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Terapia analtico-comportamental da
depresso: uma antiga ou uma nova
cincia aplicada?
Behavior-analytical therapy of depression: An old or a new applied science?
Abstract
Background: The present review addresses the history of behavioral studies in depression.
Objective: To present and analyze the advances in behavior-analytical therapies. Methods:
37 references reporting conceptual, basic and applied studies, all of them published between
1961 and 2006, were examined. The theoretical and methodological features are considered
and their implications are discussed. Results: The behavior-analytic models of Ferster and
Lewinsohn propose that the low frequency of positive reinforcements is a critical variable re-
lated to depressive repertoires. In spite of this plausible annunciation, little attention was paid
to the interventions directed to modifying the coping strategies to of therapy called behavioral activation (BA). Conclusion: Becks
aversive events that may suppress positive reinforcements. Within cognitive-behavioral models addressed primarily the treatment of
this pragmatic-conceptual impasse, Becks cognitive-behavioral depression. Nevertheless, certain psychological manifestations of
model was further developed and turned out to be a gold standard major depression not fully covered by Becks model may be better
in the psychological management of depression. However, recent understood by behavior-analytical approaches.
studies have illustrated the limitations of the cognitive conceptua-
lization, yielding the reconsideration of behavior-analitical models. Key-words: Cognitive-behavioral therapy, behavior therapy, ope-
Jacobson revisited the Fersters model creating a new proposal rant conditioning, major depression, behavioral activation.
de certos tipos de atividade associadas ao aumento de comportamento, Peter Lewinsohn. Este autor adotou
comportamentos, como queixas, choro excessivo, irri- em grande parte o modelo de Ferster acrescentando
tabilidade e autocrtica. As variveis que inuenciariam achados signicativos com suas pesquisas ulteriores
dado repertrio comportamental seriam a baixa freqn- (Blaney, 1981, Lewinsohn et al., 1976).
cia de reforamento positivo associada ao aumento da
freqncia do reforamento negativo (Ferster, 1973). O modelo para a depresso de Peter Lewinsohn e as
notvel que os estmulos que reforam positivamente suas implicaes histricas
uma classe comportamental eliciam respostas corporais O modelo de Lewinsohn, similarmente ao de Ferster,
condizentes com os relatos verbais de sensaes cor- preconizava que os sentimentos de disforia da pessoa
porais tidas como agradveis ou prazerosas. O fato com depresso seriam resultado da reduo na taxa de
que o reforamento positivo pode trazer como efeito, respostas contingentes ao reforamento positivo (Lewin-
alm do aumento da freqncia dos comportamentos sohn et al., 1976). Segundo o autor, existiriam trs modos
que foram seguidos pela apresentao de tal estimulao pelos quais as baixas taxas de respostas contingentes ao
no passado, a eliciao reexa de sensaes corporais reforamento positivo poderiam ocorrer (Lewinsohn et
ditas agradveis, e que por isso teriam o efeito antide- al., 1976): 1) perda na efetividade reforadora dos even-
pressivo argumentado pelo autor. tos que outrora serviam como reforadores positivos; 2)
O autor centrou seu modelo principalmente mudana no ambiente do indivduo, de modo que os an-
nos comportamentos de fuga e esquiva causados por tigos reforadores no estariam mais disponveis (aqui,
condies aversivas que impedem a emisso dos com- novamente, nota-se uma similaridade de raciocnio com
portamentos controlados por reforamento positivo. Ferster); 3) os reforadores continuariam disponveis no
As esquivas podem ser evidenciadas, por exemplo, em ambiente, porm o indivduo no teria em seu repertrio
situaes nas quais os indivduos dormem excessiva- habilidades sucientes para conseguir acessar os refor-
mente. O dormir excessivo pode estar permitindo ao adores ou at mesmo no as possuiria.
indivduo evitar entrar em contato com eventos relacio- Lewinsohn avanou mais ao propor um tratamento
nados resoluo dos problemas, aos pensamentos ou estruturado para a depresso. O tratamento teria como
aos assuntos aversivos, ou ainda, realizao de algum objetivo restaurar a taxa de respostas contingentes ao
trabalho tedioso ou extremamente desaador (Jacobson reforamento positivo a um nvel adequado. Para isso,
et al., 2001). teria de alterar a freqncia, a qualidade e a quantidade
Entre as outras hipteses levantadas para os deter- das atividades e das interaes sociais do indivduo. As
minantes da baixa freqncia do reforamento positivo, principais tcnicas de avaliao e interveno criadas
despontam a mudana repentina de ambiente e o custo para esse m foram o uso de escalas para caracterizao
de resposta exigido em contingncias sob esquema de e medio dos sintomas, a observao in loco do padro
reforamento em razes xas altas, o que caracterizaria comportamental interpessoal na residncia do indivduo,
as pausas no responder entre a apresentao do reforo o treinamento de habilidades sociais e o uso da agenda
e o recomeo das respostas, efeito este conhecido na diria com propostas de atividades prazerosas. Talvez
literatura como abulia. Mudanas repentinas de am- sua principal contribuio tenha sido, de fato, a criao da
biente podem ser constatadas em situaes em que os agenda dos eventos prazerosos (MacPhillamy e Lewinso-
indivduos mudam de cidade, de residncia, onde no hn, 1982). Nela, o indivduo deveria escolher 160 opes de
possuem uma rede social j formada que pudesse operar eventos prazerosos numa lista de 320 previamente listados.
como fonte de reforamento positivo. J um alto custo A opo pela lista foi motivada pelo fato de os depressivos
de resposta exigido para que se obtenha o reforamen- normalmente apresentarem listas muito breves de ativida-
to pode ser observado em situaes prossionais nas des prazerosas quando incentivados a faz-lo. Ento, depois
quais o indivduo precisa necessariamente trabalhar de efetuadas, as escolhas deveriam ser graduadas em uma
muito para que atinja sua meta (seja ela a remunerao escala de trs pontos. Os indivduos deveriam tambm
simples ou as conseqncias relativas ao trmino da relatar diariamente as atividades que foram contempladas
tarefa). Aps a nalizao desta, normalmente ocorre em um check list no qual designariam adjetivos para o
uma demora no responder prxima tarefa. Se o seu estado de humor correspondente ao perodo do registro
trabalho for constitudo de grandes esforos inevitveis, (Lubin, 1965). Aps a nalizao de trinta dias de ativida-
ento provvel que se verique no indivduo a abulia des registradas, seriam ento escolhidas para explorao
mencionada. posterior as dez atividades com efeito signicativamente
Embora a anlise funcional da depresso elaborada correlacionado s mudanas no humor. Essas atividades
por Ferster tenha inuenciado os conceitos de muitos pes- seriam alvo para a promoo do reforamento positivo e
quisadores e terapeutas, no houve o acompanhamento de seus efeitos antidepressivos.
de pesquisas ou propostas de intervenes que validas- Ao longo de sua trajetria, o autor deu nfase tam-
sem seus pressupostos tericos (Kanter et al., 2004). bm ao desenvolvimento de pesquisas sobre habilidades
As lacunas empricas seriam preenchidas pelas sociais em depressivos pensando na possibilidade da
pesquisas conduzidas por outro grande cientista do falta de repertrio para a obteno de reforamento
social (Libet e Lewinsohn, 1973). Os estudos correntes Portanto, os sintomas depressivos seriam funo das
culminariam na criao de um programa de terapia de interpretaes distorcidas dos eventos cotidianos cau-
grupo para o desenvolvimento das habilidades (Lewin- sadas por esquemas cognitivos disfuncionais. A eccia
sohn et al., 1970). Com o uso da tcnica de role-playing, da terapia cognitivo-comportamental para a depresso foi
os desempenhos eram diferencialmente reforados pela gradativamente sendo reconhecida (Jacobson e Hollon,
modelagem e modelados por meio da demonstrao de 1996), sobretudo quando associada medicao (Elkin,
modelos de conduta mais efetivos. 1994), passando a ser largamente empregada nas dcadas
Logo a terapia de Lewinsohn virou sinnimo de seguintes por clnicos e pesquisadores. Grande parte dos
tratamento comportamental para depresso como conse- analistas do comportamento interessados na depresso
qncia do grande nmero de pesquisas realizadas com comeou a incluir conceituaes cognitivas em seus estu-
os componentes da interveno proposta (Shaw, 1977). dos ou a distorcer os modelos analtico-comportamentais
Entretanto, alguns estudos comearam a sinalizar que iniciais (Kanter et al., 2004). Gradativamente, a anlise do
somente aumentar as atividades prazerosas no seria comportamento foi abandonando o aprimoramento con-
suciente no tratamento da depresso. Duas pesquisas ceitual da depresso, chegando a haver quase a extino
foram conduzidas mostrando nenhuma mudana sig- das publicaes. Mesmo os peridicos mais famosos de
nicativa nos comportamentos depressivos do grupo terapia comportamental, como o Behavior Therapy e o
composto pelo grupo de sujeitos instrudos a utilizar a The Behavior Analyst, tiveram freqncia quase irris-
agenda dos eventos prazerosos em comparao com os ria de publicaes analtico-comportamentais nos anos
grupos instrudos a se engajarem em comportamentos seguintes. Uma exceo seria o artigo de Dougher e
caractersticos de situaes-controle (Dobson e Joffe, Hackbert (2003).
1986; Hammen e Glass, 1975).
No entanto, quais seriam as variveis que estariam Um retorno s razes analtico-comportamentais
contribuindo para a lacuna no programa, uma vez que e ao behaviorismo radical
em muitas outras pesquisas ele j havia sido empirica- No nal da dcada de 1990, as atenes da comunidade
mente validado (Blaney, 1981)? Do ponto de vista ana- cientca se voltaram novamente para as razes analtico-
ltico-comportamental, alguns autores argumentaram comportamentais em virtude da pesquisa conduzida por
que seria mais interessante avaliar as conseqncias dos Jacobson et al. (1996) com uma amostra de 150 sujeitos
comportamentos tendo como referncia o carter ideo- diagnosticados com depresso maior moderada. Os resul-
grco de cada sujeito do que determinar conseqncias tados da pesquisa foram publicados na sesso Special Fe-
ambientais arbitrariamente s expensas de uma anlise ature do Journal of Consulting and Clinical Psychology.
contingencial mais acurada (Jacobson et al., 2001). Os autores analisaram os componentes em isolado
da terapia cognitivo-comportamental trazida no manual de
Ascenso da clnica cognitivo-comportamental Beck et al. (1979), dividindo a amostra randomicamente
Na dcada de 1970, iniciou-se a revoluo cognitiva na entre as situaes experimentais. Para tanto, o protocolo te-
psicologia, e a clnica teve seu campo gradativamente raputico de Beck foi fracionado em trs partes, a saber:
dominado pelo iniciante e promissor modelo cognitivo- 1) Ativao comportamental (BA, do ingls behavioral
comportamental para tratamento da depresso de Aaron activation, componente comportamental, assim
Beck (Beck, 1963; 1970; Beck et al., 1961; 1979). denominado pelos autores), em que era focada
A terapia de Beck para depresso foi inicialmente primeiramente a identicao de problemas coti-
intitulada pelo autor como terapia cognitiva para de- dianos especcos com o objetivo de se proporem
presso, passando a conceituao e as tcnicas cogni- atividades semi-estruturadas aos sujeitos que
tivas a ser aplicadas anos depois em outras patologias aumentariam a probabilidade do contato com re-
psiquitricas (Beck, 1984). Talvez a terapia cognitiva foradores naturais do ambiente. Para tanto, os te-
tenha historicamente sido chamada de terapia cogniti- rapeutas encorajariam os participantes a monitora-
vo-comportamental pela utilizao das tcnicas compor- rem as atividades dirias, acessando o grau de seu
tamentais no incio de seu tratamento para depresso. domnio e prazer em cada atividade, discutiriam
Essa discusso foge ao escopo deste ensaio e por isso, com os depressivos as situaes problemticas e
aqui, os termos terapia cognitiva e terapia cognitivo- ainda fariam contato com os reforadores poten-
comportamental sero usados como sinnimos. ciais. O termo domnio refere-se a um sentimento
O modelo de Beck armava que os indivduos de- de graticao durante o desempenho de uma
pressivos desenvolveriam esquemas cognitivos (referidos tarefa especca e o termo prazer o sentimento
como crenas centrais) na tenra infncia que os predispo- de apreciao, entretenimento ou diverso a partir
riam a interpretaes negativas dos eventos vivenciados de uma dada atividade. A BA trazida no livro de
cotidianamente (referidas como distores cognitivas ou Beck et al. (1979) foi adaptada das intervenes
pensamentos automticos). As interpretaes negativas j comentadas de Lewinsohn (Lewinsohn et al.,
distorcidas, por seu turno, levariam a pessoa a se engajar 1976), embora o primeiro autor quase no faa
em comportamentos depressivos (Beck et al., 1979). referncia ao segundo em seu manual;
interessante frisar que, em virtude das crticas das mudanas contingenciais que, por sua vez, propicia-
informais tecidas (Jacobson e Gortner, 2000), procu- riam as mudanas de pensamento.
rou-se preencher todas as expectativas da comunidade Os autores resgataram o modelo de Ferster resti-
cognitivista e dos adeptos da farmacologia. Com esse tuindo a importncia das contingncias de fuga e esquiva
propsito em vista, empregaram-se na pesquisa tera- observadas nos comportamentos de ruminao, esquiva
peutas cognitivo-comportamentais que j haviam tido social, autocrtica, reclamao e autoculpabilizao
treinamento direto no Center of Cognitive Therapy in observados nos depressivos. A BA pontua que esses
Philadelphia, de Aaron Beck. Dos trs terapeutas con- comportamentos seriam reforados negativamente, o
vidados, dois haviam sido treinados neste centro e o que impediria que comportamentos reforados positi-
terceiro ainda continuava seus estudos. Tambm foram vamente fossem emitidos. Seria, portanto, primordial no
utilizadas plulas placebo no grupo-controle com o obje- tratamento da depresso o enfrentamento das situaes
tivo de serem evitadas as possveis crticas normalmente aversivas para a resoluo dos problemas.
direcionadas aos estudos comparativos entre terapias e O enfrentamento somado ao carter funcional
medicao (Jacobson e Hollon, 1996). contextual da metodologia adotada ps a BA ao lado
Os resultados mostraram que todos os trs trata- das novas terapias analtico-comportamentais, como
mentos apresentaram resultados por tempo de tratamento a terapia de aceitao e compromisso, de Hayes et al.
estatisticamente semelhantes no BDI e na escala de ava- (1999), e a psicoterapia analtica funcional, de Kohlen-
liao para depresso de Hamilton (HRSD) em sujeitos berg e Tsai (2004).
com depresso leve [BDI, F (2,60) = 0,47, p = 0,63 e HRSD,
F (2,144) = 0,05, p = 0,95], mas a BA teve resultados por Concluso
semana de tratamento signicativamente superiores
terapia cognitiva em sujeitos com depresso moderada- Jacobson refere-se ao contextualismo como a terceira
para-severa [BDI, t (81) = 2,23, p = 0,029 e HRSD, t (188) onda na psicologia clnica (Jacobson et al., 2001). Ini-
= 2,09, p = 0,038]. Semelhantemente, os participantes cialmente, no m da dcada de 1950 e no comeo da
submetidos medicao tiveram melhor resultado por de 1960, o cenrio foi dominado pela terapia comporta-
semana de tratamento do que os participantes tratados mental, impulsionada sobretudo pelo trabalho de Wolpe
com terapia cognitiva [BDI, t (81) = 2,76, p = 0,007 e (1961). A seguir, no m da dcada de 1960 e no incio da
HRSD, t (188) = 2,31, p = 0,022]. No houve diferenas de 1970, o movimento cognitivo-comportamental tomou
nas taxas de melhora entre os participantes tratados fora total em meio revoluo cognitiva, impulsionado
com a BA e a paroxetina [t (81) = 0,245, p = 0,80 e HRSD, pela terapia cognitiva para depresso de Beck et al.
t (188) = 0,04, p = 0,97]. Conjuntamente, em adio a esses (1979). O incio da dcada de 1990 assistiu ao retorno
dados, foi encontrada uma grande taxa de recada nos dos esforos analtico-comportamentais cena cientca
sujeitos submetidos situao medicao quando da clnica, principalmente com os trabalhos de Hayes et al.
sua descontinuidade (Dimidjian et al., no prelo). (1999) e de Kohlenberg e Tsai (2004).
Ainda que os resultados obtidos no assegurem O sucesso do projeto de Beck para o fenmeno
que as mudanas na cognio no sejam o real media- da depresso foi o gatilho para o incio da revoluo
dor na remisso dos sintomas, eles apresentam forte cognitiva nas terapias. O interessante que esse mesmo
evidncia de que os mtodos comportamentais so fenmeno est promovendo a restituio da importncia
adequados e sucientes no tratamento da depresso da anlise do comportamento e do behaviorismo radical
maior. Contudo, ressalta-se a importncia das pesquisas na psicologia clnica ao questionar o modelo cognitivista
ulteriores no mapeamento dos reais mecanismos de ao de Beck em seus alicerces mais slidos. A BA, por ser
da terapia citada, pois, conforme pontuaram Jacobson empiricamente validada e losocamente congruente,
et al. (2001), os resultados na melhora dos depressivos mostra-se como uma alternativa vivel aos tratamentos
pode ser tanto funo da mudana direta na cognio, cognitivo-comportamentais e farmacoterpicos hoje
de acordo com o modelo Beck et al. (1979), como funo vigentes no tratamento da depresso.
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