INTRODUO

Dos transtornos alimentares, a anorexia nervosa e a bulimia nervosa so

os que mais tm levado pacientes adolescentes, geralmente do sexo feminino
e cada vez mais jovens, a buscar ajuda. Essa ajuda se d atravs de um
tratamento multidisciplinar envolvendo mdicos psiquiatras, psiclogos e
nutricionistas. A psicoterapia tem se mostrado um componente eficaz para a
melhora dessas pacientes. O presente artigo tem por objetivo expor uma
proposta de tratamento psicoterpico a partir da abordagem cognitivoconstrutivista.

BULIMIA

DESCRIO
Transtorno do comportamento caracterizado por ingestes compulsivas
de alimento, seguidas de sentimento de culpa, humilhao e auto depreciao
Autoinduo de vmitos, uso de laxantes ou diurticos, ou dieta severa
ou jejum para superar os efeitos das compulses
Frequentemente incapacitante

FISIOPATOLOGIA
A diminuio da ingesto calrica esgota os depsitos corporais de
gordura e protena.
Ocorre deficincia de estrognio em mulheres devido Falta de
substrato lipdico para a sntese, provocando amenorreia.

 Os nveis de testosterona flutuam em homens, provocando diminuio

da funo ertil e do nmero de espermatozoides.
Ocorre cetoacidose devido ao uso maior de gordura como fonte de
energia.

CAUSAS
A causa exata desconhecida
Distrbio ou conflito familiar
Abuso sexual
Comportamento desajustado adquirido
Luta para controle ou auto identidade
nfase cultural excessiva na aparncia fsica
Obesidade dos pais

INCIDNCIA
Acomete nove vezes mais o sexo feminino do que o masculino
Entre 1% e 3% das adolescentes e mulheres jovens satisfazem os
critrios diagnsticos; 5% a 15% apresentam alguns sintomas do distrbio
Fator etrio. A bulimia comea na adolescncia ou no incio da vida
adulta.

MANIFESTAES CLNICAS FREQUENTES

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 Frequentemente associada a depresso

Pode ocorrer simultaneamente com anorexia nervosa
Mais propensa se associada ao uso abusivo de substncias psicoativas
Hiperatividade
Hbitos ou rituais alimentares peculiares
Determinaes frequentes do peso
A pessoa vista pelos outros como uma estudante, me ou profissional
"perfeita"
Distingue-se na participao em atividades competitivas

COMPLICAES
Cries dentrias
Eroso do esmalte dos dentes
Parotidite
Infeces da gengiva
Transtornos eletrolticos
Desidratao
Arritmias
Insuficincia cardaca
Morte sbita
Laceraes esofgicas
Rupturas gstricas
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 Leso da mucosa do intestino

Suicdio

ANAMNESE
Comer compulsivo episdico
Continua a comer at ocorrer dor abdominal, sono ou a presena de
uma outra pessoa para interromper
Os alimentos preferidos geralmente so doces, de consistncia mole e
com alto teor calrico e de carboidratos
Sensao de culpa exagerada
Depresso
Traumatismo na infncia
Obesidade dos pais
Relaes sexuais insatisfatrias

ACHADOS FSICOS
Magro ou levemente acima do peso
Uso de diurticos, laxantes, vmitos e exerccios fsicos
Dor abdominal e epigstrica
Amenorreia
Edema indolor das glndulas salivares
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 Edema incomum das bochechas ou da rea do maxilar

Rouquido
Irritao ou laceraes da garganta
Calos nos ns dos dedos das mos ou abrases e cicatrizes no dorso
da mo

CRITRIOS DO DIAGNOSTICO
O diagnstico de bulimia nervosa pode ser confirmado quando estes
critrios so satisfeitos, em mdia, duas vezes por semana durante 3 meses:
episdios recorrentes de ingesto compulsiva de alimentos;
comportamentos repetitivos inadequados para evitar ganho de peso.

RESULTADOS DE EXAMES
- Laboratoriais
Ocorrem aumento dos nveis de bicarbonato e diminuio dos nveis
de potssio e sdio

TRATAMENTO
Psicoterapia como cliente internado ou ambulatorial
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 Grupos de autoajuda
Reabilitao de drogas
Dieta balanceada
Monitorao do padro de alimentao
Monitorao da atividade

MEDICAO
Antidepressivos

MONITORAO
Potencial suicida
Padres de excreo
Padres de alimentao
Complicaes
Resposta ao tratamento
Atividade

ORIENTAES AO CLIENTE
a importncia de se manter um dirio sobre as alimentaes;
os riscos de uso abusivo de laxantes, emticos e diurticos;
treinamento de assertividade;
medicaes prescritas, sua administrao, dosagem e possveis efeitos
adversos.

PLANO DE ALTA
Encaminhe o cliente a servios de apoio ou cuidados especializados
como cliente internado.
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 Encaminhe o cliente para orientao psicolgica.

ANOREXIA
DESCRIO
Transtorno psicolgico de inanio auto imposta decorrente de imagem
corporal distorcida e temor intenso e irracional de ganhar peso
Perda verdadeira do apetite, que rara
Pode ocorrer simultaneamente com bulimia nervosa

FISIOPATOLOGIA
A diminuio da ingesto calrica esgota os depsitos corporais de
gordura e protena
Ocorre deficincia de estrognio (em mulheres) devida a falta de
substrato lipdico para sntese, causando amenorreia
Os nveis de testosterona flutuam (em homens) e ocorre diminuio da
funo ertil e do nmero de espermatozoides
Ocorre cetoacidose devida ao aumento do uso de gordura como fonte
de energia

CAUSAS
A causa exata desconhecida
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Atitudes sociais que relacionam magreza com beleza

Esforo subconsciente para exercer controle pessoal sobre a vida e
proteger a si mesmo de lidar com questes relacionadas sexualidade
Rituais elaborados para o preparo e a ingesto de alimentos
Presso para o sucesso
Questes de dependncia e independncia
Estresse causado por mltiplas responsabilidades
Histria de abuso sexual

FATORES DE RISCO
Autoestima baixa
Personalidade compulsiva
Objetivos altos na vida

INCIDNCIA
Ocorre em 5 a 10% da populao; mais de 9% das pessoas acometidas
so mulheres
Fator etrio. A anorexia nervosa ocorre principalmente adolescentes e
adultos jovens, mas tambm pode acometer mulheres mais idosas e,
ocasionalmente, homens.

MANIFESTAES CLNICAS FREQUENTES

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Preocupao com o tamanho do corpo

Tendncia a descrever a si prprio como "gordo"
Insatisfao com uma caracterstica particular do aspecto fsico
Exerccios fsicos compulsivos
Vmitos autoprovocados
Uso abusivo de laxantes ou diurticos
Limitao ou restrio da ingesto de alimentos; comer pequenas
pores (ver Critrios para hospitalizao de cliente que tem anorexia nervosa)

COMPLICAES
Morte
Suicdio
Desequilbrios eletrolticos
Desnutrio
Desidratao
Eroso esofgica, lceras, laceraes e sangramento
Eroso de dentes e gengivas e cries dentrias
Diminuio da massa muscular ventricular esquerda e do tamanho da
cmara
Diminuio do dbito cardaco
Hipotenso
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Alteraes eletrocardiogrficas
Insuficincia cardaca
Aumento da suscetibilidade infeco
Amenorreia
Anemia

ANAMNESE
15% ou mais de perda de peso sem razo orgnica
Temor mrbido de ficar gordo
Compulso para ser magro
Temperamento raivoso
Tendncia a minimizar a perda de peso
Rituais
Amenorreia
Infertilidade
Perda da libido
Fadiga
Alteraes do sono
Intolerncia ao frio
Constipao intestinal ou diarreia

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ACHADOS FSICOS
Hipotenso
Bradicardia
Aspecto emaciado
Atrofia de musculatura esqueltica
Perda de tecido gorduroso
Atrofia de tecido mamrio
Pele manchada ou macilenta
Lanugem na face e no corpo
Ressecamento ou perda de cabelos no couro cabeludo
Calos nas articulaes dos dedos
Abrases e escaras no dorso da mo
Cries dentrias
Abrases orais ou farngeas
Aumento indolor de glndulas salivares
Distenso do intestino
Reflexos retardados

CRITRIOS
Estes critrios devem ser documentados:

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Recusa a manter ou alcanar peso normal para a idade e a altura

Temor intenso de ganhar peso ou de tornar-se obeso, mesmo que
esteja abaixo do peso
Distrbio na percepo do peso, do tamanho ou da forma corporais
Ausncia de pelo menos trs ciclos menstruais consecutivos que
deveriam ocorrer (em mulheres)

RESULTADOS DE EXAMES
- Laboratoriais
Diminuio do nvel de hemoglobina. da plaquetometria e da
leucometria
Prolongao do tempo de sangramento
Diminuio da velocidade de hemossedimentao
Nveis sricos diminudos de creatinina, cido rico, colesterol, protena
total, albumina. sdio, potssio, cloreto,clcio, glicose sangunea em jejum e
uria sangunea
Aumento

dos

nveis

de

alanina

aminotransferase

aspartato

aminotransferase nos estados graves de inanio

Elevao dos nveis de amilase srica
No sexo feminino, diminuio dos nveis de hormnio luteinizante (LH) e
de hormnio foliculoestimulante (FSH) sricos
Diminuio dos nveis de triiodotironina
Urinlise que revela urina diluda
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CRITRIOS PARA HOSPITALIZAO

Um cliente que tem anorexia nervosa pode ser tratado com sucesso em
base ambulatorial. Contudo, se o cliente exibir qualquer um dos sinais aqui
relacionados, a hospitalizao mandatria:
Perda de peso rpida > da massa corpora! normal
bradicardia persistente (< 50 bpm)
hipotenso com PA sistlica < 90mmHg
hipotermia (temperatura corporal Interna < 36,1 C)
presena de complicaes clnicas, ideao suicida
sabotagem persistente ou Interrupes do tratamento ambulatorial
negao resoluta do problema e da necessidade de tratamento.

PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS

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O ECG pode melar Intervalo ST inespecfico, alteraes da onda T e Intervalo

PR prolongado; tambm podem ocorrer arritmias ventriculares.

TRATAMENTO

Modificao do comportamento
Diminuio da atividade de acordo com arritmias cardacas
Psicoterapia de grupo, familiar ou Individual
Dieta equilibrada com um padro normal de alimentao
Nutrio parenteral. se for necessrio
Aumento gradual da atividade fsica quando ocorrer ganho e
estabilizao do peso

MEDICAO
Vitaminas e suplementos minerais

MONITORAO
Sinais Vitais
Balano hdrico
Eletrlitos e hemograma completo
Determinao do regularmente
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Atividade relacionada com exerccios fsicos compulsivos

Alerta. Monitore o cliente durante 1 h aps as refeies para se
certificar de que no ocorre vmito auto induzido.

ORIENTAES AO CLIENTE
a nutrio
a importncia de manter um relatrio alimentar
evitar discusses sobre alimentos entre o cliente e sua famlia.

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CONCLUSO
A explorao e a mudana psicolgica no acontecem apenas pela
substituio de esquemas disfuncionais de pensamento por esquemas mais
funcionais, mas acontecem, em primeiro lugar, por meio da explorao do
processo dialtico das provveis contradies existentes entre a experincia
(do sujeito) e o conceito (desenvolvido pelo indivduo aps ter vivido a
"experincia"). Ao se integrarem estas duas instncias, favorece-se a
(re)construo

de

um

significado

global.

Sempre

vivenciamos

algo

primeiramente para que posteriormente possamos falar algo a respeito. Por

isso que, dificilmente, um argumento lgico demonstra-se eficaz no processo
de mudana. Portanto, se desejarmos produzir qualquer tipo de alterao mais
efetiva, devemos partir sempre dos nveis emocionais (e vivenciais) das
situaes (Abreu e Roso, 2003).
Neste sentido, os objetivos da terapia cognitivo-construtivista junto aos
transtornos alimentares so o desenvolvimento gradual, pelo cliente, da
habilidade de mais bem responder s presses ambientais desafiadoras e a
modificao dos padres emocionais (e no somente o pensamento negativo)
quanto ao comer e forma e peso do corpo. Como as reaes emocionais so
as companheiras mais antigas presentes na vida humana (afetando a memria,
o humor e a habilidade em resolver tarefas), sua compreenso e regulao
torna-se um dos objetivos mais desejados nesta forma de psicoterapia (Abreu e
Roso, 2003). As disfunes e os distrbios emocionais surgem quando as
pessoas no esto autorizadas a reconhecer, sentir ou at mesmo validar
determinadas emoes contribuindo para o aparecimento dos transtornos
alimentares.

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BIBLIOGRAFIA
ABREU, C.N. e ROSO, M.- Cognitivismo e Construtivismo. In: Abreu C.N. e
Roso M. (Orgs.). Psicoterapias Cognitiva e Construtivista: Novas Fronteiras da
Prtica Clnica. Artes Mdicas, Porto Alegre, pp. 35-50, 2003.
ABREU, C.N.- Aspectos Psicoterpicos da Anorexia e Bulimia Nervosa.
Conferncia apresentada no VII Congresso Brasileiro de Psiquiatria Clnica, I
Congresso Sul-Sudeste de Psiquiatria Clnica e II Congresso Paulista de
Psiquiatria Clnica, organizado pela Sociedade Brasileira de Psiquiatria Clnica.
Campinas, junho de 2002.
Livro Doenas (Sintomatologia ao Plano de Alta). Editora Guanabara
Koogan (vol. 1), pag. 48,50; 91,95.

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