FICHA DE ANAMNESE

DADOS PESSOAIS

Nome:______________________________________________________ Idade: ____________________

Endereo: _______________________________________________ N:_____ CEP: _________________

Bairro: ________________________ Cidade:__________________________ Estado:________________

Tel.Res. ( )_________________ Cel.( )____________________

Data de nasc. ____/_____/_______ Profisso:_________________________ Estado Civil: ____________

E- mail: __________________________________________________________________

HBITOS DIRIOS

Tratamento esttico anterior: ( ) Sim ( ) No Qual: ___________________________________

Usa lentes de contato: ( ) Sim ( ) No

Utilizao de cosmticos: ( ) Sim ( ) No Qual: ______________________________________

Exposio ao sol: ( ) Sim ( ) No Filtro solar: ( ) Sim ( ) No Frequncia: __________

Tabagismo: ( ) Sim ( ) No Quantidade de cigarros/dia: _____________________________

Ingere bebida alcolica: ( ) Sim ( ) No Frequncia: ________________________________

Funcionamento intestinal:
( ) 1-2 vezes / semana ( ) 3-4 vezes / semana ( ) 1-2 vezes / dia ( ) mais de 3 vezes / dia

Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Pssima - Quantas horas / noite: _________

Ingesto de gua (copos / dia): ____________ Alimentao: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Pssima

Alimentos de preferncia: ________________________________________________________________

Pratica Atividade fsica? ( ) Sim ( ) No

Que Tipo: ________________________________ Qual frequncia: ______________________________

Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) No Qual: __________________________________________

Data do primeiro dia da ltima menstruao: ____/____/_____ Gestante: ( ) Sim ( ) No

Gestaes: ( ) Sim ( ) No Quantas:___________ A quanto tempo: _________________________

Anotaes:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________
HISTRICO CLNICO

Tratamento mdico atual: ( ) Sim ( ) No Medicamentos em uso: _________________________________

Antecedentes alrgicos: ( ) Sim ( ) No Quais: _______________________________________________

Portador de marca-passo: ( ) Sim ( ) No

Alteraes cardacas: ( ) Sim ( ) No Quais: __________________________________________________

Hipo/hipertenso arterial: ( ) Sim ( ) No

Distrbio circulatrio: ( ) Sim ( ) No Qual: __________________________________________________

Distrbio renal: ( ) Sim ( ) No Qual: _______________________________________________________

Distrbio hormonal: ( ) Sim ( ) No Qual: ___________________________________________________

Distrbio gastro- intestinal: ( ) Sim ( ) No Qual: ______________________________________________

Epilepsia- convulses: ( ) Sim ( ) No Frequncia: ____________________________________________

Alteraes psicolgicas/ psiquitricas: ( ) Sim ( ) No Quais: _____________________________________

Estresse: ( ) Sim ( ) No Obs. ____________________________________________________________

Antecedentes oncolgicos: ( ) Sim ( ) No Qual: ______________________________________________

Diabetes: ( ) Sim ( ) No Tipo: ___________________________________________________________

Algum tipo de doena: ( ) Sim ( ) No Qual: _________________________________________________

TRATAMENTO DA MEDICINA ESTTICA E CIRRGICA

Implante dentrio: ( ) Sim ( ) No Qual: ____________________________________________________

Tratamentos Dermatolgico/ Esttico: ( ) Sim ( ) No Qual: _______________________________________

Cirurgia Plstica Esttica: ( ) Sim ( ) No Qual:________________________________________________

Cirurgia Reparadora: ( ) Sim ( ) No Qual:____________________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu,_____________________________, declaro ter sido informado(a) claramente, estando ciente sobre

todos os benefcios, riscos, indicaes, contraindicaes, principais efeitos colaterais e advertncias gerais,
relacionados ao tratamento de _____________________________________________. Comprometo-me
a seguir todas as orientaes e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrio domiciliar.
As declaraes acima so verdadeiras, no cabendo ao profissional a responsabilidade por informaes
omitidas.

Joo Pessoa, ____/_____/________

Assinatura do Paciente Assinatura da Profissional Esteticista

CPF: __________________________
HISTRICO TRATAMENTO

SESSO DATA DESCRIO DO SERVIO R$ Ass. Cliente