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SISTEMA DE

ASSISTNCIA DE

ENFERMAGEM
(SAE )
EVOLUO E TENDNCIAS
5 edio 2012
Revista, atualizada e ampliada
Organizadoras

Tamara Iwanow Cianciarullo


Dulce Maria Rosa Gualda
Marta Maria Melleiro
Marina Hideko Anabuki

SAE.indb 3

10/02/2012 16:42:33

Copyright 2012
cone Editora Ltda.

Design grfico, capa e diagramao


Richard Veiga
Reviso tcnica
Marta Maria Melleiro
Tamara Iwanow Ciancirullo
Reviso
Juliana Biggi
Saulo C. Rgo Barros
Digitao
Jane Maria Ribeiro do Prado
Departamento de Enfermagem HU-USP

Proibida a reproduo total ou parcial desta obra, de qualquer forma


ou meio eletrnico, mecnico, inclusive por meio de processos
xerogrficos, sem permisso expressa do editor (Lei n9.610/98).
Todos os direitos reservados :
CONE EDITORA LTDA.
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PREFCIO 1 EDIO
Este livro representa a vivncia acumulada, de 20 anos, das enfermeiras que tm a crena no processo de enfermagem como um mtodo de
trabalho que orienta o cuidado individualizado ao cliente e que conduz a
uma prtica de enfermagem emancipatria.
Dirigido s enfermeiras, traz contribuio fundamental ao apresentar
os princpios, conceitos e etapas para a operacionalizao do processo de
enfermagem, a partir de uma viso crtica das teorias e abordagens at
hoje utilizadas, abrindo perspectivas para o enfrentamento dos desafios
que ainda se interpem implementao desse processo.
O leitor perceber que, nesses 20 anos de experincia diria, a essncia do processo de enfermagem mantida, representando a preocupao
constante dessas enfermeiras com a qualidade sade da populao, cuja
maturidade profissional permite avanar em uma dimenso que contempla os aspectos ticos pela valorizao da comunicao com o cliente, na
medida em que consideram as suas necessidades humanas bsicas e o
compreendem como sujeito do processo de sade. fascinante examinar que esta obra resgata o que h de mais importante no fazer enfermagem, a sua vocao para o acolher, o cuidar e o educar com competncia.
Raquel Rapone Gaidzinski (Professora Titular EEUSP)

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PREFCIO 5 EDIO
SAE: evoluo e tendncias
Desde que o HU-USP foi fundado, com seu primeiro paciente, na unidade
peditrica, cuidou de seus clientes de maneira sistemtica. AEnfermagem do HU comeou, em 1981, cuidando e registrando sua maneira de
cuidar baseada na filosofia de Wanda Aguiar Horta e de Dorothea Orem,
com as fases de Histrico, Prescrio e Evoluo de Enfermagem.
Difcil (posso afirmar, pois estava l!) por no termos outros hospitais no Brasil com essa experincia e, portanto, sem termos modelos
brasileiros que nos ajudassem a refletir sobre:
Quantas perguntas se deve fazer para se iniciar o cuidado?
Quanto tempo se gasta e quais os detalhes imprescindveis a
serem averiguados nos exames fsicos?
Quais dados se registram, necessariamente, em cada evoluo
de enfermagem?
Qual a melhor prescrio de enfermagem para cada problema
apresentado pelos pacientes?
Foram tantas perguntas, tantas dvidas e... muito aprendizado.

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Sistema de Assistncia de Enfermagem

Compositor de destinos, tambor de todos os ritmos


tempo, tempo, tempo, tempo,
entro num acordo contido
tempo, tempo, tempo, tempo
Caetano Veloso
O tempo, sabemos, pode ser avaliado como cronos ou kairs. Cronos o tempo das batidas do relgio, o que marca 30 anos de uma
equipe de enfermagem que, ininterruptamente, cuidou de forma sistemtica de cada paciente que precisou do HU-USP.
O tempo como kairs o que torna a experincia nica, inesquecvel;
o tempo que abraa a vida e pode ser medido com as batidas do corao, como diz nosso educador Rubem Alves. Otempo kairs da Enfermagem do HU o que a faz ter histrias inesquecveis, dando sentido a
cada ato do cuidar. o tempo que a faz continuar escolhendo sistematizar
sua maneira de agir, seja nas UTIs, nas unidades de internao ou mesmo
nas emergncias. Revendo seu jeito de fazer, auditando seus resultados,
evoluindo na sua prpria humanizao ou na humanizao dos cuidados.
Prefaciar a 5 edio do SAE: evoluo e tendncias me faz refletir
tambm que, aps sair do HU na dcada de oitenta, aceitando o desafio
de ser docente da EEUSP, pude contar, todo o tempo, com a corresponsabilidade da equipe de Enfermagem do HU no ensino da sistematizao da
assistncia, que foi exemplo para os futuros colegas enfermeiros na utilizao correta e constante da SAE. Sou grata por isso. Assim como sou grata
tambm pela oportunidade de, agora como Diretora do Departamento de
Enfermagem do HU-USP, tornar minha gratido pblica e dizer que muito
me honra escrever o prefcio de um livro que registra to linda histria.
afelicidade tudo junto,
todo o tempo num segundo
no explicaria nem se a flor viesse antes do boto
(Orlando Morais)
Maria Jlia Paes da Silva (Professora Titular EEUSP)

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APRESENTAO
As enfermeiras do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo
(HU-USP) relatam, nesta 5 edio, a experincia ininterrupta de trinta
anos no desenvolvimento de um modelo assistencial, denominado Sistema de Assistncia de Enfermagem (SAE), o qual tem como fundamento
a Teoria de Wanda de Aguiar Horta e conceitos do Autocuidado de Dorothea Orem, incluindo captulos referentes aos aspectos conceituais e
operacionais do processo de enfermagem sob a tica de docentes de instituies acadmicas, visando ampliar o espao da compreenso dessas
experincias, no cenrio da aplicabilidade do processo de enfermagem.
A adoo de um processo de enfermagem com base em um modelo
documentado, vivenciado e compartilhado em um suporte educativo e
que subsidia o desenvolvimento dos recursos humanos, tem possibilitado o trabalho conjunto dessas enfermeiras, direcionado ao alcance das
metas estabelecidas pelo Departamento de Enfermagem do HU-USP,
nas quais a qualidade a preocupao essencial.
Nessa direo, a definio de padres e critrios de qualidade e a
implantao de indicadores assistenciais e gerenciais vm propiciando a
monitorizao de resultados, visando realimentar o processo assistencial
e subsidiar a tomada de deciso.

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Alm disso, dados importantes tm sido constatados junto clientela assistida, demonstrando a eficincia e eficcia desse modelo, bem
como a manuteno e ampliao do espao profissional conquistado,
em nvel intra e extrainstitucional.
O cenrio da documentao evolutiva-prescritiva dos pacientes tem
contribudo, ainda, para a sedimentao de tecnologias especficas, vinculadas aos processos assistencias.
H que se destacar a integrao docente-assistencial desenvolvida
no decorrer desses 30 anos, entre a Escola de Enfermagem da USP e
o HU-USP, possibilitando a sinergia de ideias e processos e delineando
novas diretrizes para o desenvolvimento de conhecimentos na rea de
enfermagem.
Cabe salientar, ainda, que, por uma srie de fatores, muitas vezes
extrnsecos prpria enfermagem, poucas foram as instituies que
obtiveram xito na implantao, manuteno e emprego dos resultados
decorrentes da operacionalizao do processo de enfermagem no cenrio da assistncia hospitalar.
Este livro pretende, portanto, oferecer aos profissionais de enfermagem e s instituies de sade, que vislumbram o exerccio da enfermagem consolidado por meio de uma metodologia cientfica e validado
por meio de uma estratgia de avaliao contnua, a oportunidade de
analisar e compreender uma das mltiplas maneiras de se realizar o
cuidado profissional.
As autoras

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Captulo

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O DESENVOLVIMENTO DO
CONHECIMENTO NA ENFERMAGEM:
PADRES DE CONHECIMENTO E
SUA IMPORTNCIA PARA O CUIDAR
Tamara Iwanow Cianciarullo

H mais de cinquenta anos, as enfermeiras vm se preocupando com as


questes relativas ao desenvolvimento do conhecimento na rea especfica da enfermagem.
Muitos autores referem que, inicialmente, o desenvolvimento do
conhecimento era silencioso, caracterizado por uma cega obedincia
autoridade mdica, ou outras semelhantes, e pela crena no modelo
biomdico como a teoria de escolha para o cuidar em enfermagem
(Belenkey et al., 1986) citado por Kidd e Morrison (1998, p.222) e Cianciarullo (1988).

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A seguir, outros modos de incorporao de conhecimentos foram


sendo utilizados, por meio de emprstimos modificados de conhecimentos gerados em outras disciplinas. Conhecimentos das reas da educao, administrao, psicologia, sociologia, antropologia, entre outras,
foram sendo competentemente incorporadas ao conjunto de saberes
necessrios ao desenvolvimento dos processos cuidativos, vinculando-se
quase sempre formulao de teorias e modelos explicativos dos processos de fazer a enfermagem.
Atualmente, a enfermagem busca desenvolver seus prprios e
especficos conhecimentos, que a caracterizam enquanto disciplina,
mas sem deixar de manter uma importante articulao com as demais
reas de conhecimento.
Teorias, modelos e estruturas cognitivas diferenciadas vm sendo
divulgadas nos cenrios acadmicos e assistenciais, influenciando, muitas vezes, outros cenrios profissionais da rea da sade.
Cada rea profissional, aqui entendida como um espao prprio de
atuao, onde os profissionais legalmente habilitados desenvolvem suas
atividades orientados por pressupostos especficos e com mbitos de
ao e interveno claramente definidos e expressos sob a forma de
cdigos de tica, tm seu conjunto de saberes, que carrega smbolos,
valores, crenas e caractersticas especiais, que a identificam, mesmo
quando outros profissionais fazem uso dele.
A enfermagem tem procurado identificar como o conhecimento
especfico dessa profisso, est organizado ou organiza-se, como se
torna disponvel e, como ele testado, no cenrio da cincia.
Sabemos que o corpo de conhecimentos da enfermagem apresenta
padres, formas e estruturas, diferenciadas dos demais, servindo de
horizonte para as expectativas e exemplificando modos particulares de
pensar sobre o fenmeno do processo cuidativo (Carper, 1978). Compreender esses padres passa a ser crucial para o desenvolvimento de
uma profisso.

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O desenvolvimento do conhecimento na enfermagem

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O estudo da origem do conhecimento na enfermagem, sua estrutura


e mtodos, bem como os padres de conhecimento e os critrios de validao das suas caractersticas determinantes, chama-se epistemologia.
A epistemologia ou filosofia do conhecimento designa o ramo da
filosofia que estuda a origem, estrutura, mtodos e validade do conhecimento (Runes, 1990).
Shultz e Meleis, em 1988, afirmam que, embora nossas maneiras
de desenvolver os conhecimentos ainda no estejam totalmente articuladas, devero emergir se nos permitirmos ver o mundo por meio dos
olhos dos enfermeiros assistenciais e de seus clientes. Esses autores
souberam focalizar com propriedade o eixo fundamental do desenvolvimento dos conhecimentos na rea da enfermagem, alavancando o
pressuposto de que nas profisses chamadas prticas, o conhecimento
, est ou deve ficar obrigatoriamente ligado prtica, ao real, ao cenrio onde se processam as relaes profissionais. Essa abordagem no
comum na enfermagem, em que, por muitos anos, os pensadores e
tericos, buscavam determinar a prtica por meio de estruturas de conhecimento alheias ao cenrio do cotidiano; buscava-se principalmente, por
meio das teorias de enfermagem, determinar como deveria ser ao invs
de procurar descrever como era e onde se fundamentava.
Num mundo onde a nica certeza a incerteza e onde o volume
de informaes incomensurvel, apenas o conhecimento (organizado,
estruturado, validado e contextualizado) fonte segura do desenvolvimento de um pas.
A enfermagem, como um campo especfico do saber cuidativo, por
sua vez tambm responde a esse pressuposto, quando a partir da prtica
e do cotidiano dos fazeres, com suas mltiplas fontes de informaes,
desenvolve competentemente novos conhecimentos capazes de serem
validados em outros cenrios similares.
Como exemplo desse pressuposto, basta a indicao do significado
dado por Wanda de Aguiar Horta nos anos 70 enfermagem: gente que

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cuida de gente, incorporada recentemente em campanhas promocionais


de sistemas complementares de sade oferecidos populao.
A construo do conhecimento reflete ento o amadurecimento
dos profissionais e o consequente desenvolvimento de estratgias
especficas, direcionadas pelo seu prprio conhecimento, pela utilizao do conhecimento gerado por outrem, pela intuio decorrente de
vivncias experienciadas, sentidas e identificadas competentemente,
e pelos estudos empricos realizados com a participao dos usurios/
clientes e incorporao das expresses simblicas imprimidas nessas
experincias cuidativas.
Essas assertivas so confirmadas por diversos autores que referem
que o saber nas disciplinas prticas, raramente, pode ser expresso
pelo discurso, mas experienciado pelos atos e aes das pessoas
(Benner, 1983).
Tal fato caracteriza fortemente as chamadas profisses prticas e
diferencia sobremaneira os significados das experincias prximas e
das experincias distantes. Asexperincias prximas so aquelas
que algum usaria naturalmente e sem esforo para definir aquilo que
seus semelhantes veem, sentem, pensam e imaginam que ele prprio
entenderia facilmente se outros o utilizassem da mesma maneira. Ea
experincia distante aquela que especialistas de qualquer tipo utilizam para levar a cabo seus objetivos cientficos, filosficos e/ou prticos
(Geertz, 1999).
Visto sob esse prisma, h que se destacar que os conhecimentos
significativos para uma profisso considerada prtica, em que os aspectos cuidativos so privilegiados, a proximidade (experincias prximas)
insubstituvel. Por outro lado, uma viso distanciada da experincia (experincias distantes) complementa e contribui para a compreenso do fenmeno cuidativo, em dimenses cognitivas mais amplas do que o nativo.
Assim, as diferenciadas vises do mundo cuidativo contribuem para o
desenvolvimento do conhecimento especfico da enfermagem.

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E nessa viso que precisamos investir atualmente, prxima ou


distante, imprescindvel analisarmos o nosso fazer cuidativo em profundidade e em abrangncia, sob mltiplas vises, prximas ou distantes, mas envolvendo sempre a totalidade dos seus atores.
Numa disciplina prtica, o conhecimento tambm se desenvolve
quando se buscam solues para os problemas, principalmente, quando
estas solues tm ampla utilidade no cenrio dos servios. Assim, as
enfermeiras, acostumadas a pensar em solucionar seus problemas em
relao aos processos cuidativos relacionados aos pacientes, famlias e
comunidades, descobrem a contribuio que disponibilizam no cenrio
das boas prticas, sem perceberem o significado dessas para o desenvolvimento do conhecimento na enfermagem. Autilizao de teorias
objetivando a fundamentao da prtica cuidativa caracteriza o nvel de
desenvolvimento do conhecimento pessoal das enfermeiras, e constitui um dos padres de conhecimento identificados por Carper em seu
trabalho publicado em 1978.

PADRES DE CONHECIMENTO
Carper, em 1978, estudando a produo cientfica de enfermagem, reconheceu quatro padres distintos de acordo com a tipologia de significados, definidos como: emprico, a cincia da enfermagem; esttico, a arte
da enfermagem; o componente do conhecimento pessoal na enfermagem e o tico, o componente moral do conhecimento.

Padro de conhecimento emprico


At o final da dcada de cinquenta, pouco uso se fez do termo cincia da enfermagem. Apartir da, parece ter havido um consenso entre
as enfermeiras, na busca de conhecimentos especficos da enfermagem, organizados e sistematizados em teorias e modelos de estrutura,

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visando descrever, explicar e predizer fenmenos vinculados disciplina


de enfermagem.
Modelos tericos e teorias foram sendo desenvolvidos, buscando
prover conhecimentos sistematizados e indicar tradies de pesquisa
que melhor atendessem s necessidades das enfermeiras na busca de
melhores estratgias de interveno nos contextos de sade. Uma nova
forma de olhar a realidade, afastando-se de forma crtica do paradigma
biomdico, sem, contudo, perder de vista o seu significado para o processo sade e doena, incorporada pelas enfermeiras, que passam a
utilizar os conceitos nas dimenses maiores do processo humano de
viver saudvel.
Buscavam as enfermeiras validar os conceitos articulados das teorias, objetivando a sua contextualizao emprica, por meio de pesquisas,
fazendo a aproximao da prtica cotidiana. Era uma tentativa de fazer a
experincia distante aproximar-se de uma experincia prxima, criando
novas maneiras de reinterpretar a realidade, verificando as possibilidades de ocorrncia de resultados validados dessas prticas, incluindo o
mbito dos seus significados para cada um dos atores desse cenrio.
Sendo a teoria expressa por uma estrutura rigorosa e criativa de
ideias articuladas de forma sistematizada e com propsito especfico de
promover uma viso de um fenmeno (enfermagem), esse precisa ser
conhecido e identificado pelas enfermeiras. Odesenvolvimento desse
conhecimento emprico envolve dois processos: um caracterizado pela
criao de significados conceituais, objetivando a sua compreenso, e o
outro caracterizado pela estrutura e contextualizao da teoria proposta.
Criar e desenvolver conceitos, passveis de serem compreendidos e validados no contexto das experincias do cotidiano, passa a ser um grande
desafio para os enfermeiros tericos. Por outro lado, aplicar, analisar e dar
significado sua estrutura e contexto exige a experienciao dos conceitos formulados na estrutura proposta, ou seja, a prtica e a vivncia
passam a ser insubstituveis na validao dos critrios que determinam
a existncia do conceito em determinadas e controladas situaes.

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Na prtica cotidiana, precisamos compreender a teoria e definir se


e em que aspectos, dimenses e ocasies ela importante para o processo do cuidar.
Chinn e Kramer, em 1999, propem algumas questes a serem
respondidas pelas enfermeiras interessadas em compreender e fazer
uso de uma teoria. Asperguntas so: Oque e como funciona na prtica a teoria?
O que a teoria pode ser respondido pela descrio da teoria com
os seus propsitos, conceitos, definies, descrio das relaes existentes entre os conceitos, estrutura da teoria, pressupostos, descrio
abrangente da teoria com suas implicaes prticas.
Como funciona a teoria constitui a parte que mais interessa s enfermeiras assistenciais, visto que nessa dimenso que se decidem pelo
uso de uma ou outra teoria. Areflexo crtica sobre a teoria na prtica
nos fornece as possibilidades de sua utilizao institucional.
Chinn e Kramer (1999) afirmam, ainda, que a reflexo crtica a que
permite compreender como a teoria se relaciona com a prtica, a pesquisa e com as atividades educativas.
Objetivando a utilizao da teoria na prtica cotidiana da enfermeira,
essa deve atender aos seguintes critrios, a seguir apresentados.

Clareza
Para uma teoria ser considerada clara, ela deve ser passvel de ser compreendida e apresentar consistncia em relao aos conceitos apresentados. Aspectos semnticos (clareza e consistncia) e de estrutura (clareza
e consistncia) devem ser levados em conta nessa anlise.
A clareza semntica refere-se s definies dos conceitos da teoria; essas devem ter significados bem descritos de forma a no permitir
duplicidade de interpretao. Quando Wanda de Aguiar Horta afirmou que
a manifestao ou alterao das necessidades humanas bsicas explicitadas por meio de sinais e sintomas, verbalizados ou no, caracterizava

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