PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DO RIO GRANDE DO SUL

PARQUE ESPORTIVO
ACADEMIA DE GINSTICA, FITNESS E DANA & ESCOLA DE NATAO

ANAMNESE
QUESTIONRIO SOBRE ESTADO DE SADE
1. IDENTIFICAO

NOME:

SEXO: DATA DE NASCIMENTO: IDADE:

2. ATIVIDADES DA VIDA DIRIA

Nmero de horas trabalhadas por semana: Menos de 20 20 a 40 41 a 60 Mais de 60

Atividades desempenhadas no trabalho (+ de 25%)
Sentar na cadeira Levantar ou carregar pesos Ficar de p
Caminhar Dirigir Outros
Observaes:

3. HISTRICO MDICO

Data do ltimo exame fsico e/ou mdico:

Marque aquele(s) que tenha(m) tido alguma cardiopatia antes dos 50 anos:
Pai Me Irmo() Av/Av
Marque as intervenes cirrgicas que voc tenha feito
Coluna Corao Articulao Hrnia de disco
Rim Pulmo Olhos Outra ......................................
Marque o(s) problema(s) abaixo que tenha sido diagnosticado(a) ou tratado(a) por um mdico
Alcoolismo Problema renal Enfisema Anemia
Artrite Problemas oculares lcera Asma
Diabetes Presso arterial alta AVC Obesidade
Problemas musculares Outros .................................................................................................
Descreva o(s) medicamento(s) utilizado(s) nos ltimos tempos:

Indique os sintomas, conforme segue:

a) Tosse com sangue: sempre algumas vezes nunca
b) Dor abdominal: sempre algumas vezes nunca
c) Dor nas pernas: sempre algumas vezes nunca
d) Dor nos braos: sempre algumas vezes nunca
e) Dor nas costas ou pescoo: sempre algumas vezes nunca
f) Dor no peito: sempre algumas vezes nunca
g) Dores articulares: sempre algumas vezes nunca
h) Falta de ar com esforo leve: sempre algumas vezes nunca
i) Sentir-se fraco: sempre algumas vezes nunca
j) Tontura: sempre algumas vezes nunca
k) Palpitao ou batimento cardaco acelerado: sempre algumas vezes nunca

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 PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DO RIO GRANDE DO SUL
PARQUE ESPORTIVO
ACADEMIA DE GINSTICA, FITNESS E DANA & ESCOLA DE NATAO

Voc possui alguma alergia?

Sim No Qual(is) ............................................................................................
Nos ltimos tempos, voc sofreu algum acidente ou leso steo-articular?
Sim No Qual(is) ............................................................................................
Voc possui alguma restrio prtica de atividade fsica?
Sim No Qual(is) ............................................................................................
4. COMPORTAMENTO RELACIONADO SADE

Voc fuma atualmente? Sim No Se positivo, quantos cigarros por dia? ......................

Atualmente, voc realiza alguma atividade fsica? Sim No

Qual(is) ...............................................................................................................................................
Freqncia ................................................................ Durao: .........................................................

5. OBJETIVOS COM RELAO ATIVIDADE FSICA

Esttica Lazer Teraputico Condicionamento fsico

Convvio social Emagrecimento Outro(s) ...........................................................
6. COMENTRIOS GERAIS
Caso voc tenha alguma informao para acrescentar, que no tenha sido perguntada neste
questionrio de sade, favor registrar neste espao.

DATA DO PREENCHIMENTO ASSINATURA DO ALUNO OU RESPONSVEL

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DATA DO RECEBIMENTO ASSINATURA DO INSTRUTOR

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