Reumato PDF

Regras de Ouro
em Reumatologia
DDI R E C O - G E R A L D A S A D E
Anabela Cardoso
Jaime C. Branco
Jos Antnio P. Silva
Margarida Cruz
Maria Manuela Costa
Lisboa, 2005
DIRECO-GERAL DA SADE
: : REGRAS DE OURO EM REUMATOLOGIA : :
REGRAS DE OURO EM REUMATOLOGIA

Regras de ouro em reumatologia / Anabela Cardoso ... [et al.] - Lisboa : DGS, 2005.
- 144 p. : il.
Reumatologia / Doenas reumticas-diagnstico / Doenas reumticas-preveno
e controlo / Doenas reumticas-terapia / Anti-inflamatrios-efeitos adversos /
Referncia e consulta / Manuais
ISBN 972-675-122-5
Autores
Anabela Cardoso
Assistente Hospitalar de Reumatologia
Jaime C. Branco
Professor Agregado de Reumatologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade
Nova de Lisboa
Chefe de Servio e Director de Servio de Reumatologia do Centro Hospitalar de Lisboa
Ocidental (EPE/Hospital Egas Moniz), Lisboa
Presidente da Liga Portuguesa contra as Doenas Reumticas (2005-2008)
Jos Antnio P. Silva
Professor Agregado de Reumatologia da Faculdade de Medicina de Coimbra
Assistente Hospitalar de Reumatologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra
Margarida Cruz
Assistente Hospitalar de Reumatologia H. Caldas da Rainha
Maria Manuela Costa
Assistente Hospitalar de Reumatologia HSM, Lisboa
Secretria-Geral da Sociedade Portuguesa de Reumatologia
Editor
Direco-Geral da Sade
Alameda D. Afonso Henriques, 45
1049-005 LISBOA
http://www.dgs.pt
dgsaude@dgsaude.min-saude.pt
Capa
Vtor Alves
Apoio informtico
Luciano Chastre
Impresso
Europress, Lda.
Tiragem
12 000 exemplares
Depsito Legal
236405/05
ndice:
Introduo.................................................................................................... 5
Prefcio ...................................................................................................... 11
Histria clnica em reumatologia ...................................................... 13
Osteoartrose .......................................................................................... 25
Fibromialgia ............................................................................................ 37
Doenas reumticas periarticulares .................................................. 47
ombro .................................................................................................... 48
cotovelo ................................................................................................ 55
punho e mos ...................................................................................... 56
sndrome do tnel crpico ................................................................ 58
bursite trocantrica ............................................................................ 60
bursite anserina.................................................................................... 61
fascite plantar .................................................................................... 62
Raquialgias ................................................................................................ 65
cervicalgia ............................................................................................ 65
dorsalgia ................................................................................................ 70
lombalgia .............................................................................................. 71
Osteoporose ............................................................................................ 79
Artrite inicial ............................................................................................ 93
Artropatias inflamatrias .................................................................... 97
diagnstico diferencial ...................................................................... 98
artrite reumatide ............................................................................ 104
espondilartropatias .......................................................................... 105
espondilite anquilosante ................................................................ 106
doenas reumticas sistmicas .................................................... 108
lpus eritematoso sistmico .......................................................... 108
Gota rica e outras artropatias microcristalinas........................ 111
Artrites infantis .................................................................................... 123
Monitorizao dos DMARD .............................................................. 129
Servios de Reumatologia.................................................................. 139
ndice
Introduo
Lus Pisco* e Jaime C. Branco**
A Associao Portuguesa dos Mdicos de Clnica Geral

(APMCG) e a Sociedade Portuguesa de Reumatologia
(SPR) vm trabalhando, h mais de um ano, num programa
conjunto que visa um melhor entendimento e colaborao
entre os mdicos de ambas as especialidades, com o
objectivo de melhorar os cuidados de sade prestados aos
doentes reumticos no nosso pas.
Esta ambiciosa cooperao baseia-se na aposta das
Direces de ambas as Instituies e dos seus Presidentes
e utiliza variados meios de informao e formao. um
projecto de colaborao estreita e duradoira, de elevado
interesse assistencial, cientfico e social, que pode, alm da
sua evidente utilidade intrnseca, ser a pedra de toque para
o sucesso de toda a estratgia que foi oportunamente
definida.
So bons exemplos dessa colaborao a participao
organizada de grupos mistos nas reunies cientficas da
SPR e da APMCG e a edio deste pequeno livro de bolso
sobre Regras de Ouro em Reumatologia, com noes
bsicas de actuao sobre as doenas reumticas (DR)
mais importantes e/ou prevalentes.
A Dra. Ana Margarida Levy e o Dr. Joo Sequeira Carlos,
membros da Direco da APMCG, e a Dra. Manuela Costa, da
Direco da SPR, colaboraram desde o incio no projecto
Introduo
Regras de Ouro em Reumatologia, passando a sua aco

pela conceptualizao conjunta do livro, participao na
escolha dos temas e na definio da estrutura, para que fosse
adequada prtica dos Mdicos de Famlia, e posteriormente
na reviso da forma e contedo do documento final.
A importncia deste tema bem patente no facto das
DR serem em Portugal o grupo de doenas mais prevalentes, afectando quase 40% dos portugueses. Constituem a
primeira causa de consulta mdica nos cuidados de sade
primrios e o principal motivo de invalidez, estando na
origem da maioria das reformas antecipadas por doena,
sendo ainda as maiores responsveis pelo absentismo ao
trabalho, e situam-se num lugar cimeiro no que respeita a
custos de sade quer directos quer indirectos.
Estas doenas podem ser agudas, recorrentes ou crnicas, atingem indivduos de todas as idades, so causa
muito frequente de incapacidade e quando no diagnosticadas ou tratadas atempada e correctamente podem
ocasionar graves e desnecessrias repercusses fsicas,
psicolgicas, familiares, sociais e econmicas.
A situao anteriormente descrita evidencia bem a necessidade de uma formao adequada em Reumatologia por
parte dos mdicos de famlia (MF) que permita a aquisio
de conhecimentos, desenvolvimento de atitudes e treino das
aptides necessrios para lidar com doentes reumticos, que
teria um enorme valor para o seu futuro desempenho profissional e cujos principais beneficirios seriam os doentes.
6
Introduo
As DR constituem um conjunto de entidades muito

amplo. O termo genrico de artrite aplica-se actualmente
a mais de 180 diferentes situaes clnicas, que tm em
comum dor articular ou periarticular numa ou mais articulaes, algumas delas com componente inflamatrio.
Embora mdicos e doentes se refiram a este conjunto de
patologias como artrite ou reumatismo, importante para
o Mdico de Famlia fazer um esforo para identificar de
forma mais precisa a situao clnica em causa, pois est
nossa disposio uma grande variedade de tratamentos
cada vez mais especficos.
Os sintomas musculoesquelticos so por vezes os
precursores de doenas graves afectando outros rgos
e/ou sistemas e os doentes tm o direito de ter informao sobre o seu prognstico, nomeadamente se os seus
sintomas so progressivos se se mantero auto-limitados
ou se tendero para a cronicidade.
Pelas caractersticas das doenas e pelo seu tratamento,
a maioria destas situaes devem ser geridas nos cuidados
primrios, e neste manual apenas se referem onze temas,
situaes que, pela sua frequncia, pela importncia do
seu diagnstico ou por serem assuntos de abordagem ainda
controversa, podero ser mais teis para o Mdico de Famlia.
Por exemplo, a histria clnica em reumatologia tem
uma enorme importncia na avaliao da sintomatologia
musculoesqueltica. Por exemplo, a localizao anatmica
precisa da dor, se verdadeiramente articular ou periarticular,
Introduo
o nmero de articulaes envolvidas e a presena ou

ausncia de simetria, a correlao com a actividade e o
repouso, as caractersticas da dor, a capacidade funcional,
a histria ocupacional como, por exemplo, movimentos
repetitivos de certas articulaes. As DR podem ter efeitos devastadores na qualidade de vida do doente e da sua
famlia, causando srios problemas psicossociais e econmicos. O Mdico de Famlia tem que avaliar as consequncias da doena no trabalho, no lazer e na actividade sexual.
No captulo dos processos degenerativos, a osteoartrose
ocupa o primeiro lugar, quer pelo nmero de consultas que
ocasiona, quer pelo consumo de frmacos e outros recursos
teraputicos, quer ainda pelas repercusses na actividade
laboral dos doentes e pela capacidade que este tipo de
situaes clnicas tem de afectar a qualidade de vida dos
doentes. O aumento da esperana de vida contribui para
aumentar a prevalncia destas situaes.
As consequncias da osteoporose esto em crescimento, com o aumento da esperana de vida e os efeitos da
carncia de estrognios nas mulheres com baixo capital
sseo prvio, sem esquecer os hbitos tabgicos, o consumo de lcool e a falta de actividade fsica.
Entre as artropatias inflamatrias, uma entidade como a
artrite reumatide, pela sua frequncia e gravidade, requer
conhecimentos especiais e uma boa articulao com o
reumatologista. As mono e as poliartrites so os quadros
de apresentao aguda ou subaguda mais frequentes
8
Introduo
sendo da maior importncia o seu diagnstico e teraputica. Os doentes com poliartrite representam um desafio
diagnstico importante e frequente na prtica clnica diria.
O impacto das DR no nosso sistema de sade e na nossa
sociedade no pois negligencivel. Ausncias ao trabalho,
salrios perdidos e incapacidades prolongadas so considerveis, no s em termos econmicos mas tambm pelo
seu efeito na qualidade de vida dos doentes e da sua famlia. Com novas opes teraputicas ao nosso dispor,
imperativo que tenhamos conhecimentos acerca da
avaliao, evoluo e tratamento destas situaes.
A formao contnua uma prioridade e uma das tarefas mais nobres e centrais de qualquer sociedade cientfica
num esforo constante em prol da excelncia profissional
dos seus membros. A SPR, a APMCG e a DGS, no mbito do
Programa Nacional contra as Doenas Reumticas, conscientes da sua responsabilidade nessa formao, vm agora
disponibilizar este pequeno mas til manual de bolso, que
esperamos possa vir a ser um disseminado instrumento de
trabalho no dia-a-dia do Mdico de Famlia.
Continuaremos a dar os passos necessrios para um
dilogo efectivo entre os profissionais das duas especialidades. S com uma articulao e uma coordenao efectiva entre a Reumatologia e a MGF se podem optimizar os
cuidados assistenciais aos doentes reumticos.
* Presidente da Associao Portuguesa de Mdicos de Clnica Geral
** Presidente da Sociedade Portuguesa de Reumatologia
Introduo
10
Prefcio
M. Viana de Queiroz*
O combate s doenas reumticas tem, pelo menos,

quatro vertentes ou nveis de saber: clnica, educacional,
social e investigacional.
A nvel clnico, a luta anti-reumtica deve visar o tratamento
integral do doente reumtico, a preveno das doenas
reumticas e a promoo da sade do aparelho locomotor.
O tratamento integral do doente reumtico inicia-se
pelo diagnstico precoce e termina na reabilitao fsica,
psquica, vocacional, familiar e social.
Para levar a cabo estes desideratos, so necessrios
pessoal mdico (reumatologistas, especialistas em
Medicina Geral e Familiar, mdicos de sade ocupacional,
ortopedistas, neurocirurgies, cirurgies plsticos); pessoal
paramdico (enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas
ocupacionais, assistentes sociais, psiclogos, dietistas,
quiropodistas e ortoprotsicos) e, finalmente, servios
(reumatologia com hospital de dia, servios de apoio
domicilirio e centros de veraneio).
Neste contexto, os mdicos de Medicina Geral e Familiar
tm um papel fundamental no tratamento do doente
reumtico. Com efeito, so eles os primeiros a observar
estes doentes, tm um contacto mais ntimo com eles, a
sua famlia e o seu meio social e, por ltimo mas no
menos importante, so eles que prestam cuidados
continuados e permanentes aos seus doentes, o que
particularmente importante em patologias crnicas por
excelncia, como so as doenas reumticas.
Prefcio
11
Acresce que as doenas reumticas so extremamente

prevalentes em Medicina Geral e Familiar (20 a 25% das
consultas destes mdicos).
Por tudo isto, os mdicos dos Cuidados de Sade
Primrios tm de possuir conhecimentos de Reumatologia
suficientes para diagnosticar estas doenas e tratar estes
doentes, o que, frequentemente, no se verifica, no por
culpa deles mas, sim, dos planos curriculares do Curso de
Medicina de todas ou quase todas as Faculdades de
Medicina do pas, mais preocupados com a quantidade do
que com a qualidade de vida.
A iniciativa da Sociedade Portuguesa de Reumatologia de
editar um livro sobre as Regras de Ouro em Reumatologia
, por tudo isto, extremamente oportuna e valiosa.
Este livro no , nem pretende ser, um tratado de
Reumatologia, mas um manual extremamente prtico
onde so descritas de um modo claro e sinttico as
doenas com as quais o mdico de Medicina Geral e
Familiar se v diariamente confrontado (osteoartrose,
fibromialgia, doenas reumticas periarticulares, raquialgias, osteoporose, artrite inicial, artropatias inflamatrias,
artrites infantis). O primeiro captulo (histria clnica em
Reumatologia) e o ltimo (monitorizao do tratamento
com frmacos anti-reumticos modificadores da doena)
so particularmente importantes, como o so, tambm, os
critrios de referenciao dos doentes reumticos aos
reumatologistas e a outros especialistas.
* Professor de Reumatologia da Faculdade de Medicina de Lisboa

12
Prefcio
Histria Clnica
em Reumatologia
HISTRIA CLNICA EM REUMATOLOGIA

Maria Manuela Costa e Jaime C. Branco
As doenas reumticas afectam o aparelho locomotor, determinando dor, limitao da mobilidade e incapacidade funcional.
Estas doenas apresentam predominantemente manifestaes do sistema musculoesqueltico, mas um subgrupo (artropatias inflamatrias) tem igualmente sintomas
sistmicos, quer gerais, quer caractersticos dos diversos
orgos ou sistemas.
Deste modo, os dados obtidos da anamnese e do exame
objectivo tm um papel primordial. A conjugao desta
informao permite a orientao do diagnstico diferencial, do pedido de exames complementares de diagnstico
e finalmente do diagnstico definitivo.
ANAMNESE
Na obteno dos dados da anamnese o primeiro passo
conhecer a localizao da dor: articular, ssea, muscular,
generalizada ou dor irradiada. Desta forma distinguimos a
dor por artropatia ou por outra causa. A dor ssea difusa,
localiza-se entre as articulaes e ocorre, por exemplo, em
doenas hematolgicas como o mieloma mltiplo ou tumor
sseo. A dor muscular ou mialgia acompanha-se de fraqueza
muscular e dor palpao da massa muscular comprometida.
A mialgia um sintoma de polimiosite / dermatomiosite
(PM/DM), que uma doena reumtica sistmica, mas
tambm pode ocorrer no lpus eritematoso sistmico (LES).
A dor generalizada ou difusa (i.e. di tudo) poder ser
uma manifestao de fibromialgia (FM).
Histria Clnica em Reumatologia
13
A dor irradiada, com um trajecto radicular, quer cervical,

quer lombar, pode ser bem descrita pelo doente com
cervico-braquialgia ou lombociatalgia, mas a confirmao
diagnstica requer um exame objectivo reumatolgico e
neurolgico.
A irradiao da dor pode dificultar a localizao da
afeco, por exemplo, a patologia da coxofemoral pode
determinar dor na virilha, na face anterior da coxa ou no
joelho. O diagnstico faz-se pela explorao funcional de
ambas as articulaes, a coxofemoral e o joelho.
Uma dor atribuda pelo doente articulao pode ser
consequncia de uma doena periarticular ou de uma
artropatia (inflamatria, microcristalina ou osteoartrose).
Os principais sintomas que devem ser investigados, para
distinguir estes quadros clnicos, so os seguintes (Quadro 1):
dor articular
rigidez articular
limitao da mobilidade
tumefaco articular
fadiga
outros sintomas
Quadro 1: Caractersticas clnicas das doenas reumticas inflamatrias e mecnicas
D. Reumtica
Inflamatria
D. Reumtica
Mecnica
Rigidez matinal
> 30 minutos
< 30 minutos
Fadiga
+++
Actividade
dor
dor
Tumefaco
dor
+ (derrame e hipertrofia sinovial) + (ssea)
Crepitaes
finas
grosseiras
Repouso
14
dor
A dor articular deve ser caracterizada em relao a:

tipo de incio (p.ex, sbito vs agudo vs insidioso)
intensidade (escala visual analgica)
durao (p.ex, minutos, horas, dias, semanas, etc.)
factores de alvio (p.ex, repouso) e de agravamento
(p.ex, actividade fsica)
variao diurna
ritmo da dor (mecnico vs inflamatrio) (Quadro 2)
Quadro 2: Caracterizao do ritmo da dor articular
Ritmo Inflamatrio
A dor mais intensa de manh,
diminuindo ao longo do dia,
mas agravando-se ao meio da
tarde.
Durante a noite a dor exacerba-se, acordando o doente.
Dor persistente,
diurna e nocturna,
sem alvio com os
analgsicos
Ritmo Mecnico
A dor intensifica-se durante o
dia e com a realizao de actividades de sobrecarga articular. Melhora com o repouso.
Excluir malignidade
A rigidez articular consiste no desconforto, dificuldade,

priso que o doente sente ao iniciar a mobilizao aps
um perodo de inactividade. De acordo com a sua durao
em minutos, podemos distinguir as artropatias de causa
mecnica das inflamatrias:
curta durao (<30 minutos) patologia mecnica
longa durao (>30 minutos) patologia inflamatria
15
A tumefaco articular ocorre na artropatia

inflamatria e resulta do derrame intra-articular e
hipertrofia da membrana sinovial. A tenossinovite dos
extensores do punho uma manifestao frequente e
precoce na artrite reumatide (AR) e tambm pode ser
descrita como tumefaco articular. As bursites, ou seja, a
inflamao de bolsas serosas, como por exemplo, a
oleocraneana, ocorre na gota rica (GU). Na osteoartrose
(OA) a tumefaco articular deve-se a proliferao ssea
(ostefitos). Por vezes o doente descreve a acumulao de
tecido adiposo nas regies maleolares como causa de
tumefaco articular.
O exame objectivo permite-nos identificar a estrutura
envolvida na tumefaco articular.
A artrite deve ser caracterizada em relao aos
seguintes parmetros (Quadro 3):
Quadro 3: Caractersticas das doenas reumticas em relao ao compromisso articular
A Reumatide
A Reactiva
A Psoritica
E Anquilosante
E Anquilosante
Gota rica
DCPPC
Osteoartrose
Padro
Simetria
Topografia
aditivo
migratrio
aditivo
axial
perifrico
intermitente
intermitente
aditivo
simtrico
assimtrico
assimtrico
simtrico
assimtrico
assimtrico
varivel
simtrico
MCF, IFP, MTF

J,TT,Tarso
IFD++
SI, CV
O, CF
1MTF,TT, J
J, P, O, MCF
1CMC, J, CF
N articulaes
poliarticular
oligoarticular
varivel
oligoarticular
monoarticular
varivel
varivel
Legenda: MCF - metacarpofalngica / IFP - interfalngica proximal / MTF - metatarsofalngica /

J - Joelho / TT - Tibiotrsica / IFD - interfalngica distal / SI - Sacro-ilaca / CV - coluna vertebral /
O - Ombro / CF - Coxofemoral / P - punho / CMC - carpometacrpica
16
o compromisso de uma articulao (monoarticular)

impe a excluso de infeco articular. Todavia, na artrite
microcristalina ou mesmo numa fase inicial da AR
podemos ter apenas uma articulao afectada (Quadro 4).
A afeco de 2 a 4 articulaes (oligoarticular) mais
caracterstica da artrite reactiva (ARe) enquanto o
compromisso poliarticular (se > 5 articulaes)
sugestivo de AR.
o padro do envolvimento articular, seja aditivo, migratrio ou intermitente, outro dado orientador da causa
da artropatia (Quadro 3)
Artrite viral
Poliartrite precedida por

sintomas prodrmicos
uma afeco articular pode ser uni ou bilateral. Denomina-se simtrica quando afecta de igual modo ambos
os lados do corpo (AR) ou assimtrica quando o
compromisso articular no tem correspondncia contralateral como na artrite psoritica (AP).
as articulaes preferencialmente afectadas metacarpofalngicas (MCF) e metatarsofalngicas (MTF) na
AR e 1. MTF na GU so outros dados orientadores no
diagnstico.
o compromisso do esqueleto axial, ou seja, da coluna
vertebral e sacroilacas caracterstico da espondilite
anquilosante (EA).
17
Quadro 4: Causas de monoartrite

Incio
Durao
F. associados
traumatismo
Causa
sbito
minutos
Fractura
Leso meniscos
Leso
ligamentos
agudo
horas a 1-2 dias febre, factores de Artrite sptica

Ditese
risco para infechemorrgica
o (DM, IRC,
UDEV, CEs,
antecedentes de
infeco recente),
Hemofilia
insidioso
dias a semanas variveis
Osteoartrose
Artropatia
inflamatria
Tumores
Distrofia reflexa
simptica
Tuberculose
Brucelose
D. Lyme
Legenda: DM - diabetes mellitus; IRC - insuficincia renal crnica ; UDEV - utilizador de drogas
endovenosas; CEs - corticosterides
A limitao da mobilidade pode ser inquirida atravs da

capacidade que o doente tem para realizar determinadas
actividades da sua vida diria, que impliquem o uso das
articulaes afectadas.
A fadiga um sintoma tpico da FM, mas tambm ocorre
no doente com AR, LES, S. Sjgren (SS) ou mesmo na EA.
Desta forma, a sua presena, desde que em conjugao com
outros sintomas, sugestivo de artropatia inflamatria.
Outros dados adicionais
sintomas constitucionais febre, perda de peso, anorexia
18
e astenia na infeco, mas tambm nas artropatias inflamatrias (AR, LES, etc.)
infeco recente, nas 4 semanas prvias artrite (diarreia, uretrite, cervicite ou outra) sugerem ARe.
sintomas de orgos ou sistemas rim no LES, convulses
no LES, uvete na EA, eritema nodoso na sarcoidose,
psorase na AP, prpura palpvel nas vasculites, leses
vesicopustulares ou ppulas-hemorrgicas na infeco
gonoccica, eritema malar e a alopcia no LES,
xerostomia e a xeroftalmia na SS.
antecedentes familiares Psorase, EA e doena inflamatria crnica do intestino (DICI).
idade e sexo (Quadro 5)
Quadro 5: Doenas Reumticas em relao idade de incio e sexo
25-50 anos
AR
LES
25-50 anos
EA
ARe
Inf. gonoccica Inf. gonoccica
>50 anos
criana
OA
AR
Displasia da anca
Epifisilise da
cabea do fmur
AMC
D. Perthes
PMR
Osteocondrite
S. paraneoplsica AIJ
EXAME OBJECTIVO
A observao do doente reumtico inclui o exame
objectivo reumatolgico assim como o exame objectivo
geral. No momento em que o doente entra no consultrio
inicia-se a observao clnica: o fcies (lpico, esclerodrmico, cushingado), o hbitus (osteoportico, espondiltico), a marcha (claudicante), deformaes sseas
como na D. ssea de Paget (DOP) ou articulares (genu
varum, genu valgum), leses cutneas de psorase etc.
19
Em seguida devem observar-se todas as articulaes,

mesmo aquelas que no foram referidas na anamnese.
Existem muitos testes e manobras semiolgicas para cada
articulao, mas aqui vamos apenas rever os aspectos
fundamentais na observao reumatolgica:
o local de maior dor presso permite distinguir a dor
articular da dor por patologia periarticular. Na inflamao articular h dor presso da entrelinha
articular.
a mobilizao activa e passiva est limitada e dolorosa
na artrite enquanto nas doenas reumticas periarticulares apenas a mobilizao activa apresenta
limitao e dor. Os movimentos contra resistncia
provocam dor nas afeces periarticulares.
na OA a tumefaco ssea e, por isso, de consistncia
dura, enquanto na artrite a tumefaco resulta de
hipertrofia da sinovial e de derrame, pelo que tem
consistncia elstica.
a crepitao um som audvel ou palpvel durante a
mobilizao articular e resulta de patologia cartilagnea
ou inflamao sinovial. No primeiro caso so grosseiras,
ou seja, de intensidade varivel e facilmente detectadas.
No segundo caso so de intensidade uniforme e
perceptveis apenas palpao.
a deformao articular resulta de alargamento sseo,
subluxao articular, contractura da cpsula ou anquilose
em posio anmala. Esta a causa de limitao
mobilizao e dor durante a actividade.
20
A avaliao da fora muscular, reflexos osteotendinosos

e sensibilidade, bem como as manobras para a deteco
das neuropatias de compresso, complementam o exame
fsico do doente reumtico.
EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

Laboratrio
A velocidade de sedimentao e a protena C - reactiva,
que deve ser sempre solicitada com doseamento, esto
aumentadas nas artropatias inflamatrias e na infeco.
Na artrite inicial estes parmetros de fase aguda esto
normais em cerca de 60% dos doentes.
No hemograma podemos detectar anemia (inflamao
crnica, LES, hemorragia digestiva), leucocitose (infeco), leucopnia (LES) ou trombocitopnia (LES).
Uricmia / uricosria nas 24h so importantes no estudo da
hiperuricmia, mas pouco teis durante uma crise aguda
de GU.
Factores reumatides* na suspeita de AR. Na artrite inicial
no so detectveis no soro em cerca de 60% dos doentes.
Anticorpos antinucleares* na suspeita de LES
As fraces do complemento (C3, C4, CH50) podem estar
diminudas no LES e so normais nas outras causas de
artropatia inflamatria.
* Estes autoanticorpos podem ser detectados em cerca de 2-5% da populao

normal e tambm noutras doenas crnicas.
21
HLA-B27*. Est presente em elevada percentagem de

doentes com EA. No entanto, como no critrio de
diagnstico, dever ser pedido apenas no doente com
lombalgia de ritmo inflamatrio e sem sacroilete na
radiologia convencional.
Radiologia convencional
O estudo radiolgico (RX antero-posterior e perfil) das
articulaes afectadas, e contra-laterais, no revela
alteraes na artrite inicial. Na artropatia crnica a
radiologia demonstrar anomalias que nos permitem
pressupor ou confirmar o diagnstico, tais como:
osteopenia periarticular, eroses, diminuio homognea da entrelinha articular, subluxao AR
ostefitos, esclerose subcondral, diminuio heterognea da entrelinha articular OA
calcificao dos meniscos, calcificao da cartilagem
hialina, calcificao do ligamento triangular do punho
artropatia microcristalina (AMC) por deposio de
cristais de pirofosfato de clcio
sacroilete e sindesmfitos EA
Nas doenas sseas a radiologia convencional um
exame til para o diagnstico, por ex.: fractura, neoplasia,
infeco e DOP.
Nas doenas periarticulares a radiologia convencional
no apresenta, em geral, alteraes que nos permitam
* Este antignio de histocompatibilidade encontra-se em 8% da populao portuguesa normal
22
orientar o diagnstico com excepo de sinais indirectos

de compromisso crnico destas estruturas, pelo que se
impe a realizao da ecografia na suspeita de patologia
dos tecidos moles periarticulares.
O pedido de outros exames como a TAC, a RMN e a
cintigrafia osteoarticular depende da suspeita clnica e da
sua utilidade para o diagnstico diferencial. O EMG e a
DEXA sero discutidos noutros captulos.
1. A Reumatologia uma especialidade essencialmente clnica. Por isso,

os ECD em reumatologia so mesmo complementares.
2. S devem ser solicitados os ECD que, pelo seu resultado, possam fazer
alterar a actuao (diagnstica/teraputica) do mdico.
3. Cada mdico s deve pedir um ECD se souber qual a atitude clnica a
adoptar quando se apresentar alterado.
23
24
Osteoartrose
OSTEOARTROSE*
Jos Antnio P. Silva
A osteoartrose (OA) extremamente prevalente na

populao em geral: a sua frequncia aumenta com a
idade, tornando-se quase generalizada a partir dos 70
anos. Predomina nas articulaes de carga e nas mos. O
seu aparecimento mais precoce ou em outras articulaes
sugere que seja secundria a outros processos patolgicos,
de natureza traumtica, inflamatria ou metablica.
Quadro1: Quando dizer que um doente tem osteoartrose?
Quando:
A dor tem origem articular:
o doente localiza as dores nas articulaes, podendo ter irradiao regional;
o exame objectivo confirma esta origem.
O ritmo de dor tipicamente mecnico (pode ter caractersticas
inflamatrias ligeiras nos surtos de agudizao).
A instalao lentamente progressiva, ao longo de meses ou anos.
O exame objectivo tpico:
crepitao, ostefitos traduzidos por tumefaco focalizada, de
consistncia dura;
limitao de mobilidade, activa e passiva (em fases mais avanadas);
ausncia habitual de sinais inflamatrios (podem observar-se
ligeiros sinais inflamatrios nos surtos de agudizao).
Os aspectos radiolgicos confirmam o diagnstico (figura 1):
perda heterognea de espao articular por oposio perda
uniforme de espao articular, sugestiva de artrite;
esclerose subcondral aumento da densidade ssea nos topos
articulares, ao contrrio da osteopenia subcondral tpica de artrite;
geodes e quistos subcondrais reas de hipodensidade no interior
da esclerose subcondral;
ostefitos projeces sseas nos topos articulares.
Os parmetros de fase aguda so normais.
* transcrio abreviada da obra Reumatologia Prtica do mesmo autor
Osteoartrose
25
Figura 1 - Aspectos radiolgicos tpicos da osteoartrose (vd texto para explicaes)
A presena de crepitao palpao da articulao

enquanto a mobilizamos indica que a superfcie articular
est irregular e sugere OA.
Tipicamente no h sinais inflamatrios na OA. Contudo,
eles podem surgir em perodos de agudizao. Em todo o
caso, os sinais inflamatrios so discretos, traduzidos por
uma pequena tumefaco sinovial (dura-elstica), calor
local ligeiro e dor ao longo da entrelinha articular.
O derrame articular no raro na OA avanada. A sua
presena indicia agravamento do processo inflamatrio,
mas pode ser devido apenas ao distrbio mecnico da
articulao. Na dvida, deve proceder-se a artrocentese
para colheita e anlise do lquido sinovial. O lquido
sinovial na OA tem tipicamente aspecto translcido,
viscosidade mantida e uma contagem de leuccitos
< 2000 por milmetro cbico.
muito frequente que a OA, especialmente da anca e do
26
Osteoartrose
joelho, se associe a inflamao das estruturas periarticulares adjacentes: tendinites, ligamentites, bursites.
Na anca, especialmente frequente a tendinite dos
adutores e a burso-tendinite trocantrica. No joelho, a
burso-tendinite anserina uma acompanhante frequente
da OA. Estas leses podem constituir a principal causa de
dor e incapacidade.
A instabilidade articular um problema que se coloca
especialmente no joelho e na tibiotrsica. No joelho tanto
pode ser causa como consequncia da OA enquanto no
tornozelo , geralmente, causa da doena. Em ambos os
casos causa de agravamento da OA, pelo que no deve
deixar de ser investigada.
A OA mais avanada tem aspectos radiolgicos mais
graves e tende a ser mais incapacitante. Contudo, no
doente individual, a disparidade clnico-radiolgica pode
ser notvel. Este aspecto particularmente notrio na
coluna, mas pode apreciar-se em qualquer outra localizao.
Subtipos clnicos
A OA pode classificar-se em dois subtipos.
OA tpica
Surge de forma progressiva em doentes de meia-idade
ou idosos e envolve uma ou mais das articulaes
frequentemente afectadas:
a) coluna, coxofemoral (CF), joelho (J) e 1. MTF;
b) 1. carpometacrpica (CMC), interfalngicas proximais
(IFP) e distais (IFD).
Osteoartrose
27
O envolvimento poliarticular a regra, com forte

tendncia simetria. Este tipo de OA , na maior parte das
vezes, primria, podendo associar-se um componente de
predisposio gentica.O excesso de peso est particularmente
ligado ao desenvolvimento de OA patelofemoral, mas a sua
relao estatstica e causal com a OA de outras localizaes
controversa. Algumas profisses constituem factores de risco
para OA da CF (mineiros, trabalhadores rurais) ou do joelho
(calceteiros, mecnicos). A OA nodular das mos e a rizartrose
so abordadas respectivamente nos quadros 2 e 3.
Quadro 2: Osteoartrose nodular das mos
uma situao muito frequente, especialmente em mulheres
de meia idade e idosas.
So sede frequente de OA nas mos a 1. CMC (rizartrose), as IFD
e IFP (OA nodular).
OA de outra localizao (p.ex, punho, MCF) obriga a ponderar
causa subjacente (traumtica? metablica?).
A OA nodular tem forte tendncia hereditria.
Pode surgir isoladamente ou acompanhar OA em outra localizao.
As dores podem ter ritmo misto, com surtos inflamatrios.
O interrogatrio e exame objectivo afirmam o diagnstico:
tumefaces duras na vizinhana das articulaes IFP
(ndulos de Bouchard) e/ou IFD (ndulos de Heberden);
ausncia de tumefaco sinovial;
nas fases iniciais pode haver sinais inflamatrios e eroso
cutnea com sada de serosidade.
Exige diagnstico diferencial com artrite reumatide e artrite
psoritica (note ausncia de sinovite, consistncia dura da
tumefaco, normalidade dos parmetros de fase aguda).
As alteraes radiogrficas so tpicas de OA. Raramente podem
ocorrer eroses.
O tratamento essencialmente sintomtico.
Apesar da tendncia para a deformao progressiva, o doente
mantm boa capacidade funcional.
28
Osteoartrose
Quadro 3: Rizartrose
Consiste na OA da primeira articulao carpometacrpica.
Pode surgir isoladamente ou no contexto de OA nodular ou
generalizada.
uma situao muito frequente, especialmente em mulheres de
meia-idade e idosas.
Est relacionada com trabalho manual exigente e repetitivo.
Determina dor na base do polegar, com ritmo mecnico, embora
possam ocorrer surtos inflamatrios. Pode haver deformao visvel.
O exame objectivo detecta dor palpao da articulao, com ou
sem crepitao. Importa excluir a existncia de tenossinovite de
De Quervain.
O exame radiogrfico confirma o diagnstico.
O tratamento sintomtico e conservador.
A imobilizao do polegar por tala (figura 2) pode ser muito til.
Em situaes incapacitantes pode obter-se alvio transitrio com
infiltrao local de corticide ou optar por interveno cirrgica.
Figura 2 - Tala de imobilizao do polegar: indicada para alvio

sintomtico e proteco articular na rizartrose e na tendinite de De Quervain
OA atpica
Considera-se atpica a OA que surge em indivduos
jovens (antes dos 45 anos), tem instalao rpida ou
afecta localizaes incomuns (p.ex, ombro, cotovelo,
punho, MCF ou tibiotrsica (Quadro 4).
Este tipo de OA quase sempre secundrio a uma outra
causa (Quadro 5).
Osteoartrose
29
Quadro 4: Osteoartrose atpica
O diagnstico de OA com caractersticas atpicas obriga

investigao de causa subjacente.
So aspectos relevantes:
incio precoce (antes dos 45 anos);
localizaes incomuns: MCF, punho, cotovelo, ombro, etc.;
episdios inflamatrios recorrentes;
evoluo rapidamente progressiva;
calcificao da cartilagem articular na radiografia.
Causas plausveis:
traumatismo, inflamao local prvia, necrose assptica, etc.;
instabilidade ou desvio articular;
hemocromatose, ocronose, hipofosfatasia, etc.
Orientao:
a pesquisa destes factores causais mandatria perante
qualquer OA atpica;
o receio de OA subsequente justifica que estas condies
devam ter, em todos os casos, tratamento precoce e intensivo;
o tratamento da OA constituda segue os preceitos gerais
aplicveis OA de qualquer causa.
Quadro 5: Causas mais comuns de osteoartrose atpica ou secundria
Fractura com envolvimento da superfcie articular

Meniscectomia
Desvios de eixo
Instabilidade articular
Corpos estranhos intra-articulares
Osteocondrite dissecante
Exigncias profissionais particulares
Necrose assptica
Artrite prvia
Condrocalcinose
30
Osteoartrose

Para alm da radiologia convencional, justificam-se os
exames complementares de diagnstico (ECD) que,
quando apropriado, se destinem investigao de causa
subjacente. Os parmetros de fase aguda podem ser
importantes em caso de dificuldade diagnstica por
inflamao articular concomitante.
TRATAMENTO DA OSTEOARTROSE (Quadro 6)

So objectivos do tratamento:
Alvio da dor e outros sintomas, como a rigidez articular
e a ansiedade, com o mnimo de risco iatrognico.
Manuteno da funo e minimizao do impacto da
doena na qualidade de vida do paciente.
Atraso da progresso do processo degenerativo, por diminuio da agresso articular.
Educao do doente
Tem um papel fundamental no atingimento dos
objectivos propostos. O doente deve ser informado da
natureza da sua afeco, desdramatizando o prognstico:
na pior das hipteses, teremos ainda recurso a cirurgia,
geralmente muito eficaz. Devemos sensibiliz-lo para os
factores capazes de agravar a doena, como exerccio de
alto impacto, desportos com contacto fsico e utilizao
articular intensiva.
No caso comum da OA da CF, do joelho e da coluna, a
Osteoartrose
31
Quadro 6: Tratamento da osteoartrose
Educao do doente:
compreenso bsica da doena e sua teraputica;
peso corporal;
auxiliares de marcha;
calado apropriado;
exerccio fsico orientado.
Frmacos:
analgsicos simples;
anti-inflamatrios no esterides (incluindo inibidores da COX-2);
anti-inflamatrios tpicos;
sulfato de glucosamina e sulfato de condroitina.
Injeces intra-articulares:
glucocorticide em surtos agudos;
cido hialurnico(?);
Lavagem articular
Tratamento de leses periarticulares associadas
Cirurgia:
limpeza artroscpica;
osteotomia;
prtese parcial e total.
perda de peso nos obesos promove o alvio sintomtico e

a proteco articular. O regime diettico e os objectivos
ponderais devem ser claramente estabelecidos, com recurso a
profissionais especializados em caso de obesidade extrema.
O doente com OA deve ser estimulado a manter-se
activo e a reforar os msculos em torno da articulao
afectada. Este aspecto particularmente importante na
OA do joelho: o doente deve ser ensinado a fazer, no
32
Osteoartrose
domiclio, exerccios de reforo dos quadricpedes e a

mant-los de forma regular. Instrues claras, empenhamento do mdico e reviso regular so condies que
garantem a adeso do doente a este aspecto fundamental.
A visita a um centro de fisioterapia pode constituir um
momento ideal para este ensino.
Frmacos
Os analgsicos simples (como paracetamol at 1 g,
4 vezes por dia) devem constituir a primeira medida.
Muitos doentes obtero alvio suficiente, com risco
mnimo. Caso esta medicao se mostre insuficiente,
poderemos recorrer ao uso cuidadoso de anti-inflamatrios no esterides. Devemos manter em mente que
os doentes com osteoartrose tm alta probabilidade de
associarem factores de risco para efeitos secundrios
destas drogas, como idade, antecedentes ppticos, polimedicao, insuficincia cardaca, hipertenso arterial, etc.
Neste caso a teraputica anti-inflamatria deve ser
realizada com inibidores selectivos da COX-2 ou acompanhada por proteco gstrica adequada.
A aplicao local de rubefacientes ou anti-inflamatrios
tpicos, associados a calor, oferecem alvio significativo a
muitos doentes com osteoartrose de articulaes
superficiais.
Sulfato de glucosamina e sulfato de condroitina resultam
em alvio sintomtico significativo em fases de osteoartrose
moderada. O primeiro destes frmacos foi apontado, em
alguns estudos, como capaz de atrasar a progresso
radiolgica da OA do joelho, merecendo especial ateno.
Osteoartrose
33
Tratamento de leses periarticulares associadas

fundamental ter a noo de que a osteoartrose se
acompanha, em muitos doentes, de leses periarticulares,
que podem dominar como causa de sofrimento e
incapacidade. A orientao correcta destes doentes exige
um diagnstico preciso quanto causa da dor. A
identificao e o tratamento de tendinite dos adutores,
quisto de Baker, bursotendinite anserina, lassido e
inflamao ligamentar so um pilar do tratamento da
osteoartrose da anca e do joelho.
Auxiliares de marcha
O uso de calado bem almofadado pode contribuir
significativamente para reduzir o sofrimento destes
doentes, ao diminuir o impacto mecnico da marcha. Em
fase mais avanada, o emprego de uma bengala simples ou
tipo canadiana no lado oposto ao da doena dominante
tambm muito til. Doentes com instabilidade acentuada
do joelho podem beneficiar com joelheiras elsticas ou,
melhor ainda, com ortteses articuladas do joelho, para
cuja prescrio os fisiatras esto particularmente habilitados.
Algumas correces no domiclio, como sejam a
instalao de rampas, utilizao de bases de chuveiro em
vez de banheiras e aplicao de pegas na casa de banho,
podem ser extremamente teis.
Cirurgia
Os critrios de indicao cirrgica na osteoartrose no
34
Osteoartrose
so consensuais, mas devem ser ponderados em conformidade com a clnica e o grau de incapacidade do
doente. De uma maneira geral, o doente que tem francas
dificuldades em dormir, caminhar ou trabalhar em
consequncia de osteoartrose merece uma apreciao
ortopdica. Em doentes menos idosos (<60 anos), uma
osteotomia para correco de desvios em caso de
osteoartrose unicompartimental do joelho pode ser muito
eficaz sob o ponto de vista sintomtico e funcional,
adiando a necessidade de prtese total do joelho. Os
resultados desta ltima interveno, recurso final por
vezes inevitvel, so melhores antes de o doente ter
instabilidade ou fragilidade muscular acentuadas. A
obesidade acentuada dificulta tambm o sucesso da
cirurgia.
CRITRIOS DE REFERENCIAO
O mdico generalista dever ser competente para
estabelecer o diagnstico de osteoartrose, identificar
factores de agravamento e leses periarticulares associadas.
O envio a reumatologia justifica-se quando persistem
dvidas diagnsticas, as medidas teraputicas simples no
alcanam resultado satisfatrio, num doente sem
indicao cirrgica e durante surtos inflamatrios
mantidos.
A fisioterapia tem muito a oferecer ao doente artrsico
com dor intensa e incapacidade. Planos mais intensivos ou
especficos de exerccio fsico ou o desenho de ortteses
adaptadas so indicaes para esta referenciao.
Osteoartrose
35
A cirurgia ortopdica deve ser considerada quando a dor

impea o doente de dormir, caminhar ou executar as suas
actividades de forma satisfatria.
36
Osteoartrose
Fibromialgia
FIBROMIALGIA
Jaime C. Branco
A fibromialgia (FM) uma sndrome de dor musculoesqueltica generalizada com natureza desconhecida e
sem causa orgnica detectvel.
As dores difusas tm sede nos tecidos moles msculos,
tendes, ligamentos e no representam patologia
articular ou ssea. O quadro doloroso evolui num contexto
sintomtico que inclui, entre outras, cefaleias, fadiga,
alteraes do sono, perturbaes cognitivas e depresso.
A FM afecta pelo menos 2% da populao adulta e
representa uma importante percentagem das consultas
de clnica geral. As mulheres so, pelo menos, cerca de
9 vezes mais atingidas que os homens e a idade de incio
oscila entre os 20 e os 50 anos de idade.
Embora raramente, a FM tambm pode ocorrer em
crianas e adolescentes.
QUADRO CLNICO
Uma caracterstica fundamental da FM a dissociao
entre os aspectos subjectivos dor, fadiga, alteraes
cognitivas proeminentes, muitas vezes referidos como
graves e incapacitantes, e os achados objectivos, praticamente inexistentes, para alm da hipersensibilidade
dolorosa que os doentes apresentam, em quase todos os
locais, quando tocados/palpados/pressionados pelo mdico.
De resto, alm da presena de dor musculoesqueltica
difusa e persistente, durante pelo menos 3 meses, os
Fibromialgia
37
critrios do Colgio Americano de Reumatologia (CAR) de

1990 impem apenas mais a presena de pontos
dolorosos presso digital para podermos classificar um
doente como fibromilgico (Figura 1). Mas ateno,
classificar diferente de diagnosticar. De facto, estes
critrios so sobretudo importantes para uniformizar
estudos de investigao, mas devemos ter em conta que
os critrios podem existir sem o doente padecer de FM e
que esta pode afectar um doente que no cumpra os
referidos critrios (Quadro 1).
O tipo de verbalizao dolorosa tambm tpica nestes
doentes. De facto referem-se dor como horrorosa,
tremenda, terrvel, a pior possvel, etc., e tambm classificam a fadiga como arrasadora, esgotante, debilitante, etc.
As dores tm sede nos tecidos moles do aparelho
locomotor mas so muitas vezes referidas como
articulares ou sseas.
Figura 1 - Localizao dos 18 pontos dolorosos

38
Fibromialgia
Quadro 1: Critrios para a classificao da fibromialgia do Colgio

Americano de Reumatologia*
1. HISTRIA DE DOR GENERALIZADA
Definio: A dor considerada generalizada quando se verificam todas
as seguintes: dor do lado esquerdo e dor do lado direito do corpo, dor
acima da cintura, dor abaixo da cintura e dor no esqueleto axial (coluna
cervical ou trax anterior ou coluna dorsal ou coluna lombar).
Nesta definio as dores nos ombros e nas ndegas so consideradas
como dores para cada lado envolvido. A lombalgia considerada dor
no segmento inferior.
2. DOR PALPAO DIGITAL EM 11 DE 18 PONTOS ** (Figura 1)
Definio: A dor, palpao digital, deve estar presente em pelo
menos 11 dos 18 seguintes pontos bilaterais e simtricos:
occipital: bilateral, nas inseres do msculo suboccipital
cervical inferior: bilateral, na face anterior dos espaos intertransversrios de C5 a C7
trapzio: bilateral, no ponto mdio do bordo superior do msculo
supra-espinhoso: bilateral, na origem do msculo acima da espinha
da omoplata junto do bordo interno
segunda costela: bilateral, imediatamente para fora da juno
costocondral da 2. costela e na face superior
epicndilo: bilateral, 2 cm externamente ao epicndilo
glteo: bilateral, no quadrante superior-externo da ndega no
folheto anterior do msculo
grande trocanter: bilateral, posterior proeminncia trocantrica
joelho: bilateral, na almofada adiposa interna, acima da entrelinha
articular
* Com intuitos classificativos, diz-se que os doentes tm fibromialgia se
ambos os critrios so satisfeitos. A dor generalizada deve estar presente
pelo menos h 3 meses. A presena de uma segunda entidade clnica no
exclui o diagnstico de fibromialgia.
** A palpao digital deve ser realizada com uma fora aproximada de
4 kgs. Para que um ponto doloroso seja considerado positivo o doente
deve referir que a palpao foi dolorosa; uma resposta de sensvel no
deve ser considerada dolorosa.
Fibromialgia
39
Contudo, a no ser em situaes especficas (p.ex,

fracturas, tumores, DOP), os ossos no doem e, no caso da
FM, as articulaes, para alm da dor, no apresentam
qualquer outro sinal de inflamao ou deformao, a no
ser que exista uma outra doena reumtica associada
(p.ex, osteoartrose, artrite reumatide), o que no raro.
Acontece que temos tecidos moles revestindo ossos e
articulaes, e que a localizao de dores profundas
muito difcil, proporcionando assim a confuso quanto ao
verdadeiro local da dor.
Os doentes mencionam factores de agravamento e alvio
das dores que importa conhecer (Quadro 2).
Quadro 2: Factores moderadores
Agravamento
Frio
Humidade
Ansiedade
Fadiga
Excitao
Tenso
Alvio
Calor
Tempo seco
Frias
As queixas dolorosas e a fadiga no tm ritmo bem

definido mas so mais graves de manh, quando tambm
aparece rigidez matinal, por vezes de longa durao, e ao
fim da tarde/incio da noite.
Embora a fadiga seja frequentemente referida como falta
de foras, ela no localizada, e as parestesias, quando
presentes, tm localizaes atpicas e variveis, o que
afasta a possibilidade de uma sndrome neurolgica e/ou
de compresso nervosa perifrica.
40
Fibromialgia
As perturbaes do sono so quantitativas insnias,

sono diurno e qualitativas sono no retemperador.
Muitas manifestaes tm carcter psicossomtico
cefaleias, clon irritvel, sudorese, polipneia e a
ansiedade e a depresso esto muitas vezes presentes.
O exame fsico no revela deformaes/alteraes da
fora ou atrofias musculares, edemas ou rigidez objectivveis. As articulaes apresentam uma amplitude de
movimentos normal, o exame neurolgico no tem
alteraes e o estado geral do doente habitualmente bom.
A caracterstica objectiva fundamental a presena de
pontos dolorosos (PD) simtricos e com localizao
definida (Figura 1).
Mas o estado de hiperalgesia difusa que os doentes com
FM apresentam no se limita aos PD, evidenciando-se em
muitos outros locais.
Um achado semiolgico frequente a hipermia da pele
(p.ex, da metade superior da parede anterior do trax)
quando o doente se emociona e nos locais dos PD aps a
presso digital do mdico.
Em resumo, clinicamente a FM como uma cebola, em
que volta do ncleo central, de dor generalizada e pontos
dolorosos presso, que constituem os critrios do CAR,
se podem encontrar vrias camadas de diversos
sintomas, em quantidade e de qualidade variveis, de
doente para doente e at no mesmo doente, em
momentos diferentes da evoluo da FM (Quadro 3).
Fibromialgia
41
Quadro 3: Caractersticas clnicas da fibromialgia

Manifestaes nucleares
(definio)
Manifestaes comuns
(>25% dos doentes)
Dor generalizada
Clon irritvel
Pontos sensveis presso
Fenmeno de Raynaud
Cefaleias
Manifestaes caractersticas
(> 75% dos doentes)
Edema subjectivo *
Parestesias
Fadiga
Impotncia funcional
Sono no reparador
Perturbaes cognitivas (p.ex,
Alteraes do sono
memria, concentrao,
Rigidez (sobretudo matinal)
ateno)
Alteraes psicolgicas
(p.ex, ansiedade, depresso)
Sensibilidade sintomtica
(p.ex, frio, stress)
* referido pelo doente mas no observado pelo mdico

No existe qualquer ECD identificador desta entidade.
Todos os ECD so normais ou negativos e se alguma
alterao ocorrer, com certeza devida a qualquer outra
patologia associada e no FM.
Alguns ECD so necessrios, sobretudo para diagnstico
diferencial de outras doenas e situaes clnicas que
podem assemelhar-se com a FM. Estes ECD so diferentes
conforme as caractersticas especficas de cada doente,
mas em todos os casos deve ser solicitado um protocolo
laboratorial bsico (Quadro 4).
42
Fibromialgia
Quadro 4: Protocolo laboratorial bsico
Hemograma completo + plaquetas

VS e/ou PCR doseada
CK
Electroforese das protenas
Clcio, fsforo e magnsio sricos
TSH e T4 livre
DIAGNSTICO
O quadro 5 resume um protocolo prtico do diagnstico
e avaliao da FM.
A FM aparece muitas vezes associada a outras doenas
reumticas (p.ex, lombalgia, OA, AR, EA, LES), psiquitricas,
vasculares, neoplsicas, endocrinolgico-metablicas,
neurolgicas e infecciosas. Deve ter-se todo o cuidado
para que estas situaes no passem despercebidas para
no atrasar o seu diagnstico.
Quadro 5: Recomendaes para o diagnstico e avaliao da FM
1. Perante a suspeita diagnstica, aplicar os critrios do CAR, 1990 e,

se existir FM:
a. Avaliar os sintomas funcionais adicionais (p.ex, alteraes do
sono, fadiga, clon irritvel, cefaleias).
b. Estudar os sinais psquicos (p.ex, depresso, ansiedade, neuroticismo, personalidade pr-dolorosa).
c. Identificar agressores ou traumatismos psicolgicos e fsicos
(p.ex, famlia, trabalho, econmico).
d. Rastrear as consequncias da FM (p.ex, depresso/ansiedade,
desuso, incapacidade, insnia) e os efeitos adversos dos
frmacos utilizados no seu tratamento.
Fibromialgia
43
TRATAMENTO
No existe qualquer teraputica especfica que sirva a
todos os doentes. As abordagens mais eficazes so as
combinaes teraputicas que associam tratamentos
farmacolgicos e no farmacolgicos.
O melhor tratamento inicia-se com uma correcta atitude
mdica. A certeza do diagnstico fundamental para o
doente e para o mdico, dado que a confiana no mdico
e a crena no diagnstico so factores de reduo da
tenso psicolgica e consequente diminuio da dor.
A educao do doente e famliar(es) prximo(s) um
elemento teraputico relevante. Esta educao deve
transmitir ao doente que existem 3 ciclos viciosos
fundamentais, iniciados na dor, que devem ser quebrados
para melhor alvio das queixas. De facto, do estado de
dor crnica resultam: 1) descondicionamento fsico;
2) depresso; 3) perturbao do sono.
Assim, a aquisio de hbitos regulares de exerccio fsico,
a melhoria da qualidade e quantidade do sono e o apoio
psicolgico (p.v. psiquitrico) so fundamentais para o
correcto tratamento da FM.
Os AINE e corticosterides so praticamente ineficazes
na FM.
O quadro 6 apresenta uma proposta farmacoteraputica
de fcil aplicao.
O seguimento regular e peridico dos doentes fibromilgicos reduz a realizao de ECD, o consumo de frmacos, os nveis de insucesso teraputico e o recurso a prticas ditas alternativas de tratamento (frequente nestes
doentes).
44
Fibromialgia
Quadro 6: Esquema farmacoteraputico prtico
1) Incio: amitriptilina 10 mg a 50 mg/dia ou ciclobenzaprina 10 mg

a 30 mg/dia ou tizanidina 2mg a 6 mg/dia (uma hora antes de
deitar ou repartida por uma outra toma matinal)
2) Depresso concomitante: adicionar fluoxetina 20 mg (dose
nica matinal) ou milnacipran, 25-100 mg/dia
3) Agitao/ansiedade/predominantes: sedativos como p.ex, o
alprazolam 0,5-1mg (ao deitar)
4) Perturbao do sono importante: hipnticos como p.ex, o
zolpidem 10 mg ou indutores do sono como p.ex, o trazodone
50-100mg (ao deitar)
5) Se a dor for resistente e/ou grave: analgsicos (p.o.) como p.ex,
a flupirtina, 100-600 mg/dia; tramadol, 50-400 mg/dia;
paracetamol 500 mg + codena 30 mg, 1 a 6 cps/dia; clonixina,
300-1800 mg; gabapentina, 900-3600 mg/dia
Em alguns doentes os AINE podem ser teis. A maioria

dos autores desaconselha a utilizao de analgsicos
narcticos.
A generalidade dos doentes com FM devem ser diagnosticados, tratados e seguidos nos cuidados primrios de sade.
Os doentes em que h ineficcia teraputica e/ou
intolerncia medicamentosa mltipla devem ser referenciados a consulta de reumatologia para reavaliao e
reorientao teraputicas.
As indicaes para consulta de psiquiatria encontram-se no
quadro 7.
Fibromialgia
45
Quadro 7: Indicaes de referncia para psiquiatria
Manifestaes afectivas, emocionais ou psiquitricas associadas (de

acordo com os critrios DSM-IIIR).
Desadaptao significativa para as funes (p.ex, familiares, laborais) que interfira com o desempenho e responsabilidade e/ou
perturbe ou prejudique as relaes.
Incapacidade (emocional, cognitiva ou comportamental) para lidar
com os sintomas e disfuno da FM.
Oportunidade de abordagem multidisciplinar em doentes estveis
mas com situao insatisfatria.
Insegurana do mdico para lidar com as queixas/exigncias emocionais ou psicolgicas do doente e/ou com o nvel de farmacoterapia necessria.
Quem trata doentes fibromilgicos deve sentir-se

confortvel com este tipo de pacientes e com a existncia
de dor crnica. Caso contrrio, deve referenci-los a
mdicos com maior experincia e interesse por esta
patologia. Estes doentes precisam de tudo menos de
portas fechadas e, apesar do incmodo que causam,
devem ser ajudados de forma compreensiva e afvel mas
firme e orientadora.
46
Fibromialgia
Doenas Reumticas
Periarticulares
DOENAS REUMTICAS PERIARTICULARES

Jos Antnio P. Silva
Sob esta designao renem-se as condies reumatolgicas originadas nas estruturas moles extra-articulares,
isto : tendes, ligamentos e cpsula articular, bolsas serosas
e bainhas tendinosas sinoviais. Inclui tambm as sndromes
derivadas de compresso de nervos perifricos.
Na maioria dos casos a leso consiste num processo
inflamatrio ou degenerativo derivado de traumatismos
repetitivos, como os causados pela frico de um tendo contra
uma proeminncia ssea adjacente. Contudo, estas estruturas
podem ser sede de processo infeccioso ou de reaco
inflamatria devida a microcristais como no caso de gota. Estas
leses podem ainda acompanhar todo o tipo de artropatias.
Trata-se de condies extremamente frequentes na
prtica quotidiana de ambulatrio. Este facto, juntamente
com a sua acessibilidade a medidas teraputicas especficas, mas habitualmente eficazes, sublinha a importncia
do seu conhecimento profundo na prtica da medicina
ambulatria corrente.
Quadro 1: Principais caractersticas clnicas sugestivas das sndromes dos
tecidos moles.
1. Dor com localizao tpica, isolada (ombros, cotovelos, anca,...)

2. Dor exacerbada por movimentos selectivos
3. Dor em repouso, com predomnio nocturno
4. Dor activa >> dor passiva
5. Dor mobilizao resistida (manobras especficas)
6. Dor provocada pela palpao local.
Doenas Reumticas Periarticulares
47
O quadro 1 sumariza os principais achados clnicos

sugestivos destas doenas reumticas dos tecidos moles.
Em regime ambulatrio, a maior parte destas sndromes
surgem isoladamente, isto , fora do contexto de
artropatias inflamatrias causais. Nestas circunstncias o
diagnstico clnico geralmente fcil e seguro, dispensando quaisquer exames complementares de diagnstico.
O exame radiogrfico , na maioria dos casos,
integralmente normal, j que as estruturas moles tm
escassa traduo radiolgica. Nalgumas circunstncias
possvel identificar calcificaes dos tecidos envolvidos, o
que traduz, em regra, cronicidade do processo e indicia
maior resistncia teraputica.
A ecografia dos tecidos moles o meio de diagnstico
mais sensvel e acessvel, justificando-se em caso de
dvida. Contudo, depende muitssimo da experincia do
examinador, sendo por isso importante recorrer a pessoas
experientes, fornecer informao clnica adequada e
confrontar os achados ecogrficos com a clnica, que, na
dvida, dever ter primazia.
As sndromes de tecidos moles no tm, por si s,
traduo laboratorial significativa, a no ser em casos de
infeco local grave.
QUADROS CLNICOS
Ombro
Tendinite da coifa dos rotadores e bursite subacrmio-deltoideia
48
A tendinite da coifa dos rotadores do ombro afecta mais

frequentemente o tendo do msculo supra-espinhoso, na
vizinhana da sua insero no troquter do mero,
imediatamente abaixo do bordo externo do acrmio. Esta
disposio permite que o tendo seja muitas vezes traumatizado contra a face inferior do acrmio e ligamento
coraco-acromial, especialmente em movimentos de
abduo (conflito subacromial).
Tendinite do supra-espinhoso e bursite subacromial
esto muitas vezes associadas. No possvel distingui-las
seguramente pela clnica. O tratamento idntico, pelo
que no se justifica recorrer a ecografia para fazer esta
distino.
O doente refere a dor ao ombro, por vezes com
irradiao face externa do brao ou do pescoo.
comum a dor nocturna, especialmente no decbito
homolateral. Interrogado, o doente descreve, em regra, que
a dor mais intensa em movimentos de abduo e
rotao do brao, como, por exemplo, ao vestir um casaco.
A inspeco local no identifica alteraes. A palpao
desperta dor presso sobre o troquter, logo abaixo do
bordo externo do acrmio. Nalguns casos, a dor mais
evidente palpao do troquter, com o brao em rotao
interna (mo atrs das costas), situando-se ento frente
do vrtice anterior do acrmio.
Quanto mobilizao, deve comear-se por pedir ao
doente que eleve os braos, activamente, em abduo at
180. Tipicamente, descrever dor ao longo de um arco
entre os 60 e os 120. Pede-se de seguida ao doente que
relaxe o brao e deixe o examinador mov-lo livremente.
49
Tipicamente, a abduo ser ento completa e muito

menos dolorosa do que na mobilizao activa (desde que
seja possvel relaxar o doente!).
Procede-se ento s manobras de mobilizao resistida (Figura 1).
Figura 1 - Manobra de abduo resistida do ombro:

tendinite da coifa dos rotadores.
O brao colocado passivamente a 90 de abduo com

o polegar apontando para baixo. O examinador fora o
brao para baixo enquanto o doente resiste. Na presena
de inflamao da coifa, esta manobra determina dor
intensa no ombro afectado. Alguns doentes sero
incapazes de manter o brao em abduo, mesmo sem
resistncia do examinador, o que poder traduzir
inflamao muito intensa ou mesmo ruptura do tendo.
Numa outra manobra muito til, o doente coloca a mo
sobre o ombro contra-lateral com o cotovelo altura dos
50
ombros. Mantm esta posio enquanto o mdico fora o

cotovelo para baixo (Figura 2).
Figura 2 - Manobra de conflito subacromial: tendinite da coifa

dos rotadores/bursite subacromial.
Tenossinovite da longa poro do bicpede braquial

O tendo da longa poro do bicpede braquial estende-se ao longo da goteira bicipital na face anterior da
metfise proximal do mero e atravessa a articulao
gleno-umeral, para se inserir no bordo superior da
cavidade glenide da omoplata. O tendo est envolvido
por uma bainha sinovial. A sua funo consiste na flexo
do cotovelo e supinao do antebrao.
A dor associada inflamao destas estruturas
predomina na face anterior do ombro/brao. Caracteristicamente, a dor ser provocada especialmente pelos
movimentos de elevao anterior do brao, sendo a
abduo menos ou mesmo no dolorosa. Note, contudo,
51
que a associao a tendinite da coifa relativamente comum.

A inspeco s raramente permitir detectar tumefaco na
localizao da bainha tendinosa. A palpao permite
identificar o tendo na goteira respectiva (pelo menos em
pessoas mais magras) e a sua compresso dolorosa (Figura 3).
Figura 3 - Palpao do tendo da longa poro do bicpede braquial.
As manobras de provocao recorrem, como indicado,

colocao do msculo sob tenso. Na manobra de palms
up test, o doente estende os braos frente do corpo, em
supinao, resistindo ao esforo do examinador para
baixar os braos (Figura 4). A manobra positiva traduz-se
em dor na face anterior do ombro e parte superior do
brao. Um teste mais elaborado, a manobra de Yergason,
consiste em pedir ao doente um esforo de flexo do
cotovelo e supinao do antebrao, partindo de 90 de
flexo e posio neutra do antebrao, enquanto o
examinador se lhe ope (Figura 5). A dor significativa
52
surge na face anterior do ombro/brao.
Figura 4 - palms up test: tenossinovite da longa poro do bicpede braquial.
Figura 5 - Manobra de Yergason: tenossinovite da longa poro do bicpede braquial.

53
Capsulite Adesiva
A capsulite adesiva do ombro ocorre em 2 a 3% da
populao no-diabtica, por volta dos 60 anos de idade,
sendo rara antes dos 40 anos.
Traduz-se pela presena de dor e limitao da mobilidade, em todos os planos, da articulao gleno-umeral,
afectando quer os movimentos activos quer os passivos.
Diferencia-se assim da tendinite da coifa dos rotadores em
que a dor predomina na abduo e os movimentos passivos
so livres. Descrevem-se 3 fases na sua evoluo (Quadro 2).
Surge isoladamente ou em associao a outras doenas,
tais como: diabetes mellitus, doenas da tiride, doenas
pulmonares (tuberculose ou carcinoma), doenas cardacas
(enfarte do miocrdio), acidente vascular cerebral e cirurgia.
Quadro 2: Caractersticas clnicas da capsulite adesiva
Factores precipitantes:
Traumatismo do ombro, enfarte miocrdio, acidente vascular
cerebral
Quadro clnico:
Fase dolorosa dor em repouso e com os movimentos
Fase adesiva dor e limitao da mobilidade
Fase de resoluo menos dolorosa mas com limitao acentuada
da mobilidade
Tratamento:
Recomenda-se a injeco intra-articular de corticide e fisioterapia
regular e prolongada (a cirurgia pode ser necessria)
54
Cotovelo
Epicondilite (cotovelo do tenista)
Ao nvel do epicndilo, esto inseridos os msculos
responsveis pela extenso do punho e dedos.
Tipicamente, o doente com epicondilite refere a dor
face externa do cotovelo. Numa primeira abordagem
geralmente impreciso quanto aos gestos que a
provocam, mas comum que atribua especial
desconforto a esforos com levantamento de pesos,
aperto de mo ou ao apoiar o cotovelo em superfcie
dura. A dor geralmente discreta em repouso e durante
a noite.
A inspeco local normal. A palpao provoca dor
presso sobre os tendes dos extensores, logo abaixo do
epicndilo, na face externa do cotovelo. O desencadeamento de dor local, pelo esforo de extenso
contrariada do punho e mo, refora a suspeita
diagnstica, embora nem sempre seja evidente.
Epitroclete (cotovelo do golfista)

Ao nvel da epitrclea, esto inseridos os msculos
responsveis pela flexo do punho e mo. A dor tem
caractersticas idnticas s acima apontadas, mas
geralmente localizada pelo doente face interna do
cotovelo. A palpao da insero tendinosa distalmente
epitrclea dolorosa, na presena de inflamao. A
flexo resistida do punho e mo causa dor local.
55
Tanto a epicondilite como a epitroclete so observadas

com mais frequncia em pessoas dedicadas a trabalhos
que envolvem utilizao intensiva dos dedos, como os
operadores de computador e costureiras.
Punho e mos
Tenossinovite de De Quervain
Esta a tendinite mais comum nesta regio e uma das
causas mais frequentes de dor desta rea anatmica. A
inflamao envolve a bainha tendinosa do longo abdutor e
do curto extensor do polegar, que constitui o bordo
anterior da chamada tabaqueira anatmica. As
designaes indicam a funo dos tendes envolvidos:
abduo e extenso do polegar.
Raramente, contudo, o doente ter identificado serem
estes os movimentos que provocam a dor, antes
descrevendo uma dor do punho, mais localizada ao bordo
externo, que se agrava com movimentos do punho e mo.
Nos casos mais graves pode tambm existir dor em
repouso.
inspeco por vezes aparente uma tumefaco local.
A palpao firme dolorosa, especialmente se o doente
fizer, simultaneamente, um esforo resistido de extenso
do polegar (Figura 6). A extenso e/ou abduo resistida
do polegar geralmente dolorosa ou mesmo impossvel. A
manobra de Finkelstein tipicamente positiva: consiste
em pedir ao doente que encerre o polegar entre os
restantes dedos. A mo, relaxada nesta posio, deve ser
subitamente desviada no sentido cubital, pelo exa56
minador, que assim provoca a distenso dos tendes

afectados, despertando dor (Figura 7).
A tendinite de De Quervain afecta especialmente
domsticas e mulheres dedicadas a lavores.
Figura 6 - Palpao dos tendes do longo abdutor e curto extensor

do polegar sob abduo resistida: tenossinovite de De Quervain.
Figura 7 - Manobra de Finkelstein: tenossinovite de De Quervain.

57
Tenossinovite dos flexores dos dedos das mos (dedo em gatilho)

Os tendes dos msculos flexores dos dedos das mos
esto envolvidos por bainhas sinoviais. Uma forma
particular de tenossinovite (tenossinovite estenosante)
traduzida pelo chamado dedo em gatilho: um ou mais
dedos ficam presos em posio de flexo. Com esforo,
ou levado passivamente, o dedo solta-se com um ressalto
ficando livre at se prender novamente por flexo forada.
A palpao cuidadosa permitir, em regra, identificar um
ndulo firme na face palmar sobre o trajecto do tendo e
solidrio com ele, quando se faz a mobilizao passiva do
dedo (Figura 8).
Figura 8 - Palpao dos tendes dos flexores dos dedos: dedo em gatilho.
Sndrome do tnel crpico

Constitui, de longe, a mais frequente das sndromes de
compresso nervosa perifrica, sendo de observao
muito comum em medicina ambulatria.
58
Resulta da compresso do nervo mediano na sua

travessia do canal constitudo pelo ligamento anterior do
carpo e os ossos do punho. Surge em muitas situaes que
determinam espessamento ou edema dos tecidos locais,
incluindo artrite, utilizao intensiva (domsticas,
operadores de teclado), diabetes mellitus, gravidez,
hipotiroidismo, exposio a vibraes, etc. particularmente
frequente em mulheres a partir da meia idade.
Tipicamente, o doente queixa-se de disestesias ou dor da
mo, que predominam durante a noite e manh.
Desaparecem com os movimentos e so muitas vezes
aliviadas por sacudir as mos. comum tambm a
descrio de perda de destreza das mos (deixar cair
objectos). O nervo mediano inerva apenas a face palmar
do 1. a 3. dedo e parte externa do 4.. Contudo, na nossa
experincia, os doentes geralmente indicam que toda a
mo afectada, embora a sintomatologia possa predominar nos primeiros dedos. Alguns pacientes descrevem
extenso das queixas ao antebrao.
A suspeita diagnstica deve levar pesquisa do sinal de
Tinel: a percusso da face anterior do punho, sobre as
pregas de flexo, desperta dor ou disestesia (choque
elctrico, picadas), irradiando para a zona de inervao,
mais frequente para o primeiro dedo. Igual significado tem
o sinal de Phalen: o doente faz flexo forada dos punhos
e permanece assim um a dois minutos (Figura 9). O teste
ser positivo se reproduzir os sintomas espontneos do
doente. A atrofia da eminncia tenar tardia e indica
situao grave e j arrastada. As alteraes da sensibilidade tctil da rea do mediano e a perda de fora (da
59
pina com o polegar) so tambm tardias e inconstantes.

O diagnstico pode ser confirmado por electromiografia.
Figura 9 - Teste de Phalen: sndrome do tnel crpico.
Anca
Bursite trocantrica
Consiste na inflamao da bolsa serosa trocantrica e/ou
tendes adjacentes dos msculos glteos. Trata-se de uma
situao extremamente frequente na prtica corrente de
ambulatrio, causadora de grande sofrimento e incapacidade, mas que passa muitas vezes despercebida. Um
exame fsico cuidadoso a chave do diagnstico.
Tipicamente, o doente queixa-se de dor na face externa
da anca. A fase aguda, com dor intensa e bem localizada,
dura alguns dias e tende a resolver sem sequelas. Contudo,
com o tempo, a dor tende a tornar-se mais extensa e
60
indefinida, envolvendo a regio gltea ou mesmo lombosagrada. A dor pode tambm estender-se distalmente at
ao joelho, simulando uma lombo-cruralgia ou mesmo
citica. Agrava-se com a marcha e com movimentos de
rotao da coxa, mas pode persistir ou agravar-se de noite,
especialmente no decbito homolateral. Ao contrrio da
citica, no se estende abaixo do joelho e no
grandemente agravada por movimentos de flexo do
tronco nem por manobras de Valsava.
A palpao local cuidadosa demonstra dor presso
firme em torno do bordo posterior e superior do trocnter.
Nalguns casos, ocorre dor palpao de toda a fascia lata,
ao longo da face externa da coxa.
O diagnstico diferencial deve incluir patologia da prpria
articulao coxofemoral (caso em que a mobilidade passiva se
apresenta tambm limitada e dolorosa), radiculopatia lombar
(especialmente de L1 e L2, mas tambm ciatalgia), meralgia
parestsica e dor referida de leso intra-abdominal.
Joelho
Bursite anserina / Tendinite da pata de ganso
Os msculos isquiotibiais (semitendinoso, semimembranoso, sartrio e recto interno) tm a sua insero
inferior na parte superior da face antero-interna da tbia,
sob a forma de um tendo tripartido (pata de ganso).
A bolsa serosa anserina localiza-se entre estes tendes e o
prato tibial interno.
A inflamao desta bolsa serosa, bem como das estruturas
tendinosas adjacentes, muito comum em mulheres obesas
61
e em portadores de gonartrose ou artrite do joelho, causa

dor intensa e incapacitante, tipicamente localizada na face
interna do joelho. A dor agravada pela marcha, que por
vezes se limita consideravelmente. tpico que os doentes
refiram um agravamento nocturno, especialmente em
decbito lateral com contacto entre os joelhos.
A inspeco local pode sugerir tumefaco, mas so raros
os restantes sinais inflamatrios. A mobilizao passiva do
joelho habitualmente indolor, a menos que exista
artropatia associada. A palpao cuidadosa do trajecto
musculotendinoso, da face antero-interna da tbia ao
tero inferior da face postero-interna da coxa, desperta
dor, geralmente intensa. A dor mais localizada sobre a
bursa anserina sugere ser esta a sede do processo
inflamatrio.
Tornozelo e p
Fascite plantar
Esta situao consiste na inflamao da fascia plantar na
sua insero posterior, no calcneo. Traduz-se por dor
plantar, subcalcaneana, tipicamente despertada pela carga,
especialmente pela manh. Nos casos graves a dor pode
agravar-se progressivamente pela marcha, impedindo-a, e
persistir mesmo em repouso. Surge mais frequentemente
em pessoas que passam muito tempo em p.
O exame fsico estabelece o diagnstico, ao demonstrar
dor presso firme sobre a regio inflamada (Figura 10).
Note bem: a relao da fascite plantar com o chamado
esporo calcaneano muito insegura. Muitos doentes
62
com fascite no tm esporo e o contrrio tambm

verdadeiro: valorize apenas a clnica.
Figura 10 - Palpao da insero posterior da fascia plantar.
TRATAMENTO
O tratamento destas afeces segue princpios comuns:
1. Repouso da regio afectada o doente deve ser instrudo a
evitar, dentro do possvel, os movimentos causadores de
dor, por recurso a tala se necessrio;
2. Anti-inflamatrios orais e tpicos, em dose mxima,
durante duas a trs semanas. Os AINEs tpicos devem
ser friccionados duas, trs vezes por dia aps aplicao
local de calor hmido.
3. Educao do doente o doente deve ser instrudo quanto
s actividades de risco e aconselhado a evit-las.
4. Infiltraes locais so medidas extremamente teis e
eficazes no tratamento das situaes que resistem s
63
medidas anteriores. Exigem, contudo, tcnica precisa e

experincia, sem o que os resultados podem ser nefastos.
O mdico interessado aconselhado a procurar oportunidades de treino prtico em centro especializado.
5. Fisioterapia e agentes fsicos podem ser muito teis
no s no tratamento mas tambm na reeducao
funcional de casos rebeldes ou recorrentes.
As DRP, em geral, podem e devem ser diagnosticadas
e tratadas ao nvel dos Cuidados de Sade Primrios.
O apoio fisitrico por vezes til.
Quando no houver evoluo clnica positiva com o
tratamento institudo, o doente deve ser referenciado para
Consulta de Reumatologia ou Ortopedia. No caso de haver
suspeita ou diagnstico de artropatia inflamatria ou
doena reumtica sistmica subjacente (o que
frequente) ento o doente deve ser encaminhado para
Consulta de Reumatologia.
64
Raquialgias
RAQUIALGIAS
Anabela Cardoso
A raquialgia define-se como dor na coluna vertebral.

mais prevalente nos segmentos com maior mobilidade:
cervical e lombar.
CERVICALGIA
A cervicalgia um sintoma que atinge 18% da populao
geral e se torna mais prevalente com o avano da idade,
ocorrendo em 40-50% da populao com idade superior a
45 anos.
Quadro clnico
A anamnese e o exame objectivo so fundamentais. O
primeiro passo na avaliao orientado para a deteco
de clnica sugestiva de cervicalgia referida, cervicalgia
irradiada, mielopatia espondiltica ou cervicalgia sintomtica causada por outras patologias (Quadro 1).
Dor cervical referida
Ocorre como sintoma de afeces no raquidianas. As
causas mais frequentes so: patologia do ombro; patologia
ORL ou esofgica (ex. adenopatia cervical, hrnia do
hiato); patologia vascular (disseco da cartida ou da
vertebral); leses do SNC. A histria clnica orienta para o
diagnstico da patologia principal. O exame da coluna
cervical geralmente normal e os exames complementares de diagnstico so efectuados de acordo com a clnica.
Raquialgias
65
Cervicalgia irradiada por radiculopatia

Caracteriza-se por irradiao da dor para o membro
superior (cervicobraquialgia) ou para a cabea (nevralgia
occipital). Acompanha-se de queixas neurolgicas. Resulta
da compresso radicular, causada geralmente por hrnias
discais em idades mais jovens e por patologia degenerativa
em idades mais avanadas.
Mielopatia espondiltica
Complicao grave da artrose cervical que surge
geralmente aps os 60 anos. A dor habitualmente no o
sintoma principal. O quadro tpico a instalao de uma
paraparesia espstica e de alteraes sensitivas nos
membros superiores com distribuio polirradicular e
bilateral. O sinal de Lhermite (dor tipo choque ao longo da
coluna e membros com a flexo cervical) muito tpico. O
exame de primeira linha nesta patologia a RMN e o
tratamento frequentemente cirrgico.
Cervicalgia sintomtica (Quadro 1)
Quadro 1: Raquialgias sintomticas associadas a outras patologias
Causa
Doenas
infecciosas
66
Patologias possveis
Espondilite e
espondilodiscite
(bacteriana,
tuberculosa,
bruclica).
Caractersticas clnicas
Frequentes em doentes
imunodeprimidos, com
infeces concomitantes
ou aps gestos locais.
A cervicalgia intensa,
inflamatria, com rigidez
articular e sinais gerais associados (febre, arrepios, etc.).
Raquialgias
Causa
Patologias possveis
Nas fases iniciais as
radiografias podem ser
normais, sendo necessrio
fazer TAC e/ou RM.
O diagnstico confirma-se
com bipsia dirigida.
Doenas infla- AR
matrias
30% dos doentes com AR

tm cervicalgia que se
caracteriza por ritmo
inflamatrio e rigidez
matinal. Pode dever-se a
subluxao ou luxao
atlanto-odontoideia anterior
(ou vertical). Raramente
podem surgir complicaes
neurolgicas.
A radiografia cervical de
perfil em flexo permite o
diagnstico.
EA, outras espondilartropatias
Raquialgias
Cervicalgia de ritmo
inflamatrio com rigidez
acentuada, sensvel aos
AINE, em doentes com Hx
familiar de
espondilartropatias, uvetes,
diarreias, psorase e
atingimento global do
rquis e articulaes sacroilacas. Radiologicamente
podem visualizar-se
sindesmfitos, alterao
das IAP e por vezes discites.
67
Causa
Neoplasias
Patologias possveis
Tumores benignos
So raros e a
sintomatologia pode surgir
por compresso local:
geralmente agrava com
o decbito e alivia com a
marcha. Sinais neurolgicos
sublesionais podem ocorrer.
Tumores malignos
Frequentemente so
metstases de neoplasias
(mama, prstata, pulmo,
tiride, rim, linfoma) e
mieloma mltiplo. Os
sintomas habituais so
cervicalgias de incio
progressivo, intensas, sem
ritmo definido e rebeldes
ao tratamento, associadas a
alteraes do estado geral.
A caracterizao histolgica
fundamental para o
tratamento.
Traumatismos
Leses com ou sem

fractura
Cervicalgia aps
traumatismo. Aps
acidentes de viao, mesmo
na ausncia de fractura
podem surgir as leses em
chicote: dor cervical
intensa, contractura, perda
de mobilidade, cefaleia
occipital e vertigens, fadiga
e dfice neurolgico.
Doenas
metablicas
Osteoporose, osteomalcia, hiperparatiroidismo

e D. ssea de Paget
Cervicalgia aguda causada

por microfractura ou
achatamento vertebral.
O contexto clnico e o Rx
evidenciam o diagnstico.
68
Raquialgias
Causa
Leses do
SNC
Patologias possveis
Tumores
intramedulares,
siringomielia, leses
vasculares
Cursam com clnica
causada por compresso
intra-raquidiana ou
caractersticas da doena
neurolgica.
Artropatias
Condrocalcinose
microcristalinas Artropatia a
hidroxiapatite
O envolvimento cervical
caracteriza-se por dor de
incio brutal e rigidez
cervical marcada em doente
com antecedentes de mono
ou oligoartrite (++ 1. dedo
da mo, joelho) e
diagnstico prvio de
condrocalcinose ou artrite a
hidroxiapatite.
Causas
psicognicas
Cervicalgia geralmente
difusa, mal definida.
Ausncia de alteraes no
exame objectivo. Quadro de
sintomas psiquitricos
associado.
Depresso, ansiedade
Cervicalgia comum
As cervicalgias mais frequentes so as cervicalgias
comuns que se diagnosticam aps excluso dos quadros
anteriores e se caracterizam por dor cervical associada a
perturbaes estticas e posturais, miofasciais ou osteoarticulares degenerativas. Evoluem de modo intermitente
e podem dever-se a envolvimento dos segmentos superiores, com irradiao ocasional para a regio suboccipital
(nevralgia de Arnaud), mdios ou inferiores (com irradiao
frequente para a regio dorsal alta). Os episdios dolorosos
Raquialgias
69
agudos manifestam-se frequentemente por quadros de

torcicolo, com contractura muscular e posio antlgica
em flexo lateral e rotao. Nos restantes perodos a
clnica pobre. A radiografia simples pode mostrar
alteraes da esttica ou sinais de osteoartrose. No
entanto, a cervicartrose s deve ser considerada
responsvel pela cervicalgia aps excluso de outras
causas, pois no existe paralelismo entre os sinais
radiolgicos e a sintomatologia.
As perturbaes das curvaturas cervicais fisiolgicas e
as posturas incorrectas prolongadas so causa importante
de cervicalgia, pelo que devem ser procuradas e corrigidas.
Outras causas frequentes de cervicalgia so as
sndromes miofasciais que se caracterizam por dor e
contractura muscular exacerbadas por presso nos
pontos-gatilho. Acompanham-se de limitao da rotao
ipsilateral e flexo contralateral, sendo o exame neurolgico
normal. As mais frequentes so: sndrome dos msculos
cervicais posteriores, do elevador da omoplata e do trapzio.
DORSALGIA
Quadro clnico
Dor referida com origem visceral (15% dos casos).
As patologias mais frequentes so: Cardiovascular (doena
coronria isqumica, pericardite, aneurisma da aorta
torcica); Pleuropulmonar (carcinoma brnquico, pleurisia);
Digestiva (lcera pptica, esofagite, pancreatite, carcinoma
do esfago, estmago ou pncreas, doenas hepatobiliares).
70
Raquialgias
Dorsalgia sintomtica devida a uma patologia subjacente

Esta situao mais frequente na dorsalgia do que nas
restantes raquialgias (Quadro 1).
Dorsalgia comum
Neste subgrupo encontram-se as causas mais comuns de
dorsalgia. Correspondem a quadros clnicos associados a
leso microtraumtica, degenerativa ou musculoesqueltica do rquis. Geralmente a estrutura ou alterao
causadora da dor difcil de identificar e pode ser:
- Patologia das articulaes costovertebrais Pode causar
dor aguda por entorse ou subluxao. Geralmente
existem factores desencadeantes (respirao profunda,
toro do tronco e palpao).
- Patologia degenerativa dorsal A discartrose torcica
geralmente insidiosa e pouco sintomtica devido pouca
mobilidade deste segmento.
- Dorsalgia projectada com origem em patologia cervical.
- Perturbao esttica (escoliose e cifose que originam
habitualmente quadros de dorsalgia postural mecnica)
e de causa funcional (dor difusa e mal localizada com
exame objectivo normal).
LOMBALGIA
A dor lombar um sintoma muito frequente na
populao, sobretudo entre os 55 e os 65 anos. Evolui
muitas vezes para a cronicidade e tem repercusses sociais
e econmicas muito importantes.
Raquialgias
71
Quadro clnico
Na sua grande maioria as dores lombares pertencem ao
grupo da lombalgia comum. Contudo, importante realizar
uma boa avaliao clnica para excluir outras causas:
Dor lombar referida
Ocorre como sintoma de afeces no raquidianas. As
causas mais frequentes so: patologia da anca e da pelve;
clica renal e pielonefrite, patologia digestiva tumoral
(carcinoma do clon) e aneurisma da aorta abdominal.
Lombalgia sintomtica causada por outras patologias
A lombalgia sintomtica corresponde a 5% das causas de
lombalgia. De novo as caractersticas clnicas so fundamentais para a suspeio do diagnstico subjacente (Quadro 1).
Lombalgia com compresso radicular
Caracteriza-se por dor lombar com irradiao para o
membro inferior abaixo do joelho, acompanhada de
queixas neurolgicas como parestesias e hipostesia,
abolio dos reflexos osteotendinosos e por vezes dfices
motores. Ocorre por compresso radicular que resulta
frequentemente de hrnia discal e mais raramente de
leso tumoral ou infecciosa (Quadro 2).
72
Raquialgias
Quadro 2: Caractersticas clnicas das radiculopatias lombares

L4
(lombocruralgia)
dor e disestesia: face postero-lateral da coxa e face

antero-interna da perna
diminuio da fora: quadricpite (extenso da perna)
reflexos: rotuliano
teste: dorsiflexo e inverso do p
L5
dor e disestesia: face posterior da coxa, face antero(lombociatalgia) externa da perna e dorso e bordo interno do p e hallux
diminuio da fora: tibial anterior e longo extensor
do hallux (flexo do joelho e dorsiflexo do p)
reflexos: nenhum ou aquiliano
teste: dorsiflexo hallux
S1
(lombociatalgia)
dor e disestesia: face posterior da coxa e perna e

bordo postero-externo e planta do p
diminuio da fora: flexo do joelho e flexo plantar
do p
reflexos: aquiliano
teste: flexo plantar e everso do p
Canal lombar estreito

mais frequente aps os 55 anos e corresponde a uma
sndrome resultante do conflito entre o contedo do canal
vertebral e as suas paredes, que se caracteriza por lombalgia insidiosa, radiculalgia em repouso e de esforo,
claudicao neurognica (agrava em ortostatismo) e
agravamento com a extenso lombar.
Lombalgia comum
O diagnstico especfico de lombalgia ocorre em <15% dos
casos. Na maioria dos casos no conhecida a causa e a
lombalgia denomina-se comum, sendo atribuda a causas
musculoligamentares, mecnicas e degenerativas (Quadro 3).
Raquialgias
73
A lombalgia pode ser aguda ou lumbago, caracterizando-se por uma dor lombar de incio abrupto,
geralmente aps um esforo, intensa e que se agrava com
a mobilizao. Geralmente o doente assume uma posio
antilgica. Na ausncia de sinais clnicos de alarme, de
radiculopatia e de sinais neurolgicos, geralmente no so
necessrios exames complementares de diagnstico e
efectua-se tratamento medicamentoso sintomtico at
resoluo que ocorre em alguns dias.
A persistncia da lombalgia para alm de 3-6 meses
caracteriza a lombalgia crnica, que corresponde a cerca
de 7% dos casos de lombalgia, mas a forma mais incapacitante. Nesta, ocorre dor difusa, mecnica, mal definida,
sensao de fraqueza muscular e hipostesia sem correlao com a avaliao. Associam-se muitas vezes
perturbaes psicossociais e/ou factores laborais. O exame
objectivo pobre e revela sinais inconsistentes.
Quadro 3: Causas de lombalgia comum
Causa
Musculoligamentares
e mecnicas
74
Deteriorao discal
Dor lombar mecnica

agravada com a flexo
Artrose
interapofisria
posterior (IAP)
Dor lombar insidiosa

exacerbada no final do dia,
ao levantar da cama e com a
extenso. Ocasionalmete
com irradiao para a face
posterior das coxas (acima
dos joelhos)
Raquialgias
Causa
Perturbaes
estticas
Anomalias da
charneira
lombossagrada
Espinha bfida (no causa

de lombalgia), anomalias de
transio (sobrecarga
funcional sobre o disco
intervertebral e dor).
Hiperlordose
A forma tpica a sndrome

trofoblstica da mulher
obesa ps-menopusica:
obesidade, hipercifose dorsal
e hiperlordose lombar com
aparecimento de artrose IAP
e consequente lombalgia.
A celulalgia dolorosa
frequente.
Escoliose
Lombalgia mecnica com

contractura associada.
Espondilolisteses
Resultam da deteriorao
do disco e das estruturas
do arco posterior, por
sobrecarga, condicionando
lombalgia mecnica.
Sndromes miofasciais
Dor e contractura muscular

exacerbadas por presso nos
pontos-gatilho. Com
limitao da rotao
ipsilateral e flexo
contralateral, sendo o exame
neurolgico normal.
Sndromes mais frequentes:
quadrado lombar, iliopsoas
e piriforme. Tendinite iliolombar e dos nadegueiros.
Raquialgias
75

Os doentes com raquialgia fazem geralmente demasiados exames. Estes justificam-se quando existe suspeita
de causas especficas, nomeadamente pelos sinais de alerta
(Quadro 4). Neste casos realizam-se os seguintes exames:
- Radiografia do(s) segmento(s) vertebral(ais) afectado(s)
(incidncias de frente e perfil) e da bacia (frente), no caso
de compromisso da coluna lombar.
- Hemograma com contagem de plaquetas, VS, PCR
doseada, electroforese de protenas.
- Outros exames (TAC, RM, radiografias, outros estudos
analticos) para explorao complementar na suspeita
de patologias associadas.
Quadro 4: Sinais de alerta
Dor nocturna
Dor bem localizada
Manifestaes neurolgicas
Manifestaes viscerais
Rigidez matinal
Limitao da mobilidade
Manifestaes sistmicas
Idade de incio <20 ou >55 anos
TRATAMENTO
Quadro 5: Tratamento das raquialgias comuns
Medidas gerais Aconselhamento diettico para perda de peso,

e de
exerccio fsico, recomendaes posturais, correco
reeducao
de factores profissionais.
do doente
76
Raquialgias
Repouso
Repouso absoluto s deve ser institudo no caso de

leses agudas com dfices neurolgicos e deve ser
limitado. Pode recomendar-se o uso de curta durao
de dispositivos de suporte (colar cervical, lombostato,
etc.) durante perodos de exacerbao clnica.
Analgsicos,
AINE e
relaxantes
musculares
teis no controlo das situaes agudas de dor grave e

contractura muscular.
Fisioterapia
Vrias componentes da fisioterapia so teis no tratamento das lombalgias crnicas.
Infiltraes
locais
Infiltraes peridurais com corticides podem ser

teis quando as medidas anteriores no resultam.
Podem estar indicadas nas articulaes dolorosas
(ex. IAP) ou nos pontos-gatilho (corticides e/ou
analgsicos).
Psicoterapia
Importante nas lombalgias crnicas. O uso de

antidepressivos, amitriptilina e outros psicofrmacos
pode ser necessrio.
Outros
Tratamento termal, acupunctura, traco vertebral,

manipulao, cirurgia, clnicas de dor, etc.
Suspeita de etiologia no comum ou evidncia de patologia grave subjacente sintomatologia que exija cuidados especializados
Queixas neurolgicas associadas
Quadros de mielopatia ou instabilidade vertebral passveis de exigir tratamentos diferenciados
Raquialgias rebeldes aos esquemas teraputicos convencionais.
Raquialgias
77
78
Osteoporose
OSTEOPOROSE
Jaime C. Branco
A osteoporose (OP) a mais frequente doena ssea

humana e caracteriza-se pela reduo da massa ssea e pela
degradao da sua microestrutura, originando a fragilizao
dos ossos que assim tm um risco aumentado de fractura.
Como doena esqueltica sistmica a OP pode originar
fracturas em qualquer osso mas as mais frequentes so as
das vrtebras, dorsais e lombares (FV), da extremidade
distal do rdio (FDR) e do fmur proximal (FFP).
A OP hoje um importante problema de sade pblica
nos pases desenvolvidos e tem uma clara e segura
tendncia para se agravar.
A OP evolui sem sintomas ou sinais at ao momento em
que ocorre a primeira fractura. So as fracturas que
condicionam morbilidade e incapacidade, por vezes graves
e duradoiras, mortalidade aumentada (sobretudo as FFP e
FV) e pesados encargos mdico-sociais.
POPULAO EM RISCO
A OP primria afecta sobretudo as mulheres aps a
menopausa e os idosos de ambos os sexos.
Durante a vida, e no que respeita sua densidade, o
osso percorre vrias fases: 1) aumento ou crescimento;
2) consolidao ou estabilizao; 3) reduo ou perda. A
perda do osso ocorre aps os 40 anos e universal em
ambos os sexos e todas as raas.
Assim, a OP pode, em geral, resultar de um crescimento
deficiente, de uma perda exagerada ou de ambos. Existem
Osteoporose
79
por isso vrios factores que, por influenciarem negativamente aquelas fases da vida do osso, aumentam o risco de OP
e, em consequncia, de fractura osteoportica, se no forem
precocemente institudas medidas preventivas (Quadro 1).
Quadro 1: Factores de risco para fractura osteoportica
No modificveis
- sexo feminino
- idade > 65 anos
- raa caucsica e asitica
- histria familiar (1 grau) de fractura *
- histria pessoal de fractura, de baixa energia, em adulto *
- fraco estado de sade ou fragilidade fsica
Potencialmente modificveis
- deficincia estrognia
- menopausa, natural, por radiao ou cirrgica, precoce, i.e. < 45 anos
- amenorreia, primria ou secundria, prolongada, i.e. 1 ano
- baixo ndice de massa corporal, i.e. 19 kg/m2 *
- consumo actual de cigarros *
- alcoolismo
- baixa ingesto de clcio (durante a vida)
- actividade fsica inadequada/imobilizao prolongada
- quedas recorrentes
- fraco estado de sade ou fragilidade fsica
* factores que determinam o risco de FFP, independentemente da densidade ssea
(estudo prospectivo realizado nos EUA).
Mas os factores de risco s podem predizer um tero da

variabilidade da massa ssea, pelo que a maioria da OP
primria, e as suas fracturas, ocorrem independentemente
desses factores.
Embora em muito menor nmero, tambm existe OP
secundria num amplo nmero de doenas, estados e
frmacos (Quadro 2).
80
Osteoporose
Quadro 2: Doenas e frmacos associados ocorrncia de OP

Doenas
- Amiloidose
- Anorexia nervosa
- Artrite reumatide
- Cirrose biliar primria
- Diabetes mellitus
insulinodependente
- Escoliose idioptica
- Estado ps gastrectomia
- Hiperparatiroidismo
- Hipofosfatasia
- Linfoma e leucmia
- Osteognese imperfeita
- Sind. m absoro
- Anemias
- perniciosa
- talassmia
- Doena pulmonar crnica obstrutiva
- Endometriose
- Espondilite anquilosante
- Hemocromatose
- Hipertiroidismo
- Hipogonadismo
- Mieloma mltiplo
- Sarcoidose
- Perturbaes da nutrio
Frmacos
- Agonistas da GHR
- Alumnio
- Citotxicos
- Heparina
- Tamoxifeno (uso pr menopusico)
- lcool
- Anticonvulsantes
- Corticosterides
- Ltio
- Tiroxina (em excesso)
Na produo de fracturas osteoporticas temos de

considerar os factores esquelticos e extra-esquelticos.
Quer isto dizer que uma fractura resulta, em geral, do
traumatismo somado fragilidade ssea.
O risco de queda aumenta com a idade. Um em cada 3
idosos sofre uma queda por ano, a maioria em casa, mas
apenas uma pequena percentagem provoca fracturas. A
maioria das quedas devida deteriorao sensitiva e
musculoesqueltica em geral, mas vrios factores, alguns
especficos, podem concorrer (Quadro 3).
Osteoporose
81
Quadro 3: Causas de queda no idoso

Deteriorao geral
Mau controlo postural
Marcha anormal
Fraqueza
Alterao da viso
Diminuio do tempo de reaco
Causas mdicas especficas
Artrite
D. cerebrovascular
D. Parkison
Cataratas
Degenerescncia retiniana
Perda conhecimento
sncope
hipoglicmia
hipotenso arterial
arritmia cardaca
AVC ou AIT
epilepsia
Frmacos
Sedativos
Hipotensores
Antidiabticos orais
lcool
Ambiente
Superfcies escorregadias
Escadas
Tapetes soltos
Obstculos baixos (fios de aparelhos, animais de estimao,
brinquedos, etc.)
M iluminao
Acidentes na casa de banho
Ms condies climatricas
82
Osteoporose
QUADRO CLNICO
O quadro clnico da OP resulta do aparecimento de uma
ou mais fracturas. A OP no causa dor ou outros sintomas
se no tiver ocorrido fractura.
Qualquer fractura, numa mulher ps menopusica ou em
homem idoso, deve ser considerada como provavelmente
osteoportica e investigada como tal.
As fracturas dos ossos longos (p. ex, FFP, FDR, fractura do
mero proximal), devido dor e impotncia funcional que
originam, levam os doentes urgncia. So por isso de
fcil diagnstico.
Mas com as FV no se passa o mesmo. Estas podem
apresentar-se em forma aguda, com dor sbita, grave e
transitria ou como uma progressiva perda de altura
vertebral, com gradual diminuio da altura do doente,
aparecimento de corcunda e muitas vezes dores nas
costas.
A dor vertebral da fractura aguda, que pode ou no
seguir-se a um traumatismo mnimo, piora com o
movimento, incluindo o espirro ou a tosse, e melhora com
o repouso. Esta dor irradia com uma distribuio
dermatmica e melhora entre 3 dias e 3 semanas.
A forma de OP vertebral fracturria crnica evolui com
dor vertebral crnica, incluindo a coluna cervical, perda
de altura vertebral e portanto tambm do doente,
condicionando a compresso da cavidade abdominal
que assim aparece em protuso. As alteraes
fisionmicas associadas s complicaes gastroenterolgicas e respiratrias compem o restante
quadro sintomatolgico.
Osteoporose
83
QUANDO SE DEVE AVALIAR A DENSIDADE MINERAL

SSEA (DMO)?
Existem vrios mtodos para avaliar a massa ssea e,
assim, analisar o risco de fractura. Destes, o mtodo
considerado padro a densitometria de dupla energia
radiolgica DEXA.
O quadro 4 apresenta as indicaes clnicas definidas
pela OMS/IOF para realizao de uma DEXA.
Quadro 4: Indicaes clnicas para realizao de DEXA
1. Hipogonadismo
- Menopausa precoce
- Amenorreia secundria prolongada
- Hipogonadismo primrio ou secundrio em ambos os sexos
2. Doenas crnicas associadas a osteoporose (ver Quadro 2)
3. Existncia de factores de risco major em mulher ps-menopusica
- histria materna de FFP
- baixo ndice de massa corporal
- fractura de fragilidade prvia
4. Teraputica prolongada com corticosterides
(dose de prednisolona > 5mg/dia equivalente)
5. Evidncia radiogrfica de deformao e/ou osteopenia vertebral
6. Perda de altura e/ ou cifose dorsal
(aps confirmao radiolgica de deformao vertebral)
muito importante reter que a DEXA no um exame de

rastreio universal, para realizar em todas as mulheres aps a
menopausa, mas sim um mtodo que deve ser efectuado aps
a identificao criteriosa dos indivduos em risco.
Por isso, a menopausa/perimenopausa no so, s por si,
indicao para avaliar a massa ssea. Muito menos o a
84
Osteoporose
presena de uma lombalgia e/ou dorsalgia, fora do

contexto de uma fractura vertebral.
Ao contrrio do que , infelizmente, prtica comum, a
DEXA no faz parte das rotinas anuais para realizar s
mulheres no climatrio.
DIAGNSTICO
Existem hoje duas formas bsicas para diagnosticar OP.
Ou atravs da existncia de fracturas de fragilidade
forma tardia e indesejvel ou recorrendo realizao,
sob indicao correcta (Quadro 4), de DEXA forma
operacional de chegar a um diagnstico precoce (i.e. antes
de acontecerem complicaes / fracturas).
A OMS estabeleceu as definies baseadas na medio
da DMO, por DEXA, em qualquer localizao esqueltica,
em mulheres brancas (Quadro 5).
Quadro 5: Definio da OP atravs da DMO
1. NORMAL: Valor de DMO superior a pelo menos 1 DP* da DMO

mdia do adulto jovem normal (i.e. score T acima de -1)
2. OSTEOPENIA (baixa massa ssea): DMO entre 1 e 2,5 DP*
abaixo da DMO mdia do adulto jovem normal (i.e. score T
entre -1 e -2,5)
3. OSTEOPOROSE: DMO est 2,5 DP*, ou mais, abaixo da DMO mdia
do adulto jovem normal (i.e. score T igual ou inferior a -2,5).
Uma mulher neste grupo que j tenha sofrido 1 ou mais fracturas
classificada como tendo OP grave ou estabelecida.
* DP = desvio(s) padro
Osteoporose
85
Quando se suspeita de OP secundria deve ser efectuado

um conjunto de exames complementares de diagnstico
(ECD), alm, claro, de uma anamenese e exame fsico
completos (Quadro 6). Estes ECD devem ser normais nas
OP ps-menopusica e relacionada com o envelhecimento
(em ambos os sexos).
Quadro 6: ECD a realizar de acordo com a suspeita de OP secundria
Radiograma do local afectado (i.e. dor, deformao)

Cintigrama (se suspeita de metsteses ou D. ssea de Paget)
Laboratrio: Hemograma completo
VS
Clcio e fsforo sricos
Fosfatase alcalina srica
Provas de funo heptica
Protenograma
Provas de funo tirodeia
Proteinria de Bence-Jones
Gonadotrofinas (no homem)
TRATAMENTO
Quem tratar?
Devem ser tratados todos os doentes que j sofreram
pelo menos uma fractura osteoportica. Tambm devem
ser tratadas as mulheres brancas com score T da DMO
inferior a -2,5, na ausncia de factores de risco de OP
(Quadro 1), e a -2 na presena de factores de risco major
para fracturas (assinaladas com * no Quadro 1).
Nos homens e nas mulheres de outras raas podem
86
Osteoporose
adoptar-se estes critrios, embora no existam recomendaes estabelecidas.

Os doentes, de ambos os sexos, com mais de 70 anos e
mltiplos factores de risco, tm uma probabilidade
suficientemente elevada de sofrer de OP para justificar o
tratamento mesmo sem avaliao da DMO por DEXA.
Como tratar?
Considerando os meios teraputicos de que hoje
dispomos, h sempre algo a fazer pelos doentes osteoporticos, tenham ou no j sofrido fractura(s).
Devemos ter em conta que uma doena como a
osteoporose muitas vezes prevenvel e que a preveno
a atitude mais correcta e prefervel. A preveno primria
tem por objectivo evitar o aparecimento da OP
maximizando o pico de massa ssea, atrasando o incio da
perda ssea, e reduzindo o ritmo da perda de massa ssea.
Com a preveno secundria e terciria procura-se, se j
existe OP, evitar a ocorrncia da primeira fractura e, se
esta j teve lugar, o aparecimento de fracturas
subsequentes.
Os objectivos do tratamento so:
1) aliviar os sintomas (sobretudo a dor e a dificuldade de
mobilizao);
2) melhorar a qualidade de vida;
3) evitar/reverter a perda de osso;
4) prevenir fracturas e
5) prevenir as quedas (manuteno da forma fsica, alerta,
equilbrio, audio e viso e reduo dos obstculos
ambientais).
Osteoporose
87
Existem recomendaes gerais importantes para todos

os doentes e no doentes:
1) ingesto adequada de clcio (Quadro 7) e vitamina D
(400 a 800 UI/dia s para indivduos em risco de
deficincia) para todas as idades e ambos os sexos;
2) prtica regular de exerccio fsico de carga e para reforo
muscular adequados a cada idade e sexo;
3) evitar o consumo de tabaco e se consumir lcool, faz-lo de forma ligeira e moderada, em todas as idades e
ambos os sexos;
4) manuteno dos nveis adequados de estrognios nas
mulheres de todas as idades (incluindo THS aps a
menopausa).
Quadro 7: Necessidades dirias de clcio de acordo com a idade e o sexo
Ambos os sexos
mg de clcio por dia
(idade em anos)
0 0,5
0,5 1
1 10
10 18
360
540
800
1200
Mulheres
Antes da menopausa
Grvidas ou a amamentar
com 19 anos ou mais
com 18 anos ou menos
Aps a menopausa
a fazer estrogneos
sem fazer estrogneos
1000
1400
2000
1000
1500
Homens
(idade em anos)
19 60
Aps os 60
88
1000
1200
Osteoporose
A teraputica farmacolgica deve ser considerada quando o

score T da DMO e/ou a presena de fractura o justificarem.
Os frmacos aprovados no nosso pas para o tratamento
da OP so, alm do clcio e da vitamina D e anlogos, os
bifosfonatos (alendronato e risedronato), a calcitonina de
salmo em spray nasal, o raloxifeno, diversas THS e a
PTH/teraparatido. O quadro 8 apresenta, para cada frmaco,
a via de administrao, as doses recomendadas e os efeitos
comprovados na preveno de FV e FFP.
Quadro 8: Frmacos aprovados para o tratamento da OP
Frmacos
Toma
Doses
Preveno
FV
FFP
Risedronato
P0
5mg/dia ou
35mg/semana
Alendronato
P0
10mg/dia ou
70mg/semana
Raloxifeno
P0
60 mg/dia
Calcitonina
SN
200 UI/dia
Clcio
P0
500-1000 mg/dia
Vit. D
P0
400-800 UI/dia
PTH
SC
20 mcg
* Ca + Vit. D nas doses mximas em idosas institucionalizadas
- sim
x - no
? - No avaliado
Monitorizao
Todos os doentes submetidos a tratamento para a OP
devem ser observados periodicamente. Esta observao
essencialmente clnica para rastreio da ocorrncia de FV
Osteoporose
89
e suas possveis complicaes e registo de eventuais

fracturas de ossos longos. O exame clnico deve incluir a
medio de altura e a avaliao da cifose dorsal, quando
existente. Deve ser realizada uma radiografia de perfil da
coluna dorsal e lombar em caso de suspeita de FV. No
necessria avaliao laboratorial peridica.
As mulheres sob THS devem, no mnimo anualmente,
realizar exame ginecolgico e mamrio.
O quadro 9 resume a periodicidade da realizao da
DEXA, que depende do valor da sua primeira avaliao e da
idade do doente.
Se a menopausa isoladamente no implicar a medio da
DMO, tambm no existe qualquer utilidade em repetir a
DEXA sem indicao precisa.
Quadro 9: Periodicidade da execuo da DEXA para monitorizao do
tratamento
Indivduos
Repetio
> 65 anos
Ps-menopusica com DEXA normal
Doente sob teraputica
Osteopenia
No
65 anos
18-24 meses
Varivel (nunca < 2 anos) *
* depende da idade e dos valores dos scores T e Z
A preveno e o tratamento da OP devem, na generalidade dos doentes, ser realizados nos Cuidados Primrios de
Sade.
90
Osteoporose
A referenciao para consulta de reumatologia justifica-se

em todos os casos de OP fracturria, na OP induzida por
corticosterides, na OP secundria (de causa no endocrinolgica) e em todos os casos em que, apesar de uma
teraputica bem instituda e cumprida, persiste uma
diminuio significativa da massa ssea.
A OP secundria a causas endocrinolgicas e a OP
masculina devem ser referenciadas para as respectivas
consultas da especialidade.
Osteoporose
91
92
Artrite Inicial
ARTRITE INICIAL
Maria Manuela Costa
A artrite inicial (AI) define-se pela presena de artrite de

incio recente, ou seja, com uma durao inferior a 12
meses. As caractersticas clnicas so a dor articular com
ritmo inflamatrio, a tumefaco articular de consistncia
elstica, resultante da presena de hipertrofia da
membrana sinovial e/ou derrame intra-articular, e a rigidez
articular prolongada, isto , com uma durao superior a
30 minutos.
O nmero de doenas que se iniciam desta forma
muito extenso e inclui situaes to diversas como o surto
inflamatrio de uma osteoartrose ou uma artrite viral. No
doente que nos aparece com tumefaco articular de
consistncia elstica, compromisso articular simtrico,
envolvimento das articulaes metacarpofalngicas e
metatarsofalngicas associadas a rigidez articular prolongada, o diagnstico de artrite reumatide ser o mais
provvel. Todavia, mesmo nestas circunstncias as
manifestaes so inespecficas, pois tambm podem
ocorrer em muitas outras doenas como lpus eritematoso sistmico, ou outras doenas reumticas sistmicas
(Quadro 1).
As manifestaes clnicas no doente com AI so, na
maioria dos doentes, inespecficas. Os exames
complementares de diagnstico convencionais tambm
no proporcionam orientao diagnstica em muitos
casos. Os parmetros de fase aguda, ou seja, a velocidade
de sedimentao e a protena C-reactiva doseada esto
Artrite Inicial
93
dentro da normalidade em cerca de 60% dos doentes.

A radiologia convencional no revela alteraes em mais
de 50% dos casos. Os factores reumatides no so
detectados no soro em 60% dos doentes com artrite
inicial. Todos estes motivos determinam um atraso no
diagnstico definitivo, mas no devem dificultar o acesso
precoce a uma consulta de reumatologia. As alteraes
histopatolgicas que determinam a destruio da
cartilagem e do osso so detectadas nos primeiros
3 meses aps o incio dos sintomas e, deste modo,
importante que a introduo da teraputica adequada se
faa precocemente.
Quadro1: Diagnstico diferencial da artrite inicial
Artrite reumatide
LES
Osteoartrose
Artrite sptica
Artrite viral
Esclerodermia
R. periarticular
PMR
Artrite psoritica
D. Behet
Fibromialgia
S. paraneoplsico
Artrite reactiva
Poliarterite nodosa
Endocardite
E. anquilosante
D. mista do tecido
bacteriana
Artrite enteroptica
conjuntivo
subaguda
Artrite microcristalina
Esclerose sistmica
QUADRO CLNICO
Dor articular com ritmo inflamatrio
Tumefaco articular de consistncia elstica
Compromisso das MCF, IFP das mos e MTF
Rigidez matinal prolongada (>30 min)
Dor presso das MCF e MTF (Teste squeeze) (Figura 1)
94
Artrite Inicial
Figura 1 - Teste squeeze das MCF e MTF: o observador deve pressionar

com fora moderada as 4 ltimas MCF e as 5 MTF como mostram as figuras

VS e PCR doseada aumentadas ou dentro da normalidade
Radiografia sem alteraes significativas
Artrite Inicial
95
Todo o doente com artrite de incio recente deve ser
referenciado a consulta de reumatologia e ser portador de
uma carta onde conste informao sobre:
dor e/ou tumefaco articular
nmero de articulaes afectadas
quais as articulaes afectadas
durao da rigidez matinal
durao dos sintomas
resultado da determinao da velocidade de sedimentao
resultado do doseamento da protena C-reactiva
At ser observado em consulta de reumatologia
aconselha-se a instituio de anti-inflamatrios no
esterides para alvio sintomtico. importante realar
que uma boa resposta a estes frmacos significa que est
subjacente um processo inflamatrio que requer um
tratamento especifico para prevenir a futura destruio
articular irreversvel.
96
Artrite Inicial
Artropatias Inflamatrias
ARTROPATIAS INFLAMATRIAS
Margarida Cruz
As artropatias inflamatrias distinguem-se das degenerativas:

1. pelo ritmo da sintomatologia que originam (artralgias
de ritmo inflamatrio, ou seja, que so mais intensas
aps perodos de repouso e aliviam com o uso suave da
articulao)
2. por se associarem a rigidez matinal superior a 30-45
minutos
3. por se poderem acompanhar de sintomas e sinais
sistmicos
4. por poderem ter associados sintomas de vrios rgos e
sistemas
Consideram-se em Reumatologia seis grupos de artropatias inflamatrias:
1. artrite reumatide (AR)
2. espondilartropatias (EASN)
3. doenas reumticas sistmicas (DRS)
4. artrites microcristalinas (AMC)
5. artrites infecciosas
6. outras
Na fase inicial de uma artropatia inflamatria, muitas
vezes o quadro clnico insuficiente para se fazer um
diagnstico especfico, considerando-se que estamos
perante um quadro de artrite inicial. Esta a fase ideal
para o doente ser observado pelo reumatologista, visto
97
que em muitos casos a evoluo natural destas doenas

pode ser alterada atravs de teraputicas adequadas,
impedindo que se chegue a um quadro de destruio
articular irreversvel. Nomeadamente em relao artrite
reumatide (AR), existem hoje diversas escolhas
teraputicas eficazes, as quais oferecem uma melhor
qualidade de vida e independncia a estes doentes, e
devem ser manuseadas pelos reumatologistas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
De acordo com as caractersticas da artrite e existncia
de outros sintomas ou sinais, assim ser mais provavelmente includa num ou noutro grupo. Caractersticas a
ter em conta so:
monoartrite ou oligopoliartrite
aguda ou crnica
dentro das oligopoliartrites:
- de padro aditivo, migratrio ou intermitente
- simtrica ou assimtrica
- distribuio articular preferencial
acompanhada ou no de febre e outros sintomas
sistmicos
existncia ou no de manifestaes extra-articulares, e quais
Monoartrite
O primeiro diagnstico a ter em conta o de artrite
sptica causada por bactrias, micobactrias ou doena
de Lyme pela urgncia que se impe ao tratamento.
Outros diagnsticos possveis so:
98
artropatia microcristalina (GU, deposio de cristais de

pirofosfato de clcio - DCPPC, de hidroxiapatite ou de
oxalato de clcio)
artropatia traumtica (por fractura, hemartrose), osteonecrose (ON), sinovite vilonodular pigmentada, sinovioma,
sinovite de corpo estranho, AIJ
ocasionalmente, pode corresponder a outras patologias
reumticas, embora seja mais frequente que se
manifeste como poliartrite: AR, artrite viral, sarcoidose,
sndrome de Reiter, AP, artrite enteroptica (AE), doena
de Whipple
De acordo com a idade do doente, tambm os
diagnsticos mais provveis variam:
em crianas: displasia congnita da anca, sinovite
transitria, AIJ
em adultos jovens: EASN, AR, leso articular interna
em idosos: AMC, ON, leso articular interna
Quando existe febre, deve pensar-se em artrite sptica, mas
tambm em AMC, AR, AIJ, sarcoidose e sndrome de Reiter.
Quando a artropatia se torna crnica (> 6 semanas) so
mais provveis os diagnsticos de EASN, AR, sarcoidose,
infeco por micobactria ou fungo, AMC.
Elementos importantes a ter em conta na histria clnica
e observao:
forma de incio (agudo ou insidioso); histria de exposio
a solo e vegetao (fungos) ou de tuberculose;
99
histria de episdios anteriores; teraputica prvia com

altas doses de corticides (ON); existncia de outros
sintomas, como erupo cutnea, lombalgia, diarreia,
uretrite, conjuntivite, uvete, psorase, aftas, eritema
nodoso, manobras meniscais positivas
ECD importantes e fundamentais, numa monoartrite:
fundamental: anlise do lquido sinovial, com exame
bacteriolgico directo e cultural (artrites spticas),
pesquisa de microcristais, distino entre lquido inflamatrio e no inflamatrio, diagnstico de hemartrose
outros exames importantes: hemograma, VS, radiografia
da articulao afectada e da contralateral.
Oligo/poliartrite (2 a 4 articulaes/ > 4 articulaes)
Os diagnsticos a ter em conta so:
AR, AIJ, LES, sndrome de Reiter, AP, AE, GU poliarticular,
DCPPC, sarcoidose, vasculites, polimialgia reumtica
(PMR)
artrites infecciosas: gonoccica, virais (rubola, hepatite B,
vrus Epstein Barr, vrus da imunodeficincia humana,
parvovrus), doena de Lyme, febre reumtica (FR),
endocardite bacteriana.
O padro de uma poliartrite pode ser:
migratrio (salta de umas articulaes para outras): FR,
doena de Lyme precoce, artrite gonoccica (AG)
aditivo (as articulaes afectadas vo-se adicionando):
AR, LES
100
intermitente (por crises, com intervalos livres entre as

mesmas): AR, GU, sarcoidose, sndrome de Reiter, AP.
A distribuio das articulaes afectadas tem importncia para o diagnstico (Quadro 1)
Quando ao quadro de poliartrite se associa febre, temos
que ter em mente as seguintes patologias:
infecciosas: sptica, viral, endocardite bacteriana, doena
de Lyme, micobactrias, fungos
artrite reactiva: (aps gastrenterite ou infeco urinria), sndrome de Reiter, FR, doena inflamatria do
intestino
doenas reumticas sistmicas: AR, LES, doena de Still,
vasculites
artrites microcristalinas: GU, pseudogota
outras: neoplasias, sarcoidose, doena de Behet, febre
mediterrnica familiar, dermatomiosite (DM), prpura
de Schonlein-Henoch, doena de Kawasaki.
Quadro 1: Topografia do atingimento articular de diversas doenas reumticas
Patologia
reumtica
Articulaes
frequentemente afectadas
Articulaes
geralmente poupadas
Artrite
reumatide
(envolvimento
simtrico)
Punhos, MCF, IFP mos,

MTF, joelhos, tarsos,
cotovelos, glenoumerais, TT, ATM,
coxofemorais, coluna
cervical
IFD, coluna dorsal e lombar
Artrite psoritica Joelho, TT, MTF, IF 1.

(frequentemente dedo do p, punho,
assimtrica)
MCF, IFP e IFD mos,
axial
101
Patologia
reumtica
Articulaes
frequentemente afectadas
Articulaes
geralmente poupadas
Sndrome
de Reiter
(assimtrica)
Joelho, TT, tarso, MTF,

IF 1. dedo do p,
cotovelo, axial
Artrite
enteroptica
Joelho, TT, cotovelo,

ombro, MCF, IFP,
punho, axial
Espondilite
anquilosante
Axiais (sacro-ilacas,
coluna lombar),
coxofemorais
Pequenas articulaes
perifricas
Gota rica
poliarticular
(frequentemente assim.)
1. MTF, tarso, TT,

joelho
axiais
Deposio
de cristais
de pirofosfato de
clcio
Joelho, punho, ombro,

TT, MCF, IF mos,
coxofemoral, cotovelo
axiais
Hemocromatose
MCF, punhos, joelhos,

coxofemorais, ps,
ombros
Sarcoidose
(assim.)
TT, joelho
axiais
Doena de
Lyme (assim.)
Joelho, ombro, punho,

cotovelo
axiais
Artrite
gonoccica
(assim.)
Joelho, punho, TT, IF

mos
axiais
MCF: metacarpofalngicas; IF: interfalngicas; IFP: interfalngicas proximais; IFD:

interfalngicas distais; MTF: metatarsofalngicas; TT: tibiotrsicas; ATM: temporomandibulares
102
Quando a poliartrite se torna crnica (> 6 semanas),

devemos considerar:
em doentes entre 25 e 50 anos: AR, LES, AG, sndrome de
Reiter, EASN, hemocromatose
em doentes com mais de 50 anos: AR, DCPPC, PMR,
poliartrite paraneoplsica
Elementos a ter em conta na histria clnica e observao:
existncia de tenossinovites: AR, Reiter, AG, micobactrias, fungos
fenmeno de Raynaud: esclerose sistmica progressiva
(ESP), LES, polimiosite, DM, vasculites
leses cutneas: eritema crnico migratrio (Lyme),
eritema nodoso (sarcoidose, AE), psorase (AP),
queratoderma blenorrgico (Reiter), eritema marginatum (FR), prpura palpvel (vasculites), livedo
reticularis (vasculites), leses vesiculopustulosas ou
ppulas hemorrgicas (AG), eritema em asa de borboleta
ou de fotossensibilidade (LES), espessamento da pele
(ESP), eritema heliotropo, do decote e face extensora
articular (DM), hiperpigmentao (hemocromatose)
ECD importantes a realizar, numa poliartrite:
hemograma, VS, anticorpos antinucleares (ANA), factores
reumatides (FR), transaminases hepticas, creatinina,
uricmia, urina II
radiografias
anlise do lquido sinovial
103
ARTRITE REUMATIDE
Quadro clnico
Doena reumtica inflamatria crnica que se manifesta
habitualmente por um quadro de incio insidioso de
poliartrite simtrica aditiva que atinge inicialmente os
punhos, as articulaes MCF e IFP das mos e MTF e IFP
dos ps, e posteriormente os joelhos, cotovelos, ombros,
TT, ATM, coxofemorais e coluna cervical, com rigidez
matinal prolongada. Com alguma frequncia associam-se
febre, astenia, anorexia e emagrecimento, e a dificuldade
em realizar as actividades de vida diria higiene pessoal,
alimentao, actividades laboral e de lazer pode ser
extrema, levando muitas vezes dependncia de terceiros
para a sua execuo. Podem surgir outras manifestaes
associadas, como tenossinovite, compresso nervosa
perifrica (a mais frequente a sndrome do canal
crpico), ndulos subcutneos, xerostomia, xeroftalmia,
fenmeno de Raynaud, serosite, fibrose pulmonar,
vasculite, sndrome de Felty e amiloidose. A evoluo mais
frequente por crises de agravamento com destruio
articular progressiva, se a doena no for tratada, podendo
originar deformaes e limitaes graves.
Exames complementares de diagnstico
Quando existe a suspeita de AR devem ser pedidos os
seguintes exames:
hemograma completo, velocidade de sedimentao (VS)
ou protena C reactiva (PCR) doseada, AST, ALT, creatinina,
104
electroforese srica das protenas, urina II, factores

reumatides.
radiografia das mos (pstero-anterior), ps (nteroposterior) e trax e eventualmente de outras articulaes afectadas
Abordagem teraputica e critrios de referenciao
Perante a suspeita de AR o doente deve ser enviado de
imediato consulta de Reumatologia, com os exames
acima referidos e medicado com um anti-inflamatrio
(AINE) em dose eficaz (por exemplo, 150 mg dirios de
diclofenac ou 1g dirio de naproxeno ou 200 mg dirios de
nimesulide ou 1800 mg dirios de ibuprofeno ou 15 mg
dirios de meloxicam ou 25 mg dirios de rofecoxib ou
400 mg dirios de celecoxib).
ESPONDILARTROPATIAS
Quadro clnico
Grupo de doenas reumticas inflamatrias que tm em
comum a seronegatividade dos factores reumatides
(motivo por que se denominavam espondilartropatias
seronegativas), o atingimento das enteses (locais de
insero ssea de tendes, ligamentos e cpsulas articulares), o atingimento caracterstico da coluna lombar e
cervical, mas tambm o envolvimento articular perifrico
tipicamente assimtrico e a associao (varivel) com o
antignio de histocompatibilidade HLA B27. Compreende a
EA, a AP, a AE e as artrites reactivas (ARe), nomeadamente
105
a sndrome de Reiter. A EA caracteriza-se pelo envolvimento

preferencial das articulaes sacro-ilacas e da coluna
lombar, provocando lombalgia inflamatria e pseudo-citica
basculante, bem como entesites perifricas. A AP pode ter
uma de vrias apresentaes: 1) semelhante a uma AR; 2)
manifestar-se como oligoartrite assimtrica; 3) ter uma
localizao axial; 4) afectar preferencialmente as articulaes IFD das mos; 5) ter um carcter mutilante. A AE
associa-se s doenas inflamatrias crnicas do intestino
colite ulcerosa, doena de Crohn, doena de Whipple e
assume frequentemente a forma de oligoartrite assimtrica
com envolvimento dos joelhos e TT, e tambm coluna
lombar e sacroilacas. As artrites reactivas surgem aps uma
infeco gastrintestinal, urinria ou respiratria, podendo
assumir a trade artrite-conjuntivite-uretrite, que caracteriza
a sndrome de Reiter.A todas estas afeces se podem associar uvetes e entesites, frequentemente dos calcneos.
Espondilite Anquilosante
Doena reumtica inflamatria que afecta predominantemente as articulaes sacroilacas e a coluna vertebral.
O quadro clnico tpico o de uma lombalgia ou sacralgia
de ritmo inflamatrio associada a rigidez matinal prolongada, que caracteristicamente alivia com o exerccio e
agrava com o repouso, associada a limitao da mobilidade
da coluna lombar e/ou cervical e limitao da expanso
torcica. As primeiras manifestaes clnicas ocorrem
geralmente no final da adolescncia ou no incio da vida
adulta, sendo raras aps os 45 anos. A doena ocorre com o
triplo da frequncia em homens relativamente s mulheres,
106
tendo as manifestaes clnicas e radiogrficas provavelmente uma evoluo mais lenta nas mulheres. Para alm
dos sintomas com localizao axial, podem surgir manifestaes extra-axiais e extra-articulares em associao
EA: artrite perifrica, uvete anterior aguda, perturbaes
da conduo cardaca, fibrose dos lobos pulmonares
superiores, enterite (sintomtica ou no), subluxao
atlanto-odontoideia anterior, sndrome da cauda esquina,
amiloidose secundria. Apesar de a evoluo da doena ser
varivel, muitas vezes origina, para alm das dores,
deformidades fixas e irreversveis da coluna vertebral e
das articulaes coxofemorais, causando incapacidade
funcional grave e limitativa precocemente.
Quando o quadro clnico sugere uma EASN, devem ser
pedidos, conforme os casos:
hemograma completo, VS ou PCR doseada, AST, ALT,
creatinina, urina II, eventualmente serologias para
Chlamydia, Salmonela, Shigella, Yersinia enterocoltica e
pseudotuberculosis, Campylobacter jejuni, HLA B27 e
factores reumatides
radiografias de trax, da bacia, da coluna lombar, das
articulaes afectadas e contralaterais.
Perante a suspeita de EASN, o doente deve ser enviado
de imediato consulta de Reumatologia com os exames
referidos e medicado com um AINE em dose eficaz.
107
DOENAS REUMTICAS SISTMICAS

Quadro clnico
Grupo de doenas reumticas inflamatrias que se
caracterizam por um envolvimento sistmico relevante e
frequente, podendo lesar vrios rgos e sistemas rim,
pulmo, sistema nervoso central e perifrico, tracto
gastrintestinal. Compreendem o LES, a esclerose sistmica
progressiva, a PM/DM, a SS, a doena mista do tecido
conjuntivo, a PMR, a doena de Still do adulto, a sndrome
de anticorpos antifosfolpidos e as vasculites. Associadas a
uma poliartrite semelhante AR ou a poliartralgias de
ritmo inflamatrio sem tumefaco, surgem manifestaes diversas, como fotossensibilidade, vrios tipos de
leses cutneas, glomerulonefrite, xerostomia e xeroftalmia, serosites, espessamento da pele, fenmeno de Raynaud,
neuropatias perifricas, tromboses arteriais e venosas,
fraqueza muscular proximal, rigidez matinal prolongada,
febre, astenia e emagrecimento.
Lpus Eritematoso Sistmico
Doena inflamatria multissistmica de etiologia desconhecida que ocorre com maior frequncia em mulheres
(90% dos doentes), sobretudo em idade frtil e cujas
manifestaes clnicas podem ser:
1) constitucionais fadiga, febre, emagrecimento, ou
consequncia da leso inflamatria:
2) articular tipicamente oligo ou poliartrite no
erosiva e no deformante;
108
3) cutnea e mucosa padro de leso aguda (rash

malar, fotossensibilidade, aftose oral), subaguda ou crnica;
4) renal glomerulonefrite;
5) do sistema nervoso central sndrome orgnica
cerebral, alteraes psiquitricas ou do sistema nervoso
perifrico mononeuropatia mltipla;
6) muscular miosite;
7) pulmonar pneumonite, hipertenso pulmonar,
hemorragia pulmonar;
8) seroso pericardite, derrame pleural, peritonite;
9) cardiovascular endocardite, miocardite, vasculite
ou, mais raramente;
10) do aparelho digestivo.
O exame laboratorial pode revelar a presena de anemia,
trombocitopnia, linfopnia e de anticorpos antinucleares
(estes em cerca de 95 a 99% dos doentes), bem como de
outras alteraes caractersticas de patologias associadas
(como, por exemplo, a sndrome de anticorpos antifosfolpidos). A evoluo da doena pode ser imprevisvel, pelo
que o seguimento regular e a monitorizao laboratorial,
bem como a instituio de tratamento adequado e atempado so importantes na preveno da morbilidade e
mortalidade, estando esta associada ao envolvimento de
rgos vitais.
Na presena de uma suspeita de DRS fundamental pedir:
hemograma completo, VS, PCR doseada, AST, ALT, fosfatase
alcalina, LDH, CK total, creatinina, electroforese srica
109
das protenas, albuminmia, VDRL, ANA, Ac anti-ds DNA,

anti-SSA, anti-SSB, doseamento de proteinria nas 24h,
depurao da creatinina, doseamento de C3 e C4,
eventualmente anticardiolipinas e ANCA
radiografia do trax e das mos e eventualmente das
articulaes afectadas
ecocardiograma
Um doente que se apresente com um quadro clnico
sugestivo de DRS deve ser enviado urgentemente ao
reumatologista, eventualmente medicado com AINE em
dose eficaz.
110
Gota rica e outras

Artropatias Microcristalinas
GOTA RICA E OUTRAS ARTROPATIAS

MICROCRISTALINAS
Anabela Cardoso
As artropatias microcristalinas (AMC) caracterizam-se

pelo depsito de microcristais nos tecidos, com uma
subsequente reaco inflamatria. Os trs quadros mais
importantes de AMC so: gota rica (GU), DCPPC e doena
por cristais de hidroxiapatite. Existem outras patologias
reumticas por microcristais, mais raras, que esto
associadas a cristais de oxalato de clcio (primrias ou
secundrias a hemodilise), a cristais de lpidos ou de
crioglobulinas. Todas se caracterizam por evolurem com
episdios intermitentes de crises inflamatrias articulares
ou periarticulares agudas.
GOTA RICA
A GU uma sndrome clnica que resulta da reaco
inflamatria aos cristais de urato de sdio nos estados de
hiperuricmia. Os factores de risco mais importantes so o
sexo masculino, histria familiar positiva, obesidade, insuficincia renal, traumatismo articular, diabetes mellitus,
hipotiroidismo, hipertrigliceridmia e alguns frmacos (ex:
diurticos, aspirina em baixa dose). uma patologia muito
mais frequente nos homens, surgindo aps os 40-50 anos.
Nas mulheres o aparecimento mais tardio (> 60 anos) e
geralmente secundrio.
Gota rica e Outras Artropatias Microcristalinas
111
Quadro clnico
Hiperuricmia
A hiperuricmia (cido rico srico > 7 mg/dl no homem;
> 6 mg/dl na mulher) o principal factor de risco isolado
de GU, mas s 10% dos casos de hiperuricmia evoluem
para GU. Se surgir isolada, a hiperuricmia no deve ser
tratada. Se a uricmia for superior a 11 mg/dl deve monitorizar-se regularmente a uricosria e a funo renal.
Mecanismos de desenvolvimento da hiperuricmia:
Hipoexcreo renal
uricmia elevada e uricosria

na urina de 24 horas normal
(< 800 mg/24 hr)
Hiperproduo
uricmia elevada e uricosria

na urina de 24 horas aumentada
(>1000 mg/24 hr).
Gota articular aguda

Os episdios tpicos de gota articular aguda so
monoarticulares e em 75-90% dos casos inaugurais
ocorrem nas primeiras articulaes MTF. Frequentemente,
so desencadeados por: excesso alimentar ou de ingesto
de bebidas alcolicas, traumatismo articular local, intervenes cirrgicas, doenas intercorrentes (ex. enfarte
agudo de miocrdio) e tratamento diurtico ou hipouricemiante iniciado recentemente. Caracterizam-se por
dor sbita, intensa, lancinante e de carcter pulstil, que
112
surge geralmente durante a noite e por vezes acompanham-se de alteraes do estado geral e febre. O exame
objectivo revela sinais inflamatrios locais exuberantes,
pele ruborizada ou violcea e luzidia, artrite com aumento do
volume da(s) articulao(es) envolvida(s) e dos tecidos
moles periarticulares.
As articulaes mais atingidas so (por ordem decrescente
de frequncia): primeiras MTF, tarso, tibiotrsica, joelho e
mais raramente IFD da mo e o cotovelo. Habitualmente o
ombro, a anca e o rquis no so afectados.
Formas mais atpicas podem surgir: acessos poliarticulares (poliartrite gotosa) mais frequentes na mulher
e no idoso, quadros clnicos menos agudos (sobretudo no
idoso) e quadros de tendinites (p.ex, aquiliana) e bursites
(p.ex, olecraneana, pr-rotuliana).
A crise, sem tratamento, dura cerca de 1-2 semanas, aps
o que ocorre resoluo completa.
Hemograma (leucocitose com neutrofilia), VS e PCR
doseada (aumentadas), uricmia (elevada em apenas
60-70% dos doentes durante a crise gotosa), funo
renal e uricosria de 24 h.
Artrocentese de diagnstico - estudo do lquido sinovial
e pesquisa de cristais por microscopia de luz polarizada:
- excluso de artrite sptica (estudo cultural)
- excluso de condrocalcinose articular (simula a GU)
- confirmao do diagnstico de GU (a observao de
cristais de urato de sdio - pontiagudos e com forte
birrefringncia negativa - patognomnica de GU).
113
Gota crnica
Nos doentes no tratados, vo surgindo episdios
agudos repetidos, progressivamente mais frequentes.
Cerca de 10 anos aps o episdio inaugural de gota aguda
ou mais precocemente nalguns casos particulares (gota
juvenil, formas secundrias a doenas mieloproliferativas,
IRC grave, uso de imunossupressores ou diurticos no
idoso), surgem depsitos de urato de sdio no tecido
subcutneo (tofos), nas articulaes (artropatia gotosa) e
no rim: o quadro clnico de gota crnica (Quadro 1).
Quadro 1: Caractersticas da artropatia gotosa crnica
Tofos gotosos
Ndulos duros, indolores. Localizao preferencial:

pavilhes auriculares, cotovelos, ps (hallux, dorso
do p e regio calcaneana) e mos (regio das
interfalngicas distais). Ocasionalmente podem
ulcerar. A sua aspirao permite confirmar o
diagnstico pela identificao de cristais de urato de
sdio.
Artropatia
gotosa: clnica
O depsito de uratos nas epifises sseas resulta em

alteraes articulares estruturais, surgindo um quadro
de artropatia mecnica, com persistncia de artralgias
aps a resoluo das crises agudas. Alm dos exames
complementares referidos anteriormente, devem ser
feitas radiografias das articulaes sintomticas.
Artropatia
gotosa:
caractersticas
radiolgicas
Opacidade de tecidos moles (tofos); Leses tipo

saca-rolhas (eroses sseas grosseiras marginais
nas epifises, com contornos esclerticos bem
definidos e elevao dos bordos); Reduo das
entrelinhas articulares e osteofitose marginal
exuberante.
114
O envolvimento renal (litase renal e insuficincia renal)

pode ser grave e condicionar o prognstico vital dos
doentes pelo risco de insuficincia renal crnica irreversvel.
Tratamento
Crise aguda de gota
Repouso articular e aplicao de gelo.
Colchicina 3-4 mg no primeiro dia. Posterior reduo da
dose at 1mg/dia que se mantm durante 3 semanas.
um tratamento eficaz e de primeira escolha, pois se usado
precocemente induz remisso clnica em menos de 48
horas. Tem como principais inconvenientes a diarreia e a
necessidade de adaptao posolgica na insuficincia renal.
Anti-inflamatrios no-esterides (AINE) so uma excelente alternativa. Nas doses adequadas tm resultados
sobreponveis aos da colchicina (ex. indometacina:
100-125 mg/dia). Podem utilizar-se inibidores selectivos
da cox-2 para diminuir o risco de complicaes digestivas.
Corticides apenas indicados para tratamentos locais
(infiltrao intra-articular em articulaes com derrame
articular e sinais inflamatrios exuberantes).
Tratamento hipo-uricemiante
Os frmacos hipo-uricemiantes nunca devem ser
iniciados antes de decorridas 3 semanas aps o acesso
agudo. Devem inicialmente ser usados em co-prescrio
com a colchicina (durante um ano ou at ao desaGota rica e Outras Artropatias Microcristalinas
115
parecimento dos tofos na gota crnica). O tratamento

deve ser institudo para toda a vida.
Indicaes para tratamento hipo-uricemiante::
Crises agudas de gota frequentes
GU crnica
Litase e nefropatia por cido rico
Quimioterapia das hemopatias
Uricosricos (p.ex: benzbromarona: 100-200 mg/dia):
Actualmente pouco usados, diminuem a reabsoro renal
do cido rico e devem ser associados a alcalinizantes
urinrios. Esto contra-indicados nos casos de hiperuricosria, de ltiase renal e de insuficincia renal.
Inibidores de sntese: O alopurinol inibe a enzima xantinaoxdase. O incio da sua eficcia ocorre em 2 semanas. Deve
usar-se a menor dose eficaz (100-500 mg/dia) de modo a
obter-se reduo de uricmia para pelo menos 6 mg/dl.
bem tolerado mas podem surgir efeitos adversos graves:
intolerncia e hipersensibilidade graves, hepatopatia e
complicaes neurolgicas ou hematolgicas.
DOENA POR DEPOSIO DE CRISTAIS DE PIROFOSFATO
DE CLCIO
uma artropatia metablica caracterizada pela
precipitao de pirofosfato de clcio nos tecidos
articulares e periarticulares (cartilagem, fibrocartilagem,
sinovial, cpsula e tendes).
mais frequente no sexo feminino e em idades
avanadas, ocorrendo em aproximadamente 20% dos
116
indivduos aps os 70 anos e em mais de 30% acima dos

85 anos. Excepcionalmente, podem surgir formas familiares ou secundrias.
Quadro clnico
A forma mais tpica (25% dos casos) o acesso agudo,
pseudogotoso, mono ou oligoarticular. Existe uma grande
diversidade de apresentaes (Quadro 2). Embora cerca de
90% dos casos sejam primrios, existem formas secundrias
associadas a outras patologias como o hiperparatiroidismo e
a hemocromatose. O diagnstico resulta da demonstrao
de calcificaes radiolgicas em 3 localizaes tpicas:
ligamento triangular do carpo, snfise pbica e joelho.
Quadro 2: Formas de apresentao da doena por deposio de cristais
de pirofosfato de clcio
Forma
Caractersticas
Pseudo-gotosa 25% dos casos, simula a gota rica, atinge por ordem
mono ou oligo- decrescente o joelho, punho, ombro, tibiotrsica e
articular
metatarsofalngica.
Poliarticular
subaguda
5% dos casos, um quadro de poliartrite subaguda,

simtrica, bilateral que simula a artrite reumatide
(AR), atingindo as grandes e mdias articulaes.
O compromisso das metacarpofalngicas sugestivo e distingue-se da AR porque evolui por crises
autolimitadas, surge condrocalcinose na radiologia e
podem identificar-se microcristais.
Formas
associadas a
osteoartrose
A mais frequente, surgindo em 50% dos casos.

Podem existir dois tipos de associao: a) fortuita, em
que se identifica condrocalcinose associada a artrose,
sobretudo no joelho; b) causal, em que a condrocalcinose causadora de artrose em localizaes
raras, sobretudo na escafoido-trapezide, punho,
tibiotrsica e metacarpofalngicas.
117
Forma
Caractersticas
Artropatia
destrutiva
Muito sugestiva do diagnstico, atinge o joelho, anca,

ombro, punho, cotovelo e coluna. Geralmente oligo
ou poliarticular, leva em algumas semanas a impotncia dolorosa com significativas destruies
osteoarticulares. Distingue-se da artropatia neuroptica pela normalidade do exame neurolgico.
Formas
latentes
Em cerca de 25 a 30% dos casos, no existem

manifestaes clnicas e o diagnstico apenas
radiolgico.
Outras formas
Formas exclusivamente tendinosas e das bolsas

serosas, formas com compromisso do rquis
simulando meningite e espondilodiscite.

Hemograma (leucocitose com neutrofilia), VS e PCR
doseada (aumentadas nas formas agudas).
Artrocentese de diagnstico - estudo do lquido sinovial e
pesquisa de cristais por microscopia de luz polarizada:
significativa reaco inflamatria a polimorfonucleares
(at 50 000 clulas)
presena de cristais de pirofosfato de clcio: paralelippedos intra e extracelulares, pouco bi-refringentes sob
luz polarizada.
Tratamento
No h tratamento especfico desta doena. O acesso
agudo responde colchicina de forma menos espectacular
que a gota, pelo que o tratamento de escolha so os AINE.
Nas formas em que existe hidrartrose, pode ser til
recorrer a corticides locais. Nas formas poliarticulares
118
subagudas ou poliartrsicas os AINE devem ser usados apenas

nos acessos, e alguns autores recomendam o uso de colchicina
na dose de 1 mg /dia em longa durao. Nos casos de
artropatia destrutiva pode ser necessrio recorrer a cirurgia.
DOENA POR DEPOSIO DE CRISTAIS DE HIDROXIAPATITE
uma artropatia metablica caracterizada pela deposio de microcristais de hidroxiapatite nos tecidos periarticulares, causando tendinites e bursites.
3 a 4 vezes mais frequente no sexo feminino entre os
30-50 anos. A frequncia aumenta em doentes dialisados
(50%), com diabetes mellitus (25%) ou com insuficincia
renal (15%).
Quadro clnico
Podem surgir trs quadros clnicos associados presena
de uma calcificao periarticular:
Calcificao
assintomtica
frequente no ombro: 5-15% da populao geral.

Localiza-se preferencialmente no tendo supraespinhoso e bilateral em 2/3 dos casos.
Episdio
Mais frequente no ombro, mas pode ocorrer na anca,
hiperlgico
dedos, etc. caracteriza-se por dor violenta, esponmicrocristalino tnea, incapacidade funcional total e alterao do
estado geral. Deve-se a uma tendinobursite e por
vezes artrite associada. A clnica resolve-se espontaneamente em alguns dias.
Conflito
doloroso
crnico
Ocorre quase exclusivamente na coifa dos rotadores,

com calcificaes em vrias localizaes e tipicamente sem ruptura associada.
119
Tipicamente, podem surgir formas clnicas isoladas ou

mltiplas:
Forma
Caractersticas
Isolada
A mais frequente ocorre no ombro. A anca, o tendo

do mdio glteo, os dedos (interfalngicas), o
cotovelo (epicndilo e epitrclea) e as metatarsofalngicas tambm podem ser envolvidos. As
localizaes raquidianas so clssicas: calcificaes
discais levando a cervicalgias agudas na criana,
calcificaes periodontoideias causando por vezes
cervicalgias agudas e hiperlgicas.
Reumatismo
a apatite:
localizaes
mltiplas
Diagnostica-se pela demonstrao de calcificaes

em pelo menos 3 das localizaes referidas.

hemograma (leucocitose com neutrofilia), VS e PCR
doseada (aumentadas nas formas agudas).
Radiografia das articulaes envolvidas
No caso de artrite: artrocentese de diagnstico (estudo
do lquido sinovial e pesquisa de cristais por microscopia
de luz polarizada).
Tratamento
Forma aguda: repouso, aplicao de gelo e AINE. Pode ser
til recorrer a corticides locais, sobretudo na coifa. Se o
tratamento mdico no resultar ou surgirem recidivas
frequentes, deve recorrer-se a tcnicas de eliminao da
calcificao (puno-aspirao, litotrcia, cirurgia). No
devem ser tratadas calcificaes assintomticas.
120
Quadros clnicos agudos ou crnicos que levantem dvidas de diagnstico, nomeadamente que exijam a
execuo de tcnicas de diagnstico especficas como a
artrocentese diagnstica.
Resistncia teraputica convencional instituda, ou
intolerncia por efeitos adversos mesma (p.ex, hipersensibilidade ao alopurinol).
Necessidade de tcnicas de tratamento especficas como
infiltraes intra ou periarticulares.
121
122
Artrites Infantis
ARTRITES INFANTIS
Maria Manuela Costa
As doenas reumticas na criana so a principal causa

de doena crnica e evoluem com grave incapacidade
funcional e cegueira. A lista longa e inclui doenas
inflamatrias e no inflamatrias.
A artrite idioptica juvenil (AIJ), as espondilartropatias
seronegativas (EASN), o lpus eritematoso sistmico (LES)
e as vasculites constituem cerca de 50% das doenas
seguidas nos diversos centros de Reumatologia Peditrica.
As doenas reumticas no inflamatrias incluem
diversas entidades, tais como a hipermobilidade articular,
a condromalcia da rtula, a doena de Osgood Schlatter,
a osteocondrite dissecante, a fibromialgia, etc.
importante no esquecer que a dor musculoesqueltica pode ser o sintoma inaugural de uma doena
no reumtica, como a leucemia, de uma infeco
bacteriana ou viral (Quadro) e de um tumor sseo ou
sinovial.
A suspeita de doena reumtica na criana determina a
referenciao a consulta de Reumatologia Peditrica para
se estabelecer o diagnstico e o plano teraputico. O
atraso na referenciao um dos principais factores de
mau prognstico.
ARTRITE IDIOPTICA JUVENIL
A artrite idioptica juvenil (AIJ) um grupo heterogneo
de doenas inflamatrias que afectam crianas com idade
Artrites Infantis
123
inferior a 16 anos. Existem 3 grandes grupos que tm

diferentes formas de apresentao.
Quadro clnico
A forma oligoarticular afecta predominantemente o joelho.
Caracteriza-se pelo compromisso articular (dor e/ou
tumefaco e/ou limitao mobilidade) de 1 a 4
articulaes.
Requer observao oftalmolgica peridica para excluir
uvete crnica assintomtica. A uvete tem um curso
independente da artrite, ou seja, pode persistir mesmo
aps a remisso da artrite.
A forma de incio poliarticular caracteriza-se pelo compromisso de 5 ou mais articulaes. O padro articular
simtrico e acompanha-se por rigidez articular > 30 minutos.
A tenossinovite dos extensores do punho frequente.
A AIJ pode iniciar-se com febre e artrite. A febre alta
(>39C) 1 a 2 picos dirios com retorno apirexia, de
predomnio vespertino e acompanha-se de exantema
evanescente (pequenas mculas de cor rosa-salmo). A
artrite surge simultaneamente aos sintomas sistmicos
ou algum tempo depois. As outras manifestaes so
adenomeglias, hepatoesplenomeglia e pericardite. A
AIJ de incio sistmico caracteriza-se por exuberantes
alteraes laboratoriais: anemia, leucocitose, trombocitose e aumento dos parmetros de fase aguda (VS, PCR).
AIJ
124
Monoartrite
uvete crnica
excluir artrite sptica

observao oftalmolgica peridica
Artrites Infantis
ESPONDILARTROPATIAS SERONEGATIVAS JUVENIS

As espondilartropatias seronegativas juvenis (espondilite anquilosante, sndrome entesite artrite, doenas
inflamatrias crnicas do intestino, artrite psoritica e a
espondilartropatia indiferenciada) so mais raras na
criana. A dor no local de insero dos tendes, ligamento
ou fascia (entesite), a dactilite, a histria familiar de
psorase, o ponteado ungueal, a diarreia ou a perda de peso
diferenciam este grupo de doenas reumticas inflamatrias. A ausncia de lombalgia ou sacroilete no exclui
o diagnstico. A artrite localiza-se mais frequentemente
nas articulaes dos membros inferiores.
Quadro clnico
artrite do joelho, tibiotrsica, coxofemoral
dor no calcanhar, dor no bordo inferior da rtula
lombalgia rara
dor na regio gltea rara
olho vermelho
OUTRAS DOENAS REUMTICAS INFANTIS
O lpus eritematoso sistmico e as vasculites so
extremamente raras na infncia, sendo o quadro clnico
sobreponvel ao do adulto. Os sintomas sistmicos (febre,
perda de peso, anorexia), a artrite e o compromisso de
diversos rgos (pele, msculo, rim, SNC, hematolgico,
vasos sanguneos) orientam no diagnstico. A prpura de
Henoch-Schoenlein a vasculite mais frequente na
criana. As leses cutneas de prpura palpvel nas regies
Artrites Infantis
125
glteas e extremidades inferiores, a artrite do joelho ou

tibiotrsica e a dor abdominal por vasculite da mesentrica dominam o quadro clnico. A nefropatia a principal
complicao.
A criana com suspeita de doena reumtica dever ser
referenciada a consulta de Reumatologia Peditrica com
os seguintes exames:
- hemograma com contagem de plaquetas
- velocidade de sedimentao
- protena C-reactiva doseada
- ureia, creatinina, urina tipo II
- transaminases, LDH
- electroforese das protenas
- radiografia das articulaes sintomticas em 2 planos
perpendiculares e da articulao contralateral se o compromisso assimtrico.
TRATAMENTO
Ibuprofeno na dose de 35mg/kg/dia ou cido acetilsaliclico na dose de 80mg/kg/dia.
A referenciao a consulta de reumatologia peditrica
deve ser feita com uma carta onde conste a seguinte
informao:
- dor articular
- tumefaco articular
126
Artrites Infantis
- limitao funcional, por ex, marcha claudicante, incapacidade para a extenso completa, recusa andar/sentar
- sintomas/sinais sistmicos associados a sintomas articulares
- alteraes laboratoriais compatveis com doena inflamatria
- uvete (olho vermelho, perda da acuidade visual).
Quadro: Artrite provocada por agentes infecciosos
Artrite bacteriana
Haemofilus
influenza
Estafilococos
aureus
Mycobacterium
tuberculosis
Brucella
Borrelia
burgdorferi
Artrite reactiva
Shigella
Yersinia enterocolitica
Salmonela
Campylobacter jejuni
Estreptococos grupo A
Mycoplasma
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorreia
Artrite vrica
Parvovrus B19
Virus Epstein Barr
Citomegalovirus
Coxsackie
Vrus Hepatite
Vrus Rubola
Vrus Varicela
Vrus Parotidite
Adenovirus
Echovirus
Herpes simplex
VIH
ARTRITE
+
FEBRE
DOENA
INFLAMATRIA
Artrites Infantis
Infeco
Malignidade
D. Reumtica
Inflamatria
127
128
Monitorizao dos DMARD
MONITORIZAO DOS DMARD

Margarida Cruz
Os DMARD (disease modification anti-rheumatic

drugs) so um grupo de frmacos usados no tratamento
de diversas doenas reumticas, particularmente nas de
foro inflamatrio. O seu intuito o de alterar o curso
natural da doena, evitando a sua progresso. Todos os
frmacos includos neste grupo so potencialmente
txicos e, por este motivo, necessria uma monitorizao clnica e laboratorial peridica dos doentes.
A toxicidade pode ser reversvel ou irreversvel, e o seu
grau pode ser ligeiro a grave. Toxicidade rara aquela que
ocorre em < 1% dos doentes medicados, infrequente a
que surge em 1 a 10% dos doentes e frequente a que
atinge > 10% dos doentes.
Pode tentar-se reduzir a incidncia, gravidade e desenlaces desfavorveis atravs de:
1) avaliao prvia ao incio do tratamento, para identificar os doentes com factores de risco para toxicidade
2) educao do doente acerca das doses seguras e dos
sinais e sintomas de toxicidade
3) monitorizao apropriada com seguimento clnico
e avaliaes laboratoriais peridicas
Descrevem-se seguidamente as principais toxicidades
atribudas aos DMARD e a monitorizao aconselhada
para cada um deles. A ciclofosfamida e o clorambucil, por
serem menos utilizados, sero apenas referidos resumiMonitorizao dos DMARD
129
damente na tabela final. Os novos agentes biolgicos antiTNF, usados no tratamento da artrite reumatide (AR),
artrite idioptica juvenil e espondilartropatias seronegativas, no sero abordados neste trabalho.
HIDROXICLOROQUINA (HCQ)
A principal toxicidade dos agentes antimalricos a
leso retiniana, que rara mas pode conduzir cegueira.
Toxicidades mais ligeiras e mais frequentes incluem os
sintomas gastrintestinais, miopatia, dificuldade na acomodao, pigmentao anormal da pele e neuropatia
perifrica. Os factores de risco para a toxicidade retiniana
so a idade > 70 anos, a dose cumulativa > 800 g e a dose
diria > 6 a 6,5 mg/Kg, particularmente em doentes que
tenham alterao da funo heptica ou renal. As novas
recomendaes da Academia Americana de Oftalmologia
aconselham uma avaliao basal que inclua fundoscopia e
campos visuais. Nos doentes sem factores de risco, a
periodicidade das avaliaes seguintes deve ser de 5 em 5
anos e, nos doentes com factores de risco, devem ser anuais.
SULFASSALAZINA (SSZ)
Os efeitos secundrios mais graves associados a este
frmaco so hematolgicos: leucopnia (1 a 3%)
geralmente nos primeiros 6 meses de tratamento,
trombocitopnia (raro), hemlise em doentes com
deficincia de glicose 6-fosfato desidrogenase (G6PD),
agranulocitose (raro) e anemia aplstica (raro). Os factores
130
de risco so a deficincia de G6PD e a alergia s sulfamidas.

Efeitos adversos mais frequentes mas menos graves
incluem erupes cutneas, fotossensibilidade, cefaleias,
alteraes do humor e sintomas gastrintestinais
nuseas, vmitos, anorexia, dor abdominal e dispepsia.
Pode ocorrer oligospermia. Deve ser feito um controlo
peridico do hemograma e uma avaliao inicial incluindo
transaminases.
METOTREXATO (MTX)
As reaces adversas mais graves so a fibrose e a cirrose
hepticas (raras), a pneumonite (infrequente) e a
mielossupresso. Factores de risco independentes para a
ocorrncia de toxicidade heptica em doentes com AR
incluem a idade e a durao do tratamento e ainda,
provavelmente, a obesidade, diabetes, ingesto alcolica e
histria prvia de hepatite B ou C, devendo evitar-se o
metotrexato nestes doentes. A bipsia heptica est indicada apenas quando existem alteraes persistentes da
funo heptica. Factores de risco para mielossupresso
incluem a medicao com antifolatos, como o trimetroprim, a deficincia de folato ou a insuficincia renal. A
mielossupresso grave uma complicao rara quando
so usadas doses baixas (entre 5 e 20 mg semanais). A
avaliao inicial e a monitorizao peridica devem incluir
um hemograma completo e estudo da funo renal. A
pneumonite uma complicao infrequente da teraputica a longo prazo (cerca de 2 a 6% doentes), no se
conhecendo factores de risco para a sua ocorrncia. Pode
131
ocorrer com qualquer dose e durao de tratamento, pelo

que aconselhvel ter uma radiografia de trax prvia ao
incio do MTX. Toxicidades mais frequentes mas menos
graves incluem a mucosite, alopcia ligeira e alteraes
gastrintestinais, as quais podem ser causadas por deficincia de folatos. Deve ser administrado cido flico na dose
de 7 mg semanais. O MTX teratognico, pelo que no
deve ser administrado em doentes em idade frtil sem
contracepo. Est por confirmar a associao entre o uso
de MTX e o surgimento de linfoma.
SAIS DE OURO (SO)
As toxicidades frequentes associadas aos SO so as
lceras orais (frequente), a erupo cutnea (frequente), o
prurido (infrequente) e as reaces vasomotoras. Os
efeitos adversos mais graves, mas raros, so: a trombocitopnia (1 a 3%) e a anemia aplstica (<1%), que podem
ocorrer subitamente e so idiossincrticos e a nefropatia
membranosa, que se manifesta por proteinria e hematria. No se conhecem factores de risco para o
surgimento destas toxicidades.
AZATIOPRINA (AZT)
Pode induzir mielossupresso em doses usadas no
tratamento da AR. Factores de risco para este efeito so a
medicao concomitante com alopurinol ou inibidores da
enzima de converso da angiotensina (IECAs) e a insuficincia renal. Preventivamente, no devem administrar-se
IECAs e deve reduzir-se a dose a 1/4 em doentes medicados
132
com alopurinol ou com insuficincia renal. A intolerncia gastrintestinal o efeito adverso mais frequente,
podendo ocorrer raramente pancreatite.
discutvel o surgimento de linfoma associado AZT.
D-PENICILAMINA (DPN)
Os efeitos adversos so a erupo cutnea (frequente), a
estomatite (frequente), disgeusia ou sabor metlico
(frequente), mielossupresso (especialmente trombocitopnia) rara e a proteinria (rara). Outras toxicidades
importantes, embora raras, so a sndrome nefrtica e a
ocorrncia de lpus eritematoso sistmico, miastenia
gravis, polimiosite ou sndrome de Goodpasture. A dose
deve ser aumentada gradualmente, para evitar trombocitopnia.
LEFLUNOMIDA (LEF)
Os principais efeitos adversos so a hepatotoxicidade
(rara), estando descritos casos de leso grave, durante os
primeiros 6 meses do tratamento, e a mielossupresso.
Deve ser evitada em doentes com insuficincia heptica
ou a tomar outros frmacos hepatotxicos. Foram
identificados casos muito raros de sndrome de StevensJohnson. Efeitos adversos mais frequentes so a diarreia, as
nuseas, a estomatite, cefaleias e leucopnia. A LEF
teratognica, pelo que no deve ser administrado em
doentes em idade frtil sem contracepo. Deve ser feita
avaliao laboratorial inicial e peridica com hemograma
completo e transaminases.
133
CICLOSPORINA A (CyA)
O principal efeito adverso o aumento da creatinina por
reduo do filtrado glomerular, que dependente da dose
utilizada (geralmente surge com doses > 5mg/Kg/dia). O
aumento da presso arterial ocorre em cerca de 1/3 dos
doentes, mesmo naqueles que so inicialmente normotensos. No devem ser prescritos anti-hipertensores
poupadores de potssio, pois a CyA pode causar
hipercalimia. A toxicidade heptica, que se manifesta por
aumento das transaminases e da bilirrubina, rara e
relaciona-se com doses elevadas. Outros efeitos adversos
possveis so a hipertricose, a hiperplasia gengival,
parestesias e intolerncia gastrintestinal (nuseas).
CORTICOSTERIDES (CES)
Os efeitos adversos dos corticosterides incluem
aumento do apetite, aumento de peso, reteno de
fluidos, acne, facies cushingide, hipertenso (HTA),
diabetes, aterosclerose, glaucoma e formao de
cataratas, osteoporose, necrose avascular, aumento da
susceptibilidade s infeces e dificuldade na cicatrizao
de feridas. A deciso de iniciar ou aumentar a dose destes
agentes deve ter em conta os factores de risco individuais,
como histria familiar de diabetes, HTA ou diabetes estabelecida, glaucoma ou cataratas preexistentes, osteoporose estabelecida ou presena de factores de risco para
a mesma. Os doentes devem reduzir o consumo de sal e
alimentos ricos em glcidos, colesterol e seguir a abstinncia tabgica. Devem pedir-se doseamentos prvios de
134
glicmia e colesterolmia, bem como fazer a medio da

tenso arterial e pedir uma DEXA se for previsvel a
teraputica prolongada com CEs, iniciando-se suplementao de clcio e vitamina D. Deve ser feita medio
da tenso ocular em doentes > 65 anos ou com histria
familiar de glaucoma.
Apresenta-se, no quadro seguinte, um resumo dos
efeitos adversos de cada DMARD e da monitorizao
aconselhada pelo Colgio Americano de Reumatologia
para cada um deles, incluindo a ciclofosfamida e o
clorambucil:
Frmacos
Efeitos adversos
que requerem
monitorizao
Hidroxicloroquina Leso macular
Sulfassalazina
Avaliao
basal
Observao
oftalmolgica
com campos
visuais e
fundoscopia
Mielossupresso Hemograma,
AST ou ALT,
G6PD
Avaliao
peridica
Fundoscopia e
campos
visuais anuais
se > 60 anos,
obeso, dose
> 6 mg /Kg ou
dur > 5 anos;
caso contrrio,
5/5 anos
Hemograma
cada 2-4
semanas
nos primeiros
3 meses;
depois, 3/3
meses
135
Frmacos
Efeitos adversos
que requerem
monitorizao
Avaliao
basal
Avaliao
peridica
Hemograma, Rx
trax, serologias
hepatites B e C
em doentes de
risco, AST ou
ALT, albumina,
creatinina, fosf.
alcalina
Hemograma
AST, albumina,
creatinina
cada
4-8 semanas
Metotrexato
Mielossupresso,
fibrose
heptica,
cirrose,
infiltrados ou
fibrose
pulmonar
Sais de ouro
Mielossupresso, Hemograma,
Hemograma e
proteinria
creatinina, urina II urina II cada
1-2 semanas
nas primeiras
20 semanas;
depois, a cada
injeco (ou
alternado)
Azatioprina
hepatotoxidade, creatinina, AST
doenas
ou ALT
linfoproliferativas
D-penicilamina
Hemograma e
proteinria
creatinina, urina II urina II cada
2 semanas at
dose estvel;
depois, cada
1-3 meses
Leflunomida
Hepatotoxidade, Hemograma, ALT

mielossupresso,
sndrome de
Stevens-Johnson
136
Hemograma
cada 1-2
semanas com
alterao na
dosagem; desde
ento, cada 1-3
semanas
Hemograma e
ALT mensais
nos primeiros
6 meses; depois,
de 8/8 semanas
Frmacos
Efeitos adversos
que requerem
monitorizao
Avaliao
basal
Avaliao
peridica
Ciclosporina A
Insufincia renal, Hemograma,

anemia,
creatinina, cido
hipertenso
rico, AST,
albumina
Medio da
presso arterial
Creatina e
hemograma,
kalimia, AST,
albumina cada
2 semanas at
dose estvel;
depois, mensalmente
Ciclofosfamida
Mielossupresso,
doenas mieloproliferativas,
neoplasias,
cistite
hemorrgica
Hemograma
cada 1-2
semanas,
alterao dose e
cada 1-3 meses
desde ento;
urina II cada
6-12 meses aps
sustentao
Clorambucil
doenas
urina II, creatinina,
mieloprolifeAST ou ALT
rativas,
neoplasias
Corticosterides Hipertenso,
hiperglicmia
Hemograma,
urina II,
creatinina, AST
ou ALT
Presso arterial,
glicmia; DEXA
em doentes de
alto risco
Hemograma
cada 1-2
semanas com
alterao na
dose; cada 1-3
meses desde
ento
Presso arterial
em cada
consulta;
urina II anual
137
138
SERVIOS DE REUMATOLOGIA
LISBOA
HOSPITAL EGAS MONIZ
Rua Junqueira, 126
1349-019 LISBOA
Tel: 21-3650309/335 (directo)
Fax: 21-3627296 (directo)
HOSPITAL SANTA MARIA
Av. Prof. Egas Moniz
1649-035 LISBOA
Tel: 21-7805238 (directo ext. 2114)
HOSPITAL MILITAR PRINCIPAL
Praa Estrela
1200-667 LISBOA
Tel: 21-3947694 (directo)
INSTITUTO PORTUGUS DE REUMATOLOGIA
Rua Beneficncia, 7 R/C
1050-034 LISBOA
ALMADA
HOSPITAL GARCIA DE ORTA
Av. Torrado Silva
2805-267 ALMADA
Servios de Reumatologia
139
PORTO
HOSPITAL SO JOO
Alam. Prof. Hernni Monteiro
4200-319 PORTO
Tel: 22-5512100 (geral)
Fax: 22-5508910 (consultas)
HOSPITAL MILITAR REGIONAL (PORTO)
Av. Boavista
4050 PORTO
Tel: 22-6063011 (geral)
Fax: 22-6065517 (geral)
HOSPITAL DE S. SEBASTIO
Rua Dr. Cndido Pinto
4520 Sta. Maria da Feira
Tel: 256 379 700 (geral)
Fax: 256 373 867 (geral)
FARO
HOSPITAL DISTRITAL DE FARO
Rua Leo Penedo
8000-386 FARO
Tel: 289-891100 (geral)
Fax: 289-891159 (geral)
CALDAS DA RAINHA
CENTRO HOSPITALAR DAS CALDAS DA RAINHA
Mata R. D. Leonor
Nossa Sr Ppulo
2500-910 SALIR DO PORTO
Tel: 262-830300 (geral)
Fax: 262-834757 (geral)
140
AVEIRO
HOSPITAL INFANTE D. PEDRO (AVEIRO)
Av. Dr. Artur Ravara
3810-096 AVEIRO
Tel: 234-378300 (geral)
Fax: 234-378395 (geral)
COIMBRA
HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
Av. Bissaya Barreto
3000-076 COIMBRA
PONTE DE LIMA
CENTRO HOSPITALAR ALTO MINHO (PONTE DE LIMA)
Rua Conde Bertiandos
4990-078 PONTE DE LIMA
Tel: 258-909500 (geral)
Fax: 258-909501 (geral)
ILHAS
HOSPITAL DIVINO ESPRITO SANTO (PONTA DELGADA)
Rua Grotinha
9500-370 PONTA DELGADA
Fax: 296-203090 (geral)
CENTRO HOSPITALAR DOS MARMELEIROS (FUNCHAL)
Estrada dos Marmeleiros
9054-535 FUNCHAL
Tel: 291-705600 (geral)
Fax: 291-743783 (Direco Clnica)
141
TOMAR
HOSPITAL N SR DA GRAA
Av. Dr. Cndido Madureira
2302 TOMAR
Tel: 249 321 100 (geral)
Fax: 249 322 305 (geral)
TORRES NOVAS
HOSPITAL DISTRITAL DE TORRES NOVAS
Lg. Foras Armadas
2350 TORRES NOVAS
Tel: 249 812 233
Fax: 249 812 250
142
Direco-Geral
da Sade
Ministrio da Sade
Fundos Estruturais

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A rigidez articular consiste no desconforto, dificuldade,

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MCF, IFP, MTF

Legenda: MCF - metacarpofalngica / IFP - interfalngica proximal / MTF - metatarsofalngica /

Histria Clnica em Reumatologia

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o compromisso de uma articulao (monoarticular)

Poliartrite precedida por

Histria Clnica em Reumatologia

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Quadro 4: Causas de monoartrite

horas a 1-2 dias febre, factores de Artrite sptica

dias a semanas variveis

A limitao da mobilidade pode ser inquirida atravs da

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Inf. gonoccica Inf. gonoccica

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Em seguida devem observar-se todas as articulaes,

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A avaliao da fora muscular, reflexos osteotendinosos

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

* Estes autoanticorpos podem ser detectados em cerca de 2-5% da populao

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HLA-B27*. Est presente em elevada percentagem de

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orientar o diagnstico com excepo de sinais indirectos

1. A Reumatologia uma especialidade essencialmente clnica. Por isso,

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A osteoartrose (OA) extremamente prevalente na

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