Machine Translated by Google

ASSOCIAÇÃO PARA

Artigo Teórico/Metodológico/Revisão CIÊNCIA PSICOLÓGICA

Ciência Psicológica Clínica

2019, v. 7(1) 37–50
O futuro da ciência da intervenção: © O(s) Autor(es) 2018
Diretrizes para reutilização de artigos:

Terapia Baseada em Processos sagepub.com/journals-permissions

DOI: 10.1177/2167702618772296
https://doi.org/10.1177/2167702618772296
www.psychologicalscience.org/CPS

1
Stefan G. Hofmann e Steven C. Hayes2
1
1Departamento de Ciências Psicológicas e do Cérebro, Universidade de Boston, e
2
Departamento de Psicologia, Universidade de Nevada, Reno

Abstrato
A ciência clínica parece ter atingido um ponto de inflexão. Parece que está a começar a surgir um novo paradigma que questiona a
validade e a utilidade do modelo de doença médica, que pressupõe que as entidades de doenças latentes são alvo de protocolos
terapêuticos específicos. Uma nova geração de cuidados baseados em evidências começou a avançar em direção a terapias baseadas
em processos para atingir mediadores e moderadores centrais baseados em teorias testáveis. Isto poderia representar uma mudança
de paradigma na ciência clínica com implicações de longo alcance. A ciência clínica poderá ver um declínio das terapias nomeadas
definidas por tecnologias definidas, um declínio de escolas amplas, um aumento de modelos testáveis, um aumento de estudos de
mediação e moderação, o surgimento de novas formas de diagnóstico baseadas na análise funcional, um movimento de nomotética a
abordagens idiográficas e um movimento em direção a processos que especificam elementos modificáveis. Estas mudanças poderiam
integrar ou unir diferentes orientações de tratamento, ambientes e até mesmo culturas.

Palavras-chave
ensaios clínicos, terapia cognitiva, TCC, tratamentos baseados em evidências, psicoterapia

Recebido em 12/01/18; Revisão aceita em 14/03/18

Aliviar o sofrimento humano é uma meta desafiadora em todos
os aspectos. Requer ferramentas conceituais poderosas que
analisarão a complexidade humana em um número gerenciável
de questões. Requer criatividade clínica que levará ao
direcionamento bem-sucedido de domínios e dimensões-chave
do funcionamento humano. Depende de ferramentas
metodológicas que permitam o desenvolvimento de conhecimento
generalizável a partir de experiências detalhadas com uma miríade deantes,
Duas disciplinas, psiquiatria e ciências comportamentais,
compartilham o mesmo objetivo de aliviar o sofrimento humano.
No entanto, eles operam a partir de paradigmas diferentes e
utilizam ferramentas diferentes para atingir esse objetivo.
Nos primórdios do movimento da terapia comportamental, o
falecido Gordon Paul (1969), então apenas alguns anos após
seu doutorado, fez uma das perguntas mais citadas sobre o
objetivo adequado de uma ciência de intervenções baseadas em
evidências: “O que o tratamento, por quem, é mais eficaz para
esse indivíduo com aquele problema específico, sob que conjunto
de circunstâncias e como isso acontece?” (pág. 44). Isto incitou
uma nova abordagem científica à intervenção terapêutica:
intervenções especificadas e testadas para áreas problemáticas
específicas que se adaptam às necessidades dos indivíduos com
base em processos conhecidos de mudança.
No entanto, esse início promissor não se estendeu o suficiente
ao campo, porque os primórdios da terapia comportamental
baseavam-se em princípios e teorias de aprendizagem que foram
em grande parte extraídos do laboratório animal, na ausência
de teorias da vida humana igualmente bem desenvolvidas.
cognição e emoção. Na verdade, a confiança excessiva nos
princípios de aprendizagem pode explicar por que, dois anos
indivíduos.
Paul (1967) não incluiu a frase “e como isso acontece” na
formulação original desta questão, concentrando-se inteiramente
em procedimentos baseados em evidências contextualmente
específicos. Os primeiros terapeutas comportamentais geralmente
presumiam que se poderia confiar nos laboratórios de
aprendizagem para mapear os princípios de mudança necessários
para a ciência da intervenção (Franks & Wilson, 1967).
Nosso argumento é que o campo já se desenvolveu o
suficiente para retornar a uma forma ampliada da visão original
de Paulo. Acreditamos que é chegado o momento de
Autor correspondente:
Stefan G. Hofmann, Universidade de Boston, 648 Beacon Street, 6th
Fl, Boston, MA
02215 E-mail: shofmann@bu.edu
Machine Translated by Google
38
a psicoterapia moderna e a ciência da intervenção se concentrem
em uma nova questão fundamental: “Quais processos
biopsicossociais centrais devem ser direcionados a este cliente,
dado esse objetivo nesta situação, e como eles podem ser alterados
de maneira mais eficiente e eficaz?” Responder a esta pergunta é o
objetivo de qualquer forma de terapia baseada em processos (PBT),
que pode ser definida como o uso contextualmente específico de
processos baseados em evidências ligados a procedimentos
baseados em evidências para ajudar a resolver os problemas e
promover a prosperidade de determinados países. pessoas. Em
contraste com os tratamentos focados em síndromes, o PBT visa
processos derivados teoricamente e apoiados empiricamente que
são responsáveis pela mudança positiva do tratamento. É nossa
opinião que tal abordagem baseada em processos é a chave para o
futuro dos cuidados baseados em evidências.
Para a discussão a seguir, é importante esclarecer alguns termos-
chave. Mais importante ainda, precisamos distinguir os processos
terapêuticos subjacentes dos procedimentos terapêuticos utilizados
no tratamento.
Os procedimentos terapêuticos são as técnicas ou métodos que um
terapeuta utiliza para atingir os objetivos do tratamento do cliente:
os resultados definidos e mensuráveis com os quais o terapeuta e o
cliente concordaram. Essas metas não são metas estáticas, mas
podem mudar à medida que o tratamento progride. Normalmente, a
terapia é direcionada para objetivos múltiplos, que muitas vezes
podem ser organizados em uma hierarquia dependendo da
prioridade, do imediatismo, da dificuldade ou de dimensões
relacionadas.
Os processos terapêuticos são os mecanismos de mudança
subjacentes que levam à obtenção de um objetivo de tratamento
desejável. Definimos um processo terapêutico como um conjunto de
mudanças baseadas em teoria, dinâmicas, progressivas e de vários
níveis que ocorrem em sequências previsíveis e empiricamente
estabelecidas, orientadas para os resultados desejáveis. Esses
processos são baseados em teoria e associados a previsões
falsificáveis e testáveis, são dinâmicos porque os processos podem
envolver ciclos de feedback e mudanças não lineares, são
progressivos no longo prazo para poder atingir o objetivo do
tratamento e formam um sistema multinível porque alguns processos
substituem outros. Finalmente, esses processos são orientados para
objetivos imediatos e de longo prazo.
Deve-se notar que o termo processo terapêutico
é por vezes utilizado na literatura para se referir de forma ampla à
relação paciente-terapeuta que inclui os chamados factores comuns,
tais como a aliança terapêutica e outros factores da relação
terapêutica. O termo processo terapêutico, tal como o utilizamos,
pode incluir este uso mais tradicional do termo, desde que tais
processos sejam baseados numa teoria claramente definida e
testável e cumpram os padrões empíricos que sugerimos. Não é, no
entanto, sinônimo desse uso tradicional.
Nosso argumento não é novo. Na verdade, isso nos leva de volta
ao início da terapia comportamental e de sua
Hofmann, Hayes
elemento fundamental – análise funcional. A análise funcional utiliza
avaliações idiográficas de um comportamento alvo e da história e
contexto em que ele ocorre para identificar a relação funcional entre
variáveis que causam ou contribuem para a ocorrência desse
comportamento (para uma revisão, ver Haynes & O'Brien, 1990) .
As raízes históricas e filosóficas da análise funcional baseiam-se na
abordagem de Skinner (1953) para a análise da ação no seu
contexto histórico e situacional. Em contextos clínicos, expandiu-se
para além da análise de contingência para incluir “a identificação de
relações funcionais causais importantes, controláveis, aplicáveis a
um conjunto específico de comportamentos-alvo para um cliente
individual” (Haynes & O'Brien, 1990, p. 654). . Esta abordagem tem
sido um princípio orientador desde os primórdios da terapia
comportamental e foi adotada por muitos estudiosos notáveis,
incluindo Albert Bandura, David Barlow, Walter Mischel, Arthur
Staats e Gerald Davison, para citar apenas alguns. A ênfase inicial
na análise funcional mudou, entretanto, quando a psiquiatria
moderna adotou o estruturalismo para sua nosologia.
O modelo de doença latente da psiquiatria
Os profissionais de saúde mental têm estado envolvidos num longo
e acalorado debate sobre a melhor forma de definir, classificar e
tratar os transtornos mentais (Varga, 2012). A definição oficial de
transtorno mental na nosologia psiquiátrica contemporânea é “uma
síndrome caracterizada por um distúrbio clinicamente significativo
na cognição, na regulação emocional ou no comportamento de um
indivíduo, que reflete uma disfunção nos processos psicológicos,
biológicos ou de desenvolvimento subjacentes ao funcionamento
mental”. ”
(Associação Americana de Psiquiatria [APA], 2013, p. 20).
Para explicar tal “disfunção”, o Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais (DSM) adotou um modelo de doença médica.
Este modelo pressupõe que os sintomas refletem entidades de
doença subjacentes e latentes. Versões anteriores do DSM
baseavam-se na teoria psicanalítica e presumiam que os transtornos
mentais são resultado de conflitos profundos; versões modernas
apontam disfunções nos processos biológicos, genéticos,
psicológicos e de desenvolvimento como a causa principal.
A opinião do Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH), a
principal agência de financiamento da ciência clínica nos Estados
Unidos, tem sido que “as doenças mentais são distúrbios cerebrais”
e que “em contraste com os distúrbios neurológicos com lesões
identificáveis, os distúrbios mentais podem ser tratados como
distúrbios dos circuitos cerebrais” (Insel et al., 2010, p. 749). Assim,
o NIMH está tentando utilizar resultados das modernas ciências do
cérebro para definir e diagnosticar transtornos mentais, em vez de
confiar em impressões clínicas, o que pode resultar em distúrbios
arbitrariamente definidos e
Machine Translated by Google
Terapia Baseada em Processos
grupos diagnósticos derivados de consenso que mostram um alto grau
de heterogeneidade e comorbidade (Insel et al., 2010). O motivo por trás
desta exploração é que, eventualmente, a informação adquirida pode
ser usada para desenvolver melhores tratamentos ou para adaptar os
tratamentos existentes ao indivíduo.
Da mesma forma, o DSM-5 observou que “o diagnóstico de transtornos
mentais deve ter utilidade clínica: deve ajudar os médicos a determinar o
prognóstico, os planos de tratamento e os resultados potenciais do
tratamento para seus pacientes”
(APA, 2013, p. 20). Especificamente, a esperança é que o DSM-5 valide
os critérios diagnósticos: “As abordagens para validar critérios
diagnósticos para transtornos mentais categóricos discretos incluíram os
seguintes tipos de evidências: validadores antecedentes (marcadores
genéticos semelhantes, características familiares, temperamento e
exposição ambiental). certezas), validadores concorrentes (substratos
neurais semelhantes, biomarcadores, processamento emocional e
cognitivo e similaridade de sintomas) e validadores preditivos (curso
clínico semelhante e resposta ao tratamento)” (p. 20). No entanto, embora
o DSM-5 reconheça a importância de tais validadores, conclui que o
suporte empírico para estes validadores é insuficiente. Portanto, “até que
mecanismos etiológicos ou fisiopatológicos incontestáveis sejam
identificados para validar completamente transtornos específicos ou
espectros de transtornos, o padrão mais importante para os critérios de
transtorno do DSM-5 será sua utilidade clínica” (APA, 2013, p. 20).
Infelizmente, há poucas evidências de que o modelo de doença latente
tenha cumprido esse critério de sucesso.
A busca para vincular o
tratamento à síndrome
Durante quase 50 anos, a ciência da intervenção tem perseguido o sonho
de estabelecer uma terapia baseada em evidências (EBT), testando
protocolos para síndromes em ensaios randomizados (por exemplo,
Thompson-Hollands, Sauer-Zavala, & Barlow, 2014). As agências
governamentais também queriam ver o desenvolvimento da EBT, mas
tinham as suas próprias ideias sobre como fazê-lo, impulsionadas em
grande parte pelas ideias do establishment psiquiátrico. Depois que a
terceira versão do DSM foi desenvolvida em 1980, o NIMH dos EUA
decidiu investir recursos no financiamento de ensaios randomizados de
protocolos específicos direcionados a síndromes psiquiátricas.
Essa combinação teve um enorme impacto no campo da terapia
cognitivo-comportamental (TCC) e na EBT em geral, trazendo prestígio e
atenção aos desenvolvedores de psicoterapia, ao mesmo tempo que
estreitava inadvertidamente sua visão. No grande arco da história, esses
desenvolvimentos fizeram muito bem ao campo. O estudo dos protocolos
para síndromes capturou parte da essência da agenda de Paul, e houve
um grande aumento na quantidade de dados sobre psicoterapia e outras
atividades psicossociais.
39
intervenções, o impacto dos medicamentos psiquiátricos, o
desenvolvimento da psicopatologia e outras questões importantes. Entre
outras coisas, as preocupações levantadas por Eysenck (1952) sobre se
a psicoterapia baseada em evidências poderia ser melhor do que não
fazer nada foram respondidas de uma vez por todas. A TCC foi a principal
beneficiária deste crescimento de evidências, levando à sua posição
atual como a abordagem de intervenção mais apoiada empiricamente.
À medida que o novo programa de investigação se desenrolava no
período de 30 anos entre 1980 e 2010, era extremamente desanimador,
cientificamente falando, que o foco nas síndromes nunca parecesse
levar a provas conclusivas sobre a etiologia, o curso e a resposta ao
tratamento. Em outras palavras, uma abordagem das síndromes nunca
levou à descoberta de doenças, que é o objetivo final da classificação
sindrômica. A comorbidade e a heterogeneidade do cliente eram tão
grandes nos grupos sindrômicos que o diagnóstico tradicional parecia
mais um ritual vazio do que um processo progressivo e de vital
importância. A utilidade do tratamento das síndromes era fraca e a falta
de especificidade no tratamento ligada às categorias do DSM era mais
a regra do que a exceção. A biomedicalização do sofrimento humano
subjacente a estes desenvolvimentos deixou para trás várias
características-chave da questão clínica de Paul.
A nova pergunta que os cientistas de intervenção estavam respondendo -
“Qual protocolo é melhor para os sintomas desta síndrome?” – não
conseguiu captar adequadamente as necessidades do indivíduo, o
contexto das intervenções, a especificidade dos procedimentos, a
especificidade dos problemas e a ligação aos processos de mudança.
Em outras palavras, a terapia empírica baseada em protocolos e
síndromes deixou para trás uma série de características definidoras da
abordagem PBT inicial da terapia comportamental e cognitiva.
Depois de 2010, o NIMH começou a retirar o seu interesse – na
verdade, abandonando a própria abordagem que tinha adoptado como
estratégia de desenvolvimento 30 anos antes, trazendo consigo
investigadores da TCC. O DSM-5 foi lançado em 2013 com uma notável
falta de entusiasmo em quase todos os cantos da área. Como resultado,
o NIMH começou a afastar-se do DSM como uma via de progresso e
concentrou a atenção nos mecanismos subjacentes, como através da
iniciativa Research Domain Criteria (RDoC) (Insel et al., 2010).
O campo ainda está a lidar com os desafios práticos e intelectuais
que resultaram das décadas de dominação do DSM. A teoria sofreu e
uma abordagem mais puramente tecnológica floresceu. Quão importantes
são os processos e princípios se são usados apenas como uma
configuração vaga para tecnologias e não são formalmente testados
como moderadores e mediadores de intervenção? Se o desenvolvimento
da teoria é apenas um ritual não testado para se envolver antes da ação
real do desenvolvimento do protocolo ligado
Machine Translated by Google
40
ocorrer síndromes, a incapacidade de desenvolver teorias robustas
de mudança de comportamento deveria ser esperada.
A abordagem tradicional da TCC
Durante décadas, os psicólogos têm desenvolvido de forma
criativa modelos psicológicos como alternativas aos modelos de
doenças psiquiátricas para conceituar e tratar transtornos mentais. controle sobre a quantidade de CO2
Na verdade, embora a TCC tenha seguido o caminho do DSM,
nunca deixou de lado a preocupação com princípios e modelos.
O problema foi que a adoção total de uma agenda PBT foi
prejudicada pela ênfase dos financiadores nos “protocolos para
síndromes” e, como resultado, algumas questões-chave foram
ignoradas.
Um exemplo disso é o diagnóstico e o modelo explicativo do
transtorno do pânico. A conceptualização original do pânico como
um estado patológico baseava-se num modelo de doença médica,
que pressupunha a existência de uma síndrome com uma
etiologia inerentemente orgânica e indicações de tratamento
específicas (Klein, 1964; Klein & Klein, 1989).
À medida que as visões cognitivas entraram na terapia
comportamental, surgiram alternativas robustas para essa
perspectiva. Por exemplo, Clark (1986) argumentou que os
ataques de pânico eram melhor vistos como resultado de
interpretações catastróficas de sensações corporais, como
palpitações cardíacas ou falta de ar. Um exemplo pode ser uma
pessoa saudável que percebe as palpitações cardíacas e as
interpreta como evidência de uma parada cardíaca iminente. O
modelo do ciclo vicioso da teoria cognitiva do pânico sugere que
vários estímulos externos ou internos são percebidos como
ameaçadores, levando à ansiedade e a sensações corporais de
medo, que, quando interpretadas de forma catastrófica, aumentam
ainda mais a ansiedade e potencializam ainda mais as sensações
corporais. . Os ataques parecem vir “do nada” porque os pacientes
associam automaticamente as sensações corporais com
ansiedade, apreensão e pânico.
Vale a pena notar que a diferença entre um modelo deste tipo
e um modelo de doença latente não é simplesmente uma diferença
entre uma abordagem psicológica e uma abordagem biológica.
A perspectiva cognitiva de Clark não descartou quaisquer fatores
biológicos no pânico. Na verdade, presume-se que as variáveis
biológicas contribuem para um ataque, desencadeando flutuações
corporais benignas ou intensificando sensações corporais de
medo. Os tratamentos farmacológicos podem ser eficazes na
redução da frequência dos ataques de pânico se reduzirem a
frequência das flutuações corporais, que podem desencadear o
pânico, ou se bloquearem as sensações corporais que
acompanham a ansiedade. Entretanto, se o preconceito do
paciente em interpretar as sensações corporais de forma
catastrófica não for modificado, pode-se esperar uma grande
chance de recaída quando o tratamento medicamentoso for interrompido.
Tomados nos seus próprios termos, estudos subsequentes
forneceram fortes evidências que apoiam a validade da abordagem
cognitiva do pânico, incluindo dados de dados biológicos.
Hofmann, Hayes
procedimentos de desafio. Por exemplo, foi demonstrado que a
informação verbal tem um grande impacto na ocorrência de
ansiedade em participantes com transtorno de pânico. Pacientes
em pânico que foram informados sobre os efeitos da inalação de
CO2 sentiram menos ansiedade e relataram menos pensamentos
catastróficos do que indivíduos desinformados (Rapee, Mattick, &
Murrell, 1986). Além disso, as pessoas que acreditavam ter
eles inspiraram girando um botão inoperante e se sentiram menos
ansiosos do que pessoas que sabiam que não tinham controle
sobre isso (Sanderson, Rapee, & Barlow, 1989).
Outros estudos sugeriram que foi a interpretação cognitiva das
sensações produzidas pelos procedimentos de desafio biológico
que determinou a experiência emocional. A intensidade da
experiência emocional não se correlacionou necessariamente
com a intensidade da resposta corporal durante os ataques de
pânico (por exemplo, Johnson, Federici, & Shekhar, 2014).
Pacientes em pânico que fizeram um teste de CO2 experimentaram
menos ansiedade na presença de sua “pessoa segura” do que
pacientes sem sua “pessoa segura” (Carter, Hollon, Carson, &
Shelton, 1995). Finalmente, a TCC para transtorno de pânico
reduziu significativamente os ataques de pânico induzidos por
CO2 (Schmidt, Trakowski, & Staab, 1997).
Uma história semelhante poderia ser contada em muitas outras
áreas da psicopatologia. A TCC prosperou na era dos protocolos
para síndromes definidas pelo DSM (Hofmann, Asnaani, Vonk,
Sawyer, & Fang, 2012), e os modelos comportamentais e
cognitivos subjacentes tiveram um bom desempenho. As áreas
problemáticas estavam mais no que não estava sendo estudado
do que no que estava. Os estudos de mediação foram
subestimados, pelo que a importância funcional do processo de
mudança não foi por vezes suficientemente bem estabelecida. A
gama de abordagens de tratamento testadas em relação a
modelos específicos foi um tanto restrita, o que levantou a
possibilidade de que terceiras variáveis pudessem explicar a
evidência teórica e que as implicações do tratamento da evidência
do processo pudessem ser menos diretas. A clareza sobre os
pressupostos filosóficos permaneceu em grande parte inexplorada
ou subdesenvolvida. O termo TCC tornou-se muito amplo,
referindo-se a uma grande família de intervenções, contendo por
vezes pressupostos contraditórios sobre a centralidade das
principais ideias teóricas. Do lado positivo, a TCC foi geralmente
reconhecida como o tratamento com o maior apoio empírico
(Hofmann, Asmundson, & Beck, 2013). Do lado negativo, o
progresso em direção à TCC como uma versão vibrante da PBT
foi desacelerado após um início promissor.
A próxima geração de TCC
A preocupação com os processos de mudança foi novamente
enfatizada quando surgiu a controvérsia sobre a chamada “terceira
onda” da TCC (Hayes, 2004). Formas mais recentes de TCC tiveram
Machine Translated by Google
Terapia Baseada em Processos
apareceram fora dos modelos comportamentais ou cognitivos
tradicionais, como a terapia cognitiva baseada na atenção plena,
a terapia comportamental dialética, a terapia metacognitiva, a
terapia de aceitação e compromisso (ACT), a psicoterapia
analítica funcional e vários outros.
Esses métodos enfatizavam questões como emoção, atenção
plena, aceitação, senso de identidade, metacognição,
relacionamento, flexibilidade de atenção e valores, muitos dos
quais estavam mais focados no relacionamento das pessoas com
a experiência do que no conteúdo da experiência em si. Houve
um notável sentimento de abertura a novos conceitos e métodos
– uma afirmação chave foi que a terceira onda “reformula e
sintetiza gerações anteriores de terapia comportamental e
cognitiva”, ao mesmo tempo que encorajava a TCC a expandir-se
para “questões, questões e domínios anteriormente abordados
principalmente”. por outras tradições” (Hayes, 2004, p. 658), mas
“de um ponto de vista científico, com interesse em teoria coerente,
processos de mudança cuidadosamente avaliados e resultados
empíricos sólidos” (p. 660).
A noção de que uma “terceira onda” de TCC havia chegado
levou a debates científicos, inclusive entre os autores do presente
artigo (por exemplo, Hofmann & Asmundson, 2008). A metáfora
da “onda” sugeria a alguns que as gerações anteriores de trabalho
seriam eliminadas.
No entanto, esta não foi a intenção nem o resultado.
As ondas que chegam à costa assimilam e contêm as ondas
anteriores, mas também deixam para trás uma costa transformada.
Estamos agora em condições de começar a avaliar o que está
sendo deixado para trás por esta era de trabalho na TCC.
Sem dúvida, existem vários métodos e conceitos que agora
fazem parte da tradição da TCC e de outras terapias baseadas
em evidências de forma mais geral (por exemplo, procedimentos
baseados na aceitação, métodos de atenção plena, desfusão
cognitiva, descentralização, valores, processos de flexibilidade
psicológica). A retenção do interesse nesta gama notavelmente
mais ampla de conceitos e métodos deve-se em grande parte à
evidência empírica que sugere que podem ser clinicamente úteis
e rentáveis (por exemplo, A-Tjak et al., 2015; Feliu-Soler et al. .,
2018; Hofmann, Sawyer, Witt, & Oh, 2010; Khoury et al., 2013).
Abordagens de terceira onda também foram adicionadas a
pacotes que incluem métodos cognitivos e comportamentais
tradicionais, resultando em intervenções novas e úteis (Arch et
al., 2012). Estes conceitos e abordagens mais recentes coexistem
agora com os já estabelecidos. A dialética entre eles serve como
um novo ramo útil para a investigação teórica e tecnológica.
Além disso, tem havido um reconhecimento crescente na TCC
da importância dos pressupostos filosóficos que dão origem aos
métodos de intervenção e à sua investigação. Para que a ciência
evolua, precisamos de pressupostos pré-analíticos sobre a
natureza dos dados, a verdade e as questões importantes.
Algumas das diferenças
41
As diferenças entre as ondas e as gerações da TCC foram mais
filosóficas do que empíricas. Até este ponto, a Força-Tarefa
Interorganizacional sobre Educação de Doutorado em Psicologia
Cognitiva e Comportamental (Klepac et al., 2012) concluiu que
todos os programas de treinamento em TCC daqui para frente
deveriam dar mais ênfase ao treinamento em filosofia da ciência,
a fim de aumentar a progressividade e a coerência de programas
de pesquisa.
Finalmente, tem havido uma notável re-ênfase na centralidade
da questão do processo de mudança e da moderação e mediação,
em particular para as terapias comportamentais e cognitivas.
Baron e Kenny (1986) definiram um mediador como “o mecanismo
generativo através do qual a variável independente focal é capaz
de influenciar a variável dependente de interesse” (p. 1173).
Em contraste, um moderador é uma “variável que afeta a direção
e/ou força da relação entre uma variável independente ou
preditora e uma variável dependente ou critério” (Baron & Kenny,
1986, p. 1174). Desde este artigo seminal, foram fornecidas uma
série de revisões e esclarecimentos para o teste de moderação
e mediação (e mediação moderada) (Hayes & Preacher, 2014;
Holmbeck, 1997; Judd & Kenny, 1981; Kraemer, Wilson, Fairburn,
& Agras, 2002; MacKinnon, Lockwood, Hoffman, West, & Sheets,
2002). A maioria dos analistas hoje concordaria que um mediador
estatisticamente significativo não é sinônimo de um mecanismo
generativo porque sempre podem existir terceiras variáveis (por
exemplo, Tryon, 2018), e um relato detalhado, pragmaticamente
útil e teoricamente consistente de como uma intervenção se
traduz em eventos que levam ao resultado ainda são necessários
(Kazdin, 2007). Em vez disso, reconhece-se que a identificação
de mediadores e moderadores é o primeiro passo na produção
de uma explicação adequada das relações entre todas as
variáveis que podem estar envolvidas nos processos de mudança,
incluindo factores clínicos, factores do cliente e mecanismos reais
de mudança. mudança (Nock, 2007). Por outras palavras, o
conhecimento sobre moderadores e mediadores fornece provas
a partir das quais podem começar a emergir explicações causais
e funcionais (Kazdin, 2007; Kazdin & Nock, 2003).
A combinação de novas ideias, o exame de pressupostos e
uma ênfase renovada na centralidade dos processos de mudança
começaram a mudar a nossa visão sobre o que a TCC abrange
e como funciona. Sabemos agora que os métodos tradicionais de
TCC às vezes funcionam, em parte, alterando processos que
foram elucidados durante a chegada dos métodos da terceira
onda – por exemplo, a exposição baseada em TCC para
transtornos de ansiedade funciona, em parte, através da desfusão
cognitiva (Arch, Wolitzky-Taylor, Eifert, & Craske, 2012). As
evidências baseadas em processos expandiram notavelmente a
gama de métodos que precisavam ser considerados como opções
de tratamento. Tomemos, por exemplo, os dados sobre a
centralidade dos pensamentos catastróficos no pânico.
Machine Translated by Google
42
À primeira vista, uma implicação lógica desta descoberta é que a
mudança de pensamentos catastróficos deve ser o foco do
tratamento, mas à medida que o foco da investigação em TCC se
ampliou, acabou por não ser tão direto. Por exemplo, pacientes com
alto índice de erros de avaliação catastróficos, na verdade, tiveram
melhor desempenho com o treinamento respiratório assistido por do processo.
capnometria do que com a TCC (Meuret, Hofmann, & Rosenfield, 2010).
A investigação começou a identificar moderadores que indicam
quando métodos específicos, antigos e novos, funcionam melhor
para diferentes populações. Por exemplo, parece que pacientes
apenas com transtorno de ansiedade podem se sair melhor com a
TCC tradicional do que com a ACT, enquanto aqueles que também
apresentam comorbidades com transtornos de humor podem se sair
melhor com a ACT do que com a TCC tradicional (Wolitzky-Taylor,
Arch, Rosenfield, & Craske, 2012). Dados deste tipo sugerem que os
profissionais baseados em evidências podem ajudar melhor os seus
pacientes utilizando estratégias de todas as gerações da TCC,
ligadas a evidências de moderação e mediação.
Até certo ponto, a nova ênfase no foco no processo na TCC
reflete muitas das mesmas pressões que levaram o NIMH a se
concentrar na estrutura RDoC em vez do DSM como um caminho a
seguir (Insel et al., 2010).
Ainda não se sabe se a RDoC terá sucesso, mas não há dúvida de
que também levou a ciência da intervenção numa direção baseada
em processos (Klepac et al., 2012).
Isto sugere que o campo está agora a desenvolver uma maior
sofisticação sobre o que é necessário para criar progresso numa era
pós-DSM. Quando a teoria e os processos de mudança forem
colocados em primeiro plano, será necessária formação em filosofia
da ciência, estratégia científica, ética e na vasta gama de domínios
dos quais podem surgir princípios. Além disso, deverá ser dada
maior ênfase à ligação dos procedimentos aos princípios e à
adaptação dos procedimentos às necessidades específicas de um
caso específico, de uma forma ética e sensível às provas. Tal
avaliação de pressupostos leva naturalmente a questões sobre
teorias, modelos e processos.
Um movimento em direção ao PBT
Nosso argumento é que a TCC baseada em processos (PB-TCC)
está rapidamente se tornando o núcleo vital da própria TCC. A TCC
moderna coloca muito menos foco em protocolos para síndromes e
mais foco em processos baseados em evidências vinculados a
procedimentos baseados em evidências (Hayes & Hofmann, 2018;
Klepac et al., 2012). A TCC contém processos básicos do cliente e
procedimentos de tratamento que são comuns a muitas abordagens
específicas. Os exemplos incluem gerenciamento de contingências,
controle de estímulos, modelagem, autogerenciamento, redução ou
gerenciamento de excitação, flexibilidade de atenção, enfrentamento
e regulação emocional, resolução de problemas, estratégias de
exposição, ativação comportamental, habilidades interpessoais,
flexibilidade cognitiva e reavaliação, modificação ou abordando
crenças centrais, desfusão/distanciamento,
Hofmann, Hayes
aceitação psicológica, valores, atenção plena, estratégias
motivacionais e gestão de crises, entre outros (Hayes & Hofmann,
2018; cf. Klepac et al., 2012). Cada uma dessas competências
concentra-se em mediadores e moderadores teoricamente derivados
e testáveis que vinculam esses métodos aos domínios e princípios
Algumas, mas não todas, dessas competências da TCC visam
processos terapêuticos específicos (por exemplo, flexibilidade
cognitiva e desfusão/distanciamento), enquanto outras competências
representam estratégias de tratamento específicas (por exemplo, exposição).
As estratégias de tratamento geralmente visam uma série de
processos diferentes, e qualquer processo específico provavelmente
será alterado através de uma série de estratégias possíveis (por
exemplo, a flexibilidade psicológica pode ser alterada através da
exposição e de práticas de atenção plena). Vários processos
provavelmente poderiam ser organizados em uma hierarquia de
especificidade na qual alguns processos podem ser subsumidos a
outros. Por exemplo, pode ser que colher elogios/modificar crenças
centrais possa ser incluído numa categoria mais ampla de flexibilidade
cognitiva. Especulações como estas aguardam o tipo de apoio
empírico que exige que a investigação avance numa direcção
baseada em processos.
À medida que estes dados se acumulam, modelos de tratamento
novos e mais avançados poderão então apontar para novas ligações
e novos processos.
Esses processos baseados na TCC podem ser ampliados por
processos estudados em tradições fora da TCC, como apego,
autonomia ou mentalização. Esta expansão da visão e da participação
parece pressagiar uma transição ainda mais profunda. A maior
ênfase nos processos de mudança e na sua influência
biocomportamental está a ser aumentada pelas mudanças no
financiamento da investigação (Insel et al., 2010), o que, por sua vez,
está a ter impacto nos cuidados baseados em evidências em todos
os níveis, e não apenas na TCC. A ascendência de modelos
transdiagnósticos e unificados (Barlow, Allen, & Choate, 2004) e um
maior foco em moderadores e mediadores de mudança aplicam-se
a todos os métodos de intervenção.
A própria TCC está se tornando um veículo para essas mudanças,
uma vez que está agora mais aberta aos estudos de uma gama mais
ampla de abordagens das tradições existenciais, analíticas,
humanísticas, sistêmicas e espirituais. Um foco no processo promete
a eliminação gradual de escolas de pensamento isoladas e de
protocolos de intervenção de marca registrada dentro da ciência da
intervenção, em favor de uma abordagem muito mais católica que
possa reunir diferentes tradições em uma busca baseada em
evidências por processos de mudança coerentes e poderosos. . O
termo TCC pode chegar a um ponto de ruptura à medida que os
cuidados baseados em evidências avançam em direção a um campo
baseado em processos que procura integrar toda a gama de
processos biológicos psicossociais e contextuais na mudança de
comportamento. Não ficaríamos surpresos se o termo TCC perdesse
a sua importância à medida que a PBT é adotada em todas as
tradições.
Machine Translated by Google
Terapia Baseada em Processos
O impacto do redirecionamento da atenção para processos de mudança
não se limita aos métodos terapêuticos centrados na psicopatologia. À medida
que o foco sindrómico enfraquece enquanto o foco no processo se fortalece, a
prosperidade de pessoas inteiras e a prosperidade psicológica humana
também se tornam naturalmente mais centrais. Em última análise, a saúde
mental tem a ver com saúde e não apenas com a ausência de distúrbios. Muitos
dos processos de mudança que são agora centrais nos métodos baseados em
evidências baseiam-se numa psicologia do normal, e não há razão para não
explorar a sua relevância para preocupações humanas mais amplas, para além
da psicopatologia.
Tanto os investigadores como os profissionais parecem prontos para um
novo dia de cuidados baseados em evidências que abordem as necessidades
e os pontos fortes dos indivíduos. Consistente com a tendência geral em direção
à medicina personalizada e de precisão, o foco nos processos de mudança
proporciona uma maneira de os métodos baseados em evidências serem
centrados na pessoa. Reorientar o campo na direção do cuidado baseado em
processos pode, em última análise, ser a “mudança de margem” mais importante
deixada para trás pela última onda de TCC.
Examinar intervenções baseadas em evidências à luz das ideias delineadas
nos novos padrões de formação permite que o campo redefina a própria EBT
para significar o direcionamento de processos baseados em evidências com
procedimentos baseados em evidências que resolvam os problemas e
promovam a prosperidade dos indivíduos. Em outras palavras, caminhamos
para um dia em que EBT é PBT e PBT é EBT. Se essa for a direção, o que vem
pela frente?
Implicações do PBT para o futuro da
ciência da intervenção
O declínio das terapias nomeadas
Acreditamos que terapias nomeadas definidas por conjuntos de técnicas se
tornarão muito menos dominantes à medida que pacotes e protocolos forem
divididos em procedimentos ligados a processos. Na verdade, o termo terapia
cognitivo-comportamental já está a tornar-se demasiado restrito porque a
mudança terapêutica que ocorre não está de forma alguma restrita aos
processos cognitivos e comportamentais.
Outros processos que se tornaram proeminentes incluem fatores sociais,
motivacionais, emocionais, epigenéticos, neurobiológicos e evolutivos.
Pode-se argumentar que a TCC não é um termo singular, mas que existem
muitas TCC, algumas mais baseadas em evidências, fundamentadas na teoria
e orientadas para o processo do que outras.
No entanto, permitir que o tratamento baseado em evidências continue a se
desenvolver sob uma montanha de tratamentos especificamente nomeados e
tecnologicamente definidos manterá o campo preso em uma era de pacotes e
protocolos que incentiva uma indústria caseira de programas de treinamento e
especializações proprietários (ver também Rosen & Davison). , 2003). Numa
era baseada em processos, simplesmente não há necessidade de
43
nomear cada combinação e sequência tecnológica, assim como não há
necessidade de nomear cada projeto arquitetônico ou traçado de estradas
urbanas. Os protocolos tecnológicos designados continuarão a ter uma função
durante algum tempo, mas à medida que os procedimentos e processos
assumem o centro das atenções, a maioria deles começará a ser deixada de
lado.
Nomes que estão ligados a modelos teóricos específicos e bem
desenvolvidos sobre como adotar uma abordagem baseada em processos
podem ser acomodados como termos para estratégias clínicas para implementar
uma abordagem baseada em processos.
É possível que a ACT seja um exemplo - mas se assim for, apenas devido à
sua estreita ligação com a flexibilidade psicológica como um conjunto de
processos de mudança empírica e clinicamente útil, baseado em princípios
comportamentais e evolutivos e na Teoria do Quadro Relacional como um
modelo de cognição (ver Zettle , Hayes, Barnes-Holmes e Biglan, 2016).
Esta transição para um modelo de PBT (que já está em curso há algum tempo)
não será isenta de desafios para a ACT. Tal como acontece com qualquer
modelo PBT proposto, deve mostrar que (a) pode acomodar perfeitamente toda
a gama de processos e procedimentos chave empiricamente estabelecidos e
(b) pode competir com modelos alternativos de implementação de cuidados
baseados em processos em termos de eficiência, eficácia, treinamento, custo,
implementação e critérios semelhantes.
Maior escalabilidade
A abordagem contemporânea de desenvolvimento e implementação de
tratamento resultou em uma lista incompreensível de protocolos de tratamento
altamente especializados para um número cada vez maior de transtornos
definidos pelo DSM. Isto prejudicou a escalabilidade e a acessibilidade a
cuidados adequados, como é evidente nos esforços recentes para melhorar a
divulgação e implementação pelo NIMH. A PBT pode facilitar a formação e a
disseminação de cuidados de saúde mental baseados em evidências, treinando
os médicos em estratégias que visam um conjunto de processos terapêuticos
essenciais. No futuro, poderá ainda ser possível treinar paraprofissionais em
procedimentos terapêuticos específicos para atingir os processos terapêuticos
que profissionais mais altamente treinados identificam como os alvos de
tratamento mais promissores. Isto não só melhoraria o acesso aos cuidados e
a eficácia do tratamento, mas também reduziria os custos dos cuidados de
saúde mental.
O declínio das escolas gerais e a
ascensão de modelos testáveis
Prevemos que sistemas amorfos, escolas de pensamento e afirmações teóricas
vagas se transformarão em modelos e teorias mais específicos e testáveis ou
serão reconhecidos como abordagens filosóficas amplas. Conjuntos distintos
de suposições filosóficas provavelmente permanecerão distintos, precisamente
porque as suposições estabelecem as bases
Machine Translated by Google
44
para testes empíricos e, portanto, não estão totalmente sujeitos a
testes empíricos. Contudo, esta realidade não significa que
abordagens filosoficamente distintas não possam coexistir e mesmo
cooperar, especialmente no nosso campo, uma vez que os
propósitos sociais pragmáticos que são inerentes à aplicação
proporcionam um resultado final convincente e partilhado.
Na verdade, a cooperação na promoção deste resultado final é mais
provável se as diferenças nos pressupostos forem apreciadas,
mesmo quando provêm de diferentes alas e tradições da TCC.
Modelos testáveis e teorias de alta precisão/alto escopo são
altamente úteis na ciência aplicada, especialmente se for dada mais
atenção à sua utilidade. Na era dos protocolos sindrômicos, a teoria
muitas vezes recebia pouca atenção, pois se referia à intervenção.
Isso parece certo mudar daqui para frente. Modelos e teorias
pragmaticamente úteis serão submetidos a um grande escrutínio
em diversas dimensões-chave, incluindo as próximas quatro que
iremos mencionar em breve.
A ascensão dos estudos de
mediação e moderação
Mesmo agora, com a escrita na parede, as agências e associações
que certificam métodos de intervenção baseados em evidências,
como a Divisão 12 (psicologia clínica) da Associação Americana de
Psicologia, não conseguiram exigir evidências de processos de
mudança ligados aos princípios teóricos subjacentes. modelo e
procedimentos implantados (Tolin, McKay, Forman, Klonsky, &
Thombs, 2015). Isso não pode continuar numa era baseada em
processos.
Os modelos teóricos que fundamentam a intervenção precisam
especificar os processos de mudança ligados a essa intervenção
para um problema, pessoa e contexto específicos. Mesmo que a
intervenção funcione bem, se não for possível demonstrar que o
processo de mudança especificado é consistentemente aplicável,
o modelo subjacente está incorreto e precisa de ser posto de lado.
O campo pode tolerar pequenos atrasos enquanto as questões de
medição são resolvidas, mas a tarefa de desenvolver uma avaliação
adequada recai sobre aqueles que propõem modelos e teorias, e
não sobre aqueles que exigem adequadamente evidências para
processos de mudança.
A distinção entre uma falha de modelo e uma falha de
procedimento também é importante na outra direção. Por exemplo,
se um procedimento não consegue alterar processos de mudança
supostamente críticos que podem ter sido demonstrados como
importantes em outros estudos (por exemplo, em estudos
longitudinais de psicopatologia do desenvolvimento), então o modelo
permanece não testado mesmo que o procedimento falhe. Neste
caso, o campo pode tolerar pequenos atrasos enquanto os detalhes
processuais são elaborados para produzir um melhor impacto nos
processos de mudança em áreas específicas, mas mais uma vez
cabe aos proponentes de modelos mostrar que eles conduzem de
forma fiável a procedimentos de mudança bem sucedidos.
Hofmann, Hayes
O ponto mais importante é que uma intervenção deve ser
considerada baseada em evidências apenas quando a ciência apoia
a utilidade dessa intervenção e dos seus procedimentos componentes
e a ligação funcional ao seu modelo subjacente. Se um procedimento
produz ganhos de forma confiável e manipula um processo que
medeia esses ganhos, então ele está pronto para ser admitido no
arsenal do PBT. Se um modelo especifica intervenções que integram
de forma coerente e bem-sucedida coleções de tais processos e
procedimentos, então esse modelo e a abordagem de intervenção
a que ele conduz são igualmente baseados em evidências.
Aguardamos ansiosamente o dia em que as meta-análises da
mediação processual serão tão comuns e importantes quanto as
meta-análises do impacto processual.
Mesmo assim, há mais a fazer em termos práticos.
Se a moderação não for especificada, ainda precisa ser investigada
vigorosamente porque a história dos métodos baseados em
evidências mostra que poucos processos são sempre positivos,
independentemente do contexto (por exemplo, Brockman, Ciarrochi,
Parker, & Kashdan, 2017). Assim, num campo maduro e orientado
para o processo, a evidência de mediadores e moderadores
teoricamente coerentes será tão importante como a evidência de
benefícios processuais.
Explorar plenamente uma agenda PBT exigirá uma reavaliação
do próprio significado de termos como moderação
e mediação. Por exemplo, a moderação é normalmente limitada
apenas às características iniciais, mas as decisões clínicas muitas
vezes precisam estar vinculadas a reavaliações da situação do
cliente – na verdade, confundindo a distinção entre as características
iniciais e a reavaliação contínua. Da mesma forma, a mediação é
frequentemente restrita a processos de mudança que antecedem
mudanças significativas nos resultados do cliente, mas este corte
grosseiro ofusca a necessidade conceptual e empírica de modelar
a inter-relação sistemática entre processos de mudança e resultados.
Novas formas de diagnóstico
e análise funcional
À medida que as abordagens PBT evoluem, os processos centrais
utilizados em novas formas de análise funcional e em aplicações
baseadas em pessoas tornar-se-ão mais centrais. A ascensão de
modelos estatísticos que podem aprofundar as curvas de crescimento
individuais e as redes cognitivas e comportamentais pessoais
mantém a esperança de um ressurgimento do indivíduo em
abordagens baseadas em evidências. Por exemplo, a abordagem
de rede complexa pode oferecer uma alternativa analítica ao modelo
de doença latente. Esta abordagem sustenta que os problemas
psicológicos não são expressões de entidades patológicas
subjacentes, mas antes elementos inter-relacionados de uma rede
complexa. Esta abordagem, que é uma extensão da análise
funcional, fornece não apenas uma estrutura para a psicopatologia,
mas também pode ser usada
Machine Translated by Google
Terapia Baseada em Processos
para prever mudança terapêutica, recaída e recuperação em algum
momento (Hofmann, Curtiss, & McNally, 2016).
Precisamos de uma abordagem para direccionar intervenções
que não seja tanto transdiagnóstica (um termo com os pés colocados
desconfortavelmente numa divisão que parece provável que se
alargue), mas que seja uma abordagem alternativa ao próprio
diagnóstico. Para que o PBT prospere, são necessárias alternativas
bem desenvolvidas ao DSM que possam orientar a pesquisa e a prática.
À medida que o foco no processo se estabelece, os modelos de
mediação moderada podem começar a fornecer as bases empíricas
e teóricas para uma nosologia diagnóstica nova e mais útil. Os
problemas, características e objetivos dos clientes podem ser
examinados como possíveis moderadores (cf. Nock, 2007). Se duas
áreas problemáticas diferentes mostram os mesmos processos de
mudança para os mesmos procedimentos, funcionalmente há
pouca razão para distinguir estas áreas problemáticas. À medida
que surgem modelos teóricos sobre a razão pela qual padrões
específicos de mediação moderada são observados, uma
abordagem mais clinicamente útil à categorização pode resultar
daquilo que Kazdin (2007) denominou mecanismos de mudança.
Em nossa opinião, o grau de tratamento e a utilidade conceitual dos
modelos de mediação e moderação baseados em processos
fornecem uma espécie de medida operacional do grau em que
relatos causais mais adequados da psicopatologia e sua melhoria
estão emergindo de uma abordagem baseada em processos
(cf. .Kazdin, 2007).
Das abordagens nomotéticas às
idiográficas
A nosologia psiquiátrica contemporânea, que vê os problemas
psiquiátricos como expressões de entidades latentes de doenças,
impõe um sistema nomotético ao sofrimento humano.
Consistente com esta abordagem, no protocolo para a TCC da era
da síndrome, o Protocolo X foi desenvolvido para tratar a Doença
Psiquiátrica X, enquanto o Protocolo Y da TCC foi desenvolvido
para tratar a Doença Y, ignorando praticamente quaisquer diferenças
entre os indivíduos.
Contudo, para responder à nova questão fundamental do PBT,
uma abordagem nomotética puramente de cima para baixo nunca
será suficiente. Esta questão requer uma abordagem idiográfica de
baixo para cima, a fim de compreender por que razão, num caso
particular, um problema psicológico é mantido e como o processo
de mudança pode ser iniciado. Os princípios nomotéticos são
fundamentais, mas a sua base e a sua aplicação necessitam de
incluir a análise intensa do indivíduo. Muitas vezes, a investigação
qualitativa informará estes desenvolvimentos. Os psicólogos já estão
bem equipados com muitas das ferramentas metodológicas para
lidar com essas questões, desde projetos experimentais de caso
único (Hayes, Barlow, & Nelson-Gray, 1999) até avaliações
ecológicas momentâneas, e o uso dessas ferramentas metodológicas
provavelmente aumentará, especialmente à medida que
45
estão ligados a métodos estatísticos modernos, como observamos
na tendência imediatamente anterior. Por exemplo, esperamos que
surjam novas formas de avaliação centradas em processos de
mudança que sejam imediatos e possam ser repetidos (por exemplo,
análises automatizadas de transcrições, biomedidas de baixo custo
ligadas a aplicações para smartphones).
Os processos precisam especificar
elementos modificáveis
As necessidades práticas dos profissionais apresentam ao campo
uma agenda analítica natural. Esta é uma das razões pelas quais
diferentes filosofias da ciência podem coexistir mais facilmente na
TCC do que em muitas outras áreas da ciência: os contextualistas
podem ver os resultados pragmáticos como critérios de verdade em
si mesmos, enquanto os realistas elementares podem vê-los como
a consequência natural do conhecimento ontológico. , mas ambos
podem concordar sobre a importância prática dos resultados para
o trabalho de intervenção (Biglan & Hayes, 2016). Uma implicação
é que os processos que são claramente modificáveis e as teorias e
modelos que especificam elementos contextuais que podem ser
usados para modificar processos de mudança são inerentemente
favorecidos numa abordagem PBT à terapia empírica. Cognições,
emoções e comportamento manifesto são variáveis dependentes
da ciência da intervenção. A consciência desse simples fato contribui
para o próximo recurso principal.
A importância do contexto
Se uma variável dependente vai mudar na psicologia, em última
análise, isso precisa ser feito mudando a história ou as circunstâncias
situacionais. Dito de outra forma, o contexto precisa mudar. É
exatamente isso que uma técnica terapêutica faz. Os cientistas
intervencionistas são muito melhores na medição das respostas
emocionais, cognitivas ou comportamentais das pessoas do que
na medição do contexto histórico, social e situacional. Embora
compreensível, este último necessita de atenção continuada numa
abordagem baseada em processos. Este truísmo sobre a medição
sugere que as teorias e os modelos que especificam a relação
entre os processos de mudança e os métodos de manipulação
desses processos devem ser favorecidos em relação às teorias e
modelos que omitem este passo fundamental. Identificar esta relação
é um critério exigente que poucos modelos e teorias atuais
satisfazem. É mais fácil desenvolver modelos de mudança que não
estejam especificamente ligados a componentes de intervenção,
mas a utilidade terapêutica dos nossos modelos exige este passo
importante (Hayes, Nelson, & Jarrett, 1987).
Até certo ponto, o PBT pode resolver este problema
empiricamente: tentativa e erro podem determinar quais componentes
movem quais processos de mudança. No longo prazo, porém,
precisamos saber por que certos métodos se movem
Machine Translated by Google
46
certos processos, e não apenas o que eles fazem. As teorias que
explicam a ligação entre processos baseados em evidências e
procedimentos e componentes baseados em evidências tornar-se-ão
assim mais importantes à medida que uma abordagem empírica
baseada em processos amadurece.
Análises de componentes e o
ressurgimento de estudos laboratoriais
As considerações que abordamos explicam parcialmente por que
estudos de componentes cuidadosamente elaborados ressurgiram
na TCC. É possível detalhar de maneira muito refinada questões
específicas baseadas em processos com populações clínicas no
laboratório, mas é muito mais difícil fazê-lo em ensaios randomizados
controlados de pacotes e protocolos (por exemplo, Campbell-Sills,
Barlow , Brown e Hofmann, 2006). Não é aconselhável permitir que
os pacotes existam por muitos anos antes de serem desmantelados,
mas em uma era mais baseada em processos, os desenvolvedores
de tratamentos podem construir informações sobre os processos dos
componentes de baixo para cima, permitindo até mesmo uma meta-
análise de dezenas de estudos de componentes para informar o
trabalho clínico (ver Levin, Hildebrandt, Lillis, & Hayes, 2012, por
exemplo).
Novas abordagens para treinamento
Uma abordagem PBT exige que os profissionais sejam capazes de
detectar mudanças em processos-chave, de direcionar a intervenção
para eles e de se ajustarem continuamente às indicações de
progresso específicas de cada pessoa. Isto exigirá formas mais
flexíveis de formação clínica, menos centradas em sequências
lineares de tecnologia e mais centradas na leitura e resposta a
indicações empiricamente comprovadas de progresso no
estabelecimento de processos saudáveis de mudança. Por exemplo,
os profissionais podem ser treinados para pontuar com precisão as
fitas ou transcrições dos clientes, estabelecendo sua capacidade de
reconhecer os principais processos de mudança em andamento,
mesmo durante a sessão.
Integração da ciência comportamental
e psicológica com outras ciências da vida
A ciência comportamental e psicológica não vive e não pode viver
em um mundo próprio: o comportamento faz parte das ciências da
vida em geral. O enorme aumento da atenção às neurociências na
ciência de intervenção moderna reflecte este zeitgeist mais holístico
e biologicamente amigável – na era moderna, queremos saber como
os eventos psicológicos nos mudam como organismos e vice-versa.
Há outros sapatos ainda por cair, no entanto, que fazem parte deste
mesmo zeitgeist. Sabemos agora, por
Hofmann, Hayes
por exemplo, que os processos epigenéticos impactam a organização
do cérebro (Mitchell, Jiang, Peter, Goosens, & Akbarian, 2013), mas
eles próprios são afetados por experiências que são protetoras nas
áreas de saúde mental (por exemplo, Dusek et al., 2008). ;Uddin &
Sipahi, 2013).
O interesse pela biologia não precisa de conduzir a um
reducionismo eliminatório, o que significa que os processos
psicológicos já não são necessários porque os processos biológicos
são responsáveis por todas as observações (Sarkar, 1992).
A história e o contexto são tão importantes para um biólogo
evolucionista quanto para um psicoterapeuta, e é perfeitamente
possível vincular métodos modernos de intervenção psicológica a
questões contemporâneas da ciência da evolução (Hayes & Sanford,
2015; Wilson & Hayes, 2018). Cada nível de análise tem o seu
próprio lugar num tecido unificado da ciência. Na era moderna,
contudo, é provável que os cientistas de intervenção sejam cada vez
mais chamados a receber uma formação ampla nas ciências da vida
e a ter conhecimento sobre a evolução das mesmas.
Novas formas de prestação de cuidados
Como mostra a evolução do papel da prática, o mundo das aplicações,
dos websites, da telemedicina e da intervenção por telefone está
sobre nós. Durante décadas, os formadores de psicoterapia
preocuparam-se com o facto de nunca haver psicoterapeutas
suficientes para todos, dada a enorme necessidade humana de
cuidados psicológicos. Essa sensação de necessidade avassaladora
só aumenta quando pensamos nas necessidades globais de saúde
mental ou quando percebemos que os métodos terapêuticos são
relevantes para problemas sociais (por exemplo, preconceito) ou
para a prosperidade humana (por exemplo, psicologia positiva e
qualidade de vida).
Felizmente, não há razão para pensar que a psicoterapia se
limita a uma intervenção individual de 50 minutos. Os seres humanos
podem mudar porque leem um livro (Jeffcoat & Hayes, 2012), usam
um aplicativo em seu smartphone (Bricker et al., 2014) ou recebem
uma breve ligação de acompanhamento de uma enfermeira (Hawkes
et al., 2013). ).
Uma abordagem baseada em processos é capaz de abranger estes
métodos devido às estratégias de investigação relativamente
controladas que podem documentar mudanças no processo à medida
que estes métodos são utilizados e devido às possibilidades
ramificadas, interactivas e dinâmicas que muitas formas de
intervenção tecnológica permitem.
Uma ciência da relação terapêutica
A relação terapêutica e outros processos centrais comuns requerem
uma análise. Não basta saber que as características da terapia geral
predizem os resultados; processos centrais comuns precisam ser
manipulados e demonstrados experimentalmente que são
importantes. Os métodos de intervenção baseados em evidências
estão tendo impacto sobre
Machine Translated by Google
Terapia Baseada em Processos
nossa compreensão da própria relação terapêutica (Hofmann &
Barlow, 2014). Por exemplo, foi demonstrado empiricamente que a
flexibilidade psicológica pode explicar o impacto do ACT, mas
também pode ajudar a explicar o impacto da aliança terapêutica (por
exemplo, Gifford et al., 2011). Assim, à medida que processos de
mudança entram na PBT a partir de tradições fora da TCC, podemos
esperar uma interação dinâmica na pesquisa que está sendo feita,
que levará a novos conhecimentos.
O papel da cultura
Apenas alguns países no planeta podem pagar o tipo de infra-
estrutura de subvenções que financia estudos de resultados grandes
e bem controlados. A maioria está no Ocidente e a maioria é
predominantemente branca. Mas, ao mesmo tempo, o mundo está
a despertar para enormes necessidades de saúde globais, que
incluem necessidades de saúde mental e comportamental em todo
o mundo.
É importante examinar se os processos de mudança na EBT
estão ligados à cultura – no geral, a resposta até agora parece ser
tranquilizadora (por exemplo, Monestès et al., 2016). O PBT mantém
a esperança de poder obter informações adicionais da comunidade
mundial, ao mesmo tempo que pode também adaptar-se melhor a
essas necessidades. Por exemplo, se um processo medeia um
resultado e é culturalmente válido, a criatividade clínica pode ser
posta em prática para descobrir a melhor forma de mover esse
processo em procedimentos culturalmente sólidos e contextualmente
apropriados que sejam ajustados para atender a necessidades
específicas.
Derrubando as Paredes Entre
Tradições, escolas e ondas
Gostaríamos de concluir este artigo com uma nota pessoal que
parece relevante e, acreditamos, esperançosa quanto ao impacto
do PBT. Embora ambos tenhamos atuado como presidentes da
Associação de Terapias Comportamentais e Cognitivas (ABCT),
nossas formações filosóficas são bem diferentes. Ambos somos
considerados figuras proeminentes nas comunidades que
representam dois campos aparentemente opostos na TCC
contemporânea: a ACT/TCC de nova geração e a TCC beckiana/
mais tradicional, respectivamente. Após um início tempestuoso com
incontáveis debates acalorados por escrito (por exemplo, Hofmann
& Asmundson, 2008) e durante painéis de discussão (muitas vezes
lembrando a versão acadêmica de lutas de boxe ou eventos de luta
livre), nos tornamos amigos íntimos e colaboradores.
O que nos uniu cientificamente foram duas coisas: uma apreciação
das nossas diferenças filosóficas e o nosso reconhecimento
partilhado de que os processos de mudança que se aplicam a
pessoas específicas precisam de ter prioridade empírica e não
escolas amplas ou abordagens gerais. À medida que esse foco
fundamental se consolidou, descobrimos que
47
É extremamente fácil repensar a TCC como uma forma de PBT,
apesar das nossas diferenças. Concluímos recentemente um livro
sobre OP-TCC (Hayes & Hofmann, 2018) que começa a reorganizar
as intervenções da TCC em torno de processos de mudança
conhecidos. Nosso recente volume editado (Hayes & Hofmann,
2018) descreve uma série de novos métodos de diagnóstico que
vinculam esses processos a componentes de intervenção baseados
em evidências. Descobrimos que um foco no processo transformou
argumentos difíceis (por exemplo, entre as “ondas” da TCC) em
questões empíricas administráveis, exploradas no contexto de
diferenças filosóficas reconhecidas.
Impulsionados por essa experiência, vemos a possibilidade da
PBT fazer avançar a ciência e a prática da intervenção clínica
através de uma gama ainda mais ampla de tradições. Em nossa
opinião, a questão fundamental da PBT (“Quais processos
biopsicossociais centrais devem ser direcionados a este cliente,
dado esse objetivo nesta situação, e como eles podem ser alterados
de maneira mais eficiente e eficaz?”) aplica-se independentemente
da escola de pensamento ou da abordagem terapêutica. .
Se estivermos certos nesta afirmação, a sua própria amplitude
parece susceptível de mudar o nosso campo. Ironicamente, com o
tempo, uma abordagem baseada em processos parece suscetível
de encurtar a vida da TCC como uma abordagem claramente distinta
em comparação com a EBT em geral. Isso não ocorrerá porque
será demonstrado que todos os métodos baseados em evidências
emergem da TCC. Em vez disso, à medida que a TCC se reorienta
para questões que anteriormente eram o foco apenas de outras
tradições terapêuticas, haverá cada vez menos razões para distinguir
a TCC do trabalho analítico, existencial, humanístico ou sistémico.
Não estamos (ainda) pedindo o fim do uso do termo terapia cognitivo-
comportamental. Contudo, podemos ver um dia em que o termo
acrescentará pouco à nossa descrição do campo atual.
Não temos certeza se todas essas tendências se desenvolverão
nem se ocorrerão em breve. No entanto, muitas das mudanças
mencionadas neste artigo já estão em curso, pelo que não há dúvida
de que o mundo da intervenção psicológica está a mudar. A questão
é se escolheremos aproveitar este momento e entrar em campo na
direção do PBT. É nosso argumento que devemos fazê-lo. Uma
abordagem mais focada no processo ajudará os estudantes de hoje
a ultrapassar os limites do consenso de amanhã. O objetivo é o
progresso. As pessoas estão necessitadas e buscando respostas
em nossa área. Cabe a nós prover para eles.
A era dos protocolos para síndromes acabou, e o colapso dessa
visão anterior dá à TCC e à EBT, de forma mais geral, uma
oportunidade de reconsiderar o seu futuro a partir do zero. A agenda
sugerida pelo PBT é positiva, possível e progressista. Esperamos
que este artigo ofereça não apenas um instantâneo de onde estamos
hoje, mas também ilumine um lugar poderoso e útil para onde
podemos ir.
Machine Translated by Google
48
Editor de ação
Scott O. Lilienfeld atuou como editor de ação deste artigo.
Contribuições do autor
SG Hofmann e SC Hayes redigiram conjuntamente o manuscrito e
ambos os autores forneceram revisões críticas. Ambos os autores
aprovaram a versão final do manuscrito para submissão.
ID ORCIDA
Stefan G. Hofmann https://orcid.org/0000-0002-3548-9681
Declaração de interesses conflitantes
SG Hofmann recebe remuneração por seu trabalho como consultor da
Palo Alto Health Sciences e por seu trabalho como especialista no
assunto da John Wiley & Sons, Inc. de diversas editoras. SC
Hayes declarou não ter conflitos de interesse com relação à autoria ou à
publicação deste artigo.
Financiamento
SG Hofmann recebe apoio financeiro da Fundação Alexander von
Humboldt (como parte do Prêmio Humboldt), Institutos Nacionais de
Saúde (NIH)/Centro Nacional de Saúde Complementar e Integrativa
(NCCIH) Grant R01-AT007257, NIH/NIMH Grants R01- MH099021 e
U01-MH108168, e a Iniciativa Científica do Século 21 da Fundação
James S. McDonnell para Compreender a Cognição Humana – Iniciativa
Especial.
Referências
Associação Psiquiátrica Americana. (2013). Manual diagnóstico e
estatístico de transtornos mentais (5ª ed.). Washington, DC: Autor.
Arch, JJ, Eifert, GH, Davies, C., Vilardaga, JCP, Rose, RD, & Craske,
MG (2012). Ensaio clínico randomizado de terapia cognitivo-
comportamental (TCC) versus terapia de aceitação e compromisso
(ACT) para transtornos de ansiedade mistos. Jornal de Consultoria
e Psicologia Clínica, 80, 750–765. doi:10.1037/a0028310
Arch, JJ, Wolitzky-Taylor, KB, Eifert, GH e Craske, MG
(2012). Mediação de tratamento longitudinal da terapia cognitivo-
comportamental tradicional e terapia de aceitação e compromisso
para transtornos de ansiedade. Pesquisa e Terapia Comportamental,
50, 469–478. doi:10.1016/j.brat.2012.04.007
A-Tjak, JG, Davis, ML, Morina, N., Powers, MB, Smits, JA e Emmelkamp,
PM (2015). Uma meta-análise da eficácia da terapia de aceitação e
compromisso para problemas de saúde física e mental clinicamente
relevantes. Psicoterapia e Psicossomática, 84, 30–36.
doi:10.1159/000365764
Barlow, DH, Allen, LB e Choate, ML (2004). Rumo a um tratamento
unificado para distúrbios emocionais. Terapia Comportamental, 35,
205–230. doi:10.1016/S0005-7894(04)80036-4
Barão, RM e Kenny, DA (1986). A distinção variável entre moderador e
mídia na pesquisa em psicologia social: considerações conceituais,
estratégicas e estatísticas.
Hofmann, Hayes
Jornal de Personalidade e Psicologia Social, 51, 1173–
1182.doi :10.1037/0022-3514.51.6.1173
Biglan, A. e Hayes, SC (2016). Contextualismo funcional e ciência
comportamental contextual. Em RD Zettle, SC
Hayes, T. Biglan e D. Barnes-Holmes (Eds.), O manual Wiley de
ciência comportamental contextual (pp. 37–61).
Chichester, Reino Unido: Wiley/Blackwell.
Bricker, JB, Mull, KE, Kientz, JA, Vilardaga, R., Mercer, LD, Akiokaa, KJ,
& Heffner, JL (2014). Ensaio piloto randomizado e controlado de um
aplicativo de smartphone para parar de fumar usando Terapia de
Aceitação e Compromisso.
Dependência de Drogas e Álcool, 143, 87–94. doi:10.1016/j
.drugaldep.2014.07.006
Brockman, R., Ciarrochi, J., Parker, P. e Kashdan, T. (2017).
Estratégias de regulação emocional na vida diária: Mindfulness,
reavaliação cognitiva e supressão emocional. Terapia Comportamental
Cognitiva, 46, 1–113. doi:10.1080/16506073.2016
.1218926
Campbell-Sills, L., Barlow, DH, Brown, TA, & Hofmann, SG
(2006). Efeitos da supressão e aceitação nas respostas emocionais
de indivíduos com ansiedade e transtornos de humor. Pesquisa e
Terapia Comportamental, 44, 1251–1263. doi:10.1016/
j.brat.2005.10.001
Carter, MM, Hollon, SD, Carson, R. e Shelton, RC
(1995). Efeitos de uma pessoa segura no estresse induzido após
um desafio biológico no transtorno do pânico com agorafobia.
Jornal de Psicologia Anormal, 104, 156–163.
doi:10.1037/0021-843X.104.1.156
Clark, DM (1986). Uma abordagem cognitiva para pânico. Pesquisa e
Terapia Comportamental, 24, 461–470. doi:10.1016/0005-
7967(86)90011-2
Dusek, JA, Otu, HH, Wohlhueter, AL, Bhasin, M., Zerbini, LF, Joseph,
MG, Benson, H., & Libermann, TA (2008). Mudanças genômicas de
contra-estresse induzidas pela resposta de relaxamento. PLoS UM,
3, 1–8. doi:10.1371/
diário.pone.0002576
Eysenck, HJ (1952). Os efeitos da psicoterapia: uma avaliação. Journal
of Consulting Psychology, 16, 319–324. doi:10.1037/0003-066X.35.5.435
Feliu-Soler, A., Cebolla, A., McCracken, LM, D'Amico, F., . Luciano, JV
Knapp, M., López-Montoyo, A., . . (2018).
Impacto econômico das terapias cognitivo-comportamentais de
terceira onda: Uma revisão sistemática e avaliação da qualidade
das avaliações econômicas em ensaios clínicos randomizados.
Terapia Comportamental, 49, 127–147. doi:10.1016/j.beth.2017.07.001
Franks, CM e Wilson, GT (1974). Revisão anual da terapia comportamental:
teoria e prática. Nova York, NY: Brunner/Mazel.
Gifford, EV, Kohlenberg, B., Hayes, SC, Pierson, H., Piasecki, M.,
Antonuccio, D., & Palm, K. (2011). A terapia comportamental focada
na aceitação e no relacionamento contribui para os resultados da
bupropiona? Um ensaio clínico randomizado de FAP e ACT para
cessação do tabagismo. Terapia Comportamental, 42, 700–715.
doi:10.1016/j.beth.2011.03.002
Hawkes, AL, Chambers, SK, Pakenham, KI, Patrão, TA, Baade, PD,
Lynch, BM,. . . Courneya, Kansas
(2013). Efeitos de uma intervenção múltipla de mudança de
comportamento de saúde realizada por telefone (CanChange) sobre
os resultados de saúde e comportamentais em sobreviventes de
câncer colorretal: um ensaio clínico randomizado. Jornal de
Oncologia Clínica, 31, 2313–2321. doi:10.1200/JCO.2012.45.5873
Machine Translated by Google
Terapia Baseada em Processos
Hayes, AF e Pregador, KJ (2014). Análise de mediação estatística com
variável independente multicategórica.
Jornal Britânico de Psicologia Matemática e Estatística, 67, 451–470.
doi:10.1111/bmsp.12028
Hayes, SC (2004). Terapia de Aceitação e Compromisso, Teoria do Quadro
Relacional e a terceira onda de terapias comportamentais e cognitivas.
Terapia Comportamental, 35, 639–665. doi:10.1016/
S0005-7894(04)80013-3
Hayes, SC, Barlow, DH e Nelson-Gray, RO (1999).
O Cientista-Praticante: Pesquisa e responsabilidade na era do cuidado
gerenciado (2ª ed.). Nova York, NY: Allyn & Bacon.
Hayes, SC e Hofmann, SG (Eds.). (2018). TCC baseada em processos: a
ciência e as competências clínicas essenciais da terapia cognitivo-
comportamental. Oakland, CA: Novo Precursor.
Hayes, SC, Nelson, RO e Jarrett, R. (1987). Utilidade de tratamento da
avaliação: Uma abordagem funcional para avaliar a qualidade da
avaliação. Psicólogo Americano, 42, 963–974.
doi:10.1037//0003-066X.42.11.963
Hayes, SC e Sanford, B. (2015). A psicoterapia moderna como um processo
evolutivo multidimensional e multinível.
Opinião Atual em Psicologia, 2, 16–20. doi:10.1016/j
.copsy.2015.01.009
Haynes, SN e O'Brien, WH (1990). Análise funcional em terapia
comportamental. Revisão de Psicologia Clínica, 10, 649–668.
doi:10.1016/0272-7358(90)90074-K
Hofmann, SG e Asmundson, GJ (2008). Terapia baseada na aceitação e
na atenção plena: nova onda ou velho chapéu? Revisão de Psicologia
Clínica, 28, 1–16. doi:10.1016/j.cpr.2007.09.003
Hofmann, SG, Asmundson, GJ e Beck, AT (2013).
A ciência da terapia cognitiva. Terapia Comportamental, 44, 199–212.
doi:10.1016/j.beth.2009.01.007
Hofmann, SG, Asnaani, A., Vonk, JJ, Sawyer, AT, & Fang, A. (2012). A
eficácia da terapia cognitivo-comportamental: uma revisão de meta-
análises. Terapia Cognitiva e Pesquisa, 36, 427–440. doi:10.1007/
s10608-012-9476-1
Hofmann, SG e Barlow, DH (2014). Intervenções psicológicas baseadas
em evidências e a abordagem de fatores comuns: o início de uma
reaproximação?
Psicoterapia, 51, 510–513. doi:10.1037/a0037045
Hofmann, SG, Curtiss, J. e McNally, MJ (2016). Uma perspectiva de rede
complexa na ciência clínica. Perspectivas sobre Ciência Psicológica,
11, 597–605. doi:10.1177/
1745691616639283
Hofmann, SG, Sawyer, AT, Witt, A. e Oh, D. (2010). O efeito da terapia
baseada na atenção plena na ansiedade e na depressão: uma
revisão meta-analítica. Jornal de Consultoria e Psicologia Clínica, 78,
169–183. doi:10.1037/a0018555
Holmbeck, GN (1997). Rumo à clareza terminológica, conceitual e
estatística no estudo de mediadores e moderadores: exemplos das
literaturas de psicologia clínica infantil e pediátrica. Jornal de
Consultoria e Psicologia Clínica, 4, 599–610.
doi:10.1037/0022-006X.65.4.599
Insel, T., Cuthbert, B., Carvey, M., Heinssen, R., Pine, DS, Quinn, K.,
Sanislow, C., & Wang, P. (2010). Critérios de Domínio de Pesquisa
(RDoC): Rumo a uma nova estrutura de classificação para pesquisas
sobre transtornos mentais. American Journal of Psychiatry, 167, 748–
751. doi:10.1176/appi.ajp
.2010.09091379
49
Jeffcoat, T. e Hayes, SC (2012). Um ensaio randomizado de biblioterapia
ACT sobre a saúde mental de professores e funcionários do ensino
fundamental e médio. Pesquisa e Terapia Comportamental, 50, 571–
579. doi: 10.1016/j.brat.2012.05.008
Johnson, PL, Federici, LM e Shekhar, A. (2014). Etiologia, gatilhos e
circuitos neuroquímicos associados a ataques de pânico inesperados,
esperados e induzidos em laboratório.
Revisão de Neurociência e Biocomportamento, 46, 429–454.
doi:10.1016/j.neubiorev.2014.07.027
Judd, CM e Kenny, DA (1981). Análise de processo: Estimando a mediação
em pesquisas de avaliação. Pesquisa de Avaliação, 5, 602–619.
doi:10.1177/0193841X8100500502
Kazdin, AE (2007). Mediadores e mecanismos de mudança na pesquisa
em psicoterapia. Revisão Anual de Psicologia Clínica, 3, 1–27.
doi:10.1146/annurev.clinpsy.3.022806
.091432
Kazdin, AE e Nock, MK (2003). Delineando mecanismos de mudança na
terapia de crianças e adolescentes: questões metodológicas e
recomendações de pesquisa.
Jornal de Psicologia Infantil e Psiquiatria, 44, 1116–
1129.doi:10.1111/1469-7610.00195
Khoury, B., Lecomte, T., Fortin, G., Masse, M., Therien, P., Bouchard,
V., . . . Hofmann, SG (2013). Terapia baseada na atenção plena: uma
meta-análise abrangente. Revisão de Psicologia Clínica, 33, 763–771.
doi:10.1016/j.cpr.2013.05.005
Klein, DF (1964). Delineamento de duas síndromes de ansiedade
responsivas a medicamentos. Psicofarmacologia, 5, 397–408.
doi:10.1007/BF02193476
Klein, DF e Klein, HM (1989). A definição e psicofarmacologia do pânico
espontâneo e da fobia. Em P. Tyrer (Ed.), Psicofarmacologia da
ansiedade (pp. 135–
162). Nova York, NY: Oxford University Press.
Klepac, RK, Ronan, GF, Andrasik, F., Arnold, KD, Behar,. . Strauman, TJ
treinamento cognitivo- (2012). Diretrizes CD, Berry, SL, . para
comportamental em programas de doutorado em psicologia nos
Estados Unidos: Relatório da força-tarefa interorganizacional sobre
educação de doutorado em psicologia cognitiva e comportamental.
Terapia Comportamental, 43, 687–697. doi:10.1016/j.beth.2012.05.002
Kraemer, HC, Wilson, T., Fairburn, CG e Agras, WS
(2002). Mediadores e moderadores dos efeitos do tratamento em
ensaios clínicos randomizados. Arquivos de Psiquiatria Geral, 59,
877–883. doi:10.1001/archpsyc.59.10.877
Levin, ME, Hildebrandt, MJ, Lillis, J., & Hayes, SC
(2012). O impacto dos componentes do tratamento sugeridos pelo
modelo de flexibilidade psicológica: Uma meta-análise de estudos de
componentes baseados em laboratório. Terapia Comportamental, 43,
741–756. doi:10.1016/j.beth.2012.05.003
MacKinnon, DP, Lockwood, CM, Hoffman, JM, West, SG e Sheets, V.
(2002). Uma comparação de métodos para testar a medicação e
outros efeitos variáveis intervenientes. Métodos Psicológicos, 7, 83–
104. doi:10.1037/1082-989X.7.1.83
Meuret, AE, Hofmann, SG e Rosenfield, D. (2010).
Avaliação catastrófica e controle percebido como moderadores da
resposta ao tratamento no transtorno do pânico. Jornal Internacional
de Terapia Cognitiva, 3, 262–277. doi: 10.1521/
ijct.2010.3.3.262
Mitchell, AC, Jiang, Y., Peter, CJ, Goosens, K., & Akbarian, S.
(2013). O cérebro e seu epigenoma. Em DS Charney, P.
Machine Translated by Google
50
Sklar, JD Buxbaum, & EJ Nestler (Eds.), Neurobiologia da doença
mental (4ª ed., pp. 172–182). Nova York, NY: Oxford University Press.
Monestès, JL, Karekla, M., Jacobs, N., Michaelides, M., Hooper, N., Kleen,
M.,. . . Hayes, SC (2018). A evitação experiencial como um processo
psicológico comum nas culturas europeias. Jornal Europeu de
Avaliação Psicológica, 34, 247–257. doi:10.1027/1015-5759/a000327
Nock, MK (2007). Fundamentos conceituais e de design para avaliar
mecanismos de mudança. Alcoolismo: Pesquisa Clínica e Experimental,
31 (Supl. 3), 4S – 12S. doi:10.1111/
j.1530-0277.2007.00488.x
Paulo, GL (1967). Estratégia de pesquisa de resultados em psicoterapia.
Jornal de Consultoria em Psicologia, 31, 109–118. doi:10.1037/
h0024436
Paulo, GL (1969). Pesquisa de modificação de comportamento: Design e
táticas. Em CM Franks (Ed.), Terapia comportamental: avaliação e
status (pp. 29–62). Nova York, NY: McGraw-Hill.
Estupro, RM, Mattick, R. e Murrell, E. (1986). Mediação cognitiva nos
componentes afetivos dos ataques de pânico espontâneos. Jornal de
Terapia Comportamental e Psiquiatria Experimental, 17, 245–254.
doi:10.1016/0005-7916(86)90059-5
Rosen, GM e Davison, GC (2003). A psicologia deveria listar princípios de
mudança (PES) com base empírica e não terapias registradas
credenciadas ou outros pacotes de tratamento. Modificação de
Comportamento, 27, 300–312. doi:10.1177/0145445503253829
Sanderson, WC, Estupro. RM e Barlow, DH (1989). A influência de uma
ilusão de controle nos ataques de pânico induzidos pela inalação de ar
enriquecido com 5,5% de dióxido de carbono. Arquivos de Psiquiatria
Geral, 46, 157–162. doi:10.1001/archpsy
.1989.01810020059010
Sarkar, S. (1992). Modelos de redução e categorias de reducionismo.
Síntese, 91, 167–194. http://www.jstor
.org/stable/20117024
Schmidt, NB, Trakowski, JH e Staab, JP (1997). Extinção dos efeitos
panicogênicos de um desafio de 35% de CO2 em pacientes
Hofmann, Hayes
com transtorno de pânico. Jornal de Psicologia Anormal, 106, 630–
638. doi:10.1037/0021-843X.106.4.630
Skinner, BF (1953). Ciência e comportamento humano. Nova York, NY:
Imprensa Livre.
Thompson-Hollands, J., Sauer-Zavala, S., & Barlow, DH
(2014). TCC e o futuro do tratamento personalizado: uma proposta.
Depressão e Ansiedade, 31, 909–911. doi:10
.1002/da.22301
Tolin, DF, McKay, D., Forman, EM, Klonsky, ED e Thombs, BD (2015).
Tratamento com suporte empírico: recomendações para um novo
modelo. Psicologia Clínica: Ciência e Prática, 22, 317–338. doi:10.1111/
cpsp
.12122
Tryon, WW (2018). Mediadores e mecanismos. Ciência Psicológica Clínica,
6, 619–628.
Uddin, M. e Sipahi, L. (2013). Influência epigenética nas doenças mentais
ao longo da vida. Em KC Koenen, S.
Rudenstine, E. Susser, & S. Galea (Eds.), Uma abordagem do curso
de vida para transtornos mentais (pp. 240–248). Oxford, Reino Unido:
Oxford University Press.
Varga, S. (2012). Definindo transtorno mental: explorando a abordagem da
“função natural”. Filosofia, Ética e Humanidades na Medicina, 6, 1.
doi:10.1186/1747-5341-6-1
Wilson, DS e Hayes, SC (Eds.). (2018). Evolução e ciência comportamental
contextual: uma estrutura integrada para compreender, prever e
influenciar o comportamento humano. Oakland, CA: Context Press/New
Harbinger Publications.
Wolitzky-Taylor, KB, Arch, JJ, Rosenfield, D., & Craske, MG (2012).
Moderadores e preditores não específicos do resultado do tratamento
para transtornos de ansiedade: uma comparação da terapia cognitivo-
comportamental com a terapia de aceitação e compromisso. Jornal de
Consultoria e Psicologia Clínica, 80, 786–799. doi:10.1037/a0029418
Zettle, RD, Hayes, SC, Barnes-Holmes, D., & Biglan, T.
(2016). (Ed.). O manual Wiley de ciência comportamental contextual.
Chichester, Reino Unido: Wiley/Blackwell.