ser orientadas a no amamentar o concepto.
Leucemias
A taxa de incidncia nos Estados Unidos da Amrica (EUA) de um caso para 75.000
gestaes, sendo a leucemia mieloide aguda a mais incidente, com 60% dos casos.
O resultado final da leucemia aguda na gestao s no pior do que o resultado da doena em perodo no gravdico quando h retardo para iniciar o tratamento.
O trabalho de parto prematuro comum, em torno do oitavo ms. Entre 10 e
15% dos casos ocorre hemorragia no ps-parto.
A Doena de Hodgkin tem taxa de incidncia de 1:6.000 partos. Parece que a
doena no afeta a gestao e tambm a gestao no afeta a doena.
Diagnstico
Na grvida, a presena de febre persistente, perda de peso, linfadenopatia e
alterao na contagem diferencial dos elementos figurados do sangue deve constituir
sinal de alerta para suspeio de leucemia e necessita investigao.
A Doena de Hodgkin em gestantes costuma ser assintomtica.
Linfomas no Hodgkin na gestao tm predileo para mamas, corpo e colo
do tero e ovrios.
Conduta
Na constatao da leucemia, o tratamento ser imediato com quimioterapia e
radioterapia. A teraputica colocar o feto em risco, principalmente se o trmino da
gestao est longnquo. No primeiro e segundo trimestres, o aborto deve ser seriamente considerado.
252
Se o diagnstico for feito no terceiro trimestre, quanto antes for realizado o parto
e o incio da teraputica definitiva, melhor ser o prognstico da gestante. O sucesso
teraputico est diretamente relacionado com a presteza do incio do tratamento.
A leucemia crnica pode ser tratada definitivamente aps o trmino da
gestao, sendo possvel trat-la menos agressivamente durante a gestao com alguma segurana.
Na presena de Doena de Hodgkin, a QT e RT abdominal podem ser realizadas
aps o trmino da gestao. Por isso, no indicada a interrupo da gestao.
Os linfomas no Hodgkin geralmente so diagnosticados tardiamente em estgio avanado (50% no estgio IV). O tratamento deve ser institudo imediatamente
aps o diagnstico. Caso seja constatado no primeiro trimestre da gestao, h indicao de aborto teraputico. Se a gestante no o aceitar, ela assume os riscos de sua
exposio e a do feto associao de drogas quimioterpicas. A ressalva quando o
linfoma de baixo grau e tem evoluo indolente. Nesses casos o tratamento pode
r ser postergado at a viabilidade do concepto e antecipao do parto, ou pode-se
optar pelo tratamento com drogas pouco txicas at o parto, com complementao
teraputica no ps-parto.
Diagnstico
O diagnstico ultrassonogrfico. Com eliminao da mola, o material enviado para estudo histopatolgico.
253
Conduta
A literatura suporta a conduta de manter a gestao quando a gestante deseje,
e caso no haja pr-eclmpsia.
A gestante deve ser informada que somente em 25% dos casos sua gestao
terminar com o nascimento de um feto vivo e que poder haver consequncias
graves, com parto e criana prematuras.
Em casos excepcionais de ocorrncia de metstases com feto vivo impositivo
o tratamento quimioterpico durante a gestao.
Tratamento
No caso de haver aborto, passa-se s condutas e tratamentos das NTG fora do
mbito deste Manual.
No caso de se manter a gestao, o acompanhamento deve ser atento para a
percepo de eventuais sintomas e sinais de metstases e de eclmpsia.
254
ela se torna distorcida, o que revela a vulnerabilidade dos membros da famlia e dificulta a resoluo de conflitos. Provavelmente a ferramenta mais importante no cuidado da gestante grave e de seus familiares seja a comunicao eficaz, a transmisso
clara do diagnstico, do prognstico, dos riscos e benefcios dos tratamentos, alm da
possvel progresso da doena. Isso uma tarefa herclea para a equipe que cuida da
gestante, porm isso parte de sua responsabilidade.
A resposta individual determinada pelo fato da informao ser dada pela pessoa que cuida da gestante, o que a torna adequada e convincente. Embora a esperana
varie de gestante a gestante, 80% delas querem saber seu diagnstico, sua chance de
cura e os efeitos adversos do tratamento.
Quando inexorvel transmitir ms notcias, fundamental tambm transmitir
esperana e garantir a confidencialidade. s vezes, a verdade deve ser parcialmente
omitida gestante, caso ela no tenha recursos para lidar com a informao, pois ela
pode sentir que desumano apresentar a verdade e colocar que como profissional
nada mais h a se fazer. No caso do mdico, isso fere o fundamento profissional. Na
realidade o compromisso mdico no o da cura, mas o do cuidado, que tambm
deve ser o compromisso de toda equipe envolvida.
A sexualidade da gestante deve ser abordada, pois grande parte das mulheres
tem dificuldade, seno medo, de falar sobre o assunto. Em especial, quando h neoplasia ginecolgica, comum a reao de negao da sexualidade, associada ao temor
de perda da afeio do companheiro. A equipe deve mostrar que existe porvir sexual
e esclarecer adequadamente a gestante e seu companheiro.
As gestantes devem ser estimuladas a desenvolver os seus mecanismos pessoais de enfrentamento da doena, e a equipe que cuida deve orientar para que as
expectativas sejam de realizaes possveis e alcanveis em tempos curtos. Dessa
forma, a vida pode se tornar gratificante e bem vivida, apesar de eventuais limitaes
e sujeies a agresses teraputicas graves.
Na eventualidade da gestante ter religiosidade, ela deve ser estimulada e tambm deve ser providenciada assistncia religiosa dentro do grupo em que a gestante
se insere. A equipe que cuida da gestante dever evitar fazer diletantismo religioso
dentro da sua prpria concepo.
255
257
decises relacionadas IMG em qualquer situao devem ser discutidas por mais de
um mdico obstetra assistente, pelo especialista clnico, pelo anestesista, pelo pediatra
e pelo diretor clnico da instituio onde a mulher est sendo assistida. Em algumas
situaes, o prprio procedimento pode acarretar risco. A viabilidade ou inviabilidade
fetal deve ser avaliada pelo pediatra ou neonatologista do servio e este deve fornecer
estas informaes mulher. A depender da situao, o cardiologista, o nefrologista,
o intensivista, o hematologista, o cirurgio, o oncologista ou quaisquer outros especialistas pertinentes devem ser envolvidos na discusso. A assistncia psicolgica, se
disponvel, deve ser oferecida gestante e seu companheiro, se o tiver, durante todo o
processo de aconselhamento e deciso.
Finalmente, necessria a elaborao de Termo de Consentimento Informado
e Esclarecido, pea fundamental para qualquer processo de IMG. Este Termo deve con
ter em linguagem clara, precisa e informativa a descrio da situao clnica, das interrelaes entre doena materna e gestao, dos efeitos de determinado tratamento e
dos riscos e benefcios da IMG. Deve ser sempre assinado por dois ou mais mdicos
obstetras diretamente envolvidos e pelos especialistas necessrios para a elucidao
do diagnstico ou realizao do tratamento. A mulher e o marido, ou o responsvel
legal em casos de incapazes juridicamente (menores de idade, interditos) devem ler
e assinar o Termo de Consentimento. Este Termo deve ser arquivado no pronturio
hospitalar.
258
Induo do parto
Induo implica na utilizao de mtodos que desencadeiem contraes uterinas objetivando o incio do trabalho de parto para assegurar o nascimento da criana
em um tempo apropriado, quando se avalia que a mesma estar mais segura fora do
tero que dentro dele ou para melhorar o prognstico materno.
Recomendaes
A mulher, seu acompanhante e familiares devem receber orientaes detalhadas sobre o processo de induo, suas indicaes e potenciais riscos associados. Tal
concordncia deve estar documentada no pronturio.
259
Dilatao (cm)
12
34
56
030
4050
6070
80
-3
-2
-1 ou 0
+1 ou +2
Firme
Mdio
Amolecido
Posterior
Mdio
Anterior
Apagamento (%)
Altura da apresentao
Consistncia
Posio
Condies de assistncia
Quando a induo for indicada, assegurar que condies adequadas de assistncia estejam presentes:
Disponibilidade de pessoal mdico ou de enfermagem para monitorar a
frequncia cardaca fetal e contraes uterinas a cada 1530 minutos durante
todo o processo de induo;
De preferncia, a disponibilidade de bomba de infuso para uso de ocitocina;
Um agente tocoltico disponvel para uso nas alteraes de contratilidade uterina.
260
261
No caso de feto vivo, antes da insero do misoprostol deve ser realizada avaliao da vitalidade fetal.
O misoprostol deve ser utilizado na dose de 25g de 6 em 6 horas at um mximo de 6 doses ou at que o colo apresente escore de Bishop >6 ou fase ativa
do trabalho de parto, o que ocorrer primeiro.
Aps cada insero, realizar monitoramento da atividade uterina e frequncia
cardaca fetal (FCF) periodicamente.
TER CUIDADO para no administrar a dose errada de misoprostol.
Deve ser realizada avaliao dos sinais vitais maternos (temperatura, pulso,
presso arterial) de acordo com a rotina, ou seja, de 4 em 4 horas.
No iniciar ocitocina em menos de 6 horas aps a ltima administrao de misoprostol.
Nas gestantes em uso de misoprostol que atingirem a fase ativa do trabalho de
parto, no h necessidade de uso da ocitocina, exceto para outras indicaes
como necessidade de estimulao na vigncia de progresso inadequado.
No utilizar misoprostol em gestantes com cesariana prvia devido ao risco aumentado de rotura uterina.
Durante a induo do trabalho de parto a gestante pode deambular e se alimentar normalmente.
Riscos do Misoprostol
Atividade uterina excessiva ou taquihiperssistolia: mais de 5 contraes em
10 minutos ou uma contrao durando mais de 120 segundos;
Sndrome de hiperestimulao uterina: alteraes da contratilidade uterina
com desaceleraes e/ ou outras anormalidades da FCF;
Se houver sinais de comprometimento fetal.
Administre um agente tocoltico (terbutalina 0,25mg subcutneo)
Contraindicaes do misoprostol
Hepatopatia grave
Coagulopatias
Cateter de Foley
262
O cateter deve ser mantido sob trao, atravs da fixao na face interna da
coxa com uma fita adesiva ou esparadrapo, e submetido a traes manuais peridicas, com ajuste da fixao, at o mesmo se soltar.
Quando o cateter se soltar, se no houver atividade uterina suficiente, iniciar
ocitocina conforme protocolo adiante.
Contraindicaes: placenta baixa, sangramento uterino, rotura de membranas, cervicite.
263
Riscos da ocitocina
Alteraes da contratilidade uterina: mais de 5 contraes em 10 minutos ou
uma contrao durando mais de 120 segundos:
Diminuir a velocidade de infuso e reavaliar a situao. Reiniciar a uma dose
e velocidade menores caso as condies melhorem.
Sndrome de hiperestimulao uterina: alteraes da contratilidade uterina
com desaceleraes e ou anormalidades da FCF:
SUSPENDER A INFUSO DE OCITOCINA;
Posicionar a gestante em decbito lateral esquerdo;
Oferecer O2 por mscara a 10l/min ou cateter 5l/min;
Avaliar presso arterial;
Fazer um toque vaginal e avaliar dilatao cervical e prolapso de cordo;
Considerar infuso rpida de cristaloides;
Preparar para uma possvel cesariana se as condies fetais no retornam ao
normal;
Administrar um agente tocoltico (terbutalina 0,25mg subcutneo).
Quadro 46. Orientao para infuso de ocitocina
Tempo aps o
incio (min)
Dose de ocitocina
(mU/min)
0
30
60
90
120
150
180
210
240
270
1
2
4
8
12
16
20
24
28
32
Falha de induo
Para o misoprostol, considera-se falha de induo aps 6 doses sem trabalho
de parto ativo.
Para a ocitocina, considera-se como falha do procedimento a ausncia de padro contrtil eficaz, ou seja, que promova dilatao cervical progressiva, aps doses
mximas de ocitocina.
Deve-se compartilhar com a mulher e seus familiares a deciso sobre a conduta.
264
suspender o procedimento e adiar a deciso por tempo determinado, com a concordncia de mdico e gestante. Optando-se por repetir a induo, pode-se utilizar
amniotomia associada ao uso do misoprostol ou ocitocina.
Se a indicao incluiu risco materno e/ou fetal, indicada a cesrea.
Cesrea eletiva
Deve ser o mtodo de eleio nas situaes de iteratividade (duas ou mais cicatrizes de cesreas anteriores) e nas situaes de contraindicao absoluta ao parto por
via vaginal.
Excetuando-se os casos de urgncia e de sofrimento fetal, a presena de contraes uterinas so desejveis, mesmo quando a cesrea a via de parto mais indicada. As contraes so um importante indicador de poca oportuna para o parto,
ajudam na formao do segmento inferior do tero, facilitando a cirurgia e diminuin
do o sangramento da histerotomia, e auxiliam na maturidade pulmonar fetal. Deve-se
considerar, entretanto, a facilidade de acesso da mulher ao hospital onde a cesrea
ser realizada.
Recomenda-se programar a cesrea eletiva para gestantes com idade gestacional
de 39 semanas confirmadas pela DUM ou pela ultrassonografia do primeiro trimestre.
265
AVALIAO FETAL
Avaliao do bem-estar fetal
Mtodos clnicos
Registro dirio da movimentao fetal (RDMF)
A diminuio do movimento fetal prova indireta de insuficincia placentria e
tem como interpretao a adaptao fetal s condies de balano negativo.
Assim, o registro dirio de movimento fetal o teste clnico mais simples para
avaliao das condies de vitalidade fetal.
O RDMF deve ser realizado em todas as gestantes que apresentarem fatores de
risco para resultados perinatais adversos e deve comear entre 26 e 32 semanas. As
gestantes saudveis, sem fatores de risco, devem ser orientadas a realizar a contagem
dos movimentos fetais se perceberem uma diminuio subjetiva dos mesmos e aps
36 semanas de gestao.
Metodologia
Vrias maneiras so propostas para a execuo do RDMF. Quatro so mais
conhecidas:
1) Os registros so tomados em trs intervalos de uma hora de durao, distribudos pelos trs perodos do dia (aps o caf da manh, o almoo e o jantar), com
a me repousando em decbito lateral.
Os valores obtidos em cada um dos trs intervalos so somados, e o resultado
multiplicado por quatro corresponde atividade motora fetal em 12 horas. Segundo
o protocolo do Programa Me Curitibana, 2005, a soma diria da contagem deve ser
maior ou igual a 15 movimentos fetais.
Diminuio acentuada (de mais de 50% no nmero de movimentos fetais) e
brusca ou cessao da movimentao fetal, descritas como sinal de alarme, associamse com sofrimento fetal e precedem de 12 a 24 horas o bito fetal. Nestas situaes, a
gestante deve ser orientada a procurar a unidade de sade ou o hospital de referncia
para avaliao da vitalidade fetal mais complexa.
2) Contagem da movimentao fetal at complementarem-se 10 movimentos,
valor considerado como limite mnimo dirio para fins clnicos.
O registro da movimentao pode ser feito com a gestante em repouso, ou
exercendo atividade leve, em qualquer perodo do dia.
267
268
Mtodos biofsicos
Cardiotocografia anteparto de repouso (CTG basal)
A anlise cardiotocogrfica possibilita a avaliao da integridade dos mecanis
mos do sistema nervoso central envolvidos no controle da frequncia cardaca e da
cintica fetal.
O feto hgido, prximo do termo, apresenta frequncia cardaca estvel entre
110 e 160bpm-batimentos por minuto (bradicardia<110 bpm: ps-maturidade, drogas beta-bloqueadoras propanolol, bloqueio A-V, asfixia fetal grave; taquicardia>160
bpm: hipoxemia crnica estmulo simptico, corioamnionite, hipertermia materna,
aumentando 10bpm/cada grau centgrado, drogas uterolticas, nicotina, hiperatividade fetal e taquiarritmias) e variabilidade da frequncia cardaca entre 6 e 25bpm.
Alm dessas caractersticas, ocorrendo movimentao, o feto exibe acelerao transitria de amplitude igual ou superior a 15bpm e durao superior a 15 segundos.
Algumas situaes como a hipxia fetal, a prematuridade, o sono fetal e o uso
de drogas sedativas, tranquilizantes e antihipertensivas, alm de situaes como febre, hipoglicemia e tabagismo, modificam o padro fisiolgico acima descrito.
O exame consiste no registro simultneo da frequncia cardaca e dos movimentos fetais espontneos, durante pelo menos 20 minutos. Nesse perodo inicial, se
no se constatarem ao menos duas aceleraes transitrias, ou variabilidade diminuda, ou ainda desaceleraes, o exame deve ser prolongado por mais 20 minutos e, se
necessrio, deve ser realizada estimulao vibro-acstico, com buzina tipo Kobo sobre
o polo ceflico fetal, por 3 a 5 segundos.
Outros elementos a serem considerados so o nvel da linha de base (bradicrdico ou taquicrdico), a variabilidade (reduzida, igual ou menor que 5bpm) e a presena de desacelerao tardia. A presena de desaceleraes tardias que tem uma
decalagem superior a 20 segundos entre o pico da contrao uterina e o fundo da
desacelerao (valor mnimo dos batimentos cardacos fetais) indica gravidade, assim
como as desaceleraes variveis profundas e prolongadas com retorno abrupto, que
so resultantes de compresso do cordo umbilical.
Classificao e conduta frente aos registros
O quadro a seguir traz a classificao e a conduta a ser adotada frente aos resultados de uma cardiotocografia de repouso.
269
FCF basal.
PADRES NORMAIS ou
tranquilizadores
110160bpm.
PADRES
SUSPEITOS ou no
tranquilizadores
100110 pm
>160bpm por menos de
30min.
Elevao da linha de
base.
Variabilidade.
625bpm (moderada)
5bpm (ausente ou mnima) <40min.
PADRES
PATOLGICOS
Bradicardia <100bpm
Taquicardia >160bpm
por mais de >30min.
Linha de base errtica.
5bpm (ausente ou
mnima) por 40
80min.
5bpm (ausente ou
mnima) por >80min
25bpm por >10min.
Padro sinusoidal.
Desaceleraes.
Ausncia ou desacelera
o varivel ocasional
<30seg.
Desacelerao varivel
3060seg.
Desaceleraes
variveis >60 seg.
Desaceleraes tardias.
Aceleraes
Feto 32 semanas.
2 aceleraes 15bpm
com durao de 15seg.
por <40min. ou, na sua
ausncia, presena de
resposta adequada a
estmulo sonoro aps
20min.
2 aceleraes
15bpm com durao
de 15seg. por 40
80min.
2 aceleraes
15bpm com durao
de 15seg. por >80min.
Aceleraes
Feto <32 semanas.
2 aceleraes 10bpm
com durao de 10seg.
por <40min. ou, na sua
ausncia, presena de
resposta adequada a
estmulo sonoro aps
20min.
2 aceleraes
10bpm com durao
de 10seg. por 40
80min.
2 aceleraes
10bpm com durao
de 10seg. por >80min.
Avaliao adicional
necessria (CTG de
estresse, PBF, Doppler)
ou repetio do teste
em 12 horas.
Avaliao adicional
urgente ou parto,
dependendo do
quadro clnico.
CONDUTA.
No h necessidade de
avaliao adicional, dependendo do quadro
clnico.
Recomendaes
270
mortalidade e morbidade fetal devido complicaes por asfixia; no piora o resultado da gestao pela interpretao errnea de sofrimento fetal. Mas a cardiotocografia
anteparto pode ser usada para dar segurana para a me e para o obstetra que a gravidez pode seguir adiante.
Nota
Movimentos respiratrios
Movimentos corporais
Tnus
271
8 10
Interpretao
Conduta obsttrica
Estender o tempo da prova. Se <32 semanas, repetir a prova. Se persistir <4, realizar o
parto .
6
4
02
Dopplervelocimetria
Consiste na medida da velocidade do fluxo sanguneo nos territrios vasculares estudados.
Durante a gravidez, essa medida pode ser realizada em trs leitos vasculares
principais: materno (vasos uterinos), placentrio-umbilical (vasos umbilicais) e fetal
(aorta, cerebral mdia e ducto venoso).
Por meio da Dopplervelocimetria, pode-se determinar a qualidade do fluxo
sanguneo fetal, placentrio e materno, possibilitando, assim, melhor entendimento
da influncia de patologias extrnsecas (maternas) e gestacionais ou fetais (intrnsecas)
sobre a unidade feto-placentria.
Alguns ndices so utilizados para mensurar a qualidade do fluxo sanguneo, na
relao dos eventos do ciclo cardaco anlise da relao entre sstole distole, permitindo avaliar os trs compartimentos e a impedncia do Leito Vascular ser irrigado.
1. ndice de pulsatilidade = Sstole (S) menos Distole (D)/ Velocidade mdia (VM)
2. ndice de Resistncia = (S-D/S)
3. Relao Sstole/Distole (S/D)
Acredita-se que a grande vantagem da dopplervelocimetria seja sua capacidade de informar no s o estado atual do concepto e seu respectivo bem-estar pela
anlise da resposta hemodinmica fetal diante da hipxia, mas tambm como se apresenta o ambiente materno e placentrio.
Recomendaes
272
zado por profissional treinado e em associao com outros mtodos de avaliao fetal,
tendo sua indicao formal a partir do incio do terceiro trimestre.
Interpretao
273
nmero de semanas que faltam deve ser subtrado de 40 semanas, total da gestao,
obtendo-se assim a idade da gestao em semanas.
Quando houver dvidas em relao idade gestacional pela DUM, os seguintes procedimentos podem ser utilizados para ajudar a definir a idade gestacional:
relacionar a data da ltima menstruao ao aparecimento dos primeiros sintomas de gestao e datas marcantes (Natal, carnaval, aniversrios, entre outras);
pesquisar batimentos cardiofetais pelo sonar Doppler, durante o terceiro ms,
anotando as datas e resultados.
Seja por ausncia de informao, incerteza quanto data da ltima menstrua
o ou ainda incoerncia entre os achados clnicos e a informao obtida, a gestante
dever ser submetida a uma ultrassonografia para determinao da idade gestacional.
Quanto aos movimentos fetais, se bem que existam precocemente, s so percebidos pela grvida do 4 ms em diante. Nas duas ltimas semanas de gestao,
pode ocorrer, nas primparas, a queda do ventre, pela insinuao do plo ceflico (com
o alvio respiratrio para a gestante).
A ultrassonografia oferece a oportunidade de calcular a idade da gestao pela
biometria fetal. No incio da gestao, o clculo feito pelo tamanho do saco gestacional
sendo, entretanto, pouco preciso. Da 8 a 14 semana, mede-se a distncia cabea-ndegas do feto, que o parmetro mais preciso. Quando houver uma diferena de 5 dias ou
mais entre a data da ltima menstruao e a USG realizada nesta poca, deve-se corrigir
a idade gestacional pela ultrassonografia. Na 2 metade da gestao, o clculo da idade
gestacional feito pela medida do dimetro biparietal, da circunferncia abdominal, e
do comprimento do fmur, bem como da presena e do tamanho dos pontos de ossificao secundria do fmur. Devido maior margem de erro do USG realizado nessa
poca (mais ou menos duas semanas), o mesmo deve servir de parmetro apenas se
houver uma diferena maior que 10 dias em relao data da ltima menstruao.
274
275
Mtodos laboratoriais
Exame do lquido amnitico
O exame do lquido obtido por amniocentese ou colhido aps a rotura da bolsa
pode ser macroscpico e microscpico.
Macroscopia: Deve-se fazer uma descrio do lquido, que colocado em tubo
de ensaio e examinado contra um fundo branco, atendendo s seguintes caractersticas:
Cor e transparncia: O lquido normalmente claro e transparente (gua de
rocha) e, aps 36 semanas, pode se ver a presena de grumos (vrnix caseoso) que,
em grande quantidade, tornam o lquido opalescente. Entende-se que se o lquido
apresentar outros aspectos, patolgico: verde (mecnio), amarelo (presena de bilirrubina), vermelho (hemomnio) e achocolatado (bito fetal). Esses dados avaliam, a
grosso modo, a vitalidade e a maturidade fetal.
Microscopia: H provas que so realizadas para verificar a maturidade fetal por
meio de:
Surfactantes: Nos pulmes existem substncias surfactantes destinadas a
proporcionar estabilidade ao alvolo, evitando atelectasia. Produzidas no pneumcito
tipo II, so lipoprotenas complexas com estrutura do glicerol. Entre os surfactantes,
destacam-se: fosfatidilcolina (lecitina), fosfatidilglicerol, inositol, serina, etanolamina
e esfingomielina. A lecitina o mais importante dos surfactantes e aumenta com o
evoluir da gravidez (agente tensoativo). A esfingomielina, de menor importncia, decresce no final da gravidez.
Relao lecitina/esfingomielina (L/E):
relao L/E inferior a 1,5 significa imaturidade fetal;
relao L/E entre 1,5 e 1,9 significa imaturidade duvidosa;
relao L/E superior a 2,0 significa maturidade fetal.
OBSERVAO: Os recm-nascidos de mes diabticas podem apresentar sndrome da angstia respiratria mesmo tendo relao L/E superior a 2,0. Nesses casos, a
pesquisa de fosfatidilglicerol confirma a maturidade fetal. A determinao da relao L/E
e a pesquisa de fosfatidilglicerol so exames laboratoriais disponveis em poucos locais.
Teste de Clements (modificado): pesquisa a maturidade atravs da tenso superficial do lquido amnitico, avaliada pela estabilidade das bolhas (espuma), aps
agitao vigorosa do mesmo em diluio a 1/2. A maturidade est sempre presente
nos resultados positivos (halo completo de bolhas), porm o teste apresenta significativa proporo de resultados falso-negativos (geralmente devido realizao do
exame com tcnica inadequada).
Tcnica:
0,5ml de lquido amnitico + 0,5ml de soro fisiolgico + 1ml de etanol a 95% / tampar o tubo de ensaio com rolha de borracha / agitar vigorosamente por 15 segundos
/fazer a leitura aps 15 minutos.
276
277
conseguirem prover quantidade suficiente de oxignio ao crebro quando submetidos a situaes adversas. A ocorrncia de eventos agudos intraparto, como descolamento prematuro da placenta, prolapso de cordo umbilical e choque hipovolmico
materno podem dar origem a dano neurolgico em fetos previamente hgidos. A concentrao srica elevada de bilirrubina, comum nos recm-nascidos, pode produzir
kernicterus e leso cerebral. Durante os primeiros anos de vida, enfermidades graves
como, meningite, sepse, traumatismo ou desidratao intensa tambm podem causar
leso cerebral e acarretar paralisia cerebral.
278
1. Preconcepcionais
Tratamento para infertilidade
2. Anteparto
CIUR* <percentil 3
Pr-eclmpsia grave
Doena viral
3. Intraparto
Evento intraparto agudo
Apresentao occipito-posterior
Hipertermia intraparto
Parto instrumentado
Cesariana de emergncia
279
Critrios no essenciais
So os que, em conjunto, sugerem o momento intraparto como causa da paralisia
cerebral, mas no so especficos para um dano asfixiante.
I. Evento hipxico sentinela ocorrendo imediatamente antes ou durante o trabalho de parto. O feto saudvel tem muitos mecanismos fisiolgicos para proteger-se de episdios hipxicos leves, transitrios e recorrentes, que ocorrem
durante o trabalho de parto. Para que os fetos neurologicamente intactos (no
comprometidos por hipxia crnica) tenham uma hipxia aguda neurologicamente danificadora, tem que ocorrer um grave evento patolgico sentinela.
Exemplos desses eventos so: rotura uterina, descolamento prematuro da placenta, prolapso do cordo umbilical, embolia amnitica, parada cardiorrespiratria da gestante, rotura de vasa prvia ou outras hemorragias feto/maternas
com exanguinao do feto.
II. Bradicardia fetal de incio sbito e sustentada ou ausncia de variabilidade na
frequncia cardaca fetal (FCF) na presena de desaceleraes tardias ou vari
veis, que ocorrem geralmente aps um evento sentinela quando previamente
o padro da FCF era normal. Embora os padres de FCF mais frequentemente
associados com paralisia cerebral sejam os de desaceleraes tardias mltiplas
com diminuio da variabilidade, estes padres no podem ser usados para
predizer dano neurolgico por apresentarem taxa de falsos positivos de 99%.
III. Escores de Apgar de 03 alm do 5 minuto do nascimento. Existe boa cor
relao entre escores extremamente baixos no 15 e 20 minutos e subsequente
280
281
282
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EQUIPE DE ELABORAO
rea Tcnica de Sade da Mulher
Elaborao 4 e 5 EDIO
Organizao: Daphne Rattner e Joo Batista Marinho C. Lima
Autores (3 a 5 edies):
Carmen Regina Nery e Silva, Corntio Mariani Neto, Daniela Santos Borges,
Daniela Vidal Massa, Daphne Rattner, Dirlene Mafalda I Siqueira, Egle Cristina Couto,
Etelvino de Souza Trindade, Eudxia Rosa Dantas, Fabiana Sanches, Fernanda Surita,
Jacob Arkader, Janine Schirmer, Joo Batista Marinho C. Lima, Jorge Eurico Ribeiro,
Jos Guilherme Cecatti, Jos Jlio Tedesco (in memoriam), Leila John Marques SteidLe,
Marcelo Lus Nomura, Mrcia Rovena de Oliveira, Mrcio Ribeiro Guimares, Marcos
Augusto Bastos Dias, Marcos Roberto Ymayo, Maria Benita Spinelli, Maria Carmelita
Maia, Maria Ins Rosselli Puccia, Maria Leide W. de Oliveira, Mrio Jlio Franco, Marisa
Mrcia Mussi-Pinhata, Marli Villela Mamede, Melissa Garcia Tamelini, Patrcia B. Hochgraf, Ricardo Gadelha de Abreu, Rodrigo Cerqueira de Souza, Sara Romera Sorrentino,
Srgio Hofmeister Martins-Costa, Silvia Brasiliano, Silvia Cristina Vianna Silva Lima, Suzanne Jacob Serruya, Tereza Cristina Segatto, Walquria Quida Salles Pereira Primo
Colaboradores (3 a 5 edies):
Adson Roberto Frana Santos, Ana Lcia Ribeiro de Vasconcelos, Ana Margareth
Gomes Alves, Andrea Domanico, Angela de A. Jacob Reichelt, Beatriz Helena Tess, Carlos Jos Mangabeira da Silva, Carmen Regina Nery e Silva, Cristine Ferreira, Denis Ribeiro, Dennis Armando Bertolini, Elaine Sanae Sumikawa Tanaka, Eleonor G. Lago, Fbio
Moherdaui, Flor Martinez, Geraldo Duarte, Gessyanne Vale Paulino, Gilberto Alfredo
Pucca Jnior, Gilda Porta, Ivana Varella, Janana Rodrigues Cardoso, Joice Arago de
Jesus, Jorge Andrade Pinto, Katia Biscuola de Campos, Leonardo Guirao Jnior, Luciana
F. Bordinoski, Luciana Teodoro de Rezende Lara, Marcelo Arajo de Freitas, Marcelo
Joaquim Barbosa, Mrcia Maria Ferrairo Janini Dal Fabbro, Maria Carolina Coelho Quixad Pereira, Maria da Conceio M. Bezerra, Maria Ins Schmidt, Maria Lcia da Rocha
Operman, Marinice Coutinho, Marisa Telles de Menezes Rocha, Naiara Paola Macedo
Velsquez Thomazoni, Neiva Sellan Lopes Gonales, Paola Marchesini, Raymundo
Paran, Regina Coeli Viola, Renato Augusto Moreira de S, Ricardo Fescina, Sueli Massumi Nakatani, Thereza de Lamare Franco Netto, Thiago Rodrigues de Amorim, Valdila G. Veloso dos Santos, Valdir Monteiro Pinto
Reviso Tcnica (5 edio):
Adriana Ueti, Carlos Augusto Santos de Menezes, Fernando Cesar de Oliveira Jr.,
Ione Rodrigues Brum, Jos Guilherme Cecatti, Leila Katz, Mrcia Maria Auxiliadora de
Aquino, Rosiane Mattar
Reviso do texto (5 edio): Daphne Rattner e Marcella Distrutti
301
ISBN 978-85-334-1767-0
Disque Sade
0800 61 1997
Secretaria de
Vigilncia em Sade