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do Sul

Em ltima anlise o desafio poltico,

exigindo um engajamento contnuo
pela sociedade brasileira como um todo,
para assegurar o direito sade para
todos os brasileiros

Sade no Brasil
 Sade no Brasil maio de 2011

The LancetLondres
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S Kleinert, R Horton
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T + 86 10 85208872 4 Reforma dos servios de sade no Brasil: movimentos sociais e sociedade civil
F + 86 10 85189297 S Fleury
editorial@lancet.com 6 Ensino superior e os servios de sade no Brasil
N Almeida-Filho
Editor
Richard Horton 8 Impacto da experincia brasileira na Amrica Latina
Vice-Editor R Uauy
Astrid James
Editores-Executivos Seniores Sries
Pam Das
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11 O sistema de sade brasileiro: histria, avanos e desaos
J Paim et al.
Editores-Executivos
Justine Davies 32 Sade de mes e crianas no Brasil: progressos e desaos
David McNamee C G Victora et al.
Ros Osmond
Pia Pini 47 Sucessos e fracassos no controle de doenas infecciosas no Brasil: o contexto social e
Stuart Spencer
ambiental, polticas, intervenes e necessidades de pesquisa
Editor-Chefe M L Barreto et al.
Stephanie Clark
Editores da Web 61 Doenas crnicas no transmissveis no Brasil: carga e desaos atuais
Richard Lane M Ins Schmidt et al.
Erika Niesner
75 Violncia e leses no Brasil: efeitos, avanos alcanados e desaos futuros
Editor-Assistente da Web
M E Reichenheim et al.
Nicolai Humphreys
Editores Seniores 90 Condies de sade e inovaes nas polticas de sade no Brasil: o caminho a percorrer
Niall Boyce C G Victora et al.
Jane Godsland
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utilizada sob licena. Suzanne Fletcher (Boston) Christopher Murray (Boston) Giuseppe Remuzzi (Bergamo) Nick White (Bangkok)
 Comentrio

Brasil: no caminho da sustentabilidade e da igualdade na sade

Com a posse de um novo governo desde janeiro e com posicionamento da sade em geral e da sade pblica Publicado Online
9 de maio de 2011
uma mulher, Dilma Rousse, no comando, juntamente em particular no centro da poltica e da sociedade vem DOI:10.1016/S0140-
com um crescimento econmico de 7,5% no ano passado diminuindo em muitos pases. 6736(11)60433-9

e um novo campo petrolfero descoberto em alto mar, O Brasil adotou uma posio globalmente mais Veja Online/Srie
DOI:10.1016/S0140-
o Brasil um pas atualmente muito procurado como assertiva e fcil compreender essa atitude. De acordo 6736(11)60054-8,
parceiro poltico e econmico. Hoje em dia, o Brasil tem com o seu ministro da Fazenda, Guido Mantega, o pas DOI:10.1016/S0140-
6736(11)60138-4,
uma oportunidade importante e singular para consolidar superou a Gr-Bretanha e a Frana, vindo a se tornar DOI:10.1016/S0140-
seus formidveis avanos na sade em direo sua a quinta maior economia no mundo (anteriormente 6736(11)60202-X,
DOI:10.1016/S0140-
meta ltima, de um servio de sade universal, justo e estava na oitava posio).3 o Brasil sediar a Copa do 6736(11)60135-9,
sustentvel, que atenda ao direito sade indelevelmente Mundo em 2014 e as Olimpadas em 2016. No entanto, DOI:10.1016/S0140-
6736(11)60053-6 e
garantido em sua Constituio de 1988. Para destacar Dilma Rousse fez da luta contra a pobreza um tema DOI:10.1016/S0140-
essa oportunidade, The Lancet est publicando uma srie central da sua presidncia. Recentemente, a Presidente 6736(11)60055-X

de seis artigos que examinam criticamente as realizaes rearmou o compromisso de seu antecessor, Luiz Incio
das polticas do pas e que tentam denir em que lugar Lula da Silva, de erradicar a pobreza no pas.4
podem situar-se os futuros desaos. De sua posio como um dos pases mais desiguais no
O desenvolvimento histrico do atual sistema de mundo em 1989, muitas conquistas foram alcanadas
sade tem diversas caractersticas singulares. Jairnilson durante as ltimas duas dcadas. O SUS melhorou
Paim et al.1 iniciam a srie, destacando que a recente enormemente o acesso aos cuidados de sade primrios
histria poltica do Brasil, com uma ditadura militar at e de emergncia. O Brasil j concretizou um dos objetivos
1985, criou as condies para um forte movimento da da primeira Meta de Desenvolvimento do Milnio
sociedade civil, ainda hoje orescente. Esse movimento (MDM) a reduo, pela metade, no nmero de crianas
constituiu um impulso poderoso para a reforma da sade, subnutridas e o pas est a caminho de cumprir a MDM 4
que, em ltima anlise, resultou no Sistema Unicado (uma reduo de dois teros na taxa de mortalidade de
da Sade (SUS). Essas reformas deniram a sade para crianas menores de 5 anos). As polticas e realizaes do
alm de suas conotaes biomdicas. Elas incluram Brasil para o HIV/AIDS tm sido amplamente elogiadas.
determinantes sociais da sade, educao, reduo da Grandes progressos tm sido feitos na reduo das
pobreza e medidas preventivas no contexto mais amplo desigualdades regionais e socioeconmicas e da pobreza.
da sade como um direito humano. Uma caracterstica
essencial do SUS a promoo da participao da
comunidade em todos os nveis administrativos.
Voltando um pouco mais no tempo, a sade pblica
tem grande tradio no Brasil. No nal do sculo XIX, foi
criada a Diretoria Geral de Sade Pblica. Oswaldo Cruz
e Carlos Chagas, dois dos maiores lderes cientcos do
Brasil, no s atuaram decisivamente contra as ameaas
sade pblica na poca, como a peste bubnica, a
febre amarela e a varola, mas tambm lanaram as
fundaes da internacionalmente conhecida Fundao
Wellcome Library (left); Getty images (right)

Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), que atualmente emprega

mais de 7.500 pessoas em todo o pas.2 Desde o incio,
a sade pblica esteve mergulhada na esfera poltica
e social e a FIOCRUZ era, e permanece sendo at hoje,
um lugar onde a educao, a pesquisa, a produo de
medicamentos e vacinas e a defesa da sade andam de
mos dadas. lamentvel observar que atualmente esse Carlos Chagas e Oswaldo Cruz

www.thelancet.com 1
 Comentrio
De acordo com dados do Banco Mundial, a pobreza (uma
paridade no poder de compra da ordem de 2 dlares
por dia) caiu de 20% de uma populao de cerca de
190 milhes de habitantes em 2004 para 7% em 2009.5
H muito ainda a ser feito. A complexa mistura
das carncias na sade pblica e privada exige
urgentemente ateno. O Brasil tem a maior taxa de
cesarianas no mundo, muitas intervenes de alta
tecnologia so feitas pelas razes erradas, a obesidade
est aumentando em ritmo alarmante e o consumo
do lcool e a violncia so inaceitavelmente altos, com
consequncias de grande alcance.6,7
O que se faz necessrio agora uma vontade poltica
permanente de enfrentar questes difceis e de tomar
as decises corretas com base nas prioridades mais
importantes do pas. Como Cesar Victora et al.8 concluem
no artigo nal dessa srie: Em ltima anlise o desao
poltico, exigindo um engajamento contnuo da sociedade
brasileira como um todo, para que seja assegurado o
direito sade para todos os brasileiros. O Brasil est em
um processo de transio, mas se encontra em excelente
posio, graas ao seu histrico compromisso com a
sade pblica e sua atual robustez poltica e econmica,
para realizar suas ambiciosas aspiraes.
Uma forte nfase na sade como um direito poltico,
juntamente com um alto nvel de engajamento da socie-
dade civil nessa busca, tambm pode signicar que outros
pases podem olhar para o Brasil em busca de inspirao
(e de provas) para que os seus prprios dilemas da sade
sejam resolvidos. O Brasil um pas complexo no
um pas para principiantes, coforme disse, com muita
Brasil: estruturando a cooperao na sade
Publicado Online Um dos componentes menos conhecidos da poltica
9 de maio de 2011
DOI:10.1016/S0140-
de sade do Brasil a sua cooperao internacional. No
6736(11)60354-1 entanto, embora o Brasil no tenha denido formalmente
Veja Online/Srie sua poltica exterior na rea da sade como j o zeram
DOI:10.1016/S0140-
6736(11)60054-8, os EUA, a Unio Europeia e o Reino Unido , isso no
DOI:10.1016/S0140- signica que o pas no internacionalmente ativo.
6736(11)60138-4,
DOI:10.1016/S0140- O Brasil tem uma longa histria na rea da sade
6736(11)60202-X, mundial em 1945, o pas esteve representado na
DOI:10.1016/S0140-
6736(11)60135-9, Conferncia da ONU sobre Organizaes Internacionais,
DOI:10.1016/S0140- realizada em So Francisco, Califrnia, que resultou
6736(11)60053-6 e
DOI:10.1016/S0140- na fundao da OMS. Nessa reunio, delegados do
6736(11)60055-X Brasil e da China propuseram a convocao de uma
2 www.thelancet.com
propriedade, Tom Jobim, o popular maestro e compositor
brasilieiro , mas esperamos que essa srie realmente
mostre porque o Brasil no s deve ser levado mais a srio
pelas comunidades internacionais cientcas e da sade,
como tambm deve ser admirado pela implementao de
reformas que posicionaram a igualdade no acesso sade
no centro da poltica nacional uma conquista que muitos
podem desejar para seus prprios pases.
Sabine Kleinert, Richard Horton
The Lancet, London NW1 7BY, UK
1 Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian
healthsystem: history, advances, and challenges. Lancet 2011; publicado
online em 9 de maio. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60054-8.
2 FIOCRUZ. Getting to know Fiocruz. http://www.ocruz.br/cgi/cgilua.exe/
sys/start.htm?UserActiveTemplate=template%5Fingles&sid=185(acesso
em 6 de maro de 2011).
3 Leahy J. Brazil claims it is fth largest economy in world. Financial Times
March 3, 2011. http://www.ft.com/cms/s/0/89ad55ba-45d7-11e0-acd8
-00144feab49a.html#ixzz1HFE3E6sB (acesso em 6 de maro de 2011).
4 Rousse D. Address of President Dilma Rousse: inaugural speech to the
Brazilian public. Jan 1, 2011. http://www.brasil.gov.br/news/history/2011/
01/03/address-of-president-dilma-rousse-inaugural-speech-to-
thebrazilian-public/newsitem_view?set_language=en (acesso em 6 de
maro de 2011).
5 World Bank. Brazil country brief. Oct 4, 2010. http://web.worldbank.org/
WBSITE/EXTERNAL/COUNTRIES/LACEXT/BRAZILEXTN/0,,menuPK:322351
~pagePK:141132~piPK:141107~theSitePK:322341,00.html (acesso em 6
de maro de 2011).
6 Zitko-Melo P, Franco-Marina F, Rodrguez-Garca J, et al. Comparative risk
factor assessment for 11 Latin American countries. Global Health Metrics &
Evaluation: Controversies, Innovation, Accountability; March 1416, 2011;
Seattle, WA, USA (abstr).
7 Tiene de Carvalho Yokota R, de Moura L, Medeiros Mascarenhas MD, et al.
Evaluation of the Brazilian national violence surveillance system, 200609.
Global Health Metrics &Evaluation: Controversies, Innovation,
Accountability; March 1416, 2011; Seattle, WA, USA (abstr).
8 Victora CG, Barreto ML, do Carmo Leal M, et al. Health conditions and
health-policy innovations in Brazil: the way forward. Lancet 2011;
publicado online em 9 de maio. DOI:10.1016/S)140-6736(11)60055-X.
conferncia geral... com a nalidade de estabelecer
uma organizao internacional de sade.1 Alm disso,
o Brasil se encontrava entre as 61 naes signatrias
da Constituio da OMS em 1946, e um brasileiro,
Marcolino Candau, foi seu Diretor-Geral durante quase
20 anos (19531973), a mais longa permanncia nesse
posto na histria da OMS.
No incio do sculo XXI, o Brasil ingressou no
cenrio internacional com mais determinao e fora,
posicionando-se como um ator importante, por
exemplo, no estabelecimento da Declarao de Doha
(na Organizao Mundial do Comrcio) para o Acordo

sobre os Aspectos dos Direitos de Propriedade Intelectual
Relacionados ao Comrcio (TRIPS) e para a Sade Pblica
(2001) e da Conveno-Quadro sobre o Controle do
Tabaco da OMS (2003).2,3
A sade foi um dos destaques na poltica externa
brasileira durante o governo do presidente Luiz Incio
Lula da Silva (Lula) (200310), no s por causa da
competncia tcnica gerada pela originalidade do seu
sistema de sade universal, integral e gratuito, mas
tambm devido s orientaes gerais da poltica externa
brasileira e da poltica do Presidente, direcionada para o
fortalecimento da cooperao Sul-Sul e priorizao da
Amrica do Sul e da frica.
Em resposta priorizao da sade, o Ministrio
da Sade criou a Acessoria Internacional da Sade,
presidida por um diplomata e contando em seus quadros
com diversos prossionais da sade e das relaes
internacionais. Uma das organizaes mais ativas nessa
cooperao a Fundao Oswaldo Cruz,4 uma instituio internacionais muda substancialmente.
brasileira vinculada ao Ministrio da Sade que j tem
cem anos de existncia. A FIOCRUZ se dedica a pesquisa,
desenvolvimento, educao, produo de bens de sade
(i.e, vacinas, medicamentos) e consultoria nas mais
variadas reas da sade pblica.
A Cooperao Sul-Sul brasileira tem sido reforada
em duas frentes diferentes: no mbito do Conselho de
Sade da Unio das Naes Sul-Americanas (UNASUR)5
e seu Plano Quinquenal para 2010-15,6 e pelo Plano
Estratgico de Cooperao em Sade da Comunidade
dos Pases Lusfonos (CPLP).7,8
O modelo de cooperao Sul-Sul adotado pelo
Brasil tem sido chamado de cooperao estrutural
para a sade9 e est baseado fundamentalmente
na capacitao para o desenvolvimento. Esse novo
modelo duplamente inovador: em primeiro lugar, pela
integrao do desenvolvimento dos recursos humanos
com o desenvolvimento organizacional e institucional; e
em segundo lugar, por quebrar o modelo tradicional de
transferncia unidirecional passiva do conhecimento e da
tecnologia e pela mobilizao das capacidades e recursos
endgenos de cada pas. A progresso para alm das
formas tradicionais de ajuda internacional est centrada
no fortalecimento, em nvel institucional, da parceria
entre os sistemas de sade nacionais; na combinao de
intervenes concretas com estruturao da capacidade
local e com a gerao do conhecimento; e na promoo
do dilogo entre os atores, para que possam assumir
www.thelancet.com
Comentrio
Construo da capacitao para o desenvolvimento
Cooperao estrutural na sade
Integra: Rompe:
o desenvolvimento de recursos a transferncia passiva
humanos, o desenvolvimento tradicional do conhecimento
organizacional e o desenvolvimento e da tecnologia
institucional
Papel do
agente
internacional
Explorao das capacidades e
recursos endgenos potenciais
Fortalecimento dos
sistemas de sade
Figura: Modelo para a estruturao da cooperao para a sade
a liderana nos processos do setor de sade e formular
uma agenda para futuro desenvolvimento da sade
(Figura). Em tal contexto, o papel das organizaes
A escolha dessa modalidade de cooperao um
produto da crtica dos modelos atuais,10 que so bastante
diferentes dos princpios e prticas amplamente
recomendados e adotados pela Declarao de Paris e,
mais recentemente, pela Agenda para Ao de Acra.11
At agora, os resultados dessa cooperao so
encorajadores. Esto em andamento o Plano Quinquenal
do UNASUR e o Plano Estratgico da CPLP de Cooperao
na Sade e ambos incluem a criao de redes dinmicas
de instituies capazes de estruturar a organizao e
as operaes dos sistemas de sade, o que permitir
a gerao de capacitao para o desenvolvimento
sustentvel dos sistemas de sade e dos prossionais.
No caso do UNASUR, o Instituto Sul-Americano de
Governabilidade da Sade, que dever ser inaugurado
este ano, vai liderar uma rede de instituies similares
fundadas em cada pas e dedicadas produo de
conhecimento e ao preparo dos prossionais-chave para
a gesto dos sistemas nacionais de sade.
Para melhorar ainda mais a cooperao internacional
brasileira na sade, muitas de suas instituies tm de
ser harmonizadas, havendo necessidade da promulgao
de uma lei de cooperao internacional pelo Congresso
Nacional que possa denir novos conceitos e fornecer
mecanismos que melhorem os esforos internacionais
do pas.
Paulo Buss
3
 Comentrio

Oswaldo Cruz Foundation, FIOCRUZ Center for Global Health,
Rio de Janeiro 21040-360, Brazil
buss@ocruz.br
Declaro no ter conitos de interesse.
1 PAHO. Pro salute novi mundi: a history of the Pan American Health
Organization. Washington, DC: Pan American Health Organization, 1992: 296.
2 World Trade Organization. Declaration on the TRIPS agreement and public
health. Nov 14, 2001. http://www.wto.org/english/thewto_e/minist_e/
min01_e/mindecl_trips_e.htm (acesso em 22 de maro de 2011).
3 FCTC. WHO Framework Convention on Tobacco Control. http://www.who.
int/fctc/en (acesso em 22 de maro de 2011).
4 Ministrio da Sade, Brazil. FIOCRUZ. http://www.ocruz.br/cgi/cgilua.exe/
sys/start.htm?UserActiveTemplate=template%5Fingles&tpl=home (acesso
em 22 de maro de 2011).
5 Health Council of the Union of South American Nations. http://www.
pptunasur.com/contenidos.php?menu=3&submenu1=7&idiom=1
(acesso em 22 de maro de 2011).
6 201015 Quinquennial Plan. http://www.unasursalud.org/images/stories/
documentos/plan_quinquenal_ingles.pdf (acesso em 22 de maro de 2011).
7 Buss PM, Ferreira JR. Health diplomacy and South-South cooperation: the
experiences of UNASUR Salud and CPLPs strategic plan for cooperation in
health. RECIIS Rev Electron Comun Inf Inov Saude 2010; publicado online
em maro. http://www.revista.icict.ocruz.br/index.php/reciis/article/
view/351/520 (acesso em 22 de maro de 2011 ).
8 CPLP. Strategic plan for cooperation in health. http://www.cplp.org/ id-
1787.aspx (acesso em 22 de maro de 2011) (em Portugus).
9 Almeida C, Pires de Campos R, Buss PM, Ferreira JR, Fonseca LE.
Brazilsconception of South-South structural cooperation in health.RECIIS
Rev Electron Comun Inf Inov Saude 2010; publicado online em maro.
http://www.revista.icict.ocruz.br/index.php/reciis/article/view/343/528
(acesso em 22 de maro de 2011).
10 Buss PM, Ferreira JR. Critical essay on international cooperation in health.
RECIIS Rev Electron Comun Inf Inov Saude 2010; publicado online em
maro. http://www.revista.icict.ocruz.br/index.php/reciis/article/
view/350/517 (acesso em 22 de maro de 2011).
11 OECD. Paris Declaration and Accra Agenda for Action. http://www.oecd.
org/document/18/0,3343,en_2649_3236398_35401554_1_1_1_1,00.
htm (acesso em 22 de maro de 2011).

Reforma dos servios de sade no Brasil: movimentos sociais e

sociedade civil
Publicado Online Embora as reformas dos servios de sade dependam do chamado Movimento Sanitrio1 cerca de uma
9 de maio de 2011
DOI:10.1016/S0140-
de um intenso apoio social para que sejam dcada antes do acrscimo dos servios de sade
6736(11)60318-8 bem-sucedidas, a reforma no Brasil peculiar, por Constituio Brasileira de 1988, como um
ter sido projetada completamente por militantes direito do cidado.2 A reforma foi posteriormente
institucionalizada na dcada de 1990, com a formao
Nveis de Construo Autoridade Funes Processo de Mecanismo Conselheiros: Mecanismo de um sistema nacional de sade denominado Sistema
governo de da Sade descentralizao de controle 50% do de
consenso e social governo, formulao
nico de Sade, o SUS.
instrumentos 50% da de polticas Originalmente, a luta por um modelo novo e
gerenciais sociedade
abrangente de proteo social tinha um componente
Fundo central
Polticas e de mobilizao social em favor da ampliao dos
Ministro programas Conselho
Federal
nacionais nacional Conferncia
direitos sociais, como parte da transio para um
(eleito)
Programas-alvo Recursos de sade nacional regime democrtico. A singularidade de um projeto
humanos, de sade
centros de de poltica social concebido por movimentos sociais e
servios de
Fundo sade e
a forte associao desse projeto com a transformao
Estados Secretrios estadual recursos do Estado e da sociedade em uma democracia
Conselho Conferncia
(eleitos) dos Coordenao nanceiros estadual estadual
26+1 DF estados de sistemas dos hospitais de sade de sade acrescentaram algumas caractersticas importantes
regionais
Servios de ao sistema brasileiro de seguridade social, incluindo
referncia
penses, sade e assistncia social. O novo modelo
Nveis de
Munici- Secretrios Fundos autonomia constitucional de poltica social se caracteriza pela
palidades municipais municipais A
(eleitas) Coordenao Gerenciamento universalidade da cobertura, reconhecimento dos
5907 de sistemas do sistema Conselho Conferncia
direitos sociais, armao dos deveres do Estado,
Comisso tripartite

municipal municipal
Comisso bipartite

municipais de sade local

Gerenciamento de sade de sade
B subordinao das prticas privadas aos regulamentos
da rede de Gerenciamento
Consrcio

atendimento do programa com base na relevncia pblica das aes e servios

de sade
primria
nessas reas, com uma abordagem orientada para o
pblico (em vez de uma abordagem de mercado) de
Figura: Sistema nico de Sade: estrutura de processos e de tomada de deciso para formao de polticas
no Brasil
cogesto pelo Governo e pela sociedade, com uma
DF=Distrito Federal. estrutura descentralizada.

4 www.thelancet.com

Uma caracterstica importante da seguridade social
no Brasil se situa no componente de uma vigorosa
reforma do Estado, no redesenho das relaes entre as
entidades federadas e participantes institucionalizados
e do controle social por mecanismos de negociao
e consenso, envolvendo os governos municipais,
estaduais e federal. O federalismo remodelado assume
a responsabilidade maior na transferncia das polticas
sociais para as autoridades locais. Os sistemas de
proteo social tm adotado o formato de uma rede
integrada e descentralizada, com um comando poltico e
nanceiro em cada nvel de governo e com as instncias
deliberativas da democracia que garantem a igualdade
de participao da sociedade organizada no mbito
destes nveis (Figura).
Os dois mecanismos de participao (incluindo as
autoridades de sade e a populao) so os conselhos
e as conferncias. Os conselhos existem em todos os
nveis do sistema e so mecanismos de controle social
e aprovao do oramento que avaliam as propostas
executivas e o desempenho. As conferncias so
convocadas periodicamente para discutir assuntos
variados e para transmitir os diferentes interesses para
uma plataforma/formulao de polticas comum.
Embora muitos especialistas tenham se questionado se
os conselhos tm a capacidade de controlar o governo,
no se chegou a uma concluso denitiva, devido
grande diversidade na capacidade poltica da sociedade
civil no Brasil e tambm distribuio desigual de
recursos entre seus residentes.35 A participao
social considerada um componente importante
dos programas de sade sustentveis. Hoje em dia, o
Brasil reconhecido como um modelo para a reduo
da epidemia do HIV graas sua poltica de acesso
universal ao tratamento gratuito com medicamentos
antirretrovirais.6 Esta bem-sucedida poltica de
preveno tem-se baseado na mobilizao do pblico
e de organizaes no governamentais, sendo ainda
apoiada por organismos internacionais. Esse padro de
associao cooperativa considerado fundamental para
a realizao das metas do programa.6
Apesar deste sucesso e considerando que a principal
caracterstica da sociedade brasileira a distribuio
desigual do poder e dos recursos , o desao tambm
est presente nos objetivos da sade, quer pela
ausncia de presso em favor da incluso de doenas
negligenciadas nas prioridades governamentais, quer
www.thelancet.com
Comentrio
pela apropriao de mecanismos participativos por Veja Online/Srie
DOI:10.1016/S0140-
grupos mais organizados. 6736(11)60054-8,
A utilizao dos movimentos sociais na luta por DOI:10.1016/S0140-
6736(11)60138-4,
posies na hierarquia governamental no setor da DOI:10.1016/S0140-
sade no estado tem duas consequncias. Essa atitude 6736(11)60202-X,
DOI:10.1016/S0140-
fora a transformao das estruturas administrativas, 6736(11)60135-9,
com vistas ampliao do papel da sociedade no DOI:10.1016/S0140-
6736(11)60053-6 e
processo decisrio, mas tambm permite que os lderes DOI:10.1016/S0140-
da sociedade civil quem engajados na elaborao dos 6736(11)60055-X
projetos e na execuo de polticas pblicas; com isso,
perdem as suas ligaes com a base social original.
Os trs componentes da reforma da sade foram
identicados como: a constituio do corpo poltico;
a formao de um quadro jurdico; e a competncia
na gesto da sade, ou institutionalizao.7 Embora
esses componentes pertenam ao mesmo processo de
reforma, suas diferentes trajetrias e seus movimentos
em ritmos diferentes levam a um ciclo interminvel de
tenses e desaos.
Sonia Fleury
Getulio Vargas Foundation, Brazilian School of Public
Administration and Business, Rio de Janeiro, RJ 22250-900, Brazil
Sonia.eury@fgv.br
Declaro no ter conitos de interesse.
1 Paim JS. Brazilian sanitary reform: contribution for a critical approach.
September, 2007. http://www.bibliotecadigital.ufba.br/tde_busca/
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1997:2544. http://www.cebes.org.br/media/le/saude%20e%20
democracia%20a%20luta%20do%20cebes.pdf (acesso em 14 de maro
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3 Avritzer L. Association and participation in health sector: an analysis of
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http://www.cebes.org.br/media/File/livro_particioacao.pdf (acesso em
14 de maro de 2011) (em Portugus).
4 Cortes S. Health councils and conference: institutional roles and changes
in state and society relationships. In: Fleury S, de Vasconcelos Costa
Lobato L, eds. Participation, democracy, and health. 2009: 10228.
http://www.cebes.org.br/media/File/livro_particioacao.pdf (acesso em
14 de maro de 2011) (em Portugus).
5 Fedozzi L. Participatory democracy, ghts for equity and inequal
participation. In: Fleury S, de Vasconcelos Costa Lobato L, eds.
Participation, democracy, and health. 2009: 20428. http://www.cebes.
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2011) (em portugus).
6 Le Loup G, de Assis A, Costa-Couto MH, et al. A public policy approach to
local models of HIV/AIDS control in Brazil. Am J Public Health 2009.
99: 18.
7 Fleury S. Brazilian sanitary reform: dilemmas between the instituting and
the institutionalized. Cien Saude Colet 2009; 14: 74352.
5
 Comentrio

Ensino superior e os servios de sade no Brasil

Publicado Online At meados do sculo XX, no existia sistema de sade
9 de maio de 2011
DOI:10.1016/S0140-
no Brasil.1 Pacientes ricos eram tratados em instituies
6736(11)60326-7 privadas, pagando diretamente suas despesas; e os
Veja Online/Srie trabalhadores tinham acesso a clnicas e hospitais dos
DOI:10.1016/S0140-
6736(11)60054-8, sindicatos. Nas reas urbanas, os pobres precisavam
DOI:10.1016/S0140- procurar ajuda nas superlotadas instituies lantrpicas
6736(11)60138-4,
DOI:10.1016/S0140- ou pblicas que aceitavam indivduos em estado de
6736(11)60202-X, indigncia. Nas reas rurais, camponeses e meeiros
DOI:10.1016/S0140-
6736(11)60135-9, tinham de conar em curandeiros ou cuidadores leigos
DOI:10.1016/S0140- no treinados para suas necessidades de sade. No
6736(11)60053-6 e
DOI:10.1016/S0140- auge da redemocratizao do pas, a Constituio de
6736(11)60055-X 1988 declarou que a sade era um direito do cidado e
um dever do Estado.2 Posteriormente, foi organizado o
Sistema nico de Sade, ou SUS, com os princpios da
universalidade, integralidade assistencial, promoo
da sade e participao da comunidade, com fundos
pblicos para a prestao de cuidados de sade gratuitos
para os cidados brasileiros.1
O SUS tem duas linhas principais de atuao: o
Programa Sade da Famlia, que presta cuidados
primrios de sade em 5.295 municpios; e uma rede
de clnicas e hospitais pblicos ou contratados pelo
SUS, que presta atendimento secundrio e tercirio
em todo o pas. Junto com intervenes de sade
pblica, que comearam na dcada de 1970 e que,
mais recentemente, implementaram polticas sociais
relacionadas ao emprego e transferncia condicional
de renda, considera-se que foi positivo o impacto do
SUS depois de vinte anos.1,3,4 Nas ltimas trs dcadas,
a mortalidade infantil diminuiu em cerca de 6,3% ao
ano e a expectativa de vida aumentou em 10,6 anos.3
A mortalidade por doenas infecciosas diminuiu de
23% do total de bitos em 1970 para menos de 4% em
2007.4 Apesar de tais conquistas, preciso que sejam
reconhecidos os srios problemas que envolvem a
igualdade de oportunidades, qualidade e ecincia.
Insucincia de investimentos, corrupo e a m gesto
decorrente da burocracia governamental esto entre
esses problemas. O principal determinante da baixa
qualidade dos cuidados prestados pela rede SUS a
limitao de recursos humanos, a qual, no entanto,
qualitativa, no quantitativa.
No Brasil, a fora de trabalho na sade compreende
1,5 milho de prossionais da sade registrados em
conselhos prossionais (Tabela). A rede do SUS o
principal empregador do pas: 52% dos enfermeiros, 44%
dos mdicos, 27% dos dentistas, 11% dos farmacuticos
e 10% dos psiclogos so funcionrios pblicos.79 Alm
disso, so oferecidos 3.493 cursos de nvel universitrio
para as prosses da sade, com 185 faculdades de
medicina abrigando 97.994 alunos.5 A fora de trabalho
ideal para atendimento no SUS ou seja, prossionais
qualicados, orientados para evidncia e bem treinados
e comprometidos com a igualdade na sade no
corresponde ao perl dos prossionais que operam
o sistema. Essa disparidade em parte decorrente da
autosseleo. O setor privado promove uma ideologia
individualista em que o servio pblico considerado
como apenas um emprego mal remunerado, mas que
oferece estabilidade, assumindo uma posio secundria
com relao iniciativa privada ou aos empregos em
empresas de sade com ns lucrativos, supostamente
mais graticantes. No entanto, pode-se encontrar
uma compreenso mais aprofundada do problema na
dissonncia entre a misso do SUS e o sistema de ensino
superior. Assim, a questo-chave para a sade no Brasil
poderia ser a deformao do ensino humanstico,
prossional e acadmico do pessoal da sade.

Prosso de sade Faculdades e Alunos5 Prossionais N de habitantes No servio pblico Trabalhando para o PSF
cursos5 Credenciados* por prossional6 (SUS) (%)7 (%)810
Medicina 185 97 994 341 562 1:558 443 49
Enfermagem 752 234 070 271 809 1:701 525 109
Odontologia 196 53 586 219 575 1:868 269 88
Farmcia 444 99 896 133 762 1:1424 106 22
Psicologia 495 124 593 236 100 1:807 104 28
Outras prosses de sade ans 1421 172 807 295 499 1:645 N/A N/A

SUS=Sistema nico de Sade. PSF=Programa Sade da Famlia. N/D=no disponvel. *Atualizado em 2010. Fontes: Conselhos Federais das prosses de sade (medicina,
enfermagem, odontologia, farmcia, psicologia, nutrio, sioterapia, fonoaudiologia).

Tabela: Indicadores de recursos humanos para os servios de sade: Brasil, 200910

6 www.thelancet.com

De maneira parecida com a situao nos EUA antes
da reforma Gilman-Flexner e com a situao na Europa
continental antes do Processo de Bolonha, medicina,
odontologia, farmcia, enfermagem, psicologia e outras
prosses relacionadas sade so, sem exceo, cursos de educao da sade reete o modelo de prestao
de graduao no Brasil.11 Nesse sistema, ao ingressarem
diretamente nos cursos prossionais, estudantes jovens
e imaturos so forados a tomar decises cruciais de
escolha da carreira muito cedo em suas vidas. Vrios
corolrios caracterizam esse sistema. Primeiramente, a
dura competio para o ingresso nos cursos de elevado
prestgio social (por exemplo, medicina), geralmente
aps cursos preparatrios caros, transforma esses cursos
em verdadeiros monoplios das classes auentes, cujos
membros tendem a apoiar as abordagens individualistas
aos cuidados de sade. Em segundo lugar, quase no
h lugar para outros estudos mais gerais, que so
necessrios para promover uma ampla viso humanista
das doenas e dos cuidados de sade pelos prossionais
de sade. Em terceiro lugar, currculos fechados, que so
projetados para a exclusividade, tendem a ser menos
interdisciplinares e mais especializados, alienando assim
os segmentos prossionais entre si e dicultando um
eciente trabalho em equipe.
Em 2008, foi lanada no Brasil uma nova reforma
universitria. Entre outras medidas, um plano de
investimento macio chamado REUNI pretende
duplicar o tamanho da rede de universidades federais,
permitindo a implementao de cursos de graduao
interdisciplinares compatveis com o sistema
universitrio dos EUA e com o modelo de Bolonha,
na Europa.11 Como resultado, surgiram tenses entre
as universidades brasileiras. O estabelecimento
acadmico, liderado por faculdades tradicionais,
contra o rearranjo da base ideolgica do ensino
superior e, portanto, tende a recusar modelos de
cursos inovadores. No entanto, o SUS tem provocado
uma forte presso poltica em favor da substituio
do padro reducionista, orientado para a doena,
centrado no hospital e orientado para a especializao
vigente na educao prossional, por outro modelo
que seja mais humanista, orientado para a sade, com
foco nos cuidados de sade primrios e socialmente
comprometido. Nesse contexto, o Estado, pressionado
pelos movimentos sociais, assumiu a liderana at
ento pertencente s universidades, com iniciativas
como REUNI e, principalmente, o Pr-Sade um
www.thelancet.com
Comentrio
programa baseado no SUS que objetiva reformar o
ensino superior para a fora de trabalho da sade.12
Apesar de conservadoras e elitistas, as universidades
no so a principal fonte do problema, porque o sistema
de servios de sade que ainda prevalece no Brasil
contemporneo, regido por foras de mercado e baseado
na tecnologia mdica, em vez de fundamentado na
solidariedade e em relaes sociais mais humanas.
Naomar Almeida-Filho
Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia,
Campus Universitrio Canela, Salvador, Bahia 40.110-040, Brazil
naomarf@ufba.br
Agradeo a Bob Verhine, Maurcio Barreto e Luis Eugnio Portela de Souza pela
reviso de meu Comentrio e tambm por terem oferecido crticas teis. Recebi
ajuda nanceira (bolsa n 302600/2008-6), honorrios por conferncias e
auxlio-pesquisa do Conselho Nacional de Pesquisas do Brasil (bolsa n
302600/2008-6).
1 Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health
system: history, advances, and challenges. Lancet 2011; publicado online
em 9 de maio. DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60054-8.
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3 Victora CG, Aquino EML, do Carmo Leal M, Monteiro CA, Barros
FC,Szwarcwald CL. Maternal and child health in Brazil: progress and
challenges. Lancet 2011; publicado online em 9 de maio. DOI:10.1016/
S0140-6736(11)60138-4.
4 Barreto ML, Teixeira MG, Bastos FI, Ximenes RAA, Barata RB, Rodrigues LC.
Successes and failures in the control of infectious diseases in Brazil: social
and environmental context, policies, interventions, and research needs.
Lancet 2011; publicado online em 9 de maio. DOI:10.1016/S0140-
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census. http://www.censo2010.ibge.gov.br (acesso em 15 de maro de
2011) (em Portugus).
7 Ministrio de Sade. DataSUS. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.
exe?cnes/cnv/prid02br.def (acesso em 7 de janeiro) (em Portugus).
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http://cfo.org.br/wp-content/uploads/2010/04/PERFIL_CD_BR_web.pdf
(acesso em 10 de janeiro de 2011) (em Portugus).
9 Spink MJP, Bernardes JdS, Menegon VSM, Santos L, Gamba AC. The
engagement of psychologists in SUS-related health services: subsidies to
understand dilemmas of the practice and the challenges of professional
education. In: Spink MJP, eds. Psychology in dialogue with the SUS:
professional practice and academic production. So Paulo: Casa do
Psiclogo, 2007: 5380. http://www.abepsi.org.br/web/Relatorio_
pesquisa_ABEP.pdf (acesso em 15 de maro de 2011) (em Portugus).
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gov.br/portal/saude/Gestor/area.cfm?id_area=1529 (acesso em 8 de
janeiro de 2011) (em Portugus).
11 Santos BdS, Almeida-Filho N. The university of the 21st century: towards a
new university. Coimbra: Almedina Press, 2008. http://www.boaventura
desousasantos.pt/media/A%20Universidade%20no%20Seculo%20XXI.pdf
(acesso em 15 de maro de 2011) (em Portugus).
12 Ministrio da Sade, Ministrio da Educao. National programme for
reorientation of professional formation in health. 2007. http://prosaude.
org/rel/pro_saude1.pdf (acesso em 11 de janeiro de 2011) (em Portugus).
7
 Comentrio
Impacto da experincia brasileira na Amrica Latina
Publicado Online A srie Brasil na revista The Lancet mostra que
9 de maio de 2011
DOI:10.1016/S0140-
possvel um progresso rpido na sade pblica e no
6736(11)60437-6 atendimento clnico, quando as condies necessrias
Veja Online/Srie esto devidamente preenchidas. Os autores, um grupo
DOI:10.1016/S0140-
6736(11)60054-8, experiente de dirigentes brasileiros de sade pblica,
DOI:10.1016/S0140- so atores-chave nesse processo. Eles narram o que
6736(11)60138-4,
DOI:10.1016/S0140- tem dado certo, as foras que modelaram o progresso,
6736(11)60202-X, as principais realizaes, os problemas passados e
DOI:10.1016/S0140-
6736(11)60135-9, presentes a ser enfrentados e os desaos futuros. Os
DOI:10.1016/S0140- artigos mostram o papel fundamental da garantia de
6736(11)60053-6 e
DOI:10.1016/S0140- acesso universal sade como vital para as doenas
6736(11)60055-X infecciosas que podem ser prevenidas por vacinao
e para os problemas da diarreia e da desnutrio,
a mortalidade materna e, mais recentemente, o
controle da Aids, com o fornecimento gratuito da
terapia antirretroviral no ponto de entrada uma
impressionante prestao de contas de esforos
conjuntos, apoiados pelos sucessivos governos,
visando expandir os cuidados de sade preventiva
e curativa em resposta crescente demanda do
pblico. De que forma essa experincia contribuiu para
mudanas em outros pases, tanto no mbito regional
como em outras partes do mundo?
No passado, o pensamento econmico tradicional,
pela assistncia internacional bilateral e multilateral,
pregava que os pases deveriam, em primeiro lugar,
alcanar o crescimento econmico, antes de gastar em
programas sociais.1,2 O investimento em infraestrutura
fsica (estradas, pontes, fbricas) era necessrio para o
progresso social; os pases deviam acumular riquezas
Corbis
8 www.thelancet.com
antes que pudessem ter condies de fornecer servios
de sade, educao e outros benefcios para grupos
de baixa renda. Alm disso, a mo-de-obra barata era
considerada uma coisa no to ruim. O Brasil mostrou
o exemplo oposto que preciso investir no capital
humano e social para obter e sustentar o crescimento
econmico. Nas ltimas dcadas, este conceito foi
validado no Mxico por meio do programa Progresa/
Oportunidades,3 que demonstrou que as transferncias
condicionais de renda direta fortalecem a cobertura
e a eccia da sade, a nutrio e outros programas
sociais. Graas a isso as crianas so mais saudveis,
esto crescendo melhor e conseguem progressos na
educao mais rapidamente do que o previsto com base
exclusiva no crescimento econmico.4 Atualmente, a
educao universal e os esquemas de seguro de sade
j operam ou esto sendo estabelecidos em muitos
pases da regio. A Bolvia, por exemplo, imps uma
meta de desnutrio zero depois da eleio de seu
primeiro presidente indgena Juan Evo Morales Ayma,
proporcionando o acesso sade e alimentao para
crianas pequenas, e transferncias de renda adicional
para as famlias pobres.3,5 Atualmente, esses programas
esto inuenciando polticas em outros pases andinos
(Peru e Equador) e tambm na Amrica Central, cujas
regies so as mais atrasadas nas reas da sade e do
progresso social, enquanto que a origem indgena
uma desvantagem a mais.6,7
O Brasil revela claramente o ciclo virtuoso dos
avanos democrticos que apoiam ganhos em sade
que, por sua vez, promovem maior apoio popular
para a democracia. Esse processo apenas ocorrer se
o processo democrtico tiver condies de funcionar
na base da regra da maioria, que respeita os
direitos bsicos de todos. Permitir as manifestaes
de descontentes uma virtude democrtica, pois
proporciona um quadro jurdico para a mudana.
Como jovem estudante na dcada de 1960, tive
a oportunidade de conhecer Joo Goulart (o 24
presidente do Brasil, at ser deposto por um golpe
militar em 1964) em sua visita ao Chile, logo aps
sua eleio. Cesar Victora et al.,8 nessa Srie, oferecem
uma sntese de como o regime militar no Brasil
afetou o pas. Governos repressivos se alastraram
at a Argentina, Chile, Uruguai e para outros pases

nos anos de 197080, que caram marcados por
desaparecimentos generalizados, tortura e exlio de
muitos polticos, estudantes, escritores, cineastas e
outros artistas.
No entanto, os tempos mudaram para a Amrica
Latina; a Unio Sovitica caiu e os fuzileiros navais dos
EUA esto ocupados em outras partes do mundo. Ento,
quando Evo Morales decidiu nacionalizar as empresas
estrangeiras exploradoras de gs e de petrleo,
justicou essa atitude declarando que os lucros
agora seriam destinados a apoiar o desenvolvimento
humano e social. Na verdade, a maioria das empresas
negociou compensaes satisfatrias.9 Em um passado
no to distante, essa nacionalizao teria signicado
esforos para mudar o regime, porque os direitos do
capital estrangeiro estavam sendo violados. Por outro
lado, a queda do imprio sovitico e a turvao da
miragem idealista do paraso de Fidel Castro, em Cuba,
abriram novas formas de olhar, avaliar e julgar o que
melhor para os diferentes pases, no enfrentamento
de seus variados desaos. Os latino-americanos j
no so mais rigidamente denidos pela ideologia
a favor ou contra determinados dogmas, mas esto
tornando-se cada vez mais pragmticos e capazes
de avaliar melhor os benefcios e riscos, tanto de um
capitalismo desenfreado quanto de uma economia
de Estado fechada. A boa governana essencial para
os avanos da sade pblica e governos respeitveis
constituem um bom ponto de partida... e ser ainda
melhor se as coisas forem feitas pelo povo, para o povo
e com o povo.
No Brasil, o governo democrtico, em resposta s
demandas populares, com a participao popular e
contando com uma slida economia de mercado,
trabalhou em sincronia para girar a roda da fortuna,
objetivando benefciar a maioria ou, se possvel, toda
a populao brasileira.10,11 Seria difcil comprender
o processo das mudanas que levaram melhoria
da sade pblica sem dar o devido crdito aos
movimentos sociais e s foras que catalizaram essas
mudanas.1214 O ciclo virtuoso do poder incumbido
pelo povo para realizar um processo poltico sensvel
s necessidades de sade ao bem-estar de todos o
verdadeiro motor do enorme progresso observado na
sade. Ns, mdicos e prossionais da sade, somos
meros instrumentos para acelerar o progresso; algumas
vezes podemos avanar em nosso comprometimento,
www.thelancet.com
Comentrio
naquelas ocasies em que assumimos posies de
poder e de responsabilidade. No Brasil, as pessoas que
no toleravam o estado de coisas ento vigente foram
responsveis por tornar coisa do passado as injustias
cometidas e por colocar o progresso em busca de um
mundo melhor no topo da lista de prioridades.
O Brasil tem dado motivos para que nos orgulhemos
de nossa prosso nesse ambiente em constante
mudana. Tendo enfrentado a diversidade racial,
cultural e poltica mais habilmente do que a maioria
dos pases, o Brasil nos d a grande oportunidade de
aplaudir jogadores de futebol sambando no campo
na hora do gol e de apreciar a garota de Ipanema ao
caminhar na direo do mar, fantasiada, em um dia de
carnaval e tudo isso parte de uma aspirao coletiva
e global de ser os melhores do mundo. Esse senso de
propsito e de orgulho nacional fornece a fora que
permitiu ao pas, coletivamente, aceitar o desao de
proporcionar uma sade melhor para todos. O Brasil
est unido para realizar a sua Copa do Mundo de 2014
e as Olimpadas de 2016 desaos na busca de ser o
melhor , mas tambm deve continuar na busca do
progresso social e do aperfeioamento da sade para
todas as pessoas, todas as raas e todos os credos.
Desejamos ao povo e ao novo governo do Brasil todo
o sucesso do mundo.
Ricardo Uauy
Instituto de Nutrio, Universidade do Chile, Santiago, Chile; e
Departamento de Pesquisas de Nutrio e de Intervenes na
Sade Pblica, London School of Hygiene and Tropical Medicine,
London WC1E 7HT, UK
Ricardo.uauy@lsthm.ac.uk
Declaro no ter conitos de interesses.
1 Hagen EE. How economic growth begins: a theory of social change.
J Soc Issues 1963; 19: 2034.
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Mainstreaming Nutrition Initiative. Health Policy Plan 2011; publicado
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neglected tropical diseases of Latin America and the Caribbean: a review
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elimination. PLoS Negl Trop Dis 2008; 2: e300.
9
 Comentrio
7 Ruel MT, Menon P. Child feeding practices are associated with child
nutritional status in Latin America: innovative uses of the demographic
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11 Ferreira FHG, C, Leite PG, Litcheld JA. The rise and fall of Brazilian
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12 Valla VV. Health and education: university, NGOs, and public policy in
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14 Bourne R. Lula of Brazil: the story so far. Berkeley and Los Angeles,
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www.thelancet.com
 Sries

Sade no Brasil 1
O sistema de sade brasileiro: histria, avanos e desaos
Jairnilson Paim, Claudia Travassos, Celia Almeida, Ligia Bahia, James Macinko

O Brasil um pas de dimenses continentais com amplas desigualdades regionais e sociais. Neste trabalho, Publicado Online
examinamos o desenvolvimento histrico e os componentes do sistema de sade brasileiro, com foco no processo de 9 de maio de 2011
DOI:10.1016/S0140-
reforma dos ltimos quarenta anos, incluindo a criao do Sistema nico de Sade. Uma caracterstica fundamental 6736(11)60054-8
da reforma sanitria brasileira o fato de ela ter sido conduzida pela sociedade civil, e no por governos, partidos
Veja Online/Comentrio
polticos ou organizaes internacionais. O Sistema nico de Sade aumentou o acesso ao cuidado com a sade para DOI:10.1016/S0140-
uma parcela considervel da populao brasileira em uma poca em que o sistema vinha sendo progressivamente 6736(11)60433-9,
privatizado. Ainda h muito a fazer para que o sistema de sade brasileiro se torne universal. Nos ltimos vinte anos DOI:10.1016/S0140-
6736(11)60354-1,
houve muitos avanos, como investimento em recursos humanos, em cincia e tecnologia e na ateno bsica, alm
DOI:10.1016/S0140-
de um grande processo de descentralizao, ampla participao social e maior conscientizao sobre o direito sade. 6736(11)60318-8,
Para que o sistema de sade brasileiro supere os desaos atuais necessria uma maior mobilizao poltica para DOI:10.1016/S0140-
reestruturar o nanciamento e redenir os papis dos setores pblico e privado. 6736(11)60326-7 e
DOI:10.1016/S0140-
6736(11)60437-6
Introduo Mensagens principais Este o primeiro da Sries de
Neste trabalho, examinamos a organizao, o seis fascculos em Sade no Brasil
desenvolvimento histrico e o estado atual do sistema de  
Universidade Federal da Bahia,
sade brasileiro. Revisamos estudos publicados e sade dinmico e complexo (o Sistema nico de Sade Salvador, Bahia, Brasil
analisamos dados originais provenientes de fontes SUS), baseado nos princpios da sade como um direito do (Prof J Paim PhD); Centro de
cidado e um dever do Estado. O SUS tem o objetivo de Comunicao e Informao
ociais, para apresentar uma viso geral do sistema de
Cientca e Tecnolgica
sade brasileiro e descrever seus desaos futuros. prover uma ateno abrangente e universal, preventiva e
(Prof C Travassos PhD), e Escola
O Brasil uma repblica federativa cujo territrio possui curativa, por meio da gesto e prestao descentralizadas Nacional de Sade Pblica
8,5 milhes de quilmetros quadrados, o que representa de servios de sade, promovendo a participao da Sergio Arouca
comunidade em todos os nveis de governo. (Prof C Almeida PhD), Fundao
47% da Amrica do Sul. Com uma populao estimada de
Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro,
190.732.694 em 2010,1 o quinto pas mais populoso do  
Brasil; Universidade Federal do
planeta. Seu sistema poltico composto por diversos simultnea ao processo de democratizao, tendo sido Rio de Janeiro, Rio de Janeiro,
partidos e trs nveis autnomos de governo governo liderada por prossionais da sade e pessoas de Brasil (L Bahia PhD); e New York
movimentos e organizaes da sociedade civil. University, New York, NY, EUA
federal, 26 estados, um distrito federal e 5.563 municpios.
(J Macinko PhD)
O pas governado pelo poder executivo cheado pelo  
Correspondncia para:
presidente , pelo legislativo bicameral e pelo judicirio estatal ao setor privado, pela concentrao de servios de
Prof Jairnilson Paim, Instituto
independente. O Brasil foi uma colnia de Portugal desde sade nas regies mais desenvolvidas e pelo de Sade Coletiva, Rua Baslio
1500, mas apesar de ter conquistado a independncia subnanciamento crnico. da Gama, s/n, Canela, CEP:
poltica em 1822, s se tornou uma repblica em 1889. A   40110-040, Salvador, Bahia,
Brasil
escravido foi abolida em 1888. A populao brasileira amplamente o acesso ateno bsica e de emergncia,
jairnil@ufba.br
miscigenada: em 2008, cerca da metade da populao se atingir uma cobertura universal de vacinao e
autoclassicava, em termos de raa e cor da pele, como assistncia pr-natal e investir fortemente na expanso
parda (43,8%) ou preta (6,8%) e 0,6% se autoclassicava dos recursos humanos e de tecnologia, incluindo
como indgena.2 No sculo XX, o Brasil passou por um grandes esforos para fabricar os produtos
intenso perodo de industrializao, concomitante insta- farmacuticos mais essenciais ao pas.
bilidade poltica, golpes militares e governos autoritrios,  
com breves perodos democrticos. Os ltimos 25 anos estrutura de nanciamento, com vistas a assegurar a
representaram o mais longo perodo democrtico no pas. universalidade, igualdade e sustentabilidade no longo
A reforma sanitria brasileira foi impulsionada pela prazo, a renegociao dos papis pblico e privado, a
sociedade civil, e no pelo governo, por partidos polticos adequao do modelo de ateno para atender s
ou por organizaes internacionais. O Sistema nico de rpidas mudanas demogrcas e epidemiolgicas do
Sade (SUS), institudo pela Constituio de 1988, baseia- pas e a promoo da qualidade do cuidado e da
se no princpio da sade como um direito do cidado e segurana dos pacientes.
um dever do Estado.  
polticos, pois no podem ser resolvidos na esfera tcnica;
Brasil: um breve resumo s podero ser solucionados com os esforos conjuntos
O Brasil passou por grandes transformaes polticas, dos indivduos e da sociedade.
econmicas, demogrcas e sociais nos ltimos 40 anos.

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 Sries
Norte
Nordeste
Centro-Oeste
Sudeste
Regio
Estado
Pessoas por km2
<1
Sul
110
1025
2550
50100
>100
Figura 1: Densidades populacionais nas cinco regies do Brasil
Em 1970, sob o regime militar, apresentou um dos maiores
crescimentos econmicos do mundo, mas as melhorias na
qualidade de vida beneciaram de forma desproporcional
os setores mais privilegiados da populao. Embora a
democracia tenha sido restaurada em meados da dcada
de 1980, durante um perodo de instabilidade econmica, o
crescimento econmico e a expanso das polticas sociais
s foram retomados no sculo XXI.
O pas se divide em cinco regies geogrcas (Norte,
Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul; Figura 1), com
diferentes condies demogrcas, econmicas, sociais, menos cinco pores de frutas ou suco de frutas e
culturais e de sade e amplas desigualdades internas.
Por exemplo, a regio Sudeste cobre apenas 11% do
territrio brasileiro, mas representa 43% da populao e
56% do produto interno bruto. A regio Norte, que
contm a maior parte da Floresta Amaznica, tem a
menor densidade populacional (3,9 pessoas por km) e
a segunda regio mais pobre, depois da regio Nordeste.
Entre 1970 e 2000, o pas passou por uma transio
demogrca: a proporo de pessoas com mais de 60
anos (10% em 2009) dobrou e a urbanizao aumentou
de 55,9% para 80%.1 As taxas de fertilidade diminuram
(de 5,8 em 1970 para 1,9 em 2008), assim como a
mortalidade infantil (de 114 por 1.000 nascidos vivos em
1970 para 19,3 por 1.000 nascidos vivos em 2007). Em
virtude disso, a expectativa de vida ao nascer aumentou
cerca de 40%, chegando a 72,8 anos em 2008 (Tabela 1).
12
Em 2007, o desemprego era baixo (8,2%), mas muitos
trabalhadores (43,8%) estavam no setor informal 56%
deles tinham cobertura da previdncia social. Em 2020,
espera-se que a taxa de dependncia dos idosos seja de 68
pessoas com mais de 60 anos para cada 100 crianas e
adolescentes,9 e a proporo da populao com idade para
entrar no mercado de trabalho dever atingir o maior
valor na histria do pas.10 A frequncia escolar tem
aumentado desde 1990, a taxa de analfabetismo caiu de
33,7% em 1970 para 10,0% em 2008 (Tabela 1).
Entre 1991 e 2008, o produto interno bruto brasileiro
duplicou e seu coeciente de Gini caiu em 15%, passando
de 0,637 para 0,547, embora ainda esteja entre os maiores
do mundo.5 O ndice de pobreza diminuiu de 68% em 1970
para 31% em 2008 essa melhoria pode ser atribuda a
uma combinao de polticas sociais, como o sistema de
seguridade social, o programa de transferncia condicionada
de renda chamado Bolsa Famlia (que, em 2008, distribuiu
R$ 13 bilhes cerca de US$ 7,2 bilhes entre 10,5
milhes de famlias)11 e aumentos no salrio-mnimo.
As condies de vida tambm sofreram mudanas
substanciais. Em 1970, apenas 33% dos domiclios
tinham gua encanada, 17% possuam saneamento
bsico e menos da metade tinha eletricidade (Tabela 2).
Em 2007, 93% dos domiclios dispunham de gua
encanada, 60% tinham acesso a servio de esgoto e a
maioria, eletricidade. A posse de bens de consumo
tambm aumentou; em 2008, mais de 90% dos domiclios
possuam um refrigerador e um aparelho de televiso,
75% tinham telefones celulares, 32% tinham um
computador pessoal e 80% dos brasileiros com 15 anos
de idade ou mais tinham acesso internet banda larga.1
Tais mudanas nas condies de vida afetaram a sade
e o comportamento de sade dos brasileiros. A prevalncia
de sobrepeso e de obesidade est aumentando; 47,3% dos
homens que vivem nas capitais brasileiras esto acima
do peso.13,14 Cerca de um tero das famlias arma no
dispor de comida suciente para se alimentar.15 Embora
apenas 19% dos adultos, nas capitais, declarem comer
uma quantidade suciente de frutas e legumes (isto , ao
legumes por dia, cinco dias por semana ou mais), a
qualidade da dieta da populao parece estar melhorando
com o tempo.16 A prtica de atividade fsica baixa nas
capitais,2 mas o tabagismo diminuiu em virtude do
Programa Nacional de Controle do Tabaco; em 2008,
17,2% da populao fumava, em comparao com 34,5%
em 1989, quando o programa teve incio. O abuso do
lcool outro desao; 17,6% das pessoas com 15 anos de
idade ou mais armam passar por episdios de ingesto
excessiva de bebida alcolica.9
As mudanas nas taxas de mortalidade e morbidade
esto relacionadas a essas transies demogrcas,
epidemiolgicas e nutricionais. As doenas do aparelho
circulatrio so a principal causa de morte, seguidas pelo
cncer e por causas externas (sobretudo homicdios e
acidentes de trnsito).17 As doenas crnicas so as que
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1970 1980 1990 2000 2010

Demograa
Populao 95.993.400 (1971) 121.611.375 147.593.859 170.143.121 190.732.694
Idade
04 anos (n [%]) 13.811.806 (14,4%) 16.423.700 (13,5%) 16.521.114 16.375.728 (9,6%) 15.687.927 (8,2%)
(11,2%; 1991)
6069 anos (n[%]) 3.007.637 (3,1%) 4.474.511 (3,7%) 6.412.918 (4,3; 1991) 8.182.035 (4,8%) 10.625.402 (5,5%)
70 anos (n[%]) 1.708.571 (1,8%) 2.741.506 (2,3%) 4.309.787 6.353.994 (3,7%) 8.802.684 (4,6%)
(2,9%; 1991)
Mortalidade infantil (n por 1.000 nascidos vivos) 113,90 (1975) 69,10 45,22 27,43 19 (2007)4
Taxa de fertilidade 5,8 4,35 2,85 (1991) 2,38 1,86 (2008)
Expectativa de vida (anos) 52,3 62,6 66,6 70,4 72,8 (2008)
Homens (anos) .. 59,7 63,1 66,71 68,7
Mulheres (anos) .. 65,7 70,9 74,35 76,4
Expectativa de vida com idade > 60 anos (anos) .. 76,4 78,3 80,4 81,013
Homens (anos) .. 75,2 77,4 78,3 79,3
Mulheres (anos) .. 77,6 79,9 81,7 82,3
Taxa de dependncia 88,31 73,18 72,5 (1991)3 61,73 47,9 (2008)
Razo entre os sexos (homens por 100 mulheres) 98,9 98,7 97,5 (1991) 96,9 96,62 (2007)
Populao urbana 55,9% 67,5% 75,5% 81,2% 83,8%
Raa ou cor da pele autodeclarada1
Brancos 61,1% (1960) 54,2% 51,6% (1991) 53,7% 48,3% (2008)2
Pardos 29,4% (1960) 38,8% 42,4% 38,5% 43,8% (2008)2
Negros 8,7% (1960) 5,9% 5,0% 6,2% 6,8% (2008)2
Indgenas 0,2% 0,4% 0,6% (2008)2
Amarelos 0,7% (1960) 0,6% 0,4% 0,4% 0,3% (2008)2
Famlias cheadas por mulheres (% das famlias) 13,0% 1
15,4% (1977) 22,7%(1993) 27,34% (2001) 33,0% (2007)
Educao formal
7 anos 19,2%(1976) .. 19,6% 37,5% 47,0% (2008)2
10 anos 16,7% .. 17,8% 21,7% 30,1%
Analfabetismo em pessoas 15 anos (%) 33,6 25,5 20,1 13,6 10
Analfabetismo funcional .. .. 36,9 (1992) 27,3 (2001) 20,3 (2009)
Emprego
Taxa de desemprego em pessoas >10 anos de 4,2% (1968)5 3,1%5 9,9%5 9,4% (2001)5 8,2% (2007)5
idade (%)
Proporo de pessoas que trabalham no setor 45,6% (1976) 50,2% (1982) 39,9% (1992)5 42,5% (1999) 43,8% (2007)5
informal (%)
Renda
Distribuio da renda total (%)
Quintil de mais baixa renda 2,4% (1977) 2,6% (1981) 2,1% 2,3% 2,9% (2007)
Quintil de maior renda 66,6% 63,1% 65,6% 63,8% 59,6%
Mdia do rendimento mensal
Populao >10 anos de idade que ganha a 7,8% (1976) 11,0% (1982) 6,3% 6,7% (2001) 9,0% (2008)
metade do salrio mnimo ou menos (%)
Populao >10 anos de idade que ganha mais 5,8% 4,3% 12,7% 13,0% 8,7%
de cinco vezes o salrio-mnimo (%)
Populao >10 anos de idade sem renda (%) 49,0% 44,5% 40,4% 38,5% 31,1%
ndice de Gini 0,574 0,594 0,64 (1991)5 0,56 (2001) 0,55 (2008)
Bolsa Famlia (transferncia condicionada de renda)
Famlias beneciadas (n) 10.945.505 (2006)5 10.536.662 (2008)5
Valor total dos benefcios (R$ por ms) 685.435.000 904.079.028
Indicadores macroeconmicos
Carga tributria (% do produto nacional bruto) 25,98%5 24,41%5 29,60%5 30,36%5 33,83% (2005)5
(Continua na prxima pgina)

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1970 1980 1990 2000 2010

(Continuao da pgina anterior)
Produto interno bruto per capita (paridade do 2.061,56 (1975) 3.671,14 5.282,68 7.366,20 10.465,80 (2008)
poder de compra; US$)6
Taxa de pobreza (%)5 67,9% 39,4% 45,4% 34,0% 30,7%
Gastos com sade
Gastos com sade per capita (paridade do poder 473 (1995)6 5725 771,56 (2008)7
de compra; US$)
Proporo do produto interno bruto gasta com .. .. 6,7%8 7,2%8 8,4% (2007)8
sade
Proporo dos gastos em sade no setor .. .. 56,9%7 59,97%7 57,14% (2007)7
privado
Proporo dos gastos privados com .. .. 32,0%7 33,9%7 29,8% (2008)
planos de sade
Despesa pblica federal (crditos liquidados; R$) .. .. .. 26.027.957.018 (2002)7 44.303.497.000 (2007)7
Ateno primria .. .. .. 12,0%7 14,3%7
Ateno ambulatorial e hospitalar .. .. .. 49,1% 7
52,0%7
Apoio proltico e teraputico .. .. .. 1,6% 7
9,7%7

Dados extrados da referncia 1, salvo indicao. O ano de obteno dos dados apresentado entre parnteses; caso contrrio, o ano aquele no cabealho da coluna. ..=dados no disponveis. *=nmero de
pessoas com idade maior ou igual a 65 anos para cada 100 crianas e adolescentes. =pessoas com idade maior ou igual a 15 anos com menos de quatro anos de educao formal. =proporo de famlias com
renda per capita abaixo de meio salrio-mnimo..

Tabela 1: Indicadores demogrcos, sociais e macroeconmicos do Brasil, 19702010

1970 1980 1990 2000 2010

Domiclios com gua encanada 32,84% 79,6% (1981) 90,67% 91,45% (2001) 93,10% (2007)
Domiclios com sistema de esgoto 17,46% 39,81% (1981) 47,95% (1992) 52,8% 59,5%
Domiclios com coleta de lixo 64,48% 83,2% 88,4%
Domiclios com eletricidade 48,6% 67,4% 88,8% (1992) 96,0% 98,5%
Domiclios que consomem lenha (10 unidades 19.070 14.974 7.960 6.325 5.713
de energia termoeltrica)12

Dados extrados da referncia 1, salvo indicao em contrrio. O ano de obteno dos dados apresentado entre parnteses; caso contrrio, o ano aquele no cabealho da coluna.
=dados no disponveis.

Tabela 2: Os bens materiais, 19702010

mais contribuem para a carga de doena, e as doenas
transmissveis, apesar de estarem diminuindo, ainda
afetam uma parcela considervel da populao. Estima-
se que 40 a 50% dos brasileiros com mais de 40 anos
sejam hipertensos e que 6 milhes sejam diabticos,9 o
que representa um enorme desao para um sistema de
sade organizado predominantemente para oferecer
cuidados a enfermidades agudas (Tabela 3).22
Existem desigualdades geogrcas e sociais nas taxas
de morbidade e mortalidade. Em 2006, a taxa de
mortalidade infantil da regio Nordeste era 2,24 vezes
mais alta que a da regio Sul, embora essa desigualdade
tenha diminuido.4 No Brasil, as pessoas que identicam
sua raa ou cor da pele como parda ou preta tendem a
pertencer a grupos de renda mais baixa e menor
escolaridade, e existem desigualdades nas condies de
sade (como a prevalncia de hipertenso) entre pessoas
de diferentes raas ou cor de pele. Entretanto, no caso
de outros indicadores, como a autoavaliao do estado
de sade, os desfechos so essencialmente semelhantes
aps o ajuste para a posio socioeconmica.23-25 Por
mais que raa e classe social tambm estejam
relacionadas com a sade em outros pases, os meios
pelos quais as relaes raciais afetam a sade dos
brasileiros so diferentes.26
Contexto do sistema de sade brasileiro
O sistema de sade brasileiro constitudo por uma
variedade de organizaes pblicas e privadas
estabelecidas em diferentes perodos histricos (Figura
2). No incio do sculo XX, campanhas realizadas sob
moldes quase militares implementaram atividades de
sade pblica. A natureza autoritria dessas campanhas
gerou oposio de parte da populao, polticos e lderes
militares. Tal oposio levou Revolta da Vacina, em
1904, episdio de resistncia a uma campanha de
vacinao obrigatria contra a varola sancionada por
Oswaldo Cruz, o ento Diretor Geral de Sade Pblica
(Figura 3).24,26. O modelo de interveno do Estado
brasileiro na rea social data das dcadas de 1920 e 1930,
quando os direitos civis e sociais foram vinculados
posio do indivduo no mercado de trabalho.26

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 Sries

1970 1980 1990 2000 2010

Immunisation coverage by the SUS
BCG 88,29% (1994) 111,74%* 105,86%* (2009)
Haemophilus inuenzae do tipo B (Hib) 87,85% 0,64%
Inuenza 67,46% 82,77%
Hepatite B (HepB) 8,85% 91,08% 97,88%
Sarampo 71,35% 105,35%*
Poliomielite oral (VOP) 58,23% 101,44%* 100,76%*
Difteria, coqueluche, ttano (DPT) 64,75% 94,71% 0,08%
Sarampo, rubola e caxumba (MMR) 77,5% 101,64%*
Sarampo e rubola 0,13%
Rotavrus humano oral (VORH) 84,26%
Tetravalente DPT-HepB 99,34%
Inuenza A H1N1 37,0% (2010)
Planos de sade privados
Cobertura (%)2 24,4% (1998) 24,4% (2003) 25,9% (2008)
Populao coberta (n)2 38 680 406 (1998) 45 035 243 (2003) 49 186 989 (2008)
Cobertura do Programa de Sade da Famlia
Populao atendida por agentes comunitrios de 29,6% (1998) 3 42,8%3 60,4% (2008) 3
sade
Populao atendida por equipes de sade da 6,6%3 17,4% 49,5%3
famlia
Populao atendida por equipes de sade oral 0% 3 0% 3 45,3%3
Internaes hospitalares (SUS)
Brasil 5 582 942 (1968)18 13 070 832 (1982)19 12 646 200 (1995)20 11 937 32320 11 109 834 (2009) 20
Regio Norte 20
839 013 914 104 993 575
Regio Nordeste20 3 796 425 3 601 780 3 132 711
Regio Centro-Oeste20 846 231 901 731 880 832
Regio Sudeste20 5 125 620 4 536 395 4 215 241
Regio Sul20 2 038 911 1 983 313 1 887 475
Internaes hospitalares no SUS por
especialidade
Clnicas (n[%])20 7 422 199 (56,8%; 1982) 4 736 535 (37,5%; 1995) 4 089 745 (34,3%) 3 967 626 (35,7%; 2009)
Cirrgicas (n[%])20 1 971 851 (15,1%) 2 485 977 (19,7%) 2 747 254 (23,0%) 3 198 391 (28,8%)
Obsttricas (n[%])20 3 234 619 (24,7%) 3 271 479 (25,9%) 2 871 045 (24,1%) 2 163 655 (19,5%)
Peditricas (n[%])20 1 630 866 (12,9%) 1 762 573 (14,8%) 1 429 563 (12,9%)
Psiquitricas (n[%])20 419 775 (3,2%) 436 319 (3,5%) 394 889 (3,3%) 229 636 (2,1%)
Psiquitricas (hospital dia; n[%])20 6 575 (0,1%) 19 893 (0,2%) 22 15764 (0,2%)
Geritricas (hospital dia; n[%])20 211 (0,005%)
Outras (n[%])20 78 449 (0,6) 51 924 (0,4%)
Internaes hospitalares (por 100 pessoas)2 7,2 (1981)18 6,9 (1998) 7,0 (2003) 7,0 (2008)
Taxas de internao de pessoas com planos de 8,0% 8,3% 8,2%
sade privados (%)2
Procedimentos ambulatoriais no SUS (n)20 178 751 17419 1 230 880 494 (1995)20 1 583 844 13220 3 230 759 585 (2009)20
Pblicos (n[% do total]) 20
914 060 997 (74,3%) 1 281 403 329 (80,9%) 2 861 269 985 (88,6%)
Municipais (n[% dos pblicos])20 704 741 029 (77,1%) 1 058 439 150 (82,6%) 1 974 276 290 (69,0%)
Privados (n[% do total])20 316 819 497 (25,7%) 302 440 794 (19,1%) 369 489 627 (11,4%)
Nvel de complexidade
Cuidado primrio (n[%]) 961 830 090 (78,1)3 990 243 733 (63,0)3 1 592 995 777 (49,3)21
Complexidade mdia (n[%]) 21
939 701 073 (29,1)
Complexidade alta (n[%])21 662 735 573 (20,5)
Outros21 .. 35 327 162

Dados extrados da referncia 1, salvo indicao em contrrio. O ano de obteno dos dados apresentado entre parnteses; caso contrrio, o ano aquele no cabealho da coluna. =dados no disponveis.
*Estimativas >100% so resultados de inconsistncias em estimativas populacionais.

Tabela 3: Cobertura e uso dos servios de sade, 19702010

www.thelancet.com 15
 Sries
Contexto
macroeconmico e
socioeconmico
Colonialismo portugus Explorao de matrias- Controle poltico e cultural de
(1500-1822)24 primas e monoplio
comercial por Portugal
Imprio (182289)25 Abertura dos portos
(1808), surgimento do
capitalismo moderno e
incio da industrializao
Repblica Velha Economia agroexportadora
(1889-1930)26 (capital comercial), crise do
caf e insalubridade nos
portos
Ditadura Vargas Industrializao, mas com
(1930-45)27 manuteno da estrutura
agrria


Contexto poltico
Portugal
Centralismo poltico e sistema de
coronelismo, que dava aos grandes
proprietrios de terra o controle
poltico de provncias e localidades
Estado liberal-oligrquico,
revoltas militares e emergncia
das questes sociais
Estado Novo - Estado autoritrio
entre 1937 e 1938 identicado
com o nazifascismo
Sistema de sade Principais desaos de sade
Sculo XVI: Doenas pestilenciais e assistncia
B
Criao de hospitais da Santa Casa de Misericrdia em Santos, sade para a populao
So Paulo, Bahia, Rio de Janeiro, Belm e Olinda
B
Organizao sanitria incipiente
B
Estruturas de sade com nfase na polcia sanitria Doenas pestilenciais e prioridade da
B
Administrao da sade centrada nos municpios vigilncia sanitria (portos e comrcio)
B
Criao das primeiras instituies de controle
sanitrio dos portos e de epidemias (1828 e 1850)
B
Diretoria Geral de Sade Pblica (DGSP; 1897) Doenas pestilenciais (febre amarela,
B
Reformas das competncias da DGSP (Oswaldo Cruz; 1907) varola, peste) e doenas de massa
B
Caixas de Aposentadoria e Penso (Lei Eloy Chaves; 1923) (p. ex., tuberculose, slis, endemias rurais)
B
Incipiente assistncia sade pela previdncia social
B
Dicotomia entre sade pblica e previdncia social
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O sistema de proteo social brasileiro se expandiu
durante o governo do Presidente Getulio Vargas (1930-45)
16
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e dos governos militares (1964-84). O processo de tomada
de deciso e a gesto do sistema eram realizados sem
www.thelancet.com
 Sries

(Continuao da pgina anterior)

Democracia (1988-2010)31 Crise econmica Presidente Fernando Collor de
(hiperinao) Mello eleito e submetido a
impeachment
Ajuste macroeconmico Restante do mandato presidencial
(Plano Real; 1994) (1993-94) exercido pelo
Vice-Presidente Itamar Franco
Estabilidade econmica, Governos de Fernando Henrique
recuperao dos nveis de Cardoso (1995-1998 e
renda, movimento cclico 1999-2002) Partido da Social
(altos e baixos), Democracia Brasileira (PSDB)
persistncia das
desigualdades,
continuidade da poltica
monetarista
Reforma do Estado (1995)
Governos de Luiz Incio
Lula daSilva
(2003-06 e 2007-10) Partido
dos Trabalhadores32
B
Criao do SUS Epidemias de clera e dengue,
B
Descentralizao do sistema de sade mortalidade por causas externas
(sobretudo homicdios e acidentes de
trnsito)
9 Conferncia Nacional de Sade Doenas cardiovasculares so a principal
B
Extino do INAMPS (1993) causa de morte, seguidas por causas
B
Criao do Programa de Sade da Famlia (1994) externas e cnceres
B
Crise de nanciamento e criao da Contribuio Provisria
sobre a Movimentao Financeira (1996) Reduo na mortalidade infantil,
B
Tratamento gratuito para HIV/AIDS pelo SUS prevalncia inalterada de tuberculose,
B
Financiamento via Piso da Ateno Bsica (1998) estabilizao da prevalncia de AIDS,
B
10 e 11 Conferncias Nacionais de Sade aumento na prevalncia de dengue e
B
Normas Operacionais Bsicas (NOB) e de assistncia sade aumento na incidncia de leishmaniose
(regionalizao) visceral e malria
B
Regulamentao dos planos de sade privados
B
Criada a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (1999)
B
Criada a Agncia Nacional de Sade Suplementar para Expectativa de vida em torno de 72,8 anos
regulamentar e supervisionar os planos de sade (69,6 para homens e 76,7 para mulheres)
privados (2000) no incio do sculo XXI
B
Criada a lei dos medicamentos genricos
B
Lei Arouca institui a sade do indgena como parte do SUS
B
Emenda Constitucional 29 visando estabilidade de
nanciamento do SUS deniu as responsabilidades da Unio,
estados e municpios (2000)
B
Aprovada a Lei da Reforma Psiquitrica (2001)
B
Expanso e consolidao do PHC B
Mortalidade infantil de 20,7 por 1.000
B

Criado o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia - SAMU nascidos vivos (2006)
(2003) B
Reduo na prevalncia de hansenase e
B

Estabelecido o Pacto pela Sade (Pacto de Defesa do SUS, doenas prevenveis pela imunizao
Pacto de Gesto, Pacto pela Vida; 2006) B

Expectativa de vida sobe para 72,8 anos
B
Poltica Nacional de Ateno Bsica (2006) (69,6 para homens e 76,7 para
B

Poltica Nacional de Promoo da Sade (2006) mulheres; 2008)
B

12 e 13 Conferncias Nacionais de Sade
B

Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade e
Poltica Nacional de Sade Bucal (Brasil Sorridente; 2006)
B
Unidades de Pronto-Atendimento (UPA 24h) criadas em
municpios com populaes >100000 (2008)
B
Criao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) junto
ao PSF (2008)

Figura 2: O processo histrico da organizao do setor de sade e o antecedente para o sistema brasileiro de cuidado da sade

participao da sociedade e estavam centralizados em

grandes burocracias.33 O sistema de proteo social era
fragmentado e desigual.34 O sistema de sade era formado
por um Ministrio da Sade subnanciado e pelo sistema
de assistncia mdica da previdncia social, cuja proviso
de servios se dava por meio de institutos de aposentadoria
e penses divididos por categoria ocupacional (p. ex.,
bancrios, ferrovirios etc.), cada um com diferentes
Collection of Casa de Oswaldo Cruz Department of Archives and

servios e nveis de cobertura.26 As pessoas com empregos

espordicos tinham uma oferta inadequada de servios,
Documentation. Fiocruz. Image IOC (OC) 6-67-1

composta por servios pblicos, lantrpicos ou servios

de sade privados pagos do prprio bolso.34 Aps o golpe
militar de 1964, reformas governamentais impulsionaram
a expanso de um sistema de sade predominantemente
privado, especialmente nos grandes centros urbanos.
Seguiu-se uma rpida ampliao da cobertura, que incluiu
a extenso da previdncia social aos trabalhadores rurais
(Figura 2).
Entre 1970 e 1974, foram disponibilizados recursos do Figura 3: Oswaldo Cruz retratado numa campanha de vacinao contra a varola.
oramento federal para reformar e construir hospitais
privados;26 a responsabilidade pela oferta da ateno privadas para a oferta de assistncia mdica a seus
sade foi estendida aos sindicatos e instituies empregados foram substitudos por descontos no imposto
lantrpicas ofereciam assistncia de sade a de renda, o que levou expanso da oferta dos cuidados
trabalhadores rurais.35 Os subsdios diretos a empresas mdicos e proliferao de planos de sade privados.36 A

h l
 Sries

Organismos executivos Participao social Comits intergestores

Conferncia nacional de sade

Conselho nacional de sade

Nvel Representantes do
Ministrio da Sade (MS) Comit tripartite
federal CONASS,
CONASEMS
e MS

Conferncias estaduais de sade

Conselho estadual de sade

Nvel Secretaria Estadual de

Secretaria Estadual de Sade Comit bipartite
estadual Sade, COSEMS

Conferncias municipais de sade Decises de conferncias

de sade
Decises de conselhos de
Conselhos municipais de sade sade
Propostas do MS
Propostas das secretarias
Nvel
Secretaria Municipal de Sade estaduais ou municipais
municipal
de sade
Decises de comits
intergestores

Figura 4: SUS formulao de polticas e participao no processo social

CONNAS=Conselho Nacional de Ociais de Estado. CONASEMS=Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade. CONSEMS=Conselho Estadual dos
Funcionrios Municipais. Dados da referncia 47.

maior cobertura da previdncia social e um mercado de
sade baseado em pagamentos a prestadores do setor
privado com base nos servios realizados (fee for service)
geraram uma crise de nanciamento na previdncia
social, que, associada recesso econmica da dcada de
1980, alimentou os anseios pela reforma. 37
A reforma no setor sade brasileiro
A reforma do setor de sade no Brasil estava na contramo
das reformas difundidas naquela poca no resto do mundo,
que questionavam a manuteno do estado de bem-estar
social.38 A proposta brasileira, que comeou a tomar forma
em meados da dcada de 1970, estruturou-se durante a luta
pela redemocratizao. Um amplo movimento social
cresceu no pas,39 reunindo iniciativas de diversos setores
da sociedade desde os movimentos de base at a populao
de classe mdia e os sindicatos , em alguns casos
associados aos partidos polticos de esquerda, ilegais na
poca. A concepo poltica e ideolgica do movimento pela
reforma sanitria brasileira defendia a sade no como
uma questo exclusivamente biolgica a ser resolvida pelos
servios mdicos, mas sim como uma questo social e
poltica a ser abordada no espao pblico.37,40 Professores de
sade pblica, pesquisadores da Sociedade Brasileira para
o Progresso da Cincia e prossionais de sade de
orientao progressista se engajaram nas lutas dos
movimentos de base e dos sindicatos. O Centro Brasileiro
de Estudos de Sade (CEBES) foi fundado em 1976,
organizando o movimento da reforma sanitria e, em 1979,
formou-se a Associao Brasileira de Ps-Graduao em
Sade Coletiva (ABRASCO). Ambas propiciaram a base
institucional para alavancar as reformas.37
O movimento da reforma sanitria cresceu e formou
uma aliana com parlamentares progressistas, gestores
da sade municipal e outros movimentos sociais. De
1979 em diante foram realizadas reunies de tcnicos e
gestores municipais, e em 1980, constituiu-se o Conselho
Nacional de Secretrios de Sade (CONASS).29
Em 1986, a 8 Conferncia Nacional de Sade aprovou o
conceito da sade como um direito do cidado e delineou
os fundamentos do SUS, com base no desenvolvimento de
vrias estratgias que permitiram a coordenao, a
integrao e a transferncia de recursos entre as instituies
de sade federais, estaduais e municipais. Essas mudanas
administrativas estabeleceram os alicerces para a
construo do SUS. Posteriormente, durante a Assembleia
Nacional Constituinte (1987-88), o movimento da reforma
sanitria e seus aliados garantiram a aprovao da reforma,
apesar da forte oposio por parte de um setor privado
poderoso e mobilizado (Figura 2).37,41 A Constituio de

18 www.thelancet.com

1988 foi proclamada numa poca de instabilidade
econmica, durante a qual os movimentos sociais se
retraam, a ideologia neoliberal proliferava e os
trabalhadores perdiam poder de compra. Simultaneamente
a essa reforma, as empresas de sade se reorganizavam
para atender s demandas dos novos clientes, recebendo
subsdios do governo e consolidando os investimentos no
setor privado.42
O sistema de sade atual
O sistema de sade brasileiro formado por uma rede
complexa de prestadores e compradores de servios que
competem entre si, gerando uma combinao pblico-
privada nanciada sobretudo por recursos privados. O
sistema de sade tem trs subsetores: o subsetor pblico,
no qual os servios so nanciados e providos pelo Estado
nos nveis federal, estadual e municipal, incluindo os
servios de sade militares; o subsetor privado (com ns
lucrativos ou no), no qual os servios so nanciados de
diversas maneiras com recursos pblicos ou privados; e,
por ltimo, o subsetor de sade suplementar, com
diferentes tipos de planos privados de sade e de aplices
de seguro, alm de subsdios scais. Os componentes
pblico e privado do sistema so distintos, mas esto
interconectados, e as pessoas podem utilizar os servios
de todos os trs subsetores, dependendo da facilidade de
acesso ou de sua capacidade de pagamento.
O subsistema pblico de sade
A implementao do SUS comeou em 1990, mesmo
ano da posse de Fernando Collor de Mello, o primeiro
presidente eleito por voto popular desde a ditadura
militar, que seguiu uma agenda neoliberal e no se
comprometeu com a reforma sanitria. Ainda assim,
em 1990, foi aprovada a Lei Orgnica da Sade (Lei
8.080/90), que especicava as atribuies e a organizao
do SUS. O projeto da reforma sanitria foi retomado
em 1992, aps o impeachment do presidente por
corrupo. A descentralizao aumentou43 e foi lanado
o Programa de Sade da Famlia (PSF). Um novo plano
de estabilizao econmica (Plano Real) foi introduzido
em 1994, trazendo polticas de ajuste macroeconmico
e projetos de reforma do Estado.44 Fernando Henrique
Cardoso foi eleito em 1994 (e reeleito em 1998),
promovendo novos processos de ajuste macroeconmico
e de privatizao. Luiz Incio Lula da Silva (eleito em
2002 e reeleito em 2006) manteve alguns aspectos da
poltica econmica de seu antecessor, mas suspendeu
as privatizaes e, em seu segundo mandato, promoveu
um programa desenvolvimentista.
Ainda que a reforma sanitria tenha se tornado uma
prioridade poltica secundria durante a dcada de 1990,
foram lanadas vrias iniciativas, como um programa
nacional de controle e preveno de HIV/AIDS, maiores
esforos para o controle do tabagismo, a criao da
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, o
estabelecimento da Agncia Nacional de Sade
www.thelancet.com
Sries
Suplementar e a criao de um modelo de ateno
sade indgena. O Servio de Atendimento Mvel de
Urgncia (SAMU) e a Poltica Nacional de Sade Bucal
(Brasil Sorridente) foram iniciativas, entre muitas outras,
implementadas aps 2003, durante o governo Lula
(Figura 2).
Descentralizao e gesto participativa
A descentralizao do sistema de sade esteve vinculada
a um processo mais amplo de transio poltica e de
recongurao da Federao Brasileira, iniciado pelos
movimentos democrticos da dcada de 1980 e moldado,
posteriormente, pelos programas de ajuste
macroeconmico. Esse novo acordo federativo deu mais
autonomia aos municpios, mas tambm expandiu os
recursos e controles do nvel federal. A sade foi o nico
setor que implementou uma descentralizao radical,
com importante nanciamento e aes regulatrias do
governo federal.
A descentralizao do sistema de sade foi a lgica
subjacente da implementao do SUS; para isso, foram
necessrias legislao complementar, novas regras e
reforma administrativa em todos os nveis do governo.
Normas aprovadas pelo Ministrio da Sade destinadas
a redenir responsabilidades estabeleceram
mecanismos de repasse nanceiro (como o Piso da
Ateno Bsica PAB , um valor per capita transferido
pelo Ministrio da Sade aos municpios de modo a
nanciar a ateno bsica) e novos conselhos
representativos e comits de gesto em todos os nveis de
governo. Desde 2006, algumas dessas normas foram
substitudas pelo Pacto pela Sade, um acordo no qual os
gestores de cada nvel de governo assumem compromissos
mtuos sobre as metas e responsabilidades em sade.45
Para administrar essa poltica descentralizada, os
mecanismos de tomada de deciso foram ampliados no
sistema, com participao social e construo de alianas
entre os principais atores envolvidos.46 Alm das
conferncias nacionais de sade, foi institucionalizada
uma estrutura inovadora, que estabeleceu conselhos de
sade e comits intergestores nos nveis estadual
(bipartite) e federal (tripartite) nos quais as decises so
tomadas por consenso (Figura 4).48-53
Essas estruturas polticas representam grande inovao
na governana em sade no Brasil, pois permitiram que
maior nmero e variedade de atores participasse do
processo de tomada de deciso e deniram reas de
responsabilidade institucional com mais clareza que no
passado, assegurando que cada nvel de governo apoiasse
a implementao da poltica nacional de sade.51,54-56
O subsistema privado de sade
Historicamente, as polticas de sade estimularam o
setor privado no Brasil e promoveram a privatizao da
ateno sade, seja por meio de credenciamento de
consultrios mdicos, seja pela remunerao e criao de
clnicas diagnsticas e teraputicas especializadas,
19
 Sries
70,00
Proporo da despesa pblica total
60,00
50,00
com sade (%)
40,00
30,00
20,00
10,00
0 fundamentalmente uma populao mais jovem e
2000 2001
Figura 5: Gastos pblicos na sade por nvel de governo
Dados extrados da referncia 7.
Impostos e contribuies sociais
Federais
Estaduais
Municipais
Setor privado
Despesas familiares66*
Despesas das companhias
empregadoras60
Total
Dados extrados das referncias 6 e 7, salvo indicao. PIB=produto interno bruto.
*Estimada com base na pesquisa nacional por amostras de domiclios 2002-03
(corrigida pela inao segundo o ndice de preos ao consumidor). Estimativa
com base em informaes sobre a receita de empresas de planos e seguros de
sade privados fornecidas agncia reguladora nacional de seguros de sade.
PIB em 2006=R$ 1,7 trilhes.
Tabela 4: Despesa estimada com sade em 2006
hospitais, ou ainda mediante incentivos s empresas de
planos e seguros de sade. O subsistema privado de
sade se imbrica com o setor pblico oferecendo servios
terceirizados pelo SUS, servios hospitalares e
ambulatoriais pagos por desembolso direto, medi-
camentos e planos e seguros de sade privados. Parte
dessa oferta nanciada pelo SUS e o restante, por fontes
privadas. A demanda por planos e seguros de sade
privados vem especialmente de trabalhadores de
empresas pblicas e privadas que oferecem tais benefcios
a seus funcionrios.
Em 1998, 24,5% da populao brasileira possua um
seguro de sade dos quais 18,4% eram planos privados
e 6,1% para funcionrios pblicos. Essa proporo
cresceu para 26% em 2008 e, em 2009, gerou rendimentos
de R$ 63 bilhes (cerca de US$ 27 bilhes). Os planos
privados de ateno odontolgica tambm cresceram
consideravelmente.57
O mercado de planos e seguros de sade privados se
concentra na regio Sudeste, onde esto instaladas 61,5%
das empresas de sade e so realizados 65,5% de todos
os contratos.58 Alm disso, das 1.017 empresas de sade
existentes, umas poucas dominam o mercado: 8,2% das
empresas oferecem planos e seguros de sade para
20
Federal
80,3% dos clientes muitas empresas menores esto
Estadual localizadas nas periferias das grandes cidades e em
Municipal cidades menores.
A maior parte (77,5%) dos planos e seguros de sade
privados (tanto de empresas estatais quanto de privadas)
provida por empresas comerciais. Alguns empregadores
que oferecem planos de sade a seus empregados (planos
de autogesto) constituem o segmento no comercial do
mercado.59 Os planos de sade privados atendem
2002 2003 2004 2005 2006 saudvel2 e oferecem planos com diferentes nveis de
Ano
livre escolha de prestadores de assistncia sade. Como
a demanda estraticada pela situao socioeconmica e
ocupacional de cada pessoa, a qualidade do cuidado e das
instalaes disponveis aos empregados de uma mesma
R$m (%) % GDP empresa pode variar consideravelmente, desde planos
53 329 (39,05%) 3,14 executivos que oferecem uma gama maior de servios34
27 181 (19,90%) 1,6 at planos bsicos direcionados aos empregados situados
12 144 (8,89%) 0,7 mais abaixo na hierarquia ocupacional.
14 003 (10,25%) 0,8 As pessoas com planos e seguros de sade privados
83 230 (60,95%) 4,89
armam ter melhor acesso a servios preventivos e uma
65 325 (47,84%) 3,84
maior taxa de uso dos servios de sade que aquelas que
17 905 (13,11%) 1,05
no dispem de tais planos ou seguros (Tabela 3).2
Entretanto, as pessoas com planos ou seguros de sade
136 559 (100%) 8,03 privados frequentemente recebem vacinas, servios de
alto custo e procedimentos complexos, como hemodilise
e transplantes, por meio do SUS.60
Em 2000, foi criada a Agncia Nacional de Sade
Suplementar, para garantir a regulamentao legal e
administrativa do mercado de seguros privados de sade.
A Lei 9.656/98 tornou ilegais a negao de cobertura, por
parte dos planos de sade privados, a pacientes com
doenas e leses preexistentes, e vedou a limitao do
uso de servios ou procedimentos de sade especcos.
Ainda assim, como a expanso contnua do subsetor
privado subsidiada pelo Estado, o subsetor pblico se
torna subnanciado, o que potencialmente compromete
sua capacidade de assegurar a qualidade do cuidado e o
acesso da populao aos servios.61
Componentes do sistema de sade
O SUS tem como funo realizar aes de promoo de
sade, vigilncia em sade, controle de vetores e
educao sanitria, alm de assegurar a continuidade do
cuidado nos nveis primrio, ambulatorial especializado
e hospitalar.
Financiamento
O sistema de sade brasileiro nanciado por meio de
impostos gerais, contribuies sociais (impostos para
programas sociais especcos), desembolso direto e
gastos dos empregadores com sade. O nanciamento
do SUS tem como fontes as receitas estatais e de
contribuies sociais dos oramentos federal, estadual e
municipal. As demais fontes de nanciamento so
privadas gastos por desembolso direto e aqueles
realizados por empregadores. O nanciamento do SUS
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 Sries

no tem sido suciente para assegurar recursos 
#"

nanceiros adequados ou estveis para o sistema pblico. $"$!"(


Como as contribuies sociais tm sido maiores que os

! !'&" "



recursos advindos de impostos, que so divididos entre
os governos federal, estadual e municipal, o SUS tem

sido subnanciado. Em 2006, a receita advinda das 

contribuies sociais (17,7%) foi maior que a proveniente 

dos impostos (16,7%). No mbito federal, as contribuies 

sociais representam cerca de 60% da receita, enquanto os



impostos representam menos de 30%. 62 Alm disso, o
governo federal retm 58% das receitas de impostos, ao














passo que os governos estaduais recebem 24,7% e os     
municpios, 17,3%.62







At mesmo os recursos provenientes de uma
contribuio social criada em 1997 especicamente para
nanciar a sade (a Contribuio Provisria sobre a Dados extrados da referncia 7.
Movimentao Financeira CPMF) foram utilizados
para outros setores, em detrimento da sade: em 2006, o
setor de sade recebeu apenas cerca de 40% dos R$
32.090 bilhes (US$ 13.645 bilhes) arrecadados pela
CPMF63 e uma proporo considervel dos fundos
restantes foi utilizada para o pagamento de juros da
dvida pblica.64 Em 2007, tal contribuio social foi
revogada e os fundos previamente destinados sade
no foram repostos. Em 2007, a reduo no nanciamento
federal do SUS s foi parcialmente contrabalanada por
um aumento na despesa estadual e municipal com sade
(Figura 5).
A despesa federal com sade tem aumentado desde
2003 em termos nominais, mas o ajuste pela inao
mostra uma reduo lquida (Tabela 1). Em 2007, apenas
8,4% do produto interno bruto foi gasto com a sade.
Nesse ano, a proporo pblica da despesa com sade foi
de 41%,8 um valor baixo quando comparado a pases
como Reino Unido (82%), Itlia (77,2%) e Espanha
(71,8%), sendo tambm mais baixa que a de pases como
EUA (45,5%) e Mxico (46,9%).65 Fontes privadas de
nanciamento o gasto direto de famlias e empresas,
com subsdios governamentais diretos e indiretos
custeiam a maior parte dos planos e seguros de sade
privados e a compra de medicamentos (Tabela 4). O gasto
por desembolso direto como proporo da despesa total
varia pouco entre a parcela mais pobre (5,83%) e a mais
rica (8,31%) da populao. Todavia, existem diferenas no
modo como cada grupo gasta esses recursos; os mais
pobres gastam mais com medicamentos, enquanto os
mais ricos gastam mais com planos e seguros de sade
privados (Figura 6).
O SUS, portanto, dispe de menor volume de recursos
pblicos para o atendimento s necessidades de sade
da populao que aquele previsto quando o sistema foi
criado, com o objetivo de se tornar um sistema de sade
universal e equitativo no Brasil, nanciado com
recursos pblicos. Dados da Pesquisa Nacional por
Amostra de Domiclios (PNAD)2 mostram que, em
1981, 68% do total de atendimentos de sade realizados
no ms anterior pesquisa foram nanciados com
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%!
Figura 6: Despesas com sade por desembolso direto.
recursos pblicos, 9% por planos ou seguros de sade
privados e 21% por gastos por desembolso direto. Em
2003, a proporo do consumo de servios de sade
nanciados com recursos pblicos caiu para 56%,
permanecendo nesse nvel em 2008. Porm, a
contribuio dos seguros de sade aumentou de forma
expressiva (21% da despesa total em 2008) o volume
de atendimentos nanciados por esse setor cresceu
466% de 1981 a 1998. A proporo dos pagamentos do
prprio bolso aumentou de forma contnua: passou de
9% em 1981 e 1998 para 15% em 2003 e 19% em 2008.
Em 1981, o sistema de previdncia social pagou 75% das
internaes hospitalares, enquanto em 2008 o SUS
pagou apenas 67% das internaes. Em 1981, 6% das
internaes hospitalares foram pagas por planos de
sade privados, uma proporo que cresceu para 20%
em 2008. J a proporo de internaes hospitalares
pagas por desembolso direto (cerca de 10% em 2008) se
manteve constante desde 1981.
Organizao e oferta de servios de sade
Ateno bsica
O desenvolvimento da ateno primria ou ateno
bsica, como chamada no Brasil tem recebido muito
destaque no SUS. Impulsionada pelo processo de
descentralizao e apoiada por programas inovadores, a
ateno bsica tem o objetivo de oferecer acesso universal
e servios abrangentes, coordenar e expandir a cobertura
para nveis mais complexos de cuidado (p. ex., assistncia
especializada e hospitalar), bem como implementar
aes intersetoriais de promoo de sade e preveno
de doenas. Para isso, tm sido utilizadas diversas
estratgias de repasse de recursos (p. ex., o PAB) e
organizacionais, em particular o Programa de Agentes
Comunitrios de Sade e o Programa de Sade da
Famlia (PSF). Esses dois programas zeram parte de
uma estratgia governamental para reestruturar o
sistema e o modelo assistencial do SUS. Criado
inicialmente como um programa vertical que oferecia
especialmente servios de sade materno-infantis a
21
 Sries

19702 1980 1990 2000 20103

Servios
Postos e centros de sade 2149 8767 (1981) 19 839 41 667
Pblicos (%) 98,9 98,3 98,7
Ambulatrios especializados 6261 8296 29 374
Pblicos (%) 53,9 20,6 10,7
Policlnicas 32 4501
Pblicas (%) 26,0
Unidade de servio de apoio diagnstico e teraputico 4050 (1992) 7318 (1999) 16 226
Pblicos (%) 5,4 4,9 6,4
Servios de emergncia gerais e especializados 100 292 (1981) 286 789
Pblicos (%) 43,5 65,7 77,9
Hospitais 3397 (1968) 5660 (1981) 6532 7423 (2002)5 6384
Pblicos (%) 14,9 16,4 21,1 34,8 31,90
Equipamentos
Mamgrafo (n) 1311 (2006) 1753
Pblicos (%) 25,9% 28,4%
Aparelhos de raios X (n) 13 676 15 861
Pblicos (%) 54,3% 58,9%
Aparelhos de tomograa computadorizada(n) 952 1268
Pblicos (%) 22,4% 24,1%
Aparelhos de Ressonncia magntica (n) 212 409
Pblicos (%) 14,6% 13,4%
Aparelhos de ultrassonograa (n) 6789 8966
Pblicos (%) 48,9 51,0
Equipes de sade da famlia12
Agentes comunitrios de sade (n) .. .. 78 705 (1998) 134 273 244 00082
Equipes de sade da famlia (n) .. .. 3062 8503 33 000
Prossionais especializados nas equipes de sade bucal (n) .. .. 0 0 17 807 (2008)

Dados extrados da referncia 1, salvo indicao em contrrio. O ano de obteno dos dados e apresentado entre parnteses; caso contrrio, o ano e aquele no cabealho da coluna.
=dados no disponveis.

Tabela 5: Oferta de servios, equipamentos e recursos humanos, 19702010

populaes mais carentes ou de alto risco, o PSF tem
sido a principal estratgia de estruturao da ateno
bsica dos sistemas locais de sade, desde 1998. Uma
caracterstica inovadora do PSF sua nfase na
reorganizao de unidades bsicas de sade para que se
concentrem nas famlias e comunidades e integrem a
assistncia mdica com a promoo de sade e as aes
preventivas.
O PSF funciona por meio de equipes de sade da
famlia compostas por um mdico, um enfermeiro, um
auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes
comunitrios de sade e, desde 2004, comeou a incluir
equipes de sade bucal, que j eram 17.807 em 2009.67 As
equipes de sade da famlia trabalham em unidades de
Sade da Famlia que atuam em reas geogrcas
denidas e com populaes adscritas, com 600 a 1.000
famlias para cada Estratgia Sade da Famlia (ESF). As
equipes representam o primeiro ponto de contato com o
sistema de sade local, coordenam a ateno e procuram
integrar com os servios de apoio diagnsticos, assistncia
especializada e hospitalar. Os servios de sade e as
atividades de promoo de sade funcionam nas
unidades, nas casas dos pacientes e na comunidade. O
PSF tem se expandido grandemente: em 2010, havia
aproximadamente 236.000 agentes comunitrios de
sade e 30.000 equipes de sade da famlia, que atendiam
cerca de 98 milhes de pessoas em 85% (4.737) dos
municpios brasileiros.
A tendncia criao e ao fortalecimento de estruturas
regulatrias nas secretarias municipais de sade e nas
unidades de sade da famlia, embora ainda esteja em
seus estgios iniciais, tem sido fortemente inuenciada
pela expanso do PSF. Alguns municpios investiram
em sistemas regulatrios descentralizados e
computadorizados para monitorar as listas de espera
para servios especializados, aumentar a oferta de
servios, implementar diretrizes clnicas e utilizar
pronturios mdicos eletrnicos como estratgias para
a integrao do cuidado primrio com a rede de servios
especializados. O Ministrio da Sade tambm
implementou diretrizes clnicas baseadas em evidncias
para a gesto de doenas crnicas.68

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 Sries

Os investimentos na ateno bsica trouxeram alguns

resultados positivos. Em 2008, 57% dos brasileiros
referiram a ateno bsica como seu servio de sade de
uso habitual (em 1998 essa porcentagem era de 42%),
enquanto a proporo de pessoas que descreveram os
ambulatrios hospitalares como sua fonte habitual de
cuidados diminuiu de 21% para 12% no mesmo perodo.2
Alguns usurios das unidades de sade da famlia
armaram que os encaminhamentos a servios
secundrios so mais efetivos quando feitos por uma
equipe de sade da famlia e que o tempo de espera
mais curto que nos casos de encaminhamentos feitos por
outras fontes.69 Entretanto, uma proporo signica
tiva ainda buscava servios especializados sem
encaminhamento da ateno bsica.69
O uso de servios do PSF tambm est associado a
melhorias em alguns resultados em sade, como a
reduo na taxa de mortalidade infantil ps-neonatal
(amplamente atribuvel reduo no nmero de
mortes por doena diarreica e por infeces do aparelho
respiratrio).70-72. Esse efeito mais pronunciado nos
municpios que assumiram a gesto dos servios
ambulatoriais previamente administrados pelo governo
federal ou estadual.73 Outros benefcios para o sistema
de sade incluem melhorias na noticao de
estatsticas vitais e redues em internaes
hospitalares potencialmente evitveis, que caram
quase 15% desde 1999.74-76
Mesmo que o nmero de contratos de trabalho
temporrios tenha diminudo, a fora de trabalho na
ateno bsica ainda apresenta alta rotatividade,
particularmente por conta das distintas estruturas
salariais e contratos de emprego oferecidos pelos
diferentes municpios.77 A expanso e a consolidao do
PSF so dicultadas ainda mais pela presena de muitas
unidades tradicionais de ateno bsica criadas antes do
PSF,78 localizadas muitas vezes na mesma rea geogrca
das unidades de sade da famlia. Em geral, esses dois
servios distintos no esto integrados e a populao
Painel 1: Servios e agncias de sade adicionais
 
Indgenas, formulada em 1996 mas no operacionalizada
at que a Lei Arouca,86 de 1999, definisse 34 distritos
sanitrios especiais, prov cuidados primrios a populaes
indgenas por meio de equipes de sade multidisciplinares,
sendo organizada em associao com o PSF.
 
sistemas pblicos de transplante de rgos do mundo.87
Em 2009, foram feitos 5.834 transplantes de rgos
slidos no Brasil, o que representa um aumento de 62%
desde 2000.88,89
 
promover a qualidade de vida e reduzir a vulnerabilidade das
pessoas a riscos de sade ligados a determinantes sociais.
 
Secretaria de Vigilncia em Sade com a Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria para melhorar a promoo de
sade, a vigilncia epidemiolgica, a sade ambiental, a
sade do trabalhador, a vigilncia sanitria, a anlise da
situao de sade e estatsticas vitais.90
 
sade populao negra,91 s pessoas portadoras de
deficincias, pessoas que precisem de cuidados de
emergncia, pessoas com doenas renais92 e cardio-
vasculares,93 pessoas com transtornos mentais e pessoas
com problemas da sade bucal, alm de melhorar o
acesso a tratamentos farmacolgicos para toda a
populao.
45 000 Postos e centros de sade
Ambulatrios especializados
Servios diagnsticos e teraputicos
40 000
Emergency
Hospital
35 000
30 000
Nmero de servios

25 000
utiliza um ou outro, de acordo com a facilidade de
acesso e a sua convenincia.78 Em 2010, 15% dos 20 000
municpios no tinham equipes do PSF.67 Tambm
ainda insuciente o investimento na integrao da 15 000
ateno bsica com outros nveis assistenciais; a oferta
de servios especializados dicultada tambm pela 10 000
baixa integrao entre prestadores dos nveis municipal
5000
e estadual, especialmente na oferta de exames de apoio
diagnstico. A capacidade administrativa no nvel 0
municipal muitas vezes deciente, assim como a 1970 1981 1990 2010
Ano
regulamentao nacional. Tais obstculos impedem a
ateno bsica de atingir plenamente seus objetivos 69 e Figura 7: Tipos de servios de sade no Brasil, 19702010
ressaltam o fato de que estratgias como a de sade da Dados extrados das referncias 21, 102, 103.
famlia so processos em construo. Para abordar
semelhantes problemas, melhorar o acesso e a qualidade multiprossionais se associam ao PSF para expandir a
dos servios, o governo lanou, em 2006, a Poltica cobertura e o escopo da ateno bsica e apoiar o
Nacional de Ateno Bsica e, em 2008, os Ncleos de desenvolvimento das redes de referncia e
Apoio Sade da Famlia (NASF). Tais equipes contrarreferncia regionais.

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 Sries

Ateno secundria
Painel 2: Recursos humanos no SUS A prestao de servios especializados no SUS
A Constituio de 1988 deu ao SUS a responsabilidade de problemtica, pois a oferta limitada e o setor privado
ordenar a formao dos recursos humanos em sade. contratado muitas vezes d preferncia aos portadores
  de planos de sade privados.79 A ateno secundria
de Enfermagem o maior projeto de educao em sade pouco regulamentada e os procedimentos de mdia
e capacitao tcnica na histria do Brasil empregou complexidade frequentemente so preteridos em favor
13.200 enfermeiros para educar 230.000 auxiliares de dos procedimentos de alto custo.80 O SUS altamente
enfermagem.106 dependente de contratos com o setor privado, sobretudo
  no caso de servios de apoio diagnstico e teraputico;69
de ps-graduao em sade e o Ministrio da Educao apenas 24,1% dos tomgrafos e 13,4% dos aparelhos de
supervisiona a qualificao de profissionais da sade em ressonncia magntica so pblicos e o acesso
nvel de graduao. desigual.81
  Apesar disso, polticas destinadas ao aumento da oferta
instituies de educao superior para que implementem pblica levaram ao crescimento do nmero de
modificaes curriculares que favoream a ateno bsica, procedimentos ambulatoriais especializados no SUS nos
de acordo com diretrizes do Conselho Nacional de ltimos dez anos.61 Em 2010, tais procedimentos
Educao mais de 350 faculdades (com mais de 97.000 representaram cerca de 30% das consultas ambulatoriais
alunos) participam do programa. (Tabela 5).
  Em 2001, foi aprovada a Lei da Reforma Psiquitrica,
envolve 12 universidades pblicas, duas secretarias com o propsito de desinstitucionalizar a ateno e
estaduais de sade e unidades de telemedicina.84,107,108 reforar os direitos das pessoas com transtornos
mentais, levando implementao de servios
ambulatoriais, como os Centros de Ateno Psicossocial
Painel 3: Medicamentos, vacinas e derivados do sangue (CAPS) e de servios de residncia teraputica (SRT)
  para egressos de longa internao. Essa reforma levou
espera-se que o mercado de medicamentos brasileiro seja reduo de 20.000 leitos psiquitricos entre 2001 e
o 8 maior do mundo. Entre 1997 e 2009, os rendimentos 2010.83 Desde a aprovao da lei, o nmero de CAPS
da venda de medicamentos cresceram 11,4% ao ano (em aumentou mais de trs vezes (de 424 para 1.541) e o
valor atual), atingindo R$ 30,2 bilhes (US$ 17,6 bilhes), nmero de residncias teraputicas aumentou cinco
dos quais 15% vieram da venda de medicamentos vezes (de 85 para 475) (Figura 2).84,85
genricos. A ateno secundria tambm passou a contar com
  centros de especialidades odontolgicas, servios de
o acesso e o uso racional de medicamentos, o que resulta aconselhamento para HIV/AIDS e outras doenas
em uma maior despesa pblica, um melhor acesso a sexualmente transmissveis, centros de referncia em
medicamentos e uma poltica bem-sucedida de sade do trabalhador e servios de reabilitao. Em
medicamentos genricos,112 embora o acesso universal a 2008, foram criadas unidades de pronto-atendimento
produtos farmacuticos ainda no tenha sido (UPA) que funcionam 24 horas para aliviar a demanda
alcanado.113 nas emergncias hospitalares. Essas unidades se
  articulam com o SAMU, que conta com ambulncias
medicamentos genricos e busca reduzir a importao de (equipadas para o suporte bsico ou avanado),
outros medicamentos pelo fortalecimento de empresas helicpteros, embarcaes e at motocicletas capazes de
farmacuticas brasileiras de modo a produzir 20 produtos atender pessoas nas ruas, em casa ou no trabalho. Em
essenciais para o SUS dentro do Brasil at 2013. O maio de 2010, havia 391 UPA e o SAMU estava presente
antirretroviral Zidovudina tem sido produzido no Brasil em 1.150 municpios, cobrindo 55% da populao
desde 1994 e h laboratrios que produzem Efavirenz brasileira.84 Em 2008, o SUS assegurou 74% de toda a
desde 2007. assistncia domiciliar de emergncia.2
  Com a reforma no sistema de sade, a tendncia tem
vacinas contra febre amarela e meningite. Em 2007, sido estruturar subsistemas paralelos dentro do SUS
83% das imunizaes no Brasil usaram vacinas produzidas para atender a necessidades especcas, o que leva as
em territrio nacional. diculdades de coordenao e continuidade do
  cuidado (Painel 1). Em 2007, o Ministrio da Sade
sangue) ir produzir albumina e outros derivados do criou uma diretoria responsvel pela integrao entre a
sangue essenciais a custos mais baixos que os de produtos ateno bsica, a vigilncia em sade e os servios
importados. especializados e de emergncia de modo a melhorar a
  gesto clnica, a promoo de sade e o uso racional
de recursos.94

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 Sries

Ateno terciria e hospitalar 14 000 000 Postos e centros de sade

A ateno terciria no SUS inclui alguns procedimentos Clnicas privadas
de alto custo, realizados predominantemente por Hospitais
12 000 000 Ambulatrios especializados
prestadores privados contratados e hospitais pblicos de Clnicas odontolgicas

Pessoas que procuraram servios de sade (n)

ensino, pagos com recursos pblicos a preos prximos Servios de emergncia
10 000 000 Clnicas de outros
ao valor de mercado.81 Como ocorre em vrios outros prossionais de sade
sistemas de sade em todo o mundo, os desaos da
assistncia hospitalar no Brasil incluem o controle de 8 000 000
custos, o aumento da ecincia, a garantia da qualidade
da ateno e da segurana do paciente, a proviso de 6 000 000
acesso a cuidados abrangentes, a coordenao com a
ateno bsica e a incluso de mdicos na resoluo de 4 000 000
problemas.2,95,96 O sistema de sade brasileiro no
organizado como uma rede regionalizada de servios e
2 000 000
no existem mecanismos ecazes de regulao e de
referncia e contrarreferncia.97 No entanto, existem no
SUS polticas especcas para alguns procedimentos de 0
1981 1998 2003 2008
alto custo (p. ex., o sistema de gerenciamento de listas de Ano
espera para transplantes de rgos) e para algumas
Figura 8: Demanda por servios de sade segundo o tipo de servio
especialidades, como cirurgia cardaca, oncologia, Dados extrados da referncia 1.
hemodilise e transplante de rgos, que esto sendo
organizadas na forma de redes. 175 Anos de estudo
Razes de chances ajustadas (vs. 4 anos de educao)

O Ministrio da Sade tem tentado organizar redes de 58

911
servios por meio do fortalecimento do PSF e da 12
implementao dos Territrios Integrados de Ateno 150

Sade (TEIAS).94 Contudo, obstculos estruturais,

procedimentais e polticos, como desequilbrio de poder
entre integrantes da rede, falta de responsabilizao dos
atores envolvidos, descontinuidades administrativas e a
alta rotatividade de gestores por motivos polticos,
tendem a comprometer a efetividade dessas
iniciativas.22,97-99 No setor privado, o modelo de ateno
gerenciada (managed care) s foi adotado por poucas
empresas de planos de sade privados, predominando
um modelo de ateno focado na demanda individual, e
no em estratgias de promoo da sade de base
populacional.
A probabilidade de um paciente ser internado num
hospital aumenta com a disponibilidade de leitos e de
unidades de ateno bsica e diminui com a distncia
entre o municpio onde vive o paciente e o local onde o
servio est disponvel.100 Essa situao preocupante, Na sua grande maioria, as unidades de ateno bsica e
pois uma em cada cinco internaes hospitalares no SUS
ocorre em hospitais de municpios diferentes daqueles
onde o paciente vive. Assim, habitantes de municpios
pobres tm menos possibilidade de obter internao que
habitantes de municpios mais ricos, o que exige polticas
no somente para regionalizar e assegurar o transporte
de pacientes ao hospital, mas tambm para modicar os
modelos de cuidado de modo a reduzir tais desigualdades
no acesso. A regulao do SUS tem sido inuenciada por
vrios grupos de interesse, desde o setor privado at
grupos associados ao movimento pela reforma sanitria.101
Infelizmente, os mecanismos regulatrios existentes
ainda no so sucientemente robustos para promover
mudanas signicativas nos padres histricos da
assistncia hospitalar.
125
100
075
0
1981 1998 2003 2008
Ano
Figura 9: Utilizao do servios de cuidados de sade nas duas ltimas semanas, por nvel de educao e ano
Infraestrutura (oferta)
as de emergncia so pblicas, enquanto os hospitais,
ambulatrios e servios de apoio diagnstico e teraputico
(SADT) so majoritariamente privados. Em 2010, apenas
6,4% dos SADT eram pblicos. Entre 1968 e 2010, foram
criadas 39.518 unidades de ateno bsica (postos e
centros de sade). Nos ltimos 10 anos, o modelo de
cuidado foi modicado, com aumentos no nmero de
servios ambulatoriais especializados (29.374 clnicas em
2010) e de servios de apoio diagnstico e teraputico
(16.226 em 2010, Tabela 5). Entre 1990 e 2010 o nmero
de hospitais especialmente hospitais privados
diminuiu (Figura 7).
O Brasil tem 6.384 hospitais, dos quais 69,1% so
privados. Apenas 35,4% dos leitos hospitalares se
encontram no setor pblico; 38,7% dos leitos do setor

www.thelancet.com 25
 Sries

municipal (38,8%). Os mdicos ocupavam 61% dos

90 Cobertura por plano privado de sade
Cobertura pelo Programa de Sade da Famlia empregos, os enfermeiros, 13% e especialistas em sade
pblica, apenas 0,2%.9
Proporo da populao com cobertura de sade (%)

80
Nas dcadas de 1970 e 1980, foram criados alguns dos
70
mais importantes sistemas de informao em sade,
60 como o Sistema de Informaes Hospitalares do SUS. O
Sistema de Informaes sobre Mortalidade foi implantado
50 em 1975 e, em 1990, foi lanado o Sistema de Informaes
40
de Nascidos Vivos, que executa procedimentos
padronizados de coleta de dados em todos os hospitais
30 em 2002, esse sistema incluiu dados relativos a 86% de
todos os nascidos vivos no pas.110 So necessrias polticas
20
mais consistentes para melhorar a cobertura e a qualidade
10 das informaes de sade, assim como dos dados
administrativos, que, atualmente, variam nos diferentes
0
sistemas de informao em sade.111
a

SM

SM

SM

SM

SM

SM

SM

l
ta
nd

To

O Brasil possui institutos de pesquisa de prestgio,

<

a1

a2

a3

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>5
re
m

>

>1

>2

>3
>
Se

como a Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) e vrias

Renda familiar mensal per capita
Figura 10: Cobertura por cuidados de sade segundo a renda, 2008
Dados extrados da referncia 2.
privado so disponibilizados para o SUS por meio de
contratos.21 Os governos municipais controlam um
quarto dos hospitais pblicos. Aps a descentralizao,
foram criados vrios novos hospitais, com uma mdia de
35 leitos cada. Como resultado, cerca de 60% dos hospitais
possuem 50 leitos ou menos.1 Esses hospitais novos e de
menor dimenso sobretudo municipais e privados com
ns lucrativos tendem a ser menos efetivos e ecientes
que os hospitais maiores.104 No extremo oposto, em 2005,
havia 67 hospitais com mais de 400 leitos, especialmente
na regio mais rica do Brasil (o Sudeste). A regio Norte
no possui hospital com mais de 400 leitos, mas contm
9,5% dos hospitais menores.105
A oferta de leitos hospitalares nanciados pelo setor
pblico no suciente. Em 1993, a densidade de leitos
hospitalares no Brasil era de 3,3 leitos por 1.000
habitantes, indicador que caiu para 1,9 por 1.000
habitantes em 2009, bem mais baixo que o encontrado
nos pases da Organizao para Cooperao e
Desenvolvimento Econmico, com exceo do Mxico
(1,7 por 1.000 habitantes em 2007).64 O nmero de
prossionais de sade, todavia, se avolumou nos ltimos
dez anos. Em 2007, havia percentual de 1,7 mdicos por
1.000 habitantes, embora a distribuio geogrca fosse
desigual.3 O percentual de enfermeiros era 0,9 e o de
dentistas, 1,2 por 1.000 habitantes, com uma distribuio
bastante semelhante dos mdicos. As universidades
privadas tiveram um papel importante no aumento do
nmero de prossionais da sade, por oferecerem muitas
vagas nos cursos de prosses da sade, especialmente
enfermagem. Entre 1999 e 2004, o nmero de formandos
em enfermagem cresceu 260% (Tabela 5; Painel 2).109
Em 2005, o setor pblico brasileiro gerou 56,4% dos
empregos no setor de sade, sobretudo em nvel
universidades pblicas de nvel internacional. A pesquisa
e a tecnologia recebem apoio do Departamento de Cincia
e Tecnologia do Ministrio da Sade e do Conselho
Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico,
que promovem a pesquisa em sade e a incorporao de
novas tecnologias pelo SUS e pelo setor da sade,
buscando fortalecer as indstrias farmacutica e de
equipamentos no Brasil (Painel 3).
Acesso e uso dos servios de sade
O acesso aos servios de sade no Brasil melhorou
consideravelmente aps a criao do SUS. Na PNAD
realizada em 1981, antes da criao do SUS, 8% da
populao (9,2 milhes de pessoas) armava ter usado
servio de sade nos ltimos trinta dias, enquanto em
2008, 14,2% da populao (26.866.869 pessoas) relatavam
uso de servios de sade nos ltimos quinze dias, o que
representa um aumento de 174% no uso de servios de
sade.2 O nmero de pessoas que busca a ateno bsica
aumentou cerca de 450% entre 1981 e 2008 (Figura 8).
Esse aumento pode ser atribudo a um crescimento
vultoso no tamanho da fora de trabalho do setor da sade
e do nmero de unidades de ateno bsica. Em 1998,
55% da populao consultou um mdico, e esse nmero
cresceu para 68% em 2008. Porm, esse nmero ainda
baixo quando comparado ao dos pases mais desenvolvidos,
que varia de 68% nos EUA a mais de 80% em pases como
Alemanha, Frana e Canad.112 Em 2008, 76% das pessoas
no grupo de renda mais alta armaram ter consultado um
mdico, em comparao com 59% das pessoas no grupo
de renda mais baixa, o que mostra a existncia de
desigualdade socioeconmica no acesso assistncia
mdica.2 A desigualdade no existe, todavia, entre pessoas
que autoclassicam seu estado de sade como ruim,114 o
que indica que indivduos com transtornos de sade
graves conseguem buscar o cuidado e receber tratamento,
independentemente de sua situao socioeconmica.
Em 2008, 93% das pessoas que buscaram os servios
de sade receberam tratamento, o que sugere que o

26 www.thelancet.com

cuidado est disponvel para a maioria das pessoas que o
procuram e que as desigualdades sociais registradas no
uso de servios podem, na verdade, ser atribudas a
diferenas de comportamento no momento de buscar
cuidados de sade. As pessoas dos grupos de mais baixa
renda talvez adiem a deciso de buscar cuidado de sade
em funo das experincias negativas para obter
atendimento no passado ou relacionadas ao cuidado que
receberam, ou ainda devido a outros fatores, como a
impossibilidade de faltar ao trabalho.115
As desigualdades por nvel educacional no uso de
servios de sade esto diminuindo de forma consistente
(Figura 9). Embora a utilizao de servios varie
amplamente entre pessoas que possuem seguros de
sade e as que no os possuem, a diferena entre esses
dois grupos tambm est diminuindo. Em 1998, pessoas
com planos de sade privados tinham uma probabilidade
200% maior de usar um servio de sade quando
precisassem do que pessoas sem planos de sade, mas
essa diferena se reduziu a 70% em 2008.2
No que se refere sade bucal, em 1981, apenas 17% da
populao brasileira havia consultado um dentista e
pouco havia mudado em 1998, quando cerca de 30
milhes de pessoas (19% da populao) declararam
nunca ter ido ao dentista.2 Em 2000, as Equipes de Sade
Bucal foram introduzidas no PSF e em 2008, 40% da
populao armava ter consultado um dentista no ano
anterior e apenas 11,6% armava nunca ter ido ao
dentista.2 No entanto, permanecem grandes as
desigualdades socioeconmicas; em 2008, 23,4% das
pessoas do grupo de renda mais baixa nunca haviam
consultado um dentista, contra apenas 3,6% das pessoas
do grupo de renda mais alta.2 Existem tambm
desigualdades socioeconmicas entre pessoas cobertas
por planos de sade privados e aquelas cobertas pelo PSF
(Figura 10), situao que indica que as populaes rica e
pobre recebem diferentes padres de cuidado no sistema
de sade brasileiro.
Institudo em 1973, o Programa Nacional de Imunizao
um dos mais bem-sucedidos programas de sade
pblica no Brasil, o que demonstrado por sua alta
cobertura e sustentabilidade as vacinas so fornecidas
ao SUS, sendo o Brasil autossuciente na produo de
vrias vacinas, o que garante livre acesso e alta cobertura
populacional. O Brasil no registra casos de poliomielite
desde 1989, nem de sarampo desde 2000 (Tabela 3).116
Apesar do aumento no tamanho da populao e de seu
considervel envelhecimento, as taxas de internao
hospitalar para a maior parte dos transtornos (cerca de
sete internaes por todos os transtornos por 100 pessoas)
no se modicaram entre 1981 e 2008.3 O nmero de
internaes nanciadas pelo setor pblico diminuiu
nesse mesmo perodo. Em 1982, o sistema de previdncia
social nanciou 13,1 milhes de internaes por ano
nmero que caiu para 11,1 milhes em 2009 (nanciadas
pelo SUS). As taxas de internao so consistentemente
mais altas entre pessoas com seguros de sade privados
www.thelancet.com
Sries
(cerca de oito internaes por 100 pessoas) do que entre
pessoas sem planos privados (Tabela 1). O Ministrio da
Sade restringiu as despesas hospitalares por estado,
limitando o pagamento de internaes segundo o
tamanho da populao, fato que poderia explicar
parcialmente a reduo no acesso ao cuidado hospitalar e
a subutilizao da assistncia hospitalar por pessoas que
dependem de servios nanciados com recursos
pblicos.114
Apesar de uma crescente conscientizao sobre a
importncia da qualidade da ateno sade no Brasil,
ainda necessrio avanar muito para assegurar padres
consistentemente elevados. O Ministrio da Sade e a
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria promovem
iniciativas da OMS para assegurar a segurana dos
pacientes, mas a adeso a essas iniciativas por parte dos
servios baixa. Por exemplo, a ocorrncia de eventos
adversos evitveis em hospitais muito alta (acredita-se
que 67% de todos os eventos adversos sejam evitveis).94,115
A alta frequncia de eventos adversos a medicamentos
tambm motivo de preocupao,117 assim como a
frequncia de infeces hospitalares.118 Apenas uma
pequena proporo dos servios de sade foi submetida a
um processo de acreditao. Existem prossionais da
sade altamente qualicados e servios de sade de alta
qualidade, mas h uma carncia de polticas ministeriais
rmes para a melhoria da qualidade. Como resultado,
uns poucos estados (p. ex., So Paulo e Minas Gerais)6 e
secretarias municipais de sade desenvolveram suas
prprias abordagens para a melhoria da qualidade dos
cuidados em sade.
A Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da
Sade 119 e o Cdigo de tica Mdica reforam os direitos
dos pacientes120 e reduzem os casos de discriminao,
mas so necessrias melhorias e novas polticas para
assegurar melhor qualidade do cuidado, segurana e
direitos dos pacientes nos servios de sade brasileiros.
Concluses
Em 1988, a Constituio brasileira reconheceu a sade
como um direito do cidado e um dever do Estado e
estabeleceu a base para a criao do SUS, que se
fundamenta nos princpios da universalidade,
integralidade e participao social. Esse reconhecimento
constitucional do direito sade s foi possvel aps
longa luta poltica e graas atuao do Movimento pela
Reforma Sanitria. A implantao de um sistema de
sade universal no Brasil teve incio em um contexto
poltico e econmico desfavorvel, que promovia a
ideologia neoliberal, perspectiva essa reforada por
organizaes internacionais contrrias ao nanciamento
pblico de sistemas de sade nacionais e universais ou
que defendiam etapas intermedirias para atingi-los.
Nos ltimos 20 anos, houve avanos na implementao
do SUS. Realizaram-se inovaes institucionais, como
um intenso processo de descentralizao que outorgou
maior responsabilidade aos municpios na gesto dos
27
 Sries
servios de sade, alm de possibilitar os meios para
promover e formalizar a participao social na criao de
polticas de sade e no controle do desempenho do
sistema. Neste trabalho, mostramos como o SUS
aumentou amplamente o acesso aos cuidados de sade
para grande parte da populao brasileira, atingindo-se a
cobertura universal para a vacinao e a assistncia pr-
natal; aumentou a conscientizao da populao sobre o
direito sade vinculado cidadania; e investiu na
expanso dos recursos humanos e da tecnologia em
sade, incluindo a produo da maior parte dos insumos
e produtos farmacuticos do pas.
No entanto, o SUS um sistema de sade em
desenvolvimento que continua a lutar para garantir a
cobertura universal e equitativa. medida que a
participao do setor privado no mercado aumenta, as
interaes entre os setores pblico e privado criam
contradies e injusta competio, levando a ideologias
e objetivos opostos (acesso universal vs. segmentao
do mercado), que geram resultados negativos na
equidade, no acesso aos servios de sade e nas
condies de sade. Embora o nanciamento federal
tenha aumentado cerca de quatro vezes desde o incio
da ltima dcada, a porcentagem do oramento federal
destinada ao setor de sade no cresceu, levando
a restries de nanciamento, infraestrutura e
recursos humanos.
Outros desaos surgem por conta de transformaes
nas caractersticas demogrcas e epidemiolgicas da
populao brasileira, o que obriga a transio de um
modelo de ateno centrado nas doenas agudas para um
modelo baseado na promoo intersetorial da sade e na
integrao dos servios de sade. O Pacto pela Sade e
sua proposta de uma rede de servios de sade organizada
com fundamentos na ateno bsica, associados s
recomendaes da Comisso Nacional sobre
Determinantes Sociais da Sade, segundo as quais
essencial abordar as causas primordiais dos problemas
de sade, podem ajudar nessa conformao de modelos
de ateno mais abrangentes, por mais que ainda seja
necessrio superar enormes diculdades.
Em ltima anlise, para superar os desaos enfrentados
pelo sistema de sade brasileiro, ser necessria uma
nova estrutura nanceira e uma reviso profunda das
relaes pblico-privadas. Portanto, o maior desao
enfrentado pelo SUS poltico. Questes como o
nanciamento, a articulao pblico-privada e as
desigualdades persistentes no podero ser resolvidas
unicamente na esfera tcnica. As bases legais e
normativas j foram estabelecidas e j se adquiriu
bastante experincia operacional. Agora preciso garantir
ao SUS sua sustentabilidade poltica, econmica,
cientca e tecnolgica.
Colaboradores
JP e CT conceberam este artigo e coordenaram a redao da verso nal.
CA, LB e JM participaram da concepo do projeto, da coleta e anlise de
dados e da redao da verso nal.
28
Conitos de interesses
Ao autores declaram no ter conitos de interesses.
Agradecimentos
JP, CT e CA so parcialmente apoiados pelo Conselho Nacional de
Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico (CNPq). Agradecemos a
David Sanders pelos comentrios numa verso inicial deste trabalho e
a Evangelina Xavier Gouveia pela produo da Figura 1.
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 Sries
Publicado Online
9 de maio de 2011
DOI:10.1016/S0140-
6736(11)60138-4
Veja Online/Comentrio
DOI:10.1016/S0140-
6736(11)60433-9,
DOI:10.1016/S0140-
6736(11)60354-1,
DOI:10.1016/S0140-
6736(11)60318-8,
DOI:10.1016/S0140-
6736(11)60326-7, e
DOI:10.1016/S0140-
6736(11)60437-6
Este o segundo da Sries de
seis fascculos em Sade no Brasil uma reduo anual de 4%, uma tendncia que pode no ter sido observada nos dados de registro devido s
Ps-Graduao em
Epidemiologia, Universidade
Federal de Pelotas, Pelotas,
Brasil (Prof C G Victora MD);
Instituto de Sade Coletiva,
Universidade Federal da Bahia,
Salvador, e Conselho Nacional
dos Direitos da Mulher,
Braslia, Brasil (E M L Aquino
MD); Escola de Sade Pblica
(Prof M d C Leal MD) e Instituto
de Comunicao, Cincia da nutrio infantil e, em menor grau, para a promoo da sade das mulheres. Apesar dos muitos progressos,
Informao e Tecnologia da desaos importantes ainda persistem, incluindo a medicalizao abusiva (quase 50% dos nascimentos ocorrem
Sade (Prof C L Szwarcwald),
Fundao Oswaldo Cruz, Rio
de Janeiro, Brasil; Faculdade
Pblica da Sade, Introduo
Universidade de So Paulo,
So Paulo, Brasil
(Prof C A Monteiro);
e Universidade Catlica de socioeconmico, urbanizao, ateno mdica e na
Pelotas, Pelotas, Brasil
(Prof F C Barros)
Mensagens principais
 




 




32
Sade no Brasil 2
Sade de mes e crianas no Brasil: progressos e desaos
Cesar G Victora, Estela M L Aquino, Maria do Carmo Leal, Carlos Augusto Monteiro, Fernando C Barros, Celia L Szwarcwald
Nas ltimas trs dcadas, o Brasil experimentou sucessivas transformaes nos determinantes sociais das doenas
e na organizao dos servios de sade. Neste artigo, examinamos como essas mudanas afetaram os indicadores
de sade materna e de sade e nutrio infantil. So utilizados dados de estatsticas vitais, censos populacionais,
inquritos de demograa e sade e publicaes obtidas de diversas outras fontes. Nesse perodo, os coecientes de
mortalidade infantil foram substancialmente reduzidos, com taxa anual de decrscimo de 5,5% nas dcadas de
1980 e 1990 e 4,4% no perodo 2000-08, atingindo vinte mortes por 1.000 nascidos vivos em 2008. As mortes
neonatais foram responsveis por 68% das mortes infantis. Decits de altura entre crianas menores de 5 anos
diminuram de 37%, em 1974-75, para 7%, em 2006-07. As diferenas regionais referentes aos decits de altura e
mortalidade de crianas foram igualmente reduzidas. O acesso maioria das intervenes de sade dirigidas s
mes e s crianas foi substancialmente ampliado, quase atingindo coberturas universais, e as desigualdades
regionais de acesso a tais intervenes foram notavelmente reduzidas. A durao mediana da amamentao
aumentou de 2,5 meses nos anos 1970 para 14 meses em 2006-07. Estatsticas ociais revelam nveis estveis de
mortalidade materna durante os ltimos quinze anos, mas estimativas baseadas em modelos estatsticos indicam
melhorias no sistema de noticao de bitos e ampliao das investigaes sobre bitos de mulheres em idade
reprodutiva. As razes para o progresso alcanado pelo Brasil incluem: modicaes socioeconmicas e
demogrcas (crescimento econmico, reduo das disparidades de renda entre as populaes mais ricas e mais
pobres, urbanizao, melhoria na educao das mulheres e reduo nas taxas de fecundidade); intervenes
externas ao setor de sade (programas condicionais de transferncia de renda e melhorias no sistema de gua e
saneamento); programas verticais de sade nos anos 1980 (promoo da amamentao, hidratao oral e
imunizaes); criao do Sistema Nacional de Sade (SUS), mantido por impostos e contribuies sociais, cuja
cobertura foi expandida para atingir as reas mais pobres do pas por intermdio do Programa de Sade da Famlia,
na metade dos anos 1990; e a implementao de vrios programas nacionais e estaduais para melhoria da sade e
por cesariana), mortes maternas causadas por abortos inseguros e a alta frequncia de nascimentos pr-termo.
para um pas de renda mdia, urbanizado, com um
Nas ltimas trs dcadas, o Brasil passou por sistema unicado de sade. O presente artigo analisa o
sucessivas mudanas em termos de desenvolvimento impacto dessas mudanas sobre a sade de mes e
crianas, expandindo anlises prvias das tendncias
sade da populao. O primeiro artigo1 desta Srie temporais nas desigualdades em sade de mes e
descreve como o Brasil evoluiu, em algumas dcadas, crianas no Brasil.2 Discute-se tambm a sade de
de um pas de baixa renda, com uma larga parcela de mulheres grvidas no contexto dos direitos reprodutivos,
populao rural e com um sistema de sade mltiplo, que incluem o direito de escolha reprodutiva,
maternidade segura e sexualidade sem coero.3,4
Nossas anlises focalizam o aborto, contracepo,
gravidez e parto (ver Painel 1 para fontes de dados).
Violncias (incluindo a violncia sexual) e doenas
infecciosas e crnicas em mulheres so discutidas em
outros artigos da Srie.1820 Nossa discusso sobre sade
de crianas restrita quelas menores de 5 anos e mais
focada em menores de 1 ano, uma vez que as mortes no
primeiro ano de vida representam 90% da mortalidade
no grupo etrio de 04 anos.2
As melhorias ocorridas na sade de mes e crianas no
Brasil evidenciam como o pas evoluiu em termos de
sistemas de sade, condies de sade e determinantes
 sociais, que so discutidos em outros artigos da Srie.1,1921
Nos ltimos 50 anos, o Brasil transformou-se de uma
www.thelancet.com
 Sries

sociedade predominantemente rural para outra, em que

mais de 80% da populao vive em reas urbanas; as taxas 
de fecundidade foram reduzidas de mais de seis lhos  
por mulher para menos de dois; a educao primria foi estado nutricional e em outros indicadores de sade diminuram marcadamente.
universalizada; e a expectativa de vida ao nascer aumentou  
cerca de cinco anos por dcada.1,21 A proporo de mortes 
provocadas por doenas infecciosas diminuiu 
substancialmente o Brasil um exemplo de sucesso no 
controle de HIV/AIDS e doenas imunoprevenveis.18 
As polticas e sistemas de sade do pas apresentaram 
marcadas modicaes nas ltimas trs dcadas.1 No 
nal dos anos 1980, o sistema de sade evoluiu de um 

modelo com trs sistemas de nanciamento privado, 
seguridade social e instituies de caridade para um 
sistema nacional de sade nico e universal, nanciado
por impostos e contribuies sociais. A ateno
primria sade passou a ser central no sistema e foi setores da sociedade. Como resultado dessas mudanas, 
estabelecida a territorializao da ateno por meio de as antigas diferenas no acesso ateno de sade que 

Federal de Pelotas,CP 464,
equipes de sade da famlia nas reas mais necessitadas ocorriam entre as Regies Sul e Sudeste, mais ricas, e 96001970, Pelotas, RS, Brasil
do pas. Ao mesmo tempo, os recursos humanos para a as Regies Norte e Nordeste, mais carentes, foram cvictora@gmail.com
sade e desenvolvimento cientco e tecnolgico no reduzidas, assim como as diferenas de renda entre as
setor de sade receberam grandes investimentos.1,21 A famlias mais ricas e mais pobres do pas.1,21
partir dos anos 1990, as polticas de governo foram
progressivamente dirigidas proviso de mecanismos Sade reprodutiva e materna
de proteo social no somente pelos esquemas bem A mortalidade materna constitui uma severa violao
conhecidos de transferncia condicional de renda, mas dos direitos reprodutivos das mulheres,22 visto que
tambm pela promoo da incluso social em todos os praticamente todas as mortes maternas podem ser

Painel 1: Fontes de dados

 
 
 
 8
5 e o Sistema de 
6 As 
internet, coecientes estimados de mortalidade infantil. Mais detalhes
 
 2,9
 
 1980, 1991 e 2000,10
 
 11 Inquritos nacionais
 
 sade materna e infantil foram realizados em 1986, 1996 e
incio dos anos 1990,7 2006071214
 
 
 
informada ao SIM.7 
 15 e 1989.16 Uma
 
cobertura nacional estimada em 92%. Neste trabalho, a websites
 
 e infantil no Brasil e sobre os seus determinantes.17


www.thelancet.com 33
 Sries

60
excessiva medicalizao (cesarianas, episiotomias,
mltiplos exames de ultrassom etc.). Cesarianas e
episiotomias de rotina so muito frequentes.12
50
Cesarianas
Cerca de 3 milhes de nascimentos ocorreram no Brasil
40 em 2007 89% dos partos foram realizados por mdicos
e 8%, por enfermeiras obsttricas (especialmente nas
Regies Norte e Nordeste).12 Quase metade (47%) desses
Cesarianas (%)

30 partos ocorreu por operaes cesarianas essas cirurgias

representaram 35% dos nascimentos pelo Sistema nico
de Sade (SUS; sob o qual ocorrem trs quartos de todos
20 os nascimentos do pas) e 80% dos partos pelo setor
privado. Quarenta e oito por cento das primparas deram
luz em uma cesariana,12 o que muito mais elevado
10 que o limite mximo de 15%25 recomendado pela
Organizao Mundial da Sade (OMS) e superior s
cifras registradas em qualquer outro pas.26 Quase
0 metade (46%) de todas as cesarianas foi agendada com
antecedncia, de acordo com as mes entrevistadas na
70

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19

Ano Pesquisa Nacional de Demograa e Sade de 2006.27

Figura 1: Cesarianas no Brasil
28 linha
612,14,16,29 fontes de dados tenham sido utilizadas o sistema de
 seguridade social para 197080,28 o Sistema de
evitadas com ateno sade precoce e de qualidade.23
At o nal dos anos 1970, os temas de sade materna
estavam pouco presentes na agenda de sade do pas. A
situao mudou aps 1980, quando vrias polticas e
programas de sade para as mulheres foram adotadas.
Essas iniciativas, em conjunto com amplas
transformaes sociais, como melhorias na educao
das mulheres, urbanizao e mudanas no papel das
mulheres na sociedade (por exemplo, maior acesso ao
mercado de trabalho e menor nmero de lhos),
afetaram positivamente os indicadores sexuais e
reprodutivos. Embora a maioria das brasileiras declare
ser catlica, em 2006, 78,5% das mulheres unidas
informaram utilizar mtodos modernos de
contracepo, um aumento importante em relao
proporo de 57% que havia dado esta informao em
1986. A taxa total de fecundidade reduziu marcadamente,
de 6,3 lhos por mulher no incio dos anos 1960 para
1,8 por mulher em 20022006.12 A reduo da
fecundidade foi mais lenta entre adolescentes do que
em mulheres com mais idade 39 em cada
1.000 mulheres com idade entre 1019 anos tiveram
lhos em 2006, o que signicou uma discreta reduo
em relao a 45 por 1.000 em 1996; para meninas entre
1014 anos houve um discreto aumento, de 3 para 4
nascimentos por 1.000 mulheres no mesmo perodo.24
Mais de 20% de todas as crianas brasileiras nascem de
mes adolescentes.24 O acesso ateno pr-natal e ao
parto em estabelecimentos de sade tambm aumentou
(o que ser discutido a seguir neste artigo). Entretanto,
o maior uso de servios de sade foi acompanhado de
A Figura 1 mostra as tendncias nas propores de
cesarianas nas ltimas quatro dcadas. Embora diferentes
Informaes de Nascidos Vivos (SINASC)6 de 1995 em
diante e informaes de inquritos nacionais para 1981,
1986, 1996 e 2006 , uma clara tendncia de aumento
observada. Em apenas oito anos (200108), as cesarianas
aumentaram de 38,0% para 48,8%, e em vrias Unidades
da Federao (UF) os partos cesreos passaram a ser
mais numerosos que os vaginais.
Partos por cesariana so mais frequentes entre
mulheres de grupos socioeconmicos mais privilegiados,
com maior escolaridade, e mulheres brancas.3032 Quanto
do aumento das cesarianas pode ser atribudo a demandas
das grvidas ou a preferncias mdicas um assunto
controverso. Em estudos baseados em questionrios,33,34 a
maioria das mulheres mostra uma preferncia por partos
vaginais, mas entrevistas35 em profundidade revelam a
crena generalizada de que as cesarianas seriam
preferveis por serem menos dolorosas. Em dois hospitais
privados do Rio de Janeiro, 70% de 437 mulheres
estudadas no incio da gestao mostravam preferncia
por parto vaginal; entretanto, somente 30% das mulheres
mantiveram a preferncia durante o trabalho de parto e
apenas 10% tiveram seus lhos por via vaginal.33
Resultados similares foram descritos em outros estados
do pas.36 Cesarianas so realizadas com mais frequncia
em horrios diurnos e em dias teis, o que sugere que
esta forma de parto mais conveniente para os mdicos
(Barros AJD, no prelo).
O aumento das cesarianas ocorrido nos ltimos
quarenta anos tem sido motivo de preocupao de
prossionais de sade pblica e de grupos feministas.37
Nos anos 1970, quando a epidemia de cesarianas teve
sua origem, mdicos e hospitais recebiam pagamento

34 www.thelancet.com

maior do sistema de seguridade social por parto cirrgico
do que por parto vaginal, o que parece ter contribudo
para seu uso mais frequente.38 Em reao a essa tendncia
de aumento, instituiu-se uma forma de pagamento igual
para todos os tipos de parto a partir de 1980, mas tal
poltica produziu um arrefecimento apenas temporrio
no crescimento do nmero de crianas nascidas por
cesarianas.39 Outras polticas governamentais foram
adotadas numa tentativa de controle do aumento de
partos cirrgicos; em 1998, o SUS estabeleceu um limite
de 40% para a proporo de partos por cesariana que
seriam pagos s instituies, e este limite foi
gradualmente reduzido at 30%, em 2000. Naquele ano,
foi rmado o Pacto para a Reduo das Taxas de
Cesarianas entre as administraes estaduais e o
Ministrio da Sade, com o objetivo de reduzir a
frequncia de cesarianas para 25% no ano de 2007. As
medidas tiveram um efeito visvel, pois a proporo de
cesarianas pagas pelo SUS caiu de 32,0% em 1997 para
23,9% em 2000 (Figura 1). Todavia, os efeitos do Pacto
tiveram curta durao, especialmente no setor privado, e
as taxas de cesarianas voltaram a aumentar de forma
contnua aps 2002. Os movimentos de mulheres
reagiram rmemente contra o excesso de medicalizao,37
o que levou a novas polticas, como o Programa Nacional
para a Humanizao da Ateno do Pr-Natal, Parto e (3,9% ao ano) e pelas Naes Unidas (4,0% ao ano), o que
Ps-Parto,40 e regulamentao, em 2005, do direito no surpreendente, tendo em vista que as variveis
acompanhante durante o trabalho de parto, incluindo a
presena de doula (assistente que oferece suporte fsico
e emocional), em hospitais pblicos.41 Apesar da
evidncia de que cesarianas, mesmo se eletivas, esto
associadas com aumento da morbidade e mortalidade
materna,42,43 no h sinais de que as tendncias atuais de
aumento dessas cirurgias estejam reduzindo.
Mortalidade materna
As estimativas das razes de mortalidade materna no
Brasil so afetadas pelo sub-registro de bitos
especialmente em reas rurais e pequenas cidades,7 locais
onde a mortalidade tende a ser maior e pela
subnoticao de causas maternas nas mortes
registradas.2 Um inqurito de 2002 que utilizou o mtodo
RAMOS (do ingls reproductive-age mortality survey) em
todas as capitais estaduais estimou a razo de mortalidade
materna em 54,3 mortes por 100.000 nascidos vivos,
variando de 42 na Regio Sudeste a 73 no Nordeste.44 Esse
inqurito mostrou que muitas mortes maternas haviam
sido perdidas pelo sistema de registro ocial, tendo sido
atribudas a outras causas.
Resultantes de um movimento poltico para aumentar
a visibilidade das mortes maternas, vrias iniciativas
promoveram melhorias no sistema de registro, incluindo
a investigao compulsria de mortes de mulheres em
idade reprodutiva.45 Atualmente, comits de mortalidade
materna esto instalados em todos os 27 estados, em
172 regies subestaduais e em 748 municpios.45 Essas
medidas levaram a uma melhoria na deteco e
www.thelancet.com
Sries
noticao das mortes maternas, mas por outro lado
afetam a interpretao de tendncias temporais e
diferenas regionais, porque a qualidade das noticaes
varia de acordo com a poca e o lugar de ocorrncia. Em
2009, mais de 40% de todas as mortes de mulheres em
idade reprodutiva no pas foram investigadas. Conforme
estatsticas ociais,45 as razes de mortalidade materna se
mostram estveis desde 1996, ao redor de 50 mortes por
100.000 nascidos vivos. Essas estimativas no esto
corrigidas por mudanas na proporo de mortes que so
registradas, nem para a proporo de bitos de mulheres
em idade reprodutiva que investigada em detalhe.
Razes de mortalidade materna calculadas por distintos
mtodos mostram resultados discrepantes.2 Hogan et al.45
zeram uma estimativa de razo de 55 por
100.000 nascidos vivos em 2008, utilizando um modelo
de regresso baseado na taxa total de fecundidade,
produto interno bruto per capita, prevalncia de HIV,
mortalidade neonatal e nvel de educao materna. As
Naes Unidas estimaram a razo de mortalidade
materna em 58 por 100.000 nascidos vivos para 200846
por outro modelo de regresso baseado no produto
interno bruto per capita, taxa de fecundidade e ateno ao
parto por pessoal capacitado.46 Redues anuais nas
razes de mortalidade foram preditas por Hogan et al.
explanatrias tiveram tendncias temporais favorveis (o
que ser discutido ainda neste artigo).
De acordo com a Classicao Internacional das
Doenas,47 as principais causas de mortes maternas
registradas no Brasil em 2007 foram doenas hipertensivas
(23% das mortes maternas), spsis (10%), hemorragia
(8%), complicaes de aborto (8%), alteraes placentrias
(5%), outras complicaes do trabalho de parto (4%),
embolia (4%), contraes uterinas anormais (4%) e
alteraes relacionadas ao HIV/AIDS (4%). Outras causas
diretas foram responsveis por 14% de todas as mortes e
outras causas indiretas, por 17%. Mortes relacionadas a
aborto mais provavelmente esto sub-registradas, como
se discute mais adiante neste artigo.
As mortes maternas, contudo, so apenas uma parte
dos desaos relacionados sade materna. As
complicaes obsttricas so a principal causa de
hospitalizao de mulheres em idade reprodutiva, sendo
responsveis por 26,7% de todas as admisses (total de
1.060.538 hospitalizaes em 2008), seguindo apenas os
partos no complicados.48 Um estudo nacional baseado
em dados secundrios sugere que eventos quase-mortais
(em ingls near-miss, ou eventos em que a mulher
grvida ou purpera esteve gravemente enferma, mas
sobreviveu) afetam 4% de todos os partos, especialmente
aqueles associados com infeces, pr-eclampsia e
hemorragia.49 Esta taxa cerca de quatro vezes maior
que as descritas em pases mais desenvolvidos.50
O que se pode concluir sobre os nveis e tendncias da
mortalidade materna no Brasil? Em primeiro lugar, as
35
 Sries

Antes de 1985 198614 199613 20060712

 65,8% 76,7% 80,6%
 57,0% 72,0% 78,5%

 74,7% (1981)29 74,0% 85,7% 98,7%
 40,5% (1981)29 75,9% 80,9%

todas as mulheres)

as mulheres)




Vacina contra difteria, ttano e coqueluche (%)

  10,9%



do Ministrio da Sade.
Tabela: Cobertura de indicadores de sade reprodutiva, materna e infantil obtida de inquritos nacionais
cifras descritas so ainda inaceitavelmente elevadas;
mesmo com sub-registro, elas so cerca de cinco a dez
vezes maiores que as descritas em pases de alta
renda.51,52 Em segundo lugar, existem ainda marcadas
disparidades regionais que revelam diferenas socio-
econmicas e desigualdades no acesso ateno de
sade que ocorrem entre as regies Norte e Nordeste e
as reas mais ricas do Sul e Sudeste. Em terceiro lugar,
embora a razo ocial de mortalidade materna tenha se
mantido estvel nos ltimos quinze anos, estimativas
baseadas em modelos estatsticos sugerem que essas
razes esto declinando, mas as anlises de tendncias
so imprecisas, sendo afetadas pelas melhorias no
sistema de vigilncia. Tal fato parece explicar a aparente
desconexo observada entre as tendncias das razes de
mortalidade e o aumento da cobertura dos indicadores
de sade reprodutiva (Tabela).
Abortos ilegais
A legislao brasileira probe a induo de abortos,
exceto quando a gravidez resulta de estupro ou pe em
risco a vida da mulher. Ainda que em situaes de
anomalias fetais severas, como anencefalia, o aborto s
permitido aps autorizao judicial. Porm, a ilegalidade
no impede que abortos sejam realizados,54 o que
contribui para o emprego de tcnicas inseguras e
restringe a conabilidade das estatsticas sobre essa
prtica. Em um inqurito nacional realizado em reas
urbanas em 2010, 22% das 2.002 mulheres entrevistadas
com idades entre 3539 anos declararam j ter realizado
um aborto induzido.55
36
66,0% 83,6%
58,5% 76,9%
79,6% (1981)29 80,5% 91,5% 98,4%
24,6% (1981)29 25,4% 36,4% 43,8%*
16% (1975);53 56% (1980)53 79,4% 87,2% 100%
20% (1975);53 37% (1980)53 68,9% 80,8% 98,2%
53,6% 52,1%
18,2% 52,0%
32,8%82 (1975) 78,7% 81,8%
Abortos inseguros so uma grande causa de
morbidade; em 2008, 215.000 hospitalizaes do SUS
foram realizadas por complicaes de abortos, das quais
somente 3.230 estavam associadas a abortos legais.
Assumindo que um em cada cinco abortos resultou em
admisso ao hospital, esses dados sugerem que mais de
um milho de abortos induzidos foram realizados em
2008 (21 por 1.000 mulheres com idade entre
1549 anos).56 No mesmo ano, houve 3 milhes de
nascimento no pas,6 indicando que uma gravidez em
cada quatro terminou em aborto.
Entre todas as causas de morte materna, aquelas
causadas por complicaes relacionadas a abortos so as
que mais possivelmente so sub-registradas.57 No
inqurito de mortalidade na idade reprodutiva realizado
em 2002, 11,4% de todas as mortes maternas foram
produzidas por complicaes relacionadas aos abortos.58
Essas mortes so distribudas de forma desigual na
populao; informaes conveis so escassas, mas
mulheres jovens, negras, pobres e residentes em reas
periurbanas so as mais comumente afetadas.55,59
Mulheres negras tm um risco trs vezes maior de
morrer de abortos inseguros que mulheres brancas.59
Tais desigualdades so produzidas, entre outros, por
diferenciais no acesso a mtodos contraceptivos embora
as discrepncias estejam diminuindo com o tempo2 e
por fatores de difcil quanticao, como a violncia
produzida por parceiros.20 Inquritos nacionais realizados
em 1986, 1996 e 2007 revelaram que cerca de 20% das
mulheres com lhos pequenos indicaram que sua mais
recente gravidez no havia sido planejada.
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 Sries

Muitos mtodos so utilizados para a induo de

A
abortos, variando de alguns de alto risco, conduzidos 80 1990
fora do setor sade, at procedimentos seguros realizados 2000

Mortalidade (por 1.000 nascidos vivos)

70 2007
em clnicas privadas ilegais. A utilizao de misoprostol
para ns abortivos frequente, pois o medicamento 60
obtido de modo relativamente fcil e a baixo custo. 50
Muitas mulheres que utilizam esse mtodo acabam
40
sendo hospitalizadas em instituies de sade
governamentais para que seja realizada uma curetagem. 30
Um inqurito nacional urbano revelou que algum tipo 20
de droga foi utilizado para a realizao de 48% dos
10
abortos declarados.55
0
No parlamento brasileiro, um debate acirrado evidencia Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
diferentes posies polticas de um lado, h projetos Regio
propostos ampliando os direitos de livre escolha,
incluindo a descriminalizao do aborto; em oposio, B
50 Cobertura do programa Sade da Famlia
outros parlamentares tentam aprovar leis que tornariam <60%
Mortalidade (por 1.000 nascidos vivos)

qualquer tipo de aborto ilegal, incluindo casos de estupro 6080%

40 >80%
ou anomalias fetais graves. Na campanha presidencial de
2010, os dois principais candidatos incluindo a
presidente recm-empossada, que apresentava uma 30

agenda poltica progressiva em outras reas expressaram

pontos de vista claramente antiaborto. Aps a eleio, h 20

algumas indicaes de que uma agenda mais liberal ser

seguida pelo governo, pelo menos assegurando ateno
de sade adequada para mulheres em situao de
abortamento inseguro. Posies antiaborto so comuns
em pases com maioria da populao catlica, embora
alguns avanos substanciais tenham sido observados em
outros pases latino-americanos (por exemplo, no Mxico,
onde os abortos so legais na capital do pas). Evidncias
epidemiolgicas slidas sobre os efeitos fsicos e sociais
dos abortos ilegais podem contribuir para qualicar o
debate sobre o aborto, deslocando a discusso da
perspectiva puramente moral para inseri-la nos marcos
dos direitos sexuais, reprodutivos e de sade das
mulheres.
Sade infantil
Diferentemente do que ocorreu com a sade materna, a
sade infantil est presente na agenda poltica do pas h
vrias dcadas. Por exemplo, o aumento nos coecientes
de mortalidade infantil (CMI) em algumas das grandes
cidades brasileiras na dcada de 1970 quando o regime
militar fazia alarde sobre o crescimento econmico
recorde foi usado pela oposio democrtica como
evidncia de que o to falado milagre econmico no se
traduzia em melhoria das condies de vida da
populao.60 A maior conscientizao com a situao de
sade da criana do que com a sade materna
provavelmente ocorreu porque a mortalidade infantil
tem sido usada, historicamente, como um indicador das
condies de vida e por ser estimada com mais facilidade
do que a mortalidade materna.
Estimativas indiretas revelam um leve declnio dos
ndices de mortalidade infantil, de 162 mortes por
1.000 nascidos vivos em 1930 para 115 mortes por
10
0
1 2 3 4 5
Renda mdia do municpio (o quinto)
Figura 2: Mortalidade infantil
5
 
1.000 nascidos vivos em 197010 reduo de cerca de 1%
ao ano. Nos anos 1970, a reduo anual da mortalidade
infantil foi de 3,2%, e em 1980 o coeciente de mortalidade
infantil atingiu 83 mortes por 1.000 nascidos vivos. Os
decrscimos anuais da mortalidade infantil aumentaram
aps 1980; ocorreram 47 mortes por 1.000 nascidos em
1990, 27 mortes em 2000 e 19 em 2007. As taxas anuais de
reduo foram de 5,5% nas dcadas de 1980 e 1990 e de
4,4% no perodo 200008. O decrscimo anual da
mortalidade neonatal entre 2000 e 2008 (3,2% ao ano) foi
menor que o da mortalidade ps-neonatal (8,1%); as
mortes neonatais representaram 68% da mortalidade
infantil em 2008. Em 1979, a idade mediana das mortes
infantis foi de trinta dias, decrescendo para seis dias, em
2000, e trs dias, em 2007.61 Por mais que mudanas no
sistema de informao de bitos e aumento dos partos
hospitalares possam ter afetado a estimativa da idade
mediana da morte, improvvel que uma reduo to
acentuada dessa medida seja resultante, apenas, do
aumento da noticao. Sries temporais de dados
nacionais sobre a mortalidade especca por grupo de
peso ao nascer no esto disponveis, mas estudos locais
evidenciaram melhoras importantes desde os anos 1980.62
A mortalidade de crianas entre 14 anos tambm foi
reduzida, de cerca de seis mortes por 1.000 nascidos

www.thelancet.com 37
 Sries
25
Mortalidade (por 1.000 nascidos vivos)
20
15
10
5
0
Perinatal M-formao Infeces Diarreia Outras infeces
congnita respiratrias
Figura 3: Mortalidade infantil por causa e ano
vivos em 1980 para trs mortes por 1.000 nascidos vivos
em 2000, mantendo-se estvel a partir desse ano. Em
2007, as principais causas de morte foram: acidentes
(21%), infeces respiratrias (15%) e outras doenas
infecciosas (13%),5 como diarreia, septicemia, infeces
virais e meningites.
Os coecientes de mortalidade de crianas menores de
5 anos so 10% mais elevados que os coecientes de
mortalidade infantil. Desde a dcada de 1930, quando as
primeiras informaes de bitos foram disponibilizadas,
a regio Nordeste apresenta os coecientes de
mortalidade na infncia mais elevados do Brasil.
Entretanto, desde 1990, o Nordeste apresentou a maior
reduo anual da mortalidade infantil do pas (Figura 2)
5,9% ao ano, em mdia. Em 1990, o CMI na regio
Nordeste foi 2,6 vezes maior que o da regio Sul; em
2007, a razo entre os CMI do Nordeste e do Sul diminuiu
para 2,2 vezes e a diferena dos coecientes decresceu
ainda mais rapidamente, de 47, em 1990, para 14 por
1.000 nascidos vivos, em 2007. Diferenas acentuadas
nos coecientes so tambm observadas dentro das
reas urbanas, com taxas bem mais elevadas nas favelas
que nas reas mais ricas.63
A reduo das disparidades regionais foi acompanhada
por menores diferenas nos coecientes de mortalidade na
infncia entre os quintos inferior e o superior de renda.2 A
diferena na mortalidade de 04 anos entre esses quintos
de renda decresceu de 65, em 1991, para 31 mortes por
1.000 nascidos vivos, em 2001-2002. No entanto, em 1991, o
coeciente de mortalidade de crianas com idade inferior a
5 anos no quinto mais pobre era 3,1 vezes mais elevado
que nas crianas do quinto mais rico, e tal razo aumentou
para 4,9 vezes em 20012002. Os achados paradoxais
uma reduo na desigualdade absoluta e um aumento na
desigualdade relativa no so incomuns,64 sendo
observados quando os coecientes esto diminuindo em
todos os grupos socioeconmicos e ainda h possibilidade
de sua reduo na populao de maior renda.65
Diferenciais pronunciados da mortalidade na infncia
por grupo tnico foram tambm evidenciados. Em 2004,
o coeciente de mortalidade de crianas menores de
5 anos era de 44 mortes por 1.000 crianas negras e
38
1990 29 mortes por 1.000 crianas brancas.66 Na regio Sul, os
2000 coecientes de mortalidade caram mais rapidamente
2007
para crianas brancas que para as negras desde a dcada
de 1980.67 Embora todas as mulheres brasileiras tenham o
direito assegurado de receber ateno ao parto sem
qualquer forma de pagamento, no Rio de Janeiro,
mulheres negras tiveram maior diculdade que as
brancas em obter hospitalizao durante o trabalho de
parto, necessitando peregrinar em busca de um hospital
para a internao para o parto com maior frequncia que
as brancas. Alm disso, as parturientes negras se
declararam menos satisfeitas que as brancas com a
qualidade da ateno recebida no hospital.68
Os maiores decrscimos na mortalidade infantil por
causa especca, no Brasil, foram observados para diarreia
e infeces respiratrias, com redues de 92% e 82%,
respectivamente, entre 1990 e 2007 (Figura 3). Nesse
perodo, a mortalidade por causas perinatais caiu pela
metade (47%), enquanto a taxa por m-formao congnita
permaneceu estvel. O coeciente por causas mal
denidas diminuiu acentuadamente, de 9, em 1990, para
0,8 por 1.000 nascidos vivos, em 2007, mas para a anlise
da mortalidade infantil por grupos de causas apresentada
na Figura 3, as mortes sem denio de causa bsica
foram proporcionalmente distribudas entre as demais
causas de bito.
As informaes de morbidade mostram rpidos avanos
para algumas doenas infecciosas, mas no para todas. A
poliomielite foi eliminada do Brasil em 1989 e o ltimo
caso autctone de sarampo ocorreu em 1999.41 Na regio
Nordeste, as hospitalizaes por diarreia correspondiam a
57% do total de internaes entre menores de um ano, em
1980. Esse percentual diminuiu para 30% em 199069 e para
7% e 6% em 2008 e 2009,48 respectivamente. A prevalncia
de HIV em mulheres grvidas estimada em 0,4%,70 e a
transmisso materno-infantil do HIV, em 7%, variando de
5% na regio Sul a 15% na regio Norte.71 A slis congnita
ainda um problema de sade pblica no Brasil, com taxa
de 1,7 por 1.000 nascidos vivos em 2006, taxa que est,
talvez, subestimada,72 devido subnoticao, e considerada
inadmissvel para uma doena totalmente prevenvel,73 em
um pas onde a ateno pr-natal praticamente universal.
As tendncias das doenas infecciosas so discutidas em
outro artigo desta Srie.18 Informaes sobre natimortos
no Brasil so disponveis no Sistema de Informaes sobre
Mortalidade (SIM).74 Em 2007, 32.165 natimortos foram
noticados (11 por 1.000 nascimentos). Desde que os
primeiros dados do SIM foram publicados, em 1979,
quando foram registrados no sistema mais de
69.159 natimortos (mais de 20 por 1.000 nascimentos), o
coeciente de mortalidade fetal tem mostrado decrscimo
contnuo. Esse achado sugere um decrscimo real da
mortalidade fetal, tendo em vista a melhoria da cobertura
da noticao dos eventos vitais no pas. Na cidade de
Pelotas, no Sul do Brasil, onde foram obtidas informaes
sobre todas as mortes fetais em um perodo de mais de
duas dcadas, o coeciente de mortalidade fetal antepartum
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 Sries

decresceu de 13,1 em 1982 para 8,4 por 1.000 nascimentos
em 2004. Para a mortalidade fetal intrapartum, no mesmo
perodo de tempo, as taxas diminuram de 2,5 para 0,7 por
1.000 nascimentos.75 No entanto, ainda ocorrem mortes
fetais prevenveis. Em um estudo realizado no Rio de
Janeiro,76 5,4% das mortes fetais ocorreram em razo da
slis congnita. Outro estudo, em Belo Horizonte,77
evidenciou que as mortes fetais por asxia intrapartum so
frequentes, mesmo em situaes de parto hospitalar,
representando 41,4% do total de bitos fetais. De todas as
mortes fetais registradas no Brasil, em 2007, 29,4%
ocorreram em fetos que pesavam mais de 2,500 g,
indicando bitos potencialmente evitveis.74
Apesar de a maioria dos indicadores de sade no Brasil
mostrar progressos, alguns demonstram piora. Uma
reviso sistemtica de estudos de base populacional de
nascimentos pr-termo mostrou que a prevalncia
aumentou cerca de 4%, no incio dos anos 1980, para
mais de 10%, aps o ano 2000.78 Essa tendncia de
aumento foi conrmada por estudos peridicos
realizados em duas cidades brasileiras,62,79 utilizando-se
mtodos padronizados ao longo do tempo. A
prematuridade a principal causa de mortes infantis no
Brasil e seu aumento tem anulado os avanos
conseguidos na sobrevida de recm-nascidos de baixo
peso por conta das melhorias na ateno neonatal.80 A
contribuio das intervenes mdicas, como as
cesarianas, para o aumento dos nascimentos pr-termo
tem sido bastante discutida no Brasil: enquanto alguns
estudos81 mostram uma associao, outros82 indicam que
realizados durante um perodo de 33 anos mostram uma
reduo substancial na prevalncia de decit de altura
(denido como altura para a idade abaixo de 2 escores Z
dos padres da OMS),84 de 37,1% em 197475 para 7,1%
em 200607. As taxas anuais de reduo aumentaram
com o tempo: 4,2% entre 197475 e 1989, 5,4% entre 1989
e 1996 e 6,0% entre 1996 e 2006-07.85 As desigualdades
socioeconmicas nos decits de altura tambm foram
reduzidas. Em 197475, crianas de famlias pertencentes
ao quinto mais baixo de riqueza tinham 4,9 vezes mais
chances de serem subnutridas que aquelas cujas famlias
estavam no quinto mais elevado. Essa razo se elevou
para 7,7 vezes em 1989, estabilizou-se ao redor de 6,6
vezes em 1996 e reduziu marcadamente para 2,7 vezes
em 200708 (Figura 4).
Historicamente, a prevalncia de decit de altura tem-se
apresentado muito mais elevada na regio Nordeste, mais
pobre, do que no Sudeste, mais desenvolvido; em 197475,
decits de altura eram duas vezes mais comuns no Nordeste
que no Sudeste; em 1989 essa razo aumentou para trs
vezes, e para quatro vezes em 1996.86 Na ltima dcada,
entretanto, o decit de altura na regio Nordeste diminuiu
substancialmente de 22,2% em 1996 para 5,9% em
200607 , o que praticamente eliminou as diferenas das
regies mais ricas (Figura 5). A maior prevalncia de decit
100 197475
1989
1996
80 200607
Decit de altura (%)

o nascimento pr-termo aumentou igualmente entre os 60

nascimentos por cesariana ou por parto vaginal.
A maioria dos recm-nascidos pr-termo tem idade 40
gestacional entre 34 e 36 semanas, com peso ao nascer
superior a 2,500 g. Apesar do crescimento do nmero 20
de nascimentos pr-termos, a prevalncia de baixo peso
ao nascer tem permanecido estvel, no patamar de 8%,83 0
desde o ano 2000. Uma explicao possvel para essa 1 2 3 4 5
tendncia de estabilidade do baixo peso ao nascer est O quinto da renda familiar

na reduo da frequncia de retardo de crescimento Figura 4: Prevalncia de decit de altura por renda familiar e ano do inqurito
intrauterino, como descrita em estudo anterior,82 
equilibrando o efeito negativo do aumento da
60 197475
prematuridade. 1989
Em suma, os coecientes de mortalidade na infncia, 1996
Prevalncia de decit de altura (%)

50
200607
no Brasil, decresceram acentuadamente nas ltimas trs
dcadas. Nesse perodo, as desigualdades regionais 40
tambm diminuram, assim como as disparidades
sociais, embora em menor grau. Decrscimos muito 30

pronunciados foram observados para algumas causas de

20
morte particularmente para as doenas infecciosas ,
mas foram acompanhados por redues menores nos 10
bitos neonatais e pelo aumento da ocorrncia de
nascimentos pr-termo. 0
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
Regio
Nutrio infantil
A situao de nutrio das crianas brasileiras melhorou Figura 5: Prevalncia de decit de altura por regio e ano
sensivelmente. Dados de quatro inquritos nacionais 

www.thelancet.com 39
 Sries

1970 1980 1990 2000

Quadro poltico Ditadura militar Transio para a democracia (1985) Incio do perodo democrtico com Democracia estvel
instabilidade importante

Crescimento Rpido crescimento econmico
econmico (o milagre brasileiro), aumento da
concentrao de renda acompanhada
por alguma reduo na pobreza absoluta
Hiperinao e crise da dvida externa,
estagnao econmica e recesso,
aumento da pobreza absoluta e
manuteno da concentrao de
alta renda
Controle gradual da inao, com
crescimento econmico lento ou ausente,
pequenas mudanas na renda familiar,
concentrao de renda e pobreza
Crescimento econmico moderado com
reduo gradual das desigualdades de renda
e da pobreza absoluta, alcanados por meio
da combinao de reduo do desemprego,
aumento progressivo do salrio-mnimo e
expanso dos programas de transferncia
de renda

Fatores demogrcos Urbanizao e diminuio das taxas de Urbanizao e diminuio das taxas de Urbanizao e diminuio das taxas de Urbanizao e diminuio das taxas de
fecundidade fecundidade fecundidade fecundidade

Sistemas de sade Sistema de sade com trs componentes:
privado, seguridade social para
empregados regulares e ateno do
Ministrio da Sade e instituies de
caridade para os mais pobres
Manuteno do sistema anterior, at a
criao do Sistema nico de Sade (SUS),
em 1988
Consolidao do SUS com expanso da Consolidao e expanso das estratgias
ateno primria, secundria e terciria. de sade da famlia
Criao do programa de agentes
comunitrios de sade (1991) e da
estratgia de sade da famlia (1994) para
aumentar o acesso da populao mais
pobre aos servios de sade

Programas fora do Programa nacional de suplementao
setor de sade alimentar para mes e crianas (1976)
Expanso do suprimento de gua e
saneamento bsico (1975)
Continuao dos programas de
suplementao alimentar
Expanso da rede de gua e saneamento
Continuao dos programas de
suplementao alimentar
Expanso da rede de gua e saneamento
Educao primria universal
Criao dos programas de transferncia
condicional de renda: Bolsa Escola e Bolsa
Alimentao, (que substituiu o programa de
suplementao alimentar) e unicao desses
programas pelo Bolsa Famlia (2003)
Expanso da rede de gua e saneamento
Melhorias na educao secundria

Programas de sade Nenhum Programa Assistncia Integral Sade Continuao da implementao do Programa Nacional para a Humanizao da
materna da Mulher (1984) Programa Assistncia Integral Sade Gravidez e do Parto (2000)
da Mulher Pacto para a Reduo da Mortalidade
Materna e Neonatal (2004)

Programas de sade Programa Nacional de Imunizaes (1977) Programas verticais para imunizao, Programa Nacional para a Reduo da Criao de comits locais para a preveno
infantil monitoramento do crescimento, Mortalidade Infantil (1995) da mortalidade infantil (2005)
hidratao oral e promoo do Pacto pela Vida (para a reduo da
aleitamento materno mortalidade infantil; 2006)
Campanhas nacionais de imunizao e
de hidratao oral
Programa Nacional da Sade Infantil
(1984)

Figura 6: Principais mudanas nos determinantes de sade materna e infantil no Brasil

de altura se encontra, agora, na regio Norte, rea que

Painel 2: O Programa de Sade da Famlia e a mortalidade infantil contm a maior parte da oresta amaznica.
Outros indicadores de subnutrio infantil tambm

melhoraram. A prevalncia de decit de peso (peso para a

idade abaixo de 2 escores Z dos padres da OMS)84
  
reduziu de 5,6% em 1989 para 2,2% em 200607.85 A

obesidade infantil (peso para a altura superior a 2 escores
 
Z dos padres da OMS)84 se estabilizou ao redor de 67%

entre 197475 e 20067,85,87 ao contrrio da obesidade em

adolescentes e adultos, que aumentou nesse perodo.19
98,99
Os padres de amamentao melhoraram

substancialmente. No inqurito nutricional de 197475,
infantil,99,100
a durao mediana da amamentao foi de somente
101,102 
2,5 meses, uma das mais curtas entre os pases em

desenvolvimento.15 O indicador aumentou para
  5,5 meses em 1990, 7 meses em 1996 e 14 meses em
 200607.11,79,80 A prevalncia de amamentao exclusiva
 em menores de 4 meses aumentou de 3,6% em 1986
 para 48,1% em 200607.12,13,53
 No que se refere decincia de micronutrientes, o
pas no conta com estimativas de mbito nacional.

40 www.thelancet.com
 Sries

Dados de inquritos locais, porm, mostram uma alta

prevalncia de decincia de ferro, especialmente entre 
menores de 5 anos,89 apesar da existncia de um brasileira.103
programa nacional de forticao de farinhas, institudo 
em 2004, que requer que todas as farinhas de trigo e 104 Dados do censo10 de 2000 foram utilizados
milho comercializadas no pas sejam forticadas com 
ferro e cido flico.90 No passado, a decincia de cobertura do PSF foram obtidas no Ministrio da Sade.
vitamina A era endmica em rea semiridas rurais do   
Nordeste. Informaes populacionais atualizadas sobre 
decincias de vitamina A e zinco no esto disponveis,   
mas a expressiva reduo na prevalncia de decit de 
altura em crianas e no nmero de mortes por diarreia  
e outras doenas infecciosas sugere que tais decincias 
j no representem um problema de sade pblica.  

Cobertura de intervenes de sade  
Dados coletados em trs Pesquisas Nacionais de Sade e
Nutrio realizadas em 1986,14 199613 e 20060712 permitem
300
estimar vrios indicadores de sade materna e infantil.
Informaes sobre ateno pr-natal e ao parto foram 200
tambm coletadas em um inqurito domiciliar nacional
1960
(PNAD), realizado em 1981.29 A cobertura da maioria dos 100
Mortalidade infantil (para 1.000 nascidos vivos)

indicadores j era alta nos anos 1980, quando comparada 1980

70
com os dados atuais da maior parte de renda baixa ou
50
mdia.91 Ainda assim, o acesso contracepo, ateno
pr-natal e aos cuidados durante o parto aumentou 30
substancialmente entre 1986 e 200607. A cobertura
20 2006
vacinal tambm aumentou rapidamente e , hoje, quase
universal. Oitenta por cento das crianas menores de 5
anos vivem em casas que tm gua tratada proveniente da 10
rede pblica. A hidratao oral durante episdios de 7
diarreia aumentou rapidamente nos anos 1980 e 1990 e 5
permaneceu estvel desde ento. Apesar de apenas cerca
de 50% das crianas com tosse e febre terem recebido 3
assistncia em um estabelecimento de sade, a baixa 2
cobertura desses dois indicadores de manejo de casos no
confere um risco substancial sade, uma vez que mortes 0
0 400 1000 2000 4000 10 000 20 000 40 000 100 000
por diarreia e infeces respiratrias se tornaram eventos Produto bruto domstico (ajustado inao)
raros no pas.
Alm dos altos nveis gerais de cobertura das
Figura 7: Renda por pessoa e mortalidade infantil no Brasil (19602006) e no resto do mundo
intervenes, as desigualdades socioeconmicas tambm

foram reduzidas entre 1996 e 2006-07.2 Em 1996, 71,6% das 

mulheres do quinto mais pobre receberam ateno
durante o parto por pessoal treinado, em comparao com exemplo, que apesar de uma mdia de mais de oito
98,1% das mulheres do quinto mais rico; j em 200607, consultas pr-natais, metade das mulheres da cidade de
as respectivas coberturas foram de 96,8% e 99,5%. No Pelotas no tiveram suas mamas examinadas durante as
mesmo perodo, a prevalncia do uso de contraceptivos consultas, e uma em cada quatro mulheres no foi
aumentou de 55,8% para 86,0% no quinto mais baixo de submetida a um exame da regio plvica embora 98%
renda e de 76,8% para 87,3% no quinto mais alto. A tenham realizado um ou mais exames de ultrassom
proporo de crianas do quinto mais pobre que receberam abdominal.39 Dados de um inqurito nacional mostraram
ateno de sade durante um episdio de febre e tosse que somente 62% das mulheres que deram luz em
aumentou de 33,4% em 1996 para 49,1% em 200607, estabelecimentos do setor pblico tinham os resultados
enquanto entre as crianas do quinto mais rico essa de um teste de rotina para HIV registrados em seus
proporo se manteve estvel, pouco maior que 60%. pronturios, com importantes desigualdades na
Apesar dos altos nveis de cobertura, a qualidade da cobertura por nvel educacional e raa.70 No Rio de
ateno materna e infantil no consistentemente alta Janeiro, onde a hipertenso arterial a principal causa
entre os grupos. Dados de alguns estudos mostram, por de morte materna, estudo amostral de mulheres que se

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 Sries

Ver Online no web um inqurito avaliativo com informantes-chave sobre

Painel 3: Importantes desaos que ainda persistem polticas e programas, incluindo iniciativas
  governamentais e no governamentais, tidas como as
 que tiveram maior efeito sobre a sade materna e infantil.
 De 1960 at 1980, a taxa de mortalidade infantil no Brasil
  estava bem acima do que poderia ter sido previsto
 baseado no seu nvel de renda (Figura 7). Nos anos 1980,
  os coecientes de mortalidade caram rapidamente,
apesar da pequena variao na renda familiar (Figura 7).
  A sade infantil se tornou mais proeminente na agenda
 pblica e grandes programas verticais de sade foram
 implementados em larga escala (por exemplo, hidratao
oral, promoo ao aleitamento materno, programas de
  vacinao), tendo sido mais tarde integrados ateno
 primria sade.97 Mudanas de mbito populacional em
 alguns determinantes, como a fecundidade e a
  urbanizao, provavelmente contriburam para a queda
da mortalidade (Figura 6). Desde os anos 1980, a reduo
  da mortalidade infantil passou a ser um dos objetivos
 centrais do desenvolvimento, compromisso assumido
 no s pelo governo federal, mas tambm nas esferas
 estaduais e municipais. Em vrios estados, a alocao de
internaram para o parto revelou que somente uma em
cada quatro teve sua presso arterial aferida durante o
trabalho de parto.93 Existe, assim, um grande paradoxo
no pas entre a medicalizao abusiva e o uso insuciente
de medidas simples, mas de comprovado valor
preventivo, como o exame fsico de mamas e pelve e
aferio da presso arterial.
Ainda que as coberturas do atendimento pr-natal e do
parto sejam elevadas, esses cuidados sade so mal
integrados. Por exemplo, dados de um inqurito realizado
na regio metropolitana do Rio de Janeiro mostram que
uma em cada trs mulheres em trabalho de parto
precisou procurar mais de uma maternidade para
conseguir ser hospitalizada.94 A principal razo da recusa
foi a procura inadequada de hospitalizao: mulheres
com gestao de baixo risco que procuraram se internar
em maternidades de alta complexidade, ou, ao contrrio,
mulheres com gravidez de alto risco que tentaram ser
hospitalizadas em unidades de baixa complexidade. Isso
ocorre porque existe pouca integrao entre os servios
de ateno pr-natal, usualmente oferecidos em
estabelecimentos pblicos, e os de ateno ao parto, em
hospitais majoritariamente privados, embora conveniados
com o SUS.94
Entendendo as mudanas
As tendncias temporais dos indicadores de sade
materna e infantil devem ser interpretadas luz dos
determinantes sociais da sade e das aes
governamentais ocorridas no somente no setor de
sade, mas tambm em outros setores. A Figura 6
resume as mudanas nesses determinantes desde 1970, e
no web-apndice (p. 1) so apresentados os resultados de
42
recursos do oramento est atrelada no s a fatores
demogrcos (tamanho da populao) e econmicos
(arrecadao de impostos), mas ao desempenho na
reduo da mortalidade infantil.
Os anos 1990 foram caracterizados pela grande
expanso da ateno primria sade, por meio do SUS
e de dois de seus programas: o de Agentes Comunitrios
de Sade e o Programa de Sade da Famlia. Vrias
avaliaes sugerem que o ltimo contribuiu para a
reduo da mortalidade, especialmente nos municpios
mais pobres (Painel 2), ainda que, na dcada em foco, o
crescimento econmico tenha sido lento e a renda mdia
tenha tido pequena variao.
Aps o ano 2000, as desigualdades de renda entre
pobres e ricos comeou a diminuir: houve uma reduo
gradual, mas importante, no ndice de Gini (de 0,64 em
1991 para 0,49 em 2009),105,106 o que pode ser atribudo,
em boa parte, aos programas de transferncia condicional
de renda e ao aumento dos salrios de pior nvel
socioeconmico. Grandes investimentos na educao
bsica durante os anos 1990 resultaram na melhoria da
educao das mes brasileiras, em nvel nunca antes
alcanado. A reduo na taxa de fecundidade, por sua
vez, levou as famlias a ter menos lhos para cuidar.
Aliadas a vrias iniciativas do setor de sade para reduzir
a mortalidade infantil (Figura 6, web-apndice p. 3), as
mudanas sociais e econmicas contriburam para o fato
de que o Brasil tem, hoje, uma razo entre o coeciente
de mortalidade infantil por renda per capita que se
aproxima do valor esperado, de acordo com a relao
existente entre os dois indicadores, mensurados em
vrios pases do mundo (Figura 7).
Entre mais de 50 programas e iniciativas para melhorar
a sade infantil,107 informantes-chave (web-apndice p. 3)
atriburam o maior efeito a programas especcos
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(promoo de imunizao, amamentao e alojamento
conjunto) e a melhorias no acesso aos cuidados
preventivos e curativos de sade, incluindo o SUS, o
Programa de Agentes Comunitrios de Sade e a Pastoral
da Criana. A ltima uma organizao no
governamental da Igreja Catlica, com 260 mil voluntrios
que trabalham em todo o pas promovendo a hidratao
oral e outras intervenes de baixo custo entre crianas
menores de 1 ano.108
O estado nutricional um dos principais determinantes
proximais da mortalidade infantil.109 Uma anlise
estatstica87 da reduo no decit de altura infantil entre
1996 e 200607 identicou quatro grandes fatores
explanatrios: melhora na educao materna, aumento
do poder aquisitivo da populao pobre, ampliao
substancial da cobertura dos cuidados de sade materna
e infantil; e, em menor grau, a expanso da rede de
abastecimento dgua e de saneamento bsico. Avanos
nos determinantes distais promoveram, talvez, o
crescimento das crianas pelas mudanas na dieta (tanto
no que se refere amamentao como aos alimentos
complementares), reduzindo as infeces (especialmente
as intestinais) e contribuindo para um melhor cuidado
das crianas.
Existem diversas explicaes para o aumento
pronunciado na durao da amamentao. O Programa
Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (do
ingls, National Programme for the Promotion of
Breastfeeding PNIAM),88,110 lanado em 1981, no s
treinou agentes de sade, mas tambm estabeleceu um
importante dilogo com os meios de comunicao, com
pessoas responsveis pela elaborao de polticas de
sade e com organizaes da sociedade civil, tais como a
IBFAN (International Baby Food Action Network) e grupos
de mes. A durao da licena maternidade foi estendida
de dois meses (como era desde 1943) para quatro meses
em 1998 e seis meses em 2006. O Cdigo Internacional
de Comercializao de Substitutos do Leite Materno foi
implementado com muito rigor desde 1988. O Brasil
tem a maior rede mundial de Hospitais Amigos da
Criana,111 com mais de 300 maternidades credenciadas e
mais de 200 bancos de leite humano.112 Tais iniciativas,
em conjunto, colaboraram para que a mediana da
durao do aleitamento no pas tenha se multiplicado
por quatro nas ltimas trs dcadas.12,13,15
medida que a mortalidade infantil e a situao
nutricional melhoraram, a sade neonatal passou a ser
mais relevante na agenda nacional. J que dois teros dos
bitos infantis ocorrem no perodo neonatal, e tendo em
vista o aumento do nmero de recm-nascidos pr-
termo, grandes investimentos pblicos tm sido dirigidos
para a criao de unidades de tratamento intensivo
neonatal em todo o territrio brasileiro. O nmero de
leitos dessas unidades aumentou de 5,3 por 10.000
nascidos vivos em 1999 para 25,2 em 2010.114
Em 200607, os progressos alcanados na mortalidade
na infncia e no estado nutricional signicaram que o
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Sries
Brasil atingiu a primeira Meta de Desenvolvimento do
Milnio a reduo pela metade no nmero de baixo
peso, entre 1990 e 2015.115 Se os avanos continuarem
no ritmo atual, a quarta Meta de Desenvolvimento do
Milnio reduo de dois teros nos coecientes de
mortalidade de crianas menores de 5 anos em 2015
ser alcanada ainda no ano de 2011.2 Em contraste com
a melhoria dos indicadores relacionados a primeira e
quarta Metas do Milnio, os avanos para o alcance da
quinta meta reduo de trs quartos da mortalidade
materna em relao aos nveis de 1990 tm sido bem
mais lentos. Desde 1980, uma srie de fatores de ordem
nacional e internacional vem contribuindo para que a
mortalidade materna ganhe mais ateno na agenda
poltica nacional, tendo em vista o pequeno destaque
em polticas de governo at ento. Em 1984, antes do
nal da ditadura militar e criao do SUS, a inuncia
de grupos feministas levou criao do Programa de
Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM),116 cuja
nalidade era assegurar os direitos sexuais e
reprodutivos das mulheres, mais de uma dcada antes
do alcance do consenso internacional nas conferncias
do Cairo e de Beijing.117
Muitos programas e iniciativas foram implementados
para melhorar a sade materna, embora em nmero
menor que os de sade infantil. Os informantes-chave
entrevistados para esta publicao (web-apndice p. 3)
mencionaram, alm do PAISM de 1984, trs outras
iniciativas abrangentes para promover o acesso
universal assistncia de sade como as que tiveram o
maior impacto sobre a sade materna a criao do
SUS, o Programa de Agentes Comunitrios de Sade e
o Programa de Sade da Famlia. Essas informaes
evidenciam a percepo dos informantes-chave sobre a
importncia do fortalecimento dos sistemas de sade
para a reduo da mortalidade materna.23
Algumas questes importantes sobre a sade materna
ainda necessitam ser avaliadas. Por que os nveis de
mortalidade materna se estabilizaram em valores
elevados, apesar do aumento de cobertura da ateno
pr-natal, ao parto e ao ps-parto? Se as estimativas46,51
obtidas por meio de modelos estatsticos estivessem
corretas, com uma reduo anual predita de 4%, a razo
de mortalidade materna atual seria de 50 mortes por
100.000 nascidos vivos, em nvel bem superior aos
encontrados em pases de alta renda. H outras
explicaes para os valores elevados de mortalidade
materna, como, por exemplo, a qualidade precria dos
servios de sade existentes? Ser possvel que o
aumento da mortalidade materna produzido pelo alto
nmero de cesarianas desnecessrias43 esteja
anulando o efeito dos avanos alcanados por outras
intervenes? necessrio melhorar, de forma rpida e
contnua, as informaes das estatsticas vitais nos
prximos anos, para que inferncias sobre a tendncia
da mortalidade materna sejam feitas com maior
dedignidade.
43
 Sries
Concluses
Como resultado das mudanas descritas anteriormente,
o Brasil tem sido bem-sucedido na melhoria da sade e
nutrio infantil.2,91 Por mais que permaneam sem
resposta algumas questes sobre a evoluo das razes
de mortalidade materna desde 1990, o aumento da
cobertura e da equidade de vrios indicadores relativos ao
perodo reprodutivo, ateno pr-natal e ao parto so
encorajadores.
Apesar de todo progresso, a mortalidade de crianas
menores de 5 anos ainda sete vezes maior que em
pases com os menores coecientes,118 e a prevalncia de
decit de altura trs vezes maior que a encontrada em
populaes bem nutridas,119 indicando a necessidade de
novos avanos (Painel 3).
Um desao importante como alcanar as populaes
de mais difcil acesso, como, por exemplo, os indivduos
que vivem em reas rurais da Amaznia e da regio
Nordeste e aqueles que residem em 10% dos municpios
brasileiros onde no h mdico.21 O sexto artigo desta
Srie21 prope aes especcas que devem ser implantadas
por diversos segmentos, como o governo, a sociedade
civil, a comunidade acadmica e as entidades prossionais,
para que os desaos remanescentes possam ser
enfrentados. Os nveis de reduo dos decits de altura, da
mortalidade infantil e da fecundidade esto entre os
maiores do mundo, indicando que o trabalho est sendo
realizado na direo correta. Contudo, como dizia o
microbiologista Frances Ren Dubos cinquenta anos
atrs: a sade uma miragem que continua a se afastar
quanto mais perto pensamos estar.120 No Brasil, novos
desaos na rea da sade surgem todos os dias, enquanto
alguns dos antigos desaos persistem inalterados.
Contribuies
CGV teve a ideia do artigo. Cada coautor foi responsvel pelo primeiro
esboo de cada seo do artigo. Todos os autores trabalharam nas verses
posteriores e aprovaram a verso nal.
Conito de interesse
Todos os autores declaram no ter qualquer conito de interesse.
Agradecimentos
Agradecemos as crticas construtivas s primeiras verses deste artigo,
recebidas dos colegas James Macinko, Ricardo Uauy, Antonio Ledo Cunha,
Moyses Szklo, David Sanders, Elsa Giugliani e Alicia Matijasevich.
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 Sries

Sade no Brasil 3
Sucessos e fracassos no controle de doenas infecciosas no
Brasil: o contexto social e ambiental, polticas, intervenes
e necessidades de pesquisa
Mauricio L Barreto, M Gloria Teixeira, Francisco I Bastos, Ricardo A A Ximenes, Rita B Barata, Laura C Rodrigues

Apesar da reduo considervel no nmero de mortes causadas por doenas infecciosas nas ltimas seis dcadas, elas Publicado Online
continuam sendo um problema de sade pblica no Brasil. Neste artigo, sero discutidos os principais sucessos e 9 de maio de 2011
DOI:10.1016/S0140-
insucessos no controle das doenas infecciosas no Brasil e identicados os campos abertos para pesquisas, bem como as 6736(11)60202-X
polticas, com o intuito de aprimorar o controle e interromper a transmisso dessas doenas. O controle de doenas Veja Online/Comentrio
como a clera, doena de Chagas e aquelas que podem ser prevenidas pela vacinao tem obtido xito por meio de DOI:10.1016/S0140-
polticas pblicas ecientes e de esforos concertados dos diferentes nveis de governo e da sociedade civil. No caso 6736(11)60433-9,
dessas doenas, as polticas trataram dos determinantes crticos (ex., qualidade da gua, saneamento bsico e controle do DOI:10.1016/S0140-
6736(11)60354-1,
vetor), proporcionaram acesso aos recursos de preveno (como vacinas) e obtiveram xito na integrao das polticas de DOI:10.1016/S0140-
sade com as polticas sociais mais amplas. As doenas que tiveram insucesso no controle (tal como a dengue e a 6736(11)60318-8,
leishmaniose visceral) so transmitidas por vetores com pers epidemiolgicos variados e que encontram grandes DOI:10.1016/S0140-
diculdades de tratamento (no caso da dengue, no h tratamento disponvel). As doenas que tiveram xito parcial tm 6736(11)60326-7 e
DOI:10.1016/S0140-
padres de transmisso complexos relacionados a determinantes ambientais, sociais, econmicos ou a fatores 6736(11)60437-6
desconhecidos; so, s vezes, transmitidas por insetos vetores de difcil controle; e, em sua maioria, so doenas crnicas Este o terceiro da Sries de seis
com longos perodos de infeco e que requerem tratamentos prolongados. fascculos em Sade no Brasil
Instituto de Sade Coletiva,
Introduo A contribuio relativa das diferentes doenas para a Universidade Federal da Bahia,
As doenas infecciosas ainda so um problema de sade mortalidade total em um pas est associada ao seu Salvador Brasil (ML Barreto,
MG Teixeira), Fundao
pblica no Brasil, muito embora a proporo do total de produto interno bruto (Tabela 1). Os ltimos sessenta
Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro,
mortes causadas por elas tenha cado de 50% para 5% ao anos foram de muitas mudanas no Brasil. Na dcada de Brasil, e Brown University,
longo dos ltimos oitenta anos.1 Essa reduo tem sido Providence, RI, EUA (FI Bastos),
mais pronunciada em algumas doenas infecciosas do Mensagens principais Universidade Federal de
Pernambuco, Recife, Brasil
que em outras. A Figura 1 (A e B) mostra a proporo de   (RAA Ximenes), Faculdade de
mortes por todas as causas entre 1930 e 2007 e a proporo  Cincias Mdicas, Santa Casa de
de mortes atribudas a uma variedade de doenas  So Paulo, So Paulo, Brasil
infecciosas entre 1980 e 2008, quando j h dados (RB Barata) e London School of
mais pobres, o Sistema nico de Sade (SUS) e outras
Hygiene and Tropical Medicine,
disponveis.4 Grande parcela das mortes por doenas melhorias sociais e ambientais (como saneamento e Londres, Reino Unido
infecciosas no Brasil causada por infeces respiratrias,  (L C Rodrigues)
e as mortes por tais infeces se tornaram mais comuns  Corespondncia para:
em adultos que em crianas (Figura 1B). Houve algumas   Prof Mauricio L Barreto,
redues pronunciadas na mortalidade proporcional por  Instituto de Sade Coletiva,
Universidade Federal da Bahia,
doenas especcas ex., diarreias, doenas prevenveis  Rua Basilio da Gama s/n, Canela,
por vacina e pneumonia em crianas. As mortes por  40110-040 Salvador-Bahia,
HIV/AIDS cresceram a partir de meados da dcada de  Brasil
1980, a dengue apareceu como uma causa importante de mauricio@ufba.br

morte, o nmero de mortes por tuberculose e doena de face de desaos existentes e renovados, tais como a menor
Chagas permaneceu estvel e a proporo de mortes de 
adultos devido a infeces respiratrias est crescendo 
(Figura 1B). A distribuio das causas de morte por  
doenas infecciosas mudou na direo de um padro 
mais prximo do observado em pases desenvolvidos, 
especialmente no que se refere predominncia de 
pneumonia em populaes adultas e idosas.4 Neste artigo, 
no feita uma reviso abrangente das tendncias para 
todas as doenas infecciosas no Brasil, mas so avaliados 
os xitos relativos das polticas e intervenes para 
doenas selecionadas.

www.thelancet.com 47
 Sries

gua eram comuns, e a diarreia, as infeces respiratrias

 e o sarampo causaram a maioria das mortes em crianas
  com menos de 5 anos. As condies de vida tanto em
 reas urbanas quanto no campo eram pobres, com acesso
 restrito aos servios de sade (inclusive vacinas),
 moradias, gua e saneamento inadequados, favorecendo
 a transmisso de tuberculose, poliomielite, sarampo,
 caxumba, difteria, febre tifoide e leptospirose.1,69
 Em 1953, com a criao do Ministrio da Sade, foi
estabelecido um programa para doenas rurais, que levou
implementao sistemtica de medidas de controle de
A Todas as mortes entre 19302007
vetores.10 Nas dcadas seguintes industrializao, que
Doenas infecciosas Cncer Doena cardiovascular Violncia Outras teve incio no nal dos anos 1950, muitas pessoas
100%
migraram das reas rurais para reas urbanas, no meio
90% de um forte processo de urbanizao, melhorias na
80% infraestrutura do pas (ex., portos, gerao de energia,
Porcentag em por todas as mortes

redes rodovirias), ampliao do acesso sade e

70%
modernizao do Estado, que aumentou sua presena
60% em diferentes aspectos das esferas econmicas e sociais
50% (ex., desenvolvimento industrial, rodovias e comunicaes,
habitao, gua e saneamento, sade, cincia e
40%
tecnologia). No ano 2000, apenas 19% da populao
30% morava em reas rurais com a maior parte da carga das
20% doenas infecciosas observada entre os residentes de
reas urbanas. Entre 1980 e 2007, a proporo de
10%
residncias com acesso gua encanada aumentou de
0% 52% a 84% (93% em reas urbanas) e a proporo com
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2007
acesso a saneamento ou a uma fossa sptica cresceu de
B Mortalidade por doenas infecciosas, 1980-2008 25% para 74%.11 Essas mudanas aconteceram em um
Dengue Infeces respiratrias (adultos) Inuenza perodo de muita desigualdade social uma situao
HIV/AIDS Hepatite viral Esquistossomo comum ao longo da maior parte da histria do Brasil ,
Doena de Chagas Leishmaniose Lepra
Tuberculose Malria Diarreia
com um coeciente de Gini em torno de 0,6, que, apenas
Infeces respiratrias (crianas) Sarampo Ttano a partir de 2001, comeou a diminuir lentamente, tendo
Coqueluche Difteria Poliomielite chegado a 0,56.12
100%
Tal nvel de progresso teve algumas consequncias
90% negativas, como o volume de desmatamento para
Percentual de mortes por doenas infecciosas

80% possibilitar atividades agroindustriais ou a extrao de

produtos bsicos e commodities. Alm disso, o aumento
70%
na mobilidade da populao expandiu as reas de
60% transmisso de algumas doenas endmicas (ex., febre
50% amarela) e fez doenas anteriormente restritas s reas
rurais aparecerem em reas urbanas (ex., leishmaniose
40%
visceral e hansenase).1316 A reintroduo do Aedes aegypti,
30% em 1976, resultou em epidemias sucessivas de dengue
20% desde 1986.1719 A pandemia de clera dos anos 1990 e a
rpida difuso do vrus H1N1 (da gripe), em 2009, so
10%
exemplos de infeces que ganharam dimenso
0% internacional e que afetaram o Brasil. Finalmente, as
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84

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mudanas nos ambientes urbanos e rurais favoreceram o

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19
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19
19

Anos surgimento de novas doenas infecciosas (ex., febre

Figura 1: Tendncias das causas de morte no Brasil
2,3 haviam sido anteriormente bem controladas foram
1950, 64% da populao brasileira morava em reas
rurais. As doenas transmitidas por vetores e as doenas
parasitrias intestinais com ciclos de transmisso que
requerem um nvel de desenvolvimento no solo ou na
hemorrgica brasileira, hantavirose).2022 Doenas que
reintroduzidas no Brasil (dengue)17 ou passaram por
mudanas epidemiolgicas que reduziram a efetividade
das aes de controle (ex. leishmaniose visceral e
cutnea,13 hepatite C23).24 As redues na mortalidade de
algumas doenas nem sempre foram acompanhadas por

48 www.thelancet.com
 Sries

uma reduo similar na incidncia; tuberculose e HIV/

Produto Interno Doenas Infecciosas HIV/AIDS Tuberculose
AIDS ainda so um problema de sade pblica em Bruto per capita* (mortalidade anual (mortalidade anual (mortalidade anual
muitas regies do pas, apesar das substanciais quedas (US$) por 100.000 por 100.000 por 100.000
nas taxas de mortalidade desde meados dos anos 1990.2527 habitantes) habitantes) habitantes)
Uma proporo considervel (13%) dos recursos alocados Brasil 10.070 139 8 3,8
para sade continua sendo gasta com doenas Rssia 15.630 71 28 15
infecciosas.28 ndia 2960 377 23
China 6020 86 3 12
O sistema de sade: vigilncia, preveno e Argentina 14.020 88 18 3,1
cuidado Chile 13.270 46 7 0,8
O Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS) Mxico 14.271 73 10 1,4
constitudo por uma rede descentralizada, hierarquizada  36.220 22 <10 0,3
e integrada, que funciona de forma horizontal e universal, EUA 46.970 36 7 0,3
sendo parte do sistema nacional de sade (Sistema nico Reino Unido 36.130 37 <10 0,7
de SadeSUS).29 Todos os 27 estados do Brasil possuem Japan 35.010 39 <10 1,4
laboratrios de sade pblica; existem 5 Laboratrios de frica do Sul 9.780 965 721 39
Referncia Nacionais e 51 Centros de Informaes  770 954 379 36
Estratgicas e Vigilncia da Sade (CIEVS).30 As
secretarias estaduais de sade coordenam e avaliam as *Ajustado pela paridade do poder de compra.5
atividades no mbito dos estados.31 As equipes situadas Tabela 1: Mortalidade por diferentes doenas infecciosas e produto interno bruto em diferentes pases, 2004
nos municpios investigam os casos individuais e os
surtos registrados pelo servio de sade e programam
medidas de controle relevantes. Todos os casos de Painel 1: Meningite no Brasil
doenas de noticao compulsria (oriundas dos 
servios de sade pblica e privados) so includos na 
base do sistema nacional de noticaes, que est 
disponvel para acesso na internet. 
Quando necessrio, os CIEVS mobilizam prossionais, 
material e recursos nanceiros para investigaes clnicas 
e epidemiolgicas e para implementao das medidas de 
controle. Os CIEVS funcionam 24 horas por dia, 7 dias 
por semana, monitorando as informaes recebidas aconteceu durante a ditadura militar e durou sete anos. Durante os cinco primeiros anos, o
pelos servios de sade e quaisquer outras informaes, 
inclusive aquelas noticiadas nos jornais e em outros tipos 
de mdia. 
O SNVS desenvolve aes de vigilncia contra doenas
especcas, coordena e executa as atividades dos
programas de controle tais como o de vacinao, dengue, Proporo Taxa de Letalidade Taxa de incidncia
(por 100 casos) (por 100.000
malria, HIV/AIDS, tuberculose, lepra, meningite habitantes)
(Painel 1; Tabela 2), leishmaniose, diarreia, leptospirose,
Tuberculose 31,85 0,21
dentre outras. Todas as drogas e produtos imunobiolgicos
Pneumococo 29,84 0,67
usados nesses programas de controle esto disponveis,
Haemophilus inuenzae tipo B 16,34 0,09
gratuitamente, para a populao.
 20,15 1,76

Controle: sucessos e fracassos  12,94 1,57

Sero examinadas as tendncias entre 1980 e 2007 para Bacteriana 13,24 3,09
uma seleo de doenas transmissveis importantes para Viral 1,57 6,41
a sade pblica agrupadas de acordo com as seguintes Tabela 2: Incidncia de meningite, taxa de letalidade e causa no Brasil, 20012009
categorias em termos da eccia das aes de controle:
exitoso, parcialmente exitoso e fracasso , buscando-se
fatores comuns em cada um dos grupos. Foi considerado controle das doenas cuja denio no se encaixa em Para o banco de dados do
como exitoso o controle das doenas que foram nenhuma das duas denies acima foi considerado SINAN veja http://dtr2004.
saude.gov.br/sinanweb/
eliminadas, aquelas que esto bem controladas (menos como parcialmente exitoso.
de um caso por 100.000 habitantes) e aquelas cuja Apesar de serem importantes, as infeces do trato
mortalidade foi reduzida em ao menos 90%. O controle respiratrio e as infeces hospitalares no foram
das doenas cujas taxas de incidncia e de mortalidade analisadas. As infeces respiratrias em crianas so
tenham crescido foi considerado como fracasso. O discutidas em outro artigo desta Srie.35 Em suma, uma

www.thelancet.com 49
 Sries

conjugadas meningoccicas C. Essas vacinas so

Painel 2: Produo de vacinas no Brasil ofertadas em cerca de 30.000 unidades de sade, alm
 dos 100.000 pontos de vacinao temporrios adicionais,
 duas vezes ao ano, nos dias nacionais de vacinao. Em
44 Os maiores 2007, o governo gastou R$ 710 milhes (US$373 milhes)
 em vacinas, a maioria delas produzidas no Brasil
 (Painel 2). A vacinao contra o vrus papiloma humano
 oferecida exclusivamente por clnicas privadas, mas as
 recentes parcerias pblico-privadas levaram a um
 
Haemophilus inuenzae
 ambulatoriais, com assistncia mdica oferecida por
 reduo signicativa na mortalidade de crianas afetadas
rede Santa Casa da Misericrdia
veja www.cmb.org.br
50
aumento da oferta por meio de grandes descontos para
pacientes de baixa renda e de renda mdia, em unidades
As aes realizadas pela Organizao Pan-Americana
por infeces respiratrias foi registrada nas duas ltimas
dcadas entre 1991 e 2007 a mortalidade caiu
aproximadamente 80% , fato fortemente atribudo ao
aumento do acesso aos servios de sade, incluindo o
Programa de Sade da Famlia.36 Na populao idosa, h
evidncias de que a incidncia de infeces respiratrias
fatais tambm esteja caindo lentamente, embora esteja
participando com uma proporo maior das mortes
totais. A oferta universal de vacinas contra inuenza a
partir de 1999 para essa faixa etria levou a uma reduo
substantiva da proporo de mortalidade nessa faixa
etria causada por infeces respiratrias.37,38 O acesso
universal vacinao resultou em queda da disparidade
socioeconmica no nmero de mortes causadas por
infeces respiratrias.39 As pneumonias respondem por
cerca de 1/3 de todas as infeces adquiridas em hospital,
consistindo em uma proporo substancial do peso
nacional das infeces respiratrias.40
A expanso do sistema de sade brasileiro levou a um
aumento da ocorrncia de infeces adquiridas durante a
internao.41 Mesmo que exista um programa nacional de
monitoramento e controle em operao desde 1983, os
dados disponveis no so sucientes para uma avaliao baixos (Figura 2).
adequada das tendncias em mbito nacional.42 No entanto,
esses poucos dados existentes sugerem que essas infeces
so um problema importante,43 que, provavelmente, dever
crescer medida que o acesso ao sistema hospitalar
aumentar, com o uso da alta tecnologia e com o aumento
da frequncia das intervenes invasivas.
Controle com total sucesso
Doenas prevenveis por vacinao
No Brasil, o Programa Nacional de Imunizao (PNI)
tem sido muito exitoso, alcanando uma das mais altas
taxas de cobertura de imunizao do mundo, sem o uso
de estratgias coercitivas. Todas as vacinas so ofertadas
ao pblico gratuitamente nos pontos de vacinao.
Dentre os programas rotineiros de vacinao universal
incluem-se: BCG; poliomielite, sarampo, caxumba e
rubola (SCR); difteria, coqueluche e ttano (DPT) e mais
a Haemophilus inuenzae tipo b (Hib); hepatite B; febre
amarela, rotavrus; pneumoccica 10 valente; e as vacinas
instituies de caridade que fazem parte da rede Santa
Casa da Misericrdia.
de Sade, que desempenha um papel proeminente no
controle de doenas prevenveis por vacinao na Amrica
do Sul, contriburam muito para o sucesso no controle
dessas doenas no Brasil.45,46 Entre 1980 e 2007, o nmero
de mortes por ttano caiu 81% e as mortes por coqueluche
tiveram uma reduo de 95% nenhuma morte foi
registrada por difteria, poliomielite ou sarampo no ano
de 2007.47,48 A poliomielite foi erradicada do Brasil em
1990 (muito embora alguns casos de poliomielite
associada vacina tenham sido registrados desde aquele
ano).47 A transmisso do sarampo foi interrompida na
dcada passada; casos espordicos ou pequenos surtos de
sarampo, no entanto, foram relatados por conta de casos
importados da Europa e sia.48 Como em muitos lugares
com alta cobertura de vacinao, a incidncia e a
mortalidade da meningite causada pela Hib em crianas
menores de 5 anos tiveram uma reduo substancial
aps a introduo da vacina Hib ao calendrio rotineiro,
em 1999.49,50 Por mais que, no geral, a cobertura da
vacinao no Brasil seja muito alta, ela no uniforme
nos diferentes nveis socioeconmicos, com cobertura
menor nos grupos socioeconmicos mais altos e mais
Diarreia e clera
A mortalidade causada por diarreia experimentou uma
queda signicativa no decorrer da dcada de 1980, com o
uso generalizado da terapia de reidratao oral. Alm do
uso dessa terapia, a ampliao do acesso aos servios de
sade52 e, especialmente, ao cuidado primrio
36 contribuiu para a reduo na mortalidade. Em crianas
com menos de 1 ano, a mortalidade associada diarreia
caiu de 11,7 mortes por 1.000 nascidos vivos, em 1980,
para 1,5 morte por 1.000 com vida, em 2005; uma reduo
de cerca de 95%.53 A incidncia de diarreia tambm
diminuiu durante esse perodo54,55 como resultado do
aumento pronunciado da oferta de gua tratada e
encanada e, em menor grau, do esgoto sanitrio.5456 Tais
melhorias no saneamento levaram a uma mudana nos
casos predominantes de diarreia, da bactria disseminada
por transmisso fecal-oral (ex., Salmonella spp e Shigella
spp) para os vrus disseminados por transmisso pessoa
www.thelancet.com

a pessoa (particularmente os rotavirus, mas tambm
adenovrus e norovrus).5759 Em 2006, aps estudos que
demonstraram sua eccia, a vacinao contra o rotavrus
foi introduzida no calendrio de rotina.60
Aps uma epidemia em meados do sculo XIX,
nenhum novo caso de clera foi registrado na Amrica
do Sul at o nal do sculo XX, no Peru.61 Em 1991, um
caso foi detectado na regio da Amaznia brasileira, perto
da fronteira com o Peru.62 A doena se disseminou
rapidamente pelas cidades das regies Norte e Nordeste,
levando a uma epidemia que teve seu pico em 1993, com
60.000 casos reportados (39,8 casos por 100.000
habitantes) e uma taxa de fatalidade de 1,1%;63 o ltimo
caso de clera no Brasil foi registrado em 2005.64
Doena de Chagas
A forma crnica da doena de Chagas (ou tripanossomase
americana) se manifesta como miocardiopatia,
megaesfago ou megaclon. A miocardiopatia muito
grave, com uma alta taxa de letalidade, pode alcanar at
80% em um perodo de cinco anos aps o primeiro
internamento e atinge, sobretudo, os homens entre 30 e
40 anos de idade. A doena de Chagas causada pelo
protozorio Trypanosoma cruzi, cujo principal inseto
vetor no Brasil era o Triatoma infestans, mosquito
hematfago que, quase sempre, habita o interior das
residncias. As formas infectadas do T cruzi so
transmitidas aos seres humanos via fezes do vetor, que
penetram pela pele do indivduo (no ponto da picada) ou
por meio das membranas das mucosas. As vias
alternativas de transmisso so as transfuses de sangue,
a transmisso me-beb e mais raramente por alimentos
frescos contaminados. At os anos 1970, a transmisso
do T cruzi era intensa em 2/3 (18 estados) do Brasil. No
nal da dcada de 1970, estimava-se que 5 milhes de
pessoas haviam sido infectadas pelo T cruzi,65 das quais
2% das infeces talvez progredissem para a forma
crnica mais severa da doena de Chagas.66 Um programa
intenso de controle do vetor no Brasil, realizado em
parceria com outros pases da Amrica do Sul, eliminou
o principal vetor da doena e, assim, interrompeu sua
transmisso vetorial em 2006.67 A transmisso por meio
de transfuses de sangue tambm foi interrompida
mediante procedimentos obrigatrios de seleo de
doadores.68 A soroprevalncia da infeco por T cruzi em
crianas com menos de 5 anos atualmente de 0,00005%,
supostamente como resultado da transmisso congnita
de mes que foram contaminadas e antes da eliminao
do T. infestans.68,69 O programa nacional de controle da
doena de Chagas um dos maiores sucessos do sistema
de sade pblica do Brasil. No entanto, em razo do
longo perodo de latncia da doena, 3,5 milhes de
indivduos ainda tm a infeco crnica da doena, o que e encaminhamento para centros de tratamentos), alm
signica que o diagnstico e o tratamento dos indivduos
que desenvolvem as manifestaes graves da doena se
constituem uma carga permanente sobre os servios de
sade.70 Mesmo assim, a mortalidade causada pela forma
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Sries
86
84
82
80
Cobertura (%)
78
76
74
72
70
Alta Mdia-alta Mdia Baixa Muito
baixa
Grupo socioeconmico
Figura 2: Cobertura do Programa Nacional de Imunizao, por grupo
socioeconmico, 200708

e Distrito Federal no Brasil.51
crnica da doena de Chagas (por miocardiopatia) est
caindo e a maioria das mortes acontece em pessoas com
mais de 60 anos.71,72
Controle com sucessso parcial
HIV/AIDS
A incidncia de doenas associadas ao HIV cou estvel
nos ltimos cinco anos, com cerca de 33.000 novos casos
registrados a cada ano.73 Estima-se que 600.000 pessoas
estejam infectadas pelo HIV no Brasil, e a mdia nacional
de soroprevalncia de menos de 0,6%.74 Essas
estimativas permanecem estveis desde 2000,74 de acordo
com estudos de efetiva base populacional.75,76 Apesar de a
incidncia das doenas associadas AIDS ter diminudo
substancialmente nas grandes reas urbanas, a
transmisso em baixo nvel ainda ocorre em municpios
de pequeno e mdio portes,77 o que sugere que os recursos
alocados para o diagnstico e tratamento nesses locais
no so sucientes e precisam ser aumentados.78,79
Um desao permanente o de reduzir ou, pelo menos,
evitar o crescimento da transmisso em populaes
vulnerveis, como homens que fazem sexo com homens,
usurios de drogas injetveis ou no injetveis e
prossionais do sexo.80 As taxas de infeco por HIV e
outras doenas sexualmente transmissveis so altas em
populaes de homens que fazem sexo com homens.80 A
prevalncia da infeco por HIV em usurios de drogas
injetveis experimentou uma vasta reduo de
aproximadamente 25% para 8%81 supostamente em
decorrncia dos programas de preveno implantados
nacionalmente desde os anos 1990 (ex., programas de
troca de seringas, distribuio selecionada de preservativos
do fato de que os usurios de drogas passaram a usar
drogas no injetveis, particularmente o crack.82,83
Pelo fato de o Brasil operar o maior programa mundial
de terapia antirretroviral, potente e gratuito, o surgimento
51
 Sries
25 Gastos com Sade
Gastos com tratamento antirretroviral
20
1526
US$ (bilhes)
15 1269
1152
1050
10
5
023 023 026 028
0 Brasil so classicadas como parcialmente exitosas.
2001 2002 2003 2004
Ano
Figura 3: Gasto do governo brasileiro com sade
*Custos estimados com base em dados preliminares.86
da resistncia a muitas drogas antirretrovirais j era
previsto.84 Todavia, as taxas de infeco por formas
resistentes tm permanecido consistentemente baixas,
com um lento aumento na resistncia s drogas
tradicionais de primeira linha, que no mais alta que
aquela vista nos EUA ou na Europa.84
O acesso gratuito e universal ao tratamento antirre-
troviral representa um feito formidvel do sistema de
sade no Brasil. No entanto, os inegveis ganhos tm
sido colocados prova pelo aumento lento, mas
progressivo, da resistncia e dos efeitos colaterais
associados maioria das drogas, especialmente aqueles
associados s consequncias de longo-prazo do uso
continuado de uma droga, como os efeitos metablicos
(ex., resistncia insulina e dislipidemias) e problemas
cardiovasculares.85 O Brasil tem enfrentado tal problema
com um programa de tratamento bem estruturado e
um portflio de drogas diversicado, ofertando
medicamentos genricos de primeira linha produzidos
localmente a um baixo custo, medicamentos de segunda
linha produzidos por meio de licenas compulsrias
(ex., efavirenz), assim como medicamentos protegidos
por patentes adquiridos com descontos em outros
pases. Os custos do tratamento antirretroviral
cresceram nos ltimos cinco anos, revertendo a
tendncia anterior, em que progressiva introduo de
medicamentos genricos produzidos localmente havia
resultado na queda dos preos dos medicamentos
(Figura 3).87
As iniciativas de controle do HIV no Brasil incluem a
preveno da transmisso me-beb (com a realizao
de testes e prolaxia durante o pr-natal) e o tratamento
de crianas e adolescentes com HIV/AIDS. A incidncia
das infeces transmitidas verticalmente experimentou
uma diminuio na dcada passada, mas os cuidados
do pr-natal cam, muitas vezes, abaixo do padro, e a
introduo da prolaxia pode demorar em alguns
bairros menos assistidos.88 Esses problemas so
parcialmente compensados pelo uso, em escala
nacional, dos testes rpidos para diagnstico do HIV
em mulheres grvidas em periparto que no conheam
seu status sorolgico.89 Melhorias substanciais foram
52
alcanadas quanto a sobrevida e qualidade de vida das
crianas com HIV/AIDS.90
2057
1902 O HIV/AIDS tema de muitas campanhas que
1717
enfatizam a necessidade da prtica do sexo seguro e da
busca gil de tratamento. As medidas tm repercutido
tanto na incidncia quanto na mortalidade, que tiveram
uma reduo substancial nos ltimos quinze anos. Pelo
fato de a mortalidade e a transmisso do HIV/AIDS ainda
existirem, as iniciativas de controle do HIV/AIDS no
046 045 050
2005 2006 2007 Entretanto, esses esforos tm sido to efetivos no Brasil
quanto na maioria dos pases desenvolvidos.
Hepatites A e B
Nas duas ltimas dcadas, evidenciou-se uma reduo na
transmisso das hepatites A e B,9193 apesar dessa queda
ainda no ser aparente nos dados de vigilncia.94 No
entanto, dados coletados por inquritos repetidos de
soroprevalncia e por registros de mortalidade mostram
uma reduo tanto da prevalncia quanto da
mortalidade.91,65,96 Um inqurito nacional de soro-
prevalncia das hepatites virais est sendo realizado nas
26 capitais dos estados e no Distrito Federal (Braslia) e
produzir um mapa preciso da prevalncia dessas
infeces at o nal de 2011. Os resultados preliminares
dessa pesquisa, em uma grande rea do pas, incluindo
as regies Nordeste e Centro-Oeste e Braslia,92 apontam
para uma soroprevalncia geral de hepatite A em crianas
entre 59 anos de 41,4%, o que avaliado como mdia
endemicidade. Pesquisas anteriores nas mesmas reas
mostravam alta endemicidade.97 Uma vez que a vacina
contra hepatite A oferecida aos grupos de alto risco e
no s crianas saudveis, a queda nas taxas de prevalncia
entre as crianas no foi resultado dos programas de
vacinao, mas das melhorias na oferta de gua e
saneamento, dos nveis de higiene e das condies de
vida em geral.
No caso da hepatite B, os dados para as mesmas trs
regies mostram uma soroprevalncia de HBsAg de
menos de 1%,93 uma melhora em comparao com
resultados anteriores.98 A vacinao contra hepatite B faz
parte do calendrio de vacinao nacional e oferecida
gratuitamente nos postos da Amaznia Ocidental (onde
h mais alta prevalncia da hepatite B)99,100 desde 1989.
Sua cobertura foi ampliada, em 2001, para todo pas,
como parte do calendrio regular para menores de um
ano, crianas e adolescentes. Nas regies Nordeste e
Centro-Oeste e Distrito Federal (cidade de Braslia), o
inqurito nacional de hepatites virais mostrou que 30%
das pessoas entre 10 e 19 anos haviam recebido ao menos
uma dose da vacina.93 Um inqurito nacional de cobertura
vacinal havia mostrado que, para aqueles menores de
1 ano, a cobertura chegava a 86,7%.101 Para reduzir ainda
mais a transmisso e a mortalidade, foi implementada,
em 2001, uma poltica que dene o tratamento padro
nos casos de infeco crnica, com todos os medicamentos
sendo oferecidos gratuitamente.102
www.thelancet.com
 Sries

250,0 Prevalncia
Taxa de deteco
Taxa de deteco em indivduos com menos de 15 anos
200,0
Por 100.000 habitantes

150,0

100,0

50,0

0
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Ano
Prevalncia 164,0 171,0 170,0 180,0 181,0 195,0 171,0 154,0 131,0 104,0 88,5 67,2 55,5 49,3 49,4 47,1 39,9 43,3 45,2 31,6 31,0 23,7 21,1 20,6 19,9
Taxa de deteco 14,6 13,7 14,3 19,0 19,6 20,0 21,0 22,5 22,6 21,6 23,3 25,8 28,3 26,2 26,6 25,4 26,6 28,3 29,4 28,2 26,9 23,4 21,2 20,6 19,6
Taxa de deteco em ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, 5,7 6,2 7,5 8,3 7,9 7,3 6,7 7,0 7,5 8,0 7,7 7,3 6,2 6,1 5,9 5,4
indivduos com menos
de 15 anos

Figura 4: Prevalncia e taxa de deteco da leptospirose no Brasil105

Hansenase Tuberculose
A hansenase detectada em todos os estados do Brasil, Depois de um aumento em sua incidncia na dcada de
mas sua incidncia mais relatada na regio amaznica 1980, associado infeco pelo HIV, parcialmente
e em alguns centros urbanos da regio Nordeste; mais revertido pela difuso da terapia antirretroviral, o nmero
de 50% dos casos so reportados em reas nas quais de ocorrncias da tuberculose caiu lenta, mas rmemente,
17,5% da populao do pas reside.103 Em 2006, as taxas nas duas ltimas dcadas, passando de 51,4 casos por
anuais de deteco de novos casos por 100.000 100.000 pessoas-ano, em 1990, para 38,2 casos por 100.000
habitantes foram de 70,1 na regio Norte, 61,8 na regio pessoas-ano, em 2007 (uma reduo de 26%). A
Centro-Oeste e de 32,2 na regio Nordeste. Como o mortalidade tambm caiu nesse perodo, de 3,6 mortes
perodo de incubao da hansenase longo, o padro por 100.000 pessoas-ano para 1,4 mortes por 100.000
geogrco de ocorrncia est relacionado aos nveis de pessoas-ano (uma reduo de 32%).109
transmisso histricos e a outros determinantes Entretanto, h grandes diferenas regionais na
epidemiolgicos (ex., padres de migrao), que so incidncia e mortalidade da tuberculose, com maiores
pouco conhecidos.104 nveis em estados com mais prevalncia de infeco por
Aps a introduo da terapia multidrogas, que HIV, como o Rio de Janeiro, e em estados com pouco
ofertada gratuitamente a pacientes com hansenase pelo acesso aos servios de sade, como aqueles da regio
SUS, a prevalncia da hansenase no Brasil caiu amaznica.110,111 Diferenas socioeconmicas considerveis
substancialmente de 180 casos por 100.000 habitantes, na incidncia e mortalidade tambm existem nas reas
em 1988, para 26 casos por 100.000 habitantes, em 2008 urbanas.112 Por mais que sejam oferedcidas orientaes
(Figura 4) , com uma grande queda nas decincias claras com relao ao diagnstico e tratamento da
associadas doena.106 tuberculose,113 o tempo decorrente entre o incio dos
Porm, durante esse perodo, as taxas de incidncia sintomas e o diagnstico/tratamento ainda varia entre e
mudaram pouco, com uma taxa de deteco-caso em dentro das regies, e a reorganizao do sistema de sade
indivduos menores de 15 anos no entorno de sete casos ainda no resultou em diagnsticos uniformemente
por 100.000 habitantes a cada ano. Esse resultado sugere precoces para a tuberculose.114
que, apesar de as iniciativas de controle da hansenase A realizao do tratamento completo essencial para o
por meio da identicao e do tratamento dos casos controle da tuberculose e cuidadosamente monitorado
tenham reduzido a prevalncia da doena, a estratgia e registrado nas bases de dado do SINAN; 63% dos
teve pouco efeito sobre a reduo da transmisso. pacientes so curados com o tratamento completo, mas
necessria a identicao de novas formas de controle 8% dos pacientes abandonam o tratamento antes do
da hansenase (em outras palavras, de interrupo da m.109 Essas estimativas, embora demonstrem melhora,
transmisso), da mesma forma que fundamental no atingem as metas do Ministrio da Sade de,
mant-la como uma prioridade mundial para a sade respectivamente, 85% e 5% e esto aqum do necessrio
pblica e em termos de pesquisas, a m de evitar a queda para interrupo da transmisso.109
do interesse e do apoio nanceiro para pesquisa, Tendo em conta que a preveno da resistncia
preveno e cuidados.107,108 adquirida depende da rpida identicao do caso e de

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 Sries

prevalncia da tuberculose extensivamente resistente a

ndice parasitrio anual (por 10.000 habitantes)

40,0
drogas, mas a existncia desses casos j foi reportada.119
35,0
A proporo das unidades de sade que oferecem
30,0 tratamento diretamente supervisionado aumentou de 7%
25,0 em 2000 para 81% em 2006,120 muito embora tal realidade
20,0 parea no atingir mais que dos pacientes em
tratamento.121 O Brasil tem um Programa de Sade da
15,0
Famlia muito exitoso e existem planos para incluir o
10,0 monitoramento da tuberculose nas suas atividades e, desse
5,0 modo, ampliar a cobertura do tratamento supervisionado.
0
Nos anos 1990, 30% dos indivduos com HIV tambm
tinham tuberculose essa proporo caiu para 10% aps a
60
62
64
66
68
70
72
74
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78
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19
19
19
19

Ano
introduo da terapia antirretroviral altamente ativa.110
Entre os pacientes de tuberculose em tratamento nos
Figura 5: Tendncias na prevalncia da malria na regio amaznica, Brasil (19602008)138 servios de sade, a proporo de indivduos tambm
infectados com HIV de aproximadamente 20%, mas
apenas metade dos pacientes com tuberculose so testados
rotineiramente para HIV.122 O Ministrio da Sade agora
recomenda o uso do teste rpido de diagnstico do HIV
para todos os pacientes com tuberculose nas duas
primeiras semanas do tratamento.123
O tratamento da infeco latente da tuberculose com
isoniazida em adolescentes e adultos recomendado no
Brasil.124 Os critrios para o tratamento so bem denidos,
variando de acordo com a idade e as comorbidades que
aumentam o risco de desenvolvimento da tuberculose
ativa (isto , infeco por HIV, diabetes, uso de corticoides
etc.). Ainda no possvel fazer uma avaliao sobre em
que medida essa recomendao est sendo implantada e
sobre seus impactos no controle da tuberculose, nas taxas
de nalizao do tratamento e na ocorrncia de eventos
adversos, porque ela foi implementada apenas em 2009.
Sem risco
Baixo risco Contudo, o Ministrio da Sade ou grupos de pesquisa
Mdio risco podero fazer essa avaliao no futuro.124
Alto risco
O Brasil tem uma populao carcerria de
aproximadamente 400.000 indivduos (227 presos por
Figura 6: Transmisso de malria no Brasil, 2008 100.000 habitantes).125 A prevalncia de tuberculose ativa

entre os presos, em diferentes estudos, varia de 2,5%126 a
100 habitantes.138 Mdio risco=IPA entre 10 e 50 casos por 100 habitantes.
 8,6%,127 e foi registrada uma prevalncia de 2,7% em
um cuidado efetivo, o tratamento padronizado e a oferta
de medicamentos gratuitos aos pacientes so
fundamentais para evitar o desenvolvimento da
resistncia. No Brasil, a multidrogra resistncia parece
estar fortemente associada com o retratamento,
provavelmente devido irregularidade ou ao abandono
do tratamento por parte dos pacientes.115,116 De todos os
indivduos com tuberculose no Brasil, estima-se que
6,0% so infectados por cepas resistentes isoniazida e
que 1,4% so infectados por cepas resistentes tanto
isoniazida quanto rifampicina.116118 A prevalncia dessas
cepas resistentes pode diminuir como resultado de uma
deciso tomada em 2009 a m de mudar o regime de
tratamento de primeira linha, introduzindo o etambutol
como uma quarta droga durante os primeiros dois meses
de medicao e o uso de uma plula contendo as quatro
drogas.117 No h muitos dados disponveis sobre a
54
presidirios advindos de centros de deteno policial.126,128
necessria a realizao de mais estudos com intuito de
se avaliar o papel das prises na transmisso da
tuberculose e no desenvolvimento da resistncia aos
medicamentos no Brasil.
Esquistossomose
A nica espcie de esquistossomo existente no Brasil o
Schistosoma mansoni. Em 1997, cerca de seis milhes de
pessoas estavam infectadas.129 Diferentes fontes de dados
mostram uma reduo na ocorrncia e na gravidade da
esquistossomose: de 1995 a 2006, o nmero de
internaes hospitalares por conta de complicaes da
esquistossomose por 100.000 habitantes ao ano caiu de
21 para 04 (uma reduo de 80%), e as mortes por 100.000
habitantes caram de 0,38 para 0,27 (uma reduo de
29%).130 As estimativas de prevalncia feitas com base em
exames de fezes em inquritos repetidos em grandes
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4.500 Nmero de municpios
incidncia
4.000
3.500
Nmero de municpios
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0 0
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Nmero de 81 258 348 384 456 454 640 767 892 969 1752 2673 2780 2910 3535 3592 3529 3569 3794 3794 3977 3977 4137 4137 4140 4142
municpios
Incidncia 0 34,5 64,6 1,1 3,8 27,3 71,1 2,5 4,9 36,8 87,7 117,0 60,9 345,7 127,7 144,4 221,9 399,7 158,9 40,5 81,9 143,2 251,0 308,9 171,8 428,9
Figura 7: Incidncia de dengue e nmero de municpios com alta densidade de mosquitos Aedes aegypti, 19852010.17
reas evidencaram uma queda nas taxas de deteco
positiva, de 8,4% (em 1995) para 5,5% (em 2006).130132
A transmisso envolve caramujos de gua doce como
hospedeiros intermedirios e acontece especialmente na
regio Nordeste, em reas rurais ou em reas urbanas
perifricas. No Brasil, o programa de controle da
esquistossomose teve incio em 1975, sendo um programa
vertical e baseado no tratamento em massa. Em 1993, o
programa foi descentralizado para os estados e, em
seguida, para os municpios, tendo sido, nalmente,
integrado rede de ateno sade no perodo 200710.
Grande parte da reduo na prevalncia da
esquistossomose atribuda s melhorias no acesso
gua tratada e ao saneamento, o que quer dizer que as
pessoas agora tm menos contato com cursos de gua,
potenciais criadouros de caramujos hospedeiros; o
tratamento em massa, provavelmente, contribuiu para a
diminuio da gravidade da doena e pode ter cooperado
para a queda na transmisso.133,134 Um desao persistente
o de integrar as medidas de controle especcas s mais
gerais (ex., expanso da rede de esgoto) e aos cuidados
bsicos de sade.131
Malria
A malria um problema de sade pblica no Brasil,
com aproximadamente 300.000 novos casos registrados a
cada ano. Mesmo que ainda alta, a incidncia bem
inferior s das dcadas de 1940 e 1950, quando cerca de
cinco milhes de novos casos eram registrados todos os
anos.135137 Aps o incio do programa de erradicao da
malria, no comeo dos anos 1960, o antigo nmero de
casos caiu rapidamente, chegando ao menor nvel em
1969, quando 52.469 casos foram reportados na regio
amaznica (Figura 5),139 aumentando novamente como
resultado de um processo de ocupao catico e rpido
na Amaznia.135 O Plasmodium vivax responde por mais
de 80% dos casos e o Plasmodium falciparum representa
menos de 20%, diferentemente do perodo entre 1960
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Sries
400
350
Casos por 100.000 habitantes
300
250
200
150
100
50
88, quando as prevalncias de ambas as espcies eram
bastante parecidas.140 A taxa de letalidade para malria
que de menos de 1% desde 1960 diminuiu
expresivamente nos ltimos dez anos, talvez devido
melhora no acesso ao diagnstico e ao tratamento, que
so ofertados de graa. Os protocolos de tratamento
padronizados mantiveram baixos os nveis de resistncia
aos medicamentos e muito trabalho tem sido empregado
para o desenvolvimento de novas drogas (ex., terapias
combinadas de artemisinina).140
Quase a totalidade (99%; 315.809 casos) de casos de
malria registrada na rea da Amaznia legal, onde
fatores geogrcos, econmicos e sociais facilitam a
transmisso e limitam a aplicao de medidas de
controle-padro. A incidncia de malria mais baixa em
reas de extrao de borracha e mais alta em reas que
foram colonizadas nos ltimos dez anos e em reas de
minerao a cu aberto. Algumas reas urbanas
perifricas tambm tm alta incidncia, em grande parte
por conta da migrao oriunda das reas de assentamento
agrcolas em desuso nas quais h malria.135137 A
transmisso da malria ocorre em 67% dos municpios
da Amaznia legal; 49% apresentam baixa endemicidade
(incidncia parasitria anual IPA<10), 10% apresentam
endemicidade moderada (IPA de 1050) e 8% sofrem
transmisso intensa (IPA >50; Figura 6).
Fracassos
Dengue
A dengue um importante problema de sade pblica
no Brasil. Desde 1986, a incidncia dessa doena tem
aumentado, com uma sucesso de epidemias (Figura 7),17,18
e uma crescente proporo dos pacientes acometidos
apresenta a forma grave da doena, a febre hemorrgica
da dengue (0,06% dos pacientes, nos anos 1990,
crescendo para 0,38%, entre 20022008).17 Trs sorotipos
(DENV13) circulam pelo pas; DENV4 foi isolado na
regio Norte do Brasil em 2010.141 Trs em cada quatro
55
 Sries
municpios brasileiros esto densamente infestados pelo
mosquito A aegypti, o principal vetor da dengue.17 Entre
2000 e 2009, 3,5 milhes de casos de dengue foram
registrados, 12.625 dos quais eram do tipo dengue
hemorrgica, com registro de 845 bitos.142 A incidncia
anual entre 1986 e 2009 variou de 40 casos por 100.000
habitantes a 400 casos por 100.000 habitantes, alcanando
em 2008 seu maior pico, permanecendo estvel desde
ento. Alta proporo dos casos graves ocorre em
crianas.17 As causas e os mecanismos envolvidos na
evoluo da dengue para a dengue hemorrgica no so
completamente entendidos.18,143145
O cenrio para o controle dessa doena no estimulante.
A reduo da densidade do A aegypti, elo principal da
cadeia de transmisso, ainda permanece como um desao.
Mesmo com investimento de mais de meio bilho de
dlares (cerca de R$900 milhes) por parte do governo a
cada ano para o controle do mosquito, no se tem alcanado
reduo da densidade vetorial capaz de limitar ou reduzir a
expanso da dengue de forma sustentada.146,147 Essas
diculdades no controle das populaes do A aegypti
tambm existem em outros pases, como em Cingapura,
onde o controle do A aegypti muito eciente, muito
embora as epidemias de dengue continuem ocorrendo.148
No h vacina segura disponvel e pouco provvel que
isso venha a acontecer no futuro prximo. Durante as
epidemias, as iniciativas de sade pblica do Brasil visam
ao aumento da conscientizao acerca dos sinais e sintomas
da doena, com o propsito de facilitar a chegada mais
cedo aos servios de sade para permitir diagnstico e
tratamento precoces das formas severas.
Leishmaniose visceral
No Brasil, a incidncia de leishmaniose visceral, tambm
conhecida como calazar, alta, com uma mdia de dois
casos por 100.000 habitantes por ano. O aumento da
incidncia e a expanso das reas de transmisso vm
causando preocupao. Cerca de 70% de todos os casos
de leishmaniose visceral na Amrica do Sul acontecem
no Brasil, onde a extenso geogrca da doena
signicativa entre 1999 e 2008, mais de 1/3 dos
municpios brasileiros reportaram casos autctones.149,150
A doena tem manifestaes graves e, s vezes, letal
em crianas. A taxa de letalidade da leishmaniose
visceral no Brasil tem variado de 3,2% a 6,9% nos
ltimos dez anos.151
A leishmaniose visceral uma doena causada pelo
protozorio parasita L chagasi e transmitida por
ebotomnios. O ciclo de transmisso do L chagasi,
anteriormente restrito s reas rurais, sofreu mudanas
desde a dcada de 1980, chegando s reas urbanas.
Cidades pequenas, mdias e grandes j foram afetadas,
inclusive algumas capitais de estado como Teresina (na
regio Nordeste), Belo Horizonte (na regio Sudeste) e
Campo Grande (na regio Centro-Oeste).149,150 O intenso
uxo de migrao das populaes rurais para as cidades
proporcionou o contato de populaes de ces domsticos
56
que mantinham contato com os ciclos zoonticos em reas
rurais e, como consequncia, acabaram por se tornar um
importante reservatrio para a doena no ambiente
urbano.149,150 Alm disso, o principal vetor, L longipalpis, se
adaptou bem ao ambiente do peridomiclio humano.
O controle da leishmaniose visceral no Brasil tem
enfatizado controle do vetor e a eliminao de animais
que so um reservatrio para a doena, mas as estratgias
e tecnologias disponveis at o presente obtiveram pouco
efeito.51,152 O tratamento para a doena demorado e deve
ser realizado sob superviso mdica por ser altamente
txico, limitando o acesso especialmente em reas rurais
isoladas.
Concluso
Urge que se desenvolvam novos tratamentos e vacinas
para aquelas doenas que provaram ser de difcil controle.
No Brasil, a pesquisa biomdica e epidemiolgica est
aquecida,153,154 assim como as pesquisas em sade pblica
no campo das doenas infecciosas, com muita colaborao
com pases em desenvolvimento e j desenvolvidos.155158
Muitos so os gargalos para a pesquisa na rea de sade
pblica: os centros de pesquisa biomdica e de sade
pblica esto concentrados na regio Sudeste do Brasil,
que no apresenta as maiores cargas de doena; os
procedimentos administrativos para importao de
equipamentos de pesquisa so longos; as empresas
privadas investem pouco em pesquisa; poucas pesquisas
no Brasil geram patentes internacionais ou se traduzem
em intervenes implementveis, como novos
medicamentos, vacinas e kits de diagnstico.159
Mais pesquisas so necessrias nas seguintes reas:
pesquisas biomdicas para desenvolvimento de vacinas,
melhores tratamentos, diagnsticos rpidos e mtodos
inovadores de controle de vetores; pesquisas baseadas
em populaes para avaliar as novas tecnologias antes da
adoo pelo sistema de sade e para investigar os
determinantes sociais de doenas como lepra e
tuberculose; pesquisa em servios de sade para
desenvolver e avaliar novas estratgias para realizao de
diagnsticos e tratamentos ecientes para doenas
crnicas infecciosas (como HIV, tuberculose, lepra e
leishmaniose visceral) ou para surtos de doenas agudas
graves, como a dengue.
A reorganizao substancial do sistema de sade
brasileiro resultou em notveis impactos sobre a
estrutura e o funcionamento das iniciativas de controle
das doenas infecciosas. A estrutura de controle vertical
anterior foi substituda por aes horizontais no mbito
dos municpios. Apesar de algumas aes exitosas terem
sido implantadas pelos governos locais (como os
programas de vacinao e medidas de controle contra o
esquistossomo e a dengue), o apoio dos governos federal
e estaduais crucial. Por exemplo, as mltiplas
epidemias de dengue nos grandes centros urbanos do
Brasil tm, repetidamente, posto um desao para o
sistema de sade com o to de oferecer um servio de
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sade de qualidade a um nmero crescente de casos
graves, atendidos em unidades especializadas com
prossionais bem treinados. A manuteno desses
canais de comunicao e de ajuda demandar estudos
de preparao e projetos-piloto para lidar com questes
emergentes e desaos renovados.
Outra questo fundamental a da necessidade de
harmonizao entre as polticas sociais e econmicas mais
amplas e as demandas e necessidades especcas para o
controle efetivo das doenas infecciosas. Desde 1970, o
acesso gua tratada tem aumentado substancialmente e,
nos ltimos dez anos, o acesso aos sistemas de esgoto se
tornou uma prioridade das polticas pblicas. O alcance
completo desses objetivos ser essencial para o controle
sustentvel das doenas transmitidas pelas fezes.
Nos ltimos dez anos, os programas de transferncia de
renda para as populaes mais carentes no Brasil ajudaram
a reduzir a pobreza e, apesar de apenas marginalmente,
minorar as desigualdades sociais e econmicas pela
primeira vez na histria do Brasil.12 A melhoria mais
acentuada da educao e as aes para reduzir as
desigualdades socioeconmicas podem aumentar o
controle de doenas como tuberculose e lepra. Todavia,
mesmo com os avanos da ltima dcada, as condies de
vida nas favelas urbanas criam um ambiente ideal para
manuteno da transmisso de muitas doenas
infecciosas.160 Iniciativas como o Programa de Acelerao
do Crescimento (PAC) tm sido promovidas para pro-
porcionar a essas reas mal-atendidas esgoto adequado,
gua encanada, centros de sade e escolas. Mas ainda h
muito por fazer e a infraestrutura local permanece longe
do nvel aceitvel em muitas partes do Brasil. Os desaos
para o futuro incluem a expanso da reduo das
diferenas individuais e regionais em termos de riqueza,
aprimoramento da infraestrutura e dos servios sociais e
uma maior ampliao dos programas que apoiam a
preveno e o cuidado na rea de sade. Ademais, o rpido
crescimento observado na pesquisa em sade no Brasil
deve ser sustentado os esforos devem mirar a
identicao de novos tratamentos (ex., para leishmaniose),
novas vacinas (ex., para dengue) e formas mais efetivas de
oferta de cuidados especcos.
Contribuies
Todos os autores contriburam para o planejamento, reviso dos dados e
das evidncias e para a redao deste manuscrito. Todos os autores
leram e aprovaram a verso nal.
Conitos de interesse
Os autores declaram no ter conitos de interesses.
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 Sries

Sade no Brasil 4
Doenas crnicas no transmissveis no Brasil: carga e
desaos atuais
Maria Ins Schmidt, Bruce Bartholow Duncan, Gulnar Azevedo e Silva, Ana Maria Menezes, Carlos Augusto Monteiro, Sandhi Maria Barreto,
Dora Chor, Paulo Rossi Menezes

As doenas crnicas no transmissveis (DCNT) se tornaram a principal prioridade na rea da sade no Brasil Publicado Online
72% das mortes ocorridas em 2007 foram atribudas a elas. As DCNT so a principal fonte da carga de doena, e os 9 de maio de 2011
DOI:10.1016/S0140-
transtornos neuropsiquitricos detm a maior parcela de contribuio. A morbimortalidade causada pelas DCNT 6736(11)60135-9
maior na populao mais pobre. Apesar de a mortalidade bruta causada pelas DCNT ter aumentado 5% entre 1996 e
Veja Online/Comentrio
2007, a mortalidade padronizada por idade diminuiu 20%. A diminuio ocorreu particularmente em relao s DOI:10.1016/S0140-
doenas cardiovasculares e respiratrias crnicas, em conjunto com a implementao bem-sucedida de polticas de 6736(11)60433-9,
sade que levaram reduo do tabagismo e expanso do acesso ateno bsica em sade. No entanto, importante DOI:10.1016/S0140-
6736(11)60354-1,
notar que a prevalncia de diabetes e hipertenso est aumentando, paralelamente prevalncia de excesso de peso;
DOI:10.1016/S0140-
esses aumentos esto associados a mudanas desfavorveis na dieta e na atividade fsica. O Brasil tem posto em prtica 6736(11)60318-8,
importantes polticas de preveno das DCNT, e a mortalidade por DCNT ajustada por idade vem diminuindo 1,8% ao DOI:10.1016/S0140-
ano. Contudo, as tendncias adversas da maioria dos fatores de risco trazem um enorme desao e demandam aes e 6736(11)60326-7, and
DOI:10.1016/S0140-
polticas adicionais e oportunas, especialmente as de natureza legislativa e regulatria e aquelas que fornecem ateno 6736(11)60437-6
custo-efetiva a condies crnicas para indivduos afetados por DCNT.
Este o quarto da Sries de seis
fascculos em Sade no Brasil
Introduo de doena, houve uma rpida transio demogrca no Faculdade de Medicina,
As doenas crnicas no transmissveis (DCNT) so um Brasil, que produziu uma pirmide etria com maior Universidade Federal do Rio
problema de sade global e uma ameaa sade e ao peso relativo para adultos e idosos.10 Crescimento da Grande do Sul, Brasil
(M I Schmidt MD,
desenvolvimento humano. A carga dessas doenas recai renda, industrializao e mecanizao da produo,
B B Duncan MD); Instituto de
especialmente sobre pases de baixa e mdia renda.1 urbanizao, maior acesso a alimentos em geral, Medicina Social, Universidade
Cientistas renomados2 e a OMS3 zeram um apelo para incluindo os processados, e globalizao de hbitos no do Estado do Rio de Janeiro,
ao, denindo estratgias a serem empreendidas, uma saudveis produziram rpida transio nutricional,11 Brasil (G A e Silva MD);
Faculdade de Medicina,
vez que h intervenes custo-efetivas disponveis.4 A expondo a populao cada vez mais ao risco de doenas
Universidade Federal
ONU est convocando uma Reunio de Alto Nvel da crnicas. Nesse contexto, grupos tnicos e raciais menos de Pelotas, Brasil
Assembleia Geral, a ser realizada em setembro de 2011, (A M Menezes MD); Faculdade
sobre preveno e controle das DCNT.5 Para contribuir de Sade Pblica, Universidade
Mensagens principais de So Paulo, Brasil
para a preparao dessa reunio, uma srie de artigos foi
(C A Monteiro MD); Faculdade
lanada no Lancet em novembro de 2010.6 Vinte e trs   de Medicina, Universidade
pases, inclusive o Brasil, foram avaliados em relao  Federal de Minas Gerais, Brasil
carga das DCNT e capacidade nacional de responder ao 
(S M Barreto MD); Escola
Nacional de Sade Pblica,
desao imposto por tais doenas.7 Uma viso abrangente implementadas. Fundao Osvaldo Cruz, Rio de
e crtica do cenrio das DCNT no Brasil, um grande pas   Janeiro, Brasil (D Chor MD);
de renda mdia, , portanto, oportuna.  e Faculdade de Medicina,
Universidade de So Paulo,
como resultado do controle do tabagismo e do maior Brasil (P R Menezes MD)
A carga das DCNT  Correspondncia para:
Em 2007, cerca de 72% das mortes no Brasil foram   Prof Maria Ins Schmidt,
atribudas s DCNT (doenas cardiovasculares, doenas consequente crescimento da prevalncia de diabetes e Faculdade de Medicina, Rua
respiratrias crnicas, diabetes, cncer e outras, inclusive  Ramiro Barcelos, 2.600, sala 414,
doenas renais), 10% s doenas infecciosas e parasitrias  
Porto Alegre, RS, Brasil
maria.schmidt@ufrgs.br
e 5% aos distrbios de sade materno-infantis. Essa 
distribuio contrasta com a de 1930, quando as doenas 
infecciosas respondiam por 46% das mortes nas capitais 
brasileiras.8 Conforme abordado em profundidade em 
outro artigo desta Srie,9 essa mudana radical ocorreu crnicos de qualidade.
em um contexto de desenvolvimento econmico e social  
marcado por avanos sociais importantes e pela resoluo 
dos principais problemas de sade pblica vigentes 
naquela poca. Paralelamente a essa mudana na carga

www.thelancet.com 61
 Sries

pessoas para 463 por 100.000, demonstrando a ampliao

Painel 1: Desigualdades tnicas e raciais e doenas crnicas da carga das DCNT. Entretanto, quando o ajuste por
 idade foi realizado para permitir comparaes ao longo
 do tempo e entre populaes, a mortalidade diminuiu. A
pretos, pardos e indgenas.12 Figura 1 mostra que a mortalidade atribuvel s DCNT
representados entre os desempregados e analfabetos brasileiros,13 com consequentes diminuiu 20% entre 1996 e 2007, sobretudo devido a
 redues em doenas cardiovasculares (31%) e
respiratrias crnicas (38%); para o diabetes e outras

doenas crnicas, a mortalidade permaneceu estvel

(aumento de 2% e diminuio de 2%, respectivamente).

Esses dados e outros, a menos que especicado de

outro modo, foram padronizados por idade para a

populao-padro da OMS,18 corrigidos para sub-registro
Indgenas Sangradouro-Volta Redonda e Pimentel Barbosa tiveram uma prevalncia de
e com redistribuio das causas mal denidas de morte,
obesidade em 1998-99 de cerca de 25% nos homens e 41% nas mulheres. Acredita-se que
pro rata, dentre as causas no externas. O web-apndice

que acompanha o artigo da Srie escrito por Victora et al.
1416
fornece detalhes sobre o clculo da mortalidade.19

A mortalidade por DCNT padronizada por idade em
1417
2004 no Brasil (625 por 100.000 pessoas), conforme
 relatado pela OMS, foi menor que a da Rssia, Nigria,
 ndia e Tanznia (todas > 700 por 100.000), mas maior
 que a do Reino Unido e do Canad (ambas menores
 <400 por 100.000)1 e a de quase todos os outros pases
 sul-americanos.20 importante mencionar que a taxa da
OMS para o Brasil um pouco maior que as taxas
mostradas na Figura 1 (617 por 100.000 em 2000; 540 por
800
100.000 em 2007), em parte devido a diferentes
pressupostos sobre sub-registro e causas mal denidas
de morte, que vm sofrendo melhorias constantes. Alm
disso, nossa correo para causas mal denidas (7,7% em
600
2007) mais precisa, tendo sido feita separadamente para
Mortalidade (por 100.000 pessoas)

cada ano em cada estrato de idade, sexo e estado.

A Figura 2 mostra que, em 1996, a mortalidade por
DCNT foi maior no Nordeste, diminuiu em todas as
400
regies entre 1996 e 2007, mas diminuiu mais no Sul e
Sudeste, deixando o Norte e o Nordeste (as regies mais
pobres do Brasil) com a mortalidade mais alta por
DCNT em 2007. As duas ltimas regies tambm
200 tiveram os maiores aumentos de mortalidade por
diabetes nesse perodo.
No entanto, a mortalidade fornece um quadro
incompleto da carga de doena. Um importante estudo
0 sobre a carga de doena no Brasil,21 que utilizou
96
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estatsticas de sade de 1998 e empregou disability-

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19

DCNTs DCV Cncer Respiratria crnica Diabetes
Figura 1: Tendncias recentes da mortalidade por DCNT de 1996 a 2000 e 2007
18 crnicas foram responsveis por 66% de DALYs;
 doenas infecciosas, maternas e perinatais e decincias
 nutricionais foram responsveis por 24%; e causas
privilegiados tm enorme participao na carga resultante
(Painel 1), desproporcional ao que representam na
populao brasileira.
Entre 1996 (quando o Brasil adotou a codicao da
10 reviso da Classicao Internacional de Doenas
[CID10] e enumerou sua populao) e 2007, a mortalidade
causada pelas DCNT aumentou 5%, de 442 por 100.000
Outras DCNTs adjusted life years (DALYs anos de vida perdidos
ajustados por incapacidade), mostrou que as doenas
externas, por 10%. Dentre as doenas crnicas,
destacam-se os transtornos neuropsiquitricos (19%),
as doenas cardiovasculares (13%), as doenas
respiratrias crnicas (8%), os cnceres (6%), as
doenas musculoesquelticas (6%) e diabetes (5%).
Ademais, estimativas conservadoras da OMS para o
Brasil sugerem que mudanas em inputs econmicos
importantes, como perdas na fora de trabalho e

62 www.thelancet.com

diminuio das poupanas familiares resultantes de
apenas trs DCNT (diabetes, doena do corao e acidente
vascular cerebral), levaro a uma perda na economia
brasileira de US$4,18 bilhes entre 2006 e 2015.22
A carga dos transtornos neuropsiquitricos
A maior parte da carga originada de transtornos
neuropsiquitricos se deve depresso, s psicoses e aos
transtornos atribuveis ao uso inadequado do lcool. Na
World Health Survey,23 realizada em 2003 com mtodos
padronizados internacionalmente, 18,8% dos brasileiros
relataram ter recebido um diagnstico de depresso nos
ltimos 12 meses. A associao positiva de educao ou
renda com a necessidade de cuidados em razo da
depresso ou com receber o diagnstico de depresso
sugere que esses nmeros podem ser o resultado de
maior sensibilizao e acesso a cuidados, e no de uma
mudana real na carga de doena. Na verdade, pesquisas
com avaliaes padronizadas diretas segundo os critrios
da CID10 revelaram que a depresso afeta 510% dos
adultos.24,25 Uma pesquisa recente realizada em dez pases
desenvolvidos e oito pases em desenvolvimento
encontrou a maior prevalncia de depresso na regio
metropolitana de So Paulo.26
Estudos com critrios mais amplos para transtornos
mentais comuns (TMC; estados mistos de depresso e
ansiedade) relataram que cerca de 30% dos adultos
brasileiros apresentaram tais sintomas.2730 Depresso e
TMC foram mais prevalentes em pessoas com nveis mais
baixos de educao e renda e em pessoas que estavam
desempregadas.
Dados epidemiolgicos sobre psicoses no Brasil so
escassos. Em So Paulo, a prevalncia de um ms de
transtornos bipolares e psicoses no afetivas foi estimada
em 1,1%.17 A incidncia estimada de psicoses em So
Paulo (15 por 100.000 pessoas/ano) foi menor que as
incidncias relatadas para pases desenvolvidos.31
Contudo, a mortalidade em pessoas com psicoses,
sobretudo causada por suicdio, foi to alta quanto a dos
pases desenvolvidos.32
Em vista do rpido envelhecimento da populao, a
demncia est rapidamente se tornando uma questo
importante de sade pblica. Pesquisas populacionais
locais produziram estimativas de prevalncia para pessoas
de 65 anos ou mais que variam de 5,1% a 8,8%, similares
s encontradas em pases desenvolvidos.3335 Adversidades
sociais e estado nutricional insatisfatrio no incio da vida
parecem aumentar o risco de o indivduo desenvolver
demncia no nal da vida no Brasil.36 A mortalidade por
demncia padronizada por idade aumentou de 1,8 por
100.000 em 1996 para 7,0 por 100.000 em 2007.
Principais DCNT e seus fatores de risco
compartilhados
O plano de ao 200813 da OMS para DCNT3 focaliza
quatro DCNT (doenas cardiovasculares, diabetes,
cncer e doenas respiratrias crnicas) e seus quatro
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Sries
800 Outras doenas crnicas
Diabetes
Respiratrias
700 Cncer
Cardiovasculares
600
Mortalidade (por 100.000 pessoas)
500
400
300
200
100
0
1996 2007 1996 2007 1996 2007 1996 2007 1996 2007
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
Figura 2: Taxas de mortalidade por doenas no transmissveis por regio em 1996 e 2007
18
pro rata
fatores de risco compartilhados (tabagismo, inatividade
fsica, alimentao no saudvel e uso prejudicial de
lcool).4 Essas quatro DCNT foram responsveis por
58% das mortes no Brasil em 2007 e so, juntamente
com os transtornos neuropsiquitricos, as principais
causas da carga de doena.21
Doenas cardiovasculares
A hipertenso, alm de ser uma doena tratvel, um
marco importante, passvel de ser medido clinicamente,
no caminho causal que leva doena cardiovascular
sintomtica. Dados nacionais representativos obtidos em
2008 a partir de quase 400.000 entrevistas37 estimam que
24,0% (IC 95% 23,724,4) das mulheres e 17,3% (17,017,6)
dos homens com idade 20 anos e cerca de metade dos
homens e mais da metade das mulheres com idade
60 anos relataram diagnstico prvio de hipertenso.
Uma pesquisa de validao sugere que o autorrelato
provavelmente superestima a hipertenso em aproxi-
madamente 10% em comparao ao diagnstico clnico.38
A prevalncia autorrelatada recente tem aumentando
aproximadamente 0,5% ao ano.39 Alm disso, o controle da
hipertenso (<140/90 mm Hg) insatisfatrio, variando de
20% a 39% em duas pesquisas domiciliares recentes.40,41 A
hipercolesterolemia (colesterol >5,18 mmol/L), outro fator
de risco mensurvel clinicamente, foi relatada por 22% dos
adultos e por um tero dos adultos de 45 anos ou mais, em
uma amostra representativa de 2004 dos adultos que
moravam em cidades com 100.000 habitantes ou mais.42
As doenas cardiovasculares foram e continuam a ser,
apesar de sua diminuio, a principal causa de morte no
Brasil (Figura 1). A reduo das doenas cardiovasculares
maior para doenas cerebrovasculares (34%) e para a
categoria de outras formas de doena cardaca (44%). A
63
 Sries

mortalidade por doena cardaca isqumica diminuiu
26%. A mortalidade por doena cardaca hipertensiva,
por sua vez, cresceu 11%, fazendo aumentar para 13% o
total de mortes atribuveis a doenas cardiovasculares em
2007, em comparao a 30% para doena cardaca
isqumica e 32% para doena cerebrovascular. Por sua
vez, a febre reumtica e suas complicaes representaram
menos de 1% das mortes em 2007.
Mesmo com essas redues, a mortalidade
cardiovascular brasileira permanece alta. Com base em
dados da OMS uniformemente padronizados,20 a
mortalidade atribuvel s doenas cardiovasculares no
Brasil em 2004 286 por 100.000 pessoas s
ultrapassada entre os pases sul-americanos relatados

SisHiperdia consulte http:// pela Guiana e pelo Suriname. Taxas equivalentes foram
hiperdia.datasus.gov.br/ 207 por 100.000 na Argentina, 209 por 100.000 na
Homens
22
20
18
Mortalidade (por 100.000 pessoas)
Venezuela e 160 por 100.000 no Chile. A taxa do Brasil foi
maior que a relatada pela maioria dos pases norte-
americanos e europeus (por exemplo, 179 por 100.000
para os EUA, 175 por 100.000 para o Reino Unido e
200 por 100.000 para Portugal).
A carga de mortalidade, especialmente mortes
prematuras atribuveis a doenas cardiovasculares, afeta,
de maneira desproporcional, a populao pobre. Por
exemplo, em Porto Alegre, uma cidade brasileira de
grande porte, a mortalidade prematura (entre 45 e
64 anos de idade) atribuvel a doenas cardiovasculares
foi 163% mais alta em bairros situados no pior quartil
socioeconmico do que naqueles situados no melhor
quartil.43
As doenas cardiovasculares geram o maior custo
referente a internaes hospitalares no sistema de sade
nacional. Em 2007, 12,7% das hospitalizaes no
relacionadas a gestaes e 27,4% das internaes de
indivduos de 60 anos ou mais foram causadas por
doenas cardiovasculares. importante notar a carga da
insucincia cardaca congestiva: em pessoas com mais
de 60 anos a causa mais comum de internao

16 hospitalar; em pessoas acima de 80 anos, causa 27% das

14
internaes em mulheres e 33% em homens.10

12
Diabetes
10 No nal da dcada de 1980, a prevalncia de diabetes em
indivduos entre 30 e 69 anos que residiam em grandes
8
reas metropolitanas era de 7,6% (estimada por teste oral
6 de tolerncia glicose e autorrelato); a prevalncia de
Estmago
4 Pulmo diabetes autorrelatada era de 4,1%.44 Dados mais recentes
Prstata e nacionalmente representativos referentes a brasileiros
2 Esfago
Colorretal de 20 anos de idade ou mais mostram um aumento do
0 diabetes autorrelatado, de 3,3% (IC 95% 3,13,5) em 1998
para 5,3% (5,25,4) em 2008.45 A atual epidemia de
Mulheres
22 Mama obesidade e o maior acesso a testes diagnsticos explicam
Colo do tero* grande parte desse aumento.
20 Estmago
Colorretal O diabetes como causa bsica de morte aumentou 11%
18 Pulmo de 1996 a 2000 e, em seguida, diminuiu 8%, em 2007
(Figura 1). Quando denida como qualquer meno na
Mortalidade (por 100.000 pessoas)

16
certido de bito, a mortalidade associada ao diabetes
14
aumentou 8% de 2000 a 2007. Embora a prevalncia
12 crescente de diabetes provavelmente explique essa
10
maior mortalidade, diagnsticos de melhor qualidade e
mudanas nas prticas de relato tambm podem estar
8 envolvidos. A carga de diabetes tambm pode ser julgada
6 pelo fato de que 7,4% de todas as hospitalizaes no
relacionadas a gestaes e 9,3% de todos os custos
4
hospitalares no perodo 1999-2001 puderam ser
2 atribudos ao diabetes.46
0 Um registro nacional de diabetes e hipertenso,
SisHiperdia, foi iniciado em 2002. A carga associada
80

19 1
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19 5
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19

19

Ano doena est documentada nos dados dos mais de

1,6 milho de casos registrados de diabetes: 4,3% dos
Figura 3: Mortalidade para os principais locais de cncer em homens e mulheres, 19802006
47
casos registrados tinham transtorno do p diabtico e
 2,2% uma amputao prvia, 7,8% tinham doena renal,
 7,8% haviam tido infarto do miocrdio e 8,0% haviam

64 www.thelancet.com
 Sries

tido derrame. O pareamento entre esses dados e o

2006 2009 Mudana
Sistema de Informaes de Mortalidade mostra a carga
de mortalidade atribuvel ao diabetes: a mortalidade Tabagismo

padronizada por idade e gnero em indivduos com 16,2% (15,417,0) 15,5% (14,516,5) 0,6% (0,27)
diabetes foi 57% mais alta que na populao em geral.  22,1% (21,322,9) 22,0% (20,623,3) 0,1% (0,72)
Do total de mortes, 38% foram causadas por doena Atividade fsica
cardiovascular, 6% por doena renal e 17% foram Atividade fsica adequada ao momento de lazer 14,8% (14,215,5) 14,7% (14,015,4) 0,1% (0,72)
codicadas como complicaes mltiplas ou outras Consumo de bebidas alcolicas
complicaes crnicas do diabetes. Apenas 2% foram  16,2% (15,516,9) 18,9% (17,919,9) 2,7% (<0,001)
30 dias
causadas por complicaes agudas do diabetes.
Excesso de peso

Cncer  42,8% (41,843,8) 46,6% (45,248,0) 3,8% (<0,001)

A Figura 3 mostra a mudana da mortalidade no Brasil  11,4% (10,812,0) 13,9% (13,114,7) 2,5% (<0,001)

para os principais tipos de cncer nos ltimos 27 anos, 

padronizada por idade segundo a Populao Padro C
Mundial.47 Nos homens, as taxas de mortalidade por
cncer de pulmo, prstata e colorretal esto aumentando,
as de cncer gstrico esto diminuindo e as de cncer de
esfago esto estveis. Nas mulheres, as taxas de
mortalidade por cncer de mama, de pulmo e colorretal
aumentaram, enquanto as de cncer do colo do tero e
do estmago diminuram.
A reduo substancial das mortes atribuveis ao cncer
gstrico em ambos os sexos, detectada inicialmente na
dcada de 1990,48,49 similar descrita em outros pases.50,51
A diminuio de mortes atribuveis ao cncer do colo
uterino nas duas ltimas dcadas, especialmente nas
capitais brasileiras,52,53 vem acontecendo paralelamente
melhoria das prticas de rastreamento, que foram
introduzidas nos anos 1980 e vm sendo aperfeioadas
desde 1998.54,55 De 2003 a 2008, a frequncia de mulheres
entre 25 e 59 anos de idade que relataram ter feito pelo
menos um teste de Papanicolaou nos trs anos anteriores
aumentou 25%,37 alcanando 84,6% em 2008. No entanto,
h uma grande variao entre nveis de renda. Alm
disso, em zonas rurais das regies Norte e Nordeste
(reas com acesso restrito ao rastreamento), as taxas de
mortalidade ainda so ascendentes. Mortes por cncer de
mama esto aumentando em todo o Brasil,
particularmente nas reas metropolitanas, apesar da
cobertura relativamente maior para mamograa, entre
2003 e 2008, em mulheres entre 50 e 69 anos de idade
(taxas autorreferidas aumentaram de 42,5% para 54,8%).
As mortes por cncer de pulmo antes dos 60 anos de
idade esto diminuindo nos homens, mas aumentando
nas mulheres, provavelmente, em razo de tendncias
anteriores de tabagismo.56 A mortalidade por cncer
colorretal varia substancialmente por regio, com taxas
mais altas nas regies mais desenvolvidas.57
O primeiro Registro Populacional de Cncer foi criado
em 1960 no Recife, e agora 17 cidades fornecem
informaes regularmente.58 Com base em dados de
quatro desses registros, possvel realizar algumas
comparaes com incidncias internacionais.59 Para o
cncer de mama, as incidncias so similares quelas
dos pases desenvolvidos. Para cncer de pulmo, de
prstata e colorretal, as taxas brasileiras de incidncia
www.thelancet.com

ocasionalmente por pelo menos trs meses ou diariamente por pelo menos um ms. Validado por Monteiro et al.74
Validado por Monteiro et al.75

Tabela 1: Prevalncia de fatores de risco selecionados para doenas crnicas segundo estimativas do
Vigitel, inqurito telefnico entre adultos residentes das capitais brasileiras, 2006 e 2009
esto em nvel intermedirio. As taxas de cncer de
esfago em homens so muito altas, aproximando-se dos
nveis encontrados em pases asiticos, que tm as
maiores incidncias do mundo. De maneira geral, a
incidncia de cncer do colo do tero no Brasil ainda
muito alta, com taxas prximas s de pases que possuem
a maior incidncia: Peru e alguns pases africanos. Esse
achado consistente com a prevalncia extremamente
alta (1454%) do vrus do papiloma humano nas mulheres
brasileiras pesquisadas.60
As taxas de sobrevivncia de cinco anos para pacientes
com cncer de mama, de prstata e de pulmo em duas
cidades brasileiras foram inferiores quelas de pases
de alta renda,61 sugerindo diculdades ou desigualdades
de acesso a procedimentos diagnsticos e tratamento
no Brasil ao longo da dcada de 1990. Esse achado
consistente com dados internacionais recentes que
mostram que sobrevida de um cncer curvel (cervical,
de mama e de testculo, e leucemia linfoblstica em
crianas) est ntima e positivamente relacionada
renda do pas.62
Doenas respiratrias crnicas
A queda na taxa de mortalidade ajustada por idade para
doenas respiratrias crnicas (Figura 1) foi vericada
tanto para doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC;
diminuio de 28,2%) como para asma (reduo de
34,1%). As hospitalizaes de adultos de 20 anos ou mais
diminuram 32% para DPOC e 38% para asma, entre
2000 e 2007. At que ponto essas tendncias seculares se
devem a melhorias no acesso ateno sade,
diminuio do tabagismo ou a outras causas uma
questo que ainda precisa ser investigada.
H escassez de dados sobre a prevalncia de DPOC em
nvel nacional, o que pode ser, em parte, devido ao pouco
65
 Sries
uso da espirometria (padro-ouro para o diagnstico de
DPOC). Um estudo de base populacional utilizando
espirometria na regio metropolitana da cidade de So
Paulo, em adultos de 40 anos ou mais parte do Estudo
Latino-Americano PLATINO , registrou uma prevalncia
de DPOC (FEV1/FVC <0,7 ps-broncodilatador) de 15,8%
(95% IC 13,518,1).63 De maneira similar ao que foi
vericado em outras cidades latino-americanas,64 a
maioria das pessoas da amostra no possua diagnstico
mdico prvio. Alm dos fatores de risco comuns para
DPOC, tuberculose e poluio intradomiciliar tambm
mostraram risco: a odds ratio (OR) ajustada para DPOC
em indivduos com diagnstico mdico de tuberculose
foi de 3,99 (1,928,30) para homens e de 1,71 (0,953,09)
para mulheres, quando comparados aos indivduos sem
esse diagnstico.65
Com relao asma, a World Health Survey, que avaliou
amostras representativas de adultos com 18 anos ou mais
em setenta pases em 200203, mostrou que o Brasil tem
a maior prevalncia de autorrelato de sibilncia (24,3%) e
o sexto maior autorrelato de diagnstico mdico de asma
(12%; IC 95% 11,013,1).66 Uma pesquisa representativa
do Brasil mostrou que o autorrelato do diagnstico
mdico de asma ajustado para sexo, idade e regio era
28% mais baixo em reas rurais em comparao s
urbanas,67 o que consistente com achados de outros
estudos latino-americanos68,69 e est de acordo com a
hiptese de que a industrializao e a urbanizao esto mulheres (crescimento de 27%) que nos homens
relacionadas sua ocorrncia.70
Fatores de risco
Duas pesquisas nacionais mostram que a prevalncia do
tabagismo em pessoas com 18 anos ou mais diminuiu
substancialmente no Brasil, de 34,8% em 1989 para
22,4% em 2003.71 Uma reduo ainda maior para 17,2%
(21,6% de homens e 13,1% de mulheres com 15 anos de
idade ou mais) foi registrada at 2009 estimada pela
Global Adult Tobacco Survey, uma pesquisa representativa
em nvel nacional que incluiu mais de 50.000 domiclios
em todos os estados brasileiros.72 Notou-se uma grande
variao nesse ltimo estudo entre nveis educacionais:
25,7% das pessoas com menos de um ano de educao
formal fumavam, versus 11,9% com 11 anos ou mais.
Porm, dados recentes do Vigitel,73 inqurito realizado
por telefone uma vez por ano e ajustado para ser
representativo dos residentes em capitais brasileiras
(Tabela 1), sugerem que a prevalncia do tabagismo se
estabilizou entre 2006 e 2009.
Uma pesquisa recente com crianas da 8 srie (isto ,
crianas de 14 anos de idade) que residem nas capitais,76
cujo objetivo era avaliar a presena de fatores de risco,
mostrou que, em 2009, 6,3% delas relataram ter fumado
durante os trinta dias anteriores, o que mais que a
mdia das Amricas (4,9%) e menos que a mdia da
Europa (19%).77
Apesar das importantes conquistas referentes ao
controle do tabagismo nas duas ltimas dcadas, estima-
66
se que 13,6% das mortes de adultos que residem em
dezesseis capitais brasileiras, em 2003, foram atribudas
ao tabagismo, o que talvez esteja relacionado ao efeito de
altas prevalncias de tabagismo no passado.78
Embora 45% dos adultos brasileiros se abstenham do
consumo de lcool,7981 a proporo de consumo excessivo
e dependncia alta. Estima-se que 25% dos adultos
relatem pelo menos um problema de natureza social,
ocupacional, familiar, legal ou fsica relacionado ao uso de
lcool.81 As estimativas de dependncia de lcool variam
de 9% a 12% de toda a populao adulta, sendo trs a
cinco vezes maiores em homens em comparao s
mulheres.7981 A dependncia de lcool tambm mais
alta em adultos jovens e naqueles com nveis
intermedirios de educao e renda.
A exposio ao lcool tem incio precoce: uma extensa
pesquisa com alunos da 8 srie (idade mdia de 14 anos)
de escolas pblicas e privadas localizadas em capitais
brasileiras demonstrou que 71% j haviam experimentado
lcool e 27% haviam consumido bebidas alcolicas nos
trinta dias anteriores.76 Quase 25% desses alunos disseram
que haviam se embriagado pelo menos uma vez na vida.
O problema com o lcool parece estar se agravando. A
Tabela 1 mostra que a prevalncia de relato de pelo menos
um episdio de consumo excessivo de lcool nos ltimos
trinta dias anteriores aumentou signicativamente entre
2006 e 2009. Esse aumento foi mais acentuado nas
(crescimento de 13%). Ademais, a mortalidade ajustada
por idade causada por transtornos mentais e
comportamentais por uso de lcool (CID 10 cdigo F10)
subiu 21% em onze anos, de 4,26 por 100.000 pessoas em
1996 para 5,17 por 100.000 pessoas em 2007.
Os padres de atividade fsica comearam a ser estudados
recentemente no Brasil; portanto, tendncias seculares de
gasto de energia so desconhecidas. Em 199697, uma
pesquisa nacional mostrou que apenas 3,3% dos adultos
brasileiros relataram realizar o nvel mnimo recomendado
de trinta minutos de atividade fsica durante o perodo de
lazer, pelo menos cinco dias por semana.82 Autorrelatos
registrados em pesquisas Vigitel sugerem que os nveis
de atividade fsica melhoraram (Tabela 1), mas provvel
que isso ainda no seja suciente para compensar o
declnio no gasto de energia ocupacional. Entre 1970 e
2004, a frao de pessoas economicamente ativas
empregadas na agricultura diminuiu de 44% para 21%, ao
passo que a frao empregada no setor de servios
aumentou de 38% para 58%.10
No momento, o Brasil no possui inquritos nacionais
peridicos sobre padres dietticos. Dados obtidos em
quatro grandes pesquisas representativas sobre compras
de alimentos pelas famlias, realizadas em reas
metropolitanas do Brasil entre meados da dcada de
1970 e meados da dcada de 2000, sugerem uma reduo
na compra de alimentos tradicionais bsicos, como
arroz, feijo e hortalias, e aumentos notveis (de
at 400%) na compra de alimentos processados, como
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 Sries

bolachas e biscoitos, refrigerantes, carnes processadas e

197475 1989 1996 200203 200607
pratos prontos. No mesmo perodo, a proporo de
energia proveniente de gorduras no total dos alimentos 04 anos

adquiridos aumentou de 25,8% para 30,5%, e a energia  8,4% (0,5) 7,4% (0,5) 7,3% (0,6)
proveniente de gorduras saturadas aumentou de 1019 anos
7,5% para 9,6%.83 Estimativas nacionais sobre ingesto Meninos 2,4% (0,2) 5,7% (0,5) 13,2% (0,5)
de sdio mostram um consumo dirio de cerca de 4 g Meninas 6,0% (0,2) 11,8% (0,6) 12,5% (0,5)
por pessoa, duas vezes a ingesto mxima recomendada.84 >20 anos
Acar adicionado corresponde a 16% da energia total Homens 2,7% (0,2) 5,1% (0,3) 8,8% (0,3)
disponvel, de acordo com uma pesquisa nacional sobre Mulheres 7,4% (0,3) 12,4% (0,5) 13,0% (0,3)
gastos das famlias com alimentos, realizada em 2003, 
ou a 18%, segundo dados de folhas de balano de 93
alimentos no mesmo ano,85 excedendo a ingesto da International Obesity Task Force,9294 Adaptado de Conde,87 Monteiro90 e Monteiro91.
mxima recomendada em 6080%. Embora no exista
qualquer estimativa sobre a ingesto de gorduras trans
no Brasil, teores excessivos de cidos graxos trans esto
presentes em vrios alimentos processados, tais como
batatas fritas, sorvetes e bolachas.86
Pesquisas antropomtricas domiciliares com
representatividade nacional, realizadas periodicamente
desde meados da dcada de 1970, revelam um aumento
substancial da frequncia de excesso de peso. O aumento
difere segundo a faixa etria, o sexo, o status
socioeconmico e o perodo.8791
De 1975 a 1989, a prevalncia de adolescentes acima do
peso92 dobrou para meninos e meninas e, de 1989 a 2003,
mais do que dobrou em meninos e aumentou muito
pouco em meninas (Tabela 2). Ainda que o aumento da
prevalncia de excesso de peso tenha sido similar para
todos os grupos de renda e para ambos os sexos entre
1975 e 1989,87 entre 1989 e 2003 a renda familiar modicou
a intensidade das mudanas ao longo do tempo, com o
aumento deslocando-se em direo s pessoas pobres. A
Figura 4 mostra que o aumento relativo do nmero de
pessoas que estavam acima do peso foi muito maior para
o quintil de renda inferior do que para o superior em
meninos. Nas meninas, as de famlias de menor renda
tiveram um aumento enquanto aquelas de famlias de
maior renda, na verdade, tiveram uma reduo. Mudanas
recentes no nmero de pessoas que esto acima do peso
reduziram, mas no eliminaram a associao positiva
entre renda familiar e excesso de peso, que havia sido
percebida inicialmente.87
Mudanas na prevalncia de obesidade em adultos94
mostraram padres similares queles vericados em
adolescentes, exceto que o deslocamento em direo s
pessoas pobres foi registrado tanto em 1989 quanto em
200203 (Figura 4). Consequentemente, a forte proteo
contra a obesidade vericada em meados da dcada de
1970 para grupos de baixa renda foi reduzida ao longo do
perodo de 28 anos para os homens e totalmente eliminada
para as mulheres.90
Talvez seja surpreendente observar que a prevalncia de
meninos e meninas brasileiros abaixo de 5 anos de idade
que estavam acima do peso93 permaneceu estvel (em
torno de 78%) de 1989 a 2007 (Tabela 2), sem mudanas
signicativas na associao positiva entre renda familiar e
www.thelancet.com
C
Tabela 2: Prevalncia de excesso de peso por sexo e faixa etria, 19742007
40 Quintil de renda mais baixa
Quintil de renda mais alta
Razo de prevalncia
20
10
05 1019 anos 20 anos 1019 anos 20 anos
Sexo masculino Sexo feminino
Figura 4: Razo de prevalncia ajustada por idade para excesso de peso em 200203 em comparao a 1989
em adolescentes e adultos por renda familiar
Adaptado de Conde87 e Monteiro.90
excesso de peso.89,91 No mesmo perodo, o crescimento
linear infantil melhorou substancialmente no Brasil
(a prevalncia de decit de altura diminuiu de 19,9% para
7,1%), o que poderia ser uma das razes para a ausncia
de aumento no nmero de crianas acima do peso.88
Estimativas do Vigitel (Tabela 1) mostram um aumento
contnuo na obesidade de adultos de 2006 a 2009 de
11,4% para 13,9%. O aumento da prevalncia em homens
foi similar para todos os grupos socioeconmicos, embora
nas mulheres tal desigualdade tenha se ampliado a
obesidade cresceu de 15,2% para 18,2% para aquelas com
oito anos ou menos de educao formal, mas apenas de
7,5% para 8,4% naquelas com doze anos ou mais.73 A mais
recente pesquisa nacional sobre antropometria, realizada
em 200809, conrma a tendncia do aumento na
prevalncia de obesidade, apontando 14,8% para
indivduos com 20 anos de idade ou mais.95
O papel especco dos determinantes imediatos da
obesidade dieta e atividade fsica na produo dos
maiores aumentos nos ndices de obesidade nos grupos
de baixa renda desconhecido, j que o pas no possui
dados conveis sobre tendncias socioeconmicas
seculares de padres de ingesto de alimentos e
atividade fsica.
67
 Sries

brasileiros de hoje nasceu em reas rurais, mas agora

Painel 2: Sistemas de informao sobre sade e inquritos mora em grandes centros urbanos, enfrentou
peridicos sobre doenas crnicas adversidades socioeconmicas signicativas durante a
 vida, recebeu pouca ou nenhuma educao formal e
 trabalhou em ocupaes mal remuneradas e no
 especializadas.98 Alm disso, mudanas como famlias
 menores e mais mulheres na fora de trabalho
uma base de dados para procedimentos ambulatoriais remunerada reduziram a habilidade das famlias de
 fornecer apoio e ateno sade dos idosos.
 Estima-se que a expectativa de vida saudvel dos
 brasileiros ao nascimento seja 59,8 anos, 12 anos a menos
populacionais de cncer.58 que a expectativa de vida total. Entre os idosos de 60 anos
ou mais, a prevalncia da capacidade limitada de
Inquritos representativos peridicos coletam dados sobre
desempenhar adequadamente e independentemente

atividades bsicas da vida diria foi estimada em 15,2%

(IC 95% 14,615,8); entretanto, a frequncia maior para

aqueles com renda domiciliar mais baixa ou menos anos

de educao formal.37
peso e a altura do passo 2 (medidas fsicas) da abordagem
Intervenes comportamentais, neuropsicolgicas,
101 Entre tais
ambientais e econmicas so necessrias para responder
 
ao progressivo envelhecimento da populao. Um passo
(POF),95
importante nessa direo, que resulta particularmente da
37 
nova legislao que alterou os valores mnimos pagos
73 Pesquisa
como aposentadoria, foi a reduo da proporo de idosos
 76
PNS visite http://www.pns.icict.
cuja renda familiar per capita era inferior metade do

salrio-mnimo, de 21,5% em 1993 para 10,1% em 2008.
  Alm disso, o Brasil lanou sua poltica nacional de sade
 dos idosos em 2003, baseada na abordagem Active Aging
 da OMS.99

de ndices de consumo de alimentos e tendncias temporais Sucessos e falhas das polticas de preveno
na disponibilidade de alimentos nos domiclios. Por mais que vrias iniciativas para a preveno e o
 controle das DCNT tenham sido adotadas nas duas ou
 trs ltimas dcadas, aps a resoluo da 53 Assembleia
individuais sobre caractersticas socioeconmicas e Mundial da Sade100 o Brasil vem implementando
 progressivamente um plano de ao abrangente e um
 sistema de vigilncia para DCNT e seus fatores de risco
ela incluiu, pela primeira vez, dados sobre consumo de tabaco, (Painel 2).

Promoo de sade e ao intersetorial
Vigitel o inqurito telefnico de fatores de risco para
O Brasil passou a focalizar mais as DCNT; as polticas

implementadas39 ampliaram o escopo da ao da

preocupao tradicional com o cuidado mdico para a
autorrelatadas de residentes em capitais brasileiras.
preveno, promoo da sade e ao intersetorial.
 Em 2006, aps discusses e acordos realizados por
 representantes nos nveis federal, estadual e municipal,
atividade fsica e relacionamentos entre a famlia e a escola. uma ampla poltica de promoo de sade foi aprovada.
 A poltica incluiu uma srie de aes em articulao
ensino fundamental (14 anos) em todas as capitais brasileiras. intersetorial e desenvolvimento de polticas, educao
 em sade, monitoramento de doenas e de fatores de
 risco e fornecimento de ateno sade centrada em
 dietas saudveis, atividade fsica, reduo do tabagismo e
do uso prejudicial de lcool. Para apoiar atividades locais
de promoo de sade, o Ministrio da Sade transferiu
Rpido envelhecimento populacional R$5 milhes (aproximadamente US$2 milhes) para 27
O Brasil tem uma das populaes que envelhecem mais capitais em 2005. Em 2009, a alocao havia subido para
rapidamente no mundo.96,97 A maioria dos idosos R$56 milhes (cerca de US$25 milhes), distribudos

68 www.thelancet.com

competitivamente para 1.277 estados e municpios. Tal
iniciativa encoraja a expanso, dentro de uma estrutura
que estimula a adoo de intervenes efetivas. aumentem o acesso da populao a alimentos saudveis,
Dentre as iniciativas brasileiras elaboradas para
responder ao desao das doenas crnicas, o controle do
tabagismo um grande sucesso e, talvez, responsvel
por grande parte da diminuio das DCNT. Legislar e
programar o controle do tabagismo tem sido um enorme
desao, pois o Brasil o maior exportador e o segundo
maior produtor de tabaco do mundo. Mesmo assim, o
Brasil tem promulgado, desde o nal da dcada de 1980,
um conjunto abrangente de leis para controlar o tabaco e
seu uso. Em 2000, a propaganda de produtos do tabaco
foi proibida, fotos alertando os consumidores sobre os
riscos foram estampadas nas embalagens de cigarros e
um Comit Nacional para o Controle do Tabaco foi criado,
envolvendo vrios setores. Em 2006, o Brasil raticou a
Framework Convention on Tobacco Control da OMS.102 Um
nmero de telefone colocado nas embalagens de cigarros,
com ligao gratuita dentro do pas, oferece orientaes exemplo, para manter propagandas de cervejas em
sobre como parar de fumar. Novos projetos de lei sobre
controle do tabaco tm sido amplamente discutidos e
aprovados nos nveis nacional, estadual e municipal. Em
sete estados, o fumo foi proibido em todos os ambientes
coletivos fechados, pblicos ou privados.103
Ainda que a reduo do tabagismo no Brasil tenha
produzido prevalncias que esto entre as mais baixas do
mundo fora da frica,104 a tendncia reduo adicional
decresceu recentemente (Tabela 1). Outros avanos no
controle do tabaco so necessrios104 como, por exemplo,
a elevao do preo dos cigarros.
Mesmo que a poltica nacional de alimentao e
nutrio (1999) direcione esforos para uma agenda
integrada para a nutrio, deixa clara a necessidade de
promover dietas saudveis e estilos de vida ativos.105 Em
conformidade com as recomendaes da Global Strategy
for Diet, Physical Activity, and Health,106 essa poltica
reconhece a natureza complexa da obesidade e de outras
DCNT relacionadas nutrio e dene um conjunto de indesejadas. Uma importante contribuio governamental
aes no mbito da rea da sade e em outros setores se refere restrio de aes inapropriadas da indstria e
para assegurar ambientes que favoream dietas saudveis
e estilos de vida ativos para todos.
O governo fez avanos recentes nessa direo.
Programas que oferecem aulas de atividades fsicas
gratuitas, supervisionadas por prossionais, foram
implantados em muitas cidades e avaliados.107 Em 2009,
foi promulgada uma legislao nacional que requeria
que pelo menos 30% do oramento do programa
nacional de alimentao escolar fosse gasto em alimentos
frescos fornecidos pelos produtores agrcolas locais e
fazendas familiares. Em 2010, uma resoluo que
regulamentou a propaganda de alimentos ricos em
acar, sal ou gorduras no saudveis foi promulgada
pela agncia de vigilncia nacional.
Mesmo assim, o aumento rpido e continuado da
obesidade, hipertenso e diabetes denuncia a inadequao
das estratgias atuais e coloca o desao de tomar outras
www.thelancet.com
Sries
providncias, conforme recomendado pela Global
Strategy.106 Elas incluem providncias scais que
como frutas e vegetais, e desencorajem o consumo de
alimentos altamente processados, assim como
intervenes que orientem o design urbano com o objetivo
de promover o hbito da atividade fsica regular. Outras
aes para reduzir o teor de sdio dos alimentos so
especialmente necessrias.
Passos importantes para o controle do consumo
excessivo de lcool foram dados, culminando em 2007 na
poltica nacional do lcool.108 Essa poltica inclui aes
educacionais, regulamentao de propaganda e venda,
cumprimento da lei para quem ingerir lcool e dirigir e
atendimento a indivduos com problemas relacionados
ao lcool.
No entanto, a implementao das polticas de controle
do consumo excessivo de lcool tem variado no Brasil e o
lobby das indstrias tem exercido presso negativa por
eventos esportivos e culturais importantes. Os aumentos
recentes de consumo excessivo de lcool autorrelatado e
o grande crescimento da mortalidade ajustada por idade,
causada por transtornos mentais e comportamentais
associados ao uso inadequado do lcool, anunciam
aumentos futuros da carga de doenas relacionadas ao
lcool e chamam a ateno para essa lacuna.
As aes em sade pblica mais ecazes geralmente
so aquelas direcionadas a toda populao,109,110
frequentemente legislativas ou regulatrias. Aes em
educao para a sade direcionadas a indivduos, na
ausncia de aes upstream concomitantes, possuem
eccia limitada em relao promoo de alteraes de
comportamento, e seu efeito frequentemente pequeno
em relao propaganda massiva da indstria de
produtos no saudveis. A responsabilidade individual
por um estilo de vida saudvel limitado pelo ambiente
social, especialmente na presena de tais propagandas
a moldar o ambiente de tal maneira que seja mais fcil
fazer escolhas saudveis.111
O sucesso do Brasil em aes legislativas e regulatrias,
inclusive scais, para o controle do tabaco deveria
orientar o desao atual de implantar aes adicionais
relacionadas dieta saudvel e atividade fsica.
Recomendaes internacionais relacionadas ao controle
de fatores de risco2 e recomendaes recentes para aes
pblicas de preveno de doenas cardiovasculares,
fornecidas pelo National Institute for Health and Clinical
Excellence,112 do Reino Unido, so bons exemplos do que
ainda necessrio fazer.
Atendimento a doenas crnicas no Sistema nico de
Sade
O sistema nacional de sade do Brasil (Sistema nico
de Sade SUS) objetiva acesso universal em todos os
69
 Sries

 Farmcia Popular, que passar a oferecer gratuitamente
a Farmcia Popular visite http://
www.saudenaotempreco.com/
nveis de cuidado. A ateno bsica, conforme discutido
em outro artigo desta Srie,9 vem sendo fornecida cada
vez mais por equipes da Estratgia Sade da Famlia,
cuja expanso progressiva melhorou o acesso ao
cuidado integral e contnuo, propiciando, assim, uma
plataforma para a preveno e o gerenciamento das
doenas crnicas.
O Plano Nacional de Reorganizao da Ateno
Hipertenso e ao Diabetes Mellitus, um programa de
rastreamento realizado em 2001, levou deteco e
incorporao ao sistema de sade de aproximadamente
320.000 pessoas com diabetes.113 Como resultado desse
programa, o diagnstico e o tratamento do diabetes
foram aperfeioados no nvel da ateno bsica. Normas
baseadas em evidncias, orientando o cuidado com o
diabetes, foram implementadas. Medicamentos genricos
de baixo custo, como aspirina e estatinas, para indivduos
com risco absoluto alto de doenas cardacas, conforme
sugerido para pases de baixa e mdia renda,114 foram
amplamente disponibilizados sem custo. No incio de
2011, o Ministrio da Sade expandiu seu programa
69 anos de idade foi iniciada em 2004, mas a cobertura
medicamentos bsicos para diabetes e hipertenso, alm
de frmacos para outras doenas crnicas, como asma,
rinite, mal de Parkinson, osteoporose e glaucoma, com
descontos de at 90%.
Nos ltimos anos, foi iniciado um programa para
cessao do hbito de fumar coordenado nacionalmente,
com base em sesses de grupo e medicamentos.115
Diretrizes e materiais para o gerenciamento preventivo
de outras DCNT tambm foram implementados. Anlises
ecolgicas recentes sugerem que a Estratgia Sade da
Famlia pode ter produzido uma diminuio de 8% nas
mortes de adultos no Brasil aps oito anos de sua
implementao,116 e em Belo Horizonte, uma importante
metrpole brasileira, uma reduo de 23% em internaes
hospitalares por doenas crnicas sensveis ateno
primria aps quatro anos de sua implementao.
Contudo, lacunas relevantes permanecem na ateno
bsica, uma vez que somente agora aspectos importantes
do modelo de cuidados crnicos117119 esto comeando a
ser incorporados. Uma iniciativa de destaque para
aumentar o acesso a Unidades de Pronto-Atendimento
(UPA) precisa estar bem integrada aos cuidados crnicos
fornecidos pela Estratgia Sade da Famlia para que no
se torne um passo na direo errada, levando a uma
segunda porta de entrada para a ateno primria por
meio de um modelo que inadequado para o cuidado
aos portadores de doenas crnicas. Outra iniciativa
recente, que permite o apoio s equipes da Estratgia
Sade da Famlia por outros prossionais da sade,
incluindo nutricionistas, professores de educao fsica,
psiclogos e psiquiatras,120 deveria ser especialmente
direcionada preveno e ao controle das DCNT.
Embora mdulos de treinamento tenham sido
desenvolvidos e implementados para o cuidado de
transtornos neuropsiquitricos na ateno bsica, maior
nmero de intervenes para os transtornos mais
prevalentes, como depresso, demncia e dependncia
de lcool, precisam ser implantadas e avaliadas. Grande
parte dessa assistncia sade mental poderia ser
oferecida juntamente com atividades j existentes, como
o cuidado materno-infantil e controle de HIV/AIDS.121 De
maneira semelhante, a deteco rpida de casos
sugestivos de cncer potencialmente curveis, realizada
em colaborao com mdicos de especialidades
relevantes, necessita de ser disponibilizada de maneira
ampla para assegurar diagnstico imediato e tratamento
ecaz.62 Equipes de ateno bsica tambm precisam
receber treinamento e apoio para fornecer cuidado
paliativo a pacientes de cncer com prognstico ruim.
O rastreamento do cncer de colo do tero est
amplamente disponvel e a cobertura autorrelatada para
o teste de Papanicolaou est adequada de maneira geral,
mas o acesso permanece problemtico nas reas mais
pobres. Uma poltica para rastreamento de cncer de
mama baseada em exame clnico anual aps os 40 anos
de idade e mamograa a cada dois anos entre 50 e
avaliada por autorrelato ainda menor que a desejada e
a distribuio desigual dos servios de mamograa no
Brasil complica o acesso. Os desaos incluem assegurar
que as mulheres com maior risco para o cncer do colo
uterino estejam sendo captadas; programar o
rastreamento de cncer de mama em todo o pas; e
fornecer monitoramento completo de 100% das
mulheres rastreadas para ambos os tipos de cncer,
permitindo, desse modo, tratamento imediato e ecaz
para as mulheres diagnosticadas.
Dois enormes desaos so a eliminao das longas
listas de espera para assistncia ambulatorial
especializada, servios de diagnstico e cirurgias, e a
transferncia do tratamento da maioria das complicaes
de condies crnicas das emergncias hospitalares
para tratamento ambulatorial. Uma explicao para a
falha em fornecer acesso adequado assistncia
ambulatorial de qualidade e a cirurgias bsicas so as
demandas concorrentes por recursos de terapias de alta
tecnologia para as DCNT avanadas. Por exemplo, os
gastos com dilise renal aumentaram de aproxi-
madamente R$ 600 milhes (cerca de US$340 000) em
2000 para R$1,7 bilho (cerca de US$713 milhes) em
2009. Ademais, a indstria e as sociedades mdicas
exercem presso constante para incorporao de
tecnologias de sade de alto custo, cujo custo-efetividade
incerto ou questionvel. Nesse cenrio, a assim
chamada judicializao da medicina (decises judiciais
ad hoc que determinam o fornecimento de servios com
base em julgamentos em tribunais), abordada em outro
artigo desta Srie,122 agravou a j questionvel distribuio
dos escassos recursos em sade.
Resistir a essas foras, que levam alocao
inadequada de recursos, outro grande desao. Para
racionalizar os gastos, diretrizes e protocolos tm sido

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progressivamente produzidos, especialmente para
orientar o uso de procedimentos de alta complexidade, e
foi criado um arcabouo para a avaliao e a incorporao
de tecnologias em sade. Est em andamento uma
grande expanso desse esforo, necessria para
assegurar que tratamentos com custo-benefcio
adequado sejam oferecidos para todos.
O desao
A queda na mortalidade por DCNT, ajustada por idade, de
cerca de 2% ao ano, de 1996 a 2007, uma grande
conquista, embora as taxas para diabetes e certos tipos de
cncer estejam subindo. A meta de reduzir a mortalidade
por DCNT em 2% ao ano, acima de tendncias existentes,
como tem sido recomendado,1,123 requer a duplicao da
taxa atual de diminuio no Brasil um enorme desao.
Em primeiro lugar, porque as tendncias para as principais
doenas e fatores de risco no so favorveis. Em segundo
lugar, dada a crescente epidemia de obesidade, no
provvel que essas tendncias sejam revertidas em um
futuro prximo. Em terceiro lugar, desigualdades sociais
potencialmente evitveis na distribuio do risco das
DCNT continuaro a agir como um grande e persistente
gerador dessas condies para o futuro previsvel. Alm
disso, o desao enfrentado pelo Brasil faz parte de um
desao global maior na rea da sade, que precisa de ao
poltica combinada mundialmente por exemplo, presso
internacional para retirar subsdios injustos a alimentos
baratos e no saudveis.124
Concluses e recomendaes
As DCNT esto rapidamente se tornando prioridade em
sade pblica no Brasil e polticas para sua preveno e
controle tm sido implementadas. Embora nem sempre
haja uma avaliao formal, o SUS tem feito grandes
avanos, entre eles a implantao de intervenes
altamente custo-efetivas, como o controle do tabaco e a
ampla distribuio de medicamentos queles que tm
alto risco de desenvolver doenas cardiovasculares. No
entanto, muito mais pode ser feito.2,4,125
A prioridade e o apoio poltico para prevenir as DCNT124
precisam ser reforados mediante nfase: em seu controle
pelas medidas sociais, ao invs de individuais; em seu
papel no retardo do crescimento econmico e perpetuao
da pobreza; e na existncia de intervenes custo-efetivas
que permitam o controle.
Metas nacionais precisam ser desenvolvidas para
reduzir as doenas crnicas e seus fatores de risco,1,126 com
nfase especial na obesidade, e para o incremento de
polticas e aes para atingi-las.2,124,127129
Uma mudana concomitante alocao de recursos,
em termos relativos, de tratamentos hospitalares e de alta
tecnologia para promoo de sade e preveno
necessria para aumentar o apoio oramentrio e a
coordenao central para a preveno e assistncia s
doenas crnicas.
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Sries
Estratgias que envolvam um aumento na discusso e
no planejamento intersetoriais so necessrias para
implementar e intensicar intervenes custo-efetivas que
possam ajudar a criar um ambiente propcio s escolhas
saudveis de estilo de vida. As assim chamadas estratgias
upstream devem ser enfatizadas, como, por exemplo,
aquelas para reduzir o teor de sal dos alimentos e restringir
a propaganda de alimentos no saudveis para crianas.2,114
As parcerias com a sociedade civil devem ser fortalecidas e
ateno especial deve ser dada aos perodos crticos
(gravidez, primeira infncia e adolescncia).
O sistema de sade brasileiro precisa ser fortalecido
para oferecer assistncia aos portadores de DCNT
mediante modelos de ateno a condies crnicas117118
com base em experincias locais; expanso e qualicao
da Estratgia Sade da Famlia; acesso ampliado a
medicamentos custo-efetivos; maior comunicao entre a
ateno bsica e outros nveis de cuidado; integrao
entre aes programticas para doenas crnicas e outras
em andamento, tais como as relacionadas sade da
mulher e HIV/AIDS; e aperfeioamento da deteco
imediata e tratamento de indivduos com cncer curvel.
necessrio programar estratgias que melhorem as
desigualdades em sade, de acordo com as recomendaes
da Comisso Nacional Brasileira sobre Determinantes
Sociais da Sade.13
Vnculos com instituies acadmicas precisam ser
expandidos, em parte por uma agenda de pesquisas
adequadamente direcionadas, engajando-as no
planejamento e nas avaliaes em todos os nveis e no
treinamento de prossionais de sade que trabalham no
SUS.
A avaliao da tecnologia em sade necessita ser
expandida para fornecer uma base slida para a seleo
apropriada de novos programas e aes em sade pblica
e de novos medicamentos, dispositivos e testes
diagnsticos.
Contribuies
Todos os autores contriburam para a escrita deste artigo. BBD, MIS e
GAS prepararam a seo sobre carga das DCNT; BBD, a seo sobre
doenas cardiovasculares; AMM, a seo sobre doenas respiratrias
crnicas; GAS, a seo sobre cncer; MIS, a seo sobre diabetes;
PRM, as sees sobre transtornos neuropsiquitricos e o uso
prejudicial do lcool; CAM, as sees sobre excesso de peso, dieta no
saudvel e inatividade fsica; AMM, GAS e SMB, as sees sobre
tabagismo; BBD e GAS, a seo sobre atendimento a doenas crnicas;
BBD, MIS, CAM e SMB, a seo sobre promoo de sade; SMB, a
seo sobre envelhecimento; e DC, o painel sobre desigualdades. MIS
e BBD supervisionaram a organizao do artigo. Todos os autores
leram e aprovaram a verso nal.
Conitos de interesse
Declaramos no haver conitos de interesse.
Agradecimentos
As anlises de mortalidade e sua apresentao foram realizadas por
Antony Stevens, Vania Reis Girianelli e Carmen Justina Gamarra, sob a
superviso de BBD e GAS. Anlises que permitiram o linkage entre
complicaes do diabetes e mortalidade foram aprovadas pelo Comit
de tica em Pesquisa do Hospital das Clnicas de Porto Alegre (projeto
n 100.056).
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 Sries

Sade no Brasil 5
Violncia e leses no Brasil: efeitos, avanos alcanados e
desaos futuros
Michael Eduardo Reichenheim, Edinilsa Ramos de Souza, Claudia Leite Moraes, Maria Helena Prado de Mello Jorge,
Cosme Marcelo Furtado Passos da Silva, Maria Ceclia de Souza Minayo

Embora existam sinais de declnio, homicdios, leses e bitos relacionados ao trnsito no Brasil representam quase Publicado Online
dois teros dos bitos devidos a causas externas. Em 2007, a taxa de homicdios era de 26,8 por 100.000 pessoas e a 9 de maio de 2011
DOI:10.1016/S0140-
mortalidade relacionada ao trnsito era de 23,5 por 100.000. A violncia domstica talvez no leve a tantos bitos, mas 6736(11)60053-6
sua parcela de morbidade relacionada violncia grande. Esses so importantes problemas de sade pblica que
Veja Online/Comentrios
levam a enormes custos individuais e coletivos. Homens jovens, negros e pobres so as principais vtimas e os DOI:10.1016/S0140-
principais agressores na comunidade, ao passo que mulheres e crianas negras desfavorecidas so as principais 6736(11)60433-9,
vtimas da violncia domstica. As diferenas regionais so tambm signicativas. Alm dos determinantes DOI:10.1016/S0140-
6736(11)60354-1,
socioculturais, parte da violncia no Brasil tem sido associada ao uso indevido de lcool e drogas ilcitas e ampla DOI:10.1016/S0140-
disponibilidade de armas de fogo. As altas taxas de morbidade e mortalidade relacionadas ao trnsito no Brasil esto 6736(11)60318-8,
ligadas ao modelo escolhido de sistema de transporte, que deu prioridade s estradas e ao uso de carros particulares, DOI:10.1016/S0140-
sem oferecer a infraestrutura adequada. Tal sistema est frequentemente mal preparado para lidar com as infraes 6736(11)60326-7 e
DOI:10.1016/S0140-
s regras de trnsito. Em resposta aos maiores problemas de violncia e leses, o Brasil fez grandes avanos em 6736(11)60437-6
termos de legislao e planos de ao. O principal desao avaliar esses avanos para identicar, estender, integrar e
Este o quinto da Sries de seis
manter os bem-sucedidos. fascculos em Sade no Brasil
Departamento de
Introduo segurana pblica e do sistema judicirio, o que ajudou a Epidemiologia, Instituto de
A violncia e as leses tm sido causas proeminentes da aumentar a sensao de impunidade. Medicina Social, Universidade
do Estado do Rio de Janeiro,
morbidade e mortalidade no Brasil desde a dcada de Segue-se a uma trajetria ascendente e constante por
Rio de Janeiro-RJ, Brasil
1980; at 2007, representavam 12,5% dos bitos, anos uma tendncia de declnio nos homicdios e leses (Prof M E Reichenheim PhD,
especialmente entre os homens jovens (83,5%).1 O padro
no Brasil difere de outros lugares do mundo nos seguintes
aspectos: a maior parte dos bitos causada por homicdio Mensagens principais
ou est relacionada ao trnsito (Figura 1), diferentemente  
da maioria dos pases membros da OMS, nos quais 51% 
dos bitos devidos a causas externas so suicdios e 11% 
cam por conta de guerras e conitos civis.2 Em 2007, 
houve 47.707 homicdios e 38.419 leses e bitos  
relacionados ao trnsito no Brasil, que juntos constituem 
67% do total de 131.032 bitos por causas externas. 
Contudo, o Brasil no to diferente em comparao a  
outros pases latino-americanos.3 
A violncia domstica outra grande questo que 
merece cuidado. Embora no contribua muito para a 
mortalidade nas causas externas, vrios estudos (revistos  
por Krug et al.2) sugerem que este seja um problema 
expressivo e que acarrete consequncias srias e 
duradouras para os indivduos, as famlias e a sociedade.  
A insegurana sentida por muitos brasileiros no , 
portanto, inesperada. Esse sentimento deriva de uma 
combinao de altas taxas de criminalidade,  
particularmente violncia interpessoal, enfrentada por 
uma polcia geralmente ineciente e corrupta, associada  
impunidade generalizada.4 Em muitos aspectos, o uso 
de lcool e drogas ilcitas, juntamente com a grande  
quantidade de armas em circulao, forma o pano de 
fundo para a violncia. Respostas insucientes e 
inadequadas vm de longa data por parte das foras de

www.thelancet.com 75
 Sries

Prof C L Moraes PhD); Centro e bitos relacionados ao trnsito vem sendo registrada
Latino-Americano de Estudos nos ltimos anos , apesar de no ser homognea em
de Violncia e Sade (CLAVES),
Escola Nacional de Sade
todas as regies. Os fatores que podem estar inuenciando
29,3%
Pblica, Fundao Oswaldo essa tendncia decrescente ainda permanecem incertos,
Cruz, Rio de Janeiro-RJ, Brasil porm algumas hipteses tm sido levantadas. As
 36,4% tendncias de violncia domstica so desconhecidas,
;
Departamento de
pois h poucos estudos sobre o tema.
Epidemiologia, Faculdade de Um compromisso renovado da sociedade civil e dos
Sade Pblica, Universidade de organismos pblicos com a construo de uma
So Paulo, So Paulo-SP, Brasil conscientizao nacional acerca da violncia e leses pode
 ;
Departamento de
ser constatado nos ltimos anos. A urgncia em relao
6,8% necessidade de mudanas sociais e institucionais vem
Epidemiologia e Mtodos
Quantitativos em Sade, Escola sendo um catalisador de vrios movimentos e aes por
Nacional de Sade Pblica, 1,4%
parte tanto da sociedade civil quanto do governo. Em
Fundao Oswaldo Cruz, Rio de 6,3%
Janeiro-RJ, Brasil 6,5% relao aos diversos problemas relacionados sade
4,6% abordados nesta Srie, a violncia certamente um dos
  8,7%
 Homicdios Afogamentos
que afetou com grande intensidade o setor de sade,
M E Reichenheim, Instituto de bitos relacionados ao trnsito Leses de inteno indeterminada exigindo uma reestruturao e reforma organizacional
 Suicdos Outras leses acidentais para responder aos seus efeitos: traumas, leses e bitos.
  Quedas Outras causas externas
 
Com base em vrias fontes primrias e secundrias
  Figura 1: Distribuio proporcional de bitos por causas externas, 2007 (Painel), bem como em revises especcas de trabalhos
  ad hoc publicados, o texto oferece uma viso geral dos eventos
michael@ims.uerj.br 1
de violncia e relacionados ao trnsito que afetam a sade
dos brasileiros. O foco reside nos aspectos mais relevantes
Painel: Fontes de informao para anlises de dados e revises e descreve estratgias usadas pelos governos federal,
 estadual e municipal, bem como pela sociedade brasileira
1 em geral para enfrentar problemas como homicdio,
5 do censo brasileiro de 2000 obtido do Instituto Brasileiro de violncia domstica e leses e bitos relacionadas ao

 trnsito.

  Homicdios
 Magnitude do problema
 Desde a dcada de 1980, os homicdios tm sido os
1 grandes responsveis pelo aumento da mortalidade
 relacionada violncia no Brasil. A mortalidade subiu de
6 26,8 por 100.000 pessoas em 1991 para 31,8 por 100.000
em 2001; entretanto, desde 2003, vem ocorrendo uma

reduo dessa taxa (Figura 2). At 2007, os nveis haviam

retornado ao que eram em 1991 (26,8 por 100.000). A

mortalidade relacionada aos homicdios ainda superior

noticada na China (1,2 por 100.000 em 2007) e na
7
Argentina (5,2 por 100.000 em 2007), mas inferior a
8,9
outros pases, como a frica do Sul (36,5 por 100.000 em
 2008) e a Colmbia (38,8 por 100.000 em 2007).20
 No Brasil, os homens correm dez vezes mais risco de
 morrer por homicdio que as mulheres (Figura 2); as
 diferenas por faixa etria so igualmente marcantes. Na
10 dcada de 1980, o aumento da mortalidade ocorreu
9,11 especialmente nas crianas (0-9 anos) e adolescentes (10-
 14 anos), ao passo que na dcada seguinte os homicdios
 tambm atingiram os adultos jovens com idade entre 15
 e 29 anos. Na dcada de 2000, a mortalidade caiu em
7 quase todas as faixas etrias, exceto no grupo com idade
 superior a 50 anos.21
 Perl epidemiolgico, determinantes e fatores de risco
 As regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste (as reas da
fronteira agrcola e de graves conitos pela posse de

76 www.thelancet.com
 Sries

terra) apresentaram os maiores ndices de mortalidade

por homicdio, enquanto as regies Sul e Sudeste (as 
mais densamente povoadas e desenvolvidas) 
apresentaram os mais baixos (Tabela 1). No perodo 8,9
avaliado, houve uma reduo geral na mortalidade nas 
regies Sudeste, Norte e Centro-Oeste, porm um 12
aumento foi constatado nas regies Nordeste e Sul. 13
Apesar de as regies mais populosas serem as que 
apresentam as taxas de homicdio mais baixas, as mais et al.
elevadas se encontram nas cidades de maior porte. 14
Alguns estudos encontram explicao para tal fenmeno
na urbanizao intensa a partir da dcada de 1990,22 2
enquanto outros apontam a desorganizao social e a 
reduo da capacidade de fazer cumprir a lei.23 Tambm 
h conjecturas sobre uma forte associao entre 
homicdio, trco de drogas e posse ilegal de armas.22,24 
Diversos fatores esto implicados no aumento dos 
homicdios no Brasil; muitos deles so comuns aos 
pases latino-americanos e a outras partes do mundo, 15
porm alguns so especcos do pas, como a mistura de 
diferentes aspectos culturais da sociedade brasileira. 
Como ocorre em muitos pases, os homens negros jovens 
e com grau de instruo mais baixo so as principais 
vtimas.21 Em 2007, por exemplo, os homens foram 
responsveis por 43.890 (92%) dos 47.707 homicdios e  foram identicadas.
36.124 (81,7%) das 44.216 internaes hospitalares
envolvendo violncia em geral. A faixa etria mais 60 Homens
Mulheres
fortemente afetada foi entre 2029 anos para ambos: os 55 Total
bitos (19.226 [40,3%] dos 47.707) e as internaes
50
hospitalares (13.928 [31,5%] das 44.216). Das 47.707 vtimas
45
de homicdios, 26.287 (55,1%) eram pardos (42,5% da
populao brasileira parda; 79.571.900 dos 187. 228.000) 40
e 3.912 (8,2%) eram negros (7,5% da populao; 14.042.100 35
de 187.228.000).25 Dos 30.107 homicdios (63,1%) a respeito
Taxa

30
dos quais havia informaes disponveis sobre as vtimas,
25
13.458 (44,7%) tinham entre 47 anos de escolaridade,
20
medida que apenas 1.174 (3,9%) tinham escolaridade
superior a 12 anos. 15
O consumo elevado de lcool e uso de drogas ilcitas 10
tambm comum no Brasil. Em uma capital do sul do 5
pas (Curitiba), por exemplo, 99 (76,2%) das 130 vtimas
0
ou os agressores acusados entre 1990 e 1995 estavam 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
intoxicados na hora do crime.26 De forma semelhante, Ano

uma anlise toxicolgica realizada no Instituto de Figura 2: Mortalidade total por homicdio (por 100.000 habitantes) e por gnero, 19912007
Medicina Legal da cidade de So Paulo encontrou cocana ad hoc
em seis das amostras de sangue colhidas em 42 bitos Sade do Brasil.113

violentos.27
O Brasil apresenta uma taxa elevada de homicdios
com arma de fogo (19,5 por 100.000 pessoas em 2002) em organizado. Nesse perodo, enquanto os homicdios Para obter mais dados do
comparao a pases de alta renda, como o Canad, a aumentaram 27,5% em geral, aqueles que envolveram Instituto Brasileiro de
Geograa e Estatstica, consulte
Frana e os Estados Unidos (de menos de um a trs por armas de fogo aumentaram 72,5%.29 Segundo dados de
100.000), e outros pases latino-americanos de renda 2007, armas de fogo foram usadas em 71,5% dos bitos Para obter mais dados do
baixa a mdia, tais como a Argentina e o Mxico (de trs por homicdio e 24,4% das internaes hospitalares eram Instituto de Pesquisa
a sete por 100.000).28 A proporo de homicdios decorrentes de agresses. Econmica Aplicada, consulte
cometidos com armas de fogo aumentou de 50% para Do ponto de vista macroestrutural, os pesquisadores 

70% entre 1991 e 2000, um aumento principalmente brasileiros tm sublinhado a estagnao econmica grave
causado pelo uso de armas contrabandeadas pelo crime que tomou conta do pas na dcada de 1980 e que agravou

www.thelancet.com 77
 Sries

Para obter mais dados do Horizonte (capital do Estado de Minas Gerais), uma
Departamento Nacional de
1991 1995 2000 2007 Diferena
queda de 50% na taxa de homicdio aumentaria o valor
Veculos Automotores, consulte  39,0 32,0 31,1 34,1

dos aluguis entre 1216,6%.36 De uma forma perversa,
 30,8 31,6 32,0 36,8 os homicdios tambm levaram a um aumento da

Centro-Oeste 32,6 29,9 34,6 29,6 economia e geraram renda para a indstria da segurana,
sobre o DENATRAN, consulte
Sudeste 26,9 28,5 34,6 22,9 uma vez que cresceu a demanda por cercas eletricadas e
Sul 16,5 13,8 16,0 18,2 grades, carros de passeio blindados e equipados com
ad hoc
 Os homicdios ajudaram a indstria da segurana
13 privada, que apresentou um aumento de 73,9% no

Tabela 1: Mortalidade por homicdio por 100.000 habitantes por
macrorregio do Brasil, 19912007
a longa e histrica concentrao de riqueza. Essa
estagnao ocorreu no despertar de um processo de
urbanizao acelerada que j havia comeado nas dcadas
anteriores, um processo que levou uma grande parcela
da populao a se deslocar para as periferias das cidades
de pequeno e grande porte, sem que houvesse servios
nem infraestrutura adequados. O crescimento sem
precedentes da populao jovem, devido ao baby boom da
dcada de 1960 e s subsequentes taxas elevadas de
desemprego e trabalho informal desses jovens,
particularmente daqueles de nveis mais baixos de
educao formal, pode tambm ter contribudo para as
taxas crescentes de homicdios.
Fatores contextuais tambm contriburam muito para o
aumento dos homicdios nas dcadas de 1980 e 90. Fatores
notveis so a intensicao do comrcio de drogas
ilcitas, o contrabando e trco de armas de fogo e outras
mercadorias, conitos urbanos entre faces criminosas,
violncia policial, conitos em reas rurais em relao s
fronteiras agrcolas e disputas de terra.23,3032
Consequncias
A alta taxa de homicdios tem custos emocionais e sociais
de grande envergadura. O homicdio leva ruptura de
famlias e afeta amigos e conhecidos das vtimas,
causando sofrimento, revolta, medo e desespero, alm de
vrios transtornos psiquitricos.33 Mesmo uma agresso
no fatal deixa quase sempre sequelas temporrias ou
permanentes.
Segundo o Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada, a
violncia custou ao Brasil quase US$ 30 bilhes em 2004.
Desse montante, o custo para o setor pblico foi de quase
R$ 28 bilhes (US$ 9.6 bilhes).34 O Sistema nico de
Sade estima ter gastado US$ 39 milhes em 2004 com
internaes hospitalares por agresses, estando grande
parte das mesmas relacionadas a tentativas de homicdio.9
Estudos mostraram que os homicdios interferiram no
layout urbano e incidiram negativamente sobre o setor
imobilirio. Tais mudanas levaram ao fechamento de
espaos pblicos e deagraram a construo de
comunidades particulares cercadas para aqueles que
pretendiam se proteger da violncia.35 De acordo com as
simulaes feitas para determinados bairros em Belo
78
sistemas de alarme, bem como para a indstria de armas.
nmero de empresas de 1997 a 2007; isso representou
45,5% do sistema de servios de segurana37 e da indstria
de seguros de automveis.38
Violncia domstica
Escala do problema
Outro grande problema de sade pblica no Brasil so os
maus tratos a crianas e adolescentes por parte dos pais,
a violncia entre parceiros ntimos e a violncia domstica
contra pessoas idosas. Apesar de o abuso sexual ser um
problema de sade pblica grave no Brasil, ele discutido
separadamente em um anexo online (p 1), j que no
necessariamente uma forma de violncia domstica e
envolve determinantes e consequncias especcas em
comparao a outras formas de violncia ntima.
O anexo online (p 3) resume os estudos de base
populacional e em servios sobre a violncia domstica
no Brasil entre 1995 e 2010. A maior parte desses estudos
se concentrava no Sudeste, especialmente nas reas
metropolitanas de So Paulo e do Rio de Janeiro.
Segundo os onze estudos sobre abuso e negligncia
infantis revisados, o nmero de casos de violncia
psicolgica e fsica contra crianas e adolescentes
notoriamente elevado.39,40 Em relao ao abuso fsico, por
exemplo, a prevalncia de perodo mdio encontrada nos
estudos publicados nos ltimos quinze anos foi de 15,7%.
Apesar de ser mais baixa que em alguns pases, como
ndia (36%), Egito (26%) e Filipinas (37%), a prevalncia
bem mais elevada que em outros pases do continente,
como o Chile (4%) e os EUA (4,9%).2 Embora estudos
nacionais enfatizem a importncia da negligncia infantil
como parte dos maus tratos a crianas e adolescentes,41,42
no existem estudos de base populacional que reitam
sua abrangncia.
As estatsticas de mortalidade sugerem que uma
mulher morta a cada duas horas no Brasil, o que coloca
o pas na 12a posio na classicao mundial de
homicdio de mulheres.4 Os dados de morbidade
reforam esse quadro estarrecedor. A primeira pesquisa
brasileira em larga escala realizada em dezesseis grandes
cidades, com foco em como os casais resolvem os
conitos que emergem no cotidiano, mostrou que a
prevalncia geral de agresses psicolgicas nos casais foi
de 78,3%; os denominados abusos fsicos menores
apresentaram 21,5%; e os abusos fsicos graves
representaram 12,9%. Essas magnitudes, grosso modo,
coincidem com a prevalncia mdia em mulheres no
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 Sries

grvidas (63,5% das agresses psicolgicas e 22,8% de

Norte Nordeste Centro- Sudeste Sul Agregado
qualquer tipo de abuso fsico; anexo online, p 3).17 (n=828) (n=1920) Oeste (n=2008) (n=1246) (n=6797)
Focalizando a violncia cometida contra mulheres por (n=772)
seus parceiros, o estudo mostrou 67,5% de agresses Agresso Psicolgica
psicolgicas e 7,1% de abuso fsico grave. A prevalncia Idade das mulheres (anos)
em doze meses de qualquer tipo de abuso fsico foi 14,3%, <20 *
o que est prximo mdia dos estudos revisados por 20
Heise et al.,43 Jewkes et al.44 e Taft et al.44 A prevalncia foi 
muito superior s mdias estimadas na Amrica do Norte 7 *
(2%), moderadamente superior s da Europa (8%) e s da
>7
frica Subsaariana (9%), e prxima s relatadas na sia e
 *
Oceania (12%). Contudo, a prevalncia agregada
Abuso fsico (se houver)
(16 cidades) cou abaixo da mdia relatada na frica do
Idade das mulheres (anos)
Norte e Oriente Mdio (33%). A prevalncia geral foi
<20
tambm mais baixa que a mdia de 21% na Amrica
20
Latina, mas prxima das taxas no Mxico (15%) e no

Uruguai (10%).
7
As estimativas brasileiras foram superiores ao se avaliar
>7
a violncia entre parceiros ntimos ao longo da vida. O

estudo WHO Multi-Country Study on Womens Health and
Abuso fsico (grave)
Domestic Violence relatou uma prevalncia de
aproximadamente 27% em So Paulo (cidade) e 34% na Idade das mulheres (anos)

regio litornea do estado de Pernambuco.46 A violncia <20

por parceiro ntimo tambm comum contra as mulheres 20

grvidas. Um estudo no Rio de Janeiro mostrou uma 
prevalncia de perodo (nove meses) de 18,2% no caso de 7
agresso fsica,47 valor bem prximo aos limites superiores >7
relatados por outros pesquisadores.48 
Pesquisas sobre o abuso domstico contra pessoas
idosas ainda so escassas no Brasil. Dois estudos de
base populacional mostram uma prevalncia de
aproximadamente 10% no caso de abuso fsico
perpetrado por algum membro da famlia ou cuidadores
(anexo online p 3),49,50 valor substancialmente mais
elevado que os relatados nos EUA (2%),51 Inglaterra
(2%)52 e Holanda (1,2%).53
Perl epidemiolgico, determinantes e fatores de risco
A Tabela 2 mostra o perl de resoluo de conitos
relacionada violncia cometida por parceiros ntimos.17
Tendo em foco as mulheres como vtimas, h algumas
diferenas regionais na prevalncia, bem como na idade
e grau de escolaridade. Em todas as regies, cerca de trs
quartos a dois teros das mulheres relataram ser alvo de
pelo menos um ato de agresso psicolgica nos doze
meses anteriores pesquisa. Cerca de uma a cada cinco
(Norte e Nordeste) e uma a cada oito (Centro-Oeste,
Sudeste e Sul) mulheres relataram um episdio de fora
fsica durante o mesmo perodo. H um claro gradiente
regional em relao forma de abuso fsico grave, como
socos, espancamento, sufocamento ou mesmo brandir
armas ou o uso efetivo de facas ou armas de fogo. Os
achados so tambm consistentes com os nveis mais
elevados de violncia cometida por parceiro ntimo nas
camadas de menor renda, um perl semelhante ao
encontrado em outros estudos.2,47,56 O padro em relao
idade da mulher menos regular: no Sul, as adolescentes
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ad hoc
15
53,54
software

Tabela 2: Perodo de prevalncia (12 meses) de abuso psicolgico e fsico contra mulheres por regio
esto entre as vtimas mais comuns de violncia cometida
por parceiro ntimo; no Norte, as vtimas so as mulheres
mais velhas.
Embora a Tabela 2 esteja centrada no caso de mulheres
vtimas, achados complementares descrevem um padro
mais complexo. Denindo um caso positivo de violncia
entre parceiros ntimos como pelo menos um ato
cometido em doze meses, as mulheres se mostraram
igualmente propensas a comet-lo.17,47 Contudo, crucial
ressaltar que os agressores do sexo masculino cometeram
maior nmero de atos desse tipo, implicando
consequncias mais graves para as mulheres vitimizadas.
Um documento preparado pelo Instituto de Segurana
Pblica do Rio de Janeiro57 revela que as mulheres
representaram 27.149 (88%) dos 30.851 casos de danos
corporais graves registrados nas delegacias de polcia em
2008 e que os agressores eram parceiros atuais ou antigos
das vtimas em mais da metade deles. Essa claramente
uma situao muito assimtrica que est relacionada s
estruturas de poder dentro dos casais, o que pode levar a
um potencial maior de um parceiro agredir ou machucar
gravemente o outro.
79
 Sries

histria de abuso sexual na infncia, multiparidade, falta

50 Centro-Oeste Brasil
Norte Nordeste
de autonomia nanceira da mulher, laos conjugais
45 Sul Sudeste informais e quanto ao consentimento dado primeira
40 relao sexual.58 Mulheres casadas com homens que no
35 praticam qualquer religio ou mulheres restritas ao lar
tambm correm maior risco.66
30
Taxa

25
Consequncias
20 Pesquisas no Brasil mostram que as consequncias da
15 violncia na infncia para a sade podem se manifestar
10
em diferentes aspectos do crescimento e
desenvolvimento, podendo se estender idade adulta.
5
Os efeitos de traumas fsicos tendem a deixar marcas
0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 visveis na pele e no sistema musculoesqueltico. De
Ano uma maneira menos tangvel, estudos mostraram
associaes entre abuso infantil e transtornos
Figura 3: Mortalidade nacional relacionada ao trnsito (por 100.000 habitantes) e por macrorregio, 19912007
ad hoc
psiquitricos em geral,67 uso de drogas,68 depresso e
Sade do Brasil.113 baixa autoestima na adolescncia,39,69 transtornos de
 conduta,70 transtorno de estresse ps-traumtico71 e
comportamento transgressor na idade adulta.62
12 Pedestre A violncia entre parceiros ntimos tambm tem
Ocupante consequncias srias.72. Estudos brasileiros relataram
Motociclista
Ciclista muitos problemas de sade, desde arranhes at o bito.
9 nibus ou veculo pesado As consequncias para a sade mental das mulheres so
substanciais.73,74 A violncia entre parceiros ntimos
durante a gravidez ameaa no apenas a sade da me,
Taxa

6 mas tambm a do beb,7578 alm de trazer efeitos

indiretos, como em outros contextos, pois crianas que
presenciam violncia entre seus pais tambm sofrem
3 repercusses srias.62,79,80 H poucas evidncias nos
trabalhos publicados no Brasil sobre as consequncias da
violncia domstica contra as pessoas idosas, motivo pelo
0 qual trabalhos internacionais foram utilizados para
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Ano
alertar os organismos governamentais e da sociedade
civil sobre a relevncia da violncia domstica e a
Figura 4: Mortalidade relacionada ao trnsito (por 100.000 habitantes) por tipo de vtima, 19962007 importncia da implementao de medidas para lidar
ad hoc com ela.
Sade do Brasil.113

Muitos estudos brasileiros identicaram fatores de
risco socioculturais para a violncia domstica como a
desigualdade entre os gneros,58 a permissividade em
relao violncia na educao durante a infncia,59
desvalorizao das pessoas idosas,49,60 condies
socioeconmicas precrias,17 fraca rede de apoio e
isolamento social.61 Uma histria de violncia familiar62 e
uso de lcool e drogas ilcitas tambm desempenha um
papel importante.58,61 A violncia fsica contra as crianas
mais comum nos meninos, crianas com problemas de
sade e em famlias com concomitante violncia
cometida pelo parceiro ntimo.63,64 Essa violncia contra
as crianas tende a acontecer em casais jovens, porm
tambm nos casais com maior nmero de lhos e em
domiclios de alta densidade demogrca.17,58,65 Da mesma
forma que em outros pases, a violncia por parceiro
ntimo no Brasil tambm parece estar relacionada a uma
80
bitos e leses relacionadas ao trnsito
Escala do problema
Os primeiros estudos epidemiolgicos sobre os bitos
relacionados ao trnsito no Brasil datam da dcada de
1970 e j mostravam uma taxa de mortalidade alta e
crescente.81,82 Tomando como base o perl dos pacientes
internados em hospitais, foi possvel medir a morbidade
das leses relacionadas ao trnsito desde 1998.12 O
Sistema VIVA,8 estabelecido em 2006, permitiu identicar
as caractersticas dos pacientes tratados nos servios de
emergncia (Painel).
Em 2007, os bitos relacionados ao trnsito
representaram quase 30% de todos os bitos por causas
externas no Brasil (Figura 1). A Figura 3 mostra a
tendncia de mortalidade entre 1991 e 2007. A taxa de
mortalidade apresentou um pico em 1996 e 1997 (28,1 por
100.000 habitantes por ano). Essa taxa ainda era superior
mdia mundial (19,0 por 100.000), mdia de todos os
pases de renda baixa a mdia juntos (20,2 por 100.000) e
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 Sries

muito acima dos pases de alta renda (12,6 por 100.000).

Pedestre Ciclista Motociclista Ocupante de Ocupante de veculo
O declnio ocorreu em 1998 e as taxas permaneceram em (n=6,2) (n=1,0) (n=4,6) carro de passeio pesado e nibus
torno de 23 por 100.000 da por diante. A posio do (n=4,9) (n=0,5)
Brasil permaneceu prxima mdia da Amrica Latina e <10 anos 2,7 0,2 0,1 1,3 0,1
do Caribe (26,1 por 100.000), mas ainda acima de alguns  2,5 0,7 3,4 2,4 0,2
pases, como Argentina (9,9 por 100.000) e Chile (10,7 por  5,1 1,1 9,4 7,0 0,8
100.000), embora abaixo de outros, como El Salvador (41,7  8,5 1,6 4,1 6,6 0,8
por 100.000).83 O declnio aproximadamente 14% pode 60 anos 15,0 1,5 1,5 5,2 0,4
ser atribudo em parte ao novo Cdigo Nacional de
Trnsito, de 1998, que inclui no apenas o cumprimento
estrito do uso do cinto de segurana e as leis referentes
ao consumo de lcool, como tambm prev penalidades
graves para os motoristas infratores.84 A queda mais
abrupta foi constatada na regio Centro-Oeste, apesar de
a taxa continuar sendo a mais alta no nal da srie de
16 anos (Figura 3). Tambm houve uma ligeira queda nas
regies Sul e Sudeste, semelhante ao agregado da
tendncia do pas. As taxas no Nordeste permaneceram
estveis, em cerca de 28 bitos por 1000.000.
Os pedestres formam a maior categoria de bitos
relacionados ao trnsito (34,6%; Figura 4), mesmo com a
reduo de 40,4% em relao ao perodo do estudo. Em
2007, a mortalidade de pedestres foi de 6,2 por 100.000;
contudo, o pior problema hoje est relacionado aos
motociclistas. A proporo dos bitos por motocicleta no
total de bitos relacionados ao trnsito subiu de 4,1% em
1996 para 28,4% em 2007; o risco aumentou a um ritmo
alarmante (820%), com as taxas crescendo de 0,5 para 4,2
por 100.000 habitantes. Contribuiu para esse aumento a
imensa expanso da frota de motocicletas do pas, que
quase dobrou de 2001 a 2005.10 At os anos 1980, as
motocicletas ainda eram vistas como veculos de lazer no
Brasil, mas seu baixo custo e agilidade em
congestionamentos transformaram-nas, desde os anos
1990, num veculo de trabalho, inicialmente usado para
transportar mercadorias e, mais recentemente, usadas
no transporte de passageiros (moto-txi).85
Perl epidemiolgico, determinantes e fatores de risco
Os bitos relacionados ao trnsito envolvem
especialmente homens (81,2% dos bitos em 2007); a
proporo entre homens e mulheres depende do tipo de
acidente. A proporo maior entre os ciclistas
(9,8 homens mortos para cada mulher), motociclistas
(8,1 homens mortos) e ocupantes de veculos pesados e
nibus (6,8 homens mortos). As razes entre os gneros
so mais baixas no caso dos ocupantes de carros (3,5: 1) e
pedestres (3,1: 1). A populao idosa ( 60 anos) apresenta
as taxas mais elevadas de bito como pedestres, ainda
que indivduos com idade entre 4059 anos tambm
constituam uma grande parcela (Tabela 3). Os bitos
relacionados a motocicletas e carros de passeio so mais
comuns nos adultos jovens (idade entre 2039 anos).
Diversos estudos tentaram esclarecer os fatores de risco
ligados a bitos e leses relacionadas ao trnsito.86 Fatores
humanos incluem dirigir sob o efeito de lcool, estresse,
fadiga e tonteiras. O ltimo particularmente comum
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ad hoc
Sade do Brasil.113

Tabela 3: Mortalidade relacionada ao trnsito (por 100.000 habitantes) por tipo de vtima e por faixa
etria, 2007
entre motoristas de txi, caminho, nibus e ambulncia,
em razo das longas e exaustivas jornadas de trabalho.8789
O consumo de bebidas alcolicas um fator importante
e de incio precoce.90 Galdurz e Caetano91 fazem
referncia a dois estudos importantes. Um estudo,
realizado em 1997 em trs capitais estaduais (Curitiba,
Recife e Salvador) e o Distrito Federal (Braslia), mostrou
que em 865 vtimas, 27,2%, apresentaram teor de lcool
no sangue superior a 0,6 g/L, a quantidade permitida
antes de a lei ter sido alterada em 2008. O outro estudo,
realizado em 1995 pelo Centro de Estudos e Terapia do
Abuso de Drogas na cidade de Salvador, mostrou que
37,7% dos motoristas envolvidos em leses relacionadas
ao trnsito haviam consumido bebidas alcolicas. As
leses resultantes de consumo exacerbado de bebidas
alcolicas eram mais comuns noite e nos nais de
semana; a maior parte dos motoristas intoxicados eram
homens jovens e solteiros.92 A esses fatores necessrio
acrescentar o excesso de velocidade, a sonolncia e a falta
de experincia dos motoristas mais jovens, claramente
uma combinao muito perigosa e por vezes fatal.
Fatores relacionados ao sistema virio incluem sinais
de trnsito decientes e a manuteno ruim das estradas,
iluminao insuciente ou inexistente, m conservao
do capeamento, falta de acostamento e inclinaes,
muros de conteno e curvas inadequados todos
comumente encontrados no Brasil. Dentre os fatores
relacionados aos veculos, encontram-se a manuteno
inadequada de motores, freio e pneus, falta de airbags
nos carros econmicos e design perigoso dos carros.86
Surpreendentemente, os nmeros sugerem que o
aumento do nmero de carros no Brasil no teve um
efeito correspondente sobre a mortalidade. De 1998 a
2007, os veculos automotores aumentaram 104% (carros
de passeio 75% e motocicletas 270%); porm, conforme
nossa anlise ad hoc usando o banco de dados fornecido
pelo Departamento Nacional de Trnsito, as taxas de
bito caram entre 1998 e 2007 de 23,9% para 23,5%, e de
27,3 para 23,5 de 1991 em diante. Tal queda signica que
outros fatores esto presentes, como o excesso de
velocidade, dirigir sob o efeito do lcool, a falta de uso do
equipamento de segurana (cintos de segurana, airbags,
81
 Sries

cadeirinhas e assentos para crianas e capacetes para os
motociclistas).86
Consequncias
Os acidentes de trnsito no Brasil tm alto custo pessoal
e social: no nvel individual, no apenas a mortalidade
elevada, como tambm os sobreviventes que sofreram
leses acabam com sequelas fsicas e psicolgicas
signicativas, particularmente no caso das vtimas jovens.
Em 2005, por exemplo, 500 pacientes tiveram alta de
hospitais brasileiros com leses de espinha dorsal
relacionadas a acidentes de trnsito.93 Dados do Sistema

Nome ou nmero Detalhes

Violncia entre parceiros ntimos
1980   
 

1985  
Delegacia de Defesa da Mulher 
1986   

1988   

1995  

2003 Lei n 10.778 
 
2004  
 
Lei n 10.886 
1a 




2005  
2006 Lei n 11.340 
2007 2a 
2008 o 
 


Maus tratos a crianas e adolescentes
1988  
1990 Lei n 99.710 

Lei n 8.069 

1991 Projeto de Lei n 8.242 
1998  
 estadual e federal
1999  

2001  
 

2002  

2003  
 

2004  
2007 Decreto n 6.231 
2003


2010  
 


82 www.thelancet.com
 Sries

Nome ou nmero Detalhes


Violncia domstica contra o idoso
1994  
1999  
2003 Lei n 10.741 a
 


2005  
 
2006  
2007 1a 
Tabela 4: Benchmarks importantes no combate violncia domstica no Brasil, por ano
de Informao Hospitalar de 2007 mostram que houve
17.265 internaes hospitalares por conta das leses
relacionadas ao trnsito.5
Em 2006, o Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada
do governo brasileiro fez uma estimativa do custo
econmico das leses relacionadas ao trnsito nas regies
urbanas,94 e o resultado foi de aproximadamente US$9,9
bilhes, ou o equivalente a 1,2% do produto interno bruto
do Brasil naquele ano. Esse total incluiu US$2,9 bilhes
em estradas federais (45% de produtividade perdida e
25% de tratamento ao paciente), US$6,4 bilhes em
estradas estaduais e cerca de US$632 milhes em
estradas municipais. Embora a durao mdia das
internaes por leses decorrentes de bitos ou leses
relacionadas ao trnsito seja menor que a de outras
causas externas, a internao hospitalar decorrente de
leses relacionadas ao trnsito muito mais dispendiosa
que as outras.95
Respostas sociais violncia, bitos e leses
relacionados ao trnsito
Polticas e medidas passadas e presentes
Diversas medidas foram tomadas com a nalidade de
reduzir o nmero de homicdios. Medidas
macroestruturais implementadas pelo governo brasileiro
abrangem iniciativas para jovens como o Programa
Primeiro Emprego e o Programa Bolsa Famlia, que
objetivam manter as crianas e os jovens na escola. Em
2004, o governo criou a Fora Nacional de Segurana
Pblica, para tratar da violncia urbana e reforar a
presena do Estado nas regies com altas taxas de
criminalidade. Mais recentemente, em 2008, o Brasil
lanou o Programa Nacional de Segurana Pblica com
Cidadania, para ligar as estritas polticas de segurana s
medidas sociais preventivas em projetos para mulheres
em risco e jovens em conito com a lei.96
Em 2003, o Congresso Nacional aprovou a Lei 10.826
conhecida como o Estatuto do Desarmamento ,
regulamentando o registro, posse e comercializao de
armas de fogo e estabelecendo o Sistema Nacional de
Armas. Em 2004, uma grande campanha pelo
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desarmamento voluntrio, liderada predominantemente
por organizaes no governamentais, resultou em mais
de 450.000 armas devolvidas. No entanto, um referendo
nacional subsequente, em 2005, no reforou o controle
da posse de armas ilegais, uma vez que 67% da populao
votou contra a proibio da venda de armas e munio.
Iniciativas regionais governamentais e no
governamentais, contudo, estabeleceram programas
abrangentes de controle de armas.97101
No se sabe se o declnio vericado nos ltimos anos
consistente e disseminado. Diante da ausncia de estudos
especcos, no possvel apontar quais foram os efeitos
das iniciativas. Entretanto, a reduo na mortalidade
desde 2003 pode ser o resultado de uma combinao de
medidas socioeconmicas, demogrcas e especcas.
Primeiramente, h a inuncia das recentes melhorias
na qualidade de vida, fruto do aumento dos nveis de
educao, renda e poder aquisitivo.102 A queda da
proporo de jovens na populao tambm pode ter
exercido alguma inuncia.103 Em nvel mais especco,
alm do cumprimento mais estrito da lei em relao
compra e posse de armas e da campanha de desarmamento
no pas,104 existe uma taxa crescente de encarceramento,105
projetos sociais preventivos, investimentos em aes de
segurana pblica e uso de inteligncia nas intervenes
de planejamento.
A Tabela 4 apresenta um breve histrico das principais
aes realizadas nos ltimos trinta anos para lidar com a
violncia domstica. medida que o movimento
feminista cresceu no Brasil, no nal da dcada de 1970, a
violncia por parceiro ntimo passou a ser a primeira
forma de violncia domstica a ganhar status de
prioridade. As medidas iniciais foram tmidas, mas,
desde ento, ganharam mpeto, sendo estabelecidos
atendimentos especializados e multidisciplinares nas
delegacias de polcia e noticao obrigatria de casos
suspeitos e conrmados de violncia por parceiro ntimo.
O processo levou sano da Lei Maria da Penha, que
deniu a violncia domstica como uma violao dos
direitos humanos e levou a mudanas no Cdigo Penal.
A lei prev medidas para proteger as mulheres cujas
83
 Sries

Nome ou nmero Detalhes

1966 Lei 5.108 
1974 Lei 6.194 

1997 Lei 9.053 




2001 Lei 10.350 

2006 Lei 11.275 
Lei 11.334 

2007  

das estradas federais
 
2008  
Regulamento 277 do Conselho 
 
Lei 11.705 Mais conhecida como Lei Seca


2009 Lei 12.006 
Lei 11.910 

airbag)

Tabela 5: Medidas relacionadas a bitos e leses relacionadas ao trnsito no Brasil, por ano

vidas estejam ameaadas, tais como medidas liminares
ou a priso dos agressores.106
Avanos na legislao foram acompanhados de
conquistas visando expanso dos servios para as
mulheres em situao de violncia. Houve um aumento
das Defensorias Pblicas, juizados especializados,
delegacias dedicadas s mulheres, abrigos para lidar com
situaes de emergncia e centros de referncia. Contudo,
esse trabalho no est concludo porque a cobertura dos
servios ainda permanece concentrada nas regies Sul e
Sudeste, especialmente nas grandes cidades.107
Outro passo importante foi a aprovao do Estatuto da
 Criana e do Adolescente em 1990, quando passou a ser
sobre o Instituto PROMUNDO, obrigatrio noticar s autoridades casos suspeitos ou

conrmados de violncia domstica. O setor de sade
tambm passou a ser responsvel pela noticao e

sobre o NOOS preveno desses casos, alm de oferecer assistncia
www.noos.org.br/ psicossocial e mdica para os casos conrmados.72.
A preveno de violncia contra pessoas idosas uma
preocupao mais recente. O Estatuto do Idoso, aprovado
em 2003, foi a primeira instncia especca a garantir os
direitos dos cidados com mais de 60 anos. A sociedade
civil e as instituies governamentais tambm vm
unindo esforos. Por exemplo, como uma estratgia
importante que surgiu do Plano de Ao para o Combate
Violncia contra o Idoso,108 foram criados os Centros
Integrados de Ateno e Preveno Violncia contra a
Pessoa Idosa, pela Secretaria Especial dos Direitos
Humanos. Atualmente, 16 estados brasileiros possuem
esses centros em operao.
Os vinte anos de mobilizao parecem estar valendo a
pena. A noticao obrigatria de casos suspeitos ou
conrmados de violncia uma realidade na maior parte
das cidades brasileiras,109, bem como os servios gratuitos
de denncia annima (disque-denncia).110. Os registros
em centros especializados vm aumentando
constantemente, bem como o nmero de instituies
voltadas para a igualdade entre os gneros e a reduo da
violncia contra a criana e pessoas idosas.60,107,109,111
Iniciativas bem-sucedidas para avaliar a efetividade dos
programas e polticas, tais como aquelas desenvolvidas
por algumas instituies no governamentais, ainda so
isoladas e escassas (ex., o Instituto PROMUNDO e
NOOS).
Diversas instituies brasileiras vm tomando medidas
para lidar com o problema dos bitos e leses relacionadas
ao trnsito (Tabela 5). O papel importante do motorista
sob inuncia de lcool nos bitos e leses relacionadas
ao trnsito, por exemplo, levou determinao das
concentraes mximas permitidas de lcool no sangue.
Em 1998, o Cdigo Nacional de Trnsito especicou o
limite legal em 0,6 g/L.84 Em 2008, foi aprovada a Lei
11.705, conhecida como Lei Seca, que alterou o teor
legalmente permitido de lcool no sangue para zero.112
Embora ainda seja muito cedo para avaliar os efeitos da
lei, alguns estudos apontam uma reduo na morbidade
e mortalidade de bitos e leses relacionadas ao trnsito
desde que ela foi aprovada.95,113.
O crescimento na demanda de servios de emergncia,
internao hospitalar e reabilitao levou o Ministrio da

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Sade a lanar em 2001 o Projeto de Reduo dos
Acidentes de Trnsito em vrias cidades. A meta era
integrar os esforos dos servios de sade com os do
setor de transporte;114 outra iniciativa foi a Poltica de
Atendimento de Emergncia. As diretrizes foram usadas
para nanciar e organizar o sistema de assistncia
pr-hospitalar por intermdio do Servio de Atendimento
Mvel de Urgncia, um servio crucial para a
sobrevivncia das vtimas e reduo de sequelas.115 Setores
no governamentais no Brasil tambm responderam ao
problema dos bitos e leses relacionadas ao trnsito,
organizando movimentos sociais de pais e parentes das
vtimas para exercer presso de lobby em prol de punies
mais severas para motoristas alcoolizados que tenham
causado leses ou bitos.
Embora diversas iniciativas possam ter contribudo
para a reduo dos bitos e leses relacionadas ao trnsito
no Brasil, as taxas ainda permanecem elevadas em
relao a muitos pases da Amrica Latina e ainda pouco
se sabe sobre sua efetividade, visto que h poucos estudos
destinados a avaliar tais intervenes. Apesar de no
serem abrangentes, h algumas sugestes de melhorias
(Figura 3).
O Brasil sempre foi um pas violento: o desenvolvimento
nacional comeou com a escravido dos ndios e negros e
as cicatrizes do passado colonial do pas permanecem at
hoje. Esse legado desfavorvel de excluso, desigualdade,
pobreza, impunidade e corrupo, frequentemente sob o
comando do prprio Estado, h sculos vem falhando em
garantir direitos bsicos sociais e humanos, como
segurana, sade, educao, moradia, trabalho e lazer.116,117
Agravam essas violaes valores culturais profundamente
arraigados e que geralmente so usados para justicar
vrias expresses de violncia nas relaes subjetivas e
interpessoais, como machismo, patriarcalismo,118120
preconceito e discriminao contra negros, pobres,
mulheres, idosos e homossexuais.109,121
Todavia, por mais que o legado exista, nos ltimos
quinze anos tem havido uma mudana em nvel macro, a
qual abarca uma melhoria da qualidade de vida, reduo
da pobreza e desigualdade (esquemas de proteo social
etc.), reduo do desemprego, aumento e expanso do
acesso universal educao, mobilidade social e
promoo da incluso social com reconhecimento dos
direitos do indivduo.102 Houve uma ampla mobilizao
da sociedade e do governo para responder aos desaos
impostos pela escalada da violncia, e isso se reete na
grande e diversa gama de fruns de debate, novas
polticas e aprovao de leis especcas em todo o pas.
Contudo, ainda h muito a fazer. Para alm do marco
legal bem estabelecido hoje disponvel, o desao agora
reside na implementao e avaliao especca dos
planos de ao. As diculdades de monitoramento e
cumprimento da lei e polticas so imensas, por conta
das dimenses do pas e da sua diversidade cultural. Na
perspectiva da gesto tambm existem barreiras, tais
como a corrupo e a falta de denio de prioridades
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Sries
para os recursos de melhoria de infraestrutura. Como
exemplo, uma das questes mais controversas no Brasil
hoje que, apesar da sano das leis direcionadas
conduo de veculos sob o efeito do lcool em todo o
pas, algumas cidades sequer possuem etilmetros
(conhecido como bafmetros pelos usurios), necessrios
para faz-las cumprir.
No entanto, com o apoio da legislao e das polticas
emergentes, diversos Planos Nacionais com diretrizes e
prioridades bem estabelecidas foram desenvolvidos,
fornecendo apoio nanceiro, operacional e tcnico. Mas
ainda faltam estudos abrangentes e em larga escala para
avaliar o efeito das aes que objetivam reduzir os
homicdios, a violncia domstica e as leses e bitos
relacionados ao trnsito. O que se v so avaliaes
localizadas de processo, realizadas com a nica nalidade
de orientar aes. Essas avaliaes tm consistentemente
chamado a ateno e enfatizado a necessidade urgente de
integrao, tanto intra quanto intersetorial. Ficou claro
que existe descontinuidade e falta de comunicao entre
programas e aes, tanto dentro de um mesmo setor do
governo quanto entre diferentes setores, como sade,
justia, bem-estar social e educao.
Medidas especcas tambm so necessrias. No caso
dos homicdios, os organismos de cumprimento da lei
ainda se encontram dominados por polticas inecazes,
fundamentadas, sobretudo, na represso. A impunidade
imperante diante de crimes cometidos por criminosos
comuns, assim como por certos empresrios e policiais,
alimenta a percepo de que o crime compensa. Assim,
importante reforar e redenir aes para combater o
trco de drogas e o crime em geral, aprendendo com
experincias que respeitem e promovam os direitos 
humanos.97,98 Isso exige um controle rigoroso do sobre os direitos humanos no
Brasil
contrabando e posse ilegal de armas de fogo, melhoria
dos mtodos investigativos da polcia e oferta de um
sistema judicirio gil para acelerar as potenciais
condenaes e assim restringir a impunidade. Tais
realizaes devem vir juntamente com mudanas
estruturais voltadas ampliao de oportunidades para
adolescentes e adultos jovens, muitos dos quais no esto
estudando, esto desempregados e longe das suas famlias
e, portanto, em situao de risco de se envolver com o
crime. Ateno deve ser dada implantao de estratgias
socioeducativas para jovens condenados, o que, por sua
vez, exige uma completa reestruturao e reformulao
das instituies com o objetivo de reintegrar os infratores,
medida que poderia ser estendida para o desqualicado
sistema prisional brasileiro como um todo.
A sociedade brasileira deveria lutar por uma interao
mais igualitria e respeitosa entre os parceiros e membros
familiares, que promova a igualdade entre os gneros e
os direitos das crianas, adolescentes e pessoas idosas. A
substituio das frequentemente punitivas e agressivas
formas de disciplinamento infantil, comunicao entre
parceiros ntimos e cuidado com as pessoas idosas por
estratgias que promovam o dilogo e o afeto merece ser
85
 Sries
estimulada. Desse modo, a participao de campanhas
na mdia para promover a paz e condenar a violncia
fundamental para potencializar mudanas culturais. A
introduo dessas questes nos currculos escolares de
nvel fundamental e mdio poderia gerar resultados
positivos no futuro.
Na perspectiva do servio de sade, crucial integrar os
prossionais de forma a torn-los a espinha dorsal da
formao e fortalecimento de redes intersetoriais para a
assistncia e proteo das vtimas. Existe a necessidade
de expandir os programas voltados ao mapeamento de
vulnerabilidades locais, tais como a gravidez indesejada
na adolescncia, uso indevido de lcool e drogas e histria
de violncia familiar. Esses programas precisam estar
baseados em equipes multidisciplinares e geograca-
mente bem distribudas, incluindo trabalhadores da rea
de sade oriundos das comunidades, como os milhares
que j vm operando na assistncia primria de sade
em todo o pas (amplamente conhecido como Programa
Sade da Famlia).122
Nitidamente, no basta focalizar apenas na preveno
ou deteco precoce dos casos. Por enquanto, o sistema
de sade brasileiro est mal preparado para lidar com
casos de violncia domstica. Pessoal adequadamente
treinado precisa estar apto a decidir se a situao pode
ser enfrentada localmente ou encaminhada para um
centro de referncia. A interao com outros setores
fundamental. A expanso e a coordenao da uma rede
de segurana de assistncia especializada para vtimas de
violncia devem incluir delegacias policiais acolhedoras,
juizados especializados, conselhos tutelares, abrigos,
conselhos de direitos, bem como servios de sade
voltados assistncia s vtimas e aos agressores.
O problema do trnsito no Brasil exige a intensa
implementao das leis derivadas do Cdigo Nacional de
Trnsito e demais legislaes relacionadas segurana
no trnsito. O cumprimento da lei precisa ser mais
rigoroso, da mesma forma que as condenaes por
violaes das leis de trnsito. Um policiamento melhor,
honesto e convel indispensvel. Da mesma forma,
preciso melhorar a qualidade e a integrao de diversos
sistemas de informao ligados a bitos e leses
relacionadas ao trnsito usados pela polcia e pelo setor
de sade. Existe tambm uma necessidade urgente de
intensicar medidas para combater a direo sob o efeito
de lcool, conforme prescreve a denominada Lei Seca;
apesar de a lei ter recebido um forte apoio em vrias
partes do pas, sua plena implantao ainda est longe de
ser completa. Ainda se faz necessria uma infraestrutura
slida e universalmente disponvel. As restries venda
de bebidas alcolicas ao longo das vias expressas
intermunicipais e estradas merecem considerao, da
mesma forma como as campanhas para desestimular os
motoristas a dirigir sob o efeito do lcool. A cooperao
dos meios de comunicao em massa seria crucial, no
apenas para promover campanhas educativas pr-ativas a
respeito da necessidade de dirigir de forma defensiva e
86
responsvel, como tambm para evitar propagandas e
programas de lazer que estimulem o excesso de
velocidade e a direo imprudente.
Devem ser feitos esforos para melhorar a frota
automotiva e a rede de transporte como um todo.
Procedimentos anuais de licenciamento mais rigorosos
facilitariam a retirada de circulao de veculos sem
condies de trafegar com segurana. A introduo de
recursos modernos de segurana em todos os veculos
novos vendidos no pas tambm ajudaria. Renovar e
melhorar os sistemas de transportes de massa,
restaurando os j existentes e as parcialmente dilapidadas
redes rodovirias, tambm de extrema importncia;
isso envolve aprimorar a qualidade do asfalto e estender
o nmero de vias expressas e estradas em todo o pas,
oferecendo sinalizao adequada e provendo passarelas
para pedestres. Em razo do grande nmero de acidentes
com motocicletas, essencial regular, hoje, o uso da
motocicleta para ns de trabalho, criar uma pista
exclusiva para o trnsito de motocicletas e reforar o uso
de equipamento de proteo para motociclistas. Na
perspectiva da assistncia de sade, ainda h muito a
avanar: expandir a cobertura e a qualidade da assistncia
de emergncia oferecida nos hospitais, tanto antes
quanto durante a internao, e alargar os servios de
reabilitao para os sobreviventes de incidentes
relacionados ao trnsito.
Houve progressos no estudo das violncias e leses.
Investimentos crescentes por parte dos organismos
nacionais de pesquisa levaram a um aumento no nmero
de grupos de pesquisa dedicados ao tema (sete em 2.000
para oitenta em 2009).123 No entanto, os esforos de
pesquisa se encontram particularmente concentrados na
magnitude, determinantes, causas e consequncias da
violncia. chegada a hora de dar um passo adiante e
tambm focalizar a avaliao do crescente nmero de
polticas pblicas e planos de ao a elas relacionados.
Investimentos de maior volume e seletivos devem ser
direcionados aos mtodos de monitoramento, avaliaes
sistemticas e inerentes aos processos, e estudos de
eccia (efetividade) abrangentes o suciente para guiar
as aes.
Por m, para reduzir a violncia, o Brasil precisa
assumir uma postura pr-ativa e concluir seu processo
de democratizao,124 especialmente no que tange ao
fortalecimento e organizao do Estado, oferecendo
educao para todos e promovendo o dilogo entre os
organismos de cumprimento da lei e os segmentos
menos favorecidos da sociedade, sem os quais os esforos
legais para combater esse grave problema social sero
incapazes de lidar com tamanha complexidade.
Colaboradores
MER, ERS, MHPMJ e CMFPS participaram da anlise dos dados
originais. Todos os autores participaram da pesquisa de trabalhos
publicados e da elaborao das sees do relatrio. Todos os autores
revisaram as verses subsequentes do artigo e aprovaram sua
verso nal.
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Conito de interesses
Declaramos que no temos conito de interesses.
Agradecimentos
MER, ERS, CLM e MHPMJ tiveram o apoio do Conselho Nacional de
Pesquisa (CNPq), bolsas PQ-301221/2009-0, PQ-300515/2009-0,
PQ-302851/2008-9 e PQ-310503/2009-4, respectivamente. CLM tambm
recebeu o apoio da bolsa E-26/101.461/2010 da Fundao de Amparo
Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ). Agradecemos ao
Instituto Nacional do Cncer (CONPREV/INCa) pelos dados do
Inqurito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade
Referida de Doenas e Agravos no Transmissveis, usados em algumas
anlises (violncia entre parceiros ntimos). Esta pesquisa foi nanciada
pela Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade do Brasil,
com fundos de contrapartida do INCa. Agradecemos a Tatiana Ribeiro,
pela sua colaborao na organizao das referncias, e a Christopher
Peterson, pela sua meticulosa verso do portugus para o ingls.
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 Sries

Sade no Brasil 6
Condies de sade e inovaes nas polticas de sade no
Brasil: o caminho a percorrer
Cesar G Victora, Mauricio L Barreto, Maria do Carmo Leal, Carlos A Monteiro, Maria Ines Schmidt, Jairnilson Paim, Francisco I Bastos,
Celia Almeida, Ligia Bahia, Claudia Travassos, Michael Reichenheim, Fernando C Barros & the Lancet Brazil Series Working Group*

Publicado Online O Brasil um pas grande e complexo que vem passando por diversas transformaes econmicas, sociais e ambientais.
9 de maio de 2011 Nesta Srie de seis artigos, evidenciam-se melhorias importantes nas condies de sade e na expectativa de vida da
DOI:10.1016/S0140-
6736(11)60055-X
populao que podem ser atribudas basicamente aos avanos na esfera dos determinantes sociais da sade e na
implementao de um sistema nacional de sade abrangente e estruturado com participao social. No entanto, muitos
Veja Online/Comentrio
DOI:10.1016/S0140- desaos permanecem. As disparidades socioeconmicas e regionais so enormes e inaceitveis, sinalizando que ainda
6736(11)60433-9, necessrio avanar muito para melhorar a condio de vida de grande parte da populao. Novos problemas de sade
DOI:10.1016/S0140- emergem como resultado da urbanizao e de mudanas sociais e ambientais, enquanto outros, antigos, permanecem,
6736(11)60354-1,
sem adequado enfrentamento. A administrao de um sistema pblico complexo e descentralizado, no qual grande
DOI:10.1016/S0140-
6736(11)60318-8, parte dos servios prestada em razo de contratos com provedores privados, alm da atuao de vrias seguradoras
DOI:10.1016/S0140- privadas de sade, acarreta, inevitavelmente, conitos e contradies. O desao , em ltima anlise, poltico, e conclui-
6736(11)60326-7 e se com uma convocatria para ao que requer a participao ativa da sociedade, na perspectiva de assegurar o direito
DOI:10.1016/S0140-
6736(11)60437-6
sade para toda a populao brasileira.
Este o sexto da Sries de seis
fascculos em Sade no Brasil Introduo meta.2 No que diz respeito s doenas infecciosas
*Membros listados no nal do O Brasil no para principiantes, disse Tom Jobim, um (ODM 6), o Brasil se destaca no controle de doenas
fascculo Programa de dos compositores mais populares do sculo XX. Ao longo prevenveis por imunizao e do HIV/AIDS, mas outras
Ps-Graduao desta Srie,1-5 os artigos demonstram que a declarao do enfermidades como a dengue, em particular tm sido
em Epidemiologia, compositor brasileiro parece, de fato, estar correta. pouco afetadas pelos esforos de controle.3
Universidade Federal de Evidencia-se um progresso considervel em alguns Doenas crnicas e violncia e leses no fazem parte
Pelotas, Pelotas, Brasil
(Prof C G Victora MD); Instituto
aspectos das condies de sade da populao e do dos ODM, embora alguns pesquisadores postulem que
de Sade Coletiva, sistema de sade, em franco contraste com a estagnao elas deveriam ter sido includas.9,10 Porm, o Brasil vem
Universidade Federal da Bahia, ou mesmo deteriorao de outros indicadores. Como progredindo nessas reas: as taxas de mortalidade por
Salvador, Brasil uma das dez maiores economias globais, o Brasil ainda doenas no transmissveis caram em 20% entre 1996 e
(Prof M L Barreto MD,
Prof J Paim MD); Escola
tem um longo caminho a percorrer at atingir os nveis 2007, especialmente em funo de redues das doenas
Nacional de Sade Pblica de sade vigentes nas naes mais prsperas do mundo. respiratrias crnicas e cardiovasculares, paralelamente
Srgio Arouca, Fundao Pases de grande extenso tendem a ser complexos e ao declnio da incidncia de fumantes. Por outro lado, a
Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro,
difceis de administrar. Com quase 200 milhes de hipertenso, a obesidade e o diabetes tm aumentado e
Brasil (M do Carmo Leal MD,
F I Bastos MD, C Almeida MD); habitantes, h diferenas regionais marcantes no Brasil. as doenas neuropsiquitricas so as que mais
Faculdade de Sade Pblica, Regies mais ricas, como o Sul e o Sudeste (onde a contribuem para a carga de doenas no pas.4 Em relao
Universidade de So Paulo, expectativa de vida comparvel quela de pases ricos),1 violncia e s leses, tanto as taxas de homicdio como
So Paulo, Brasil
convivem com as mais pobres, como o Norte, o Nordeste as mortes relacionadas ao trfego comeam a declinar,
(Prof C A Monteiro MD);
Faculdade de Medicina, e a fronteira do Centro-Oeste, que se expandem com aps atingir seu pico na dcada de 1990, mas muito ainda
Universidade Federal do Rio rapidez. Nesta Srie de artigos, mostra-se que, a despeito deve ser feito para controlar essas duas epidemias.5 A
Grande do Sul, Porto Alegre, dessas profundas diferenas, a sade dos brasileiros tem taxa de homicdios no Brasil segue sendo vrias vezes
Brasil (M Ines Schmidt MD);
melhorado.1-5 Ao longo dos ltimos quarenta anos, a mais elevada que aquelas observadas nos pases vizinhos,
CAPES/Fulbright Visiting
Scholar, Brown University, expectativa de vida ao nascer aumentou em mais de seis como a Argentina, o Chile e o Uruguai.11
Providence, RI, EUA meses, a cada ano.1 De forma similar, progressos tm Historicamente, as desigualdades sociais, tnicas e
(F I Bastos); Universidade sido feitos em relao aos Objetivos do Desenvolvimento regionais tm afetado a sociedade brasileira, da no ser
Federal do Rio de Janeiro, Rio
do Milnio (ODM; Tabela 1). Indicadores referentes ao surpreendente que o Brasil gure entre os lderes
de Janeiro, Brasil (L Bahia MD);
Centro de Comunicao e ODM 1 (pobreza e desnutrio infantil) e ao ODM 4 mundiais em termos de desigualdade de renda. Contudo,
Informao Cientca e (sobrevida infantil) sero, provavelmente, alcanados.2 apresentam-se evidncias nesta Srie de que as lacunas
Tecnolgica, Fundao As tendncias da mortalidade materna (ODM 5) tm se socioeconmicas e regionais referentes a vrios
Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro,
Brasil (C Travassos MD);
mostrado difceis de medir com preciso, por conta da indicadores esto sendo diminuidas gradativamente.
Instituto de Medicina Social, melhoria nos sistemas de noticao; por outro lado, A Tabela 2 mostra as tendncias ao longo do tempo de
Universidade Estadual do Rio estimativas obtidas por intermdio de modelos indicadores-chave, socioeconmicos e de sade, em sete
de Janeiro, Rio de Janeiro, matemticos apontam para uma taxa anual de declnio pases da America Latina com populaes acima de
Brasil (M Reichenheim MD);
em torno de 4%,7,8 o que insuciente para alcanar a 15 milhes de habitantes. Em 1960, o Brasil gurava em

90 www.thelancet.com
 Sries

Progressos em relao aos indicadores dos ODM Previso

Erradicar a pobreza extrema e a
fome (reduzir metade a pobreza
extrema e a fome) (ODM 1)
Educao primria universal (ODM 2)
Promover a equidade de gnero e o
empoderamento das mulheres
(ODM 3)
Reduzir a mortalidade nos menores
de cinco anos em dois teros (ODM 4) taxa anual de declnio de 4,2%)
Reduzir a mortalidade materna em
trs quartos (ODM 5)
Combater o HIV/AIDS, malria,
tuberculose e outras doenas
(ODM 6)
Pobreza extrema reduzida de 8,8% (1990) para 4,2% (2005) Alcanado
Prevalncia de crianas menores de 5 anos abaixo do peso reuzida de 5,6% (1989) para 2,2% Alcanado
(2006/7)
95% das crianas e adolescentes entre 717 anos matriculados na escola (2008) Em vias de ser alcanado
Mais meninas do que meninos esto matriculados na escola primria, secundria e universidades Alcanada meta em relao equidade no acesso
Persiste a discriminao contra as mulheres no emprego, no nvel de renda e na representao educao
poltica Persistem outros tipos de discriminao contra a mulher
A mortalidade em menores de cinco decresceu de 4,8% ao ano desde 1990 (ODM requer uma Em vias de ser alcanado: o objetivo provavelmente
ser alcanado em 2011
A melhoria na noticao dos bitos maternos diculta a anlise das tendncias, mas improvvel Progresso insuciente
que a reduo alcanada seja suciente para atingir esse objetivo. Estimativas feitas a partir de
modelos matemticos apontam para redues anuais em torno de 4%, abaixo dos 5,4% requeridos
A prevalncia do HIV permanece baixa (<0.5%) desde 2000; erradicao quase por completo das Progresso parcial ou substancial com relao maioria
doenas imunoprevenveis (poliomielite, sarampo, difteria), diarreia e doena de Chagas; sucesso das doenas infecciosas
parcial no controle da malria, hepatite A e B, tuberculose e esquistossomose; insucesso no
controle da dengue e da leishmaniose visceral

Dados extrados do United Nations Development Programme (UNDP) Brasil, Banco Mundial6 e artigos anteriores desta Srie.15

Tabela 1: Avanos alcanados pelo Brasil em relao aos Objetivos do Desenvolvimento do Milnio (ODM)

Populao PIB per capita (US$) Coeciente de Gini para Urbanizao Adultos Taxa global de Expectativa de Taxa de mortalidade
(milhes) concentrao de renda (%) alfabetizados (%) fertilidade (nmero vida a partir do em menores de
de criana/mulher) nascer (anos) 5 anos (/1000)
1960 2008 1960 2008 198487 200507 1960 2008 198082 2007 1960 2009 1960 2009 1960 2009
Brasil 71,7 191,9 1448 4448 0,58 0,55 45 86 75 90 6,2 1,8 54,5 72,7 178 21
Argentina 20,6 40,7 5237 9894 0,45 0,50 74 92 94 98 3,1 2,2 65,2 75,5 72 14
Chile 7,6 16,4 1842 6212 0,56 0,52 68 88 91 97 5,6 1,9 57,0 78,7 139 9
Colmbia 16,0 44,9 1130 2986 .. 0,58 45 75 .. 93 6,8 2,4 56,7 73,2 144 19
Mxico 38,6 110,0 2554 6591 0,46 0,48 51 77 83 93 6,8 2,2 57,1 76,5 137 17
Peru 9,9 29,0 1647 2921 0,46 0,50 47 71 82 90 6,9 2,5 47,7 73,5 233 21
Venezuela 7,6 26,4 5425 5964 0,54 0,43 62 93 85 95 6,6 2,5 59,5 74,0 83 18
Mdia* .. .. 2973 5761 0,493 0,503 57,6 82,8 86,9 94,1 6,0 2,3 57,2 75,2 134,5 16,2
Difrena .. .. 1524 1314 0,088 0,047 12,7 2,8 12,3 4,1 0,2 0,5 2,7 2,5 43,2 4,4
Razo .. .. 0,49 0,77 1,18 1,09 0,78 1,03 0,86 0,96 1,04 0,80 0,95 0,97 1,32 1,27

PIB=Produto Interno Bruto. *Valor mdio dos indicadores dos seis pases (Brasil no includo). Diferena entre o Brasil e o valor mdio dos seis pases. Razo entre o Brasil e o valor mdio dos seis pases. Dados
extrados do Gapminder.

Tabela 2: Evoluo de indicadores socioeconmicos, demogrcos e de sade selecionados para os sete maiores pases da Amrica Latina, 19602009

primeiro ou segundo lugar em termos de pobreza, de cinco anos, que declinou de 43,2 para 4,4 mortes por e Universidade Catlica de
concentrao de renda, populao rural, analfabetismo e 1.000 nascidos vivos entre 1960 e 2009. Pelotas, Pelotas, Brasil
(F C Barros MD)
mortalidade. A concentrao de renda no Brasil As tendncias observadas nas condies de sade da
Correspondncia para:
especialmente elevada, com um coeciente de Gini populao brasileira nos ltimos cinquenta anos devem
Prof C G Victora, Universidade
atingindo o pico de 0,64 no nal da dcada de 1980, ser interpretadas em termos dos determinantes sociais Federal de Pelotas, CP 464,
quando o pas era o mais desigual do mundo. de sade. A ditadura militar, que se estendeu de 1964 96001-970 Pelotas, RS, Brasil
Diferentemente de todos os pases que constam da at o nal da dcada de 1980, caracterizou-se por rpido cvictora@gmail.com

Tabela 2, o Brasil tem um enorme territrio e se mostrava
afetado por elevada carga de doenas tropicais. Todos os
pases em anlise apresentaram progresso em todos os
indicadores. Diferenas absolutas e relativas entre o
Brasil e os valores mdios dos outros seis pases foram
reduzidas em relao a todos os indicadores, e com
referncia a alguns deles (fertilidade e urbanizao),
houve reverses. As diferenas relativas em termos de
expectativa de vida e mortalidade de crianas menores
de cinco anos foram pequenas, mas ocorreu uma
reduo absoluta signicativa da mortalidade de menores
crescimento econmico, aumento da concentrao de Para maiores informaes UNDP
renda, proteo social inadequada, sistema de sade Brazil veja http://www.pnud.org.
fragmentado e escassa participao social em todos os br/odm
setores, incluindo a sade. Tal situao estimulou o
Para Gapminder data veja
orescimento, nos anos 1970 e 1980, de um forte http://www.gapminder.org/data
movimento social que advogou pela reforma do setor
sade. O retorno democracia possibilitou a criao do
Sistema nico de Sade (SUS), no contexto da nova
Constituio, de 1988, com participao popular em
todos os nveis.1 Ao longo de todo esse perodo,
mudanas se zeram notar em outros determinantes

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 Sries
da sade, incluindo a urbanizao (mais de quatro
quintos de toda populao brasileira reside hoje em
cidades), fertilidade (que caiu de mais de seis para
menos de duas crianas para cada mulher, em quarenta
anos) e educao (sendo hoje a educao primria
praticamente universal).
A partir da metade da dcada de 1990, outras mudanas
importantes comearam a acontecer. A hiperinao foi
contida e a estabilidade econmica, alcanada, seguida
de crescimento moderado da economia. A Estratgia da
Sade de Famlia (anteriormente conhecida como
Programa de Sade da Famlia) expandiu a ateno bsica
em sade em reas geogrcas especcas e com
populao adscrita, alcanando as regies mais pobres do
pas e, em particular, as reas rurais do Norte e Nordeste,
pequenas cidades e bairros perifricos nas reas
metropolitanas. Programas de transferncia de renda
condicionada (tal como o Bolsa Famlia) foram
desenvolvidos complementarmente ao sistema de
proteo social e beneciam hoje cerca de um quarto da
populao brasileira. O salrio-mnimo aumentou de
US$50 por ms, na dcada de 1980, para os atuais
US$300, e, aps um longo perodo de aguda concentrao
de renda, o coeciente de Gini comeou a declinar a
partir de 2000.
Alm de mudanas positivas no mbito dos
determinantes sociais da sade, o Brasil tambm avanou
com um vigoroso movimento de reforma no setor de
sade, que incluiu no apenas acadmicos e formuladores
de polticas e gestores, mas tambm prossionais da
rea em todos os nveis (como pessoal auxiliar, mdicos
e gestores), sindicalistas e a sociedade organizada. Esse
movimento social estava na linha de frente da resistncia
agenda neoliberal de reformas post-welfare difundida
mundialmente nos anos 1980 e 1990.1 Mesmo quando os
governos nacionais incluram coalizes lideradas por
partidos de direita ou centro-direita, as polticas de sade
progressistas foram preservadas. Um sistema de sade
universal, nanciado por impostos gerais e contribuies
especcas, foi criado no Brasil, ao mesmo tempo que,
em todo o mundo, pacotes bsicos e copagamentos pelos
usurios foram implementados no setor pblico em
grande parte dos pases de renda baixa e mdia.
Internacionalmente, o Brasil adotou uma postura
independente e autnoma em fruns internacionais
como os da Organizao Mundial do Comrcio, no qual,
por exemplo, leis injustas sobre patentes de medicamentos
foram questionadas.12 Na Organizao Mundial da Sade,
o Brasil expressou uma forte oposio ao World Health
Report 2000 (Relatrio sobre a Sade no Mundo, do ano
2000), referente ao desempenho dos sistemas de sade.
Alguns argumentam que a reao do Brasil se deveu
sua baixa classicao em relao aos demais pases, mas
as crticas ao relatrio foram baseadas em evidncias
cientcas, publicadas em peridicos nacionais e
internacionais de grande impacto13 e, posteriormente,
endossadas pela Assembleia Mundial da Sade.14
92
Apesar de tudo, os avanos no Brasil tm sido
irregulares. A seguir, sero discutidas algumas das
principais conquistas e alguns dos maiores desaos para
melhorar a sade dos brasileiros.
O que h de especial no sistema de sade
brasileiro?
O Sistema nico de Sade
Desde 1989, os brasileiros tm direito ateno sade
gratuita, em nvel primrio, secundrio e tercirio,
prestada por um sistema nacional de sade com
caractersticas nicas na Amrica Latina, nanciado por
impostos e contribuies sociais especcas.1 Como
descrito no primeiro artigo desta Srie,1 a implantao do
SUS se fez acompanhar de importante descentralizao
do sistema e resultou na expanso do acesso aos servios
de sade, especialmente ateno bsica, com a
Estratgia de Sade da Famlia. Essa mudana levou ao
aumento expressivo de cobertura,1,2 com efeitos positivos
na melhora da mortalidade infantil15,16 e, talvez, na
mortalidade das demais faixas etrias,17 alm de redues
nas internaes desnecessrias.18 O Brasil vem investindo
num sistema universal centrado na ateno primria, ao
mesmo tempo que muitos outros pases optaram pela
ateno seletiva e estratgias de nanciamento menos
equitativas.19 Um inqurito realizado em 2008 mostrou
que 93% dos brasileiros que procuraram ateno sade
conseguiram obt-la1 e vrias intervenes na ateno
materno-infantil esto perto de atingir cobertura
universal, sendo implementadas na estrutura bsica de
sade, e no como programas verticais independentes.2
Participao Social
Intensa participao social foi a pedra fundamental do
SUS desde a sua origem, com a articulao de movimentos
sociais, nos anos 1970 e 1980, que resultou na reforma do
setor de sade. A participao social na sade foi
institucionalizada pela Constituio de 1988 e,
posteriormente, regulamentada pela Legislao dos anos
1990, que estabeleceu conselhos e conferncias de sade
nos trs nveis de governo: o Brasil possui atualmente
um conselho nacional, 27 conselhos estaduais e mais de
5.500 conselhos municipais de sade.1,20 Essas
organizaes so instncias permanentes, responsveis
pela formulao de estratgias de sade, pelo controle da
prtica de polticas e pela anlise de planos, programas e
relatrios de gesto submetidos sua apreciao pelos
respectivos nveis de governo. H forte interao entre
conselhos, gestores e formuladores de polticas,
estabelecendo um processo decisrio complexo e
inovador.1 Todos os conselhos so compostos por
representantes de usurios (50%), de trabalhadores do
setor de sade (25%), dos gestores e provedores de
servios de sade (25%). As Conferncias tm lugar a
cada quatro anos, nos trs nveis de governo, cada uma
delas com um nmero expressivo de representantes,
com a mesma distribuio proporcional dos conselhos.
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O objetivo das conferncias avaliar a situao de sade
e propor diretrizes para as polticas, contribuindo assim
para a incluso de temas importantes na agenda pblica.
Entre outros mecanismos democrticos, o oramento
participativo, adotado por vrios estados e municpios,
tambm uma inovao. Parte do oramento de sade de
uma cidade (municpio) ou estado denida com base
no voto popular: a populao de uma cidade pode votar,
por exemplo, se uma nova unidade de cuidados intensivos
ou postos de sade devem ser construdos em
determinado lugar. Apesar desses avanos, o processo de
participao social deve ser continuamente aprimorado.21
Diferenas sociais e educacionais entre os representantes
de usurios, prossionais e gestores podem
eventualmente dicultar o dilogo democrtico entre as
partes. Interesses corporativos esto representados (ver
Problemas associados aos interesses prossionais) e a
dominncia tecnoburocrtica pode restringir a habilidade
dos conselhos para aprovar mudanas substantivas. Em
resposta a estas limitaes, a Poltica Nacional para o
Gerenciamento Estratgico e Participao (conhecida
como ParticipaSUS) foi aprovada em 2007, para promover
e integrar aes relacionadas participao social,
ouvidoria, auditoria, monitoramento e avaliao. Mesmo
com algumas diculdades, a institucionalizao da
participao social em todos os nveis uma caracterstica
particular do SUS.22
Recursos humanos em sade
Sistemas de Sade complexos como o SUS necessitam de
pessoal qualicado para a gesto. Em 2007, havia cerca de
1,7 mdicos, 0,9 enfermeiros e 1,2 dentistas para cada 1.000
habitantes, e tais prossionais estavam localizados
particularmente nas regies Sul e Sudeste.1 Houve um
rpido crescimento em termos de matrculas universitrias
para essas mesmas prosses: em 2008, havia 90.000 alunos
matriculados em medicina, 220.000 em enfermagem e
50.000 em odontologia.23 A formao de enfermeiros foi
especialmente estimulada em resposta ao persistente
desequilbrio entre mdicos e prossionais de enfermagem.
Mesmo em termos do nmero de mdicos, o Brasil
superado pela Argentina (que tem 3,2 prossionais para
cada 1.000 hab.) e Mxico (com 2,9 prossionais para cada
1.000 hab.).24 Os Ministrios da Sade e Educao esto
priorizando na graduao programas de desenvolvimento
curricular voltados formao de prossionais generalistas.
A inovao mais recente a criao de um curso de
graduao dedicado formao de prossionais para a
rea de sade pblica.25 Paralelamente, amplos programas
de capacitao foram implantados para qualicar o pessoal
tcnico e auxiliar de sade, no somente para atuar na
ateno bsica, mas tambm nos outros nveis de cuidado.
Muito embora os trabalhadores da sade representem 10%
de toda a fora de trabalho brasileira, muitos desaos
permanecem: distribuio regional desigual de
prossionais qualicados, alta rotatividade, falta de
carreiras estruturadas e enormes diferenas salariais entre
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Sries
regies, estados e municpios, fatores que sero discutidos
a seguir (ver Os desaos dos recursos humanos).1
A combinao pblico-privada
O Brasil tem experincia substantiva para compartilhar
com outros pases em relao s parcerias pblico-
privadas, sobretudo nos servios de sade. A interface
entre esses dois setores tem se consolidado no tempo,
contudo permanece como importante fonte de conitos
e contradies.1 Muitos dos servios privados (hospitais
com e sem ns lucrativos, servios de apoio diagnstico,
ambulatrios mdicos etc.) prestam servios tanto ao
SUS quanto a pacientes dos seguros de sade privados.
Em muitos casos, esses servios oferecem um padro
dual de cuidado, dependendo do valor do pagamento
recebido por paciente. Uma rpida visita aos hospitais
privados brasileiros conveniados com o SUS evidencia
diferenas impactantes entre as enfermarias superlotadas
de pacientes do subsetor pblico e as acomodaes mais
confortveis para aqueles que contam com seguros
privados. Essa particular articulao pblico-privada leva
tambm a distores na utilizao de alguns
procedimentos, dependendo do valor pago pelo Estado
aos provedores privados por determinadas intervenes.
Por exemplo, o rpido aumento do nmero de cesreas
pode ser em parte atribudo ao maior valor pago a
provedores privados pelo procedimento cirrgico em
relao ao parto normal, prtica que remonta aos anos
1970, tempo da assistncia mdica da previdncia social
(que antecede o SUS).26 De forma paradoxal, os provedores
privados se queixam, sistematicamente, que os valores
recebidos pela tabela do SUS so insucientes para
garantir um padro assistencial adequado; entretanto,
muitos no conseguiriam sobreviver economicamente
sem esse aporte nanceiro de recursos pblicos, que
corresponde a mais de dois teros de sua clientela.
Defensores do SUS argumentam que a expanso da
cobertura e do nanciamento pblico, alm do
fortalecimento da regulao e das auditorias, essencial
para garantir padro semelhante de ateno a todos os
pacientes, do SUS ou do setor privado, e para promover a
efetiva insero do setor privado numa rede regionalizada
e racionalizada de servios de sade. As articulaes
pblico-privadas se complicam ainda mais porque muitos
pacientes utilizam ambos os subsistemas, alm de que
mdicos, enfermeiras e outros prossionais de sade
tm mais de um emprego, frequentemente nos dois
subsetores. Em resumo, essas complexas dimenses da
combinao pblico-privado na sade no Brasil esto
ainda por ser adequadamente enfrentadas.
Seguros de sade privados
Importantes mudanas vm ocorrendo tambm no setor
de seguros privados de sade. Ainda que o Brasil tenha
mais de 1.000 seguradoras nessa rea,27 muitas delas so
pequenas e operam em nvel local; entre as maiores
companhias que operam nacionalmente, vm
93
 Sries

programas consolidados, muitos dos quais esto

1000 Brasil
China localizados nas regies Sul e Sudeste, para que estimulem
900 ndia o desenvolvimento de grupos emergentes no restante do
frica do Sul
800 Federao Russa
pas. As publicaes de pesquisadores brasileiros em
Mxico revistas cientcas (revisadas por pares) cresceram de
700 14.237, em 2003, para 30.415, em 2008.30 Semelhante
produo corresponde a 2,7% das publicaes cientcas
Nmero de artigos

600
500
400
300
200
100
0 quanto dos departamentos acadmicos e instituies, e
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Ano
Figura 1: Nmero de artigos cientcos publicados anualmente na rea de Sade Pblica em pases selecionados
Dados extrados da ABRASCO.
acontecendo aquisies e fuses, ocasionando importante
concentrao no setor.28 De 2002 a 2008, o nmero de
brasileiros com seguros de sade privados aumentou em
mais de seis milhes, embora a proporo da populao
coberta por planos de sade privados permanea entre
20-25%.1 Com a ascenso de famlias originalmente
pobres para a classe mdia, a clientela para as novas
megacompanhias tende a aumentar.1 As agncias
regulatrias, no entanto, tm externado a preocupao de
que muitos dos novos planos cobrem exclusivamente
necessidades especcas e que o preo dos seguros, em
geral, est aumentando bem acima das taxas de inao.
Por conta da natureza universal do SUS, pacientes que
Para a ABRASCO ver http:// necessitam de procedimentos complexos no cobertos
www.abrasco.org.br por seus planos privados de sade utilizam o setor
pblico, por mais que os pagamentos de seus seguros
sejam, em grande parte, dedutveis do seu imposto de
renda um subsdio altamente regressivo que enfraquece
a capacidade de nanciamento do SUS.29 Mesmo tendo
havido progressos em relao regulao dos seguros
privados de sade, a redenio do papel do setor privado
no SUS essencial, e uma regulao mais rgida
fundamental para minimizar a competio entre o setor
pblico e privado e denir como reembolsar o SUS
quando os pacientes com seguros privados utilizarem
servios pblicos.
Desenvolvimento de capacidades para pesquisa de sade
A pesquisa cientca tem crescido rapidamente no
Brasil.30 O Sistema Nacional de Cincia e Tecnologia foi
lanado h cinco dcadas, trazendo incentivos para a
formao cientca de alunos nos nveis de graduao e
ps-graduao. No momento, h 2.718 cursos de ps-
graduao na rea de sade, incluindo 55 que oferecem
mestrado e doutorado em sade pblica e reas
correlatas.31 Incentivos especiais so proporcionados aos
mundiais, em todas as reas de pesquisa, e a proporo
est avanando mais rapidamente que em outros pases
em condies similares nas cincias de sade pblica
(Figura 1). Esse crescimento pode ser atribudo, em
grande parte, aos investimentos governamentais em
pesquisa, incluindo o nanciamento competitivo de
projetos de investigao baseados na avaliao tcnica e
no desempenho, tanto dos pesquisadores individuais
2008
tambm aos investimentos que garantem o acesso aberto
s principais publicaes e revistas cientcas brasileiras,
colaborando assim para a sua sobrevivncia e melhoria
de qualidade. O Ministrio da Sade, em particular, criou,
em 2000, o Departamento de Cincia e Tecnologia, que
usa 1,5% do vultoso oramento do SUS para o
nanciamento de pesquisas em sade, com base num
elenco de prioridades32 denidas aps um amplo processo
de consultas. De 2003 a 2009, o Departamento nanciou
3.700 projetos, com um oramento total de US$ 400
milhes.33 O nanciamento de programas de ps-
graduao em reas como vigilncia, sade ambiental,
administrao hospitalar, avaliao tecnolgica, entre
muitos outros, tambm apoiado. Instituies
acadmicas recebem nanciamento do Ministrio da
Sade para oferecer esses cursos regularmente aos
prossionais responsveis pela gesto do SUS. A
Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade
Coletiva (ABRASCO) tem sido um agente central na
reforma sanitria brasileira nesse processo, desde 1979,
ano de sua criao, e tem desempenhado papel importante
representando a comunidade acadmica da sade pblica
em fruns nacionais e internacionais.34
A mdia de massa e a promoo da sade
Outro aspecto positivo da sade pblica no Brasil o
envolvimento concreto com os meios de comunicao de
massa. As novelas televisivas so parte integrante da
cultura brasileira e um item de destaque na pauta de
exportao brasileira. Desde a dcada de 1980, sries e
outros programas de televiso tm sido utilizados
intensivamente pelo governo, por organizaes
internacionais e da sociedade civil, a m de promover
comportamentos saudveis, tais como as campanhas de
reidratao oral em casos de diarreia, aleitamento materno,
uso de preservativos para a preveno ao HIV/AIDS e
planejamento familiar. Paralelamente a essa disseminao
explcita de mensagens sobre sade, o estilo de vida
retratado nas novelas como, por exemplo, pequenas
famlias35 e atividades fsicas como lazer tem contribudo
para moldar comportamento. A televiso e as novelas so

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apenas uma das muitas vias usadas pela mdia para
promover comportamentos saudveis. Estaes de rdio
locais so muitas vezes operadas por voluntrios das
comunidades e tm, h muito tempo, o papel de promover
a sade. Um bom exemplo disso a disseminao dos
materiais preparados pelo Ministrio da Sade e pela
UNICEF durante as campanhas verticais dos anos 1980
voltadas ao aumento da sobrevida de crianas. Por outro
lado, os meios de comunicao de massa tm sido
amplamente utilizados tambm para anunciar bebidas
alcolicas e comidas no saudveis, seguros de vida
privados propagandeados de forma agressiva, bem como
para fomentar a crena de que solues tecnolgicas
sosticadas, tais como transplantes, procedimentos
complexos de diagnstico, cesreas e cirurgias plsticas,
equivalem a uma ateno de qualidade sade.
Regulao e medicamentos
Um sistema complexo como o SUS requer uma estrutura
regulatria forte. A Agncia Nacional para a Vigilncia da
Sade (ANVISA, o equivalente brasileiro da
Administrao de Alimentos e Medicamentos, nos EUA)
foi criada em 1999, como um rgo autnomo voltado
regulao de um amplo espectro de questes:
medicamentos e outras tecnologias de sade, condies
ambientais, alimentos, servios de sade e controle de
fronteiras.36 Aes ecientes em muitas reas diferentes
podem constituir um verdadeiro desao. Em relao ao
controle de medicamentos, a cobertura ampla para o
tratamento de determinadas doenas, como HIV/AIDS,
tuberculose e Mal de Hansen, foi alcanada com a
distribuio gratuita de medicamentos pelo SUS, com
base em protocolos clnicos elaborados por consenso
entre especialistas. Embora a emergncia de cepas
resistentes a agentes antimicrobianos constitua ainda
uma grande preocupao, nveis de resistncia primria
e secundria tm se mantido baixos e estveis nessas
enfermidades, sugerindo que essa regulao tem
contribudo para o uso mais racional de drogas.3 Por
outro lado, a situao em relao a outros antimicrobianos
bastante diversa. Apesar de normas regulatrias slidas,
a maior parte dos antibiticos historicamente esteve
disponvel para compra por qualquer um que os
solicitasse a vendedores no licenciados em farmcias
privadas.37 Tal costume contribuiu, indubitavelmente,
para os altos nveis de resistncia a antibiticos,
vericados por exemplo em pacientes com infeco
urinria38 e gonorreia.39 No nal de 2010, uma nova
legislao foi aprovada proibindo a venda de antibiticos
sem receita mdica, mas se essa medida ser efetiva ou
no algo a ser avaliado posteriormente.
Propaganda comercial
Comidas infantis, tabaco, bebidas alcolicas e
refrigerantes aucarados so exemplos de alguns
produtos com efeitos potencialmente nocivos sade
que podem ser controlados pela legislao. O Brasil tem
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Sries
uma trajetria ambgua nessa rea. Experincias com a
proibio de propaganda para substitutos do leite
materno tm sido muito positivas:2 frmulas substitutivas
e mamadeiras no podem ser anunciadas para o pblico
em geral e os rtulos de todos os produtos lcteos devem
mencionar que so substitutos inadequados ao leite
materno. Tcnicas de propaganda como descontos e
brindes so proibidos para esses produtos substitutivos
e mamadeiras. O nanciamento de encontros cientcos
por parte de empresas produtoras dessas frmulas
regulado de forma rigorosa e o nanciamento da
participao de prossionais nessas reunies de sade
tambm no permitido. O Cdigo Internacional de
Propaganda de Substitutos para o Leite Materno foi
adotado em 1988 e aplicado rigorosamente pelo
Ministrio da Sade, em parceria com a International Para o International Baby
Baby Food Action Network. A regulao da propaganda Food Action Network ver
http://www.ibfan.org.br
referente ao tabaco igualmente abrangente e rgida;
desde 2000, entre outras medidas, anncios foram
proibidos e fotograas alertando sobre os riscos so
mandatrias nas embalagens de cigarros.4 Em contraste,
os limites referentes propaganda de bebidas alcolicas
so tnues e restritos apenas s bebidas com mais de
13% de teor de lcool. A restrio apenas parcial permite,
por exemplo, grandes campanhas de propaganda de
cerveja na mdia, dirigidas aos consumidores jovens,
inclusive vinculadas a esportes populares e eventos
culturais.4 Tentativas de regulao nesse mbito por parte
da ANVISA foram repetidamente derrubadas pela
indstria e pela mdia. A situao ainda mais grave em
relao s comidas processadas com alto teor calrico e
poucos nutrientes, pois no esto sujeitas a qualquer tipo
de regulao, nem mesmo em relao a propagandas
para crianas e adolescentes. Os tmidos compromissos
de controle assumidos voluntariamente na Europa e na
Amrica do Norte pelas companhias transnacionais
produtoras de comidas e bebidas no so honrados no
Brasil, e as repetidas tentativas da ANVISA de regular
esse mercado tm sido bloqueadas sistematicamente por
lobistas industriais.40 Diferente do que observado em
relao ao tabaco e substitutos do leite materno, a
sociedade civil brasileira no se pronunciou quanto
promoo comercial agressiva de bebidas alcolicas e
comidas processadas no saudveis, possivelmente pelo
fato de que os danos para a sade causados pelo consumo
moderado de bebidas alcolicas e alimentos industriais
no esto to bem documentados e disseminados, no s
nacional mas globalmente, quanto aqueles referentes ao
tabaco ou s frmulas infantis. Por isso, como era de se
esperar, a amamentao natural est aumentando2 e o
hbito de fumar est se tornando menos frequente,4
todavia, em contraposio, no h mudanas evidentes
quanto ao consumo de lcool e o ganho de peso.4
Grandes desaos permanecem
Em um pas grande e complexo como o Brasil, compilar
uma lista abrangente de todos os desaos para a sade da
95
 Sries

inaceitveis, assim como as populaes que vivem em

Frequncia e tendncias
acampamentos de famlias sem terra (dispersas por todo
Sade da me e da criana2 o Brasil).43 Mesmo tendo garantido melhores nveis de
Abortos ilegais Muito prevalente* acesso aos servios de sade para grande parte da
Mortalidade maternal Pequeno declnio* populao,1 a reduo da excluso social de subgrupos
Nascimentos prematuros Aumentando especcos continua um desao importante para o SUS.
Hipermedicalizao do parto (cesreas, etc.) Aumentando A ampliao e consolidao de servios de ateno bsica,
Doenas infecciosas3 disponibilizados pela Estratgia de Sade da Famlia,
Dengue Epidemias repetidas, sem controle podem ajudar a vencer tal desao, desde que se melhore
Leishmaniose visceral Aumentando o acesso aos demais nveis de ateno secundrios e
Doenas no transmissveis4 tercirios.
Obesidade/sobrepeso Aumento acelerado
Diabetes Aumentando Financiamento do SUS
Hipertenso Alta prevalncia, ainda aumentando O SUS teve menos sucesso do que originalmente
Doenas psiquitricas Alta Prevalncia* esperado em relao expanso da parte pblica nos
Asma Alta Prevalncia* gastos totais em sade, cuja proporo de 41%, em 2007,
Cnceres de pulmo, prstata, colo e mamrio Aumentando desfavoravelmente comparada com outros pases que
Uso de tabaco Decrescendo, mas ainda em nveis inaceitveis possuem ou no sistemas nacionais de sade (Reino
Uso excessivo de lcool Alta Prevalncia* Unido, com 82%, e Mxico, com 47%, respectivamente).1
Causas externas5 Despesas com seguros privados e pagamentos diretos
Homicdios Pequeno declnio, mas ainda em nveis epidmicos tiveram aumento sustentado ao longo do tempo, mas
Acidentes de trfego Pequeno declnio, mas ainda em nveis epidmicos desde a sua criao, o SUS tem contado com oramentos
Violncia domstica Alta Prevalncia* inferiores ao que seria necessrio, apesar de
recomendaes especcas sobre seu nanciamento
*Dados conveis e representativos que subsidiem a estimativa de tendncias no esto disponveis. terem sido incorporadas Constituio de 1988. A parcela
Table 3: Problemas de sade e doenas que requerem ateno especial relativa ao setor de sade no oramento federal tem
permanecido estvel e o gasto total em sade representa
8,4% do Produto Interno Bruto.44 Decincias importantes
populao e, em particular, para a proviso de cuidados existem no mbito da infraestrutura, da proviso de
de sade seria algo por demais ambicioso. No entanto, servios especializados e na distribuio de recursos
muitas das questes importantes que devem ser humanos, o que tem exacerbado a dependncia do SUS
resolvidas num futuro prximo so discutidas a seguir. da compra de servios aos prestadores privados,
Estes desaos no so, de forma alguma, os nicos. H sobretudo para a ateno em nvel secundrio e tercirio.
enorme necessidade de aprofundar a regulao da Um exemplo dessa situao que somente um tero de
articulao pblico-privada e de coordenar diferentes todos os leitos hospitalares utilizados pelo SUS pertence
setores e nveis governamentais municipal, estadual, e a hospitais pblicos. Por outro lado, os provedores
federal. Alm disso, a avaliao de impacto e de resultados privados reclamam constantemente que os valores pagos
tem papel crucial. Muitos programas, projetos, polticas e pelo SUS mal permitem cobrir seus custos. A
outras iniciativas foram lanadas nos ltimos vinte anos, possibilidade atual de uma crise nanceira constitui
mas os efeitos no so bem conhecidos em razo da ameaa adicional e uma prioridade para o debate sobre o
pouca nfase em avaliaes rigorosas. futuro do SUS.

Enfrentando o mais difcil de alcanar Melhora na qualidade da ateno

Apesar do aumento da cobertura geral dos servios de
sade e da diminuio das disparidades sociais e
regionais, desigualdades importantes em sade
permanecem. Taxas de mortalidade infantil ainda so
duas vezes maiores no Norte e Nordeste do Brasil do que
nas regies Sul e Sudeste do pas.2 Populaes indgenas,
sobretudo nas regies Amaznicas, representam menos
de 1% da populao, mas ainda assim tm piores
indicadores em sade que o restante do pas.41 A
desigualdade entre grupos tnicos persiste em relao a
muitos indicadores, seja em sade materna e infantil,
seja em doenas crnicas ou violncia.2,4,5,42 Quilombolas
comunidades estabelecidas por escravos fugitivos no
sculo XIX tm nveis de sade materna e infantil
Nesta Srie est documentada a expressiva melhora no
acesso a servios e nos nveis de cobertura para boa
parte das intervenes em sade no SUS, mas tambm
enfatizado que a qualidade dos servios prestados est,
por vezes, abaixo do esperado, como nos cuidados pr-
natais.2 A m qualidade dos cuidados est relacionada a
questes institucionais, como a alta rotatividade dos
prossionais de sade que atuam na Estratgia de Sade
da Famlia e as diculdades em atrair mdicos
qualicados para trabalhar em reas remotas, apesar
dos altos salrios. Tais postos so particularmente
atraentes para os mdicos jovens recm-graduados e
que querem postergar por alguns anos sua formao
complementar. Mais investimentos em cursos breves de

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capacitao especca, como em Gesto Integrada de
Doenas Infantis45 ou na abordagem sindrmica de
doenas sexualmente transmissveis,46 poderiam
contribuir para a melhoria da qualidade da ateno, em
especial quando os recursos laboratoriais de apoio
diagnstico so limitados. Outros importantes desaos
para a qualidade da ateno incluem: a incidncia de
Painel: Uma Convocatria para a Ao
Em um pas grande e complexo e com tantas mudanas em
curso, uma convocatria para a ao em busca da melhoria das
condies de sade e da proviso de servios deve ser
necessariamente longa. Dividimos as recomendaes em
categorias direcionadas ao governo brasileiro e a outros
distintos atores com papel relevante na arena da sade. O
governo tem um papel central no setor, mas outros atores
devero estar igualmente envolvidos, de modo a alcanar
melhores nveis de sade para a populao brasileira.
O governo brasileiro
O governo deve rearmar o seu compromisso com a melhoria
da sade da populao brasileira, em particular no que diz
respeito aos princpios da Constituio de 1988 e ao SUS, com
aes nas seguintes reas:
Condies de sade
 
para todos os brasileiros, incluindo condies de sade
presentes nos ODM (sade infantil e materna, subnutrio,
doenas infecciosas e HIV, tuberculose, malria) e outros
problemas relevantes de sade (doenas no transmissveis
e seus fatores de risco, outras doenas infecciosas, violncia,
traumas e leses etc.).
   
mrbidas que tm prevalncia elevada, incluindo danos e
mortes relacionadas ao trnsito, homicdios, depresses e
outras doenas psiquitricas, uso de tabaco, lcool e de
drogas ilcitas.
   
aumentando com frequncia, incluindo obesidade, diabetes,
dengue, prematuridade, entre outras.
  capazes de inuenciar na formulao e implementao de
pblica, sistemas de informaes de nascimento e bito
(particularmente, mortalidade materna), violncia
interpessoal e outras condies subnoticadas no presente
momento.
  as estruturas de participao, estabelecendo uma cultura
desigualdades regionais, tnicas e socioeconmicas, em
sade, com especial ateno s populaes que contam com
coberturas insucientes de cuidados de sade, tais como os
grupos indgenas, camponeses sem terra e quilombolas.
  com acar e bebidas alcolicas.
em sade.

 medidas mais efetivas de proteo do meio ambiente e dos
considerem a questo equidade, produzindo resultados
desagregados de acordo com o status socioeconmico e a
origem tnica.
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Sries
infeces adquiridas nos servios de sade (um
problema de grande magnitude, pois muitos hospitais
contam com programas de controle de infeco
hospitalar mal estruturados e que no priorizam a
vigilncia); o uso indevido da tecnologia nas decises
mdicas (o Brasil tem uma das taxas mais altas de
cesariana do mundo);2 a reduzida proporo de servios
Financiamento da assistncia sade
 
fundos pblicos nos gastos agregados em sade e aumentar
substancialmente o oramento pblico para o setor,
reduzindo os subsdios pblicos ao setor privado.
 
setor privado, particularmente, quanto a cuidados prestados
em hospitais e servios de diagnstico, expandindo o
investimento pblico em infraestrutura.
Cuidados primrios de sade
  
todos os nveis de ateno como uma forma de atingir a
cobertura universal das intervenes em sade.
 
destaca, incluindo imunizaes, controle do HIV/AIDS e de
doenas endmicas, como a doena de Chagas.
Regulao, responsabilizao e qualidade do cuidado
 
e a segurana dos pacientes.
 
incluindo auditorias regulares e sistemticas de mortes e
perdas potenciais associadas a condies evitveis.
a evitar distores e hipermedicalizao associadas
necessidade de adquirir uma frao substancial de servios
ao setor privado, e do monitoramento deciente dos
servios pblicos.
medidas proativa de modo a garantir que os conselhos de
sade hoje existentes se mantenham representativos e
polticas em todos os nveis.
 
formuladores de polticas, gestores e pessoal de sade em
diferentes nveis, melhorando a avaliao do desempenho e
organizacional slida, voltada para a qualidade e a segurana.
 
alimentos infantis e de tabaco para outros produtos
potencialmente prejudiciais sade, como refrigerantes
 
locais de trabalho e para a reduo de efeitos
potencialmente danosos de alimentos e medicamentos.
(Continua na prxima pgina)
97
 Sries

(Continuao da pgina anterior) Universidades, instituies de formao, conselhos de sade

Recursos humanos em sade e pesquisadores
  Pedimos que as universidades, instituies de treinamento,
modo a melhorar os benefcios e as condies de trabalho conselhos de sade e pesquisadores:
para mdicos, enfermeiros e agentes de sade empregados  
pela Estratgia de Sade da Famlia, evitando a rotatividade com a ateno primria da sade como porta de entrada do
de mo de obra e mantendo elevada a motivao. sistema e como um meio de obter a integralidade da ateno.
   
trabalhadores de sade em reas de difcil acesso, garantindo a oferta de uma ateno de alta qualidade.
expandindo a capacitao nos locais de trabalho e  
promovendo a transferncia de alguns procedimentos uma oferta adequada de mdicos de famlia e especialistas
mdicos para enfermeiros e agentes comunitrios de sade. direcionados ao setor pblico, em contraste com o foco
  atual na formao de especialistas para o setor privado.
gesto do SUS, em nvel municipal, estadual e federal, em  
funo de interesses poltico-partidrios. coletiva em nvel de graduao.
Pesquisas em sade 

  tenham as habilidades bsicas necessrias para oferecer
pesquisas em sade, com nfase na conquista de cuidados de alta qualidade no mbito da Estratgia de
independncia tecnolgica e na avaliao exaustiva de Sade da Famlia, independentemente de virem ou no a
tecnologias, programas e servios hoje existentes. ser especialistas no futuro.
   
similares aos National Institutes of Health, dos Estados trabalhadores de sade de nvel mdio.
Unidos, ou o Medical Research Council, no Reino Unido.  
Aes intersetoriais direcionados a mdicos, enfermeiros e outros trabalhadores
  de sade empregados pelo SUS e pela Estratgia de Sade
condicionada e aumentos reais do salrio mnimo, que tm da Famlia.
contribudo para a redistribuio de renda e a quase  
eliminao da pobreza extrema. equidade em sade, incluindo o monitoramento e a
  avaliao do acesso e efetividade dos cuidados de sade,
educao, habitao e seguridade social, como um meio de satisfao dos pacientes, intervenes e tecnologias com
reduzir as desigualdades. adequado custo-benefcio, desenvolvimento de protocolos
(guidelines) clnicos e tecnologias de informaes em sade.
Trabalhadores de sade  
Pedimos que os trabalhadores de sade: autossucincia tecnolgica em produtos de sade
  (medicamentos, vacinas, diagnsticos e equipamento) e
melhoria do SUS. avaliaes de tecnologias em sade.
   
cobertura e oferta de cuidados integrais e de qualidade para
conhecimento e a sensibilizao das instncias polticas e do
toda a populao.
pblico frente aos determinantes sociais de sade.
 
intervenes essenciais de sade cheguem queles que mais Sociedade civil
necessitam delas. Pedimos que a sociedade civil:
   
qualidade queles que vivem em reas remotas do pas, sanitria e, em particular, ao SUS e Estratgia de Sade da
onde mdicos e enfermeiras no esto disponveis. Famlia.
 
Setor privado
em termos paritrios aos trabalhadores de sade e aos
Pedimos que o setor privado:
representantes do governo.
 
juntamente com o SUS, quando assim requisitado, e se  
engaje integralmente na busca de cuidados de sade de alta qualidade dos servios ao denunciar maus-tratos, acesso
qualidade para todo o povo brasileiro. limitado e pagamentos indevidos.
   
de chegar a um melhor resultado para todos, ao assegurar necessariamente associado s tecnologias mais avanadas.
tratamento igual para pacientes do SUS e pacientes privados.  
  um sistema nacional de sade unicado, efetivo e igualitrio.
independentemente de como os servios prestados esto SUS=Sistema Unicado de Sade. ODM=Objetivos do Desenvolvimento do Milnio
sendo reembolsados.

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submetidos a processos de acreditao (apesar da
introduo do processo no pas desde os anos 1990); e a
baixa continuidade da ateno prestada aos pacientes.47
O desao dos recursos humanos
A legislao que regula a contratao de funcionrios civis
no Brasil rgida. Trabalhadores s podem ser contratados
por concurso pblico, isto , aps um processo de seleo
competitivo que, em geral, leva alguns meses e tem de ser
autorizado pelo governo; os nveis salariais so pr-
denidos por carreiras especcas; os encargos trabalhistas
so substanciais; e demitir aqueles que trabalham menos
que o esperado bastante difcil. Por esses e outros
motivos, mdicos, enfermeiras, dentistas, agentes de sade
e outros prossionais que trabalham na Estratgia de
Sade da Famlia tm contratos especiais que facilitam
muitssimo os processos de admisso e demisso e
permitem que os salrios sejam competitivos para
categorias especcas (como mdicos e enfermeiros), bem
acima daqueles recebidos por prossionais de sade em
outros servios, igualmente qualicados. Isso prossibilita
tambm a oferta de melhores salrios pelos municpios de
reas remotas, com a nalidade de atrair prossionais que,
em outras condies, no estariam dispostos a viver nesses
lugares. A desvantagem dessas iniciativas que os
prossionais que atuam na Sade da Famlia no tm
carreiras estruturadas, segurana no emprego ou benefcios
outorgados aos demais servidores civis. Sendo assim, esses
empregos so considerados menos satisfatrios pelos
prossionais e alta a rotatividade da mo-de-obra,48,49
levando a descontinuidades na composio das equipes,
fato que se reete nos cuidados prestados aos pacientes.
Problemas associados aos interesses prossionais
O corporativismo um desao sade pblica no
Brasil. Sociedades mdicas tm feito lobby contra outros
prossionais de sade at mesmo aqueles com grau
universitrio, como enfermeiros, sioterapeutas e
fonoaudilogos , cerceando-lhes o direito de prescrever
qualquer medicamento, como resultado da aprovao
pelo Congresso em 2009 da Lei dos Atos Mdicos. O
treinamento de enfermeiros e agentes de sade pelo
Programa de Gesto Integrada da Sade Infantil, que
compreende a prescrio de antibiticos simples a
crianas com suspeita de pneumonia, foi interrompido
em 2002, devido presso das sociedades mdicas, muito
embora no haja um nico mdico em 455 dos
5.562 municpios brasileiros50 e apesar de forte evidncia
de que o manejo de casos no mbito das comunidades
pode reduzir a mortalidade de crianas com menos de
cinco anos51 e que enfermeiros brasileiros treinados pela
Gesto Integrada tratam doenas comuns segundo
padres similares aos dos mdicos.52 Esse tipo de
corporativismo inteiramente paradoxal num pas em
que, at o nal de 2010, os antibiticos podiam ser
comprados com facilidade sem prescrio mdica.
Outros exemplos incluem a presso exercida pelos
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Sries
mdicos contra a autorizao para que enfermeiras
obsttricas possam fazer partos normais e, pelas
enfermeiras registradas, contra a autorizao para que os
agentes de sade possam aplicar injees.
O judicirio e a sade
A interferncia do sistema judicial na prescrio de
medicamentos uma caracterstica singular do Brasil. A
Constituio de 1988 declara que a sade um dever do
Estado; pacientes para quem foram prescritos remdios
caros, por vezes experimentais e que no integram a lista
de medicamentos essenciais, solicitam a emisso de uma
ordem judicial obrigando os gestores da sade a comprar
esses medicamentos ou proporcionar procedimentos
mdicos eletivos, de forma imediata. Gestores que no
obedecem s ordens esto sujeitos priso. Em 2008, o
estado do Rio Grande do Sul gastou 22% de todo o seu
oramento referente a medicamentos para cumprir
19.000 mandatos judiciais.53 Anlises de decises judiciais
na cidade de So Paulo mostraram que a maioria das
aes foi impetrada por advogados privados, que 47% das
prescries foram feitas por mdicos privados e que trs
quartos desses pacientes viviam em bairros de alta
renda.54 Interferncias por parte do judicirio violam o
principio bsico de equidade no SUS, ao privilegiar
indivduos com maior poder aquisitivo e maior acesso a
informaes, boicotar prticas racionais de prescrio e
subtrair recursos das reas prioritrias. Em reao a esse
impasse, est sendo proposta a elaborao de protocolos
clnicos similares queles formulados pelo Instituto
Nacional de Excelncia Clnica, no Reino Unido , de
modo a aumentar o poder dos gestores da sade no que
tange a fortalecer sua capacidade para tomar decises
tcnicas e custo-efetivas sobre procedimentos ou
tratamentos necessrios.
Reduzindo a dependncia de tecnologias de sade
importadas
O aumento nas demandas por servios pblicos,
combinado a um rpido processo de inovao e adoo
de novas tecnologias no sistema de sade, levou a um
crescimento assustador na fatia do oramento nacional
associado a equipamentos mdicos e insumos
(medicamentos, kits diagnsticos, vacinas etc.), de 5,8%,
em 2003, para 12,3%, em 2009. Esses itens so, em
grande medida, importados e correspondem a uma parte
crescente da balana comercial brasileira. Os Ministrios
da Sade e de Cincia e Tecnologia tm investido de
forma contnua na reduo dessa dependncia, mas
esforos maiores sero necessrios. O grande
investimento do Brasil em capacitao cientca
proporciona uma forte base para o estabelecimento de
parcerias pblico-privadas com empresrios nacionais.
Mecanismos como a iseno de taxas, emprstimos a
juros baixos e garantia de mercado para produtos
produzidos localmente esto sendo avaliados e
investimentos adicionais sero necessrios nesta rea.55,56
99
 Sries
Reduzindo os efeitos adversos das mudanas climticas
e ambientais
Os efeitos das mudanas climticas globais sobre os
padres de sade e doenas so inquestionveis.57 No
Brasil, vastas reas do Norte (por exemplo, a oresta
Amaznica) e Centro-Oeste (por exemplo, o Pantanal e o
Cerrado) esto sob enorme risco, em razo da combinao
de vrios fatores: superexplorao; desorestamento;
degradaes ambientais (por exemplo, envenenamento
por mercrio nas principais bacias Amaznicas devido
minerao rstica a cu aberto);58 economias locais
dependentes de fontes de energia no renovveis (por
exemplo, a remoo e queima de rvores para produo
de carvo vegetal); e complexas interaes entre mudanas
climticas globais e locais.59 Degradao progressiva do
ambiente na borda de orestas primitivas, novos
assentamentos e desenvolvimento rpido e catico de
grandes reas urbanas tm sido associados urbanizao
da malria.60,61 No sul do Brasil, repetidos e severos
alagamentos e tornados fenmenos desconhecidos no
pas at recentemente causaram enormes danos e perda
de vidas, assim como surtos de diarreia e leptospirose,
que foram controlados rapidamente pelo setor de sade.
Embora seja tentador atribuir os aumentos recentes da
dengue e da leishmaniose ao aquecimento global, outros
determinantes complexos existem, incluindo a
urbanizao desordenada, a falta de saneamento e a
disposio inadequada do lixo, alm de decincias na
scalizao e nas aes de controle.3 O ambiente social
tambm vem sendo afetado por mudanas: a urbanizao
acelerada e a violncia urbana5 limitam as oportunidades
de praticar atividades fsicas em espaos pblicos; h
maior disponibilidade de comidas industrializadas que
contribuem para a obesidade;40 e mudanas rpidas das
taxas de fertilidade e das estruturas familiares podem
interferir, tanto positiva quanto negativamente, nos
padres de morbidade fsica e mental.62 Particular ateno
deve ser prestada s iniciativas integradas que geram
mltiplos benefcios, tais como a reduo de
desorestamento, com o declnio concomitante da
malria periurbana; e o estmulo aos deslocamentos
ativos dos indivduos, aumentando a atividade fsica e
reduzindo as emisses de gs carbnico.63
Enfrentando problemas de sade que tendem a aumentar
Nesta Srie foram enfatizados vrios problemas de sade
que esto aumentando a prevalncia ou que se
estabilizaram em nveis inaceitavelmente elevados (Tabela
3).1-5 Uma questo crucial o crescimento acelerado da
populao de idosos1 submetidos a elevado risco frente a
vrias ameaas sobrepostas, especialmente doenas no
transmissveis. Questes de sade relacionadas idade
foram discutidas por Schmidt et al.4 Melhorar a
infraestrutura do sistema e a capacitao dos prossionais,
atuando, por exemplo, na Estratgia de Sade da Famlia
em doenas crnicas, constitui um desao-chave, assim
como assegurar a continuidade da ateno.
100
Observaes nais
Com base nas anlises realizadas e nos artigos anteriores
desta Srie,1-5 conclui-se com uma convocatria para a
ao (Painel), em que so especicados os desaos
dirigidos ao governo, ao setor privado, aos acadmicos,
aos trabalhadores de sade e sociedade civil como um
todo. Salientamos, no entanto, que as aes recomendadas
e seus respectivos atores esto profundamente
interconectados e que uma ao coordenada por parte da
sociedade se faz necessria.
Foram evidenciadas melhorias importantes nas
condies de sade. A mensagem central desta Srie
que melhorias nas condies de sade podem ser
atribudas tanto a mudanas favorveis nos determinantes
sociais da sade, quanto dinmica de um vigoroso
movimento de reforma setorial, iniciado nos anos 1970,
que levaram o Brasil a adotar uma abordagem prpria
em relao America Latina ao criar um servio
nacional de sade com o principal objetivo de reduzir as
desigualdades. A reforma sanitria e a criao do SUS
foram parte de um amplo movimento destinado a mitigar
a excluso social, integrando iniciativas de diferentes
setores sade, educao, renda e outros.64
Indubitavelmente, muitos desaos ainda permanecem.
Apesar do progresso geral, as disparidades sociais e
econmicas continuam inaceitavelmente altas,
assinalando que muito esforo ainda ser necessrio para
melhorar as condies bsicas de vida de importante
parcela da populao. Novas questes emergem como
resultado da urbanizao e de mudanas sociais e
ambientais e alguns problemas antigos de sade
persistem sem melhorias signicativas. A administrao
de um sistema pblico de sade, complexo e
descentralizado em que uma grande parte dos servios
contratada ao setor privado , e a atuao vigorosa de
vrias seguradoras privadas de sade acarretam,
inevitavelmente, conitos e contradies. O desao , em
ltima anlise, poltico1 e requer o engajamento ativo e
contnuo da sociedade, na perspectiva de assegurar o
direito sade para toda a populao brasileira.
Colaborador
CGV redigiu o artigo, incorporando as contribuies de todos os autores.
Todos os autores revisaram e aprovaram a verso nal.
Grupo de trabalho da Srie Lancet Brasil
Estela M L Aquino (Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da
Bahia, Salvador, Brasil); Rita B Barata (Faculdade de Cincias Mdicas,
Santa Casa, So Paulo, Brasil); Sandhi M Barreto (Faculdade de
Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte,
Brasil); Dora Chor (Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca,
Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil); Bruce B Duncan
(Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, Brasil); James Macinko (New York University, New York,
NY, USA); Ana M Menezes (Programa de Ps-Graduao em
Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, Brasil);
Paulo R Menezes (Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo,
So Paulo, Brasil); Maria Ceclia S Minayo (Escola Nacional de Sade
Pblica Srgio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil);
Claudia L Moraes (Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual
do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil); Cosme P Silva (Escola Nacional
de Sade Pblica Srgio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de
www.thelancet.com

Janeiro, Brasil); Edinilsa R Souza (Escola Nacional de Sade Pblica
Srgio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil);
Laura Rodrigues (London School of Hygiene and Tropical Medicine,
London, UK); Gulnar Azevedo e Silva (Instituto de Medicina Social,
Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil);
Celia L Szwarcwald (Centro de Comunicao e Informao Cientca e
Tecnolgica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil); M Gloria
Teixeira (Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia,
Salvador, Brasil); Ricardo A Ximenes (Universidade Federal da
Pernambuco, Recife, Brasil).
Conitos de interesse
Os autores declaram no ter conitos de interesse.
Agradecimentos
Todos os autores (exceo feita a LB) receberam nanciamento do Conselho
Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico, CNPq, Brasil.
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